Hematuria

> 400.000 hemates/12 h

> 2 a 3 hemates campo
TABLA I
Falsas hematurias
Oliguria
Fiebre
Ictericia
Hemoglobinuria
Pigmentos vegetales
Medicamentos
Contaminacin externa
TABLA II
Falsas hematurias medicamentosas
Coloracin amarillo anaranjado
Acido flico Primaquina
Cloroquina Riboflavina
Fluorescena Salazopirina
Coloracin rojo anaranjado
Desferoxamina Laxantes antraquinnicos
Difenilhidantona (sen, hidroxiquinona)
Fenazopiridina Nitrofuranos
Fenolftalena Rifampicina
Fenotiazinas
Oscurecimiento de la orina
cido nalidxico Baclofn
Anabolizantes Carbamacepina
Andrgenos Carbidopa
Opiceos Dantraleno
Anticoagulantes orales Hipoglucemiantes orales
Antidepresivos. IMAO Isoniacida
AINE Ketoconazol
L-Dopa Metronidazol
Penicilamina Paracetamol
Sales de oro Pirazolonas
Sales de hierro
TABLA III
L
a presencia de sangre en la orina, o hematuria, es un signo
muy frecuente en la mayora de los procesos o sndromes ne-
frourolgicos e incluso a veces hematolgicos. Excluye el trmino
hematuria la sangre sola o mezclada con la orina, que tiene una
procedencia por debajo del esfnter externo vesicouretral y que se
conoce con el nombre de uretrorragia. En general, las orinas tie-
nen un aspecto rojizo, morado, amarronado, negruzco o incluso
verde claro. El color rojizo de la orina, de no haber hemlisis debe
contener un nmero igual o superior a 10
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hemates/ml de orina.
Sin embargo, si se trata de hematurias microscpicas, puede apa-
recer en orinas de aspecto claro y/u opalino, incluso transparentes.
De manera objetiva y con anlisis de laboratorio una hematuria
se define como la presencia de ms de 400. 000 hemates en la ori-
na de 12 h, lo que por campos microscpicos, a 400 aumentos, sig-
nifica una cantidad superior a 2-3 hemates por campo (tabla I).
Cuatro aspectos fundamentales definen la hematuria:
1. Falsas hematurias.
2. Hematurias fisiolgicas.
3. Origen.
4. Diagnstico.
FALSAS HEMATURIAS
Se presentan bajo el aspecto de orinas coloreadas o de contamina-
cin externa de la orina (tabla II).
Orinas coloreadas.
Puede aparecer hipercroma en situaciones de fiebre, oliguria, sn-
drome ictrico, hemoglobinurias, ingestin de alimentos ricos en
pigmentos vegetales (setas, especies,) o de medicamentos (tabla
III). En otoo es frecuente la consulta por emisin de orinas muy
coloreadas despus de la ingestin de un suculento plato de nsca-
los.
Contaminacin externa.
Prcticamente es exclusiva de la mujer y en especial en su fisiolo-
gismo menstrual o en estados patolgicos (metrorragias). En el va-
Hematuria
N. Serrallach i Mil
Servicio de Urologa. Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.
rn, una uretrorragia puede confundirse con una hematuria, pero
un sucinto interrogatorio o exploracin aclarar la procedencia.
HEMATURIAS FISIOLGICAS
Debe tenerse conocimiento de la existencia de las llamadas hema-
turias fisiolgicas. Lgicamente, su confirmacin depender de la
inexistencia de cualquier otra enfermedad de base causante de he-
maturia. As, podemos encontrarla en 3 situaciones: estados febri-
les, despus de esfuerzos extremos, y en situaciones posturales de
lordosis exagerada.
ORIGEN DE LAS HEMATURIAS
Aceptada y descartada la hematuria fisiolgica como patologa re-
versible, el origen de una hematuria puede ser: urolgica, nefrol-
gica, hematolgica, de causa oscura o esencial (si sigue descono-
cindose su causa).
DIAGNSTICO DE LAS HEMATURIAS
Si seguimos un correcto protocolo, como el clsico, es muy posible
que con gran simplicidad y pocos medios, slo los necesarios, lle-
guemos a conseguir un correcto diagnstico.
La anamnesis es fundamental. Despus de cerciorarnos de si la
hematuria es total, inicial o terminal, si su aparicin ha sido sbita,
lenta, nica o iterativa, con o sin cogulos, si se ha acompaado de
otros signos y sntomas (tratornos miccionales, litiasis...) pasaremos
a valorar los antecedentes familiares, fisiolgicos, personales y pa-
tolgicos del paciente. Difcilmente se nos escaparn enfermeda-
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URGENCIAS EN UROLOGA
Hematuria nefrolgica
Proteinuria > 1, 5 g/24 h
Dismorfia eritrocitaria
Cilindros hemticos
TABLA IV
des familiares o hereditarias as como hepatopatas, coagulopatas o
metabolopatas.
En general, cuando una hematuria es total su origen puede ads-
cribirse al rin, es decir, al aparato urinario alto. No obstante,
cuando la hematuria procedente de cualquier punto del aparato
urinario es muy intensa, puede aparecer como total. La sangre al
principio de la miccin, es decir, inicial, sugiere una procedencia
de la uretra posterior o prstata. La hematuria terminal es siempre de
origen vesical.
La presencia de cogulos filiformes hace pensar que su origen
se halla el aparato urinario alto (moldes ureterales), mientras que
los de mayor tamao hacer pensar en una patologa vesical.
Exploracin fsica general
Es muy orientativa, en especial en pacientes nefrolgicos y he-
matolgicos, pero la exploracin ms clsica y orientativa ante
una hematuria y sobre todo para conocer el nivel alto o bajo de la
lesin, es la prueba de los tres vasos (fig. 2), que nos informar de
si es inicial, terminal y total, a la vez de la presencia o no de co-
gulos.
Exploraciones complementarias
Laboratorio urinario. Es de especial inters en las hematurias d-
biles o microscpicas de difcil filiacin. El sedimento urinario en
fresco y/o con contraste de fases puede detectar una dismorfia eri-
trocitaria (fig. 1), es decir, una membrana del hemate arrugada
por su larga permanencia en un medio hipertnico como es la ori-
na, y es indicativo del origen renal nefronal. El hallazgo de cilin-
Hematuria
N. Serrallach i Mil
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URGENCIAS EN UROLOGA
Dismorfia eritrocitaria en un paciente con nefropata crnica.
Sedimento urinario y observacin a 400 aumentos en microsco-
pio con contraste de fases.
Figura 1
Prueba de los 3 vasos. En la primera muestra, la hematuria es
inicial, es decir, procedente de uretra posterior y prstata. En
la segunda lnea la hematuria es total, es decir, renal. La ltima
hilera de los 3 vasos es terminal, de procedencia vesical.
Figura 2
Sndrome hematrico 3
Uretrocistoscopia. Eyaculacin hemtica del meato ureteral iz-
quierdo.
Figura 3
dros hemticos, tambin indica el mismo origen. La presencia de
proteinuria superior a 1,5 g/24 h es otro dato indicativo del origen
nefrolgico de la hematuria (tabla IV). El estudio metablico y la
deteccin de una hipercalciuria en pacientes jvenes puede tam-
bin llevarnos a la filiacin de una hematuria, en principio catalo-
gada de esencial.
Estudio funcional del parnquima renal
El estudio del filtrado glomerular, de la funcin tubular y del flujo
plasmtico renal, ya sea por mtodos clsicos bioqumicos o actua-
les de medicina isotpica, aportan informacin de la nefropata
causante de la hematuria.
Estudio morfolgico
Siempre debe iniciarse el estudio orientativo con una radiografa
simple del aparato urinario (fig. 5) y una ecografa abdominal com-
pleta, que podr completarse, segn requerimiento, con una uro-
grafa intravenosa (UIV) (fig. 6), con una tomografa computariza-
da (TC) (fig. 8) y/o una resonancia magntica. En casos especiales
el estudio de la vascularizacin renal mediante aortoarteriografas
selectivas (figs. 6, 9), Divas, angiorresonancia, angioTC o angio-
gammagrafa, son definitivas para establecer un diagnstico.
La endoscopia urinaria es, en la actualidad, la exploracin diag-
nstica de lesin ms directa de la va excretora urinaria, al visuali-
zar directamente la eyaculacin hemtica de un meato ureteral
Esquema grfico de las causas de hematuria urolgica. Figura 4
Tumor
Embolia arterial renal
Quiste
Glomerulonefritis
Tuberculosis
Pielonefritis
aguda
Pielonefritis
crnica
Tuberculoma
Necrosis papilar
Traumatismo renal
Tumor de vas
Ligadura
Trombosis
vena renal
Litiasis
Periureteritis
Infeccin
tumoral
Tumor
Litiasis
Carcinoma Adenoma
Traumatismo
Cistitis
Radiografa simple AU. Hematuria por litiasis renal izquierda. Figura 5
Urografa intravenosa. Hematuria por tuberculosis urinaria de
ambos riones.
Figura 6
Arteriografa renal selectiva, previa a embolizacin arterial se-
lectiva. Hematuria por fstula arteriovenosa secundaria a heri-
das por arma blanca.
Figura 7
Hematuria
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URGENCIAS EN UROLOGA
Hematurias de causa hematolgica
Enfermedades eritrocitarias
Enfermedad de Vaquez
Anemia hemoltica
Eritromielosis
Drepanocitosis
Enfermedades leucocitarias
Leucosis aguda y crnica
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Discrasias sanguneas (coagulopatas)
Terapia anticoagulante
Hipoprotrombinemia
Descenso de activador de la tromboplastina (hemofilia A, B)
Prpura trombocitopnica
Fibrinlisis
TABLA V
Hematurias de causa nefrolgica
Glomerulonefritis
Aguda
Rpidamente progresiva
Crnica
Sndrome de Schnlein-Henoch
Enfermedad de Berger
Sndrome de Alport
Colagenosis
Coagulopatas
Causa iatrognica
TABLA VI
(indicacin de lado de procedencia de la hematuria) (fig. 3) o la
propia lesin sangrante. Si bien antes este mtodo diagnstico, la
uretrocistoscopia, quedaba limitado a la exploracin del aparato
urinario bajo (uretra y vejiga), actualmente con la ureterorrenosco-
pia queda al alcance de la visin todo el urter, la pelvis y los cli-
ces renales. Por consiguiente, es una exploracin princeps en las
hematurias urolgicas.
Hematurias de origen hematolgico (tabla V)
Pueden catalogarse segn procedan de enfermedades que afec-
ten a los hemates, leucocitos o dependan de discrasias sanguneas.
Lgicamente, la hematuria ser siempre un signo aadido a la pa-
tologa hematolgica sin menoscabo que sta pueda acompaar a
otras causas de hematuria. As, entre las enfermedades que afectan
a los hemates podemos enumerar la enfermedad de Vaquez, la
anemia hemoltica, la eritromielosis y la drepanocitosis. Entre las
que afectan a los leucocitos citaremos la leucosis aguda y crnica y
la macroglobulinemia de Waldenstrm. Finalmente, entre las coa-
gulopatas o discrasias sanguneas estarn, en primer lugar, la tera-
pia anticoagulante, las hipoprotrombinemias, las hemofilias A y B
(descenso del activador de la tromboplastina), la prpura trombo-
citopnica y la fibrinlisis.
Hematurias de origen nefrolgico (tabla VI)
La hematuria se halla presente de forma constante en los grandes
sndromes nefrolgicos. As, aparecer en las glomerulonefritis
agudas, las rpidamente progresivas y las crnicas, en los sndro-
mes de Schnlein-Henoch y Alport, en la enfermedad de Berger,
en las cologenosis, en las coagulopatas y en las iatrogenias.
Hematurias de origen urolgico (tabla VII)
La hematuria es un signo esencialmente urolgico y acompaar a la
mayora de sus patologas. El nivel alto o bajo de la lesin y sus cau-
sas deben quedar, en principio, perfectamente definidas despus de
una correcta anamnesis, exploracin meticulosa, diagnstico por la
imagen y endoscopia urinaria. En la tabla VII exponemos las causas
de hematuria urolgica segn grupos de enfermedad y que en im-
genes podra representarse didcticamente como en la figura 4.
De forma esquemtica podemos agruparlas por su mayor in-
cidencia y segn la edad en: a) trombosis de la vena renal en el
lactante, secundaria a cuadros de deshidratacin como diarreas,
fiebre alta, sudacin profusa, etc., y b) la litiasis urinaria, que es
la causa ms frecuente de hematuria en la edad media de la vida
y afecta a ambos sexos. En la mujer, en este mismo perodo, la
cistitis aguda es la afeccin ms frecuente y siempre se inicia
con una hematuria intensa y preocupante para la paciente,
acompaada de dolor miccional intenso y polaquiuria diurna. La
TC abdominal. Hematuria por carcinoma renal de clulas claras
de lado izquierdo.
Figura 8
Arteriografa renal selectiva izquierda. Carcinoma renal del po-
lo inferior renal. Grandes reas de necrosis y episodios de he-
maturias importantes.
Figura 9
Hematuria
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URGENCIAS EN UROLOGA
Clasificacin de las hematurias urolgicas segn los grupos
patolgicos
Congnitas
En papila-frnix-varices
Hiperemias
Angiomas
Telangiectasias
Sndrome de Fraley venoso
Malformativas
Patologa qustica renal
Cuerpos extraos
Litiasis
Traumatismos
Renales
Vesicales
Uretra posterior
Patologa infecciosa
Papilitis
Pielonefritis
Cistitis
Prostatitis
Tuberculosis
Parasitosis
Patologa vascular
Embolia de la arteria renal
Trombosis arteriovenosa renal
Fstula arteriovenosa renal
Angiomatosis cirsoidea
Sndrome de cascanueces
Patologa inmunolgica
Alergia del urotelio
Prpura renal unilateral poliandrmica
Patologa tumoral
Hemangioma
Hemangiopericitoma
Angiomiolipoma
Reninoma
Carcinoma
Sarcomarrenal
De vas
Vesical
Prstata
Uretra posterior
Hiperplasia benigna de la prstata
Patologa de contigidad
Infecciosa
Tumoral
Iatrogenia
Ciruga
Irradiacin
Quimioterapia
TABLA VII
dcada de los cincuenta y siguientes son las de los tumores
vesicales, seguida de lejos por la hiperplasia benigna de la
prstata en el varn.
TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA
Como signo de una enfermedad y englobada dentro de una
causa etiolgica de un sndrome, el tratamiento ser lgicamen-
te el de la misma, ya sea hematolgica, metablica, nefrolgica
o urolgica. Jams debe establecerse un tratamiento sintomti-
co sin haber estudiado su origen. Sin embargo, en el desenca-
denamiento de una hematuria pueden coexistir varios factores,
como alteraciones de la coagulacin, discrasias sanguneas o vis-
cerales, como hepatopatas, hiperesplenismos, etc., tratamientos
antiagregantes o hipocoagulantes y fragilidad capilar. El trata-
miento sintomtico, como adyuvante, siempre tendr un lugar
en el manejo de las hematurias.
Bibliografa general
Serrallach N, Franco E. Grandes sndromes urolgicos. El Manual de medici-
na. Parte XI. Barcelona: Masson-Salvat, 1993.
Alsina J, Serrallach N. Nefrologa-urologa. Atlas prctico para el mdico gene-
ral. Barcelona: Salvat Editores, 1989.
Hematuria
N. Serrallach i Mil
T E M A M O N O G R F I C O
URGENCIAS EN UROLOGA