INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Rachel PESSIS

janvier 2009
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes

et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 10 et dimanche 11 janvier 2009
Les samedi 14 et dimanche 15 mars 2009
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00

Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00
3 preuves de 3 dossiers transversaux.
1 preuve de Lecture Critique dArticle.
Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
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Le concours de janvier 2009 constituera lpreuve de slection pour le tour
de Printemps de la Confrence Hippocrate Paris :
Tour de printemps, en fvrier-mars-avril (12 confrences) :
1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux
Le concours de mars 2009 constituera lpreuve de slection pour le tour de
DCEM4 de lInstiut la Confrence Hippocrate Paris :
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2008
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Vous voyez aux urgences Monsieur P, 64 ans. Il consulte car il narrive plus uriner depuis
24 heures.
En effet, il prsente des symptmes urinaires s'aggravant depuis 72 heures. Il na pas dormi
cette nuit cause de frissons, de cphales et de vomissements malgr l'ibuprofne que lui a
conseill son mdecin traitant en cas de fivre. Depuis quelques jours, ses urines sont parfois
rouges avec des dbris de sang. Depuis 48 heures, il dcrit des mictions imprieuses toutes les
10 minutes, ainsi que des brlures mictionnelles, et il n'a maintenant pas urin depuis 24
heures .
Il a comme antcdents une cardiomyopathie ischmique, avec un infarctus du myocarde en
2007, un diabte non insulino-dpendant depuis 20 ans, un tabagisme sevr et une obsit. Il
vous dit avoir t opr des vaisseaux des jambes il y a 6 ans pour une claudication serre
gauche, et vous remarquez une cicatrice des deux scarpas. Il prend de la metformine, de latnolol, de l'aspirine et du clopidogrel, de la simvastatine et du perindopril.
Il vous indique, par ailleurs, que depuis de nombreuses annes il urine une deux fois par nuit,
et que le jet est faible, avec efforts de pousse en fin de miction. Ces derniers mois, il se sent de
plus en plus fatigu.
Lexamen clinique note : Temprature : 38.7C ; FC 70/min ; PA 100/60 mm Hg.
Vous retrouvez un globe vsical. Le toucher rectal est douloureux, avec une prostate homogne, augmente de volume environ 70 mL. Le reste de lexamen est sans particularit.
Linfirmire vous rappelle pour vous annoncer les rsultats biologiques parvenus en urgence :
Hb 11g/dL ; VGM 81m3 ; Hte 32 % ; GB 22 G/L ; Cratinine 926 mol/L ; Ure 32 mmol/L ;
Na 137 mmol/L ; K 6,2 mmol/L ; CRP 132 mg/L.

Question n 1
Quel est votre diagnostic et sur quels arguments ?

Question n 2
Quelle est votre prise en charge en urgence lors des premires heures ?

Question n 3
Aprs une prise en charge mdicale adapte, le malade sort de l'hpital et est adress votre consultation 6 mois plus tard par son mdecin traitant. En effet, alors quil avait repris des mictions spontanes avec des urines claires (il est trait maintenant par Xatral), il dcrit de nouveaux pisodes
hmaturiques, avec quelques caillots de temps autre. La NFS est normale, la cratinine est 150
mol/L (contrle 3 reprises) et l'ECBU est ngatif. Le malade vous tend une chographie rnale
et des voies urinaires qui ne retrouve quune hypertrophie de prostate dallure homogne, avec une
hypotonie bilatrale des cavits excrtrices.
Quelles sont vos hypothses pour expliquer ce chiffre de cratinine (sans justifier) ?

Question n 4
Quelles sont vos hypothses pour expliquer cette hmaturie persistante ? Quel bilan ralisez-vous
en premire intention ?
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Dossier internet

Question n 5
Finalement, il est pratiqu une cystoprostatectomie avec urtrostomie cutane transilale de type
Bricker qui est trs hmorragique, et le malade est transfus en peropratoire. A la 24e heure, vous
ralisez une numration qui montre Hb 6.5g/dL. Vous dcidez donc de transfuser nouveau M. P
Rdigez la prescription de la transfusion, et dcrivez son droulement et sa surveillance.

Question n 6
Au cours de la dernire demi-heure de la transfusion, l'infirmire vous appelle car le malade ressent
une oppression thoracique, et devient dyspnique ; la saturation a baiss 83 % ; la tension artrielle est maintenue 130/85 mm Hg.
Quelles sont vos hypothses diagnostiques (sans justifier) ?
Quels examens complmentaires rapides et simples demandez-vous pour les explorer et quelle est
votre attitude ?

Question n 7
La radiographie de thorax est la suivante. Dcrivez l et citez les deux diagnostics les plus probables.
Quels arguments cliniques et paracliniques permettraient de les diffrencier ?

Question n 8
Malgr tous vos bons soins, la maladie de M. P a progress, et il est maintenant confin au lit par
un tassement vertbral hyperalgique. Vous songez mettre en place des soins palliatifs domicile.
Quel est l'objectif des soins palliatifs ? En quoi peuvent-ils consister ? Dcrivez en quelques lignes
les principes de prise en charge de la douleur.
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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Infection urinaire parenchymateuse ( = prostatite aigu) :.................................................4
Signes fonctionnels urinaires irritatifs (pollakiurie, brlures mictionnelles, mictions
imprieuses).
Fivre et frissons.
Hyperleucocytose.
Elvation de la CRP
Complique dune Insuffisance Rnale Aigu.........................................................................1
Mixte :
Obstructive : ...............................................................................................................................2
* car globe vsical .....................................................................................................................1
* obstacle sous vsical..............................................................................................................1
Part fonctionnelle peu probable............................................................................................nc

N.B. : il faudra cependant penser aux facteurs fonctionnels aggravants : AINS chez un diabtique, sepsis
Sur Rtention Vsicale Complte (= rtention aigu durines)........................................1
Sur obstacle sous vsical probablement prostatique : Hypertrophie Bnigne de Prostate
(= adnome de prostate) :...........................................................................................................1
Terrain (homme de 64 ans)
Argument de frquence
Signes fonctionnels obstructifs anciens ................................................................................1
Prostate augmente de volume et homogne .......................................................................1
Chez un homme diabtique de 64 ans ....................................................................................nc

QUESTION N 2
Arrt de l'ibuprofne, des Antidiabtiques Oraux, et de lIEC ............................................2
N.B. : si oubli = zro
Drainage des urines en urgence impratif ..............................................................................2
Par sondage vsical .....................................................................................................................1
Car contre-indications absolues au cathter sus pubien : ....................................................1
Patient sous association d'anti-aggrgants (aspirine + clopidogrel)...................................1
Pontage crois probable palper
Hmaturie (on ne peut pas liminer un caillottage vsical qui rendrait le drainage par
cathter inefficace, et le terrain tabagique chez ce patient peut faire voquer une tumeur
de vessie associe)........................................................................................................................1
Ces arguments font pencher pour un sondage mme devant une infection symptomatique
(aprs avoir pes le rapport bnfice-risque) ..........................................................................1
Hospitalisation en urgence proximit dune USI...................................................................1
Complter le bilan :
Etiologique :
* Hmocultures...........................................................................................................................1
* ECBU sur sonde
Retentissement : chographie rnale la recherche d'un retentissement sur le haut
appareil
Terrain :
* ECG et troponines...................................................................................................................1
* Hmoglucotest .........................................................................................................................1
N.B. : si oubli = zro

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Dossier internet
Traitement tiologique :
Antibiothrapie IV.....................................................................................................................2
Bactricide, probabiliste, aprs prlvements, visant les BGN.............................................1
(E. Coli), par exemple C3G : ceftriaxone, Rocphine
Traitement symptomatique :
Antalgiques
Traitement de lhyperkalimie
Discuter l'puration extrarnale si absence d'amlioration ou troubles cardiaques graves
demble
Prvention des complications : insuline rapide SC ..................................................................1
Surveillance

N.B. :
La discussion concernant le mode de drainage vsical est essentielle. Classiquement, le sondage des malades atteints de prostatite aigu est contre-indiqu car peut provoquer une
aggravation du sepsis. Cependant, la multiplicit des contre-indications du cathter sus
pubien font pencher pour le sondage vsical, ce dautant plus que dans ce cas de CAILLOTTAGE vsical probable, le cathter sera sans effet et retardera dangereusement la prise en
charge (le caillottage est en fait stricto sensu une non-indication).
Les aminosides sont discuter mais leur toxicit potentielle en raison de linsuffisance rnale aigu ne peut faire pratiquer leur recommandation en premire intention. Le cas chant
leur usage ncessite une surveillance pharmacologique stricte (pic + rsiduel aminosides).

QUESTION N 3

Le patient prsente une insuffisance rnale chronique dont les tiologies possibles (et non
mutuellement exclusives) sont :
Nphropathie diabtique...........................................................................................................2
Nphropathie vasculaire par stnose des artres rnales athromateuses .......................1
Obstruction chronique sur obstacle chronique :
* urtral bilatral
* sous vsical (Hypertrophie Bnigne de Prostate).............................................................2
* vsical :
tumeur urothliale..................................................................................................................2

QUESTION N 4

Hypothses :
Causes supravsicales : .............................................................................................................1
* tumeur des voies excrtrices, angiodysplasie rnale
Causes vsicales : .......................................................................................................................1
* infectieuses (parasite : bilharzioze, bactrie : tuberculose) ..........................................1
* lithiase
* tumeur vsicale ........................................................................................................................3
Causes sous-vsicales : Hypertrophie Bnigne de Prostate (diagnostic d'limination) ou
cancer de prostate.
N.B. : la prsence de caillots dans les urines limine toutes les causes nphrologiques d'hmaturie, et ncessite de considrer lhmaturie comme urologique jusqu preuve du contraire. Une tumeur rnale symptomatique est a priori limine par lchographie normale du
parenchyme rnal. De toute faon, un scanner abdominal simpose.

Examens :
Cytologie urinaire ......................................................................................................................1
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Dossier internet
Uroscanner : ...............................................................................................................................2
* avec clichs d'Urographie IntraVeineuse la fin de l'examen, aprs bonne hydratation et arrt des antidiabtiques oraux
Cystoscopie diagnostique : .......................................................................................................3
* avec biopsies d'ventuelles zones pathologiques de la muqueuse et envoi en anatomopathologie............................................................................................................................1
* aprs contrle de la strilit des urines et de l'hmostase
PSA car malade g de plus de 50 ans, et ECBU strile plus de 4 mois de la prostatite.

QUESTION N 5
Prescription :
Identit du malade et du mdecin, identification du service prescripteur .....................1
Date et heure de la prescription, heure prvue de la transfusion.....................................1
Cocher urgence ..........................................................................................................................1
2 culots globulaires isogroupes isorhsus phnotyps........................................................1
Joindre carte de groupe, RAI < 72h et consentement ........................................................1
A faxer l'Etablissement Franais du Sang..........................................................................1
Surveillance :
Contrle ultime au lit du malade ............................................................................................1
(vrifications de la poche, de l'identit du patient, test de Beth Vincent)
Mdecin prsent dans le service
Surveillance :..............................................................................................................................1
* pouls, tension, FR, sat O2, diurse, temprature, tat cutan
Arrt transfusion et appel du mdecin si anomalies...........................................................1
NFS de contrle au dcours ....................................................................................................1

QUESTION N 6
Hypothses diagnostiques :
Complications de la transfusion :..............................................................................................1
* dme pulmonaire lsionnel (non hmodynamique) post transfusionnel..................2
* dme Aigu Pulmonaire hmodynamique (cardiognique) par surcharge circulatoire....2
* hmolyse intravasculaire aigu par incompatibilit ABO ...............................................1
* choc endotoxinique .................................................................................................................1
Embolie pulmonaire de principe ...........................................................................................nc
Examens :
Biologie :
* NFS, LDH, HPT, bilirubine ..................................................................................................1
* gaz du sang................................................................................................................................1
* BNP..........................................................................................................................................nc
* hmocultures sur le patient et sur la poche........................................................................1
Radiographie Thoracique ......................................................................................................nc
ECG............................................................................................................................................nc
Attitude :
Arrter immdiatement la transfusion ..................................................................................2
N.B. : si oubli = zro
Conserver la voie veineuse
Vrifier l'identit du malade et de la poche, les groupes, le rsultat du test de Beth Vincent ...2
Oxygne nasal haut dbit........................................................................................................1

QUESTION N 7

Description radiologique :
Syndrome alvolo-interstitiel :................................................................................................1
* bilatral et symtrique avec opacits floues prihilaires et bronchogramme arien..1
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 Epaississement de la trame vasculaire et redistribution vers les sommets ...........................1

Cardiomgalie ............................................................................................................................1

Diagnostics :
dme aigu du poumon hmodynamique par surcharge circulatoire chez un patient
aux antcdents de cardiopathie ischmique.......................................................................1
dme aigu du poumon lsionnel (non hmodynamique) post transfusionnel.............1
Diagnostic diffrentiel

NB : Devant un tableau clinique ddme aigu pulmonaire per ou post-transfusionnel immdiat (dsaturation, dyspne, rles crpitants diffus, opacits alvolaires sur la radiographie de
thorax), deux diagnostics sont possibles :
le TACO : Transfusion Associated Circulatory Overload, ou dme aigu pulmonaire de
surcharge circulatoire (dme pulmonaire de surcharge par remplissage massif)
le TRALI : Transfusion Related Lung Injury ou dme pulmonaire non hmodynamique (lsionnel) post transfusionnel, qui est un syndrome de dtresse respiratoire aigu
(dme pulmonaire inflammatoire avec lsion de la membrane alvolo-capillaire et exsudation dans les alvoles dun liquide sreux)

QUESTION N 8
Objectifs :
Soins actifs dans une approche globale de la personne en phase terminale d'une maladie
Prserver la qualit de vie et la dignit...................................................................................1
Accompagner le mourant et sa famille en respectant la personne et sa volont
Dans une approche pluridisciplinaire et globale.....................................................................1
Ils ne htent ni ne retardent le dcs ....................................................................................1
Plusieurs approches :
En coordination avec :
* le Mdecin Traitant.................................................................................................................2
* une Infirmire Domicile, et l'Assistante Sociale
Aprs entretien avec l'entourage :...........................................................................................1
* psychologique : couter la souffrance morale, psychologique, et spirituelle
* confort : .....................................................................................................................................1
toilette, habillage, massage
* soins de supports :...................................................................................................................2
traitement et prvention de la douleur, des nauses, de la dnutrition, de la dyspne,

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des complications de dcubitus

Pour la douleur :
Connatre le stade exact de la maladie .....................................................................................1
Evaluer :
*'intensit de la douleur (EVA douleur) .................................................................................1
*'et les traitements antalgiques dj reus.............................................................................1
Analgsie progressive par association de :
*'diffrents paliers OMS............................................................................................................1
*'incluant un morphinique ........................................................................................................1
Privilgier la voie orale ou sous-cutane
Ne pas oublier les coantalgiques
Anticiper la douleur par des prises heures fixes
Rvaluer l'efficacit et la tolrance .........................................................................................1

nc = non cot
Total................................................. 100 points

Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

I-7-93 : Infections urinaires de lenfant et de ladulte. Leucocyturie.
I-10-142 : Prise en charge et accompagnement dun malade cancreux tous
les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalits de surveillance. Problmes psychologiques, thiques et sociaux.
I-11-178 : Transfusion sanguine et produits drivs du sang : indications,
complications. Hmovigilance.
I-252 : Insuffisance rnale aigu. Anurie.
I-253 : Insuffisance rnale chronique.
II-315 : Hmaturie
II-341 : Troubles de la miction.

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