AL-E-01 Especificaciones de STSOMARS

ESPECIFICACIN AL-E-01
AL-E-01: Especificaciones de Seguridad en el

Trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y
Responsabilidad Social para proveedores
STSOMARS
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Fecha: 10/07/2012
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Elaboracin: Revisin: Aprobacin:
Analista de Gestin Ambiental
/ SST / Especialistas en
Compras, Seguridad,
Responsabilidad Social y
Bienestar y Salud
Ocupacional
Especialista de Compras / Jefe Dep. Gestin SAS/ Jefe de
GTH
Jefe de Logstica

CONTENIDO

1. OBJETIVO ..........................................................................................................................................2
2. ALCANCE ...........................................................................................................................................2
3. DEFINICIONES ...................................................................................................................................2
4. PRESENTACIN DE OFERTA ..........................................................................................................5
5. REQUISITOS LEGALES ....................................................................................................................5
6. CAPTULO I: PROYECTO O SERVICIO CON RIESGO ALTO ..........................................................6
6.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN .............................6
6.1.1 Plan de Seguridad en el trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social
Riesgo Alto. ....................................................................................................................................... 7
6.2 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE EJECUCIN DEL SERVICIO, OBRA O
PROYECTO ..............................................................................................................................9
6.3 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE CIERRE DEL SERVICIO, OBRA O PROYECTO
............................................................................................................................................... 13
7. CAPTULO II: PROYECTO O SERVICIO CON RIESGO MEDIO .................................................... 14
7.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN .......................... 14
7.1.1 Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y, Responsabilidad Social -
Riesgo Medio .................................................................................................................................. 14
PROYECTO ........................................................................................................................... 16
7.3 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE CIERRE DEL SERVICIO, OBRA O PROYECTO
............................................................................................................................................... 19
8. CAPTULO III: PROYECTO O SERVICIO CON RIESGO BAJO .................................................... 20
8.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN .......................... 20
PROYECTO ........................................................................................................................... 20
9. PENALIDADES (A INCLUIR EN LA CLUSULA DE PENALIDADES DEL CONTRATO) ................................. 21
10. OBLIGACIN DEL CONTRATISTA DE MANTENER INDEMNE A REP. ...................................... 22
11. LISTA DE DOCUMENTOS QUE DEBE ENVIARSE A LOS POSTORES ...................................... 22

Especificaciones de Seguridad en el Trabajo,
Salud Ocupacional, Medio Ambiente y
Responsabilidad Social para proveedores -
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1. OBJETIVO

Establecer medidas de control requeridas en los procesos de contratacin y luego
su aplicacin durante la ejecucin de los contratos de servicios, obra, proyectos
de infraestructura y mantenimiento segn el nivel de riesgo que impliquen las
actividades.
Asegurar que los proveedores seleccionados desarrollen una gestin de
prevencin acorde con los requerimientos de REP, CTM e ISA PER.

2. ALCANCE

Todos los contratos de servicios, obra, proyectos de infraestructura y
mantenimiento requeridos por REP, CTM, ISA PER. Los niveles de riesgo estn
definidos en el procedimiento AL-P-01 Sistema de Adquisiciones SAP, de REP.

3. DEFINICIONES

3.1 Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa
o con ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador una lesin
orgnica una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. Es
tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin
de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su
autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo.

3.2 Aptitud Mdica Ocupacional:
Apto: Trabajador sano o con hallazgos clnicos que no generan
prdida de capacidad laboral ni limitan el normal ejercicio de su
labor.
Apto con Restricciones: Aquel trabajador que a pesar de tener
algunas patologas o condiciones pre-patolgicas, puede
desarrollar la labor habitual teniendo ciertas precauciones, para
que stas no pongan en riesgo su seguridad, disminuyan su
rendimiento o puedan verse agravadas. Estos trabajadores deben
de ser incluidos en programas de vigilancia especficos. Las
restricciones sobre tareas o actividades en determinado puesto de
trabajo sern informadas al rea correspondiente de la empresa
empleadora la cual ser responsable de su cumplimiento.
No apto: Trabajador que por patologas, lesiones o secuelas de
enfermedades o accidentes tiene limitaciones orgnicas que le
hacen imposible cumplir con su labor o ponen en riesgo su vida.

3.3 Centro Mdico Evaluador: Entidad acreditada por DIGESA para brindar
servicios de exmenes mdico ocupacionales.

3.4 Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo: Es un rgano bipartito y
paritario constituido por representantes del empleador y de los
trabajadores con las facultades y obligaciones previstas por la legislacin

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y la prctica nacional, destinado a la consulta regular y peridica de las
actuaciones del empleador en materia de prevencin de riesgos.

3.5 Comunidad: La comunidad es entendida como un grupo social
heterogneo en su composicin, que en determinado momento comparte
una situacin comn (la de afectados por un proyecto), pero no todos sus
intereses son iguales. Los impactos ambientales que causan los
proyectos establecen un vnculo entre la empresa y los grupos sociales
afectados, de esta forma la comunidad se convierte en el objeto de la
gestin social en el marco de la gestin ambiental.

3.6 EIA: Estudio de Impacto Ambiental

3.7 Enfermedad Ocupacional: Es el dao orgnico o funcional infringido al
trabajador como resultado de la exposicin a factores de riesgo fsicos,
qumicos, biolgicos y ergonmicos, inherentes a la actividad laboral.

3.8 Exmenes Mdico Ocupacionales Anuales (EMOA) o Peridicos: Son
evaluaciones mdicas que se realizan al trabajador durante el ejercicio del
vnculo laboral. Estos exmenes tienen por objetivo monitorear la
exposicin a factores de riesgo e identificar en forma precoz, posibles
alteraciones temporales, permanentes o agravadas del estado de salud
del trabajador, que se asocien al puesto de trabajo y los estados pre
patognicos. Asimismo, permiten definir la eficiencia de las medidas
preventivas y de control de riesgos en el trabajo, su impacto y orientacin.

3.9 Exmenes Mdicos Ocupacionales de Retiro (EMOR): Son
evaluaciones mdicas realizadas al trabajador una vez concluido el
vnculo laboral. Mediante este examen se busca detectar enfermedades
relacionadas al trabajo, secuelas de accidentes de trabajo y en general lo
agravado por el trabajo.

3.10 Exmenes Mdicos Pre-Ocupacionales (EMPO): Son evaluaciones
mdicas que se realizan al trabajador antes de que ingrese al puesto de
trabajo Tiene por objetivo determinar el estado de salud al momento del
ingreso y su aptitud al puesto de trabajo.

3.11 Exposicin Ocupacional: Aquella que sobrevenga a causa del
desempeo laboral, o como consecuencia directa de la clase de trabajo.

3.12 Gestin Ambiental: Parte del sistema de gestin de REP, empleada para
desarrollar e implementar su Poltica Ambiental y gestionar sus aspectos
ambientales.

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3.13 Gestin Social: Es el conjunto de acciones y relaciones desarrolladas por
REP, orientadas a la construccin de un entorno social favorable a la
prestacin y continuidad de sus servicios.

3.14 GTH: Departamento de Gestin del Talento Humano.

3.15 MEM: Ministerio de Energa y Minas.

3.16 Organizacin: Compaa, corporacin, firma, empresa, autoridad o
institucin, o parte o combinacin de ellas, organizada en forma societaria
o no, pblica o privada, la cual, tiene sus propias funciones y
administracin.

3.17 OSINERGMN: Organismo Supervisor de la inversin en Energa y
Minera.

3.18 Otras evaluaciones mdico ocupacionales:
Por cambios de ocupacin o puesto de trabajo: Esta evaluacin
se realiza al trabajador cada vez que ste cambie de ocupacin y/o
de puesto de trabajo, de funciones, tareas o exposicin a nuevos o
mayores factores de riesgo, en los que se detecte un incremento de
su magnitud, intensidad o frecuencia.
Por reincorporacin laboral: Evaluacin que se realiza posterior a
incapacidad temporal prolongada.

3.19 Participacin comunitaria: Se entiende como un proceso en el que las
comunidades se reconocen como actores de su historia a nivel social,
poltico, econmico y cultural con el derecho a intervenir de manera
consciente en la toma de las decisiones sobre los asuntos que las
afectan.

3.20 Plan STSOMARS: Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional,
Medio Ambiente y Responsabilidad Social

3.21 Salud: Bienestar fsico, mental y social, y no meramente la ausencia de
enfermedad o de incapacidad.

3.22 Salud Ocupacional: Rama de la Salud que tiene como finalidad
promover y mantener el mayor grado de bienestar fsico, mental y social
de los trabajadores en todas las ocupaciones.

3.23 SAS: Departamento de Gestin de Servidumbres, Ambiental y Seguridad.

3.24 Seguridad: Son todas aquellas acciones y actividades que permiten al
trabajadores laborar en condiciones de no agresin tanto ambientales
como personales para preservar su salud y conservar los recursos
humanos y materiales.

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3.25 Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR): El SCTR es un
seguro que cubre al 100% e ilimitadamente todas las atenciones
derivadas por accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales.
El SCTR Salud presenta una cobertura dirigida a la prevencin, atencin
mdica, rehabilitacin, readaptacin y prtesis/ortopedia.
El SCTR Pensin presenta una cobertura dirigida a la prevencin,
sobrevivencia, invalidez y sepelio.

3.26 Trabajador: Es toda aquella persona que mantiene una relacin laboral
dependiente con una empresa.

4. PRESENTACIN DE OFERTA

El proveedor incluir en su oferta todos los requerimientos de la presente
especificacin STSOMARS de manera separada de su oferta tcnica y
econmica. Incluir todos los formatos y anexos aplicables.

5. REQUISITOS LEGALES

El LOCADOR/CONTRATISTA debe cumplir con todas las normas nacionales en
materia laboral, de seguridad en el trabajo, salud ocupacional y medio ambiente,
considerndose principalmente las siguientes:

MATERIA TITULO NORMA
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Cdigo Nacional de Electricidad Suministro 2011 R.M N214-2011-MEM
Ley de Concesiones Elctricas D.L. N25844
Reglamento de Concesiones Elctricas D.S N009-93-EM
Reglamento General del Organismo Supervisor de la
Inversin en Energa OSINERG
D.S. N 054-2001-PCM
Ley del Organismo Supervisor de Inversin en Energa -
OSINERG
Ley N26734
Cdigo Nacional de Electricidad utilizacin 2006.
R.M. N 037-2006-
MEM/DM.
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Ley General del Ambiente Ley N 28611
Reglamento de Proteccin Ambiental en las Actividades
Elctricas.
D.S. N29-94-EM
Ley de Recursos Hdricos Ley 29338
Niveles Mximos Permisibles para Efluentes Lquidos
producto de las actividades de Generacin, Transmisin y
Distribucin de Energa Elctrica.
R.D. N 008-97-
EM/DGAA
"Lmites Mximos Permisibles de emisiones
contaminantes para vehculos automotores que circulen
en la red vial"
D.S. N047-2001-MTC
Reglamento Sanitario para las actividades de
Saneamiento Ambiental en Viviendas y Establecimientos
Comerciales, Industriales y de Servicios.
D.S. N022-2001-SA
Norma Sanitaria para Trabajos de Desinfectacin,
Desratizacin, Desinfeccin, Limpieza y Desinfeccin de
Reservorios de Agua, Limpieza de Ambientes y de
Tanques Spticos.
R.M N 449-2001-SA-DM
Reglamento de Estndares Nacionales de Calidad
Ambiental para Ruido
D.S. N 085 -2003-PCM
Ley General de Residuos Slidos Ley N 27314

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MATERIA TITULO NORMA
Reglamento de la Ley General de Residuos Slidos D.S. N 057-2004-PCM
Reglamento de Seguridad para el Transporte de
Hidrocarburos.
D.S. N026-94-EM
Sistema Nacional de Evaluacin Ambiental Ley N27446
Reglamento de Investigaciones Arqueolgicas. R.S. N004-2000-ED
Ley Forestal y de Fauna Silvestre Ley N27308
Ley que Regula el Transporte Terrestre de Materiales y
Residuos Peligrosos.
Ley N28256
Reglamento Nacional de Transporte Terrestre de
materiales y residuos peligrosos
D.S. N021-2008-MTC
Rgimen de Intangibilidad, Proteccin, Conservacin,
Defensa y Mantenimiento de las reas Verdes de Uso
Pblico de Lima Metropolitana.
O.M. N525
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Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Ley N29783
Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo REP
Reglamento de la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo. (*)
D.S. N 005-2012-TR
Protocolo de exmenes mdicos ocupacionales R.M. N312-2011-MINSA
Reglamento sobre Valores Lmite Permisibles para
Agentes Qumicos en el Ambiente de Trabajo.
D.S. N015-2005 SA
Ley General de Inspeccin del Trabajo Ley N28806
Normas Tcnicas del Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgos
D.S. N003-98-SA.
Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud Ley N26790
Reglamento de la ley de modernizacin de la seguridad
social en salud
DS N 009-97-SA
Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo de las
Actividades Elctricas - RESESATAE.
R.M N 161-2007-
MEM/DM
Procedimiento para la Supervisin de la Gestin de la
Seguridad y Salud en el Trabajo de las Actividades
Elctricas
Osinergmin N 021-2010-
OS/CD

Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional y otras
medidas complementarias en minera
DS-055-2010 EM

Listado de agentes que gereran riesgo para la gestante y
el feto; y lineamientos para la evaluacin de riesgos.
RM 374-2008-TR

Norma bsica de ergonoma y de procedimiento de
evaluacin de riesgo disergonmico.
RM-375-2008-TR
Listado de enfermedades profesionales. RM-480-2008-MINSA

6. CAPTULO I: PROYECTO O SERVICIO CON RIESGO ALTO

6.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS PARA LA ETAPA DE
CONTRATACIN

El LOCADOR/CONTRATISTA debe tener en cuenta que los costos que se
causen para cumplir con las siguientes especificaciones deben incluirse en los
precios de su oferta segn el Anexo N2 Pautas de elaboracin de trminos
de referencia del procedimiento AL-P-01. Por lo tanto, se entienden incluidos
en el precio de su oferta y del contrato del servicio, obra o proyecto.

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El LOCADOR/CONTRATISTA debe incluir en su propuesta tcnica las
especificaciones sealadas en el Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud
Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social, adems de las
indicadas en el formato TA-F-42 Requerimientos adicionales en STSOMARS
para proveedores.

Estas especificaciones debern ser incluidas como parte de la evaluacin
tcnica. Los postores que no cumplan con ellas sern descalificados del
proceso.

6.1.1 Plan de Seguridad en el trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y
Responsabilidad Social Riesgo Alto.

El LOCADOR/CONTRATISTA debe presentar en la oferta un plan
STSOMARS, para ser evaluado por REP como parte del proceso de
contratacin.
Este Plan debe contener los siguientes aspectos:

REA
DESCRIPCIN DEL REQUISITO
PROYECTO O SERVICIO CON RIESGO ALTO

DOCUMENTO A
PRESENTAR
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1. ORGANIZACIN DEL PERSONAL

Anexo N01
Hoja de Vida del
responsable de
STSOMARS

Presentar la hoja de vida del responsable STSOMARS, quien deber estar capacitado y
acreditar experiencia,
Para grupos de trabajo menor a 20 personas el Ing. Residente ser el responsable de
STSOMARS.
Para grupos de trabajo mayores a 20 personas es obligatoria la presencia de un Ingeniero
responsable de STSOMARS, a dedicacin exclusiva, quien debe ser ingeniero colegiado,
habilitado y con experiencia mnima de 03 aos en puestos similares, quien ser
responsable de supervisar en campo, asesorar y soportar tcnicamente al Ingeniero
Residente.
2. COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (Aplica si cuenta con 20 o ms
trabajadores destinados al servicio, obra o proyecto).
Para servicios menores a 20 trabajadores se deber contar con un supervisor STSOMARS.
Organigrama del
comit paritario
conformado para el
proyecto
3. REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (Aplica para
las empresas con 20 o ms trabajadores destinados al proyecto o servicio)
Reglamento interno
de seguridad y salud
en el trabajo
4. MATRIZ DE IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS (IPER)
Presentar la matriz IPER, considerando inventario de actividades, identificacin de peligros,
evaluacin del riesgo, implementacin de medidas de prevencin y control para cada riesgo,
el desarrollo se realizar en el formato de IPER de REP.
Formato TA-F-01
Matriz IPER y
determinacin de
controles.
5. PLAN DE EMERGENCIA O CONTINGENCIA
Debe incluir situaciones de emergencia identificadas en la matriz IPER e IAAS y acciones a
realizar si ocurre un accidente.
Deber incluirse en el punto 6 del plan de emergencia, la disponibilidad de un vehculo en
el rea de trabajo para garantizar el traslado de personal accidentado hacia el centro
mdico ms cercano. REP considerando la envergadura del servicio, obra o proyecto,
comunicar a travs del formato TA-F-42 Requerimientos adicionales en STSOMARS para
proveedores, la necesidad de contar con ms de un vehculo para este fin.

Anexo N02
Contenido mnimo del
plan de emergencia.

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REA

DOCUMENTO A
PRESENTAR
6. ROPA DE TRABAJO, EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL
Listar la ropa de trabajo adecuada con la que la empresa dotar a su personal y sus
caractersticas.
La dotacin debe considerar como mnimo: pantalones, camisa o polo manga larga u otros
dependiendo del tipo de actividad o zona geogrfica donde desempear la actividad. La
ropa de trabajo debe incluir la identificacin de la empresa del locador/contratista y debe
ser visible.
Listar los implementos de seguridad a utilizar en el proyecto y sus caractersticas, los
cuales deben cumplir como mnimo con la normativa nacional.
stos deben ser como mnimo: botas de seguridad dielctricas con puntera reforzada, sin
elementos metlicos, casco de seguridad dielctrico con barbiquejo, gafas u otros
identificados en la Matriz IPER y acorde con las actividades a realizar en el servicio, obra o
proyecto.

Formato TA-F-32
Matriz de EPP, EPC
y RT
7. PROGRAMA DE CAPACITACIONES
Presentar un programa de capacitacin en STSOMARS, aplicado al servicio, obra o
proyecto en base a la IPER (Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos), IAAS
(Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales), situaciones de emergencia e impacto
social; el cual debe incluir como mnimo listado de temas, responsables, fechas de
ejecucin.

Formato TA-F-41
Cuadro de ejecucin
de actividades
8. PROGRAMA DE INSPECCIONES
Presentar un programa de inspecciones, a fin de supervisar el cumplimiento de las normas
de STSOMARS. El programa debe incluir como mnimo: instalaciones, materiales
herramientas a inspeccionar, responsables, periodicidad de inspeccin.
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9. PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS
Presentar un Plan de manejo de Residuos incluyendo el acondicionamiento, recoleccin,
transporte y disposicin final de residuos peligrosos
Anexo N03
Contenido mnimo del
plan de manejo de
residuos slidos
10. USO DE MATERIALES PELIGROSOS O PRODUCTOS QUMICOS
En el caso se utilicen productos qumicos se deber adjuntar las hojas de seguridad en el
formato de la empresa.

Formato AL-F-46
11. CONTROL DE AGUAS RESIDUALES
Presentar las medidas de control para vertimiento de aguas residuales. Debe incluir mnimo
1 bao qumico por cada 25 personas y/o a travs de redes de alcantarillado autorizados.
Formato TA-F-04
Deber indicar este
aspecto ambiental y
control en la matriz
IAAS.
12. MATRIZ DE IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE ASPECTO E IMPACTOS
AMBIENTALES
Presentar la matriz, considerando inventario de actividades, identificacin y evaluacin de
aspectos e impactos, Implementacin de medidas de prevencin y control para cada
aspecto ambiental significativo. El desarrollo se realizar en el formato de REP.

Formato TA-F-04
Matriz IAAS
13. MATRIZ DE IDENTIFICACIN, SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE
REQUISITOS LEGALES Y OTROS REQUISITOS EN ST, SO Y MA
Presentar la matriz de requisitos legales de seguridad y salud en el trabajo y ambiental,
aplicables a la actividades a realizar en el formato de REP.
Formato GJ-F-02
Matriz de
identificacin,
seguimiento y
evaluacin de
requisitos legales y
otros requisitos de ST,
SO y MA
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14. RELACIN CON LAS COMUNIDADES
Presentar declaracin jurada de la no contratacin de menores de edad, de la no
ocurrencia de trabajos forzosos, de no ocurrencia de actos de soborno o extorsin, y no
ocurrencia de discriminacin en cualquiera de sus formas (genero, religin, idioma, etnia),

Anexo N04
Declaracin Jurada en
Responsabilidad
Social.
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15. SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
Presentar declaracin jurada de contratar el SCTR Salud y SCTR Pensin para todos los
trabajadores (en caso todava no se cuente con el personal) o Constancia de Cobertura (si
ya se cuenta con el personal) de SCTR Salud y SCTR Pensin de todos los trabajadores
asignados al servicio, obra o proyecto.

Anexo N05
Declaracin Jurada
de contratar el SCTR

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DOCUMENTO A
PRESENTAR
16. EXMENES MDICOS Y PROTOCOLOS
Presentar los protocolos de exmenes mdicos de la empresa, incluyendo los
complementarios indicados en las normas legales vigentes (RM312-2011/MINSA). Ver
Anexo N06: Protocolos de exmenes mdicos por puesto de trabajo. Se deber tambin
considerar para la elaboracin de los protocolos la identificacin de riesgos en salud
realizada a los trabajadores de acuerdo a su puesto de trabajo.
Una vez definido los protocolos, servirn como base para la realizacin del examen mdico
ocupacional.
Presentar declaracin jurada donde se valida que el proveedor usar los formatos de
examen mdico ocupacional de la R.M 3122011/MINSA. Dichos formatos debern estar
basados en las normas legales vigentes.

Anexo N07
Protocolos de
exmenes mdicos de
la empresa
Anexo N08
Declaracin jurada de
uso de Anexo 2: Ficha
mdico ocupacional y
Certificado de aptitud
mdico ocupacional
de la RM 312 2011/
MINSA
17. CAPACITACIN EN PRIMEROS AUXILIOS
Presentar cronograma de capacitacin en primeros auxilios y contenido mnimo de la
capacitacin.
Presentar constancia de asistencia a la capacitacin de primeros auxilios, con una
antigedad no mayor a 1 ao, debidamente firmada por los trabajadores. De no contar con
dichas capacitaciones se deber programar estas al inicio de cada servicio, obra o
proyecto.
Presentar listado de los centros mdicos ms cercanos al servicio, obra o proyecto.
Entendiendo como centros mdicos a los establecimientos de salud de categora igual o
superior a I-3 (NT N0021-MINSA: Categoras de establecimientos del sector salud).
Formato TA-F-41
Cuadro de ejecucin
de actividades
Anexo N09
Contenido de
capacitacin en
primeros auxilios
Anexo N10
Constancia de
asistencia a la
capacitacin de
primeros auxilios
Anexo N11
Listado de ubicacin
de los centros
mdicos ms
cercanos
18. PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Presentar lnea de Base en Salud, indicando los nmeros de casos detectados por
enfermedad. La misma que se elaborar con los resultados de los exmenes mdicos
ocupacionales.
Anexo N12
Lnea de base en
salud
19. BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS
Presentar listado y cantidad mnima de insumos del botiqun de primeros auxilios a
considerar.
Presentar declaracin jurada de contar con botiqun de primeros auxilios antes del inicio del
servicio, obra o proyecto.
Anexo N13
Listado y cantidad de
los insumos del
botiqun de primeros
auxilios
Anexo N17
Declaracin Jurada
de contar con
botiqun de primeros
auxilios antes del
inicio del servicio,
obra o proyecto.
20. PROGRAMA DE SUPERVISIN EN SALUD OCUPACIONAL.
Presentar un cronograma de Inspecciones en Salud Ocupacional, las cuales sern
ejecutadas utilizando el Formato TA-F-40: Lista peridica de supervisin.
As mismo REP verificar el cumplimiento de los requisitos solicitados en Salud
Ocupacional utilizando para esto el formato antes mencionado.

Formato TA-F-41
Cuadro de ejecucin
de actividades

6.2 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE EJECUCIN DEL SERVICIO,
OBRA O PROYECTO
a. Induccin de Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional, Medio
Ambiente y Responsabilidad Social
Previo a la ejecucin del servicio, obra o proyecto, el postor ganador
recibir una induccin de seguridad en el trabajo, salud ocupacional, medio
ambiente y responsabilidad social por parte del personal designado de los

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Dpto. de SAS y GTH. Sin este requisito no podr darse inicio al servicio,
obra o proyecto.
b. Cumplimiento del Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud
Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social.
Durante la ejecucin del servicio, obra o proyecto, el contratista enviar
mensualmente al supervisor de contrato los formatos TA-F-40 Lista
peridica de supervisin, TA-F-41 Cuadro de ejecucin de actividades y si
es que aplicar el formato TA-F-43 Plantilla de datos de monitoreo
ambiental. Los mismos que sern enviados el primer da hbil del mes
siguiente a los Dptos. de SAS y GTH para su evaluacin.
De ameritar alguna observacin o recomendacin por parte de los Dptos.
de SAS y GTH, estas sern comunicadas al supervisor de contrato quien
solicitar a su vez al contratista su inmediata implementacin.
c. Reporte de incidentes/accidentes
Durante la realizacin del servicio, obra o proyecto, el LOCADOR
/CONTRATISTA deber tener en cuenta lo siguiente:
Reporte Preliminar de Accidentes e incidentes: El
LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al Dpto. Gestin SAS de REP el
reporte preliminar de los accidentes e incidentes que sufran u ocasionen
sus trabajadores durante las actividades relacionadas a los servicios
prestados u obras realizadas en un plazo mximo de 12 horas de su
ocurrencia segn formato TA-F-11 Reporte Preliminar de Accidente.
Reporte Ampliatorio de Accidentes e Incidentes: El
reporte ampliatorio accidente o incidente dentro de los 05 das de su
ocurrencia, segn formato TA-F-12 Reporte Ampliatorio de Accidente.
Reporte de accidentes de trabajo y enfermedades Ocupacionales: El
LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al Dpto. Gestin SAS de REP la
notificacin de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
(Ver Anexo N14). El mismo que previamente debi ser enviado al
Ministerio de Trabajo y Promocin.
d. Estadstica de Accidentalidad
El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al Departamento de Gestin
SAS de REP, el primer da hbil del mes siguiente y/o cuando culmine el
Servicio / Obra; el reporte de estadstica de accidentes e incidentes, segn
los criterios establecidos en el formato TA-F-14 Estadstica de
Accidentalidad. El reporte debe tener como mnimo la siguiente
informacin:
Nmero de trabajadores.
Nmero de accidentes de SST.
Nmero de incidentes de SST.
Tipo de accidentes.
Tipo de accidentes acumulado.

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Das perdidos.
Horas - hombre trabajadas.
e. Reporte de Nminas de Personal (segn Osinergmin N 021-2010-
OS/DC)
El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir el primer da hbil del mes
siguiente la nmina actualizada de su personal al supervisor del contrato
con copia al Departamento de Gestin SAS de REP, segn Anexo N15:
Nomina del personal asignado a actividades elctricas Contratista REP y
Anexo N16: Nomina de supervisores directos asignados a la actividad
elctrica Contratista REP.
f. Salud Ocupacional
Pliza de Seguros
El LOCADOR/CONTRATISTA, debe contratar previo al inicio del servicio,
obra o proyecto una pliza del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo SCTR (Salud y Pensin). No se podr dar inicio a las actividades
sin la presentacin de estos documentos.
El LOCADOR/CONTRATISTA, debe remitir al supervisor del contrato,
antes de iniciado el mes o cada vez que se incorpore nuevo personal la
constancia de la pliza de SCTR Salud y Pensin con la lista detallada de
todos los trabajadores cubiertos.
Exmenes Mdicos
El LOCADOR/CONTRATISTA, debe remitir al supervisor del contrato
previo al inicio del servicio, obra o proyecto los certificados de aptitud
mdica ocupacional de todo el personal designado segn formato del R.M
3122011/MINSA. No se podr dar inicio a las actividades sin la
presentacin de estos documentos.
Capacitacin en Primeros Auxilios
previo al inicio del servicio, obra o proyecto las constancias de capacitacin
de primeros auxilios de todo el personal designado o programar esta
actividad al inicio del servicio, obra o proyecto en el formato TA-F-41
Cuadro de ejecucin de actividades.
Botiqun de primeros auxilios
Se deber contar con botiqun de primeros auxilios considerando el formato
Anexo N13 Listado y cantidad de los insumos del botiqun de primeros
auxilios.
El objetivo de contar con un botiqun de primeros auxilios es garantizar una
adecuada atencin mdica de emergencia, orientada especialmente a la
atencin inicial de los accidentes y al traslado de los trabajadores en las
mejores condiciones posibles.

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Segn normas legales nacionales (Resolucin Directoral N 367-2010-
MTC/15) y lineamientos internacionales (ANSI Z308.1 2003), los
botiquines de primeros auxilios no deben contener medicamentos si stos
no van a ser manejados por un licenciado en medicina humana con
colegiatura vigente.
g. Medio Ambiente
El LOCADOR/CONTRATISTA de ser el caso, deber remitir al supervisor
del contrato el instrumento de gestin ambiental aprobado anexando su
resolucin, las licencias ambientales aplicables, el certificado de
inexistencia de restos arqueolgicos (CIRA), autorizaciones para la
extraccin de agua, canteras, o disposicin de efluentes domsticos al
terreno, entre otros; previo al inicio del servicio, obra o proyecto.
h. Servidumbres
El LOCADOR/CONTRATISTA, cuando sea necesario, debe solicitar los
permisos respectivos a los propietarios de los predios donde se ubican las
estructuras de las Lneas de Transmisin.
El LOCADOR/CONTRATISTA debe evitar en lo posible causar daos en
dichos predios. En caso de afectar cultivos, plantaciones, etc. debe
indemnizar al propietario por los daos causados.
El LOCADOR/CONTRATISTA en todo momento mantendr un trato de
respeto con los pobladores y propietarios de los predios donde realice sus
actividades materia del contrato del servicio, obra o proyecto.
i. Responsabilidad Social
Red de Energa del Per S.A. se encuentra suscrita al Pacto Mundial de la
ONU.
REP verificar el cumplimiento de los siguientes aspectos:
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe respetar los derechos humanos
dentro de su esfera de influencia (igualdad en dignidad y derechos, sin
distincin alguna de raza, etnia, sexo, idioma, religin, opinin poltica o
de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica,
nacimiento o cualquier otra condicin).
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe mantener un dilogo genuino con
los representantes de sus trabajadores con el propsito de entender
mejor los problemas recprocos.
EL LOCADOR/CONTRATISTA velar por la no ocurrencia de trabajo
forzoso o realizado mediante coaccin
EL LOCADOR/CONTRATISTA no debe permitir la ocurrencia de trabajo
infantil o contratar menores de edad.
EL LOCADOR/CONTRATISTA no debe tolerar discriminacin (tnica,
gnero, religin, otros) y se recomienda la formulacin y articulacin de
una poltica de igualdad de oportunidades.
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe administrar medidas contra la
corrupcin, extorsin y el soborno.

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EL LOCADOR/CONTRATISTA debe respetar a sus grupos de inters
(clientes, proveedores, Estado, sociedad, colaboradores y otros
relevantes), y en caso interacte directamente con poblaciones o
comunidades, velar por la ocurrencia de una ptima convivencia.

6.3 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE CIERRE DEL SERVICIO, OBRA
O PROYECTO

El LOCADOR/CONTRATISTA, de ser el caso deber presentar al supervisor
del contrato al cierre del servicio, obra o proyecto los siguientes documentos:
a. Predial
Evidencia de cumplimiento de las acciones concertadas con cada una de
las comunidades y/o el Estado. (Actas, fotos, etc.)
Acuerdos, convenios, contratos de cada uno de los propietarios de los
predios requeridos para el proyecto y las servidumbres, por pago de
compensacin o compraventa, o las indemnizaciones por talas o por
otros daos causados durante el servicio, obra o proyecto (Incluye
accesos).
Plano de ubicacin de las reas de los lotes adquiridos o negociados en
el proceso de reasentamiento de familias y de gestin predial.
Listado y obtencin de actas de conformidad de demoliciones.
Inventario final de predios y servidumbres (planos de detalle de
ubicacin, 1:5000). Cuadro detallado de costos de adquisicin de
predios y servidumbres.
Entrega de escrituras e inscripciones registrales, as como otros
documentos de soporte.
Informacin: ubicacin de las viviendas reasentadas con ficha catastral
y/o registro de instrumentos pblicos.
Acuerdo de cumplimiento de las acciones concertadas con cada una de
las comunidades, en caso aplique.
Informe final de reclamos por parte de la comunidad y la solucin dada a
cada uno de ellos.
Informe final de conflictos colectivos ocurridos, el tratamiento dado y el
estado actual.
b. Responsabilidad Social
Informe final del cumplimiento al programa de relaciones comunitarias,
as como los acuerdos finales con los comits de monitoreo y vigilancia
ciudadana. Los cules sern entregados al finalizar la obra.
Listado del personal que labor en la obra, consignando fecha de
nacimiento y nmero de DNI, as como lugar de procedencia (deber
darse preferencia a la contratacin de mano de obra local).
Informes de proyectos sociales generados en la comunidad.
Informe de cumplimiento a los compromisos asumidos con la comunidad
y que no estn contemplados en el programa de relaciones
comunitarias.

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c. Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Evidencias de cumplimiento al Plan STSOMARS y compromisos
asumidos por las licencias ambientales.

7. CAPTULO II: PROYECTO O SERVICIO CON RIESGO MEDIO

7.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN

El LOCADOR/CONTRATISTA debe tener en cuenta que los costos que se
causen para cumplir con las siguientes especificaciones deben incluirse en los
precios de su oferta segn el Anexo N2 Pautas de elaboracin de trminos
de referencia del procedimiento AL-P-01.Por lo tanto, se entienden incluidos
en el precio de su oferta y del contrato del servicio, obra o proyecto.

El LOCADOR/CONTRATISTA debe incluir en su propuesta tcnica las
especificaciones sealadas en el Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud
Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social.

Estas especificaciones debern ser incluidas como parte de la evaluacin
tcnica. Los postores que no cumplan con ellas sern descalificados del
proceso.

7.1.1 Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional, Medio
Ambiente y, Responsabilidad Social - Riesgo Medio

El LOCADOR/CONTRATISTA debe presentar en la oferta el plan de
STSOMARS para ser evaluado por REP como parte del proceso de
contratacin.
Este Plan debe contener los siguientes aspectos:

REA
PROYECTO O SERVICIO CON RIESGO MEDIO

DOCUMENTO A
PRESENTAR
S
E
G
U
R
I
D
A
D

E
N

E
L

T
R
A
B
A
J
O

1. ORGANIZACIN DEL PERSONAL
Presentar la hoja de vida del responsable STSOMARS, quien deber estar capacitado y
acreditar experiencia,
Para grupos de trabajo menor a 20 personas el Ing. Residente ser el responsable de
STSOMARS.
Anexo N01
Hoja de Vida del
responsable de
STSOMARS
2. COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(Aplica si cuenta con 20 o ms trabajadores destinados al proyecto o servicio)
Organigrama del
comit paritario
conformado para el
proyecto
3. REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(Aplica para las empresas con 20 o ms trabajadores destinados al proyecto o servicio)
Reglamento interno
de seguridad y salud
en el trabajo
4. MATRIZ DE IDENTIFICACIN DE PELIGROS Y EVALUACIN DE RIESGOS
(IPER)
Presentar la matriz IPER, considerando inventario de actividades, identificacin de
peligros, evaluacin del riesgo, Implementacin de medidas de prevencin y control para
cada riesgo, el desarrollo se realizar en el formato de IPER de REP.

Formato TA-F-01
Matriz IPER y
determinacin de
controles
5. PLAN DE EMERGENCIA O CONTINGENCIA
Debe incluir situaciones de emergencia identificadas en la matriz IPER e IAAS y acciones
a realizar si ocurre un accidente.
Anexo N02
Contenido mnimo del
plan de emergencia.

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REA

DOCUMENTO A
PRESENTAR
6. ROPA DE TRABAJO, EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL

Formato TA-F-32
Matriz de EPP, EPC y
RT
Listar la ropa de trabajo adecuada con la que la empresa dotar a su personal y sus
caractersticas.
La dotacin debe considerar como mnimo: pantalones, camisa o polo manga larga u
otros dependiendo del tipo de actividad o zona geogrfica donde desempear la
actividad. La ropa de trabajo debe incluir la identificacin de la empresa del
locador/contratista y debe ser visible.
Listar los implementos de seguridad a utilizar en el proyecto y sus caractersticas, los
cuales deben cumplir como mnimo con la normativa nacional.
stos deben ser como mnimo: botas de seguridad dielctricas con puntera reforzada, sin
elementos metlicos, casco de seguridad dielctrico con barbiquejo, gafas u otros
identificados en la Matriz IPER y acorde con las actividades a realizar en el servicio, obra
o proyecto. .
7. PROGRAMA DE CAPACITACIONES
Presentar un programa de capacitacin en STSOMARS, aplicado al servicio, obra o
proyecto en base a la IPER (Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos), IAAS
(Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales), situaciones de emergencia e
impacto social; el cual debe incluir como mnimo listado de temas, responsables, fechas
de ejecucin.

Formato TA-F-41
Cuadro de ejecucin
de actividades
8. PROGRAMA DE INSPECCIONES
Presentar un programa de inspecciones, a fin de supervisar el cumplimiento de las
normas de STSOMARS. El programa debe incluir como mnimo: instalaciones, materiales
herramientas a inspeccionar, responsables, periodicidad de inspeccin.
M
E
D
I
O

A
M
B
I
E
N
T
E

9. PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS
Presentar un Plan de manejo de Residuos incluyendo el acondicionamiento, recoleccin,
transporte y disposicin final de residuos peligrosos.
Anexo N03
Contenido mnimo del
plan de manejo de
residuos slidos
10. USO DE MATERIALES PELIGROSOS O PRODUCTOS QUMICOS
En el caso se utilicen productos qumicos se deber adjuntar las hojas de seguridad en el
formato de la empresa.

Formato AL-F-46
11. MATRIZ DE IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE ASPECTO E IMPACTOS
AMBIENTALES
Presentar la matriz, considerando inventario de actividades, identificacin y evaluacin de
aspectos e impactos, implementacin de medidas de prevencin y control para cada
aspecto ambiental significativo. El desarrollo se realizar en el formato de REP.

Formato TA-F-04
Matriz de
identificacin,
seguimiento y
evaluacin de
requisitos legales y
otros requisitos de
SST y MA
R
E
S
P
O
N
S
A
B
I
L
I
D
A
D

S
O
C
I
A
L

12. RELACIN CON LAS COMUNIDADES
Presentar declaracin jurada de la no contratacin de menores de edad, de la no
ocurrencia de trabajos forzosos, de no ocurrencia de actos de soborno o extorsin, y no
ocurrencia de discriminacin en cualquiera de sus formas (genero, religin, idioma, etnia)

Anexo N04
Declaracin Jurada en
Responsabilidad
Social.
S
A
L
U
D

O
C
U
P
A
C
I
O
N
A
L

13. SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
Presentar declaracin jurada de contratar el SCTR Salud y SCTR Pensin para todos los
trabajadores (en caso todava no se cuente con el personal) o Constancia de Cobertura
(si ya se cuenta con el personal) de SCTR Salud y SCTR Pensin de todos los
trabajadores asignados al servicio, obra o proyecto.

Anexo N05
Declaracin Jurada de
contratar el SCTR
14. EXMENES MDICOS Y PROTOCOLOS
Presentar los protocolos de exmenes mdicos de la empresa, incluyendo los
complementarios indicados en las normas legales vigentes (RM312-2011/MINSA). Ver
Anexo N06: Protocolos de exmenes mdicos por puesto de trabajo. Se deber
tambin considerar para la elaboracin de los protocolos la identificacin de riesgos en
salud realizada a los trabajadores de acuerdo a su puesto de trabajo.
Una vez definido los protocolos, servirn como base para la realizacin del examen
mdico ocupacional.
Presentar declaracin jurada donde se valida que el proveedor usar los formatos de
examen mdico ocupacional de la R.M 3122011/MINSA. Dichos formatos debern estar
basados en las normas legales vigentes.

Anexo N07
Protocolos de
exmenes mdicos de
la empresa
Anexo N08
Declaracin jurada de
uso de Anexo 2: Ficha
mdico ocupacional y
Certificado de aptitud
mdico ocupacional
de la RM 312 2011/
MINSA

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REA

DOCUMENTO A
PRESENTAR
15. CAPACITACIN EN PRIMEROS AUXILIOS
Presentar cronograma de capacitacin en primeros auxilios y contenido de capacitacin.
Presentar constancia de asistencia a la capacitacin de primeros auxilios, con una
antigedad no mayor a 1 ao, debidamente firmada por los trabajadores. De no contar
con dichas capacitaciones se deber programar estas al inicio de cada servicio, obra o
proyecto.
Presentar listado de los centros mdicos ms cercanos al servicio, obra o proyecto.
Entendiendo como centros mdicos a los establecimientos de salud de categora igual o
superior a I-3 (NT N0021-MINSA: Categoras de establecimientos del sector salud).
Formato TA-F-41
Cuadro de ejecucin
de actividades
Anexo N09
Contenido de
capacitacin en
primeros auxilios
Anexo N10
Constancia de
asistencia a la
capacitacin de
primeros auxilios
Anexo N11
Listado de ubicacin
de los centros mdicos
ms cercanos
16. PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Presentar lnea de Base en Salud, indicando los nmeros de casos detectados por
enfermedad. La misma que se elaborar con los resultados de los exmenes mdicos
ocupacionales.
Anexo N12
Lnea de base en
salud
17. BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS
Presentar listado y cantidad mnima de insumos del botiqun de primeros auxilios a
considerar.
Presentar declaracin jurada de contar con botiqun de primeros auxilios antes del inicio
del servicio, obra o proyecto.
Anexo N13
Listado y cantidad de
los insumos del
botiqun de primeros
auxilios
Anexo N17
Declaracin Jurada de
contar con botiqun de
primeros auxilios antes
del inicio del servicio,
obra o proyecto.
18. PROGRAMA DE SUPERVISIN EN SALUD OCUPACIONAL.
Presentar un cronograma de Inspecciones en Salud Ocupacional, las cuales sern
ejecutadas utilizando el Formato TA-F-40: Lista peridica de supervisin.
As mismo REP verificar el cumplimiento de los requisitos solicitados en Salud
Ocupacional utilizando para esto el formato antes mencionado.
Formato TA-F-41
Cuadro de ejecucin
de actividades.

OBRA O PROYECTO
a. Induccin de Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional, Medio
Ambiente y Responsabilidad Social
Previo a la ejecucin del servicio, obra o proyecto, el postor ganador
recibir una induccin de seguridad en el trabajo, salud ocupacional, medio
ambiente y responsabilidad social por parte del personal designado de los
Dpto. de SAS y GTH. Sin este requisito no podr darse inicio al servicio,
obra o proyecto.
b. Cumplimiento del Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud
Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social STSOMARS
Durante la ejecucin del servicio, obra o proyecto, el contratista enviar
mensualmente al supervisor de contrato los formatos TA-F-40 Lista
peridica de supervisin y TA-F-41 Cuadro de ejecucin de actividades.
Los mismos que sern enviados el primer da habil del mes siguiente a los
Dptos. de SAS y GTH para su evaluacin.

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De ameritar alguna observacin o recomendacin por parte de los Dptos.
de SAS y GTH, estas sern comunicadas al supervisor de contrato quien
solicitar a su vez al contratista su inmediata implementacin.
c. Reporte de incidentes/accidentes
/CONTRATISTA deber tener en cuenta lo siguiente:
Reporte de accidentes de trabajo y enfermedades Ocupacionales: El
LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al Dpto. Gestin SAS de REP la
notificacin de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
(Ver Anexo N14). El mismo que previamente debi ser enviado al
Ministerio de Trabajo y Promocin.
d. Estadstica de Accidentalidad:
El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al Departamento de Gestin
SAS de REP, el primer da hbil del mes siguiente y/o cuando culmine el
servicio, obra o proyecto; el reporte de estadstica de accidentes segn los
criterios establecidos en el formato TA-F-14 Estadstica de Accidentalidad.
El reporte debe tener como mnimo la siguiente informacin:
Nmero de trabajadores.
Nmero de accidentes de SST.
Nmero de incidentes de SST.
Tipo de accidentes.
Tipo de accidentes acumulado.
Das perdidos.
Horas - hombre trabajadas.
e. Reporte de Nminas de Personal (segn Osinergmin N 021-2010-
OS/DC)
El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al supervisor del contrato con
copia al Departamento de Gestin SAS de REP, el primer da hbil del mes
siguiente, la nmina actualizada de su personal, segn Anexo N15:
Nomina del personal asignado a actividades elctricas Contratista REP y
Anexo N16: Nomina de supervisores directos asignados a la actividad
elctrica Contratista REP.

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Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 18 de 42

f. Salud Ocupacional
Pliza de Seguros
todos los trabajadores cubiertos..
Exmenes MdicosEl LOCADOR/CONTRATISTA, debe remitir al
supervisor del contrato previo al inicio del servicio, obra o proyecto los
certificados de aptitud mdica ocupacional de todo el personal designado
segn formato del R.M 3122011/MINSA. No se podr dar inicio a las
actividades sin la presentacin de estos documentos.
El LOCADOR/CONTRATISTA, deber remitir al supervisor del contrato
auxilios.
g. Segn normas legales nacionales (Resolucin Directoral N 367-2010-
botiquines de primeros auxilios no deben contener medicamentos si
stos no van a ser manejados por un licenciado en medicina humana
con colegiatura vigente. Servidumbres
El LOCADOR/CONTRATISTA, cuando sea necesario, debe solicitar los
permisos respectivos a los propietarios de los predios donde se ubican las
estructuras de las Lneas de Transmisin.
El LOCADOR/CONTRATISTA debe evitar en lo posible causar daos en
dichos predios. En caso de afectar cultivos, plantaciones, etc. debe
indemnizar al propietario por los daos causados.

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Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
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El LOCADOR/CONTRATISTA en todo momento mantendr un trato de
respeto con los pobladores y propietarios de los predios donde realice sus
actividades materia del contrato del servicio, obra o proyecto.
h. Responsabilidad Social
Red de Energa del Per S.A. se encuentra suscrita al Pacto Mundial de la
ONU.
REP verificar el cumplimiento de los siguientes aspectos:
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe respetar los derechos humanos
dentro de su esfera de influencia (igualdad en dignidad y derechos, sin
distincin alguna de raza, etnia,, sexo, idioma, religin, opinin poltica o
de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica,
nacimiento o cualquier otra condicin).
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe mantener un dilogo genuino con
los representantes de sus trabajadores con el propsito de entender
mejor los problemas recprocos.
EL LOCADOR/CONTRATISTA velar por la no ocurrencia de trabajo
forzoso o realizado mediante coaccin
EL LOCADOR/CONTRATISTA no debe permitir la ocurrencia de trabajo
infantil o contratar menores de edad.
EL LOCADOR/CONTRATISTA no debe tolerar discriminacin (tnica,
gnero, religin, otros) y se recomienda la formulacin y articulacin de
una poltica de igualdad de oportunidades.
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe administrar medidas contra la
corrupcin, extorsin y el soborno.
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe respetar a sus grupos de inters
(clientes, proveedores, Estado, sociedad, colaboradores y otros
relevantes), y en caso interacte directamente con poblaciones o
comunidades, velar por la ocurrencia de una ptima convivencia.

7.3 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE CIERRE DEL SERVICIO, OBRA
O PROYECTO

El LOCADOR/CONTRATISTA deber presentar al supervisor del contrato, al
cierre del servicio, obra o proyecto los siguientes documentos:

a. Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Evidencias de cumplimiento al Plan STSOMARS y compromisos
asumidos por las licencias ambientales.

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8. CAPTULO III: PROYECTO O SERVICIO CON RIESGO BAJO

8.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN

No Aplica.

OBRA O PROYECTO

a. Reporte de incidentes/accidentes
/CONTRATISTA que resulte adjudicado debe tener en cuenta lo siguiente:
b. Salud Ocupacional
Pliza de Seguros
todos los trabajadores cubiertos.
Exmenes Mdicos
previo al inicio del servicio, obra o proyecto los certificados de aptitud
mdica ocupacional de todo el personal designado segn formato del R.M
3122011/MINSA. No se podr dar inicio a las actividades sin la
presentacin de estos documentos.
El LOCADOR/CONTRATISTA, deber remitir al supervisor del contrato

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Fecha:
10/07/2012
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auxilios.
Segn normas legales nacionales (Resolucin Directoral N 367-2010-
botiquines de primeros auxilios no deben contener medicamentos si stos
no van a ser manejados por un licenciado en medicina humana con
colegiatura vigente.

9. PENALIDADES (a incluir en la clusula de penalidades del contrato)

Se genera en el supuesto que el LOCADOR/CONTRATISTA, en forma directa, a
travs de sus trabajadores o de personal de sus contratistas infringe Ley N29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo; el Reglamento de Seguridad y Salud en
el Trabajo de las Actividades Elctricas, aprobado por la Resolucin Ministerial
161-2007 -MEM/DM; el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
de REP; las normas de Proteccin Ambiental, contenidas en el Decreto Supremo
N 29-94-EM; el Procedimiento para la Supervisin Ambiental de las Empresas
Elctricas, aprobado por la Resolucin de Consejo Directivo OSINERGMIN N
245-2007-0S/CD; y, dems normas aplicables y concordantes.

En estos casos, REP queda facultada para penalizar la conducta infractora,
debidamente identificada, considerando lo siguiente:

Si el contratista incumple alguna norma de seguridad, Salud Ocupacional y
medio ambiente, se le aplicar una penalidad ascendente a 2 UIT.
En el caso de que el incumplimiento de alguna norma de seguridad, salud
Ocupacional y medio ambiente conduzca a incapacidad fsica temporal de
alguna persona se le aplicar una penalidad ascendente a 4 UIT.
En el caso de que el incumplimiento de alguna norma de seguridad, salud y
medio ambiente conduzca a incapacidad fsica permanente o fallecimiento de
alguna persona se le aplicar una penalidad ascendente a 8 UIT.

En todos los casos REP queda facultada a resolver el contrato y aplicar todas las
penalidades asociadas por incumplimiento del mismo.

Las penalidades sern descontadas al LOCADOR/CONTRATISTA de cualquier
pago pendiente o garanta otorgada a favor de REP independientemente de las
responsabilidades penales y civiles a que hubiera lugar.

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10/07/2012
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10. OBLIGACIN DEL CONTRATISTA DE MANTENER INDEMNE A REP.

Si REP resultara multado por alguna entidad externa a consecuencia de algn
incumplimiento de las normas de seguridad, salud y medio ambiente por parte del
LOCADOR/CONTRATISTA durante la ejecucin del servicio, obra o proyecto, los
gastos o multas sern trasladados al LOCADOR/CONTRATISTA,
independientemente del monto, y descontados de cualquier pago en trmite o
garanta otorgada a favor de REP.

11. LISTA DE DOCUMENTOS QUE DEBE ENVIARSE A LOS POSTORES

DOCUMENTOS A ENVIAR PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN
NIVEL DE RIESGO
ALTO MEDIO BAJO
FORMATOS
TA-F-01 Matriz IPER y determinacin de controles. X X NA
TA-F-04 Matriz IAAS. X X NA
TA-F-32 Matriz de EPP, EPC y RT. X X NA
TA-F-41 Cuadro de ejecucin de actividades. X X NA
GJ-F-02 Matriz de identificacin, seguimiento y evaluacin de requisitos
legales y otros requisitos de SST y MA. X NA NA
AL-F-46 Hoja resumen de seguridad X X NA
ANEXOS
Anexo N01: Hoja de Vida del Responsable STSOMARS. X X NA
Anexo N02: Contenido mnimo del Plan de Emergencia. X X NA
Anexo N03: Contenido mnimo del Plan de Manejo de Residuos Slidos. X X NA
Anexo N04: Declaracin Jurada en Responsabilidad Social. X X NA
Anexo N05: Declaracin Jurada de Contratar el SCTR. X X NA
Anexo N06: Protocolos de exmenes mdicos por puesto de trabajo. INFORMATIVO NA
Anexo N07: Protocolos de exmenes mdicos de la empresa. X X NA
Anexo N08: Declaracin jurada de uso de Anexo 2: Ficha mdico ocupacional
y Certificado de aptitud mdico ocupacional de la RM 312 2011/ MINSA X X NA
Anexo N09: Contenido de capacitacin en primeros auxilios. X X NA
Anexo N10: Constancia de asistencia a la capacitacin de primeros auxilios. X X NA
Anexo N11: Listado de ubicacin de los centros mdicos ms cercanos
X X NA
Anexo N12: Lnea de base en salud. X X NA
Anexo N13: Listado y cantidad de los insumos del botiqun de primeros
auxilios. X X NA
Anexo N17: Declaracin jurada de contar con botiqun de primeros auxilios
antes del inicio del servicio, obra o proyecto. X X NA

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Fecha:
10/07/2012
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NA: El documento en mencin no aplica para la evaluacin de la oferta.

DOCUMENTOS A ENVIAR PARA LA ETAPA DE EJECUCIN
NIVEL DE RIESGO
ALTO MEDIO BAJO
FORMATOS
TA-F-11 Reporte Preliminar de Accidente. X X X
TA-F-12 Reporte Ampliatorio de Accidente. X X X
TA-F-14 Estadstica de Accidentalidad. X X NA
TA-F-40 Lista peridica de supervisin. X X NA
TA-F-43 Plantilla de datos de monitoreo ambiental. X NA NA
ANEXOS
Anexo N14: Notificacin de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales. X X NA
Anexo N15: Nomina del personal asignado a actividades elctricas.-
Contratista REP X X NA
Anexo N16: Nomina de supervisores directos asignados a la actividad elctrica
Contratista REP. X X NA

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Anexo N01

Hoja de Vida del responsable de STSOMARS

1. Datos Personales:

1.1 Nombres y Apellidos:
1.2 Foto:
1.3 Direccin:
1.4 Celular:
1.5 E-mail:

2. Educacin:

2.1 Especialidad de Pregrado:
2.1.1 Universidad:
2.1.2 Ttulo:
2.1.3 Nde CIP:

2.2 Especialidad de Postgrado:
2.2.1 Universidad:
2.2.2 Ttulo:

3. Formacin en seguridad (*):

3.1 Nombre del Curso:
3.1.1 Duracin del curso:
3.1.2 Empresa o entidad certificadora:

4. Experiencias laborales (*):

Empresa
Posicin o
cargo
Funciones en
seguridad
Duracin Referencias

(*) Indicar desde el ltimo al primero.

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Anexo N02

Contenido mnimo del Plan de Emergencia

1. Propsito:
2. Alcance:
3. Organigrama de respuesta a emergencias:
4. Funciones de responsables y brigadistas:
5. Actividades de respuesta y activacin:
5.1. Escenario 1: Sismos
5.1.1. Antes
5.1.2. Durante
5.1.3. Despus
5.2. Escenario 2: Accidentes
5.2.1. Antes
5.2.2. Durante
5.2.3. Despus
5.3. Escenario 3: Incendios
5.3.1. Antes
5.3.2. Durante
5.3.3. Despus
5.4. Escenario 4: Derrames y fugas
5.4.1. Antes
5.4.2. Durante
5.4.3. Despus
5.5. Escenario 5: Otros identificados en el IPER y/o IAAS
5.5.1. Antes
5.5.2. Durante
5.5.3. Despus
6. Recursos del plan de emergencias:
7. Plan de simulacros a emergencias: Aplica para servicios con plazos superiores a
3 meses. La frecuencia mnima es anual.
8. Directorio telefnico de agencias externas de emergencias de la zona del
servicio:

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Anexo N03

Contenido mnimo del Plan de Manejo de Residuos Slidos

1. Objetivos
2. Alcance
3. Marco legal
4. Responsabilidades
5. Etapas del manejo de residuos
5.1. Tipos de residuos generados en el proyecto y/o servicio
Indicar los tipos de residuos que se generarn en el proyecto o servicio
5.2. Actividades para la minimizacin, reutilizacin de residuos
5.3. Acondicionamiento
Indicar el nmero de recipientes, color, e identificacin de los mismos
rtulo.
5.4. Almacenamiento central de residuos generados
Indicar el lugar donde se realizar el almacenamiento temporal de los
residuos y las caractersticas de la zona.
5.5. Recoleccin y transporte
Indicar como se realizar la recoleccin y transporte de residuos peligrosos y
no peligrosos.
5.6. Tratamiento y Disposicin final de residuos peligrosos y no peligrosos.
Indicar el lugar de disposicin final de acuerdo al tipo de residuos generado
(relleno de seguridad para residuos peligrosos, y relleno sanitario para
residuos no peligrosos)

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Anexo N04

Declaracin Jurada en Responsabilidad Social

Lima, de de 201 .

Seores
REP
Presente.-

Ref.:

Compartiendo los valores que Red de Energa del Per S. A ha suscrito en el Pacto
mundial de la ONU, nos dirigimos a ustedes para declarar que cumpliremos cada
uno de los siguientes puntos:

- Respetar los derechos humanos dentro de nuestra esfera de influencia
(igualdad en dignidad y derechos, sin distincin alguna de raza, etnia, sexo,
idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o
social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin).
- Mantener un dilogo genuino con los representantes de nuestros trabajadores
con el propsito de entender mejor los problemas recprocos.
- Velar por la no ocurrencia de trabajo forzoso o realizado mediante coaccin.
- No permitir la ocurrencia de trabajo infantil o contratar menores de edad.
- No tolerar ningn tipo de discriminacin (tnica, gnero, religin, otros).
- Administrar medidas contra la corrupcin, extorsin y el soborno.
- Respetar a los grupos de inters (clientes, proveedores, Estado, sociedad,
colaboradores y otros relevantes), y en caso interacte directamente con
poblaciones o comunidades, velar por la ocurrencia de una ptima
convivencia.
Asimismo compartimos los siguientes principios en el relacionamiento con nuestros
grupos de inters, a los que nos comprometemos respetar:

1. COMPORTAMIENTO ADECUADO Y ACORDE A LAS BUENAS NORMAS Y
COSTUMBRES ESTABLECIDAS EN LA COMUNIDAD.
Los trabajadores representan a la organizacin en su interaccin con el medio,
por lo que deben mostrar y establecer el respeto y la cortesa profesional con
sus compaeros, autoridades y habitantes de la comunidad, deben ser buenos
vecinos, sin que su proceder afecte las actividades cotidianas de las

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poblaciones, manteniendo una conducta adecuada y acorde a las normas
establecidas (normas culturales y de comportamiento en el lugar). El impacto
que deben generar debe ser positivo, es muy importante que los trabajadores se
esfuercen por no llamar la atencin por algn tipo de diferencia, (ropa,
distintivos, vehculos, conducta, entre otros). Siempre deben tener presente que
lo importante es integrarse a la comunidad y contribuir con su desarrollo.

2. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LA DIVERSIDAD CULTURAL
Los trabajadores de la empresa demostrarn respeto por las costumbres de las
comunidades donde laboren, evitando cualquier tipo de accin que afecte o
impacte el normal desarrollo de sus manifestaciones culturales. Los trabajadores
mostrarn una actitud de solidaridad permanente con las necesidades de los
pobladores del rea de influencia y del resto del pas, siendo respetuosos de las
tradiciones, creencias y valores de los diversos grupos tnicos, comunidades,
pueblos y regiones del pas, (teniendo en cuenta tambin los valores de la
empresa).
3. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO AL PERSONAL, CONTRATISTAS Y
PROVEEDORES DE LA ZONA
Los trabajadores responsables de contratar recursos humanos y servicios, en lo
posible darn preferencia a la contratacin de personal local y a la adquisicin
de bienes y servicios de la zona, cumpliendo con los procedimientos internos de
la empresa. (Buscamos promover el empleo en la localidad, as como el
fortalecimiento de su economa).
4. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LA SEGURIDAD Y EMERGENCIAS.
Los trabajadores ejecutarn sus labores siguiendo los mejores procedimientos
que aseguren su integridad fsica y la de los habitantes de la comunidad, con
respecto a los trabajos, equipos e instalaciones de la empresa. Los trabajadores
colaborarn en la difusin de las recomendaciones y medidas preventivas que
los pobladores del rea de influencia deben seguir, con el fin de evitar
accidentes y acciones que incrementen los riesgos. En el caso de que en la
comunidad ocurra una situacin de desastre o emergencia, los trabajadores

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debern contribuir con la mitigacin de las condiciones adversas con solidaridad,
compromiso, respeto y honestidad.
5. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO AL MEDIO AMBIENTE
Los trabajadores tomarn en cuenta permanentemente las disposiciones de la
empresa en cuanto a evitar y prevenir el impacto medioambiental negativo, que
se pueda generar en las zonas de trabajo y las de reaccin inmediata en el caso
de que ocurra alguno. Estas disposiciones se hacen extensivas a nuestros
colaboradores en general, con el fin de no daar las condiciones ambientales y
los ecosistemas que se encuentren en el rea de influencia.

6. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LOS BIENES DE LA COMPAA
Los trabajadores no deben valerse del cargo ocupado para obtener beneficios
personales, ni establecer diferencias con la poblacin; los bienes de la compaa
no deben ser usados en beneficio personal o para otros fines que no sean los de
trabajo.
7. PATROCINIO A ORGANIZACIONES POLTICAS
ISA y sus empresas no financian ni promueven partidos polticos ni a sus
representantes ni candidatos. (cdigo de tica)
8. TRABAJO INFANTIL
ISA y sus empresas combaten el trabajo infantil.

Atentamente,

Firma y sello
Representante legal

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Anexo N05

Declaracin Jurada de Contratar el SCTR

Yo __________________________________________, ( )Gerente General / (
) Representante legal de la Empresa _______________________________,
identificado con DNI N ____________________________________, declaro
contratar, de ganar la buena pro, el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
(SCTR) Salud y Pensin para todos los trabajadores asignados al servicio o proyecto
contractual con RED DE ENERGA DEL PER, el mismo que se ir renovando
mensualmente dependiendo del tiempo de duracin del contrato.

_____________, _____ de _________ del 201__

Firma y sello
Representante legal

Anexo N06

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Protocolos de exmenes mdicos por puesto de trabajo

EXAMEN BASE
1 Historia Medica Ocupacional

2 Ficha de Antecedentes Ocupacionales

3
Hemograma completo (formula diferencial, Hb, Hcto,
Plaquetas)

4
Examen completo de Orina y Examen de Sedimento
Urinario

5 Glicemia en ayunas

6 Grupo sanguneo y Factor Rh

7
Radiografia de Torax (PA)

8
Certificado de trabajo para altura estructural (> 1.8m) si
corresponde

9
Evaluacin mdica para ascenso a grandes altitudes (anexo 7D) si corresponde
EXMENES
ESPECFICOS
SEGN RIESGO
Tomar como referencia el acpite 6.5 de la RM 312-2011/MINSA: "Exmenes mdicos
obligatorios por actividad".
RM N 312-2011MINSA: Protocolos de Exmenes Mdicos Ocupacionales y
Guas de Diagnstico de los exmenes Mdicos obligatorios por Actividad

ACTIVIDAD ECONMICA
DAOS PARA LA
SALUD
FACTORE
S DE
RIESGOS
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
ESPECFICOS
Sector Salud,
Segregadores y recicladores
de residuos slidos
Centros Penitenciarios
Infecciones
Relacionadas al
Trabajo
VIH, VHB,
VHC, TB
Examen serolgico para
VHB, VHC, VIH, BK en
esputo, Radiografa de
trax ntero -posterior y
lateral
Sector Salud incluyendo la
industria farmacutica,
Industria alimentaria, de
especias, incluyendo la
industria cervecera,
Agricultura, incluyendo
industria del caf, t, floristas,
Industria textil, peletera
Industria de colorantes,
pintores,
Peluqueras,
Industria de la madera,
Soldadura.
Asma Ocupacional
y Sndrome de
Disfuncin reactiva
de las Vas Areas
Alrgenos
de elevado
peso
molecular
y de bajo
peso
molecular
Hemograma completo,
Medicin seriada de la
hiperactividad bronquial
inespecfica,
Radiografa de trax ntero
posterior y lateral,
Espirometra basal
Agricultura, incluyendo
industria del caf, t, floristas,
Industria textil, peletera
Industria de la madera,
Soldadura.
Construccin
Minera
Servicios (financieras,
instituciones de atencin al
cliente, supermercados,
instituciones educativas,
trabajo de estiba, incluidas las
que usan pantallas de
visualizacin)
Afecciones
Oftalmolgicas
(conjuntivitis
qumicas,
queratoconjuntiviti
s, catarata,
blefaritis, neuritis
ptica)
Polvo,
humo,
gases,
neblina,
roco,
radiaciones
, bacterias
y virus
Pruebas de sensibilidad
mucosa Exmenes
oftalmolgicos
Minera,
Construccin, trabajos en
canteras,
Industria del vidrio y
porcelana,
Fabricacin en chorro de
arena y esmeril,
Fabricacin de refractarios
Fabricacin de papel
Industria del Amianto
Neumoconiosis Polvo de
Slice Fibra
de Amianto
Radiografa de trax ntero
posterior y lateral (segn la
metodologa de lectura de
placas de la Organizacin
Internacional del Trabajo-
OIT)
Espirometra basal
ACTIVIDAD ECONMICA
DAOS PARA LA
SALUD
FACTORES DE
RIESGOS
EXMENES COMPLEMENTARIOS
ESPECFICOS

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Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
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ACTIVIDAD ECONMICA
DAOS PARA LA
SALUD
FACTORES DE
RIESGOS
ESPECFICOS
Actividades donde se ponga en
contacto con la piel sustancias de
bajo peso molecular, y de alto peso
molecular
Dermatitis
Ocupacionales,
(dermatosis de
contacto, urticaria de
contacto, cambios
esclerodermiformes,
fotodermatosis, cncer
cutneo,
despigmentacin, e
infecciones)
Sustancias de
bajo peso
Molecular por
debajo de los
1000 Dalton y por
encima del os
1000 Dalton
Pruebas de sensibilidad
mucocutnea
Luz de Wood
Maniobra de Nikolsky
Examen directo de dermatofitos
Hemograma
Fabricacin y empleo de Aminas
Aromticas
Neoplasia Maligna de
Vejiga
Aminas
Aromticas
Pruebas de ecografas
transpbica en general
Determinacin de la
metahemoglobina en sangre y de
la p-aminofenol en orina
Fabricacin, extraccin, y
manipulacin de Benceno
Leucemias Benceno Hemograma completo
Recuento de plaquetas
Determinacin de Fenol en la
orina
Fabricacin de Cloruro de Vinilo
Monmero
Neoplasia Maligna de
Hgado y Conductos
Biliares Intrahepticos
Cloruro de Vinilo Ecografa heptica en general
Hepatograma Completo
Fabricacin de pigmentos,
Deshollinado de chimeneas,
Pavimentacin de carreteras,
Fabricacin de cables elctricos,
fabricacin en los que se utilice
polvo de carbn
Conductores de vehculos
automviles, mecnicos
Trabajos en
combustin(calderas),
Trabajos de impresin de artes
graficas,
Produccin de Aluminio
Carcinoma de Clulas
Escamosas
Hidrocarburos
Aromticos
Policclicos
Pruebas de sensibilidad muco-
cutnea, y exmenes de piel en
general
Luz de Wood
Maniobra de Nikolsky
Trabajos expuestos a accin de
Rayos X, o de sustancias
radioactivas naturales o artificiales,
o cualquier fuente de emisin
corpuscular
Leucemias Radiacin
Ionizante
Hemograma completo
Extraccin, tratamiento,
preparacin, empleo y
manipulacin de Mercurio de sus
amalgamas de sus combinaciones
Intoxicacin por
Mercurio
Mercurio Determinacin de mercurio en
orina Determinacin de mercurio
en eritrocitos y en el plasma
Examen neurolgico
especializado

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
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ACTIVIDAD ECONMICA
DAOS PARA LA
SALUD
FACTORES DE
RIESGOS
ESPECFICOS
Extraccin, tratamiento,
preparacin, empleo y
manipulacin de Plomo, sus
minerales, sus aleaciones, sus
combinaciones, y de todos los
productos que lo contengan
Intoxicacin por Plomo Plomo Determinacin de plomo en
sangre
Determinacin de protoporfirina
en eritrocitos, y acido delta amino
levulnico en orina
Fabricacin, trasporte y uso de
productos plaguicidas que contiene
rgano clorados, fosforados y
carbamatos incluyendo el sector
agricultura
Intoxicacin por
Plaguicidas
rgano
Fosforados y
Carbamatos
rgano Clorados
Determinacin de la actividad de
la colinesterasa eritrocitaria,
Determinacin del compuesto
rgano-fosforado y de rgano
clorados o de sus metabolitos en
los materiales biolgicos (orina,
sangre).
Trabajos que exponen a ruido por
encima de los 80 decibeles durante
8 horas diarias, 40 horas
semanales, incluyendo todo el
sector de la industrial y del sector
textil.
Hipoacusia Ruido Otoscopia
Acuametras
Audiometra
Trabajos que exponen a
repetitividad, sobrecarga,
levantamiento de carga y posturas
forzadas,
Sector de servicios (financieras,
instituciones de atencin al cliente,
supermercados, instituciones
educativas, trabajo de estiba,
incluidas las que usan
computadora)
Afecciones Msculo
esquelticas
Factores de
Riesgos
Disergonmicos
Evaluacin Msculo esqueltica
Evaluacin Neurolgica
Sector Pesca,
Trabajos de recicladores,
Trabajos en espacios confinados,
Trabajos en silos
Intoxicaciones por
Gases Txicos
bixido de
carbono,
amoniaco,
sulfuro de
hidrgeno y
monxido de
carbono
Glicemia Concentracin
plasmtica de carboxi-
hemoglobina
Hemograma completo
Conductores de vehculos
automviles, y el sector trasporte
Accidentes de Transito Somnolenci a,
fatiga,
monotona,
estrs
Test de fatiga, somnolencia y de
estrs
Construccin
Servicios incluyendo sector
electricidad, telecomunicaciones, e
hidrocarburos
Accidentes Trabajo en Altura
Espacios
Confinados
Test psicolgicos para fobias y de
estrs

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Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 34 de 42

Anexo N07

Protocolo de exmenes mdicos de la empresa

Exmenes Jefes Administrativos
Mantenimieto,
Almacn
Operaciones Otros
1 Historia Medica Ocupacional

2 Ficha de Antecedentes Ocupacionales

3
Hemograma completo (formula diferencial, Hb, Hcto,
Plaquetas)

4 Examen completo de Orina y Examen de Sedimento Urinario

5 Glicemia en ayunas

6 Grupo sanguneo y Factor Rh

7 Radiografia de Torax (PA)

8

9

10

11

12

13

14

15

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 35 de 42

Anexo N08

Declaracin jurada de uso de Anexo 2: Ficha mdico ocupacional y Certificado
de aptitud mdico ocupacional de la RM 312 2011/ MINSA

Yo __________________________________________, ( ) Gerente General / ( )
Representante legal de la Empresa _______________________________, identificado con
DNI N____________________________________, declaro que para la realizacin de los
exmenes mdico ocupacionales tomar como referencia el Anexo 2: Ficha mdico
ocupacional y Certificado de aptitud mdico ocupacional de la RM 312 2011/ MINSA

_____________, _____ de _________ del 201__

Firma y sello
Representante legal

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 36 de 42

Anexo N09

Contenido de capacitacin en primeros auxilios

El contenido de la Capacitacin en Primeros Auxilios, incluir los siguientes temas:

1 Hemorragias

2 Quemaduras

3 Trauma msculo esqueltico

4 Urgencias oculares

5 Heridas

6 Atragantamiento

7 Convulsiones

8 Reanimacin cardiopulmonar (RCP)

9

10

11

12

13

14

15

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 37 de 42

Anexo N10

Constancia de asistencia a la capacitacin de primeros auxilios

TEMAS:

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

APELLIDOS Y NOMBRES DEL RESPONSABLE DE LA CAPACITACIN: PUESTO, CARGO O INSTRUCCIN:

ASISTENTES
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
19

Fecha: ____ / ____ / _________

Firma del
Responsable

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
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Anexo N11

Listado de la ubicacin de los Centros Mdicos ms cercanos

Servicio, obra o
proyecto:
Ubicacin:

N CENTRO MDICO TELFONO DIRECCIN
DISTANCIA
APROXIMADA A
REA DE TRABAJO
(Km)
REFERENCIA
1

2

3

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 39 de 42

Anexo N12

Lnea de Base en Salud

ENFERMEDADES CANTIDAD

N total de Trabajadores asignados al servicio, obra o proyecto: ___________

Anexo N13

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
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Listado y cantidad de los insumos del Botiqun de primeros auxilios

DESCRIPCIN CARACTERSTICAS CANTIDAD
MATERIAL DE CURACIN
Gasa estril 10x10cm Paquete Individual 8
Apsito esteril 10x10cm Paquete Individual 2
Vendas 4x5 yardas Rollos 2
Vendas 6x5 yardas Rollos 2
Parche ocular Unidad 2
Cloruro de sodio Frasco 1000 CC 1
Esparadrapo antialrgico Rollo 1

ANTISPTICOS
Algodn Paquete 200 gr 1
Curitas Sobre 1 Vendita 25
Yodo povidona 10% FCO 60 mL 1
Alcohol Frasco 500 CC 1
Silverdiazina L Tubo 1

INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS
Collarn Unidad 1
Paquetes de hielo qumico Unidad 1
Ferula Moldeable (90cm x 10 cm) Unidad 1
Cabestrillo Unidad 1
Tijera punta roma de 3" Unidad 1
Guantes quirrgicos esterilizados Talla 7

Par 2

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
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Anexo N14

Notificacin de los Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 42 de 42

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 43 de 42

Anexo N15

Nmina del personal asignado a actividades elctricas Contratista REP

TRIMESTRE N__ 201_

NOMBRES Y APELLIDOS DNI
NHORAS DE
CAPACITACIN
EN SST
NHORAS DE
ENTRENAMIENTO
EN SST
FECHA DE
ENTREGA O
RENOVACIN
DE EPP
FECHA DE
ENTREGA O
RENOVACIN DE
HERRAMIENTAS
PERSONALES
FECHA DE
EXAMEN
MEDICO

SST: SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, EPP: EQUIPO DE
PROTECCIN PERSONAL

N.A : No aplica ya que las herramientas son administradas por el almacn

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
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Anexo N16

Nmina de supervisores directos asignados a la actividad elctrica
Contratista REP

TRIMESTRE N__ 201_

NOMBRES Y APELLIDOS DNI EDUCACIN
AOS DE EXPERIENCIA
EN LA ACTIVIDAD
ELCTRICA
NHORAS DE
CAPACITACIN EN TEMAS
DE SUPERVISIN

SST: SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, EPP: EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

STSOMARS
Versin: 04
Fecha:
10/07/2012
Pgina: 45 de 42

Anexo N17

Declaracin jurada de contar con botiqun de primeros auxilios antes del inicio
del servicio, obra o proyecto

Yo ____________________________________________ , ( ) Gerente General /
( ) Representante legal de la Empresa _______________________________,
identificado con DNI N _________________, declaro contar con el/los Botiquines
de Primeros Auxilios, segn lo solicitado en el Anexo N13 del AL-E-01, antes del
inicio de la ejecucin del servicio, obra o proyecto, el/los mismo(s) que ser(n)
inspeccionado(s) mensualmente para asegurar se mantenga el stock inicial.

_____________, _____ de _________ del 201__

Firma y sello
Representante legal

AL-E-01 Especificaciones de STSOMARS

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