REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERA
ASIGNATURA: CONCENTRACIN CLNICA II Y PRCTICA PROFESIONAL III

ESQUEMA DE PRESENTACIN CASO CLNICO SELECCIONADO

I.- IDENTIFICACIN DEL PACIENTE/CLIENTE
Nombre y Apellidos: ___________________Lugar y fecha de nacimiento: _____________________
Nacionalidad: _____________. Edad: _______Sexo:_____________ Estado Civil: ______________
Raza: _____________Religin: _____________Nivel socioeconmico: _______________________
Nivel educativo: _____________ Ocupacin: ____________________________________________
Direccin de habitacin: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Visitas Domiciliarias: __________ Fecha: 1_____________; 2_______________; 3___________
II.- INFORMACIN RELACIONADA CON EL INGRESO
Fecha de ingreso: _________Motivo de admisin: ______________________________________
Diagnstico inicial: ______________________________________________________________
Diagnstico definitivo: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
III.- VALORACIN CFALO CAUDAL: Hacer un resumen de la valoracin fsica realizada por el
estudiante Graficarlo en el formato A (cfalo-caudal o por sistema y patrones de respuesta humana).
IV.- ANTECEDENTES DE SALUD
a. Personales: (enfermedades anteriores,

vacunas, intervenciones quirrgicas, eruptivas, gestas, paras, sexualidad, alergia,

accidentes, grupo sanguneo factor Rh etc.).

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________________________________________________________________________________
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b. Familiares: (antecedentes hereditarios, enfermedades del grupo familiar, hbitos psicosociales,).
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c. Realizar Genograma: Segn instructivo, en el formato B.
d. Hbitos de vida: (tipo de alimentacin, hbitos de defecacin, pautas habituales de ejercicio, hbitos de descanso,
relajacin y sueo, ocio y actividades recreativas, otras)__________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

e. Datos psicosociales: (nivel de estrs, ansiedad, sufrimiento o confort, grado de autonoma, nivel
de comunicacin, adaptacin)
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________________________________________________________________________________
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f.- Resultado de la aplicacin de test segn las necesidades del usuario:
ndice de Barthel ( Grado de dependencia)
Escala de Lawton y Brody ( evala la autonoma fsica y las actividades instrumentales de la
vida diaria en la poblacin adulto mayor)
Escala de Goldberg ( cribado de ansiedad depresin)
Test de Yasevage (Depresin Geritrica)
Cuestionario de Zarit (Carga del cuidador)
V.- EVOLUCIN CLNICA DEL PACIENTE/CLIENTE
1. Resumen cronolgico de la evolucin clnica de enfermera (en el FORMATO C).
2. Medidas diagnsticas: tipo de estudio realizado, Fecha, conclusiones (interpretacin del la
patologa del usuario)
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3. Exmenes de laboratorio practicados (relacionarlos con valores normales y la patologa)
Examen de
Laboratorio

Da

Da

Da

Da

Da

Interpretacin en
relacin a los
valores normales

Relacin con la
patologa

4. Medidas teraputicas
Medicamentos

Mecanismo de accin

Farmacocintica

Efectos secundarios

Cuidados de enfermera

5.- Fisiopatologa
Aplicacin del PENSAMIENTO CRITICO, integrando aspectos anatomo-fisiologicos y fisiopatolgicos
de proceso mrbido. Estableciendo correlaciones entre los cuadros clnicos encontrados en el
usuario. Detectando las necesidades interferidas, estableciendo explicaciones lgicas de su
alteracin y relacionndolo con el enunciado diagnstico NANDA.

VI.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNSTICOS DE

ENFERMERA (Formato D)

VII. Plan de alta (segn formato establecido en la prctica)

IX. Anlisis de los datos obtenidos en la visita domiciliaria. Resultado de la atencin de

enfermera en la visita domiciliaria (segn formato E)
X:-ANEXOS: Imgenes, grficos, etc.
FUENTES DOCUMENTALES: Bibliografa (fuentes: libros, internet, revistas)

FORMATO A: VALORACIN CEFALOCAUDAL

Patrn funcional alterado

Descripcin de la alteracin en el usuario

FORMATO B: GENOGRAMA

FormatoD: Plan de Atencin de Enfermera:

Necesidades interferidas

Diagnsticos de Enfermera
(NANDA)
Etiqueta + Relacionado+
Manifestado
(Diag. Reales
Diag. de riesgo
Diag. de bienestar
Diag., potencial )

Metas Establecida
(para el usuario, por cada
diagnstico)

Planificacin de actividades
Ajustada al diagnostico
planteado
Establecer orden de
prioridad
Iniciar con las acciones
independientes,
dependientes e
interdependientes

Evaluacin de Enfermera
Segn el logro de las
metas del usuario
Evaluacin del proceso
Evaluacin del resultado

FORMATO C: EVOLUCIN DE ENFERMERA

Fecha
Hora

Fecha
Hora

Fecha
Hora

Fecha
Hora

Fecha
Hora :

Aspectos a considerar para realizar: Identificacin de usuario. Hallazgos clnicos derivados de la

valoracin fsica (por sistemas). Necesidades interferidas. Situaciones especiales: Curaciones:
ubicacin tipo, presencia de secrecin, cantidad olor. Presencia de catteres: vesical (color de la
orina, cantidad y aspecto) Nasogstrico, nasoyeyunal, (uso, presencia de secrecin gstrica,
cantidad, caractersticas.) Ostomias: tipo, caractersticas y cuidados realizados. Transfusiones
realizadas, traslados a realizar estudios o a quirfano . Egreso por alta, traslado o muerte .