ARIEL DARO FALCOFF JUAN CARLOS FANTI N

MANUAL DE
CLNICA Y TERAPUTICA
EN PSIQUIATRA
DANIELA B OR UA L E J O | J UD1 TH B U T M A N | OSCAR B OUL L OSA
DANIEL FADEL | GUILLERMO FERNNDEZ D'ADAM | SILVIA FIGIACONE
PABLO FRIDMAN | MIGUEL MRQUEZ | LILIANA VERNICA MONETA
GRACIELA B E A T R I Z ONOERIO | MARTN PURICELLI | DIEGO ROBATTO | HCTOR SERRA
con la colaboracin de MARA RAQUEL BATSIOS | MARA SOL GMEZ PADLlAWt^KT1 ^u4^TAZONE
FALCOFF, Ar i el Dar o ;F AN T I N , fuan Carlos et al.
MA N UA L DECL I N I CA YT ERA PUT I CA EN PSI QUI AT RI A
- 1* ed. - Buenos Ai res :Letra Vi va, 2009.
410 p. ; 23 x16 cm.
I SBN 978-950-649-240-3
1. Psi qui atra. I . T tul o
CDD 616.89
Edi ci n al cui dado de L EAN DRO SAL GADO
A RI EL DAR O FALCOFF | JUAN CARL OS F AN T I N | autores y compiladores
2009, L ET RA VI VA, L I BRER A Y EDI T ORI AL
Av. Coronet Di az 1837, (1425) C. A. de Buenos Ai res, Argenti na
E- MAI L : info@imagoagenda.com
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Pri mera edi ci n: Agosto de 2009
I mpreso en Argenti na - Printed in Argentina
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Prohi bi dalareproducci n total o parcial de estaobrabajo cualquier mtodo, i nclui dos
lareprografi a, la fotocopia yel tratami ento di gi tal , si n laprevia y expresa autori zaci n
por escrito de los titularesdel copyright.
A GRADE CIMIENTOS
A cadaunode losautoresparticipantes, quienespudieron ade-
cuar susiempre vigorosa ypersonal visin de laPsicopatologa a
lasparticularesnecesidadesde este texto.
A laDivisin Neurociencias del LABORATORIO ELEA, que cola-
bor con lascondiciones materialesque permitieron lasalida en
formagratuitade estaprimeraedicin.
A nuestroscompaerosyamigosde laAsociacin Argentinade
SaludMental, con quienessiempre compartimosel alientomutuo
en todoslosproyectos.
A Juan Aaos, por sufinaintuicin ysuincansable apoyo.
En forma muyespecial, anuestras familias, que soportaron
clida ycomprensivamente lasrestriccionesde tiempoyatencin
que -inevitablemente, siempre esas- larealizacin de estaobra
conllev.
194 D R . PABLO FRIDMAN
Seconocen comos ntomas positivos dela psicosis a los delirios, las alucinacio-
nes y la desorganizacin conductual; y comos ntomas negativos a la apata, hipo-
bulia, anhedonia eindiferencia afectiva, queson actualmenteconsiderados como
demayor gravedad en la cronicidad dela psicosis.
Las manifestaciones clnicas delas mltiples psicosis agudas son, de hecho,
polimorfas, variables y cambiantes. Detodos modos, hay cuestiones esenciales que
siempresemantienen. Cualquiera delas esferas dela personalidad puedeverseafec-
tada. Tanto sea el crculo intelectual, afectivo, volitivo, valorativo decontextos y psi-
comotor.
En el siguienteesquema puede versela mayor partedelas posibilidades que
pueden observarseen un Servicio deGuardia o deAdmisin, eligiendo el trmino
complejo sintomtico psictico agudo para su presentacin.
Complejos sintomticos psicticos decomienzo agudo:
Agitacin aguda oexcitacin psicomotriz.
I nhibicin aguda oinhibicin psicomotriz (puedeser cataton a o no).
Euforias agudas transitorias enman as ehipoman as.
Depresiones agudas decomienzosbito (delirantes, agitadas, etc.).
Extraamiento o despersonalizacin.
Extraamiento del mundo o desrealizacin.
Delirios agudos.
Alucinaciones agudas deorigentxico o no.
Conductas sin sentido (descontextuadas, bizarras, pueriles, etc.)
Conductas auto-heteroagresivas (auto o hetero lesiones, intento o consu-
macin dehomicidio, intento oconsumacin desuicidio, intoxicaciones,
fugas, etc.).
Confusin aguda, perplejidad.
Crepuscularidad aguda (conducta extraa por enturbiamiento dela con-
ciencia).
Las presentaciones agudas puedenindicar el comienzosintomtico dela enfer-
medad, o puedenimplicar la actualizacin deun cuadrocrnico debase. En esta
segunda posibilidad es fundamental recabar los antecedentes mrbidos, los trata-
mientos efectuados o no efectuados, y la respuesta a los mismos.
ESQUIZOFRENIA
DR. PABLO FRIDMAN
D EFI N I C I N Y EPI D EM I O L O G A
Las esquizofrenias son Psicosis Crnicas, detipo procesual, quecursan por bro-
tes querompen con la continuidadhistrica vital deuna persona, ya quela diso-
cian transitoria o definitivamente, en dondesta no puede comprender la reali-
dad, la juzga mal y no tieneconciencia clara delo quesucedeconsigo mismo, ni
con el mundo. El diagnstico seefecta por una suma defactores quegeneran un
conjuntosindromtico queexhibediferentes presentaciones clnicas, respuestas al
tratamiento y curso dela enfermedad.
Su incidencia es aproximadamenteun 1 %dela poblacin total, lo quela hace
una enfermedad bastante frecuente, en ocasiones sedisimula socialmentedebido
al ocultamiento cultural quesufren estos pacientes.
ETI OPATOG ENI A
i La etiologa dela esquizofrenia siguesiendo desconocida, en tanto haber detec-
tado un factor determinanteen la aparicin dela enfermedad. Las concepciones
ms actualizadas hablan deun suma defactores coadyuvantes, quese presentan
deun modo dondepueden tener mayor o menor preponderancia factores diversos,
tales comogenticos, neurohumorales, tisulares (en cuanto a funciones neuronales
o degrupos deneuronas), familiares (en cuanto a lo relacional puro, o lo estructu-
rantedel psiquismo), sociales, o ligados a experiencias traumticas desencadenan-
tes. En todos los casos setrata deun entramado decausalidades dondesetorna
dificultoso adjudicar una causalidadespecfica determinanteo dominante.
Las teoras genticas sebasan en la deteccin dediversos alelos que estaran
alterados en los cromosomas 22qll-13. 6p. 13q. y lq21-22; y queimplicaran una
disposicin a la enfermedad (seguimos aquilas indicaciones deAndrea Lpez Mato
e
n el libroPsiconeuroinmunoendocrinologa 3, 2008). Cabedestacar queen geme-
los homocigticos la proporcin decontraer la enfermedad es deun 48 %delas
Parejas gemelares. Si bien esto demuestra la alta carga gentica dela esquizofrenia,
196 DR. PABLO FRIDMAN
tambi n desliza la importancia fundamental del medio ambientepara suexpresin
morbosa y su desencadenamiento.
Lasteoras neurohumorales sostienen alteraciones en distintos circuitos neuro
nales, dondeseencontraran alteraciones delos siguientes neurotransmisores: dopa-
minrgicos (D2, D4), Noradrenrgi cos, Serotoninrgicos, y en losltimos aos se
ha propuesto la "Teora Glutamatrgica", queseocupar a del papel regulador del
glutamato delos receptores dopami ngi cos y serotoninrgicos. A las alteraciones
mencionadas seagregan las del ejesomatotrfico (aumento deGH en esquizofre-
nia crnica), y alteraciones i nmunolgi cas (aumento dela I L-2 y I L-6, con incre-
mento dela inmunidad a ciertas infecciones). Fisiolgicamente sepuedeobservar
un aumento del tamao delosventrculos cerebrales en los enfermos esquizofr-
nicos avanzados en su evoluci n (algunos autores atribuyen esta observacin a
desarrollos demenciales neurolgicos quecursar an en comorbilidad con la esqui-
zofrenia debase).
Sigmund Freud hab a diferenciado a la neurosis como efecto deun conflicto
entre el yo y el ello, en cambio a las psicosis como un conflicto entre el yo y el
mundo exterior, mundo quesereformula a travs delos delirios y alucinaciones.
En la clnica delas esquizofrenias es frecuente observar que los factores subjeti-
vos tienen importancia fundamental para el desencadenamiento del cuadro, como
para su evolucin.
A SPECT OS C L NI C OS
Las esquizofrenias seencuentran entrelas enfermedades mentales ms graves,
porqueson las queatacan la esencia misma dela personalidad; esto es en trmi-
nos generales, la posibilidad dedecisin y dedespliegue del ser en el mundo. La
ruptura disociativa es, precisamente, no poder disponer adecuadamentedelos
rendimientos cognitivos, afectivos, volitivos y conductuales quela vida cotidiana
demanda demodo permanente.
La esquizofrenia altera tanto el crculo intelectual como el afectivo, el volitivo,
el motor y el valorativo decontextos. La esquizofrenia sepuededefinir como una
prdi da del contacto vital con la realidad (Minkowski), por un lado, pero tam-
bin sepuededecir que es una demencia pragmti ca, pues el esquizofrnico no
puedevalorar los cambiantes contextos del mundo y adaptarsea ellos conve-
nientemente.
Existeen estemomento en la psiquiatra una revalorizacin del primer nombre
queha tomado esta enfermedad: Demencia Precoz (Emil Kraepelin), que poste-
riormentees cambiado a Esquizofrenia por Eugen Bleuler. Dado quesi bien no
setrata deuna Demencia en el sentido delas Demencias neurolgi cas, la presen-
cia detrastornos cognitivos precoces hacen pensar en queel comienzo mrbido
es previo a la apari ci n del primer brote, por lo quesesostiene quelos trastornos
intelectuales son anteriores a losvolitivos en lo que denominamos los momen-
tos previos al desencadenamiento de la enfermedad, claro queno seestablecer
1
en la memoria, sino en la perseverancia en el error, en la dificultad dereformular
estrategias establecidas, en la revisin autocr ti ca delos actos, ele.
ESQUIZOFRENIA 197
C L I ' N I
C A
C L SI C A DE LA ESQUI ZOFRENI A
Los s ntomas fundamentales deBleuler constituyen "las cuatro A":
/ l sociaciones laxas del pensamiento,
/ I fectividad aplanada,
ambivalencia y
Mutismo.
Hay quenotar queaquellossntomas quellaman ms la atenci n (como losdeli-
rios y las alucinaciones) Bleuler los considera "accesorios". Esa diferencia es ade-
cuada, porquela gravedad del trastorno est vinculada justamentea las caracter s-
ticas delaxitud asociativa, aplanamiento afectivo y autismo; s ntomas ligados a lo
queluego seagrupara comosntomas negativos, los cuales constituyen los s nto-
mas preponderantes para Bleuler.
Convienetener presenteel listado desntomas de Kurt Schneider deprimer
orden para un eventual diagnstico presuntivo deesquizofrenia: sonori zaci n del
pensamiento, or voces quedialogan entres, or voces queacompaan con comen-
tarios los propios actos, vivencias deinfluenciacin corporal, robo del pensamiento
y otras experiencias depensamiento influido, divulgacin del pensamiento, per-
cepcin delirante, as como todo lo vivido como hecho einfluenciado por otros
en el sector del sentir, delas tendencias y dela voluntad. Desegundo orden con-
sideraba a: otros trastornos dela percepcin, ideas delirantes sbitas, perplejidad,
cambios dehumor dela depresin a la euforia, sentimientos deempobrecimiento
emocional y otros.
Pragmti cos seconsideran los rendimientos psicolgicos que permiten gene-
rar valoraci n preventiva. Esta serefierea todos los actos por medio delos cua-
les podemos seguir siendo materia histrica en continuidad con el mundo. Segui-
mosaqu a Alberto Monchabon Espinoza cuando decimos quepueden ser fsicos,
personales, culturales y ticos. Losfsicos son aquellos rendimientos por los cuales
toda persona secuida para evitar un dao en su cuerpo. Muchos esquizofrnicos
comen del tacho dela basura, mastican o tragan objetos como telas dearaa, insec-
tos, papeles, colillas decigarrillos, llaves, clips, etc. Los personales serefieren a las
acciones quelleva a cabo una persona para no excedersemsall desus posibilida-
des y desus lmites, en algunos casos sepuedeexperimentar la fusin del paciente
con objetos inanimados. Culturales: inhibir las acciones peligrosamente alejadas
delas costumbres y opiniones del momento histrico. ticos: valores preventivos
queinhiben el dao a otros y lo castigado por la comunidad. Achay muchas con-
ductas inhibidas que seponen en marcha cuando el contexto as lo permite. Asi
'Como tambi n, es la quemidesi el ambientequenos rodea es o no es peligroso. La
Primera prevenci n interpersonal quesetieneconsiste en discriminar si la situa-
cines o no, peligrosa para s, luego sepuedeseguir interactuando.
Tambi n Alberto Monchablon Espinoza destaca que estos desrdenes en la
[esquizofrenia serefieren al cuerpo (lo quese debey no se debehacer para evitar
daarlo), la persona (lo quese debey no se debehacer como individuo), la rela-
cincon las otras personas (lo quese debey no se debehacer para evitar daar a
ptros), la relacin con la cultura del momento (lo quese debey no se debehacer
198 D R . P A B L O F R I D M A N
para estar acordecon lapoca). Habitualmente, el esquizofrnico no tieneun buer
funcionamiento deestascapacidades, y existeuna marcadadificultad para diferen
ciar lo propio delo ajeno.
PRESENTACI N CL NI CA
E l modo en quesepresentan loss ntomas dela esquizofrenia para el clnico
puedesistematizarse en:
S ntomas Positivos,
S ntomas Negativos,
Daos Cognitivos,
Disturbios Afectivos.
Seentiendeporsntomas positivos aquellos quepueden detectarsedemodo activo
en lapresentacin fenomnica del cuadro psictico. Comprenden principalmente
a los delirios y a las alucinaciones, muchos autoresincluyen tambin las desorgani-
zaciones del lenguajey el comportamiento gravementedesorganizado o catatnico.
Estoss ntomas han sido los primeros en ser afectados por los tratamientos psicofar-
macolgicos neurolpticos, por los queselos ha confundido como los principales
dela esquizofrenia, error queseha subsanado al observar laevolucin deestoscua-
dros, y comprobar queno eran lossntomas mas deletreos.
Los delirioscaractersticos dela esquizofrenia son los no sistematizados, muchas
vecesincoherentes, sin una idea delirantecentral, las ideaspueden ser contradic-
torias o antagnicas, y sin una coherencialgica en el texto delirante. Las alucina-
ciones pueden ser auditivas, visuales, tctiles, olfativas o gustativas. Son caracters-
ticas las pseudoalucinaciones (seescuchan dentro dela cabeza) auditivas. Puede
haber lenguaje desorganizado eincoherente, como as tambin comportamiento
gravemente desorganizado. Es frecuente el signo del espejo: el paciente contem-
pla su imagen en el espejo duranteun tiempo prolongado, como modo derecupe-
rar su imagen corporal.
Lossntomas negativos eran considerados como un residuo delaevolucin dela
enfermedad, por el contrario, seobservan signos deanhedonia, hipobulia y astenia
en los comienzos dela esquizofrenia, inclusiveantesdedesencadenarse. Estos sn-
tomas son los quepresentan la mayor dificultad en lavida social del paciente. Son
el embotamiento afectivo, queimplica una no reaccin antelosestmulos emocio-
nales; pobreza del habla (alogia); abulia o apata, o seafalta devoluntad; incapaci-
dad para persistir o para iniciar una actividad y anhedonia, queconsisteen la inca-
pacidad para disfrutar delos placeres. Lossntomas negativos alteran la capacidad
defuncionar en lavida diaria delos pacientes, provocan aislamiento, desinters por
el mundo y falta deatencin queaumenta con laevolucin del cuadro. A medida
quepasael tiempo, lossntomas negativos seacentan ms, mientras quelos posi-
tivos van remitiendo.
Los daos cognitivos, tambin subestimados en su momento, incluyen dificulta-
des en laatencin, memoria, lenguajey funciones ejecutivas. No deben ser confuri"
didos consntomas negativos, aunquea menudo seencuentran en formasimult-
E S Q U I Z O F R E N I A 199
nea. Loss ntomas cognitivoscaractersticos son: fallas en laseleccin, focalizacin
y concentracin, mostrando marcada vulnerabilidad frenteal esfuerzo continuo.
Disturbios en el humor, en la esfera afecva, son comunes en la esquizofrenia,
incluyen raptus deexcitacin psicomotriz, depresiones severas, conductas manifor-
mes, o tambin indiferencia afectiva.
Tambin cabemencionar ladespersonalizacin dondelapercepcin, la memo-
ria o los sentimientos propios aparecen como extraos. Otra caracterstica es la
desrealizacin o sensacin deextraeza frenteal mundo externo. E l entorno apa-
rececomo nebuloso, irreal, extrao einslito.
EVOLUCI N
Podemos dividir, con objetivospedaggicos, laevolucin dela esquizofrenia
en las siguientes etapas:
F A S E PRODRMICA : puedeser evidenteo no para el pacienteo losdems. Sus
manifestaciones son sutiles y pueden variar entredas o aos, de acuerdo
a un comienzo ms o menos abrupto. Secaracteriza por progresivo aisla-
miento social, con cambios en el comportamiento, o en la respuestaemo-
cional aestmulos.
F A S E A GUDA : est marcada por la productividad des ntomas psicticos. Habi-
tualmenterequieremedicacin y/o hospitalizacin, pero tambin puedetra-
tarseen forma ambulatoria. Suelehablarseen estemomento dedesencade-
namiento dela enfermedad. Cuando esta faseaparecems deuna vez, se
designa como recrudecimiento o reagudizacin del cuadro.
F A S E DE CONTINUA CIN: en esteperodo, quedebeabarcar ms deseis meses desde
el comienzo o primer brotedela enfermedad, seproduceuna disminucin
paulatina en la gravedad deloss ntomas.
F A S E DE E S TA BILIZA CIN: duranteesta faselos pacientes pueden estar asintomti-
cos, o presentar s ntomas tales como constantetensin, irritabilidad, depre-
sin incohercible, s ntomas negativos, desaliento, astenia, anhedonia, y algn
grado dedeterioro cognitivo, quevara con cada caso en particular. La mayor
partedelos pacientes alternan episodios agudoscon remisin parcial o total.
Es habitual queel pacienteesquizofrnico experimentes ntomas residuales
entrelos brotes. La completacuracin dela enfermedad es, actualmente, un
resultado no esperabledentro delaevolucin.
Entonces, una vez queestamosfrentea una psicosisesquizofrnica queda por
v
er si: 1) es una forma aguda inicial, 2) una reagudizacin deuna forma crnica,
3) una formaclnica insidiosa y 4) una forma crnica.
Las esquizofrenias pueden, entonces, empezar insidiosa o agudamente. Son tras-
tornos quepueden surgir en horaso, mscomnmente, en semanascon un pr-
dromo psicopatolgico variabley polimorfo. E l acm dela psicosis seinstala, tam-
bin, en horaso en semanas. Laduracin actualmente no suelesuperar los tres
200 DR. PABLO FRIDMAN
meses. Laduraci n delaspsicosis agudasen laera preneurolpti ca era hastade
6-9 meses. Obviamenteestascifrasson relativas, como cualquier cifra en el mbi to
psicopatolgico. Por otraparte, yaen plenaeraneurolpti ca sepuedeafirmar que
el plazo promedio deduraci n deuna psicosis aguda tratada esdeunos 30das.
En loscomienzosagudos, laesquizofreniapuedeadoptar cualquieradelasformas
quesehan formulado anteriormentepara laspsicosis agudas(eslo quesedeno-
mina primer broteo desencadenamiento delaesquizofrenia). En determinadas
circunstancias sedebeobservar laevolucin clnica para esclarecer losdiagnsti-
cosdiferenciales correspondientes. En algunos casosel comienzo puedeser apa-
rentementedepresivo o maniforme, sin quesetratedeun Trastorno del estado de
ni mo, estrictamente. Debemos aclarar quedesaparecidalasintomatologa aguda
pueden quedar trastornos deotraenfermedad debasequetambi n podr a haber
estado presentedurantela faseaguda. Esto clarifica el concepto delaagudizacin
en estructuras psicticas crnicas, quesiguen lamismaregla.
Esimportanteconsignar loscomplejos si ntomti cos crni cos instalados insi-
diosamenteo postbrote. En primerainstancialadepresi n esfrecuente, denotaen
algunamedidaunapercepci n delaslimitacionesqueprovocalaenfermedad, por
momentosesdifcil dediferenciar del retraimiento autistaqueconllevalaevolucin
delaesquizofrenia. El descuido personal est en relacin adicho retraimiento y a
laprdi da delosvalorespreventivosyamencionados. El desinters por el mundo
escrecientey seencuentra en relacin con ladi smi nuci n del placer por lasocu-
paciones queanteslo generaban. Unaambivalenciaafectivapuedepaulatinamente
dar lugar aunacrecienteindiferencia. Con el tiempo losdeliriossuelen perder vigor
psquico, aunque permanecen prcti camente todalavida, suelen ser indicadores
del modo en queseconservan ciertoslazos, queaunquedelirantes, dan cuenta de
unarelacin posiblecon el mundo.
ESQUI ZOFREN I A Y SUI C I D I O
Segn estadsticas consensales, reproducidas por Harold Kaplan y Benjamn
Sadok, el suicidio es causademuertefrecuente en laesquizofrenia. Alrededor de
50 %delospacientes esquizofrnicos tienen al menosunatentativadesuicidio en
su vida, y entreun 10 y un 15 %mueren por suicidio duranteun periodo desegui-
miento deveinteaos. Losprincipalesfactores deriesgo son loss ntomas depre-
sivos, en pacientes con menor incidenciades ntomas negativos. Sedebeconside-
rar laprobabilidad deciertafuncin inductora, en algunos casos, de psicofrma-
cosantidepresivos o antipsicticos desinhibidores.
E L D EFEC T O ESQUI ZOFRNI CO
La preguntaes, si eslo mismo el defecto quelossntomas crnicos. El defecto es
un conjunto desntomas permanentes, en grado variabledepresentacin, quesub-
yacedetrs del proceso esquizofrnico, al cual seleagregan lossntomas crnicos
quediferencian lasdistintasformas"crnicas" delaenfermedad. En el defecto torna
ES QUI ZOFRENI A
201
predominio unadisminucin delavoluntad (hipobulia), queen loscomienzosdela
enfermedad podra limitarseaunaprdida levedel inters del pacientepor aquellas
actividadesqueanteslegeneraban entusiasmo. Estedesinters puedeincrementarse
con el paso del tiempo. Adems, seagregan lossntomas adquiridosquesesuelen lla-
mar hospitalismo, etc. stos son costumbres como consecuencia deestaparticular
ambientacin, y muchas vecesdelacarenciadetratamientos adecuadosqueposibi-
liten unaoportunareinsercin social. Por cuestiones ideolgicas, en cuanto acierto
pesimismo teraputico, an secreequetodo eshospitalismo, o quelosesquizofrni-
cosestn condenados alainerciadefectual demodo inexorable.
Por lo tanto, loscomplejosagudosaparecen y desaparecen, loscrnicos seins-
talan para siempre, pero sobreun teln defondo queconformaal defecto esqui-
zofrnico delapersonalidad. Sehan confundido s ntomas negativoscon sntomas
crnicos. Pues, en unaenfermedad crni ca como lo espor ejemplo una parafrenia
hi pocondr aca sepresentan sobreestefondo desafectivo-ablico (sntomas nega-
tivos): alucinacionescenestsicas, ideasdeliranteshipocondracas, influenciacin,
alucinacionesacstico-verbales, ni mo depresivo, etc., crnicamente.
Siempreseha dicho queloss ntomas del defecto son losresiduos psicopato-
lgicos post brote, como tambi n queel brotedefecta. Esto no estan categrico
pueshay pacientes queluego deun primer y nico brotepueden quedar muy defec-
tuados, debiendo permanecer para siempreen unainstitucin, y otros, en losque
luego demltiples brotes, el defecto esm ni mo. Siempreser decapital importan-
cia el nivel decontenci n familiar queel pacientepueda tener.
En lasesquizofrenias sistemticas o procesuales, cuando el proceso delaenfer-
medad vaprogresando, segenera una progresin quecursa con sntomas nega-
tivos, en estecaso el brotees secundario y no causantedesntomas defectuales,
setratadel curso insidioso y progresivo dealgunas formas delaesquizofrenia. El
gravetrastorno defectual delasformashebefrnicas no sepuedeimputar siempre
aquesean causadospor losbrotes quesepresentan en laevolucin, necesaria-
mente, esto puedellevar alaideadequetratando el brote, esms: previniendo su
aparicin, seevitael defecto. Lo cual hallevado alaopi ni n dequetodo paciente
quehapadecido un brote, o quevayaapadecerlo, o quetenga sntomas prodr-
micos debeestar medicado depor vida, criterio quean debediscutirsems. Este
temaespolmi co y controversial.
Siemprehubo trastornoscognitivosen laesquizofrenia, sobretodo en lasformas
ms graves, queson precisamentelasformascrnicas. Escierto queestedeterioro
cognitivo seagravaan mscon medi caci n neurolptica crnicamenteadminis-
traday, sobretodo, si sedejaal pacienteabandonado sin estmulo psicolgico ni
social. Lostratamientosactualesapuntan alaresolucin delossntomas, pero ms
aun aatemperar lainstalacin del defecto, por medio delamedicacin adecuada
V losdispositivospsi coteraputi cos einstitucionalesque correspondan.
C L A SI FI C A C I N
Tradicionalmentesehautilizado laclasificacin delasesquizofrenias quepro
v
'enedelasprimerasdescripciones delaenfermedad hechaspor Emil Kraepelin y
Enger Bleuler, quelasdividen en cuatro formasqueseconsideran clsicas:
202 DR. PABLO FRIDMAN
Simples,
Hebefrnicas,
Catatnicas,
Paranoides.
En laSimple seafecta la esfera volitiva fundamentalmente, loss ntomas nega-
tivos seinstalan precozmente. Sueleser decomienzo insidioso. En los comienzos
dela evolucin sudiagnstico sueleser muy difcil y generalmenteseconfundecon
una depresin atpica, refractaria o decursocrnico. El pacienteno presenta tras-
tornos esencialmenteafectivos, en el transcurso desuvida va perdiendo sus inser-
ciones estudiantiles o laborales, y tambin sus relaciones afectivas humanas, en el
marco des ntomas negativos quedominan cada vez ms en el cuadro general.
En la forma Hebefrnica surgeun aplanamiento afectivo precoz junto a con-
ductas otemticas delirantes francamentepueriles. Es la forma clnica ms precoz
en su comienzo ya que, seinicia en temprana edad (en la pubertad, aproximada-
mentede15 a 18aos) y el defecto queluego semanifiesta es muy marcado, sue-
len ser cuadros muy discordantes respecto desu medio familiar y social. Losdeli-
rios suelen ser fantsticos o fantasiosos (transformacin depersonas o animales,
por ejemplo). La evolucin generalmentees por brotes, suelen ser pacientes refrac-
tarios a los tratamientos psicofarmacolgicos.
En la formaParanoide, adems, surgeun trastorno del pensamiento quees el deli-
rio paranoideasistematizado crnico. Son pacientes con menor incidencia detras-
tornos afectivos ovolitivos, quepresentan delirios o ideas delirantes detipo para-
noidepolimorfas y asistemticas. El delirio no seorganiza como sistema delirante
paranoide(al modo dela paranoia). Los pacientes con esquizofrenia paranoidesue-
len ser tensos, susceptibles, desconfiados, cautelosos, y a veces hostiles o agresivos,
perotambin pueden comportarseadecuadamente en situaciones sociales, suinte-
ligencia suelepermanecer intacta.
En las esquizofreniasCatatnicas seagregan trastornos graves del pensamiento
y fundamentalmentealteracionescrnicas dela psicomotricidad. Setrata del fen-
meno queseconocecomoflexibilidad crea (al modo delas estatuas decera), que
secaracteriza por la adopcin deposturas o movimientosrgidos, antinaturales, sin
una finalidad especfica. El pacientepuedepermanecer en la misma postura an-
mala por tiempo indeterminado. Son frecuentes las impulsiones decarcter deli-
rantequeadoptan conductas destructivas o agresivas, tambin son frecuentes el
estupor, la obediencia automtica o el negativismo extremo.
Otras formasclnicas sehan descripto (aparecen deun modo mas esquemtico
en el DSM-I V y en CI E-10), y en la clnica resulta difcil encontrar formas puras de
presentacin en trminos fenomnicos. Dichas otras formas son: desorganizada, resi-
dual, indiferenciada, sndrome esquizoafectivo y sndrome esquizofreniforme.
En la formaDesorganizada, prevalecen conductas inconexas con afectos inapro-
piados, son frecuentes los pensamientos incoherentes y los actos inmotivados. En
ES QUI ZOFRENI A 203
i a residual sepresentan per odos extensos sin nuevoss ntomas positivos, con dis-
funcionalidades detipo crnicas, quesepresentan estables. Laindiferenciada es
u n estado intermedio entrela forma Paranoidey la Desorganizada, son pacientes
a U e no responden a una forma definida, y quepresentan caractersticas devarias
deellas. El sndrome esquizoafectivo secaracteriza por la presencia deepisodios
maniformes o melancoliformes en el curso deuna esquizofrenia Indiferenciada. Los
trastornos del humor no son episdicos, y son partesignificativa en el curso dela
enfermedad. El sndrome esquizofreniforme seconsidera, en muchos autores, como
u n momento evolutivo dela instalacin dela enfermedad, quesedara deun modo
mas insidioso (mas deseis meses dela paulatina instauracin del cuadroclnico de
la esquizofrenia), pero respetando el carcter procesual dela enfermedad.
No deber diagnosticarseesquizofrenia en presencia deuna enfermedad cerebral
manifiesta, o duranteuna intoxicacin por sustanciaspsictropas, o en abstinencia
delas mismas (CI E 10). Estos cuadrosclnicos pueden reproducir sntomas propios
dela esquizofrenia, sin ser por eso esta enfermedad. El diagnstico deesquizofrenia
es un diagnstico positivo, o sea al quesellega no por descartedeotraspatologas.
Si bien los actualesneurolpticos atpicos han mejorado mucho a estos pacien-
tes, en el sentido dehaberles generado menos efectos adversos extrapiramidales agu-
dos ocrnicos, todava no puedeafirmarsequeeviten el curso deuna enfermedad
crnica. La forma simple, la hebefrenia, la paranoidey la catatnica son dehecho,
por su naturaleza, formascrnicas deesquizofrenias queseinician agudamente o
solapadamente, comoas tambin las otras formas descriptas. No implica ello que
los pacientes tengan queestar siempreinternados, pero siempreestarn enfermos
y necesitarn atencin y tratamiento permanente. Seestima quede 100 esquizo-
frenias agudas el 25-35% evolucionar hacia una forma crnica dedefecto.
Para Karl Leonhard, las esquizofrenias sedividen enesquizofrenias no Sistem-
ticas yesquizofrenias sistemticas. Lasesquizofrenias no sistemticas son las que
presentan s ntomas afectivos demanera significativa, son cclicas (el compromiso
dela afectividad y los ciclos las emparentan en el diagnstico diferencial con laspsi-
cosis cicloides), demejor pronstico y mejor respuesta al tratamiento. Leonhard las
divideencatatona peridica, esquizoafasia yparafrenia afectiva, quepresentan un
comienzo agudo con una evolucin crnica, ms o menos solapada. Las esquizofre-
nias sistemticas secaracterizan por la nitidez desuconfiguracin sintomtica, se
dividen en catatonas sistemticas, hebefrenias sistemticas, paranoides sistemti-
cas yesquizofrenias combinadas. En estos casos seencuentran s ntomas positivos
y negativos propios dela esquizofrenia clsica, seestabilizan con losaos y presen-
tan s ntomas bien delimitados. Esta clasificacin considera queno existeun lmite
excesivamentetajanteentrelas psicosis delirantes y las psicosis afectivas.
C L A SI FI C A C I N DE C ROW
Thimoty Crow (UK 1980) proponeclasificar a la esquizofrenia en subtipos I y
* I (si bien esta clasificacin no fueaceptada por el DSM IV, ha sido deinters el-
seo y para la investigacin), tambin seleha aadido una tercera categora, carac-
terizada por la desorganizacin del psiquismo.
204 D R . P A B L O F R I D M A N
El subtipo I es el demejor respuestaal tratamiento psicofarmacol gico, y suele
ser demayor espectacularidad sintomtica, cons ntomas positivos tales como alu-
cinaciones y delirios, trastornos del pensamiento (interceptaciones, prdidadel
curso del pensamiento), sin evidenciar trastorno intelectual (no hay alteraciones
delamemoriani delacomprensin, las dificultades en el aprendizaje puedenpro-
venir deunadisminucin delaatencin), laal teracin neuroqu mica quese des-
cribeparaestesubtipo es unahiperactividad DA2(dopaminrgicaareceptor D 2).
Su curso evolutivo es mayormentepor episodios agudos.
El subtipo I I presentaunapeor respuestaalos tratamientos psicofarmacol -
gicos, espec ficamente alos neurol pticos tpicos, pero algunos desus sntomas
mejoran con losneurol pticos atpicos. Sepresentacons ntomas negativos tales
como aplanamiento afectivo, pobrezadel discurso, abulia, amimia, en ocasiones
con trastorno intelectual. Laal teracin neuroqu mica quesedescribeparaestos
casosest dadapor unadisregul acin DA2-5HT2. Su curso evol utivo es insi-
dioso, con tendenciaalacronicidad.
ESQUI ZO F R EN I A S SEGN CR O W TIP O S I Y I I
Tipo 1
TI P O I I
Sntomas
Predominantes
Positivos
Negativos
Curso evolutivo Por Brotes
Insidioso
Respuesta a
neurolpticos
Tpicos
A tpicos
Respuesta a
anfetaminas
Exacerbacin
psictica
Escasa o nula
P ronstico
Favorable
Desfavorable
Caractersticas
sintomticas
Temple paranoide
Aislamiento
Hiptesis
neuroqumica
Hiperdopaminergia (DA2)
Disregulacin
DA2-5HT2
DI AGNSTI CO D I FEREN C I A L
L O S diagnsticos diferenciales dependen del momento evolutivo en queseexa-
minalaesquizofreniay sus diferentes presentaciones cl nicas. En unaprimerains-
tanciadebern descartarseprobl emticas referidas alaadolescencia queno cur-
san con unaevol ucin procesual esquizofrnica. En el per odo de estado sedeben
diferenciar cuadros psicticos delirantescrnicos o s ndromes afectivos quecursen
con sintomatologiapsictica sobreagregada. En las psicosis esquizofrnicas avan-
zadas seimponeel diagnstico diferencial con cuadros demenciales.
E S Q U I Z O F R E N I A 205
CONSI DERACI ONES PARA EL TRATAMI ENTO
Siemprese debetratar demodo precoz, los pacientes esquizofrnicos pueden
arribar alaconsultadel mdico cl nico llevados por sus familiares por ladesmoti-
vacin, desinters, conductas extraas o episodios aparentemente depresivos. En
todos los casos se debeefectuar un examen exhaustivo del paciente, y no minimi-
zar loss ntomas adjudicndol os aunasupuesta"crisis adolescente".
En el tratamiento delaesquizofreniase debetender a: 1) evitar, o reducir la
duracin del brote, 2) evitar nuevos brotes o recidivas, 3) disminuir los s ntomas
negativos, y 4) resocializar al paciente.
Se debepriorizar laadherencia al tratamiento por parte del paciente y desu
grupo familiar, dado queen lamayor partedelos casossern tratamientos delarga
duracin, con lanecesidad deun alto compromiso personal y familiar.
ABORDAJ ES
Los abordajes no seexcluyen entres, sino quesecomplementan enfuncin del
tratamiento del pacientey su medio familiar. Cadapacienteesquizofrnico requiere
un diseo especfico desu tratamiento, sin establecer uncriterio hegemonizante de
ningn recurso en particular, y atendiendo alas condiciones depresentacin cl-
nicadel pacientey su medio familiar y social.
Los recursos teraputicos ms utilizados sepueden resumir sumariamente en:
Tratamiento Psicofarmacol gico: neurol pticos tpicos y atpicos (segn el caso
cl nico y larespuestaobtenida), como coadyuvantes estabilizadores del nimo,
ansiol ticos ehipnticos. Debern diferenciarse, y no siemprefcil mente, los efec-
tos quedevienen como indeseables delamedicacin, deloss ntomas delaenfer-
medad propiamentedicha.
Psicoterapia individual , famil iar y/o grupal , de acuerdo alaestrategia que
resulte apropiadaacadacaso. Laadherencia familiar es muy importanteparael
tratamiento, dado quesetratadepacientes querequieren frecuentemente de una
ayudaexterior, en muchos casos demodo permanente. Sueleser importantequese
establezcan espacios deintimidad, deprivacidad sinjuicios valorativos, en pacien-
tes donde ladimensin delos otros sueleser amenazante.
En lo querespectaalapsicoterapiaindividual , diversas orientaciones han pro-
puesto intervenciones teraputicas en laesquizofrenia. En losl timos aos se ha
revalorizado laorientacin psicoanal tica (principalmentelaquese orientaen la
enseanza de Jacques Lacan), respecto de procurar unaestabil izacin de lapsi-
cosis queapunte aponer derelievelapotencialidad subjetivadecadapaciente en
particular. Desde estaperspectivaseconsidera quelos tratamientos sern alargo
plazo, sin unaactitud valorativarespecto delos contenidos queel paciente revela;
setratadeinstaurar un espacio discursivo (aunque el sujeto psictico se encuen-
tra, en trminos estructurales, fueradediscurso), que permitael despliegue dela
palabradel paciente, y queaquello queleocurre puedeser escuchado y atempe-
rado en el marco delatransferencia. Son tratamientos posibilitantes deunarela-
cin no segregativacon los otros.
206 D R . PABLO FRIDMAN
Tratamientos de resocializacin: Terapia Ocupacional, Musicoterapia, Talle-
res Protegidos, etc. Estos tratamientos facilitan lareinsercin social, tomando en
cuentaquelas reagudizaciones deloss ntomas exacerban el aislamiento y las con-
ductas antisociales.
Tratamiento ambulatorio, Hospital deDa, o internacin psiquitrica de acuerdo
al momento delaevolucin delaenfermedad, y delas posibilidades de continen-
cia del medio familiar y social del paciente. Las internaciones prolongadas exacer-
ban loss ntomas negativos y el aislamiento demodo significativo, deben ser evita-
das en lamedidadelo posible.
Siempre se debepriorizar el criterio de evitar lacronicidad delos sntomas, y
favorecer la resocializacin.
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TRATAMIENTO FARMACOLGI CO
DE LA ESQUIZOFRENIA
1
DR. DANI EL O. FADEL
DR. HCTOR A . SERRA
La enfermedad esquizofrnica tiene una evolucin crnica, caracterizada por
un alto grado derecadas y una muy difcil adherencia al tratamiento.
En losltimos aos sehareducido lainstitucionalizacin delos pacientes esqui-
zofrnicos, apartir del advenimiento denuevosfrmacos antipsictcos, que al ser
mejor tolerados han mejorado laadherencia al tratamiento y con ello, han contri-
buido aladisminucin del nmero de reinternaciones por paciente. Sin embargo,
ello no significaquehadisminuido lamortalidad a causadelaenfermedad, porque
si bien el suicidio siguesiendo un factor importanteen dicho desenlace, no menos
importantees lainfluenciadelos efectos secundariosmetablicos y sus consecuen-
cias cardio y cerebrovasculares que estas drogas inducen y que sesuman ala pre-
disposicin natural con laque cursalaenfermedad. Adems, los efectos adversos
metablicos son considerados en laactualidad con lamismaimportanciaque aque-
llos movimientos anormales queanteriormente eran generados por las drogas antip-
sicticas deprimera generacin.
Desdeel punto devistateraputico, unagranmayora (alrededor del 60 al 70%)
delos pacientes responden bien al tratamiento farmacolgico antipsictico de un
primer episodio, logrndose unaremisin satisfactoria delossntomas, aunqueello
no significauna neutral izacin completa del riesgo de recada. De los pacientes
querealizan tratamiento continuo conantipsictcos, un poco ms deun tercio de
ellos tieneunarecada, comparado con los pacientes quereciben placebo. En cam-
bio, si el tratamiento se interrumpe, en formagradual, ese porcentaje de recada
seincrementa ams del 50% en los siguientes 6 meses de lasuspensin; pero si
Declaracin: Esta gua no se propuso ser interpretada o ser usada como una prctica mdica
estndar. Las recomendaciones aqu establecidas, son expresin de los consensos interna-
cionales de las distintas escuelas psiquitricas citadas y no reemplazan una ajustada evalua-
cin clnica de cada situacin en particular realizada por el mdico. Adems estn sujetas a
cambios dependientes de la actualizacin cientfica y tecnolgica. El mdico debe determi-
nar el cuidado clnico para cada paciente sobre la base de los datos de los que dispone para
cada caso en particular.