Diarrea Aguda en la Infancia

INDICE
Definiciones y Consideraciones Epidemiolgicas
Etiologas de Diarrea aguda
Mecanismos de Diarrea
Complicaciones de la Diarrea aguda
Diagnstico y Exmenes de Laboratorio
Diarrea y nutricin
Medicamentos
Tratamiento: Rehidratacin y Realimentacin
Planes A, B y C
Bibliografa

Definiciones y consideraciones epidemiolgicas
Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido lquido, y
volumen de las heces. Un nio experimentar entre uno y tres episodios de
diarrea aguda por ao, en los tres primeros aos de vida, cifra que asciende
hasta diez por ao en comunidades de extrema pobreza. En los pases en
desarrollo la letalidad por diarrea aguda infantil es elevada. En Chile las cifras
de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histrica al
descenso, y las estadsticas actuales sealan que fallecen menos de 100 nios
anuales en todo el territorio a causa de esta enfermedad. Sin embargo, en
nuestro pas, la diarrea es un problema importante, por su impacto en la salud
infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta demanda de
atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea
aguda, entre nosotros, es una enfermedad tpicamente estacional, con muy
pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano.

La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontneamente y
duran de 3 a 7 das. Convencionalmente, se considera como diarrea
prolongada a la que dura ms de 14 das. Una alta proporcin de nios que
evolucionan hacia un curso prolongado presentan ya altas tasas fecales y
deshidratacin iterativa a los 5-7 das de evolucin intrahospitalaria. Por ello,
se ha propuesto el trmino de "diarrea en vas de prolongacin" para los casos
que sobrepasan los 7 das, con prdidas fecales elevadas y deshidratacin
rebelde. Este concepto, permite poner en marcha una toma de decisiones
apropiada, sin esperar a que la enfermedad cumpla con la definicin
convencional de "diarrea prolongada".

Etiologas de Diarrea Aguda
En Chile, el enteropatgeno ms frecuentemente aislado en nios
hospitalizados por diarrea es el rotavirus. En la comunidad, por otra parte, se
aisla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatognica (ECEP),
Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40% de los
casos no se aisla un patgeno fecal. En numerosas oportunidades se aisla ms
de un patgeno en nios con diarrea. El significado de este hallazgo en
ocasiones es incierto. Alrededor de un 5% de individuos asintomticos son
portadores de enteroparsitos. Una proporcin ms bien baja de individuos
asintomticos son tambin portadores de ciertos patgenos, incluyendo C.
jejuni, Shigella y rotavirus, el cual se ha aislado de las deposiciones de un 4-
5% de recin nacidos sanos.
Actualmente, en nuestro pas es posible aislar un enteropatgeno en la
mayora de los episodios de diarrea aguda en nios hospitalizados. En
porcentajes que van entre 5 y 30% de los casos, los mtodos diagnsticos en
uso no permiten identificar el patgeno fecal. En ocasiones, el rotavirus se
superpone a un episodio previo de diarrea iniciado por otra causa, dando as
origen a una diarrea de evolucin prolongada que consiste, realmente en 2 o
ms episodios individuales sucesivos o superpuestos. En estos casos es comn
que se interprete el cuadro, errneamente, como un solo episodio de larga
duracin. Con cierta frecuencia se aislan determinados serotipos de ECEP,
tanto en nios hospitalizados como en nios sanos de la comunidad. Con
menos frecuencia que los agentes antes mencionados se ven Shigella sp.,
Salmonella, sp., Campylobacter jejuni y Cryptosporidium en nios
hospitalizados. El clera ha sido una etiologa muy rara de diarrea aguda en
Chile, hasta ahora, a pesar de su implantacin reciente en el pas.

Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es
que ocurren con mayor frecuencia en nios que no reciben lactancia materna,
lo que recalca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva
frente a enteropatgenos, especialmente en los primeros meses de vida, en que
el lactante parece ser ms lbil a la ECEP y a otros patgenos. En el lactante
alimentado al pecho materno, la infeccin por rotavirus puede producirse,
pero generalmente es ms leve o no se expresa clnicamente.
Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la
creciente disponibilidad de variados mtodos diagnsticos microbiolgicos, es
impropio formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "transgresin
alimentaria" en pacientes peditricos, sin una investigacin apropiada de la
flora enteropatognica del paciente.
Tabla 2.1: Etiologas de Diarrea Aguda Infantil en Chile
A. Agentes ms frecuentemente aislados:
1- Rotavirus *
2- Escherichia coli enteropatgena (ECEP) *
3- Campylobacter jejuni
4- Shigell sp
5- Salmonell sp
6- Cryptosporidium sp
7- Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
Agentes aislados con menos frecuencia:
1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)
2- Giardia lamblia
3- Entamoeba histolytica
4- Yersinia enterocolitica
5- Adenovirus entricos
6- Virus Norwalk
(*) patgenos ms frecuentemente aislados en nios hospitalizados con diarrea agua
Mecanismos de Diarrea
En el intestino delgado, ocurre absorcin del agua y electrolitos por las
vellosidades del epitelio y, simultneamente, secrecin de stos por las
criptas. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el
resultado neto favorece ligeramente a la absorcin, con lo que ms del 90% de
los fludos que llegan al intestino delgado son absorbidos a lo largo del tracto
gastrointestinal. Si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es
decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega
al intestino grueso pudiera superar la capacidad de absorcin de ste, con lo
que se produce diarrea. La diarrea acuosa puede producirse bsicamente por
dos mecanismos, que pueden sobreponerse en un mismo individuo. stos son:
a) Secrecin --> diarrea secretora
b) Accin osmtica --> diarrea osmtica.

El rotavirus causa una lesin parcelar de las clulas absortivas de la mucosa
del intestino delgado, lo que da origen a mala absorcin parcial y transitoria
de nutrientes, como mecanismo inicial de la diarrea. Luego ocurre una
proliferacin rpida de las clulas inmaduras de las criptas, las que poseen una
actividad secretora predominante, con una insuficiente capacidad absortiva.
Por ello es comn que durante el curso de la enteritis aguda por rotavirus haya
un cierto grado de prdidas fecales (mala absorcin) de diversos nutrientes.
Como suelen preservarse amplias reas de la mucosa con normalidad
histolgica y funcional, se considera que la mucosa no daada compensa la
disfuncin de las reas invadidas por el virus. La enfermedad es autolimitada,
con un comienzo brusco con vmitos y fiebre, a los que sigue la diarrea, que
dura de 5 a 7 das. Las tasas fecales son relativamente altas y la gran mayora
de estos pacientes se recuperan perfectamente con uso exclusivo de terapia de
rehidratacin oral (TRO) y una realimentacin precoz, iniciada luego de la
fase inicial de TRO.

Las cepas enterotoxignicas de E. coli producen toxinas que inducen una
elevada secrecin intestinal de agua y electrolitos. En este sentido, el
mecanismo aludido es semejante, cualitativamente, al producido por el Vibrio
cholera. Sin embargo este ltimo genera unas prdidas fecales (por
exacerbacin del mecanismo secretor) an ms elevadas. Las cepas
enteroadherentes de Escherichia coli al adherirse estrechamente a la mucosa
intestinal pueden destrur el ribete en cepillo de las clulas de la superficie
sobre la cual se implantan. La Shigella y las cepas invasoras de Escherichia
coli invaden la mucosa y la Shigella adems elabora una toxina secretognica.
El Clostridium difficile, que habitualmente se asocia con el uso de
antibiticos, tambin elabora toxinas, las que afectan el intestino grueso.

Complicaciones de la Diarrea Aguda
La deshidratacin con acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea
aguda. En la diarrea predominantemente secretora, el contenido intestinal
presenta altas concentraciones de sodio y cloruros. En diarreas
predominantemente osmticas, el contenido de electrolitos es ms bajo. En
estos casos, la osmolaridad del contenido fecal depende principalmente de la
presencia de sustratos orgnicos (hidratos de carbono no absorbidos, cidos
orgnicos de cadena media, etc.) La mayora de las diarreas que causan
excesivas prdidas de lquidos resultan en una concentracin isotnica de los
espacios corporales (isonatremia). En nios desnutridos o con diarrea crnica
o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratacin
hipernatrmica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su
tratamiento requiere de una correccin ms lenta y controlada de la
deshidratacin.

Se habla de deshidratacin leve o inaparente, (que es la que ms
frecuentemente se produce en diarreas agudas), cuando las prdidas de agua
corporales son inferiores a 40-50 ml/kg de peso corporal. Hasta este lmite de
prdida, aproximadamente, los signos clnicos objetivos de deshidratacin son
pocos. En primer lugar no se observa an sequedad de las mucosas o
disminucin de las lgrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la
velocidad del pulso y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia,
adems, algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratacin
"inaparente", porque, a pesar de la prdida de agua corporal, sta no se ha
hecho todava sentir en los ndices objetivos del examen fsico. Cuando la
deshidratacin alcanza a prdidas de lquido corporal de 50 a 100 ml/kg de
peso, es corriente referirse a ella como deshidratacin "moderada". Si las
prdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratacin "grave".
La acidosis es relativamente proporcional al grado de deshidratacin. Esta
clasificacin ha tendido a perder vigencia con el tiempo, y se prefiere recurrir
a clasificaciones ms funcionales, generadoras por ello, de una pronta toma de
decisiones, ms que usar clasificaciones puramente descriptivas. Los signos
clnicos de deshidratacin se detallan en la Tabla 2.2.
Tabla 2.2
Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*)

Plan A Plan B Plan C
Condicin
General
Bien, alerta Irritable Letrgico o inconsciente
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosas
orales
Hmedas Secas Muy secas
Sed Bebe
normalmente
Bebe vidamente, est
sediento
Bebe mal o no es capaz de
hacerlo
Pliegue
cutneo
Vuelve a su
estado normal
rpidamente
Se retrae lentamente Se retrae muy lentamente
Decisin No tiene signos
de
deshidratacin
Si tiene 2 o ms signos
de deshidratacin,
incluyendo al menos un
signodestacado, hay
deshidratacin clnica.
Si tiene 2 o ms signos de
deshidratacin, incluyendo al
menos un signodestacado,
hay deshidratacin grave.
Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es
posible y usar Plan B
Pesar al paciente si es posible
y usar Plan C, URGENTE

(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Diagnstico de la Diarrea Aguda y Exmenes de
Laboratorio
En la historia clnica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duracin de
la enfermedad; caractersticas de las deposiciones; frecuencia de evacuaciones
durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; presencia de
fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y
lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la
diuresis, etc. Algunas consideraciones epidemiologicas son tambin tiles,
tales como: si el nio asiste al jardin infantil, si ha consumido vegetales o
mariscos crudos o si ha realizado viajes recientes. En el examen fsico, se
debe evaluar el estado general del nio; su estado de conciencia, y muy
especialmente, el grado de deshidratacin y la presencia de manifestaciones
que puedan impartir un carcter especial al cuadro (distensin abdominal
marcada, edema, fiebre alta, etc.) Es importante pesar al nio, puesto que as
podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la
diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio,
registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso (o al
momento del diagnostico) servir para ser usado como registro de lnea base y
valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad.

Exmenes destinados a obtener informacin etiolgica: Habitualmente se
toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus, por
ser ste el patgeno ms frecuentemente asociado a diarrea aguda en nios
hospitalizados en Chile. En ciertas circunstancias, ser necesario recurrir al
aislamiento de enteropatgenos mediante coprocultivo (por ej. cuando existe
sndrome disentrico o diarrea acuosa con ausencia de rotavirus), o a
exmenes parasitolgicos fecales (Telemann, PAFS, tinciones para
Cryptosporidium, etc.) En el sndrome disentrico, deber tambin buscarse
Entamba histolytica. Los leucocitos polimorfonucleares fecales son de utilidad
muy limitada en la prctica diaria. Se correlacionan con la presencia de una
bacteria invasora slo cuando estn presentes en alto nmero (+++), pero en
esta situacin ya es posible observar pus, e incluso sangre a simple vista. Si
los leucocitos polimorfonucleares fecales son (+) a (++), el examen pierde
inmediatamente especificidad, por lo que no se recomienda usarlo en esta
ltima instancia como ndice diagnstico etiolgico o como criterio de
decisin para prescribir tratamiento (antibiticos). Se puede apreciar presencia
de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por agentes no
invasores, incluyendo el rotavirus, probablemente como manifestacin
microscpica de una inflamacin qumica del rea rectal o perianal.

Exmenes complementarios: Ciertos exmenes complementarios ayudan a
evaluar globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. En algunos
pacientes hospitalizados ser til recurrir a exmenes bioqumicos, como
electrolitos del plasma, gases en sangre, etc. aunque se suele abusar de estos
exmenes como elementos para individualizar la toma de decisiones
teraputicas. En general, cualquier tipo de deshidratacin ya sea leve o
moderada puede corregirse sin problemas por la va oral, usando la terapia de
rehidratacin oral (TRO) una vez que las necesidades del paciente se han
identificado mediante su historia y examen fsico, tal como se ha mencionado
antes. Si al paciente se le indica un determinado esquema de rehidratacin
oral, con control clnico bajo vigilancia mdica, es innecesario efectuar los
exmenes mencionados, ya que la evolucin de estos ser paralela a la
evolucin clnica del nio.
Tambin se suele abusar de los exmenes que miden pH y sustancias
reductoras fecales, dado que cierto grado de mala absorcin parcial y
transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas
agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de
carbono (lactosa). En diarreas de curso inhabitual (duracin mayor de 7 das,
por ejemplo), as como en pacientes con sospecha de tener una deficiencia
primaria de sacarasa-isomaltasa, en desnutridos graves y en lactantes menores
de 3 meses, puede justificarse el usar las pruebas de pH y sustancias
reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es aconsejable no
olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un
pH fecal cido y sustancias reductoras presentes.

Por ltimo, ciertas pruebas de laboratorio, como los exmenes de orina, el
hemograma, la velocidad de sedimentacin, etc., pueden colaborar en la
evaluacin del paciente. En nuestro medio se ha tendido a sobrevalorar la
responsabilidad etiolgica de la infeccin del tracto urinario (ITU) en la
produccin de diarrea aguda infantil. Sin embargo, la realizacin de exmenes
de orina se justifica ms que nada con el propsito de hacer un "rastreo" de
ITU en el nio hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que,
caractersticamente, la ITU se presenta de manera bastante inespecfica y
solapada en la infancia.

Diarrea y Nutricin
La diarrea aguda induce efectos adversos sobre la nutricin por variadas
causas: vmitos, mala absorcin, hipercatabolismo, anorexia, y suspensin o
dilucin inmotivada de la alimentacin. En este ltimo caso hay claramente un
factor iatrognico, el que constituye hoy en da un serio problemas global que
conspira contra el tratamiento racional de la diarrea. Para minimizar los
efectos adversos de la diarrea, la alimentacin debe continuar durante la
enfermedad, ofrecindole al nio tanto como desee comer. Ha sido bien
documentado que la recuperacin nutricional es superior cuando se les ofrece
a los nios una ingesta diettica liberal durante la diarrea, que cuando se les
restringe la alimentacin. La alimentacin continuada provee de protenas y
energa al paciente evitando as los carencias, ayuda a regenerar la mucosa
intestinal y evita la suspensin de la lactancia materna. A pesar de que,
tradicionalmente, se ha tendido a restringir la alimentacin del nio durante y
despus de un episodio de diarrea aguda, es importante considerar que no hay
ninguna evidencia cientfica slida que fundamente la suspensin, reduccin o
dilucin de la alimentacin normal del nio mientras ste tenga diarrea, o
durante la convalescencia. El esquema diettico que se debe aconsejar no debe
colaborar con los efectos adversos sobre la nutricin, anteriormente
nombrados.
Es muy improbable que el hecho de mantener la alimentacin continuada
durante la enfermedad pueda inducir una prdida mayor de lquidos y
electrolitos. Tampoco es necesario - salvo en casos excepcionales - el uso de
frmulas sin disacridos durante la diarrea aguda. La mala absorcin de
hidratos de carbono que se ve durante el curso de la diarrea es, en la mayor
parte de los casos un fenmeno parcial, transitorio, y ms un epifenmeno que
un factor agravante de la diarrea. Por otra parte, se debe ser cuidadoso para no
ofrecer al paciente con diarrea, volmenes de leche, por ejemplo, que superen
lo que normalmente toma estando sano, ya que la enteritis que est sufriendo,
obviamente, le va a dificultar la digestin y absorcin de cantidades mayores
de lactosa que las que est habituado a recibir.

Medicamentos
No es en absoluto recomendable usar medicamentos tales como
antiespasmdicos, antisecretores, adsorbentes ni otros antidiarreicos. Los
antibiticos o antimicrobianos tienen indicaciones precisas y stas se reducen
a su uso en los casos de disentera (Shigella, principalmente), de diarrea de
curso severo por ciertas cepas de ECEP, de amibiasis, giardiasis, etc.,
tenindose en cuenta que la mayora de las diarreas agudas infantiles son de
curso autolimitado (rotavirus, algunas cepas de E. coli, Campylobacter jejuni
y otros).
TABLA 2.3
ANTIMICROBIANOS USADOS EN CASOS ESPECIFICOS DE
DIARREA AGUDA

Shigella: Antibiticos de amplio espectro: Cloramfenicol,
Cotrimoxazol, etc.
E.coli enterotoxignica: Furazolidona, Sulfato de colistn,
(Gentamicina)
Amebiasis intestinal aguda: Metronidazol
Giardiasis: Metronidazol
Campylobacter jejuni: Eritromicina. (La diarrea asociada a esta
bacteria es de curso autolimitado; el empleo de antibiticos slo
hace ms precoz la erradicacin del germen, sin modificar el curso
clnico.)


Tratamiento del Nio con Diarrea Aguda:
Rehidratacin y Realimentacin
Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de
deshidratacin y de la disponibilidad de la via oral, segn lo cual se selecciona
uno de los planes de tratamiento siguientes:
Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin
deshidratacin clnica.
Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de
SRO en pacientes con deshidratacin clnica sin shock y
Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con
shock o los casos de nios que no pueden beber.
El detalle de los planes A, B y C se presenta al final del captulo
Nota: La evaluacin clnica del paciente y la puesta en prctica de estos
planes teraputicos est descrita en detalle en el Manual de Tratamiento
de la Diarrea - Serie Paltex para ejecutores de programas de salud, N 13.
Org. Panamericana de la Salud, 1987.
Tabla 2.4
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda

Prevenir la deshidratacin si sta no se ha evidenciado en forma clnica
Corregir la deshidratacin cuando ella est presente
Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal slo cuando esto es deseable, factible, til y no
constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia

Se debe distinguir entre la rehidratacin, es decir la reposicin de las
carencias de lquidos, y la terapia de mantenimiento de la hidratacion
durante la diarrea, es decir, el reemplazo, volumen a volumen, de las prdidas
fecales a medida que se van produciendo. Los pacientes con deshidratacin
sin shock pueden ser tratados exitosamente por la va oral usando la solucin
de rehidratacin oral (SRO) preconizada por la OMS/UNICEF, u otras
soluciones de rehidratacin oral fisiolgicamente aptas, a lo que seguir la
realimentacin precoz con frmulas lcteas y alimentos semislidos. Mientras
la diarrea contine, deber recurrirse al uso continuado de SRO, alternada con
agua u otros lquidos hipoosmolares (leche materna, por ejemplo.) Tambin se
pueden usar soluciones con concentraciones de sodio inferiores a los de la
SRO de la OMS/UNICEF (ej.: 60, 45 mEq/lt). La administracin de SRO
debe hacerse en forma gradual y fraccionada, usando taza y cuchara o gotario.
No se aconseja, en principio, emplear biberones porque los volmenes
relativamente grandes as ofrecidos pueden inducir el vmito en el nio. Las
sondas nasogstricas solamente deben ser usadas en situaciones especiales,
incluyendo la carencia de personal auxiliar, aunque la solucin lgica para
este problema debiera ser que la propia madre tomara parte en el tratamiento y
cuidados del nio. Un riesgo de las sondas nasogstricas es la infusin de un
volumen de solucin muy superior a los requerimientos del paciente, lo que
puede aumentar los volmenes fecales.
El grado de deshidratacin del paciente determina el plan de tratamiento a
seguir. Para tratar con prontitud la deshidratacin grave es aconsejable recurrir
a la administracin rpida de soluciones de rehidratacin por va venosa,
durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementacin con SRO por
boca una vez que se haya corregido la deshidratacin clnica. Esta situacin
ocurre en no ms del 5% al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea.
Los pacientes con shock hipovolmico por deshidratacin grave, leo
paraltico, estado de coma, convulsiones, o los que presenten prdidas fecales
o por vmitos que excedan con mucho los volmenes que se pueden aportar
por boca, requieren tratamiento con fludos intravenosos.
La indicacin de hospitalizacin en nios con diarrea aguda debe ser
individualizada y acorde a la disponibilidad de los recursos locales. Como
regla general, ningn paciente en el Plan A,algunos pacientes del Plan B,
y todos los pacientes en el Plan C, son admitidos al hospital. Los principios
que rigen el tratamiento de la diarrea aguda se resumen en las Tablas 2.4 y
2.6.
En sntesis, el plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de
lquidos y mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos
habituales - incluyendo leche de vaca - y observar al nio para identificar a
tiempo los signos de deshidratacin u otros problemas. Los lquidos a
suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y
pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/lt de
sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por
su elevada osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono. Los nios
menores de dos aos deben recibir alrededor de 50 a 100 ml de SRO despus
de cada evacuacin diarreica; en los nios de ms edad se puede usar el doble
de ese volumen.
El plan de tratamiento B se basa en la necesidad de suministrar, durante un
perodo corto de rehidratacin, un volumen de lquidos que sirva para
reemplazar el dficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o
vmitos. En este caso, se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg durante las
primeras 4 a 6 horas. El paciente tiende a dejar de beber la solucin tan pronto
se rehidrata, puesto que sus mecanismos homeostticos ya funcionan con
eficiencia. Esta fase de rehidratacin puede ser ejecutada en la sala de
emergencia, policlnico o cualquier sala que cuente con un mnimo de
personal entrenado en la supervisin de rehidratacin, la que ser efectuada
por las propias madres de los pacientes. Cuando el nio est bien hidratado, se
pasa a la fase de mentenimiento, que ha sido antes descrita (Plan A).
El plan de tratamiento C combina la administracin muy rpida de soluciones
de rehidratacin por va venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la
complementacin con SRO por boca una vez que se haya corregido la
deshidratacin clnica.
Tabla 2.5
Composicin de la Solucin de
Rehidratacin oral de la OMS
Componentes g/l mEq/l
Sodio

90
Potasio

20
Cloruros

80
Citrato

10
Glucosa 20 111
Osmolaridad (mOsm/Kg) 311

TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES:
En no ms del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se requiere
usar soluciones intravenosas adicionales. Las causas principales para la
rehidratacin intravenosa son: shock hipovolmico por deshidratacin grave,
leo paraltico, estado de coma y convulsiones. Tambin puede suceder que las
prdidas fecales o por vmitos excedan con mucho los volmenes que se
pueden aportar por boca. Esto ocurre cuando los flujos fecales son superiores
a 10 ml/kg/hora o si hay 4 o ms vmitos de gran volumen en una hora. Los
restantes pacientes pueden ser en su totalidad tratados exitosamente con
soluciones de rehidratacin oral. Cuando es necesario recurrir a la terapia
intravenosa de urgencia, debido a una deshidratacin grave, sta debe
complementarse usando la va oral con SRO, tan pronto se haya repuesto la
carencia de lquidos por va parenteral.
El hecho de acortar el perodo de rehidratacin permite que el paciente
recupere la normalidad de sus funciones en un perodo relativamente breve.
Con ello, entre otras cosas, el paciente recupera pronto el apetito, lo que
permite suministrarle cantidades normales de alimento con la misma densidad
energtica que reciba antes de enfermar.
Segn la concentracin de sodio en el suero, la deshidratacin se clasifica en
tres tipos: isonatrmica, (131 a 149 mEq/L); hiponatrmica (< 130 mEq/L) e
hipernatrmica (> 150 mEq/L). Desde luego que esta clasificacin es
convencional y los lmites sealados para separar los tres tipos son
relativamente arbitrarios. Esta clasificacin, sin embargo, pretende identificar
las situaciones especiales que podran requerir de un manejo clnico diferente.


ANEXO:
PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIO CON
DIARREA
Plan A
Para ensear a la madre a:

1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo
2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea

Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar:

1 Dar al nio ms lquidos que lo habitual para evitar deshidratacin:
Usar lquidos fisiolgicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz,
yogurt sin aditivos), y alternar con agua pura. Usar SRO tal como se describe
mas abajo. En nios que an no reciben slidos dar SRO u otros lquidos, pero
no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto como lo que el nio
acepte. Continuar dando estos lquidos hasta que termine la diarrea.

2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin: Continuar
con lactancia materna. Si el nio no recibe lactancia materna, dar las frmulas
de costumbre. Si el nio ya recibe slidos, dar cereales (arroz, fideos, smola,
maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar
pltano para proporcionar potasio.

3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres das, o si
desarrolla: vmitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta,
exceso de deposiciones lquidas. Si al nio le dan SRO en casa, mostrar a la
madre como se prepara y administra la ORS. Despus de cada deposicin
alterada dar los siguientes volumenes:
Edad Volumen de SRO a
dar luego de cada
deposicin alterada
Volumen
aproximado a usar
en 24 horas
Menores de dos
aos
50-100 ml 500 ml/da
2 a 10 aos 100-200 ml 1000 ml/da
Ms de 10 aos Tanto como lo desee 2000 ml/da
Forma de administrar SRO:
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos
Dar tragos frecuentes en nios mayores
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms
lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos.

Plan B
Para tratar deshidratacin clnica mediante rehidratacin oral
Volmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas:
Edad * Menos
de 4
meses
4 a 11 meses 12 a 23 meses 2 a 4
aos
5 a 14
aos
15
aos o ms
Peso en kg Menos
de 5
5 a 8 8 a 11 11 a 16 16 a 30 30 o ms
Volumen en
ml
200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

* Usar la edad del paciente slo cuando no se conozca el peso. El volumen
aproximado de SRO en ml. puede calcularse multiplicando el peso del
paciente en kgs. por 75.
Si el nio pide ms SRO que lo sealado, dar ms.
Si la madre da pecho, que siga dndolo entre las administraciones de
SRO.
En nios menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la
SRO con agua pura: 100-200 cc. en 4 hrs.
Mostrar a la madre como preparar y dar SRO.
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos
Dar tragos frecuentes en nios mayores
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms
lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos.
Si el nio desarrolla edema palpebral, suspender la administracin de
SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente al plan A.
Despus de 4 horas, reevaluar al nio cuidadosamente de acuerdo a la
tabla. Luego, seleccionar el plan apropiado.
Si no hay signos de deshidratacin, pasar a Plan A.
Si todava hay deshidratacin, repetir Plan B pero empezar a ofrecer
alimentacin, tal como se detalla en plan A.
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, pasar a Plan C.
Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa.
Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente,
(segn el Plan A)
Plan C
Para tratar deshidratacin grave de inmediato
Si se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato:
Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin Ringer-Lactato,
o si no est disponoble: dar solucin de NaCl al 9 por mil (salino). Si el
paciente puede beber, dar solucin de rehidratacin oral (SRO) mientras est
pasando la infusin iv. Los lquidos intravenosos se dan de la siguiente
manera:
Edad Inicialmente, dar 30 ml/Kg en Luego, dar 70 ml/Kg en
Lactantes menores de un
ao
1 hora * 5 horas
Nios mayores de un
ao
30 minutos * 2 horas y media
* Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy
dbil.
Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin
no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.
Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el
paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores
de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores.
Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en
pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de
evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para
continuar tratamiento (plan A, B, C).
Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero
se va a trasladar al paciente a otro sitio prontamente:
Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una
infusin iv.
Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras
dure el viaje, si el paciente puede beber.
Si el mdico o la enfermera estn entrenados para colocar una sonda
nasogstrica (sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente:
Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6
horas (total de 120 ml/kg).
Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o
distensin abdominal creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la
hidratacin no ha mejorado despus de3 horas, enviar al paciente para
terapia iv.
Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy
dbil.
Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin
no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.
Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el
paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores
de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores.
Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en
pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de
evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para
continuar tratamiento (plan A, B, C).


TABLA 2.6
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea

1. Suspensin de la lactancia materna
2. Uso de lquidos de hidratacin no fisiolgicos: bebidas carbonatadas u otras que
tienen, tambin, alta osmolaridad y elevado contenido de azcares (jugos y jaleas
industriales, ciertos zumos de frutas, etc.)
3. Uso de antiemticos, antidiarreicos, antisepasmdicos, antisecretorios, adsorbentes.
4. Uso indiscriminado de antibiticos o antimicrobianos
5. Suspensin de la alimentacin ms all de las 4-6 horas de rehidratacin inicial



DICLOXACILINA MK
Cpsulas, Polvo para suspensin
Antibitico sistmico, Resistente a las Betalactamasas
(Dicloxacilina)
Composicin:
Cada frasco de 80 ml DICLOXACILINA MK Polvo para suspensin contiene 61,25 g de polvo
para reconstituir a 100 ml, conteniendo Dicloxacilina sdica monohidrato equivalente a
Dicloxacilina base 5 g.
Cada 5 ml de la suspensin reconstituida contiene 250 mg de Dicloxacilina.
Cada Cpsula de DICLOXACILINA MK Cpsulas contiene Dicloxacilina sdica equivalente a 500
mg de Dicloxacilina.

Presentaciones:
DICLOXACILINA MK, Frasco por 80 ml de polvo para suspensin de 250 mg/5 ml. Reg. San. N
INVIMA 2006 M-0006149.
DICLOXACILINA MK, Caja por 50 cpsulas de 500 mg. Reg. San. N INVIMA 2006 M-0006158.

Descripcin:
Antibitico bactericida semisinttico resistente a las betalactamasas; activo contra grmenes
patgenos gram positivos, incluyendo cepas de estafilococos productores de betalactamasas,
resistentes a la penicilina G.

Mecanismo de accin:
Los antibiticos -lactmicos son bactericidas y actan inhibiendo la sntesis de la capa de
peptidoglucano de la pared celular bacteriana. La capa de peptidoglucano es importante para
la integridad estructural de la pared celular, especialmente en los organismos Gram positivos.
La Dicloxacilina y todos los antibiticos -lactmicos, son anlogos de la D-alanil-D-alanina, un
residuo del cido amino terminal del precursor NAM del pptido de la cubierta de
peptidoglucano de la bacteria. La similitud estructural entre los antibiticos -lactmicos y la
D-alanil-D-alanina facilita su unin al sitio activo de las protenas de unin a la penicilina (PBP).
El ncleo -lactmico de la molcula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe
irreversiblemente la transpeptidacin de la pared de peptidoglucano, interrumpiendo la
sntesis de la misma.

Indicaciones:
Infecciones producidas por grmenes sensibles a la Dicloxacilina.
Infecciones de piel y del tejido celular subcutneo, tales como forunculosis, heridas infectadas,
abscesos, celulitis.

Posologa:
Nios: 25 a 50 mg/kg/da ms, en dosis igualmente divididas, cada 6 horas.
Adultos: 500 mg cada 6 horas (mximo 2 g al da).


Contraindicaciones y advertencias:
Hipersensibilidad a las penicilinas y/o cefalosporinas. Adminstrese con precaucin en
pacientes con insuficiencia renal.

Precauciones:
Se debe monitorear el tiempo de protrombina si el paciente est recibiendo warfarina
simultneamente; la eliminacin del frmaco es lenta en neonatos.

Eventos adversos:
Nuseas, diarrea, dolor abdominal, agranulocitosis, anemia hemoltica, colitis
pseudomembranosa, convulsiones (con dosis extremadamente altas o falla renal), eosinofilia,
hepatotoxicidad, hipersensibilidad, nefritis intersticial, leucopenia, neutropenia, rash
(maculopapular a exfoliativo), reacciones similares a la enfermedad del suero, Tiempo de
Protrombina prolongado, trombocitopenia, vaginitis, vmito.

Interacciones farmacolgicas:
Aumento del efecto/txico: El disulfiram y el probenecid pueden aumentar los niveles de las
penicilinas. Las penicilinas pueden aumentar el efecto del metotrexate durante la terapia
concomitante.
Disminucin de efecto: Puede disminuir el efecto de anticoagulantes (warfarina).
Consideraciones dietarias: El alimento disminuye la velocidad de absorcin y la concentracin
srica. Tomar toda la medicacin; tomar el medicamento una hora antes o dos horas despus
de las comidas. No dejar pasar ninguna dosis.

Embarazo y lactancia:
Categora B: Los estudios de reproduccin en animales no han demostrado riesgo sobre el
feto, sin embargo, no hay estudios clnicos adecuados y bien controlados en mujeres
embarazadas o estudios en animales han mostrado un efecto adverso, pero estudios clnicos
adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo sobre el
feto. Se desconoce si se excreta por la leche materna, probablemente sea similar a la penicilina
G.

Recomendaciones generales:
Almacenar en un lugar seco a temperatura menor a 30C. Mantngase fuera del alcance de los
nios. Medicamento de venta con frmula mdica. No usar este producto una vez pasada la
fecha de vencimiento o caducidad