Trastornos Neuropsiquiátricos Autoinmunes Asociados A Infección Estreptocócica en La Edad Pediátrica: PANDAS

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
S95 REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

Recibido: 13.01.03. Aceptado: 14.01.03.
Instituto Neurolgico. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.
Correspondencia: Dra. Yaline M. Betancourt. Instituto Docente de Urologa.
Cons. 309. Av. Carabobo. Urb. La Via. Valencia 2002, Venezuela. E-mail:
neurojcj@telcel.net.ve
! 2003, REVISTA DE NEUROLOGA
AUTOIMMUNE NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS ASSOCIATED TO INFECTION
BY STREPTOCOCCUS IN THE PAEDIATRIC AGE: PANDAS
Summary. Introduction. The acronym PANDAS (Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Strep-
tococcus) describes the neuropsychiatric disorders resulting from an autoimmune response to an infection by streptococcus
in children. Aims. The aim of this study was to clinically analyse 38 patients under the age of 16 with tics, Tourette syndrome
(TS) or obsessive-compulsive disorder (OCD) and their possible association to an infection caused by group A !-haemolytic
streptococcus (GABHS). Method. We reviewed the medical records at the Instituto Neurolgico in Valencia (Venezuela) over
a 12 year period (1988-2000). All the patients met the inclusion criteria set out by the National Institute of Mental Health in
Bethesda (1997) and the DSM-IV. Results. Onset of the symptoms was higher in the group of schoolchildren (n= 24), followed
by the group of preschool children (n= 8) and adolescents (n= 6). Males were predominant (n= 33) (86.8%). 17 patients
presented chronic tics (44.7%), 13 had transitory tics (34.2%) and there were eight cases of TS (21.1%). The most frequently
related comorbid disorders were: difficulties in learning (n= 30) (78.9%), ADHD (n= 27) (71.1%), OCD 14 (36.8%), sleep
disorders (n= 14) (36.8%), behavioural disorders (n= 12) (31.6%), language disorders (n= 11) (28.9%), psychomotor
disorders (n= 10) (26.3%) and nocturnal enuresis (n= 7) (18.4%). Electroencephalogram patterns were abnormal in 72.4%
(n= 12), and the disorganised pattern was the most frequently observed (n= 12) (41.4%), followed by a slow diffuse pattern
(n= 7) (24.1%) and the left centro-parieto-temporal focal paroxysmal-specific pattern (n= 7) (24.1%). Less frequently we
found unspecific generalised paroxysmal patterns, in four cases (13.8%), and asymmetrical patterns (n= 1) (3.4%). The
association with an infection by streptococcus was shown in two cases, which amounted to 5.2% of the sample. Conclusions.
The obtained are similar to those reported in the literature. Only 5.2% of the cases were linked to a prior streptococcus
infection. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-107]
Key words. Beta-haemolytic streptococcus. Gilles de la Tourette syndrome. Nervous anorexia and bulimia. Obsessive-compul-
sive disorder. PANDAS. Sydenhams chorea. Tics.
Trastornos neuropsiquitricos autoinmunes asociados
a infeccin estreptoccica en la edad peditrica: PANDAS
Y.M. Betancourt, J.C. Jimnez-Len, C.S. Jimnez-Betancourt, V.E. Castillo
INTRODUCCIN
Con el acrnimo de PANDAS (del ingls, Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus) se
describen los trastornos neuropsiquitricos (TNP) que resultan de
una respuesta autoinmune asociada a la infeccin estreptoccica en
la infancia. Este trastorno lo comunicaron hace ms de 20 aos
Kondo y Kabasawa [1] en un paciente japons de 11 aos, que
present de forma sbita tics motores y vocales indistinguibles del
sndrome de Tourette (ST) idioptico, 10 das despus de una infec-
cin por estreptococo; aunque el nio no respondi a la teraputica
convencional para los tics, que incluy el haloperidol, tuvo una
mejora espectacular con los corticoesteroides. Posteriormente,
Matarazzo [2] inform de dos nios que desarrollaron un ST de
instalacin aguda despus de una infeccin estreptoccica y que,
igualmente, no respondieron a los neurolpticos, pero mejoraron
con hormona adrenocorticotrpica y prednisona. Estos comunica-
dos sugieren que los sntomas de un grupo de pacientes con ST
podran desencadenarse por una infeccin estreptoccica y este grupo
responde de una manera ptima a la terapia corticoesteroidea.
Giuliano et al [3], en 1998, evaluaron 80 nios con tics y
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de manera consecutiva;
43 nios (54%) presentaron instalacin sbita de los sntomas; de
ellos, slo nueve evidenciaron una clara asociacin de la exacer-
bacin de los sntomas asociada con la infeccin estreptoccica.
Este estudio sugiere que alrededor de un 10% de los pacientes con
tics y TOC pueden ser diagnosticados de PANDAS. Algunos
autores han sugerido todava estimaciones menores [4]. En nues-
tra serie de 38 pacientes, estudiados consecutivamente durante 12
aos, slo un 5,2% de los casos se asoci con la infeccin previa
por estreptococo (Fig. 1).
EVIDENCIAS MICROBIOLGICAS
Los estreptococos son clulas esfricas y ovales, que se presentan
en parejas, en cadenas largas o cortas, grampositivos. Dentro del
grupo se observa gran variacin en los caracteres culturales y
poder patgeno. Son huspedes normales de la boca, nariz, gar-
ganta y vas respiratorias.
Los estreptococos se clasifican en cuatro tipos:
1. Tipo alfa-hemoltico o viridante.
2. Tipo beta-hemoltico, donde las colonias se rodean de una
zona clara y bien definida de hemlisis.
3. Tipo ".
4. Tipo #.
Sobre la base de los mtodos serolgicos de precipitacin (clasi-
ficacin de Lancefield), los estreptococos se dividen en 13 gru-
pos: A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M y O.
Los Streptococcus grupo A (llamados tambin Streptococcus
pyogenes) son una causa importante de faringitis, escarlatina,
sndrome de choque txico estreptoccico, erisipela y piodermia.
Adems, el microorganismo es responsable de secuelas no supu-
radas, como fiebre reumtica (FR) y glomerulonefritis (GNF).
REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107
Y.M. BETANCOURT, ET AL
S96
Los estreptococos del grupo A son cocos esfricos de 0,5-0,1
micras que forman cadenas cortas en las muestras clnicas y ca-
denas ms largas cuando crecen en medios lquidos.
El crecimiento resulta ptimo en agar enriquecido con sangre,
pero se inhibe si el medio tiene una concentracin alta de glucosa.
Tras 24 h de incubacin, se observan colonias blancas de 1-2 mm
con una zona grande de beta-hemlisis.
La estructura antignica de los estreptococos grupo A est
bien definida (Fig. 2). La capa ms externa de la clula es la
cpsula, que se compone de cido hialurnico idntico al encon-
trado en el tejido conectivo. Por esa razn, la cpsula no es inmu-
nognica.
Se han identificado tambin tres antgenos proteicos espec-
ficos de tipo. La protena M es un antgeno mayor asociado con
los estreptococos virulentos. Las cepas no son infecciosas cuando
falta la protena M. Esta protena se localiza en el extremo de las
fimbrias, similares a los pili, que se anclan en la pared celular y
se extienden a travs de la cpsula. As, la protena M se expone
en las cepas encapsuladas. La M y una segunda protena espec-
fica de tipo, la protena T o resistente a la tripsina, son marcadores
epidemiolgicos importantes de las cepas grupo A.
La tercera protena especfica de tipo presente en la pared
celular es la protena R. Finalmente, se han descrito otros dos
antgenos superficiales: la protena F, o protena de unin a la
fibronectina, y el cido lipoteicoico asociado a las fimbrias.
La virulencia de los estreptococos est determinada por una
variedad de molculas estructurales, toxinas y enzimas comple-
jas. Aunque no se conoce bien el papel preciso que desempea
cada una de esas sustancias en la patogenia, se considera proba-
ble que la protena M, la protena F y, posiblemente, el cido
lipoteicoico tengan importancia en el establecimiento de la in-
feccin, y que las manifestaciones clnicas observadas se deban
directamente a molculas como las estreptolisinas y exotoxinas
pirognicas.
La cpsula de cido hialurnico de los estreptococos del gru-
po A no es inmunognica y protege las clulas contra la fagoci-
tosis. Sin embargo, el principal componente estructural antifago-
ctico es la protena M.
Protena M
En ausencia de anticuerpos especficos contra la protena M, las
clulas se encuentran protegidas frente a la fagocitosis. Esta pro-
tena evita tambin la interaccin con el complemento. Estudios
recientes llevados a cabo en EE UU han demostrado que los
serotipos M1, 3 y 18 se asocian con enfermedad estreptoccica
invasiva grave, y los serotipos M3 y M18 con FR.
Protena F
Esta protena tiene un receptor para la fibronectina, una protena
de la matriz de las clulas eucariticas, y puede ser la principal
adhesina con la que las bacterias se adhieren a las clulas epite-
liales de la faringe y la piel.
cido lipoteicoico
La mitad lipdica del cido lipoteicoico se ha implicado en la
unin a la fibronectina. Sin embargo, puesto que esta molcula se
embebe normalmente en la membrana celular estreptoccica, no
resulta claro el papel que desempea en la unin a las clulas
epiteliales.
Exotoxinas pirognicas
Estas sustancias, llamadas tambin toxinas eritrognicas, las pro-
ducen cepas lisognicas de estreptococos. Se han descrito tres
toxinas termolbiles inmunolgicamente distintas (A, B y C) en
los estreptococos del grupo A y en cepas raras de los grupos C y
G. Esas toxinas tienen una variedad de efectos importantes, que
incluyen la potenciacin de la hipersensibilidad tarda y la sus-
ceptibilidad a la endotoxina, citotoxicidad, mitogenicidad ines-
pecfica para los linfocitos T e inmunosupresin de la funcin de
los linfocitos B. Las toxinas son responsables tambin del exan-
tema observado en la escarlatina, aunque no est claro si la ano-
mala se debe al efecto directo de la toxina sobre el lecho capilar
o, lo que parece ms probable, es secundaria a una reaccin de
hipersensibilidad.
La exotoxina A se ha encontrado en ms de la mitad de las
cepas grupo A responsables de choque txico estreptoccico gra-
ve. Aunque puede tener importancia, tambin son significativos
otros factores.
Estreptolisinas S y O
La estreptolisina S es una hemolisina adherida a la clula, y
estable frente al oxgeno, no inmunognica, capaz de lisar los
eritrocitos, as como leucocitos y plaquetas, tras contacto di-
recto. Tambin puede estimular la liberacin del contenido
lisosmico despus del englobamiento, con muerte subsiguien-
te de la clula fagoctica. La estreptolisina O se activa de forma
reversible por el oxgeno y de forma irreversible por el coles-
terol. A diferencia de la S, se forman fcilmente anticuerpos
contra la estreptolisina O, lo que tiene utilidad para documen-
tar la infeccin reciente (prueba ASO). La estreptolisina O es
capaz tambin de matar a los leucocitos mediante la lisis de sus
grnulos citoplsmicos, que causa la liberacin de enzimas
hidrolticas.
Figura 2. Esquema de Streptococcus grupo A (segn [5]).
Cpsula
Antgenos protenicos
HC especfico de grupo
Capa de peptidoglicano
Membrana citoplasmtica
Varicela 13 (34,2%)
Sarampin 4 (10,5%)
Rubola 2(5,3%)
Amibiasis 1(2,6%)
Mononucleosis 1(2,6%)
Escarlatina 1(2,6%)
Estreptococo 1(2,6%)
Figura 1. Antecedentes infecciosos en 38 pacientes con PANDAS.
Estreptocinasa
Se han descrito por lo menos dos formas (A y B) de estreptocina-
sas. Estas enzimas son capaces de lisar los cogulos sanguneos
y quizs sean responsables de la diseminacin rpida de los es-
treptococos del grupo A en los tejidos infectados.
ADNasa
Se han identificado cuatro desoxirribonucleasas (A-D) inmuno-
lgicamente distintas. Estas enzimas no son citolticas, pero pue-
de despolimerizar el ADN libre presente en el pus. Eso reduce la
viscosidad del material del absceso y facilita la diseminacin de
los microorganismos. Los anticuerpos contra la ADNasa B cons-
tituyen un marcador importante de infeccin cutnea por estrep-
tococos del grupo A.
Otras enzimas
Se han descrito otras enzimas, incluyendo la hialuronidasa (fac-
tor de difusin) y difosfopiridina nucleotidasa (DPNasa), pero se
desconoce su papel en la patogenia [5].
Pueden presentarse manifestaciones de naturaleza inmunolgica
en infecciones estreptoccicas como erisipela, endocarditis agu-
da, septicemias y fiebre puerperal. Pueden ser origen de abscesos,
furnculos, celulitis, amigdalitis, neumona, infecciones de heri-
das quirrgicas, meningitis y otitis media. Desde el odo pueden
invadir la mastoides y causar mastoiditis y tambin meningitis.
Los estreptococos hemolticos son responsables de la mayora de
las complicaciones bronconeumnicas de la tos ferina, el saram-
pin y la gripe. Junto con el estafilococo, es responsable del im-
ptigo contagioso.
La titulacin de anticuerpos en las infecciones estreptocci-
cas por el grupo A, tales como la FR y la GNF hemorrgica aguda,
constituye un importante marcador inmunolgico. Para ellos se
busca la presencia de antiestreptolisina O en el suero del paciente,
cuyas cantidades se dan en unidades Todd, de acuerdo a la capa-
cidad neutralizante del suero sobre el poder hemoltico de la es-
treptolisina O (VN: 0-20 U Todd) [6].
EVIDENCIAS CLNICAS
La presencia del ST y el TOC en el contexto de una infeccin
estreptoccica previa la presentaron por primera vez Swedo et al
en el NIMH (National Institute of Mental Health) en 1997 y pro-
pusieron el trmino general de PANDAS (del ingls, pediatric
autoimmune neuropsychiatric disorder associated with Strepto-
coccus); tambin enfatizaron el grado de sntomas neuropsiqui-
tricos que pueden observarse en estos pacientes [7].
Con la evaluacin longitudinal de estos nios, surgieron las
caractersticas que definen el subgrupo: la presencia de tics o
TOC, inicio prepuberal, curso episdico, advenimiento de tras-
tornos motores y asociacin temporal de sntomas psiquitricos
con una faringitis estreptoccica (Tabla I).
Swedo et al [7] plantearon que la corea de Sydenham (CS), el
TOC y el ST son trastornos neuroinmunolgicos asociados con
anticuerpos antineuronales que se liberan en respuesta a la infec-
cin por EBHGA y presentan una reaccin cruzada con el tejido
cerebral. Evidentemente, el TOC y el ST son entidades que casi
siempre se asocian. los avales para correlacionar la CS y el TOC
incluyen tanto evidencias neuropsicolgicas como de neuroima-
gen, donde existe una disfuncin similar de los ganglios de la base.
Swedo et al [8] informaron, en 1998, de los primeros 50 nios
que cumplieron los criterios diagnsticos arriba enunciados. En-
contraron que la instalacin de los sntomas fue aguda, dramtica
y tpicamente desencadenada por EBHGA en edades tempranas
(media de 6,3 aos, DE = 2,7 para los tics; la media para TOC fue
de 7,4 aos, DE = 2,6). En nuestra casustica de 38 pacientes, el
inicio de los sntomas fue mayor en el grupo de escolares (n = 24),
seguido del grupo preescolar (n = 8) y adolescentes (n = 6) (Fig. 3).
Hubo predominio del sexo masculino (n = 33), lo que represent
el 86,8% de la muestra (Fig. 4).
Los nios con PANDAS, de manera caracterstica, presentan
un patrn de sntomas de recada-remisin, con una comorbilidad
significativa de exacerbacin de los trastornos psiquitricos: la-
bilidad emocional, ansiedad por separacin de los padres, terro-
res nocturnos, rituales del sueo, dficit cognitivo, conducta opo-
sicionista e hiperactividad motora particularmente frecuente. En
Tabla I. PANDAS: criterios de inclusin.
1. Presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo o tics
2. Edad de comienzo entre los 3 aos y la adolescencia
3. Presentacin abrupta de sntomas o evolucin caracterizada
por una acentuacin dramtica de los sntomas
4. Exacerbacin de sntomas t emporalment e relacionada con
la inf eccin por estreptococo beta hemoltico tipo A (EBHGA)
5. Examen neurolgico anormal (hiperactividad, movimientos
coreiformes y tics) durante la recada
National Institut e of Mental Health (Bethesda, Maryland) (1997).
Figura 3. Histograma de la edad de inicio de 38 pacientes con PANDAS.
0
1
2
3
4
5
6
Aos
Casos
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Figura 4. Frecuencia (%) de sexo en 38 pacient es con PANDAS.
Femenino
5 (13,2%)
Masculino
33 (86,8%)
S98
nuestro estudio los trastornos comrbidos ms frecuentemente
relacionados fueron: dificultades de aprendizaje (n = 30; 78,9%),
TDAH (n = 27; 71,1%), TOC (n = 14; 36,8%), trastornos del
sueo (n = 14; 36,8%), trastornos de conducta (n = 12; 31,6%),
trastornos del lenguaje (n = 11; 28,9%), trastornos en la psicomo-
tricidad (n = 10; 26,3%) y enuresis nocturna (n = 7; 18,4%), como
se refleja en la (Fig. 5).
En la serie de Swedo et al [8] la instalacin de los sntomas se
desencaden por EBHGA en 22 nios (24%) y los otros 14 (28%)
tuvieron faringitis (sin cultivo farngeo). En nuestra muestra dos
pacientes presentaron infeccin estreptoccica previa: uno aso-
ciada a una faringoamigdalitis purulenta con ttulos de antiestrep-
tolisina elevados y otro paciente que evidenci un cuadro de
escarlatina.
Otra caracterstica de PANDAS es su variabilidad: de los 50
nios estudiados por el grupo de Swedo et al, hubo 144 episodios
distintos de exacerbacin de los sntomas; 45 (31%) se asociaron
con una infeccin por EBHGA bien documentada, 60 (42%) tu-
vieron sntomas de faringitis o infeccin de vas respiratorias (sin
cultivo farngeo) y seis (4%) con exposicin a EBHGA. Este
grupo de trabajo concluye que un grupo homogneo de nios
tiene sntomas que se exacerban y se desencadenan por EBHGA.
La identificacin de este grupo debe utilizarse para desarrollar
modelos patogenticos, as como estrategias de prevencin y tra-
tamiento. Concluyen que se necesitan ms estudios para determi-
nar si la asociacin con infeccin estreptoccica, ST y TOC ver-
daderamente implica diferencias en el tratamiento y seguimiento
a largo plazo respecto al ST y TOC idioptico.
Cierto nmero de casos comunicados [9-11] de tics, as como
signos obsesivos compulsivos (SOC) en nios y adolescentes, se
han relacionado con infecciones por EBHGA. Los mecanismos
propuestos para el desarrollo de tics, obsesiones y compulsiones
son similares al propuesto para la CS. Esta hiptesis propone que
los anticuerpos para el Streptococcus crean una reaccin contra
los tejidos de los ganglios basales y esto genera los trastornos del
movimiento y los sntomas obsesivo-compulsivos.
Las evidencias que sostienen estos hallazgos son:
El incremento del nivel de anticuerpos antineuronales asocia-
do con la exacerbacin de los sntomas.
La reduccin de los sntomas en algunos pacientes con plas-
mafresis.
Los cambios neuroanatmicos asociados con ttulos de anti-
cuerpos antineuronales y la reduccin de sntomas [12].
Las investigaciones subsecuentes se han esforzado en tomar dos
direcciones: por una parte, han propuesto un fenotipo especial
para estos nios que caracteriza su fenomenologa esta hiptesis
se fundamenta en la instalacin de los sntomas y el curso clnico
con las caractersticas enunciadas en los criterios de inclusin;
por otra, Murphy et al [13,14] han evaluado una gran poblacin
de pacientes con ST en la infancia y TOC para el antgeno
B-linfocito, D8/17, as como anticuerpos antineuronales.
El antgeno D8/17 se ha identificado como marcador para la
FR [15]. Si el antgeno D8/17 se elevaba en el ST y TOC, ellos
plantearon la hiptesis que el D8/17 podra tener una funcin
como marcador biolgico en esta condicin. Murphy et al [14]
tambin confirmaron la presencia de anticuerpos antinucleares en
su caso, y encontraron que el antgeno D8/17 se elevaba unifor-
memente en ST/TOC, comparado con los individuos controles.
El hecho de que se encuentren niveles elevados del D8/17 sugiere
que existe un proceso autoinmune asociado con la infeccin es-
treptoccica, que puede ser la responsable de la mayora de los ST
y TOC de inicio en la infancia.
La incapacidad [14] para confirmar los hallazgos de anticuer-
pos antineuronales en el ST/TOC [9,10] puede relacionarse con
la mayor edad de los sujetos estudiados. Las infecciones estrep-
toccicas son mucho ms frecuentes en la infancia que en los
adultos, y los anticuerpos para el estreptococo no se mantienen
elevados durante perodos largos de tiempo.
El espectro clnico de los TNP autoinmunes asociados a es-
treptococo en el nio se resumen en la tabla II.
Corea de Sydenham
La corea reumtica o corea de Sydenham (CS) es la forma de corea
adquirida ms frecuente de la infancia y est claramente relaciona-
da con la infeccin por EBHGA. La describi por primera vez, en
1684, Thomas Sydenham [16]. En 1944 se establecieron los crite-
rios de Jones para el diagnstico de FR, que incluan la corea como
una manifestacin importante, avalada por la presencia de cardio-
pata reumtica clsica y/o poliartritis migratoria. La presencia de
carditis reumtica en una tercera parte de los pacientes con CS
concuerda con la etiologa postestreptoccica [17]. La relacin
entre CS pura (sin carditis o artritis) previa infeccin por estrepto-
coco es casi siempre difcil de establecer por la existencia de un
largo perodo de latencia, en algunos casos de seis o ms meses.
La CS se presenta en un 20-40% de los pacientes con FR. Es
relativamente frecuente en algunas partes del mundo, y se presen-
ta en un 1% de nios en las comunidades aborgenes australianas,
aunque es infrecuente en comunidades no aborgenes de Austra-
lia y otros pases desarrollados. Este trastorno, aparentemente,
Tabla II. PANDAS: espectro clnico.
Corea de Sydenham
Sndrome de Tourette
Trastorno obsesivo-compulsivo
Anorexia nerviosa
Tabla III. PANDAS: evidencias inmunolgicas.
Anticuerpos antineuronales LCR
Cambios en los marcadores de linfocitos B
Marcador D8/17
Anticuerpos anticerebrales
Figura 5. Frecuencia de algunos trastornos asociados en 38 nios con
PANDAS
Dif. aprendizaje 30 (78,9%)
TDAH 27 (71,1%)
Trast. obsesivo-comp. 14 (36,8%)
Trast. sueo 14 (36,8%)
Trast. conducta 12 (31,6%)
Trast. lenguaje 11 (28,9%)
Trast. psicomotor 10 (26,3%)
Enuresis 7 (18,4%)
resurge en los EE.UU., con un incremento en el nmero de casos
espordicos, y existe propagacin en regiones tales como el valle
de Ohio, en la regin montaosa de Utah.
En nuestro medio hemos tenido la oportunidad de manejar
dos casos espordicos de CS en nios en el Hospital General
Miguel Prez Carreo y Hospital Vargas de la ciudad de Caracas,
en los aos 1988 y 1998, respectivamente. El ltimo caso se trata
de una nia cuya refractariedad al tratamiento convencional fue
motivo de la presente revisin.
Su mayor incidencia se encuentra entre los 5 y 15 aos de
edad, y predomina en el sexo femenino (2:1) por encima de los 10
aos. Ha disminuido su frecuencia, que se atribuye al tratamiento
de la FR.
La enfermedad puede aparecer bruscamente, pero es ms fre-
cuente el inicio insidioso, con deterioro clnico, algunas semanas
a pocos meses despus de una faringitis estreptoccica. Las tres
caractersticas fundamentales de la CS son:
1. Los movimientos coreicos a diferencia de la corea de Hun-
tington son fortuitos, menos organizados, ms rpidos y tien-
den a involucrar las extremidades distalmente.
2. Los movimientos saltan de una regin a otra y casi siempre
comprometen las manos y los pies.
3. El nio puede presentar inquietud con bruscos movimientos
de los miembros y el tronco, as como muecas faciales.
La labilidad emocional es importante y se manifiesta por episo-
dios de risa inapropiada e hiperactividad interrumpida con sollo-
zos inmotivados. En ocasiones, el comportamiento del nio pue-
de estar tan afectado que puede confundirse con una psicosis. A
los trastornos de conducta (irritabilidad, cambios de carcter) les
siguen movimientos coreicos generalizados, que pueden ser en
slo un hemicuerpo (hemicorea), aunque uno de los dos lados se
est ms afectado. La corea no debe considerarse como un tras-
torno de conducta donde el nio intente manipular a los padres y
maestros. La contraccin muscular es imposible y esto produce
cada de objetos. El nio puede tener incapacidad para la alimen-
tacin, por las dificultades motoras. La hipotona puede ser gene-
ralizada y profunda, y comprometer la sedestacin y bipedesta-
cin (corea blanda).
La corea puede recurrir sin evidencias de reinfeccin estrep-
toccica. La exacerbacin de la corea no es necesariamente seal
de recurrencia de FR [18].
Los movimientos coreicos pueden ser discretos y limitados,
semejantes a los tics. En otras ocasiones, el movimiento hace
lanzar los objetos que el nio sujeta en la mano. Otras veces,
perturba actividades comunes como comer con cuchara, o inclu-
so ser tan graves que alcancen la expresin del balismo. Si el
explorador introduce sus dedos en el puo del paciente puede
percibir las contracciones musculares repetitivas (puo del orde-
ador). Los reflejos osteotendinosos tienen una respuesta pen-
dular. Los tres sntomas y signos neurolgicos ms prominentes
de la CS son: movimientos involuntarios, movimientos volunta-
rios descoordinados y debilidad muscular. Cuando se afectan los
miembros inferiores, los movimientos anormales son menos pro-
blemticos que cuando estn afectados los miembros superiores,
excepto si son casos graves de corea. Slo un 10-15% de los
pacientes presentan una hemicorea pura. Algunos nios tienen
trastornos de la motricidad fina.
En su evolucin natural, el brote dura desde unas semanas a
varios meses, con recidivas en un 20%. A pesar de ser un proceso
benigno, puede dejar secuelas emocionales y neurolgicas mni-
mas. La relacin con infeccin por EBHGA es muy frecuente,
aunque a veces es difcil de demostrar. Parece que existe una
predisposicin gentica.
El diagnstico de FR requiere de dos criterios mayores o uno
mayor y dos criterios menores, as como la evidencia de una infec-
cin estreptoccica reciente (Special Writing Group of the Comit-
tee on Rheumatic Fever, 1992).
La CS es una excepcin para estos criterios, porque se acepta
que se presenta 9 meses despus de una infeccin estreptoccica
[18], en ausencia de cualquier otra manifestacin de FR. Por ello,
la CS es un diagnstico de exclusin. Es importante distinguir
esta entidad de otros trastornos que causan corea para solicitar las
investigaciones pertinentes.
El diagnstico puede ser extremadamente difcil. Los padres
suelen ser malos observadores e incapaces de sealar el comienzo de
los movimientos que, en realidad han estado presentes durante aos.
Diversas pruebas de laboratorio son tiles para determinar la
infeccin previa por estreptococo. El cultivo farngeo puede ser
positivo ocasionalmente para el EBHGA. Varios anticuerpos
contra antgenos estreptoccicos pueden detectarse y cuantificar-
se en el suero. Los ttulos de antiestreptolisina O son los ms
comnmente utilizados; aunque los anticuerpos de este suero
aparecen precozmente durante la infeccin, los ttulos disminu-
yen rpidamente y casi siempre se presentan antes de que los
sntomas de la corea se evidencien. En pacientes con corea adqui-
rida que no tienen otras manifestaciones de FR, los ttulos de
antiestreptolisina se elevan solamente en el 65% de los casos [19].
Otros ttulos de anticuerpos que se elevan durante un perodo
largo y que son de gran valor diagnstico son anti-ADNasa B.
Aunque los ttulos anti-ADNasa permanecen por varias semanas
despus de la infeccin estreptoccica, los ttulos anti-ADNasa B
pueden ser ms especficos como indicadores de infeccin previa
por estreptococo [20]. Obviamente, la concurrencia con carditis
reumtica apoya el diagnstico; el electrocardiograma (ECG) y la
auscultacin pueden establecer la presencia del murmullo de una
insuficiencia mitral.
El EEG es inespecfico. La tomografa de emisin de positro-
nes (PET) muestra un hipermetabolismo reversible en el estriado.
La asociacin de carditis reumtica y CS, as como las obser-
vaciones de que los pacientes con CS tienen una predisposicin
a la carditis reumtica tarda en sus vidas sugieren el uso profilc-
tico de antibiticos para la FR [17,21]. La Asociacin Americana
de Cardiologa recomienda el uso de penicilina benzatnica:
1.200.000 UI intramusculares mensualmente. La profilaxis con
antibiticos orales es tericamente efectiva, pero es cumplida
pobremente por el paciente. Existe otros antibiticos disponibles
para nios con alergia a la penicilina.
En general, la mejora es evidente en semanas o meses; los
sntomas coreicos jams persisten durante aos ni causan una
discapacidad significativa, aunque puede que la recuperacin sea
incompleta y la labilidad emocional persista por aos [22].
Se acepta que la FR se origina por anticuerpos dirigidos con-
tra el EBHGA, los cuales crean una reaccin con el tejido del
hospedador por va de un mimetismo molecular. Dos investiga-
dores de manera separada identificaron anticuerpos antineurona-
les en nios con CS que reaccionaban tanto contra de la protena
celular del estreptococo como del tejido del ncleo caudado y
subtalmico humano [23,24]. Estos anticuerpos antineuronales
pueden ser los responsables de la reaccin inmunopatolgica que
condiciona los sntomas neuropsiquitricos en la CS [25], aunque
Kotby et al (1998) mostraron que los anticuerpos antineuronales
S100
se correlacionaban nicamente con la presencia de corea, pero no
con su gravedad. Posteriormente, se ha identificado un anticuer-
po antineuronal de 45 kDa tanto en la CS como en la corea indu-
cida por anticardiolipina, y se ha sugerido que el modelo de mi-
metismo molecular no dara cuenta de todos los mecanismos
fisiopatolgicos que producen la CS.
La CS raramente causa la muerte, excepto si se acompaa de
una miocarditis reumtica; por lo tanto, los hallazgos histopato-
lgicos se conocen poco y no es posible distinguir las lesiones se
asocian con la enfermedad terminal de las que se relacionan con
la corea. Los pocos estudios patolgicos disponibles indican
prdida neuronal leve generalizada y acmulos de clulas infla-
matorias perivasculares. Por lo tanto, la mayora de los estudios
post mortem muestran anormalidades sugestivas de eventos hi-
pxicos o emblicos terminales.
El diagnstico de CS es clnico y depende fundamentalmente
del reconocimiento de un patrn de sntomas neurolgicos y psi-
quitricos. Los nios pueden presentar una corea grave con esca-
sez o ausencia de sntomas psiquitricos, o viceversa. La corea es
el sntoma inicial en la mayora de los nios; aproximadamente
un 30% de los casos experimentan trastornos de conducta (labi-
lidad emocional o sntomas obsesivo-compulsivos) previos a la
instalacin de la corea. Por ello, aunque el cuadro clnico comple-
to de CS es inconfundible, el diagnstico puede ser difcil hasta
que se presenten la mayora de los sntomas.
Los pacientes con CS casi siempre estn irritables, presentan
labilidad emocional, hipersensibilidad, ansiedad y distractibili-
dad. En los aos 50 y 60 se publicaron tres estudios con un peque-
o nmero de pacientes, donde sugeran que el fenmeno obse-
sivo-compulsivo se asociaba con la CS. Chapman et al [5] estu-
diaron la relacin entre los problemas psiquitricos, emocionales
y de personalidad en un grupo de ocho nios con CS. Cuatro de
ellos presentaron TOC, tales como lavado excesivo de manos y
conductas ritualsticas.
Los trastornos de personalidad compulsiva se observaron en
26 de 40 pacientes con historia de corea, comparados con ocho de
30 pacientes controles. Las psiconeurosis (fobias, TOC, ansiedad
y conversin) se observaron en siete de los 40 pacientes con
corea, pero no se presentaron en el grupo control. Un estudio
subsiguiente sugiere que los pacientes con CS tienen un riesgo
relativo de 3,4 para desarrollar psicopatologas posteriormente en
sus vidas.
A finales de los 80 se realiz el primer estudio sistemtico de
TOC en pacientes con CS, dirigido por Swedo et al [25,26]. Estos
autores evaluaron retrospectivamente 37 nios y adolescentes
con historia de FR, 23 de los cuales tuvieron CS. Aproximada-
mente un 70% de los pacientes con corea tienen obsesiones y
compulsiones con tres de los criterios diagnsticos para el TOC.
Ninguno de los pacientes con FR sin corea present sntomas
obsesivo-compulsivos. En un estudio prospectivo subsiguiente
de sntomas psicolgicos en 11 pacientes con CS, los mismos
autores [26,27] encontraron que nueve pacientes experimentaron
una instalacin aguda de SOC. Las obsesiones y compulsiones
observadas en estos pacientes eran indistinguibles de las encon-
tradas clsicamente en pacientes con TOC. Incluso, cuatro de los
11 pacientes tambin presentaron sntomas de TADH concomi-
tantemente con la instalacin de la corea.
La hiperactividad, distractibilidad e impulsividad se observa-
ron en 11 pacientes (37%) y comenzaron al mismo tiempo que
desarrollaron la corea; 10 de estos nios tuvieron concomitante-
mente SOC. Durante este estudio, cuatro de los 30 pacientes tu-
vieron dos episodios distintos de corea, que tuvieron un segui-
miento de seis meses. Estas observaciones sugieren que las recu-
rrencias tardas de CS en estos pacientes pueden incrementar el
riesgo de desarrollar un cuadro psicopatolgico y pueden causar
una lesin permanente de los ganglios de la base, especialmente
cuando los episodios son recurrentes. Para apoyar esta hiptesis,
se basan en el incremento de la incidencia de anormalidades car-
dacas en pacientes con carditis reumtica recurrente.
Precisan reposo para el tratamiento [29,30]. Se han utilizado
diversos frmacos para el control de los movimientos coreifor-
mes. El diacepam en dosis sedantes puede ajustarse rpidamente;
la induccin de discinesia por diacepam es extremadamente rara.
Las fenotiacinas (clorpromacina) son efectivas; sin embargo, las
dosis deben incrementarse gradualmente. Las butirofenonas (ha-
loperidol) pueden ser efectivas, pero las dosis deben incrementar-
se gradualmente hasta que el nio permanezca asintomtico o
desarrolle una reaccin desfavorable, como rigidez o crisis ocu-
lgiras. La dosis debe mantenerse durante varios meses y retirarse
gradualmente. Existe la posibilidad de inducir discinesia con las
fenotiacinas y las butirofenonas. El cido valproico ha sido til en
algunos pacientes [31,32]. Casi siempre se produce mejora den-
tro de las primeras 24-48 horas. La administracin de diacepam
durante los dos primeros das es prudente, seguida, si es necesa-
rio, por la sustitucin del haloperidol y cido valproico.
Los padres y maestros deben informarse de que la labilidad
emocional es una caracterstica de esta condicin orgnica. Aun-
que los trastornos de conducta disminuyen con la medicacin, la
labilidad emocional y ciertas discapacidades intelectuales pue-
den permanecer durante aos despus de suprimido el compo-
nente motor.
Aunque el diagnstico de PANDAS puede sospecharse por
un episodio simple, las exacerbaciones mltiples se correlacio-
nan generalmente con nuevas infecciones por EBHGA. Por eso,
se necesita cierto tiempo para corroborar el diagnstico y confir-
mrselo al paciente.
Por el momento, no est claro si el PANDAS debe conside-
rarse como una variante de corea reumtica, aunque hay algunas
evidencias de que esto no es as [4]. Esta es una pregunta de
inters acadmico; si PANDAS fuera una simple variante de corea
reumtica, se necesitara la profilaxis con penicilina durante largo
tiempo para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en
estos pacientes. Hasta el presente, los autores sugieren un abor-
daje conservador: ellos aplican profilaxis con penicilina a todos
los pacientes que cumplen los criterios de PANDAS. Se requiere
ms informacin del seguimiento a largo plazo de los pacientes
diagnosticados con PANDAS.
Sndrome de Tourette
El sndrome de Gilles de la Tourette o sndrome de Tourette (ST)
es un trastorno crnico que comienza en el ltimo tercio de la
primera dcada de la vida con la presencia de tics motores y
vocales [36-39]. Se ha descrito en nios menores de 1 ao de
edad, aunque es infrecuente en lactantes [40-42]. Los tics motores
involucran la cara, cuello y hombros. El repertorio de tics flucta
con el tiempo; algunos tienden a desaparecer y otros se adquirie-
ren. El ST se caracteriza por tics vocales que tienen un amplio
espectro: pueden ir desde toser o carraspear la garganta, hasta
silbidos y, menos frecuentemente, coprolalia; al igual que los tics
motores, tienden a fluctuar en el tiempo. La gravedad de este
trastorno vara ampliamente, desde una incomodidad social hasta
una condicin grave e incapacitante.
Los pacientes con ST frecuentemente describen una compul-
sin para realizar los tics motores y vocales y, en algunos casos,
es posible la supresin consciente. La presencia de control volun-
tario sobre algunos movimientos y la asociacin frecuente a TOC
ha ubicado este trastorno en el lmite entre la Neurologa y la Psi-
quiatra infantil.
El ST es el trastorno del movimiento ms frecuente en la
infancia en los EE.UU. Cifras conservadoras estiman que el ST
tiene una prevalencia del orden de 0,1-1 por 1.000, segn la po-
blacin estudiada [43-48]. En un estudio de 28.000 hombres y
mujeres seleccionados para ingresar en las fuerzas armadas de
Israel, Alter encontr una prevalencia de 0,43 por 1.000 con la
aplicacin estricta de los criterios diagnsticos. Estos resultados
son similares a los comunicados previos en un amplio estudio de
prevalencia en Dakota del Norte [42]. Cuando los criterios diag-
nsticos son ms estrictos, la prevalencia se desconoce; as como
la de casos leves que no han requerido atencin mdica [48].
Tambin falta por aclarar si formas fragmentarias, como tics
motores sin vocalizacin o tics transitorios son trastornos dis-
tintos o presentan una base biolgica similar al TS. A pesar de
extensos estudios, se desconocen las bases biolgicas del ST [33-
38,43-47].
La etiopatogenia de los tics y el TOC se entiende pobremente.
Las evidencias se acumulan; sin embargo, sugieren que estos tras-
tornos pueden compartir una etiologa comn en la cual la interac-
cin gentica y ambiental son determinantes [49-51]. Muchas de
las investigaciones actuales en esta rea se enfocan a aclarar los
mecanismos por los cuales los el ambiente puede influir sobre los
factores genticos para producir un fenotipo especfico. Se ha pos-
tulado la infeccin por EBHGA como un detonante ambiental en
la patognesis tanto de los tics como del TOC [110].
Este concepto no es novedoso. Ha habido mltiples comuni-
cados en la literatura mdica que sugieren una relacin entre la
infeccin y la instalacin de los tics; por ejemplo, tres casos pu-
blicados en 1929 [52] y otro estudio de 34 pacientes descrito en
1957 por Brown, donde describa la instalacin o exacerbacin de
los tics despus de una sinusitis aguda [53].
El manejo de la enfermedad de los tics no es simple [53,54].
Es preciso identificar los tics (tipo, cronicidad, intensidad, loca-
lizacin); clasificar el tipo de trastorno (transitorio, crnico, sim-
ple, etc.); delimitar los trastornos asociados; determinar el impac-
to que, tanto los tics como los trastornos asociados causan sobre
el individuo; definir los sntomas que requieren tratamiento, y
decidir que profesionales han de participar en el mismo. Tambin
se deben evitar algunos errores conceptuales: considerar el tic
nicamente como un trastorno del movimiento y despreciar los
factores ambientales y psicolgicos y, con ello, no valorar ade-
cuadamente la participacin de otros profesionales, principal-
mente psiclogos, en el manejo de este trastorno.
Nuestra atencin primordial deber ser la de ayudar al nio a
cumplir su tarea de desarrollarse lo mejor posible y no, nicamen-
te, la de suprimir unos sntomas, por muy antiestticos que sean.
Los padres, preocupados por la repercusin social de los tics,
especialmente cuando los tics fnicos son muy ruidosos, frecuen-
temente presionan para que se instaure un tratamiento medica-
mentoso. A menudo, el nio tolera bien los tics y el problema
reside en la no aceptacin de los mismos por parte de los padres.
Se aconseja explicar los inconvenientes del tratamiento y sealar
que los tratamientos farmacolgicos de que disponemos en la
actualidad son meramente sintomticos y no actan sobre la cau-
sa de la enfermedad. Es importante informar al paciente, a los
familiares y, si se precisara, tambin a los maestros, de la natura-
leza benigna del ST y de que no constituye, de ninguna manera
una enfermedad mental, ni va a serlo en el futuro. Tambin debe
aclararse que no hay que insistirle al paciente para que inhiba sus
tics, puesto que ello aumentar su tensin nerviosa y, como con-
secuencia, los incrementar.
El tic simple agudo, por ser leve y transitorio el ejemplo ms
corriente son los parpadeos y las muecas faciales, generalmente
no requiere tratamiento farmacolgico.
En tics complejos y en el ST se han ensayado diversos frma-
cos, pero es difcil la valoracin de sus efectos. El ms utilizado
ha sido el haloperidol; se recomienda comenzar con dosis de
0,25 mg/da y aumentarla lenta y progresivamente, segn la res-
puesta, hasta un mximo de 10 mg/da. Por su vida media, puede
administrarse la dosis en una sola toma (al acostarse). Sus efectos
secundarios ms comunes, cuya presencia conviene detectar, son:
somnolencia, dificultad de concentracin, disartria, fatiga, se-
quedad de la boca, depresiones, reacciones distnicas y parkinso-
nismo [55,56]. Adems, el haloperidol comporta el riesgo, a largo
plazo, de discinesia tarda [57]. En los ltimos aos han aparecido
nuevos frmacos. Para algunos autores, el ms eficaz es el pi-
mocide (Orap) en dosis inicial de 1 mg/da, hasta un mximo de
10 mg/da, aunque en algn paciente ha mostrado ser cardiotxi-
co. Para otros son tiapride, flufenacina o clonidina en dosis inicial
de 0,05 mg/da, hasta un mximo de 1 mg/da. Sus efectos secun-
darios son sedacin, insomnio y sequedad de la boca.
Tan importante como el tratamiento de los tics es el de los
trastornos asociados. El TOC puede beneficiarse, si su gravedad
lo aconseja, de la clomipramina (Anafranil) en dosis de 3 mg/kg/
da o de fluoxetina (Prozac) en dosis inicial de 2,5 mg/da, hasta
un mximo de 20 mg/da. Los psicoestimulantes (metilfenidato,
pemolina de magnesio) constituyen el tratamiento clsico del
TDAH; aunque se ha afirmado que estos medicamentos pueden
provocar o agravar los tics, varios estudios controlados indican
que los estimulantes son seguros y efectivos en el tratamiento de
nios con TDAH y ST. Puede necesitarse apoyo psicolgico y
uso de tcnicas de modificacin de conducta [54].
Trastorno obsesivo-compulsivo
El TOC es una entidad neuropsiquitrica permanente clasificada
en el DSM-IV como un trastorno de ansiedad, porque es la alte-
racin que generalmente lo acompaa e induce la consulta [58].
La principal manifestacin del TOC es la presencia de pensa-
mientos intrusos recurrentes (obsesiones) y de conductas perse-
verantes (compulsiones). Dichas obsesiones y compulsiones son
tan graves para el paciente que consumen su tiempo ms de una
hora al da, le causan un estrs importante, una discapacidad
significativa y, durante algn momento, en el transcurso de la
enfermedad, el sujeto reconoce que dichas obsesiones o compul-
siones son excesivas e irracionales, no puede suprimirlas y se le
imponen a su voluntad.
Tiene una elevada prevalencia en la poblacin, de un 2 a un
3% [59,60]. Tambin el comienzo de la enfermedad es anterior a
las edades que inicialmente se describieron, pues se ha encontra-
do que un 50% de los pacientes acusan sntomas antes de los 15
aos de edad. Aunque la distribucin de gnero es igual en ado-
lescentes y adultos, el comienzo es ms temprano en los varones
aparece entre los 6 y 15 aos, mientras que en las mujeres se
presenta entre los 20 y 29 aos. En la mayora de los pacientes
el trastorno se establece de forma gradual y tiene un curso crnico
ondulante, cuyas exacerbaciones pueden relacionarse con situa-
S102
ciones estresantes. Cerca del 15% presenta un deterioro progre-
sivo en su funcionamiento social y laboral, y cerca de un 5%
muestra perodos intercrticos libres de sntomas. La mayora de
los pacientes tiene tanto obsesiones como compulsiones, aunque
un 25% aproximadamente de los adultos con TOC pueden ser
obsesivos puros y algunos nicamente manifestar compulsiones.
Existen muchos estudios que sugieren una relacin entre el
ST y el TOC [61,62]. Los estudios epidemiolgicos indican que
la incidencia del TOC es mucho mayor en los pacientes con ST
que en la poblacin general. Por ejemplo, en el ejrcito israel
encontraron que el 41,7% de los pacientes con ST mostraban
prevalencia de TOC, comparado con un 3,4% en pacientes sin ST
(Alter). Otros estudios de prevalencia sealan un marcado incre-
mento de los tics en pacientes con TOC al compararlos con los
que no tienen. Otros estudios han comprobado una alta incidencia
familiar de TOC en ST y viceversa, lo que sugiere una base bio-
lgica fundamental para ambos trastornos [63]. Existen marcadas
diferencias en el desbalance neuroqumico asociado con estos
trastornos, como lo han demostrado las aminas biognicas del
LCR de estos pacientes [35-37].
Esta condicin se manifiesta normalmente como ideas y con-
ductas repetitivas sin evidencia de un trastorno del pensamiento.
Las conductas reiterativas pueden involucrar actividades ms
complejas que los tics motores simples, como lavarse las manos
constantemente o la ingestin de cabellos (tricofagia). Es un des-
orden crnico y la mitad de los pacientes experimentan una inca-
pacidad funcional de moderada a grave. Este trastorno casi siem-
pre comienza en la infancia y, por lo tanto, es un trastorno impor-
tante tanto en la Psiquiatra infantil como en la de los adultos. Se
estima que tiene un coste mdico de 2.000 a 5.000 millones de
dlares por ao y 6.000 millones en prdidas productivas [64].
Tambin representa una carga familiar onerosa [65].
Las obsesiones son ideas, pensamientos o impulsos persis-
tentes experimentados por el paciente como intrusos e inapropia-
dos. Estas obsesiones se llaman egodistnicas; es decir, el conte-
nido de las obsesiones resulta molesto, extrao para el propio
individuo no son la clase de pensamientos que espera de s mismo
y estn fuera de su control. Sin embargo, el individuo es capaz de
reconocer que son el producto de su propia mente y que no se
originan por fuera de ella como ocurre en la insercin del pen-
samiento.
Las obsesiones incluyen:
1. Miedos excesivos de contaminacin, de agresin, dao, peca-
do y prdida del control.
2. Pensamientos repetitivos sobre el orden y la limpieza, nme-
ros e informacin.
Las compulsiones son conductas repetitivas u operaciones men-
tales cuyo objetivo es reducir o prevenir la ansiedad y no propor-
cionan placer o gratificacin alguna. En la mayora de los casos,
la persona se siente obligada a ejecutar la compulsin para reducir
el estrs que acompaa a la obsesin o para prevenir algn evento
o situacin temidos. Las compulsiones incluyen: lavados excesi-
vos, limpieza excesiva, chequeos, repeticiones, recuentos, arre-
glos, amontonamientos. Desde el punto de vista clnico, el TOC
se puede categorizar en cinco subtipos basados en la predominan-
cia de los sntomas:
1. Lavadores. Se preocupan principalmente por la limpieza, e
incluyen el desasosiego por la contaminacin con grmenes
o compulsiones de limpieza.
2. Chequeadores. Ejecutan rituales de repeticin y control dise-
ados para evitar accidentes o heridas durante ciertas tareas
que son rutinarias.
3. Pecadores o dubitativos. Se preocupan con temas religiosos
o prcticas morales; tambin padecen de una inactividad e
indecisin extremas que, frecuentemente, los paralizan.
4. Contadores. Se preocupan excesivamente por el orden, la
simetra y los nmeros.
5. Amontonadores. El problema principal para el tratamiento
consiste en que, pese a que los adultos reconocen, en algn
momento del trastorno, que las obsesiones o las compulsio-
nes son exageradas o irracionales, el significado de lo irracio-
nal vara ampliamente en cada individuo y no le lleva a buscar
ayuda. Es frecuente que quienes conviven con l lo presionen
para que reciba ayuda mdica especializada.
A diferencia de la depresin y el pnico, los pacientes con TOC
rara vez responden a la psicoterapia y los psicofrmacos. Un 10%
solamente experimentan una notable mejora con tratamiento far-
macolgico y un 30% no responden a ningn tratamiento. De
aquellos pacientes que responden a la farmacoterapia, slo logran
reducir los sntomas un 50% [66,67]. De manera similar al ST, las
bases fisiopatolgicas se desconocen, aunque se han comunicado
una variedad de marcadores biolgicos [35-37,68,69].
March y Leonard [70-72], del Departamento de Psiquiatra de
la Universidad de Duke, en Durham, investigaron sistemtica-
mente nios con TOC en los ltimos 10 aos y concluyeron que:
1. Es un TNP frecuente.
2. Su comorbilidad es frecuente, especialmente con tics, dficit
de atencin, ansiedad y trastornos afectivos.
3. Los TOC posteriores a una infeccin por estreptococo pueden
definirse como un subgrupo autoinmune y son candidatos a
tratamiento inmunomodulador [108].
4. La psicoterapia conductual y cognitiva especfica para TOC
y la farmacoterapia con inhibidores de la recaptacin de sero-
tonina definen el tratamiento de eleccin.
Giedd et al [73] informaron de un adolescente con deterioro grave
de sus sntomas TOC por PANDAS, en quien la resonancia mag-
ntica (RM) demostr la relacin entre el tamao de los ganglios
de la base, la gravedad de los sntomas y el tratamiento con plas-
mafresis. Estos datos sugieren una disfuncin de esta zona, con
un potencial tratamiento inmunolgico en estos pacientes.
Anorexia y bulimia nerviosa
La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad grave que no tiene
tratamiento definitivo. Existen evidencias de la clnica y la inves-
tigacin que sustentan la hiptesis de que algunos nios con AN
pueden tener un PANDAS, similar en su patognesis a los otros
TNP. Sokol et al [74,75] estudiaron cuatro adolescentes, entre 11
y 15 aos de edad, con AN por PANDAS, que se trataron en un
estudio abierto con antibiticos y tratamiento convencional; se
evalu el trastorno del apetito, el TOC y el aumento de peso. La
infeccin estreptoccica se puso de manifiesto por la evaluacin
clnica, cultivos de faringe y dos test serolgicos: el antideoxirri-
bonucleasa B (anti-ADNasa B) y ttulos de antiestreptolisinas
(ASLO). El marcador reumtico D8/D17 tambin se cuantific.
Este aloantgeno celular B se asocia en varias publicaciones con
la autoinmunidad estreptoccica: la FR, la CS, el TOC y los tics.
Sokol et al [74,75] encontraron evidencias de infeccin estrepto-
ccica en sus cuatro pacientes; dos tuvieron asociacin de TOC,
con una infeccin como desencadenante de la AN. Los cuatro
pacientes tuvieron marcadores reumticos: un porcentaje de
28-38% de positividad del D8/17 en clulas B, con una media de
33% (12% o ms de lo considerado para este marcador). Las pa-
cientes respondieron al tratamiento convencional complementa-
do con antibiticos con recuperacin de peso y disminucin de los
sntomas del trastorno del apetito y el TOC. Este trabajo sugiere
la posibilidad de asociacin entre enfermedades infecciosas y al-
gunos casos de AN, as como de nuevos enfoques teraputicos.
EVIDENCIAS NEUROFISIOLGICAS
Maegaki et al [76] realizaron un estudio neurofisiolgico a dos
nios que desarrollaron movimientos involuntarios rtmicos en
las extremidades de un lado del cuerpo despus de un cuadro
febril. Tambin presentaron trastornos de conducta. En ambos
pacientes los ttulos sricos de antiestreptolisina O y antiestrepto-
quinasa se elevaron durante la fase aguda y disminuyeron pocos
meses despus. Uno de los pacientes present temblor y el otro
corea. El EMG mostr descargas de corta duracin (30-60 ms) y
altas frecuencias (6-8 Hz) sincrnicas en mltiples msculos, con
inclusin de antagonistas, lo que sugieren crisis mioclnicas. Pos-
teriormente, el EMG revel descargas de larga duracin (0,5-1 s),
repetitivas (cerca de 0,5 Hz) sincrnicas y asincrnicas en los
msculos antagonistas, lo que sugiri coreoatetosis. En ambos
pacientes los potenciales evocados somatosensoriales y la activi-
dad del EEG fue lenta de alto voltaje, con predominio en el hemis-
ferio contralateral a los movimientos involuntarios. Estos datos
sugieren que los movimientos involuntarios rtmicos y unilatera-
les son secundarios a la infeccin estreptoccica. La fisiopatologa
de los movimientos involuntarios puede asociarse con hiperexci-
tabilidad de la corteza sensoriomotora.
En nuestro estudio sobre 38 pacientes, pudimos realizar EEG
en 29 nios. Los patrones electroencefalogrficos fueron anor-
males en 21 casos (72,4%); el patrn desorganizado fue el ms
frecuente (n = 12; 41,4%), seguido de un patrn lento difuso
(n = 7; 24,1%) y el patrn paroxstico especfico focal centropa-
rietotemporal izquierdo (n = 7; 24,1%); menos frecuentemente,
encontramos patrones paroxsticos generalizados inespecficos
(n = 4; 13,8%) y patrones asimtricos (n = 1; 3,4%) (Fig. 6).
EVIDENCIAS DE IMAGEN
Los estudios de neuroimagen en nios y adultos con CS, ST
[77-80,105] y TOC [73,81,82] han identificado a los ganglios
basales como la ubicacin primaria de tales disfunciones [83]. Un
estudio tomogrfico y, ms recientemente, otro de RM encontra-
ron una reduccin del volumen del ncleo caudado en nios con
TOC. Los estudios longitudinales sugieren que el ncleo caudado
puede aumentar durante la fase aguda [73]. El riego sanguneo de
los ganglios de la base se realiza exclusivamente por las arterias
terminales de la arteria cerebral media y anterior. Esto sugiere que
el edema prolongado de los tejidos basales en el contexto de una
lesin inflamatoria puede comprimir dichas arterias terminales y
producir necrosis de la zona [73].
En nuestro instituto realizamos estudios de RM a seis de
nuestros pacientes: tres casos no mostraron anormalidades, uno
mostr aumento del ncleo caudado, uno ventriculomegalia iz-
quierda y otro hipoplasia del vermis cerebeloso.
EVIDENCIAS INMUNOLGICAS
Desde hace mucho tiempo, ha existido la sospecha de que la CS
tiene una base autoinmune [84-87] y, por ello, ms recientemente
se han revisado en profundidad las anormalidades inmunolgicas
en el ST y el TOC. Dos de los principales tipos de cambios inmu-
nolgicos que se han descrito en la CS son:
1. La presencia de anticuerpos antineuronales en plasma y LCR
[23,24].
2. Cambios en los marcadores de los linfocitos B, lo que sugiere
una respuesta inmunolgica del hospedador con predisposi-
cin a desarrollar FR [15]. Varias contribuciones originales
mencionan las anomalas inmunolgicas en la CS [24,88-91].
Tambin existen marcadores bioqumicos denominados anticuer-
pos anticerebrales D8/17, que sugieren la presencia de anormali-
dades inmunes similares a los casos idiopticos. Si esta lnea de
investigacin revela definitivamente anormalidades inmunol-
gicas especficas en algunos casos del ST y el TOC, tendr impor-
tantes implicaciones en el diagnstico y tratamiento de estos TNP
frecuentes, particularmente en nios que responden pobremente
a la teraputica convencional [92,93].
Marcador D8/17
La mayora de los pacientes que desarrollan faringitis estreptoc-
cica no presentan enfermedades postinfecciosas graves; la FR
tiende a remitir como una amigdalitis. Para tratar de identificar
los factores de inmunidad del husped que pudieran explicar el
por qu varios pacientes manejan la infeccin estreptoccica de
manera diferente, Zabriskie et al [88-90] desarrollaron un panel
de anticuerpos monoclonales contra la superficie antignica de
los linfocitos de pacientes con FR. Tales anticuerpos monoclona-
les reaccionan con antgenos de superficie de un linfocito B de-
nominado D8/17 [94]. Los autores encontraron que haba una
discriminacin entre los pacientes que desarrollaban FR ms corea
y aquellos que no la presentaban. Los pacientes con FR, tpica-
mente portan el antgeno D8/17 en su superficie en el 30-40% de
los linfocitos B circulantes, mientras que los pacientes con infec-
ciones estreptoccicas sin FR lo presentan en menos del 10%. Por
evaluacin de un gran nmero de pacientes con FR o sin ella, es
posible redefinir un nivel umbral basado en el porcentaje de
linfocitos positivos con el antgeno D8/17; esta es la mejor ma-
nera de diferenciar a los dos grupos, lo que permite la definicin
del grupo de D8/17 positivos y D8/17 negativos [91]. Aunque
la fisiopatologa sugiere la expresin del D8/17, el marcador se
desconoce; estudios en familias de pacientes con FR indican que
el marcador D8/17 y la vulnerabilidad para desarrollar FR tiene
Figura 6. Patrones electroencefalogrficos en 29 nios con PANDAS.
Desorganizado 12 (41,4%)
Normal 8 (27,6%)
Parox. gen. inesp. 4 (13,8%)
Focal inesp. 4 (13,8%)
Asimtrico 1 (3,4%)
CPT izq.
Lento difuso 7 (24,1%)
Parox. focal esp. 7 (24,1%)
S104
una herencia recesiva [95]. Esto sugiere que la positividad de D8/
17 se determina genticamente y constituye un factor de riesgo
para desarrollar FR y CS. La naturaleza molecular de la superficie
antignica del D8/17, hasta el presente, se desconoce.
Un estudio reciente de Swedo [96], encontr que el 85% de 27
nios con PANDAS tuvo D8/17 positivos, comparado con el 17%
de 24 nios sanos evaluados por ellos; el grupo con PANDAS tuvo
una frecuencia de positividad de D8/17 similar al del grupo con CS.
Un estudio adicional de Murphy et al [97,98], examin a 31 nios
con ST, TOC y alguna combinacin de ambos, y encontr la ex-
presin D8/17 en 22 5% de pacientes, comparado con 9 2% de
controles sanos.
A diferencia de los pacientes estudiados por Swedo, que tu-
vieron todos claramente una infeccin estreptoccica previa, la
poblacin estudiada por Murphy et al [97,98] incluy pacientes
con o sin una clara infeccin precedente. Por esto, la mayora de
los pacientes con ST y TOC asociados o no a infeccin estrep-
toccica, se asemejan a los pacientes con CS; pueden ser D8/17
positivos, lo que sugiere un factor de riesgo inmunolgico comn
para todas estas condiciones.
Swedo et al [7] determinaron la reactividad para el D8/17 en
sangre de 27 nios con PANDAS, nueve con CS y 24 sanos.
Individualmente, se definieron como positivos D8/17 si tenan un
12% o ms de clulas D8/17 positivas. La frecuencia de D8/17
positiva fue significativamente ms alta en los pacientes que en
el grupo de voluntarios sanos: el 85% de los nios con PANDAS
y el 89% de los nios con CS, comparado con el 17% de los nios
saludables, fueron positivos para D8/17. Esto significa que el
nmero de clulas D8/17 fue similar en los dos grupos de pacien-
tes y fue significativamente ms alta que en los nios sanos. Este
resultado sugiere que puede haber un subgrupo de nios D8/17
positivos que presentan sntomas clnicos de TOC y ST, adems
de los que presentan CS, pero tambin tienen una autoinmunidad
postestreptoccica similar.
Anticuerpos anticerebrales
En un subgrupo de pacientes con TOC y ST se ha demostrado la
presencia de anticuerpos antineuronales reactivos contra los gan-
glios basales. Esto ha permitido plantear la hiptesis de que estos
pacientes tienen un proceso inmune iniciado por una infeccin
que afecta a los ganglios basales y es causa de los sntomas obse-
sivo-compulsivos [109]. Black et al [99], del Departamento de
Psiquiatra y Psicologa de la Clnica Mayo, en Rochester, estu-
diaron el plasma de 13 pacientes adultos con TOC para paneles
de anticuerpos que sirven como marcadores de autoinmunidad en
la prctica neurolgica y Medicina interna. Cuantificaron anti-
cuerpos neuronales especficos: anticuerpos dependientes de vol-
taje de canales de calcio tipo N y tipo P/Q, anticuerpos para c-
lulas de Purkinje tipo 1, anticuerpos nucleares antineuronales
tipo 1 y 2, anticuerpos antifisina y anticuerpos antidecarboxilasa
del cido glutmico (65 kDa), otros anticuerpos organoespecfi-
cos anticuerpos ligados al receptor de acetilcolina muscular,
anticuerpos para el msculo estriado, anticuerpos microsomales
para hormona tiroidea y tiroglobulina y autoanticuerpos no espe-
cficos de rgano anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimi-
tocondriales y anticuerpos para msculo liso, para determinar si
cualquiera de estos anticuerpos pueden servir de marcador sero-
lgico para los adultos con TOC o ampliar el campo de las eviden-
cias de autoinmunidad. Aunque la mayora de los pacientes estu-
diados por este grupo tuvo una edad de comienzo anterior a los 19
aos de edad (n = 8) o a la pubertad (n = 4), el estudio no revel
evidencia humoral para autoinmunidad que involucrara los anti-
cuerpos estudiados.
Evidencias recientes tambin sugieren la presencia de anti-
cuerpos antineuronales en ST y trastornos del movimiento en
nios, con la utilizacin de un mtodo diseado por Zabriskie et
al [88-90] para determinar anticuerpos antineuronales en CS (tin-
cin de piezas de cerebro con plasma).
Kiessling et al [100] y Church et al [105,106] mostraron que
los pacientes con una amplia variedad de trastornos del movi-
miento (con inclusin de ST, tics motores o vocales, corea y
movimientos coreiformes) mostraban un nivel de tincin compa-
rable a los vistos en la CS.
Ms recientemente, el mismo grupo ha utilizado membranas
celulares de la lnea HTB-10 de clulas humanas de neuroblasto-
ma para desarrollar una alta sensibilidad y un 60% de especifici-
dad [101].
Otro estudio no encontr correlacin con estos anticuerpos
con el mismo estado clnico o la presencia o ausencia de anticuer-
pos antiestreptoccicos [43-47].
La naturaleza bioqumica de la diana de los antgenos cerebrales
en la CS, el ST y el TOC tambin ha sido foco de recientes inves-
tigaciones. Con la utilizacin de la prueba inmunolgica Western,
Singer et al [43-47] y Trifiletti et al [92,93] comunicaron la asocia-
cin de anticuerpos con una protena de 83 kDa (denominada ts83)
en el ST y el TOC. Estos resultados sugieren que los anticuerpos
antineuronales vistos en estos pacientes pueden dirigirse primaria-
mente hacia un pequeo nmero de antgenos. Se requieren ms
investigaciones para determinar con precisin la naturaleza de estas
anormalidades inmunolgicas, su especificidad para el ST y el TOC
y su posible papel en fisiopatologa de estos trastornos.
EVIDENCIAS TERAPUTICAS
La CS puede tratarse efectivamente con corticoesteroides en dosis
inmunosupresivas [79-81]. Algunos informes anecdticos recien-
tes describen una marcada e inmediata respuesta al comienzo del
TOC en nios con una amplia variedad de tcnicas diseadas para
interrumpir el proceso autoinmune, como la plasmafresis, las
inmunoglobulinas intravenosas y el uso de prednisona [102].
Tambin existen comunicados previos de marcada respuesta en
pacientes con ST a los corticoesteroides [1].
La teraputica convencional para el TOC incluye psicotera-
pia e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina [71,72].
Los tratamientos establecidos para el ST incluyen clonidina y
varios neurolpticos [38]. Todos estos tratamientos tienen un
menor riesgo que el abordaje inmunosupresor. El nmero de
pacientes con TOC o ST que se han tratado con inmunosupreso-
res es relativamente pequeo. Adems, los pacientes que se han
tratado con inmunosupresin tienden a ser aquellos pacientes en
los que ha fracasado la teraputica convencional y que represen-
tan los casos ms graves. Aunque los datos son insuficientes y se
necesitan ms estudios, el abordaje inmunosupresor parece ser
efectivo en pacientes con CS, ST y TOC.
Kleinasser et al [103] presentaron un caso de PANDAS que
document la efectividad de la risperidona en la corea y la con-
ducta disruptiva refractaria asociada con este sndrome. Existen
revisiones previas sobre la risperidona en el ST.
Garvey et al [84], basados en las similitudes entre los PAN-
DAS y la FR y su variante neurolgica, la CS, propusieron la
efectividad de la profilaxis con penicilina en la prevencin de la
recurrencia de PANDAS. Fue un estudio de doble ciego en una
poblacin homognea de 37 nios con PANDAS, durante 8 meses.
Los pacientes recibieron, durante 4 meses, 250 mg de penicilina
V, dos veces al da, seguidos de 4 meses de placebo, o placebo
seguido de penicilina. Los tics, TOC y los otros sntomas psiqui-
tricos se monitorizaron mensualmente. Realizaron cultivos farn-
geos y ttulos de anticuerpos para estreptococos.
Este grupo de trabajo encontr un nmero igual de infeccio-
nes tanto en la fase de placebo como en la sustancia activa y no
evidenciaron cambios significativos en la gravedad de los tics
como el TOC en las dos fases. Por esto, concluyeron que deben
emplearse agentes profilcticos ms efectivos e incluir una po-
blacin de estudio mayor.
CONCLUSIONES
Hemos revisado los datos ms recientes que avalan el concepto
BIBLIOGRAFA
de PANDAS [104-113]. Diversos autores coinciden en que alre-
dedor de un 10% de los pacientes con tics, ST, TOC y AN tienen
un detonante estreptoccico. En nuestro estudio del Instituto Neu-
rolgico de Valencia (Venezuela), slo un 5,2% de los casos se
asoci con la infeccin previa por estreptococo.
Existen evidencias clnicas, neurofisiolgicas, de imagen e
inmunolgicas de que un subgrupo de pacientes con TNP refrac-
tarios a teraputica mdica o psiquitrica convencional se pueden
beneficiar de una terapia neuromoduladora.
Deben disearse estudios de control con placebo de profilaxis
antiestreptoccica con estudios serolgicos y cultivos apropia-
dos; tambin se necesita clarificar el posible papel del EBHGA en
las exacerbaciones de estos TNP. Hasta que estos estudios no
demuestren una clara relacin entre EBHGA y estos trastornos,
no debe realizarse la profilaxis antiestreptoccica a largo plazo
para prevenir PANDAS.
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TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS AUTOINMUNES
ASOCIADOS A LA INFECCIN ESTREPTOCCICA
EN LA EDAD PEDITRICA: PANDAS
Resumen. Introduccin. Con el acrnimo PANDAS (del ingls, Pe-
diatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with
Streptococcus) se describen los trastornos neuropsiquitricos que
resultan de una respuesta autoinmune a la infeccin estreptoccica
en nios. Objetivo. Analizar clnicamente 38 pacientes menores de 16
aos con tics, sndrome de Tourette (ST) o trastorno obsesivo-com-
pulsivo (TOC) y su posible asociacin con infeccin por estreptococo
beta-hemoltico del grupo A (EBHGA). Mtodo. Revisamos las his-
torias clnicas del Instituto Neurolgico de Valencia (Venezuela)
durante 12 aos (1988-2000). Todos los pacientes cumplieron los
criterios de inclusin del National Institute of Mental Health de Be-
thesda (1997) y el DSM-IV. Resultados. El inicio de los sntomas
ocurri ms frecuentemente en el grupo de escolares (n = 24), segui-
dos del grupo preescolar (n= 8) y adolescentes (n= 6). Hubo predo-
minio de sexo masculino (n= 33; 86,8%). Presentaron tics crnicos
17 pacientes (44,7%), tics transitorios 13 (34,2%) y ocho casos co-
rrespondieron al ST (21,1%). Los trastornos comrbidos ms fre-
cuentemente relacionados fueron: dificultades de aprendizaje (n= 30;
78,9%), TADH (n= 27; 71,1%), TOC (n=14; 36,8%), trastornos del
sueo (n= 14; 36,8%), trastornos de conducta (n= 12; 31,6%), tras-
tornos de lenguaje(n= 11; 28,9%), trastornos en la psicomotricidad
(n= 10; 26,3%) y enuresis nocturna (n= 7; 18,4%). Los patrones
electroencefalogrficos fueron anormales en un 72,4% (n= 12), con
predominio del patrn desorganizado (n= 12; 41,4%), seguido de un
patrn lento difuso (n= 7; 24,1%) y el patrn paroxstico especfico
focal centroparietotemporal izquierdo (n= 7; 24,1%); menos fre-
cuentemente encontramos patrones paroxsticos generalizados
inespecficos en cuatro casos (13,8%) y patrones asimtricos (n= 1;
3,4%). La asociacin con la infeccin estreptoccica pudo compro-
barse en dos casos, lo que represent un 5,2% de la muestra. Conclu-
siones. Los datos obtenidos son similares a los comunicados en la
literatura. Slo un 5,2% de los casos se asoci con la infeccin previa
por estreptococo. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-107]
Palabras clave. Anorexia y bulimia nerviosa. Corea de Sydenham.
Estreptococo beta-hemoltico. PANDAS. Sndrome de Gilles de la
Tourette. Tics. Trastorno obsesivo-compulsivo.
PERTURBAES NEUROPSIQUITRICAS AUTO-IMUNES
ASSOCIADAS INFECO ESTREPTOCCICA
NA IDADE PEDITRICA: PANDAS
Resumo. Introduo. Com o acrnimo PANDAS (do ingls, Pediatric
Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Strepto-
coccus) descrevem-se as perturbaes neuropsiquitricas que deri-
vam de uma resposta auto-imune infeco estreptoccica em crian-
as. Objectivo. Analisar clinicamente 38 doentes menores de 16 anos
com tiques, sndroma de Tourette (ST) ou perturbao obsessiva-
compulsiva (POC) e sua possvel associao com a infeco por
estreptococos beta-hemoltico do grupo A (EBHGA). Mtodo. Revi-
mos as histrias clnicas do Instituto Neurolgico de Valncia (Vene-
zuela) durante 12 anos (1988-2000). Todos os doentes cumpriram
com os critrios de incluso do National Institute of Mental Health de
Bethesda (1977) e o DSM-IV. Resultados. O incio dos sintomas foi
maior no grupo de crianas em idade escolar (n= 24), seguido pelo
grupo pr-escolar (n= 8) e adolescentes (n= 6). Predomnio do sexo
masculino (n= 33; 86,8%). Apresentaram tiques crnicos 17 doentes
(44,7%), 13 tiques transitrios (34,2%) e oito casos corresponderam
ST (21,1%). As perturbaes co-mrbidas mais frequentemente
relacionadas foram: dificuldade de aprendizagem (n= 30; 78,9%),
PDAH (n= 27; 71,1%), POC (n=14; 36,8%), distrbios do sono
(n= 14; 36,8%), perturbaes do comportamento (n= 12; 31,6%),
perturbaes da linguagem (n= 11; 28,9%), perturbaes da psico-
motricidade (n= 10; 26,3%) e enurese nocturna (n= 7; 18,4%). Os
padres electroencefalogrficos foram anormais em 72,4% (n= 12),
e o padro desorganizado foi o mais frequente (n= 12; 41,4%), segui-
do de um padro lento difuso (n= 7; 24,1%) e o padro paroxstico
especfico focal centroparietotemporal esquerdo (n= 7; 24,1%); com
menor frequncia, encontramos padres paroxsticos generalizados
inespecficos em quatro casos (13,8%) e padres assimtricos (n= 1;
3,4%). A associao com a infeco estreptoccica pde ser compro-
vada em dois casos, o que representou 5,2% da amostra. Concluses.
Os dados obtidos so similares aos comunicados na literatura. Ape-
nas 5,2% dos casos foram associados a infeco prvia por estrepto-
coco. [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-107]
Palavras chave. Anorexia e bulimia nervosa. Coreia de Sydenham.
Estreptococos beta-hemoltico. PANDAS. Perturbao obsessiva-
compulsiva. Sndroma de Gilles de la Tourette. Tiques.
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treatment of choreiform movements and aggressiveness in children with
PANDAS. SDJ Med 1999; 52: 345-7.

Trastornos Neuropsiquiátricos Autoinmunes Asociados A Infección Estreptocócica en La Edad Pediátrica: PANDAS

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

S95 REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S95-S107

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