Artculo especial

El me dico del futuro

Physician for the future
Arcadi Gual

, Albert Oriol-Bosch, Helios Pardell

On behalf of Grupo de Trabajo )El me dico del

futuro*

Fundacion Educacion Me dica, Barcelona, Espan a

I N F O R M A C I O

N D E L A R T I

C U L O
Historia del art culo:
Recibido el 20 de enero de 2009
Aceptado el 5 de febrero de 2009
On-line el 26 de mayo de 2009
Los sistemas sanitarios de todos los pases desarrollados esta n
atravesando un perodo de dicultades, derivadas ba sicamente de
motivos de 4 o rdenes: a) por un lado, los propios de la crisis del
principio )todo para todos, gratis*, eje del estado del bienestar en
la mayor parte de los pases europeos
1
; b) por el otro, el aumento
de la oferta medicosanitaria, al compa s de la aparicio n de las
nuevas tecnologas diagnosticoterape uticas, de las estrategias de
prevencio n y deteccio n precoz y de los programas de promocio n
de la salud; c) en tercer lugar, el aumento de la demanda sanitaria,
consecuencia de las exigencias de una poblacio n cada vez ma s
informada, y nalmente d) el crecimiento incesante de la
poblacio n demandante, ba sicamente por el proceso de envejeci-
miento a que se halla impuesto en los pases desarrollados, as
como por los procesos inmigratorios.
A todo esto, en muchos pases, pero especialmente en Espana ,
hay que anadir la situacio n de descontento y desmotivacio n de los
me dicos, que perciben un deterioro de su estatus socioprofesional
y expresan quejas continuas acerca de sus condiciones de trabajo
en los sistemas sanitarios pu blicos, en los que trabajan como
empleados estatutarios en su inmensa mayora. Esto es especial-
mente preocupante dado que, desde hace mucho tiempo, todos los
analistas han formulado claramente el principio de que nada hay
tan pernicioso para la sostenibilidad de un sistema sanitario como
la existencia de unos profesionales (me dicos) desmotivados y
poco comprometidos. Y e ste es, obviamente, el caso de Espana.
Sobre la base de estos hechos, la Fundacio n Educacio n Me dica
ha llevado a cabo el proyecto )El me dico en el sistema sanitario. El
me dico del futuro* con el objetivo de ofrecer un marco de
reexio n para orientar el futuro de la profesio n me dica en Espana,
en el que han participado expertos de todo el pas, a los que se
plantearon las 3 preguntas siguientes: que tipo de me dico se
tiene?, que tipo de me dico se quiere? y co mo superar la brecha?
Con sus aportaciones individuales y una reexio n conjunta, se
elaboro un documento de posicio n conjunto, en el que se inspira
mayormente este artculo
2
.
Para la preparacio n de este estudio se han tenido en cuenta,
ba sicamente, el u ltimo informe de la propia Fundacio n Educacio n
Me dica sobre profesionalismo me dico
3
y diversas publicaciones
relevantes nacionales
49
e internacionales
1019
aparecidas en los
u ltimos anos que contemplan perspectivas diversas sobre los
cambios necesarios que la profesio n me dica debe liderar si quiere
mantener su estatus de profesio n diferenciada y socialmente
reconocida.
El me dico actual
No es tarea fa cil establecer un perl general del me dico
espanol actual, dado que hay marcadas diferencias derivadas,
ba sicamente, de la existencia de una profesio n altamente
fragmentada, de la presencia de un hiato generacional que
introduce maneras distintas de ver y ejercer la profesio n y, por
ARTICLE IN PRESS
www.elsevier.es/medicinaclinica
0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2009.02.036

Autor para correspondencia.

El doctor Helios Pardell fallecio antes de la publicacio n de este artculo.

Composicio n del Grupo de Trabajo: Joan Berenguer, Instituto Catala n de la

Salud, Barcelona; Miquel Bruguera, Colegio Ocial de Me dicos de Barcelona,
Barcelona; Juan Ge rvas, A

rea Ba sica de Salud Canencia de la Sierra, Madrid; Diego

Gracia, Universidad Complutense, Madrid; Carmen Go mez Asorey, Sistema Espanol
de Acreditacio n de la Formacio n Me dica Continuada, Madrid; Arcadi Gual,
Fundacio n Educacio n Me dica, Barcelona; Mara Nolla Domenjo , Fundacio n
Educacio n Me dica, Barcelona; Albert Jovell, Fundacio n Josep Laporte, Barcelona;
Albert Oriol-Bosch, Fundacio n Educacio n Me dica, Barcelona; Vicente Ortu n,
Universidad Pompeu Fabra, Barcelona; Jordi Pale s Argullo s, Fundacio n Educacio n
Me dica, Barcelona; Helios Pardell Alenta` , Fundacio n Educacio n Me dica, Barcelona;
Felipe Rodrguez de Castro, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las
Palmas; Francisco Rubia Vila, Universidad Complutense, Madrid; Boi Ruiz, Unio n
Catalana de Hospitales, Barcelona; Jaume Sellare s, A

rea Ba sica de Salud Sardenya,

Barcelona; Guillermo Va zquez, Fundacio n IAVANTE, Granada.
Correo electronico: agual@ub.edu (A. Gual).
Med Clin (Barc). 2010;134(8):363368
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u ltimo, de las diferencias de sexo, que tienden a ir en aumento a
medida que progresa la tasa de feminizacio n de la profesio n. Sin
embargo, se cree que pueden delinearse unos trazos comunes que
permitan hablar, en te rminos generales, del perl del me dico que
se tiene hoy en el sistema sanitario, sobre todo si, como se hace en
este artculo, se reere al tipo de me dico clnico que ejerce su
profesio n visitando pacientes con los que establece la relacio n
entre me dico y enfermo.
Es notorio que no todos los profesionales muestran las
caractersticas en la forma que a continuacio n se exponen. Sin
embargo, se deja claro que las caractersticas que se relatan
respecto al me dico que se tiene son una realidad y no una
caricatura de me dico inexistente. El estudio se basa en un ana lisis
cualitativo que permite mostrar ima genes reales. Es posible que
muchos profesionales no se identiquen con las caractersticas
que se proponen del me dico actual, es cierto, pero no es menos
cierta la presencia de un grupo de profesionales que s son reejo
de estas caractersticas y con una presencia suciente para
contaminar a toda la profesio n.
Para denir aquel perl general, se han identicado 10
escenarios paradigma ticos en los que se desarrolla el ejercicio
profesional del me dico actual, que permiten encuadrar sus
diversas caractersticas ba sicas (tabla 1).
El primer escenario se centra en lo que se denomina )el
paradigma siopatolo gico osleriano*, que inspira la actuacio n del
me dico en el mundo occidental desarrollado desde que lo
formulara W. Osler en el siglo XIX
20
, basado en la identicacio n
de entidades nosolo gicas denidas y en la formacio n cientca del
me dico en los grandes centros universitarios, orientados por los
principios ba sicos del informe Flexner
21
.
En consonancia con el anterior, el segundo escenario viene
caracterizado por )el me dico y la Medicina basada en la
evidencia*, que pretende tener respuesta para todo a partir de
los patrones del conocimiento cientco y te cnico del momento,
manejando prioritariamente la informacio n dura y relega a un
segundo lugar la informacio n blanda, que salpica los relatos de los
pacientes. En este contexto, el me dico pretende trabajar en un
marco de racionalidad cientca, de cara cter determinista, por lo
que se encuentra inco modo en ambientes llenos de incertidum-
bre, como los que caracterizan la relacio n con individuos
angustiados y atemorizados, y pasa por encima del hecho
constatado de que no menos de un tercio de los cuadros que
relatan los pacientes no se corresponden con ninguna de las
entidades nosolo gicas denidas
22
.
Este escenario viene denido por el movimiento de la
)Medicina basada en las pruebas*, que pretende introducir
elementos de ma xima racionalidad cientca en la toma de
decisiones clnicas a partir de las pruebas disponibles en la
literatura me dica internacional. Sin duda, ha contribuido enorme-
mente a elevar el valor medio de la calidad asistencial, pero ha
introducido algunos elementos negativos que radican, fundamen-
talmente, en el olvido de las caractersticas propias de cada
paciente a la hora de aplicar rgidamente los protocolos y guas de
actuacio n; tambie n ha contribuido a fomentar el razonamiento y
el ca lculo en detrimento del componente relacional.
El tercer escenario lo ofrece el avance incesante de la
tecnologa hasta el punto de que se puede hablar del escenario
en el que )el me dico y la Medicina se basan en la tecnologa*. El
desarrollo tecnolo gico de las u ltimas de cadas permite situar al
profesional me dico frente un escenario nuevo y, sobre todo, ha
hecho tomar consciencia de que la tecnologa abrira en las
pro ximas de cadas no so lo nuevas formas de diagno stico y nuevas
formas terape uticas sino nuevas relaciones tanto entre el paciente
y el me dico como entre la enfermedad y la Medicina.
Se debe pues estar preparado para los cambios que la
tecnologa impondra en a mbitos que van ma s alla de los
propiamente tecnolo gicos. Naturalmente, no se trata de luchar
)contra la tecnologa*; hay que asumir las tendencias que hoy se
observan y que transformara n la Medicina en un futuro muy
pro ximo. Pero esto no quiere decir que deba limitarse a observar
estos cambios, sino al contrario, encauzarlos para que la Medicina
continu e estando al servicio de las personas y no de las
enfermedades o de las ma quinas. Desgraciadamente, esta actitud
no siempre se observa en muchos profesionales que se escudan
detra s de las ma quinas, es ma s, e stas les sirven para alejarse del
paciente.
El cuarto escenario toma en consideracio n )las creencias* que,
parafraseando a R. Dubos
23
en su visio n sobre las )utopas de la
salud*, permiten caracterizarlo como aquellos planteamientos
que, ba sicamente a trave s de las propuestas irrazonables de
cara cter preventivo, de promocio n de la salud y de educacio n
sanitaria, pretenden conseguir un estado de salud y felicidad
perfecto, en el que la enfermedad y la muerte se ven como el
fracaso de las actuaciones medicosanitarias, antes que como
componentes esenciales de la vida humana.
El quinto escenario viene denido por la existencia de la
)Sociedad del bienestar* en la mayora de los pases occidentales
desarrollados, muy especialmente en Europa, caracterizada por
una proteccio n amplia del ciudadano en los campos de la salud, la
educacio n y los servicios sociales y que se nancia sobre la base de
los impuestos que recauda el estado. En este contexto, el me dico
se ve prioritariamente como un te cnico superior al servicio de las
instituciones sanitarias, para satisfacer las demandas de una
poblacio n cada vez ma s exigente e hiperprotegida, que muy a
menudo se desliza hacia la denominada medicina de complacen-
cia, que comporta actuaciones de coste elevado y muy escaso
benecio en te rminos de salud, como se ha demostrado en
Estados Unidos, donde se ha estimado que hasta un tercio de las
actuaciones me dicas contribuye muy poco o nada a mejorar el
estado de salud de quienes las reciben
24
y que las a reas en las que
los recursos destinados a la salud son ma s elevados no solamente
no exhiben mejor estado de salud sino que, incluso, pueden tener
tasas de mortalidad ma s altas
25
. El otro lado de la pantalla es la
medicina defensiva, que el me dico practica con el objetivo de
protegerse de las cada vez ma s numerosas reclamaciones y
demandas judiciales y que, ma s alla de su cara cter e ticamente
criticable, comporta una elevacio n del coste y de la iatrogenia.
El sexto escenario se centra en los cambios del patro n de
morbimortalidad que, en palabras de Tudor Hart
26
)ha cambiado
una mortalidad temprana por una morbilidad cronica*.
En efecto, si las grandes causas de muerte en edades precoces
se han erradicado, han emergido las condiciones cro nicas, de
cara cter incurable, multifactorial y coexistentes, varias de e stas en
un mismo individuo, al que acompanan en el u ltimo tramo de vida
de una poblacio n cada vez ma s longeva. Esto plantea nuevos retos
al me dico, preparado para hacer frente a condiciones agudas y
semiagudas pero no tanto para tratar las condiciones cro nicas,
ante las que hay que aplicar una atencio n continua e integral, en
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Tabla 1
Escenarios en los que se desarrolla el ejercicio profesional del me dico actual
1) El me dico en el paradigma siopatolo gico osleriano
2) El me dico y la Medicina basada en la evidencia
3) El me dico y la Medicina basada en la tecnologa
4) El me dico y las creencias
5) El me dico en la sociedad del bienestar
6) Roles complementarios del me dico: gestor de casos y cuidador
7) El me dico y la modicacio n de los lmites de la salud y de la enfermedad
8) El me dico ante nuevas exigencias
9) El me dico ante el cambio de las condiciones laborales
10) El profesionalismo me dico cuestionado
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lugar de la fragmentada y discontinua que suele caracterizar a los
sistemas sanitarios. En este escenario el me dico ha de comportarse
como el mejor gestor posible del caso que afecta al paciente, pero
complementariamente el me dico ha de actuar como cuidador del
paciente.
El se ptimo escenario se caracteriza por la )modicacio n de los
lmites de la salud y de la enfermedad*, bajo la inuencia de
diversos agentes con intereses no coincidentes y, en ocasiones,
espurios, que pretenden ensanchar el espectro de las situaciones
consideradas como enfermedad, a expensas de las que tradicio-
nalmente se han visto como condiciones siolo gicas: menopausia,
disminucio n de la potencia y el apetito sexual, cansancio, estre s,
duelo, baja estatura, etc
27
. Adema s, el uso abusivo de la teora del
riesgo en el caso de los cada vez ma s numerosos factores de riesgo
de tener una enfermedad comporta ansiedad creciente en la
poblacio n y una hiperutilizacio n de los servicios sanitarios, que es
la nalidad perseguida por los agentes que, con la colaboracio n
ma s o menos consciente del me dico, promueven tales polticas.
El octavo escenario contempla )las nuevas exigencias* y la
mercantilizacio n de la salud, la que, bajo la inuencia de las
corrientes economicistas de los u ltimos tiempos, se convierte en
un producto de consumo ma s al abasto de la poblacio n, que se
adentra irreexivamente en lo que hace anos Attali denio muy
gra camente como )bricolaje de la vida*
28
. En este proceso, el
me dico suele convertirse en un colaborador necesario de los
grandes lobbies, que lo necesitan para legitimar sus propuestas
ante la sociedad y el Estado.
El noveno escenario tiene en cuenta el )cambio de las
condiciones laborales* por el que el me dico ha pasado de ser un
profesional liberal a un asalariado de las grandes corporaciones
sanitarias pu blicas y privadas. Con esto, aparece la gura del
me dico funcionario o estatutario, que tiene la estabilidad laboral
como uno de sus intereses prioritarios y que pierde identidad
profesional, por lo que se adentra en la cultura de la queja y exhibe
cotidianamente su desmotivacio n y su burn out. Adema s, en las
organizaciones actuales encuentra dicultades crecientes para
hacer valer su conocimiento ta cito y su actuacio n discrecional, en
benecio del paciente, vive la interferencia de otros en su trabajo y
actu a, por tanto, con unos valores bajos de compromiso con la
institucio n, lo que contribuye a acrecentar el poder de los gestores.
El u ltimo escenario parte de la base del )cuestionamiento del
profesionalismo me dico* como consecuencia de la inuencia de
diversos factores externos e internos de la profesio n que hace que
muchos me dicos vivan actualmente un ideal profesional devalua-
do, que acerca su perl al de un grupo ocupacional cualquiera y lo
aleja del profesional comprometido, poseedor de un elevado
sentido e tico y una decidida vocacio n de servicio
29
. No es
infrecuente encontrarse con me dicos que viven su profesio n a
tiempo parcial y que no se sienten co modos con el compromiso de
autorregularse, de mantener permanentemente actualizada su
competencia y de rendir cuentas a la sociedad. Asimismo, es
frecuente encontrarse con me dicos que hacen gala de una
desafeccio n ostensible hacia sus organizaciones profesionales,
las que, por su parte, a menudo tampoco son capaces de encontrar
su lugar y ejercer el liderazgo indispensable en tiempos de crisis y
cambio como los actuales.
El me dico del futuro
En respuesta a los retos apuntados en el apartado anterior, en
e ste se intentara disenar el perl del me dico que se quiere para el
futuro (tabla 2).
En primer lugar, el me dico debe tratar enfermos y no
enfermedades, como tradicionalmente se ha postulado, debe saber
trabajar junto con el paciente y lo debe involucrar activamente en
su proceso curativo. Los autores de este estudio no comparten las
crticas gene ricas hacia la asimetra en la relacio n entre me dico y
el enfermo, pero aceptan, en su lugar, que el me dico haga un buen
uso terape utico de esta asimetra, en benecio del paciente, y
rechazan que pueda utilizarla en benecio propio
30
.
En el contexto de la relacio n con el paciente, el me dico debe
mantener una actitud cr tica, y debe saber moverse en la
ambigu edad y la incertidumbre. En este sentido, debe huir del
cienticismo, aprovechar las bondades del me todo cientco e
incorporar las novedades cienticotecnolo gicas de utilidad con-
trastada. A su vez, debe mantenerse crtico y aceptar la evaluacio n
de sus actuaciones. Es necesario enfatizar que ma s alla del
paradigma fa ctico y positivista el me dico debe saber moverse en
el mundo de los valores que son, en denitiva, los que dan sentido
a la vida y a la enfermedad del paciente.
Ha de saber ser comunicador y empatico en su relacio n con el
paciente, debe huir de la utilizacio n exclusiva de la informacio n
dura, obtenida mediante los procedimientos diagno sticos que
posibilita la tecnologa actual y debe saber sacar provecho de la
informacio n blanda, obtenida a trave s de la relacio n dialogal. Debe
preocuparse tanto por la afectividad
31
como por la efectividad, ser
capaz de conciliar lo racional con lo relacional a partir de la
constatacio n de que si lo racional solo es mala medicina, lo
relacional solo ni siquiera es medicina
32
.
El me dico ha de ser responsable individual y socialmente, capaz
de limitar las expectativas de los individuos y acotar en su justo
te rmino las propuestas de prevencio n, de promocio n de la salud,
de educacio n sanitaria y de diagno stico precoz a trave s de los
cribados poblacionales, y debe huir de los planteamientos
uto picos que proclaman la posibilidad de conseguir un estado
de salud ideal y perfecto
33
. En este sentido, debe abordar sin
reticencias cuestiones vitales como la muerte y el sufrimiento,
a mbitos que el paciente y sus allegados ven como propios de la
labor del me dico.
Adema s, el me dico ha de ser un profesional que tome buenas
decisiones para el paciente y para el sistema sanitario. En este
sentido ha de saber actuar en un contexto de recursos limitados,
orientar adecuadamente su utilizacio n responsable en la pra ctica
y evitar su uso abusivo e innecesario. Por otro lado, ha de saber
moverse en una situacio n en la que si, por un lado, ha de
convertirse en agente racionador de recursos, por el otro, en su
papel de abogado del paciente ha de saber hacer frente a las
pretensiones de otros que anteponen los intereses de la institu-
cio n o del estado a los del paciente
34
.
Asimismo, ha de ser capaz de liderar el equipo asistencial. Ha de
saber ofrecer al paciente la ayuda necesaria para convivir con los
sufrimientos, limitaciones y discapacidades propias de la enfer-
medad, ofrecerle una asistencia continua e integrada y estimularlo
a convertirse en agente activo en el tratamiento de su proceso
cro nico invalidante. Por otro lado, en el marco de los procesos
cro nicos que caracterizan la morbilidad de hoy, ha de ser capaz de
colaborar con los equipos asistenciales multiprofesionales, y debe
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Tabla 2
Perl profesional del me dico del futuro
1) Un me dico que trate enfermos, no enfermedades
2) Un me dico con actitud crtica
3) Un me dico comunicador y empa tico
4) Un me dico responsable individual y socialmente
5) Un me dico que tome buenas decisiones para el paciente y para el sistema
6) Un me dico lder del equipo asistencial
7) Un me dico competente, efectivo y seguro
8) Un me dico honrado y conable
9) Un me dico comprometido con el paciente y con la organizacio n
10) Un me dico que vive los valores del profesionalismo
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saber delegar funciones, trabajar en equipo y acotar su a mbito de
actuacio n profesional.
Al asumir el papel que la sociedad le otorga de ser quien
establece normativamente que es salud y que es enfermedad, el
me dico debe ser competente, efectivo y seguro, y saber rechazar las
pretensiones ajenas de ensanchar los a mbitos de enfermedad por
intereses espurios, por lo que debe evitar colaborar con los lobbies
sanitarios, que suelen utilizarlo como agente legitimador ante la
sociedad y el Estado.
En estrecha conexio n con el punto anterior, el me dico debe ser
honrado y conable para oponerse a los intentos de otros agentes
de medicalizar en exceso a la sociedad, con nalidades comercia-
les. Gracias a la conanza que ha de saber generar en el paciente,
debe frenar el consumo innecesario de servicios, de tecnologa y
de medicamentos en benecio del propio paciente. El me dico
individual, debidamente respaldado por sus asociaciones profe-
sionales, debe establecer claramente los ma rgenes tolerables de
actuacio n en situaciones en las que se dan inevitables conictos
de intereses.
El me dico ha de saber comprometerse con el paciente y con la
organizacion. En este sentido, ha de ser capaz de ejercer un
liderazgo inteligente y con capacidades mu ltiples, por lo que debe
entender que el papel de lder debe, ante todo, ejercerse con
conviccio n si quiere que lo reconozcan los dema s. Debe exhibir
unos elevados valores de exigencia y responsabilidad, debe hacer
gala de una gran capacidad de compromiso con la organizacio n en
la que trabaja y aceptar que determinados componentes de
gestio n son consustanciales a su labor profesional, con la mirada
puesta en las propuestas de autogestio n que se esta n llevando a
cabo en Espana y en otros pases del entorno.
Finalmente, el me dico ha de vivir plenamente y a tiempo
completo los valores del profesionalismo, sin que esto deba suponer
abdicar de su derecho al descanso, al ocio y a compatibilizar su
vida profesional y laboral. Ha de entender claramente los
componentes de elitismo y meritocracia que inspiran el profesio-
nalismo y que suponen, antes que prebendas y benecios,
mayores exigencias e ticas y de servicio y un igualitarismo en las
condiciones de partida pero no en las posiciones alcanzadas
durante la vida, que deben derivar u nicamente del esfuerzo y
calicacio n personales. Ha de incorporar plenamente el compro-
miso e tico y profesional de mantener actualizada permanente-
mente su competencia, como responsabilidad primaria individual
y so lo complementariamente del empleador. Ha de reexionar
continua y crticamente acerca de su pra ctica y ha de saber
aprender de los errores, dar por sentado que, como arma el
conocido informe del Instituto de Medicina, )errar es humano*
35
.
Y, por u ltimo, debe aceptar la necesidad de que su ejercicio
profesional este regulado, colaborar con sus asociaciones profe-
sionales en los a mbitos propios de la autorregulacio n y estar
abierto a las iniciativas de revalidacio n que, tarde o temprano, van
a introducirse en el sistema
36
.
Recomendaciones para superar el hiato
Con objeto de superar la brecha existente entre el me dico de
hoy y el que sera deseable para el futuro, se propone una serie de
recomendaciones dirigidas a los actores principales del campo
asistencial sanitario, orientadas a guiar los desarrollos que sera
deseable que estos actores llevaran a cabo en el futuro inmediato,
si se quiere que el sistema sanitario espanol y sus profesionales
me dicos den lo mejor de s en benecio de la poblacio n.
Los responsables de la educacio n de grado (universidades y sus
facultades de medicina) deben ser conscientes de que han de
introducir modicaciones cuantitativas y cualitativas en los
planes de estudio, con objeto de que los estudiantes superen la
percepcio n de que su bagaje educativo se limita al aprendizaje de
datos y algoritmos, y tratar de conseguir que salgan de las
facultades te cnica, cientca, clnica y e ticamente competentes
37
y
se adecuen a las nuevas necesidades de profesionales que necesita
el sistema sanitario
3840
.
Desde la perspectiva cuantitativa debe plantearse una reduc-
cio n razonable de la duracio n de los estudios de Medicina. Y desde
el punto de vista cualitativo debe contemplarse un conjunto de
reformas que se esboza a continuacio n.
Han de modicarse los criterios de seleccio n de los candidatos,
ma s alla de la simple nota de corte, que primen el perl humano y
vocacional orientado al ejercicio de la Medicina y han de
introducir materias relacionadas con la inteligencia emocional,
en sus 2 vertientes de relacio n interpersonal y capacidad de
comunicacio n
41
, as como con la e tica y el profesionalismo
me dicos
42,43
, dado que hay pruebas sobradas que demuestran
que quienes durante los estudios de grado muestran comporta-
mientos alejados del ideario del profesionalismo, luego cuando
ejercen en la pra ctica exhiben un ma s bajo perl profesional y son
objeto de ma s demandas y sanciones por parte de los o rganos
reguladores profesionales
44,45
.
Asimismo, han de utilizar las nuevas metodologas de
evaluacio n sumativa y formativa
46
, reduccio n de los componentes
especializados en benecio de los transversales y, por encima de
todo, inculcar a los estudiantes el ha bito de aprender continua-
mente durante su vida profesional (autoaprendizaje) y de
mantener un espritu crtico con sus actuaciones (autoevaluacio n),
con tendencia a hacer realidad el )continuum educativo* que
supere los hiatos actuales entre las etapas de grado, formacio n
especializada y formacio n continua.
Deben actualizar los criterios de seleccio n y evaluacio n del
profesorado y dar la importancia que se merece al denominado
)currculum oculto*
47
, que es el principal mecanismo de troque-
laje del comportamiento profesional de los futuros me dicos a
trave s de la imitacio n de las conductas del personal docente, ma s
alla de los componentes formales de los planes educativos.
Y, por u ltimo, han de potenciar la conexio n de las Facultades
con el sistema sanitario y con las escuelas de preparacio n de los
profesionales sanitarios a trave s de lo que algunos postulan como
universidades de Ciencias de la Salud
48
.
A los responsables de la formacio n especializada (Ministerio de
Sanidad y Consumo, Comisio n Nacional de Especialidades en
Ciencias de la Salud e instituciones docentes acreditadas) hay que
recomendarles que introduzcan las modicaciones necesarias en
el esquema de formacio n de especialistas.
Deben introducir modicaciones en los criterios de seleccio n
de candidatos a los programas de formacio n de especialistas
(examen de acceso de los Me dicos Internos Residentes), en el
sentido de tener ma s en cuenta el perl competencial global y no
solamente el grado de conocimientos, como hasta ahora, y aplicar
cuanto antes los nuevos esquemas de troncalidad, as como
introducir en los programas formativos materias como la e tica, el
profesionalismo me dico, la gestio n y el ejercicio en el sistema
sanitario espanol.
Han de aplicar las nuevas metodologas de evaluacio n
sumativa y formativa
46
y nuevos me todos de seleccio n y
evaluacio n de tutores, y conceder al )currculum oculto* el intere s
que merece como elemento modelador denitivo del comporta-
miento profesional del futuro especialista
47
.
Han de esforzarse por hacer efectivo el )continuum* educativo
en las etapas de grado, formacio n especializada y formacio n
continua y desarrollo profesional continuo, considerar la creacio n
de nuevas titulaciones que permitiran una mayor movilidad
profesional, adema s de la existencia de profesionales me dicos con
un perl ma s te cnico, como el que demanda el sistema sanitario, y
saber limitar razonablemente el nu mero de especialidades.
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Asimismo, los agentes empleadores pu blicos y privados de los
me dicos que trabajan en re gimen de asalariados deben aceptar e
introducir una serie de cambios en los esquemas de contratacio n y
la gestio n de estos recursos humanos, aceptar que los me dicos son
un activo fundamental de conocimiento, ma s alla de ser unos
simples empleados, con los que se debe generar una cultura
compartida que favorezca el entendimiento posible y necesario en
el contexto del cara cter de organizaciones inteligentes u orien-
tadas hacia el aprendizaje que tienen las organizaciones sanita-
rias
49
.
Han de ser capaces de entender que buena parte del
conocimiento profesional es un conocimiento ta cito, difcilmente
encuadrable en los moldes del conocimiento explcito que
sustenta los esquemas de normalizacio n de procesos al uso y,
por otro lado, que este conocimiento ha de aplicarse de forma
discrecional, con objeto de ofrecer la mejor atencio n posible al
paciente individual. Lo que supone que el mejor profesional no es
aquel que aplica indiscriminadamente los protocolos y guas de
actuacio n, sino el que sabe cua ndo no aplicarlos sensu strictu en
benecio del paciente.
Asimismo, deben aceptar la necesidad de ofrecer a los me dicos
ma rgenes de autogestio n sucientes y posibles dentro de los
esquemas de gestio n propios de la institucio n y posibilidades
reales de ejercer el liderazgo clnico; han de introducir esquemas
exibles de contratacio n, que tiendan a primar el trabajo bien
hecho y los resultados asistenciales por encima del seguimiento
estricto de procesos esta ndares y evitar la sujecio n a esquemas
funcionariales
50
; deben utilizar incentivos que vayan ma s alla de
los meramente econo micos, aprovechar las motivaciones intrn-
secas del buen profesional y han de superar la tentacio n de poner
en pra ctica soluciones meramente de sistema, con la combinacio n
adecuada de las ma s adaptadas a cada institucio n o situacio n
concreta.
Han de saber aprovechar o ptimamente las posibilidades
actuales de la carrera profesional y el desarrollo profesional
continuo, evitar contaminarlas mutuamente y confundirlas
51,52
,
introducir esquemas de diferenciacio n individual basados en la
capacidad, el rendimiento, el compromiso y la excelencia, y han de
ser capaces de diferenciar los componentes propios del desarrollo
profesional del me dico (de cara cter continuo y progresivo) de los
de las tareas de direccio n o responsabilidad de equipos (de
cara cter discontinuo o parcial).
Han de velar para que las condiciones de trabajo del me dico
sean las adecuadas para garantizar la seguridad y la calidad,
asumirlo como un deber e tico institucional y aprovechar las
posibilidades que ofrecen las nuevas y menos nuevas tecnologas
para garantizar la continuidad asistencial y superar el tradicional
anclaje en la presencia fsica del me dico
5355
. Asimismo, han de
ser capaces de adecuar los equipos asistenciales a la realidad de
cada institucio n con la participacio n de diversos tipos de
profesionales sanitarios.
Los colegios de me dicos y las sociedades cientcas deben
proceder a adecuar sus tradicionales esquemas de organizacio n y
actuacio n a los nuevos tiempos, centra ndose en liderar el proceso
de cambio, apostando claramente por la excelencia y el compro-
miso, superando la )cultura de la queja* en la que mayormente se
hallan instalados
56
y estimulando la aparicio n de lderes profe-
sionales, capaces y con mentalidad proactiva, que este n dispuestos
a asumir responsabilidades y riesgos
57
.
Han de introducir esquemas de organizacio n ma s profesiona-
lizados, representativos y modernos, que las conviertan en
verdaderos think tanks de la profesio n y puedan ejercer su papel
en lo que algunos han denominado aute nticos poderes compen-
satorios en el campo sanitario
58
; afrontar decididamente la
regulacio n de los conictos de intereses, que tan a menudo
aparecen en la pra ctica profesional del me dico
59,60
; elaborar
polticas de gestio n de los errores me dicos, transparentes y
comprometidas, y ponerse al frente del movimiento en pro de la
calidad y la seguridad
61,62
.
Deben apostar decididamente por la formacio n me dica
continua y el desarrollo profesional de sus miembros, las que
deben contemplarse prioritariamente como una responsabilidad
e tica y profesional del me dico
63,64
.
Han de ser capaces de diferenciar lo ma s claramente posible
sus respectivos a mbitos de actuacio n y los de las organizaciones
sindicales, con objeto de potenciar sus respectivas actuaciones,
evitar solapamientos y competiciones neutralizadores y conver-
tirse (muy especialmente los Colegios) en catalizadoras de
iniciativas conjuntas que tiendan a conseguir que la profesio n
hable con una sola voz en las cuestiones trascendentales
65
.
Asimismo, han de dedicar los esfuerzos necesarios a establecer
alianzas estrate gicas con los dema s agentes del sistema sanitario,
muy especialmente con las asociaciones de pacientes, que han de
convertirse en unos partners privilegiados en la mejora del
sistema sanitario
66
y han de disenar lneas de colaboracio n con
el gobierno, como agente regulador por excelencia, en el contexto
del contrato social que les conere legitimidad social, sin que esto
obste para que mantengan actitudes crticas cuando sea necesa-
rio
67,68
.
Por u ltimo, han de ejercer activamente la autorregulacio n en el
contexto de una regulacio n compartida, muy especialmente en lo
que se reere a la introduccio n de iniciativas de revalidacio n
(recolegiacio n y recerticacio n), que deben basarse prioritaria-
mente en la deteccio n de las lagunas competenciales y la oferta de
programas de soporte para superarlas, evitando la utilizacio n de
pruebas de evaluacio n que puedan comportar pe rdidas de estatus
profesional
69
.
Finalmente, por lo que se reere al gobierno (en este caso, muy
especialmente los gobiernos autono micos) ha de llevar a cabo
iniciativas encaminadas a diferenciar claramente su papel
como agente regulador social por excelencia y como agente
empleador ma ximo de los me dicos que trabajan en re gimen
funcionarial y estatutario en el servicio pu blico de salud y
establecer la necesaria separacio n entre el ente empleador y el
propio gobierno.
Asimismo, han de delimitar las coordenadas del marco de
regulacio n compartida de la profesio n, pactar con el o rgano
representativo de los Colegios en cada caso, como entes de
derecho pu blico constitucional y legalmente reconocidos, los
a mbitos propios de cada parte, exigie ndoles su adecuado
cumplimiento
18,36,69
. Y han de ser capaces de limitar sus a reas
de intervencio n a las contempladas en el marco de regulacio n
mencionado, evitando hacerlo en aquellas otras que habitual-
mente se consideran de responsabilidad profesional genuina
(le ase la evaluacio n de la competencia, entre otras), a cuyas
corporaciones y asociaciones debe dejarse un amplio margen de
mutua y responsable colaboracio n.
En los a mbitos de la formacio n de pregrado y de posgrado han
de actuar segu n las lneas que se enuncio ma s arriba. Y, por
u ltimo, han de diferenciar claramente sus competencias sobre la
provisio n y acreditacio n de la formacio n me dica continua y
desarrollo profesional continuo, dejando un amplio margen de
colaboracio n y responsabilidad a los Colegios y Sociedades
Cientcas sobre los que tradicional y genuinamente ha recado
la provisio n de programas formativos y, mas recientemente, su
acreditacio n a trave s del Sistema Espanol de Acreditacio n de la
Formacio n Me dica Continuada creado en 2003 por el Consejo
General de Colegios Ociales de Me dicos, la Federacio n de
Asociaciones Cientco-Me dicas Espanolas, la Conferencia de
Decanos de Facultades de Medicina y el Consejo Nacional de
Especialidades Me dicas, al amparo de la encomienda de gestio n
concedida en 2002 por los Ministerios de Sanidad y Consumo y de
ARTICLE IN PRESS
A. Gual et al / Med Clin (Barc). 2010;134(8):363368 367
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/04/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
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