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HISTORIA CLNICA

Hospital regional de Ica


Servicio: pediatra
Cama: 312-A
I. FILIACIN
o Apellidos y nombres: Carolina Uribe Vsqe!
o "e#o: $emenino
o %dad : 11 meses
o &gar de 'acimiento: Ica- Hospital Agsto Hernnde! (endo!a
o $ec)a de nacimiento: 1*+1,+2,13
o &gar de procedencia: (arcona-'a!ca
o -irecci.n: /r 20 de 1lio 2-2
o $ec)a de ingreso a emergencia: 23+,3+1* )ora:1,p4m
o 5eligi.n: Cat.lica
o Idioma: Castellano
o $ec)a de )istoria clnica: 2*+,3+1*
o 6ipo de anamnesis: indirecta 7 madre
o In8ormante: "amanta Vsqe! 7madre9
o 2rado de instrcci.n: secndaria completa
I. Enfermedad actual
otivo de con!ulta: e#antema paplo :esiclar con costras;
<ebre; tos perrna; di<cltad respiratoria; dis8ona; anore#ia;
malestar general4
Tiem"o de enfermedad: 3 das Forma de inicio:
insidioso
Cur!o: progresi:o
Relato: madre re<ere qe )ace 3 das s )i1a empe!. con n
cadro de tos con =ema; rinorrea;sin <ebre y anore#ia por lo cal
la lle:o a la posta de (arcona donde le di1eron qe era n res8ro y
le dieron Ce8abroncol 7ambro#ol>ce8ale#ina9; la ni?a contino con
la tos y la rinorrea y )ace ,@ das aparecen lesiones e#antema
paplas y :esiclar en la me1illas y el aArea mandibla de la ni?a;
acompa?ado de <ebre qe dro apartir de este da ,B das
apro#imadamente de 30CC por lo qe la lle:o ne:amente a la
posta donde le di1eron qe era :aricela y le qitaron el antibi.tico
y le dieron cetiri!ina y n antibi.tico t.pico 7mltibactrim9DdespAs
)ace 3 dias se dio centa de qe las lesiones estaban por todo el
cerpo y qe algnas tenan n color ro1i!o y con costra adems
de qe la ni?a )aba perdido apetito; continaba con <ebre para lo
cal le daba repriman pero la <ebre :ol:a a sbir despAs de nas
)oras; presentaba di<cltad para respirar; tos perrna y dis8onia
:io qe s )i1a no e:olcionaba 8a:orablemtente por lo qe la
:ol:i. a lle:ar a la posta y le dieron re8erencia para el )ospital de
'a!ca a donde acdi. pero la doctora qe la atendi. le di1o qe
era na :aricela normal y qe no la iba a recibir al :er esto la
se?ora la tra1o por ss propios medios )ace ,1 da a este centro de
sald por emergencia
$nciones Eiol.gicas:
Ham#re: disminido
Sed: conser:ada
Sue$o: intranqilo se despierta 8cilmente cando derme
Orina: conser:ada
%e"o!icione!: 2 :e! por da4 Color amarillo4 'o estre?imiento4
II. ANTECE%ENTES
&er!onale! 'enerale!
Vi:ienda: :i:ienda propia de material noble con B )abitaciones;
centa con los ser:icios bsicos de l!; aga; desagFe4
- 'C de personas: 3 :i:e con s madre y abelo
Alimentaci.n: alimentaci.n de 3 :eces al da desayno: de a:ena
con lec)e; lec)e sola acompa?ado de pan con qeso; manteqilla4
Almer!o: menestras 2 :eces al por semana consmo de carne de
res 2 :eces por semana y de pollo 2 :eces por semana4 Cena:
Vestido: )igiene adecada y desacerdo a la estaci.n
Crian!a de animales: 2 gatos
Fi!iol('ico!
Grenatales: madre con controles prenatales en nHmero de ,0
apro#imadamente re<ere qe t:o in8ecci.n rinaria drante el
embara!o niega otras en8ermedades
'atales: nacimiento por parto et.cico a las 33 semanas no
reqiri. reanimaci.n neonatal4
Gosnatales: recibi. cidados inmediatos al reciAn nacido;
actalmente no cmple con el calendario de :acnaci.n a la 8ec)a
ya qe la ni?a se en8erma 8recentemente de res8ros y espera
qe este sana para lle:arla la Hltima :e! qe la lle:o cando tena
1, meses4
Vacna EC2 y Hepatitis E al nacimiento
IGV a los 0 meses y re8er!o a los 1, meses
Genta:alente @ a los meses primera dosis
5ota:irs a los 3 meses y al B mes segnda dosis
In=en!a a los I meses no tiene aHn segnda dosis
Antecedente! familiare!
Gadre: 20 a?os; traba1a en constrcci.n no re<ere en8ermedades
(adre: 2* a?os; ama de casa re<ere qe t:o derrame pleral a los
1* a?os pero no se acerda cal 8e la casa
Abelos: abelo paterno :i:os apro#imadamente I, a?os; niega
en8ermedades
Hermano: ,* a?os; t:o :aricela qe empe!. )ace ,2 semanas y
actalmente ya le estn desapareciendo las lesiones en piel la cal
se contagi. en s colegio de inicial en (arcona donde dice qe la
mitad del colegio tiene la en8ermedad
&atol('ico!
14 %n8ermedades re<ere continos cadros de res8ros de ,2
:eces por mes4
24 6rans8sional: no )a recibido trans8siones
34 AlArgicos: no alergia a medicamentos; ni alimentos
*4 Jperaciones o accidentes :no operaciones; no accidentes
III. F)NCIONES *ITALES
T: 3@;3 CC $C: 132 # K $5: ** # K Geso:
Talla :
I*. E+AEN FSICO ,ENERAL
ECTOSCO&A: ni?a en reglar estado general; reglar estado de
)idrataci.n; ben estado de ntrici.n; de )abito
constitcional normosomica; 8ascie no caracterstica ; en
bra!os de la madre acti:a; sin ictericia
&IEL - FANERAS:
o &iel: rosada; se obser:an lesiones maclo paplosas mbilicadas
algnas )emorrgicas costrosas en todo el cerpo adems de
algnas pHstlas en el pbis y en pierna derec)a de
apro#imadamente 2 cm4
o Ca#ello: color negro y sin canas; bena )igiene; no qebradi!o;
de bena implantaci.n
o )$a!:
- ano!: cortas; limpias; sin palide!; plidas4 -e ben llenado
capilar L 2seg
SISTEA LINF.TICO: no )ay presencia de adenopatas a ni:el
del cello; cabe!a; a#ilas e ingles4
TE/I%O CEL)LAR S)0C)T.NEO: no edemas en miembros
in8eriores ni speriores
SISTEA OSTEOARTIC)LAR: conser:ado
SISTEA )SC)LAR: tono y tro<smo conser:ado
*. E+AEN FSICO RE,IONAL
CA0E1A - CARA:
A. CABEZA
Crneo: normocA8ala; simAtrico4 Cabello liso; color negro; de bena
implantaci.n; no tmoraciones
Cara: 8rente peqe?a; ce1as simAtricas; color negro
Jre1as ambos pabellones ariclares simAtricos; condcto aditi:o
permeable4
'ari! delgada
J1os: 2lobos oclares simAtricos; prpados simAtricos y
con1nti:as rosadas4 Gesta?as cortas; delgadas; color negro; en
proporci.n normal4 %scler.ticas blancas4 C.rneas transparentes4
Gpilas simAtricas; isoc.ricas reacti:as4
Eoca con mcosa )meda lenga rosada4
C)ELLO: simAtrico; corto; m.:il; no presencia de n.dlos; no
adenopatias
TORA+
A. INS&ECCION
A la inspecci.n esttica se obser:.:
%#pansibilidad y elasticidad conser:ada
- 6.ra# simAtrico; sin de8ormaciones ni retracciones; no presenta
tira1e intercostal4
- 'o so de mHsclos accesorios
0. &AL&ACION
Ample#aci.n torcica conser:ada
'o )ay 8rAmitos; :ibraciones :ocales en ambos )emitora#
C. &ERC)SION
"onoridad en ambos )emitora#
%. A)SC)LTACION
- "e escc)a dis8ona; tos perrna sin estetoscopio; estridor
laringeo
- (rmllo :esiclar de pasa1e rdo; no se escc)an crApitos;
sbcrepitos
A&ARATO CAR%IO*ASC)LAR
A. INS&ECCION
6.ra# simAtrico; sin de8ormidades se obser:a c)oqe de pnta4
0. &AL&ACION
"e encentra c)oqe de pnta; no tmoraciones4
C. &ERC)SION
Mrea cardiaca de matide! conser:ada
%. A)SC)LTACION
5idos cardiacos rtmicos; reglares de bena intensidad; no
soplos ni ridos agregados4
A0%OEN
A. INS&ECCION
Abdomen simAtrico; tipo globloso; con ombligo de bicaci.n
central4 'o )ernias4
0. &AL&ACIN
Abdomen tibio al tacto4
"per<cial: Abdomen tibio al tacto; abdomen blando depresible no
doloroso a la palpaci.n4 'o )epatomegalia; no esplenomegalia4
Gro8nda: depresible a palpaci.n pro8nda; no dolor
C. &ERC)SIN: timpanismo a la percsi.n en mesogastrio e
epigastrio y matide! en !ona )epatica
%. A)SC)LTACIN ridos )idroaAreos en nHmero de B por minto
,enito urinario:
&&L: 7-9 &R): 7-9
"e obser:a en genitales e#ternos lesiones ppla :esiclares en
labios mayores de la :agina
*I. %IA,NSTICO
2. SI,NOS - SNTOAS
SI,NOS SNTOAS
<ebre anore#ia
e#antema pplo :esiclar irritabilidad
con costras
6os perrna
rinorrea
-is8ona
"ndrome e#antemtico 7e#antema
"ndrome in8eccioso 7<ebre;anore#ia irritabilidad9
"ndrome de crp respiratorio 7 tos perrna; dis8onia; rinorrea 9
3. %ia'n(!tico! "re!untivo!
Varicela
ImpAtigo
Crp larngeo
'emona
4. %ia'n(!tico diferencial
"arampi.n
5beola
%scarlatina
%ritema in8eccioso
'emona
5. %ia'n(!tico de6nitivo
Varicela > impAtigo
Crp larngeo
&lan de tra#a7o
Garacetamol 71,-1Bmg+Ng+dosis9 condicional a <ebre
J#acilina 7B,mg+Ng cada @ )oras9
Clor8enamina 7,42-,4* mg+Ng+da9
E89mene! au8iliare!
Hemograma completo
%:olci.n
-a 2*+,3+1*
Gaciente en reglar estado general irritable; a8ebril con lesiones
paplo :esiclar con costras mericelicas se encentra en bra!os
de la madre acti:a qe :entila espontneamente y se le escc)a
estridor y tos perrna con tratamiento antibi.tico para el impAtigo
-a 2B+,3+1*
Gaciente qe :iene e:olcionando 8a:orablemente; a8ebril se le
encentra en bra!os de la madre qe :entila espontneamente en
reglar estado general con lesiones paplo :esiclares
)emorrgicas con costras; se le encentra menos irritable y la tos
perrna y el estridor larngeo )an disminido considerablemente;
se encentra con tratamiento antibi.tico para el impAtigo