Car oll Ma cedo V aldivi a Historia Clnica Estomatolgica HC N: A. ANAMNESIS I. FILIACION. Fecha de Ingreso: / _/ Hora: Da Mes Ao Nombre: Edad: Aos _Meses Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Sexo: Masculino Femenino Feca de nacimiento: !u"ar de nacimiento: _# (Da) (Mes) (Ao) Departamento $iudad %a&a: %eli"i'n: (rado de )nstrucci'n: (de los padres en caso de nios) Anal*abeto ( )+ Primaria ( )+ Secundaria ( )+ ,-cnico ( )+ Superior ( ). Estado ci.il: Soltero ( ) $asado( ) /iudo ( ) Di.orciado ( )0 Pro*esi'n: 1cupaci'n: $entro de ,raba2o: Domicilio: _ $alle N3 4arrio Distrito ,el-*ono: Feca de in"reso : # # Dia Mes Ao En caso de ur"encia comunicar a: ,el-*ono: Nombre del M-dico ,ratante: ,ele*ono: 1bser.aciones: 2. MOTIVO DE CONSULTA: 3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ,iempo de en*ermedad: Feca de inicio de la en*ermedad:_ E.oluci'n de la en*ermedad: Si"nos 5 Sntomas principales: 6 Dolor a"udo o cr'nico: 6 Sitio: 6 )rradiaciones: 6 )ntensidad: 6 Factores causales: 6 Factores atenuantes 5 exacerbantes: _ Al"7n tratamiento anterior: 6 Medicamentos utili&ados: 6 %esultado de estos: _ Est8 usted ba2o tratamiento m-dico actualmente: S ( ) No ( ) 9ltimo examen m-dico Moti.o: 9ltimo examen dental Moti.o: :a tenido un problema asociado a tratamientos dentales: Especi*i;ue: II. ANTECEDENTES A. GENERALES: /i.ienda material+ tipo+ etc0: Ser.icios (luz, agua, desage, )< Situaci'n socioecon'mica: (Alta, media, baja): ,raba2o: (!"as #!" d$a )+ sueo (%!"as #!" d$a ) &. 'ERS(NALES ). *ISI(L+GIC(S: *u,-i!,es bi!l.gi-as: Apetito: Sed: Sueo: 1rina: _ Deposiciones: Menar;ua: Embara&os: Parto en su nacimiento: _ Alimentaci'n: Deambulaci'n: )nmuni&aciones: (rupo san"uneo: _ %: Erupci'n de la dentici'n: :8bitos i"i-nicos: En el .estuario: $orporales: $on ;u- *recuencia se la.a los dientes: =tili&a auxiliares de i"iene bucal: S ( ) No ( ) $u8les: _ $onsume "olosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( ) No ( ) $uenta con $artilla de .acunaci'n: S ( ) No ( ) ,iene el es;uema completo: S ( ) No ( ) Especi*i;ue cu8l *alta: 2. 'AT(L+GIC(S: En*ermedades padecidas asta la actualidad: En*ermedades in*lamatorias e in*ecciosas no trasmisibles: En*ermedades cardio.asculares: En*ermedades "astrointestinales: En*ermedades respiratorias: En*ermedades renales: En*ermedades ner.iosas: En*ermedades endocrinas: En*ermedades Musculo es;uel-ticas: En*ermedades de trasmisi'n sexual: En*ermedades de"enerati.as: En*ermedades neopl8sicas: En*ermedades con"-nitas: En*ermedades exantem8ticas: Diabetes: 1tras: _ )nternamiento e inter.enciones ;uir7r"icas: $on.ulsiones *ebriles: ,rans*usiones san"uneas: Aler"ias a medicamentos: Es al-r"ico a al"7n medicamento: S ( ) No ( ) Antibi'ticos ( ) $u8les: Sul*as ( ) Anest-sicos ( ) Aspirinas ( >odo ( ) 4arbit7ricos ( ) Sedantes ( 1tro ( ) Alimentos ( ) Animales ( Especi*icar: :a sido ospitali&ado S ( ) No ( ) Feca: Moti.o: :a estado ba2o tratamiento: Psicol'"ico ( ) Por cu8nto tiempo: Psi;ui8trico ( ) Por cu8nto tiempo: _ :a tomado medicamentos contra el estr-s: ( ) Por cu8nto tiempo: Adicciones: Dro"as ( )+ Alcool ( )+ ,abaco ( ) III. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA/ Estado "eneral: _ N1,A: en cada uno de los tems considerar el tiempo+ la e.oluci'n+ tratamientos recibidos para los di.ersos padecimientos+ re*eridos por el paciente0 ($onsiderar si presenta: Astenia+ Adinamia+ Anorexia+ Ata;ue al estado "eneral+ P-rdida de peso+ Detenci'n de crecimiento 5 desde cu8ndo+ Fiebre+ E,$) Piel 5 *aneras: _ _ ($onsiderar si presenta: Erupciones+ =as+ Pelo+ Dermatosis (cual;uier tipo de lesi'n cut8nea) Anexos (landulares: caractersticas de estos: $abe&a: ($onsiderar si presenta: $e*aleas+ ,raumatismos+ ,umores+ etc) 12os: ($onsiderar si presenta: $aractersticas de la .isi'n+ Alteraciones oculares+ Miopa+ Asti"matismo+ Diplopa+ 1tros) 1dos: Farin"e: Aparato %espiratorio: ($onsiderar si presenta: Problemas al respirar+ %espiraci'n r8pida+ %espiracion lenta+ Sonidos al respirar+ Secreciones al respirar+ $olor del esputo+ etc) Aparato $ardio.ascular: ($onsiderar si presenta: A"itaci'n+ $ansancio+ Fati"a al comer 5 al acer e2ercicios+ $ianosis+ :ipertensi'n+ :ipotensi'n+ Soplos cardiacos+ Detenci'n del crecimiento Aparato (astrointestinal: ($onsiderar si presenta: Diarrea acuosa: $olor+ moco+ san"re+ Estreimiento+ Excreta normal+ 4ilis en la excreta+ Frecuencia de e.acuaciones+ /'mitos: $antidad de .omito+ consistencia+ etc) Aparato (enito urinario: ($onsiderar si presenta: Poliuria+ Disuria+ San"re+ 1lor+ Frecuencia al miccionar+ ,enesmo .esical+ etc) Sistema Ner.ioso: _ ($onsiderar si presenta: :iperacti.idad+ Somnolencia+ )rritabilidad+ Falta de mo.imiento+ Perdida de *uer&a+ $e*alea+ Parestesias) 5 Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll Ma cedo V aldivi a Aparato M7sculo Es;uel-tico: ($onsiderar si presenta: Falta de mo.imiento+ Mo.imientos in.oluntarios 5 .oluntarios+ $ontracci'n continua de m7sculos+ Artral"ias ( 5 si .a acompaado de otro sntoma como la *iebre)0 Sistema endocrino: ($onsiderar si presenta: Poliuria+ polidipsia+ poli*a"ia+ Exo*talmos+ :ipertensi'n+ ner.iosismo+ temblores+ insomnio+ p-rdida o aumento de peso+ intolerancia al *ro o calor+ etc) Sistema emopo5-tico: ($onsiderar si presenta: :emorra"ia+ epistaxis+ ematuria+ ematemesis+ pete;uias+ e;uimosis+ adenopatas+ etc0) IV. ANTECEDENTES ESTOMATOLOGICOS: $onsiderar: Patolo"as: ,ratamientos: )nter.enciones ?uir7r"icas bucales0 - ,ipo: _ - Anestesia: _ - $omplicaciones: :8bitos: - :i"iene 4ucal: a0 Frecuencia: b0 ,ipo: c0 Duraci'n: d0 ,-cnica: e. =so de otros dispositi.os: - Succi'n del pul"ar ( ) Succi'n de los dedos ( ) - =so prolon"ado de cupones ( ) =so prolon"ado de biberones ( ) - Morder labio superior ( ) Morder labio in*erior ( ) - 1nico*a"ia ( ) Morder l8pices+ palillos ( ) - :8bitos posturales en sueo ( ) :8bitos posturales en .i"ilia ( ) - 1tros: Especi*i;ue: 6 Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll Ma cedo V aldivi a 0. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padecimientos de *amiliares en lnea directa: Padre: edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) Madre: edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) :ermanos: @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) :i2os: @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( ) Esposo(a): @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) ,os: @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) Abuelos: @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( ) 0I. SUMARIO E IMPRESIONES: El paciente: _ de2a constancia ;ue toda la in*ormaci'n .ertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad 5 a la .erdad0 Firma VII. ESTIMACION DEL RIESGO MEDICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA MEDIANTE EL SISTEMA A.S.A (American Societ5 o* Anestesiolo"ists) RES! O" # $ Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll Ma cedo V aldivi a &. E1A2EN *ISIC(. I. ESTAD( *3SIC( GENERAL: 4 ). A&IT5S E1TERI(R: A0 ,alla:AAAAAAAAAAAAA 40 Peso: @ Actual: AAAAAAAAAAA @ )deal:AAAAAAAAAAAA $alculo de peso: Peso B ,alla (cm) @ CDD E FG" $0 $onstitucion: @ Fenotipo: Ectomor*ico+ Mesomor*ico+ Endomor*ico D0 $omplexion *sica: E0 Actitud: F0 Facies (0 Expresion *acial :0 Mo.imientos anormales: :0 Marca: ,ipo de alteraci'n:AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA000 )0 $onciencia: H0 )ndumentaria I0 SIGN(S 0ITALES. Presi'n arterial0 Pulso0 Frecuencia %espiratoria0 ,emperatura0 3. T+RA1: Forma+ ,amao 6. A&D(2EN: Forma+ ,amao 7. E1TRE2IDADES: Forma+ ,amao II. E1A2EN CLINIC( EST(2AT(L(GIC( ). E1A2EN DE CA&E8A: C0C0 $abe&a: Exostosis+ Endostosis C0I0 $r8neo: Dolicoce*8lico Mesoce*8lico 4ra;uice*8lico Asimetras craneales: Anteroposteriores+ ,rans.ersas Especi*i;ue: C0F0 $ara: Forma: Facies: Asimetras: ,rans.ersales + !on"itudinales ,ipo de Per*il: $'nca.o $on.exo %ecto Piel: _ _ $onsiderar: color+ lesiones cut8neas+ etc) M7sculos *aciales: 12os: Simetria: $e2as: Parpados: :endidura palpebral: _ $on2unti.a ocular: $on2unti.a palpebral: %e*le2o pupilar: Midriasis+ Miosis+ Discoria+ Anisocoria Nari&: ($onsiderar: A"randamiento+ Nodulaciones+ Depresiones+ obstruccion Nasal+ %initis+ Permeabilidad de *osas nasales+ etc) Senos paranasales: 1dos: _ ($onsiderar: Forma+ ,amao+ alteraciones 5 lesiones+ Macrotia+ Microtia+ Poliotia+ etc Audicion: !esiones: (l8ndula par'tida: C0J0 $uello: @ Forma: - Mo.imientos: - Pulsos carotideos: - Pulsos tiroideos: - ,ra;uea: - ,iroides: - (an"lios lin*8ticos: Sin alteraci'n )n*artados Se palpa la cadena "an"lionar: Especi*icar las caractersticas de la adenopata: - (l8ndulas sali.ales: Parotidas: Submaxilares: Sublin"uales: Accesorias: 2. E1'L(RACI+N DEL A'ARAT( EST(2AT(GN9TIC( Articulaci'n temporomandibular: %uidos : ($onsiderar: $as;uidos + $repitaci'n) Di*icultad para abrir la boca: Dolor a la abertura o mo.imientos de lateralidad: Fati"a o dolor muscular: Disminuci'n de la abertura bucal: Des.iaci'n a la abertura cierre: !uxaciones: F0 E1A2EN REGI(NAL ( INTRA(RAL(Describir: !esi'n elemental+ n7mero de lesiones+ *orma+ tamao+ color+ super*icie+ base+ consistencia+ sintomatolo"a+ etiolo"a+ e.oluci'n+ tratamiento recibido+cuadrante de ubicaci'n0) C0@ !abios: I0@/estbulos: F0@ Frenillos: J0@ Me2illas: K0@ !en"ua @ Dorso: @ 4ordes: @ /entral: J0 Paladar: @ Duro: @ 4lando: _ K0 Piso de boca: L0 (l8ndulas sali.ales: M0 Periodonto: Encas: _ L0 Periodonto: (in"i.itis Periodontitis Nona: %ecesi'n "in"i.al Nona: 4olsas periodontales: Nona: ()ndicar ubicaci'n 5 milmetros de pro*undidad) Mo.ilidad dentaria Nona: (rado: ()ndicar 'r"anos dentarios 5 clase de mo.ilidad) Especi*icar: %ebordes al.eolares: M0 *(T(GRA*IAS :23 *(T(GRA*IAS/ O0 'e"i!d!,-i!g"ama de diag,!sti-! %& Med c na Estomatolg ca- EPO UNA Mg Son a Caroll Macedo Va d v a i i i . . i l i i %% Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll Ma cedo V aldivi a IGIENE &5CAL: Pndice $ualitati.o: 4 ( ) % ( ) M ( ) Pndice $uantitati.o: ((reene 5 /ermillon) Su#e"i!" I,;e"i!" 3,di-e I(S 0al!"a-i., Die,te 2 I 2 2 I 2 I'& & : / R : / 2 : / I'D O0 Mo.ilidad dentaria ()ndicar 'r"anos dentarios 5 clase de mo.ilidad) Q0 %ebordes al.eolares CD0 1ro*arin"e CC0 (d!,t!g"ama. C!l!-a" la ;!"mula de,ta"ia 5NI0ERSAL Examen $lnico Pie&a por Pie&a0 ( $orona: cara oclusal+ proximales+ libres+ etc0 $olor de las Pie&as0 Forma de los dientes0 ,amao de los dientes0 Forma de la Arcada0 RES52EN DE ALLA8G(S: a0 N7mero:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000 b0 Forma:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000000000 c0 ,amao:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 d0$olor :0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000 e0 Diastemas:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 *0 Posiciones anormales:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 "0 Secuencia 5 edad de erupci'n:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 Dientes no erupcionados:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 i0 Dientes perdidos:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000 20 Dientes para endodoncia:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000 R0 Dientes con en*ermedad periodontal:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000 l0 Exodoncias re;ueridas:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 m0 Dientes *racturados:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000000000000 n0 Dientes incluidos:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000 o0$ontactos prematuros:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000000000000000000000000000000000000 p0 !esiones periapicales:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000 ;0 Facetas de des"aste:00000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 r0 Mo.ilidad dentaria:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000 s0 Aparato prot-tico:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 t0 :8bitos orales:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000 u0 1tros:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 %' Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll Ma cedo V aldivi a (&SER0ACI(NES: %( Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll Ma cedo V aldivi a )3. (CL5SI(N: %elaci'n Molar D0 %elaci'n Molar )& %elaci'n $anina D %elaci'n $anina )& %elaci'n dentaria %elaci'n )ntermaxilar 1tros )6. EST5DI( DE 2(DEL(S )7.). E, (-lusi., %elaci'n molar0 %elaci'n canina0 %elaci'n incisi.a0 1.er bite0 1.er 2et0 !nea media0 )nter*erencias en c-ntrica 5 en di*erentes mo.imientos CK0I0 '!" se#a"ad!: Estudi! de m!del! su#e"i!": Forma0 !on"itud0 Malposiciones dentarias0 Diastemas0 Dientes ausentes0 $ur.a de compensaci'n0 Estudi! de m!del! i,;e"i!" Forma0 !on"itud0 Malposiciones dentarias0 Diastemas0 Dientes ausentes0 $ur.a de Spee )7.3. *!t!g"a;$as de 2!del!s su#e"i!" e i,;e"i!" %) Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll Ma cedo V aldivi a III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ). Del estad! de salud ge,e"al del #a-ie,te: C0C0 C0I0 C0F0 C0J0 2. Del estad! de salud est!mat!l.gi-!: I0C0 I0I0 I0F0 I0J0 I0K0 I0L0 I0M0 I0O0 IV. EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS (Marcar con un aspa se"7n corresponda) 6.). A,<lisis C!m#leme,ta"i!s: :emo"rama :emo"lobina :ematocrito S) S) S) N1 N1 N1 (rupo san"uneo 5 %: S) N1 ,iempo de san"ra ,iempo de coa"ulaci'n ,iempo de protrombina ,iempo de tromboplastina S) S) S) S) N1 N1 N1 N1 (lucosa en san"re S) N1 =rea 5 $reatinina S) N1 An8lisis de 1rina S) N1 $ulti.o 5 Antibio"rama S) N1 Examen :istopatolo"ico S) N1 Diascopia /italidad pulpar Modelos de estudio Foto"ra*as S) S) S) S) N1 N1 N1 N1 1tros: J0I0 Resultad!s e I,te"#"eta-i., de E=<me,es C!m#leme,ta"i!s Examen A: Examen 4: Examen $: Examen D: N(TA I2'(RTANTE: SE DE&ERAN C(L(CAR L(S DI*ERENTES ANALISIS EN 5NA 2ICA '(RTA D(C52ENT( EN LA SECCI(N >5E C(RRES'(NDA. J0F0 E=ame, Image,!l.gi-!: (Se"iada, 'e"ia#i-al, &ite?i,g, 'a,!"<mi-a, Ce;al!m@t"i-a, T!m!g"a;$a, (t"!s) NA T@-,i-a 'ieza, z!,a -!"te. 6.6. Des-"i#-i., de %allazg!s: J0K0 Diag,.sti-!s Image,!l.gi-!s: Dia"nostico A: Dia"nostico 4: Dia"nostico $: Dia"nostico D: Feca de Examen %x: : / _/ Da Mes Ao :ora: 0A &A D!-e,te de R1 D". *i"ma: Feca de Dia"nostico de %x: / _/ Dia Mes Ao :ora: 0. INTERC(NS5LTAS 2EDICAS BC( EST(2AT(L+GICAS: : C!l!-a" la -!#ia de la:s/ S!li-itud:es/ de i,te"-!,sulta/ K0C0 K0I0 K0F0 K0J0 VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO: D.). DEL ESTAD( DE SAL5D GENERAL:
RIESG( 2EDIC( %ecomendaciones 5 %estricciones: D.2. DEL ESTAD( DE SAL5D EST(2AT(L(GIC(: NA Es#e-ialidad Diag,!sti-! CIEE)F C I F J K L M O Q CD CC CI CF CJ %ecomendaciones 5 %estricciones: _ ACE'TACI(N DEL 'ACIENTE >o con DN): acepto tener conocimiento del Dia"n'stico reali&ado a mi persona 5+ ;ue me a sido explicado por el alumno de la EP 1dontolo"a de la =NA Puno+ 5 descrito en la presente :istoria $lnica Estomatol'"ica0 Firma del paciente: Feca: # # Da Mes Ao I1. 'R(N(STIC( C0@Dao anat'mico: I0@ Dao *uncional: F0@ E*ecti.idad de los resultados terap-uticos: J0@ $ondiciones or"8nicas del paciente: K0@ ,ipo de en*ermedad: L0@ $olaboraci'n del paciente: 1. 'LAN DE TRATA2IENT( :SEC5ENCIAL/ C0 Moti.o de $onsulta: _ _ I0 1dontolo"a Pre.enti.a: _ _ ). Periodoncia: _ _ 2. Endodoncia: __ _ 3. 1peratoria dental: _ _ 6. $iru"a: __ _ 7. 1rtodoncia: _ _ G. Pr'tesis: H. !esiones: _ _ _ _ _ D. 1tros: _ _ ACE'TACI(N DEL 'ACIENTE >o con DN): + acepto ;ue e sido in*ormado del Plan de ,ratamiento a mi ca.idad bucal 5+ ;ue me a sido explicado por el estudiante de la E0P0 1dontolo"a de la =NA Puno+ 5 descrito en la presente :istoria $lnica Estomatol'"ica0 Firma del paciente: Feca: # # Da Mes Ao N(TA I2'(RTANTE: SE DE&ERAN C(L(CAR LAS RECETAS >5E EL 'ACIENTE NECESITE DE AC5ERD( AL CAS( CLINIC( 'RESENTAD(, IG5AL2ENTE L(S DIAGN(STIC(S 2EDIC(S EN LA SECCI(N DE ANE1(S. ANE 1 ( S