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I. EVALUACIN Y MANEJOS INICIALES

(ABC)
El objetivo deesta fasees la rpida valoracin inicial de
las funciones vitales y su preservacin o restitucin, para lo
que es imprescindible la deteccin precoz de las situa-
ciones que causen compromiso vital inminente.
En este reconocimiento o evaluacin primaria, se
establecen una serie de pasos, que se identifican con las
primeras letras del alfabeto:
A. (airway). Va area con control de la columna
cervical.
B. (breathing). Control de la ventilacin y respira-
cin.
C. (circulation). Control de las hemorragias y sopor-
te circulatorio.
D. (disability). Examen neurolgico.
E. Exposicin del paciente (desnudar) y prevenir
hipotermia.
El pasar de largo el reconocimiento primario es la
causa ms frecuente de mortalidad evitable en trauma.
Por ello, hasta que no se ha concluido su realizacin y
la resucitacin inmediata en cada uno de sus pasos, no
se debe pasar a fases posteriores.
VA AREA CON CONTROL DE COLUMNA
CERVICAL
La va area, es la prioridad, por excelencia, en el
manejo del politraumatizado. Ello exige establecimiento
y/o mantenimiento dela permeabilidad dela va area, con -
trol cervical y administracin deoxgeno a alto flujo (segn
necesidad).
Posibilidades
1. En pacientes conscientes, (con respuesta verbal
espontnea), la va area est permeable, la ventilacin
intacta y su cerebro perfundido.
2. En pacientes inconscientes o con disminucin del
nivel de consciencia, se puede producir inestabilidad de
la va area por dos razones, una, cada dela lengua hacia
atrs y otra, riesgo de broncoaspiracin. Por tanto, hay
que realizar maniobras de traccin o elevacin mandi-
bular con control cervical y resolver, si la hubiera, la
obstruccin provocada por vmitos, hemorragias, cuer-
pos extraos, cada de la lengua, etc.
La manera de mantener la permeabilidad de la v.a.,
es mediante el uso de la cnula nasofarngea u orofarn-
gea (esta utilizada slo en pacientes inconscientes). Si
precisa del establecimiento de una va ara definitiva,
se procede a la intubacin naso/orofarngea, segn cl-
nica. O recurrir, en ltima instancia, a procedimientos
quirrgicos como la cricotirotoma cuando los dems
mtodos han fracasado.
3. Mantenimiento alineado del eje cabeza-cuello-
tronco, con inmovilizacin manual, ms collarn cervi-
cal.
Todas las maniobras sobre la va area han de efec-
tuarse con control cervical.
Se debe tener presente, que todo gran traumatizado,
tiene lesin de columna cervical, mientras no se
demuestre lo contrario, de manera, que hay que evitar
hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello
del paciente. La inmovilizacin adecuada es de obliga-
do cumplimiento en la evaluacin y manejo iniciales,
ms an cuando el paciente se encuentre inconsciente
o con traumatismo por encima de la clavcula.
El manejo prehospitalario
del paciente
politraumatizado
M.S. Carrasco Jimnez, M.C. Prados Pariente*
Ctedra y Servicio de Anestesia, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital
Universitario de Puerto Real. Universidad de Cdiz.
*Master en Medicina de Emergencias por la Universidad de Sevilla.
Vol. 1
Nm. 1
1999
pp 29-37
EM E R G E N C I A S Y CAT S T R O F E S
Situaciones potencialmente graves
Obstruccin de va area
Fracturas maxilofaciales y mandibulares
Ruptura de laringe o trquea
Lesiones cervicales
Coma
RESPIRACIN
Asegurar una correcta oxigenacin y ventilacin del
paciente. Administrar oxgeno es imperativo en todo
paciente traumatizado grave.
1. Desvestir trax del paciente y examinar funcin
pulmonar y mecnica ventilatoria.
Inspeccin: frecuencia, amplitud, profundidad, y
ritmo de las respiraciones. Vigilar la simetra o no de los
movimientos de la pared torcica; con esta valoracin
se mide el trabajo respiratorio.
Hay que descartar desviacin traqueal, lesiones con-
tusas, laceraciones y herida soplante. Ingurgitacin
yugular.
Palpacin: para descubrir enfisema subcutneo,
dolor y crepitaciones.
Percusin: comprobar matidez e hiperresonancias
(presencia de aire o sangre en cavidad pleural).
Auscultacin: campos pulmonares y ruidos cardia-
cos.
En caso de ventilacin comprometida por neumot-
rax a tensin, lo inmediato es drenarlo mediante cat-
ter tipo abbocath grueso del n14, a insertar en segun-
do espacio intercostal, lnea medioclavicular. Si el trax
permanece inestable grave, se procede a la ventilacin
asistida. Y si presenta neumotrax abierto, el procedi-
miento a seguir es el sellado valvular.
Cuando la funcin ventilatoria sea precaria, se pro-
ceder al soporte ventilatorio con resucitador manual,
conectado a fuente de oxgeno o ventilacin mecnica,
segn clnica.
Las situaciones potencialmentegraves son:
Neumotrax abierto
Trax inestable con contusin pulmonar
Depresin del SNC
Patrones anormales de respiracin
Respiraciones diafragmticas por neumotrax a
tensin lesin de mdula espinal.
CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SOPOR TE
CIRCULATORIO
El objetivo es conseguir una adecuada perfusin de
todos los tejidos y evitar complicaciones potenciales
asociadas a prdidas sanguneas.
La primera maniobra es la comprobacin de la ausencia
o no depulso palpableen las grandes arterias (carotdeo).
Ante la ausencia de pulso carotdeo, se iniciar la RCP.
I. Valoracin del estado hemodinmico del paciente
(volumen sanguneo y gasto cardiaco).
1. Estado de consciencia. Cuando el volumen san-
guneo se reduce a la mitad, la perfusin cerebral dismi-
nuye crticamente y puede causar alteracin del nivel
de consciencia.
2. Valoracin, mediante palpacin bilateral, de pul-
sos centrales: amplitud, frecuencia y regularidad.
3. Evaluar perfusin del paciente por:
Presencia de pulso perifrico;
Relleno capilar;
Condiciones de la piel como T, color, sudora-
cin...
4. Estimacin de la TA segn palpacin del pulso.
Si hay presencia de pulso radial, la TAS se estima
igual o superior a 80 mmHg. Si el pulso que se detecta
es el femoral, se valora en torno a TAS de 70 mmHg. Y
si el que palpamos es el carotdeo, la TAS ronda la cifra
de 60 mmHg.
5. Identificar los puntos sangrantes y valorar las pr-
didas aproximadas.
Compresin local directa de la herida con apsito
estril, y elevacin del miembro afectado;
Vendaje compresivo sobre la zona afectada;
Y/o aplicacin de frulas neumticas, preferente-
mente transparentes para vigilar los puntos de sangrado
y estado de la piel, para control de hemorragias.
6. Monitorizar, cuanto antes, con una derivacin, ya
que frecuentemente aparecen arritmias como consecuen-
cia de hipoxia mantenida, contusin cardiaca o incluso
hipotermia. La aparicin de disociacin electromecnica,
puede ser expresin fatal de severa hipovolemia, neumo-
trax a tensin o taponamiento cardiaco.
Procedimiento general
La hemorragia externa exanguinante debe ser iden-
tificada y controlada, de forma inmediata, durante la
valoracin primaria, especialmente cuando se trata de
prdidas importantes. El manejo inmediato exige el tra-
tamiento del shock hipovolmico, si ya est instaurado,
o a prevenirlo evitando que este se produzca, mediante:
Control de las hemorragias, segn lo expuesto.
Canalizacin de dos vas perifricasde grueso calibre,
(G14, G16 o G18), antecubitales que permitan infundir
soluciones como suero fisiolgico o Ringer Lactato en una
cantidad aproximada de 1000 a 2000 ml a chorro (en unos
10 minutos); o de20 ml/kgde peso en nios.
Tras la canalizacin venosa se deben extraer mues-
tras sanguneas para la analtica que se llevar a cabo en
el hospital al que llevemos al paciente.
Atencin a:
Lesiones intraabdominales y/o intratorcicas
Fracturas depelvis y fmur
Laceraciones decuero cabelludo en pacientes peditricos
Hemorragias externas decualquier origen.
VALORACIN NEUROLGICA
El objetivo es establecer mediante valoracin clni-
ca, el grado de afectacin neurolgica y el nivel de
30
M.S. CARRASCO JIMNEZ Y M.C. PRADOS PARIENTE PUESTA AL DA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATSTROFES
consciencia. Esta evaluacin se realiza una vez termina-
da la valoracin de la Escala del Coma de Glasgow
(GCS). Y la valoracin del tamao y reaccin pupilar.
Atencin:
Traumatismo craneoenceflico (TCE)
Inadecuada oxigenacin
Shock
Desarrollo dehipertensin intracraneal
EXPOSICIN DEL PACIENTE
Si bien, en la valoracin inicial in situ, puede des-
vestirse parcialmente al paciente cuando las lesiones lo
permiten e incluso cortar la ropa, el desnudarlo com-
pletamente es para facilitar el examen completo que se
realizar en el interior de la mvil, evitando la hipoter-
mia.
Procedimiento
Desvestir completamente para la exploracin uti-
lizando, si es necesario, las tijeras para cortar la ropa y
ahorrar tiempo.
Mantener el interior de la mvil con la tempera-
tura adecuada al paciente, para evitar hipotermia.
Uso de mantas, si es necesario, evitando prdidas
de calor.
Administracin de soluciones intravenosas tibias.
RESUCITACIN.
PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL
ENFERMO POLITRAUMATIZADO
La causa de la PCR en un paciente politraumatizado
debe ser identificada durante la valoracin inicial,
seguido de su tratamiento etiolgico inmediato. La
causa habitual, en estas circunstancias, suele ser la
hipoxia de origen respiratorio o circulatorio.
1. Deorigen respiratorio:
Por obstruccin aguda de vas areas como por ine-
ficaz ventilacin. El tiempo en que la vctima ha per-
manecido anxica, marca el grado de recuperacin y,
an ms, de supervivencia; muchos de los cuales se
recuperan con rapidez (si no han permanecido en ano-
xia mucho tiempo), por lo que se justifica el uso de
oxigenoterapia a alto flujo. En muchos casos, ser sufi-
ciente con la traccin o elevacin mandibular. Para man-
tener la permeabilidad de la va area, ser necesaria la
colocacin de cnula nasofarngea, en pacientes
inconscientes, y cnula orofarngea en enfermos
i n c o n s c i e n t e s .
Cuando se requiera el manejo definitivo de la va
area en aquellos pacientes en los que est comprome-
tida, ya por causas mecnicas y/o problemas ventilato-
rios, ya por inconsciencia, se proceder a la intubacin
oro o nasotraqueal, procedimiento que se llevar a cabo
manteniendo controlada la columna cervical. En casos
en los que est contraindicada, se realizar procedi-
miento quirrgico.
2. Deorigen circulatorio:
Por aporte deficiente de sangre al corazn:
Secundario a aumento de presin intratorcica
que disminuye el retorno venoso, como ocurre en el
neumotrax a tensin o en el taponamiento cardiaco.
Por shock hipovolmico hemorrgico o tercer
espacio (quemados).
Sstole cardiaca inadecuada:
Por trastornos del ritmo cardiaco debidos a contu-
sin miocrdica, IAM, electrocucin, hipoxia, acidosis,
etc.
Por fallo de la bomba secundario a contusin mio-
crdica o por IAM.
El estado de shock asociado al trauma es casi siempre
debido a hipovolemia. Y el shock hipovolmico (o sn-
drome del corazn vaco), es la causa circulatoria ms
comn de PCR en el politraumatizado.
Para el tratamiento del shock o su prevencin en el
paciente traumatizado grave, se debe de iniciar de
inmediato terapia vigorosa con soluciones salinas para
reposicin de volemia. Para ello, previamente, se
habrn insertado por lo menos dos catteres intraveno-
sos de calibre grueso para instauracin rpida de trata-
miento, despus de haber resuelto el A y B de la valo-
racin inicial.
Es importante identificar y se recomienda tratar en la
primera valoracin el taponamiento cardiaco y las
hemorragias externas importantes, y en la segunda la
rotura de aorta, la contusin miocrdica, las arritmias
severas, que no mortales, las cuales se tratarn inmedia-
tamente, antes incluso que la valoracin primaria.
Ante una parada cardiorespiratoria, se interrumpir
cualquier procedimiento que se est llevando a cabo, y
se iniciar inmediatamente la reanimacin cardiopul-
monar.
SONDA NASOGSTRICA
Indicaciones: evitar o reducir la distensin gstrica;
evitar o disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
Cuando exista fractura de la lmina cribosa del etmoi-
des, la SNG deber instalarse por va oral o a travs de
una cnula nasofarngea.
MONITORIZACIN
Hay que cuantificar y verificar el estado del paciente
y la generosidad de la resucitacin llevada a cabo, esto
se har a travs de la monitorizacin de parmetros,
tales como la frecuencia cardiaca, respiratoria, TA, pre-
sin del pulso, T, y diuresis. Estos parmetros deben
obtenerse despus de completar la evaluacin primaria.
Sobre todo es primordial el realizar una cuidadosa
monitorizacin electrocardiogrfica en todos los
pacientes traumatizados. Las arritmias, como taquicar-
dias sin causa aparente, fibrilacin auricular, cambios
31
VOLUMEN 1 - NMERO 1 - 1999 EL MANEJO PREHOSPITALARIODEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
en el segmento ST, sugieren contusin cardiaca. La
bradicardia, conduccin aberrante, y extrasstoles,
hacen sospechar hipoxia e hipoperfusin. Estas arrit-
mias tambin pueden ser desencadenadas por hipoter-
mia.
EVALUACIN SECUNDARIA
El objetivo de esta valoracin es reconocer completa
y sistemticamente al paciente para detectar todas las
lesiones y problemas secundarios que presente y que
podran contribuir a su deterioro clnico.
Destacan dos principios fundamentales:
1. La revisin secundaria no debe iniciarse hasta que
la revisin primaria (ABCD) se haya completado, ini-
ciado la resucitacin y los parmetros ABCD hayan
sido evaluados.
2. Si el estado del paciente se deteriora, se reevalua-
r nuevamente el ABCD, no siguiendo algoritmos bina-
rios de actuacin, sino trabajando segn prioridades que
comprometen la vida del paciente.
La revisin secundaria, consiste en una exploracin
minuciosa de cabeza a pis, de manera que cada regin
y segmento corporal es examinado de forma completa,
adems deber realizarse una revisin neurolgica com-
pleta, incluyendo la Escala de Glasgow, si no se realiz
durante el reconocimiento primario.
ANAMNESIS
El estado en que se encuentra el paciente, guarda
relacin, sobremanera, con el mecanismo del accidente,
ya que este permite predecir el tipo de lesin. Por ello es
preciso mantener una actitud de razonable sospecha,
que se basa en la exploracin clnica del paciente, el meca -
nismo y modo deproduccin del traumatismo. En el tipo de
lesin tambin influyela edad del pacientey su actividad.
Mecanismo lesional
Datos del paciente:
Alergias
Medicamentos tomados habitualmente
Patologas previas
Libaciones y ltimos alimentos
Ambientey eventos relacionados con el trauma.
EXPLORACIN FSICA
Basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin,
para detectar asimetras, deformidades, crepitaciones,
sensibilidades, fracturas, etc...
1. Cabeza y cara
Reevaluar va area
Revalorar tamao, simetra y reaccin pupilar a la
luz.
Inspeccin:
Contusiones, fracturas, laceraciones, quemaduras.
Sospechar fractura de base de crneo, si presenta
signos como otorragia, otorrea, hemotmpano, hemato-
mas en anteojos o mastoideo (signo de Battle), rinorrea.
Lesiones oculares: quitar lentes de contacto y
valorar agudeza visual, hemorragias conjuntivales o de
fondo de ojos, lesiones penetrantes, luxacin del crista-
lino...
Palpacin:
Laceraciones de cuero cabelludo, especialmente si
se trata de nios.
Fracturas ocultas. Si presenta scalp, se debe explo-
rar metiendo el dedo para comprobar si tiene lnea de
fractura o fractura hundimiento y despus vendar con
apsitos estriles.
Fracturas macizo facial. Si el traumatismo no com-
promete la va area, las lesiones maxilofaciales deben
tratarse cuando el paciente est estable.
Lesiones a destacar
Cuerpos extraos en va area
Anisocoria
Fracturas maxilofaciales y mandibulares
Fracturas con hundimiento craneano, basedecrneo y
lmina cribiformedel etmoide.
2. Cuello y columna cervical
Su exploracin debe ser cuidadosa y exhaustiva,
especialmente en los casos que presente traumatismo
por encima de la clavcula. Se debe sospechar una
lesin inestable de la columna cervical (fractura o
lesin de los ligamentos) en todo paciente con trau-
matismo maxilofacial o de la cabeza, por lo que en
estos casos, el cuello debe estar inmovilizado hasta
que no se descarten lesiones por medios ms fiables
(estudios radiogrficos). La ausencia de lesin neuro-
lgica o dolor no excluye una lesin de la columna
c e r v i c a l .
Reevaluar y asegurar la inmovilizacin cervical
Inspeccin:
Desviacin traqueal en traumatismo torcico,
hace sospechar en neumotrax a tensin.
Tiraje de los msculos del cuello.
Ingurgitacin yugular. Habitualmente en un
enfermo traumtico las venas del cuello no se ven por
la hipovolemia, si estas se visualizan, se puede pensar en
neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco (en
este orden).
Presencia de heridas penetrantes.
Palpacin:
Enfisema subcutneo a nivel cervical, puede ser
debido a neumotrax o rotura traqueal.
Zonas de crepitacin y dolor.
Prominencias de apfisis espinosas, sensibilidad
anormal local en columna vertebral.
Auscultacin:
Soplos carotdeos
Lesiones importantes
Lesiones decolumna cervical
Lesin deesfago
Lesiones larngeas y traqueales
Lesin carotdea cerrada o penetrante
32
M.S. CARRASCO JIMNEZ Y M.C. PRADOS PARIENTE PUESTA AL DA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATSTROFES
3. Trax
Inspeccin:
(debe realizarse por cara anterior y posterior).
Signos de traumatismo cerrado o penetrante (neu-
motrax abierto), alteraciones de la expansin del trax
y uso de musculatura respiratoria accesoria.
Palpacin:
Revisin de las clavculas y costillas, enfisema sub-
cutneo...
Auscultacin de ambos hemitrax y corazn que
nos ayude a valorar y reevaluar la presencia de:
drenar y controlar el ritmo de drenado del lquido
y/o fugas areas.
Hemoneumotrax inestabilidad torcica: valorar
estabilizacin neumtica con ventilacin mecnica y/o
quirrgica urgente.
Contusin pulmonar: asegurando una PaO2 supe-
rior a 80 mm Hg
Contusin cardiaca: controlando la aparicin de
arritmias periparo.
Taponamiento cardiaco: si existe compromiso
hemodinmico, drenar.
Percusin:
La presin sobre el esternn es dolorosa, cuando est
fracturado o existe una disyuncin condrocostal. La
presencia de contusiones y hematomas debe hacer sos-
pechar sobre la posibilidad de lesiones ocultas. El dolor
y la dificultad respiratoria son signos de lesiones torci-
cas significativas. Un ensanchamiento del mediastino y
la desviacin hacia la derecha de la sonda nasogstrica
hacen sospechar ruptura de aorta.
Lesiones a destacar:
Ruptura artica
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a tensin
Neumotrax simple
Hemoneumotrax
Herida abierta
Trax inestable
Ruptura traqueobronquial
Contusin pulmonar
Ruptura diafragmtica
Ruptura esofgica
Fractura declavcula
Fractura deescpula y costillas
4. Abdomen:
Toda lesin abdominal es potencialmente peligrosa y
debe ser diagnosticada y tratada urgentemente. Lo fun-
damental es saber, lo antes posible, si el abdomen es o
no quirrgico.
Inspeccin:
Buscar erosiones, heridas, o lesiones en banda
causadas por el cinturn de seguridad, por si existieran
lesiones internas.
Palpacin y percusin para ver si hay distensin,
d o l o r, defensa muscular involuntaria, timpanismo
(aire), matidez (lquido).
Auscultar para comprobar la presencia o no de rui-
dos intestinales.
La observacin y reevaluacin del abdomen es muy
importante en el manejo del trauma abdominal cerra-
do.
Lesiones a destacar
Ruptura heptica y/o esplnica
Lesin vascular severa
Lesin devscera hueca y/o columna lumbar
Lesin pancretica
Lesin renal
5. Pelvis:
Comprobar si existe dolor e inestabilidad, mediante
compresin en sentido anteroposterior y medial de las
crestas ilacas y presin sobre la snfisis pbica.
Lesiones a destacar
Fracturas depelvis y disrupciones.
6. Perin, recto y genitales:
Inspeccin:
El perin debe ser examinado buscando equimosis,
hematomas, laceraciones y sangrado uretral y hemato-
ma escrotal.
P a l p a c i n :
Rectal para comprobar la existencia de sangre
intrarrectal, indemnidad de la pared rectal, posicin
de la prstata, tono del esfnter anal. En la mujer, el
examen vaginal constituye una parte esencial de la
revisin secundaria, buscando sangre y laceraciones
vaginales. La mujer en edad frtil, debe realizarse
pruebas de laboratorio con objeto de descartar el
e m b a r a z o .
Lesiones importantes:
Lesin uretral y vesical
Lesin vaginal
Lesin rectal
7. Extremidades y espalda
Inspeccionar buscando laceraciones, deformidades,
heridas, fracturas.
Palpacin y percusin para identificar zonas
dolorosas, crepitaciones y valorar pulsos perifricos.
Palpar la columna cervical en toda su extensin, bus-
cando prominencia de apfisis espinosas o escaln
seo, dolor local o irradiado y sensibilidad anormal
local, para lo cual, se colocar al paciente en decbi-
to lateral, rotado con inmovilizacin manual, mante-
niendo en lnea la columna vertebral (eje cabeza-
c u e l l o ) .
Auscultacin de los campos pulmonares posteriores
Las lesiones musculotendinosas dan lugar a impoten-
cia funcional. Puede haber disminucin de la sensibili-
dad por dao neurolgico, isquemia, etc.
Es necesario resaltar que en las fracturas de extremi-
dades, la inmovilizacin apropiada es la medida antilgi-
ca a adoptar, antes incluso, que la administracin de
medicacin.
Se proceder a curar las heridas, procurando una ade-
cuada inmovilizacin de las fracturas.
33
VOLUMEN 1 - NMERO 1 - 1999 EL MANEJO PREHOSPITALARIODEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Lesiones ms importantes:
Sndromecompartimental
Fracturas con compromiso vascular
Fracturas decolumna
8. Evaluacin neurolgica:
El examen neurolgico completo, contempla la eva-
luacin de las funciones sensitivas y motoras de las
extremidades, y tambin una reevaluacin del estado de
consciencia, tamao, simetra y respuesta pupilar. La
evaluacin del nivel de consciencia, se realiza con la
Escala del Coma de Glasgow, que facilita la deteccin
precoz de cambios tempranos y evolucin, especialmen-
te, cuando se comparan las sucesivas reevaluaciones
neurolgicas.
Todo signo evidente de parlisis o paresia es refle-
jo de lesin importante de la columna cervical o del
sistema nervioso perifrico. Esto obliga a la inmovili-
zacin total del paciente, utilizando los medios de
inmovilizacin disponibles, tales como collarn cer-
vical, Dama de Elche y tabla espinal corta o larga.
Lesiones a destacar:
Aumento dela presin intracraneana
Hematoma subdural y epidural
Fractura con hundimiento craneano
Lesin decolumna
Hemorragia menngea aguda.
PROCEDIMIENTOS COMPLEMENT ARIOS EN
LA EVALUACIN SECUNDARIA
1. Sondaje Nasogstrico:
La colocacin de la SNG se realiza en base a minimi-
zar los riesgos de broncoaspiracin en el paciente
inconsciente, obligatoriamente y siempre despus del
aislamiento de la va area.
2. Sondaje vesical:
No es imprescindible en el ambito prehospitalario
sin embargo si preveemos un tiempo asistencial prolon-
gado o nos encontramos alejados del Centro til la
medicin de diuresis es importante en pacientes con
prdidas de lquidos, para valorar el nivel de deplecin
del volumen intravascular. Es adecuado mantenerla en
el adulto, en el lmite de 50 ml/hora, siendo conve-
niente una diuresis de 1 ml/kg/hora en el paciente
peditrico.
REEVALUACIONES
Las reevaluaciones hacen referencia a la valoracin
clnica que debe realizarse en todas y cada una de las
etapas asistenciales del ABCD, y durante la Evaluacin
Secundaria y fases siguientes, para detectar precozmen-
te signos de deterioro, procesos concurrentes que en
principio no se evidenciaron, para valorar la respuesta
del paciente a las actuaciones, procedimientos, tcnicas
y tratamiento administrados.
Es fundamental la monitorizacin continua de los
signos vitales que permitirn detectar los cambios,
tanto positivos como negativos, del paciente.
Importantsima es, tambin, la toma frecuente de las
constantes como frecuencia respiratoria, presin arte-
rial, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, gluce-
mias, diuresis, estudio electrocardiogrfico.
EL DOLOR EN EL POLITRAUMATIZADO.
ANALGESIA Y SEDACIN
El dolor se puede definir como una sensacin de per-
cepcin sensorial que nos indica que un agente, desde
el interior o desde el exterior, est agrediendo nuestra
identidad fsica.
La presencia de dolor nos puede orientar hacia un
diagnstico dependiendo de las caractersticas, localiza-
cin e intensidad. El dolor provoca, de forma fisiolgi-
ca, una respuesta endocrinometablica: aumenta los
niveles de catecolaminas, y puede dar lugar a una per-
sistencia de los mecanismos compensatorios del shock,
efectos sobre el sistema cardiovascular con aumento de
la frecuencia cardiaca, aumento del consumo de oxge-
no por el corazn, afectando, tambin, a la funcin res-
piratoria, gastrointestinal, a la movilizacin del pacien-
te y puede afectar con deterioro psquico, angustia y
ansiedad.
Una parte importante de los politraumatizados,
requieren sedacin y control del dolor, no slo por razo-
nes humanitarias, sino tambin para facilitar el rescate,
la movilizacin y reducir las complejas respuestas endo-
crinas, metablicas y emocionales que influyen en su
evolucin.
El tratamiento adecuado del dolor en el politrauma-
tizado, tiene como objetivo conseguir la concentracin
mnima del analgsico ms idneo en el menor plazo de
tiempo, por lo que la va de administracin por exce-
lencia es la intravenosa, bien en bolus consiguindose
las concentraciones plasmticas adecuadas en 10-15
mg, seguido de una cada rpida, siendo necesario repe-
tir la dosis cada 2-3 horas (no indicado en estas situa-
ciones con excepcin en el tratamiento inicial), o bien
en infusin endovenosa continua, con lo que el efecto
es rpido y se requieren dosis ms bajas.
Segn valoracin mdica, es necesario la adecuacin
de la analgesia a la situacin del paciente, y la indivi-
dualizacin de la dosis.
Morfina 5 mg cada cinco minutos sigue siendo el
patrn oro en la atencin al politrauma en el medio
extrahospitalario, administrado tan precozmente como
sea posible y antes del proceso de rescate.
La combinacin de ketamina con una benzod i a z e-
pina o midazolan pueden ser drogas de eleccin, sien-
do la mejor la que mayor hbito de uso tenga cada
u n o .
En el paciente politraumatizado grave, en el periodo
inicial, el riesgo de muerte radica en las lesiones ence-
flicas y la hipovolemia, siendo estos los objetivos
prioritarios a resolver. Las necesidades de analgesia y
sedacin estn delimitadas en este periodo, por los efec-
tos colaterales del tratamiento y los requerimientos de
ciruga o ventilacin mecnica.
34
M.S. CARRASCO JIMNEZ Y M.C. PRADOS PARIENTE PUESTA AL DA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATSTROFES
TRASLADO DEL PACIENTE AL HOSPITAL DE
REFERENCIA
Procederemos, una vez estabilizado el paciente, a
trasladarlo al centro receptor u hospital de referencia,
al que previamente ya se alert del ingreso, y en el que
se contactar con el mdico y enfermera responsable,
a los que se les realizar la transferencia del paciente,
junto con el registro meticuloso y documentado de
t odos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrie-
ron, patologas, medidas teraputicas y diagnsticas,
controles de monitorizacin, soporte de funciones
vitales, el diagnstico y tratamiento mdico, as como
los cuidados y diagnsticos de enfermera.
Todas las incidencias que se produzcan durante el tras-
lado, deben quedar correctamente reflejadas en la hoja
de registro, entregando una copia firmada al mdico res-
ponsable, que a su vez firmar la recepcin del enfermo
en las condiciones especificadas en el documento.
Ya en el centro se proceder al resto de procedi-
mientos diagnsticos y teraputicos, tales como
radiografas de columna lateral cervical, anteropos-
terior de trax y anteroposterior de la pelvis. El ras-
treo radiolgico, no se llevar a cabo, mientras no se
resuelvan las lesiones que comprometen la vida del
paciente. Otros procedimientos, como puncin lava-
do peritoneal o la ecografa de abdomen, son tcni-
cas utilizadas ante sondeo clnico dudoso. El TA C
debe practicarse de inmediato ante pacientes en
coma o con GCS igual o menor de ocho, y pruebas
de laboratorio.
VA AREA
Permeabilidad
SIGNOS Y SNTOMAS DE SOSPECHA DE OBS-
TRUCCIN DE VAS AREAS SUPERIORES
Movimientos respiratorios mnimos o ausentes
Alteracin dela coloracin dela piel: rubefaccin, cia -
nosis, palidez...
Trabajo respiratorio aumentado
Respiracin ruidosa (estridor, ronquera) o con tiraje
Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla
Intubacin traqueal dificultosa
Inadecuada alineacin traqueal
Taquipnea...
Observar si el paciente est agitado y/o confuso, por-
que estos sntomas sugieren hipoxia e hipercapnia.
CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO
Bajo nivel deconsciencia, o Glasgow <a 9
Traumatismo maxilofacial severo
Obstruccin por cuerpo extrao, hemorragias masivas
en cavidad oral o contenido gstrico.
Quemadura inhalatoria
Traumatismo deva area superior.
PROTECCIN DE LA COLUMNA CER VICAL
SITUACIONES QUE DEBEN HACER SOSPECHAR
LESIN DE COLUMNA CERV I C A L
Lesin supraclavicular evidente
Pacientes implicadosen traumasdealta velocidad (trfico)
Accidentes demotos
Precipitaciones
Ahogados.
Es obligado el uso de los materiales de inmoviliza-
cin cervical, tanto collarn cervical, como la inmovili-
zacin del resto de la columna cervical, tablas espina-
les,... Para el traslado el uso del colchn de vaco, es
bastante til, en casos de sospecha de lesiones de
columna cervical.
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VOLUMEN 1 - NMERO 1 - 1999 EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
VENTILACIN
Valoracin inicial
Se prestar especial atencin a la presencia de signos
de inestabilidad respiratoria:
Inconsciencia
Cianosis
Frecuencia respiratoria >35 o <10 respiraciones por
minuto
Movimientos torcicos asimtricos
Incoordinacin toracoabdominal o fatiga muscular
Presencia decrepitacin subcutnea
Heridas torcicas soplantes
Silencio auscultatorio
Saturacin perifrica deoxgeno mediantepulsioxime -
tra <90%
Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la
evaluacin primaria:
Neumotrax a tensin
Volet costal con contusin pulmonar
Heridas soplantes
Hemotrax masivo.
TRATAMIENTO
Tcnicas de apertura y de mantenimiento de va
area
Debe ser prioritario, asegurar la permeabilidad de
la va area y una adecuada ventilacin y oxigena-
cin, reduciendo el riesgo de compromiso ventilato-
r i o .
Traccin del mentn
Elevacin mandibular
Cnula orofarngea.
Cnula nasofarngea
Va area definitiva
Se entiende por va area definitiva su aislamiento
mediante la colocacin de un tubo en la trquea con el
manguito inflado y fijado externamente con una cinta.
Puede realizarse con tubo orotraqueal, nasotraqueal y
va quirrgica (cricotiroidotoma). La va de eleccin,
cuando no hay contraindicaciones, es la orofarngea.
INDICACIONES DE LA INTUBACIN TRAQUEAL
Apnea
Imposibilidad de mantener la va area por otros
medios
Riesgo debroncoaspiracin
Inhalacin desustancias, fracturas faciales, etc.
TCE querequierehiperventilacin,
Glasgow <9
Hipoxia prolongada o con riesgo deella
Hipercapnia o con riesgo deella
VENTAJAS DE LA INTUBACIN TRAQUEAL
Permiteestimar las presiones intrapulmonares
Asegurar la permeabilidad dela va area superior
Permiteel control estricto dela ventilacin
Reduceel riesgo debroncoaspiracin
Posibilita la aspiracin debronquios alejados
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL
Hipoxia prolongada por intentos infructuosos
Intubacin del esfago
Intubacin del bronquio principal izquierdo
Trauma delos dientes o delos tejidos blandos
Epistaxis en los casos deintubacin nasotraqueal
La intubacin orotraqueal es adecuada para el
paciente inconsciente que sufre trauma importante y
necesita va area definitiva. Como no se puede des-
cartar lesin traumtica, hasta que no se demuestre
su inexistencia se realizar con control cervical, rea-
lizado por tres personas, una que intuba y otra que
mantiene estable la columna, la tercera realiza
maniobra de Sellek, para visualizar la va area sin
d i f i c u l t a d .
La intubacin nasotraqueal es una tcnica usada
cuando se confirma o sospecha fractura cervical, no
obstante, la eleccin entre una u otra, depende de la
mayor experiencia en el manejo de cada una de ellas.
Esta intubacin est contraindicada en el paciente
con apnea, importantes fracturas faciales o sospecha
de fractura de base de crneo.
Tanto en una como en otra, debe fijarse conve-
nientemente, el tubo, y su colocacin adecuada.
Ventilacin y oxigenacin
Conseguir la mxima oxigenacin celular mediante
un aporte idneo de oxgeno y una adecuada ventilacin.
1. Aporte suplementario de oxgeno
El mejor mtodo es administrarlo mediante una mas-
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M.S. CARRASCO JIMNEZ Y M.C. PRADOS PARIENTE PUESTA AL DA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATSTROFES
carilla con bolsa reservorio con un flujo de 15
litros/minuto. Otros mtodos como mascarilla de efecto
venturi, catter nasal, cnula nasal, pueden mejorar la
concentracin de O
2
inspirado.
Los cambios en la oxigenacin ocurren rpidamente
y son imposibles de detectar clnicamente. La pulsioxi-
metra es aconsejable durante el transporte del pacien-
te crtico y contribuye a determinar la intervencin
t e r a p u t i c a .
2. Ventilacin:
La insuficiencia respiratoria post-traumtica puede
establecerse no slo en los pacientes que presenten obs-
truccin de la va area, sino tambin, en aquellos que
son incapaces de mantener unos movimientos inspira-
torios y espiratorios adecuados.
CAUSAS DE ALTERACIONES
POST-TRAUMTICAS DE LA VENTILACIN
Obstruccin dela va area
Aspiracin
Neumotrax, hemotrax o ambos
Contusin pulmonar
Trax inestable
Herida abierta depared
Lesin craneoenceflica o seccin medular
La ventilacin efectiva puede establecerse mediante
dispositivos baln-vlvula-mascarilla. Si se realiza entre
dos personas, una sellando la mascarilla y la otra insu-
flando aire, la tcnica se realiza ms efectivamente,
segn algunos estudios.
En la intubacin a un paciente, se debe ventilar
peridicamente, durante los intentos. Una vez intuba-
do el enfermo, se debe continuar la asistencia ventila-
toria. Actualmente se utilizan dos elementos para el
establecimiento de una ventilacin asistida: el sistema
baln-vlvula con bolsa reservorio (AMB) y los ven-
tiladores mecnicos volumtricos.
En esta fase, es importante la auscultacin minucio-
sa de ambos campos pulmonares para descartar la pre-
sencia de neumotrax.
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VOLUMEN 1 - NMERO 1 - 1999 EL MANEJO PREHOSPITALARIODEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Bibliografa
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9. Curso de Atencin Inicial al Traumatizado. Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andaluca. Centro de Formacin e Investigacin de
EPES.
10. Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Atlas-Samiuc. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias
(SAMIUC) y Plan Nacional de RCP.