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8 SNTESE
Alda Maria Mendona
Antnio Abel Portela Neto
Camila de Oliveira Rodrigues
Gabriela Trindade Ges
Judy de Sousa Sbio
Malu Frade Martins
Pablo de Melo Maranho Pereira
Thais Travassos da Silva
1. INTRODUO
A Cirurgia moderna consiste na somatria de gestos simples que visam dissecar e
cortar estruturas, pinar e ligar vasos sanguneos e realizar sntese de tecidos. So gestos e
movimentos que se alternam de acordo com inmeros arranjos, cada qual peculiar a uma
tcnica. Desta forma, tais manobras representam as operaes fundamentais do ato operatrio:
direse, hemostasia e sntese.
A sntese cirrgica consiste na aproximao das bordas de tecidos seccionados ou
ressecados que visa a manuteno da contigidade dos tecidos, facilitando as fases iniciais do
processo de cicatrizao a fim de que a continuidade e funo tecidual possa ser restabelecida
aps o procedimento operatrio.
A aproximao das bordas dos tecidos deve ser mantida por meio de materiais que
resistam s traes ou tenses exercidas sobre a ferida nas fases iniciais do processo de
cicatrizao. Dessa maneira, medida que a cicatriz se processa, o material de sntese tem sua
funo substituda pela prpria cicatriz.
A sntese dos tecidos pode ser realizada por meio de materiais metlicos, adesivos
biolgicos e suturas.
2. CONDIES PARA UMA BOA SNTESE
Para que a sntese seja realizada de forma adequada, permitindo a melhor cicatrizao,
alguns aspectos bsicos da tcnica cirrgica devem ser obedecidos:
Anti-sepsia local: que deve ser realizada em torno do ferimento, pois se houver
infeco, a coaptao das bordas obtida pela sntese ser perdida.
Bordas ntidas e regulares: uma vez que a irregularidade das bordas condiciona m
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coaptao e, conseqentemente, cicatrizao defeituosa.
Hemostasia: pois a presena de um vaso sangrante pode determinar a infiltrao
dos tecidos ou afastamento das bordas da ferida. Alm disso, a presena de um
hematoma local torna a ferida mais suscetvel infeco.
Coaptao sem compresso dos tecidos: no deve haver presso exagerada, pois
pode ocorrer a isquemia do tecido e retardar ou impedir a cicatrizao. Ademais, o
afrontamento adequado das bordas da leso possibilita resultados mais
fisiolgicos.
Ausncia de corpos estranhos: j que estes promovem ao irritativa facilitando a
instalao de um processo inflamatrio intenso e at mesmo de infeco. Podem
tambm dificultar a aproximao de tecidos.
Ausncia de espaos mortos: como tecidos necrosados, secrees e espaos vazios
pois formam cavidades reais ou virtuais entre dois planos ou no mesmo plano e
constituem um empecilho para a cicatrizao, o que favorece o desenvolvimento
de graves infeces. Por isso, recomendado o debridamento cirrgico das reas
desvitalizadas.
Emprego de materias apropriados: de acordo com as caractersticas e propriedades
biolgicas especficas de cada tecido.
3. MTODOS DE SNTESE
3.1. Elementos metlicos: so materiais utilizados para imobilizar as estruturas, a fim de
facilitar a coaptao. Podem ser, por exemplo, clips, pinos, grampos e agrafes de Michel.
3.2. Adesivos biolgicos: so substncias que possibilitam uma sntese mais rpida e eficiente
dos diversos tecidos.
3.3. Sutura: o mtodo mais empregado. Tem por finalidade aproximar as bordas da ferida
por meio de pontos dados com fio cirrgico, que perfura o tecido e nele se apia.
4. SNTESE COM ELEMENTOS METLICOS
4.1. Agrafes de Michel
Os agrafes so constitudos por pequenas lminas de nquel contendo em suas
extremidades lingetas, que so destinados a aproximar as bordas de uma inciso e so usados
principalmente na pele. Sua aplicao feita com uma pina especial e as bordas da ferida
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devem ser primeiramente aproximadas. O agrafe colocado transversalmente sobre as bordas
coaptadas e, pelo aperto moderado, ele se curva, fixando-se a pele por suas lingetas. So
colocados a intervalos de 1 a 2 cm entre si e devem ser retiradas no 5 ou 6 dia de ps-
operatrio por um alicate prprio e especial que apresenta um ramo cncavo e o outro
convexo. No de resultado esttico perfeito porque as lingetas deixam marcas na pele,
porm so muito prticos. Sua principal utilizao em leses do couro cabeludo.

Figura 8.1: Agrafes de Michel e pina especial
para sua manipulao

4.2. Clips
So fios metlicos que se ajustam no vaso, comprimindo-o, estreitando a luz vascular
e fazendo hemostasia. usado em videocirurgias e em neurocirurgia. H clips simples e com
mola.

Figura 8.2: Clip envolvendo o vaso em
uma neurocirurgia
4.3. Grampos
A sutura por grampos utilizada em estruturas ocas (trato gastrointestinal) e na pele,
tendo forma semelhante a grampos de papel. So aplicados por grampeador especial. Os
grampos atravessam as bordas e ficam com suas pontas dobradas para dentro fixando em
definitivo as estruturas da pele. So retirados por pinas especiais.

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Figura 8.3: Sntese com grampos

5. SNTESE COM ADESIVOS BIOLGICOS
Com o objetivo de vencer desafios, como reduo do tempo cirrgico e complicaes
ps-operatrias decorrentes da sntese deficiente dos tecidos, os cirurgies vm buscando
alternativas; e dentre estas, surgiram os adesivos cirrgicos que representam uma opo s
suturas convencionais.
Entre as vantagens oferecidas pelos vedantes teciduais esto: a facilidade de aplicao
do produto; diminuio do tempo cirrgico, uma vez que elimina o tempo despendido com a
sutura tradicional, reduzindo, portanto, o risco de contaminao, j que o rgo ou regio
anatmica submetida cirurgia fica menos exposto ao ambiente; alm de reduo do perodo
de recuperao da ferida cirrgica por facilitarem a sntese tecidual.
O adesivo biolgico ideal deveria apresentar adeso rpida ao tecido submetido
sutura, no liberar calor em excesso, manter a adesividade mesmo em contato com umidade,
ter efeito hemosttico, provocar aderncia firme dos tecidos sem alterar o processo de
reparao, no possuir efeitos colaterais ou ao carcinognica e ser esterilizado.
Embora muito se tenha pesquisado, ainda no se obteve o adesivo biolgico ideal.
Tem-se no mercado, porm, alguns adesivos que se aproximam de um modelo ideal:

5.1. Adesivo de fibrina
O adesivo biolgico fibrinco de origem humana liofilizado (Tiossucol) preparado
a partir de pools de plasma humano e vem se mostrando bastante eficiente, pois, alm de
controlar a hemorragia, tambm promove adeso dos tecidos, substituindo o procedimento de
sutura. Dessa maneira, muito utilizado em situaes emergenciais, no tratamento de
pacientes com distrbios de coagulao, como hemoflicos, em cirurgias de tecidos moles,
como a pele, oftalmolgicas, em leses sseas das articulaes, entre outros.
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Parece tambm ser capaz de promover a angiognese, isto , a formao de novos
vasos sanguneos, crescimento e reparao do tecido local. Sua desvantagem o risco de
transmisso viral, uma vez que este produzido a partir de componentes do plasma humano,
alm de possuir alto custo. O que tambm limita o seu uso o fato de a fibrina sofrer
desnaturao, quando em contato com lcool ou iodo.
At o presente momento, no h outros materiais adesivos biolgicos, com igual
utilidade em termos de compatibilidade tissular, ausncia de toxicidade e benefcios clnicos.
Tem a vantagem clnica significativa de serem totalmente absorvveis e biodegradveis,
minimizando a inflamao, reaes a corpos estranhos, no provocando necrose tissular ou
fibrose extensa.
A reabsoro do cogulo de fibrina atingida durante a cicatrizao da ferida dentro
de 4 dias ou semanas aps a aplicao, dependendo da quantidade e do tipo do produto
utilizado ou da atividade proteoltica do local tratado.


Figura 8.4: Sntese com adesivo de Figura 8.5: Sntese com adesivo de
fibrina (antes) fibrina (depois)
5.2. Adesivo de colgeno
Para uma boa aderncia na utilizao deste tipo de adesivo, as regies a serem
coaptadas devem ser pressionadas uma contra a outra por cerca de 5 minutos. Deve ser
aplicado sobre uma superfcie seca, pois sua ao adesiva prejudicada em superfcies
midas.
Por ser sintetizado laboratorialmente, no apresenta risco de transmisso viral como o
adesivo de fibrina, que , em parte, derivado do plasma humano.
5.3. Adesivo de cianoacrilato
Em 1949, foram sintetizados os steres alqulicos do cido cianoacrilato e, 10 anos
depois, acidentalmente descobriram o poder de adeso desta substncia.
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Inicialmente utilizava-se o metil-2-cianoacrilato, que, apesar da propriedade adesiva e
bactericida, apresentava grande efeito txico e carcinognico, alm de intensa liberao de
calor. Para diminuir tal caracterstica, a composio do cianoacrilato foi alterada, substituindo
o grupo metil, por etil, butil, hexil at dexil, obtendo prejuzo na sua capacidade adesiva com
pequena diminuio da toxicidade e da liberao de calor.
Assim, atualmente vem-se utilizando o adesivo de etil-cianoacrilato e butil-
cianoacrilato que apresentam como vantagens para seu uso o baixo custo e a rapidez na
execuo do procedimento. O etil-cianoacrilato promove maior reao inflamatria aguda,
maior toxicidade relacionada ao tempo de degradao e no apresenta efeito carcinognico
comprovado. Deste modo, d-se preferncia a aplicao do butil-cianoacrilato, que por
apresentar maior cadeia de carbono dificulta a entrada das molculas no interior do ferimento,
apresentando, desta forma, baixa toxicidade.
A reao inflamatria inerente utilizao do adesivo causada por reaes
dependentes do oxignio tecidual ao invs da teoria anterior de reao exotrmica pela
polimerizao, explicada pela transformao dos cidos graxos polinsaturados da membrana
celular em lipdeos hidroperxidos, que aumentam o metabolismo do cido aracdnico local,
desencadeando a sntese de tromboxanas e prostaglandina, fatores que provocam a
inflamao.
As principais aplicaes do adesivo de cianoacrilato so nas perfuraes corneanas
traumticas e ulcerativas (infecciosas ou no infecciosas) e na pele, na qual, a polimerizao
do cianoacrilato provoca o endurecimento dos steres ciano-alqulicos, do que decorre sua
capacidade adesiva e sua pouca elasticidade.
O adesivo de cianoacrilato possui as vantagens de ser auto-esterilizvel, ter
propriedades bactericidas que decorre da liberao dos seus produtos de degradao e a
prpria pelcula adesiva funciona como barreira fsica contra a invaso bacteriana; Ainda
capaz de realizar hemostasia de maneira efetiva e imediata, e de fcil aplicao e rpida
adeso a tecidos moles e duros.
A polimerizao muito rpida do cianoacrilato (em 10 a 60 segundos) torna muitas
vezes difcil o seu uso. Este fenmeno ocorre em conseqncia do endurecimento dos steres
ciano-alqulicos dos quais decorre sua capacidade adesiva e pouca elasticidade.
A toxicidade tecidual deve ser lembrada, especialmente quando se faz uso de metil e
propilcianoacrilato. Ela se caracteriza por inflamao, necrose tecidual, formao de
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granulomas por corpo estranho e ainda afastamento das bordas da ferida
Os cianoacrilatos so contra-indicados em feridas infectadas e/ou profundas, e tambm
no deve ser usado em sangramento excessivo de artrias, porque apesar de cicatrizante, o
adesivo pode no ser capaz de estancar totalmente o sangramento (BARBOSA, 2003). Em
tecido muscular provoca intensa reao irritante no local e calcificao de vasos, e na medula
ssea, ocorre necrose intensa e efeito pirognico.
Estudos experimentais mostram que o uso de adesivo de cianoacrilato para facilitar o
processo de cicatrizao no apresenta diferena estatisticamente significante na avaliao
morfolgica quando comparada sutura, mtodo mais utilizado. Enquanto que a sntese com
o adesivo reduziu o tempo de sangramento aps a sutura da parede vascular e foi mais rpida
e mais resistente ao teste de fora de ruptura no 14 dia do que a sntese com o fio da
aponeurose.

Figura 8.6: Aplicao do adesivo de
cianoacrilato na pele
6. SUTURA
As suturas so realizadas para manter a coaptao das bordas da ferida operatria e
resistir s foras de tenso extrnsecas at que a cicatriz adiquira a sua prpria fora de tenso.
Para tal so necessrios alguns instrumentais e materias.
INSTRUMENTAIS UTILIZADOS EM SUTURAS
6.1. PORTA-AGULHAS
6.1.1. Porta-agulha de Mayo-Hegar: possui cremalheiras, que possibilita diferentes nveis
de presso de fechamento de acordo com a delicadeza do tecido, tendo a mesma empunhadura
e manuseio de uma pina hemosttica ou de forma empalmada. ideal para suturas em
profundidade, sendo utilizados tambm em snteses superficiais e so os mais comumente
encontrados.
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6.1.2. Porta-agulha de Mathieu: apresenta duas hastes curvas com cremalheira nas
extremidades livres e mola entre essas para mant-lo aberto. manuseado na posio
empalmada e utilizado na realizao de suturas superficiais, em cirurgias plsticas e
odontolgicas.
6.2. PINAS DE PREENSO
Tm por finalidade manipular os tecidos e, por ser um instrumental auxiliar, so
manuseados predominantemente na mo no dominante, sendo a empunhadura tipo lpis.
Existem trs modelos principais:
6.2.1. Pinas dente-de-rato: apresentam dentes nas extremidades. Podem ser utilizada na
confeco de pontos na pele, em aponeurose ou em materiais, como campos, borracha etc.
6.2.2. Pinas anatmicas: possuem ranhuras transversais nas faces internas de suas pontas e
so menos traumticas, sendo utilizadas na confeco de pontos em tecidos mais delicados.
6.3.3. Pinas de Adson: apresentam ranhuras transversais em sua ponta, cujas dimenses so
menores e, no modelo mais traumtico, um pequeno dente em sua extremidade. Os modelos
da pina de Adson so considerados menos traumticos das pinas de disseco, com exceo
da pina Adson dente-de-rato que mais traumtica que a pina anatmica. Sua utilizao
voltada para procedimentos em estruturas e tecidos delicados como na anastomose de vasos
de pequeno calibre e em cirurgia peditricas.
MATERIAIS UTILIZADOS EM SUTURAS
6.3. FIOS
Os fios cirrgicos so os materiais mais amplamente utilizados em cirurgias na
realizao da sntese operatria. So basicamente estruturas circulares com dimetro reduzido
em relao ao seu comprimento. Obtendo funo apenas no momento em que, com eles, so
efetuadas algumas tcnicas como suturas e ns.
Para que um fio seja considerado ideal deve apresentar como caractersticas:
Ter ausncia de reao tecidual: a ausncia de reao inflamatria nos tecidos
facilitaria o processo cicatricial.
Ser de fcil manuseio: acomodar-se s caractersticas fsicas do tecido e do aspecto
geomtrico utilizado na sutura.
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Ter calibre fino e regular: o que diminui a leso tecidual, facilitando a recuperao
do tecido.
Possuir fora tnsil adequada: manter a fora tnsil exigida para determinados
tecidos desde o momento da realizao da sutura at que a cicatrizao seja
estabelecida.
Ser de fcil esterilizao: o que facilita seu uso.
Ter baixo custo: o que facilita sua aquisio.
Contudo, o fio ideal no existe, sendo utilizado na prtica fios que aglomeram a
maior quantidade de suas caractersticas.
Os fios podem ser classificados de diversas formas:
1) Quanto origem:
-Animal: catgut simples, catgut cromado, seda.
-Vegetal: linho e algodo;
-Sinttica: nylon, polipropileno, vicryl, ao.
2) Quanto absoro:
-Absorvvel: quando ocorre em at 90 dias. Tais como: Catgut simples e o catgut
cromado.
-Inabsorvvel: quando ocorre em mais de 90 dias ou mesmo quando a absoro no
ocorre. Como exemplo tem-se: a poliamida, o polipropileno e o ao.
Vale ressaltar que o tempo de absoro de um fio pode variar dependendo de sua
origem e de seu dimetro.
3) Quanto estrutura:
-Monofilamentar: formado por apenas um nico filamento.
-Multifilamentar: formado por vrios filamentos que podem ser tranados ou
torcidos.
Os fios multifilamentares so mais traumatizantes ao passar atravs dos tecidos e
apresentam maior reao inflamatria por permitir o acmulo de microorganismos entre seus
filamentos, o que no ocorre em fios multifilamentares encapsulados. Os fios
monofilamentares so em geral menos maleveis e resistentes do que os multifilamentares,
estes por sua vez apresentam maior flexibilidade e mais fcil manuseio em decorrncia de
seus filamentos encontrarem torcidos ou tranados.
4) Quanto fora tnsil:
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-Permanente: mantm-se igual a do momento da confeco.
-No permanente: diminui com o tempo.
5) Quanto ao dimetro:
Os fios apresentam os mais diversos dimetros que so representados por nmeros que
variam desde o mais calibroso (nmero 3) at o menos calibroso (nmero 15-0). importante
saber que quanto maior o nmero de zeros, menor o calibre. Desta forma, o cirurgio deve
saber qual o dimetro do fio a ser utilizado para cada tipo de cirurgia.

Os fios possuem duas caractersticas em especial. So elas:
- Memria:
Os fios podem apresentar alta ou baixa memria. Memria constitui-se na propriedade
que o fio possui de retornar a sua conformao anterior, depois de ser manuseado. Um
exemplo de fio que apresenta alta memria o fio de polipropileno (Prolene).
- Pliabilidade:
Tambm possvel perceber que os fios possuem pliabilidade, caracterstica que pode
ser considerada como o oposto de memria, pois se constitui na capacidade que o fio
apresenta de permanecer na conformao que foi deixado pelo cirurgio. Um exemplo de fio
com alta pliabilidade o fio de ao.
- Memria X Pliabilidade
Assim, memria e pliabilidade podem ser consideradas caractersticas opostas, ou seja,
um fio que apresenta alta memria, conseqentemente possui baixa pliabilidade.
6.3.1. Fios Absorvveis
Os fios absorvveis podem ser de origem animal (catgut simples, catgut cromado) e
sinttica (vicryl, polivicryl e monocryl).
1) Catgut
Catgut significa "intestino de gato", tem esse nome porque era inicialmente
fabricado a partir dele, sendo atualmente feito a partir do intestino de carneiros e bovinos. A
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diferena do catgut simples e do catgut cromado que no ltimo so adicionados sais de
cromo ao fio. Estes aumentam o tempo de absoro de 21 a 60 dias para at 90 dias
(considerando o fio com dimetro 3-0) e, consequentemente, manuteno de sua fora tnsil,
alm de diminuir a reao tecidual, pois os sais de cromo impedem o contato direto entre o fio
e o tecido.
Ao ser introduzido no organismo, instala-se uma reao inflamatria que leva
degradao do fio por fagocitose, que sempre acompanhada de reao tecidual. medida
que o fio vai sendo absorvido, sua fora tnsil vai diminuindo, sendo indispensvel a
avaliao do local a ser suturado com catgut para saber se o tempo de cicatrizao e a fora
tnsil necessria para manuteno da sutura suficiente.
Se mantido em ambiente seco, o fio de catgut se deteriora. Por este motivo, sua
embalagem especial, contendo lcool e sua esterilizao feita por meios qumicos. A cor
do catgut simples amarela e a do catgut cromado um amarelo escurecido, sendo
ambos os fios monofilamentares torcidos. Eles so armazenados em lcool para a sua
conservao. So utilizados em cirurgias gastrintestinais, vias urinrias e biliares, alm de
sntese de mucosas (como lbios, lngua e prepcio), devido sua pliabilidade e por ser
absorvvel, j que a presena do fio s necessria nos primeiros momentos de cicatrizao.
2) Vicryl, Polivicryl e Monocryl
Vicryl e Polivicryl so constitudos por uma substncia chamada poliglactina 910,
enquanto que o Monocryl por poliglecaprone 25. O polivicryl e o vicryl so fios
multifilamentares tranados, com uma diferena, o polivicril encapsulado ou encapado com
uma camada de poliglactina 370 e estearato de clcio. J o monocril possui estrutura
monofilamentar.
Os trs so absorvidos em at 90 dias, dependendo de sua espessura, sendo o vicryl e o
polivicryl absorvidos atravs de hidrlise; e por isso dependem somente do grau de umidade
do tecido para serem degradados.
Comparados aos fios catguts, seu comportamento bem mais previsvel, sua fora
tnsil grande e se mantm bem por um perodo de 15 dias, possuem menor reao
inflamatria e um tempo de absoro prolongado. Aps essa reao tecidual inicial, o n fica
envolto por um anel delgado de tecido fibroso. So utilizados em msculos, aponeuroses e
ligadura de vasos.

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6.3.2. Fios inabsorvveis
Os fios inabsorvveis podem ser de origem animal (seda), vegetal (algodo, linho) e
sinttica (nylon, polipropileno, ao).
Sendo que os fios inabsorvveis como a seda e o nylon no devem ser utilizados para
as cirurgias biliares nem urinrias pelo risco de migrar para a luz e servir como ncleos para a
formao de clculos biliares e urinrios. Para estes casos se utiliza o vicryl ou o polivicryl.
1) Seda, Algodo e Linho
O fio de seda, confeccionado a partir do casulo das larvas do bicho-da-seda (Bombyx
mori), um dos mais antigos fios multifilamentares usados em cirurgia. De positivo apresenta
um fcil manuseio, boa flexibilidade e ns seguros. De negativo podemos dizer que ele um
potencializador de infeces, por causa de sua origem animal; alem de possuir como
desvantagem a diminuio de sua capacidade tnsil por degenerao no decorrer dos anos
(50% ao ano).
Pode ser utilizado para ligadura de vasos, suturas gastrointestinais, fixao de drenos e
catteres venosos.
Como importantes representantes dos materiais de origem vegetal tm-se os fios de
algodo e linho, os quais se classificam estruturalmente como multifilamentares do tipo
torcido. So largamente utilizados como fio de ligadura de vasos.
Tanto o fio de seda quanto os fios de algodo e linho ocasionam alta reao tecidual, a
qual est relacionada ao tipo de origem, animal e vegetal, respectivamente (presena de
protenas orgnicas que funcionam como antgenos), e a estrutura multifilamentar que lhes
confere maior possibilidade a nidificao de microorganismos patognicos por entre as fibras
do fio, o que aumenta a tendncia ao desenvolvimento de abcessos quando usados em
presena de processo infeccioso. Desta forma importante frisar o desuso do fio de linho pela
exacerbao do processo inflamatrio ocasionado com seu uso.
Os trs tipos de fio possibilitam fcil manuseio com boa conservao do n em
decorrncia de suas baixas memrias e, consequentemente, altas pliabilidades.
Os fios de origem sinttica so os mais inertes, apresentando, entretanto, alguma
dificuldade para seu manuseio e restries para a elaborao do n (baixo coeficiente de
frico), o que exige superposio de um maior nmero de semi-ns de segurana, formando
um n de grande volume.

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2) Fio de Nylon
A poliamida, constituinte do fio de nylon, confere alta memria e fora tnsil. Como
exemplos de utilizao tm-se: as suturas executadas na pele, cirurgias vasculares, cirurgias
oftalmolgicas.
J o fio de polipropileno, comercialmente conhecido como Prolene, possui alta
memria e fora tnsil permanente, sendo por isso muito utilizado em suturas de regies que
exijam resistncia, como suturas de aponeuroses e msculos.
3) Fio de Ao
Por fim, o fio de ao fabricado a partir de fibras metlicas compostas de ferro e
nquel, principalmente, o que confere a propriedade de causar reao tecidual diminuta.
Possui resistncia elevada e permanente, sendo por isso utilizado em locais onde essa
propriedade essencial como, por exemplo, a sntese ssea e cirurgias cardiovasculares
(sntese do osso esterno). Sua estrutura monofilamentar contribui para que no provoquem
reao tecidual, sendo por isso utilizados em pacientes caquticos onde a manuteno do fio
para fechamento das feridas cirrgicas pode ser necessria por meses.
Em se tratando do fio de ao, a confeco de seus ns por meio das tcnicas comuns
impraticvel, sendo por isso fixados por meio de toro longitudinal de suas extremidades
com o auxlio de alicate ou pina hemosttica.
Desde a introduo do ao e do princpio de sutura em massa da parede abdominal
com o mesmo, atribuido aos fios inabsorvveis menores taxas de deiscncias, eventraes ou
hrnias incisionais, sendo que a Poliamida monofilamentar e o Polipropileno foram descritos
como mais satisfatrios do que os fios absorvveis at ento existentes (categute e categute
cromado), onde embasados por estudos experimentais, esses fios absorvveis foram
descartados para utilizao na sutura msculo aponeurtica da parede abdominal, pois
constatou-se que perdiam 80% da fora de tenso em 14 dias
valido ressaltar que as embalagens alm de manter os fios em condio adequada,
apresentam as informaes mais relevantes sobre a utilizao do fio que contm, como tipo de
fio, uma indicao de uso, seu tamanho, dimetro, o tipo de agulha que o acompanha, seu
formato e o formato de sua ponta.
6.4. Agulhas
As agulhas so instrumentos importantes na sutura, pois possibilita que os fios sejam
passados atravs dos tecidos. So pequenas e finas hastes de ao constitudas por trs pores:
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cabea, corpo e fundo. A cabea a poro que penetra nos tecidos, o corpo a parte
intermediria e o fundo o local onde o fio montado.

Figura 8.7: Agulha: fundo, corpo e cabea
Assim como os fios, as agulhas podem ser classificadas de vrios modos:
Quanto forma:
- Retas: so empregadas em sntese aps necropsias, sendo utilizadas manualmente,
fixadas pelos dedos indicador e mdio de um lado e polegar do outro. O sentido da
transfixao da borda proximal para a mais distante do cirurgio.

Figura 8.8: Agulhas retas
- Curvas: so utilizadas em qualquer tipo de sntese, e so manipuladas com o auxlio
do porta-agulha que deve fix-las pela transio entre a cabea e seu corpo (seta). O sentido
da transfixao da borda distal para a proximal.

Figura 8.9: Agulhas curvas, seta no
ponto de fixao pelo porta-agulha

Quanto ao trauma que produz:
- Traumticas: so assim denominadas pelo trauma tecidual que produzem, dada as
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diferenas entre o dimetro da ponta da agulha e do seu fundo, o qual possui olho (local onde
o fio montado).
As agulhas traumticas tm a ponta triangular cortante ou cilndrica perfurante e
podem ter no seu corpo vrios formatos, por exemplo: inicia com ponta cortante triangular,
passando para forma ovalada e terminando em circuferncia; ou iniciar e terminar com
formato triangular. Penetram facilmente nos tecidos, sendo utilizadas em tecidos, geralmente,
menos nobres e mais resistentes.
- Atraumticas: de ponta romba ou cilndrica perfurante para causar menor trauma
aos tecidos. Geralmente, os fios j vm montados (encastoados) no fundo da agulha para que
no haja uma grande diferena no dimetro do fio e do fundo da agulha. So utilizadas em
tecidos mais delicados, por exemplo, em fgado, bao, anastomoses vasculares, fscias,
tecidos frouxos, parede intestinal, etc.

Figura 8.10: Fundos das agulhas: (A) Traumtica; Figura 8.11: Ponta das agulhas:
(B) Atraumtica cilndrica perfurante, triangular
cortante e romba
7. TCNICAS DE SUTURA
7.1. CONSIDERAES GERAIS
A eficincia, a segurana e a rapidez com que se executa a sutura so aspectos
fundamentais para um bom resultado da sntese das estruturas. Estas caractersticas se
conseguem atravs da realizao cuidadosa e metdica dos procedimentos de realizao da
sntese.
De maneira geral, o fechamento da ferida operatria deveria ser realizado com o
intuito de minimizar complicaes, tais como: nmero de evisceraes, nmero de hrnias
incisionais, risco de infeces, risco de granulomas e fstulas, dificuldades tcnicas na
reoperao, alm de ser barato, rpido e de fcil execuo.
As bordas da ferida devem ser manuseadas delicadamente, pois, a partir delas, se
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desenvolver o processo de cicatrizao. A apresentao das mesmas tem que ser feita com
pinas apropriadas para cada tecido: pinas anatmicas para os tecidos mais delicados e
pinas dente-de-rato para os tecidos mais resistentes.
Deve-se considerar que o porta-agulha est corretamente empunhado e, ento, seguir
com a colocao da agulha no mesmo. Esta deve estar presa na transio do tero mdio com
o tero anterior (cabea), prxima da ponta do porta-agulha.
A sutura deve obedecer a sentidos que facilitam sua confeco. Por exemplo: suturas
contnuas longitudinais retilneas se realizam da direita para a esquerda, para facilitar a
apresentao das bordas da ferida; e em incises transversais a sutura e feita da parte proximal
para a mais distal. Em suturas por pontos separados inicia-se com um ponto de reparo no
meio da inciso e os demais so aplicados alternadamente at se completar a sutura.
A transfixao das bordas da ferida pode ser feita com exposio e imobilizao pela
pina de disseco com a mo no dominante. Ento, a agulha introduzida realizando-se
movimento de prono-supinao, em ngulo reto com a estrutura. Para tecidos mais delicados,
a transfixao das duas bordas pode-se dar em um nico tempo, j em tecidos mais resistentes
esse processo realizado em dois tempos.
Aps a transfixao, a ponta da agulha deve ser imobilizada pela pina, que est
empunhada na mo no dominante. A extrao da agulha se faz com auxlio do porta-agulha,
obedecendo seu sentido de curvatura.

Figura 8.12: Tcnica de transfixao das bordas da
sntese operatria: (A) para tecidos duros ou afastados a
transfixao feita em dois tempos; (B) para tecidos
moles e prximos, a passagem da agulha pode ser feita
em um nico tempo; (C) imobilizao da agulha pela
pina; (D) preenso da agulha pela parte mdia, para
que possa ser extrada em posio de uso.
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Quanto confeco do n, em suturas por pontos separados, o n realizado no
trmino de cada ponto. Em suturas contnuas, o n inicial semelhante ao n dos pontos
separados, ou seja, aps a primeira laada de fio dentro do tecido, feito um n sem seccionar
o fio; ao final da sutura contnua, faz-se o n terminal, que um n em roseta. Ento o fio
deve ser seccionado. Em pontos abaixo da pele o fio deve ser cortado junto ao n, com
exceo de fios rgidos, os quais deve ser deixado pelo menos 2 mm de fio para prevenir a
ruptura do n.
A seco feita com tesoura de Mayo reta, se a sutura for realizada em um plano
superficial, ou com a tesoura de Mayo curva, para suturas em cavidades. A tesoura colocada
junto ao n com as pontas entreabertas entre os fios. Em seguida, inclina-se lateralmente a
tesoura e realiza-se o corte, evitando lesar o n cirrgico.
7.2. CLASSIFICAO DAS SUTURAS
7.2.1. Profundidade
1) Suturas superficiais: so as suturas realizadas na pele e tecido celular subcutneo.
2) Suturas profundas: so aquelas realizadas abaixo do plano aponeurtico.
7.2.2. Planos anatmicos
1) Sutura por planos: realizada quando os pontos abrangem camada por camada de
tecido, tendo a vantagem de eliminar espaos mortos, sendo a tcnica ideal pois permite a
cicatrizao mais fisiolgica e evita a formao de espaos mortos.
2) Sutura em massa: inclui todos os planos em um nico ponto, servindo como ponto
de sustentao dos tecidos.
3) Sutura mista: a combinao das duas tcnicas anteriores.
7.2.3. Fio usado
A sutura pode ser realizada com fio absorvvel ou inabsorvvel.
7.2.4. Tipo de ponto
1) Sutura com pontos simples: correspondem a simples alas do fio no interior dos
tecidos.
2) Sutura com outros tipos de pontos: realizada por pontos especiais aplicados para
vrias finalidades.
7.2.5. Finalidade
1) Hemosttica: quando visa coibir ou prevenir a hemorragia.
2) Aproximao: com a finalidade de restabelecer a integridade anatmica e funcional
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das estruturas.
3) Sustentao: so pontos de apoio para auxiliar na manuteno de alguma estrutura
em determinada posio.
4) Esttica: engloba uma srie de tcnicas para se obter um timo confrontamento
entre os planos e um mnimo traumatismo, conseguindo cicatrizes mais perfeitas.
7.2.6. Espessura do tecido
1) Perfurante total: atravessa toda a parede do rgo.
2) Perfurante parcial: atravessa apenas uma parte da espessura da parede.
7.2.7. Seqncia dos pontos
1) Separados: cada ala de fio corresponde a um n, no havendo continuidade do fio
entre as alas. Permite melhor afrontamento anatmico. So suturas de mais lenta e trabalhosa
elaborao. Dentre as suas vantagens tem-se: so menos isquemiantes que os pontos
contnuos, h menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento e o afrouxamento
de um n no interfere no restante da sutura.
2) Contnuos: h a continuidade do fio entre as alas, tendo somente um n inicial e
um n final. Apresenta menor gasto de material, provoca menor reao tecidual, de rpida
elaborao, mas se houver a soltura de um ponto ou rotura do fio poder haver afrouxamento
do conjunto da sutura.
7.2.8. Posio das bordas
1) Confrontamento: h a justaposio das bordas da ferida entre si, no havendo
desnvel entre as mesmas.
2) Invaginante: desloca as bordas do ferimento para o interior do rgo, geralmente
aplicada em vsceras ocas.
3) Everso: as bordas ficam reviradas para fora.

7.3. TCNICAS DE SUTURAS POR PONTOS SEPARADOS
7.3.1. Pontos simples: forma uma nica ala de fio no interior do tecido. H boa coaptao
das bordas da ferida tanto no plano superficial quanto profundo.
A distncia de entrada e sada do fio deve ser proporcional a espessura do tecido e com
sua capacidade de resistir tenso da sutura, assim como a distncia entre um ponto e outro
deve ser igual a do prprio ponto. O n deve ser posicionado lateralmente a ferida.
Este tipo de sutura no diminui o dimetro ou o comprimento das estruturas, sendo o
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mais utilizado e confeccionado em todos os tecidos.

Figura 8.13: Esquema de ponto simples Figura 8.14: Ponto simples in vivo

7.3.2. Pontos simples invertido ou Halsted: semelhante ao ponto simples sendo que o n
fica oculto dentro do tecido, como no subcutneo, o que aumenta a reao tecidual, portanto
sendo executado com fio absorvvel, ou para o lado da mucosa em vsceras ocas. muito
utilizado em cirurgias odontolgicas.

Figura 8.15: Esquema do ponto Halsted Figura 8.16: Ponto Halsted in vivo

7.3.3. Ponto de Donati ou U vertical: consta de duas transfixaes, a primeira perfurante
inclui pele e tecido celular subcutneo e deve distar 10 mm de cada borda, a segunda
transdrmica dista 2 mm da borda da ferida e deve conservar a mesma direo da primeira.
Quando bem realizado produz excelente confrontamento anatmico. considerado um ponto
hemosttico, podendo ser confeccionado na pele para coibir sangramento.

Figura 8.17: Esquema do ponto de Donati Figura 8.18: Ponto de Donati in vivo
7.3.4. Ponto de Lembert: superficial fazendo a coaptao serosserosa em cirurgia
gastrointestinal (anastomoses). Apos a confeco do n ocorre invaginao da borda da
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ferida.

Figura 8.19: Esquema do ponto de Lembert

7.3.5. Ponto em U horizontal ou ponto de colchoeiro: aplicado para produzir hemostasia
em suturas com tenso (cirurgias de hrnias, suturas de aproximao). usado para aumentar
a superfcie de contato entre os tecidos, sendo indicados em suturas de aproximao nos quais
os tecidos encontram-se distantes umas das outras.

Figura 8.20: Esquema do ponto de Figura 8.21: Ponto de Colchoeiro in
Colchoeiro vivo

7.3.6. Ponto em X: usado para produzir hemostasia e aproximao de estruturas atravs do
alargamento da superfcie de apoio da sutura. O n pode ficar para dentro ou para fora do
tecido. Produz resultado antiesttico quando utilizado na pele, por isso mais utilizado na
sutura do couro cabeludo.

Figura 8.22: Esquema do ponto em X Figura 8.23: Ponto em X in vivo


7.3.7. Ponto de Oshner: semelhante ao ponto de Donati, sendo por este motivo chamado
por alguns de falso Donati. Difere deste por sua transfixao na borda proximal no
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ultrapassar a pele, retendo somente a borda interna da ferida.
tambm um ponto hemosttico e quando bem realizado promove um timo
confrontamento anatmico, sendo de melhor resultado esttico do que o apresentado pelo
ponto de Donati.

Figura 8.24: Ponto de Oshner
7.4. TCNICA DE SUTURAS POR PONTOS CONTNUOS
7.4.1.Chuleio simples: uma sucesso de pontos simples e a direo da ala interna pode ser
transversal ou oblqua em relao ferida. utilizado em suturas de vasos, peritnio,
msculos, aponeurose e tela subcutnea.

Figura 8.25: Esquema do chuleio Figura 8.26: Chuleio simples in vivo
simples

7.4.2. Chuleio ancorado: semelhante ao chuleio simples sendo que depois de passado, o
fio, ancorado sucessivamente na ala anterior, produzindo firmeza em estruturas,
principalmente em suturas longas.

Figura 8.27: Esquema do Chuleio Figura 8.28: Chuleio ancorado in vivo
ancorado

7.4.3. Barra grega: formado por uma srie de pontos em U horizontal. Os quais produzem a
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everso das bordas e hemosttico. Sendo muito utilizadas em sutura aponeurticas ou em
suturas contnuas da pele para diminuir a tenso da derme.

Figura 8.29: Esquema da Barra grega Figura 8.30: Barra grega in vivo

7.4.4. Intradrmico: constitui-se em uma seqncia de pontos longitudinais alternados nas
bordas internas da pele. Tem finalidade esttica causando excelente confrontamento
anatmico. Possui grande utilizao em cirurgias plsticas, especialmente na face.

Figura 8.31: Esquema do ponto intradrmico

7.4.5. Schmieden: uma sutura total no invaginante, desenvolvida para evitar a inverso da
mucosa, sendo a agulha passada de dentro para fora, repetindo-se a mesma manobra do outro
lado. As bordas ficam bem confrontadas anatomicamente. Utilizado em necropsias.

Figura 8.32: Esquema do Schmieden Figura 8.33: Ponto Schmieden in vivo

8. SUTURAS ESPECFICAS NOS TECIDOS
Alguns tecidos, por estarem envolvidos sistematicamente em quase todas as
intervenes cirrgicas, devem ser comentadas individualmente sobre as tcnicas mais usuais
para a sua sntese.
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8.1. Pele
Devem ser orientadas no sentido esttico e de segurana para proteo da ferida. As
suturas indicadas so: pontos separados com fio inabsorvvel; pontos intradrmicos com fio
absorvvel ou inabsorvvel; aproximao com tiras de esparadrapo micropore.
8.2. Tecido celular subcutneo
Tem por finalidade eliminar espaos mortos e retirar tenses que existam na pele. As
suturas so realizadas por pontos separados simples com fio absorvvel. Geralmente no
utilizada na cirurgia geral.
8.3. Aponeuroses
Devem ser suturadas com pontos separados simples ou contnuos de fio pouco
absorvvel, geralmente vicryl 2-0.
8.4. Plano muscular
A aproximao das fibras deve ser feita sem tenso a fim de evitar isquemia e
esgaramento muscular. As suturas devem ser realizadas com: a) pontos separados simples; b)
chuleio simples de fio absorvvel; c) ambas. Geralmente no utilizado em cirurgia geral.
Exceto na seco transversal de um msculo.
8.5. Peritnio
Com relao sutura do peritnio existem duas escolas. A escola dos obstetras que diz
o peritnio deve ser suturado e a escola dos cirurgies a qual preconiza que no h
necessidade de ser suturado o peritnio, pois o mesmo se regenera sozinho. Quando indicada
a sutura do peritnio, esta deve ser feita com fios como o vicryl 3-0.
8.6. Trato digestivo
So utilizadas nas anastomoses intestinais. A sutura realizada no plano seromuscular.
As suturas devem ser realizadas com pontos separados simples, em plano nico, utilizando
agulha cilndrica atraumutica e fio inabsorvvel, geralmente o nylon ou prolene 3-0.
9. SNTESE DA PAREDE ABDOMINAL DO RATO
Ser realizada em dois planos: msculo-aponeurtico e pele. O plano msculo-
aponeurtico dever ser suturado por pontos contnuos em chuleio simples ou ancorado,
enquanto que a pele com pontos simples, simples invertido, intradrmico ou Donati.
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10. CONCEITOS
-Seroma: coleo lquida na ferida operatria.
-Hematoma: coleo sangunea na ferida operatria.
-Deiscncia da ferida operatria: abertura da pele e tecido celular subcutneo.
-Eventrao: abertura da aponeurose e peritneo ficando a sutura da pele ntegra.
Neste caso, ir formar uma hrnia incisional.
-Eviscerao: abertura de toda a parede com a sada das vsceras, geralmente ocorre
com o intestinos. uma urgncia cirrgica e exige reintervenso imediata.

11. SNTESE DA PAREDE TORCICA DO RATO
Tambm ser realizada em dois planos: muscular e pele. O plano muscular ao nvel da
musculatura intercostal, com pontos em U horizontal ou pontos em X, e a pele com os
mesmos utilizados na parede abdominal.
12. NS CIRURGICOS
Os ns consistem no entrelaamento de duas pontas de um fio de sutura com o intuito
de fixar um ponto ou fio em uma determinada posio. Devem ser de fcil e rpida execuo,
garantir uma fixao segura, pequeno volume e, ao evitar que o fio entrelaado se solte,
permite bom ajuste das bordas a serem confrontadas e coibem a hemorragia.
A execuo dos ns cirrgicos pode ser feita utilizando apenas as mos, so os ns
manuais; com auxlio de instrumentais, so os ns instrumentais; ou ambos, so os ns
mistos. Quando a extremidade do fio curta, usa-se os ns instrumentais ou mistos em
vsceras ocas, os ns devem ser preferencialmente realizados com as mos para melhor
controle da tenso aplicada, evitando assim a isquemia da ala.
Os ns so compostos basicamente por trs semins: o primeiro de conteno, cuja
finalidade apenas aproximar; o segundo de fixao e o terceiro e os demais de segurana.
12.1. Estrutura Geomtrica
Refere-se ao aspecto final do n e depende da disposio dos semins entre si.
Existem os tipos comum e especial.
a) Comum: so os mais utilizados, aplicam-se na maioria dos fios e regies do
organismo, sendo de dois tipos:
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- Antideslizante: tambm chamado de n quadrado, o de maior resistncia ao
fenmeno de deslizamento. composto de dois semins, no qual o segundo imagem
especular do anterior, ou seja, efetua-se os dois primeiros semins em sentidos contrrios.
Eventualmente, pode ser reforado por um ou mais ns de segurana, cada um dos quais ser
a imagem especular do precedente. As pores do fio que entram no n e as pores que saem
ficam do mesmo lado em posio paralela.
- Deslizante: tambm chamado de n simtrico. Apresenta o primeiro componente
igual ao n quadrado, sendo que o semin de fixao elaborado no mesmo sentido que o de
conteno. Dessa forma os dois semins tem a mesma conformao. particularmente sujeito
ao deslizamento, pois as duas pontas ficam em posio perpendicular s partes do fio que
entram no n.

Figura 8.34: N quadrado Figura 8.35: N deslizante

b) Especial: executados em circunstncias particulares com indicaes precisas.
- N de cirurgio: o primeiro n formado por dois entrecruzamentos ou laadas
sucessivas. usado quando no se deseja ou no pode haver afrouxamento do primeiro semi-
n, sendo, portanto auto-esttico.

Figura 8.36: N de cirurgio

- N de roseta: pode ser utilizado no inicio ou no fim de determinados tipos de
suturas, sobretudo as contnuas. So muito utilizadas nas suturas intradrmicas.
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Figura 8.37: N de roseta

- N por toro: usado para fios metlicos, consistindo apenas na toro helicoidal
das pontas sob permanente tenso.

Figura 8.38: N por toro
13. TCNICA MANUAL PARA A CONFECO DOS NS CIRRGICOS
Assim denominada por haver participao somente das mos. Apesar das duas mos
serem sempre usadas na confeco de um n, divide-se a tcnica em bimanual, quando as
duas mos executam movimentos amplos e unimanual, quando uma das mos somente fixa
uma extremidade do fio enquanto a outra mo executa movimentos principais. Existem duas
tcnicas principais: tcnica de Pauchet e tcnica do sapateiro.
- Tcnica de Pauchet: Onde uma das mos ativa na realizao do n e a outra
apenas auxilia na confeco do n. A mo ativa pode usar 5 dedos, 4 dedos, excluindo-se o
dedo mnimo, e 3 dedos, excluindo-se o dedo mnimo e anular. A mo passiva utiliza somente
trs dedos: o polegar, o mdio e o indicador, sendo que a preenso de cruzamento dos fios
feita com o dedo mdio (de baixo para cima) ou com o dedo indicador (de cima para baixo).
uma tcnica de rpida execuo, mas em caso de tecidos sob tenso a execuo do 2 semi-n
pode provocar afrouxamento do primeiro.
- Tcnica do Sapateiro: uma tcnica mais elaborada e permite confeco de semi-
ns sem diminuio de tenso do n, podendo manter sempre fios esticados em todas as fases
de sua elaborao.
Ambas as tcnicas, permitem a realizao de ns: quadrado, deslizante e de cirurgio,
com a mo direita ou esquerda e so unimanuais, sendo somente bimanual a realizao do n
de cirurgio pela tcnica de Pauchet.

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