Junta de Freguesia de Benfeita

Registo de Entrada

Concelho de Arganil

N___________
Em ___/___/______
O funcionrio

Declarao de Agregado Familiar

_________________

O declarante:
Nome completo: _______________________________________________ NEleitor: _________
Filho de: ________________________________________________________________________
E de: ___________________________________________________________________________
Residente em (morada completa): ____________________________________________________
Cdigo Postal: _______ - _____ Localidade: _____________________ Desde: ____ /____ /______
BI / CC / Passaporte n ____________ Data: ____ /____ /______ Arquivo/Local: ______________
Data de nascimento: ____ /____ /______ Estado Civil: ______________ Telefone: _____________
Naturalidade: _______________________________ Nacionalidade: ________________________
NContribuinte: ___________ Profisso: _________________ Vencimento/ms: _________ euros.
Declara para efeitos de:
____________________________________________________________________________, que
reside na morada acima indicada e que o seu agregado familiar residente, constitudo por si e pelas
pessoas identificadas em anexo.
Benfeita, 7 de outubro de 2014
O declarante,

___________________________________
Mais declara, sob compromisso de honra, a veracidade das suas declaraes e assume toda a
responsabilidade consequente da sua inexactido ou falsidade.

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Telefone: 235 741 903 Telefax: 235 741 111
Email: fregbenfeita@sapo.pt

Constituio do agregado familiar

a) Nome completo: __________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_______ Estado civil: ____________________________________________
Bilhete de Identidade n: _______________ Emitido em: _________________ Arquivo de: _________________
Naturalidade: ________________________ Nacionalidade: _________________________________________
Parentesco com o requerente: ______________________ Profisso: __________________________________
Entidade patronal: _____________________________________ Vencimento mensal: _______________ euros
Residente na habitao desde: _____/_____/_______
__________________________________________________________________________________________
b) Nome completo: __________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_______ Estado civil: ____________________________________________
Bilhete de Identidade n: _______________ Emitido em: _________________ Arquivo de: _________________
Naturalidade: ________________________ Nacionalidade: _________________________________________
Parentesco com o requerente: ______________________ Profisso: __________________________________
Entidade patronal: _____________________________________ Vencimento mensal: _______________ euros
Residente na habitao desde: _____/_____/_______
__________________________________________________________________________________________
c) Nome completo: __________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_______ Estado civil: ____________________________________________
Bilhete de Identidade n: _______________ Emitido em: _________________ Arquivo de: _________________
Naturalidade: ________________________ Nacionalidade: _________________________________________
Parentesco com o requerente: ______________________ Profisso: __________________________________
Entidade patronal: _____________________________________ Vencimento mensal: _______________ euros
Residente na habitao desde: _____/_____/_______
__________________________________________________________________________________________
d) Nome completo: __________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_______ Estado civil: ____________________________________________
Bilhete de Identidade n: _______________ Emitido em: _________________ Arquivo de: _________________
Naturalidade: ________________________ Nacionalidade: _________________________________________
Parentesco com o requerente: ______________________ Profisso: __________________________________
Entidade patronal: _____________________________________ Vencimento mensal: _______________ euros
Residente na habitao desde: _____/_____/_______
__________________________________________________________________________________________
e) Nome completo: __________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_______ Estado civil: ____________________________________________
Bilhete de Identidade n: _______________ Emitido em: _________________ Arquivo de: _________________
Naturalidade: ________________________ Nacionalidade: _________________________________________
Parentesco com o requerente: ______________________ Profisso: __________________________________
Entidade patronal: _____________________________________ Vencimento mensal: _______________ euros
Residente na habitao desde: _____/_____/_______

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Termo de abonao
O recenseamento obrigatrio na rea de residncia
(N1, Art 10, da Lei 69/78, de 03 de Novembro)

Caso no se encontre recenseado na Freguesia de Benfeita, as declaraes devem ser confirmadas

por dois eleitores nela inscritos.

(1) Nome completo: _________________________________________________________ NEleitor: ________

Residente em: _____________________________________________________________________________
Data: _____/_____/_______

Assinatura: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(2) Nome completo: _________________________________________________________ NEleitor: ________
Residente em: _____________________________________________________________________________
Data: _____/_____/_______

Assinatura: ___________________________________________________

CONFIRMAO

As declaraes prestadas pelo peticionrio conferem com os documentos que foram presentes.
Confirmamos a veracidade das declaraes do declarante, por serem do nosso conhecimento
pessoal e disso assumimos inteira responsabilidade.
Data: _____/_____/_______
O funcionrio: _______________________________

Nota: O declarante e testemunhas, se necessrio, devero exibir os respectivos documentos de identificao: Bilhete
de Identidade e Carto de Eleitor, ou, Carto de Cidado.
As falsas declaraes so passveis de aco criminal, nos termos do Art 359 do Cdigo Penal.

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