EXPLORACIN DEL SISTEMA NERVIOSO.

El sistema nervioso integra y regula muchas actividades corporales, a veces en

localizaciones distantes y otras veces de forma ms global. El sistema nervioso
acta en su totalidad con rapidez y puede modular los efectos del sistema
endocrino e inmunitario. Incluye dos divisiones estructurales: el sistema nervioso
central (S!", integrado por el enc#falo y la m#dula espinal y el sistema nervioso
perif#rico integrado por los sistemas somticos, aut$nomos y ent#ricos.
El enc#falo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, allo encef!lico "
cerebelo. %os hemisferios cerebrales contienen la mayor masa del te&ido
enceflico. !ada hemisferio se subdivide en los l$bulos frontal, occipital, parietal y
temporal.
El cerebro tiene una vasta red de neuronas interconectadas. Estas c#lulas consisten
en cuerpos celulares y sus a'ones, fibras nicas largas (ue conducen los impulsos a
otras partes del sistema nervioso. El te&ido cerebral puede ser gris o blanco y es a
lo (ue se denomina: sustancia gris y sustancia blanca. %a sustancia gris es el
acmulo de cuerpos neuronales y la sustancia blanca se forma con los a'ones
neuronales recubiertos de mielina.
En la parte profunda del cerebro se encuentran cmulos adicionales de sustancia
gris, denominados ganglios basales (ue participan en el movimiento y el tlamo y
el hipotlamo (ue pertenecen al dienc#falo con importantes funciones de
regulaci$n.
El tallo enceflico conecta la parte superior del cerebro con la m#dula espinal y
posee tres secciones: mesenc#falo, protuberancia anular y bulbo ra(u)deo.
%a conciencia depende de la interacci$n entre los hemisferios cerebrales intactos y
una estructura importante en el dienc#falo y parte superior del tallo el sistema
reticular activador.
El cerebelo se encuentra en la base del cerebro, en su fosa posterior, coordina todos
los movimientos y ayuda a mantener el cuerpo vertical en el espacio.
%a m#dula espinal es una masa cil)ndrica de te&ido nervioso encerrada en la
columna vertebral $sea, va desde el bulbo ra(u)deo hasta la primera o segunda
v#rtebras lumbares, contiene importantes v)as nerviosas motoras y sensoriales (ue
entran y salen de ella a trav#s de las ra)ces nerviosas, los nervios ra(u)deos y los
perif#ricos. Es adems mediadora de los refle&os tendinosos profundos.
%os elementos (ue componen el sistema nervioso perif#rico son: sistema nervioso
somtico (ue incluye las fibras sensitivas y motoras para la piel, msculo
es(uel#tico y articulaciones, sistema nervioso aut$nomo (ue incluye fibras
sensitivas y motoras para todos los msculos lisos, msculo card)aco y glndulas y
el sistema nervioso ent#rico (ue est constituido por los ple'os y ganglios del tracto
gastrointestinal (ue regulan la secreci$n, absorci$n y motilidad intestinal.
La# $rinci$ale# e%$loracione# co&$le&enaria# '(e #e (ili)an en el
#i#e&a ner*io#o #on+ la punci$n lumbar para el estudio del l)(uido
cefalorra(u)deo, los e'menes imagenol$gicos y los e'menes (ue e'ploran la
actividad el#ctrica como son: los potenciales evocados, el electroencefalograma y la
electromiograf)a y estimulaci$n el#ctrica de msculos y nervios perif#ricos.
1
No e%i#e (na #ec(encia ace$ada (n!ni&e&ene $ara reali)ar la
e%$loraci,n f-#ica de e#e #i#e&a, $ero &(c.o# co&ien)an con (na
e*al(aci,n del e#ado $#-'(ico, lo '(e #i e# i&$orane #e/(ir (n orden
l,/ico " #i#e&!ico $ara e*iar errore# " o&i#ione# /ra*e#.
%os principales contenidos a abordar durante esta semana sern: s)ntomas y signos
ms frecuentes: atrofia, hipotrofia, hipertrofia y pseudohipertrofia.
*lteraciones de los refle&os osteotendinosos: arrefle'ia, hiporrefle'ia,
hiperrefle'ia, clonus.
*lteraciones del tono muscular: hipoton)a, hiperton)a y diston)a.
*lteraciones de la motilidad: parlisis, paresia e impotencia funcional.
+n interrogatorio, un e'amen f)sico correcto y minucioso permitirn precisar las
caracter)sticas de cada uno de los motivos de consulta y orientarn la indicaci$n de
una serie de e'menes complementarios, (ue ayudan al diagn$stico.
EXAMEN 01SICO PARTIC2LAR DEL SISTEMA NERVIOSO.
TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO 3 TRO0ISMO,
RE0LECTIVIDAD, SENSI4ILIDAD
TAXIA+ es sin$nimo de coordinaci$n. Se define como la combinaci$n de
contracciones de los msculos agonistas, antagonistas y sin#rgicos (ue tiene por
ob&eto lograr movimientos voluntarios arm$nicos, coordinados y mesurados. El
centro ms importante de la coordinaci$n de los actos en (ue intervienen los
msculos es el cerebelo.
El t#rmino aa%ia indica un estado patol$gico de incoordinaci$n de los actos
motores, el cual se produce a pesar de no e'istir alteraciones de la motilidad, ni de
los msculos.
MECANISMO DE PROD2CCIN+
En la realizaci$n de un movimiento intervienen simultneamente varios grupos de
msculos cuya acci$n es diversa, Estos msculos son:
5. %os esenciales para realizar el movimiento y se llaman msculos a/oni#a#.
6. %os (ue teniendo una acci$n opuesta a los agonistas, se rela&an de manera
simultnea durante la contracci$n de estos, para de esa forma no oponerse al
movimiento (ue se realiza, se llaman, msculos ana/oni#a#.
7. %os (ue ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman msculos
#iner/i#a#.
8. %os encargados de fi&ar las articulaciones vecinas a la regi$n (ue se mueve, con
el ob&eto de permitir el desplazamiento de una parte de dicha regi$n, (ue es lo (ue
constituye el movimiento y (ue (por esta acci$n fi&adora de las articulaciones" se
denominan msculos fi9adore#.
2
E# nece#ario '(e en el #i#e&a ner*io#o e%i#a (n &ecani#&o '(e coordine
la reali)aci,n de lo# &o*i&ieno#. El e#(dio de la a%ia e# el e#(dio de
e#e #i#e&a.
En el comple&o mecanismo de la coordinaci$n intervienen:
5. El cerebelo.
6. %a corteza cerebral (sistemas piramidal y e'trapiramidal".
7. %as v)as de la sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente.
8. El laberinto y las v)as vestibulares.
:. %a visi$n.
;. %as mltiples y comple&as cone'iones nerviosas entre estos centros (ue incluyen
algunos ncleos del tallo cerebral, el ms importante de los cuales es el ncleo ro&o.
T<CNICAS DE EXPLORACIN
%as acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estticas y
dinmicas (locomotoras o cin#ticas".
E%$loraci,n de la coordinaci,n e#!ica+
A. ,aniobra de Ro&ber/ #i&$le.
5. -rdene al su&eto (ue se pare con los pies &untos, (ue se mantenga en la actitud
militar de .firme/. El m#dico a su lado, estar atento para (ue el individuo no pierda
el e(uilibrio y se caiga. -bserve si en esta posici$n #l e'perimenta o no
oscilaciones.
6. Indi(ue ahora al su&eto (ue cierre los o&os. -bserve entonces, si conserva su
posici$n de e(uilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer.
En este caso se dice (ue presenta el signo de 0omberg.
Este #i/no #olo #e $(ede ad&iir co&o $o#ii*o c(ando #e $rod()ca (na
$rdida real del e'(ilibrio d(rane la &aniobra con la con#i/(iene
#e$araci,n de lo# $ie#, $ara &anenerlo. %as oscilaciones del tronco, sin
p#rdida de e(uilibrio, no deben considerarse como signo de 0omberg, ya (ue es
propio de muchas personas neur$ticas.
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4. ,aniobra de Ro&ber/ #en#ibili)ada.
Se realiza solo si la maniobra de 0omberg simple es negativa, es decir, si con ella
no se obtuvo signo de 0omberg.
5. -rdene al su&eto se pare con un pie delante del otro y (ue trate de mantener el
e(uilibrio. 1uede ayudarse con los brazos e'tendidos hacia los lados. 2ambi#n
puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra,
formando una especie de nmero cuatro.
6. %uego, se le indica cerrar los o&os y observe si se sigue manteniendo el e(uilibrio
o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es ms dif)cil, incluso
normalmente, mantener el e(uilibrio. 2enga presente (ue los ancianos, y aun los
su&etos (ue no llegan a la tercera edad, les cuesta traba&o mantener el e(uilibrio,
sobre todo con la posici$n en forma de .3/, incluso con los o&os abiertos. o insista
en realizar la maniobra en esta ltima posici$n en dichos casos, ni en los enfermos
por otra causa, en los (ue no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la
coordinaci$n esttica.
E%$loraci,n de la coordinaci,n din!&ica+
2odas las siguientes pruebas se hacen primero con los o&os abiertos y
seguidamente, con los o&os cerrados, para evitar rectificaci$n por medio del sentido
de la vista.
5. Pr(eba del dedo=dedo o dedo=$(l/ar+ !onsiste en tocar la punta del pulgar
con la punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rpidamente, primero con
una mano y despu#s con la otra.
6. Pr(eba del -ndice=-ndice+ Se le pide a la persona (ue abra los brazos con los
dedos )ndices e'tendidos y (ue despu#s los cierre delante, procurando (ue las
puntas de los dedos )ndices se to(uen. Se realiza varias veces con los o&os abiertos
y despu#s, con los o&os cerrados.
7. Pr(eba del -ndice=nari)+ Se le indica al su&eto (ue, partiendo de la posici$n
inicial de la maniobra anterior, to(ue la punta de su nariz, o el l$bulo de la ore&a
contraria, con el e'tremo del )ndice de un brazo, regrese a la posici$n de partida y
e&ecute lo mismo con el otro brazo, es decir, de forma alternante, lo ms rpido
posible, primero mirando y despu#s con los o&os cerrados.
8. Pr(eba del -ndice, de 4!r!n"+ Esta prueba, llamada en realidad .desviaci$n
del )ndice/ o .de 4rny/ se utiliza con el ob&etivo de e'plorar la e'istencia de
desviaci$n del )ndice hacia el lado del laberinto alterado, pero puede aprovecharse
como una prueba ms de coordinaci$n dinmica (ver la e'ploraci$n de la porci$n
vestibular del 5III par".
:. Pr(eba del al,n=rodilla+ Se realiza con el su&eto acostado en decbito dorsal,
nunca de pie, se le invita a tocar, con el tal$n de un pie, la rodilla opuestas realiza
de forma alternante con las dos piernas y lo ms rpido posible, primeramente
mirando y luego sin mirar.
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;. Diadococine#ia+ !on el su&eto sentado y la palma de ambas manos
descansando sobre los muslos, se le ordena (ue las manos roten simultneamente
para tocar los muslos con su cara palmar alternando con su cara dorsal, lo ms
rpido posible, primero con los o&os abiertos y despu#s, cerrando los o&os.
Ello puede realizarse sin dificultad, si no e'iste alteraci$n de la coordinaci$n
dinmica. Si el su&eto tiene adiadococine#ia, pierde la coordinaci$n simultnea,
sobre todo cuando cierra los o&os, y se observa (ue cuando una mano toca por su
cara palmar, la otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo.
PRAXIA
Insistiremos en (ue es la capacidad de realizar ms o menos, automticamente,
ciertos movimientos sistemticos habituales, para un fin determinado, (ue se
conocen con el nombre de aco# $#ico&oore# inencionale# o /e#o#.
E#o# aco# $(eden #er ran#ii*o# o inran#ii*o#.
%os ran#ii*o# son a(uellos (ue se e&ecutan por medio, o con la intervenci$n de
ob&etos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cord$n
del zapato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.".
%os inran#ii*o# son los (ue no necesitan para su e&ecuci$n la intervenci$n de
ningn ob&eto, como el saludo militar, hacer la se6al de la cruz, el saludo al pblico
desde un escenario.
EXPLORACIN DE LA PRAXIA+
5. Aco# ran#ii*o#. 1)dale a la persona (ue e&ecute uno o varios de los actos (ue
se6alamos anteriormente, u otros de la misma categor)a, como beber un vaso de
agua.
6. Aco# inran#ii*o#. 7)gale a la persona (ue realice actos intransitivos como los
antes se6alados, u otros de la misma categor)a, como demostrar eno&o o sacar la
lengua.
7. Aco# i&iai*o#: 1)dale al su&eto (ue imite los actos transitivos o intransitivos
(ue usted realiza.
MOTILIDAD
El movimiento es una actividad muscular regida por el sistema nervioso central. %a
motilidad puede ser de dos tipos:
5. Moilidad cinica o &oilidad $ro$ia&ene dic.a: es la (ue determina, por
medio de una o varias contracciones musculares, el desplazamiento de un
segmento, un miembro o todo el cuerpo.
6. Moilidad e#!ica: es a(uella (ue una vez terminado el movimiento con
desplazamiento, mantiene el segmento o todo el cuerpo, en la actitud a la (ue lo ha
llevado el movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de desplazar y no es
ms (ue el tono muscular.
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%a motilidad cin#tica se divide, a su vez, en dos grandes categor)as:
a> La &oilidad aci*a *ol(naria+ este tipo de movimiento se e&ecuta mediante
un acto volitivo, siempre est precedido de la representaci$n mental consciente del
movimiento (ue (ueremos e&ecutar, y la incitaci$n es elaborada en c#lulas situadas
en la corteza cerebral y trasmitida por su prolongaci$n cilindroa'il, alcanzando la
neurona motora del asta anterior de la m#dula o de los ncleos motores de los
nervios craneales situados a lo largo del tronco enceflico. El encar/ado de
efec(arlo# e# el #i#e&a $ira&idal o *ol(nario.
b> La &oilidad in*ol(naria: es la (ue se realiza independientemente de la
voluntad del su&eto. En ella e'isten varias &erar(u)as de movimientos: los
movimientos refle&os y los movimientos automatizados. %os refle&os, como veremos
posteriormente, se producen como resultado de una e'citaci$n perif#rica, seguida
de una respuesta motriz inmediata, (ue en condiciones normales siempre es igual
ante el mismo est)mulo.
E&emplo: al percutir el tend$n del cuadriceps se produce una hipere'tensi$n de la
pierna. %os automatizados son movimientos involuntarios (ue acompa6an a
los voluntarios. E&emplo: el balanceo de los miembros superiores al caminar.
Estos implican un mecanismo nervioso ms comple&o y corren a car/o del
#i#e&a e%ra$ira&idal.
2ipo de motilidad *parato e'citador *parato
e&ecutor
a" ,otilidad cin#tica:
8 ,ovimiento refle&o
8 ,ovimiento automtico
8 ,ovimiento voluntario
b" ,otilidad esttica:
8 2ono muscular
*rco refle&o
Sistema e'trapiramidal
Sistema piramidal
Sistema e'trapiramidal
o cerebelo
E+0-*
,-2-0*
1E0I9:0I!*
%a fisiolog)a e'perimental ha permitido demostrar (ue en la zona motora se
representan, al igual (ue en la somatosensorial, los distintos centros (ue tienen,
ba&o su dependencia, los movimientos de los diferentes segmentos del cuerpo.
Estos centros se hallan en un orden bien establecido, (ue es(uemticamente es el
siguiente:
a> El ercio inferior corresponde a los movimientos faciales; por deba&o de #l, se
encuentra el centro para los movimientos de la lengua y de los labios.
b> El ercio &edio, para los movimientos del miembro superior opuesto.
6
c> El ercio #($erior y el l$bulo paracentral de la cara medial de los hemisferios
cerebrales dan origen a las e'citaciones motoras destinadas al hemitronco y el
miembro inferior opuestos.
En el pie del giro frontal inferior del hemisferio dominante (generalmente el
iz(uierdo" asienta el centro motor de la palabra o centro de 4roca.
T<CNICAS DE EXPLORACIN
Moilidad aci*a *ol(naria+
%a motilidad activa voluntaria se e'plora pidi#ndole al su&eto (ue realice con todas y
cada una de las partes de su cuerpo todos los movimientos (ue correspondan a
cada una de las articulaciones.
%a e'ploraci$n de la motilidad activa voluntaria se completa con la determinaci$n
de la fuerza muscular segmentaria, para lo cual e'isten diversas maniobras.
+na muy sencilla consiste en (ue el m#dico le d# las dos manos al su&eto, y
despu#s de asegurarse por la forma en (ue este le da las manos, (ue no puede
hacerle da6o, le pide (ue apriete fuertemente sus manos, con lo cual est
determinando ya la fuerza muscular segmentaria de los dos miembros superiores
simultneamente.
%a fuerza muscular segmentaria de cual(uier parte de nuestro cuerpo se puede
e'plorar pidi#ndole al su&eto (ue realice un movimiento con dicha parte, y
oponi#ndose el e'aminador a ese movimiento constata en esa forma la fuerza con
(ue el su&eto lo realiza, comprobando, adems, si movimientos seme&antes
realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen con la misma intensidad
del lado opuesto
E'isten maniobras (ue permiten estudiar la fuerza muscular segmentaria con un
criterio ob&etivo y no sub&etivo, como el anteriormente descrito. Ella# #on la# de
4arr " Min/a))ini.
Maniobra de 4arr. (Para los miembros inferiores." Su&eto en decbito prono,
piernas formando ngulo recto con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie
de la cama". Se le indica (ue las mantenga en esa posici$n tanto tiempo como
pueda, recomendndole (ue no se to(uen entre s).
Si uno de los miembros est afectado en su motilidad, caer antes (ue el otro a
veces lentamente o en forma brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible
observar algunas .sacudidas/ mediante las cuales el su&eto trata de recuperar la
posici$n inicial perdida.
7
Maniobra de Min/a))ini ?de miembros inferiores). Se e'plora con el su&eto en
decbito supino. Se le ordena fle'ionar los muslos en un ngulo de <=> con relaci$n
al tronco y ambas piernas sin (ue se to(uen las rodillas, tambi#n en un ngulo de
<=>, con relaci$n a los muslos. Se estimula al su&eto a (ue los mantenga en esa
posici$n el mayor tiempo posible y se observa si un miembro cae primero (ue el
otro, lo (ue es patol$gico, o si ambos miembros se mantienen al mismo nivel o van
cayendo lentamente a la vez, en la medida (ue el su&eto va perdiendo sus fuerzas,
como ocurre normalmente.
Maniobra de Min/a))ini (de miembros superiores). Se invita a la persona a (ue
mantenga ambos miembros superiores e'tendidos con la cara dorsal de sus manos
hacia arriba (aun(ue se prefiere hacia aba&o". ?imman aconse&a (ue para realizar
esta prueba el su&eto mantenga los o&os cerrados. !uando e'iste un d#ficit
piramidal, se observa (ue, segn la intensidad, primero hay pronaci$n de
la mano, luego va descendiendo esta, despu#s el antebrazo y, finalmente, todo el
miembro.
Moilidad aci*a in*ol(naria+ 7ebe observarse, adems, si e'isten o no,
movimientos activos involuntarios, como tics, temblores, convulsiones,
etc., (ue son patol$gicos.
TONO MUSCULAR
Entendemos por tono muscular una contracci$n permanente, involuntaria, de grado
variable, no fatigante, de carcter refle&o, encaminada, ya a conservar una actitud,
ya a mantener dispuesto el msculo para una contracci$n
voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues, como la in*ol(naria en#i,n
$er&anene del &@#c(lo '(e e#! *ol(naria&ene rela9ado.
MECANISMO DE PROD2CCIN
ormalmente todo msculo, en cual(uier tiempo, tiene una cierta cantidad de
actividad o tensi$n (ue sirve principalmente para mantener la postura. Este estado
constante de tensi$n de los fasc)culos musculares es lo (ue constituye el tono
muscular, el cual es creado en el propio msculo mediante el llamado refle&o
miottico,llamado tambi#n refle&o de e'tensi$n de %iddel@Sherrington, o sea, la
contracci$n de un msculo por su elongacin pasiva.
El centro medular del tono forma parte de un simple arco refle&o. Sobre este centro
medular actan centros o estructuras superiores, algunos de los cuales son
dinamgenos o facilitadores del tono, mientras (ue otros son inhibidores o
frenadores del mismo.
Estos centros superiores llegan por distintas v)as a la neurona motora del asta
anterior de la m#dula, verdadera .encruci&ada/ de todo el sistema motor, y de
donde parte el nervio motor llamado tambi#n .trillo/ o camino final comn a todas
las v)as de la motilidad, tanto la dependiente de la v)a corticospinal, piramidal,
como de las v)as e'trapiramidales.
8
Se .a de&o#rado la e%i#encia de do# i$o# de &oone(rona#+
La# alfa, (ue estn situadas en el asta anterior de la m#dula, son fsicas y t$nicas,
y tienen caracteres anatomofuncionales distintos, pero estn relacionadas con las
fibras musculares activas, es decir, las (ue producen el movimiento.
%as motoneuronas gamma, (ue por el contrario, inervan los receptores aferentes
de tracci$n (origen del refle&o miottico", son sensibles al dolor, pero no intervienen
en la contracci$n activa. Ellas son las responsables del mantenimiento del tono
muscular.
T<CNICAS DE EXPLORACIN+
5. In#$ecci,n. 1rimero observaremos el aspecto y la actitud de las e'tremidades;
si las masas musculares mantienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario
el relieve est aumentado o disminuido, para lo cual, en los casos de lesiones
unilaterales, es til comparar los msculos de un lado del cuerpo con los del otro.
o debe omitirse la inspecci$n de los msculos del tronco y observar el relieve de
estos.
6. Pal$aci,n. 7eben e'aminarse durante esta maniobra todos los msculos del
cuerpo, especialmente a(uellos (ue durante la inspecci$n sospechamos (ue tengan
alteraci$n de su tono. *l hacer la palpaci$n debe tenerse en cuenta (ue el grado
.normal/ de consistencia o dureza de un msculo depender, entre otras cosas, del
desarrollo muscular del su&eto. o debe esperarse (ue un msculo de una persona
(ue no realiza actividad muscular alguna, tenga consistencia similar a la de a(uel
(ue constantemente est adiestrando sus msculos. *s), pues, lo (ue en un caso
pudiera parecer aumento de tono es posible (ue no lo sea, y viceversa.
7. Re#i#encia de lo# &@#c(lo# a la &ani$(laci,n o &o*i&ieno $a#i*o. Este
es el procedimiento de elecci$n para la e'ploraci$n del tono muscular. 1ara
realizarlo pedimos al su&eto (ue trate de mantener la mayor rela&aci$n muscular
posible, tomamos una a una sus e'tremidades y realizamos con ella todos y cada
uno de los posibles movimientos de las articulaciones. E'ploramos especialmente la
fle'i$n y e'tensi$n pasiva de los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy
importante (ue durante la e&ecuci$n de estos movimientos el enfermo no
intervenga voluntariamente, pues si ello ocurre, la motilidad (ue se e'plore de&ar)a
de ser pasiva para convertirse en activa y, por lo tanto, no estar)amos e'plorando el
tono muscular.
MANIO4RAS ESPECIALES DEL TONO
Pr(eba# de $a#i*idad de Andre T.o&a#+ Son mltiples, solo describiremos una
de ellas.
Est basada en (ue el miembro (ue tiene sus msculos hipot$nicos (tono
disminuido" al imprim)rsele movimientos pasivos presenta oscilaciones mayores (ue
el sano.
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*s) pues, si a un su&eto (ue tiene hipoton)a de los msculos de un brazo se le
coloca en posici$n de pie, se le toma por el tronco y a este se le imprime un
movimiento de rotaci$n, de modo (ue sus brazos oscilen, se ver (ue el brazo del
lado enfermo lo hace ms ampliamente (ue el del lado sano.
Maniobra# en b(#ca de .i$eron-a $or irriaci,n &en-n/ea
%as maniobras en busca de hiperton)a por diferentes causas son varias. 1ero por su
importancia, y por(ue adems, forman parte del e'amen f)sico habitual del sistema
nervioso, describiremos las principales maniobras de e'ploraci$n de la esfera
men)ngea y (ue son positivas cuando e'iste hiperton)a refle&a o rigidez de
determinados grupos musculares, por la irritaci$n (ue causan las meninges
inflamadas (meningitis".
Maniobra# de Aerni/
%as maniobras de Aernig pueden ser negativas o positivas.
!uando una maniobra de Aernig es positiva es por(ue se detect$ el signo de Aernig.
El #i/no de Aerni/ , se puede buscar de dos maneras:
5. Estando el su&eto acostado en decbito supino, se le hace fle'ionar el cuerpo
hasta sentarlo, levantndolo pasivamente, con el antebrazo y la mano del
e'aminador por detrs y por deba&o de los hombros, mientras pone su atenci$n en
lo (ue sucede en los miembros inferiores.
Si la maniobra e# ne/ai*a, los miembros inferiores no se fle'ionan o e'iste al
comienzo una ligera fle'i$n de las rodillas.
Si la maniobra e# $o#ii*a, es decir, hay signo de Aernig, al realizarla los muslos
se fle'ionan sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo, entonces, se apoya la
mano libre sobre las rodillas, para tratar de obtener la e'tensi$n de los miembros
inferiores, lo cual es imposible.
6. Maniobra de Aerni/ inferior. Se investiga tambi#n el signo de Aernig con el
su&eto en decbito supino y se le levanta lentamente un miembro inferior (en
fle'i$n sobre la cadera" en forma anloga a la maniobra de %assBgue. !uando el
miembro se ha elevado a una cierta altura, e'iste signo de Aernig, si se produce
una fle'i$n en la articulaci$n de la rodilla, (ue se hace invencible y a veces
dolorosa.
Maniobra# de 4r(d)in#Bi
Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de la nuca y el refle&o
contralateral.
5. El 4r(d)in#Bi #($erior o #i/no de la n(ca se investiga de la manera
siguiente: se fi&a una mano en el pecho del su&eto, para impedir (ue se le levante,
mientras (ue la otra trata de fle'ionar la cabeza, y el e'plorador fi&a su atenci$n en
los miembros inferiores. Si e'iste el signo, los miembros inferiores se fle'ionan en
la rodilla y en la cadera.
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6. El refle9o conralaeral de 4r(d)in#Bi consiste en lo siguiente: si se fle'iona
fuertemente un muslo sobre la pelvis, se observa (ue el miembro opuesto
reproduce el movimiento.
RE0LECTIVIDAD
El refle&o no es ms (ue la respuesta motriz o secretoria, independiente de la
voluntad, provocada inmediatamente despu#s de la aplicaci$n de un est)mulo
sensitivo o sensorial, (ue puede ser o no consciente.
Si un alimento llega al est$mago se provoca inmediatamente la secreci$n de &ugo
gstrico. En este caso la respuesta ha sido frente a un est)mulo inconsciente,
por(ue la persona no sabe cundo el alimento lleg$ al est$mago.
Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una superficie (uemante,
inmediatamente retiramos la parte del cuerpo del contacto con la superficie. En
este caso el est)mulo es consciente.
MECANISMO DE PROD2CCIN
%a integridad del arco reflejo es indispensable para que el reflejo se produzca, de
donde se deduce (ue la ausencia de un refle&o frente al est)mulo adecuado para
producirlo, puede deberse a:
5. Interrupci$n de la v)a sensitiva encargada de percibir el est)mulo.
6. *lteraci$n o da6o en el centro del refle&o, incluyendo la alteraci$n de la neurona
o neuronas intercalares (ue tenga.
7. Interrupci$n en la v)a motora o secretoria encargada de llevar el est)mulo del
centro al $rgano efector, msculo o glndula.
8. Imposibilidad del $rgano efector para realizar el movimiento o la secreci$n (ue le
fuere ordenada. +na persona (ue tenga una an(uilosis de una rodilla no
podr realizar la e'tensi$n de la pierna sobre el muslo, (ue se provoca al percutir el
tend$n deba&o de la r$tula.
Esta respuesta constituir)a una arrefle'ia si no fuera debida a una impotencia
funcional de la rodilla.
Igualmente, si la glndula encargada de realizar una secreci$n est destruida, no
podr producirla aun(ue toda la v)a nerviosa est# )ntegra.
Lo# refle9o# #e cla#ifican en+
5. 0efle&os osteotendinosos o profundos.
6. 0efle&os cutaneomucosos o superficiales.
11
7. 0efle&os de automatismo medular.
8. 0efle&os de postura y actitud.
T<CNICAS DE EXPLORACIN
Refle9o# o#eoendino#o# o $rof(ndo#: Se entiende por refle&os
osteotendinosos o profundos a(uellos en los (ue la respuesta se obtiene por la
aplicaci$n de un est)mulo mecnico (golpe con el martillo de refle&os" sobre los
tendones y ocasionalmente, sobre el hueso o el periostio.
1ara lograr una buena respuesta a la estimulaci$n (ue pretenda provocar un refle&o
de este tipo es indispensable:
5. Cue el est)mulo sea lo suficientemente intenso, sin ser e'agerado.
6. Cue sea rpido y (ue se apli(ue e'actamente en el sitio adecuado para el refle&o
(ue se trata de producir.
7. Cue el su&eto se encuentre en un estado de adecuada rela&aci$n de los msculos
correspondientes al refle&o (ue se e'plore.
Tcnica $ara el (#o del &arillo $erc(or+ Sostenga el martillo entre los dedos
pulgar e )ndice, por el tercio final del mango y permita (ue el martillo se
balancee rpida y libremente hacia aba&o, moviendo la mu6eca como en la
percusi$n digital. *garrar el martillo con toda la mano, o muy cerca del caucho
percutor, inhibe el libre movimiento.
* continuaci$n estudiaremos los refle&os osteotendinosos ms importantes:
C De la $orci,n cef!lica.
C De lo# &ie&bro# #($eriore#.
C De lo# &ie&bro# inferiore#.
Refle9o# o#eoendino#o# de la $orci,n cef!lica+
5. Refle9o# del orbic(lar de lo# $!r$ado#. S($erciliar " na#o$al$ebral
1ercutiendo la arcada superciliar y la ra)z de la nariz estando el su&eto con los
prpados entornados, se produce la contracci$n del orbicular de los prpados y por
lo tanto, la oclusi$n palpebral bilateral (aun(ue se percuta de un solo lado".
Es recomendable realizarlos con los o&os cerrados, para (ue la persona no vea el
martillo percutor, evitando (ue la contracci$n se produzca como refle&o de amenaza
y no por la percusi$n.
V-a aferene 5 par (rama supraorbitaria".
V-a eferene 5II par.
Cenro refle%,/eno puente.
12
6. Refle9o &a#eerino. 1uede denominrsele tambi#n mandibular (intervienen los
msculos maseteros y temporales".
El su&eto permanece con la boca entreabierta y en esa posici$n se percute con el
martillo directamente el ment$n o se coloca el )ndice de la mano iz(uierda
transversalmente deba&o del labio inferior, bien apoyado contra la mand)bula, y se
percute sobre #l.
2ambi#n se puede introducir un depresor de lengua en la boca, apoyndose en la
arcada dentaria inferior y percutir sobre #l. %a respuesta es la elevaci$n de la
mand)bula.
V-a aferene 5 par (rama supraorbitaria".
V-a eferene 5 par (rama motora".
Cenro refle%,/eno puente.
Refle9o# o#eoendino#o# de lo# &ie&bro# #($eriore#+
5. Refle9o bici$ial. ,antenga el antebrazo del su&eto en semifle'i$n y
semisupinaci$n, descansando sobre el suyo sostenido por el codo, o descansando
sobre los muslos, si el su&eto est sentado, o sobre el tronco, si
est acostado. El e'plorador apoya el pulgar de su mano libre sobre el tend$n del
b)ceps del su&eto, en la fosa antecubital y percute sobre la u6a del pulgar, o sobre
este, con la parte ms fina del martillo percutor, si el mismo es de forma triangular.
Se obtiene la fle'i$n del antebrazo sobre el brazo.
Cenro# refle%,/eno# columna cervical (segmentos !D y !E".
6. Refle9o rici$ial " olecraneano. !on una mano se toma el antebrazo del
su&eto por el codo y se sostiene sobre su antebrazo, cruzando el t$ra', colocado en
ngulo recto con el brazo y se percute el tend$n del tr)ceps (cuidando de no
percutir el ol#cranon", preferiblemente con el lado ms ancho del martillo. %a
respuesta es la e'tensi$n del antebrazo sobre el brazo (refle&o tricipital".
-tra alternativa es (ue el antebrazo cuelgue libremente al lado del cuerpo,
sosteniendo el brazo, en abducci$n de <=>.
Cenro# refle%,/eno# segmentos !E, !F y !G.
Si se percute el ol#cranon la respuesta es la fle'i$n del antebrazo sobre el brazo
(refle&o olecraneano".
Cenro# refle%,/eno# segmentos cervicales !D y !E.
7. Refle9o del #($inador lar/o o bra'(iorradial. ,al llamado .estilorradial/,
puesto (ue es un refle&o de .estiramiento muscular/ y no osteoperi$stico.
Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semifle'i$n sobre el brazo, de
manera (ue descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la
mano del e'plorador, o sobre las piernas del su&eto.
Entonces se percute la ap$fisis estiloides del radio, por donde pasa el tend$n del
supinador largo. %a respuesta principal es la fle'i$n del antebrazo; la respuesta
accesoria es una ligera supinaci$n y fle'i$n de los dedos.
13
Cenro# refle%,/eno# !D y !E.
8. Refle9o c(bio$ronador. !on el miembro superior en igual posici$n a la
se6alada para el refle&o del supinador largo, el m#dico percute ligeramente la
ap$fisis estiloides del cbito, de forma tangencial de arriba hacia aba&o; la
respuesta es la pronaci$n. Este refle&o casi siempre es d#bil y solo tiene valor su
abolici$n unilateral o cuando se hace muy evidente, en los casos de
hiperrefle'ia.
Cenro# refle%,/eno# !F y !G.
:. Refle9o de lo# fle%ore# de lo# dedo# de la &ano. El antebrazo en semifle'i$n
y supinaci$n con las ltimas falanges de los dedos en ligera fle'i$n (el pulgar en
e'tensi$n". 1uede procederse de dos formas: el e'aminador percute en el su&eto,
los tendones fle'ores en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario, coloca
sus dedos del medio e )ndice sobre la superficie palmar de las ltimas falanges de
los tres o cuatro ltimos dedos del su&eto y efecta sobre ellos la percusi$n.
%a respuesta es la fle'i$n de los cuatro ltimos dedos. * veces se incluye la fle'i$n
del pulgar.
Cenro refle%,/eno !G.
E'isten dos t#cnicas para e'plorar otras variantes de este refle&o: la de Troe&ner
y la de Doff&ann.
En la cnica de Troe&ner el antebrazo del su&eto se coloca en semifle'i$n y
pronaci$n. El m#dico percute con sus dedos el pulpe&o de los dedos del medio e
)ndice.
%a respuesta es la fle'i$n de los dedos.
En la cnica de Doff&ann se coloca la mano del su&eto en pronaci$n. El
e'aminador le toma la falange terminal del dedo del medio entre su )ndice y su
pulgar, y, mediante un movimiento brusco, le fle'iona la ltima falange
(comprimi#ndole la u6a" y la suelta rpidamente. %a respuesta positiva consiste en
una sacudida brusca del pulgar en adducci$n y fle'i$n, con fle'i$n de los dems
dedos o sin ella.
Refle9o# o#eoendino#o# de lo# &ie&bro# inferiore#+
5. Refle9o &edio $(biano ?E(illain " Alo9o(anine>. Se debe colocar a la
persona en decbito dorsal con los muslos separados y las piernas algo fle'ionadas.
Se percute entonces sobre la s)nfisis pubiana. %a respuesta es doble: una superior,
(ue consiste en la contracci$n de los msculos abdominales, y otra inferior, (ue es
la apro'imaci$n de ambos muslos, por la contracci$n de los adductores de ambos
miembros.
Cenro# refle%,/eno# corresponde a los segmentos comprendidos entre 7H= y
%H (7H=, 7HH, 7HI y %H".
Su e'altaci$n con abolici$n simultnea del refle&o cutaneoabdominal es un signo
evidente de lesi$n por encima de 7E. %a abolici$n de ambos refle&os indica (ue la
lesi$n se halla por deba&o de este nivel.
14
6. Refle9o ro(liano o $aelar. Refle9o del c(!drice$#. %a t#cnica puede ser:
a> Su&eto sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies p#ndulos:
Se percute directamente sobre el tend$n rotuliano. %a respuesta es la e'tensi$n de
la pierna.
b> Su&eto en cama: Se levantan ligeramente los miembros inferiores con una mano
colocada deba&o del hueco popl)teo, se consigue as) una discreta fle'i$n de la pierna
sobre el muslo, (uedando la rodilla en alto. Se percute el tend$n rotuliano o tend$n
del cudriceps. %a respuesta es la e'tensi$n de la pierna.
Cenro# refle%,/eno# se encuentra en %I, %J, %3.
7. Refle9o a'(-leo. 0efle&o del tr)ceps sural.
%a e'ploraci$n puede realizarse de tres maneras distintas:
a> S(9eo #enado: miembros colgando sobre el borde de la cama, camilla o silla;
se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tend$n de
*(uiles, cuidando de no percutir el calcneo.
b> S(9eo $(e#o de rodilla# #obre la ca&a, camilla o una silla, pies fuera del
borde: se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el
tend$n de *(uiles o tend$n calcneo.
c> S(9eo aco#ado: se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a e'plorar,
sobre el opuesto en semifle'i$n y abducci$n, descansando sobre su
mal#olo e'terno; con una mano se toma la planta del pie y se la lleva en ligera
fle'i$n; se percute el tend$n.
%a respuesta es la e'tensi$n del pie.
Cenro# refle%,/eno# %D, SH, SI.
Refle9o# c(aneo&(co#o# o #($erficiale#+
Se entiende por reflejos superficiales o e!teroceptivos, a(uellos (ue se obtienen
como respuesta a la aplicaci$n de un est)mulo, ya sea sobre la piel, o sobre las
membranas mucosas. Se utiliza para ello una agu&a comn, o un alfiler (esto para
la e'ploraci$n a nivel cutneo" y un algod$n cuando se e'ploren las mucosas.
5. Refle9o corneano " con9(ni*al. El est)mulo de la c$rnea y de la con&untiva
bulbar con un pa6uelo (punta de ngulo" o con un pe(ue6o trozo de algod$n,
provocan la contracci$n del orbicular de los prpados. Es necesario introducir el
algod$n lateralmente desde fuera del campo visual del su&eto para suprimir el
refle&o defensivo.
V-a aferene 5 par (rama oftlmica".
V-a eferene 5II par.
Cenro refle%,/eno puente.
15
6. Refle9o far-n/eo o na(#eo#o. *l e'citar el velo del paladar o la pared posterior
de la faringe (con un hisopo", se produce la contracci$n de los constrictores de la
faringe, acompa6ada de nuseas.
V-a aferene IK par.
V-a eferene K par.
Cenro refle%,/eno puente.
7. Refle9o# c(aneoabdo&inale#. o se puede e'plorar en los su&etos obesos o
de paredes flcidas. %a persona debe estar en decbito dorsal y con sus miembros
inferiores ligeramente fle'ionados.
En esta posici$n se le e'cita la zona abdominal con un alfiler. E'isten trLs zonas
refle'$genas: cutaneoabdominal superior (o espigstrica", abdominal media (o
umbilical" e inferior (o hipogstrica":
a> El refle9o c(aneoabdo&inal #($erior se busca e'citando, suave y
rpidamente, de dentro afuera o de fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo
una l)nea paralela al reborde costal.
b> El refle9o c(aneoabdo&inal &edio se puede descubrir e'citando en forma
horizontal la pared abdominal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro
afuera" o de fuera adentro (llegando al ombligo".
c> El refle9o c(aneoabdo&inal inferior se investiga e'citando la pared
abdominal, sobre una l)nea paralela, por encima de la l)nea inguinal (puede ser de
dentro afuera o de fuera adentro".
Cenro# refle%,/eno# cutaneoabdominal superior (7F, 7G y 7<";
cutaneoabdominal medio (7<, 7H= y 7HH"
cutaneoabdominal inferior (7HH y 7HI".
8. Refle9o cre&a#eriano " refle9o .o&,lo/o en la &(9er.
E'citando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte superior, o
comprimiendo la masa de los adductores, se contrae el cremster produciendo la
elevaci$n del test)culo; tambi#n se produce una contracci$n del oblicuo mayor u
oblicuo e'terno. !on esta misma t#cnica se observa en la mu&er la contracci$n
del oblicuo mayor (refle&o de Meigel".
Cenro# refle%,/eno# %H y %I.
:. 0efle&o cutaneoplantar. %a e'citaci$n con la yema del dedo, un lpiz o un alfiler
en la planta del pie, en su lado e'terno, medio o interno, con mucha, ligera o muy
escasa presi$n (segn las circunstancias", provoca la fle'i$n plantar de los dedos;
es el refle&o plantar.
1ero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la fle'i$n de los dedos del pie,
se produce la e'tensi$n del dedo gordo y la fle'i$n de los dems, o bien estos se
abren en abanico.
Este fen$meno constituye el signo de 4abinsNi, nombre del gran neur$logo franc#s
(ue lo dio a conocer en una comunicaci$n de apenas J= l)neas a la Sociedad de
4iolog)a de 1ar)s, el II de febrero de HG<E. Este refle&o permite afirmar la
alteraci$n orgnica o funcional de la v)a piramidal.
16
La re#$(e#a de 4abin#Bi e# nor&al en lo# niFo# en lo# $ri&ero# aFo# de la
*ida ?5 " 6 aFo#> c(ando a@n la *-a $ira&idal no #e .a &ielini)ado. 1ero su
presencia es siempre patol$gica por encima de esta edad, y es signo de lesi$n o
disfunci$n de la v)a piramidal como hemos se6alado.
!uando con la maniobra para investigar el signo de 4abinsNi se obtiene la
abducci$n del (uinto dedo, se denomina refle&o de 1oussep.
;. S(ced!neo# del 4abin#Bi. %a misma respuesta (e'tensi$n del dedo gordo"
puede obtenerse mediante otras maniobras (ue se describen a continuaci$n y (ue
constituyen los signos sucedneos:
a> Maniobra O$$en.ei&: se denomina as) cuando se obtiene la e'tensi$n del
dedo gordo presionando con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba aba&o.
b> Maniobra de Sc.Gffer: la misma respuesta se logra comprimiendo el tend$n
de *(uiles.
c> Maniobra de Eordon+ id#ntica respuesta se obtiene comprimiendo las masas
musculares de la pantorrilla.
1ara un registro estandarizado, el grado de respuesta de los refle&os
osteotendinosos #e e*al@a en (na e#cala de H a 8 cr(ce# ?I>.
H======================== o hay respuesta (arrefle'ia".
5 I====================== 1oca respuesta, disminuido (hiporrefle'ia".
6 I@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ "ormal.
7 I @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@*umentado (puede ser normal".
8 I @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@Oiperactivo, e'altado (hiperrefle'ia".
SENSI4ILIDAD
En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sensaciones de los nervios
sensitivos, en oposici$n a las sensaciones (ue parten de los $rganos de los sentidos
(o&o, o)do, $rgano del olfato, del gusto".
MECANISMO DE PROD2CCIN
Sen#ibilidad e%eroce$i*a. Informa sobre los cambios en el ambiente;
e&emplo: sensibilidad cutnea.
Sen#ibilidad $ro$ioce$i*a. Informa sobre los movimientos del cuerpo y
de su posici$n en el espacio; e&emplo: sensibilidad proveniente de los
huesos, los msculos y las articulaciones.
Sen#ibilidad ineroce$i*a. Informa sobre la actividad visceral.
Di$ere#e#ia. *umento desagradable de la sensibilidad cutnea.
17
Sen#ibilidad e$icr-ica. Sensaci$n cutnea ms fina y selectiva, (ue
permite diferenciar grados pe(ue6os de calor, y, discriminaci$n de la
sensibilidad tctil, como diferenciar distancia entre dos puntos, o to(ues
ligeros; y diferenciar ob&etos distintos (ue provocan la sensaci$n, tales como
un alfiler, un algod$n o un papel.
Sen#ibilidad $roo$!ica. 1ermite apreciar sensaciones cutneas groseras,
como el dolor y los cambios e'tremos de temperatura.
Sen#ibilidad #($erficial con#ciene. Incluye las sensaciones de tacto, fr)o
y calor, y dolor (tctil, t#rmica y dolorosa".
E'isten diversos tipos de receptores perif#ricos, situados en la piel, y a los (ue se
atribuye la capacidad para percibir uno u otro tipo de sensibilidad. 1odemos citar los
siguientes:
!orpsculos de ,eissner y discos de ,erNel ................... 2acto superficial
4ulbos de Arause ........................................................ 9r)o
!orpsculos de 0uffini ..................................................!alor
2erminaciones nerviosas libresPPPPPPPPPPPPPPPP.. 7olor
Sen#ibilidad $rof(nda con#ciene. Se refiere a las sensaciones originadas
en tendones, msculos, huesos, dermis profunda o articulaciones, ellas son:
H. el #enido de $re#i,n o bare#e#ia (de baros presi$n; aisthesis
sensibilidad",(ue consiste en la apreciaci$n de la presi$n e&ercida en
diferentes partes del cuerpo.
I. baro/no#ia, reconocimiento del $e#o de los ob&etos.
J. la #en#ibilidad *ibraoria o $ale#e#ia (del griego pallein# agitar",
(ue consiste en la percepci$n de est)mulos vibratorios, como el del
diapas$n.
3. el #enido de la# aci(de# #e/&enaria# o baie#e#ia, por
medio de la cual la persona es capaz de conocer la posici$n e'acta en
(ue se encuentran las diversas partes de su cuerpo, sin el au'ilio de la
visi$n.
D. e#ereo/no#ia, me&or llamada $erce$ci,n estereogn$stica (del
griego stereos s$lido; gnosis conocimiento" permite al su&eto el
reconocimiento de un ob&eto por medio de los distintos tipos de
sensibilidad (ue hemos e'puesto. *s), sin el au'ilio de la visi$n (con el
tacto solamente" el su&eto establece la forma, el contorno, el peso, el
tama6o y otras cualidades, siendo capaz de reconocerlos y
mencionarlos por su nombre.
Sen#ibilidad *i#ceral. Este tipo de sensibilidad es generalmente dolorosa,
como la del test)culo, mama, tr(uea o globo ocular, cuya compresi$n
despierta dolor; pero incluye otras sensaciones, como la de plenitud o
vacuidad del est$mago, (ue induce al rechazo o apetencia de los alimentos;
o el de repleci$n vesical, (ue induce a la micci$n.
18
T<CNICAS DE EXPLORACIN
5. Sen#ibilidad !cil. Se utiliza para ello un trozo de algod$n, un pincel, o la
yema de los dedos. Se irn tocando sucesivamente, con uno de estos elementos,
distintos puntos de la piel y tambi#n de las mucosas como la nasal,
la bucal, etc., si es necesario. Se evitar e&ercer presi$n sobre los puntos e'citados;
la e'citaci$n debe ser de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tres veces
seguidas y se preguntar al su&eto, cuntas veces ha sido estimulado.
Se puede emplear tambi#n el comps de Qeber con su abertura graduada, el (ue
permite investigar los denominados c)rculos de Qeber, es decir, la distancia m)nima
a la (ue el contacto simultneo entre dos puntos de la piel es apreciado por el
su&eto, como dos sensaciones tctiles distintas.
6. Sen#ibilidad doloro#a. Se e'plora utilizando la punta de un alfiler o de una
agu&a o bien un algesi$metro. %a t#cnica es seme&ante a la empleada para la
e'ploraci$n de la sensibilidad tctil. 1rcticamente, se pueden investigar ambas
sensibilidades, tctil y dolorosa, utilizando un trocito de algod$n y una agu&a comn
de inyecciones e indicando a la persona (ue conteste: .me toca/ o .me pincha/
segn la sensaci$n (ue e'perimente.
7. Sen#ibilidad r&ica. 1ara e'plorar la sensibilidad al fr)o y al calor se utilizan
dos tubos de ensayos, uno (ue contenga agua bien caliente y el otro agua fr)a o
trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podr utilizar un
instrumento calentado. Se tendr cuidado con el tubo caliente, de modo (ue no
(uede demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar (uemaduras.
E21A 3 REEISTRO DE LA EXPLORACIN DEL
SISTEMA NERVIOSO
5. 0acie#
6. Aci(d de $ie
7. Aci(d en el lec.o
8. Marc.a e'amen f)sico general
:. Conciencia: completamente despierto, alerta, obnubilado, estuporoso,
comatoso.
19
;. Orienaci,n en tiempo, espacio y persona: orientado o no.
J. Me&oria: inmediata, reciente (anter$grada" y
distante o le&ana (retr$grada".
K. Len/(a9e: claro y preciso, torpe, disllico, disrtrico, bradi o ta(uillico, afasia".
L. Ta%ia (coordinaci$n":
Coordinaci,n e#!ica@@@@@@@@@@@@@@ 0omberg simple
0omberg sensibilizada
Coordinaci,n din!&ica@@@@@@@@@@@@ Rndice de 4rny
Rndice@)ndice
Rndice@nariz
2al$n@rodilla
7iadococinesia
5H. Pra%ia+ movimientos transitivos, intransitivos e imitativos.
55. Moilidad+
,ovimientos activos
Aci*a@@@@@@@@@@@@ 9uerza muscular segmentaria
,aniobras de 4arr# y ,ingazzini
Vol(naria
2ono muscular
Pa#i*a@@@@@@@@@@@ Signos men)ngeos: rigidez de nuca
,aniobras de Aerning y 4rudzinsNi.
In*ol(naria: no e'iste (o tics, temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo,
fasciculaciones, fibrilaciones".
56. Trofi#&o: (e'plorado en piel y sistema osteomioarticular, S-,*".
20
57. Refleci*idad+
Superciliar
asopalpebral
,entoniano
2ricipital
O#eoendino#a=========== 4icipital
Estilorradial
!ubitopronador
1atelar o rotuliano
*(uiliano
,edioplantar
!on&untival
!orneal
Estornutatorio
C(aneo&(co#a========== auseoso
!utaneoabdominales superior, medio e inferior
!remasteriano
!utaneoplantar
58. Sen#ibilidad+
2ctil
S($erficial=============== 2#rmica
7olorosa
4arognosia (sentido del peso"
4arestesia (sentido de la presi$n"
Prof(nda================ 4atiestesia (sentido de posici$n"
1alestesia (sentido de la vibraci$n"
Estereognosia (sentido de la asociaci$n"
PARES CRANEALES
I PAR CRANEAL ?OL0ATORIO>+

Este e'plora la funci$n olfatoria.
El paciente debe estar sentado con los o&os y la boca cerrados.
5erifi(ue (ue las fosas nasales est#n permeables y no obstruidas.
E'amine cada fosa nasal por separado, utilizando los olores (ue debe
tener preparados.
Se debe preguntar primero si percibe el olor y se le invita a (ue
identifi(ue cual es.
*ntes de considerar una prueba como positiva debe cerciorarse de (ue el
paciente no sufre obstrucci$n catarral de las fosas nasales.
Es importante precisar (ue aun(ue no se logre identificar completamente
el olor, ya al ser percibido descarta la anosmia.
21
II PAR CRANEAL 2 PTICO+
0ecuerde (ue este par es el encargado del sentido de la visi$n.
1ara su e'ploraci$n debe tener a su disposici$n el oftalmoscopio, la cartilla de
Snellen o en su defecto un peri$dico para e'plorar la agudeza visual de cerca
y lminas de colores.
Su e'ploraci$n comprende cuatro aspectos distintos: H.@ *gudeza visual, de
le&os y de cerca, I.@ 1erimetr)a y campimetr)a, J.@ 5isi$n de los colores y 3.@
E'amen del fondo de o&o.
%a e'ploraci$n de la agudeza visual incluye la visi$n de le&os y de cerca.
1ara la e'ploraci$n de la visi$n de le&os utilice la cartilla o tabla de Snellen y
se le pide a la persona (ue se colo(ue a I= pies de donde se colo(ue la
cartilla, pidi#ndole (ue se ocluya primero un o&o y despu#s el otro.
Si el individuo utiliza lentes debe indicarle (ue los use para determinar este
tipo de visi$n.
Si el paciente no logra ver ninguna l)nea de la escala, se le muestran los
dedos de la mano y se le dice (ue los cuente, si puede hacerlo se dice (ue
tiene visi$n de cuenta dedos, si no puede contarlos pero ve un bulto se dice
(ue tiene visi$n de bultos, y si por el contrario no ve ni el bulto, debe llevarse
a un cuarto oscuro y proyectar un haz de luz sobre su pupila para determinar
si percibe la luz, de no percibirla se dice (ue tiene amaurosis o ceguera.
E'plore la visi$n de cerca, mostrndole las ho&as de un diario a una distancia
de J= cms de sus o&os si es capaz de leer a esta distancia es normal, pero si
tiene (ue colocarla ms le&os entonces se dice (ue tiene presbicia.
1osteriormente e'plore la perimetr)a, (ue consiste en determinar el
per)metro del campo visual correspondiente a cada o&o o sea la visi$n
perif#rica.
E&ecute los diferentes pasos (ue debe seguir para esto,
* continuaci$n e'plore la visi$n de colores utilizando lminas de colores ro&o,
verde o amarillo, para determinar la presencia de daltonismo. %os
especialistas tienen la cartilla de Ishihara. 7ebe e'aminar cada o&o por
separado.
1ara culminar la e'ploraci$n de este par craneal debe realizar la t#cnica del
fondo de o&o. 1ara ello recuerde (ue debe tener el oftalmoscopio.
1ara poder precisar me&or el fondo de o&o deben dilatarse las pupilas, (ue se
obtiene oscureciendo la habitaci$n, donde se efecta el reconocimiento o
utilizando gotas oculares midriticas de corta duraci$n, pero tienen como
inconveniente (ue se puede blo(uear la respuesta de la pupila a la luz,
cuando se e'plora el III par y por lo tanto dificultar la interpretaci$n de este
signo tan importante. Se aconse&a por lo tanto no utilizar estas sustancias si
no es estrictamente necesarios.
1rimeramente se e'plora el refle&o luminoso, (ue aparece como un refle&o
ro&o naran&a del fondo de o&o.
* continuaci$n se inspecciona la cmara anterior, el cristalino y el humor o
cuerpo v)treo.
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1osteriormente se inspecciona el disco $ptico, (ue es el punto ciego de la
retina, aparece normalmente de forma oval o redondo, con bordes bien
definidos, blan(uecino rosado, de donde parten de forma radiada los vasos
sangu)neos.
1osteriormente en orden secuencial visualice los vasos retinianos y el resto
de la retina.
9inalmente visualice la mcula, (ue aparece como un campo oval,
generalmente rodeada de varios puntos brillantes, con una depresi$n o fosita
en el centro denominada f$vea de color ro&o oscuro. %a mcula es el centro
de m'ima agudeza visual.
III, IV 3 VI PARES CRANEALES ?MOTOR OC2LAR COMMN=PAT<TICO=
MOTOR OC2LAR EXTERNO>+
%a e'ploraci$n de estos pares craneales se realiza al un)sono.
!omprende los siguientes aspectos: 5.@ E'ploraci$n de la motilidad
e'tr)nseca del o&o (ue incluye: abertura palpebral (III par" y movimientos
oculares y 6.@ ,ovilidad intr)nseca del o&o (III par" (ue abarca: *.@ pupilas,
4.@ refle&o fotomotor, !.@ refle&o consensual y 7.= refle&o de acomodaci$n y
convergencia.
1ara realizar la e'ploraci$n de la motilidad e'tr)nseca del o&o, recuerda (ue
desde la observaci$n inicial del paciente puedes identificar si este tiene una
ptosis palpebral.
* continuaci$n e'plore la motilidad ocular, conociendo los movimientos
normales del globo ocular y los nervios (ue los inervan puede determinar
donde se encuentra la lesi$n en caso de e'istir. 0ecuerde (ue el III $ar
inerva el &@#c(lo oblic(o &enor, responsabilizado con mover el o9o
.acia arriba " af(era, el reco #($erior (ue mueve el globo ocular .acia
denro " arriba, el reco inerno (ue lo mueve .acia denro y al reco
inferior (ue lo mueve .acia aba9o " adenro, el IV $ar inerva el oblic(o
&a"or (ue mueve el globo ocular hacia aba9o " af(era y el VI $ar craneal
inerva al recto e'terno (ue lo mueve hacia f(era.
!uando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y
vertical, f)&ese en los movimientos con&ugados de los globos oculares y en la
presencia de movimientos involuntarios, c)clicos del globo ocular,
caracterizado por un movimiento inicial lento, seguido de sacudida brusca en
direcci$n opuesta, (ue se conoce con el nombre de nistagmo.
2ambi#n e'plore la presencia de estrabismo a trav#s de la prueba de tape y
destape.
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1osteriormente pase a e'plorar la motilidad intr)nseca del o&o, a trav#s del
e%a&en de la# $($ila#, teniendo en cuenta: su forma, situaci$n, tama6o,
contorno y simetr)a. 0ecuerde (ue la pupila nor&al es circ(lar de
conorno re/(lar, aun(ue a veces puede ser el-$ica, y en ocasiones tiene
un contorno irregular, de #i(aci,n cenral, a veces algo e%cnrica, su
tama6o es *ariable " /(arda relaci,n con la inen#idad de la l() a (ue
est#n sometidas, su dimetro var)a entre dos y cuatro mm, y una
caracter)stica de gran importancia es (ue son sim#tricas, i/(ale# en
tama6o.
!ontine con la e'ploraci$n del refle9o foo&oor o reacci$n de la pupila a
la luz, (ue se contrae en presencia de mucha luz y se dilata cuando hay
escasa iluminaci$n.
Simultneamente perciba el refle9o con#en#(al (ue consiste en la
contracci$n o dilataci$n de la otra pupila, de la misma manera (ue ocurre en
la (ue usted est e'plorando.
1or ltimo e'plore el refle9o de aco&odaci,n " con*er/encia, pidiendo al
paciente (ue mire a un ob&eto le&ano y observe como las pupilas se dilatan y
despu#s colocando un ob&eto o un dedo delante, se contraen y convergen los
e&es oculares.
V PAR O TRIE<MINO+
0ecuerda (ue es el nervio craneal de mayor grosor.
Es un nervio mi'to, pues tiene funciones motoras y sensitivas.
!onsta de tres ramas: el nervio oftlmico, el nervio ma'ilar y el nervio
mandibular.
%a porci$n sensitiva se e'plora de la misma manera (ue la sensibilidad
general, para lo (ue debes utilizar algod$n, agu&as y alfileres, en las zonas
de la cara, as) como la e'ploraci$n del refle&o corneal, con&untival,
mandibular y estornutatorio.
1ara la e'ploraci$n de la porci$n motora e'amine los msculos temporales y
despu#s los maseteros.
VII PAR CRANEAL O 0ACIAL
0ecuerda (ue este nervio iene c(aro f(ncione# di#ina#: motor
somtico para los msculos de la cara, sensorial responsable de la gustaci$n
de los dos tercios anteriores de la lengua, sensibilidad general para una parte
del pabell$n auricular y forma parte del parasimptico craneal.
%a porci$n motora se e'plora desde (ue el paciente entra a la consulta por la
inspecci$n de la facies, observando si e'iste simetr)a facial o desviaci$n de la
comisura labial o salida de saliva por la boca.
*dems puede ordenar al su&eto (ue arrugue la frente, frunza el ce6o, cierre
fuertemente los o&os, (ue ense6e los dientes y (ue silbe.
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0ecuerde (ue si el paciente est inconsciente o en coma se debe realizar la
maniobra de 1ierre@ ,arie@9oi', (ue consiste en presi$n firme sobre la parte
posterior del ngulo de las mand)bulas para detectar una parlisis facial
inferior.
1ara e'plorar la porci$n sensitiva de la lengua, debes utilizar sabores
conocidos por el paciente, primero una mitad y luego la otra.
0ecuerde (ue entre una y otra gustaci$n el paciente debe en&uagarse la
boca.
VIII PAR CRANEAL ?ESTATOACMSTICO>+ COMP2ESTO POR DOS
NERVIOS O RAMAS+ EL NERVIO COCLEAR 3 EL NERVIO VESTI42LAR+
0ecuerda (ue este nervio est formado en realidad por dos nervios: el
estatoacstico o coclear y el vestibular.
1ara la e'ploraci$n de la porci$n coclear debes tener presente (ue esta se
inicia con el e'amen otosc$pico del o)do e'terno y medio.
7ebes tener a tu disposici$n un relo& y un diapas$n.
0ecuerda la t#cnica para el uso del diapas$n.
0ealice la prueba de la voz cuchicheada, recordando (ue normalmente un
paciente puede escuchar esta a una distancia de dos pies del o)do e'plorado.
Si la voz cuchicheada no se escucha se le acerca al o)do un relo&, y si
escucha este, se le va ale&ando para ver a (u# distancia lo percibe y se
compara con el otro o)do.
Si no oye el relo&, pase a e'plorar con el diapas$n, prueba (ue se conoce
con el nombre de Qeber.
Se realiza la prueba de Qeber, haciendo vibrar el diapas$n y colocndolo en
el v#rtice del crneo. En los casos normales se oye el diapas$n a la misma
vez en ambos o)dos y con la misma intensidad.
Si es patol$gico se lateraliza a un lado, estudie estas en el libro de te'to.
7espu#s se realiza la prueba de 0inne, en la (ue tambi#n se usa el diapas$n
y consiste en colocar el diapas$n vibrando en una de las ap$fisis mastoidea
y se le indica al paciente (ue cuando de&e de percibir la vibraci$n lo e'prese,
entonces coloca el diapas$n frente al conducto auditivo e'terno y
normalmente debe o)r esta vibraci$n, ya (ue la conducci$n a#rea es mayor
(ue la conducci$n $sea y se denomina 0inne positivo.
En las lesiones del o)do medio esto no es as) y la conducci$n $sea es mayor
(ue la a#rea o 0inne negativo.
-tra maniobra para e'plorar esta rama es la prueba de SchSabach la (ue
permite medir la duraci$n de la percepci$n $sea, (ue normalmente es de HG
segundos. Si es menor se dice (ue est acortada y si es mayor (ue est
alargada.
%a e'ploraci$n de la rama vestibular tiene entre sus ob&etivos reconocer si
e'isten alteraciones en el e(uilibrio.
1ara e'plorar el e(uilibrio utilizamos las t#cnicas del 0omberg simple y el
sensibilizado.
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2ambi#n se utilizan pruebas para la coordinaci$n como la prueba del )ndice
de 4arany.
%a e'ploraci$n de la marcha, (ue es un parmetro (ue se observa desde (ue
el paciente entra a la consulta.
E'ploraci$n de los movimientos de la cara y de los o&os, para detectar la
presencia de nistagmo.
2ambi#n se encuentran dentro de las maniobras de e'ploraci$n de esta
rama: la estrella de 4abinsNy y las pruebas cal$ricas y rotativas.
IX PAR O ELOSO0AR1NEEO+
E'ploraci$n del fen$meno de 5ernet para e'aminar la contracci$n de la pared
posterior de la faringe
%a e'ploraci$n del refle&o far)ngeo, (ue consiste en tocar la pared posterior
de la faringe con un depresor, la cual se contrae y produce nuseas.
E'ploraci$n del gusto en el tercio posterior de la lengua, para lo cual
proceders de la misma manera (ue cuando e'ploraste el 5II par.
E'ploraci$n del refle&o del seno carot)deo, el cual no se e'plora comnmente
y consiste en provocar compresi$n de este seno y se produce bradicardia y
ca)da de la tensi$n arterial.
X PAR CRANEAL O VAEO O NE2MOENSTRICO+
0ealizars el e'amen del velo del paladar y la vula, (ue se puede efectuar
con&untamente con la e'ploraci$n del fen$meno de 5ernet, durante la
e'ploraci$n del IK par.
E'ploraci$n del refle&o far)ngeo al un)sono con el IK par.
E'ploraci$n del refle&o del seno carot)deo como se realiz$ en el IK par.
E'ploraci$n del refle&o oculocard)aco
1or ltimo la e'ploraci$n de las cuerdas vocales a trav#s de la laringoscop)a
indirecta.
XI PAR CRANEAL O ESPINAL O ACCESORIO+
0ecuerda (ue es un par motor solamente.
Inspeccionars la regi$n cervical y la nuca en busca de asimetr)a o flacidez
de los msculos esternocleidomastoideos y trapecio y de atrofia o
fasciculaciones de algunos de ellos.
1alpars estos msculos para comprobar su tono muscular o flacidez.
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Se e'plora la fuerza segmentaria de la cintura escapular, pidi#ndole al
paciente (ue eleve los hombros, e&erciendo una fuerza de resistencia sobre
estos.
*dems se le ordena al paciente (ue realice movimientos de rotaci$n de la
cabeza, oponi#ndose a este, y se observa la contracci$n del
esternocleidomastoideo.
1or ltimo se e'plora el movimiento de fle'i$n de la cabeza, al (ue tambi#n
se le opone resistencia.
XII PAR CRANEAL O DIPOELOSO
Es un par solamente motor y el $rgano (ue inerva es a la lengua.
E'plorars el tono y trofismo de la lengua, teniendo en cuenta: su simetr)a o
si por el contrario hay atrofia de uno de los lados de esta.
-bservars la posici$n de la punta de la lengua, (ue normalmente es
central.
%a e'ploraci$n de la fuerza segmentaria de la lengua, p)dale al paciente (ue
con la lengua se to(ue uno de los carrillos y usted se opone a esto.
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