HISTORIA CLNICA

Hospital regional de Ica

Servicio: pediatra
Cama: 302-A
I. FILIACIN
o Apellidos y nombres: Borjas Ormeo Mara
o e!o: "emenino
o #dad : $$ aos
o %&gar de 'acimiento: Ica
o "ec(a de nacimiento: 0)*0+*,3
o %&gar de procedencia: Ica
o -irecci.n: %a moderna /risantemos #-,
o "ec(a de ingreso a emergencia: $0*0,*$0
o 1eligi.n: /at.lica
o Idioma: /astellano
o "ec(a de (istoria clnica: $)*0,*$0
o 2ipo de anamnesis: mi!ta 3 madre y paciente4
o In5ormante: 6rs&la Ormeo 3madre4
o 7rado de instr&cci.n: s&perior en5ermera
o /el: ,03)03893
o H/:)00220
I. Enfermedad actual
otivo de con!ulta: :ebre; dolor l&mbar; ce5alea; na&seas<
Tiem"o de enfermedad: 0) da Forma de inicio:
insidioso
Cur!o: progresi=o
Relato: madre re:ere >&e (ace 0) das s& (ija presento en la
noc(e :ebre c&anti:cada con term.metro por la madre de 3+;) ?/;
acompaada ce5alea locali@ada en @ona 5rontal; a lo >&e la madre
le dio antalgina para la :ebre e ib&pro5eno para la ce5alea pero la
:ebre no dismin&yo m&c(o; ademAs presento dolor abdominal tipo
c.lico en 5osa iliaca derec(a y dolor en @ona l&mbar derec(a tipo
c.lico; >&e se irradiaba (acia genitales; present. na&seas pero
no =.mitos; y ardor al :nal de la micci.n;no pola>&i&ria; al =ol=er
a&mentar la :ebre y seg&ir con el dolor abdominal la madre
decidi. ac&dir al (ospital por el ser=icio de emergencia
"&nciones Biol.gicas:
Ham#re: dismin&ido
Sed: a&mentada
Sue$o: tran>&ilo
Orina: ) =eces al da apro!imadamente con ardor al :nal de la
micci.n color te cargado y de mal olor
%e"o!icione!: $ =e@ por da< /olor amarillo< 'o estreimiento<
II. ANTECE%ENTES
&er!onale! 'enerale!
Bi=ienda: =i=ienda propia de material noble con ) (abitaciones;
c&enta con los ser=icios bAsicos de l&@; ag&a; desagCe<
- '? de personas: 3 =i=e con s& madre y ab&elo
Alimentaci.n: alimentaci.n de 3 =eces al da desay&no: de a=ena
con lec(e; lec(e sola acompaado de pan con >&eso; mante>&illa<
Alm&er@o: menestras 2 =eces al por semana cons&mo de carne de
res 2 =eces por semana y de pollo 2 =eces por semana< /ena:
Bestido: (igiene adec&ada y desac&erdo a la estaci.n
/rian@a de animales: $ perro
Fi!iol('ico!
Drenatales: madre re:ere >&e t&=o in5ecci.n &rinaria 0$ mes antes
del nacimiento de s& (ija
'atales: nacimiento por cesArea por desproporci.n 5eto pEl=ica; no
re>&iri. reanimaci.n neonatal; no tomo lec(e materna por >&e no
s&ccionaba
Dosnatales: inm&ni@aciones completas
-esarrollo psicomotor adec&ado a&n no inicia menar>&ia
Antecedente! familiare!
Dadre: no re:ere en5ermedades
Madre: 03 aos de edad; con rion derec(o (ipoplasico de
nacimiento y =a &rinaria con mal5ormaci.n; calc&lo &reteral
detectado (ace $0 aos apro!imadamente y con I26 a repetici.n en
nFmero de $0 apro!imadamente d&rante el ao
Ab&elos: ab&elo paterno con diabetes mellit&s tipo II desde los )0
aos apro!imadamente<
Hermanos: (ija &nica
&atol('ico!
$< #n5ermedades re:ere (epatitis A (ace 00 aos y &na
(ospitali@aci.n (ace 08 meses apro!imadamente por &n
c&adro similar al act&al en el c&al se >&ed. en obser=aci.n
de emergencia por &n da para descartar apendicitis se le
(i@o e!Amenes (emograma y orina pero todos salieron
normal por lo >&e al remitir la :ebre y el dolor se le dio de
alta<
2< 2rans5&sional: no (a recibido trans5&siones
3< AlErgicos: no alergia a medicamentos; ni alimentos
0< Operaciones o accidentes :no operaciones; no accidentes
III. F)NCIONES *ITALES
T: 38;, ?/ "/: $30 ! G "1: 2) ! G Deso: 39;+
Hg
Talla :$<3,cm
I*. E+AEN FSICO ,ENERAL
ECTOSCO&A: nia en reg&lar estado general; reg&lar estado de
(idrataci.n; l&cida orientada en tiempo espacio y
persona; b&en estado de n&trici.n; de (abito
constit&cional normosomica; 5ascie no caracterstica ; en
decFbito dorsal acti=o
&IEL - FANERAS:
o &iel: rosada; a&sencia de =ellos en bra@os y piernas< /onj&nti=as
rosadas<A ni=el de ambos miembros in5eriores no (ay presencia de
ning&na alteraci.n =isible< %lenado capilar I 2seg< /alida al tacto
o Ca#ello: color negro y sin canas; b&ena (igiene; no >&ebradi@o;
de b&ena implantaci.n
o )$a!:
- ano!: cortas; limpias; sin palide@; p&lidas< -e b&en llenado
capilar I 2seg
SISTEA LINF.TICO: no (ay presencia de adenopatas a ni=el
del c&ello; cabe@a; a!ilas e ingles<
TE/I%O CEL)LAR S)0C)T.NEO: no edemas en miembros
in5eriores ni s&periores
SISTEA OSTEOARTIC)LAR: conser=ado
SISTEA )SC)LAR: tono y tro:smo conser=ado
*. E+AEN FSICO RE,IONAL
CA0E1A - CARA:
A. CABEZA
/rAneo: normocE5ala; simEtrico< /abello liso; color negro; paji@o;
de b&ena implantaci.n; no t&moraciones
/ara: 5rente pe>&ea; cejas simEtricas; color negro
Orejas ambos pabellones a&ric&lares simEtricos; cond&cto a&diti=o
permeable<
'ari@ delgada
Ojos: 7lobos oc&lares simEtricos; pArpados simEtricos y
conj&nti=as rosadas< Destaas cortas; delgadas; color negro; en
proporci.n normal< #scler.ticas blancas< /.rneas transparentes<
D&pilas simEtricas; isoc.ricas reacti=as<
Boca con m&cosa (idratada leng&a rosada; oro5aringe congesti=a<
C)ELLO: simEtrico; corto; m.=il; no presencia de n.d&los; no
adenopatias
TORA+
A. INS&ECCION
A la inspecci.n estAtica se obser=.:
#!pansibilidad y elasticidad conser=ada
- 2.ra! simEtrico; sin de5ormaciones ni retracciones; no presenta
tiraje intercostal<
- 'o &so de mFsc&los accesorios
0. &AL&ACION
Ample!aci.n torAcica conser=ada
'o (ay 5rEmitos; =ibraciones =ocales en ambos (emitora!
C. &ERC)SION
onoridad en ambos (emitora!
%. A)SC)LTACION
- M&rm&llo =esic&lar de b&en pasaje no se esc&c(an r&idos
agregados
A&ARATO CAR%IO*ASC)LAR
A. INS&ECCION
2.ra! simEtrico; sin de5ormidades se obser=a c(o>&e de p&nta<
0. &AL&ACION
e enc&entra c(o>&e de p&nta; no t&moraciones<
C. &ERC)SION
Jrea cardiaca de matide@ conser=ada
%. A)SC)LTACION
1&idos cardiacos rtmicos; reg&lares de b&ena intensidad; no
soplos ni r&idos agregados<
A0%OEN
A. INS&ECCION
Abdomen simEtrico; tipo glob&loso; con ombligo de &bicaci.n
central< 'o (ernias<
0. &AL&ACIN
Abdomen tibio al tacto<
&per:cial: Abdomen tibio al tacto; abdomen blando depresible no
doloroso a la palpaci.n< 'o (epatomegalia; no esplenomegalia<
Dro5&nda: dolor di5&so y le=e en 5osa iliaca derec(a a la palpaci.n
pro5&nda
C. &ERC)SIN: timpanismo a la perc&si.n en mesogastrio e
epigastrio y matide@ en @ona (epatica
%. A)SC)LTACIN r&idos (idroaEreos en nFmero de ) por min&to
,enito urinario:
DD%: derec(o positi=o D16: s&perior derec(o posti=o
'o descenso; ni K&jo =aginal
NE)ROL,ICO
23 ESTA%O %E CONCIENCIA:
- 7%A7OL: $)*$)
- %O2#D: Daciente lFcido; orientad en tiempo; espacio y persona<
*I. %IA,NSTICO
2. SI,NOS - SNTOAS
SI,NOS SNTOAS
:ebre dis&ria

DD%- M ce5alea
D16- M na&seas
-olor en "I-
ndrome doloroso 3DD%- M; dolor en "I-4
ndrome in5eccioso 3:ebre; dis&ria; ce5alea4
4. %ia'n(!tico! "re!untivo!
In5ecci.n &rinaria alta
5. %ia'n(!tico diferencial
I26 alta
%itisiasis renal
Apendicitis ag&da
6. %ia'n(!tico de7nitivo
Dielone5ritis M litiasis renal derec(a
&lan de tra#a8o
Antalgina 3condicional a la :ebre4
2ratamiento antibi.tico 3amiHacina4 d&rante $0-$0 dias
E9:mene! au9iliare!
Hemograma completo
B7; D/1; Drocalcitonina
#!amen de orina completo
edimento &rinario
2ira reacti=a
6roc&lti=o y antibiograma
Bio>&mica 3&rea; creatinina4
#cogra5a renal y =as &rinarias
#=ol&ci.n
-ia $0*0,*$0
Daciente >&e ingresa a (ospitali@aci.n de pediatra >&e se
enc&entra 5ebril 3+;)?/ :ebre >&e d&ra ) das a pesar >&e se inicia
tratamiento antibi.tico con amiHacina; y metami@ol sodico para la
:ebre dolor a la p&o perc&si.n l&mbar derec(a positi=o mAs
p&nto reno&reteral derec(o s&perior positi=o y dis&ria al miccionar<
#!Amenes de laboratorio se obser=a en (emograma del $0*0,*$0:
Hbo: $0;$
Hto 00N
%e&cocitos: +000 con ne&tro:lia +$N
Bio>&mica de orina: del dia $0 *0, *$0:
%e&cocitos: ab&ndantes
Hemates: 2+-30! campo
Diocitos conglomerados
#cogra5a renal del dia $$*0,*$0: se enc&entra imagen litiasica en
seno renal derec(o de 3<2 mm
-ia $)*0,*$0
%a paciente deja de presentar :ebre; orina de caractersticas
normales sin mal olor; no dis&ria; e=ol&ciona 5a=orablemente se
enc&entra con tratamiento antibi.tico de amiHacina
-ia $9*0,*$0
%a paciente se enc&entra en b&en estado general; a5ebril; no
presenta molestias &rinarias; no ce5alea por lo c&al se le da de
alta<