Revista Médica PubEPOC. Núm 8

08_pubepoc:Maquetacin 1 30/09/14 10:05 Pgina 2
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EDITORIAL
Sirve el CAT en las agudizaciones de la

enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
CARLOS MARTNEZ RIVERA
Mdico adjunto. Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona).
Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son un evento trascendente
en dicha patologa pues es un conocido factor predictor de mortalidad. Se relacionan con un empeoramiento de la funcin pulmonar, peor calidad de vida, ms comorbilidad, y son una de las principales causas de ingresos hospitalarios. Por dicho motivo, conocer cules sern los factores que expliquen o predigan
la aparicin y la evolucin de las exacerbaciones puede ser importante. En diversos trabajos se han obtenido diferentes factores de riesgo de exacerbacin, como la escasa actividad fsica, aspectos nutricionales,
disnea o comorbilidades. La funcin pulmonar sera otro factor, aunque de menor relevancia que las escalas multidimensionales como el ndice BODE, que debido a la necesidad de practicar el test de la marcha
de 6 minutos puede ser difcil de realizar en determinados mbitos como por ejemplo en el de la Medicina
Primaria. Cuestionarios cortos, fciles de administrar, podran ser tiles, pero hasta ahora no se conoce
ninguno que prediga la aparicin de exacerbaciones o que se correlacione con la gravedad ni con la probabilidad de resolucin de las mismas. Existen cuestionarios de calidad de vida o impacto de la enfermedad
como el St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) o el Chronic Respiratory Disease Questionnaire
(CRQ), pero son largos y/o con algoritmos de puntuacin complicados que los hacen de difcil utilizacin en la prctica clnica.
Sin embargo, disponemos de un cuestionario fcil de administrar, como el COPD Assessment Test
(CAT), que podra ser una buena herramienta. Mide el impacto de la enfermedad en el estado de salud
del paciente. Fue elaborado por Jones et al. y validado en un estudio realizado en EE. UU. y diversos pases de Europa, entre ellos Espaa1. Consta de 8 tems que interrogan sobre disnea, tos, expectoracin,
sueo, limitacin en actividades de la vida diaria, energa, funcin social y ansiedad. Cada tem punta de
0 a 5 y la puntuacin mxima: 40, indica mayor impacto de la enfermedad. Jones et al. demostraron una
buena correlacin con el SGRQ en pacientes estables y agudizados (r = 0,8 y 0,7, respectivamente;
p < 0,05). Posteriormente ha sido utilizado por Dodd et al. para valorar la respuesta a la rehabilitacin;
dichos autores observaron un cambio de 2,9 puntos, que era mayor en los pacientes que experimentaban
clara mejora respecto a los que esta solo era leve2. La puntuacin del CAT se ha correlacionado tambin
de forma significativa con la disnea medida con la escala MRC (Medical Research Council), y de forma
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PUBEPOC - SIRVE EL CAT EN LAS AGUDIZACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?
dbil con el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1)3. En cuanto al papel en las exacerbaciones de la EPOC, en los ltimos 2 aos se han publicado varios artculos. Jones et al. han demostrado
una diferencia de 5 puntos entre la EPOC estable y la exacerbada. Se ha visto que el CAT es un buen predictor de nuevas exacerbaciones. As, Sang-Do Lee et al., en un trabajo con 495 pacientes con EPOC
estable categorizados en cuatro grupos en funcin del CAT, observaron que en los pertenecientes al cuartil de mayor puntuacin, la enfermedad se exacerbaba antes, a las 5 semanas, que en el cuartil inferior,
que lo haca a la semana 24. Adems, tenan un 50 % ms de posibilidades de exacerbarse que el primer
cuartil4. Por otra parte, Feliz-Rodriguez et al. determinaron que al 5. da de la exacerbacin se recuperaba
el CAT basal y vieron que los pacientes que presentaban un CAT ms alto al inicio de la exacerbacin y
una recuperacin ms lenta eran pacientes que tenan ms posibilidades de reingresar en los siguientes
3 meses. Estos pacientes tenan un FEV1 peor y ms exacerbaciones en el ao previo5. En una comunicacin en el reciente congreso SEPAR de junio del 2014, Garca-Sidro et al., en un estudio multicntrico
que incluy 105 pacientes que requirieron ingreso por exacerbacin de la EPOC, demostraron que un
cambi mayor de 3 puntos en el CAT entre ingreso y alta predice menos exacerbaciones en los siguientes
3 meses6. Otro estudio demostr sensibilidad al cambio en pacientes con exacerbacin, pues cambios en
el CAT se relacionaron con cambios en la disnea, medida con la escala MRC, o en la calidad de vida
(SGRQ) durante dicha exacerbacin. Tambin se correlacionaron con cambios en la protena C reactiva
(PCR)7. En resumen, el CAT discrimina entre EPOC estable y exacerbada, parece que puede identificar
qu pacientes son ms propensos a exacerbarse tanto en situacin estable como durante una exacerbacin.
Es una medida sensible al cambio durante la exacerbacin y adems se relaciona con algunos patrones de
inflamacin. Por tanto, los primeros estudios indican que podra ser til para predecir exacerbaciones y
valorar la respuesta teraputica durante estas. Sin embargo, todava es escaso el nmero total de pacientes
estudiado y se necesitara ms evidencia cientfica que demuestre su utilidad en la EPOC exacerbada.
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PubEPOC. 2014;8:3-4
ARTCULO DE REVISIN
Estamos valorando la comorbilidad

en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
ESTHER ANTN DAZ
Servicio de Neumologa. Hospital Rey Juan Carlos. Mstoles (Madrid).
Introduccin
Numerosos estudios han demostrado la elevada
prevalencia de comorbilidades presente en los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), especialmente enfermedades no
pulmonares relacionadas con el consumo de tabaco1. En el estudio de casos y controles llevado a
cabo por Mapel y colaboradores, los pacientes con
EPOC presentaban una media de 3,7 comorbilidades frente a 1,8 en el grupo control, y solamente el 6 % de los pacientes con EPOC no present
ningn otro diagnstico asociado1. Los accidentes
cerebrovasculares, las enfermedades cardiovasculares, el cncer de pulmn, la diabetes mellitus, la
osteoporosis, la afectacin muscular y la ansiedad
y depresin se encuentran entre las comorbilidades ms prevalentes en estos pacientes (tabla 1)2.
Esta asociacin entre EPOC y comorbilidad empeora la calidad de vida de los pacientes as como su
pronstico3. En el estudio ECLIPSE (Evaluation
of COPD Longitu dinally to Identify Predictive
Surrogate Endpoints), un estudio observacional
en el que se incluyeron ms de 2000 pacientes con
EPOC, se observ que la mortalidad aumenta con el
nmero de comorbilidades presentes en un pacien-
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te, de modo que el riesgo de mortalidad fue de 1,2

(intervalo de confianza (IC) al 95 %, 1,1-1,4) por
cada patologa adicional asociada4. En el mismo
sentido, los resultados del estudio realizado por
Almagro y colaboradores en pacientes ingresados
por una exacerbacin de la EPOC demuestran que
la comorbilidad es un factor predictor independiente de mortalidad a los 3 meses del alta hospitalaria y se asocia a un aumento de la necesidad
de ingreso por exacerbacin, de la estancia media
hospitalaria y de los reingresos por EPOC u otras
enfermedades5.
En nuestro pas se han publicado recientemente
los resultados de un estudio observacional llevado
a cabo en atencin primaria, en el que se han incluido casi 200 000 pacientes6. El 90 % de los pacientes
con EPOC incluidos presentaban alguna comorbilidad asociada, con una media de cuatro enfermedades crnicas por paciente. De las enfermedades
presentes en este grupo, la insuficiencia cardaca, la
enfermedad heptica crnica, el asma, la arterioesclerosis, la osteoporosis, la cardiopata isqumica,
la ansiedad y depresin, las arritmias y la obesidad
fueron ms prevalentes de lo esperado. Estos datos
confirman, una vez ms, la elevada prevalencia de
otras enfermedades en los pacientes con EPOC, tam-
PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?
Tabla 1. Prevalencia de comorbilidades en estudios observacionales realizados en la enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
Estudio
Enfermedad
cardiovascular*
Diabetes
mellitus
Hipertensin
Cncer
de pulmn
Depresin
Osteoporosis
Mapel et al.1
65
11
45
18
17
Divo et al.3
59
55
9,1
13,8
Miller et al.4
62
10
43
17
14
Lpez Valera
et al.7
42
8,4
37,2
1,1
Almagro14
66
30
55
10
*Comprende patologa cardaca, cardiopata isqumica, arritmia e insuficiencia cardaca.
bin en nuestro medio, y nos dan una idea de la

magnitud del problema.
Fisiopatologa de la EPOC
y sus comorbilidades
Los mecanismos por los cuales la EPOC se asocia
a determinadas enfermedades son complejos, multifactoriales y todava no estn bien identificados.
Factores de riesgo comunes como el tabaco, la edad
avanzada y una predisposicin gentica no son suficientes para explicar esta asociacin. De hecho, algunos estudios no han encontrado relacin entre el
estado de tabaquismo del paciente y la frecuencia
de comorbilidades, lo que sugiere que pueden existir mecanismos patognicos adicionales7. Uno de
ellos podra ser la inflamacin sistmica presente
en los pacientes con EPOC y en muchas de las patologas asociadas. Numerosos estudios han demostrado concentraciones elevadas de citocinas, quimiocinas y protenas de fase aguda en la EPOC, lo
que confirma la existencia de una inflamacin sistmica mayor que la causada exclusivamente por el
consumo de tabaco8. Sin embargo, aunque la EPOC
se ha asociado de manera independiente a una infla-
macin sistmica de bajo grado9, los resultados del

estudio ECLIPSE demostraron que la inflamacin
sistmica no es un hallazgo constante en todos los
pacientes, ya que hasta el 30 % de ellos no presentaban elevado ningn marcador de inflamacin10.
En cambio, en este mismo estudio, los pacientes
obesos, con mayor exposicin acumulada al tabaco, los fumadores activos, los pacientes ms sintomticos y con peor estado de salud y con mayor
prevalencia de enfermedades cardiovasculares presentaban una mayor predisposicin a un incremento persistente de los marcadores inflamatorios10.
Queda por determinar si el aumento de estos biomarcadores de inflamacin en sangre es debido a
su liberacin desde los pulmones a la circulacin
sistmica o si son el reflejo de un estado sistmico
inflamatorio que conducira al desarrollo de la
EPOC8.
Mencin aparte merece la relacin entre la EPOC
y las enfermedades cardiovasculares, unas de las ms
frecuentes en estos pacientes. La relacin anatmica y funcional entre los pulmones y el corazn es
una de las causas de coexistencia de ambas patologas. Una enfermedad pulmonar primaria puede
conducir al desarrollo de hipertensin pulmonar
secundaria que junto con el aumento de la poscar-
PubEPOC. 2014;8:5-12
ga producido por la hiperinsuflacin conduce a la

disfuncin ventricular. En segundo lugar, el tabaco es el principal factor de riesgo de ambas patologas, aunque con una diferencia: en el caso de las
enfermedades cardiovasculares podemos encontrar
patologa con niveles muy bajos de exposicin con
un aplanamiento del riesgo de enfermedad a niveles ms altos de exposicin, al contrario de lo que
sucede con la EPOC, cuyo riesgo aumenta con el
consumo acumulado11. La inhalacin de partculas txicas y carcingenas induce la liberacin de
mediadores proinflamatorios, proteasas y especies
reactivas de oxgeno a la circulacin sistmica y se
asocia con la deplecin de antioxidantes endgenos y con disfuncin endotelial debido a la disminucin del xido ntrico2. La oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad y la disfuncin endotelial
aumentan la predisposicin a la formacin de placas de ateroma12.
Estos mecanismos patognicos compartidos
hacen que la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares sea muy elevada en los pacientes con
EPOC. Algunos estudios epidemiolgicos estiman
esta prevalencia en el 20-22 % de los pacientes con
EPOC comparado con el 9 % de los sujetos sin
enfermedad pulmonar13. Se encuentran tambin
entre las patologas ms frecuentes en pacientes
con EPOC hospitalizados por una exacerbacin.
En el estudio de Almagro y colaboradores se vio
que el 55 % de estos pacientes presentaban hipertensin arterial, el 33 % anemia, el 27 % arritmias,
el 17 % cardiopata isqumica y el 9 % antecedentes de infarto de miocardio14. En lo referente a la
mortalidad, de acuerdo con los resultados del estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD
Health), las enfermedades cardiovasculares fueron
una de las principales causas de muerte en los
pacientes de este estudio, ya que supusieron hasta
el 27 % de la mortalidad registrada15. Es interesante mencionar que la relacin entre una funcin
pulmonar disminuida y la mortalidad cardiovascular se ha observado incluso en pacientes que nun-
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ca han fumado, lo que sugiere mecanismos patognicos adicionales diferentes de la inhalacin del
humo del tabaco16.
Implicaciones en el tratamiento
En las ltimas dcadas, el nmero de ensayos clnicos llevados a cabo en la EPOC ha aumentado
de manera considerable. Sin embargo, los pacientes con comorbilidad son excluidos a menudo de
los ensayos clnicos importantes, por lo que es difcil evaluar si los efectos clnicos de un frmaco
podran extrapolarse a pacientes con comorbilidad o si las comorbilidades podran modificar
potencialmente los efectos del tratamiento de la
EPOC. Hasta el momento, la evidencia del efecto
del tratamiento en los pacientes con comorbilidad es limitada17.
Tratamiento de las comorbilidades

Los b-bloqueantes son uno de los tratamientos de
eleccin en las enfermedades cardiovasculares y la
cardiopata isqumica, pero durante dcadas ha existido una reticencia general a utilizarlos en pacientes con EPOC debido al temor de que produjeran
broncoespasmo. Los efectos en la EPOC de los
b-bloqueantes cardioselectivos han sido ampliamente estudiados en una revisin Cochrane18. Los
resultados de esta revisin revelan que los b-bloqueantes no empeoran el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) ni inducen sntomas respiratorios comparados con placebo,
independientemente de la gravedad de la EPOC.
Asimismo, tampoco interfieren en la respuesta a
los b2-agonistas sobre el FEV1. Posteriormente, nuevos estudios han demostrado que el tratamiento
con b-bloqueantes reduce el riesgo de exacerbaciones y mejora la supervivencia de los pacientes con
EPOC19. La evidencia disponible actualmente sobre
la eficacia de los b-bloqueantes en el tratamiento
de la enfermedad coronaria y de la insuficiencia car-
daca congestiva y su efecto sobre las exacerbaciones de la EPOC sugiere que este tratamiento no
debera retirarse en estos pacientes. El metoprolol,
el bisoprolol y el nebivolol, debido a su cardioselectividad, seran el tratamiento de eleccin y se
recomienda iniciarlos a dosis bajas que se aumentaran gradualmente20.
En los ltimos aos se ha planteado que el tratamiento con estatinas, inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA)
podra reducir las exacerbaciones y la mortalidad
en pacientes con EPOC8. Un estudio retrospectivo demostr un menor riesgo de hospitalizacin
por EPOC y una disminucin de la mortalidad en
pacientes tratados con estatinas, IECA y ARA21.
Ms recientemente, el uso de estatinas se ha asociado con un menor riesgo de exacerbacin y de
padecer una EPOC ms grave y se ha sugerido que
estos resultados podran ser debidos a un efecto
antioxidante, antiinflamatorio e inmunomodulador de las estatinas, adems del conocido efecto
en la reduccin de las cifras de colesterol8,22. Sin
embargo, se acaban de publicar los resultados de
un ensayo clnico aleatorizado, comparado con placebo, que no confirman esta hiptesis23. En este
estudio, el tratamiento con simvastatina en pacientes diagnosticados de EPOC, que no cumplan criterios para recibir este frmaco por hipercolesterolemia, no tuvo efecto sobre las exacerbaciones,
objetivo primario del estudio, funcin pulmonar,
calidad de vida ni sobre la mortalidad. Quedan pendientes nuevos ensayos clnicos que arrojen luz sobre
el efecto de los ARA y los IECA en los pacientes
con EPOC.
Tratamiento de la EPOC
No disponemos de ensayos clnicos que evalen el
efecto del tratamiento de la EPOC en las distintas
comorbilidades. Sin embargo, los resultados de los
grandes ensayos clnicos realizados en pacientes con
EPOC sugieren que podra existir un efecto bene-
ficioso de los broncodilatadores sobre algunas de

ellas.
En el estudio UPLIFT (Understanding Potential
Long-term Impacts on Function with Tiotropium),
ensayo clnico doble ciego, comparado con placebo, de 4 aos de duracin, se prob la eficacia del
tratamiento con tiotropio en 5993 pacientes24. En
este estudio se observ una disminucin de la mortalidad global en el anlisis realizado por intencin
de tratar (riesgo relativo [RR], 0,87; IC al 95 %,
0,76-0,99; p = 0,034) durante los 4 aos del estudio en los pacientes que recibieron tiotropio comparado con el grupo control, as como una reduccin, tambin significativa, de la mortalidad durante
el tratamiento (RR, 0,84; IC al 95 %, 0,73-0,97;
p = 0,016) en la rama de tiotropio24. Respecto a la
comorbilidad cardiovascular, los pacientes que recibieron tiotropio tuvieron un menor riesgo de mortalidad y una menor comorbilidad cardaca, con
reduccin de la incidencia de infarto agudo de miocardio, mientras recibieron el tratamiento en comparacin con el grupo control24. Similares resultados se han obtenido en el estudio de seguridad que
abarca todos los pacientes incluidos en ensayos clnicos de tiotropio25,26. En estos estudios se ha visto una reduccin de los acontecimientos adversos
y acontecimientos adversos graves de origen cardiovascular y una reduccin estadsticamente significativa del 23 % de la mortalidad de origen cardiovascular. Aunque no son estudios diseados para
valorar el efecto del tiotropio sobre la enfermedad
cardiovascular de los pacientes con EPOC, estos
resultados indican que podra existir un efecto beneficioso probablemente debido a la disminucin de
la hiperinsuflacin as como de las exacerbaciones
y mejora de la hipoxemia.
Del mismo modo, la probabilidad de presentar
un episodio cardiovascular fue menor en los pacientes tratados con la combinacin de fluticasona y
salmeterol durante los 3 aos de duracin del estudio TORCH27. Estos resultados fueron estadsticamente significativos para los pacientes tratados
PubEPOC. 2014;8:5-12
con la combinacin, pero no en los pacientes que

recibieron solo salmeterol o fluticasona. En este
mismo estudio se observ una reduccin global,
aunque no estadsticamente significativa, de la mortalidad15.
Son necesarios ensayos clnicos que evalen el
efecto del tratamiento inhalado sobre la patologa
concomitante de la EPOC pero, sin duda, los resultados obtenidos en los estudios realizados parecen
indicar la existencia de un efecto beneficioso.
Valoracin de la comorbilidad
A pesar de la importancia de la comorbilidad en la
evolucin de la EPOC, durante dcadas no hemos
dispuesto de herramientas adecuadas para su valoracin. En los ltimos aos se han desarrollado varios
ndices con el objetivo de medir el impacto de distintas enfermedades en el pronstico de los pacientes. El ndice de comorbilidad de Charlson ha sido,
hasta la fecha, el ms ampliamente utilizado28. Este

ndice, desarrollado y validado en pacientes hospitalizados durante la dcada de 1980, tiene una utilidad limitada en los pacientes con EPOC actuales. Por una parte, porque no es un ndice especfico
de pacientes con EPOC y, por tanto, no valora la
comorbilidad especfica de esta enfermedad y, en
segundo lugar, porque al haber sido desarrollado
hace dos dcadas confiere gran valor a patologas
que actualmente estn mejor controladas, como es
el caso del sida.
Recientemente, Divo y colaboradores han desarrollado el COPD specific CO-morbidity Test (ndice COTE), una herramienta especfica para pacientes con EPOC que estima el riesgo de mortalidad
dependiendo de la comorbilidad3. Este ndice incluye 12 comorbilidades que se asociaron de manera
independiente con un aumento del riesgo de mortalidad en la cohorte BODE, algunas de ellas no
incluidas en el ndice de Charlson (tabla 2). Adems,
Tabla 2. Comparacin de las comorbilidades incluidas en los ndices COTE y COMCOLD
ndice COTE
ndice COMCOLD
Cncer de pulmn, esfago, pncreas y mama
Depresin
Ansiedad
Ansiedad
Otros tumores
Arteriopata perifrica
Arteriopata coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Fibrilacin auricular
Cardiopata sintomtica
Insuficiencia cardaca congestiva

Fibrosis pulmonar
Diabetes con neuropata
lcera gastroduodenal
Cirrosis heptica
COTE: COPD specific CO-morbidity Test; COMCOLD: COMorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease.
PubEPOC. 2014;8:5-12
estos autores desarrollaron el COPD comorbidome, la expresin grfica de la prevalencia de comorbilidad y del riesgo de muerte. En el comorbidoma, la mortalidad se sita en el centro del grfico y
cada comorbilidad se representa con un dimetro
proporcional a la prevalencia y a una distancia del
centro inversa al riesgo relativo. Una puntuacin
en el ndice COTE mayor de 4 se asocia a un incremento de 2-3 veces el riesgo de muerte. Comparado
con el ndice de Charlson, las ventajas del ndice
COTE son su mayor simplicidad y que las comorbilidades incluidas estn relacionadas especficamente con la EPOC. El ndice COTE proporciona informacin complementaria al ndice BODE
y podra ser til para predecir qu pacientes con
EPOC presentan mayor riesgo de muerte.
Otro ndice predictor de supervivencia desarrollado recientemente, por un grupo espaol, es el
ndice CODEX, que predice el riesgo de muerte y
de reingreso a los 3 meses y al ao tras un ingreso
por exacerbacin de la EPOC29. El acrnimo
CODEX engloba los trminos comorbilidad, obstruccin, disnea y exacerbacin previa de EPOC y
actualmente este ndice parece el ms adecuado para
predecir mortalidad y riesgo de reingreso a los 3 y
12 meses en pacientes con EPOC dados de alta por
una exacerbacin.
El objetivo de los principales ndices desarrollados hasta ahora ha sido estimar la mortalidad en
los pacientes con EPOC. Sin embargo, algunas de
las comorbilidades ms prevalentes en estos pacientes no aumentan la mortalidad, pero pueden empobrecer en gran medida la calidad de vida de estos
pacientes. Una valoracin integral de los pacientes
con EPOC debe tener en cuenta tambin el impacto de las distintas enfermedades en la calidad de
vida y en el estado de salud, ya que la EPOC hoy
en da es una enfermedad crnica que puede desarrollarse y padecerse durante dcadas. El ndice
COMCOLD (COMorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease) ha sido desarrollado recientemente para cuantificar el impacto de las comorbilidades en la calidad de vida y en el estado de salud
10
de los pacientes con EPOC30. Las enfermedades

con mayor impacto en la calidad de vida de estos
pacientes e incluidas en este ndice fueron la depresin, la ansiedad, la arteriopata perifrica, la enfermedad cerebrovascular y la cardiopata sintomtica, entendida esta ltima como enfermedad
coronaria o insuficiencia cardaca (tabla 2). La patologa con mayor impacto en el estado de salud de
los pacientes con EPOC fue la depresin, seguida
de la ansiedad. A la vista de estos resultados, el diagnstico de ambas patologas debera formar parte
de la evaluacin integral del paciente con EPOC
debido al gran impacto que tiene en su calidad de
vida. Sin embargo, debido a que no se considera
que aumenten la mortalidad, a menudo no son consideradas en estos pacientes. La inclusin de estas
patologas es precisamente una de las principales
diferencias entre este ndice y otros como los ndices de Charlson y COTE, aunque el ndice COTE
s incluye la ansiedad al relacionarse con un aumento de la mortalidad en mujeres. En cambio, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopata perifrica
estn incluidas en el ndice de Charlson pero no
en el de COTE. Un ndice COMCOLD elevado
refleja una disminucin del estado de salud de los
pacientes con EPOC debido a la presencia de
comorbilidades y podra ser til para tratar a los
pacientes con EPOC de un modo ms integral y
priorizar tratamientos.
En resumen, desconocemos si el tratamiento de
las comorbilidades influye en el curso clnico de la
EPOC o si el tratamiento de la EPOC mejora
la evolucin de alguna de las comorbilidades. No
existen claras recomendaciones en las guas de prctica clnica sobre cmo y cundo realizar el cribado
de patologas concomitantes y tampoco disponemos de ensayos clnicos que evalen el efecto de
tratamiento de las comorbilidades en pacientes con
EPOC31. Sin duda, son necesarios ensayos clnicos
que respondan a estas cuestiones y que nos ayuden,
por tanto, a la hora de elegir de manera ms adecuada el tratamiento de estos pacientes.
PubEPOC. 2014;8:5-12
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PubEPOC. 2014;8:5-12
LA OPININ DE
BERNARDINO ALCZAR NAVARRETE
FEA Neumologa. rea integrada de gestin de Medicina. Hospital de Alta Resolucin de Loja. Granada.
Agencia Pblica Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente.
Broncodilatacin dual en el tratamiento

de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
es un problema de salud pblica a nivel mundial,
tanto por su elevada prevalencia (afecta al 10 % de
la poblacin adulta en Espaa) como por ser la tercera causa de muerte solo por detrs de las enfermedades cardiovasculares y el cncer, adems de
ser una de las causas ms frecuentes de aos de vida
vividos con discapacidad1.
El tratamiento farmacolgico de la EPOC est
enfocado a dos objetivos fundamentales: la disminucin y el control de los sntomas por un lado (reflejado en la disminucin de la disnea, la mejora de
la calidad de vida relacionada con la salud y la mejora de la tolerancia al ejercicio) y la disminucin del
riesgo futuro (determinada por la disminucin de
las agudizaciones, la disminucin de la mortalidad
y la modificacin del deterioro de la funcin pulmonar medida por el volumen espiratorio mximo
en el primer segundo [FEV1])2. De todos los objetivos anteriormente enunciados, hasta la fecha ningn tratamiento farmacolgico ha conseguido modificar la historia natural de la enfermedad ni la
PubEPOC. 2014;8:13-17
disminucin de la mortalidad, salvo el abandono

del tabaco y la oxigenoterapia domiciliaria en los
casos en los que est indicada.
Las guas de prctica clnica espaolas e internacionales3 recomiendan el empleo de broncodilatadores de larga duracin (BDLD), de cualquiera de
las dos familias farmacolgicas existentes en la actualidad (LAMA [long-acting antimuscarinic agents] y
LABA [long-acting beta-adrenergic agents]), como
tratamiento de base para el paciente con EPOC,
solos o en combinacin, reservando el empleo de
la medicacin antiinflamatoria (corticoesteroides
inhalados [CI] e inhibidores de la fosfodiesterasa 4
[iPDE4]) para aquellos pacientes que presentan dos
o ms agudizaciones moderadas o graves en el ao
anterior.
Sin embargo, a pesar de los avances obtenidos
en el tratamiento actual que se han visto reflejados en una disminucin de la mortalidad por
EPOC en Europa4, cerca del 80 % de los pacientes con EPOC siguen permaneciendo sintomticos, con variaciones de su estado de salud incluso
diarias, y que afectan a su calidad de vida, la capacidad de ejercicio y la capacidad de relacin social5.
13
PUBEPOC - BRONCODILATACIN DUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRNICA
El objetivo de esta revisin es explicar los avances que supone la broncodilatacin dual (entendida como el empleo de LAMA y LABA de ltima
generacin, denominada QVA149 como la suma
de indacaterol y glicopirronio en un nico dispositivo) para el control de los pacientes con EPOC.
diferencias se mostraron durante todo el tiempo

de estudio y fueron clnicamente relevantes desde
la semana 12 de tratamiento.
Broncodilatacin dual en la mejora

de la funcin pulmonar
Las mejoras de la funcin pulmonar observadas inicialmente con QVA149 deberan reflejarse en la
sintomatologa de los pacientes. Esta hiptesis ha
sido confirmada de forma constante en numerosos
estudios realizados con QVA149, de los que el estudio BLAZE9 es el nico especficamente diseado
para mostrar estas diferencias como objetivo primario. En este ensayo clnico aleatorizado de diseo cruzado con tres perodos de tratamiento se incluyeron 246 pacientes a recibir QVA149, tiotropio o
placebo en un perodo de 6 semanas de tratamiento. Se demostr que el QVA149 era ms eficaz que
el tiotropio en la mejora de la disnea medida
mediante el ndice transicional de disnea (TDI, transition dyspnea index) frente a placebo, al alcanzar la
diferencia mnima clnicamente relevante (mejora
del TDI QVA149 frente a placebo, 1,37; IC al 95%,
0,95-1,79; p < 0,001). QVA149 mostr mejoras
estadsticamente significativas respecto a tiotropio
en la disnea medida mediante el TDI (QVA149 frente a tiotropio, 0,49 puntos; IC al 95 %, 0,07- 0,91;
p = 0,021).
En el estudio SHINE, QVA149 mostr mejoras de la disnea medida mediante el TDI frente a
los monocomponentes, tiotropio y placebo, alcanzando la significacin clnica solo frente a placebo
(mejora del TDI, 1,09; p < 0,001). Si estos resultados se muestran como el porcentaje de pacientes
que present mejoras clnicamente relevantes en
el TDI (1 punto), QVA149 era superior a tiotropio (68,1 % de QVA149 frente a 59,2 % frente a
tiotropio; p = 0,004) y placebo (68,1 % de QVA149
frente a 57,5 % de placebo).
Otro estudio en el que tambin se evalu la mejora de la disnea como objetivo secundario fue el estu-
Los primeros estudios farmacolgicos realizados

en pacientes con EPOC con QVA149 mostraron
que la combinacin de dos broncodilatadores en
un nico dispositivo mejoraba la funcin pulmonar a los 7 das de tratamiento frente a indacaterol
y placebo, alcanzando la significacin estadstica y
la diferencia clnica mnima relevante6. Los datos
de este estudio fueron confirmados en uno de los
ensayos clnicos pivotales de QVA149, el estudio
SHINE7, que compar la eficacia de QVA149 frente a sus monocomponentes y tiotropio administrado de forma abierta o placebo, en pacientes con
EPOC de moderada a grave, durante 26 semanas
de tratamiento. En este estudio, QVA149 mostr
diferencias estadsticamente significativas en el FEV1
valle frente a placebo (200 ml), tiotropio (80 ml),
glicopirronio (90 ml) e indacaterol (70 ml), y produjo adems una broncodilatacin mantenida en
el tiempo.
Otro ensayo clnico realizado para demostrar la
superioridad de QVA149 frente a salmeterol-fluticasona en la mejora de la funcin pulmonar es el
estudio ILLUMINATE8, en el que se distribuy
aleatoriamente a 523 pacientes a recibir durante
26 semanas salmeterol-fluticasona 50/500 g o
QVA149. En este estudio, aquellos pacientes incluidos en el grupo de QVA149 presentaron una mejora de la funcin pulmonar con respecto al grupo
de salmeterol-fluticasona clnica y estadsticamente
relevante (rea bajo la curva del FEV1 entre las 0 y
12 h de la semana 26 de 0,138 l; intervalo de confianza [IC] al 95 %, 0,100-0,176; p < 0,0001). Estas
14
Broncodilatacin dual
en la reduccin de sntomas
PubEPOC. 2014;8:13-17

CRNICA
dio ILLUMINATE, en el que se apreci cmo la

broncodilatacin de QVA149 mejor la disnea medida mediante el TDI frente a salmeterol-fluticasona
a 26 semanas, sin alcanzar la significacin clnica
(mejora del TDI de QVA149 frente a salmeterolfluticasona, 0,76 puntos; IC al 95 %, 0,26 a 1,26;
p = 0,0031).
La mayora de los estudios de broncodilatacin
dual se han realizado comparndola con un solo
BDLD o frente a la asociacin de BDLD y CI.
Recientemente se han presentado los datos del estudio QUANTIFY10, en el que se compar la eficacia de la broncodilatacin dual frente a dos BDLD
administrados de forma separada (formoterol y tiotropio) en 934 pacientes con EPOC moderada-grave. En este estudio, QVA149 mejor de forma ms
intensa el porcentaje de pacientes que presentaban
mejoras clnicamente relevantes del TDI frente a
la otra rama de tratamiento (49,6 % en la rama de
QVA149 frente a 42,4 % de la rama de tiotropio y
formoterol, p = 0,033).
Adems de las mejoras observadas en la disnea
a lo largo de los estudios anteriormente citados, otros
impactos de la broncodilatacin dual han sido
demostrados en la calidad de vida relacionada con
la salud, medida mediante el cuestionario respiratorio de Saint George (SGRQ, St. Georges Respiratory Questionnaire). En el estudio SHINE, la broncodilatacin dual mejor las puntuaciones del SGRQ
frente a placebo (diferencias del SGRQ de QVA149
frente a placebo, 3,01; p = 0,002) y tiotropio (diferencias del SGRQ de QVA149 frente a tiotropio,
2,13; p = 0,009) a 26 semanas de tratamiento, sin
diferencias frente a los monocomponentes (indacaterol y glicopirronio). Al igual que en el anlisis
de las respuestas de la disnea, la broncodilatacin
dual incrementaba el porcentaje de pacientes con
respuesta clnicamente relevante del SGRQ (4 puntos) frente a tiotropio y placebo.
Otro de los objetivos del tratamiento mencionados anteriormente, la tolerancia al ejercicio, tambin ha sido confirmada con el empleo de la doble
PubEPOC. 2014;8:13-17
broncodilatacin. El estudio BRIGHT11 fue diseado para demostrar la mejora de la tolerancia al

ejercicio que ofreca QVA149 frente a placebo, medida mediante el tiempo de esfuerzo cardiopulmonar. En este ensayo clnico aleatorizado, de diseo
cruzado, con tres ramas de tratamiento (QVA149,
tiotropio y placebo), con perodos de tratamiento
de 21 das, la doble broncodilatacin mostr mejoras de la tolerancia al ejercicio a 21 das de tratamiento frente a placebo en 60 segundos, sin que
existieran diferencias frente a tiotropio. Esta mejora de la tolerancia al ejercicio estaba relacionada
con mejoras de las medidas de hiperinsuflacin
tanto preejercicio como en el pico de esfuerzo (mejora de la capacidad inspiratoria preesfuerzo de
QVA149 frente a placebo 0,34 l, p < 0,001, y mejora de la capacidad inspiratoria en pico de esfuerzo
de 0,21 l, p < 0,001).
Broncodilatacin dual en el control

del riesgo futuro
En la actualidad, uno de los objetivos ms importantes en el desarrollo de frmacos en la EPOC es
la reduccin y control del riesgo futuro referida
a la disminucin de las exacerbaciones. Hasta la
fecha, solo los LAMA haban demostrado la capacidad de reducir agudizaciones moderadas y graves
en pacientes con EPOC de una forma tan intensa
como la conseguida por las asociaciones de LABACI a tenor de los resultados del estudio INSPIRE12.
Sin embargo, se desconoca si la doble broncodilatacin era capaz de reducir las agudizaciones con
respecto al uso de BDLD de forma aislada.
Para contestar a esta pregunta se dise el estudio SPARK13, un ensayo clnico de 64 semanas de
duracin, en el que se distribuy aleatoriamente a
2224 pacientes con EPOC grave o muy grave y al
menos una agudizacin en el ao previo, a tres ramas
de tratamiento (QVA149, tiotropio de forma abierta o glicopirronio) con el objetivo primario de demostrar la superioridad de QVA149 frente a glicopi-
15

CRNICA
rronio en la prevencin de agudizaciones moderadas y graves.

El QVA149 demostr una disminucin del 12%
del riesgo de agudizaciones moderadas y graves frente a glicopirronio de forma estadsticamente significativa (riesgo relativo [RR], 0,88; IC al 95 %, 0,77
a 0,99; p = 0,038), sin diferencias significativas frente a tiotropio (RR, 0,90; IC al 95 %, 0,79 a 1,02;
p = 0,096). Cuando se comparaban las diferencias
entre las tasas anuales de agudizaciones (incluyendo leves, moderadas y graves) entre las tres ramas
de tratamiento, se observ que la doble broncodilatacin mejoraba de forma significativa la tasa de
agudizaciones anuales frente a los dos LAMA, con
una reduccin del riesgo del 15 % (IC al 95 %, 0,77
a 0,94; p = 0,0012) de QVA149 frente a glicopirronio y del 14 % frente a tiotropio (IC al 95 %,
0,78 a 0,94; p = 0,0017). Esta reduccin del riesgo
vena dada por la reduccin del nmero de agudizaciones leves (aquellos incrementos de la sintomatologa del paciente que no requieren del empleo
de corticoesteroides orales y/o antibiticos as como
visitas a Urgencias o ingresos hospitalarios), que
disminuyeron ms intensamente en la rama de tratamiento de QVA149 frente a glicopirronio y tiotropio (15 % y 16 %, respectivamente).
Conclusiones
El desarrollo del programa IGNITE acerca de la
eficacia y seguridad de la broncodilatacin dual para
los pacientes con EPOC nos ha mostrado que puede ayudar a alcanzar los objetivos del tratamiento
de la EPOC, tal como los recomiendan las diferentes guas de prctica clnica nacionales e internacionales.
La broncodilatacin dual ha demostrado de forma consistente mejoras de la funcin pulmonar
que alcanzan la relevancia clnica frente a placebo,
tiotropio, salmeterol-fluticasona, indacaterol y glicopirronio. Estas mejoras de funcin pulmonar
son sostenidas en el tiempo, y se relacionan con mejo-
16
ras de la sintomatologa de los pacientes, referidas

como mejora de la disnea medida mediante el TDI,
mejoras de la calidad de vida medidas mediante el
SGRQ y, por ltimo, mejoras de la tolerancia al
ejercicio.
Uno de los aspectos ms novedosos de este programa ha sido la demostracin que la disminucin
de agudizaciones puede realizarse de forma ms intensa con broncodilatacin dual frente al empleo de
BDLD en monoterapia, aunque queda por determinar si el empleo de la broncodilatacin dual puede ser superior en la prevencin de agudizaciones a
las combinaciones de LABA-CI en pacientes con
agudizaciones frecuentes. Esta pregunta podr ser
respondida con los resultados del estudio FLAME14,
actualmente en fase de reclutamiento de pacientes.
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ClinicalTrials.gov identifier: NCT01782326. [Fecha de
acceso 14 de junio de 2014.] Disponible en https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01782326
17
CASO CLNICO
Paciente con
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
moderada y disnea
a pesar del tratamiento
broncodilatador
XAVIER FLOR ESCRICHE
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Profesor asociado y doctor en Medicina
por la Universidad Autnoma de Barcelona.
Miembro del grupo de respiratorio
de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar
y Comunitaria (Camfic) y del grupo espaol
de respiratorio de atencin primaria (GRAP).
El seor Ignacio es un hombre de 64 aos, sin alergias medicamentosas conocidas. No presenta hbito enlico y es exfumador desde hace 7 aos con
un ndice tabquico de 45 paquetes-ao. Como
antecedentes patolgicos destacan: hipertensin
esencial tratada con enalapril 20 mg/24 h e hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina
20 mg/24 h.
Acude a consulta porque hace una semana estuvo en urgencias del hospital de referencia por una
bronquitis aguda, donde le pautaron salbutamol
4 inh/6 h, bromuro de ipratropio 4 inh/6 h, pred-
18
nisona 30 mg/24 h y amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h durante 10 das, y viene para control de la patologa respiratoria.
Referente a la clnica respiratoria, el paciente nos
explica que desde hace casi un ao presenta disnea
de esfuerzo en subidas poco pronunciadas, pero que
lo relaciona con su edad y con el tabaco que fum.
Niega ortopnea y disnea paroxstica nocturna.
Reinterrogando al paciente, este refiere que desde
joven presenta ocasionalmente y coincidiendo con
algn catarro, sibilantes intermitentes pero que nunca le ha dado importancia. Nos comenta que no es
el primer episodio de bronquitis, sino que en el ltimo ao ha tenido dos episodios ms que han requerido antibioticoterapia, broncodilatacin y corticoesteroides sistmicos. Por otro lado, vemos que
desde hace 5 aos no ha venido a la consulta y explica que le da miedo que le encuentren algo.
Tras etiquetar la disnea del paciente en la escala
de Council1 como mMRC 1, realizamos la exploracin fsica en la que objetivamos una SatO2 del
96 % (basal), frecuencia cardaca de 89 lat/min y
frecuencia respiratoria de 18 resp/min. A la auscultacin presenta algn roncus aislado con murmullo vesicular conservado. No presenta signos de insuficiencia cardaca.
Ante esta clnica decidimos solicitar una espirometra forzada con prueba broncodilatadora y una
radiografa de trax para el diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
En la espirometra forzada observamos que presenta un volumen espiratorio mximo en el primer
segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatador del 63,82 %, con un FEV1% posbroncodilatador del 69,71 %. La prueba broncodilatadora es positiva con una diferencia de 330 ml y
14% (fig. 1). En la radiografa de trax no se observan alteraciones significativas. Se le administra el
PubEPOC. 2014;8:18-20
PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA MODERADA Y DISNEA A PESAR
DEL TRATAMIENTO BRONCODILATADOR
Flujo (l/s)
F/V es
Vol%VCmx
0 0,0 Vol (l)
1
2
1
2
0,5
10
20
40
1,0
1,5
2,0
Vol (l)
1
60
2,5
3,0
80
3,5
4,0
100
10
Pre.
4,18
2,40
57,41
6,53
4,59
2,08
0,76
1,78
Tiempo (s)
5,0
F/V in
FVC (l)
FEV1 (l)
FEV1% FVC (%)
PEF (l/s)
FEF 25 (l/s)
FEF 50 (l/s)
FEF 75 (l/s)
MMEF 75/25 (l/s)
VCmx
4,5
Ref.
4,97
4,07
81,78
9,59
7,92
5,44
2,29
4,86
%(Pre./Ref.)
83,9
69,7
79,1
68,1
57,9
38,2
33,2
36,6
Post.
4,23
2,73
63,82
7,14
5,75
2,74
0,96
2,32
%(Post./Ref.) %(Post./Pre.)
85,1
1,4
69,71
14,0
83,2
8,5
74,4
9,3
72,5
25,3
50,4
31,9
42,0
26,7
47,6
30,1
Figura 1. Espirometra forzada con prueba broncodilatadora.

FEF: flujo espiratorio forzado; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; F/V es:
flujo/volumen espiratorio; F/V in: flujo/volumen inspiratorio; MMEF: flujo medio mesoespiratorio; PEF: pico espiratorio de flujo;
Post.: valor posbroncodilatacin; Pre.: valor prebroncodilatacin; Ref.: valor de referencia; VCmx: capacidad vital mxima.
cuestionario CAT (COPD Assessment Test), que es

de 14 puntos. Con esta informacin, al paciente se
le diagnostica de EPOC y se inicia tratamiento con
un b2-adrenrgico como es el indacaterol y se realiza educacin en la tcnica inhalatoria.
Se cita al paciente en 3 meses para ver su evolucin. El paciente refiere que persiste la disnea de
esfuerzo (mMRC 1). Se le administra de nuevo el
cuestionario CAT y obtiene 12 puntos. Nos aseguramos de que realiza una correcta tcnica inhalatoria y un buen cumplimiento teraputico. Dada la
ausencia de mejora y la persistencia de la sintoma-
PubEPOC. 2014;8:18-20
tologa a pesar de una buena tcnica y cumplimiento, se decide asociar un anticolinrgico de larga duracin y se cita en 3 meses.
Al mes y medio realiza una visita de urgencias
en el centro de salud por aumento de la disnea y
sibilantes. Ignacio refiere que alguna primavera
comienza con tos y algn sibilante, pero que este
ao es peor porque ha aumentado su disnea.
Recordando la historia inicial, el paciente refera
sibilantes ocasionales coincidiendo con los catarros. En este punto, quiz tendramos que haber
reinterrogado por clnica asmtica. En este caso, el
19
PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA MODERADA Y DISNEA A PESAR
DEL TRATAMIENTO BRONCODILATADOR
paciente nos explica que hace 10 aos su anterior

mdico de familia le haba diagnosticado de asma,
pero dej los inhaladores hace tiempo porque se
encontraba bien.
Ante esta situacin sospechamos que el paciente
es un fenotipo mixto EPOC-asma. Se le solicita otra
espirometra que vuelve a presentar FEV1/FVC posbroncodilatador < 70 % con prueba broncodilatadora positiva. Detectamos tambin niveles totales
de inmunoglobulina E (IgE) elevados. Recordando
los criterios de la gua espaola de la EPOC
(GesEPOC2) para el diagnstico de fenotipo mixto EPOC-asma, este se realizar si se cumplen dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Los
criterios mayores son: prueba broncodilatadora muy
positiva (aumento del FEV1 15 % y 400 ml),
eosinofilia en esputo y antecedentes personales de
asma. Los criterios menores son: IgE total elevada,
antecedentes personales de atopia y prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1 12 % y
200 ml) en dos o ms ocasiones3.
Por lo tanto, cumpliendo un criterio mayor y dos
menores, diagnosticamos de fenotipo mixto EPOCasma. Se recomienda el uso precoz de corticoesteroides inhalados4, por lo cual cambiamos el tratamiento a un b 2-adrenrgico de larga duracin
asociado a un corticoesteroide inhalado.
20
En posteriores visitas de control, el paciente refiere mejora de su disnea y tos, con desaparicin de
los sibilantes. Realizamos nuevamente un cuestionario de sntomas (CAT) y obtiene una puntuacin total de 8. Ante la buena respuesta clnica, volvemos a insistir en la tcnica inhalatoria, en la
importancia del cumplimiento teraputico y realizamos controles ms espaciados.
Bibliografa
1. Collet da Rocha Camargo LA, de Castro Pereira CA.
Dyspnea in COPD: beyond the modified Medical
Research Council scale. J Bras Pneumol [online]. 2010;
36:5.
Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for
COPD (GesEPOC). Update 2014. J Arch Bronconeumol. 2014;50 Suppl 1:1-16.
3. Soler-Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, LpezCampos JL, Marn JM, Agero R, et al. Consensus
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COPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-7.
4. Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, Hanaoka M,
Kubo K. Sputum eosinophilia can predict responsiveness to inhaled corticosteroid treatment in patients with
overlap syndrome of COPD and asthma. Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:283-9.
PubEPOC. 2014;8:18-20
CASO CLNICO
Paciente con
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
y mal cumplimiento
de la medicacin
XAVIER FLOR ESCRICHE
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Profesor asociado y doctor en Medicina por la
Universidad Autnoma de Barcelona.
Miembro del grupo de respiratorio de la Sociedad
Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria
(Camfic) y del grupo espaol de respiratorio de
atencin primaria (GRAP).
El seor Alberto es un hombre de 67 aos, alrgico a la penicilina y al metamizol. Consumidor ocasional de alcohol y fumador de cigarrillos con un
ndice tabquico de 53 paquetes-ao. Como antecedentes patolgicos destaca una hipertensin arterial esencial en tratamiento con enalapril 20 mg/
24 h y amlodipino 5 mg/24 h, dislipidemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg/24 h, diabetes
mellitus de tipo 2 en tratamiento con metformina
850 mg/8 h, cardiopata isqumica en 2012 que
requiri la colocacin de dos stents farmacoactivos
con una fraccin de eyeccin del 45 %, y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en
tratamiento broncodilatador, diagnosticada hace
3 aos.
PubEPOC. 2014;8:21-24
Si desarrollamos su patologa respiratoria vemos

que se trata de un paciente con un hbito tabquico importante desde los 14 aos, al que se le ha realizado en mltiples ocasiones consejo antitabaco,
pero no quiere dejarlo. Fue diagnosticado de EPOC
en 2011 por clnica persistente de disnea y tos. En
los ltimos aos no haba presentado cuadros de
descompensacin de su patologa crnica. Se le realiz una espirometra forzada en la que se apreci
un volumen espirado mximo en el primer
segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) posbroncodilatador del 63 %, con FEV1 posbroncodilatador del 52 %. La prueba broncodilatadora fue
negativa. Se le realiz consejo antitabaco, recomendacin de vacuna antigripal y antineumoccica1,
los cuales rechaz reiteradamente. Se le instaur
tratamiento con un anticolinrgico de larga duracin.
Acude a la consulta 2 aos despus refiriendo
una gonalgia derecha de caractersticas mecnicas;
en la radiografa de rodilla se confirma una gonartrosis. En este momento aprovechamos para preguntar por sus mltiples patologas. Referente a la
EPOC, persiste con el hbito tabquico e incluso
ha aumentado su consumo diario de cigarrillos. La
clnica en estos momentos es de disnea de pequeos esfuerzos (mRMC 3)2. Se le administra el cuestionario CAT (COPD Assessment Test) en el que
obtiene 20 puntos, con predominio del apartado
donde se refleja el grado de disnea y la limitacin
de actividades. Solicitamos de nuevo una espirometra forzada con prueba broncodilatadora.
En la visita en la que nos trae la espirometra,
realizamos una exploracin fsica donde destaca un
paciente con buen estado general, normocoloreado y normohidratado. La presin arterial es de
142/86 mmHg, la frecuencia cardaca de 84 lat/min,
21
PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MAL CUMPLIMIENTO

DE LA MEDICACIN
la frecuencia respiratoria de 18 resp/min, la SatO2

del 96 % (basal) y el ndice de masa corporal (IMC)
de 23. A la auscultacin se objetiva cierta hipofonesis generalizada con algn roncus.
En la espirometra destaca un FEV1/FVC posbroncodilatador del 60,72 % con un FEV1 posbroncodilatador del 43 % (1510 ml) con prueba broncodilatadora negativa (fig. 1).
Clasificando al paciente segn la gua espaola
de la EPOC (GesEPOC3), y dado que no exacerba, se trata de un paciente con fenotipo no exacerbador, donde el predominio de la disnea nos
indicara que puede tratarse de un paciente enfisematoso. Es por dicho motivo por el que se solicit un estudio con pletismografa y capacidad de
difusin de monxido de carbono. La gravedad
fue de tipo moderado segn el ndice BODEx, con
4 puntos (2 puntos por un FEV1 posbroncodilatador del 43 % y 2 puntos por presentar un grado
de disnea mMRC de 3. Por un IMC = 23 sin exacerbaciones no punta).
Segn la gua GesEPOC, el tratamiento de eleccin sera un broncodilatador de larga duracin,
por lo que, dado que ya lleva un anticolinrgico de
larga duracin y la clnica no est controlada, se le
asocia un b2-adrenrgico de larga duracin. Lo citamos con la enfermera para educacin sanitaria, pero
no acude.
22
Un mes ms tarde acude a la consulta por nueva

reagudizacin de su gonartrosis. Aprovechando la
consulta, le preguntamos por su clnica respiratoria, que no ha variado. Revisando la medicacin
crnica autorizada observamos que no recoge habitualmente la medicacin prescrita en los ltimos
9 meses. Al preguntar el motivo, se entristece y nos
comenta que hace ms de un ao se muri su mujer
y desde entonces no tiene ganas de hacer nada, tiene poco inters por la vida cotidiana y pocas ilusiones. Reconoce cuidarse poco, incluida la medicacin. Tras la orientacin de sndrome depresivo
reactivo a fallecimiento de la mujer, iniciamos tratamiento con 10 mg de citalopram y citamos al enfermo para seguimiento4.
Pasados unos meses, el paciente se encuentra mejor
anmicamente, ha dejado el hbito tabquico por
su cuenta y realiza el tratamiento inhalatorio prescrito. En estos momentos, la revisin de la tcnica
inhalatoria es buena y la puntuacin del CAT ha
mejorado, en la actualidad es de 14.
Con este caso se quiere poner nfasis en la importancia de revisar el cumplimiento del paciente y en
que puede existir una comorbilidad asociada como
la depresin que puede justificarlo. Es necesario el
buen control de las comorbilidades del paciente con
EPOC, ya que conllevan un mejor pronstico y calidad de vida5.
PubEPOC. 2014;8:21-24

DE LA MEDICACIN
PARMETRO
Mejor FVC (l)
Mejor FEV1 (l)
FVC (l)
FEV1 (l)
FEV1/FVC (%)
FEV1/VC (%)
PEF (l/s)
FEF 75 % (l/s)
FEF 50 % (l/s)
FEF 25 % (l/s)
FEF 25 %-75 % (l/s)
FEF 75 %-85 % (l/s)
FEV1/PEF (%)
FEV1/FEV6 (%)
ndice EPOC (%)
Edad del pulmn
Pre.
2,37
1,48
Ref.
4,91
3,55
%(Pre./Ref.)
48
42
2,33
1,34
57,51
0,00
5,36
0,15
0,68
2,16
0,49
0,13
4,16
63,42
1,00
117,68
4,91
3,55
73,03
47
38
79
9,48
0,85
4,08
56
17
17
2,90
17
6,64
63
Post.
2,49
1,53
%(Post./Pre.) %(Post./Ref.)
5
51
3
43
2,49
1,51
60,72
0,00
5,84
0,16
0,78
2,91
0,58
0,12
4,31
67,85
1,00
112,32
7
12
5
51
43
83
9
11
15
30
15
7
3
7
0
4
62
19
19
0
20
0
65
0
0
0
Reproducibilidad: FVC: s, FEV1: s

12
Pre.
Post.
(l/s)
10
8
6
4
2
(l)
0
2
4
6
Pre.
Post.
(l)
5
4
3
2
8
10
12
1
(s)
0
2
10
12
14
Figura 1. Espirometra forzada con prueba broncodilatadora.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEF: flujo espiratorio forzado; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer
segundo; FVC: capacidad vital forzada; MMEF: flujo medio mesoespiratorio; PEF: pico espiratorio de flujo; Post.: valor posbroncodilatacin; Pre.: valor prebroncodilatacin; Ref.: valor de referencia.
PubEPOC. 2014;8:21-24
23

DE LA MEDICACIN
Bibliografa
1. Picazo JJ, Gonzlez-Romo F, Garca Rojas A, PerzTrallero E, Gil Gregorio P, de la Cmara R, et al. Consensus document on neumococcal vaccination in
adults with risk underlying clinical condition. Rev Esp
Quimioter. 2013;26(3):232-52.
2. Camargo LA, Pereira CA. Dyspnea in COPD: beyond
the modified Medical Research Council scale. J Bras
Pneumol [online]. 2010;36(5).
Almagro P, Quintano JA, et al, Spanish guideline for
24
COPD (GesEPOC). J Arch Bronconeumol. 2014;50

Suppl 1:1-16.
4. Blakemore A, Dickens C, Guthrie E, Bower P, Kontopantelis E, Afzal C, et al. Depression and anxiety predict health-related quality of life in chronic obstructive
pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;20;9:50112.
5. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J. 2008;32(4):
962-9.
PubEPOC. 2014;8:21-24
MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y ANGLICA CONSUEGRA VANEGAS
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.
Los neumlogos reclaman ms estudios sobre el fenotipo mixto asma-EPOC

14 de mayo de 2014
Un grupo de neumlogos de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y

expertos en EPOC y asma se reunieron recientemente para poner en comn sus reflexiones sobre el
fenotipo mixto asma-EPOC. Algunas de las conclusiones fueron la necesidad de caracterizar mejor la
enfermedad, con una mejor definicin de los criterios diagnsticos, y desarrollar ensayos clnicos
especficos. Solo a travs del conocimiento cientfico se podr progresar en el manejo ptimo de estos
pacientes que tienen unas caractersticas clnicas y fisiopatolgicas compartidas de asma y EPOC.
www.sietediasmedicos.com
Las altas temperaturas pueden agravar la EPOC

19 de mayo de 2014
Los pacientes con EPOC no estarn a salvo del cambio climtico ni en su propia casa. Se saba que en
poblaciones especficas, incluidos los pacientes con EPOC, el calor al aire libre se asocia a una mayor
mortalidad y hospitalizaciones. Sin embargo, un trabajo recientemente expuesto en la American
Thoracic Society ha demostrado que los pacientes con EPOC que se exponen a temperaturas
interiores ms elevadas tienen ms sntomas, consumen ms medicamentos y tienen un mayor
deterioro de la funcin pulmonar. Ya no ser suficiente con decir a los pacientes a qu horas no es
recomendable que salgan a pasear en verano, sino que habr que recomendarles a qu temperatura
poner el termostato.
www.diariofinanciero.com
PubEPOC. 2014;8:25-26
25
PUBEPOC - MUNDO EPOC
Internet-based walking programme

improves COPD quality of life
20 de mayo de 2014
Muvete! Como quieras, cuando quieras, pero

hazlo!. Cualquier sistema es vlido para
conseguir que nuestros pacientes salgan de casa
y aumenten su actividad fsica. En lnea con
esto se han publicado los resultados de un
estudio americano en el que participaron
238 pacientes con EPOC en el que
demostraron que con intervenciones basadas en
Internet y orientadas a aumentar su actividad
fsica fueron capaces de lograrlo y adems
mejorar su salud y su calidad de vida.
gponline.com
Una dieta sana mejora la funcin

pulmonar en pacientes con EPOC
22 de mayo de 2014
Esta es una de las ltimas conclusiones publicadas

tras la valoracin de los resultados del estudio
ECLIPSE. Segn estos datos, expuestos por la
Dra. Hanson durante el ltimo congreso de
la American Thoracic Society, las personas con
un consumo reciente de determinados alimentos
como pescado, queso o pltanos mostraron una
mejor funcin pulmonar, mayor distancia
caminada en el test de paseo, mejor calidad de
vida medida por el SGRQ o menores niveles de
parmetros inflamatorios como los leucocitos o la
protena C reactiva. Este estudio viene a
demostrar la gran importancia que tiene la
nutricin en los pacientes con EPOC.
econoticias.com
La densitometra detecta alteraciones pulmonares en fumadores asintomticos

27 de mayo de 2014
Ya se puede diagnosticar a un paciente con EPOC antes de que los sntomas se hagan evidentes. Esta
sera una de las conclusiones de un estudio realizado en el Hospital Ramn y Cajal y recientemente
expuesto en el congreso nacional de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica. En este trabajo se
realiz un estudio con 90 personas, que fueron sometidas a una TCAR con tcnica density mask, en el
que se descubri que existan diferencias en la espiracin al comparar pacientes fumadores asintomticos
con controles. Esto abrira la va de ser capaces de detectar a aquellos pacientes con mayor predisposicin
a sufrir potencialmente un deterioro progresivo de la funcin pulmonar.
www.elcorreo.com
26
PubEPOC. 2014;8:25-26
SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de gestin clnica de Neumologa y Alergia.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Introduccin
La medicina actual es cada vez ms cientfica como
consecuencia de la progresiva introduccin del mtodo experimental y, tambin, por la necesidad de
analizar aspectos empricos. Por otro lado, para cualquier clnico, la investigacin es la mejor manera
de evaluar su propia actividad y una exigencia en
su desarrollo profesional que requiere dedicacin,
continuidad y una esmerada metodologa que se
adapte a los principios del mtodo cientfico, base
de toda evidencia. A diferencia de otros ejemplares, en este nmero de la seccin Seleccin EPOC
se comentarn tres recientes trabajos de investigacin que intentan dar respuesta a problemas clnicos puramente asistenciales relacionados con la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y la
comorbilidad, que nos obligan con frecuencia a realizar un ejercicio de introspeccin y crear una simbiosis entre los consejos de las guas, la experiencia
adquirida de investigar con nuestros propios
pacientes, y el inexorable sentido comn.
PubEPOC. 2014;8:27-29
EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Simvastatina para la prevencin de las exacerbaciones de la EPOC moderada-grave. Las estatinas tienen propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras que posiblemente podran influir
en la enfermedad inflamatoria de las vas respiratorias. Diversos estudios han evaluado su efecto en
pacientes con EPOC. Los datos de que disponemos hasta la fecha, excepto un ensayo clnico aleatorizado con pravastatina, publicado por Lee et al.
en 2007, derivan de estudios retrospectivos y han
mostrado que las estatinas aumentan la capacidad
de ejercicio, disminuyen la tasa y gravedad de las
exacerbaciones, la tasa de hospitalizaciones, y la mortalidad en pacientes con EPOC. El trabajo que se
comenta es un ensayo clnico multicntrico, aleatorizado y controlado con placebo (STATCOPE)
en el que se analiz prospectivamente la eficacia de
la simvastatina (en una dosis diaria de 40 mg) en
la prevencin de las exacerbaciones de la EPOC,
utilizando como variable principal la tasa de exacerbaciones anuales. Los criterios de inclusin fueron: edad entre 40 y 80 aos, diagnstico de EPOC
(definida por criterios espiromtricos) y carga tabquica 10 paquetes/ao. No se excluyeron los
27
PUBEPOC - SELECCIN EPOC
pacientes con oxgeno suplementario, tratamiento

con glucocorticoides o antibiticos, ni aquellos que
haban tenido visitas a urgencias o alguna hospitalizacin por EPOC en el ltimo ao. Por el contrario, s se excluyeron los pacientes con diabetes o
enfermedad cardiovascular, y muy especialmente
aquellos en tratamiento previo con estatinas o a los
que se les debera prescribir segn los criterios del
Adult Treatment Panel III. Se reclutaron inicialmente 885 pacientes con EPOC, y el perodo de
seguimiento aproximado fue de 641 das; el 44 %
de los pacientes eran mujeres. Los pacientes tenan
una media (DE) de edad de 62,2 8,4 aos, un
volumen espiratorio mximo en el primer segundo
(FEV1) medio de 41,6 17,7 % de su terico, y
una carga tabquica de 50,6 27,4 paquetes/ao.
En el momento de finalizacin del estudio, los niveles de colesterol LDL fueron ms bajos en los pacientes tratados con simvastatina que en aquellos que
recibieron placebo. No se observaron diferencias
estadsticamente significativas en ninguna de las
variables a estudio: nmero medio de exacerbaciones por persona-ao, mediana del nmero de das
hasta la primera exacerbacin, nmero de episodios adversos graves no fatales por persona-ao, y
mortalidad. De esta manera, se concluy que la simvastatina en una dosis diaria de 40 mg no redujo
las tasas de exacerbaciones ni el tiempo hasta una
primera exacerbacin en los pacientes con EPOC
con alto riesgo de exacerbaciones. Una de las principales limitaciones fue el hecho de que no se contrastara con otra estatina, adems de la obligatoriedad de que el paciente abandonara el estudio en el
momento en el que era obvio que no exista beneficio alguno con el tratamiento con estatinas y su
perfil lipdico era correcto.
Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, Bailey
WC, Casaburi R, et al. for the COPD Clinical Research
Network and the Canadian Institutes of Health
Research. Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med.
2014;370:2201-10.
28
EPOC y enfermedad infecciosa

Importancia del aislamiento de Aspergillus spp.
en las exacerbaciones de la EPOC grave: prevalencia, factores y seguimiento: el estudio FUNGIEPOC. La colonizacin de la va area distal por
hongos filamentosos como Aspergillus spp. puede
apreciarse en el paciente con EPOC estable, aunque no est suficientemente clara su relevancia clnica y su potencial valor predictivo. Las agudizaciones de la EPOC (AEPOC) estn a menudo
asociadas con agentes infecciosos de etiologa no habitual, como es el caso de Aspergillus spp.; en este caso,
el manejo clnico de la AEPOC sigue siendo controvertido. El objetivo de este estudio fue analizar
la prevalencia, factores de riesgo y evolucin clnica asociados con el aislamiento respiratorio de
Aspergillus spp. en una cohorte de pacientes con
EPOC que requirieron ingreso hospitalario por una
AEPOC. Para ello se dise un estudio multicntrico en el que participaron cuatro hospitales espaoles, y en el que se incluyeron prospectivamente
y de manera consecutiva los datos clnicos, radiolgicos y microbiolgicos al ingreso y durante el perodo de seguimiento (1, 6 y 12 meses despus del alta),
en los reingresos, y los datos de mortalidad. Se reclutaron un total de 240 pacientes con AEPOC grave. Se procesaron 144 (58%) esputos vlidos, uno
de cada paciente, y en este grupo la prevalencia del
aislamiento de Aspergillus spp. fue del 16,6 % en el
ingreso y del 14,1 % en un ao de seguimiento. Con
la finalidad de discriminar alguna variable predictiva de riesgo de aislamiento de este hongo filamentoso, se emple un modelo de regresin logstica
multivariable que permiti estimar tres factores de
riesgo estadsticamente significativos: 1) sufrir al
menos una AEPOC en el ao anterior; 2) el aislamiento simultneo de bacterias potencialmente patgenas, y 3) el aislamiento concomitante de Pseudomonas aeruginosa. Aunque a la vista de los resultados
se podra concluir que los principales factores de
PubEPOC. 2014;8:27-29
PUBEPOC - SELECCIN EPOC
riesgo de aislamiento de Aspergillus spp. fueron el

antecedente de AEPOC en el ao anterior y el aislamiento concomitante de P. aeruginosa, la importancia patognica y clnica no est clara. Una posible limitacin del estudio es el hecho de que la
frecuencia de aislamiento de P. aeruginosa es sustancialmente superior en pacientes multifrecuentadores, por el simple hecho de pertenecer a la flora
nosocomial, de ah que pueda ser un factor de confusin y no se pueda concluir categricamente que
sea un marcador de mal pronstico.
Huerta A, Soler N, Esperatti M, Guerrero M, Menendez R, Gimeno A, et al. Importance of Aspergillus spp.
isolation in acute exacerbations of severe COPD: prevalence, factors and follow-up: the FUNGI-COPD.
Respir Res. 2014;15:17.
EPOC y enfermedad cardiovascular

Relacin entra la EPOC y las arritmias auriculares y ventriculares. La evidencia disponible sobre la
fisiopatologa exacta de las arritmias es escasa, y por
ello su tratamiento farmacolgico de forma emprica
puede no aportar buenos resultados. En cuanto a su
seguridad, algunos de estos frmacos pueden ser letales si no se emplean con un adecuado conocimiento
y, en relacin con su pronstico, es radicalmente distinto, desde muy benigno a mortal. Dicho pronstico no solo depende de la arritmia en s misma, sino
de las caractersticas clnicas del paciente, especialmente de si sufre una cardiopata estructural. La EPOC
se asocia con una mayor morbimortalidad cardiovascular; sin embargo, los vnculos fisiopatolgicos exactos no estn claros. Tras monitorizar pacientes por telemetra o estudios electrocardiogrficos ambulatorios
de 24 h (Holter), an se desconoce si existe asociacin entre estos eventos, la EPOC y su gravedad. Es
posible que las arritmias ms clnicamente significativas (fibrilacin auricular [FA], taquicardia ventricular no sostenida [TVNS] y taquicardia ventricular
sostenida [TVS]) puedan objetivarse con mayor fre-
PubEPOC. 2014;8:27-29
cuencia en los Holter ambulatorios en pacientes con

EPOC que en pacientes sin dicha entidad, y que la
gravedad de la EPOC pudiera correlacionarse con la
gravedad de dichos eventos. Sobre la base de esta hiptesis, Konecny et al. disearon un estudio de cohortes retrospectivo en el que identificaron, en los registros mdicos de la Clnica Mayo, a todos los pacientes
adultos que se sometieron a un Holter por indicacin clnica entre los aos 2000 y 2009. Del grupo
con EPOC se dispona del seguimiento de su funcin respiratoria, y el resto de datos demogrficos y
comorbilidades relevantes se extrajeron de la historia clnica electrnica; la gravedad de la EPOC se
estableci de acuerdo con los criterios GOLD, y las
arritmias fueron clasificadas en concordancia con las
actuales directrices clnicas. Del total de 7441 pacientes incluidos en el estudio (64 16 aos, 49% mujeres, 92 % de raza blanca), 3121 (41,9 %) fueron diagnosticados de EPOC. En comparacin con los que
no tenan EPOC, su presencia y gravedad se asoci
de una manera muy significativa con una mayor probabilidad de sufrir FA/flutter auricular (FLA), TVNS
y TVS. Tras ajustar por otras variables como edad,
sexo, consumo de tabaco, obesidad, hipertensin,
cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, diabetes, anemia, cncer, funcin renal o estar en tratamiento con frmacos antiarrtmicos, la EPOC destac por ser un predictor estadsticamente significativo
de FA/FLA y TVNS. Los autores concluyeron que
existe una asociacin independiente entre la presencia
y la gravedad de la EPOC y las arritmias (AF/AFL y
TVNS), lo que podra justificar el notable aumento
de la mortalidad cardiovascular de los pacientes con
EPOC. Quedamos a la espera de que futuros estudios exploren qu estrategias teraputicas farmacolgicas y/o electrofisiolgicas se podran aplicar de
manera protocolizada a los pacientes con EPOC y
patologa arritmgena.
Konecny T, Park JY, Somers KR, Konecny D, Orban
M, Soucek F, et al. Relation of chronic obstructive pulmonary disease to atrial and ventricular arrhythmias.
Am J Cardiol. 2014;114(2):272-7.
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Revista Médica PubEPOC. Núm 8

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Carles Llor Vila

Adolfo Baloira Villar

Jos Luis Lpez-Campos

Myriam Calle Rubio

Jess Molina Pars

Ciro Casanova Macario

Jos Antonio Quintano Jimnez

Juan Enrique Cimas Hernando

Juan Antonio Riesco Miranda

Editorial Glosa, S.L.

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Sirve el CAT en las agudizaciones de la

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PUBEPOC - SIRVE EL CAT EN LAS AGUDIZACIONES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

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Estamos valorando la comorbilidad

te, de modo que el riesgo de mortalidad fue de 1,2

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PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

Tabla 1. Prevalencia de comorbilidades en estudios observacionales realizados en la enfermedad pulmonar obstructiva

*Comprende patologa cardaca, cardiopata isqumica, arritmia e insuficiencia cardaca.

bin en nuestro medio, y nos dan una idea de la

macin sistmica de bajo grado9, los resultados del

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PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

ga producido por la hiperinsuflacin conduce a la

Tratamiento de las comorbilidades

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PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

ficioso de los broncodilatadores sobre algunas de

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PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

con la combinacin, pero no en los pacientes que

hasta la fecha, el ms ampliamente utilizado28. Este

Tabla 2. Comparacin de las comorbilidades incluidas en los ndices COTE y COMCOLD

Cncer de pulmn, esfago, pncreas y mama

Insuficiencia cardaca congestiva

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PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

de los pacientes con EPOC30. Las enfermedades

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PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

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PUBEPOC - ESTAMOS VALORANDO LA COMORBILIDAD EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

24. Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra S,

longitudinal studies, development and validation. J

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Broncodilatacin dual en el tratamiento

disminucin de la mortalidad, salvo el abandono

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PUBEPOC - BRONCODILATACIN DUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

diferencias se mostraron durante todo el tiempo

Broncodilatacin dual en la mejora

Los primeros estudios farmacolgicos realizados

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PUBEPOC - BRONCODILATACIN DUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

dio ILLUMINATE, en el que se apreci cmo la

broncodilatacin. El estudio BRIGHT11 fue diseado para demostrar la mejora de la tolerancia al

Broncodilatacin dual en el control

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PUBEPOC - BRONCODILATACIN DUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA