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ALERGIA ALIMENTARIA

DRA. PAOLA TOCHE PINAUD


Inmunologa- Centro de Alergia
Clnica Las Condes
ALERGIA ALIMENTARIA

Conjunto de manifestaciones clnicas ligadas a
una respuesta inmunoalrgica frente a un
alergeno alimentario.

MECANISMO
Generalmente tipo I (IgE)
Tipo IV (celular)
Fase Sensibilizacin (silente)
y Fase Efectora (sntomas)
ALERGIA ALIMENTARIA
PREVALENCIA
Francia :Nios: - 6 a 8% - 60% hombre// Adultos: - 2 a 3% 62 % mujeres
USA 8% nios 3% adultos
Canad 6% nios , 3-4% adultos
Dinamarca 2,3%
Alemania 4,2%
UK 6%

Moneret-Vautrin DA, Current Allergy and Asthma 2005, 5:8085
J Am Diet Assoc. 2011;111: .
ENFERMEDAD CELACA 1%
SUBDIAGNOSTICADA
INTOLERANCIA ALIMENTARIA
Ms frecuente que la alergia alimentaria.....




Mecanismo:
alimentos histaminoliberadores
alimentos con exceso de histamina

20%
ALERGIA ALIMENTARIA

Nios: Adultos:
- huevo - Mariscos y pescados
- man - Grupo ltex y rosceas
- leche - Grupo umbelferas
- pescado - man
- trigo - huevo
TROFOALERGENOS
Alergeno > Alergeno <
Leche Casena, Lactoalb, Lactoglob, SAB
Lactoferrina
Huevo Ovoalbumina, Ovomucoide, Ovotransferrina
Trigo Globulina, Glutenina
Man Vicilina, Conglutinina
Soya Glicinina
Pescado Parvoalbmina
Frutas ltex Chitinasas, Endochitinasa
Trofoalergenos
Clasificacin I : fx protenas

Clasificacin II
Vegetal
Animal


Clasificacin III
Termolbil: SAB, lactoalbumina , latex-frutas
Termoestable: Casena, ovomucoide

ALERGIA ALIMENTARIA
Nios: Adultos:

Dermatitis atpica 50% Urticaria/angioedema 42%
Urticaria/angioedema 30% Anafilaxia 24%
Asma 7% Sd. Oral 14%
Sntomas digestivos 5% Sntomas digestivos 3%
Anafilaxia 2% Asma 6%
CUADROS CLNICOS MS FRECUENTES SEGN EDAD
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
0-6m 6m-1a 1-3a 3-6a 6-15a 15-30a 30-45a 45-60a >60a
DA AE ASMA SHOCK AN.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas CUTNEOS:
Dermatitis atpica





MANIFESTACIONES CLNICAS
Urticaria/angioedema

Anafilaxia: 2 o ms stmas
A B C D
ANAFILAXIA
Anafilaxia y Alergia Alimentaria
30-60% que consulta en SU
81% en los casos peditricos
150-200 muertes/ao USA
2,6 muertes/ao Ontario (Canad)


Factores de riesgo (casos fatales)
-asmticos
-historia previa de reaccin leve al alimento inculpado.
-94% por el man y otros frutos secos
-otros: pescado y mariscos


Wang J, Sampson HA. . Clin Exp Allergy 2007;37:651-660.
ANAFILAXIA
En Chile HCUCH 127 casos
AA es la primera causa de anafilaxia < 15 aos
AA segunda causa (dp frmacos) > 15 aos
Frutos secos, mariscos y soya.

Anafilaxia inducida por el ejercicio y asociada a alimentos
(5-10%)

- adolescentes y adultos jvenes.
- alimento causal y el ejercicio tolerados independientemente
Salinas J, Anaphylaxis in Chile, a ten-year review.

ENFERMEDAD MECANISMO SINTOMAS
Sndrome de
Alergia Oral
IgE mediado Prurito y edema de labios, paladar y
orofaringe./Sntomas sistmicos raros
Anafilaxia
gastrointestinal
IgE mediado Nuseas, dolor abdominal, vmitos y
diarrea./ Sntomas sistmicos
Esofagitis alrgica
eosinoflica
IgE mediado
y/o mediado
por clulas
Reflujo gastro-esofgico, hiperemesis,
dolor abdominal, irritabilidad/ sueo.
Mala respuesta tto anti-reflujo
Gastritis alrgica
eosinoflica
IgE mediado
y/o mediado
por clulas
Dolor abd recurrente, vmitos,
saciedad fcil, irritabilidad y retraso
desa p/e
Proctocolitis
inducida por
proteinas
alimentarias
Mediado por
clulas
Rectorragia , hemorragias ocultas.
Primeros meses de vida
Enterocolitis
inducida por
proteinas
alimentarias
Mediado por
clulas
Vmitos recurrentes 1 a 3 horas
postprandial, diarrea con o sin sangre,
deshidratacin, distensin abd y
retraso p/e
Enteropatas
inducidas por
proteinas de la
dieta; enfermedad
celaca
Mediado por
clulas
Diarrea o esteatorrea, distensin
abdominal y flatulencia, baja peso o
retraso p/e. Naseas, vmitos y
lceras orales
GASTROINTESTINAL
DIAGNSTICO DE ALERGIA
ALIMENTARIA

- HISTORIA / EXAMEN CLNICO

-TESTS CUTNEOS

-IgE Especfica

-TEST DE PROVOCACION ORAL
HISTORIA CLNICA
- Asociacin de 2 o ms sntomas es sugerente de
ALERGIA ALIMENTARIA.
-
Antecedentes:
- Atopia personal / familiar
- Factores desencadenantes: ejercicio, alcohol, AINES.
- Factores favorecedores: beta bloq., inhibidores ECA
- Profesin
Prick tests

Gold standard en sensibilizacin IgE dependiente
Antebrazo o espalda
Controles /Extractos estandarizados (HEP)
Tipos extractos: alimentos: comercial y nativo (**vegetal)


Positvo: papulas 3mm sobre control negativo
en < 2a 50% control positivo





Prick Test

Reactividad cutnea (< 2 aos)
Variabilidad segn ---
alergenos (estandarizacin)
- tcnica

J Allergy Clin Immunol 1985;75
Ann Allergy1993;71
a partir de qu edad?
Prick tests
- 408 nios
- 8m-15a
- Prick tests
25 inhalantes + ltex
14 alimentos
- Igual reactividad
cutnea


Rev Med Chile 2005, 133
Edad < 3a 3-5a >5a
n 29 83 296
Prick tests


Prick Test /IgE esp (+): indica sensibilizacin medida por
IgE, lo que NO es sinnimo de alergia clnica (VPP
50%). Slo sugiere una AA.

Prick Test/IgE esp (-):buen mtodo para descartar una
AA (VPN > 95%)

TPO confirma el diagnstico de AA
Prick tests (+) = Alergia
Sensibilizacin = Alergia
Predictividad de Prick tests
467 nios, TPO+
> 2a < 2a

Leche > 8 mm > 6mm

Huevo > 7 mm > 5mm

Man > 8 mm > 4mm


Hill, Pediatr Allergy Immunol 2004: 15: 435441
TESTS CUTNEOS
Tests cutneos retardados
Patch test
- Indicados en Dermatitis Atpica y patologa
Gastrointestinal.
- Lectura 48-72 hrs.
- Alergenos: huevo, leche, trigo

Tests de Parches

Indicados en patologa mec. retardadado (mixto)
- Dermatitis Atpica
- Enteropatas (Esofagitis alrgica eosinoflica, Gastritis alrgica eosinoflica,Proctocolitis
inducida por proteinas alimentarias, Enterocolitis inducida por proteinas alimentarias, Enteropatas
inducidas por proteinas de la dieta)
60 nios patol GI,
Ig E esp prick ,patch
tests y TPO +
Allergy 2007: 62: 738743
Esofagitis Eosinoflica

26 pac , EE > 20 eos
Encuesta alim, prick y patch tests
Dieta esp elim o Neocate o corticoides 1 mes
SPT 19+ /26, APT 21+/26
Reintrod c/ 7 ds
Otras patologas GI

Constipacin y AA
32/54 nios APT+ dieta exclusin 8 sem
28/32 asintom recada post TPO

Eur J Pediatr 2011 170 (9)1173-8
Dermatitis Atpica y Esofagitis
Eosinoflica
Current Allergy and Asthma Reports 2005, 5:8690
IgE especfica
- IgE total : poco til (relacin IgEsp)

- IgE especfica
Menor sensibilidad que SPT
Dermografismo, Anti H1, SPT (-), Eczema
Gold st. :RAST Inmuno CAP (Pharmacia)





Allergy Asthma Proc 2009 30, 4
J Allergy Clin Immunol 2001;108:S2S8
TEST DE PROVOCACIN ORAL


El TPO confirma la Alergia Alimentaria
TEST DE PROVOCACIN ORAL
OBJETIVOS:
-Diagnstico de Alergia Alimentaria.

-Determinar umbral de reactividad.

-Establecer protocolos de tolerancia.
TEST DE PROVOCACIN ORAL
- Administracin del alimento incriminado
(excluido por 2-4 sem) en doble ciego, dosis
establecidas en protocolos.

- En medio hospitalario, bajo estricta vigilancia
mdica

- Control parmetros clnicos y sntomas
(auscultacin, PA, FC, PEF)

Pronstico
Edad
Tipo de alimento

Leche de vaca: 80% tolerancia a 5 aos

Huevo: 50% tolerancia a los 3-5 aos

Man : 20 % tolerancia
Atkins,Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 119-140
Tratamiento
Antihistamnicos
Corticoides
Adrenalina

Dieta de exclusin del alimento


Inmunoterapia
: TRAZAS

Lista Etiquetas alimentos Europa
cereales (gluten)
pescado
crustaceos
huevo
man y frutos secos
soya
leche
Apio
mostaza
ssamo
sulfitos

Lista Etiquetas alimentos USA
cereales (gluten)
pescado
crustaceos
huevo


Man
Trigo
Soya
leche
Frutos secos
Y en Chile?
Prick tests
Sensibilizacin a alimentos en nios menores de 6 aos, 2003-
2005
0
5
10
15
20
25
P
e
s
c
a
d
o

a
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l
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M
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N
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A
p
i
o
Alimentos
%
0-2
2-4
4-6
Centro de Alergia
Hospital Clnico Universidad de Chile

0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
F

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V
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F
ro
Id
io
p
tica
<= 15 aos
> 15 aos
Soya 4 (3.36)
Mariscos 4 (3.36)
Rosceas 4 (3.36)
Man 3 (2.52)
Frutos secos 3 (2.52)
Huevo 3 (2.52)
Trigo 1 (0.84)
Leche 1 (0.84)
Carne de cerdo 1 (0.84)
Queso de cabra 1 (0.84)
Otros vegetales 4 (3.36)
33 pacientes
Anafilaxia
Prick tests
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
%

d
e

T
C

(
+
)

Alimentos extractos
Porcentaje de Prick test (+) de alimentos extractos en un N de 345
pacientes Clnica Las Condes
Pescados y Mariscos
1 causa AA Esp,4 Fr
Parvoalbmina/ colgeno
50% rx X entre pescado
BUENA TOLERANCIA
OTRAS ESPECIES (bl v/s az)
Urtic/AE, GI, Asma!!
338 adultos | cons < sensib mujeres
Dg dif :anisakis
Scombroid fish
Prev:~ 2% adultos?
Cosensib aeroaerg (caros)
Urtic/AE, GI, Anafilaxia ejercicio,
Asma!!
Moluscos: bivalvos
Cefalpodos
Artrop/Crustceos: Jaiba, cam, centolla
langosta,caracoles


Allergol Immnupathol (Madr) 2003 31
Ann Nutr Metab 2009;54:6774
Huevo
Principal alergeno en infancia <3a (1,6-2,4 %)
Alergenos :Ovomucoide, Coalbmina, SA,
Lisozima y Conlabmina, o Livetinas
Clnica: DA y urticaria, GI, asma
Remisin 40- 66% 4a
6a control bianual por eventual asma (incluso
(sensibilizados!)
Vacunas: Tresvrica (no estudiar, Shock anaf? )
Influenza ( estudiar, trazas ovoalbmina )



Caso clnico
Masculino 5 aos
Anafilaxia huevo 18 meses (PT: 8mm, IgE huevo clase 3)
Asma en tto
Restriccin total huevo, sin tresvrica
Actualizacin estudio alergolgico: PT huevo 5mm,
aeroalergenos (+),IgE huevo clase 0
TPO huevo: 4g (-), Protocolo tolerancia: bien
Vacunacin Tresvrica +

Dgcto: Alergia huevo remitida
SOYA
Sensib en nios atpicos: 6 - 21%, solo 1,2 - 3 %
reaccionan en TPO
DA, Urtic/AE, GI
APLV: 7 - 20 % desarrollan alergia a soya (> formas
GI)
Ppales alergenos :Gly m1 (prot hidrofbica), profilina, glicinas
J Nutr, 2004; 134:1213S - 19S

Caso clnico
Masculino, 14 aos
Dermatitis atpica severa desde los 4 meses de
vida.
Mltiples tratamientos tpicos (corticoides,
pimecrolimus) y sistmicos (anti - H1 a
permanencia, pulsos GC)
Rinitis estacional, buena resp GC inh
Asma leve intermitente, tto | - agonistas
Caso clnico
Prick: porotos, trigo, soya y man.*
Dieta de exclusin estricta Soya.
REMISIN DA a los 30 das.
Dgtco: Alergia alimentaria SOYA
Exacerbacin en relacin a consumo de
carne molida (soya).
Reintroduccin legumbres y trigo: buena tolerancia
Rosceas
5 subfamilias
- Prunoidae: damasco, durazno, nectarines
- Rosaidae: berries manzana, pera
- Sd oral, urticaria/AE, anafilaxia (ejercicio)
- Alergenos pulpa = cscara (termolbiles v/s termoestables)
- Rol Polinosis: > severidad en sensib 1
Esofagitis eosinoflica: 26 pac
50% tc (+) trofoalergeno, 93% aero

J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 1: 3-
Caso Clnico
Masc.,16 aos
DA en la infancia
Consulta por 3 episodios de Urtic, AE y
broncoespasmo
ejercicio
TC: sensibilizacin a gramneas, manzana ,
trigo.

Caso Clnico
TPO manzana acoplado ejercicio: positivo
(negativo trigo)


disnea, + PEF, + PA
Dg: Anafilaxia inducida por ejercicio
Se indica no consumir manzana 2 a 4
horas previo a realizacin de ejercicio
Sin nuevos episodios de anafilaxia


Sndrome Ltex-Fruta


Sd. Oral, urticaria, AE, stmas. resp y anafilaxia
- Reactiv. cruzada entre protenas veg y ltex
Endochitinasa ~ Hev b6.02 (palta,platano..)
Patatina ~ Hev b 7 (tomate, palta)
- Termolbiles




J Allergy Clin Immunol 2000;106:190-95
Ssamo
Creciente importancia
Planta herbcea, 5 variedades/alergenos
Tercer alergeno infancia en Israel (0,18% pobl gral)
Sntomas severos : Shock A, urticaria, eczema cto,
stmas aeroportados
Rx X: nuts (~40%) Aceites: persiste alergenicidad
Rev Fr Allergol Immunol Clin 2003 43
Pediatr Allergy Immunol 2007: 18: 217223
Caso clnico
Masc,14 aos
Rinitis estacional
Anteced: urticaria post ingesta fast food
Angioedema labios y urticaria post ingesta sushi
y torta chocolate
Estudio alergolgico: PT soya: 2mm, man:2mm,
ssamo:5mm, salmn:4mm
IgE sp negativas
Caso clnico
el paciente reconsumi salmn
y soya

Dieta estricta ssamo sin nuevos incidentes

Dgcto: Alergia Ssamo
: sensibilizacin
Man
Pobl gral: 0,3% a 1,1 %, H >M
1 causa AA >3a y 25% >15a en aumento!!
Flia. leguminosas (soya, lentejas, porotos)
Alergenos: Vicilina, Conglutina (termoestables), | Ara h2 tostado
F. riesgo: uso tpico, consumo man/diversificacin, atopia, frmula soya
Urtic/AE, DA, Asma ,GI, Anafilaxia/ej ,TX


Alergeno ubicuo
J Allergy Clin Immunol 2002,110 784-9
**Severidad
Caso clnico
Masc 40a, asma infancia, IT 10-12a
Rinitis estacional
3 cuadros anafilaxia postprandial/ejercicio(1)
Estudio alergolgico
PT (+) polen pastos, rboles y caros
PT(+) zanahoria, manzana, man, camarones
IgE sp (-)
Encuesta alimentaria
Kit urgencia

Caso clnico
3 sem despus.
Anafilaxia uso Adrenalina (man y otros)
EVITAR MAN, pac reintroduce altos con PT+

1 mes despues en Espaa
Anafilaxia ( pescado, postre nuts?)
Reconsume pescado sin problemas.
Encuesta alimentaria: consumo EVIDENTE TRAZAS
MAN
Reconsumo del resto de alimentos
Caso clnico
- TPO man dosis creciente (50% dosis incriminada en rx
previa)
- Supervisin 4 horas : Negativo, control telefnico horario
por 4 hrs
- 5,5 hrs post TPO: crisis de rinorrea y broncoespamo +
urticaria localizada (TTO cortic+ AH)
- Dgcto: Anafilaxia por man


SIEMPRE BUSCAR UMBRAL DE REACTIVIDAD!!

Alergia Alimentaria
Patologa prevalente

Estudio : Identificacin de alimento ( alergeno)

Manejo: Evitar alimento (trazas)

Desafos: Estudios de prevalencia
Rotulacin de alimentos (ley)
Manejo nutricional apoyo ministerial
Gracias
Gentica:
- 64% hrencia gemelos monocig v/s 7 % dicigticos
- Filagrina
- HLA?
IgE
Coeficiente de Afinidad
Ag al cual se une (Ara h2 V7S Ara h8)


Berin C , Sampson HA Trends in Immunology ,in press 2013

Exposicin
- Estudios muestran que la exposicin temprana
puede ser protectora!!

- Obesidad sensibilizacin
- Rol Ac grasos 30% con sumo en USA (sensib ratas)
- Rol Vitamina A y D
Vit D > sensib
J. Allergy Clin. Immunol. 122, 984991 2008
J. Allergy Clin. Immunol. 126, 7782 2010

Berin C , Sampson HA Trends in Immunology ,in press 2013

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