Historia Clnica Psiquitrica

Datos Generales
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Raza:
Estado civil:
Telfono:
Escolaridad:
Ocupacin:
Religin:
Informante:
Confiabilidad:
Fecha de ingreso:
# De Expediente:
Emisora:

Historiador:

Lugar y fecha de elaboracin:
Sntoma Principal
Historia de la enfermedad actual:
Paciente refiere que desde los 8 aos su mam la mando a trabajar. Afirma que a los 9 aos
trabajaba cuidando nios en la casa de un seor de edad avanzada llamado Arturo y que
ste en varias ocasiones intent violarla, pero que ella era ms rpida que l y se le corra,
acontecimiento que nunca le cont a su mam debido a que sta ltima la llamaba
mentirosa y le deca que inventaba cosas para no ir a trabajar, por lo solo se lo contaba a una
vecina del lugar donde vivan.
Seguidamente entre los 9 y 10 aos, afirma que viviendo en una cuartera, un ex novio de su
mam intento violarla, cuando esta ltima no se encontraba, pero que ella grit y
seguidamente un hombre que tambin viva en la cuartera llamado Marcos irrumpi en el
cuarto e impidi que la violaran, con lo que el dueo de la cuartera prohibi que el ex novio
de madre volviera a la cuartera, por lo que termin la relacin con l.
A los 10 aos de edad mientras trabajaba vendiendo tortillas en el mercado El Tringulo,
relata que un hombre que supuestamente iba a comprarle tortillas la llev hacia un
montarral, donde intento violarla, pero que ella estando ya acostada se resisti y tom una
piedra con la que lo golpe en la frente y sali corriendo.
A los 17 aos refiere que sufri un cuarto intento de violacin estando en una disco, pero que
sali corriendo.
En las cuatro ocasiones la paciente afirma haberse sentido nerviosa, pero sin otras
manifestaciones fsicas ni psicolgicas, a su vez refiere que ella siempre ha tenido algo que la
hace reaccionar ante ese tipo de situaciones. Tambin seala que no est de acuerdo con que
solo a ella su mam le exiga trabajar desde tan temprana edad, cosa que no haca con sus
hermanos, por lo que ella no estudi.
A los 26 aos de edad afirma que le realizaron una operacin del corazn en el IHSS, de la
cual no recuerda detalles, pero asegura que se excedieron al colocarle la anestesia y que eso le
caus un descontrol de los nervios que le produjo anorexia, insomnio, que no dejara de
llorar (labilidad emocional), que hablara sola y que tambin buscara gente con la cual hablar
de cualquier cosa en su barrio, por lo que fue trada a ste centro asistencial por primera vez
por uno de sus familiares (no recuerda cual), en donde fue internada y tratada, pero no
recuerda por cunto tiempo, ni qu tratamiento recibi.
A los 33 aos relata que dej de tomar el medicamento, con lo que la corrieron del trabajo
porque se le olvidaban las cosas, y dejaba encendidos los aparatos en la empacadora donde
trabajaba, regresando a la sintomatologa descrita anteriormente y razn por la cual fue
internada nuevamente en este centro asistencial.
Consecuentemente a los 39 aos fue internada por tercera vez con la misma sintomatologa
debido a que nuevamente abandon el tratamiento.
En el mes de febrero del presente ao, su hijo fue asesinado, lo que la llev a sentirse
deprimida, y con enojo hacia su hermano a quien describe como una persona mala y que no
trabaja, porque piensa que l pudo haber sido el que lo mand a matar, debido a que este
ltimo nunca tuvo buena relacin con su hijo y lo corri de la casa donde viven luego que su
otro hermano muriera de SIDA.
Hace 2 semanas, la paciente retorn nuevamente con la sintomatologa anterior (anorexia,
insomnio, llanto, hablar sola, buscar gente con quien hablar en el barrio), por lo que su mam
la encerr 2 noches seguidas en un cuarto donde tienen una fotografa de su hijo muerto, la
cual afirma que le deca mami venga mi muerte (alucinaciones auditivas y visuales), y que la
hizo enojar y la llev a quebrar el panelit (material del que est hecha la casa) por lo que la
mam llam a dos policas para que la trajeran nuevamente a este centro asistencial.
Lnea de Tiempo
Funciones orgnicas generales:
F.O.G. Antes de
enfermedad
Durante
enfermedad
Relacin
Apetito 3 veces al da 3 veces al da =
Sed 1 vasos 3 vasos
Defecacin 1 vez al da 1 vez al da =
Miccin 3 veces al da 3 veces al da =
Sueo 8h 5h

Interrogatorio por rganos, aparatos y sistemas
SNC
Afirma Ansiedad. Niega tensin, temblores, alucinaciones, parlisis, convulsiones,
traumas, mareo, tics, paresias, vrtigo, depresin, parestesias, alteracin de la marcha,
alteraciones del sueo.
Cabeza
Niega masas, traumas, exostosis, prurito, alopecia, cefaleas, ectoparsitos, seborrea.
Ojos
Niega inflamacin, lagrimeo, prurito, fotofobia, fosfenos, diplopa, estrabismo,
pterigion, xeroftalmia, dolor, trauma, escotomas, ptosis, ictericia.
Nariz
Niega epistaxis, obstrucciones, sinusitis, anosmia, cacosmia, hiposmia, alergias,
secreciones, trauma, prurito.
Odo
Niega tinitus, otalgia, alteraciones de la audicin, dolor en mastoides, secreciones,
trauma, deformaciones, acufenos, otorrea, otorragia, vrtigo, hipoacusia, sordera.
Boca y garganta
Niega odinofagia, gingivitis, gingivorragia, disfona, halitosis, queilitis, queilosis,
disfagia, uso de prtesis, enfermedad en labios, lengua, dientes o amgdalas.
Cuello
Niega masa, rigidez, dolor, adenopatas y abscesos.
Respiratorio
Niega hemoptisis, alergias, tos, expectoraciones, sudoracin, disnea, cianosis, dolor,
sibilancias.
Circulatorio
Niega disnea, palpitaciones, palidez, fiebre, edema, sncope, equimosis, dolor
precordial, trepopnea, platipnea, ortopnea.
Digestivo
Niega dispepsia, eructos, flatulencias pirosis, vmitos, hematemesis, melena.
Osteomuscular
Niega temblores, astenia, adinamia, artralgias, parlisis, mialgia, fracturas, lumbalgia,
calambres, trauma, hipertona, hipotona, atrofia, caquexia, emanciacin.
Genitourinario
Niega poliuria, poliaquiuria, oliguria, hematuria, nicturia, coluria, incontinencia,
secreciones, prurito, anuria, disuria, trauma, enfermedades venreas.
Ganglios
Niega aumento de tamao, fstulas, secreciones, dolor, inflamacin.
Endocrino
Niega enfermedades endocrinas, fro, cambio de la voz, polifagia, polidipsia,
hirsutismo, irritabilidad.
Piel y franeras
Niega erupciones, ictericia, sudoracin, enfermedad en uas o pelos, nevos, prurito,
erupciones, petequias, palidez, eritema, cianosis, ulceras, cicatrices.
Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades de la Niez:
Afirma: no recuerda.
Enfermedades de la Adultez:
Niega cualquier enfermedad
Antecedentes Familiares
Vida Familiar:
Proviene de un hogar con padres que se separaron:
Padre: Esteban Saravia (79 aos) no conoce nada sobre su padre, slo que es alcohlico,
afirma no tener buena relacin con l ya que la abandono desde que estaba pequea.
Madre: (81 aos), analfabeta, paciente refiere que vive con su madre, que padece del corazn
y de la presin, niega enfermedad psiquitrica, tiene muy buena relacin con la madre, aunque
asegura que se molest con ella porque la dejo sola en la casa dos das, y ella tena miedo, y
por eso se descontrol y la trajeron al centro asistencial.
Hermanos: 4, Dos mujeres y Tres varones. La paciente refiere que su hermano mayor muri
de SIDA, y slo menciona a su hermano menor.
Juan Francisco Matamoros (43 aos), Pintor, niega hbitos txicos, mantiene mala
relacin con la paciente, refiere que el hermano es malo, que la trata mal y la insulta,
ya lo corri de la casa sacando todas las pertenencias de l, porque sospecha que es el
culpable de la muerte de su hijo.
Hijos: 3, Dos varones y una mujer
Gustavo Alexis (36 aos), Alfabeta, Vive en San Pedro Sula, tiene buena relacin con
su hijo, aunque no lo ve.
Emerson Medina (34 aos), Falleci en Febrero, paciente refiere que viva con ella, y
que le traa el medicamento.
Dayana (20 aos), Alfabeta, Estudiante, vive en San Pedro Sula con una ta de la
paciente, menciona que se la dio porque ella no poda darle todo lo que necesitaba,
pero que siempre se comunica con ella.
Vida Marital: niega relacin con alguna persona, y afirma que no se ha casado, y que los
padres de sus hijos son diferentes.
Familiograma:


ANTECEDENTES PERSONALES
Historia pre y postnatal: embarazo deseado, sin complicaciones, parto a trmino, atendido
por partera, sin complicaciones, recin nacido sano, lactancia materna exclusiva durante los
primeros 6 meses.
Desarrollo Psicomotor: no recuerda.
Rasgos del desarrollo del nio: control de esfnteres anal y vesical no recuerda.
Abuso y violencia: niega haber recibido abuso fsico o verbal por parte de sus padres.
Problemas con la justicia: Niega.
Personalidad previa: afirma ser tranquilo pero se enoja con facilidad, la paciente mientras la
llegaron a visitar, le pide un paciente de la sala de hombres un poco de jugo que le dio su
madre, y ella le dice a la mam que nadie se lo quita que ella manda.
Historia Sexual: Primera relacin sexual a los 17 aos de carcter heterosexual y satisfactoria,
actualmente no practica el sexo.
Trabajo: actualmente no se dedica a nada.
Escolaridad: lleg hasta segundo grado.
Hbitos Txicos: niega.
ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS:
Niega: cualquier tipo de enfermedad transmisin horizontal o vertical
Quirrgicos: niega
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES: Niega
EXAMEN FISICO Y NEUROLGICO
Examen Fsico
Pulso: 75 p/min.
Frecuencia cardiaca: 75 p/min.
Presin arterial: 110/80 mmHg
Temperatura: 37 C
Frecuencia respiratoria: 17 r/min.
Cabeza:
Inspeccin: Normocfalo, sin presencia de masas, cabello de buena implantacin; negro, no se
observan ectoparsitos.
Palpacin: Sin dolor a la palpacin, no hundimientos, no masas.
Cuello
Inspeccin. Simtrico, no hay ingurgitacin yugular, no hay adenopatas, no masas.
Palpacin: Sin dolor, no se palpan masas, adenopatas.
Ojos:
Inspeccin: cejas de buena implantacin; negras, abundantes, iris color caf oscuro, mucosas
hmedas, reflejos fotomotor y consensual adecuados, sin alteracin en los movimientos
oculares. Sin alteraciones en el fondo de ojo buena relacin arteria vena.
Odos
Inspeccin: pabelln auricular de buena implantacin, conducto auditivo externo permeable,
membrana timpnica integra en ambos odos, color gris perla. Prueba auditivas no valoradas.
Trax
Inspeccin: simtrica, movimientos respiratorios normales.
Pulmones
Palpacin: vibraciones vocales sin alteracin
Percusin: sonoridad normal sin matidez
Auscultacin: limpios bien ventilados ausencia de ruidos adventicios
Corazn
Auscultacin: R1 y R2 de buen tono e intensidad, con frecuencia de 75 por minuto, no hay
presencia de soplos, arritmias, no R3 ni R4.
Abdomen
Inspeccin: Simtrico, sin cambios en la pigmentacin
Auscultacin: No valorable.
Palpacin: blando, depresible, sin dolor a profundo o superficial. No hay masas o
deformidades. No presenta hipersensibilidad ni visceromegalias aparentes.
Percusin: No valorable.
Extremidades: presencia de cicatrices en ambos miembros superiores en las muecas por
intentos de suicidio.
Neurolgico
Pares Craneales
I. La paciente es capaz de discriminar olores.
II. Campos visuales, agudeza visual sin alteraciones, fondo de ojo relacin A/V 2:3, sin
presencia de edema, reflejo de acomodacin, fotomotor y consensual presentes y
adecuados.
III, IV y VI. Movimientos oculares adecuados, es capaz de abrir y cerrar los ojos contra
resistencia.
V. Sensibilidad normal de la cara, reflejos corneano, glabelar, superficial y maseterino
normales y adecuados, es capaz de abrir y cerrar la mandbula, moverla hacia los lados
contra resistencia.
VII. Movilidad facial adecuada, la paciente distingue sabores adecuadamente.
VIII. Prueba de Weber no se lateraliza hacia ningn lado y Rinn positivo. La prueba de
Romberg se realiza sin alteraciones
IX y X. Reflejo nauseoso presente y elevacin simtrica del velo del paladar, vula
central.
XI. La paciente es capaz de girar la cara y elevar los hombros contra resistencia.var los
hombros contra resistencia.
XII. Lengua sin desviaciones ni atrofias.
Fuerza Muscular y Reflejos


SENSIBILIDAD
Superficial
Tctil: La paciente es capaz de distinguir estmulos tctiles en todo su cuerpo.
Dolorosa: La paciente es capaz de distinguir estmulos dolorosos.
Trmica: La paciente es capaz de distinguir estmulos trmicos en todo el cuerpo.
Vibratoria: La paciente distingue estmulos vibratorios.
Tctil: La paciente es capaz de distinguir estmulos tctiles en todo su cuerpo.
F. Muscular
Sensibilidad
Reflejos
5/5
5/5
++
++
++ ++
Dolorosa: La paciente es capaz de distinguir estmulos dolorosos.
Trmica: La paciente es capaz de distinguir estmulos trmicos en todo el cuerpo.
Profunda
Vibratoria: La paciente distingue estmulos vibratorios.
Propiocepcin: Es capaz de conocer la posicin de las partes de su cuerpo y la direccin
en la que se encuentran.
Examen Mental
Aspecto y actitud general:
Paciente femenina en la sexta dcada de la vida cuya edad aparente concuerda con su edad
real, de biotipo ectomrfico, en buen estado nutricional e hidratado, viste ropa
intrahospitalaria, tranquila durante la entrevista sentada en una banca, cooperadora durante
la entrevista.
Esfera Sensopercetiva:
Conciencia: Escala de Glasgow: 15/15
Sensopercepcin: Paciente niega presentar parestesia, hipoestesia, anestesia, hiperestesia.
Niega alucinaciones e ilusiones.
Esfera Intelectual:
Atencin:
1. Prueba de dgitos:
Prueba de dgitos Respuesta Respuesta inversa
1,2,3 1,2,3 3,2,1
5,7,9 5,7,9 5,7,9
8,6,0,1 8,6,0,1 0,6,8,1
2,5,1,7,3 ---- -----

2. Meses del ao:
Enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto, septiembre, octubre, noviembre,
diciembre.
Inversa: Diciembre, noviembre, octubre, septiembre, agosto, julio, junio, mayo, abril, marzo,
febrero, enero.
3. Prueba de deletreo:
Palabra Deletreo Deletreo inverso
ARO A-R-O ------
MUNDO M-O-N-D-O ------
TRIANGULO T-R-I-N-LU -------
4. Prueba de restar (restar a partir de 3)
Se le pidi al paciente que restara 3 a partir de 20 contestando de la siguiente manera:
20, 17, 14,11, 5, 2
5. Exploracin de la atencin unilateral y exploracin de la extincin sensorial:
Se le pidi al paciente que levantara los 2 brazos y lo hizo correctamente. Adems se le pidi
que cerrara los ojos y nosotros tocamos su hombro derecho y preguntamos qu parte
estbamos tocando y contesto correctamente.
Comentario: la paciente se muestra atenta durante la entrevista.
Concentracin: La paciente se mostr concentrada durante la entrevista.
Memoria:
1. Prueba de 3 palabras
Automvil, manzana, cartera
A los 5 minutos se le preguntaron las palabras que le habamos dicho y no record las
palabras.

2. Prueba de pares de palabras
Casa- Vivir
Camisa-Ropa
rbol-Flores
3. Prueba de confabulacin
Juana una nia de 13 aos es llevada a consulta por su padre por tener dolor de cabeza su
maestra est preocupada porque ha fallado a la escuela la doctora Silvia despus de
examinarla le indico exmenes de laboratorio y Aspirinas.
Cul es el nombre de la nia? R/ Juana
Cul es el nombre de la maestra? R/ No recuerda
Cuntos das tiene de no ir a clases? R/ Varios das.
Quin la llevo a consulta? R/ Mam.
Por qu est preocupada la mam? R/ No s.
Comentario: la paciente muestra confabulacin.
4. Prueba de informacin general
Presidente de Honduras: Juan Orlando Hernndez.
Mencione 4 presidentes anteriores de Honduras: Maduro, Reyna, Micheletti, Suazo
Cordoba.
Mencione 3 partidos polticos: Liberal, Nacional y PINU.
Mencione 3 peridicos del pas: El Heraldo, Diez y La tribuna
Mencione 3 emisoras: La voz Evanglica, Radio Satlite, Radio Comayagua.
Preguntas Especiales: Deja Vu: No ha tenido nunca la sensacin de estar viviendo un
momento ya vivido? R/ No
Jamais Vu: Ha llegado a su casa y ha sentido que nunca haba estado en ella? R/ No
Comentario: Paciente con leve dificultad de almacenar nueva informacin, sin alteraciones de
memoria a largo plazo.
Inteligencia: Inteligencia clnicamente normal.


Orientacin:
1. Tiempo
Qu da es hoy? R/ Lunes
Qu fecha es? R/ 3
En qu mes estamos? R/ Junio
En qu ao estamos? R/ 2014
2. Lugar
Dnde estamos? R/ Hospital Mario Mendoza
En qu ciudad estamos? R/ Tegucigalpa
En qu departamento estamos? R/ Honduras
En qu pas estamos? R/ Honduras
3. Persona
Nombre: ELVIA ROSA SARAVIA RODRIGUEZ
Edad: 54 aos
Quines somos nosotros? R/ Estudiantes de medicina
4. Geogrfica
Le dijimos a la paciente que dibujara el mapa de Honduras pidiendo que sealara los puntos
cardinales y despus de equivocarse ella misma se corrigi y lo realizo bien.

5. Espacio corporal
Identifique su mano izquierda: Lo realizo correctamente
Identifique su mano derecha: Lo realizo correctamente
Tquese la oreja derecha con la mano izquierda: No lo realiz correctamente, lo hizo al
contrario, con la mano derecha se toc la oreja izquierda.
Comentario: Paciente orientado lugar y persona, con leves alteraciones en tiempo y espacio
corporal.
Pensamiento:
Forma: No presenta alteracin.
Curso: No presenta bradilalia ni taquilalia, velocidad adecuada.
Contenido: no presenta alteracin
Control: No presenta alteracin.
Comentario: La paciente no presenta alteracin en la forma, curso, contenido ni control del
pensamiento
Juicio:
Qu har al salir del hospital? R/ tomar mis pastillas
Qu har si las cosas no salen como espera? R/ no respondi
Comentario: Paciente no tiene alteracin significativa del juicio.
Insight:
Por qu esta interno? R/ Porque estoy enferma
Cree que necesita tratamiento? R/ Si porque estoy enferma
Comentario: Paciente tiene conciencia de la enfermedad. Grado VI
Esfera Afectiva:
No se observa ninguna alteracin en la esfera afectiva.
Esfera Conductual:
Conducta Motora: Se evalu durante la entrevista observando la mmica facial, la postura del
paciente y no se encontr alteraciones. Se le pidi al paciente que sacara la lengua, moviera
los brazos, escribiera su nombre y lo realizo correctamente.
Funciones Corticales Superiores:
Lenguaje: Se evalu a travs de toda la entrevista.
1. Comprensin del lenguaje
Se le pidi a la paciente que: Sealara un lpiz y lo hizo correctamente. Tambin se le pidi
que abriera la boca, cerrara los ojos y lo hizo correctamente.
2. Repeticin: Se le pidi que repitiera
Triangulo, artillera y tres tristes tigres y lo hizo de manera adecuada.

3. Nomia:
Se le pidi al paciente que mencionara el nombre de los objetos sealados (cuaderno, lpiz,
nariz) contestando correctamente.
4. Exploracin de la lectura: se le indico que leyera en voz alta: Una persona tiene salud
mental si es capaz de recibir y dar afecto, tener mayor autoestima y establecer buenas
relaciones con otras personas. Lo realizo sin ninguna alteracin.
5. Alexias: se le dio al paciente una frase y se le pidi que la copiara y lo hizo de manera
correcta:
Protejamos los nios porque ellos son el futuro de la patria

6. Gnosia: Mostramos a la paciente objetos (lpiz, llaves) y supo reconocerlo
7. Astereognosia: Se le colocaron los objetos con los ojos cerrados y supo identificarlos.
8. Musia: Se le indico al paciente que cantara una parte del Himno Nacional y no quiso
pero se le pidi que cantara cualquier cancin y canto una cancin cristiana
correctamente.
9. Apraxia: Se evalu pidiendo al paciente que abotonara su camisa, la apraxia
ideomotora pidindole que hiciera la mmica que se estaba peinando, que clavara un
clavo con un martillo y lo hizo adecuadamente
10. Habilidad para copiar dibujos: no tuvo dificultad en copiar los dibujos que le
mostramos.

11. Calculia: Se le pidi que contara hasta 10 y lo hizo de manera correcta al igual la
comprensin numrica al momento de que los leyera en el cuaderno.
Abstraccin:
1. Prueba de semejanzas:
Pjaro-mariposa: vuelan
Leche-agua: son lquidos
Marzo-octubre: meses
Hombre-mujer: son seres humanos
2. Prueba de diferencias
Hombre-mujer: sus rganos
Agua-hielo: no hay diferencia
Nio-enano: no s
3. Prueba de refranes
Camarn que se duerme se lo lleva la corriente: que todo va rpido.
A quien buen rbol se arrima buena sombra lo acobija: que los rboles dan sombra.
Vale ms pjaro en mano que cien volando: no s
Comentario: El paciente no tiene un pensamiento concretista.
Formulacin Psicodinmica:
Analizamos segn la historia de la paciente, no haber tenido problemas de crecimiento y
desarrollo durante su infancia, aunque en esta poca fue donde la paciente siente que le dej
muchas lecciones de vida, ya que tuvo muchos intentos de violaciones, comenz a trabajar
desde los 10 aos, su madre no la dejaba estudiar aunque ella deseaba tanto ser alguien
profesional.
No tuvo agresiones por ningn familiar durante su crecimiento, excepto por su hermano, que
la trata mal. Tiene buena relacin con su madre, aunque le llev a tener momentos
desagradables con ella, por dejarla sola.
Se obtuvo una entrevista con la madre, para conseguir informacin sobre antecedentes
mdicos de su familia, pero neg que algn familiar tuviera alguna enfermedad similar a la
paciente. No hay datos de retraso mental, deprivacin social, ni evidencias de alguna
enfermedad fsica.

Diagnstico Multiaxial:
Eje I:
a. Diagnstico psiquitrico: F 31.3 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MIXTO
PRESENTE.
b. Retraso mental y/o trastorno de la personalidad: no presenta retraso mental ni
trastornos de la personalidad.
c. No presenta una enfermedad clnica aparente.
Eje II:
a. Familiar: 4
b. Social: 3
c. Laboral: 5
d. Calidad de vida: 3
Eje III:
Componente gentico (sin confirmar)

Exmenes complementarios y plan de tratamiento