Servicio: pediatra Cama: 312-A I. FILIACIN o Apellidos y nombres: Carolina Uribe Vsqe! o "e#o: $emenino o %dad : 11 meses o &gar de 'acimiento: Ica- Hospital Agsto Hernnde! (endo!a o $ec)a de nacimiento: 1*+1,+2,13 o &gar de procedencia: (arcona-'a!ca o -irecci.n: /r 20 de 1lio 2-2 o $ec)a de ingreso a emergencia: 23+,3+1* )ora:1,p4m o 5eligi.n: Cat.lica o Idioma: Castellano o $ec)a de )istoria clnica: 2*+,3+1* o 6ipo de anamnesis: indirecta 7 madre o In8ormante: "amanta Vsqe! 7madre9 o 2rado de instrcci.n: secndaria completa I. Enfermedad actual otivo de con!ulta: e#antema paplo :esiclar con costras; <ebre; tos perrna; di<cltad respiratoria; dis8ona; anore#ia; malestar general4 Tiem"o de enfermedad: 3 das Forma de inicio: insidioso Cur!o: progresi:o Relato: madre re<ere qe )ace 3 das s )i1a empe!. con n cadro de tos con =ema; rinorrea;sin <ebre y anore#ia por lo cal la lle:o a la posta de (arcona donde le di1eron qe era n res8ro y le dieron Ce8abroncol 7ambro#ol>ce8ale#ina9; la ni?a contino con la tos y la rinorrea y )ace ,@ das aparecen lesiones e#antema paplas y :esiclar en la me1illas y el aArea mandibla de la ni?a; acompa?ado de <ebre qe dro apartir de este da ,B das apro#imadamente de 30CC por lo qe la lle:o ne:amente a la posta donde le di1eron qe era :aricela y le qitaron el antibi.tico y le dieron cetiri!ina y n antibi.tico t.pico 7mltibactrim9DdespAs )ace 3 dias se dio centa de qe las lesiones estaban por todo el cerpo y qe algnas tenan n color ro1i!o y con costra adems de qe la ni?a )aba perdido apetito; continaba con <ebre para lo cal le daba repriman pero la <ebre :ol:a a sbir despAs de nas )oras; presentaba di<cltad para respirar; tos perrna y dis8onia :io qe s )i1a no e:olcionaba 8a:orablemtente por lo qe la :ol:i. a lle:ar a la posta y le dieron re8erencia para el )ospital de 'a!ca a donde acdi. pero la doctora qe la atendi. le di1o qe era na :aricela normal y qe no la iba a recibir al :er esto la se?ora la tra1o por ss propios medios )ace ,1 da a este centro de sald por emergencia $nciones Eiol.gicas: Ham#re: disminido Sed: conser:ada Sue$o: intranqilo se despierta 8cilmente cando derme Orina: conser:ada %e"o!icione!: 2 :e! por da4 Color amarillo4 'o estre?imiento4 II. ANTECE%ENTES &er!onale! 'enerale! Vi:ienda: :i:ienda propia de material noble con B )abitaciones; centa con los ser:icios bsicos de l!; aga; desagFe4 - 'C de personas: 3 :i:e con s madre y abelo Alimentaci.n: alimentaci.n de 3 :eces al da desayno: de a:ena con lec)e; lec)e sola acompa?ado de pan con qeso; manteqilla4 Almer!o: menestras 2 :eces al por semana consmo de carne de res 2 :eces por semana y de pollo 2 :eces por semana4 Cena: Vestido: )igiene adecada y desacerdo a la estaci.n Crian!a de animales: 2 gatos Fi!iol('ico! Grenatales: madre con controles prenatales en nHmero de ,0 apro#imadamente re<ere qe t:o in8ecci.n rinaria drante el embara!o niega otras en8ermedades 'atales: nacimiento por parto et.cico a las 33 semanas no reqiri. reanimaci.n neonatal4 Gosnatales: recibi. cidados inmediatos al reciAn nacido; actalmente no cmple con el calendario de :acnaci.n a la 8ec)a ya qe la ni?a se en8erma 8recentemente de res8ros y espera qe este sana para lle:arla la Hltima :e! qe la lle:o cando tena 1, meses4 Vacna EC2 y Hepatitis E al nacimiento IGV a los 0 meses y re8er!o a los 1, meses Genta:alente @ a los meses primera dosis 5ota:irs a los 3 meses y al B mes segnda dosis In=en!a a los I meses no tiene aHn segnda dosis Antecedente! familiare! Gadre: 20 a?os; traba1a en constrcci.n no re<ere en8ermedades (adre: 2* a?os; ama de casa re<ere qe t:o derrame pleral a los 1* a?os pero no se acerda cal 8e la casa Abelos: abelo paterno :i:os apro#imadamente I, a?os; niega en8ermedades Hermano: ,* a?os; t:o :aricela qe empe!. )ace ,2 semanas y actalmente ya le estn desapareciendo las lesiones en piel la cal se contagi. en s colegio de inicial en (arcona donde dice qe la mitad del colegio tiene la en8ermedad &atol('ico! 14 %n8ermedades re<ere continos cadros de res8ros de ,2 :eces por mes4 24 6rans8sional: no )a recibido trans8siones 34 AlArgicos: no alergia a medicamentos; ni alimentos *4 Jperaciones o accidentes :no operaciones; no accidentes III. F)NCIONES *ITALES T: 3@;3 CC $C: 132 # K $5: ** # K Geso: Talla : I*. E+AEN FSICO ,ENERAL ECTOSCO&A: ni?a en reglar estado general; reglar estado de )idrataci.n; ben estado de ntrici.n; de )abito constitcional normosomica; 8ascie no caracterstica ; en bra!os de la madre acti:a; sin ictericia &IEL - FANERAS: o &iel: rosada; se obser:an lesiones maclo paplosas mbilicadas algnas )emorrgicas costrosas en todo el cerpo adems de algnas pHstlas en el pbis y en pierna derec)a de apro#imadamente 2 cm4 o Ca#ello: color negro y sin canas; bena )igiene; no qebradi!o; de bena implantaci.n o )$a!: - ano!: cortas; limpias; sin palide!; plidas4 -e ben llenado capilar L 2seg SISTEA LINF.TICO: no )ay presencia de adenopatas a ni:el del cello; cabe!a; a#ilas e ingles4 TE/I%O CEL)LAR S)0C)T.NEO: no edemas en miembros in8eriores ni speriores SISTEA OSTEOARTIC)LAR: conser:ado SISTEA )SC)LAR: tono y tro<smo conser:ado *. E+AEN FSICO RE,IONAL CA0E1A - CARA: A. CABEZA Crneo: normocA8ala; simAtrico4 Cabello liso; color negro; de bena implantaci.n; no tmoraciones Cara: 8rente peqe?a; ce1as simAtricas; color negro Jre1as ambos pabellones ariclares simAtricos; condcto aditi:o permeable4 'ari! delgada J1os: 2lobos oclares simAtricos; prpados simAtricos y con1nti:as rosadas4 Gesta?as cortas; delgadas; color negro; en proporci.n normal4 %scler.ticas blancas4 C.rneas transparentes4 Gpilas simAtricas; isoc.ricas reacti:as4 Eoca con mcosa )meda lenga rosada4 C)ELLO: simAtrico; corto; m.:il; no presencia de n.dlos; no adenopatias TORA+ A. INS&ECCION A la inspecci.n esttica se obser:.: %#pansibilidad y elasticidad conser:ada - 6.ra# simAtrico; sin de8ormaciones ni retracciones; no presenta tira1e intercostal4 - 'o so de mHsclos accesorios 0. &AL&ACION Ample#aci.n torcica conser:ada 'o )ay 8rAmitos; :ibraciones :ocales en ambos )emitora# C. &ERC)SION "onoridad en ambos )emitora# %. A)SC)LTACION - "e escc)a dis8ona; tos perrna sin estetoscopio; estridor laringeo - (rmllo :esiclar de pasa1e rdo; no se escc)an crApitos; sbcrepitos A&ARATO CAR%IO*ASC)LAR A. INS&ECCION 6.ra# simAtrico; sin de8ormidades se obser:a c)oqe de pnta4 0. &AL&ACION "e encentra c)oqe de pnta; no tmoraciones4 C. &ERC)SION Mrea cardiaca de matide! conser:ada %. A)SC)LTACION 5idos cardiacos rtmicos; reglares de bena intensidad; no soplos ni ridos agregados4 A0%OEN A. INS&ECCION Abdomen simAtrico; tipo globloso; con ombligo de bicaci.n central4 'o )ernias4 0. &AL&ACIN Abdomen tibio al tacto4 "per<cial: Abdomen tibio al tacto; abdomen blando depresible no doloroso a la palpaci.n4 'o )epatomegalia; no esplenomegalia4 Gro8nda: depresible a palpaci.n pro8nda; no dolor C. &ERC)SIN: timpanismo a la percsi.n en mesogastrio e epigastrio y matide! en !ona )epatica %. A)SC)LTACIN ridos )idroaAreos en nHmero de B por minto ,enito urinario: &&L: 7-9 &R): 7-9 "e obser:a en genitales e#ternos lesiones ppla :esiclares en labios mayores de la :agina *I. %IA,NSTICO 2. SI,NOS - SNTOAS SI,NOS SNTOAS <ebre anore#ia e#antema pplo :esiclar irritabilidad con costras 6os perrna rinorrea -is8ona "ndrome e#antemtico 7e#antema "ndrome in8eccioso 7<ebre;anore#ia irritabilidad9 "ndrome de crp respiratorio 7 tos perrna; dis8onia; rinorrea 9 3. %ia'n(!tico! "re!untivo! Varicela ImpAtigo Crp larngeo 'emona 4. %ia'n(!tico diferencial "arampi.n 5beola %scarlatina %ritema in8eccioso 'emona 5. %ia'n(!tico de6nitivo Varicela > impAtigo Crp larngeo &lan de tra#a7o Garacetamol 71,-1Bmg+Ng+dosis9 condicional a <ebre J#acilina 7B,mg+Ng cada @ )oras9 Clor8enamina 7,42-,4* mg+Ng+da9 E89mene! au8iliare! Hemograma completo %:olci.n -a 2*+,3+1* Gaciente en reglar estado general irritable; a8ebril con lesiones paplo :esiclar con costras mericelicas se encentra en bra!os de la madre acti:a qe :entila espontneamente y se le escc)a estridor y tos perrna con tratamiento antibi.tico para el impAtigo -a 2B+,3+1* Gaciente qe :iene e:olcionando 8a:orablemente; a8ebril se le encentra en bra!os de la madre qe :entila espontneamente en reglar estado general con lesiones paplo :esiclares )emorrgicas con costras; se le encentra menos irritable y la tos perrna y el estridor larngeo )an disminido considerablemente; se encentra con tratamiento antibi.tico para el impAtigo