PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.

Valor Real Valor Real Valor Real

0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF
2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.01 UF 5.01 UF 5.26 UF
10.92 UF 10.92 UF 11.46 UF
2.51 UF 2.51 UF 2.63 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.26
VA
3.53 VA 3.53 VA 4.06 VA
1.19 VA 1.19 VA 1.25 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
30.00 UF 30.00 UF 31.50 UF
12.50 UF 12.50 UF 13.75 UF
1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (f) 7.50 UF 7.50 UF 7.88 UF
5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA
5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Mdicos Ambulatorios (j)
2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
Box ambulatorio (j)
5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA
Derecho de Pabelln (ij)
3.53 VA 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (d)
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio
1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
1.07 VA 1.07 VA 1.07 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magntica
1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.93 UF 0.93 UF 0.93 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 2.83 UF
1.75 VA 1.75 VA 1.75 VA 0.70 UF
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA
1.98 VA 1.98 VA 1.98 VA
12.65 UF 12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
30 das
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Psiquitrica, psicolgica, prtesis, traslados,
atencin dental, ciruga fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biolgicas y ciruga baritrica o de
obesidad (a.1)
Solo cobertura Libre Eleccion
Consulta Urgencia (g)
Psiquiatra Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
80
10 das Intervenciones quirrgicas
Tope Bonificacin
UF - Veces Arancel
80
Prtesis y Ortesis
Consulta Mdica
Da Cama Clnica de Recuperacin
80
Traslados (i)
(Habitacin Doble Individual)
LIBRE ELECCIN
Tope
Ao/Benef/UF Tope Bonificacin
Red Ventisqueros
100
UF
a) RED VENTISQUEROS
IX -X-XI-XII y XIV Regiones METROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
VENTISQUEROS PLUS 2000 3VTP200120
INDIVIDUAL GRUPAL
NOMBRE :
FUN N:
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas ( e )
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos ( d)
Tope Bonificacin
Visita Mdico Tratante Visita Interconsultor (c)
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
(l)
90
Da Cama Psiquiatra (e)
UF - Veces Arancel
100
Medicamentos en hospitalizacin
UTI-UCI
12.50
Laboratorio
RNM - Resonancia Nuclear Magntica
CODIGO DE PLAN :
Da Cama Otros
Derecho de Pabelln
Da Cama Especialidades
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Eleccion, excepto Region
Metropolitana.
ptica (h)
Exmenes
Drogas Citotxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
OTROS (Restricciones)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Oftalmolgica
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.75
Medicamentos Ambulatorios (k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatra
Materiales Clnicos e Insumos
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria
80
UF
Kinesiterapia
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes
de atencin, en cualquiera de los prestadores de la RED VENTISQUEROS ms abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelera
sealado. Se excluye reembolso.
VENTISQUEROS PLUS 2000
j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura
equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de intervenciones quirrgicas que se encuentren asociadas a un pabelln 5 o
superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms
Pieza Individual:
NOMBRE : 3VTP200120 CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin Nacional y est afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10
de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
k) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatologa.
Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS
El arancel de prestaciones podr ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada ao, y los cambios entrarn en vigencia a contar del
primer da de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre est
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarn en vigencia al mes siguiente de su
incorporacin.
UF
Edad (Aos)
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
(El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valorde la UF
del ltimo da del mes al que corresponde devengar la cotizacin.)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF segn Grupo
f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
Red Ventisqueros :
d) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los
honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.
Clnica Alemana Puerto Varas; INDISA
Clnica Puerto Montt, Clnica Los Andes(Puerto Montt), Clnica Alemana Valdivia, Clnica Alemana Osorno; Clnica
Magallanes, Clnica Alemana Puerto Varas; INDISA
c) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
Pieza Doble:
a.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.
e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalizacin.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes
Regionales y en Santiago en Clnica INDISA.
Tope General por
Beneficiario l)
Nombre Arancel Unidad
g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537
h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicacin mdica justificada.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre eleccin y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de
beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificacin en un ao sea igual al tope, solo se bonificar el 25% de los establecido en el plan de salud, determinndose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusin de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.