Llop Valdes-Dapena Zuazo - Microbiologia y Paras

Qsfgbdjp
Laposibilidaddecontarconuntextonico,actualizadoycubanodeM icrobiologay
parasitologamdicas, que cumpla con los objetivos de servir de texto al pregrado de las
carreras relacionadas con la medicina, de apoyo al posgrado y como libro de consulta para el
personalquetrabajaenlaSalud,hasidounanecesidadsentidadesdehacemuchosaos,y
es hoy una realidad.
Se presenta por primera vez en Cuba, una obra de M icrobiologayparasitologa
mdicasconlacaractersticadehabersidoescritaporuncolectivode80autores,dediferen
tes perfiles dentro de la especialidad, que ha reunido a tres generaciones de profesores
dedicadosaladocencia,asistenciaeinvestigacinyjunto a experimentados trabajadores
delasaludpblicacubana,habrindadoespacioabrillantesjvenesloscualesaseguranque
estaprimeraedicintendrunacontinuidadactualizada querecoja,adems,lariqueza
acumulada por el Sistema de Salud de Cuba.
Tratardeintegrarunaobraenlaqueconcurrantantosautores,noharesultadofcilslo
poresesimplehecho.Pero...adems,cuandohancoincididodiferentesobjetivos,anresul
tamscompleja.Unirvoluntades,esfuerzosyescribirconrecursoslimitadoshasidouna
pujante labor, como era de esperar.
Estaobramodesta,perollenadeamor,servirparadaraconocer,ademsdetodolode
valorcientficoqueellaensmismaencierra,cmounaespecialidadmdicaquesirvede
instrumentoimprescindibleeneldiagnstico,lavigilanciayelcontroldelasenfermedades
infecciosas,puedelogrardesarrollo,auntratndosedeunpaspobre,porque...lainequidad
ensaludnoexistedondelasaludpblicaesunderechodetodos,dondehahabidoxitos
innegablesydondeexistelavoluntaddequeassea.Loslogrosdelamedicinacubanahoy
seextiendenporotrastierras,conelcalorhumanoquelacaracteriza,lamodestiaylaticaen
laquehansidoeducadoslosmdicosdenuestrasociedad.Aesosmdicosquehoyprestan
el concurso de sus modestos esfuerzos lejos de Cuba, va dedicada esta obra.
Estamossegurosdequenuestrosmaestrosynuestrosalumnossabrnapreciarel
esfuerzo realizado.
Prof.AlinaLlopHernndez
Prof.Ma.MargaritaValdsDapenaVivanco
Prof. Jorge L. Zuazo Silva
M icrobiologayParasitologa
M dicas
Upnp!J
AlinaLlopHernndez
M a.M argaritaValdsDapenaVivanco
Jorge Luis Zuazo Silva
Ciudad de La Habana,
2001
Edi ci n:Lic.Niur kaCasanovasHer rer o
Diseo:DIJosManuelOubiaGonzlez
Emplane: AnaIbisGmez,Li settTorresyXi omaraSegura
Reali zacin:M anuel IzquierdoCastaeda
Al i naLl opHernndez,
M a. M argaritaValdsDapenaVivanco,
Jorge L. Zuazo Silva y otros, 2001.
Sobrelapresent eedicin:
Edi torial Ci enci asM di cas, 2001
Editori alCi enciasM di cas
CentroNaci onaldeInformacindeCienciasM dicas
Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado, Ciudad de La Habana,
10400, Cuba .
Corr eoel ec t rni co:eci med@ i nfomed.sl d.cu
Fa x: 3330 6 3
T l e x: 0 51 120 2
Te l f o no s : 32 5338, 32 451 9y 32 4579
DatosCIPEditorialdeCienciasMdicas
Ll opHernndezAl ina
M i crobi olog a, Par asi tol og aM dicas/Ali naLl opHernndez... y ot ros
LaHabana:Edi torial CienciasM di cas,2001
3t., XXVI, 550 p.: il
IncluyeBibliografaendices
I SBN 959-71 32 - 52 -4
I SBN 959-71 32 - 53-2
1.M ICROBIOLOGIA/educaci n2.PARASITOLOGIA/educacin
3.ENFERM EDADESTRANSM ISIBLESI.LlopHernndez,AlinaII.ValdsDapenaVivanco,
M a. Margarita II. Zuazo Silva, Jorge L.
Q W
1 8
Qs mphp
Las enfermedades transmisibles constituyen hoy las principales causas de muerte entre
niosyadultosjvenes,particularmenteenelTercerMundo.Ellascausanmsde13000000
demuertes,ymsdelamitaddeestasocurreenlospasessubdesarrollados.
Sloenlaprximahora,1500personasmorirndealgunaenfermedadtransmisible la
mitaddeellos,niosmenoresde5aos.
SegnlaOMS,lasenfermedadestransmisiblesrepresentan45%deltotaldemuertesen
lospasespobresdeAsiayfrica,63%delasmuertesdelosniosde0a4aosenel
mundo y 48 % de las muertes catalogadas como prematuras.
Las principales enfermedades transmisibles que producen esta carga de dolor y muerte
son: las infecciones respiratorias agudas, el SIDA, las enfermedades diarreicas agudas, la
tuberculosis,lamalariayelsarampin.
Estesombropanoramaqueafectaalmundo,dondelamayoradelasenfermedades
infecciosas pueden ser prevenidas con estrategias conocidas, es, sin embargo, el que se nos
presenta al iniciar la humanidad el Tercer Milenio.
La pobreza, el hambre, la miseria y el desamparo social determinan inequidades que
caracterizan al mundo de hoy, y afectan uno de los principales derechos del hombre: el
derecho a la salud.
SegnlaOMS,lospasesmspobresestnpagandounaltoprecioporlacomplacen
ciaynegligenciadelmundodesarrollado.Enelmundoactual,20%delapoblacinmundial
viveenabsolutapobreza(menosde1USDporda)ylamitaddelapoblacinmundial
subsistecon2USDporda.
EnCuba,paspobre,elcualsufreelmsinhumanobloqueoquesehaaplicadoaun
pueblo,lasituacindelasenfermedadestransmisiblesescompletamentedistintayestose
debealaprioridadquetienelasaludparanuestroPartidoyGobierno,ascomoparanuestro
sistema socialista.
Nuestros programas de control se caracterizan por:
Absolutaequidadparatodalapoblacin.
Proteccinatodalapoblacinurbanayrural.
Fuertedesarrollodelaatencinprimaria.
Proteccinmediantevacunacincontratreceenfermedadestransmisibles.
Poseerunsistemadevigilanciaepidemiolgicadeenfermedadestransmisiblesconbase
de laboratorio muy bien estructurado.
Porestasrazones,elSistemadeSaluddeCubaocupaellugar39ensuevaluacin
global ,entre190pa ses,segnapareceenElReport eM undialdelaSal uddel aOM Sdel
ao2000.
LosindicadoresdeSaluddeCubasecorrespondenconlosdeunpasdesarrollado,
dondelasllamadasenfermedadestropicalesnoexistenylamayoradelastransmisiblesno
son problemas de salud. Nuestro reto actual lo constituyen las infecciones respiratorias
agudasymantenerarayalaresistenciadelosmicroorganismosalosantibiticos.
Apesardeestepanoramafavorable,lamicrobiologaylaparasitologamdicastienen
quecontinuarsudesarrolloacelerado,yesaqudondeelmagnficolibroquesepresenta
debedesempearunpapelprotagnico.
ConanterioridadsloexistalaformidableobradeParasitologa escrita por los profe-
soresKour,BasnuevoySotolongo.Hoy,estaobracomprendetodaslasramasdelamicro
biologaylaparasitologamdicas,incluyendounenfoqueclnicoepidemiolgico.
LosPlanesIntegralesdeSaludqueCubadesarrollaenpaseshermanosdelTercer
Mundo y la existencia de la Escuela de M edicina Latinoamericana, hacen cobrar una mayor
dimensinyvigenciaaestelibro,yaque,comosemencionantes,sonprecisamentelas
enfermedadestransmisibleslasqueestncobrandohoyunaltotributoenvidasala
humanidad,yslomedianteunbuenconocimientodeestasespecialidades,tendremos
mejoresarmasparaenfrentarlasenlospasesendmicosyevitarsuintroduccinenCuba,o
controlarlas en caso de que aparezcan.
Dr.C.Prof.GustavoKourFlores
DirectorInstitutodeMedicinaTropical"PedroKour",Cuba
PresidentedelaSociedadCubanadeMicrobiologa
Bvupsft qsjodjqbmft
LlopHernndez,AlinaM.D.
Especialista2do.GradoenMicrobiologayAdministracindeSalud.
Profesora Titular. Consultante.
InvestigadoraTitular. AcadmicadeMrito.
Directora del Laboratorio Nacional de Referencia y vicedirectora del Instituto de Medi-
cinaTropicalPedroKour.
ValdsDapenaVivanco,Ma

. Margarita M.D. Ph.D.
Especialista2do.GradoenMicrobiologa.
Profesora Titular. Consultante.
JefedeServiciodeMicrobiologadelHospitalPeditricoDocenteJuanM.Mrquez.
Zuazo Silva, Jorge L. M.D.
Profesor Auxiliar. Investigador Titular.
ConsultantedelDepartamentodeMicrobiologadelHospitalPeditricoDocentede
Centro Habana.
Bvupsft
AlmanzaMartnez,Caridad M.D.
Profesora Auxiliar.
Cisneros Despaigne, Eugenio M.D.
Instructor. Investigador Agregado.
DelgadoGarca,GregorioM.D.
Asistente.HistoriadorMdicodelMinisteriodeSaludPblica.
DelgadoRodrguez,Gregorio
Aspirante a investigador.
FernndezAndreu,CarlosM.M.Sc.
Asistente. Investigador Auxiliar.
GinebraGonzlez,OlgaA.M.D.
Especialista1er.GradoenMicrobiologa.
Asi st ente.
IlnaitZaragozM a.

Teresa M .D. M.Sc.
Especialista 1er.

GradoenMicrobiologa.
Investigadora Agregada.
JuncoDaz,RaqueldelosA.M.D.M.Sc.
Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar.
LeivaSnchez,TeresitaA.M.D.
Profesora Auxiliar.
Macola Olano, Silvia M.D.
Profesora Auxiliar.
MartnezIzquierdo,AliciaMa.M.D.
Instructora.
MartnezMachn,GerardoM.D.
Instructor. Investigador Agregado.
M artnezM otas,IsabelM.D.
Montoro Cardoso, Ernesto M.D. M.Sc.
Investigador Auxiliar.
Moya Duque, Sonia M.D.
Asi st ente.
Ochoa Azze, Rolando F. M.D.
Especialista2do.GradoenInmunologa.
Instructor.
PrezAmarillo,JulinI.M.D.
Instructor.
PrezMonrs,MiriamF.M.D.
Instructora. Investigadora Auxiliar.
Perurena Lancha, M ayda R. Ms.C.
Investigadora Agregada.
QuionesPrez,DianelysM.D.
RodrguezGonzlez,DaisyP.M.D.
Asi st ente.
RodrguezPrez,CarlosM.M.D.
Asi st ente.
SurezMoreno,OdelaisyM.Sc.
Instructora. Investigadora Auxiliar.
Svarch Scharager, Natalio M.D. Dr.C.
Profesor Titular. Consultante.
Valdivialvarez,JosA.M.D.Dr.C.
Especialista 2do. GradoenMicrobiologa.
Investigador Titular.
oejdf
SeccinI.Generalidades
Captulo1. Brevehistoriadelamicrobiologaylaparasitologamdicas3
GREGORIO DELGADO GARCA Y GREGORIO DELGADO RODRGUEZ
Microbiologayparasitologamdicas3
Desarrollohistricodelamicrobiologaylaparasitologamdicas3
LamicrobiologaylaparasitologamdicasenCuba6
Resumen 7
Bibliografa7
Captulo2. Nomenclaturayclasificacindelosmicroorganismos9
GREGORIO D ELGADO G ARCA Y G REGORIO DELGADO RODRGUEZ
Resumen 11
Bibliografa11
Captulo3. Principiosbsicosdeepidemiologaenlasenfermedadestransmisibles13
EUGENIO CISNEROS DESPAIGNE
Introduccin 13
Enfermedad transmisible 13
Enfermedades infecciosas emergentes 14
Enfermedades infecciosas reemergentes 14
Mecanismoovadetransmisin14
Conceptodeinfeccin16
Contaminacin16
Enfermedad 16
Incidencia de una enfermedad 16
Desarrollo del proceso infeccioso en el individuo 17
Cadenaepidemiolgica17
Propiedades relacionadas con la supervivencia en el medio 18
Mtodosepidemiolgicos18
Resumen 18
Bibliografa18
Captulo4. M icroscopia y coloraciones 19
JORGE L. ZUAZO SILVA
Microscopia 19
Microscopios 20
Coloraciones 23
Resumen 28
Bibliografa28
Captulo5. Caractersticasdelasclulasprocariticasyeucariticas29
Introduccin 29
Clulaprocaritica29
Clulaeucaritica34
Resumen 36
Bibliografa36
Captulo6. Metabolismomicrobiano37
RAQUEL DE LOS A. JUNCO DAZ Y CARLOS M. RODRGUEZ P REZ
Introduccin 37
Metabolismo degradativo 38
Vasbiosintticas41
Regulacin43
Resumen 43
Bibliografa 44
Captulo7. Cultivo y crecimiento de los microorganismos 45
RAQUEL DE LOS A. JUNCO DAZ Y CARLOS M. RODRGUEZ PREZ
Introduccin 45
Requerimientos para el crecimiento 45
Fuentesdeenergametablica46
Factores nutricionales 46
Factores ambientales que afectan el crecimiento 47
Mtodosdecultivo49
Crecimiento microbiano 50
Resumen 53
Bibliografa54
Captulo8. Genticamicrobiana55
RAQUEL DE LOS A. JUNCO DAZ Y CARLOS M. RODRGUEZ P REZ
Introduccin55
Organizacindelgenoma56
ReplicacindelADN 58
Expresindelgen62
Regulacindelaexpresindelgen 62
Mutacinyseleccin63
Recombinacindelasbacterias65
Fundamentodelaingenieragentica71
Resumen 72
Bibliografa72
Captulo9. Efectodelosagentesfsicosyqumicossobrelosmicroorganismos73
DAISY P. RODRGUEZ GONZLEZ
Introduccin 73
Esterilizacinydesinfeccin 74
Resumen 78
Bibliografa79
Captulo10. Quimioterapiaantimicrobiana81
ALINA LLOP H ERNNDEZ
Introduccin81
Mecanismosdeaccindelosfrmacosantimicrobianos 82
Origendelaresistenciadelasbacteriasalosantibiticos85
Estudios experimentales sobre nuevos antimicrobianos 86
Agentes antibacterianos recientemente aprobados. Nuevas aplicaciones
y nuevas drogas 87
Medicindelaactividadantimicrobiana87
Relacinmedicamentoparsito88
Relacinhospederoparsito89
Efectos adversos no dependientes de la resistencia causados por los
antimicrobianos 90
Resumen 90
Bibliografa90
Captulo11. Laepidemia silente del siglo XXI. Resistencia antimicrobiana 9 1
ALINA LLOP HERNNDEZ
Resistencia antimicrobiana 91
Consecuencias sociales del mal uso individual 92
Culfuelaprimeraevidenciadelaresistenciabacteriana?93
Porqusesucedeelcambiodesensiblearesistenteenlasbacterias?94
Pero...cmoelindividuoobtienelosantibiticos?94
Resistencia 95
Qupapeldesempealaindustriaproductoradeantibiticosenelfenmenodela
resistencia de las bacterias a los antimicrobianos? 96
Yqupasaconlosanimalesylasplantas?96
Globalizacinyresistencia97
AlgunosejemplosderesistenciabacterianaalosantibiticosenCuba 98
Resumen 98
Bibliografa99
SeccinII.Interaccinhospederoparsito
Captulo12. Fundamentosdelaecologa 1 0 3
NATALIO N. SVARCH SCHARAGER
Introduccin 103
Relaciones entre los seres vivos 104
Organismossaprfitos105
Resumen 105
Bibliografa105
Captulo13. Floraindgenadelcuerpohumano107
DAISY P. RODRGUEZ GONZLEZ
Introduccin107
Floraindgenadelasdiferenteslocalizaciones108
Resumen 110
Bibliografa111
Captulo14. Propiedadesdelosmicroorganismosparaproducirenfermedad113
RAQUEL DE LOS A. JUNCO DAZ
Introduccin113
Establecimiento de la enfermedad infecciosa 114
Mecanismos de patogenicidad 115
Resumen 123
Bibliografa123
Captulo15. Atributos del hospedero para resistir 125
RAQUEL DE LOS A. JUNCO DAZ Y CARLOS M. RODRGUEZ PREZ
Introduccin125
Mecanismosinespecficosdedefensa125
Mecanismosespecficosdedefensa129
Dinmicadelarespuestainmune 134
Hipersensibilidad 136
Inmunizacin138
Resumen 139
Bibliografa140
SeccinIII.Bacterias
Captulo16. Taxonoma,clasificacinynomenclaturadelasbacterias143
TERESITA A. LEIVA SNCHEZ
Introduccin143
Resumen 145
Bibliografa145
Captulo17. M ecanismos de defensa frente a las infecciones bacterianas 147
ROLANDO F. OCHOA AZZE Y TERESITA A. LEIVA SNCHEZ
Introduccin147
Inmunidad frente a bacterias extracelulares 147
Inmunidad frente a bacterias intracelulares 150
Resumen 152
Bibliografa152
Captulo18. Estafilococos 153
ALICIA MA. MARTNEZ IZQUIERDO Y JULIN I. PREZ AMARILLO
Introduccin153
Resumen 162
Bibliografa162
Captulo19. Estreptococos165
Introduccin165
Clasificacindelosestreptococos168
Resumen 177
Bibliografa177
Captulo20. Enterococos179
DIANELYS QUIONES PREZ
Introduccin179
Resumen 190
Bibliografa191
Captulo21. Bacilosgrampositivosnoesporulados:Corynebacterium, Propionibacterium,
Listeria y Erysipelothrix 193
Introduccin193
Corynebacterium diphteriae 193
Otrosmiembrosdelgnero.Suimportanciaclnica196
Listeria 197
Erysipelothrix rhusiopathiae (Erysipelothrix insidiosa) 198
Resumen 199
Bibliografa200
Captulo22. Bacilos grampositivos esporulados aerobios: Bacillus 201
Introduccin201
B acillus anthracis 201
Otrosbacilosaerobiosesporuladosdeintersmdico203
Resumen 204
Bibliografa204
Captulo23. Clostridios 205
Introduccin205
Clostridium botulinum 209
Clostridium tetani 211
Clostridios que producen enfermedades invasivas. Clostridium perfringens 212
Clostridios y enfermedad diarreica. Clostridium difficile 214
Resumen 215
Bibliografa215
Captulo24. Neisserias y Moraxella catarrhalis 217
ISABEL MARTNEZ MOTAS
Introduccin 217
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) 219
Neisseria meningitidis (meningococo) 225
M oraxella catarrhalis 233
Otras neisserias 235
Resumen 236
Bibliografa238
Captulo25. Bacilos y cocos gramnegativos anaerobios 239
ALICIA MA. MARTNEZ IZQUIERDO Y OLGA A. GINEBRA GONZLEZ
Introduccin239
Bacilos gramnegativos anaerobios 239
Bacteroides 240
Fusobacterium 242
Prevotella 244
Porphyromonas 245
Cocos gramnegativos anaerobios 246
Veillonella 247
Acidaminococcus 247
M egasphaera 248
Resumen 249
Bibliografa249
Captulo26. Enterobacterias251
MA. MARGARITA VALDS-DAPENA VIVANCO
Introduccin251
Infecciones en el hombre 254
Resumen 279
Bibliografa279
Captulo27. Haemophilus y Gardnerella vaginalis 281
Haemophilus 281
Haemophilus influenzae 281
Gardnerella vaginalis 286
Resumen 288
Bibliografa288
Captulo28. Cocobacilosgramnegativospequeos:Brucella, Bordetella, Francisella y
Pasteurella 289
OLGA A. GINEBRA GONZLEZ Y TERESITA A. LEIVA SNCHEZ
Introduccin289
Brucella 289
Bordetella 293
Francisella 297
Pasteurella 298
Resumen 300
Bibliografa301
Captulo29. Pseudomonas 303
ALICIA MA. MARTNEZ IZQUIERDO, JULIN I. PREZ AMARILLO
Y MIRIAM F. PREZ MONRS
Introduccin303
Ot ras Pseudomonasdeimportanciaclnica310
Resumen 312
Bibliografa312
Captulo30. Acinetobacter y otros bacilos gramnegativos no fermentadores 313
ALICIA MA. MARTNEZ IZQUIERDO Y JULIN P REZ AMARILLO
Introduccin313
Acinetobacter 314
Achromobacter 317
Acidovorax 317
Agrobacterium 317
Alcaligenes 317
Chryseomonas 318
Comamonas 318
Eikenella 318
Flavimonas 318
Flavobacterium 318
Janthinobacterium 319
Kingella 319
Methylobacterium 319
Moraxella 319
Ochrobactrum 320
Oligella 320
Psychrobacter 320
Shewanella 320
Sphingobacterium 320
Sphingomonas 320
Suttonella 320
Weeksella 321
Stenotrophomonas 321
Resumen 322
Bibliografa323
Captulo31. Legionelas 325
MIRIAM F. PREZ M ONRS
Introduccin325
Resumen 332
Bibliografa332
Captulo32. Vibrios 333
Introduccin333
Resumen 338
Bibliografa338
Captulo33. Aeromonas y Plesiomonas 341
Introduccin341
Aeromonas 341
Plesiomonas 344
Resumen 345
Bibliografa345
Captulo34. Campylobacter, Helicobacter y microorganismos afines 347
Campylobacter 347
Helicobacter pylori 352
Resumen 354
Bibliografa354
Captulo35. Actinomicetos 355
ALICIA MA. MARTNEZ IZQUIERDO
Introduccin355
Actinomyces 355
Nocardia 358
Streptomyces 360
Resumen 361
Bibliografa361
Captulo36. M icobacterias 363
ERNESTO MONTORO CARDOSO, ODELAISY SUREZ MORENO Y JOS A.
VALDIVIALVAREZ
Introduccin363
Mycobacterium tuberculosis 363
Otras micobacterias 376
Otras especies de micobacterias 378
Resumen 384
Bibliografa384
Captulo37. M icroorganismos espirilares 387
OLGA A. GINEBRA GONZLEZ
Introduccin387
Treponema 388
Enfermedadesrelacionadasconlasfilis397
Borrelia 398
Borrelia burgdorferi y enfermedad de Lyme 402
Leptospira 405
Otras enfermedades por espiroquetas 415
Resumen 416
Bibliografa417
Captulo38. M icoplasmas y Ureaplasma 419
MIRIAM F. PREZ MONRS Y CARIDAD ALMANZA MARTNEZ
Introduccin419
Caractersticasgeneralesdelosmicoplasmas419
Mycoplasma pneumoniaeyneumonasatpicas422
Mycoplasma hominis 424
Ureaplasma urealyticum 425
Mycoplasma asociado al SIDA 425
Resumen 426
Bibliografa426
Captulo39. Clamidias 427
MIRIAM F. PREZ MONRS Y CARIDAD ALMANZA MARTNEZ
Introduccin427
Clasificacindelasclamidias429
Resumen 439
Bibliografa439
Captulo40. Rickettsias 441
NATALIO N. SVARCH SCHARAGER
Introduccin441
Caractersticasgeneralesdelasrickettsias441
Multiplicacin442
Coloracin442
Cultivos 443
Animalesparasitados.Inoculacinexperimental443
Rickettsiosis humana 445
Resumen 454
Bibliografa455
SeccinIV.Hongos
Captulo41. Generalidadesdemicologa 4 5 9
SILVIA MACOLA OLANO
BrevehistoriadelamicologamdicaenCuba459
Generalidadesdemicologa460
Tipos de conidias o esporas asexuales 461
Esporas asexuales 461
Metabolismo de los hongos 461
Clasificacinclnicadelasmicosis462
Transmisindelasmicosis462
Resumen 462
Bibliografa463
Captulo42. Inmunologadelasmicosis465
GERARDO MARTNEZ MACHN Y MAYDA R. PERURENA LANCHA
Introduccin 465
Mecanismosderesistencianatural ahongospatgenos 465
Mecanismos de resistencia celular 466
Mecanismosdeinmunidadhumoralenlasinfeccionesmicticas467
Mecanismosdeproteccincontraloshongosmediadosporanticuerpos467
Mecanismos de escape de los hongos a la respuesta humoral 468
Mecanismosdeinmunidadmediadaporclulaseninfeccionesmicticas468
Resumen 473
Bibliografa474
Captulo43. Malassezia furfur, Piedraia hortae, Trichosporon beigelii y Phaeoannellomyces
werneckii 475
SILVIA MACOLA OLANO
Malassezia furfur 475
Piedraia hort ae y Trichosporon beigelii 477
Phaeoannellomyces werneckii 478
Resumen 479
Bibliografa479
Captulo44. Dermatfitos481
SILVIA MACOLA OLANO
Introduccin481
Especiesantropoflicas481
Especieszooflicas482
Especiesgeoflicas482
Resumen 485
Bibliografa486
Captulo45. Hongos causantes de micetomas 487
SONIA MOYA D UQUE
Introduccin487
Resumen 490
Bibliografa490
Captulo46. Sporothrix schenckii 491
SONIA MOYA D UQUE
Introduccin491
Resumen 494
Bibliografa495
Captulo47. Hongos causantes de cromomicosis 497
SONIA MOYA D UQUE
Introduccin497
Resumen 499
Bibliografa499
Captulo48. Candida 501
SILVIA MACOLA OLANO
Introduccin501
Factores predisponentes 501
Resumen 506
Bibliografa507
Captulo49. Histoplasma capsulatum 509
CARLOS M. FERNNDEZ ANDREU
Introduccin509
Resumen 514
Bibliografa515
Captulo50. Cryptococcus neoformans 517
Introduccin517
Resumen 521
Bibliografa521
Captulo51. Cocci di oi des i m m i t i s , Paracocc i di oi des bras i l i ensi s, Bl as t om yc es
dermatit idis 5 2 3
Coccidioides immitis 523
Paracoccidioides brasiliensis 526
Blastomyces dermatitidis 530
Resumen 532
Bibliografa533
Captulo52. Aspergillus y hongos causantes de mucormicosis 535
SONIA MOYA DUQUE
Aspergillus 535
Hongos causantes de mucormicosis 537
Resumen 540
Bibliografa540
Captulo53. M icosis oportunistas en pacientes con SIDA 541
GERARDO MARTNEZ MACHN Y MA

.TERESA ILNAIT ZARAGOZ
Introduccin541
Pneumocistosis 542
Candidiasis 543
Criptococosis 545
Histoplasmosis 546
Coccidioidomicosis 547
Aspergilosis 547
Peniciliosis 548
Micosis oportunistas menos frecuentes 548
Resumen 549
Bibliografa549
oejdf Hfofsbm
TOM O I
SeccinI.Generalidades
Captulo 1. Brevehistoriadelamicrobiologaylaparasitologamdicas
Captulo 2. Nomenclaturayclasificacindelosmicroorganismos
Captulo 3. Principiosbsicosdeepidemiologaenlasenfermedadestrans
misibles
Captulo 4. Microscopia y coloraciones
Captulo 5. Caractersticasdelasclulasprocariticasyeucariticas
Captulo 6. Metabolismomicrobiano
Captulo 7. Cultivoycrecimientodelosmicroorganismos
Captulo 8. Genticamicrobiana
Captulo 9. Efectodelosagentesfsicosyqumicossobrelosmicroorganismos
Captulo 10. Quimioterapiaantimicrobiana
Captulo 11. Laepidemia silente del siglo XXI. Resistencia antimicrobiana
SeccinII.Interaccinhospederoparsito
Captulo 12. Fundamentosdelaecologa
Captulo 13. Floraindgenadelcuerpohumano
Captulo 14. Propiedades de los microorganismos para producir enfermedad
Captulo 15. Atributos del hospedero para resistir
SeccinIII.Bacterias
Captulo 16. Taxonoma,clasificacinynomenclaturadelasbacterias
Captulo 17. Mecanismos de defensa frente a las infecciones bacterianas
Captulo 18. Estafilococos
Captulo 19. Estreptococos
Captulo 20. Enterococos
Captulo 21. Bacilos grampositivos no esporulados: Corynebacterium,
Propionibacterium, Listeria y Erysipelothrix
Captulo 22. Bacilos grampositivos esporulados aerobios: Bacillus
Captulo 23. Clostridios
Captulo 24. Neisserias y Moraxella catarrhalis
Captulo 25. Bacilos y cocos gramnegativos anaerobios
Captulo 26. Enterobacterias
Captulo 27. Haemophilus y Gardnerella vaginalis
Captulo 28. Cocobacilosgramnegativospequeos:Brucella, Bordetella,
Francisella y Pasteurella
Captulo 29. Pseudomonas
Captulo 30. A c i n e t o b a c t e r y o t r o s b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s n o
fermentadores
Captulo 31. Legionelas
Captulo 32. Vibrios
Captulo 33. Aeromonas y Plesiomonas
Captulo 34. Campylobacter, Helicobacter y microorganismos afines
Captulo 35. Actinomicetos
Captulo 36. Micobacterias
Captulo 37. Microorganismosespirilares
Captulo 38. Micoplasmas y Ureaplasma
Captulo 39. Clamidias
Captulo 40. Rickettsias
SeccinIV.Hongos
Captulo 41. Generalidadesdemicologa
Captulo 42. Inmunologadelasmicosis
Captulo 43. Malassezia furfur, Piedraia hortae , Trichosporon beigelii
y Phaeoannellomyces werneckii
Captulo 44. Dermatfitos
Captulo 45. Hongos causantes de micetomas
Captulo 46. Sporothrix schenkii
Captulo 47. Hongos causantes de cromomicosis
Captulo 48. Candida
Captulo 49. Histoplasma capsulatum
Captulo 50. Cryptococcus neoformans
Captulo 51. Coc ci d i oi de s i m mi t i s, Par a coc ci di oi d es br as i l i e ns i s ,
Blastomyces dermatitidis
Captulo 52. Aspergillus y hongos causantes de mucormicosis
Captulo 53. Micosis oportunistas en pacientes con SIDA
TOM O II
SeccinV.Virus
Captulo 54. Propiedades generales de los virus
Captulo 55. Patogenia y control de las enfermedades virales
Captulo 56. Inmunologadelasvirosishumanas
Captulo 57. Diagnsticodelasenfermedadesvirales
Captulo 58. Parvovirus
Captulo 59. Adenovirus
Captulo 60. Papovavirus
Captulo 61. Herpesvirus
Captulo 62. Poxvirus
Captulo 63. Hepatitis
Captulo 64. Picornavirus
Captulo 65. Reovirusyrotavirus
Captulo 66. Alfavirus
Captulo 67. Ortomixovirus
Captulo 68. Paramixovirusyrubola
Captulo 69. Rabdovirus
Captulo 70. Retrovirus
Captulo 71. Arenavirus
Captulo 72. Filovirus
Captulo 73. Flavivirus
Captulo 74. Coronavirus
Captulo 75. Bunyavirus
TOM O III
SeccinVI.Parsitos
Captulo 76. Generalidadesdeparasitologa
Captulo 77. Inmunologadelasparasitosishumanas
Captulo 78. Giardia lamblia
Captulo 79. Trichomonas
Captulo 80. Chilomastix
Captulo 81. Trypanosoma spp.
Captulo 82. Leishmania
Captulo 83. Balantidium coli
Captulo 84. Amebas
Captulo 85. Amebas de vida libre
Captulo 86. Blastocystis
Captulo 87. Toxoplasma gondii
Captulo 88. Plasmodium
Captulo 89. Babesia spp.
Captulo 90. Pneumocystis carinii
Captulo 91. Cryptosporidium
Captulo 92. Isospora
Captulo 93. Cyclospora y Sarcocystis
Captulo 94. Microsporidia
Captulo 95. Ascaris
Captulo 96. Trichuris
Captulo 97. Ancylostoma y Necator
Captulo 98. Strongyloides
Captulo 99. Trichostrongylus spp.
Captulo 100. Enterobius
Captulo 101. Filarias
Captulo 102. Onchocerca volvulus
Captulo 103. Dirofilaria
Captulo 104. Eosinofilia pulmonar tropical
Captulo 105. Dracunculus
Captulo 106. Toxocara spp.
Captulo 107. Trichinella
Captulo 108. Angiostrongylus
Captulo 109. Capillaria
Captulo 110. Anisakis
Captulo111. Gnathostoma
Captulo 112. Taenia saginata y Taenia solium
Captulo 113. Cisticerco
Captulo 114. Coenurosis
Captulo 115. Echinococcus spp.
Captulo 116. Esparganum
Captulo 117. Diphyllobothrium
Captulo 118. Hymenolepis
Captulo 119. Inermicapsifer madagascariensis
Captulo 120. Raillietina spp.
Captulo 121. Fasciola
Captulo 122. Trematodiosis intestinal
Captulo 123. Clonorchis
Captulo 124. Opistorchis spp.
Captulo 125. Paragonimus
Captulo 126. Schistosoma
SeccinVII. Vectores
Captulo 127. Vectoresdeimportanciamdica
Captulo 128. Culcidos
Captulo 129. Simlidos
Captulo 130. Flebtomos
Captulo 131. Ceratopognidos
Captulo 132. Tbanos
Captulo 133. M oscadomsticaymoscadelosestablos
Captulo 134. M oscatsets
Captulo 135. Moscas y miosis
Captulo 136. Pulgas
Captulo 137. Pediculosis
Captulo 138. Chinches de cama
Captulo 139. Triatomas
Captulo 140. Cucarachas
Captulo 141. caros
Captulo 142. Artrpodosvenenosos
Captulo 143. Reptiles venenosos
Captulo 144. Roedores plagas
Captulo 145. Malacologamdica
SeccinVIII. LaboratoriodeM icrobiologayenferm edades
i nf e cc i os as
Captulo 146. El recursomicrobiolgicoeneldiagnsticodelasenfermedades
infecciosas
Captulo 147. La muestra para estudio microbiano
Captulo 148. Bioseguridad
Captulo 149. Garantadelacalidadenmicrobiologa
Captulo 150. InmunoserologaenelLaboratoriodeMicrobiologaClnica
Captulo 151. Prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos
Captulo 152. Aplicacionesdelabiologamolecularalamicrobiologamdica
Captulo 153. El LaboratoriodeMicrobiologaenlasinfeccionesintrahospitalarias
Captulo 154. Microbiologaambiental
Captulo 155. El LaboratoriodeMicrobiologaylasenfermedadesinfecciosas
emergentes y reemergentes
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4
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GregorioDelgadoGarca
GregorioDelgadoRodrguez
MICROBIOLOGAYPARASITOLOGAMDICAS
Lamicrobiologaylaparasitologamdicassonlasramasdelascienciasmdicasencar
gadasdelestudiodelosagentesbiolgicosquevivenaexpensasdelhombreyproducen
enfermedadesenl.
La palabra microbiologa deriva de las voces griegas mikros,pequeo bios, vida y
logos,estudio porloqueetimolgicamenteenellaseestudianlosorganismosdemasiado
pequeosparaserpercibidosasimple vista. La palabra parasitologa proviene de las voces
griegas para, junto a; sito, comida y logos , o sea, que trata de los seres vivos que habitan en
otro organismo viviente (hospedero) del cual obtienen su alimento. Y la palabra mdica
vienedellatnmedicus,cuyasignificacinesquetienerelacinconlamedicinayesta,asu
vez,dellatnmedicina, que es el arte y ciencia de conocer las enfermedades y de tratarlas o
curarlas.
Porloqueenelsentidoestrictodeestostrminoslaparasitologamdicacomprendera
elestudiodetodoslosagentesbiolgicosquevivenenelhombreyloenferman sin
embargo,clsicamenteseconsideraalamicrobiologamdicacomoelestudiodelosvirus,
bacteriasyhongospatgenosdelossereshumanos yalaparasitologamdicacomoel
conocimientodelosprotozoos,helmintosyartrpodosquevivenaexpensasdelhombrey
le producen enfermedades.
DESARROLLOHISTRICODELAMICROBIOLOGA
YLAPARASITOLOGAMDICAS
Cuandoanelhombrenohabaalcanzadoeldesarrollotcnicosuficienteparapoder
observar y estudiar los microorganismos y considerarlos como causa de las enfermedades
infecciosas,relacionestasconunorigenmsticooreligioso.Nofaltaron,sinembargo,
quienes no aceptaron estas ideas y emitieron pareceres que llevaron al inicio del pensamien-
tocientficoenlamedicinayalconceptodelainfeccin.
Njdspcjpmphb!z!Qbsbtjupmphb!Nejdbt
5
Aunque en el Papiro de Ebers (1600 a.n.e.) se describe la tenia (Taenia saginata ) y se
prescribelainfusindecortezaderazdegranadoparasutratamiento,yloshebreosen
pocadeM oiss(17251605a.n.e.?)conocanlosscarisyoxiuroscomoagentesvivos
capacesdeenfermaralhombre,correspondeaHipcratesdeKos(460370a.n.e.)yaGaleno
dePrgamo(129200),consusescuelas,darinicioalconocimientodelateoramicrobianadel
origendelasenfermedadesinfecciosasalconcebirydesarrollarlahiptesismiasmtica,en
lacualenunciabanque:losmiasmasqueenformagaseosadebanformarpartedelaire,al
serrespirados,eranlosresponsablesdeenfermedadesyepidemias.Yentrabajosdeestos
dossabioscomoenlosdeMarcoTerencioVarrn(11627a.n.e.),LucrecioCaro(9555a.n.e.)
yPlinioelViejo(2379),quedenunciadatambinlaformamsprimitivadelahiptesisdela
naturaleza viva o contagium vivum de las enfermedades infecciosas.
AvicenaIbnSina(9801037)fuemsexplcitoensusideasyllegaconsiderarquela
causadelaaparicindelasenfermedadescontagiosaslaconstituandiminutosseresvivos,
invisiblesasimplevista,yquesetransmitanpormediodelaguaydelaire.
Peroestasideasnollegaronatomarformamsorgnicahastaquealcalordealgunas
observacionesaisladas,peroevidentes,detransmisindirectadeenfermedades,Girolamo
Fracastoro (1478-1553), en 1546, enuncia la posibilidad de que las enfermedades fueran
transmitidasporpartculasdemasiadopequeasparaservistasyescribetodounlibro,De
contagione et contagiosis morbis... (1546), para exponer su concepto de contagium vivum.
Coneldesarrollodelafsica,laqumicaylamedicinaenlapocadelRenacimientoy
duranteelperododelaRevolucinIndustrialdelossiglosXVI a XVIII, en Europa se acumu-
laronobservacionesyresultadosdeinvestigacionescientficas,acercadelaesenciadelas
enfermedades infecciosas. A comienzos del siglo XVII,graciasalosprogresosdelaptica,
losinvestigadorespudierondescubrirelmundomisteriosodelosorganismosmspeque
os,desconocidohastaentonces.
En 1590 dos constructores holandeses de gafas, Hans Janssen (+1619) y su hijo Zacharias
(finales del siglo XVI y principios del XVII), construyeron un aparato con lentes de aumento
quepermitanverlosmspequeosobjetos.En1609GalileoGalilei(15641642)construyel
primermicroscopiosimple.De1617a1619,apareciyaunmicroscopiodedoslentesconun
soloobjetivoconvexoyunocular,cuyoautor,segnsesupone,fueelfsicoCornelio
Drebbel (1572-1634).
Al usar una variante de estos microscopios Athanasius Kircher (1602-1680), sacerdote
jesuitaalemn,violoquelllammnimaanimlcula(animalia minuta) en la tierra y en el
agua,yen1668creyinclusohaberencontradogusanosenlasangredefebricitantes.
Aunquesudescripcinnoesmuyconvincente,loimportanteesqueKircherpusoelmicros
copioalserviciodelasinvestigacionesdiagnsticasysustrabajosparadescubrirun
contagium animatumlocolocanentrelosiniciadoresdelamicrobiologa.
PeroelprimeroquevioydescribilosmicrobiosfueelinvestigadorholandsAntonj
vanLeewenhoek(16321723),elcualporsmismopreparsencillaslentesquedabanaumen
tohastade160a300veces.Esteautornoslodescubri,indiscutiblemente,losmicrobios,
sinoquelosdibujconminuciosidad.
LosdescubrimientosdeLeewenhoekdespertaronvivsimointersenmuchoshombres
decienciasysirvierondeestmuloparaelestudiodelmundomicroscpico,aunque,apesar
de ello, durante largo tiempo no pudieron aplicar los resultados de esas admirables investi-
gaciones para explicar las causas de las enfermedades infecciosas.
Noobstante,desdeeliniciodelamicrobiologasehicieronintentosparavincularlaala
resolucindelastareasprcticasdelaluchacontralasepidemias.Sonderesaltareneste
sentidolasideasdeMarcoA.vonPlenciz(17051786),mdicoviens,queen1762emitisu
opinindeque:lasenfermedadesinfecciosaseranproducidaspormicroorganismos estos
eranagentesvivos quesereproducanenelorganismoqueatacaban cadaenfermedad
tenasupropiogermenyqueestepodaserllevadodeunsitioaotroporelaireyporlas
secreciones de los atacados. Aunque nada de esto pudo ser demostrado por el autor, la
mayoradesusconclusioneshanresistidoeltiempo,yhoyseconsiderancomohechosya
probados.Tambinobservlapresenciadeanimlculosenlaharinaparalapreparacin
delpan,ylosconsidercomocausantesdelafermentacin.
Coneltranscursodeltiempoelhombremejorsuconocimientosobreelorigendelas
enfermedadesinfecciosas.Cadavezeranmenoslosqueaceptabanlaconcepcindebase
6
puramentemsticadelageneracinespontneayalapuramentemiasmticadelainfeccin
sobresupropiafuente:elaire,suelooagua,agregelcontactodirectodehombreahombre
ocontagionismoyporcontraposicinaestaidea,alquedarsinexplicacinmuchasenferme
dades,habasurgidoelanticontagionismo.
Lalargadisputaentrecontagionistas,miasmticocontagionistasyanticontagionistas
por explicar la historia natural de todas las enfermedades infecciosas, fue resuelta, definitiva-
mente,muchosaosdespus,pornuestrogenialCarlosJ.Finlay(18331915)aldescubrirla
transmisinmetaxnica,teoradelvectorbiolgico osea,lanecesidaddetresfactores
vivientes(hospedero,parsitoyvector)paraelcompletociclodeexistenciadelagente
causal.
Coneldesarrollodelcapitalismoindustrial,quedeterminunintensocrecimientodelas
cienciasnaturalesytcnicas,losestudiossobremicrobiologaentraronenlavadeun
rpidoauge.YaenlaprimeramitaddelsigloXIX fueron descubiertos algunos microorganismos
agentes de enfermedades infecciosas y en la segunda mitad de ese siglo se fabricaron
microscopiosmsperfectosquemejoraronconsiderablementelatcnicadesuempleo.Enel
estudiodelosmicroorganismossecomenzaprestaratencin,sobretodo,alosprocesos
bioqumicos,ysellegaprobarlacapacidaddelosmismosdefermentarsustanciasorgnicas.
AlgenialinvestigadorfrancsLouisPasteur(18221895)vanasociadostanimportantes
descubrimientosdeesapocaenelcampodelamicrobiologa,queFerdinandCohn( 1828-
1898)dividilahistoriadeestaciencia,tomndolocomocentroal,entresgrandespero
dos:elprimero,quecomprenderadesdeKircherhasta1860enqueseinicianlosgrandes
descubrimientosdePasteur,alquecalificacomoperododeespeculacinoprepasteuriano
el segundo, de 1860 a 1880, en el cual se sientan las bases de los descubrimientos basales o
pasteurianos yeltercero,de1881anuestrosdas,quesecaracterizaporlosrpidosy
sorprendentesdescubrimientosoperodopospasteuriano.
PasteurconfirmbrillantementelasprediccionesdelfsicoyfilsofodelsigloXVII Robert
Boyle(16271691),dequelanaturalezadelasenfermedadesinfecciosaslacomprendera
quienexplicaselanaturalezadelafermentacin echportierradefinitivamenteconsus
experimentoslahiptesisdelageneracinespontneaycolocensulugar,mejorndola,la
teoramicrobiana.
PerofueGustavHenle(18091885)quiensealporprimeravezlaspautasparaconside
rarqueungermeneralacausadeunaenfermedaddeterminada.Suargumentoconsistien
queparapoderprobarlarelacinexistenteentreunmicroorganismoyunaentidadnosolgica,
es necesario que aquel se encuentre siempre presente en ella, poderlo aislar y comprobar
posteriormente,inoculndoloalosanimales,losefectosdelmismo.
LosperfeccionamientostcnicosintroducidosporelsabioygenialRobertKoch(1843
1910)ysuscolaboradores,talescomolosmediosdecultivosslidos,loscolorantesde
anilina, importantes mejoras del microscopio y otros, permitieron a este, corroborando las
ideas de Henle, emitir en 1882 sus famosos postulados, que son los siguientes:
1. El microorganismo debe estar presente, en abundancia, en los tejidos, sangre o excretas
del animal que sufre la enfermedad.
2. Debe ser aislado y estudiado en cultivo puro.
3. Debe ser capaz de reproducir la misma enfermedad cuando es inoculado a animales
s a n o s .
4. Debeserencontrado,tambinenabundancia,enlosanimalesasinoculadosexperimen
talmente.
Aunque los postulados de Koch, derivados de las ideas de Henle, no son siempre
totalmente exactos y un nuevo concepto de la enfermedad infecciosa existe hoy en la medi-
cina,elloshicieronavanzarextraordinariamentelamicrobiologamdicaalextremoque,en
lasdosltimasdcadasdelsigloXIX, se describieron casi todos los microorganismos
bacterianos principales causantes de enfermedades infecciosas.
Elimpetuosodesarrollocientficotcnicoalcanzadoenelsigloxximposibilitasiquiera
bosquejareldesarrollodelamicrobiologaylaparasitologamdicasensusdiferentes
aspectos:virolgico,bacteriolgico,micolgico,parasitolgico,inmunolgico,bioqumico,
7
qumicoantibioticoteraputicoygentico,ymostrarelinfinitocampodeposibilidadesque
estasramasdelascienciasmdicas,bienconstituidashoy,leofrecenalbienestarfuturode
la humanidad.
LAMICROBIOLOGAYLAPARASITOLOGA
MDICASENCUBA
A fines del siglo XVIIIlaprosperidadquetraealacoloniaelcultivodeltabaco,elcafyel
azcar,determinaunaugeconsiderabledetodaslasmanifestacionesdelacultura.Elescolasti
cismoimperantesevasustituyendoenmedicinaporelmovimientocientficoiniciadoenCuba
porelnotablemdicodoctorTomsRomayChacn(17641849),quemanipulaelprimerproduc
tomicrobiolgico,alcomenzarentrenosotroslavacunacinantivarilicaen1804.
Conunpocoderetardollegarelmicroscopioanuestropas.Enfebrerode1829seexhibe
este instrumento frente a la imprenta del Diario de La Habana. A su regreso de los Estados
Unidosgraduadodemdicoen1855,eldoctorCarlosJ.FinlayBarrstraeunmicroscopioconel
quecomenzaren1858susestudiossobrelafiebreamarillaylomismohardesdeParsen1877
eldoctorFranciscoF.RodrguezRodrguez(18361897),parafundaresemismoaoenLa
Habanaelprimerlaboratorioclnico.Otrosmdicosnotablesdelapocaprontosefamiliarizan
conlamicroscopia,comolosdoctoresJoaqunGarcaLebredoyLlad(18331889),yEnrique
NezRossi(18521887).
Peroelverdaderoiniciodelamicrobiologatendraqueesperarporlosprogresoscientfi
cosquealcanzaelpasenelllamadoperodoentreguerras(18791894)enqueaprovechandola
importacindelagar,losdoctoresCarlosJ.FinlayyClaudioDelgadoAmestoy(18431916),
autodidactamente,preparanmediosdecultivoslidosen1886ysiembranproductospatolgi
cosdeenfermosdefiebreamarilla,paratratardeencontrarintilmenteelagentecausaldedicha
enfermedad.
AfinalesdeeseaounacomisindemdicoscubanosintegradaporlosdoctoresDiego
TamayoFigueredo(18531926),FranciscoI.VildsolaGonzlez(18561933)yPedroAlbarrn
Domnguez(18541911),ainiciativadeldoctorJuanSantosFernndezyHernndez(18471922),
setrasladaaParsparaentrenarsejuntoaPasteurenlatcnicadelavacunacinantirrbica.Los
dosprimerostomaron,conelprofesorAndrChantemesse(18511919),uncursoenelLabora
toriodeBacteriologadelaEscuelaPrcticaysernnuestrosdosprimerosespecialistasenesta
rama de la medicina.
Arazdesuregresoseinaugurael8demayode1887elLaboratorioHistobacteriolgicoe
InstitutoAntirrbicodeLaHabana,fundadoporSantosFernndez,primerodeAmricaLatina
ypocosmesesdespusdeinauguradoelprimeroennuestrocontinente,dondeseiniciala
prcticaespecializadadelamicrobiologaysuenseanzaenCuba,estaltimaporeldoctor
Tamayo.
Sontantoslosmdicoscubanosqueenestosprimerostiempossevanafamiliarizarconlas
tcnicasmicrobiolgicas,queslocitaremosalosquefallecieronaconsecuenciadesusinves
tigaciones:PedroFernndezDazacausadelmuermo IgnacioCalvoyCrdenas(18601911),de
infeccinestreptocccica JuanN.DvalosBetancourt(18571910),primercubanodedicadoa
tiempocompletoalamicrobiologa RicardoMsyGerardoGutirrez,porelbacilotuberculoso
queadiariomanipulaban yJorgedelaPea,porelbaciloantracis.
Lasprimerasreferenciasdenuestrabibliografacientficaacercadeparasitologamdica
aparecensobreparsitosmacroscpicos.As,en1842,eldoctorNicolsJ.GutirrezHernndez
(18001890),fundadordelaRealAcademiadeCienciasMdicas,FsicasyNaturalesdeLa
Habana(1861)ydelaprensamdicaenCuba(1840),extraedelojoizquierdodeunesclavo
africanodeunos17aosdeedadunafilariaLoa loa.
EldoctorCarlosJ.Finlay,quefuequienpusoelmicroscopioalserviciodelamicrobiologa
engeneralennuestropas,informaen1881porprimeravezenAmricalapresenciadelafilaria
Wuchereria bancrofti y son de gran importancia los trabajos del doctor TomsV.Coronado
Interin(18551928)sobrelosplasmodiosdelpaludismo.
Conelcesedeladominacinespaola,elmundocientficoreconoceeldescubrimientodel
doctorFinlaydelateorametaxnicaodelagenteintermediarioenlatransmisindeenfermeda-
desinfecciosas,aplicadaenpruebadecampo,ennuestropas,porlaIVComisindel
8
EjrcitoNorteamericanoparaelEstudiodelaFiebreAmarillaysefundanen1899lactedra
deBacteriologayPatologaExperimental,desempeadaduranteunosmesesporeldoctor
Franci scoI. Vi l ds ol aydef i ni t i vam ent eporel doct orAr st i desAgram ont eSi m oni
( 1868-1931),yladePatologadeAfeccionesIntertropicalesporeldoctorJuanGuiteras
Gener (1852-1925), eminentes tropicalistas de fama internacional.
Duranteelperododerepblicaburguesa(19021958)elentusiasmoporlasinvestiga
cionesmicrobiolgicasyparasitolgicasvaacederpasoaunamsutilitariaprcticaprivada
de la especialidad, concentrada casi exclusivamente en La Habana, a pesar de lo cual logran
verdaderoprestigioalgunoscientficoscomolosdoctoresMarioGarcaLebredoArango
(18661931) AlbertoRecioForns(18851956) ReinaldoMrquezCamacho(18891954)
IldefonsoPrezVigueras(18921959) PedroKourEsmeja(19001964),fundadoren1937del
InstitutodeMedicinaTropical ArturoCurbeloHernndez(19011973) JosG.Basnuevo
Artiles(19031968) FedericoSotolongoGuerra(19051997) RamnVidal Vidal (1915-1983?);
AntonioPalacnAranda(19151985)yAidaJaimeGonzlez(19151998).
Coneltriunforevolucionariode1959ylainstauracindelsocialismoenCuba,selleva
laprcticabacteriolgicaatodoelpas en1962seestablecelaespecialidaddeMicrobiolo
gaMdica sedesarrollanlosestudiosvirolgicosporeldoctorPedroMsLagoenel
Instituto Nacional de Higiene; se revitaliza el Instituto de Medicina Tropical, ahora con el
nombredelprofesorPedroKour loslaboratoriosdebacteriologaylasctedrassemultipli
can,sefundannuevoscentrosdeinvestigacionesdeperspectivasinsospechadasaos
antes,comoelCentroNacionaldeInvestigacionesCientficas(CENIC),elCentrode
Inmunoensayo,elCentrodeIngenieraGenticayBiotecnologa,yelInstitutoFinlay por
ltimo,lamicrobiologamdicacubanarebasanuestrasfronteras,aligualquetodanuestra
medicina,parallegarenformadeayudasolidariainternacionalistaalospasesmsnecesita
dosdefrica,AsiayAmricaLatina.
RESUME N
Eldesarrollohistricodelamicrobiologaylaparasitologamdicasestunidoala
necesidad del hombre por conocer las causas de las enfermedades que lo han aquejado a lo
largodeltiempo.Ashaelaboradoconcepcionesmsticas,miasmticas,contagionistas,
anticontagionistasymetaxnicasparaexplicarlahistorianaturaldetodasellas.
Peroindudablementeloquelediomayorimpulsofuelainvencindelmicroscopioa
finales del siglo XVI, el descubrimiento de los primeros microorganismos en el siglo XVII y la
demostracindesupapelcomocausantesdeenfermedadesinfecciosasenelsigloXIX.
Elimpetuosodesarrollocientficotcnicoalcanzadoenestasdosramasdelasciencias
mdicasenelsigloXXimposibilitasiquierabosquejarlasensusdiferentesaspectos:virolgico,
b a c t e r i o l g i c o , m i c o l g i c o , p a r a s i t o l g i c o , i n m u n o l g i c o , b i o q u m i c o , q u m i c o
antibioticoteraputicoygentico,ymostrarelinfinitocampodeposibilidadesquelasmis
mas le ofrecen al bienestar futuro de la humanidad.
ElmicroscopiollegaCubaenlaprimeramitaddelsigloXIX y en la segunda se puso al
serviciodelamedicinaalrealizarseconlinvestigacionessobrelafiebreamarilla,filariasisy
paludismo, principalmente.
Duranteelperodorepublicanoburgus(19021958)elentusiasmoporlasinvestigacio
nesmicrobiolgicasyparasitolgicasvaacederpasoaunamsutilitariaprcticaprivadade
la especialidad, concentrada casi exclusivamente en La Habana, lo que no impide que logren
verdaderoprestigioalgunoscientficoscubanos.
Coneltriunforevolucionariode1959ylainstauracindelsocialismoenCuba,selleva
laprcticabacteriolgicaatodoelpas sedesarrollanlasinvestigacionesvirolgicas,se
fundannuevoscentrosdeinvestigacionesdeperspectivasinsospechadasaosantesy,por
ltimo,lamicrobiologaylaparasitologamdicascubanasrebasannuestrasfronteras,al
igualquetodanuestramedicina,parallegaralospasesmsnecesitadosdelllamadoTercer
M undo.
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:
Opnfodmbuvsb z dmbtjgjdbdj o
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GregorioDelgadoGarca
GregorioDelgadoRodrguez
Como partes muy importantes del estudio de los seres vivos en general y de los
microorganismosenparticularestn,indiscutiblemente,sunomenclaturaysuclasificacin.
Universalmente se acepta como nomenclatura la ideada por el sabio naturalista sueco Carl
von Linnaeus (1707-1778), conocida como nomenclatura binaria , pues en ella se designa a
cadaservivocondosnombres,unogenrico,queseescribeconletramayscula yotro
especfico,elcualseescribeconminscula.As,alperrocomnselellamaCanis familiaris;
a un verme o gusano que parasita al hombre, Ascaris lumbricoides y a una bacteria que
produce fiebre tifoidea en los seres humanos, Salmonella typhi; Canis, Ascaris y Salmonella
correspondenalosgneros yfamiliaris, lumbricoides y typhi a las especies.
La diversidad de los seres vivos es tan grande que es preciso clasificarlos en varias
categoras,segndiferentescaracteres.Aslaprimeracategora,comenzandodelams
simplealamscompleja,laconstituyeelindividuo unatortugaounelefantequetenemos
frente a nosotros son individuos.
Lareunindeindividuossemejantesdaunaespecie.Todoslosperros,desdeelsahueso
hasta el galgo, son individuos de una misma especie.
Dentro de las especies hay variedades y razas. Se consideran como variedades los
individuosquedifierendelosdemsdesuespecieenunoovarioscaracteressecundarios
(distintocolorytamao,mayoromenorfecundidad).Cuandoesoscaracteressetransmiten
alosdescendientes,setieneunaraza.Porlogeneral,lacategoravariedadseusaenlas
plantasyladerazaenlosanimales.ltimamenteseagrupantambinenformasyformas
especiales,yalasrazasselesllamanrazasfisiolgicas.
Lasespeciesquetienenciertoparentescodanungnero porejemplo,elcaballo,el
asnoylacebrasondelmismognero.Aveceslasespeciesseagrupanenseriesysecciones,
lasqueasuvezdanlosgneros.Conlosgnerosseformanlastribus,conestaslasfamilias,
lascualesserenenenrdenesylosrdenesengrupos,paradarlasclases.
Un conjunto de clases da una rama y un conjunto de ramas o clases un tipo. Los tipos,
quetambinrecibenlosnombresdedivisinophylum(phylumquieredecirdivisin,en
latn),danunreinoylosreinosseagrupanmodernamenteendominios.
2 1
Con frecuencia hay que establecer otras agrupaciones intermedias y entonces se deno-
minansubfamil ias,subrdenesosubclases ytambinsuperfamilias,superrdeneso
superclases.
Porlotanto,tenemosdesdelacategoramscomplejaalamssimplelassiguientes:
dominio reino tipo,phylumodivisin rama clase grupo orden familia tribu gnero
seccin serie especie variedad forma formaespecial razafisiolgicaeindividuo.
Nosiempreesnecesarioutilizartodasestascategorasparaclasificarunmicroorganis
mo. Pongamos de ejemplo al Histoplasma capsulatum, hongo causante de la histoplasmosis
en el hombre.
Jerarquanomenclatural
Dominio Eukaryota
Reino Fungi
Divisin Ascomycota
Clase Ascomycet es
Orden Onygenales
Familia Onygenaceae
Gnero
Estado asexual Histoplasma
Especie
Estado asexual Histoplasma capsulatum
Darling, 1906
Variedad
Estado asexual Histoplasma capsulatum
Darling, 1906
var. capsulatum
Lanomenclaturadelascategorasquevandedivisinatributienensufijospropiosque
lasidentificanyquehanvariadomuchasvecesatravsdeltiempo noaslascategoras
inferiorescomogneroyespecie,cuyossustantivosespecficosincluyenunnombregen
rico latinizado y uno trivial de la especie, como, por ejemplo, Mycobacterium leprae,
Haemophilus influenzae o Ancylostoma duodenale.
Lacategoraotaxn(deahelnombredetaxonomaqueseledaalaclasificacin)de
mayor importancia es el reino, la cual ha tenido un variado desarrollo conceptual desde la
antigedadhastanuestrosdas.
DesdelostiemposdeAristteles(384322a.n.e.),losseresvivossehanagrupadoen
dos grandes reinos: Vegetal y Animal. Sin embargo, hoy se sabe que las plantas y los
animalesnoformanunidadessistemticotaxonmicasnaturales,porloqueelreconocimien
todenicamentedosreinosslohasobrevividocomounasubdivisingeneraldelabiologa.
En el siglo XIX(1866),elbilogoalemnErnestHaeckel(18341919)propusountercer
reino,Protista,queincluaalosorganismosunicelulares,loscualesconstituyenejemplos
intermedios entre los animales y las plantas. Esto es lo que se conoce como el sistema de tres
reinos.
Losconocimientosaportadosporloshombresdecienciasenaosposterioressobrelas
bacterias,algas,hongosyprotozoarioshizoimposiblemantenerlosatodosenlacategorao
reino de Protista, y hubo necesidad de subdividir este en dos subreinos: el de los protistas
inferiores y el de los superiores.
Alosprotistasinferiorescorrespondanaquellosagentesbiolgicosqueposeenes
tructuracelularprocaritica,queeslaclulamenoscompleja,comolasbacteriasyalgas
verdeazulesocianofceas.Alosprotistassuperiorescorrespondanelrestodelasalgas,
losprotozoariosyloshongos,loscualestienenestructuracelulareucaritica,queesla
clulamscomplejaylaqueposeentambinlosvegetalesyanimales.
PortodoestoloscientficosWil li am Rot hmaler en 1948 y Herbert F. Copeland (1902-
-1968) en 1956 propusieron, con algunas variaciones, el sistema de cuatro reinos, que com-
prende:
1. Akarybionta, incluye bacterias y algas verde-azules (procariotas).
2. Protobionta, protozoos, hongos y resto de algas (eucariotas).
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2 2
3. Gasterobionta,animalestpicos.
4. Cormobionta,plantastpicas.
Robert H. Whittaker (1924-1980) en 1969 propuso el sistema de cinco reinos, que es un
atractivo y bien argumentado ordenamiento muy aceptado en la actualidad por los naturalis-
tasdetodoelmundo.Enlsedacategoradereinoaloshongosyescomosigue:
1. Moneras, agrupa bacterias y algas verde-azules (procariotas).
2. Protistas, protozoos y resto de algas (eucariotas).
3. Hongos,connutricinabsortiva.
4. Plantas,caracterizadasporlafotosntesis.
5. Animales,connutriciningestiva.
En 1982 Lynn Margulis y Karlene V. Schwartz agruparon los reinos en dos dominios:
ProkaryotayEukaryota,enlosqueserenenlosseresvivossegnsuestructuracelular,sin
considerar entre ellos a los virus.
Enlosltimostiempos(1983y1993)elnaturalistaThomasCavalierSmithhapropuesto
y fundamentado un nuevo sistema de seis reinos, al dividir el reino Protista en Protozoa y
Chromista, para quedar como sigue:
1. Monera, integrado por bacterias y algas verde-azules.
2. Protozoa, protozoos y hongos con fases flageladas y plasmodiales.
3. Chromista, algas doradas, pardas y otros hongos inferiores con fases flageladas.
4. Fungi, hongos pluricelulares carentes de fases flageladas.
5. Plantae,organismospluricelularescaracterizadosporlafotosntesis.
6. Animalia,metazoariosconnutriciningestiva.
Porlasdificultadesqueimplicaelordenamientotaxonmicodelosorganismos,en
microbiologayparasitologamdicasseutilizaunaclasificacinarbitrariaqueagrupaa
estosagentes,endependenciadelgradocrecientedecomplejidadensuorganizacin,en:
virus, clamidias, micoplasmas, rickettsias, bacterias, espiroquetas, hongos, protozoos,
helmintosyartrpodos,queeslaqueseguimosenlapresenteobra.
RESUM EN
Universalmente se acepta como nomenclatura para clasificar los seres vivos la llamada
binominal, ideada por Linnaeus en el siglo XVIII, pues en ella se designan para identificar cada
servivientedosnombres,unogenricoyotroespecfico.
Laenormediversidaddelosseresvivoshadeterminadoelusodenumerosascategoras
paraprecisarsuclasificacin,queenlaactualidadcomprende:dominio reino tipo phylum
odivisin rama clase grupo orden familia tribu gnero seccin serie especie varie
dad forma formaespecial razafisiolgicaeindividuo.
Con frecuencia hay que establecer otras agrupaciones intermedias y entonces se deno-
minan:subreino,subdivisinosubramaytambinsuperclase,supergrupoosuperorden.
Lanomenclaturadelascategorasquevandedivisinatributienensufijospropiosque
lasidentificanyquehanvariadomuchasveceseneltiempo noaslascategorasinferiores
comogneroyespecie,cuyossustantivosespecficosincluyenunnombregenricolatinizado
y uno trivial de la especie.
Lacategorademayorimportanciaeselreino,lacualhatenidounvariadodesarrollo
conceptualdesdelaantigedadhastanuestrosdas.
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Qsjodjqjpt c tjdpt ef fqjefnjpmphb
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Eugenio Cisneros Despaigne
INTRODUCCI N
Laepidemiologaeslacienciaqueestudialosdeterminantes,ocurrenciaydistribucin
delosproblemasafinesalasaludyenfermedadrelacionadosconunapoblacinensu
conjunto. Los estados de salud y enfermedad dependen de tres elementos fundamentales:
1. Agente causal:microorganismos,agentesfsicos(calor,fro,electricidad,etc.),agentes
qumicos(txicosyotros).
2. Hospedero:estadonutricional,defensainmunolgica,edad,sexo.
3. Ambiente: temperatura, humedad, agua, alimentos, vectores, luz solar.
Elcampodeaccindeestaramadelamedicinasedirigefundamentalmentehaciala
prevencin,laerradicacinyelcontroldelasenfermedadestransmisibles.
Muchas de las enfermedades transmisibles causaron notables epidemias al hombre, por
ejemplo:laviruela,elclera,eltifusyelpaludismo.Enesteltimosiglo,porfactores
socioeconmicosprincipalmente,algunasenfermedadesquesecreanerradicadasocontro
ladas,renacenconunpatrndevirulenciainesperado.
Algunas de ellas han ido desapareciendo, sin embargo, otras nuevas han surgido como
elSIDAyalgunashanresurgidoafectandoanuevasreasgeogrficas,comoelclera o
conpatronesdemayorresistenciaalosantibiticos,comolashigelosisolatuberculosis.
Tambindeespecialatencinsonlosmicroorganismosdenuevaaparicin,comoel
retrovirusdelSIDAoVIH,elvirusdebola(filovirus)yelvirusLassa(arenavirus),entre
ot r os.
Se plantea que las afectaciones al medio ambiente, ya sean naturales (ciclones, terremo-
tos,etc.)oartificiales(construccindelaspresas,carreterasyotras),hanfavorecidola
aparicindenuevosagentespatgenosquecirculancongranrapidez.
ENFERM EDAD TRANSM ISIBLE
Escualquierenfermedadproducidaporunagenteinfecciosoespecficooporsus
productostxicosquesoncapacesdetransmitirsedesdeunenfermooportador(reservorio)
2 5
hasta un hospedero susceptible, independientemente de la forma o mecanismo en que se
produzcalatransmisin.
Unaenfermedadtransmisibletienelassiguientescaractersticas:
Sucausadeterminanteesunagentebiolgicoespecfico(bacterias,virus,hongos,
protozoarios).Tambinpuedesercausadaporsustoxinas.Esteagenteosustoxinaspuede
transmitirse de un enfermo a un sano (de un reservorio a un hospedero susceptible).
ENFERM EDADES INFECCIOSAS EM ERGENTES
Son l as enf er m e da des de or i gen i nf ecc i oso cuya i nc i denci a en hum anos s e ha
incrementadodesdelasdcadaspasadasotiendenaaumentarenelfuturocercano.Por
ejemplo,laaparicindeagentespatgenosnuevoscomoelvirusdelainmunodeficiencia
humana(VIH)yotrosretrovirus,losarenavirus,loshantavirusyelvirusdebola.
Algunosfactoresolacombinacindeellospuedencontribuirainfeccionesemergentes
comosonloseventossociales,cuidadodelasalud,produccindealimentos,comporta
mientohumano,cambiosambientales,infraestructuraenlaSaludPblicayadaptaciny
variabilidad microbiana.
ENFERM EDADES INFECCIOSAS REEM ERGENTES
Eslareaparicindeagentespatgenosviejos,comolosquecausanelclera,eldengue
hem or rgi co, l apes teyl af iebream ari l l a.Puedensur gi r por cam bi os gent i cosen
microorganismosexistentes algunasmuestranunadistribucinfocal,otrassedispersan
ampliamenteyconstituyenunproblemaglobal.Ciertasenfermedadesconocidaspodran
aparecerenlavidahumanaenalgunascondicionesecolgicasvariablesdondeseincrementa
laexposicinainsectoscomovectoresyotrosanimalescomoreservoriosoenfuentes
ambientalescomopatgenosnovedosos.
Esta reemergencia puede ocurrir por el desarrollo de la resistencia microbiana de infec-
ci onesexi stent es(porejempl o: gonorrea,malari a, enfermedadesneum occci cas)o
resquebrajamientoenlasmedidasdelaSaludPblicaparainfeccionespreviamentecontro
ladas(clera,tuberculosis).
AdemslamutacindealgunascepasdeMycobacterium tuberculosis, enterobacterias,
estafilococos,neumococos,gonococos,parsitosdelamalariayotrosagentespatgenos
quesonresistentesaunoovariosmedicamentos,deahquelafarmacorresistenciaconsti
tuya uno de los problemas principales en el control de estas infecciones.
MECANISMOOVADETRANSMISIN
Eselconjuntodetodoslosfactorescaractersticosdecadaenfermedadtransmisibley
su modo de actuar, representando los mecanismos mediante los cuales un hospedero sus-
ceptible es expuesto a un agente infeccioso, o sea, constituye los modos en que un agente
biolgicopuedesertransmitidodesdesureservorio.
Existendosvasfundamentalesdetransmisindelaenfermedad,ladirectaylaindirecta.
Latransmisinporvadirectaeslaqueseestablecesinvnculodetransmisin.Puede
ser:
1. Inmediataoporcontactofsico.
2. Mediata o por contacto personal.
3. Exposicindirectadeuntejidosusceptiblealhbitatdeunagenteinfecciosodevida
saprfita.
4. Transmisinverticalocongnita.
Latransmisinporvaindirecta(convnculodetransmisin)esposiblepor:
1. Vehculosinanimados:
a) Agua.
b) Alimentos.
2 6
c) Tierra.
d) Fomites.
e) Objetos.
f) Medicamentosyproductosqumicos.
2. Vehculosareos:
a) Inhalacin.
b) Depsitosenpielymucosas.
c) Depsitosenheridas.
3. Vehculosvectoriales:
a) Mecnicobiolgicos.
b) Permanentes.
c) Temporal o transitorio.
Laclasificacinmsprcticadelasenfermedadestransmisibleseslabasadaensuvade
transmisin,osea:
1. Digestiva.
2. Respiratoria.
3. Contacto de piel y mucosas.
4. Vectores(artrpodosyroedores).
5. Imprecisa o indeterminada.
Enfermedadesdetransmisindigestiva.Enestasenfermedadeselagentebiolgico
penetraporelorificiosuperiordelsistemadigestivo,quepuedeteneronocomovehculolos
alimentos o el agua.
Aestegrupodeenfermedadesquesetransmitenporvadigestivapertenecen,entre
otras,lassiguientes:fiebretifoidea,colibacilosis,salmonelosis,shigelosis,clera,poliomielitis
anterior aguda, hepatitis virales, ascariasis, tricocefaliasis, oxiuriasis, taeniasis, amebiasis,
balantidiasis, giardiasis, enterovirosis, intoxicaciones alimentarias y rotavirosis.
Enfermedadesdetransmisinrespiratoria. Los agentes que producen estas afectacio-
nes penetran por las fosas nasales o la boca y atraviesan las distintas barreras defensivas del
sistemarespiratoriohastaalcanzarlostejidosmssusceptibles.Estatransmisinpuede
ocurrirporlainhalacindeagentesmicrobianosqueseencuentranenelaire.
Entrelasenfermedadesquesetransmitenporvarespiratoriatenemoslassiguientes:
tuberculosis,difteria,tosferina,parotiditisepidmica,varicela,sarampin,rubola,escarla
tina,meningoencefalitismeningocccica,influenza,adenovirus,rinovirosis,histoplasmosis,
coccidioidomicocis y legionelosis.
Enfermedades que se transmiten por contacto.Enestetipodetransmisinesnecesaria
unarelacinfsicaentreelreservorioyelorganismosusceptible,puessusagentesbiolgi
cos poseen muy poca resistencia al medio ambiente. Entre las enfermedades que se transmi-
tenporcontactopodemoscitar:lasfilis,blenorragia,chancroblando,condilomaacuminado,
linfogranulomavenreo,granulomainguinalvenreo,herpessimplegenital,tricomoniasis,
epidermofitosis,pediculosis,rabia,ttanos,gangrenagaseosa,micosis,necatoriasisy
esquistosomiasis. Algunos de los agentes productores de estas enfermedades necesitan de
laexistenciadeunasolucindecontinuidaddelapielcomoeselcasodeTreponema
pallidum, productordelasfilis.
Enfermedades que se transmiten por vectores.Estatransmisinseproducesilosartr
podosuotrosvectoresinoculanelagentebiolgicomediantelapicaduraoeldepsitode
este sobre la piel o mucosas del organismo susceptible.
Acontinuacinrelacionamoslosprincipalesvectoresbiolgicosylasenfermedades
que se transmiten:
1. Mosquitos: malaria, dengue, wuchereriasis, fiebre amarilla, encefalomielitis equina y otras
encefalitis por arbovirus.
2. Moscas: tripanosomiasis africana y loasis.
3. Chinche americana o triatoma: enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana).
4. Piojos:tifusepidmicoyfiebrerecurrente.
2 7
5. Pulgas:tifusendmicosypestebubnica.
6. caros: rickettsiasis.
7. Garrapatas:fiebrehemorrgicaytularemia.
8. Flebtomas: leishmaniasis.
9. Simlidos: oncocercosis.
Enfermedadesdetransmisindesconocida. A este grupo pertenecen las enfermedades
dondelosconocimientoscientficosnosonsuficientesparadefinirlosmecanismosde
transmisindepatologastalescomo:lalepra,laenfermedaddeloslegionarios,lafiebrede
Lassa, y otras.
CONCEPTODEINFECCIN
Entrminosepidemiolgicossignificalapenetracin,multiplicacineinvasindeun
agente infeccioso en el cuerpo del hombre o de los animales, sin que generalmente haya
signosnisntomasdelaenfermedadqueellosproducen:losindividuosportadoresde
Salmonella typhi y Vibrio cholerae.
Variosfactoresvanadeterminarlaevolucindelsucesoinfeccioso:
Porpartedelindividuo:resistencia,estadonutricional,estrs,edad,sexo.
Porpartedelagente:infectividad,virulenciayotrascaractersticasquelepermiten
producir la enfermedad.
Ya instalado el proceso, puede desarrollarse de las formas siguientes:
1. Sinqueelindividuotengasignosysntomasdelaenfermedad,ytodoelprocesotermine
sinconocerlosucedidoenlaintimidaddesustejidos.Haocurridounainfeccin.
2. Laaparicindesntomasysignos,debidoalasalteracionesanatmicasyfuncionales
quelapenetracin,desarrolloymultiplicacinquelosagentesinfecciososproducen,
determinan la existencia de una enfermedad infecciosa.
Eltrminodeinfeccinnodebeserconfundidoconeldeinfestacin ; este concepto se
aplicaalapresencia,elalojamiento,eldesarrolloylareproduccindeartrpodosenla
superficiecorporaldeanimaleseinclusodelhombreysuropa.Tambinsepuedeaplicara
cualquierartculoolocalquealbergueosirvadealojamientoaartrpodos,roedoresuotros
animales.
CONTAM INACIN
Significaqueelmicroorganismoestpresenteenobjetosinanimados,lasuperficiedela
piel y las mucosas, que pueden ser contaminadas por una gran variedad de microorganismos.
Losmicroorganismoscomensalesnocausandao,perolosparsitospuedeninvadir
tejidosycausarinfeccin.
ENFERM EDAD
Esunaalteracindelestadodesalud,caracterizadaporcambiosenelhospederosinque
interfiera con sus funciones normales. Por ejemplo: un trabajador de la Salud que incumple
las reglas de asepsia al lavar sus manos con una herida en la piel de ellas, puede contaminar-
seconestafilococos sinembargo,sinoseenfermanopresentainfeccin.Otrotrabajador
conunaheridasimilar,quetambinincumplelasreglasdeasepsia,secontaminaypresenta
enrojecimientoeinflamacinalrededordelaherida,locualprovocfiebreymalestar.Eneste
casohubocontaminacinconinfeccinyenfermedad.
INCIDENCIA DE UNA ENFERMEDAD
Eselnmerodeindividuosconlaenfermedadenunapoblacin,mientrasqueprevalen-
ci a es el por ciento de individuos con la enfermedad al mismo tiempo.
2 8
Una enfermedad es epidmica cuando la incidencia es alta y endmica cuando es baja;
pandmicaserefierealadispersindelaenfermedadatravsdeloscontinentes.
DESARROLLO DEL PROCESO INFECCIOSO
EN EL INDIVIDUO
PERODODEINCUBACIN
Tiempoquetranscurredesdelaentradaymultiplicacindelagentehastalaaparicinde
losprimerossntomasosignosdelaenfermedad.
PERODOPRODRM ICO
Despusdelperododeincubacinsedesarrollanenelindividuosntomasinespecficos
del proceso infeccioso (fiebre, cefalea, malestar, debilidad, etc.).
PERODODEESTADO
Aquaparecenlossntomasosignoscaractersticosdelaenfermedad.
PERODOFINALOTERMINAL
Etapa final de la enfermedad, donde el enfermo puede evolucionar satisfactoriamente
hastasucuracinoagravarsehastalamuerte.Enalgunoscasospuedeprolongarsehasta
hacersecrnica.
PERODODETRANSM ISIBILIDAD
Escaractersticodelasenfermedadestransmisibles.Seextiendedurantetodoeltiempo
que la enfermedad es capaz de transmitirse de un individuo a otro.
CADENAEPIDEMIOLGICA
Para que una enfermedad aparezca y se difunda deben concurrir una serie de factores o
elementos,queinteractuandoentres,danlugaraqueseproduzcaydesarrollelaenferme
dad; a este conjunto de factores esenciales se le denomina triadaecolgica. Esta concep-
cinesimportante,porquerompiendolacadenaaniveldecualquieradeloseslabones,se
puedeinterrumpirlatransmisineneleslabnmsdbil,esdecir,dondeseamseconmico
omsrpidoactuar.
Estos elementos son:
1. El agente o los agentes causales.
2. El ambiente.
3. El hospedero susceptible o individuo capaz de enfermarse.
Enlasenfermedadestransmisibles,elagentesiempreserbiolgicoyelambientepuede
actuarcomovadetransmisin.
Hay salud cuando existe un equilibrio entre los agentes y los hospederos susceptibles
enunambientedeterminado.Siserompeelequilibrio,seirpasandoalestadodeenferme
dad.Esteprocesoesdinmicoysenombraproceso salud-enfermedad.
En las enfermedades transmisibles se conoce como proceso infeccioso en el cual la
rupturadelequilibriosemanifiestaporlallamadainfeccin,osea,lapenetracin,desarrollo
2 9
omultiplicacindelagenteinfecciosoenelorganismodeunapersonaoanimal,quenoes
sinnimodeenfermedadinfecciosa,peroseliniciodeella.
Existeunmodeloepidemiolgicoqueserepresentageneralmenteenformadecadenay
se denomina cadenaepidemiolgicaodetransmisin, en este modelo se resumen las
etapasdelprocesoinfeccioso ellasson:agente,reservorio,puertadesalida,vadetransmi
sin,puertadeentradayhospederosusceptible.
PROPIEDADES RELACIONADAS
CON LA SUPERVIVENCIA EN EL MEDIO
Latencia.Eselintervaloentreeltiempoenqueunpatgenoesexcretadoyeltiempoen
que puede infectar a un nuevo hospedero.
Persistencia.Eslacapacidaddeunpatgenodesobrevivirporunperododeterminado
en el medio, o sea, su viabilidad. Esta propiedad es uno de los mejores indicadores de la
posibilidad de que un microorganismo sea transmitido; si persiste por un corto tiempo, debe
rpidamenteencontrarunnuevohospederosusceptible.
M ultiplicacin.Bajociertascondicioneslospatgenospuedenmultiplicarseenelme
dio,especialmenteenalimentos,aconcentracionessuficientesparaprovocarinfeccin.
M TODOSEPIDEM IOLGICOS
Lastresprincipalestcnicasepidemiolgicasson:ladescriptiva,laanalticaylaexperi
mental.Aunquetodaspuedenserusadasenlainvestigacindelaocurrenciadeunaenfer
medad,elmtodomsutilizadoeslaepidemiologadescriptiva.
RESUM EN
Estecaptulotratasobrelosprincipiosbsicosdelaepidemiologaenlasenfermedades
transmisibles, enfatizando en conceptos importantes como son: enfermedad transmisible,
enfermedademergenteyreemergente,mecanismosdetransmisindelasenfermedades,sus
vas,infeccin,infestacin,contaminacin,enfermedad,incidencia,prevalencia,eldesarro
l l odel pr ocesoi nfecci osoeneli ndi vi duo,l acadenaepidem iolgi cayl osmtodos
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Yo r k , 1 9 9 1 .
Njdsptdpqb!z!dpmpsbdjpoft
2 :
Njdsptdpqjb!z!dpmpsbdjpoft
Jorge L. Zuazo Silva
M ICROSCOPIA
La microscopia es la ciencia que se ocupa de los usos y de las aplicaciones interpretativas
delosmicroscopios,loscualeshacenposiblequepartculasmuypequeasseanpercibidas
por el ojo humano.
Lahistoriadelamicrobiologavaestrechamenteligadaaladelamicroscopia.La
aparicindelaslentes,laobservacindeprotozoosybacterias,yeldesarrollocientfico
tcnicoenelcampodelamicroscopia,hanidomarcandohitosdeavanceenelconocimiento
de los organismos vivos imperceptibles por el ojo humano a simple vista.
SegnBarrer,lamicroscopiatienedosobjetivosprincipales elprimeroeslaformacin
deunaimagenaumentadaconlamenorcantidadposiblededefectospticosyelsegundo,
lograr el contraste.
Enestecaptulo,quededicamosalosprincipiosbsicosdelamicroscopiaysuaplica
cinenloscamposdelamicrobiologaydelaparasitologamdicas,expondremosalgunas
defi nicionesyconceptosfundament al es, ascomodescri bi remosci ert ast cni casde
microscopiadefcilacceso,sealandosusaplicaciones,ventajasylimitaciones.
CONSIDERACIONES GENERALES
Elpoderderesolucindeunmicroscopioesladistanciaquedebesepararadosfuentes
luminosaspuntiformes,siestassehandevercomodosimgenesdistintas.
Elojohumanologralaresolucincuandoelngulovisualeslobastanteamplioparaque
los rayos de luz, procedentes de dos puntos distintos, encuentren diferentes elementos
receptoresenlaretina.Deestemodoladistancialinealentreobjetosopoderderesolucin
del ojo humano desnudo es de aproximadamente 0,07 mm.
Unadelaspropiedadesmsimportantesdelaluzeslalongituddeonda,representada
por la letra griega lambda ( ).Enlaluzempleadaparalaobservacinmicroscpica,dicha
propiedadestestrechamenterelacionadaconlaresolucinquepuedeobtenerse.
3 1
Ellmitederesolucin(d)dependedelaaperturanumricadelobjetivo(AN) y de la
longitud de onda de la luz usada ( ),locualestdefinidoporlafrmulamatemtica:

d
min
=
AN
Porlotanto,lamejorresolucin(d
min
mspequea)seobtieneusandolamenor
longituddeondayellenteobjetivodelamayoraperturanumricaposible.
Laamplificacintildeunmicroscopioesaquellaquepermiteobservarlasmspeque
aspartculassusceptiblesderesolucin.Esimportantesealarqueunamayoramplifica
cinnodarasiempreunamejorresolucindelosdetallesyconllevaralareduccindelrea
deobservacin,losllamadoscamposmicroscpicos.
M I CROSCOPIOS
MICROSCOPIOS LUMINOSOS
Sonlosmicroscopiosqueutilizanluzvisibleconelfindehacerobservableunespci
men. Entre estos microscopios se encuentran:
Microscopio luminoso simple
Estcompuestoporunasolalentedeaumento,degrancampo,queproduceunaimagen
vertical.SuusoestlimitadoporsubajaAN
Estaslentessontilesparaladiseccin,paralasmedicionesyparaelexamendelas
reaccionesdeaglutinacin.Enloslaboratoriosdemicrobiologaseutilizanenloscontado
resdecolonias,dondeaparecenadaptadasaunabaseeiluminacinapropiadasparael
objetivo que se persigue con el equipo.
Algunos de los problemas que se presentan con el uso de una sola lente, como el no
poder colocar el campo total dentro del foco y la presencia de anillos coloreados alrededor de
l os obj e t os obser vados, s e re suel ven en l a act ual i dad con el us o de var i as l ent es com-
bi na das.
Microscopio luminoso compuesto
Consta,porlomenos,dedossistemasdelentes.Elobjetivo,demltiplescompartimentos
con breves longitudes focales, que forma una diminuta imagen real invertida en el plano
focal de otra lente; y la lente ocular, la cual magnifica la imagen para que el observador pueda
resolverla.Estosmicroscopiospuedentenerunoodoslentesoculares,denominndose
microscopio monocular o binocular respectivamente.
Elobjetivoeseldeterminantemsimportantedelacalidaddelaimagenproducidaporel
microscopioyesnecesariocorregirencadaunadeellasunaomsaberracionesoerrores.
Ademsdelgradodecorreccindeunalente,lacalidaddelaimagenestdeterminadaporsu
AN. Los microscopios compuestos tienen varios objetivos intercambiables, con diferentes
poderesdeamplificacin.
Elmecanismodeenfoqueconstadeuntornillomacromtrico,conelquesecambia
rpidamenteladistanciaentreelobjetivoyelespcimen,ydeuntornillomicromtrico,para
cambiar lentamente dicha distancia.
Paralamicroscopiaencampoluminosodegranresolucin,losobjetivosdeinmersin
(AN=1,2a1,4)sonmuytiles.Elaceitequeseempleaparalainmersindeestosobjetivos
esunlquidoviscosoquenosecayesrefractivamenteestable,conunndicederefraccin
de 1,51.
3 2
El aumento total de un microscopio luminoso se calcula multiplicando el poder de au-
mento del objetivo por el de la lente ocular. Ejemplo: ocular (10X) y objetivo (40X): 10 x 40
=400 dimetrosdeaumento.
Losmicroscopiosusadosenbacteriologautilizan,porlogeneral,losobjetivosde90o
100dimetrosdeaumentoconocularesde10dimetros,amplificandode900a1000veces
0, 2 mm, resultando claramente visibles.
Enlosmicroscopiosluminososelpoderderesolucinpuedemejorarsemedianteeluso
Lamicroscopiaencampoiluminadooclaroeslamsusadaparalaobservacindefrotis
coloreados,peropuedetambinemplearseparaexaminarcaractersticasmorfolgicasyla
movilidaddelosorganismosenpreparacionesdenominadasgotascolgantesoenfres
co(suspensindelmicroorganismoenunagotadelquido,colocadasobrelminapor
taobjetoycubiertaconlminacubreobjeto).
Otro ejemplo de microscopio compuesto de gran utilidad en los laboratorios de micro-
biologayparasitologamdicas,eselmicroscopioestereoscpico,elcualcombinados
microscopioscompuestosqueproducenimgenesseparadasparacadaojoaunngulo
ligeramente diferente. Pueden contar con uno o con dos objetivos. Puede utilizarse luz
reflejada o luz transmitida, pero como no tiene condensador, el tipo y la intensidad de la
iluminacinsonfactoreslimitantes.Estosmicroscopiossonmuytilesparaexaminarlas
caractersticasdelascoloniasdebacterias,hongos,cultivosdetejidosyotrosorganismos
parsitos.
MICROSCOPIA DE CONTRASTE DE FASES
Sefundamentaenelhechodequelasondasluminosasquepasanatravsdeobjetos
transparentes,comolasclulas,emergenenfasesdiferentesdependiendodelaspropieda
des de los materiales que atraviesan.
En1934,Zernikedesarrollmtodospticosparasepararlasondasluminosasinciden
tesydifractadas,amplificandoasladiferenciadefasesentreellas.
Unsistemapticoespecialconvierteestadiferenciadefaseenunadiferenciadeinten
sidad deestemodo,unasestructurasaparecenmsoscurasqueotras.
En el microscopio de contraste de fases, el condensador tiene un diafragma anular que
produceuncentroluminosohuecoyelobjetivoestacondicionadoparaacentuarlos
cambios de fases producidos en la muestra.
Unaventajaeslaposibilidaddediferenciarlasestructurasinternasdeclulasvivas,
puesconelmicroscopioordinariolousualeslaobservacindepreparacionesdemateriales
muertosyteidos.
MICROSCOPIA EN CAMPO OSCURO
Se utiliza el mismo microscopio luminoso, empleando un condensador cuya apertura
numricaesmayorqueladelobjetivoybloquealosrayosdeluzdirectos,ascomodesvala
luzdeunespejoalladodelcondensadorenunngulooblicuo.
De esta manera se crea un campo oscuro que produce contraste contra los bordes
destacados de los microorganismos y se origina cuando los rayos oblicuos son reflejados
del borde del microorganismo hacia arriba, al objetivo del microscopio.
Comolosobjetosluminososcontrafondooscurosonpercibidosporelojomsfcil
mente,estetipodeiluminacinparaobservacinmicroscpicaestilparavisualizarflagelos
bacterianos y bacterias espirilares mal definidas con la microscopia de campo claro y de
contraste de fase.
MICROSCOPIA POR FLUORESCENCIA
Estetipodemicroscopiosebasaenelprincipioderemocindelailuminacinincidente
porabsorcinselectiva,transmisindelaluzabsorbidaporlamuestrayreemitidacon
diferente longitud de onda.
3 3
Los compuestos capaces de absorber luz de una determinada longitud de onda y de
emitir luz de mayor longitud de onda, se denominan fluorocromos. Las longitudes de onda
absorbidas y emitidas dependen de los fluorocromos utilizados.
Elrayoluminosoemitidodesdelafuentepasaporunfiltrodeexcitacinqueeliminalas
longitudes de onda que no sirvan para excitar al fluorocromo utilizado. La luz que la muestra
hacefluorescentesetransmiteatravsdeunfiltrodebarreraqueeliminadelrayoala
longituddeondaincidente.Deestamanera,slolaluzquehainteractuadoconlamuestra
con un cambio de longitud de onda, contribuye a la intensidad en el plano de la imagen.
Diferentesfluorocromossonempleadosenlaprctica,entreloscualespodemosmen
cionarlaauraminaylanaranjadeacridina,deusoenlatincindirectademicroorganismos.
Enloslaboratoriosdemicrobiologamdicaseutilizanparaladeteccindemicroorganismos
enhemocultivosyparalaobservacindebacilosacidorresistentesenfrotis.
Otrosfluorocromos,talescomoisotiocianatodefluorescena,puedenserconjugadosa
anticuerposyseempleanenloslaboratoriosentcnicasconocidascomoinmunofluores
cencia,quenospermiten,conunaaltasensibilidadyespecificidad,localizarantgenosen
unamuestradada.Dostcnicasbsicasdeinmunofluorescenciasonusadasenmicroscopia:
directa e indirecta.
Conlatcnicadirecta,lamuestraenestudiosefijaaunalminaportaobjetoysele
adicionaunanticuerpoconjugadoconisotiocianatodefluorescena.Sielantgenocorres
pondienteseencuentrapresenteenlamuestra,elanticuerposeleune.Lalminaseobserva
almicroscopioporfluorescenciayelfluorocromounidoalainmunoglobulinayasuantgeno,
emite luz de una longitud de onda visible. El observador la percibe con un color brillante en
intensocontrasteconlosnocoloreadosyconelfondodelapreparacin.
La inmunofluorescencia directa es muy utilizada en los laboratorios para identificar, de
manerarelativamenterpida,antgenosviralesenclulasdeespecmenesclnicos(virus
respiratorios,herpesvirus,etc.),yparaeldiagnsticodeotrosagentesmicrobianostales
como: Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Streptococcus pyogenes, Francisella
tularensis, Chlamydia trachomatis, Cryptosporidium paarvum y Giardia lamblia, por
citar algunos.
Lastcnicasdeinmunofluorescencia indirecta (IFA) se basan en tener un colorante
fluorescente conjugado a un anticuerpo secundario (anticuerpo antiinmunoglobulina). El
antgenosepuedeencontrarenlamuestrafijadasobrelalminaportaobjetosobrelacualse
hacereaccionarunanticuerpoconocidodirigidoalocalizarlosantgenosenlamuestra.
Despusderealizarunlavadoconelfinderemoverelanticuerponofijado,seadiciona
elconjugadoformadoporelanticuerpoantiinmunoglobulinaylafluorescena,elqueseune
alanticuerpoprimario(inmunoglobulina)siestpresente.
Elcomplejoformadoporelantgeno,elanticuerpoprimarioyelanticuerposecundario
conjugado,puedeservisualizadodelamismamaneraqueenelmtododeinmunofluorescencia
directa.
Entrelasventajasdelatcnicaindirectaseencuentran:sumayorsensibilidad,laposi
bilidaddeutilizarelanticuerposecundarioconjugadoparaladeteccindediferentes
anticuerpos primarios y la probabilidad de poder cambiar la especificidad del anticuerpo
secundarioparadetectarlaclasedeanticuerpoqueestpresenteenunamuestra.Lades
ventajaesquesuprocedertcnicollevavariospasos,loscualeslahacenunpocomslarga
quelapruebadirectayaligualqueesta,requierepersonaltcnicobienadiestrado.
MICROSCOPIOELECTRNICO
Elmicroscopioelectrnicohahechoposibleresolvereldetallecelularanivelmolecular
yhapermitidoaloscientficospoderobservarlasestructurasdetalladasdelasclulas
procariticayeucaritica.Enelcampodelavirologahaconstituidouninstrumentomuy
valioso,puespermitilaobservacinylaidentificacindevirus.
Este microscopio usa una corriente de electrones en lugar de rayos luminosos para
producirlaimagenmagnificadadeunobjeto,locualleconfiereunamayorresolucin,
debidoaqueloselectronestienenunalongituddeondamuchomscortaquelosfotonesde
la luz blanca.
3 4
Electronesaceleradosenuncampoelctricoestnasociadosconlongitudesdeondas
cortas. Por ejemplo, electrones acelerados en un campo de 100 kV tienen longitudes de onda
de aproximadamente 0,004 nm .
Unaexplicacinmuydetalladadelamicroscopiaelectrnicaescapaalalcanceyobjeti
vosdeestecaptulo,porloquesealaremosalgunosprincipiosgeneralesysuaplicacinen
lamicrobiologa.
Elmicroscopioelectrnicodetransmisin(MET)tienemuchascaractersticasencomn
conelmicroscopioluminoso.Fueelprimerodelosmicroscopioselectrnicosyempleaun
rayodeelectrones,dirigidooenfocadoporunlentecondensadorelectromagnticosobre
una muestra delgada. Al chocar los electrones con la muestra, se diseminan de manera
diferencial,algunospasanatravsdelamuestrayserenenyenfocanmediantelentes
objetivoselectromagnticosquepresentanunaimagendelamuestraalsistemadelentes
proyectores,paraunaamplificacinposterior.Laimagensevisualizapermitiendoquecaiga
en una pantalla que fluoresce cuando recibe el impacto de los electrones. Tiene un gran
Enelmicroscopioelectrnicodebarrido(MEB),loselectronesseenfocanmediante
lentesenunpuntomuyfinoysuinteraccinconlamuestraliberadiferentestiposde
radiaciones (electrones secundarios) de la superficie del material, que son capturadas por un
detector,amplificadasyluegotransformadasenimgenesenunapantalladetelevisin.Este
microscopiotieneunpoderderesolucinmsbajoqueelMETyresultamuytilparala
observacintridimensionaldeobjetosmicroscpicos.
Lastcnicasconvencionalesmsusadasenlamicroscopiaelectrnicason:latincin
negativa,lamicrotomaylacongelacin.Latincinnegativahatenidoampliaaplicacinen
elestudiodelasmacromolculas,virusyorganelasbacterianas.Losotrosdosmtodos
ofreceninformacinsobrelamorfologadelassubunidadesdelasestructurascelularesyse
hanusadoconxitoenelestudiodelosantibiticosysuaccinsobrelasmembranasdelas
bacterias y los hongos.
Unatcnicaimportanteenlamicroscopiaelectrnicaeselusodelsombreado,consis
tenteeneldepsitodeunacapadelgadademetalpesadosobrelamuestra,laquesecoloca
enlavadelrayodeionesmetlicos,enunvaco.Alobtenerunaimpresinpositivadeuna
imagen negativa, se logra un efecto tridimensional.
AUTORRADIOGRAFA
Setratadeunprocedimientoquetienegranutilidadparaelestudiodelareplicacindel
ADN,queempleatimidinamarcadacontritiocomotrazadorespecficoenelseguimientodel
procesodereplicacin.
Elmtodosebasaenfijarenunalminaportaobjeto,lasclulasalasquesehan
incorporadotomosradiactivos,secubrenconemulsinfotogrficaysealmacenanenla
oscuridadporunperododado.Enlapelculareveladaaparecenhuellasqueemanandelos
sitiosdedesintegracinradiactiva.
Silasclulassonmarcadasconunemisordbilcomoeltritio,lashuellasresultanlo
suficientementebrevescomoparamostrarlaposicindelmarcadorradiactivoenlaclula.
Conelmismoprincipiodelmtodosehausadosondasdecidonucleicomarcado,
conocidocomohibridacinin situ,yqueresultatilparadetectarlapresenciadecido
nucleicoviral,bacterianoymicticoenclulasytejidos.
COLORACIONES
Uncolorantebiolgicoesunamolculaqueescapazdeunirseaunaestructuradela
clulaydarlecolor.Loscolorantesseempleantambinenlaconstitucindelosmediosde
cultivo, como indicadores o como inhibidores.
E nmi c r o bi o l og a, l a s c o l or ac i o ne s t i e n en di f e r e n t es ob j e t i vos : de mos t r a r l o s
microorganismosyalgunasotrasclulasendiferentesespecmenes ponerdemanifiesto
algunascaractersticasmorfolgicasyestructurasmicrobianastalescomo:esporas,flagelos,
grnulos,cpsulas,etc.,ydiferenciarlosmicroorganismossegnsucomportamientotintorial.
3 5
Los colorantes que se extraen de productos vegetales o animales se denominan colo-
rantes naturales,entrelosqueseencuentran:elcarmn,eltornasol,elndigoylahematoxilina.
Otros,comolosextradosdelalquitrndehulla,sonanilinassintticas.Enlaactualidad,el
trminocolorantedeanilinaseestabandonandoporquemuchosdeloscolorantessintti
cos en uso, no derivan de la anilina.
Loscidosylasbaseslibresson,engeneral,pocosolubles,porloqueenmicrobiologa
seutilizancasiexclusivamentelassalesdeloscidosydelasbasescolorantes.Losllamados
colorantesbsicoscontienenuncatincoloreadounidoaunaninincoloroyloscidos
constandeuncatinincolorounidoaunanincoloreado.
Losbsicossonlosmsusadosenbacteriologa,debidoaquelasbacterias,ricasen
cidosnucleicos,portancargasnegativasenformadegruposfosfatos,losquesecombinan
con los colorantes cargados positivamente.
Entreloscolorantesbsicos,losmsempleadosson:tionina,azuldetoluidina,azulde
metileno, fucsina, violeta cristal, violeta de genciana, verde metilo, safranina y verde de
malaquita.Entreloscidospodemoscitar:naranjaG,cidopcrico,fucsinacidayeosina.
Loscolorantescidosseutilizanentcnicasespeciales,coloracionesnegativasoen
mtodosparaestudiaralgunasestructurasbacterianas,fundamentalmentecitoplasmticas.
Existeungrupodesustancias,cuyabaseycidotienencarctercolorante,yson
denominadas colorantes neutros . Entre ellos se encuentra el grupo de los eosinatos: eosinato
de azul de metileno, de azul de toluidina, de violeta de metilo.
Elprimerpasodecualquiercoloracineslapreparacindelfrotis,elquepuederealizar
seapartirdelascolonias,decultivosencaldoydelasmuestrasoproductospatolgicos
que se examinan.
Enlapreparacindelosfrotisesnecesarioseguirelmtodoestablecido,cuyospasos
fundamentalesconsistenenextenderelmaterialsobrelalminaportaobjeto,secaralaireo
con ligero calor y fijar con calor. Algunos frotis pueden fijarse con metanol, alcohol absoluto
o cloroformo.
Elfrotisdebeserpreparadodemaneratalquealrealizarlaobservacinmicroscpica,los
microorganismosseencuentrenconlaseparacinadecuadaquepermitalaptimavisualiza
cindecadauno,loqueselograalhacerunapreparacincuidadosa,quenoseademasiado
gruesa, evitando las masas de microorganismos.
Elobjetodetodacoloracinesfijarelcolorantesobrelamateriaateirconunaintensi
dadtalqueunlavadoconelsolventequesirviparaprepararelbaodetintura,nola
decolore.
Lassolucionescolorantesqueseempleanenbacteriologason,engeneral,acuosas.
Cuandolosmicroorganismossetienporsimpleinmersinenelbaocolorante,sedenomi
nan coloraciones directas,ycuandosetientraslaaccindeunmordiente,senombran
coloraciones indirectas o poraplicacindeunmordiente.
Las coloraciones simples utilizan una sola sustancia colorante. En las coloraciones
diferenciales,combinadasocompuestassehacenactuarsimultneaosucesivamentevarios
colorantesconelfindedemostrardiferenciasentrelasestructurasdelasclulas.Enmicro
biologamdicaseusanconmuchafrecuenciadosmtodosdecoloracionescompuestaso
diferenciales,lacoloracindeGramylacoloracindeZiehlNeelsen.
COLORACIONES SIMPLES
Usan un solo colorante, no distinguen por lo tanto, organismos ni estructuras con
reaccionestintorialesdiferentes.Seempleanparalaobservacindeltamao,formayagru
pacindelasclulas.
Elprocederconsisteendejaractuar,duranteuntiempo,lasolucincolorantesobreel
frotis.Loscolorantesmsempleadosson:azuldemetileno,fucsinadiluida,tioninafenicada,
azul de toluidina, safranina y cristal violeta.
3 6
COLORACIONES COMPUESTAS O DIFERENCIALES
ColoracindeGram
En1884,HansChristianGramdesarrollunmtododetincinbacterianaquecoloreaba
algunasclulasdecolorazulvioletayotrasquesedecoloraban,seteanconelcolordela
solucincoloranteempleadacomocontraste.
EnelprocedimientoparalacoloracindeGramseusancuatroreactivosdiferentes.El
primeroesunasolucindecristalvioleta(clorurodehexametilprosanalina),quetietodas
lasclulasdecolorazulvioleta.
ElsegundoreactivoesunasolucindeLugol(yodoyodurodepotasio).Elyoduro
remplazaalcloruroenlamolculadecristalvioletayelcomplejoformadosevuelveinsoluble
enagua.Todaslasclulasreaccionandeigualforma.
Laadicindeuntercerreactivo,decolorante(acetonayetanol),remuevesolamenteel
colorantedelasclulasgramnegativas.Conelfindeexplicarestamaneradeactuarsehan
planteado diversas causas, entre ellas, diferentes uniones al magnesio, a las ribonucleasas
oalcidonucleico.Tambinsesealandiferenciasenlapermeabilidad,quesugierequeel
alcohol decolora la membrana externa de las bacterias gramnegativas, las cuales permiten la
salida del complejo cristal violeta-Lugol.
Lasafranina,colorantedecontrasteycuartoreactivoempleadoenelmtodo,hace
visiblelasclulasgramnegativasalteirlasdecolorrojo.
Sehademostradoquelaestructuradelaparedbacterianaeslabasedelareaccin
diferencialfrentealacoloracindeGram.Lasbacteriasteidasdeazulvioleta,llamadas
grampositivas,poseengrandescantidadesdecidoteicoicoensusparedescelulares ylas
teidasenrojo,bacteriasgramnegativas,contienenlipopolisacridos.
SehandescritodiferentesmodificacionesalmtodooriginaldeGram,entrelasque
podemos citar:
LamodificacindeHucker,querecomiendalautilizacindeunasolucindecristal
violeta en lugar de la violeta genciana empleada por Gram.
Otramodificacineslaqueempleacarbolfucsinacomocolorantedecontrasteyse
recomiendaparaelestudiodebacilosanaerobiosgramnegativosydelasespeciesdelgne
ro Legionella.
LamodificacindeKopeloffserecomiendaparaunamejorvisualizacindelasbacterias
anaerobiasyconsisteenadicionaralasolucindecristalvioleta,colocadasobreelfrotis,
unasgotasdeunadisolucindeNaHCO
3
al 5 %.
COLORACINDEMICROORGANISMOS
ACIDORRESISTENTES
LasespeciesdelgneroMycobacterium, las nocardias, algunos actinomicetos y los
criptosporidios,retienenloscolorantesaundespusdelosprocesosdedecoloracincon
cidos,oconsolucionesdecidoalcoholocidoacetona,porloquesondenominados
microorganismos acidorresistentes.
Dichocarcteresatribuidoauncomponentelipdico(cidomiclico)enlasparedes
bacterianasdelasespeciesdelgneroMycobacterium y otros organismos relacionados. En
el caso de los criptosporidios y de las endosporas se le atribuye a factores de impermeabilidad.
Loscomponentesyfactoresantesmencionadoshacenmsdifcillapenetracindel
coloranteenlaclulamicrobiana,porloquelosprocederesparaestascoloracionesnecesi
tandelaayudadelcalor,desolventesorgnicosodedetergentes.
Entrelosmtodosdecoloracinparademostrarlaacidorresistenciaseencuentranel
mtododeZiehlNeelsen,eldeKinyounyelqueutilizacolorantesdefluorocromo eneste
ltimoesnecesarialaobservacinenunmicroscopiodefluorescencia.
LacoloracindeZiehlNeelsenesunamodificacindeunmtododescritoporPaul
Ehrlichen1882yconsisteencubrirelfrotisconunasolucindecarbolfucsinaquese
calientahastaqueemitavapores,sedecoloraconalcoholcido(cidoclorhdricoal3%en
3 7
etanol) y finalmente se aplica un colorante de contraste, azul o verde (azul de metileno de
Lffleroverdedemalaquita).
L os mi cr oo r ga n i s mo s que r et i e ne n e l c ol or r o j o de l pr i me r c ol o r a nt e s on l os
acidorresistentes y los que no los retienen, son los no acidorresistentes, y toman el color del
colorante de contraste.
LacoloracindeKinyounnorequierelaaplicacindelcaloryutilizacolorantessimila
resalmtododeZiehlNeelsen.
Elmtodoqueaplicarodaminaauraminanoutilizaelcaloryempleacomocolorantede
contrasteunasolucindepermanganatodepotasioodenaranjadeacridina.
COLORACIONES NEGATIVAS
Soncoloracionesqueseempleanfundamentalmenteparalaobservacindeestructuras
bacterianasquesetiencondificultadconotrosmtodos.
Sefundamentaenhacerresaltarlasclulassinteir,sobreunfondoteido para
lograrloseutilizatintachinaocolorantescidos(ejemplo:lanigrosina).
COLORACIONES PARA DEMOSTRAR ESTRUCTURAS
DE LOS MICROORGANISMOS
Coloracindecpsulas
Losmtodosmsusadosparaponerdemanifiestolascpsulasbacterianassonlas
coloracionesnegativasosusmodificaciones.Unmtododetincindelacpsulaeselque
tratalasbacteriasconunasolucincalientedecristalvioletaseguidoporunlavadocon
solucindesulfatodecobre,conelfinderemoverelexcesodecolorante,yaqueellavado
conaguadisolveralacpsula.Elsulfatodecobretambinimpartecoloralfondo.
Alaobservacinmicroscpica,laclulayelfondoaparecenteidosencolorazul
oscuroylacpsuladecolorazulplido.
LacoloracindeAnthonyHissemplealasmismassolucionescolorantesantesdescri
tas,peroenelmomentoderealizarelfrotis,losmicroorganismossesuspendenenunlquido
proteico(leche,suero).Despusdelaaplicacindeloscolorantes,elcristalvioletasefijaa
laprotenaydestacalacpsuladelaclula elsulfatodecobretielacpsula.
Coloracindeflagelos
Cuandolosflagelossetratanconsuspensionescoloidalesinestablesdesalesdecido
tnico,puedenponersedemanifiestoyconocersesudisposicinenlaclula.
Elfundamentodelmtodoestdadoporlaformacindeungruesoprecipitadoquese
depositasobrelaparedcelularylosflagelos,aumentandoeldimetrodelosmismos,de
maneratalquealaplicarfucsinabsicasehacenvisiblesenelmicrospioptico(coloracin
de Leifson).
ElmtododeLeifsonfuemodificadoporRyuyutilizaelcristalvioletaenlugardela
fucsina,quehacemsestableslosreactivosalatemperaturaambiente.
Otromtodoparalacoloracindeestasestructuraseslacoloracinconplata,que
emplea,entreotras,unasolucindenitratodeplatayaplicacindecalor.Losflagelosse
visualizanalmicroscopiocomolneasoscuras.
En los casos de bacterias con muchos flagelos, se pueden agrupar en haces durante el
movimientoyesposibleobservarlosalestudiarlaclulavivamediantelamicroscopiade
campo oscuro o de contraste de fases.
3 8
Coloracindeesporas
Enobservacionesmicroscpicasdepreparacionesdebacteriassinteir,lasesporasse
observancomocuerposrefringentesintracelularesysilasclulasbacterianasestnteidas
conlosmtodoshabituales,seapreciancomozonasincolorasensuinterior.
Paralatincindelasesporas,habitualmenteseutilizaelcarbolfucsinaoelverdede
malaquita.Elprimero,enelmtododeZiehlNeelsenyadescrito,yelsegundo,enelmtodo
deSchaefferFulton.EnelmtododeMoellerseaplicanlosmismoscolorantesqueenel
procedimiento de Ziehl-Neelsen, pero se fija el frotis con alcohol absoluto y cloroformo. Por
laimpermeabilidaddelapareddelaesporaserequierecalentarlapreparacinconelfinde
que el colorante penetre.
Alemplearsuficientecantidaddealcoholquepermitaladecoloracindelaclula
vegetativa,laimpermeabilidaddelaparednopermiteladecoloracindelaespora.
Enlosmtodosdetincindelasesporasantessealados,seutilizancolorantesde
contrasteparalaclulavegetativa.Cuandoteimoslaesporaconverdedemalaquita,utili
zamossafraninacomocolorantedecontraste ycuandolaesporasetieconcarbolfucsina,
laclulavegetativasetieconazuldemetileno.
Coloracionesdegrnulosmetacromticos
Losgrnulosdevolutinaenelinteriordelcitoplasmabacteriano,constituyenunafuen
tedeadenosinatrifosfato(ATP)ytienenlacaractersticadesergrnulosmetacromticos,o
sea,queaparecenteidosdediferentecoloralrestodelaclula.Setienintensamentecon
los colorantes de anilina.
Sehandescritodiferentesmtodosdecoloracinparaponerlosdemanifiesto,entre
ellos:lacoloracindeAlbert,lamodificacindeChristensen,lacoloracindeNeisserylas
coloracionesdeazuldemetilenoparagrnulosybacterias,ascomolacoloracinconazul
de metileno alcalino.
Coloracindencleo
LosncleossepuedenteirconloscolorantesespecficosparaADN.Ejemplo:colora
cindeFeulgen.
OTRAS COLORACIONES UTILIZADAS
ENMICROBIOLOGAYPARASITOLOGAMDICAS
Losmtodoscitadosacontinuacinyotros,serntratadosenloscaptuloscorrespon
dientes a cada uno de los microorganismos:
Enbacteriologa
Naranja de acridina.Seempleaparadistinguirentrelasbacteriasylasclulashumanas,
comoenelcasodelasangreyellquidocefalorraqudeo.Tambinpuedeusarseparala
tincinde Mycoplasma sp . ydealgunosparsitos.
ColoracindeBrownHopesGram. Recomendada para distinguir bacterias en cortes
de tejidos.
ColoracindeWarthinStary.Seempleaparalaobservacindeespiroquetasyenla
tincindebiopsiasdetejidosparaladeteccinderickettsias.
ColoracionesdeGiemsa,MachiavelloyCastaeda.Permitenladeteccinderickettsias
con el empleo del microscopio luminoso.
Las clamidias, que tienen propiedades tintoriales similares a las rickettsias, son detecta-
das mediante las coloraciones de Giemsa y Machiavello.
3 9
Enmicologa
Lactofenolazuldealgodn.Paraladeteccindeelementosdeloshongos.
ColoracindeSchiff.cidoperidico,degranaplicacinenladeteccindeclulas
levaduriformes y de hifas de hongos en tejidos.
Coloraciones de Giemsa y de Wright.MuyusadasparalaidentificacindeHistoplasma
capsulatum.
ColoracinrpidadeGomori (metenamina-nitrato de plata). Se emplea en la observa-
cindehongos.Degranutilidadenlahistopatologadelaslesionesproducidasporhongos
(ejemplo:micetomas)yenladeteccinde Pneumocystis carinii.
Elempleodelfluorocromocalcoflorblancofacilitalavisualizacindeestructuras
fngicasalserobservadasalmicroscopiodefluorescencia.Degranutilidadenladeteccin
de Pneumocystis carinii.
Enparasitologa
LamodificacindeWheatleydelacoloracintricrmicadeGomoriyelusodehematoxilina
frricaenelexamendelashecesfecales lascoloracionesdeGiemsa,deWright,deField,de
LeishmanydehematoxilinadeDelafield,enladeteccindeparsitosdelasangre.
Envirologa
Inmunofluorescenciadirectaeindirectaycoloracionesparaladeteccindecuerposde
inclusinque,porlogeneral,muestranafinidadporloscolorantescidoscomolaeosina.
RESUM EN
Sedescribendiferentestiposdetcnicasmicroscpicaspticasyelectrnicas,indican
dosusventajasylimitaciones,sealandosuaplicacinenloslaboratoriosdemicrobiologa
yparasitologamdicas.Sepresentanconsideracionesgeneralessobrelosmtodosde
coloracindelosmicroorganismosyloscolorantesmsusados.Seanalizalautilidadde
diferentesmtodosdecoloracionesempleadosenloslaboratoriosdemicrobiologay
parasitologamdicas,connfasisenfundamentos,usosymodificaciones.
BIBLIOGRAFA
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Dbsbdufstujdbt!ef!mbt!dmvmbt!qspdbsj ujdbt!z!fvdbsj ujdbt
3 :
Dbsbdufstujdbt ef mbt dmvmbt
qspdbsj ujdbt z fvdbsj ujdbt
INTRODUCCI N
Laclulaeslaunidadestructuralyfuncionaldetodoservivoyposeeunaorganizacin
molecularquelepermitedesempearlasfuncionesvitales:crecer,reproducirseyadaptarse
al medio ambiente.
Lasclulasvivaspuedenserclasificadascomoeucariticasoprocariticas,conalgu
nas estructuras similares y otras que las diferencian. Entre las semejanzas podemos citar que
ambasposeenmembranacelularomembranacitoplasmticayADNparalacodificacinde
susinformacionesgenticas.Lascaractersticasquedifierenhacenalaclulaprocaritica
muchomssimplequelaeucaritica,encualquiernivelestructural,exceptoenlapared
celularqueesmuchomscompleja.Lasbacteriasconstituyenelprototipodelosprocariotas,
einiciaremosestecaptuloconelestudiodelaestructuracelularbacterianaysusfunciones.
CLULAPROCARITICA
Laclulabacteriana(procaritica)estestructuradadelasiguientemanera:lamembrana
celularrodeadadeunaparedcelular haciaelinteriordelaclulauncitoplasmaconribosomas
yunareginnuclear(nucleoide) ylapresencia,enalgunoscasos,degrnulos,vesculaso
ambos.Comoestructurasexternaspodemosmencionarlosflagelos,lasfimbriasylacpsula.
PARED CELULAR
Demanerageneral,lasbacteriassedesarrollanenmedioshipotnicosydebidoala
fragilidaddelamembranacitoplasmticacorreranelriesgodelalisiscelularsinofuerapor
lapresenciadeunaparedcelularrgida,siendo,porlotanto,laproteccinosmtica,unade
sus funciones.
Estaparedestambinlaresponsabledelmantenimientodelaformadelasbacteriasydel
comportamientodelasmismasfrentealacoloracindeGram.
4 1
Desempea,adems,unpapelimportanteenladivisincelulareintervieneensupropia
biosntesis.Diferentescapasdelaparedcelularsonsitiosdedeterminantesantignicosde
la superficie bacteriana.
Estconstituidapor:
1. Peptidoglucano(mucopptidoomurena).Esunheteropolmerorgidoeinsolubleenagua,
constituidoporunsoporteformadoporNacetilglucosaminaycidoNacetilmurmico
alt er nant es,concadenaslateralest et rapept di casidnt i cas,fi j adasal ci doNa c e t i l -
murmicoyunconjuntodepuentespeptdicostransversosidnticos.
Elsoporteeselmismoentodaslasespeciesbacterianas,perolascadenastetrapeptdicas
lateralesylospuentespeptdicostransversosvaranentrelasespeciesbacterianas.
Co m o s e ha di c ho a nt e r i or m e nt e , l a s par e de s de l a s ba c t e r i a s gr am pos i t i va s y
gramnegativassondiferentesqumicayultraestructuralmente.
2. A d e m s d e l p e p t i d o g l u c a n o , c o n s t i t u y e n t e u n i v e r s a l d e l o s p r o c a r i o t a s , o t r a s
macromolculasintervienenenlaarquitecturadelasbacteriasgrampositivas.Contienen
considerablescantidadesdecidosteicoicosquesonpolmerossolublesenagua,cons
tituidosporresiduosderibitologlicerolunidosporenlacesfosfodisteres.Lamayor
partedelcidoteicoicoseencuentraentrelamembranacitoplasmticaylaenvolturadel
peptidoglucano. Fijan el ion magnesio e intervienen en el suministro de este ion a la
clula.
Unapequeacant i daddeci dost ei coi cosquecont i enengl i cer ol , es t uni daa
glucolpidosdelacapaexteriordelamembranacitoplasmticadelabacteriaysedenominan
cidoslipoteicoicos,loscualesatraviesanlaparedcelularyconstituyenantgenosde
superficiedelasespeciesbacterianasquelosposeen.Secomportan,adems,comositios
receptores de los fagos de las bacterias grampositivas.
Debidoalhallazgodeazcaresneutrosenlasparedesdeciertasespeciesdebacterias
grampositivas,sehapensadoqueellosseencuentrencomosubunidadesdepolisacridos
oformenpartedeloscidosteicoicos,puessehadescubiertoqueestospuedencontener
numerososazcares.
Alproducirselaremocindelasparedesdelasbacteriasgrampositivas(mediante
hidrlisisconlisozimaomediantelainhibicindelasntesisdelpeptidoglucano),yencon
trndoseenmediososmticosprotectores,sedapasoalaformacindelosprotoplastos.
Lasparedesdelasbacteriasgramnegativassonmsfinasperomscomplejasquelas
paredes de las grampositivas. Presentan por fuera del peptidoglucano las siguientes estruc-
turas:lipoprotena,membranaexterior(constituidaporunconjuntodeprotenasespecficas
empotradasenunamatrizdefosfolpidos)ylipopolisacridos.
Lasmolculasdelipoprotenadelaparedbacterianafuerondescritasporprimeravez
por Braun, en cepas de Escherichia coli, por lo cual se les denomina lipoprotenasde
Braun. Tienenunaltopesomolecular(P.M.de7800Da)yexistenenelevadonmeroenla
clula.Entrecruzanlamembranaexteriorconlasenvolturasdelpeptidoglucano.Suprincipal
funcinesestructural,estabilizadoradelaarquitecturadelaenvolturabacteriana.
Lamembranaexterioresunadoblecapadefosfolpidosenlacualunapartedeestos,
pertenecientesalacapamsexterna,hansidosustituidospormolculasdelipopolisacridos.
Lamembranaexteriortieneunacomposicinfosfolipdicasemejantealadelamembrana
citoplasmtica.
La membrana exterior de las bacterias gramnegativas contiene una gran cantidad de
protenas,siendolasmssignificativas:porinas,protenasOmpA,protenasqueparticipan
enladifusindecompuestosatravsdelamembranaexterioryenzimas(fosfolipasaA,
proteasas).
Las porinasllevanestadenominacinporqueseorganizanenlosporosocanales
hidroflicosypermitenelpasoatravsdelamembranaexteriordelasbacteriasesfricasa
compuestoshidroflicosconP.M.inferiora600650Da.
Otrogrupodeprotenasformadorasdeporos,porejemplo:LamByTsx,muestrangran
especificidad laprimeraeslareceptoraparaelbacterifagolambdaylasegunda,parael
4 2
bacterifagoT6,alavezqueintervienenenladifusindedeterminadassustanciasatravs
de la membrana.
Un grupo de protenasmayoresnopornicas(ejemplo:OmpA),cuyosmonmeros
tienenunP.M.de35000Da,participaenlafijacindelamembranaexternaalacapade
peptigoglucanoysecomportancomoreceptorasdelpilisexualenlaconjugacinbacteriana
mediada por el pili F.
Lamembranaexteriorcontienetambinlasdenominadasprotenasmenores, las cuales
poseendiferentesfunciones,talescomoeltransportedepequeasmolculascomolavita
mina B
1 2
ylossiderforosconhemosiderina.
Ademsdelasfuncionesantessealadasparalasprotenasdelamembranaexterior,se
sealaqueparticipantambinenlareplicacindelADNyenladivisincelular.Debidoal
hechodeservircomobarrerasaladifusindemolculasgrandes,seleatribuyeenpartela
granresistenciadelasbacteriasgramnegativasamuchosantibiticos.
Loslipopolisacridos(LPS)constituyenlamolculamscaractersticadelasbacterias
gramnegativasysonlaprincipalendotoxinabacteriana,consideradosasporsualtatoxici
dadparalosanimalesyporestarfirmementeunidosalasuperficiecelular,siendoslo
liberadoscuandolasclulassonlisadas.Consistenenuncomplejolipdicodenominado
lpidoA,alcualsefijaunpolisacridoconstituidoporuncentroyunaserieterminalde
unidadesrepetidoras.ElLPSestfijadoalamembranaexteriorporenlaceshidrfobos.La
toxicidadestfundamentalmenteligadaallpidoAyelpolisacridorepresentaunantgeno
de superficie.
Silaremocindelasparedescelularessealadasparalasbacteriasgrampositivasse
llevaraacaboenlasbacteriasgramnegativas,seformaranlosesferoplastos,queretienenla
membranaexternadeestasclulas.
Aunque en la actualidad hay una tendencia a denominar protoplastos a todas las
clulasprocariticasmantenidasenunmedioosmticamenteprotegido,despusdeuna
remocincompletadelaparedcelular yesferoplastoscuandoresultandeunaremocin
parcial de la pared celular.
Si los esferoplastos y los protoplastos bacterianos son capaces de crecer y dividirse, se
denominan formas L (Lister),lascualessondifcilesdecultivaryrequierendemediossli
dosquetenganlapresinosmticadebida.AlgunasformasLsoncapacesderevertirasu
ancestrobacterianodespusdeeliminarelestmuloinductor,sinembargo,otrassonesta
blesynorevierten.AlgunasformasLseproducenespontneamente.
LaformacindeestasformasLtienegranimportanciaenmicrobiologamdica,pues
puedenproducirinfeccionescrnicasalsersecuestradoslosmicroorganismosenregiones
protectorasdelorganismohumano,ascomolaproduccinderecadasporlareversinala
formabacterianaancestral.Sepresentan,adems,problemasenlaquimioterapia,alhacerse
resistentesaalgunostratamientosconquimioteraputicoscuyosmecanismosdeaccin
recaen sobre la pared del microorganismo.
MEMBRANACITOPLSMICA
Estaestructurabacteriana,tambinconocidacomomembranacelular,rodeaalcitoplas
mayes,porlotanto,unabarreraentreelexterioryelinteriordelaclula.Conunaespesura
de510nm,suestructuraessimilaralaquepresentanlasmembranasdetodaslasclulas
vivas estconstituidaporunadoblecapadefosfolpidosdondeseinsertanprotenasyse
asocianprotenasperifricas.Lasmembranasdelosprocariotassediferenciandelasmem
branasdelasclulaseucariticasporlaausenciadeesteroles,salvoenlosmicoplasmas,los
cuales los incorporan a sus membranas al crecer en medios ricos en esteroles.
Laprincipalfuncindelamembranacelularesregularelmovimientodematerialhaciael
interioryelexteriordelaclulamediantelosmecanismosdepermeabilidadselectiva,gene
ralmentepermeableamolculaslipfilaseimpermeableamolculashidrfilas.Pormediodel
transporteactivodesolutostambinrealizaestafuncinreguladora.Lossistemasenzimticos
presentesfacilitanladifusinpasivadesolutosespecficosyalavezcatalizaneltransporte
activo.
Lasinvaginacionesdelamembranacitoplsmicadenominadasmesosomas son estruc-
turas especi al izadas, de los cual es se describen dos tipos con diversas funciones: los
4 3
mesosomas de tabique,quefuncionanenlaformacindeparedestransversasdurantela
divisincelular ylosmesosomas laterales, donde los citocromos y otras enzimas de la
cadenarespiratoriaseencuentranconcentrados.Sepuedesealar,porlotanto,comofun
cinimportantedelamembranacitoplsmicadelosprocariotas,eltransportedeelectrones
ylafosforilacinoxidativa.
Lamembranacitoplsmicaprocariticallevaacabo,tambin,funcionesdebiosntesis
(sntesisdelaparedcelular)ydesistemasquimiotcticos.
Laszonasdeadhesindelasmembranasconstituyenreceptoresdelosfagosyunava
deentradadecompuestosquelaclulabacterianautilizarensumetabolismo.
ESTRUCTURAS EXTERNAS
Cpsulayestructurasanlogas
Algunasespeciesbacterianassoncapacesdesintetizargrandescantidadesdepolmeros
extracelulares, los cuales forman un condensado organizado, en forma de capa bien definida
que rodea a la pared celular, nombrado cpsula.
Estaestructuraes,generalmente,denaturalezapolisacrida,peropuedeestarconstitui
daporpolipptidos,comoapareceenlos Bacillus anthracis. Las bacterias capsuladas son
amenudomsvirulentasparaelhombredadaslaspropiedadesantifagocitariasdelascpsu
las,salvocuandoestasestnrecubiertasdeanticuerposanticapsularesy,adems,ms
protegidascontraladesecacin.
Cuandolospolmerosformanunamaraadefibrasqueseextiendefueradelaclula,se
denomina glicoclix y tiene un papel importante en la adherencia de la bacteria a otras
superficiescelulares,incluyendolasclulasdesushospederos.Lospolmerospueden
presentarse en masas no organizadas, como una estructura difusa de superficie, que aparen-
tementeestnseparadosdelasclulas,peropuedenatraparlas porlogeneralsonmsfinos
quelacpsulayselesllamaenvolturamucoide(slime layer).Sufuncinesanmotivo
dediscusin,perodiferentesautoresleatribuyenunmecanismoprotectorcontrala
desecacindelaclula,quecontribuyeaacercarnutrientesaestayalgunasvecesadhiere
las bacterias a otras estructuras que se encuentran en su medio.
F l a g e l o s
Unagranpartedelasbacteriasconocidassonmvilesyenlamayoradeestas,dicha
funcinestdadaporlapresenciadeunosapndicesfiliformes,deorigenendocelular,que
seproyectanhaciaelexteriordelaclulaysedenominanflagelos.
Losflagelosbacterianosmidende12a30nmdedimetroyestnconstituidospor
subunidades proteicas denominadas flagelina queseautoorganizanporasociacinyfor
man la estructura flagelar hueca.
El flagelo se inserta en el cuerpo de la bacteria mediante una estructura que presenta un
gancho y un cuerpo basal, el cual porta una serie de anillos. En el caso de las bacterias
gramnegativas, un par de anillos se localiza en la membrana celular y otro par en la pared
celular. Las bacterias grampositivas presentan un anillo en la membrana celular y otro en la
pared bacteriana.
Ladisposicindelosflagelosenlaclulabacterianatieneunsignificadotaxonmicoy
se denominan: bacteriasmontricas, cuando presentan un solo flagelo polar; loftricas,
cuando poseen mechones de flagelos polares; y pertricas,cuandolaubicacindelos
flagelosesalrededordetodalaclula.Algunosautoresllamananftricas a aquellas bacte-
riasquepresentanunflageloencadaextremidaddelaclula.
Sehandescritootrosprocesosdelocomocinbacteriana,entrelosquepodemoscitar:
el movimiento de las espiroquetas debido a la contractura de un conjunto de fibras situadas
en el periplasma bacteriano y denominado filamento axial.Sehandescritotambinmovi
mientos originados en las bacterias por la propiedad de la quimiotaxis y de la fototaxis.
4 4
Existen algunos movimientos bacterianos, no bien esclarecidos, como es el movimiento
deslizantequeproducenlasmixobacteriasylascianobacteriasenmediosdecultivoslidos.
Pili o fimbrias
Sonapndicesrgidosdelasuperficiebacteriana,mscortosyfinosquelosflagelos
bacterianos.Estnconstituidosporsubunidadesproteicasdenominadaspilina.
Se diferencian dos tipos de pili: el pili sexual, que media en el contacto entre bacterias de
sexosdiferentes,F+yF ,ypermite,duranteelprocesoderecombinacingentica
denominado conjugacin,laaproximacindelasdosclulas.Elotrotipodepili(adhesinas)
eselqueintervieneenlaadherenciadelaclulabacterianaalasclulasdelhospedero,las
cualesalreconocerreceptorescelularesdesuperficie,facilitanlacolonizacineinfeccinde
las mucosas y epitelios.
Actualmentesedescribenantgenosdesuperficiesituadosenlospilidediferentes
especies bacterianas.
ESTRUCTURAS INTERNAS
Citoplasma
Debidoaquelasclulasprocariticastienenmuypocasestructurasinternasclaramente
definidas, tales como cromosoma y algunos ribosomas, la mayor parte del contenido celular
situadoenelinteriordelamembranacelularestconstituidoporunasustanciasemifluida
denominada citoplasma.
El ci t oplasm a t i ene un al t o cont eni do en agua y di versas sust ancias ( enzi m as ,
carbohidratos,lpidos,otrasprotenasysustanciasinorgnicas)suspendidasenella.
Diferentesreaccionesqumicas,anablicasymetablicastienenlugarenelcitoplasma
bacteriano.
Nucleoi de
Comoyahemossealado,unadelascaractersticasdelaclulaprocariticaesla
ausenciadeunncleoverdadero,encontrndoseensulugarelnucleoideoreginnuclear,
queeslazonadelacluladondesehallaelmaterialgentico(ADN).
Escaractersticalaausenciademembrananuclearydeaparatomittico.
LareginnuclearestllenadefibrillasdeADN,elcualapareceenroscadoalrededorde
un centro de ARN que sirve para sostenerlo en su forma compacta. Puede considerarse
comouncromosomanico,deaproximadamente1mmdelongitudcuandoestdesenrollado.
A l g unas ba ct e r i as co nt i e nen t a m bi n p eque a s m ol c ul as ci r c ul ar e s deA D N,
extracromosmicas,denominadasplsmidos.
Ri bosomas
Sonestructurascompuestasdecidoribonucleico(ARN)yprotenas,conundimetro
aproximado de 20 nm, muy abundantes y dispersas por el citoplasma celular.
Losribosomassoncentrosactivosparalasntesisdeprotenas.Avecesaparecen
agrupados en largas cadenas y se nombran polirribosomas.
Lostamaosrelativosdelosribosomasydesusdossubunidadesconstitutivasse
determinanporsuscoeficientesdesedimentacin,expresadosentrminosdeunidades
Svedberg(S).Losribosomasbacterianos,quesonmenoresquelosdelasclulaseucariticas,
poseen un coeficiente de 70 S y sus subunidades tienen coeficientes de 50 S y de 30 S.
4 5
OTRASESTRUCTURASCITOPLSMICAS
Enlosorganismosfotosintticos,lospigmentoscorrespondientesalafotosntesisse
encuentran en laminillas por debajo de la membrana celular.
Enalgunasbacteriasfotosintticaslaslaminillassevuelvencontorneadasysepresen
tanenformadevesculasodesistemasdemembranasyuxtapuestas,ricasenlospigmentos
fotosintticosydenominadoscromatforos.
Confrecuencia,lasbacteriasalmacenanmaterialdereservaenformadegrnulos
citoplsmicos,quesedepositancomopolmerosneutralesyosmticamenteinertes.Entre
estassustanciaspodemoscitar:grnulosdevolutina(grnulosmetacromticos),deazufre,
deglucgenoylipdicos.
Lapresenciaylacantidaddeestosgrnulosvaranconeltipodebacteriayconsu
actividadmetablica.
Endosporas
Lasbacteriaspertenecientesaalgunosgneros(Bacillus, Clostridium, Sporosarcina)
son capaces de formar endosporas, en respuesta a condiciones desfavorables del medio,
talescomo:depauperacinnutricional,desecacin,agentesfsicosyqumicosconaccin
antibacteriana,etctera.
Lasesporassonvisiblespormicroscopiaspticayelectrnica(verCaptulo4).
Enelprocesodeesporulacinsehaceposiblelamodificacinmorfolgicadelaclula
vegetativa en espora, que presenta estructuras muy complejas y son capaces de sobrevivir
largosperodosencondicionesadversasdelmedio.
Elprocesodeesporulacinimplicaunainvaginacindelamembranacelularparaprodu
cirunaestructuradedoblemembranacuyasuperficieexternacorrespondealadesntesisde
laparedcelular.Lasmembranascomienzanunasntesisactivadelascapas:lapareddela
espora (peptidoglucano) y la corteza (tipo especial de peptidoglucano), que se hallan entre
lasmembranas lacapa(protenasimilaralaqueratina)yelexosporio(lipoprotenadela
membrana), que se encuentran fuera de las membranas. El centro es el protoplasto de la
espora,elcualcontienecromosoma,loscomponentesdelaparatosintetizadordeprotenas
yunsistemageneradordeenerga.
Se plantea que la termorresistencia de las endosporas bacterianas sea debido a su
estadodedeshidratacinyalapresenciadecidodipicolnico(ADP),queseencuentra
constituyendoel515%delpesoespecficodelaespora,enformadedipicolinatoclcico.
Lasendosporasbacterianaspreservanelmaterialgenticodelaclulaquelasorigin,
pudiendodarorigen,encondicionesadecuadas,alasclulasvegetativas,procesoconoci
do por germinacin.Elprocesosellevaacaboentresetapas:activacin,iniciaciny
excrecencia.Estaltimarequieredelapresenciadefuentesdeabastodelosnutrientes
indispensables para el desarrollo celular.
CLULAEUCARITICA
Lasclulaseucariticas,mayoresyestructuralmentemscomplejasquelasprocariticas,
existen como organismos unicelulares o como constituyentes de organismos multicelulares.
Entre dichos seres unicelulares se encuentran algunos simples, como son las levaduras; y
otrosmscomplejos,comolosprotozoarios.Lasclulaseucariticasconstituyenlaunidad
bsicaestructuraldelosreinosProtista,Vegetal,HongoyAnimal.
PARED CELULAR
Enmuchosdelosorganismoscuyaestructuracelulareseucaritica,lamembranacelu
larocitoplsmicasehallarodeadadeunaparedcelular,comosepresentaenlasclulasde
loshongos,algasyplantas.Laparedestausenteenlamayoradelosprotozoariosyen
todaslasclulasdelosmamferos.
4 6
Lapareddelaclulaeucariticaestformada,principalmente,porpolisacridos(por
ejemplo, celulosa en las plantas y quitina y glucano en los hongos). Otras pueden estar
constituidasporsustanciasinorgnicascomoeslapareddesliceenlasdiatomeas.
MEMBRANA CELULAR
Esta membrana que recubre al citoplasma y a su contenido, y que es capaz de mantener
elintercambioconelmedioexterior,tieneunmosaicoestructuralsimilaraldelaclula
procaritica(fosfolpidosyprotenas),aunquedifiereporsuabundanteyvariadoconteni
dolipdico.
Lamembranaeucariticacontieneesteroles.Enelcasodelosmamferos,lasmembranas
poseen una gran cantidad de colesterol que contribuye a una mayor estabilidad estructural
yaunamenorpermeabilidadapequeasmolculashidrosolubles.Enloshongos,lamem
brana es rica en ergosterol.
FLAGELOS
Sonmsgrandesycomplejosquelosflagelosdelosprocariotas consistenennueve
paresdemicrotbulosperifricos,formadosporlaprotenatubulina.Asociadasacadapar
demicrotbulosperifricosseencuentranpequeasmolculasdeprotenadenominadas
di ne na.
Losflagelossonrganosdelocomocindeestasclulasysemuevenenformade
ltigo.Sonmsfrecuentesentrelosprotozoarios,peropuedentambinhallarseenalgas.La
mayoradeloseucariotasflageladostienenunflagelo,peropudieranpresentardosoms.
CI LI OS
Losciliossonmscortosynumerososquelosflagelos,peroconestructuraycompo
sicinqumicaiguales.Seencuentranfundamentalmenteenprotozoosquepuedenllegara
poseerhasta10000omsciliosdistribuidossobrelasuperficiecelular.
PSEUDPODOS
Sonproyeccionesdelcitoplasmacelularqueestnasociadasalosmovimientos
ameboideos.Estemovimientosloesposibleenlasclulascarentesdepared.
NCLEO
Eslapresenciadeunncleoenlaclulaeucariticaloquemarcaunadiferenciafunda
mentalentreestasylasclulasprocariticas.
Elncleoestconstituidoporunamembrananuclearconporosnucleares,nucleoplasma,
nucleolo y cromosomas pareados.
Lamembrananuclearestformadapordosmembranasconcntricas,unaexternaen
contactoconelcitoplasma,yunainternaencontactoconelncleo.Ambasmembranas
delimitan la cisterna perinuclear.
Lasmembranasestnperforadasporporos,atravsdeloscualessetransportanmol
culasdelncleoparaelcitoplasma(porejemplo,ARNmensajero,ARNribosomal)ydel
citoplasmaparaelncleo(comolasenzimasnecesariasparalareplicacindeADNysntesis
deARN).Haciaelinteriordelncleoyacontinuacindelamembrananuclearinternaexiste
una red filamentosa denominada lminanuclear, la cual sirve de soporte a la estructura
proteica de los poros.
ESTRUCTURASCITOPLSM ICAS
Elcitoplasmadelasclulaseucariticassecaracterizaporlapresenciadeunretculo
endoplsmico,vacuolas,plstidasyuncitoesqueleto.
4 7
Elretculoendoplsmicoestconstituidoporunareddecanaleslimitadospormembra
nas.Unapartedeestoscanalesestnrecubiertosporribosomasysedenominaretculo
endoplsmicorugoso,elcualseencargadelasntesisdeprotenasquegeneralmenteson
secretadasporlaclula.Otraparte,denominadaretculoendoplsmicoliso, contiene enzimas
quesintetizanlpidos,especialmenteaquellosqueseusanenlaelaboracindemembranas
contienetambinprotenasdetransportedelcalcioyenzimasquedegradandrogasyotros
componentestxicosalorganismo,ascomolasquesintetizanhormonasesteroideasapartir
del colesterol.
Lasprotenasdesempeanunpapelfundamentalenelfuncionamientodelasclulas
eucariticas.Partedelasprotenascelularessonsintetizadasporlosribosomas,loscuales
sonmayoresqueenlasclulasprocariticas.Estnconstituidosporun60%deARNyun
40%deprotenas.Tienenuncoeficientedesedimentacinde80Sysussubunidades
poseencoeficientesde60Sy40S.Lasprotenasqueseusanporlaclulasonelaboradas
por los ribosomas que se encuentran libres en su citoplasma.
ElaparatodeGolgiestconstituidoporunaseriedecanalesrodeadosdevesculas.
ContinuamenteseliberanvesculasysefusionanlasdelaparatodeGolgiylasdelsistema
retculoendoplsmicorugoso,conloscorrespondientestransportesdeprotenas.Alatra
vesarelaparatodeGolgi,lasprotenassufrenunaseriedemodificacionesensusestructu
ras,siendo,portanto,unlugardelinteriordelaclulaeucariticadondeseproducen
glucoprotenas.
Las plstidascontienensupropioADN,elcualcifraalgunasdesusprotenasyalgu
nosARNdetransferencia.Lasplstidasincluyenalasmitocondriasyloscloroplastos.
Las mitocondrias son estructuras complejas con una doble membrana, una externa y
otra interna, con un contenido interior (matriz). En sus membranas contienen el sistema
respiratoriodetransportedeelectrones.Loscloroplastosestnpresentesenlosorganismos
querealizanfotosntesis.
Otrasestructurascitoplsmicasdelasclulaseucariticasson:lisosomas,peroxisomas
y vacuolas; las dos primeras contienen enzimas y la tercera almacena material para ser usado
comoenerga.
Laplasticidad,laflexibilidadylamotilidadcaractersticasdelaclulaeucariticase
debenalapresenciadeunaestructuraproteicaformadademicrotbulosydemicrofilamentos,
denominada citoesqueleto.Estaestructurarepresentaunpasofundamentalenlaevolucin
delasclulasprocariticasaeucariticas.
RESUM EN
Lasclulasprocariticasyeucariticastienenmembranasquedelimitanlaclulavivay
ambascontieneninformacingenticaguardadaenADN.Lasprocariticasposeenuna
par edcel ul ar conunaest r uct ura m s com pl ej a, condi f er enci asent r el asbact er i as
grampositivasylasgramnegativas.Sedescribelacomposicinqumicaylasfunciones
principalesdelasestructurasdelasclulasprocariticasyeucariticas.
BIBLIOGRAFA
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Nfubcpmjtnp! njdspcjbop
4 8
Nfubcpmjtnp!njdspcjbop
RaqueldelosA.JuncoDaz
CarlosM.RodrguezPrez
INTRODUCCI N
Elcrecimientomicrobianorequierelaformacindeestructurasbioqumicascomplejas
comoprotenas,cidosnucleicos,polisacridosylpidosapartirdeelementospreformados
enelmediodecrecimientoosersintetizadosporlapropiaclula asuvez,estecrecimiento
necesitadeunafuentedeenergaparaserllevadoaefecto todoesteprocesosedesigna
con el nombre de metabolismo,quesedefinecomotodaslastransformacionesqumicasque
ocurrenenunaclula.Cuandoestevadirigidoalasntesisdemacromolculasselenombra
biosntesis o anabolismo,elcualrequieredeunaportedeenergaqueprovienedelmetabo-
lismo degradativo o catabolismo laformaqumicausualenqueseencuentralaenergaes
eladenosntrifosfato(ATP),elcualesgeneradopordiversosmecanismoscomolafotosn
tesisyapartirdecompuestosinorgnicosyorgnicos.Estoselementosconstitutivoso
macromolculastienensugnesisenunospocosprecursoresdenominadosmetabolitos
f ocal es: glucosa-6-fosf ato, fosfoenolpi ruvat o, oxal acetato y -cetogl utarato, est os se
interrelacionanyoriginancompuestosintermediarios:fosfatosdeazcares,piruvato,acetil
CoA, aspa r t at o, gl ut am at o, et c. ypr oduct os t er m i nal es com o: am i no ci dos , bas es
pirimidnicas,polisacridos,lpidos,entreotros(Fig.6.1).
Laformacindeunamacromolculaseproduceporlossiguientesmecanismos:
1. Dirigidos por una plantilla:ADNyprotenas.
a) ADN:sirvecomomodeloparalaautorreplicacinyformacindelosARN(mensajero,
ribosomal y de transferencia).
b) Protenas:elARNmsirvedemodeloparalasntesisdeprotenas.
2. Dirigidos por enzimas:lpidosycarbohidratos.
Estos elementos se autoensamblan y originan diversas estructuras celulares como:
ribosomas,paredcelular,flagelos,membranas,etctera.
Esnecesarioquetodoelprocesoanterior(biosntesis)seareguladoensuvelocidady
actividaddelasvasparaqueresulteequilibrado.
Elmetabolismoesuncomplejoprocesodondepuedenutilizarsediversasvasorutas
para asimilarse un compuesto simple y una sola de ellas puede poseer varios mecanismos de
control.
4 9
F i g . 6 . 1 .F a m i l i a s b i o s i n t t i c a s d e
a mi no ci do s.
METABOLISMO DEGRADATIVO
TodaslasrutasbiosintticasrequierenlaparticipacindeATP,quedonagrupos
fosfatosadiversosintermediariosmetablicosconvirtindolosenformasactivadas,ytam
binenlacesricosenenerga aunqueexistenotroscompuestosconenlacesdealtaenerga
quesonutilizadosenciertasvascomo:
1. Guanina-trifosfato (GTP).
2. Uridina-trifosfato (UTP).
3. Citidina-trifosfato (CTP).
4. Acetil coenzima A (Acetil CoA).
GENERACINDELATP
El AT P es generado por los siguientes mecanismos que tienen lugar a nivel de
membranas:
1. Fosforilacinaniveldesustrato.
2. Transporte de electrones.
M ODOS DE M ETABOLISM O GENERADOR DE ATP
1. Oxidacinbiolgica:
a) Fermentacin:exclusivadebacterias.
b) Respiracin:exclusivadebacteriasytresgnerosdehongos.
2. Fot os nt esis.
Fermentacin
ProcesometablicogeneradordeATPenelquecompuestosorgnicossirventanto
dedonadores(oxidacin)comodeaceptoresdeelectrones(reducci n)(Cuadro6.1).Los
4 :
principalessustratosdelafermentacinsonloscarbohidratos,aunquelasbacteriaspueden
utilizartambincidosorgnicos,aminocidos,purinasypirimidinas.
Cuadro. 6. 1 .Patr onesdereaccionesdeoxi dorreduccinsumi ni stradorasdeenergaut il i zadaspor las
bact er i as
Donador de H
2
Aceptor de H
2
O
2
NO
3
, SO
4
,fumaratoCompuestosorgnicos
(respiracinanaerobia)(respiracinanaerobia)(fermentacin)
Sust ancias I. Respiracinaer obi a I I . Respi raci nanaerobiade
i no rg ni c as desustanciasi norgni cas sust anciasinorgnicas ( N i ng un o )
Ej . : ( Ni t r osomonas) Ej.: (Thiobacillus denitrificans)
NH
3
NO S SO
O
2
H
2
O NO N
2
Sust anci as I II. Respi raci naerobi a IV. Respi raci nanaerobiade V.Fermentacindeo r
desustanci asorgnicas sustanci asorgnicas sust anciasorgnicas
Ej . : (M uchos organi smos) Ej . : (Desul fovi bri o) Ej . : (St r ept ococcus )
Glucosa CO
2
cidolctico CO
2
- 4 H
O
2
H
2
O SO

H
2
S Glucosa 2-piruvato
+ 4H
2cidolctico
Tomadode: Jawetz,Eycols.:ManualdeM icrobiolog aM dica.14taed., 1981.
LafosforilacinaniveldesustratoeselnicomodoposibledeformacindeATPcomo
resultadodeunafermentacin,lacualpuedeserrealizadaporlossiguientesgruposde
microorganismos:
1. Anaerobios estrictos.
2. Facultativos.
3. Anaerobios aerotolerantes.
Enlosdosprimeros,lapresenciadeoxgenomodificaelmetabolismogeneradorde
ATP; en el tercero esto no ocurre.
Respiracin
ProcesometablicogeneradordeATPenelquetantocompuestosorgnicos(organis
moshetertrofos)comoinorgnicos(littrofos,exclusivodelasbacterias)sirvenparadonar
electrones,yparaaceptarlosmismos,slolosinorgnicos(reduccin)(Cuadro6.2).Enel
casodelosmicroorganismosaerobios,elltimoaceptoreseloxgenoyenlosanaerobios,
lossulfatos,nitratosycarbonatos losfacultativospuedengenerarATPporfermentacin
como los anaerobios.
Larespiracinaerobiaeslamscompleta,eficienteyevolucionada constadetres
etapas fundamentales:
1. Formacindepiruvatoapartirdeazcares,grasasoprotenas.
2. Ciclodelcidotricarboxlico.
3. Cadena de transporte de electrones.
Entodoprocesorespiratoriolomsdistintivoeslapresenciadecompuestosquepue
den ser oxidados y reducidos de forma reversible, estos forman la cadena de transporte de
electrones, donde se forma ATP mediante un mecanismo denominado fosforilacinoxidativa.
Fotosntesis
Utilizacindelaluzcomofuentedeenerga.AquelATPesproducido por transferencia
deenergadelaluzabsorbidaporpigmentosfotosintticos,anlogoalafosforilacinoxidativa.
3
4 2
4
5 1
Cuadro. 6.2. Vasdemetabolismodeloscarbohidratos
VasCompuestosintermediosclavesgenerados
V adeEmbdenM eyerhof Gl uco s a- 1 - f os f a t o
3f os f ogl i c er al de h do
F o s f o e n o l p i r u v a t o ( P EP )
P i r u v a t o
V aoxi dat i vadir ecta P e n t o s a f o s f a t o s
D - e r i t r o s a - 4 - f o s f a t o
Des carboxi l aci ndel pi ruvat o Acet i l CoA
CO
2
Ciclodeloscidos O x a l a c e t a t o
t ri car box l icos(CAT) ysu - c e t o gl u t a r a t o
regener aci nporlacar boxi CO
2
l aci ndel PEP
Tomadode:JawetzEycols.M anualdeM icrobiologaMdica.14taed. ,1981.
Losorganismosfotosintticos(plantas,algas,cianobacterias)utilizanelCO
2
como
fuentedecarbonoyelhidrgenocomoaceptorfinal,elcualseoxidayseformaagua.Ciertos
procariotasfotosintticos(bacteriasrojasyverdes)empleancompuestosinorgnicoscomo
elhidrgenoyelcidosulfhdricocomoaceptorfinal.
VASORUTASCATABLICASCOM UNES
EN EL M ETABOLISM O FERM ENTATIVO Y RESPIRATORIO
CON UN M ETABOLITO INTERM EDIARIO CLAVE:
ELCIDOPIRVICO
1. VadeEmbdenMeyerhofParnas(glucoltica):mecanismocomndefermentacinde
laglucosa,transformaalfosfatodehexosaendostriosasyaestosendosmolculasde
piruvato.EstavaproduceunrendimientonetodedosmolesdeATPpormoldeglucosa
fermentadayforma2NADH.Procesopocoeficienteporlacantidaddeenergaquean
quedaenelsustrato.Donantesyaceptoressonmolculasorgnicasyenmuchasoca
sionessonlamismamolcula.ParaqueelNADHseareoxidadopornecesidadescelula
res,elcidopirvicodebereducirseyestodependedelaclula.Lafermentacines
distintiva de grupo y especie (Cuadro 6.3).
2. Vadelaspentosasfosfato:cumple dos funciones vitales para el metabolismo:
a) Producelaribosa5fosfatoparalasntesisdecidosnucleicos.
b) ElaboragranpartedeNADPHrequeridoenlabiosntesis.
3. VadeEntnerDoudoroff: produceslounamolculadefosfatodetriosaapartirdela
glucosa,portanto,laproduccindeenergaesbaja,slounATPydosNADH.
Lasvas1y2seobservanenmuchosorganismos(procariotasyeucariotas) la3sehalla
restringida a ciertos grupos de procariotas.
4. Ciclodelcidotricarboxlico:rutaprincipaldeproduccindeATPenaerobios.Genera
compuestosintermediariosrequeridosenrutasbiosintticas.Seoxidaunamolculade
cidoacticoaCO
2
,seproducentresmolculasdeNADHyunpardeelectronesque
entranenlacadenadetransportedeelectrones(complejosenzimticosasociadosa
membranas) independientes del NADH.
Estacadenadetransportedeelectronessecaracterizaporposeerprotenasconun
ncleodeFe++(citocromosa,b,c),quepermitenelpasodeprotonesdeunamleculaa
otra estoesreversible,crendoseunadiferenciadeenergautilizadaparalasntesisdel
ATP aestosellamafosforilacinoxidativa,finalmenteelO
2
acepta el H
2
y se forma H
2
O.
Elpasodeelectronesdeuncit ocromoaotroseefectaporlapresenciadeenzimas
5 2
citocromoxidasasyATPasas.Enbacterias,lacadenadeelectroneseslamisma,sloquela
variedad de citocromos y citocromoxidasas es mayor, lo cual permite simultanear varias
cadenas porello,encondicionesadversas,puedenutilizarlaquemsleconvenga.
VASBIOSINTTICAS
M uchos microorganismos son capaces de asimilar los principales bioelementos (carbo-
no,nitrgeno,azufre,hidrgenoyoxgeno)enformainorgnica:elcarbonocomoCO
2
; el
nitrgenocomoamonaco,nitratooN
2
elazufrecomosulfato,yeloxgenoyelhidrgeno
comoagua.LautilizacindeCO
2
comonicafuentedecarbonoyenergaescaractersticade
losmicroorganismosauttrofos,incluidaslasalgasymuchasbacteriasfotosintticasy
quimioautotrficas.Elamonacopuedeserutilizadocomonicafuentedenitrgenopor
muchosorganismospertenecientesatodaslascategorasnutricionales algunosdeestos
microorganismostambinempleannitratos.LacapacidaddeutilizarN
2
como fuente de
nitrgeno(fijacindelnitrgeno)estrestringidaaprocariotasyesrelativamenterara,
incluso,dentrodeestegrupo.Lamayoradelosmicroorganismospuedenutilizarsulfato
como fuente de azufre.
SNTESISDECOM PONENTESDELAPAREDCELULAR
Lasntesisdeloscomponentesdelaparedesnicaentrelosbiopolmerosporquela
polimerizacintienelugarfueradelamembranacelular,endondenohayATPdisponible.La
biosntesisdelacapadepeptidoglucanodelaparedsirvedeejemplotilparavercomo
puedensersintetizadospolmerosextramembrana.
Cuadro 6.3. FermentacionesmicrobianasbasadasenlavadeEmbdenM eyerhofParnas
FermentacinOrganismosProductos
Al coh ol e t l i co Algunoshongos Al cohol et l i co, CO
2
(en especial algunas
l evadur as)
ci dol ct i co St r e p t o c oc c us ci dol ct i co( r epre sent a
( h o m o f e r m e n t a c i n ) Algunas especies de cuando menos 90 % de
Lac t oba c i l l u s l afuent eenergti ca
del carbono)
But i lengl i col Ent e r ob ac t e r Al c ohol et l i co, ac et o na ,
Ae r o m o n a s 2,3buti l engl icol ,CO
2
,
Bac i l l u s po l ym yx a cidolcti co, cidoac
t i co, ci dof r mi co
(cidostot ales=21mol es)
c i dopr o pi n i c o Cl o s t r i di u m p r o pi on i c um ci dopropi ni co, ci do
Pr o p i o n i b a c t e r i u m actico,cidosuccni co,CO
2
Co r y n e ba c t e r i u m
d i p ht p he r i a e
Algunas especies de:
Nei sseria, Veillonella,
M i c r o m o n o s p o r a
ci dosmi xt os Esc he r i c hi a ci dos: lct i co, act i co,
S a l m o n e l l a frmi co, succ nico, H
2
, CO
2
,
Shi g e l l a al cohol et l i co( ci dost ot a
Pr o t e u s les = 159 moles)
Al coholbut l i coci dobut li co Bu t y r i b a c t e r i u m Al coholbut li co, ci do
Zy m o s a r c i n a m a x i m a but r i c o, a cet ona,
Algunas especies de i s opr opanol , ci doac t i c o,
Clostridium y Neisseria al coholet li co, H
2
, CO
2
Tomadode:JawetzEycols.M anualdeM icrobi ol ogaM dica. 14taed.,1981.
5 3
SNTESISDELPEPTIDOGLUCANO
Las unidades repetitivas del peptidoglucano se sintetizan dentro del citoplasma, mien-
trasestnunidasalnucletidouridndifosfato(UDP) luego,sontransferidasaunlpido
transportadorquefacilitasudesplazamientoatravsdelamembrana.Finalmente,se
polimerizan dando peptidoglucano en la cara externa de la membrana, gracias a enzimas
localizadasenestaregin.
Elpeptidoglucanodifieredetodoslosbiopolmerosenqueesunaredbidimensionalen
lugardeunacadenademolculas rodealaclulacomosifueraunsaco.Porello,susntesis
requierequelasunidadesrepetitivasseanenlazadasqumicamenteendosdimensiones.La
composicinqumicadelsacodelpeptidoglucanoessimilarentodoslosprocariotas,dife
rencindosesloenlacomposicindeaminocidosdentrodelacadenatetrapeptdicayen
lanaturalezayfrecuenciadelosenlacesentrelasdistintascadenastetrapeptdicas.
ElcidoNacetilmurmicosevasintetizandogradualmenteenelcitoplasma,mientras
estunidoalUDP luegoestransferidoaunlpidoC
5 5
isoprenoide(bactoprenol)queacta
detransportadoryestenlamembrana.DeestamaneraseaadeunrestodeNacetil
glucosamina,completndoselasubunidadmonomricadelpeptidoglucano.Unidaalalarga
cadenadellpido,lasubunidadpuedeatravesarlamembranahastallegaralacaraexterna,en
dondeespolimerizadamedianteenlaces1,4glucosdicos,enunpuntodecrecimientodel
sacodepeptidoglucano.Finalmente,silanuevasubunidadmonomricahadeestarimplica
daenunenlacetransversalentrecadenaspeptdicas,unaenzimadelaporcinexternadela
membranacatalizaunareaccindetranspeptidacinrompiendoelenlacepeptdicoentrelos
dosrestossubterminalesdeDalaninayelgrupoamnicolibredelcidodiaminopimlicode
unacadenapeptdicaadyacente.Sielpptidonoestimplicadoenunenlacetransversal,la
mismaenzimaeliminaelgrupoterminaldeDalaninasinformarunnuevoenlacepeptdico.
Como la capa de peptidoglucano es responsable de la fortaleza estructural que resiste la
presinosmticainterna,tpicadelasbacteriasquecrecenenlamayoradelosambientes,
mientraslaclulacrecedebequedarintactaensumayorparte.Sinembargo,elpeptidoglucano
puede compararse con una red. La rotura de la malla en un punto no reduce su fuerza
estructural de manera significativa. Durante el crecimiento, el saco de peptidoglucano se va
abriendoendistintospuntosgraciasaenzimasautolticassumamentecontroladas,permi
tiendoassuagrandamientomediantelainsercindenuevassubunidadesmonomricas.
SNTESISDELLIPOPOLISACRIDO
Lacapamsexternadelapareddel asbact er iasgr am negat i vasapareceenlas
microfotografaselectrnicassimilaralamembranacelular.Sinembargo,suestructuraqumi
caesdiferente.Contieneunmateriallipdicocomplejo,ellpidoA,queasuvezcontiene
paresderestosdeglucosaminasustituidosporcidosgrasosdecadenalargayporfosfato.
EllpidoAestunidoauncarbohidratocomplejoelcualestcompuestoporunavariedadde
azcares,incluidoel2ceto3desoxioctanato,uncompuestoqueslosehallaenlacapade
polisacridos.Alfinal,enlaparteexternadelacapaseencuentrancadenasdepolisacridos
quepenetranenelmedio,estassonlascadenasespecficasO(antgenoO),lascuales
confierenpropiedadesantignicasespecficasalasbacteriasgramnegativas.
ActualmenteseconocequelarutadesntesisdelantgenoOtieneciertoparecidocon
ladelpeptidoglucano,yaquedurantesusntesisestunidaaunlpidoisoprenoideC
5 5
. Sin
embargo,difiereenquelasntesiscomplejatienelugarmientrasestunidaallpidoC
5 5
.
SNTESISDELOSPOLM EROSCAPSULARES
EXTRACELULARES
Lospolmeroscapsularessesintetizandemaneraenzimticaapartirdesubunidades
activadas.Esteprocesonorequieredelaparticipacindeningnportadorlpidofijoala
membrana.Lapresenciadecpsulasdependeamenudodelambiente,porejemplo,sepue
densintetizardextranosylevanosslosisedisponedesacarosaenelmedio.
5 4
SNTESISDEGRNULOSALIM ENTICIOSDERESERVA
Lasbacteriasconviertenalgunosdelosnutrientesenexcesoengrnulosalimenticios
intracelularesdereserva.Losprincipalesson:almidn,glucgeno,polihidroxibutiratoy
volutina,lacualconsisteenpolifosfatoinorgnico.Eltipodegrnuloformadoesespecfico
deespecie.Losgrnulossedegradancuandoseagotanlosnutrientesexgenos.
REGULACIN
Enlaclulaoperandosmecanismosdiferentesderegulacin:laregulacindelasntesis
enzimticaylaregulacindelaactividadenzimtica.Enamboscasos,actandemediadores
componentesdebajopesomolecular,loscualesobiensonformadosenlaclulacomo
metabolitos intermediarios, o bien entran en ella procedentes del medio. En ambos mecanis-
mosreguladoresactanprotenasalostricas.
Lasprotenasalostricassonaquel l as cuyas pr opi edades cam bi an s i se l es unen mo-
l culasespecficasdenominadasefectores.Existendosclasesdeprotenasalostricas:las
enzimasalostricascuyaactividadseincrementaoseinhibecuandosecombinanconsus
efectores,ylasprotenasalostricasreguladorasquemodulanlaactividaddeenzimasespe
cficas.
REGULACINDELAACTIVIDADENZIM TICA
Lasprotenasalostricasestudiadasconmayordetallehansidolasenzimasalostricas,
cuyo ejemplo lo constituye la aspartato transcarbamilasa (ATCasa), que cataliza la primera
reaccindelabiosntesisdelaspirimidinasycuyaactividadesinhibidaporunproducto
final, la citidina trifosfato (CTP). Concentraciones intracelulares elevadas de CTP inhiben el
funcionamientodelaATCasay,enconsecuencia,laformacindemsCTPhastaquesu
concentracindisminuyeaunnivelptimo.ElATP,unsegundoefectordelaATCasa,activa
laenzima,sirviendoparacoordinarlasntesisdenuletidosdepurinaypirimidina.Las
enzimasalostricassonsiempreprotenasdepesomolecularrelativamenteelevado,com
puestaspormltiplessubunidades.Porreglageneral,estassubunidadessonidnticas,
poseyendocadaunaunlugarcatalticoyotroalostrico.Noobstante,laATCasasecompo
nededosclasesdiferentesdesubunidades,unaconfuncincatalticayotraconfunciones
reguladoras.
REGULACINDELASNTESISENZIM TICA
Lainhibicinporelproductofinalmediadaporenzimasalostricasesengranmedida
suficienteparaasegurarquetodaslasrutascatablicasybiosintticasoperenenequilibrio.
Sinembargo,cuandonoesnecesarioelproductodeunarutametablica,lasenzimasque
catalizan las reacciones de las mismas resultan innecesarias.
M uchasbacteriassoncapacesdeutilizarunamplioespectrodecompuestosorgnicos
diferentescomofuentedecarbonoyenerga,peroenunmomentodado,puedequeslouno
deestoscompuestosestpresenteenelmedio.Aunquelainformacingenticanecesaria
parasintetizarlasenzimasimportantesseencuentrasiemprepresente,suexpresinfenotpica
estdeterminadaporelmedio,yunaenzimadeterminadasesintetizaenrespuestaala
presencia de su sustrato.
RESUMEN
Sedescribeelconceptodemetabolismo,susubdivisinenanabolismoobiosntesis
conelconsiguienteconsumoenergtico,ycatabolismoometabolismodegradativoprovee
dordelaenerganecesariaparalabiosntesis.Sonexpuestoslosmetabolitosfocales(gluco
sa-6-fosfato), fosfoenolpiruvato, oxalacetato y -cetoglutarato, como precursores de las
macromolculasylageneracindelATPparaformarlosmismosmediantelafosforilacin
5 5
oxidativa y el transporte de electrones. Se detallan aspectos de los modos de metabolismo
generadordeATP(fermentacin,respiracinyfotosntesis)conelbalanceenergticogene
ral,tambinlasvasorutascatablicascomunesenelmetabolismofermentativoyrespirato
rio,dondeexisteunmetabolitointermediarioclave:elcidopirvico.
Sebrindanalgunosaspectosdelasprincipalesvasbiosintticas,talescomolasntesis
deloscomponentesdelaparedcelular(peptidoglucanoylipopolisacrido),lospolmeros
capsularesextracelularesylosgrnulosalimenticiosdereserva.Adems,sedescribenlos
dosmecanismosdiferentesderegulacin:laregulacindelasntesisenzimticaylaregula
cindelaactividadenzimtica.
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5 6
Dvmujwp z dsfdjnjfoup
ef!mpt!njdsppshbojtnpt
INTRODUCCIN
Sedenominacultivoalprocesodepropagarlosmicroorganismos,proporcionndoles
lascondicionesambientalesadecuadas.
Losmicroorganismosenfasedecrecimientorealizanrplicasdesmismosyrequieren
deloselementosque se encuentran en su composicin qumica. Se le deben brindar los
elementosnutritivosenunaformaaccesibledesdeelpuntodevistametablico.Adems,los
microorganismosrequierenenergametablicaconelobjetivodesintetizarmacromolculas
yconservarlosgradientesqumicosesencialesatravsdesusmembranas.
Duranteelcrecimientosedebenregularlosfactoresnutricionales(carbono,nitrgeno,
azufreyfsforo,elementostrazasyvitaminas)ylosfactoresfsicos(pH,temperatura,oxge
no,humedad,presinhidrosttica,presinosmticayradiacin).
REQUERIMIENTOS PARA EL CRECIMIENTO
Elpesosecodelosmicroorganismosconsisteenmateriaorgnicaquecontienecarbo
no,hidrgeno,nitrgeno,oxgeno,fsforoyazufre.Serequieren,adems,ionesinorgnicos
comopotasio,sodio,hierro,magnesio,calcioycloruroparafacilitarlacatlisisenzimticay
conservarlosgradientesqumicosatravsdelamembranacelular.
Lamateriaorgnicaseencuentraenmacromolculasformadasporenlacesanhdridos
entre los bloques estructurales. Para la sntesis de los enlaces anhdridos se requiere la
energaqumicaproporcionadaporlosdosenlacesfosfodiestricosdelATP(trifosfatode
adenosina).Paraconservarunacomposicincitoplsmicarelativamenteconstante,senece
sitaunaenergaadicionalderivadadelafuerzamotrizprotnicaqueeslaenergapotencial
que se puede liberar al pasar un protn a travs de una membrana. En los organismos
eucariotaslamembranapuedeserpartedelamitocondriaodelcloroplasto;mientrasqueen
losorganismosprocariotaslamembranaeslamembranacitoplsmicadelaclula.
Duranteelcrecimiento,unmicroorganismorequieretodosloselementosdesumateria
orgnicayelcomplementototaldeionesnecesariosparalaenergticaylacatlisis.Adems,
debehaberunafuentedeenergaqueestablezcalafuerzamotrizprotnicayquepermitala
5 7
sntesismacromolecular.Losmicroorganismosvaranampliamenteencuantoasusdeman
dasnutricionalesysusfuentesdeenergametablica.
FUENTES DE ENERGA METABLICA
Lostresmodosprincipalesdegenerarenergametablicason:fermentacin,respira
cinyfotosntesis.Losmicroorganismos,parapodercrecer,debenutilizar,porlomenos,
unodeestosmecanismos,cuyadescripcinserefiereenelCaptulo6.
NUTRICIN
La nutricin esla provisin de nutrientes para el crecimiento de un organismo.Los
nutrientesdelosmediosdecultivodebencontenertodosloselementosnecesariosparala
sntesisbiolgicadelosmicroorganismoseincluyencarbono,nitrgeno,azufre,fsforo,
elementostrazasyvitaminas.
FACTORES NUTRICIONALES
FUENTEDECARBONO
Lamayoradelasbacteriasutilizancompuestosdecarbonocomofuentedeenergay
otras, para la sntesis de elementos celulares. Los organismos fotosintticos reducen el
dixidodecarbono(CO
2
)aglucosayotrasmolculasorgnicas.Losorganismosauttrofos
emplean nutrientes completamente inorgnicos; mientras que los hetertrofos requieren
nutrientesorgnicos.Ambosorganismos,auttrofosyhetertrofos,obtienenlaenergaa
partirdelaglucosaporgliclisis,fermentacinyelciclodeKrebs.Ellos,adems,sintetizan
algunoscomponentescelularesapartirdeintermediariosformadospormediodeestasvas.
FUENTEDENITRGENO
Todoslosorganismos,incluyendolosmicroorganismos,necesitannitrgenoparasin
tetizarenzimas,protenasycidosnucleicos.Algunosmicroorganismosobtienenelnitrge
noapartirdefuentesinorgnicasyotrosadquierenlaenergamedianteelmetabolismode
sustanciasquecontienennitrgenoinorgnico.Losprocesosporloscualeslasprotenasy
loscidosnucleicossonsintetizados,estndirectamenterelacionadosconlainformacin
genticacontenidaenlaclula.Elproductofinaldetodaslasvasdeasimilacindelnitrge
noeslaformamsreducidadelelemento,elionamonio(NH
4
+
).
Muchosmicroorganismosposeencapacidadparaasimilarelnitrato(NO
3
)yelnitrito
(NO
2
) de manera reductiva al convertir a estos iones en amonaco (NH

3
). Estasvas de
asimilacindifierendelasvasempleadasparaladesasimilacindenitratoynitrito.Emplean
las vas desasimilatorias los microorganismos que recurren a los iones como aceptores
finalesdeelectronesenlarespiracin;esteprocesosellamadesnitrificacinysuproducto
eselgasnitrgeno(N
2
)quevuelvealaatmsfera.
LacapacidadparaasimilarN
2
demanerareductivapormediodelNH
3
senombrafijacin
delnitrgeno,yesunapropiedadnicadelosprocariotas,siendopocaslasbacteriasque
poseenestacapacidadmetablica.Elprocesorequieregrancantidaddeenergametablica
yseinactivaconfacilidadporaccindeloxgeno.
LamayorpartedelosmicroorganismospuedenrecurriralNH
4
+
comonicafuentede
nitrgeno,ymuchosotrosposeencapacidadparaproduciresteionapartirdelasaminas
(RNH
2
).
AZUFRE Y FSFORO
Ademsdelcarbonoyelnitrgeno,losmicroorganismosnecesitanunsuministrode
ciertos minerales, especialmente azufre y fsforo, los cuales son componentes celulares
5 8
importantes.Ellos obtienen elazufrea partirdelas salesinorgnicas de sulfato y delos
aminocidosquecontienenazufre,yloutilizanenlaelaboracindeprotenas,coenzimasy
otroscomponentescelulares.Elfsforoesadquirido,principalmente,medianteionesfosfato
inorgnico(PO
4
3
)yloempleanparasintetizarATP,fosfolpidosycidosnucleicos.
ELEMENTOSTRAZAS
Muchosmicroorganismosrequierenunavariedaddeelementostrazas,usualmenteenla
forma de iones. Todos los organismos necesitan cierta cantidad de sodio y cloro, y los
halfiloslorequierenengrandescantidades.Potasio,zincymanganesosonusadospara
activarciertasenzimas.ElcobaltoesnecesarioalosorganismosquesintetizanvitaminaB
12
.
Elhierroesimportanteparalasntesisdecompuestosquecontienenelncleohemeypara
ciertasenzimas.Lasbacteriasgrampositivasrequierencalcioparalasntesisdelasparedes
celulares y los organismos formadores de esporas, para la sntesis de las paredes de la
espora.
VITAMINAS
Lasvitaminasnecesariasparaalgunosmicroorganismosincluyeninositol,cidoflico,
vitaminaB
12
yvitaminaK.Losmicroorganismospatgenoshumanosrequierenamenudo
unavariedaddevitaminasyporestaraznsoncapacesdecrecersolamentecuandopueden
obteneresassustanciasapartirdelorganismohospedero.Eldesarrollodetalesorganismos
en el laboratorio necesita un medio complejo el cual contenga todos los nutrientes que
normalmenteobtienedesushospederos.
FACTORES AMBIENTALES QUE AFECTAN
EL CRECIMIENTO
El crecimiento microbiano puede estar influido por una variedad de factores, tanto
fsicoscomonutricionales.Losfactoresfsicosincluyen:laconcentracindeioneshidrge
no(pH),latemperatura,laconcentracindeoxgeno,lahumedad,lapresinhidrosttica,la
presinosmticaylaradiacin.Losfactoresnutricionalescomprenden:ladisponibilidadde
carbono,nitrgeno,azufre,fsforoyotrosminerales,yenalgunoscasosvitaminas.
FACTORES NUTRICIONALES
Enlaspginasanterioressedescribieronlosnutrientesnecesariosparaelcultivodelos
microorganismos.
Pararealizarestudiossobremetabolismomicrobiano,porlogeneralesnecesarioprepa
rarmedioscompletamentesintticosenloscualeslascaractersticasylaconcentracinde
cadaingredienteseanexactamenteconocidas.
Lamayoradelosmicroorganismosdevidalibrecrecenbienenextractodelevaduras,
mientrasquelasformasparsitaspuedenrequerirsustanciasespecialesqueseencuentran
nicamenteenlasangreoenextractosdetejidosanimales.
Paramuchosorganismos,unsolocompuesto(comounaminocido)puedeservircomo
fuentedeenerga,decarbonoydenitrgeno;otrosrequierenuncompuestodiferentepara
cadaunadeellas.
FACTORES FSICOS
Concentracin de iones hidrgeno (pH)
LaacidezoalcalinidaddeunmedioesexpresadaentrminosdepH.Losmicroorganismos
tienenunpHptimoenelcualseobtieneelmejorcrecimiento.Comnmente,elpHptimo
5 9
esneutro(pH7),ylamayoradelosmicroorganismosnosedesarrollanaunaunidaddepH
porencimaopordebajodesupHptimo.
Lasbacteriassonclasificadascomoacidfilas,neutrfilasyalcalinfilasdeacuerdo
conlascondicionesdeacidezoalcalinidadqueellaspuedantolerar.Lasbacteriasacidfilas
sedesarrollanenunrangoquevadesdepH0,0hasta5,4.Lasbacteriasneutrfilascrecenen
unrangodepH5,4hasta8,5;incluyndoseenestegrupoalamayoradelasbacteriasque
causanenfermedadesenelhombre.LasbacteriasalcalinfilassedesarrollanentreunpH7,0
hasta11,5.Vibriocholerae,agentecausaldelclera,sedesarrollamejoraunpHcercanoa9.
Temperatura
Lamayoradelasbacteriassedesarrollanaunrangodetemperaturaporencimade30C,
perolastemperaturasmnimasymximasvaranconsiderablementeparalasdiferentesespe
cies.Lasbacteriaspuedenserclasificadas,deacuerdoconelrangodetemperaturaalcualse
desarrollan,enpsicrfilas,mesfilasytermfilas;yasuvezsubclasificadascomoobligadas
ofacultativas.Obligadasignificaqueelorganismodebetenerlascondicionesambientales
especficas,yfacultativaqueelorganismoescapazdetolerarlascondicionesambientales,
peropuededesarrollarse,adems,enotroambiente.
Las bacteriaspsicrfilassedesarrollanmejorentre15y20C,ypuedensersubdividi
dasenpsicrfilasobligadascuandonocrecenporencimade20Cypsicrfilasfacultativas
cuandosoncapacesdecrecerpordebajoyporencimade20C.
Las bacteriasmesfilasincluyenalamayoradelasbacteriasysedesarrollanenun
rangodetemperaturaentre30y37C.Lasbacteriaspatgenasalhombreestnincluidasen
estacategoraylamayoradeellascrecenmejoraunatemperaturacercanaalcuerpohumano
(37C).
Las bacteriastermfilassedesarrollanmejoratemperaturasentre50y60C.
Concentracin de oxgeno
Las bacterias, especialmente las hetertrofas, pueden ser divididas en aerobias, que
requierenoxgenoparacrecer,yanaerobias,lascualesnolorequieren.Losmicroorganismos
aerobiosobligados,talescomoPseudomonas,quecausamuchasinfeccionesadquiridasen
elhospital,sedesarrollanenpresenciadeoxgenolibre;mientrasquelosanaerobiosobliga
dos,talescomoBacteroides,muerenenpresenciadeoxgenolibre.Entreestosextremosse
encuentranlosmicroorganismosmicroaeroflicosquesedesarrollanmejorenpresenciade
unapequeacantidaddeoxgenolibre.Losmicroorganismosanaerobiosfacultativosson
capacesdedesarrollarseenausenciayenpresenciadeoxgeno.Bacillusy Staphylococcus
sonanaerobiosfacultativosyseencuentraneneltractointestinalyurinariodondesloest
disponibleunapequeacantidaddeoxgeno.
Humedad
Generalmentetodaslasclulasconunmetabolismoactivorequierenaguadelambiente.
A diferencia de los organismos superiores, los organismos unicelulares estn expuestos
directamenteasuambiente.Lamayoradelasclulasvegetativasslopuedenvivirpocas
horassinhumedad;slolasesporasylosorganismosformadoresdeesporaspuedenexistir
enunambienteseco.
Presin hidrosttica
Lasbacteriasquevivenaaltaspresionesmuerensisonmantenidasenellaboratorio
pocashorasencondicionesdepresinatmosfricaestndar.
Presin osmtica
La mayora de las bacterias pueden tolerar un rango amplio de concentraciones de
sustanciasdisueltas.Sumembranacelularcontieneunsistemaenzimticollamadopermeasas
5 :
que regulan el movimiento de las sustancias disueltas a travs de las membranas. Si la
concentracinfueradelaclulasetornademasiadoalta,laprdidadeaguapuedeinhibiro
detenerelcrecimientocelular.
Ciertasbacteriasllamadashaloflicasrequierendeunamoderadaagrancantidaddesal
y se hallan en el ocano donde la concentracin de sal (3,5 %) es ptima para su
crecimiento.
Radiacin
Laenergaradiante,particularmentelaluzultravioleta,puedecausarmutacionesyeven
tualmenteocasionarlamuertedelosorganismos.Sinembargo,algunosmicroorganismos
tienenpigmentosquelosprotegendelaradiacinyayudanaprevenireldaodelADN.
OtrosposeensistemasenzimticosquepuedenrepararalgunostiposdedaosdelADN.
MTODOS DE CULTIVO
Debidoalpequeotamaodelosmicroorganismos,lainformacinquepuedeobtenerse
acercadesuspropiedadesapartirdelexamendelosindividuoseslimitada;enlamayorade
loscasosseestudianpoblacionesquecontienenmillonesomilesdemillonesdeindividuos.
Estaspoblacionesseobtienenalhacercrecerlosmicroorganismosbajocondicionesmso
menosbiendefinidas,comocultivos.
Uncultivoquecontienesolamenteunaclasedemicroorganismoseconocecomoculti-
vopuro;elquecomprendemsdeunaclasedemicroorganismosedenominacultivomixto.
Enelestudiodelosmicroorganismosesimportantetenerpresentedosaspectosfunda
mentales: el cultivo, procedimiento mediante el cual se promueve el crecimiento de los
microorganismosalbrindarleslascondicionesambientalesadecuadas,yelaislamientode
unorganismoencultivopuro,mediantelaaplicacindetcnicasdelaboratorioparaseparar
lodelaspoblacionesmixtas.
Estasdosoperacionessonbsicamenteigualesparaelestudiodelosvirus,lasbacte
rias,loshongos,loshelmintosylosprotozoos.
AISLAMIENTODEUNORGANISMOENCULTIVOPURO
Paraestudiarlaspropiedadesdeunorganismo,esnecesarionoslosuaislamientoa
partirdeunapoblacinmicrobiananaturalmixta,sinotambinsumantenimientoyeldesu
descendenciaenestadoaislado,enunambienteartificialenelqueseimpidaelaccesode
otrosmicroorganismos.Paraestosecuentaconvariosmtodos:
Siembraenplaca.Lamaneramsfcildeobtenercultivospurosdelosmicroorganismos
que forman colonias sobre los medios slidos, se lleva a cabo mediante la separacin e
inmovilizacindelosorganismosindividualessobreodentrodeunmedionutritivosolidifi
cado;cadaclulacrecerdandounacoloniaaisladacuyatransferenciapuedehacersefcil
mente. La sustancia solidificante ideal para la mayor parte de los medios de cultivo
microbiolgicoseselagar,unpolisacridocidoextradodeciertasalgasrojas.Enuna
concentracinde1,52%,ensuspensinacuosa,sedisuelvea100Cformandounasolu
cinclaraquesolidificaa45C,lacualnovolveralicuarsehastatemperaturasmayores
de80C,demaneraquecualquiertemperaturaempleadaparalaincubacinposteriorpuede
ser usada. La siembra por estra es el mtodo ms til de sembrar en placa y se realiza
empleandounasadealambreestrilqueseintroduceenlasuspensinoriginalparaluego
hacerunaseriedeestrasparalelas,nosuperpuestas,sobreunaplacadeagar.Aliravanzan
dolaestra,elinculovadisminuyendohastaobtenercoloniasbienaisladassobreelagar.
Alternativamente,losaislamientospuedenhacerseconplacassembradasporvertido,para
ellounasuspensindelmicroorganismosemezclaconelmediodecultivoquecontieneagar
fundidoelcualsevacaenplacasdePetriestriles;cuandoelagarsesolidifica,lasclulasse
inmovilizanysedesarrollandandocoloniasaisladas.
Dilucin.Los mtodos de siembraenplacapor lo generalson satisfactoriosparael
aislamientodebacteriasyhongos.Sinembargo,muchosprotozoossonslocultivablesen
6 1
mediolquido.Elmtodomssencillodeaislamientoenmedioslquidoseselmtododelas
diluciones.Conunasuspensindelmicroorganismo,serealizaunadilucinenserieutilizan
dounmedioestrilyseinoculaungrannmerodetubosconelmediodecultivo,conpartes
alcuotas de cada una de las diluciones sucesivas. Como resultado de esto, si un tubo
muestraalgncrecimientosubsiguiente,existeunaelevadaprobabilidaddequeestecreci
mientoseaelresultadodelaintroduccindeunsoloorganismo.
Cuandonopuedeaplicarsenielmtododesiembraenplacanieldelasdiluciones,una
alternativa consiste en recurrir al aislamiento microscpicamente controlado, deun solo
organismoapartirdeunapoblacinmixta.
CULTIVODEVIRUS
Muchosviruspuedendesarrollarseencultivoscelularesoenhuevosfrtilesencondi
ciones estrictamente controladas. La disponibilidad de clulas desarrolladas in vitro ha
facilitadolaidentificacinyelcultivodevirusrecinaisladosylacaracterizacindelosque
yaseconocan.Haytrestiposbsicosdecultivocelular:
1. Loscultivosprimariosseefectanmediantedispersindeclulasdetejidoshuspedes
recinextirpados.Engeneralnopuedencrecermsalldeunoscuantospasosenculti
vo,comocultivossecundarios.
2. Laslneascelularesdiploidessoncultivossecundariosquehanexperimentadouncam
bioelcualpermitesucultivolimitado,peroqueretienensupatrncromosmiconormal.
3. Laslneascelularescontinuassoncultivoscapacesdecrecimientomsprolongado,quiz
indefinido,yquesehanobtenidodelneascelularesdiploidesodetejidosmalignos.
Eltipodecultivocelularqueseuseparacultivarvirusdependedelasensibilidaddelas
clulasaunvirusparticular.
CULTIVODEHONGOS
La mayorparte de los hongos existen en la naturaleza y proliferan con facilidad en
presenciadefuentessimplesdenitrgenoycarbohidratos.Loscultivosparahongosse
hacencomnmenteenjuegosdepares,unoincubadoentre25a30Cyelotroentre35a37C.
CRECIMIENTO MICROBIANO
Sedefinecomocrecimientoalaumentoordenadodetodosloscomponentesqumicos
deunorganismo.Elaumentodemasa(tamao)noresultauncrecimientoverdadero,yaque
lasclulaspuedenestarincrementandosusreservas,captandoagua,etctera.
Las bacterias que se adaptan a un medio adecuado se encuentran en un estado de
crecimientoequilibradodondeladuplicacindelabiomasarepresentaladuplicacinde
todaslasdemspropiedadesmediblescomosonelARN,ADN,protenasyelaguaintracelular.
Laexistenciadeestecrecimientoequilibradoesdegranayudaalahorademedirelcrecimien
tobacterianopues,comotodosloscomponentesposeenlamismavelocidaddecrecimiento,
bastamedirunosolodeellosparadeterminarlamisma.
Lamultiplicacincelularesunaconsecuenciadelcrecimiento,estaconducealaumento
ennmerodeindividuosoriginandounapoblacinocultivo.
EXPRESINMATEMTICADELCRECIMIENTO
En un crecimiento equilibrado, la velocidad de aumento de bacterias en un tiempo
determinadoesdirectamenteproporcionalalnmeroomasadebacteriaspresentesenese
tiempo.
6 2
(masadeclulas)=velocidaddeaumentocelular
Porloque:
=constantedevelocidaddecrecimiento
Perotambin:
dN
N=donde:
dtN=#declulas mL
dX
X=donde:
dtX=masacelular mL
dZ
Z=donde:
dtZ=cantidaddecualquiercomponentecelular mL
Elvalorde essuficienteparadefinirlavelocidaddecrecimientodeuncultivo.
CURVADECRECIMIENTO
Xo
Medioirrestrictivodeinicio
Transcurridountiempo:
nutrientes
produccindesustanciastxicas
competenciaporeloxgeno
#declulas
aparicindemutantes
Descripcindelasfasesoetapasdelacurvadecrecimiento
FaseI:FaselagoderetrasoVc=0
Adaptacin a un medio ambiente de clulas empobrecidas del arsenal metablico
(enzimas)ydesustratoscomoresultadodelascondicionesdesfavorablesalfinaldelculti
vo.Existeunceseparcialdelasfuncionesmetablicas.Formacindeenzimasymetabolitos
intermediariosnecesariosparalareanimacindelcrecimiento.
FaseII:FasedeaceleracinpositivaVc=Creciente
Lasclulasdisminuyendetamao,comienzanautilizarselasreservas,aparecennuevas
funciones.
FaseIII:FaseexponencialodecrecimientologartmicoVc=Constante
Procesodecatlisisqueconllevaalaumentoenformaexponencialdelamasabacteriana.
Existeunequilibriodeflujodematerial.Esteprocesosemantienehastaque:
1.Seagotenlosnutrientes(fundamentalmenteoxgenoenlosaerobios).
2.Seacumulenmuchassustanciastxicasqueinhibanelcrecimiento.
3.Sepongandemanifiestolaspropiedadesmsimportantesdelaclula.
6 3
FaseIV:FasededesaceleracinoretardoVc=Decreciente
Estadiodedeficiencia.Lasclulasvivendelmetabolismoendgeno,disminuyelavelo
cidaddecrecimiento.
FaseV:FaseestacionariamximaVc=0
Cesecompletodelcrecimientoporagotamientodenutrientesyacmulodesustancias
txicas.Prdidalentadeclulaspormuertecompensadadebidoalaformacindeclulas
nuevasmediantesucrecimientoydivisin.
FaseVI:FasededeclinacinomuerteVc=Negativa(muerte)
Aumentodelatasademortalidadhastaunnivelsostenido.Persisteunnmeropeque
odesobrevivientespormesesoaosaexpensasdelosnutrientesdelasquemueren.La
clulapierdetodacapacidadparalosprocesosdegradativos.
MEDICINDELCRECIMIENTO
Paradeterminarlavelocidaddelcrecimientomicrobianopuedeutilizarse:
1.Lamedidadelamasacelular.
2.Lamedidadelnmerodeclulas.
Prediccin de la masa celular
1. Seefectadeterminandoelpesosecodelasbacteriasenunvolumenfijodelcultivo,pero
requieremuchotiempoyespocosensible.
2. Porabsorbancia:cantidaddeluzrefractadaporunasuspensincelular;sedefinecomoel
logaritmodelcocienteentreintensidaddeluzincidente(Io)sobrelatransmitida(I):
Io
A=log
I
Estasemideporespectrofotometraoconunnefelmetro.
Medicindelnmerodeclulas
1. Serealizaencmarasderecuentomediantemicroscopia.
2. MedianteelcontadorelectrnicodeCoulter.
3. Porrecuentoenplaca:dilucionesdeunapoblacinbacterianasonsembradasenmedios
convenientes,secuentaelnmerodecoloniascrecidasdespusdelaincubacinyse
multiplicaelnmerodecoloniasporelfactordedilucin;esllamadorecuentoviabley
resultaelmtodomssensibleparaladeterminacindelnmerodebacterias.
CRECIMIENTO SINCRNICO
Hastaahorasehadescritoelmodelodecrecimientopoblacional.Paralograrinforma
cinsobreelcrecimientodebacteriasindividualesdeberecurrirsealoscultivossincrnicos,
clulasqueseencuentrentodasenlamismaetapadelciclodemultiplicacin.Estoscultivos
puedenlograrsemediantetcnicas:
1. Inducidas:pormanipulacindelascondicionesambientales(cambiosdetemperaturaso
suministrandonutrientesenlafaseestacionaria).
2. Seleccionadas:separacinfsicadeclulas(filtracindiferencialocentrifugacin).
6 4
CULTIVO CONTINUO DE LOS MICROORGANISMOS
(MANTENIMIENTODELAFASEEXPONENCIAL)
Loscultivosquehanpermitidoelestudiodelacurvadecrecimientobacterianoson
discontinuosocultivosbatch,dondelosnutrientesnoserenuevanylafaseexponencialse
manifiestaduranteunaspocasgeneraciones;precisamenteestosepuedelograrmediante
unsistemadecultivocontinuo,aadiendomediofrescoconstantementeyeliminandoel
exceso,demaneraqueelvolumendelrecipientesemantengaconstante.Lavelocidadde
adicin de medio fresco determina la velocidad del cultivo; este sistema se encuentra
autorreguladoporlaadicindeunodelosnutrientesesencialesalmicroorganismo.
Estosecontrolacon:
1. Quimiostatos:lavelocidaddecrecimientoestajustadaporlavelocidaddeflujo.
2. Turbidostatos:controlaelflujoylavelocidaddecrecimientomedianteundispositivo
pticoquemidelaabsorbancia.
Aplicacin
1. Sonunafuenteconstantedeclulasenfaseexponencialdecrecimiento.
2. Permitenelcrecimientocontinuoconunaconcentracinmuybajadelsustrato.
Estohapermitido,entreotros,estudiostalescomo:lamedidaprecisadelafrecuenciade
mutacionesenlasbacterias,cambiosevolutivosenlaspoblacionesbacterianasycinticade
induccindeunaenzimainducibleaconcentracionesmuybajasdelinductor.
RESUMEN
El cultivo es el procedimiento mediante el cual se promueve el crecimiento de los
microorganismos, al proporcionarles las condiciones ambientales adecuadas: nutrientes,
pH,temperatura,aereacin,humedad,presinhidrosttica,presinosmticayradiacin.
Laprovisindenutrientesparaelcrecimientodeunorganismosedenominanutriciny
losnutrientes,deacuerdoconsupapelenelmetabolismo,seclasificandelasiguienteforma:
fuentedecarbono,fuentedenitrgeno,azufreyfsforo,elementostrazasyvitaminas.
El crecimiento de los microorganismos puede estar influido por diferentes factores,
tantonutricionalescomofsicos.Adems,debehaberunafuentedeenergaqueestablezca
lafuerzamotrizprotnicayquepermitalasntesismacromolecular.Losmodosprincipalesde
generarenergametablicason:fermentacin,respiracinyfotosntesis.
Paraestudiarlosmicroorganismoshayquetenerpresentedosaspectosfundamentales:
elcultivoyelaislamientodelorganismoencultivopuro.Ambosaspectossonbsicamente
igualesparaelestudiodelosvirus,lasbacterias,loshongos,loshelmintosylosprotozoos.
Elcrecimientosedescribecomoelaumentoordenadodetodosloscomponentesqumi
cosdeunorganismo,puederepresentarsemedianteunaexpresinmatemticayseexpresa
medianteunacurva,lacurvadecrecimiento,queconstadelossiguientespasos:
FaseI Vc=0
FaseII Vccreciente
FaseIII Vcconstante
FaseIV Vcdecreciente
FaseV Vc=0
FaseVI Vcnegativa
Estavelocidaddecrecimientopoblacionalpuedemedirsemediante:
Masacelular(pesosecoyabsorbancia).
Nmerodeclulas(microscopia,contadordeCoulter,recuentoenplaca).
Elcrecimientoindividualsepuederealizarrecurriendoacrecimientossincrnicos(indu
cidososeleccionados),estoselogramediantecultivoscontinuos(aadirmediofrescode
6 5
formacontinua)ycontroladoporquimiostatosyturbidostatos,suaplicacinesmuytil;
porejemplo:sonfuenteconstantedeclulasenfaseexponencialyconunabajaconcentra
cin de sustrato puede alcanzarse, lo que permite estudiar la frecuencia de mutaciones,
cambios evolutivos y cintica de induccin de una enzima a concentraciones bajas del
inductor.
BIBLIOGRAFA
Creager JG, Black JG, Davison VE. Instructors Edition. Microbiology. Principles and Applications. USA:
PrenticeHall Inc, 1990.
Frobischer M. Microbiologa. Madrid: Salvat Editores SA, 1969.
Jawetz E, Melnick JL, Adelberg EA. Microbiologa mdica de Jawetz, Melnick y Adelberg. 15ta ed. Mxico
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Pelczar MJ, Reid RD. Microbiologa. Madrid: Ediciones del Castillo SA, 1966.
Prescoh LM, Harley JP, Klein DP. Microbiology. 2nd ed. USA: Wmc. Brown Publishers, 1993.
Stanier RY, Adelberg EA, Ingraham JL. Microbiologa. 4ta ed. Barcelona: Editorial Revert SA, 1984.
INTRODUCCIN
Lagenticaeslacienciaquedefineyanalizalaherenciaolaconstanciaycambiodelas
funcionesfisiolgicasqueconstituyenlaspropiedadesdelosorganismos.Launidaddela
herenciaeselgen,segmentodeADNquecontieneensusecuenciadenucletidos,informa
cinparaunapropiedadbioqumicaofisiolgicaespecfica.Lasdosfuncionesesenciales
delmaterialgenticosonlareplicacinylaexpresin.Elmaterialgenticodebereplicarsede
unaformaperfecta,demaneraquelaprogenieheredetodoslosdeterminantesgenticos
especficos(elgenotipo)delosprogenitores.Laexpresindelmaterialgenticoespecfico
bajo un conjunto particular de condiciones de crecimiento determina las caractersticas
observables (fenotipo) del organismo. El fenotipo est constituido por las propiedades
estructuralesyfisiolgicascolectivasdeunaclulaodeunorganismo.Labasequmicapara
lavariacinenelfenotipoesuncambioenelgenotipo,ounaalteracinenlasecuenciadel
ADNdentrodeungen,oenlaorganizacindelosgenes.
Lagenticamicrobianatradicionalseapoya,engranparte,enlaobservacindelcreci
miento microbiano. Las bacterias tienen pocos rasgos estructurales o de desarrollo que
puedan ser observados fcilmente, pero poseen una vasta disposicin de capacidades
bioqumicasypatronesdesusceptibilidadalosagentesantimicrobianosoalosbacterifagos.
Lavariacinfenotpicasehaestudiadobasadaenlacapacidaddeungenparapermitir
laproliferacinencondicionesdeseleccin;porejemplo,unabacteriaquecontieneungen
queleconfiereresistenciaalaampicilina,puededistinguirsedeunabacteriaquecarecedel
gen,porsucrecimientoenpresenciadelantibitico,elcualsirvecomoagentedeseleccin.
Ntesequelaseleccindelgenrequieresuexpresin,lacual,encondicionesapropiadas,
puedeserobservadaaniveldefenotipo.
La gentica microbiana ha descubierto que los genes estn constituidos por ADN,
observacinenlaquedescansalabiologamolecular.Investigacionessubsecuentessobre
lasbacterias,revelaronlapresenciadeenzimasderestriccinquerompenelADNensitios
especficos,dandoorigenafragmentosderestriccindeADN.Sehanidentificadoplsmidos
comoelementosgenticospequeosconcapacidaddereplicacinindependienteenbacte
riasyenlevaduras.
Hfoujdb! njdspcjbob

e ee ee
ORGANIZACIN DEL GENOMA
El cromosoma bacteriano es una molcula circular de ADN que funciona como un
elemento gentico autorreplicable (replicn). En algunas cepas de Ftdi f s jdi jb!dp mj, el
cromosomaessolamenteelreplicnpresenteenlaclula.Otrascepasbacterianastienen
repliconesadicionales,talescomoplsmidosybacterifagos,loscualesamenudodetermi
nan resistencia a agentes antimicrobianos, produccin de factores de virulencia u otras
funciones.Elcromosomasereplicasemiconservativamente;cadabandadeADNsirvecomo
moldeparalasntesisdesubandacomplementaria.
ESTRUCTURADELCIDONUCLEICO
Los cidos nucleicos son grandes polmeros constituidos por unidades nucletidas
queserepiten.Cadanucletidocontieneungrupofosfato,unazcarquepuedeserpentosa
o desoxipentosa y un par de bases pricas o pirimidnicas. La informacin gentica se
almacenacomounasecuenciadebasesenelcidodesoxirribonucleico(ADN).Enlamayo
radelosorganismos,lainformacingenticaestcodificadaenelADN,peroenalgunos
virusseencuentraenelARN.Losvirusbacterianos(bacterifagosofagos)tienencomo
materialgenticoADNoARN.
ElADN(Fig.8.1)contieneelazcarD2desoxirribosa,lasbasespricassonadenina
(A)yguanina(G),ylasbasespirimidnicassontimina(T)ycitosina(C).Lamayorpartedelas
molculas de ADN son de doble tira, helicoidales y las dos bandas en la hlice son
antiparalelasycomplementarias.Ladoblehliceestestabilizadaporpuentesdehidrgeno,
enelcentrodelamolcula,entrelasbasespricasypirimidnicassobrelabandacomplemen
taria.Encadaposicin,elpardebasesApordosenlacesdehidrgenoconT(A=T)enla
bandacomplementariaolosparesGportresenlacesdehidrgenoconC(G C).Debidoasu
complementaridad,ladoblecadenadeADNcontienecantidadesequimolaresdepurinas
(A+G)ypirimidinas(T+C),conigualcantidaddeAyT,yGigualqueC,perolafraccin
molar de G+Cenel ADNvaraampliamenteentrelosdiferentesmicroorganismos.La
extensin de la secuencia homloga entre los ADN de diversos microorganismos es el
criteriomsexactoparadeterminarcmoellosestnestrechamenterelacionados.
ElARNseencuentraconmsfrecuenciaenformadeunatirasencilla.Elazcarque
poseeeslaDribosaylabaseuracilo(U)remplazaalatiminadelADN.Laformaglobaldelas
molculasdetirasencilladelARN,sedefineporhibridizacinentresecuenciasdebasesque
formanasasolazos,demaneraquelastirassencillasdeARNasumenunaestructuracom
pacta,capazdeexpresarlainformacingenticacontenidaenelADN.Laactividadms
generaldelARNescomunicarlasecuenciadegenesdelADN,enlaformadeARNmensa
jero(ARNm),alosribosomas.Dentrodelosribosomas,quecontienenARNribosmico
(ARNr),losmensajessontraducidosconayudadelARNdetransferencia(ARNt),ense
cuenciasdeaminocidosqueconstituyenlasprotenas.
GENOMA EUCARITICO
Enelgenomaseencuentralatotalidaddelainformacingenticadeunorganismo.Casi
todo el genoma eucaritico est contenido en dos cromosomas lineales, separados del
citoplasmaporlamembrananuclear.
Enlasclulaseucariticasdiploides,confrecuencianopuedendetectarsemutaciones
o cambios genticos, debido a que la contribucin de una copia gentica compensa los
cambios en la funcin de su homloga. Un gen que no logra la expresin fenotpica en
presencia de su homlogo, es recesivo; en tanto que un gen que supera el efecto de su
homlogoesdominante.Losefectosdelasmutacionespuedendiscernirseconfacilidaden
lasclulashaploides,lascualesportanunacopiasimpledelamayorpartedelosgenes.Las
clulasdelevadurassuelenusarseeninvestigaciones,yaquepuedenconservarseyanali
zarseenelestadohaploide.
Lasclulaseucariticascontienenmitocondriasy,enalgunoscasos,cloroplastos,en
cuyointeriorhayunamolculacirculardeADNconstituidaporunoscuantosgenes,cuya
Fig. 8.1. Estructura de doble hlice del

ADN.

funcinserelacionaconesosorganelosenparticular.Noobstante,lamayorpartedelos
genes necesarios para la actividad de estos organelos se encuentra en los cromosomas
eucariticos.
Muchaslevadurascontienenunelementogenticoadicionalquesereplicademanera
independiente.EsoscrculospequeosdeADN,llamadosplsmidos,sehallanfrecuente
menteenlosprocariotes.
AdiferenciadelADNprocaritico,elADNeucariticoposeegrandescantidadesde
materialrepetidoquenocodificafuncinalguna.
GENOMA PROCARITICO
El genoma bacteriano vara en tamao, algunos de los ms pequeos pertenecen a
parsitosobligados(Nz dp qmbtn b)ylosmsgrandes,abacteriascapacesdeunadiferencia
cincompleja,talcomoNjyp dp ddv t.
Enlosprocariotesnohaymembranasqueseparenlosgenesdelcitoplasmacomoocurre
enloseucariotesylamayorpartedelosgenesseencuentranenelcromosomabacteriano.
Con pocas excepciones, los genes bacterianos son haploides y presentan un cromosoma
nicoconstituidoporunamolculacirculardeADNdedoblecadena.Sinembargo,hansido
halladoscromosomas lineales en bacterias grampositivas como Cp ss f mjby T usf qup n z df t
sp., y un cromosoma lineal y otro circular est presente en la bacteria gramnegativa
Bh sp cbduf sjv n !uv n f gbdjf ot/
ElcromosomadeF/!dp mjtieneunlargoaproximadode1,35mm,cientosdevecesms
largoquelaclulabacteriana,peroelADNestapretadamenteempaquetadoenelnucleoide
bacteriano.Eltiemporequeridoparalareplicacindelcromosomaenteroescercanoalos40
minutos,locualesaproximadamenteeldobledeltiempomscortodedivisinparaesta
bacteria.LareplicacindelADNtienequeseriniciadatanfrecuentecomolaclulasedivide;
as,enbacteriasquecrecenrpidounnuevociclodereplicacincromosmicacomienza
antesdequeelcicloanteriorsehayacompletado.Aesteritmorpidodecrecimientopueden
habercuatrocromosomasreplicndoseparaformarochoenelmomentodeladivisincelu
lar,locualestacopladoconelcompletamientodeunciclodereplicacincromosmica.De
estaforma,elcromosomadelasbacteriasquecrecenrpidamentesereplicaenmsdeun
punto.LareplicacindelADNcromosmicoenlasbacteriasescomplejoeinvolucramuchas
protenasdiferentes.
Muchasbacteriascontienengenesadicionalesenlosplsmidos.LoscrculosdeADN
(cromosoma y plsmidos), que contienen informacin gentica necesaria para su propia
replicacin,sedenominans f qmjdp of t/
Losgenesesencialesparalaproliferacinbacterianaestncontenidosenelcromosoma,
ylosplsmidosportan genes relacionados con funcionesespecializadas, por ejemplo,la
resistenciaaantibiticostransmitidasporlosplsmidos.
Los transposones son elementos genticos que contienen la informacin necesaria
parasuemigracindeunlocusgenticoaotro.Lostransposonessimplesslocontienen
informacin gentica para insertacin y los transposones complejos poseen genes para
funciones especializadas, como la resistencia a los antibi ticos, y estn flanqueados por
secuenciasparainsercin.Alcontrariodelosplsmidos,lostransposonesnocontienenla
informacingentica necesaria para su propia replicacin. La seleccin de transposones
dependedesureplicacincomoparte deun replicn.La identificacino la exploracin
genticadelostransposonesselograporseleccindelainformacingenticaespecializada
(normalmente,resistenciaaunantibitico)queellosposeen.
GENOMAVIRAL
Los virus son parsitos obligados intracelulares capaces de sobrevivir, pero no de
proliferar,enausenciadeunaclulahusped.Lareplicacindelgenomaviraldependedela
energametablicaydelamaquinariasintetizadorademacromolculasdelhospedero.Con

frecuenciaestamodalidaddeparasitismogenticocausadebilitamientoomuertedelaclula
hospedera.Portanto,lapropagacinconxitodelvirusrequiere:
1. Unaformaestablequelepermitasobrevivirenausenciadesuhospedero.
2. Unmecanismoparainvadirlasclulas.
3. Lainformacingenticanecesariaparalareplicacindecomponentesviralesdentrodela
clula.
4. Lainformacinadicionalparaelensamblajedeloscomponentesviralesylaliberacinde
losvirusformados,alexteriorcelular.
Porlocomn,sehacendistincionesentrelosvirusrelacionadosconloseucariotesy
aquellosqueinfectanalosprocariotes;estos ltimosvirussedenominancbduf sj gbh p t/
Lamolculadelcidonucleicodelbacterifagoestrodeadaporunacubiertadeprote
nas.Elcidonucleicodelfagomuestraunavariabilidadconsiderable.Muchosdelosfagos
contienenADNdedobletira,otrosARNdetirasencillayalgunosmsposeenADNdetira
sencilla.Muchosfagoscontienenestructurasespecializadastipojeringuilla,queseadhie
rena receptores delasuperficie celular e inyectanel cidonucleico del fagoalaclula
hospedera(Fig.8.2).
REPLICACIN DEL ADN
Durantela replicacincadabandahelicoidaldel ADN sirvecomounmoldeparala
sntesisdeunanuevabandacomplementaria.CadamolculadedoblecadenadeADNhija
contiene una banda de polinucletido vieja y una banda nueva sintetizada. Este tipo de
replicacindelADNsedenominatf n jdp otf swbujwp /
ADNEUCARITICO
LareplicacindelADNenloseucariotescomienzaenvariospuntosdecrecimientoalo
largodelcromosomalineal.Lareplicacinexactadelosextremosdelcromosomalineal,
requiereactividadesenzimticasdiferentesdelasfuncionesnormalesrelacionadasconla
replicacindelADN.Loseucarioteshandesarrolladounamaquinariaespecializada,conoci
dacomohuso,queatraealoscromosomashijosparaformarncleosnuevos,separadospor
elprocesodemitosis.Unadivisinmsextensadelosncleospormeiosis,divideendosel
nmerocromosmicodelasclulasdiploidesparaformarclulashaploides.Laagregacin
apropiadadecromosomasdurantelasdivisionesreductivasdelameiosisesunfactorimpor
tanteenelmantenimientodelaestructuracromosmicadentrodeunaespecie.Confrecuen
cia,lasclulashaploidessongametos.Laformacindegametosseguidaporsufusinpara
formarcigotosdiploides,eselorigenprimariodelavariabilidadgenticaporrecombinacin
enloseucariotes.
Fig. 8.2. Diagramas del fago T2 basa
dos en observaciones de microfoto
grafa electrnica.

ADNBACTERIANO
LareplicacindelADNcromosmicoenlasbacteriascomienzaenunsitioespecfico
delcromosomallamadomp dv t!p sjunaregindelADNqueseplanteaestunidaalamembra
nacelularyprocedebidireccionalmentedesdeelpuntodeorigenhastaqueelprocesose
completa.Cuandolabacteriasedivideporfisinbinariadespusdecompletadalareplicacin
del ADN, los cromosomas replicados se dividen en cada una de las clulas hijas. Esas
caractersticasdelareplicacindelADNduranteelcrecimientobacterianocumplelosreque
rimientosdelmaterialgenticoparaserreproducidoperfectamenteyserheredadoporcada
clulahijaenelmomentodeladivisincelular.
TRANSPOSONES
SonsegmentosdeADNquepuedenmoversedeunsitioaotroenunamolculadeADN
oaunamolculadiferentedeADN.Elprocesosedenominaus botqp tjdj oyocurreporun
mecanismoqueesindependientedelarecombinaci ngeneralizada.Lostransposonesson
elementos genticos importantes ya que ellos causan mutaciones, mediadas por
reordenamiento genmico, las cuales funcionan como regiones port tiles de homologa
genticayadquierennuevosgenes,ascomocontribuyenasudiseminacinenlaspobla
cionesbacterianas.Lainsercindeuntransposnamenudointerrumpelasecuencialineal
deungenyloinactiva.Lostransposonesdesempeansumayorrolcausandosupresiones,
duplicacioneseinversionesdesegmentosdeADN,ascomofusionesentrelosreplicones.
Lostransposonesnosonelementosgenticosautorreplicables;sinembargo,debeninte
grarseenotroreplicnparamantenerlaestabilidadenlosgenomasbacterianos.
La mayora de los transposones comparten un nmero de rasgos comunes. Cada
transposncodificalasfuncionesnecesariasparasutransposici n,incluyendolaenzima
transposasaqueinteracta con secuencias especficasal finaldel transposn.Durante la
transposicin se duplica una secuencia corta del ADN blanco y el transposn se inserta
directamenteentrelasecuenciarepetida.Lalongituddeestaduplicacincortavara,peroes
caractersticaparacadatransposn.Sehanreconocidodostiposdetransposicin.Laexcisin
deuntransposnapartirdeunsitiodonanteseguidoporsuinsercinenunsitioblanco,se
denomina us botqp tjdj o!op !s f qmjdbujwb.Sieltransposnsereplicaenunsitiodonanteyuna
copiaseinsertaenelsitioblanco,elprocesosenombra!usbotqp tjdj o!s f qmjdbujwb.Elproce
sodetransposicinreplicativapuedeinvolucrarlaformacindeunasimpleycointegrada
molculacirculardeADNqueconstadedosrepliconesunidosconcopiasdeltranspos n
enunasecuenciaalternativa.
Lamayoradelostransposonesenlasbacteriaspuedenserseparadosdentrodetres
clasesprincipales.Secuenciasdeinsercinytransposonesafinesrelacionadoscomprenden
laprimeraclase.Lassecuenciasdeinsercinsonlasmssimplesenestructuraycodifican
solamentelasfuncionesnecesariasparalatransposici n.Lasegundaclasedetransposn
comprendedelagranfamiliahomlogaTnA.Todoslosmiembrosdelafamiliacodifican
tantoparalasfuncionestransposasayresolvasa.Ejemplosbienconocidosdeestafamilia
incluyeneltransposnderesistenciaalaampicilinaTn3yTn1000encontradosenelplsmidoF.
LafamiliaTnAtieneunlugarimportanteenlahistoriadelamicrobiologamdica.Eldesarro
llo de resistencia de alto nivel a la ampicilina en Ibf n p qi jmv t!jogmv f o{bf y Of jttf s jb
h p op s si p f bf duranteladcadade1970,limitseveramentelautilidaddelaampicilinapara
eltratamientodelagonorreaylasinfeccionesporIbf n p qi jmv tenreasdondetalescepas
seconvirtieronenprevalentes,loquefuecausadoporladiseminacindelosdeterminantes
deresistenciaalaampicilinadelostransposonesTnAenplsmidosdeFouf sp cbduf sjbdf bf
aplsmidosdeIbf n p qi jmv ty Of jttf sjb/
LaterceraclasedetransposnconsistedelbacterifagoMuyfagosmoderadosrelacio
nados.ElgenomacompletodelfagofuncionacomountransposnylareplicacindelADN
delfagoocurreportransposicinvegetativaduranteelcrecimientovegetativo.Laintegra
cindelprofagopuedeocurrirendiferentessitiosenelcromosomabacterianoyamenudo
causamutaciones.PorestaraznMuyotrosfagosrelacionadossonllamados,enocasio
nes, gbh p t!n v ubouf t/

e e e e e
Unacuartaclasedetransposones,descubiertosenbacteriasgrampositivasyrepresen
tadosporTn917,constadetransposonesconjugativosyquesoncompletamentediferentes
de los anteriormente descritos. Estos transposones no generan una duplicaci n de la se
cuenciablancoenlacualseinsertan,yenlasbacteriasgrampositivas,lacepahospedero
queportaeltransposnpuedeactuarcomoundonanteconjugante.Labacteriareceptorano
necesitaestarestrechamenterelacionadaconlabacteriadonadora.Eltransposnesextrado
desde el cromosoma del donante y transmitido por conjugaci n al receptor, mientras se
integrafortuitamenteenelcromosoma.Tn917codificaresistenciaalatetraciclina,perootros
transposonesconjugativosmayorespuedencodificarresistenciaantibiticaadicional.Los
transposones conjugativos parecen ser una de las mayores causas de diseminaci nde la
resistenciaaantibiticosenlasbacteriasgrampositivas.
Lasbacteriascoleccionadasdurantelaerapreantibiticacontenanmuchosplsmidos,
perousualmentecarecandedeterminantesderesistencia.MuchosdelosplsmidosRde
aislamientosclnicoscomunespertenecenalosmismosgruposdeincompatibilidaddelos
plsmidosencontradospreviamente;peroellos,adems,determinanresistenciaamltiples
antibiticos.Laestrecharelacinentresusrepliconesproveenunafuerteevidenciadeque
muchosplsmidosRcomunesevolucionarondeplsmidosviejosporadquisicindedeter
minantesderesistencia.Algunosdelosplsmidosderesistenciaamltiplesantibiticos
tienentransposonesindividualescondiferentesdeterminantesderesistencia;otrosposeen
transposones de resistencia mltiple situados en sitios separados y otros contienen
transposonescomplejosderesistenciahbridaformadosporintegracindeuntransposn
enotro.
Elusoteraputicodeantibiticosysuincorporacinenlaalimentacinanimalpropor
cionaventajasselectivasparalasbacteriasconplsmidosR,mientrasquelaconjugacin,la
transformacinylatransduccinfacilitanlavaparaladiseminacindelosplsmidosRen
y entre las especies bacterianas. Despus que un plsmido que porta un transposn es
introducido en una nueva bacteria hospedera, el transposn y sus determinantes pueden
saltar dentro del cromosoma o plsmidos nativos del nuevo hospedero. Por lo tanto, la
estabilidaddelamovilizacindelplsmidoenunnuevohospederobacterianonoesesencial
paralapersistenciadelosdeterminantesgenticossituadosenuntransposn.
PLSMIDOS
Losplsmidossonrepliconesquesemantienencomoelementosgenticosdistintos,
extracromosmicos en las bacterias. Por lo general, son mucho ms pequeos que el
cromosomabacteriano,codificanrasgosquenosonesencialesparalaviabilidadbacteriana
ysereplicanindependientementedelcromosoma.Lamayorasonmolculasdedoblecade
nadeADN,circular,aunquesehandemostradoplsmidoslinealesenCp ssf mjbyT usf qup n z df t.
Losplsmidosestrechamenterelacionadosoidnticoshandemostradoincompatibilidad;
nopuedenmantenersedeformaestableenlamismabacteriahospedero.Laclasificacinde
losplsmidosestbasadaenlaincompatibilidadoenelusodeensayosespecficosdeADN
enpruebasdehibridizacinparaidentificarsecuenciasdenucletidosquesoncaractersti
cosderepliconesespecficosdeplsmidos.Algunosplsmidoshibridizadoscontienenms
deunreplicn.
Losplsmidos conjugativoscodificanfunciones quepromueven latransferenciadel
plsmidodeunabacteriadonanteaotrareceptora,perolosplsmidosnoconjugativosnolo
hacen.Losplsmidosconjugativos queademspromuevenlatransferenciadelcromosoma
bacterianodeunabacteriadonanteaotrareceptora,sedenominan qm tn jep tfrtiles.Los
grandesplsmidos(msde40kilobasesdepares)sonamenudoconjugativos,tienenun
pequeonmerodecopias(deunaavariasporcromosoma),codificanparatodaslasfuncio
nesrequeridasparasureplicacinyserepartenporsmismosentrelasclulashijasdurante
la divisin celular de la misma forma que el cromosoma bacteriano. Los plsmidosms
pequeos que 7,5 kilobases de pares son usualmente no conjugativos, tienen un alto
nmerodecopias(tpicamente1020porcromosoma),cuentanconsuhospederobacteriano
ysuministranalgunasfuncionesrequeridasparasureplicacin,adems,sondistribuidosal
azarentrelasclulashijasduranteladivisincelular.

e e e e e
Muchos plsmidos controlan propiedades mdicamente importantes de bacterias
patognicas,incluyendolaresistenciaaunoovariosantibiticos,produccindetoxinasy
sntesisdeestructurasdelasuperficiecelularrequeridasparalaadherenciaocolonizaci n.
LosplsmidosquedeterminanresistenciaalosantibiticossonamenudollamadosplsmidosR
(ofactoresR).Ejemplosdetoxinascodificadasporplsmidosincluyen:lasenterotoxinas
termolbilesytermoestablesdeF/!dp mj,latoxinaexfoliativadeT ubqi z mp dp ddv t!bv s f v tyla
toxinatetnicadeDmp tus jejv n !uf uboj.Algunosplsmidosestnocultosynotienenefectos
reconociblessobrelasclulasbacterianasqueloshospedan.Lacomparacindeperfilesde
plsmidosesunmtodo tilparamedirlaposiblerelacindeaislamientosclnicosindividua
lesdeunaespeciebacterianaparticularparaestudiosepidemiolgicos.
BACTERIFAGOS
Los bacterifagos (virus bacterianos, fagos) son agentes infecciosos que se replican
comoparsitosobligadosintracelularesenlasbacterias.Laspartculasdefagoextracelulares
sonmetablicamenteinertesyconsisten,sobretodo,deprotenasms cidonucleico(ADN
oARN,peronoambos).Lasprotenasdelapartculadelfagoformanunacapaprotectora
(cpside)querodeaelcidonucleicodelgenomaapretadamenteempaquetado.Elgenoma
delfagoconstadeADNdedoblecadenaoADNoARNdeunasolacadena,yaligualque
enlosplsmidos,codificalasfuncionesrequeridasparasureplicacinenlabacteria;peroa
diferencia de los plsmidos codifica, adems, las protenas de la cpside y protenas no
estructurales que requiere para su ensamblaje. Se han descrito diferentes tipos
morfolgicamentedistintosdefagos,queincluyen:polidricos,filamentososycomplejos.
Losfagoscomplejostienenunacabezapolidricaunidaaunaestructuraproteicahelicoidal
(lacola),cuyoconjuntolehaceadoptarunaformaquerecuerdaalespermatozoidehumano.
Lainfeccinseiniciapor la adsorcindel fagoa los receptoresespecficos sobrela
superficiedelabacteriahospederosusceptible.Lascpsidespermanecenenlasuperficie
celular,yelgenomaADNoARNpenetraenlaclula.AcausadequelainfectividaddelADN
oARNgenmicoesmuchomenorqueladelvirusmaduro,hayuntiempoinmediatamente
despusdelainfeccinquesellamaqf sp ep !ef !f dmjqtf ,duranteelcualelfagoinfeccioso
intracelular no puede ser detectado. Los fagos infectantes ARN o ADN se replican para
producirnuevascopiasdegenomasdelfago,yseproducenlasprotenasespecficas.Enla
mayoradelosfagoselensamblajedelaprogenieocurreenelcitoplasma,ylasalidaocurre
porlisiscelular.Encontraste,losfagosfilamentososseformanenlaenvolturacelularyson
liberadossinlamuertedelaclulahospedero.Elperododeeclipsefinalizacuandolaproge
nieinfecciosaintracelularaparece.
Losfagosseclasificanendosgrandesgrupos:virulentosytemperantes.Elcrecimiento
de los gbh p t!wjsv mf oup ten una bacteria susceptible destruye las clulas hospederas. La
infeccindeunabacteria susceptible por gbh p t!uf n qf s bouf tpuede tener dos desenlaces:
crecimiento ltico o lisogenia. El ds f djn jf oup !mujdp !de los bacterifagos virulentos y
temperantesessimilar,conduciendoalaproduccindeunaprogeniedefagosymuertedela
bacteriahospedera.Lamjtp h f ojbesuntipoespecficodeinfeccinvirallatente,enlacualel
genomadelfagosereplicacomounprofagoenlaclulabacteriana.Enlamayoradelas
bacteriaslisognicaslosgenesqueserequierenparaeldesarrollodeunfagolticonoestn
expresadosynoocurrelaproduccindefagosinfecciosos.Adems,lasclulaslisognicas
soninmunesalasuperinfeccinporeltipodevirusquehospedancomoprofago.Elestado
fsicodelprofagonoesidnticoparatodoslosvirustemperantes.Porejemplo,elprofagodel
bacterifagolenF/!dp mj!estintegradoenunsitioespecficodentrodelcromosomabacteriano
ysereplicajuntoal;mientrasqueelprofagodelbacterifagoPldeF/!dp mjsereplicacomo
unplsmidoextracromosmico.
Algunos fagos temperantes contienen genes para caracter sticas bacterianas que no
estnrelacionadasconeldesarrollodefagoslticosoestadolisognico,ylaexpresinde
talesgenessedenominagbh p !dp owf s tj o(oconversinlisognica).Ejemplosdefagocon
versin que son importantes para la virulencia microbiana incluyen: la producci n de la
toxinadiftricaporDp s z of cbduf s jv n !ejqi ui f sjbf ,latoxinaeritrognicaporT usf qup dp ddv t
qz p h f of t(estreptococo c hemoltico del grupo A), la toxina botulnica por!Dmp tus jejv n

e l e l e l e l e l
cp uv mjov n ytoxinassimilaresaladeShigaporF/!dp mj/Encadaunodeestosejemplos,elgen
quecodificalatoxinabacterianaestpresenteenelgenomadelfagotemperante.Laespeci
ficidaddelosantgenosOenT bmn p of mmbpuede,adems,estarcontroladaporfagoconver
sin.Lafagotipiaesunmtodoparticulardemedirlasusceptibilidaddecepasbacterianasa
bacterifagosespecficos.Lospatronesdesusceptibilidadaungrupodefagosproporciona
informacinacercadelaposiblerelacindeaislamientosclnicosindividuales.Estainforma
cinesparticularmentetileninvestigacionesepidemiolgicas.
EXPRESIN DEL GEN
LainformacingenticacodificadaenelADNesexpresadaporlasntesisdeARNs
especficoyprotenas,ylainformacinfluyedesdeelADNalARNalaprotena.Lasntesis
delARNdirigidoporelADNsellamaus botdsjqdj o.Yaquelasbandasdedoblehlicedel
ADNsonantiparalelasycomplementarias,slounadelasdosbandaspuedeservircomo
moldeparalasntesisdeunamolculaespecficadeARNmensajero.LosARNmensajeros
(mARNs)transmiteninformacindesdeelADNycadaARNmensajerofuncionacomoun
moldeparalasntesisdeunaomsprotenasespecficas.Elprocesoporelcuallasecuencia
denucletidosdeunamolculadeARNmensajerodeterminalasecuenciaprimariadelos
aminocidosdeunaprotenasellamausbtmbdj o.Losribosomas,complejodeARNsribosomal
(rARNs)ydiferentesprotenasribosmicas,trasladancadaARNmensajeroenlasecuencia
polipeptdicacorrespondienteconlaayudadelARNespecficodetransferencia(tARNs),
lassintetasasaminoacdicasdetransferenciayfactoresdeiniciacinydeelongacin.
La expresin de los determinantes genticos en las bacterias involucran un flujo
unidireccionaldeinformacindesdeelADNhastaelARNalaprotena.Enlosbacterifagos
tantoelADNcomoelARNpuedenservircomomaterialgentico.Durantelainfeccindela
bacteriaporbacterifagosARN,lasmolculasARNsirvencomomoldeparalareplicaci n
delARNycomoARNespecficomensajero.Estudiosrealizadosconretrovirus,grupode
virusanimal,revelaquelamolculadeADNpuedesersintetizadaapartirdelmoldeARNpor
enzimasdesignadascomopolimerasadelADNdependientedelARN(transcriptasainver
sa).Estareversindeladireccinusualdelflujodelainformacingentica,desdeelARNal
ADNenlugardelADNalARN,esunmecanismoimportanteparafacilitarlainformacinde
losretrovirusparasercodificadaenelADNyvolverseincorporadodentrodelosgenomas
delasclulasanimales.
REGULACIN DE LA EXPRESIN DEL GEN
Las propiedades fenotpicas delasbacterias estndeterminadas porsusgenotiposy
suscondicionesdecrecimiento.Paralasbacteriasencultivopuro,loscambiosenlascondi
cionesdecrecimientoamenudoresultanenadaptacionesfisiol gicaspredeciblesentodos
losmiembrosdelapoblacin.Tpicamente,losproductosesencialesdelgensonelaborados
encantidadesquepermitenelcrecimientomsrpidoenunambientedado,mientrasquelos
productos necesarios en circunstancias especiales son elaborados solamente cuando se
requieran.
Lasadaptacionesfisiolgicasseasociancasisiempreconcambiosenlasactividades
metablicas. El flujo de metabolitos a travs de vas bioqumicas particulares puede ser
controlado,tantoporlaregulacindelasntesisdeenzimasespecficas,comoporlaaltera
cindelasactividadesdelasenzimasexistentes.
Laregulacinespecficaimplicaaungenogrupodegenesinvolucradosenunproceso
metablicoparticular.Lainduccinylarepresinlefacilitaalasbacteriascontrolarlapro
duccindeproductosespecficosdelgenenrespuestaasignosapropiados.Generalmente
las enzimas catablicas son inducidas cuando el sustrato para una va determinada est
presenteenelmediodecrecimientoobtenido,mientrasquelasenzimasbiosint ticasson
reprimidas. Las enzimas que participan en una nica va bioqumica, a menudo ocupan
posiciones adyacentes sobre el cromosoma bacteriano y son inducidas o reprimidas de
formacoordinada.Ellasformanunp qf s o,ungrupodegenescontiguosquesontranscriptos
comounaunidadnicaytrasladadosparaproducirloscorrespondientesproductosdelgen.

e e e e e
Laorganizacindentrodeunopernesunaestrategiaimportanteparalaregulacincoordi
nadadelaexpresindelosgenesenlasbacterias.Losoperonesquepuedenserinducidos
oreprimidossoncontroladosporlauni ndeprotenasregulatoriasespecficasconsecuen
ciasparticularesde nucletidos que funcionan como sitios regulatorios en el opern. La
comparacindelassecuenciasdeaminocidosde muchas de esasprotenas regulatorias
diferentes,mostrquepuedenseragrupadasjuntasenfamiliasdereguladores(ejemplo:la
familia de protenas lysR) que quiz se han desarrollado a partir de genes antepasados
comunes.LosmiembrosdelafamilialysRincluyenreguladoresdefenmenosdiversos,
talescomo:elmetabolismodelalisina,lacistenaylametioninaenF/!Dp mj,ylarepresindel
hierroenW/!di p mf sbf /
Simultneamente,laregulacinglobalalteralaexpresindeungrupodegenesyoperones,
llamadoscolectivamenteuns f h v m o,queestncontroladosporelmismosignoregulatorio.
Laregulacinglobaldeterminalarespuestadelabacteriaanutrientesbsicos,comoson:
carbn,nitrgenoofosfato,reaccionesdetensin,talescomoeldaodelADNochoque
trmicoysntesisdefactoresdevirulenciaespecficosporlospatgenos,duranteelcreci
mientoensusanimaleshospederos.
La cantidad de una protena especfica en una clula bacteriana puede variar desde
ningunahastamilesdemolculas.Esteampliorangoestdeterminado,amenudo,porla
accincombinadadediferentesmecanismosregulatoriosqueafectanlaexpresi ndelgen
estructuralcorrespondiente.Laregulacinesalcanzadadeterminandoconqufrecuencia
ungenestranscriptoaunARNmensajerofuncional,conqueficienciaelARNmensajeroes
trasladadoaunaprotenaycunrpidamenteelARNmensajeroesdegradado,cunrpida
mentelaprotenasetransfiere,ysilaactividaddelaprotenapuedeseralteradaporefectos
alostricosomodificacionescovalentes.
MUTACIN Y SELECCIN
Lasmutacionessoncambioshereditariosenelgenoma.Lasmutacionesespont neas
enlasbacteriasindividualessonrarasy,porlogeneral,ocurrenconunafrecuenciade10
8
a
10
6
.Algunasmutacionescausancambiosenlascaractersticasfenotpicas;laocurrenciade
talesmutacionespuedeserinferidadelosefectosqueellasproducen.Engenticamicrobiana
los organismos de referencia especficos son designados como cepas tipo salvaje, y las
descendientesquetienenmutacionesensusgenomassellaman n v ubouf t.Porlotanto,las
mutantes estn caracterizadas por las diferencias heredadas entre ellas y sus cepas tipo
salvajeprogenitoras.
Las mutaciones pueden ocurrir por sustituciones, supresiones, inserciones y
reordenamientos de bases. Las sustituciones de bases pueden ser causadas por aparea
mientoerrneoentrebasescomplementariasdurantelareplicacin.
Muchassustitucionesdebasesescapanaladeteccinanivelfenotpico,debidoaque
noalteranenformasignificativalafuncindelproductogentico.Porejemplo,lasmutacio
nesquesustituyenunaminocidoporotro,puedenocurrirsinefectofenotpicodiscernible.
Lasconsecuencias de las mutaciones por supresin o insercin son graves debido a
quepuedenalterardemododrsticolasecuenciadeaminocidosdelosproductosgenticos.
Lainsercinolasupresindeunnucletido,interrumpenelordendetraducciny,portanto,
seintroduceunasecuenciaprotenicaenteramentediferente,distalalaminocidodelcodn
alteradoporlamutacin.
OtrasmutacionespuedeninvertirsecuenciasprolongadasdeADNotransponertales
secuenciasanuevoslocus.Lacomparaci ndemapasgenticosdecepasbacterianasrela
cionadas,hamostradoquetalesreordenamientospuedenserconstantesenlaspoblaciones
naturales.
DETECCINDEMUTANTESFENOTPICAS
Losmediosdecultivodiferencialesyselectivosson tilesparaelaislamientodemutantes
bacterianas.Algunosmediosselectivospermitenelcrecimientodemutantesparticulares,
peronodejancreceracepastiposalvaje.Lasmutantesraraspuedenseraisladasusando

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talesmediosselectivos.Losmediosdiferencialeslepermitenalasbacteriasmutantesytipo
salvajecreceryformarcoloniasquedifierenenapariencia.Ladeteccindemutantesraras
sobre medios diferenciales est limitada por el nmero total de colonias que pueden ser
observadas.
Las mutaciones que inactivan genes esenciales en organismos haploidesson,porlo
comn,letales;perotalesmutacionespotencialmenteletalespueden,amenudo,serestudia
dassisuexpresinestcontroladapormanipulacindelascondicionesexperimentales.Por
ejemplo,unamutacinqueincrementalatermolabilidaddeunproductoesencialdelgen
puedeprevenirelcrecimientobacterianoa42C,aunquelabacteriamutantepuedatodava
crecera25C.Inversamente,lasmutantessensiblesalfroexpresanelfenotipomutantea
bajastemperaturas,peronoaaltastemperaturas.Lasmutacionessensiblesalatemperatura
ysensiblesalfrosonejemplosdemutacionescondicionales.Unacondicionalfenot pica
letalindicaqueelgenmutanteesesencialparalaviabilidad.
MUTACIONESESPONTNEASEINDUCIDAS
Laproporcindemutacionesenlasbacteriasestdeterminadaporlaexactituddela
replicacindelADN,laocurrenciadedaodelADNylaefectividaddelosmecanismospara
repararelADNdaado.
Paraunacepabacterianaparticularbajocondicionesdecrecimientodefinidas,lapro
porcindemutacionesparacualquiergenespecficoesconstanteyestexpresadacomola
probabilidaddemutacinpordivisincelular.Enunapoblacindebacteriasdesarrolladasa
partir de un pequeo inculo, la proporcin de mutantes y el tamao de la poblacin
bacterianaaumentanprogresivamente.Lasmutacionesenlasbacteriaspuedenocurrires
pontneaeindependientementedelosmtodosexperimentalesusadosparadetectarlas.
Losfactoresambientalesygenticosafectanlaproporcindemutaciones.Laexposi
cin de bacterias a agentes mutagnicos causa una proporcin de mutaciones que se
incrementa, en ocasiones, a diferentes rdenes de magnitud. Muchos agentes fsicos y
qumicos, incluyendo los rayosX ylaluz ultravioleta,tienen actividadmutagnica.Los
agentesqumicosquesoncarcinognicosparalosanimales,confrecuenciasonmutagnicos
paralasbacterias,opuedenserconvertidosporlostejidosanimalesenmetabolitosqueson
mutagnicosparalasbacterias.Laspruebasestandarizadasparadetectarmutagenicidaden
lasbacteriassonusadascomoprocedimientosdeselecci nparaidentificaragentesambien
talesquepuedensercarcinognicosparaloshumanos.
Lamayoradelasmutacionessondainas,yelriesgodemutacionesadversasparalas
bacteriasindividualesdebeserbalanceadocontraelvalorpositivodemutabilidadcomoun
mecanismoparalaadaptacindelaspoblacionesbacterianasalascondicionesambientales
cambiantes.
BASEMOLECULARDELASMUTACIONES
Lasmutacionessonclasificadassobrelabasedeloscambiosestructuralesqueocurren
enelADN.AlgunasmutacionesestnlocalizadasensegmentoscortosdelADN(porejem
plo,sustitucionesdenucletidos,microsupresionesymicroinserciones).Otrasmutaciones
involucranregionesgrandesdelADNeincluyensupresiones,insercionesoreordenamientos
desegmentosdelADN.
PRUEBASDECOMPLEMENTACIN
Paradeterminarsilasmutacionesestnlocalizadasenelmismogenoengenesdiferen
tes,sellevanacabolaspruebasdecomplementacinconcepasbacterianasparcialmente
diploides. Estas pruebas fueron originalmente llamadas pruebas cistrans, y el trmino
cistrnesempleadoalgunasvecescomosinnimodegen.Laspruebasdecomplementacin
puedenllevarseacaboeinterpretarseaunquelasfuncionesbioqumicasespecficasdelos
productos del gen sean desconocidos.

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REVERSIN YSUPRESIN
Larecuperacindeunaactividadperdidacomoconsecuenciadeunamutacinsedeno
mina sf wf stj o!gf op uqjdb, lo cual puede resultar o no de la restitucin de la secuencia
originaldelADN(sf wf stj o!h f op uqjdb).
Las mutaciones supresoras son aquellas que no restauran la secuencia exacta de
nucletidosypuedenserintragnicasoextragnicas.Enlatv qsf tj o!jous bh ojdb,despus
queunamutacinprimariahacambiadolaestructuradeunaenzima,demodoquesuactivi
dad se ha perdido, una segunda mutacin, en un sitio diferente en el gen de la enzima,
restablecelaestructurarequeridaparalaactividad.La tv qsf tj o!f yus bh ojdbescausada
porunasegundamutacinqueocurrefueradelgenafectadoenunprincipio.
Algunos supresores extragnicos son especficos para genes particulares, otros son
especficosparacodonesyalgunostienenotrospatronesdeespecificidad.Lossupresores
extragnicosquereviertenlosefectosfenot picosdeloscodonesenlacadenaterminalhan
sidobiencaracterizadosysehaencontradoquealteranlaestructuradelARNdetrans
ferencia.
RECOMBINACIN DE LAS BACTERIAS
Sedefineporrecombinacinalprocesoenquetengalugarlaformacindeunnuevo
ADNapartirdemolculasdestruidas,demaneraquelainformacingenticaprocedentede
cadamolculadeADNoriginalestarpresenteenlasnuevas.Esunprocesocelularesencial,
catalizadoporenzimasquelaclulacodificayregulaconunpropsito.
Larecombinacinconstituye:
1. Fuentedevariabilidadgentica.
2. Intercambiofsicodesegmentos.
3. Valorregulatorio:puedetenercomoresultadolaactivaci noinactivacindelosgenes.
4. Unavadereparacin.
Enelcasodelasbacteriassontreslosprocesosconocidosqueconducenalaformaci n
deunnuevoADN.Enordencronolgicodesudescubrimiento,estosprocesosson:
1. Transformacin.
2. Conjugacin.
3. Transduccin.
Enlosorganismoseucariticos,lacluladiploideformadaporlafusindedosclulas
sensibleshaploides(gametos)sedenominadjh p up .Enlasbacteriaspuedenformarsetam
bincigotos, slo que no existe fusin de clulas sin transferencia de parte del material
gentico de una clula donadora a otra aceptora, aport ndole a esta ltima un estado
diploideparcial(formacindeungametoparcialdenominadon f s p djh p up ).
Elgenomaoriginaldelaclulareceptoraseconocecomof oep h f op uf yelfragmentode
ADNintroducidoenella,f yp h f op uf /Elexogenoteyendogenotegeneralmenteseaparean
(mecanismoparasexual)yrecombinandeinmediatodespusdelatransferencia,formndose
unADNrecombinanteporlaintegracinparcialototaldelexogenote;siestonoocurriera,el
exogenotepuedepersistiryreplicarsesidisponedeloselementosgenticosnecesariospara
supropiareplicacin,demaneraquelosmerocigotosdenlugaraunclondeclulasparcial
mentediploides;sicarecedeesoselementos,persiste,peronosereplica;estefenmenose
ha observado solamente en la transduccin y se conoce con el nombre de us botev ddj o
bcp s ujwb.Finalmente,elexogenotepuedeserdegradadoporprocesosenzimticos(restric
cindelhospedador)(Fig.8.3).

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RESTRICCIN Y MODIFICACIN
LsrestriccinfuedescubiertaeninfeccionesbacteriofgicasdeF/!dp mjK12yF/!dp mj
cepaB.Lapartculafgicaqueinfectaalaprimerayestableceunainfeccinproductiva,lo
haceporquesuADNsehaproducidoenesetipodeclulas.Sieseprimerfagoinfectaala
segunda,elADNdeesteresultaextraoynoseproducelainfeccinproductiva;ellose
debealaexistenciaenlaclulahospederadeunaendonucleasaespecficaquedegradaal
ADNextrao.Elfenmenoseconocecomos f tus jddj oylaendonucleasacomo!f o{jn b!ef
s f tus jddj o.PorlotantoinferimosqueelADNfgicoproducidoenunacluladeterminada
dejadeserunsustratoparalaenzimaderestriccin,esmodificadoenzimticamenteyqueda
protegidocontralarestriccin.La n p ejgjdbdj oesunprocesodemetilacindebasesen
sitiosaltamenteespecficosdelADNyqueconstituyenlospuntosdeataquedelaenzimade
restriccin.
INTEGRACINDELEXOGENOTEYELENDOGENOTE
La recombinacin entre exogenote y endogenote ocurre por un proceso de rotura y
reunindelasmolculasdelADNpaternas.Lomsimportantedeesteproceso,yesencial
parasuxito,eslaconservacindelasecuenciadeparesdebases.
TRANSFORMACIN
LatransformacingenticaeslatransferenciadeunfragmentodeADNdeungenoma
donadoratravsdelamembranacelularreceptoraylaincorporacindeestefragmentoen
elgenomadeestaclula.Puedeser:
1/Ip n mp h b transferenciaotransformacindematerialgenticodelamismaespecie.
Fig. 8.3. Integracin de un exogenote
unicatenario o un endogenote bica
tenario9 (ABCDE). a) rotura; b) apa
reamiento; c) y d) digestin de los ex
tremosporexonucleasas;e)sntesispor
polimerasas y cierre por polinucle
tido ligasa con formacin de una mo
lcula recombinante (ABCDE).

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2. If uf s mp h b:transferenciaotransformacindematerialgenticoenespeciesdiferentes.
3. Ip s j{p oubm:transformacinheterlogaqueocurreenambientesnaturales.
Este mecanismo de recombinacin gentica fue descubierto en el T us f qup dp ddv t
qof v n p ojbf / Estemicroorganismoproducecoloniaslisas(L)(capsuladasyvirulentas)que
enrepetidossubcultivossetornanrugosas(R)(nocapsuladasynovirulentas).Griffith,en
1928,observquecuandoseinoculabanaunratnclulasRprovenientesdeuncultivoliso
tipoIjuntoconclulasLprovenientesdeuncultivotipoIIymuertasporelcalor,elratn
moraenpocosdasydelasangredelosmismosslosepodaaislarclulaslisastipoII.Se
comprobtambinqueesapropiedadtransferidaerahereditariaysedenomin qsjodjqjp
us botgp sn bep s,queen1944fueidentificadocomoADNporO.T.Averyyotros.
Elfactorlimitanteenlaproduccindetransformanteseslacompetenciadelapoblacin
celularreceptoraparaincorporarADNtransformante.
Estadodecompetencianatural.Eselestadodondelaclulatienelahabilidaddeunire
interanalizarADNexgeno.
Factores crticos que determinan la frecuencia
de transformacin
1. TamaodelosfragmentosdeADN.
2. Estadofisiolgicodelabacteriareceptora.
3. ConcentracindeADN.
Seconocequelasclulascompetentesproducenunaprotenasusceptibledeseraisla
dadelmedioyutilizadaparaconferircompetenciaaotrasclulas,ypudieraseruncompo
nentedelamembranaquecatalizalaincorporacindelADNaunaenzimaquedegradaalgn
componentedelasuperficiecelulardesenmascarandoelreceptorparaelADN.
Estemecanismoderecombinacinhasidoestudiadoen:T usf qup dp ddv t!qof v n p ojbf
Ibf n p qi jmv t!jogmv f o{bf !Of jttf sjb!spp/!Cbdjmmv tspp. y Ftdi f s jdi jb!dp mj(con altas con
centracionesdeioncalcio),enloscualeselestadodecompetenciaesreguladoenrespuesta
asealesclulaclulay(o)condicionesnutricionales.
Barrerasnaturalesqueincidenen latransformacin
1. Sistemasdemetilacin(modificacin)restriccindeclulas.
2. Superficiecelular.
3. Condicionesambientales.
ExistenevidenciasexperimentalesdequetantoelADNcromosomalcomoelplasmdico
estnsujetosaintercambiogenticomediantelatransformacin,yexistenestudiosdesde
1989,basadosenlahiptesisdequelatransformacinpuedeserunpoderosomecanismode
transferenciahorizontaldegenesdentrodelaspoblacionesnaturalesyenlaespeciaciny
evolucinbacteriana.
CONJUGACIN
Eslatransferenciadematerialgenticoenunasoladireccin.Implicalaunindedos
estirpesbacterianasdiferenciadassexualmente.Elelementogenticoquedirigelapropiedad
hereditariadeserdonadorsedenominagbdup soqm tn jep !G(defertilidad).Latransferencia
del genoma bacteriano es una consecuencia secundaria de la transferencia plasmdica y
dependedelaintegracindelgenomayelplsmidoenlacluladonadora.

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Plsmidos
Elementosgenticos(ADN)extracromosmicos,circulares,dedoblecadena,conpeso
molecularentre3 10
6
y1 10
8
. Puedencontenerhasta100genes.ElcontenidoenG+C
fluctaentre44y50%.
Sereplicansiemprequeseencuentrenensuformacircular,sonsensiblesaloscoloran
tesdeacridinayalaluzultravioleta.
Procesodelaconjugacin
ElprocesodeconjugarytransferirunamolculadeADNplasmdicoasuparejade
conjugacinocurreendosetapas:
1. Formacindeunpuentedeconjugacin.
2. PasodelADNplasmdicoatravsdelpuente.
Ellosedebealapresenciadeunosapndicesespecialesllamadosgjn csjbtdp okv h bujwbt
(osexuales)enlasclulasdonadorasyareceptoresespecficosenlasreceptoras.Elpaso
intercelulardeADNesmuyespecficoylatransferenciadeotromaterialesescasaonula.
Elcontactoentrelafimbriadeconjugacinyelreceptorponeenmarchaelproceso.Se
rompeunacadenadeADNplasmdicoypenetraenlacadenareceptora,laADNpolimerasa
sintetizaunarplicadelmismoenlareceptora,mientrasquelaotrapermaneceenladonadora;
apartirdeestemomento,lacepareceptoraadquierelacapacidaddedonarelADN.
LasclulasquealberganunplsmidoFsedenominanF
+
yF
alasquecarecendel.
Cuandoesteplsmidoseintegraalgenomabacteriano,losclonessucesivossondenomina
dosHFr(altafrecuenciaderecombinacin);esteltimoprocesoesreversible.
CuandosemezclanclulasHFrconF
ocurretransferenciadeADN,peroestavez,como
elplsmidoyelgenomaestnunidos(unsoloreplicn),alaclulareceptorapasaelADNdel
plsmidoydelgenomacelular.Losmarcadoresdelgenomatransferidosestnendependen
ciadelsitiodeinsercindelplsmidoenelmismo.
LaclulaquerecibeunplsmidoconsegmentodeADNgenmicosedenominaFysi
incluyegenesdefuncionesindispensables,suprdidaproducemuertecelular(Figs.8.4y8.5).
Principalesgruposdeplsmidos
1. PlsmidosR:comprendedossegmentos:
a) Factordetransferenciaderesistencia.
b)Determinantesderesistencia.
Confierenresistenciaadiferentesagentesantimicrobianos.
Factorescolicinognicos:genesqueordenanlasntesisdecolicinas;toxinasletales
paralasbacteriascoliformes.
Factoressexuales:sonlosmediadoresdelatransferencia,elmsestudiadoeselF.
Plsmidos penicilinasa de T ubqi z mp dp ddv t!bv s f v t poseen genes que implican la
produccin de una penicilinasa potente que provoca resistencia a las penicilinas.
DifierendelosRenquenosetransfierenporconjugacin,sinoportransduccin
mediadaporfagos.
Plsmidosdegradantesde!Q tf v ep n p obt genesplasmdicosloscualesordenanla
sntesisdeenzimasqueactansobrealgunarutametablicaespecialutilizadapor
estosmicroorganismos;ejemplos:plsmidodelalcanfor,octano,salicilato;sontrans
feriblesentreespeciesdeQ tf v ep n p obtporconjugacin.
Plsmidosocultos:molculascircularesdeADNpresentesencasitodaslasespecies
bacterianas que no llevan genes que puedan ser detectados, por ahora,
fenotpicamente.
Conjugacin en los diferentes grupos bacterianos
Sehaobservadoesteprocesoen:
Bacterias gramnegativas !F/!dp mj!T i jh f mmb!spp/!T bmn p of mmb!spp/!Q s p uf v t!spp/ y
Q tf v ep n p obt!bf s v h jop tb/

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Fig. 8.4. Conjugacin: formacin de
una clula Hfr y Fapartirde una clu
laF
+
.
Bacteriasgrampositivas:miembrosdelgnero T usf qup n z df t.
Aplicaciones prcticas de la conjugacin
1. Construccindecepasmutantes.
2. Mapeodemutaciones.
Fig. 8.5. Recombinacin en bacterias:
mecanismo de conjugacin.

3. Localizacindegenes.
4. Estudiodeevolucingentica:relacinfilogenticaentreespeciesmicrobianas.
5. Estudiospoblacionales:relacionesentrelosmicroorganismosdediferentesespeciesen
ambientesnaturales.
TRANSDUCCIN
Es el mecanismo gentico mediante el cual un fragmento del genoma bacteriano se
incorporaaunvirinenformacin(fagotemperante),demaneraquecuandoestapartcula
viralinfectaaotraclula,leinoculapartedelmaterialgenticodelhospederoanterior.
Tipos de transduccin
1. Hf of sbmj{beb esaquellaenquecualquieradelosgenesdelgenomabacterianotiene
probabilidadesdesertransportadoporelfago.
3 /S f tusjoh jeb !sloseincorporanlosgenescontiguosallugardeinserci ndelprofago.
Gbh p !uf n qf sbouf :esaquelbacterifagoquehabitualmentenorealizauncicloltico,se
reproduce en sincrona con el hospedero y produce clonos celulares infectados. Este
estadoconferidoaunaclulasedenominalisogeniayelgenomaviralpresenteenellasse
denominaprofago.
3. Ef !bmub!gsf dv f odjb !ocurrecuandolaclularecibeunfagorestringidoyunonormal,de
maneraqueelresultadodelamaduracindeambosdeterminaqueel50%seacapazde
transducirunapropiedadgentica.
4. Bcp sujwb:tienelugarcuandoexisteunfracasoenlaintegracindelexogenotealgenoma
bacteriano,estepersisteperosinreplicarse,demaneraqueslounadelasclulashijas
lorecibe.
Enlatransduccinabortivadeunabacteriahis()porungenhis(+),elexogenotehis
(+)produceenzimasparalasntesisdelahistidina.Sisembramosestabacteriaenunmedio
carentedehistidina,elcigotecreceysedivide,peroelexogenotenosereplica,porloque
una de las hijas no recibir el gen his (+) y continuar dividindose mientras le queden
enzimas;encambio,laotraquesrecibeelhis(+)seguirfabricandoenzimas;enlasiguiente
divisinocurreelmismofenmeno.Elresultadoeslaformacindecoloniasdiminutasde
crecimientolentoporlashis()ycoloniasgrandesporlashis(+),lasprimerassonrepresen
tativasdeunatransduccinabortiva(Fig.8.6).
Fig. 8.6. Transduccin abortiva: en
cada divisin, slo una de las clulas
recibe el gen activo. La otra contina
en unas cuantas divisiones celulares
hasta que el producto de gen activo
(por ejemplo, enzima) es diluido. La
siembra de un gen transductantes abor
tivo produce una colonia diminuta, en
la cual solamente una clula es capaz
de ulterior crecimiento y divisi n. To
mado de: Jawetz E y cols. Manual de
Microbiologa Mdica 14ta ed., 1981.

Conversinfgica.Propiedadesimportantesdemuchasbacteriassonreguladaspor
genes fgicos y se manifiestan en aquellas que se encuentran en estado de lisogenia o
infectadosporestosfagos,aestosedenominaconversi nfgica;ejemplo:produccinde
toxinasporelDp s z of cbduf s jv n !ejqi uf sjbf presenciadeciertoscomponentesantignicos
delapareddeT bmn p of mmb.Laspartculasfgicasquedeterminanlaconversinsondefectivas
porhaberperdidoalgunosgenespropiosdelfagodebidoalintercambiognico.Laconver
sinfgicaylatransduccindealtafrecuenciasonsemejantes.
La transduccin puede observarse en: enterobacterias!Q tf v ep n p obt!spp/
T ubqi z mp dp ddv t!bv sf v t!!T usf qup dp ddv t!qof v n p ojbf y Cbdjmmv t/
Recombinacinenvirusbacterianos.Unaclulabacterianapuedeserinfectadapordos
fagosdiferentesmuyrelacionadosyquedifieranenvariosmarcadoresgenticos.Alfinali
zarelprocesoencontraremosfagosidnticosalospaternosydiversostiposderecombinaci n
gentica.
FUNDAMENTO DE LA INGENIERA GENTICA
LarecombinacindefragmentosdeADNocurridosportransformacin,conjugacino
transduccin,exigehomologadelassecuenciasentrelasbasesqueconformanlaszonas
quevanaserintercambiadas,paraasegurarquelamolcularesultantenoseveaalterada.El
usodemarcadoresdetectalarecombinacinalsersustituidoungensalvajeporunmutante
oviceversa.
EsteintercambiodezonasdeADNhomlogasestcatalizadoporenzimasquedepen
dendelgenRecA,porello,aunqueesposibleelintercambiodegenesdeformamecnicapor
conjugacinotransformacinenmicroorganismosdediferentesespecies,laaparicinde
recombinantessloocurre entredonadoresy receptores homoespecficos,esdecir,entre
organismosrelacionados,conlaexcepcindeplsmidosobacterifagosintegradosaun
genomaheteroespecfico.
Artificialmente,traseldescubrimientodelasdesoxiendonucleasasderestricci nyel
ampliodesarrollodelatecnologabioqumica,sellevacabolarecombinacin jo!wjusp de
molculas de ADN no homlogas, procedentes de microorganismos alejados
filogenticamente,inclusoentreprocariotasyeucariotasosintetizadosdeformaartificial.
Todo esto ha trado como consecuencia la creacin de organismos nuevos desde el
punto de vista gentico y que conservan las caractersticas propias codificadas en cada
reginprovenientesdesusADNintegrantes.
EstatecnologahadadoenllamarseingenieragenticaoADNrecombinante,ofrecien
doperspectivasmuyprometedorasenelcampodelaindustriaydelateraputica.
ElrpidoavancedelatecnologadelADNrecombinantesehadebidoconmuchoal
empleodelasenzimasderestriccin;ellassonlasresponsablesdeladegradacindelADN
extraoquepenetra.Seconocenvariostiposdelasmismas;sealaremosalgunas:
1. Ujqp !J:producenrupturaendonucleolticaenlugaresindiscriminadosdeladoblecadena
deADN.
2. Ujqp !JJ:producenroturasenlugaresespecficosconsecuenciasconcretasde46pares
denucletidos.SuespecificidadesmuyelevadayladigestindelADNporellapermite
preverapriorielnmeroytipodefragmentosquesevanaobtener.
Cadaespeciebacteriana,einclusocadacepa,tienesusistemaderestricci nparticular
yconespecificacionesdiferentesalasdeotrascepas.
El cortar molculas en sitios especficos del ADN y poder unirlos a otros, permite
seleccionargenesaisladosconpropiedadesquepuedenresultarmuyinteresantes,yaque
permitirdestacarunacaractersticaespecficaqueseencontrabadispersaenorganismos
distintos.
LastcnicasdeADNrecombinantepermitenseleccionarlaregindelADNqueconten
gaungendelcualsedeseeestudiarsusecuenciaoproductoproteicoelaboradoyconstruir
un hbrido con un sistema gnico que confiera capacidad de replicaci n y estabilidad al
conjuntoenelinteriordeunaclulaviva.Laobtencindeungrannmerodecopiasdeuna

l ll ll
determinadaregindelADNapartirdeunacopiaoriginalsedenominadmp obdj o!n p mf dv mbs,
ylosgenesutilizadosparatransportarelfragmentoaclonarsonllamadoswf dup s f t.
Losvectoresmsutilizadossonlosvirusylosplsmidos,fundamentalmenteloslti
mosporsucapacidaddesertransmitidos portransformaci n,ser replicones autnomos,
muyestablesyseramplificablesporantibiticoscomoelcloranfenicol.
Deformageneral,lamolcularecombinanteentreelvectoryelADNpasajero(fragmen
toobtenidopordigestindelgenomaenelcualseencontrabaanteriormente),seconstruye
aislandoelADNpasajeroengelesdeagarosaycombinndolo jo!wjusp !conelvectorprevia
mentepurificadoylinearizadoporenzimasderestricci n.Estamolcularecombinantees
seleccionadadespusengelesdeagarosaparaverificarlacorrectauninyfinalmentees
introducidaenlaclulareceptoraportransformacin.
PERSPECTIVASDELUSODEADNRECOMBINANTE
1. Permiteconocerlossistemasderegulacin,secuenciasyregionesclonadasenlosgenes.
2. Obtencindeprotenasbiolgicasconpropiedadesespecficasaunaaltaconcentracin
ybajocosto.
3. Obtencindeantgenosvricosobacterianosparaelaborarvacunas,enzimas,hormonas,
etctera,engrandescantidadesmediantecultivosindustriales.
4. Introducirenorganismossuperioresgenesqueaportarncaractersticasquehastaahora
faltaban,como:supresindeanomalasgenticasenmamferos,fijacindelnitrgeno
porplantasqueadolecandeestacaracterstica,yotras.
RESUMEN
Sepresentaunaintroduccinaltemadefiniendolosconceptosdegentica,genotipoy
fenotipo.Sedescribelaestructuradel cidonucleico,tantodelADNcomodelARN;as
como las caractersticas ms importantes y distintivas entre los genomas eucari tico,
procariticoyviral.
SebrindanalgunosdetallesdelareplicacindelADNeucariticoybacteriano.Ade
ms,sedescribenlosaspectosmssobresalientesrelativosalostransposones,losplsmidos
ylosbacterifagos.
Teniendoencuentaquelaexpresindelgenesunafuncinesencialdelmaterialgentico,
seabordaensntesiscmolainformacingenticacodificadaenelADNseexpresanormal
menteycmoocurresuregulacin.
Lasmutacionessoncambioshereditariosenelgenomayaunqueenlasbacteriasson
raraslasmutacionesespontneas,seexplicanalgunosaspectosgenerales.
Latransferenciadematerialgenticoenlasbacteriasseconocecomorecombinacin,
procesoenelquecoexistenunacluladonadora(F
+
)yunaaceptora(F
),lacualadquiere
caractersticasnuevasprovenientesdelaprimera.Losmecanismosderecombinaci nsontres:
1. Transformacin.
2. Conjugacin(mediadaporplsmidos).
3. Transduccin(mediadaporfagos).
Seexplicanlostresmecanismosylosmicroorganismosenloscualesocurrecadaunode
ellos.Sedetallaelconcepto,caractersticasytipodeplsmidosqueseconocenenlaactua
lidadylosfundamentosdelaingenieragentica(ADNrecombinante).
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Fgfdup!ef!mpt!bhfouft
gtjdpt z rvnjdpt tpcsf
mpt!njdsppshbojtnpt
DaisyP.RodrguezGonzlez
INTRODUCCI N
Agentes antimicrobianos son aquellos utilizados para destruir o impedir el crecimiento
delosmicroorganismos.Porsuestadopuedenser:lquidos,slidosogasesyporsu
naturaleza,fsicosyqumicos.
Laeficaciadeestosagentesestcondicionadaporvariosfactorescomoson:lanatura
lezayconcentracindelmismo,ascomolaconcentracinycaractersticasdelapoblacin
m i crobi anapr esent e, l at em per at ur a, l adur aci ndel cont act oent r eel agent eyl os
microorganismos, la naturaleza del material a descontaminar, particularmente la presencia de
materialorgnico,yelpH.
Losagentesantimicrobianosactansobrelaestructuradelaclulabacterianaysobre
susprocesosmetablicos,ysusmodosposiblesdeaccinson:desnaturalizacindela
protena,rompimientodelamembranaodelaparedcelular,remocindegrupossulfhidrilo
libres,interferenciaconreaccionesenzimticasdelosmicroorganismosyaccinsobreel
ADN.
Acontinuacinvamosaexponeralgunosdelostrminosrelacionadosconlosagentes
antimicrobianosylosprocesosdeesterilizacinydesinfeccin.
Bacteriosttico. Agente que inhibe el crecimiento de la bacteria; este se reanuda cuan-
do se retira el agente.
Bactericida. Agentequemataalasbacterias.Lamayoranomataalasesporasbacterianas.
Estaaccinesirreversible.
Germicida.Agentecapazdematarmicroorganismosrpidamente,algunosdeestos
agentesactanmatandociertosmicroorganismos,perosolamenteinhibenelcrecimientode
ot r os.
Virucida. Agente que inactiva a los virus.
Fungicida. Agente que mata a los hongos.
Esporicida. Agentequemataalasesporasbacterianasomicticas.
Desinfectante.Agentequmicousadoparamatarmicroorganismossobreobjetosinani
mados,peroqueresultatxicoparaseraplicadodirectamentealostejidos.
8 5
Antispticos. Son desinfectantes que pueden ser utilizados sobre la piel y, en casos
especiales, sobre las mucosas.
Estril.Libredevidadecualquierclase.Tenemosquesealar,quedadoqueelcriterio
demuerteparalosmicroorganismoessuincapacidadparareproducirse,elmaterialestril
puedecontenerclulasmicrobianasmetablicamenteintactas.
Sptico. Presencia de microorganismos perjudiciales en el tejido vivo.
Asptico.Ausenciademicroorganismospatgenos.
ESTERILIZACINYDESINFECCIN
Losprocesosdeesterilizacinydesinfeccinsonmtodosesenciales,utilizadosde
manerasistemticaenloshospitales,eneltratamientoyenlaprevencindeinfeccionesy
tambinenlaprevencindelacontaminacindeloscultivosmicrobianosdeloslaboratorios
ydelaindustriafarmacuticayalimentaria.
E s t o s t r m i n o s s o n e m p l e a d o s e n r e f e r e n c i a a l a d e s t r uc c i n o r e m o c i n d e
microorganismos, pero antes de adentrarnos en ellos, por su importancia, vamos a describir
el concepto de muerte bacteriana.
Muerte bacteriana. Paraunaclulabacteriana,muertesignificalaprdidairreversiblede
la capacidad de reproducirse (crecer y multiplicarse). Pero cuando se trata de microorganismos,
lamuertenosemideenunaclulaindividual,sinolamuertedeunapoblacin,ylapruebade
lamuerteeslaincapacidaddeproducirunacoloniacuandosecultivaenunmedioslido.
Perolaveracidaddeestapruebadependedelaeleccindelmediodecultivoydelas
condicionesenqueesteserealice,yaquesinohubodestruccinfsicadelaclulamicrobiana,
ellasloestmuertaenrelacinconlascondicionesempleadasparaprobarsuviabilidad.
Endependenciadelagenteantibacterianousado,tenemosquelasclulasnoviableso
muertaspuedenmostrarono,alteracionesenpropiedadescomolamorfologa,loscaracte
restintorealesylaactividadenzimtica.Estoscriteriosnopuedenserusadoscomopruebas
de viabilidad.
Habiendo definido el concepto de muerte bacteriana, pasemos al concepto de esterili-
zacin,queeselprocesodedestruccinoremocindetodaslasformasdevida,patgenas
ono,deunmaterialounobjeto.Ahora,siconsideramoslaanteriordefinicindemuerte
bacteriana,tenemosquenoexistelaposibilidad,desdeelpuntodevistaconceptual,de
garantizarlaesterilizacindeunapreparacin.
Encontrasteconelconceptodeesterilizacin,desinfeccinsignificalaremocinde
determinado objeto o de su superficie, de la totalidad o parte de los microorganismos
patgenos,demaneraquenoconstituyanunaamenazadeenfermedad.Aladesinfeccin
aplicada a los tejidos vivos se le denomina antisepsia.
Losagentesantimicrobianos,segnsuaccin,sepuedenconsiderarbacteriostticoso
bactericidas,yyahabamosdescritoquesegnsunaturalezapuedenserfsicosoqumicos.
Entrelosagentesfsicosdeesterilizacinseutilizaespecialmenteelcalor(calorhmedo
ycalorseco),lafiltracinylasradiaciones.
Encuantoalosagentesqumicos,algunostieneninconvenientesparasuuso,porno
cumplirelprincipiodetoxicidadselectiva,porqueresultanmuytxicoseirritantesparael
hombre o porque afectan los materiales a esterilizar.
Hayagentesqumicosquepuedenemplearsecomoesterilizantes,porsuenrgicaac
cinsobrelosmicroorganismos,peromuchostienenqueserutilizadosdiluidos,conel
objetivo de disminuir su toxicidad y poder irritante, y en este caso se usan habitualmente
comodesinfectantesoantispticos.
AGENTESFSICOS
Cal or
Lautilizacindetemperaturaselevadasesunodelosmtodosmseficacesenlades
truccindemicroorganismos,yserecomiendasuuso,siemprequeelmaterialaesterilizarno
seadeterioradoporelproceder.Puedeserempleadoenunavariedaddemtodos:
8 6
Calorhmedo.Lamuerteporaccindelcalorhmedoresultadeladesnaturalizaciny
coagulacindelasprotenasqueconstituyenlasclulasmicrobianas.Ladestruccinde
enzimasymembranasestinfluidaporlacapacidaddelaguadepromoverladestruccinde
lospuentesdehidrgeno.Latemperaturaalteralaestabilidaddelamembranacitoplasmtica
bacteriana, lo que ocasiona la salida de los constituyentes intracelulares como los iones
potasio,aminocidosyotros.
Calorhmedobajopresin:puedeserobtenidoenlosequiposdeesterilizacinllama
dosautoclaves,cuyofuncionamientoessimilaraldeunaolladepresindomstica.Elcalor
hmedoesmseficazporquelasbacteriassemuerenmsrpidamentecuandoseencuen
tranhmedasyladifusindelvaporcalientedentrodelequipoesmejor.Elaumentodela
presinhacequeaumentelatemperaturaenelinteriordelautoclaveyladestruccindelos
microorganismossedebealefectodelatemperatura,noalapresinporsmisma.Una
temperaturade121Cyunapresinde15lb/pulg
2
, en un tiempo de 15 min, se emplea para la
esterilizacindelmaterialquirrgico,lasropasylosmediosdecultivo.
Calorhmedoatemperaturainferiora100C: se utiliza en el proceso conocido como
pasteurizacin.Deempleofrecuenteenlaindustriaalimentaria,noesequivalentealproceso
deesterilizacin,porquenotodoslosmicroorganismossonsusceptiblesaesteproceder.
Estatcnicareducelacontaminacinmicrobianadeproductosenlosquelatemperaturade
esterilizacinpuedeafectarelsabor,aspecto,texturaolascaractersticasnutricionales.Por
ejemplo,enlapasteurizacindelalechesepuedenempleardosmtodos enuno,conocido
comopasteurizacinbaja,seutilizaunatemperaturade62,865,6C,durante30min yen
otro,conocidocomopasteurizacinalta,sesometelalecheatemperaturade71,7C,
durante15s,seguidosdeunenfriamientorpido.Medianteestosprocederessoneliminadas
lasclulasvegetativasdemicroorganismospatgenoscomoelMycobacterium tuberculo-
sis, Mycobacterium bovis, Brucella abortus, diversas especies de Salmonella y varios
otros microorganismos.
Calorhmedoatemperaturade100
0
C:
Aguaenebullicin:laebullicina100
0
C durante 5 a 10 min, destruye todas las
formas vegetativas de los microorganismos presentes en el agua y muchas de las
esporas. Pero algunas esporas resisten los 100
0
Cporperodossuperioresauna
hora,porloqueestemtodonoaseguralaesterilidad.
Vaporfluente:conestemtodoelmaterialadescontaminaresbaadoporunaco
rriente de vapor a 100
0
Cdurante30min,loquepermitesucalentamientorpido.
Calor seco.Elcalorsecoactasobrelosmicroorganismosprovocandolaoxidacinde
loscomponentesdelasclulasylacoagulacindesusprotenas.
Seutilizanlasestufasdeairecaliente,tambinllamadashornostipoPasteur.Coneste
mtodoesnecesariomantenertemperaturasde160180C,por12horas.Medianteeste
procederseesterilizanmaterialesdevidrio,objetosdemetal,aceites,grasasslidasysus
tanciasenpolvo.Productoscomolavaselina,losaceites,lasgrasasslidasylquidas,ylos
polvos,tienenunporcentajedeaguamuypequeoynosedejanpenetrarporlahumedad,
porloquenoesposiblesuesterilizacinenautoclave.
Incineracin.Eselprocesoideal,yaquematarpidamenteporcarbonizacintodoslos
microorganismospresentesenelmaterialopreparacin.Seutilizaenloslaboratoriospara
esterilizar los instrumentos de siembra (asas y agujas de platino), pinzas y otros, con la
exposicindirectaalallamadelmecherodegasyelcalentamientoalrojovivodelmateriala
esterilizar. Durante el proceso se pueden formar aerosoles que contienen microorganismos
todavaviables,loscualespuedencontaminarloscultivosoinfectaraloperador.Laincine
racinseempleatambinenladestruccinderesiduoshospitalariosydelaboratorios.
Filtracin
Esunmtodoqueseusahabitualmenteparalaremocindemicroorganismosdelqui
dos,gasestermolbilesydelpropioaireatmosfrico.Elproductoafiltrar,lquidoogas,se
hace pasar por superficies filtrantes, que pueden ser de diferentes materiales como: amianto,
8 7
porcelana, vidrio poroso y otros, y poseen poros de dimensiones que no permiten el paso de
losmicroorganismos,quedandodeestaformaretenidos.Estemtodoesmuyusadoenlos
laboratoriosdemicrobiologayenlaindustriafarmacutica,conelobjetivoderemover
microorganismosdesolucioneslbilesalcalor,como,porejemplo,laspreparacionesde
azcaresqueseutilizanparalaidentificacinbioqumicadelosmicroorganismos,elplasma,
las vitaminas y otras. En los laboratorios se emplean habitualmente los filtros tipo Millipore,
condiscosomembranasdecelulosa,queestndisponiblesenelmercado,conunagran
variedaddetamaodeporos.Cuandoseusanestosfiltros,hayquetenerencuentaquela
mayoradelosdiscosqueseutilizancomnmente,sonincapacespararetenerdeterminados
viruspequeos.Losfi ltrosdemembranasehanempleado,adems,paraconcentrar
microorganismosdegrandesvolmenesdemuestras,comoocurreenelanlisisbacteriol
gico de las aguas. En los equipos de flujo laminar que se utilizan en los laboratorios y en
unidades de hospitales y la industria, donde se requiere un ambiente con determinadas
caractersticas,setrataelairemediantelosfiltrosdeelevadaeficienciaparapartculasexis
tentes en el aire (High Efficiency Particle Air filter), conocidos con el nombre de filtros HEPA.
Radiaciones
Radiaciones no ionizantes. Las radiaciones ultravioletas deben su efecto microbicida a
suabsorcinpordiferentescomponentescelularesyalaalteracinestructuraldelADN.Su
aplicacinenlaesterilizacinestlimitadaporelpobrepoderdepenetracinqueposeen.Se
utilizanenloslaboratoriosfarmacuticosyenhospitales,paralaesterilizacindesuperficies
de determinados ambientes.
Radiaciones ionizantes.Losrayosgamma,rayosXyrayoscatdicos,tienenaccin
directasobrelosconstituyentesdelasclulas,sobreelADNysobrelasprotenascelulares.
Estas radiaciones poseen un gran poder, penetrando embalajes de productos medicamentosos
yotros,perodebenserusadasconprecaucin,poreldaopotencialquepuedencausara
lasclulashumanas.Seutilizanparalaesterilizacindesustanciastermolbilesytienengran
aplicacinenlaindustriafarmacutica,enlaesterilizacindeinyectables,deequiposmdi
coscomocatteresyjeringuillas,yenlaesterilizacindealimentosempacados.
AGENTESQUM ICOS
E xi s t en d e t e r m i n ad a s s u s t a n c i as qu m i ca s l a s c ua l e s p ue d e na c t u ar s o b r e l o s
microorganismosconunaciertaespecificidaddeaccin,queconocemosconeltrminode
toxicidad selectivayseutilizanenlaprcticamdicacomoantibiticosyquimioterpicos.
Estassustanciasserntratadasenotrocaptulodeestelibro.
Aquvamosahacerreferenciaaagentesqumicosconunaaccinnoselectivasobrelas
clulasenlasqueactan,yqueseconocencomodesinfectantes y antispticos. Ya anterior-
m e n t e h a b a m o s d e f i n i d o q u e u n d e s i n f e c t a n t e s e e m p l e a p a r a e l c o n t r o l d e l o s
microorganismossobreobjetosinanimadosyelantispticopuedeseraplicadosobretejidos
vi vos.
Losantispticospuedencausarlamuertedelosmicroorganismos,lainhibicindesu
reproduccinodesusactividadesmetablicas,peroapesardesurelativainocuidad,su
aplicacinenheridaspuederetardarlacicatrizacinydaarlasclulasdelostejidos.
Los desinfectantes permiten remover de objetos inanimados y del medio ambiente parte
olatotalidaddelosmicroorganismospatgenosquepuedensersusceptiblesdecausar
enfermedades; estos agentes destruyen las formas vegetativas de los microorganismos,
perononecesariamentesusesporas,aunquealgunoscomo,porejemplo,elxidodeetileno,
tienen poder esterilizante.
Estosagentesson,generalmente,muytxicos.
Propiedades deseables de los desinfectantes
1. Elevada actividad germicida.
2. Amplio espectro antimicrobiano.
8 8
3. Letal para bacterias, hongos, virus y protozoos.
4. Accinrpidamentemortal.
5. Penetrargrietas,cavidadesypordebajodepelculasdemateriaorgnica.
6. Lograrconcentracionesletalesenpresenciasorgnicascomosangre,esputo,heces.
7. Compatibleconjabonesocualquierotrasustanciaqumicaquepudieraencontrarseenel
materialsometidoadesinfeccin.
8. Marcadaestabilidadqumica.
9. Costo razonable.
Paraquelaaccindelosdesinfectantesseaeficaz,esnecesariolalimpiezapreviacon
aguayjabn.Elarrastremecnicodisminuyeeltenorbacterianoyeliminalamateriaorgni
ca,facilitandolaaccineficazdelosproductosqumicos.
Desinfectantesyantispticosmsutilizadosenlaprctica
Fenoles y sus derivados. Son sustancias muy efectivas, usadas como desinfectantes y
antispticos.Lasolucinal2%defenolUSP(UnitedStatesPharmacopea)(cidocarblico),
esmuyutilizada,perosedebetenerprecaucionesalemplearse,porqueresultamuytxicoe
irritante para el hombre y puede causar dermatitis y otras lesiones tisulares. Otros derivados
fenlicosson:ellisol,utilizadocomodesinfectante,yelhexaclorofeno,empleadocomo
antisptico.Estosagentesactanalterandolaestructuraylosmecanismosdepermeabilidad
selectivadelamembranacelulardelosmicroorganismosy,adems,desnaturalizanlaspro
tenas.Seusancomodesinfectantegeneral,enladescontaminacindeinstrumentosclni
cosydesecrecionesyexcrecionesdepacientes,enpreparacionesantispticasparalapiely
enpreparacionescosmticas,peroelriesgodetoxicidadrestringesuutilizacin.Elfenolse
emplea,adems,comopatrnparalavalidacindelaactividadantimicrobianadeotros
agentes, cuya actividad es referida como coeficientefenlico.
Alcoholes.Cuandosonusadosapropiadamente,matanlasclulasvegetativasdemu
chasbacterias,sinembargo,suaccinsobrelasesporasespobreonula.Losalcoholes
actanprecipitandolasprotenasysolubilizandoloslpidospresentesenlasmembranas
celulares.Comosolventetambinactansobrelostejidoshumanos.Elalcoholetlicoenuna
concentracinentreel70yel90%,esutilizadocomoantispticoydesinfectante yel
alcoholisoproplicoyproplicoenconcentracionesentreel40yel80%,presentan,con
respecto al etanol, una mayor eficacia sobre las formas bacterianas vegetativas, por lo que
sonaplicadosconfrecuenciaensustitucindelalcoholetlico.Seemplean,entreotrosusos,
enladesinfeccindelapieldelpaciente,antesdelarealizacindeprocederesinvasivosy
paraeltratamientodelasmanosdelpersonal,enreasdondeellavadohiginicodelas
mismas resulta insuficiente.
Halgenos. El cloro y los agentes liberadores de cloro son desinfectantes eficaces de
uso general contra todo tipo de microorganismos, y con un papel especial en el tratamiento
del agua, pero tienen el inconveniente de que corroen los metales y su actividad se reduce
notablementeenpresenciademateriaorgnica.Entreloscompuestosliberadoresdecloro,el
hipocloritodesodioyloscompuestosNcloradossonlosdesinfectantesmsutilizadosen
lasinstitucionesdesalud.Loshalgenossonoxidantesfuertes,quedestruyenlaactividad
delasprotenascelularesporoxidacindesusgrupossulfhidrilos.Seempleancomoya
hemosmencionadoeneltratamientodelaguadeconsumoydepiscinas enladesinfeccin
deobjetosysuperficiesnometlicas,yenlacristaleradelaboratoriocomo,porejemplo,las
pipetasusadas.Lasconcentracionesrecomendadasdehipocloritosvaranenfuncindel
objetodeladesinfeccin as,seutiliza1000mg/L(1000ppm)declorodisponibleparala
desinfeccindesuperficieslimpias,y10000mg/L(10000ppm)declorodisponible,en
presenciadeabundantemateriaorgnica,conuntiempodecontactosuperiora1hora.Las
diluciones de uso provenientes de las soluciones de hipocloritos, deben conservarse en
recipientesoscurosyunaobservacinprcticaestenerlaprecaucindenoagregarcidos
aloshipocloritos,yaquepuededesprendersegasdecloro,muytxico.
Aldehdos. Son agentes alquilantes que se emplean para el tratamiento de ambientes y
deinstrumentosmdicosyquirrgicos,loscualessoportanlastemperaturasexigidasporlas
8 9
tcnicasqueesterilizanbasndoseenlaaccindelcalor.Enestegruposeencuentran
sustanciastanutilizadascomoelformaldehdo,elxidodeetilenoyelglutaraldehdo.La
accindeestosagentessellevaacaboenlaclula,inactivandoenzimasyprotenas,me
diantelasustitucindetomoslbilesdehidrgenoporradicalesalquilo.
Elformaldehdoesusadoensuformagaseosaparaladesinfeccinyesterilizacinde
ambientesespecialescomolossalonesdeoperaciones,ropas,mueblesyotrosartculos,y
seutilizatambinensolucinacuosaenlaesterilizacindealgunosinstrumentos.
Elxidodeetilenomezcladocongasesinertes,paradisminuirelpeligrodeexplosin,se
empleaexclusivamenteenequiposocmarasespeciales.Porsuaccinpenetrante,permitela
esterilizacindematerialesempacadosenpapeloenpolietileno,yseutilizaenartculosde
plsticoodegomacomojeringuillasysondas.
Elglutaraldehdoensolucinal2%esidneoparaladesinfeccindeequiposde
hospitalcomocitoscopios,equiposdeanestesiaydelaboratorio,susceptiblesdecorrosin.
Nopenetrafcilmenteenlamateriaorgnica,porloqueslosedebeusarensuperficies
limpias. Para el uso de todos estos agentes es muy importante tener control de la adecuada
concentracindelproducto,eltiempodeexposicinylatemperaturayhumedadrelativaala
queseemplean.Adems,porsuspropiedadestxicas,suempleodebeestarrestringidoa
aplicaciones especiales, ya que los riesgos y consecuencias de su uso no solamente pueden
afectaralpaciente,sinotambinalqueutilizaymanipulalosmaterialesasesterilizados
(enfermeras,cirujanosyotros),ascomoalpersonaldelosserviciosdeesterilizacin.
Iones de metales pesados.Lassalesdemetalespesadosactancomoantimicrobianas,
pero, generalmente, a altas concentraciones resultan perjudiciales para los tejidos humanos.
Elmercurioysussalesfueronlosprimerosagentesempleadoseneltratamientodelasfilis,
msaligualqueotrosmetalespesadosempleadoscomodesinfectantes,hansidosustitui
dosporsualtatoxicidad.Lassalesdemercurio,plataycobredesnaturalizanlasprotenasen
concentraciones altas, pero es desaconsejable su uso en humanos. En bajas concentracio-
nes,comohabitualmenteseutilizan,actancombinndoseconlosgrupossulfhidrilo.La
aplicacindeloscompuestosmercurialesestrestringidaaltratamientodeinfeccionesdela
pielyheridaspequeas.Loscompuestosdeotrosmetalescomo,porejemplo,elnitratode
plataensolucinal1%,hansidoampliamenteutilizadosenlaprevencindelaoftalma
gonocccicadelrecinnacido yloscompuestosconcobreyzincsehanempleadocomo
fungicidas.
Detergentescatinicos,Enestosdetergentes,suscaractersticastensioactivasestn
asociadasalaporcincatinicadelamolcula.Supropiedaddeconcentrarseenlainterfase
entrelamembranadeunaclulabacteriana,quecontienelpido,yelmedioacuosoquela
rodea,lespermiteactuaralterandolafuncindelamembranacelularbacteriana.Sonrepre
sent ant es de est e gr upo l os compuest os de am oni o cuat er nar i o, como el cl or ur o de
benzalconio,elcetavln,yelcetrimida,todosdeampliousohospitalariocomoantispticos
y desinfectantes de superficies y equipos.
El uso inadecuado o excesivo de los desinfectantes es un hecho presente en muchos
hospitales del mundo; para solucionar esto, las instituciones de salud deben tener normas
escritassobreelempleodelosdesinfectantesqumicos.Parahacerestasnormas,hayque
partir del conocimiento de los desinfectantes en uso en el medio del cual se trate y de sus
aplicaciones.
Sedebesuprimirlautilizacindelosdesinfectantesenlassituacionesenqueunabuena
limpiezaseasuficiente tambincuando,porelcontrario,serequieralaesterilizacinyenlos
casosenqueseaposibleladesinfeccintrmicaoresultemseconmicoelempleode
artculosdesechables.
Sedebeseleccionarunnmerolimitadodedesinfectantesparalasaplicacionesenque
se considere su uso.
Laeficaciadelasdilucionesdeusodelosdesinfectantes,sedebecomprobarperidica
mente mediante pruebas de uso, como la desarrollada por Kelsey y Maurer, a la que nos
referiremosenelcaptulosobreinfeccinintrahospitalaria.
RESUM EN
Los agent es ant i m i c robi anos s on ut i l i zados par a dest rui r o i m pedi r e l cr eci m i e nt o
d el os mi c r oo r g a ni s m o s . P or s un a t u r a l e z a p ue d e ns e r : f s i c os o q u m i c o s y t i e n e n
8 :
d i f e r e n t e s m odosdeactuarsobrelaestructuradelaclulabacterianaysusprocesos
metablicos.
Estosagentesseempleanenlosprocesosdeesterilizacinydesinfeccinenloshospi
tales,enrelacinconlaatencindepacientes tambinenloslaboratoriosparaevitarla
contaminacinmicrobianadeloscultivosyenlaindustriafarmacuticayalimentaria.
Enestecaptuloseenuncianconceptosrelacionadosconlosagentesantimicrobianos,
sedescribenlosprincipalesagentes,sumododeaccinylosusosmsfrecuentes.
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Rvjnjpufsbqjb!boujnjdspcjbob
9 2
Rvjnjpufsbqjb boujnjdspcjbob
AlinaLlopHernndez
INTRODUCCI N
AlformularPaulEhrlichlosprincipiosdelatoxicidadselectivaenlaprimeradcadadel
siglo XXysureconocimientodelasrelacionesqumicasespecficasentrelosparsitosylas
drogas,reconoci,adems,lafuncindelaterapiacombinada.Puedeconsiderarsequese
abreas,elcaminohaciaeldesarrollodeestarelacinparsitofrmaco.Esprecisamentel,
elconductordelosexperimentosconlosarsenicales,loquehasidoconsideradocomoel
primertriunfoimportantedelaQuimioterapia.
Los quimioterpicosylosantibiticossonproductosqumicosquetienenalgunao
totalaccinsobrelosmicroorganismos,biendeinhibicincomodeexterminio.
Se relaciona el inicio de la era actual de la quimioterapia antimicrobiana en 1935, con las
sulfonamidas, y de la antibioticoterapia con el uso de la penicilina, descubierta por Fleming
desde 1929.
LaaplicacindelapenicilinaenEstadosUnidosenelaccidentedeChicagoconunxito
escandaloso,revolucioneltratamientodelasinfecciones,creyndosequeestedescubri
mientotraeracomoconsecuencialaeliminacindelasinfeccionesenelhombre.Apartirde
ladcadadelos40ydespusdeunosaos,msquedeuso,deabusodelapenicilina,los
cientficossedieroncuentaquelascosasnosepresentabancomosehabapensadode
inicio y que todas las infecciones no eran resueltas por la penicilina. Comienza entonces la
carreradeloscientficosydelaindustriafarmacuticaenlabsquedadenuevosfrmacos
y surge la estreptomicina, tetraciclina, cloranfenicol y muchos otros agentes.
En una primera instancia estas sustancias fueron aisladas de filtrados de medios en los
cualesloshongosproductoreshabancrecido,alpasardelosaosycomoconsecuenciadel
desarrollodeotrascienciassehapasadoalamodificacinbiosintticademolculas.
Loquerealmentecomenzhacetantotiempo,enelsigloXVII,conlautilizacinde
diferentessustanciasqumicasparaeltratamientodeenfermedadesinfecciosas(usodela
quininaparaelpaludismo),secontinaconunverdaderosaltoenlosconceptosyel
accionar con Ehrlich y Fleming a principios del siglo XX,yserevolucionaconlaaplicacina
lainfeccindelapenicilinacomotratamiento,hoyconstituyeelgrancaptulodedesarrollo
demltiplesdrogas,quecomenzaronasurgirenlosltimos60aosynohaconcluido,pues
elhombredebelograrelfrmacouniversal.
9 3
M E C A N I S M O S D E A C C I N D E L O S F R M A C O S
ANTIM ICROBIANOS
Antesdebemoshacerreferenciaaltrminodetoxicidadselectiva.Cuandounmedica
mentoresultanocivoparaunparsitoeinocuoparaelhospedero,decimosquepresenta
toxicidad selectiva. Por lo que un agente antimicrobiano ideal muestra toxicidad selectiva. Lo
frecuenteesqueeltrminosearelativo,puessepresentaunadrogaqueenunaconcentra
cintolerableparaelhospedero,puedadaaralparsito.Laevidenciaquenosdemuestreel
mecanismocompletodelaaccindelamayorpartedelosantimicrobianosannolatene
mos, pero han sido descritos cuatro fundamentales:
1. Inhibicindelasntesisdelaparedcelular.
2. Inhibicindelasfuncionesdelamembranacelular.
3. Inhibicindelasntesisproteica(seinhibelatransduccindelmaterialgentico).
4. Inhibicindelasntesisdecidosnucleicos.
INHIBICINDELASNTESISDELAPAREDCELULAR
Estemecanismoguardaunaestrecharelacinconlaestructuradelabacteria.Recorde
mosqueestasposeenunacapaexteriorrgida:laparedcelular.Estapareddentrodesus
propiedadestieneladedarlaformaalosmicroorganismos,confirindole,adems,una
presinosmticainternaaltaalabacteriaquevaradetresacincovecesmayorenlas
grampositivasqueenlasgramnegativas.Eldaoalasntesisdelaparedoriginalaformacin
deprotoplastosbacterianosesfricosapartirdelasgrampositivasodeesferoplastosa
partirdelosmicroorganismosgramnegativos ambossonrecubiertosporunafrgilmembra
nacitoplasmtica.Decolocarseenunambientedetonicidadordinaria,puedenexplotar.
Laparedcelularbacterianacontieneunmucopptido(murena,peptidoglicano)elcual
noesmsqueunpolisacridoyunpolipptidoconmuchosenlaces,nueveeslabones
transversos.ElpolisacridocontienealosaminoazcaresNacetilglucosaminaycido
acetilmurmicodemodoregular esteltimosloespropiodelasbacterias.Lascadenas
pentapeptdicasseliganalosaminoazcares.Larigidezfinaldelaparedcelularesdadapor
losenlacescruzadosdelascadenaspeptdicas.Laenvolturadepeptidoglucanoesmucho
msgruesaenlaparedcelulardelasgrampositivasqueenlasgramnegativas.
Losfrmacosqueejercenestosmecanismosson,principalmente:penicilina,bacitracina,
cefalosporinas, cicloserina y vancomicina.
Betalactamasayfrmacosbetalactmicos.Losfrmacosbetalactmicossoninhibidores
selectivosdelasntesisdelaparedcelularbacterianay,portanto,activoscontralasbacte
riasenproliferacin.Lospasossonlossiguientes:
1. Fijacindelagentealosreceptorescelulares(protenasfijadorasdepenicilina,PFP).
2. Eliminacinoinactivacindeuninhibidordelasenzimasautolticasdelaparedcelular
(protoplastos o esferoplastos).
3. Produccindeenzimasdestructorasdelapenicilina(betalactamasas)porelmicroorga
nismo. De estas,algunassonmediadasporplsmidos,ejemplo:lapenicilinasadeS. aureus.
Otras son mediadas por cromosomas, como ejemplo tenemos muchas especies de bacte-
riasgramnegativas.Todasdelasmsde30betalactamasas,segnJawetz,mediadaspor
plsmidos,sonproducidasenformaconstitutiva muchassoncodificadasporgenesen
losplsmidosyposeenaltapropensinamoversedeunaespeciebacterianaaotra,por
ejemplo: N. gonorrhoeae, H. influenzae, enterococos productores de betalactamasa. La
clasificacindelasbetalactamasasescompleja,sebasaenlagentica,propiedades
bioqum icasyafinidadporelsustratoparauninhibidordelabetalactamasa(c ido
clavulnico).Elcidoclavulnico,elsulbactamyeltazobactamsoninhibidoresdela
betalactamasa y presentan afinidad alta por algunas betalactamasas a las cuales se fijan
de modo irreversible, pero no son hidrolizados por estas. El concepto recientemente
descrito de las betalactamasas de espectro extendido o ampliado debe ser considerado.
4. Ausencia de algunos receptores para la penicilina (PFP), los que se presentan como
resultadodeunamutacincromosmica.
9 4
5. Insuficienciadelmedicamentobetalactmicoparaactivaralasenzimasautolticasdela
pared celular. Como resultado se inhibe el microorganismo, pero no se le destruye. Esta
tolerancia se ha observado en ciertos estafilococos y estreptococos.
Variosmedicamentosinhibenlasetapastempranasdelasntesisdelpeptidoglicano.
Generalmentenoesesteunmecanismonicodeinhibicindeestosmedicamentosdela
sntesisdelapared.
INHIBICINDELASFUNCIONES
DE LA M EM BRANA CELULAR
Entodaclulavivaelcitoplasmaestlimitadoporlamembranacitoplasmtica,verdade
ra barrera de permeabilidad selectiva, la cual realiza funciones de transporte activo y, por
tanto,controlalacomposicininternadelaclula.Siestafuncinesinterrumpida,las
macromolculasylosionesescapandelaclula,porloquecausandaoomuertecelular.
Existediferenciaentrelamembranacitoplasmticadelasbacteriasyladeloshongos,y
ambaspuedenlesionarseconmsfacilidadquelasclulasanimales poresoesposibletener
actividadquimioterpicaselectiva.Ejemplosonlaspolimixinas(actanfrenteabacterias
gramnegativas)ylospolienosqueatacanaloshongos,loscualesrequierendelafijacinde
un esterol que no existe en la membrana de las bacterias. Los polienos no atacan a las
bacterias y constituyen un ej em pl odet oxi ci dads el ect iva,el m sconoci doesl aanf ot eri
ci na B. Al igual que las polimixinas, a este grupo pertenecen las drogas: colistina, imidazoles
y polienos.
INHIBICINDELASNTESISPROTEICA
Sehademostradoqueinhibenlasntesisdeprotenasenlasbacterias,elcloranfenicol,
tetraciclinas,aminoglicsidos,eritromicinasylincomicinas.Sumecanismodeaccinnose
conoce completamente.
1. Lasbacteriasposeenribosomas70S,mientrasquelasclulasdelosmamferostienen
ribosomas 80 S.
2. Los ribosomas de las bacterias son lo suficientement e di ferentes en cuanto a las
subunidadesquelasintegran,sucomposicinqumicaysusespecificidadesfunciona
les,locualpermiteexplicarelporqulosantimicrobianosquepuedeninhibiralas
bacteriasnohacenelmayorefectoenlasclulasanimales.
3. Las bacterias poseen polisomas, que son ribosomas capaces de leer el mensaje de ARNm
que se encuentra ensartado a lo largo de la tira de ARNm.
Aminoglicsidos
Delosaminoglicsidos,elmododeaccinquemsseconoceeseldelaestreptomicina,
quiztodoslosdemsactendemodoparecido(kanamicina,neomicina,gentamicina,
tobramicina, amikacina, entre otros). Pueden ser descritas cuatro etapas:
1ra InsercindeP12(protenareceptoraespecial)sobrelasubunidad30Sdelribosoma
microbiano.
2da Bloqueodelcomplejodelaactividadnormaldel"complejodeiniciacin"delaforma
cindelpptido(ARNmformilmetioninaARNt).
3ra ElmensajedelARNmesledomalsobrelaregindel"reconocimiento"delribosoma
ycomoresultadodelainsercindelaminocidoequivocadoenelinteriordelpptido
seproduceunaprotenanofuncional.
4ta Lainsercindelaminoglicsidoresultaenlademolicindelospolisomasyensuse
paracinenmonosomas,incapacesestosdeefectuarlasntesisproteica.Sedescri
bequeestasactividadesresultanmsomenossimultneas elefectoglobales,porlo
general, irreversible y destruye a la bacteria.
9 5
Laresistenciacromosmicadelasbacteriasalosaminoglicsidosdepende,principal
mente,delafalladelaprotenareceptoraespecficasobrelasubunidad30Sdelribosoma.
Laresistenciadependientedelplsmidocontraellosdependedelaproduccinporla
bacteria de enzimas adenilantes, fosforilantes o acetilantes que destruyen a las drogas.
Pueden tener un tercer modo de resistencia, el cual consiste en un "defecto en la per-
meabilidad" , un cambio en el exterior de la membrana que reduce el transporte activo del
aminoglicsidohaciaelinteriordelaclula,demodoqueelmedicamentonopuedellegar
alribosoma.Losplsmidos,enocasiones,medianelproceso.
Tetraciclinas
Las tetracilinas se enlazan con la subunidad 30 S de los ribosomas bacterianos. Inhiben
lasntesisproteicabloqueandolainsercindelARNtaminoacilocargadoypreviniendola
introduccindenuevosaminocidosalacadenanacientedelpolipptido.Suaccin,en
general, es inhibidora y reversible al suspender el medicamento. La resistencia a las tetraciclinas
se debe a cambios en la cubierta de la bacteria. En las sensibles, el medicamento se concentra
apartirdelmedioynodejalaclula mientrasqueenlasresistentes,elmedicamentonose
transportademodoactivoalinteriorosaletanrpidoquenomantienelasconcentraciones
inhibidoras.Elloes,amenudocontroladoporplsmidos.
Cloranfenicol
Se fija a la subunidad 50 S de los ribosomas bacterianos e interfiere con el enlace de los
aminocidosacadenaspeptdicasnacientes,principalmenteporqueladrogainhibela
peptidiltransferasa.Suaccinprincipalesbacteriosttica,osea,suaccinsobrelabacteria
es reversible cuando esta es suspendida. Los microorganismos resistentes producen una
enzima, la cloranfenicolacetiltransferasa, que destruye el medicamento. Por lo general, la
produccindeestaenzimaestbajoelcontroldeplsmidos.
Macrlidos(eritromicina,azitromicinayclaritromicina)
Estas drogas se integr anenl as ubuni dad50Sdel r i bos om a, ye l si t i odeuni nes
una 23 S ARNr.Puedeninterferirconlaformacindeloscomplejosinicialesparalasntesis
delacadenapeptdicaoconlasreaccionesdetranslocacindeaminoacilos.Algunas
bacteriasresistentesalosmacrlidosnoposeenelreceptorapropiadosobreelribosoma
(pormetilacindelARNr).Estaspuedenhallarsebajoelcontrolplasmdicoodelcromosoma.
Lincomicinas (lincomicina, clindamicina)
Estosantibiticossonparecidosalosmacrlidosenlaactividadantibacterianayensu
mododeaccin.Seeslabonanalasubunidad50Sdelribosomabacteriano.Puedepresen
tarse interferencia mutua entre estos medicamentos. Los cromosomas mutantes son resis-
tentes debido a que carecen del sitio de enlace sobre la subunidad 50 S.
INHIBICINDELASNTESISDECIDOSNUCLEICOS
(QUINOLONAS, PRIM ETAM INA, RIFAM PICINA,
SULFONAM IDAS, TRIM ETOPRIM )
LasquinolonasylasfluoroquinolonasinhibenlasntesisdeADNdelabacteriapor
bloqueo de la ADN girasa.
Laprimetaminainhibeladihidrofolatorreductasa,peroesmsactivacontralaenzimaen
lasclulasdelosmamferosy,portanto,esmstxicaqueeltrimetoprim.
La rifampicina inhibe el desarrollo bacteriano al enlazarse fuertemente a la polimerasa del
ARNdependientedelADNdelasbacterias,porlotanto,inhibelasntesisbacterianadel
9 6
ARN.LaresistenciaaestadrogaresultadeuncambioenlaARNpolimerasapormutacin
cromosmica,laqueocurreconrelativafrecuencia.Elmecanismodeaccindelarifampicina
sobrelosvirusesdiferente,aconteceporbloqueodeunaltimaetapaenelensambledelos
poxvirus.
LassulfonamidaspuedenpenetrarenlareaccinenlugardelPABA,compitiendopor
elcentroactivodelaenzima,locualdeterminaqueseformenanlogosnofuncionalesdel
cidoflico estoevitaeldesarrolloulteriordelaclulabacteriana.
Eltrimetopriminhibelareductasadelcidodihidroflicoconunaeficaciade50000ve
cesmayorenlasbacteriasqueenlasclulasdemamferos.Estaenzimareduceelcido
dihidroflicoacidotetrahidroflico,unaetapaenlasecuenciaqueconducealasntesisde
laspurinasy,porltimo,delADN.Silassulfonamidasseunenaltrimetoprim,producenun
bloqueo secuencial incrementando la actividad (sinergismo).
ORIGEN DE LA RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS
ALOSANTIBITICOS
ORIGENNOGENTICO
Lamayoradelasaccionesdelosmedicamentosantimicrobianossobrelasbacterias
requierendelamultiplicacindeestas.Cuandonosencontramosfrenteabacteriasinacti
vas,quenosemultiplican,puedenresultarfenotpicamenteresistentesaladroga.Perosu
descendenciasvaamostrarsensibilidad.Elmejorejemplolopodemosencontrarenlas
micobacterias,lasqueamenudosobrevivenenlostejidosporaosdespusdelainfeccin,
frenadas por los mecanismos de defensa del hospedero, y esto hace que no se multipliquen.
Por ello son llamadas bacterias persistentes, que son resistentes y no pueden ser erradicadas
mediante los medicamentos. Pero si se suprime la inmunidad celular en el paciente, se vuel-
ven vulnerables, sensibles, a los mismos medicamentos.
Algunosmicroorganismospuedenperderlaestructuradeblancoespecficoparacier
tos medicamentos y eso es posible que ocurra por varias generaciones y volverse de esa
formaresistentes.Cuandoesasbacteriasrecobransucapacidaddeproduccindepared
celular,recobrantambinlasusceptibilidadporcompletoalantibitico.Esteejemploes
vlidoparalapenicilina.
ORIGENGENTICO
Losmicroorganismosresistentesensumayorasurgenporloscambiosgenticosyde
losprocesossubsiguientesdeseleccinporlosantimicrobianos.
Resistenciacromosmica. Cuando en un locus que controla la susceptibilidad a un
antimicrobianosedesarrollaunamutacinespontnea,decimosquenosencontramos
frente a una resistenciacromosmica.Elmedicamentoactacomounselectorsuprimiendo
bacterias sensibles y permitiendo el desarrollo de mutantes resistentes a las drogas. Existe
tambinmutacinespontneaconfrecuenciade10
1 2
-10
7
. No siempre sucede igualmente a
esteritmo,puedeserinferior,comoeselcasodelarifampicinacomomedicamentonico,por
loquedebeutilizarseconsumocuidado,atendiendoelfallodetratamientoylaaparicinde
laresistencia.Unapequearegindelcromosomabacterianocontienegenesestructurales
quecodificanaciertonmerodereceptoresfarmacolgicos.Lamutacinpuedeconducir,
adems,alaprdidadePFP(protenafijadoradepenicilina receptor),haciendoestasmutantes
nosloresistentesalapenicilina,sinotambinalosbetalactmicos.
Resistenciaextracromosmica.Elementosgenticosextracromosmicosllamados
plsmidossehallancontenidosenlasbacterias(descritosanteriormente).LosfactoresR
sonunaclasedeplsmidosqueconfierenalabacteriagenesparalaresistenciaaunmedica
mentoymetalpesado,yamenudoavariosdeellos.Estosgenescontrolanlaproduccinde
enzimascapacesdedestruiralosantimicrobianos.Portanto,losplsmidosdeterminanla
r esi s t enci aal aspeni ci l i nas ycefal ospori nas, port andogenesparal afor m aci nde
9 7
betalactamasa.Sontambinlosplsmidoslosquecodificanlasenzimasquedestruyenal
c l o r a n f e n i c o l ( a c e t i l t r a n s f e r a s a ) ; l a s q u e a c e t i l a n , a d e n i l a n o f o s f o r i l a n d i v e r s o s
aminoglicsidos,ylasquedeterminaneltransporteactivodelastetraciclinasatravsdela
membrana celular; y otros medicamentos. Se han descrito cuatro mecanismos mediante los
cualeselmaterialgenticoylosplsmidospuedensertransferidos:
1.Transduccin:elplsmidoADNesencerradoenunvirusbacterianoytransferidopor
esevirusaotrabacteriadelamismaespecie ejemplo:elplsmidoqueportaelgenparala
produccindebetalactamasapuedetransferirsedeunestafilococoresistentealapenici
linaaunosensible,siestransmitidoporalgnbacterifagoadecuado.Unatransduccin
semejante ocurre con las salmonellas.
2.Transformacin: elADNdesnudopasadeunacluladeunaespecieaotraalterando,por
lotanto,sugenotipo.Estopuedeocurriratravsdelamanipulacindelaboratorio.
3. Conjugacin: cuando se produce una transferencia unilateral de material entre bacterias
noslodelmismogneroduranteelprocesodeconjugacin,estamosenpresenciade
unaconjugacin.Sedicequeestatransferenciaesmediadaporunfactordefertilidad(F)
quenoesmsqueelproductodelaextensindelospelossexualesdelacluladonadora
alreceptor.TantoelplsmidouotroADNsontransferidosatravsdeestostbulosde
protenadeldonadoralreceptor.Esascomopuedentransferirseunaseriedegenesque
determinan resistencia a un medicamento, de una bacteria resistente a una sensible. Este
resultaelmtodomscomndetransferenciaderesistenciaamltiplesmedicamentos
entrediferentesgnerosdebacteriasgramnegativas.LatransferenciadeplsmidosR
tambinpuedeproducirseentrealgunasbacteriasgrampositivas.
4.Transposicin:entreunplsmidoyotropuedeocurrirlatransferenciadesecuencias
cortasdeADN sonlosllamadostransposones.Puedesuceder,adems,entreunplsmido
yunaporcindelcromosomabacterianodentrodealgunabacteria(vercaptulosobre:
"Aplicacionesdelabiologamolecularalamicrobiologamdica").
Resistencia cruzada. Se conoce con este nombre la propiedad que presentan algunos
microorganismosquepuedenserresistentesaunantibiticodeterminadoytambinaotros
medicamentosquecompartanalgnmecanismodeaccin.Estarelacinexistedemodo
principalentreagentesconestructurasqumicasanlogas(aminoglicsidos)oquetienen
unmodosemejantedefijacinodeaccin(macrlidosylincomicina).Enelcasodelas
tetraciclinas,porejemplo,elncleoactivoestansemejanteentreellosqueesdeesperaruna
resistencia cruzada.
ESTUDIOS EXPERIM ENTALES
SOBRE NUEVOS ANTIM ICROBIANOS
Recientemente, estudios experimentales de colaboradores de Escocia y Francia han
permitidoaislarunaestructuradeunaenzimaenvueltaenlabiosntesisdeunconstituyente
delaparedcelular,laLrhamnosa.Estenuevomecanismodeaccinsugierequelaprotena,
dTTP-6-deoxy-D-xylo-4-hexulosa 3,5 epimerasa (RmlC), es centro potencial para el desarro-
llodenuevasdrogas.LosautoresexplicaronquelaLrhamnosaactacomounfactorde
virulenciaparalasbacteriasgrampositivascomolosestreptococos,yestrelacionada,
adems,conl aresistenciaalamuerteporelsueroyalacol onizacinporbacterias
gramnegativas, incluyendo E.coli y Salmonella.Estosestudiostodavamuyprimarios,
segnsusautorespudieranservirdepuntodepartidaparaeldescubrimientodenuevas
drogasqueacteninterfiriendoelmecanismocatalticodeepimerizacin.
Deformatambinexperimentalderivadodelaeverninomicina(Ziracin),estsiendo
estudiadoenlaLavalUniversityenQuebec,ysuaccinvadirigidaainhibirelcrecimientode
bacteriasgrampositivaspenicilinoresistentes.Losinvestigadoressealanqueelproducto
presenta una vida media significativamente mayor que la de ceftriaxona y vancomicina.
Segnellos,elZiracinconstituyeunapromesaparaeltratamientodelasinfeccionesresis
tentes por S. pneumoniae en pacientes inmunocompetentes e inmunodeficientes.
Losinvestigadoreshanpuestotambinsusesperanzasenlosaminoglicsidosapesar
desutoxicidadysususceptibilidadalasmodificacionesqumicas.Losestudiossebasanen
9 8
quelasbacteriascreanlasprotenasquenecesitanparasobrevivir,yseencuentranconstan
tementeenvueltasenmutaciones.ElloshanhalladounaformadeunirelantibiticoalARN
bacteriano,osea,alamaquinariaqueproducelaprotena.Esoprevienelaformacindelas
protenasquelahacenresistentealosantibiticos.Losinvestigadoressostienenquesus
trabajoslosrealizanconlosaminoglicsidosporqueestosfuncionandediferentemanera
queotrasdrogas,previniendolaformacindeprotenas,envezdeatacarlasprotenas
despusdequeestnformadas.
Noslolabsquedadenuevasdrogasantimicrobianasesunobjetivodeloscientficos
contemporneos,sinotambindeotrasdrogasnoantimicrobianaspropiamentequepermi
tanlaluchacontralasepsis.HacepocoaparecilanoticiadelusoyaenfaseIIIdeuna
protenaCactivadarecombinantehumana(Zovant) estadrogapuedeayudaralaterapia
combinadadelasepsisconantibiticosysirveparaprevenirloscogulos,reducirlosya
formadosylainflamacinenlosvasossanguneos,segnlafirmafarmacuticaqueinvesti
ga en ella.
Recientemente en la American Society for M icrobiology fueron presentados varios
trabajossobrelaposibleutilizacindebacterifagos(virusqueinfectanbacterias)como
posiblepromesadeunaalternativaaltratamientotradicionalconantibiticos.Aestaterapia
selehansealadodiversasventajas,entreellos:quenoesnecesarialaadministracin
constantecomosucedeconlosantibiticos,pueslosbacterifagossloseencuentran
presentes en presencia de las bacterias, y se incrementan si estas crecen, y cuando estas son
eliminadas,desaparecenlosfagos.Existenevidenciasdehacemsdeveinteaosdela
utilizacindebacterifagoseninfeccionesenEuropadelEste.
AGENTES ANTIBACTERIANOS RECIENTEM ENTE
APROBADOS. NUEVAS APLICACIONES
Y NUEVAS DROGAS
Enlosltimosmesesde1999fueronaprobadosporlaUSFDAyFoodandDrug
Administration(FDAEE.UU.),cuatronuevosagentesantibacterianos.Levofloxacinsent
un pr e cedent e c uando s e a u t o r i z s u a p l i c a c i n e n e l t r a t a m i e n t o d e l a n e u m o n a a
S . pneumoniae, causada por cepas penicilino-resistentes en la comunidad. Linezolid (Zyvox)
seunialarmamentodedrogasaaplicaralasbacteriasvancomicinoresistentes,Enterococcus
faecium(VREF),ascomolasneumonasnosocomialesproducidasporS. aureus meticilino-
resistente(M RSA),ascomoeninfeccionescomplicadasdelapiel.Linezolideslaprimera
oxazolidinareconocidaporlaFDAparausoclnico.
En septiembre de 1999 fue aprobada la droga quinupristin/dalfopristin (Synercid) para el
tratamientoainfeccionesasociadasabacteriemiaVREFytambinseaceptparalesiones
complicadas de la piel (M RSA).
En diciembre de 1999, dos nuevas fluoquinolonas, gatifloxacin (Tequin) y moxifloxacin
(Avelox),ambasaprobadasparaeltratamientodelasneumonasadquiridasenlacomunidad,
sinusitisagudayexacerbacindebronquitiscrnica.
Gatifloxacinseautorizparaserutilizadaenpielonefritisnocomplicada,ascomoen
gonorrea no complicada a N. gonorrhoeae y aguda. Nuevos usos en drogas ya conocidas y
nuevasdrogassurgencadada,pero...lasbacteriasnoestnestticas.
MEDICINDELAACTIVIDADANTIMICROBIANA
Importante resulta el conocimiento de la actividad antimicrobiana in vitro, pues permite
al laboratorio conocer la sensibilidad de los diferentes microorganismos a las diversas dro-
gas antimicrobianas. Dicha actividad se mide in vitro para determinar: la potencia de una
drogaantimicrobianafrenteaunmicroorganismodado,suconcentracinenloslquidosdel
cuerpo o en los tejidos, y la sensibilidad de un microorganismo dado a concentraciones
conocidasdelmedicamento.Estamedicinsloseaplicabaalasbacterias,hoyseaplicaa
todos los microorganismos.
Laaplicacindelaspruebasin vitro comenzpormedicionescualitativas.Hoyse
utilizanmslosmtodoscuantitativos,puesfavorecenelesclarecimientoparalamejor
9 9
aplicacinodecisindeltratamientoapropiado.Losmtodosmscomnmenteutilizados
son:eldedilucinyeldedifusin. Enambosmt odoss et rat adeenf rent arunm icr oor ga
ni sm o ( a unaconcentracinprederminada),aunamuestradeconcentracinconocidadel
medicamento para apreciar y medir el comportamiento del crecimiento del microorganismo
enuntiempoyaunatemperaturadados,ycompararlosconunpatrnestndarconocido,
queactuarcomoreferencia.
Losmtodoscuantitativosseprefierenaloscualitativos.Existenvariosprocederes
paraladeterminacincuantitativadelasensibilidadalosantimicrobianos,entreotros:
1. M acrodilucinencaldo.
2. Dilucinenagar.
3. ConcentracinBreak points.
4. M icrodilucinencaldo.
5. E Test.
6. M todosautomatizados.
Casos en que se justifica realizar una prueba cuantitativa (CIM )
Ausenciademetodologamssencilla
Falt adeest andari zaci n
Usodenuevosanti bit icos
Fal lai nesperadadetr at ami ento
Inf ecci ones severas
Perfilesinusuales
Pruebasbactericidas
Dentrodelaslimitacionesqueselesealanaestosmtodosseencuentran:
1. Noevalanlosfactoresdelpaciente:inmunidadhumoralycelular,nilaunindelantibi
ticoalasprotenas.
2. Se trabaja con concentraciones constantes.
3. No existen puntos de corte para todos los microorganismos (M O).
4. Representatividaddelinculoutilizadoconrelacinalprocesopatolgico.
5. No se tiene en cuenta la fase de crecimiento del M O.
6. NoevalanlacinticadelamuertedelM O.
Enestosmtodosseestimatantolapotenciadelantibiticoenlamuestracomola
sensibilidaddelmicroorganismo.Alapruebaqueelmdicoindicaalpaciente,seleconoce
conelnombregenricodeantibiograma(vercaptulo:Pruebasdesusceptibilidadalos
antimicrobianos).
RELACINM EDICAM ENTOPARSITO
Los factores adicionalesaestarelacinimportant es in vivoseanalizarnac ontinuacin.
AMBIENTE
In vitro el ambiente se mantiene constante, lo que no sucede in vivo. En el hospedero,
losM Orecibendiversasinfluenciasambientales,segneltipodetejidodondeseencuen
trenlocalizados,ascomolapartedelcuerpodondeestosuceda porloquelarespuestade
losM Oseproducirdeunaformamenosuniformeacomoocurreeneltubodeensayo.
Estadodelaactividadmetablica. Para la mayor parte de los M O, en el tubo de ensayo
laactividadmetablicaesmsbienuniforme.Enelcuerpo,estoesmuydiferente elloest
relacionadoconelniveldesuactividadbiosintticaysiestaesbaja,sonpocosensiblesa
laaccindelosmedicamentos.LosM Oenreposoconfrecuenciasobrevivenalaexposi
cindeconcentracionesaltasdelasdrogas,ydespuspuedensercausantesderecadas
clnicasdelprocesoinfeccioso.
Distribucindelfrmaco. En los tubos de ensayo, todos los M O se encuentran por
igual expuestos al medicamento, mientras que en el cuerpo se distribuye el medicamento a
9 :
diferentes concentraciones de acuerdo con el tejido de que se trate. Al Sistema Nervioso
Centralmuchosmedicamentosnollegan.Asmismolaconcentracinenorina,sangrey
tejidosdifiere.LarespuestalocalinducidaporelMOpuedebloquearlaaccindelmismo.El
tejidonecrticoopuspuedeabsorberelmedicamentoeimpedirelcontactodeesteconlas
bacterias.
LocalizacindelosMO. En el tubo de ensayo, los M O entran en contacto directo con
las drogas. En el cuerpo, pueden encontrarse localizados intracelularmente. Y si tenemos en
cuentaloplanteadoenelprrafoanterioryque,adems,losmedicamentospenetranenlas
clulasadiferentesvelocidades,lasituacinsehacemscompleja.
Sustancias que interfieren. En el tubo de ensayo, la actividad del medicamento se
puedealterarporlaunindeesteconlasprotenas,conloslpidosoporinteraccinconlas
sales.Sinembargo,enelinteriordelorganismodelhombre,lacomposicindelmedio
bioqumicodondesehallanlosM Oesmuycomplejayoriginainterferenciasignificativacon
laaccindelmedicamento.Inciden:lafijacinalasprotenassanguneas,hsticas,loscidos
nucleicosdelpusoserabsorbidosfsicamenteenlosexudados,clulasyrestosnecrticos,
o cambios en el pH.
CONCENTRACIN
Enelcuerpohumano,laconcentracinenqueseencuentraelmedicamentonoes
estable,loquesocurreeneltubodeensayoenqueelM Osehallaaunaconcentracin
estable de la droga.
Absorcin.Laabsorcindelosmedicamentosresultairregularydeacuerdoconlava
deingresoutilizada(oral,sangunea).Tambincontribuyenaestairregularidadlasexcreciones,
ascomoinactivacindelmedicamento,porloquelasconcentracionesalasquesehayan
expuestoslosM Osernvariables.
Distribucin.Comoyaseexpresconanterioridad,ladistribucindelmedicamento
varadeacuerdoconeltejidodequesetrate,asquelasconcentracionesseraninsuficien
tessiseadministranporvageneral estoconllevaelusodelmedicamentodirectamenteal
sitio donde se encuentran localizados los M O.
Variabilidaddelaconcentracin.ComoelM Oproliferaconstantemente,escrtico
mantenerunaconcentracinestableyadecuadadelmedicamentoparaerradicarlo.Elmedi
camento se administra de modo intermitente, y se absorbe y excreta de forma irregular, por lo
quelasconcentracionesfluctancontinuamenteenelsitioinfectado.
RELACINHOSPEDEROPARSITO
L a s r el ac i on es hos pe der o par s i t opu ede nse r al t er a das por l os m e di c am ent os
antimicrobianos de diferentes formas.
Alteracindelarespuestahstica. La respuesta inflamatoria a las infecciones se puede
alterarsielmedicamentosuprimelamultiplicacindelosMO,peronoloseliminadelcuerpo,
loquehaceconvertirunprocesoagudoencrnico.Demanerainversa,lasupresindela
respuestainflamatoriaenlostejidosporalteracindelainmunidadmediadaporclulasen
receptoresdetrasplantesdetejido,eltratamientocontraelcncer,oelinmunocompromiso
porenfermedad,incrementalasusceptibilidadainfeccinydisminuyelarespuestaalos
antibiticos.
Alteracindelarespuestainmunitaria.La respuesta inmune del hospedero se puede
modificarsilainfeccinvaraporunmedicamentoantimicrobiano.Unejemploclsicoeslo
quesucedeenlainfeccinporestreptococosbetahemolticosdelgrupoA(vercaptulode:
Estreptococos).
Alteracindelaflora.Losantibiticosnosloafectanalosmicroorganismosllamados
patgenosparaelhombre,sinotambinaaquellosM Osensibles,miembrosdelaflora
microbiana normal del cuerpo. Se crea un desequilibrio entre los miembros de esta flora
afectada y el hospedero. Esto constituye una fuente de resistencia importante en hospitales,
comunidades,eindividuosquenohacenusoracionaldelosantibiticos.
: 1
EFECTOS ADVERSOS NO DEPENDIENTES
DE LA RESISTENCIA CAUSADOS
POR LOS ANTIMICROBIANOS
Sloparanoolvidarnos,recordarqueexistenlosllamadosefectos adversos de los
antimicrobianos y que estos se deben, usualmente, a tres mecanismos:
1. Respuesta exagerada a un efecto conocido de la droga.
2. Reaccininmunolgicaaladrogaoasusmetabolitos.
3. Efectostxicosdesuscomponentesodesusmetabolitos.
Lamayoradelasreaccionesadversasrelacionadasconlosantibiticossedebenauna
extensindelaaccinfarmacolgicadeladrogaysonproducidas,confrecuencia,porun
ajusteinapropiadodeladosis.Algunosantibiticosinducenraramentereaccionesadver
sas,ycuandoseproducenestas,sedebensloalcompuestoadministrado.Comoejemplos
bienconocidostenemoslainduccindeanemiaaplsticaporelcloranfenicol,ylanecrolisis
txicaprovocadaporlasulfonamidaoelsndromedeStevensJohnson.Adicionalmente
existenfactoresdependientesdelhospedero,comoson:constitucingentica,desrdenes
clnicosconcomitantes,entreotros.Ejemplosdeellohansidoreportadosenpacientescon
VIH, que han desarrollado hepatitis inducidas por la oxacilina. En pacientes con SIDA se han
presentado:fiebre,alteracionesdelafuncinheptica,intoleranciagastrointestinalmayor
que la que se produce en personas no VIH al uso de TM S, entre otras.
RESUM EN
Estecaptulocomprendeunasntesisdeaquellosmecanismosfrentealasdrogasque
dependendelosmedicamentosydelasbacterias losmecanismosdeaccindelosmedica
mentosutilizadosmscomnmenteenlaclnica,frentealasinfeccionesbacterianas yse
realizanconsideracionessobrelosmecanismosmscomunesrelacionadosconelorigende
laresistencia.Sepresentannuevasdrogasenfaseexperimental,nosloantibiticos,sinode
aquellas que surgen tratando de bloquear los mecanismos de resistencia conocidos. Se
presentan algunas drogas recientemente aprobadas para uso humano en diciembre de 1999.
Sedescribenlosmecanismosquerigenlarelacinmedicamentoparsitoylosfactores
adicionalesdeestarelacinin vivo,ascomodelarelacinhospederoparsito.Secomen
tan,adems,algunosmecanismosqueexplicanelporqulosantibiticosproducenreaccio
nes adversas.
BIBLIOGRAFA
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Mb!fqjefnjb!tjmfouf!efm!tjhmp!YYJ/!Sftjtufodjb!boujnjdspcjbob
: 2
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boujnjdspcjbob
AlinaLlopHernndez
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Laresistenciaalosantibiticosnohapodidoserdetenidaporbarreraslocales,naciona
les o internacionales. Afecta a todos los individuos y poblaciones alrededor del mundo. La
respuesta al problema debe venir de todos los grupos sociales.
Elmalusoyelabusodelosantibiticos,yaseaenelhogar,hospitales,comunidades,
con los animales, en la agricultura, pueden adicionar a las fuerzas del ambiente, a seleccionar
y mantener cepas de bacterias resistentes.
Elefectoaniquiladordelosantibiticosestanfuertequeslolasbacteriasresistentes
puedensobrevivirasuaccin.Cuandoesteeslaconsecuenciadelostratamientos,pode
mos aceptarla, y usualmente resulta transitoria.
Los genes de resistencia de un grupo de bacterias pueden extenderse a diferentes tipos
de ellas y a grandes distancias. No necesitan las bacterias de pasaporte para cruzar las
fronterasentrepases.Pueden,rpidamente,darlelavueltaalglobo,haciendoeclosinen
humanos,animalesyproductosalimenticios.Estaextensinpuederesultarmsrpidae
insidiosa que cualquier otra posible. Significativamente, las cepas resistentes no tienen
ningunaventajadesubsistirsinohubieraantibiticospresentes.Aun,dondeelusoes
limitado,habrbacteriasconresistencia(Cuadro11.1).
Cuadro 11.1.
Resultairnicoyparadjicoquelosantibiticos,los mejores agentes para tratar bacte-
ri ashastael momento, seanl osagentesmsimportant esdeselecciny propagacin
de las bacterias resistentes
Quizresultairnicoyparadjicoquelosantibiticos,consideradostodavacomolos
mejoresagentesparaeltratamientodelasinfecciones,sonlosnicosymsimportantes
: 3
agentesqueseleccionan,ysoncausadelapropagacindelasbacteriasresistentes.Lasdos
caras del efecto de estas valiosas drogas hace que sea crucial su uso cuidadoso.
Expertos en Estados Unidos, han estimado que por lo menos la mitad del uso humano de
losantibiticos,yaseaenlacomunidadcomoenelhospital,resultainnecesarioeinapropia
do. Similares resultados o en algunos casos superiores han sido argumentados en otras
partesdelmundo,perorealmentelamagnituddelproblemamundialtodavasedesconoce.
Laactitudanteelconsumodelosantibiticosdelaspersonas,engeneral,desdesu
aparicinhavariadomuypocoapesardequesuusodatadehacemsde50aos.Afinales
delosaos50,HenryWelch,entoncesdirectordelaDivisindeAntibiticosdelMinisterio
de Salud de los EE.UU., expone en su libro de la Academia de Medicina de New York, El
impactodelosantibiticosenlamedicinaylasociedad,losiguiente:"Elpblicoamerica
noescomounaesponjaparalosantibiticos,comoestaesalagua".
Hacambiadoestaformadepensaryacomenzandoelnuevosiglo?Esaactitudha
persistido,ysinvislumbrarseuncambionienesta,nienlaprximadcada.Estamos
pagandoelconceptodequelosantibiticoshanconstituidounverdaderomilagro.Esto
hatenidosuorigenaliniciodeldescubrimientoysudenominacindedrogasmilagrosas.
CONSECUENCIAS SOCIALES
DEL MAL USO INDIVIDUAL
Ademsdelosefectossecundariosqueresultanfactoresderiesgosalindividuoporel
tratamientoconlosantibiticos,muchomayoresefectosnocivosseproducenalasociedad
porlaextensindesuuso.Elefectoproducidovamsalldelindividuo.Suefectoecolgico,
losefectosquesobreelecosistemaproducenloscambios,sonconsiderables.Laseleccin
delosantibiticosessobreelambiente,nojustamentesobreelindividuo,ylaaparicinde
las formas resistentes de bacterias ejerce serios efectos sobre una buena parte de la socie-
dad.Laseleccindebacteriasresistentesalosantibiticosocurreencadausuario,donde
quiera que ellas se encuentren, en el tractos intestinal, en la boca, o en la piel. Estas
consecuenciaspuedenseraceptadassirealmenteelusodelantibiticoconstituyeuna
necesidadmdica,perosino,elcambiodelaflorabacterianaresultainnecesarioypotencial
mentedaino.Laresistenciabacterianapuedemoversealosmiembrosdelafamiliayaotras
personas (cuadro 11.2).
Cuadro 11.2.Cambi os e co l gi co spr od uci dos
- Las bacterias pueden moverse a otros miembros de su familia y a otras poblaciones bacterianas
- Un efecto soci al se produce cuando estas vali osas drogas son uti lizadas inapropiadamente
- Una bacteria no es ella sola. Ella es ingerida, excretada y extendida en el ambiente, llegando a ser
talsuintegracin, queseconvierteenunpool comn
Si bien muchas de esas bacterias no son capaces, directamente, de causar enfermedad a
su portador, su resistencia es, con frecuencia, transferida; estas son las bacterias que poten-
cialmentepasansuresistenciaabacteriaspatgenasalhombreconlasqueentranencon
tacto.
Un efecto social negativo se produce cada vez que nosotros hacemos uso inapropiado
deesasvaliosasdrogasquellamamosantibiticos.
StuartLevy,presidentedelaSociedadAmericanadeMicrobiologayfundadordela
APUA,sealaenunodesustantosartculosdedicadosaestetemalosiguiente:los
antibiticossonlosnicosmedicamentosquetratanalaspoblacionestanbiencomoal
individuo.Unasolabacterianoesellasola.Ellaentraencontactoconelindividuo,se
multiplica,esexcretadaydeesamaneraseextiendeenelambiente,convirtindoseenparte
del.Enconsecuencia,lafloraindividualprobablementereflejalafloradelambientedonde
eseindividuovive,eltipodebacteriasylafrecuenciadelasresistenciasdelosqueall
habitan.
La E. coli,unadelasbacteriasmsubicuas,puedemostrarbienloquesucedeental
sentido.EnunestudiorealizadoporLesterycol.,seexaminlafrecuenciadelaresistencia
: 4
de esta bacteria.SedeterminelnmerodeE. coli resistentesenlashecesdeniosmenores
de2aos,entresreasgeogrficasdiferentes,enciudadesdistantesdetrescontinentes:
Caracas, Venezuela, Qin Pu, China y Boston, en EE.UU. Se obtuvieron los siguientes resulta-
dos:enlastresciudades,lamayoradelosnioshabatomado,porlomenosalgunavezen
suvida,antibiticos.Dentrodelosvarioscientosqueseentrevistaron,slomenosdel10%
nolohabahecho per oe st e gr upopr ct i cam ent ees t abai nt egr adopor ni osm enore s
de1 unao.Precisamenteenesegrupo,seprobaronlas E. coli resistentes frente a ocho
drogas.SeencontrqueenBostonsolamenteunascuantasE. coli fueron resistentes a
algunadelasdrogas,ylasbacteriasresistentesseencontrabanenunbajonmero. Este no
fueelcasodelasotrasdosciudades.Enellas,lafloradelosmenoresde1aosemostrcon
ungrannmerodebacteriasresistentesymultirresistentes.Porquladiferencia?,cules
elmisterio?Slounaconclusinfuemuyevidente:enChinayenVenezuelaresultamsfcil
obtenerunantibiticoqueenBoston.Porloquesededucedeesteestudioqueelusodelos
antibiticosenunasociedaddeterminalafloranativadecadaindividuoydeesasociedad.
Enelestudioenlosniosmenoresde1aoestopudosercomprobado.
CULFUELAPRIMERAEVIDENCIA
DE LA RESISTENCIA BACTERIANA?
Prcticamentedesdeelcomienzodelusodelosantibiticosenladcadadelos40oa
finalesdeella,microbilogosyclnicoscomenzaronadetectarresistenciaaestasdrogasy
trpidaevolucindeloscasostratadosconlasllamadasdrogas milagrosas.
Elusodelapenicilinacomonicadroga,alprincipio,estableciunprecedentedeque
estapodas er usadaant ec ual qui er i nf ecci nyf ue as , pr ct i cam ent el ani c a, porcas i
1 0aos.EsprecisamenteenInglaterradondesereportaporprimeravezlaaparicindela
resistencia a la penicilina, en un agente muy ubicuo en hospitales y en la comunidad, el
estafilococo.Muyprontoelmundoseenterdequeestaresistenciaestabayaextendida
paraladrogamaravillosa,quesalvmuchasvidasdelospacientesquemadosdeCocoanut
GroveCrowdennoviembrede1942.AlexanderFlemingen1945advertaenEE.UU.queelmal
usodelapenicilinapudieraocasionarlaseleccinypropagacindeformasmutantesenel
laboratorio.Fleming,asustadoporqueloquehabavistoenellaboratoriosereprodujeraen
elpaciente,sentencilanecesidaddecursosdetratamientoscompletos,yaquetratamien
tosinsuficientesresultabanmsapropiadosparalaseleccindebacteriasresistentesy
propiciarsucrecimiento.Ypredijoms,quelasituacinpodatornarsepeor,cuandoladroga
pudieraobtenerseenunafrmulaparadispensarlaporvaoral.Ladrogapuedeservigilada
ensuusoenelhospital,peronoasenlacomunidad.
Indudablemente,Flemingseanticipaunfenmenoquehoy,amsde50aos,padece
mosyconmsfuerza:laresistencia bacteriana.PeroparecequeFlemingnuncaimaginel
realalcancedelasituacincreadaporelusoindebidodelosantibiticos:suextensinpor
todoelmundo.Laeuforiasufridaconlaaparicindelapenicilinacomenzadeclinarentre
losaos60y70.Losestafilococosconubicacinintrahospitalariacomenzaronairrumpiren
lacomunidad,obligandoalabsquedadeotrosantibiticosparadarrespuestaalproblema.
Desde finales de 1970 y hasta principios de los 80 en Melbourne, Australia, una epidemia de
estafilococosresistentesazotaloshospitalesdeesaregin,siendolaresponsablede
muchosfallecimientosenesarea.Enaquellosmomentos,lacepacirculanteresultabaresis
tenteatodoslosantibiticosconocidosdeprimeralnea.Slounantibitico,lavancomicina,
resultefectivo,unadrogacostosa,potencialmentetxicay,porlotanto,deusocuidadoso.
Hoy,tresdcadasdespusdeleventodeMelbourneconelestafilococo,nosenfrentamosa
unapeligrosaconsecuencia:laadquisicindelaresistenciaemergentedelenterococoala
vancomicina.Laresistenciaalavancomicinaestmediadaportresdeterminantesdiferentes,
dos de las cuales son transferibles. Debemos estar alerta para tratar de evitar un desastre
similar en el futuro.
Otrofenmenoimpactanteocurritambinenlosaos80enZaire,porlamultirresistencia
de una Shigella dysenteriae ,quecausungrannmerodemuertesenesapoblacin.Esta
bacteriaresultresistenteatodoslosantibiticosdeusocomnenloscasosdediarreas
consangre.Sloelcidonalidxicoresultefectivopero,suaplicacin,tarda.Unao
despusdesuintroduccincomenzaevidenciarselaresistencia.
: 5
Estoseventosennuestrosdassesucedenenlacomunidadenformadebrotes,como
sumanifestacinmsfrecuente.EnCuba,porejemplo,laSalmonella typhidesdelaltima
dcadasehaidopresentandoenformaespordicaenalgunasregionesdelpas,yhasta1997
nohabamostradoresistenciain vitro alasdrogascomnmenteutilizadas.Sinembargo,en
1998y1999mostrresistenciain vitro a dos drogas, lo que nos sugiere un alerta al respecto.
Recordemos que a un alto nivel de resistencia precede un bajo nivel de resistencia.
PORQUSESUCEDEELCAMBIODESENSIBLE
A RESISTENTE EN LAS BACTERIAS?
Todoloquehemosexpresadohastaahoraestrelacionadoconelusoyelmaluso,o
usoindiscriminadodelosantibiticosporelhombreycmoellorepercuteenlasociedady
enelindividuo.Qusucedeenlasbacterias?Lapresinselectivaqueseejercesobrelos
antibiticosincidesobrelasmismasydeterminaunaseriedemecanismosconocidosyotros
porconocerqueaseguranlaadquisicindelaresistencia(Cuadro11.3).
Cuadro 11.3.
Porquelcambio?
Por lapresinselecti vaej er ci dapor losant i biti cos
Por los mecani smos hasta el momento descritos de adqui ri r resistencia
Hastahacesloalgunosaosseexpresabaeltrminoresistenciaubicadoenelcontexto
hospitalario. Sin embargo, hoy se conoce el papel tan significativo de la comunidad en este
fenmenobiolgico,queelhombrecontodoelpoderdelaciencianohalogradodetener:l a
resistencia bacteriana. Muchoshombresdecienciaestudiososdelfenmeno,concedena
la comunidad un papel preponderante. El compromiso no ha sido suficiente para contener lo
queestsucediendo,todolocontrario.Yahemoshechoreferenciaconanterioridadalos
cambiosecolgicosdelusodelosantibiticosycmoestos,asuvez,repercutenenla
sociedad y el individuo.
PERO...CMOELINDIVIDUOOBTIENE
LOSANTIBITICOS?
Enprimerlugarseencuentraelprotagonismodelosprescriptores,losmdicos,veteri
narios,farmacuticos,ylosfuncionariosdeSaludquelosadquierenydistribuyen.Este
protagonismo no es igual para cada uno de ellos, ni se desarrolla igualmente en todos los
ambientessocialesnieconmicos.Presentanvariablesymarcadoresdiferentes.Loques
pudierapermitirnosalgunacomparacinmuyprimaria,perosumamenteimportante,escun
obligatoriaresultalaprescripcinpar a que e l i ndi vi duo pueda adqui r i r l a dr oga ( ver
Cuadro 11.4).
Cuadro 11.4.
Cmoseobtienenlosant ibiticos?
Protagoni smo de los que prescri ben
Enlospasesdesarrolladostienenunpequeoaccesoformalalaprescripcin
Enlospasesen desarrol loexistencaminosmlt iplesquellevanalantibit icosinl aprescripci n
Lasituacinconlaprescripcinsepresentabiendiferentesisetratadeunpasdesarro
llado.Enellos,laprescripcinresultadeobligatoriocumplimiento.Sinembargo,enlas
economasglobalizadastodotieneunprecioylaprcticaprivadadelamedicinahaceque
hoylaprcticamdicaseenmarqueenellenguajedelagerencia.Todoestenlapresinque
elpaciente,omejordicho,elcliente,ejerzasobreelmdico.Lacomplacenciaseconvierteen
: 6
partedelnegocio,nolasatisfaccindelanecesidad.Enestecaso,lapresinselectivadel
antibiticosobrelabacteria,estarcondicionadaalaticadelprescriptoryalaconciencia
queestetengadelfenmeno.
RESISTENCIA
Encuantoalquetienequetomarladecisin,conrelacinaqucomprarparaelsistema
desaluddelcualsetrate,intervienenenellaunaseriededeterminantesqueincidirnindirec
tamenteenlosresultados.Enprimerlugar,dequsistemaestamoshablando dequpas,
desarrolladooendesarrollo sitieneonounaplanificacinestablecidadelosrenglonesa
comprar,nodeterminadoporlanecesidad,sinoporladisponibilidadeconmicaqueen
ocasionesresultalaprimeradeterminante.Elcriteriotcnicodelusoracionalnoessiemprela
primera cosa a tener en cuenta por los que deben decidir.
Lasdesafortunadasconsecuenciasestnengranmedidadadas,omsbienmarcadas,
porestasdeterminantes.Ypuedeocurrirque,tantoeneconomasdesarrolladas,comoen
desarrollo,lostratamientosconantibiticos,aunqueseanbienimpuestos,nosonejecuta
doscomoseindican puedesucederunautilizacinpordebajodelaindicacin,quevaa
traducirsenosloporunmaltratamiento,sinoporlaseleccindebacteriasresistentes.En
aquellospasesdondelospacientestienenbajosingresos,ensumayoralohacenencon
sultasexternasporsndromesrespiratoriosodiarricos,quesonlasmorbilidadesms
prevalentes.Estospacientespuedenrecibirunaindicacincorrecta,perosueconomaslo
lespermitelaadquisicindeunasoladosisdelmedicamento.Estasituacinsehacecomn
enpasesdefrica,AsiaydeAmricaLatina.Enfricasepuedeobservartambincmolos
individuos de la comunidadsevenatradosporloscoloresquepresentanlosmedicamentos.
EnIndonesiaexistenestudiosquedemuestranquemsdel65%delospacientes
atendidosenconsultaexternasontributariosdeantibiticos.Esosmismosestudiosrevela
ronqueslounodecadacuatropacientes,eracapazdeadquirirlamitaddelmedicamento
indicado.EstudiossimilaresenRepblicaDominicanademostraronqueel70%delospa
cienteseraportadordeunaenfermedadinfecciosaaguda,yqueellosnadamsreciban
medicamentosparaunsoloda,porlocualelrestodeltratamientodependadeunaprescrip
cinquedebancompraryquenolohacanporproblemaseconmicos.Estaprctica,
evidentemente,noresuelvelacuracindelpaciente,peroscontribuyealaselecciny
propagacindebacteriasresistentes.
Endiferentespaseslatinoamericanosseobservalaexistenciadeunmercadonegrode
medicamentos,expendiosinrecetasysinconocimientociertodequeloqueallsevende,sea
realmenteloquediceenelfrasco.Laobservacinseextiendetambinalosmedicamentos
queseintroducenenlospasespobrescomoayudahumanitariayquenosoncontrolados
en su uso, los que en oportunidades se reciben en dosis incompletas o con una incorrecta
indicacin(Cuadro11.5).
Cuadro 11.5
Usodelosantibiticospordebajodelosrequerimientos
Conlleva consecuencias desafortunadas por:
- Uso de una sola dosis
Labsquedaenelmercadonegro
Se produce:
- Fallo del tratamiento
Seleccinypropagacindebacteriasresistentes
Comovemos,muchossonloscaminosquecontribuyenoconducenalaselecciny
propagacindelasbacteriasresistentes.
: 7
QUPAPELDESEMPEALAINDUSTRIA
PRODUCTORADEANTIBITICOS
ENELFENMENODELARESISTENCIA
DE LAS BACTERIAS A LOS ANTIMICROBIANOS?
Laindustriafarmacutica,engeneral,desempeaunpapelimportanteenelfenmeno
queanalizamos.Esunpapelintegral,puesnosloserelacionaconeldesarrollodenuevas
drogasyponerlasaladisposicindelosusuarios,sinotambindelasdrogasantibacterianas
ya conocidas. Muchas de estas drogas, si no casi todas, han sido desarrolladas bajo los
auspiciosdelaindustriafarmacuticaquesita,paraeldesarrollodelosnuevosproductos,
el capital de riesgo necesario. Puede considerarse que desde el surgimiento de la penicilina
aprincipiosdeladcadadel40(incluyendoeldesarrollodeesta),laindustriainverta
capitales multibillonarios, mucho mayores de lo que hace actualmente. Este esfuerzo garan-
tiznuevosantibiticos,loscualesfueronintroducidosparasuproducciny han servido
para dar respuesta a infecciones severas durante medio siglo en todo el mundo. La industria
haejercidounafuncinsocialimportante.Pero...aligualquelosmdicosyveterinariosson
responsablesdeprescripcionesinapropiadasdeantibiticos,laindustriatambinhacontri
buidoalproblemadelmalusodelosantibiticos(Cuadro11.6).
Cuadro 11.6.
Papel de la industria
Depende de la sociedad a que responda
Resultacrticalaaccinregulatorianacional
Nosiemprelastcnicasdeventasparalosantibiticos,utilizadasporlaindustriapara
usoenunpasdondeestossonvendidos,sonconsistentes,yenalgunoscasossimplemen
tenosonticas.Lasindustriasslosebasanenlasregulacionesdeventasquecadapas
exige.Elniveldedesarrollodecadapaspresentarlasdiferentesfronterasy,porlotanto,el
niveldeproteccindelindividuoydelmedioambientevariardeunpasaotro.Laactividad
regulatoriadecadapasresponderalmarcolegaldondepuedemoverselaintroducciny
extensindeunproductofarmacuticocualquiera,eseeselcasodelosantibiticos.
Elpapelregulatoriomsimportantelotendr,sindudas,elconsumidor(lafarmaciadel
hospital, las autoridades de salud, los planificadores) y los prescriptores.
La industria que tiene un nuevo producto trata de introducirlo cuanto antes en el merca-
do,loquerealizaatravsdelmdico,yvendindoloenlasfarmacias,tratandoderecuperar
rpidamenteloinvertidoenelmenortiempoposible.Estaeslasituacinquesepalpaenel
mercadomundialymuypresionadoenelmercadolatinoamericano.Unasituacindeemer
genciaseprevquepuedesurgirenelmundoendesarrollo,comosurgienZaire,oen
Centroamrica,conlaShigella dysenteriae.
Otrocaptulointeresantedelaindustriacomopromocin(quetodavaesutilizadoen
lospasesdemenordesarrollo),resultalaventadeantibiticosenfrmulascombinadas.En
pasesdesarrolladosdenuestrareginyaesoestregulado en1999,laComunidadEcon
micaEuropeadictunamedidaparasuprimirtalprcticaenelcasodealgunascombinaciones.
YQUPASACON LOS ANIMALES Y LAS PLANTAS?
Seconocequelosantibiticossonutilizadoscomoagentespromotoresdelcrecimiento
yelpesodeanimalesqueposteriormentesirvenparalaalimentacindelhombre.Elloest
siendoobjetodecontinuasdiscusionesenelmbitointernacional,ycontinuaramedida
queseencuentrenyacumulenmsdatos.Muchapresinseejerceentalsentidorelacionada
con el usuario de los productos y sobre la procedencia de los animales de consumo humano.
Elusodelosantibiticosenlaagriculturahasidovariado,lasaplicacioneshansido
diferentes a lo acontecido en los animales y con las personas. Las ramificaciones ambienta-
: 8
lesqueseproducenporelempleodepequeasdosisdeantibiticopuedenllegaraser
significativasenlaseleccindevariantesderesistencia.Algunasdeestaspuedensera
travsdeplsmidosderesistenciaytransposones,trayendoproblemasdirectosalaagricul
tura.
Enltimainstancia,quientienelapalabrasobrequhacerconlaresistenciaeslasocie
dad,dondeelfenmenomsimpacta,ellaesquientienequeexigirlaregulacin.
Elgrandilemadelasociedadmundialcontemporneaestribaenquelosantibiticos
siguensiendouniversalmenteusados lasbacterias,porlotanto,continanadquiriendo
resistenciaymultirresistencia,loquecomplicamslasituacindelaspersonasnecesitadas
de un urgente tratamiento antibacteriano.
La industria, por su parte, no se ha desarrollado al mismo ritmo que las bacterias han ido
adquiriendo los mecanismos conocidos de resistencia y nuevas determinantes surgen cada
da.Aquseenfrentaelnuevosiglo?Culessernlasconsecuenciasdeestedilema
mundial?
Noresultacasualqueseexpresequeestamosarribandoaunanuevaenfermedad
emergente,muyextendidaenelmundoyquehastaelmomentonotienecmocontrolarse,
lo que se ha dado en llamar: la epidemia silente de este siglo.
GLOBALIZACINYRESISTENCIA
Losviajesinternacionalesynegocios,ascomoelturismo,contribuyentambinala
resistencia.LaregindelasAmricaspuederecibirunmicroorganismoen24horasescasas
queprovengadefricadelSurodelSudesteAsitico.LosEstadosUnidospublicaron
recientemente que los brotes mayores de S. typhi multirresistentes, reportados, han tenido
suorigenenseispasesendesarrollo.Unhechoparecidosucedeconlasbacteriasproduc
torasdeTbquepresentanresistenciaomultirresistencia,ensumayoraproductodefallos
detratamiento elejemplomsrecientepuedeobservarseenlaEuropadelEste,loque
constituyeunpeligropotencialparaelmundo,laextensindeestefenmeno(Cuadro11.7).
Cuadro 11.7. Globalizacindelaresistencia
Di arrea del vi aj ero 30 000 - 80 000
G o n o r r e a 2 0 0
Fi ebr e t ifoidea 3 3
Enf e r me dadme ni ngocc ci c a 0 , 0 6
100000viajerosprocedentesdepasesendesarrol lo.
Fuente: W HO/CDS/2002. Modi f i cado.
LaOMS/OPShacreadogruposdeexpertosdesdehace2aosparaelestudiodel
problema y, enconsecuencia,desuabordaje.LosministrosdeSaluddelospaseshan
mostradosupreocupacinporelfenmenosinquesevislumbrelasolucinacortoplazo
(Cuadro 11.8).
Cuadro 11.8
Qusucedeenelmundo?
La OMS/OPS ha creado grupos de expertos
Losministrosdel ospasesenest osorgani smossehanpronunciadopreocupados
sobre el probl ema
Lasindustriasfarmacuticasmulti nacionalesnohanda doanre spues t as at i s f ac
tori a al problema de l a resistenci a.
: 9
ALGUNOS EJEMPLOS DE RESISTENCIA
BACTERIANAALOSANTIBITICOSENCUBA
Autorescubanoshantrabajadodesdehacemsde15aosenelfenmenodela
resistenciaantimicrobianay,sobretodo,enlaltimadcada,enelcuadrodemorbilidady
mortalidaddelapoblacindelpasporenfermedadesinfecciosasyenapoyoalosprogra
mas de Control de estas enfermedades. Existen publicaciones sobre el comportamiento de la
resistencia del M. t uber cul osi s , S. pneumoni ae, Sal monel l a, Shi gel l a, Haemophi l us
influenzaeyotros.Sepresentanejemplosdelcomportamientoenaosdealgunosdeellos
y se brindan varios de los resultados obtenidos y publicados.
En Cuba, en un es t udi o re al i zado en 365 cepa s est udi adas de S. pneumoni ae, e n
s l o6aosaumentprogresivamentelaresistenciaalapenicilina,yascendienel32%la
susceptibilidadintermedia.Lomsalarmanteesloqueestsucediendoenlacomunidadcon
estamismadroga,dondelaresistenciaobtenidaen1aoenportadores,esyade61,4%ala
oxacilina.Laconcentracinyeltiempodeutilizacindeladosisparecetenerimplicaciones
enlaresistenciaparatodaslasdrogas,loquerepercutetambinenlacomunidad.
En el caso de Haemophilus influenzae b (Hib), antes de aplicar la vacuna en Cuba
representabaelagenteetiolgicodemsdel33%detodaslasmeningitisbacterianas.En
1999,despusdelaaplicacindelavacuna,lamorbilidaddescendienun59%.ElHibhaido
mostrando alta resistencia, inclusive, a drogas como la ceftriazona a partir de 1997 y un 40 %
decepasconactividadbetalactmica.LosHaemophilus no capsulados se han reportado en
niosportadores,conunaresistenciamsaltaqueladelosHibcapsuladosparalatetraciclina
y el cloranfenicol.
En Shigella,enunestudiode250cepasprocedentesdeenfermos,sloseobserv
aumentoestadsticamentesignificativodelaresistenciaaladrogaquehoyseutilizacomode
eleccinparalashigelosis,elcidonalidxico.Elrestodelasdrogasprobadasnohamodi
ficadoen10aossupatrnderesistencia.Alagentamicinamostrresistenciaun2,5%.
Un estudio en Salmonella typhienloscincoaosdevigilanciaqueseevaluaron(1995al
1999),mostrresistenciaalaampicilinaenlostresltimos,porloquenosedebeabandonar
lavigilanciasistemticadelaresistencia.En1998y1999fuedetectadaresistenciaal
cloranfenicol(21y22%),TMS(41y46%)ysurgiun12%alcidonalidxico.
Hasta 1997 para Neisseria meningitidisBnohabasidoreportadaresistenciaala
penicilinayssusceptibilidadintermedia,laqueen10aosdevigilanciahatransitadode24a
88,9 %. Estudios sobre el uso indiscriminado de la penicilina contra N. gonorrhoeae , han
manifestado que en poco tiempo se ha ido produciendo un aumento progresivo de la
resistencia a esta droga, de 54 a 63,6 %, con incremento progresivo de la susceptibilidad
intermediayconunaproduccindebetalactamasade60%.LosperfilesplasmdicosdeN. go-
norrhoeaeencontradosen1989y1998hanpresentadograndesdiferencias,observndose
cepas PPNG-TRNG en el 69,24 %, o sea, Neisseria gonorrhoeae productoras de penicilinasa
y con el alto grado de resistencia a la penicilina y a la tetraciclina. Comparando los datos
obtenidosderesistenciabacterianadelospatronesdeCubaconlosdeotrospases,estos
son bien diferentes a los del resto del mundo.
Mientraselproblemadelaresistenciaseconvierteenunproblemacadavezmsserio
paraelmundodesarrollado,esteseconvertirenunnuevoincentivoparalaindustria
farmacutica.Existepocooptimismo.Seobtendrnresultados?
RESUMEN
Elproblemadelaresistenciadelasbacteriasalosantibiticosnoesunproblemadel
individuo,nidelacomunidad esunacuestinquevamsalldelasfronterasentreunpas
y otro.
Elproblemadelaresistenciadelasbacteriasalosantibiticosnoeslocal,ninacional,
resultainternacionalyafectaalapolticadeconsumoatodoslosniveles,y,porende,ala
decisinpolticarelacionadaconella.
Hastatantolaresistenciabacteriananoformepartedelapolticadeusodelosantibiticos
conscientemente y la ciencia no trate de buscarle salida al problema, lo que se puede esperar
: :
es, seguramente, el surgimiento de la resistencia de todos los microorganismos, y eso ya
estsucediendo.
Elhombre,elactormsimportantedeestenuevoteatro,conquienseencuentrael2001
enelcampodelamedicina,tienelaltimapalabra,pueslanaturalezayahatrazadosu
estrategia.Cmonosprepararemosparalaepidemiasilentedel2001,laresistenciaalos
antimicrobianos?Laluchacontralosmicroorganismospatgenoshaadquirido,paraeste
siglo,unanuevadimensin.
Llegaremosalaresistenciatotal?Esteesunretoquedebemosdeenfrentar,conla
seguridaddequeenlosprximos20aosnoseavizoraunasolucin.
BIBLIOGRAFA
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Gvoebnfoupt!ef!mb!fdpmphb
214
Natalio N. Svarch Scharager
INTRODUCCI N
Los seres vivos no se conciben sin el medio, seres y medio constituyen una unidad
esencial. En este se establecen relaciones entre ellos. Estas relaciones entre los seres vivien-
tesyelmedioqueloscontiene,sonelobjetivodelaecologa.Launidadecolgicaesel
ecosistemadefinidoporHarris:Comolacomunidaddeseresvivientesysumedioexterior.
Esnecesarioladefinicindetrminosmuyutilizadosenecologatalescomo:biomasa,
biocenosis,biotopo,factoresbiticosyabiticos,ecosistemas,hbitat,nichoecolgicoy
bioesfera.
La biomasa es un conjunto de materia viva y el biotopo es el lugar o sitio donde hay una
biomasa. Al conjunto de materia viva del planeta tierra se le denomina biomasa o bioma (se
consideraalatotalidaddelabiomasa),lacualestconstituidapordiferentesespecies.
Cuandoanalizamoslascaractersticasdeunabiomasaqueseencuentraenunbiotopo
ylasconocemosydescribimos,estamossealandolosfactores vivos o biticosqueestn
endichobiotopo.Unsitiodadopuedecontenertambinelementossinvidaoabiticos.
Cuando la biomasa se halla en equilibrio se establece la biocenosis. Un sistema es un
conjuntodeelementosquesiguenunadeterminadafuncin,porlocualunecosistema es
unabiocenosisenunbiotopodeterminado pudiramosdecirentoncesquelabiocenosis es
unconjuntodeseresvivos,tanbienordenados,queestnenequilibrioenunsitiomso
menos definido o biotopo.
Existendiferentestiposdeecosistemas:losacuticos,losterrestresylosareos.Se
denomina biosfera al conjunto de ecosistemas del planeta tierra.
Otrostrminosmuyutilizadosenecologason:hbitat y nichoecolgico. El primero es
elsitiodondeviveunaespecieyelsegundo,eslafuncinqueunorganismotienedentrode
un ecosistema.
L a s r e l a c i o ne s e n t r e i n d i v i d uo s d e u n a e s p e c i e s e c o no c e n c om o r e l a c i o n e s
intraespecficas; las que se producen entre individuos de diferentes especies se denominan
interespecficas.
215
RELACIONES ENTRE LOS SERES VIVOS
Lasrelacionesentrelosseresvivosseclasificaron,esquemticamente,enlassiguientes
categoras,segnsuubicacinenlascadenasalimentarias.
1. Comensalismo.
2. M utualismo.
3. Saprofitismo.
4. Parasitismo.
Enladepredacin,unorganismollamadodepredadorsealimentadeotronombrado
presa estarelacinespositivaparaeldepredadorynegativaparalapresa.
E l comensalismoeslarelacininterespecficadondeunorganismodenominadocomen
sal,viveenotrollamadohospederosincausarledao.
El mutualismo eslarelacininterespecficaqueesfavorableparaambasespecies.
Ladiferenciaentremutualismoysimbiosiscorrespondeaqueenlaprimeralarelacines
conveniente, mas no es indispensable, como se requiere para la simbiosis.
Enlacompetencia,unaespeciecompiteconotra.Estoseproduceenfuncindeganar
el alimento o el territorio.
E l parasitismoeslarelacininterespecficaenlacualunorganismoviveaexpensasde
otrodurantetodasuvidaopartedeellaprovocndoledaoono,aparenteoinaparente.
La antibiosiscorrespondealarelacininterespecficaenlaqueunorganismoproduce,
libera o genera una sustancia, producto o elemento que inhibe la vida de otros organismos.
Histricamentemuytiles,ordenaronestecaptulodelabiologa.Coneldesarrollode
losconocimientos,comoesnatural,setornaronesquemticas veremosqueenmuchos
casosesdifciloaunimposibleaplicarlas hoysabemosquelascategoras,estticas,fijas,
invariables,noexistenenlanaturaleza,dondetodoesmsdinmico.
Enparticularlasespeciesmicroscpicasymacroscpicasparsitasdelhombreyani
males capaces de enfermarlos, al establecer relaciones con los microorganismos parasitados,
desencadenanprocesosreactivos,complejos,queenlosvertebrados,filogenticamente,
llevaron al desarrollo de un sistema especial, el sistema inmunitario. Las relaciones entre
parsitosyhospederos,enelniveldelosvertebrados,tambindebeincluirseenelestudio
delaparasitologaymicrobiologamdicas.
Enestemomentodeldesarrollodelconocimiento,elconceptodeparasitismoseampli
seaplicadesdelosartrpodoshastalosvirus,losprionesysusmolculasbiolgicamente
t r an sm i s i bl es . E l vi ej os i gn i f i c adode l t r m i nopar a s i t i s m oer aapl i ca doal os q ue
restringidamentesellamabanparsitos,sobretodoloshelmintosyartrpodos,yparaalgu
nasescuelastambinlosprotozoarios.
Conestaconcepcincasisehomologanlostrminosparasitismoeinfeccin,conser
vndoseanlostrminosinfeccinparaelcasodeparsitosmicroscpicoseinfestacin,
paralosmacroscpicos.
Estaconcepcinampliadelparasitismoes,fundamentalmente,muyfrtilparaelmdico
desdelospuntosdevistaclnicoyepidemiolgico.
Comprendidoaselparasitismo,ensuampliaacepcin,esunainterrelacin(recproca)
entredostrminos:hospederoyparsito.
Intentardefinirelconceptodeparasitismoyeldeinfeccin(oinfestacin)noesposible
enlaformaclsicadeunadefinicin.Esunconcepto,nounadefinicin.
Elparasitismoeselresultadodeunlargoprocesofilognico loquevemosactualmente,
como en un abanico que se despliega, son las formas que corresponden a estadios diferen-
tes de un proceso no lineal, que no parte de una especie y no sigue un mismo camino. No se
debeolvidarqueelparasitismoesunainterrelacinmutua,recproca,dialctica,entreindivi
duosdedistintasespecies.Elcaptulodelasadaptacionesanatmicasalavidaparasitariaes
altamenteilustrativo esoessloelresultadovisibledeunprocesoquenoseve,enorme
mentelargo,deadaptacionesdinmicas,fisiolgicas,alcomienzoreversible,obligadasdes
pus,antelosmecanismosdeadaptarseacambiosenelambiente.Laadaptacin(resultado
de la propiedad esencial, sine qua non, de los seres vivientes), la reactividad y los cambios
fisiolgicosconsecutivos,sonlacausa laimagenanatmicaeselresultado,elefecto.
216
ORGANISMOSSAPRFITOS
Desdeunpunt odevi s t adi dct i co, def i ni r em oscom oorgani s moss aprf i t os o
saprofticos a aquellos que nunca interfieren en el funcionamiento normal de su hospedero
o que no habitan sobre animales o vegetales vivos. Estos organismos viven, normalmente,
sobremateriasinanimadasoensustanciasorgnicasmuertasyendescomposicin.
LasbacteriasdelgneroClostridium nos presentan, de entrada, particularidades que
ayudanaromperconconceptosesquemticos.Clostridium botulinum no es habitualmente
parsito,sutoxinaelaboradafueradelorganismo,enfermaymata nadiedudadequees
patgeno,tenemosuncasonocomn:unsaprfitomuypatgeno,siporpatgenoenten
demoscapazdeproducirenfermedades.Eslomismoquelaingestindeunhongomicros
cpicovenenoso(Amanita phalospia, por ejemplo)? Cualquiera, sin pensarlo, contesta que
noeslomismo.Culesladiferencia?,queunaesunabacteriaylaotraoelotroesunhongo
superior.
Seveconclaridadqueladistribucinesarbitraria,perohistricamente,porhbito,no
se piensa de inmediato en la arbitrariedad.
Enesteotroejemplodelasdefinicionesmetafricas,nadaimpidequeseasaprfito,pero
espatgenocomomuchosparsitos.
Sedebeabriruncaptulodesaprfitospatgenos?Loquesquedamuyclaroesque
noseconsideranlascircunstanciasylascondicionesrealesdelfenmeno,yqueenla
naturalezadelagentequelepermitecrecerymultiplicarse,sucondicinsaprofticaesabso
luta. Su patogenicidad es relativa, requiere condiciones muy especiales.
RESUMEN
Los seres vivos y el medio constituyen una unidad esencial. Las relaciones entre los
seresvivientesyelmediosonelobjetodelaecologa.Launidadecolgicaeselecosistema.
Lacadenaenergticaqueseproduceenlasrelacionesentrelosseresvivossemantiene
en equilibrio en un biotopo y se establece lo que se conoce como biocenosis, la cual se
define como biomasa en equilibrio en un biotopo.
Labiosferaeslafranjadelplanetadondeseencuentranlosseresvivosyelbiomaest
representado por todo el conjunto de seres vivos.
Enlasdiversascomunidadesexistenrelacionesinterespecficaseintraespecficas,se
gnestassedenentreorganismosdelamismaespecieodeespeciesdiferentes.
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218
DaisyP.RodrguezGonzlez
INTRODUCCI N
Elfetohumanoencondicionesnormalesestlibredemicroorganismosyesenelmo
mentodelnacimientoqueseexponeaellos.Lacolonizacinmicrobianadelneonatocomien
zaconsupasoatravsdelcanaldelparto,dondeseexponealafloradelavaginadelamadre
ycontina,despusdelnacimiento,conlaexposicinalosmicroorganismosdelmedio
ambiente y de los que colonizan al personal del hospital u otros individuos que se relacionan
conelrecinnacido.
Estaexposicinloconduceaunosdeestostresresultados:lacolonizacinpersistente,
lacolonizacintransitoriaolainteraccinpatgena.
Despusdeuncortotiempo,elniodesarrollasupropiafloramicrobianaindgena.Esta
floraindgena,tambinconocidacomoflora normal,vaaexperimentarcambios,enfuncin
deloscambiosenelindividuocomo,porejemplo:edad,tipodealimentacin,yenfuncin
del medio ambiente donde se encuentre.
Lafloranormaldelhombreestconstituida,principalmente,porbacterias.Algunos
hongosyprotozoariospuedenencontrarseformandopartedelamisma,peroenunnmero
mucho menor y de modo habitual no se considera a los virus, porque su presencia en
algunos tejidos como flora es discutible.
Algunos hongos levaduriformes y muchos bacilos gramnegativos no fermentadores,
que se hallan en el suelo, el agua, los productos alimenticios, son incapaces de establecerse
sobrelapielomucosasysuhallazgoenespecmenesclnicosesconsideradoinsignificante.
Estosmicroorganismossonincapacesdecompetirconlapoblacinmicrobiananormaldel
cuerpo y no pueden sobrevivir sobre la superficie de la piel.
Sinembargo,otrosorganismossoncapacesdeestablecerseporperodoslargossobre
oenelcuerpohumanoyelxitodeestainteraccinestdadoporfactoresdelmicroorganis
mo y del hospedero como: la humedad, el pH, los nutrientes; la adherencia a las superficies,
lasbacteriocinas,losfenmenosdefagocitosis,entreotros.
Numerosas especies bacterianas habitan en diversas localizaciones del cuerpo humano,
sincausardao,enunarelacinsimbiticaypuedenhastaresultarbeneficiosasparaelhom
bre; pero cuando alguna de estas especies residentes de un determinado lugar, invade otros
sitiosdelcuerpohumano,normalmenteestriles,comotejidosofluidoscorporales,pueden
producir enfermedad, y en ese caso se consideran patgenosoportunistas. El traumatismo
219
menorqueseproduceenunasigmoidoscopia,enlaaplicacindeunenemadebariooenun
tactorectal,puedeinducirunabacteriemiatransitoriaporlosmicroorganismosdelafloraindge
na del intestino y esto ocurre en aproximadamente el 10 % de este tipo de procederes.
Partedelafloramicrobiananormalhabitaenlapiel,perounamayoraviveenlas
superficies internas del organismo como son: las membranas mucosas que revisten las
fosas nasales, la boca, el tracto respiratorio superior, intestinal y genitourinario; pero la
sangre,ellquidocefalorraqudeo,losrganosytejidosinternos,estnnormalmentelibres
de microorganismos y su presencia en estas localizaciones es evidencia de que el individuo
estinfectado.
Lasbacteriasresidentesestnadaptadasalavidacomensalyencircunstanciasnorma
lesconsiguenvivirsincausarningndaoasuhospedero.Lapresenciacuantitativay
cualitativadelosmicroorganismosespecficos,puedevariarconelhospederoindividual,
incluyendo los cambios que se producen al cambiar de medio ambiente, como ocurre en el
transcursodeunahospitalizacin.Muchosorganismosnopuedenserdetectadoscuando
sepresentanenunapoblacinmixta,queeslohabitualenmuchossitiosdelcuerpohumano,
y su presencia no induce respuesta por parte del hospedero, ya que esta respuesta pudiera
conllevarsupropiaeliminacin.Porotraparte,habitualmentenoseconsideraalosvirus
comopartedelafloraindgena,porquesureplicacinest,engeneral,asociadaconla
destruccindelostejidosdelhospederoorespuestainmunolgica,quepuedeirdesdeuna
infeccinclnicaasintomticahastalamuertedelhospedero.
Decualquiermodo,debemostenerpresentequelamayoradelasenfermedadesenel
humanosoncausadasporinfeccionesconbacteriasylevadurasendgenasoporexposi
cinalevaduras,parsitosyvirusoportunistas.
FLORAINDGENADELASDIFERENTES
LOCALIZACIONES
Vamosareferirnosalosmicroorganismosqueconmsfrecuenciaserecuperandelas
diferentes localizaciones, porque el hecho de la dificultad en el aislamiento de microorganismos
individualesdeunafloramixta,unidoaloscambiosenlataxonomayloscadavezms
sofisticadossistemasdeidentificacin,hacenimposibleelpoderofrecerunlistadoactualy
completodelafloramicrobianadecadalocalizacindelcuerpohumano.
PIEL
Enlapielhumananormal,elnmerodemicroorganismosgeneralmenteesde10
3
-10
4
mi-
croorganismos/cm
2
,peroenreasconcaractersticasdehumedad,puedesertanaltocomo
10
6
microorganismos/cm
2
.
La limpieza adecuada de la piel puede reducir en un 90 % el conteo bacteriano.
Lamayorpartedelafloraindgenadelapielseencuentraenelestratocrneoydentro
delosfolculospilosos.Losfolculospilososylasglndulassebceassirvencomoreservorio
deunpequeonmerodemicroorganismos,conlosqueremplazanloseliminadosdelapiel
por el lavado.
La flora microbiana del pelo es similar a la de la piel.
Las bact er ias que predomi nan son los St aphyl ococcus epidermi di s, especi es de
M i c r ococc us, di f t er oi des aerobi os y anaerobi os. Los St aphyl oc occus aure us, y l os
estreptococosalfaynohemolticos,puedenencontrarsecomocolonizacintransitoria.
Algunasmicobacteriasacidorresistentesnopatgenascolonizan,ocasionalmente,reas
ricasensecrecionessebceascomoelconductoauditivo,losgenitalesexternosylasaxilas.
Enlapielhabitan,adems,levadurasdeltipodelaCandida albicans, Torulopsis glabrata,
Pityrosporum orbiculare y Pityrosporum ovale.
CONJUNTIVA
Lafloramicrobianadelaconjuntivanormalsederivadelafloraindgenadelapiel.
21:
Losmicroorganismoshalladosconmayorfrecuenciaenestalocalizacinsonlos
Staphylococcus epidermidis,difteroidesyhongossaprofticosdelaire.
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
Excepto las fosas nasales y la nasofaringe, en el tracto respiratorio superior existen
mecanismoscomoelmovimientodeloscilios,lalisozimadelmocoylaactividadfagoctica
delosmacrfagosalveolares,loscualesconstituyenunadefensaalainstalacindebacte
riaspatgenas,queinhaladasporelaireoporotrosmecanismos,lleguenhastaestazona.
Lanasofaringedelneonatoesestrilalnacimiento,peroen2a3dassecolonizaconla
floraindgenadelamadreydelpersonaldelhospital.Bacteriasconsideradaspatgenas
como el Streptococcus pyogenes, St rept ococcus pneumoni ae, Nei sseria meningiti dis,
Staphylococcus aureus y Bordetella pertussis, pueden encontrarse presentes en alguna
proporcinenlapoblacinbacteriana.
LaflorabacterianatpicaincluyeunamezcladeStreptococcus viridans , estreptococos
nohemolticos,Staphylococcus epidermidisyespeciesnopatgenasdeNeisseria.
Delaerradicacindeestafloraporelusodeantibiticos,puederesultarunacoloniza
cinpormicroorganismosgramnegativoscomolaEscherichia coli, Klebsiella, Proteus y
especies de Pseudomonas .
CAVIDAD ORAL
Enestalocalizacinexistenlascondicionesambientalesfavorables(gradodehumedad,
nutrientes,pHytemperatura)parapermitirlacolonizacinporlosmicroorganismos,perola
deglucindelosmicroorganismosconlasaliva,queluegosondestruidosporelpHcido
delestmagoyladescamacindelasclulasepitelialesdelaboca,constituyenelementos
importantesenlaremocindemicroorganismosdeestacavidad.
La boca del neonato contiene los microorganismos que adquiere en su paso por el canal
delpartocomolactobacilos,corinebacterias,estafilococos,micrococos,bacilosentricos
gramnegativos,levadurasyestreptococosaerobios,microflicosyanaerobios.Estaflora
desapareceen2a5dasyesremplazadaporlafloradelamadreydelpersonaldelhospital.
Los Streptococcus viridans y otros estreptococos constituyen del 30 al 60 % de la flora
indgenadelaboca.Estasespeciesseadhierenespecficamentealamucosaoralyalesmalte
de los dientes. El Streptococcus mitioreslaespecieasociada,sobretodo,alasclulasdela
cavidad oral; el Streptococcus salivariusestasociadoconlalengua yel Streptococcus
sanguis y el Streptococcus mutans al esmalte de los dientes y placas bacterianas. La forma-
cindeplacasresultadeunconteobacterianotanaltocomo10
1 1
microorganismos/g.
Lamayoradelafloraanaerobiaaparecedespusdelbrotedelosdientesyhabitanlas
placasbacterianasylasgrietasgingivales(periodontitis),dondeelniveldeoxgenoes
menorque0,5%.EstnpresentesBacteroides melaninogenicus ,treponemasnopatgenos,
Veillonella, Clostridium, Fusobacterium y especies de Peptostreptococcus. El Actinomyces
israeliiesunpatgenopotencial,quehabitanormalmenteenlasencas.
Lafloraoralindgenavaradeformaconsiderableencadaindividuo,aexpensasde
factoresquepuedensertandiversoscomoeltipodenutricinyloshbitosdehigiene
personal.
TRACTO UROGENITAL
Losriones,urteres,vejiga,uretrasuperiorylostestculosyovarios,estnhabitual
mente libres de microorganismos; pero la uretra inferior, el meato, la vagina y la vulva, en el
adulto,estncolonizadosporunagrancantidaddemicroorganismos.
Eltractourogenitaldelneonatoesestril,peroenlasprimeras24horasposterioresal
nacimiento resulta colonizado por una flora compuesta por difteroides, estafilococos y
estreptococosnohemolticos.
221
La vagina del neonato es colonizada por lactobacilos. Las condiciones alcalinas de la
vagina antes de la pubertad, facilitan el crecimiento de una variada flora microbiana; y en la
pubertad,losestrgenoscondicionanlapresenciadeglucgeno,seproduceunmedio
cidoypromuevenelcrecimientodelafloratpicadelavaginadelamujeradulta,quede
maneranotableestcolonizadaporlactobacilosanaerobios,loscualesprobablementeimpi
denlacol oni zaci nporot ros mi croorganismos. Tambi nseencuent randi ft eroi des ,
Staphylococcus epidermidis,estreptococosaerobios,microaeroflicosyanaerobios,yes
pecies de Ureaplasma. Es raro que la flora vaginal de la mujer sana contenga bacterias
entricas,exceptoenlasproximidadesdelano.
HongosdelosgnerosCandida, Torulopsis y Geotrichum, y protozoarios como la
Trichomonas vaginalis,puedenhallarseenpequeacantidad,sincausardao peroel
aumentodelapresenciadeestosmicroorganismospuedeoriginarprocesospatolgicos.
Aproximadamenteel1520%delasmujeresembarazadas,presentancolonizacindela
vagina por Streptococcus agalactiae,queesunpatgenopotencialparaelrecinnacido.
Los Staphylococcus epidermidis,estreptococosnohemolticosydifteroides,sonlos
microorganismosquepredominanenlaporcindistaldelauretrafemeninaymasculina.El
Mycobacterium smegmatis se encuentra, frecuentemente, en las secreciones uretrales de las
mujeres y de los hombres no circuncisos.
TRACTO GASTROINTESTINAL
Estaeslareginmscolonizadadelorganismo.Elnmeroytipodemicroorganismos
colonizantes,varadeacuerdoconlasdiferenteslocalizacionesylascaractersticasdel
medio.
Eltractogastrointestinaldelneonatogeneralmenteestestril,conexcepcindealgu
naspocasbacteriasquepuedahaberadquiridoduranteelparto.Lacolonizacinocurreen
lasprimeras24horasposterioresalnacimiento,yenelrecinnacidoalimentadoslocon
lechematerna,estacolonizacinesaexpensasdeLactobacillus bifidus,yenpequea
proporcin,otrasbacteriascomoenterococosyestafilococos.Cuandosecomienzaaintro
ducirotraalimentacin,vanapredominarenlasevacuacionesLactobacillus acidophilus,
bacilos gramnegativos, enterococos y bacilos anaerobios como los Clostridium.
Eneladultosanonoencontramos,porlogeneral,floraindgenaenelestmagonienel
leon,porqueelcidoclorhdricoylasenzimasdelestmagohabitualmentematanalos
microorganismosqueseingieren.Aunas,sisoncolonizados,elnmerodemicroorganismos
es menor que 10
3
/mL, y a menudo son especies de Lactobacillus y Candida albicans.
TambinseplanteaquelamayoradelosadultospuedenestarcolonizadosporHelicobacter
pylori,microorganismorelacionadoconafeccionesppticas.Elduodenoyelyeyunoestn
colonizados por Lactobacillus , Streptococcus y Candida albicans, de los que puede haber
uncrecimientoenelleonensituacionesanormales.Laperistalsisenelleonayudaamante
nercondicionesdeesterilidadenlaporcinsuperior,peroelleonterminalconfrecuencia
estconsiderablementecolonizadoconbacterias.
El colon es el mayor reservorio de microorganismos del cuerpo humano, con conteos de
10
12
bacterias/gdemateriafecalrecinemitida.LasespeciesanaerobiasobligadasBacteroides
y Bifidobacterium,representanmsdel90%delaflorabacterianadelcolon.LaEscherichia
colieselanaerobiofacultativomsnumeroso.
Variosfactores,entrelosqueseencuentraelestrsyelusodeantibiticos,pueden
al t er ar l af l orai nd genadel col onyocasi onar unapr di dadel equi l i br i oent r el os
microorganismos de la flora intestinal, que condiciona el crecimiento desmedido de cepas
potencialmentepatgenas.
RESUM EN
Una gran cantidad de microorganismos se hallan colonizando la piel y mucosas del
hombre sano. Estos microorganismos se establecen en determinadas localizaciones del cuer-
pohumano,despusdelnacimiento,endependenciadefactoresfisiolgicoscomoson:la
temperatura, la humedad, los nutrientes y la presencia de sustancias inhibitorias de su
222
crecimiento.Estafloramicrobianaindgenavarasegnlalocalizacin,edad,tipodealimen
tacinyotrosfactores.
Estos microorganismos se encuentran en un equilibrio, que cuando se trastorna o salen
desuubicacinhabitual,ysonintroducidosenlacirculacinsanguneaolostejidos,
puedencomportarsecomopatgenos,denominndoseentoncesoportunistas.
Sehizounadescripcindelosmicroorganismosqueconmayorfrecuenciaseencuen
tranformandopartedelafloraindgena,enlasdiferenteslocalizacionesdelcuerpohumano.
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Na t i o nal M e di ca l Se r i e s f o r I nd ep en den t St ud y . M i c rob i ol ogy. 2nd e d. USA: Wi l l i ams & Wil ki ns,
1 9 9 0 : 7 1 - 8 0 .
N j d s p c j p m p h b ! z ! Q b s b t j u p m p h b ! N e j d b t
223
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INTRODUCCI N
Laenfermedadinfecciosaeselresultadodeunarelacinnoexitosaentreelparsitoyel
hospedero.Estasrelacionessonfundamentalesencualquierdiscusindemicrobiologa
clnica enrealidadelcampodelamicrobiologaclnicaestestablecidosobreelesfuerzo
paraesclareceresasrelaciones.Sehanusadodiferentestrminosparadescribirtalesrelacio
nesysueventualdesenlace.Silarelacinesbeneficiosaparaambosmiembrossedenomina
simbiosis siesdebeneficioparaunmiembroycausaunefectopequeosobreelotro,sellama
comensalismo; y si un miembro se beneficia a expensas del otro se considera parasitismo.
Losfactoresqueafectaneldesenlacefinaldelarelacinhospederoparsitodeterminan
lasaludolaenfermedad.Estasrelacionessondinmicasyelreconocimientodeunnico
factorresponsableparaelcarcterfinaldelarelacinesdifcil.Porestaraznesmuchoms
apropiadoconsiderarelestablecimientodelarelacincomounmecanismocondiferentes
estadios.Estosugiereuncambioconstante,tantoenelparsitocomoenelhospedero.El
trminoparsito,porlotanto,debeservistoaldescribirunarelacinenlacualunmiembro
tienelapotencialidaddedaarlostejidosoclulasdelotro.
Unpatgenoesdefinidocomounorganismoquetienelapotencialidaddecausar
enfermedad. Esta habilidad depende de diversos factores, que incluyen dosis infecciosa del
parsito,puertadeent radaenel hospederoy,lomsimpor tant e,el hospedero.Los
microorganismos que tienen la probabilidad mayor de causar enfermedad cuando se introdu-
cenenelhospederoencant i dadespequeassoncons iderados virul ent os. Aquel l os
microorganismos que solamente inducen enfermedad cuando los mecanismos de defensa
delhospederoestncomprometidosodebilitadosseconsideranoportunistas.
Elpatgenomsexitosonoesaquelquepuedeocasionarundaoextensoohastala
muerte en el hospedero, sino el que puede establecer un estado de patogenicidad balancea-
da.Losparsitosquedestruyentodaslasclulasinfectadas,coneltiempoconducenasu
propiaextincin.Losparsitosexitososutilizannutrientessuministradosporelhospedero
sincausarmsdaoqueelnecesarioparamantenersufisiologa,metabolismoycrecimiento.
Q s p q j f e b e f t ! e f ! m p t ! n j d s p p s h b o j t n p t ! q b s b ! q s p e v d j s ! f o g f s n f e b e
224
Pordiversasrazonesmuchosparsitosnohanalcanzadoesteestadodepatogenicidad
balanceada.Unaraznataealhospederonaturaldelparsito.Algunasdelasinfecciones
msseverasentrminosdemorbilidad(nmerodecasos)omortalidad(nmerodemuertes)
son aquellas adquiridas de animales. Como ejemplos tenemos la fiebre de Lassa, causada por
unarenavirusencontradoenroedores,ylapestebubnica,ocasionadaporYersinia pestis,
halladaenroedoresytransmitidaporpulgas.Entreotrasmuchasestnlarabia,laleptospirosis,
lapsitacosis,elntraxylabrucelosis.Losagentesetiolgicosdeesasenfermedadesnose
handesarrolladohaciaformasmenospatognicasenloshumanosporqueestosseanajenos
para su sobrevivencia, sino porque los humanos simplemente sirven como hospederos
accidentales.
ESTABLECIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
INFECCIOSA
Enelestudiodelapatognesisyelestablecimientodelaenfermedadinfecciosaest
implcitoelconceptodequesontemascomunesyestrategiasquesehandesarrolladoen
todaslasrelacioneshospederoparsitoencontradas,yaseaelparsitounvirus,unabac
teria, un hongo, un protozoo o un helminto. Por ejemplo, en todas las interacciones hospede-
roparsito,elorganismotiene,primero,quehallarunhospedero,penetraryestablecersepor
smismo,yasealocalmenteoenunsitiodistantedelapuertadeentrada.Allprocedea
multiplicarse.Losorganismosquecausanenfermedadejercenalgndaoalhospedero,
aunquelaextensindeestedaovaraconsiderablementeentrelosorganismos. Todos
estos pasos, sin embargo, requieren la ruptura de las defensas del hospedero o, simplemen-
te,unaseriedeobstculosqueelorganismotienequesalvarparaprocederalsiguientepaso.
Elsitioespecficoporelcualunorganismoentraalcuerposellamapuerta de entrada.
Numerosas puertas de entrada incluyen la piel, el tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal,
eltractogenitourinarioylaconjuntiva.Elestablecimientoencadaunodeestossitiosest
limitadoporlosnumerososmecanismosdedefensanoespecficosqueintervienenenla
respuesta del hospedero a ese nivel. A pesar de ello, algunos organismos son capaces de
vencerlapuertadeentradayadherirsealasuperficiedelaclulaeucaritica.Laadhesin
puedeserelprimerpasoesencialenlapatognesisdelasenfermedadesinfecciosas.
Muchosorganismosnuncasediseminanmsalldelacapaepitelialdelaclulaenla
cual ellos se adhieren. Varios virus respiratorios, tales como los rinovirus, el virus influenza
yparainfluenza,estn,generalmente,limitadosalassuperficiesepiteliales.Ladiseminacin
deesosvirusalostejidossubepitelialesestinhibidaporlarespuestainflamatoriayotros
factoresderesistencianoespecficos,talescomoelinterfernyquizporcaractersticas
propiasdelcrecimientodelvirus.Losrinovirussereplicanbiena33C,latemperaturadel
epitelionasal,perolohacenpobrementea37C,queeslatemperaturainternadelcuerpo.
Muchasinfeccionesbacterianasestnlimitadasalassuperficiesepiteliales,debido,en
granmedida,alosmecanismosdedefensadelhospederoqueprevienensudiseminacina
lostejidossubepiteliales.Estaeslasituacinenlamayoradelasbacteriasgramnegativas.
Aunque organismos tales como Shigellanopenetranmsalldelepiteliointestinal,son
capacesdecausardiarreasydisenteraporsuhabilidaddeinvadirlasclulasepitelialesyde
estamaneradiseminarseatravsdelepiteliointestinal.
Lamayoradelosparsitosfacultativosylosobligadosintracelulares,incluyendo
virus,protozoosybacterias,penetranalaclulaeucariticaporendocitosis,unproceso
comparableconlafagocitosispormacrfagosyneutrfilos.Lasclulasepiteliales,sin
embargo, son fagocitos no profesionales y no poseen el equipo de actividad antimicrobiana
observadaenlosneutrfilosymacrfagos.Noobstante,poseenlisosomasylosorganis
mos deben ser capaces de evitar sus efectos. Shigella flexneri, por ejemplo, rompe la mem-
branacelulardelavacuolaendocticayescapahaciaelcitoplasma.Variasenzimasdeotros
organismospuedenfacilitarleescapardelavacuolayextendersealasclulasadyacentes.
Lasbasesgenticasdelainvasinporlospatgenosbacterianos,hansidomsampliamen
te estudiadas en la familia Enterobacteriaceae.
Losorganismosquesoncapacesdeatravesarlacapadelasuperficieepitelialestn
expuestosalosmacrfagosresidentes,alsistemalinfticoquelosconducealosndulos
225
linfticosyalomsimportante,larespuestainflamatoria.Estarespuesta,estrechamente
ligadaconlascitocinas,ocurreatravsdelcuerpo,dondequieraquesucedalainvasin.Los
organismosqueentranenelsistemalinfticosonentregadosalosnduloslinfticos,donde
comienzaadesempearsupapellarespuestainmuneespecfica,aunquelasreaccionesdel
anticuerpoymediadasporclulas,puedenocurrirenlostejidosdelasubmucosa.Lamayo
radelasbacterias,hongos,protozoosyvirussondepuradoseinactivadosenlosndulos
linfticos,aunquealgunosnoloson,yaquesoncapacesdedestruiralosfagocitos,multi
plicarse en ellos o exhibir otros mecanismos de patogenicidad. Eventualmente, ciertos orga-
nismosalcanzanelsistemasanguneoprocedentesdelsistemalinfticoysondistribuidos
deformasistemticaatravsdelcuerpo.Aunquelasangreeselvehculodediseminacin
msefectivo,estapuedeocurrirporotrasvas.Losvirus,talescomoelherpessimpleyla
rabia,porejemplo,viajanporlosnervios.Sinembargo,losmacrfagosestnpresentesen
casitodosloscompartimientosdelcuerpoyesosmacrfagosreticuloendotelialesconti
nanmonitoreandolasangreyencombinacinconotroscomponentesdelsistemainmune,
destruyenalamayoradelosorganismosquecirculanenelplasma.
Losmicroorganismospuedenocasionarundaovariableenelhospedero,queva
desdeelnodaohastaeldaosevero.Cuandolosmicroorganismossemultiplicanenlos
tejidosdelhospederoycausanunarespuestainmunedetectable,perosinsignososntomas
evidentes,lainfeccinessubclnicaoinaparente.Laexpresinclnicadelainfeccines
conocida como enfermedadeindicalaexistenciadeundaoalasclulasylostejidos,que
semanifiestaat ravsdelossignosysntomascl nicos.El daoocasi onadoporlos
microorganismos puede ser directo,debidoalaelaboracindetoxinasoenzimas,oporotras
accionespatolgicasdirectas opuedeserindirecto,debidoareaccionesinmunopatolgicas.
Lamayoradelosagentesinfecciososson,eventualmente,conducidosbajocontroly
eliminados,yeldaodelostejidosreparadoyreconstruido.Losfactoresinmunolgicos
responsablesparacontrolarlainfeccindebenser,algunasveces,reforzadosconlaadmi
nistracindeagentesantimicrobianos.
Hay algunas infecciones en las cuales el microorganismo no es eliminado y persiste en
elcuerpopormeses,aosoinclusivetodalavida.Losorganismosquecausanesasinfeccio
nes persistentes son los virus y en muchos casos son los dominantes en algunos de los
mecanismosdepatogenicidaddiscutidosmsadelante.
Como ejemplos de virus que pueden causar infecciones persistentes se encuentran el
herpes simple, hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las infecciones
viralespersistentespuedensersubdivididasenvariascategoras,dependiendodesielvirus
infecciosocontinasureplicacinatravsdesuexistenciacompletaenelcuerpoosola
menteduranteciertosperodos,cuandoelmismoesactivado.Elherpessimpleproduceun
tipodeinfeccinpersistenteconocidacomoinfeccinlatenteolatencia.Posterioralainfec
cinprimariadelasclulasepiteliales,esteorganismoestableceunainfeccinlatenteen
variasneuronassensitivas.Duranteestetiempo,elgenomadelvirusestpresente,peroel
virusinfecciosonosereplicaynoseobservansignosdeinfeccin.Sihaycambiosenla
fisiologadelhospedero,sinembargo,setrastornaestebalancehospederoparsitoyel
herpesviruslatenteentrarensuciclolticonormaldereplicacinviral.Comoresultadose
producirnherpesvirusyaparecernlossignoscaractersticosdelainfeccinporherpes.El
viruspuedereestablecerotrainfeccinlatenteposterioralestadoltico.
Otrotipodeinfeccinpersistenteesunainfeccinlentaproducidaporunagenteviral
noconvencionalcomoeselCJ(CreuzfeldtJacob).Secaracterizaporunperodode
incubacinprolongadadurantelacualelvirusnoesrealmentedemostrable,seguidoporla
enfermedad progresiva.
Losmecanismosporloscualeslosvirusproduceninfeccinpersistentenoestncomple
tamentecomprendidos,perocasisiempreinvolucraninmunomodulacin,queeslaanulacinde
ladefensainmunenoespecficayespecficapormecanismostalescomo:lavariacinantignica,
lainmunosupresineinfeccindesitiosprotegidosdelasdefensashumoralesycelulares as
comolareduccinenlaexpresindeantgenos.Lasinfeccionespersistentesson,actualmente,
procesosmuycomplejosqueslorecinhancomenzadoaserdilucidados.
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD
226
Aunque los humanos han desarrollado numerosos sistemas efectivos para protegerse
delosmicroorganismosalosqueestncontinuamenteexpuestos,estosltimoshandesa
rrolladounavariedaddemecanismosparaengaaraestasdefensasprotectoras.Esnecesa
rio enfatizar que es a menudo el hospedero y no el microorganismo el que determina el
desenlaceeventualdelarelacinhospederoparsito.Esosmecanismosserndiscutidosen
trminosdelparsitodemaneraquesepuedareconocerlacapacidadpotencialdeesos
organismos.
Los mecanismos de patogenicidad son mejor comprendidos cuando se examinan en el
contexto de las defensas del hospedero que ellos explotan. Como tal, son divididos en los
siguientesgrupos:aquellosquepermitenlaadhesinymultiplicacin aquellosquepermi
tenlaadquisicindenutrientesdelhospedero aquellosqueinhibenelprocesofagoctico
aquellosquepermitenlaevasindelarespuestainmune aquellosqueocasionandao
directosobreelhospederoyaquellosquecausandaoindirectoporlavadelosprocesos
inmunopatolgicos.
Los microorganismos presentan otros mecanismos de virulencia que no se encuentran
dentrodeestascategoras.Porejemplo,eldimorfismoenloshongos,olahabilidadde
producirdiferentesformasmorfolgicasa25ya37C,sesospechaqueseaunmecanismode
patogenicidadaunquesupapelprecisonoestdefinido.Latoleranciadetemperaturaes
otrofactordevirulenciadeloshongosquenoesfcildecategorizar.Diversosestudioshan
mostradoqueelcrecimientoeficientea37Cserequiereparalavirulenciadeloshongos
patgenos y,porotraparte,diferenciasrelativamentepequeasenlatoleranciadetempera
turadeunorganismopuedeninhibirsupotencialpatognicooalterarsuexpresinclnica.
Es importante enfatizar dos puntos adicionales. Primero, muchos organismos deben su
virulenciaaunainteraccincomplejadediferentesfactorespatognicosynoaunsolo
mecanismo.Segundo,lamayoradelosmecanismosquehansidopropuestos,estnbasa
dosenlaobtencindedatosin vitroysloenunospocoscasosesconocidoqueellos
operen in vivo.Nosepuedeasumirautomticamenteunacorrelacindirectaentrelosdatos
in vitroylasituacinin vivo,porquelareproduccindelascondicionesambientalesque
ocurrenenelhospederodurantelainfeccinesenextremodifcil(sinoimposible).Las
condiciones in vivosondinmicasynohansidototalmentedefinidas.
MECANISMOSQUEPERMITENLAADHESIN
YMULTIPLICACIN
Laadherenciaalasclulasepitelialesdelhospederopuedeserelprimerpasoesencialen
lapatognesisdemuchasenfermedadesinfecciosas.Laadherenciapermitealosorganis
moscolonizarymultiplicarseenunaproporcinmsrpidaquesuremocin,ofreceacceso
alasclulasytejidosdelcuerpo,yproveeunfocoparalaelaboracindeenzimasytoxinas.
Adems,laadherenciapuedeserimportantenutricionalmente,yaquelosmaterialesnutrientes
tiendenaconcentrarseenlainterfaseslidolquidodelcuerpo.
Laadherenciamicrobianadependedelaparticipacindelasadhesinasylosreceptores.
Las adhesinassonlasestructurasdelasuperficiemicrobianaquepermitenlaadhesiny
estncompuestas,frecuentemente,deprotenaenlaformadefimbriaofibrilla,delascuales
ambassonapndicesfilamentososfinosquerodeanalorganismo.Losreceptores, el resto
complementarioenlasuperficiecelulardelhospedero,usualmentesonmolculasquecon
tienencarbohidrato(porejemplo,glicoprotenasoglicolpidos).Laadherenciahasido
estudiadamsextensivamenteenlasbacteriasylosvirus,aunquedurantelosltimosaos
seharealizadounprogresoconsiderableenladefinicindelainteraccinprotozoario
clula.Launindelasadhesinasylosreceptoresjuntos,enunestrechoyespecficomodo
cerradura-llave, es similar al enlace de una enzima con su sustrato o un anticuerpo con su
antgeno.
Loscomponentesestructuralesespecficosdelasadhesinasylosreceptores,yla
bioqumicainvolucradaenestainteraccin,hansidoreportadosendiferentesorganismos.
La adhesina de S. pyogenes,unagentecausaldefaringitis,estpresenteenelcidolipoteicoico
enlafimbriaquerodeaalorganismo.Elcidolipoteicoico,elcualestunidoaciertas
protenas,talescomolaprotenaMenlasuperficiecelularbacteriana,medialaadhesindel
227
organismo a la fibronectina en la superficie celular epitelial. La fibronectina es una gran
glicoprotenapresenteengrandescantidadesenlasuperficiedevariasmucosas,laqueha
sidoidentificadatambincomoelreceptorparaotrosorganismos,incluyendoStaphylococcus
aureus, Treponema pallidum y Trypanosoma cruzi.
Ejemplos de adhesinas de otros organismos incluyen el pili de N. gonorrhoeae y el pili
tipo I o fimbria de muchas Enterobacteriaceae. Se debe destacar que algunos organismos,
tales como E. coli , pueden expresar diversos tipos de adhesinas, las cuales probablemente
permiten la adherencia a superficies diferentes bajo diversas condiciones.
MECANISM OSQUEPERM ITENLAADQUISICIN
DE NUTRIENTES DEL HOSPEDERO
Otros factores que poseen los microorganismos e influyen en el eventual desenlace de
larelacinhospederoparsito,incluyenunmecanismonicoparaadquirirnutrientes.Las
bacterias, por ejemplo, requieren hierro para su metabolismo y crecimiento, y para la produc-
cindeunavariedaddetoxinas.Lamayorpartedelhierroenloshumanosestsecuestrado
enlasclulasydeestemodonoestdisponiblealasbacterias.Adems,laspequeas
cantidadesdehierroqueestnlocalizadasextracelularmente,estnlimitadasaprotenas
ligadas al hierro como la transferrina y la lactoferrina. La transferrina sirve como el transpor-
tador del hierro en el plasma y la lactoferrina en varias secreciones corporales que incluyen
laslgrimas,saliva,leche,jugopancreticoymucusbronquial.
Uno de los mecanismos que las bacterias poseen para extraer hierro del hospedero es la
produccindesiderforos,loscuales,enausenciadelmineral,soncapacesdeextraelo
unidoalatransferrinaolactoferrinayentregarloalasclulasbacterianasatravsderecep
toresespeciales.Lacompetenciaporelhierroesunprocesoactivoenlarelacinhospedero
parsitoydurantelasinfeccioneshumanashayunareduccindelosnivelesdehierroenel
suerosanguneoporretencindelmismoporlosorganismosinvasores.
MECANISM OSQUEINHIBENELPROCESOFAGOCTICO
Losmicroorganismoshandesarrolladounmecanismoparalainhibicindecadapaso
delprocesofagocticonormal.
Inhibicindelaquimiotaxis
Diversastoxinasbacterianassoncapacesdeinhibirlamigracindelosleucocitoshacia
elsitiodeinfeccin.EjemplosincluyenlatoxinadelcleradeVibrio cholerae, la enterotoxina
d e E. col i, l a - t oxi na de St aphyl ococcus aureus , l a es t r e pt ol i si na O de S. pyogenes y
l a - toxina de Clostridium perfringens.
Algunoscomponentesdelasuperficiemicrobiana,talescomoelcidohialurnicodela
cpsuladeS. pyogenesyeltipoIIIdelpolisacridodelosneumococosyquizotros,pueden
tambininhibirlalocomocindelosleucocitos.
Inhibicindelaadhesindelosfagocitos
Lacpsulabacterianaeslasustanciaantifagoct icamsimportant eyubicua.La
encapsulacindeunagranvariedaddeorganismosqueincluyenS. pneumoniae, E. coli, H.
influenzae, S. agalactiae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis y Cryptococcus
neoformans, ha sido asociada con la virulencia.
Losmecanismosporloscualeslaencapsulacinconfiereresistenciaalafagocitosis
puedenincluir:disminucindelaunindelasopsoninasdelsuero,noaccesibilidadde
ligandos(IgGyC3b)queserequierenparalaunindelfagocitoydisminucinhidrofoboctica
delaclulabacteriana.Debedestacarsequelapresenciadeanticuerpoanticapsularvenceal
efectoantifagocticodelascpsulas.
Otroscomponentesestructuralestambinsonantifagocticos.Algunosejemplosinclu
228
yenlaprotenaAdeStaphylococcus aureus,laprotenaM deS. pyogenes,elantgenoVide
Salmonella typhiylasprotenasdelamembranaexternadeN. gonorrhoeae.
Inhibicindelafusindellisosoma
Laexposicinalosgrnuloshidrolticoslisosomalespuedeserevitadaporinhibicin
delafusindellisosomaconelfagosoma,ofreciendounaventajaalosmicroorganismos
englobados. Legionella pneumophila, Chlamydia psittaci, Toxoplasma gondii y M. tuber-
culosissoncapacesdeinhibirlafusin.
Elmecanismoquepermitelainhibicindelafusinfagosomalisosomanohasido
demostradoconvincentementeparalamayoradelosorganismos.Estudiosconmacrfagos
infectados con M. tuberculosis,sinembargo,sugierenquelossulftidos(glicolpidos)
presentesenlaparedcelulardeesteorganismopuedenpreveniroretardarlafusin.La
inhibicindelafusindelosmacrfagosinfectadosconToxoplasma gondii es posible que
sedebaalasecrecindeunasustanciaquealteralamembranadelfagosoma,porlocualla
vadefusinpuedenoocurrir.Enamboscasos,lainhibicindelafusinesunproceso
activoquerequiereorganismosvivos.LaopsonizacindeM. tuberculosis y T. gondii con
anticuerposinducelaformacindefagolisosomas.EstofacilitalamuertedeT. gondii; no
obstante, M. tuberculosispermaneceviable.Laactivacindelosmacrfagosporlinfocinas
lefacilitaaestasclulasfagocticasdestruirambosorganismos,demostrandounavezmsel
delicadobalanceentrehospederoyparsitoenlosprocesosinfecciosos.
Legionella pneumophilanosolamenteinhibelafusinfagolisosoma,sinoque,ade
ms,esingeridoporunprocesonousualnombradofagocitosis con enrollamiento. En este
proceso, la adherencia de Legionellaalmacrfagoinducelaformacindeunpseudpodo
largo, delgado, que luego forma una espiral alrededor de las bacterias, constituyendo una
vescula.Lavesculapermaneceintacta,seinhibelafusindefagolisosomas,ylasbacterias
semultiplicandentrodelavescula.Elmecanismoquefortalecelafagocitosisnoseconoce,
perocuandoelorganismoescubiertoconanticuerpoespecfico,esingeridomediantela
fagocitosisconvencional.Interesantemente,despusdelaformacindelfagosoma,las
mitocondriasylosribosomasrodeanelfagosomaconduciendoalaformacindeunfagosoma
ribosoma limitado. Ya que los fagosomas de T. gondii y Chlamydia psittaci comparten
diversos rasgos con L. pneumophila, se ha planteado que esos tres organismos comparten
unavacomnporlacluladelhospedero,ylahabilidaddeinhibirlafusinfagolisosoma
puedeserunidoporunmecanismocomn.DebenotarsequeL. pneumophila viva, no
muerta,inducelaformacindeunfagosomaribosomalimitadoeinhibelafusinfagolisosoma.
LaactivacindemacrfagosoelpretratamientodeL. pneumophilaconanticuerpoespec
fico,favoreceunpequeogradodefusin.
Elvirusinfluenzainhibelafusindeloslisosomasconfagosomasquecontienen
estafilococoseinhibeladescargademieloperoxidasa.Estotalvezexpliquelapatognesisde
las infecciones secundarias en pacientes con infecciones por virus influenza.
Resistencia a ser destruidos en el fagolisosoma
Los microorganismos facultativos o intracelulares obligados deben ser capaces de re-
sistirlamuerteeincrementarennmeroenelfagocito.Puedenhacerlomediantelainhibicin
delafusindellisosomaoporeldesarrol lodel acapacidadderesist irlasacciones
antimicrobianasdependientesoindependientesaloxgenodelasenzimasfagolisosmicas.
Laresistenciaalasactividadesmicrobicidasindependientesdeoxgenopuedensermedia
das por las propiedades superficiales del organismo. Por ejemplo, estudios in vitro sugieren
que el LPS de Salmonella typhimurium impideestricamentelaligaduradelosextractos
granulares.
Otrosmecanismospueden,adems,haceralorganismoresistentealamuerteenel
fagolisosoma. Toxoplasma gondii parece no estimular el esfuerzo respiratorio y como resul-
tadolosmetabolitosquereactivaneloxgenonosegeneran.LahabilidaddeCoxiella
burnetii,elparsitointracelularobligadoresponsabledelafiebreQ,resideenelfagolisosoma
quepareceestarrelacionadoconsusactividadesbioqumicasacidoflicasyenzimticas.El
229
metabolismo activo de C. burnetiipareceocurrirapHbajo,especficamentede4,5a4,8,que
eselpHdelfagolisosoma.Laproduccindedismutasasuperxidaycatalasapuede,asimis
mo,ayudaraprotegeralorganismodelosproductostxicosoxigenadosdelhospedero.Se
hasugeridoquelaproduccinnicadedismutasasuperxidayaltosnivelesdecatalasa
pueden proteger a Nocardia asteroides de los efectos del O
2
-
y H
2
O
2
.
Unmecanismonicoparaevitarelesfuerzorespiratorioeselusodeciertosreceptores
del complemento en la superficie del fagocito. Usualmente los receptores de CR1 facilitan
queselleveacabolaingestinydestruccindelosorganismoscubiertosconelcomple
mento. Estudios recientes han mostrado que algunos organismos, sin embargo, son capaces
deusarlosreceptoresdecomplementoenlaclulafagocticatantoparasuventajacomo
parasudesventaja y,ademsactivarlavaalternadelcomplementoycubrirsepors
mismos con fragmentos de C3, aunque no ocurre la lisis subsecuente. Los organismos
cubiertosentran,entonces,almacrfagoporlavadelosreceptoresdeCR1.
Este parasitismo del sistema ligando-receptor es de beneficio definido al microorganis-
mo,yaquelaingestindelosmismos,cubiertosconcomplemento,noprovocaunesfuerzo
respiratorio sobre la fagocitosis. De este modo, la entrada por los receptores del complemen-
topuedepermitiralparsitointracelularevitarlaexposicindederivadostxicosaloxgeno
y ot ros fact ores bact erici das. Los organi smos que poseen esta habi lidad incl uyen L .
pneumophila, M. tuberculosis y Leishmania.
Destruccindelfagocito
Diversosmicroorganismosdestruyenlasclulasfagocticas.Lamayoradeestos
producen toxinas que despolarizan la membrana celular del fagocito, con la subsiguiente
degranulacinmasivaymuertecelular.
LasestreptolisinasOySsonresponsablesdelaactividadcitolticadeS. pyogenes.
Esasenzimasdifierenensumecanismodeaccin.LaestreptolisinaOinicialmenteseuneal
colesterolenlamembranafagocticayconducealaformacindecanalesquepenetranla
membrana creando grandes defectos, con la lisis posterior. La estreptolisina S parece ejercer
suefectocitolticoporalteracindelapermeabilidaddelamembrana.Laleucocidina
estafilocccica,latoxinadelntraxylaexotoxinaAdePseudomonas aeruginosa ,adems,
parecensertxicasparalosfagocitos.
Escape desde el fagolisosoma al citoplasma
Algunosorganismossoncapacesdeescaparaladestruccindelfagolisosomaporla
produccindeunfactorhemolticoquefuncionaenunambienteacdico.Otrossoncapaces
dedegradarlamembranafagolisosmicaporlaproduccindeunahemolisina.
MECANISM OSQUEPERMITENLAEVASIN
DE LA RESPUESTA INMUNE
Algunos organismos evitan encontrarse con las defensas del hospedero, residiendo en
sitiosprivilegiadosinmunolgicamente,esdecir,sitiosprotegidosdelasdefensashumorales
ycelulares.Ejemplosdetalessitiosincluye:riones,ciertaspartesdelcerebroylacapa
epitelialdelasmucosasrespiratoria,urogenitalyeltractoyglndulasmamarias.
Existenorganismoscapacesdeliberarsusantgenossuperficialesenformasolubledurante
lasinfeccionessistmicas.Comoejemplostenemos:Candida albicans, S. pneumoniae, Neisseria
meningitidis, P. aeruginosa, Trypanosoma cruzi y Toxoplasma gondii.
Laevasindelarespuestainmunepuedeocurrirporlamodificacindesusantgenos
superficiales.Estoesposibleduranteunainfeccinnicaoporunperodocondiferentes
infecciones.Talvezelmejorejemplodevariacinantignicasonlostripanosomas,parsitos
responsables de la tripanosomiasis africana.
Algunastoxinasmicrobianas(enterotoxinasestafilocccicas,toxina1delsndromedel
choquetxico,exotoxinaspirognicasA,ByC,ylaprotenaMdeS. pyogenes) son capaces
22:
desobreestimularelsistemainmuneactivandograndesnmerosdeclulasTparaproliferar.
Estaestimulacinincrementadahadadolugaraladesignacindeestassustanciascomo
superantgenos .
Lasinfeccionesviralespersistenteshanestadoasociadasconlareduccinenlaexpre
sindeantgenos.Estaalteracindelosantgenosprotegealosvirusdelas fuerzas inmunes.
Durante las infecciones con bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos se puede
desarrollarenelhospederounestadodeinmunosupresin,elcualesposiblequesemani
fieste como una respuesta deprimida a organismos no relacionados con el organismo infectante
opuedeserespecficoydirectoslocontralosantgenosdelorganismoinvasor.Ambos
tiposdeinmunosupresinhansidoobservadosenalgunasinfecciones.Lainmunosupresin
generalyespecficapuedeinvolucrartantolarespuestahumoralcomolamediadaporclulas.
Algunos organismos producen enzimas (proteasas) que separan una o ambas subclases
de la IgA humana, que es la mediadora principal de la inmunidad humoral en las superficies
mucosas.EstasproteasasIgAsonbiolgicamentesignificativasypuedendesempearun
pape l en al gunas enf er m edad es a soc i a das a l as m em br anas m ucos as . Ej em pl os de
microorganismos tenemos: Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Neisseria
meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, Streptococcus sanguis y otros. De particular
interseselhechodequelosorganismosqueproducenproteasasIgAsonrealmente
asociados con enfermedades infecciosas que tienen lugar o se originan en las superficies
mucosas, como: meningitis bacteriana, infecciones vaginales y del tracto urinario, y enferme-
dad periodontal.
Laresistenciaalsuerosanguneoeslahabilidaddeunmicroorganismodeprevenirla
lisis por el complemento. Esta habilidad puede ser conferida por una variedad de mecanis-
mos, los cuales promueven la supervivencia de los microorganismos. Ciertas cepas de
Salmonella y E. coliposeenantgenosOensulipopolisacrido(LPS),elqueestricamente
impideelaccesodeC5ba9(complejoC5b9),elcomplejolticodelcomplemento.
Al gunosm i cr oor gani s m os pr om ue venl af or m aci ndeant i cue r posi nef ect i vos
bloqueadoresquesoncapacesdeunirseareceptoresespecficosenlasuperficiedelmicro
organismoelcualindujosuformacinybloquearestricamenteelaccesoalantgenoquese
une al anticuerpo antibacteriano efectivo. Los anticuerpos inefectivos bloqueadores pue-
den formarse como respuesta a ciertas cepas de N. gonorrhoeae. Los gonococos que po-
seen receptores para los anticuerpos bloqueadores son resistentes a ser destruidos por los
anticuerposyelcomplementopresenteenelsuerohumanonormal,ascomoysoncapaces
deinvadireltorrentesanguneoparaproducirunainfeccindiseminada.
M ECANISM OSQUEOCASIONANDAODIRECTO
SOBRE EL HOSPEDERO
(ATRAVSDETOXINASYENZIMAS)
Las toxinas microbianas pueden ser clasificadas como exotoxinas y endotoxinas (Cua-
dro 14.1). Las exotoxinas se producen durante el metabolismo de las bacterias y son secretadas
al ambiente que las rodea; mientras que las endotoxinas forman parte de la pared celular y
sonliberadasengrandescantidadesslocuandolaclulaselisa.
Exotoxinas
Las exotoxinas se producen primariamente por las bacterias grampositivas y en ocasiones
porlasgramnegativas.Sonprotenasinmunognicasqueamenudosecomportancomoenzimas.
Susefectospuedenmanifestarsetantolocalcomosistmicamente,dependiendodelatoxina.
Lasexotoxinaspuedenserclasificadasacordeconelsitiodeaccinoefectobiolgico.
Lasneurotoxinas,comolatoxinatetnicaytoxinabotulnica,ejercensuaccinprimaria
sobre el sistema nervioso. Las enterotoxinasactansobreeltractointestinal.Numerosas
bacterias, incluyendo Shigella dysenteriae, E. coli y Staphylococcus aureus, producen
enterotoxinas. Las citotoxinas,comolatoxinadiftrica,destruyenlasclulas.
MencinespecialmerecenlasexotoxinasfngicasproducidasporAspergillus flavus y
231
Claviceps purpurae. Ninguno de esos hongos invaden los tejidos humanos, pero pueden
serresponsablesindirectosdeenfermedadenelhombreporlacontaminacindediferentes
alimentos.
Enlosltimosaossehaavanzadoconsiderablementeendefinirlaestructuraymeca
nismodeaccindevariasexotoxinasbacterianas.Muchasprotenasexotoxinastienenuna
estructura A-B. La mitad A de la toxina es la parte activa y es responsable de la toxicidad. El
componenteBdelatoxinaesunpolipptido,elcualestunidoalamolculacompletapor
receptoresespecficossobrelasuperficiecelularyenmuchoscasosfacilitaelpasodel
componenteA,atravsdelamembrana,alinteriordelcitoplasma.
Las exotoxinas bacterianas tienden a actuar en una de tres amplias formas: lisando las
membranas celulares (ejemplo: -toxina lecitinasa del C. perfringens y estreptolisina O de S.
pyogenes) causandodaocelularporinterferenciaconlasntesisproteica(toxinadeC.
diphteriae y exotoxina A de P. aeruginosa ) ointerfiriendoconlafuncincelularporeleva
cinodepresindelasactividadesnormales(enterotoxinadeV. cholerae).
Endotoxinas
Lasendotoxinasformanelcomponentelipopolicasrido(LPS)delamembranaexterna
de las bacterias gramnegativas.
LatoxicidaddelasendotoxinasresideenellpidoA,ylapotenciadeestasvaragrande
menteentrelosorganismosgramnegativos:algunassonextremadamentetxicas mientras
que otras no lo son.
Laendotoxinaeseliniciadorprimariodelchoquespticoporbacteriasgramnegativas.
Laproduccindetoxinasporlasbacteriaspuedeestarmediadaporlapresenciadeun
plsmidoounbacterifagoynonecesariamenteestarreguladaporelcromosomabacteriano.
Las enterotoxinas de E. coli y la toxina exfoliativa de Staphylococcus aureusestncodifica
dasporplsmidos.Lastoxinasquesoncodificadasporfagoslisognicosincluyen:latoxina
diftrica,lastoxinasbotulnicasCyD,lastoxinasdeClostridium novyiylatoxinaeritrognica
delosestreptococos(exotoxinaspirognicas).
Cuadro 14.1. Algunascaractersticasdelasexotoxinasyendotoxinas
Exotoxinas Endotoxinas
Excretadasporclulasvivas sehallanenconcen Part eintegraldelaparedcelulardelasbacterias
tr acionesel evadasenmediol qui do gramnegati vas. Liberadaspor muer tebact eri ana
y en el creci mi ent o. Para mos tr ar act i vi dad
biolgicanoesnecesariasuliberacin
Pueden ser producidas por bact eri as gramposi ti vas Sloseencuentranenlasbacteriasgramnegativas
y gr amnegat i vas
Polipptidosconunpesomolecularde10000a Lipopolisacridoscompl ejos.Esprobablequela
9 0 0 0 0 0 fraccindelpidoAsealacausadelatoxicidad
Rel ati vament e i nest abl es; su t oxici dad a menudo Rel at i vamente est abl es; soport an cal or mayor
puedeserdestruidaconrapidezporcalormayor de60Cdurantehoras,sinperderlatoxicidad
de60C
Muyant igni cas:est imulanl afor maci ndeanti t oxi I nmungenosdbi l es l osant icuerposson
naent t ul oal to. Laanti t oxi naneutr ali zal at oxi na ant it xi cos ypr ot ect or es . Larel acinent r et t u
lodeanticuerpoyprot eccindelaenfermedad
es menos clara que con anti toxinas
Convert i dasat oxoidesat xi cosanti gni cosquese Nosonconverti dasatoxoi des
ut i li zanpar ai nmuni zar ( ej . : t oxoi det et ni co)
Muytxicas mort al esparaani malesdelaboratori o Sutoxicidadesmoderada mortalesparaanima
en dosis de microgramos o menos les de laboratorio en decenas a centenas de
mi c r og r a mo s
Porlogeneral, seunenarecept oresespec ficosen Nosehanencontradoreceptorescelul aresespe
lasclulas cficosparaellas
Porlocomn,noproducenfiebreenelhospedero Porlocomn,causanfiebreenel hospederopor
lali ber acindeinterleuci na1yot rosmedi ado
r e s
Con f recuenci a son cont r ol adas por genes ext racr o- La sntesisestdirigidaporgenes c r o m o s m i
mosmicos( ej. : pl smi dos) c o s
232
Tomadode:JawetzEycols. MicrobiologamdicadeJawetz,MelnickyAdelberg.15taed.,1996.
Enzimas
Lainvasinbacterianadelostejidosesfacilitadaconfrecuenciaporlaliberacinde
enzimas. Entre ellas se encuentran las hialuronidasas, colagenasas, coagulasas y fibrinolisinas.
Adem s, l os hongospuedenel abor ar enzi m as ej em pl o: l os der m at fi t os pr oducen
queratinasa, la cual les proporciona la habilidad de invadir los tejidos queratinizados, tales
comoelpelo,lapielylasuas.
Otras dos enzimas adicionales que parecen ser importantes en la patogenicidad de los
hongosson:lafenoloxidasaylaproteinasa.Laproduccindefenoloxidasa,latoleranciade
t emper at urayl aencaps ul aci nsonm ecani s mosi mpor tant esdepat ogeni ci dadpar a
Cryptococcus neoformans. La fenoloxidasa es la enzima responsable de la habilidad de C.
neoformansparaproducirmelaninasobremediosquecontengancompuestosfenlicos.La
manera en la cual la fenoloxidasa promueve la virulencia no se conoce, pero cepas deficien-
tesdeestaenzimasonavirulentasparaelratn.
Las proteinasas son designadas como factores de virulencia para Sporothrix schenckii,
Aspergillus, Candida y Coccidioides immitis.Aunquelafuncinprecisadeesasenzimas
varaencadaorganismo,engeneralestninvolucradasenlainiciacin,extensinydisemi
nacindelainfeccinfngica.
MECANISM OSQUEOCASIONANDAOINDIRECTO
SOBREELHOSPEDERO(ATRAVSDELOSPROCESOS
INM UNOPATOLGICOS)
Losorganismospuedencausardirectamentedaoalostejidosporlaproduccinde
toxinasoindirectamentepordestruccinmediadaporelsistemainmuneoreacciones
inmunopatolgicas,algunasdelascualessonclasificadascomohipersensibilidad.Aunque
eldaoinmunopatolgicoesmnimoenlamayoradelasinfecciones,enotrasesseveroy
forma la mayor parte de la enfermedad.
Aunquelasreaccionesdehipersensibilidadinmediatanoestnasociadas,porloco
mn,conenfermedadesbacterianas,laevidenciasugierequepuedenestarasociadascon
enfermedades por hongos e infecciones parasitarias. Grandes cantidades de IgE se produ-
cen en respuesta a infestaciones por helmintos. Aunque esos anticuerpos son protectores y
participanconloseosinfilosymacrfagosenreaccionescontraelparsito,ellos,adems,
contribuyenalasreaccionesanafilcticas.Estasreaccionesseobservandurantelasfases
deinfeccintempranayagudaconhelmintos,talescomo:esquistosomiasis,filaria,opor
Ascaris,aunqueporesteltimosonconsideradasraras.Asimismo,sehasugeridolapresen
ciadereaccionesanafilcticasenlainmunopatologadelaaspergilosisalrgicapulmonar
asociadaconmiembrosdelgneroAspergillus .
Los autoanticuerpos son producidos en algunas enfermedades parasitarias y han esta-
doimplicadosenlaanemiayglomerulopatadelamalaria,enlaslesionescardacasy
neuronalesperifricasdelaenfermedaddeChagas,ascomoenlesionesderetinaenla
onchocerciasis.
Aunqueloseosinfilos,enasociacinconlaIgE,sonimportantesenlaproteccin
contralasinfeccionesporhelmintos,puedentambincontribuiralasreaccionespatolgicas
observadasenestasinfecciones.Seplanteaqueelcontenidotxicodeloseosinfilossea
responsabledelamayoradeladestruccindeltejidoyresponsabledeloscambiospatol
gicosobservadosenelsndromeeosinoflicopulmonarasociadoconlafilariaylamiocardi
tiseosinoflicaasociadaconLoa loa.
Eldaoenalgunasenfermedadesinfecciosaspersistentes(hepatitis,malaria,endocar
ditis,tripanosomiasis)esatribuiblealadeposicindeloscomplejosantgenoanticuerpoen
variostejidos,talescomolasparedesdelosvasossanguneosylosriones.Elefecto
combinadodeinfeccionespersistentesdebajogradoconunadbilrespuestaantibitica,
233
conducealaformacindecomplejosinmunescrnicosyeventualdeposicinenlostejidos.
Independientementedelsitiodedeposicin,esoscomplejosinmunessoncapacesde
provocar procesos inflamatorios severos. Activan el complemento, resultando en la genera-
cindediferentescomponentesactivosbiolgicamente.Causanlaliberacindeaminas
vasoactivasporlasclulasmastoidesylosbasfilos,locualresultaenunincrementodela
permeabilidad vascular.
Elextensodaodelostejidosenlosrionespuedeconduciraglomerulonefritispor
complejoinmune.Estacondicinpuedeservistaenlamalaria,sfilis,esquistosomiasis,
piodermaestreptoccicoyfaringitis,yenlahepatitissrica.Enlastresprimerasinfecciones
laglomerulonefritissemanifiestaclnicamentecomounsndromenefrtico.Laevidenciade
m ec a ni s m o s i nm u ne s en es a s e nf er m e da de s e s m a nt e ni da por l ad em os t r a c i nd e
inmunoglobulinaycomplementoenlostejidosdaados.
Elextensodaodelostejidosenlosvasossanguneosresultaenvasculitis,lacual
puedemanifestarseclnicamenteendiferentesformas,dependiendodelaextensindeldao
ylosvasosafectados.Eleritemanudosoestcaracterizadoporlapresenciaderojosndulos
blandosenlapiel,causadosporladeposicindeantgeno,anticuerpoycomplementoenlos
capilaressuperficiales.Estacondicinseobservadespusdeinfeccionesestreptocccicas
oduranteeltratamientodepacientesconlepra.Enlahepatitissrica,laspequeasarterias
pueden estar afectadas, conduciendo a una poliarteritis nudosa.
Lasreaccionesdehipersensibilidadretardadasontambinresponsablesdelosefectos
inmunopatolgicos.Laslinfocinasinvolucradasenestasreaccionespuedencausardaoa
lostejidosdirectaeindirectamente.Losmacrfagosquesonactivadosporlaslinfocinasson
capacesdedestruiralosorganismosinvasores,perotambinsimultneaeindiscrimina
damentedestruyenlostejidosautlogos.
Laformacindegranulomaconelsubsiguientedaopulmonarqueocurreenlatuber
culosis, se atribuye a reacciones de hipersensibilidad retardada.
RESUMEN
Laenfermedadinfecciosasurgecomoresultadodeunarelacinnoexitosaentreel
parsitoyelhospedero.
Los mecanismos por los cuales los microorganismos son capaces de producir enferme-
dad, se dividen en :
1. Aquellosquepermitenlaadhesinymultiplicacin.
2.A quellosquepermitenlaadquisicindenutrientesdelhospedero.
3.Aquellosqueinhibenelprocesofagoctico.
4.Aquellosquepermitenlaevasindelarespuestainmune.
5.Aquellosqueocasionandaodirectosobreelhospedero.
6.Aquellosqueocasionandaoindirectoporlavadelosprocesos.inmunopatolgicos.
Atravsdelcaptuloseanalizanydiscutencadaunodeestosmecanismos.
BIBLIOGRAFA
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Universi ty of Texas Medical Branch at Galves ton, 1996.
Busjcvupt!efm!iptqfefsp!qbsb!sftjtujs
236
Busjcvupt efm iptqfefsp qbsb sftjtujs
INTRODUCCI N
Eltrminoinmunidadfueutilizadopormuchotiempoparadenominarlaresistenciadel
organismoalasinfecciones enlaactualidadabarcaelestudiodefenmenosmuycomplejos
queincluyenlosmecanismosfisiolgicosqueintervienenenelreconocimientodesustan
cias o elementos ajenos a un organismo y las respuestas desarrolladas para neutralizar y
eliminar a las mismas. Estas sustancias o elementos ajenos que pueden ser reconocidas por
elsistemainmunolgico,provienendelmedioexternoosonresultadodealteracionesdelos
componentes del propio organismo; ejemplo de los primeros son los microorganismos
patgenos,contraloscualesseproducenrespuestasinmunolgicasyquesentaronlas
bases de esta disciplina.
Elsistemainmunetambinpuedereconocercomoextraosycomotaleliminarlos,a
componentes propios del organismo que han sufrido alteraciones estructurales, por ejem-
plo,clulasmutadasquepueden,incluso,llegaralamalignizacin esteaspectoesdegran
importancia en el mantenimiento del estado de salud del individuo.
Larespuestainmunolgicaposeetrescaractersticasprimordiales:laespecificidad,la
memoria y la heterogeneidad, y junto a ellas participan otros mecanismos que si bien no
poseenestascaractersticas,sestnestrechamenterelacionados,sonlosllamadosmeca-
nismosinespecficosdedefensa,queacontinuacindescribiremos.
MECANISMOSINESPECFICOSDEDEFENSA
Losmecanismosinespecficosdedefensasoncapacesdediferenciarloajenodelo
propioysiempreactandeigualformaanteloextrao,peronomodificansurespuestaenun
contactoposterioranteesemismoelementoosustanciaextraa.Estnconstituidospor:
1.Barrerahstica.
2. Respuesta inflamatoria.
237
3. Fiebre.
4. Respuesta fagocitaria.
Labarrerahsticaconstituyeunmecanismofisiolgicodedefensa,entantoqueenla
respuesta inflamatoria y fagocitaria intervienen elementos del sistema inmune.
BARRERAHSTICA(FISIOLGICA)
1. Piel:Pocosmicroorganismospuedenpenetrarlapielintacta,muchoslleganalasglndu
lassudorparasosebceasyalosfolculospilosos all,acausadelpHcidoyla
pr esenci adec i dos gr as os s at ur adosynosat ur ados, set i endea el i m i nar al os
microorganismospatgenos.Aestenivelencontramoslapresenciadelisozima(enzima
queposeeactividadbactericida)yotrasenzimas.Estalisozimasepuedelocalizartambin
enlaslgrimas,secrecionesrespiratoriasyenelcrvix.
Laresistenciadelapielvaraconlaedad,porejemplo,losniossonsusceptiblesa
infeccinportia,cosaquenoocurreapartirdelapubertadporlapresenciadecidos
grasossaturadosenlasglndulassebceas.
2. Mucosas:
a ) Vasrespiratorias: la presencia de pelos (vibrisas) en la nariz y el reflejo de la tos y el
estornudo, constituyen la primera barrera de defensa del aparato respiratorio. La pro-
duccindemocoenestareginhacequelosmicroorganismostiendanaadherirsey
serexpulsadosalexteriormediantelaaccindelasclulasciliadasallpresentes
adems,elmococontienelisozimayotrassustanciasantimicrobianas.Aestenivel
intervienentambinlosmacrfagospulmonares.
b) Tract o gast r oi nt est i nal : enl i nt er vi enenvar i os si s t em as : enzi m as hi dr ol t i cas
enl a saliva laacidezgstrica,quedestruyeamuchosorganismosingeridos,comoel
Vibrio cholerae ylapresenciadeenzimasproteolticasymacrfagosenelintestino
delgado.
Es importante destacar que, a nivel de la piel y la mayor parte de las mucosas, existe una
floranormalresidentequevaraconlaedadyenlasdiferentesregionesdelorganismo la
integridaddelamismaimpideelestablecimientodemicroorganismospatgenos(interferen
cia microbiana).
Otro mecanismo de defensa a nivel de las mucosas (humoral) es la presencia de IgA en
lasuperficiedelasclulas,lacualimpidelaadhesindelmicroorganismoalasclulas
epiteliales, a menos que este produzca una enzima (proteasa) que destruya a la IgA.
Cuandounmicroorganismolograpenetraratravsdelasmucosas,escaptadopor
fagocitosytransportadoalosganglioslinfticos,queactancomobarreraparaevitaruna
propagacinadicionaldegrancantidaddelosmismos.
RESPUESTA INFLAMATORIA
Lainflamacinesunfenmenobiolgicoquesetraduceclnicamentecomohiperemia,
hipertermia, edema y dolor; es decir, rubor, calor, tumor y dolor.
Ante la presencia de microorganismos infectantes en los tejidos, se inician una serie de
eventos para contrarrestar a los mismos:
1. Vasodilatacin:aceleralallegadadeclulasfagocticasalreaafectada.
2. Aumentodelapermeabilidadcapilar:permitelasalidadeleucocitos(diapdesis)yotros
elementosalostejidos(protenascomolafibrina,otrostiposdeclulas,etc.).
Conloanteriorsetratadedelimitarlazonaafectada(accindelafibrinaformandouna
malla)y,alavez,esatacadoelagentepatgenoporlasclulasdedefensayotroselementos.
Lamuertedelosmicroorganismos,delasclulasdedefensa,lapresenciaderestoscelulares
y otras sustancias liberadas de los leucocitos, acidifican el pH y ayudan a controlar la
invasin.Tambinparticipandiferentesmediadorescomobradicinina,histamina,serotonina,
238
prostaglandinas,leucotrienos,citocinas,etc.Adems,seactivaelsistemadelcomplemento
favoreciendolamigracindeclulasfagocticashaciaelsitiodelainfeccin.
Complemento.Sistemabiolgicocomplejoconstituidoporprotenassricasquese
encuentrannormalmenteenlacirculacincomomolculasprecursorasinactivas,quepue
denvolversemiembrosdeunsistemafuncionalenelqueactanrecprocamenteenreaccin
decadenaocascadaproteoltica.Estasprotenasposseenactividadenzimtica,desempe
andounpapelimportantetantoenlarespuestainmunecomoenlosprocesosinflamatorios.
SesimbolizaCyeltrminocomotalserefierealacapacidaddeestasprotenasdecomple
mentar (aumentar) los efectos de otros componentes del sistema inmunitario (ejemplo:
anticuerpos).Suaccinvadirigidacontraagentesextraosocontralasclulasdelpropio
organismo.Estermolbil(seinactivaa56Cpor30min)ysesintetizaenelhgadoyclulas
fagocticas.
Efectos principales
1.Lisiscelular(bacterias,clulastumorales).
2.Produccindemediadoresqueparticipanenlainflamacinyatraenfagocitos.
3.Opsonizacindemicroorganismosydeinmunocomplejosparaserdepuradosporfa
gocitosis.
4. Aumento de las fuerzas inmunitarias mediadas por anticuerpos.
ComponentesdelsistemaC.ElsistemaCestconstituidopor11protenassricas
principales,desdeC1hastaC9.Asuvez,C1estformadoportresprotenasC1q,C1ryC1s.
Por posee r car ac t er s t i c asf s i coqu m i cas di fe re nt es, C4ac t ades pusdeC1ya nt es
de C2.
ActivacindelC.Puedeseriniciadaporinmunocomplejosoporotrostiposdemolcu
lasnoinmunitarias.Lamismaocurrepordosvas:clsicayalterna.
1.Vaclsica:enellaintervienentodosloscomponentesdelsistemaysuactivacin
(complejoantgenoanticuerpo)transcurreportresetapas:
a) Etapadereconocimiento(complejoqrs):slolaIgMoIgGfijanelcomplementoyde
estaltima,lassubclases1 2y3.C1qsefijaaellasporelfragmentoFc(agregadode
18polipptidos).ElinmunocomplejounidoaC1activaaC1sconactividaddeestearasa.
b) Etapadeactivacin:laestearasaC1sactasobreC4yC2 C4seadhierealapared
celularyposteriormenteC2seadhierealC4fijado,liberndoseC4b2bquenoesotra
quelaC3convertasa,lacualactasobreC3ylaseparaendossegmentos,C3a
(anafilotoxina) y C3b.
c) Etapa de ataque a la membrana: C3b se une a C4b2a y forma la C5 convertasa que
desdoblaaC5enC5a(anafilotoxinayfactorquimiotctico),yC5bquesefijaaC6yC7
formandocomplejosreversiblesprotenaprotena,loscualesinteractanconlasu
perficiecelular C8sefijaentoncesaC5b67seguidodelapolimerizacinde16mol
culas de C9 para producir el complejo de ataque a la membrana que produce la lisis
celular.
2.Vaalterna:estavaestrelacionadaconotrossistemasenzimticosdescubiertosen
1954porPi l l emer, quel adenom i nsi st ema properdi na, el cual es t const i t ui dopor
enzi m as que a l act i va rs eact andi r ect am ent esobr eC3yC5, des encadenandoas
t odal ar eac ci ncom pl em ent ar i a. Al s i s t em apr oper di nal opuedenact i var sus t an
ci a squ m i ca scom pl ej as( endot oxi nasdebac t er i as gr am ne gat i vas) , s ust anc i as si n
f unc i ndeant i cuer pos com oel Zym os n( pol i s acr i dosext ra dos del evadura s) ,
al gunos agent es i nf ecc i osos ( neum oc ocos ) y agr ega dos de I g que no l ogra n act i var
l av a cl si ca.
Alactivarselavaalternaporalgunodelosactivadoresantesmencionados,serompeC3
ysegeneralaC3convertasa(C3b) adems,unaC3convertasaalternativa(C3bBb)
generamsC3b,quesefijaalaconvertasaC3yformaC3bBbC3b(C5convertasa),lacual
generaC5bconduciendoalaproduccindelcomplejodeataquedemembranaantes
descrito.
239
EfectosbiolgicosdelC
1.Opsonizacin: muchos fagocitos poseen receptores C3b en su superficie, la presencia
delcomponenteC3benestereceptor(opsonizacin)facilitarlafagocitosisdeclulas,
inmunocomplejosyotraspartculas.
2. Quimiotaxis:laformacindefactoresquimiotcticosoquimiotaxinasprovocamigracin
deleucocitoshaciaellugardelareaccindeactivacindelC.Losfactoresquimiotcticos
son C3a, C5a y el C567.
3. Anafilotoxinas:losfactoresC3a,C4ayC5apuedenprovocardegranulacindelas
clulascebadas,liberandomediadores(ejemplo:histamina)queincrementanlapermeabi
lidadvascularylacontraccindelmsculoliso.
4. Citlisis:elcomplejoC5b6789producelisisdeclulascomo:eritrocitos,bacteriasy
clulastumorales.
ConsecuenciasclnicaspordeficienciasdeC.Existenmuchasdeficienciasgenticas
delasprotenasdelC,elloconlleva,generalmente,aunaumentodelasusceptibilidadalas
enfermedades infecciosas. Ejemplo:
DeficienciadeC2:asociadaconinfeccionesbacterianaspigenasintensas.
DeficienciadeC5b6789:aumentalasusceptibilidadalasinfeccionespor neisserias.
Deficienciadeproperdina:mayorsusceptibilidadaenfermedadesmeningocccicas.
FIEBRE
Manifestacinsistmicamscomndelarespuestainflamatoria,principalsignodelas
enfermedades infecciosas.
Lassustanciascapacesdeproducirfiebre(pirgenos)son:
1. Endotoxinas de bacterias gramnegativas.
2.Citocinas(liberadasdeclulaslinfoides)comolainterleucina1(pirgenoendgeno).
Comoconsecuenciadelatemperaturaalta(fiebre),laproduccindeanticuerposyla
proliferacindeclulasTsonmseficaces,sinembargo,enelhumanonopuedenatribuirse
efectosbenficosconsistentesdelafiebreparaelcontroldelainfeccin.
RESPUESTA FAGOCITARIA
Lafagocitosisesunprocesoquellevanacabolosleucocitosylosmacrfagoscuando
elelementoextraohasobrepasadolabarrerahsticayhapenetradoenelorganismo esuna
propiedadespecficaparaelsistemacelulardesarrolladoapartirdelmesodermo.
Durantelainfeccinbacterianaocurreunaumentoennmerodeclulasfagocticas
circulantes,lasfuncionesdelasmismasson:migracin,quimiotaxis,ingestinymuerte
microbiana.
Lasprincipalesclulasfagocticasson:leucocitospolimorfonucleares(granulocitos),
m o n o c i t o s f a g o c t i c o s ( m a c r f a g o s c i r c u l a n t e s ) y m a c r f a g o s f i j o s d e l s i s t e m a
reticuloendotelial(histiocitos).Estasclulasfagocticassonineficientesenespaciosgran
des, lisos y abiertos como pleura, pericardio y articulaciones, pero muy eficientes en espa-
ciostisularespequeos(alveolos)osobresuperficiessperas.
Para que ocurra la fagocitosis deben cumplirse los siguientes pasos:
1.Fijacin.
2. Endocitosis.
3.Digestin.
4. Exocitosis.
23:
Fijacin. Reconocimientoporlosfagocitosdelelementoextraoalorganismoyadhe
sindeesteasusuperficie.
Endocitosis.Produccindeelongacionesporlamembranacitoplasmticaqueengloba
alelementoextraoenformadevacuoladigestivaofagosoma.
Digestin.Enelinteriordelaclulafagocticaexistenotrasestructurasformadasapartir
delamembranacitoplasmticayquecontienenensuinteriorenzimaslticas,estassedeno
minan lisosomas, que se fusionan con el fagosoma formando un fagolisosoma, en cuyo
interioractanlasenzimaslisosomalessobreelelementoextrao,degradndolo.
Los mecanismos funcionales de la muerte intracelular de microorganismos no se cono-
cendeltodo,peroincluyenalosnooxidativos(activacindeenzimashidrolticasyaccin
deprotenasbsicas)yalosoxidativos.Entreestosltimossehanimplicadolossiguientes:
acumulacindeH
2
O
2
,pHcido,presenciadelaenzimamieloperoxidasa,generacindeanin
superxido(O
2
-
)ydexidontrico(ON).
Exocitosis.Cuandoyaestdestruidoelelementoextrao,lavacuolaseadhierenueva
mente a la superficie celular, se fusiona a la membrana y se abre al exterior liberando a los
detritos (cuerpo residual).
Lafagocitosispuedehacersemseficienteenpresenciadelossiguientesmecanismos:
Quimiotaxis. Propiedaddediversassustanciasparainducirlamigracindeclulas
fagocitariashaciaellugardondeestassustanciasquimiotcticasestnsiendoliberadas,que
es,precisamente,elsitiodondeseencuentraelelementoextrao.
Opsonizacin. Anticuerpos (opsoninas) que se adhieren a la superficie de un agente
microbianoyfacilitanlafagocitosisenrapidezymayornmerodeagentesfagocitados.La
opsonizacinsepuedeproducirportresmecanismos:
1.Unanticuerposlopuedeactuarcomoopsonina.
2.Unanticuerpomsunantgenoactivanlavaclsicadelcomplementoparaactuarcomo
opsoni na.
3.LaopsoninapuedeserproducidaporunsistematermolbilyasactivaraC3atravsde
lavaalternadelcomplemento.
Sistema reticuloendotelial. Actualmente se le denomina sistemafagocticomononuclear.
Estesistemaincluyeclulasfagocticasmononuclearespresentesenlasangre,tejidolinfoide,
hgado,bazo,mdulasea,pulmn,etc.,yclulasquecubrenlossenossanguneosy
linfticoscomolasclulasKupfferenelhgadoyloshistiocitosdetejidos.Unafuncin
importante de este sistema es la de filtrar microorganismos de la sangre.
Laproduccindeinterfernesunmecanismodedefensainespecficoqueocurreenel
transcursodeunainfeccinviralyesresponsabledelainhibicindelareplicacinenlos
virusARNyADN,locualimpideladestruccindelasclulasdelhospedero.Elinterfernes
unacitoquinaconactividadantiviralespecfica.Elinterfern se origina en los fagocitos
mononucleares,elinterfern enlosfibroblastosyelinterfernenlasclulasTyenlas
clulasasesinasnaturales(clulasNK).
MECANISMOSESPECFICOSDEDEFENSA
Estosmecanismosdedefensadependendefactoresespecficosbasadosenrespues
tasinmunitariashaciaagentesespecficososusproductos.Larespuestainmuneesel
sistemadedefensaaltamenteespecficodelhospedero.Estesistemaestcompuestopor
componentes humorales llamados inmunoglobulinas y componentes celulares que inclu-
yenlinfocitosespecficamenteactivadosysusproductos.Larespuestainmunolgicaest
dirigidacontraunorganismodado,oamenudoamolculasespecficasenlosmismos,tales
comolaprotenaMdelStreptococcus pneumoniae .
Eltrminoinmunidadserefiereatodasaquellaspropiedadesdelhospederoquele
confieren resistencia a un agente infeccioso determinado. Se clasifica en: natural y adquirida.
La inmunidad natural es aquel tipo de resistencia que tiene una especie contra determi-
nadosagentespatgenos.Seconsidera,engeneral,comounabarrerainespecfica,eficaz
contramuchostiposdeagentesinfecciosos porlotanto,seprefiereeltrminoresistencia
natural al de inmunidad natural.
241
Como ejemplos se pueden citar:
1. De especie:lainfeccinporNeisseria gonorrhoeaesloseobservaenloshumanos.
2. Porinfluenciashormonalesymetablicas: las personas que padecen Diabetes mellitus
son menos resistentes a los procesos infecciosos.
3.Existenotrosfactoresqueinfluyenenelestadoderesistencia,como:lanutricin,laedad,
etctera.
La inmunidad adquiridaesaquellaqueseproducecomoresultadodelaexposicina
uninmungeno,elcualprovocaunarespuestainmuneporpartedelhospedero puedeser
pasiva o activa (Cuadro 15.1).
La inmunidad adquirida pasivaesinducidaporlaadministracindeanticuerposo
clulaspreformadasenotrohospedero,ejemplo:latransferenciapasivadeanticuerposdela
madrealfetoduranteelembarazoyalniodurantelalactancia laadministracindeantitoxi
nastetnica,diftrica,entreotras.
La inmunidad adquirida activa es aquella que se obtiene mediante el contacto efectivo
con microorganismos o sus productos. Este contacto puede consistir en:
1. Infeccinclnicaosubclnica.
2. Inmunizacinconagentesinfecciososvivosatenuadosomuertos,osusantgenos,
ejemplo: vacuna oral contra la polio.
3. Inmunizacincontoxoides,como:toxoidetetnico.
Cuadro 15.1. Algunas diferencias entre la inmunidad adquirida activa y pasiva
Inmunidad adquirida activa Inmunidad adquirida pasiva
Requierecont actoprevi oconelant geno Norequi erecont act oconel ant geno
Seproducenanticuerposyclulasespec ficas Noseproducenant icuerposniclulasespecficas
Comi e nz ot a r d o Co mi e nz oi nme di at o
Dur a muc ho t i empo Dur a p oco t i empo
CARACTERSTICASDELSISTEMAINMUNE
Larespuestainmunetienequecumplirconcaractersticasquelaidentifican:especifici
dad, heterogeneidad, memoria, ser inducible y transferible.
La especificidad serefierealacaractersticadedesarrollarunarespuestainmunehacia
unantgenoextrao(microorganismodeterminadoopartedel),locualnoconfiereprotec
cinhaciaotronorelacionado.
El sistema inmune del humano es capaz de reconocer lo "ajeno" de lo "propio". Durante
suexistenciaseenfrentaaunnmeroindeterminadodeantgenosyrespondeacadaunode
ellos; esta capacidad de respuesta ilimitada del sistema inmune es lo que se denomina
heterogeneidad.
Lacaractersticadelsistemainmunedereconocerunantgenoconelcualhaestado
previamente en contacto y modificar su respuesta se llama memoria.
La induccin se refiere a que la respuesta inmune no ocurre de manera fortuita, sino que
tienelugarantelapresenciadeloextrao,deformatalqueseinducelarespuestainmune
paraeseelementoextraoynoparaotro.
La respuesta inmune es transferible ,esdecir,lasclulasylosanticuerposespecficos
queseformanenunorganismo,puedensertransferidosaotroatravsdelasangreosus
derivados.
RESPUESTA PRIMARIA Y RESPUESTA SECUNDARIA
Larespuestaqueseobtieneaunaprimeraexposicinaunantgenodeterminado(res
puestaprimaria)difieredelaquesedesarrollaenunasegundaexposicinalmismoantgeno
(respuesta secundaria).
242
La respuesta inmune primariaalamayoradelosantgenossecaracterizapor:
1.Presentarunperododelatenciaprolongado(das),enelcuallosanticuerposnoson
generalmentedetectadosenelsuerosanguneo.
2.Elttulodeanticuerposqueseproducenoesmuyelevadoysuduracinescorta.
3.LaIgMeslaprimerainmunoglobulinaqueapareceyaunttulomselevadoquelaIgG.
4.LaconcentracindeIgMdeclinamsrpidamentequelaconcentracindeIgG.
5.Seformanclulasdememoriaquesediferencianparcialmenteyqueexplicanlascaracte
rsticasdelarespuestasecundaria.
La respuesta inmune secundaria se caracteriza por:
1.Presentarunperododelatenciamscortoqueenlarespuestaprimaria.
2.Elttulodeanticuerposquesealcanzaesmuchomayorypermanecenenelsuerosangu
neoduranteunperodomsprolongado.
3.AparecelaIgGaunttulomselevadoquelaIgM.
4.LaconcentracindeIgGdeclinahastaunlmite,quepuededurartodalavida.
5.Lasclulasdememoriaformadasydiferenciadasparcialmenteenlarespuestaprimaria
alcanzanmsrpidoelestadiodeclulasproductorasdeanticuerpos,yporellohacen
queeltiempodelatenciaseamscortoylaconcentracindelosmismosmselevada.
ANTGENOS(Ag)
Atravsdelestudiodelosprocesosinmunolgicos,sehaobservadolapresenciade
ciertoselementosextraosalorganismo,quesoncapacesdedesencadenardichosproce
sos.Losantgenossonelementosextraosalorganismocapacesdecombinarseconlos
efectoresdelarespuestainmune mientrasquelosinmungenosdesencadenanestares
puesta y se combinan con los efectores de la misma.
Porotrolado,seentiendeporhaptenoaaquellassustanciasextraasalorganismo,de
bajopesomolecularypocacomplejidadestructural(ejemplo:hidratosdecarbono,pptidos,
lpidos,etc.)quenosoncapaces,porssolas,deactivarelsistemainmune sinembargo,si
seunenaunaprotenainmunognica(protenaportadora)puedencomportarsecomo
inmungenos.
Losgruposdeterminantesantignicossonaquellossitiosdelamolculaqueinducenla
respuestainmuneyreaccionanconlosanticuerposolasclulasespecficamentesensibiliza
das como consecuencia de esa respuesta; es en estas estructuras donde radica el poder
antignicodelamolculaquedeterminalaespecificidaddelasreaccionesantgenoanti
cuerpo.
La antigenicidad se define como la capacidad que tiene una sustancia para combinarse
conunanticuerpooconunaclulaespecficamentesensibilizada.Eltrminoinmunogenicidad
se refiere a la capacidad de una sustancia para estimular el desarrollo de la respuesta inmune
(humoral, celular o ambas).
Caractersticasgeneralesdelosantgenos
Lascaractersticasdelosantgenosquedeterminaninmunogenicidadenlarespuesta
inmunitaria son las siguientes:
1.Serreconocidoscomoextraosonopropios lasmolculasreconocidascomo"propias"
nosoninmungenas.
2.Poseercomplejidadqumicayestructural.
3.Sermacromolculas,conunpesomolecularmayorque10000 losinmungenosms
potentessonprotenas.
4.Estarpresentesenunacantidadptimaparapoderinducirunarespuestainmune.
5. Ser poco solubles; se recomienda administrarlos con sustancias adyuvantes.
243
Cadai nm ungenot i enesumodocar act er s t i codeent r ar ( oser a dm i ni s t r ado) enel
or gani sm o,locual det er mi na, enpar t e, sucapaci daddeinduci rlar es puest ai nmune,as
com oel t i podere spuest a. Ent r m i nosgener ales,lamejorvadeinmunizacinesla
parenteral.
Clasificacindelosantgenos
Losantgenospuedenserclasificadosdelasiguienteforma:
1.Xenoantgenosoantgenosxenognicos.
2.Aloantgenosoantgenosalognicos.
3.Autoantgenosoantgenossingnicos.
Los xenoantgenoso antgenosxenognicos soncaractersticosdeunaespeciedeter
minadayresultanextraosparalasdemsespecies:ejemploantgenosbacterianos,virales,
etc.,enrelacinconelhombre.
Se denominan aloantgenos o antgenosalognicosaquellosqueestnpresentesen
unadeterminadaespecieyresultanextraosparaindividuosdeesamismaespeciequenolo
poseen ejemplo:grupossanguneos.
Los autoantgenoso antgenossingnicos son componentes del propio organismo
quesufrenalteracionesestructuraleslascualesleconfierenantigenicidad.Tambinpueden
adquirir esta cualidad si se trata de sustancias que normalmente no se ponen en contacto
con el sistema inmune del individuo, si por alguna causa este contacto ocurre (ejemplo:
protenasdelcristalino).
ANTICUERPOS (Ac)
Sonprotenas,sintetizadassolamenteporlosvertebrados,queseformanenrespuesta
auninmungenoyreaccionanespecficamenteconeste.Pertenecenauntipoespecialde
pr ot e na s g l obu l a r es oes f e r opr ot e n as del t i pogl obul i na s , conunc om pone nt ede
carbohidratos porlotantosonglicoprotenas,denominadasinmunoglobulinas. Forman
alrededordel20%delasprotenasplasmticas.
Cuandolasmolculasdeinmunoglobulinaseobservanporelmicroscopioelectrnico,
sevisualizaquesonmolculasenformade"Y",queseabrenalcombinarseconelantgeno.
Al igualqueotrasprotenascomplejas,estnconst ituidasporml tiplescadenas
polipeptdicas,cadaunadeellasbajocontrolgenticoindependiente porloquedifierenen
su estructura primaria.
Estructura y funciones de las inmunoglobulinas
Laact i vi dadf unci onal del asi nm unogl obul i nas s l opuedes er ent endi dasobr el a
base del c onoci m i ent odes ues t r uct ur a. CadaIges t f orm a dapor unauni dadbs i cao
m onm er o, com pues t apor cuat r oca denas pol i pept di cas queseune nporcoval enci a
m edi ant e puent esdi s ul f ur o: dos ca denas pes adas( H) i d nt i cas ent r es , conunpes o
m ol ecul arquevar ade50000a70000dal t on ydoscadenas l i ger as ( L) i dnt i casent re
s , cuyopes om ol ecul ar e sde25000. La sca denas l i ge ra sper t enece na unodedos
tipos, (kappa) o ( l am bda ) l acl asi f i caci nsehaceconbase endi f e re nc i as de
am i noci dos ens usr egi one scons t ant e s. L os dost i pos exi s t ene nt odasl as cl ases de
i nm unogl obul i nas ( I gG, IgM , I gA , I gEeI gD) , per ounam ol cul adet er m i nadadeI g
contiene un solo tipo de cadena L. Las cadenas pesadas son distintas para cada una de las
ci nco cl as es de i nm unogl obul i nas y s e desi gnan: ( ga m m a ) , ( m y) , ( a l f a ) , ( del t a)
y (psilon)(Cuadro15.2).
244
Cuadro 15.2. Algunas propiedades de las inmunoglobulinas humanas
IgG IgA IgM IgE IgD
Smbolodelacadenapesada
Peso mol ecul ar (x 1 000) 1 5 0 17 0 o 40 0 * 9 0 0 1 9 0 1 5 0
Conce nt r aci ns r i ca( mg/ mL) 0, 5a10 0,5 a 3 1 , 5 0 , 0 0 3 0 , 0 3
Vidamediaensuero(das) 2 3 6 5 1a5 2a8
Fi j aci ndel compl ement o + +
Porcent aje respect o a l a i nmunogl obul ina
t ot al en s uer o 8 0 1 3 6 < 1 < 1
*Ensecreciones,porejemplo,saliva,lecheylgrimas yensecrecionesdevasrespiratorias,intestinaly
ge ni t al .
Tomadode:JawetzEycols.ManualdeMicrobiologaMdica.9naed.,1981.
CadacadenapolipeptdicatieneunaporcinNH
3
+
terminal, la cual presenta una varia-
cinconsiderableenlasecuenciadeaminocidos(reginvariable),yunaporcinCOO
-
terminal,dondelasecuenciadeaminocidospermanececasiigual(reginconstante).
LaporcinaminoterminaldecadacadenaLyHparticipaenelsitiodefijacindeantgenos
elotroextremo(carboxilo)formaelfragmentoFc,quetienevariasactividadesbiolgicas(ejem
plo:activacindelcomplementoyfijacinareceptoresdelasuperficiecelular).
Sehademostradoquelossitiosdecombinacinconelantgeno(porcinFab)estn
relacionadosconaquellaspartesdelamolculaquecontienenlasregionesvariablesyse
consideraquelaespecificidaddecombinacindelosdiferentesanticuerposesresponsabi
lidad de la heterogeneidad de esta estructura. La presencia de estas regiones variables en las
cadenas pesadas y ligeras implica que ambas contribuyen a la especificidad de los anticuerpos.
Procesofsicoqumicodelainteraccin
antgenoanticuerpo
Lainteraccinantgenoanticuerpoesmuysemejantealoqueocurreentreunaenzima
y su sustrato, en la cual la enzima tiene en su superficie un sitio con el cual puede unirse al
sustrato con un alto grado de especificidad.
Porposeerconfiguracionesdecarctercomplementarioelsitioactivodecombinacin
delanticuerpoyeldeterminanteantignico,lasdosmolculaspuedenajustarseapretada
mente y producirse un gran acercamiento entre las superficies de ambas. Debido a esto, la
distanciaintermolecularsehacemuypequeaylasfuerzasdeinteraccinentreambas
superficiesseincrementanconsiderablemente cuantomayoresseanlasreasdeantgenoy
deanticuerpoqueseajustenentres,mayorserlafuerzadeatraccinentreambas.
Otroaspectoimportanteeslarelacinentrelasconcentracionesdeantgeno(Ag)y
anticuerpo(Ac).Cuandolasconcentracionesdeambossonptimas,esdecir,nohayningu
nodelosdosenexceso,todaslasmolculasparticipanenlaformacindelcomplejoantgeno
anticuerpo.
Ejemplo: [Ag] + [ Ac] [complejo Ag-Ac]
Adems,enesteprocesohayquetenerencuentaotrosfactoresqueinfluyenensu
desarrollo; entre los que se pueden citar: el pH, la temperatura, la presencia de iones y fuerzas
quemantienenunidoalantgenoconelanticuerpo.Estasfuerzasdeinteraccinson:
coulmbicas,enlacesdehidrgeno,enlaceshidrfobosyfuerzasdeVanderWaals.
Avidez y afinidad de los anticuerpos
Laafinidadsedescribecomolafuerzadecombinacindelsitioactivodelanticuerpo
conundeterminanteantignicoaislado,delosmuchosquepuedeposeerunantgeno.
Laavidezserefierealafuerzadecombinacinentrelosdistintosanticuerposdeun
sueroinmuneylamolculaantignicacompletaquepuedeposeermuchosdeterminantes
antignicosdiferentes.
245
DINMICADELARESPUESTAINMUNE
Larespuestainmuneestcaracterizadaporsuespecificidadnicaparaelmicroorganis
mooproductomicrobianoresponsabledesuproduccin.Estaespecificidad,ademsposee
mecanismoscomplejosquepermitenladiscriminacinentrelosantgenos"propios"ylos
antgenosextraos.Larespuestainmuneesaltamentereguladaporclulaslinfoidesosus
productos.Lainteraccindeclulas,productoscelularesysignosmolecularessecundarios
resultanenunaexpresinomanifestacindelarespuestainmuneenunadetresmaneras:
1.Produccindeinmunoglobulinas.
2.RespuestainmunemediadaporclulasTespecficas.
3.Unestadodenorespuestaespecficainmunolgicallamadatolerancia.
Ent r el as m uchascl ul a si nvol ucr adas enl ar es puest ai nm unes eencuent ra nl as
pr ese nt ador as de ant genos per t eneci ent es al osl i nf oci t os T yB.Tant ol ascl ul asB
co m o l a s T, p ar t i ci pan en la produccindeanticuerposoinmunidadhumoral.Adems,las
Tsonresponsablesdelainmunidadmediadaporclulasydelcontroldelarespuestainmune
especfica.
LasclulasByTseoriginanenlosrganoslinfoidesprimarios,enloscualesmaduran
osedesarrollanhaciaclulasinmunolgicamentecompetentes.Enlasaves,lasclulasB
maduranenlaBursadeFabricio.Enelhumano,lasestructurasconunafuncinequivalente
loconstituyenlamdulaseayeltejidolinfoide.LasclulasTmaduraneneltimo.Las
clulasTyBabandonanlosrganoslinfoidesprimariosdespusdesumaduracinymigran
aotrossitiosespecficosdentrodelosrganoslinfoidessecundarios(bazo,ganglioslinfticos
ytejidolinfoideasociadoaltubodigestivo).LasclulasTtambinmigrandesdelosrganos
linfoidessecundariosycirculanportodoelcuerpoatravsdelasangreylalinfa esta
circulacinbrindalaoportunidaddeencontrarantgenosquepuedanestarpresentesenlos
tejidosperifricos.LamayoradelasclulasBnocirculan,sinoquesemantienenenlos
rganoslinfoidessecundarios.TantolasclulasTcomolasBsonportadorasdereceptores
desuperficiequelesconfierealasmismasespecificidadantignica.
RESPUESTA INM UNE CELULAR
Lacapacidadpararesponderaestmulosinmunitariosreside,principalmente,enlas
clulaslinfoides.Duranteeldesarrolloembrionario,losprecursoresdelaclulasangunease
encuentranenelhgadofetalyotrostejidos enlavidaposnatal,lasclulasprecursoras
residenenlamdulasea.Enelhgadoyenlamdulasea,lasclulasmadressediferencian
enclulasdelaserieeritrocitariaodelaserielinfoide.Lasclulasprecursoraslinfoides
formandospoblacioneslinfocitariasprincipales,clulasByT.
LasclulasTsonlinfocitosquerequierenmaduracineneltimo(timodependientes)
par af or m ar di f er ent es s ubt i posc onfunci ones es pe c f i cas sonel or i gendel a i nm uni
dadm edi adaporc l ul as or espuest ai nm unecel ul ar ei ncl uyen: cl ul a si nduct or as ,
t r a n s d u c t o r a s y e f e c t o r a s . E s t a s c l u l a s s e d i f e r e n c i a n p o r s u s d e t e r m i n a n t e s
ant i gni cosysusf unci ones. Las cl ul asi nduct or as s ecl as i f i can, f unci onal m ent e, e n:
auxi l i adora s y s upr esor as .
Lasclulasinductorasestnpreparadaspararesponderasealesprovenientesdelos
macrfagosprocesadoresdeantgenos,ydirigirsealsitiodondeseproducirlarespuesta
i nm unequei ncl uye: l adi f er enci aci ndel ascl ul as Bencl ul aspl asm ti cas, l aact i va
ci ndecl ul asTcitotxicas,supresorasyclulasTinvolucradasenlahipersensibilidad
retardada.
EVENTOS
Laexposicinauninmungenodeterminadodesencadenaunaseriecomplejaderes
puestas.Laexpresindelainmunidadcelularrequierelainteraccincooperativadelas
distintas poblaciones celulares.
246
Enestosmecanismosdeinteraccindesempeaunpapeldeterminanteelmacrfagoy
suparticipacinincluyetreseventosfundamentales:
1. Procesamientodelantgeno: losantgenossoncaptadosporlosmacrfagos,el90%de
losmismosesdegradadoporenzimaslisosmicasyel10%restantereapareceenla
superficiebajolaformadeuncomplejoconprotenascodificadasporelcomplejomayor
de histocompatibilidad (CMH) y son presentados a los linfocitos T auxiliadores (T
H
).
2. Presentacindelant geno: despusdel procesami ent o,elant genodevienems
inmunognicoyesreconocidoporreceptoresespecficosenlasuperficiedelasclulas
T (TH).
3. Liberacindemediadores: luegodelreconocimientodelantgeno,elmacrfagolibera
interleucina1que:estimulalamaduracindeclulasTreceptorasparaelsegundomedia
dor,interleucina2(IL2),ylaliberacindeIL2,locualdaorigenaunacompletaactiva
cinmultiplicacindeclulasT(TH).LacompletaactivacindelasclulasTsetraduce
por:
a)Liberacindemediadoressolubles(linfocinas).
b)DiferenciacindeclulasTefectoras(citotxicas,memoria).
Lainmunidadmediadaporclulasestimulaeldesarrollodelahipersensibilidadretarda
da y sirve en la defensa contra agentes intracelulares (micobacterias), hongos, protozoarios
y algunos virus.
COOPERACINCELULARENLARESPUESTAINM UNE
Aunquelaproduccindeanticuerposesfuncindeclulasderivadasdeloslinfocitos
B, se ha compr obado que par a que se produzca l a respuest a hum oral contra ci ert os
inmungenossonnecesariaslapresenciaylacolaboracindeloslinfocitosT.Al os
inmungenosquenecesitanlapresenciadeloslinfocitosTparaqueseproduzcananticuerpos
contra ellos se les ha llamado inmungenostimodependientes.Estefenmeno,medianteel
cualloslinfocitosTintervienendirectamenteenlasntesisdeanticuerposcontralos
inmungenostimodependientes,recibeelnombredecooperacincelular.
RESPUESTA INMUNE HUMORAL
En el desarrollo de la respuesta inmune humoral, o sea, mediada por anticuerpos, se ha
demostradolaparticipacindeclulasTcomocooperantesenelmecanismodeinmuno
respues ta.
ElmecanismodeactivacindelasclulasBescomplejoylahiptesismsaceptada
propone los siguientes pasos:
1.ActivacindeloslinfocitosT(T
H
)atravsdelainteraccinconelmacrfago.
2.FormacindeunpuenteconelantgenoqueinvolucraalreceptordellinfocitoT
H
y al
receptordellinfocitoB(inmunoglobulina),despusdelcontactoseliberaunfactor
solubleespecficoqueinducealaclulaBalaactivacin,transformndolaenblsticay
conexpresindereceptoresensusuperficie.
3.LiberacindelfactordecrecimientoporclulasBqueloestimulaalaproliferacin.Este
factorpuedeserliberadotambinporlosT
H
.
4.Fasedemaduracin:ocurrebajoelfactordemaduracindelasclulasBytambinpuede
ser liberado por T
H
suaccineslatransformacinenclulasplasmticasformadorasde
anticuerposespecficos.
Larespuestainmunemediadaporanticuerposesimportantecontrapatgenosque
producen toxinas (Clostridium tetani)oqueposeencpsulasdepolisacridoslascuales
dificultan la fagocitosis (neumococos).
247
Losdostiposderespuestainmume,lamediadaporclulasylamediada,poranticuerpos
se desarrollan de modo concurrente.
Elresultadonetodeunainmunidadeficazeslaresistenciadelhospederoalpatgeno
microbianoyaotroselementosextraos.Porelcontrario,unainmunidaddeficientese
manifiestacomounasusceptibilidadexcesivaaestospatgenosoaotroselementosextra
os .
HIPERSENSIBILIDAD
Sedenominaasalfenmenomedianteelcualelsistemainmunedeunindividuorespon
dedeunaformaalteradaoexageradaanteunasustanciaextraa,loquetraecomoconse
cuencialesioneshsticas.Estaformaderespuestatienelacaractersticadeposeermemoria
yespecificidadinmunolgica.Tambinseconoceconelnombredealergia.
Hay cinco tipos de reacciones de hipersensibilidad o alergia que se diferencian teniendo
encuentaeltiempodeaparicindelasmanifestacionesdespusdelcontactoconelantgeno
(alergeno) y el tipo de efector.
Segneltiempodeaparicindelasmanifestaciones,puedenser:inmediatasoretarda
das. En las inmediatas, las manifestaciones aparecen antes de transcurridas 24 horas del
cont act odesencadenant econel ant geno, yes t nr el aci onadasconl aapar i ci nde
anticuerpos. En las retardadas,lasmanifestacionesaparecendespusde24horasdelcon
tactodesencadenanteconelantgeno,yestnrelacionadas,enloesencial,conlapresencia
delinfocitosTespecficamentesensibilizados.
Segneltipodereaccin,puedenser:
1.HipersensibilidadtipoIoreaccinanafilctica.
2.HipersensibilidadtipoIIoreaccincitotxica.
3.HipersensibilidadtipoIIIomediadaporcomplejosantgenoanticuerpo.
4. Hipersensibilidad tipo IV o retardada.
5. Hipersensibilidad tipo V o estimulatoria.
Se conoce que los tipos I, II, III y V se corresponden con el grupo de las inmediatas y
quesonmediadasporanticuerpos mientrasqueeltipoIVesretardadayestmediadapor
linfocitos T.
SENSIBILIZACIN
Cuandounorganismoseponeencontactoporprimeravezconuninmungeno,su
sistemainmunitariorespondeconproduccindeanticuerpos,estimulacindeloslinfocitos
Toambosfenmenosalavez,ysedicequeeseorganismohaquedadoinmunizadoo
sensibilizado. Cuando el tipo de respuesta es la que ocurre normalmente, se habla de inmu-
nizacin,y cuando el tipo de respuesta es anormal, se refiere a sensibilizacin. Cuando
ocurre un segundo contacto, se desencadena la respuesta secundaria esperada, o se pone
demanifiestoelfenmenodehipersensibilidadconlasconsecuenciasyasealadas(lesin
hstica).
Enmuchoscasosnoesposibleconocerpreviamentecundoseproducirunainmuni
zacinounasensibilizacin,aunqueenalgunosserelacionaconlapresenciadefactores
genticos,ascomosudependenciadeladosis,vadeadministracinytipodeantgeno.
HipersensibilidadtipoIoanafilctica
Cuandoelsistemainmunedeunindividuoseenfrentaauninmungeno(alergeno),se
incrementalaproduccindeIgE(anticuerposreagnicos),lacualtienelapropiedadbiolgi
cadeunirsealosmastocitos(clulascebadas)ybasfilosatravsdeunaporcindel
fragmento Fc.
La IgE, en este tipo de hipersensibilidad, se produce en mayores cantidades, se fija a los
mastocitosybasfilos,yquedaelorganismosensibilizado.Cuandoesemismoinmungeno
248
ingresadenuevoenelorganismo,seunealasIgEfijadasenlasclulasyquesonespecficas
paraesealergeno.Comoconsecuenciadeestauninsedesencadenanmecanismosque
tienencomoresultadolarupturadelosgrnulospresentesenlosmastocitosybasfilos,y
que contienen varias sustancias, como son: histamina, bradiquinina, serotonina y sustancia
dereaccinlentadelaanafilaxia,entreotras.Alliberarseestassustanciasdelosgrnulos,
pasanalacirculacinysonresponsables,mediantesuaccinendistintosniveles,delas
manifestaciones de este tipo de hipersensibilidad. A estas sustancias liberadas se les ha
denominadogenricamenteaminas vasoactivas , que son los mediadores activos de este
tipo de respuesta.
Lasaccionesfundamentalesdeestegrupodesustanciasseefectanendosniveles:
1. Vasossanguneos: aumento de la permeabilidad vascular.
2. Musculatura lisa:contraccin.
Estefenmenopuedeproducirseporpicadurasdeinsectos,inhalacindepolen,inha
lacindepolvoquecontieneproductosdealgunosinsectos,pelosdeanimales,ingestin
dedeterminadosalimentos,empleodealgunosmedicamentos,etctera.
Segnsulocalizacin,estasreaccionespuedenser:localesogenerales,endependen
ciadeltipodeinmungeno,lavadeingresoalorganismoyladosis.
1. Locales: seproducen,generalmente,porinhalacin,ingestinocontactodelapielcon
elantgeno ejemplo:algunostiposdeasmabronquial,intoleranciaaalgunosalimentos,
dermatitisatpica.
2. Generalizadas: ocurrenconmayorfrecuenciacuandoelinmungenoesadministrado
porvaparenteral,ocuandoseabsorbengrandescantidadesporotrava ejemplo:
choqueanafilctico,producidoporlaadministracindealgunosmedicamentos,tales
como la penicilina.
HipersensibilidadtipoIIocitotxica
EstareaccintraecomoresultadoladestruccincelularyparticipanlaIgGolaIgM.
Enestetipodehipersensibilidadactacomoelementoextraouncomponenteestructuralde
unaclula,ounantgenoohaptenoquehaestablecidounaasociacinntimaconlas
clulasdelostejidos.ComorespuestaseformanIgGoIgM(oyaestnpresentes),queal
unirsealelementoextraoproducenalgunosdelossiguientesfenmenos:
1.Fagocitosisporadherenciaopsnica.
2.Citotoxicidadnofagoctica(poractivacindelC).
3.LisisporintervencindelC.
Comoejemplosdeestetipodereaccinestn:reaccionespostransfusionales(ABOy
Rh),enfermedadhemolticadelrecinnacido,glomerulonefritisagudayreaccinamedica
mentos.
Hipersensibilidad tipo III o mediada por complejos
antgenoanticuerpo
Enestetipodereaccinelinmungenotieneestabilidadypermanenciaprolongadasen
elorganismo,locualhacequeelcontactoinicialproduzcalasensibilizacinylaposterior
produccindeanticuerpos,deformaquesusconcentracionesenrelacinconlasdelantgeno
estnenexcesooendefecto.
DeestaformapasanalacirculacinanticuerposdelaclaseIgG(anticuerposprecipitantes)
que al reaccionar conelinmungenoformancomplejosantgenoanticuerpoqueprecipi
tandentrooalrededordelospequeosvasosdealgunosrganosysedepositanenellos.
Estosdepsitosdecomplejosdesencadenanfenmenostalescomo:liberacindehistamina,
249
afectacinplaquetaria,activacindelfactorXIIdelacoagulacinydeformageneralhabr
unarespuestainflamatoria,activacindelCylesinhstica,entrelosmsimportantes.
Lasmanifestacionesdeestefenmenopuedenser:generales(enfermedaddelsuero)o
locales(fenmenodeArthus),endependenciadelaproporcinrelativadeantgenoo
anticuerpo,aunquelaintensidaddelareaccindependedesuscantidadesabsolutas.
Hipersensibilidad tipo V o estimulatoria
Estetipodereaccineselmenosconocido.Seplanteaqueexistenanticuerposlos
cualesactansobrereceptoresdesuperficiedemuchasclulasylasestimulanparaque
produzcan, de una forma no controlada, alguna sustancia que produce normalmente. Ejem-
plodeelloeselestimuladortiroideodelargaduracin,elcualactasobrelasclulasdelos
folculostiroideos,estimulndolasaproducirtiroxinaenmayorescantidadesdelonormal.
Hipersensibilidad tipo IV o retardada
ElinmungenoestimulalaproduccindelinfocitosTespecficamentesensibilizados
estoslinfocitos,alentrarencontactoporsegundavezconelmismoinmungeno,liberan
unassustanciasdenominadaslinfoquinas,quesonlosmediadoresdeestetipodereaccin.
Entrelaslinfoquinasmsimportantestenemos:
Factoresquimiotcticos:atraenmacrfagosyotrasclulasfagocticashaciaelsitiode
reaccin.
Factorinhibidordelamigracin:impidequelasclulasfagocticasabandonenlazona
dereaccin.
Linfotoxinas: producendestruccincelulardirecta.
Debidoalaaccindealgunaslinfoquinas,seproduceunfenmenoenvirtuddelcual,
enlazonadondeseestproduciendolareaccin,permanecenyactanclulasquenoestn
especficamentesensibilizadas aestefenmenoseledenominareclutamientocelular.La
lesinhsticaesconsecuenciadelaaccindelaslinfoquinas,losfagocitosreclutadosyde
loslinfocitosTtransformadosenclulas"asesinas".
ComoejemplodeestetipodereaccinestlapruebadeMantouxodereaccinala
tuberculina.
INMUNIZACIN
Eltrminoinmunizacinovacunacinserefierealaaplicacindeinmungenosconel
finespecficodeprovocarunarespuestainmuneprotectora.
En la actualidad se dispone de di ferent es t ipos de vacunas, como son: toxoides;
subunidadesdepolisacridosopolisacridosconjugados microorganismosmuertos,vi
vosatenuadoseinmungenosobtenidosporingenieragentica.
Paraqueunavacunaseaverdaderamentetil,debecumplirconlassiguientescondicio
nes:
1. Que sea inocua:quenosegenerenfenmenossecundariosaconsecuenciadesu
aplicacin.
2. Que sea eficaz: queselogreunarespuestainmuneenrgica.
3. Que sea duradera:quelaproteccinquesealcancecomoresultadodelarespuesta
inmuneseadelargaduracinydepreferenciaportodalavida.
Siseesperaqueunavacunasealavacunaideal,debercumplirconlassiguientes
condiciones:
1.Quelarespuestainmunequeinduzcaseaigual,osimilar,alaobtenidaporlainfeccin
natural.
2.Queselogreunaproteccincontralaenfermedaddemsdel90%.
3. Que el uso de la vacuna no ocasione efectos secundarios.
24:
4.Quelavacunapreferentementeseadeaplicacinconunasoladosis.
5.Quelavadeaplicacinsealaoral.
6.Quesuaplicacinseejecutelomstempranoposibleenlavidadelosindividuos.
7. Que sea estable en condiciones medioambientales.
8.Queseadefcilproduccinydebajocosto.
9.Queseacompatibleconotrasvacunasparapoderutilizarlaenvacunasmltiples.
Eldesarrollodevacunasatravsdelahistoria,haproporcionadoalahumanidad
proteccincontradiversasenfermedadesinfecciosas,incluyendolaerradicacinmundialde
laviruela,delapolioenvariospases(Cuba,entreellos),yelcontroldeotrascomo:lafiebre
amarilla,sarampin,rubola,ttanos,difteria,tosferina,entremuchasms(Cuadro15.3).
Cuadro 15.3. EsquemadevacunacininfantilenCuba
Vade
TipodeNmerodedosisCantidadadminisLugarde
vacuna1ra2da3raReactivacindedosistracinaplicacin
BCG A l t a
ma t e r n i d a d - - - 0, 05 mL i. d. De l t o i de s
HBV
*
Ent r e 1 2 y 24 1 M 2 M 1 2 M 0, 5 mL i . m . 1/3 medi o
horas de nacido CA LM
HBV
**
Ent r e 1 2 y 24 1 M 6 M - 0, 5 mL i . m . 1/3 medi o
horas de nacido CA LM
D P T 2 M 4 M 6 M 1 5 M 0, 5 mL i . m . 1/3 medi o
CA LM
Hib 2 M 4 M 6 M 1 5 M 0 , 5 mL i . m . 1/3 medi o
CA LM
AM BC 3M 5M 0 , 5mL i . m . 1/3 medi o
CA LM
PRS 1 2 M - - - 0, 5 mL i . m . De l t o i de s
DT 1er G - - - 5- 6 a 0 , 5 m L i . m. D e l t o i de s
AT 5 to G 9 - 1 0 a 9- 10 a - - 0, 5 mL s . c . D el t oi de s
AT 8 vo G - - - 1 2- 1 3 a 1 mL s . c. De l t o i de s
TT 9no G - - - 1 3 - 14 a 0 , 5 mL i . m . D e l t o i de s
AT 11no G - - - 1 5- 1 6 a 1 mL s . c. De l t o i de s
*
Hijos de madres positivas a HB
s
AG; ** Hijos de madres negativas a HB
s
AG; G grado de escolaridad.
i. d.intradrmi ca i .m.intramuscular s.c. subcutnea CALM caraanterol ateral delmusl o.
Vacunaant i pol i o( OPV) porcampaa.
RESUMEN
Ant e l a pre senci a de m i cr oor gani s m os i nf ect a nt es en l os t ej i dos del hospeder o, se
i ni ci a nunaser i edeeve nt os quesecl as i f i c anen: i nespe c f i cosye spec f i c os. Los
m ecani s m osde r es i st enci ai nespec f i cosact andei gual f or m apar al am ayor adel os
agent es pat genos ye st nconst i t ui dospor : l a sba rr e ra sh st i cas ( pi el ym ucos as) , l a
r espues t ai nf l am at or i a( m eca ni sm osde pr oducci n, com pl em ent o) , l af i ebr eyl ar es
puest a f agoci t ar i a.
Los m ecani s mosderesistenciaespecficosestnbasadosenrespuestasinmunitarias
haciaunorganismodado,oamenudoamolculasespecficasenlosmismos.Estesistema
estcompuestoporcomponenteshumoralesllamadosinmunoglobulinasycomponentes
c e l u l a r e s qu e i n c l uy e nl i nf o ci t os e s p e c f i c a m e nt ea c t i va d os y s u s p r o d uc t o s . L a s
inmunoglobulinas o anticuerpos se forman durante la respuesta inmune y se combinan de
formaespecficaconelantgeno,participanenlarespuestaprimariaysecundaria.Los
linfocitosTyclulasdelsistemafagocticomononuclearsonlosencargadosdelarespuesta
mediadaporclulas.
Larespuestainmuneenocasionespuedecausardaoalhospedero,loqueseconoce
comohipersensibilidadoalergia,lacualrequieredeunaexposicinpreviaconelantgeno
(sensibilizacin).
251
BIBLIOGRAFA
sas. 2daed.Mxi co: Ed. MdicaPanameri cana, 1999.
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Ed . El Manual Moderno, 1996.
Ubypopnb dmbtjgjdbdj o z opnfodmbuvsb ef mbt cbdufsjbt
254
Ubypopnb dmbtjgjdbdj o
z opnfodmbuvsb ef mbt cbdufsjbt
TeresitaA.LeivaSnchez
INTRODUCCI N
Enlaprctica,lataxonomaconsisteenlaclasificacin,identificacinynomenclatura
de los microorganismos. Diversos grupos de especialistas con frecuencia clasifican el mismo
organismo con diferentes criterios o en diferentes niveles (especies, serotipos, presencia de
unamutacinogenespecficoyotras),porloqueelpropsitodelaclasificacinest
orientado siempre a un fin. La identificacineslaaplicacinprcticadeesquemasdeclasi
ficacinconelpropsitodeaislarydistinguirunmicroorganismodadodeotros,bienpara
verificar la autenticidad o las propiedades especiales de un cultivo, o bien para aislar e
identificar el agente causal de una enfermedad. La nomenclatura eselmecanismoatravs
delcualsedefinenycomunicanlascaractersticasdeungrupotaxonmico.Resultaesencial
queelusodelosnombrestengaelmismosignificadoparatodoslosmicrobilogos,espe
cialmenteaniveldegneroyespecie,yaquehaycasosenqueelmismomicroorganismoha
sido clasificadoendosgnerosdiferentesotienedosnombresdistintosencuantoaespecie.
Comotodaslasciencias,lataxonomaesdinmicayestsujetaacambiosenloscrite
riosdeclasificacineidentificacin,ascomoenelreconocimientodenuevasespecies.El
propsitodelaclasificacinylaidentificacinesproporcionarlacapacidaddedistinguir
microorganismosentresyagruparotrossimilares,sobrelabasedecriteriosunnimesodel
consensodelosmicrobilogos.Elpropsitodelanomenclaturaesbrindarunadecuado
sistemadecomunicacinquepermitareferirseadeterminadomicroorganismo,sinnecesidad
dehaceralusinallistadodesuscaractersticas.
Eltrmino"especi e " apli cado a las bact eri as se def ine como un grupo dado de
microorganismosqueguardanestrechasemejanzaensuscaractersticasgeneralesyrasgos
distintivosenlosnivelesmsesencialesdeorganizacin.Estadefinicinesambiguay
subjetiva,puesesmuydifcilestablecerelsignificadodesustrminos.Elpropsitodela
nomenclaturaesbrindarunadecuadosistemadecomunicacin,elcualpermitareferirsea
det er mi nadom i cr oor gani smo,alquel uegosehani doagr egandol ascaract er st i cas
serolgicas,fagotpicas,lastaxomtricas(taxonomanumrica),lasbasadasenlasecuencia
degenesenelADN,laproporcindebases(contenidodeG+C)enelADN,eltamaodel
genomaymsrecientementelosmtodosdebiologamolecular,queidentifican"clonos" de
255
bacteriasquetienenunorigencomn.Entreestosltimosmtodosdeclasificacinse
encuentran:
1.Sondasdecidosnucleicos,quepermitendetectarlapresenciadeungrannmerode
factoresdevirulenciaenlasbacterias(toxinas,factoresdeadherencia,plsmidos,etc.).
2. Anlisismoleculardelosplsmidosdespusdesuseparacinelectrofortica,quepermi
tediferenciarcepasepidmicas.
3. El llamado fingerprinting,basadoenlaextraccindelasprotenasdelamembrana
externabacterianaysuseparacinelectroforticamedianteelSDSPAGE(sodiododecil
sulfatopoliacrilamidagelelectroforesis),conelpropsitodeobtenerpatronesdiferen
ciales.
4. AnlisisdelADNcromosomalconendonucleasasderestriccin,elcualsehausadopara
subtiparcepasbacterianas,conelinconvenientedelaobtencindenumerososfragmen
tosdifcilesdecompararentres.
5. AnlisisdelARNribosomal(ARNr).
6. Tipajebasadoenlospatronesdeenzimascitoplasmticas(conocidocomoelectroforesis
demultilocusenzimtico),quehasidoempleadoparaanalizarladiversidadclonalen
bacteriaspatgenasyotros.
Todosestosmtodoshanresultadomuytilesenlasubtipificacindebacterias,pero
ningunopuedecatalogarsecomoel"deeleccin"paratodosestosestudios.Muypocas
vecessehancomparadodosomsdeestosmtodosconlamismacepa.
LasimilituddelADNtotalnoproporcionatampocounadefinicinprcticadegnero
des er as , ungne r opudi e ra es t ar c om pues t opor es peci es quee st nf enot pi cay
genotpicamenterelacionadas(50al65%derelacin).Existengnerosquesustentanestos
criterios,yaqueincluyenespeciesfenotpicaygenotpicamentemuysimilares,perootros
gnerosnotienenesacaracterstica.Cuandonoestnpresentesambassimilitudes,elcrite
rioqueprevaleceeselfenotpico,porrazonesprcticasobvias,puesparaconsiderarprima
riamenteungrupobacterianocomogneroesnecesarioqueincluyaespeciessimilares
desdeelpuntodevistabioqumico,susceptiblesdeseragrupadasy,asuvez,separadas
unas de otras.
La nomenclatura bacteriana utilizada hasta el 1ro de enero de 1980 databa del 1ro de
mayode1753.Estehechocausabamuchaconfusin,dadoquedebarevisarseenlaliteratu
raparatenerlacertezadequeunanuevaespecieogneronohabansidopropuestos
previamente. Las primeras descripciones, por supuesto, se basaban en escasas pruebas
bioqumicas,diferentesdelasactuales.EnelsigloXIX,sepropusounanuevaclasificacinde
especies,peroluego,conelcursardelosaos,lamayoradelascepasdereferenciano
estabandisponiblesonocorrespondanexactamenteconlascaractersticasdescritascon
antelacin.Seconocequeunaespecieenparticularpudollegaratener30omssinnimos.
Apartirdel1rodeenerode1980sepubliclaListaAprobadadeNombresBacterianos
en el International Journal of Systematic Bacteriology. Los editores de esta lista decidieron
incluirslolasespeciesadecuadamentedescritas,cuyacepadereferenciaestuvieradispo
nible.Porsupuestoqueestoredujomucholaconfusinpasada,peropodrgenerarotros
problemas en el futuro.
Esunerrorcomnconsiderarqueeladvenimientodelastcnicasdehibridizacindel
ADNaplicadasalataxonoma,hahechoaumentarexplosivamenteelnmerodegnerosy
especies bacterianas. La lista publicada en 1966 en el Index Bergeyanainclua29000nom
bres.Elsuplementopublicadoen1981aada5700nuevosnombresdeespeciesyalrededor
de700degneros.LaListaAprobadadeNombresBacterianospublicadaen1980contena
aproximadamente290gnerosy1693especies.En1988sehicieronadiciones,quellevaron
lascifrasa494gneros(unincrementodel6,6%porao)ya2681especies(unincremento
de5,6%porao) slounapequeafraccindelosnombresdegnerosyespeciesque
existanantesde1980.Aunqueenlaactualidadexistenpocossinnimos,casitodoslos
nombrescomunesempleadosenbacteriologamdicaserefierennicamenteaespecies.Las
especiesrecindesignadasson,porlogeneral,muybienestudiadas.
SegnelCdigoInternacionaldeNomenclaturaBacteriana(CdigoBacteriolgico),
elpropsitoprimordialdelanomenclaturadeuntaxn(grupoosubdivisin)esproporcio
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256
narunamaneradereferirseal,osea,elnombreintentafacilitarlacomunicacinygarantizar
ladescripcindeunnmerodadodecaractersticas.Enalgunoscasoslosnombresorigina
lesosinnimossemantienen(porejemplo,M organella (Proteus) morganii).
Conlaampliacindelespectrodepruebasdisponiblesconfinestaxonmicos,noser
sorprendentequetantoelnmerodeespeciesbacterianasdeimportanciamdicacomode
otrasespeciesvayaenaumento.Portanto,losmicrobilogosclnicosdebernestaraltanto
deestoscambiosydelaintroduccindenuevosnombresdeespeciesquepuedanrepresen
tarproblemasclnicospotenciales.
Laclasificacinbacterianamsaceptable(particularmenteenloreferenteanomenclatu
ra,tipo,cepas,descripcionesdeespecies,ascomolaspertinentesreferenciasbibliogrfi
cas), se encuentra disponible en el M anualdeBacteriologaSistemticadeBergey, que
constituyeunafuentedereferenciadeextraordinariovalorparalosmicrobilogos,aligual
queotraspublicacionesperidicassobreespeciesdeintersclnicocomoelJournal of
Clinical M icrobiology, Systematic and Applied M icrobiology, International Journal of
M edical M icrobiology y otras.
Unmicroorganismodadonuncaserdetectadosinoseempleaunmediodecultivoy
enriquecimientoapropiado,ysinoseaplicanmtodosadecuadosdeidentificacin.Las
nuevastcnicasdeidentificacinqueaparecenenlaliteraturadebernseraplicadastalcual
han sido descritas, sin modificaciones, omisiones o cambios en los reactivos, a menos que
estos hayan sido previamente comparados con los originales en ensayos experimentales de
laboratorio bien controlados.
RESUM EN
Losbacterilogosclnicoshanaprendidoadepender,alosefectosdeldiagnstico,de
laspropiedadesdelasbacteriasquesonrelativamentefcilesdereconocer,talescomo:
forma,tamao,coloracin,motilidad,morfologacolonial,presenciadecpsula,productos
defermentacin,utilizacindesustratos,sensibilidadaantimicrobianos,espectrodehus
pedesypatronesdeenfermedad.Porotraparte,lasmacromolculasespecficas,detectadas
medianteanticuerpos,sontilesnosloparaidentificarespecies,sinoparagruposytipos
dentrodeestasespecies.Lostrminos"serovar" (serotipo),"morfovar"o"biovar",sona
vecesusadosparavariantesdentrodeunamismaespecie,ysondefinidoscomocaracters
ticasserolgicas,morfolgicasyalgunasbioqumicasofisiolgicasespeciales.Lataxono
maconsisteenlaclasificacin,identificacinynomenclaturadelosmicroorganismos.La
nomenclaturaeselmecanismoatravsdelcualsedefinenycomunicanlascaractersticasde
ungrupotaxonmico.Elpropsitodelanomenclaturaesbrindarunadecuadosistemade
comunicacinalosmicrobilogos,losque,asuvez,debernestaraltantodelasposibles
modificacionesoreubicacionesdelasdiversasespeciesdeinters.Entrelosmtodosde
clasificacinmsavanzadosseencuentranlassondasdecidosnucleicos,elanlisis
moleculardeplsmidos,elfingerprinting,elanlisisdelADNcromosomal,elanlisisdel
ARNribosomal(ARNr)yeltipajebasadoenlospatronesdeenzimascitoplasmticas.La
clasificacinbacterianamsaceptableseencuentradisponibleenelM anual de Bacteriolo-
gaSistemticadeBergey.Elempleotantodemtodosymediosdecultivo,yenriquecimien
toadecuados,ascomodesistemasdeidentificacinapropiados,eslagarantadeunacer
tadodiagnsticoetiolgicoenbacteriologaclnica.
BIBLIOGRAFA
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Nfdbojtnpt ef efgfotb gsfouf b mbt jogfddjpoft cbdufsjbobt
258
Nfdbojtnpt!ef!efgfotb!gsfouf!b!!mbt
jogfddjpoft cbdufsjbobt
Rolando F. Ochoa Azze
INTRODUCCI N
Laevolucindeunaenfermedadinfecciosabacterianaenunindividuoinvolucratoda
una secuencia de interacciones entre el microorganismo y el hospedero. Ello incluye la
entradadelagente,lainvasinycolonizacindelostejidos,laevasindelsistemainmuney
eldaohsticooalteracinfuncionalocasionados.
Existen muchos rasgos que caracterizan la inmunidad frente a las bacterias:
1.Ladefensacontrabacteriasestmediadaporlainmunidadnaturalylaadquirida.
2. Diferentes tipos de bacterias estimulan distintas respuestas linfocitarias y diversos me-
canismos efectores.
3.Lasupervivenciaypatogenicidaddelasbacteriasenelhospederoestnaltamente
influidas por su capacidad para evadir o resistir la inmunidad protectora.
4.Eldaohsticoylaenfermedadresultantedelainfeccinpuedensercausadosporla
propia respuesta del hospedero frente a las bacterias y sus productos, en lugar del
agenteporsmismo.
INMUNIDAD FRENTE A BACTERIAS
EXTRACELULARES
Lasbacteriasextracelularessoncapacesdemultiplicarsefueradelasclulasdelhospe
dero,enlasangre,eneltejidoconectivoextracelularyenvariosespacioshsticos,comolas
vasrespiratoriaeintestinal.Estasbacteriasincluyenloscocospigenos(Staphylococcus,
St rept ococcus), los cocos gramnegat ivos (m eni ngococo, gonococo) , muchos bacil os
gramnegativos (incluyendo Escherichia coli,unabacteriaentrica)yalgunosbacilos
grampositivos (particularmente anaerobios, como especies de Clostridium).
Njdspcjpmphb z Qbsbtjupmphb Nejdbt
259
Las bacterias extracelulares causan enfermedad por dos mecanismos principales:
1.Induciendoinflamacin,quedacomoresultadoladestruccindeltejidoenelsitiodela
infeccin(porejemplo,loscocospigenos).
2.Produciendotoxinas,queposeenvariadosefectospatolgicos.Lasexotoxinasson
secretadas activamente por las bacterias y las endotoxinas forman parte de su pared
celular. En el caso de las bacterias gramnegativas, las endotoxinas se corresponden con
loslipopolisacridos(LPS)delapared,ysonpotentesestimuladoresdelaproduccinde
citoquinasporlosmacrfagos.Muchasexotoxinasson,enprimerlugar,citotxicas,
aunquesusmecanismosestnpobrementedefinidos.Hay,asimismo,muchosotrosejem
plosdeexotoxinas(toxinadiftrica,toxinacolrica,neurotoxinatetnica,toxinasdelos
clostridiosdelagangrena),cuyosmodosdeaccinseconocenendetalle.
Larespuestainmunecontralasbacteriasextracelularesestdirigida,fundamentalmen
te,alaeliminacindelasbacteriasyalaneutralizacindelosefectosdesustoxinas.
INMUNIDAD NATURAL
Lasbacteriasprimerodebenatravesarlabarrerafsicayqumicaquerepresentanlapiel
ylasmucosas,enlasqueseincluyesuintegridad,elarrastremecnico,comoelproducido
por los movimientos ciliares del tracto bronquial y el peristaltismo intestinal, el bajo pH de
algunassecrecionescomolasgstricasyvaginales,laproduccindelisozimaylacompe
tencia con bacterias componentes de la flora normal, entre otros mecanismos.
Teniendoencuentaquelasbacteriasextracelularessonrpidamentedestruidasporlos
mecanismos microbicidas de los fagocitos, uno de los principales mecanismos naturales de
defensacontraellaseslafagocitosisporneutrfilos,monocitosymacrfagoshsticos.La
resistenciadelasbacteriasalafagocitosisyaladestruccindentrodelosmacrfagosesun
importante determinante de virulencia.
Laactivacindelsistemadelcomplemento,enausenciadeanticuerpos,desempea
tambinunimportantepapelenlaeliminacindeestasbacterias.Lasbacteriasgrampositivas
contienenunpeptidoglucanoensuparedcelular,queactivalavaalternadelcomplemento,
promoviendolaformacindelaC3convertasa.LosLPSdelapareddelosgramnegativos
fueronlasprimerassustanciasquedemostraroncapacidadparalaactivacindelavaalterna
del complemento en ausencia de anticuerpos. Las bacterias que expresan manosa en su
superficiepuedenunirseaprotenashomlogasaC1q estauninpuedeactivarelcomple
mentoporlavaclsica,sinlaparticipacindeanticuerpos.Unodelosresultadosdela
activacindelcomplementoeslageneracindeC3b,queactacomoopsonina,facilitando
la fagocitosis de las bacterias. Por otra parte, el complejo de ataque a la membrana (CAM) lisa
lasbacteriasyotrosproductosgeneradosensuactivacin,participanenlarespuesta
inflamatoria,medianteelreclutamientoylaactivacindelosleucocitos.
Lasendotoxinas,talescomolosLPS,estimulanlaproduccindecitoquinasporlos
macrfagosyporotrasclulas,porejemplo,lasdelendoteliovascular.Estascitoquinas
incluyen el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleuquina 1 (IL-1), la interleuquina 6 (IL-6) y
lasquimoquinas.Lafuncinprincipaldelascitoquinasderivadasdelosmacrfagoses
estimularlainflamacin.Inducen,adems,laadhesindelosneutrfilosymonocitosal
endoteliovascularenelsitiodelainfeccin,laqueesseguidaporlamigracin,acumulacin
localyactivacindelasclulasinflamatorias.Eldaohsticoadyacenteesunefectopatol
gico colateral de este mecanismo de defensa. Las citoquinas, a su vez, inducen fiebre y
estimulanlasntesisdeprotenasdefaseaguda.Algunasdeestascitoquinaspueden,
tambin,estimularloslinfocitosTyB,propiciandolaamplificacindelarespuesta,conla
incorporacindelosmecanismosinmunesespecficos.
Lagrancantidaddecitoquinasproducidasdemaneraincontroladapuederesultardai
naalorganismoyresponsabledelasmanifestacionesclnicopatolgicasdelasinfecciones
porbacteriasextracelulares.Lamanifestacinmsseverainducidaporlascitoquinas,como
consecuenciadeunainfeccinporbacteriasgramnegativas,eselshocksptico,caracteriza
doporcolapsocirculatorioycoagulacinintravasculardiseminada.Losprincipalesmedia
doresdelshockspticosonlaIL1yelTNF.
25:
RESPUESTAINMUNEESPECFICA
La inmunidad humoral es la principal respuesta protectora contra bacterias extracelulares.
Algunosdeloscomponentesmsinmunognicosdelasparedescelularesdelasbacteriasy
d e s u s c p s u l a s s o n p o l i s a c r i d o s , l o s c u a l e s s o n p r o t o t i p o s d e a n t g e n o s
timoindependientes.EstosantgenosestimulandeformadirectalasclulasB,ydanlugara
u n a f u e r t e r e s p u e s t a d e I g M , p u d i e n d o p r o d u c i r s e , a d e m s , o t r o s i s o t i p o s d e
inmunoglobulinas,probablementecomoresultadodelaproduccindecitoquinasquepro
muevenelcambioosustitucinentreisotiposdecadenaspesadas.Elejemplomejordocu
mentado,qui zs, esl arespuestainmunehumoralcontr ael poli sacri docapsul arde
neumococo,queestpredominantementecaracterizadaporlaproduccindeanticuerpos
IgG 2.
LaprincipalrespuestadeclulasTfrenteabacteriasextracelularesconsisteenlapro
duccindeclulasTcooperadorasCD4
+
,quesonestimuladasporinmungenosproteicos,
asociadosconmolculasdelsistemaocomplejomayordehistocompatibilidad(MHC)clase
II.Comoseconoce,losmicroorganismosextracelularesylosantgenossolublesson
fagocitadosporlasclulaspresentadorasdeantgenos(CPAs) losantgenossonprocesa
dosylosfragmentosdelasprotenasseasocian,principalmente,conlasmolculasdeMHC
claseII.LasCPAsmsdefinidassonlosfagocitosmononucleares,linfocitosB,clulas
dendrticas,clulasdeLangerhansdelapielyclulasendoteliales.
LapresentacinantignicadelasclulasBalasclulasTCD4
+
ylaliberacinde
citoquinas estimula tres tipos de mecanismos efectores:
1.ProduccindeanticuerposdeclaseIgG,queopsonizanlasbacteriasyfavorecenla
fagocitosis,medianteuninalosreceptoresFc demonocitos,macrfagosyneutrfilos.
Ambos anticuerpos, IgM e IgG, activan el complemento, generando C3b e iC3b que se
unen a los receptores tipos 1 y 3, promoviendo la fagocitosis.
2.AnticuerposIgMeIgG,queneutralizanlastoxinasbacterianasyevitansuuninalas
clulasdianaoblanco.LosanticuerposIgApresentesenvariassecreciones(tractos
gastrointestinal y respiratorio) son muy importantes para neutralizar las toxinas bacterianas
yprevenirlacolonizacinenrganosextraluminales.LaIgAtienepocaimportanciaenla
inmunidadhumoralsistmica,perodesempeaunpapelclaveenlainmunidaddela
mucosa,debidoaquepuedeserselectivamentetransportadaatravsdeestayneutrali
zardiferentesgrmenesytoxinas.
3. AnticuerposIgMeIgG,queactivanelcomplementoyllevanalaproduccindelcomple
jodeataquealamembrana(CAM),deaccinmicrobicida,yalaliberacindeproductos
quesonmediadoresenlainflamacinaguda(C3a,C4a,C5a)ydeopsoninas(C3b).Sin
embargo,lafuncinlticadelCAMesmsimportanteenalgunasbacterias.Porejemplo,
lasdeficienciasenlosltimoscomponentesdelcomplemento,C5alC8(queformanparte
delCAM),estnasociadasaunaaltasusceptibilidadalasinfeccionesporNeisseria,
pero no a otras infecciones bacterianas.
LafuncinefectoradeloslinfocitosTCD4
+
estmediadaporcitoquinasqueestimulan
lasecrecindeanticuerpos,induceninflamacinlocaleincrementanlaactividadfagoctica
ymicrobicidadelosmacrfagos.Elinterfern y el TNF son las principales citoquinas
responsablesdelaactivacindelosmacrfagosyelprocesoinflamatorio.Otrascitoquinas
sonimportantesparalasecrecinyelcambiodeclasedeanticuerpos.
Recientemente, se han descrito algunas toxinas bacterianas que pueden estimular la
activacindegrandescantidadesdeTCD4
+
. Cualquiera de esas toxinas puede estimular
todaslasclulasTenunindividuoqueexpresenun"juego"particulardegenesrelaciona
dosconlosreceptoresdeclulasT.Dichastoxinashansidodenominadassuperantgenos.
Suimportanciaradicaenlacapacidadparaestimularlaproduccindegrandescantidadesde
clulasT,conlaconsecuentecantidaddecitoquinasylasubsiguienteaparicindeanorma
lidadesclnicopatolgicas,quepuedensemejarunshocksptico.
Unacomplicacintardadelarespuestahumoralfrentealasinfeccionesbacterianas
puedeserlageneracindeanticuerposproductoresdeenfermedadpormecanismosde
hipersensibilidad.Losejemplosmejorestudiadossonlasmanifestacionestardasdeinfec
261
cionesestreptocccicas(fiebrereumticayglomerulonefritis).Enelprimercaso,ciertos
serotipos de estreptococo hemolticoinducenlaproduccindeanticuerposcontralapro
tenaMdelapareddelabacteria.Algunosdeestosanticuerposreaccionancruzadamente
conlasprotenasdelsarcolemadelmiocardioylamiosina,conduciendoaladeposicinde
anticuerposconlaconsecuenteinflamacin(carditis).Enelsegundocaso,lainfeccin
primariallevaalaformacindeinmunocomplejosdeantgenosbacterianosysusanticuerpos
especficos.Loscomplejossedepositanenlosglomrulosrenalesproduciendonefritis.
Otrasinfeccionesbacterianaspuedendejardiferentessecuelas.Laactivacinpoliclonalde
linfocitosinducidaporlasendotoxinasbacterianasyotrossuperantgenospuedencontri
buirtambinalaproduccindeautoinmunidad.
EVASINDELOSM ECANISM OSINMUNES
La virulencia de las bacterias extracelulares ha sido relacionada con numerosos meca-
nismosquefavorecenlainvasinycolonizacindelostejidos.Entreellosestnlaspropie
dadesadhes i vas del as pr ot e nas del as uper f i ci e del a sbact er i as, l osm ecani sm os
antifagocticosylainhibicindelcomplementoolainactivacindesusproductos.Por
ejemplo,lascpsulasdemuchasbacteriasgramnegativasygrampositivascontienenresi
duosdecidosilicoqueinhibenlaactivacindelcomplementoporlavaalternativa.Las
bacteriasencapsuladasresisten,adems,lafagocitosisyson,portanto,msvirulentasque
sushomlogassincpsula.
Unodelosmecanismosutilizadosporlasbacteriasparaevadirlainmunidadespecficaes
lavariacingenticadesusantgenosdesuperficie.Estosantgenos,enmuchasbacterias
como gonococo y E. coli,estncontenidosenlospili, que son estructuras involucradas
primariamenteenlaadhesinbacterianaalaclulahospedera.Elantgenomsimportanteenlos
pili eslaprotenallamadapilina,de35kDa.LosgenesdepilinadelgonococoyE. coli son
capaces de m ut ar, cr eando has t a 10
6
com bi naci ones, cuyos product os pr ot ei cos s on
antignicamentedistintos.Estosmecanismosayudanalabacteriaaescapardelataquedelos
anticuerposespecficos,aunquesuprincipalsignificacinparalabacteriadebeserseleccionar
pili queseanmsadherentesalasclulasdelhospedero,loqueaumentasuvirulencia.
INMUNIDAD FRENTE A BACTERIAS
INTRACELULARES
Muchasbacteriasyhongos,ascomotodoslosvirus,sobrevivenysereplicandentro
delasclulasdelhospedero.Entrelasbacteriasmspatognicasseencuentranaquellasque
resistenladegradacindentrodelosmacrfagosyson,portanto,capacesdesobrevivir
dentro de estos fagocitos. Dos de las mejor conocidas son las micobacterias y Listeria
monocytogenes. Teniendo en cuenta que estos microorganismos han sido capaces de hallar
unnichodondesehaceninaccesiblesalosanticuerposcirculantes,sueliminacinrequiere
de mecanismos inmunes bien diferentes a los utilizados contra bacterias extracelulares.
INMUNIDAD NATURAL
El principal mecanismo de inmunidad natural contra bacterias intracelulares es la
fagocitosis.Sinembargo,lasbacteriaspatgenasintracelularessonrelativamenteresisten
tesaladegradacindentrodelosfagocitosmononucleares.Demodoque,noessorpren
dente que usualmente la inmunidad natural sea bastante ineficaz en el control de la coloniza-
cinyladiseminacindeestosmicroorganismos.Laresistenciaalafagocitosisesotrarazn
porlacualtalesbacteriastiendenacausarinfeccionescrnicas,quepuedenduraraos,
provocandorecadasorecrudecimientos,alavezquesonmuydifcilesdeerradicar.
Lasbacteriasintracelularesactivantambinlasclulas" asesinasnaturales" (NK)direc
tamenteoestimulandolaproduccindeinterleuquina12(IL12)porlosmacrfagos.Las
clulasNK,ademsdesupapelltico,producenIFN ,elcual,asuvez,activaalosmacrfagos
promoviendo la muerte de las bacterias fagocitadas.
262
RESPUESTAINM UNEESPECFICA
La principal respuesta inmune protectora contra bacterias intracelulares es la inmunidad
mediadaporclulas.Losindividuoscondeficienciasenlainmunidadmediadaporclulas
(como los pacientes con SIDA), son extremadamente susceptibles a las infecciones por
microorganismosintracelulares.Estaformadeinmunidad,identificadaenlosaos50,puede
transferirseenanimalesmedianteclulaslinfoides,peronoatravsdelsuerodeanimales
infectados.
Lainmunidadmediadaporclulasconsisteendostiposdereacciones:
1. ActivacindelosmacrfagosporlascitoquinasproducidasporlasclulasT,sobretodo
IFN- , con la consiguiente muerte de los microorganismos fagocitados.
2.LisisdelasclulasinfectadasporloslinfocitosTcitolticosCD8
+
.
LosinmungenosproteicosdelasbacteriasintracelularesestimulanloslinfocitosT,
tanto CD4
+
como CD8
+
. Los CD4
+
respondenalosantgenospresentadosporlasclulas
presentadoras en el contexto del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II.
Unejemplodeestosantgenoseselderivadoproteicopurificado(PPD)deMycobacterium
tuberculosis.Estosmicroorganismossonpotentesinductoresdeladiferenciacindelos
linfocitos T cooperadores CD4
+
en el fenotipo T
H
1,debidoaqueestimulanlaproduccinde
IFN- porlasclulasNK,ascomolaproduccindeIL12porlosmacrfagos.Lasclulas
T
H
1 secretan IFN- ,elcualactivalosmacrfagosestimulandolalisisdependientedeoxge
no y enzimas que matan a las bacterias fagocitadas. El IFN- estimulatambinelcambiode
isotipo de anticuerpos que activan el complemento y opsonizan bacterias para la fagocitosis,
demodoqueayudaalasfuncionesefectorasdelosmacrfagos.LoslinfocitosT
H
1tambin
producenfactordenecrosistumoral(TNF),queinduceinflamacinlocal.Laimportanciade
estas citoquinas en la inmunidad frente a bacterias intracelulares ha sido demostrada en
varios modelos experimentales.
Silabacteriasobrevivedentrodelasclulasyliberasusantgenosenelcitoplasma,
estossonprocesadosypresentadosenasociacinconmolculasclaseIdelsistemao
complejomayordehistocompatibilidadalaspoblacioneslinfocitariascitolticasCD8
+
. Estos
linfocitosseactivan,lisanlasclulasinfectadasyproduceninterfern.
Losdosmecanismosefectoresdel ainmunidadmedi adaporcl ulas(acti vaci n
macrofgicaycitotoxicidadlinfocitaria)secomplementanentresyactanjuntos.Seha
demostrado que se requiere de los linfocitos T-CD4
+
y T-CD8
+
paraeliminarlainfeccin.Por
ejemplo, L. monocytogenesproduceunaprotenallamadahemolisina,quelepermiteescapar
de los fagolisosomas hacia el citoplasma, donde se protege de los mecanismos microbicidas
dependientesdeloxgeno sinembargo,lasclulasTCD8
+
son capaces de matar cualquier
macrfagoquealojeestabacteriaensucitoplasma.
Laactivacindelosmacrfagos,queocurrecomorespuestaalapresenciadebacterias
intracelulares,estambincapazdecausardaohstico.Estesemanifiestacomoreacciones
dehipersensibilidaddetiporetardadacontralasprotenasdelmicroorganismo.Lasbacterias
intracelulares han evolucionado hacia la resistencia a la fagocitosis, y a menudo persisten
largosperodosdentrodelosfagocitos,provocandolaestimulacinantignicacrnicayla
activacindelasclulasTymacrfagos.Estopuederesultarenlaformacindegranulomas
alrededordelosmicroorganismos.Lalesinhistolgicatpicadebacteriasyhongos
intracelulareseslainflamacingranulomatosa.Estetipodereaccininflamatoriapuede
servirparalocalizaryprevenirladiseminacindelosmicroorganismos,aunqueesttambin
asociadacondaofuncionalsevero,debidoanecrosisyfibrosisdelostejidos.Deeste
modo,larespuestainmunedelhospederoeslaprincipalcausadeldaohsticoylaenferme
dad en las infecciones por bacterias intracelulares. La inmunidad protectora y la hipersensi-
bilidadpatolgicapuedencoexistir,yaquesonmanifestacionesdeunamismarespuesta
inmuneespecficafrenteadeterminadospatgenos.
Las diferencias individuales en los patrones de respuesta inmune frente a bacterias
intracelularessondeterminantes,tantoenlaprogresindelaenfermedadcomoeneldesen
laceclnico.Unejemplodeelloeslalepra,causadaporelMycobacterium leprae. Existen dos
formas polares de la enfermedad, aunque muchos pacientes muestran formas intermedias
263
menosclaras.Enelcasodelalepralepromatosa,lospacientestienenaltosttulosde
anticuerposespecficos,perounarespuestacelulardbilalosantgenosbacterianos.Se
detectanaltosnivelesdeIL4eIL10,patrntpicodelfenotipoT
H
2, citoquinas que ejercen
efectosinhibitoriossobrelosmacrfagos.Laproliferacinbacterianaylainadecuadaacti
vacindelosmacrfagosdancomoresultadolaaparicindelesionesdestructivasenlapiel,
enloshuesossubyacentesyenlosnerviosperifricos.Encontraste,lospacientesconla
forma tuberculoide de la enfermedad muestran una fuerte respuesta de tipo celular y una
dbilrespuestadeanticuerpos.LaproduccindeIFN eIL12sugierenlaactivacindel
fenotipo T
H
1.
LaaplicacinintradrmicadeIFN produce efectos beneficiosos sobre las lesiones de
la piel en la lepra lepromatosa.
EVASINDELOSM ECANISM OSINMUNES
Un importante mecanismo de supervivencia en las bacterias intracelulares es su capaci-
dadpararesistirsudestruccindentrodelosfagocitos.Lasmicobacteriaslologranimpi
diendolafusindelfagolisosoma,quizinterfiriendoelmovimientodellisosoma.Elglicolpido
fenlicodeMycobacterium leprae funcionacomouninhibidordelosmecanismoslticos
dependientesdeloxgeno.LahemolisinadealgunasbacteriascomoListeria monocytogenes
bloquealadestruccinbacterianadentrodelosmacrfagosypuedetambininhibirla
presentacindeantgenosporpartedelosmacrfagosinfectados.Elresultadodelainfec
cinporestasbacteriasdependerengranmedidadelosmecanismosmicrobicidasdelos
macrfagosydelaresistenciadeestasbacteriasasudestruccinporellos.
RESUMEN
Ladefensacontrabacteriasestmediadaporlainmunidadnaturalylaadquirida.Dife
rentes tipos de bacterias estimulan distintas respuestas linfocitarias y diversos mecanismos
efectores.Lasupervivenciaypatogenicidaddelasbacteriasenelhospederoestnaltamen
teinfluidasporsucapacidadparaevadiroresistirlainmunidadprotectora.Eldaohsticoy
laenfermedadresultantedelainfeccinpuedensercausadosporlapropiarespuestadel
hospederofrentealasbacteriasysusproductos,enlugardelagenteporsmismo.
La principal respuesta inmune protectora contra las bacterias extracelulares consiste en
laproduccindeanticuerposespecficos,queopsonizanlabacteriaparafacilitarlafagocitosis
y activan el sistema del complemento. Las toxinas producidas por estas bacterias son tam-
binneutralizadasyeliminadasporanticuerpos.Algunastoxinasbacterianassonpodero
sosinductoresdelaproduccindecitoquinas,quepuedenestarrelacionadasconcuadros
patolgicossistmicosasociadosconinfeccionesdiseminadas.
Lasbacteriasintracelularessoncapacesdesobreviviryreplicarsedentrodelasclulas
del hospedero, incluyendo los fagocitos, debido a que han desarrollado mecanismos para
resistirsudegradacin.Lainmunidadcontraestasbacteriases,principalmente,celulary
consistedeclulasTCD4
+
queactivanlosmacrfagosydelinfocitosTCD8
+
citolticos.La
respuestapatolgicacaractersticaalainfeccinporbacteriasintracelulareseslainflama
cingranulomatosa.
BIBLIOGRAFA
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Ftubgjmpdpdpt
264
F T U B G J M P D P D P T
AliciaMa.MartnezIzquierdo
JulinI.PrezAmarillo
INTRODUCCI N
Se g n e l B e rg e y s M a n u a l o f S i s t e m a t i c B a c t e r i o l o g y s e i n c l u y e e l g n e r o
Staphylococcus junto con los micrococos en la familia Micrococcaceae.
Losestafilococossonclulasesfricasgrampositivasconundimetrode0,5a1,5m,
que se agrupan irregularmente en forma de racimos de uva. Ogston es quien introduce el
nombre de Staphylococcus (Staphyl, que significa racimos de uva). Rosenbach, sobre una
basetaxonmica,esquiendescribeporprimeravezestegnero.Losestafilococossonno
mviles,noesporulados,usualmentecatalasapositivaynocapsuladosotienenlimitadala
formacindelacpsula.Lamayoradelasespeciessonanaerobiosfacultativos,conexcep
cindelS. saccharolyticus y S. aureus spp. anaerobiusquecrecenmsrpidobajocondi
cionesdeanaerobiosis estosorganismosexcepcionalessontambincatalasanegativa.Los
estafilococospatgenoshemolizanlasangre,coagulanelplasmayproducenenzimasy
toxinasextracelulares.Untipocomndeenvenenamientoalimentarioeselproducidopor
unaenterotoxinaestafilocccicatermoestable.Losestafilococosdesarrollanconrapidez
resistenciaamuchosagentesantimicrobianos,porloqueresultadifcilsutratamiento.
ElgneroStaphylococcus tiene, por lo menos, 30 especies; siete subespecies han sido
descritas, de las cuales a tres se les ha dado nombre. Esas subespecies son: S. aureus
subespecie anaerobius; S.capitis subespecie urealyticus; S. cohnii subespecie urealyticum;
S. cohnii subespecie 3; S. haemolyticus subespecie 2; S. warneri subespecie 2 y S. auricularis
subespecie2.Elnombredelasubespecieestdadosobrebasesdelassimplescaractersti
casfenotpicas.Las t r e s e s p e c i e s p r i n c i p a l e s d e i m p o r t a n c i a c l n i c a s o n : S . a u r e u s ,
S . epidermidis y S. saprophyticus.
Lamayoradelascepasdeestafilococoscrecenenpresenciadeun10%declorosodio
y a temperatura de 18 a 40
0
C, el metabolismo es respiratorio y fermentativo. Los carbohidratos
yaminocidossonutilizadoscomofuentedecarbonoyenerga.Losestafilococosson
susceptiblesalalisisporlisostafina,peroresistentesalalisisbajocondicionesestndar.
265
M ORFOLOGAEIDENTIFICACIN
Microorganismostpicos.Sonclulasesfricas,conundimetroquevade0,5a1,5m,
grampositivasyagrupadasenracimos.Encultivoslquidosseencuentrancocosaislados,
enpares,ttradasycadenascortas(detresacuatroclulas).Loscocosjvenessetien
intensamenteconcoloracindeGram alenvejecer,muchasclulassevuelvengramnegativas.
Cu l t i vo . Los es t af i l ococ os pr ol i f e r a nf c i l m e nt e e nl a m ayo r a del o sm e di os
bacteriolgicosbajocondicionesaerobiasomicroaerfilasatemperaturade37
0
C, formando
mejor el pigmento a temperatura ambiente (20 a 25
0
C). Las colonias desarrolladas en medios
slidos(agarsangredecarnero), enunper odode18a24horastienenundimetrode1 a
3mmyde3a10mmenincubacinprolongadadurante5das lasmismassonredondas,
lisas, elevadas y resplandecientes.
Staphylococcus aureus suele formar colonias de color gris a amarillo dorado intenso.
Las colonias de S. epidermidis casi siempre son de color gris a blanco en el aislamiento
primario muchascoloniasdesarrollanpigmentosconlaincubacinprolongada.Nosepro
duce pigmento en condiciones de anaerobiosis. S. epidermidis era conocido anteriormente como
S. albus debidoasuscoloniasblancas noobstante,basadoenlaspruebasdefermentacin
de manitol y coagulasa, algunas cepas blancas pueden ser clasificadas como S. aureus a
pesar de la faltadepigmentoamarillo.OcurrenvariosgradosdehemlisisporlaaccindeS.
aureus y, en ocasiones, de otras especies. Las especies de Peptococcus, que son cocos
anaerobios,poseenunamorfologaparecidaaladeStaphylococcus.
Caractersticasdelcrecimiento. Los estafilococos producen catalasa, que los distin-
guedelosestreptococos fermentanconlentitudmuchoscarbohidratosyelaborancido
lctico,peronogas.Suactividadproteolticavaradeunacepaaotra.Losmicroorganismos
deestaespeciequesonpatgenosproducenmuchassustanciasintracelularesquesedes
cribenmsadelante.
Estosmicroorganismossonrelativamenteresistentesaladesecacin,alcalor(soportan
50
0
C durante 30 min) y al cloruro de sodio al 9 %, pero los inhiben con facilidad ciertas
sustancias,porejemplo,elhexaclorofenoensolucinal3%.
Los estafilococos son variablemente sensibles a muchos agentes antimicrobianos; su
resistencia corresponde a varias clases:
1. Escomnlaproduccinde lactamasa estaseencuentrabajoelcontroldeplsmidos,
convirtiendo a estos microorganismos resistentes a las penicilinas (penicilina G, ampicilina,
tetraciclinayagentessemejantes) losplsmidossetransmitenportransduccinyquiz
tambinporconjugacin.
2. La resistencia a la nafcilina (lo mismo que a la meticilina y a la oxacilina) es independiente
delaproduccinde-lactamasa. Los agentes de la resistencia se relacionan con la falta
deciertasprotenasfijadorasdepenicilinaoconlainaccesibilidadalasmismasenlos
microorganismos.
3. Eltrmino"tolerancia"implicaquelosestafilococosexperimentaninhibicinporlaac
cindelfrmaco,peroestenolosmata esdecir,hayunadiferenciamuygrandeentrelas
concentracionesinhibidorasmnimasymortalmnimadecadaagenteantimicrobiano.A
veceslatoleranciaseatribuyealafaltadeactivacindeenzimasautolticasenlapared
celular.
4. Losplsmidostambinpuedenpresentargenesparalaresistenciaalatetraciclina,
eritromicina,aminoglucsidosyotrosfrmacos.Losestafilococosconservansusensibi
lidad a la vancomicina.
Variaciones. Un cultivo de estafilococos contiene algunas bacterias que difieren del
gruesodelapoblacinensuexpresindecaractersticascoloniales(tamaodelacolonia,
pigmento,hemlisis),enlaelaboracindeenzimas,enlaresistenciaalosfrmacosyenla
patogenicidad.
In vitro,laexpresindeestascaractersticasseveinfluidaporlascondicionesde
crecimiento; cuando se incuba S. aureus, resistente a la nafcilina a 37
0
C sobre agar-sangre,
uno de cada 10
7
microorganismosexpresaresistenciaaesteantibitico cuandoseincubaa
30
0
C en agar

que contiene de un 2 a un 5 % de clor uro de sodio, uno de cada 10
3
micro-
organismos manifiesta esta resistencia.
Ftubgjmpdpdpt
266
ESTRUCTURAANTIGNICA
Losestafilococoscontienenpolisacridosyprotenasantignicas,lomismoqueotras
sustancias importantes de la estructura de la pared.
Elpeptidoglucano,unpolmeropolisacridoquecomprendesubunidadesenlazadas,es
el constituyente del exoesqueleto de la pared celular. Es importante en la patogenia de las
infecciones,desencadenandolaproduccindeinterleuquina1(pirgenoendgeno)y
anticuerposopsnicospormediodelosmonocitos.Puedeserunagentequimioatrayentede
losleucocitospolimorfonucleares,tieneactividaddetipoendotoxnica,produceelfenme
no de Shwartzman localizado y activa el complemento.
Seencuentranenlazadosalpeptidoglucano,cidosteicoicosquesonantgenosespe
cficosdeespeciesdeS. aureus y S. epidermidis(polisacridosAyBrespectivamente)
estossonpolmerosdeglicerolfosfatoderibitolypuedenserantignicosformandoel
complejopeptidoglucanocidoteicoico esteconstituyeelsitiodefijacindelbacterifago.A
estenivelexistenantgenosdeespecie,cuyodeterminanteantignicoesNacetilglucosamina
enlazado con fosfato de ribit ol . En l os pac i ent es con endoc ar di t i s bact er i ana act i va por
S . aureus,suelenencontrarseanticuerposantiteicoicosperceptiblespordifusinengel.
LaprotenaAesuncomponentedelaparedcelulardemuchascepasdeS. aureus, la
cualsefijaalaporcinFcdelasmolculasdeinmunoglobulinaG,salvolaIgG3.Laporcin
FabdelaIgGsefijaalaprotenaA,queestenlibertaddecombinarseconunantgeno
especfico.EsporelloquelaprotenaAsehaconvertidoenunimportantereactivoen
inmunologaytecnologadiagnstica.
Algunas cepas de S. aureusposeencpsulasqueinhibenlafagocitosisdelosleucocitos
polimorfonucleares,amenosqueestnpresentesanticuerposespecficos.Lamayorparte
de las cepas de S. aureus tienen coagulasa o factor coagulante sobre la superficie de la pared
celular lacoagulasasefijademaneranoenzimticaconelfibringenoydeestaforma
produceagregacinbacteriana.
TOXINAS Y ENZIM AS
Los estafilococos pueden producir enfermedades tanto por su capacidad para multipli-
carseyextenderseenlostejidos,comoporlaproduccindemuchassustanciasextracelulares
algunas de estas sustancias son enzimas, otras se denominan toxinas, aunque pueden fun-
cionarcomolasanteriores.M uchasdelastoxinasseencuentranbajoelcontrolgenticode
losplsmidos,otrasestnincluidasbajoelcontrolcromosmicooextracromosmico.En
ciertoscasosnosehapodidodefinirelmecanismodecontrolgentico entretoxinasy
enzimas citamos:
Catalasa. Los estafilococos producen catalasa, la cual es una enzima que descompo-
neelperxidodehidrgenoenoxgenoyagua.Qumicamentelacatalasaesunahemoprotena
deestructurasimilaralahemoglobina,exceptoqueloscuatrotomosdehierroestnen
estado oxidativo (Fe
+++
) en lugar de reducido (Fe
++
). La prueba de la catalasa diferencia a los
estafilococos que son catalasa positiva de los estreptococos que son catalasa negativa.
Coagulasa. El S. aureusproducecoagulasa,queesunaenzimaproteolticadecom
posicinqumicadesconocidaconactividadsemejantealaprotrombina,capazdetransfor
marelfibringenoenfibrina,locualprovocalaformacindeuncogulovisibleenun
sistemaanalticoadecuado,ycoagulaelplasmaoxalatadoocitratadoenpresenciadeun
factorcontenidoenmuchossueros.Laaccindelacoagulasasuperalacascadanormalde
lacoagulacin.Lacoagulasapuededepositarfibrinasobrelasuperficiedelosestafilococos,
conlocualescapazdeinterferirensuingestinporclulasfagocticasysudestruccin
dentrodedichasclulas.Seconsideraquelaproduccindecoagulasaessinnimode
potencialinvasorpatgeno.
Otras enzimas. Hialuronidasaofactordeextensin estafilocinasa,quedaporresul
tadolafibrinlisis,lacualactamslentamentequelaestreptocinasa proteinasa lipasa
enzima,lacualhidrolizaloslpidos,loquelepermitecolonizarlossitiossebceosdelapiel
- l a ct a m a s as ; f os f at a s a a l ca l i n a; pi r r o l i do ni l a r i l am i das a ; or ni t i na d es c ar box i l a s a;
termonucleasa y -galactosidasa.
267
Exotoxinas. Entre estas hallamos varias enzimas que son mortales para los animales tras
suinyeccin,yaqueproducennecrosisdelapielycontienenhidrolisinassolubles,las
cuales pueden separarse por electroforesis. Se conocen cuatro hemolisinas: alfa ( ), beta ( ),
gamma ( ), y delta ( ).
La hemolisina esunaprotenaheterlogaquepuedeproducirlisisdeloseritrocitosy
lesionarlasplaquetas es,probablemente,laqueidentificaalfactordermonecrticodela
exotoxina.Seplantea,adems,quetieneunaaccinmuypoderosasobreelmsculoliso
vascular.
La hemolisina degradalaesfingomielinayestxicaparamuchasclasesdeclulase,
incluso para los eritrocitos humanos.
Estastoxinassonantignicamentedistintasynoguardanrelacinconlashemolisinas
est reptocccicas.
Leucocidina. La leucocidina del S. aureus es capaz de lisar leucocitos polimorfo-nuclea-
resymacrfagos,tantohumanoscomodeconejos.Suactividadlticaseatribuyeauna
alteracindelabombasodiopotasioseguidadeunaseriedeelementossecundarios,inclu
yendounaumentodelapermeabilidadacationes,secrecindeprotenasyacumulacinde
calcio.
Toxina exfoliativa (conocidatambincomot oxinaepi dermoltica).EstatoxinadelS.
aureus estconstituida,porlomenos,pordosprotenasqueproducenladescamacin
generalizadadelsndromeestafilocccicodepielescaldada.Hayanticuerposespecficos
queprotegenalsujetocontralaaccinexfoliativadelatoxina.
Dicha toxina divide la capa del estrato granuloso por desdoblamiento de los dermosomas
queunenalasclulasdeestacapa.LatoxinaeselaboradaporelfagogrupoIIdelS. aureus;
estaproduccinpuedesermediadaporplsmidosoporcromosomas.
Toxinadelchoquetxico. La mayor parte de las cepas de S. aureus aisladas de pacientes
consndromedechoquetxico,producenunatoxinallamadatoxina1,delsndromede
choquetxico(TSST1,Toxic Shock Syndrome Toxin 1).LaTSST1esunsuperantgeno
prototpicoquepromuevelasmanifestacionesdiversasdelsndromedechoquetxico.Enel
serhumano,latoxinaseasociaconfiebreelevada,shock,vmitos,diarreas,trombocitopenia,
insuficienciarenalyheptica,afeccionesdeaparatosysistemasmltiples,incluyendoun
exantemadescamativoenlapalmadelasmanosyplantadelospies.Estecomplejosintom
ticoesatribuibleaunainfeccinlocalconorganismosproductoresdeTSST1.Un80%del
sndromedechoquetxicoseasociaconlamenstruacinyelusodetampones un20%de
loscasosocurrejuntoainfeccionesposquirrgicasyotrostiposdeinfeccioneslocales
(cutneas,seas,pulmonares).
Enterotoxinas. Existen, por lo menos, seis toxinas solubles designadas con letras de la
A a la F, producidas por casi el 50 % de las cepas de S. aureus. Las enterotoxinas son
termoestables(soportanebullicindurante30min)yresistenlaaccindelasenzimasintes
tinales.
Las enterotoxinas de S. aureus son causa importante de envenenamiento alimentario,
sobretodocuandosedegradanprotenasocarbohidratos.
Quizelgendelaproduccindeenterotoxinasseencuentresobreelcromosoma,pero
puedehaberunplsmidoquellevealaprotenayregulelaproduccinactivadeestatoxina.
Laingestinde25 g de enterotoxina B por el hombre y los macacos provoca, en un
perodode2a6horas,uncuadrocaracterizadoporvmitosydiarreas.Elcortoperodode
incubacinylaausenciadefiebrelodiferenciandelenvenenamientoalimentariopor
Clostridium y Salmonella.Probablementeelefectoemticodelaenterotoxinaseaelresulta
dodelaestimulacindelSistemaNerviosoCentral,unavezquelatoxinahaactuadosobre
los receptores neuronales del intestino. Las enterotoxinas pueden ser investigadas mediante
pruebasdeprecipitacin(difusinengel).
PATOGENIA
Los estafilococos, en particular S. epidermidis, son miembros de la flora normal de la
piel,lasvasrespiratoriasygastrointestinalesdelhombre.Del40al50%delosseres
humanos son portadores nasales del S. aureus.Losestafilococosseencuentrantambincon
regularidad en las ropas personales, las ropas de camas y otros f omites de los ambientes humanos.
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268
LacapacidadpatgenadeunacepadeterminadadeS. aureusestdadapormecanis
mos y factorespatognicosqueincluyenlapresenciadecpsula,lacualinhibelafagocitosis
(algunas cepas de S. aureus).Laproduccindeenzimasytoxinaspermitesuestablecimien
to,multiplicacinypropagacinaotrosrganosysistemas,ascomolacolonizacinde
sitiosespecficosdelhospederoylaelaboracindeslime, el cual es un glicoconjugado
extracelular producido por S. aureus y ciertas cepas de estafilococos coagulasa negativa,
quedesempeaenestosltimosunimportantepapelenlaocurrenciadeenfermedades.
El slimeinhibelaquimiotaxisdelosneutrfilosylafagocitosis,einhibelaactividad
antimicrobianadelosglicopptidosantimicrobianoscomovancomicinaytercoplanin.Ade
ms,acarreaefectossobrelafuncininmunitaria,sugirindosequeesteinterfiereenla
activacinyproduccindelinfoquinasoclulasTauxiliadoras,lascualessonnecesarias
paralaestimulacindeotrasclulasdelsistemasinmune.
PATOLOGA
LalesintpicaocasionadaporS. aureuseselfurnculoocualquierotroabsceso
localizado dichomicroorganismoestablecidoenunfolculopiloso,causanecrosishstica
(factordermonecrtico).Seproducecoagulasa,quecoagulaalafibrinaalrededordelalesin
ydentrodeloslinfticos,ydaporresultadolaformacindeunaparedquelimitaelproceso
yquedareforzadaporlaacumulacindeclulasinflamatoriasymstardetejidofibrtico.En
elcentrodelalesinocurrelicuefaccindeltejidonecrtico(fomentadaporlahipersensibi
lidadretardada),yelabscesohacepuntaendireccindelamenorresistencia.Eldrenajedel
tejidonecrticolicuadovaseguidodellenadolentodelacavidadportejidodegranulacin
y,porltimo,cicatrizacin.
Lasupuracinfocal(absceso)estpicadelainfeccinestafilocccica.Desdecualquier
foco,losmicroorganismospuedenextenderseporloslinfticosylasangrehaciaotraspartes
delcuerpo.Unaspectocomndeestadiseminacineslasupuracindentrodelasvenas
acompaadaportrombosis. En casos de osteomielitis, el foco primario de crecimiento de S. aureus
esdemaneratpica,unvasosanguneoterminaldelametfisisdeunhuesolargodonde
producenecrosisseaysupuracincrnica.
S. aureuspuedeocasionartambinneumona,meningitis,empiema,endocarditisysepsis
consupuracinencualquierrgano.Losestafilococosdebajainvasividadparticipanen
muchasinfeccionescutneas(porejemplo:elacn,elimptigo).Loscocosanaerobios
(Peptococcus) participan en las infecciones anaerobias mixtas.
Losestafilococosproducenenfermedadesporlaelaboracindetoxinaseinfeccin
invasoramanifiesta.Elsndromedepielescaldadasedebealaproduccindetoxinas
exfoliativas,mientraselsndromedechoquetxicoestrelacionadoconelsndromede
choquetxicoportoxina1(TSST1).
Staphylococcus epidermidispocasvecesoriginasupuracin,peropuedeinfectarpr
tesisortopdicasocardiovasculares,ascomocausarenfermedadesenpersonasconafec
cininmunitaria.ElS. saprophyticusproduceinfeccionesdelasvasurinariasenmujeres
jvenes.
DATOSCLNICOS
Las lesiones de piel causadas por S. aureussonlasinfeccioneshumanasmscomunes
poresteagente estasincluyen:foliculitis,furnculos,carbunco,celulitis,imptigo,sndro
medepielescaldadaeinfeccindeheridasposoperatorias.
Undesordenadquiridocomnmenteloconstituyeelenvenenamientoalimentarioorigi
nado por la toxina termoestable elaborada por el S. aureus en los alimentos (carbohidratos y
protenas),causantedevmitosydiarreastrasunperododeincubacinbrevede2a6horas,
conrpidaconvalescenciaysinfiebre.
Ot rosprocesosgravescomolabacter iemi a,endocardit is,meni ngiti s,neumona,
pioartrosis y osteomielitis pueden aparecer en infecciones tanto adquiridas en el hospital
como en la comunidad.
269
Desdefinalesdeladcadadel50ycomienzosdeladcadadel60,S. aureus ha causado
morbilidadymortalidadenpacienteshospitalizadoscomopatgenonosocomial.Elusode
penicilinasresistentesypenicilinassemisintticasenestosaoshacondicionadounaade
cuadateraputicaenlasinfeccionesporS. aureus. Sin embargo, las cepas de S. aureus resis-
tentesalameticilina(M RSA)hanemergidocomounproblemaclnicoepidemiolgicoenlos
hospitalesdesdeladcadadelos80.Sinembargo,lasM RSAhansidoaisladasenpacientes
extremadamente enfermos, en salas de terapia de los hospitales, en pacientes de hospitales
enpequeascomunidadesysalasderehabilitacin lamayoradeesascepassonresisten
t es al os agent esant i m i cr obi anos com unes , i ncl uyendom ac rl i dos , am i nogl uc s i dos,
lactmicos,tetraciclinasycloranfenicol.LasseriasinfeccionescausadasporM RSAhan
sidotratadasadecuadamenteconotrotipodeantibitico:lavancomicina.
Una enfermedad adquirida en la comunidad, de consecuencia potencialmente seria, es el
sndromedechoquetxicoatribuidoaS. aureus, el cual se observa en un 80 % de mujeres
jvenesenedadmenstrualqueutilizantamponesabsorbentesdurantevariosmeses.El
sndromedechoquetxicosemanifiestaporiniciacinsbitadefiebrealta,vmitos,diarrea,
mialgias,unexantemaescarliformeehipotensinconinsuficienciacardacayrenalenlos
casosmsgraves.Sinembargo,latoxina1de l s n d r o m e d e c h o q u e t x i c o ( T S S T 1 )
p r o d u c i d a p o r S . aureus estpresenteenotrossitiosfueradelreagenital,enmujeresque
nomenstranyenhombres.
Los estafilococos coagulasa negativa (CNS) son un componente importante de nuestra
microflora,especficamentedelapiel estosmicroorganismosestnconsideradossaprofticos
odebajapatogenicidadparaloshumanos.Sinembargo,variasespeciesdeCNSseestn
reportandocomoimportantespatgenosoportunistasenhumanos,especialmenteenpa
cientessometidosaprocederesmdicosinvasivoseinstrumentados.
LosCNSseaslancongranfrecuenciaenlosserviciosdeoncologayneonatologaen
pacientes con sepsis nosocomiales. El S. epidermidis ha sido aislado en un 74 a 92 % en
bacteriemiasintrahospitalarias causainfeccionescardacasenpacientesdespusdeuna
sustitucinvascular,cirugacardiovascularycardiotoma estasinfeccionesincluyen:infec
cionesdelosmarcapasos,infeccionesdelasvlvulasartificiales,endocarditisasociadasa
prtesisvalvularyprolapsodelavlvulamitral.
Staphylococcus epidermidisesunagenteprimarioenlasperitonitisduranteladilisis
peritonealambulatoriayunagentecomndeinfeccionesurinariastalescomo:cistitis,uretri
tis y pielonefritis.
Las cepas de CNS aisladas de hemocultivos de pacientes hospitalizados muestran una
resistencia por encima del 56 %. Las infecciones nosocomiales por CNS resistentes a la
meticilina(M RSE)constituyenunproblemaclnicoenpacientesconprtesisdevlvulas
cardacas,utilizndoseenestoscasosunateraputicacombinadadevancomicinacon
rifampicinaoaminoglucsidos.
OtroCNSdeimportanciaclnicaeselS. haemolyticus, el cual ha sido implicado en
endocarditisdevlvulasnaturales,ensepticemias,peritonitis,infeccionesdeltractourinario
y de heridas.
Dos nuevas especies del CNS han sido descritas: S. lugdunensis y S. schleiferi, de
granimportanciacomopatgenos o p o r t u n i s t a s , c o l o n i z a n d o l o s c a t t e r e s y d r e n a j e s .
S . lugdunensishasidoimplicadoenseriasinfeccionestalescomo:endocarditisdevlvulas
naturales y artificiales, septicemia con shock, abscesos cerebrales, infecciones de tipo pro-
fundas,ostetis,osteoartritiscrnica,infeccionesdepielydeheridas.M uchosdeestos
pacientestienenfactorespredisponentesalainfeccin,entreellos:diabetesmellitus,ciruga
otraumas,fallorenal,cncer,SIDA,eczemaopsoriasis.S. schleiferi aparece con menos
frecuencia que el anterior en el ambiente respiratorio y en las infecciones humanas; ha sido
aisladodeempiemacerebral,infeccionesdeheridas,bacteriemia,drenajecranealycatter
yugular.
Staphylococcus saprophyticusesunacausacomndeinfeccionesdeltractourinario
enmujeresjvenessexualmenteactivas esunagentedeuretritisnogonocccica,prostatitis,
infecciones de heridas y septicemia.
Otras e s p e c i e s d e C N S t a l e s c o m o : S . h o mi n i s , S . w a r n e r, S . s i mu l a n s , S . c o h n i i ,
S. saccharolyticus, S. capitis y S. xylosus, tienen baja incidencia en infecciones humanas.
S. warneri ha sido reportado como agente causal de osteomielitis vertebral e infecciones del
tracto urinario en mujeres y hombres.
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26:
Distintas especies de estafilococos coagulasa positiva como S. intermedius y S. hycus
son de importancia en medicina veterinaria. Estas especies y S. aureussonpatgenosopor
tunistas en animales.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE LABORATORIO.
M uestras.Lasmuestrasdependendelalocalizacindelproceso sontileselpusde
absceso,loshisopadosdeheridas,lasecrecinendotraquealylasangreparahemocultivo,
entre otros.
Frot is.Sereali zafrot isdel am uest raycol oracindeGram seobservancocos
grampositivos agrupados en racimos irregulares.
Cultivo.Lasmuestrasdebensersembradasenplacasdeagarsangre,agarinfusin
cerebroorazn,agarsoyatripticasaoPagar debenincubarsedurante18a24horasatem
peratura entre 34 y 37
0
C, y se obtienen colonias circulares, lisas, elevadas y resplandecien-
tesconundimetrode1a3mm.Formanpigmentosatemperaturaambiente(20a25
0
C), de
color amarillo dorado en S. aureus y blanco en S. epidermidis. S. aureusproducehemlisis en
placas de agar-sangre.
Existen medios selectivos que inhiben el crecimiento de microorganismos gramnegativos
y de otros cocos grampositivos, por ejemplo:
1. Schleifer-Kramer agar.
2. Agar manitol salado.
3. Agar CNA Columbia.
4. Agar lipasa manitol salado.
5. Agar feniletil alcohol.
E x i s t e u n a v a r i e d a d d e t c n i c a s q u e p u e d e n s e r ut i l i z a d a s c o m o m a r c a d o r e s
epidemiolgicosparalaidentificacinydiferenciacindecepas entrelasquecitamos:
1. Lamorfologacolonial.
2. Laspruebasfisiolgicasoreaccionesbioqumicas:estasincluyennoslolaactividad
enzimtica(catalasa,coagulasa,fosfatasaalcalina ureasa -glucuronidasa; arginina
di hi drol asa; est er as a; ni t rat o reduct asa, pi rr ol i donil ari l am i dasa; l i pasa; prot easa;
hemolisina),sinotambinladeterminacindelaproduccindecidoapartirdevarios
carbohidrat os (L-lactosa, maltosa, D-turanosa, D-manitol, D-trehalosa, D-melozitosa,
D-manosa, sacarosa, D-ribosa, D-xilosa, L-arabinosa).
Dadalaimportanciadelaspruebasdecatalasaycoagulasaeneldiagnsticodelos
estafilococos,haremosnfasisenellas:
Prueba de la catalasa. Se lleva a cabo en portaobjeto o en tubos.
Prueba en portaobjeto: conunaagujadepuncinounpalilloaplicadorconlapunta
aguzada,setransfierenclulasdelcentrodeunacoloniaalasuperficiedeunportaobjeto.
Seaadenunaodosgotasdeperxidodehidrgenoal3%:silapruebaespositiva,
aparecen gas, burbujas o efervescencia. Se utiliza para diferenciar estafilococos (catalasa
positiva) de estreptococos (catalasa negativa).
Prueba de la coagulasa. Lacoagulasaestpresenteendosformas:libreyfija,cadauna
delascualesposeediferentespropiedadesquerequierendelusodetcnicasseparadas.
Coagulasa fija (prueba en portaobjeto): la coagulasa fija, conocida como factor de aglu-
tinacin,estunidaalaparedcelularbacterianaynosehallapresenteenlosfiltrosde
cultivos.Loshilosdefibrinaformadosentrelasclulasbacterianassuspendidasenel
plasma(fibringeno)provocanaglutinacin,indicadaporlapresenciadeagregadovisi
ble en el portaobjeto. La actividad de la coagulasa fija no es inhibida por los anticuerpos
formados por la coagulasa libre.
271
Coagulasa libre (prueba en tubos): la coagulasa libre es una sustancia semejante a la
trombina,queseencuentrapresenteenlosfiltrosdecultivos cuandounasuspensinde
bacteriassemezclaenpartesigualesconunapequeacantidaddeplasmaenuntubode
ensayo,seformauncogulovisiblecomoconsecuenciadelautilizacindelosfactores
decoagulacindelplasma,demanerasimilaracuandoseaadetrombina.
Mtodo: se mezcla plasma de conejo (o humano) citratado y diluido (1:5), con un volumen
igual de caldo de cultivo de la cepa a estudiar y se incuba a 37
0
C. Se incluye como testigo
untuboconplasma,mezcladoconcaldoestril siseformauncoguloenunplazode1
a4horas,lapruebaserpositiva.
3. La susceptibilidad a los patrones antimicrobianos (antibiogramas): deben practicarse
conregularidadpruebasdesusceptibilidadmediantemicrodilucinencaldos(concen
tracinmnimainhibitoria)odifusinendisco(KirbyBauer),alascepasdeestafilococos
aisladasdeinfeccionesclnicamentesignificativas.
Se conoce que aproximadamente el 85 % de S. aureus es resistente a la penicilina G, lo
cualestmediadoporlaproduccindeenzimapenicilinasa,una-lactamasa que inactiva
alantibiticoantesdequecausedaoirreversibleenlaclulabacteriana.Lacapacidad
deproducirpenicilinasaestdeterminadaporlapresenciadeunplsmido.
La meticilina y otras penicilinas resistentes a la -lactamasa son usadas en el tratamiento
contra S. aureus. Sinembargo,enlosltimosaossehavistounincrementoenel
aislamientodecepasresistentesaestosantibiticos esdecir,alos lactmicos.Las
cepas de S. aureus resistent esal ameticilina(M RSA),sonresist entes,adems,a
cefalosporinasdetercerageneracin,estreptomicinas,tetraciclinasysulfonamidas.La
vancomicinaesladrogadeeleccinparalascepasM RSA.
Se reporta que de un 10 a un 20 % de S. aureus son resistentes a la nafcilina (oxacilina y
meticilina). La resistencia a la nafcilina se correlaciona con la presencia del gen M ecA y
elgenquecodificaunaprotenafijadoradepenicilinanoafectadaporesosfrmacos.
El estudio de CNC muestra una resistencia de un 26 a un 74 % a las penicilinas y un 79 %
pueden ser resistentes a la meticilina, por lo que se debe utilizar contra estos la vancomicina,
aunque en la actualidad Schwalbe y colaboradores han reportado cepas resistentes a la
misma.
4. Latipificacindecepasporbacterifagos:seempleaparalainvestigacinepidemiolgica
en brotes graves de infecciones por S. aureus en un hospital.
5. Lacomposicindelosplsmidos.
6. ElanlisisdeplsmidosyADNcromosomal,conenzimasderestriccin(endonucleasas).
Laidentificacindelascepasdeberealizarsemediantedosomstcnicasdelasante
riormente mencionadas.
Sistemascomercialesdeidentificacin
1. APIStaphIdent(BioM rieuxVitek)queutiliza10parmetrosparalaidentificacin.
2. StaphTrac.System(BioMrieuxVitek).
3. ID32STAPH(BioMrieuxVitek).
4. RAP; DEC Staph System (BioMerieux-Vitek).
5. DNA probe kit accuprobe (Gen-Probe, Inc; San Diego).
Identificacinpormediomolecular. AqucitaremoselDNAprobe kit accuprobe(Gen
Probe, Inc, San Diego).
Pruebasserolgicasydetipificacin.Sepuedenidentificaranticuerposcontraelcido
teicoico en las infecciones profundas prolongadas (ejemplo: osteomielitis, endocarditis
estafilocccica)yaveceslosdistinguendelcuadrodebacteriemiaestafilocccica.Estas
pruebasserolgicastienenpocautilidadprctica.
Latipificacindecepasseusaparalainvestigacinepidemiolgicadelainfeccinslo
en los brotes graves de infecciones por S. aureus, por ejemplo, en un hospital.
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272
TRATAM IENTO
Comolosmicroorganismospatgenosseextiendenamenudodesdeunalesin(ejem
plo:fornculos)haciaotrasregionesdelapiel,losdedosylaropa,esimportantelaantisep
sia local escrupulosa para controlar la forunculosis recurrente.
Cuandoseproduceninfeccionescutneasmltiples(acn,forunculosis)enadolescen
tes o en pacientes que reciben ciclos prolongados de corticoides, se utiliza tetraciclina para
el tratamiento a largo plazo.
Los abscesos y otras lesiones supurativas cerradas se tratan mediante drenajes y medi-
camentosantimicrobianos.Enlaosteomielitiscrnicayrecurrente,eldrenajequirrgicocon
recepcindeltejidoseacompaadelaadministracinprolongadadefrmacosapropiados,
aunqueesdifcilerradicarlosestafilococosinfectantes.Sehalogradoayudaparacurarla
osteomielitiscrnicamedianteoxgenohiperbricoyaplicacindecolgajosmiocutneos
vascularizados.
La bacteriemia,endocarditis,neumonayotrasinfeccionesgravescausadasporS. aureus,
requieren tratamiento intravenoso prolongado con penicilina resistente a la -lactamasa. En
casoderesistenciaalanafcilina,seempleavancomicina,puesestaltimasiguesiendoel
frmacomsampliamenteeficazcontralosestafilococos.
EPIDEMIOLOGA
Losestafilococosproducenunavariedaddesndromesconmanifestacionesclnicas
quevarandesdeunasimplepstulaoimptigohastasepticemiaomuerte.Lasenfermeda
desestafilocccicaspresentandistintoscuadrosclnicosyepidemiolgicos,loscualesse
describen por separado.
1. Celulitis,abscesos,septicemia,neumona,osteomielitis,yendocarditis.
a) Agent e i nf ecci oso: S. aur eus y S. epi der mi di s s on l a caus a de endocar di t i s y
septicemi a.
b ) Distribucin:mundial,influyendoelhacinamientoylapocahigiene.
c) Reservorio: el hombre.
d)M ododetransmisin:elsitioprincipaldelocalizacinsonlosorificiosnasales.Una
tercerapartedeestoscuadrossonautoinfecciones.Unapersonaconunainfeccin
purulentaeslafuentemscomndepropagacin,efectundoselatransmisinpor
contacto.
e)Perododeincubacin:variable,comnmentede4a10das.
f)Susceptibilidad:esmayorlasusceptibilidadenrecinnacidosyenfermoscrnicos.El
uso de esteroides y antimetabolitos aumenta la susceptibilidad.
g)Prevencin:higienepersonalyeducacinalpblico.
2.Enf er m edadese st a fi l occci cas ensa l as c unas dehos pi t al es: i m pt i go, absce sode
mamas.
a) Agente infeccioso: igual al anterior.
b)Distribucin:mundial,especialmenteenreashospitalariasporeldescuidoenlas
tcnicasdeasepsia.
c)M ododetransmisin:pormediodelasmanosdelpersonalqueatiendealospacientes.
d)Perododeincubacin:igualalanterior.
e)Susceptibilidad:esmayorenrecinnacidos.
f)Prevencin:utilizacindetcnicasdeasepsiaylavadoadecuadodelasmanoscada
vezqueseentreencontactoconlosniosenlassalascunas.
3. Sndromedechoquetxico.
a) Agente infeccioso: S. aureus productor de toxina 1.
b)Distribucin:mundial,influyendoelusodetamponesenmujeresquemenstranu
otrasinfeccioneslocales(cutneas,seasypulmonares).
c) Reservorio: el hombre.
d)Perododeincubacin:esvariable,de4a10das.
e) Susceptibilidad: el 80 % ocurre en mujeres en edad menstrual que emplean tampones.
El20%restante,enmujeresquenomenstranyhombresconlesionesfocalesporS.
aureus.
273
f)Prevencin:evitarelusodetamponesvaginales,reducindoseelriesgosiestosse
emplean de manera intermitente durante el ciclo menstrual.
4.Intoxicacinalimentaria.
a) Agentetxico:S. aureus productor de enterotoxina.
b ) Distribucin:afeccinmuyextendidayrelativamentefrecuente.
c)Reservorio:elhombreenlamayoradeloscasos,yenrarasocasioneslasvacasque
tienen las ubres infectadas.
d)M ododet ransmi sin:at ravsdepr oduct osal i menti ci osri cosenpr ot e nasy
carbohidratos no cocidos o insuficientemente calentados, tales como: pasteles, flanes,
natillas, ensaladas, carnes enlatadas. Cuando estos productos permanecen a tempera-
tura ambiente antes de ser consumidos y son contaminados por S. aureus productor
deenterotxina(provenientesdefuenteshumanas),elmicroorganismosemultiplicay
liberaenelloslatoxinacausantedelcuadroclnico.
e ) Perododeincubacin:esde1a6horas,aunqueporloregularlossntomasaparecen
enunperodode2a4horas.
f) Susceptibilidad:lamayoradelaspersonassonsusceptibles.
g) Prevencin:eltiempodedicadoalamanipulacindealimentosdebereducirsealmni
mo. Los alimentos deteriorabl es deben m ant ener se cal i ent es ( 60
0
C o 14 0
0
F) of r os
(4
0
C o 39
0
F).Prohibirquetodapersonaconinfeccionescutneas,ocularesorespira
torias manipule alimentos.
RESUM EN
Elgnero Staphylococcus se incluye en la familia M icrococcaceae; se caracterizan por
sercocosgrampositivosagrupadosenracimos,inmviles,noesporulados,anaerobios
facultativos,quecrecenconfacilidadenlosmediosdelaboratorio sonmetablicamente
activos; fermentan carbohidratos; son catalasa positiva y producen pigmentos que van
desdeelblancoalamarillointenso muchascepassonhemolticas.Algunossonflora
normaldelapielylasmucosas,mientrasotrosproducensupuracinyabsceso.Elgnero
incluye alrededor de 30 especies y siete subespecies; de ellas, las de mayor importancia
clnicason:S.aureus, S. epidermidis y S. saprofiticus.
S.aureus produce varias enzimas y toxinas responsables de la patogenia y del cuadro
clnico soncausadeabscesos,fornculos,infeccionespigenasdiversas,sepsismortal,
sndromedechoquetxico,meningitis,neumona,pioartrosis,osteomielitisyocasionan
envenenamientoalimentarioporlaproduccindeenterotoxina.
Son,ensumayora,resistentesalaspenicilinasylascepasM RSAsonresistentesalos
macrlidos,aminoglucsidos,lactmicos, tetraciclinas y cloranfenicol, constituyendo es-
tascepasunserioproblemadesdeelpuntodevistaclnicoyepidemiolgico.Suidentifica
cinserealizamediantecultivoypruebasfisiolgicascomolacatalasa,coagulasayla
fermentacindecarbohidratos.Ladrogadeeleccinparasutratamientoeslavancomicina.
Porsuparte,losestafilococoscoagulasanegativadesempeanunimportantepapel
comocausadesepsisnosocomialensalasdeoncologa,neonatologa,cirugayterapia,
reportndoseelS. epidermidis en el 74 al 92 % de las bacteriemias intrahospitalarias. Se han
encontradocepasresistentesalameticilina( MRSE),utilizndoseparasutratamientocombi
nacionesdeantibiticoscomovancomicinaoaminoglucsidos.S. epidermidis es causa de
infeccionescardacasdespusdeunacirugacardiovascular.
Staphylococcus saprophyticus es un agente primario de las peritonitis en pacientes
condilisisperitonealambulatoriayunagentecomndeinfeccionesurinarias.
Existen especies de estafilococos anaerobios como S. saccharolyticus y S. aureus ssp.
anaerobius,ascomootrosestafilococosquecoagulanelplasma( S. intermedius y S. hyicus)
de particular importancia en medicina veterinaria.
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276
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INTRODUCCI N
A pesar de los progresos recientes de las investigaciones fundamentales y aplicadas
sobrelasenfermedadesestreptocccicas,estassiguenconstituyendounproblemadesalud
mundial,independientedelascondicionesclimticas,ecolgicasyculturales.Alfinalizarel
siglo XX, las infecciones por estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) y sus
secuelas supuradas y no supuradas, las infecciones por Streptococcus del grupo B y por
Streptococcus pneumoniae,representan,todava,causasimportantesdemorbilidadymor
talidad.
Larecientereaparicindelafiebrereumticaylasinfeccionesestreptocccicasgraves
comoelsndromedechoquetxico,laserisipelasylafascitisnecrosante,constituyenun
retoparalosmdicosdeatencinprimaria,losespecialistasenenfermedadesinfecciosas,
losmicrobilogosylasautoridadesdeSaludPblica,tantoenlospasesindustrializados
comoenlosqueestnenvasdedesarrollo.
Los estreptococos se encuentran distribuidos en la naturaleza de manera amplia. Unos
forman parte de la flora normal humana, otros se relacionan con enfermedades con cuadros
clnicosmuydismiles,atribuibles,enparte,alainfeccinporelmicroorganismoy,porotra
parte,alasensibilizacinhaciaellos.
Elmicrobilogoclnico,elmdicodeasistenciaalpaciente,elepidemilogoyloslabo
ratoriosdereferenciadebenllevaracaboaccionesqueasegurenlaidentificacinprecisade
lasinfeccionesestreptocccicas,indispensableparalosprogramasdeluchacontraestas
infecciones y sus secuelas.
Microorganismostpicos. Los estreptococos son bacterias grampositivas, de formas
esfricauovoidequemidenmenosde2 mdedimetro.Seagrupanenparesoencadenas,
cuyaslongitudesvaransegnlasespeciesyestncondicionadasporfactoresambienta
les.Soninmvilesynoformanesporas.
Algunasespecieselaborancpsulas,constituidasporpolisacridoscomoenelcasode
losneumococosoporcidohialurnicocomoenalgunascepasdelosgruposA,ByC.
277
Estas estructuras impiden la fagocitosis y se observan con mayor facilidad en cultivos muy
jvenes.
Nosonproductoresdecatalasaysonoxidasanegativa.ConexcepcindelStreptococcus
pneumoniae,nosonsolublesenbilisylamayoradelasespeciesnolicanlagelatina.
La especie Streptococcus pneumoniae (neumococo) es similar a las otras especies del
gneroStreptococcus enloqueserefiereasumetabolismofermentativoyenqueelcido
lcticoeselproductofinalpredominante perosepresentancomodiplococosgrampositivos,
lanceolados y agrupados en cadenas, fundamentalmente cortas.
Cultivo.Losrequerimientosnutricionalesvaranconlasdistintasespecies.Lamayora,
yprincipalmentelaspatgenasalhombre,sonexigentesensusrequerimientosynecesitan
pptidos,purinas,pirimidinayvitaminas.Conelfindeobtenerunmejorcrecimientodelas
cepas de estas especies de estreptococos, los medios de cultivo se enriquecen con sangre
oconlquidoshsticosdiversos.Lamayoradelasespeciessonanaerobiasfacultativasy
obtienenlaenerga,sobretodo,porutilizacindeazcares.Algunasespeciesrequierenla
adicindeun5a10%deCO
2
paracrecereincrementarsuhemlisisyotrassonanaerobias
estrictas.
Latemperaturaptimadecrecimientoesalrededorde37C,aunquelastemperaturas
mximasymnimasvaransegnlaespecie.
Caractersticasdelcrecimiento. La mayor parte de las especies crecen en medios
slidosformandocoloniasdiscoidales,grises,opalescentes,delicadas,debordeslisoso
arrugados,ymidenentre0,5y2mmomsdedimetro.Lascoloniassehacenvisiblesen
placas de agar-sangre generalmente en 18 a 24 horas. En los estreptococos del grupo A se
diferencian tres aspectos principales: colonias mucoides, mates y brillantes. Pueden
aparecer formas intermedias a las descritas. Cepas de los grupos F y G pueden producir
colonias diminutas.
Tradicionalmente se pensaba que las cepas del grupo A que dan colonias lustrosas
producenmenosprotenaM especficadetipoyqueporellosepodanconsiderarmenos
virulentasquelascoloniasmucoidesoposmucoides.Enlaactualidadesarelacinpresenta
muchas excepciones y se sabe que el aspecto mucoide de la colonia se debe a la presencia de
lacpsuladecidohialurnicoynoguardarelacinconlapresenciadelaprotenaM ,que
eselfactordevirulenciamsimportante.
Ladeterminacindelapropiedadhemolticaqueproducenlosestreptococos,basada
en las modificaciones que las colonias, al crecer en placas de agar-sangre, imprimen al medio,
fueintroducidaporSchottM lleren1903yconstituyelabaseparasureconocimientoe
identificacin.
Brown,en1919,precislascondicionestcnicasparallevaracaboladiferenciacinpor
lapruebadehemlisisenplacaeintrodujoladenominacindehemlisisalfa( ) para la he-
mlisisparcial,contonoverdoso hemlisisbeta( ),paralahemlisiscompletaconhalo
incoloro en torno a la colonia; y gamma ( ), cuando el medio no se modifica. Estas denomi-
nacionescorresponden,respectivamente,alasdeviridans,hemolticosynohemolticosde
SchottM ller.
Cuandoapareceunpequeohalodeeritrocitosintactosoparcialmentelisadosadya
centealacoloniabacteriana,seguidodeunazonadehemlisistotal,sedenomina o
zona amplia.
Enalgunascepassepuedeobservarunadecoloracinverdosaparecidaalahemlisis
alrededor de las colonias, que evoluciona hacia la lisis total ( hemlisis)slodespusdeuna
incubacinprolongada.Sehasealadoqueestefenmenosedebealainhibicindela
hemlisispor el factor de opacidad producido por algunas cepas del grupo A.
Desdelosiniciosdeladcadade1980,Zuazoycolaboradores,convistaaunmejor
reconocimientodelahemlisisdelosestreptococosenlosprimocultivos,ensayaronen
Cubaelmtododesiembraporestraprofundidadylaobservacindeloscultivos,asimple
vistayconayudadelmicroscopio,segnlorecomendadoporlaOPSyporRottayFacklam.
PorlosbuenosresultadosobtenidossenormelmtodoenCuba,fundamentalmente
enlosprimocultivosdelosproductospatolgicosdondeelhallazgodelosestreptococos
fuera frecuente e importante.
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278
En la literatura internacional aparecen informes de aislamientos de cepas de estreptococos
del grupo A (que habitualmente es hemoltico),asociadasabrotesdefiebrereumticaya
otroscuadrosclnicos,presentndosecomo hemolticosynohemolticos.Serecomienda
queadichascepasselesidentifiquesugruposerolgico,enlossiguientescasos:frenteaun
brotedefiebrereumticaagudaynoselogreaislamientodeorganismos hemolticosde
los pacientes enfermos o si el laboratorio decide agrupar todos los estreptococos de infeccio-
nes serias como endocarditis.
Loantesdescritoconstituyeunaalertaparalosmicrobilogosclnicosenelmomento
deestablecereldiagnsticodeunacepaconestascaractersticas,yaqueladeterminacin
delahemlisiseslabasedelaidentificacindelosestreptococos.
Losneumococosformancoloniaspequeasyredondas,alprincipiocupuliformes,que
posteriormente desarrollan una meseta central con bordes elevados y producen hemlisis
en agar-sangre y su crecimiento se beneficia en presencia de un 5 a 10 % de CO
2
.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Esvariadaycompleja.Suestudioresultadegranimportanciaparalamicrobiologa
clnica,puespocasveceselhombreseenfrentaabacteriasconestructuraantignicatan
complejayconproduccindediversassustanciasextracelulares.
Con el conocimiento de estas estructuras se comprenden eventos relativos a su patogenia
ynospermiteunamejorinterpretacindelosresultadosdellaboratoriodemicrobiologa
clnica.
Enunapresentacinestereoqumicadeunacluladelaespecietipo(Streptococcus
pyogenes) encontramosalacpsulaconstituidaporcidohialurnico,comolaestructura
msexterna.
Haciaelinteriordelaclulasehallalaparedbacteriana,cuyacomposicineslatpica
delasbacteriasgrampositivas,constituida,bsicamente,porpeptidoglucano,cidoteicoico,
unagranvariedaddehidratosdecarbonoydeantgenosproteicosdesuperficie.Est
cubiertadeprotrusionesdetipopilosoofimbriasformadasporlosantgenosprotenicosM ,
TyR,yporcidolipoteicoico.
LasprotenasRyTsonmarcadoresepidemiolgicosmuytiles,perosedesconocesu
funcinbiolgica.Elcidolipoteicoicofacilitalaadherenciadelosestreptococosalas
mucosas.LaprotenadelgrupoM esundestacadofactordevirulenciaysehalogrado
identificar80serotiposantignicos.
Elfactordeopacidaddelsuero(FOoSOF)esunaenzimaespecficadetipo,asociada
antignicamenteaciertosserotiposdeprotenasM ,queproduceopacidadenlossuerosde
distintasespeciesdemamferos.Actualmentesereconocenalrededorde27tiposque
producen el factor de opacidad.
ElpolisacridoCesotroconstituyenteesencialdelaparedestreptocccica,cuyaes
tructuraantignicaesdeterminantedelosgruposserolgicos(segnlaclasificacinde
Lancefield,desdeelgrupoAhastaelHydesdeelgrupoKalV,mslosgruposprovisionales
W al Z).
M sinternamenteseencuentralamembranacitoplsmicayelcitoplasma,esteltimo
conuncomplejoconjuntodenucleoprotenas,algunasdotadasdeactividadenzimtica.Los
antgenosdeestasestructurasnosonutilizadosenlaactualidadenlaclasificacinordinaria
de los estreptococos.
Los Streptococcus pneumoniae tienen sus peculiaridades en cuanto a su estructura
ant i gni ca. El pol i s acr i docapsul ar es i nm unol gi cam ent edi f er ent epa r acadaunode
l os 84 tiposexistentes.Suporcinsomticacontieneunaprotenaqueescaractersticade
cadatipoyuncarbohidratoqueescomnparatodoslosneumococos.
TOXINAS Y ENZIM AS
LosestreptococosdelgrupoAproducenmsde20productosextracelulares,entrelos
que encontramos:
279
ToxinaseritrognicasA,ByC.Sonexotoxinasantignicas,responsables,entreotras
cosas, del exantema en la escarlatina. Se producen en cepas que se encuentren en estado
lisognico,osea,infectadasporunfago.Esunpotentepirgeno.
Sunaturalezaproteicalesconfiereantigenicidad,loqueestimulalaproduccinde
anticuerpos neutralizantes.
Estreptolisina S.Esunatoxinanoantignica,estableenoxgeno,producelahemlisis
alrededor de las colonias de los estreptococos que se desarrollan en la superficie de las
Estreptolisina O.Esunacitolisinaoxgenolbil,demodoreversible.Poseeunaaccin
cardiotxica.Debidoasuinestabilidadenpresenciadeloxgeno,seponedemanifiestoen
placas cultivadas en aerobiosis, en las colonias que crecen por picaduras de la superficie del
agar, o sea, las colonias que han crecido en la profundidad.
Provocaunarespuestadeformacindeanticuerpos,antiestreptolisinaO,cuyatitula
cinseutilizaeneldiagnsticoinmunoserolgicocomopruebadelainfeccin.
Hialuronidasa.Esunaenzimaquedesdoblaalcidohialurnico,constituyenteimpor
tantedeltejidoconjuntivo,porlocualfavoreceladiseminacindelosmicroorganismos
infectantes.
Esantignica,porloquesehallananticuerposespecficosdespusdeunainfeccin
por estreptococos productores de la enzima.
Estreptocinasa, fibrinolisina o estreptoquinasa. La producen diferentes cepas de
estreptococos hemolticosyprovocalatransformacindelplasmingenoenplasmina.Es
unaenzimaproteolticaactiva,quedigierealafibrinayaotrasprotenas.Seconocendos
t ipos: AyB.Esant ignicayesti mul alafor macindeunant icuerpoespec fico,la
antiestreptocinasa.
Seadministraporvaendovenosaparaeltratamientodeemboliaspulmonaresyde
trombosisvenosas.Ennuestropas,coneldesarrollodelabiotecnologa,seproducecon
finesteraputicos.
Estreptodornasa o desoxirribonucleasa. Enzima que depolimeriza el ADN y se conocen
cuatrotipos:A,B,CyD.AnticuerposalasDNasassedesarrollandespusdelasinfeccio
nesestreptocccicas,especialmentedespusdeinfeccionescutneas(piodermitis).
Seempleaenlateraputicajuntoalaestreptocinasaeneldesbridamientoenzimtico,
fluidificandoexudadosyfacilitandolaremocindepusytejidonecrtico.
Difosfopiridnnucleotidasa. Es una enzima elaborada en el medio ambiente por algunos
estreptococos y se relaciona con la capacidad de estos microorganismos para destruir
leucocitos.
Otras enzimas. Algunas cepas son productoras de proteinasa y de amilasa.
CLASIFICACINDELOSESTREPTOCOCOS
ElgneroStreptococcus, perteneciente a la familia Streptococcaceae ,estconstituido
porunagrandiversidaddeespeciesquepresentancaractersticasbiolgicasyexigencias
nutricionalesmuyvariadas.LaespecietipodelgneroesStreptococcus pyogenes (Rosenbach,
1884).
Sipartimosdelaubicacintaxonmicadelosestreptococos,queapareceenla9na
edicindelManual de Bergeydelao1986,yhacemosunanlisisretrospectivoyprospectivo,
observamoscmoatravsdeltiempo,laclasificacindelosestreptococoshasufridouna
grancantidaddevariacionestalescomo:lainclusinyexclusindeespeciesylareutilizacin
delosgrupostaxonmicos(antesllamadospigenos,enterococos,viridansylctico)
que han recibido diferentes denominaciones y cada uno abarca varias especies.
En algunos casos, nombres de especies distintas se han usado para describir los mis-
mos microorganismos y algunos miembros de la misma especie se han incluido en otra
especie o clasificado por separado.
Estasmodificacionessehanidorealizandoalaplicarresultadosdetaxonomanumrica,
qui miotaxonomaytcnicasgenticas,dndolecadavezmenospesoaloscriterios
serolgicos(gruposdeLancefield),yaqueesteaspectoresultadegranintersenlaidenti
ficacinprcticadelosestreptococospatgenos,peronodebeusarsecomolabaseprinci
palquepermitaestablecerrelacionestaxonmicasentrelosestreptococos.
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27:
Comoresultadodeestosintentosdeclasificacin,sehanoriginadodiversosesquemas
yanenelmomentoactualmuchosdifierenenladenominacinyreconocimientodeespe
cies.Estasdiferenciasenlasespeciesviridanscontinancausandoconfusionesenlatermi
nolog adel osmi smos.Quedant odav am uchasi nt errogant essobrelasespeci esde
estreptococos,muchassinnomenclaturaysinafiliacindefinida.
UncambioimportanteloconstituylacreacindelgneroEnterococcus quehabasido
sugerido por Kalina en 1970, pero no fue hasta 1984 en que Schleiffer, Klipper-Blaz y Collins
l of undam e nt anys es ust ent a por dat os dees t udi os dehi br i dac i n( ver cap t ul o
"Enterococos").
Atravsdemuchosaos,sehamanejadounaseriedecaractersticasconelfindecrear
clasificacionesprcticas.Entreellas:lamorfologadelascoloniasysusreaccioneshemolticas,
lasespecificidadesserolgicasdelasustanciadelaparedcelularqueindicaelgrupoyotros
antgenosdeparedodecpsula,lasreaccionesbioqumicasyderesistenciaafactores
fsicosyqumicos,ycaractersticasecolgicas.Tambinsehanusadopruebasbioqumicas
adicionalesygenticamolecularparaestudiarlasrelacionesdelasespeciesentres.
Lacombinacindelosmtodoscitadoshapermitidoestablecerclasificacionesde
estreptococosconpropsitosdeconvenienciaclnicayepidemiolgica,producindose
comoresultadofinalladescripcindevariasclasificaciones.Porrazonesesencialmente
prcticasyconvistaafacilitareldiagnsticodesdeelenfoquedelamicrobiologaclnica,
RottayFacklampropusieronquelosgrmenesdelgneroStreptococcus se dividan en dos
categoras:
1. Los estreptococos hemolticos,loscuales,salvoexcepciones,sonclasificadosen
grupossegnelsistemadeLancefield.
2. Los estreptococos hemolticosynohemolticos,quepuedenperteneceragruposde
Lancefield o no.
Enlaactualidad,enelcampodelamicrobiologamdicasetiendeasealarlaclasifica
cindeaquellosestreptococosdeintersmdico,conunanlisisdelaspropiedadesantes
sealadas acontinuacinserelacionanlossiguientes(Cuadro19.1):
1. Streptococcus pyogenes: son hemolticosyposeenantgenosdelgrupoA.Sonsus
ceptiblesalabacitracinayproducenhidrlisisdelpirrolidonil2naftilamida(positivosa
PIR).Sesubdividenentiposserolgicos.
2. Streptococcus agalactiae: son hemolticos,conunazonadehemlisismuyestrechay,
enalgunasocasiones,conunahemlisisdedoblezona.Hidrolizanelhipuratodesodio,
danrespuestapositivaalapruebadeCAM Pylamayoradelascepassonresistentesa
la bacitracina.
3. Streptococcus bovis: producen hemlisisonosonhemolticos.Avecesseclasifican
como viridans. Pertenecen al grupo D de Lancefield. Proliferan en presencia de bilis,
hidrolizan la esculina (positivos a la prueba de bilis-esculina), no crecen en NaCl al 6,5 %,
son PIR negativos, generalmente son CAM P positivos y fermentan la lactosa.
4. Streptococcus grupo C y G: son hemolticos,conunazonadehemlisismsgrande
queladelgrupoA.Sepuederealizareldiagnsticopresuntivoprobandosusensibilidad
frente a discos con sulfametoxazol-trimetoprim, su resistencia a la bacitracina y la no
hidrlisisdelhipurato lapruebadeCAM Presultanegativa,fermentanlatrehalosayno
elsorbitol.Seidentificanporreaccionesconinmunosuerosespecficos.
5. St r ept ococcus pneumoni ae : son hem ol t i cos . Sons ensi bl es al cl or hi dr at ode
etilhidrocuprena(optoquina)ysonsolublesenbilisyensalesbiliares.
6. Streptococcus viri dans: son hemolticos(deaqusunombreviridans).Laoptoquina
no i nhibe su crecimiento y las colonias no son solubles en bilis ni sales biliares. No
hidrolizan esculina ni hipurato, son CAM P negativos, no crecen en caldo con NaCl al
6,5%.Algunascepassonsusceptiblesalabacitracina.Paralaidentificacinyespeciacin
delascepasdelgrupoviridansserequierelarealizacindemltiplespruebasy,porlo
general,seidentificanlasespeciesslocuandoelaislamientoesapartirdepacientescon
infeccionesseverasosifueranecesariodesdeelpuntodevistaepidemiolgico.
281
7. Estreptococos nutricionalmente variantes: suelen ser hemolticosyalgunosno
hem ol t i cos . Sehanconoci docom oes t r ept ococos def i c i ent es nut r i ci onal m ent e,
estreptococosdependientesdepiridoxal,estreptococossatlitesyconotrasdenomina
ciones.RequierencistenaolasformasactivasdelavitaminaB6(piridoxalopiridoxamina).
Puedensembrarseestrasdeestafilococossobrelaplacadeagarsangreparalograrel
crecimiento de estos estreptococos en forma de satelitismo.
Las especies Streptococcus defectivus y Streptococcus adjacens pertenecen a este grupo.
8. Streptococcus anaerobios: producen hemolisinas de modo variable. Proliferan solamen-
te bajo condiciones anaerobias.
PATOGENIAYCUADROCLNICO
Lainfeccinestreptocccicaenelhombredalugaraunaampliavariedaddemanifesta
cionesclnicas,lascualesestarnendependenciadelaespeciedeestreptococoquela
produzca,desuspropiedadesbiolgicasinfectantes,delpuntodeentradadelainfeccin,
de los tejidos infectados y de la naturaleza de la respuesta del hospedero.
Infecciones por estreptococos hemolticosdelgrupoA
Los Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A) causan una amplia variedad
deinfeccionesysecuelasqueaparecenconmsfrecuencia,peronoexclusivamente,en
nios,adolescentesyadultosjvenes.Puedenmanifestarseenformaendmicaoepidmica.
Supuertadeentradaprincipalylocalizacinmscomnsonlasvasrespiratoriassuperio
res.Laamigdalofaringitisestreptocccicaeslamsfrecuentedelasinfeccionesbacterianasde
lagarganta.Enlamayoradeloscasosesunainfeccinautolimitante,peropuedeevolucionar
yproducirabscesos(enamgdalas,tejidosperiamigdalaresyretrofarngeos)olinfadenitiscervi
cal, sinusitis, otitis media, mastoiditis e, incluso, meningitis.
Enlasvasrespiratoriasinferiorespuedenoriginarneumonas.
Sielestreptococoinfectanteelaboratoxinaeritrognica,seproduceunaerupcintpica
(exantemaescarlatinoso)quedalugaralcuadroclnicoconocidoporfiebreescarlatina.
EntrelasinfeccionescutneasprimariasprovocadasporlosestreptococosdelgrupoA,
lamshabitualeselimptigo(pioderma),enparticularenlosclimastropicales.Otrasinfec
cionesestreptocccicasdepielsonlaserisipelas,lasinfeccionespurulentaslocalizadas
resultantes de traumatismos y heridas menores, y las celulitis, en especial la celulitis perianal.
Cuadro 19.1. Estreptococosdeimportanciamdica
Grupo Datos de laboratorio
DenominacindeLancefieldHemlisisHbitatdeimportanciadiagnsticaEnfermedadesmsfrecuentes
S t r e p t o c oc c us A B e t a Gargant a, pi el I nhi bi ci npor baci t r aci na. Far i ngi t i s, pi odermi t i s,
p y o g e n e s P I R po s i t i v o eri si pel a, escarl ati na, f iebre
r eumt i c a, gl omer ul onef r i t i s
S t r e p t o c oc c us B B e t a Tr a c t o g e n i t a l CAM Pposit i vo,hi drli si s Sepsi symeni ngi t is neonatal
a g a l a c t i a e f e m e n i n o del hi purat o
St r ept ococc us bov i s D No produce Co l o n Crece en presencia de bilis, Endocardi t i s , bact er i emi a
hidroli zalaesculi na,no encncerdecol on
crece en NaCl al 6,5 % y
degradaelalmidn
S t r e p t o c oc c us C o G B e t a Na s of a r i nge Resistent es a l a baci tracina, Si nusit is, bacteriemia, endo-
grupos C y G sensibl es al sul fametoxazol ca r di t i s
t r i m e t o p r i m
S t r e p t o c oc c us Algunas especies Al f a Gargant a, boca, Resist entes a la optoqui na, no Endocardit is, cari es dental ,
vi ri dans ( grupo poseen sustanci a i n t e s t i n o , g en i t a - solubles en bilis, diferentes ( S. mut ans) abscesos
i n t egr a do por especficadegrupo lesfemeninos pat r ones def er ment ac i nde
di f ere nt e s e speci es ) y ot ra s no carbohidr at os(segnespeci e)
S t r e p t o c oc c us No p o s e e n A l f a Tr a c t o r e s p i r a - Pruebadehinchazndela Neumon a, sinusit i s, oti t i s,
p n e u m o n i a e s us t a nc i a t or i o s upe r i or cpsula,lisisporagentes meni ngi t i s, endocardi t i s,
espec fi cade t ensoact ivos, sensiblesa ar t r i t i s s p t i ca
gr upo l a opt oqui na
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282
Algunos casos, que han sido excepcionales, pero graves, de fascitis necrosante o miositis
sehanvinculadoainfeccionescutneas.
Otralocalizacinprimariadeestosestreptococoseseltractogenitalfemenino,todava
seobservaenmuchospases:vulvovaginitisyfiebrespuerperales.
Estas infecciones locales de la garganta, la piel y del tracto genital femenino pueden
difundirseatravsdevaslinfticasyextendersealacirculacinsangunea,ascomo
transformarse en una septicemia que amenace la vida del paciente, en infecciones supuradas
metastsicas(artritis,osteomielitis,peritonitis,endocarditisaguda)oenunsndromede
choquetxicoestreptocccico,queprovocalamuerteacercadel30%delospacientes.
LosestreptococosdelgrupoAsoncapacesdedarlugarasecuelastardasnosupuradas
(enfermedadesposestreptocccicas),comolaglomerulonefritis,quepuedeaparecerdes
pusdelainfeccindelagargantaolapielporcepasnefritgenas(serotiposM 12 4 2 49
ydel59al61),ylafiebrereumtica,queessloconsecutivaainfeccionesdelagarganta.
En un estudio realizado por Zuazo, Almaguer y colaboradores sobre un brote de nefritis
agudaocurridoenunacomunidadruraldelaprovinciaLasTunas,enCuba,sedemostrque
losserotiposcirculantesfueronelM 12(enlosexudadosfarngeos)yelM 49(enlaslesiones
de piel).
Elperododelatenciaexistenteentrelainfeccinestreptocccicaylaaparicindeestas
s ecuel as nosupur ada s, s ugi er equet a l esenf erm e dades poses t r ept occci ca snos on
atribuiblesalefectodirectodelasbacteriasquesehandiseminado,sinoquemsbien
representan una respuesta de hipersensibilidad.
Laglomerulonefritispuedeseriniciadaporcomplejosantgenoanticuerpoqueactan
sobrelamembranabasalglomerular.Enlafiebrereumticaseproducenlesionesenvlvulas
ymsculocardacos.CiertascepasdeestreptococosdelgrupoAcontienenantgenosenla
membranacelularquedanreaccincruzadaconlosantgenosdeltejidocardacohumano.
Estaenfermedadtiendeaserreactivadaporinfeccionesestreptocccicasrecurrentes.
Deahlaimportanciadelaprofilaxisdelasinfeccionesrecurrentes.
Infecciones por estreptococos del grupo B
El Streptococcus agalactiae (estreptococo grupo B) fue reportado por primera vez
comopatgenohumanoenelao1935,porFry,quedescribitrescasosfatalesdesepsis
puerperal.Estosestreptococosfueronreportadoscomopatgenoshumanos,perodema
nerainfrecuente.Enladcadade1960diferentesautoressealaronquelaenfermedad
debidaaestosmicroorganismospodasermsfrecuentequelosealadohastaesemomento.
Esenladcadade1970cuandolosStreptococcus del grupo B toman importancia como
unagenteproductordeenfermedadenelhombre,siendocausadeinfeccincomnen
pacientespurperasfebrilesyenlosrecinnacidos.
Estosestreptococosseaslanenmsdel20%deloscultivosdemuestrasprocedentes
de los tractos genitourinario y gastrointestinal bajo de mujeres embarazadas. Pueden encon-
trarsetambineneltractourinariodeembarazadasconbateriuriaasintomtica.Enunestu
diorealizadoporZuazo,Fandio,SurezyValdsenCiudaddeLaHabana,Cuba,amujeres
embarazadas,seaislelmicroorganismoasociadoabacteriuriaenel12,8%delasgestantes
sintomticasyenel12%delasasintomticas.NoseaislelestreptococodelgrupoBdel
grupodemujeresnogestantes(sintomticasyasintomticas).
El9%delasparturientasylosrecinnacidosportanestosmicroorganismosensus
gargantas,vaginasypezones.Seconocenndicesdeun25%derecinnacidosportado
res, en sus ombligos.
La sepsis neonatal por este agente ha ido en aumento y es una de las causas principales
demeningitis,sepsisfulminanteydesndromedeinsuficienciarespiratoriadurantelosdos
primerosmesesdevidaenmuchospases.
Streptococcus bovis
Pertenece al grupo D de Lancefield. Se halla normalmente en el tracto intestinal y el
genitalhumano,ascomoeneltractointestinaldeovejasyganadobovino.
283
Lamanifestacinclnicamsfrecuenteenelhombreeslaendocarditis.Laproduccin
de bacteriemias se ha asociado a pacientes con neoplasias del tracto gastrointestinal, espe-
cialmente con carcinoma de colon.
Estreptococos de los grupos C, G y F
AdiferenciadelosgruposAyB,quecadaunocontieneslounimportantepatgeno
humano, los grupos C, G y F pueden comprender diferentes especies, son habitantes comu-
nesdediversasespeciesanimalesy,porlotanto,lainfeccinhumanapudieraresultardela
exposicinalanimaloasusproductos(huevos,lechemalpasteurizada).
Los grupos C y G pueden colonizar la faringe humana, el tracto intestinal y la vagina. Las
infeccionesclnicasseclasificanen:exgenasoendgenas.
Las infeccionesendgenas pueden ocurrir con condiciones alteradas del hospedero
talescomo:laedad(neonatosyancianos),alcoholismo,adiccinalasdrogas,diabetes
mellitus,inmunodepresionesycncer.
Los estreptococos del grupo F tienen una marcada selectividad para infectar a pacientes
con otra enfermedad de base o con antecedentes de traumas. Entre las infecciones causa-
dasporlosgruposC,GyFpodemossealarlasproducidas:
Por el grupo C:faringitis,amigdalitis,sepsispuerperal,neumona,endocarditis,
bacteriemia,osteomielitis,abscesoscerebrales,meningitiseinfeccionesdeheridasquirr
gicas.
Por el grupo G:sepsispuerperalyneonatal,artritissptica,otitismedia,faringitis,
meningitis,neumona,empiema,bacteriemia,peritonitisycelulitis.
Por el grupo F:abscesoscrvicofaciales,dentaleseintraabdominales.Sehanasocia
dotambinaempiema,osteomielitis,meningitisybacteriemia.
Estreptococos viridans
Sehaconsideradoquelosestreptococosviridanstienenunbajopotencialpatognico
yquelasinfeccionesclnicasocurrendespusdesusalidadesuhbitat.
Constituyen el 60 a 70 % de los miembros de la flora bacteriana de la boca, por lo cual
despusdeunaextraccindentaria,porlomenosel30%delospacientestienenbacteriemia
por estreptococos viridans.
Estos estreptococos, constituyentes preponderantes de la flora del aparato respiratorio
superior,sontambinlosagentescausalesmsfrecuentesdelasendocarditisbacterianas
subagudasysehanaisladodeinfeccionesdetodoslosrganosysistemasincluyendoel
nerviosocentral,respiratorio,urogenital,msculoesquelticoydelapiel.
Laasociacindeespeciesdelgrupoviridansconlacariesdentalyconlaendocarditis
estbienestablecida.
Se describe diferente frecuencia de aislamiento de las especies de los estreptococos
viridans,deacuerdoconlamanifestacinclnica,yaspodemoscitara:Streptococcus
sanguis I y II, Streptococcus mitis y Streptococcus salivarius aislados de diferentes pro-
ductospatolgicosylosdosltimos,asociadosaendocarditis alStreptococcus mutans,
relacionado con la caries dental; y al Streptococcus intermedius como agente causal de
lesionespurulentas,talescomo:abscesocerebral,meningitis,abscesohepticoyapendicitis.
Streptococcus pneumoniae
Los neumococos son habitantes del tracto respiratorio superior humano; entre el 30 y el
70%delaspersonasnormalesson,enalgnmomentodesuvida,portadorasdeneumococos
virulentos, por lo cual se plantea una gran resistencia de la mucosa respiratoria normal.
Diversos factores pueden disminuir esta resistencia y predisponer, por lo tanto, a una
infeccinneumocccica.Entrelosmismospodemoscitar:desnutricin,debilidadgeneral,
anormalidadesdelaparatorespiratorio,intoxicacinalcohlicaomedicamentosa,nefrosis,
hipoesplenismo,deficienciadelcomplemento,dinmicacirculatoriaanormalyanemiade
clulasfalciformes,entreotras.
Ftusfqupdpdpt
284
L a s i n f e c c i o n e s n e u m oc c c i c a s s o n f r e c u e n t e s e n p a c i e n t e s c o n e s t a d o s d e
inmunodeficiencias, en pacientes esplenectomizados, con agammaglobulinemia, mieloma
mltipleyleucosisagudaycrnica.
Lavirulenciadeestemicroorganismoestrelacionadaconlacpsula,lacuallopreviene
delaingestinporlosfagocitos.Estaresistenciaalafagocitosisylasubsecuenteinvasin
ymultiplicacinenlostejidosdelhospedero,sonlasprincipalespropiedadesquelofacultan
para produci r enferm edad. Producen var i as sus tanci as ( neumoli si nas, hial uroni dasa,
leucocidinas,neuramidasayautolisinas),cuyopapelpatogniconoestbienaclaradoan,
por lo que se consideran factores de patogenicidad muy secundarios.
Lapat ognes i sdel ane um on aneum occci cae sdebi daal a r pi dam ul t i pl i c aci n
del m i cr oor ga ni sm oenl os espaci os al veol ar es conexuda ci ndeedem af i br i nos o, se
gui do de er i t roci t os y l eucoci t os pol i m orf onucl ear es, l o cual da com o re sul t ado l a con-
s ol i daci ndeporc i one sdel os pul m one s. Enun20% dee st os paci ent es , l ane um on a
seacom paadebact eri em i a, t eni endo, enest ecaso,ci f ras dem ort al i dadms el evadas .
A partir del aparato respiratorio, los neumococos pueden alcanzar otros sitios, los
senosseos,elodomedio,lamastoidesylasmeninges.Puedenproducir,adems,endocar
ditis,artritissptica,empiema,pericarditisyperitonitis.
L os s er ot i pos 1a l 8 oc as i on an, ap r ox i m ad am en t e , e l 75% de l as ne um on a s
neumocccicasenlosadultos ylostipos6 14 19y23sonlascausasmscorrientedelas
infeccionesenlosnios.
Estreptococos anaerobios
Se encuentran normalmente en el aparato genital femenino, en la boca y en el intestino.
Danlugaralesionessupurativasqueconfrecuenciaestnasociadasaotrosanaerobios,
principalmente, Bacteroides.
Estas infecciones se presentan en las heridas, en las mamas, en las endometritis posparto,
despusdelrompimientodealgunavsceraabdominaloenlassupuracionescrnicasdel
pulmn.Talessupuracionessuelentenerunolormuyftido.
DIAGNSTICODELABORATORIO
Muestras.Lasmuestrasquesevanaobtenerdependendelanaturalezadelainfeccin
estreptocccica.Sepuedenobtenerconmayorfrecuencia:muestrasdeexudadofarngeo,
pus,LCR,sangre,esputos,exudadoticoyotras.
Exmenesmicroscpicosdefrotis. Los frotis hechos a partir de exudados, fundamen-
talmente purulentos, suelen mostrar cocos aislados, en pares o en cadenas muy cortas. Se
observan grampositivos. Si se ven estreptococos en los frotis de pus y no se recupera el
microorganismo del cultivo, hay que valorar la presencia de un estreptococo anaerobio.
Lainterpretacindelosresultadosdelaobservacindelosfrotisdependedelproducto
patolgicoaestudiar,yaquelosfrotisdeexudadosfarngeoshechosconhisoposnoson
dilucidantes, debido a la normal presencia de los estreptococos viridans, con iguales
caractersticasmorfolgicasytintoriales.Sinembargo,resultadegranvalorcuandose
observan diplococos lanceolados, encapsulados y grampositivos en una muestra de un
LCR o de un pus, lo que nos sugiere la presencia de un neumococo.
Cuandosetratadelamuestradeesputodeunpacienteconneumonaneumocccica,
losfrotisteidosporelmtododeGrammuestranlosorganismostpicos.
Pruebasdedeteccindeantgenos.Estndirigidas,enlofundamental,aladeteccinde
losantgenosdeStreptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus grupo
C y Streptoccoccus pneumoniae .
Existendiferentesmtodosparaladeteccindelosmismos,entrelosquepodemos
citar:lacontrainmunoelectroforesis(CIE),mtodosinmunoenzimticos(IEA)ylaspruebas
deaglutinacin,empleandopartculasdeltexadheridasalinmunosuero(LA)odichosuero
unidoalaprotenaAdeclulasestafilocccicas(coaglutinacinCOA ).
Otromtodoaempleareslatincinconunanticuerpoespecficofluorescenteysu
observacinalmicroscopiodefluorescencia.
285
Enpacientesconneumonaneumocccica,elesputofrescoemulsionadoymezclado
conantisueros(sueropolivalenteosueroantipolisacridoespecficodeltipo)dahincha
mientodelacpsulaoreaccindeQuellung,paraidentificacindeneumococosydel
serotipo respectivamente.
Laprincipalventajadeestaspruebaseslaobtencinrpidadesusresultados,entre
minutosyalgunashorasdespusdetomadalamuestra.Estetiempoestendependencia
delmtodoutilizado.Tienenunasensibilidadentreun60a90%yunaespecificidadde98a
99%cuandoselescomparaconlosmtodosdecultivo.
Cultivo. Las muestras se culti van en placas de agar-sangre. Si hay sospecha de
anaerobios,seinocularnlosmediospropiosparaestosmicroorganismos.Lasiembraen
superficiedemediosslidosenplacasdePetri,serealizarporestrasconcortesenelagar.
Lamuestradesangreparahemocultivosesembrarenlosmedioslquidosadecuados.
Elcrecimientodelosestreptococosenestoscasospuedesermslento.
LaincubacinenCO
2
entre5y10%(mtododelavelaoincubadoradeCO
2
), puede
acelerarlahemlisisyresultaindispensablecuandorealizamosuncultivodondesesospe
cha la presencia de neumococos.
Identificacin.Elreconocimientodelascaractersticasdelascoloniasyeltipode
hemlisis,sonlaspremisasdelaidentificacin perouninformedemicrobiologaclnicaque
indiqueslolapresenciadeestreptococos hemolticosesmuyinsuficiente.Eldiagnsti
cocl nicopr eci sodependedequeseconozcaelgruposerol gi coespecf icodel os
estreptococosimplicadosenlainfeccin.
Elagrupamientoserolgicoylatipificacindebernrealizarsesiemprequeseaposible
paraunaclasificacindefinitivayporrazonesepidemiolgicas.Loscarbohidratosespecfi
cosdegrupopuedenserextradospordiferentesmtodos:calor,cidocalienteoenzimas.
Cuandodichosantgenosseenfrentanalossueroscorrespondientes,danreaccionesde
precipitacinespecficaquepermitenclasificaralacepaaislada,enlosgruposserolgicos
deLancefield.Seempleantambinmtodosdeaglutinacinltex(LA)ydecoaglutinacin
(COA).
A las cepas de Streptococcus pyogenes (grupo A), se les puede completar su identifi-
cacinenserotiposM .
La e s pec i f i c i da da nt i g ni c adel os p ol i s ac r i dos c aps ul ar es del St r e p t o co c cu s
pneumoniae y del Streptococcus agalactiae se usa para tipificar los mismos.
Paracompletarlaidentificacindeespecie,sepuedenusarpruebasbioqumicas,prue
basdesusceptibilidadoresistenciaaciertosagentesqumicosypresenciadeenzimas.
Sehanelaboradopruebasparalaidentificacinpresuntivadealgunosgruposde
estreptococos,sobretodolosdemayorimportanciamdica.Entrelaspruebasdisponibles
para los estreptococos del grupo A figuran la prueba del disco de bacitracina y la prueba
PIR paralosdelgrupoBseencuentranlahidrlisisdelhipuratoylapruebadeCAM P para
el neumococo tenemos la prueba de la optoquina y la solubilidad en bilis; para los grupos C
y G se utiliza el disco de bacitracina junto a uno de sulfametoxazol-trimetoprim; y para los
estreptococos del grupo D (no enterococos) empleamos el cultivo en medio de bilis-esculina
y NaCl al 6,5 %.
Es importante recordar que estas pruebas no son totalmente fiables, tienen buena sensibi-
lidad y especificidad, fundamentalmente si se combinan y se hace una adecuada interpreta-
cindesusresultados(verCuadro19.1),peroenalgunoscasosserequierenpruebasde
confirmacin.
Existenenlaactualidadmtodosnoserolgicosquepermitenlaidentificacindecepas.
Estosmtodossehanelaborado,enparte,comorespuestaalosproblemasqueconlleva,a
menudo,laproduccindeunelevadonmerodesuerosdiagnsticosespecficosparala
serotipificacinestreptocccica.Ademsofrecenlaventajadequepuedenutilizarsepara
identificar y definir relaciones entre cepas cuyo tipo no se puede determinar mediante las
tcnicasconvencionales.Entrelosmismospodemoscitar:fagotipia,tipificacinpor
bacteriocina,electroforesisengeldeADNenpequeosfragmentos,ribotipia,electroforesis
engelencampopulsantedeADNenfragmentosgrandes,tipificacinviryotras.
Pruebasserolgicasparadeterminaranticuerpos.Lasautnticasinfeccionespor
estreptococosdelgrupoAsonlasquevanseguidasdeunarespuestainmunolgicaespe
cfica,consistenteenunaumentosignificativodelttulodeanticuerposfrenteauno,porlo
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286
m e n o s , d e l o s a n t g e n o s e s t r e p t o c c c i c o s e x t r a c e l u l a r e s ( e s t r e p t o l i s i n a O ,
desoxirribonucleasa B, hialuronidasa o nicotinamida-adenina-dinucleotidasa). Dichas res-
puestaspuedenutilizarseparadiferenciarlainfeccinautnticadelestadodeportador.
Laelevacindelosttulospuedecomenzarpocodespusdeliniciodelainfeccin:los
ttulosmximosdeantiestreptolisinaO(AELO)suelenaparecerentre3y5semanasdespus
deliniciodelainfeccin,peroelttulodeantiDnasaBnoalcanzaelnivelmximohasta6a
8semanasdespusdelcomienzo.
Eldescensoprogresivodelttulodeanticuerposcomienzaenpocassemanas,perola
tasadedescensovaraconsiderablementedeunenfermoaotro losttulosdeantiDnasa
suelenpermanecerelevadosmstiempoquelosdeAELO.
Unaumentodelttulodeanticuerpospuedeinterpretarsecomoindiciodeunainfeccin
reciente por estreptococos del grupo A. Sin embargo, un hecho que tiende a confundir la
interpretacindelosresultadosdelaboratorio,escuandovamosaconsideraraltoobajoel
nivel absoluto de anticuerpos.
Ladificultadsurgealtratardeestablecerelcriteriodenormalidad,yaqueladetermi
nacindedichosttulosdeAELOpresentalosmismosproblemastericosqueladefinicin
decualquiercaractersticabiolgicanormal.
Elllamadolmitesuperiordeunttulonormalessimplementeunvalorestadsticopara
unapoblacindada,enunmomentodeterminadoydebeaplicarseconprecaucin.Porlo
tanto,estelmitepuedevariardeacuerdoconlaedad,laestacindelao,elreageogrfica,
condicionessociales,estadoeconmicoyotrosfactoresrelacionadosconlafrecuenciade
lainfeccinestreptocccicaenlapoblacinestudiada.
Porloantesexpuestoesnecesariofijarloslmitesdenormalidadparacadaregin.En
Cuba, Zuazo y colaboradores han realizado diferentes estudios sobre el tema, valorando a
travsdevariosaoselttulomediodeAELOenpoblacinadultayengruposdenios,
sanosycondiagnsticodefiebrereumtica.Losgruposdepoblacinestudiadospertene
canadistintasprovinciasdelpas.LosttulosmediosdeAELOencontradosenlapoblacin
adultasana(entre18y57aosdeedad)correspondia250UToddyenlapoblacininfantil
se hallaron cifras promedio de 350 U Todd.
ElttulodeAELOtiendeasermsaltoenenfermosconfiebrereumticaagudaque
despusdeinfeccionessincomplicaciones.EnlosestudiosrealizadosporZuazo,Sanchn
ycolaboradores,seregistrarondiferenciassignificativasentrelosttulospromediodeAELO
delosniosconfiebrereumticaactiva(518UTodd)einactiva(364UTodd).
Losindividuosnormalespudierantenerttulosmselevadosquelosvalorespromedio
aceptadoscomonormales,y,adems,representarinfeccionespasadasynoequivalentesa
enfermedad.
Otras pruebas de laboratorio.Paraeldiagnsticodeneumococos,seutilizalainyec
cinintraperitonealdelesputoaratonesdelaboratorio.Losanimalesmuerenentre18y48
horas.Lasangredelcorazndacultivopurodeneumococos.
INMUNIDAD
Laresistenciacontralasenfermedadesestreptocccicasesespecficadetipo.Unhos
pederoquesehayarecuperadodeunainfeccinporestreptococodelgrupoA,deuntipoM
determinado,esmsomenosresistentealasreinfeccionesporelmismotipoM ,perosensi
ble a infecciones por otros tipos M .
Lainmunidadparalatoxinaeritrognicaestdadaporlapresenciadeantitoxinaen
sangredelhospedero,locualprotegeslocontraelexantemadelaescarlatina.Laelevacin
de los anticuerpos AELO no indica inmunidad.
Enlainfeccinneumocccica,lainmunidadesespecficadetipoydependedelos
anticuerposalpolisacridocapsular.
TRATAM IENTO
Los estreptococos hemolticosdelgrupoAsonsensiblesalapenicilinaGyala
eritromicina. Algunos son resistentes a las tetraciclinas.
287
Los estreptococos hemolticosdelgrupoBsonsensiblesalapenicilinaG.Son
tambinsensiblesalaampicilinayaminoglucsidos acefalosporinasdeprimeraysegunda
generaciones(excluyendocefoxitin)ylaceftriaxonaeslamseficazentrelasdetercera
generacin.Elimipenemtienetambingranactividadin vitro e in vivo.
Los neumococos son sensibles a muchos antimicrobianos, siendo la penicilina el medi-
camentodeeleccin,aunquedesdeladcadade1970aparecieroncepasresistentesala
misma.Sehareportado,tambin,resistenciaatetraciclinas,eritromicinaylincomicina,y
otras que ofrecen multirresistencia, incluyendo a la penicilina.
Los estreptococos hemolticosvaranampliamenteencuantoalasusceptibilidad
frente a los agentes antibacterianos. Un creciente porcentaje de estreptococos viridans
muestra resistencia a la penicilina, principalmente las cepas recuperadas de pacientes con
historiadeenfermedadcardaca,necesitadosdeprofilaxisantimicrobiana.Laspruebasde
susceptibilidad in vitro resultan de gran utilidad.
EPIDEMIOLOGA
M uchasespeciesdelgnero Streptococcusformanpartedelafloraindgenadelcuerpo
humanoyprovocanenfermedadesslocuandoseestablecenfueradesuhbitat.Enla
prevencindetalessituaciones,esencialmenteduranteintervencionesquirrgicasdedeter
mi nadas r egi ones que pudi eran dar lugar a bact er iemi as t ransi tor ias, se admi ni st ran
antimicrobianoscomomedidaprofilctica.
La mayor incidencia de infecciones causadas por S. pyogenes se encuentra en la faringe;
sonlosnios,losquemsfrecuentementelapadecen,porlogeneralentrelos5ylos13aos.
Enestudiosclnicos,epidemiolgicosybacteriolgicosefectuadosendiferentesprovincias
deCuba,porZuazo,Nordet,PrezAmarillo,Soto,Trujillo,Pascual,Morn,Bringasycolabo-
radores,hallaronquelamayoradelascepasdeestreptococos hemolticosaisladasdelos
exudadosfarngeosdelosniosestudiados(entre5y14aosdeedad),seclasificaroncomo
gruposA,C,GyB.ElmayorporcentajecorrespondialgrupoAyelmenoralB.
En dichos estudios, los mayores porcentajes de aislamiento de estreptococos del grupo
A se obtuvieron en el trimestre de abril a junio, siendo significativas las diferencias encontra-
dasconlosaislamientosdeotrosperodosdelao.Losgruposdeedadquesevieronms
afectadosporlainfeccinestreptocccicacorrespondieronalos5a6aosy9a10aos.
Breesesealaquelainfeccinestreptocccicapresentaunpicoalos5 6y7aosde
edad,conunadisminucindespusdelos10aos.Feinsteinplanteaquelatasadeinciden
ciadeinfeccinestreptocccicadelgrupoAdisminuyeamedidaqueaumentalaedad.
LatransmisindelosestreptococosdelgrupoAsellevaacaboatravsdelcontacto
directoconportadoresasintomticos,convalecientesoenfermosqueseencuentranenel
medio.Lasvasdetransmisinson:lasgotitasdeFlgge lassecrecionesnasalesdeperso
nasquealberganestosestreptococos,queconstituyenlafuentemspeligrosadecontami
nacin losalimentos ylosobjetosrecincontaminados,aunqueenlaactualidadseconsi
deradudosasuparticipacin.
LosestreptococosdelgrupoBqueseencuentranenlafloraindgenadelavagina,
uretra, tractos gastrointestinal y respiratorio del hombre, se relacionan estrechamente con la
enfermedadinfecciosaperinatal,tantodelapurperacomodelneonato.Latransmisines
de madre a hijo.
Lacolonizacindelasmucosasdelrecinnacidoeselresultadodeunatransmisin
verticaldelmicroorganismoapartirdelamadre,tantoenelteromedianteunarutaascen
denteoenelmomentodelparto.Estetipodetransmisinseproduceaproximadamenteen
el50%omsdelasmujerescolonizadas.
Se han descrito otros tipos de transmisiones mucho menos frecuentes, tales como
infeccionesnosocomialesproducidasencunerosyniosinfectadosenlacomunidadsin
previacolonizacinduranteelparto.
Paraelneumococo,lavadeentradaeslanasofaringe porlotanto,lasepidemiasestn
ntimamenterelacionadasconlapresenciadeportadoresenelmedioylaocurrenciade
factorespredisponentes.Losniosylosancianossonlosgruposdemayorriesgo.Las
epidemiassonmsfrecuentesenlosmesesdelotooydelaprimavera.
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288
PREVENCINYCONTROL
Los procedimientos de control se dirigen, fundamentalmente, a: hallazgo y tratamiento
antimicrobianotempranodelasinfeccionesrespiratoriasycutneasporestreptococosdel
grupoA,quimioprofilaxisantiestreptocccicaenlaspersonasquehanpresentadounata
quedefiebrereumtica,erradicacindelosestreptococosdelgrupoAdelosportadores,
controldelpolvo,ventilacin,filtracindelaire,luzultravioletaypulverizacionescon
aerosoles,pasteurizacindelaleche,profilaxisfarmacolgicaenunamadreconcultivos
positivos a estreptococos del grupo B, con el fin de evitar la sepsis del neonato.
Paralaprevencindelaenfermedadneumocccica,esimportanteevitarlosfactores
predisponentes,establecerundiagnsticorpidoeiniciartempranamenteeltratamiento
antibacteriano adecuado.
Esposiblelautilizacindevacunaselaboradasconlospolisacridosespecficosdelos
tiposdeneumococosqueconmsfrecuenciaproducenenfermedad.Sondeutilidaden
niosyenancianos,debilitadosoconinmunosupresin.
RESUMEN
ElgneroStreptococcusestconstit ui dopordiferentesespeciesconfactoresde
patogenicidadmuydiversos.M uchasformanpartedelafloraindgenadelhombre,en
distintas localizaciones y son capaces de producir enfermedad cuando se encuentran fuera
desuhbitat.Otrasespeciessonpatgenasysonlosagentescausalesdevariadasmanifes
tacionesclnicas.Lasespeciesqueseencuentranrelacionadasconlainfeccinhumanason
S. pyogenes, S. agalactiae, S. bovis, S. pneumoniae, Streptococcus viridans y los anaerobios.
Son bact eri as r edondeadas, gramposi t ivas , agrupadas en cadenas, excepto el S .
pneumoniae que se presenta como diplococo lanceolado, encapsulado o en cadenas cortas.
Eldiagnsticodelaboratorioresultadeutilidadparaeliniciodeltratamientoyconfines
epidemiolgicos.Sonmicroorganismosconestructuraantignicamuycomplejayproducto
res de una gran cantidad de sustancias extracelulares. Existen varios sistemas de clasifica-
cin,unomuytilenlaprcticamdicaeselempleodelosgruposdeLancefield,basadoen
ladeteccindeuncarbohidratogrupoespecfico.Otromarcadorimportanteeselreconoci
mientodelahemlisisqueseproducealrededordelascolonias.Sedescribenpruebas
presuntivasquepermitenlaidentificacindeespeciespatgenas,conunaaltasensibilidad
yespecificidad.Seenuncianlospatronesdesensibilidadalosantimicrobianos,segnel
comportamientodelasdiferentesespeciesrelacionadasconlainfeccinhumana.Sedescri
benlascaractersticasepidemiolgicasylasmedidasdeprevencinycontroldelasinfec
cionesestreptocccicasenelhombre.
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posest r ept occcica. RevCubHi g. Epi d. , j ul i osept i embr e, 1986 24( 3) : 3639.
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28:
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DianelysQuionesPrez
INTRODUCCI N
Antiguamente,lasespeciesenterocccicaspertenecanalgneroStreptococcus, debi-
doaestudiosdehibridacingenticadeADNyARNhansidoclasificadasdentrodeun
nuevognero:Enterococcus, publicado en 1984 por Schleifer y Kilpper-Balz.
LaespecietipodelgneroesE. faecalis, dividida, a su vez, en tres subespecies:
faecalis, liquefaciens y zymogenes. Esta especie, junto al E. faecium, fueron las primeras
especiestransferidasalnuevogneroEnterococcus.Enesemismoao,E. avium y E.
gallinarumfuerontransferidastambinadichognero posteriormente,nuevasespeciesse
fueron incluyendo.
CLASIFICACINTAXONMICA
Familia : Streptococcaceae.
Gnero:Enterococcus.
Especies: E. faecalis E. mundtii
E. faecium E. raffinosus
E. durans E. solitarius
E. hirae E. seriolicida**
E . dispar E. columbae
E. avium E. malodoratus
E. cecorum* E. saccharolyticus
E. gallinarum E. pseudoavium
E. sulfureus E. casseliflarus
* Habita en patos, pollos, canarios, perros, gatos, cerdos.
** Habita en peces.
Los enterococos constituyen un numeroso grupo bacteriano de la flora intestinal del
humanoylosanimales.Hastaprincipiosdelosaos80,estecomensaldeltractointestinal
noerareconocidocomounpatgenoproblemtico,susafeccionesclnicasselimitabana
291
cuadrosdeendocarditisyraroscasosdemeningitis.Desdefinalesdelosaos80einiciosde
los90,estemicroorganismocomenzaemergercomounodelosmsimportantesagentes
nosocomiales,responsabledebacteriemias,infeccionesdeheridasquirrgicaseinfeccio
nesdeltractourinario.DelasespeciesbacterianaspertenecientesalgneroEnterococcus,
E. faecalis y E. faeciumsonlasmscomnmenteaisladasdelserhumano,aconteciendo
paraun85a95%y5a10%delasafeccionesclnicasrespectivamente.
HBITAT
Los enterococos se encuentran aproximadamente en todos los animales. En el humano,
sonfloranormaldeltractogastrointestinal(TGI),tractogenitourinario(TGU),vasrespirato
riassuperiores,cavidadoral,piel,vaginayuretrafemenina.Tambinsehallanenlassuper
ficiesdelentornoambiental,enelagua,enlavegetacin,resultadodelacontaminacinpor
excrementosdeanimalesyenaguasalbaalesnotratadas.Enelhumano,laconcentracin
del enterococo en las heces es de 10
8
UFC/g.
Losfactoresmicrobiolgicosyecolgicosquefavorecenlacolonizacinintestinal
permanecenanoscuros.
MORFOLOGAEIDENTIFICACIN
soncocosgrampositivosqueaparecenenparoencadenascortasenmediolquido sonno
capsulados, no forman endosporas; son anaerobios facultativos; poseen requerimientos
nutricionales complejos; son catalasa negativa, aunque algunas cepas de E. faecalis pue-
denserpositivasdebidoalaproduccindeunapseudocatalasacuandocrecenenmedios
quecontienensangre.Rarascepassonmvilesporlapresenciadeflagelos.Fermentanuna
ampliavariedaddecarbohidratosconelaboracindecidolcticosinproduccindegas la
temperaturaptimadecrecimientoesde37C.
Todaslascepashidrolizanleucinabnaftilamida(LAP)ylamayorahidrolizanLpirro
lidonil- naftilamida(PIR),conexcepcindeE. cecorum, E. columbae y E. saccharolyticus.
Dentro de la familia Streptococcaceaconstituyenlosagentesmsresistentesaladeseca
cinyalosdesinfectantes.
Toleran altas condiciones de pH: 9,6; usualmente fermentan la lactosa; rara vez reducen
nitratos. El contenido de G + C del ADN es de 37 a 45 mol%. Producen, por lo general, o
hemlisis,exceptoalgunasespeciesquepuedenmostrarhemlisis,como:E. faecalis , E.
durans y E. gallinarum.
Otrosaspectosmicrobiolgicosimportantesensuidentificacinson:
1.Crecimientousualatemperaturasde10a45C,tolerandovaloressuperioresa60C.
2. Crecimiento en presencia de 6,5 % de NaCl.
3.Hidrlisisdelabilisesculina.
4.Reduccindelalecheconazuldemetileno.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Adiferenciadeotrosestreptococos,elantgenogrupoDnoesuncarbohidratode
paredcelular.Estformadoporcidolipoteicoicoasociadoalamembranacitoplsmica es
un poliglicerol fosfato que contiene D-alanina y glucosa. Existen variaciones en la estructu-
ra del peptidoglucano entre las diferentes especies del grupo; E. faecalis contiene solamente
cidoglutmico,lisinayalanina,mientrasqueE. faecium y E. durans tambincontienen
cidoasprtico.
Sehanreportadotresprotenasdesuperficiesdediferentespesosmolecularescomo
antgenosprominentesdeE. faecalis,lascualesparecenserespecficasdeeste.Anticuerpos
frenteaestosantgenoshansidoencontradosenpacientesconendocarditisporE. faecalis,
pero no en aquellas causadas por otros estreptococos o en distintas infecciones producidas
por el mismo.
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292
PATOGENIA
Lapatogeniaestestrechamenterelacionadaconsulugarderesidencia,pueslasinfec
cionesseproducenapuntodepartidadesuinvasindesdelossitiosanatmicosdecolo
ni zacinant elaexist enci adevari osfact orespredi sponent escomoelusoprevi ode
antibiticosdeamplioespectro(cefalosporinas),inmunodepresin,cateterismos,sondaje
vesical,dilisisperitoneal,valvulopatas,diabetesmellituseinfeccinporClostridium
difficile.
Factores de virulencia
Pocoseconocesobrelosfactoresrelacionadosconlacolonizacin,latranslocacin
intestinal,adhesinhstica,evasindelarespuestadelhospederoylamodulacindela
respuesta inflamatoria.
Dentro de los factores de virulencia estudiados se encuentran:
1. Produccindecitolisina.
2. Fabricacinsuperxidaextracelular(O
2
).
3. La actividad citocromo C reductasa.
4. ProtenasdesuperficieESP.
5. Produccindesustanciasdeagregacin.
6. Gelatinasa.
La citolisina es ampliamente producida por E. faecalis, el cual, desde un punto de vista
intrnseco,esmsvirulentoqueE. faecium; esta se ha asociado con ruptura de membranas
(clulasbacterianas,eritrocitos)conactividadobservadaatravsdeunazonadehemlisis
en algunos tipos de agar-sangre; contribuye a la toxicidad o letalidad de infecciones en
modelosmurinos estasociadaconunmayorriesgodemuerteenbacteriemiasnosocomiales
yfavoreceladiseminacindelenterococoenlasangre,demostradoexperimentalmenteen
rat ones.
Estudiosrecienteshancorroboradounaestrechaasociacinentrelaproduccinde
radicaleslibressuperxidosyunaumentodelainvasividad,y,portanto,unincrementode
lapatogenicidaddelosenterococos.Estosradicaleslibressonmscomnmenteproduci
dos por E. faecalisyenterococosmviles,ademsseplanteaquepudieranconferirleun
crecimiento ventajoso al enterococo en el milium intestinal, facilitando, por consiguiente, la
colonizacinounsobrecrecimiento ascomo,quiz,leconfierahabilidadacepasinvasivas
paraevadirlasdefensasdelhospedero.Tambinhanestadoasociadosaunaumentodela
respuestainflamatoriaydaoaclulaseucariotas.
Los mecanismos por los cuales generan O
2
extracelular son desconocidos y se requie-
ren estudios moleculares de los genes que codifican para esta propiedad.
La actividad citocromo C reductasa en filtrados de membranas de E. faecalis ha sido
descrita desde 1955 como uno de los productos extracelulares relacionados con la virulencia
del enterococo.
Sehadescritolacapacidaddeproduccindesustanciasdeagregacino"biofilms"por
partedelosenterococos,sobretodoenclulasvesicales estossonaltamenteresistentesa
laterapiaantimicrobiana,loqueexplicaelincrementodelasinfeccionesenterocccicasen
pacientes tratados previamente.
Laresistenciaantimicrobianaestntimamenterelacionadaconlavirulenciadelos
enterococos,yaqueesunapropiedadqueaconteceparalamayoradelascepasvirulentas
yleconfiereunagranventajadefcildiseminacinenelambientehospitalario.
Colonizacindelapielporenterococos
1. Facilitalatransmisindelenterococodepacienteapaciente,favoreciendolarpida
diseminacindelmismoenelhospital.
2. Lacolonizacindelapielpuedeexplicarlaimportanciadelmicroorganismocomocausa
de bacteriemias ligadas a cateterismos vasculares e infecciones cruzadas en el hospital.
3. Lafrecuenteresolucinespontneadebacteriemiassugierequehemocultivospositivos
puedenresultardelacontaminacindeespecmenesprovenientesdelapiel.
293
Resistenciadelhospederoalacolonizacinporenterococos
1. Accinprotectoradelafloraanaerobianormal.
2. Mucosas intactas.
3. Secrecindecidosgrasos.
4. Motilidad intestinal.
5. Inmunidad intestinal.
La ruptura de la integridad del tracto gastrointestinal y tracto genitourinario conlleva a
lainvasindeltorrentesanguneoporlosenterococos,porloqueesconsideradounagente
oport uni sta.
IMPORTANCIACLNICA
Estdadapor:
1. Rpidaemergenciacomounodelosmsproblemticospatgenosnosocomiales.
2. Rpidaresistenciaadrogasantimicrobianas.
Dostiposdeenterococoscausaninfeccin:
1. Aquellos que provienen de la flora nativa del paciente, los cuales no tienen otra resisten-
ciaquenosealaintrnseca,mediadacromosmicamenteyque,porlogeneral,nose
transmiten de cama en cama.
2. Aquelloscontendenciaaresistenciamltipleysoncapacesdetransmisinnosocomial.
Lasinfeccionesdeltractourinario,infeccionesdeheridasquirrgicasybacteriemias,
sonlasentidadesclnicasmsfrecuentesproducidasporestegermen.
Infecciones del tracto genitourinario. Ocurren, fundamentalmente, en hombres de
edadavanzadaconenfermedadprosttica,enpacientessometidosaprocederesurolgicos,
cateterismovesical,anomalasestructuralesrenalesytrasplantesrenales.Lasmanifestacio
nesclnicassonsimilaresaaquellasproducidasporotrasbacterias.
Bacteriemias. El 25 a 45 % de estas son polimicrobianas asociadas, principalmente, a
bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. El 75 % son nosocomiales, y el 25 a 35 %
soncomunitarias.Sloseaslanenel5%deloscultivosdesangrepositivos.Elfactorde
riesgoprincipalloconstituyelaterapiaprolongadaconcefalosporinasyhospitalizacin
prolongadadelpaciente.Conmayorfrecuenciaseoriginanapartirdeheridasquirrgicas,
infeccionesdeltractourinario,usodecatterintravenoso,afeccionesintraabdominales,
afeccionesdeltractobiliareinfeccionescutneas,yel25a45%deestassondecausa
desconocida.Porlogeneralsepresentanenpersonasmayoresde50aosdeedadcon
enfermedades subyacentes.
Endocarditis.Sufrecuenciadeaislamientoesde10a15%,producindoseconmayor
periodicidadenpacienteshemodializados,concardiopatasprevias,afeccionescolorrectales
ypacientessanosdeedadavanzada.Esmshabitualenloshombres.
Losenterococostambinocasionanotrasenfermedades,entrelasqueseencuentran:
infeccionesdeltractobiliar septicemiasconfrecuenciarecurrentes,sepsisligadaacatter
abscesosintraabdominales,peritonitisrecurrentesenpacientesquirrgicos,infecciones
plvicas,neumonas.
Como enfermedades inusuales se han reportado: otitis externa, empiemas, osteomielitis
vertebral,infeccionesprofundasdelcuello,tromboflebitismesentrica,celulitis,tambin
hansidoaisladosdeprtesisortopdicas.
Los neonatos hospitalizados en las salas de Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN)presentanunaltoriesgodepadecerinfeccionesenterocccicas,noslolosrecin
nacidosdebajopeso,sinotambinaquellosdepesonormal.Laadquisicinenmuchosde
ellospuedesermaternalapartirdelacolonizacindeltractogenitalenel50%deloscasos
y se presentan en forma de meningitis, bacteriemias y septicemias.
Se han reportado infecciones humanas (endocarditis y septicemias) producidas por
enterococos aislados de animales, por ejemplo, E. cecorum, especie aislada de pollos, vacas,
caballos, gatos, patos y canarios; E. avium, aislado de las aves; y E. bovis ha originado
septicemias y endocarditis relacionadas con carcinoma de colon.
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Procedencia de muestras
Lasmuestrasdebenobtenersesegnlanaturalezadelainfeccinenterocccica.En
infeccioneshumanasseaslandesangre,orina,exudadosdeheridas,lquidocefalorraqudeo
(LCR),puntadecatter,lquidoasctico,esputo vagina pus lquidosinovial exudado
tico lcerasdedecbito.Paraestudiosdecolonizacinsehanrealizadoaspiradostraqueales,
gstricos,exudadosorofarngeosyrectales.
Debidoaqueelenterococoraramentecontaminaespecmenesdesitiosestriles(flui
doscorporales,sangre,LCR,lquidosinovial),suaislamientoapartirdelosmismosdebe
considerarseinfeccin sinembargo,elaislamientodeexudadosdesuperficiesmucosas
requiereunaadecuadainterpretacin.
Identificacin
Frotis.ElexamenmicroscpicopormediodelexamendirectocontincindeGram
revelacocosgrampositivosenparejasodispuestosencadenascortas.Tambinseha
usadolatincindetintachinaydecristalvioleta.
Cult iv o. Las muestras bajo sospecha de contener enterococos se cultivan, fundamen-
talmente, en agar-sangre 5 % de carnero. Existen otros medios generales como agar-choco-
late,agartripticasasoyayagarinfusincerebrocorazncon5%sangredecarnero.
Dentro de los medios selectivos se encuentran: el agar enterococel, caldo para E.
faecalis(SF) elcaldoestreptocccicoKennerfecal(KF)yelcaldobufferazidaglucosa
glicerol (BAGG) para recuperar enterococos del agua, los alimentos, orina o materia fecal.
Los bacilos coliformes y gramnegativos son inhibidos y los enterococos crecen producien-
dounpigmentodecolorvisibledebidoalaelaboracindecidoapartirdelaglucosa
presente.
El componente inhibidor lo constituye la azida de sodio.
Laincubacinserealizadurante24horasaunatemperaturaptimadecrecimientode
35a37C.
Morfologamacroscpicaymicroscpica:desdeelpuntodevistamorfolgicoson
coloniasmsgrandesquelasdelosestreptococosdelgrupoA,menosopacasyaveces
blancas brillantes semejantes a colonias de estafilococos. Pueden mostrar o hemlisis
ymsraramente hemlisis,enespecficoE. faecalis var. zymogenes, E. durans y E.
gallinarumensangredecaballo,conejoyhumano.Recientementesereportunamorfolo
g ainusual coloni al deE. f aecal i s dada por el as pect o mucoi de r el aci onado con l a
encapsulacindelagente,provenientedeunainfeccindeltractogenitourinario,elcual
constituyeunemergentemorfotipodemuestrasclnicasquedificultalaidentificacindelos
aislamientos como especies de enterococos.
Pruebasdegnero
1. Hidrlisisdelabilisesculina:determinalacapacidaddelagentedehidrolizarelglucsido
esculina en esculetina y glucosa, en presencia de bilis (10 al 40 %). La esculetina
reaccionaconunasaldehierroparaformaruncomplejocastaooscuroanegro.
a) Positiva:presenciadeuncolornegroacastaooscuroenelpicodeflauta.
b) Negativa: no se produce el ennegrecimiento del medio o ennegrecimiento de menos
delamitaddeltubodespusde72horasdeincubacin.Existeunamodalidadrpida
de la prueba con tiras reactivas impregnadas con esculina y bilis (Pathotec).
c) Resultados:dentrode1a4horasdelaincubacin.
295
2. Tolerancia a 6,5 % de NaCl: determina la capacidad del microorganismo de tolerar altas
concentraciones de cloruro de sodio.
a) Positiva: si hay crecimiento dado por turbidez del medio, que se comprueba sembrando
unaasadadelinculoenunaplacadeagarsangre.
b) Negativa: no crecimiento visible.
Pruebasdeespeciacin(Cuadro20.1)
Otraspruebasbioqumicas
El PIR test (L-pirrolidonil- naftilamida),sustratoparalapirridonilpeptidasa:despus
delahidrlisisdelsustratoporlapeptidasa,lanaftilamidaresultanteproduceuncolorrojo
alagregarse0,01%dereactivocinamaldehdo.Laespecificidaddelapruebaesde73a91%
yespositivaenlasespeciesdeenterococos,conexcepcindeE. cecorum, E. columbae y
E. saccharolyticus.
Lap test (leucina- -naftilamida), sustrato para la leucinoaminopeptidasa: es una prueba
rpidadedeteccindedichaenzimaencultivosdebacteriasyresultapositivaenespecies
de enterococos.
Mtodosbioqumicoscomerciales:API20STREPP(BioMriux).
Tcnicasdediagnsticorpido
Sedisponedepruebasserolgicascomolapruebadeaglutinacindepartculasdeltex
(mtodoserolgicomsusado),lacontrainmunoelectroferesisyunsistemaELISAparael
diagnsticoserolgicodeE. faecalis,elcualsehausado,adems,paravalorarrespuestaal
tratamiento.
Tcnicasdebiologamolecular
Lasinvestigacionesepidemiolgicasdelasinfeccionesenterocccicashansidolimita
dasporlacarenciadesistemasdetipificacinsuficientementediscriminativosyaltamente
reproducibles.
Mtodosclsicosdetipificacinsehanpuestoenprcticacomoelbiotipaje,perfilesde
resistencia antimicrobiana, tipaje por bacteriocinas y fagotipaje, y aunque en determinados
momentoshanbrindadounatilinformacin,porlogeneralconsumenmuchotiempo,pre
sentanproblemasconlareproducibilidad,ladiscriminacinentrecepas,lainterpretacinyla
disponibilidaddereactivos,porloquesuvalorenlosestudiosepidemiolgicoshasido
limitado.
Diferentesmtodosdebiologamolecularsehanusadoenlosestudiosdeepidemiologa
moleculardeespeciesdeenterococos,losqueconstituyenhoyendaunaherramienta
fundamentalenlatipificacinycaracterizacindelascepas,alcrearnuevoshorizontesenla
epidemiologadelasinfeccionesintrahospitalariasporestegermen.
Dentrodeestosmtodosseencuentran:
1. Reaccinencadenadelapolimerasa(RCP)aplicadaamuestrasfecales.
2. DNA-fingerprinting.
3. HibridacinADNADN.
4. Electroforesis en campo pulsado (PFGE).
5. REA(anlisisporendonucleasasderestriccin).
6. Ribotipaje: con sondas ARNr de E. coli.
7. SecuenciacindegenesdeARNr16Sdeenterococosaplicadaalaidentificacinde
especi es.
Laelectroforesisencampopulsadohasidomuytilenladeterminacindediversidad
depatronesgenticosdecepasnosocomialesdeenterococos,demostrandounanueva
formadetransmisin(exgena)ademsdelaendgenadeestascepas,porloqueconsti
tuyelatcnicagold standardenlosestudiosepidemiolgicosdeinfeccionesnosocomiales
enterocccicas.
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E .
m a l o d o r a t u s
E .
m u n d t i i
E .
p s e u d o a v l u m
E .
r a f f i n o s u s
E .
s a c c h a r o l y t i c u s
E .
s e r i o l i c i d a
E .
s o l i t a r i u s
E .
a v i u m
E .
c a s s e l i f l a v u s
E .
c e c o r u m
E .
d i s p a r
E .
d u r a n s
E .
f a e c a l i s
E .
f a e c i u m
E .
g a l l i n a r u m
E .
h i r a e
297
Pruebas de susceptibilidad antimicrobiana
SegnlasnormasdelNCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards),
lastcnicasrecomendadasparaladeterminacindelasusceptibilidadantimicrobianaen
especies de enterococos son:
1. Pruebadedifusinpordisco.
2. Determinacindelaconcentracininhibitoriamnima(CIM).
Existentambi notrosmt odoscomo: agar"screen"paralavancomicinaEtest
MicroScan; Vitek GPS-TA y el GPS-101.
Lapruebadedifusinpordiscosebasaenlaformacindeunhalodeinhibicindel
crecimiento bacteriano alrededor de un disco impregnado con el antimicrobiano a probar.
LosdimetrosdeinhibicinpuedencorrelacionarseconlasCIMobtenidasporlosmtodos
dedilucin.
Lastcnicasdedilucinencaldo(CIM)seempleanparamedirenformacuantitativala
actividad in vitrodeunagenteantimicrobianocontralabacteria.Puedeserpordosmtodos:
microdilucinenplacaymicrodilucinentubo.
PruebapsilonoEtest
Esta prueba es muy usada para determinar susceptibilidad a la vancomicina. Se trata de
unamodificacindelapruebadedeterminacindesusceptibilidadantimicrobianapordifu
sincondiscos.Lapruebasebasaenelusodetirasoepsilmetrosconformadasporun
soportede5x150mm,elcualcontieneungradienteexponencialcontinuodeantibitico
inmovilizado en uno de sus lados y una escala interpretativa en el otro. El gradiente de
antibiticocumpleunampliorangodeconcentracincorrespondienteaproximadamentea
20dilucionesdoblesdeCIM.Estasconcentracionesestndiseadasparacorrespondercon
losrangosdeCIMclnicamenterelevantesconlospuntosdecortecorrespondientesacada
antimicrobiano.
AdiferenciadelatcnicadeKirbyBauer,envezdeobservarunazonacircularde
inhibicin,seapreciaunazonaelptica.Laconcentracinmnimadelantibiticosedetermina
enlaescala,enelpuntoenelcualelcrecimientosehacemsdifusooseinhibe.
Estesistemaofreceunalecturamsprecisaquelaslecturasenlogaritmosdelosmto
dostradicionalesdebidoalampliorangodeCIMylosintervalosdeconcentracindelos
antibiticosimpresosenlaescala.
EPIDEMIOLOGA
Laincidenciadelasinfeccionesenterocccicassehaincrementadonotablementeenla
ltimadcada.Elenterococovancomicinaresistente(EVR)haemergidocomoelenterococo
msproblemticocausantedeinfeccionesintrahospitalariasdesde1990,incrementndose
deformasignificativadel10a15%detodoslosaislamientosenterocccicos estoconstitu
ye un riesgo para la salud de los pacientes hospitalizados e inmunocomprometidos. El EVR
sehadiseminadorpidamenteenlosEstadosUnidos,aumentandoelporcentajedeinfec
cinnosocomialentre19891993(0,3al7,9%).Afinalesde1998reportaronqueanualmente
enestepasseproducen110000infeccionesdelTGU 25000bacteriemias 40000infeccio
nesdeheridasy1100casosdeendocarditisporenterococos,lamayoradelasinfecciones
ocurren en hospitales.
EnJapnyenalgunaslocalidadesdeEstadosUnidosyEspaa,elenterococohasido
consideradolasegundacausadeinfeccinnosocomial.Lacolonizacininfeccinpor
enterococo multidrogorresistente (EMDR) sucede a nivel mundial, esta multidrogorresistencia
le confiere al enterococo una ventaja selectiva dentro del ambiente hospitalario.
Lamortalidadporinfeccinenterocccicasedificultaporqueconfrecuenciasetratade
infecciones polimicrobianas, no obstante, se reportan cifras de 7 al 50 % de casos fatales. El
ndicedeletalidadesde30a60%.
Latransmisindelenterococoocurredepersonaapersona,locualhacobradogran
importancia en el origen de las infecciones nosocomiales, ya que portadores transitorios de
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298
enterococosenlasmanosdelpersonalmdicohansidounmodoimportantedetransmisin
envari asepidemiashospitalariaseinterhospitalarias estatransmisinexgenaseha
incrementadoantelacontaminacinambientalporenterococovancomicinaresistente,as
comoporlatransmisinatravsdedispositivosmdicos,camasyropascontaminadas.
Latransmisindelosenterococosdelosanimalesalhombreesttomandocadavezms
mayorinters,yaseaportransmisindirectadelagenteoportransmisindegenesde
resistenciaportransferenciahorizontal,demostradosporestudiosgenticos.
Laepidemiologadelosenterococoshaexperimentadocambiosenlosltimostiempos
ylosenterococosenlacomunidadpasanaserotrocaptulodeinters.EnEuropaseha
reportadoalenterococogentamicinaresistentecomofloranormalfecal.Tambinsehan
aisladoenterococosresistentesaglicopptidosenindividuosquenuncaanteshaban
recibidotratamientoglicopeptdico.E. faecium, resistente a la vancomicina, se ha reportado
nosloenpacienteshospitalizados,sinotambinenlapoblacinsanayanimales.
PREVENCINYCONTROL
1. Vigilancia nacional de infecciones nosocomiales.
2. Promocinyaplicacindemedidasantispticasydedesinfeccinambiental.
3. Uso de dispositivos menos invasivos.
4. Empleodetcnicasquirrgicasinvasivasmnimasparaminimizareldaodelasbarreras
defensivas del hospedero (piel y membranas mucosas).
5. Establecerprogramasdecontrolsobreusodeantibiticosycontroldelacolonizacin.
Estudiosepidemiolgicosmoleculares:ayudanacomprendermejorlosfactoresprinci
pales en la emergencia de cepas resistentes.
6. InvestigacionesderutinaparaEVRyEMDRentrelosaislamientosclnicos(pacientes
conestadahospitalariasuperioraunasemana).
7. Activar la vigilancia para EVR y EMDR en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
8. Aislamientodecontactosparaminimizarlatransmisindepersonapersona.
9. Restriccinoralyparenteraldelavancomicina.
10. Descontaminacinrigurosadelasreasdecontactosypacientes.
11. Lavadosistemticodelasmanosdelpersonalmdicoyparamdico.
RESISTENCIAENTEROCCCICAYTRATAMIENTO
ElprincipalproblemadelasespeciesdelgneroEnterococcus es su resistencia a los
agentesantimicrobianos estapuedeserdedostipos:intrnsecayadquirida.
Resistenciaintrnseca:escaractersticadelaespecieyderivadadesusgenescromo
smicos,existiendobajosnivelesderesistenciaparalossiguientesantimicrobianos:
R e s i s t e n c i a a n t i mi c r o b i a n a i n t r n s e c a d e e n t e r o c o c o s
Resi stencia a: Pe ni c i l i n as Ce f a l os p or i n as
Cl i ndami ci na P o l i mi x i n
A z t r e o n a n Ami nogl ucsidos
T r i me t o p r i m- s u l f a me t o x a z o l
LasCI Msdepenicili nas, ampi cil ina, mezloci linasonmsal tasqueparaot rosestr ept ococos

Tol eranci a a efect os bact er ici das de, vi rt ual ment e, todos l os agent es ant i microbi anos
Bajosni velesdeproduccinde6acetilt ransferasaporcepasdeE. faecium,confiriendomsresi sten
cia a t obramici na, net i lmi cina y si somi ci na
Tomado de: Stei n JH. Bacteri al Di sease. In: Int er nal Medicina. 4 th ed. 1994:2087-90.
Esto trae como consecuencia:
1. Lmitedeopcionesteraputicas.
2. Se requiere de altas dosis de penicilinas para el tratamiento de infecciones graves.
299
3. Esnecesarioelusodecombinacionessinrgicas(Ejemplo:ampicilinamsgentamicina)
para lograr efecto bactericida.
4. NoselograunefectosinrgicobactericidacontraE. faeciumantelacombinacinde
ampicilinaovancomicinamstobramicina,netilmicinaysisomicina.
Resistencia adquirida:puedeserresultadodeunadiseminacinclonal,plasmdicao
portransposones,yesdebida,mayormente,alaproduccindeenzimasqueinactivanal
agente antimicrobiano o a cambios en los sitios dianas moleculares de este.
Resistencia antimicrobiana adquirida de enterococos
Agente antimicrobiano Mecanismos de resistencia
Aminoglucsidos
Estreptomicina Induccinderesistenciaribosomal
Kanamicina Produccindeadeniltransferasa
Produccindefosfotransferasa
Gentamicina, kanamicina, Produccindefusinproteicacon
tobramicina, amikacina actividad fosfotransferasa y amikacina
acetiltransferasa
lactmicos
Penicilina G, ampicilina, Produccinde-lactamasa
piperacilina y mezlocilina
Penicilina, ampicilina e imipenen Alteracindela5protenafijadorade
penicilina en E. faecium
Glicopptidos
Vancomicina, teicoplanina Produccindeprotenaasociadaamem
brana que previene el acceso de la dro-
ga a su sitio diana
Vancomicina Estasociadoconlaproduccindedi
ferentesprotenasdemembranasno
transferibles
Otras
Cloranfenicol Producc i ndecl or anfe ni col acet i l
transferasa
Eritromicina MetilacindelADNribosomal
Tetraciclinas Prot ecci ndelribosomadel ainhi bi
cin portetraciclinas
Induccindeunsistemadetransporte
activo para remover las tetraciclinas de
laclula
Tomado de: Stein J H. Bacterial Disease. I n: Int er nal Medi cine. 4t h ed. 1994: 2087-90.
Paraeltratamientodelasinfeccionesent erocccicassehausadoconvencionalmente
l a c o mb i n a c i n d e un a n t i b i t i c o b e t a l a c t mi c o ( p e n i c i l i n a , a mpi c i l i n a ) m s u n
Foufspdpdpt
29:
aminoglucsido(gentamicinaoestreptomicina),loqueejerceunefectosinrgicoyprovo
calamuertedelmicroorganismo perosihayaltosnivelesderesistenciaaaminoglucsidos,
MIC 2 000 g/mL,noseproduceelefectosinrgicoy,portanto,nomuereelgermen.Es
tas combinaciones se requieren ante infecciones severas cuando se necesi ta del efecto
bactericidaenelsitiodelainfecci n.Laresistenciaalapenicilinaoalavancomicinayel
aumentodelosnivelesderesistenciaalosaminoglucsidos,eslaproblemticamsim
portanteenlosltimosaos.
Ha aumentado la resistencia a la penicilina y a la ampicilina en E. faecium, loquellev
alusodelavancomici naparatratarlasinfeccionesporestaespecie,presentndoseresis
tenciaaestaamediadosyfinalesdelosaos80,primeroenEuropaydespusenEstados
Unidos,dondesuincidenciahaidocreciendoenlosltimosaoscadavezms.
Elglicopptidovancomicinaeselprincipalfrmacoalternativoalapenicilinaparael
tratamientodelainfeccinporenterococos.Laresistenciaalavancomicinapareceserms
comnenE. faecium.Primeroestuvomediadaplasmdicamenteyconposterioridadseha
reportado la transferencia horizontal de genes vancomicina resistente y por transposones
(Tn1546).
Lar es i s t e nci a agl i coppt i dosene nt er oc oc oses f e not pi caygenot pi c ament e
heterognea.Sehandescritodiferentesgenotiposderesistencia.ElfenotipoVa nAsemani
fiesta por la resistencia de mayor grado a la vancomicina y a la teicoplanina. El fenotipo Van B
puede inducir resistencia a la vancomicina, pero confiere susceptibilidad a la teicoplanina.
Las cepas con Van C muestran resistencia intermedia a moderada a la vancomicina. Este gen
Van C es constitutivo en especies como E. gallinarum , E. casseliflavus y E. flavescens. El
fenotipo Van D se manifiesta por resistencia moderada a la vancomicina y resistencia de
menor grado o susceptibilidad a la teicoplanina. Recientemente se ha comuni cado l a
exi s t enci ade unqui nt ogenot i poder esi st enci aagl i coppt i dosdenomi nadosVan E.
Estegenotipoconfiereresistenciadenivelmediosloavancomicina.
Estosglicopptidosinterfierenconlasntesisdelaparedcelularenlasbacterias
grampositivasporlainteraccinconelgrupoDalanilDalanina(DAlaDAla)delascade
nasdelpentapptidodelosprecursoresdelpeptidoglucano(Cuadro20.2).
Nuevosantibiticosestnbajoinvestigaciones:fluoroquinolonas,estreptograminas,
glicopptidossemisintticosysehausadolaclinafloxacinaconpotenciamejoradaparalas
infeccionesenterocccicascomparadaconlaciprofloxacina.
Eltratamientodeeleccinparalasendocarditisconsisteenteicoplaninayampicilina+
sulbactam.
Lascefalosporinasnosonefectivas:laexpresinclnicaeslimitadaycepasdeE.
faecium han sido resistentes, pero su utilidad se ha demostrado en infecciones severas
causadasporEVRenpacientesalrgicosalaspenicilinas.
Sehausadoelquinuspristndalfopristn:combinacindeestreptograminasAyBque
inhibenlasntesisproteica esefectivacontralascepasdeE. faecium vancomicina resisten-
te, pero E. faecalisesuniformementeresistenteaestas.Suactividadesslobacteriosttica,
lo cual favorece el surgimiento de resistencia, por lo que su papel es limitado en las infeccio-
nes EMDR.
Nuevas oxazolidonas y glincilciclinas han mostrado una potente actividad contra el
enterococo multidrogorresistente, pero esperan por pruebas futuras.
2:1
Cuadro 20.2. Agentesantimicrobianosfrentealainfeccinenterocccica
Ti p o s Actividad
A m i n o g l u c s i d o s Act ivossl oensinergi smocon l actmicos
Ge n t a mi c i n a Activi dad variable, si endo superior la gent amici na
Ami k a c i n a
Ne t i l mi c i n a
To b r a mi c i n a
P e n i c i l i n a s
Amp i c i l i na / Amox i c i l i na S
Pe n i c i l i n a S
P i pe r a c i l i n a S
Ti c a r c i l i n a P o b r e
Carbeni ci l i na P o b r e
Me t i c i l i na N o
Naf c i l i na N o
Oxa c i l i na N o
G l i c o p p t i d o s
Te i c o p l a n i n a S
Van comi ci na S
Car ba pe ne n
I mi p e n e n S
Qu i no l on a s ( e x c l u s i v a me n t e p a r a
i nfecci ones del t r act o ur i nar i o)
Ci p r o f l o xa c i n a S
L o me f l o x a c i n a S
Of l o x a c i n a S
Ma c r l i d o s
Az i t r o mi c i n a P o b r e
Cl a r i t r o mi c i na P o b r e
E r i t r o mi c i n a P o b r e
C e f a l o s p o r i n a s
N o
Mo n o b a c t m i c o s
A z t r e o n a n N o
Tomado de: Gl att AE. VRE: sourge for the 1990s. Hospi tal Medicine, 1995, January 15- 23.
RESUMEN
Los enterococos constituyen un numeroso grupo bacteriano de la flora intestinal del
humanoylosanimales,incluidosenelnuevogneroEnterococcus desde 1984. Hasta
principiosdelosaos80,estegermennoerareconocidocomounproblemticopatgeno.
Desdefinalesdelosaos80yprincipiodelos90,estemicroorganismocomenzaemerger
comounodelosmsimportantespatgenosnosocomiales,responsabledebacteriemias,
infeccionesdeheridasquirrgicaseinfeccionesdeltractourinario.Delasespeciesbacterianas
pertenecientesalgneroEnterococcus, E. faecalis constituye la especie tipo y junto al E.
faeciumsonlosmscomnmenteaisladosdelserhumano,aconteciendoparaun85a95%
y5a10%delasafeccionesclnicasrespectivamente.
Son cocos grampositivos que se caracterizan, fundamentalmente, por crecer en presen-
cia de 6,5 % de NaCl, e hidrolizar la bilis-esculina.
Foufspdpdpt
2:2
ElprincipalproblemadelasespeciesdelgneroEnterococcus consiste en su resisten-
ciaintrnsecaalasdiferentesdrogasantimicrobianasysugrancapacidadparaadquirirla
misma,hacindosecadavezmscarenteslasopcionesteraputicasparatratarsusinfeccio
nes.Paraeltratamientodelasmismassehausadoconvencionalmentelacombinacindeun
antibitico lactmico(penicilina,ampicilina)msunaminoglucsido(gentamicinao
estreptomicina),loqueejerceunefectosinrgicoyprovocalamuertedelmicroorganismo.
La resistencia a la penicilina o a la vancomicina, el aumento de los niveles de resistencia
alosaminoglucsidosylamultidrogorresistencia,eslaproblemticamsimportanteenlos
ltimosaos.
Losestudiosdebiologamolecularconstituyenunaherramientafundamentalenla
tipificacinycaracterizacindecepasdeenterococos.Laelectroforesisencampopulsado
eselmtodogold standard para dichas investigaciones.
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Cbdjmpt hsbnqptjujwpt op ftqpsvmbept
2:4
Cbdjmpt hsbnqptjujwpt op
ftqpsvmbept
z
INTRODUCCI N
Los bacilos grampositivos que no forman esporas son un grupo variado de bacterias.
Muchosmiembrosdelgnero Corynebacterium; y sus equivalentes anaerobios, las espe-
ciesdelgnero Propionibacterium, forman parte de la flora normal de la piel y las membranas
mucosasdelhombre.Entrminosquimiotaxonmicos,elgneroCorynebacterium est
estrechamenterelacionadoconlosgneros Rhodococcus, Nocardia y Mycobacterium.
Otrascorinebacteriasseencuentranenanimalesyplantas.Elmiembromsimportantedel
grupo, que incluye 16 especies, es el Corynebacterium diphteriae, el cual produce una
potente exotoxina causante de la difteria humana. Listeria monocytogenes y Erysipelothrix
rhusiopathiae sehallanensumayoraenanimalesyocasionalmentepuedencausarenfer
medad grave en el hombre.
CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE
Lacausayelmododetransmisindeladifteriafueronestablecidosmuytemprano su
mododeprevencinfuesubsecuentementedesarrolladoconxitoalaplicarlainmunizacin
conelcorrespondientetoxoide.Eltrminodifteriavienedelgriegodiphtera: piel o membra-
na,haciendoalusinalapseudomembranalocalizadaenlaorofaringeyformadaporfibrina,
bacterias y leucocitos. En 1883 el agente fue descrito por Klebs en frotis coloreados a partir
demembranasdiftricasyunaodespusfuecultivadoporLoeffler,quereprodujola
infeccinenanimales.
2:5
Microorganismostpicos. Las corinebacterias (del griego coryne: palo, garrote) son
bacilos grampositivos que miden de 1 a 1,5
Cbdjmpt hsbnqptjujwpt ftqpsvmbept bfspcjpt
3 1 2
Cbdjmpt!hsbnqptjujwpt!ftqpsvmbept
bfspcjpt
INTRODUCCI N
ElgneroBacillus estcompuestopormsde40especiesdebacilosgrampositivos,
esporulados,grandes,quecrecenmejorencondicionesaerobias.Lamayoradelasespecies
sonsaprfitasyseencuentranenelsuelo,agua,vegetalesyaire.Laespeciedemayor
importanciapatognicaesB. anthracis,agenteetiolgicodelntraxocarbunco,unaenfer
medad primaria del ganado, que puede afectar al hombre de manera ocasional, asociada al
trabajodeveterinarios,granjerosyagricultores.Laespeciequeseaslaconmayorfrecuen
cia es B. cereus, elcualpuedeestarrelacionadoconbrotesdeintoxicacinalimentariaporla
produccindeunaenterotoxina.Enrarasocasionespuedeasociarseameningitis,endocar
ditis, conjuntivitis o gastroenteritis, en individuos inmunocomprometidos. B. cereus y B.
subtilis a menudo son aislados como contaminantes de medios de cultivo.
BACILLUS ANTHRACIS
Fueelprimermicroorganismoqueserelacionconenfermedadalseraisladodela
sangredeovejasconntraxen1850yluegoaisladoencultivopuroporR.Kochen1877.En
1881,Pasteurrealizelprimerensayodeinmunizacinempleandobacilosatenuadospor
crecimientoa42Cencabrasyovejas,queluegofueroninoculadasconcepasvirulentas,
demostrandolaproteccinconferida.
Microorganismostpicos.Lasclulastpicasmiden1 3-4 m, tienen terminaciones
cuadradas y se disponen en largas cadenas. Poseen esporas centrales que no se observan
enmicroorganismosaisladosdeanimalesvivosysoninmviles.Enfrotisdetejidosinfecta
dos aparecen como organismos aislados o en cadenas cortas.
Cultivo. Las colonias de B. anthracissonredondas,blancogrisceas,rugosasycon
apariencia de "vidrio no pulido" o "cabeza de medusa" a la luz transmitida. No son habi-
3 1 3
tualmentehemolticasenagarsangre(alcontrariodeotrasespeciessaprfitas).Licanlagela
tinaysucrecimientomedianteinoculacinporpuncintienelaaparienciade"pinoinvertido".
Caractersticasdelcrecimiento.Elbacilodelntraxsecultivaenmediosnutritivos
habituales y aunque es capaz de crecer en condiciones de anaerobiosis, crece mejor y
produceesporasenpresenciadeoxgeno.Losrequerimientosnutricionalesincluyentiamina
yciertosaminocidos.Eluracilo,laadenina,guaninayelmagnesioestimulanelcrecimiento
demuchascepas.Lamayorafermentanelmanitol,laglucosa,lasacarosaylamaltosa.
Lasesporasdelntraxsonrelativamenteresistentesalcaloryalosdesinfectantesqumi
cos.Sedestruyenporebullicindurante10minutosyencalorsecoa140Cdurante3horas.
Permanecenviablesdurantemesesenlapieldeanimalesyduranteaosentierraseca.
ESTRUCTURAANTIGNICA
La sustancia capsular de B. anthracis,constituidaporunpolipptidodealtopeso
moleculardecidoDglutmico,esunhapteno.Haydosgruposimportantesdeantgenos:
antgenossomticosyantgenoscomponentesdelaexotoxina.Entrelosprimerosseen
cuentra,ademsdelpolisacridodelaparedcelular,otropolisacridocapsular,tipoespecfico
(polipptidodecidoDglutmico).Lapresenciadecpsulaencepasvirulentasapareceen
tejidosafectadosoenincubacinconCO
2
ymediosconbicarbonatoysuero.Laproduccin
decpsuladependedeunplsmido(pXO2)queestransferidomediantetransduccina
partirdecepasencapsuladas.Lacpsulaejerceunefectoantifagocticoyprotegealmicro
organismodelalisismediadaporanticuerpos.Elsegundogrupodeantgenos(componen
tesdelaexotoxina),dependedeunplsmidotermosensible(pXO1).Latoxinaconsisteen
unamezcladetresprotenasinmunognicas:el"factordeedema"(FE),elantgeno"protec
tor"(AP)yel"factorletal" (FL),todasdePM demsde80000.
Ningunaporssolamuestraactividadbiolgica,demaneraqueunadeellas(AP)seune
alreceptordelaclula,permitiendoqueseunatambinelFE,quecontieneunaadenilato
ciclasa.SedesconocelaactividadenzimticadelFL.Lascepasvirulentaspuedenatenuarse
enellaboratoriomediantecultivoa42,5C.Slolascepasqueproducentantocpsulacomo
toxinasonaltamentepatognicas.
PATOGENIA
Elntraxes,primariamente,unaenfermedaddelganadolanar,bovino,equinoyde
muchosotrosanimales.Elhombreseinfectademodoaccidentalmediantelapenetracinde
esporasatravsdelapielomucosaslesionadasymsraramenteporaspiracin.Enlos
animales,lavaeslaingestindeesporaspresentesensueloscontaminadosoenvegetales
espinososoirritantes.M uchosmamferosyavespuedenadquirirlaenfermedaddeforma
naturalenreservoriossalvajes.Laformamscomndentraxenhumanoseslacutneao
"pstulamaligna",propiciadaporescarificacionesorasguos,aunquelasesporaspueden
adquirirseporvadelainhalacin.Lasesporasgerminanenlostejidosdelsitiodeentraday
elcrecimientodelasclulasvegetativasdalugaralaformacindeunappulaqueevolucio
naavescula,apstulayfinalmentealceranecrticaconedemagelatinosoycongestin.
Losbacilossepropaganporvalinfticaalasangre,dondesemultiplican.
El nt raxpulmonarsurgeabruptamente,condisnea,fiebreydol orenelpecho,
linfadenopatamediastinal,edemapulmonaryhemorragia.Laformaintestinalresultadela
ingestindealimentosdeorigenanimalpocococinados.Elntraxorofarngeoesotraforma
raradelaenfermedadqueremedaaladifteria,condificultadenladeglucinycompromiso
respiratorio.
TOXINA
Latoxinadelntraxdesempeaunpapelimportanteenlosestadiosinicialesdela
infeccin,mediantedaodirectoalosfagocitos.Losanimalescuyosleucocitosresisten
esteefectosonmenossusceptiblesalainfeccin.Elsitioprimariodeaccindelatoxinaes
desconocido.Lamuertesobrevienerepentinamente,porfallocardaco,incrementodela
Cbdjmpt hsbnqptjujwpt ftqpsvmbept bfspcjpt
3 1 4
permeabilidad vascular, shock, hipoxia y fallo respiratorio con trombosis capilar pulmonar y
depresindelSistemaNerviosoCentral.Losanimalesquesobreviven,sonresistentesala
reinfeccin.Lainmunidadparecedebersealaproduccindeanticuerposcontralatoxinay
elpolipptidocapsular.Hayespeciesaltamentesensibles,entantoqueotrassonmuy
resistentes. Este hecho se ha atribuido a la actividad de los leucocitos, a la temperatura del
cuerpoyalaaccinbactericidadelplasmaporlaexistenciadealgunospolipptidosque
matan al bacilo.
Muestras.Lquidosdelalesinlocal(ppulasyvesculas),pus,sangre(lamuestrams
til)yesputo(pocotil).Lasmuestrasambientales,depreferencia,debenserpreviamente
descontaminadasporagitacinendetergente(Tween80)durante1horayluegocentrifugadas
parautilizarel"pellet"comoinculo.EltrabajoconB. anthracissellevaracaboen
gabinetedeseguridadbiolgica.Serecomiendaelagarsangreparamuestrasdesitiosest
riles y el agar feniletil-alcohol para muestras de sitios contaminados.
Examen directo.Apartirdelalesinlocalydelasangredeanimalesmuertos,se
observan bacilos grampositivos grandes. Puede aplicarse inmunofluorescencia a frotis se-
cos de lesiones y esputo.
Cultivo.Lasmuestras(antesdelaaplicacindeantimicrobianos)puedencultivarseen
agarsangreenatmsferadeCO
2
o en medios con enriquecimiento de suero y bicarbonato.
Lafermentacindecarbohidratoscarecedeutilidad,aunqueserealizaunaseriedepruebas
bioqumicasyfenotpicasparadiferenciarlasdiversasespecies.Enagarsemislido B.
anthracis semuestrainmvil,contrariamenteaotrasespeciescomoB. subtilis y B. cereus.
SehautilizadounaclasificacinsimplequedivideentresgruposelgneroBacillus,
basada en el ancho de los bacilos y en el hecho de que las esporas sobrepasen o no el ancho de
la pared celular. El grupo I incluye a B. anthracis, B. cereus, B. thuringiensis y B. megaterium,
losquedeacuerdoconestudiosdehomologadelADNestnestrechamenterelacionados
como cepas de una misma especie. Se dispone en la actualidad de un sistema comercial (API)
paraidentificacindeespeciesdeBacillus queharesultadosuperioralamayoradelosdems
mtodos.IncluyeladiferenciacinentrecepasvirulentasonodeB. anthracis.
PRUEBASSEROLGICASEINM UNOSEROLGICAS
SehaempleadolainmunofluorescenciaparaladiferenciacinentrelasespeciesB.
anthracis y B. cereus. En muestras de suero de enfermos y convalecientes se ha aplicado la
hemaglutinacinindirectaengelylafijacindelcomplemento.
TRATAM IENTO
Eltratamientodebeiniciarseloantesposible.Lapenicilinaeseficazenelntrax,excepto
en su forma pulmonar. Algunos bacilos grampositivos pueden ser resistentes a la penicilina
debidoalaproduccinde-lactamasa. Las tetraciclinas, eritromicina o clindamicina pueden
sertiles.
PREVENCIN
Elntraxenanimalespuedeserprevenidoconvacunasvivasatenuadas,aligualque
algunos trabajadores expuestos a riesgo y laboratoristas.
OTROS BACILOS AEROBIOS ESPORULADOS
DEINTERSM DICO
Algunas otras especies de bacilos aerobios esporulados son ocasionalmente responsa-
bles de enfermedad en sujetos inmunocomprometidos. B. cereusestinvolucradocomoun
3 1 5
invasoroportunistaconmsfrecuenciaquelasdemsespecies.Puedesercausadebrotes
deintoxicacinalimentariacomoresultadodelagerminacindelasesporasenalimentos
como cereales o granos insuficientemente cocinados o recalentados luego de una insufi-
cienterefrigeracin(formaemtica),ocarnesconsalsasojaleas(formadiarreica).
Numerososproductosdeusomdico,eninvestigacinoenlaagriculturasonelabora
dosporespeciesdeBacillus.Porejemplo,labacitracina(antibitico),lapenicilinasa(delB. cereus),
endonucleasasderestriccinparaclonajedeADN,insecticidaspotentes(B. thuringiensis) y
esporastermorresistentesparacontroldeesterilizacin(B. stearotermophilus).
RESUM EN
ElgneroBacillus estcompuestopormsde40especiesdebacilosgrampositivos,
esporulados,grandes,quecrecenmejorencondicionesaerbicas.Lamayoradelasespe
ciessonsaprfitasyseencuentranenelsuelo,agua,vegetalesyaire.Laespeciedemayor
importanciapatognicaesB. anthracis,agenteetiolgicodelntraxocarbunco.Laespecie
queseaslaconmayorfrecuenciaesB. cereus, el cual puede estar asociado a brotes de
intoxicacinalimentariaporlaproduccindeunaenterotoxina.Lasclulastpicasmiden
1 3-4 m , t i enen t erm i naci ones cuadradas y se di sponen en l ar gas cadenas. Poseen
esporas centrale s. El bacilodelntraxsecultivaenmediosnutritivoshabitualesyaunquees
capaz de crecer en condiciones de anaerobiosis, crece mejor y produce esporas en presencia
deoxgeno.Lasesporasdelntraxsonrelativamenteresistentesalcaloryalosdesinfectan
tesqumicos.Permanecenviablesdurantemesesenlapieldeanimalesyduranteaosen
tierraseca.Slolascepasqueproducentantocpsulacomotoxinasonaltamentepatognicas.
Elhombreseinfectaaccidentalmentemediantelapenetracindeesporasatravsdelapiel
omucosaslesionadasyraravezporaspiracin.Lasmuestrasconsistenenlquidosdela
lesinlocal(ppulasyvesculas),pus,sangreyesputo,ypuedencultivarseenagarsangre
enatmsferadeCO
2
o en medios con enriquecimiento de suero y bicarbonato. La penicilina
eseficazenelntrax,exceptoensuformapulmonar.
BIBLIOGRAFA
Behrman RE, Kliegman RM , Arvin AM (eds.).NelsonTratadodePediatra.15ta. ed. Vol.II.M c. Graw
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M icr obi ol ogy 4t h ed. J B Li ppi ncot t Company, 1990.
Dmptusjejpt
316
Dmptusjejpt
INTRODUCCI N
Losbacilosanaerobiosesporuladospertenecenalgnero Clostridium (del griego:
kloster, astilla,esquirla).Suhbitatnaturaleselsueloyeltractogastrointestinaldeanimales
hervborosyelhombre.Encircunstanciasapropiadas,algunosdeestosorganismosactan
comopatgenoshumanos,produciendoenfermedadesdiferentes:botulismo,ttanos,celu
litis anaerobia, gangrena gaseosa, bacteriemia, colitis pseudomembranosa y gastroenteritis.
Lapatogenicidaddeestosorganismosdependedelaproduccindepotentesexotoxinas
o de enzimas altamente destructivas y se han agrupado de la siguiente forma:
1.Losqueproducenunagraninfeccinyunagranintoxicacin(especieshistotxicas),
que ocasionan la gangrena gaseosa.
2.Losqueproducenunamnimainfeccinyunagranintoxicacin(agenteetiolgicodel
t t anos).
3.Losqueproducenunagranintoxicacinsinprovocarinfeccin(agenteetiolgicodel
botulismo).
M i croorgani smost pi cos. Los clost ri di os son baci l os gr amposi t ivos, l ar gos y
pleomrficos.Encultivosde48horasmuchosdeellosseobservangramnegativos.Todas
las especies forman esporas, aunque con variaciones en las condiciones requeridas. Las
esporastienenformaovaloesfrica son,amenudo,msanchasquelaclulaoriginal,
situadasecuatorial,terminalosubterminalmente.Lamayoradelasespeciesposeenflagelos
pertricosysonmviles.Algunos,como C. perfringens, son encapsulados.
Cultivo.Lamayoracrecensloencondicionesdeanaerobiosis.Elusodemedios
enriquecidosproporcionacondicionesptimasparaelcrecimiento.Entrelossuplementos
mscomnmenteempleadosestn:elextractodelevadura,sangre,hemina,vitaminaKy
algunosaminocidos.
Losmejoresmediosparalarecuperacindemicroorganismosanaerobiossonaquellos
quenuncahansidoexpuestosaloxgeno,esdecir,mediosrecinpreparados(frescos)o
317
prerreducidos,esterilizadosanaerbicamente,eliminandoeloxgenoyreduciendodemodo
parciallosingredientesmedianteebullicinoaadiendoagentesreductores.Lapreparacin
demediosanaerobiosesimpracticableporlamayoradeloslaboratorios,sinembargo,
existensistemasanaerbicoscomercialmentedisponibles.
Las muestras recomendadas para cultivo anaerobio deben ser inoculadas en placas con
medio agar-sangre no selectivo (Columbia, Brucella, BHI, TSB), medio anaerobio selectivo
(agarsangrefeniletilalcohol,agarsangrevancomicinakanamicina)ymediolquidodeen
riquecimiento(tioglicolatoyglucosacarnemolida).Losmedioslquidosdebensercalenta
dos durante 10 minutos antes de ser inoculados.
Tanto el medio selectivo como el no selectivo deben ser empleados en el aislamiento
primario.Elmediodeenriquecimientoservirparaelcontroldelcultivoprimarioenplacas,
pararecuperarmicroorganismosquehayancrecidoenbajonmeroyparaelaislamientode
organismosdecrecimientolento.Laseleccindelosdiversosmediosvaraconlaproceden
cia y la naturaleza de la muestra.
Procedimientosdeinoculacin
Muestraslquidas:deberemplearseunapipetacapilar(odirectamentedelajeringuilla
dondesecolectlamuestra)parainocularelmediolquidoosemislido.Seevitarlaagita
cin,yaquepuedeairearsedenuevoelmedio.Secolocarnunaodosgotasdelinculoen
cadamedioenplaca,estrindoloconunasabacteriolgicaquenoseadenquelycromo
(nicrom),yaqueesteoxidaelinculo.Deberrealizarse,adems,unfrotisparacoloracinde
Gram antes de descartar la pipeta o la jeringuilla.
Tejidoyotrosespecmenes:lamuestrasehomogeneizaren1mLdecaldotioglicolato
u otro medio apropiado utilizando un mortero. Este procedimiento debe realizarse en una
cmaradeanaerobiosisparaminimizarlaexposicinaloxgeno,delocontrario,seproceder
lomsrpidamenteposible.Unavezobtenidalahomogeneizacin,seprocederdeigual
formaqueconmuestraslquidas.
Hisopados:siserecibendoshisopos,unodeberemplearseparainocularelmedio
lquido,rotndolosuavementeparaevitaragitacinyelotroseutilizarenunfrotispara
coloracindeGram.Sisedisponeslodeunhisopo,seprepararunasuspensinen0,5o
1,0 mL de tioglicolato u otro medio adecuado, para luego proceder de igual forma que con las
muestraslquidas.
Forma de las colonias. Algunos microorganismos producen colonias grandes, eleva-
das,conbordesenterosenmediosslidos(C. perfringens) otrosproducencoloniasms
pequeas,cuyosbordesseextiendenenformadereddefinosfilamentos(C. tetani). M u-
chosclostridiosproducenunazonadehemlisisenagarsangreydemaneratpica,C.
perfringens crea una doble hemlisisalrededordesuscolonias.
Serecomienda,generalmente,queloscultivosencondicionesanaerbicasdeben
incubarsedurante48horas,paraevitarlasexposicionesbactericidasaloxgenodurantelas
observacionesalas24horas.EsasimismorecomendablehacercoloracindeGramacada
tipo de colonia aislada, para observar la presencia de esporas.
Caractersticasdelcrecimiento. Teniendo en cuenta que los clostridios tienen caracte-
rsticasculturalessimilares,alavezquepuedenconfundirseconespeciesfacultativasdel
gneroBacillus spp., debe realizarse el test de aerotolerancia (relacinconeloxgeno),que
consisteensubcultivarcadacoloniaenmedioagarsangre(incubadoanaerbicamente),en
medio agar-chocolate (incubado en 5 % de CO
2
)ydelmismohisopo,depositarunaporcin
del m at er i al enuna l m i napor t aobj et opa racol or aci ndeGr am . Lapruebadeca t al as a
puede se rvi r par al adi fer enci aci nconl os m i em br osf ac ul t at i vos del gner o Baci l l us
s pp. La pl aca de agar - sangr e par a anaer obi os i s puede ser es t r i ada par a col ocar l e di s cos
deka na mi ci na, col i s t i nayva ncom i ci nacomopar t edel ai dent i f i caci npr es unt i vade
especies de clostridios.
Clostridium tertium y C. histolyticum son aerotolerantes y forman colonias en medio
frescodeagarsangreincubadoaerbicamente.C. novyi y C. haemolyticum son anaerobios
estrictosyrequierentcnicasdeexclusinestrictadeoxgenoparasuaislamiento.
Clostridium perfringens eslamsfrecuentementeaisladadelasespeciesdeclostridios.
Enagarsangreproduceunadoblehemlisis(interna:hemlisiscompletadebidaalatoxina
Dmptusjejpt
318
theta ] yexterna:hemlisisincompletadebidaalatoxinaalfa ]) .Estaltimaacta,asu
vez, como una lecitinasa (enzima que descompone la lecitina, constituyente importante de
las membranas celulares, produciendo necrosis), mientras la primera tiene esos mismos efec-
toshemolticosynecrosantes,peronoesunalecitinasa.Ambascaractersticas,unidasal
testdeCAM Pinvertido,quesebasaenelsinergismohemolticoentreelStreptococcus
agalactiae (grupo B) y el C. perfringens, sirven como pruebas presuntivas de esta especie.
Otrasespeciesproductorasdelecitinasa,ademsdeC. perfringens, son: C. baratii, C.
bifermentans y C. sordelli.
LasegundaespeciedeclostridioaisladaconmsfrecuenciaesC. ramosum, el cual,
morfolgicamente,seobservacomobacilosgramnegativoslargos,finosyavecescurvos.
Se encuentra en la flora normal del intestino y se asocia con infecciones que involucran
contaminacinfecal,talescomoinfeccionesintraabdominales.Igualmenteimportanteenlos
laboratorioseslaidentificacinde C. septicum, relacionado con la enterocolitis necrosante
enpaci e nt es neut r opni cos .
La i de nt i f i c aci ndeC. t et ani y C. bot ul i num no se l l eva a c abo en l abor at ori os de
di agns t ico.El di agnst i cohabi t ual del t t anosescl nico,mi ent r asqueel bot uli s mose
di agnost i caenl abor at or i osder efer enci a. Por ot rapar t e,l ai dent i f i caci ndeC. di f f i ci l e
r evi s t ei m por t anci aenel es t udi odel os pa t ge nos nos oc om i al es , yaquesehar el aci o
nadoal 90y100% decas os de col i t i s ps eudom e mbr anosa as oci adaaant i bi t i cos.
Los cl os t r i di os car ecen de ci t ocr om os , r equer i dos par a el t ra ns port e de el ect r ones
enl ac ade na re spi r at or i a. Cont i enenenzi m as t i pof l avopr ot e nas quer educe ne l O
2
a
H
2
O
2
yas uper xi do( O
2
) . Car ecent a m bi ndecat a l as a, per oxi dasa sysuper xi do
di s m ut asa , quede ber andes t r ui r est os pr oduct os t xi c os : dea h s uanaer obi os i s obl i
gada. Not odosl oscl ost r i di os s oni gual ment e ox genosens i bl es C. t e t ani requi er e
a n a e r o b i o s i s e s t r i c t a , C. per f r i ngen s e s m u c ho m e n os e xi ge n t e , m i e nt r a s qu e C.
hi s t ol y t i cum y C. t e r t i um puedencr ec er enpl aca sdeagar sangr eaer bi cas. Las espo
r as del oscl os t r i di os nos l or es i s t enel ca l or yl os des i nf ect ant es , s i noques obre vi ven
l ar gos pe r odos expuest asa l ai r eysl oger m i nanbaj of uer t e scondi ci ones r educt or as .
Las m uest r as deben col ect ar s e y t r ans por t ar se e n r ec i pi ent e s o t ubos l i br es de ai r e e
i nocul a r ser pi da m enteenmedios prerreducidos antes de incubarlos en condiciones de
anaerobiosis.
Lamayoradelosclostridiosproducengrandescantidadesdegas(CO
2
y H
2
). La
fermentacindediferentesazcaresesdeutilidadenladiferenciacindelasespecies.Otros
testsbioqumicosincluyenreaccionesenleche,liquefaccindegelatinayproduccinde
indolapartirdeltriptfano.
A l g un o s c l o s t r i d i os s o npr e do m i na n t e m e nt e pr ot eo l t i c o s , m i e n t r a s o t r o s s on
s acar ol t i c os . Seha i dent i fi cadounagr anva ri edaddeenzi m asenl osf i l t ra dos decul t i
v o s d e c l o s t r i d i o s , i n c l u y e n d o c o l a g e n a s a y o t r a s p r o t e i n a s a s , h i a l u r o n i d a s a s ,
desoxirri bonucleasa, leci t inasa y neuram ini dasa. Otras potent es exotoxi nas son l as t oxi -
nas bot ul ni cas,l at oxi nat et ni cayl asent erot oxi nasdel C. perf ri ngens y e l C. di f f i ci l e.
Losant i cuer poscont r aes t ospr oduct os se em pl eanpar al ai de nt i f i ca ci ndel as di s t i n
t as e speci es, pe rol osant genossom t i cosyf l agel ar esnohanr es ul t adot i l es enes t a
cl asifi caci n.
CARACTERSTICASANTIGNICAS
Losclostridioscompartenantgenos,perotambinparecenposeerantgenosespecfi
cossolublesquepermitenagruparlospormediodepruebasdeprecipitacin.
Lai dent i f i caci npr esunt i va del as espec i es decl os t r i di os , al i gual que deot r os
anaer obi os, e st re copi l adaendi f er ent es m anual es ( CDC Labor at ory Manual , Vi rgi -
ni a P ol y t e ch ni c I ns t i t ut e A na e rob e Man ual y Wad s wo r th A n ae ro bi c B a ct e r i o l og y
Manual ).
319
Enelcuadro23.1semuestranalgunascaractersticastilesparalaidentificacinde
especies de Clostridium spp. comnmenteaisladas:
Cuadro 23.1 CaractersticastilesparalaidentificacindeespeciescomunesdeClostridium spp *
CaractersticaEspecie
A e r o t o l e r a n t e C. hi stolyti cum, C. terti um
I n m v i l C. i nnocuum, C. perf ri ngens, C. ramos um
Esp or as t er mi n al e s C. cadaveris, C. i nnocuum, C. tert ium, C. tetani
Leci t inas a posi t iva (agar yema de huevo) C. bi f er ment ans, C. l imosum, C. novyi ,
C. perfringens, C. sordelli,C. subterminale
Lipasa positi va (en agar yema de huevo) C. botulinum, C. novyi tipo A, C. sporogenes
Nosa car ol t i co C. hi st olyt i cum, C. li mosum, C. subt erminal e,
C. t et ani
Ur ea sa po si t i va C. sordelli
Gel at i na negat i va C. but yr i cum, C. i nnocuum, C. ramos um,
C. t ert ium
* Modificado de Dowell VR, Hawkins TM. Laboratory methods in anaerobic bacteriology. CDC Laboratory
M anual . At l ant a, 1981. Publ i ca t i on No. ( CDC) 81-8272.
PROCEDI M I ENTOS ESPECI ALES PARA AI SLAM I ENTO
DE CLOSTRIDIOS
Sistemasanaerbicos
Dadoquelaincubacindelosanaerobiosdebellevarseacaboenausenciadeaire,se
handiseadodiversosmtodosparalograrlo.Sedisponeenlaactualidaddejarras,cmaras
ybolsasanaerbicas,ascomodelmtododeltuborevestidoconmedioslidoprerreducido
(roll tube method).
Lasprimerasjarrasanaerbicaslograbanestascondicionesgraciasalempleode
catalizadores(paraacelerarlaunindelH
2
con el O
2
conproduccindeagua)activados
mediantecorrienteelctrica.Lasjarrasanaerbicasproducidashoy,comoelsistemaGasPack
Jar(BectonDickinson)oelOxoidJar(Oxoid),sonmuchomsprcticas,puesutilizan
sistemasdecatalizadores"fros"quenorequierencalornicorrienteelctrica,talescomolos
pelletsdealuminiorecubiertosconpaladio(quedebenserreactivadosa160Cdurante2horas
despusdecadauso,paraevitarlahumedadylaacumulacindeH
2
S). Las condiciones de
anaerobiosispuedenlograrsecongeneradoresdesechablesdehidrgenodixidodecarbo
no,consistentesentabletasdecidoctricobicarbonatodesodioydeborohidrurode
sodioclorurodecobalto.Elsistemaseactivaaadiendo10mLdeaguaconunapipetaala
bolsa que contiene las tabletas. Se colocan toallas de papel para evitar el exceso de humedad
dentrodelajarra.Lareaccinresponsabledecrearlascondicionesdeanaerobiosisesla
siguiente:
1. C
6
H
8
O
7
+ 3 NaHCO
3
Na
3
(C
6
H
5
O
7
) + 3 H
2
O + 3 CO
2
2. NaBH
4
+ 2 H
2
O NaBO
2
+ 4 H
2
Otromtodoparalograranaerobiosisconsisteenlaevacuacindelairecontenidoenla
jarramedianteuntuboconectadoaunabombadevaco.Serepitetresveceslamaniobrade
vacoyremplazopornitrgenocomercial,hastaquealfinalseaadeunamezcladegases
(H
2
, CO
2
y N
2
),secierraeltuboysedesconectadelabombaantesdelaincubacin.Existen
enlaactualidadsistemascomercialesenquelaevacuacin/remplazosehaceautomticamente.
Lascmarasanaerbicassonequiposquepermitenlamanipulacindemuestraspara
cultivoensuinterior,yaqueproporcionanunambienteanaerbicopermanente,mediante
activacinsemanaldesucatalizador. Todoelsistemaestatemperadoadecuadamentepara
permitirlaincubacindeloscultivos.Unagranventajaesqueposibilitanelexamendelos
cultivossinexposicinaloxgeno,puessonfabricadasdematerialtransparente.Susdes
Dmptusjejpt
31:
ventajassonelespaciorequerido,ladificultaddelamanipulacinatravsdeguantesde
goma y la posibilidad de roturas o filtraciones.
Sedisponetambindebolsasplsticastransparentesparaplacasindividuales,las
cualescontienenpequeossachets conpolvodehierro,quereduceeloxgenomoleculara
xidodehierroluegodelaadicindeagua.Nocontienencatalizador.
Elmtododeltuborevestidoconmedioprerreducido(roll tube method ) permite su
inoculacintotalempleandounaditamentoespecialparaestriarenrotacin.Lainsuflacin
de CO
2
libredeoxgenomedianteunacnulaylarpidainoculacindetodalasuperficiedel
medioatravsdeundispositivooperadoporpedal,admitenmantenerunambienteanaerbico
individual en cada tubo.
Como indicadores del potencial de anaerobiosis de un sistema dado se emplean los
colorantesredox.Estosactancomoaceptoresodonadoresdeelectronesysecolorean,por
lo general, en su forma oxidada, y pierden su color cuando hay cambios en los potenciales
dexidoreduccin.Laresazurinayelazuldemetilenosonloscolorantesmsutilizadoscon
estospropsitos.
Sistemascomercialesdeidentificacinbioqumica
Sehanintroduci dovariossistemascomercial esparalai dentificacindeanaerobios
deimportanciaclnica.Porejemplo,elsistemaM initek(BectonDickinson)empleadiscos
depapelimpregnadosenvariossustratosbioqumicos.Lasreaccionesseleendespusde
48 horas de incubacinenanaerobiosis elsistemaAPI20A(BioM rieux)yotrosdeprinci
piossimilaresutilizantirasdemicrocpulasquecontienensustratosliofilizadosloscualesse
rehidratanconuninculoconcentrado,equivalentealNo.3delaescaladeM cFarlandyse
incubanenanaerobiosis.Lasreaccionesseleentrasaadirprpuradebromocresolcomo
indicador.Recientementesehanintroducidosistemasbasadosenladeteccindeenzimas
preformadas(glucosidasas,aminopeptidasas)utilizandosustratoscromognicos.Estossis
temastienenlaventajadeunamayorrapidezylanonecesidaddeincubacinenanaerobiosis.
Traslalecturadelasdiferentesreacciones,sevancombinandoperfilesnumricos,los
cualesaparecenenunatablaolistadodecdigosquecorrespondenconlosgnerosy
especies de las cepas en estudio.
Estosymuchosotrossistemasdeidentificacintilesestnsiendoproducidoscomer
cialmenteyevaluadosenlaprctica.
Lacromatografagaslquidotambinsepuedeemplearparalaidentificacintanto
presuntiva como definitiva de los microorganismos anaerobios. Durante el metabolismo
celulardeestosorganismosseproducenalcoholes,cidosgrasosycidosorgnicosno
voltiles.Ladeterminacindeestosproductosmediantelacromatografagaslquidocon
sisteenfraccionarlamuestraensuscomponentes,basndoseenladiferentesolubilidady
rangodedifusin.Lamuestrasecalientahastavolatilizarsuscomponentes,losqueson
transportadosatravsdeunacolumna(soporteslidocubiertoporunafaselquidaestacio
naria)porunflujoconstantedegas(helioonitrgeno).Estopermitelaseparacindela
muestraensuscomponentes,generandosealeselctricasproporcionalesasuconcentra
cin,quesondetectadasporlossensoresdeconductividadtrmicaydeionizacin.Un
grabadorrecogeesassealesylasconvierteengrficosqueseimprimenenpapel.
CLOSTRIDIUM BOTULINUM
El botulismo habitualmente no se considera una enfermedad infecciosa, sino una intoxi-
cacin:eselresultadodelaingestindealimentoscontaminadoscontoxinabotulnica
preformadaenlugardelamultiplicacindelC. botulinum en el tracto gastrointestinal. Es una
enfermedadagudaacompaadadeparlisisflcida,causadaporlaneurotoxinasintetizada
por C. botulinum omsraravezporunaneurotoxinaequivalentesintetizadaporcepas
nicasdeC. butyricum (neurotoxina tipo E) y C. baratti (neurotoxinatipoF).Esunaprotena
queconstadeunacadenapesadade100kDa,quecontieneunsitiodeuninalasneuronas
yunacadenaligerade50kDaqueseintroducedentrodelacluladespusdelaunin.Su
potencia excepcional se explica porque sus cadenas ligeras son endopeptidasas de Zn
2+
,
321
cuyosustratoesunodelostrescomponentesproteicosdelcomplejodeunin,medianteel
cuallasvesculassinpticasseunenalamembranadelaclulaterminalyliberanacetilcolina
enelespaciosinptico.Lascarnesysalchichasmalcocinadasoahumadasylasfrutasy
conservas,sobretodocaseras,malprocesadas,sonelprincipalvehculodelbotulismo.En
rarasocasionesseobservainfeccindeheridasporesteorganismo(botulismodeheridas),
ysonigualmenterarosloscasosdecolonizacindeltractogastrointestinaldeniospeque
osentre2y36meses(botulismoinfantil).Latoxinabotulnicaactasobreelsistema
nervioso,porlocualproduceenfermedadgravecondaodelosnervioscranealesydebili
dadoparlisis.
Sehanidentificadoochotiposinmunolgicamentedistintosdetoxina(A,B,C
1
, C
2,
D,
E, F, G). Todas, excepto la C
2 ,
sonneurotoxinas.Estassonlasmspotentestoxinasbiolgi
casconocidas.Suproduccinporalgunascepasdependedelapresenciadeprofagos
especficos.LostiposA,ByEsonlosmsfrecuentementerelacionadosconenfermedad
humana. Aunque se desconoce la dosis mortal para el hombre, se estima que es inferior
que 1 a 2 g. Son destruidasporcalentamientoa100Cdurante20minutos.
PATOGENIA
Latoxinaingeridanoesinactivadaporlaacidezolasenzimasproteolticasdelestmago
ylaporcinsuperiordelintestino.Despusdesuabsorcin,latoxinaalcanzalasuniones
neuromuscularesylassinapsisperifricasdelsistemaautnomoporvalinfticaosangu
nea,bloqueandolaproduccinolaliberacindeacetilcolinaconlaconsecuenteparlisis
flcida.Seconocequeinteractaconalgunosganglisidosdeltejidonervioso,donde
finalmenteseinactiva.LamayorpartedelosbrotessedebenacepasproteolticasdeltipoA
oB.Lapresenciadecepasnoproteolticas(EyF)esmsdifcildedetectar,dadoqueno
producen olor a materia putrefacta y son capaces de crecer a la temperatura de los refrigera-
doresdomsticos.
DATOSCLNICOS
Lossntomascomienzanalas18a24horasdehaberingeridoelalimentocontaminado,
connuseas,vmitos,parlisisdelosmsculosoculares,delafaringe(disfagia,disfona),
del cuello, tronco y m i em br os. Lam ue rt esobre vi enegener al m ent epor par l i si s del os
ms culosrespiratorios.
Elbotulismodeheridasocurrecomocomplicacindeunaheridacontaminadacon
esporas,porpresenciadetierraoporabusodedrogas.Lossntomassonsimilaresalbotu
lismodeorigenalimentario,conladiferenciadequelossntomasneurolgicossedesarro
llan sin antecedentes alimentarios.
Elbotulismoinfantilaparececomoconsecuenciadelaingestindealimentoscontami
nados con esporas, que germinan y producen toxinas a nivel del intestino. Hay antecedentes
deingestindealgunosalimentosslidos,mielountrnsitointestinalenlentecido.La
severidaddelcuadrovaradeunainfeccininaparentealamuerte.
Encasodesospechadebotulismo,seemplealainoculacindelsuerodelpaciente,el
alimentooextractosdelashecesfecalesenratones.Apareceparlisisen1a5das.La
neutralizacindelatoxinaconantisuerosespecficostieneefectoprotectorysirvecomo
identificacindeltipoantignico.Tambinseempleanlahemaglutinacinpasivayel
radioinmunoensayo.
TRATAM IENTOYPREVENCIN
Existenpotentesantitoxinasespecficascontralostrestiposdetoxinabotulnica,pero
ya que la causa suele desconocerse, se emplea la antitoxina trivalente (A, B, E) disponible en
Dmptusjejpt
322
CDC,Atlanta,Georgia.Elusodeuntoxoidepentavalenteslosejustificaentrabajadoresde
laboratorioyenganadovacunoenreasendmicas.
CLOSTRIDIUM TETANI
Elttanosesunaenfermedadaguda,amenudofatal,enlacuallasmanifestaciones
clnicassonelresultadonodeunainfeccininvasiva,sinodelaaccindeunapotente
neurotoxina (tetanospasmina), elaborada cuando las esporas del Clostridium tetani germi-
nandespusdeganaraccesoaunaherida.Laenfermedadsedesarrollaenelsitiodeun
traumapenetrante,lcerascrnicasdelapiel,infeccionesdelmundelcordnumbilical
(ttanosneonatal),procedimientosobsttricos(ttanosposaborto)einyeccionesinfecta
das en drogadictos. La enfermedad es, particularmente, importante en medicina militar. Debi-
doaqueslohayuntipoantignicodetoxinainvolucrado,hasidoposiblelaelaboracinde
untoxoidemonotpicoefectivo.
Clostridium tetani esunanaerobioestricto,sincpsula,conesporasesfricastermina
les, con apariencia de palillo de tambor o de raqueta de tennis. Se encuentra en el suelo y las
hecesfecalesdeanimalesdegranjaydomsticos.Enhumanos,elmicroorganismoeshabi
tantetransitoriodelintestino,endependenciadesuingestin.Sehandistinguidovarios
tipos de C. tetaniporsusantgenosflagelaresespecficos,perocompartenunantgeno
somticoOcomn.
Todosproducenelmismotipoantignicodeneurotoxina.Latoxinatetnicaesligera
mentemenospotentequelatoxinabotulnicatipoA slo1ng/kgdepesoinyectadoa
animalesdelaboratorioproduceparlisisespstica.Elgenestructuralparasuproduccinse
encuentraenunplsmidode75kDa.Cadamolculadetoxina,comolabotulnica,consiste
en una cadena H y una L, unidas por un puente disulfuro, las cuales, por separado, no
resultantxicas.Ladigestinconpapanaladivideendosfragmentosqueconservanlos
puentesdisulfuro,demodoquemantienensuinmunogenicidadperosonatxicos.Los
mamferosparecenserlosanimalesmssensiblesalaaccindelatoxinatetnica.Lasaves
soncasiresistentes.Ademsdelatetanospasmina(toxinaneurotrpica),C. tetani produce una
hemolisina,semejantealaestreptolisinaO(tetanolisina),cuyopapelneurotxicosediscute.
Losanticuerposprotectoressonlasantitoxinas,yaquelosdirigidoscontraantgenos
somticosnotienenefectoprotector.
PATOGENIA
Clostridium tetani es un germen oportunista no invasivo, que suele penetrar en tejidos
lesionados o desvitalizados en forma de esporas. En ocasiones, las esporas introducidas por
heridaspreviaspuedensobrevivirdurantemesesoinclusoaosyconvertirseenformas
vegetativasportraumatismosmnimosoalteracionesenlascondicioneslocales.Porello,en
el10al20%deloscasosdettanosnoexisteunantecedenterecientedelesinoevidencia
deunaheridainfectada.Lainfeccinpermanecelocalizadaenlapuertadeentrada,usual
menteconunarespuestainflamatoriamnima.Lapresenciadeotrosmicroorganismosyde
cuerposextraosinduceunainflamacinmsmarcadayunpotencialdexidoreduccin
msbajo,porloquefavoreceelcrecimientodeC. tetani. Enel5al10%deloscasos,lalesin
inicial es tan trivial que no es tenida en cuenta por el paciente. El acceso de esporas a las
heridas abiertas y limpias no resulta necesariamente en enfermedad. La toxina, aparentemen-
te,puedeviajaratravsdedosrutashastaelSistemaNerviosoCentral:porvasanguneao
linftica(humoral)oatravsdelosespacioshsticosdelosnerviosperifricos(neural).
Latoxinatetnicacausadisfuncinmuscularporbloqueodeunneurotransmisorque
impidelaliberacindelosmediadoresinhibitoriosglicinaycidoaminobutrico,loscuales
impidenlacontraccindedeterminadomsculocuandoelquetieneaccinopuestaest
contrado.Ejercesuaccin,sobretodo,enlamdulaespinalalalterarelcontrolnormaldel
arcoreflejo.Latoxinatetnica,aligualquelabotulnica,seuneaunreceptoraniveldela
membranadelasclulasnerviosas(cidosilicocontenidoenlosganglisidosdeltejido
nervioso),almenosunaporcindeelladebepasaralinteriordelaclulaparaquecausesu
efectosobreelmsculo.
323
Elperododeincubacinvarade1a54das(generalmentede6a15das).Lossignosy
sntomastempranosincluyentensinocalambre,temblorenlosmsculosalrededordela
lesin,hiperreflexiaenlaextremidadlesionada,disfagialigera,rigidezdelcuelloydelas
mandbulas(trismo),eirritabilidadgeneral.
Aunquesloel50%delosindividuosconttanostieneunalesintanimportantecomo
parasolicitaratencinmdica,eldiagnsticodescansaenelcuadroclnicoyenanteceden
tes de heridas. El C. tetani puede ser aislado en cultivo anaerobio de los tejidos de la herida
contaminadaycomprobadosuaislamientomedianteneutralizacinporlaantitoxinaespec
fica sinembargo,estonodeberetrasarlasmedidasprofilcticasnilasteraputicas.
Laantitoxinatetnica, preparada en animales o en el hombre, puede neutralizar la toxina
sloantesdeserfijadaeneltejidonervioso.Espreferiblelaantitoxinahumanadadalagran
cantidaddereaccionesdehipersensibilidadalsueroextrao,acompaadasiempredela
inmunizacinactivacontoxoide,paraproporcionartantoantitoxinadisponibledeinmediato
comoelestmuloderefuerzoparaunarespuestadeanticuerpos.Deber,asuvez,hacersela
remocinquirrgicadeltejidolesionadoyadministrarseantimicrobianos.
CONTROL
Lainmunizacinactivacontoxoidetetnicoesimperativaanivelmundial.Elcurso
inicialdelainmunizacinconsisteentresinyecciones(generalmentecombinadascontoxoide
diftricoyvacunaantitosferina)seguidasdeotradosis1aodespus.Alentrarenla
escuela,todoslosniosdebernrecibirunadosisderefuerzo.Enadelante,losrefuerzos
podrnrecibirsecada10aos,conelobjetivodemantenercifrassricasde0,01Ude
antitoxina/mL.
C LO S TR I D I O S Q UE P R O D U C EN EN F ER M ED A DES
INVASIVAS. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Diferentes clostridios que producen toxinas pueden ocasionar infecciones invasivas
(mionecrosis y gangrena gaseosa) si se introducen en tejido lesionado. Alrededor de 30
especiespuedenoriginartalefecto,aunqueelmscomnesC. perfringens (90 %), que
ademspuedesercausacomndeintoxicacinalimentaria.Otrasespeciesrelacionadasque
pueden producir el mismo efecto son: C. novyi, C. septicum, C. bifermentans, C. histolyticum
y C. sordelli.
Los clostridios invasores elaboran una gran cantidad de toxinas y enzimas, que dan
lugaraquelainfeccinsedisemine.M uchasdeellastienenpropiedadesnecrosantes,
hemolticasymortales(queconfrecuenciasondiferentespropiedadesdeunamismasustan
cia). La toxina del tipo A de C. perfringens esunalecitinasa,cuyaaccinmortales
proporcionalalavelocidadconquedescomponelalecitinaenfosforilcolinayundiglicrido.
La toxina ,sloproducidaporeltipoCdeC. perfringens, causa la enteritis necrosante por
un mecanismo no muy claro. La toxina theta ( )tieneefectoshemolticosintravasculares,y
puede llegar a producir insuficiencia renal aguda. Otras toxinas menores son la Dnasa,
colagenasa y hialuronidasa.
Algunas cepas de C. perfringens producen una enterotoxina potente cuando son inge-
ridasmsde10
8
clulasvegetativasquehanproliferadoenelalimento(generalmentecrnico)
yesporulanenelintestino.Latoxina(PM 35000)pareceseridnticaaunodeloscomponen
tes de la envoltura de la espora.
Dmptusjejpt
324
PATOGENIA
Lasesporasdeestosclostridioslleganalostejidosatravsdelacontaminacincon
tierra o heces, o procedentes de los conductos intestinales; germinan en un bajo potencial
dexidoreduccin lasclulasvegetativassemultiplican,fermentanloscarbohidratospre
sentesyproducengas.Ladistensindelostejidosylainterferenciaenlairrigacinsangu
nea,juntoconlasecrecindetoxinanecrosanteyhialuronidasa,favorecenladiseminacin
delainfeccin,necrosis,anemiahemolticaymuerte.
Ademsdelosclostridiostoxignicos,confrecuenciaseasocianalainfeccinvarios
cocos y microorganismos gramnegativos. En ocasiones C. perfringens del tipo C produce
unaenteritisnecrosantedemortalidadelevadaennios.
Laaccindelaenterotoxinade C. perfringens implicaunahipersecrecinnotableen
yeyunoeleon,conprdidadeelectrlitosporladiarrea.Annosehaestablecidoel
mecanismoexacto,aunquealparecernohayestimulacindelaadenilatooguanilatociclasa.
DATOSCLNICOS
Apart i rdeher i dasabi er t as, fr act ur asot eropospar t o, l ai nfecci nsedi semi naen
1a3d as,hastaproducircrepitacineneltejidosubcutneoyenelmsculo,exudacin
ftida,necrosisprogresiva,fiebre,toxemia,shockymuerte.Enocasionessloseproduce
unacelulitisofascitis.Sepuedendistinguirtresformasclnicas:
1.Lainfeccindetejidos(losclostridiossepuedenobservarocultivareidentificar,perono
haymanifestacionesdeinflamacin,sinoslocolonizacindecepasnotoxignicas).
2.Lainflamacindetejidos(haymanifestacionesdeinflamacin,secrecinpurulenta,
aumentolocaldetemperaturayenrojecimiento nohayinvasindetejidossanosni
signosgravesdeintoxicacin elpronsticoesbenigno).
3.Lanecrosisdetejidos(formagravedelpadecimiento,ademsdelainflamacinhay
invasindelostejidossanos,secrecinserosa,sanguinolentayftida,tomadelestado
general,granintoxicacin).
En el envenenamiento alimentario por C. perfringens , la diarrea aparece usualmente a
las6a18horasdelaingestindelalimento.Nosonfrecuenteslosvmitosnilafiebreyel
cuadroremite,deformaespontnea,en1o2das.
Lasmuestrasparadiagnsticoconsistenenmaterialdelasheridas,pusytejidos.La
observacindebacilosgrampositivos,grandesyesporuladosmediantetincindeGram,
hace sospechar la presencia de los clostridios de la gangrena gaseosa, aunque no siempre se
observan las esporas.
El material por investigar se inocula en medio con carne molida, en caldo tioglicolato y
en placas de agar-sangre que se incuban en anaerobiosis. Se realizan resiembras en leche
paraobservarlapresenciadelafermentacintumultuosaotormentosacaractersticadelC.
perfringens . Una vez obtenidos en cultivo puro, los microorganismos pueden identificarse
porsusreaccionesbioqumicas,porlapresenciadehemlisisyporlaformadelascolonias.
Laactividadlecitinasasedeterminaporlaaparicindeunprecipitadoblancoalrededorde
lascoloniasenunmedioconyemadehuevo(reaccindeNagler).Laidentificacinfinalse
basaenlaproduccindetoxinaysuneutralizacinporlaantitoxinaespecfica(in vivo e in
vitro).
TRATAM IENTO
Lalimpiezamedianteprocedimientosquirrgicosdelreaafectada,ascomoeltrata
mientoconantimicrobianos,debencomenzarsesimultneamente.Tambinseempleaoxge
325
nohiperbricoyantitoxinaspolivalentes.Eltratamientodelaintoxicacinalimentariaes
sintomtico.
PREVENCINYCONTROL
Lamejorprevencineseltratamientotempranodelaslesionesyelusodeantimicrobianos.
Lostoxoidesnosehanintroducidoanenlaprctica.
CLOSTRIDIOS Y ENFERMEDAD DIARREICA.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
La diarrea es uno de los efectos adversos colaterales de la terapia antimicrobiana. La
severidaddeloscambiospatolgicosenlamucosadelcolonvaradesdediarreasincolitis
ycolitisasociadaaantibiticoshastacolitispseudomembranosasevera(CPS)asociadaa
antibiticos.Estaltimasecaracterizaporlapresenciadeplacaselevadas,adherentes,
blanco-amarillentas o verde-amarillentas en la mucosa del colon, de hasta 10 o 20 mm de
dimetro.Estasplacasamenudoseunenparaformarunapseudomembranacompuestapor
mucina,fibrina,clulasepitelialesyclulasinflamatorias.Confrecuenciaaparecencompli
cacionescomodeshidratacin,desbalanceelectroltico,perforaciones,etc.Enniospequeos
elcursopuedeserparticularmenteagresivo,porloqueeldiagnsticoprecozesimportante.
Clostridium difficile se asocia con el 90 al 100 % de los casos de CPS, con el 50 al 75 %
delascolitisasociadasaantibiticosyconel15al25%delasdiarreasasociadasaantibiticos.
Losagentesantimicrobianosmsfrecuentementerelacionadossonampicilina,clindamicina
ylascefalosporinas.Algunosautoressealanquehayciertoscomponentescrticosenla
enfermedadentricainducidaporestemicroorganismo.Elprimeroconsisteenlaalteracin
de la flora intestinal que provoca el uso de estos antimicrobianos, el segundo es que debe
existir una fuente de C. difficile, lomismoapartirdelafloraendgenaquedeunafuente
exgena.Eltercercomponentecrticoesqueelagentedebeserpotencialmentecapazde
producir toxina.
Con independencia de las fuentes mencionadas, el microorganismo ha sido aislado a
partirdelambientehospitalario,enpisos,inodoros,cuaseinstrumentalcontaminado.El10
al 20 % de los pacientes hospitalizados albergan el microorganismo en el intestino, sirviendo
dereservorioimportante,yalrededordel50%delosniospequeospuedenestarcoloniza
dosconcepastoxignicasaunquenodesarrollenenfermedad.Lasmanosdelpersonal
hospi t al ari osonunveh cul oi mport ant epar asut ransm i si n. El cont rol del usode
antimicrobianos,elempleodeguantes,ladesinfeccinambientalyotrasmedidaspreventi
vas,hanreducidolaincidenciadelainfeccin.SeconsideraqueC. difficile es un ejemplo
perfectodeinfeccindeltractogastrointestinal,caracterizadaporproliferacinintraluminal,
produccindetoxinaydaosignificativodelamucosasininvasin.
Se han asociado dos toxinas, la A y la B, con la patogenicidad de este organismo; los
genestoxnolosportanfagosoplsmidos,sedesconocelaregulacingenticadesu
produccin.Notodaslascepastoxignicassonporigualpatognicas.LatoxinaAcausa
daoextensivo,responsableaparentementedelaprdidadelquidos.LatoxinaBesuna
citotoxina en extremo potente, que parece actuar sobre el sistema de microfilamentos de las
clulas.Eslaresponsabledelefectocitopticoobservadoenloscultivosdetejidos.Los
genesquecodificanlaproduccindeambastoxinashansidoclonadosyseencuentran
estrechamenteligadosentresenelcromosomabacteriano,loqueexplicasucoproduccin
enlascepastoxignicas.
Actualmentesedisponedecincotcnicasdelaboratoriodiferentes,aunqueninguna
porssolabrindaundiagnsticodefinitivo:ensayodecitotoxicidadencultivodetejidos,
cultivobacteriolgico,aglutinacinenltex,ensayoinmunoenzimtico(ELISA)yensayoen
cadena de polimerasa (PCR).
Dmptusjejpt
326
Se han utilizado varios medios selectivos para aislamiento, incluyendo el agar- yema de
huevo-cicloserina- cefoxitina-fructosa (CCFA), el cicloserina-manitol-agar-sangre (CM BA)
yotros.Elcultivoesunatcnicamuysensibleperonounaherramientatilparadiagnstico,
yaquepuedeserpositivoenel2al3%delosadultossanos.Laaglutinacinenltexno
detecta toxinas A o B, sino la enzima glutamato-deshidrogenasa, de modo que reacciona con
cepastoxignicasynotoxignicasdeC. difficile, y con otras especies de clostridios y de
Peptostreptococcus spp. Enlaactualidadseestnevaluandootrossistemasbasadosenla
aglutinacinenltex.LossistemasdeELISAdetectantoxinasAyB,peronosontan
sensibles como los tests de citotoxinas en cultivo de tejidos. Los procedimientos basados en
PCRhanmostradoresultadosmsrpidosyconfiables,mediantelaamplificacindeuna
secuenciaespecficadeARNribosomalodegenesdetoxinas.Esteprocedimientoseaplica
enlaboratoriosdereferencia.Sehanpropuestoesquemasdediagnsticoqueincluyen
parmetrostantoclnicoscomodelaboratorio.
RESUM EN
LosbacilosanaerbicosesporuladospertenecientesalgneroClostridium, en circuns-
tanciasapropiadasactancomopatgenoshumanos,produciendoenfermedadesdiferen
t es : bo t u l i s m o, t t a no s , ce l ul i t i s a na er obi a , ga ngr ena ga s eo s a, ba ct e r i em i a, c ol i t i s
pseudomembranosa y gastroenteritis.
Lamayoracrecensolamenteencondicionesdeanaerobiosis.Sehanintroducidovarios
sistemascomercialesparalaidentificacindeanaerobiosdeimportanciaclnica.Laseleccinde
losdiversosmediosvaraconlaprocedenciaylanaturalezadelamuestra.Todostienencarac
tersticasculturalessimilares. C. perfringens eslamsfrecuentementeaisladadelasespeciesde
clostridios.Laidentificacinde C. tetani y C. botulinum no se lleva a cabo habitualmente en
laboratoriosdediagnstico.Sehaidentificadounagranvariedaddeenzimasenlosfiltradosde
c u l t i v os d e c l o s t r i d i o s , i n c l uy e n d o c o l a ge n a s a , o t r a s pr o t e i n a s a s , h i a l u r on i da s a s ,
desoxirribonucleasa, lecitinasa y neuraminidasa. Otras potentes exotoxinas son las toxinas
botulnicas,latoxinatetnicaylasenterotoxinasdelC. perfringens y el C. difficile. La toxina
botulnicaactasobreelsistemanervioso,yproduceenfermedadgravecondaodelosnervios
cranealesydebilidadoparlisis.Latoxinatetnicaesligeramentemenospotentequelatoxina
botulnicatipoA aligualqueesta,seuneaunreceptoraniveldelamembranadelasclulas
nerviosas. Diferentes clostridios que producen toxinas pueden ocasionar infecciones invasivas
si se introducen en tejido lesionado. Alrededor de 30 especies pueden originar tal efecto,
aunqueelmscomnes C. perfringens (90%),queademspuedesercausacomnde
intoxicacinalimentaria.Otrasespeciesrelacionadasquepuedenproducirelmismoefectoson:
C. novyi, C. septicum, C. bifermentans, C. histolyticum y C. sordelli.
Algunas cepas de C. perfringens producen una enterotoxina potente. En ocasiones C.
perfringens deltipoCprovocaunaenteritisnecrosantedemortalidadelevadaennios. C.
difficile se asocia con el 90 al 100 % de los casos de colitis pseudomembranosa, con el 50 al
75%delascolitisasociadasaantibiticosyconel15al25%delasdiarreasasociadasa
antibiticos.
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Ofjttfsjbt
328
Ofjttfsjbt z
IsabelMartnezMotas
INTRODUCCI N
La familia Neisseriaceaeestcompuestaporcocosococobacilosgramnegativosaerobios
contendenciaaagruparseenparejas.EstafamiliacomprendelosgnerosNeisseria,
Acinetobacter, Kingella y Moraxella.Eldesarrollodelosestudiosgenticosconducena
cambiosenlataxonomadeestafamilia,encontrndosedentrodeestos,lainclusinde
Moraxella catarrhalis (antes Neisseria catarrhalis )enelgneroMoraxella. Las especies
de neisserias y Moraxella catarrhalissonsemejantesrespectoasumorfologa,actividad
metablicalimitadayhbitatacostumbrado,perodifierenensupotencialpatgenoyensus
caractersticasgenticas.
Estos microorganismos son cocos gramnegativos que pueden ser refractarios a la
decoloracin,seagrupanenpares(diplococos)conlosladosadyacentesplanosyenlas
preparacionesmicroscpicaspresentanlaaparienciaderinogranodecaf.Dentrodel
gneroNeisseria, Neisseria meningitidis (meningococo) provoca meningitis y septicemia, y
Neisseria gonorrhoeae (gonococo)eselagenteetiolgicodelagonorreaoblenorragia,una
enfermedaddetransmisinsexual(ETS).Mediantelaobservacinmicroscpicadirectade
muestrasclnicas,ambossedetectandentroofueradelosleucocitospolimorfonucleares.
Lasespeciespatgenassonmuyexigentes,slosecultivanenmediosenriquecidos,
dentrodel mitesestrechosdetemperatura(35a37
0
C) y pH (7,2 a 7,6). Son sensibles a la
accindeagentesexternos(desecacin,antispticos,desinfectantes,cambiosdetempera
tura).Parasucrecimientoprecisandemediosenriquecidos,humedadelevadayunaatms
fera con un 5 a 10 % de CO
2
.Sucrecimientoseinhibeporlaaccindeciertosconstituyentes
txicosdelmedio,porejemplo,cidosgrasososales.Paracontrarrestarestasituacinse
aadenalosmediossustanciastalescomoalmidn,suero,albminaycarbn.
Lasespeciesnopatgenasformanpartedelafloranormaldelasvasrespiratorias
superioresdelhombre,sulocalizacinesextracelularyconrarasexcepcionesproducen
enfermedad(patgenosoportunistas).Encontrasteconlasespeciespatgenas,lasneisserias
nopatgenassonpoco exigentes, no precisan de medios enriquecidos, pueden crecer a 22
0
C
ysonpocosensiblesalosagentesexternos.Enelcuadro24.1sereflejanalgunascaracters
ticas de estos microorganismos.
Desdeelpuntodevistagentico,Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae
estnestrechamenterelacionadasrespectoalacomposicindesuADN,presentandouna
329
Cuadro 24.1. Caracteres diferenciales de Moraxella catarrhalis y Neisseria
Hidrlisisde
Crecimiento carbohidratos Reduccin
Especies AMH + VCNGMFSLGGTPolisacridosN0
3
N0
2
ONPG Tributirina Dnasa
N. go nor r ho ea e + + - - - - - - - - - - -
N. me ni ngi t i di s + + + - - - + - - - / + - - -
N. l act ami c a + + + - - + - - - + + - -
N. pol ysac chare a + + + - - - - + - + - - -
N. subfl ava - + + - - - + - - + - - -
N. flava - + + + - - + - - + - - -
N. per fl ava - + + + + - - / + -/ + - + - - -
N. sicca - + + + + - + + - + - - -
N. muc o s a - + + + + - + + + + - - -
N. ci nerea - - - - - - - - - + - - -
N. canis - - / + - - - - - - + - - - -
N. deni tri fi cans - + - + + - - - - + - - -
N. fl avescens - - - - - - - / + -/ + - + - - -
N. ma c a c a e - + + + + - + + - + - - -
N. el on gat a - - / + - - - - - - - + - - -
B. cat ar rhal i s - - - - - - - - + + - + +
AMH + VCN: Agar M uel ler- Hinton + vancomicina, col isti na, ni statina.
G: glucosa; M: maltosa; F: fructosa; S: sacarosa; L: lactosa.
GGT: -gl ut ami-l ami no-pept i dasa.
homologadel70%.Estasespeciessediferencianporalgunaspruebasdelaboratorio,
caractersticasespecficasylasmanifestacionesclnicasqueproducen.Adiferenciadelos
gonococos,losmeningococospresentancpsuladepolisacridoyraravezportanplsmidos
de resistencia. De manera casi uniforme, Neisseria meningitidiscolonizalasvasrespirato
rias superiores y puede ocasionar, posteriormente, en algunos individuos, bacteriemia y(o)
infeccindelSi stemaNervi osoCent ral (meni ngoencefal itis) entantoqueNei sseria
gonorrhoeaeprovoca,fundamentalmente,unaenfermedaddetransmisinsexual(blenorra
gia o gonorrea).
Microorganismostpicos.Losmicroorganismostpicostienenformaesfrica,son
gramnegativos, se presentan aislados o en parejas (diplococos) con los lados adyacentes
planosylaaparienciadegranosdecaf.Slo Neisseria elongataconstituyeunaexcepcin,
se presenta como bacilos cortos de 0,5 m, agrupados en parejas o cadenas cortas. En de-
pende nci a de l a e s peci e, f uent e de a i s l a m i e nt o y eda d de l cul t i vo, e l r es t o de l os
microorganismosmuestranundimetroentre0,6a1,5m.Entreotrascaractersticasestn
lasdepresentarcpsulasypili(fimbrias),noproduciresporasyserinmviles.
Cultivo. LasespeciespatgenasdelgneroNeisseria necesitan de medios de cultivo
enriquecidos (agar M ueller-Hinton, agar Thayer-Martin, agar-sangre o agar-chocolate). En
estos medios, Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae forman colonias de 1a 5 mm
de dimetro,mucoides,convexas,elevadas,deaspectotransparenteuopaco,nopigmentadas
ynohemolticas.Neisseria flavescens, Neisseria subflava y Neisseria lactamica pueden
presentarpigmentacinamarilla; y Neisseria sicca da lugar a colonias no pigmentadas,
opacas,frgilesyarrugadas.
Caractersticasdelcrecimiento.Las neisserias son aerobias y algunas especies re-
quierendeelementosnutricionalescomplejos.Lamayoradegradanpocoscarbohidratosy
originanlaproduccindecido,peronodegas.Lospatronesdefermentacinqueproducen
constituyenunodelosprincipalesmtodosparasudiferenciacin(Cuadro24.1).Excepto
Neisseria elongata, todas las especies elaboran oxidasa y catalasa, pruebas claves en la
identificacindelgneroNeisseria.Paraefectuarladeteccindeproduccindeoxidasa,se
realizaunaestradelacepaencuestinsobreunpapeldefiltroimpregnadoconunasolucin
acuosaal1%declorhidratodetetrametilparafenilendiamina inmediatamentedespus,las
coloniasoxidasapositiva,tomarnuncolorprpuraoscuro.
Ofjttfsjbt
32:
Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae necesitan de medios enriquecidos
consangre,hemina,protenasanimalesy(o)suplementoscomercialesqumicamentedefini
dos (Isovitalex, Vitox). Para su crecimiento se incuban a 35 a 37
0
Cyenatmsferahmedacon
5 a 10 % de CO
2
.Elcrecimientodeestosmicroorganismosseinhibeporlaaccindecom
puestostxicos(cidosgrasosysales)libresenelmedio.Lasneisseriaspatgenasson
sensiblesaladesecacin,luzsolar,calorhmedoyalaaccindelosdesinfectantes.Produ
cenenzimasautolticasqueconducenlatumefaccinylisisrpidain vitro a 25
0
C y pH
alcalino.
Conservacinytransporte.Lasneisseriaspatgenassonmuysensiblesalascondicio
nes ambientales adversas, y a menudo hay pocos microorganismos presentes en el material
clnico.Porello,parapreservarsuviabilidad,lasmuestrasclnicasycepasaisladasdeben
transportarseallaboratorioconrapidezysumocuidado.Losmtodosdeeleccinpara
mantenerlascepasporlargosperodossonlaliofilizacinycrioconservacin(60a80
0
C),
en sangre de conejo desfibrinada, caldo peptonado, o leche descremada. Cuando no es
posibleutilizarestosmtodos,lascepaspuedentransportarseyconservarseendiferentes
mediosdecultivo(Transgrow,Stuart,CTA,TC),enloscualeseltiempodeviabilidadvara
(horas,semanas,meses).Parasuconservacinytransportacin,losmicroorganismosde
beninocularseapartirdecultivospurosyjvenes(cultivosde18a24horas).Silacepase
encuentraenbuenestadofisiolgico,seobtendrnsubcultivosviables.
Entrelosprincipiosgeneralesquedebentenerseencuentaparalaconservacinde
estos microorganismos se citan: sensibilidad a las variaciones de pH, sensibilidad a la deshi-
dratacin,sensibilidadavariacionesdetemperaturaylaautlisisdelascepas(sobretodo
gonococo y meningococo).
NEISSERIA GONORRHOEAE (GONOCOCO)
Es un diplococo gramnegativo, aerobio, fastidioso, sensible a los agentes externos y
capazdedegradarlaglucosaporoxidacin.Difieredelasotrasespeciesdelgneroporsus
caractersticasantignicasyporproducircoloniasmspequeas.Sucrecimientoenmedios
qumicamentedefinidospermitesuclasificacinenauxotipos.Estoscaracteresestablesse
utilizan como marcadores en estudios sobre virulencia, capacidad invasiva y sensibilidad a
los agentes antimicrobianos. Las cepas que requieren de arginina, hipoxantina y uracilo
(cepas AHU o Arg
, Hyx
, Ura
) son, por lo general, sensibles a la penicilina, resistentes a la

accinbactericidadelsueronormalyresponsablesdelamayoradelasinfeccioneslocaliza
das en las mucosas.
Neisseria gonorrhoeae produce infecciones en la mucosa del aparato urogenital, en su
mayoradetransmisinsexual,constituyendolagonorrealaexpresinclnicamsfrecuente.
Laincidenciadelasinfeccionesgonocccicasaumentaenelmundoyparalelamentese
presentaunadisminucinprogresivadelasensibilidaddelgonococoalapenicilina.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Losgonococossonheterogneosdesdeelpuntodevistaantignicoysusprincipales
estructurassuperficialessevernacontinuacin.
P i l i
Las cepas aisladas de enfermos presentan pili, estructuras relacionadas con la virulen-
ciayheterogneasdesdeelpuntodevistaantignico.Estasestructurassonapndices
proteicos,filamentosos,ubicadosenlasuperficiecelular.Suprotenaestructural(pilina)
tieneunpesomolecularentre16000y22000ydesempeanunpapelimportanteenla
adhesinalasclulasepitelialesdelhospederoeinterfierenlafagocitosis.Lasecuenciade
aminocidoscercanaalapartemediadelamolculadepilinaesconservada,peropoco
inmunognica mientrasquelaregincarboxiloterminalesmuyvariableeinmungena.Se
observaqueunamismacepaescapazdepresentarmsdeuntipodepili, y que estas
variacionestambinocurrenin vivocuandoseaslalamismacepadediferenteslocalizacio
nes de un paciente.
331
Por(ProtenaI)
Esuncomponentedelamembranaexternaysupesomolecularfluctaentre34000y
37000.Seencuentraentrmerosformandoporosenlasuperficie,porloscualespenetran
nutrientesalaclula.CadacepaexpresaunsolotipodeprotenaI(PI)ydeacuerdoconesta
protenasedescribenvariosserotipos.ExistendosclasesdePI(IAyIB),estassonexcluyentes
en cada cepa y mediante anticuerpos monoclonales (AcMs) se pueden identificar 18 serovares
del tipo IA (PorA) y 28 serovares del tipo IB (PorB). Los anticuerpos dirigidos contra la PI
sonbactericidasyopsonizantes,ysemanifiestanenpacientesconinfeccingonocccica
no complicada, enfermedad inflamatoria e infecciones diseminadas. Por estar ubicada en la
superficieexternacelular,supocavariabilidadgenticaylascaractersticasdesurespuesta
inmune, hacen de la PI un posible candidato para el ensayo de vacunas.
Opa(ProtenaII)
Esunaprotenamodificableporelcalor presentaunpesomolecularentre24000y32000;
sehallaenlasuperficiebacteriana determinalamorfologacolonialyseasociaconla
virulenciadelgonococo,alpermitirlaadherenciaalasclulasepitelialesdelhospederoy
resistir la actividad bactericida de los leucocitos polimorfonucleares y del suero normal.
Debidoasuvariabilidadgenticaintraeintercepas,nosehapodidodefinirelpapelbiolgi
codelosanticuerposantiPIIenlainfeccingonocccica.Laexpresincambiantedela
protenaOpalepermitealgonococoevadirlarespuestainmune.
Rmp(ProtenaIII)
La Rmp (PIII) no es modificable por el calor, no sufre variaciones y se encuentra en
todaslascepas.SerelacionaconlaPIenlaformacindeporosenlasuperficiecelular tiene
unpesomolecularaproximadode33000 estantignicamenteconservadaydeellaslose
describeunserotipo.Sedesconocesupapelbiolgico,aunqueestudios in vitro demues-
tranquelaIgGdeorigenhumano,dirigidacontraestaprotena,bloquealaactividadbactericida
deotrasinmunoglobulinascontraantgenosgonocccicos.
Lipooligosacridos(LOS)
Supesomolecularfluctaentre3000y7000,notienecadenaslateralesoantignicas
largasyesinmunognico.LosanticuerposantiLOS(IgMeIgG)sonbactericidas,fijanel
complemento y producen quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares. Existen seis
tiposdeLOSbienidentificados,demostrndosequelosgonococosmanifiestanformas
antignicasmltiples,segnelsitiodedesarrollo.
Otrasprotenas
Diversasprotenasconservadasdesdeelpuntodevistaantignicotienenfunciones
pobremente definidas en la patogenia de la enfermedad y el papel de los anticuerpos contra
dichosantgenosannoestbiendefinido taleselcasodelaprotenaLip(H8)ylaFbp
(protenareguladaporelhierro),semejanteensupesomolecularalaPor,yqueseexpresa
cuando se limita el suministro de hierro. Al igual que Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae, los gonococos producen una proteasa (IgA1) que
desdobla e inactiva a la IgA1, inmunoglobulina importante de la mucosa humana.
HETEROGENEIDADGENTICAYANTIGNICA
Dentrodeunamismamolculaseproducencambiosfrecuentesdeunaformaantignica
a otra. Esto sucede en uno de cada 10
3
microorganismos,ndicerpidodecambioparalas
Ofjttfsjbt
332
bacterias. Dado que la pilina, Opa y LOS se hallan en la superficie celular, tienen importancia
enlarespuestainmunealainfeccingonocccica.Elcambiorpidodelamolculadeuna
formaantignicaaotraayudaaeludirelsistemainmunedelhospedero elmecanismode
cambio para la pilina es diferente del mecanismo de cambio para la Opa.
Losgonococosposeenmltiplesgenesparacodificarpilina,peroslounoseinsertaen
elsitiodeexpresin,dedondepuedenremovertodoopartedeestegenparapilinay
remplazarlo por todo o parte de otro gen para esta sustancia. Este mecanismo les permite
expresarmuchasmolculasdepilinaconestructurasantignicasdiferentes.
ElmecanismodecambiodeOpacomprendelaadicinoeliminacindelADN,deunao
msdelasrepeticionespentamricascodificadorasqueprecedenalasecuenciaquecodifica
al gen estructural de Opa. Se desconoce el mecanismo de cambio del LOS.
Losgonococospresentanvariosplsmidos,el95%delascepasmuestranunplsmido
"crptico ",pequeo(PM2,410
6
),cuyafuncinsedesconoce.Sedescribentambinotros
dosplsmidos(PM3,410
6
y4,710
6
) que poseen genes, los cuales codifican la produc-
cinde -lactamasa que les confiere resistencia a la penicilina. Estos se transfieren por
conjugacin,tienensemejanzaconunplsmidodetectadoenHaemophilus y es posible que
se adquieran de este u otro microorganismo gramnegativo. Del 5 al 20 % de los gonococos
contienenunplsmido(PM24,510
6
)congenesquecodificanlaconjugacin,esteesms
frecuenteenlasreasdondesoncomuneslascepasproductorasdepenicilinasa.Demanera
experimentalsepuededesarrollarresistenciaalatetraciclina,mediantelainsercindeungen
estreptocccicoquecodificaparalaresistenciaaesteantibitico,dentrodeunplsmido
conjugativo.
PATOGENIAYPATOLOGA
Losgonococospresentanvariostiposdecolonias,peroslosuelenservirulentaslas
bacteriaspiliadasdecoloniaspequeas.LosqueformancoloniasopacasyexpresanOpa,se
aslandecasosconuretritissintomticaydecultivosdelcuellouterinoobtenidosenla
mitad del ciclo menstrual. Los que dan lugar a colonias transparentes, frecuentemente se
aslandevaronesconinfeccinuretralasintomtica,enmujeresquemenstran,yenformas
invasivasdegonorrea(salpingitiseinfeccindiseminada).Enlasmujeres,eltipodecolonia
puede cambiar durante el ciclo menstrual.
Los gonococos muestran afinidad por las mucosas, especialmente el epitelio escamoso
columnardelauretraydelcrvix puedeinfectarlasglndulasdeBartholino,laconjuntivay
elrecto.Adems,afectanelepitelioestratificadoblandodemujeresjvenes,mientrasquela
vaginayvulvademujeresadultasresultanmenossusceptibles.Enlasmucosasdelasvas
genitales,ojo,rectoygarganta,suelenproducirsupuracinagudaeinvasinhstica,a
continuacinsobrevienenlainflamacincrnicaylafibrosis.
Enl auret ri ti sgonocccica,apr oximadam ent eal t ercerd adelai nfecci n,los
microorganismosinvadenlamucosadelauretrayseadhierenalasclulasepitelialesme
diantepili,protenasyLOS luegoalcanzaneltejidoconectivosubepitelialatravsdelos
intersticios celulares y endocitosis mediada por la PI. En ese momento los capilares se
d i l a t a n , s e p r o d u c e u n e x u d a d o d e c l u l a s y s u e r o , y a p a r e c e n i n f i l t r a c i o n e s d e
polimorfonucleares,clulasplsticasymastocitos.Enelvarn,elprocesoinflamatoriopue
deextendersehastaelepiddimoyalcederlasupuracinsobrevienelafibrosisconestrechez
uretral.Enel5%deloscasos,lainfeccinuretralpuedeserasintomtica.
Enlamujer,lainfeccinpuedeascenderhastalosanejosdesdelauretrayvagina,
producircervicitis,endometritis,salpingitis,piovarioyperitonitis.Lafibrosisyobliteracin
de las trompas uterinas pueden ocasionar esterilidad en un 20 % de las mujeres con salpingitis
gonocccica.
En el 1 % de las infecciones no tratadas, el microorganismo puede diseminarse al torren-
tesanguneo.Labacteriemiagonocccicaproducelesionescutneas(ppulas,pstulas
hemorrgicas)enmanos,antebrazos,piesypiernas.Adems,puedeocasionarartritisy
tenosinovitis; en raras ocasiones se presentan casos de meningitis e infecciones oculares en
el adulto.
Duranteelpasodelfetoporelcanaldelpartoinfectado,elrecinnacidopuedeadquirir
unaoftalmaneonatalgonocccicauoftalmaneonatorum. La conjuntivitis progresa con
333
rapidezysineltratamientoespecficoconducealaceguera.Parasuprevencinseaplicaen
el saco conjuntival del neonato, nitrato de plata al 1 %, pomada de tetraciclina o eritromicina.
Losgonococosqueproduceninfeccinlocalizadasuelensersensiblesalsuero,pero
relativamente resistentes a los antimicrobianos. En contraste, los que invaden la sangre y
causaninfeccindiseminadasuelenserresistentesalsuero,perosensiblesalapenicilinay
a otros antimicrobianos.
CUADROCLNICO
Elespectroclnicoesmuyamplio.Entreel3yel12%delosvarones,lainfeccinpuede
serasintomticaylocalizarseenlasmucosasdelauretra,rectoyorofaringe.Estoscasos
constituyenungrupoimportanteenlatransmisindelaenfermedad.Enlamujer,laausencia
desntomasespecficosnopermitehacereldiagnsticoylaincidenciadeinfecciones
asintomticasesmuyalta.Lainfeccindelrectoyorofaringesepresentaenambossexosy
estrelacionadaconcontactossexualesanalesobucales.Laconjuntivadelrecinnacidose
infectaalpasarelfetoporelcanaldelpartodeunamadreconinfeccingonocccica
cervical.
Sintratamientoadecuado,lainfeccingonocccicasediseminaporcontinuidady
puedeprovocarmanifestacionesclnicasensitiosvecinos(epididimitis,salpingitis,linfangitis,
abscesos),opuedealcanzareltorrentesanguneo,dandolugaramanifestacionescutneas,
artritis, endocarditis y meningitis.
Enelvarn,2a5dasdespusdelcontactosexual,sepresentasecrecinpurulentaen
lauretra,pruritoymiccindolorosa.Posteriormente,estasecrecinaumentaylossntomas
seintensifican.Elcuadroclnicopuedelimitarseaunauretritisanterioragudaoextendersea
estructurasvecinas.Enpacientessinuntratamientoespecfico,lascomplicacionesms
frecuentes son la estenosis uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis e infertilidad.
Enlamujer,lainfeccinselocalizaenelepiteliocolumnardelendocrvix(endocervicitis)
yadiferenciadelvarn,lossntomasysignosnoestnbiendefinidos.Sepresentansnto
masdiscretosonoespecficos(disuria,leucorrea,pruritogenitalydolorabdominal),algu
naspresentanuretritisybartolinitis.Noobstante,enel50%deloscasos,lainfeccinsuele
serasintomtica.Lainfeccinascendenteconstituyeungraveproblema,del10a17%
desarrollansalpingitisaguda,ydentrodeestas,el20%puedequedarestril.Laenfermedad
inflamatoriaplvica(EIP)abarcalaendometritis,salpingitisyperitonitis estasresultan
difcilesdediferenciarclnicamenteypuedenpresentarsedeformasimultnea.
Lainfeccindelrectoseproduceporinoculacindirectadelgonococoenlosindivi
duos que practican relaciones sexuales anales. Se notifica el 1 % en heterosexuales y el 33 %
enhomosexuales.Lainfeccinorofarngeaaumentaenlosltimosaos,alcanzael15%en
heterosexualesyel30%enhomosexuales.Lainfeccinoculareneladultoespocofrecuen
te,puedeproducirseporautoinoculacin,apartirdesecrecionesdelauretray(o)crvix.
Debidoalaprofilaxisqueserealizaenlasconjuntivasdelosniosalnacer,laoftalma
neonatal es infrecuente.
PRUEBASDIAGNSTICASDELABORATORIO
Muestras.Losinstrumentosautilizar(espculo,anoscopio)enlatomademuestras
debenlubricarsesloconaguatibia elempleodealgunoslubricantesqumicosresulta
txicoparaelgonococo.Loshisoposdealgodnseempleancuandolamuestrasetransfiere
inmediatamenteaunmediodetransporte,ocuandoserealizalainoculacindirectasobrelos
mediosparaelaislamientoprimario.Resultantilesloshisoposdealginatodecalcio,yaque
estos no presentan sustancias inhibitorias entre sus componentes.
Losproductospatolgicostilesson:exudadosysecrecionesdelauretra,endocrvix,
faringe,conjuntiva,recto,aspiradosdelasglndulasdeBartholino,lquidosinovialysan
gre. En hemocultivo se deben utilizar medios sin polianetol sulfonato de sodio, sustancia
que impide la viabilidad de este microorganismo.
Frotis.ElexamendirectodelassecrecionesgenitalesportincindeGramestilparael
diagnsticodelagonorreaypermiteeldiagnsticopresuntivo,siemprequeseobservenlos
Ofjttfsjbt
334
tpicosdiplococosgramnegativosarrionadosenelinteriordelospolimorfonucleares.Enel
varn,presentaunasensibilidaddel96%conun99%deespecificidad.Enlamujer,siel
frotis endocervical se realiza por un microscopista experimentado, tiene una sensibilidad
menor(40al50%)yunaespecificidaddel95%.Elfrotisdelaconjuntivapuedesertil,no
sucedeasenlasmuestrasdelagargantaodelrecto.
Cultivo.Elcultivosenecesitaparaconfirmareldiagnstico,especialmentecuandose
trata de muestras obtenidas de la mujer. Las secreciones de sitios con flora bacteriana asocia-
da se inoculan en medios selectivos enriquecidos (Thayer-Martin, New York City). En am-
bos,laselectividadselograporlaadicindesustanciasantimicrobianas.EnelThayerM artin
se emplean: vancomicina (3 g/mL), colistina (7,5 g/mL), nistatina (12,5 g/mL) y lactato de
trimetoprim (5 g/mL).Estosinhibenelcrecimientodeneisseriasnopatgenas(excepto
Neisseria lactamica y Neisseria polysaccharea) y otros comensales que contaminan las
muestrasdelafaringe,endocrvixyrecto.PorserNeisseria gonorrhoeae sensible a condi-
ciones ambientales adversas, las muestras deben procesarse inmediatamente, de lo contra-
rio,serecomiendasuinoculacinenmediosdestinadosaltransportedelasmismas.
Laincubacinserealizaa35
0
Cdurante24a48horas,enatmsferahmedacon5%de
CO
2
.Posteriormente,losgonococosseidentificanporsuaspectoenlatincindeGram,
reaccinpositivaalaoxidasaycatalasa,suscaractersticasculturalesyladegradacinde
l o s a z c a r e s ( g l u c o s a p o s i t i v a ) , u o t r a s p r u e b a s d i s p o n i b l e s ( c o a g l u t i n a c i n ,
inmunofluorescencia, auxotipaje).
Lascoloniastienenuntamaoentre0,5a1mm,conaspectomucoideconvexas,brillan
tes,elevadas,cremosas,debordesenterosycolorblancogrisceo.Encultivosviejos,las
coloniassonmsgrandesydesarrollanbordescrenadosysuperficierugosa.Endependen
ciadelamorfologacolonialsedescribencincotiposdecolonia:T1yT2(presentanpili),
T3, T4 y T5 (no presentan pili).Lasprimerassonpequeas(0,5mm)ybrillantes,mientras
que las segundas son grandes (1,0-1,2 mm), planas y casi incoloras.
Paralacaracterizacindecepasseutilizaelauxotipaje,seroagrupamiento,serotipaje,
estudiodelosperfilesplasmdicosylaspruebasdesusceptibilidadantimicrobiana.Estas
brindanimportanteinformacindesdeelpuntodevistaepidemiolgicoypermitendiferen
ciarlascepasentres.Alascepasaisladasselesdebenrealizarpruebasdesusceptibilidad
frenteadiferentesantimicrobianos,enespecialalapenicilina,ydebeinvestigarsetambinla
deteccinde-lactamasa.
Enocasiones,existendificultadesconrelacinalosmtodosutilizadoseneldiagnsti
co convencional. Estos problemas se refieren a la baja sensibilidad de la microscopia directa
en muestras pertenecientes a pacientes del sexo femenino, a dificultades con el cultivo en
muestras de infecciones extragenitales y casos previamente tratados con antimicrobianos, a
laprdidadelaviabilidaddurantelatransportacin,lainhibicindelcrecimientoporlos
componentes del medio y la necesidad de confirmar los aislamientos sospechosos mediante
mtodosadicionales.
Enlosltimosaossedesarrollantcnicasmolecularesquepermitenconfirmareldiag
nsticoapartirdecultivosomuestrasclnicas,entreestassesealanlaspruebasdehibrida
cinyamplificacindelADN.Porsusensibilidadyrapidezocupanunlugarimportante
respectoalrestodelosmtodos.
SEROLOG A
Elsuerohumanonormaltienelacapacidaddedestruirgrmenesgramnegativosyentre
estas a Neisseria gonorrhoeae.Esteefectoprotectornaturaldependedelaactivacindel
complemento y de los anticuerpos IgG e IgM. En el caso del gonococo, los blancos de los
anticuerposson:LOS,laPIyotrasprotenasdesusuperficiecelular.Parasobrevivirenel
torrente circulatorio, los gonococos deben evadir este mecanismo de defensa. En el suero y
secreciones genitales se detectan anticuerpos IgG e IgA contra piligonocccicos,protenas
de membrana externa (PMEs) y LOS. Algunas IgM del suero humano son bactericidas para
Neisseria gonorrhoeae in vitro. Mediante pruebas de mancha inmunitaria, radioinmuno-
investigacinyELISA,enpersonasenfermassedetectananticuerposcontrapili y PMEs de
gonococo.Sinembargo,notienenutilidadcomomtodosauxiliaresdiagnsticos.Lasdifi
335
cultadessebasanenladiversidadantignicadelascepas,lademoraeneldesarrollode
anticuerposenloscasosdeinfeccinagudayenelgranniveldefondodeanticuerposque
existeenlapoblacinsexualmenteactiva.
INMUNIDAD
Comoconsecuenciadelainfeccinporgonococosepuededemostrarlapresenciade
anticuerposbactericidas,locales(IgA)ysricos(IgG,IgM),sobretodocuandolainfeccin
presentaciertaduracinogravedad.Laheretogeneidadantignicadelgonococoexplicala
posibilidad de infecciones repetidas a partir de pacientes infectados con cepas de distinta
composicinantignicae,incluso,apartirdeunmismocasocomoconsecuenciadela
variabilidadantignicadeunamismacepa.
TRATAMIENTO
Eltratamientodelasinfeccionesgonocccicassecentraenelempleodeantimicrobianos
capaces de actuar sobre las cepas resistentes a la penicilina, las productoras de penicilinasa
ysobrecepasresistentesalatetraciclina.Sesugierelaadministracindelantibiticoenuna
soladosis estaformadeadministracinocasionamenosefectossecundariosytieneun
menorcosto.Porelgranusodelapenicilina,laresistenciaseelevaporseleccindemutantes
cromosmicos.Actualmente,existencepasqueseinhibenconconcentracioneselevadasde
penicilina G (CM I 1 g/mL).Aumentantambinlasproductorasdepenicilinasa(PPNG)y
se detectan cepas con resistencia mediada por cromosomas a la tetraciclina (CMI 1 g/mL).
Desde 1985 se reporta en los Estados Unidos, el aislamiento de gonococos con altos niveles
de resistencia a la tetraclina (CMI 32 g/mL),estasedebealaadquisicindeunplsmido
yselesdenominaTRNG tambinexisteresistenciaalaespectinomicinayciprofloxacina.
En general, las cepas con mutaciones a nivel del cromosoma presentan un bajo nivel de
resistencia a la penicilina y tetraciclina (CMIs 2-4 g/mL). Por otro lado, la resistencia media-
daporplsmidosseasociaaunaltonivelderesistenciaenambosagentesantimicrobianos.
En 1989, debido al aumento de cepas PPNG, TRNG y CMRNG, la OMS recomienda la admi-
nistracindeceftriaxonacomotratamientodeeleccinenlagonorrea.Comodrogasalterna
tivassedescriben:espectinomicina,ciprofloxacina,cefuroximamsprobenecidycefotaxima.
Silainfeccinesporunacepanoresistentealapenicilina,puedeemplearselaamoxicilina
msprobenecid.
EPIDEMIOLOGA,PREVENCINYCONTROL
En la I y II Guerra Mundial se reporta una elevada incidencia de infecciones por
gonococos.Laadministracinmasivadepenicilinaapartirdelosaos19451950conduce
aunadisminucindelnmerodeenfermos.Sinembargo,durantelosaos19601970,au
mentan los casos en todo el mundo y se reportan tasas hasta 500 por 100 000 habitantes por
ao(Suecia,EstadosUnidos).Apartirdelosaos19701980,existeundescensoenlos
pasesoccidentales,estedescensoaumentaapartirdelosaos19801990yseatribuyeala
prevencinindividualparareducirelriesgodeinfeccinporVIH.Noobstante,lagonorrea
anpresentaunaampliadistribucinmundialysufrecuenciaseacentaporelincremento
delapromiscuidadenlapoblacinsexualmenteactiva,laprostitucinyfaltadeeducacin
sexual.
En Estados Unidos ocurren brotes por cepas PPNG; en Europa, la prevalencia de estas
semantieneenalrededordel35%yenfricaasciendeal70%.Lagonorreasetransmitecasi
exclusivamenteporcontactosexual,amenudoporindividuosconinfeccionesasintomticas
yexisteenlapoblacinunaltoriesgodecontraerlaenfermedad.Enlamujer,esteriesgose
calculaentreun50aun70%,yparaelvarn,laposibilidaddeinfeccintrasunasola
exposicinconuncompaerosexualinfectadoesdel20al30%.
Elprincipalproblemaepidemiolgicodeestasinfeccionesradicaenlaaparicinperidi
caderesistenciaalosagentesantimicrobianos.LascepasPPNGaparecenenelao1976y
Ofjttfsjbt
336
luegosedispersanenelmundo.reasconaltaincidenciaexistenenAsia,fricayEstados
Unidos.LosbrotesdecepasPPNGprovocancambiosenlaspautasteraputicas.
Laprofilaxisdelasinfeccionesporgonococoradicaenlaeliminacindelasfuentesde
infeccin,estacomprende:eldiagnsticoytratamientoprecozdeloscasos,lainvestigacin
ytratamientodeloscontactos,realizarexmenesperidicosenpoblacionesderiesgoy
mantenerlaeducacinsanitariadelapoblacin,sealandolaimportanciadeldiagnsticoy
tratamiento precoz, tanto en enfermos como en los contactos.
Laprofilaxismecnicaindividual(condn)brindaproteccinparcialylaquimioprofilaxis
tienevalorlimitadoporlaresistenciadelgonococoalosantimicrobianos.Laprevencinde
lasinfeccionesporgonococodependerdelconocimientoylaactitudparticularquesobre
estas tenga el individuo, y de las estrategias que cree y promocione la comunidad, como
programasdeeducacineinformacinparalimitarlainfeccinenlosgruposderiesgo
(adolescentes, heterosexuales promiscuos, homosexuales, prostitutas) y en el resto de la
poblacin.
Laoftalmaneonatorumseevitaconlainstilacinenlaconjuntivadelrecinnacidode
unagotadenitratodeplataal1%(mtododeCred).Aunqueresultaeficazyconstituyeel
mtodoclsico,estecompuestoresultadifcildealmacenarypuedeprovocarirritacin
conjuntival.Porestosinconvenientes,sepuedeaplicarungentooftlmicodeeritromicina
al0,5%,otetraciclinaal1%durantelaprimerahoradespusdelnacimiento.
Hasta la fecha no existen vacunas contra gonococos, aunque se demuestra que la
inmunizacinporvaparenteralinduce,alniveldelasmucosas,unaumentoespecficodela
resistenciafrenteacepashomlogas.Suvariabilidadantignicaconstituyeelprincipal
obstculoparalograrunavacunaeficaz.Seencuentranenperodosdeensayopreparados
vacunaleselaboradosapartirdefimbriaspurificadasyPMEs seestudia,adems,laposibi
lidaddeemplearotrosantgenos.
NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCOCO)
EsundiplococogramnegativopertenecientealgneroNeisseria (oxidasa y catalasa
positivas),secaracterizaporsudifcilcrecimientoysensibilidadalosagentesexternos.La
mayoradelascepasdegradanlaglucosaylamaltosaporoxidacin,aunquesedescriben
cepasquepresentanpatronesdiferentes(cepasdeficientes).Esunparsitodelamucosade
lasvasrespiratoriassuperioresdelhombreyproducecuadrosclnicosdiversos,dondela
meningitiscerebroespinalepidmicaocupaunlugardestacado.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Tresfamiliasdecompuestosindependientesdesdeelpuntodevistagenticoconstitu
yenloselementosmssignificativosdesuparedcelular.Estasestructurasdesempeanun
papel importante en la inmunidad y muestran la complejidad de este microorganismo y la de
suepidemiologa.Lasdiferenciasantignicasdeestasestructurasseempleanensucaracte
rizacinfenotpica.
Polisacridocapsular(PC)
ElPCestpresenteenlamayoradelascepas,seconsideraunfactordevirulenciapor
suspropiedadesantifagocticas,antiopsnicasyantibactericidas.Neisseria meningitidis
se clasifica en 12 serogrupos (A, B, C, X, Y, Z, 29E, W 135, H, I, K y L) de acuerdo con las
diferencias estructurales de sus PCs. Estos serogrupos se identifican mediante reacciones
deaglutinacinconantisuerosespecficosysereconocenconletramayscula algunosno
aceptanelserogrupoD(porhaberperdidosucpsula),estoloconvierteenunacepano
agrupable (NA). Los serogrupos A, B y C provocan el 90 % de casos de enfermedad
meningocccica(EM)quesereportanenelmundo mientrasquelosserogruposYyW 135
causanelresto.LosserogruposByCposeencidosilicoensucpsulapolisacardica,
hechoquelesconfiereresistenciacontralosmecanismosinmunolgicosmediadosporel
complemento.LosgruposByChanprovocadoepidemiasimportantesenlasltimasdca
337
dasen:Espaa,ReinoUnido,Francia,Noruega,Chile,Colombia,Uruguay, Argentina,Brasil,
Canad,EstadosUnidos,CubayNuevaZelanda.Sinembargo,elserogrupoApermanece
actualmenteconfinadoalcontinenteasiticoyafricano.LosserogruposH,I,KyLslose
aslandeportadores lascepasNAseaslandelanasofaringe,mientrasquelasquese
recuperandeltorrentesanguneoylquidocefalorraqudeo(LCR)sontodascapsuladas
esto sugiere la importancia del PC como un atributo de patogenicidad.
Protenasdelamembranaexterna(PMEs)
Neisseria meningitidis se clasifica en serotipos y subtipos teniendo en cuenta la espe-
cificidadantignicadesusantgenosproteicos.Segnsupesomolecularseidentifican
cincoclasesdeprotenasmayoritarias(15).LasPMEsselocalizanenlacubiertaexterna,
constituyenmarcadoresepidemiolgicosyseconsideranbuenosinmungenos.Sede
muestraquelasprotenasclase1(PorA)ylasdeclase2/3(PorB),sonporinasquepermiten
elpasodeionesatravsdelamembranacelular. Adiferenciadelasdeclase2/3(mutuamente
excluyentes),lasPMEsclase1sonvariablesypresentanvariabilidadgenticaenunamisma
cepacomoresultadodemutacionesenelgenPorA.LasvariacionesantignicasenlasPMEs
clase2/3yclase1establecenlasbasesdelaserotipificacinysubtipificacinrespectiva
mente.Losserotiposysubtipossedesignanpornmerosarbigos,peroelnmerocorres
pondiente al subtipo va precedido del prefijo "P1" (Cuadro 24.2). Los sero/subtipos se
identificanporELISAdeclulasenterasconAcMs lascepasquenoreaccionanconlos
AcMs disponibles se denominan no tipables (NT), o no subtipables (NST). Hasta la fecha se
definen 22 serotipos, algunos (2; 4 y 15) se relacionan con epidemias. En 1995 se describe en
laRepblicadeChecoslovaquiaunnuevoserotipo(22),elqueslosedetectahastalafecha
en cepas de los serogrupos B, C y NT que circulan en Europa Central.
Las PMEs clase 1 poseen dos regiones variables (RV1 y RV2), cada una determinada por
subtipos diferentes. Por lo tanto, las cepas que poseen PMEs clase 1 se pueden caracterizar
porlacombinacindesubtiposdedosregionesvariablesdiferentes(Cuadro24.2).
LaPMEclase4(Rmp)muestrahomologaconlaOmpAdeEscherichia coli, y las PMEs
clase5(OpayOpc)desempeanunpapelimportanteenlaadhesineinvasinalasclulas
del hospedero.
Neisseria meningitidisproduceunaprotenaencondicionesdebajadisponibilidadde
hierro(FrpA).Estafavorecelaobtencindelhierrocontenidoenlasprotenasdelasangre,
lo cual facilita la accesibilidad a este importante nutriente, necesario para el crecimiento de
estemicroorganismo.Adems,elmeningococoexpresaotrasprotenas(LipyLaz)cuya
funcinnoseconoceylasAniAylasCtrA,vinculadasconlaexcrecindelPC.
Lipooligosacridos(LOS)
SelocalizanjuntoconlasPMEsdelaparedcelular,participanenlaproduccinde
anticuerposrelacionadosconlainmunidadnaturaladquiridayposibilitanlaclasificacinde
lascepaseninmunotipos.Sucomposicinqumicaesantignicamentediversayaligualque
lasPMEssuidentificacinsir vedebasealosmtodosdeinmunotipaje.Sehandescrito13in
munotiposdiferentes(L1L13)(Cuadro24.2),sloL12yL13notienenbienestablecidasu
verdaderaexistencia.Lascepasdemeningococopuedenexpresarmsdeundeterminante
deinmunotipoyladiferenciaentreellosradicaenlaparteoligosacardica.
Tomandoenconsideracinestoselementos,Fraschyotrosinvestigadoresproponen
unanomenclaturauniforme.Paraladesignacindelosantgenosdesuperficieseutilizaun
esquema similar al de E. coli. Una cepa de Neisseria meningitidis se caracteriza por la
combinacindelserogrupo,serotipo,subtipoeinmunotipoyaestacombinacinsedenomi
na fenotipo.LasdiferenciasantignicasenlasPMEsclase2/3seempleanparadistinguirel
serotipo; las diferencias en las PMEs clase 1 para los subtipos y las diferencias de LOS para
identificar inmunotipos. Aplicando este esquema, una cepa de meningococo se clasifica
como sigue: B:4:P1.15,19:L:3,7,9. Donde: B = serogrupo; 4 = serotipo; 15,19 = subtipos;
L:3,7,9 = inmunotipos.
M uyrecientementesehanempleadoypropuestoestudiosdelasecuenciacinde
varios genes, que incluyen genes estructurales y los relacionados con la virulencia. El
Ofjttfsjbt
338
resultadodeestosmtodosescompatibleconlosobtenidosporelectroforesisdeenzimas,
y pueden, adicionalmente, ser estandarizados entre diferentes laboratorios, lo que propor-
cionaraunvaliosoesquemaparalosestudiosgenticosdeestemicroorganismo.
Cuadro 24.2. Estructuras superficiales de cepas de Neisseria meningitidisycaracterizacinfenotpica
Estruct urasuperficial Designacin Clasificacin
P Cs Ser ogrupo A, B, C, X, Y, Z, 29E, W-135, H, I, K, L
PM Es cl ase 2/3 S e r o t i p o 1, 2a, 2b, 2c, 4, 14, 15, 16
PMEs clase 1 (RV1) Subtipo P 1 . 5 , P 1 . 7 , P 1 . 1 2
PMEs clase 1 (RV2) Subtipo P1. 1, P1. 2, P1. 3, P1. 4, P1. 10, P1. 14, P1. 15, P1. 16
LOS I n m u n o t i p o L:1L:13
PCs:polisacridoscapsulares.
PMEs:pr ot e nasdemembr anaext er na.
RV:reginvariable.
LOS:li pooligosacri dos.
PATOGENIAYPATOLOGA
La superficie mucosa del tracto respiratorio superior del hombre, principalmente la
nasofaringe,eselnicohbi t at yr es er v or i ode Nei ss eri a meni ngi t i di s, aunque apenas el
3 3 % de los individuos infectados presentan signos de faringitis. El estado de portador no
conducegeneralmentealcuadroclnicodelaenfermedadmeningocccica(EM ).Enpero
dosnoepidmicos,unporcentajevariabledelapoblacinadultapuedeestarcolonizadapor
un espacio de tiempo variable. En el caso del serogrupo B, el estado de portador puede
prolongarse durante varios meses.
Neisseria meningitidissetransmitedepersonaapersonaatravsdelassecreciones
deltractorespiratoriosuperior.Paraestablecerseaestenivel,debeevadirlaaccindelaIgA
secretora(medianteIgAproteasas)ylaaccindelosciliosdelamucosa.Secitanfactores
predisponentes,entreestosseencuentran:edad,sexo,hbitodefumar,amigdalectoma,
hacinamiento,papeldelaflorabacterianaacompaanteeinfeccionesrespiratoriasporvirus
y micoplasmas.
Losmeningococosdaanlasclulasnasofarngeasciliadasmedianteunatoxinasolu
ble.Despus,seadhierenalasclulasnociliadaspormediodeadhesinas,penetranlas
mucosasporendocitosis,yunavezqueatraviesandelextremoapicalalbasaldelaclula
epitelial, llegan con facilidad al torrente circulatorio. En el espacio intravascular, la defensa
principaldelhospederoeselsistemadelcomplemento.Lavaclsicarequierelapresenciade
anticuerposespecficos,medianteestosseactivalacascadadelcomplemento,queconduce
finalmentealalisisdelasbacterias.Cuandoelhospederocarecedeanticuerposespecficos,
dependeparasudefensadelavaalternativadelcomplemento.Lacapacidaddeevadiresta
valepermitesobrevivireneltorrentesanguneo.
Paraqueocurrameningitissenecesitaqueelgermenatravieselabarrerahematoenceflica
(BHE), e induzca una respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo. Los mecanismos
exactosporloscualeslabacteriaalcanzaelLCRnoestnesclarecidos.Laaltaincidenciade
meningitis en el desarrollo de la EM, sugiere que este microorganismo ha desarrollado una
vamuyeficienteparaburlarlaBHE.Estudiosdemicroscopiaelectrnicademuestranla
presenciadebacteriasenelinteriordelasclulas,estohablaenfavordequelavatranscelular
sealamsaceptada.Estateorasecorroboraporlademostracindemicroorganismosenel
interiordelasclulasendotelialesdeloscapilaresdelcerebro.Lasevidenciasin vivo e i n
vitrosuponenqueatraviesalaBHEdeformadirectaatravsdeloscapilaresmenngeos
usando la ruta transcelular.
Este microorganismo se multiplica en el LCR por ser este pobre en opsoninas; en el LCR
seproduceinflamacindelasmeningesyliberacindeLOS.Estasendotoxinasprovocanla
liberacindemediadoresendgenos(factordenecrosistumoral,einterleucinas),losque
determinan la ruptura de la BHE y l a apar i ci ndel edem a cer ebr al por l aexudaci nde
albmina.
Enunafaseavanzada,losmediadoresmencionadosinducenlaactivacindeneutrfilos
conproduccindesustanciastxicasqueaumentaneldaodelaBHE.Seactivanotros
339
mediadoresqueactansobreelmiocardio,sistemavascularyrganosvitales,loquecondu
cealshockyfallomultirgano.
DATOSCLNICOS
En la nasofaringe, los meningococos pueden formar parte de la flora transitoria sin
producirsntomas,uocasionarsignosdefaringitis.Yaeneltorrentesanguneoproducen
meningococemiaycuandoestosucede,elpacientepresentafiebreelevada,escalofros,
malestargeneral,dolormuscularenlareginlumbarypantorrillas.Sinembargo,lossignos
msllamativossonloscutneos laaparicindepetequiasenaxilas,muecas,tobillos,o
conjuntiva,constituyeunsignoquetraduceunprocesodecoagulacinintravasculardise
minadaycolapsocirculatorio(sndromedeWaterhouseFriderichsen).Estaenfermedad
afecta,sobretodo,alactantesyniosdecortaedad,yeneltranscursodepocashoras
conducealamuerte.Laprpuraseacompaadehemorragiasmucosasyderganosinter
nos, entre los que se destacan las suprarrenales.
Lameningitiseslacomplicacinmscomndelameningococemia.Seiniciadeforma
sbita,confiebreelevada,cefaleaintensa,vmitos,rigidezdenuca,hiperreflexia,convulsio
nes y puede progresar al coma en pocas horas. En los casos de meningitis, se inflaman las
m e n i n g e s , c o n t r o m b o s i s d e l o s v a s o s s a n g u n e o s y e x u d a c i n d e l e u c o c i t o s
polimorfonucleares, de modo que la superficie del cerebro se cubre por un exudado purulen-
to espeso.
Noseconoceconexactitudporquunainfeccinasintomticadelanasofaringese
puedetransformarenmeningococemiay(o)meningitis,peroestefenmenopuedeprevenir
semediantelapresenciadeanticuerpossricosbactericidasespecficoscontraelagente
causal. La bacteriemia se favorece por la ausencia de anticuerpos bactericidas (IgM e IgG),
inhibicindelaaccinbactericidasricaporunanticuerpoIgAdebloqueo,opordeficien
cias del complemento (C5, C6, C7, C8).
Neisseria meningitidis puede producir: artritis, sinusitis, conjuntivitis, endocarditis y
neumonas.Sedetectatambinenelcuellouterino,vagina,yenhomosexualesseasladel
canal anal (proctitis) y la uretra (uretritis).
Muestras. Neisseria meningitidisesfrgilypierdesuviabilidadfcilmente.Larecolec
cinymanipulacindelasmuestrasdeberealizarseconcuidado.Siseenvandeforma
inmediata al laboratorio y se obtienen antes de administrar tratamiento con antimicrobianos,
existen mayores porcentajes de viabilidad. Deben mantenerse entre 35 y 37
0
C y procesarse
enunperodonomayorde2a3horas.Endependenciadelcuadroclnico,lasmuestrastiles
enlosenfermosson:sangre,LCRyaspiradosdepetequias,obiopsias.Adems:lquidos
(articular,sinovial,pleural),exudados(conjuntival,rectal,uretral,nasofarngeo)yesputo.
Cuandoseinvestiganportadoresserealizaexudadonasofarngeo.
Frotis. Elexamenmicroscpicodirectodelosfluidoscorporales,exudadosytejidospor
tincindeGrampermitevisualizarlostpicosdiplococosarrionadosintrayextracelulares.
Cultivo. Neisseria meningitidis no es tan exigente como el gonococo en sus requeri-
mientosnutricionales paracultivosdemuestrasnormalmenteestriles,seempleanelagar
sangre,agarchocolatey(o)elagarycaldoMuellerHinton,quecontienenalmidnentresus
componentes,garantizandoaslaadsorcindecidosgrasosysales,sustanciasquepue
deninhibirelcrecimientodeneisseriaspatgenas.Porotrolado,elagarThayerM artinse
utiliza en el aislamiento de meningococos a partir de muestras con flora bacteriana acompa-
ante(exudadosnasofarngeo,rectal,conjuntival).Paraestepropsitoseadicionanalme
diodecultivo,antibiticoscomovancomicina,nistatinaycolistina(VCN).AlThayerMartin
seleaaden,tambin,sustanciasactivasqumicamentedefinidasquefavorecenelcreci
mientodegrmenesexigentes.Paraelhemocultivoseempleancaldossinpolianetolsulfonato
de sodio.
Enlosmediosslidos,elmeningococoproducecoloniastransparentes,nopigmentadas,
nohemolticas,mucoides,convexasydeundimetroentre1y5mm.Lascondiciones
Ofjttfsjbt
33:
ptimasdecrecimientoselogranenatmsferahmedade35a37
0
C y con 5 o 10 % de CO
2
.
Las col oni as per t eneci ent es a m i cr oor gani sm os oxi dasa y cat al as a posi t i vas, y que
morfolgicamentesecorrespondancondiplococosgramnegativos,pertenecenalgnero
Neisseria.Luego,serealizanlasdiferentespruebasdeidentificacinquepermitendefinirla
especie (Cuadro 24.1). Neisseria meningitidis degrada la glucosa y la maltosa, dando lugar
acido,sinformacindegas.Laseroagrupacinserealizamedianteaglutinacindela
suspensinbacterianafrenteaantisuerosespecficosdegrupo.Aloslaboratoriosespecia
lizadoslescorrespondecompletarlacaracterizacinfenotpicaporELISAdeclulasenteras
conAcMs.Ladisponibilidaddetcnicasmolecularespermiterealizarestudiosdecaracteri
zacingenmica.
Debido al reporte de cepas resistentes y con sensibilidad disminuida a los diferentes
antimicrobianosutilizadosenlateraputicayprofilaxisdelaEM ,sedebeinvestigarla
susceptibilidaddelascepasfrentealosagentesutilizadosparaestepropsito.Enlas
epi demias,laresistenciaal asul fadiacinasdi caconst ituyeuni mportant emarcador
epidemiolgico.
Aunque el estudio por cultivo brinda una confiabilidad del 100 %, el desarrollo de
nuevastcnicasinmunolgicasproporcionaundiagnsticorpidoyseguroenaquellas
muestrasdondeelmicroorganismonosehalleviable.Entrelastcnicasquedetectanantgenos
solublesseencuentran:elltex,lacoaglutinacinconprotenaAestafilocccicayla
contrainmunoelectroforesis.
LosmtodosmolecularesseutilizanconxitoeneldiagnsticodelaEMyelestudiode
cepasaisladasenbrotesyepidemias.LaRCPseempleaenmuestrasclnicasyproporciona
unabuenasensibilidadyespecificidad.Puedeserparticularmentetilparaconfirmarel
diagnsticoencasosdondeelcultivotienepocovalor,debidoalaadministracinpreviade
antibiticos,oporqueespequeoelnmerodemicroorganismospresentesenlamuestra.
SEROLOG A
Lapresenciadeanticuerposbactericidasenelsueroserelacionaconlaproteccin
contra EM. La susceptibilidad a esta enfermedad se asocia con la ausencia de anticuerpos
especficosqueactivanalcomplemento,yatravsdeloscualesseproducelalisisdel
microorganismo. El ensayo bactericida del suero (EBS) se considera la "prueba de oro" para
evaluarlaeficaciaserolgicadevacunascontraestegermen.Losnivelesdeanticuerpos
capsularesobtenidosfrentealosserogruposAyCconfirmanlautilidaddeestatcnica.Sin
embargo,existepobrecorrelacinentrelosresultadosdellaboratorioylaproteccinclnica
quesedemuestra,despusdeaplicarvacunascompuestasporvesculasdemembrana
externa del serogrupo B. Por ese motivo, se desarrolla el ensayo de sangre total (EST). Este
mtodoesunmodeloex vivo de bacteriemia que permite evaluar la actividad bactericida de
la sangre total, determinada tanto por el componente soluble como por el celular. Los resul-
tados obtenidos en estudios del EST indican que para el serogrupo B, este ensayo es un
marcadordeinmunidadmssensiblequeelEBS.Ademsdeestos,otrosmtodosseem
pleanparadetectaranticuerposcontralosantgenosdemeningococo(ELISAcontralas
PM Es y PCs, opsonofagocitosis, adherencia).
INMUNIDAD
El porcentaje de personas que presentan actividad bactericida en el suero contra
meningococos, es inversamente proporcional a la incidencia de EM durante los primeros
aosdevida.Alnacer,el50%deloslactantespresentananticuerposbactericidas,debidoa
latransferenciadelosanticuerposmaternosatravsdelcordnumbilical.Laprevalenciade
estosdisminuyepaulatinamentedespusdelnacimiento,yalcanzansupuntomnimoentre
los6y12mesesdeedad.Conposterioridad,asciendenhastacercadelos12aosdeedad.
Eneladulto,losnivelesdeanticuerposvarandeacuerdoconlosserogrupos.Sedemuestra
quelosPCsdelosgruposAyCsonbuenosinmungenoseinducenlaformacinde
anticuerpos bactericidas. Por el contrario, el PC del grupo B es pobre desde el punto de vista
inmunognico.Sereportaquesupobreinmunogenicidadestrelacionadaconsusemejanza
conlosantgenosdelhospedero.
341
En Neisseria meningitidiscomoenotrosmicroorganismos,lainfeccinnatural,ola
administracindeantgenospurificados,originanunarespuestainmunemsomenosinten
sa.Elestadodeportadordesarrollaanticuerposhumoralesalosantgenoscapsularesyno
capsulares.Elanticuerpoproducidoes,alavez,opsnicoybactericida,perocarecede
efectosobrelacondicindelportadornasofarngeo.Estosedebe,quiz,alaaccindela
IgA proteasa producida por este microorganismo. Se conoce que el estado de portador de
meningococo y la presencia de Neisseria lactamica en la nasofaringe provocan anticuerpos
protectores. Estudios prospectivos demuestran que los casos que desarrollan EM , son
aquellosquecarecendeanticuerposbactericidascontraelmeningococo, adquiridosporva
naturaloporlaaplicacindevacunas.
Se dispone de vacunas contra los PCs de los serogrupos A, C, Y y W -135. Por el pobre
papelinmunognicodelPCdelgrupoB,muchospasesinvestiganenvacunascompuestas
porPMEs.Cubaproducelanicavacunadisponiblecontraesteserogrupo(VAMENGOC
BC
).EstavacunaestcompuestaporPMEspurificadasdelfenotipoB:4:P1.19,15:L:3,7,9.
Porsuscomponentesysunaturalezapurificada,lavacunaesinocuaymuestraproteccini n
vivo e in vitro contra el serogrupo B.
TRATAMIENTO
Eltratamientosebasaenlaadministracindeagentesantimicrobianosjuntoalos
medicamentosdeapoyo.Lapenicilinaconstituyeelantibiticodeeleccin.Sinembargo,
cabedestacarque,desdehacealgunosaos,sereportanalgunascepasresistentesycon
susceptibilidaddisminuidaaesteantimicrobiano.Desde1985,Espaasealaunasituacin
alarmante en el comportamiento de las cepas frente a la penicilina. A partir de esas descrip-
ciones,variospasesreportancepasmoderadamenteresistentes(CMIsde0,11 g/mL).
Este aumento parcial d e l a r e s i s t e n c i a p u e d e e s t a r c o n d i c i o n a d o p o r : p r o d u c c i n d e
lactamasa,alteracionesenlapermeabilidaddelamembranacitoplsmica,modificaciones
enunaomsprotenasfijadorasdelapenicilina(PBPs)omecanismosderesistenciaadqui
ridosporintercambiogenticohorizontalyestablecidosporunaconstruccindegenesen
"mosaico",queson,engeneral,consecuenciadeprocesosderecombinacinentregenes
homlogos.Seconocequelasnei sseriascomensales(Neisseria lactamica, Nei sseria
polysaccharea, Neisseria flavescens), son de modo natural moderadamente resistentes a la
penicilinayquealgunosfragmentosdelgenPenAdeestosgrmenessonidnticosalos
correspondientesfragmentosdelmismogenenlascepaspatgenas.Estecomportamiento
obligaainvestigarlasusceptibilidadalapenicilinaylaproduccinde-lactamasa en todas
las cepas aisladas. El reporte de cepas moderadamente resistentes a la penicilina, conlleva a
queenalgunospasessepreconizaeltratamientodelaEM concefalosporinasdetercera
generacin.
Neisseria meningitidiseselagentecausaldelameningitiscerebroespinalepidmica,
enfermedad que produce una alta morbilidad y mortalidad en el mundo. La tasa de mortalidad
varasegnlaprevalenciadelainfeccinylascondicionessocioeconmicasdelasdiferen
tesregiones.Enepidemiasdepasesindustrializados,lamortalidadfluctaentre7y10%
para las meningoencefalitis y hasta el 19 % en las meningococemias. Sin embargo, en los
pasesdelTercerM undo,lamortalidaddelasformassepticmicasalcanzael70%.Se
reportandiferenciasenrelacinconlosserogruposA,ByC.LascepasdelosserogruposB
yCproducen,enpasesdesarrol lados,epidemiascontasasdeataquedesde50a100por
100 000 habitantes. Las cepas del serogrupo A se presentan en naciones menos desarrolla-
das y las tasas de ataque llegan hasta 500 por 100 000. En todos los casos, las epidemias se
presentanenlaspoblacionesmshumildes,entrequienesesfrecuenteelhacinamientoy
malascondicionessanitarias.SufrenepidemiasdeEMenlosltimosaos:Australia,Norue
ga,Holanda,China,Egipto,ArabiaSaudita,Nigeria,Kenya,BurkinaFaso,Canad,Estados
Unidos,Brasil,Argentina,Chile,Colombia,NuevaZelanda,fricadelSur,ZambiayCuba.
Ofjttfsjbt
342
Elmicroorganismocolonizalanasofaringehumanaysetransmiteporvarespiratoria.El
estadodeportadorpuedepermanecerduranteaos(25%),semanasomeses(75%).El
nmerodeportadoresenperodosnoepidmicosesaproximadamentedel5%yseelevaal
90 % en las epidemias. Se conoce poco sobre las causas que originan el estado de portador,
sloenunpequeoporcentajedecasos,elmeningococosediseminaaltorrentesanguneo
y causa meningococemia y(o) llega al SNC.
LaEMesdedistribucinmundial,comnenlosclimastempladosytropicales,ycon
unamayorincidenciaeninviernoprimavera.Puedenocurrircasosespordicosdurantetodo
elao,tantoenzonasruralescomourbanas esmsfrecuenteentrelapoblacininfantily
adultosjvenes,algunossealanpredileccinporelsexomasculinoypersonasqueconvi
ven en condiciones de hacinamiento. Entre los factores que favorecen el estado de portador
sesealan:hbitodefumar,fumadorpasivo,hacinamiento,amigdalectoma,infecciones
respiratoriasdeetiologaviral,alcoholismo,condicionesclimticasespeciales,circulacin
decepasvirulentasysusceptibilidadinmunolgicadelapoblacin.
HaydiferenciasenelpotencialepidmicodelascepasserogruposA,ByC.Neisseria
meningitidis serogrupo A provoca epidemias con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Su
circulacinpredominaenlaregincentraldefrica(cinturndelameningitis ).Estaregin
abarca15pasesyatraviesaelcontinentedesdeelestealoeste.Enella,lasepidemiasse
inicianenlaestacinsecayfinalizanalcomenzarlaslluvias.Lastasasdeataquealcanzan
cifras hasta de 1 200 casos por 100 000 habitantes. Las principales epidemias ocurren en
Etiopa,Chad,SudnyKenya.Duranteloscuatroprimerosmesesde1996,laOM Sreport
untotalde149166casosdeEMy15783muertes.Elmayornmerodecasossepresenten
Burkina Faso y Nigeria; las cepas se clasificaron como A:4:P1.9 y pertenecen al complejo
clonal III-1.
ElserogrupoCproduceenfermedadendmicaenEstadosUnidos,CanadyEuropa.
Desde1989a1992,laincidenciaenCanadpresentcifras10vecessuperioresalasreporta
dasconanterioridadydesde1991sedetectaunaumentodecasosasociadosalacirculacin
denuevascepasenlacomunidad.MientrasquelaEMendmicacontinapresentndoseen
lactantesyniospequeos,seobserva,tambin,uncambiodelaincidenciaaniosdeedad
escolaryadultosjvenes.Engeneral,losbrotessucedenencomunidadespequeaso
poblacionesuniversitarias,enformadepequeospicosendmicos(5a15casos)ydurante
cortosperodosdeunmismoao.Losbrotesinstitucionales(escuelasprimarias,universi
dades)sondecortaduracinysepresentanenunperodode1a2semanas,sinaumentarde
forma significativa las tasas de morbilidad y mortalidad.
ElserogrupoBsedescribecomoelmscomndentrodeloscasosendmicos,tambin
provoca brotes y epidemias en diversas partes del mundo. En muchas de estas epidemias
prevalecen cepas pertenecientes al complejo clonal ET-5. Sin embargo, otros sero/subtipos
pertenecientes al grupo B se asocian con epidemias. En Sao Paulo, desde 1988 a 1990, se
produjo una epidemia por cepas del fenotipo B:4:P1.15 y el complejo ET-5. Cepas del mismo
complejoclonalprovocanlaepidemiaquecomienzaenCubaamediadosdeladcadadel70.
A diferencia de las epidemias por el serogrupo A, Neisseria meningitidis serogrupo B,
ocasionaepidemiasqueseextiendendurantevariosaosypresentacifrasdeincidencia
bajas o moderadas.
CepasdelfenotipoB:4:P1.15,complejoclonalET5,selocalizanaprincipiosdeladcada
del90enOregn,EstadosUnidos.Loscasosmsdramticosocurrenenniosdeedad
escolaryadultosjvenes.CepasdelserogrupoB,nopertenecientesalcomplejoET5,se
describenenlaFlorida,MissouriyLosngeles.Entrelospasesquereportanbrotesimpor
tantes por el serogrupo B se encuentran: Noruega, Chile, Brasil, Nueva Zelanda y Colombia.
Recientemente, casos de EM por serogrupo Y, se describen en Illinois y Connecticut,
aumentandodesdeel6%en1991,al29%en1995.Laneumonaconstituyelamanifestacin
clnicamsfrecuenteentrelosenfermosporesteserogrupo.
QUIM IOPROFILAXIS
LaquimioprofilaxisseconsideratilenelcontroldelaEM,peropresentalimitaciones
yslodebeutilizarseencircunstanciasespeciales.Suobjetivoesprevenirlaaparicinde
343
casossecundariosmediantelaeliminacindeportadores.Porserefectivaenlaprevencin
de casos secundarios,seinicialoantesposible(primeras48horasdelcasondice).El
diagnstico,tratamientodeportadoresyquimioprofilaxismasivaagrupossusceptibles,en
unintentoporreducirelnmerodeportadoresyevitarlatransmisindelaenfermedad,no
ofrecebuenosresultadosy,comocontrapartida,provocalaaparicinydiseminacinde
cepasresistentes.Lassulfonamidasresultantilesensuetapainicial,peroapartirdelao
1963 aparecen las cepas resistentes. Desde esa fecha, su reporte aumenta y se vincula a
cepasepidmicas.Porestemotivo,seabandonalasulfadiacinacomoquimioprofilcticoy
surgen nuevos candidatos: minociclina, rifampicina, ofloxacina, ciprofloxacina y ceftriaxona;
lasdosltimassedescribencomomuyefectivasenlaprevencindecasossecundariosy
muestransucapacidadparaerradicarportadores,mediantelaadministracindeunasola
dosi s.
Laadministracindequimioprofilcticosserealizaencontactosntimoseindividuos
conunriesgoelevadodeinfeccin.Loscasossecundariosaparecendentrodelosprimeros
10dasdelcasoprimario.Unavigilanciapersonalestrechadurante10dasaseguraeltrata
mientorpidodecualquiercasoquepuedaaparecerenausenciadeunaquimioprofilaxis
eficaz.Laquimioprofilaxismasivanoserecomiendaparaelcontrolniprevencindeepide
mias,slosejustificaenlaspersonasquevivenenelmismodomiciliodelpaciente,losnios
deunamismaaula,losdeunamismaguarderainfantil,losreclusosquecompartenelmismo
dormitorioyelpersonaldesaludquepuedetenercontactoconsecrecionesnasofarngeas
del paciente (Cuadro 24.3).
Cuadro 24.3.Agentesantimicrobianosparalaquimioprofilaxisdelaenfermedadmeningocccica
Dosis Dosis
Nombre(adulto)(nio)RutaDuracinCosto
Ri f ampi ci na 600 mg/ 12 h 10 mg/kg/12 h Or al 2 das M o der a do
Es pi r a mi ci na 1 mg/12 h 25 mg/kg/12 h Or al 5 das M o der a do
Ci p r o f l o x a c i na 5 00 mg - Or a l Una dosis A l t o
C e f t r i a x o n a 25 0 mg - i . m . Una dosis A l t o
i . m. : i nt ramuscul ar.
INMUNOPROFILAXIS
Traslaaparicindecepasresistentesalassulfonamidas,losesfuerzosseencaminanal
desarrollodevacunasqueevitenlainfeccinmeningocccicaenpoblacionesderiesgo.Se
demuestraquelosPCssecomportancomobuenosinmungenos,einducenlaaparicinde
anticuerposbactericidasespecficosresponsablesdelainmunidad.Hastalafechaexisten
vacunas de los PCs de Neisseria meningitidis serogrupos A, C, Y, W-135; estos preparados
aparecen en el mercado de forma combinada (ejemplo: A + C). La vacuna contra el serogrupo
Aseempleaenvariospasesydemuestrasueficaciaenlaprevencindelameningitis
epidmicayendmicaenpoblacionesderiesgo.
LarespuestainmunealavacunadelgrupoCesbajaenniosmenoresde2aosde
edad; los estudios realizados indican que no es protectora por debajo de los 24 meses de
vida. Otros reportan que la vacuna A + C genera anticuerpos en los lactantes, pero que estos
sonsignificativamentemsbajosquelosquesedetectanenniosmayores.
PorserelPCdelserogrupoBpobredesdeelpuntodevistainmunognico,lasinvesti
gacionesseencaminanaobtenervacunasapartirdelasPMEs.En1987,cientficoscubanos
ensayan por primera vez en el mundo una vacuna eficaz contra el meningococo serogrupo B.
Por los buenos resultados obtenidos, la vacuna se licencia en 1988; se administra en forma
decampaaentrelosaos198990alosgruposentre3mesesy19aosdeedadydesde1991
se incorpora al Programa Nacional de Inmunizaciones.
Ofjttfsjbt
344
MORAXELLA CATARRHALI S
Moraxella catarrhalis, antigua Neisseria catarrhalis, se reporta desde 1886 por Frosch
y K o l l e , a pa r t i r de m ue s t r as d e e s pu t os ob t en i dos d e p ac i e nt e s co n br onq ui t i s o
pleuroneumonaydurantemuchosaosfueconsideradauncomensaldelaorofaringe.Sin
embargo,en1972,apartirdeestudiosrealizadosenpacientesconbronquitiscrnica,se
pone en evidencia su poder patgeno.En1977sedetectalaprimeracepaproductorade-lac-
tamasa,estehechoconduceaunmayorintersporestemicroorganismo,especialmenteen
los aspectos r el a ci onadoscons ur esi st enci ayl aadqui si ci nydi s em i naci ndec epas
lactamasapositiva.Enlosniossecomportacomopatgenoimportantedeotitismediay
sinusitis enlosadultos,provocaexacerbacionesagudasenpacientesconafeccinpulmonar
obstructivacrnica.Ademsdeestasenfermedades,producesepticemia,endocarditisy
meningitis.
Microorganismostpicos.Sondiplococosgramnegativosarrionados,inmviles no
poseencpsulaypresentanpiliofimbrias.
Cultivoycaractersticasdelcrecimiento.Es un microorganismo aerobio, oxidasa y
catalasapositiva noproducecidoapartirdeloshidratosdecarbono noesexigenteensus
requerimientosnutricionales secultivafcilmenteenlosmediosdecultivohabituales(agar
sangre,agarchocolate) sutemperaturaptimadecrecimientoesde37
0
C,aunquetambin
puede crecer a 22
0
Cyenagarnutriente.Enestosmediosproducecoloniashomogneas,de
cont or nos bi ende fi ni dos , col or bl anc ocr em os o, nopi gm ent adas, nohem ol t i casy
ent re 0, 5 y 1 mm de dimetro.Nocreceenlosmediosselectivosqueseempleanenel
aislamiento de algunas neisserias.
SudiagnsticodiferencialentrelasespeciesdelgneroNeisseria descansa en sus
diversoscaracteresbioqumicos(Cuadro24.1),yeneldeposeerdosenzimas:Dnasa
(desoxirribonucleasa) y lipasa. La Dnasa y lipasa hidrolizan al ADN y tributirina respectiva-
mente. La presencia de estas enzimas se pone de manifiesto en los medios de agar-tributirina
y agar-Dnasa.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Poseeunaparedbacterianacaractersticadelosgramnegativos.Presentamembrana
externa,capadepeptidoglicano,espacioperiplsmicoymembranacitoplsmica.Algunasde
estas estructuras bacterianas se involucran en su virulencia, entre estas: PMEs, LOS y pili.
SedescribenochoPMEs,denominadas:A,B,C,D,E,F,GyH.LasprotenasEyGestn
presentesenlamayoradelasespeciesyjuntoaLOSdesempeanunpapelimportanteenla
produccindeanticuerposprotectores ellpidoA(LOS),comoentodaslasbacterias
gramnegativas,provocaelshockendotxico.Lospiliofimbriasparticipanenlaadheren
cia,fenmenoqueprecedel aetapadeinvasinbacteriana.Sedistinguendostiposdepili:
pilitipo4ypilinotipo4,amboscondiferentegradodeparticipacinenelprocesode
adherencia.
- l act amas a
Producen -lactamasa del tipo penicilinasa. Para algunos autores, la -lactamasa que
produceestemicroorganismoesdeltipoBRO.LasenzimasBROsedescribenenelao
1978 a partir de cepas de Moraxella lacunata y Moraxella nonliquefaciens, aisladas del
tracto respiratorio humano. Existen dos tipos de enzimas BRO: BRO 1 y BRO 2; el 90 % de
las -lactamasa de Moraxella catarrhalis pertenecen al tipo BRO 1 y el 10 % al BRO 2. El
gradoderesistenciaqueconfierelaenzimaBRO1esmselevadoquelaproducidaporla
BRO2.Unaterceraenzimadeunpuntoisoelctricodiferenteseaislrecientementeen
algunas cepas de M o r a x e l l a c a t a r r h a l i sy s e l e d e n o m i n B R O 3 . L a p r o d u c c i n d e
- lactamasa se detecta en 1977 y actualmente el 80 al 90 % de las cepas son -lactamasa
345
positiva.Sumecanismodeproduccinnoesttotalmenteesclarecido algunosloasociana
laadquisicindeplsmidostransmitidosporconjugacin.
PATOGENIA,PATOLOGAYDATOSCLNICOS
Moraxella catarrhalis se describe como un comensal inocuo del tracto respiratorio
superior del hombre y se detecta como miembro de la flora normal en el 40 al 50 % de
escolaressanos algunoscalculanun12%deportadoresnasalesynasofarngeos,mientras
otrosreportancifrasentreel10yel97%.Lasinfeccionessepresentanconmsfrecuencia
duranteelinviernoyentreniosdesde0a9aosyadultosentre60y80aos.
Durantelosprimerosaosdevidaseaslaenotitismediaaguda,formadepresentacin
quepuedevariarenrelacinconlaedadylaregin.Porejemplo,enEstadosUnidosse
reportacomoelterceragentecausaldeestapatologa,despusdeStreptococcus pneumoniae
y Haemophilus influenzae.Enlosniosprovocatambin:sinusitis,traquetis,mastoiditis,
conjuntivitis,meningitisyartritis.Eneladultopresentaafinidadporlasvasbroncopulmonares
y causa con frecuencia afecciones del tracto respiratorio. Los casos de bronquitis y(o)
neumonasereportan,fundamentalmente,enpersonasconundficitrespiratoriolatente
(bronquitiscrnica,asma,bronquiectasia),individuosconfactorespredisponentesainfec
cionesrespiratorias(enfermedadescardiopulmonaresyhbitodefumar)y(o)enpersonas
condficitdelsistemainmune.Enlaactualidadsedefinecomounagenteetiolgicoimpor
tante de infecciones nosocomiales y de manera menos habitual se reporta en: sepsis
urinaria, uretritis, artritis, endocarditis y septicemia. La septicemia es poco frecuente y su
cuadroclnicoresultaindistinguibledelameningococemia.
LoscasosdeneumonaporMoraxella catarrhalis generalmente presentan pocos
sntomas.Estudiossobreestaenfermedadysurelacinconesteagente,ponendemanifies
toqueexiste:aumentoenelnmerodecasosenlosltimosaos altamortalidad elevado
ndicededesnutricinenlaspersonasquelapadecen ymayorfrecuenciadelaenfermedad
en pacientes de edad avanzada.
Entrelapoblacininfantilprovocamuchasyvariadasinfecciones.Lasepticemiase
presenta,principalmente,encasosconleucemialinfoblsticaaguda,linfomas,sndromede
inmunodeficienciaadquiridaydeficienciasdeinmunoglobulinaG.Producetambin:endo
carditis,sinusitismaxilar,traquetisyneumonaenlactantesprematuros.Laconjuntivitisse
puedeconfundirconlaprovocadaporneisseriaspatgenasysesugierequelavagenital
maternapuedeserelfocodeinfeccin,aunqueesposiblequeprovengatambindelasvas
respiratoriasdelamadreuotraspersonasencontactoconelpequeo.
Eldesarrollodelaotitismediaagudanoestbiendefinido.Parecequeunainfeccin
viral precedente puede ser un importante componente causal. La otitis media es una enferme-
dad recurrente en algunos pacientes; se plantea que en estos casos pueden existir diferen-
ciasantignicasentrelascepasoqueelhospedero,noescapazdeinducirunaadecuada
respuestainmunolgicaalamismacepa.
Muestras. Lasmuestrasestnrelacionadasconelcuadroclnicodelpaciente.Enotitis
mediaysinusitis,lasmuestrasdeeleccinseranloslquidosobtenidosportimpanocentesis
yaspiracindelossenosmaxilares,respectivamente.Sinembargo,suobtencinrequierede
maniobras invasivas y riesgos desfavorables para el enfermo; esto conlleva a imponer un
t rat am ient oemp ri coenlam ayoradeest ospacient es.Enenfermosconafecciones
broncopulmonares,elesputoconstituyelamuestradeeleccin.
Frotis. EnlatincindeGramseobservancocosgramnegativos,agrupadosenparejasy
semejantesagranosdecaf.Noseobservanjamsformasalargadas.
Cultivo. A diferencia de meningococo y gonococo, Moraxella catarrhalis no es exi-
gente,secultivaconfacilidadenmediossimples.Laincubacinserealizaenaerobiosisya
37
0
C.Sinembargo,unaatmsferaconun5%deCO
2
favorecesucrecimiento.Lamorfologa
delascoloniaseshomognea,muestranundimetroentre0,5y1mm,contornosbien
definidos,aspectoblancocremosoysinpigmentacin.
Ofjttfsjbt
346
EldiagnsticodiferencialentrelasespeciesdelgneroNeisseria descansa en sus
diversoscaracteresbioqumicos(Cuadro24.1).Seidentificafcilmenteporlapresenciade
enzimas que hidrolizan el ADN (Dnasa) y las lipasas (tributirina). Reduce los nitratos y
nitritosconproduccindegas.Entodaslascepasaisladasapartirdemuestrasclnicasdebe
investigarsesuresistenciaydeteccinde -lactamasa.
TRATAMIENTO
Laproduccinde -lactamasa se detecta en el 80 al 90 % de las cepas; esta enzima
provocalahidrlisisdelapenicilina,cefalosporinasdeprimerageneracinyalgunasde
segundageneracin.Lascefalosporinasdetercerageneracinanconservansuactividad
frenteaestemicroorganismo.Elcidoclavulmicoinhibefuertementealas-lactamasas y
junto a la amoxicilina presenta la mayor actividad bactericida para este microorganismo. Se
describeresistenciaalatetraciclinaen1983y1988,debidoalaadquisicindeungenTetB.
EPIDEMIOLOGA
Hastaprincipiosdeladcadadelosaos80,pocospasesreportanaMoraxel la
catarrhaliscomopatgenoenlasinfeccionesbroncopulmonares.Comoresultadodesu
homogeneidadantignica,elanlisisdeloselementosestructuralesdeMoraxella catarrhalis
(PMEs,protenas,LOS,pili),resultandepocointersdesdeelpuntodevistaepidemiolgico.
Actualmente,elestudioepidemiolgicodescansacadavezmssobreelanlisisgenmico
delascepas.Losresultadosquesealcanzanmediantelaaplicacindeestosmtodos
(sondasdeADN,anlisisderestriccin),constituyenmarcadoresfiablesyproporcionansu
identidadgentica.EstosestudiospermitenimplicaraMoraxella catarrhalis como agente
de infecciones nosocomiales. La posibilidad de aislar este microorganismo en diferentes
productospatolgicosadmiteestudiarsuscomponentessuperficialesyproponerundiag
nsticoserolgico.LOS,omsexactamente,lacadenadeoligosacridos,puededetectarse
medianteelempleodeanticuerposfijadosapartculasdeltex.Estosanticuerposreaccionan
contrasusLOS.Porotraparte,lasPMEs(A,B,C,D,E,F,G)soninmunognicasyseutilizan
tambinenlaidentificacinserolgica.Paraeldiagnsticoindirectoseempleanmtodos
inmunoenzimticosapartirdelaprotenaPextradaporultrasonicacin.
OTRAS NEISSERIAS
LasespeciesdelgneroNeisseria pueden dividirse en dos grupos. El primero incluye:
Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria lactamica, Neisseria cinerea,
Neisseria flavescens, Neisseria polysaccharea y Neisseria gonorrhoeae subespecie kochii.
L a s s u b es pe c i e s pe r t e ne c i e nt e s a e s t e g r u po p r o du c e nco l o ni a s t r a n s l c i da s y n o
pigmentadas. Neisseria flavescens dalugaracoloniaspigmentadasyconstituyelanica
excepcin.Elsegundogrupoincluyeespeciescomensalessacarolticas:Neisseria subflava,
Neisseria flava, Neisseria perflava, Neisseria sicca y Neisseria mucosa. Sus colonias son
opacas, aunque algunas cepas de Neisseria perflava producen colonias no pigmentadas y
transparentes.Lamayoradelasotrasespeciesproducencoloniaspigmentadasdeamarillo.
Sin embargo, Neisseria sicca y Neisseria mucosa se describen, habitualmente, como no
pigmentadas.Existenespeciesrecindescritas:Neisseria weaveri (1993), asociada a
mordeduras de perro; Neisseria iguanea (1994), aislada de llagas de lagartos; Neisseria
gonorrhoeae var. kochii (1986), bacteria intermedia entre meningococo y gonococo; Neisseria
elongata ssp. elongata (1970); Neisseria elongata ssp. glycolytica (1976) y Neisseria
elongata ssp. nitroreducens (1990), aisladas de la orofaringe humana y la sangre (endocar-
ditis).
Neisseria flavescensseasladeunbrotedemeningitisenChicago.Suscepasson
pigmentadas,sensiblesalcolistinyproducenpolisacridoapartirdesacarosa.Neisseria
mucosa se describe en 1906; se distingue de Neisseria perflava y Neisseria sicca por su
habilidad para reducir los nitratos. Neisseria sicca, Neisseria subflava, Neisseria mucosa y
Neisseria flavescens,seaslanenempiema,neumona,septicemia,meningitis,endocarditis
bacteriana subaguda y pericarditis.
347
Neisseria elongata,descritaen1970,presentamorfologacocobacilaryproducefila
mentos cuando se expone a condiciones subletales de penicilina. Forman parte de la flora
normaldelaorofaringeyseasladecasosdefaringitis.Aunquetieneformadebaciloyes
catalasanegativa,seconsideradentrodelgneroNeisseria.
Sedescribentambinenelgrupodeneisseriasexcepcionales:Neisseria macacae,
Neisseria denitrificans y Neisseria canis.
Neisseria lactamica se reporta en 1969, es resistente al colistin, crece en medios selec-
tivos y se diferencia de Neisseria meningitidis por producir -galactosidasa. Forma parte de
la flora normal de la orofaringe y en raras ocasiones produce meningitis, septicemia e infec-
ciones urogenitales. La presencia de Neisseria lactamica en la nasofaringe estimula la for-
macindeanticuerposbactericidasqueprotegencontralaEM ,puestoquehayreaccin
cruzadaserolgicaentreambosmicroorganismos.
Neisseria cinerea puede confundirse con Neisseria gonorrhoeae, forma parte de la
flora normal del aparato respiratorio superior y se califica como oportunista. Ocasiona neu-
monaencasosconsndromedeinmunodeficienciaadquirida.Suscoloniasseparecenalas
delgonococo,diferencindosedeestaespeciemediantelapruebadesensibilidadalacolistina.
Neisseria gonorrhoeae var. kochiiseasladepacientesconconjuntivitisenEgipto.
Muestracaractersticastantodegonocococomodemeningococo.Losaislamientosquese
asemejan al gonococo, degradan la glucosa y no producen -glutamil-aminopectidasa. Sin
embargo,noreaccionanconlosAcMsespecficoscontralaP1yadiferenciadelmeningococo,
requieredecistina/cistenaenelmediodeNeda(medioqumicamentedefinidoparaidentifi
carauxotipos).Porrazonesprcticas,estascepasseidentificancomoNeisseria gonorrhoeae
subespecie kochii. Se reportan en pacientes con uretritis.
Neisseria polysaccharea se describe, en 1983, por Riou y colaboradores. Se caracteriza
pordegradarlaglucosaylamaltosa,yproducirpolisacridoapartirdelasacarosa.Se
clasifica inicialmente como Neisseria meningitidis no agrupable. En medios de cultivo con
un5%desacarosa,formacoloniascirculares,convexas,brillantes,de3a4mmdedimetro.
Esuncocogramnegativoarrionado,seagrupaenttradasyescapazdecrecerenmedios
selectivos a 37
0
C y 5 a 10 % de CO
2
.Noproducehemlisisenagarsangreynocrecea22
0
C.
Requieredecistenaparasucrecimientoyreducelosnitritos,peronolosnitratos.Aligual
que Neisseria meningitidis,producecidodelaglucosaymaltosa,escatalasayoxidasa
positivas. Tiene ausencia de actividad -galactosidasa, tributirina, Dnasa, y -glutamil-
aminopectidasa. Es menos sensible que el meningococo a la penicilina y ampicilina. Hasta la
fechasloselocalizaenlanasofaringe.
RESUMEN
GO NO COCO
Nombrecientfico:Neisseria gonorrhoeae, pertenece a la familia Neisseriaceae y al
gneroNeisseria.
Sondiplococosgramnegativos,seagrupanenparesytienenlaaparienciaderino
granodecaf.Presentanunalocalizacinintraoextracelular poseenpili nopresentan
esporas,flagelosnicpsuladepolisacrido.Crecenenmediosenriquecidos,sonaerobiosy
se incuban de 35 a 37
0
Cenatmsferahmedacon5%deCO
2
.
Selocalizanenlasmucosasyserosasdelhombre,nicaespecieparalacualespatgena.
Provocaafeccionespurulentasenvariostejidos,perolaenfermedadmsimportantese
presentaaniveldelaparatourogenital.Enelvarn,lauretritissepuedediseminaraestruc
turasvecinas(epididimitis,orquitisyprostatitis).Enlamujer,elespectroclnicoesamplio
enunporcentajeconsiderabledecasoslainfeccinesasintomtica enotras,puedeexten
dersealasglndulasdeBartholino,endometrio,peritoneoyproducirEIP.Enalgunasmuje
resconducealaesterilidad.Fueradelosgenitales,laslocalizacionesmsfrecuentesson:el
recto, la faringe y la conjuntiva.
El di agnst i coser eal i zaporexam endi r ect oycul t i vode: exudadosur et r al es ,
endocervicales,farngeos,conjuntivalesyrecto.Sedebenrealizarestudiosderesistenciay
deteccindeplsmidosenlascepasaisladas.
Ofjttfsjbt
348
Sus factores de patogenicidad son: LOS, IgA proteasas y pili.
Desdeelpuntodevistaepidemiolgico,laETSconstituyelaexpresinclnicams
frecuente.Estasepresenta,principalmente,durantelasegundayterceradcadasdelavida,
en personas promiscuas, prostitutas y homosexuales.
Por el aumento de cepas PPNG y TRNG, la ceftriaxona constituye el medicamento de
eleccinycomoalternativos,ciprofloxacinayespectinomicina.Lapenicilinasepuedeutili
zar si se demuestra la sensibilidad a este antimicrobiano.
Noexistenvacunasdisponibles.Lamedidamsimportanteradicaenevitarlapromiscui
dadsexualyeliminarlafuentedeinfeccinmedianteeldiagnsticoytratamientoprecoz.El
usodelcondnproporcionaalgunaproteccin,peronoesseguraentodoslosindividuos.
M ENINGOCOCO
Nombrecientfico:Neisseria meningitidis , pertenece a la familia Neisseriaceae y al
gneroNeisseria.
Sondiplococosgramnegativosyseagrupanenpares.Presentancpsulas,fimbrias,
morfologasimilaragranosdecafylocalizacinintracelular.Crecenenaerobiosis,en
medios enriquecidos, a la temperatura de 35 a 37
0
Cyatmsferahmedacon5%deCO
2
.
Produceninfeccionespurulentasenvariostejidos,perolaenfermedadmsimportante
eslameningoencefalitis.Estapuedemanifestarsedeformaendmicaoepidmicayprovoca
altas tasas de morbilidad y mortalidad. La puerta de entrada es la nasofaringe; se adquiere
porinhalacindelmicroorganismoapartirdeportadoresasintomticos.Despusdecoloni
zarlanasofaringepuedeinvadireltorrentesanguneoyllegaalSNC.Elcuadroclnicose
caracterizaporfiebre,cefalea,vmitos,doloresmusculares,petequias,rigidezdenuca,
hiperreflexia y convulsiones.
EldiagnsticoserealizamedianteelestudiodelLCR,sangreypetequiaseincluye:
examendirecto,cultivo,tcnicasinmunolgicasymoleculares.Eldiagnsticopresuntivo,
mediantelaobservacinmicroscpicay(o)tcnicasdediagnsticorpido,esfundamentaly
necesario.LaEMtieneunaevolucinrpidaypuedeconduciralamuerteenpocashoras.
Laidentificacinapartirdelcultivoincluye:pruebadeoxidasa(positiva),catalasa
(positiva),formacindecidoapartirdelaglucosaymaltosa,-glutamil-aminopectidasa
(positiva),ONPG(negativo)yreaccindeaglutinacinpositivafrentealosantisueros
especficosdegrupo.
Losatributosdepatogenicidadson:PCs,secrecindeIgAproteasa,PM Es,LOS,pro
duccindeestructurasvesicularesypresenciadepili.
Seidentifican12serogrupos(A,B,C,X,Y,Z,29E,W135,H,I,K,L),22serotipos,ms
de 12 subtipos y 13 inmunotipos.
Lapenicilinaeselantimicrobianodeeleccineneltratamientodecasosclnicos los
alternativospuedenserelcloranfenicolylascefalosporinasdetercerageneracin.Parala
quimioprofilaxis se recomienda: rifampicina, espiramicina, minociclina, ciprofloxacina y
ceftriaxona.SerealizalaprevencinporvacunasdePCscontralosserogruposA,C,Y, W
125, o a partir de PMEs contra el serogrupo B.
MORAXELLA CATARRHALIS
Nombrecientfico:Moraxella catarrhalis, es miembro de la familia Neisseriaceae y del
gneroMoraxella.
Esundiplococogramnegativoarrionado,aerobio,oxidasaycatalasapositivas no
producecidoapartirdeazcares,noesexigenteensusrequerimientosnutricionalesyno
crece en medios selectivos.
Enlosniosproduceotitismediaagudayenlosadultosprovocacomplicaciones
broncopulmonares. Producen -lactamasas (80 a 90 %) de las cepas. Sus factores de
patogenicidad son: PMEs, LOS y pili.
Eldiagnsticosebasaensuaislamientoapartirdelosproductospatolgicos.Su
diagnsticodiferencialdescansaenlaproduccindeDnasa,lipasasynoelaborarcidoa
partirdeazcares.
349
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Cbdjmpt!z!dpdpt!hsbnofhbujwpt!bobfspcjpt
34:
Cbdjmpt!z!dpdpt!hsbnofhbujwpt
bobfspcjpt
AliciaMa.MartnezIzquierdo
OlgaA.GinebraGonzlez
INTRODUCCI N
Lasbacteriasanaerobiascobranimportanciamdicaporlasinfeccionesquecausan,a
menudo estas son polimicrobianas, es decir, la bacteria anaerobia se encuentra en infeccio-
nes mixtas con otros anaerobios, anaerobios facultativos y aerobios. Estas se hallan en el
cuerpohumanoformandopartedelafloranormalycausaninfeccincuandolleganazonas
estrilesdelcuerpoocuandoexistenfactorespredisponentesquealteranelpotencialde
xidoreduccinenlostejidos.
Enestecaptuloseestudiarnlasinfeccionesporbacilosycocosgramnegativos,pues
los clostridios, espiroquetas anareobias y Campylobacter sp. anaerobios se explican en
otroscaptulos.
BACILOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS
Los bacilos gramnegativos anaerobios son parte de la flora normal de la boca, tracto
respiratorio superior, tracto intestinal y urogenital de los humanos y de los animales inferio-
res.Susmiembrosincluyenlossiguientesgneros:Anaerovibrio, Bacteroides, Biophila,
But yri vi bri o, Cent i peda, Des ul f omonas, Desul f ovi br i o, Fi brobact er, Fusobact eri um,
L e p t o t r i c h i a , M e g a m o n a s , M i t s u o k e l l a , P o r p h y r o m o n a s , P r e v o t e l l a , R i k e n e l l a ,
Rumi nobact er, Sebal del l a, Sel e nomonas , Succi ni monas, Succi ni vi bri o, Ti ssi erella y
Wolinella.
Delosgnerosanteriores,slocuatronecesitanserconsideradosporsuimportanciaen
especmenesclnicos,ellosson:Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas.
Losgnerosanterioressonidentificadospresuntivamentebasndoseenlamorfologa
celularycolonial,produccindepigmentos,fluorescenciabajoluzultravioleta,susceptibi
lidadalosdiscosdeantibiticos(vancomicina,colistinaykanamicina)ycaractersticas
bioqumicas mientrasqueeldiagnsticoconfirmativoserealizamediantecromatografaen
gaslquido.
351
BACTEROIDES
Lataxonomadelosbacilosgramnegativosanaerobioshatenidograndescambiosen
losltimosaos,tendenciaquecontinuar.ElnuevogneroBacteroides incluye miembros
del grupo B. fragilis, B. splanchnicus y al grupo B. ureolyticus.
EstegneroseincluyeenlafamiliaBacteroidaceae. El grupo B. fragilis comprende las
siguientes especies: B. distasonis, B. caccae, B. eggerthii, B. fragilis, B. merdae, B. vulgatus,
B. ovatus, B. stercoris, B. thetaiotaomicron, B. uniformis; mientras en el grupo B. ureolyticus
contaxonomainciertaseincluyencomoespecies:B. ureolyticus y B. gracilis.
Las especies de Bacteroidessensiblesalabilisymoderadamentesacarolticashansido
reclasificadasenelnuevogneroPrevotella, y especies de Bacteroidesasacarolticasson
ahoramiembrosdelgneroPorphyromonas.
Otras especies de Bacteroideshansidoreclasificadasennuevosgneros,yconla
excepcindeTissierella praecuta (antes B. praecutus),nosondeimportanciaclnica.
El grupo B. ureolyticushasufridomltiplescambiosenlosltimosaos estudios
recientes por Han y colaboradores reportan que B. ureolyticus y B. gracilis, miembros de
dichogrupo,ascomoWolinella recta y Wolinella curva son similares a los verdaderos
Campylobacter.DebidoalataxonomainciertadelgrupoB. ureolyticus, se sigue conside-
rando como una especie de Bacteroides.
Las especies de Bacteroidessonelgrupomsimportantedeanaerobiosquecausan
infecciones humanas; son habitantes normales del intestino y otros sitios del cuerpo. Las
heces normales contienen 10
11
microorganismos de B. fragilis por gramo. B. fragilis es la
especiemsimportantedetodaslasbacteriasanaerobias,nosloporsufrecuenciaen
infeccionesclnicas,sinoporsuresistenciacrecientealosagentesantimicrobianos.
M icroorganismostpicos.Sonbacilosgramnegativosirregularmenteteidos,delga
dos,pleomrficos puedenobservarseformascocobacilares sonanaerobiosobligados,no
esporulados,inmvilesomvilesmedianteflagelospertricos.
Cultivo. Crecen en anaerobiosis, a temperatura de 35 a 37 CyapH7 crecenenmedios
con bilis al 20 % y en agar-sangre con kanamicina (1 mg/mL),
colistina crecen bien en Brucella base agar con sangre de carnero suplementado
con hemina y vitamina K
1
incubadosdurante23das.
ESTRUCTURAANTIGNICAYENZIMAS
EXTRACELULARES
Losbacteroidestienenunacomposicinlipdicainusual,alrededordelamitaddesus
lpidosextrablessonesfingolpidosyceramidas.ElLPScarecedecido3keto2desoxioctnico
y de la heptosa que normalmente se encuentra en el LPS de otras bacterias, y es mucho
menostxico.
A diferencia de otras especies de Bacteroides, B. fragilisposeecpsulapolisacardica,
compuesta por L-fucosa, D-galactosa, DL-quinovasamina y D-glucosamina. La misma es un
importante factor de virulencia.
Los bacteroides producen neuroamidasa, hialuronidasa, desoxirribonucleasa, fibrinolisina
y fosfatasa. B. fragilissintetizaunaheparinasaquepuedecontribuiralacoagulacin
intravascular.
PATOGENIA
Lainfeccinporanaerobiosseproducecuandoexisteundefectoenlasdefensasdel
hospedero,acausadeunainfeccinpreviapordestruccinhsticaoporunarestriccindel
aportesanguneoqueconduceaunareduccintotalenelpotencialdexidoreduccin,
352
juntoalainoculacinoportunistadelafloranormalcercana.Losfactoresanteriores,unido
a la tolerancia de Bacteroidesaloxgenodurantegrandesperodosylapresenciadefactores
devirulenciacomolacpsulapolisacardicaconactividadantifagocticayanticomplementaria,
favorecenelestablecimientoymultiplicacindeestosmicroorganismosenlostejidos.
Enlainfeccinhumana,lafuentedelamayoradelasbacteriasanaerobiaseslapropia
floranormaldelpaciente,quesediseminadespusdetraspasarlabarreramucocutneade
suhbitatnormalenlaorofaringe,eltractogastrointestinalolaregingenital esporelloque
lasinfeccionesporanaerobiossonpolimicrobianasydeorigenendgeno.
Losbacilosgramnegativosanaerobiosresidentesenlasvasareaspuedeninvadir
estructurasnormalesestrilesyocasionarinfeccionesprofundasdecabezaycuello.El85%
delosabscesoscerebralesalbergananaerobios,queprovienendeunainfeccinpreviade
lossenosparanasalesyelodomedio.Un90%seasociaaneumonaporaspiraciny
abscesodelpulmn.
Lassepsisintraabdominalesqueocasionan,talescomoperitonitisyabscesos,estn
precedidasporunaperforacinintestinal,encontrndoseB. fragilis en un 80 %.
Estosorganismoscausaninfeccindelapielydeltejidocelularsubcutneoseguidode
traumatismo,cirugaoisquemia.B. fragilis infectadeformasistemticalaslcerasdedec
bitoylaslcerasdelospiesdelosdiabticos.
DATOSCLNICOS
Lossignosysntomasquesugierenposibleinfeccinporanaerobiosson:
1.Exudadoftidodebidoaproductosdecidosgrasosdecadenascortasdelmetabolismo
anaerobio.
2.Infeccinenlasproximidadesdeunasuperficiemucosa.
3.GasenlostejidosporproduccindeCO
2
e H
2.
4.Necrosishstica

severaconformacindeabscesosygangrena.
Los bacteroides producen lesiones abscedadas a nivel del Sistema Nervioso Central
(SNC),pulmn,cabeza,cuello,abdomen,genitalesfemeninos,pielytejidocelularsubcut
neo.
SNC: abscesos cerebrales y empiema subdural.
Pulmn:neumonaporaspiracin,neumonanecrosanteyabscesosdelpulmn.
Cabezaycuello:sinusitiscrnica,otitismediacrnicayabscesosperiodontales.
Abdomen:abscesoshepticos,peritonitisycolagenitis.
Geni t al esf emeni nos : absces os t uboovr i cos, absces ovul vovagi nal , s al pi ngi t i s,
pelviperitonitis,abortospticoyendometritis.
Pielytejidocelularsubcutneo:infectanlcerasdedecbitoydelospiesdelosdiab
ticos.
M uestras. La toma de muestra para cultivo de anaerobios debe tener en cuenta el efecto
letaldeloxgenoatmosfrico,porloqueaestefinsehanideadocontenedoresespecialesde
transporteconatmsferaprerreducida.Lasmuestrasparacultivodebenserelpusdeabsce
so y lesiones, la sangre y tejidos.
Frotis.LosfrotiscontincindeGrammuestranbacilosgramnegativosdelgadoscon
extremosredondeados,pleomrficosyformascocoides,teidosdeformairregular. Tenien
do en cuenta que los organismos anaerobios infectantes tienen su origen en la flora normal
delassuperficiesmucocutneas,esimposibledistinguiralpatgenodelcomensalmediante
tincindeGram.Puedeemplearseinmunofluorescenciadirectaalamuestraparaladeteccin
rpidadelosmiembrosdelgrupoB. fragilis.
Cultivo. Los cultivos deben incubarse de 35 a 37
0
C, a pH 7, y bajo condiciones de
anaerobiosisde2a5das.Losmediosaemplearpuedenser:noselectivosyselectivos.
353
Medios no selectivos:agarsangreparaanaerobios,agarBrucella,infusincerebrocora
znsuplementadaconextractodelevadura,agarColumbia,agarSchaedleryagarsoya
tripticasa; todos los medios suplementados con vitamina K
1
y hemina.
Medios selectivos: agar-sangre CDC para anaerobios, agar-sangre con vancomicina y
kanamicina, bacteroides bilis esculina agar (BBE), tioglicolato con vitamina K
1
Las muestras transportadas en medios adecuados para anaerobiosis deben ser inocula-
das de forma duplicada en los medios seleccionados e incubadas tanto en anaerobiosis
como en aerobiosis. Las muestras sembradas en anaerobiosis no deben ser examinadas
antes de las 48 horas.
Lascoloniassonde2a3mmdedimetro,circulares,debordesenteros,convexas,lisas,
translcidasaopacasdeformageneral lamayoradelasespeciesdelgrupoB. fragilis se
observanennegrecidasenagarBBEporlahidrlisisdelaesculina,exceptoB. vulgatus . El
gradodehemlisisvaraconlaespecie:
B. fragilis:algunascepassonhemolticas.
B. distasonis: algunas cepas son hemolticas.
B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus:sonnohemolticas.
Pruebasfisiolgicas.LasespeciesqueintegranelgneroBacteroides fermentan la
glucosa, sacarosa y maltosa; son resistentes a la bilis al 20 %; son indol negativo en su
mayora.LasespeciesdelgrupoB. ureolyticus son resistentes a la vancomicina y suscepti-
bles a la kanamicina y colistina, mientras que el grupo B. fragilis es resistente a los tres
antibiticossealados.
Mediantecromatografaengaslquidoseobtienenlosproductosfinalesdelmetabolis
modelaglucosatalescomo:elcidopropinico,cidosuccnicoycidoactico.
Sistemascomercialesdeidentificacinbioqumica
1. Minitek System (Becton Dickinson Microbiology Systems).
2.API20A(BioMrieuxVitek).
3.AnIdentSystem(BioMrieuxVitex).
4. RapID-ANA II System.
5. MicroScan.
6. Vitek ANI Card.
7. ATB 32-A System.
TRATAMIENTO
Eltratamientodelasinfeccionesporanaerobiosrequiereeldrenajequirrgicoyeluso
deantibiticosadecuados.
Los bacteroides son resistentes a tetraciclina, penicilina y cefalosporinas; las drogas de
eleccinsonclindamicinaymetronidazol,aunquesehanreportadoalgunascepasresistentes.
Losmedicamentosalternativosson:cefoxitina,cefottano,mezlocilina,piperacilinaymoxalactam.
FUSOBACTERI UM
ElgneroseincluyeenlafamiliaBacteroidaceae y comprende las siguientes especies:
F. necrophorum, F. nucleatum, F. mortiferum, F. naviforme, F. pseudonecrophorum, F. r ussii,
F. ulcerans, F. varium, F. gonidiaformans. De ellos, F. necrophorum y F. nucleatum son los
msfrecuentementerecobradoseninfeccionesclnicashumanas.
Losmiembrosdeestegnerosonpartedelafloranormaldelacavidadoral,tracto
gastrointestinal y genital.
En la placa dental pueden representar hasta el 4 % de todos los anaerobios aislados. Son
componentes menores de la flora del colon y, en ocasiones, son una parte importante de la
flora vaginal.
354
M icroorganismostpicos.Sonbacilosgramnegativospleomrficos,quesetiende
forma irregular; pueden encontrarse formas cocoides y filamentosas. Son anaerobios obliga-
dos,noesporulados algunascepassonmvilesporlapresenciadeflagelospertricos,
aunquelamayorasoninmvilesynocapsulados.
Cultivo. Crecen en anaerobiosis a 35 y 36
0
C, a pH 7, en medio de agar-sangre con
3
a NO
2
; no producen ureasas.
Pared celular. PoseenLPS,conalgunosdeloscomponentestpicospresentesenlas
bacteriasentricas.Notienencpsula.
DATOSCLNICOS
LosmicroorganismosdelgneroFusobacterium producen infecciones polimicrobianas
deorigenendgenoqueaparecencuandoenelhospederoexistenfactorespredisponentes
como:traumas,instrumentacin,manipulacin,infeccionesorales,disminucindelpoten
cial de O
2
y necrosis del tejido.
Lasfusobacteriaspuedenoriginaramigdalitiscrnica estosmicroorganismos,conjun
tamente con Porphyromonas asaccharolytica y cocos grampositivos anaerobios, pueden
ocasionarlaanginadeVincentsyfaringitis,cuadroquesecaracterizaporlapresenciade
membranasgrisceasqueproducenalientoconolorftido.
Fusobacterium necrophorum puedeconduciralaenfermedaddeLemierresoseptice
miaposanginal,caracterizadaporsepsisyextensinmetastsicadelainfeccinalamayora
delosrganos.LaenfermedaddeLemierreseramuyfrecuenteantesdelaeradelos
antibiticos enlaactualidadespococomn.
Fusobacterium nucleatumestasociadoainfeccionespleuropulmonarescomolaneu
monaaspirativa,elabscesodelpulmnyelempiema.Estemicroorganismo,conjuntamente
con Bacteroides ureolyticus,sonlosagentesanaerobiosmsfrecuentesenmujerescon
infeccindellquidoamniticoymembranasintactas.
Las fusobacterias asociadas a espiroquetas anaerobias producen una gingivitis ulcerativa
necrosanteaguda(GUNA),untipodegingivitispococomnqueseobservaenadultos
jvenessometidosalestrs.LasespeciesdeFusobacterium pueden causar sinusitis aguda
precedidadeunainfeccindental,ascomosinusitiscrnica.Lainfeccinaniveldepiely
tejidosblandossedesarrollacuandoeltejidoesttraumatizadoodesvitalizadoporheridas
traumticas,oporisquemiadelasextremidadesasociadasconarterioesclerosisodiabetes
mellitus.
Las fusobacterias pueden ocasionar infecciones polimicrobianas intraabdominales ta-
lescomoabscesosdehgadoybazo.Estosmicroorganismosavecesproducenabscesos
cerebrales y meningitis; en estudios recientes se ha reportado un incremento de su inciden-
cia en endocarditis.
En ocasi ones, l as especi es de Fus obac t e r i um pueden causa r i nf ecc i ones como
osteomielitis; se han hallado en cultivos puros y de forma unimicrobiana.
M uestras.Pusdeheridas,lesionesyabscesos,ascomomuestrasdetejidosysangre,
tomadosbajocondicionesdeanaerobiosisencontenedoresadecuadosparasurecoleccin
y transporte.
Frotis.LosfrotiscoloreadoscontincindeGrammuestranbacilospleomrficos,for
mas filamentosas y cuerpos redondos coloreados de forma irregular, gramnegativos.
Cultivo. Los cultivos deben incubarse de 35 a 36
0
C, a pH 7, bajo condiciones de
anaerobiosisdurante2a5dasenagarsangreparaanaerobiosconvancomicina pueden
emplearselainfusincerebrocoraznsuplementadaconextractodelevadura,agarBrucella
y agar Columbia, suplementados con vitamina K
1
y hemina.
L a s c o l on i a s s e de s c r i be n c i r c ul a r e s c on b or de s e nt e r os , di f us os o a l t a me nt e
festoneados,convexas,translcidas,lisasynohemolticas.
355
Pruebasfisiolgicas.Sonensumayoraindolpositivoconexcepcinde F. mortiferum,
F. russii y F. ulcerans; no crecen en bilis al 20 % excepto F. mortiferum, F. ulcerans y F.
varium; no hidrolizan la esculina salvo F. mortiferum quetambinfermentalalactosayla
mL) y susceptibles a la kanamicina y colistina.
Mediantecromatografaengaslquidosepuedenobtenerloscidosgrasosproduci
dosduranteelmetabolismo,detectndosegrancantidaddecidobutrico.
TRATAMIENTO
LasfusobacteriassonsensiblesalapenicilinaG,queseutilizancomodrogadeeleccin,
y como drogas alternativas secundarias se emplean la clindamicina y el cloranfenicol.
P REVOT ELL A
ElgneroPrevotella incluye especies con nombres nuevos y otras que se clasificaron
previamente como especies de Bacteroides (por ejemplo, P. melaninogenica, la cual se
llamaba con anterioridad B. melaninogenicus).
ElgneroPrevotellaagrupalasespeciesendependenciadelaproduccindepigmentos
o no y sensibilidad a la bilis.
Las prevotellas pigmentadas y sensibles a la bilis incluyen a: P. intermedia, P. corporis,
P. melaninogenica, P. denticola y P. loescheii.
Las prevotellas no pigmentadas y sensibles a la bilis comprenden a las siguientes
especies: P. oralis, P. buccae, P. heparinolytica, P. zoogleoformans, P. veroralis, P. oris, P.
oulora, P. bivia, P. disiens, P. buccalis y P. oulorum.
De las especies anteriores, las aisladas con mayor frecuencia son: P. melaninogenica, P.
bivia y P. disiens laprimerasehallaasociadaainfeccionesdelasvasrespiratoriassuperio
resylasotrasdos,enlasvasgenitalesfemeninas.
M icroorganismostpicos.Son bacilos gramnegativos delgados, en pares y ocasional-
menteaparecencadenascortasyformascocobacilares,sonnoesporuladosynomviles.
Cultivo. Crecen de 35 a 36
0
C, a pH 7, en condiciones de anaerobiosis en agar-sangre con
vancomicina y kanamicina. Crecen en bilis al 20 %.
DATOSCLNICOS
Las infecciones por Prevotellasontambindetipopolimicrobiano,asocindosecon
anaerobios que forman parte de la flora normal, en particular Peptoestreptococcus, bacilos
anaerobios grampositivos, y especies de Fusobacterium ascomoanaerobiosfacultativos
grampositivos y gramnegativos que son parte de la flora normal.
Puedenocasionaramigdalitisagudaycrnica,sinusitiscrnicayabscesosenceflicos.
P. melaninogenicaseasociaconinfeccionesdelasvasrespiratoriasinferiorescomo:el
abscesodelpulmn,elempiemaylaneumonaaspirativa.
Prevotella bivia y P. disienssepresentanenlasvasgenitalesfemeninasocasionando
enfermedadinflamatoriaplvica,abscesostuboovricos,endometritisyvaginosis.
En la piel infecta tejidos traumatizados y desvitalizados por heridas o isquemia de las
extremidades,sobretodoenpacientesdiabticos.
M uestras. Pus de abscesos y lesiones tomados para cultivo en anaerobiosis en conte-
nedores adecuados y con las medidas necesarias.
356
Frotis.TeidoscontincindeGramseobservancomobacilosycocobaciloscolorea
dos de forma irregular. P. disiens pueden mostrar bacilos en pares y cadenas cortas.
Cultivo. Crecen de 35 a 36
0
C, a pH 7, en condiciones de anaerobiosis y aerobiosis en
agar-sangre con vancomicina y kanamicina; se observan colonias circulares de bordes ente-
ros,convexas,nohemolticas,conuncentrooscuroybordesdecolorgrisacarmelitaclaro
conlaincubacinprolongadade1a2dasseintensificalaproduccindepigmentos.Esta
produccindepigmentosenagarsangredependedeltipodesangrequeseutilice,recomen
dndoseparaestosfineslasangredeconejo.Lascoloniasfluorescenbajoluzultravioleta
rosado,naranjaoamarilloverdoso.Lafluorescenciapuedenoserdetectadadespusdela
produccindepigmentos.Lasespeciesnopigmentadassonresistentesalavancomicina.
Pruebasfisiolgicas. Las especies de Prevotella pigmentadas (P. intermedia, P. corporis,
P. melaninogenica, P. denticola, P. loescheii) son catalasa negativa, todas fermentan la
glucosa y la maltosa; la lactosa no es fermentada por P. intermedia y P. corporis, y la
celobiosasloesfermentadaporP. loescheii.Son,ensumayora,indolnegativo,con
excepcindeP. intermedia. Las especies pigmentadas son resistentes a la vancomicina y
kanamicina, y variables a la colistina.
Las especies de Prevotella no pigmentadas y sensibles a la bilis se agrupan realizando
determinadaspruebasfisiolgicas(verCuadro25.1).Mediantecromatografaengaslquido
seobtienenlosproductosdelmetabolismodelaglucosacomo:elcidosuccnico,isovalnico,
isobutricoyfrmico.
TRATAMIENTO
Eltratamientodelasinfeccionesmixtasporanaerobiosespordrenajequirrgicoms
teraputicaantimicrobiana.MuchascepasdePrevotella producenlactamasa(P. bivia y P.
disiens).Losagentesmsefectivoseneltratamientodeestasinfeccionessonlaclindamicina
yelmetronidazol,emplendosemedicamentosalternativoscomocefoxitina,mezlocilinay
piperacilina.
P ORP HY ROMONAS
Estegneroincluyeespeciesconnombresnuevosyespeciesqueseincluyeronenel
gneroBacteroides.Losmiembrosdeestegnerosonpartedelafloranormaldelacavidad
oralydeotrossitiosanatmicos.Producencoloniaspigmentadasysonasacarolticas.Este
grupo comprende las siguientes especies: P. asaccharolytica , P. endodontalis y P. gingivalis.
357
M icroorganismostpicos.Soncocobacilosgramnegativospleomrficos,teidosde
formairregular,anaerobios,noesporuladosynomviles.
Cultivo. Se cultivan de 35 a 37 C, a pH 7, bajo condiciones de anaerobiosis en agar-
sangreparaanaerobiospreferiblementeconsangredeconejoparafavorecerlaproduccin
depigmentos.LascoloniassonsimilaresalgneroPrevotella.
DATOSCLNICOS
Puedencausarinfeccionesgingivalesyperiapicalesdelosdientes,ymscomnmente
infeccionesmamarias,axilares,perianales,ascomoengenitalesmasculinos.
M uestras. Pus de abscesos y lesiones tomadas con medidas adecuadas para el cultivo
de anaerobios, envasadas en contenedores propios para estos fines.
Frotis.LasmuestrascoloreadascontincindeGrammuestrancocobacilosgramnegativos
pleomrficos,irregularmenteteidos.
Cultivo. Las muestras deben ser cultivadas en anaerobiosis y aerobiosis con medios
adecuados a pH 7 y temperatura entre 35 y 37
0
C, preferiblemente en agar con sangre de
conejo, kanamicina y colistina, y en agar Brucella suplementado con vitamina K
1
y hemina.
Lascoloniassoncirculares,debordesenteros,convexas,nohemolticas,conpigmentos
quevandelgrisalcarmelitaoscuroconlaincubacinprolongadade2a21dasyfluorescen
de color rojo ladrillo bajo luz ultravioleta.
Pruebasfisiolgicas. Las especies de Porphyromonas son indol negativo, lipasa nega-
tiva, catalasa negativa; no fermentan los carbohidratos como la lactosa, glucosa, maltosa y
celobiosa,porloqueseconocencomoespeciesasacarolticas.Sonresistentesalakanamicina
y colistina, y susceptibles a la vancomicina.
Mediantecromatografaengaslquidoseobtienenloscidosgrasosproducidosdu
ranteelmetabolismodelaglucosa,comoson:elcidoactico,propinico,isobutrico,
isovalnico,succnicoyfenilactico.
TRATAMIENTO
Seempl eat r at ami ent oqui r r gi coymedi cament oso, ut i l i zndos epeni ci l i naG,
metronidazol y clindamicina.
COCOS GRAM NEGATIVOS ANAEROBIOS
Los cocos gramnegativos anaerobios se incluyen en la familia Veillonellaceae, la cual
estconformadaportresgneros:Veillonella, Megasphaera y Acidaminococcus. Estos
microorganismossehanreportadomuyraramentecomopatgenoshumanossignificativos.
Son parte de la flora humana normal, especialmente en la boca, aparato respiratorio e intesti-
no grueso.
Los miembros de la familia Veillonellaceae se asocian con infecciones de la cavidad oral,
lacabeza,elcuello,lasheridasporpicaduras,ascomoconinfeccionesdetejidosblandos.
ElgneroVeillonella incluye varias especies: V. parvula, V. atypica, V. dispar, V. caviae,
V. rodentium, V. ratti y V. cricetti.
Veillonella parvulaeslamsfrecuenteenmuestrasclnicas,elrestodelasespecies
fueron designadas a partir de 1982.
E l g n e r oMe g a s p h a e r a i n c l u y e u n a s o l a e s p e c i e : M. e l s d e n i i , y e l g n e r o
Acidaminococcustambinestconstituidoporunasolaespecie:A. fermentans.
358
CARACTERSTICASGENERALES
Son cocos gramnegativos anaerobios, de crecimiento lento, que a veces requieren pro-
longarlaincubacindesusexmenesbioqumicos lasreaccionesbioqumicasnodebenser
ledashastaquenoseobserveuncrecimientosuficiente.
Existentestsbioqumicosparalaidentificacinpresuntivadeloscocosanaerobios
basadosensumorfologacolonialycelular,fluorescenciabajoluzultravioleta,susceptibili
dadalosdiscosdeantibiticosyladeterminacindelascaractersticasbioqumicas perola
identificacinconfirmativaodefinitivarequieredelafermentacindecarbohidratosydela
cromatografaengaslquido(GLC),puestoqueduranteelmetabolismodeclulasanaerobias
seproducen:alcoholes,cidosgrasosycidosorgnicosnovoltilesquesondetectados
porGLCyquepermitenlaidentificacinpresuntivaydefinitivadeestosmicroorganismos.
ElusodeGLCesesencialparadiferenciarentrelostresgnerosdecocosgramnegativos,
observndoselatpicaproduccindecidosgrasos tambinsepuedediferenciarsobrela
base de su talla, y aunque esto no es totalmente fiel, puede ayudar.
Las colonias de Veillonellasonmuypequeas,blancogrisceas,translcidasyredu
cen nitratos a nitritos (NO
3
NO
2
). Las de Acidaminococcus son de moderada talla; y las de
Megasphaerasonmuygrandes(lasclulassonmayoresque1,5m). Son gramnegativas de
acuerdoconlacomposicindelaparedcelular,aunquepuedenversegrampositivas.
Las colonias de Veillonella semejan a los pigmentos de Porphyromonas y Prevotella
sp., y pueden fluorescer rojo bajo los rayos ultravioletas.
Veillonella sp.sonnofermentativosyproducencidopropinico.
Acidaminococcus fermentansnofermentanloscarbohidratosyproducencidoactico
ycidobutrico.
Megasphaera elsdenii fermentan algunos carbohidratos (glucosa y maltosa) y produ-
cencidocaprnico.
VEI LLONELLA
M icroorganismostpicos. Son cocos gramnegativos agrupados en pares, en masas o
cadenas,aunquepuedenobservarsecl ulassimpl es,nomvil es,noesporul ados,no
capsuladosynoflagelados,conundimetrode0,3a0,5m y un largo de 2,5 m.
Cultivo. Se cultivan en agar-sangre con vancomicina en condiciones de anaerobiosis,
con un pH de 6,5 a 8, a temperatura entre 30 y 37
0
C; crecen pobremente a 40
0
C y de forma
lenta a 24
0
C.Lascoloniastienenundimetrode1a3mm,sonlisas,cristalinas,opacasyde
colorblancogrisceo.
Pruebasfisiolgicas. No fermentan los carbohidratos (glucosa, lactosa, maltosa, saca-
rosa)yproducencidopropinico.
Pruebasserolgicas.Estnbasadasenlaendotoxinaquepermitenespecificidad
serolgica.
TRATAMIENTO
Son sensibles al cloranfenicol, imipenem, metronidazol, clindamicina, cefoxitina, ticarcilina,
penicilina G, kanamicina y colistina.
ACIDAMINOCOCCUS
Microorganismostpicos.Soncocosgramnegativos,deformaovaloderin,agrupa
dosenparejas,nomviles,noflagelados,noesporulados poseenunlipopolisacridoa
nivel de la pared celular que constituye su endotoxina.
359
Cultivo.Necesitanrequerimientosnutricionalesmltiples,entrelosqueseencuentran:
triptona,cidoglutmico,valina,arginina,cistena,tirosinaehistidina.Crecenencondicio
nes de anaerobiosis, en agar- sangre con vancomicina (7,5 m/mL), con un pH entre 6,2 y 7,5,
y un rango de temperatura entre 30 y 37
0
C.
Pruebasfisiolgicas.Nofermentanloscarbohidratosyproducencidoacticoycido
butrico.Nolicuanlagelatina,noproducencidosulfhdrico,niindol soncatalasayoxidasa
negativas, y no reducen los nitratos a nitritos.
TRATAMIENTO
Son sensible a la colistina y a la kanamicina.
MEGASPHAERA
M icroorganismostpicos. Son cocos gramnegativos relativamente grandes, con un
dimetrode2 moms,agrupadosenpares,raravezagrupadosencadena sonnomviles,
no esporulados y anaerobios obligados.
Cultivo. Crecen en agar-sangre con vancomicina, en condiciones de anaerobiosis, a pH
6,2 y 7,5, y temperatura entre 30 y 37
0
C.
Pruebasfisiolgicas.Fermentanlaglucosaylamaltosa,yproducenmltiplescidos
grasos,incluyendoelcidocaproico.
TRATAMIENTO
Son sensibles a la colistina y a la kanamicina.
Lascaractersticasgeneralesylaidentificacindeloscocosgramnegativosanaerobios
se resumen en el Cuadro 25.2
c i d o s g r a s o s e n
c a l d o g l u c o s a - p e p -
t o n a , e xt r a c t o d e
levadura Colonias
Cuadro 25.2 . Identificacindecocosgramnegativosanaerobios
Fermentacin
Vei ll onell a parvula + Ro j a - V - + - - - - - - A, P, S* Muypequeas
Ac i d ami no c o cc u s f e r me n t an s - ( - ) - - - - - - - - - - A, B, P*, L* Moderada tall a
Me gas phae ra e l s deni i + ( - ) - - - - - - + - + - A, IB, B, IV, Muy grandes
V, C, L, F*
+: 90 % otras de positividad. *= No producecidounif ormement e. IB: cidoisobut ri co.
-: 90 % otras de negatividad. A= cidoactico. IV:cidoisoval ri co.
V : variables. P= c i dopr opi ni c o. V:cidovalrico.
S=cidosuccnico. C:cidocaproico.
B=cidobutrico. F:cidofrmico.
L=ci doacti co.
Tomado de: Howard BJ, Keisser JF. Anaerobic Bacteria. Clinical and Pathogeni c Microbiology. 2nd ed. 1994:411.
35:
RESUM EN
Losbacilosgramnegativosanaerobiosincluyen22gneros,deelloscuatrosonimpor
t ant esenl a pr ct i camdi ca est os s on: Bac t e roi des , Fus obac t e ri um, P re vot el l a y
Porphyromonas. Los mismos forman parte de la flora normal de la mucosa oral, tracto respi-
ratorio superior, tracto intestinal y urogenital del hombre y animales superiores, por lo que
causaninfeccionespolimicrobianasdeorigenendgeno.
Los cocos gramnegativos anaerobios se incluyen en la familia Veillonellaceae, que
constadetresgneros:Veillonella, Megasphaera y Acidaminococcus. Estos microorga-
nismos forman parte de la microflora de las cavidades del cuerpo de los animales y el hombre,
especialmente a nivel de la boca, el aparato respiratorio superior y el intestino grueso. Se
reportanmuyraramentecomopatgenoshumanossignificativos.V. parvula es la especie
aisladaconmsfrecuenciaenestegrupodemicroorganismos,loscualessonresistentesa
la vancomicina y sensibles a la kanamicina y colistina.
Eldiagnsticopresuntivodeestosmicroorganismossebasaenlamorfologacolonialy
celular,produccindepigmentos,fluorescenciabajoluzultravioleta,susceptibilidadalos
discosdeantibiticos(vancomicina,kanamicinaycolistina)ycaractersticasbioqumicas
mientrasqueeldiagnsticodelaboratorioserealizamediantecromatografaengaslquido.
Eltratamientodeestasinfeccionesporbacilosgramnegativosesquirrgico,atravsdel
drenaje de los abscesos y con drogas antimicrobianas; se emplea la penicilina G en aquellas
infecciones en las que no participen especies de Bacteroides, Prevotella y Porphyromonas
productoras de lactamasa.Lasdrogasdeeleccinsonlaclindamicinayelmetronidazol.
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Foufspcbdufsjbt
362
Foufspcbdufsjbt
INTRODUCCI N
Las bacterias que conforman la familia Enterobacteriaceae estnconstituidasporbaci
los gramnegativos no esporulados, que fermentan y oxidan la glucosa, carecen de indofenol
oxidasa, reducen los nitratos a nitritos y se hallan ampliamente distribuidos por la naturaleza;
muchasdesusespeciestienencomohbitatelintestinodelhombreylosanimales,mientras
queotraspuedenparasitaraplantasotenervidasaproftica.
Puedensermvilespormediodeflagelospertricos,opuedencarecerdeestosyser
inmviles.
Lasespeciesqueseencuentranenellasondelasquemsfrecuentementeseidentifi
canenloslaboratoriosdemicrobiologaclnicacomocausadeinfeccionestantocomunita
rias como nosocomiales.
Entrelasinfeccionesqueocasionan,sesealan:infeccionesentricasoinfecciones
fuera del tracto intestinal.
Laclasificacinynomenclaturadeestafamiliahasidoyesmuycambiante,porloque
existen diversas clasificaciones para sus miembros.
Anuestrocriterio,unadelasclasificacionesquemsayudaeneldiagnsticodelos
miembros de esta familia es la presentada por Farmer y utilizada en los laboratorios de
bacteriologaentricadelCentrodePrevencinyControldeEnfermedades.
Losgneros queconfor m anest afam i l i ason: Budv i ca, Bu t t i auxe l l a, Ce dece a,
Ci t roba ct er, E dwar ds i el l a, E nt e ro bac t e r, Es c he r i c hi a- Sh i ge l l a , Ewi nge l l a, Haf ni a,
Kl ebs i el l a, Kl uyv er a, Kos e re l l a, Lec l e r ci a, Lemi nor e l l a, Moel l e r el l a, Mor gan el l a,
Obe s umb ac t er i u m, P r ag i a, P r o t e us , P r ov i de nc i a, Rh ane l l a, Sa l mo ne l l a , S er r at i a,
Tatumella, Xenorhabdus, Yersinia ygruposentricos.
Cadaunodeestosgruposestconformadoporunaomsespeciesbacterianascon
caractersticasfenotpicasygenotpicasmuysimilares,queasuvezestnampliamente
distribuidas en la naturaleza, en el agua, en la tierra y en el intestino del hombre y los
animales,ascomoensussuperficiesexpuestasalmedioambiente.
Notodoslosgnerosyespeciesqueintegranestagranycomplejafamiliasehallan
como frecuente causa de enfermedad; de ellos, alrededor de 25 especies han sido confirma-
dascomopresentesenpatologahumana.
Lasprimerasclasificacionesrealizadasaestafamiliasebasaronenlascaractersticas
fenotpicasyestudiosserolgicos.Estasclasificacioneshanvariadomucho,loquehadado
lugar a que nuevas especies se hayan incorporado a las ya conocidas.
363
Enlaactualidad,seaadenalosestudiosyaestablecidosporcomportamientofisio
l gi coycar gaant i gni cadeest as bact eri as , l osdehi br i daci ndeAD Nyanl i si s
computarizados. Las investigaciones para sus clasificaciones abarcan desde las reacciones
bioqumicashastaestudiosderesistencia,fagotipaje,presenciadetoxinasyanlisissobre
laslesionesenlamucosaentrica.
M icroorganismostpicos.Las enterobacterias son bacilos gramnegativos que, en oca-
siones,encultivosjvenes,sepuedenobservarformascocobacilaresyhastacocoides.Sus
bordes son rectos y sus extremos, curvos. En algunas especies como Proteus, las formas
jvenespuedenpresentarseformandofilamentos.
LapresenciadeunacpsulapuedeserobservadaenKlebsiella, aunque en algunas
cepas de E. coli es posible apreciar esta misma estructura.
Las bacterias pertenecientes a esta familia no pueden clasificarse sobre la base de la
coloracindeGram,puestoquetodossusmiembrossepresentanconlamismaformay
afinidad tintoreal.
Cultivo.Latemperaturaptimadecrecimientodelamayoradesusespeciesesde37C,
aunque algunas E. coli y Salmonellatolerantemperaturashastade42C,yotrascomo
Yersinia y Serratia puedencrecerabajatemperatura,entre1y5C.
De ac ue r do con s us r e que r i m i e nt os de ox ge nos on ae r b i c a s oan ae r b i c as f a
c ul t a t i vas.
Los requerimientos de nutrientes en el metabolismo de los miembros de esta familia no
son altamente exigentes y crecen de manera muy similar, cualquiera de sus especies, en la
mayoradelosmediosqueseutilizan,porlogeneral,enellaboratoriodemicrobiologa
clnicadiagnstica,desdeunagarnutriente,agarsangre,agarsangrechocolateocaldo
nutritivo.
Caractersticasdelcrecimiento.Enlosmediosslidosseobservancoloniasrelativa
mentegrandes,decolorgrisceo,deaspectohmedoydebordesdefinidos. Klebsiella da
lugar en estos medios a colonias mucoides que tienden a levantarse con el asa de forma
filamentosa estacaractersticasecorrespondeconlapresenciadelacpsula,porloque
otras colonias pertenecientes a otras especies de enterobacterias pueden presentar las mis-
mascaractersticas.LascoloniasquepertenecenaProteus se esparcen en la superficie como
unasbana.
Enlosmedioslquidos,lascepasdeenterobacteriasenturbianelmediohomogneamente.
Lasdiversastribus,gnerosyespeciesqueconformanlafamiliaEnterobacteriaceae,
nopuedenserdiferenciadosenlosmediosuniversales.Ladiferenciacinprimariadelas
distintas especies se fundamenta en la presencia o ausencia de enzimas codificadas por el
materialgenticocromosomaloadquiridaspormediodeplsmidos.Estasenzimassepre
sentan en alguno de los pasos del metabolismo bacteriano y pueden ser detectadas usando
mediosdiferencialesoselectivos,ascomomediosparaestudiosdeutilizacindesustratos
comosonloscarbohidratosyparadecarboxilacinodeaminacindeaminocidos,alos
cuales,ademsdelsustratoseleccionado,selesaadeunindicadorparapoderdetectarla
utilizacindeesteenelmetabolismobacteriano.
ESTRUCTURAANTIGNICA
La familia Enterobacteriaceaesecaracterizaportenerantgenossomticos(O)que
determinanlosgruposserolgicos sehanidentificadomsde150deestosantgenos
formadosporlipopolisacridosqueposeenlacaractersticadesertermoestables,ypueden
serreconocidospormtodosdeevidenciacomolaaglutinacinylahemaglutinacinpasi
va larespuestadetipoinmunefrenteaestosantgenosespredominantementedeIgM .
CadaunodelosgnerosdeEnterobacteriaceae secaracterizaconantgenosOespecficos,
ypuedenestarpresentesmsdeunodeestosantgenosOenunmismomicroorganismo.En
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364
ocasiones se manifiesta en Enterobacteriaceae entrecruzamientoantignicoentrelos
antgenosOdeunaespecieconotra.LosantgenosKpresentesenaquellascepasque
poseencpsulas,puedenestarconstituidosporpolisacridosoprotenas,sontermolbiles
ysehanreconocidohastaelmomentomsde100antgenosdiferentes estosantgenosK
interfierenconelreconocimientodelosantgenosO,actancomoadhesinasydesempean
unimportantepapelenlavirulenciadelascepas losantgenosK1delascepasdeE. coli
estnpresentesenlasqueproducenmeningitisdelneonato.Estosantgenoscapsulares
puedenserreconocidospormediodereaccionesdeaglutinacinomediantelareaccinde
hinchazndelacpsulautilizandoanticuerposespecficosparaestosantgenos.
Algunas enterobacterias como Salmonella poseenantgenosM presentesqueson
antgenosdecubierta.ElantgenoViesunantgenosomticoexternoquesehallaenla
Salmonella typhi y en algunas cepas de E. coli y Citrobacter. LosantgenosHserelacionan
conlosflagelosdelascepasmviles sehanreconocidomsde50deestosantgenos,los
cualesestnconstituidosporflagelina,queeslaprotenaflagelar sedestruyenconelcalor
y se aglutinan con anticuerpos anti-h, principalmente con IgG. Dentro de un mismo serotipo
sepuedepresentarmsdeunantgenoflagelar,mostrndoseendosfases:fase1(represen
t a d os po r l e t r a s m i n s cu l a s ) y f a s e 2 ( r e p r es e nt a d o s p or n m e r os a r b i g os ) . L o s
microorganismos pueden variar de una fase a otra, lo cual se denomina variacindefase.
Internacionalmentesehanpropuestodiversosesquemasparalaclasificacinserolgicade
esta familia; algunos de ellos, como los de Salmonella, Shigella, E. coli y Klebsiella estn
estandarizados otros mantienen las clasificaciones de los laboratorios de referencia que
estudian las cepas de los distintos grupos.
BACTERIOCINAS
Las colicinas son sustancias bactericidas producidas por E. coli, que tienen actividad
contra algunas cepas de su misma especie o de especies relacionadas. Se relacionan, ade-
ms,conlapresenciadeunplsmidoenlascepasquelasproducenylascepasqueloportan
sonresistentesasupropiabacteriocina,porlocualpuedeserutilizadoparaladeterminacin
de tipo en algunas especies de enterobacterias.
ENDOTOXINAS
Las bacterias gramnegativas se caracterizan por poseer una membrana interna y otra
externaconformadasporcapasdelpidosytransmembranasproteicas laporcinms
visibledelamembranaexternacontieneunlpidonico,unlipopolisacrido(LPS),quees
unabarreracontralosagentesliposolubles,enzimaslticasymetalespesados.EsteLPS
contieneuncarbohidratoaltamentevariable,elantgenoO.EsteLPSleconfierealaclula
bacterianaproteccincontralalisismediadaporcomplementoycontralafagocitosis.
Se considera que el LPS es un factor de virulencia de las bacterias gramnegativas y es
altamentepatognicocuandoesliberadoeneltorrentecirculatorio,porloquepuedeprodu
cirshockendotxicoyllevarhastalamuerteaunpacienteenelcualsedestacondicin.Su
uninalosmacrfagosdalugaraunsistemadesealescaracterizadoporlaliberacinde
citoquinasyotrosmediadorespresentesenelshockendotxico.
RESISTENCIA ANTIM ICROBIANA
Losmicrobilogos,mdicosdeasistencia,epidemilogosyotropersonaldelaSalud
debenpermanecermuyalertaenelcomportamientodeestafamiliafrentealosantibiticos,
pues constantemente emergen cepas resistentes que causan graves problemas, sobre todo
con afecciones debidas a infecciones adquiridas dentro de las unidades de Salud. La resis-
tenciaenestascepassedebe,enlofundamental,alaadquisicindeunplsmido(R)quele
confiereestacaractersticaoserunaresistenciaintrnseca.(Vercaptulosobre"Resistencia
antimicrobiana".)Laresistenciaalosagentesantimicrobianosvaranotablementeenesta
familia, la misma especie puede presentar patrones de resistencia muy diferentes de una
365
institucinaotrae,incluso,dentrodeunamismainstitucindeunasalaaotra.Asmismo,
los patrones de resistencia de las cepas aisladas de infecciones nosocomiales difieren de
aquellos de las cepas identificadas a partir de infecciones comunitarias.
INFECCIONES EN EL HOM BRE
Las infecciones por los miembros de esta familia se pueden clasificar en: infecciones
intestinaleseinfeccionesextraintestinales,tomandoencuentasulocalizacin.
Desde el punto de vista de su origen pueden ser: infecciones comunitarias o infecciones
nosocomiales.
INFECCIONES INTESTINALES
Lasi nf ecci ones int est i nal esest nl i m i t adasal asproduci daspor lass ei scl asesde
E . coliqueenlaactualidadseconsiderancomopatgenasentricas,estasson:E. coli
enteropat gena(ECEP),E. col i enterot oxignica(ECET), E. coli enteroinvasi va (ECEI),
E . colienterohemorrgica(ECEH),E. coli enteroagregativa (ECEA), E. coli difusamente
adherente (ECDA) y a las producidas por Salmonella, Shigella y Yersinia enterocolitica.
Otros miembros de Enterobacteriaceae como: Cit robact er, Prot eus, Morganell a,
Enterobacter, Hafnia y Serratia, principalmente cuando se encuentran cultivos puros en las
hecesfecales,hansidorelacionados,enocasiones,conlaproduccindediarreas.M uchas
vecesestasituacinestrelacionadaconuncambiodelafloranormaldelintestinohumano.
E. coli comopatgenaentrica
La E. coli es el principal representante de la flora intestinal normal del hombre y los
animales, sin embargo, existen cepas productoras de diarreas que pueden dar lugar a cua-
dros leves, evolucionar hasta la diarrea persistente u originar complicaciones que pueden
llegar hasta la muerte de un paciente.
Las cepas de cualquiera de las seis clases de E. coli productoras de diarreas, anterior-
mentesealadas,sepresentanenloscultivosprimarios,enlosmediosdiferenciales,como
cepas fermentadoras de la lactosa, por lo que no pueden distinguirse las clases en estos
primoscultivosyhayqueutilizarotrosmtodosqueseexplicarnencadatipode E. coli
parapoderhacersudiferenciacin.Cadaunadeestascategorastienesuspropiospatrones
clnicos,suscaractersticasepidemiolgicasypatognicas,ysudiferenciacinserolgica,
ascomodiversasformasdeinteractuarconlamucosaintestinal.
E. coli enteropatgena(ECEP)
Esta fue la primera clase de E. coli descrita como causa de diarreas, pero debido a que se
puedepresentarenlafloraintestinaldeindividuossanos,supapelcomopatgenoentrico
ha sido relegado en muchas ocasiones.
Noobstante,suparticipacinenbrotesyepidemiasdediarreassiempresehatomado
enconsideracindesdequeen1940,enLondresyAbarden,seidentificaronserogruposde
ECEP como causa de estos procesos.
Los serogrupos que conforman esta clase de E. coli son los siguientes: O 26; O 55; O 111;
O 117; O 86; O 119; O 124; O 125; O 126 y O 128. En la actuali dad, los serogrupos O 119 y
O26hansidoreagrupadosdentrodelacategoradeECEHporsuaccinpatognica.
LaECEPsediferenciadeotrascategorasporsushabilidadesparadeterminarsus
caractersticashistopatolgicasconocidascomoadhesinyborramiento(A/E),ysuinhabi
lidad para producir citotoxinas.
Los estudios realizados in vitroenrelacinconlaunindeECEPalacluladelhospe
dero,hanpermitidodefinirtresetapasenelfenmenodeadherenciayborramiento:
1. Adherencia inicial.
2.Transduccindelasealpormediodeprotenassecretadas.
3.ntimaunin:intimina.
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366
Adherencia inicial.EstenrelacinconlacaractersticadeECEPdeformardensas
microcoloniasenlasuperficiedelaclula,dandolugaralpatrndenominadoadherencia
localizada.Estacaractersticaestasociadaaunplsmidodegrantamaoqueescomna
estascepasyqueestunidoalaproduccindefimbriastipoIVconocidocomoBFP(pilis
enformadehazomechn) recientementesehanreportadolos14genesquecaracterizanel
clusterbfpdelplsmidodeECEP,loscualesdeterminanlabiognesisdelBFP.
Otr o el em ent o que se r equiere para l a adherenci a l ocal izada es una enzim a per ipl as-
m t i caquees indi spensabl epar al auni ndi sul furodeprotenas,lacualestcodificada
por el gen dsba.
Enunasegundaetapa,cuandoseadhiereECEPalasclulasepiteliales,seproducenlos
cambiosconocidoscomoA/E.Elborramientoserefierealaprdidadelasmicrovellosidades
del enterocito.
LosgenesnecesariosparaqueocurraA/Eestnlocalizadosenlaregin35480bpdel
cromosoma llamado locus para el borramiento del enterocito (LEE), y todas las bacterias
que producen borramiento poseen este locus.
En el borramiento, la membrana epitelial que se encuentra por debajo de la E. coli
adherida se eleva localmente para formar pedestales, que en ocasiones crean estructuras que
semejanpseudpodos.Estospedestalessedebenalreordenamientodelasclulasdel
citoesqueletodelasclulasdelhospedero,yaquealgunoscomponentescomoson:la
actina,laalfaactinaylascadenascortasdemiosina,seacumulanenlasclulasepiteliales
por debajo de donde se halla adherida E. colienteropatgena.Ademsdeestoselementos,
seencuentranotrosdos:eltalinyelezrin,loscualessonlasmolculasqueunenlaactinaa
lamembranadelasclulas.Eneltopedelospedestalesestpresentelatirosinafosforilada.
Ladepolimerizacinlocalizadadefilamentosdeactinadentrodelasmicrovellosidades,da
comoresultadolaretraccindeestasyelborramientoposterioraladepolimerizacindel
pooldemonmerosdeactinapuedelocalizarsepordebajodelosmicroorganismosadheri
dosyrepolimerizarse,paraasformarlospedestales.
Transduccindeseales.La ECEP posee un sistema excretor tipo III; este sistema,
llamado sep, estlocalizadoenelgeneaeenLEE.LasprotenasEspAyEspBsecretadaspor
estesistemasonlasresponsablesdeactivarlasvasdetransduccindelaseal,incluyendo
lafosforilizacindelinositol,lafosforilizacindelatirosina,ladepolimerizacincelular,el
reacondicionamientodelaactinaylauninalaintimina.
ntimaunin:intimina.Laintiminaesunaprotenadelamembranaexternadelmicroor
ganismoqueserequiereparalantimaunin.Elreceptorparalaintiminatambinlocodifica
LEE.EstaprotenacodificadaporLEEanteriormentesellamHp90,peroenlaactualidadse
denomina TIR (receptor translocado de intimina), el cual es segregado por ECEP y enviado a
lacluladelhospederoporelsistemasecretorIII.Alllegaralacluladelhospederose
producelafosforilizacindeTIRyeseneselugardondeocurrelantimaunindeECEPala
clula.Estaunininducealatransmigracindeneutrfilos,sugiriendoquelosmecanismos
inflamatoriostambinpuedeninduciraladiarrea.
ComoconsecuenciadelaaccinpatgenadeECEPseproduce:lapresenci ade
polimorfonuclearesquepuedenactivarelreceptorapicaldeadenosinayactivarlasecrecin
de Cl;

aumentodelapermeabilidadporactivacindelascadenasligerasdemiosinaqueabre
lasntimasunionesydisminucindelasuperficiedeabsorcinporborramientodelas
microvellosidades, lo que da lugar a que la diarrea producida por ECEP pueda evolucionar
hacia una diarrea persistente y, por consecuencia, a todas las alteraciones que esto puede
ocasionarenelpaciente,principalmenteenniosencuantoasunutricinydesarrollo.
Diagnsticodelaboratorio
EldiagnsticomicrobiolgicodelascepasdeECEPsebasaenelaislamientoapartirde
mediosdiferencialesutilizandohecesrecinemitidas.
Laseleccindelascoloniassehacebasadaenaquellasquefermentanlalactosa,
pasandoposteriormentealestudiofisiolgicocompletodelacepaydespusdehaber
comprobadoqueseestenpresenciadeE. coli,serealizaelestudioserolgicodegrupo
mediantelaaglutinacinenlminautilizandosueroscomercialesOK.Lacomprobacindela
367
aglutinacinseefectapormediodelmtododeaglutinacinentubo,empleandolosmis
mossueroscomercialesysiguiendolatcnicadescritaparaestemtodo.Losestudiosdelos
antgenosHdeestascepassellevanacabosloenloscentrosdereferenciainterna
cionalmente reconocidos para E. coli.
E. coli enterohemorrgica(ECEH)
LaECEH(O157:H7)pertenecealacategorade E. coli altas productoras de verotoxinas
(VT) o citotoxinas; otras E. coli como los grupos O 2; O 7; O 113; O 145; O 1; O 5; O 18 y entre
losserogruposanteriormenteagrupadoscomoECEPelO26 O111yO119,tambinson
productoresdecitotoxinas,peroelmejorestudiadodeellosyelqueproducecuadrosms
alarmantes es el O 157:H7.
Estemicroorganismofuedescritoporvezprimeraen1982,enbrotesporingestinde
hamburguesas,caracterizadopordiarreassanguinolentas,elcualocurrienM ichiganyen
Oregn,nohabiendosidoidentificadoconanterioridadesteserotipodeE. coli como causa
de diarrea. W hittman ha planteado que este serotipo desciende de una clona ampliamente
distribuidaenAmricadelNorteyenestudiosgenticosrealizadossehacomprobadoque
surelacinconotrosserogruposproductoresdecitotoxinaeslejana.
Desdeelpuntodevistafisiolgico,estascepassecaracterizanporserenun95%
sorbitolnegativo,ysehandescritofenotiposatpicosnoproductoresdeindolyqueno
utilizan el citrato como fuente de carbono.
SerolgicamenteelantgenosomticoeselO157ylascepasmvilesposeenelantgeno
H7,aunquehaycepasquecarecendeesteantgenoysonH.
Patogenia
Entrelosfactoresdevirulenciadeestascepasestlaproduccindehemolisinas.Estas
pueden ser: la hemolisina alfa, la cual es posible determinar por anticuerpos monoclonales o
hibridacindelADN,ylahemolisinabetaoenterohemolisina,queslopuededetectarse
con el uso de medios especiales elaborados con sangre lavada. Esta enterohemolisina se
relacionaconlaproduccindeVTyalgunosautoressealanhastaun89%decorrelacin.
OtracaractersticadeestascepasrelacionadasconlaproduccindeVTeslafluores
cenciaporla4metillumbelilferilbetaDglucornico(M UG),lacualesnegativaenlas
cepas productoras de VT.
Lascitotoxinas,verotoxinasoShigaliketoxinsestnent relosfactoresdevi rulencia
de ECEH.
LascepaspuedentenerpresenteslaVT1ylaVT2,slounadeellasoserVTyaunas
ser capaces depr oduci renf erm edadporot r osm ecani s mosquem sadel ant esern
de s c r i tos.
LaVT1esantignicamentesimilaralaShigatoxinaeidnticadesdeelpuntodevista
biolgico.Susecuenciadeaminocidosdemuestraunahomologamayorque90%.
TantolaShigatoxinacomolaVTestnformadaspordossubunidades,laAylaB,ysu
informacinmarchaalapar enelcasodelaShigatoxinaestenrelacinconungendel
cromosomabacteriano,mientrasquelainformacindelaVT1estdadaporunfagotemperado.
LaVT2esantignicamentedistintaalaShigatoxinayalaVT1,perobiolgicamente
idntica.Posee,igualalaanterior,dossubunidades,lascualestambinestnenrelacin
con un fago temperado.
Laproduccindecitotoxinasestencorrespondenciaconfagosquesegnunaclasifi
cacinllevadaacaboenCanadserelacionandel1al14,perteneciendolamayoradelas
cepas al fago 1 o los relacionados con el 4; 8 y 14.
Tanto la VT1 como la VT2interfierenconlasntesisdeprotenas,insertandounaunin
Nglicsidoenlaposicinresidual4324del60ribosomadelARNdelasclulasdelos
mamferos.As,laVT1inhibelaabsorcindeaguaysalesporlosenterocitos,aloquese
debe la diarrea acuosa primaria.
Foufspcbdufsjbt
368
La presencia de fimbrias es otro factor a considerar (F-A, factor de adherencia) en la
virulenciadeECEH.Estefactorestrelacionadoconunplsmidode55a75MDa(CVD419).
Lapresenciadeesteplsmidodalugaralasfimbrias,locualpermiteque,alocurrirla
adhesin,seamseficazlaliberacindecitotoxinasalinteriordelacluladelepitelio
intestinal.
ElefectoA/E(adhesinyborramiento)enelbordeencepillosecaracterizaporla
destruccinlocalizadadelasmicrovellosidadesyunaintensaunindelabacteriaala
membranaapicaldelenterocito.Densasconcentracionesdefilamentosdeactinaestnpre
sentes en el citoplasma apical por debajo de las bacterias adheridas.
EnECEHcuandoseusalamicroscopiaelectrnicaylafalotoxinamarcadacon
fluorescena,sehandemostradointensasmanchasfluorescentesquecorrespondenalos
filamentos de actina (FAS).
Estasdosltimascaractersticas,laA/EyFAS,sonlosmejoresindicadoresdela
patogenicidaddeECEHynoserelacionanniconelplsmidofimbrialniconelfagodelas
citotoxinas.
Epidemiologa
Ladiseminacinpuedeserdepersonaapersona,poralimentoscontaminadoscomola
carne, la leche y el agua no tratada.
El reservorio de ECEH puede ser el hombre, las aves, los corderos, el ganado bovino y
los cerdos.
La dosis infectante es baja, aunque no se conoce con exactitud.
SehadescritoestemicroorganismocomocausadeenfermedadenCanad,Estados
UnidosdeNorteamrica,Rei noUni do, A rge nt i nayCuba, ent r eot r os . EnCuba , Va l ds
-Dapena y col. lo citan como una de las principales causas de diarreas infantiles. La
estacionalidadesvariable,enlosEstadosUnidosdeNorteamricasehadescritomsfre
cuentementedejunioaseptiembre enCuba,segndatosdeValdsDapenaycol.,se
detectadurantetodoelao.
Elestadodeportadorsepuedeobservar,principalmente,enniosconperodosde
excrecindeaproximadamente30dasdespusdelaenfermedad.
Lasedadesmsfrecuentessonlasextremasdelavida,aunqueenrealidad,porsuforma
detransmisin,acualquieredadpuedecontraerselainfeccin.
Datosclnicos
Laenfermedadpuedeaparecerenformadebrotesopresentarseencasosespordicos.
Laincubacindelmicroorganismodurade2a3dashasta2semanas.Lainfeccinpuedeser
inaparente,yconstituirestapoblacinlosportadoresdelmicroorganismo puedepresentar
seenlaformaclnicadecolitishemorrgicaodarlugaraunadiarreasinsangre,lacualesuna
delasformasenquemsfrecuentementeseaslaestemicroorganismoenCuba,segn
reportanValdsDapenaycol.Laformamejordescritaeslacolitishemorrgica,quese
caracterizaporcomenzarconunadiarreaacuosaydespuspresentarselasangreenlas
hecesfecales.Lafiebreestcasisiempreausenteypuedeestaracompaadadevmitoso
no.Laevolucinsubsistedesdepocosdashasta2semanas.
Comocomplicacionesdeestainfeccinsehansealado:elabdomenagudoporcolitis
isqumica,laneumona,eledemapulmonar,infartodelmiocardio,convulsionesycoma.
Otrascomplicacionesfrecuentementedescritassonelsndromeurmicohemolticoyla
prpuratrombocitopnicatrombtica,lascualessehanrelacionadoconlapresenciadela
VT1.EntrabajorealizadosennuestromedioporRodrguezycol.nosedescribenestas
complicaciones.
Aunque desde el punto de vista de la resistencia antimicrobiana, ECEH presenta una
ampliasensibilidad,elusodeantibiticosnoesrecomendado,puesenloscasosdondese
hanempleadoesenaquellosqueconmsfrecuenciahanpresentadocomplicaciones,rela
cionndoseesteefectoconladesaparicindelafloraintestinalylapermanenciadelas
369
cepasECEHresistentes,ascomomayorliberacindelacitotoxinaporlisisdelaclula
bacteriana.
Examen directo. En el examen directo de heces fecales la presencia de polimorfonucleares
esescasaonoestnpresentes.
Laidentificacindelmicroorganismosehacepormtodosdirectosomtodosindirectos.
Cultivo(mtododirecto).Sedebehacerconhecesfecalesrecinemitidasenlosprime
ros6dasdelaenfermedad.ElaislamientosehaceenmedioMacConkeyconsorbitol,donde
seobservanlascoloniasblancasqueindicanlanoutilizacindeestesustrato.Segn
ValdsDapena,puedeusarseelM acConkeyconlactosayhacerlaseleccindecolonias
fermentadoras de este carbohidrato e inocularse en tubos con sorbitol al 1 %, para determi-
nar a las 24 horas el no empleo del sorbitol.
TodaslascepasdebensercomprobadaspormediodeestudiosfisiolgicosquesonE.
coli y posteriormente ser enfrentadas al suero clasificador O 157 para determinar el serogrupo.
OtromtodoutilizadoeseldeladeterminacindeVT,quepuedehacersedirectamente
apartirdefiltradosdehecesfecalesodecoloniasaisladas.Lastcnicasautilizarparaestefin
son:elcultivoenclulasVeroparaobservarlacitotoxicidad,lahibridacindelADN
cromosomal ,porl areaccindelapol i merasaencadena(PCR) oporel mtodode
inmunoensayoenzimtico(ELISA).
Ladeterminacindelplsmidopuedellevarseacabopormediodelahibridacindel
ADN o por PCR. La enterotoxina alfa es posible detectarla por anticuerpos monoclonales o
por ELISA y la beta, utilizando placas de agar-sangre de carnero lavada. La adherencia se
detectaporlainoculacindeECEHencepasHEp2yseobservalaadherencialocalizada
caracterstica.
Lafluorescenciapuededeterminarseporelusodemediosespeciales,ascomolapre
senciadeactinaporcoloracionesfluorescentesyelusodelamicroscopiaelectrnica.
Entrelosmtodosindirectossehandescritoladeterminacindeanticuerposutilizando
suerospareadoscontralosantgenosOyladeterminacindeantitoxinacontraVT.
E. coli enteroinvasiva (ECEI)
Existen algunas cepas de E. coli que producen una diarrea indistinguible de la produci-
da por Shigella.Laprimeradescripcindeesteagenteserealizapartirdeaislamientos
realizados en Italia en 1945, los cuales fueron diagnosticados como Paracolonbactrum;
posteriormenteseidentificconE. coli O 124:H30.
EnlosestudiosantignicossehacomprobadounarelacincercanaenelADNdeestas
cepas con Shigella yalgunascepascompartenlosmismosantgenosO,comoocurreconel
antgenoOdeShigella dysenteriae 3yelantgenosomticodeECEIO124.
Los serogr uposquem sfr ecuent em ent esehanrel aci onadoconest acat egor ade
E. coli son los si gui ent es: O 28 ac N; O 29: NM ; O 112 ac NM ; O 115: NM ; O 124: N M ; O
124:H7; O 124:H30; O 135: NM; O 136:NM; O 143:NM; O 144:NM; O 152:NM y O 164:NM y
O167:NM siendoelO124elmsdiagnosticado.
Desdeelpuntodevistafisiolgico,estaclasedeE. coli semeja a Shigella, su imagen en
elmediodeagarhierroKligleresidntica.Nofermentanlalactosaolafermentantardamen
te soninmvilesynodecarboxilanlalisina.
Esta clase de E. coliesunadelasmsdifcilesdediagnosticar,puessuidentificacinse
basa,fundamentalmente,ensusmecanismospatognicos.
Losmtodosutilizadosenellaboratorioparaeldiagnsticodeestascepas,ademsdelos
estudiosfisiolgicosdelasmismas,son:elserolgicoparaladeterminacindeantgenoO,
lapruebadeSrenyenlaconjuntivadelcobayo,eltestdeELISAylainvasividadenclulas
HEp2oclulasHeLa.
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36:
Patogeniaypatologa
La ECEI produce enfermedad por los mismos mecanismos que Shigella comprende la
penetracinenelepiteliocelular,lisisdelavacuolaendoctica,multiplicacinintracelular,
movimientodireccionalatravsdelcitoplasmayextensindentrodelasclulasdelepitelio
adyacentes.Cuandolainfeccinessevera,estoseventosdanlugaraunagranreaccin
inflamatoria,yseproducenlasulceraciones.Lalesinocurreenlamucosacolnica.Los
genesnecesariosestnenunplsmidode140MDa.Elplsmidorelacionadoconlainvasividad
ha sido designado como pInv. El aparato secretor tipo III codificado por los genes mxi y spa
eselresponsabledelasecrecindemltiplesprotenasquesonnecesariasparacompletarel
poderpatgenodeestemicroorganismo.LaprotenaIpaCsehademostradoqueesla
responsabledelaentradadelmicroorganismoenlaclulaeucaritica,mientrasquelaIpaB
serelacionaconlalisisdelavacuolafagocticaylainduccindelaapoptosisenlos
macrfagos.Elmovimientodentrodelcitoplasmapareceestarmediadoporlaenucleacinde
la actina celular en forma de cola, la cual se extiende de uno de los polos de la bacteria y
originalapropulsindeestaatravsdelcitoplasma.
Elgendesignadocomosen,portadoporunplsmido,codificaunaprotenade63kDa,
que parece estar relacionada con una enterotoxina portada por las cepas que lo poseen.
Epidemiologa
Laenfermedadporestemicroorganismoespocofrecuentetantoenpasesdesarrolla
doscomoenlosqueestnenvasdedesarrollo enCuba,ValdsDapenaplantealamisma
situacin,porloquelascaractersticasepidemiolgicasdelaenfermedadsonpococonoci
das.Latransmisinporalimentoscontaminadoshasidolamshabitual,aunquetambinse
hasealadolatransmisindepersonaapersona.Ladosisinfectantequesehadeterminado
en voluntarios es alta.
Cuadroclnico
Lasmanifestacionesclnicasproducidasporestemicroorganismosemejanalashigelosis,
diarreasmucopiosanguinolentas,clicosytenesmos.Lafiebrepuedeestarpresenteyenlas
heces fecales se reporta la presencia de polimorfonucleares.
Laevolucinesautolimitada,conduracinde1o2das lahospitalizacinmuy
raramenteserequiereynosehareportadomuertedebidoalainfeccinporECEI.
Esmuydifcilhacereldiagnsticodiferencialentreestascepasy Shigella, ya que
poseenlascaractersticasbioqumicasdeE. coli conlascaractersticasgenotpicasy
fenotpicasdeShigella.
LacaractersticadeinvasividadseestudiaporlareaccindeSrenyenlaconjuntivadel
cobayo,ascomoporlainvasinenestudiosenclulasHeLa.Estudiosdehibridacindel
ADN,delareaccindepolimerasaencadena(PCR)yELISAseaplicanparaladeteccinde
losplsmidosqueleconfierenlavirulenciaaestemicroorganismo.
E. colienterotoxignica(ECET)
Este microorganismo fue reconocido por vez primera como agente causal de diarreas en
estudios realizados en la India y Bangladesh en 1968.
LasECET,especialmenteaquellasqueposeenlosfactoresCFA/IyCFA/II,estnentre
lospatgenosquemsfrecuentementeproducendiarreasenlosniosdelospasesenvas
dedesarrolloysoncausaimportantedeladiarreadelviajero.
371
Clasificacinserolgica
ActualmenteserelacionanconestacategoradeE. coli los siguientes serotipos: O 6:H16;
O 8:NM; O 8:H9; O 11:H27; O 15:H11; O 20:NM ; O 25:NM ; O 27:H7; O 27:H20; O 63:H12;
O 78:H11; O 78:12; O 85:H7; O 114:H21; O 115:H21; O 126:H9; O 128 ac:H7; O 128ac:H12;
O 128ac:21; O 148:H28; O 149:H4; O 159:H4; O 159:H20; O 166:H27; O 167:H5.
Patogenia
LapatogeniadeladiarreaproducidaporECETserelacionaconlacolonizacindel
intestinodelgadoylaelaboracindelaenterotoxinasecretora.
Pordefinicin,lasECETsonaquellascepasde E. coli que producen enterotoxinas
termolbil(TL),termoestable(TS),oambas.
Lasqueposeenambastoxinassonclaramentepatgenas,ascomolasquetienenla
toxinatermoestable(TS),laimportanciadelaTL+noestbiendefinida.
LasadhesinasofactoresdecolonizacindeECET(CFAs)hansidoidentificadosy ca
racterizados.Dosplsmidossonlosquecodificanlosfactoresdecolonizacin:elCFA/I y
CFA/II otrosfactoresdeadhesinhansidoreportados,comosonelCFA/IIIyelCFA/IV.
Algunos serotipos poseen adhesina fimbrial llamada E 8775.
ElgenomaquecodificaparaCFA/Iseencuentraenelmismoplsmidoqueportaparala
produccindeTS.Tpicamente,laECETCFA/Iporta,adems,unsegundoplsmidoque
codificaparaTL.ElgenomaquecodificaparaCFA/IIsehallaenunplsmidoqueusualmente
lleva los genes para TS y TL.
EstesistemadeplsmidosocurreenlosdiferentesserotiposdeECET,demaneratalque
al gunos pr oducen CFA/I y ot ros CFA/I I, pero nunca ambos. Ot ros el abor an la adhesi na
E 8775 y pueden ser TS+ o TS+ y TL+.
Caractersticasdelastoxinas
LastoxinasTLsontoxinasoligomricasntimamenterelacionadasconlatoxinacolrica
(CT)tantodesdeelpuntodevistaestructuralcomofuncional suhomologaconestatoxina
esdeun70a80%enlasecuenciadesusaminocidos.
Existen dos grupos principales de esta enterotoxina, la TL/I y la TL/II, las cuales no
presentanreaccionescruzadasinmunolgicamente.LaTL/Iesexpresadaporcepasde E.
col i quesonpatgenastantoparaelhombrecomoparalosanimales,mientrasquelaTL/IIse
identifica, principalmente, en cepas de origen animal; nunca ha sido asociada con enferme-
dad ni en hombres ni en animales.
Poseen dos subunidades, la A y la B; la primera activa la adenilciclasa de los enterocitos.
LasubunidadBeslaresponsabledesuuninalganglisidodelosenterocitos.
La toxina TL/II tiene de un 55 a 57 % de identidad con la TL/I y la CT en la subunidad A,
peronoexisteestahomologaconlasubunidadBdeestaenterotoxina.Sehandescritodos
variantesantignicasenestatoxina,laTL/IIaylaTL/IIb.LaTL/IItambinactaactivando
la adenilciclasa.
LastoxinasTSsonmonomricasypequeas contienengrandescantidadesdecistena
residual,cuyasunionesdisulfuroledanlacaractersticadeestabilidadalcalor.Existendos
clases de esta enterotoxina, la TSa y la TSb, las cuales difieren en estructura y mecanismos
deaccin.Losgenesparasucodificacinseencuentranlocalizados,principalmente,en
plsmidos.
La TSa tiene dos variantes: la TSp, identificada al principio en los porcinos; y la TSh,
reconocida primeramente en los humanos; en la actualidad se pueden identificar en ambas
especi es.
El principal receptor para TSa es la enzima de membrana, llamada guanilatociclasa. Esta
actividadllevaenltimainstanciaalaestimulacindelasecrecindeclorurosy(o)la
inhibicindelaabsorcindeclorurodesodio.
LaTSbdifiereencuantoasuhomologadeTSa,aunquecontienecuatroresidualesde
cistinaqueformanlasunionesdisulfuro.Estatoxinainducealdaohistolgicodelas
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372
clulasepitelialesyatrofiaparcialdelasvellosidades.Sureceptorsedesconoce,aunque
actualmenteseplanteasuposibleuninalamembranaplasmticaantesdeocurrirla
endocitosis.Suestimulacinnoessobreelioncloro estatoxinaestimulalasecrecinde
bicarbonatodelasclulasintestinales.
Enl adcadadelosaos70s ecom pruebaquesuacci npat genaessi m i lar al ade
V. cholerae 01,amboscolonizanelintestinodelgado.LaECETllevaacabolacolonizacin
pormediodelosfactoresdecolonizacinCFA/IIV,locualpermitesuadhesinalamucosa
delepiteliointestinalproximalylaproduccindelasenterotoxinasTSyTL.
La subunidad A de la toxina TL act iva irreversiblemente la enzima int racelular
adenilatociclasa,locualconduceaunaacumulacinintracelulardeadenosinamonofosfato
cclico(AM Pc).ElaumentodeAM Pccausauncambioenlafuncindelosenterocitos,
produciendounincrementoenlasecrecinporlosenterocitosdelascriptasintestinalesy
unadisminucindelafuncindeabsorcinporlosenterocitoslocalizadosenlospicesde
lasvellosidadesintestinales.Estodalugaraladiarrealquida.LatoxinaTSactivalaenzima
intracelularguanilatociclasa,loquellevaaunacmulointracelulardeguanosinamonofosfato
cclico(GM Pc)yaumentalasecrecinporincrementodelcalciodelcitosol.
Cuadroclnico
Se caracteriza por diarreas acuosas sin la presencia de moco, sangre o pus. En pocos
pacientesseobservaelvmitoylafiebre.Ladiarreapuedeevolucionardeformaautolimitada
enmaneraleveohaciaformascoleriformesgravesquellevanaladeshidratacin.Elcuadro
clnicopuedevariardesde1a5das,oextendersehasta21das.
En el examen directo de las heces fecales no se observan polimorfonucleares.
Elusodeantibiticosindebidamenteenestadiarreahadadolugaralaaparicinde
cepas altamente resistentes, por lo cual siempre debe tenerse presente el mantener el trata-
miento basado en el equilibrio hidromineral, que es el principalmente afectado por este
microorganismo.
Epidemiologa
Esunainfeccinpropiadelospasesenvasdedesarrolloyenaquelloslugaresdonde
lascondicioneshiginicosanitariassonprecarias.
El hombre es el principal reservorio, aunque algunas cepas han sido identificadas a
partir del cerdo y bovinos.
Lasvasdetransmisinson,principalmente,elaguaylosalimentoscontaminados,aun
quelasmanostambinpuedenservadetransmisin,sobretodoparalosrecinnacidos.
Mtodosdiagnsticos
Losmtodosdiagnsticossebasarondurantemuchotiempoenladeteccindelas
toxinas TS y TL.
LosmtodosquesedescribenparaTLsonlossiguientes:inoculacinenratones
lactantes cultivoenclulasY1oCHO testdeBiken mtododeinmunoensayoenzimtico
(ELISA) aglutinacinreversapasiva coaglutinacin aglutinacinenltexyhemlisis
inmunopasiva radial.
LatoxinaTSseestudiprimeroenelasadelconejo,perofueremplazadaporlainocula
cinenelratnlactante puedeutilizarse,adems,elradioinmunoensayoyELISA.
Otromtodoempleadoeslabiotipificacinbasadaenlautilizacinde:rafinosa,sorbosa,
ornitina y dulcitol, la cual clasifica a ECET en ocho biotipos primarios (1; 2; 3; 5; 6; 9; 13; 14).
Enlaactualidad,losmtodosdebiologamolecularseaplicanaladeterminacindeTL
yTSpormediodelahibridacindelADNyestudiodelPCR(reaccindelapolimerasaen
cadena).
UnmtododepesquisahasidodescritoporBurke,elcualsehautilizadoenCuba.Enl
emplealasorbosacomounindicadorfisiolgicodeECET,yaqueel95,5% de estascepasno
usan este sustrato en su metabolismo.
373
E. coli enteroagregativa (ECEA)
En el presente se engloba dentro de esta clase de E. coli a aquellas cepas que desde el
puntodevistafisiolgicomuestranlasmismascaractersticasdelgneroEscherichia, que
noproducentoxinasniTLniTSyqueseadhierenalasclulasHEp2conunpatrn
autoagregativo.
Patogenia
LosmecanismospatognicosdeestaclasedeE. colinoestnbiendefinidos,no
obstante,lalesinhistopatolgicaqueellosproducenysusfactoresdevirulenciasonmuy
conocidos.
Estas cepas producen un aumento del moco, el cual atrapa a la bacteria en un biofilm
mocobacteria.Elpapeldelmoconohasidobiendefinido,sinembargo,laformacindeeste
espeso biofilm puede estar relacionado con el poder de esta bacteria para ocasionar diarrea
y con su habilidad para producir colonizaciones persistentes y diarrea.
Adems,sehansealadoefectoscitotxicosenlamucosaintestinal,ysehademostra
doacortamientoenlasmicrovellosidades,necrosishemorrgicayunarespuestainflamatoria
moderadaconedemaeinfiltracindelasubmucosaconmononucleares.Pormicroscopia
e l e c t r n i c a s e h a d e m o s t r a d o q u e n o e x i s t e a l t e r a c i n d e l a a r q u i t e c t u r a d e l a s
microvellosidadessininvasindelenterocito tampocosedetectaelefectodeadhesiny
borramiento (A/E).
Sehaobservadoenalgunascepasunefectocitotxicorelacionadocongenescodifica
dosporunplsmidode65M Da.
La adherencia en esta clase de E. coli se relaciona con una estructura fimbrial denomina-
da fimbria I de adherencia agregativa (AAF/I) y otra estructura fimbrial llamada fimbria II
(AAF/II),aunqueseplanteaqueexistenotrosfactoresrelacionadosconestacaracterstica
comoesunaprotenadelamembranaexterna.Laresponsabilidaddelaactividadcitotxica
enestabacteriaestrelacionadaconunaprotenaqueesmiembrodelafamiliadelas
protenasautotransportadas.
Losmecanismospatognicospasan,entonces,portresetapas:
1. Adherencia fimbrial.
2. Aumentodelaproduccindemoco.
3. Actividadcitotxica.
Ellugardecolonizacindelintestinoannohasidoclaramentedemostrado,aunqueen
estudios experimentales se ha observado tanto en el intestino delgado como en el grueso.
Cuadroclnico
Elperododeincubacinpuedesertancortocomo8horas.Seobservalainfeccinpor
estabacteriatantoencasosespordicoscomoenbrotesepidmicos.
Lossntomassetraducenenunadiarreaacuosasinsangre,noseobservafiebrey
pocoscasospresentanvmitos.Enalgunospacientessehadescritoabundantesangreen
las heces fecales; en estas puede detectarse la lactoferrina fecal como indicador leucocitario.
Epidemiologa
Dondemssehanestudiadoestasdiarreasesenlospasesenvasdedesarrolloyse
hanrelacionado,principalmente,concasosespordicosconlapresentacindelaforma
persistentedediarrea.Formasepidmicassehandescritoenguarderasinfantilesyensalas
deniosdesnutridos,dondesehanasociadoconretrasoenelcrecimiento.
Elexcretorasintomticoesfrecuente,fundamentalmente,enreasdepasesenvasde
desarrollo.
Foufspcbdufsjbt
374
Diagnsticode laboratorio
Se basa en el aislamiento de estas cepas a partir de las heces de pacientes y la demostra-
cindelpatrnautoagregativo(AA)enclulasHEp2.Sepuedeaplicarlahibridacinde
ADNdelplsmidoqueportanestascepas,elestudioporPCRyotrastcnicascomoson:la
formacindepelculaencultivoencaldodeM uellerHinton,ascomoentubosoplacasde
poliestireno visualizada con Giemsa.
E. coli difusamente adherente (ECDA)
Lamayoradelosautoresconsideranenlaactualidada E. coli con patrones de adheren-
cia difusa como una clase distinta de esta especie. Hasta el momento, la patogenia de este
microorganismo no es bien conocida. Se ha descrito una fimbria superficial que media el
fenotipodeadhesindifusadesignadacomoF1845yqueestmediadaporgenesque
puedensercromosomalesoestarportadosporunplsmido.
Estudiosrecienteshanrelacionadoaestascepasconlaproduccindediarreas,princi
palmenteenniosde1a5aos.Annosehadeterminadosumododetransmisin por
estudiosllevadosacaboenpasesdesarrolladosyelhaberencontradoestaclasedeE. coli
en pacientes con diarrea, sehaplanteadoquepuedequedesempeeunpapelimportante
comocausadeestaenfermedadenesospases.
Lashecesdelospacientesqueadquierenestainfeccinsonlquidas,sinsangreni
leucocitos.
SehaceporelpatrndeadherenciadifusaenlasclulasHEp2,tambinsehadiagnos
ticadoporlahibridacindeADN,peroannosehandesarrolladoprimers para llevar a cabo
lareaccindePCR.
Sh i g e l l a
Shigella spp.eselagenteetiolgicodeladisenterabacilar(shigelosis),unadelas
causasmsfrecuentesdediarrea.
Este microorganismo fue primeramente descrito por Chantemesse y Widal en 1888, a
partirdelashecesfecales,delintestinogruesoydelosgangliosmesentricosdeunsoldado
quemuriacausadeestaenfermedad.
PertenecealgneroEscherichia-Shigella,larelacindelADNde Shigella y E. coli es
muyalta,desdeelpuntodevistadesusreaccionesfisiolgicassondifcilesdedistinguiry
serolgicamentepresentanunaltoentrecruzamientoentreambosgrupos.
Caractersticasdeloscultivos
Este microorganismo se presenta en los medios diferenciales y selectivos que contienen
lactosa como colonias no fermentadoras de este carbohidrato, por lo cual se utiliza esta
caractersticaparalaseleccindecoloniasenloscultivosprimarios.Enelaislamientode
Shigella debetenerseencuentaquesusclulassonmuysusceptiblesaalgunosinhibidores
que contienen los medios selectivos y de enriquecimiento.
Shigella esinmvilylisinanegativa,noproducegasapartirdelaglucosa,conla
excepcindealgunascepasde S. flexneri 6, S. boydii 13 y 14, y S. dysenteriae 3. No utilizan
elcitratocomofuentedecarbono,nofermentanelmucatoynoproducenhidrlisisdela
urea.EnelmediodeagarKliglerhierronoseobservalaproduccindeH
2
S. S. dysenteriae
nofermentaelmanitol noasS. flexneri, S. boydii y S. sonnei que utilizan este carbohidra-
375
to en su metabolismo. No obstante, en cualquiera de los anteriores grupos se pueden
ident ificar biotipos que fermenten el manitol. Shigellanoemplealalactosa,conexcepcinde
S. sonneiquelapuedefermentartar damente.Laproduccindeindolvaradentrodelos
distintos grupos, aunque S. dysenteriae 1, S. flexneri 6 y S. sonnei siempre son indol negativo.
Estructuraantignica
BasadoenelantgenosomticoO,Shigella se clasifica en cuatro grupos y dentro de
estos en serotipos: Shigella grupo A ( S. dysenteriae) con 10 serotipo: Shigell a grupo B
(S. f lexneri), serotipos 1 al 6, X e Y; Shigella C (S. boydii) con 15 serotipos; y Shigella
grupo D (S. sonnei) con un solo serotipo y dos fases, I y II.
ElantgenoHnoestpresenteenestegrupo.NoaselantgenoKqueposeenalgunos
serot iposeinterfierenconlaclasificacindegrupo esteantgenoKpertenecealavari e
dadBdeestosantgenos.
Patogenia
Laenfermedadestrestringidaalamucosaintestinal,selocalizaenlamucosadelcolon
yrecto,yraramenteocurreladiseminacin.
En la actualidad se plantea que en la shigelosis hay un desbalance entre un microorga-
nismoinvasivoylosmecanismosdelhospederoqueregulanlainflamacin,expresando
variosdeterminantesdepatogenicidadquedeterminanelfenotipoinvasivo,elcualest
dadoporunplsmidodegrantamaoqueportanestasclulas.Esteplsmidocodificael
aparatoexcretortipoIII,quellevaalrededorde15protenasefectoras,codificadasporlos
operonesmxiyspa,directamentedelcitoplasmabacterianoalasuperficiedelasclulas
epitelialesoasucitoplasma.Estasprotenassedividenendoscategoras:laprimeracatego
raincluyelaIpaB,TpaCeIpaD,lascualessonlasresponsablesdeiniciarloseventosde
invasinalacluladelhospedero.
LaIpaBylaIpaDsoncontroladorasdelflujodelasprotenasporelsistemaexcretor
cuandohayausenciadelsistemadeseales.LaIpaBylaIpaDformanuncomplejoquese
insertaenlaclulaeucariticadandolugaraunporoquepresentadosfunciones:la
polimerizacindelaactinavaIpaCylainyeccindevariasprotenasdentrodelcitoplasma
celular.
Lasegundacategoradeprotenassecretadasson:IpaAeIpgD.LaIpaAtienelacapa
cidaddeunirlavinculina,despusdeinyectadadentrodelaclula,loquepermitelamadu
racindelfocodeentradaycreadensascondensacionesdeactinaquesemejanalaadhe
sinlocalizada.
Estesistemasecretorysusprotenassonlosresponsablesdeque Shigella penetre
dentrodelasclulasyactivelafagocitosis.Otrasprotenas,ademsdelassecretadasporel
aparatosecretortipoIII,soncodificadasporelplsmidoresponsabledelavirulenciaen
Shigella.EntreestasprotenasseencuentralaSepA,lacualesunaproteasaserinasecretada
queaumentalainflamacindelostejidosinfectados ylaIcsA(VirG),queinduceala
motilidadactinodependiente estaltimaaccinpermiteladispersinclulaacluladel
patgenoenunprocesoqueenglobaloscomponentesdeunincelular.Cuandoocurrela
protusindelamembranacelularyposteriormentelalisisdeesta,favoreceelescapedela
bacteriahaciaelcitoplasmadenuevasclulasinfectadasestablecindoseunefectivosiste
madecolonizacin.
Los genes que posee Shigella paradeterminarsuvirulenciasontantodecarcter
plasmdicocomocromosomal.Losgenescromosomalessepuedendividirendoscatego
ras:losqueregulanlaexpresindevirulenciaenelplsmidoylosgenesaconsiderarenla
sobrevivencia bacteriana en el intestino y en los tejidos infectados, como son aquellos que
codificanparaellipopolisacridocelularylossiderforos.EnlaS. dysenteriae 1 la Shiga-
toxinaestcodificadaporungencromosomal adems,tambindecarctercromosomalson
loselementosdelsistemareguladorparalaexpresindelfenotipoinvasivo.
La entrada inicial de Shigella esporelfolculoasociadoalepitelio(FAE),queselocaliza
enlosnduloslinfticosunidosalamucosa.
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376
LasclulasM queformanpartedelFAEproveenlarutainicialatravsdelepitelio
intestinal,lascuales,porsuscaractersticas,sonunpuntoasequibleparalaunindelas
adhesinas bacterianas, pero este camino lleva a la bacteria a un medio agresivo, lleno de
macrfagos.ElqueShigella sobrevivaenestemediosedebealaapoptosisdelosmacrfagos,
inducida por IpaB, al escape de este microorganismo a los tejidos subepiteliales y a la
invasindeltejidosubyacente.LaapoptosisdemacrfagosporShigella induce,adems,a
q ue c o m i e n c e l a i n f l a m a c i n , pe r m i t i e nd ol a pr e s e n c i a de g r an d es c a nt i d a de s de
polimorfonucleares. El constante influjo de polimorfonucleares destruye la integridad epitelial
yhaceposiblelaentradadelabacteriamsomenosconstantemente.Lainfeccinpuede
extenderseasuperficiesmsextensasporcombinacindeinflamacineinvasin.Enres
puestaalainflamacin,lasclulasepitelialescolnicasexpresanunarribodemolculaspre
inflamatorias,enparticularquimioquinas,talescomoIL8,lacualagravalainflamacinlocal
alatraermayornmerodepolimorfonucleares estaesunadelasprincipalesactividadesde
IL-8, curiosamente cuando se neutraliza la IL-8, decrece la severidad de las lesiones epiteliales,
ypermitealabacteriainvadiralalminapropia.
Sehademostradoqueenlosestadiosprimariosdelainfeccinpor Shigella disminuye
latranscripcindeinterferngamma,locualpuedefacilitarlamultiplicacintempranadel
microorganismo. LospolimorfonuclearesenlainfeccinporShigelladesempeanunpapel
principal alcontrariodelosmacrfagos,estosnolleganalaapoptosis,Shigella no escapa
delasvacuolasfagocticasenestasclulas.Atrapadosenlavacuola,apesardesufenotipo
invasivo, Shigella vahacialamuerteporradicalesdeoxgenoyprotenasantibacterianas
talescomolaprotenabactericidaestimulantedelapermeabilidad(BPI).
PorltimoCD14,unpatrndereconocimientoqueparticipaenlaactivacindelsistema
desealesparalasclulasfagocitariasenpresenciadelipopolisacridos,realizaunafuncin
importanteenlaresolucindelainfeccinporShigella. Cuando se neutraliza CD14, ocurre
un sobrecrecimiento de este microorganismo en la mucosa. Esto sugiere que durante el
procesoinfecciosolosfagocitosutilizanelpolisacridobacterianocomounasealpara
aumentar la respuesta antibacteriana.
Cuadroclnico
Lashigelosisodisenterabacilartieneunperododeincubacinquevaradesdemenos
de12horashasta4das.Frecuentementecomienzaconfiebre,dolorabdominalydiarreas
lquidas.Enestosmomentoselcuadroesdifcildedistinguirdeladiarreaproducidapor
cualquierotropatgenoentrico.Conposterioridadsehacencaracterst icoslospuj os,
tenesmosylashecesmucopiosanguinolentas.Amayorvirulenciadelacepa,msrpida
menteapareceelcuadrodisentrico.Enindividuosbiennutridoselcuadrodesaparecesin
tratamiento de 7 a 10 dasdespusdehabercomenzado sinembargo,enlosmalnutridos
puede evolucionar a las formas persistentes por meses. Raramente se identifica este microor-
ganismo fuera del tracto intestinal.
Lascomplicacionesquesepuedenobservarson:ladeshidratacin enniosmuy
pequeosymalnutridos,lasepsisconcoagulacinintravasculardiseminada enlasinfec
ciones por S. dysenteriae 1 y algunos serotipos de S. flexneri,elsndromeurmicohemoltico
ylaprpuratrombocitopnicatrombtica.Otrascomplicacionesquepuedenpresentarse
conmenosfrecuenciason:elprolapsorectal,elmegacolontxico,colitispseudomembranosa,
hepatitiscolestsica,conjuntivitis,iritis,lcerascorneales,artritis,sndromedeReiter,cistitis,
miocarditis y vaginitis.
Epidemiologa
Lashigelosisesdedistribucinmundial,yesmscomnenaquel lospasesdonde
hayunaprecariahi giene.ExisteunarelacinentrelosgruposdeShigella identificados y
eldesarrollodelospases.LaS. dysenteriae y S. boydii serelacionanconpasescon
condi cioneshiginicasmuymalas.LasinfeccionesporS. sonneisonlasquemsfrecuen
tementesediagnosticanenlospasesdesarrollados,seguidasdelasproducidasporS.
fl exneri.EnCuba,segnValdsDapena, e l s er ogr u pom s f r e cu ent e e s elsonnei fase I,
seguido de S. flexneri 2.
377
El hombre es tanto reservorio como hospedero natural de Shigella. Lainfeccinse
contraevaoralfecal,siendolaformamshabitualdeadquirirlaenfermedad,latransmisin
depersonaapersona,debidoalabajadosisinfectante.Enlospasesenvasdedesarrollo
sonfrecuenteslasepidemiasporaguayalimentoscontaminados,ascomoporlatransmi
sinporlasmoscas.
Elcontroldelaenfermedadsehacemejorandolascondicioneshiginicosanitarias se
haplanteadoelusodevacunasparalaprevencindelaenfermedad,algunashanresultado
efectivas,peroelusosistemticodeellasnosehaestablecido.
Tratamiento
Eltratamientoseplanteaquesealarestitucindelequilibriohidromineral elusode
antibiticosnoestaconsejadoentodosloscasos,puessesealaqueesunainfeccin
autolimitada.Laresistenciaalosantimicrobianosvarasegnlospasesyregiones.
M uestras.Puedehacerseelestudiomicrobiolgicoporhecesfecalesrecinemitidas,
por hisopado rectal o por raspado de mucosa por rectosigmoidoscopia.
Laidentificacinde Shigella se hace a partir de las muestras inoculadas directamente en
medios diferenciales como el M ac Conkey agar y medios selectivos como el SS agar, XLD
agaryHektoenagar,ascomolainoculacinenmediosdeenriquecimientoscomoelmedio
deSilliker,pueselselenitoinhibeelcrecimientodeestepatgeno,parasuposteriorsiembra
en los medios selectivos.
Ladiferenciacindelascoloniasseleccionadasserealizaapartirdelascoloniasno
fermentadorasdelalactosa,lascualesseidentificanporsuscaractersticasfisiolgicas
sobrelossustratosyposteriormentesehaceladiferenciacinserolgicautilizandosueros
clasificadoresdelosantgenosOparasuclasificacinenserogruposdelAalDydelos
serotipos que cada uno de estos grupos engloban.
LosestudiosdelADNyPCRseaplican,preferiblemente,enlaidentificacindelas
toxinas.
Sehandescritomtodosindirectoscomolahemaglutinacinpasivaparaladeterminacin
deanticuerpos,principalmenteeldiagnsticodeepidemiasproducidasporS. dysenteriae 1.
Sa l mo ne l l a
Salmonella esunadelasenterobacteriasqueescausaimportantedeafectacinenla
saluddelhombre.ElprimermicroorganismodescritoenestegnerofuelaS. typhi por Eberth
en1880yGaffkyen1884.Otrosserotiposhansidodescritosdentrodeestegnero,hasta
llegarenlaactualidadamsde2300.Laclasificacinenserotipossellevacaboporvez
primeraporSchuetzeen1920,peronofuehasta1929queW hiterealizeltrabajoquesent
laspautasparalaclasificacinserolgica Kauffman,en1941,confirmtodoeltrabajo
efectuadoconanterioridadysistematizlapresenteclasificacinserolgicadelgnero.
Lanomenclaturayclasificacindelasbacteriasqueconformanestegnerosehahalla
doenconstantecambio actualmenteseconsideraqueelgnero Salmonellaestintegrado
por una sola especie, Salmonella enterica, dentro de la cual se encuentran todos los serotipos
descritos.BasadoenlahibridacindelADNylaelectroforesisenzimtica,Salmonella
entericasehasubdivididoensietegrupossubespecficos,perteneciendolamayoradelas
cepas que afectan a los humanos a la subespecie I. Los subgrupos son:
Salmonella 1 (S. cholerae-suis)
Salmonella 2 (S. salamae)
Salmonella 3A (S. arizonae)
Salmonella 3B (S. diarizonae)
Salmonella 4 ( S. houtenae)
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378
Salmonella 5 ( S. bongori)
Salmonella 6 (S. indica)
LosnombrespuestosentreparntesisserefierenalaclasificacindeLeM inor.
En los medios de aislamiento primarios, ya sean diferenciales o selectivos, que contie-
nencomosustratodediferenciacinlalactosa,lascoloniasde Salmonella se observan
comonofermentadorasdeestecarbohidrato.Lamayoradelascepassonmviles,producen
cidoygasapartirdelaglucosa,aunquealgunasespeciescomoS. typhi sonanaerognicas.
Producencidoygasapartirdelmanitol,dulcitolysorbitol.Raramenteutilizanlalactosaen
sumetabolismo,lasacarosa,salicinaoadonitol.Laproduccindeindolesexcepcional,no
hidrolizanlaureanideaminanlafenilalanina.Lamayoradelosserotiposempleanelcitrato
como fuente de carbono, aunque algunos, como S. typhi, no lo utilizan; igualmente ocurre
conlaproduccindeH
2
S. Casi nunca crecen en el medio KCN.
Estructuraantignica
LaclasificacinserolgicadeSalmonellasebasaenlosantgenossomticos(O)ylos
flagelares (H), que son los que dan lugar a los 2 300 serotipos descritos hasta el momento.
ElantgenoOestpresentetantoenlascepasmvilescomoenlasinmviles,yson
resistentes a 100
0
C.EstosantgenosclasificanaSalmonella en grupos que van desde el
grupoAhastaelH,seguidosdegruposdenominadospornmeros.Losserotiposms
frecuentes se encuentran entre los grupos B, C1, C2, D y E, abarcando estos grupos el 95 %
delascepasaisladas.DentrodecadagrupolosantgenosOestnrepresentadospornme
rosarbigosycadagrupotienelosantgenospropiosdel,quesedenominanantgenos
mayores,yotrosantgenosquesoncompartidosporotrosgruposdentrodelgnero.Por
ejemplo,enelgrupoC1susantgenossomticossonel6,7 siendoel7elantgenopropio,
puesel6locomparteconelgrupoC2,cuyosantgenossonel6,8.Losantgenossomticos
puedentenervariacinSRpresentndoseenloscultivosrecienteslasformasS(lisas)yR
enlasformasrugosasdeloscultivos.Estaltimaformapuedeinterferirenlasreaccionesde
aglutinacinparalaclasificacindelacepa.
ElantgenoViesunantgenosomticodesuperficiequeserelacionaconlavirulencia
delascepas.EstpresenteenS. typhi y en S. paratyphiC.Esteantgeno interfiere con la
aglutinacindelosantgenosdegrupoypuedetenervariacinVW.LasformasV(presen
ciadeantgenoVi)seobservanenloscultivosrecientesylasW,enaquellos que han
perdidoesteantgeno.
ElantgenoM serelacionaconlaestructuramssuperficialdelsomabacteriano,consi
derndoseunantgenodecubiertadeSalmonella.Lapresenciadeesteantgenoleconfiere
unaaparienciarugosaalacepaeinterfiereconlaaglutinacindelosantgenosO.Puede
haberunavariacinM N,siendolasformasNlasformasnomucoides.
Lacl asi fi caci nenserot i poshayquehacerl abasndosenos ol ament eenl osant
ge nosO,sinoenlosantgenosflagelares(H).Losantgenosflagelarespuedenencontrarse
en dos fases: fase 1 y fase 2. Cuando las cepas presentan las dos fases se denominan
bifsicas,cuandoslotienenunafasesonmonofsicas .Lascepasinmvilescomo S.
gall inarum y S. pollorum carecendeestosantgenos.
Lafase1estrepresentadaporletrasylafase2pornmerosarbigosoletrasminscu
las.Existeunavariacindefasedemvilainmvilcuandolascepasqueposeenflageloslos
pierden.
Patogenia
NoobstantelaclasificacinactualdesdeelpuntodevistadelADNde Salmonella, para
lasclasificacionesclnicoepidemiolgicasesmsusadoelconsiderarelcuadroclnicoque
produceelserotipoinfectante,deahquesedividanentresclases:
379
1. Salmonelas queproducencuadrossepticmicos(S. cholerae-suis).
2. Salmonelas que producen fiebres intestinales (S. typhi y S. paratyphi A, B y C.).
3. Salmonelas queproducencuadrosgastroentricos(restodelassalmonelas).
DespusdeentrarSalmonella porlavaoralyllegaralintestinodelgadodistal,se
adhiereypenetraenlasclulasepiteliales.Salmonella esingeridaporlasclulasM enlas
placasdePeyerysubsecuentementeseextiendeporlapenetracinaclulasepiteliales
absortivascolumnaresadyacentes.Lassalmonelasnotifodicasquesonlascausantesde
loscuadrosgastroentricosselimitanensuinfeccinalamucosaintestinalyndulos
linfticosregionales,estimulandolaactividaddePM Ns,aunqueenlasedadesextremasde
la vida o en pacientes con compromiso de la inmunidad Salmonella puede atravesar la
barrera intestinal.
Salmonella typhi, S. paratyphi A, B y C, y S. cholerae-suis son capaces de atravesar la
barrera epitelial y entrar en el sistema reticuloendotelial, donde la bacteria entra y se multipli-
cadentrodelosmacrfagosfijosdelhgado,bazoyganglioslinfticos,ydentrodelos
macrfagoscirculantes,dandolugaraunacontinuabacteriemia.Enlasfiebresintestinales,
estabacteriemiallegaalavesculaeintestinodelgadonuevamente.Elnuevochoquedela
bacteriaconlosganglioslinfticosyplacasdePeyeroriginahiperplasiaynecrosis,yen
casosmuyseverosprovocalahemorragiayperforacinintestinal.Salmonella permanece
enlasvacuolasfagosomalesdelasclulasepiteliales,ynocausanladestruccinmasivaque
seobservaenlainfeccinporShigella.
La patogenia de Salmonella estrelacionadaconvarioslocuscromosomales.
Los genes implicados en la virulencia de Salmonella codifican las enzimas responsa-
blesdelabiosntesisdenutrientesqueestnescasosenlostejidosdelhospedero,ascomo
delosfactorestranscripcionalesypostranscripcionales,protenasnecesariasparalarepara
cindelosdaosdelADNydeotrosproductosquesenecesitanparaladefensadela
bacteria contra los mecanismos antimicrobianos del hospedero.
Hasta el momento se han identificado cinco islas y varios islotes de patogenicidad en
Salmonella enterica, el mejor estudiado de todos es el SPI-1, el cual codifica los genes que
capacitanalabacteriaparainvadiraclulasnofagocticasSPI1,puescontienelos31genes
quecodificanloscomponentesdelsistemaIIIsecretor(Inv/Spa),lasprotenassecretadas
por este sistema y los efectores de chaperoneo, los factores reguladores transcripcionales y
otrasprotenasdefuncindesconocida.Esteaparatoeselencargadodeenviarlasprotenas
dentrodelcitosoldelaclulaeucaritica.Adems,elsistemaInv/Spaserelacionaconla
apoptosis in vitro.Seplanteaqueestesistemanoserequiereenlainfeccinsistmica,sino
quesuprincipalfuncinserelacionaconlaentradadelabacteriaalintestinodelhospedero
afectado.
LaorganizacindelosgenesquecodificanelsistemaIIIsecretoresmuysimilaral
responsabledelainvasindelaclulaeucariticaylaapoptosisllevadaacabopor Shigella.
Una de las principales propiedades del sistema Inv/Spa en Salmonella es su capacidad
paratranslocarprotenasefectorasfueradelSPI1delaisladepatogenicidad.
Salmonella eslanicabacteriagramnegativaquetienedossistemassecretoresdistin
tos tipo III, cada uno se corresponde con diferentes estadios del proceso infeccioso.
ElsegundosistemasecretortipoIII(Spi/Ssa)estcodificadodentrodelaislade
patogenicidadSPI2ydifieredelsistemaInv/Spaenorganizacingentica,distribucin
filogenticayfuncin,yaqueSpi/Ssaesimprescindibleparacausarenfermedadsistmicay
lasmutantesquecarecendeltienenatenuadasucapacidadparaproducirestaformadela
enfermedad.
UnadelasprotenassecretadasporelsistemaSpi/Ssa,laSpiC,inhibelafusinde
Salmonella dentro de los fagosomas a los lisosomas y, por lo tanto, permite el crecimiento
dentrodelosmacrfagos.
La isla de patogenicidad SPI-1 es ancestral a Salmonella yestpresenteentodaslas
subespecies de S. enterica, sinembargo,elSPI2nohasidodetectadoenlamayoradelos
subgrupos,loquesugierequefueadquiridoposteriormenteenlaevolucindeSalmonella,
confirindolelacapacidaddeproducirenfermedadsistmica.
Otra isla de patogenicidad en Salmonella es SPI-3, la cual tiene una estructura de
mosaicoycodificaparalasprotenasdesobrevivenciaenlosmacrfagosylasprotenasde
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37:
unindelamembrana.ActualmentesehandescritolaislaSPI4ySPI5,laprimerase
requiereparalasobrevivenciadentrodelosmacrfagosylaSPI5nosenecesitaparala
enfermedadsistmica.
No todas las islas de patogenicidad son grandes regiones que codifican para varios
genes o funciones de alta complejidad, hay otras que son genes Salmonellaespecficos
comolosqueserequierenparalaformacindeestructurasfilamentosasenlasvacuolas
lisosomalesdelasclulasepitelialesinfectadas.
Cuadroclnico
LainfeccinporSalmonella enelhombrepuedepresentarsedediversasformasclni
cas,lascualesincluyentantolasformasintestinalesautolimitadascomolasdelocalizacin
extraintestinal.
Sedefinencomocuadrosgastroentricoslosproducidosporlamayoradelosserotipos
de S. enterica,exceptolosqueacontinuacinseespecifican:laformasepticmica(S. cholerae-
suis) y las fiebres intestinales, donde se incluye la fiebre tifoidea (S. typhi), S. paratyphi A,
S. paratyphi B y S. paratyphi C.
Lamayoradelassalmonelosissondeorigenanimal,exceptuandolafiebretifoidea,ylas
fiebresparatficascuyonicoreservorioeselhombre.
Loscuadrosmscomunessonlosdeenterocolitisnocomplicadas,dondedespusde
haber ingerido agua, alimentos contaminados o por medio de manos contaminadas entra
Salmonellaenelhospederosusceptibleydespusde8a48horasdeincubacinaparecen
lossntomas:nuseas,vmitos,clicos,diarreasyfiebre.Enlosneonatos,inmunodeprimidos
o pacientes con otra enfermedad de base, pueden darse cuadros graves que, incluso, lleven
alpacientealamuerte.Enlamayoradelospases, Salmonella es una de las principales
causasdeintoxicacinalimentaria.AlgunascepasdeSalmonella que han adquirido los
factores de virulencia anteriormente relacionados, pueden pasar a la sangre y dar lugar a
siembras a distancia como en el Sistema Nervioso Central, huesos, entre otros.
Los paci entes i nfect ados por ser ot i pos de Salmonella causant es de enf er medad
gastroentrica,despusdecuradospuedenestarexcretandosalmonelas por semanas o
meses.
Elsndromedelasfiebresintestinalessecaracterizaporfiebre,dolordecabezaypostra
cin.Entrelosagentescausalesdeestoscuadros,losmsgravesserelacionanconS. typhi,
yaqueeselmsprolongado,causamayornmerodemuertesypuedepresentargraves
complicacionescomosangramientos,hemorragiasyperforaciones,ascomoproducirsiem
bras a distancia.
Aunque cualquier serotipo de Salmonella puedeproducirbacteriemia,elquemsfre
cuentemente se caracteriza por ello es S. cholerae-suis.
Enloscasosdondeseproducebacteriemia,lasiembrapuedeocurrirencualquierrga
no,siendodelosmsfrecuenteselSistemaNerviosoCentral,hueso,pulmnyrin.
Tratamiento
Eltratamientodependedelcuadroclnico enlasmanifestacionesgastroentricas
autolimitadasessintomtico,porloquesedejaelusodeantibiticosparaloscasos
complicados,dondehayaocurridodiseminacinbacteriana.Noocurreasenlasformasde
septicemiasyfiebresintestinales,enlascualeseltratamientoconantibiticosesrequerido.
La resistencia a las drogas ha aumentado en Salmonella, encontrndoseentresus
causas,ademsdelusoindiscriminadodelosantibiticosenloshumanos,elusodeestos
productos en la comida destinada a los animales.
Epidemiologa
Lafuent ems fr ecuent edel oshumanos adqui ri r l as al monel osi s (s erot i pos
gastroentricos),espormediodelaingestindealimentosyaguascontaminadas.Los
381
pollosylosderivadoscrnicossonlafuentemscomndeinfeccin.Lainfeccinde
persona a persona o de animal a persona es menos habitual, aunque en hospitales y unida-
descerradassehandescritoepidemiasporestava,principalmenteentrelosneonatosy
personas con otras enfermedades de base que comprometen el sistema inmune.
LainfeccinporS. typhiessealdelcontactoconheceshumanascontaminadaspor
estemicroorganismo,yaqueelhombreessunicoreservorio.
Cadapastienesupropioesquemadecirculacindeserotipos ennuestromedio,los
serotiposquemsfrecuentementecirculanson,enlasenfermedadesgastroentricas: S. enteritidis,
S. agona y S. anat um ; en l as i nfecciones ext rai nt est i nal es l os serot i pos que pri man son:
S. enteritidis, S. namibia y S. infantis.
Elconocimientodelosserotiposcirculantesesunimportantemarcadorepidemiolgico,
como lo es el fagotipaje para la S. typhi.EnalgunospasesdondeprimaelserotipoS. typhi-
murium es frecuente el uso del fagotipaje para este serotipo.
Elcontroldelasalmonelosissebasaenlasmedidashiginicosanitarias,ascomoenel
control de los alimentos tanto de los humanos como de aquellos suministrados a aves u
otros animales de consumo por el hombre.
Enlafiebretifoidea,elcontrol,ademsdehacersesobrelascondicioneshiginico
sanitarias, debe realizarse sobre el portador, que es el reservorio de la bacteria causante de la
e nf er m e da d. L av ac u na ci npa r al a pr ev en c i nd ee s t a en f e r m e da dno s e ef e ct a
sistemticamente,ysloserecomiendaenaquellasocasionesdondehayunafuerteexposi
cinalmicroorganismo,enzonasdealtaendemia,odondelascondicioneshiginicosanita
rias sean inadecuadas.
M uestrastilesparaeldiagnstico.EneldiagnsticomicrobiolgicodeSalmonella,
lamuestraquesevaaestudiardependedelcuadroclnicoquepresenteelpaciente.
Enloscuadrosgastroentricos,lamuestratilsonlashecesfecalesrecinemitidasy
enviadas de inmediato al laboratorio para su procesamiento.
Enl oss ndromesfebril esdondesepl ant eaunabact eri emi a, sedebeindi carun
hemocultivoprevioalusodeltratamientoyhacerseesteenelperodoanterioralpicofebril.
En las localizaciones extraintestinales, las muestras que se van a utilizar dependen de la
posiblelocalizacin,pudiendoserestaslquidocefalorraqudeo,muestrasdepus,orina,
entre otras.
Eneldiagnsticodefiebretifoideaesmuyimportantelaindicacinadecuadaenel
momentopreciso,puesporlascaractersticaspatognicasdeestemicroorganismo,labacte
riatienelocalizacionesprecisassegnelestadiodelaenfermedad.Enlaprimerasemana,la
muestratileselhemocultivo enlasegundasemanapuedehacerseelaislamientoenel
medulocultivooenelurocultivo yaenlatercerasemanasloesposiblesuaislamientoen
las heces fecales o en el estudio de la bilis.
EneldiagnsticodeportadoresdeS. typhi, las muestras utilizadas son heces fecales
previo uso de sales biliares o sulfato de magnesio y bilis y orina cuando se plantee un
portadorrenal.Elsuerodepacientessepuedeutilizarparalaaplicacindemtodosindirec
tosqueserndescritosmsadelante.
En las intoxicaciones alimentarias, el estudio de la muestra testigo es imprescindible
paraeldiagnsticodesalmonelosis.
M ediosymtodos.Lasmuestrasdeproductospatolgicosquenoseanhecesfecales,
sesi embranencaldocerebrocor aznsi essangreparahemocul ti voomdul apar a
medulocultivo, y en placas de agar-sangre si es cualquier otra muestra procedente de una
localizacinextraintestinal,incluyendolamuestradeorinaparalarealizacindeurocultivo
cualitativo.
ParaeldiagnsticodeSalmonella en heces fecales debe utilizarse dos medios selecti-
vos,ademsdelenriquecimiento.Serealizansiembrasdirectasdehecesfecalesyresiembras
a partir de los medios de enriquecimiento. El selenito F es el medio de enriquecimiento que
conmayorfrecuenciaseemplea,aunquetambinsonutilizadoselcaldodetetrationatoyel
caldodetetrationatoconverdebrillante.EsteltimonodebeusarseparalabsquedadeS. typhi,
pues inhibe a este microorganismo.
Foufspcbdufsjbt
382
Para la siembra directa y las resiembras a partir de los enriquecimientos, se recomienda
utilizarmsdeunmedioselectivo,entrestossehallan:elSSagar,XLDagar,desoxicolato
agar,Hektoenagaryagarverdebrillante.Enlasiembradirectatambinpuedeemplearseel
M ac Conkey agar. Siempre es recomendable usar un medio medianamente inhibidor y otro
altamente inhibidor.
Para el aislamiento de S. typhi se recomienda el uso del bismuto sulfito agar como medio
selectivo.
Todos los medios deben incubarse a 37
0
Cpor18a24horas,apartirdeloscualessehar
laseleccindelascolonias.
EnelagarsangrenoexistediferenciacinentrelascoloniasdeSalmonella y otras
enterobacterias; en los medios diferenciales que contienen lactosa e indicador de Taylor
(H
2
S), estas se muestran casi siempre como no fermentadoras de este carbohidrato; aunque
debe considerarse siempre la existencia de biotipos que la fermentan, la presencia de H
2
S se
detectarendependenciadelbiotipo.
Las colonias seleccionadas como posible Salmonellasesembrarnenmediosdiferen
cialescomoelagarKliglerhierro,oagarlisinahierro,ysusimgenesseestudiarn
fisiolgicamenteutilizandolosdistintossustratos,tantoporlosmtodosconvencionales
comoporlosmtodoscodificados.Posteriormentesedeterminarelgrupode Salmonella.
Elserotipajedelacepaserealizarenloslaboratoriosdereferencia.
Est ndes cr i tosmt odosi ndi r ect oscom ol ar eacci ndeW idalpar adet erm i nar
anticuerposcontralasestructurassomticasyflagelaresdeS. typhi.Estemtodonoes
recomendadodebidoaquelasestructurasantignicasdelosdistintosgruposyserotipos
de Salmonella secompartenentretodoslosmiembrosdelgneroypuededarlugara
resultados falsos positivos.
LahemaglutinacinpasivaViseutilizaparadetectarportadoresdeS. typhi basndose
enqueesteantgenoslolotienen S. typhi y S. paratyphi C,yestaltimacirculaescasamen
te ennuestropasnosehadetectadosucirculacin.Ttulosdemsde1:40sedancomo
posibleportador,porloquesedebepasarenloscasospositivosalabsquedade S. typhi
poraislamiento.Estapruebatieneutilidad,principalmente,enlabsquedamasivadeeste
microorganismo.
Ye r s i n i a
Dentro de la familia Enterobacteriaceae estncomprendidaslas11especiesdeYersinia
quehansidoaisladasapartirdemuestrasclnicas.
Noexistendudasentresdeestasespeciesysurelacinconenfermedadenelhombre.
Estas especies son: Yersinia enterocolitica, Yersinia pestis y Yersinia pseudotuberculosis.
Las enfermedades causadas por cualquiera de estas especies se consideran infecciones
zoonticasqueconfrecuenciaafectanaroedores,pjarosyotrosanimales,siendoelhom
bre un hospedero accidental. Y. pestis (agente causal de la peste) y Y. pseudotuberculosis
(agentecausaldeadenitismesentrica),sonraramenteidentificadasyennuestropasno
hay aislamientos reportados.
Por el contrario, Y. enterocolitica enlasltimasdosdcadashasidoreportadacomo
importante causa de enteritis y enfermedad diarreica. Fue descrita por vez primera en 1939 en
losEstadosUnidosdeAmrica,peronofuehastaladcadadel60quesecomenzareportar,
ut i l i zndos edi ver sasnom encl at uras par anom br arl a,ent reel l as: Past e ur el l a ps eu-
dotuberculosis-like, Pasteurella pseudotuberculosis tipo B, Pasteurella X, Pasteurella Y
y germen X. Freideiken, en 1964, propuso el nombre de Y. enterocolitica.
En la actualidad se describen siete especies dentro de Y. enterocolitica,basndoseen
sucomportamientobioqumicoatpico:Y. aldovae, Y. bercovieri, Y. frederiksenii, Y. interme-
dia, Y. mollaretti, Y. kristensenii, Y. rohdei y Y. ruckeri (no ha sido reportada en infecciones
humanas).
DesdeelpuntodevistadeclasificacinporhomologadelADN, Yersinia estcompren
dida dentro de la familia Enterobacteriaceae; morfolgicamentesecaracterizanporser
383
bacilosgramnegativos,decoloracinbipolar,muypequeos,cocobacilaresypleomrficos,
principalmenteestaltimacaractersticaseobservaenY. pestis,ascomolaformadealfiler
de seguridad en Y. pseudotuberculosis. En las extensiones obtenidas de lesiones y en me-
dios de cultivo especiales, se puede apreciar en Y. pestisunagrancpsula.
Yersinia crece lo mismo en agar-sangre, agar-nutriente o M ac Conkey agar; las colonias
sonpequeas,puntiformes. Y. pseudotuberculosis y Y. pestis se semejan en su crecimiento,
aunque Y. pseudotuberculosissedesarrollamsrpidamentequeY. pestis. Ambas especies
crecen a 37
0
C.
Yersinia enterocolitica, a diferencia de otras enterobacterias, crece mejor a 25
0
C; en
mediosuniversalesseobservacomocoloniasmuypequeas,translcidasylisas.Enlos
medios diferenciales y selectivos utilizados para el recobrado de enterobacterias, se aprecian
coloniasnofermentadorasdelalactosa,muypequeas.Losmediosmsefectivosparasu
aislamiento son el SS agar modificado y el CIN agar (cefsulodina-irgasan-novobiocina). El
enriquecimientoenfroa4
0
C aumenta la posibilidad de

aislamiento,utilizndoseparaestefin
solucinsalinafosfatadabuferada.Lossubcultivosenlosmediosselectivosdebenhacerse
apartirdelosenriquecimientoshasta21dasdespusdesuinoculacin.
AlgunascaractersticasdelgneroYersinia son:
EnelmediodeKliglerseobservalafermentacindelaglucosasinproduccindegas,
ni H
2
S.M vilesde22a25
0
Ceinmvilesa35
0
C. No producen indol, ni decarboxilan la lisina,
ascomotampocoutilizanelcitratocomofuentedecarbono.Elrojodemetiloespositivoy
Y. enterocolitica emplea la sacarosa en su metabolismo.
Estructuraantignica
Antignicamentetodoslosmiembrosdelgrupoestnrelacionados.
Yersinia pestis (bacilodelaplaga)poseedosantgenos,unosecorrespondeconla
cpsulayelotroconelsomabacteriano.Ambosseencuentranpresentestantoencepas
virulentascomoavirulentas,aunquesehandescritocepasdondeelantgenocapsularest
ausente. Se han descrito 20 serotipos en Y. pestis.LosantgenosVW presentesenY. pestis
son,asuvez,factoresdevirulenciayantifagocitarios.LaclasificacinenserotiposdeY.
enterocolitica y Y. pseudotuberculosis sebasaenlosantgenosOyH,locual da lugar a 34
serotipos de Y. enterocolitica y seis serotipos de Y. pseudotuberculosis.
Yersinia enterocolitica presenta diferentes biotipos; basado en su comportamiento
sobrelossustratos,sehanpropuestoporNilhnyWauterscincobiotipos,unoparalacepa
tipoycuatroparacepasatpicas,siendodosdelascepasatpicassacarosanegativaydos
rhamnosa positiva.
LosserotiposmsfrecuentementeidentificadosenY. enterocolitica son el 03; 08 y 09.
El08eselmsobservadoenAmricadelNorteyel03y09,enEuropa.
Patogenia
La enfermedad producida por Y. enterocolitica es variada y depende de la edad y las
condicionesfsicasdelpacienteafectado.Aligualque Y. pseudotuberculosis, penetra por
vaoralatravsdealimentos,aguascontaminadasyllegahastalasclulasepiteliales
columnaresquerevistenellumendelintestinodelgado.Despussontransportadosala
lminapropiadondedanlugaraunarespuestainflamatoriaquepuedepresentarsecomouna
gastroenteritisounalinfadenitismesentrica.Enestazonaocurreelenglobamientoporlos
macrf agos, dondesobrevi vendent r odelosfagol i sosomasdeest os ,noas enlos
polimorfonucleares. Y. enterocolitica no sobrepasa la barrera intestinal, por lo cual permane-
celainfeccinaestenivelsinllegaraproducirinvasindeltorrentecirculatorio.
Los determinantes de virulencia en Yersinia son compartidos por las tres especies, entre
estosestn:unplsmidode70a75kDaquecodificaalrededorde10protenasyesel
responsabledelavirulenciadelascepas(antgenoV),ascomodelasprotenasdela
membrana externa de Yersinia(YOP).ElfactordevirulenciaVactamuyalcomienzodela
infeccinyeselresponsabledequeYersiniapermanezcaenelbazoehgado.ElantgenoV
Foufspcbdufsjbt
384
parecedesempearunpapelenlaregulacindesupropiaexpresinyenlaexpresinde
algunasdelasprotenasdelamembranaexterna.
ElgenyopAcodificaparalasadhesinasfimbrialesP1,queparticipanenlacolonizacin
delintestinoporestabacteriayenlainhibicindelaactividadbactericidamediadaporel
complemento.LasprotenasYOPEyYOPHparecenserimportantesenelbloqueodela
fagocitosis.LasprotenasYOPHsehandescritocomoreguladorasdelamultiplicacin
celular. LaYOPNparticipaenlaregulacindelasntesisdeYOPcuandolosnivelesdeCa
2+
estnelevados.LaprotenaYOPM impidelaagregacinplaquetariay,porlotanto,inhibe
losmediadoresdelainflamacin.
Yersi ni a ent erocol iti ca presenta una ent erotoxina termoestabl e que es codificada
cromosmicamente.Losgenescromosmicosinvyailtienenunaimportanteparticipacin
enlainvasincelular,estandoestosltimossolamentepresentesenlascepasvirulentas.
Cuadroclnico
Yersinia enterocolitica es considerada como una de las principales causas de diarreas
enAmricadelNorte,ymuyespecialmenteenlospasesdeEuropaCentralydelnortede
Europa.Secaracterizaporproducirdiarreasquepuedenserlquidasomucoidesconla
presenciadeleucocitosenlashecesfecales lasdiarreassepresentandespusde3a7das
de contactoconelmicroorganismoyseacompaandefiebrealtaquepuedellegarhasta40
0
C.
Tambinsepuedepresentarcondolorabdominal enocasioneslafiebreyeldolorsonlos
nicossignosquemuestralaenfermedad,semejandouncuadroapendicular.
Enadultosyniosmayores,laenfermedadcasisiempreesautolimitada,aunqueenlos
lactantes se puede observar la bacteriemia.
Entrelascomplicacionesquesepresentan,lamsfrecuenteeslaartrirtisreactiva.Otras
complicacionesobservadasson:eleritemanudoso,lameningitis,laneumona,elabsceso
heptico,laanemiahemolticaylatrombocitopenia.
Tratamiento
El tratamiento con antibioticoterapia no es necesario en los cuadros que se presentan
autolimitadosalasformasdediarrea.Enloscasosdondehaydiseminacinhematgenay
si em br aenot r osr ga nos, s ehar ecom endadoel usodeam i nogl ucsi dosuni dosa
cefalosporinasdetercerageneracin,lasfluoroquinolonas,larifampicinayeltrimetoprim
sulfametoxazol. Sin embargo, el uso de amoxicilina y la bencilpenicilina no han arrojado
buenos resultados.
Epidemiologa
Yersinia enterocolitica se identifica, principalmente, como causa de enfermedad en los
pasesfrosotemplados,describindosemsfrecuentementeduranteelinviernoenEuropa
enlosEstadosUnidosdeNorteamricasehandescritopicosenlosmesesdeverano.En
nuestropas,ValdsDapena,enunestudiode7292muestrasprocedentesdenioscon
diarrea, no obtuvo el aislamiento del microorganismo.
El reservorio de Y. enterocolitica son los animales, siendo el puerco uno de los principa-
les reservorios.
Lafuentedeinfeccinpuedeserdiversaylasinfeccionesylosbrotesintrahospitalarios
porcontactodirectoconpersonasenfermashansidodescritos,aunquelasinfeccionesms
frecuentes son las adquiridas por aguas y alimentos contaminados o por el contacto directo
con animales.
Yersinia enterocoliticapuedesertransmitidamientrassemantenganlossntomas,as
como permanecer algunos de los individuos enfermos como portadores sanos.
Laenfermedadsepresentaacualquieredadysexo,peroesmsfrecuenteenniosy
adol escentes.
385
Yersinia enterocolitica esunadelasenterobacteriaspatgenasdemayordificultad
para ser identificada por los requerimientos que son necesarios para su aislamiento.
Lamuestraqueseutilizarsonhecesfecalesrecinemitidas.
Labsquedadepolimorfonuclearesenhecesesunodelosmtodosdiagnsticosque
pueden sugerirnos la presencia de una bacteria invasiva como causa de diarrea y, por lo
tanto,esdeutilidadsuusoeneldiagnstico.
Elcultivodelashecesfecaleseseldiagnsticodefinitivoyconfirmatoriodelmicroorga
nismo. Debe de realizarse la siembra primaria en medios de enriquecimiento como los ya
descritosanteriormenteeincubarabajastemperaturashasta21das,ascomoenmedios
diferencialesyselectivostambinsealados,loscualespermanecernpor48horasatempe
ratura de 25
0
C. Las resiembras deben de hacerse en medios selectivos como el SS modifica-
doyelCINagar,cuyasplacassernincubadasenlascondicionesanteriormenteexplicadas.
Laseleccindecoloniassehaceenbsquedadecoloniasmuypequeas,nofermentadoras
delalactosa,lasqueseinoculanenelmediodeKliglerhierroagar,presentandodespusde
24horasdeincubacina37CigualimagenaladeShigella. A partir de los cultivos que
muestranestaimagen,sedebedeestudiarsuaccinsobrelafenilalanina,citrato,urea,as
como observar su motilidad a 37 y 25
0
C.
Larespuestaantelossustratosenfrentadoseslasiguiente:ladeaminacindelaurea
estpresenteenel90,7%delascepas lafenilalaninaesnegativaenel100%delascepas,
al igual que el citrato que no es utilizado como fuente de carbono en el 100 % de las cepas. La
motilidad es positiva a 25
0
C y negativa a 37
0
C.Conposterioridadseterminalaclasificacin
conlosestudiosserolgicosdeaglutinacinenlminaparalaseparacinenserotipos
segnlosantgenosOyH.Estosestudiosslosehacenenloslaboratoriosdereferencia,
pueshabitualmenteloslaboratoriosclnicosnocuentanconlossuerosclasificadores yel
estudiofisiolgicodelascepas,enlosdiferentescarbohidratos,paraladefinicindelos
biotipossegnloantessealadoenelacpitedelascaractersticasdecultivo.Sehan
descritovariosesquemasparaladeterminacindelosfagotipos,pero,aligualqueenlos
serotipos,slosehaceenlaboratoriosdereferencia.
Elserodiagnsticopuederealizarseparadetermi narlosnivelesdeanticuerpocontra
Y. enterocoliticaaplicandoestastcnicas,principalmente,enaquelloscuadrosclnicosque
se corresponden con el origen de ellos por la presencia de inmunocomplejos.
Sec uent a c onm t od os c om e r c i a l e s par a l a det er m i nac i nd eant i cue r po spor
microaglutinacin,ascomoparadeterminaranticuerposfijadoresdelcomplemento.
INFECCIONES EXTRAINTESTINALES
E n l a s i n f e c c i o ne s e x t r a i n t e s t i n a l e s o c a s i o n a da s p o r l o s d i s t i n t o s g n e r o s d e
Ent er obac t er i aceae, debe m os t ener e n cuent a l a s i nf ecci one s que s e pr oducen por
enterobacteriasquesonpatgenasprimarias,comoson:S. typhi; S. paratyphi A, B y C, y
S. cholerae-suis ya descritas en Salmonella; Y. pestis y Y. pseudotuberculosis,ascomolas
que se originan por enterobacterias consideradas parte de la flora normal del intestino, las
cualesactancomopatgenasfueradeestalocalizacin.
Infecciones primarias
Yersinia pestis
Es el agente causal de uno de los azotes mayores de la humanidad: la peste. Las grandes
epidemiasocurridasdesdeelao542d.C.hansidoexterminiodegrandespoblaciones,yhan
dadolugaragrandespandemias,siendolaltimaaprincipiosdelsigloxx,lacualafectacasi
todosloscontinentes,incluyendoaAmrica.
Lascaractersticasgeneralesydecultivodeestemicroorganismoyahansidodescritas
en Yersinia.
Foufspcbdufsjbt
386
Patogenia
LosmismosfactoressealadosenY. enterocolitica son los que participan en la apari-
cindelaenf er m edad producida por Y. pes t i s ; a l os ant eri ores ya descr i t os en la especie
Y. pest is, seaadenunplsmidode70kDarelacionadoconlavirulencia,unode110kDade
desconocidafuncinenlavirulencia,yotromuypequeode9,5kDaqueserelaciona,
adems,conlaproduccindelapesticina(queesunabacteriocina)yconlainmunidada
esta,laactividadcoagulasaylaproduccindeunactivadordelplamingeno.Estosproduc
toscodificadosporplsmidossonlosresponsablesdeladiseminacinfulminantedela
bacteriaylacoagulacinvasculardiseminadacaractersticaenlapeste.
Cuadroclnico
Lapestesecaracterizaporpresentartresformasclnicas:labubnica,lasepticmicayla
neumnica.
La forma bubnicacomienzaconlatomadelosganglioslinfticosdelazonadonde
ocurrilapicaduraporlapulgainfectada.Lossntomasaparecende2a6dasdespusdel
contacto con el microorganismo. Los ganglios son dolorosos y pueden llegar a la supura-
cin.Elcuadroseacompaadefiebreyesposibleladiseminacinaotrosrganos,dando
lugar a la forma septicmica. A consecuencia de la toma pulmonar puede aparecer la forma
neumnica,quelogratransmitirsedepersonaapersonapormediodemicrogotasydar
origenalapestefarngeaopesteneumnicaprimaria,lacualesunadelasfuentesms
peligrosas,puesocasionaepidemiasdevastadoras.Lapesteneumnicaylasepticmica
casisiempreevolucionanhacialamuerte enlaactualidad,laformabubnicapuedeirhacia
lacuracincontratamientoadecuado.Unaevolucinsimilaralcanzanlaformasepticmicay
neumnicacuandoseimplantatratamientoenetapasmuytempranasdelaenfermedad.
Losantibiticosutilizadoseneltratamientoson:enlaformabubnica,laestreptomicina
intramuscular enlasformassepticmicas,elcloranfenicolintravenoso.Enloscontactosse
recomienda el uso de tetraciclina o trimetoprim-sulfametoxazol.
Epidemiologa
El microorganismo se mantiene en la naturaleza en los reservorios animales, siendo los
roedoressalvajeslosprincipalesreservorios.Laenfermedadsetransmiteatravsdela
picaduradelaspulgasinfectadasquepuedenpermanecerenestacondicindurantedas,
semanas o meses, siempre que las condiciones ambientales les sean propicias.
Lapestesiguesiendounproblemadesaludendiversasreasdelmundocomoson:los
EstadosUnidosdeNorteamrica,AmricadelSur,frica,Asiaylosdiversospasesque
conformabanlaantiguaUninSovitica.
El control de la enfermedad se realiza evitando las picaduras por pulgas, controlando la
presencia de estas y mediante la vigilancia de los roedores y los pacientes que sufren la
enfermedad.
Lainmunizacinesutilizadaenpersonasquevivenoviajanhaciazonasdealtainciden
cia,ascomoenelpersonaldeloslaboratoriosquetrabajaconY. pestis.
Losproductospatolgicosparautilizarpuedenser:sangre,pus,esputo,lquidocefalo
rraqudeoyaspiracionesdeganglios.
Elexamendirectoesdealtovalordiagnstico,aplicndoselacoloracindeGram,
GiemsaoWaysonsepuedeobservarlamorfologatpicadelbaciloenformadealfiler.Puede
utilizarselainmunofluorescencia,quedaundiagnsticorpidoyespecfico.
Loscultivosdebenrealizarseenlosmediosuniversalesdondeseobtendrnlascolo
niaspuntiformesdescritasanteriormente.Losmicroorganismosseidentificarnpormto
dosdecoloraciones,inmunofluorescencia,reaccionesbioqumicasyposteriormentesehar
387
el est udioserolgi codelascepasconant icuerposespecfi cos,ascomolali sispor
bacterifago.Alhacerseinoculacionesalcobayoyelratn,seobservanlesionescaracters
ticasymuertedeesteltimo.
Laspruebasparadeterminaranticuerposcirculantessonslodevalorretrospectivo,en
pacientes donde exista la duda de la enfermedad.
Yersinia pseudotuberculosis
Compartelasmismascaractersticasmorfolgicas,decultivoyantignicasdelgnero,
yadescritasconanterioridad.Seconocenseisserotiposylaclasificacinestbasadaenlos
antgenosOyH.
Patogenia
Losfactoresdevirulenciaylaadquisicindelaenfermedadsonmuyparecidosalos
producidos por Y. enterocolitica, pero las infecciones producidas por esta bacteria son
muchomenosfrecuentes,siendomscomunesenlospasesdelnortedeEuropa.
Elhombreadquierelaenfermedadporingestindecarneinfectadapocococinada,
alimentosqueestncontaminadosporexcretasdeanimalesoporelcontactodirectocon
animales infectados.
Despusde3a10dasdeentrarelhombreencontactoconelmicroorganismo,se
manifiesta la enfermedad, que ocurre por todos los mecanismos explicados en Y. enterocolitica,
yseproducelatomadelosgangliosmesentricos.
Cuadroclnico
Laenfermedadsemanifiestacomounsndromedolorosoabdominal,conpresenciade
fiebre, que semeja un cuadro apendicular; raramente se produce el cuadro de enterocolitis.
Epidemiologa
Losprincipalesreservoriosenlanaturalezasonlosanimales,avesymamferos el
hombre constituye un hospedero accidental. La enfermedad puede presentarse a cualquier
edad,aunqueesmsfrecuenteenadolescentesmasculinos.
El control de la enfermedad se hace sobre el consumo de alimentos, los cuales deben
estar adecuadamente cocinados; al evitar el contacto directo con animales que puedan ser
fuentedeinfeccinymanteniendomedidashiginicosanitariasadecuadas.Noexistevacu
nacin.
Eneltratamiento,losantibiticosutilizadospuedenser:ampicilina,cloranfenicol,
tetraciclinasyaminoglucsidos.
Lamuestratilparaestudiareselganglio,elcualsecultivaenlosmediosconvenciona
les,siguiendolosmismosmtodosquelosdescritospara Y. enterocolitica; a partir de los
aislamientosserealizanlosestudiosfisiolgicosyserolgicosparalacaracterizacindelas
cepas.
Eldiagnsticoserolgicosepuedehacerdetectandoanticuerposporlosmtodosde
inmunoensayoenzimtico(ELISA),aglutinacinohemaglutinacinenlosprimerosestadios
delaenfermedad,puesestosanticuerposdesaparecende1a4mesesdespusdeestablecer
se esta.
Foufspcbdufsjbt
388
Infecciones por enterobacterias oportunistas
E. coli como causa de infecciones extraintestinales
Esta bacteria, principal representante de la flora bacteriana normal del intestino del
hombreylosanimales,es,asuvez,laenterobacteriaquemsfrecuentementeseidentifica
como causa de infecciones extraintestinales, incluyendo en estas aquellas que son de origen
nosocomial,lasdeorigencomunitario,lasquesonproductodelatranslocacindelabacte
ria a otras zonas o las que se adquieren, como en los neonatos, al pasar el feto por el canal del
parto,olasqueseadquierenintratero.
Entrelasinfeccionesmsfrecuentesestnlasinfeccionesdeltractourinario,dondems
del 95 % de ellas son causadas por esta bacteria.
Cualquierrganoozonadelcuerpopuedeinfectarsecon E. coli. En las localizaciones
deestabacteriaenzonasestriles,comoson:elSistemaNerviosoCentral,sangreopulmn,
entreotras,supresenciadebeconsiderarsecomocausadeinfeccin.Enlaszonasexpuestas
como el conducto auditivo, la conjuntiva y otras mucosas, al poder estar presente E. coli
comopartedelafloranormal,lainterpretacindebehacersebasadaenlosresultadosde
cultivoscuantitativos,siendo1+y2+interpretadoscomocolonizacinymsdeestos,3+y
4+comoinfeccin.
ElpoderpatgenodeE. coli ysuvirulenciaparaproducirinfeccinextraintestinalestn
dados por la presencia de los factores de virulencia presentes en cada cepa. Entre estos
factoresseencuentranlasadhesinasofactoresdecolonizacin,siendolasfimbriasPel
factormsimportantedecolonizacinentreestasestructuras.Otrosfactoresdecoloniza
cinfimbrialessonlasfimbriasSylasfimbriastipo1(F1A),ascomolafimbria1C(F1C).Otro
factor que se comporta como una adhesina son las hemaglutininas Dr.
Algunas toxinas expresadas por E. colisontambinfactoresdevirulenciaeninfeccio
nes extraintestinales, entre estas se encuentran la -hemolisina y los factores necrotizantes
(CNF1)y(CNF2).LacantidaddeantgenoKpresenteenE. coli es otro elemento importante
enlavirulencia,siendoelK1elquedesempeaunpapelmsprominente,puesprotegela
bacteria contra la fagocitosis y el poder bactericida del complemento.
Se ha detectado la presencia de la colicina V (col. V) en cepas aisladas a partir de
bacteriemia, esta colicina aumenta la virulencia de cepas K1+. Otro factor de virulencia
descrito en cepas de E. coli causantes de infecciones extraintestinales es la aerobactina,
codificadaporelmismoplsmidoquecodificaparalacolicinaV.
Otrosgnerosde Enterobacteriaceae que pueden relacionarse con infecciones con las
mismascaractersticasquelassealadasen E. coli son: Klebsiella, Enterobacter, Serratia
(gruposKES).DentrodelgneroEnterobacter,lasespeciesquemsfrecuentementese
relacionan con infecciones comunitarias o nosocomiales son: E. aerogenes y E. cloacae.
E. agglomerans (actualmente Pantoea agglomerans) se identifica con alguna frecuencia,
sin embargo, E. sakazakii es infrecuente su aislamiento, pero produce infecciones mortales
enlosne onat os . O t r as es pe ci e sde nt r ode l g ne r o, dem e nor i m por t a nci a c l ni ca , s on:
E . amnigenous, E. gergoviae y E. taylorae.
Klebsiellaesfcilmentereconocidaenloscultivosporsucaractersticamucoide.
Klebsiella pneumoniaeeslaespeciemscomnmenteidentificadaapartirdemuestras
clnicas,abarcandoalrededordel95%delosaislamientos.K. oxytoca es la otra especie que
le sigue en frecuencia de aislamientos. Estas especies son causa habitual de infecciones
nosocomialesydesempeanunimportantepapelenbrotesdeinfeccionesadquiridasen
unidades de cuidados intensivos neonatales.
Klebsiella ozaenae y K. rhinoscleromatis producen lesiones nasales aunque son
infrecuentes,siendoenlospasestropicalesdondemsseidentificancomocausadeenfer
medad. K. planticola, K. terrigena, K. ornithinolytica son raramente identificadas en mues-
trasclnicas.
Entre los mecanismos que tiene Klebsiella paraproducirinfeccin,seencuentranlos
receptoresdepareddelaclulabacterianaquepermitenlaunindelabacteriaalasuperficie
delasclulasdelhospedero,ascomolaprotegendelafagocitosis.Otrofactoreslagran
cpsulaquepresentanestascepas,lacuallasprotegedelafagocitosiseinterfiereconla
respuestainmune.LosantgenoscapsularesK1yK2sonlosqueseasocianalavirulencia
389
d e l a s c e p a s y l a s q u e p o s e e n e s t o s a n t g e n o s s e e n c u e n t r a n e n l o c a l i z a c i o n e s
extraintestinales.ElpolisacridoqueconformaelantgenoOdelaendotoxinadelamembra
naexternainhibelaaccindelcomplementosrico.Otrofactordevirulenciaesunplsmido
de180kDaquecodificaparalaaerobactinaylosgenesparaelfenotipomucoidecaracters
ticosdelascepasvirulentas.OtrosplsmidoscodificanparalosdeterminantesRenlas
cepasmultirresistentes,lascualesdesempeanunimportantepapelenlasepidemiasde
origen nosocomial.
Serratia marcescens escausadeinfeccinintrahospitalariafrecuente lasotrasespe
cies de Serratia, S. ficaria, S. fonticola, S. liquefaciens, S. odorifera y S. plymuthica, son
raramente identificadas como causa de enfermedad.
ElgneroCitrobacter comprende tres especies: C. freundii, C. diversus y C. amalo-
naticus,esteltimopocoidentificadoenmuestrasextraintestinales.
Edwardsiella tarda eslanicaespeciedelgneroEdwardsiella reconocida como
patgenohumanohastamuyrecientemente enlaactualidadsereconocenotrasespecies
como E. hoshinae, E. ictaluri y E. tarda biogrupo 1, pero estas rara vez se identifican como
causa de enfermedad.
Hafnia alvei esconsideradalanicaespeciedelgneroHafnia, desde el punto de vista
bioqumicosesemejaaEnterobacter y en ocasiones se halla produciendo infecciones de
localizacinextraintestinal.
ElgneroProteus esunodelosrecinreorganizados,yaquelosgneroscreadoshace
poco, Providencia y Morganella, han sido conformados por especies que anteriormente
eranincluidasdentrodelgneroProteus. Las especies que en la actualidad conforman este
gneroson: P. mirabilis, P. myxofaciens, P. penneri y P. vulgaris biogrupos 2 y 3. De estas
especies, P. myxofaciens nunca ha sido identificado en muestras procedentes del hombre.
Los cultivos de todas las especies se caracterizan por su olor peculiar y por su forma de
extendersecomosbanasobreelagar.Laenzimaureasacromosmicamentecodificada,se
planteaqueseaunelementoimportanteenlapatogeniadelainfeccinpor Proteus; el
amoniodesprendidodelaaccindelaenzimalesionaelepiteliourinario,ademsdealcalinizar
laorina,locualfavorecelosdepsitosdesalesylaformacindeclculos.Proteus puede
permanecerenestosclculosydarlugarasainfeccionesrecurrentesporestabacteria.
Otros factores de virulencia a considerar en este microorganismo son la invasividad y la
produccindeunabacteriocina,laproticina.Seplanteaquelapresenciadefimbriasesla
responsable de la adherencia de Proteus al epitelio urogenital.
ElgneroMorganella incluye una sola especie, M. morganii, este microorganismo
principalmente se describe como causa de sepsis urinaria.
ElgneroProvidencia estconstituidoporlasespecies: P. rettgeri y P. stuartii, que son
lasidentificadasconmsfrecuenciacomocausadeinfeccionesurinariasdeorigennosocomial
pormanipulacincomolascateterizacionesoporinfeccionesdebidasaotrapatologa
urolgicadebase.Otrasespeciesdentrodelgnero:P. alcalifaciens, P. rustigianii, son
raramentedescritascomocausadeinfeccin ylaespecieP. heimbachae no ha sido identi-
ficadaapartirdemuestrasclnicas.
ElrestodelosgnerosyespeciesqueconformanlafamiliaEnterobacteriaceae son de
poca importancia como causa de enfermedad extraintestinal en el hombre.
Cual qui er a de l as ent er obact er i as antes m enci onadas puede dar l ugar al s hock
endotxico paraeldiagnsticodepresenciadeendotoxinaseutilizalapruebadelisadode
limulus preparado a partir del Limulus polyphemus, el reactivo se torna gelatinoso cuando se
poneencontactoconlaendotoxina,aunqueestaseencuentresolamenteenpequeas
cantidades.
Lasmuestrasutilizadasparaeldiagnsticodelasinfeccionesextraintestinalespor
enterobacteriasdependerdelalocalizacindeestas.Dichasmuestrasseinocularnenlos
mediosuniversalesydiferencialesestablecidosparaelaislamientoenmuestrasclnicas.Se
debeutilizarelmtodocuantitativoenlainterpretacindelcrecimientobacterianoenla
muestra donde hay flora mixta.
Foufspcbdufsjbt
38:
Apartirdelascepasaisladassehareldiagnsticoporsuaccinsobrelosdistintos
sustratosutilizandolosmtodoscomercialmenteestablecidosolosmtodosconvenciona
les,valindosedelastablasclasificadorasreconocidasolosmtodoscodificadosparasu
clasificacin.
Lapresenciadeendotoxinasepuededetectarporelmtodoanteriormentedescrito.
Porlaimportanciaquetienelapresenciaderesistenciaalosantibiticosporpartedelas
cepas, las pruebas de resistencia son imprescindibles para detectar las cepas multirresistentes
principales causantes de epidemias y brotes nosocomiales.
RESUM EN
Enterobacteriaceae es una compleja familia, compuesta por bacilos gramnegativos,
oxidasanegativa,quefermentanlaglucosaensumetabolismo.Diversossonlosgneros
queconformanestafamilia,perolosprincipalespatgenosopotencialmentepatgenos
paraelhombresecircunscribena25especiescomolasmsfrecuentes.
Pormediodesuestructuraantignica,muchosdeestosmicroorganismospuedenagru
parseenserogruposyserotipos otros,enloscualessusantgenossecompartenentre
muchosmiembrosdelafamilia,estaclasificacinnopuedeaplicarseporelentrecruzamiento
antignico.
Las enfermedades producidas por estas bacterias pueden estar localizadas en el intesti-
no, como ocurre con las diferentes clases de E. coli, Salmonella, Shigella y Yersinia; cada
unadeellastieneunpatrndepatogenicidadpropio,ascomocaractersticasclnicasy
epidemiolgicasquelasdefinen.
Otrosgnerosyespeciesdeenterobacteriasformanpartedelafloraintestinalnormaly
de las superficies expuestas, pero pueden ser causa importante de enfermedad cuando
actancomooportunistas,yocasionanenfermedadescomunitariasonosocomiales.
AlgunosmiembrosdelgneroSalmonella como la S. typhi y S. paratyphi A, B y C, se
com por t ancom opatgenospr i mari osext rai nt est i nal es lom i smoocur reconY. pest i s y
Y. pseudotuberculosis.
Los mecanismos con que cuentan las enterobacterias para producir enfermedad son
variados,pudiendoestarpresenteslainvasin,latoxigenicidadportoxinastermoestableso
termolbiles,lascitotoxinas,lasendotoxinas,laadhesinyladiseminacinhemtica.Enla
actualidad, cada uno de los mecanismos ha sido identificado en las distintas especies,
estandomuchosdeellosrelacionadosconlainformacinmediadaporplsmidosola
cromosmica.
Eldiagnsticosebasaensucomportamientofisiolgico,ensudefinicindeantgenos,
elestudiodelADN,ladeterminacindeplsmidos,elestudiodelastoxinasyladetermina
cindelospatronesderesistencia.
Losdiagnsticospornivelesdeanticuerposestnenmarcadossloenalgunasenfer
medadescomolayersiniosisylabsquedadeportadoresdeS. typhi o S. dysenteriae.
A pesar de los nuevos conceptos introducidos en esta familia y de las nuevas clasifica-
ciones,estasimportantesbacteriasestnconstantementesometidasacambiosensuclasi
ficacinymecanismosdepatogenicidad.
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392
HAEMOPHI LUS
EstegnerodelafamiliaBrucellaceae estconformadoporvariasespecies,unasson
patgenashumanasyotrasformanpartedelafloranormalonativadelanasofaringe.El
trminoderivadelgriegohaemo: sangre y philos: afinidad, amor. Los microorganismos de
estegruposonbacteriaspleomrficas,gramnegativas,pequeas,querequierenfactoresde
crecimiento proporcionados por la sangre. La especie tipo, Haemophilus influenzae, causa
diversasenfermedadeshumanas,quevandesdelasrespiratoriascrnicashastainfecciones
invasivas. El ManualdeBacteriologaSistemtica de Bergey incluyeelgneroHaemophilus
enlaseccindenominada"Bacilosgramnegativosanaerobiosfacultativos".Elgnero
Haemophilus es uno de los tres de la familia Pasteurellaceae.
Unmicroorganismodadoesasignadohabitualmenteaestegnerosobrelabasedesus
requerimientos de los factores X o V (o ambos), derivados de la sangre. El factor X
(termoestable) es protoporfirina IX en el caso de H. influenzae o hemina, en el caso de H.
aegyptius,yaqueesteltimocarecedelaenzimaferroquelatasa.Estefactoresnecesario
paralasntesisdeenzimasrespiratoriasquecontienenhierro,citocromos,citocromooxidasa,
catalasayperoxidasa.ElfactorV(termolbil)esdinucletidodenicotinamidayadenina
(NAD),unacoenzimanecesariaparalasreaccionesdeoxidacinreduccin.
Se conocen 16 especies de Haemophilus ytresdeubicacinincierta(incertae sedis).
Las siguientes especies han sido relacionadas con enfermedad en humanos: H. influenzae,
H. aegyptius, H. ducreyi, H. parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus,
H. aphrophilus, H. segnis, H. haemolyticus y H. paraphrophilus.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Errneamenterelacionadocomocausadeunapandemiadeinfluenzaen1890debidoa
quefueaisladoenungrannmerodepacientesporPfeiffer,estemicroorganismoest
ampliamentedistribuidoentodoelmundo.Conantelacin,Kochlohabadescritocomo
causantedeconjuntivitisenpacientesprocedentesdeEgipto,en1883.Quizsuasociacin
conlainfluenza(deorigenviral)sedebialafrecuenciadesuaislamientocomoinvasor
secundarioencasosclnicosyennecropsiasdepulmndefallecidos.ElserotipobdeH.
influenzae habita en la nasofaringedel1al5%delapoblacinsanaenuntiempodeterminado
393
(enniosqueasistenaguarderaspuedealcanzarel91%),disminuyendoenadultosynios
muypequeos.Otrasespecies,excepto H. aegyptius y H. ducreyi,seaslantambindel
tracto respiratorio superior en personas sanas.
Microorganismostpicos. En las muestras de infecciones agudas, los microorganismos
son bacilos cocoides cortos (1,5 m)queformanavecespequeascadenas.Encultivo,la
morfologadependetantodelaedadcomodelmedioempleado.Alas6u8horasdecultivo
en medio enriquecido, predominan las formas cocobacilares y luego aparecen bastoncillos
mslargosypleomrficos.Encultivosjvenes,losmicroorganismospresentanunacpsula
definida.Enocasiones,utilizandolacoloracindeGramcondecoloracininsuficiente,pue
dellegarsealaidentificacinerrneadeestreptococosoneumococosqueformancadenas
cortas.
Cultivo.Enagarinfusindecerebrocoraznconsangre,sedesarrollanen24horas
coloniasredondas,convexas,pequeas(demenosde1mmdedimetro),conintensa
iridiscenciayaspectoderoco.Enagarchocolate,tardande36a48horasenalcanzar
dimetrosde1mm.Lasangredeterneroeslamsadecuada,siguiendoenordenlade
carnero, la humana, la de conejo, la de aves de corral y la de caballo.
Caractersticasdelcrecimiento.Laidentificacindelosmiembrosdelgrupodepende,
en parte, de que se demuestre la necesidad de ciertos factores de crecimiento, llamados X y
V. Los organismos que requieren el factor V no crecen bien en agar-sangre de carnero
convencional. Esto se atribuye a que ese factor no difunde bien en el medio a partir de los
eritrocitosyaquelosglbulosdecarneroposeenunaNADasaqueinactivaelfactorV
disponible.Parautilizarestemedioenaislamientoprimario,esnecesarioproporcionaralgn
otro microorganismo, como, por ejemplo, estafilococo, suministrador de grandes cantidades
de factor V, que es excretado al medio.Lascoloniasalrededordelaestradeestafilococo(ode
otros microorganismos como Neisseria y Pseudomonas,quetienenesacaracterstica)crecen
muchomsgrandes.Aestoseleconocecomofenmenodelsatelitismo (Cuadro 27.1).
Va r i a c i o n e s . E n c u l t i v o s j v e n e s p u e d e n a p a r e c e r m u t a n t e s e s p o n t n e a s n o
encapsuladas, que dan lugar a colonias rugosas y opacas. Cuando las condiciones de
cultivonosonptimas,lafrecuenciadeaparicindeestasvariantesseincrementa.
Transformaciones.Sehademostradoquepuedetenerlugarunatransformacinmedia
da por ADNenlasntesisdelantgenocapsular,similaraladelneumococo,enlostejidosdel
hospedero; es decir, que H. influenzae es capaz de transferir especificidad de tipo a otras
clulas.Laresistenciaalcloranfenicolyampicilinaseencuentrabajocontroldegenesen
plsmidostransmisibles.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Haemophilus influenzae encapsuladocontienepolisacridoscapsulares(PM>150000)
deseistiposdiferentes:a,b,c,d,e,f.Elantgenocapsulardeltipobesunfosfatode
polirribosa-ribitol (PRP). En el tipo a, la ribosa es remplazada por glucosa. La estructura de los
cuat rot i pos r es t ant e sest nt i m am e nt er e l aci onada. Las r eac ci ones cr uzadas ent r e
polisacridosdemicroorganismospuedecontribuiralaformacindeanticuerposnaturales.
Existe reactividad cruzada entre H. influenzae tipo b y cepas de S. pneumoniae serotipos 6;
15a; 2a y 35; Streptococcus pyogenes, S. faecalis, Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus
y S. epidermidis,quizbasadaenelfosfatoderibitoldesuscidosteicoicos.Lareaccin
cruzada con cepas de E. coliK100estprobablementebasadaenelribitolylaribosadesus
antgenos.
Haemophilus influenzaeencapsuladopuedetipificarseporunapruebadehinchazn
delacpsulaconantisueroespecfico(anlogaalquellung de los neumococos). M ediante
inmunofluorescenciaesposiblehacerunatipificacinequivalente.Laclasificacinen
serotiposcapsularesdeberealizarseapartirdecultivosjvenes,yaquelaestructuradel
394
polisacridotiendeadeteriorarseencultivosviejos.Lamayoradeestosmicroorganismos
enlafloranormaldelasvasrespiratoriassonnoencapsulados.
Losantgenossomticosde H. influenzae consistenenprotenasdelamembranaexter
na.Loslipooligosacridos(endotoxinas)compartenmuchasestructurasconlasdeNeisseria.
PATOGENIA
LacolonizacindelanasofaringeusualmenteprecedealainfeccinporH. influenzae
tipo b (Hib). Desde este sitio, el microorganismo puede extenderse localmente (por ejemplo,
alodomedio)oinvadireltorrentesanguneoycausarmeningitis,epiglotitis,artritissptica,
neumonayosteomielitis.Antesdelaintroduccindelasvacunas,Hibcausabadecenasde
miles de infecciones invasivas anualmente.
Los factores que influyen en la patogenicidad de H. influenzae, incluyendo su coloniza-
cin,sonpobrementecomprendidos.Estclaroqueelpolisacridocapsulareselmayor
determinantedevirulenciadeHib,perosedesconocecmopromuevelaenfermedadinvasiva.
Otros posibles factores incluyen los pili (unadecuyasclasespermitelaadhesinaclulas
del epitelio bucal humano in vitro),unlipopolisacridoyunglicopptidoqueinhibenla
actividadciliardeesasclulas in vitro,laproduccindeunaproteasaylacapacidadpara
adquirir hierro directamente de la transferrina humana.
Cuadro 27.1. Caractersticasmorfolgicas,culturalesyderequerimientodefactoresXyVdeespeciesde
Ha e mo p h i l u s *
Requerimientos
Morfologadefactores
Organismo(enagarchocolate)CaractersticasdelascoloniasXV
H. i nf l uenz ae Cocobacilosobacilos Pequeas,lisas,bordesente
cort os, r egul ares rosconvexas, gri sceas, ir i
discentes. A veces mucoides
ycoalescent es(cpsul a) + +
H. ae gy pt i us Bacilos largos y delgados Pequeas,l i sas ,convexas,
grisceas,translci das +
H. h ae mol y t i c us Cocobaci lospequeoso Similares a H. influenzae
bacil oscor t os , f i lamen perohemol t i casenagarsan
t os oc as i onal es gr e + +
H. ducreyi Bacilos delgados en Pequeas, l isas,planas, ama
pares o cadenas. A veces rillent as, de translcidasaopa
en "banco de peces " cas + -
H. par ai nf l ue nz ae Bac i l os c or t os, pl eomr Similares a H. influenzae, pero
fi cos, a veces f il ament os may or e s ( 3 mm)
l ar gos - +
H. p a r a h a e mo - Bacil ospequeos, Simil aresa H. parainfl uenzae
l yt i c us pl eomr f icos , aveces pero, hemol t i casenagar s angr e
f i l ament os l ar gos - +
H. p ar a ph r o- Baci los cort os a media- Similares a H. aphrophilus pero
h a e mo l y t i c u s nosyfi l a ment oscor t os hemol t i casenagarsangr e
(en CO
2
)
.
.
.
Bacilos grue-
sos, l argos y filament os
torci dos (sin CO
2
) - -
H. aph ro phi l u s Bacil os cor tos, regul ares, M uy convexas, opacas, granu-
con f or ma s f i l a ment osa s l a re s, a ma ri l l ent as
oca s i onal es + -
H. p ar a ph r o- Bacil oscort os,r egulares, Idnt icasa H. aphrophi l us
p hi l u s f i l a me nt os o cas i ona l es + -
H. segni s Bacilospleomrficos,con Convexas , blancogri sceas,
predominio de filamentos lisas o granulares
i rregulares + -
* Tomado de:
M angum ME,: Haemophi l us. Ob. ci t .
M orse SI, Anders on P. Haemophi lus. Ob. ci t .
M ogens K. Ob. cit.
395
DATOSCLNICOS
Enfermedadennios.LamayoradelasmeningitisporHibocurrenenniosentre2meses
y3aosdeedad,msdel90%antesdelos18meses.Denoexistirprogramasdeinmuniza
cin,seestimaque1decada400niospuedecontraerenfermedadinvasivagravealrededor
delos5aosdeedad.Enescolaresyadultossonmsrarosloscasos.Estarelacinconla
edadpreescolarsesuponequesedebaalosbajosnivelesdeanticuerposenniosde2 meses
a3aos.Otrosfactorescomolaconstitucingenticapuedendesempearsupapelyse
presumequelosanticuerposmaternosejerzanproteccinhastalos2mesesdeedad.Hayun
altoriesgodeinfeccinsecundariaencasosdemeningitis,tantoenhermanosypadres
como en otros contactos estrechos del paciente con enfermedad invasiva.
LaepiglotitisestfrecuentementeasociadaconHib,aunquealgunoscasossonocasio
nados por estreptococo hemoltico,neumococo,estafilococoyotrosmicroorganismos.
LaverdaderaincidenciadeneumonaporH. influenzaeenniossedesconoce,debido
alasdificultadesparaundiagnsticobacteriolgicopreciso.Elesputoesmuydifcilde
obtenerenniosmenoresde4aosy,porotraparte,lapresenciadelorganismoenesta
muestranonecesariamentetienerelacincausalconlaneumona.Sehasealadoquese
puede considerar a H. influenzaecomoagentedeunaneumona,siresultapositivounode
lossiguientesestudios:hemocultivo,respuestadeanticuerposopresenciadeantgenoen
suerouorinadelpaciente.Algunosestudiossugierenquelasreinfeccionesexgenaso
endgenascon H. influenzae coinciden con exacerbaci ones de enfermedad pulmonar
obstructivacrnicaenmuchospacientes.
ElHibpuedeasociarseamuchasotrasenfermedadesennios,talescomoartritisspti
ca, celulitis bucal o periorbital y osteomielitis. Algunas cepas no encapsuladas pueden
provocarotitismedia,aunquenoestclarosiactancomoinvasoresprimariososecunda
rios, t eni endo en cuent a que son m i em br os de l a f l or a r es pi r at or i a al t a . L a pr e senci a de
H. influenzaeeneltractogenitalfemeninosepresumeestrelacionadaconinfeccionesenel
f e t o y e l r e c i n n a c i d o a d e m s , s e h a n r e p o r t a d o c a s o s d e i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s p o r
H. influenzae y H. parainfluenzae.
Enfermedad en el adulto.Algunascepasnoencapsuladasestnrelacionadasconsi
nusitis y bronquitis en adultos inmunocomprometidos. Tanto el Hib como algunas cepas no
serotipables han sido asociados con enfermedad invasiva en adultos. Alrededor del 80 % de
ellos presentaron factores de riesgo como alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica,cncer,diabetesotrauma.Enloscasosdemeningitissehaencontradoconfrecuen
ciaelantecedentedetraumacraneal,sinusitiscrnica,otitismediaoneumona.
Teniendo en cuenta que H. influenzaeesunmiembrocomndelaflorarespiratoria,es
difcilprobarsuparticipacinenestosprocesosinfecciosos,amenosqueseasleenmues
tras apropiadas como la sangre.
Haemophilus aegyptius (conocidotambincomobacilodeKochWeeksocomoH. in-
fluenzae biotipo III), es el responsable de una conjuntivitis aguda y contagiosa, sobre todo
enpasesclidos.Noprecisadefactorespredisponentesparasuinstalacin,como H. influen-
zae. Aunque H. aegyptius y H. influenzaebiotipoIIItienenelmismopatrnbioqumico,se
diferencianfenotpicamente,yaqueH. aegyptius esmsbacilarydelgado,aglutinaeritrocitos,
no fermenta la xilosa y es sensible a la troleandomicina (5 g). Los aislamientos de casos de
fiebrepurpricabrasilea(H. influenzae biogrupo aegyptius) son distintos de otras cepas
de H. influenzae y de H. aegyptiusensuperfildeprotenasdemembranaexterna,patrn
i s oe nzi m t i c o( m u l t i l oc us de en zi m a s ) ye nque pos e en unpl s m i d oca r a ct er s t i c ode
2 4M Da.Estaformaclnicapresentaunaaltatasadeletalidad(alrededordel75%)yes
precedida, habitualmente, por conjuntivitis.
Otra de las enfermedades producidas en adultos por este grupo de microorganismos es
el "chancroide" o "chancro blando", una enfermedad transmitida por contacto sexual causa-
da por H. ducreyi.Consisteenunalceradelosgenitales,contumefaccinehipersensibi
lidadnotablesylinfadenopatadolorosaquedebediferenciarsedelasfilis,ellinfogranuloma
venreoyelherpessimple.Esendmicoenmuchasregionestropicalesysubtropicalesdel
mundo.
LaendocarditiseslamscomndelasinfeccionesproducidasporH. parainfluenzae,
seguidadelasinfeccionesdelasvasbiliares.Otrasinfeccionessonmsraras.Sehan
asociadotambinaendocarditislasespeciesH. aphrophilus y H. paraphrophilus.
396
Muestras.Consistenenhisopadosnasofarngeos,sangre,pus(dediversaslocalizacio
nes)ylquidocefalorraqudeo(LCR),tantoparafrotiscomoparacultivo.Siemprequesea
posible,deberninocularsedirectamentelosmediosdecultivo,yaqueestosmicroorganismos
pierdenrpidamentelaviabilidad.
Examen directo.ElfrotisdeLCRparaexamenbacterioscpicoesdegranutilidad,pues
per m i t e l aobs er va ci ndel os coc obaci l os ca r act er st i cos . Cuandohayabundant es
microorganismos en las muestras, pueden identificarse mediante inmunofluorescencia o de
maneradirectaconantisueroespecfico(paraefectuarlapruebadehinchazncapsular).Se
disponeenlaactualidaddeestuchesojuegoscomercialesparaladeteccindeantgenos
capsulares de H. influenzaeenelLCRuotrasmuestras,medianteaglutinacindepartculas
deltexrecubiertasconanticuerposespecficos,porlatcnicadecontrainmunoelectroforesis
omediantecoaglutinacinconprotenaAdeclulasdeestafilococo(CoA).
Cultivo.Lasmuestrassesiembranenagarchocolateenriquecidoconalgnsuplemento
comercial o preparado en el laboratorio. Pueden emplearse otros medios complejos como el
Levinthal.Seincubande36a37Cenatmsferade5a10%deCO
2
y a las 24 horas se
observanlascoloniascaractersticas.Sedistinguedeotrosbacilosgramnegativosporsu
necesidaddefactoresXyV,ademsdesufaltadehemlisisenagarsangre.
Pruebasbioqumicas.SeempleanparalaidentificacindeespeciesdeH. influenzae.
Estas pruebas se hacen en medio base de caldo con rojo fenol y los respectivos carbohidratos
al1%,consuplementodefactoresXyV(10mgdecadaunoporlitrodemedio),aadidos
despusdelaesterilizacinenautoclave.
Laspruebasdeproduccindeindol,ureasayornitinadescarboxilasasontilesparala
clasificacindecepasdeH. influenzae en ocho biotipos y H. parainfluenzae en siete. La
biotipificacinpuedeserprovechosaenelestudiodelaepidemiologadelaenfermedad.
AlgunascaractersticasquepuedensertilesenlaidentificacindeH. ducreyi son su
lento crecimiento, su requerimiento de hemina y las reacciones positivas a la oxidasa (em-
pleandotetrametilynodimetilpfenilendiamina),reduccindenitratosyfosfatasaalcalina.
Como en todos los miembros del grupo, el requerimiento de hemina puede ser demostrado
con la prueba de porfirina, basada en que las cepas que carecen de las enzimas designadas
comoA,ByCnosoncapacesdeconvertirelcidoaminolevulnico(ALA)enporfobilingeno,
porfirina y finalmente en hemina. H. influenzae es negativo a la prueba de porfirina, por tanto,
noescapazdeproducirlayrequiereunsuministroexgenodelfactorX.
Existen diferentes sistemas comercialmente disponibles de tiras o discos de papel im-
pregnadosenfactoresdecrecimiento.Seutilizaunasuspensindeuncultivode4horasen
caldo soya-tripticasa (para diluir el factor X que pueda arrastrarse del cultivo primario). Se
estraunaplacadeagarsoyatripticasaconunhisopoimpregnadoenlasuspensinbacteriana
se colocan luego los discos o la tira de papel impregnados en factor X, V o ambos, separados
almenos20mm.Seincubadurantelanochea35Cen5a10%deCO
2
y se realiza la lectura
aldasiguiente.LosmicroorganismosquerequieranfactoresXyVcrecernsloalrededor
de la tira o disco que los contenga a ambos.
En la actualidad se dispone de otros tests comerciales que incorporan los convenciona-
lesmodificadosyaadenreaccionescromognicasdeenzimasustrato.Porotraparte,exis
tenpruebasdeidentificacinpormtodosdebiologamolecular(sondasdeADN)quehan
mostradosermuytileseneldiagnsticodeinfeccionessignificativasenpediatra.
Susceptibilidad antimicrobiana.LamayoradelascepasdeHaemophilus son sensi-
bles a una gama de antimicrobianos. Aproximadamente del 20 al 50 % de los aislamientos son
resistentes a la ampicilina. Esta resistencia se debe, en principio, a una -lactamasa transmi-
tidaporunplsmido.Otracausapuedeserlaalteracindelasprotenasdeenlaceounina
lapenicilina(PBP).Sedeberealizarlapruebadeproduccinde -lactamasa a todos los
aislamientosobtenidosencasosconsignificacinclnicaylosmicrobilogosdebenestar
advertidos de que pueden aislarse cepas positivas y negativas a esta prueba en un mismo
paciente,porlocualhayqueexaminarcuidadosamentelascoloniasenbuscadecaracters
ticasmorfolgicasdiferentes.
Teniendoencuentalaposibleresistenciadeorigencromosmicoalaampicilina,en
ausenciadeproduccinde -lactamasa, deben realizarse pruebas de susceptibilidad a
397
antimicrobianos a todas las cepas lactamasanegativaaisladasdecasosclnicos.Las
cefalosporinasdetercerageneracin(cefotaximayceftriaxona)hanresultadotilesenel
tratamientodelaenfermedadinvasiva.Lamayoradelascepassonsensiblesalcloranfenicol.
EPIDEM IOLOGAYCONTROL
ElnicoreservorioconocidoparaH. influenzaeeselhombre.Latransmisinocurrepor
mediodemicrogotasdesalivaysecrecionesnasofarngeasduranteelperodoinfectanteyel
si tiodeentradaconmayorfrecuenci aeslanasofari nge.Sedesconoceelperodode
incubacin,peroprobablementeseade2a4das.Elperododetransmisibilidadduratodoel
tiempoqueestnpresenteslosmicroorganismosenlanasofaringe.Laenfermedaddejade
sertransmisibleeneltrminode24a48horasdehabercomenzadoeltratamientoeficazcon
antibiticos.
La inmunidad depende de la presencia de anticuerpos bactericidas o anticapsulares (o
ambos)circulantes,adquiridosporvatransplacentariaoporinfeccinprevia.Sehademos
tradoquelasvacunasconjugadasdeprotenasconpolisacridocapsular(PRP),aplicadasa
partirdelos3mesesdeedad,hanreducidolaincidenciadeenfermedadinvasivaennios.En
loshogaresdondesehaproducidouncasoclnicoyenlasguarderasinfantilesosalonesde
preescolares,serecomiendalaquimioprofilaxisconrifampicinaaloscontactosntimosdel
enfermo,aunqueestamedidaestsiendosustituidaporelusodelasvacunasmencionadas.
GARDNERELLA VAGINALIS
Gardnerell a vaginal is est as oci adaconl avagi nosi sbact er i ana, unai nf ecci n
polimicrobianaquetambininvolucrabacteriasanaerobias.Estainfeccin,caracterizadapor
unasecrecinvaginalblancogrisceaymaloliente,ascomoporunbajopH,presenciade
clulas"ndice"o"gua"ypocaoningunainflamacindelepitelio,fueinicialmentedenomi
nada vaginitisinespecfica.Eltrminovaginosisesmsadecuadodebidoalapresenciade
mnimaoningunainflamacinyasucausapolimicrobiana.Sehasugeridosutransmisin
sexual,peroesto,msqueunaevidencia,esunaobservacincircunstancial.
Durantelosltimos30aossehanhechovarioscambiosenlataxonomadeeste
microorganismo. En 1955, Gardner y Dukesaislaronestebacilogramnegativopequeoa
partirdesecrecionesvaginalesdemujeresconvaginitisinespecfica.Acausadesumorfo
logayasunecesidaddeciertosfactoresdelasangre,fuedenominado Haemophilus
vaginalis. Estudios posteriores, sin embargo, demostraron que los factores X y V no eran
absolutamente necesarios para el crecimiento, aunque lo estimulaban. Zinnermann y Turner
estudiaron aislamientos de H. vaginalis de Dukes y otros investigadores en 1963. El hecho
dequem uchos ai sl am i ent os f uer anpl eom r f i cos y, enocasi ones , gr am pos i t i voso
gramvariables,comolascorinebacterias,llevalosautoresaproponersureclasificacin
como Corynebacterium vaginale. En 1980, Greenwood y Pickett reportaron los resultados
deestudiosdehibridizacindelADNydeanlisisbioqumicosdelaparedcelular,loscuales
revelaronqueelmicroorganismoeranicoy,portanto,debaserincluidoenunnuevo
gnero.SepropusoelnombreGardnerella vaginalis, actualmente incluida en el volumen 2,
seccin15:"Bacilosgrampositivosirregularesnoesporulados",delManual de Bergey.
Microorganismost picos.Lacoloraci ndeGramrevelacocobacilospequeos,
pleomrficos,gramnegativosogramvariables,algunosdeloscualestienenextremosen
punta.
Cultivo. Losmediosdebernincubarsea35Cenatmsferadeun5a10%deCO
2
o por
elmtododelajarraconvela.
Caractersticasdelcrecimiento. En medio agar-sangre humana con Tween 80 (HBT)
l as coloni as son hemolticas,opacas,grises,convexas,de0,3a0,5mmdedimet ro.En
agar- vaginalis(Vagar),lascoloniasaparecenopacas,encpula,de0,5mmdedimetroy
rodeadas por una zona difusa de -hemlisis.
398
Aunque G. vaginalis seaslavirtualmentedetodaslasmujeresconvaginosisbacteriana,
puedetambinseraisladaenel40%demujeressanas,demodoqueunfrotisdelexudado
vaginalunidoaotroshallazgosclnicosresultamstileneldiagnsticoqueelcultivo.
Cuandosedesealaconfirmacinporcultivo,esfactibleemplearmediosconsangre
semiselectivos(conTween80)omediosnoselectivos.Puedeutilizarsetambinelmedio
agarColumbiacolistinacidonalidxico(CNA),aunquenoesposibleobservarselahemlisis.
Como se dijo anteriormente, G. vaginalisestpresenteenlafloranormaldemuchas
mujeres,conlaconsiguientedificultadparalainterpretacindelosresultadosdelcultivo.De
maneraqueeldiagnsticodelavaginosisbacterianasobrelabasedecriteriosclnicos,es
msprcticoqueeldiagnsticobasadoenelcultivo.DeacuerdoconAmsel, la presencia de
tres de los cuatro signos siguientes significa la existencia de G. vaginalis en el 98 % de los
casos:pHvaginalporencimade4,5 secrecinvaginalfina,homognea,deconsistencia
lechosa olor"apescado"cuandoseaadeunagotadehidrxidodepotasio(KOH)al10%
alasecrecinypresenciadeclulas"ndice"o"gua".G. vaginalis y otros microorganismos
puedenactuarsinrgicamentecausandolavaginosisbacteriana,aunquesupapelespecfico
es incierto.
Gardnerella vaginalishasidotambinasociadaasepsismaternayneonatal.Dehecho,
estudiosrecientessugierenqueestemicroorganismopuedeserlacausamscomnde
bacteriemiapospartoqueloquesehabapropuestoanteriormente.Laincapacidaddeciertos
mediosparagarantizarelcrecimientodeestemicroorganismopuedeserlarazndelbajo
reportedeaislamientos.Lavaginosisbacterianahasidotambinasociadaatrabajodeparto
prematuro y a endometritis posparto.
Muestras para examen directo y cultivo. Pueden tomarse muestras cervicales, uretrales
o vaginales en mujeres infectadas y uretrales en hombres que son pareja de estas mujeres. Se
empleanhisoposdealgodnodealginatodecalcioduplicados,unoparaprepararelfrotis
paracoloracindeGramyelotroparaintroducirenunmediodetransporte(AmiesoStuart).
Alternativamente,puededescargarseelcontenidodelhisopoensolucinsalina,laquese
inoculaenelmediodecultivoysirve,adems,paraprepararelfrotis.G. vaginalis es factible
aislarla de la sangre de mujeres con fiebre puerperal y de neonatos con sepsis. Puede em-
plearsetambinelmtodocuantitativodeplacavertida,coninoculacindirectadelasangre
en el agar, para luego contar las colonias. Se ha aislado de muestras de orina, pero su papel
aesenivelnoestclaro.
Examen directo.Unexamendirecto,enfresco,desecrecinvaginalensolucinsalina,
revelalapresenciadelasclulas"gua",quesongrandesclulasepitelialesdescamadas,
con numerosos microorganismos unidos o fijados a su superficie. Cuando se realiza el Gram,
se observan los cocobacilos gramnegativos o gramvariables. Estos hallazgos, unidos a la
ausencia de bacilos grampositivos (Lactobacillus)tpicosdelafloranormaldelavagina,
son de importancia en pacientes con vaginosis. Los frotis de secreciones vaginales en
mujeres normales presentan gran cantidad de bacilos grampositivos y escasos cocobacilos
gramvariables.LacoloracindeGrameslapruebadiagnsticamsimportanteenlavaginosis
bacterianaypuedeserempleadasincultivo,siemprequeestsustentadaporloshallazgos
clnicoscaractersticos.
Identificacinbioqumica.LaobservacindecoloniashemolticasenmedioHBT,en
combinacinconlapruebadecatalasanegativaylapresenciadebaciloscortosococobacilos
gramnegativosogramvariables,esundiagnsticopresuntivodeG. vaginalis. La identifica-
cinposterioryladiferenciacinconotrosbacilosococobaciloscatalasanegativa,debern
i ncl ui rlahidrl i si sdel hi purat odes odi o, l ahi drl isi sdel a l m i d nyl a pr es e nc i a de y
-glucosidasa.
Susceptibilidad antimicrobiana. El metronidazol es efectivo en el tratamiento de la
vaginosis bacteriana, aunque los microorganismos son, a menudo, resistentes a esta droga
399
in vitro. Debido a esta inconsistencia en los resultados, no se recomiendan las pruebas de
susceptibilidad antimicrobiana.
RESUMEN
Se conocen 16 especies de Haemophilus ytresdeubicacinincierta.Laespecietipo,
Haemophilus influenzae, causa diversas enfermedades humanas, desde las respiratorias
crnicashastainfeccionesinvasivas.ElserotipobdeH. influenzaeeselmsimportante
patgenodelgrupo habitaenlanasofaringe.Sonbaciloscocoidescortos(1,5 m) que
formanavecespequeascadenas. H. influenzae encapsuladocontienepolisacridosde
seis tipos diferentes: a, b, c, d, e, f. Desde la nasofaringe, puede extenderse localmente o
invadireltorrentesanguneoycausarmeningitis,epiglotitis,artritissptica,neumonay
osteomielitis. H. aegyptius (conocidotambincomobacilodeKochWeeks o como H.
influenzae biotipo III), es el responsable de una conjuntivitis aguda y contagiosa. Algunas
cepaspuedencausarlafiebrepurpricabrasilea(FPB).Otradelasenfermedadesproduci
das es el "chancro blando", transmitida por contacto sexual, causada por H. ducreyi.
Lasm uest rasti lesparael diagnsti codeHaemophilus consi st en en hi sopados
nasofarngeos,sangre,pusyLCR,tantoparafrotiscomoparacultivo.ElexamendeLCRes
de gran utilidad. Las muestras se siembran en agar-chocolate enriquecido. Se dispone de
m t odosdedi agnst i cor pi do( agl ut i naci ndel tex,cont r ai nmunoel ect r oforesi so
coaglutinacin).LabiotipificacinmediantepruebasbioqumicasestilenEpidemiologa.
Lamayoradelascepassonsensiblesalcloranfenicol,lascefalosporinasdeterceragenera
cinhanresultadotiles.Unavacunaconjugadadeprotenasconpolisacridocapsular,
aplicadaapartirdelos3mesesdeedad,puedeevitarlaenfermedadinvasivaennios.En
Cubasetrabajaactualmenteenlaobtencindeunavacunadeestetipo.
Gardnerella vaginalissoncocobacilospequeos,pleomrficos,gramnegat ivoso
gramvariables.Aunqueseaslavirtualmentedetodaslasmujeresconvaginosisbacteriana,
puedetambinseraisladaenel40%demujeressanas.Unfrotisdelexudadovaginalunido
aotroshallazgosclnicosresultatileneldiagnstico.Puedeaislarsedelasangrede
mujeresconfiebrepuerperalydeneonatosconsepsis.Unexamenenfrescodesecrecin
vagi nal revelalapresenci adelascl ul as"gu a"caract er st i casuni dasacocobacil os
gramnegativosogramvariables.Estoshallazgossondeimportanciadiagnsticaenpacien
tes con vaginosis.
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39:
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z
INTRODUCCI N
Losmicroorganismospertenecientesalosgneros Brucella, Bordetella, Francisella y
P as t e u r e l l as on c oc oba c i l os pe q ue os , gr a m n eg at i v os , ae r obi o s , c uy as r e l ac i on es
taxonmicasestnporserdeterminadas.AparecenlistadosenelManualdeBacteriologa
SistemticadeBergey,enlaseccindecocosybacilosgramnegativosaerobios,dentrode
gnerosnoasignadosaningunafamilia.Recientementesehapropuestounanuevafamilia,
Al cali genaceae,queincluyelosgnerosBordet el l a y Al cal igenes. Antes, j unt o con
Haemophilus, conformaban la familia Brucellaceae.
Porrazonesdidcticasseestudiarnenunsolocaptulo,detallandolascaractersticas
importantes,desdeelpuntodevistamdico,decadagneroporseparado.
B R U C E L L A
Los m i e m bros de l gner oB r uc el l a, de l a f ami l i a Brucel l aceae, s on pa r s i t o s
intracelularesdemamferos.OriginalmentefuerondescritosporDavid Bruce, en 1887, en
bazoehgadodesoldadosinglesesfallecidosenlaIsladeMaltaconunaenfermedad
llamada fiebre ondulante o fiebre de Malta. La fuente de los microorganismos fue establecida
en1904,cuandoseaislapartirdelalecheylaorinadecabrasenfermas.Elsegundo
aislamiento fue realizado en Dinamarca, por Bang,en1887,apartirdeganadoconinfeccin
abortiva(enfermedaddeBang) yelterceroserealizenEstadosUnidos,en1914,apartirde
fetos de cerdos de partos prematuros. Aunque se han descrito seis especies (B. abortus, B.
melitensis, B. suis, B. canis, B. ovis y B. neotomae),recientesestudiosdehibridizacindel
ADN indican que todas son biovariantes de la misma especie B. melitensis.
Elhbitatmscomnparaestosorganismoseselganadobovino(B. abortus), ovejas y
cabras (B. melitensis,sloovejasB. ovis ), ganado porcino (B. suis), perros (B. canis) y las
3:1
ratas del desierto (B. neotomae). Aunque existe un reservorio animal para cada especie,
pueden ocurrir superposiciones, por ejemplo, se ha aislado B. abortus, B. melitensis y B. suis
de ganado bovino. Los microorganismos pueden existir en estos animales sin enfermedad
aparente,aunquealgunasespeciesocasionengrandesprdidaseconmicas.
Elhombreadquierelainfeccinatravsdelaingestindelechenopasteurizadaosus
derivados,omediantelamanipulacindetejidosdeanimalesinfectados.
Brucella esparsitoobligadodelosanimalesyelhombre,ysulocalizacinesintracelular
caracterstica.Sonrelativamenteinactivasdesdeelpuntodevistametablico.Enelhombre,
labrucelosissecaracterizaporsufasebacterimicaaguda,seguidaporunaetapacrnica
quepuedeextenderseporvariosaosyafectarmuchostejidos.
Microorganismostpicos.Suaspectoencultivosjvenesvaradesdecocoshasta
bacilos de 0,5 x 0,3-0,9 m de largo, con predominio de formas cocobacilares cortas. Son
gramnegativos,peroamenudosetiendeformairregularysonaerobios,inmvilesyno
esporulados. En tejidos son usualmente intracelulares. Debido a que no retienen bien la
coloracindecontrastedeGram(safranina),muchasvecesdeberusarsecarbolfucsinaen
su lugar.
Cultivo. Lascoloniassonpequeas,convexas,lisasen2a5dasdeincubacin.Conel
tiemposetransformandetranslcidasagrises.Lascoloniasde B. canis son rugosas, aun-
quetodaslasespeciespuedenmostrarambasformas.Noproducenhemlisis.
Variaciones. Se conocen variantes lisas o mucoides y rugosas de las colonias de Brucella.
Lasprimerasaparecenencultivosjvenes,peroensubcultivossucesivossevantornando
rugosas,lascualessonmenosvirulentasypresentanunaaglutinacinmenosespecfica.
Puedehabervariantesintermedias(I)omucoides(M),tambinmenosvirulentas.Elsuerode
losanimalessensiblescontieneunaglobulinayunalipoprotenaquesuprimeelcrecimiento
de los tipos avirulentos (no lisos) y favorece el desarrollo de los virulentos. Las especies
animales resistentes carecen de estos factores, de modo que puede ocurrir en ellos una
mutacinrpidahacialavirulencia.LaDalaninatieneunefectosimilar in vitro.
ESTRUCTURAANTIGNICA
No es posible distinguir entre las diferentes especies de Brucella por pruebas de aglu-
tinacin,perosmediantereaccionesdeabsorcindeaglutininas.Elsuerodeanimales
inmunizados con una cepa lisa aglutina frente a las tres especies principales de Brucella. Se
han propuesto dos determinantes comunes (A y M) en diferentes proporciones, para dar
explicacinaestareaccincruzadaentrelascuatroespecies.EldeterminantedesuperficieA
eselmsimportante(proporcin20/1coneldeterminanteM )enlasespeciesB. abortus, B.
suis y B. neotomae. En B. melitensis,esMelantgenopredominante(enproporcin20/1con
el A). B. canis y B. ovis nocontienenestosantgenos.SehademostradounantgenoLde
superficiequeseparecealantgenoVideSalmonella.
PATOGENIAYPATOLOGA
Aunquecadaunadelasespeciestienesushuspedespreferidos,todassonpatgenas
enunampliorangoparalosmamferoseninfeccionesexperimentales(curieles,conejos,
ratones,monos)yparaelhombre.Lasvascomunesdeinfeccinenelhombresonelaparato
digestivo, las mucosas y la piel. Los microorganismos avanzan desde la puerta de entrada
porlosvasoslinfticosyganglioslinfticosregionales,ylleganalconductotorcicoyla
sangre,quelosdistribuyealosrganosparenquimatosos.Entejidolinftico,hgado,bazo,
mdulaseayotraspartesdelsistemareticuloendotelial,aparecenndulosgranulomatosos
que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos. En estas lesiones Brucella esbsi
camente intracelular. Puede producir, en ocasiones, osteomielitis, meningitis y colecistitis.
Lalesinhistolgicafundamentaleslaproliferacindeclulasmononucleares,exuda
cindefibrina,necrosisconcoagulacinyfibrosis,ascomogranulomas,consistentesen
3:2
clulasepitelioidesyclulasgigantes,connecrosiscentralyfibrosisperifrica.Lascuatro
especies que infectan al hombre tienen diferencias en su patogenicidad. B. abortus puede
producir enfermedad leve sin complicaciones supurativas, con granulomas no caseosos del
sistema reticuloendotelial. B. canis producetambinenfermedadleve.LainfeccinporB.
suis tiendeasercrnica,conlesionessupurativasygranulomascaseosos.Lainfeccinpor
B. melitensis esmuchomsagudaygrave.Sesealaquelasensibilidadalaendotoxina
puededesempearunafuncinenlapatogenia,yaquelaspersonasconbrucelosisactiva
reaccionandemaneramsnotablealaendotoxinaquelasnormales.Enlasinfeccionescon
abortoenbovinos,losmicroorganismosseencuentran,fundamentalmente,enlaporcin
fetaldelaplacenta,lasmembranasfetalesyellquidoamnitico.Estemarcadoviscerotropismo
depende de la presencia de eritritol, un polihidroalcohol (HOCH
2
-CHOH-CHOH-CH
2
OH) que
estimula el crecimiento de B. abortusysehallaencantidadesapreciablessloenlaplacenta
deanimalespropensosalabortosptico(vacas,carneros,cerdos,cabrasyperros)ynoen
laplacentahumana elabortonoespartedelainfeccinenelhombre.Tampocoexiste
eritritolenlosmacrfagosnienelsistemareticuloendotelial,loquehacesuponerquenoes
determinanteparalainfeccinporBrucella.
NosehandescritoexotoxinasnicpsulasantifagocticasentrelasespeciesdeBrucella.
Laevolucindelainfeccindepende,engranmedida,delacapacidaddepenetrarymulti
plicarsedentrodelasclulasdemamferos.Lospolimorfonuclearesingierenfcilmente
estosmicroorganismos.Lascepaslisassonmsresistentesalamuerteintrafagocticaque
lasrugosas.Laestimulacinhabitualdelmetabolismooxidativoqueacompaaalafagocitosis
noocurreenlainfeccinporB. abortus.Parecehaberunainhibicindeladegranulacinde
losneutrfilos(fusinfagosomalisosoma),conliberacindentrodelfagosomadeestas
enzimas, incluyendo la mieloperoxidasa. Como consecuencia, se suprime la actividad
antibacterianadelospolimorfonucleares.Seestimaqueexisteproduccindeunfactorde
virulencia i n vivo que incrementa la supervivencia intracelular, de modo que B. abor tus
obtenidadecultivosdemonocitosoprocedentedetejidosinfectadosesmsvirulentaque
lamismacepacultivadaenmediosartificiales.Eldaohepticoesfrecuenteenlabrucelosis
humana,enformadehepatitisdifusaconnecrosisfocaloenformadepequeosgranulomas
crnicosnocaseosos. B. suis puedecausarabscesoscrnicossupurativosconcalcifica
cindespusdevariosaosenhgadoybazo.
DATOSCLNICOS
Elperododeincubacinenhumanoseslargo,amenudovariassemanasoincluso
meses.Elcomienzoesusualmenteinsidioso,conmalestar,escalofros,sudaciones,debili
dad, mialgia, cefalea. La fiebre puede ser remitente, particularmente en B. melitensis (fiebre
ondulante soncomuneslossntomasgastrointestinalesydelsistemanervioso.Laenferme
dadagudaseasociaconadenopatanotable,esplenomegalia,hepatomegaliayespondilitis
vertebrallocalizada.Enmsdel20%deloscasossepresentabacteriemiayaveces,tambin,
meningoencefalitis, osteomielitis, endocarditis, nefritis intersticial con lesiones focales en el
glomrulo.PuedeocurrirorquiepididimitiseninfeccionesconB. melitensis. Eldiagnstico
enlosestadioscrnicosessumamentedifcil.NoesposibleaislarBrucella a partir de
muestrasdelpacienteenestaetapa,peroelttulodeaglutininassueleserelevado.
Eldiagnsticoescasisiempresugeridoporlacombinacindeunaseriedeconsidera
cionesclnicasyepidemiolgicas,aunqueeldiagnsticodefinitivosebasaenelcultivodel
microorganismo.
Muestras.LamayoradelosaislamientosdeBrucella proceden de la sangre, de manera
quesiemprequesesospechelaenfermedad,debentomarseestasmuestras.Tambinson
tileslasmuestrasdemdulasea,ganglios,hueso,hgado,bazoolquidocefalorraqudeo
paracultivo,ysueroparalaspruebasserolgicas.Debidoaqueunaltoporcentajedecasos
soninfeccionesadquiridasenellaboratorio,deberntomarseprecaucionesparaevitar
aerosoles y contacto con la piel o mucosas. Se requiere un nivel de bioseguridad grado 3
paralamanipulacindeesasmuestras.
3:3
Cultivo.Lamayoradelosfrascoscomercialesconmediosparahemocultivosontiles
para el cultivo de Brucella (infusincerebrocorazn,caldosoyatripticasa),siseventilan
continuamenteyseincubanenatmsferade5a10%deCO
2
(sobre todo B. abortus) en el
cultivo primario. Debido a que el medio no muestra suficiente turbidez observable a simple
vista,debernhacersesubcultivosaciegasalos2 7y14das,manteniendolasplacas
duranteunasemanaenincubacin.Puedencultivarsefragmentosderganosotejidos,as
comomdulasea.AunquelamayoradelascepascrecenbienencaldoBrucellaocaldo
soyatripticasa(TSB)sinsuplemento,puedeaadirsesangreosueroparaestimularelcreci
miento.ElmediodeRuizCastaeda(bifsico)yotrossistemascomercialesparahemocultivo
resultan de gran utilidad.
Caractersticasdelcrecimiento.Suscaractersticasnutricionalessoncomplejas se
ha n cu l t i va do a l g un a s es pe c i es en m e d i o s q u m i c a m en t ed e f i n i dos que c on t i en e n
aminocidos,vitaminas,salesyglucosa.Utilizancarbohidratos,peronoproducencidoni
gasencantidadessuficientesparasuclasificacin.Lascuatroespeciesqueinfectanal
hombreelaborancatalasayoxidasa,algunasproducensulfurodehidrgeno,reducenlos
nitratos a nitritos e hidrolizan la urea.
Identificacinbioqumica.ElgneroBrucella se caracteriza como microorganismos
gramnegativos,inmviles,usualmenteoxidasapositiva,catalasapositiva,queoxidanla
glucosaonolautilizan,notienencpsulaniformanesporas.Lascaractersticasentre
especies se muestran en el Cuadro 28.1
Pruebasserolgicas.Lamayoradeloscasosdebrucelosissediagnosticanporprue
basserolgicas.LaconcentracindeanticuerposIgMseelevadurantelaprimerasemanade
laenfermedadaguda,tieneunmximoalos3mesesypuedepersistirdurantelafasecrnica.
Inclusoconteraputicadeantibiticosapropiada,losttulosaltosdeIgMpuedenpermane
cerhasta2aosenunpequeoporcentajedecasos.LaconcentracindeanticuerposIgGse
elevaalrededorde3semanasdespusdelcomienzodelaenfermedadaguda,llegaaun
mximoen6a8semanasypermanecealtadurantelafasecrnica.LosvaloresdeIgAvanen
paraleloconlosdeIgG.Laspruebasserolgicascomunespuedenfallareneldiagnsticode
B. canis.
Pruebadeaglutinacin:seempleaunasuspensinfenolizadadeuncultivodebacilos
lisos, muertos por calentamiento. Habitualmente se utiliza la cepa de referencia de Brucella
abortus No.456.Losttulosporencimade1:80seconsideranindicativosdeinfeccin
reciente o pasada. Un aumento en cuatro diluciones entre el primer y el segundo sueros
tomadosduranteelcursodelainfeccin,esunafuerteevidenciaparaeldiagnstico.Puede
haberreaccincruzadaconFrancisella tularensis, Yersinia enterocolitica y Vibrio cholerae.
Losttulospermanecenelevados(1:640hasta1:2560)durantelafaseactivayporlogeneral
declinancuandoelpacientemejora.Avecespuedenaparecerttulosenindividuosexpues
tos por razones ocupacionales. Los recrudecimientos o persistencias de enfermedad activa
crnicaseasocianconlapresenciadeIgG.
Prueba del 2-mercaptoetanol:laadicinde2mercaptoetanoldestruyelaIgMydeja
indemnelaIgGparalasreaccionesdeaglutinacin.Enpacientessintomticos,lapresencia
deaglutininasIgGresistentesal2mercaptoetanol(enttulosmenoresde1:100)sugiere
Cuadro 28.1. CaractersticasdeBrucella spp
EspeciesUreasa*ProduccinH
2
S*** Requerimiento CO
2
B. abort us 1- 2 h or a s + ** V
B. meli t ensi s V - -
B. suis < 30 min - -
B. cani s < 30 min - -
*:inculocargado +:>90%positivo :<10%positivo V:1090%positivo.
**:lamayoradecepas
***: det ect ado medi ante t i ra de acet ato de plomo.
Tomado de: Clarridge JE. Ob. cit.
3:4
brucelosisactiva.Suausenciaessignificativaenlaevaluacindelaposiblebrucelosis
crnica.
Anticuerpos bloqueadores:sonanticuerposIgAqueinterfierenconlaaglutinacinpor
IgGeIgMyhacenqueunapruebaserolgicaseanegativaendilucionesbajas(prozona),
aunqueendilucionesmsaltasresultepositiva.Estosanticuerposaparecendurantelaetapa
subagudadelainfeccin,tiendenapersistirduranteaosypuedenserdetectadosdiluyen
doelsueroalmenoshasta1:280(ensolucinsalinaoalbminaal5%)oaadiendo
inmunoglobulina antihumana (reactivo de Coombs).
Ensayoinmunoenzimtico(ELISA):sehadesarrolladoparaladeteccindirectadeIgG
eIgMindividualmente.Seempleaunantgenodeprotenasdemembranaexterna(OM)de B.
melitensis, que es capaz de detectar anticuerpos contra B. abortus, B. melitensis, B. suis y B.
canis. EstaltimacarecedeantgenosomticoO,porloquenoesdetectableporaglutina
cin.
Pruebacutnea.CuandoseinyectaporvaintradrmicaunextractodeBrucella, apare-
ceneritema,edemaeinduracinenunplazode24horasenalgunosindividuosinfectados.
Lapruebacutneanoesdignadeconfianzaparaeldiagnsticoysuusoestlimitadoa
encuestasenlapoblacin.
Susceptibilidad antimicrobiana.Acausadelalocalizacinintracelulardeestos
microorganismosydelasdificultadesparasucrecimiento,losmtodosdemedicindela
susceptibilidad antimicrobiana in vitro nosontilesparapredecirlarespuestaclnicaal
tratamiento.
TRATAMIENTO
Ladificultadparaerradicarestosmicroorganismossedebeasulocalizacinintracelular,
que la protege tanto de las drogas antimicrobianas como de los anticuerpos. Se recomienda
una terapia combinada de doxiciclina y rifampicina durante 6 semanas. Otras combinaciones
incluyentetraciclinasyunaminoglucsidoorifampicinacontrimetoprimenniosmenores
de7aos.
EPIDEMIOLOGA,PROFILAXISYCONTROL
Acausadelcontactoocupacional,labrucelosishumanaocurreenhombreslamayora
delasveces.Muchasdelasinfeccionespermanecenasintomticas(latentes).Laspropor
cionesdeinfeccinvaranmuchosegnlosdiferentesanimalesendistintospases.Puede
intentarselaerradicacindelabrucelosisenlosbovinosmediantepruebasymatanza,o
inmunizacinactivadelosnovillosconlacepaNo.19vivaavirulenta,ounacombinacinde
todasestasmedidas.Lainmunizacinactivadelhombreesanexperimental.Elcontrol
radicaenevitarladiseminacin,erradicarlasinfeccionesenanimales,pasteurizacindela
lecheyproductoslcteos,yreduccindelospeligrosocupacionales.
BORDETELLA
EnlasptimayoctavaedicionesdelManualdeBacteriologaDeterminativade Bergey
y en la primera del ManualdeBacteriologaSistemtica , aparecen tres especies dentro del
gnero Bordetella (B. pertussis, B. parapertussis y B. bronchiseptica), las cuales deben su
nombreaBordet,quejuntoconGengouen1906aislporprimeravezBordetella pertussis,
agente de una enfermedad descrita desde el siglo XVI y denominada tos ferina. Posteriormen-
te se identificaron B. parapertussis, que produce un padecimiento similar, pero de menor
intensidad y es poco frecuente; y B. bronchiseptica, del perro, el gato y los conejos, y rara
en humanos. En 1984 fue descrita una nueva especie que afecta las aves, Bordetella avium,
yrecientementesehapropuestounanuevafamiliaparaincluirelgneroBordetella, separa-
do de la familia Brucellaceae, donde se encuentra incluido en la actualidad.
Bordetella pertussis espatgenahumanayposiblementeparaalgunosprimatesbajo
condiciones especiales; no se conoce otro reservorio. Aunque la enfermedad es ligera en
adultos,tieneunaaltamortalidadenniospequeosyhastalaintroduccindelavacuna
cinenlosaos30,eraconsideradaunadelasenfermedadesmsfrecuentesenlainfancia.
3:5
Mi cro organi smostpi cos. Son cocobacil os gramnegat ivos, cort os, muy sim il ares a
H. influenzae, de 0,5 a 2 m de largo x 0,5 mdeancho.Lasclulaspuedenapareceraisladas
oenparesyrarasvecesencadenascortas.Mediantecoloracinconazuldetoluidinase
demuestrangrnulosmetacromticosbipolares.Elmicroorganismotienecpsula.Duranteel
procedimientodelacoloracindeGram,lasafraninadebedejarsealmenos2minutos deotra
formalosmicroorganismospuedenretenermuypococoloranteyresultardifcilesdever.
Puedeemplearsetambinunacoloracindecontrasteabasedecarbolfucsina.
Cultivo. Para el aislamiento primario de B. pertussis se requieren medios enriquecidos.
Susrequerimientosnutricionalessonsimples,noutilizaazcares,esenextremosensiblea
loscidosgrasos,sobrevivepobrementesinfactoresprotectoresynocreceenlosmedios
decultivohabituales.ElmedioBordetGengouestndar,coninfusindepapa,gliceroly
sangre de carnero es adecuado, pero generalmente inferior al medio Bordet-Gengou con
meticilinaocefalexina(parainhibirlosmicroorganismosnasofarngeosnormales),oalmedio
ReaganLowe,quecontienecarbn(charcoal),sangredecaballoycefalexina.Esteltimoes
tambinrecomendadoparatransporte. B. parapertussis y B. bronchiseptica crecen en agar
sangredecarnero.LosmicroorganismosdelgneroBordetella se cultivan a una temperatu-
rade35a37C,enambientehmedo,con3a8%deCO
2
.
Caractersticasdelcrecimiento.Laaparienciaycaractersticasdelascoloniasdel
gnero BordetellaestnresumidasenelCuadro28.2.Cuando B. pertussis es aislada de
especmenesclnicos,creceen3a4dasenformadecoloniaslisas,elevadas,convexas,
pequeas,casitransparentesyrodeadasporunaestrechaeindefinidazonadehemlisis
estaltimacaractersticaserelacionaconlavirulencia.Enlossubcultivos,norequierende
los factores X ni V.
Variaciones.Cuandoseasladepacientesysecultivaenmediosenriquecidos,B.
pertussis estenfasevirulenta,productoradetoxina.Haydosmecanismosparaque B.
pertussis sedesplaceaformasavirulentas,noproductorasdetoxinaynohemolticas.La
variacinfenotpicareversibleocurrecuandoproliferabajodeterminadascondicionesam
bientales(temperaturade28C,presenciadeMgSO
4
).Lavariacinreversiblealaotrafasees
elresultadodeunamutacindebajafrecuenciaenel locusgenticoquecontrolalaexpre
sindelosfactoresdevirulencia.Esposiblequeestosfactoresintervenganenelproceso
infeccioso,peroestafuncinnosehademostradoenlaclnica.LascoloniasdefaseI(lisas,
brillantes,hemolticas)puedenvariaralafaseIV(rugosas,sinbrillo,nohemolticas).Las
coloniasdefasesIIyIIIsondeaspectointermedio.Estavariacinsedebealaprdidadel
polisacridocapsular.
Cuadro 28.2.CaractersticasdeBordetella spp.
Bordetella pertussis B. bronchiseptica B. parapertussis
CaractersticaFaseIFaseIV
Creci mient oenBG 34das 12das 12das 12das
Aparienci a en B-G Semiperl adas, Rugosas, Mayores que
e n t e r a s m a y o r e s faseI,grisceas
que fase I
Creci mi ent o en agar- sangr e - + + +
Inhibi cinporci dos
grasos y sulfuros + - - -
Ur ea s a - - + +
N i t r a t o s - - + -
Pi gment o pardo sol uble - - - +
E x o t o x i n a + - - -
Pi l i + - - -
He mag l u t i ni na
f i l a m e n t o s a + - - -
Lo c a l i z a c i n T r a c t o L a b o r a t o r i o Ani mal es. Rar o H u ma n o s
r e s p i r a t o r i o en huma nos
h u m a n o
M ot i l i dad - - + -
+: > 90 % positivo; -: < 10 % positivo.
Tomado de Clarridge JE. Ob. cit.
3:6
ESTRUCTURAANTIGNICA
SehaidentificadounantgenoOdenaturalezaproteicaqueseencuentraenlaparedde
labacteria unantgenoKdelacpsula,queesunpolisacridoqueincluyevariosserotipos,
ademsdelantgenoproteicodelasfimbriasopili.
TOXINAS Y ENZIMAS
Bordetella pertussissintetizavariosfactoresqueintervienenenlapatognesisdela
enfermedad:latoxinapertussis,lahemaglutininafilamentosa,latoxinadermonecrtica,la
citotoxina traqueal y una hemolisina. Es probable que los pili favorezcan la adherencia de la
bacteriaaclulasepitelialesciliadasdelasvasrespiratoriassuperiores,conjuntamentecon
la hemaglutinina filamentosa. Cinco de los factores de virulencia son regulados de manera
coordinada por el locusgenticobvg (gen de virulencia de Bordetella),llamadotambinvir.
Latoxinapertussisfavorecelalinfocitosis,secreequeintervieneenlaadherenciaaclulas
epitelialesytieneactividadderibosilacindeADP,conunaestructuraymecanismode
accinsimilaresalosdelatoxinadelclera.Lahemaglutininafilamentosaylatoxinapertussis
sonprotenassecretadasalexteriordelabacteria.Latoxinadermonecrtica(oletal)yla
hemolisinatambinsonreguladasporellocus bvg.Lacitotoxinatraquealinhibelasntesis
deADNenlasclulasciliadasynoesreguladapor bvg.Ellipopolisacridodelapared
celulares,asimismo,importanteenlacausadelaslesionesenelepiteliodelasvasrespira
torias superiores. Teniendo en cuenta que B. pertussis se localiza exclusivamente en los
ciliosdelepiteliorespiratorioyquesusefectossistmicosaparecenentejidosdistantes,aun
despusdequeelmicroorganismohadesaparecido,sehapropuestoquesetratadeuna
enfermedadmediadaportoxinas,entrelascualeslamsimportanteeslatoxinapertussis.
Esta exotoxina, de peso molecular de alrededor de 120 000 Da, al igual que otras exotoxinas
bacterianas,estcompuestapordossubunidades:laA(enzimaactiva),queesunpolipptido
llamadoS1,elcualtienefuncindeADPribosiltransferasa ylaB(porcindeunin),
constituidapor,almenos,trespolipptidosdiferentes,queseunenacarbohidratosespec
ficosdelasuperficiedelasclulasepitelialesciliadasdeltractorespiratorioyaglicoprotenas
delsuero.LuegodelauninespecficamediantelasubunidadB,lasubunidadApenetray
catalizalatransferenciadelaporcinADPribosadelNAD,mediantelainactivacinde
protenasreguladorasunidasalGTP(G
i
y N
i
)delamembranacelular,cuyafuncinnormales
inhibirlaadenilciclasa.Deestemodoselogralaestimulacindedichaenzima,conelresul
tadodelasntesisdemonofosfatodeadenosinacclico(AMPc).Elmecanismoesparalelo,
peroensentidoopuestoaldelatoxinacolrica.
Noslolatoxinapertussisestimulalaadenilciclasa,sinoquetambinB. pertussis
secretasupropiaadenilciclasa,capazdepenetrarenlasclulasdemamferos.Esteproducto
reducelaactividadfagocticadelosmacrfagos,ayudandodeestaformaaliniciodela
infeccin.B. pertussis produce,adems,unatoxinaletal(antiguamentellamadafactor
dermonecrtico),quecausanecrosislocalcuandoseinyectaintradrmicamente.Enla
patogeniadelaenfermedad,sesuponequecauseinflamacinadyacentealossitiosdonde
selocalizaelmicroorganismo.Otrofactor,llamadocitotoxinatraqueal,estxicoparael
epiteliociliadoperosupapelnoestbienaclarado.
Bordetella pertussis sobrevivesloduranteperodosbrevesfueradelhospederohu
manoynoestransmitidaporvectores.Latransmisinseefectaporvarespiratoriaapartir
decasosclnicosyquizpormediodeportadores.Lapatognesisdelatosferinanoest
totalmente esclarecida. Las investigaciones en este campo, con el objetivo de lograr vacunas
msseguras,hanllevadoalaidentificacindevariosfactoresdevirulencia.Elmicroorganis
moseadhierealasuperficieepitelialdelanasofaringe,aunquepuedecolonizartrqueay
bronquiosconmenorfrecuencia semultiplicaconrapidezaestenivel(fasedecolonizacin)
e interfiere con la actividad ciliar. No invade la sangre; las bacterias liberan toxinas (fase
toxmica)queactansobrelasclulassuperficiales.M stardepuedehabernecrosis
3:7
subepitelial,conprdidadecilioscomoresultadodelmecanismodelatosylaaccindelas
toxinas,ascomoinfiltracindepolimorfonucleares,coninflamacinperibronquial,neumo
naintersticial,atelectasiaporobstruccindelosbronquiosmspequeoscontaponesde
mocoyneumotrax.
Los invasores secundarios como estafilococos o H. influenzae pueden producir neu-
monabacteriana.Lafaltadeadecuadaoxigenacinproducidaporlatosylosvmitos,unida
alefectodelatoxinapertussis,contribuyenprobablementealaaparicindeconvulsionesy
encefalopataenloslactantescontosferina.Durantelafasedecolonizacin,quedura
alrededorde10das,lafiebreylatosvanincrementandolaintensidadydurantelafase
toxmica,deinstal acingradual,conparoxismosdetosqueterminanenun"chillido"
inspiratoriocaracterstico(whooping), se van presentando las complicaciones respiratorias.
La severidad del cuadro en lactantes se atribuye a su incapacidad para expulsar las secreciones
yparamantenerunaadecuadanutricindurantelosparoxismosdetos.
Muestras.Lamuestrapreferidaesunlavadonasalconsolucinsalina.Seusanhisopados
nasofarngeosogotitasdetosexpectoradasenuna"placadetos"o"placatosida",sujetada
frente a la boca del paciente durante un paroxismo de tos.
Examen directo. La prueba de anticuerpos fluorescentes (AF) se aplica a muestras
tomadasconhisoposnasofarngeos.Noobstante,puedenproducirseresultadosfalsos
positivosofalsosnegativos.Lasensibilidadesdel50%.Estapruebaesmuytilparala
identificacindecultivosenmedioslido.
Cultivo.LasmuestrassecultivanenmedioBordetGengouconantibiticos.Los
microorganismosseidentificanmedianteaglutinacinenlminaconantisueroespecficoo
inmunofluorescencia directa.
Susceptibilidad antimicrobiana. Las tres especies son sensibles a una variada gama de
antimicrobianos,aunquelaeritromicinaesladrogadeeleccin.
Pruebasserolgicas.Sehandescritovariaspruebasserolgicas,deutilidadlimitada,
yaquedeberndiferenciarselosanticuerposdefaseagudaoconvalecientedelosanticuerpos
debidosalainmunizacin.Ladeteccindeantgenosdirectamentedelosespecmenes,
amplificadaporlareaccinencadenadelapolimerasa(PCR),hamostradosermssensible
que el cultivo.
Identificacinbioqumica.Lascaractersticasbioqumicastilesenlaidentificacinde
especies de Bordetella se muestran en el Cuadro 28.2.
TRATAMIENTO
Bordetella pertussis essensibleadiversosfrmacosantimicrobianosin vitro. La admi-
nistracindeeritromicinaenlafasecatarraldelaenfermedadaumentalaeliminacindelos
microorganismosypuedetenervalorprofilctico.Muypocasveceseltratamientoimpuesto
despusdeiniciadalafaseparoxsticaalteralaevolucinclnica.Eloxgenoylasedacin
puedenprevenirlalesinanxicadelcerebro.
Latosferinaesendmicaenlamayorpartedelasregionesmuypobladasyocurretambin
enformaepidmica.Enlaetapacatarraltemprana,latransmisibilidadesalta(30al90%).La
mayoradeloscasosocurreenniosmenoresde5aosylamayorpartedelasdefunciones
enelprimeraodevida.Elcontroldeestaenfermedaddescansa,primordialmente,enla
inmunizacindetodosloslactantes,apartirdelos3mesesdeedad.Losbrotessuelensurgir
enlossectoresnovacunadosdelapoblacin.Aunqueexistencomplicacionescomoconse
cuenciadelusodevacunasdeclulascompletas,estonoesjustificacinparanovacunar.
Actualmente se trabaja en vacunas acelulares altamente purificadas en diversas partes del
mundo, incluyendo Cuba.
3:8
FRANCISELLA
Lahistoriadelatularemiaesmenosdramticaymscortaqueladelapestebubnica.
Mientras se trataba de cultivar el bacilo de la peste a partir de macerados de ardillas en el
condado de Tulare, en California en 1912, McCoy y Chapin aislaron una nueva especie
bacteriana, a la que llamaron Bacterium tularense. La enfermedad causada por este microor-
ganismofuedescritayestudiadapocosaosmstardeporEdwardFrancis,quedemostr
quelasliebreseranunaimportantefuentedeinfeccinhumanayquelapicaduradela"mosca
deciervos"eralavadetransmisin.Adems,lasgarrapatasnoslosirvencomovectores,
sinocomoreservorios,puesposeentransmisintransovrica.Aunquelapicaduradeestos
artrpodosesunmodosignificativodetransmisinalhombre,elcontactodirectoconlos
tejidosdeconejosoliebresinfectadoseselmscomn.Elmicroorganismoganaaccesoa
travsdeabrasionesenlapiel,atravsdelaconjuntiva,poringestindecarnespoco
cocinadasoporinhalacindeaerosoles.Unapequeadosisresultainfectante,aspectoque
hace que este agente sea excepcionalmente peligroso en el laboratorio.
Lataxonomadeestegneroescompleja.ElpatgenomsconocidoesF. tularensis.
Existen tres biogrupos de Francisella tularensis: biogrupo novicida, biogrupo paleartica y
biogrupo tularensis. Losdosprimerosseaslanmuypocasvecesycuandosehablade F.
t ularensi s, se hace referencia al biogrupo tularensi s. Se ha descri to otra especie, F.
philomiragia, aislada en humanos y asociada a varias enfermedades.
Microorganismostpicos.Bacilosgramnegativoscortos,inmviles,noencapsulados
(0,2 x 0,3-0,5 m).Apartirdecultivosjvenesesmorfolgicamenteuniforme,peroenculti
vosviejossevuelvepleomrfico,mostrandoformascocobacilaresyfilamentosas.
Cultivo.Enmediosadecuados,lascoloniassonpequeas,lisas,puntiformes,grises.A
las 48 horas miden 1 mm y llegan hasta 3 a 4 mm en 96 horas.
Caractersticasdelcrecimiento. Francisella spp. crecemejorenaerobiosisa35Ccon
adicindeCO
2
osinl.Sedesarrollapreferiblementeenmediosquecontienencistena
(cistenaglucosasangreagaromediodeyemadehuevocoagulada),aunquecrecetambin
en medio charcoal-extracto de levadura y en Thayer-Martin o chocolate suplementado.
Variaciones. Las mutantes rugosas (menos virulentas) se reconocen con facilidad por
el aspecto granular de las colonias.
ESTRUCTURAANTIGNICA
SlosehadescritountipoinmunolgicodeF. tularensis.Sehanextradovariosantgenos,
unpolisacridoqueprovocareaccinlocalinmediataenlapieldepacientesconvalecientes,
unaprotenadereaccincruzadaconantgenosdelgneroBrucella y una endotoxina, cuyo
papelenlapatognesisparecesersemejantealdelaendotoxinadeSalmonella typhi. No
han sido descritas exotoxinas.
PATOGENIA
Latularemiaesunazoonosisasociadaalaexposicinaroedores(conejos,liebresy
algunosinsectvoros)osusgarrapatas.Lainoculacinpuedeocurriratravsdeabrasiones
delapieldurantelamanipulacindeanimales.En48horas,aparecenlaslesionesenelsitio
deinoculacinyprogresanhastaformasulcerosas,conadenopatasregionales.Latularemia
pulmonaresunaformagravedelaenfermedadqueseproduceporlainhalacindeaerosoles
enellaboratorioodurantelamanipulacin.Unavezquelabacteriaingresaalorganismo,se
localiza intracelularmente en los fagocitos mononucleares, donde sobrevive por largos pe-
rodos luegodeunabacteriemiatransitoria,elmicroorganismosediseminaenrganos
parenquimatosos,sobretodoenpulmones,hgadoybazo.Laslesionescaractersticasson
granulomasenelsistemareticuloendotelial,quepuedencaseificarseoformarpequeos
abscesos.Lainmunidadmediadaporclulaspareceserelmecanismodedefensamseficaz.
3:9
DATOSCLNICOS
Latularemiasemanifiesta5dasdespusdelainfeccin,coniniciosbito,tomadel
estadogeneral,hiporreflexia,hipodinamia,escalofros,fiebre.Luegoaparecenlaslesiones
ulcerosasenlapielylasadenopatas(formaulceroganglionar).Otrasformasclnicassonla
tifoideotifoideganglionar,conafectacindepulmones,ganglios,hgadoybazo.Sedesa
rrollaneumonaynecrosisdevscerasymanifestacionesdesepsis.Laformaorofarngea
muestra importantes lesiones a ese nivel y la forma oculoganglionar presenta lesiones con
daoimportanteenlosojos.LosotrosdosbiogruposdeFrancisella han sido asociados a
formasmslevesdelaenfermedadysehanaisladocepasenagua.
Muestras.Biopsiasdetejidosafectados(ganglios,hgado,bazo)paracultivoenme
dios adecuados.
Examen directo.Eldiagnsticodefinitivodelatularemiaapartirdefrotisdeexudados,
requieredeanticuerposfluorescentes.Comolosmicroorganismossontanpequeos,el
empleodelacoloracindeGramnodaresultadossatisfactorios.
Cultivo. Se requieren medios especiales enriquecidos. La identidad del microorganismo
aislado se establece mediante anticuerpos fluorescentes.
Identificacinbioqumica.ElgneroFrancisella se diferencia de otros similares en que
esoxidasanegativa,requierecistenaocistinaparaelcrecimiento,nocreceenmedios
habituales, es aerobio obligado, no requiere CO
2
.Laidentificacinenbiogrupossebasaen
elcrecimientoenagarMcConkey,produccindeH
2
S

enagartripleazcar(TSI),decidoa
partirdelasacarosaehidrlisisdelagelatina.
Pruebasserolgicas.Otramuestraimportanteeselsueroparadiagnsticoindirecto.
Lasaglutininasaparecenalos8o10dasdelcomienzodelossntomas,continanelevn
dosedurante,almenos,8semanasypersistenduranteaos.LosanticuerposcontraBrucella
puedendarreaccincruzada.EltestdeELISAdistingueanticuerposIgA,IgGeIgM,los
cualessondetectadosmstempranamentequemediantelaspruebasdeaglutinacin.
TRATAMIENTO
Laestreptomicina(alternativamentegentamicina)esladrogadeeleccin,aunquese
han utilizado tetraciclinas y cloranfenicol.
HansidoreportadoscasosenNorteamrica,enmuchaszonasdeEuropa(sobretodoen
EscandinaviayRusia)yenJapn.Pareceserunaenfermedaddelhemisferionorte.Loms
importanteparaprevenirlatularemiaesevitarelcontactoconartrpodosinfectadosycon
losanimalesreservorios.Debenextremarselasmedidasdeproteccinenlostrabajadoresde
laboratorio.Sehandesarrolladovacunasdeclulasmuertasyvivasatenuadas,parausodel
personal expuesto.
P AS TE UR EL L A
Losmiembrosdelgnero Pasteurellasonprimariamentepatgenosdeanimales,aun
quesonresponsablesdeunavariedaddesndromesenhumanosquevandesdeabscesos
localizadoshastasepticemia.Laclasificacindeestegneroestsiendorevisadasobrela
basedeestudiosdehibridizacindelADNyunaespeciehasidoreclasificadadentrodel
gnero Actinobacillus (P. ureae).Sieteespeciesestnrelacionadasconlaenfermedaden
humanos (P. multocida, P. dagmatis, P. gallinarum, P. pneumotropica, P. haemolytica, P.
aerogenes y Actinobacillus, anteriormente Pasteurella ureae, mientras que otras cinco
producenenfermedadessloenanimales. P. multocidaeslaespeciemsrelacionadacon
infecciones en humanos, descrita por Pasteurcomocausadelcleraaviario(avesdecorral)
yproductoradeunasepticemiahemorrgicaendiversosanimales.
3::
Microorganismostpicos.Sonbacilosgramnegativos,pequeos(0,3x 0,5-1 m),
fermentativos,inmviles,quepuedenserpleomrficosenexudadosyfluidoscomoelLCR,
con aspecto de Haemophilus o de Neisseria.Puedentenercpsula.
Cultivo. Crecen mejor en medios que contienen sangre y en contraste con Yersinia y
Francisella, son oxidasa positiva. No requieren medios especiales y algunas crecen en agar
McConkey (P. aerogenes y P. haemolytica).
Caractersticasdelcrecimiento. Latemperaturadecrecimientovaradesde22hasta
44C(ptim a37C).Lascoloniassonusualmentevisiblesalas24horas.Lascoloniasde
P. multocidasonlisasygrisceas.Excepto P. haemolytica,lasdemsespeciesnoson
hemolticas.Muchascepasproducenunacoloracinpardaenagarsangre.
Variaciones. Pueden aparecer variantes lisas y rugosas de P. multocida.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Sedistinguencuatroserotipos(A,B,C,D)basadosenelpolisacridocapsulardecepas
aisladasdeanimales.Lacpsulamucoide,decidohialurnicoeneltipoA,esunimportante
factordevirulenciaypareceactuarcomoantgenoprotectorycomoinhibidordelafagocitosis
porpolimorfonucleares.Conlossubcultivossucesivos,lacpsulasepierde.
TOXINAS Y ENZIMAS
ElpapeldealgunastoxinasenlainfeccinporP. haemolyticaesanespeculativo.Se
sealaqueunaenzimaproteolticaactasobrelasialoglicoprotenadelamembranadel
eritrocitoylahacemssusceptiblealaaccindeotrascitotoxinas producidas por la
bacteria.
PATOGENIAYDATOSCLNICOS
Pasteurella multocida se encuentra formando parte de la flora respiratoria de muchos
animales (gatos, perros, ratas, conejos, aves de corral), sin embargo, puede causar hemorra-
giaenganadovacuno,cleraenavesacuticasymuchasotrasformasdeinfecciones
primarias u oportunistas. Se ha relacionado con la rinitis de los cerdos, aunque en estos
casos Bordetella bronchisepticapuededesempearunpapelsinrgico.Lamanifestacin
mscomndelaenfermedadhumanaesunainfeccinlocalizadaenformadecelulitiso
absceso,comoconsecuenciadelrasguoolamordeduradeunperrooungato.Estainfec
cinpuedeprogresarhastaosteomielitisoartritis.Otrasformasmenoscomunesson:infec
cinpulmonarcrnica,meningitisybacteriemia.
Aunque P. multocida puede causar infecciones graves del tracto respiratorio, incluyen-
doneumona,enfisemayabsceso,esposiblehallarlacomomicroorganismocolonizadoren
personassanasoconenfermedadpulmonarsubyacente.Sesealaquelasfimbriasopili
ejercenunimportantepapelenlaadhesindeP. multocida al epitelio respiratorio de los
animales,aunqueenhumanosnosehandetectadofactoresespecficosdevirulencia.Las
demsespeciesserelacionanconenfermedadesdeanimalesyocasionalmenteafectanal
hombre. Las excepciones son: A. ureae,queslohasidoreportadaenhumanos,yP.
gallinarum,quehastaelmomentohasidoreportadanadamscomopartedelaflorarespi
ratoriaenavesdecra.
Muestras.Dependerndelsitiodelainfeccin(piel,tractorespiratorio,formasistmica)y
consisten en sangre, LCR, secreciones respiratorias, exudado de las lesiones, pus, etc.
Cultivo. Como se ha explicado, P. multocida crece en medios habituales de laboratorio y
en un rango amplio de temperatura.
411
Identificacinbioqumica. Todas las especies de Pasteurella fermentan la glucosa,
aunqueslo P. aerogenes y P. dagmatis producen gas. P. multocida se distingue de las
demsespeciesenqueproduceornitinadecarboxilasa,indolyureasa.Todaslasespecies
son oxidasa positiva en presencia de clorhidrato de tetrametil-p-fenilendiamina y todas redu-
cen los nitratos. Algunas cepas son catalasa positiva. Pasteurella multocida puede ser
clasificadaen,almenos,cincobiotipossobrelabasedelafermentacindeazcares.
Identificacinserolgica.Lasespeciespueden,tambin,separarseencuatrotipos
capsularesyen20serotiposbasadosenantgenossomticos(lipopolisacridos),quevan
del1al20.Algunostiposserolgicosybioqumicoshansidorelacionadosconciertas
enfermedadesenanimales porejemplo,A:1yA:3sonagentescausalesdelcleraaviario.
EstaclasificacinestilenEpidemiologa,aligualqueelfagotipaje.
TRATAMIENTO
Pasteurella multocida es susceptible a la penicilina G (excepto P. aerogenes) y sus
d e r i v a d o s ( a m p i c i l i n a , c a r b e n i c i l i n a , p i p e r a c i l i n a ) . L a s d r o g a s s e m i s i n t t i c a s
antiestafilocccicas,comolanafcilina,nosonefectivas.Otrasdrogasactivasin vitro son
las tetraciclinas, las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones, y el cloranfenicol.
Sonresistentesalosaminoglucsidos,clindamicina,vancomicinayeritromicina.Sesupone
que otras especies tienen patrones similares de susceptibilidad.
Cuando la resistencia de los animales es baja, como por ejemplo, en grandes cargamen-
t ospar aem bar ques ot r asl ados , as com oeni nfecci onesvi r al esi nt er curr ent es, l os
microorganismossehaceninvasivos,produciendosepticemiafulminanteoneumona.Se
hanaplicadovacunasdeorganismosvivosatenuadosomuertosenreasendmicas.
RESUM EN
LosmiembrosdelgneroBrucellasonparsitosintracelularesdemamferos.Sehan
descrito seis especies (B. abortus, B. melitensis, B. suis, B. canis, B. ovis y B. neotomae). Su
formavaradesdecocoshastabacilosde0,5x0,30,9m de largo. El hombre adquiere la
infeccinatravsdelaingestindelecheosusderivadosodelamanipulacindetejidosde
animalesinfectados.Lalesinhistolgicafundamentaleselgranuloma.Debentomarse
muestrasdesangre,mdulasea,ganglios,hueso,hgado,bazoolquidocefalorraqudeo
paracultivo,ysueroparapruebasserolgicas.Sucontrolradicaenevitarladiseminacin,
erradicarlasinfeccionesenanimales,pasteurizarlalecheyproductoslcteos,yreducirlos
peligros ocupacionales.
Bordetella pertussisespatgenahumanayposiblementeparaalgunosprimates,nose
conoceotroreservorio.Hastalaintroduccindelavacunacin,eraconsideradaunadelas
enfermedadesmsfrecuentesenlainfancia.Setransmiteporvarespiratoriaapartirdecasos
clnicosyportadores.Soncocobacilosgramnegativos,cortos,similaresaH. influenzae. El
medioBordetGengouestndar,conantibiticos,esadecuadoparasuaislamiento.Ellavado
nasalconsolucinsalinaoelhisopadonasofarngeosontileseneldiagnstico.Elmicro
organismo se adhiere a la nasofaringe, se multiplica con rapidez e interfiere con la actividad
ciliar.Noinvadelasangre,lasbacteriasliberantoxinasqueactansobrelasclulassuperfi
ciales.Presentaunafasecatarralyunafasetoxmica.Ensupatognesisintervienenvarios
factores,entrelosquelatoxinapertussiseslamsimportante.Elcontroldeestaenfermedad
descansa,primordialmente,enlainmunizacindetodosloslactantes.
Latularemiaesunazoonosisasociadaalaexposicinaroedoresosusgarrapatas.F.
tularensispuedepenetraratravsdeabrasionesdelapieldurantelamanipulacinde
animales.Estegnerosediferenciadeotrossimilaresenqueesoxidasanegativa,requiere
cistenaocistinaparaelcrecimiento,nocreceenmedioshabituales,esaerobioobligado,no
requiere CO
2
. La tularemia pulmonar es una forma grave de la enfermedad que se produce por
lainhalacindeaerosolesenellaboratorioodurantelamanipulacin.Lasmuestrastiles
412
paracultivosonbiopsiasdeganglios,hgadoybazo.Suprevencinconsisteenevitarel
contactoconartrpodosinfectadosyconlosanimalesqueactancomoreservorio.
Losmiembrosdelgnero Pasteurellasonpatgenosdeanimales,aunquesoncausade
varias enfermedades en humanos. Pasteurella multocida forma parte de la flora respiratoria
demuchosanimales,sinembargo,puedecausarhemorragiaenganadovacuno,cleraen
avesymuchasotrasformasdeinfeccin.Lasmuestrasdependerndelsitiodelainfeccin
y consisten en sangre, LCR, secreciones respiratorias, exudado de las lesiones, pus, etc. Los
microorganismossehaceninvasivoscuandodesciendelaresistenciaenlosanimales(estrs,
infecciones virales, etc.).
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414
AliciaM a.M artnezIzquierdo
JulinI.PrezAmarillo
M iriamF.PrezM onrs
INTRO DUCCI N
ElgneroPseudomonas pertenece a la familia Pseudomonaceae,lacualestintegrada
por una gran variedad de especies que habitan en el suelo y las aguas estancadas, algunas
forman parte de la flora residente del intestino de varias especies de animales y del hombre.
Sondevidalibre,seencuentranenmaterialesorgnicosendescomposicinytienenun
importantepapelenladegradacindedichomaterial.Ciertasespeciessonpatgenasparael
hombre.
Sonbaci l os gr amnegat i vos ,aer obi os ,noespor ul ados, m vi l es al gunos poseen
microcpsulasypigmentossolublesenagua sonbacilosnofermentadores(BNF).
Existenmltiplesproblemastaxonmicos porello,ladiferenciacinentrelafamilia
Pseudomonaceaeyotrasafines,ascomoentreloscuatrognerosdeestafamiliayentrelas
especiesdelgnero,distinguiendoelManual Bergeys 29 perfectamente individualizados y
206noclaramentedifundidos.Estonosdaunaideadelacomplejidaddelgnero.
El Cuadro 29.1 clasifica las Pseudomonas basndoseenlahomologarARNr/ADNyen
lascaractersticascomunesdelcultivo,encontrndosecincograndesgruposcausantesde
enfermedades en el hombre.
P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a e s e l p a t g e n o m s i m p o r t a n t e d e n t r o d e l g n e r o
Pseudomonas,teniendoencuentalacantidadytiposdeinfecciones(invasivasytoxgenas)
queproduce,ascomolamorbilidadymortalidadqueocasiona.Apartirdeladcadadel60
sehaincrementadoelintersmdicoporestaespecie,alconvertirseenunodelosprincipa
lesagentescausantesdeenfermedadesadquiridasenelmbitohospitalario,especialmente
en pacientes inmunocomprometidos. Otras especies de Pseudomonas causan enfermedades
conmenosfrecuencia,esporelloqueharemosnfasisenPseudomonas aeruginosa .
Fue identificada en 1882 por Gessard. Es un organismo ambiental, con requerimientos
nutricionalessimples.Esunpatgenooportunistaquesepresentacuandolosmecanismos
dedefensadelhospederoestnalterados,suprimidosocomprometidos,siendonecesariala
presenciadefactorespredisponentesparaqueocurralainfeccin entreellosmencionamos
las enfermedades malignas, las quemaduras, las diabetes, pacientes sometidos a la instru-
mentacinomanipulacin(cateterizacionesuretrales,traqueotomas,puncioneslumbares,
415
infusionesintravenosasdemedicamentosylquidos)ypacientesconfibrosisqustica.En
esteorganismoesinherentelaresistenciaalamayoradelosantibiticos,seconsideraun
importantepatgenoenlainfeccinintrahospitalaria,reportndoseporencimadel20%de
esas infecciones.
Cuadro 29.1 Grupos de PseudomonassegnlahomologadelARNr
Grupos G n e r o s y e s p e c i e s
I. Gr upo fl uor escent e Ps . ae r ugi nos a
Ps. fluorescens
Ps. put i d a
Gr upo no f luorescent e Ps. stutzeri
Ps . m e n d o c i n a
Ps . al cal i genes
Ps. ps eudo al c al i g ene s
I I . Ps . ps e u do mal l ei
Ps. mal l ei
Ps . c epac i a *
Ps. pi cketti
Ps . g l an di ol i *
III. ( A c i d o vo r a x , Co ma mo na s ) A. del afi el di i
C. aci dovor ans
C. testosteroni
IV. Ps . di m i n u t a
Ps. versicul aris
V. S t e n o t r o ph o m o n a s S. ma l t ophi l i a
*Per teneceenlaact ual idadalgneroBurkhol deria.
Los grupos III y IV corresponden a especies aisladas con poca frecuencia en seres humanos.
Los pacientes hospitalizados se infectan con este microorganismo proveniente de fuen-
tesexgenasyendgenas,puesalrededordeun5aun10%delaspersonasloportanenel
tracto respiratorio y gastrointestinal, lo cual aumenta en pacientes hospitalizados; la infec-
cinraramenteocurreenaquelloscondefensasnormales.
Pseudomonas aeruginosa enpacientesconenfermedadescrnicaspuedemostraruna
variantefenotpicamucoide,dadaporlasntesisdealginato,elcualestdeterminado
genticamenteyslosemanifiestacuandoexistendaosodeteriorodelaestructuraorg
nicadondesemanifieste.Enpacientesconfibrosisqustica,eldeteriorodelafunciny
estructuradelpulmndadaporlainfeccincrnicadedichogermen,hacequesemanifieste
la variedad mucoide. Por encima del 80 al 90 % de estos pacientes desarrollan infecciones
crnicasporPseudomonas aeruginosa.
M icroorganismostpicos. Bacilos gramnegativos rectos o curvos (bastoncillos) que
puedenapareceraislados,enparesoencadenas,conundimetrode0,6a2 m. Son
aerobios,noesporulados,mviles.Poseende1a3flagelospolaresymuchasproyecciones
ensupareddenominadasfimbrias.Algunosposeenunamicrocpsula.
Cultivo. Pseudomonas aeruginosa es un aerobio obligado, que crece con facilidad en
losmediosdecultivosyproduce,enocasiones,unolordulzn,odeuvas.Sedesarrollaa
temperatura entre 10 y 42
0
C,aunquesutemperaturaptimadecrecimientoesde35a37
0
C.
Algunascepasproducenhemlisis.Lasmismasemitenpigmentosdefenazinaenagar
nutritivo,despusde24horasdeincubacina37
0
C y posteriormente a temperatura ambien-
te; los mismos pueden ser azul (piocianina), amarillo verdoso (pioverdina), rojo (piorrubina)
y negro (piomelanina). Existe, aproximadamente, un 10 % de Pseudomonas aeruginosa que
son apigmentadas.
Los cultivos de Pseudomonas aeruginosa pueden mostrar varios tipos de colonias:
lisas,rugosas,mucoides,redondas,alargadas,conpigmentosverdemetlicoyolordulzn,
quepresent an,adem s, car acter st icasbi oqum icasenzi mt icasydesuscept i bil i dad
antimicrobiana diferentes.
416
Enpacientesfibroqusticos,lascepaspuedenaparecerdesdeelpuntodevistafenotpico
c on va r i a nt e m u co i de , c o m o r e s ul t a do de l ap r o duc c i n ex ce s i v ad e a l g i n a t o ( u n
exopolisacrido),locualindicaqueloscambiosestructuralesenlazonaaislada(pulmn)
soncrnicosyconmalpronstico.
Caractersticasdelcrecimiento. Pseudomonas aeruginosa crece bien a temperaturas
oscilantes entre 37 y 42
0
C. El crecimiento a 42
0
Cconformacindeveloenmediolquido,
ayudaadistinguirladeotrasespecies.Producecidosdeunaseriedecarbohidratos,pero
nodedisacridosenmedioOFdeHughLeifson,ypigmentosenagarnutriente,sobretodo
enmediodeKingAyKingB.Lamayoracreceenmediosmnimos,sinfactoresorgnicosde
crecimiento,usandolosionesamoniocomonicafuentedenitrgenoylaglucosacomo
nicafuentedecarbonoyenerga.Sumetabolismoesestrictamenteaerobio.
ESTRUCTURAANTIGNICA
PoseenantgenosO,H,M .ElantgenosomticosedenominaO( AgO),elantgeno
flagelarsedesignaconlaletraHyelantgenomucoide,conlaletraM .
Tienen pili o fimbrias (tipo IV) que se extienden desde la pared celular y permiten la
fijacinaclulasepitelialesdelhospedero.
LosanticuerposcontraantgenosO,Hylospili permiten tipar las cepas con fines
epidemiolgicos.
ElantgenoOestdadoporelLPS,elcualestformadoporellpidoA(muytxico,que
comprendelaendotoxina),uncentroconstituidoporpolisacridosyporlascadenaslatera
leslargasdeoligosacridosO(especficosdegrupo)queeslapartemsexternadelLPSy
permite seroagruparlas.
LascepasmuestrandiferenciasenelAgOespecfico(porprdidasdelasunidades
iterativasdelacadenalarga)durantelainfeccinpulmonarcrnicapordichoagenteen
pacientesconfibrosisqustica,expresandoentoncesunLPScomn.
Estudios realizados muestran que el fago libre ocurre en el esputo de los pacientes con
fibrosisqusticayesteejerceunimportantepapelenelcambiodeserogrupodecepas
monoaglutinables a poliaglutinables y viceversa.
Las cepas de Pseudomonas aeruginosa con diferencia en el AgO son productoras de
alginato,elcualesunexopolisacrido,cuyabiosntesisestcromosmicamentereguladay
enmarcadaentreslocusdistintos.Dichosgenesestnpresentesencepasnomucoidesyse
expresandesdeelpuntodevistafenotpicobajodeterminadascondicionescomoladeshi
dratacin,cambiosinflamatorios,limitantesenlatemperatura,disminucindelpHycambios
osmticoscomo:disminucinenlaconcentracindefosfatos,aumentoenlaconcentracin
de NaCl, M gCl
2
, Ca
2+
, M g
2+
,glicerolosacarosa),loqueequivalealadisminucindelas
cadenaslargasoespecficasdelLPS,trayendoconsigoquelascepassetransformenen
poliaglutinablesonotipables.Lasntesisdealginatoconstituyeunimportantefactor
inmunognicoydevirulencia.
TOXINAS Y ENZIM AS. FACTORES DE VIRULENCIA
(SE INCLUYEN ENZIM AS EXTRACELULARES, TOXINAS
Y COM PONENTES DE LA SUPERFICIE CELULAR)
1. Pili: de importancia en la adherencia.
2. Flagelos: permitenlamotilidadysoninmunognicos.
3. Alginato: permitelaadherenciadelabacteriaalaclulaepitelial,interfiriendoenla
a c t i v i d a d f a g o c t i c a d e l o s n e u t r f i l o s . I n d u c e r e s p u e s t a s i n m u n e s y c a m b i o s
inflamatorios.Inhibelaquimiotaxisyactivacindelcomplemento.Interfiereenla
opsonizacinyfavorecelaagregacindebacteriassobrelasmicrocoloniasmucoides
(biofilm).
4. Siderforos: adquisicindeFe.
5.Protenasdelamembranaexterna:inmunognicos.
417
6. Piocianinayotrospigmentosfenaznicos:inhibenlamovilidadciliarylaproliferacinde
linfocitos.Tienenactividadantibitica.Realzanlaliberacindeinterleuquina1ydel
factordenecrosistumoral.Estimulaneinhibenlageneracindesuperxido.
7. LPS:actividadendotxica.Esinmunognico modulalafuncindelosneutrfilos obs
taculizalainduccindeanticuerpos.Producenecrosisfocalenelsitiodecolonizacin.
8. Elastasa(enzimaproteoltica):solubilizalaelastinadelpulmn degradaelcolgenoI,
IIyIII activaelfactorXIIdelacoagulacin adhiereeinactivalisozimas adhiereIgG,
I g A e I g A s e c r e t o r a . I n a c t i v a e l c o m p l e m e n t o ; i n h i b e l a q u i m i o t a x i s d e l o s
polimorfonucleares (PM N); reduce la fagocitosis de los PM N; adhiere elastasa a los
PMN inhibelaproliferacindelinfocitoshumanos seadhierealainterleuquina2 inhibe
laaccindelasclulaskiller seadhierealosreceptoresCD4deloslinfocitos.Inactivael
interferngammayelfactordenecrosistumoral.Esinmunognica.
9. Proteasaalcalina(enzimaproteoltica):inhibelaproliferacindeloslinfocitoshuma
nos; se adhiere a la IgA; inactiva el complemento; se adhiere a la interleuquina 2; inhibe
laactivacindelasclulaskiller seadhierealosreceptoresCD4deloslinfocitos inhibe
la quimiotaxis de los polimorfonucleares; reduce la fagocitosis de los PM N; degrada e
inhibelaactivacindelinterferngamma inactivaelfactordenecrosistumoral.Es
inmunognica.
10. Proteinasa: estimulalaactivacindemucinadelasclulasdeltractorespiratorio.Inacti
va la antitripsina 1.
11. Leucocidina:citotxicaparalosPM Nylinfocitos daaloscapilarespulmonares.
12. Ramnolpidos(hemolisinastermoestables): inactivan o destruyen la estructura ciliar.
Realzanlaliberacindemucinas.
13. FosfolipasaC(hemolisinatermolbil): degrada la lecitina (componente importante del
sul factant edel pul mn). I nducelali ber acindehist am ina(im port ant em edi ador
anafilctico).Esinmunognica.
14. Lipasa: inhibe la quimiotaxis de los monocitos.
15. Exotoxina A: producto de mayor toxicidad presente en Pseudomonas aeruginosa.
Inhibelasntesisdeprotenas.Txicaparalosmacrfagos.Esinmunognica.
16. Slime:inhibelafagocitosisporlosPM N.Escitotxicoparalosleucocitos.
17. -lactamasa:leconfiereresistenciaalosantibiticos.
18. Creatinasa.
19. Catalasa.
20. Argininhidrolasa.
21. Nitratorreductasa.
22. Ureasa.
23. Fibrinolisina.
24. Colagenasa.
25. Toxinaeritrodrmica.
26. Bacteriocinas.
27. Exotoxina S:inhibelasntesisproteica dichomecanismonoestbienaclarado.
PATOGENIA
LainfeccinporPseudomonas aeruginosa raramente ocurre en personas con defensas
normales.Paraquelainfeccinsepresentedebenhaberfactorespredisponentes,como:
enfermedadesmalignas,hematolgicasymetablicas.Lainfeccinadquiridaenelhospital
seobservaenpacientessometidosaprocedimientoinstrumentalomanipulacincomoen
loscasosdecateterismouretral,traqueotomas,puncinlumbareinfeccionesintravenosas.
LasusceptibilidadalainfeccinporPseudomonas aeruginosaaumentadespusdetrata
mi ent o prol ongado con agent es inm unodepresores, cort i cost eroi des, anti metabol it os,
antibiticosyradiaciones.Lainfeccinpuedeserdeorigenendgeno,puesdeun5aun10%
de las personas la portan en el tracto respiratorio y digestivo, por lo que se incrementa
cuandolascondicionesanterioresestnpresentes.
Pseudomonas aeruginosainfectaamenudolasheridasquirrgicas,lcerasdedecbi
to,abscesos,quemaduras,fstulascondrenajes,infeccionesdelodoypulmonesdepacien
418
testratadosconantibiticos.Esunpatgenodeimportanciaeneltractorespiratoriode
pacientesconfibrosisqustica.
En todos estos casos es fundamental el papel de los pili o fimbrias, que le permiten
adherirsealasclulasepitelialesymultiplicarseposteriormente,liberandolosfactoresde
patogenicidadantesmencionados.ElLPSdesempeaunafuncinimportanteenlaproduc
cinde shock,fiebre,oliguria,leucocitosis,leucopenia,coagulacinintravasculardisemina
daysndromedeinsuficienciarespiratoriaenadultos.
Pseudomonas aeruginosa causa el 70 % de las otitis externas; es frecuente observarlas
enpersonasquepracticannatacin,aunquetambinaparecenenpersonassaludables.
Dichomicroorganismopuedeserresponsabledelcerascornealesprevioauntraumaocu
lar, progresando el cuadro y dando lugar a una panoftalmitis y ceguera. Se asocia, asimismo,
conlainfeccincrnicadelpulmnenpacientesconfibrosisqustica,enfermedadheredita
riacaracterizadaporunadisfuncindelasglndulasendocrinas,lascualessecretanun
mucusmuyviscosoqueobstruyelosconductossecretoresylaevacuacindedichos
rganos,especialmentelosbronquioseintestinos,ylosconductospancreticosybiliares.
El mecanismo por el cual la Pseudomonas aeruginosa inicialmente coloniza el tracto
respiratoriodelospacientesconfibrosisqusticayluegoesaspiradoalpulmn,estdado
por un tropismo especial de dicho agente, favorecido por las infecciones virales que dismi-
nuyenl a``defensalocal,alostrastornoselectrolti cos,observdoseendichospacientes
queeltransportedehierrodelepiteliorespiratorioesanormal,conexcesivaabsorcinde
sodioydeficienteregulacindeloscanalesdecloroporcarenciadelaprotenaqueregulala
conductividadatravsdelamembranacitoplasmtica.Porotraparte,lasglicoprotenasdel
mucus de estos pacientes tienen un alto contenido de sulfatos y muy bajo contenido de
agua; todas estas alteraciones de las secreciones de estos pacientes hacen que las mismas
seanmsviscosaseimpidanelaclaramientomucociliar,dandoseelepiteliorespiratorio.
Otrofactorquefavorecelainfeccinrespiratoriaesladisminucinenlosnivelesdecomple
mento.
Todoloanteriortraeconsigounaprdidaenlacantidaddefibronectinaenlasclulasde
la mucosa oral, lo cual expone los receptores celulares para Pseudomonas aeruginosa
(ganglisidosGM1,azcaresyaminocidos)ypuedemostrarvariantesfenotpicasmucoides
ynomucoides,estandoestodeterminadoporlasntesisdealginato,quepermitelaadheren
ciadelabacteriaalaclulaepitelialinterfiriendoenlaactividadfagocticadelosneutrfilos,
induciendo respuesta inmune y cambios inflamatorios, inhibiendo la quimiotaxis y la activa-
cindelcomplemento,interfiriendoenlaopsonizacin,favoreciendolaagregacinyprotec
cindelabacteriasobrelasmicrocoloniasmucoides(biofilm),estopermitealabacteriaser
milvecesmsresistentealosaminoglucsidosy lactmicos.Todoellomuestraquelas
variantesfenotpicasmucoidesindicaninfeccincrnicaymalpronstico.
Se plantea en la actualidad que Pseudomonas aeruginosainvadelasclulasepiteliales
de la siguiente manera: Pseudomonas aeruginosainducelaexpresinenlasclulasepiteliales
deltractorespiratoriodeCFTR(carenciadeunaprotenaqueregulalaconductividaddela
membranacitoplasmtica),elcualtienealrededorde720mutacionesenpacientesconfibrosis
qustica.CFTRsetrasladaalasuperficiecelular, Pseudomonas aeruginosa se une a CFTR y
estransportadaalinteriordelaclulaepitelialfavoreciendosumultiplicacinaestenivel el
restodelospatgenosdeltractorespiratoriodeestospacientesnoutilizanestava.Deesta
forma Pseudomonas aeruginosa evadelosmecanismosdedefensaespecficosdelhospe
dero.
DATOSCLNICOS
Pseudomonas aeruginosaproduceinfeccindelasheridasyquemaduras,enlascuales
originaunpusdecolorazulverdoso.Ocasionameningitiscuandoseinfiltraporpuncin
lumbareinfeccindevasurinariascuandoseinfiltraporcatter,instrumentosoenlas
solucionesdelavadodelasvasurinarias.
Lainfeccindevasrespiratorias,enespecialacausaderespiradorescontaminados,
provocaneumonanecrosante:reportndoseenel24%depacienteshospitalizadosconVIH
yneumonabacteriana.
419
En el aparato digestivo se describe una enterocolitis seudomembranosa.
Produce, con gran frecuencia, otitis externa leve en los nadadores; puede originar otitis
externainvasora(maligna)enpacientesdiabticos.
Lainfeccinanivelocularproducelcerascornealesyceguera porlogeneralaparece
despusdelalesintraumticaodeprocedimientosquirrgicos.
En lactantes, pacientes inmunodeprimidos y quemados, Pseudomonas aeruginosa tiende
a invadir la sangre y a originar sepsis mortal. La endocarditis se reporta en sujetos drogadic-
tos,sometidosatransplantesoconvlvulasinsertadas.
Aniveldelapielprovocanecrosishemorrgica laslesionesqueocasionasedenomi
nanectimagangrenoso,caracterizadoporlesionesredondas,induradas,decolorprpura,
deaproximadamente1cmdedimetroconunalceracentral,rodeadadeunazonade
eritema. Las mismas se localizan con mayor frecuencia a nivel de las nalgas, el perineo y las
extremidades.
Enpacientesconfibrosisqusticaprovocadestruccindelparnquimapulmonarde
forma progresiva, ocasionando la muerte.
M uestras.Dependendelcuadroclnicoydeltipodeinfeccin,siendotileselpus,la
sangre,laorina,ellquidocefalorraqudeoyelesputo.
Frotis.UnfrotiscoloreadocontincindeGrammuestrabacilosgramnegativosrectos
o en forma de bastoncillo, que pueden encontrarse aislados, en pares o en cadenas. Los
mismosnotienencaractersticasespecficasquepermitandistinguirentrelasPseudomonas
contenidas en las muestras y los bastoncillos intestinales o gramnegativos de otros tipos.
Cultivo. Pseudomonas aeruginosa crece bien en los medios habituales del laboratorio
como agar cetrimida, agar-sangre, agar M c Conkey, agar SS, en condiciones de aerobiosis, y
acepta un rango de temperatura entre 10 y 42
0
C,siendosutemperaturaptimade35a37
0
C.
Las colonias son redondas, lisas, alargadas, de bordes regulares de color verdoso, con
unbrillometlicoyolordulzn algunascepastienenactividadhemolticaenagarsangre,
conundimetrode2mm.Lascoloniasemitenpigmentodefenazinaenagarnutriente,King
A y King B a temperatura ambiente (25
0
C), que puede ser de color amarillo-verdoso, azul,
rojo o negro. Existe alrededor de un 10 % de cepas de Pseudomonas aeruginosa que son
apigmentadas.Enpacientesconenfermedadescrnicasyfibrosisqusticasehallanvarian
tesfenotpicasmucoides sonoxidasaycatalasapositivas mviles oxidanlaglucosa
crecen a 42
0
Cenmediolquidoconformacindeveloehidrolizanlaargininaymuestran
Kligler alcalino.
Identificacinbioqumicacomercializada
Entrelossistemasdeidentificacincomercialestenemos:
1.SistemaAPI20E(BioMrieuxVitek).
2.RapidNFT(BioMrieuxVitek).
3. Unit N/F System (Remel Laboratories).
4. Oxi/Ferm System.
5. The Vitek GNI.
6. The M initek.
Pruebasserolgicasydetipificacin
Estaspruebassonimportantesdesdeelpuntodevistaepidemiolgico,utilizndose
combinacionesdedosomstcnicasparaestosfines:
1.Serotipaje:seutilizaantgenosomticoyantgenoflagelar.
41:
2.Piocinotipia:permiteagruparlascepasentiposysubtipos,designndoselostiposcon
nmerosylossubtiposconletras(AE).
3. Antibiotipo.
4. Biotipo.
5. Fagotipo.
6.Anlisisconendonucleasasderestriccinyplsmidos.
7. Electroforesis en campo pulsante (PFGE).
8.Reaccinencadenadelapolimerasa(PCR).
9. Ribotipaje.
10.Anlisisdelpolimorfismodelalongituddelosfragmentosderestriccin(RFLP).
TRATAM IENTO
Esnecesarioemplearfrmacosdeformacombinada,puespuedendesarrollarresistencia
cuandoseusandeformanica.
Deben utilizarse penicilinas activas contra Pseudomonas aeruginosa como: ticarcilina,
mezlocilina,piperacilina,combinadasconunaminoglucsido:gentamicina,tobramicina,
amikacina.
Otros medicamentos eficaces contra Pseudomonas aeruginosa son: aztreonam, imipenem,
quinolonas (ciprofloxacina) y cefalosporinas (ceftazidima y cefoperazona).
EPIDEMIOLOGA
Agente infeccioso: Pseudomonas aeruginosa.
Distribucin:mundial,tomandoapartirde1960granimportanciacomopatgeno
nosocomial.
Reservorio: el hombre lo porta de un 5 a un 10 % en el tracto respiratorio y digestivo,
aumentando la incidencia en pacientes hospitalizados; son fuentes inanimadas importantes
deestemicroorganismolosambienteshmedosdeloshospitalestalescomo:losbaos,las
piletas de cocina, los humectantes para nebulizadores, las jeringuillas, los utensilios de las
salasdehospitales,lassolucionesoftlmicayfenlica,losjabones,cremasparalasmanos,
losfrceps,termmetrosbucales,losventiladoresrespiratorios,etc.
Mododetransmisin:lainfeccinpuedeprovenirdefuentesendgenasyexgenas,
debiendoexistirfactorespredisponentescomolainmunosupresin,cateterismo,quemadu
ras, etc. Las alcantarillas y desechos de animales contaminan, frecuentemente, las aguas
potables,queluegoactancomofuentesdediseminacinalhombre.
Perododeincubacin:el agente se presenta como oportunista cuando las condicio-
neslesonfavorables,presentandounperododeincubacinde2dasa6meses,sobretodo,
enpacientesconfibrosisqustica,enloscualespuedeaparecercomocolonizantedurante
largosperodos.
Susceptibilidad: las afecciones por Pseudomonas aeruginosa pueden aparecer, aun-
qu ec on p oc af r e cu en ci a , e np er s ona s s a na s . E s co m n en pa ci e nt e s co nf a ct o r e s
predisponentes como: tratamientos prolongados con inmunodepresores, corticosteroides,
antimetabolitos,antibiticosyradiaciones.Tambinsonsusceptibleslospacientessometi
dosaprocedimientosdeinstrumentacinomanipulacincomoson:lascateterizaciones
uretrales,traqueotomas,puncioneslumbareseinfusionesintravenosas.Tienenparticular
susceptibilidadlospacientesconfibrosisqustica.
PREVENCINYCONTROL
Esfundamentalelcontroldelasfuentesinanimadasyambienteshmedos.Enpacientes
confibrosisqustica,evitarelcontactoentrepacientesparaquenohayaintercambiode
cepas.
421
OTRAS PSEUDOMONASDEIM PORTANCIACLNICA
PSEUDOM ONAS CEPACIA
Hasidoaisladaenbrotesdeneumonanosocomial,ensepticemia,infeccionesdeltracto
urinario y en infecciones de heridas.
Losbrotesporestemicroorganismoestndadosporelusodeanestsicos,sustancias
antispticasydesinfectantescontaminados,ascomodesolucionesparenterales.Pueden
ocurrirseudobacteriemiascuandosecontaminanantispticosaplicablesalapiel.
Laadquisicindeinfeccionesenlacomunidadesrara,exceptoendoscasosreporta
dos: endocarditis por el abuso de drogas intravenosas y dermatitis entre tropas militares
adiestradasenreaspantanosas.
Pseudomonas cepaciasehaasociado,enlosltimosaos,coninfeccionesrespirato
riasenpacientesconfibrosisqustica losaislamientosdeestegermenmuestranlaproduc
cindeenzimasproteasaylipasa,yseestudiaelpapeldeestosfactoresenlaproduccinde
enfermedadyelcarcterdeesteagentecomopatgenoverdaderoocomomarcadordedao
pulmonar severo. Los pacientes con Pseudomonas cepaciapuedenestarasintomticoso
presentarinfeccinfatal,agudayfulminante.Pseudomonas cepacia es imposible erradicarla
delospulmonesdelospacientesconfibrosisqustica,probablementedebidoalaalta
resistencia de este microorganismo a los agentes antimicrobianos.
PSEUDOM ONAS FLUORESCENS
Y PSEUDOMONAS PUTIDA
Estosagentesformanpartedelafloraorofarngeanormal.Lamayoradelosaislamien
toscorrespondenaltractorespiratorio conmenosfrecuenciaseaslandesangre,lquido
cefalorraqudeo,hecesfecales,lesionesdepiel,urocultivosyheridas.
Seaslandevariasfuentesenambienteshospitalarios,incluyendofuentesdeagua,
fregaderos,pisos,refrigeradoresdondesealmacenanproductoshemticos,ensoluciones
comoclorurodebenzalconioyenfluidoparanebulizadoresultrasnicos.
Habitualmentesoncontaminantesambientalesyraravezpatgenosoportunistas.El
crecimientoyliberacindeendotoxinasporpartedeestosmicroorganismosenalimentos
contaminadosyproductoshemticos,hatradocomoresultadosepticemiapostransfusional.
Puedenocasionarabscesos,artritissptica,infeccionesdeltractourinarioeinfeccionesde
heridas.
PSEUDOM ONAS MALLEI
Esta Pseudomonas eselagentecausaldelmuermo,unainfeccinequinaquepuede
prevalecer en caballos que son utilizados como transporte civil y militar. En la actualidad esta
enfermedadhasidoerradicada,exceptoenzonasdeAsia,fricayM edioOriente casos
espordicosmuyrarossehanreportadoenelmundooriental.
El muermo puede aparecer de tres formas tanto en los animales como en el hombre:
1. Como una septicemia aguda fatal.
2.Comounaafeccincrnicadelpulmn.
3.Conmltiplesabscesosenpiel,tejidocelularsubcutneoylinftico.
Las personas adquieren la enfermedad por contacto con secreciones nasales de los
caballosinfectados,losmicroorganismosentranalcuerpoatravsdeabrasionesdelapiel,
sinembargo,lainfeccinnasalprimariapuedeocurrir.Lainfeccinadquiridaenellaborato
rioesposibleatravsdelainhalacindeaerosoles.
422
PSEUDOM ONAS PSEUDOM ALLEI
Es el agente causal de la melioidosis, enfermedad similar al muermo de animales y seres
humanos; se observa, fundamentalmente, en el sudeste de Asia, siendo un gran problema en
Thailandia; es una causa frecuente de septicemia en la comunidad, asociada con una alta
mortalidad (68 %).
TambinesfrecuenteencontrarestaenfermedadenSuryCentroamrica,Caribe,la
India,frica,AustraliayalgunasislasdelPacfico.Lamelioidosissepresentadesdeuna
infeccininaparenteaunainfeccinaguda,subagudaocrnicadelpulmnconconsolida
cindelbulossuperioresycavitacionesdelpulmn,acompaadadesepticemiaconfiebre
yleucocitosis,locualtraeconsigoladiseminacindelosmicroorganismosylaformacinde
mltiplesabscesosendiversosrganos.Puedeaparecerlesinsupurativalocalizadaenpiel,
encfalo,pulmn,miocardio,hgadoyhueso,conlaconsiguientebacteriemia.
Pseudomonas pseudomallei ha sido aislada del suelo y las aguas de las regiones antes
mencionadas laspersonasadquierenelmicroorganismoatravsdeabrasionesyheridas
contaminadascontierra,porinhalacindepolvooporingestin.
PSEUDOM ONAS STUTZERI
Estemicroorganismohasidoaisladodesangre,lquidocefalorraqudeo,secrecionesde
odomedio,esputo,orinayheridas.Esubicuoensuelo,agua,aislndoseenequiposde
aerosoles,superficiesinanimadasyencosmticosparalosojos.
Seconsideraunacausadebacteriemia,otitismedia,artritissptica,infeccionesdel
tractourinarioeinfeccionesposoperatoriaypostraumticadelasextremidades.
PSEUDOM ONAS ALCALIGENES
Sehaaisladodesangre,orina,tractorespiratorioyodo,ocasionandoempiema,endo
carditis, septicemia neonatal e infecciones oculares.
PSEUDOM ONAS DI M INUTA
Sehaaisladodesangre,lquidocefalorraqudeo,orinayesputo.
Pseudomonas gladioli (en la actualidad Burkholderia gladioli) se ha aislado del tracto
respiratoriodepacientesconfibrosisqustica.
PSEUDOM ONAS PI CKETTI I
Sehaaisladodesangre,nasofaringe,orina,heridas,lquidocefalorraqudeo,abscesos,
siendocausadebacteriemia,meningitisycolonizacindeltractorespiratoriodepersonas
hospitalizadas.
PSEUDOMONAS THOM ASII
Se ha reportado su aislamiento en sangre, orina, tracto respiratorio y abscesos, ocasio-
nandobacteriemiadespusdeinfusionesintravenosas,infeccionesdeltractourinarioen
pacientessometidosainstrumentacinycolonizacindeltractorespiratorioenpacientes
conventilacinmecnica.
PSEUDOM ONAS PSEUDOALCALI GENES
Esagentecausaldeneumonitis,infeccinposoperatoriaderodilla,septicemiaymenin
gitis sereportaenlaliteraturauncasodeinfeccindeterogestante.
423
RESUM EN
ElgneroPseudomonas pertenece a la familia Pseudomonaceae, el cual contiene una
gran variedad de especies de vida libre. Algunos pueden colonizar el tubo digestivo y
aparato respiratorio de varias especies de animales y el hombre.
Sonbaci l os gr amnegat i vos ,aer obi os ,noespor ul ados, m vi l es al gunos poseen
microcpsulasyproducenpigmentossolublesenagua sonbacilosnofermentadores.Se
agrupansegnlahomologaARNr/ADNencincogrupos,incluyendoelgrupo1algrupo
fluorescens, que a su vez incluye a Pseudomonas aeruginosa,principalagentepatgeno
para el hombre e importante microorganismo en la sepsis nosocomial.
Pseudomonas aeruginosa causa afecciones a pacientes inmunocomprometidos o con
factorespredisponentescomoquemadosypacientessometidosainstrumentacin(catteres
uretrales,puncioneslumbaresytraqueotomas).Esunpatgenodeimportanciaenpacientes
confibrosisqustica,ycausa,aniveldelpulmn,infeccincrnica,conprdidadelaestructura
anatmica,ocasionandounaaltamorbilidadymortalidad.Estemicroorganismopuedepresentar
variantesfenotpicasmucoidesporlaproduccindealginato,elcualesunimportantefactorde
virulenciaendicedemalpronstico.Produce,adems,unagranvariedaddeenzimas,toxinasy
componentesdelasuperficiecelularquedesempeanunpapelfundamentalenlapatogenicidad.
Eldiagnsticoserealizamediantecultivoeidentificacindecepasatravsdeserotipaje,
piocinotipia,antibiotipo,biotipo,fagotipaje,anlisisconendonucleasasderestricciny
plsmidos.Estemicroorganismopresentaunagranresistenciaalasdrogasantimicrobianas,
recomendndoseelusodefrmacosenformacombinadacomolaspenicilinasactivascontra
Pseudomonas aeruginosa (ticarcilina,mezlocilina)conaminoglucsidos otrosmedicamen
tos eficaces son: aztreonam, imipenem, quinolonas y cefalosporinas.
Existen otras especies de Pseudomonas que afectan al hombre como son: la Pseudomonas
cepacia enpacientesconfibrosisqustica,queproduceunainfeccinagudafulminantedel
pulmn laPseudomonas mallei, agente causal del muermo; y la Pseudomonas pseudomallei,
causa de melioidosis. Otras Pseudomonassecomportancomopatgenosoportunistas,con
una gran resistencia antimicrobiana.
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1 9 8 8 ; 2 4 8 - 5 5 .
z!puspt!cbdjmpt!hsbnofhbujwpt!op!gfsnfoubepsft
424
z puspt cbdjmpt
hsbnofhbujwpt!op!gfsnfoubepsft
AliciaM a.M artnezIzquierdo
JulinI.PrezAmarillo
INTRO DUCCI N
Eltrminono fermentadoresestreferidoaungrupodebacilosgramnegativosaerobios,
noesporulados,quesonincapacesdeutilizarhidratosdecarbonocomofuentedeenergao
quelodegradanporvaoxidativamsbienqueporvafermentativa.
Lagranmayoradelasbacteriasgramnegativasnofermentadoras(BNF)seubicanen
losambientesnaturalesyhmedos de los hospitales, representando aproximadamente el 15 %
detodoslosaislamientosenloslaboratoriosdemicrobiologa.LosBNFdesempeanun
importantepapelnosloporlasinfeccionesadquiridasenelhospital,sinoporsufrecuente
resistenciaalosagentesantimicrobianos,comportndosecomopatgenosoportunistasen
pacientesinmunocomprometidos,sometidosaterapiaantimicrobiana,ainstrumentacinoa
intubacin.
LosBNFincluyenvariosgnerosdeintersclnico,entrelosquecitamos:
Achromobacter Flavimonas Pseudomonas
Acidovorax Flavobacteri um Psychrobacter
Acinetobact er Janthi nobacterium Shewanel la
Agrobacterium Ki ngel l a Sphingobact erium
Alcalgenes Methylobact eri um Sphingomonas
Chryseomonas Moraxell a St enot rophomonas
Comamonas Ochrobactrum Sut t onel l a
Ei kene l l a Ol igel la Weeksella
LasinfeccionesporBNFestnasociadasconeltiempodepermanenciaenelhospital,el
us o d ec at t e r e s ur i na r i os , e nf e r med ade s r e s pi r a t o r i as c r n i c a s , di ab et e s mel l i t u s ,
politraumatismos,enfermedadesmalignas,tratamientoconnuevosantibiticosyhospitali
zacinensalasdecuidadosintensivos.
Entrelasbacteriasnofermentadorasslouna,Pseudomonas aeruginosa, puede ser
consi deradaunp at genoimpor tant eenpa sesdesarroll ados si nembargo,ot rosno
425
fermentadores, incluyendo Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia y
Burkolderia cepacia, pueden causar serias afecciones que exponen al paciente hospitaliza-
doaunserioriesgo,debidoalaelevadaresistenciaintrnsecadeestosorganismosalos
anti bi ti cos, porl oquedebenextr emarsel asmedi dasdecont rol delasi nfecciones
nosocomiales y el monitoreo constante de la sensibilidad antimicrobiana para el correcto
manejo de las infecciones intrahospitalarias y de los pacientes ambulatorios con factores
predisponentes para las infecciones por estas bacterias.
Las t r eses peci es deBNFm sf r ecuent ement eencont r adasenmuest ra scl ni cas
s o n : P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a, A c i n e t o b a c t e r b a u m a n n i i y S t e n o t r o p h o m o n a s
mal t ophi l i a , l a s mi smas r epr esent an c er ca del 70 % de t odos l os BNF r ecobra dos en
muest r ascl ni c as.
ACINETOBACTER
LanomenclaturadelgneroAcinetobacter tiene una larga y compleja historia, durante
lacualsehanpropuestograncantidaddesinnimos,siendolosmscomunes:Herella
vaginocola, Bacterium anitratum, Achromobacter anitratus, Mima polymorfa y Moraxella
lwoffii.En1971,laSubcomisinInternacionaldeTaxonomadeMoraxella y Bacterias Afi-
nesdecidiqueelgneroAcinetobacterdebacomponersedeunasolaespeciellamada
calcoaceticus.Gilardidividilaespecieenbiotiposbasados,principalmente,enreacciones
hemolticas,crecimientoenagarSalmonellaShigella(SS),produccindegelatinasayde
cidoapartirdelaglucosa,ysepropusieroncuatrobiotipos:A. anitratus, A. haemolyticus,
A. alcaligenes y A. lwoffii.
LosestudiosdehibridizacindelADN,hanmostradoqueelgnerocomprendeno
menosde17genoespecies,delascualesunaspocastienennombre.Acontinuacinrelacio
namoselnombredelasgenoespeciessegnelgrupogenmico:
1. A. calcoaceticus.
2. A. baumannii.
3. Sin nombre.
4. A. haemolyticus.
5. A. junii.
6. Sin nombre.
7. A. johnsonii.
8-9. A. lwoffii.
Enlaactualidad,laterminologahavariado,denominndoseAcinetobacter baumannii
alquepreviamentesenombrAcinetobacter calcoaceticus var. anitratus, y Acinetobacter
johnsoniialqueanteriormenteseconocacomoAcinetobacter calcoaceticus var. lwoffii.
ExistencuatroespeciesmsqueincluyenalA. calcoaceticus, A. haemolyticus, A. junii y A.
lwoffii. A. baumannii es la especie aislada con mayor frecuencia asociada a infecciones.
Aci net obact er se i ncl uye en l a f ami l i a Nei sseri aceae conj unt ament e con Nei ss er i a,
Br anhame l l a y Mor axe l l a. Est ampl i ament edi s t r i bui doenel s uel o, l as aguas y, en
ocas i one s, s e cul t i va de l as mucos as, l as sec re ci ones y l a pi el , f or mando par t e de s u
f l or anor mal e nun25%. Es pat genooport uni st a yr es i st ent ea una gr anvar i edadde
agent es ant i mi c r obi anos.
M icroorganism ostpicos.Lamorfologacelularvaraconsiderablemente,pudiendo
observarseformascocoides,cocobacilares,diplocccicas,bastoncillos,diplobacilosyal
gunasformasfilamentosas.Songramnegativos,aerobiosestrictos,noesporuladoseinm
viles,conundimetrode1a1,5m.
Cultivo. Crecen bien en los medios habituales de laboratorio, en condiciones de
aerobiosis, a una temperatura de 37
0
C y a pH 7.
426
PATOGENIA
Todas las genoespecies de Acinetobacterestnampliamentedistribuidasenelsueloy
lasaguas.Puedenhallarsecolonizantesenlamayoradelasregionesdelapielhumana,
tambinsoncomensalesenlaorofaringeylavagina.Lainfeccinporestosmicroorganismos
se observa en pacientes inmunodeprimidos y con enfermedades debilitantes. Las intubaciones,
elusodecatteresydedispositivosartificiales,sirvencomopuertadeentradaaestos
grmenes.
Lasneumonasseaprecianenpacientescontraqueotomaotuboendotraqueal.Las
peritonitissevenenpacientescondilisisperitoneal lasbacteriemiasporestegermense
debenalusodecatterintravenoso.
CUADROCLNICO
AunquelamayoradelosaislamientosclnicosdeAcinetobacterreflejancolonizacin
msqueinfeccin,esosmicroorganismoshansidoasociadosconunavariedaddeinfeccio
nesnosocomiales,incluyendoneumona,meningitis,infeccionesdeltractourinario,infec
cionesdepielyheridas,ysepticemia lamayoradeestasinfeccionesseasocianconA.
baumannii y aparecen en pacientes con enfermedades debilitantes.
Acinetobacterpuede,tambin,serresponsabledeneumonaadquiridaenlacomunidad
enpersonasdemedianaedadyancianosconenfermedadesdebilitantescrnicas,asocin
doseconendocarditisenpacientesconvlvulasnaturales.
Estos microorganismos han sido aislados en una gran variedad de enfermos con septi-
cemia,meningitis,endocarditis,osteomielitis,neumona,empiema,infeccionesdeltracto
genitourinario,abscesos,infeccionesdelauretra,ojos,odosypiel.
Noobstante,lamayoradelasinfeccionesincluyencompromisosdelasdefensasdel
hospederoysevenenpacientesquehansufridointubacinendotraqueal,dilisisperitoneal
ocateterizacinvenosavesicalocentral.Diversosequiposdeterapiarespiratoriacomo
tiendasdenebulizacin,humectantesdeambientesyrespiradores,sonreservoriosdeestos
mi croorgani smos y, por consi gui ent e, son una f uent e de i nfecci ones opor t uni st as y
nosocomiales.
M uestras.Dependendelcuadroclnicodelpaciente.Estaspuedenser:LCR,pusde
herida,esputo,orina,secrecinendotraquealysangre.
Frotis. Se observan formas cocobacilares, o cocos gramnegativos en parejas, aunque
tambinpuedenencontrarseformasdebastnydiplobacilos.Aniveldelaboratorioesposible
hallar formas bacilares en la fase exponencial y formas cocoides en la fase estacionaria.
Cultivo. Estos microorganismos crecen en medios comunes sin enriquecimiento tales
como: Mc Conkey, agar SS y agar-sangre a pH 7, ascomotemperaturasentre37 41y44
0
C,
locualpermite,entreotraspruebasfisiolgicas,identificarespecies.Lascoloniassoneleva
das,cremosas,circulares,lisas,opacas,debordesenteros,decolorblancogrisceo,conun
dimetroentre0,5a2mm.Algunasdeestasespeciesproducenhemlisisenagarsangre.
Pruebasfisiolgicas.Nomviles,oxidasanegativa,catalasapositiva,algunascepas
pueden utilizar la glucosa oxidativamente o ser inertes. Producen Kligler alcalino.
Laspruebasdiagnsticasparadiferenciargenoespeciessedescribenenelcuadro30.1.
Sistemasdeidentificacincomerciales
Entre estos tenemos:
1. API 20 E.
2.RapidNFT(BioMriuxVitek).
3. Oxi/Ferm System.
427
4. Rapid NF Plus System.
5.MIDIMicrobialIdentificationSystem(identificacinpormtodomolecularconfines
epidemiolgicos).
Cuadro 30.1.IdentificacindegenoespeciesdeAcinetobacter
1. A. ca l co ace t i c us + + + - - - + + - +
2. A. ba u man ni i + + + + + - + + + +
3. Sin nombre + + + + - - + + + +
4. A. haemol y t i cus - + + - - + + + + -
5. A. junii + - + + - - + + + -
6. Sin nombre - + + - - + + + + -
7. A. johnsoni i + - - - - - + + + +
8-9. A. lwof fii + - - - - - - - + -
Tomado de: Pickett MJ, Hol li s DG, Bot tone EJ. Ob. ci t. , p. 415.
TRATAMIENTO
LasdrogasempleadasparaeltratamientodelgneroAcinetobacter son: carbenicilina,
polimixina,aminoglucsidos,trimetoprimsulfametoxazol,colistina,gentamicinaykanamicina.
EPIDEMIOLOGA
Agente infeccioso: Acinetobacter y sus 17 genoespecies.
Distribucin:mundial,tomandogranimportanciacomopatgenonosocomial seen
cuentraentrelostresBNFdemayorfrecuenciaenmuestrasclnicas.
Reservorio: forman parte de la flora normal de la piel en un 25 % de las personas y son
comensalesdelaorofaringeylavagina.Losmismosestnampliamentedistribuidosenel
suelo,lasaguasylosambienteshmedosdeloshospitales.
Mododetransmisin:paraqueocurratransmisineinfeccindebenexistirfactores
predisponentescomo:lahospitalizacinprolongada,lainstrumentacin(traqueotoma,uso
decatteres,intubacin),enfermedadesdebilitantes,inmunosupresin,elusodeantibiticos
previos, etc. Estos microorganismos se han aislado del agua de vaporizadores y soluciones
intrahospitalarias, las cuales se emplean para tratamientos a los pacientes.
P e r o d o d e i n c u b a c i n : d e p e n d e d e l a p u e r t a d e e n t r a d a y d e l o s f a c t o r e s
predisponentes,estimndoseunperododeincubacinde2dasaunasemana.
Susceptibilidad: las afecciones por Acinetobacter aparecen en pacientes hospitaliza-
dosyenpacientesambulatoriosconenfermedadescrnicasyfactorespredisponentes,
considerndoseestosmicroorganismoscomopatgenosoportunistasconunagranfre
cuencia en infecciones nosocomiales.
PREVENCINYCONTROL
Controldefuentesinanimadasyambienteshmedos.Monitoreofrecuentedelasensi
bilidadantimicrobianadeestosgrmenes,loquepermitirunmanejocorrectodelasinfec
ciones hospitalarias.
428
ACHROMOBACT ER
Incluye los grupos B y E; estos son biotipos distintos de un organismo que deben ser
reconocidoscomounanuevaespeciedentrodeunnuevognero.
Achromobacter es un organismo descrito por primera vez en 1971; se observa en anima-
lesinferioresyorganismosdevidalibreenlanaturaleza sonpatgenosoportunistas,
asocindosecondiversasenfermedadeshumanas,incluyendomeningitis,septicemiayoti
tismedia soncausadeendocarditisenvlvulasartificiales.Puedenformarpartedelaflora
normal del intestino grueso y se han encontrado en fuentes de agua de los hospitales.
Sehaaisladodegranvariedaddefuentesclnicas,inclusosangre,orina,heridasy
es put os .
Este microorganismo se caracteriza por oxidar la glucosa, crecer bien en Mc Conkey, ser
oxidasapositivaymvil.
ACIDOVORAX
Estegnerocomprendedosespecies:A. delafieldii y A. temperans. Han sido recobra-
dosocasionalmentedeunagranvariedaddeespecmenesclnicoshumanos,sobretodode
sangre,heridasytractorespiratorio,aunquesusignificadoclnicoesdesconocido.
Se caracterizan por oxidar la glucosa, crecer bien en Mc Conkey, ser oxidasa positiva y
mviles.
AGROBACTERI UM
Consta de una sola especie: A. radiobacter. Este organismo, en ocasiones, se ha encon-
tradoenespecmenesclnicos,peroraramentesehareportadosusignificadoclnico.Seha
descritocomounacausadeendocarditisbacterianaenpacientesconprtesisvalvulary
como causa de septicemia y peritonitis.
Se caracteriza por oxidar la glucosa, crecer bien en Mc Conkey, ser oxidasa positiva y
mvil.
ALCALIGENES
Incluye cuatro especies: A. faecalis, A. piechaudii, A. xylosoxidans ssp. denitrificans y
A. xylosoxidans spp. xylosoxidans. Pueden formar parte de la flora normal. Se han aislado de
nebulizadores,respiradoresysistemasdedilisisrenal.
Alcaligenes faecaliseslaespeciemsfrecuentedelgnero.Dichomicroorganismoha
sidorecobradodesangre,esputoyorina,asocindoseconsepticemiasnosocomiales se
atribuyealacontaminacindefluidosnosocomialesysolucionesintravenosas.Esteagente
esaislado,primariamente,deorina,perotambindesecrecionesdelodo,heces,esputosy
heridas.
Alcaligenes xylosoxidans ssp. denitrificans se ha recuperado de sangre, LCR, orina y
secrecionesdelodo.
Alcaligenes xylosoxidans spp. xylosoxidans se ha aislado en una gran variedad de
especmenesclnicosqueincluyensangre,secrecionesdelodo,esputo,orinayheridas.
Estemicroorganismoesunpatgenooportunistaquehasidoasociadoacasosdemeningi
tisconlinfadenopatacervical,neumonasyventriculitisdespusdeintervencinpor
neurociruga.
Se caracteriza por oxidar raramente la glucosa, crecer bien en Mc Conkey, ser oxidasa
positivaymvil.Nometabolizaloscarbohidratoshabituales,perooxidaaminocidosy
cidosorgnicos,alcalinizandoelmediodecultivo.
429
CHRY SEOMONAS
Consiste en una sola especie: C. luteola.Seencuentrararavezenmuestrasclnicas,
aunque se ha aislado en abscesos y heridas; es causa de bacteriemia en pacientes con
enfermedadescrticasycausadeperitonitisenpacientescondilisisperitonealambulatoria.
Tambinhasidoimplicadoenendocarditisdepacientesconprtesisvalvularyenabscesos
subdiafragmticos.
Se caracteriza por oxidar la glucosa, crecer bien en Mc Conkey, ser oxidasa negativa y
mvil.
COMAMONAS
Comprende tres especies: C. acidovorans, C. terrigena y C. testosteroni. Ocasional-
mente se han encontrado en abscesos, sangre, heridas y orina; rara vez causan septicemia.
Se caracterizan por no oxidar la glucosa, crecer bien en Mc Conkey, ser oxidasa positiva
ymviles.
EI KENELLA
Consta de una sola especie: E. corrodens. Es parte de la flora normal de las membranas
mucosas, especialmente de la orofaringe y tracto digestivo del 40 al 70 % de los humanos. La
prdidadelacontinuidaddeltejidoportraumaylacirugapredisponenalasinfecciones.Los
microorganismospuedenpasarazonascontinuasoentraraltorrentesanguneoyserdistri
buidos a otras partes del cuerpo.
Este microorganismo se ha aislado en cultivo puro de pacientes con endocarditis, me-
ningitis, abscesos, empiema subdural e infecciones del cuello. Muchos de esos pacientes
han estado inmunocomprometidos.
Se caracterizan por oxidar la glucosa, no crecer en Mc Conkey, ser oxidasa positiva y no
mviles.
FL AVIMONAS
Estegneroincluyeunasolaespecie:F. or yzihabitans. Se encuentra raramente en
materialesclnicosyconfrecuenciasehavistoenabscesosyheridas hasidoreportada
comounacausadebacteriemiaenpacientesneuroquirrgicoseinmunocomprometidos.Las
peritonitisylasinfeccionesdelSistemaNerviosoCentraltambinsehanasociadocondicho
microorganismo.
Se caracteriza por oxidar la glucosa, crecer bien en Mc Conkey, ser oxidasa negativa y
mvil.
FLAVOBACT ERI UM
Comprende varias especies: F. breve, F. gleum, F. indologenes, F. meningosepticum, F.
mizutaii, F. odoratum, F. thalpophilum, F. yabuuchiae, CDC IIc, CDC IIe, CDC IIh, CDC IIi.
ElgneroFlavobacteriumpocasvecesesaisladodemuestrasclnicas,conexcepcin
del F. meningosepticum; en general, la patogenicidad de estos microorganismos es baja o
cuestionable.
Flavobacterium meningosepticum es causa de meningitis neonatal, especialmente en
prematuros,ylamayoradelossobrevivientesdesarrollahidrocefalia.Sehaasociadoa
empiemas,septicemiasymeningitisconunaltondicedemortalidad.Hasidoresponsablede
neumonasenniosyadultos,ydeinfeccionescutneas.
Flavobacterium indologenes se ha observado en casos sumamente raros de meningitis
y septicemia.
Flavobacterium odoratum ha sido recobrado del tracto urogenital, teniendo poco sig-
nificadoclnico.
42:
Flavobacterium thalpophil umsehaasociadoaheridasenlaspiernasdespusde
accidentesdetrfico.
Elsignificadoclnicodelosgrupossinnombreesdesconocido,aunquelascepasCDC
IIe se han recuperado de sangre, orina y genitales; CDC IIh ha sido aislada de animales y el
hombre,yenestosltimosprovenientedelquidocefalorraqudeoydesecrecionesde
odos.CDCIIihasidorecobradadesangre,heridasyorina.
Los Flavobacterium son bacilos gramnegativos delgados que se caracterizan por oxi-
darlaglucosa,crecerpobrementeenMcConkey,seroxidasapositivaynomviles.
JANTHINOBACTERIUM
Estegneroconsisteenunasolaespecie:J. lividum. No ha sido reportada como causa
de infecciones humanas. No crece a temperatura de 32
0
Cysatemperaturasbajasde2
0
C,
encontrndoseenproductosrefrigeradoscomolasangrealmacenada.Latransfusincon
este producto contaminado a un paciente, puede dar como resultado shock por bacilo
gramnegativo.
Estemicroorganismosecaracterizaporoxidarlaglucosa,lamayoradelascepascrecen
pobrementeenMcConkey,sonoxidasapositivaymviles.
KI NGELLA
Estegneroconstadedosespecies:K. denitrificans y K. kingae. La primera ha sido
reportadacomocausadeendocarditisylasegundaeslaespeciemsfrecuentedentrodel
gnero,aunquenoescomnencontrarlaenespecmenesclnicos,siendofloratransitoria
deltractorespiratoriosuperioryunpatgenooportunistaconpotencialdepatogenicidad,
asocindoseconcasosdeendocarditis,artritis,osteomielitis,infeccionesdelostendonesy
septicemia.Estasinfeccionessehandetectadoenniossanoseinmunocomprometidos.
Kingella, aunque es un bacilo gramnegativo, puede presentar formas cocobacilares y
diplocccicas.Secaracterizaporfermentartardamentelaglucosa,nocrecerenMcConkey,
seroxidasapositivaymvil.
MET HYL OBACT ERI UM
Incluye una sola especie: M. mesophilicum.Seobservaenmuestrasclnicasdepacien
tes inmunodeprimidos, siendo reportado como causa de bacteriemia y peritonitis. Se ha
cultivadoensangredepacientescontransplantedemdulasea.
Se caracteriza por oxidar la glucosa o ser inerte, no crecer en Mc Conkey, ser oxidasa
positivaymvil.
MORA XE L L A
Estegnerocomprendevariasespecies:M. anatipestifer, M. atlantae, M. bovis, M.
catarrhalis, M. lacunata, M. nonliquefaciens, M. osloensis y M. phenylpyruvica.
Sonmiembrosdelafloranormaldelasvasrespiratoriassuperioreshumanas.Las
infecciones por estos microorganismos pueden ser vistas en pacientes inmunocompetentes
fuera del ambiente hospitalario.
Mo r a xe l l a at l a n t ae ha s i do a i s l ad a d e mue s t r as d e s an gr e y LC R, au nqu e s u
patogenicidad es desconocida.
Moraxella lacunata se ha asociado a conjuntivitis.
Moraxella nonliquefaciens se ha encontrado como parte de la flora del tracto respirato-
rio. Rara vez se ha asociado a meningitis, endocarditis, bronquitis e infecciones oculares.
Moraxella osloensis es parte de la flora del tracto genitourinario, de la piel y del tracto
respiratorio superior. Causa con poca frecuencia enfermedad, aunque se ha asociado a
pacientesconartritissptica,meningitis,uretritis,bacteriemia,osteomielitisyendocarditis.
ElgneroMoraxella en los frotis puede aparecer como bacilos, cocobacilos o cocos
gramnegativospequeos,confundindoseconAcinetobacter .
431
Estos microorganismos se caracterizan por no oxidar la glucosa, el crecimiento en Mc
Conkeyvaraconlasespecies,sonoxidasapositivaynomviles.
OCHR OBACT RUM
Consiste en una sola especie: O. anthropi . Se ha aislado de muestras de sangre, tracto
respiratorio, tracto urinario y menos frecuentemente de heces fecales y heridas. Se ha asocia-
doconabscesospancreticosyosteocondritisaniveldelospies.
Estos microorganismos se caracterizan por oxidar la glucosa, crecer bien en Mc Conkey,
seroxidasapositivaymviles.
OL I GE L L A
Dichogneroconstadedosespecies:O. ureolytica y O. urethralis. La primera se ha
asociadoconinfeccionesdeltractogenitourinarioyelodo,mientraslasegundaseha
aislado de muestras de sangre y orina.
Estos microorganismos se caracterizan por no utilizar la glucosa, por crecer bien en Mc
Conkey, ser oxidasa positiva y la movilidad varadeunaespecieaotra(unamvilylaotrano).
P S Y C HR OB AC T E R
Estegneroincluyeunasolaespecie:P. immobilis, la cual se ha reportado como causa
deconjuntivitispurulentanosocomialenneonatosconsfiliscongnita,ascomodemenin
gitisenrecinnacidos.
Este microorganismo se caracteriza por oxidar la glucosa, crecer pobremente en Mc
Conkey,seroxidasapositivaynomvil.
SHEWANELL A
Comprende una sola especie: S. putrefaciens, que se ha hallado de forma ocasional en
muestrasdesangre,LCRyheridas,reportndosecomocausadeotitismediayexternaen
pacientesdiabticos escausadelceraspurulentasdelapiel.
Se caracteriza por utilizar la glucosa (unas cepas la utilizan y otras no), crecer bien en Mc
Conkey,seroxidasapositivaymvil.
SPHI NGOBACTERI UM
Enestegneroseincluyendosespecies: S. multivorum y S. spiritivorum. La primera se
ha asociado con raros casos de peritonitis.
Este microorganismo se caracteriza por oxidar la glucosa, no crecer en Mc Conkey, ser
oxidasapositivayalgunascepassermviles.
SPHINGOMONAS
Consiste en una sola especie: S. paucimobilis. Se ha aislado de sangre, LCR y heridas.
Sehaasociadoabacteriemiaseguidadecirugaporenfermedadvascularoclusivaenextre
midadesinferiores,alcerasdelapielseguidasdetraumasyameningitis.
Este microorganismo se caracteriza por oxidar la glucosa, no crecer en Mc Conkey, ser
oxidasapositivayocasionalmentemvil.
SUTTONELL A
Estegneroconstadeunasolaespecie:S. indologenes. Este microorganismo se ha
aislado de lesiones oculares. Se caracteriza por fermentar lentamente la glucosa, no crecer en
McConkey,seroxidasapositivaymvil.
432
WE E K S E L L A
Es t eg ne r ocompr endedosespec i es : W. vi ros a y W. zoohel cum. La pr i mer a s e ha
ai s l adodel t r act ourogeni t al f emeni no, r epor t ndose sui nci denci aenl apobl ac i n
femeninaenal rededor deun2% sei ncr ement aconelnmer odecompaerossexual es,
porl oques es ugi er equepuedese rt r ans mi t i dapores t av a. Las egundaescomn
hal l ar l a en l a mucosa or al y nas al de l os per ros ; e l humano adqui er e est e mi cr oor gani s-
mopor mor dedur aoar aazos deper r os ygat os escaus ademeni ngi t i senni os .
Este microorganismo se caracteriza por utilizar la glucosa, su crecimiento en Mc Conkey
varaconlasespecies,esoxidasapositivaynomvil.
STENOTROPHOMONAS
Es t e mi cr oor gani s mo s e encuent r a ent r e l os t r es BNF que con mayor f r ecuenci a s e
r eport andemues t r as cl ni ca s, es por el l oquel oabor da re mos conma yor pr of undi dad.
Despusdeunlargoperodoconunstatustaxonmicoincierto,elbacilogramnegativo
nofermentadorquepreviamentesedenominPseudomonas maltophilia y con posteriori-
dad Xantomonas maltophilia, ha sido reclasificado como Stenotrophomonas maltophilia.
Estemicroorganismosedescribaconbajapatogenicidad,observndoseenlaactualidad
c omoun i mpo r t an t ep at ge non os oc omi al , s ob r e t o do, e npa c i e n t e s de bi l i t a dos e
inmunocomprometidos.
Stenotrophomonas maltophiliafuepropuestaen1993yeselnicomiembrodelgnero
Stenotrophomonas (del griego stenos, estrecho, angosto; tropho, uno que alimenta; mo-
nas,monarqua,unaunidad).
MORFOLOGA
Son bacilos rectos o ligeramente curvos que pueden agruparse en pares u observarse
como formas simples, gramnegativos, no esporulados, con una longitud de 0,5 a 1,5 m,
mvilesyaerobiosobligados.
CARACTERSTICASDELCULTIVO
Crecen a 35
0
C en aerobiosis; las colonias son lisas, destellantes, con bordes enteros, de
colorblancooamarilloplido algunascepaspuedenproducirhemlisisenplacasdeagar
-sangre. Crecen bien en Mc Conkey.
CARACTERSTICASBIOQUMICAS
Sonoxidasanegativa,catalasapositiva,mvilesa18
0
C y variables a 37
0
C; producen
lisina descarboxilasa; hidrolizan la esculina, la gelatina, el tween 80 y la DNAsa.
ESTRUCTURAANTIGNICAYENZIMAS
EXTRACELULARES
PoseeantgenosomticoO,describindose31antgenosdeestetipo,yantgenos
flagelar H.
Entrelasenzimasextracelularesqueproduceestn:DNAsa,RNAsa,fibrinolisina,
hialuronidasa, proteasa y elastasa.
433
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
A INFECCIONES POR S. MALTOPHILIA
1.Tratamientoprolongadoconantibiticos.
2.Presenciadecattervenosocentral.
3.Quimioterapiacitotxicaoneutropenia.
4.Hospitalizacinprolongada.
5.Hospitalizacinensaladecuidadosintensivos.
6. Ventilacinmecnicaotraqueotoma.
7. Enfermedades debilitantes.
8. Tumores malignos.
9.Enfermedadeshematolgicasmalignas.
10. Terapia con esteroides.
DATOSCLNICOS
Este microorganismo se ha reportado asociado a bacteriemia, endocarditis, infecciones
deltractorespiratoriosuperiorrelacionadoconventilacinmecnica,traqueotomaotrata
mientoprolongadoconantibiticos.
Sehaasociado,tambin,ainfeccionesdelSistemaNerviosoCentralenneonatosy
niospequeosdondeapareceespontneamente,mientrasqueenlosadultosessecunda
riaaprocederesneuroquirrgicos.
Sehandescritoinfeccionesoftalmolgicascomoconjuntivitis,queratitisylceracorneal.
Lasinfeccionesdeltractourinariosonsecundariasalainstrumentacin sedescriben
peritonitisenpacientescondilisisperitonealambulatoria.Causa,adems,uretritis,absceso
periuretral y epididimitis.
Puedeocasionarlesionesdepielytejidosblandos,infeccionesseasygastrointestinales.
TRATAMIENTO
Estemicroorganismoesresistenteaungrannmerodeagentesantimicrobianos,repor
tndosesensibilidada:moxalactam,doxiciclina,minocilina,ciprofloxacina,colistina,polimixina
B y sulfametoxazol-trimetoprim.
RESUM EN
LosBNFnosonmsqueungrupodebacilosgramnegativos,aerobios,noesporulados,
incapacesdeutilizarloshidratosdecarbonocomofuentedeenergaoquelosdegradanpor
vaoxidativamsbienqueporvafermentativa.
Estosmicroorganismostienenunagranimportanciacomopatgenosnosocomiales,
encontrndosealrededorde26gnerosconmayorfrecuenciaenmuestrasclnicas,dentro
de est os: Ps eudomonas aer ugi nos a, Aci net obact er baumanni i y St e not rophomonas
maltophilia son las especies con mayor peso en sepsis nosocomial.
AcinetobactercomognerosehaclasificadobasndoseenlahibridizacindelADNen
17 genoespecies, de las cuales seis tienen nombre: A. calcoaceticus, A. baumannii, A.
haemolyticus, A. johnsonii, A. junii y A. lwoffii,siendolamscomnA. baumannii.
Por su parte, Stenotrophomonas maltophiliaseconsiderabaenlaantigedadcomo
P s e u d o mo n a s m a l t o p h i l i a y X a n t o m o n a s ma l t o p h i l i a, s i e n d o r e c l a s i f i c a d a c o mo
Stenotrophomonas con una sola especie: S. maltophilia, germen que se estimaba con baja
patogenicidad y que en la actualidad aparece con gran frecuencia en pacientes hospitaliza-
dosyambulatoriosconfactorespredisponentescomoson:elusopreviodeantibiticosy
esteroides,latraqueotoma,loscatteresvenosos,lainmunodepresin,etc.
Engeneral,losBNFestnampliamentedistribuidosenelsuelo,lasaguasylosambien
teshmedosdeloshospitales,reportandoresistenciaaunagranvariedaddeagentes
antimicrobianos,porloquesutratamientosetornadifcil.
434
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Mfhjpofmbt
436
Mfhjpofmbt
M iriamF.PrezM onrs
INTRO DUCCI N
Estosmicroorganismossonparsitosdelosorganismosunicelularesenlanaturalezae
invasoresoportunistasdelasclulasfagocticasenelserhumano.Sehallanenunagran
variedaddehbitatacuticosnaturalesyenlossistemasdedistribucindeaguacreados
por el hombre. Se trata de microorganismos exigentes y su aislamiento del agua o de los
tejidos infectados requiere medios de cultivo especialmente formulados. El mecanismo de
transmisindesdelasfuentesambientalescontaminadasalossereshumanosesincierto,
pero,cuandoestosmicroorganismossedepositanenlosespaciosareosdelospulmones
puedenproducirunaformaseveradeneumonadenominadaenfermedaddeloslegionarios.
Dadoqueestainfeccinamenudoseasociaconsistemasdeaguacontaminados,pueden
originarse grandes epidemias institucionales de la enfermedad de los legionarios, por ejem-
plo, en los hospitales y en los hoteles.
Desconocidacomoespeciebacterianahasta1976seaslaporprimeravez,alproducirse
unaepidemiadeenfermedaddeloslegionariosentrelosasistentesaunaconvencindela
LeginAmericanaenFiladelfia.Entotalenfermaron182asistentesymurieron29.Investiga
dores de los Centers for Disease Controldescubrieronelpatgenobacterianopormediode
lainoculacindetejidopulmonardelospacientesenlacavidadperitonealdecobayos
adems,queelagentepodapasarsealayemadehuevoy,finalmente,amediosartificiales
suplementados.Pocodespussedesarrollaronmtodosdecultivoyserolgicosparafaci
litareldiagnsticoclnicodelaenfermedaddeloslegionariosylasespeciesde Legionella
fueronreconocidascomounacausasignificativadeneumonaenmuchaspartesdelmundo.
Elbroteampliamentepublicadodeneumonaqueocurrienpersonasqueasistierona
unaconvencindelaleginestadounidenseenFiladelfiaen1976,precipitlaejecucinde
investigaciones que definieron a Legionella pneumophila y a otras legionelas. Se han
diagnosticado de manera retrospectiva otros brotes de enfermedad respiratoria producidos
por microorganismos relacionados en 1947. Existen, por lo menos, 22 especies de Legionella,
algunasconserotiposmltiples.
Legionella pneumophila es la causa principal de enfermedad en el hombre, a veces
ocasionatambinneumonaLegionella micdadei.
Lasotraslegionelasseaslanraravezdelospacientesosehanaisladosloapartirdel
medio.
437
Legionella pneumophila es la bacteria prototipo del grupo (Cuadro 31.1).
M icroorganism ostpicos. Las legionelas son bacterias gramnegativas aerobias muy
exigentes que tienen 0,5 a 1
mtododeGramynoseobservanenlascoloracionesdelasmuestrasclnicas.Deben
efectuarsefrotisteidosporelmtododeGramcuandosesospechacrecimientode Legionella
enmediosdeagar.Seusarfucsinabsica(0,1%)comocontracoloracin,porquelasafranina
tielasbacteriasmuypobremente.
Cultivo. L. pneumophilanocreceenlosmediosbacteriolgicosderutina.Sehaideado
un medio especial para cubrir las peculiares necesidades nutricionales de este microorga-
nismo.Labacteriarequierenivelesaltosdecistenaysuplementosdehierroinorgnicopara
elcrecimientoptimo.Laconcentracindesodiodebemantenersebajayagregarsecarbn
activado para absorber las sustancias inhibidoras presentes en los medios.
En la naturaleza se hallan en los estanques, los lagos y las aguas termales, donde
consiguenalimentarseconlamateriaorgnicageneradaporlasalgasfotosintticasyotras
formas de vida vegetal. Constituyen el alimento de los protozoarios. Pueden sacar provecho
de esto, pues tienen la posibilidad de crecer en gran cantidad dentro de estos organismos
unicelulares en lugar de ser destruidas y digeridas como otras bacterias.
Crecenatemperaturasdehasta46C,tolerantemperaturasmuchomsaltasyson
relativamenteresistentesalcloroencomparacinconlasbacteriasentricas.
Se pueden desarrollar en medios complejos como agar con extracto de levadura y car-
bnanimalamortiguado(BCYE,delinglsbuffered charcoal yeast extract), con alfa-
cetoglutaratoapH6,9,temperaturade35Cy90%dehumedad.Esfactibleaadirantibiticos
para hacer el medio selectivo para Legionella,ascomoutilizarunmedioBCYEbifsicopara
los hemocultivos.
Las especies de Legionella crecen con lentitud. Suelen observarse colonias visibles
despusde3dasdeincubacin.Lascoloniasqueaparecendespusdelaincubacin
durante la noche no son de Legionella.Sonredondasoplanas,otienenbordesntegros.Su
colorvaradesdeningunohastasonrosadooazuliridiscentesysontranslcidasomoteadas.
Escomnlavariacinenlamorfologadelascoloniasyestaspuedenperderconmucha
rapidez su color y sus motas.
Enhemocultivo,estosmicroorganismossuelenrequerir2omssemanasparacrecer.Se
puedenobservarcoloniassobrelasuperficiedelagardelmediobifsico.
Caractersticasdelcrecimiento. Las legionelas son microorganismos positivos a la
catalasa. L. pneumophila es positiva a la oxidasa; las otras legionelas son variables en
cuanto a su actividad con la oxidasa. L. pneumophilahidrolizaelhipurato,noaslasotras
legionelas. La mayor parte de estos microorganismos producen gelatinasa y -lactamasa.
Cuadro 31.1. Especies de Legionelladeimportanciamdicaprimaria
EspecieNeumonaFiebredePontiac
L . p n e u mo p h i l a + Serogrupos 1 y 6
L. mi c da de i +
L. go r ma ni i +
L. dumof f i +
L. bo ze ma ni i +
L. l on g be a c h ae +
L. wadswort hii +
L. jordani s +
L. feeleii + +
L. oakri dgensi s +
Tomadode:JawetzE,MelnickJ,AdelbergA.MicrobiologaMdica.15ta

ed. Traducidadela20maedicin
eni ngls. Ed. El M anualM oder no.Cap tul o26. M i coplasmas.1996:36973.
Mfhjpofmbt
438
ANTGENOSYPRODUCTOSEXTRACELULARES
Existenmsde10serogruposdeL. pneumophila; el serogrupo 1 fue la causa del brote
de1976delaenfermedaddeloslegionariosysiguesiendoelserogrupoqueseaslamsa
menudo a partir del ser humano. Las especies de Legionella no se pueden identificar
medianteseroagrupacinnadams,porqueexisteantigenicidadreactivacruzadaentreellas.
Laslegionelasproducencidosgrasosdecadenaramificadade14a17carbonosque
sondistintivos.Seusacromatografadegasylquidoparaayudaracaracterizarydeterminar
las especies de legionelas.
Estos microorganismos elaboran proteasas, fosfatasa, lipasa, DNAsa y RNAsa. Una
protenasecretoriaimportante,metaloproteasa,tieneactividadhemolticaycitotxica,sin
embargo,nosehademostradoqueestaprotenaseaunfactornecesariodevirulencia.Seha
descritounahemolisinayunacitotoxina.Noestnbiencaracterizadaslastoxinasnisu
mecanismodeaccin.
PATOLOGAYPATOGENIA
L as l eg i on e l a s ha bi t a na m bi e nt e s h m e do s yc l i do s . P ac i e nt e s d e bi l i t a dos o
inmunodeprimidosadquierenlainfeccininhalandolasbacteriasdeaerosolesgeneradosen
sistemas de aire acondicionado, cabezales de regaderas y otras fuentes semejantes.
Legionella pneumophila produceunainfiltracinpulmonarlobarsegmentariaoen
placas.
Encorteshistolgicos,laaparienciaessemejantealaproducidapormuchosotros
patgenosbacterianos.ElconocimientodelapatogeniadelainfeccinconL. pneumophila
provienedelestudiodeclulasaisladasdelhombreydeinvestigacionesenanimalessus
ceptiblescomoloscobayos.Unavezenelinteriordelaclula,lasbacteriasenformaindivi
dual quedan dentro de vacuolas fagocitarias, pero los mecanismos de defensa de los
macrfagossedetienenenesepunto.LosfagosomasquecontienenL. pneumophila no se
acidificantantocomolosquecontienenpartculasingeridas.Lasbacteriassemultiplican
dentrodelasvacuolashastaquesonnumerosas lasclulasselisan,lasbacteriasseliberan
yluegoinfectanaotrosmacrfagos.Lapresenciadehierro(hierrotransferrina)esesencial
para el proceso de crecimiento intracelular del microorganismo, pero otros factores importan-
tesparalosprocesosdeproliferacin,destruccincelularylesinhsticanosecomprenden
del todo.
Paracrecerenlasclulasfagocticas,lospatgenosdebensermejoresestrategasque
sushuspedes.Debenevadirlasdefensasantimicrobianasconlascualesestnarmadas
estasclulasysatisfacersusrequerimientosnutricionalespormediodelacompetencia
exitosaconlasclulasdelhospederoporlosnutrientesintracelularesesenciales.Las
legionelasyalgunosotrospatgenosnorelacionadospermanecendentrodelosendosomas
unidosalamembranadespusdelaingesta.
Laslegionelassoningeridasdeformaespontneaporlasclulasfagocticas elmeca
nismomolecularquedesencadenalafagocitosisnoseconoce.Despusdelaingesta,se
inhibelaacidificacinnormaldelosfagosomasylafusinconloslisosomas.Dentrodelos
endosomasespecializadoslamultiplicacinbacterianaprosiguehastaquelaclulasellena
literalmentedebacterias.Finalmente,laclulamuereyserompe,liberandoalaprogenie
bacterianaquepuedereiniciarelcicloenotrasclulas.
LosmacrfagosinfectadosporL. pneumophila liberan citoquinas que pueden contri-
buiralaflujodelosmonocitosylosneutrfilosdelasangrehacialosespaciosareosdelos
pulmones. Se producen microabscesos y pueden coalescer para formar cavidades. Los bron-
quiosylosbronquiolosnosonafectados.Durantelainfeccinmanifiestaesposibleaislara
L. pneumophila de la sangre o de una variedad de tejidos.
DATOSCLNICOS
Escomnlainfeccinasintomticaentodoslosgruposdeedad,ajuzgarporlosttulos
elevadosdeanticuerposespecficos.Lafrecuenciadeenfermedadclnicamenteimportante
esmselevadaenlosvaronesdemsde55aos.
439
Lal egi onel osi sdebei ncl ui rseenel di agnst i codi fer enci al depaci ent esi nmu
nodeprimidos que presentan fiebre e infiltrados pulmonares; pacientes que desarrollan una
neumonaquenorespondeapenicilinas,cefalosporinasoaminoglucsidos ocualquier
pacienteconunaneumonagrave.Enpacientesenhemodilisisycontrasplanterenal,la
enfermedad de los legionarios ha sido una causa importante de morbilidad y mortalidad.
Los factores de riesgo o factores predisponentes relacionados con este tipo de infec-
cinson:tabaquismo,edadavanzada,lasenfermedadespulmonarescrnicas(bronquitis
crnicayenfisema),tratamientoconesteroidesyotrosagentesinmunodepresores,quimio
terapiadelcncerydiabetessacarina,pacientescontrasplante.Otrofactorpredisponente
eslaexposicinamicroorganismosvirulentosenelmedioambiente.Assehaproducido
legionelosisconmayorfrecuenciaenviajerosazonasepidmicascomohotelesyhospitales
conunproblemaencurso,reasaltamenteendmicasopacientesquehandesarrolladouna
neumonaestandointernados.
Cuandoocurreneumonaenpacientesquet ienenest osfact oresderi esgo,debe
investigarse a Legionella como causa del problema.
Lainfeccinpuededarporresultadounaenfermedadfebrilvagadeduracinbreveoun
padecimientograveydeprogresorpido.Porlogeneral,comienzaconmolestiascomola
gripe.Sepresentafiebreyaspectosclnicosdeunaneumona:tos,faltadeaireydolor
torcico.Puedenteneresputomacroscpicamentepurulento(espesoydecoloramarilloo
verde)asociadoconlasbr`honconeumonasbacterianas,ohaberdiarreahdricaenel50%
eloscasos,nuseas,vmitosydolorabdomina
Elperododeincubacinenlaenfermedaddeloslegionariosesde2a10das,conm
sfrecuencia5o6 lafiebredePontiacde5a66horas,aunqueesmscomnde24a48hora
. Enlasradiografasdeltraxseobservaconsolidacinmultilobarenmanchas.Pue
ehaberleucocisis,hiponatremia,hematuriaofuncinhepticaanormal.Durantealgunos
brotes la mortalidad ha alcanzado niveles del 10 %.
Eldiagnsticosebasaenelcuadroclnicoyenlaexclusindeotrascausasdeneumo
namediantepruebasdelaboratorio.LademostracindeLegionellaenlasmuestrasclnicas
produceeldiagnsticoespecfico.
Ciertaslegionelastambinhansidoasociadasconunaenfermedaddenominadafiebre
de Pontiac. Esta dolencia fue reconocida por primera vez durante una epidemia en el edificio
del Departamento de Salud del Condado en Pontiac, M ichigan, en 1968. El 95 % de los
empleadosdeesedepartamentopresentlaenfermedad,confiebre,doloresmusculares,
cefaleasymareosqueremitierondeformaespontneaen2a5das.Sehallquelos
pacientesdePonti achabanteni dounaument odelosanticuerposespecficoscontra
Legionella y el cultivo del tejido pulmonar de los cobayos dio como resultado el crecimiento
de L. pneumophila.
Como la enfermedad de los legionarios, la fiebre de Pontiac es una enfermedad transmi-
tidaporelaire emperoaquterminalasimilitud.Adiferenciadelaenfermedaddeloslegio
narios,lafiebredePontiactpicamenteafectaaunaaltaproporcindelosindividuosexpues
tosylohaceenindividuossanos,ascomoenaquellosconunaltoriesgo.Noproduceuna
neumonaynuncaesletal.Puedequenosetratedeunainfeccin,sinodeunamanifestacin
dehipersensibilidad.Anesunmisteriocmolasmismasbacteriaspuedenproducirdos
sndromesclnicostandiferentes.
La s us cept i bi l i dad es ge ne ra l , per o r ar a vez s e pr esent a l a enf er m edad en m enor es
de20aos hanocurridovariosbrotesentrepacienteshospitalizados.Hastaciertopunto,la
afeccinmsgraveguardarelacinconlaedadmsavanzada,enespecialenlosfumadores
ypersonascuyosistemainmunolgicoseencuentracomprometido.Elpromediodeedadde
lospacientesesentre50y60aosdeedad.
Eldiagnsticodelaenfermedaddeloslegionariospuedeserdifcil.Nohaygrancanti
daddebacteriasenelesputoyestosmicroorganismossetienmal.LatincindeGram
sugiereunaneumonaatpicaymuestraabundantecantidaddepolimorfonuclearesyausen
cia de bacterias.
Mfhjpofmbt
43:
M uestras. En las infecciones humanas se puede recuperar el microorganismo de lava-
dosbronquiales,lquidopleural,biopsiaspulmonaresosangre.Esmsdifcilelaislamiento
de Legionella a partir del esputo, por el predominio de bacterias de la flora normal en este. Es
rarorecuperarestemicroorganismodeotrossitiosanatmicos.
Frotis.Laslegionelasnopuedendemostrarseenlosfrotisdelasmuestrasclnicas
teidosporelmtododeGram.Laspruebasdirectasdeanticuerposfluorescentesrealizadas
enlasmuestraspuedenserdiagnsticas,perolapruebatienesensibilidadbajaencompara
cinconelcultivo.Avecesseutilizantincionesargnticasparalasmuestrasdetejidos.
UnatincinporimpregnacinconplatadeDieterlemodificada,enlacuallosmicro
organismossetiendecolornegroamarrnoscuro,espreferidaporlospatlogos.Ade
ms,serecomiendaelexamendirectoconunprocedimientodeanticuerposfluorescentes
directos (DFA).
Sedescribenunaseriedeinmunoensayosparaladeteccindirectadeantgenosde
Legionella enorinaylquidoscorporales ladeteccinrpidadeantgenosdeLegionella
incluye:radioinmunoensayo,ELISAyaglutinacinconltex.
Cultivo.Eslaformamsespecficaparadiagnosticarlainfeccin.Loscultivosdeesputos
puedensernegativosenel30al50%delospacientesquetienenunainfeccinporlegionelas
diagnosticada sobre la base de otros criterios.
Se realiza el aislamiento de especies de Legionellademuestrasclnicasusandomedios
noselectivosyselectivos.LasmuestrassecultivanenagarBCYEaconantibiticos,quees
un medio selectivo. Se emplea base de BCYEa suplementada con cefamandol, polimixina B y
anisomicina, la cual se conoce como BMPA a; otro contiene glicina, vancomicina, polimixina
B y anisomicina, y se conoce como medio M W Y.
Sedescribeunprocedimientodedescontaminacinporlavadocidodeesputoyotras
muestras contaminadas: el tratamiento de muestras respiratorias contaminadas como: espu-
to,materialdelavadobronquialymaterialdeaspiracintraqueal,conunasolucincida
antesdelainoculacindeplacasconagarBCYEayBMPAa,ayudaainhibirlafloranormal,
mejorando las condiciones para el crecimiento de especies de Legionella.
Dadoqueeldiagnsticodelaboratoriodelaenfermedaddeloslegionariosesimperfec
toyenocasionesnoseefectaatiempo,algunasvecesesnecesariotrataralospacientes
por la sospecha de esta enfermedad potencialmente letal.
Pruebasespecficas.AvecesesposibledemostrarantgenosdeLegionella en la orina
delpacientepormtodosinmunolgicos.
Existentcnicasdediagnsticorpidoparaeldiagnstico:
1.Examendelesputoportincinconanticuerposfluorescentesdirectos(DFA).
2. Sondas de ADN.
3.Deteccindelantgenodelserogrupo1deL. pneumophila en la orina por un inmuno-
ensayo con enzimas.
Prueba sse ro l gi c a s. Las c oncent r aci ones de ant i c uer pos de l a s l e gi onel as s e
incrementanconlentituddurantelaenfermedad.Laspruebasserolgicastienenunasensi
bilidad de 60 a 80 % y una especificidad de 95 a 99 %. Como menos del 10 % de todos los
casosdeneumonasedebea Legionella,elvalordeprediccindeunapruebaserolgica
positivaencasosespordicosesbajo(40a70%).Laspruebasserolgicassonmstiles
paraobtenerundiagnsticoretrospectivoenbrotesdeinfeccionesporLegionella.
INMUNIDAD
Larecuperacinrequieredeunarespuestainmunemediadaporclulas.Losanticuerpos
producidosdurantelainfeccinpuedenunirsealasuperficiebacterianaoincrementarla
captacindelasbacteriasporlosneutrfilos.Encontrasteconlarespuestahumoral,la
respuesta inmune celular limita el crecimiento de L. pneumophilaenlosmacrfagos.Sesabe
que una linfoquina, el interfern,suprimeelcrecimientodelaslegionelasenlosmacrfagos
porqueinduceaestasclulasalimitarladisponibilidaddelhierroparalasbacterias
intracelulares.Lalimitacindeestenutrienteesencialylaeliminacindelnichointracelular
comounsitioparalamultiplicacin,puedenconstituirlafuncincrticadelsistemainmune
enelcontroldelainfeccinporL. pneumophila.
441
Los pacientes infectados sintetizan anticuerpos contra Legionella, pero la respuesta
humoralmximapuederetardarsehasta4u8semanasdespusdelainfeccin.Lasfuncio
nes de los anticuerpos y respuestas celulares en la inmunidad protectora en el hombre no se
handefinido.Ocurrenrespuestasinmunitariashumoralesymediadasporclulas.Estas
ltimassonimportantesenlainmunidadprotectoradebidoalainfeccinyproliferacin
intracelular de Legionella.
Eltratamientoantibiticoexitosorequierefrmacosquepuedanpenetrarenlasclulas
infectadas, como la eritromicina y las tetraciclinas.
Laslegionelassonsensiblesalaeritromicinayaalgunosotrosfrmacos.Eltratamiento
deeleccineseritromicina,quehasidoeficaz,inclusive,enpacientesinmunodeprimidos.Se
hausadorifampicinaendosisde10a20mg/kg/daenpacientescuyareaccinaltratamiento
eraretrasada.Quizserequieraventilacinasistidaysonesencialeslasmedidasteraputi
cas para el choque.
Laprevencindelaenfermedadsepracticaanivelinstitucional.Enloshospitales,
hoteles y otros grandes edificios donde se han producido casos de enfermedad, los sistemas
de agua se controlan regularmente por la posible presencia de legionelas. Los sistemas se
e nj ua g an ys e de s c on t am i na np or hi pe r cl o r a c i n, i r r ad i ac i n ul t r av i ol e t a o el s o
brecalentamientodelaguaa60C.Enunfuturo,puedequeseaposiblelainmunizacinde
los seres humanos, en particular aquellos con una de las condiciones de alto riesgo ya
mencionadas.
Laslegionelasseencuentranportodaspartesenelambienteysudistribucines
mundial. Se localizan a menudo en el suelo, en los lagos y las corrientes de agua dulce, y se
hanencontradoengrandesnmerosenlossistemasdeaireacondicionadoyenlosmedios
deaseo,porejemplo,lasduchas.Lacloracinyelcalentamientodelagua,lomismoquela
limpieza,ayudarnacontrolarlamultiplicacindelegionelasenelaguayenlossistemasde
aire acondicionado. Estos microorganismos no se transmiten desde un paciente infectado
haciaotraspersonas.Hayindicacionesepidemiolgicasdelatransmisionporelaire posi
blemente existen otros modos, pero no se dispone de pruebas concluyentes al respecto.
Porlocomn,losbrotesdelegionelosis se presentan con una baja tasa de ataque (0,1 a
5%)enlapoblacinexpuesta.LafiebreepidmicadePontiachaexhibidounaelevadatasa
de ataque (alrededor del 95 %) por lo menos en uno de los brotes.
AdemsdeL. pneumophila , se ha hallado que algunas otras especies de Legionella
causanenfermedadeshumanas.Engeneral,tambinsoninfeccionesrelacionadasconel
aguayproducenaspectosclnicoscomparablesalosdelaenfermedaddeloslegionarios.
Entre estas especies se destaca L. micdadei, que era conocida como el agente de la neumo-
nadePittsburghantesdeestablecersesurelacinconlaL. pneumophila.
De scr i pci n : enf er m edadbact er i anaagudac ondosm ani f es t a ci ones c l ni cas y
epidemiolgicasidentificadasydiferentes:laenfermedaddeloslegionariosylafiebrede
Pontiac.Enambaspuedeaparecerfiebrealtaconescalofros.Soncomuneslatosseca,el
dolor abdominal y la diarrea. En la enfermedad de los legionarios se puede presentar como
complicacin,insuficienciarespiratoria.Latasadeletalidaddecasoshospitalizadosde
enfermedad de los legionarios ha llegado hasta un 39 %. La fiebre de Pontiac no ha ocasio-
nadoneumonaomuerte.
Eldiagnsticodependedelaislamientodelmicroorganismo,enmediosespeciales,desu
demost raci nporinmunofl uorescenciadirectaenl at incindelteji doafectadooen
secrecionesdelasvasrespiratorias,deladeteccindeantgenosdeL. pneumophila
serogrupo1enlaorinaporradioinmunoanlisisodeunincrementodelcudrupleomsen
elttulodeanticuerposinmunofluorescentesentreelsuerodefaseagudayelextradode3
a6semanasdespus.
Mfhjpofmbt
442
Agente infeccioso: Legionella,bacilosgramnegativosconpocacapacidaddetincin
quenecesitancistenayotrosnutrientesparaproliferarin vitro . En la actualidad se han
identificado 18 serogrupos de L. pneumophila. El serogrupo 1 es el que causa la enfermedad
con mayor frecuencia.
Distribucin: el primer caso comprobado tuvo lugar en 1947 y el primer brote verificado
de legionelosis, en 1957, en Estados Unidos. A partir de ese momento, la enfermedad ha sido
identificadaentodaAmricadelNorteytambinenAustralia,frica,AmricadelSury
Europa.Loscasosseproducenconmayorfrecuenciaenveranoyotoo.
Reservorio: se plantea el agua como reservorio predominante; los sistemas de agua
caliente (duchas) y las torres de enfriamiento para acondicionamiento de aire; condensadores
paraevaporacin,humidificadores,tanquesderemolino,dispositivosdeinhaloterapiay
f uent es decor at i va shansi doseal a dos com oel r es er vor i odesdeel punt odevi st a
epidemiolgico.Elmicroorganismosobrevivemesesenelaguadegrifosyenladestilada.
Mododetransmisin:seplanteaqueseaporelaire.Pudieranexistirotrasvasanno
demostradas.
Perododeincubacin:laenfermedaddeloslegionariostieneunperododeincubacin
de2a10dasyconmayorfrecuenciade5a6das lafiebredePontiacde5a66horas,aunque
esmscomnde24a48horas.
Perododetransmisibilidad:nosehacorroboradolatransmisindirectadeunaperso
na a otra.
Susceptibilidad y resistencia:estapatologaesmsfrecuenteenpacientesmayoresde
50aos,enfumadores,pacientesdiabticos,enfermedadpulmonarcrnica,nefropatas,
cncerocondeficienciasinmunitarias(pacientestratadosconcorticosteroidesotrasplan
tados).Esmshabitualenelsexomasculino.
M todosdecontrol
M edidas preventivas. Las torres de enfriamiento deben ser drenadas y limpiadas en
formaperidicaparaeliminarlasescamasyelsedimento.Utilizarbiocidasparalimitarla
proliferacindemicroorganismosqueformanlimo.Enlosaparatosdeinhaloterapianodebe
utilizarse agua corriente del grifo.
Control del paciente, de los contactos y del am biente inmediato. Hay que tener en
cuenta lo siguiente:
1. Notificacinalaautoridadlocaldesalud:enmuchospasesnoesunaenfermedadde
notificacinobligatoria.
2. Aislamiento: ninguno.
3. Desinfeccinconcurrente: ninguna.
4. Cuarentena: ninguna.
5. Inmunizacindecontactos: ninguna.
6.Investigacindecontactosydelafuentedeinfeccin:bsquedadecasosadicionales
debidosalainfeccinprovenientedeunafuenteambientalcomn.
7. Tratamientoespecfico:laeritromicinapareceserelmedicamentopreferido.Tambin
puedensereficaceslosmacrlidosnuevos,comolaclaritromicinayazitromicina.La
rifampicinapuedeseruncomplementotil,peronodebeemplearsesola.Nosetiene
muchaexperienciaenrelacinconelusodelasfluoroquinolonas.Lapenicilina,las
cefalosporinasylosaminoglucsidossonineficaces.
M edidas en caso de epidem ia.Soneficaceslasmedidasdedescontaminacindelas
fuentessospechosaspormtodoscomolacloracin,elsobrecalentamientodelosabasteci
mientos de agua o ambos.
Repercusiones en caso de desastre. No se conoce ninguna.
M edidas internacionales. Ninguna.
443
RESUM EN
Lalegionelosisesunaenfermedadbacterianaagudacondosmanifestacionesclnico
epidemiolgicasmuybiendefinidas:laenfermedaddeloslegionariosylafiebredePontiac.
Laslegionelasproducenunainfeccindelospulmones,transmitidaporelaire,queda
comoresultadounaneumonapotencialmenteletal.Lainfeccindependedelacapacidadde
lasbacteriasparacrecerdentrodelasclulasfagocticasdelhospedero.Eltratamientoylos
mecanismos inmunes son beneficiosos en tanto puedan afectar a las bacterias que ocupan
este nicho intracelular.
La tasa general de morbilidad y letalidad en los casos hospitalizados de enfermedad de
loslegionarioshanllegadoalaaltaproporcinde15%.LafiebredePontiacnohasido
asociadaalaneumonaniesmortal.
Eldiagnsticodependedelaislamientodelmicroorganismocausalosudemostracin
portincininmunofluorescentedirectadeltejidoafectadoodelassecrecionesrespiratorias.
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W jcs jp t
4 4 4
W jcs jp t
INTRODUCCI N
ElgneroVibrioesunodeloscuatrognerosqueconformanlafamiliaVibrionaceae;
sus miembros son habitantes naturales de las aguas y el ambiente marino. Hasta 1960, V.
cholerae eraelnicoreconocidocomopatgenohumano.Fueprimeramentedescritopor
Pacinien1854,queloencontrenelintestinodeunpacientefallecidoporelclera,yenese
momento fue designado como V. cholerae. En1906,Gotschlich,enelTor,Sina,aislunos
microorganismos muy semejantes a V. cholerae,peroquediferandeesteensuactividad
hemoltica,aloscualesllamV. eltor; en la actualidad se considera este microorganismo
como una variante de V. cholerae.Sereconocenmsde30especiesdeVibrio, de las cuales
12seconsiderancomopatgenashumanas,estasson:V. alginolyticus, V. carchariae, V.
cholerae, V. cincinnatiensis, V. damsela, V. fluvialis, V. furnissii, V. hollisae, V. metschnikovii
y V. vulnificus. Algunas de estas especies se limitan a producir enfermedad intestinal, otras
provocan enfermedad extraintestinal, y otras tienen ambas localizaciones.
Losvibriossonbaciloscortos,curvos,quesemejanunacoma.Sutamaovaraconsi
apareceralargadas,delgadasydelicadas,ocortasygruesas.Sepresentancomoclulas
simples, en forma de S, en parejas o a veces en cadenas muy cortas. Las formas de esferoplastos
seobservanfrecuentemente.Enlosmedioslquidosseaprecian,amenudo,formasespirilares.
Enloscultivosviejos,porelcontrario,sevenformasmuypequeas,semejandogrnulosy
que no fijan bien las coloraciones. En los subcultivos, en muchas ocasiones, los vibrios
pierden su forma de coma.
Estosmicroorganismossonactivamentemvilespormediodeunflageloqueenla
microscopiaelectrnicaseobservaunidoalblefaroplasto.Songramnegativos,perosecolo
rean mejor cuando se usa como contraste carbolfucsina por safranina.
N jds p cjp mp h b! z ! Q bs btjup mp h b! N e jdbt
4 4 5
REQUERIM IENTOS NUTRICIONALES
YCARACTERSTICASFISIOLGICAS
Vibrio puede crecer con facilidad en los medios de cultivo sin altos requerimientos
nutricionales.Unadesusprincipalescaractersticasessurpidocrecimientoenagua
peptonada alcalina al 1 % con un 0,5 % de NaCl. El crecimiento ocurre, principalmente, en la
superficiedespusde6a9horasdeincubacin,porloqueseobservaunapelculaenla
misma.Losvibriossonfuertementeaerbicos,yesnecesariounaadecuadafuentedeoxge
no para su recobrado. Aunque algunas especies crecen muy pobremente o no crecen a 37
0
C,
enaquellasasociadasconenfermedadenelhombreseadviertequesutemperaturaptima
de crecimiento oscila entre 30 y 40
0
C. La presencia de sal es esencial en los medios de cultivo
paraelcrecimientodevibrios laconcentracindesalrequeridaparacadaespeciedevibrios
esdiferenteyestacaractersticaesunodelosparmetrosutilizadosensuidentificacin.
Las colonias en los cultivos en medios universales pueden presentarse en la forma lisa
(S) o mostrar la forma rugosa (R).
Losestudiosfisiolgicosparalaclasificacinenespeciecomienzanconlareaccinde
la oxidasa, todos las especies capaces de producir enfermedad en los humanos son oxidasa
positiva,conexcepcindeV. metschnikoviiqueesoxidasanegativa.Lamayoradelos
vibriosnoreducenlosnitratosanitritos,nofermentanlalactosayslaglucosa,lamaltosa,
elmanitolylasacarosasinformacindegas,endependenciadelaespecie,puesestos
sustratos, conjuntamente con el enfrentamiento a otros como son: la salicina, la arginina, la
lisinaylaornitina,ascomolaproduccindeindolylareaccindeVogesProskauer,sonlos
principalesparmetrosutilizadosparaladefinicindelasespeciesdeVibrio. La sensibilidad
alfactorvibriostticoO/129diferenciaalgnerodeotrosmicroorganismosafines,perose
hanr epor t adoexcepci onesaes t acaract er st i ca. Laf or m aci ndel f act or cuer daen
desoxicolato de sodio al 10 % es otra de las diferencias con bacterias semejantes a vibrios.
ElpoderhemolticodelascepasdeV. cholerae ha sido uno de los principales elementos
enladiferenciacindeV. cholerae clsicoy V. cholerae, El Tor; se ha determinado que V.
choleraeclsiconoproduceunaverdaderahemolisinasoluble,mientrasqueV. cholerae, El
Tor,slaproduce.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Sehandetectado,porlomenos,doscomponentesantignicosenlasdiferentesespe
ciesdevibrios.ElantgenoO,queestermoestable,yelantgenoH,elcualestermolbilysu
aglutinabilidadeinmunogenicidadseinactivanporelcalentamientoa100Cdurante15min
y 2,5 horas respectivamente.
UnacaractersticadelasespeciesdeVibrio es que todas las cepas de una misma
especieposeenlosmismosantgenosH,aunqueestndivididasenmuchosserogrupospor
elantgenoO.Undeterminanteantignicocomndetectadoportcnicadeinmunodifusin
se ha reportado en la flagelina del flagelo polar de las especies: V. cholerae, V. parahae-
molyticus, V. alginolyticus, V. anguillarum, V. campbelli, V. fischeri, V. harveyi, V. metschni-
kovii, V. nereis y V. fluvialis. Algunas especies de Vibrioposeen,adems,flageloslaterales,
cuya antigenicidad difiere de la del flagelo polar.
Las diferentes especies de VibriosedividenenserogruposbasndoseensusantgenosO.
AunquelosserotiposdebendarsesobrelabasedesusantgenosOyH,losserogrupos(O)
son considerados serovariedades porque todas las cepas de una especie dada comparten el
mismoantgenoHysudeterminacin,porlotanto,esdepocovalorparaelserotipajedelas
especiesdelgneroVibrio.
Algunas serovariedades de V. parahaemolyticuscontienenunantgenoK,queimpide
suaglutinacinconelantgenoO.
Sehandescritomsde80serovariedadesenV. cholerae.
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4 4 6
Vibrio cholerae O1,agentecausaldelclera,sedivideenformasantignicasbasadas
ensuantgenoO,denominadasOgawa,InabaeHikojima.Aestasformas,enocasiones,se
les llama serotipos o subtipos, pero estas designaciones son incorrectas. La diferencia
antignicaenestastresformasescuantitativaynocualitativa.ElantgenoOdeV. cholerae
O1estintegradoportresfactoresdesignadosA,ByC.ElfactorAeselantgenomayor,
especficodeV. cholerae. Las cepas Inaba son formas mutantes que han perdido el factor B,
elcualsepuedereconocercomoespecficoparalaformaOgawa.LascepasOgawaes
posiblequetenganunapequeacantidaddeantgenodelfactorCypuedequenoaglutinen
conestefactor.LavariacinantignicadeOgawaaInabaesprobableenpacientesenuna
epidemiadeclera,enlacualsealaformaOgawaelagenteetiolgico,yestavariacines
irreversible. La forma Hikojima es una forma intermedia entre la forma Ogawa e Inaba, y
usualmenteesinestable portodoloantesexpuesto,ladiferenciacindelastresformasslo
tieneunvalorepidemiolgicolimitado.
LosfactoresantignicosByCnolosposeenicamenteV. cholerae,sinotambinotros
vibrios.
PATOGENIA
Vi brio cholerae penetraporvaoral,ladosisinfectanteesde10
8
a 10
9
; los vibrios son
muysensiblesalcidoy,porlotanto,elestmagoesunaimportantebarreraparaevitarque
losvibrioslleguenacolonizarelintestino,locualdebeocurrirparalograrlainfecciny
causarenfermedad.Lacolonizacindelintestinodelgadodependedefuncionescomoson:
lamotilidad,laquimiotaxis,lasenzimasproteolticas,lashemaglutininas,losfactoresde
colonizacin(pili)y,finalmente,laproduccindetoxina,cleratoxina(CT).Laadherenciaa
lamucosadelintestinodelgadoproximal,esunpasoprevioalaproduccindeenterotoxinas
ylaposteriorsecrecindeaguayelectrlitos.Esteprocesosucedesinladestruccindel
bordeencepillodelosenterocitos,sincausarinvasindelamucosaintestinalysinprovo
carlesioneshistopatolgicasreconociblesalmicroscopiodeluz.
LatoxinaCTesunaprotenagrande,periplasmtica,compuestaporun98%deprote
nas,un1%delpidosyun1%dehidratosdecarbono,cuyosgenesestructurales(ctxAy
ctxB)codificancincosubunidades(B)queliganlamolculadetoxinaalosreceptoresdelas
clulasintestinalesyunasubunidad(A),enzimticamenteactiva.Lascepasclsicasposeen
dos copias de ctxB no ligadas, pero las cepas El Tor tienen, a menudo, una copia. El receptor
delasubunidadBeselganglisidoGM 1.
LaporcinA1delasubunidadAesunaADPribosiltransferasaqueactivalasubunidad
alfadelaprotenaGestimuladoraparaqueseunayactivealaadenilciclasa,locualdalugar
aunaelevacinprolongadadelosnivelesdemonofosfatodeadenosinacclico(AM Pc).La
elevacindelAM Pccausacambioenlafuncindelosenterocitos,hayunincrementoenla
secrecinporlosenterocitosdelascriptasintestinalesyunadisminucindelafuncinde
absorcinporlosenterocitossituadosenlospicesdelasvellosidadesintestinales.
Se ha descrito el papel de una segunda toxina producida por V. cholerae, que tiene como
funcinalterarunionesintercelulares,haciendoquelamucosaintestinalsehagams
permeable,yporlaaccindelapresinhidrostticasefiltrehacialaluzintestinalaguay
electrlitos debidoaestoaparecediarrea,locualsehapuestoenevidenciaalproducirse
unadeleccindelasubunidadAdelatoxinaCT.
Unaterceraenterotoxina,denominadaenterotoxinaaccesoriadelclera(ace),hasido
descrita estatambintieneparticipacinenelcuadroclnicodelclera.SehasealadoenV.
cholerae, aligualqueenotrospatgenosentricos,lapresenciadeunislotedepatogenicidad
quecontienetodalainformacinparalosfactoresdevirulencia.
Entre los factores de patogenicidad de otros vibrios se plantean las enterotoxinas, la
cholerae-like toxina, las hemolisinas, los pili, las citotoxinas, la hemolisina fosfolipasa D, el
polisacridocapsularenV. vulnificus, factores que aumentan la invasividad como las proteasas
y la resistencia a la actividad bactericida del suero.
4 4 7
CUADROCLNICO
Vibrio cholerae produce diarrea aguda que se caracteriza por ser de comienzo repenti-
no,diarreasacuosasyprofusas nohaydolor losvmitospuedenestarpresentes hay
rpidadeshidratacin,acidosisycolapsoperifrico.Lainfeccinasintomticaesmucho
msfrecuentequelaaparicindelcuadroclnicocaracterstico,especialmenteenlasinfec
cionesporelbiotipoElTor,siendocomnenlosnioslapresenciadediarreasleves.
En los casos graves no tratados, la persona puede morir en horas y la tasa de letalidad
excede al 50 %.
Otrasinfeccionesclnicasasociadasalosvibriossonlassiguientes:
Vibrio cholerae no O1, gastroenteritis y bacteriemia; V. mimicus, gastroenteritis; V.
parahaemolyticus, gastroenteritis e infecciones de heridas; V. alginolyticus, infecciones del
odo,conjuntivitis,infeccionesdeheridasybacteriemia V. vulnificus, septicemia, fascitis,
mionecrosis y gastroenteritis; V. metschnikovii, bacteriemia, peritonitis y gastroenteritis; V.
fluvialis, gastroenteritis; V. furnissii, gastroenteritis; V. hollisae, gastroenteritis; V. damsela,
infecciones de heridas; V. cincinnatiensis, meningitis; V. carchariae, infecciones de heridas.
TRATAM IENTO
Enelclera,elprincipalaspectoaconsiderareslareposicindelquidos.
Losantibiticosdeeleccinsonlatetraciclinayeltrimetoprimsulfametoxazolennios
pequeos.
Enlasinfeccionesextraintestinalesseindicaelusodeantibiticos.
EPIDEMIOLOGA
Distribucin:durantelaspandemiasdelsiglo XIX,elclerasediseminabadeldeltadel
Gangesacasitodoelmundo perodurantelosprimerosaosdelsigloXX, la enfermedad se
concentrabaenAsia,exceptoen1947cuandoenEgiptosepresentunagranepidemia.
Apartirde1961sediseminelbiotipoElTorengranpartedeAsia,Europaorientaly
frica,lapennsulaibricaeItalia.En1977y1978sepresentaronpequeosbrotesenJapn
ysurgiporvezprimeraenelPacficomeridional.
Exceptoenalgunoscasosdondeseadquirilaenfermedadenloslaboratorios,V. cholerae
noseidentificenelcontinenteamericanode1911a1973.Enladcadadelos80aparecieron
casosespordicosenlosEstadosUnidosdeNorteamrica,enelgolfodeM xicoyen
Australia.
En1991elcleraazotaAmrica,tantoAmricadelNortecomodelSuryAmrica
Central.LacepaepidmicaencontradafueV. choleraebiotipoElTorserolgicamenteInaba.
En 1992 se produjo una epidemia de diarrea coleriforme en Madras, India. Las cepas
identificadasproducantoxinacolrica,peronoaglutinabanconlossuerosclasificadoresO1,
ysedetectquepertenecanaunserogruponuevo,O/139.Estacepaproduceuncuadro
clnicoigualalcleraocasionadoporcepasO1ytieneelmismopotencialepidmico noexiste
inmunidadaestacepaporpreviocontactonaturaloporvacunacinconlascepasO1.
M ododetransmisin:setransmite,principalmente,porelconsumodeaguaoalimentos
contaminados con heces fecales de enfermos o portadores, sobre todo portadores del biotipo
ElTor,queeselmsfrecuente,puesenelcleraclsicosloeselconvaleciente.
Laadquisicindeotrosvibriosespormediodelaingestindealimentosoaguas
contaminadas, o por el contacto con aguas marinas o estancadas con estos microorganismos
pr esent es.
Perododeincubacin:abarcade2a3das,pudiendooscilardesdehorashasta5das.
Reservorio de V. cholerae: es el hombre enfermo o el portador, los otros vibrios no O1
puedenencontrarseenelmedioambienteacuticoymarino.
Prevencindelclera:sebasaenmantenerlasmedidashiginicasestablecidas,eluso
delalactanciamaternaylavacunacin.Lasvacunaspuedenserparenterales,queslo
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4 4 8
protegen entre un 50 a 60 % y tienen una efectividad entre 3 y 6 meses; y las vacunas orales,
lascualespuedenprepararseconclulasmuertasoconclulasmuertasmsCT,siendoesta
ltimalaquemsefectividadhademostrado.Enestudiosrealizadossehacorroboradouna
proteccindeun60%durante2aos.
Eldiagnsticodelclerasehacesobreelestudiodetresaspectos:loscasosclnicos,
losportadoresyelmedioambiente.Enloscasosclnicos,lasmuestrastilesparaeldiagns
ticosonlashecesfecalesylosvmitos.Enlosportadoresseestudianlashecesfecales
despusdesuministrarpurgantesalino.Elmedioambienteseanalizamediantelasmuestras
obtenidasdelalcantarilladoporhisopodeM oore,estudiodelplanctonolavegetacin
costera y estudios de moluscos, aguas y alimentos.
Examen directo.Losmtodosdelexamendirectoencampooscuroocontrastedefase
se pueden utilizar en las muestras (provenientes de enfermos) de las heces fecales y el
vmito,dondeseobservarnlosmicroorganismosactivamentemviles.Lafluorescencia
con anticuerpos marcados se emplea en los enfermos en la fase aguda de la enfermedad.
Cultivo. Eldiagnsticodecertezasebasaenlaobtencindelosmicroorganismosa
partir de los cultivos.
Si se plantea la demora del procesamiento de las muestras, se recomienda el uso de un
mediodetransportecomoelmediodeCaryyBlair.Laconservacindebehacerseatempera
tura ambiente, pues las temperaturas bajas ocasionan la muerte de los vibrios.
Se recomienda el uso de medios de enriquecimiento especialmente para el aislamiento a
partirdemuestrasprovenientesdepacientesconvalecientesodepersonasasintomticas.El
agua peptonada alcalina pH 9,0 con 1 % de NaCl es el medio recomendado, aunque se puede
utilizarotromsselectivo,comoelmediodeM onsur.Laincubacindelaguapeptonada
alcalina no debe sobrepasar las 8 horas.
A partir de las muestras a estudiar o de los medios de enriquecimiento se siembran las
placas de medios selectivos para vibrios como son el TCBS agar (tiosulfato-citrato-bilis
sacarosa) o el medio de Vibrio agar o TG agar (gelatina-taurocolato-telurito).
LaidentificacindeV. cholerae enmuestrasdepacientesseefectasindificultada
partirdelasplacasdeagarselectivo,noascuandolaidentificacinsehaceapartirde
muestras como el agua o productos marinos que pueden tener como contaminantes otros
vibrios.
Las colonias sospechosas de corresponderse con V. cholerae se inoculan en el medio
deagarKliglerhierro,ydespusdeincubadassepasaalaidentificacinutilizandolos
esquemas establecidos.
Serecomiendahacerlaidentificacincomenzandoporunaprimeraetapaenlacualse
realizalapruebadelaoxidasa,lafermentacindelaglucosa,lareduccindenitratosa
nitritosyelcrecimientoencaldosconconcentracindeNaClal1%ysineste,ascomola
decarboxilacindelalisinaehidrlisisdelaarginina.
EnunasegundaetapasedebenestudiarlareaccindeVogesProskauer,laproduccin
deindolylaproduccindecidoapartirde:Larabinosa,lactosa,sacarosa,manitoly
salicina (ver Cuadro 32.1).
Lacomplementacindelacaracterizacindelascepassehaceconlaclasificacin
serolgicaparadeterminarlosserogrupos,ascomoconelestudiodelahemlisisparala
determinacindelbiotipo.
Otrosmtodosutilizadospuedenser:lasondadelADNparaelestudiodegenes
relacionadosconlaproduccindehemlisis(hyl/A)yelestudiodelacleratoxinaporPCR
ylaclasificacinporbacterifagos,dondesehanidentificado25fagotipos,entreelloslos
siguientes:bacterifagosclsicosIaIVdeMukerjer bacterifagos4y5deBasuyMukerjer
bacterifagoBdeNicolle bacterifagos4996 13 14,16y24deBangladesh ybacterifagos
32 y 57 derivados de 3 y 5 de Basu y M ukerjer.
Paralaidentificacindevibriosapartirdemuestrasextraintestinalessepuedenemplear
mediosuniversalesconlaadicindeNaClal1%.
4 4 9
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4 4 :
GmezH,ClearyT.Clera.En: Behrman R, Kliegman R, Arvin A (eds.).Nelson.TratadodePediatra.La
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3 7 - 5 5 .
!z!
452
!z!
INTRODUCCI N
Enlaactualidad,elManualdeBergeyincluyelosgnerosAeromonas y Plesiomonas
dentro de la familia Vibrionaceaedebidoasuscaractersticasmorfolgicas,fisiolgicasya
sucontenidodeG+Centreun51yun63%.Recientementeseharecomendadolaadicinde
una nueva familia, Aeromonadaceae, e incluir a PlesiomonasenelgneroProteus, todo esto
basadoenelhechodeevidenciasmolecularesgenticas.
Segnsedefineporloscentrosdecontroldeenfermedades,losfenotiposyespecies
genticasqueaparecenproduciendoenfermedadenelhombresonlossiguientes:
EspeciefenotpicaGrupodehibridacinEspeciegentica
A. hydrophila 1 A. hydrophila
2 No nombrada
3 A. salmonicida
A. caviae 4 A. caviae
A. caviae 5A A. media
5B A. media
A. sobria 8 A. veronii
9 No nombrada
A. veronii 10 A. veronii
A. veronii-like 11 No nombrada
A. schubertii 12 A. schubertii
AEROMONAS
mayoradelascepassonmvilespormediodeflagelosmontricos,algunasposeenflagelos
453
loftricosyotraspresentanpequeosflageloslaterales.A. salmonicida y A. media son
excepcionesdecepasinmviles.
Desdeelpuntodevistafisiolgicolaoxidasaespositiva,ascomolacatalasa,yprodu
cenlafermentacindelaglucosayotroscarbohidratos,dandolugaralaacidificacindelos
mediosdiferencialesyalaproduccindegas.
SudiferenciacindeVibriosehacebasadaensuresistenciaalagentevibriostticoO/129
(2,4diamino6,7disopropilteridina),ascomosuincapacidadparacrecerencaldoconcloru
rodesodioal6,5%.Otraspruebasutilizadasparasucaracterizacinson:lahidrlisisdela
esculina,laacidificacindelaarabinosaylasacarosa.Laproduccindegasapartirdela
glucosa,lareaccindeVogesProskauerylaelaboracindeindol,seempleanparadiferen
ciarlosfenotiposqueocasionanafeccionesclnicasenelhombre.Aeromonas se caracteriza
por producir otras exoenzimas como son: amilasa, Dnasa, esterasas, peptidasas, arilamidasa
yotrasenzimashidrolticas.
Sutemperaturadecrecimientovara,porlocualpuedeocurrirde0a45
0
C; las cepas
humanasmesoflicascrecende10a40
0
C y A. salmonicida crece por debajo de 37
0
C.
Para realizar los cultivos, a pesar de no haber un medio que sea aceptado por todos los
investigadores,elmsutilizadoenlaactualidadeselagarsangreconampicilinaa10mg/Lo
el agar selectivo cefsulodina-irgasan-novobiocina (CIN), incubados ambos de 25 a 30
0
C.
Como medios de enriquecimientos, previo a la siembra en los medios selectivos, se han
recomendadoelaguaalcalinapeptonada,elmedioGNolasolucinsalinafosfatobufferada,
estaltimaincubadaa4
0
Cpor14das.Lascoloniasobservadassesemejanalascoloniasde
Enterobacteriaceae.
Lafermentacindelalactosaenlosmediosdiferencialesnosiempreesvistayelcreci
miento de Aeromonas en el medio de CIN es indistinguible del de Yersinia. En agar-sangre la
hemlisisnoseobservaenA. caviae,lamayoradelrestodelasespeciessonhemolticas,
por tanto se advierte un gran halo de hemlisis.
PATOGENIA
Se ha comprobado en Aeromonaslaproduccindevariasenzimasextracelularesy
toxinas, incluyendo enterotoxinas y citotoxinas. Diversos mecanismos de invasividad y
propiedadesdehemaglutinacinsehandescrito.Lamayoradeestosfactoressehansea
lado en A. caviae, A. sobria y A. hydrophila,peroanmuchosdesusmecanismosquedan
por definirse.
El papel de Aeromonascomocausadeenfermedadentricanoestbiendefinido,pues
enindividuossanosesposiblehallarunaltoporcentajedeportadores,ascomocepas
virulentasinoculadaspuedenfallarparaproducirelcuadroclnicoonohaberrelacinconla
presencia de los factores de virulencia de las cepas identificadas y el establecimiento de
enfermedad (ver Cuadro 33.1).
CUADROCLNICO
Aeromonas es causa de enfermedad intestinal, extraintestinal e infecciones nosocomiales.
Lasinfeccionesseadquieren,principalmente,apartirdeaguasocomidascontaminadas,as
comodelapropiafloraentrica.
Lainfeccinmsfrecuenteeslaentrica,ladiarreapuedeseracuosayprofusa,acompa
adadefiebreyvmitos aparentarunaformadisenteriformecondoloresabdominalesy
clicosopresentarsecomounadiarreamoderadaycrnicaquepuedeevolucionardems
de10dashastameses.Lossntomaspresentadosavecesseconfundenconlosdecual
quierotropatgenoentrico.
Lasformasextraintestinalesquemssehandescritosonlasinfeccionesenheridas
ocurridas por traumas o aquellas que hayan estado en contacto con el agua. La septicemia
estfrecuentementeasociadaconpacientesinmunocomprometidos,siendoelintestinoel
puntodepartidadelainfeccin.Otrasinfeccionesextraintestinales,porlogeneraldeorigen
acuticoodelapropiafloraintestinaldelpaciente,son:laotitis,conjuntivitis,peritonitis,
colecistitis, endocarditis, meningitis y osteomielitis.
!z!
454
TRATAMIENTO
Enlasformasdediarreasnocomplicadaseltratamientorecomendadoeselsintomtico
en las formas complicadas se emplea el trimetoprim-sulfametoxazol. En las formas generaliza-
dasdelainfeccinserecomiendaelusoporvaparenteraldeunaminoglucsidoouna
cefalosporinadetercerageneracin.
EPIDEMIOLOGA
LainfeccinnaturalporAeromonas se observa en los reptiles, anfibios y peces; el
hombre puede ser portador del microorganismo sin padecer la enfermedad.
Lainfeccinenloshumanosporlogeneralocurreenelverano lascepasinfectantes
probablemente proceden del agua, la tierra, los alimentos o del tracto gastrointestinal del
hombre.
Lasmuestrasaestudiardependendelalocalizacindelainfeccin.Eltransportedelas
m i s m a s p u e d e r e a l i z a r s e u t i l i z a n d o l o s m e d i o s y m t o d o s e s t a b l e c i d o s p a r a
Enterobacteriaceae, por lo tanto, sobreviven en medios de transporte de glicerol bufferado,
StuartoCaryyBlair,hasta5dasdespusdesuinoculacin.
Cuadro 33.1. CaractersticasdeP. shigelloides y Aeromonas spp.identificadosenmuestrasclnicas
C a r a c t e r s t i c a s
b
Oxidasa + + + + + +
Cat al as a + + + + + +
Mot i l i dad + + + + + +
Dn as a + + + + + -
I nd ol + + + + - +
H
2
S en TSIA - - - - - -
Voges - Pr os kaue r + - + + v
c
-
Ur e a - - - - - -
Li si na + - + + + +
O r n i t i n a - - - + - +
Ar gi ni na + + + - + +
Cr eci mi ent o en KCN + + v v - -
Escul ina + + - + - -
hemli si senagar
sangre de carnero + - + + v -
Sensibilidad a O/129 - - - - - +
Hidrlisisdegelatina
a 22

C + + + +
d
+
d
+
d
Gas de la glucosa + - + + - -
cidode:
Glucosa + + + + + +
Ar but i na + + - ? ? ?
L a c t o s a v v - - - v
Cel obiosa v + v v - -
Sacarosa + + + + - -
L- ar a bi nos a + + v - - -
My o - i n o s i t o l - - - - - +
D- s or b i t ol v - - - - -
Sal icina v + - + - v
Ma n i t o l + + + + - -
b
Incubacina29o37
0
Cpor2das +, 80 % positivo; 20 % positivo; v, 20 a 80 % positivo; ?, dato
no disponible;
c
dependiendodelmtodousado
d
despusde7dasa22
0
C.
Tomado de: Graevenit z A, Alt wegg M. Ob. ci t., pp. 396-401.
455
Las muestras de heces fecales se pueden inocular en los medios diferenciales, para
enterobacterias,ascomoenagarsangreconampicilinaoagarsangreconCIN.Losmedios
deenriquecimientosaemplearpuedenserelcaldoGNolasolucinsalinabufferada,utiliza
doscomoseexplicconanterioridad.
Laseleccindelascoloniasdebehacerseapartirdelascepas,quepuedenser,enlas
basesdeagarsangre,hemolticasono,yenlosmediosdiferencialespresentarsecomo
fermentadorastardasdelalactosaonofermentandoestecarbohidratoyposteriormente
inocularse en el medio de Kligler-hierro agar.
Lareaccindelaoxidasaeselprimerpasoparadescartarlapresenciadeestos
microorganismos,ydiferenciarladeotrospatgenoscomoShigella o Salmonella no pro-
ductoras de H
2
S debeserpositiva,yserecomiendaelusodelmtodoenpapeldefiltro,pues
algunas especies pueden arrojar falsos resultados cuando se hace directamente.
LadiferenciacinconlafamiliaVibrionaceaeseefectaporelfactorvibriosttico.La
distincinentrelasespeciesserealizautilizandolastablasconvencionalesestablecidaspara
estepropsitooporlosmtodosdecodificacionesnumricasquesepuedenadquirircomer
cialmente.Otrasidentificacionescomoson:elserotipaje,elfagotipaje,determinacinde
plsmidosyestudiosdelADN,esposiblellevarlasacaboparaelestudioyclasificacinde
Aeromonas,peroestnlimitadasalaboratoriosdereferencia.
Lasmuestrasextraintestinalesquenotengancontaminacinpuedeninocularseenplacas
deagarsangreyseguireldiagnsticoaligualquesedescribienlosprrafosanteriores.
Losmtodosparaladeterminacindeanticuerpossonpocoutilizados.
PLESI OMONAS
Plesiomonas shigelloides
cultivosjvenessepuedenobservarflageloslateralesmscortos.Puedehabercepasinm
vilesoconflagelosmontricos.ElcontenidodeG+Cesde51mol%ysucontenidoen
cidosgrasosessimilaraAeromonas.
DesdeelpuntodevistaantignicopresentareaccionescruzadasconShigella sonnei
fase1,ascomoconShigella A y Shigella C.
Plesiomonas shigelloidesesheterotrfica,produceoxidasaycatalasa,reducelosnitra
tosanitritos,fermentalaglucosayotroscarbohidratosproduciendocido,peronogas.Las
cepas crecen entre 8 y 45
0
CapHentre4,0y9,0,yenunmximodeconcentracindeNaClde
un 5 %.
PATOGENIA
Poco se conoce de los mecanismos con que cuenta P. shigelloides para producir enfer-
medad. En algunas cepas se ha demostrado la invasividad, pero la presencia de toxinas no
estbienesclarecidaenestascepas.
CUADROCLNICO
Lainfeccinporestabacteriahasidorelacionadatantoconlasformasintestinales
produciendo diarreas como con las formas extraintestinales como son: meningitis, artritis,
celulitis o conjuntivitis.
TRATAMIENTO
Enlasinfeccionesentricasautolimitadasnoserecomiendaelusodeantibiticos,
estos se limitan a los casos complicados, y en las infecciones intestinales se usa el trimetoprim-
sulfametoxazol. En las infecciones extraintestinales se aplican los tratamientos con un
!z!
456
aminoglucsido,concefalosporinasdesegundaotercerageneracin,cloranfenicolo
cefalotina.
EPIDEMIOLOGA
LadistribucinacuticadeP. shigelloides es limitada por su falta de halofilismo. Se
puede encontrar en el agua fresca o en aguas estancadas, principalmente en climas tropica-
les. Puede hallarse como reservorio en peces, ostras, serpientes, monos, perros, gatos,
chivos, puercos, pollos y ganado vacuno. La cifra de portadores humanos es muy baja y las
infeccionessepresentanconmsfrecuenciaenpasestropicalesysubtropicales Cubase
encuentraentreestos.Lafuentedeinfeccineslaingestindeaguasoalimentoscontami
nados.
Lasmuestrasparaestudiardependendelalocalizacindelainfeccin,pudiendoser
estas heces fecales o muestras de otras localizaciones. Las muestras de heces fecales se
procesan igual que para Aeromonas, conlaexcepcindequeelmedioconampicilinanoes
recomendado por ser algunas cepas de P. shigelloides sensiblesaesteantibitico.Elusode
agua peptonada alcalina para enriquecimiento tampoco se recomienda. La presencia de
hemlisisenagarsangreesnula lafermentacindelalactosaesvariable,ycuandoaparece
estarda.Enmuestrasdeotrasprocedencias,quenosealaentrica,serecomiendaelusode
Losmtodosdediferenciacinsehacenbasndoseensuactividadfrentealosdistin
tossustratos,yseutilizanlastablasconvencionalesolosmtodosdecodificacionesnum
ricas.
LosnicosmtodosdetipajeutilizadossebasanensusantgenosOyH,habindose
descritodosesquemasdeclasificacinparaestaespecie.Losmtodosparaladeterminacin
de anticuerpos son poco utilizados.
RESUM EN
Aeromonas y Plesiomonas hasta hace poco estaban consideradas dentro de la familia
Vibrionaceae, pero recientemente se ha recomendado incluir a Aeromonas en una nueva
familia: Aeromonadaceae, y PlesiomonaspasarlaalgneroProteus. Ambas bacterias son
baciloscortosgramnegativos,activamentemvilesyoxidasapositiva.
LaproducindeenfermedadenAeromonasest bi endefinidaporlaacci nde
enterotoxinas,citotoxinas,enzimasextracelulares,ascomopormecanismosdeinvasividad.
En Plesiomonas los mecanismos son menos conocidos, aunque en algunas cepas se ha
demostrado la capacidad invasiva.
Ambasbacteriassehanrelacionadoconlaproduccindediarreayconlalocalizacin
extraintestinal.
Suidentificacinsehaceapartirdelasiembradelosproductospatolgicosenlos
medios selectivos y diferenciales, y en Aeromonas se recomienda el uso de agar-sangre
ampicilina.Elestudiofisiolgicodelascepashacesudiferenciacinentreellasmismasy
entre Vibrio spp.
Losreservoriosnaturalesdeambasbacteriaspuedenserlosanimales,aunquetambin
esposiblehallarenelaguaylosalimentoslafuentedeinfeccin.
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Bdujopnjdfupt
466
CONSIDERADAS c o m o h o n g o s e n e l p a s a d o ,
pero en la actualidad se ha demostrado que corresponden al orden Actinomycetales, del
griegoaktino,rayo,ymikes,hongos,porlaconformacinenforma radial en lo sgrnulos
formados en las lesiones de los tejidos.
Losactinomicetosconstituyenungrupoheterogneodebacteriasfilamentosas,las
cualesestnrelacionadasconlascorinebacteriasylasmicobacterias,yquesuperficialmente
se parecen a los hongos.
Estas bacterias son bacilos de crecimiento lento, grampositivas, con tendencia a ramifi-
las hifas de los hongos; los mismos se segmentan a medida que van creciendo y forman
bacilosquesemejanalosdifteroides.Semultiplicanporfisinbinaria,esporulacinofrag
mentacin.Losconstituyentesdelaparedcelularestndadosporelcidodiaminopimlico
(DAP),glicina,mesoDAP,arabinosa,galactosa,lisinayporcidoasprtico estosson
establesy,portanto,tilesparalaidentificacin.
Forman parte de la flora normal de la piel, orofaringe y tracto gastrointestinal del hombre
ylosanimales,encontrndose,adems,enelsueloylasplantas.
Los actinomicetos son bacterias tanto aerobias (Nocardia sp., Streptomyces sp.) como
anaerobias (Actinomyces, Arachnia, Bifidobacterium). Son importantestresgnerosenla
afeccinhumana:Actinomyces,NocardiayStreptomyces.Estosgnerostienen varias es-
pecies que producen lesionesmuyparecidasdesdeelpuntodevistahistolgicoyde
evolucincrnica.
A c t i n o m y c e s
ElgneroActinomycesseincluyeenlafamilIA ACTINOMYCetaceae y comprende 13 espe-
cies:
A. israelii* A. mayeri* A. hordeovulneris
A. naeslundii* A. bovi s A. humiferus (se ha encontrado solo en el
suelo)
467
A. odontolyticus* A. denticolens A. pyogenes*
A. viscosus* A. howellii A. slackii
A. suis
* Causan enfermedades en los humanos. De los anteriore s,elA.israeliieselmsimportanteenl as
a f ec c i o ne s hu m a na s y el A. bov i s e n e nf e r me da des del ganado.
El h b i t a t no r ma l d e A c t i n o myc e s * s o n l a s me mb r a na s muco s a s y l a c a v i d a d o r a l , y s e
consideranpatgenosoportunistas elrestodelasespeciesnohansidoaisladasenel
hombre.
Actinomyces pyogenes y A. mayeri se han encontrado, en gran medida, en la saliva y en
l a placa subgingival. A. viscosus y A. naeslundii han sido ampliamente estudiados, y se
conoce que desempeanunimportantepapelenlascariesdentalesyenlaenfermedad
periodontal.
Losactinomicetosproducenlaactinomicosis,lacualesunaafeccincrnica,queafecta
porigualahombresymujeres,conunadistribucinanatmicadeaproximadamenteun60%
cervicofacial,un15%torcica,un20%abdominalyun5%enotrasregiones.Secaracteriza
porlesionesgranulomatosas,firmementeinduradas,purulentasyfibrticas,quedifunden
lentamentealostejidoscontiguosypuedenformarmltiplesfstulassupurantes,quepene
tranenlasuperficie.Lassecrecionesdelostrayectosfistulosospuedencontenergrnulos
deazufre,loscualesconstituyencoloniasdelagenteinfeccioso.Estaafeccinlaprovocan,
principalmente,losgnerosActinomycesyArachnia.
M o r f o l o g a e i d e n t i f i c a c i n
Microorganismos tpicos. SoN BACILOS GRAMPOSITIVOS, INMviles,noesporulados, sin
cpsula,anaerobiosestrictosomicroaerfilos,decrecimientolento,contendenciaaramifi
carse y segmentarse a medida que van creciendo.
Paredcelular.Contienelisina,cidoasprticoyornitina. Similar a la pared celular de los
Bifidobacterium.
P a t o g e n i a
Los actinomicetos forman parte de la flora de LA BOCA, Puesselocalizanenamgdalasy
encas sonpatgenosoportunistas,generalmentesemanifiestandespusdeuntraumatis
mo,decirugadental,aspiracinoingestindematerialaltamentecontaminado,requirindose
unterrenofrtilparaquelabacteriaprolifere.Unavezalteradalaintegridaddelamucosa
oral,estosmicroorganismospatgenosoportunistas,presentesenlasaliva,penetrana
travsdeestaymediantesusestructurasfilamentosasradialeslogranllegaralapiel,donde
seproduceinflamacinlocalynecrosis,conlaconsiguienteformacindeabscesos,lceras
yfstulas,atravsdelascualesdrenaelmaterialpurulento,originndosezonasdefibrosis
enloslmitesdelalesineinvadiendootrostejidos(tejidocelularsubcutneo,tejidoseoy
pulmn).Dichosmicroorganismospuedenserinhaladosodeglutidos.
D a t o s c l n i c o s
ElcuadroclnicodependedelalocalizacINANATMICADel agente causal. En el caso de
laactinomicosiscervicofacial,lalocalizacinpuedesermaseternicaodelasmejillas,
submaxilar,parotdea,carotdeaysupraclavicular,cuyasmanifestacionesclnicasestnda
das por presencia de trismus, dificultad para masticar, aumento de volumen y aspecto globo-
so,aparicindefstulasyabscesosconulceracionesyexudadospurulentos.Enpocas
ocasiones,aunquepuedesuceder,laslesionesseprofundizanyseextiendenaltejidoseo
como,porejemplo,elcrneoyhastalasmeninges.
Cuandolaactinomicosisselocalizaaniveltorcico,esposiblequeexistaunainocula
ci nani velpulmonar,dandouncuadrocaract erizadoporfi ebre,t os,expect oracin
mucopurulentayhemoptoica tambinaparecenlesionesenlaparedtorcicacaracterizadas
poraumentodevolumen,fstulas,lcerasyexudadosseropurulentos.Enelcasodela
Bdujopnjdfupt
468
a c t i no mi c os i s t o r c i c a h a yq ue h a c e r d i a gn s t i c odi f e r e n c i a l c on l a t u be r c ul o s i s ,
coccidioidomicosis y el micetoma.
Otrazonadelocalizacindelaenfermedadpuedeseranivelabdominal(formamenos
frecuente)porlaingestindematerialcontaminadooporextensindelareginpulmonar
queseabrealacavidadabdominal,oporunalesinanivelintestinalquepermitequelos
actinomicetosinvadanlareginileocecalproduciendocuadrosdeapendicitissubaguda,la
cualpuedeserexteriorizadaalaparedabdominaloalareginperianalprovocandoabscesos
que se fistulizan. Pueden producir un cuadro similar al carcinoma cuando se afecta el colon
transversooinvadirlacolumnavertebralproduciendocompresin.Actinomycesescausan
tedeinflamacinplvicayestenrelacincon el uso de dispositivos intrauterinos.
P r u e b a s d i a g n s t i c a s d e l a b o r a t o r i o
Muestras. Pus de lasFSTULASYESPUTOS,ENLOSQUEPUEDen aparecerlosgrnulosde
azufrequeestnformadosporuncentrodensoconsalesdecalcioyfibrina,rodeadospor
bacilos grampositivos similares a Difteroides; estos son de color carmelita, amarillo o blanco,
con undimetrode2,5mm,deconsistenciafirmeydeformaesfrica.
Frotis.AlsercoloreadoscontincindeGramseobservan bacilos grampositivos
ramificados y segmentados.
Cultivo. Se realizan a pH entre 6,8 y 7,5. Se pueden emplear medios de cultivo tales como:
agar-sangre (con un 5 % de sangre de carnero) suplementado con hemina y vitamina K,
infusincerebrocorazn,agarBrucella,agarSchaedlermodificado,agarsangrefeniletil
alcohol y tioglicolato.
Un medio de cultivo con sangre para anaerobios enriquecido con medio de tioglicolato,
soporta el crecimiento de estos microorganismos.
Silamuestradepusdelpacientecontienegrnulosdeazufre,estosdebendepositarse
enunaplacadePetriestril,enjuagarseconcaldodetioglicolato,yposteriormenteser
transferidaconpipetaPasteurestrilauntuboestrilcon0,5mLdecaldotioglicolato.El
grnulodeazufredebesertrituradoconlapuntadeunavarilladecristalestrilyluego
inocular una gota de dicho material en placas de agar-sangre y agar-sangre feniletil alcohol,
estriada e incubada bajo condiciones de anaerobiosis. El caldo de tioglicolato debe ser
inoculado con dos gotas de dicho material e incubado en anaerobiosis, y los tubos con el
mismodebenmantenerlastapasderoscaflojasparapermitirelintercambiocondichaatms
fera anaerobia.
Losmediosdebenserincubadosenjarrasocmarasanaerbicasatemperaturade35a
370C loscultivosdebenserexaminadosdespusde48hora
s
yreincubadospor5a7das.
Desernecesario,estosseincubarndeformaprolongadade2a4semanas,recomendndo
separaelloelusodejarrasdeanaerobiosisparaevitarladesecacin seemplean,adems,
toallasdepapel,lascualessesitanenlastapasdelasplacasdecultivo,paraqueseabsorba
lahumedadquesecolectaconlacondensacin.
Debido a la gran cantidad de microorganismos que son aislados conjuntamente con los
actinomicetos provenientes de lesiones cervicales y dispositivos intrauterinos, Traynor et
al.describieronunmtodoatravsdelcualloshisopados son embebidos en 5 mL de caldo
de tioglicolato y las muestras son diluidas de 10 en 10 en el mismo medio (con diluciones 10-
1 a 10-4). Las diluciones se siembran en placas de agar
-sa
ngre
C
olumbia con metrodinazol
(2,5 mg/L).
Pruebasfisiolgicas.Soncatalasanegativa,indolnegativo, algunas especies reducen
nitratoanitrito,exceptoA.mayeri fermentanlaglucosayproducencidosgrasos detectables
porcromatografaengaslquido:cidoactico,cidolctico,cidosuccnico.
M t o d o s c o m e r c i a l e s r p i d o s
Entreestosmtodostenemos:
1.Cromatografaengaslquido por AN-Identif.
2. RapID ANA II Sistem.
3. API- ZYM Sistem.
4. MicroScan.
469
T r a t a m i e n t o
Noexisterestablecimientoespontneo.Suele SER EFICAZ laadministracinprolongadade
penicilina a altas dosis. Otras drogas eficaces son: tetraciclinas, que consti tuyen la segun-
daopcin eritromicina,estreptomicinaycloranfenicol.Amenudoserequiereeldrenaje
quirrgico.
E p i d e m i o l o g a y c o n t r o l
Agente infeccioso: A. israelii ESELPRINCIPALPATGENO en el hombre y A. bovis en los
animales,queraravezseaslaenloshumanos. Se ha informado que otras especies de
ActinomycesyArachniapropionicasontambinpatgenaspara el hombr e.
Di s t r i bu c i n: e s ta e nf e r me da d e s p oc o f r e cu e nt e e n e l ho mbre y s e p r e s e n t a
espordicamenteentodoelmundo afectaatodaslasrazasyaambossexosdecualquier
edad,yseobservaconmayorfrecuenciaenedadesentrelos15y35aos.
Reservorio: el reservorio natural del A. israelii es el hombre; en la cavidad bucal normal
este microor ganismosedesarrollacomosaprfitodentroyalrededordelosdientescarea
dos, en las placas de mucina adheridas al esmalte dental y en criptas amigdalinas, sin pene-
tracinaparentenirespuestacelularenlostejidosadyacentes.SehadetectadoA.israeliien
las secreciones vaginales de cerca del 10 % de las mujeres que usan dispositivos intrauterinos.
Mododetransmisin:pareceserqueelmicroorganismopasaporcontactodeunindivi
duoaotrocomopartedelafloraoralnormal.Lainfeccines,generalmente,endgena desde
la cavidad oral, el microorganismo puede ser ingerido, inhalado o introducido en los tejidos
delamandbulamedianteunalesinoenelsitiodeundefectodentaldescuidadooirritante.
Perododeincubacin:irregular,probablementeduramuchosaosdespusdelaforma
cindecoloniasenlostejidosorales,ydasomesesdespusdeltraumadesencadenantey
delapenetracinenlostejidos.
Perododetransmisibilidad:sedesconoceeltiempoylamaneracomoA.israeliipasaa
formar parte de la flora oral normal.
Prevencin: no existen medidas preventivas, excepto el mantenimiento de una buena
higienedental,quereducirelriesgodeinfeccinalrededordelosdientes.
N o c a r d i a
ElgneroNocardiaseincluyeenlafamiliaNocARDIACEAE, que comprende varias espe-
cies: Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis y Nocardia otitidiscaviarum, siendo las
dos primeras las de mayor importancia; causan el micetoma y la nocardiosis, enfermedades
c r n i c a s q u e s e i n i c i a n , c o n f r e c u e n c i a , e n l o s p u l mo n e s ( p o r i n h a l a c i n d e l o s
microorganismos)yquepordiseminacinhematgenaproducenabscesoscerebrales,del
tejidosubcutneoydeotrosrganos.N.asteroideseslaespeciemscomncomocausade
enfermedad.
La nocardiosisestcaracterizadaporabscesosmltiplesyconfluentes,conintensa
supuracin.Larespuestatpicadeltejidoesunareaccininflamatoriapurulentaynecrotizada.
Cuandolospulmonesestnafectados,lainfeccinpuedeextendersealapleura,locual
puede ocasionar un empiema.
La nocardiosis es una enfermedad que se observa en pacientes inmunocomprometidos.
Lainfeccinpulmonarygeneralizadaincrementasuincidenciaenpacientesquereciben
tratamientoconesteroidesycitostticosyquimioterpicos seobservatambinasociadaa
enfermedades debilitantes como: leucemia, linfomas, SIDA. Otras condiciones predisponentes
incluyenlaenfermedadpulmonarcrnica,iletiscrnica,colitiscrnica,cirrosisytransplantes.
Microorganismostpicos.Son BACILOS Y FORMAS COCOIDES Grampositivos,inmviles, no
esporulados,nocapsulados,aerbicos,decrecimientolento,confilamentoscontendencia
Bdujopnjdfupt
46:
a ramificarse y segmentarse a medida que van creciendo, produciendo un micelio parecido al
deloshongos.Seconsideranmicroorganismosparcialmentecidoalcoholresistentes.
Paredcelular.Estconstituidaporelcidomurmico,elcidodiaminopimlicoyla
lisina. No contienen membrana nuclear y carecen de organelos intracelulares.
P a t o g e n i a
Lanocardiosisseadquiereporlainhalacind E LOS MICRoorganismos contenidos en el
polvo, provenientes del suelo o de las plantas donde estos proliferan. Una vez en el tejido
pulmonar,Nocardiaproduceinflamacingranulocticaagudaconformacin de abscesos,
necrosisyfibrosis.Puedeocurrirdiseminacinhematgenaaotrosrganos,principalmente
alcerebro,dondeprovocadaodeltejidoconformacindeabscesos.
En el micetoma, los microorganismos contenidos en el suelo, fundamentalmente la
Nocardia brasiliensis, penetran en la piel traumatizada y expuesta, originan unsndrome
linfocutneosimilaralaesporotricosis.
En la nocardiosis, enfermedad que se adquIERE POR LA INHalacindebacilosdelsueloode
lasplantasdondeproliferaelagentecausal,lasmanifestacionesclnicassonmuysimilaresa
lasdelatuberculosis,contoscrnica,febrculavespertina,sudoracinnocturna,prdidade
peso,anemiayexpectoracinmucopurulentayhemoptoica.Laenfermedadpuedeprogresar
yproducirbronconeumona,infiltradoslocalizadosodifusos,extensindelaconsolidacin,
abscesossimplesomltiples,efusinpleural,empiemayformacindetrayectosqueafectan
lapareddeltrax.Puedeocurrirunadiseminacinhematgenaenel50%deloscasos,y
afectarseotrosrganos.Losabscesoscerebralesmetastsicosdanlugaracefalea,cambios
delestadomentalydficitlocalneurolgico.
ElmicetomaesunainfeccincrnicaqueseadquiereporcontactoconN.brasiliensis
del suelo; generalmente las lesiones se localizan en los pies, pero pueden estar en cualquier
regin.Semanifiestaporunabscesoindoloroenelsitiodepenetracindelbacilo,laevolu
cinesmuylenta,lainfeccinvainvadiendolostejidospocoapoco,seobservadrenajedel
pusporunaovariasfstulas alinvadirlostejidos,losdestruyeyseformaunagranfibrosis.
Muestras. Pus de lasFSTULAS,ESPUTOS,LQUIDOSCEFALORraqudeos y biopsias de tejidos.
Froti s.ConcoloracindeGramseobservabacilosgrampositivos ramificados y
segmentados,yformascocoides.ContincindeZiehlNeelsenseaprecianbaciloscido
alcohol resistentes de forma parcial. Se pueden emplear otras tinciones como hematoxilina y
eosina, Giemsa y coloraciones con metenamina de plata.
Cultivo. Crecen bajo condiciones de aerobiosis en agar Sabouraud dextrosa a tempera-
turaentre35y370Cduranteunperodode5dasa2semanas.Sedesarrol
l
an bien en medios
deLwensteinsJensen.
Lascoloniascrecenen1a2semanascomopartculashmedasyrugosas,decolor
naranja, apilonadas o amontonadas, rugosas; pueden encontrarse colonias blancas o rosa-
dasconhifasareas,secasyadherentes.
Pruebasfisiolgicas.Serealizalahidrlisisdelacasena,xantina,hipoxantina, tirosina
yurea,crecimientoengelatinaypruebaderesistenciaalalisozima.Tambinseempleala
fermentacindecarbohidratos,comoelinositolyelmanitol.
EltratamientodeeleccinesconsulfonamidAS, LAS CUALes en altas dosis son eficaces en
las infecciones generalizadas, si se administran al comienzo de la enfermedad y durante
perodosprolongados.Algunascepassonsensiblesalaampicilina,amikacinayminocilina.
471
E p i d e m i o l o g a y c o n t r o l
Agente infeccioso: N. asteroide (EN EL 90 % DE LOS CASOS), N. brasiliensis y N.
ot i ti discavi arum.
Distribucin:laenfermedad se presentaespordicamente en el hombre y en los animales
en todas partes del mundo. No hay diferencia en cuanto a raza y edad, aunque se ha obser-
vado que el 75 % de los casos ocurre en los hombres.
Reservorio: el suelo. Es parte de la flora transitoria del tracto respiratorio (N. asteroides).
Mododetransmisin:lasespeciesdeNocardia se introducen en el cuerpo por inhala-
cinde polvo, localizndoseestaaniveldepulmn.
Perododeincubacin:sedesconoce,probablementevariassemanas.
Perododetransmisibilidad:nosetransmitedirectamentedeunapersonaaotranide
animales al hombre.
Susceptibilidad:sedesconoce.N.asteroidesesunpatgenooportunistaenindividuos
comprometidos y con enfermedades debilitantes como: leucemias, linfomas malignos, asma,
fibrosisqustica,bronquiectasias,tuberculosis,enfermedadpulmonarobstructivacrnica,
hemocromatosis, colitis ulcerativa, alcoholismo, cirrosis, SIDA, entre otras.
Prevencin:noexistenmedidaspreventivas.
S t r e p t o m y c e s
ElgneroseincluyeenlafamiliaStreptomYCETACEAE, QUe comprende varias especies;
de ellas, son de importancia S. somaliensis y S. paraguayensis, agentes causales de micetoma.
Estos microorganismos habitan en el suelo.
Microorganismostpicos.Son GRAMPOSITIVOS, CON HIFAS QUe no se fragmentan; se pue-
denobservarvarillasobastoncilloscortosyformascocoides.Elmicelioareoproduce
ynomviles.
Paredcelular.Contienecidodiaminopimlicoypocaarabinosa.
P a t o g e n i a
ElmicroorganismopenetraatravsdeheridaS O TRAUMAs de la piel expuesta al suelo o al
polvo elagentellegaaltejidosubcutneo(delospies,manosoespalda)yformafocos
necrticosyfibrosisconformacindeabscesosquepuedenextenderseatravsdetodoel
msculoe,inclusive,llegaralhuesomediantetrayectosfistulososcrnicos.Elagentepuede
observarsecomoungrnulocompactoenelpus.Laslesionesnotratadaspersistendurante
aosyseextiendenenprofundidad,provocandodeformidadyprdidadelafuncin.
La enfermedad se caracteriza por tumefaccINYSUPURACIndeltejidosubcutneo,con
formacindetrayectosfistulososylcerasconcostrasquedrenanunexudadoseropurulento
ygrnulosvisiblesenelpusquedrenadeesostrayectos.Laslesionessuelenlocalizarseen
los pies o parte posterior de las piernas; a veces en manos, hombros y espaldas; rara vez se
encuentraenotrossitios.Losgrnulossondeconsistenciadura,amarillosyconundime
tro de 0,5 a 2 mm.
Muestras.Pus de lesIONES, FUNDAMENTALMENTE, EN MIEMBROSinferiores y tejidos.
Frotis.ColoreadocontincindeGramsevisualizanfinos fila mentos ramificados y
entrelazados, no segmentados, que forman cadenas de esporas grampositivas.
Bdujopnjdfupt
472
Cultivo. Crecen en agar Sabouraud dextrosa en condiciones de aerobiosis a temperatura
entre 25 a 35 0C y pH entre 6,5 a 8, donde se observan colonias apilon
a
das, rugosas, con una
pigmentacinquevaradecremaacarmelitanegruzcoconhifasareas.
Pruebasfisiolgicas.Estemicroorganismopuedehidrolizar la hipoxantina, xantina,
casena,gelatinayalmidn.Generalmentereducelosnitratosanitritos.
Lacirugaescasilanicaopcin,emplendOSE LA RESEccindelesionespequeasyla
amputacindelaextremidadcuandolalesinestavanzada.Lassulfonamidastienenmenos
efectos que cuando se aplican contra Nocardia.
R e s u m e n
Los actinomicetos son bacterias que f ueron consIDERADAS como hongos en el pasado,
pero en la actualidad se clasifican como bacterias del orden Actinomycetales. Son bacilos
grampositivos con tendencia a ramificarse y de crecimiento lento.
Sonimport antestresgnerosenl ai nfecci nhumana: Act i nomyces,Nocardiay
Streptomyces, los cuales tienen varias especies que pr oducen lesiones muy parecidas entre
sdesdeelpuntodevistahistolgico,yqueocasionanlesionesdeevolucincrnica.
ElgneroActinomycesincluye13especies,delascualesA.israe lii es la de mayor
importanciamdica,puesproduce la act inomicosis,cuyasformasclnicasmsfrecuentes
son:cervicofacial(60%),torcica(15%)yabdominal(20%),caracterizadaporlaformacin
deabscesoscrnicosdestructivosquedrenanmaterialpurulentoporunaovariasfstulas,
enlosquesepuedenvisualizarlosgrnulosdeazufre.Eldiagnsticosehaceporcultivoe
identificacindelacepa,adems,existensistemasdeidentificacincomercializados.El
tratamientoesconpenicilinaaaltasdosis,durantelargosperodos.
ElgneroNocardiaincluyetresespecies,delascualesdossonde import ancia en
infeccinhumana:N.asteroides,queproduceinfeccinaniveldelpulmnconocida como
nocardiosis; y N. brasiliensis, uno de los agentes causales de micetoma.Eldiagnstico se
haceporlaidentificacindelasespecies eltratamientoserealizaconsulfonamidasyciruga
conservadora.
ElgneroStreptomycesincluyevariasespecies,deellascausanmicetomas: S. somaliensis
(elmsfrecuente)yS.paraguayensis eldiagnstico se hace mediante cultivo e identifica-
cindelagenteyeltratamientoes,fundamentalmente,quirrgico.
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474
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Ernesto Montor o Cardoso
OdelaisySurezMo r e no
JosA.Valdivialvarez
INTRODUCCI N
Las micobacterias pertenecen al orden Actinomicetales, familia Mycobacteriaceae.
Sonbacilosdelgados,aerobios,noesporulados,nocapsuladoseinmviles.Aunquenose
tienconfacilidad,unavezquecaptanelcolorante(fucsinafenicadaconcalor)resistenala
decoloracinconalcoholacidificadoyporelloselesllamabaciloscidoalcoholresistentes
oBAAR.Estoconstituyesuprincipalcaractersticaysedebealacomposicindesupared
celular,ricaenlpidosdealtopesomolecular.
Lasmicobacteriasdeimportanciapatgenasalhombreson:Mycobacterium tubercu-
losis, causa tuberculosis (TB); Mycobacterium leprae, causa lepra; Mycobacterium avium-
intracellulare (complejo M. avium)yotrasmicobacteriasatpicas,queinfectanfrecuente
menteapacientesconSIDA,sonpatgenosoportunistasenotraspersonasconafeccin
inmunitaria y, en ocasiones, causan enfermedad en pacientes con el sistema inmunitario
normal.Existenmsde50especiesdemicobacterias,incluyendomuchasquesonsaprfitas.
Elespectrodelasmicobacteriosisesmuyamplioycomprendemuydiversoscuadrosclni
cos producidos por diferentes especies. En el Cuadro 36.1 se muestra una lista de las princi-
pales micobacterias que infectan al ser humano.
MYCOBACTERI UM TUBERCULOSI S
Microorganismostpicos. En los tejidos, Mycobacterium tuberculosis ( M. tuberculo-
sis) es un bacilo recto y delgado que mide casi 0,4 x 3 m. En medios artificiales se observan
formascocoidesyf il ament osasconmorfolog avari abl edeunaespeci eaot ra.Las
m i c oba c t er i a s no p ue de n s er cl a s i f i ca da s c om o m i cr oor ga ni s m o s gr a m p os i t i v os o
gramnegativos.Unavezteidosconloscolorantesbsicosnosepuedendecolorarcon
475
alcohol, independientemente del tratamiento con yodo. Los verdaderos bacilos tuberculosos
estncaracterizadosporsuresistenciaalalcoholyaloscidos porejemplo,elalcohol
etlicoa95%con3%decidoclorhdrico(alcoholcido)decoloranconrapideztodaslas
bacterias,exceptolasmicobacterias.Estaresistenciaalalcoholyaloscidosdependedela
integridaddelacubiertadecera.SeemplealatcnicadeZiehlNeelsenparalaidentificacin
Cuadro 36.1. Patogenicidad de las micobacterias
Especie Reservorio Ma n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s
M. t ubercul osi s Hu ma n o s Tuberculosis pulmonar y diseminada
M. leprae Hu ma n o s L e p r a
M. bovi s Humanos, ganado bovi no Enfermedad similar a tuberculosis. M. bovis
estestrechamentevinculadoconelM. t u-
bercul os i s
Causas rel at ivament e comunes de enfermedad
Co mp l e j o Suelo,agua,aves,pjaros, Di semi nada, pul monar muycomnenpa
M. avi um cerdos, ganado bovino, am- ci ent esconSI DA sepres ent at ambi nen
b i e n t e o t ro s p a c i e n t e s i n m u n o d e f i c i e n t e s ; p o c o
comnenpacientesconsistemainmunitario
n o r m a l
M. kansasii Agua, ganado bovino Pul mona r , ot r os s i t i os
Causas poco comunes o muy raras de enfermedad
M. af r i c a nu m Huma nos , mo nos Cultivos pulmonares; semeja M. t uberculo-
sis; rara
M. ge nav ens e "Humanos", "pj ar osmas Sangre en pacientes con SIDA. Crece en 2 a
c o t a " 8 semanas
M h a e m o p h i l u m De s co n oc i d o Ndulossubcutneos,lceras,principalmen
te en paci ent es con SI DA; r equi er e hemo-
gl ob i na o he mi n a; cr e c e e nt r e 28 a 32
0
C ;
r a r o
M. ma l mo e n s e Des c onoc i do, ambi e nt e Pulmonar, similar a tubercul osi s (adult os),
gangl i os l i nf t i cos( ni os) . Es t r echament e
vinculado con M. avi um-i nt racel lul are ; re-
quiere 8 a 12 semanas para crecer
M. ma r i n u m Peces,agua Ndulossubcutneosyabscesos,lcerascu
t n e a s
M. s cr of ul ace um Suel o, agua, ali mentos Li nfadenit is cervical; habi tual mente curada
hmedos por i nc i s i n , dr e na j eye x t i r pa c i nde l os
gangl i osl i nf t i cosaf ect ados
M. si mi ae M onos, agua Pu l m o n a r , d i s e m i n a d a e n p a c i e n t e s c o n
SIDA; rara
M. szulgai De s co n oc i d o Pulmonar, simil ar a tuberculosis; rara
M. ulcerans Humanos, a mbi ent e Ndul os s ubcut ne os yl cer as puedes er
grave estestrechamentevinculadaaM. ma-
rinum; requiere 6 a 12 semanas para cre-
c er cr eci mi ent opti moa33
0
C; s ugi er e
pr oc ede nc i a ambi ent al ; r ar o
M. xenopi Agua,pj aros Pulmonar,similaratuberculosisconenfer
medad pul monar pr eexi s t ent e; r ar o
Decrecimientorpido
M. fort ui t um Suelo, agua, animales, Lesiones cutneaseslomscomn absce
M. chel onei vidamari na sossubcutneos,infeccindiseminada; cre-
ceen<7das M. fort ui tumesmssuscep
t i bl e a los antibiticos
M. go r don ae Agua EstasespeciessaprfitasdeMycobacterium
soncausamuypococomndeenfermedad
en humanos. Los cultivos positivos para es-
M. flavescens Suelo, agua t as mi cobact eri as habit ual ment e si gnif i can
contami nacinambi ent al delasmuest rasy
no enf er medad. M uchas de l as mi cobact e -
M. gastri La va dogs t r i co
r i assa pr f i t as cr ecenmej or at emper at ura
< 33
0
C
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476
delasbacteriascidoalcoholresistentes.Enfrotisdeesputoocortesdetejidos,puede
demostrarse la presencia de micobacterias mediante la fluorescencia amarillo-naranja, des-
pusdeteirconcolorantesderivadosdefluorocromo(porejemplo,auramina,rodamina).
Cultivo. Los medios para el cultivo primario de las micobacterias deben incluir un medio
noselectivoyunmedioselectivo.Losmediosselectivoscontienenantibiticosparaevitar
el cr e ci m i e nt o ex ces i vo de l a s ba ct er i as y l os hon gos c ont a m i na nt es . Exi st en t r es
formulaciones generales que pueden emplearse para ambos medios no selectivos y se-
l ectivos.
1. Mediosdeagarsemisinttico: estos medios (por ejemplo, M iddlebrook 7H10 y 7H11)
contienensalesdefinidas,vitaminas,cofactores,cidooleico,albmina,catalasa,glice
rol,dextrosayverdemalaquita elmedio7H11contienetambinhidrolizadodecasena.
Laalbminaneutralizalosefectostxicoseinhibidoresdeloscidosgrasosenlamues
traoenelmedio.Losinculosgrandesproducencrecimientosobreestosmediosen
variassemanas.Puestoqueserequiereninculosgrandes,estosmediosavecesson
menos sensibles que otros para el aislamiento primario de micobacterias. Los medios de
agarsemisintticoseusanparaobservarmorfologadecolonias,parapruebasdesensi
bilidadyconantibiticosaadidoscomomediosselectivos.
2. Medios de huevo inspisado:estosmedios(porejemplo,LwensteinJensen,Stonebrink,
Ogawa)contienensalesdefinidas,glicerolysustanciasorgnicascomplejas(osea,
huevo fresco o yema de huevo, harina de papa y otros ingredientes en combinaciones
variadas).Seincluyeverdedemalaquitaparainhibirotrasbacterias.Inculospequeos
procedentes de muestras de pacientes pueden crecer sobre estos medios en 3 a 6 sema-
nas.Estosmediosconantibiticosagregadosseusancomomediosselectivos.
3. Medios de caldo: los medios en caldo (por ejemplo, M iddlebrook 7H9, 7H12 y Dubos)
apoyanlaproliferacindeinculospequeos.Ordinariamente,lasmicobacteriascrecen
engrumosomasasdebidoalcarcterhidrfobodelasuperficiecelular.Siseagrega
Tween(stereshidrosolublesdecidosgrasos),lasuperficiesehumedecey,portanto,
permitenelcrecimientodispersoenelmediolquido.Confrecuenciaelcrecimientoesms
rpidoqueenmedioscomplejos.Elmedio7H12conantibiticos,complementosycido
14
C-
palmticoaadidos,eslabasedelsistemadecultivoBACTECparamicobacterias.Duran
teelcrecimiento,lasmicobacteriasutilizanelcido
1 4
CpalmticoyliberanCO
2
1 4
,que se
detecta por el aparato. Los cultivos positivos se pueden detectar con este sistema en un
promedio de casi 2 semanas.
Caractersticasdelcrecimiento.Las micobacterias son aerobias estrictas y obtienen
energadelaoxidacindemuchoscompuestossimplesdecarbono.Elaumentodelatensin
de CO
2
estimulaelcrecimiento.Susactividadesbioqumicasnosoncaractersticas,ysu
velocidaddecrecimientoesmuchomslentaqueladelamayorpartedelasbacterias.El
tiempodeduplicacindelbacilotuberculosoesdecasi18horas.Lasformassaprfitas
tiendenacrecermsrpidamente,proliferanbienentre22a33
o
C,producenmspigmentoy
sonmenosacidorresistentesquelasformaspatgenas.
Reaccinalosagentesfsicosyqumicos.Lasmicobacteriastiendenasermsresisten
tesalosagentesqumicosencomparacinconotrasbacterias,debidoalanaturaleza
hidrfobadelasuperficiecelularyasucrecimientoengrumos.Loscolorantes(porejemplo,
verdemalaquita)oagentesantibacterianos(comolapenicilina)quesonbacteriostticos
paraotrasbacterias,puedenaadirsealosmediosdecultivosinqueseinhibaelcrecimiento
de M. tuberculosis.Loscidosylcalispermitenlasupervivenciadealgunosbacilos
tuberculosos expuestos y se pueden utilizar para ayudar a eliminar microorganismos conta-
minantesypara"concentrar"lasmuestrasclnicas.M. tuberculosis es resistente a la dese-
cacinysobreviveporperodosprolongadosenelesputoseco.
Variaciones. Puedenocurrirvariacionesenelaspectodelascolonias,lapigmentacin,
lavirulencia,latemperaturaptimadecrecimientoyenmuchasotrascaractersticascelula
res o del crecimiento.
Patogenicidad de las micobacterias. Existen diferencias muy marcadas respecto a la
capacidad de diversas micobacterias para producir lesiones en varias especies de hospede-
ros.LoshumanosyloscobayossonmuysusceptiblesalainfeccinporM. tuberculosis,
477
mientras que las aves y el ganado bovino son resistentes. M. tuberculosis y Mycobacterium
bovissonigualmentepatgenosparaelhombre.Lavadeinfeccin(respiratoriaencom
paracinconintestinal)determinaelpatrndelaslesiones.Enlospasesdesarrollados,M. bovis
sehaconvertidoenunaespeciepococomn.Algunasmicobacterias"atpicas"(porejem
plo, Mycobacterium kansasii) producen una enfermedad humana indistinguible de la TB;
otras (por ejemplo, Mycobacterium fortuitum)slocausanlesionessuperficialesoactan
como oportunistas.
CONSTITUYENTES DEL BACILO TUBERCULOSO
Losconstituyentesquesemencionanacontinuacinseencuentran,principalmente,
enlapareddelaclula.Lapareddelasclulasmicobacterianaspuedeinducirhipersensibi
lidadretardadayciertaresistenciaalainfeccin,ascomosustituirlasclulasmicobacterianas
ntegraseneladyuvantedeFreund.Elcontenidodelasclulasmicobacterianasinduce
reaccionesdehipersensibilidadretardadasloenlosanimalespreviamentesensibilizados.
Lpidos
Lasmicobacteriassonricasenlpidos.Estosincluyencidosmiclicos(cidosgrasos
decadenalarga,C78aC90),cerasyfosftidos.Enlaclula,loslpidosestnunidosensu
m a y o r p a r t e a p r o t e n a s y p o l i s a c r i d o s . E l d i p p t i d o m u r a m i l ( p r o c e d e n t e d e
peptidoglucanos)formacomplejosconelcidomiclicoypuedegenerarlaformacinde
granulomas losfosfolpidosinducennecrosiscaseosa.Enciertogradoloslpidosson
causantesdelaresistenciaacidosyalcohol.Sueliminacinconcidocalientedestruye
esta propiedad, la cual depende de la integridad de la pared celular y de la presencia de
ciertoslpidos.Dicharesistenciatambinsepierdedespusdelasonicacindelasclulas
micobacterianas.Elanlisisdeloslpidosutilizandodiversastcnicascromatogrficas,
revela patrones que ayudan a clasificar las diferentes especies.
Las cepas virulentas de M. tuberculosis forman"cordonesserpentinas"microscpi
cos en los cuales los bacilos acidorresistentes se disponen en cadenas paralelas. La forma-
cindecordonesserelacionaconlavirulencia.Un"factorformadordecordones"inhibela
migracindel osl eucoci tos,escausadegranulomascrnicosypuedeactuarcomo
"adyuvante"inmunolgico.
Protenas
Cadatipodemicobacteriacontienevariasprotenasqueinducenlareaccindela
tuberculina.Laprotena,unidaaunafraccincrea,puede,medianteinyeccin,inducir
sensibilidadalatuberculinaytambinlaformacindevariosanticuerpos.
Pol isacridos
Lasmicobacteriascontienenvariospolisacridos.Sufuncinenlapatogeniadela
enfermedad es incierta; pueden inducir hipersensibilidad del tipo inmediato y servir como
antgenosenreaccionesconsuerosdepersonasinfectadas.
PATOGENIA
Seinhalanmicobacteriasengotasdesecrecinrespiratoriade1a5mdedimetro,y
lleganalosalveolos.Laenfermedadesproducidaporelestablecimientoylaproliferacinde
microorganismos virulentos y las interacciones con el hospedero. Los bacilos avirulentos
inyectados(porejemplo,BCG),slosobrevivenmesesoaosenelhospederonormal.La
resistencia y la hipersensibilidad de este influyen mucho en el desarrollo de la enfermedad.
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478
PATOLOGA
Laproduccinyeldesarrollodelaslesionesysucicatrizacinoevolucinestn
determinados,principalmente,por:elnmerodemicobacteriasenelinculoysumultiplica
cinsubsiguiente,ylaresistenciaylahipersensibilidaddelhospedero.
Se producen dos lesiones principales:
1. Tipo exudativo: estalesinesunareaccininflamatoriaagudaconlquidodeedema,
leucocitospolimorfonuclearesy,despus,monocitosquerodeanaM. tuberculosis;
este tipo se observa, principalmente, en el tejido pulmonar, donde asemeja a una neumo-
nabacteriana.Puedecicatrizarporresolucin,demaneraquetodoelexudadoseabsor
be; puede dar lugar a una necrosis masiva del tejido; o puede evolucionar hacia el
segundotipodelesin(productiva).Durantelafaseexudativa,lapruebadetuberculina
se vuelve positiva.
2. Tipo productivo:cuandoestcompletamentedesarrolladalalesin,queesungranuloma
crnico,constadetreszonas:unazonacentraldeclulasgigantesmultinucleares,
grandes, que contienen M. tuberculosis unazonamediadeclulasepitelioidesplidas,
amenudoorientadasradialmente yunazonaperifricadefibroblastos,linfocitosy
monocitos.Despussedesarrollatejidofibrosoperifricoylazonacentralsufrenecrosis
caseosa.Estalesinsedenominatubrculo.Untubrculocaseosopuederomperseenel
interiordelosbronquios,vaciarallcontenidoyformarlacavidad.Subsecuentemente
puedecicatrizarporfibrosisocalcificacin.
Diseminacindelmicroorganismoenelhospedero
Mycobacterium tuberculosissediseminaenelhospederoporextensindirecta,a
travsdelosconductoslinfticosylacorrientesangunea,yporlosbronquiosyelaparato
gastrointestinal.
Enlaprimoinfeccin,M. tuberculosis siempre se disemina desde el sitio inicial a los
ganglioslinfticosregionalesatravsdelavalinftica.Losbacilospuedenpropagarsems
lejosyalcanzarlacorrientesangunea esta,porsuparte,distribuyelosbacilosatodoslos
rganos(distribucinmiliar).Elflujosanguneopuedeserinvadido,cuandounavenaes
erosionadaporuntubrculocaseosoogangliolinftico.Silalesincaseosadescargasu
contenido en un bronquio, dicho material es aspirado y distribuido a otras regiones de los
pulmones,opuededeglutirseypasaralestmagoyalosintestinos.
Localizacinintracelulardelcrecimiento
Una vez que las micobacterias se establecen en los tejidos, residen, principalmente, en
elinteriordelosmonocitos,clulasreticuloendotelialesyclulasgigantes.Lalocalizacin
intracelular es uno de los factores que dificulta la quimioterapia y favorece la persistencia del
microbio.Dentrodelasclulasdelosanimalesinmunes,lamultiplicacindeM. tuberculosis
estconsiderablementeinhibida.
INFECCINPRIM ARIAYTIPOS
DEREACTIVACINTUBERCULOSA
Cuando un hospedero tiene su primer contacto con M. tuberculosis, se observa,
generalmente,lassiguientescaractersticas:
1.Desarrollodeunalesinexudativaagudaquerpidamentesepropagaalosvasosy
ganglioslinfticosregionales.El"complejodeGhon"eslalesinhsticaprimaria(habi
tualmenteenelpulmn)juntoconlosganglioslinfticosafectados.Lalesinexudativa
eneltejido,amenudocurarpidamente.
479
2.Elgangliolinfticosufrecaseificacinmasiva,lacual,generalmente,secalcifica.
3. La prueba de tuberculina se vuelve positiva.
Estaprimoinfeccinocurramsamenudodurantelaniez,peroenlaactualidadse
observaconfrecuenciaenadultosquehanpermanecidolibresdelainfecciny,portanto,
sontuberculinonegativosalprincipiodesuvida.Enlasprimoinfecciones,laafeccinpuede
afectarcualquierpartedelpulmn,peroesmsfrecuenteenlabase.
Lainfeccindeltiporeactivacinescausada,habitualmente,porM. tuberculosis que
sobrevivenenlalesinprimaria.LareactivacindelaTBsecaracterizaporlesionescrnicas
eneltejido,formacindetubrculos,caseificacinyfibrosis.Losganglioslinfticosregio
nalesestnsloafectadosdeformaligeraynosecaseifican.Lareactivacincasisiempre
empiezaenelvrticedelpulmn,dondelatensindeoxgeno(PO
2
) es mayor.
Elcontrasteentrelaprimoinfeccinylareinfeccinsedemuestraexperimentalmente
medianteel"fenmenodeKoch".Cuandouncobayoesinoculadodemanerasubcutnea
con M. tuberculosisvirulento,laheridadeinoculacinsanarpidamente,peroalas2sema
nasseformaunnduloenelsitiodeinyeccin estenduloseulcera,ylalceranocura.Los
ganglioslinfticosregionalesdesarrollantubrculosysecaseificanenformamasiva.Cuan
doelmismoanimalesinyectadomstardeconM. tuberculosis en otra parte del cuerpo, la
sucesindehechosesmuydiferente:hayunarpidanecrosisdelapielylostejidosenel
sitiodelainoculacin,perolalcerasanaconrapidez.Losganglioslinfticosregionalesno
estninfectadosenloabsoluto,osolamenteloestndespusdeciertotiempo.
Estasdiferenciasentrelaprimoinfeccinylareinfeccinoreactivacinseatribuyena:
laresistenciaylahipersensibilidad,inducidasambasporlaprimoinfeccindelhospedero
con M. tuberculosis.Noestclarohastaqupuntocadaunodeestoscomponentespartici
paenlarespuestamodificadadelaTBdereactivacin.
INMUNIDAD E HIPERSENSIBILIDAD
AmenosqueelhospederomueradurantelaprimoinfeccinconM. tuberculosis , se
adquiereunaciertaresistencia(vasefenmenodeKoch,descritoanteriormente),yhay
mayorcapacidadparalocalizarlosbacilostuberculosos,retardarsumultiplicacin,limitarsu
propagacinyreducirladiseminacinlinftica.Estacapacidadpuedeatribuirsealdesarrollo
deinmunidadcelulardurantelainfeccininicial,conhabilidadmanifiestadelosfagocitos
mononuclearesparalimitarlamultiplicacindelosmicroorganismosingeridose,incluso,
para destruirlos.
Los anticuerpos se forman contra varios constituyentes celulares de M. tuberculosis.
Lapresenciadeanticuerpospuededeterminarsepormediodemuchaspruebasserolgicas
diferentes.Ningunadeestasreaccionesserolgicasrepresentainterrelacininequvoca
alguna con el estado inmunitario del hospedero, pero en muchos pacientes con TB pulmonar
activasepresentanttulosaumentadosdeanticuerposIgGaPPD,detectablesconlaprueba
EIAoreaccionesdeprecipitinaconpolisacridos.
Dur a nt el a i n f e cc i npr i m ar i a , e l hos pe de r ot am bi n adq ui er ehi pe r s e ns i bi l i da da
M. tuberculosis.Estosehaceevidenteporeldesarrollodeunareaccinpositivaala
tuberculina. La sensibilidad a la tuberculina puede ser inducida por M. tuberculosisntegro
omediantetuberculoprotenasencombinacinconlaceraDsolubleencloroformodeM.
tuberculosis,peronuncaporlatuberculoprotenasola.Lahipersensibilidadylaresistencia
parecenserdosaspectosdistintosdereaccionesinterrelacionadasmediadasporclulas.
Prueba de tuberculina
Material. La tuberculina vieja (OT) es un filtrado concentrado de caldo en el cual M. tubercu-
losishacrecidodurante6semanas.Ademsdelastuberculoprotenasreactivas,este
material contiene una variedad de otros componentes de M. tuberculosis y del medio de
cultivo.Seobtieneunderivadoprotenicopurificado(PPD)porfraccionamientoqumicode
tuberculinavieja.ElPPDestestandarizadoentrminosdereactividadbiolgicacomo
"unidades de tuberculina" (UT). Por acuerdo internacional, la UT se define como la activi-
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47:
dad contenida en un peso especificado del lote No. 49608 del PPD de Seibert, en un amorti-
guadordeterminado.EsteeselPPDS,elestndardetuberculinacontraelcualdebeestable
cerselapotenciadetodoslosproductosporanlisisbiolgico,osea,porlamagnituddela
reaccinenloshumanos.Latuberculinadeprimerapotenciatiene1UT ladepotencia
intermedia tiene 5 UT y la de segunda potencia tiene 250 UT. La bioequivalencia de los
productosdePPDnoestbasadaenelpesodelmaterial,sinoenlaactividadcomparativa.
Dosis de tuberculina. Una gran cantidad de tuberculina inyectada a un hospedero
hipersensiblepuededarlugarareaccioneslocalesgravesyaunaexacerbacindelainflama
cinylanecrosisenelfocodelainfeccin(reaccionesfocales).Porestarazn,lapruebade
la tuberculina en las encuestas emplea 5 UT; en las personas con posible hipersensibilidad
extrema,lapruebacutneaseiniciacon1UT.Seadministraunmaterialmsconcentrado
(250 UT)slosilareaccincon5UTesnegativa.Lacantidadinyectadaporvaintradrmica
eshabitualmentede0,1mL,debeestabilizarseconpolisorbato80paraevitarlaabsorcinal
vidrio de la ampolleta.
Reacciones a la tuberculina. Un individuo que no ha tenido contacto con micobacterias
noreaccionaalPPDS.UnapersonaquehatenidounaprimoinfeccinconM. tuberculosis
reaccionadesarrollandoen24a48horasinduracin,edema,eritema,yenlasreacciones
fuertementepositivas,inclusonecrosiscentral.Lapruebacutneasedebeleeralas48a
72horas.Lareaccinseconsiderapositivasilainyeccinde5UTesseguidaporuna
induracinde10mmomsdedimetro.Laspruebaspositivastiendenapersistirporvarios
das.Lasreaccionesdbilespuedendesaparecermsrpidamente.
Lapruebadelatuberculinasehacepositivaen4a6semanasdespusdelainfeccin
(oinyeccindebacilosavirulentos).Puedesernegativaenpresenciadeinfeccintuberculosa
cuandosedesarrollauna"anergia"debidaaunatuberculosismasiva,sarampin,enferme
daddeHodgkin,sarcoidosis,SIDAoinmunodeficiencia.Lareaccinpositivaalatuberculina
puederegresaralanegatividad,ocasionalmente,despusdeltratamientoconisoniacidaen
un individuo que ha adquirido la positividad poco tiempo antes de iniciado el tratamiento.
DespusdelavacunacinconBCG,lapruebapositivasesostienedurante3a7aos.Slo
laeliminacindeM. tuberculosisviablesdelorganismo,daporresultadolaregresinala
negatividaddelareaccintuberculnica.Sinembargo,laspersonasqueduranteaoshan
sidoPPDpositivasyestnsaludables,pueden,enunmomentodado,darreaccinnegativa.
Cuandotalespersonassevuelvenaexaminar2semanasmstarde,supruebacutneaal
PPD,"reforzada"porlainyeccinrecientedelantgeno,darnuevamenteunapruebade
induracindeltamaoadecuadocomoparaserconsideradapositiva.Lareactividadala
t ubercul i napuedeser t rans mi t i dapor l ascl ul as ( nopor el suero) deunapers ona
tuberculinopositiva a otra tuberculinonegativa.
Interpretacindelapruebadetuberculina.Una prueba positiva a la tuberculina indica
queunindividuohasidoinfectadoenelpasadoycontinacomoportadordemicobacterias
viables en algunos tejidos. Esto no implica la presencia de enfermedad activa o de inmuni-
dad a la enfermedad. Las personas tuberculinopositivas tienen el peligro de desarrollar la
enfermedadporreactivacindelainfeccinprimaria,entantoquelasnegativasquenunca
hansidoinfectadasnoestnsujetasaeseriesgo,aunquepuedeninfectarseporunafuente
externa.
TambinsehanelaboradopreparacionesdePPDapartirdeotrasmicobacterias.
M uestran cierta especificidad de especie en concentraciones bajas y reacciones cruzadas
intensasenconcentracionesmayores(vasemsadelante"Otrasmicobacterias").
DATOSCLNICOS
Como M. tuberculosis puedeafectarcualquierrgano,lasmanifestacionesclnicas
sonvariables.Puedensersignosdetuberculosis:fatiga,debilidad,prdidadepesoyfiebre.
Laslesionespulmonaresqueocasionantoscrnicayesputosanguinolento,generalmente
estnrelacionadasconlesionesmuyavanzadas.Puedepresentarsemeningitisoalteracio
nesdelaparatourinarioenausenciadeotrossignosdeTB.Ladiseminacinporlacircula
cinsanguneaimplicaunaTBmiliarconlesionesenmuchosrganosyunatasademorta
lidad elevada.
481
Una prueba de tuberculina positiva no demuestra la presencia de enfermedad activa
causada por M. tuberculosis. El aislamiento de estos bacilos proporciona tal prueba.
Medidas de bioseguridad en el trabajo
bacteriolgicodelatuberculosis
EneldiagnsticobacteriolgicodelaTBexisteelriesgodeinfeccindelpersonalpor
elmanejodemuestrasdehumanosodeanimalesenfermos.Lavadeinfeccinmsimpor
tanteeslarespiratoria,porlotanto,hayqueimpedirlainhalacindeaerosolesproducidos
durantelamanipulacindelquidoscontaminadosquelleganfcilmentehastalosalveolos.
LasmedidasdebioseguridadeneltrabajodebacteriologaparaeldiagnsticodelaTB,son
unconjuntodeprcticasquedebenserrealizadasrutinariamenteporelpersonal.Laprinci
pal medida de bioseguridadeslarealizacinmeticulosadecadatcnica,puesninguna
medida, ni siquiera un excelente equipo, puede sustituir el orden y cuidado con que se
trabaje.Lasmedidasdebioseguridadseaplicantantoenloslaboratoriosquehacenslo
baciloscopiacomoenlosdemayorcomplejidad.Tienenrelacinconelpersonal,conla
probablecontaminacindelambienteenquesetrabaja,conelequipodeseguridadque
debe ser utilizado, con la actitud del personal al producirse un accidente y con las acciones
a realizar al terminar el trabajo.
Elpersonalquetrabajaconmicobacteriasdebesometerseaexmenesfsicosregula
res,porlomenos,unavezalao.Lapruebacutneadetuberculinadebeserderutinaen
personastuberculinonegativas,conradiografatorcicadetodosaquellosconprueba
cutneapositiva.
Lasmanipulacionesquepuedenocasionarcontagioenellaboratorioestnrelaciona
dasconlaproduccindeaerosoles.Lasdemayorriesgoson:destaparbruscamentelos
envases que contienen las muestras y preparar el extendido.
Muestras. Lasmuestrasconsistenenesputofresco,lavadosgstricos,orina,lquido
pleural,lquidocefalorraqudeo,lquidoarticular,materialdebiopsia,sangreuotromaterial
s os pec hos o.
Microscopia:deteccindebaciloscidoalcoholresistentes(BAAR).El examen bacte-
riolgicodelesputoconstituyelatcnicadeeleccinparalabsquedadecasosdeTB
pulmonar en los modernos programas para el control de esta enfermedad. El examen directo
obaciloscopia,quepermiteladeterminacindeBAAR,tieneunvalorprioritarioeneldiag
nsticodeestaentidad latcnicadetectalafuenteprincipaldeinfeccin(losmayores
excretoresdebacilos)paraprocederasuinmediatotratamientoycontrol.Adems,la
baciloscopiaeseficazenelcontrolbacteriolgicodeltratamientoquimioteraputicoporser
rpida,simple,especficaytenerunbajocosto,permitiendounaampliacoberturaenel
diagnstico.Sinembargo,susensibilidaddejaquedesear,yaquecomoregladebenexistir
entre5000a10000bacilospormililitrodeexpectoracinparaobtenerun50%deposibili
dades de ser detectados al microscopio BAAR.
Seexaminaelesputo,exudadosuotromaterialmediantelatincindeZiehlNeelsen.
Generalmentenoserecomiendantincionesdelavadosgstricosyorina,debidoaquepue
denestarpresentesmicobacteriassaprfitasyproducirunatincinpositiva.Lacoloracin
deKinyounesunavariantedelatincindeZiehlNeelsenquenoutilizacalor.Lamicroscopia
confluorescencia,contincindeauraminarhodamina,esmssensiblequelatincin
acidorresistente esnecesariopracticarunatincinacidorresistentesilamicroscopiafluo
rescente es positiva. Si se encuentran microorganismos acidorresistentes en una muestra
apropiada,estaesunaevidenciapresuntivadeinfeccinmicobacteriana.
EnCuba,serealizalalecturadelabaciloscopiadeacuerdoconlaobservacinmicros
cpicade300camposencuatrolneasdelalmina(doshorizontalesydosverticales) se
establecelacodificacindel0al9endependenciadelconteodebacilosentodoelrecorrido.
Lamayoradelospasesrealizanlalecturaacordeconlaobservacinde100camposy
establecenlacodificacinencruces.
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482
Homogenizacinydescontaminacindemuestras
En las muestras provenientes de sitios en donde las micobacterias coexisten con otros
microorganismos de la flora normal, es indispensable el empleo de descontaminantes que
permitenladestruccindelosgrmenesasociados,conservandolaviabilidaddelbacilo.
Estotambinpuedesernecesarioenmuestrasque,aunqueprovengandeunsitionormal
menteestril,sehayancontaminadodurantesuobtencinotransporte.
La muestra debe homogenizarse, especialmente el esputo, a fin de lograr su licuefac-
cinyliberaralbacilodelmoco,materialcelularytejidosquepuedanacompaarlo.
Existendiferentesmtodosdepretratamientoydeacuerdoconlaprocedenciadela
muestraseseleccionareladecuado.Entrelosmsutilizadosseencuentraelmtodode
Petroff,usadoenlamayoradeloslaboratoriosenCubaparaladescontaminacindel
esputo comodescontaminanteyhomogenizanteempleaunasolucindehidrxidodesodio
al 4 % (letal para muchas otras bacterias y hongos). Otro descrito y utilizado con bastante
frecuenciaeseldeTacquetyTison,dondealigualqueenelanterior,usahidrxidodesodio
yseadicionaenestemtodolaurilsulfatodesodio.ElmtododeLwenstein(cidosulf
rico)serecomiendaenmuestrasqueslorequierendescontaminacin(porejemplo,orina).
Encualquieradelosmtodosutilizados,esnecesariorealizar,conposterioridadala
homogenizacinydescontaminacin,laneutralizacinconamortiguadoryconcentracin
porcentrifugacin.
Cultivo,identificacinypruebasdesensibilidad.Elcultivoesunatcnicaquetiene
mayorsensibilidad,yaquebastaqueexistanmsde10bacilos/mLparaqueseapositivo su
implementacinpuedeaumentarelrendimientodeldiagnsticobacteriolgicohastaenun
20%oms.Asimismo,elcultivoadquiereunagranrelevanciaenlaTBextrapulmonar.Slo
enelcultivoyenlaidentificacindelagenteetiolgicopuedendiferenciarseotrasmanifes
tacionespatolgicasnotuberculosas,causadaspormicobacterias.
Lasmuestrasprocesadasdesitiosnoestrilesylasmuestrascentrifugadasdesitios
estriles,puedencultivarsedirectamenteenmediosselectivosynoselectivos(vasean
tes).Elcultivoencaldoselectivoes,confrecuencia,elmtodomssensibleyproporciona
resultadosmuyrpidos.Unmediodeagarselectivo(porejemplo,LwensteinJenseno
M iddlebrook7H10/7H11enplacadoble,conantibiticos)debeinocularseenformaparalela
conl oscul t i vosenm edi odecal do.Lai ncubaci nesa37
o
C en CO
2
al 5 a 10 % durant e
8semanas.Siloscultivossonnegativosenpresenciadeunatincinacidorresistenteposi
tiva,osesospechanmicobacteriasatpicasdecrecimientolento,entoncesunconjuntode
mediosinoculadosdebeincubarseaunatemperaturamsbaja(esdecir,24a33
o
C), y ambos
grupos incubarse durante 12 semanas.
SehanhechomuchosintentosparamejorarlosmtodosdecultivodeM. tuberculo-
sis,demodoquesepuedadisponerdesusresultadosenplazosmsbreves.Lastcnicas
mstilesparecenserlasradiomtricas(BACTEC460TB),queutilizanunmediolquido
M iddlebrook7H12concidopalmticomarcadoconC
1 4
,ypermitenhacereldiagnsticoen
pocosdas adems,tienenunamayorsensibilidadquelosmtodosbacteriolgicostradi
cionales.
La sangre para cultivo de complejo de micobacterias (habitualmente M. avium-
intracellulare)debeanticoagularseyprocesarseporunodelostresmtodos:sistemade
centrifugacinconlisisdisponiblecomercialmente inoculacinencaldodecultivodispo
niblecomercialmente,diseadoespecficamenteparahemocultivos centrifugacindela
sangreeinoculacindelacapaeritroctica,conlisisdedesoxicolatodelasclulasosinella,
encaldodecultivo.Puedenusarsemediosslidosenformaparalela.
Esimportante,desdeelpuntodevistamdico,caracterizarysepararaM. tuberculosis
detodaslasdemsespeciesdemicobacterias.Lasmicobacteriasaisladasdebenidentificar
sehastasuespecie.Losmtodosconvencionalesconfrecuenciarequierende6a8semanas
parasuidentificacin incluyenobservacindelavelocidaddecrecimiento,morfologadela
colonia,pigmentacinyperfilesbioqumicos.Lavelocidaddecrecimientoseparalasde
crecimientorpido(crecimientomenoroiguala7das)deotrasmicobacterias(Cuadro36.2).
L as f ot o cr om ge n as p r o duc e npi g m e nt o en l al u z, pe r o noe nl a os cu r i da d l a s
e sc ot oc r om gen as des a r r o l l a npi g m e nt o c ua ndocr ec en e nl a os cur i d ad yl a s no
fotocromgenasdesarrollanvariosgradosdepigmentacinnorelacionadaconexposicin
483
conlaluz(clasificacindeRunyon).Lasespeciesindividualesoloscomplejossedefinen
porcaractersticasbioqumicasadicionales(porejemplo,pruebapositivaalaniacinacomoel
M. tuberculosis,reduccindenitrato,produccindeureasaocatalasa,pruebadearilsulfatasa,
ymuchasotras).Losmtodosconvencionalesparaclasificarmicobacteriasestnvolvin
doserpidamentedeintershistrico,yaquelosmtodosdesondamolecularsonms
rpidosyfciles.
Lassondasmolecularesproporcionanunmtodorpido,sensibleyespecficopara
identificar micobacterias. Las sondas se pueden utilizar sobre el crecimiento de micobacterias
enmedioslidooencultivoencaldo.LassondasADNespecficasparasecuenciasdel
rARN de los microorganismos sometidos a prueba, se emplean en el procedimiento de hibri-
dacin.Existenaproximadamente10000copiasdelrARNporclulademicobacteria,locual
proporcionaunsistemanaturaldeamplificacinaltiempoqueincrementasudeteccin.Los
hbridosdedoblecadenaseseparandelassondasnohibridadasdecadenanica.Las
sondasdeADNestnenlazadasconsustanciasqumicasquesonactivadasenloshbridos
y detectadas mediante quimioluminiscencia. Las sondas para el complejo M. tuberculosis
(M. tuberculosis y M. bovis), complejo M. avium-intracellulare (M. avium, M. intracellulare)
y micobacterias estrechamente relacionadas, (M. kansasii y M. gordonae)estnenusoe
identifican en forma eficaz la mayor parte de los aislados micobacterianos en laboratorios
clnicos.Elusodeestassondashaacortadoeltiempodeidentificacindemicobacterias
clnicamenteimportantesdesdevariassemanashastaunda.
Lacromatografalquidadealtaresolucin(HPLC)hasidoaplicadaalaidentificacinde
muchasespeciesdemicobacterias.Elmtodosebasaeneldesarrollodeperfilesdecidos
miclicos,quevarandeunaespecieaotra estatcnicaseutiliza,generalmente,enlabora
torios de referencia.
Cuadro 36.2.ClasificacindelasmicobacteriassegnRunyon
C l a s i f i c a c i n Es pe c i e
Comp l e j o TB M. t ubercul osi s
M. af r i c a nu m
M. bovi s
M. as i at i cum
Grupo I M. kansasii
F o t o c r o m g e n a s M. ma r i n u m
M. si mi ae
M. flavescens
Gr u po I I M. go r do na e
Es c o t o c r o mge n a s M. s cr o ful ace um
M. szulgai
Complejo M. avi um
M. ce l at um
M. h a e mo p hi l u m
M. gastri
M. ge nav ens e
Gr upo II I M. ma l mo e n s e
Nocr omge nas M. n o n c hr o mo ge n i c u m
M. chi moi de i
M. terrae
M. triviale
M. ulcerans
M. xenopi
M. abscesus
Gr upo M. fortuit um
Grupo IV Gr upo M. chel onei
Decr eci mi e nt or pi do M. phlei
M. s me gmat i s
M. v accae
Njdpcbdufsjbt
484
Conlaaparicindecepasmultidrogorresistentes(M DR),elempleodelaspruebasde
susceptibilidad a los agentes antimicobacterianos ha recobrado actualidad y vigencia. Estas
pruebascumplendosgrandespropsitos:primero,desdeelpuntodevistaclnicoindivi
dual, sirven para seleccionar nuevos tratamientos en pacientes sometidos a farmacoterapia
mltiplequehansufridofracasoteraputicooresistenciaauntratamientoanterior segun
do,desdeelpuntodevistaepidemiolgico,sonunaherramientadevigilanciaquepermite
estimarperidicamentelafrecuenciaderesistenciaenmuestrasdeindividuosafectadosque
nunca han sido tratados y en aquellos con tratamiento previo.
Losmtodosmsusadosson:eldelasconcentracionesabsolutas,eldelarelacinde
resistenciayeldelasproporciones.EsteltimoeselmsconocidoydifundidoenAmrica
Latina,conlostresseutilizaelmedioLwensteinJensen estospresentanelinconveniente
delademoraenlaobtencinderesultados(6semanas).
Enlaboratoriosconcapacidadtecnolgica,seaplicanmtodosrpidosparaladetec
cinderesistenciaenmicobacterias entrelosqueseencuentraelmtodoradiomtrico
(vaseanteriormente),sistemasdeluciferasas,pruebascolorimtricasytcnicasmoleculares
paraladeteccindemutacionesqueconfierenresistenciaencepasdeM. tuberculosis de
casosclnicos.
Nuevastecnologas.Lareaccinencadenadelapolimerasa(RCP)essumamenteprome
tedoraparalograrladeteccinrpidaydirectadeM. tuberculosisenmuestrasclnicas.La
sensibilidad total es de 55 a 90 %, con una especificidad cercana al 99 %. La prueba tiene una
mayor sensibilidad cuando se aplica en muestras que fueron positivas al examen directo
(baciloscopia) lapruebadelaRCPestaprobadaparaesteuso,aunquetodavaestemtodo
seencuentrabajointensodesarrolloparalograrsuaplicacingeneralizada,yaquepresenta
comoinconvenienteprincipal,problemasporlacontaminacinambientalconfragmentos
libres del ADN micobacteriano, que dan lugar a reacciones falsas positivas.
Sehanusadoensayosdeinmunoanlisisdeenzimas(EIA)paradetectarantgenos
micobacterianos,perolasensibilidadylaespecificidadsonmenoresqueconotrosmtodos.
Actualmente,conelEIAesposiblehacereldiagnsticoserolgico,paradetectaranticuerpos
contraantgenosdeM. tuberculosis con una sensibilidad cercana al 90 % y una especifici-
dadprximaal100%enenfermosbacilferos,conunafuertecargaantignica.Lasensibili
dadesmenorenlaTBpaucibacilaryextrapulmonar,queesjustamentedondelastcnicas
bacteriolgicastambinmuestransusmayoreslimitaciones.Ningunodeestosmtodoses
adecuadoparaemplearseeneldiagnsticosistemtico.
LautilizacindemarcadoresgenticosparaladiferenciacindecepasdeM. tubercu-
losisdentrodelamismaespecie,esdegranayudaparalosestudiosepidemiolgicosdela
TB.Enlaactualidad,elmtodomsusadosebasaenlahibridacindeloscidosnucleicos
(SouthernBlot)yconsisteenelanlisisdelpolimorfismodelalongituddelosfragmentosde
restriccin(RFLP)queseobtienentraslahibridacin,empleandolasecuenciadeinsercin
IS6110comosonda.Estemtodohasidoestandarizadointernacionalmente,ysehaconver
tidoenunaherramientavaliosaenestudiosdetransmisindeTBenreasurbanas ha
permitidotambinrealizarestudiossobrebrotesdeTBenlugarescerrados(centrosestu
diantiles,prisiones,asistenciamdica) haaportadoconocimientossobrelainfluenciadel
VIHenlatransmisindelaenfermedadyenelseguimientodelaeficaciadeltratamiento.
TRATAM IENTO
EltratamientoefectivodelaTBsebasaenlaaplicacinsistemticadelaterapia
combinada directamente supervisada y en el seguimiento de los resultados de este trata-
miento.
La OM S ha recomendado esta estrategia de tratamiento directamente supervisado y
acortado(DOTS),paralacuradelaTBbasadoenlasaltastasasdecuracinquesesitan
enel 95% , s uef i cac i a e nl a pr e venc i ndenue vas i nf e cci ones , pr e venc i ndel a
multirresistencia y su alta efectividad en las intervenciones de salud.
EnCuba,losfrmacosantituberculososusadosmsampliamenteson:isoniacida,
rifampicina,etambutol,estreptomicinaypirazinamida.Losfrmacosantituberculososde
segundalnea(ethionamida,ofloxacina,cicloserina,kanamicinayciprofloxacina),sonadmi
nistradosapacientesquemantienenbacteriologapositiva,despusdecumplirunesquema
485
de retrat amient o controlado y que present an mult idrogorresi st encia (resistencia a l a
isoniacida y a la rifampicina).
Entre 1 x 10
6
y 1 x 10
8
bacilostuberculosospresentanmutacionesespontneasresis
tentesalosfrmacosantituberculososdeprimeralnea.Cuandoseempleaslounfrmaco,
elbacilotuberculosoresistenteemergeconrapidezysemultiplica.Portanto,elrgimende
tratamientoempleafrmacosencombinacinparaproducirtasasdecuracinporencima
del 95 %.
Ennuestropasserecomiendalateraputicainicialconcuatrofrmacosparalaprime
ra fase (60 dosis): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina; y dos para la
segunda (intermitente dos veces por semana, 40 dosis): isoniacida, rifampicina. En los pa-
cientesconSIDA,seutilizarelmismoesquemadetratamientosustituyendolaestreptomicina
por el etambutol. El paciente con esputo positivo se vuelve no infectante en 2 a 3 semanas
despusdeiniciarselaquimioterapiaeficaz.
Yaseconocenlosmecanismosqueexplicanelfenmenodelaresistenciaparamuchos
frmacosutilizadoseneltratamientodelaTB.Laresistenciaalaisoniacidasevinculacon
delecciones o mutaciones en el gen catalasa-peroxidasa katG; estos, aislados, se convierten
en catalasa negativa o disminuyen su actividad de catalasa. La resistencia a la isoniacida
tambinsehavinculadoconalteracionesenelgeninhA,elcualcodificaunaenzimaque
funcionaenlasntesisdecidomiclico.Laresistenciaalaestreptomicinaestvinculada
conmutacionesenlosgenesrpsLyrrsquecodificanlaprotenaribosmicaS12yelrARN
16 S, respectivamente. La resistencia a la rifampicina se vincula con alteraciones en la
subunidad b de la ARN polimerasa, el gen rpoB. Las mutaciones en el gen de la ADN girasa,
el gyrA, se ha vinculado con la resistencia a la fluoroquinolona.
Mycobacterium tuberculosisresistenteamltiplesfrmacos,esunproblemaimpor
tante,ydeordencrecienteeneltratamientoycontroldelaTB.Estascepasestnpresentes
enciertasreasgeogrficas(porejemplo,ciudaddeNuevaYork)yenciertaspoblaciones
(hospitales y prisiones). Se han producido muchos brotes de TB con cepas resistentes a
mltiplesfrmacos.SonparticularmenteimportantesenpersonasconinfeccionesporVIH.
Laspersonasinfectadasconmicroorganismosresistentesamltiplesfrmacos,oqueestn
enaltoriesgodeestasinfecciones,incluyendolaexposicinaotrapersonacontalinfeccin,
deben tratarse de acuerdo con los resultados de la prueba de sensibilidad para la cepa
infectante.Sinosedisponederesultadosdesensibilidad,losfrmacosdebenseleccionarse
acordesconelpatrnconocidodesusceptibilidadenlacomunidadymodificarsecuandose
disponedelosresultadosdelapruebadesensibilidad.Lateraputicadebeincluirunmnimo
detres,yespreferiblequeseanmsdetresfrmacos,aloscualeslosmicroorganismos
hayan demostrado susceptibilidad.
EPIDEMIOLOGA
Enlosltimosaos,hatenidolugarenelmundounincrementodelaTB,quehavuelto
asurgircomoproblemasanitariodeprimeramagnitud,tantoenlospasesenvasdedesarro
llo, como en los desarrollados.
Variosfactores,entrelosquesedestacanlossocioeconmicosyelabandonodelos
programasdecontrol,determinanestefenmeno.NuevosacontecimientoscomoelSIDAy
lamultirresistenciaalosmedicamentoshanagravadoestasituacin.
LaOrganizacinM undialdelaSalud(OM S)haestimadoqueunterciodelapoblacin
mundialestinfectadaporM. tuberculosis (1 722 millones de personas) y que anualmente
aparecen 10 millones de casos nuevos de TB activa y fallecen 3 millones de personas a
consecuencia de esta enfermedad.
ParalaregindelasAmricas,laOficinaSanitariaPanamericanaestimque400000perso-
nasenfermarondeTBen1996ymsde60000muerenanualmenteporestacausa,enedades
productivas de la vida.
Enelenfrentamientodeestaamenazaysuprogresivaextensinregional,motivada
por la pobreza, la creciente desigualdad, programas de control inadecuados, el incremento de
lapoblacinmundialyelimpactodelapandemiadelVIH,laOMSdecreten1993elestado
deemergenciaglobalyexhortacadapasalcontroldelaTBmediantelaaplicacindel
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486
conjunto de medidas de eficacia comprobada, enmarcadas en la estrategia DOTS (Sistema
de Tratamiento Directamente Observado) de la propia OM S.
ElProgramaNacionaldeControldelaTBseinicienCubaenelao1962yseha
caracterizado por cinco etapas que transitan desde el tratamiento dispensarial con ingreso
sanatorial,laimplantacindeltratamientoambulatoriocontroladoen1971,laadopcinen
1982 del esquema acortado multidroga (9 meses) con el uso de la rifampicina en la primera
fase,en1987elusodelarifampicinaenambasfases(7meses) hastalaintroduccinen1997
deaccionesespecficasparareducirlafuentedeinfeccinenloscontactosdecasosdeTB
pulmonar con baciloscopia positiva.
LaevolucindelaTBde1971a1991muestraunatendenciadescendentecomo
expresindelresultadodelaluchacontraestaenfermedad,elfortalecimientodelSistema
NacionaldeSalud(SNS)ylastransformacionessocioeconmicasoperadasenelpas.
De 1992 a 1994, la incidencia se incrementa de una tasa de 5 por cada 100 000 habitan-
tes,alcanzadaenelao1991,a14,3porcada100000habitantesenelao1994,como
fenmenomulticausalasociadoalasdificultadeseconmicasdelpas,areactivaciones
endgenasenadultosdelaterceraedadyaproblemasenlaoperacindelPrograma.
Paracontrarrestarestanuevasituacinepidemiolgica,afinalesde1993serealizauna
revisindelPrograma,loquepermitiunmayorcontrolenlaoperacindecadaunodesus
componentes. En 1995 se obtienen los primeros resultados: se logra detener el incremento de
casos,seinicialarecuperacinprogresivadelProgramayladeclinacinenladeteccinde
casos. La tasa registrada en 1997 fue de 12,3 por cada 100 000 habitantes, y en 1998 fue de 11,0.
Ennuestrocontexto,laasociacindelainfeccinporelvirusdelVIHylaTBnoseha
vinculadoconelincrementodeestaltimaenelpas situacinsimilarocurreconla
multirresistencia, no constituyendo hasta el momento un factor a considerar en el incremen-
to de la morbilidad.
Lafuentemsfrecuentedeinfeccineselhombre,queelimina,particularmenteporel
aparatorespiratorio,grandescantidadesdebacilostuberculosos.Uncontactontimo(por
ejemplo,dentrodelafamilia)yunaexposicinmasiva(porejemplo,enelpersonalmdico)
hacenquelatransmisinseamsprobableporncleosdegotitas.
LasusceptibilidadalaTBestenfuncindedosriesgos:elriesgodeadquirirla
infeccinyelriesgodeenfermedadclnicadespusquehaocurridolainfeccin.Parael
individuo tuberculinonegativo, el riesgo de adquirir M. tuberculosisdependerdesuexpo
sicinafuentesdecontagiodel mismo, principalmente pacientes con esputo positivo. Este
riesgoesproporcionalalatasadeinfeccinactivaenlapoblacin,aglomeracin,desventa
jassocioeconmicaseineficaciadelaatencinmdica.
Eldesarrollodeenfermedadclnicadespusdelainfeccinpuedeteneruncomponen
tegentico,comprobadoenanimalesysugeridoensereshumanosconunamayorinciden
ciadeenfermedadenlosquetienenantgenodehistocompatibilidad(HLABw15).Influyen
laedad(riesgoaltoenlalactanciayenlosancianos),desnutricin,yelestadoinmunitario,
enfermedadescoexistentes(porejemplo,silicosis,diabetes),ascomootrosfactoresindivi
duales de resistencia del hospedero.
Lainfeccinsepresentaaunaedadmstempranaenpoblacionesurbanasqueen
rurales.Laenfermedadseproducesloenunaproporcinreducidadeindividuosinfecta
dos.LaincidenciadeTBesespecialmentealtaenpersonasdelaminoraconinfeccionespor
VIH.Lainfeccinprimariapuedeproducirseencualquierpersonaexpuestaaunafuente
infecciosa.LospacientesquehanpadecidoTBpuedeninfectarseexgenamenteporsegun
davez.LaTBporreactivacinendgenaesmscomnentrepersonasconSIDAyancianos
desnutridosoalcohlicos.
PREVENCINYCONTROL
1. Deben mejorarse las condiciones sociales, como el hacinamiento, que aumentan el riesgo
deadquirirlainfeccin educacinalapoblacinrespectoalmododetransmisiny
mtodosparacontrolarlaenfermedad.Debenproporcionarsefacilidadesmdicas,de
laboratorioyradiolgicasparaelexamendelospacientes,contactosysospechosos.El
tratamiento pronto y eficaz de pacientes con TB activa, y el seguimiento cuidadoso de
sus contactos con pruebas de tuberculina, rayos X y tratamiento apropiado, constituyen
487
las bases fundamentales de los programas nacionales de control de la TB.
2.Laquimioprofilaxisconsisteenlaadministracincontroladadeisoniacidaapersonas
con alto riesgo de desarrollar TB, una vez que exista la seguridad de ausencia de enfer-
medad tuberculosa activa. Esta quimioprofilaxis puede ser administrada a personas no
infectadas(PPDnegativas)paraprevenirlainfeccinoapersonasinfectadas(PPD
positivas) para evitar que enfermen.
3.Resistenciaindividualdelhospedero:factoresinespecficospuedenreducirlaresisten
ciadeeste,favoreciendoenesaformalaconversindeunainfeccinasintomticaa
enfermedad.Estosfactoresincluyen:inanicin,gastrectoma,enfermedadcrnicadebili
tante(diabetes,neoplasias,insuficienciarenal)ysupresindelainmunidadcelularpor
frmacos(porejemplo,corticoesteroidesoinfeccin).LainfeccinporVIHconstituye
un factor de riesgo de orden mayor.
4.Inmunizacin:sehanempleadobacilosdetuberculosisvivos,avirulentos,particular
menteBCG(BaciloCalmetteGurin,unmicroorganismobovinoatenuado),parainducir
unaciertacantidadderesistenciaenquienestienenunaexposicinintensaalainfeccin.
Lavacunacinconestosmicroorganismosconstituyeelsustitutodelainfeccinprima
riaconbacilosdeTBvirulentos,sinelpeligroinherentedeestosltimos.Estavacuna
ti eneunvalorprotect orenrelaci nconlasformasgravesdediseminacindela
primoinfeccintuberculosa(TBmiliarymeningitistuberculosa),fundamentalmenteen
losniosmenoresde4aos.Sinembargo,elefectopreventivoeneladultoy,porlo
tanto,enlatransmisindelaenfermedad,esmuylimitado.Laevidenciaestadsticaindica
quedespusdelavacunacinconBCGsepresentaunaumentoenlaresistenciaporun
perodolimitado.EnCuba,sevacunaconBCGatodorecinnacidoantesdelaltadel
hospital materno.
5.LaerradicacindelaTBenganadobovino,ylapasteurizacindelaleche,hanreducido
considerablemente las infecciones por M. bovis.
OTRAS MICOBACTERIAS
Las micobacterias distintas del M. tuberculosis, M. bovis y M. leprae, se caracterizan
por su ubicuidad en la naturaleza, son comunes en el agua y el suelo, y se asocian a varios
animales,ascomopuedencausarenfermedadenelhombre.Enelpasado,estosbacilos
acidorresistentessedenominabanmicobacterias"atpicas","annimas",micobacteriasno
tuberculosas (M NT) o sin clasificar. Runyon las ha dividido en cuatro grupos (Cuadro 36. 2)
deacuerdoconlavelocidaddecrecimientoavariastemperaturasylaproduccindepig
mento:grupoI,fotocromgenas grupoII,escotocromgenas grupoIII,nofotocromgenas
ygrupoIV,decrecimientorpido(menoroiguala7das).
Lossndromesclnicosasociadosconlasespeciespatgenasdemicobacteriaspueden
clasificarse en los siguientes grandes grupos (Cuadro 36.1): enfermedades pulmonares pare-
cidas a la TB (M. kansasii, M. intracellulare, M. avium, M. fortuitum, M. xenopi); linfadenitis,
primordialmente cervical (M. scrofulaceum, M. intracellulare, M. avium) lcerascutneas
(M. ulcerans, M. marinum); lesiones o abscesos por inyecciones (M. fortuitum y M. chelonei).
Nosehadefinidoclaramentelaepidemiologadelasenfermedadesatribuiblesaestosorga
nismos nohayindicacionesdetransmisindeunapersonaaotra,conexcepcindelos
aisladosdelesionescutneasysonpatgenosoportunistas(Cuadro36.1).Unsoloaisla
mientodeestosbacilosenmuestrasdeesputo,gstricasodeotranaturalezanosuponeun
diagnstico,amenosquevayaacompaadoderesultadosclnicoscompatibles.Enla
actualidad, se puede identificar algunas especies utilizando sondas de ADN.
Las M NT son, a menudo, resistentes a alguno de los medicamentos habituales utiliza-
dos para el tratamiento de la TB. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados solamente por
especialistas experimentados.
Acontinuacinsedescribenlasespeciesocomplejosquesoncausasignificativade
enfermedad.
Njdpcbdufsjbt
488
COMPLEJO MYCOBACTERIUM AVIUM
Al complejo M. avium-intracellulare con frecuencia se denomina M AI o M AC (com-
plejo Mycobacterium avium).Sucrecimientoptimotienelugara41
o
C y produce colonias
lisas, blandas y no pigmentadas. Son ubicuos en el ambiente y se les ha cultivado a partir de
agua, suelo, alimentos y animales, incluso aves.
El M AI causa enfermedad con poca asiduidad en humanos inmunocompetentes. Sin
embargo,enalgunospases,lainfeccindiseminadaporM AIeslainfeccinoportunistade
origenbacterianomscomnenlospacientesconSIDA.Elriesgodedesarrollarinfeccin
diseminadaporM AIenpersonasconinfeccinporVIH,aumentaconsiderablementecuan
do la cifra de linfocitos CD4-positivos declina a <100 L.Otrosfactorescomolainfeccin
previa por Pneumocystis carinii,anemiagraveylainterrupcindelateraputicaantirretroviral,
pueden aumentar el riesgo.
LaexposicinambientalpuedeconduciralacolonizacinporM AIenlosaparatos
respiratorioogastrointestinal.Haybacteriemiatransitoriaseguidaporinvasindelosteji
dos.Labacteriemiapersistenteylainfiltracinextensadelostejidosresultaenladisfuncin
derganos.Cualquieradeestospuedeafectarse.Enelpulmnsoncomuneslosndulos,el
infiltrado difuso, las cavernas y las lesiones endobronquiales. Otras manifestaciones inclu-
yen:pericarditis,abscesosdetejidoblando,lesionescutneas,afeccindelosganglios
linfticos,infeccindehuesoylesionesenelSistemaNerviosoCentral.
Lospacientespresentan,confrecuencia,sntomasinespecficoscomofiebre,sudor
nocturno,dolorabdominal,diarreayprdidadepeso.
Eldiagnsticoseestablecemedianteelcultivoapartirdemuestrasdesangreotejidoy
suposterioridentificacinenespecieatravsdemtodosconvencionalesoutilizando
sondasdeADN(vaseantes).Nohayunmtodoestndarparadeterminarlasusceptibili
dadalosfrmacosytampocoexisteunabuenacorrelacindelaspruebasdesusceptibilidad
in vitroconlosresultadosclnicos.
HabitualmenteelM AIesresistentealosantituberculososdeprimeralnea.Eltratamien
toconlosnuevosmacrlidos,claritromicinaoazitromicina,ademsdeetambutol,esla
teraputicainicialpreferida.Otrosfrmacosquepuedensertilesson:larifabutina,las
fluoroquinolonasylaamikacina.Amenudoseempleanmltiplesfrmacosencombinacin.
Lateraputicadebecontinuardurantetodalavida.
MYCOBACTERIUM KANSASII
Esunfotocromgenoquerequieremediocomplejoparacrecera37
o
C estpicola
dependenciadelaexposicinalaluzparalaformacindecaroteno,unida,generalmente,a
produccindecristalesdecaroteno.LatasadecrecimientoessimilaraladeM. tuberculosis
ounpocomsrpido lascoloniassoncaractersticamenteintermediasentremuyrugosas
y muy lisas.
PuedeproducirunaenfermedadpulmonarysistmicaindistinguibledelaTB,sobre
todo en pacientes con respuesta inmunitaria deficiente. Las bacterias susceptibles a la
rifampicinaconfrecuenciasetratanmedianteunacombinacinderifampicina,etambutole
isoniacidaconbuenarespuestaclnica.Lafuentedelainfeccinesinciertaylatransmisibilidad
es escasa o nula.
MYCOBACTERIUM SIMIAE
Seaislprimeramenteenprimatesnohumanosydesdeentoncessehaasociadoa
enfermedad pulmonar humana en Europa, Cuba (Mycobacterium habana, Valdivia JA y
cols.,1971)yEstadosUnidos.Elmicroorganismoesfotocromgeno,decrecimientolentoy
lascaractersticasbioqumicasmsimportantesparadiferenciarlodelM. tuberculosis son la
prueba de la niacina, que es fuertemente positiva, y la de la catalasa, que aun a 68
o
C se
conserva lascoloniassonlisas,defcildispersinenaguayesresistentealasprincipales
drogas antituberculosas.
489
MYCOBACTERIUM SCROFULACEUM
Esteesunescotocromgenoqueseencuentra,ocasionalmente,enelaguaycomo
saprfitoenadultosconenfermedadpulmonarcrnica.Causalinfadenitiscervicalcrnica
enniosy,rarasveces,otrasenfermedadesgranulomatosas.Laexcisinquirrgicadelos
ganglioslinfticoscervicalesafectadospuedesercurativa yescomnlaresistenciaalos
antituberculosos. (Mycobacterium szulgai y Mycobacterium xenopi son muy parecidos.)
MYCOBACTERIUM MARINUM
Y MYCOBACTERIUM ULCERANS
Estos microorganismos se hallan en el agua, crecen mejor a temperatura baja (31
o
C),
puedeninfectarpecesyavecesproducenlesionescutneassuperficiales(lceradeBuruli
por M. ulcerans, granuloma de piscina por M. marinum) en humanos. En ocasiones son
eficaceslaexcisinquirrgica,lastetraciclinas,larifampicinayeletambutol.
COMPLEJO MYCOBACTERIUM FORTUITUM-CHELONEI
Estossonsaprfitosqueseencuentranenelsueloyelagua,ycrecenconrapidez(3a
6das,grupoIVdeRunyon)enelcultivo noformanpigmentos.Raramenteproducen
enfermedadsuperficialysistmicaenloshumanos.Mycobacterium fortuitum a veces
contaminalasvlvulasporcinasempleadascomoprtesisenlacirugacardacahumana.Los
microorganismossonresistentes,confrecuencia,alosfrmacosantimicobacterianos,pero
pueden responder a amikacina, doxiciclina, cefoxitina, eritromicina o rifampicina.
OTRAS ESPECIES DE MICOBACTERIAS
ElaltoriesgoparalainfeccinpormicobacteriasenlospacientesconSIDAha
incrementadolapercepcindeestasinfeccionesengeneral.Lasespeciesantesconsidera
das como raras, ahora se identifican con mayor frecuencia. Mycobacterium malmoense se
ha aislado, principalmente, en el norte de Europa; produce una enfermedad similar a la TB
pulmonarenlosadultosylinfadenitisenlosnios.Mycobacterium haemophi lum y
Mycobacterium genavense provocan enfermedad en los pacientes con SIDA. La importan-
ciadeestasdosespeciesannoseentiendeporcompleto.
M icobacteriassaprfitasnovinculadasconenfermedadhumanason:Mycobacterium
phlei, sehallacomnmentesobreplantas,enelsuelooenelagua.Lomismosucedecon
Mycobacterium gordonae. Mycobacterium smegmatis se observa, por lo regular, en la se-
c r e c i n s e b c e a h u m a n a y p u e d e c o n f u n d i r s e c o n m i c r o o r g a n i s m o s p a t g e n o s
acidorresistentes. Mycobacterium paratuberculosisproduceenteritiscrnicaenelganado
bovino y puede vincularse con la enfermedad de Crohn (enteritis regional) en los humanos.
MYCOBACTERIUM LEPRAE
El Mycobacterium leprae es el agente causal de la lepra, y a pesar de haber sido
descrito en 1873 por el noruego Gerhard Amauer Hansen, no ha podido ser cultivado en
mediosartificialeshastanuestrosdas slosehalogradosumultiplicacinenmodelos
animalescomolaalmohadillaplantardelratn,dondeelcrecimientoeslimitadoin situ con
untiempodecrecimientoptimoentre11a13das oenelarmadilloyelmono,enloscuales
se disemina y causa una enfermedad muy similar a la lepra lepromatosa del hombre. Actual-
mente,lalepraesunproblemadesaludenalgunospasessubdesarrollados.
Estebacilo,mscortoqueelMycobacterium tuberculosis, se reproduce en vivo en los
macrfagosdelapiel(histiocitos)yeneldelosnervios(clulasdeSchwann),yamenudose
encuentraenlasclulasendotelialesdelosvasossanguneos deestemodolaslesionesse
extienden,principalmente,alapielylosnerviosperifricos.
Mycobacterium lepraesehallaentodoslosfluidoscorporales,perosubsquedase
realizaenlalinfa,enelmoconasaloentejidobiopsiado.Lacoloracinselograporlatcnica
Njdpcbdufsjbt
48:
deZiehlNeelsenmodificada(nosecalientalalminaconlafucsinayeltiempodeexposicin
alamismasealargahasta20minutos).Unavezteidoslosbacilos,seobservanaislados,en
haces de bacilos paralelos o en paquetes globulares denominados globis, los cuales son
tpicosdeestemicroorganismo.
LaestructuraqumicadelaparedcelulardelMycobacterium lepraeestcompuestapor
peptidoglucanosalcualseunencadenasdepolisacridos(arabinogalactanos),unidas
porcidosmiclicos.Lasmicobacteriasproducenunaampliavariedaddeglicolpidosque
seasocianconlaparedcelular as,porejemplo,laespumadelacluladeVischowesuna
cpsuladeestructuravesicularoespumosa.Dentrodeestegrupodeglicolpidos,algunos
sonserolgicamenteactivos,siendoelglicolpidofenlico1elmsestudiado(GLP1) este
poseegrupostrisacridosconpropiedadesespecficasdelMycobacterium leprae; se plan-
teaqueesunfactordevirulencia,porsucapacidaddeuninconelcomponenteC3del
complemento,elcualmedialafagocitosisconloselementosmononuclearesatravsdelos
receptores CR1, CR3 y CR4 que se encuentran en la superficie celular. Al ser fagocitada la
micobacteria,estanoesdestruidaporoxidacin,yaqueelGLP1loimpideconlosradicales
hidroxiloyanionessuperxidos.
El genoma de este microorganismo ha sido estudiado completamente, por lo cual permi-
teclonarysecuenciarlosgenesquecodificansusprincipalesantgenosproteicos.Las
protenasmsimportantesaisladasson:12 18 28 36 65y70kDa,pertenecientesalgrupo
proteicoqueseproduceapartirdeunschokcalrico(heat schok protein, hsp). Son
consideradasaltamenteinmunognicasyhansidoreconocidasporclonesdeclulasT
reactivasaantgenosdelMycobacterium leprae.Otraestructuraaltamenteinmunognica
eselcomplejoantignico85,queestrelacionadoestruct uralmenteconlasmolculasde
28a31kDa.Sehademostradoqueestecomplejoreaccionaconanticuerposyclulas
mononuclearesdepacientesdelepraysehandetectadoeptopesdeestecomplejoenla
superficie celular de Mycobacterium leprae porloqueseencuentraunamarcadaexpresin
deestosantgenosenlosmacrfagosdelaslesionesdepacientesconlepraoenlostejidos
dearmadillosinfectadosconestemicroorganismo.Porlascaractersticasinmungenasde
estasprotenasydelcomplejoantignico85,esposiblequetenganunafuncinenel
procesodeinfeccinporMycobacterium leprae .
DATOSCLNICOS
Conociendo que el Mycobacterium lepraeesunparsitointracelulardelasclulas
macrofgicas,yapodemosdeducirqueelpacientequedesarrollaestaenfermedadesaquel
quetieneafectadosusistemainmune segnlosestudiosrealizadosporRidleyyJoplingen
1966,elpacientedelepradesarrollaunauotraformaclnicadependiendodesugradode
inmunodepresin.Podemosdecir,entonces,queenelcursodelaenfermedadnoslointer
vieneelbacilodeHansen,ellaevolucionaencadapacientesegnelcompromisoinmunolgico
decadacual as,aquellosconaltadeficienciaenloslinfocitosTestnpropensosaevolu
cionaralalepramssevera,lalepromatosa,ylosqueposeanunamenordeficienciadesarro
llarnlamsbenigna,latuberculoide.Losestudioshanmostradoquelospacientes
lepromatosostienenunaumentoenlosnivelesdelosCD8(supresores)circulantes,as
comoquelamayoradeloslinfocitospresentesenlosgranulomassondeestetipo entanto
queenlospacientestuberculoideslasclulasCD4ycolaboradorassonlaspredominantes.
Por otra parte, la presencia de citocinas en las lesiones de ambos grupos de pacientes es
diferente; los del polo lepromatoso presentan, en sus lesiones, predominio de las interleucinas
IL4eIL10,quesoncaractersticasdelarespuestadetipoTh2 ylospacientesdelpolo
tuberculoidetienenunpredominiodelascitocinasTh1congranproduccindeinterleucina
(IL)2,interfern (IFNr) e IL-2.
En estos pacientes infectados con Mycobacterium leprae se presenta toda una gama
designosysntomasqueofrecenunamplioespectroensusmanifestaciones,quevan
desdelasafectacionespuramenteneurales,sinmanifestacionescutneas(lepraneuralpura),
hastalaslesionesmsmalignas,losndulosenlalepralepromatosa.Laslesionesafectanlas
zonasmsfrasdelcuerpo:miembros,oreja,nariz,glteos,dorsodelaespalda,ojos,testcu
491
los.ParasumejorestudioseemplealaclasificacindeRidleyyJopling,basadaenlaclnica,
labacteriologa,histologaylainmunologa,quedandoascincoformasclnicas:indetermi
nada, tuberculoide, lepromatosa, dimorfa o borderline y neural pura; cada grupo posee sus
caractersticaspropias,lascualessernsealadasacontinuacin.
Forma indeterminada (LI). M uchoslacreenlaformamstempranadelaenfermedad
suslesionesmaculareshipo,hiperoacrmicasorosadas,condisminucinoausenciadela
sensibilidadenlalesin,generalmentesonlesionesnicasyescasaslocalizadasconfacili
dadenlosejeslongitudinalesdelosmiembros,caraoglteos.Labacteriologaenraros
casosespositiva.Suevolucinesmuyrpidaunavezimplantadoeltratamientoadecuado.
Forma lepromatosa (LL).Eslaformamsseveradelaenfermedad,comprometiendo
piel,mucosas,SNPyrganosinternos.Seplanteaquelospacientesnotratadosdeesta
formaclnicasonlosresponsablesdemantenerlacadenadetransmisindelaenfermedad,
ya que ellos expulsan una enorme cantidad de bacilos presentes en la mucosa nasal. Presen-
tanlesionesmltiples,infiltradas,decoloracineritomatoviolcea,extendidasyconbordes
nomarcados,ndulosolepromasquelleganalaulceracin.Seobservaninfiltracionesen
manos,pmulos,lbulosauricularesyalopeciatotaloparcialdecejasypestaas pueden
presentarqueratitiseiritisconenrojecimientoconjuntivalytomanlaconfiguracindela
conocida"facieleonina" tambinsuelenestarpresenteslosprocesosparalticosdelos
nerviosfaciales,loqueproducela"facieanatmicaoinexpresiva".Lasafectacionesneurales
no son tan relevantes como en la lepra tuberculoide. La baciloscopia es siempre positiva con
ndicebacteriolgico(IB)de1a6.
Forma tuberculoide (TT).Seobservanlesionesnicasydenmeroescaso son
eritematosas, infiltradas y focalizadas con contornos definidos, y con frecuencia la rodean
elementospequeosquevandesdeppulashastatubrculos.Sedestacaelengrosamiento
nerviosoasimtricoypuedeserpalpadoelnervio.Enlamayoradeloscasos,elpronstico
esbenigno,aunqueestepacientepuedetenersecuelastrficasinvalidantes,dadoelcom
promisoneural.Escaractersticolaausenciadesensibilidadyposeebaciloscopianegativa,
o sea, IB 0.
Forma borderline (LB). El paciente con este tipo de lepra puede desplazarse hacia
alguno de los polos (lepromatoso o tuberculoide). Presenta tres tipos: uno de ellos es el
borderline lepromatoso (BL) o subpolar lepromatoso, el cual puede evolucionar hacia el polo
lepromatoso,peromanteniendosiemprealgncuadrodelaformatuberculoide porejemplo,
losnerviospuedenestarengrosadosenformaasimtrica,enellosseobservanepisodios
reaccionales tipo II, conocido como eritema nudoso leproso. El otro tipo, el borderline
tuberculoide,presentalaslesionesmayoresentamaoynmeroquelasdelospacientes
TT,siendomsinfiltradastambin comoesdeesperar,elSNPestmuchomscomprome
tidoylosepisodiosreaccionalessondeltipoI,conocidotambincomoreaccinderever
sinoreversa esteprocesoocasionadeterioroprecozeirreversibledelosnerviosdaados.
El tercer grupo, el borderline borderline (BB), es una forma intermedia entre ambos polos, por
loquetienegraninestabilidadensuclnica ofrecelesionesenplacas,ppulasymculas,
adems,presentarecortedehostiaconaspectospolimorfosygeogrficos.Eldaoneurales
menosseveroqueelpoloTT,yenlabaciloscopiaseobservanndicesbacteriolgicosbajos.
Forma neural pura (LNP). No son frecuentes los pacientes con esta forma de lepra; en
elloselbaciloafectasolamentelosnerviosynoseaprecianmanifestacionescutneasdela
enfermedad,porloquesudiagnsticoenocasionessehacedifcil.
SiendolalepraunaenfermedaddepasesdelTercerM undo,laOrganizacinM undial
delaSaludhaorientadounanuevaclasificacin,laquecomprendedosgrupos:uno,losde
lepra paucibacilar (LP, aquellos de baciloscopia negativa) y los de lepra multibacilar (M B,
pacientesconbaciloscopiapositiva).Ellaestbasadapuramenteenlaclnicayesmuy
funcionalenaquellasregionesdondenosedisponedeserviciosdeHistologayBacteriolo
ga.Unavezrealizadoeldiagnstico,elmdicooparamdicoclasificaalpacienteatendien
doalnmerodelesionespresentes as,losenfermosquepresentenhastacincolesiones,
sonconsideradosPB,ylosqueposeanmsdecincolesionessonM B.
Eldiagnsticodelaenfermedadestbasadoenelexamenclnico,labiopsiadepielyla
baciloscopia. La baciloscopia puede realizarse en muestras tomadas en la mucosa nasal o de
lapiel,siendoestaltimalamuestrageneralizada.
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492
La baciloscopia de moco nasal se obtiene por raspado de la mucosa del tabique, con asa
demetaloconexudadodelamisma,empleandohisoposestrilesocolectademocoennylon
estril,yelprocesodecoloracinylecturaesigualparaambasmuestras.
Lamuestradelapieleslalinfaqueseobtienedelalesinoefectuandoincisionesen
loslbulosdelasorejasycodos.Paralaextraccindelamuestraseprocedealadesinfec
cindelapielconalcoholetlicode70
o
,sepinzarlapielconelobjetivodeanemizarlazona
yconunahojadebisturNo.15serealizauncortedeaproximadamente5mmdelongitudy
2o3mmdeprofundidadsinsacarlahojadebistur,yconmovimientosrotatoriosaunoy
otro lado, se raspan los bordes internos de la misma. Con el borde sin filo es recogido el
material y se coloca en un portaobjeto rotulado, limpio y desgrasado. La muestra se deja
secar a temperatura ambiente para ser fijada con calor suave y vapores de formol alterna-
tivamente tomandolalminaconlamanoporelextremodondefuerotuladaconelnmero
que le corresponde, se pasa por el lado contrario de la muestra tres veces sobre una llama
suave,secolocaelportaenunvasocoplinquecontengaunamotadealgodnopapelde
filtrocon5gotasdeformolparalograrvaporesdeformolysedejalalminapor2minutos
serepitenestospasosunavezmsydeestaformaquedafijadalamuestraenlalmina.La
coloracinserealizaporlatcnicadeZiehlNeelsenmodificada.Parallevaracaboeste
proceder,secolocalalminaenelpuentedecoloracinylacubrimosconlasolucinde
fucsinapor20a25minutos(sindarcalor) selavalalminaconaguacorrienteysedecolora
concidoclorhdricoal1%enetanolal70%,goteandolasolucincidasobrelamuestra
hastaqueseveaincolora selavanuevamenteenaguacorrienteyseaadeunasolucin
acuosa al 1 % de azul de metileno que se deja actuar un minuto; se repite el lavado y se deja
secarlalminaparasulectura.
Lasmuestrasdebenobservarseconobjetivodeinmersin100Xyenellaspodemos
encontrarcuatrotiposdeelementoscidoalcoholresistentesquesedescribenacontinua
cin:bacilosslidos,sonbacteriasquemuestranunatincinuniformeensutotalidad
bacilos fragmentados,estosmuestranunacoloracinirregular,conzonasmalcoloreadas
que les confieren un aspecto apolillado, pero no impiden delinear los contornos del bacilo,
simulanlametacromasiaobservadaenciertasbacteriasenlacoloracindeGram bacilos
granulados,enellosseobservanzonasnoteidasensuespesor,perdindoseelcontorno
delosmismos enlamayoradeloscasosslosevencomogrnulosalineados.Porltimo
tenemoslosbacilosencmulo,msconocidocomoglobis,estaesunaagrupacinbacilar
tpicadelaformalepromatosa.Elglobieselcontenidodeunmacrfagoenelquelosbacilos
se han multiplicado hasta remplazar totalmente su citoplasma; al observarlo no se visualiza la
formacelular,sinounpaqueteapretadode50a100bacilosoms,enlosqueresultaimposi
bleverlamorfologaindividual.
Laprimerainformacindelabaciloscopiaserealizamedianteelndicebaciloscpico
(IB)yelndicemorfolgico(IM ),comoseindicaacontinuacin.
ndicebaciloscpico.SeutilizalaescalalogartmicadeRidley,vadel0al6+,lacualse
basaenelpromediodebacilosobservadosenlalmina,contandolosslidos,losfragmen
tados y los granulados.
ndice:
IB0 Noseencuentraningnbaciloentodalalminaycomomnimodebenobservarse
100 campos horizontales y 100 verticales.
IB 1 Se visualiza un promedio de 1 a 10 bacilos en 100 campos observados.
IB 2 Se aprecia un promedio de 1 a 10 bacilos cada 10 campos observados.
IB 3 El promedio de bacilos es de 1 a 10 bacilos por campo.
IB 4 Se visualiza un promedio de 10 a 100 bacilos por campo y pueden observarse globis.
IB 5 Se puede ver de 100 a 1 000 bacilos por campo. Se observan globis.
IB6 Encont ram osm sde1000baci losporcam poyl apresenci adegl obisescarac
terstica.
ndicemorfolgico.Eselporcentajedebacilosslidosrespectoaltotalde100bacilos
cidoalcoholresistentesencontrados.Secalculaobservando100bacilosaisladosyde
ellossecuentancuntossonslidosoviables,porloqueelIM seexpresaenporciento
493
(ejemplo:IM :7%oIM :18%).Lamorfologadelosbacilosagrupadosoenglobis,es
difcilmenteapreciable,porloquenosonconsideradosenelIM .
La presencia de globis anuncia que el paciente es virgen de tratamiento, por tanto, es
importantesealarenlosresultadosdelabaciloscopiaelnmeroytamaodelosglobis
observados supresenciaescaractersticadelalepralepromatosa,formapolardebaja
resistencia al bacilo.
ndicesdelpaciente.Estecriteriovara existenpases,comoArgentina,dondeseexpre
sacomoelpromediodetodoslosndicesbacteriolgicosomorfolgicos.EnCubaseda
comondicedelpaciente,elmsaltoquesereporteenlabaciloscopiarealizada.Sinembargo,
elseguimientodeltratamientoserealizamejorcomparandolosndicesindividualesdelas
tomasrealizadascada6mesesenlamismalesin.
Laimportanciadelosndicesmorfolgicosradicaenlacorrespondenciaentrelos
bacilosslidosylosbacilosvivos,ysegnseplantea,sonlosslidosoviablesloscapaces
deinfectaraotraspersonassusceptiblesy,enltimainstancia,losresponsablesdemante
nerlacadenadetransmisin.
Elndicebaciloscpicodesciendeduranteeltratamiento,peromuchomslentamente
queelmorfolgico sobretodoenlospacientesLL,sehaplanteadoenreiteradasocasiones
queserequierede6mesesa1aoparaquedisminuyaelIBenunacodificacin(ejemplo:de
IB4aIB3).AmbosndicesdesciendenmsrpidamenteenlospacientesBL.Entodoslos
casos,lascurvasdedescensodependendelamedicacinqueseemplee.
Otrostiposdeensayosqueserealizanenloslaboratoriosdediagnsticosonlas
pruebasserolgicas,enlasquesedetectanlosnivelesdeanticuerposcontraelglicolpido
fenlico1,elcualactacomoantgenoespecficodelMycobacterium leprae; por esta
raznnoselesconfiereunvalordiagnsticoysuutilidadprcticasereflejaenlosestudios
epidemiolgicosdepoblacionesygruposderiesgos.Lastcnicasmsusadassonelensa
yoinmunoenzimticosobrefaseslida(ELISA)oelsistemaultramicroanaltico(SUM A),
desarrolladoenCubaparaeldiagnsticoypesquisajedevariasentidades.Tambinsehan
aplicadotcnicasdebiologamolecularenladeteccinycaracterizacindelbacilo,ejemplo
de ellas son la PCR o el RFLP, pero el balance costo/beneficio no justifica su empleo para el
diagnsticoderutina.
TRATAM IENTO
LaOrganizacinMundialdelaSaludenlaltimadcadahaimplantadoeltratamientode
lamultidrogoterapia(M DT)conlafinalidaddeimpediratodacostalaaparicindecepas
resistentesalastresdrogasdeeleccin.Larifampicina(RM P),quetieneungranpoder
bactericida contra el Mycobacterium lepraeyalactuardirectamenteenlainhibicindela
sntesisdelARNdelgermen,entresusefectoscolateralessesealanlahepatotoxicidad,
trombocitopeniayanemia.Sudosisesde10mg/kgpeso/dayhabitualmentesesuministra
600 mg diarios. El dapsone (DDS), muchos le llaman la sulfona madre por haber sido la
primeradrogautilizadaeneltratamientodelalepra ellainterfiereenlasntesisdelcido
fosfricoenlacompetenciaconelcidoparaaminobenzoico puedeocasionaranemia
hemoltica,leucopenia,hepatitistxica,neuritisaguda,sicosis,intoleranciadigestiva,entre
otros; la dosis es de 1 a 2 mg/ kg peso da,usualmenteenpersonasmayoresde50kgse
utiliza100mg/da.LaterceradrogarecomendadaporlaOM Seslaclofazimina(Clo),esun
derivadodelaanilinoaproxafraninaconaccinbacteriostticayantiinflamatoria,cuyomeca
ni smodeacci nsedesconoceysesuponequeact aesti mul andol aproduccinde
prostaglandinaE2deglbulosblancos.Comocontraindicacinseleatribuyelapigmenta
cindelapielylasmucosas,peroestaesreversibleunavezsuprimidaladroga puede
provocarprdidadepeso,dolorabdominal,diarreasyxerodermia,cuandoesutilizadaaaltas
dosisentratamientosprolongados ladosisestentre50a100mg/da siseempleacomo
antiinflamatoriopuedeutilizarsehasta300mg/da.
El esquema de tratamiento de la M DT para pacientes M B es: una toma supervisada
mensualde600mgdeRMP,300mgdeCloy100mgdeDDS(da1) paraelrestodelmesse
indica50mg/dadeCloy100mg/dadeDDS(delda2al30).Eltiempodetratamientoesde
12a24mesesconpruebashepticasyexmenesderutina.
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494
Enlospaucibacilaresseleimponeeltratamientoconunmnimode6hasta12meses,
queconsisteenunatomamensualsupervisadade600mg/dadeRM Py100mg/dadeDDS
(da1delmes).Elrestodelmesseorientalatomadiariade100mg/dadelasulfonaDDS.
EPIDEMIOLOGA
Lalepraesunaenfermedadinfectocontagiosacrnica,delospasestropicalesy
subtropicales.Enelmomentodeconfeccionarestelibroson24lospasesqueposeenuna
tasa de prevalencia por encima de 1 por 10 000 habitantes, lo cual ocasiona un problema de
saludenellos.Ladistribucindeestospaseseslasiguiente:enfricaseencuentran:
Angola,Cameroon,RepblicaCentraldefrica,Chad,Congo,Ctedlvoire,Repblica
DemocrticadelCongo,Etiopa,Gabn,Gambia,Guinea,GuineaB.,Madagascar,Mozambique,
NgerySierraLeona enelPacficoOccidentalestPapuaNuevaGuinea delSudesteAsi
ticoson:India,Indonesia,M yanmaryNepal yenAmrica,BrasilyParaguay.
En Cuba, la tasa de prevalencia es de 1 por 10 000 habitantes desde 1993, cuando la lepra
dejdeserunproblemadesaludparalanacin.Lasprovinciasconmayornmerode
pacientessonCamageyySantiagodeCuba.
Hastahoynoseconocesiexistealgntipoderelacinentrelalepraextrahumanayla
delhombre tampocosehaprobadoelpapelquepudierandesempearinsectosvectoresy
losagentesambientales,yapesardehabersereportadoladeteccindeanticuerposanti
GLP1eninsectoshematfagosyenelsuelo,lamayoradelosleprlogosnoleconfieren
ninguna importancia. Aunque existen reportes de armadillos y monos encontrados en la
naturaleza con una enfermedad muy similar a la lepra lepromatosa del hombre, sigue siendo
esteelreconocidocomonicoreservoriodelaleprahumana.
ElmximotransmisordelaenfermedadeselpacienteM Bsintratamiento ellosexpulsan
ensussecrecionesnasalesmsde100millonesdebacilosdiariamenteyestohahecho
pensar (ya que no ha sido probado) que las inhalaciones de estos bacilos durante un tiempo
prolongadocausanlainfeccindelnuevohospedero,elcualpuededesarrollaronola
enfermedadsegnelestadodesusistemainmunolgico.Sehanhalladobaciloscido
al cohol r es i s t ent e s e n e xudados na s al e s de pe r sona s s upues t am e nt e s ana s que s on
conviventes de pacientes M B no tratados.
Elperododeincubacindelaenfermedadpuedeirde2a10aosylaedadms
susceptibleparaadquirirlaeslaprimerainfancia.Segnelsexo,laenfermedadincidemsen
elsexomasculinoqueenelfemenino,tantoenadultoscomoennios.
Lalepranosehereda,perospuedeheredarseladeficienciainmunolgicaquebrindala
susceptibilidad para adquirirla, por lo tanto, no todas las personas que son infectadas con
Mycobacterium leprae desarrollan la enfermedad; como sabemos, esto depende del estado
delsistemainmunolgicodelindividuo.
PREVENCINYCONTROL
Elxitodelcontrolylaprevencindeestaentidadradicaenlaidentificacinprecoza
lospacientesdeleprayadministracindeltratamientoeficaz seplanteaqueelM DTes
capaz de tener una eficacia del 99 % desde sus inicios. Otro factor que influye en estos
propsitoseslavigilanciaepidemiolgicaatravsdelestudiodelafuentedeinfeccindel
p a c i e n t e y s u s c o n v i v e n t e s i n t r a y e x t r a d o m i c i l i a r i o s , a s c o m o l o s e s t u d i o s
seroepidemiolgicosenpoblacionesygruposderiesgo.Todoesto,acompaadoconuna
educacinadecuadadelospacientesypoblacinengeneral.
La experiencia cubana en este aspecto muestra sus logros al ofrecer una mejor calidad
de vida a los pacientes de lepra. Para ello cuenta, desde 1997, con un Programa Nacional de
Control de la Lepra, en el que intervienen en los distintos niveles del Sistema de Salud
gruposmultidisciplinariosdeespecialistasen:M edicinaGeneralIntegral,Dermatologa,
microbilogos,epidemilogos,histopatlogos,psiclogos,enfermerasencuestadorasy
personalparamdico.
Eldiagnsticobacteriolgicoserealizaencualquieradeloslaboratoriosqueconstitu
yen la red, entre los cuales se encuentran los laboratorios de los centros municipales (CMHE)
495
y de los hospitales especializados en este servicio; es en ellos donde, generalmente, se
realizaelestudio,ademsdesersupervisadacadabaciloscopiaporloscentrosprovinciales
deHigieneyEpidemiologa(CPHE),losquejerarquizanlosCM HEyloshospitales.Asu
vez,losCPHEenvansuslminasalLaboratorioNacionaldeReferenciaparaelcontroldela
calidaddeldiagnsticoyseguimientobacteriolgicodelospacienteshansenianos.En
Cuba,lalepraesconsideradaunaenfermedaddedeclaracinobligatoria,porloquecada
pacienteposeeunregistroepidemiolgicoquepermiteteneruncontroldesuevolucin,
seguimientoenlaadministracindeltratamientoycontroldelosconviventessusceptibles
a desarrollar la enfermedad.
RESUMEN
Lasmicobacteriassonbacilosaerobios,noesporulados,nocapsuladoseinmviles.
Lapropiedadmsdistintivaessutincincaracterstica.Setiencondificultad,perounavez
teidas,sonresistentesaladecoloracinconalcoholcido.Porestaraznsedenominan
baciloscidoalcoholresistentesoBAAR.Sucontenidoenlpidoseselevadoysucreci
miento es lento.
Haymsde50especiesdemicobacterias,incluyendomuchasquesonsaprfitas,las
cualesestnpresentesenelsuelo,agua,alimentosyenvariasclasesdeanimales.Los
miembrospatgenosdelafamiliacausanalgunasdelasinfeccioneshumanasmsimportan
tes, incluyendo lepra y tuberculosis.
Otrasmicobacteriasnotuberculosas(M NT)o"atpicas"(complejoMycobacterium
avium-intracellulare ) infectan frecuentemente a pacientes con SIDA; son organismos
patgenosoportunistasenotraspersonasinmunodeficientes,yenocasionesproducen
enfermedad en pacientes con el sistema inmunitario normal.
Lacontribucindellaboratorioaldiagnsticodeenfermedadmicobacterianapuede
dividirseentresfases:deteccinyaislamientodemicobacterias,identificacindelas
micobacteriasaisladasydeterminacindelasusceptibilidadalasdrogas.
LadeteccindeBAARenfrotisteidos(tincindeZiehlNeelsenoKinyoun),esel
procedimientomssencilloymsrpidotantoparaeldiagnsticocomoparaelcontroldel
tratamientoenlaTBpulmonar.Esnecesariorealizarlaconfirmacinporcultivodelapresen
cia de M. t ubercul osi syl l evaracaboladet erm inaci ndel asuscept ibi l idadal os
antimicobacterianos.
El Mycobacterium lepraeesunparsitointracelular,queafectalosmacrfagosdela
pielylosnervios noescultivableysloselograsumultiplicacinenmodelosanimales.La
muestratilparalaobservacindelgermeneslalinfadelapielomuestrasdeexudadoo
raspadodelamucosanasal.Eselagentecausaldelalepraenelhombre,lacual,adems,
tieneunfuertecomponenteinmunolgicoquedeterminaeltipodelepraquedesarrollarel
pacientedesdelasformaslepromatosasomultibacilarescuandolainmunodepresines
severa, hasta las formas tuberculoides o paucibacilares.
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498
INTRODUCCI N
Lasespiroquetasconstituyenungrupograndeyheterogneodeorganismosespirilares
mviles,consideradasbacterias rarastantoporsumorfologayestructuracaractersticas,
como por su mecanismo de motilidad. Pertenecen al orden Spirochaetales, que abarca dos
familias: Spirochaetaceae y Leptospiraceae. A la familia Spirochaetaceae pertenecen dos
gruposgrandesdemicroorganismosdevidalibreynopatgenos:losgnerosCristispira y
Spirochaeta;ydosgrupospatgenos:losgnerosTreponema y Borrel ia. La familia
Leptospiraceaeslotieneungnero,Leptospira,patgenoparaelhombreylosanimales.
Estosagentesposeenlassiguientescaractersticasestructurales:
Desde el punto de vista estructural de la superficie del germen hacia adentro existen:
unaenvolturaovainaexternaqueprotegeelcilindroprotoplasmtico.Flagelosperiplsmicos,
endoflagelosofibrillasaxiales,confilamentoscuyonmerodependedelgnero,situados
entre la envoltura externa y la pared celular, insertados por discos terminales en ambos
extremosdelabacteria.Suestructura,propiedadesfsicasyqumicassonsimilaresalasde
los flagelos bacterianos. Los cuerpos basales de estos filamentos son similares a los de las
bacterias gramnegativas.
Poseenunacapaperidural,enlaqueseencuentraincrustadoelflageloperiplsmico,de
lacual,lasfibrillasparecensurgir.Elsomaocilindroprotoplasmticoenformadehliceo
espiral, con varias espiras que pueden estar separadas por espacios que dependen del
gnero,limitadoporlamembranacitoplasmtica,concomponentescitoplasmticosinterio
resyunaparedcelulardepeptidoglucano,queretienelaconfiguracinhelicoidalcuandose
asla,loqueindicaqueposeeinfluenciasobrelaformadelabacteria.
Las espiroquetas (speira, espiral; chaete, pelo) son bacterias relativamente largas, te-
nuesyflexiblesenformadeespiral,dehliceocomoolasondulantes midende5a40m con
undimetrode0,1a0,5m.Lamayoranopuedenservistasconelmicroscopioordinariode
campoclaroysloseobservanpormicroscopiadecampooscurooteidascondetermina
dosreactivoscomolassalesdeplata.Alexamenmicroscpicomuestranmovimientoscarac
tersticosporcontraccindelfilamentoaxial:deflexin,reptacin,rotacinalrededordesu
ejelongitudinal,enserpentinauhoradacin loquepermitediferenciaralgunas.Todos
muestrandeterminadascaractersticasestructurales.
499
Aunquelosmiembrosdel osgnerospatgenosparael hombreylosani mal es,
Treponema, Leptospira y Borrelia, poseenmorfologacasisimilar,sonheterogneosen
cuantoafisiologayhbitat,ytienendeterminadascaractersticasquelosdiferencianentre
s(Cuadro37.1).Leptospira posee los extremos semicirculares, en forma de gancho; Treponema
termina en puntas finas, como "sacacorcho" invertido, ambos tienen las espiras muy apreta-
das, lo que los diferencia de Borrelia,queposeegranseparacinentrelasespirasyes
muchomslargayanchaquelasanteriores.
Cuadro 37.1.Caracteresdiferencialesdeespiroquetaspatgenas**
Tre ponem a Borrelia Lept ospi ra
Longi t ud ( m) 5 - 1 5 5 - 3 0 5 - 2 0
D i m e t r o ( m) 0 , 2 0 , 5 0 , 1
Es pi r as Regulares y apretadas Irregul ares y ampli as Numerosas, regulares
( 5 - 2 0 ) ( 3 - 1 0 ) y a pr e t a da s ( 30 - 50)
Ext r e mi da de s Afi l adas Af il adas Incu rv adas
Fibrillas 1 - 5 ( 3 ) 1 5 - 2 0 2
Obser vaci nenfr esco Campooscuroy M i cr os copi o or di nar i o Campo os cur o y cont ra st e
cont rast e de f as es de fases
T i n c i o n e s Imp r e gna c i na r g n t i c a Giemsa o Gram Imp r e gna c i na r g n t i c a
Cultivo in vitro N o S S
Condiciones respiratorias M i cr oa er f i l a s
*
Anaer obi a s Aer obi as
M e t a b o l i s mo F e r m e n t a t i v o F e r m e n t a t i v o Ox i d a t i v o
Espe ci epat gen a T. pal l i dum B. recurrentis L. i nt errogans
Re s er vo r i o Ho m b r e Ani ma l e syar t r pod os Ani ma l es
Enfer medad f unda- Sfilis
m e n t a l Fi ebres r ecur rent es Enfermedad de Weil
Enfermedad de Lyme
**
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TREPON EM A
EsunodelosgnerospatgenosdelafamiliaSpirochaetaceae, e incluye las especies
patgenashumanas:
1. Treponema pallidum (subespecie pallidum):agenteetiolgicodelasfilisvenrea.
2. Treponema pallidum (subespecie endemicum):agenteetiolgicodelasfilisendmica
(Bejel).
3. Treponema pallidum (subespecie pertenue ):agenteetiolgicodelpianoframbesia.
4. Treponema carateum:agenteetiolgicodelapintaomaldePinto.
Estasespeciessonindistinguiblesdesdeelpuntodevistamorfolgicoyantignico.Su
individualizacinsedebeacaractersticasclnicasyepidemiolgicas,ascomoasudistribu
ci ngeogr fi ca.Ent r el os ani m al es, l aespeci eT. cuniculi es l a r es pons abl e de l a
treponematosisdelconejo.Ningunaespeciepatgenasecultiva,apesardelagrancantidad
de investigaciones realizadas con este fin. No obstante, T. pallidum se multiplica en el
testculodelconejo.Lostreponemascomensalesformanpartedelafloranormaldelas
mucosasenmuchosanimales.Ensumayorasecultivan.
En el hombre se han descrito varias especies frecuentes en la cavidad oral y en el tracto
genital: T. vincentii,quepuedetransformarseenpatgenoproduciendolaanginadeVincent
cuandoaumentasunmeroyseasociaabacilosfusiformesenlaboca T. refringens y T.
phagedenis,cuyavariedaddefcilcultivo(treponemadeReiter)esdeutilidadenelestudio
serolgicodelasfilis.LaespecietipodeestegneroeselT. pallidum.
49:
Microorganismostpicos . Treponema pallidum (espiroqueta de Schaudin y Hoffmann,
1905)nosedistinguedeotrostreponemaspatgenos.Desdeelpuntodevistamorfolgico,
es un organismo espiral muy fino; mide de 5 a 20 m de largo y 0,2 m de ancho. Presenta de
4a14espirasdeigualtamao,separadas1m una de otra, que aumentan en periodicidad y
disminuyenenamplitudhacialosextremos,dandoformaafiladaalaclula.Lostreponemas
patgenosterminanenpuntafina(comounsacacorchosinvertido),losnopatgenostienen
losextremosredondeados.Estosorganismossonmuymvilesenmedioslquidos,giran
alrededordesuejelongitudinalyposeenmovimientosmuyvigorososdeflexinytrasla
cin.Enmediosmsviscosospuedentenermovimientosdereptacin.
Treponema pallidumyotrostreponemaspatgenosnocultivablestienentresfibrillas
axialesinsertadasencadaextremodelcilindroprotoplasmtico,lasquesesuperponenenla
porcinmediadelorganismo.Sehademostradolaexistenciadeunacapaviscosaporfuera
delamembranaexternadeestasespiroquetas,compuesta,enparte,pormacromolculasdel
hospedero,hechoquecontribuyeasuvirulenciayexplicalanoreactividadserolgicade
treponemasfrescos,recinaislados.
Lostreponemas,debidoasufinaestructura,sloseobservanenfrescopormicroscopia
decampooscuroydecontrastedefases.Nosetienconloscolorantesdeanilina(comoel
comensal T. vincentii ),perosporGiemsaymtodosdeimpregnacinargntica,comoel
mtododeFontanaTribondeauqueutilizanitratodeplata,elcualsetransformaenplata
metlicaenlasuperficiedelaespiroqueta,ysedepositaenformadeplacas estoloshace
msgruesosypermitesuvisualizacinporelmicroscopiodeluzdecampobrillante,aunque
los deforma.
Cultivo. Treponema pallidum esmicroaerfilo,nohasidocultivadonuncaenmedios
artificiales, huevos embrionados o en cultivo de tejidos. La cepa Reiter (treponema no pa-
tgeno)secultivain vitro en condiciones de anaerobiosis, en un medio que contiene 11 amino-
cidos,vitaminas,minerales,albminadehuevoysales.T. pallidum mantiene su viabilidad
ymotilidadalgntiempoenelmediodeNelson,quecontienealbmina,vitaminas,sales,
aminocidosycofactores,yenatmsferaconun95%deNy5%deCO
2
.
Caractersticasdelcrecimiento.LamultiplicacindeTreponema pallidum ocurre por
fisinbinariatransversalyeltiempodegeneracinsehaestimadoen30horas.
LosanimalesdeexperimentacinmssensiblesaT. pallidum sonelchimpancyel
conejo.SehamantenidotodosestosaosunacepadeT. pallidum (cepa Nichols, 1912), por
subcultivossucesivoscada15dasentestculodelconejo.Alanimalseleproduceuna
orquitis abundante en treponemas, los que mantienen su virulencia y se utilizan como
antgenoenpruebasserolgicasespecficasparaeldiagnsticodelasfilis.
Reaccinaagentesfsicosyqumicos.Treponema pallidum muererpidamenteporla
desecacin,loqueexplicaquesetransmitasloporcontacto.Mediantecongelacinen
nitrgenolquidosepuedeconservarsuviabilidadporalgntiempo.Semantienevivoy
mvilde3a5dasa25
o
Cenlquidoshsticosy24horasa4
o
C en sangre total o plasma,
hechodeimportanciaprcticaenlasfilisasociadaatransfusiones.Sondestruidosalelevar
se de la temperatura por encima de 42
o
C, por los arsenicales, el mercurio y el bismuto. Son
sensiblesalapenicilinaypuedenserreactivadosporcompuestosquecontengangrupos
SH,porejemplo,cistenaoBAL(dimercaprol).Lasupervivencia,motilidadyvirulencia
mejoranporincubacinabajasconcentracionesdeoxgenoenciertaslneascelulares.
Lostreponemaspatgenossepuedenpropagarin vivo en animales de laboratorio, pero
muy pobremente in vitro. Los resultados son inconsistentes empleando cultivos de tejidos
ylossubcultivosnoresultanviables.Losintentosconembrionesdepollotambinhan
fracasado.
Muchostreponemasnopatgenos(algunasespeciesdelabocaylascepascultivables
de Reiter, Noguchi y Kazan), han sido cultivados en gran variedad de medios artificiales.
Variaciones. Se ha evidenciado en Treponema pallidum un ciclo vital que incluye
etapasgranularesycuerposesfricoscistoideos,ademsdelaformaespiroquetal.Lacapa
cidad que muestra T. pallidumparaatravesarfiltrosbacteriolgicoshasidoatribuidaala
filtrabilidad del estadio granular.
4:1
Debidoaqueslosedisponedemtodos in vivo para estudiar las variaciones de este
agente, se conoce muy poco acerca de sus mutaciones. Se sabe que algunas cepas, obteni-
dasdeaislamientosprimariosdepacientesconframbesiaopian,producenlesionestpicas
deestaenfermedadexperimentalmente,perodespusdesubcultivosrepetidosenconejo,
danlugaralesionesmalignasdesfilisexperimental.Estoscambiospuedendeberseala
seleccindemutantesin vivo. No ha sido reportado Treponema pallidum resistente a la
penicilina.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Debido a que T. pallidum no ha sido cultivado nunca, lo que se conoce es a partir de
anticuerposformadosenlaevolucindeinfeccionesdeanimalesdeexperimentacinyde
treponemas comensales cultivables.
Deestaformaseconocencuatrogruposdeantgenos:
1. Elhaptenolipdi codeWassermanocardiolipina: component e importante de los
antgenostreponmicos,esunfosfatidilglicerolpresenteenlostreponemasyenotras
bacterias,plantasyotrostejidosanimales,sobretodoenelmsculocardaco.Lasllama
das reaginas son verdaderos anticuerpos que se forman contra este hapteno, por lo que
este nombre tiende al desuso con el fin de evitar confusiones con la IgE de la alergia
atpica.
2. Antgenoproteicoespecficodegrupo: se localiza en los endoflagelos (filamento axial)
delostreponemascomensalesypatgenos.Sedemuestraconsuspensionesdetreponema
deReiterporreaccindefijacindelcomplemento.Actualmenteesdepocovalorenel
diagnstico.
3. Antgenosproteicosespecficosdelostreponemaspatgenos: intervienen en la res-
puestadebasecelularconfenmenosdehipersensibilidadretardadaqueocurrenenel
desarrollodelasfilis.Parecenseridnticosenlastresespeciesdetreponemas.
4. Antgenospolisacridosespecficosdelostreponemaspatgenos: intervienen en las
reaccionesserolgicasespecficasparaTreponema pallidum (inmunofluorescencia,
hemaglutinacin)ysonigualesenlastresespecies.Sehadeterminado,adems,la
pr esenci adeot rosant genosdel avainaqueact ani nhibiendol am uer tedel os
microorganismos mediada por anticuerpos y complemento. En la superficie de T. pallidum,
haycidosilico,elcualactainhibiendolaactivacindelavaalternadelcomplemento.
T. pallidum (subespecie pallidum) tiene hialuronidasa, que es un factor de virulencia. Se
hanencontradomsde100antgenosproteicosentodaslassubespeciesdeT. pallidum.
Losendoflagelosestnconstituidosportresprotenascentrales,homlogasaotras
flagelinasbacterianas,ademsdeunaprotenadelavainanorelacionada.Laslipoprotenas
son abundantes y parecen tener importancia en la respuesta inmune.
En general, en el hospedero humano, Treponema pallidumdalugaralaformacinde
dosclasesdeanticuerpos,degranimportanciaeneldiagnsticoserolgicodelasfilis:
1.Anticuerposantitreponmicosoespecficos,queinmovilizan,matan,danreaccinde
fijacindelcomplementoeinmunofluorescenciapositivasenpresenciadeT. pallidum
vivosymvilesoespiroquetasrelacionadas.
2.Reaginasoanticuerposinespecficos,quedanaglutinacinyfijacindelcomplemento
enpresenciadelantgenodecardiolipina.Ladeterminacindeambostiposdeanticuerpos
seutilizaactualmenteparaeldiagnsticodelasfilis.
Laspruebasdeanticardiolipinahansidodesignadascomopruebasserolgicaspara
sfilis,paradistinguirlasdelaspruebasantitreponmicasdesarrolladasenaosrecientes.
Debido a que la cardiolipina es un constituyente normal de los tejidos del hospedero, existen
controversiassobresielprimerestmuloantignicoparaeldesarrollodelosanticuerposde
Wasserman (anticardiolipina) proviene de los microorganismos invasores o del hospedero,
enunarespuestaautoinmune.Laaparicindeestosanticuerposenotrasenfermedades
comoellupuseritematoso,corroboralateoraautoinmune.
4:2
ParaservircomoestmuloinmunognicoparalosanticuerposdeWasserman,la
cardiolipinalibre(unhapteno)debeunirseaunportadoradecuado.Lacomposicinlipdica
delostreponemascultivablesdepende,engranmedida,deloslpidospresentesenelmedio
decultivo lostreponemaspatgenosquecrecenin vivo tienen acceso a gran cantidad de
cardiolipinaquepuedenincorporar.Conlaclulamicrobianacomoportador,lacardiolipina
acopladaactacomoundeterminanteantignico.
PATOGENIA
Se conoce muy poco sobre los componentes de T. pallidum que tienen que ver con la
fisiopatologadelaenfermedad.Lostreponemaspatgenosexhibenunaintensaflexibilidad
en los tejidos, antes de adaptarse a los espacios intercelulares. Su infecciosidad depende de
suadhesinalasmembranascelularesyasumultiplicacinactivaenlostejidos,sinque
intervengalaliberacindetoxinas.Estaadhesinalostejidosestmediadaporadhesinas
treponmicasquereconocenlasecuenciaArgGliAspSerofibronectina.
Lostreponemaspatgenostienenlosextremosterminadosenpuntafina,noaslosno
patgenos,cuyosextremossonredondeados.Estosextremosafiladossonusadosparael
ataquealasclulasdelhospedero.
Deimportanciaenlapatogeniadelasfilisyotrasenfermedadesrelacionadas,esla
existencia de una capa mucosa, por fuera de la membrana externa del T. pallidum, compuesta,
enparte,pormucopolisacridosdelmicroorganismoy,enparte,pormacromolculasdel
hospedero,loqueexplicalanoreactividadserolgicadetreponemasfrescosrecinaisla
dos.Adems,estopuedecontribuirasuvirulencia,dadoelefectoantifagocitariodelos
componentesmucopolisacardicosque,adems,impidenlaactuacindelosanticuerposy
pueden tener efecto supresor sobre la respuesta inmune. Treponema pallidum parece que
evadelarespuestainmunehumoraldelhospederoporexpresindeunnmeromnimode
protenasensumembranaexterna.Enpacientesquedesarrollanunsndromenefrtico,el
depsitodecomplemento,antgenotreponmicoeinmunoglobulinasqueseobservaenlos
glomrulos,estpicodelaglomerulonefritisporinmunocomplejos.
Las lesiones del estadio terciario de esta enfermedad pueden contener muy pocos
microorganismos,perofrecuentementeevolucionanconnecrosisydaohsticoextenso,tal
vez involucrando una respuesta de hipersensibilidad retardada. En el conejo, los treponemas
semultiplicanmejorentejidosperifricos,dondelatemperaturaestvariosgradospor
debajodelostejidosinternos.Elenfriamientodelapielpuedeincrementarelnmerodelas
lesionesenelestadiosistmicodelaenfermedad.Lafiebreinducidaseusenlaantigedad
paraeltratamientodelasfilis.Elpretratamientodeconejosconcortisonadalugarala
formacindegrandessifilomascutneos,congrancantidaddecidohialurnicoyde
treponemasmviles.
PATOLOGAYDATOSCLNICOS
Lasfilisesunaenfermedadquesecaracterizaporunaseriedefasesoetapasbien
definidas,separadasporperodosdelatenciamsomenosasintomticosquepuedendurar
aos,enloscualesslolaserologapermiteeldiagnstico.Paraunamejorcomprensinde
lapatologadeestaenfermedad,ladividiremosen:
1. Sfilisadquirida.
2.Sfiliscongnita.
3.Sfilisexperimental.
Sfilisadquiridanotratada.Sedivideentresfasesperfectamentediferenciadas:sfilis
primaria,sfilissecundariaysfilisterciaria.ElTreponema pallidumpenetraatravsdela
mucosaintactaodeabrasiones(rasguosoaraazos)delapiel,encontactoconlesiones
primarias y secundarias, muy ricas en treponemas. A partir de estas ingresa al organismo y
enhorasodaslostreponemaspenetranenelsistemalinfticooeneltorrentesanguneoy
se diseminan por todo el organismo.
4:3
Sfilisprimaria:enlapuertadeentrada,lostreponemaspatgenossemultiplican,
dandolugaralaformacindelalesinprimariacaractersticadelasfilis,elchancroduro.
Esteaparecede2a10semanasdespusdelainfeccinyconlseinicialafaseprimariade
lasfilis.Estalesinsecaracterizaporlaaparicindeunappulaenelsitiodeentrada,quese
transformaenunalceradebaselimpia,nodolorosaydebordesduros.Lainflamacinse
caracterizaporelpredominiodelinfocitosyclulasplasmticas lostreponemassemultipli
can activamente en las lesiones, por lo que son muy contagiosas. El chancro cura con
tratamientoydejafibrosisycicatrizacinqueseacompaandelinfadenopataregional
(adenopatasatlite).Apartirdelchancro,lostreponemassediseminanporvalinfticay
hematgena.
Sfilissecundaria:despusdeunperododelatenciade2o10semanasa2aos,aparecen
laslesionesdelasfilissecundaria.Esteperodocomienzaconunaintensaespiroquetemia,que
dalugaralesionesendiversosrganosyaunasintomatologaclaramentesistmica(con
sntomasgenerales)quecedenen2a6semanasgraciasalaintensarespuestainmunedel
hospedero.Estaetapasecaracteriza,adems,porlaaparicindeunaerupcin(exantema
maculopapuloso rojo) en cualquier parte del cuerpo, frecuentemente en las mucosas y en la piel
(incluyendopalmasyplantasdemanosypies),ylaaparicin,tambin,deppulasplidas,
hmedas(condilomas)enreginanogenital,axilasyboca.Estaslesionessonricasen
espiroquetas,muycontagiosasysanantambinespontneamente.Elpacientepuedepresentar
meningitissifiltica,hepatitis,nefritis(deltipocomplejoinmunitario),coriorretinitisyperiostitis.
Todasestaslesionessanansintratamientoenunperodode2a3semanasylaenfermedad
permaneceenformalatente.Apartirdeentonceselindividuonoesinfeccioso.Lasfilispuede
permanecersubclnicadurantelosperodosprimarioysecundario apesardeesto,talespacien
tespuedendesarrollarlesionesterciariastardas.Unterciodelosindividuosconsfilissecunda
riacuraespontneamenteyyanoesinfeccioso.
Enlossiguientes3o4aos,unterciodesarrollaunainfeccinlatente,caracterizadapor
laaparicindeanticuerpostreponmicosespecficos,peronosntomasdelaenfermedad.El
terciorestantedesarrollalasfilisterciariatarda.
Sfilisterciaria:estafasesecaracterizaporqueocurrede3a20aosdespusdela
infeccininicial.Laslesionesgranulomatosastpicasdelasfilistardasonconocidascomo
"gomas". Estas pueden afectar la piel, las membranas mucosas, tejidos blandos, huesos,
ojos, Sistema Nervioso Central (SNC) y sistema cardiovascular. Las lesiones en el SNC
puedenllevaralaparlisisgeneralylasdelsistemacardiovascular,resultarenaneurismade
laaorta,insuficienciacardaca,aortitiseinsuficienciadelavlvulaartica.Laafectacindel
SNCenlasfilisescasisiempreasintomtica.Laneurosfilissintomticaaparececomoun
conjuntodesndromesclnicosquepuedensucederenalgnmomentodespusdelainfec
cinprimaria.Lasfilismenngea,quegeneralmenteocurredentrodelprimeraodelainfec
cin,secaracterizaporrigidezdenuca,nuseasyvmitos.Losnervioscranealespueden
estarinvolucrados,afectndoselaaudicinylavisin raravezseafectalacolumnaverte
bral.LasfilismeningovascularsepresentacomounaisquemiafocaldelSNCocomoun
derramecerebral ocurrede4a7aosdespusdelainfeccin.
Laneurosfilisparticaesunaenfermedaddemencialprogresivaycrnica,queocurre
tpicamentevariasdcadasdespusdelainfeccin.Lossntomasdelatabesdorsalson:
ataxiasensorial,atrofiaptica,doloresretroorbitariosydisfuncinautonmica.Enestas
lesiones terciarias los treponemas no aparecen o son muy raros. La respuesta exagerada del
tejido se atribuye a alguna forma de hipersensibilidad retardada hacia los organismos
infectantes. A pesar de esto, se han encontrado, en algunas ocasiones, treponemas en el ojo
yenelSNCenlasfilistarda.
Sfiliscongnita.LamadreembarazadasifilticapuedetransmitirelTreponema pallidum
alacorrientesanguneadelfetoporvatransplacentaria,entrela10mayla15tasemanade
lagestacin,ynosloapartirdel4tomes,comotradicionalmentesehaconsiderado.Puede
ocurrirqueelfetomuerayseproduzcaabortoespontneo otrosfetoslleganatrmino,pero
nacenmuertosyaunotros,nacenvivosconlosestigmasdelasfiliscongnita:queratitis
intersticial,tibiaensable,dientesdeHutchinson,narizensillademontar,cataratacongnita
yotrasanomalasdelSistemaNerviosoCentral.
Engeneral,laslesionesdesfiliscongnitasemejanlasdesfilisadquiridaysonde
duracincomparable.Enniosquenosobrevivenmsquepocassemanas,elprocesoes
4:4
generalmenteagudo,caracterizndoseporinvasinextensadecasitodoslostejidosdel
organismo.
Sfiliseinmunodeficienciaadquiridaviral(VIH).Las defensas del hospedero se afec-
tan de forma progresiva en las infecciones por VIH. En los casos en que ambas enfermedades
(sfilisySIDA)concomitanenunpaciente,laevolucinclnicadelasfilisdepender,en
granmedida,delgradodeinmunodeficienciaquepresente.Elcuadroclnicodelasfilislogra
variarenestosindividuos.LatransmisinyadquisicindelVIHpuededependerdelceras
sifilticasgenitales.Eldiagnsticodelaboratorioalcanzaaserdiferenteyeltratamientoser
menos efectivo.
Sfilisexperimental.Apesardequesloloshumanossonloshospederosnaturales
del Treponema pallidum, un grupo de animales de laboratorio (conejos, monos y chimpan-
cs)puedenserutilizadoseninfeccionesexperimentales.Particularmentelosconejos,es
posibleinocularlosenelojo,piel,testculosoescroto.Elanimaldesarrollaunchancroricoen
espiroquetas, las que pueden aislarse durante toda la vida del animal, aunque no exista la
enfermedadprogresiva.Losorganismosviablespuedenaislarsedelosganglioslinfticos,el
bazoylamdula.Seplanteaqueapartirdelainoculacindeunsoloorganismoseiniciala
infeccin.Delosestudioscondiferentesdosisinfectivassehapodidodeterminarqueel
tiempodemultiplicacinin vivo de estos organismos es entre 24 y 36 horas.
Aunqueelcuadroclnicodelasfilises,endeterminadoscasos,concluyente,debe
hacerseeldiagnsticodelaboratorioantesdeiniciareltratamiento.Puedesucederquelos
perodosprimarioysecundariodeestaenfermedadtranscurransinmanifestacionesclnicas,
porloquesehacenecesarialarealizacindeexmenesserolgicoscomopartedelchequeo
clnicoatrabajadores,embarazadas,etc.
Muestras.Lquidohsticoextradodelaslesionesprimariasysecundarias(chancro,
ade nopat a s, c ondi l om a, s i f l i de s) pa r aexam endi r e ct o, s ue r os a ngu ne oyl qui do
cefalorraqudeo(neurosfilis)paraexmenesserolgicos.
Las muestras de las lesiones para microscopia deben ser obtenidas, previa limpieza de
susuperficieconsolucinsalinaestril.Deberasparseconbisturestril(teniendocuidado
dequenosangre),hastaqueaparezcaunfluidoseroso,quedebesertomadoenunalmina
portaobjetoydespuscubiertoconuncubreobjeto,paraexaminarserpidamente.Lasmues
trasdesuerooplasmadebenguardarsea20C.
Examenmicroscpico.Serealizamedianteobservacinencampooscuro.Losproduc
tospatolgicosdebenserexaminadosporpersonalexperimentadoenunmicroscopiocon
condensadordecampooscuro,buscandolasespiroquetasmvilescaractersticastermina
das en punta fina.
Inmunofluorescencia directa:seextiendelquidohsticodelaslesionesenunporta
objetoquesesecaalambienteyseenvaallaboratorio,dondesefijaysecoloreaconsuero
antitreponemamarcadoconfluorescena.Seobservarnenelmicroscopiodefluorescencia
lastpicasespiroquetasfluorescentes.
Pruebasserolgicasparasfilis(PSS)
Actualmente,laspruebasserolgicasqueseusanparaeldiagnsticodelasfilisse
agrupan en:
1.Pruebasserolgicasinespecficasconantgenonotreponmico(cardiolipina),quede
tectan reaginas.
2.Pruebasserolgicasespecficasconantgenotreponmico,quedetectananticuerpos
antitreponmicos.
Enelserodiagnsticodelasfilis,losconceptosdesensibilidadyespecificidadsonms
importantesqueentodaslasdemspruebasserolgicas.Lasensibilidad,enserologade
sfilis,sedefinecomolafrecuenciaconquepuedenserdetectadoslosenfermossifilticos.
4:5
Laespecificidadeslafrecuenciaconquelareaccinresultapositivaencasosnopositivos.
Siestafrecuenciaresultabaja,laespecificidadesalta,portanto,lareaccinenqueno
aparecieraningnfalsopositivoseraespecfica.
Ensfilisningunapruebaesabsolutamentesensibleyespecfica porestoesnecesario
analizarlosresultadosdelacombinacindeestasparallegaraundiagnsticocorrecto.
Pruebasserolgicasinespecficasconantgenodecardiolipina
Enestaspruebaselantgenoutilizadoeslacardiolipina.Lacardiolipinapurificadaextra
dadelcorazndebueyesundisfosfatidilglicerolquerequierelaadicindelecitinaycolesterol
odeotros"sensibilizadores"paraquereaccioneconlareaginadelasfilis.Lareaginaest
constituidaporunamezcladeanticuerposIgM eIgAquereaccionancontraantgenos
ampliamente distribuidos en los tejidos normales. Se encuentra en el suero del paciente a
partir de la 2da a 3ra

semanadeliniciodelaenfermedadsifilticanotratadayenellquido
cefalorraqudeo(LCR)despusdela4t aa8vasemana.
Paraladeterminacindelapresenciadelasreaginasseutilizandostiposdereacciones:
lamicroaglutinacinenplacaylafijacindelcomplemento.
Lasreaccionesdemicroaglutinacinenplacahansidoestandarizadas.Latcnicams
utilizadasedenominaVDRL(VenerealDiseaseResearchLaboratory),sibienlosclnicosde
laescuelafrancesaprefierenunatcnicasimilar,llamadadeKline,queesunavariantede
aglutinacinpasiva.Lareaccinpositivaseevidenciarpidamentealenfrentarenunalmi
naelsuerodelpacienteconelantgenodecardiolipina.Enpocosmomentosseproducela
aglutinacindelaspartculasdecolesterolsensibilizadasconlacardiolipina.Sepuede
realizarlatitulacindelosanticuerposantihaptenodeWasserman,quereflejanbienla
actividaddelainfeccinenlasdistintasfasesdelaenfermedad.
ElVDRLeslapruebadeeleccinparaelchequeodegrandesgruposdepoblacinen
buscadecasosdesfilisignorados,paradiagnsticodelaenfermedadensospechososy
paralaevolucindecasostratados.Sehanintroducidorecientementelapruebarpidade
reaginas(RRT)enplasmaparaestudiospoblacionalesylareaccindereaginaautomatizada
(ART).Lapruebaserolgicadelmismotipoentubo,denominadade"floculacin"(Kahn),
queesinferioralasanteriores,sigueutilizndoseenmuchoslaboratorios.
Reaccindefijacindelcomplemento.Laprimerareaccinquefuedescritaparael
diagnsticodelasfilis,laclsicareaccindefijacindelcomplementodeWasserman,que
utilizabaantgenosnodefinidostotalmente,hasidosustituidaporpruebasbasadasenla
tcnicadeKolmer,conantgenodecardiolipina.Lasreaccionesserolgicasqueutilizan
antgenosdecardiolipina,sobretodoelVDRL,poseenunabuenasensibilidad,perosu
especificidaddependedelaheterogeneidaddeesteantgeno,porloqueconsuutilizacin
sepuedendetectarlosllamados"falsospositivosbiolgicos"eneldiagnsticodelasfilis.
En otras enfermedades como el lupus eritematoso diseminado, malaria, lepra, artri tis
reumatoide,tuberculosis,tumoresmalignosyaunenpoblacinnormal,seproducenreac
cionesfalsaspositivasbiolgicas(FPB)conelempleodelantgenodeWasserman,aunque
l ost t ul osdeant i cuerpos sonm sal t osenl as fi l i squeenot r asenf er m edadesno
treponmicas.
Conestaspruebaslosanticuerpossedetectande1a3semanasdespusqueaparecen
laslesionesprimarias,alcanzansumximottuloduranteelestadiosecundarioysemantie
nenaltosttulosopuedendesaparecerdelsuero.
ElVDRLespositivoenalrededordel75%depacientesconsfilisterciaria,aunqueun
testnegativonoexcluyelaexistenciadeneurosfilisodesfilistardadelcorazn.Encasode
dudapuedenrepetirselaspruebasinespecficas,ademsdeutilizarotrasespecficas.
Pruebasserolgicasespecficasconantgenotreponmico
Estaspruebasutilizancomoantgenosuspensionesdetreponemasintactosolisados.
Empleando lisados de T. phagedenisbiotipoReiter,sepuederealizarunapruebadefijacin
delcomplementoparademostrarlapresenciadeanticuerposfrentealantgenoproteicode
grupo.Estatcnicanoesmuyespecfica,debidoalapresenciadetreponemascomensales
4:6
en el organismo humano. En este grupo de reacciones resultan de gran utilidad las que
utilizancomoantgeno Treponema pallidum(cepaNichols)multiplicadoentestculode
conejo.
Lasdemayorinterssontres:
1. Reaccindeinmunofluorescenciaindirecta (FTA-5, FTA-200, FTA-ABS): el test de
anticuerpostreponmicosfluorescentesabsorbidosutilizalainmunofluorescenciaindi
recta.Elsuerodelpacientesediluye1:5a1:200,antesdelaabsorcinconunaprepara
cindeantgenodetreponemanopatgeno(T. phagedenis biotipo Reiter), para remover
losanticuerposdereaccincruzada.Elsueroabsorbidosedepositaenunportaobjetoal
quesehafijadopreviamenteunasuspensindeT. pallidum(cepaNichols).Despusde
incubada,lalminaeslavadayseleadicionagammaglobulinaantihumanamarcadapor
un fluorocromo. La lectura se realiza en el microscopio de fluorescencia y la fluorescencia
de los treponemas indica la presencia de anticuerpos en el suero del paciente. Esta
prueba proporciona resultados excelentes desde el punto de vista de sensibilidad y
especificidadparalosanticuerposdelasfilis,siempreycuandoelsuerodelpaciente
haya sido absorbido previamente con espiroquetas de Reiter tratadas con vibraciones
snicas.Eslaprimerapruebaquesehacepositivaenlasfilistempranaypuedemante
nersepositivamuchosaosdespusdeltratamientoeficaz,porloquenopuedeaplicarse
paraevaluarlo.Estetestespositivoencasitodoslospacientesconsfilissecundariay
terciaria,aunquesloenel80%deloscasosdesfilisprimaria.Lapresenciadeanticuerpos
treponmicosIgM enlasangredelosrecinnacidos,constituyeunabuenacomproba
cindelainfeccin in utero(sfiliscongnita).
EltestFTAABS195IgMsehasugeridocomoayudaeneldiagnsticodeestaenferme
dadenelrecinnacido.LapresenciadeIgM reactivacontraT. pallidum en el suero de
unrecinnacidoorientaaldiagnstico,yaqueestaclasedeinmunoglobulinanoatravie
salaplacenta,mientrasquelaIgGmaternaslohace.Estetestdebeserutilizadoen
laboratoriosdesarrollados.LadeteccindeIgMfetalcontrainmungenosselecciona
dos de T. pallidum por Western-immunoblot es prometedora, pero su grado de sensibili-
dadnoesconocidoan.
2. ReaccindeinmovilizacindelT.pallidum (TPI o prueba de Nelson): esta es una
pruebacostosa,deejecucinmuydelicada,queyahasidoprcticamentesustituidapor
laFTAABS,apesardeserlamsespecfica.Sehaconsideradopruebadereferenciaen
casosdudososyconsisteenlademostracindelainmovilizacindeT. pallidum vivos
mvilesporlosanticuerposespecficosenelsuerodelpaciente,despusdelasegunda
semanadelainfeccin.Semezclandilucionesdelsuerodelpacienteconcomplementoy
T. pallidumvivosyactivamentemviles,extradosdechancrostesticularesdeconejo.
Lareaccinseleeenelmicroscopiodecampooscuroyseconsiderapositivacuandose
producelainmovilizacindemsdel50%delostreponemaspresentes.Ensueronormal,
elmovimientoactivocontina.Estapruebaesdifcilderealizar,requieretreponemas
vivos y en la actualidad rara vez se practica.
3. Reacci ndehemag l ut i naci npasi v a ( HAP) ( TPHA) ymi cr ohe magl ut i naci n-
-Treponema pallidum(MHATP):estaspruebassonderecienteintroduccin laMHA
TPsehautilizadoparaladeterminacindeanticuerposespecficosantitreponmicos.Se
basaenlasensibilizacindehematesformalinizadosdepavoodecarnero,conunlisado
de T. pallidum.Laadicindeunsueropositivoprovocalaaglutinacindeloshemates.
Esunapruebamuysensible,peromenosespecficaquelaFTAABS,esmuysimpleyde
bajocosto,porloquesuusoseestgeneralizando.Estapruebasehacepositivaunpoco
mstarde,enlaevaluacindelainfeccin esconfirmatoriaparaeldiagnsticodela
sfilis,conlaexcepcindelafaseprimariadelaenfermedad.Sehanempleadoensayos
queusanlareaccinencadenadepolimerasa(PCR)paralademostracindelADNdeT.
pallidumenmuestrasclnicas,peroelpapeldelPCRenlaboratorioclniconecesitaan
ser determinado.
Hasidodescritoyexisteenestosmomentoscomercialmenteuntestparasfilisbasado
enuninmunoensayoenzimtico(ELISA).
4:7
LosanticuerposantitreponmicosdeclinanmslentamentequelosdeWassermandes
pusdeltratamientoylaspruebasserolgicaspositivaspuedenpersistirporaos.Lostest
serolgicosquepermanecenpositivosdespusdelateraputicaespecfica,nosonsufi
cienteevidenciadequelaenfermedadcontina.LosanticuerposdeWassermanenLCR
generalmentereflejansfilisactivadelSistemaNerviosoCentral.
INMUNIDAD
Silasfilistempranaoelpiansontratadosenformaadecuadayrpida,seerradicala
infeccinyelindividuosehacecompletamentesusceptibledenuevo.Laresistenciaala
reinfeccinempiezaalrededorde3semanasdespusdelaaparicindelaslesionesprima
rias.Lainfeccinlatentemantienelaresistencia.Larespuestainmunitarianoerradicala
infeccinnidetienesuprogreso apesardelaestimulacindelainmunidadhumoralque
acompaaalainfeccin,comolostreponemasnoestncompletamenteerradicados,la
enfermedadpuedeprogresarytransitarporsuscaractersticosestadios.
Sehantransferidograndescantidadesdeanticuerposantitreponmicosaconejosno
infectados antes de retarlos con Treponema pallidumvirulentos estoatenalaenfermedad,
pero no los protege completamente.
Sehaobservadolapresenciadeinmunocomplejoscirculantesenlasfilis,aunquese
desconocesupapelpatognico.Seestimaqueparalaadquisicinderesistenciaalainfec
cinporTreponema pallidum son necesarios tanto los componentes humorales como los
celulares.Laobtencindeunavacunahumanaefectivadependedelaidentificacindelos
determinantesdevirulenciaydemolculasinmunoprotectoras.
TRATAMIENTO
Desdeladcadadelos40,lapenicilinasehamantenidocomoelmedicamentode
eleccinenlasfilis.Hastaelmomentonoapareceenlaliteraturareportederesistenciadel
Treponema pallidum a este tratamiento. En caso de alergia a este medicamento pueden
usarse la doxiciclina, la tetraciclina y la eritromicina, aunque estos son menos efectivos y
pueden producirse fallos en el tratamiento, por lo que se recomienda, en estos casos, terapia
conseguimientoestricto.Enlosperodosprimarioysecundariodelasfilis,eltratamiento
debeiniciarseconaltasdosisdepenicilinaGbenzatnicadeaccinretardada,quemantiene
concentracionesensangrepor7a10dasdespusdecadainyeccin.Ladosisdepender
delperododelaenfermedad.Ensfilisprecozsepuedecomenzarcon2,4millonesdeunida
desdepenicilinaGbenzatnica(lallamadadosisepidemiolgica)quehacedesaparecerla
contagiosidady,adems,existelaposibilidaddecuradel90%deloscasos,auncuandoel
pacienteabandoneeltratamientosinrecibirdosisadicionales.LapenicilinaGbenzatnica
porvaintramusculareseltratamientodeeleccinensfilisdemenosde1aodeevolucin.
Ensfilismsantigua,latente,serecomiendaestemismomedicamentotresdosis,coninter
valossemanalesentredosis.Enlaneurosfilis,lapenicilinaesmenosefectivaporeldao
irreparable que se produce en los tejidos. Algunos sugieren que la penicilina falla ocasional-
mente en erradicar los treponemas del Sistema Nervioso Central y en otras localizaciones de
lasfilistarda.UntratamientotilenestospacientesserapenicilinaGsdicaintravenosaen
altasdosisopenicilinaGprocanicaintramuscularconprobenecidporvaoral.
Enl ospaci ent esafect adosporVIHytr eponemasi mul tneam ent e, seproducen
recurrenciasneurolgicasgravesauncontratamiento.Enestoscasoseltratamientodebe
sermsintensoyprolongado.PuedeproducirselareaccindeJarischHerxheimer(fiebre
alta,taquicardia,cianosis,etc.),horasdespusdeiniciarseeltratamientoconpenicilina,
debidoalaliberacindeproductostxicosporladestruccinmasivadelasespiroquetas
muertas.
Actualmenteentodoelmundoseestproduciendounaumentonotableenlafrecuen
ciadelasenfermedadesdetransmisinsexual hahabidounresurgimientodelasfilis
4:8
primariaysecundariaentrehombresymujeresheterosexuales,loquehallevadotambina
undramticoincrementoenlasfiliscongnita.
Lasfiliseslaenfermedaddetransmisinsexualdemayortrascendenciasanitariay
socialenelmundo.Elcambioquesehaproducidoenlaepidemiologadeestaenfermedaden
losltimosaospuedeexplicarseteniendoencuentadeterminadassituacionesy,enespe
cial,laszonasmarginales,dondeelriesgodesfilisesaltoyeldiagnsticopuededemorarse
porelaccesolimitadoaloscuidadosdesalud.Elusodedrogas,sobretodolacocana,est
indisolublementeunidoalriesgodeadquisicindeestaenfermedad.Laventadelsexopor
drogasopordinerotambincontribuyedeformanotableaesteriesgo,alpropiotiempoque
resultamuydifcil,porrazonesobvias,elchequeodecontactosyescomnlareinfeccinen
personascontratamiento.Noexisten,hastaelmomentoactual,vacunasprofilcticascontra
esta enfermedad.
ENFERMEDADESRELACIONADASCONLASFILIS
Aunque estas afecciones son producidas por treponemas indistinguibles desde el pun-
todevistainmunolgicoymorfolgicodelTreponema pallidumdelasfilis,sediferencian
claramente de esta en que no se transmiten por contacto sexual; no dan lugar a manifestacio-
nesclnicascondiferentesestadiosperfectamentediferenciablesentrefasesdelatenciaode
remisindesntomas nosetransmitenalfeto,niafectanelSNCoelcardiovascular.Lastres
especies de treponemas causantes de estas enfermedades se consideran especies diferentes
detreponemaspatgenos,todassetransmitenporcontactodirectoylasinfeccionesaque
danlugarsecaracterizanporafectacincutneomucosa.Adems,producenresultados
positivosenlaspruebasserolgicasparasfilis,tantotreponmicascomonotreponmicas.
Ninguna de estas especies ha podido ser cultivada.
Lasfilisendmica(Bejel)detransmisinnosexual,tambindenominadaDichuchwa
Nj ov e r a , a p a r e c e e n l a s z on a s d e s r t i c a s d e l Or i e n t e M e d i o , A r a b i a , Z i m b a b we ,
Bechuanalandia y en otras partes del mundo; es producida por el Treponema pallidum
(subespecie endemicum).Afectaaniosyadultos setransmiteatravsdeobjetosconta
minados dalugaralesionescutneomucosasydehuesos,yesaltamenteinfecciosa.Las
complicacionesvisceralestardassonraras.Elmedicamentodeeleccineslapenicilina.
El pian (frambesia, buba, parangi) es una enfermedad producida por el Treponema
pallidum (subespecie pertenue ),endmicademuchospasestropicalesyclidoscomo
fricatropical,Laos,Kampuchea,India.Setransmiteporcontactoprolongadoencondicio
nesdepromiscuidadopormoscasyotrosinsectosqueactancomovectores.Estaespiro
queta afecta, fundamentalmente, la piel, los huesos y los tejidos blandos, produciendo
lesionesgomosascondestruccinseadecartlagosydepartesblandas.Lalesinprimaria
esunappulaeritematosaulcerada(frambesia),nodolorosa,queaparecede3a4semanas
despusdelcontagioycicatrizade2a3meses.Despusdeunperododelatenciaaparecen
laslesionessecundarias,semejantesalalesininicial,diseminadasportodoelcuerpo,en
especialenbrazosypiernas semanifiestaenformarecidivanteporvariosaos.Locomn
esqueseproduzcancicatricesenlaslesionescutneasydestruccindehuesos,perolas
complicaciones vasculares y del Sistema Nervioso Central son muy raras. Algunos se plan-
teansielpianrepresentaunavariedaddesfilisadaptadaalatransmisinnovenrea.El
diagnsticoytratamientosonsimilaresalosdelasfilisysesealaqueexisteinmunidad
cruzada entre ambas enfermedades.
La pinta o mal de Pinto (carate, cute, lota) es una treponematosis que se observa con
frecuenciaenniosyjvenes,yenformaendmicaengruposdetodaslasedades,afectan
doenformacasiexclusivalasrazasdepielmorenaenelCaribe,AmricaCentralydelSur,
Mxico,FilipinasyzonasdelPacfico.
La espiroqueta causal es el Treponema carateum, que se transmite por contacto no
sexualyporartrpodos(jejenes).Lalesinprimariaesunappulanoulceradaenpartes
expuestasdelapiel,variosmesesdespusaparecenlesionesplanashiperpigmentadasy
aosdespusseproducedespigmentacin(manchashipocrmicas)ehiperqueratosisde
las zonas de la piel afectadas en manos, piel y cabeza. Solamente en muy raros casos se
puedenproducirlesionestardascardiovascularesodelsistemanervioso.Tantoeldiagns
ticocomoeltratamientosonsimilaresalosdelasfilis.
4:9
SFILISDELCONEJO
El Treponema cuniculi produceunainfeccinvenreadelosconejos.Estemicroorga
nismoes,desdeelpuntodevistadelamorfologa,indistinguibledeT. pallidum y las
lesionesqueprovocaenlosrganosgenitalesdelanimalnosondemuchaimportancia,pero
puedendarlugaraconfusionesdurantelarealizacindetrabajosexperimentales.
BOR RELI A
LosmicroorganismospertenecientesalgneroBorrelia son espiroquetas transmitidas
porartrpodosquecausanlasfiebresrecurrentesylaenfermedaddeLyme.
Hastaelmomento,elnicocriterioutilizableparalaclasificacindeestosmicroorganismos
eslaespecificidaddelosartrpodosvectores.Cadaborreliaaisladadeunagarrapatacons
tituyeunaespecie,conocidaconelnombredelartrpododelqueseasla.Alnocultivarse
fcilmentesecarecedeestudiosmetablicosyantignicoscomparativosentrelasdiferen
tesespecies,loquepermitiraunaclasificacinsobrebasestaxonmicasfirmes.Laespecie
tipo es Borrelia anserina.
Desdeelpuntodevistaprctico,lasborreliaspatgenasdelhombreseclasificanen:
1. Borrelia transmitida por piojos (Pediculus humanus), agente causal de la fiebre recurren-
teepidmicaocosmopolita.
2. Borrelia transmitidaporgarrapatasdelgneroOrnithodorus, agente causal de la fiebre
recurrenteendmica.
3. Borrelia transmitidaporgarrapatasdelgneroIxodes, agente causal de la enfermedad de
Lyme.
Sulocalizacingeogrficadependedelartrpodovector(Cuadro37.2).
Microorganismostpicos.Sonlosorganismosespiralesdemayordimetro,5a30m de
longitud por 0,5 mdedimetro,queposeende5a10espiralesirregularesyamplias(la
separacinentreespirasesde1a4 m),cuyosextremossonafilados.Sonmuymviles,
poseende15a20flagelosofibrillasaxialesquerodeanelcilindroprotoplasmtico los
movimientossontantoporrotacincomoporflexin.Puedenserobservadasconelmicros
copioordinarioysecoloreanporloscolorantesdeanilina,ascomocontincionespara
sangre por Gram, Giemsa y Wright; se comportan como gramnegativas.
Cultivo.Seadaptancondificultadalcultivoenmediossintticoscomplejos.Son
anaerobiasestrictasomicroaerfilas.Tienenunmetabolismofermentativo.Puedensercul
tivadasenmedioslquidosconsangre,suerootejidos.Pierdensupatogenicidadcuandose
subcultivan varias veces in vitro.
Algunascepassehancultivadoenlamembranacarioalantoideadeembrindepollo
puedensermantenidasporsubcultivossucesivosenelartrpodovectoryserpropagadas
enratonesjvenesyratas.Tienenuntiempodegeneracinde18horas.
Caractersticasdelcrecimiento.Debidoasudifcilpropagacinenmediosdecultivo,
noseconocenconcertezalosrequerimientosmetablicosdeestosmicroorganismos.Borrelia
puedemantenersea4Censangreoencultivosporvariosmeses.Enlasgarrapatas,estos
agentessetransmitenporvatransovrica.
ESTRUCTURAANTIGNICAYVARIACIN
Borrelia muestravariacinensuestructuraantignica,queessimilaraladeotras
espiroquetas.Sonheterogneasencuantoamorfologa,protenas,plsmidosyhomologa
delADNdeunacepaaotra,peroannosehadesarrolladounsistemadefinidodeclasifica
cin.Lacaractersticaprincipaldelcuadroclnicodelafiebrerecurrenteesquesedesarrollan
perodosfebrilescontendenciaarecurrirenintervalosdetiemporegulares.Elmecanismode
4::
estas recurrencias secuenciales es peculiar en cada una de estas; las borrelias aisladas
muestrandiferenciasantignicasydanlugaralaproduccindeanticuerposcirculantes
especficos.Estooriginaunfenmenonicodevariabilidadantignica,quepareceserun
mecanismodeevasindelarespuestainmune.Esmuyprobablequesuestructuraantignica
cambieduranteeldesarrollodeunamismainfeccin.Losanticuerpos,sobretodolos
aglutinantescontraelorganismocausantedelainfeccin,hacenqueslosobrevivanlas
variantesantignicasdiferentes(mutantes).Laproduccindelasiguienterecurrenciade
penderdelamultiplicacindeestasvariantes,coneldesarrollodeunarecadadela
enfermedad. El hospedero debe desarrollar nuevos anticuerpos contra estas nuevas varian-
tes.Seproducesudesaparicindeltorrentecirculatorio,apareciendonuevasvariantesdela
cepaqueoriginelcuadroclnico.Deestaformaseproducenvariasrecurrenciasyremisio
nesdelainfeccin.Enlarecuperacindelpaciente,despusde3a10deestosepisodios,en
lasangreseencuentrananticuerposcontramltiplesvariantesantignicas.Despusdela
Cuadro 37.2. Caractersticasydistribucindeborreliastransmitidasporpiojosoporgarrapatas*
Reservorio
E s p e c i e s Vectorar trpodoanimalDistribucin E n f e r me d a d
H. recurrent is Pe di c ul us h uma n us Hu ma n o s Mundi al Fi ebr erecur rent eepidmi ca
(sin. ober meyer i , ( p i oj o s )
B. novyi )
B. dut t oni i Omi t h o d o r us mo ub a t a Hu ma n o s fri cacentral ,esteysur Fi ebrerecurrenteendmicade
fricadelEste
B. hi p an i c a O. errat icus (gran variedad) Roedor es Es paa, Port ugal , Fi ebre r ecur r ent epor gar r apat as
Marr uecos, Argel ia, h i s p a n o - a f r i c a n a
Tun i s i a
B. cr oci durae O. errat icus (poca variedad) Roedores M ar ruecos, Libi a, Egipt o, Fiebre recur rente por garr apat a de
B. meri ones i Irn, Turqu a,Senegal , fri cadel norte
B. mi crot i K e n y a
B. di podi l l i
B. persica O. tholozani (sin. O. pa- Roedore s Del oeste de China y Fi ebr e recur rent e por gar r apat a
pi l l i pes, Kashmir a Iraq y Egipto; a s i t i co a f r i c a na
O. crossi?) delestedeEuropaatravs
del norte de Asia, India
B. c aucas i c a O. verr ucosus Roedore s DelCucasoaIraq Fi ebr e recur rent e por
gar rapat acaucsi ca
B. latyschewi i O. t art akowskyi Roedor es Ir n, Asi acent r al Fi ebrerecur rent epor garr apat a
caucsica
B. hermsi i O. her ms i Roedores, ar di l las, Oest e Est ados Uni dos Fi ebre r ecurr ente por garrapat a
ardillas listadas a m e r i c a n a
B. t ur icat ae O. t uri cat a Roedore s Suroeste Est ados Unidos Fi ebr e recur rent e por gar r apat a
a m e r i c a n a
B. parkeri O. parkeri Roedores Oes te Es tados Uni dos Fiebre recurr ent e por gar rapat a
a m e r i c a n a
B. mazzot ti i O. t al aje (O. dugesi ?) Roedore s Sur Estados Unidos, Fi ebr e recur rent e por gar r apat a
M xi co, Am ri caCent r al a m e r i c a n a
y del Sur
B. venezuel ensi s O. rudis ( si n. Roedor es AmricaCentralydelSur Fi ebr e recur rent e por gar r apat a
O. venez uel ensi s) a me r i c a n a
B. ans er i na Argas spp. (mi tes? ) Aves de corral M undi al Bor rel i osi s avi ar
B. theil eri Rhi p i ce pha l us s pp . , Ganadovacuno, Surfri ca, Australi a, Es pi r oquet osi s por garr apat as
pr oba bl e men t e ot r a s caball os, ovej as Amri cadelNor te,
garrapat as I x odes E u r o p a
B. bur gdor f eri I x o de s da mmi n i Roedore s Este y medio oeste de los Enfermedad de Lyme
Estados Uni dos
I . paci f i cus Roedor es Oest e Est ados Uni dos Enfermedad de Lyme
I. ri ci nus Roedore s E u r o p a Enfermedad de Lyme
I. persul cat us Roedor es Pas es as it i cos
? ? Aus t r a l i a Enfermedad de Lyme
B. brasi liensi s O. brasil iensis ? AmricadelSur(Brasil) ?
B. grai nge ri O. grai nger i ? fricadel est e(Kenya) Uncasodelaboratorio+
B. t illae O. z ump t i Roedore s Surfrica ? +
B. que en sl an di c a O. gur ne yi Roedor es Aus t r al i a ? +
B. ar me n i c a O. al ac t agal i s Roedore s A r m e n i a ? +
* De B. Burgdorfer W. Borrelia. En: Balows et al. (ed.).ManualdeMicrobiologaClnica.5taed.WashingtonD.C.:SociedadAmericanade
M i cr obi ol o g a , 1991 .
+ Asociaci nespi roquet agarr apatadedesconocidaopocaimport anciaparalasal udhumana.
511
infeccinaparecenttuloselevadosdeaglutininas,anticuerposfijadoresdelcomplementoy
lticos.
La rapidez y regularidad de las recurrencias sucesivas en esta enfermedad implica que el
rango de las mutaciones que comprende es alto y que existe una secuencia limitada y repro-
ducibledevariacinantignica.Losresponsablesdeestasalteracionesocambiosdefinidos
sonlosreordenamientosdelADNqueafectanlasprotenasvariablesmayores.Debidoaque
estos organismos no se pueden desarrollar con facilidad en diferentes medios, poco se sabe
sobresusrequerimientosmetablicosydeotrandole esporelloquenosehandado
diferentes nombres de especies de B. recurrentis . Estos organismos tienen relaciones
antignicascruzadasconTreponemaytodaslascepasaisladaspresentanantgenosproteicos
comunesalgnero(grupoespecfico).
PATOGENIA
Lanaturalezacclicadelafiebrerecurrentesehaatribuidoalavariabilidadantignicade
B. recurrentisenlaevolucindeestaenfermedad.Estapareceserunapropiedadinherente
a la espiroqueta, que se produce en ausencia de anticuerpos; aunque sean estos los que
seleccionen dichas variantes.
La Borrelia burgdorferi y otras Borrelia spp. no se conocen como productoras de
toxinas; aunque existen evidencias de la presencia de endotoxinas circulantes durante los
picosfebrilesdelafiebrerecurrentesintomticaproducidaporB. recurrentis. Se piensa que
loshallazgospatolgicosasociadosalaenfermedaddeLymeseandebidosalaliberacinde
citoquinas por B. burgdorferi en el curso de la enfermedad. Los cultivos repetidos de esta
espiroquetadanlugaralaprdidadelapatogenicidad,comoseevidenciaporsuincapaci
daddeinfectarhmstersyratones.LapersistenciadeB. burgdorferi en la enfermedad de
Lymenoparecedependientedevariacinantignica.
Lafiebrerecurrenteepidmicaesunaenfermedadzoontica,queseadquiereporla
picadura de un vector, el Pediculus humanus (capitis o corporis) que inocula B. recurrentis
atravsdesupicadura.Lafiebrerecurrenteendmicaestransmitidaporpicaduradegarra
patasdelgneroOrnithodorus.
Lafiebrerecurrenteepidmicaes,generalmente,msgrave.Laenfermedadendmicaes
menossevera,sobretodoenautctonos.Apesardeesto,ambostiposdeenfermedades
tienenelmismocuadroclnicogeneral.Poseeunperododeincubacinde7a10das
despusdelapicaduradelartrpodovector,comienzadeformabruscaconfiebre,escalo
fros,cefalea,mialgiasyartralgias,nuseasyavecesvmitos,conabundantesespiroquetas
ensangreyenorina,lasquesonrarasenellquidocefalorraqudeo.Estossntomaspersis
tende3a5dasydeclinanenunos10das,dejandoalpacientedebilitado,peronoenfermo.
Despusseproduceunperodoafebril,quedurade5a10das,enelquelasborreliasestn
ausentes,elcualesseguidodeunsegundoataquedefiebre,escalofros,cefaleaintensay
malestar general. Se producen de 3 a 10 de tales recidivas (recurrencias) de intensidad
decreciente.Durantelosperodosfebriles,enlosquelasespiroquetasseencuentranenla
sangre, se activa el sistema inmune, se producen anticuerpos que destruyen las bacterias
seguidodelaetapaderemisindelcuadroclnico.Algunasborreliasmutantesnoafectadas
por los anticuerpos, comienzan a multiplicarse abundantemente y dan lugar a otra bacteriemia,
conotroataquefebril seactivadenuevoelsistemainmuneylaproduccindeanticuerpos
contralosnuevosantgenos deestaformasepresentanlasrecurrenciasyrecadasque
caracterizan este padecimiento.
Existen formas de fiebre recurrente que no se diagnostican, porque semejan otras enfer-
medadesfebriles.Loscasosfatalesseproducenenmenosdel5%enlaenfermedadendmi
ca y pueden exceder del 50 % en epidemias severas transmitidas por piojos, debido, posible-
mente,aunincrementoenlaadaptacinalhospederohumanoenlatransmisindepersona
a persona. En casos fatales se produce miocarditis; se hallan grandes cantidades de estos
512
organismosenbazoehgado hayfocosnecrticosenrganosparenquimatososylesiones
hemorrgicasenelrinyenelaparatodigestivo,ascomoenellquidocefalorraqudeoy
cerebro de personas que han padecido meningitis. Se ha reportado en esta enfermedad
transmisintransplacentaria.
LaidentificacindeBorrelia recurrentis debebasarseenladistribucingeogrficade
laenfermedadyenelartrpodovector porejemplo,silafiebrerecurrentesecontraeenun
reageogrficadondelagarrapataOrnithodorus hermsiestpresente,laespiroquetaaisla
daseridentificadacomoBorrelia hermsii. Todas las fiebres recurrentes por piojos son
causadas por B. recurrentis.
Muestras. Muestrasdesangreparafrotisenlosperodosdepicofebrileinoculacin
animal.
Examen directo. Losfrotisdesangregruesosydelgados,teidosconloscolorantesde
Giemsa o Wright, examinados con microscopio de campo claro, permiten observar grandes
espiroquetasdeespirasmuyseparadasentreloshemates.Losfrotisdelgadossonutiliza
dosparaeldiagnsticoinicial,cuandoseencuentranpocasespiroquetasensangre.La
fiebrerecurrentehasidodiagnosticadaportcnicosdelaboratorio,duranteconteosdife
renciales de la sangre.
Inoculacinanimal.Serealizainoculacindelosmaterialesobtenidosdelpacientea
ratonesblancosrecinnacidosyratasjvenes,porvaintramuscularointraperitoneal.La
sangre obtenida de la cola del animal se examina diariamente en busca de las espiroquetas
caractersticas,porlomenosdurante15das.
Pruebasserolgicas.Lainmunofluorescenciaindirecta(IFA)yELISAconlostestsms
comnmenteusadosparaeldiagnsticoserolgicodelafiebrerecurrente.
Lasespiroquetasquehancrecidoencultivossirvencomoantgenosparareaccionesde
fijacindelcomplemento.Lapreparacindeestosantgenosesdifcil.Elsuerodepacientes
que padecen fiebre recurrente (transmitida por piojos) puede determinar positividad en el
VDRLyeneltestFTAABSparasfilis.
Lainterpretacindelosresultadosserolgicosdebehacerseconprecaucin lapre
sencia de anticuerpos contra Borreliaindicaqueocurriunainfeccinporespiroquetasy
nonecesariamentelaexistenciadeinfeccinactiva.Porotrolado,unresultadoserolgico
negativonosiempreindicaausenciadeinfeccin.
Unarespuestainsuficientedeanticuerposolasupresinoabortodeestaporuntrata
mientotempranodurantelainfeccin,puededarunresultadonegativo.
INMUNIDAD
Despusdelainfeccin,lainmunidadquesigueesdecortaduracin.
TRATAMIENTO
Latetraciclinaeselmedicamentodeeleccinenlafiebrerecurrente.Enniosmenores
de7aosyenembarazadassepuedeutilizarlaeritromicina.Puedenusarse,adems,la
penicilina y la estreptomicina. Cuando el tratamiento se hace en la enfermedad temprana, se
acortasuevolucin siseiniciadespusde4das,nosemodificasuevolucin.Puede
producirselareaccindeJarischHerxheimerenmuchospacientesconfiebrerecurrente
epidmicayenalgunosconfiebrerecurrenteendmica.Estaconsisteenfiebreyescalofros
queaparecenenformabruscadespusdeltratamiento,cefalea,tomadelestadogeneral,
nuseasyvmitos lospacientessecontrolanconhidratacinycuidadosintensivosde
enfermeraalprimerdadeltratamiento.
513
Lafiebrerecurrenteesunaenfermedadzoonticadedistribucinmundial,muchoms
frecuente de lo que se piensa, en la que los roedores (ratas, ratones, ardillas y conejos),
constituyenlafuentedeinfeccindelosartrpodosvectores(garrapatasypiojos).Se
encuentradistribuidaenformaendmicaenvariasregiones.Muchasdeestasinfecciones
evolucionandeformaasintomticaoconcuadroclniconopatognomnicoynosondiag
nost i cadas.
Enlafiebrerecurrenteendmica(porgarrapatasblandasdelgneroOrnithodorus), el
cuadroclnicoesmenosseveroylamortalidadbaja,salvoenlasepidemias,enquepuede
elevarsehastaun30%.LasgarrapatasdelgneroOrnithodorus viven en el suelo, en las
cuevasderatonesyencuevasderbolesviejos tienenhbitosnocturnosyseinfectanal
chupar la sangre de roedores y conejos infectados; las borrelias se distribuyen por todo el
cuerpodelart rpodoypuedensertransmiti dasdegeneracinengeneracinporva
transovrica.Estaspuedentransmitirlasespiroquetasalhospederoporlasalivaoenel
lquidocoxal tantoporlaheridadeunapicaduracomoporaplastamiento.Enzonasendmi
caspuedeocurrir,adems,porcontactodirectoconlasangreotejidosderoedoresinfectados.
Enelcasodelafiebrerecurrenteepidmica,lospiojos(Pediculus humanus humanus)
seinfectanalchuparlasangredeindividuosenfermos lasespiroquetas,alprincipio,estn
limitadasalahemolinfadelpiojo,esporestoquelatransmisindelaenfermedadseproduce
porlacontaminacindelaheridadelapicaduraconlahemolinfainfecciosa,porpiojos
aplastadosoporlesionesderascado.Lainfeccinenelpiojonoestransmitidadegenera
cinageneracin.
Las epidemias de fiebre recurrente transmitida por piojos son severas; la enfermedad
tieneunaevolucinmsgravequeenlaendmicaylamortalidadesmuyelevada.Estas
epidemiassonfavorecidasporelhacinamiento,ladesnutricinyelclimafro.
Laprofilaxisdepender,engranmedida,delcambioenlascondicionesdevidadela
poblacinengeneral(hacinamiento,desnutricin,educacinsanitaria)y,enespecial,evitar
elcontactoconvectoresyemplearmedidashiginicas(despiojamiento,usodeinsectici
das). En la actualidad no se cuenta con vacunas.
BORRELIA BURGDORFERI Y ENFERMEDAD
DE LYME
LaenfermedaddeLymeseconocaenEuropadesdeprincipiosdelsigloXX como eritema
migratoriocrnico,cuyoagenteetiolgicoeradesconocido.Recibeconposterioridadel
nombre de enfermedad de Lyme o artritis de Lyme, por el poblado de Lyme, Connecticut, en
EstadosUnidos,dondeocurriporlosaos70unbroteepidmicodeunprocesopatolgico
sistmico(queseindividualizcomoentidadnosolgicahacia1975),caracterizadoporma
nifestacionescutneas,nerviosas,cardacasyarticulares.Elagenteetiolgicoseaslaenlos
aos80 unaespiroquetadenominadaBorrelia burgdorferi, transmitida por garrapatas
pequeasdelgneroIxodes.
Microorganismostpicos. Borrelia burgdorferi es una espiroqueta que mide de 1 a 39 m
de largo por 0,3 m de ancho; con una distancia entre espiras de 2 a 4 m. Estos organismos
poseende7a11endoflagelosysonmuymviles.Setienconcolorantesdeanilinaypor
impregnacinargntica.
Cultivoycaractersticasdelcrecimiento. Este microorganismo se ha aislado de sangre,
LCRylesionesdepiel.Elcultivoesdifcilyrequieredemedioscomplejos.Selograaislar
espiroquetas a partir de garrapatas de seres humanos.
LaspropiedadesbiolgicasdeB. burgdorferi cambian por subcultivos seriados, y se
vuelvenmenosvirulentasparalosanimales.Sonmicroaerfilasycrecenmejorde30a35C
en7a14das avecessenecesitanmsde6semanasparaevidenciarlas.
514
ESTRUCTURAANTIGNICAYVARIACIONES
Estaespiroquetatieneunaestructurasimilaraladelasotraspatgenas.Esheterognea
encuantoasumorfologa,protenas,plsmidosyhomologadelADN,entrecepas.Anno
sehadesarrolladounsistemadeclasificacinqueseadapteaestascaractersticas.
LaenfermedaddeLymeesunazoonosisenlaquelosroedoresactancomoreservorios
primariosylosciervossonloshospederospreferidos lamayoradeloscasosseproducen
enreasdondeexistenciervos.LatransmisindelaB. burgdorferi se realiza por garrapatas
durasdelgneroIxodes.Lagarrapatarealizaestatransmisincuandoseestalimentando,
vasalivaoporregurgitacindelcontenidodelintestinomedio estassoncomedoraslentas
yrequierenvariosdasparallenarsetotalmente,porloquenecesitanfijarsealapieldurante
24horasoms,paraqueseproduzcalatransmisin.Enelsitiodelapicadura,B. burgdorferi
seadhiereaproteoglicanosdelasclulasdelhospedero,loqueesmediadoporunreceptor
glucosaminoglicano de Borrelia estamigradelsitiodelainoculacinyseproducelalesin
cutneaprimariadeestaenfermedad.Losmicroorganismossediseminanaotrossitiosen
pielymsculos,ascomoaotrosrganosporvalinfticaosangunea.
Estaenfermedadevolucionaconvariosestadiosclnicosconetapastempranasytar
das.Enmuchospacientespasainadvertida,sinsntomas.De1a4semanasdespusdela
exposicinalagarrapata,elpacientedesarrollaeleritemacrnicomigratorio(lesinprima
ria),conunreacrnicaenrojecidacercadelsitiodelapicadura,laquelentamentese
expandeyseaclaralaporcincentral.Elpaciente,asuvez,desarrollauncuadroclnicoque
puedeserseverooleve,confiebre,escalofros,cefalea,mialgiasyartralgias.Estosconstitu
yenlamanifestacinprimariadelaenfermedaddeLyme.Silaslesionesdepielsemultiplican
yseacompaandesntomasysignosdemayorintensidad,seconsideraqueelpaciente
tiene una enfermedad temprana de Lyme diseminada.
En individuos no tratados, un 15 % desarrolla en semanas o meses, la segunda etapa de
la enfermedad, que incluye: artralgia, artritis, manifestaciones del Sistema Nervioso Central
conmeningitis,parlisisfacialyradiculopatadolorosa un8%desarrolla,adems,carditis,
conbloqueoatrioventricularfluctuante,decortaduracinymiopericarditis.
Laterceraetapasecaracterizaporcomenzarmesesoaosdespus,conafectacin
crnicadelapiel,sistemanerviosoyarticulaciones,loqueseobservaenel60%delos
pacientes no tratados. Estos desarrollan, por lo menos, un episodio de artritis, caracterizado
pordoloresintermitentesyasimtricosqueafectangrandesarticulaciones,especialmentela
rodilla.Enun10%elcompromisoarticularsehacecrnico,llegandoaerosindelcartlago
conda oper m anent e del aar t i cul ac i n. Ot r as m a ni f es t ac i ones t a r d as i nc l uyenl a
acrodermatitis,unalesincrnicadelapiel.Esprobablequealgunasmanifestacionestar
dasdelaenfermedaddeLymeseanproducidasporeldepsitodeinmunocomplejos.Esta
enfermedad raramente es fatal y con frecuencia no se diagnostica.
Clnicamente,laenfermedaddeLymesesospechaporlalesincutneacaracterstica
nica,eleritemamigratoriocrnico.Sinoestpresente,laenfermedaddebediferenciarsede
muchasotras,enespeciallasreumticasylasneurolgicas,porloquedebernrealizarse
pruebasdiagnsticasdelaboratorio.Noexisteningunapruebasensibleyespecficaque
pueda utilizarse con este fin.
Muestras. En la primera semana de la enfermedad, B. burgdorferi puede aislarse de la
sangreydelesionesdepiel(eritemamigrans).Mstardamente,estosorganismospueden
encontrarseenellquidocefalorraqudeodepacientesconmeningitisyenellquidosinovialsi
apareceartritis.Lasangreseempleaparapruebasserolgicas.Lasmuestraspuedenutilizarse
para detectar ADN de B. burgdorferiporlareaccinencadenadepolimerasa(PCR).
515
Examen directo. Debido a la poca cantidad de microorganismos presentes en las mues-
tras,elexamendirectonoesdeseguridad.ElADNylosantgenosdeB. burgdorferi pueden
detectarseenorinaycortesdetejido,conelusodeanticuerposymtodosinmunohisto
qumicos.
Cultivo. Estos microorganismos pueden ser cultivados en el medio modificado de Barbour-
StoennerKelly(BSK),consuerodeconejo,albminabovinafraccinV,ciprofloxacinay
rifampicina.Sedesarrollanbienatemperaturasde30a35Cyelcrecimientopuedeaparecer
de7a14das,despusdeinoculado.
Sondas moleculares.Lareaccinencadenadelapolimerasa(PCR)sehaaplicadopara
labsquedadeB. burgdorferi enlquidoscorporales.Estemtodoessensibleyespecfico,
pero no diferencia entre ADN de los organismos vivos en la enfermedad activa y de los
muertos en la enfermedad inactiva o tratada.
Pruebasserolgicas.LaspruebasserolgicasenlaenfermedaddeLymeslodeben
realizarsecuandoclnicamentesesospecheestediagnstico,debidoaquelaincidenciade
esta enfermedad es baja. Una seropositividad puede ser mal interpretada en ausencia de un
cuadroclnicosugestivo.
Losmtodosinmunolgicosconstituyenlasherramientasdiagnsticasdisponibles
paraeldiagnsticodelaenfermedaddeLyme.Lainmunofluorescenciaindirecta(IFA)yel
anlisisinmunoenzimtico(ELISA)sonlosmsutilizados.Elanlisisdeinmunoblot(Western
Blot)seutilizaparaconfirmarotrastcnicasserolgicas.AntgenosdeB. burgdorferi se
separanelectroforticamenteenmembranadenitrocelulosayseenfrentanconelsuerodel
paciente.Lainterpretacindelosresultadossebasaenelnmeroytamaomolecularde
reaccionesentreanticuerposyprotenasdeB. burgdorferi.
INMUNIDAD
De3a6semanasdespusdeiniciadalaenfermedad,losanticuerposIgMalcanzansu
mximottulo estosestndirigidoscontraunaprotenaflagelardeB.burgdorferi. Los
anti cuerposIgGqueparecenestardiri gi dosenformasecuenci alcontraprot enasde
B.burgdorferi,aumentanatravsdemesesoaosenformalenta.Lospacientestratados
tempranamente no desarrollan inmunidad protectora.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Lyme con tetraciclina o penicilina puede interrumpir
omejorarelcuadroinicialdeestaenfermedad.Enlasmanifestacionestardas(elestadio
crnico)serequieretratamientointensivo.Ladoxiciclinaoral,laamoxicilinaocefuroxima,se
puedenusarenlaenfermedadtemprana.Enniosdemenosde9aosyembarazadas,la
doxicilinaestcontraindicada.
La amoxicilina se recomienda en la forma temprana de la enfermedad y la penicilina G en
ladiseminadaoenlatarda.Laterapiaantibiticadebeadministrarseporvaintravenosaen
embarazadas,exceptolasquepresentansntomasdelaenfermedaddiseminadaotenganuna
solalesindeeritemamigrans.LaenfermedaddeLymeneurolgicaoladiseminadasetratan
conceftriaxonaporvaendovenosa.
LaenfermedaddeLymeesunacausaimportantedemorbilidadenreasendmicas,
comoelnoreste,oestemedioyoestedelosEE.UU.,yenotrasreasgeogrficasdonde
animales de vida libre son hospederos de las garrapatas Ixodes. En la costa occidental de
EE. UU., el vector es Ixodes pacificus y en el noreste y oeste medio, Ixodes dammini; Ixodes
ricinus es el vector en Europa. El principal reservorio animal de B. burgdorferi para las
garrapatassonlosratonesyciervos,pudiendosertransmitidastambinporavesyotros
animales.
Elhombretienemsprobabilidaddeserpicadoporgarrapatasenlosmesesdemayoa
julio,cuandolagarrapataestensuetapadeninfa,aunqueenotrasetapasdesuciclo,lade
516
larva(agostoaseptiembre)ylaadulta(primaverayotoo),puedenalimentarsedehumanos
y transmitir la borrelia. No se dispone de vacunas, se previene la enfermedad evitando la
exposicinapicaduradeestosartrpodos.
LEPTOSPI RA
La familia Leptospiraceae, del orden Spirochaetales,comprendeelgneroLeptospira
con dos especies: L. interrogans(patgena,cepatipoATCC23581)y L. biflexa (de vida
libre, cepa tipo ATCC 23582). Una tercera especie, L. illini(nopatgena,cepatipoNCTC
11301)aisladadebueyenIllinois,tieneunaubicacintaxonmicaincierta(especieincertae
sedis).
MARCADORESGENTICOS
Cuadro 37.3. CaractersticasdiferencialesdelasespeciesdeLeptospira
Leptospira Leptospira Leptospira
interrogans biflexa illini *
(Lincertae sedis)
Pat oge ni c i da d S N o N o
Cr ecimi ent oa13C N o S S
Inhi bi ci ndel creci mi ent opor
8-azoguani na (225 g/mL) S N o N o
Conversindelasclulasaformas
esfricasporNaCl1M S N o N o
Acti vi dadli pasa ? S S
% de G-C que hay en el ADN 3 5 , 3 - 3 9 , 9 3 8 , 0 - 4 1 , 0 5 3
Cr eci mi e nt oe nc al dosoyat ri pt i cas a N o N o S
Tb ul osci t opl a smt i cos N o N o S
*Enla8vaedicindelManual BergeyfuedenominadocomogneroLeptonema,per ocambi aespeci e
i ncert ae sedi s.
SEROVAR, SEROVARIANTE O SEROTIPO
Eslaunidadtaxonmicabsicaenuso,representadaactualmenteporunacepade
referencia.Eslabaseparalaclasificacindelosaislamientos,loqueestdadopordiferen
ciasserolgicasreveladasporreaccionesdeaglutinacinyabsorcindeaglutininascon
suerospreparadosenconejos.Puestoquelasleptospirassonsemejantesmorfolgicay
culturalmente,laclasificacindelosaislamientosdependedelascaractersticasserolgicas
deestos,sobrelabasedeaglutinacinmicroscpicaconantisuerosespecficosdecada
serovar.
Serogrupo.Eslaagrupacindeserovaressegnsusprincipalesafinidadesantignicas
reveladasenlapruebadeaglutinacincruzada.Losserovaresconaglutingenoscomunes
sehanreunidoenserogruposporconvenienci a.Elserogruponoesunasubdivisin
taxonmica,slotienevalorprcticoenlaseleccindeantgenosparapreparacinde
antisuerosparaelestudiodeaislamientos.Elantisueroquemuestreelgradomsaltode
reaccincruzadaencadaserogruposeempleapararepresentarloyparaestudiaruncultivo
desconoci do.
Una vez que se ha establecido el serogrupo, el aislamiento en estudio es enfrentado con
un antisuero de cada uno de los serovares conocidos del grupo para seleccionar los que
estnmsestrechamenterelacionados.Estosantisuerosespecficosdecadaserovarson
compar adosconel ai s l ami ent oenest udi o, m edi ant epruebas cr uzadasdeagl ut i naci n
absorcinparasuidentificacindefinitiva(Cuadro37.4.).
517
SerogrupospatgenosSerogruposnopatgenos
(L. interrogans) (L. biflexa)
23 serogrupos 38 serogrupos
Msde220serovares 60serovares
Cuadro 37.4. Serogruposyserovaresdelasleptospirasmsfrecuentes
Serogrupos Serovares Cepas de referencia Reservorio principal
I c t e r oe mo r r h a gi a e i c t e r o h e mo r r h a gi ae RGA Rat as ( Epymi s) , ot r os r oe dore s,
c o p e n h a g e n i W i jnberg per ros, cerdos, ganado
Ca n i c o l a c ani c ol a Hond Ut r ec ht IV Pe r r os , ce r do s
B a l l u m b a l l u m S 102 Ro ed or e s ( Epymi s , Ap ode mus )
Gr y p p o t y p h o s a gr y p p o t yp h o s a Moskva V Roedor es (Mi crotus ), bvi dos
P o m o n a p o m o n a P o m o n a
Tar as sovi t aras sovi Mitis Johnson Ce r d o
He b d o m a d i s h e b d o m a d i s He b d o m a d i s Ro ed or e s ( Mus , Ap ode mus ,
Mi cr ot us )
S e j r o e s ejroc M 2 4 bvi dos
h a r d j o Ha r d j o p r a j i t n o
Aust ral i s aust ral i s Ba l l i c o Rat as (Epymi s) , cer dos
br at i s l a va Jez Brati sl ava
A u t u mn a l i s a u t u mn a l i s Aki yami A Roedor es (Apodemus, Mi crot us)
f o r t - br a gg Fo r t - B r a gg
Tomad o d e: Puma r ol a A. Lep t os p i r a. En : Pumar ol a A et al . M i c r o b i ol og a y P a r a s i t o l o g a . Ca p . 4 9.
E s p a a , 1 99 4 : 5 4 4 5 0 .
Microorganismostpicos.Losmiembrosdeestegnerosonespiroquetasaerobias,
flexibles, muy finas, helicoidalmente enrolladas, de 5 a 20 m de largo por 0,1 a 0,2 m de
ancho, con ambos extremos semicirculares en forma de gancho, aunque a veces uno de los
extremosestdobladoyelotrosemantienerectooambossonrectos.Poseenunmovimien
toactivoyflexuosoderotacin,queseproduceenausenciadeflagelosexternosydepende
dedosflagelosperiplsmicos(filamentoaxial),queestninsertadosenambosextremosde
la bacteria. Estos agentes son tan finos que pueden pasar filtros que retienen otras bacterias
(0,1-0,45 m).
Lasleptospirasslopuedenservisiblespormicroscopiadecampooscuroopor
microscopia de contraste de fase, pero no por microscopia de luz de campo brillante. No se
tienconfacilidadconloscolorantesdeanilinaaunquesongramnegativas maspueden
impregnarseporplata(FontanaTribondeau,Levaditi),porfluorescena,peroxidasaconju
gadamsreactivoscoloreadosoporhibridizacindelADNconreactivoscoloreadosbiotina
-avidina (DAB).
Enmediosdecultivolquidos,elmovimientodelasleptospirasesderotacinrpida
sobresuejelongitudinal.Enmediossemislidos,elmovimientoesenserpentinauhoradacin
yenmediosslidosreptanporlasuperficie.
Almicroscopioelectrnicoseobservaqueestnconstituidaspor:unamembranaexter
naoenvoltura(lpidos,protenas,LPS)querodealaparedcelulardepeptidoglucano dos
flagelosperiplsmicos(filamentosaxiales)situadosentrelamembranaexternaylapared
celular fijos en ambos extremos de la bacteria, cuyos extremos libres se extienden hacia la
partemediaynosesuperponen uncilindroprotoplasmticodeformahelicoidalconel
contenidocelular(materialnuclear,ribosomas,mesosomasycuerposdeinclusin).Los
cuerposbasalesflagelaressemejanlosdelasbacteriasgramnegativas,conlaexcepcinde
L. illini,unaespeciedeubicacinincierta(incertae sedis), los cuales son similares a los de
lasbacteriasgrampositivas.Ladenominacindeestaespecieestbasadaenqueelcuerpo
basaldelflageloperiplsmicoessimilaralosdelasbacteriasgrampositivasyaqueposeen
unmechndetbuloscitoplsmicos,presentesenTreponema pero no en Borrelia.
518
Cultivo. Las leptospiras crecen en condiciones aerobias a temperatura ambiente al abri-
godelaluzoentre28y30C,enmediosdecultivoespecialesenriquecidoscon8a10%de
sueroestrildeanimal(preferiblementedeconejo)ocomponentesdelsuero(albmina
bovinafraccinV).Estosmediospuedenserlquidos(Korthof,Stuart,EllinghausenyMc
Cullough,JohnsonyHarrisEMJH),semislidos(Fletcher)oslidos(Cox),ascomomedios
libresdeprotenas(Shemberg).Elcrecimientoenmedioslquidosseexpresaporunaturbidez
caracterstica enmediossemislidos,porundiscoblancolinealpordebajodelasuperficie
delmedio yenmediosslidos,porlapresenciadecoloniastranslcidasde1a3mmde
dimetro,transparentes,conbordesenterosoirregularespordebajodelasuperficiedel
medio,quepuedenaparecerenpocosdasoenvariassemanasdeincubacina30C lo
usualesde7a14das.Encultivoslquidosviejospuedenaparecerflculosgranularesenel
fondodelostubos.Sutiempodegeneracinsehadeterminadoentre7y18horas.Estos
microorganismostambinpuedencrecerenlamembranacorioalantoideadelembrinde
pollo.Elcrecimientoenmediosslidosaumentaconlapresenciadefiltradosdecultivode
estafilococosodinucletidodenicotinamidaadenina(NAD),fenmenoqueseconoce
como satelitismo.
Requerimientos para el crecimiento.Estosagentesutilizanloscidosgrasosdecade
nalarga(Tween)comofuentedecarbonoylassalesdeamoniocomofuentedeaminocidos.
Las vitaminas B
1 2
ytiaminaestimulanelcrecimiento,adems,necesitanfsforoyalgunos
ionesmetlicos.Lasleptospirasnoincorporanbasesdepirimidinaexgenasensuscidos
nucleicos estacaractersticasirvedebaseparalaincorporacindel5fluoruracilo(unan
logo de la pirimidina) en medios selectivos para su aislamiento. La neomicina puede utilizarse
enmediosselectivos,aunquedebeserconsideradasuconcentracinadecuada.Paradife
renciarleptospiraspatgenasdesaprofitasporsucrecimientosepuedeusarunmediode
cultivo diferencial, que se logra incorporando 225 g/mL de 8-azoguanina. Las leptospiras
nopatgenascrecenbien,encambioelcrecimientodelaspatgenascesadespusde1a
2 generaciones.
Reaccinaagentesfsicosyqumicos. La susceptibilidad de las leptospiras debe ser
considerada cuando se van a coleccionar y manejar muestras para examen de laboratorio. En
generalsonmuyfrgilesin vitro y son destruidas por la sequedad, la sequedad con conge-
lacin,elcalor,loscidos,losdesinfectantesylacontaminacinbacteriana.Puedensobre
vivirsemanasenaguaconpHalcalino,porvariosdashastasemanasentejidosnocontami
nadosguardadosa4C ensangrenocoaguladaydesfibrinadamantenidaatemperatura
ambiente(20a25C)sobrevivendurantesemanas.Enorinacidasondestruidasenpocas
horas.Conlacongelacinrpidaya70Cpuedenmantenersemsde5aosencultivos,as
comoensangreytejidoscontaminados.Ciertosantibiticoscomopenicilina,estreptomicina,
aureomicinaylosdel grupomacrli dossonleptospiricidasin vivo o in vi tro. Est os
microorganismos pueden sobrevivir en el medio ambiente por meses en condiciones favora-
bles de humedad, pH neutro o ligeramente alcalino con temperaturas moderadas.
La habilidad de las leptospiras de pasar filtros que retienen otras bacterias (membrana,
porcelana, asbestos, etc.) se ha usado para remover organismos no deseados, lo que tam-
binselograinyectandomaterialclnicocontaminadoacurielesohmstersjvenesyextra
yendosangredelcoraznde10a15minutosdespus.Elotromtodoesinocularplacascon
mediosslidosparaobtenercultivospuros.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Escomplejaynobienconocida.Enlamembranaexternaselocalizanlosantgenos
responsablesdelaespecificidaddetipo,concarcterprotector.Existenantgenosprincipa
lesysecundarios,cuyaagrupacinescaractersticadelosdiferentesserovares,loqueasu
vez explica las reacciones cruzadas entre serovares relacionados. Se han demostrado, ade-
ms,antgenoscomunesalgneroLeptospira,situadosmsprofundamente,quenotienen
carcterprotector.
Losanticuerposaglutinantessonlosrequeridosparalaproteccinpasiva.Losnicos
antgenosprotectoresidentificadossoncarbohidratosyhansidodenominadosdediferen
tesformas(F4,TM,PE,PAg,LLs,LPS).Estclaroquetodosderivandellipopolisacridoy
presentandiferenciasencuantoasuactividadendotoxina.EstosantgenosLPSosimilares
puedenserutilizadoscomoinmungenosprotectores.LafraccinLPSesuninmungeno
519
pobre,peroesposibleconjugarlaconprotenasportadoras,comoeltoxoidediftrico(DT),
para aumentar su inmunogenicidad. De Leptospirasehanextradoantgenosaglutinantes,
fijadoresdelcomplemento,precipitantesyalgunosespecficosdeserovarodeserogrupo.
ElantgenomayorTM(especficodeserovaroserotipo)eslasustanciaqueparticipaen
laaglutinacindeloslipopolisacridos.Elantgenosensibilizantedeeritrocitos(ESS),extra
dodelamembranaexternadelserovarnopatgenoPatoc1yempleadoenvariaspruebas
serolgi cas(HA,HL, FC),esgneroespecfi coydenat uralezapol i sacardi ca.Una
glicoprotenaobtenidamedianteextraccinalcalinadelafraccin4haresultadotambin
inmunognica.Sehanproducidoseisanticuerposmonoclonalesapartirdeloseptopesde
leptospirasquesonpolisacridos.Noexistenmtodosparaintroducirmaterialgenticoen
leptospiraspatgenasoparagenerarmutantesdefinidas.Nohansidoaisladosplsmidosen
lasleptospiras.Sehanpreparadoanticuerposantiidiotipoqueinducenproteccincontrala
infeccin.
A pesar de que estos microorganismos se comportan como gramnegativos y de que los
animalesconinfeccinmuestranmuchoscambiossugestivosdelapresenciadeendotoxinas,
estas no se han demostrado nunca en la leptospirosis. En realidad no se conocen con certeza
losdeterminantesdesuaccinpatgena.Encultivoshasidosealadalaproduccinde
enzimas(catalasa,hialuronidasa)ysustanciastxicas(hemolisinasyfibrolisinas,lipasas)
poralgunasespeciespatgenas.
Lasleptospirassonmuyinvasivasdebidoalaproduccindeenzimasoafactores
mecnicos,comolamotilidadporexcavacinyasutropismoorgnico.Ambascausasse
han sugerido como mecanismos por los que estas alcanzan sitios normalmente protegidos
delorganismo,comoelLCRyelojo.Lacapacidadlesionaldeestosgrmenespuedeser
debidaafactorestxicos(hemolisinas,endotoxinas).Algunascomplicacionesrenalesy
menngeasqueaparecendurantelaenfermedadsehasugeridoquepodrandeberseacau
sasinmunolgicas,comoinmunocomplejosyreaccionesdehipersensibilidadretardada.
Antetodosndromefebrildeiniciacinbruscaydeorigendesconocido,siempreque
concurranantecedentesepidemiolgicosdecontactoconanimalesosusproductos,ome
dio ambiente contaminado con sus desechos, debe pensarse en la leptospirosis, indepen-
dientementedelapresenciadeictericia,quesloapareceenel5al10%delospacientes
(clsicaenfermedaddeWeil).
La leptospirosis es una zoonosis universalmente distribuida, que puede manifestarse
porunaampliavariedaddesntomasysignos,ascomocondiferentesformasclnicas.Esto
hace que sea confundida con una gran cantidad de otras enfermedades, lo que le ha valido
elsobrenombredelagransimuladora.Enestaenfermedadpuedenafectarserganos
comoelrin(nefritisintersticial,uremia,oliguria,anuria)oelhgado(ictericia,bilirrubinemia).
Elperododeincubacinvarade2a30das,aunqueaveceses5a14das.Latrada
caractersticaeslafiebrealtadeiniciacinbrusca,cefaleaintensaymialgias,congrantoma
delestadogeneral(elpacienteesincapazdelevantarse),acompaadasdelosantecedentes
epidemiolgicos.Laleptospirosissedenominatambin"fiebrequebrantahuesos",losdolo
resdelosmsculosabdominalessontanintensosquepuedensimularunabdomenagudo
quirrgico.
Amenudolaevolucinpuedeserdifsica,conunafasesepticmicafebrilaguda,gripal,
inespecfica(bacteriasensangre,LCRyrganos).Luegosigueunperodoafebrilde1a2das,
quesecontinaconlafaseinmune,quedurade4a30das.Cuandolasleptospirasdesapa
recendelasangreydelLCRseencuentranenelrinyenelhumoracuoso.Estafasese
caracterizaporlapresenciadeanticuerposcirculantesylaaparicindemeningitis,uvetisy
erupcineritematosaoexantemaenloscasosgravesconafeccinhepticayrenal.Muchos
autoresconsideranquelosmecanismosinmunesdesempeanunpapelpatognicoimpor
tante en la meningitis, porque esta aparece cuando ya no pueden demostrarse leptospiras en
elLCR.Otrotantosucedeconlasalteracionesdelafuncinrenal,quepuedenserprofundas,
desproporcionadasyresponsablesdeloscambioshistolgicosqueseproducenenelrin.
Lainsuficienciarenales,enprimerlugar,resultadodeldaohsticoyhabitualmentese
51:
observan leptospiras en la luz tubular. La causa principal de las lesiones parece ser la hipoxemia
oalgnefectotxicodirectodelosmicroorganismos.Enlosestadiosmstardosdedesarro
llo de las lesiones renales, se observan cambios inflamatorios asociados con la presencia de
i nmunocom plejoscir cul antes,depsi t odecomponent esdel com pl ement oycuerpos
electrodensosenlosglomrulos,sugiriendounaglomerulonefritisporinmunocomplejos.
Es frecuente que esta enfermedad sea confundida con la gripe o influenza; el paciente
puedeutilizarantipirticosdeposibleefectoanticoagulantequeagravanelcuadro.Lahepa
titisleptospirsicapuedeevolucionarconsangramientouoliguriaanuria(enfermedadde
Weil). En otros casos, puede confundirse con una meningitis viral benigna. Los pacientes
normalmenteserecuperanrpido,aunquealgunostardanmstiempo(mesesoaos)y
quedanconsecuelastardasneurolgicas(parlisis,paresias,cefalea,neuritis)uoculares
(uvetis,iridociclitis).Laenfermedadpuedetenerunaevolucinfatalconhemorragiapulmonar,
miocarditis,fallototalderganosyuremia,conunamortalidadentreun5yun30%.Las
cifrasdemorbilidadymortalidadsiempredependerndeundiagnsticocerteroyrpido,
unidoaunbuensistemadenotificacin.Lagrancantidaddecuadrosclnicossimilares
hacendifcilenocasiones,eldiagnsticodiferencialdeestaentidad(Cuadro37.5).
Cuadro 37.5. Principales enfermedades producidas por leptospiras
Leptospira interro- Fuente de Enfermedad en el
gansserovaresinfeccinhombreDatosclnicosDistribucin
a ut um n a l i s ? Fi ebre preti bial, o Fi e br e , e xan t e ma EE. UU. , Ja-
fiebredelFuerte sobrelatibia p n
Bragg
b a l l u m Ra t n Fi ebr e, erupci n, EE. UU. ,
i c t e r i c i a Europa, Isr ael
bovi s Ganado, r at ones Fi ebr e, pos t r aci n EE. UU. , Is r ael ,
s i l ves t r es Aus t r al i a
c a n i c o l a Ori na de per r os Ict eri ci a i nf ecci osa Enf ermedad gri pal , Uni ve r s a l
me ni ngi t i s as pt i ca
gr i p p o t y p h o s a Roedores, agua Fiebre de los pan- Fi ebr e , pos t r ac i n, E u r o p a ,
t a n o s me ni ngi t i s as pt i ca EE.UU.,fri
c a
h e b d o m a d i s Ra t as , r a t on es Fiebredelossietedas Fi ebr e, ict eri cia Jap n, Eur o pa
i c t e r oh e mo r r h a gi ae Ori na de r at as, Enf ermedad de Ic t er i c i a , he mo - Uni ve r s a l
agua We i l r ra gi as, meni n-
git i saspt ica
mi t i s Cerdos Enfermedad de los M eni n gi t i s a s pt i ca Aus t r al i a
por q uer i zos
p o m o n a Cerdos, ganado Enfermedad de los Fi ebr e , pos t r ac i n, Eu r o p a ,
por quer i zos meni ngi t i sas pt i ca EE. UU. ,
Aus t r al i a
Tomadode:JawetzE,MelnickJyAldebergE.ManualdeMicrobiologaMdica.Cuadro251.MxicoD.F.:
Ed. El Manual Moderno, p. 345.
Eldiagnsticodeberbasarseenelconocimientodelapatogeniadelmicroorganismo,
ascomodesuspropiedades.Losmtodosgeneralesdelaboratorioparaestediagnstico
puedendividirseen:mtodosdedemostracin,deaislamiento,serolgicosydeidentifica
cindecultivosdesconocidos.
Muestras.Duranteelperododeleptospiremia,losproductospatolgicostilesson
sangreylquidocefalorraqudeo(durantelaprimerasemana).Sinovaaserprocesadade
inmediato, la sangre debe desfibrinarse o mezclarse con anticoagulante (heparina 0,2 mg/mL
uoxalatodesodio0,5mLdeunasolucinal1%para5mLdesangre).Ellquidode
hemodilisisesotramuestratil.
Elprimersueropareadodeberobtenersedurantelaprimerafasedelaenfermedadyen
lasegundasemana,elsegundosuero,de7a10dasdespusdelprimero.Puedeobtenerse
unaterceramuestraunasemanadespusdelasegunda.Estasmuestrasdebensercongela
521
dastanprontolleguenallaboratorio.Ladeteccindeanticuerposenunasolamuestrade
sueropuedenoestarrelacionadaconlaenfermedad.EsposibleempleartambinLCRpara
estudio de anticuerpos.
Las muestras de orina pueden ser obtenidas durante la segunda o tercera semana de la
enfermedad.Debidoalaacidezdelaorinadelhombre,debenadministrarseanticidosal
pacienteodietaalcalinaunoodosdasantes.OtravarianteesajustarelpHdelaorinaa
neutro o ligeramente alcalino. Esta muestra debe refrigerarse si no va a ser procesada de
inmediato.
Las muestras post mortemmsadecuadassonrin(partecortical),hgadoybazo,as
comosangredelcoraznolquidocefalorraqudeo.Puedenobtenersemuestrasdehumor
acuoso, l quidoperi t oneal , cerebro,fet osabort ados, sem enyl echematerna. Deben
preservarse congelados en glicerol a partes iguales.
Parapropsitosepidemiolgicospuedenobtenersemuestrasdeaguaysuelos,yen
casodeepidemiasoepizootias,sangre,rin,hgadodeanimalescapturados.Enestudios
basadosencultivosenmataderos,slosetomanmuestrasderin.
Examen directo. La microscopia de campo oscuro se utiliza en muestras de sangre,
suero,sedimentodeorina,lquidocefalorraqudeooensedimentodemezclasdetejidos.En
manos experimentadas es muy valiosa. En ocasiones, la leptospiremia es escasa y pueden no
ser visualizadas las leptospiras o, por el contrario, ser confundidas con restos de fibrina u
otros artefactos que poseen movimiento Browniano y se asemejan a leptospiras. Este no
debeserempleadocomonicomtododediagnstico debesercomplementadoconotros.
Lascoloracionesmsempleadasparaestediagnsticosonlaimpregnacinargnticay
el Giemsa. Con estas sucede lo que con el campo oscuro en cuanto a los artefactos que
pueden falsear el resultado. Otro tanto sucede con la inmunofl uorescencia directa, l a
inmunoperoxidasa,queutilizaunreactivocoloreado(carbazol)ylahibridizacinin situ en
cuanto a la presencia de artefactos.
Aislamiento.Lasleptospirassepuedenaislardesangre,orinaylquidocefalorraqudeo
pormtodosdecultivodirectooporinoculacinanimal.
1. Cultivo directo: lasangreyellquidocefalorraqudeoyellquidodehomodilisisse
debeninocularavariostuboscon5mLdemedio,seincubande28a30Coatemperatura
ambiente al abrigo de la luz. Se examinan por microscopia de campo oscuro; cuando
aparecenlasespiroquetascaractersticas,sesubcultivaenmediofresco.Nosedebe
descartarodarcomonegativoelcultivohasta2mesesoms.Laorina,aunquese
obtenga con todas las condiciones de asepsia y antisepsia, se considera potencialmente
contaminada.Debenrealizarsedilucionesseriadasenmltiplosde10ensolucinsalinao
medio de cultivo. Se inoculan de tres a cinco tubos con 5 mL de medio, con 1 o 2 gotas de
lasdiluciones1:1000 1:10000y1:100000 tambinsepuedefiltrarlamuestraconfiltro
de membrana desechable (0,22 m) o sembrarse directamente en medio de cultivo con
inhibidores.Despusseprocedeigualqueconlasangre.
Detejidosyrganos(rin,hgado,bazo)seobtienenaspticamentepequeascantida
desysesiembranentubosconmediolquidoosepuedenhomogeneizarenmediode
cultivoosolucinsalina seprocesadespusigualquelasangre.Dadoqueestos
organismos no se multiplican en el medio ambiente, las muestras ambientales (agua y
suelos) se procesan de otra manera. Para la muestra de agua se utiliza un cilindro hueco
estrilqueseintroducea20cmdeprofundidad,nuncamsallde2mdelasuperficie.Se
sedimentaenfrascodebocaancha100gdesedimentoms100gdeaguadestilada,se
homogeneizaysedejaenreposo.Despussefiltraelsobrenadanteporfiltrodesechable
0,22 m y se siembra en medio de cultivo con inhibidores o sin ellos. A partir de este
momento se procesa igual que las muestras anteriores; las muestras de suelo (tierra) se
diluyen con agua destilada, se homogeneizan, se toma el sobrenadante y se procesa igual
que el agua.
2.

Inoculacinanimal:aunquelosanimalesmssensiblesparaelaislamientodeLeptospira
sonhmstersycobayosrecientementedestetados,puedenserutilizadosotrosanimales
(gazapos,pollitos,meriones,chinchillas,etc.).Seinoculanporvaintraperitoneal0,5a1mL
522
delamuestra(orina,agua,etc.),controlndosediariamentepesoytemperatura.Cuando
aumentelatemperaturaodisminuyaelpeso,sedebeextraersangredelcoraznpara
cultivo.Delocontrario,seextraesangredelcoraznalos4 8 12y20dasdeinoculados
paracultivo.Alos20dassesacrificaelanimalysesiembranpequeasporcionesde
rin,hgadoybazoen2o3tubosconmediodecultivoyseprocedeigualqueconlas
demsmuestras.Comoseobserva,apartirdelainoculacinsonnecesariosalmenos80das
comomnimoparaelaislamientodeleptospirasporinoculacinanimal.
Laidentificacindelosaislamientosserealizamediantemarcadoresgenticosyse
concluyeconladeterminacindeserogrupoyserovar.
Procedimientosserolgicos.Eldiagnsticodelaboratoriodeleptospirosisnopuede
esperarporlosresultadosdelaislamientooinoculacinanimal,debidoaqueelpaciente
debe ser tratado de inmediato cuando existe sospecha. Dada la demora de estos procedi-
mientos,deberbasarseenladeterminacindeanticuerposensuerospareados,obtenidos
ymantenidosenformaestril.Enanimalessetomaunamuestranicadeungruporepresen
tativodelrebao.
Sehandesarrolladomltiplestcnicasserolgicas,comolasqueseanalizanaconti
nuacin.
Testdeaglutinacinmicroscpica(MAT)
Esel m t ododer ef er enci apar ael di agnst i codel al ept os pi r osi s s eem pl eapar a
det ec t ar ant i c ue rpos en suer o de enf er m os o s ospechosos , par a i dent i f i car ai sl a m i en-
t os, cl asi f i car cepas ysi rvedebaseparaeval uarcual qui er ot r omt odoserol gi co.Los
ant genosparaest at cni capuedensercul ti vosvivos(2,5x10
8
/ mL)enmedi osl qui dos,
que i nc l uyan l os s er ovar es r epr ese nt at i vos de t odos l os se rogr upos que exi s t an en el
r ea. Es t os puedens er t am bi ni nact i vados conf or m al i na ant e sdes er ut i l i z ados ,
aunquel os t t ul os obt eni dos s onm s baj os ys epr oduc ea um ent odel as r eacc i one s
cr uzadas. Seenf r ent ansuer odel paci ent edi l ui doyel ant geno( ser ovar ) ai nvest i ga ra
par t es i gual es , enunapl acaexc avadadepl s t i co. Lal ect ur as er eal i zaenm i cr os copi o
concondensador dec am pooscur o. Todosuer oqueendet er m i nadadi l uci nm uest r e
l apre senci ade50% deagl ut i naci nom s , s econsi de ra r r eact i voysesel ecci onar
par at i t ul aci n. Cones t ar eacci nsedet ect anant i cuer pos des pusdel apr i m er as em a
na de l a enf er m edad, que aum ent an al r ededor de l a t er cer a o cuar t a s em ana y per s i s t en
at t ul osba j os, por m ese soaos, por l oquer esul t adi f ci l es t abl ec er s i set r at a deuna
i nf ecci npr es ent eoant i cuer pos r es i dua l es deuna enf er m eda dpas ada. Par aconf i r m ar
u n c a s o p o r e s t a t c n i c a d e b e p r o d u c i r s e u n a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e l t t u l o d e
ant i cuer pos de l segundos uer oc onr es pect oal pr i m er o. Est at cni c aeses peci ees pec
f i caydet ect aI gGeI gM . Si l acepar es pons abl edel ae nf er m edadnoes t pr es ent e,
de be i nc l ui r s ee nl a bat e r ade ant ge nos una ce pad euna l e pt os pi r a nopa t gen a
(bi f l e xa) , quer eacci onar enf or m acr uzadacom oant genogner oes pec f i co, con
t odas l as l ept ospi ra spat genas . Par aundi agns t i cocer t er o, ser ec om i enda com bi nar
l aM ATconunt es t quedet ect eI gM , usandounant genodeam pl i oes pect r o, por
ej em pl o, ELI SA, hem agl ut i naci noheml isi spasi va.
Testdeaglutinacinmicroscpica
conantgenomuerto(MSAT)
Utiliza leptospiras formolizadas y centrifugadas, resuspendidas a una cierta densidad
estndar.Seutilizaun"pool"deantgenosrepresentativosdevariosserogrupos.Laagluti
nacinqueseproduceessemicuantitativaypuedeleerseasimplevista.Estareaccines
menosespecficaquelaMAT,esespecieespecficaydelamismaformaqueesta,nodiferen
ciaentreanticuerposdelaenfermedadrecienteotarda.
523
Testdeaglutinacinmacroscpicacon L. biflexa
Sontcnicasgneroespecficas empleanextractosdeL. biflexaqueposeenantgenos
dereaccincruzadacomunesatodaslasleptospiras.Lasmsusadasson:
1. Aglutinacinconantgenodeserogrupo.
2. Aglutinacinencartaconantgenoscoloreados.
3. AglutinacinconantgenotermorresistentedeManzonelli.
Losantgenosqueseutilizansonleptospirasmuertasporformol,tiomersalocalor
detectaninfeccionesagudasyrecientes.SonmenossensiblesquelaMAT,peromsrpi
das.Seenfrentanelsuerodelpacienteyelantgenoapartesigualesenplacas,lminasoen
cartasdeaglutinacindeBrewer.Eltestconantgenotermorresistente(TR)dePatocI,
muertoporcaloryconcentrado,empleaunsoloreactivo detectainfeccinrecienteotarda
estilporsurapidez seenfrentanelsuerodelpacienteyelantgenoenunalmina,se
homogeneizayseleeasimplevista.Suespecificidadestinfluidaporlaespecieanimalaque
pertenezca el suero a investigar. Tiene amplia reactividad en sueros humanos y de conejos.
Seproducenfalsospositivosporfaltadeestandarizacindelantgeno.
Inmunofluorescencia indirecta (IFA)
ElantgenoutilizadoenestareaccinesunacepadeL. biflexa serovar patoc del
serogrupo patoc I o la cepa Wijinberg de L. interrogans serovar copenhageni.Estilpara
detectarinfeccionesrecientes lasleptopirasseadsorbenalminasmicroscpicasyelsuero
diluidodelpacienteseaplicasobrelosantgenos.Losanticuerpossedetectanconconjuga
dos antihumanos fluorescentes.
Fijacindecomplemento(FC)
EsunapruebagneroespecficaqueempleacomoantgenossuspensionesdeL. biflexa.
Detectainfeccinreciente,estilenelpesquisajedegrandescantidadesdesueros.Esuna
herramientaepidemiolgicaparadiagnsticorpido.Lasdesventajassonlassustancias
anticomplementariasdelsueroylacortavidaeinestabilidaddelantgeno.
ELISA(ensayodefaseslidaligadoaenzima)
Esuntestgneroespecfico.Elantgeno,preparadoconL. interrogans serovar
copenhageni,puedereaccionarconelsueroresultantedelainfeccinconleptospirasde
11serogrupos.Sehanutilizadovariaspreparacionesantignicasdeleptospirasnopatgenas
contratamientotrmicodeloscultivos.Usandodiferentesconjugadosdeperoxidasapuede
determinarse tanto IgG como IgM. Los anticuerpos IgM comienzan a detectarse alrededor
de1semanadespusdeliniciodelaenfermedadysemantienenttulosaltosdespusde4a
6semanas despus,gradualmente,bajanalolargodevariosmeses.LosanticuerposIgG
puedendetectarseunpocomstardequelosIgM seencuentrandespusdeunaspocas
semanasycaenpocoapoco,conlosaos.LadeteccindeanticuerposespecficosIgM
conunasolamuestraesconfirmatoriadeinfeccinrecienteporleptospiras.Cuandose
utilizanantgenosdeleptospirasnopatgenas(deamplioespectrodereactividad),nose
podrdetectarelserovarcausantedelainfeccin.Engeneral,eltestdeELISAsehace
positivomstempranodurantelainfeccinquelaMAT,peroesmenosespecfico.
Contrainmunoelectroforesis
Tambinesunatcnicageneroespecfica,pocosensible.Elantgenoesdifcilde
preparar. Se necesitadeunequipo(fuentedepoder)ylosreactivossondefciladquisicin.
524
Hemaglutinacinpasiva(HA)
Estatcnicaestdescentralizadaennuestropasdesdehacemsde15aosparael
diagnsticoenhumanos.UtilizaelantgenopolisacardicoESS(eritrocitosensibilizantede
leptospiras),extradodeL. biflexa.Detectainfeccinreciente(IgM ).Elantgenosefijaa
glbulosdecarneroyseenfrentaalsuerodelpaciente.
Hemlisispasiva(HL)
En todos los aspectos es similar a la HA, salvo en que el suero se descontamina con
cloroformo y en la prueba principal se utiliza complemento de curiel.
Aglutinacinconltex
Losanticuerposespecficosaglutinantesenlossuerosdepacientessondetectados
conantgenosespecficosdeleptospiras,unidosapartculasdeltex.Launinantgeno
anticuerposeapreciaporlaformacindeagregadosqueseobservanasimplevista,
cuandolamuestradesuerosemezclaconlaspartculascoloreadasdeltex.Conelusode
antgenosdeleptospiraspatgenasdeamplioespectrodereactividadunidosapartculasde
ltex,seaseguraladeteccindeunavariedaddeinfecciones.Otraspruebasserolgicasson
laintradrmica,queutilizaunantgenodenominadoleptospirina,muypocousada.
LastcnicasdeavanzadaparalataxonomaeidentificacindeLeptospira incluyen el
PCR,laderestriccindelADNporendonucleasasylasqueutilizananticuerposmonoclonales.
TRATAMIENTO
Sitenemosencuentaquelaleptospirosistieneunaevolucinclnicasumamentevaria
bleydequesueleserunaenfermedadnofatal,resultadifcilevaluarconprecisinlaeficacia
del tratamiento antimicrobiano. Existen controversias acerca de si se utiliza o no. La preven-
cindelascomplicacionesresultadegranayudaeneltratamiento.Lasleptospirasson
sensiblesalamayoradelosantibiticos.Lapenicilinaeslamsefectiva,cuandoseadminis
tra tempranamente. En los pacientes graves debe inici arse el tratami ento con penicilina G
(1,5 millonesdeunidadescada6horas)oampicilina(5001000mgcada6horas)porva
endovenosa,aunsielpacientellevavariosdasconlaenfermedad.Otrorgimenrecomenda
do antes de que ocurra la ictericia son grandes dosis de penicilina cristalina (6 a 8 millones de
unidades)endosisdivididasporvaendovenosadurante5a7daso4a5millonesdiarios
apartesiguales,depenicilinacristalinayprocanicaporvaintramuscular. Aunquepueden
ocurrirreaccionesdeJarishHerxheimerconelusodepenicilina,estacomplicacinparece
serrara.Encasosmenosgraves,enquelospacientestoleranlavaoral,sepuedeemplearla
doxicilina(100mgdosvecesalda),ampicilina(500750mgcada6horas).Lascefalosporinas
detercerageneracin(cefotaxima,ceftizoxima)sonactivasin vitro contra esta enfermedad,
perofaltaexperienciaclnica.Estashansidoutilizadasconmuybuenosresultadosennues
t ropa sencasosenquel apeni ci l i nanohas idoef ect i va. Ladoxi ci cl i naenunadosi sde
2 00 mg semanalseutilizaconxitoenlaprevencindeestaenfermedad.
La penicilina no se recomienda para la profilaxis. La dihidroestreptomicina se utiliza con
xitoeneltratamientodelaleptospirosisanimal.Elcloranfenicolnoesefectivonienhuma
nosnienanimales.Loscuidadossintomticosydesoportesondemuchaimportanciaenel
tratamiento para detectar y manejar las complicaciones como la insuficiencia renal, la
hipotensinylashemorragiasimportantes,queponenenpeligrolavidadelpaciente.La
inmunoterapiaesotravariantedetratamientoaunquenosustituyelaquimioterapia,noest
disponiblegeneralmente.Sehaempleadotambingammaglobulinaespecficajuntoconla
quimioterapia.Aunquenoestcontraindicadaenlahepatitisoinsuficienciarenal,lahiper
sensibilidad al suero limita su utilidad. Se necesita conocer exactamente el serovar responsa-
bleparaconsiderarsuutilizacin.
525
El principal reservorio de Leptospira enlanaturalezaesunavariadagamademamferos
domsticosydevidalibre,distribuidosentodoelmundo.Antiguamentelosmridos(ratas
y ratones) fueron considerados los principales hospederos de mantenimiento. Con posterio-
ridadseleconcedigranimportanciaaperros,bovinos,cerdosyotrostiposdeganado,
mofetas,zorrosmapachesyzarigellas.Enreasendmicas,laprevalenciadelainfeccinen
m a m f e r os pued es er e xt r em ada m en t e al t a . Es t os m i cr o or ga ni s m os s e hana i s l ad o
espordicamenteenpjaros,garrapatas,helmintos,anfibiosyreptiles.Noexisteneviden
ciasepidemiolgicasimportantesdepresenciaenotrasespecies.
En hospederos naturales, Leptospira se encuentra localizada en los tubulis tortuosos
renales,pasandodeaqualaorina.Lapersistenciaylaintensidaddelaleptospiruriadepen
den tanto del hospedero como del serovar infectante. Los roedores, una vez infectados,
eliminan durante toda su vida estos agentes por la orina. La leptospirosis en los animales
evoluciona como en el hombre, desde una enfermedad inaparente hasta una enfermedad
fatalaguda.Elabortoeslamanifestacinclnicamssobresalienteenganadobovinoy
cerdos.
Estaenfermedadevolucionaenbrotesepidmicosysetransmiteporcontactodirectoo
indirectoconlaorinadelosanimalesportadores(sueloshmedos,corrientes,estanqueso
pantanos contaminados).
Lasleptospiraspenetranalorganismoatravsdelasmucosasdelojo,nasofaringe,
tractogenitourinariooboca,ascomodeabrasionesdelapielyporvatransplacentaria.Se
hareportadolapenetracinatravsdelapielintacta.
El hombre y los animales de todas las edades son susceptibles a infecciones por
Leptospira.Elsexonoesunfactordeterminantedesusceptibilidadalainfeccinyla
prevalencia en los hombres es debida a la mayor oportunidad ocupacional o recreativa que
las mujeres.
Losfactoresecolgicosqueinfluyenenlaepizootiologadelaleptospirosisson:densi
dadesaltasdepoblacinanimal sumigracinnaturaloplaneada lascaractersticasgeogr
ficas,agronmicasymeteorolgicasdelambienteyloscambiosestacionales.Elhombrees
unhospederoaccidentalenlacadenadetransmisin.Conrarasexcepciones,estaenferme
dadnosetransmitedepersonaapersona.Suocurrenciaenelhumanoestasociada,
primariamente,aexposicinocupacional:lostrabajadoresdealcantarillas,procesadoresde
pescado y aves, carniceros, mineros, limpiadores de zanjas y otros trabajadores de lugares
dondeexistainfestacinporratastienenmayorriesgo,ascomolosveterinarios,propieta
rios y entrenadores de perros, trabajadores de porquerizos, mataderos y agricultores. Las
zonasdecultivodearroz,caa,vegetales,frutosmenoresylasplantacionesdecaucho,
puedenpresentarcondicionesepidemiolgicasparalaexplosindegrandesepidemias.
Han sido reportados brotes importantes en soldados, tanto en tiempo de paz como en
maniobrasqueimpliquenexposicinaambientenaturalcontaminado.Enmuchaszonasdel
mundo,casosconantecedentesdehabernadadoenestanques,arroyosyrosdereas
contaminadassehanreportado.Lasustitucindecultivos,lamecanizacindelcorte,el
controlsanitariodeanimalesimportados,lasaccionescontraelreservorioylaseparacin,
tratamientoosacrificiodeanimalesenfermos,ascomomedidasdeproteccinpersonal
(botas,guantes,espejuelos),lalimpiezadeestablos,ladesinfeccinconhipocloritoyotros
agentes,ylaprohibicindebeberobaarseenaguasderos,charcosylagunasenzonas
deriesgo,sontambinmedidasatenerencuenta.Ladoxiciclinaendosisde200mgsemanal
seutilizaenlaprevencindeestaenfermedadenlostrabajadoresopersonalexpuestode
otro tipo.
Ennumerosospaseshansidopreparadasvacunasdeclulasenterasformuladascon
los serovares prevalentes. Estas son vacunas totales inactivadas por formol o calor, con
eliminacindelasprotenasporcentrifugacinoporcultivoenmedioslibresdeprotenas,
queseempleanparalaproteccintantodelhombrecomodelosanimales.
EnCubasedesarrollunavacunaquehasidoadministrada,conresultadossatisfacto
rios, en varias provincias que presentaban aumento en la incidencia de esta enfermedad. Se
tratadeunavacunatrivalentedeclulasenteras(vaxSpiral),queincluyeensucomposicin
lostresserovaresdelosserogruposmsprevalentesenelpas(Icterohaemorragiae serovar
526
copenhageni, Canicola serovar canicola y Pomona serovar mozdok) estinactivadapor
formaldehdoyadsorbidaengeldehidrxidodealuminio.Seaplicaendosdosisconinter
valode6semanas.Existetambinunavacunaparaanimalesdomsticosconestosmismos
serovares.
OTRAS ENFERMEDADES POR ESPIROQUETAS
SPIRILLUM MINOR (SPIRILLUM MORSUS MURIS)
Spirillum minor provoca el sodoku o fiebre por mordedura de ratas. Es un organismo
espiralrgidode3a5m, que se diferencia de las espiroquetas porque la motilidad se realiza
tantosobreunflagelopolarconvencionalcomoporflexin.Esteorganismoesportadopor
ratas en todo el mundo y puede dar lugar a una de las dos formas de fiebre por mordeduras
de r at as que se pr oducen en el hombre (l a otr a es pr oducida por el St r ept obaci l lus
moniliforme). A partir de la mordedura primaria de la rata, estos organismos invaden los
glanglioslinfticosregionalesyeventualmentelacorrientesangunea,debidoalocual
causan linfadenitis, exantema y fiebre de tipo recurrente. La frecuencia de la enfermedad
dependerdelcontactodelhombreconlasratas.Estemicroorganismonohasidocultivado
nuncaenmediosartificialesysuaislamientodehumanosslosehaceporinoculacin
animal.Loscobayosyratonesinoculadosconmaterialdeganglioslinfticososangre
infectada,portandespusensusangregrandescantidadesdeestosorganismosquese
puedenhacervisiblesconlminasteidasporelmtododeWright.Laenfermedad,ocasio
nalmente,dalugarafalsospositivosenlaspruebasserolgicasparasfilis.Lapenicilina,
estreptomicina y las tetraciclinas, son efectivas para el tratamiento.
ESPIROQUETAS DE LA BOCA Y MUCOSAS NORMALES
En la floral normal de la boca y de los genitales externos se encuentran espiroquetas que
deben ser conocidas. La Borrelia bucalis en la boca y la Borrelia refringens en los genitales
externos, que puede confundirse con Tepronema pallidum.Annoexisteunaclasificacin
definitiva de estos microorganismos; en condiciones normales son saprofitos inofensivos;
casi todos son anaerobios estrictos.
ENFERMEDAD FUSOESPIROQUETAL
Endeterminadascondiciones,especialmentecuandoexisteundficitdelasdefensas
delhospedero,lesionescondestruccindelasmucosas,deficienciasnutricionalesoinfec
cionesnecrticasconcomitantes,lasespiroquetasdelafloranormaldelaboca,juntoaun
bacilo fusiforme anaerobio en forma de cigarro (fusobacteria), encuentran condiciones
localesadecuadasdereduccindelpotencialdexidoreduccin,comienzanadividirse,y
dan lugar a una enfermedad denominada gingivoestomatitis ulcerativa (boca de trinchera),
llamada frecuentemente estomatitis de Vincent. Se produce una amigdalitis ulcerativa con
afectacinmasivadeltejido,alaquesellamaconfrecuenciaanginadeVincent.Estose
observa,adems,enbronquiectasias,enlcerasdelaspiernasconestasisvenososy
abscesospulmonaresdondeexistedestruccindetejidosporcocospigenosyespeciesde
Bacteroides (fusobacterias).
Entodasestasenfermedades,eltejidonecrticoyloscocospigenoscreancondicio
nes de anaerobiosis para el desarrollo exagerado de la flora fusoespiroquetal. Muchas espe-
cies de Fusobacterium puedencoexistirconotrosanaerobios.Eldiagnsticosepuede
hacerporfrotisteidosporlatcnicadeGramparaobservacinmicroscpica elcultivono
serealiza.Estasenfermedadescedenrpidamenteconlaterapiaantibitica lastetraciclinas
ylaspenicilinassonlasdrogasdeeleccin.Eltratamiento,paraserefectivo,debedirigirse
primerocontralacondicinpatolgicaquedeterminladestruccindeltejido,teniendoen
cuentaquelosmicroorganismosdelaflorafusoespiroquetalnosonpatgenosprimarios.
527
Estas enfermedades no son transmisibles por contacto directo. A pesar de esto, se han
producidobrotesenniosyadultosjvenescondicionadosporlamalahigiene,lapresencia
de virus del herpes simple o a deficiencias nutricionales.
RESUMEN
Treponema pallidum eslaespiroquetacausaldelasfilis.Sonespiralesdelgadastermi
nadas en punta fina, de 5 a 15 m de largo por 0,2 mdeancho,conespirasennmerode14
a18separadas.Sonmuymvilesdebidoaqueposeenunflageloperiplsmicooendoflagelo
fijado a ambos extremos de la espiral. Teniendo en cuenta su tenuedad para observarlos, es
necesarioutilizarlailuminacindecampooscuro setienporimpregnacinargntica.No
hasidocultivadonunca esunorganismomicroaerfilo(14%oxgeno).Sonsensiblesala
desecacinylaelevacindelatemperatura,alosarsenicalestrivalentes,elmercurioyel
bismuto.Lapenicilinaeseltratamientodeeleccinenlasfilis.Lostreponemasdanlugar
alaformacindedostiposdeanticuerpos:losnoespecficosoreaginas,quereaccionancon
antgenodecardiolipina ylosespecficosoanticuerposantitreponmicos,quereaccionan
conantgenostreponmicos.
Lasfilisesunaenfermedadcontagiosaycrnicadetransmisionsexual,devariosaos
deduracin,queevolucionaporetapasoperodosbiendiferenciados,separadosporfases
delatencia puedeseradquiridaocongnita.Lasfilisadquiridasetransmiteporcontacto
sexualyevolucionaentresfasesoestadios.Lasfilisprimaria,conelchancroduro,lcera
debordesdurosybaselimpia nodolorosa,contreponemasabundantes,acompaadade
adenopatassatlites.Lasfilissecundaria,conlesionesenpielymucosas:olaroseolay
loscondilomasconabundantestreponemas,ascomodiseminacindeestosagentespor
todoelorganismo.Lasfilisterciariaotardaaparecevariosaosdespusdelaprimariayla
secundaria, y es producida por hipersensibilidad del organismo a los treponemas, caracteri-
zada por los llamados "gomas", lesiones granulomatosas destructivas, en piel, huesos y
otrosrganos ascomoafectacindelaparatocardiovascularyelSistemaNerviosoCentral.
Lasfiliscongnitaseadquiereatravsdelaplacenta,delamadrealfeto,duranteelemba
razo.Puedeafectarseelfeto:conaborto,fetomuertoonacevivoconelcuadroclnicodela
sfilisadquiridaoconlosestigmasdelasfiliscongnita(narizensillademontar,tibiaen
sable, dientes de Hutchinson, etc.).
Eldiagnsticoclnico,siemprequenopaseninadvertidoslosperodosdesfilisprimaria
ysecundaria,noesdifcilderealizar.EstesedebecorroborarconlaidentificacindelT.
pallidum por microscopia de campo oscuro de las lesiones primarias y secundarias, o con el
suerodelpacienteatravsdelaspruebasserolgicasparasfilis lasinespecficascon
antgenonotreponmicodeWassermanquedetectanreagina(VDRL)(RPR),sonmuytiles,
conel lassepuedenproduci rlosfalsosposi ti vosbi olgicos cuandolaspr uebasno
treponmicasresultanpositivasenotrasenfermedadesnorelacionadasconlasfilis(lupus
eritematoso,etc.).Laspruebasespecficasotreponmicas(FTAABS)(TPI)(FAHA)que
utilizantreponemascomoantgenoydetectananticuerposantitreponmicos,puedenser
usadasparacorroborareldiagnsticodesfilis.Lapenicilinaestreponemicidayeselmedi
camentodeeleccinenlasfilis encasodealergiapuedenusarseladoxiciclina,latetraciclina
olaeritromicina.Slolaproteccinconcondonesenelsexopuedeevitarlainfeccin.No
existenvacunasprofilcticas.
Existenenfermedadesnorelacionadasconlasfilisproducidasporotrostreponemas
patgenos:latreponematosisnovenreaoBejelocasionadaporelTreponema pallidum
ssp. endemicum,setransmiteporcontactooporartrpodos,afectapielymucosa.Elpian
producido por el Treponema pallidum ssp. pertenue y la pinta o mal de Pinto causada por el
Treponema carateum estostreponemasafectantambinlapiel,lasmucosasyrganos
internosenformamenosfrecuente.Eldiagnsticoessimilaraldelasfilisyelmedicamento
deeleccin,lapenicilina.
ElgneroBorrelia , de la familia Treponemataceae,estconstituidoporespiroquetas
con espiras muy separadas y puntas finas. Tienen gran movilidad. Son bacterias anaerobias
omicroaerfilasysecultivana30C.Elgneroincluyemuchasespecies,delascuales10
infectanalhombre nueveproducenfiebrerecurrenteendmicayunalafiebrerecurrente
epidmica(B. recurrentis). Esta enfermedad se adquiere por la picadura de un vector
(Pediculus humanus)oporgarrapatasdelgneroOrnithodorus y comienza bruscamente
conescalofros,fiebre,mialgia,artralgia,etc.Elcuadroremitedespusdeunosdaspara
528
desarrollarseunafaseasintomticaseguidaporotraconsntomas,pudiendopresentarse
hasta10recurrencias.Estefenmenorespondealacapacidaddevariacinantignicao
mutacinquetieneestabacteria.Eldiagnsticoserealizaporlabsquedadeespiroquetas
enlasangredelpacientedurantelosperodosfebriles,oporlapresenciadeanticuerposen
elsuero.Ademsdeltratamientoantimicrobiano,serecomiendanmedidashiginicasyedu
cacinsanitaria.LaenfermedaddeLyme,producidaporlaBorrelia burgdorferi, se caracte-
rizaporlaaparicindeunalesineritematosadecentroclaro,eleritemamigrans,enelsitio
de la picadura de la garrapata (Ixodes),seguidoporunasegundafasesintomticaconfiebre,
linfadenopata,artralgia,mialgia,carditisyafectacindelsistemanervioso.Esunaenferme
dad que aparece, sobre todo, en regiones donde habitan ciervos.
ElgneroLeptospira estconstituidoporbacteriashelicoidales,flexibles,finas,que
poseen espiras muy apretadas y extremos semicirculares en forma de gancho. Son muy
mviles,conmovimientosdeflexinyrotacinalrededordesueje,yenserpentinau
horadacin.Sonbacteriasaerobiasquesedesarrollanbienenmediosdecultivoespeciales
contemperaturaentre28y30C,en7a14das.Laleptospirosisesunazoonosistransmitida
por contacto de la piel y las mucosas escoriadas con aguas contaminadas con orina de
roedoresyotrosanimalesdomsticosysalvajes(reservorio).Laenfermedadcomienzade
formasbitaconfiebre,escalofros,mialgias,artralgia,cefaleaysufusinconjuntival des
pusde1a2semanaspuedenpresentarsehemorragiasimportantes.Encasosgraveses
posible que aparezca insuficiencia renal y en 5 a 10 % de los pacientes puede desarrollarse
ictericia otrascomplicacionessonlameningitisaspticaylabronconeumona.Enlaprimera
semana de la enfermedad pueden aislarse leptospiras de la sangre y LCR. A partir de la
segundasemana,seaslandelaorinaypuedendetectarseanticuerposensuero.Esuna
enfermedadfrecuenteydedistribucinmundial.Laprofilaxisconsisteenlaproteccindel
personalexpuestoylaaplicacindevacunas.
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Njdpqmbtnbt!z!
52:
Njdpqmbtnbt!z!
MiriamF.PrezMonrs
CaridadAlmanzaMartnez
INTRODUCCI N
Mycoplasma, con 69 especies reconocidas, y Ureaplasma, con dos especies, son miem-
bros importantes de la familia Mycoplasmataceae. En los seres humanos, cuatro especies
son de gran importancia:
Mycoplasma pneumoniae,quecausaneumona,traqueobronquitisyfaringitis,yseha
asociadoconinfeccionesarticularesydeotranaturaleza.LlamadotambinagenteEatonen
honordelinvestigadorqueloaisloriginalmente.
Mycoplasma hominis, el cual produce, a veces, fiebre posparto y se ha encontrado con
otras bacterias en infecciones de la trompa uterina (de Falopio). Es causa importante de
pielonefritisyenfermedadinflamatoriaplvica.
Ureaplasma urealyticum,queesunacausadeuretritisnogonocccicaenelvarnyse
asocia con enfermedades pulmonares en lactantes prematuros de bajo peso al nacer.
Mycoplasma genitalium, el cual se relaciona de cerca con M. pneumoniae y se ha
asociado con infecciones uretrales y de otra naturaleza.
Estos y otros micoplasmas que colonizan al hombre han sido relacionados con una
variedaddeotrasanomalas:infertilidad,abortoespontneo,vaginitis,cervicitis,epididimitis
yprostatitis.Sinembargo,supapeletiolgicoentalesprocesossiguesinestardefinidopor
completo.
Mycoplasma y Ureaplasmasonlasbacteriasdevidalibremspequeas.Formanfila
micoplasmasnotienenparedcelularnimembranaintracitoplsmica elcontenidodelcito
plasmasloestrodeadoporunamembranaplasmticabiendesarrollada.
La ausencia de pared celular convierte los microorganismos en resistentes a penicilinas,
cefalosporinasyotrosantibiticosqueinterfierenconlaintegridaddelapared.
DE LOS M ICOPLASM AS
1.Losmicoplasmasmspequeostienenuntamaode125a250nm.
531
2.Sonaltamentepleomorfos,puescarecendeunaparedcelularrgidayenvezdeesto,
estnrecubiertosporunamembranaunitariadetrescapas,quecontieneunesterol
(los micoplasmas, pero no todos los molicutes, requieren esteroles para proliferar).
3. Son resistentes a la penicilina puesto que carecen de estructuras de pared celular sobre
lascualesactalapenicilina,perosoninhibidasportetraciclinaoeritromicina.
4.Puedenreproducirseenunmediolibredeclulas enagar,elcentrodelacoloniatotalse
encuentraembebidocaractersticamentepordebajodelasuperficie.
5.Elcrecimientoesinhibidoporanticuerposespecficos.
6.Losmicoplasmastienenafinidadporlasmembranascelularesdelosmamferos.
M icroorganismostpicos.Debidoalpequeotamaodelascoloniasdeestemicroor
ganismo,noesposiblesuestudioporlosmtodosbacteriolgicosordinarios.Lamorfologa
parecediferentesegnelmtododeexamen:campooscuro,inmunofluorescencia,frotis
teidosporelmtodoGiemsaymediosslidosolquidos.
Elcrecimientoenmedioslquidosoriginamuchasformasdiferentes,entreellas:anillos,
cuerposbacilaresyespirales,filamentosygrnulos.Elcrecimientoenmediosslidoscon
siste,principalmente,enmasasprotoplsmicasplsticasdeformaindefinidaquesedefor
man con facilidad.
Aunquelosmicoplasmasseclasificandesdeelpuntodevistataxonmicocomobacte
riasgramnegativas,setienpocodebidoalaausenciadeparedcelular.
Cultivo.M uchascepasdemicoplasmascrecenencaldodepeptonaconinfusinde
corazny2%deagar(pH7,8),alcualsehaaadidocercade30%delquidoasctico
humano o de suero de anim al ( cabal l o,conej o). Despusdel ai ncubaci na37C durante
4 8a96horasnohabr,quiz,turbiedad,perolastincionesporelmtododeGiemsadel
sedimentocentrifugado,ponendemanifiestoestructuraspleomrficascaractersticasyel
subcultivoenmediosslidosproducecoloniasminsculas.
Despusde2a6dasenmediobifsico(caldosobreagar)yagar,incubadoenunaplaca
dePetriquehasidoselladaparaevitarlaevaporacin,puedendetectarseconunalupa
colonias aisladas que miden de 20 a 500 m . Estas colonias son redondas y tienen superficie
granulosaenuncentrooscurotpicamentesepultadoenelagar.Losmicroorganismosse
puedenteirparasuestudiomicroscpicomediantelacolocacindeuncuadritosemejante
sobre una laminilla y cobertura de la colonia con un vidrio cubreobjeto en el que se ha vertido
unasolucinalcohlicadeazuldemetilenoyazur,lacualsehaevaporado(fijacinenagar).
Estaslaminillassepuedenteirtambinconanticuerpofluorescenteespecfico.
Caractersticasdelcrecimiento.Seplanteaquelosmicoplasmassonnicosenmicro
biologaacausadesutamaoextremadamentepequeoysucrecimientoenmedioscomple
jos,perolibresdeclulas.Losmicoplasmasparsitoscrecenenmedioslibresdeclulasque
contienenlipoprotenasyesterol.Sonresistentesalacetatodetalioaconcentracinde
1:10000,elcualsepuedeusarparainhibirlasdemsbacterias.
M uchosmicoplasmasutilizanglucosacomofuentedeenerga losureaplasmasrequie
ren urea.
Algunosmicoplasmashumanosproducenperxidosyhemolizanloseritrocitos.En
cultivo celular e in vivo , los micoplasmas se desarrollan predominantemente sobre las super-
ficiescelulares.M uchaslneasdecultivocelulardeanimalesydehumanosestablecidas
llevan micoplasmas como contaminantes.
Va r i a c i o n e s . U na de l as c a r a ct e r s t i c as p r i nc i pa l es d el os m i co pl a s m a s e s s u
pleomorfismo.
ESTRUCTURAANTIGNICA
En el hombre se pueden identificar, por lo menos, 15 especies, entre ellas: Mycoplasma
h o m i n i s , My c o p l a s ma s a l i v a r i u m , My c o p l a s m a o r a l e , My c o p l a s m a f e r me n t a n s ,
Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum y otras.
Njdpqmbtnbt!z!
532
Lasespeciesseclasificanporsusaspectosbioqumicosyserolgicos.Losantgenos
fijadoresdecomplementodelosmicoplasmassonglucolticosylosantgenosparalas
pruebasELISAsonprotenas.Algunasespeciestienenmsdeunserotipo.
PATOGENIA
M uchosmicoplasmaspatgenosposeenformafilamentosaodebotellaymuestran
estructuraspolaresespecializadasensusextremos,quemedianlaadherenciaalasclulas
hospederas.Estasestructurassonungrupocomplejodeprotenasinteractivas,adhesinasy
protenasaccesoriasparalaadherencia.
Lasprotenassonabundantesenprolina.Loseventossubsecuentesenlainfeccin
sonmsdifcilesdeentender,peropuedenincluirfactorescomo:citotoxicidaddirectaa
travsdelageneracindeperxidodehidrgenoyradicalessuperxido citlisismediada
porreaccionesantgenoanticuerpooporquimiotaxisyaccindelasclulasmononucleares,
ascomocompetenciapornutrientesyagotamientodeestos.
INFECCINPORMYCOPLASMA
Infeccinhumana
Los micoplasmas son parte de la flora normal de la boca y pueden proliferar a partir de
saliva, mucosas bucales, esputo o tejido amigdalino normales.
Mycoplasma hominis se encuentra en la bucofaringe de menos del 5 % de los adultos.
La presencia de Mycoplasma pneumoniae en la bucofaringe se asocia, generalmente, con
enfermedad.
Algunosmicoplasmassonhabitantesdelasvasgenitourinarias,particularmenteen
mujeres. Puede cultivarse Mycoplasma hominisdel1al5%devaronesasintomticosydel
30al70%demujeresasintomticas.
Ureaplasma urealyticum sehallaenlasvasgenitalesdel5al20%devaronesactivos
sexualmenteydel40al80%demujeresactivassexualmente.Tambinsepresentanotros
micoplasmasenlasvasgenitalesinferiores.
El M. hominis y el U. urealyticum comparten, junto con la C. trachomatis, las primeras
causasdeuretritisnogonocccica.
Infeccindeanimales
Unaenfermedadcontagiosayavecesmortaleslapleuroneumonabovinaqueafectaal
ganado bovino, la cual es probable se disemine por el aire. La agalactia de ovejas y cabras
enlaregindelM editerrneoestdescritacomounainfeccingeneralizadaconlesiones
locales de la piel, ojos, articulaciones, ubre y escroto; se produce atrofia de las mamas
lactantes en las hembras. En aves de corral ocasionan algunas enfermedades respiratorias
quetienenimportanciadesdeelpuntodevistaeconmico.Losmicroorganismossepueden
transmitir desde la gallina hacia el huevo y hacia el pollo. En animales como cerdos, perros,
ratas,ratonesyotrasespecies,esposiblehallarinfeccinpormicoplasmasenpleura,perito
neo,articulaciones,vasrespiratoriasyojos.
Infecciones de las plantas
Losmicoplasmasproducenenlasplantasclorosisdelsteryatrofiadelmaz.Los
transmiten los insectos y se pueden suprimir mediante tetraciclinas.
533
M uestras.Consistenenexudadofarngeo,esputo,exudadoinflamatorioysecreciones
de los aparatos respiratorio, uretral o genital.
Examenmicroscpico. No es posible el examen directo de cualquier muestra en busca
de micoplasmas, debido a la ausencia de pared celular.
Cultivo. Las muestras deben ser inoculadas en medios especiales suplementados con
suero(proporcionacolesterol),extractodelevadura(precursoresdeloscidosnucleicos),
glucosa, un indicador de pH y penicilina (para inhibir el crecimiento de otras bacterias). El
crecimientoenloscultivoseslento,conuntiempodegeneracinde6horasypocosensible.
Segnestudiosbiendiseados,el36%delosaislamientossedetectanantesdelas2se
manas,mientrasquelosrestantesexigenincubacinhasta6semanas.Laincubacindelos
cultivosdebesera37Cycon5%deCO
2
encondicionesdemicroaerofilia.Noest
disponibleenlamayoradeloslaboratorios.
El metabolismo de la glucosa, con cambios consiguientes del pH, indica crecimiento en
el cultivo. Las colonias de M. pneumoniaesonpequeasytienenunaspectogranulary
homogneo,distintodelamorfologa"huevofrito"propiadeotrosmicoplasmas.
Ureaplasma requiere de urea para su crecimiento, pero es inhibido por el aumento de
alcalinidadacausadelmetabolismodelaurea.As,pues,elmediodecultivosedebe
suplementarconureayconuntampneficaz.Apesardetodaslasprecauciones,estos
micoplasmasmuerenconrapidezdespusdelaislamientoinicial.
Pruebasserolgicas.Es factible demostrar anticuerpos en los seres humanos infecta-
dosmediantediferentespruebasdediagnstico.Laspruebasdefijacindelcomplemento
(FC)sepuedenefectuarconantgenosglucolpidosextradosconcloroformoymetanolde
losmicoplasmascultivados.Laspruebasdeinhibicindelahemaglutinacin(IH)serealizan
coneritrocitostratadosconcidotnicopormediodeantgenosdemicoplasmasabsorbi
dos.Esposibleutilizar,adems,lainmunofluorescenciaindirecta.Otromtodotilesla
contrainmunoelectroforesis, cuyos resultados se obtienen en 1 hora.
Debidoalagranfrecuenciadepruebasserolgicaspositivasenpersonasnormales,se
requiereunttulocrecientedeanticuerposparaquetenganimportanciadiagnstica.
TRATAM IENTO
M uchascepasdemicoplasmasseinhibenporlaaccindediversosantimicrobianos,
pero la mayor parte son resistentes a penicilinas, cefalosporinas y vancomicina. Tetraciclinas
y eritromicina son eficaces tanto in vitro como in vivo,yenlaactualidadsonlosfrmacosde
eleccinparaloscasosdeneumonasproducidasporesteagente.Algunosureaplasmas
son resistentes a la tetraciclina.
EPIDEM IOLOGA,PREVENCINYCONTROL
Elaislamientodelganadoinfectadocontrolarlapleuroneumonaylaagalactiamuy
contagiosaenregioneslimitadas.Nosedisponedevacunas.Laneumonamicoplasmtica
produce una enfermedad respiratoria viral transmisible.
MYCOPLASMA PNEUMONI AE
YNEUMONASATPICAS
M ICROORGANISM OS CAUSALES
Mycoplasma pneumoniae esunpatgenoextracelularimportantecomocausadeneu
mona,yadiferenciadeotrosmicoplasmasesunaerobioestricto,elcualsepresenta,en
especial,enpersonasde5a20aos.
Njdpqmbtnbt!z!
534
PATOGENIA E INM UNIDAD
Mycoplasma pneumoniae se transmite de una persona a otra por medio de las
secrecionesrespiratoriasinfectadas.Lainfeccincomienzaporadherenciadelapuntadel
microorganismoaunreceptorenlasuperficiedelasclulasepiteliales procesomediadopor
unaprotenaadhesinaespecficasobrelaestructuraterminaldiferenciadadelgermen.Esta
protenadeadherenciallamadaP1,interaccionademodoespecficoconresiduosdecido
neuramnicoenlasuperficiedelasclulasepiteliales.Despusdelaadherenciaseproduce,
primero,ciliostasisymsadelantedestruccindelacapasuperficialdelasclulasepiteliales.
Hastaelmomentosedesconoceelmecanismodetalefectocitoptico,perohasidorelacio
nadoconliberacindeperxidodehidrgenoyaninsuperxido.Puestoquelaexposicin
a M. pneumoniaeescomndurantelaniezylaenfermedadresultamsgraveenlos
individuosmayores,seconsideraposiblequelapatologaobservadasedebaalarespuesta
inmunedelhospedero.Esraraladiseminacinhaciarganosextrapulmonares.
DATOSCLNICOS
Elespectroclnicodelainfeccinpor M. pneumoniae varaentreinfeccinasintomtica
yneumonitisgrave,conafeccinneurolgicayhematolgicaocasionalesydiversaslesio
nescutneasposibles.Ocurremiringitisbulosaespontneaenvoluntariosinoculadosde
manera experimental.
Elperododeincubacinvaraentre1a3semanas.Alprincipiolatosesnoproductiva,
peroenocasionesesparoxstica.M stardetiendeaexpectorarseesputoteidoconsangre
ysepresentadolortorcico.Luego,cuandolainfiltracinpulmonarhallegadoalextremo,la
enfermedadtiendeasergrave.Ocurrenresolucindelainfiltracinpulmonarymejora
clnicaconlentituddurante1a4semanas.Lamuerteesrarayseproduce,porlogeneral,por
insuficienciacardaca.Puedepresentarseanemiahemolticacomocomplicacin.
Otras enfermedades posiblemente relacionadas con M. pneumoniae incluyen: eritema
mul ti form e, af ecci ndelSi st em aNerviosoCent ral ( meni ngit i s,m eningoencefal i t i s,
polineuritis), miocarditis, pericarditis, artritis y pancreatitis.
DATOS DE LABORATORIO
El Mycoplasmacausantedeuncuadrodeneumonapuedeaislarsemediantecultivode
la faringe y del e s p u t o . S e p r o d u c e u n a u m e n t o d e l o s a n t i c u e r p o s e s p e c f i c o s c o n
tra M . pneumoniae,quesepuededemostrarporpruebasdefijacindelcomplemento,
inmunofluorescencia,hemaglutinacinpasivaoinhibicindelcrecimiento.
TRATAM IENTO
Puedemejorarelcuadroclnicoeltratamientocontetraciclinasoeritromicinas,perola
tetracicilinasloseusaenpacientesadultos.
EPIDEM IOLOGA,PREVENCINYCONTROL
Porcadacasodeneumonitisfranca,hayvarioscasosdeenfermedadrespiratoriams
leve. M. pneumoniaesetransmite,sobretodo,porcontactodirectoatravsdelassecreciones
respiratorias. Se ha relacionado la presencia de anticuerpos contra M. pneumoniae con
resistenciaalainfeccin.Ocurrenreaccionesinmunitariasmediadasporclulas.Sehan
preparado vacunas experimentales a partir de M. pneumoniae que se ha hecho crecer en
agar.Nosedisponedevacunasparalaaplicacinclnica.
Descripcin:esunaenfermedadbacterianafebrildelasvasrespiratoriasinferiores.El
comienzoesgradual,concefalalgia,malestargeneral,tos(amenudoparoxstica),dolor
farngeoy,conmenorfrecuencia,dolorsubesternalquepuedeserpleurtico.Enloscasos
graves,laneumonapuedeavanzardeunlbuloaotroyserbilateral.Laduracindela
535
enfermedadvaradedasaunmesoms.Lainfeccinbacterianasecundariayotrascompli
cacionescomolaafeccindelSistemaNerviosoCentralyelsndromedeStevensJohnson
son infrecuentes, y los casos mortales son raros.
Eldiagnsticosebasaenelaumentodelosttulosdeanticuerposentreelsuerodela
fase aguda y el de la convalecencia, incremento que se da en el curso de varias semanas. Es
posible cultivar el agente infeccioso en medios especiales.
Agente infeccioso: Mycoplasma pneumoniae.
Distribucin:sepresentaentodoelmundoenformaespordica,endmicaaveces
epidmica,enparticulareninstitucionesyengruposmilitares.Lasepidemiasaparecencon
mayorfrecuenciaafinalesdelveranoyenelotoo.Nohayselectividadencuantoarazao
sexo sepresentaentodaslasedades,peroesasintomticaomuyleveenlosniosmenores
de5aosdeedad.Laenfermedadclnicaymanifiestaesmscomnentrelosescolaresylos
adultosjvenes.Seproducenepidemiascada4a8aos.
Reservorio: el hombre.
M ododetransmisin:inhalacindegotitas,elcontactodirectoconunapersonainfec
tadaoconobjetosrecincontaminadosconsecrecionesnasofarngeasdeunenfermocon
laformaagudayconsntomasrespiratorios.Sonfrecuentesloscasossecundariosde
neumonaentreloscontactos,losmiembrosdelncleofamiliarylaspersonasqueatienden
a los pacientes.
Perododeincubacin:6a32das.
Perododetransmisibilidad:sedesconoce.
Susceptibilidadyresistencia:laneumonaclnicasepresentaen3a30%delasinfeccio
nes por M. pneumoniae,segnlaedad.Laenfermedadvaradesdeunafaringitisafebrilleve
hastaunaenfermedadfebrilqueafectalasvasrespiratoriassuperioresoinferiores.La
resistencia se ha correlacionado con la presencia de anticuerpos humorales que persisten
durante1omsaos.
Mtodosdecontrol
Medidas preventivas. Evitar el hacinamiento en las viviendas y en los dormitorios, espe-
cialmente en instituciones, cuarteles y embarcaciones.
Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato. Se deben tener en
cuenta los siguientes aspectos:
1.Notificacinalaautoridadlocaldesalud:notificacinobligatoriadelasepidemias,pero
no de los casos aislados.
2. Aislamiento: ninguno.
3.Desinfeccinconcurrente:delassecrecionesnasofarngeas.Limpiezaterminal.
5.Inmunizacindecontactos:ninguna.
6.Investigacindeloscontactosydelafuentedeinfeccin:estilparadetectarcasos
clnicostratablesentrelosmiembrosdelgrupofamiliar.
7.Tratamientoespecfico:eritromicinaotetraciclina.Seprefierelaeritromicinaparalos
niosmenoresde8aosdeedad.
Medidas en caso de epidemia. No se cuenta con medidas de control de eficacia compro-
bada.
Repercusiones en caso de desastre. Ninguna.
M edidas internacionales. Las orientadas por los centros colaboradores de la OM S.
MYCOPLASMA HOMINIS
Sepuedecultivardelasvasurinariassuperioresencercadel10%delospacientescon
pielonefritis.Seasociaconcuadrosdesalpingitisyabscesostuboovricos.Sehaaislado M.
hominis de la sangre de cerca del 10 % de mujeres que tienen fiebre posaborto o posparto y,
ocasionalmente,decultivosdelquidoarticulardepacientesconartritis.
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536
UREAPLASMA UREALYTI CUM
Causauretritisnogonocccicaenalgunosvarones,perounamayorpartedeestos
casos son ocasionados por Chlamydia trachomatis.Escomnenlasvasgenitalesfemeni
nas. Se ha asociado con enfermedades pulmonares en lactantes prematuros con bajo peso al
nacer y con cuadros de infertilidad asociados a Mycoplasma genitalium.
Sehanobtenidodatosacercadeestegermenconelempleodelareaccinencadenade
lapolimerasa,sondasmolecularesypruebasserolgicas.Serelacionaconcasosdeuretritis
nogonocccicaagudaycrnica.
Laidentificacindeespeciesdemicoplasmasincluyeelcolordelcaldo,elaspectodelas
coloniasenelagaryelestudiodelaspruebasbioqumicas.
TRATAM IENTO,PREVENCINYCONTROL
Latetraciclina,quetienelaventajadeseractiva,adems,contraChlamydia, una causa
comndeuretritisnogonocccica,eseficaztambincontraM. hominis y Ureaplasma.
Contra las cepas de Ureaplasma resistentes a la tetraciclina se puede emplear eritromicina o
espectinomicina. En contraste con otros micoplasmas, M. hominis se muestra resistente a la
eritromicina.
Las infecciones por M. hominis y Ureaplasma se transmiten mediante contacto sexual.
As,pues,esposibleprevenirlassiseevitalaactividadsexualoseusanprecaucionestipo
barreras apropiadas.
Esimportanterealizareldiagnsticoytratamientooportunosalasgestantes,para
prevenirlasposiblescomplicacionesenrelacinconelbinomiomaternofetal.
MYCOPLASMA ASOCIADO AL SIDA
Infeccionesconespeciesdemicoplasmashansidoidentificadasconmsfrecuenciaen
pacientes de SIDA y en pacientes VIH positivos que en pacientes negativos al VIH.
Losorganismospuedenidentificarsedirectamentedelasmuestrasclnicasportcnicas
moleculareseinmunohistolgicas,oaisladosdefluidosdelcuerpodepacientesinfectados
con VIH.
Estos micoplasmas incluyen: Mycoplasma fermentans, Mycoplasma pirum, Mycoplasma
genitalium y Mycoplasma penetrans. De estas cuatro especies de micoplasmas asociados a
lospacientesdeSIDA,describiremosmsendetallelasinfeccionesporM. fermentans en
estetipodepacientes,puessuasociacinesmundial.
MYCOPLASMA FERMENTANS
Fue inicialmente aislado del tracto urogenital humano en 1950. Era un organismo no
conocido,raroyfastidiosodecrecerenmediosdecultivo.M. fermentans fuetambin
aisladodelamdulaseadepacientesleucmicosynoleucmicosen1970.Espatgeno
paraelhumano.Sehaencontradoinfeccinsistmicaporestemicoplasmaenpacientes
SIDA; se ha estudiado el papel de este organismo en humanos enfermos, incluyendo SIDA.
El aislamiento de micoplasma en cultivo a partir de muestras infectadas es extremada-
mentedifcilylainfeccinporestemicroorganismopuedenoproduciraltosttulosde
anticuerpos en estos hospederos.
Estosorganismospleomrficos,libresdeparedcelular,consiguennodemostrarseen
tejidosdaadosportincionesespecialesquesrevelanhongos,bacteriasoparsitos.
Aunconelusodelamicroscopiaelectrnica,estosmicoplasmaspleomrficosypeque
ossondifcilesparadistinguirfragmentosdecitoplasmacelularuorganelosrelacionados
conladegeneracincelular.
LademostracindepacientesSIDAinfectadosconmicoplasmasdependedelusode
tcnicasbasadasenmsdeundiagnsticoprincipal,comoson:lainmunobioqumica,mi
croscopioelectrnico,reaccinencadenadelapolimerasa,hibridacin in situ y aislamiento
en cultivo.
537
RESUM EN
Noesposibleestudiarlosmicoplasmasporlosmtodosbacteriolgicosordinarios,a
causadeltamaopequeodesuscolonias,laplasticidadydelicadezadesusclulasindivi
duales,porlafaltadeparedrgidaycoloracinpobreconcolorantesdeanilina.Los
micoplasmassonnicosenmicrobiologaporsutamaoextremadamentepequeoysu
crecimientoenmedioscomplejos,perolibresdeclulas.
Es infructuoso el examen directo de las muestras y las mismas se inoculan en medios
slidosespeciales.M uchascepasdemicoplasmasseinhibenporlaaccindediversos
ant i mi crobianos, per o l a m ayor par t e son resi st entes a peni ci l i nas, cefal ospori nas y
vancomicina.Lastetraciclinasysusderivados,ylosmacrlidossoneficaces,yenla
actualidadsoneltratamientodeeleccin.
Elaislamientodelganadoinfectadocontrolarlapleuroneumonaylaagalactiamuy
contagiosa en regiones limitadas.
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Dmbnjejbt
5 3 8
Dmbnjejbt
M iriamF.PrezM onrs
CaridadAlmanzaMartnez
INTRO DUCCI N
Los miembros de la familia Chlamydiaceae son bacterias intracelulares obligadas, con-
sideradasinicialmentecomovirus.Presentancaractersticasmorfolgicassimilares,compar
tenunantgenodegrupocomnysemultiplicanenelcitoplasmadelasclulashospederas
pormediodeunciclodedesarrollonico.Poseenmembranasinternasyexternassimilaresa
lasdelasbacteriasgramnegativas contienenADNyARN tienenribosomasprocariticos,
sintetizansuspropiasprotenas,cidosnucleicosylpidos ysonsusceptiblesanumerosos
antibiticos.Adiferenciadeotrasbacteriasgramnegativas,sinembargo,lasclamidiascare
cen de capa de peptidoglicano entre las membranas internas y externas, y experimentan un
ciclodecrecimientonico.Carecendemecanismosparalaproduccindeenergametablica
y no pueden sintetizar el ATP.
Chlamydiae se divide en tres especies distintas: Chlamydia trachomatis, Chlamydia
psittaci y Chlamydia pneumoniae (conocida previamente como cepa TWAR), sobre la base
de:rangodehospederos,produccindeenfermedad,morfologadelcuerpoelemental,
morfologadelcuerpodeinclusin,glucgenoenlasinclusiones,sucomposicinantignica,
susceptibilidadalassulfonamidasysipresentanADNenelplsmido.
Lasclamidiassereplicanatravsdeunciclodecrecimientonicoqueocurredentrode
lasclulashospederassusceptibles.Esimprescindibleconocerlasdosformasdistintas
desdeelpuntodevistamorfolgicodelafamiliaChlamydiaceae: el cuerpo elemental (CE)
que nunca se divide y es infeccioso y el cuerpo reticulado (CR) que se multiplica en el interior
delasvacuolasdelasclulashospederasynoesinfeccioso,parafacilitarlacomprensin
del ciclo de desarrollo.
Lapartculainfecci os ae st a bl ees unacl ul apeque a ( cuer poel em ent a l ) decer ca
de 0,3 mdedimetro,conunnucleoideelectrnicodenso.Elcuerpoelementalescaptado
segnlaespeciedeclamidiasyeltipodeclulahospedera losmicroorganismospenetran
atravsdeendosomasofagosomas.Loscuerposelementalestienenparedcelularrgidapor
lospuentesdisulfurosmsqueporlospeptidoglucanosentrecruzadosdelamayoradelas
bacterias, por lo que las clamidias no son sensibles a las penicilinas. El cuerpo elemental se
reorganiza en uno grande (cuerpo reticulado) que mide cerca de 0,5 a 1 myestdespro
vistodeunnucleoideelectrnicodenso.Lavacuolatotalsellenaconcuerposelementales
derivadosporfisinbinariadeloscuerposreticuladosparaformarunainclusinenel
citoplasmadelaclulahospedera.
5 3 9
LosCRsoncapacesdesintetizarADN,ARNyprotenaspropios,perocarecendelas
vasmetablicasnecesariasparaproducirfosfatosricosenenerga.Hansidodenominados
parsitosdeenergadebidoaesedefecto.
CICLO DE DESARROLLO
Elciclocomienzaconlaunindelcorpsculoelementalinfeccioso,estetieneadhesinas
ensusuperficiequeseunenalasmicrovellosidadesdelasclulasepitelialescilndricasdel
hospedero.Unavezenelinteriordelaclula,lasclamidiaspermanecendentrodefagosomas
citoplasmticos,enloquetienelugarelciclodereplicacin.Entre6y8horasdespusde
entrarenlaclula,losCEsereorganizanenCRmetablicamenteactivos.LosCRsedividen
repetidamentepormediodefisinbinaria.
Durantelafasedereplicacin,elfagosomaesconocidocomocuerpodeinclusin.
Aproximadamente18a24horasdespusdelainfeccin,losCRsereorganizanenCEms
pequeos.Alcabode48a72horas,laclulaserompeyliberamsde1000CEinfecciosos.
ESTRUCTURAYCOM POSICINANTIGNICA
La pared celular exterior semeja la pared celular de las bacterias gramnegativas, pues
tieneunaltocontenidoenlpidos.Esrgida,seplanteaqueestformadaporunamatrizcon
enlacetetrapeptdico.Lalisozimanotieneefectosobrelasparedescelularesdeclamidias.En
los cuerpos elementales y reticulares hay tanto ADN como ARN. Los cuerpos reticulados
contienen una cantidad de ARN aproximadamente cuatro veces mayor que de ADN, mien-
tras que los cuerpos elementales contienen cantidades iguales de ARN y ADN. El genoma
circular de las clamidias es similar al de los cromosomas bacterianos.
PROPIEDADESDETINCIN
Seutilizandiferentestcnicasdetincinparalavisualizacindeloscuerposelementa
les:tincindeM achiabelomodificada,tincindeLugol,tincindeGiemsa,entreotras.Enla
tincinconGiemsasetiendemorado,encontrasteconelazuldelcitoplasmadelaclula
hospedera.LareaccindeGramnoestil.Laspartculaseinclusionessetiendeverde
brillanteporinmunofluorescencia,conanticuerposespecficosagrupo,especficosaespe
cieoespecficosaserovar.
ANTGENOS
Poseenantgenosespecficosagruposcompartidos(gnero).Estossonlipopolisacridos
termoestables,concido2ceto3desoxioctnicocomocomponenteinmunodominante.Los
antgenosespecficosaespecieoespecficosaserovarson,principalmente,protenasdela
membranaexterior.Unmicroorganismodadopuedecontenervariosantgenosespecficos.
CRECIM IENTO Y M ETABOLISM O
Requierendeunhbitatintracelular.Proliferanencultivosdeunadiversidaddelneas
celulareseucariticas,peroconmayorpreferenciaseutilizanin vitro laslneascelulares
HeLa229,M cCoy,BHK21,clulasderindemonoverdeybfalo,similarasurango
estrecho de contagiosidad in vivo.ConfrecuenciaseusanclulasM cCoytratadascon
cicloheximidaparaaislarestegermen.TodaslasespeciesdelgneroChlamydia proliferan
en huevos embrionados, fundamentalmente en el saco vitelino. Requieren intermediarios
ricosenenergaprovenientesdelaclulahospederaparadesempearsusactividades
biosintticas.Elmtododelcultivosiguesiendoelmsespecficoparadiagnosticarlas
infecciones causadas por el germen.
Dmbnjejbt
5 3 :
REACCINALOSAGENTESFSICOSYQUM ICOS
Seinactivanporelcalor.Dejandeserinfecciosasdespusde10minutosdeexposicin
a60C.Algunasespeciesdesecadasalairepuedenserinfecciosasporlargosperodos.Se
inactivanporelter,porelformoloporelfenol.
Losinhibidoresdelasntesisdelaparedcelularcomolaspenicilinasylascefalosporinas,
danporresultadolaproduccindepartculasdeformes.Soneficacesenlasinfecciones
clnicaslastetraciclinasyeritromicinas,quesoninhibidoresdelasntesisprotenica.
CARACTERSTICASDELARELACIN
HOSPEDEROPARSITO
Lapropagacindeunaespecieaotra(porejemplo,avesasereshumanos)comola
psi tacosis, conduce con frecuencia a la enfermedad. El hospedero infectado produce
anticuerposconpocoefectoprotectorcontralosdiversosantgenosdeclamidias.Eltrata
miento con medicamentos antimicrobianos eficaces (ejemplo: tetraciclina) puede eliminar las
clamidiasdelhospederoinfectado.Lainmunizacinhumanaactualmenteestendesarrollo,
pues se trabaja en investigaciones relacionadas con una futura vacuna.
CLASIFICACINDELASCLAM IDIAS
Se han caracterizado tres especies:
1. C. t rachomat i s: producei ncl usi onesintr acit oplsmi cascompact asquecont i enen
glucgeno sueleninhibirseporlassulfonamidas.Incluyeagentesdetrastornosenel
hombre:tracoma,conjuntivitisdeinclusin,uretritisnogonocccica,salpingitis,cervicitis,
neumonitisdelactantesylinfogranulomavenreo,yneumonitisdelratnrelacionados
con el serovar.
2. C pneumoniae:provocainclusionesintracitoplsmicasquecarecendeglucgeno sue
le ser resistente a las sulfonamidas. Causa infecciones respiratorias en el hombre.
3. C. psittaci:ocasionainclusionesintracitoplsmicasdifusasquecarecendeglucgeno,
suele ser resistente a las sulfonamidas. Incluye agentes de psitacosis humana, ornitosis
de aves, meningoneumonitis, neumonitis felina y otras enfermedades de animales.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS: INFECCIONES OCULARES,
GENITALES Y RESPIRATORIAS
El hospedero natural para C. trachomatis es el hombre. Todas las clamidias se multipli-
canenlossacosvitelinosdeembrionesdepolloycausanlamuertedelembrincuandoel
nmerodepartculassevuelvelosuficientementegrande.Lareplicacinintracitoplsmica
producecomoresultadolaformacindeinclusionescompactasconunamatrizdeglucgeno,
enlascualesestnincluidosloscuerposelementales.
Sehadescritoquedeacuerdoconelserovaraseslaenfermedadqueseproduce.Los
serovaresasociadosespecficamentecontracomaendmicoson:A,B,BayC losquese
asocian con infecciones genitourinarias son: D-K; y aquellos que producen linfogranu-
lomavenreoson:L1,L2yL3.Lasbiovarianteshumanashansidosubdivididasen15sero
tipos llamadas s er ovar i ant e s, sobr el abasededi f er enci as a nt i gni c asent r el as c epas
(Cuadro 39.1).
Tr ac o m a
Eltracomaoqueratoconjuntivitiscrnicaesunaenfermedadrelacionadaconlapobreza
y el hacinamiento, transmitida de ojo a ojo por aerosoles o por contacto con las manos y que
ocasiona una ceguera total. Comienza con cambios inflamatorios agudos en la conjuntiva y
enlacrnea,yprogresahastaproducirfibrosisyceguera.
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Datosclnicos
Lossntomasinicialesdeltracomasonlagrimeo,exudadomucopurulento,hiperemia
conjuntivalehipertrofiafolicular.Elexamenmicroscpicodelacrnearevelaqueratitis
epitelial,infiltradossubepitelialesyextensindelosvasosdellimboalinteriordelacrnea
(pao).Sepuedepresentarfibrosisdelaconjuntiva,deformacindelosprpadosyse
produce,adems,lesinporelmovimientodelaspestaassobrelacrnea.Secundariamente
sepuedeoriginarunainfeccinbacterianaycausarenaoslaceguera.
Cultivo.Unadelastcnicasdecultivomsutilizadaseslainoculacinderaspados
conjuntivalesacultivosdeclulasM cCoytratadasconcicloheximida,locualpermiteel
crecimiento de C. trachomatis.Eldiagnsticopuedeestablecersedespusde3dasde
incubacin,buscandoinclusionesporinmunofluorescenciaotincinconLugoloGiemsa.
Pruebasserolgicas.Lospacientesdesarrollananticuerposdegrupoyespecficosa
serovarenelsueroyenlassecrecionesoculares.Lainmunofluorescenciaeselmtodoms
recomendadoparasudeteccin.
Tratamiento
Se han empleado sulfonamidas, eritromicinas y tetraciclinas en infecciones oculares.
Puedeobtenerseunamejoraclnicaconunadosismensualde300mgdedoxiciclina.Es
posible que persista C. trachomatis duranteeltratamientoydespusdelmismoescomnla
recurrencia de la actividad.
Epidemiologaycontrol
Estapatologaesendmicaprimariamenteenfrica,AsiayenlacuencadelMediterr
neo.Enestaszonas,lainfeccinenlaniezpuedeestargeneralizadayesfrecuentequese
produzcacegueracomocomplicacindesuperinfeccionesbacterianas.Elcontroldela
enfermedaddependedemejorarlascondicioneshiginicosanitariasydelempleodemedi
camentos en el tratamiento. Las vacunas se encuentran en fase experimental.
Cuadro 39. 1.EspectroclnicodeinfeccionesporChlamydia trachomatis
SerovariantesHospederoInfeccinComplicaciones
A, B, Ba y C M uj er es , T r a c o m a Ceguera
hombre s, ni os
B, D-K Muj er es Cer vi ci t i s , Sal pi ngi t i s , endomet r i t i s ,
ur et r i t i s , p r oc t i t i s , p er i h ep at i t i s , e mba r a zo
c o n j un t i v i t i s ectpico,i nf er t i l i da d,
e nd ome t r i t i s po s pa r t o
B, D-K Ho mb r es Ur et r i t i s , u r et r i t i s Epidi di mi t i s, s ndr ome
p os go n oc c c i ca , deReit er
pr oc t i t i s , c onj u nt i -
v i t i s
B, D-K L a c t a n t e s Conj unt i vi t i s, neu-
mon a, c o l o ni z ac i n
a si nt omt i c a, f ar ng ea
y g as t r oi nt e st i na l
L1, L2, L3 M uj er es , Li n f og r an ul oma Es t e no s i s r e ct a l ,
h o m b r e s v e n r e o obs t r ucci nl i nf t i ca
Tomadode:M urray,PR.M icrobi ol og aM di ca. 2daed.Capt ulo39: Chl amydiae1997:37180,
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CHLAMYDIA TRACHOMATIS. PATOGENIA E INM UNIDAD
Chlamydia trachomatis slopuedeinfectarunagamalimitadadeclulashospederas.
LosreceptoresparalosCEselimitandemodoprimarioaclulasepitelialesnociliadas,
columnares, cuboides o transicionales, que se encuentran en las mucosas de la uretra,
endocrvix,endometrio,trompasdefalopio,anoyrecto,tractorespiratorioyconjuntiva.
Lascepasdelinfogranulomavenreo(LGV)causanlainfeccinsistmicaenvirtuddesu
capacidadparainfectarclulasreticuloendotelialesdeloslinfticos.Lasmanifestaciones
clnicasdeesasinfeccionesporclamidiassedebenadestruccindirectadelasclulas
durantelareplicacin,ascomoalarespuestainflamatoriadelhospedero.
Lasclamidiaspenetranatravsdeabrasionesolaceracionesdiminutas.Laslesiones
delLGVseformanenlosganglioslinfticosquedrenanlazonadelainfeccinprimaria.Los
abscesossecomponendeagregadosdeclulasmononucleares,rodeadasporcl ul as
endoteliales.Laslesionespuedenconvertirseennecrticas,atraerleucocitospolimor
fonuclearesyprovocardiseminacindelprocesoinflamatoriohacialostejidosadyacentes.
Laroturaconsiguientedelgangliolinfticocausaformacindeabscesos,fisuras,tractos
sinusalesofstulas.LainfeccinporserotiposdeC. trachomatis no LGV estimula una
respuestainflamatoriagraveabasedeneutrfilos,linfocitosyclulasplasmticas.Acaba
porformarseverdaderosfolculoslinfoidesconcentrosgerminales.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS. INFECCIONES GENITALES
YCONJUNTIVITISDEINCLUSIN
Chlamydia trachomatis eslasegundacausamsfrecuentedeenfermedaddetransmi
sinsexualenelmundo.Lamayoradelasinfeccionesdeltractogenitaldebensuorigena
los serotipos de la D-K.
Lamayorpartedelasinfeccionesgenitalessonasintomticasenlasmujeres,perose
puedendiseminarparacausarenfermedadsintomtica,bartolinitis,uretritis,cervicitis,
endometritis,perihepatitis,salpingitisycomocomplicacinobstruccintubaria,infertilidad
yembarazosectpicos.Lainfeccinporclamidiassuelepasarinadvertidaenlaspacientes
asintomticas.Entrelasmujeresconriesgoaltodeinfeccinporclamidiasseincluyenlas
parejassexualesdehombresconuretritisnogonocciccascausadaporclamidias.Lasinfec
cionessintomticassecaracterizanporexudadomucopurulentoyectopiahipertrfica.La
uretritis por C. trachomatis sepuedeasociaronoconinfeccincervicalsimultnea.
LamayoradelasinfeccionesgenitalescausadasporC. trachomatis en los hombres
evolucionanconsntomas sinembargorecientementesehacomprobadoquehastael25%
detalesinfeccionesenloshombrespuedenserasintomticas.Alrededordel35al50%de
loscasosdeuretritisnogonocccicasonocasionadasporC. trachomatis.
La uretritis posgon o c c c i c a s e d e b e a c o i n f e c c i n p o r N e i s s e r i a g o n o r r h o e a e y
C. trachomatis lainfeccinporclamidiassemanifiestadespusdeltratamientoeficazdela
gonorrea. Las infecciones uretrales por clamidias provocan menos exudado purulento.
Neisseria gonorrhoeae yclamidiassonlascausasmscomunesdeepididimitisenlos
varones sexualmente activos. Se ha reportado que el 15 % de los casos de proctitis en
hombreshomosexualesestncausadosporC. trachomatis.
SecreequeelsndromedeReiter(uretritis,conjuntivitis,poliartritisylesionesmucosas)
sedesencadenaporlainfeccingenitalporC. trachomatis. Aunque no se han aislado
clamidiasenellquidosinovial,ssehanobservadocuerposelementalesenellquidoylos
tejidos de hombres con artritis reactiva adquirida sexualmente. Aproximadamente un 50 a un
65%delospacientesconsndromedeReitersufreninfeccingenitalporclamidiasal
comienzodelaartritis,ylosestudiosserolgicossugierenquemsdel80%delosvarones
conestaenfermedadmuestranevidenciadeinfeccinpreviaosimultneaporC. trachomatis.
Las secreciones genitales de adultos infectados pueden autoinocularse a las conjuntivas
yproducirconjuntivitisdeinclusin.Laconjuntivitisdeinclusinenelneonatocomienzade
7a12dasdespusdelnacimientoyseplanteaquealrededordel50%delosneonatos
provenientes de madres con C. trachomatis pueden infectarse al atravesar el canal del parto.
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Cultivo.Lasmuestrastilespuedenserraspadosdeclulasepitelialesdelauretra,
endocrvix,conjuntivaylasmuestrasdebiopsiadelatrompauterinaodelepiddimo,recto
yglndulasdeBartolinopuedeninocularseacultivosdeclulasM cCoy,tratadascon
cicloheximida,paralograrproliferacindeC. trachomatis.
Despusderetirarlasecrecindelcrvixserecolectanmuestrasendocervicales.Se
realizaraspadodeclulasepitelialesde1a2cmdeprofundidadenelendocrvix.Seemplean,
adems,muestrasdevagina,uretraoconjuntiva.Sepuedencultivarmuestrasdebiopsiade
trompauterinaodelepiddimo.Loshisoposqueseempleanpararecolectarlasmuestrasson
deplsticorecubiertoscondacrn,algodn,raynoalginatodecalcio.Loshisoposde
maderasontxicosparaChlamydia. SehacecrecerclulasM cCoyenmonocapassobre
c ubr e obj et oenf r as c os pequ eos de bas e p l a na. Las c l ul as M cCoys e t r a t anco n
cicloheximida para aumentar la sensibilidad para el aislamiento de C. trachomatis.
Elinculodelamuestradeexudadosecentrifugasobrelamonocapayseincubaa35C
durante48a72horas.Sepuedeinocularunasegundamonocapa despusdelaincubacin
a veces es sonicada y se pasa a otra monocapa para incrementar la sensibilidad. Las monocapas
seexaminanmediantecoloracindeGiemsa,Lugoloinmunofluorescenciadirectapara
visualizarlasinclusionescitoplsmicas.Elcultivodeclamidiasporestemtodotieneuna
sensibilidad del 80 % y una especificidad del 100 %.
Enelrecinnacidoyeneladulto,enocasioneslaconjuntivitisdeinclusinylas
inclusionescitoplsmicasenlasclulasepitelialessontandensasqueselesdetectarpido
porinmunofluorescenciaoporelmtododeGiemsaoLugol.
Examencitolgicodirecto(anticuerpofluorescentedirectooDFAdelinglsDirect
Fluorescent Antibody)einm unoanlisisenzimtico(EIA,delinglsEnzyme-Linked
Immunoassay) . Se pueden emplear estas pruebas en laboratorios que no tienen experiencia
oinstalacionesparaefectuarelcultivo.Lasmuestrasserecolectancontcnicassimilaresa
lasutilizadasenlarecoleccindelasmuestrasparacultivo.Algunaspruebasusanmuestras
deorina.LapruebaDFAempleaanticuerposmonoclonalesdirigidoscontraunantgeno
especficodeespeciesobrelaprotenaprincipaldelamembranaexternadelaclamidia.
ElEIAdetectaantgenoslipopolisacridosespecficosdegneroextradosdeloscuer
pos elementales en la muestra.
La sensibilidad del DFA es de 80 a 90 % y la especificidad de 98 a 99 %. La sensibilidad
del EIA es de 80 a 95 % y la especificidad de 98 a 99 %.
Deteccindecidonucleico. Se emplean las mismas muestras que las que se usan para
elcultivo tambinsepuedeanalizarlaorina.SeutilizaunasondadeADNquimioluminiscente,
lacualhibridaconunasecuenciadeARNr16SespecficadeespeciedeChlamydia. La
sensibilidaddeestemtodoesdecasiel85%ysuespecificidaddehastael99%.
Unapruebaparaamplificarelcidonucleicosebasaenlareaccinencadenadela
polimerasa(PCR)yotraenlareaccinencadenadelaligasa(LCR).Estaspruebasson
muchomssensiblesqueelcultivo.
Pruebasserolgicas. En las infecciones por Chlamydiaedevasgenitalesseencuen
trananticuerposenelsueroaelevadottulo.Unaumentodelttulosepresentadurantey
despusdeunainfeccinagudaporChlamydiae.Laspruebasserolgicasparadiagnosti
carlasinfeccionesdelasvasgenitalesporChlamydiae, por lo general se utilizan con fines
epidemiolgicosparaconocerlaprevalenciadeestaentidadenunapoblacindeterminada
oenpacientesconinfeccionesgenitalescomplicadastalescomo:inflamacinplvicay
sndromedeReiter.
Tratamiento
El tratamiento debe imponerse en ambos miembros de una pareja sexual y en la descen-
denciaparaprevenirunanuevainfeccin.Enloscasosdeuretritisnogonocccicayen
mujeresconlainfeccinyquenoseencuentranembarazadas,eltratamientocondoxiciclina
seempleaconfrecuencia.Laeritromicinaseprescribeparalasembarazadasynios.
Enloscasosdeconjuntivitisdeinclusinseempleaeltratamientolocalcontetraciclinas
yeritromicinas,ysepuedeunirauntratamientosistmico.
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.
Lasconjuntivitisdeinclusinylasinfeccionesgenitalessonenfermedadesdetransmi
sinsexual.Enelrecinnacidolaconjuntivitisdeinclusinseproducealpasarporelcanal
delpartoenelcasodequelamadrepresentelainfeccingenital.Comoocurreentodaslas
enfermedadesdetransmi sinsexual ,debeconsiderarsel apresenciadeotrosagentes
etiolgicos.Elcontrolfinaldeestaenfermedadydetodaslasdeestetipo,dependede
prcticassexualessegurasydeundiagnsticoytratamientotempranosenlospacientes
infectados.
CONJUNTIVITIS POR CHLAM YDIAE
Descripcin:enelrecinnacido,esunaconjuntivitisagudaconabundanteexudado
purulento,quesuelecomenzarde5a12dasdespusdelnacimiento.Enalgunoslactantes
quetambintieneninfeccinnasofarngea,apareceneumonaporChlamydiae. Es importan-
tedescartarlainfeccingonocccica.Enlosniosyadultosseobservaconjuntivitisfolicular
agudajuntoalinfadenopatapreauricularenelladoafectado,hiperemiaamenudoconafec
cinsuperficialdelacrnea.Elagenteinfecciosopuedeafectarelepiteliouretralenlos
hombresylasmujeres,yelcuellouterinoenestasltimas.Laconjuntivitisavecesacompaa
a la uretritis o la cervicitis.
Losmtodosdelaboratorioincluyenaislamientoycultivocelular,deteccindeantgeno
porinmunofluorescenciadematerialenfrotisdirectosolosmtodosdeinmunovaloracin
con enzimas o sondas de ADN.
Agente infeccioso: Chlamydia trachomatis, serovariantes D a K. Las cepas felinas de C.
psittaci han causado queratoconjuntivitis folicular aguda en humanos.
Distribucin:senotificancasosocularesespordicosenadultossexualmenteactivos
en todo el mundo. La conjuntivitis neonatal por C. trachomatisescomnyafectadel15a
35%delosrecinnacidosexpuestosalainfeccinmaterna.Entrelosadultosconinfeccin
de los genitales por Chlamydiae,unodecada300terminapormostraroftalmopatapordicho
agent e.
Reservorio: en el caso de C. trachomatis, el reservorio es humano.
Mododetransmisin:elagentesetransmite,porlocomndurantelasrelacionessexua
les.Lainfeccinocularenelrecinnacidogeneralmenteseproduceporcontactodirectoal
pasarelrecinnacidoporelcanaldelparto.Sehannotificadobrotesentrepersonasque
nadanenpiscinasconaguanoclorada,aunquetalsituacinnosehacorroboradopor
resultados de cultivos.
Perododeincubacin:de5a12das,conlmitesde3dasa6semanasenelrecin
nacidoyde6a19dasenlosadultos.
Perododetransmisibilidad:mientraspersistelainfeccingenitaluocular.Sehaobser
vado la persistencia del estadodeportadorenmucosashasta2aosdespusdelnacimiento.
Susceptibilidadyresistencia:nohaydatosderesistenciaalareinfeccin.
Mtodosdecontrol
M edidas preventivas. Se deben tomar las siguientes medidas:
1. Uso correcto y constante de condones.
2. M edidaspreventivassimilaresalasdeotrasenfermedadesdetransmisinsexual.Prcti
cas de "sexo seguro".
3. Identificarlainfeccinenmujeresembarazadasqueposeanfactoresderiesgopormedio
decultivosodeteccindeantgenos.Realizartratamientoenloscasosdeinfeccin
cervicouterina en las embarazadas administrando 500 mg de eritromicina base cuatro
vecesaldadurante7das.
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4.Ponerenprcticalasmedidasprofilcticassistemticascontralaoftalmagonocccica
neonatal.Aplicarunasolavezunasolucindeyodopolivinilpirrolidonaal2,5%,poma
dasoftlmicasdetetraciclinaal1%odeeritromicinaal0,5%inmediatodespusdel
nacimiento.
Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato. Hay que considerar los
siguientes aspectos:
1. Notificacinalaautoridadlocaldesalud:lanotificacindeloscasosderecinnacidos
esobligatoriaenmuchospasesyestadosdelosEstadosUnidosyEuropa.
2. Aislamiento: precauc i o n e s e n c u a n t o a d r e n a j e y s e c r e c i o n e s d u r a n t e l a s p r i m e -
r a s 9 6 horas de comenzado el tratamiento.
3. Desinfeccinconcurrente:paraprevenirlatransmisinenlassalascunas,realizarlas
tcnicasaspticasyellavadodelasmanosporelpersonal.
5. Inmunizacindecontactos: no es aplicable.
6. Investigacindeloscontactosydelafuentedeinfeccin: deben ser examinadas y
tratadastodaslasparejassexualesdeladultoenfermoylamadreyelpadredelrecin
nacido infectado.
7. Tratamientoespecfico: en el caso de infecciones oculares y genitales de los adultos, son
eficaceslatetraciclina,eritromicinauofloxacinaporvaoraldurante2semanas.La
azitromicinaeseficazenunasoladosis.Serecomiendalaadministracindeeritromicina
porvaoraldurante2semanasparacombatirlasinfeccionesocularesdelrecinnacidoy
asdisminuirtambinelriesgodeneumonitisporChlamydiae ; la dosis es de 10 mg/kg de
peso, que se administra cada 12 horas durante la primera semana de vida y cada 8 horas
despusdeella.
M edidas en caso de epidem ia.Controlsanitariodelaspiscinas bastaconlacloracin
comn.
Repercusiones en caso de desastre. Ninguna.
M edidas internacionales. Las orientadas por los centros colaboradores de la OM S.
AFECCINDELAPARATORESPIRATORIO
POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Entreel10al20%delosrecinnacidosinfectadosporlamadre,puedendesarrollar
infeccindelaparatorespiratorio.Seplanteaque C. trachomatis es uno de los agentes
etiolgicosdemayorimportanciaenloscasosdeneumonaneonatal.Elperododeincubacin
esmuyvariable,aunquelaenfermedadsuelecomenzarentre2y3semanasdespusdel
nacimiento.Sepresentauncuadroclnicocontaquipneanotable,tosparoxsticapeculiar,
ausencia de fiebre y eosinofilia.
Eldiagnsticosesospechaenunrecinnacidoconneumonitisquepresentuna
conjuntivitisdeinclusinyseestablece,fundamentalmente,porelaislamientodelagentede
lassecrecionesprocedentesdelaparatorespiratorio.Laeritromicinasistmicaestilenlos
casos graves.
Losadultosconconjuntivitisdeinclusinconbastantefrecuenciadesarrollansnto
masdelasvasrespiratoriassuperiores.Laneumonitisesraraenadultos.
LINFOGRANULOM AVENREO
EsunaenfermedaddetransmisinsexualcausadaporC. trachomatis (L1, L2 y L3) y
caracterizadaporlainflamacingranulomatosadelosganglioslinfticosinguinalesyrectales.
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Propiedades del agente
Contieneunantgenotermoestableyunodetresantgenosespecficos(l1al3)que
puedendeterminarseporinmunofluorescencia.Laspartculasinfectantesposeenunprinci
piotxico.
Datosclnicos
Variassemanasdespusdelaexposicin,sedesarrollaunapequeappula,lacual,
posteriormente,setransformaenvescula,quecrecesobrecualquierpartedelosgenitales
externosyseulcera.Habitualmentedichalesinpasainadvertidaycicatrizaenvariosdas.
M stardeseafectanlosganglioslinfticosregionales,loscualesaumentandetamaoy
son muy dolorosos. En mujeres y varones homosexuales, los ganglios perirrectales se
encuentranafectadosdeproctitisconsecrecinanalmucopiosanguinolenta.
En la etapa de linfadenitis aguda, se presenta, con frecuencia, fiebre, cefalea, meningismo,
conjuntivitis,erupcionescutneas,nuseas,vmitosyartralgias.Comocomplicacinapa
recencuadrosdeelefantiasisdelavulvayelpene.Elprocesoinflamatoriocrnicopuede
progresarafibrosis,obstruccinlinftica,estenosisrectalprogresiva,obstruccinrecto
sigmoideayformacindefstulas.
Sehadescritoquelosserovariantesdelinfogranulomavenreo(LGV)hansidoimplica
dos como una causa de conjuntivitis oculoglandular de Parinaud, caracterizada por inflama-
cinconjuntivalyadenopataspreauriculares,submandibularesycervicales.
Frotis. Las muestras como el pus, bubones y material obtenido por biopsia deben
teirseyexaminarsebuscandoelagente.
Cultivo.Elmaterialsospechosodecontenerlaspartculasdedichoagenteinfeccioso,
sedebeinocularencultivosdeclulas,ensacosvitelinosdehuevosembrionadosoen
encfalosderatn.Elagentedebeidentificarsepormorfologaypruebasserolgicas.
Pruebasserolgicas.LapruebacutneaparaLGV(testdeFrei)slotieneintershist
rico,puestoqueesinsensibleeinespecfica.EldiagnsticodeLGVsebasa,actualmente,en
lapruebadefijacindelcomplemento.
Seemplealafijacindelcomplementoparalademostracindeanticuerposdeestar
presentes. Este test mide los anticuerpos fijadores del complemento, detectados con el
ant genodell ipopol i sacri doespecf icodegnero. Enunpaci ent equesesospeche
linfogranulomavenreo,unttuloqueseelevadeformaprogresivadurantelainfeccino
unatitulacinmayorque1:64esindicativodeenfermedadactivadeexistirsntomasy
signosclnicos.Adems,sepuedeusarlainmunofluorescencia.
Elresultadopositivodelafijacindecomplementocarecedeespecificidad.Elresultado
negativopermiteexcluirlainfeccin sinembargo,nosedetectananticuerposenlasfases
precocesdelaenfermedad,yeltratamientoantibiticopuededisminuirelttulodeanticuerpos.
Inmunidad
Enloscasosenquenosehaimpuestountratamientoadecuado,lainfeccintiendea
hacersecrnicayelagentepuedepersistirenlaslesionesdurantemuchotiempo,incluso
aos.Nosecuentacondatosenrelacinconlautilidaddelainmunidadactiva.
Tratamiento
Enlasetapasinicialesdelainfeccinserecomiendaemplearsulfonamidasytetraciclinas
comotratamientosistmico.Lasetapastardasrequierentratamientoquirrgicocomoenlos
casosdeestenosis,fstulasyelefantiasis.Enelcasodeexistirgangliosfluctuantes,es
necesariosuaspiracin.Tambindebenrecibirtratamientoloscontactossexualesdelpa
ciente.
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Lainfeccinsepresentaanivelmundial,aunqueesmshabitualenpasesdeclimas
tropicales. Se transmite con mayor frecuencia por contacto sexual. Si se reconoce la infec-
cin,eltratamientocontetraciclinaoeritromicinaeseficaz.Lasmedidasempleadasparael
controldelasenfermedadesdetransmisinsexualseaplicanaestaenfermedad.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Se reconoce a C. pneumoniae como una especie que causa enfermedades respiratorias
yquelossereshumanossonlosnicoshospederosconocidos.LaC. pneumoniae seaisl
porprimeravezenlaconjuntivadeunniodeTaiwan,alprincipioseconsiderunacepade
psitacosis,debidoalamorfologadelasinclusionesproducidasenloscultivosdeclulas.
M sadelantesedemostrqueelaislamientodeTaiwanestabarelacionado,desdeelpunto
devistaserolgico,conunaislamientofarngeo,conocidocomoAR39,ylaceparecibiel
nombredeTWAR.LosestudiosdehomologadelADNhandemostradoquelacepaTWAR
es una cepa diferente a C. trachomatis y C. psittaci.
Chlamydia pneumoniae produceinclusionesredondas,densas,negativasaglucgeno
y resistentes a las sulfonamidas. Los cuerpos elementales a veces tienen un aspecto piriforme.
Slosehademostradounserovar.
Datosclnicos
LamayoradelasinfeccionesporC. pneumoniae son leves, con tos persistente y
malestargeneral,ynorequierenhospitalizacin.Secreequelainfeccinescomnyseha
demostrado que hasta el 50 % de los individuos presentan anticuerpos contra la bacteria. Se
producenenfermedadesdelasvasrespiratoriasaltasybajas.Sepuedeoriginar,faringitis,
sinusitisyotitismedia.Sehareportadounaneumonaatpicasimilaralacausadapor
Mycoplasma pneumoniae como enfermedad primaria. Se plantea que hasta un 30 % de las
neumonasadquiridasenl acomunidadenpaci ent esjvenessonocasionadaspor C.
pneumoniae.
Frotis. Noesdeutilidadlatcnicadeanticuerposfluorescentes.
Cultivo. C. pneumoniae creceenlasclulasM cCoyymejorenclulasHeLa229,HEp
2yHL.Tambinproliferaenlossacosvitelinosdehuevosembrionados.Elcrecimientoes
mejora35C.Despusde3dasdeincubacin,lasclulassefijanysedetectaninclusiones
portincinconanticuerposfluorescentes,conanticuerposespecficosagnerooespecie.
Lasmuestrasdeexudadofarngeodebencolocarseenunmedioparatransportede
clamidiasyalmacenarsea4C.C. pneumoniae crecemejorenclulasHLyHEp2queen
clulasHeLa229oM cCoy lasclulasM cCoyseempleanampl iamenteparacult ivarC.
trachomatis. Paraincrementarlasensibilidaddelcultivoseaadecicloheximidaalmediode
cultivocelularparainhibirelmetabolismodeclulaseucariticasyporlacentrifugacindel
inculosobrelacapadecl ul as. El cr eci m i ent oes m ej or a 35quea37 C. De spusde3
dasdeincubacin,lasclulassefijanylasinclusionessedetectanmediantetincinde
anticuerposfluorescentes,conanticuerposespecficosparagnerooespecie,oconun
anticuerpomonoclonalespecficopara C. pneumoniaeconjugadoconfluorescena.
LatincindeGiemsaesinsensible.Esdifcillograrsucultivo.
Pruebasserolgicas.Lapruebademicroinmunofluorescenciaeselmtodomssensi
bleparadiagnosticarlainfeccinporC. pneumoniae.Lainfeccinprimariaproduce
Dmbnjejbt
5 4 8
anticuerposIgM despusdecercade3semanas,seguidosporanticuerposIgGhacialas6a
8semanas.Elsiguientecriteriosehasugeridoparaeldiagnsticoserolgicodeinfeccin
reciente por C. pneumoniae:unttulodeIgM simplemayorque1:16 unttulosimpledeIgG
demsde1:512yunaumentoencuatrovecesdelosttulos,yaseadeIgM odeIgG.
Puedeemplearselapruebadefijacindelcomplemento,peroesreactivaagrupoyes
menos sensible que la prueba de microinmunofluorescencia.
Inmunidad
Pueden producirse infecciones prolongadas por C. pneumoniae ysercomnlapresen
ciadeportadoresasintomticos.
Tratamiento
El germen es susceptible a las tetraciclinas y a las eritromicinas in vitro.Ladosisptima
yladuracindeltratamientonosehandeterminado seharecomendadotratamientodurante
10a14dasysonrelativamentecomuneslosfracasosdelaterapia.
Epidemiologa
Se plantea que aproximadamente el 50 % de las personas tienen anticuerpos contra C.
pneumoniae.Lainfeccinesendmicayepidmica,confrecuentesbrotes.Nohayreservorio
animalconocidoysesuponequelatransmisinserealizadepersonaapersona,fundamen
talmente,atravsdelaire.
ElcontroldelaexposicinaC. pneumoniaeresultadifcildadalanaturalezaubicuade
la bacteria.
CHLAMYDIA PSITTACI Y PSITACOSIS (ORNITOSIS)
C. psittaci es el agente causal de la psitacosis (fiebre de los loros), que puede ser
transmitidaaloshumanos.Laenfermedadsedescribiprimeroenlorosydeahelnombrede
psitacosis (del griego psittakus, loro). Las aves son el reservorio natural de la C. psittaci, la
infeccinsepuedeencontraren,prcticamente,cualquierespeciedeave,ascomoenrepti
lesyenlaspersonas.Elmicroorganismoestpresenteenlasangre,lostejidos,lashecesy
las plumas de las aves infectadas.
Psitacosis: enfermedad humana causada por C. psittaci, adquirida por contacto con
aves,ytambinlainfeccindeavespsitacinas:loros,pericos,cacatas,etc.
Ornitosis:infeccinconagentessimilaresentodotipodeavesdomsticas:pichones,
pollos, patos, gansos, pavos, etc.; y aves silvestres: gaviotas, garzas reales, petreles, et c .
En animales y en seres humanos, las tetraciclinas pueden suprimir la enfermedad, pero
es posible que no sean capaces de eliminar el agente infeccioso ni terminar con el estado de
portador.Lostejidosinfectadoscontienenunprincipiotxico,asociadoestrechamentecon
elagentequemataconrapidezaratonesconinyeccinintravenosaointraperitoneal.
Losanticuerposcontraantgenosespecficosaespecietienenlacapacidaddeneutra
lizarlatoxicidadylainfectividad.Sepuedenrealizarpruebasdeneutralizacincruzadadel
efectotxico.Esfactibleemplear,adems,laneutralizacindelainfectividaddelagentepor
anticuerposespecficosoproteccincruzadadeanimalesinmunizados.
Patogeniaypatologa
Elmicroorganismoseadquiereporvarespiratoria,condiseminacinconsiguiente
haci alascl ulasreti cul oendoteli al esdel hgadoyelbazo.Lam ult ipl i cacindel os
5 4 9
microorganismosenesoslugaresprovocanecrosisfocal.Acontinuacinseproducesiem
braenlospulmonesyenotrosrganos,atravsdediseminacinhematgena,loqueorigina
unarespuestainflamatoria,predominantementelinfoctica,enlosespaciosalveolarese
intersticiales.Seoriginanedemas,engrosamientodelaparedalveolar,infiltracinpor
macrfagosyaveceshemorragiasenesoslugares.Seformantaponesdemocoenlos
bronquiolos con cianosis y anoxia consiguientes.
Elexudadoenlapsitacosisestconstituidopormononucleares.Laslesionessonsimi
laresalasqueseencuentranenlaneumonacausadaporalgunosvirusymicoplasmas.
Datosclnicos
Elperododeincubacindelaenfermedadesaproximadamentede7a15das.Elco
mienzo es brusco con malestar, fiebre, anorexia, faringitis, fotofobia y cefalea intensa. En los
casosgraves,lossignosysntomasdebronconeumonaaparecenalfinaldelaprimera
semanadelaenfermedad.EscomnlaafectacindelSistemaNerviosoCentralquesesuele
manifestar por cefalea y en los casos graves encefalitis, convulsiones, coma y muerte. Pue-
denexistirsntomasgastrointestinalescomonuseas,vmitosydiarrea.Entrelasdems
manifestacionessistmicascabecitar:carditis,hepatoesplenomegaliayqueratoconjuntivitis.
En los casos que no han recibido tratamiento pueden presentarse complicaciones que aca-
rreanlamuerteenlospacientes,especialmenteenlaspersonasmayoresde65aos.
Cultivo.Lasmuestrastilesseran:sangre,esputo,vmitosytejidopulmonarenlos
casosmsgraves.Seinoculanlasmismasporvaintranasal,intraperitonealeintracerebrala
ratones,ascomoenelsacovitelinodeembrionesdepolloyencultivoscelulares.
Pruebasserolgicas.Serecomiendalapruebadefijacindelcomplementoconel
antgenodegrupo.Paraeldiagnsticodecertezaseempleasuerodelasfasesagudaytarda.
Elusodeantibiticospuederetardarlaaparicindeanticuerposhastade20a40daso
suprimirsuaparicin.Enlospacientesconpsitacosis,losttuloselevadospersistendurante
mesese,incluso,duranteaosenlosportadores.
Inmunidad
Despusdelarecuperacindelaenfermedadesprobablequesepresenteunestadode
portadorporunperododehasta10aos.Elagentepuedeseguirsiendoexcretadoenel
esputo. Las vacunas preparadas con el microorganismo vivo o inactivo no se han empleado
en el hombre.
Tratamiento
Eltratamientomsefectivoescontetraciclinas.Lasdrogasantimicrobianasnoerradican
elmicroorganismodelpaciente,osea,elmismoseconvertirenportador.Lascepaspueden
desarrollar resistencia a los antimicrobianos empleados.
Lainhalacinenlashecessecasdeavesinfectadasesunaformacomndelainfeccin
humana.Elmanejodetejidosinfectadosestdescritocomootrafuentedeinfeccinparael
hombre,ademsdelainhalacindeaerosolesinfectados.
Lospjarosconservadoscomomascotasoavesdeornato,confrecuenciaconstituyen
unafuenteimportantedeinfeccinhumana.Elcontroldelospjarostransportados,lacua
rentena,laspruebasdelospjarosenfermosparademostrarlainfeccinporpsitacosisylas
tetraciclinasadministradasenformaprofilcticaenlacomidadelasaves,sonimportantesen
elcontroldelainfeccin.Elpersonaldelasgranjasavcolasestexpuestoacontraerla
Dmbnjejbt
5 4 :
infeccinclnicaosubclnica.Losembarquesdeavespsitcidasdebenmantenerseencua
rentenaparaasegurarquenohayavesenfermasenelgrupo.Laincorporacindetetraciclinas
enelalimentoparaavessehaempleadoparadisminuirlaproporcindeportadores.
Unriesgoespecialparaestainfeccinpresentanlosveterinarios,lostrabajadoresde
parqueszoolgicos,losempleadosdepajarerasylosobrerosdeplantasdeprocesamiento
de pollo.
RESUM EN
La familia Chlamydiaceae infecta a un amplio espectro de hospederos vertebrados
dentrodelostresnichosecolgicosmayores:pjaros,mamferosyhumanos.Lacaracters
ticabiolgicaextraordinariadelainfeccinporclamidiaseselequilibrioquesealcanza,
frecuentemente,entreelhospederoyelparsito,porloqueseproducecomoresultadouna
persistenciaprolongadadelainfeccin.
Se han caracterizado tres especies: C. trachomatis, C. psittaci y C. pneumoniae. Puede
obtenerse aislamiento de Chlamydiaporinoculacindematerialinfectadoenhuevos
embrionados,enlneascelularesseleccionadasdecultivodetejidosyenanimalesdeexpe
rimentacin.
Eltratamientoconmedicamentoseficaces,porlargosperodos,lograeliminarlasclamidias
delhospederoinfectado.Eltratamientotardoconmedicamentosantimicrobianosendosis
moderadas puede suprimir la enfermedad, pero permite la persistencia del agente infeccioso
en los tejidos.
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5 52
Sjdlfuutjbt
Natalio N. Svarch Scharager
INTRODUCCI N
Estudiadasdesde1909,losorganismosconocidoscomorickettsiasfueronclsicamen
te caracterizados por ser:
1. Organismosintracelulares,muypequeoscasienellmitedelaresolucindelamicroscopia
ptica.
2. Parsitosabsolutos,quesemultiplicannicamenteenclulaseucariticasvivas.
3. Transmitidosensumayoraavertebradosporartrpodos,aquienesparasitan.
Por otra parte, desde 1907, se estudiaron organismos de otros tipos de enfermedades,
quenorequierenintermediariosparasutransmisin sonlosquehoyconocemoscomo
clamidias,lascualestambintienenlascaractersticasdeserparsitosabsolutosdeclulas
eucariticas.Laubicacintaxonmicadeestosdosgrupos,muydiscutida,losincluaentre
losvirus.Lasimilitudenmorfologayparasitismoseexpresenladenominacinde
neorrickettsiasparalasclamidias,queenmediodeundesordentaxonmicorecibieronnu
merososnombreshastahacedosotresdcadasatrs.
Hoy,definitivamente,seincluyenestosdosgruposheterogneosdemicroorganismos
como bacterias.
DE LAS RICKETTSIAS
1. Contienenambostiposdecidosnucleicos,ARNyADN,enlarelacinde3,5a1,
relacinsimilaralademuchasbacterias.
2. Semultiplicanporfisinbinaria,comolasbacterias.Estemododemultiplicacinobser
vadodesdehacemuchotiempo,secomprobcompletamenteestudindoloencultivos
celulares con microscopia de contraste de fases.
3. Conmicroscopiaelectrnicasedeterminquetienenparedcelular,conestructuraiguala
lasbacteriasgramnegativas.Lacapadelpeptidoglicanoespobre.Sulipopolisacrido
(LPS), como endotoxina, manifiesta poca actividad cuando es administrado a animales.
5 53
4. Poseenribosomas,loquesignifica(yestexperimentalmentecomprobado)quesinteti
zanprotenas.
5. Losestudiosbioqumicosdemostraronactividadmetablica:
a) Consumen O
2
y producen CO
2
respiracin.
b) No metabolizan la glucosa.
c) Laoxidacindelcidoglutmicoserealizapreviafosforilacin.
d) Solamenteconcidoglutmiconosemultiplican,perosaumentasusupervivencia
fueradelaclulaeucaritica.
e) Sedemostrlaexistenciadeunatransaminasaglutmicoasprticoqueconvierteal
cidoglutmicoencidoasprtico.
f) Encondicionesmuyespecialessintetizanpequeascantidadesdeprotenasylpidos.
g) Requieren, necesariamente, trifosfato de adenosina para su metabolismo.
h) Ensolucinsalina,a0C,seinactivaelconsumodeO
2
ylaproduccindeCO
2
; se
recuperana33Cenpresenciadedifosfopiridina. A0C,noslocesalarespiracin,
sinoquetambinpierdesutoxicidad, act i vi dadhem ol t i caei nfe ct i vi dad es t os e
debealaprdidaprogresivadeNAD(nicotinamidosadeninadinucletidos).Estas
actividades se recuperan agregando NAD.
i) Suparedcontienecidomurmico,comolasparedesbacterianasylasdealgunas
algas verde-azul. Esta pared se disuelve con la enzima lisozima.
Nocabedudasquemanifiestanactividadmetablica,loqueexplicalasensibilidadalos
antibiticos.Estascaractersticascorrespondenalasbacteriasynoalasdelosvirus.
MULTIPLICACIN
Engeneralsemultiplicandentrodeclulaseucariticasqueparasitan.Nosereprodu
cen en medios inanimados, excepto Rochalimaea.
Lamultiplicacinesporfisinbinaria,salvoenelgneroEhrlichia, que parasita a los
leucocitos y se reproduce en forma semejante a las clamidias, pasando por tres fases: cuerpo
elemental,cuerpoinicialymdulosdentrodelleucocitoparasitado.
LosorganismosdelgneroRickettsiaestnlibresenlasclulasparasitadas.Losdelos
gnerosEhrlichia y Coxiellaestndentrodelasvacuolas.
Las rickettsias del grupo Tifus se localizan en el citoplasma; las del grupo de las fiebres
manchadasenelcitoplasmayncleodelasclulasdelasgarrapatas,demamferos,deaves
o de huevos embrionados.
Lapenetracinenlasclulasserealizamedianteunprocesollamadofagocitosisinduci
da,lacualestdadaporlapenetracinenfagocitosnoprofesionales,estimuladaporlas
propias rickettsias.
Unavezdentrodelasclulas,losorganismospertenecientesalgneroRickettsia di-
suelvenlamembranadelfagosomaporsecrecindefosfolipasaA,yquedanentonceslibres
en el citoplasma. R. prowazekiiseacumulaenlasclulashastasudestruccinporlisis,
provocadaporsecrecindefosfolipasaA.R. rickettsii y R. tsutsugamushi son liberadas
continuamentemediantelargasprolongacionescitoplasmticasnombradasfilopodias.
Coxiellavivedentrodelfagosomaadaptadaalmediocidoporsntesisdefosfatasa
cida.Ehrlichia es destruida si los lisosomas se unen con las vacuolas. Rochalimaea se
multiplicasobrelasuperficiedelasclulas sondestruidasrpidamentedespusdela
fagocitocis.
Posterioralapenetracinenlaclulaparasitada,enningnmomentodejadeobservar
selarickettsiadentrodelaclula.Faltaporcompletolaetapadeeclipsepropiadelainfeccin
porvirusaclulas.Estotieneunprofundosignificadobiolgico:laclularickettsianaman
tiene su individualidad y se multiplica; no ocurre esto con los virus.
COLORACIN
Apesardeserconsideradasbacilosgramnegativos,secoloreanmalconelmtodode
Gram.EncambiosetienbienconGiemsa.
5 54
En1937,A.Machiabello,enChile,publicunnuevomtododecoloracinquesehizo
clsico.D.F.Gimnez,en1964,modificestacoloracin.Estastresltimascoloracionesson
lasmsutilizadas.
SepuedenemplearelmtododeStampylastcnicashistoqumicasparacidosnucleicos,
ademsdelascoloracionesdefluorescenciaeinmunofluorescencia estasltimasmuy
usadasconfinesdiagnsticos.
Lasimpregnacionesargnticasencorteshistolgicos,segnmodificacionesactuales
comolasdeWarthinStarry,sontilesparavisualizarrickettsiasentejidos.
CULTIVOS
DesdequeCox,en1938,logrbuenoscultivosensacovitelinodehuevodegallina
embrionado, de R. rickettsiiydespusconR. prowazekii, estaeslatcnicamsutilizada.
Debenemplearsehuevosde6a7dasdeincubacinde34a36C.Siserealizanvarias
reincubaciones de suspensiones en sacos vitelinos, se pueden lograr concentraciones de
Rickettsia viables hasta de 10
9
partculasrickettsianaspormililitro.Laprimerainoculacin
no permite visualizar rickettsias.
En cultivos celulares in vitro,selograroncultivos,peroenlaprcticasloseutilizanen
estudiosmetablicosoexperimentales.Lasrickettsiasnecesitanparasitarclulasconmeta
bolismobajo,delentamultiplicacin.Elconsumorpidoparasusmetabolitosysistemas
enzimticoscompiteexitosamentecontralasrickettsiasquedebenarrebatarestoscom
puestosalasclulasparasitadas.
Las sulfonamidas estimulan el crecimiento de las rickettsias, su empleo empeora a los
enfermos elcidopaminobenzoico(PABA),anlogoestructuraldelassulfas,inhibesu
crecimiento.Estainhibicinesrevertidaporelcidophidroxibenzoico,quepodraserel
metabolitocuyafuncinesinterferidaporPABA.
ANIMALESPARASITADOS.INOCULACIN
EXPERIMENTAL
Parasitaninsectos:piojos,pulgas,yarcnidos:garrapatasytrombculos(caros)adul
tosascomoenestadiosembrionarios,yestossetransmitenavertebrados,mamferosy
aves.
Coxiella burnetii puede infectar sin necesidad de hospedero intermediario transmisor.
En la naturaleza se encuentran garrapatas parasitadas por rickettsias, y a veces, sin
relacinanconocidaconanimalessuperioresparasitados.Estohacequealgunosinvesti
gadores se pregunten si en estos casos, las propias garrapatas son el reservorio de rickettsias
en la naturaleza y no los vertebrados. Hay que tener en cuenta que las garrapatas transmiten
rickettsiasporvatransovricaasudescendenciayquehayespeciesdegarrapatasque
oviponenmsde18000huevos.
Otrascaractersticasbiolgicasdelasgarrapatas(Ixoddeas),tantoblandas(Argosneas)
comoduras(Ixodneas),favorecenenormementesupapeldetransmisores:
1. No padecen afecciones por las rickettsias que las parasitan; a diferencia de los piojos, por
ejemplo.
2. Enellasocurreelfenmenobiolgiconomuyhabitual,delasuperfecundacindeuna
hembra por varios machos.
3. Elfenmenodenominadobifsicovirginal:lahembranofecundadanosedesprendedel
vertebrado parasitado por ella.
4. Ellargusimotiempoquelagarrapatapuederesistirsinalimentarse.
Estefenmenodelsuperparasitismo(parsitoparasitadoporotrosparsitos)esla
esenciadelprocesoquepermitelacirculacindelosagentespatgenosenlasenfermeda
des de focos naturales.
Las fiebres manchadas, con sus determinismos regionales, son claros ejemplares
definitorios de enfermedades rickettsianas de focos naturales.
5 55
Hasta1963,secreaqueelhombreeraelnicovertebradocapazdeinfectarseconR.
prowazekii transmitido por el piojo humano, Pediculus humanus.
Bozeman F.M . y colaboradores aislaron a R. prowazekii en ardillas voladoras del este
de los Estados Unidos.
Latransmisinpuedeocurriraplastandolosinsectossobrelapielconabrasionesypor
aerosoles provenientes de heces de piojos.
M ORFOLOGA
cocobacilares, bacilitos reunidos en pares, largas cadenas, diplococos con un halo pareci-
dos a neumococos en miniaturas y formas filiformes muy largas. Realmente no es posible
distinguirlasenespecieporlamorfologa.
PATOGENIAYFISIOPATOLOGA
Elprocesobsicodelainfeccinporrickettsiaseslavasculitis.Puedenserintroducidas
enlasangredurantelaalimentacindelasgarrapatas(Rickettsia rickettsii, fiebre manchada
delasmontaasrocosas R. conor i i , f i ebr ebot onos a) dur ant el aal i m ent aci ndecar os
(R . tsutsugamushi, tifus de los matorrales; R. akari, tifus vesiculoso); o por rascado, inocu-
lacindepiojosopulgasinfectadosmediantesusheces(R. prowazekii,tifusexantemtico
epidmico R. typhi o R. mooseri, tifus murino); ya en el torrente circulatorio, las rickettsias
penetranpreferentementeenlasclulasendotelialesvasculares.Noexisteunparticular
tropismoporestasclulas essimplementeunaconsecuenciadesudiseminacinporel
torrentesanguneoynodebidoauntropismoporreceptoresespecficos.
Laaparicinprecozdeexantema(rash)entroncooextremidadeseselsignocaracters
tico.Laabsorcinalassuperficiescelularesylapenetracinenlasclulasrequierendela
interaccinrecprocadeclulasyrickettsiasmedianteprocesosmetablicos.Laentradaen
laclulanecesitadelaparticipacindelosmicrofilamentosynodelosmicrotbuloscelula
res. Se conoce por trabajos experimentales que el gradiente de calcio tiene importancia en la
llamadafagocitocisinducidaylasalidaposteriordelasrickettsiasdelosfagosomasrecin
formados, para liberarse en el citoplasma. En el caso de R. prowazekii,lamultiplicacin
intracelular va seguida por lisis celular; significativamente, poco antes de la lisis en las
microestructurasdelasmitocondriasydelretculoendoplasmticorugoso,sepuedenob
servar cambios.
Ladestruccincel ularendot elialproduceaumentodelapermeabili dadvascular,
microtrombos,llegadadeclulassanguneasmononuclearesdelainflamacinymuchas
vecesobstruccindelaluzvascularymicroinfartosconsecuentes.
Estavasculitispuededetectarseencasitodoslosrganos,piel,pulmn(neumonitis
intersticial), miocardio (miocarditis intersticial) y meningoencefalomielitis.
La intensa vasculitis es la causa de las muertes fulminantes en las que no se observan
casi infiltrados inflamatorios.
Lasvasculitisenlasrickettsiasissonelresultadodelalesindirectadelasrickettsias
sobrelasclulasendoteliales,adiferenciadelasvasculitisdeotrosprocesosqueresponden
a procesos de orden inmunitario.
En la fiebre Q, el desarrollo de Coxiella burnetiiproduceunaprimeralesinendotelial
vascular despussedesarrollaunprocesoinflamatoriopredominantementepormacrfagos
yenmenorgradoporgranulocitosneutrfilosylinfocitos.Enestaformasevanconstitu
yendo los granulomas que se observan en la fiebre Q. En las infecciones por rickettsias se
forman,comorespuestasinmunitarias,anticuerposespecficosque,engeneral,tienenreac
cionescruzadasconlosantgenosdeProteus OX-2, OX-19 y OX-K. Estos anticuerpos
forman inmunocomplejos que se representan en las infecciones por rickettsias, pero no con
Coxiella. En la fiebre Q (Coxiella burnetii) no se forman anticuerpos que reaccionan con los
antgenosdeProteus. En la fiebre botonosa (Rickettsia conorii), en casi el tercio de los
enfermos se forman, en la primera semana de la enfermedad, inmunocomplejos que van
desapareciendo en algunas semanas.
5 56
Aunque es frecuente la trombocitopenia en las enfermedades rickettsianas severas, la
coagulacinintravasculardiseminadaesrarsima.Laconclusindelosestudiosesquela
formacindetrombosseexplicasuficientementeporeldaoendotelialynoporlacoagula
cinintravasculardiseminada.Laexistenciadelipopolisacridosenlamembranainternade
rickettsiasnoimplicaquetengantantaaccincomolasendotoxinasdeotrasbacterias
gramnegativas, como fue explicado ya al describir la existencia de la pared celular en
rickettsias masanlaconocidapruebapositivadelasendotoxinasconellisadodehemolinfas
de Limulus,uncrustceodeTailandia,esnegativaconelsuerodepacientesconinfecciones
rickettsianasoconsulquidocefalorraqudeo.Pareceserquein vivo el papel de los
macrfagosenlaevolucinrickettsianaesimportante elinterferngammalosactivaparala
inhibicindelaproliferacindeR. prowazekii.
Coxiella burnetii(fiebreQ)noinfectalosendoteliosvasculares lainfeccinseobtie
ne,frecuentemente,porinhalacindeaerosolesconelagenteprovenientedeanimalesdela
ganaderaodeavesdecorral.
L o s p a c i e n t e s p r e s e n t a nbr o n c on e u m on a s a g ud a s , he p a t i t i s gr a n ul om a t o s a o
meningoencenfalitis.Lainfeccinexperimentalconvoluntariosdemostrqueamenudohay
infeccionesasintomticas.Hayrickettsemiade1a4dasantesdelaaparicindelossnt o mas.
Enpulmnseobservauninfiltradointersticialdeclulasmononuclearesyexudados
inflamatoriosenbronquiosyalveolos.Enhgado,losgranulomassedescribenconlaima
genquesehacomparadoconunaroscadebuuelo.EnelSistemaNerviosoCentralse
presentan edema endotelial y trombos capilares; no hay infiltrados perivasculares.
La virulencia de Coxiella burnetiiestvinculadaalaexistenciadelasfasesIyIIenla
aglutinacin.SesabedesdehacetiempoquelafaseIcorrespondeacoxielaspatgenasyla
IIconnopatgenas.Hoyconocemosqueestosedebeadiferenciasensuslipopolisacridos
(IyII).LafaseIIseproduceporprolongadospasajesencultivosdetejido.EstavariacinI
IIessimilaralalisarugosadelosneumococos.Qumicamentehaydiferenciaentreambos
lipopolisacridos.
Se presenta, ocasionalmente, endocarditis por Coxiella burnetii,avecesalejadaaos
deunainfeccinanterior.
EldesarrollodegranulomasestvinculadoaloslinfocitosTyesunareaccintipo
tuberculnicaretardada.
PocosesabeandelaenfermedadproducidaporlasespeciesdelgneroEhrlichia.
Latcnicademicroaglutinacinlargamentemostrunaespecificidadnotable,perola
aparicindelastcnicasdeinmunofluorescenciasimplificaroneldiagnsticoydesplazaron
lastrabajosasylargastcnicasdemicroaglutinacin,haciendomsfcileltrabajoyau
mentando la especificidad de los resultados.
RICKETTSIOSIS HUMANA
Seclasificanhabitualyesquemticamentelasenfermedadeshumanasproducidaspor
rickettsiasencuatrogrupos,alosqueseagregandosms:
1. Grupo del tifus.
a) R. prowazekiiTifusepidmico.
EnfermedaddeBrillZinsser.
Tifussilvestre.
b) R. typhiTifusmurino.
R. mooseri.
2. Grupo de las fiebres manchadas.
a) R. rickettsiiFiebremanchadadelasmontaasrocosas(FMMR).
Variedadesregionales:tifusdeSanPablo(Brasil)ytifusdeColombia.
b) R. conoriiFiebrebotonosadelMediterrneo.
Variedadesregionales:tifusdeKenyaytifusdelaIndia.
c) R. sibirica TifusdeSiberia.
d) R. australisFiebreotifusdeQueensland.
e) R. akariTifusvesiculoso,pustuloso.
f) R. japonica.
5 57
3. GrupodeltifusdelasmalezasTsutsugamushi.
a) R. tsutsugamushiTsutsugamushiofiebredelosmatorrales,ot i fus de l os mat or ra-
les, o fiebre fluvial japonesa.
4. Grupo de la fiebre Q.
a) Coxiella burnetii FiebreQ.
5. Grupo de las rickettsiosis leucocitarias.
a) Ehrlichia chaffeensis.
b) Ehrlichia sennetsuFiebredeSennetsu.
6. Grupo de las Rochalimaea.
a) R. quintana Fiebredelastrincheras.
b) R. henseliAngiomatosisbacilar.
Desdeotropuntodevistaepidemiolgico,sepuedenclasificarcomosigue,porel
vector implicado:
1. Por garrapatas.
a) R. rickettsiiFiebremanchadadelasmontaasrocosas.
b) R. conoriiFiebrebotonosa.
c) R. australisTifusofiebredeQueensland.
d) R. sibiricaTifusdeSiberia.
e) R. japonica.
f) Coxiella burnetiiFiebreQ.
g) E. chaffeensisEhrlichiosis.
2. Porcarosytrombculos.
a) R. akari Tifusvesicular.
b) R. tsutsugamushiTifusdelosmatorralesofiebrefluvialjaponesa.
3. Por piojos.
a) R. prowazekiiTifusepidmico.
b) R. quintanaFiebredelastrincheras.
4. Por pulgas.
a ) R. typhi (R. mooseri)Tifusmurino.
5. Sin vector.
a) Coxiella burnetii FiebreQ.
Quedan afecciones sin clasificar hasta estudios definitorios: verdadero o verdaderos
transmisoresdeltifusepidmicosilvestre:piojosocaros?
Falta confirmar si la garrapata Amblyomma americanum es el vector de Ehrlichia
chaffeensis.
CLASIFICACIN
Siguesiendounproblemasinresolvereldelaclasificacindelasrickettsias.Elclsico
librodetaxonomabacteriana,elManual de Bergey,presentalanuevaclasificacinde
rickettsias y organismos similares, la cual es la siguiente:
Se integran Rickettsia con Bartonella y Anaplasma en el orden Rickettsiales. Este
orden incluye tres familias:
1. Bartonellaceae.
2. Anaplasmataceae.
3. Rickettsiaceae.
Deestastresfamilias,nosinteresaaqulatercera,Rickettsiaceae. Esta familia se subdi-
vide en tres tribus:
1. Wolbachieae.
2. Rickettsieae.
3. Ehrlichieae.
5 58
A la tribu Rickettsieae pertenecentresgneros:
1. Coxiella, con una especie, C. burnetii .
2. Rickettsia, aestegnerolodividenentresgrupos:Tifus,FiebresmanchadasyTifusde
las malezas.
3. Rochalimaea.
Estos tres grupos tienen cada uno especies. Coxiella y Ehrlichia no tienen grupos (ver
Cuadro 40.1).
Aestaclasificacin,diversosautoreslehanhechofuertescrticas,quepruebanquees
unaclasificacinpoconatural.Engeneralseesperaquesemodifiqueenbrevetiempo
(algunospocosaos),segnopinindemuchosespecialistaseneltema.
Estascrticasnosonformales sebasanensimilitudesconcidosnucleicos.
Hayvariosnivelesdediagnsticoparaconfirmarlanaturalezarickettsianadeunproce
sodeenfermedad.Enprimernivel,alalcancedelmdico,esteldiagnsticoserolgico
(indirecto) para investigar la presencia de anticuerpos circulantes.
Histricamenteeslaaglutinacin,reaccinrpida,puesenpocotiempohayrespuesta.
Enpaseseuropeosdondeeranhabitualeslasrickettsiosis,seusabaestatcnica,derutina.
EslaconocidacomoreaccindeWeilFelix(1916).
ConlacepaOX19,enmsdel90%detifusepidmicoerapositiva.Tambinespositiva
consuerosdepacientesdeFMMR.ConlacepaOX2,losttuloseneltifusepidmicoyen
elmurinosonmsbajos.
EnlaFMMR,elttulotambinesmsaltoconOX19.Enlafiebrebotonosasloaglutina
OX2.EnlafiebreotifusdeQueenslandtambinsloOX2.EnRickettsialpoxespositivo
con OX-19.
En R. tsutsugamushi aglutina con la cepa OX-K.
EnlasrecidivastardascomolaenfermedaddeBrillZinsser,frecuentementelossueros
no aglutinan.
Comoenotraspruebasserolgicas,elttulodebeaumentarenelplazodevariassema
nassisetratadeunainfeccin.Nosonrarosentifusepidmicos,ttulosde1/10000oms.
Se puede resumir el comportamiento de los sueros de enfermos de las distintas rickettsiosis
conlosantgenosdeProteus:
1. Grupo del tifus OX-19 (OX-2)
a) R. prowazekii OX-19 (OX-2)
b) R. mooseri (typhi) OX-19 (OX-2)
2. Fiebre manchada OX-2, OX-19
a) FMMR OX-2, OX-19
Orden: Rickettsiales
Familia Bart onel laceae Ri ck et t si ace ae A n a p l a s ma t a c e a e
Tribu Wolbachieae Ri c k et t s i ea e Ehr l i c hi e ae
GneroCoxiella Ri cket t si a R o c h a l i m a e a
Grupo Typhus Fi ebre manchada Scrub typhus
Especie C. burnetii R. prowazekii R. rickett si i R. t s u t s u ga mus hi R. qu i n t a n a E. cani s
R. t yphi (moos eri) R. conori i R. henseli E. sennet su
R. si bi ri ca
R. akar i
R. austral is
R. j ap on i c a
Cuadro 40.1. Clasificaci ndelasrickettsias(ManualdeBergeydeBacteriologaSistemtica)
5 59
b) Fiebre botonosa OX-2
c) Fiebre de Queensland OX-2
d) Rickettsialpox OX-19
3. R. tsutsugamushi OX-K
4. Fiebre Q (-) (-)
5. Fiebre quintana (trincheras) (-) (-)
Confinesepidemiolgicosesposibleintentarelaislamientoderickettsiasconinocula
cindesangreenelsacovitelinodehuevosembrionados(tcnicadeCox)convarias
reinoculaciones.
Lainoculacindeanimalesdelaboratorio(roedores),especialmentecurieles,permite
constataraveceslallamadareaccinescrotal:edemafugazconeritemadelapielsinfijacin
deltestculoalsacoescrotal entifus,delatnicavaginalydelbazosepuedenaislar
rickettsias.
Actualmenteconmuchamsespecificidadseutilizalainmunofluorescenciadirecta
(AFI)ylaaglutinacinconltexparainvestigacionesmsprecisasdetiposerolgico.
EnlafiebreQ,enserologadebetenerseencuentalavariacinI,II.
Hay pruebas para detectar anticuerpos IgM para enfermos en fase aguda e IgG para los
no agudos.
S e h a n d e s a r r o l l a d o b u e n o s m t o d o s d e c o n j u g a c i n e n z i m t i c a ( E L I S A ) y
radioinmunoensayos (RIA).
Enlesionescutneas(presentesenrickettsiosis)puedenobtenerserpidosyseguros
resultadosconcoloracionesdefragmentosdepielobtenidosporbiopsiasteidascon
anticuerposespecficosligadosacolorantesfluorescentesquepermiteneldiagnsticorpi
doyespecficodeRickettsialpox(R. akari) y fiebre botonosa (R. conorii), aun ya en el tercer
dadelaenfermedad.
Microaglutinacin.SobretododespusdelostrabajosdeP.GiroudenelInstituto
PasteurdePars,sedifundienelmundoestemtododediagnstico.Muyespecfico,pero
muy trabajoso, requiere de personal entrenado para su montaje y experimentado para su
l e c t u r a e s t o e xp l i c a s u r p i d a s u s t i t u c i n c u a n d o s e d i f u n d i e r o nl a s t c ni c a s d e
inmunofluorescencia,enormementemscostosas.
ENFERMEDADES CAUSADAS POR RICKETTSIA
1. Grupo del tifus.
a) Tifusepidmico.
b) Tifus murino.
2. Grupo de las fiebres manchadas.
a) Fiebresmanchadasdelasmontaasrocosas.
b) FiebrebotonosadelMediterrneo.
c) Tifus vesiculoso (Rickettsialpox).
d) Tifus de Siberia.
e) Fiebre del norte de Queensland.
f) Fiebrejapnica.
3. Tifus de los matorrales.
a) Tsutsugamushi.
4. Fiebre Q.
a) Fiebre Q.
5. Grupo de la fiebre de las trincheras (Rochalimaea).
a) Fiebre de las trincheras.
b) Angiomatosis epitelioide bacilar (BAP).
c) Peliosisheptica.
6. Ehrlichiosis.
a) Enfermedad por E. chaffeensis.
b) Enfermedad por E. sennetsu.
Enfermedadporrasguodegato?
5 5:
Tifusepidmico
Agente: Rickettsia prowazekii.
Tieneunagrancantidaddesinnimos,cadaunosealaunaparticularidaddelaenfer
medad:tifusexantemtico,tifushistrico,tifuspetequial,tifuspetequialclsico,fiebre
petequialporpiojo,fiebrepetequialepidmica,fiebredelacrcel,fiebredelaguerra,fiebre
del hambre, morbus hungariens, dermotifus, tabardillo, fleekfieber, epidemic lonse-borne
typhus, typhus fever, tifus de los barcos y tifus europeo.
Confundido con la fiebre tifoidea (por Salmonella typhi)duranteaos,sloen1837,
W.W.Gerhard,enFiladelfia,separambasentidades.Paraevitarconfusionesenambientes
mdicoseuropeos,alafiebretifoidealallamantifusabdominal.
Laenfermedadacompalasgrandescalamidadesprovocadasporlahumanidad,fun
damentalmentelasguerras,deahelnombredetifushistrico.
Por lo menos desde el siglo Va.n.e.,hastalaSegundaGuerraMundial,acompalas
grandescampaaspicas.
Eltrminotifusprovienedelgriegotifos, que significa brumoso, borroso; es la referen-
ciaalaatmsferasobrelospantanos.Muygrficamentedescribeelestadodelaconciencia
delosenfermos.EltrminoerausadoporHipcrates.
Agente infeccioso:en1909,C.Nicolleycolaboradoresdemostraronlatransmisindel
tifusporelpiojohumano.En1916,H.daRochaLimaobservpequeosorganismos
intracelulares en el epitelio del intestino del piojo obtenido del enfermo. Wolbach y Todd
demostraronlosorganismosenpreparadoshistolgicosdepieldeenfermos,enlasclulas
endotelialesdeloscapilares.Tambinlosobservaronencobayos(curieles,canis)inocula
dosexperimentalmente.Weil,inoculandoporvarectalsangredeenfermosapiojos,demos
trlosorganismosdescritosenlasclulasepitelialesintersticiales(delpiojo).Siseinocula
bancobayosconhecesdepiojosinfectados,susangreinoculadaporvarectalalpiojo,
mostrabalasrickettsiasenlasclulasintersticiales(delpiojo).Tambinocurralomismo
cuandolainoculacinrectalalpiojosehacaconsangredelenfermo.Igualresultadocon
heces de piojos a piojos. Estaba demostrado que: el material infectante no es el piojo, sino
son las heces de piojo; las heces infectadas infectan al cobayo; la sangre de los pacientes
infectanalpiojoporvarectalyalcobayoporinyeccin sepuedeestablecerlacadenade
infeccin:enfermo piojo cobayo piojo.
Elpi oj oi nfectadomuerehaci ael 10mod adel ai nfecci n,habit ual ment eentr e7y
10 das.
Cuadroclnico
Aunperododeincubacinde7das,sigueuncomienzobruscoconfiebre,cefalea,
escalofros,mialgiaypostracin.Al5todaempiezaaaparecerunexantemamacularenlas
axilasqueseextiendeporeltronco sevantransformandoenppulasyavecesconfluyen.
El paciente tiene un as pe ct oconexpr es i ndeat ont ado. El e xant em anot om acar a, m a
nos ni pi e s.
Lasintomatologanerviosaesmuydestacada:intensacefalea puedehaberespasticidad,
agitacinpsicomotora,estupor,coma.Esfrecuenteundelirioagitado(msdel80%delos
enfermos)queobligaausarmediosdecontencinparaevitaraccidentes elexamen
oftalmoscpicopermitevermanchasblanquecinasenlosvasosretinianos,pequeos son
losconocidosndulostpicosvasculares.Suelehaberedemadelnervioptico.
Estecuadroretinianoseresuelveantesdelos20das.Noexisten,comnmente,modifi
cacionesdellquidocefalorraqudeo.
Hayunaleucocitosisdemsde10000glbulosblancos seobserva,porlogeneral,un
aumentodeneutrfilosyfuertedesviacinhaciaformasjuveniles(hastadel80%).Las
enzimashepticaspuedenelevarse.
Lagravedaddelcuadroaumentaapartirdelos50aosdeedaddelosenfermos.
Epidemiologa
El vector es el piojo humano, especie Pediculus humanus .Lainfeccinnoesporla
picadura. En el piojo enfermo, R. prowazekiiseencuentranicamenteenlacluladelepitelio
5 61
intestinal; al lisarse, dejan en libertad las rickettsias que salen al exterior con las heces. El
material infeccioso son las heces del piojo infectado. La entrada al hombre se hace por
soluciones de continuidad de la piel, en la que penetra material fecal del piojo. Las lesiones
porrascado,naturalenlosparasitados,puedenserlavadecontaminacin.Tambinpuede
ocurrirporlatrituracindelparsitoenelrascado.Haypruebasdelaboratorioprobatorias
delainfeccindecobayosporaerosolesconpolvodehecesdepiojosdesecadas.
Hasta1963,esteeraelcicloconocido.Enesepropioaosedescubriquelasardillas
voladoras del continente norteamericano, especie Glaucomys volans volans, Linneo, eran
portadoras de R. prowazekii.Susexoparsitos,elpiojoNeohaematopium scinropteri y la
pulga Orchopeas howardi,tambinseinfectan.Asseconocehoyotraformaepidemiolgica
deinfeccinporR. prowazekii y su ciclo silvestre en el bosque.
Patogenia
Alprocesopatognicoyatratado,engeneral,sedebeagregaralgndetalleparticular:
R. prowazekii,comootrasrickettsias,parasitanlasclulasdelendoteliodecapilares,de
pequeasarteriolasyvnulas.Lasrickettsiassemultiplicanylasclulasconvertidasenun
verdadero saco de organismos se lisan. Las rickettsias se vuelcan a la sangre, esto explica la
rickettsemia.Losrestosdelasclulasconstituyenunpequeofocoinflamatorio,natural
mente,leucocitosneutrfilosrodeanlasclulasyfagocitanlasrickettsiasElpequeofoco
leucocitarioquerodeaalosrestosdelasclulas,esrodeadopormacrfagosquefagocitan
losneutrfiloscargadosderickettsiasfagocitadas.Estoconstituyeelnduloqueespalpa
bleenlapielcomounappula.Siseextraeporbiopsiaelndulo,sepuedenobservaral
microscopiolasrickettsias.Estoocurreenloscapilares.Enlosvasospequeos,cuandoel
epiteliosedestruye,seformauntrombodefibrinaqueencierrahemates,macrfagosy
clulasendoteliales.Losmacrfagosfagocitanloshemates lasclulasendotelialesse
multiplican localmente; esto ocurre en la endoarteria. En el exterior del vaso, se forma una
infiltracinperivasculardemonocitos,queeselllamadomdulolateral. La necrosis tipo
Frnkeltpicaeselresultadodelapresenciaderickettsiasenlasclulasendotelialesdelos
vaso-vasorum capilares de la pared vascular. Como hay vasos con endotelios en todos los
rganos,yelendotelioeslasededelamultiplicacindelasrickettsias,sehallanfenmenos
dearteritis(vasculitis)entodosellos,particularmenteenpiel,encfalo,testculos,corazny
riones.
Seexplicaporesteproceso,porqunoseobservaninflamacionesclsicas,coninfiltra
cindeneutrfilos estaesmuyprecozymuypasajera prontolasclulasmononucleares
lasremplazan.EstosndulosseobservanmuybienenelSistemaNerviosoCentral,especial
menteenelcerebro,yexplicanlosfenmenosnerviososquecaracterizanestaenfermedad.
Enfermedad de Brill-Zinsser, tifusespordico.BrillN.E.estudidesde1898enfermos
quepadecanunaenfermedadquenopodadiferenciarse(enmodofundamental)deltifus,
conexcepcinde:
1. Duracinmscorta(normalmenteeltifusduraalrededorde2a3semanas).
2. Curvafebrilmsirregular.
3. Puede faltar el exantema (rash).
4. Hay menos complicaciones.
5. Epidemiolgicamente,enloprincipal,faltaelpiojo.
Laanamnesiserailustrativa,setratabadepersonasinmigrantes,queprocedande
pasesdondeexistatifus.
Lafiebresemantenade7a11das eneltifusclsicopersistede12a18das.
Losanticuerpos(fijacindelcomplementoyreaccindeWeilFelix)enestoseranms
precoces(mximoenenfermos,8voo10modas tifusclsico,12doo18vodas),ttulosms
altos(enfermos,msde1/1000 clsico,menosde1/100).
Brillpublicen1910untrabajode221enfermos.En1934,ZinsserH.,conelestudiode
538casos,lanzlahiptesisquelaenfermedaderaunarecrudescenciadelaenfermedad
clsica,tifus.Estahiptesisfueampliamentecomprobada.LoeffleryMooseren1952propu
sieron, para la enfermedad, el nombre de enfermedad de Brill-Zinsser.
5 62
Tifus murino
Sinonimia:fiebrepetequialporpulgas,fiebrepetequialendmica,fiebrepetequialde
Manchuria,tifusendmico,tipourbanoodedepsitos(bodegas)deMalaya,tifusdepul
gas, tifus de ratas.
Los estudios, sobre todo de M ooser, determinaron que era una entidad nueva.
ElagenteetiolgicoesRickettsia mooseri . Actualmente hay cierta tendencia a llamarla
R. typhi. Se multiplica profusamente en el saco vitelino y en pulmones de roedores. Es
hemolticoparahematesdevariosanimales.
Hospederos:lainfeccinespontneaocurreenlanaturalezaconroedores.Entreratay
rata es transmitido por el piojo de la rata, Polyplax spinulosis (Palyplax spinulosis) y por la
pulga de la rata, Xenopsylla chespis .LatransmisinderataahombreesporXenopsylla
chespis .
Losmonos,patos,ardillas,ratonesdiversos,ratasdelalgodn,cobayos,huevos
embrionados,pulgasdegato,carosderatastropicales,sonreceptivos.Larickettsiano
enfermaalarata:lapulgacontinaeliminandorickettsiasconlashecesportodasuvida.
Pulex irritansa (otra especie de pulgas) es susceptible; este problema no ha sido bien
estudiadoan.Cuandoelpiojohumanoesexperimentalmenteinfectado,elprocesoessimi
lar al que ocurre con R. prowazekii.
Cuadroclnico
Elperododeincubacinvarade6a14das.Porlaclnicasolamente,noesposible
distinguirlodeltifusepidmico.Lamortalidadesmuchomenorqueenesteltimo.Elcomien
zoesmenosaparatoso,lossntomasestnmsapagados,elexantemaduramenos,las
lesionescutneassonmenosabundantes.
Latomacerebral,miocrdicayrenalsonmenores.Lascomplicacionesdeltifusepidmi
co:parotiditis,otitismedia,gangrenadeextremidades,furunculosis,necrosiscutneas,
uremia,bronconeumonas,sonmuyraras.Lafiebrecaeantes,larecuperacinesmsrpida.
Laenfermedadtienedifusinmundial.Seobserva,engeneral,msenpuertosdonde
abundan las ratas y en ciudades donde se acopian cereales. El mejoramiento sanitario y
tcnicodisminuylafrecuenciadesuaparicin.
Fiebremanchadadelasmontaasrocosas
Sinonimia:fiebredelamontaa,fiebreporgarrapatas,fiebremanchadaenBrasil,fiebre
petequialenColombia,fiebremanchadaenMxico,fiebrepurpricadelasmontaasroco
sas, fiebre por picadura de garrapata americana, fiebre por garrapata de San Pablo, fiebre de
Tobia de Colombia, fiebre por picaduras de garrapata del nuevo mundo.
Elagenteetiolgico,R. rickettsii,tienealgunascaractersticasbiolgicasimportantes.
Las rickettsias obtenidas de garrapata pueden tener o no capacidad infectante, que se
puede "reactivar" si la garrapata ingiere sangre fresca. Otros experimentos indican que la
rickettsiaesvirulentaslocuandometablicamenteestactiva.
Hay una amplia gama de animales susceptibles: monos, cobayos, conejos, embriones de
pollo, garrapatas de varias especies.
Garrapatas vectores
Lagarrapatadelamaderadelasmontaasrocosas,Dermacentor endersoni.
La garrapata de la estrella solitaria, Amblyomma americanum .
LadelperroenNorteamrica,Dermacentor variabilis.
La del conejo, Haemophysalis liporipohistria.
Lagarrapatacastaadelperro,Rhipicephalus sanguineus.
Reservorios: liebre (Lepus americanus),conejoscoladealgodn(Sylvilagus muttalli),
otros conejos, varias especies de ardillas.
5 63
El ciclo en la naturaleza se establece entre reservorios vertebrados-garrapatas-ver-
tebrados,histricamenteestablecidos.Lainfeccindelhombreesunincidenteanormalenel
ciclo.
FiebrebotonosadelMediterrneo
y otras Rickettsia conorii
LaclsicafiebrebotonosafuedescritaporConoryBrucken1910,enlacuencadel
Mediterrneo.Tienesinnimosquecorrespondenavariedadesgeogrficas,perosiempre
producidas por R. conorii: fiebre de Marsella; fiebre sudafricana por picaduras de garrapa-
tas; tifus por garrapata de Kenya; tifus de la India por garrapatas.
Son las enfermedades en que el l ugar depi cadur aseconvi ert eenunal esi nl eprti ca
( l a tache noire, mancha negra); hay un exantema que toma la cara, palmas de las manos y
plantas de los pies. Se transmite por garrapatas del perro; el exantema es maculopapular o
colorpurpreo.Estpresentelatrombocitopenia aumentodelatransaminasaheptica.La
biopsia de piel puede mostrar las rickettsias.
ElvectormsimportantedeR. conorii es la garrapata habitual del perro, Rhipicephalus
sanguineus; Rhipisimus, Ixodes ricinus, Rhiph. enertsi, Hyalomma aegypticun, Amblyomma
hebraeum, Rhiph. appendicularis.
Tifus vesiculoso. Rickettsialpox
Sinonimia: rickettsiosis vesicular y varoliforme.
El agente es la Rickettsia akari, aislada por Huebner R.J. y colaboradores en 1946.
Escomolafiebrebotonosa,unaafeccinenquelalesininicial,deinoculacin,esen
estecasoenformadeescara(laclsica tache noire).
Tifus de Siberia
Sinnimos: rickettsiosis por garrapatas del norte de Asia, fiebre siberiana por picadura
degarrapata,ixodorrickettsiosisasitica.
Idrodovski y Galisevich la describieron en Siberia occidental, central y oriental.
Seaislasunorganismo,Rickettsia sibirica , similar a las otras del grupo de las fiebres
manchadas.
Perododeincubacin:3a6das.Fiebrequeascienderpidamentea40C

oms,que
semantiene8a10dasycaeenlisis.Casisiemprehaylesinprimaria,cutneadetejido
necrtico,conadenopataregionalvoluminosacomounhuevodepaloma.Al4too5toda
apareceelexantemamaculopapulosopolimorfoqueavecessevuelvehemorrgico,elcual
toma el tronco, palma de las manos y planta de los pies, y a veces el rostro. Los enfermos
estnsomnolientosyconfusos conbradicardia,evolucionanhacialacuracin.
El suero del enfermo aglutina al Proteus OX-19.
SetransmiteporgarrapatasdelosgnerosDermacentor y Haemophysalis.
SeencuentrancasosenMongolia.Sureservoriosonanimalespequeos.Puedeninfec
tarse aves con las mismas garrapatas.
Otroscasosocurrenenlazonacaucsica(Armenia)yenelAsiacentral.
Fiebre del norte de Queensland
Sinonimia: tifus por garrapatas de Queensland.
Agenteetiolgico: Rickettsia australis.
Laenfermedadesleve,nofatal.Elexantemapersiste,comopromedio,7a5das.
El suero aglutina a Proteus OX-K.
5 64
Tifusjapnico
Uchida T. y colaboradores aislaron una rickettsia en enfermos de fiebre tipo manchada
enJapnen1992.
No se conoce su vector.
Tsutsugamushi
Sinonimia:fiebrefluvialdelJapn,tifusdelosmatorrales,enfermedadtsutsugamushi,
tifusporcaros,tifusrural,bienestudiadahacemsde100aosenJapn,dondeseestable
cielvector,elagenteetiolgicoyelroedorreservorio.
LaenfermedadestdispersaeneltringuloformadoporJapn,IndiayAustralia,y
cobrmuchaimportanciaenlaguerraenelPacfico,enlaSegundaGuerraMundial.
Sumultiplicacinesmslentaqueenotrasrickettsias.Elmecanismoporelcualel
cloranfenicolnoinhibesusntesisproteicanoseconoce.Puedeinfectarvariasespeciesde
carosyderoedores.Losanimalesdelaboratoriocorrientessonreceptivos,peroelanimal
deeleccineselratn.
EnlabiologadeR. tsutsugamushi , mucho mejor estudiada que otras rickettsias, hay
fenmenosnocomunesconellas inclusolosreservoriosdetresregioneszoolgicasdistin
tas, plantean problemas interesantes y nuevos. Igualmente los climas de sus ecosistemas,
son muy diferentes.
En todas las formas, en cada uno de ellos, en cada ecosistema en particular, se cumplen
las condiciones para que se comporten como focos naturales de la enfermedad. Esto ocurre
enunreaenormequetienecomocentroelsudesteasitico.EnesteterritorioR. tsutsugamushi
encontrnumerososroedoresyotrosgruposdemamferos,peropocasespeciesdevectores
loscarosLeptotrombidium akamushi y Leptotrombidium deliensias,quesloensuesta
dodelarvasexpodossonparsitos.Enzonasmsfras,L. santellaria y L. pallida son los
vect ores.
Noestsuficientementeestudiadoelproblemadelosvectoresenampliaszonasdela
enormeregin,hayqueestudiarlomuchoms.
Fiebre Q o enfermedad de Derrick-Burnet
Agenteetiolgico: Coxiella burnetii.
Noporcasualidadseseparenotrognerodelasrickettsias.Primero,puedentransmitirse
sinartrpodosvectores,perotambinpuedenhacerloporgarrapatasduras(Ixodneas).
Segundo,nosloadiferenciasdelasotrasrickettsiassonfuertementeresistentesal
tiempoyalosfactoresqumicosyfsicos.
Tercero, los enfermos no presentan exantema.
Porestasrazones,PhilipC.B.,en1943,propusoformarconellaungneroconelnombre
de Coxiella.
Laenfermedadqueproduce,estudiadaporDerricken1937,comonuevocuadroclnico,
fuellamadafiebreQ.Puedeserunaafeccinfebrilautolimitada,opresentarsecomouna
neumonaatpicaprimaria,endocarditis,granulomatosisheptica,osteomielitisodiferentes
sndromesneurolgicos.Seingiereporinhalacindepolvoconexcretasdeanimalesinfec
tados o sus secreciones. Es tan virulenta Coxiella burnetii,queconunasolaclulabacteriana
se puede producir enfermedad.
Elperododeincubacinesdealrededorde20das.Sepresentaconfiebre,escalofros,
mialgias, cefaleas, fatiga. No presenta exantema. A veces, el enfermo no recuerda este episo-
dio primario. La enfermedad puede cronificarse y progresivamente se manifiesta en casi
todoslosrganos:pulmn,hgadoyvlvulascardacas.Loscuadrosneurolgicospueden
asociarseconneumona,hepatitisoendocarditis,opresentarsesinestasasociaciones.La
toma del Sistema Nervioso Central se registra en cerca del 10 % de los casos, e incluye
c e f a l e a s s e v e r a s , i n s o m n i o , s n d r o m e m e n n g e o a s p t i c o , e n c e f a l i t i s , t r a s t o r n o s
extrapiramidales,estadosdemenciales,confusin,psicosismanaca.Elexamenfuncional
hepticoestalteradoenel85%delosenfermos.Losestudiosinmunolgicospuedenhacer
5 65
eldiagnstico.Haypleocitosisdellquidocefalorraqudeoenrelativamentebajoporcentaje,
peroaumentodeprotenaenunaltoporcentaje.Seaslaelagenteensangreuorina.
No aglutina el suero de los pacientes a Proteus . Esta rickettsia es muy resistente a los
agentesfsicosyqumicos.
Seadquiereporaspiracindepolvodelugaresinfectadosporanimales,porlechesin
herviroporpicadurasdegarrapatasduras(Ixodneas)yblandas(Argosneas) porpiojos,
caros,pulgasinfectadas,estosltimosartrpodossloenformaexperimental.Infectauna
granvariedaddeavessilvestresydecorral,alcanguro,monosyfieras,inclusomurcilagos.
Fiebre de las trincheras
Sinonimia:volimas,fiebrequintana,fiebredelos5das,enfermedaddeHisWerner,
Skin fever, Shank fever (fiebre de la camilla).
El vector es el piojo humano Pediculus humanus.Infectadespusdehaberpicadoal
enfermo,5a10dasmstarde.Elagentesedemostrenlashecesdelospiojos.Infecta,al
picar,consusalivaoporregurgitacin seleencontrenelintestino.Elpiojonoseenferma
y sigue siendo infectante toda su vida. No infecta a su descendencia.
Mooserycolaboradoresaclararonlanaturalezadelainfeccinenlascondicionesdela
Segunda Guerra Mundial, en 1948-1949. Pudieron infectar piojos, picando a pacientes en la
antigua Yugoslavia. No pudieron infectar animales de laboratorio ni huevos embrionados;
tampococlulasin vitro.Sselogrinyectandomaterialdepiojosinfectadosenlacmara
anteriordelojodeconejosyavoluntariosporescarificacindelapiel.
Selogrsucultivoenmediossinclulas,conagarsangre.Elagentesellama,actual
mente, Rochalimaea quintana.
Otras Rochalimaea
Rickettsia henseliestvinculadoabacteriemiapersistenteeninmunocompetentes.
Produceunaangiomatosisepitelioide(BAP)enenfermosdeSIDA,queocasionandulos
subcutneos,visceralesymucososoenladermis.
Seleatribuye,tambin,serlacausadelapeliosishepticaenestosenfermos.
Ehrlichiosis
SeimplicaE. canis, queproducepancitopeniaenciertaslneascaninas,enenfermeda
deshumanas.Pareceinfectarporpicadurasdegarrapatas.Laafeccinsecaracterizapor
fiebre(96%),escalofros(70%),mialgia(74%),cefalea(80%)yantecedentesdepicaduras
de garrapatas. Hay exantema en el 20 % de los casos, leucopenia en el 61 %, la linfopenia
puedeserdestacada.Seobservanorganismosmuypequeosenleucocitosensangre
perifrica.Haytrombocitopeniaenel52%.Aumentodetransaminasaheptica.Pareceestar
implicada E. sennetsu,aisladaenJapnen1953 suciclodemultiplicacinessimilaraldelas
clamidias.
EnlosEstadosUnidosmsde200casosfueroninformadosen18estados tambinha
sidoinformadaenJapn,PortugalyMalasia.SepuedecultivarE. chaffeensis , E. sennetsu y
E. canis enmacrfagosderatn,lneaP388.SetienconGiemsa.
ExistetodalapresuncindequelagarrapataDermacentor es su vector.
RESUMEN
Lasrickettsiassonbacilosmuypequeos,gramnegativos,intracelulares,parsitosab
solutos,quesetransmitenporartrpodos.Consideradosalcomienzocomovirus,igual
que las clamidias, no lo son ambos.
Producen enfermedades graves (rickettsiosis). En general, circulan en la naturaleza en
cicloscerradosdevertebradosyartrpodos.Sielhombreseinterpone,enferma.(Cuadro40.2).
5 66
Algunassonepidmicas.
A estos principios hay excepciones. Rochalimaea se puede cultivar in vitro; Coxiella
burnetiisepuedetransmitirsinvectoresartrpodos(ytambinporgarrapatas).
Unarickettsiainfecta,naturalmente,sloalhombre,noaotrosvertebrados: Rochalimaea
quintana(fiebredelastrincheras),quetampocoesintracelular.Hasta1963,sesuponaque
tambinR. prowazekiiproducainfeccinsloenelhombre desdelafechacitadasesabe
quetambininfectalasardillasvoladorasenlanaturaleza.
Casi todas se pueden considerar agentes de "enfermedades de focos naturales ".
Respondenaantibiticos.
Cuadro 40.2.Rickettsiosisysusagentesetiolgicos
Rickettsias Vector Enfermedad
1. R. prowazekii Pi o j o hu ma n o, Tifusepidmi co, enfermedadde
Pe d i c u l u s h u ma n u s Bril l-Zinsser y t ifus sil vestre
2. R. mooseri o typhi Pulga de rata, por
Xe nopsy l l a ches pi s Tif usmuri nooendmi co
3. R. rickettsii Garr apatasduras Fiebremanchadadel asmontaas
( I xo d n e a s ) , r o c os a s
f u n d a me n t a l me n t e
De r ma c e n t o r
4. R. conorii Garr apata del per ro, Fi ebre bot onosa y ot ras regi onales
p r i n c i p a l m e n t e
Rh i p i c e p h a l u s
5. R. sibirica G a r r a p a t a Tifus de Siberia
6. R. australis G a r r a p a t a Tifus del norte de Queensland
7. R. japonica Fi ebr e j aponesa
8. R. akari carodel r at n Ri cket t si al pox, t if usves icul oso
9. Coxiella burnetii Co n ve ct or : ga r r a pat a Fiebre Q
De r ma c e n t o r
Si n vect or
10. Ro c h a l i ma e a qu i n t a n a P i o j o h u ma n o Fiebre de las trincheras
11 . Ri cket t si a t s ut s ugamus hi c a r o s FiebrefluvialdelJapn(tifusdelos
m a t o r r a l e s )
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Hfofsbmjebeft!ef!njdpmphb
5 6 :
Silvia Macola Olano
BREVEHISTORIADELAMICOLOGA
MDICAENCUBA
Elprimermdicocubanodedicadoalestudiodeloshongospatgenosalhombrefueel
doctorRaimundoGarcaMenocalyGarcaMenocal,fundadordelactedradeEnfermeda
desdelaPielySfilisenlaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeLaHabana(1902),que
incluyuncaptulosobredichamateriaensulibroManual de Enfermedades de la Piel y
Sfilis, La Habana, 1907.
Suscontinuadoresenlactedra,losdoctoresBraulioSenzRicart,conservicioclnico
enelHospitalNuestraSeoradelasMercedesyVicentePardoCastell,enelHospital
GeneralDocenteCalixtoGarca,fundaronpequeoslaboratoriosendichosserviciosdon
desepracticabaeldiagnsticodelasmicosishumanasyesteltimodedicamplioespacio
a tales afecciones en su notable obra NocionesdeDermatologaySifilografa , cuya primera
edicinaparecienLaHabanaen1927.
AlfundarselactedradeParasitologayEnfermedadesTropicalesenlaFacultadde
MedicinadelaUniversidaddeLaHabana(1924),suprimerprofesor,eldoctorAndrsGarca
Rivera,incluylamicologamdicacomomateriaaexplicaryasapareceensulibroLeccio-
nesdeParasitologayEnfermedadesTropicales, publicado en La Habana, 1930, en dos
tomos.
Desdelosaosdeladcadade1920sevaadedicaraestosestudioseldoctorCsar
FuentesFernndez,profesordelactedradePatologaExperimental,elcualverdaderamente
serelprimermdicomiclogodelpasacuyoladoseiniciarenestaramadelconocimiento
cientficoeldoctorRamnVidal Vidal,ambospionerosdelamicologamdicacubana.
El doctor Vidal Vidal,profesordelDepartamentodeMicrobiologayParasitologadela
FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeLaHabana,apartirde1962,formarlosprimeros
mdicosmiclogosdelperodorevolucionariosocialistadenuestrahistoria,inicialmenteen
sulaboratoriodelHospitalDocenteComandanteM anuelFajardoydespuseneldel
pabellnGordondelHospitalGeneralDocenteCalixtoGarca,loscualesllevarneldiag
nsticomicolgicoatodaslasprovinciasdelpas,entrelosquesedistinguiraelyafallecido
doctorEnriqueFontDEscoubetensulaboratoriodelHospitalCarlosJ.FinlaydeLa
Habana.
5 7 1
GENERALIDADESDEMICOLOGA
El estudio de los hongos comienza antes que el de las bacterias. En 1677, Hooke
construye unas lentes y estudia las manchas amarillas de las hojas de una rosa, donde
observa que estaban constituidas por organismos filamentosos, los cuales describe en
detalle e ilustra con dibujos.
En1729,M ichelidescribeelgneroAspergillus entre otros hongos. En la primera
mitad del siglo XIX se realizan progresos en el estudio de los hongos y no es hasta
entoncesqueaquellosparsitosparaelhombrecomienzanaatraerlaatencin.
Enlaactualidadexistenaproximadamentede50000a100000especiesaceptadas
dehongos.Delasmismas,alrededorde200sonpatgenasalosanimalesyalhombre
bajociertascircunstancias deestas,unapequeaporcinpuedecausarenfermedaden
el humano.
Loshongossonmicroorganismoseucariticos,aerobios,nofotosintticos,inmvi
les tienenunaparedcelularqueconstituyeel90%delpesosecodelhongo,lacualest
constituidadepolisacridoscomo:quitina,celulosa,glucanasymananas,entreotros
estoconstituyeentreel70al80%yel10al20%loformanprotenasyglicoprotenaslas
cualessonantignicasyquizexpliquenlareaccinmediadaporclulasqueseprodu
cefrentealosantgenosdeCandida(candidina)ydermatfitos(tricofitina).Estapared
leimpartealhongorigidez,actacomobarreraosmtica,determinalaformadelmicroor
ganismo,esimportanteenlataxonomaypropiedadesantignicas.
Adems,loshongossintetizanlisina,porbiosntesisdelcidoLaminolipdico
tienenmicrotbuloscompuestosdelaprotenatubulina,ergosterolensusmembranas
celulares(sitiodondeactanalgunosfungistticoscomolospolienoseimidazolesblo
queandosuformacin),centrolo,mitocondria,ribosoma80S,ncleorodeadodemem
brana,retculoendoplsmicoymitocondrias.Sonheterotrficosylamayoraobtiene
sustanciasorgnicaspreformadasdelmedioambiente.Loshongosviertenenzimas
hidrolticasensusalrededores,lascualesdegradanelsustratoenpequeassubunidades
ydeestaformaesqueellosloabsorben.Lospatgenoshumanosposeenlasenzimas
necesarias para obtener nutrientes directamente del hospedero. El material alimenticio de
reservaeselglucgeno.
So l a m e nt e al gu no s ho ng o s p os e e nc p s u l a , po r e j e m pl o , e l C r y p t o c o c c us
neoformans,compuestadepolisacrido,esantignicayantifagoctica.
Porlogeneral,loshongospatgenosnoproducentoxinas,provocanenfermedades
crnicasconlesionesdetipogranulomatosasysonresistentesalostratamientos.Las
micosissuperficialesycutneaspuedensercrnicas,peroraravezafectanlasalud
general,mientrasquelasprofundasslaafectanyavecessonmortales.
Loshongossonreconocidosenellaboratorioporsumorfologamacroscpicay
microscpica,ydeacuerdoconellosedividenendosgrupos:
1. Hongos filamentosos: la hifa o filamento es el elemento pr imario de estos hongos; son
estructurascilndricasparecidasatubos puedentenertabiquesoseptosennmero
variableonotenerlosyseraseptadasocenocticas poseenporospequeos.Segn
la forma que adopten pueden ser: vesiculosas, nodulares, pectinadas, en raqueta, en
candelabrofvicoyotras.
Al conjunto de hifas unidas y entrelazadas se les denomina micelio, el cual puede ser
areooreproductivo,eselquecreceenlasuperficiedelmediodecultivoydonde
podemos encontrar las conidias o esporas; el micelio vegetativo o nutritivo es aquel
que se introduce en el medio de cultivo para absorber los nutrientes.
Enelmicelioareosedesarrollalacoloniadelhongo,quedeacuerdoconelgnero
oespecieaquepertenezcanvanatenerdiferentesformasycolores.Aspuedenser:
algodonosas, pulverulentas, cerebriformes, crateriformes, etc.; y los pi gmentos
pueden ser: rojo, carmelita, violeta, verde, amarillo y otros.
2. Hongos levaduriformes: forman colonias suaves, cremosas, con pigmentos variados
segnelgneroylaespecie puedenser:blancas,crema,colorcaf,negras vana
estarconstituidasporclulasredondas,ovalesogemantesdenominadasblastosporas
o blastoconidias;enalgunaslevadurasestasclulasquedanunidasysealargan
formando una especie de filamento denominado pseudomicelio.Lareproduccines
asexualporgemacin.
5 7 2
Dimorfos: son aquellos que crecen tanto en la forma filamentosa como en la levaduriforme,
dependiendoesto,entreotrosfactores,delatemperaturaaqueseansometidos(25o37C)
y de los nutrientes.
Loshongossereproducensexualyasexualmente.Desdeelpuntodevistamdicola
reproduccinasexualeslamsimportante,pueslamayoradeloshongospatgenospara
elhombreslosereproducendeestaforma.
Apesardequeyasehaencontradoenalgunoslareproduccinsexual,estanoesfcil
deobtenerlaenloslaboratorios,resultandomuytilyeconmicoidentificarlosporsu
reproduccinasexual.
Las esporas asexuales se denominan conidias,estaspuedenformarsesobreconidiforos
especializados, a partir de una hifa o sobre los lados o extremos de estas. Dentro de una
mismacoloniapuedenformarsemsdeunaclasedeconidias.
TIPOS DE CONIDIAS O ESPORAS ASEXUALES
1. Microconidiaspequeasunicelulares:pueden ser redondas o piriformes.
2. Macroconidias grandes fusiformes o en forma de clava, de tabaco o lpiz:por regla
general septadas o multiseptadas.
3. Blastosporas o blastoconidias:clularedondauovalquesereproduceporgemacin
conseparacinposteriordelbroteoyemadelaclulaprogenitora.
4. Clamidosporas:lasclulasenlahifaseagrandanyformanparedesgruesas,sonresis
tentes a condiciones ambientales desfavorables y germinan cuando estas condiciones
mejoren.
5. Artrosporas:unahifaseptadaquesefragmentaenclulasindividuales.
ESPORAS ASEXUALES
Se producen por meiosis y de acuerdo con su origen pueden ser:
1. Zigosporas:fusindelapuntadedoshifascercanasysedesarrollanesporasgrandesde
paredes gruesas.
2. Ascosporas: dentrodeunaclulaespecializadallamadaascaseformandecuatroaocho
espor as .
3. Basidiosporas:enlasuperficiedeunaclulaespecializadallamadabasidioseforman
cuatro esporas.
Existendiferentesclasificacionesdeloshongos,estladeW hittakeren1969,peropara
facilitarsuubicacinvamosaclasificarlasencuatroclases,atendiendoaltipodereproduc
cin.
Hongos perfectos(poseenreproduccinsexualyasexual).
Clase: Zygomycetes o Phycomycetes. Esporas asexuales, esporangiosporas; y sexua-
les, zigosporas, micelio no tabicado. Ejemplo: Mucor , Rhizopus.
Basidiomycetes. Esporas sexuales, basidiosporas; y asexuales, conidias. Ejemplo:
Setas.
Ascomycetes. Esporas sexuales, ascosporas; y asexuales, conidias. Ejemplo: Nannizzia,
Arthroderma, Emmonsiella.
Hongos imperfectos(poseensolamentereproduccinasexualhastaelmomento).
Clase: Deuteromycetes. Esporas asexuales o conidias. Ejemplo: Candida, Malassezia
furfur, Trichophyton,etctera.
Lamayoradeloshongospatgenosparaelhombreseencuentranenestaclase.
METABOLISMO DE LOS HONGOS
Loshongosrequierencarbono,nitrgenoyotroselementos.Elcarbonoesusadopara
lasntesisdecarbohidratos,protenas,lpidosycidosnucleicos.Laoxidacindelosmis
mosproporcionalaenergarequeridaporloshongos adems,secretanenzimasextracelulares
comolaamilasa,proteasaylipasaquedegradanmacromolculas.Elnitrgenoesrequerido
paralasntesisdelosconstituyentescelularescomo:aminocidos,protenas,purinas,
pirimidinas,cidosnucleicos,glucosaminayquitina.
5 7 3
Casi todos los hongos son aerobios, pero algunas levaduras y hongos filamentosos
como el Mucor son facultativos. Ninguno es anaerobio estricto; pueden tolerar variaciones
depHentre2y10,massucrecimientoptimoesalrededorde7 prefierenunambiente
hmedo,sinembargo,lasconidiasoesporaspuedensobrevivirenunaatmsferaseca la
temperaturaptimaparaelcrecimientodelamayoradeloshongosesentre25y37C,
aunquealgunospuedencrecerabajastemperaturasyotrosa45Ccomo,porejemplo,
Aspergillus fumigatus.
CLASIFICACINCLNICADELASMICOSIS
1. Superficiales (afectan la epidermis):
a) Pitiriasis versicolor.
b) Tianegrapalmaris.
c) Piedra blanca.
d) Piedra negra.
2. Cutneas(afectanlaepidermis,dermis,pelos,uas):
a) Dermatofitosis.
b) Candidiasis.
3. Micosissubcutneas(afectanlaepidermis,dermis,tejidocelularsubcutneo pueden
invadireltejidomuscularyseo.Comnmentenoseobservandiseminaciones,nilinfticas,
nihematgenas):
a) Esporotricosis.
b) Cromomicosis.
c) Rinosporidiosis.
d) Micetomas.
e) Lobomicosis.
4. Micosissistmicas o profundas(porlogeneral,lalesininicialesaniveldelpulmn,
diseminndoseporvahematgenaaotrossistemasurganosdelaeconoma):
a) Candidiasis (oportunista).
b) Criptococosis (oportunista).
c) Histoplasmosis.
d) Coccidioidomicosis.
e) Paracoccidioidomicosis.
f) Blastomicosis.
g) Aspergilosis (oportunista).
h) M ucormicosis (oportunista).
Loshongosqueproducenmicosissubcutneasyprofundasvivenlibresenlanatura
leza y no producen enfermedades contagiosas.
TRANSMISINDELASMICOSIS
1. Contacto directo. Ejemplo: dermatofitosis.
2. Penetracinatravsdeheridasenlapiel.Ejemplo:cromomicosis.
3. Penetracinatravsdeltractorespiratorio.Ejemplo:histoplasmosis.
4. Penetracinporcateterismointravenoso.Ejemplo:candidiasis.
5. Autoinfeccin.Ejemplo:pitiriasisversicolor.
RESUM EN
Loshongossonorganismoseucariticos,nofotosintticos,inmviles,conparedde
quitina poseenensusmembranasergosterol sonhetertrofos producenenzimashidrolticas
quedegradanelsustratoparapoderloabsorber elmaterialdereservaeselglucgeno
algunosposeencpsula ocasionanlesionesdetipogranulomatosas sonresistentesal
tratamiento.
Puedenser,segnsuscaractersticasmicroscpicasymacroscpicas,filamentososy
levaduriformes sereproducenasexualysexualmente,resultandolareproduccinasexualla
5 7 4
msimportanteenelreconocimientodeloshongosdeimportanciamdica,puescasitodos
lospatgenosparaelhombreseencuentrandentrodelaclaseDeuteromycetesuhongos
imperfectos,quesloselehaencontradoreproduccinasexual.
Lamayoradeloshongossonaerobios,elpHptimoesde7 crecenenambiente
hmedoenelmediodeSabouraudaunatemperaturaptimaentre25y37C.
Desdeelpuntodevistaclnicoysegnellugarqueafecten,lasmicosissedividenen:
superficiales,cutneas,subcutneasyprofundasosistmicas.
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Jonvopmphb!ef!mbt!njdptjt
5 7 6
Jonvopmphb ef mbt njdptjt
GerardoMartnezMachn
Mayda R. Perurena Lancha
INTRODUCCI N
Laprevalenciadelasmicosissehaincrementadodramticamenteenlosltimosaos.
Un adecuado conocimiento de los mecanismos defensivos que le permiten al hospedero
normal contrarrestar estas enfermedades y lo que ocurre en los pacientes que las padecen,
esdetranscendentalimportanciaparatrazaroportunasestrategiasdiagnsticasyteraputicas.
Enestecaptuloserevisanlosprincipalesmecanismosdedefensainnatosyadquiridos
queintegranlasdefensasdelhospederocontraloshongospatgenos,yseincursiona,de
maneramsdetallada,enlosmecanismosqueoperanenalgunasdelasmicosismsfrecuen
tes en nuestro medio.
MECANISMOS DE RESISTENCIA NATURAL
AHONGOSPATGENOS
BARRERASFSICAS,M ECNICASYQUM ICAS
Lapielylasmembranasmucosassirvencomoexcelentesbarrerasfsicascontrahon
gos, sin embargo, los mecanismos exactos por los cuales estos tejidos previenen el estable-
cimientodeenfermedadesfngicasnoestnbienestablecidos.
Laproteccinnaturaldelapielymembranasmucosasesevidente,porelhechodeque
loshongosquecausanmicosissubcutneasnoestablecenunainfeccin,sinoqueson
implantadoseneltejidoprofundoatravsdeuntrauma.Noobstante,aundespusde
iniciadalainfeccin,lasdefensasqumicasycelularesdelhospederodesempeanunimpor
tantepapelpreviniendoladiseminacinaotrostejidos.
Enelcasodeloshongospatgenossistmicos,loscualesentranalhospederoatravs
deltractorespiratorio,laaccindelamucosaylosciliosprevienenolimitanelnmerode
partculasinfectivasquelogranpenetraralosespaciosalveolares.Siellosnoentranalos
pulmones, dejan de ser una amenaza al hospedero.
5 7 7
Unejemplodedefensaqumicasondeterminadassustanciasqueseencuentranenla
saliva y en el suero humano, las cuales inhiben el crecimiento de Cryptococcus neoformans
ylimitanlacapacidaddemultiplicacindeCandida albicans e Histoplasma capsulatum.
Sehanencontradoprotenascomolatransferrina,queinhibelareplicacinextracelular
deestosagentesmicticosalsecuestrarelhierroquelosmismosnecesitanparasumetabo
lismo.
MECANISMOS DE RESISTENCIA CELULAR
Cuandolosagentesmicticosevadenlasbarrerasmecnicas,fsicasyqumicas,lo
grando entrar en los tejidos, entonces las defensas celulares comienzan a actuar. Dos grupos
declulastienenelpotencialdeinteractuarconestosmicroorganismos.Ungrupoest
compuestodelasclulasfagocticasprofesionalescomoleucocitospolimorfonucleares
(PM NL),macrfagosymonocitos,yotrogrupodeclulasefectorasnofagocticascomolas
clulasasesinasnaturales(NK).
Comolaclulaefectoraeselprimercontactoqueelmicroorganismotieneunavezque
entraalhospedero,eltipodecluladependeunpocodelsitiodeentrada.Deestemodo,las
diferencias en la defensa celular natural en las distintas regiones del cuerpo, pueden influir
enelestablecimientoyprogresindelaenfermedadmictica.
CLULASFAGOCTICASPROFESIONALES
Lasclulasfagocticascontribuyendeformamuyactivaalaresistenciacelularnatural
contralamayoradelasenfermedadesmicticas.
Losfagocitospuedendestruirlasclulasmicticasintracelularyextracelularmente.
Paraqueestoocurra,serequierequelasclulasfagocticasseunanalasclulasfngicas.La
uninpuedesermediadaatravsdeunaomsinteraccionesligandoreceptor.
Leucocitos polimorfonucleares (PMNL ).Estosdesempeanunimportantepapelenla
defensa del hospedero contra Aspergillus ssp.einfeccionessistmicasporCandida albicans.
Sonlasclulasefectorasmsefectivasparadestruiralhongo,peronoson,siempre,las
primerasenreconocerlo,pueslasmismasnormalmentenoestnpresentesengrandes
can tidadesenlostejidos.LosPM NLsonatradosalsitiodeinfeccinporsustancias
quimiotcticasproducidasporelhongooqueresultandelaactivacindelcomplementopor
vaalternativa.Candida albicans , Blastomyces dermatitidis y Rhizopus orizae producen
fact oresquimi otcticos,yot roscomoCandi da albicans, Crypt ococcus neof ormans,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasiliensis activan el
complementoporvaalternativa.
Cuandounhongoentraaltejido,puedeestimularlosmacrfagoslocalesuotrasclulas
paraproducircitoquinas.Ciertascitoquinaspuedeninducirlaexpresindemolculasde
adhesinenelendoteliovascular.EstopermitelaunindelosPMNLalasclulasendoteliales,
locualesprerrequisitoparasuentradaalostejidos.Unavezenelsitiodeinfeccin,losPMNL
debendarmuertealhongoatravsdelaunindelasclulasfngicasconlosreceptoresde
superficie de los PMNL. Se ha reportado que CD
18
eselligandoresponsableenlosneutrfilos
humanosparalauninconclulaslevaduriformesdeH. capsulatum no opsonizadas. Para
lasclulasdeC. neoformansencapsuladaslaopsonizacinconC
3
es esencial para su
fagocitosis.
Los mecanismos por los cuales los PM NL eliminan al hongo pueden ser divididos en
doscategor as: losdependi ent esylosnodependi entesdeoxgeno.Losmecani smos
oxidativostiendenacontribuirmsalaproteccincontraelhongoquelosnooxidativos
esto se evidencia por el incremento de la incidencia de infecciones por C. albicans y Aspergillus
ssp. en individuos que padecen de deficiencias en los mecanismos oxidativos de sus PM NL.
Otrohechoqueapoyaesaafirmacinesquelosneutrfilosymonocitosquecontienen
mieloperoxidasa,sonmsefectivosenlaeliminacindelhongoquelosmacrfagosque
carecen de esta sustancia.
TambinciertascaractersticasdelhongopuedenbloquearlaactividaddelosPM NL.El
agentemicticopuedetenerunasuperficiequenoesreconocidaporlosPM NL.Lacpsula
d e C. neoformans esunej emplo,puesestai nhi belaf agocit os ispor l osPM NL. Tambi n
5 7 8
se ha reportado que la pseudohifa de C. albicans produce un compuesto inhibitorio, el cual
inhibeladegranulacindelosPM NL.
Macrfagos.Losmacrfagosalveolaressonlasprimerasclulasefectorasnaturales
quevanaencontrarlosagentesmicticosqueentranatravsdelasvasrespiratorias.Su
accinfungistticaofungicidapuedeserdeterminanteparaelestablecimientoonodeuna
i nf ecci nm ict ica. Est ascl ul assoncapacesdefagocit ar coni di asdeAsper gi l l us,
microconidiasyclulaslevaduriformesdeH. capsulatum, C. neoformans, C. albicans, P.
brasiliensis, B. dermatitidis, artroconidias y endosporas de C. immitis.
Losmacrfagoslimitanelcrecimientode C. neoformans intra y extracelularmente cuan-
dopenetranalpulmn.Sehareportadoquesuaccinesmsefectivaenclulasnocapsuladas
opsonizadas.
CLULASEFECTORASNATURALESNOFAGOCTICAS
Clulasasesinasnaturales (NK). SehareportadoquelasclulasNKpuedenejercerun
efectoinhibitoriosobremltiplesagentesmicticoscomoH. capsulatum, C. neoformans, P.
brasiliensis, B. dermatitidis, C. immitis y pseudohifas de C. albicans.
EstudiosdelasinteraccioneshongoclulasNK,hanevidenciadodospatronesde
actividadantifngica.Elprimeroeslamuertedirectadelhongoporestasclulasyelotroes
unefectoindirectosobreelhongomediadoporlasclulasNK.Lamuertedirectadelhongo
porclulasNKsehaestudiadoenC. neoformans.LaasociacindeclulasNKaestehongo
seproduceatravsdemltiplesmicrovellosidades.Unavezestablecidaestaunin,las
clulasNKejercensuefectoletalsobreC. neoformans mediante un proceso de exocitosis,
liberandogrnulosquecontienencitolisinaenelsitiodeunin.
ElefectoindirectosehaevidenciadoenestudiosdeproteccincontraC. albicans, al
demostrarsequelaunindelasclulasNKconestalevadura,estimulalaproduccinde
linfoquinas, que pueden activar los PM NL y monocitos, potenciando su eficiencia como
clulasefectorasnaturales.
MECANISMOS DE INMUNIDAD HUMORAL
ENLASINFECCIONESMICTICAS
Lainmunidadmediadaporanticuerposenlasinfeccionesmicticasesuntemapolmi
co.Enlaliteraturaserecogenmltiplesestudioscuyosresultadosapoyanoniegansu
importanciaenlaproteccindelhospedero,yenlaactualidadnoexisteconsensoniafavor
ni en contra del papel de la respuesta inmune natural, para ninguna de las principales micosis
que afectan al humano
Laimportanciadelainmunidadmediadaporanticuerposcontraunpatgenoseinfiere
deunoomsdelossiguientescriterios:
1. Correlacinentrelapresenciadeanticuerposespecficosyproteccincontralainfeccin.
2. Prevencinomodificacindelcursodelainfeccinporlaadministracindeanticuerpos.
3. Asociacindelasusceptibilidadalainfeccinconladeficienciadeanticuerpos.
MECANISMOSDEPROTECCINCONTRA
LOS HONGOS MEDIADOS POR ANTICUERPOS
LamayoradelainformacindisponiblederivadeestudiosrealizadosparaC. albicans
y C. neoformans .
Lainmunidadmediadaporanticuerpospuedecontribuiralaproteccindelhospedero
contra C. albicansinterfiriendoconsuadherenciaalasclulasepiteliales,favoreciendola
fagocitosismedianteopsonizacin,neutralizandoproteasasextracelulareseinhibiendola
transicindelevaduraamicelio.
5 7 9
Para C. neoformansestosmecanismosoperan:contribuyendoalaopsonizacin,favo
reciendolapresentacindeantgeno(comoresultadodeunafagocitosismseficiente),
incrementandolaeficaciadelasclulasefectorasyreduciendolaconcentracintisularde
polisacridocapsular.
Paraotroshongospatgenosesmenorlainformacindisponible,peroseconocequela
inmunidadmediadaporanticuerpospuedecontribuiralaproteccinpotencializandola
fagocit osis,neutralizandoproductosimport ant esparalainvasintisular(prot easasy
fosfolipasas) e interfiriendo con la adherencia.
MECANISMOS DE ESCAPE DE LOS HONGOS
A LA RESPUESTA HUMORAL
Las dificultades en establecer el papel de la inmunidad mediada por anticuerpos en la
mayoradelasinfeccionesmicticas,sugierequeloshongossonresistentes,escapano
neutralizan los efectos de los anticuerpos.
1. En contraste con las bacterias, los hongos suelen ser resistentes a la lisis mediada por
complemento probablemente por el mayor grosor de su pared celular.
2. M uchos hongos producen proteasas que degradan las inmunoglobulinas.
3. Lasvariacionesantignicaspuedenfacilitarelescapedeloshongosdelainmunidad
mediada por anticuerpos.
4. Produciendosustanciasinmunomoduladorasyqueinducentoleranciainmunolgica.
Loshongosdeimportanciamdicasonorganismosmuydiversos elpapeldelainmu
nidad mediada por anticuerpos puede ser diferente en cada caso, por lo que las generaliza-
ciones en este sentido no son aceptables. Para C. albicans, C. neoformans y Pneumocystis
carinii,lainmunidadmediadaporanticuerposparecedesempearunimportantepapelenla
proteccin.ParaA. fumigatus, H. capsulatum, C. immitis y B. dermatitidis, las evidencias en
favoroencontradelaparticipacindelosanticuerposenlasdefensasdelhospederonoson
concluyentes y requieren de futuros estudios.
MECANISMOS DE INMUNIDAD MEDIADA
PORCLULASENINFECCIONESMICTICAS
M uchos hongospat genos, quecausaninfecci ones s is tm icas,sonreconoci dos
patgenosintracelulares.Parasercontrarrestadoseficientementeesnecesarioqueelhospe
derotengacapacidadparadesarrollarunaadecuadarespuestainmunemediadaporclulas
(IM C).EvidenciasclnicastambinapoyanelpapeldelaIM Cenlasformasmucocutneas
dealgunasinfecciones(candidiasis).Adems,esfrecuentequelainducciny(o)expresin
de esta inmunidad se encuentre suprimida, al menos transitoriamente, durante las formas
graves de algunas de estas enfermedades
Larespuestainmunemediadaporclulasesunacascadadeeventosbiolgicosque
involucranumerosasclulasdelhospederoyproductossolubles(citoquinas)queregulan
susinteraccionesyactivacin.
Laactividadfungicidaintracelulardelosmacrfagossehavinculadoasuactivacin
por el INF , pero depende tanto del hongo como del hospedero. Es conocido que los
macrfagosmurinossonfungicidasparaP. brasiliensis, C. immitis, B. dermatitidis y C.
albicans,peroslofungistticosparaH. capsulatum. En contraste, los humanos tienen
actividad fungicida contra H. capsulatum y C. immitis,perosolamentefungistticaparaP.
brasiliensis, por lo que no deben hacerse generalizaciones al respecto.
Cuandoseestableceunaadecuadarespuesta,laIM Cpotencializalaeliminacindel
hongodeltejidohospedero sinembargo,cuandoestalteradaosuprimida,favorecesu
persistenciay(o)diseminacin.
Unodelosmayoresavancesdelainmunologaenlosltimostiemposhasidoel
demostrarqueloslinfocitosCD4+(Th0)puedendarorigenaunasubpoblacindeclulas
Th1, la cual produce IL-2, TNF yTNF oaunasubpoblacinTh2queproduceIL4,IL5,
5 7 :
IL6eIL10.Engeneral,siunmicroorganismoouninmungenoestimulanalmacrfagopara
producirIL12ylaproporcinIL12:IL4favorecealaprimera,entonceslasclulasNKson
estimuladas a producir INF , lo cual resulta en una respuesta Th1. De otra parte, si IL-4 es la
que predomina, se favorece una respuesta Th2.
En la actualidad se ha demostrado que en un hospedero inmunocompetente, durante el
proceso infeccioso, los hongos inducen preferentemente una respuesta Th1 que brinda
proteccin sinembargo,laextensinyefectividaddeestarespuestaenlaproteccincontra
diferenteshongospatgenospuedevariardependiendodelarutadeinfeccin,eltejido
infectado,lapredisposicingenti cadelhospederoe,i ncluso,delacepadelhongo
involucrado.
EstadicotomaTh1/Th2hasidoestudiadaenC. albicans, C. neoformans, H. capsulatum
y P. brasiliensis , entre otros.
DERM ATOFITOSIS
Ladermatofitosiseslainfeccindetejidosqueratinizados,comopelos,uasyelestrato
crneodelapiel,porhongosdermatfitos.Unaimportantecaractersticadeestoshongos
comoparsitosessurestriccinatejidosmuertos.Engeneral,noinvadentejidosprofundos
auncuandolospacientesestnseveramenteinmunocomprometidos.Estoshongosparecen
tenerunainteraccinnicaconelsistemainmune.
Lospasosinicialesenlapatogeniadelasinfeccionescutneasinvolucranlacapacidad
de los microorganismos para vencer los factores de resistencia innata permitiendo una adhe-
rencia inicial, seguido por la competencia con la microbiota normal y la posterior coloniza-
cindelassuperficiescelulares.
Lasbarrerasfsicascomoelestratoqueratinizadointactodelapielysuperficiesmucosas,
ascomoelefectodelaluzUV,factoresfisioqumicosdetemperatura,humedadypH,ylos
cidosgrasosfungistticosdelapiel,desempeanunimportantepapelenlaresistencia
contra estos microorganismos.
M ltiplesestudiosin vitro han demostrado que la progesterona y otros compuestos
relacionados,produceninhibicindelcrecimientodeTrichophyton y Microsporum al
retardar el crecimiento de las hifas. Esto pudiera explicar la mayor frecuencia de dermatofitosis
en los hombres.
Aunquelosdermatfitosyotroshongosquecausanlesionescutneas,estngeneral
mentelimitadosalascapasmssuperficialesdelapiel,algunasdeestasinfeccionesprodu
cenintensareaccininflamatoriayseobservanmltiplescambios,entrelosquesedesta
can:eritema,formacindevesculasypstulas(Kerin).Almicroscopiosevenneutrfilos
acumuladosenelsitiodelaslesionesinflamatoriasagudas,mientrasqueenlasmscrnicas
predominanlasclulasmononucleares.Neutrfilosymonocitos/macrfagossonparteim
portanteenlasdefensasdelhospedero,ambostiposdeclulassoncapacesdeatacar
directamentealhongoyproducirsudestruccinpormltiplesmecanismos.
Se ha reportado que en conejos vacunados con cepas vivas atenuadas de T. verrucosum,
existeunaproduccindeanticuerpos.Laimportanciadeestosparasuproteccinesan
desconocida.
Generalmenteelnicomecanismoqueutilizanlosdermatfitosparaproducirenferme
dadespormediodesusantgenos.Estossedifundenatravsdelapielylosvasos
sanguneoshastaponerseencontactoconlosrganoslinfoidessecundarios,allloslinfocitos
Tsonsensibilizadosydesencadenanunprocesodehipersensibilidadmediadaporclulas,
conexteriorizacin,sobretodo,cutnea.Unodelosparmetrosclavesdeterminantesdela
respuestainmunecontralosantgenosdelosdermatfitoseseltipodecitoquinaproducida
porlasclulasT.ElINF (Th1citoquina)estinvolucradoeneldesarrollodelahipersensi
bilidadretardadaamediacincelularquees,asuvez,responsabledelasmanifestaciones
cutneasasociadasconlasdermatofitosisydegranimportanciaenlasdefensasdelhospe
derocontralainfeccin.
Lasdermatofitosissedividenendostiposdesdeelpuntodevistaclnicoeinmunolgico.
Lasprimerassonproducidasporhongoszooflicosygeoflicos,loscualesproducenuna
intensareaccininflamatoriayreaccincutneapositivaalatricofitina.Estareaccin
inflamatoriaeliminagrancantidaddelestratocrneoafectadoy,portanto,dedermatfitosy
5 8 1
tiendenalacuracinespontnea,generalmentenosehacencrnicas.Laotraformaclnica
escausadaporagentesantropoflicos,losquedespiertanescasareaccininflamatoria,la
pruebacutneacasisiempreesnegativa,siguenuncursocrnicoyjamscuranespont
neamente.
CANDIDIASIS
Lacandidiasispuedeadoptarmltiplesformasdepresentacinendependenciadel
estado inmune del hospedero. En general, existen dos formas principales de la enfermedad:
lasistmicaylamucocutnea.
Esevidentequetantolosmecanismosdedefensainnatos(noespecficos)comolos
adquiridos(especficos)intervienenenlaproteccincontraestaenfermedad,peronoexiste
consensoenrelacinconlaimportanciarelativadecadaunodeellos.Enlosltimos25aos
haprevalecidoelconceptodequelosneutrfilos,sonenprimerainstancia,responsablesde
la resistencia del hospedero contra las formas diseminadas y que la inmunidad mediada por
clulaseselmecanismoprimarioparaprevenirlainfeccinmucocutnea.Losanticuerpos,
por su parte, han sido largamente ignorados.
Laaltaincidenciadecandidiasisenpacientesneutropnicosyenaquelloscondefectos
funcionalesdePM NL,sugierequelosmismosdesempeanunpapeldeterminanteenlas
defensasdelhospederocontraestasinfecciones.Losneutrfilossoncapacesdefagocitar
y destruir blastosporas de Candida bajo determinadas condiciones in vitro . La forma
filamentosa (hifas) es capaz de resistir la fagocitosis, pero los PM NL pueden adherirse a las
clulasyproducirlesdaomediantelaliberacindecitolisinas.
Losmacrfagosalveolarestambinproducendestruccindelasblastosporasylo
hacenconmayorefectividadquelosmacrfagosperitoneales.Elmecanismoexactoporel
cualoperanesanimpreciso.Laformafilamentosadeestehongoesmsresistenteala
destruccinporlosmacrfagosylosPM NL,loquesugierequeesmspatgena.
Aligualqueconlasbacterias,losmacrfagos,monocitosyneutrfilosdelhospedero
fagocitanydestruyenlasblastoconidiasdelhongo.Porunprocesosimilar,estasclulasde
la respuesta inflamatoria se adhieren a la superficie de las formas filamentosas (hifas) que no
pueden ser completamente fagocitadas y ejercen su efecto fungicida.
EnsuuninaC. albicans,losPM NLgeneransustanciascitotxicasoxidantes(O
2
,
H
2
O
2
yHOCL)quesonfungicidas.Elbloqueodesuproduccinimpideladestruccindel
hongoporlosPM NLint actos.Asmi sm olosPM NLdepaci entesconenfermedad
granulomatosacrnicahereditariaquecarecendelsistemadelamieloperoxidasanoson
capaces de ejercer su efecto fungicida.
Lasobservacionesinicialesdequelospacientescondiferentesformasclnicasde
candidiasispresentabanelevadosttulosdeanticuerpos(precipitinasyaglutininas),en
ocasionessuperioralosdelgrupocontrol,llevalasuposicindequeestosnodesempe
anunimportantepapelenlasdefensasdelhospederocontraestamicosis.Larespuesta
humoral en las infecciones por Candida esheterognea,locualsecorrespondeconla
complejidadantignicadeestemicroorganismo.Losanticuerposespecficosson,general
mente,unapequeaporcindeltotaldeinmunoglobulinaspresentesenelsuero.Sinembar
go,sehademostradoqueanticuerposespecficos,dirigidoscontraunnmerolimitadode
eptopes,puedenserprotectoresaunqueestosnoseanproducidosencuantasuficiente
para lograrlo.
Evidencias recientes, sugieren la existencia de anticuerpos protectores. Hasta el 90 %
delospacientesconcandidiasissistmicagenerananticuerposdirigidoscontraunantgeno
inmunodominantede47kDa.Adems,lospacientesqueserecuperandelaenfermedad
diseminadaseroconviertenaesteantgeno,mientrasquelospacientesquefallecenprodu
cenunarespuestamnimaonula.Actualmenteseconocequeesteantgenoespartedela
protenadechoquetrmico(HSP)de90kDa.
Estudios experimentales en modelos murinos, han demostrado que anticuerpos huma-
nosantiHSPde90kDageneranproteccincontralaformadiseminadadelaenfermedad,y
queanticuerposmonoclonalesquereconocenestaprotenasontambinprotectores.
Unadelasprincipalesevidenciasdelpapelquepuededesempearlainmunidadmedia
da por anticuerpos contra C. albicans, ha sido obtenida recientemente al comprobarse que
5 8 2
unsueroinmuneyunanticuerpomonoclonal,quereconocenunafraccindelmanano
(responsable de la adherencia de C. albicans), son capaces de prolongar la supervivencia
yreducirelnmerodeunidadesformadorasdecolonia(UFC)enelrinderatonesinocu
ladosporvaintravenosa.Dedosanticuerposmonoclonalesobtenidos,slounofuepro
tector,porloquesedemostrdeestamaneralaimportanciadelaespecificidaddelos
anticuerposenlaproteccin.Esteanticuerpoprotectorincrementalainteraccinentrelos
PM NL y C. albicans,favoreciendolafagocitosisyaccinfungicidadelosmismos.
Laimportanciadelainmunidadmediadaporclulasenlaproteccincontralasformas
mucocutneasdecandidiasis,essugeridapornumerosasobservacionesclnicas.Pacientes
condefectoscongnitos(sndromedeDiGeorge,enfermedadgranulomatosacrnica)o
adquiridos(SIDA)delainmunidadmediadaporclulas,son,particularmente,susceptiblesa
esta, pero no a las formas diseminadas de la enfermedad. Estudios experimentales recientes
hanbrindadoargumentosenfavordeestaafirmacin.Paraambasformasclnicaseldesen
lacefinalestligadoalasubpoblacindelinfocitosCD4+queseinduzca.Unpredominiode
larespuestaaldesarrollodeclulasTh1favoreceunarespuestaprotectorayresistenciaala
enf erm edad, una res pues t a al pr edomi ni o Th2 s e asoci a a sus cept i bi l i dad. Rat ones
genticamenteresistentesdesarrollanunarespuestaTh1despusdelainoculacincon
clulasviablesdeC. albicans.EstadicotomadelasclulasThenratonesconcandidiasis
brindaunterrenopotencialparaestudiosdeinduccindeunaadecuadarespuestaala
infeccinmedianteelcontroldelaexpresindelasubpoblacindeclulasTh.
Regular la actividad de las citoquinas in vivo puede representar una de las estrategias
parafavorecerlaproteccin.Laneutralizacindelascitoquinasasociadasaunarespuesta
Th2(IL4eIL10)fuesuficienteparainducirunarespuestaTh1.Laadministracinexgena
deestascitoquinasincrementalasusceptibilidadenratonesgenticamenteresistentes.Sin
embargo,laadministracindeIFN ydeIL12noinduceproteccin.
CRI PTOCOCOSI S
Cryptococcus neoformans es causa de graves infecciones pulmonares y del Sistema
Nervioso Central, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Entre sus principales fac-
toresdevirulenciaseencuentranlacpsulapolisacardicaylaactividaddelaenzima
fenoloxidasa.
Lacpsulatiene,entreotras,funcionesantifagocticasyantiinflamatorias laprimera
resultadeunaactividaddeenmascaramiento,alnopermitirelreconocimientodelasprote
nasopsnicas,unidasasitiosantignicosdelasuperficiecelular,porlosfagocitos.Asu
vez,elexcesodepolisacridocirculanteneutralizalosanticuerposimpidiendoqueestos
potencialicenlafagocitosismediantelaopsonizacin.Lasegundasehainferidodelas
reaccioneshsticasobservadasenrespuestaalainoculacinexperimental.Lascepasfuerte
mentecapsuladasinducenlaformacindemasasgelatinosasendiferentesrganos(pul
mn,hgado,rinycerebro)sinreaccintisularacompaante.Lascepasdbilmente
capsuladasinducenrespuestainflamatoriaconformacindegranulomasypresenciade
linfocitos,macrfagosyclulasgigantes.Lafenoloxidasaintervieneenlasntesisdemelanina,
la cual ejerce una actividad antioxidante a la vez que contribuye a la integridad de la pared
celular.
Labajafrecuenciadeinfeccinsintomticaencontrasteconlaelevadatasadeexposi
cinaC. neoformans ,sugierequelasbarrerasfsicasylainmunidadnoespecficabrindan
adecuadasdefensasqueprotegenalhospederocontralainfeccin.Enefecto,sehacompro
badoqueelsuerohumanoydeotrosmamferosinhibeelcrecimientodeestepatgenoy
que el de las aves carece de esta actividad. Este factor suero no ha podido ser caracterizado,
pero se conoce que es destruido mediante tratamiento con tripsina, no es dializable y no se
relacionaconanticuerposespecficosniconelcomplemento.Encontrasteconelsuero,el
LCR carece de esta actividad.
Cryptococcus neoformansestambinunpotenteactivadordelsistemadelcomplemen
to.Lavadeactivacindependedelapresenciadeanticuerposespecficosydelgradode
encapsulacindelaslevaduras.Lasclulasconpocacpsulasoncapacesdeproducir
activacindelcomplementotantoporvaclsicacomoporlaalterna,mientrasquelasmuy
5 8 3
encapsuladasslolohacenatravsdeestaltima.Estudiosdeopsonizacinencepascon
diferenciaseneltamaodesuscpsulas,hanevidenciadoquelafagocitosisesdependiente
de la magnitud de esta. Las cepas poco capsuladas fueron opsonizadas eficientemente
mediantelavaalterna,mientrasquelasmscapsuladasslofueronfagocitadasenpresen
ciadeanticuerposespecficos.
Laimportanciadelsistemadelcomplementocomomecanismodedefensainespecfico
contra C. neoformansfueestablecidaaldemostrarsequedeficienciasgenticasdeeste,se
asociaban a elevada tasa de mortalidad en ensayos animales.
E x i s t e n e v i d e n c i a s c o n v i n c e n t e s d e q u e l o s P M N L p u e d e n f a g o c i t a r y d e s t r u i r
a l C. neoformanspero,apesardesuaparenteeficacia,estasclulasnosuelenestarpresen
tesenlossitiosdeinfeccinporestehongoylaneutropenianosehaasociadoaunamayor
frecuencia en la criptococosis.
LasclulasNKsoncapacesdeinhibirelcrecimientoin vitro de C. neoformans y su
deplecinenmodelosmurinosseasociaconunincrementoenelnmerodeUFCenel
pulmnduranteeliniciodelainfeccin.Otrosestudiosin vivo e in vitro sugieren que las
clulasNKintervienenenlaproteccincontraestalevadura,perolaimportanciarelativade
suparticipacinenlasdefensasdelhospederoesincierta.
El m acr f a goes l ac l ul aquede se m peal apr i nci pa l f unci nenl adef ens ac ont r a
C. neoformans,yadiferenciadeotras,losestudioshistolgicosmuestran,demodoconsis
tente,supresenciaenlossitiosdeinfeccinenntimaasociacinconlaslevaduras.In vitro,
lafagocitosisdelhongoporlosmacrfagosnoconlleva,necesariamente,asumuerte
intracelular,porloquesehacuestionadosuefectividadcomoclulaefectora.Enlaactuali
dadseconocequesuactividadfungicidaesdependientedelgradodeactivacinyquecon
unaestimulacinadecuadasecomportancomoclulasefectoraseficientes.
Estudiosrecientessugierenquelosanticuerpospuedendesempearunimportante
papelenlaproteccincontraC. neoformans.Lamsimportantedeestasevidenciasse
obtuvoenensayosdetransferenciapasivadeanticuerposmonoclonalesantipolisacrido
capsular, utilizando modelos murinos. Tres grupos de investigadores independientes han
demostradoquelaadministracindeestosanticuerposprolongalasupervivenciay(o)redu
ceelnmerodeunidadesformadorasdecoloniaporgramoderganoeninfeccionesexpe
rimentales.Sinembargo,tambinsehandescritoanticuerposmonoclonalesnoprotectores
yotrosqueexacerbanelcursodelainfeccin.
L os es t ud i os c o n a n t i cu e r p os m o no c l on al e s a n t i - C. ne of or ma ns h a n r e ve l a d o
gr anco m pl e j i da denl ar e l a ci n e s t r uc t ur af unc i n, t an t o l ae s pec i f i ci da dd el ep t ope
que reconocecomoel isotipodel anticuerposondet erminantesensufuncin.Dos
anticuerposmonoclonalesIgM ,obtenidosdeunamismaclulaB,peroconespecificidad
di f er ent epormut aci onessom t i casensusregi onesvar iables, dif er anensucapaci dad
deproteccin.Elpapeldel isotipodelanticuerpoenlaproteccinfuedemostradoinequ
vocamente al convertir un anticuerpo monoclonal IgG3 no protector en un IgG1 protector.
La eficacia protectora de isotipos murinos contra C. neoformans disminuye en el orden
IgG2a> IgG1> X> IgG2b> IgG3.
ElmecanismoexactoporelcuallosanticuerposmedianproteccincontraC. neoformans
es desconocido, pero parece operar potencializando la respuesta inmune celular al actuar
comoopsoninas,disminuirlosttulosdepolisacridocirculanteycontribuiralaformacin
de granulomas.
LaimportanciadelainmunidadmediadaporclulasenlaproteccincontraC. neoformans
estbienestablecida.Lasprincipalesevidenciassehanobtenidodeestudiosexperimenta
lesenanimalesdemostrandoque:ladeplecindeclulasTseasociaconunincrementode
lasusceptibilidad,losmodelosmurinoscondeficienciacongnitadeclulasTsonms
susceptiblesalainfeccinylaproteccinpuedeserinducidamediantelatransferenciade
clulasT.Laasociacindecriptococosisconotrasenfermedadesquecursancondao
primariooadquiridodelainmunidadmediadaporclulasenhumanos,esunafuerteeviden
cia adicional en favor de la importancia de esta inmunidad.
LosmecanismosexactosmedianteloscualeslasclulasTejercensufuncinnoestn
totalmentedilucidados,aunquesedisponedeabundanteinformacindesuparticipacinen
casitodoslosaspectosquepermiteobtenerunarespuestaexitosa activacindelasclulas
efectoras,accindirectasobrelaslevaduras,regulacindelageneracinyfuncindelos
anticuerposycontribucinenlaformacindegranulomas.
5 8 4
HISTOPLASM OSIS
LaexposicinaH. capsulatumorigina,generalmente,unainfeccinpulmonarsubclnica
o autolimitada, lo cual sugiere la existencia de adecuados mecanismos de defensa en el
hospedero inmunocompetente.
Estudios recientes relacionados con las defensas naturales del hospedero contra H.
capsulatum, han confirmado la actividad fungicida de los PM NL contra este agente en
modelosmurinos.LosPM NLhumanosfagocitanylisanlasclulaslevaduriformesenetapas
tempranasdelainfeccin.Otrasclulasefectorasinespecficas,lasNK,tambinparticipan
enlaproteccinsegnseinfieredeexperimentosenloscualessedemuestraunaumentode
lasusceptibilidadalainfeccinenratonesdepletadosdeestasclulas.
Elmacrfagoeselfagocitomsimportanteenlaproteccindelhospederocontraeste
agente,principalmentecuandoseencuentraactivadoysufuncinesesencialcomoparte
de los mecanismos de defensa contra Histoplasma.Laactividadfungicidadeestasclulas
contraloshongospatgenosintracelularesseasociaasuactivacinporelINF . Sin embargo,
elmecanismoporelcualelmacrfagoactivadoocasionalamuertedelaclulafagocitada
e s incierto.
Comorespuestaalainfeccin,enelhumanoseproducenttulosdeanticuerpos
detectablesmediantediferentestcnicas.Estohapermitidodesarrollarmtodosserolgicos
degranutilidadcomoauxiliareseneldiagnstico.Lafuncinexactadeestosanticuerpos
comopartedelosmecanismosdeproteccinnoestbienestablecida.
Comoparsitointracelular, H. capsulatum induce una IM C que es, a su vez, el principal
mecanismo de defensa del hospedero contra este microorganismo. Evidencias sobre lo ante-
riorhansidoobtenidasdemltiplesensayos:
1. Los linfocitos de ratones inoculados con dosis subletales de este agente, median supre-
sindelcrecimientointracelularenmacrfagosnormales.
2. Laslneasderatonesatmicoscongnitosylosratonesnormalestratadosconsuero
antilinfocitos, muestran una mayor susceptibilidad a la enfermedad.
3. La inmunidad contra H. capsulatumpuedesertransferidaporclulasesplnicaso
peritoneales de un donante inmunizado a ratones normales.
Enefecto,unmodelodeinfeccinpulmonarenratones,quereproducelainfeccinen
humanos,fueutilizadoparaevaluarelpapeldelascitoquinasysedemostrque,encondi
ciones normales, HistoplasmaestimulaunarespuestaTh1enelpulmnlacualesprotectora
y dependiente de la IL-12 e INF .Otroestudioquecorrelacionalaproduccindecitoquinas
conlaprogresinoregresindelaenfermedad,evidenciquelaproduccindelINF y del
factor de necrosis tumoral (TNF )estnfinamentereguladasysonindependientes.La
neutralizacindecadaunadeellasporseparadomedianteelusodeanticuerposespecficos
noafectalaproduccindelaotra,perosexacerbalaenfermedad.
RESUMEN
Losmecanismosderesistencianaturaldelhospederosonlaprimeralneadedefensa
contraagentesmicticos,sinembargo,estasdefensasnoson,generalmente,suficientes
paraunacompletaproteccin.Elhospederonecesitadelarespuestainmuneparaproporcio
narlaactividadantifngicaadicionalnecesariaparaunamximaproteccin.Enocasiones,
unoomsmecanismospuedenserdominantessobreotros sinembargo,amenudoes
necesariounacombinacindeestosyunaestrechainterrelacinentremecanismosinnatos
yadquiridosparalograrunaadecuadaproteccin.Losmecanismosderesistencianatural
deben actuar temprano y de manera coordinada en la enfermedad, para eliminar o prevenir la
proliferacinydiseminacindelhongoaotrostejidos.Losmecanismosefectoresnaturales
son,porlogeneral,eficacesparadesarrollarlasdefensasinmunesmsefectivas.Enla
medidaquelasdefensasnaturalesylasdefensasinmunessonreguladasatravsdelas
citoquinas,estossistemasproporcionanalhospederounaadecuadaproteccincontralos
agentesmicticos.
5 8 5
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5 8 6
z
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Silvia Macola Olano
MALASSEZIA FURFUR
La Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare u ovale) es un hongo levaduriforme,
lipoflico,aunquealgunosautores,comoLpezMartnezR.,loconsiderandimorfo.Forma
partedelafloracomensaldelhombreyelpasodecomensalapatgenopareceasociadocon
el cambio de la fase del hongo de levaduriforme a filamentoso, aunque se desconoce el
estmulodeesteproceso.
S e l oc a l i z a e n z o n a s s e b or r e i c a s d e l a p i e l c o m o : c u e r o c a be l l u d o , r e gi o ne s
retroauriculares, alas de la nariz, y zona superior del manubrio esternal.
La M. furfur,cuyonombregenricofuecreadoporBaillonen1889,eselagenteetiolgico
delapitiriasisversicolor.Gordonen1951cultivunhongolevaduriformealcualdenomin
Pityrosporum orbiculareysugiriqueestepudieraserelagenteetiolgicodelapitiriasis
versicolor. A su vez, el Pityrosporum ovale encontrado con frecuencia en dermatitis seborreica,
fue descubierto en 1913 y su crecimiento in vitro es similar al P. orbiculare. Por pruebas
indirectasdeanticuerposfluorescentessehallegadoalaconclusindequelostresnom
bresreflejandiferentesformasmorfolgicasdeunmismohongoyque,porlotanto,son
idnticos.AlgunosautoressugierenqueselellamePityrosporum furfur.
ElgneroMalassezia incluye dos especies: la M. furfur,patgenaparaelhombre yla
M. pachydermatis,patgenaparalosanimales.
Enlospacientesportadoresdepitiriasisversicolor,microscpicamenteseobservan
clulaslevaduriformesredondasde4a8mdedimetroagrupadasenracimo,confilamen
tos gruesos cortos, que pueden ser rectos o ligeramente angulares de 2 a 4 mdedimetro.
Enladermatitisseborreica,lasclulaslevaduriformessonalargadas,enformadebote
lla, de 3 a 5 mdedimetro.
5 8 7
Las colonias en medio de Sabouraud, al cual se le agrega en la superficie aceite de oliva
o sales biliares con 10 % de glicerol, aparecen cremosas, amarillentas y lisas.
Las escamas del hongo son transmitidas de persona a persona directa o indirectamente
atravsdefomites.
Lapitiriasisversicoloresunainfeccinsuperficialcrnicadelapielqueocasionalmente
envuelvelosfolculospilosos.Enlamayoradelospacientescursadeformaasintomtica,
considerndosedeimportanciadesdeelpuntodevistacosmtico.
Enalgunospacienteslalesinesmsactiva,seacompaadezonasenrojecidasyen
ocasionesprurito.Laslesionesvarandecolordeacuerdoconlapigmentacindelapieldel
paciente.Enlablancasonhipercrmicas(carmelitas)poraumentodetamaodelos
melanosomas,yenlosdepieloscurasonhipocrmicas,locualsedebealadisminucinen
laproduccindemelanina.Lasmismassecaracterizanporparchesmaculares,confinas
escamashipercrmicasohipocrmicasqueseagrandanypuedenconcluirformandoexten
sasmanchas,yseexacerbanconlaexposicinalsol.Selocalizanconfrecuenciaentronco,
cuello, brazos, espalda y abdomen.
Entrelosfactoresquepuedenpredisponerapadecerestamicosisestn:elusode
corticoides,predisposicingentica,defectosenlaproduccindelinfocinas,excesode
sudacin,malnutricin,altahumedadytemperatura,pocahigiene,terapiainmunosupresora
yusodeaceitesuotroslpidosenlapiel.
La dermatitis seborreica es otra ent idad que se asocia con frecuencia con l a M. furfur
(P. ovale) .Laslesionessoneritematosas,afectanelcuerocabelludoycara,transformndo
sedespusendescamativasypruriginosas.
La M. furfur ha sido asociada a otras afecciones tales como: foliculitis, blefaritis,
peritonitisyfungemiaenniosquehanrecibidoporvaendovenosaemulsionesgrasosas.
Productospatolgicos.Escamasdelaslesionesobtenidasporraspadoconbisturestril.
Examen directo.Enunalminaportaobjeto,secolocaunagotadehidrxidodepotasio
(KOH)al10%olactofenolazuldealgodn,odimetilsulfxidooazuldepolicromo,yse
mezclaconlamuestraobtenidacubrindoseconlalminacubreobjeto.
LmparadeWood.Secolocalalmparasobrelalesinyseobservaquelamisma
fluorecedeuncoloramarillonaranja.Estosugierequeloscidosdicarboxlicosproducidos
por la M. furfurpuedentenerunefectocitotxicosobrelosmelanocitosyserresponsables
delahipopigmentacin.
Cultivo. SecultivaenelmediodeSabouraudconantibiticosyunacapadeaceitede
oliva,atemperaturade37C.Estatcnicadelaboratorionoseutilizaderutinaporser
suficientelaobservacinenlalmparadeWoodyelexamenmicroscpicodirecto.
EPIDEMIOLOGA
Esunaenfermedaddedistribucinmundial,seobservaconmsfrecuenciaenpases
tropicalesconclimaclidoyhmedo.Afectaporigualalhombreylamujer,sobretodo
adultosjvenes.
TRATAMIENTO
Tolnaftato,W hitfieldconazufre,salesdeselenioylosderivadosimidazlicoscomo:
clotrimazol, miconazol, econazol o ketoconazol.
5 8 8
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PIEDRAIA HORTAE Y TRICHOSPORON BEIGELII
Piedraia hortae (piedra negra) y Trichosporon beigelii (piedra blanca), son agentes
etiolgicosdemicosissuperficialescrnicasqueafectanelpelo,formandondulosmso
menos duros adherentes, negros (piedra negra) y blancos (piedra blanca), distribuidos en la
superficiedelpelo.Noinvadenelfolculopilosoniproducenalopecia.Lainfeccines
asintomtica.
Piedraia hortae
Alexamenmicroscpicoseobservanhifascarmelitas,ramificadas,dicotmicas,depa
redesgruesasseptadas,ascas,ascosporasconapndiceterminalunidasporuncemento
negro.
Cultivo. En el medio de Sabouraud a temperatura ambiente, se desarrolla lentamente una
colonia acuminada, lisa, negra o carmelita oscura, aterciopelada.
Trichosporon beigelii
M icroscpicamenteseobservanartrosporas,blastosporas,hifashialinastabicadas
dentro de una sustancia gelatinosa.
Cultivo. En el medio de Sabouraud a temperatura ambiente, se desarrolla una colonia
elevada,blanda,decolorcrema,conaspectodelevadura.Apareceen3o4das.Pasadas1
o 2 semanas, la colonia se torna gris amarillenta.
DATOSCLNICOS
Enlapiedranegraseadviertenenlospelos,ndulososcurosde1a2mmdedimetro,
duros, distribuidos como una vaina formando un manguito alrededor del pelo, al cual se
adhierefirmemente.Laafeccinselocalizaconmayorfrecuenciaenlospelosdelacabeza,
aunquetambinsehaencontradoenlosdelabarba.
Enlapiedrablancaseobservanalolargodelasuperficiedelospelos,pequeos
ndulosblancoamarillentosde1a1,5mmdedimetro,deconsistenciavariada,fusiformes
uovales.Estosndulosformancadenasirregularesquesonmsabundantesenelextremo
distaldelpeloafectadoyfcilesdedesprenderdelmismo.Lalesinselocalizaenlospelos
del bigote, axila, barba, pubis y cuero cabelludo.
Productospatolgicos.Extirparlospelosafectadosconpinzaestril.
Exa menmi croscpi co. Se col oca l a m uestr a con una gota de KOH al 10 % o
dimetilsulfxidoentreelcubreyportaobjeto.Secalientaligeramente.
Cultivo.EnelmediodeSabouraudsinantibiticosniantimicticoscuandosetratede
una piedra blanca. Para l a piedra negra se ut ili za medi o de Sabouraud cloranfenicol
ciclohexamida temperatura ambiente 2 semanas.
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad cosmopolita. Se ha reportado en diferentes zonas del planeta, aun-
queesmsfrecuenteenelcontinenteamericano(AmricaCentralydelSur).Seveenzonas
de clima tropical, muy lluviosas.
5 8 9
TRATAMIENTO
Rasurar el pelo de la zona afectada, bicloruro de mercurio, miconazol o ketoconazol.
PHAEOANNELLOMYCES WERNECKI I
Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii o Cladosporium werneckii) es
unhongolevaduriformeconpigmentonegro,productordelatianegrapalmaris,micosis
superficialasintomtica,cuyalocalizacinmsfrecuenteeslapalmadelasmanos.
Almicroscopioseobservanhifasdetrayectotortuoso,colorcaf,dealrededorde5 m
dedimetrocongrannmeroderamificaciones.Lashifasestnformadasporclulasredon
das u ovales. Al cultivo en el medio de Sabouraud cloranfenicol ciclohexamida crece lenta-
menteentre15y21das.Lascoloniasalprincipiosonlevaduriformes,blancasgrisceas,de
superficiebrillante despusadquierenunaspectovellosoyvantomandouncolorverde
oscuro a negro.
Elmecanismodeinfeccinsedesconoce,peroalparecerocurreporelcontactodirecto
conelhongo,queaunquenosehaaisladoenlanaturaleza,secreequesuhbitatseael
suelo, los detritus vegetales y la madera de zonas tropicales.
Laslesionesselocalizanenlapalmadelasmanos,conmsfrecuencia,aunquepueden
aparecerenlosdedosyeldorsodelasmanos,ymsraramentebrazosyplantadelospies.
Lalesin,porlogeneral,esnica,macular,muysuperficial,decolorcarmelitaonegro
estapigmentacinesmsintensaenlosbordes son,adems,irregulares,pocodescamativas,
no pruriginosas, ni inflamatorias e indolorosas, y se parece a una mancha con nitrato de
plata.
Previalimpiezadelazonaafectadaconalcoholal70%,seraspaconbisturestril.
Examen directo. Puede utilizarse KOH al 10 %, la muestra se coloca entre el cubre y
portaobjeto, y se observan hifas de trayecto tortuoso tabicadas con pigmento carmelita,
esporas, clamidosporas; el extremo distal de la hifa es hialino.
Cultivo. Sabouraud cloranfenicol cicloheximida temperatura ambiente donde crecen con
lentitudentre15y21das.Lascoloniassonbrillantesyfinalmentetomanuncolornegro.Al
observar al microscopio un fragmento de micelio, se encuentran levaduras con tabique
central y extremos terminados en punta.
EPIDEMIOLOGA
Seveconmsfrecuenciaenadultosjvenes.Sumayorincidenciaocurreenzonas
tropicales,deAmricaCentral,delSur,elCaribe,Asiaylascostasdefrica.
Sehasealadoalahiperhidrosiscomofactorpredisponenteenestamicosis.
TRATAMIENTO
Seutilizatratamientolocalcomo:azufreal5%,cidosaliclicoal2%,tinturadeyodo,
W hitfield, ketoconazol o miconazol.
5 8 :
z
RESUM EN
La pitiriasis versicolor (Malassezia furfur), la piedra blanca y negra (T. beigelii, P.
hortae)ylatianegrapalmaris(P. werneckii) son micosis superficiales; la primera afecta la
piel lasotrasdos,elpelo ylaltima,lapalmadelasmanosconmsfrecuencia todas,por
loregular,sonasintomticas.
Lapitiriasisversicolorestampliamentedistribuidaenelmundo sepresentaconfre
cuenciaenpasestropicales sudiagnsticosebasaenelexamenmicroscpicodirectoyla
observacindelalesinbajolalmparadeWood.Existenfactorespredisponentesque
facilitansuaparicin.
Enlapiedrablanca,enlasuperficiedelpeloseadhierenndulosblancosyenlapiedra
negra,ndulosnegros lalesindelasmanosenlatianegrapalmarisesmacular,decolor
negro y bordes irregulares.
Eldiagnsticoenestastresltimasmicosisseestableceatravsdelexamendirectoyel
cultivo en medio de Sabouraud. El tratamiento efectivo es el local.
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Ipohpt! dbvtbouft! ef! njdfupnbt
598
Ipohpt!dbvtbouft!ef!njdfupnbt
Sonia Moya Duque
INTRODUCCI N
Elmicetoma(piedeMadura,maduromicosis)esunainfeccinlocalizada crnica,
deformante,queafectalapiel,eltejidosubcutneoyelhueso sulocalizacinmsfrecuente
es el pie, en ocasiones la mano, espalda o el hombro.
Losagent eset i ol gi cosdel mi cet om apuedenser losact i nom icet osobact er ias
filamentosas y los eumicetos u hongos verdaderos (Cuadro 45.1).
LasinonimiadelaenfermedadprovienedelaregindelaIndiaMadura,enlaqueGilly
otroscomunicaronlosprimeroscasos.En1860,VandykeCarternotificunaseriedecasos
yfueelprimeroenempleareltrminomicetoma.
Cuadro 45.1. Eumicetos productores de micetoma
M adur el l a myce t omat i s
grisea
Lept osphaeria senegal ensi s
Hongos negros t ompki ns i i
(Gr nul osnegr os) Pyr eno chae t a r omer oi
ma c k i nn o ni i
Curvularia ge ni cu l a t a
l u na t a
Exop hi al a j ea ns el mei
Pseudoall escheri a boydi i
( M o nos por i u m a pi os pe r mum)
Acr emoni um falci forme
Hongos hial i nos Cephal osporium recifei
(Grnul osbl ancos) Cephalospori um kili ense
Neot est udi na r os ati i
Fusarium s p.
Aspergillus nidulans
Der matfi t os( T. r ubr um, M. audoui nii )
599
Enestaafeccinseexpulsangrnulosdediferentescolores(blancos,amarillos,rojosy
negros) con el pus; cuando se observan al microscopio, se ven hifas entretejidas y tabicadas
periferia.
Las especies Pseudoallescheria boydii (Monosporium apiospermum, son los hongos
msfrecuentesproductoresdelmicetoma.Lacoloniagrisproduceconidiosovoidesabun
dantes y ocasionalmente ascosporas dentro de cleistotecias pardas. Otros hongos que
producen micetoma son: Madurella mycetomatis, M. grisea y Exophiala jeanselmei. Cada
unotienesumorfologacaractersticadelacoloniaysuaspectomicroscpico.
Alrededor de 16 especies de hongos causan la enfermedad. Tanto el hombre como los
animaleslaadquierenporimplantacintraumticamedianteespinas,astillas,henoyotros
materialescontaminadosporalgunosdelosagentesetiolgicos.
Lalocalizacinmsfrecuenteesenmiembrosinferiores(piesopiernas)porlaposibili
daddesufrirmstraumatismos,aunquepuedelocalizarseencaderas,muslos,glteos,
reginperianal,espalda,regincervical(enestasdosltimasseveenindividuosque
transportanbolsasdecaadeazcarcontaminada) otraslocalizacionesmenosfrecuentes
sonenmiembrossuperioresoencualquierpartedelasuperficiecutnea(abdomen,cara
anteriordeltrax,escroto,vulva,caraycrneo).
Elrasgodistintivoeslatumefaccinconmarcadadistorsindelaanatomanormal,
trayectosfistulosossecretantes,secrecinsanguinolentaopurulenta levealteracindela
movilidad y dolor relativamente escaso. La enfermedad evoluciona poco a poco; a menudo
seleobservavariosaosdespusdelaimplantacininicial.Alprincipioeslocalmente
invasora y de tipo tumoral, y a medida que se agranda forma trayectos fistulosos hasta la
superficie.
Elpadecimientopuederebasarlaaponeurosisyafectarelmsculo,posteriormenteel
periostioyelhueso,ascomootrasestructuras(vsceras,pulmones).
Productospatolgicos.M aterialseropurulento,grnulos,esputo,lavadosbronquiales
y piezas de biopsias.
Latomademuestraserealizaseleccionandounadelasfstulasqueestactiva sila
fstulaestcerrada,sedebeabrirconlaayudadeunaagujadediseccin.Elmaterialsedivide
endosparasuobservacinycultivo.Encasodemicetomassinfstulaslamuestradebeser
apartirdebiopsia.Sielpadecimientocomprometelospulmones,estillaexpectoraciny
lavados bronquiales.
Examen directo. El material recolectado se coloca entre el porta y cubreobjeto, con una
gotadelugol,solucinsalinaoKOHal10%.Conlaobservacindelosgrnulosessuficien
teparaestablecereldiagnstico,puesestospuedenservisiblesasimplevista.Conayuda
delmicroscopiosepuedeunoorientarenlaetiologa,basadoeneltamao,color,formay
propiedadesespecialesdecadagrnulo.Elexamenmicroscpicodirectoesunmtodo
rpidoparadetectarsielmicetomaesactinomicticooeumictico.
Cultivo.SerealizaenmediodeSabouraudagarmscloranfenicol.SisetrataradeunaM.
mycetomatis, el primoaislamiento puede hacerse en BHI agar.
Loseumicetos,porlogeneral,tienenuntiempopromediode1530das.Lascaracters
ticasmicolgicasdelosagentesetiolgicosmsfrecuentesenloseumicticos,lasexpone
mos en el Cuadro 45.2.
Ipohpt! dbvtbouft! ef! njdfupnbt
59:
Cuadro 45.2. Caractersticasmicolgicasdelosagentesetiolgicosmsfrecuentesenlosmicetomaseumicticos
MicroorganismoPresentacinCultivoenagardextrosadeSabouraudAspectomicroscpico
Eu mi c t i c os Grnulosblandos, redondoso Col oniasvell osas,pri merobl ancas, Esta d i o S c e d o s p o r i u m a p i o s p e r m u m , h i f a s
Pseudoallescheria Lobulados, blancosoamarillos, perodespusgrisesocasinegras hi ali nasconconi di ospl idos,marrones,ovales
b oy d i i sin " c l a v a s ", p e r o r o de a d o s o en formadecl ava,enconidiforossimples
ensulugarporclulastermina orami fi cados
l est ipocl ami dosporas M uchas cepast ambi nproducencl ei st oteci a
( c ue r p o f r uc t i f i c a nt e s e x ua l de l es t a di o
Pseudoallescheria boydii), sobr e todo en el
borde de la colonia
Act ivi dadproteolt ica+ act ivi dadamilasa+.
M adurel l a Grnulosduros,quebradizos, Coloni as planas, membranosas Clamidoconi dios. Al gunas cepas pr oducen
my ce t oma t i s redondosolobulados,negros, ovellosas, decolortostadoa conidiosdefilidespequeas, escleroti anegra.
sin " cl avas ", pero las clami- a m a r i l l o m a r r n u o l i v c e o . Act ivi dadproteol ti ca+ acti vidad ami lasa +
dosporas producidas se loca- S e p r o du c e p i g ment omarrn
lizan en l a periferia. Hay par- difusible
t cul asdepi gment omarr n
en hi fas y cl ami dosporas
Madurella grisea Grnulospri merobl andos, Coloni adecreci mient olent o, col or Clami doconidiosr aros.Ausenci ademi cr oes
queseendurecenconeltiem t ostadoagrisuolivceo, aterci ope cl erotiaoinclusionesenl ashifas.Actividad
po,redondosolobuladosne ladasconhifascilndricashialinas pr ot e ol t i ca +, acti vi dad amilasa +
gros, con hifa s h i a l i na s e n e l y cadenasdeclulasoscurasenge
c e n t r o n o p i gmentado, hi fas macin. Rarascl ami dospor as
marrnoscuroenl aperi f eri a.
Ausenciadepartculasdepig
ment omar rnenl ashi f as
Ex op h i a l a Grnulosblandos,irregulares, Coloni a negra de cr eci mi ent o l ent o, Comienzacomocadenasdeclulasengemacin
j eanselmei negros, for madosensumayor pr imer omembranosa, mst ar de mstardesedesarrollanhifas.Conidiosproduci
parteporclamidosporasmarrn grisceayat erci opel ada dosaparti rdeanli doscnicos. Activi dad
oscuro, rarashi fasmarr ones proteolti ca+ activi dadamilasa+
Pruebasserolgicas
Laspruebasserolgicas,intradermorreaccin,carecendeimportanciadiagnstica,por
ques er equi er eungr annm er odeant genos , adem sdel os i nnum er abl es cr uces
inmunolgicosquepresentan.
Otraspruebastilesparaeldiagnstico
Rayos X. Sonindispensablesparadefinirelgradodeafectacinsea.
Biopsia. Sonmuyimportantescuandonoseencuentranlosgrnulosalexamendirecto.
Lai magenhi st opat ol gi caesungr anul om acr ni coi nespec f i coenl ader mi s ,con
hiperqueratosis variable, acantosis irregular e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. En la der-
mis superficial y profunda se presenta un infiltrado granulomatoso, con microabscesos de
polimorfonucleares,acompaadodemacrfagos,plasmocitosylinfocitos,observndose,
porlogeneral,losgrnulosenelcentrodelosmicroabscesos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del micetoma ha sido, con frecuencia, insatisfactorio, con unas pocas
excepciones; depende de una serie de condiciones como son: el grado de avance del proce-
so y las condiciones del paciente.
Losmicetomaseumicticossonunverdaderoproblemaparalaterapia losmejores
resultadossehanobtenidoconlaanfotericinaB tambinsehautilizadolagriseofulvina,
ketoconazoleitraconazoly,enocasiones,esnecesarioeltratamientoquirrgico(amputa
cin)dependiendodelalocalizacindelmismo.
EPIDEMIOLOGAYCONTROL
Losmicetomassonmsfrecuentesenpasesconclimatropicalysubtropical.
Los hongos product ores de micetomas han sido aislados de la naturaleza, tierra,
5:1
detritus vegetal,maderaydiversasplantasconespinas.Nosehareportadotransmisinde
hombre a hombre.
Lavadeentradaescutneaportraumatismos,penetrandolosagentesetiolgicos
atravsdeunasolucindecontinuidaddelapiel.
Losmicetomasabundanmsenelsexomasculinoqueenelfemenino.Esunpadeci
mientopropiodecampesinos,obreros,mecnicos,amasdecasaypersonasquetrabajanen
condicionesrudimentarias,sinproteccindezapatoscerrados.
RESUM EN
Elmicetomaesunainfeccinlocalizadacrnica,deformantedelostejidoscutneos,la
piel y el hueso; su etiologaesmicticaobacteriana,conunimportantenmerodediferen
tesgneros.Esmsfrecuenteenpasestropicalesysubtropicales,ascomoenelsexo
masculino.
Lavadeentradaescutneaportraumatismos,penetrandolosagentesetiolgicosa
travsdeunasolucindecontinuidaddelapiel.Lalesinselocalizaamenudoenmiembros
inferiores,perotambinpuedeobservarseenmiembrossuperiores,tronco,caraycuero
cabelludo secaracterizaclnicamenteporaumentodevolumen,deformacindelaregin,
presenciadefstulasysalidadelquidofilanteygrumoso.Eldiagnsticoseestablecepor
examen directo, cultivo, biopsia y rayos X.
En el tratamiento se emplea anfotericina B, ketoconazol e itraconazol.
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5:2
Sonia Moya Duque
INTRODUCCI N
Esunhongodimrfico,queviveenlasplantasoenlamadera,yseintroduceenforma
traumticaenelinteriordelapielprovocandolaesporotricosis,queesunamicosissubcut
neaoprofundademayorfrecuenciaenpasesdeAmricaLatina,aunquetieneunadistribu
cinuniversal.
Esdecursosubagudoocrnico.Laformaclnicamscomneslacutneolinftica,
perotambinsedescribenformassistmicasquesuelenrelacionarseconprocesosdebili
tantes de los pacientes.
Laesporotricosisfuedescritaen1898porelmdiconorteamericanoSchenck,elcual
reseunaclsicaesporotricosislinfangtica,aunquelosmayoresaportesalaclnicay
micologadelaenfermedadsedebenalosfrancesesDeBeurmannyGougerot.
Lasformassistmicasdelaesporotricosishanaumentadosufrecuenciayenalgunos
casos se comportan como micosis oportunistas.
Ajello y Kaplan en 1969 reportaron una nueva variedad a la que denominaron Sporothrix
schenkii var. luriei,unacepasimilar,teniendocomonicadiferencialosconidiosdemayor
t a m a o y p o r l a f o r m a c i n d e c u e r p o s e s c l e r o s a d o s c o m p u e s t o s p o r m i c e l i o s
pseudoparenquimatosos pigmentados.
La forma perfecta del Sporothrix schenkiinohasidoestablecidatodava,especulndose
que esta corresponde a un ascomiceto, Ceratocystis stenoceras,porloquenicamentese
limitaanombrarloporproblemastaxonmicos,comocomplejoSporothrix ceratocystis.
Los organismos rara vez se observan en el pus y en los tejidos humanos; pueden
aparecercomoclulasgemantesredondas,pequeasygrampositivas.
ElcultivoenagarglucosadodeSabourauda2527Cmuestraunascoloniaslisasy
hmedasqueconeltiemposeoscurecenyaparecenpliegues,siendoestalafasemicelialdel
hongo.
Lapigmentacinesvariableysepierdeconlasresiembras,aunqueexistendiversos
tonos y matices.
5:3
A37Cenmediosricosenglucosa,lascoloniassedesarrollanen4a5das,presentan
do color blanco o amarillento y consistencia membranosa (fase levaduriforme).
M icroscpicamenteseobservanhifasmuydelgadasseptadas,ramificadas,hialinas,de
elextremodecortosconidiforosloscualessalenenngulorectodelmicelioareo.Al
envejecerloscultivos,losconidiosnacendirectamentedelosfilamentosatravsdeun
cortopedculo,constituyendounosmanguitosalrededordelmiceliomuytpico.Existendos
formasdeconidiognesis:laacrgenaylapelurgena.Laprimeradeellaseslaquedala
formacinagrupadaradialmenteenelextremodelconidiforo,conocidacomomargaritas
y en la otra nacen directamente de las hifas (simpadulosporas y radulosporas, respectiva-
mente).
Cuandolosconidiossedesprenden,sehacenmsgruesos,deformatriangular,yson
lasagrupacionesdeestosalasqueleatribuyenlaformacindelpigmentodelacolonia.
La fase levaduriforme se obtiene a 37
0
C en medios ricos en nutrientes, tales como la
gelosasangre,yenBHIagarpuedeestimularsesucrecimientoagregndose5%deCO
2
. El
desarrolloseobtienede3a5das,yaparecencoloniascremosas,blancoamarillentas,
ligeramente acuminadas.
Almicroscopioseobservanclulaslevaduriformes,ovoidesoalargadasquemiden2a
43a6 m estamorfologaestotalmentediferentedelaslevadurasqueraravezse
observan en los tejidos. En ocasiones presentan fragmentos de micelio, como residuo del
mismo dimorfismo.
Laesporotricosiscutneaprimariaseiniciaatravsdetraumatismosconmaterialcon
taminado laprimeralesinsepresentaenelsitiodeentradadelhongo,producindoseel
chancroesporotricsico aproximadamente10dasdespusseforma,porlainteraccincon
la respuesta inmune, el denominado complejo cutneolinftico. A partir de esto, la enferme-
dadpuedeseguirdoscursos:involucindelaslesionesycuracinespontneaenun
porcentajebajo oextenderseporcontigidad,observndoseplacasverrucosasolesiones
gomosas,escalonadas,queafectanloslinfticosregionalesysedetienenenellinftico
mayor.Cualquierestadodeinmunosupresinpuedepropiciarquelaenfermedadsedisemine
haciaotrosrganos.
La esporotricosis pulmonar se inicia de forma similar al de la tuberculosis: primero se
presentaelprimercontacto,despusaparecelaesporotricosisprimariapulmonarcomoun
cuadroneumnico,siendoasintomticoaproximadamenteenel98%deloscasos,mante
nindosedeunamaneralimitada apartirdeaquesmsfcilladiseminacinsistmica.
Debidoalpolimorfismodelaesporotricosis,existenmltiplesclasificacionesclnicas.
Adoptaremos la siguiente:
Formasclnicasdelaesporotricosis
1. Esporotricosiscutnea:
a) Localizada, fija.
b)Cutaneolinftica.
c) M ucosa.
2. Esporotricosisextracutnea:
a) Unifocal.
Pulmonar.
Osteoarticular.
Del Sistema Nervioso Central (SNC).
Otros.
b) Diseminada, multifocal: en su conjunto son micosis muy poco frecuentes y su origen
puedeserpordiseminacindeunaformacutnealinfticaapartirdeunainfeccin
pulmonar primaria.
5:4
L a s f o r m a s s i s t m i c a s d e e s t a i nf e c c i n h a n s i d o r e l a c i on a d a s c on f a c t o r e s
predisponentescomo:lamalnutricin,elalcoholismocrnicoylainmunodeficiencia.
Latopografamsfrecuentedelaesporotricosisesenmiembrossuperioreseinferiores,
inicindosecasisiempreenmanosypiesrespectivamente.Enniospuedeserfrecuentela
topografafacial.
Eldiagnst i coser eal i zadesdeel punt odevi st acl ni co, del abor atorio, biopsia y
rayos X.
Productospatolgicos.Pusdelesionescutneas,materialobtenidoporbiopsia,mate
rialobtenidoporpuncin,esputo.
Examen directo.Noestilporquepuededarresultadosnegativosdebidoaquelas
levadurassonmuypequeasylastcnicasconvencionalesdetincionesconGramyGiemsa
n o h a c e n v i s i b l e a l h o n g o . L a s l e v a d u r a s s e p u e d e n r e s a l t a r c o n t c n i c a s d e
inmunofluorescencia,peroestassondifcilesderealizar.
Enelesputootejidospulmonares,latincinconhematoxilinaeosina,GomorioPAS
permiteobservarlaslevadurasenformadecigarrohabanooloscuerposasteroidestpicos.
Cultivo.Eselmejormtodopararealizareldiagnstico seobtienedelexudadodelas
lesionesescamosas,fragmentosdetejidosyexpectoracin.Lasiembraserealizaenlos
medioshabitualesdeSabouraudyM ycoselagarincubndosea28
0
C; las colonias se
obtienenenuntiempopromediode5a8das.Sisesiembraenmediosdecultivoricosen
glucosa(gelosasangre,BHIagar,etc.),porsuscaractersticasdeserunhongodimrfico,se
obtienencoloniaslevaduriformesa37C.Estosucedeamenudocuandolaesporotricosisse
confunde con cuadros bacterianos.
Para demostrar el agente causal, basta resembrar el hongo en las condiciones anteriores,
para obtener la fase filamentosa.
Laboratorios muy especializados disponen de conjugados fluorescentes anti-S. schenkii
para buscar levaduras en tejidos por inmunofluorescencia directa.
Pruebacutnea(intradermorreaccinconesporotricinaM)
Por el dimorfismo del S. schenkiiesposibleobtenerdostiposdeantgenosprovenien
tesdelafasemicelialylevaduriforme,bsicamentelacomposicinqumicadeambosesla
misma,estformadaporunglicopptido(unapartepolisacardicayotraestructurapeptdica).
Sehapropuestoquelafraccinpolisacardicasealaresponsabledelaantigenicidad,
pudiendovariarendependenciadelafasedelhongo,locualledaraalgunasdiferencias
inmunolgicas.Entrabajosrealizadossobreestosdosantgenos,seconcluyequeelresul
tado obtenido de la fase micelial es superior que el de la levaduriforme, sobre todo para su
usodiagnsticocomointradermorreaccin.
Seinyectaintradrmicamenteenelantebrazooespalda1mLdelantgenoaunadilucin
1:2 000. La lectura se realiza entre 24 y 48 h; se forma una zona indurada, eritematosa y
dolorosa,considerndosepositivasiestazonaesmayorque5mmdedimetro.Estaprueba
esbastanteespecfica,sinembargohayraroscasosnegativos,enpacientesanrgicoso
inmunodeprimidos, y falsos positivos en individuos que hayan tenido la enfermedad, ya
quelarespuestasepuedemantenerpositivacasideporvida(memoriainmunolgica).
Pruebasserolgicas
Laspruebasdeinmunoprecipitacinsonelmtodoinmunolgicodemayorutilidadpor
suespecificidadencasitodaslasformassistmicas siendomenossensiblesenlasformas
cutneas.Otrosmtodosincluyenlaaglutinacindeltexsensibilizadoconantgenosolu
ble de S. schenkii,quepuededartitulacionesmuyaltas(1/40omayores) lafijacindel
5:5
complementoylaaglutinacinentubodelevadura,quejuntoconlainmunofluorescencia
indirectaparecensermenosespecficasaloriginarreaccionescruzadasconotrasmicosis.
Biopsia.Lahistopatologanoescaracterstica,estformadaporunacombinacinde
i magengranul omatosayreacci npigenaconst i tui daport reszonas:l acentralcon
microabscesos de polimorfonucleares, histiocitos y linfocitos, donde se pueden observar
los cuerpos asteroides; la segunda rodea a la zona central, presentando una imagen
tuberculoideformadaporclulasepitelioides,decuerpoextraoyclulasgigantesdetipo
Langhans; la tercera zona o sifiloide formada por linfocitos, plasmocitos y fibroblasto.
Rayos X.tilessolamenteparaloscasospulmonaresyosteoarticulares.
TRATAM IENTO
Laesporotricosisdiseminadatieneunpronsticograve,yaquemuchasveceslaenfer
medad subyacente es inmunodepresora.
Las formas pulmonares suelen ser progresivas y de no tratarse conducen a la muerte del
enfermo.
Eltratamientodelaformacutnealinfticaeselyodurodepotasiooral.
Enlapulmonar,eltratamientodeeleccineslaanfotericinaB,aunquesehautilizado
yoduro de potasio.
Elitraconazol,antifngicotriazlicooral,hademostradosuefectividadencasosde
esporotricosiscutnea.
Se ha preconizado el uso de la sulfametoxazol-trimetoprim asociados al yoduro de
potasio con buenos resultados.
E l Sporotrix schenkii seaslaconfrecuenciadelsuelo,desarrollndosesaprofticamente
sobrerestosvegetalesyotrasmateriasorgnicas.
Estehongosedesarrollapreferentementeenzonastropicalesytempladashmedas,
comprobndosequenocrecepordebajode13
0
C.
LadistribucingeogrficaabarcapasesdelsurycentrodeAmrica enJapnparece
presentarunaelevadaprevalencia.NoesfrecuenteenEE.UU.,Francia,aunqueenEspaa
se han aislado algunos casos.
La prevalencia e incidencia de esta enfermedad son poco conocidas y se refieren casi
exclusivamentealasformascutneolinfticas,queseranentreel0,1y0,5%enlasreas
endmicas.
Lapoblacinmsexpuestasonlostrabajadoresagrcolas,horticultoresyfloricultores,
alfareros y personas que trabajan con paja.
Laesporotricosisesmsfrecuenteenadultosjvenesdelsexomasculino.
Elmecanismodetransmisinmscomneslapenetracintranscutneaotransmucosa
al producirse un traumatismo de la piel. Parece ser que por la gran inmunidad natural a esta
infeccinserequieregrandesdosisdeinculo.Tambinexistelaautoinoculacinporrasca
do. En la esporotricosis pulmonar primaria se acepta, y se ha demostrado experimentalmente
enelratn,lainfeccinporinhalacindelosconidios.
Laprevencindeestaenfermedadradicaenlaproteccincontratraumatismoenlos
profesionalesconmsriesgo,yaqueelorganismocausaldebeserintroducidodeforma
positivaporvasubcutneaparaproducirlaenfermedad.
RESUM EN
LaesporotricosisesunamicosissubcutneaoprofundaproducidaporelSporothrix
schenkii,queesunhongodimrficoelcualtieneunafasemicelialyotralevaduriforme.
La fase micelial se cultiva en agar-glucosado de Sabouraud a 25-27
0
C y la fase
levaduriforme,a37Cenmediosricosenglucosa.Esunpadecimientocosmopolitaquese
adquiereatravsdetraumatismosconmaterialcontaminado laprimeralesinsepresentaen
elsitiodeentradadelhongo,producindoseelchancroesporotricsico.Lasformasclnicas
5:6
puedenser:esporotricosiscutnea(localizada,fija,cutaneolinftica,mucosa)yesporotricosis
extracutnea,queasuvezseclasificaen:unifocal(pulmonar,osteoarticular,delSNC,otros)
y diseminada multifocal.
Eldiagnsticoseestableceporelexamenmicolgico(directoycultivo),porlabiopsia,
laintradermorreaccinconesporotricinaylaspruebasinmunoserolgicas.
El tratamiento se realiza con yoduro de potasio solo o asociado a la sulfametoxazol-
trimetoprim.Tambinsehautilizadoelitraconazol.LaanfotericinaBeseltratamientode
eleccinenlaformapulmonar.
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Ipohpt!dbvtbouft!ef!dspnpnjdptjt
5:8
Sonia Moya Duque
INTRODUCCI N
Lacromomicosis(cromoblastomicosis,dermatitisverrugosa)esunainfeccincutnea
ysubcutneacrnicacausadapordiferentesgnerosyespeciesdehongosdematiceos(de
pigmentacinoscura)comoPhialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Fonsecaea
pedrosoi(elmsfrecuente),Fonsecaea compactum,ascomoWangiella dermatitidis,
Rhinocladiella aquaspersa, Cladophialophora ajelloi y recientemente se han reportado
casos por Exophiala spinifera.Estaenfermedadclnicamentesecaracterizaporlesiones
nduloverrucosaslocalizadas,sobretodo,enmiembrosinferiores.
El primer caso fue descrito en Brasil por Pedroso en 1911, (el cual no fue publicado);
luego Medlar y Lane comunicaron un caso de dermatitis verrucosa en el pie de un estibador
deBostonen1915.ElhongoaisladofuetipificadoporelbotnicoThaxtercomoPhialophora
verrucosa. A partir de estos descubrimientos se ha observado que otros microorganismos,
estrechamente relacionados, provocan la misma enfermedad.
En los exudados y en los tejidos afectados pueden encontrarse cuerpos redondos de
tabiques, llamados clulasfumagoides o clulasdeMedlar.
Alexamenmicroscpicodelascoloniasseobservandiferenteshifaspigmentadasgrue
sasytabicadas,presentndoseenalgunascepascuerposnodulares.Tienentrestiposde
reproduccinasexuada,l amscomnesladi sposicinenformadehormodendrum
(Cladosporium),losconidiossesuperponenunoencimadelotro lasegundadisposicin
esladefilides,dondeunasolaclulabaseoconidigenasostieneesporaselpticas,dando
la imagen similar a la de un florero; y la tercera es la acrotheca, donde al final de una hifa o
conidiforosedisponenalternativamentelosconidios.
Elgneroylaespecieestdadoporlaformadereproduccinquepredomine.El
Fonsecaea pedrosoitienelostrestiposdereproduccin(cladosprica,fialofricayacrotheca).
Fonsecaea compactum. Es semejante a Fonsecaea pedrosoi,lasacrothecasyfilides
soniguales,sudiferenciaradicaenladisposicindelhormodendrum,queesmuchoms
compactoyconmayornmerodeconidios.
5:9
Phialophora verrucosa.Poseeunasolaformadereproduccin,queesabasedefilides:
final; de esta estructura nacen conidios redondos o ligeramente alargados; cuando las colo-
nias se hacen viejas, es posible encontrar clamidosporas y cleistotecis.
Cladosporium carrionii. Tieneunsolotipodereproduccinabasedehormodendrum
Wangiella dermatitidis. Presentannumerosasclulaslevaduriformes,congemasdela
mitaddesutamao cuandolacoloniasehacemsvieja,naceunmicelioapartirdelas
clulaslevaduriformesqueesseptadoyoscuro,delquesurgenfilidesmuysimilaresalas
de P. verrucosa,observndoseenalgunascepashormodendrumcorto.
Los agentes de la cromomicosis se encuentran en el suelo y materia vegetal en descom-
posicin,incluidalamadera.Laenfermedadesprovocadaporimplantacintraumticadelas
esporasehifasdelhongoquepenetraneneltejido.Laevolucindelaenfermedades
crnica,inicindoselaprimeralesinenelsitiodelainoculacin,comounappulaquecrece
lentamentehastaformarlesionesnduloverrucosas,ocupandolalinfasintransponerla.
SloespordicamentesereportancasosquetomanhuesosoSistemaNerviosoCentral.
L a l e s i n i n i c i a l a p a r e c e c o m o u n a l e s i n d e t i p o p a p u l o s a , b i e n l i m i t a d a ,
eritematoescamosa,pruriginosa,quedaelaspectodeunatiadelcuerpo.Laslesionesvan
creciendopocoapocoyquedannduloseritematoescamososqueaproximadamenteun
aodespussemanifiestancomoextensasplacasverrucosasodeformavegetante,cubier
tasconabundantesescamas,ulceracionesycostrassanguneas.
Amedidaqueelpadecimientosehacecrnico,vadejandozonascicatrizantes es
comnquesepresentelinfaestasia,dandounaspectoelefantisico.
Eldiagnsticoserealizadesdeelpuntodevistaclnico,delaboratorio,biopsiayrayosX.
Productospatolgicos.Escamas, material hemopurulento, material de biopsia.
Examen directo.Latomademuestrasehacerecolectandolasescamas,colocndolas
entreportaycubreobjetoconKOHal30%,dejndolasreposarporlomenos30minutos.Al
microscopioseobservalaformaparasitariadeclulasfumagoides(malllamadasesclerotes
deMedlar) sonestructurasqueseencuentransolasoagrupadas,decolorcaf,paredes
gruesas; presentan dobles membranas y pueden estar divididas por un tabique central,
dandoelaspectodegranodecaf.Esposibleobservar,adems,filamentosgruesos,tabicados
yoscuros,quenacendeacmulosdeclulasfumagoides.
Cultivo. Se realiza sembrando las escamas en los medios de cultivo, como Sabouraud y
Mycoselagar,incubndosea25
C. Todas las especies productoras de cromomicosis cre-

cenlentamente(10a40das)ylascoloniassonmacroscpicamentesimilares,esdecirson
colonias de crecimiento lento, limitadas, brillosas, aterciopeladas, radiadas con tonalidades
verde-oscuras a negras. A simple vista no es posible distinguir y diferenciar las especies,
porloquenosapoyamosenlaobservacindelamicromorfologa(microcultivo).
Es importante mencionar que para distinguir las cepas productoras de cromomicosis de
los hongos contaminantes comunes, se pueden practicar dos pruebas:
Trmica:slolasespeciesdecromomicosiscrecena37
C.
Licuefaccindelagelatina:nadamslohacenloshongosnegroscontaminantesy
nunca los agentes de la cromomicosis.
Pruebasserolgicas
De poca importancia, por ser el proceso relativamente superficial y se observa la forma
parasitaria con gran facilidad.
5::
Se han detectado precipitinas y anticuerpos fijadores de complemento, perdiendo im-
portanciaestehechoporquelosantgenosextradossecruzaninmunolgicamentecon
unavariedaddehongospatgenos.
Biopsia.Histolgicamentesepresentaungranulomatuberculoidequecontienelas
cl ul a sf um agoi des. Ani vel del aepi der m i s , ac ant os i s i r r egul ar,hi per quer at os i sy
paraqueratosis,ascomohiperplasiapseudoepiteliomatosa:lasestructurasfngicasson
fcilmentevisiblesaniveldelacapacrnea.Aniveldeladermissuperficialymedia,seven
granulomastuberculoidesconstituidosporlinfocitos,clulasepitelioidesyclulasgigantes
detipoLanghans.Lasestructurasfngicasseobservandentrodelasclulasgigantes.
RayosXytomografa.tilessolamenteparaloscasosdemetstasiscerebralyostelisis.
TRATAMIENTO
Lomsimportanteesrealizarundiagnsticoprecozcuandolaenfermedadestcomen
zandoylaslesionesseandepequeotamao,parapoderrealizarlaextirpacinquirrgica
conelectrodesecacinocriociruga.
En el tratamiento se recomienda calciferol o vitamina D
2
; yoduro de potasio, se acon-
sejaadministrarloasociadoalcalciferol 5fluorocitosina anfotericinaBporvaintravenosa,
asimismosepuedeinyectarlocalmenteenlaslesionescutneas.
O t r o s m e d i c a m e n t o s e m p l e a d o s c o n r e s u l t a d o s i n c o n s t a n t e s s o n : i s o n i a c i d a ,
estreptomicina, tiabendazol y ketoconazol.
ltimamenteseestadministrandoelitraconazol,reportndosecasosdecuracintotal,
sinembargo,seconocequeestemedicamentoesmsefectivocontraelCladosporium
carri onii.
La enfermedad se presenta en climas tropicales y subtropicales.
Lasdiversasespeciesetiolgicasdelacromomicosisvivenenlanaturaleza,enelsuelo,
vegetales y sobre todo se han aislado de la pulpa de la madera. Habitan de preferencia en
climashmedosyclidoscontemperaturasentre2025
C.
Lavadeentradaescutneaatravsdeunasolucindecontinuidad,presentndose
por traumatismos a menudo con astillas de madera; no se transmite de hombre a hombre y los
animales son raramente afectados.
Afectamsahombresqueamujeres,conmayorfrecuenciaentrelaterceraycuarta
dcadasdelavida.Nohaypredisposicinracial,siendomsfrecuenteencampesinos,
leadoresygranjeros.
Lasmedidasprofilcticasmsadecuadassonelinsistirenelusodecalzadocerrado
para evitar los traumatismos.
RESUM EN
Lacromomicosisesunamicosissubcutneadeevolucincrnicaocasionadaporhon
gosdematiceosdelosgnerosFonsecaea, Phialophora, Cladosporium y Rhinocladiella.
Seadquiereporvapercutneaapartirdelsueloyvegetales,atravsdeunasolucinde
continuidad.Lalesininicialesunamculopapuloeritematosaenelsitiodeinoculacinque
evoluciona a lesiones nodulares, originando con el tiempo placas de tipo verrucosa. El
diagnsticoselograalidentificarlasclulasfumagoidestantoalexamendirectoconKOHal
30%comoalexamenhistopatolgico,ascomoenelcultivoparasuaislamientoeidentifica
cinengneroyespecie.Sutratamientoserealizaconciruga,criociruga,anfotericinaB,
5-fluorocitosina, tiabendazol e itraconazol.
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612
Silvia Macola Olano
INTRODUCCI N
En 1842, Gruby describe el hongo productor del muguet o algodoncillo que afectaba a
losnios.En1853,RobinnombraaestehongoOidium albicans, y en 1923 Berkhout trans-
fierelaespeciealgneroCandida.EnlasdosprimerasdcadasdelsigloXX, Castellani
estudia el papel de la Candida albicans en infecciones bronquiales y Ashford observa su
presencia en el sprue tropical.
Alasenfermedadesproducidasporestehongoselesdenomincandidiasis,lascuales
seclasificanen:agudasocrnicas,cutneasodiseminadas,ypuedensercausadaspor
diferentesespeciesdelgnero Candida.
Las candidas forman parte de la flora normal de la piel, mucosas, tracto gastrointestinal
yvagina.Producenenfermedadcuandolasdefensasdelpacientesonafectadasporalgn
factor predisponente, por lo cual se considera un hongo oportunista.
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORESINTRNSECOS
Fisiolgicos. Gravidez, prematuridad, ancianos.
Patolgicos.Neoplasias,lupuseritematosodiseminado,hemopatas,diabetesuotras
endocrinopatas,tuberculosis,sarcoidosis,desnutricin,linfomas,SIDAytodaslasenfer
medadesquedeprimanelsistemainmunolgico.
FACTORESEXTRNSECOS
M e d i c a m e n t o s . A n t i b i t i c o s , c o r t i c o i d e s , o t r o s i n m u n o d e p r e s o r e s , p l d o r a s
anticonceptivas,quimioterapiacontraelcncer.
Intervencionesquirrgicas.Cirugacardaca,trasplantesrenales,operacionesprolon
gadasconmanipulacindelpacienteconsondas,catteres,aparatosderespiracinartifi
cial,etctera.
613
Agentesfsicos. Traumatismos, quemaduras, radiaciones.
Otrosfactoresextrnsecosson:ambienteshospitalarioscontaminados mantenerlas
manos en agua por mucho tiempo; dispositivos intrauterinos.
Laslesionesocasionadasporestehongopuedensermsomenosbenignas,comolas
depielymucosas ofatales,quesonlasquesediseminan.Estasltimaspuedenafectar
rganosimportantescomocorazn,pulmn,meninges,etctera.
En general, la vulvovaginitis por Candidaeslainfeccinmscomnproducidaporeste
hongo.
LamayoradelasinfeccionesporCandidaprovienendeunafuenteendgena,pues
esta se desarrolla a partir de los sitios donde habita como comensal. A ese nivel puede
producirseunarespuestainmuneinadecuada,cambiosespecficosenunsitioanatmico
determinadoconvariacindepHodisminucinenelnmerodebacteriasyotros.
Lafuentedeinfeccinexgenarequieredeuninculoimportante,generalmenteaca
rreadoporsondasycatteres,portransmisinsexualolainoculacinconjeringuillasenel
caso de los drogadictos.
La Candida albicanseslaprincipalespeciepatgena,aunqueseconsideraquelas
s i g ui en t e s e s p e c i e s : C . s t e l l a t o i d e a , C . t r o p i c a l i s , C . k r u s e i, C . p a r a p s i l o s i s , C .
guilliermondii, C. pseudotropicalis y C. zeylanoides, han sido encontradas produciendo
enfermedad en el humano.
Alaobservacinmicroscpicasevenclulasredondas,ovalesogemantesquese
denominan blastosporas o blastoconidias, las cuales cuando quedan unidas y se alargan
forman un filamento denominado pseudohifa.
En el cultivo en el medio de Sabouraud podemos ver colonias blancas, blandas, cremosas,
conoloralevadura.Alaobservacindelasmismasenelmicroscopiohallamosblastoconidias
en la superficie y en la profundidad, el pseudomicelio compuesto de pseudohifas; en las
unionesdeest aslt imassevenblastoconi di asagrupadasenracimos,yaveceshay
clamidosporas en los extremos.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Las especies de Candidaposeenunantgenotermoestableyunotermolbil.Enla
Candida albicanssehapodidodetectarporpruebasserolgicasquetienedosgrupos
serolgicos:elAyelB.
Por ser las especies de candidas flora normal de la piel y mucosas, el contacto con este
hongo comienza desde el nacimiento, por lo tanto, las personas normales poseen anticuerpos
contra el mismo.
Ensuerosdepacientesconcandidiasissehadetectadopornumerososmtodosla
presenciadeprecipitinas.Suinterpretacinescontroversialysuusoderutinanoesreco
mendable.Nosehaencontradocorrelacinentrelaposesindeanticuerposcirculantesyla
inmunidad en el paciente.
Candidina.PruebaintradrmicaqueserealizaconextractodelasclulasdelaCandida.
Produceunareaccinparecidaalatricofitinayseutilizaparamedirlainmunidadcelular.
Laspruebascutneasyserolgicasnosonlosuficientementeespecficaspararelacio
narunaenfermedadpresenteyserusadascomodiagnsticodecandidiasis.
Elprimerpasoenlacolonizacineinvasindelostejidosporespeciesdelgnero
Candida,eslainteraccindelaglucoprotenadelasuperficiedelalevaduraconlaclula
epitelialdelhospedero,producindoseeltubogerminativo.EstapseudohifadelaCandida
penetradirectamenteenlaclulaepitelial.Conlasenzimashidrolticasqueposee,producela
infeccindentrodelacluladelhospederoydeestaformaelhongoprolifera.Cuandoel
614
procesoinfecciososedesarrolla,hayunareaccininflamatoriaapredominiodeneutrfilos,
cuyafuncinesladequimiotaxisyfagocitosis.
La Candidaesunhongolevaduriformeoportunistaquesloproduceenfermedad
cuandolosfactorespredisponentesestnpresentes.Porlotanto,lagravedaddelainfec
cinporCandidadependedelaformaclnicaydelosfactorespredisponentesantessea
lados,pudiendoirdesdeunacandidiasiscutneadebuenpronsticohastaunasistmica
habitualmentedeevolucinfatal.
FormasclnicasdelainfeccinporCandida
Candidiasis genital.Elcuadroclnicoeseldeunaleucorreablanca,espumosa,grumosa,
deaspectoviscoso,muypruriginosa,querecubrelapareddelavaginayelendocrvix la
mucosa de la zona se encuentra eritematosa.
Se halla con frecuencia durante el embarazo, por los cambios hormonales, que dan por
resultadounaumentodelaconcentracindeglucgenoenlamucosavaginal,locual
provocacambiosenelpHdelamisma.Tambinseveenmujeresdiabticasporaumentode
glucosa en los tejidos y en pacientes con tratamiento prolongado de antibacterianos como la
tetraciclinaylosaminoglucsidosqueeliminanlaflorabacteriananormaldelavagina.La
balanopostitisobalanitisesunalesindelpeneysurcobalanoprepucialconeritemay
placas blanquecinas. Se ve en hombres cuya pareja es portadora de una vulvovaginitis por
Candidayendiabticos.
Candidiasis oral (algodoncillo, muguet, sapillo). Placas pseudomembranosas, blanque-
cinas, cremosas, que pueden recubrir la lengua, mucosa oral y en ocasiones afecta la comisu-
ralabial,provocandounagrietaofisuraeritematosayhmedadenominadaqueilitis, perleche
o boquera.
Seveconfrecuenciaenrecinnacidosdemadresconinfeccionesvaginalesquese
infectan al paso por el canal del parto, en pacientes en estadio terminal de enfermedades
caquectizantes, tales como carcinomas, y en ancianos que padecen enfermedades debilitantes.
Laesofagitisporlogeneralprovienedeunacandidiasisoral.Enelesfagoseobservan
lesionessimilaresalasorales.Haydisfagia,nuseasyvmitos.Lospacientesrefierenardor
y dificultad para tragar los alimentos.
Intertrigo.Seproduceenlosplieguesdeflexindelapiel,dedossuperficiesquerozan,
dondeseacumulalahumedad(sudor)yaumentalamaceracin.Lalocalizacinmsfrecuen
tees:losplieguesaxilares,submamarios,inguinales,interglteos,perianaleseinterdigitales
demanosypies.Lospacientesmsafectadossonobesosydiabticos.
Lalesinsecaracterizaporformarplacaseritematoescamosasconbordeseritematosos
biendefinidos,sonhmedasyenocasionesaparecenpequeasescamasocostras.Los
sntomassonpruritoyardor.
Lacandidiasisporrozaduradepaalesmuyparecidaalalesinporintertrigo.
Onicomicosis por Candida.Secaracterizaporunalesinenlauayelrebordedela
misma(paroniquia).Lauaaumentadegrosor,seopaca,oscureceyavecesaparecen
estras.Enelrebordedelauahayinflamacin,edema,dolor,ypuedeproducirselaexpul
sindeunpusque,enocasiones,sinohayunainfeccinsecundaria,podemosobservaral
microscopioclulaslevaduriformes.Estalesinapareceenpersonasquemantienensus
manoshmedasporlargosperodos.
Granuloma. Las lesiones se presentan en cualquier parte de la piel, dando lesiones
verrucosas,vegetantes,quepuedenulcerarse.Esunaformaclnicarara.Seveennios
inmunodeprimidos, en adultos con una diabetes descompensada o con tumores del timo.
Candidiasismucocutneacrnica.Estavariedadescasiexclusivadenioscondefec
tosgenticosoenlafuncindeltimo,quelosllevanaalteracionesdelainmunidadcelular.
Las lesiones abarcan todo el cuerpo y mucosas, y en la piel son granulomatosas. Es muy
difcildecuraryunagranpartedeestospacientesnolleganalaedadadulta,porquese
produceinvasindetodoslosrganosdelaeconoma.
Candidiasis urinaria. Se asocia con pacientes portadores de diabetes, cateterismos y
tratadosconcorticoides.Puedeafectaralrin,dandomanifestacionesdepielonefritis o
localizarse en la vejiga y uretra, produciendo polaquiuria, dolor vesical y manifestaciones de
uretritis.
615
Candidiasissistmicas o profundas. Son menos frecuentes, se asocian a factores
predisponentes severos. Tienen mala respuesta al tratamiento, y para que se produzcan
debehaber,porlogeneral,invasinsangunea.
Entre estas tenemos la candidiasis broncopulmonar, que se manifiesta con tos, expecto-
racinmucoidegelatinosa,sisloafectalosbronquios.Cuandoelpulmnesafectado,la
expectoracinpuedeserhemoptoica,haydisnea,dolortorcicoyfebrculanocturnacon
toma del estado general.
Laendocarditisesfrecuenteenpersonasqueseadministrandrogasporvaparenteral
conjeringuillasnoestriles,enpacientescateterizadosporlargotiempoyenpacientescon
cirugacardaca.Elcuadroclnicoseparecealaendocarditisbacteriana.
Lameningoencefalitisesrara,peropuedeaparecerenpacientesleucmicosoendiab
ticoscontratamientosistmicoconcorticoides.
Lasepticemiaocurreenpacientesconinmunodepresinseveradelainmunidadhumo
ralycelular.UnejemplodeloanterioreselSIDA,dondepuedenpresentarse,prcticamente,
todaslasformasclnicasdescritasdecandidiasis,aunquelasmsfrecuentesson:laoral,
esofgica,cutneaygenital.
Productospatolgicos. Lesiones de piel, exudado de mucosa vaginal y oral, lavados
bronquiales,esputos,orina,hecesfecales,lquidocefalorraqudeo(LCR),sangre,fragmen
tosdebiopsiasoautopsias,fragmentosdecatter,sondas,vlvulascardacas,etctera.
Examen directo.ObservacindeescamasdepielyuasconKOHal10%entrecubre
y portaobjeto. La orina y el LCR se centrifugan para observar el sedimento. En el exudado
vaginalsedisuelvelamuestraensolucinsalinayseobservaelsedimento.
Lascandi daspuedensercoloreadasporlatcnicadeGram,dondeaparecenlas
blastosporas y las pseudohifas grampositivas.
Paradarleimportanciaaestehongocomopatgenohayquevalorardedndeprocede
lamuestraysiaparecenpseudohifas,locualapoyamsaqueestactuandocomopatgeno.
Cultivo. Siembra en el medio de Sabouraud cloranfenicol y Sabouraud cloranfenicol
cicloheximida.Enesteltimohayespeciesdecandidasquesucrecimientoesinhibidoporla
cicloheximida como: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C. zeylanoides.
Alas48o72horasatemperaturaambiente,aparecenlascoloniasblancas,hmedas,
opacas, con olor a levadura y dentro del agar se observan al microscopio blastosporas y
pseudomicelios.
El cultivo mixto y con pocas colonias de sitios donde aparecen como flora normal
(esputo,orina,hecesyvagina)nosonusualmenteconsideradoscomopatgenossinuna
informacinclnicaadicional.Lapresenciadeuncultivopuroygrannmerodecoloniasen
el mismo, es altamente sugestivo, independientemente de la zona del cuerpo de donde se
hayatomadolamuestra,aunquesiempreesnecesariocorrelacionarloconlasintomatologa
clnica.
Pruebasserolgicas
Losmtodosserolgicosnosontilesparaeldiagnstico,aunque,segnalgunos
autores,enlasformasgranulomatosasysistmicaspudieranteneralgnvalor.
Lainmunodifusinseconsideralamseficiente,defcilmontajeyeconmica.Sehan
utilizadolaaglutinacinconltex,ELISA,RIA,fijacindecomplementoyotras.
PruebasparalaidentificacindelasespeciesdeCandidas
1. Formacindetubogerminativoensuerofresco,claradehuevo,etctera.
2. Auxonogramaoasimilacindecarbohidratos.
3. Zimogramaofermentacindecarbohidratos.
4. M icrocultivoenagarmazoarroz(clamidosporas).
5. Produccindeureasa.
6. ProduccindeveloenmediodeSabouraudlquido.(Cuadro48.1.).
616
617
Ademsdelaspruebassealadasanteriormente,existenkitscomercialesconloscuales
seobtieneelresultadomsrpidoyutilizanunabateradiagnsticamsamplia,paraprecisar
mejorlasespeciesdelevaduras.Entreellosestn:API20y22,YeastBiochemicalCard,Yeast
IdentificationPanel,etctera.
Otras pruebas utilizadas
Biopsia.Serealizasloenpacientesconlesionesgranulomatosascutneasprofundas,
donde se observa un granuloma tuberculoide en que aparecen blastosporas y pseudomicelios.
La Candida albicans es un comensal obligado del hombre y los animales de sangre
caliente.Cuandoseasladelambienteyfrutas,seconsideraunacontaminacinfecal.
La candidiasis es una enfermedad cosmopolita muy frecuente en todo el mundo. Afecta
atodaslasedadesysexos.Lastemperaturaselevadasfavorecenlasudacinyaumentanla
posibilidad,enpersonaspredispuestas,deadquirirestamicosis.Enalgunasformasclnicas
comolacandidiasisinterdigitalyonicomicosisdelasmanos,laocupacinadquiereimpor
tancia,sobretodoentrabajosenquelasmanossemantienenhmedas,comolavanderas,
limpiadores de fruta o pescado y otros.
Lacandidiasisgenitalpuedetransmitirseporelcontactosexual,yatravsdelcanaldel
parto la madrepuedetransmitirleinfeccionesalrecinnacido.
Eltratamientonocontroladoconantibiticosdeamplioespectroycorticoidespuede
desencadenarunainfeccinporCandida.
Entre las medidas de control tenemos: evitar el exceso de humedad usando guantes y
evitar los factores predisponentes.
TRATAM IENTO
Seaplicadependiendodelaformaclnica.Puedeser,porlotanto,localysistmico.
T pi c o s
Nistatina: tabletas orales para infecciones gastrointestinales, pues no se absorbe;
ungentos,cremas,vulos,cremasvaginales,gelyaerosol.
Ketoconazol,miconazol:ungentos,geles,vulos.
Soluciones:violetagencianaal2%,propionatodesodio,cidobricodel1al4%,
soluciones saturadas de bicarbonato.
Sistmi co
Eneltratamientosistmicopuedenutilizarselosderivadosazlicoscomo:clotrimazol,
isoconazol, bifonazol, sulconazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, etc. La anfotericina B
sola o con 5-fluorocitosina, cuando no respondan a los imidazoles.
Es fundamental corregir los factores predisponentes.
RESUM EN
Las candidas son hongos levaduriformes que forman parte de la flora normal de algunas
zonas de nuestro cuerpo.
Producenenfermedadcuandolasdefensasnaturalessonafectadasporalgnfactor
predisponente,considerndose,porlotanto,comounhongooportunista.
618
Loscuadrosclnicospuedenirdesdeunainfeccincutneabenignahastalasformas
diseminadas,generalmentefatales.Laformaclnicamsfrecuenteeslacandidiasisvaginal.
Lamayoradelasinfeccionesporcandidasprovienendefuenteendgena.Laprincipal
especiepatgenaeslaC. albicans , aunque hay otras especies que se han encontrado
produciendo enfermedad en el humano.
Eldiagnsticodelaboratorioserealizaporelexamendirecto,elcultivoenmediode
Sabouraudylaspruebasfisiolgicasybioqumicasquepermitensuclasificacinengnero
yespecies.Losmtodosserolgicosnosontileseneldiagnstico,aunquealgunosauto
ressealanquepudierantenervalorenlasformasgranulomatosasysistmicas.
La Candida es un hongo cosmopolita, muy frecuente en todo el mundo, que afecta a
todas las edades y sexos.
Eltratamientodependedelaformaclnicaypuedeserlocalosistmico.
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61:
CarlosM.FernndezAndreu
INTRODUCCI N
Histoplasma capsulatum var. capsulatumesunhongodimrfico,quehabitaensuelos
enriquecidosconexcretasdeavesymurcilagos,enregionesdetodosloscontinentes.Es
elagenteetiolgicodelahistoplasmosis,unadelasmicosissistmicasmsestudiadasa
escala mundial. Por razones de brevedad, se le suele denominar simplemente H. capsulatum.
Su fase sexual o estado teleomorfo se ha denominado Ajellomyces capsulatus. Existe una
variedad dentro de la misma especie, conocida como H. capsulatum var. duboisii, que es
responsabledeotraentidadclnicamentediferentedenominadahistoplasmosisafricana.
Atemperaturasinferioresa35C,H. capsulatum crece formando colonias con un
mi celi obl ancoalgodonosoconabundanteshi fasareas al mi croscopioseobservan
difusiblesenelmediodecultivo.Puedenpresentarse,tambin,coloniasdecolorpardocon
unmicelioareoescaso,aplanado,decolorcanelaapardooscuroconhifastenuemente
pigmentadas,estrechas,ygrannmerodemacroconidiostuberculados.
LamacromorfologacolonialdeH. capsulatumresultadifcildediferenciardelade
algunoshongoscontaminantese,incluso,dealgunospatgenos,porloquesehaceimpres
cindible observar la presencia de los macroconidios tuberculados y demostrar su dimorfis-
mo.HongossaprfitoscomoChrysosporium y Sepedoniumtambinproducenmacroconidios
muy semejantes a los de H. capsulatum,aunqueadiferenciadeeste,nocrecena37C.
Enestadoparasitarioyenmediosdecultivoenriquecidos,a37C,seobservanclulas
cenporgemacinpolarconunabaseestrecha.Enlosmediosdecultivosedesarrollan
coloniascremosasdecolorgrisceoabeige.SehaestablecidoqueeldimorfismodeH.
capsulatumestdeterminado,fundamentalmente,porlatemperaturaylosnutrientesdel
medio.Laconversindelafasefilamentosaalalevaduriformeyviceversaesunproceso
reversibleyconstituyeunvaliosocriteriodeidentificacindeH. capsulatum.
621
Lapruebadeexoantgenoshademostradoseraltamenteespecficaparalaidentificacin
devaria`sespeciesdehongospatgenos,entreelloslosagentesdemicosissistmica
: Hi st opl as ma capsul at um, Bl ast omyces dermat i t i d i s, Par acocci di oi des br as i l i ensis
y Coccidioides immitis.M edianteestapruebasedetectanantgenossolublesespecfic
s elaborados por el hongo en los primeros estadios de su crecimiento y, por lo general,
eaplicaparaelreconocimientdeuncultivodesconocidosinlamanipulacinqueconllevasu
estudiomorfolgicoy,porconsiguiente,evitandoelriesgodeunainfeccinaccidentalenel
laboratorio.
RecientementesehadescritolautilizacindesondasdeADN(GenProbeInc.)parala
identificacindecultivosdeH. capsulatum con una sensibilidad y especificidad del 100 %.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Sehareconocidolaexistenciade,almenos,cuatropatronesantignicosdeH. capsulatum
condiferenciasenlacomposicindelaparedcelular sinembargo,nosehanpodidodeter
minarsusimplicacionesclnicasoepidemiolgicas.Porotraparte,sehademostradola
presenciadeunpolisacridoantignicodeH. capsulatumenloslquidoscorporales(suero,
LCR, orina, lavado bronquioalveolar) de los pacientes con histoplasmosis diseminada, cuya
deteccinseconsideradegranvalordiagnsticoypronstico.
M srecientemente,sehanidentificadodosinmungenosprotectoresdeH. capsulatum,
uno de ellos obtenido a partir de extractos de la membrana y pared celulares y el otro es un
complejodeprotenasribosomales.Ambospreparadosantignicoshandemostradosu
capacidaddeconferirproteccinenanimalesdelaboratorio,loquepudieratenerrelevancia
como posibles candidatos vacunales.
LainfeccinporH. capsulatum eselresultadodelainhalacindemicroconidiosdela
fasefilamentosa.Lacuantacrticadelinculonohapodidoserprecisadaydependeengran
medidadelestadoinmunitariodelhospedero.Entrelos3y5dasdespusdelainhalacin,
losmicroconidiosgerminanydanlugaraldesarrollodelafaselevaduriformeenelparnquima
pulmonar.Losmicroconidiosinhaladosinducenunarespuestadeneutrfilosen24horas,
los cuales son responsables de la respuesta primaria no inmune en los pulmones.
Losneutrfilospuedenserfungicidasfrentealosmicroconidios,peronofrentealas
levaduras de H. capsulatum.Losmacrfagosseacumulanrpidamenteyfagocitanadichas
levadurasyesahdondeestasproliferan.Enelhospederoinmunodeprimidoseproduceun
acmuloexcesivodemicroorganismosintracelulares,loquepuedeinducirunbloqueo de los
macrfagosyunretardodeldesarrollodelainmunidadespecficadelhospedero.Los
macrfagosparasitadostransportanelhongohacialosganglioslinfticos,elbazo,elhgado
yotrosrganosdelsistemareticuloendotelial,dandocomoresultadounadiseminacin.
Enpacientesconalteracionesdelarespuestainmunecelular,lainfeccinporH.
capsulatumnosuelesercontroladayhaytendenciaaladiseminacinprogresiva.Lainfec
cinseexti endeavariosrganosincluyendomdulasea,hgado,bazoyglndulas
suprarrenales.Generalmenteestadiseminacinprogresivadelahistoplasmosissedesarrolla
enuncortoperododespusdelaexposicin,noobstante,enocasionespuededemorar2o
msaos,endependenciadelestadoinmunitariodelpaciente.
Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con una
profundadeficienciadelafuncindeloslinfocitosT,puedendesarrollarunsndromesimilar
al de una septicemia con shock,distrsrespiratorioycoagulacinintravasculardiseminada.
Lagr anm ayor adel asi nfeccionesporH . capsulatum cursandeformaasint omt ica
( 90a95% ) ysem ani f i es t anpor l ar espuest aal apruebai nt r adr m i cadehi st opl as m i na
y, e n al gunos casos,porlapresenciadefocospulmonaresdecalcificacinenlaimagen
radiolgica.Sinembargo,entreel5yel10%delosinfectadospresentanunasintomatologa
muyvariablequedepende,engranmedida,delnmerodeconidiosinhaladosydelestado
inmunitario del hospedero.
622
Formasclnicasdelahistoplasmosis
Lasmanifestacionesclnicasdelahistoplasmosishansidoestudiadasyclasificadas
pordiferentesautores,ylamayoradeelloscoincideenquelasmsfrecuentesson:
Pulmonar aguda. Laformaleveesunaenfermedadrespiratoria,clnicamenteindistin
gui bl edeunr esf ri adocom nounest adogri pal . Loss nt om as m sfr ecuent esson
inespecficos:fiebre,malestar,cefalea,mialgia,anorexia,tosnoproductivaydolortorcico.
Elcomienzoessbito hayagrandamientohiliarydelmediastino.Sepuedepresentareritema
nudosoymultiforme.Laradiografadetraxavecesmuestralapresenciadeuninfiltrado
localconlinfadenopataqueposteriormentepuedecalcificarse.Lossntomasesposibleque
desaparezcanespontneamenteantesdelas3semanas.Enalgunoscasoslaenfermedad
tomaunaformamsseverayhacenecesarialaterapiaantimictica.Estaeslaformade
presentacindelamayoradeloscasosasociadosconbrotesepidmicosennuestropas.
Progresiva diseminada.Afectaaniosyapersonasdeedadavanzada,causandouna
enfermedad casi siempre mortal. Las edades tempranas se consideran un factor predisponente
paraestaformaclnicadelaenfermedadenelhospederoinmunocompetente.Enestoscasos
lahistoplasmosissepresentacomounainfeccinpulmonaragudaderpidadiseminacina
variosrganos,llegandoacausarlamuerteenlamayoradeloscasosdebidoafallorespira
torio,hemorragiadigestiva,coagulacinintravasculardiseminadaosepsisbacteriana.
En los pacientes infectados por el VIH generalmente adopta una forma caracterizada por
laafeccinavariosrganosysistemas,conunaelevadafrecuenciadelesionescutneasy
delamucosaoral,unabajapositividadenlosmtodosdediagnsticoserolgicoyuna
relativamentealtaproporcindemedulocultivosyhemocultivospositivos.Larespuestaal
tratamientoconanfotericinaBespobre.Confrecuenciaseobservaenelfrotisdemdula
seaysangreperifricalapresenciadeunagrancantidaddelevaduras.Lossntomas
pulmonares son ligeros y pueden variar de normales a infiltrados miliares difusos, infiltrados
lobularesoadenopatahiliar.EnCuba,eslacuartamicosisoportunista,enordendefrecuen
cia en pacientes con SIDA.
Tambinsehaobservadoenotrospacientesinmunodeprimidosoconalgntrastorno
predisponentecomoson:lostratamientosconesteroides,trasplantesderganos,linfomas,
leucemias,sarcoidosis,lupuseritematososistmico,artritisreumatoide,pancitopenia,etc.El
cuadrosecaracterizaporhepatomegalia,esplenomegalia,linfadenopatageneralizada,ano
rexia,prdidadepesoyfiebre.
Pulmonarcrnica.Estaesunaformaclnicaquesedesarrollaeneladulto,varn,entrela
terceraylacuartadcadasdelavida,residenteenreasendmicas.Constituyenfactores
predisponenteselhbitodefumarylosdefectosanatmicospreexistentes.M sdel90%de
lospacientesdanresultadospositivosenlaspruebasserolgicasquedetectananticuerpos
especficos.Estospacientespuedenresponderfavorablementealtratamientoconanfoterici
naB sinembargo,silaenfermedadpulmonardebasecontinasuavance,eltratamiento
antimicticoresultaineficiente.Lossntomasinicialesson:tosproductiva,posibleshemop
tisis,disneayeventualmenteotrossignosdeenfermedadrespiratoriacrnica(prdidade
peso,inanicin,cianosis).
Cutneaprimaria. Es una enfermedad que se presenta con muy baja frecuencia (0,5 %).
Nohaycompromisopulmonaryraravezsediseminaaotrorgano.Seproduceporlaentrada
departculascontaminadasconmaterialinfectanteatravsdeheridasotraumatismosen
piel,locualpuedeocurrirenactividadesagrcolasotrabajosdelaboratorio.Sedesarrolla
unalceraindolora,chancriforme,conadenitisregional.Laslesionespuedeninvolucionar
hastaresolverdeformaespontneaalospocosmeses,aunqueenotroscasospueden
progresarcrnicamenteconcompromisodeloslinfticosdedrenaje.
Histoplasmoma. Los histoplasmomas constituyen masas fibrosas que se desarrollan
alrededordeunfococuradodeinfeccinprimariapulmonar.Sudiagnsticomuchasveces
escasual,sobrelabasedeunaradiografadetrax,dondesepuedeapreciarunalesin
cavitaria,calcificada,conunfococentralnecrticoquealencapsularseformaunamasa
rgidayfibrosa.Esimportanterealizareldiagnsticodiferencialconeltuberculoma,el
coccidioidomaylasneoplasias.Enocasionespuedeocurrirunadiseminacinaotrosrga
nos, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Algunas veces estas lesiones conti-
nancreciendocercadesitiosvitalesypuedenoriginarcomplicaciones,aunquelamayor
623
parte de los histoplasmomas dejan de crecer y se calcifican. En algunos casos se requiere
intervencinquirrgica.
Productospatolgicos.Losproductospatolgicosmsrecomendadosson:esputoy
otrassecrecionesrespiratorias,sangre,mdulasea,lquidocefalorraqudeo(LCR),orina,
exudadosdepielymucosas,biopsias(hgado,bazo,cerebro,ganglios,etc.),endependencia
delcuadroclnico.
Examen directo.Elexamenmicroscpicodirectodelasmuestras,sincoloracinprevia,
resultademuypocovalordiagnsticodebidoalpequeotamaodelaslevaduras.Sin
embargo,losfrotiscoloreadosconGiemsaoWrightsondegranayudaeneldiagnsticode
lahistoplasmosis.Tambinsehaempleadoelblancodecalcoflor.Paracorteshistolgicos
de muestras de biopsias se recomiendan las coloraciones de PAS y metenamina de plata.
M ediantelacoloracindeGiemsalaslevadurasdeH. capsulatum se observan dentro
oscuroyelcitoplasmaenazultenue,casiincoloro.Porefectosdelapropiacoloracin,
ocurreunaretraccindelcitoplasmadandolaaparienciadeunafalsacpsula.Enocasiones
puedenobservarselevadurasextracelularesdebidoalaexcesivamultiplicacindentrodelas
clulasfagocitariasysuconsecuentedestruccin.
Laobservacin,encualquiertipodemuestraclnica,delevadurasintracelularesconlas
caractersticasmencionadasesaltamentesugestivadehistoplasmosis sinembargo,debe
tenerseencuentaquealgunasclulaspequeasdeCryptococcus neoformans pobremente
encapsuladas,ascomotambinlasclulasdePenicillium marneffei y Sporothrix schenckii
pueden crecer intracelularmente y pudieran confundirse con H. capsulatum. De igual forma,
enl osexmeneshi st olgicoslasf ormaspequeasdeBl ast omyces der mat i t i di s, las
endosporas libres de Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Pneumocystis
carinii, Toxoplasma gondii y Leishmaniaspp.,pudierantambinserconfundidasconH.
capsulatum.
Cultivo. Se recomienda la siembra de muestras seriadas en medio agar Sabouraud y agar
Sabouraudconcloranfenicolycicloheximida,ascomosuincubacina28C.Elmaterial
patolgicodebesembrarseparalelamenteenmediosdecultivoenriquecidoscomoson:
agarsangreconglucosaycistena,yagarinfusindecerebroycoraznconcistenae
incubara37Cparalograrlafaselevaduriforme.Otromediodecultivorecomendadoparael
primoaislamiento de H. capsulatumeselagarextractodelevadurafosfatos,conhidrxido
de amonio.
Eltiempodeincubacindelasmuestrasdebeserde2a4semanas,aunquesegnla
mayoradelosautoresesrecomendableesperarhasta6u8semanas otros,encambio,
prefieren incubar hasta las 12 semanas antes de considerar una muestra negativa.
Inoculacinenanimales.Lainoculacinenanimalesdelaboratorio(ratones,cobayos
ycricetossonlosmssusceptibles)serealizatantoparaelaislamientodeH. capsulatum a
partirdediferentestiposdemuestrasdeorigenclnicooambientalcomoparalaconversin
a la fase levaduriforme in vivo. Las muestras "contaminadas" (por ejemplo, esputo) son las
que generalmente se someten a este proceso por las dificultades que presenta el aislamiento
delpatgenomediantelasiembradirectaenmediosdecultivo.Entre2y4semanaslos
animalessesacrificanyloshgadosybazossemaceraneinoculanenlosmediosdecultivo
yamencionadosparasuposterioridentificacin.
Pruebasserolgicas
Deteccindeanticuerpos.Laspruebasserolgicashansidodegranvaloreneldiag
nsticodelahistoplasmosis,nosloporsurelativarapidezencomparacinconlosmto
dosdecultivoeidentificacin,sinotambinporque,enmuchasocasiones,sonlaprimeray
aveceslanicaevidenciadeinfeccin.Lastcnicasmstileshansidolainmunodifusin
dobleylafijacindelcomplemento tambinsehanusadolaaglutinacindeltex,la
inmunofluorescencia,elradioinmunoensayoyelensayoinmunoenzimtico.
624
Segnalgunosautores,laspruebasserolgicassonpositivasenaproximadamenteel
8590%deloscasosdehistoplasmosissistmica,peroestaproporcinesmuchomenoren
infeccioneslocalizadasoasintomticas,oenindividuosinmunodeprimidos.Encasosde
meningitiscrnicaporH. capsulatumtambinsehanencontradoanticuerposenLCR.
Lapruebadefijacindelcomplementoesmssensiblequelainmunodifusin,aunque
menosespecfica.Sisepretendealcanzarunamayorsensibilidad,serecomiendarealizar
simultneamenteambaspruebas.Laspruebasdeinmunoprecipitacinson,sinembargo,
msespecficas laaparicindebandasdeprecipitacinHyM le confiere una alta especifi-
cidad.LapresenciadeunabandaM indicaunainfeccinactivaopasada,olaaplicacin
recientedeunapruebaintradrmicadehistoplasmina mientrasquelabandaHindicainfec
cinactivaycasisiempreapareceacompaadadelabandaM .
Deteccindeantgeno.Enlosltimosaossehandesarrolladotcnicassensiblesy
especficasparaladeteccindeantgenopolisacardicodeH. capsulatum en muestras de
suero, LCR, orina y lavados bronquioalveolares, mediante radioinmunoensayo y ELISA.
Desdelosprimerosestadiosdelaenfermedad,esteantgenopuedeserdetectado,deforma
rpida,inclusoantesdelaaparicindelosanticuerpos,ylosresultadospuedenserexpresa
dos cualitativa y cuantitativamente. Sin embargo, estas pruebas no sustituyen a las pruebas
convencionales(deteccindeanticuerpos,examendirectoycultivo),sinoquelascomple
mentan,yaquemejoranlasensibilidadgeneraldeldiagnsticoyaumentansurapidez,
particularmente en aquellos pacientes con las formas graves de la enfermedad.
Pruebacutnea
Estapruebaconsisteenlainoculacinporvaintradrmicade0,1mLdehistoplasmina
(antgenometablicoobtenidodelfiltradodeuncultivodelafasefilamentosadeH.
capsulatum previamente diluido y estandarizado). La lectura de la prueba se realiza a las 48-
72horas.Supositividadestdadaporlaformacindeunazonadeinduracinconun
dimetromayorde5mm.Seconsideraqueestapruebasehacepositivaentrelos15y40das
siguientesalcontactoconelagentecausal.Suvalordiagnsticoeslimitado,puesnodiscri
minaentreinfeccinpasadayreciente,sinembargo,hasidounaherramientaimportanteen
elconocimientodelaepidemiologadelahistoplasmosis,yaquehapermitidodelimitarlas
reasendm icas.Enl asformasgravesdel ahist oplasm osi s,lanegati vi zacindela
intradermorreaccinesndicedemalpronstico.
TRATAM IENTO
En las formas benignas de la enfermedad, en individuos inmunocompetentes, general-
mentenoesnecesarioeltratamientoantimictico.Lasulfamidoterapiafueempleadacon
resultadosaceptables,enlasformasincipientesdelaenfermedad,enladcadadelosaos
40.LaanfotericinaBconstituyeelantimicticodeeleccinparaeltratamientodela
histoplasmosis.Deloscompuestosazlicos,unodelosmsutilizadoshasidoelketoconazol,
yenlosltimosaos,eninmunocompetentes,hademostradoserefectivoeltratamientocon
itraconazolcomoprimeraopcinyanfotericinaBcomoalternativa,tantoparalasformas
pulmonares como diseminadas. En inmunocomprometidos o en aquellos pacientes con afec-
tacindelSistemaNerviosoCentralserecomiendacomonicaopcinlaanfotericinaBy
continuarcondosisdemantenimientodeitraconazol.Elfluconazoltambinhasidoutilizado
cuando hay compromiso del SNC en pacientes que no toleran el itraconazol.
Histoplasma capsulatum`hcreceensuelosconaltocontenidodenitrgenoyfosfato
,asociadoporlogeneralaldepsitoyacumulacindeexcretasdeavesydemurcilagos.
econocequesudistribucinenelsuelonoeshomognea,sinoquesepresentaenl
s llamados "microfos".
Aunqueestaespeciecreceenabundanciasloencondicionesambientalesrelativa
mente restringidas, H. capsulatum se ha encontrado en los cinco continentes. Las zonas de
625
mayor endemicidad se localizan en regiones tropicales y subtropicales con una temperatura
mediaanualde22a29C,unahumedadrelativade67a87%yunpromediodeprecipitacin
anual de aproximadamente 1 000 mm .
LaregindemayorendemicidadenelmundoselocalizaenelcentroestedelosEstados
Unidos,alolargodelosvallesdelosrosOhio,M ississippiyM isouri,dondeel8090%de
lapoblacinsueleserpositivaalapruebadehistoplasmina.Otraszonasendmicasimpor
tantesselocalizanenCentroySuramrica,ylasAntillas.Tambinsehadescritolaenferme
dadenAsia,frica,AustraliayOceana.EnEuropalosinformesdecasosautctonosde
histoplasmosis son escasos.
En Cuba esta micosis fue descrita por primera vez en 1951, y desde entonces se ha
presentadoenlamayoradeloscasosenformadebrotesepidmicosasociadosaentradao
permanenciaenlugareshabitadospormurcilagos.LosaislamientosdeH. capsulatum de
muestrasambientaleshancontribuidotambinalconocimientodesuhbitatnaturalyla
localizacindelasfuentesdeinfeccindelosbrotesepidmicosennuestropas.
Durantelaniez,ambossexossonigualmentesusceptibles,peroenadultossepresen
tamsenelhombrequeenlamujer.Durantemuchotiemposehasealadocomocausade
estehecholamayorexposicindelhombreaposiblesfuentesdeinfeccin sinembargo,en
losltimosaossehacomprobadoelefectoinhibitoriodelosestrgenossobreelcrecimien
to de H. capsulatum.
Segnalgunosautores,lasformaspulmonaresevolutivasson24vecesmsfrecuentes
enlosindividuosdelarazablancaqueenlosnegros,aunqueotrossealanquenoexiste
relacinalgunaconlaraza.
Lahi s t opl asm os i sani m al has i dodescr i t aenper r os , qui r pt er os, m ar supi al es ,
insectvoros,primates,roedores,carnvoros,entreotros.
Losbrotesepidmicosdehistoplasmosishanestadorelacionadosconactividades
humanas muy diversas como son: limpieza de locales abandonados, gallineros, palomares,
taladerboles,construcciones,exploracindecuevas,recoleccindeguano,cradeaves,
espeleoturismo,arqueologa,maniobrasmilitares,minera,etc.Unaexposicinmuyconstan
te a cantidades abundantes de conidios en ambientes cerrados puede resultar letal, mientras
que las exposiciones moderadas provocan infecciones de gravedad variable, muchas de las
cuales,enindividuosinmunocompetentes,seresuelvenenformaespontnea.Loscasosde
transmisinporvapercutneahansidomuyescasos.
RESUM EN
La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa que se distribuye por todo el
mundo.EscausadaporelhongodimrficoHistoplasma capsulatum,cuyohbitatnaturalse
corresponde,fundamentalmente,conaquelloslugaresdondehayacumulacindeexcretas
deavesymurcilagos.Lasregionesdemayorendemicidadselocalizanenelcontinente
americano,sobretodoenelcentroestedelosEE.UU.Lainfeccinseadquiereporinhala
cindelosconidiosinfectantesdelhongo,loscualespuedenalcanzarlosalveolospulmonares
ydeahdiseminarse,principalmente,alosrganosdelsistemareticuloendotelial,porloque
la enfermedad puede presentarse localizada en pulmones o de forma diseminada, lo que
ocurre, en general, en individuos inmunocomprometidos.
Eldiagnsticodelaboratorioserealizaapartirdelaobservacinmicroscpicaycultivo
delosproductospatolgicos.Laspruebasserolgicassondegranutilidadparaladeteccin
deanticuerposyantgenosespecficos.
Sepresentaconmsfrecuenciaenloshombresqueenlasmujeres todaslasedadesson
susceptibles,aunquesedesarrollamsapartirdelaterceradcadadevida.Losbrotes
epidmicosdehistoplasmosistienenlugarporlaexposicinaunafuentecomn,casisiem
prerelacionadaconlugareshabitadospormurcilagosoaves nohaytransmisindeperso
na a persona ni de los animales al hombre. Entre las especies animales susceptibles se
encuentranlosperros,quirpteros,roedores,entreotros.Ladrogadeeleccinparaeltrata
mientodelahistoplasmosiseslaanfotericinaB.Tambinhandadobuenosresultadosel
itraconazol y el ketoconazol.
626
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628
INTRODUCCI N
Crypt ococcus neof ormans esunalevaduraencapsul ada,agent eet iol gi codela
criptococosis,micosisdecursosubagudoocrnicoquepuedepresentardiferentesmani
festacionesclnicas,aunquemsdel75%deloscasosselocalizanenelSistemaNervioso
Central. Su estado teleomorfo es conocido como Filobasidiella neoformans .
Cryptococcus neoformanscreceenlamayoradelosmediosdecultivoempleadosenel
laboratoriodemicologa.EnagarSabouraudoenagarextractodemalta,lascoloniasse
desarrollanen36a72horasa2530Coa37C.Estascoloniassondecolorblanco
amarillentoacrema,ysetornanmsoscurasalenvejecer.Suaspectoesmucoide,poco
elevadas,brillantes,debordesenterosyhmedas.
Desdeelpuntodevistamicroscpico,C. neoformans se observa como una levadura
brotesquepermanecenunidosalaclulamadreporunabaseestrechahastaalcanzarsu
mismotamao rodeandolaclulasepuedeapreciarunacpsula,degrosorvariable,lacual
se hace evidente en preparaciones con tinta china o nigrosina al 10 %. En condiciones
especiales de cultivo, se ha podido observar la presencia de pseudomicelios.
Laformacindelacpsulapuedeserestimuladain vitro mediante la siembra en agar
chocolatea37CenatmsferadeCO
2
, mientras que, por el contrario, en pases sucesivos en
mediosdecultivocomoagarSabouraudoagarextractodemalta,eltamaodelacpsula
tiendeadisminuir.EntrelascaractersticasfisiolgicasdeC. neoformans se encuentran su
incapacidaddefermentarloscarbohidratos,laasimilacindeinositolylaproduccinde
ureasayfenoloxidasa laprimeradeestasenzimasactasobrelaureaconlaconsiguiente
alcalinizacindelmedio,mientrasquelasegundaescapazdeoxidarunavariadagamade
sustratosdifenlicoshastaconvertirlosenmelanina.Ambaspropiedadessehanutilizado
enlaspruebasdeidentificacindeC. neoformans en el laboratorio. Otras especies del
gnerotambinhansidoresponsablesdeenfermedadesenelhombre:C. albidus, C. laurentii
y C. terreus.
629
Se conocen dos variedades de esta especie: C. neoformans var. neoformans y C.
neoformans var. gattii ,lascualessediferencianensucomportamientobioqumico,sus
respectivoshbitatsnaturalesycaractersticasantignicas.Tenindoseencuentaestas
diferenciasbioqumicas,sehanconfeccionadomediosdecultivoquepermitensuidentifica
cin.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Las dos variedades de C. neoformansagrupan,asuvez,acuatroserotipos,basndose
enlascaractersticasdelosrespectivospolisacridoscapsulares:A,B,CyD.Esteantgeno
capsular,formadofundamentalmenteporelglucuronoxilomanano,esunpolisacridosolu
bleenaguaypuedehallarseenloslquidoscorporales(LCR,suero,orina)depacientescon
criptococosis,porloquesudeteccinesunaherramientadegranvalordiagnstico.Desde
elpuntodevistadesuestructuraqumica,esunpolisacridodealtopesomolecular
constituidoporunpolmerode13mananoconramificacionesdexilosaycidoglucurnico.
En cada uno de los serotipos de C. neoformans esta estructuravaraencuantoalarelacin
demanosa,xilosaycidoglucurnico,ascomoenelgradodesustitucindelosradicales
de manosa.
La virulencia de C. neoformans estdeterminada,principalmente,portresfactores:la
capacidaddecrecera37C,laproduccindelaenzimafenoloxidasaylapresenciadela
cpsula.Estastrespropiedadessonesencialesperonosuficientesparalavirulencia.Los
aislamientoscarentesdecpsulasonmenosvirulentosquelosencapsulados.Porotra
parte,enaquelloscasosclnicoscausadosporcepasnocapsuladasoconcpsulasmuy
pequeas,larespuestadelhospederohasidomsfuerteylaenfermedadmenossevera.El
polisacridocapsulareselresponsabletantodel ainhibicindelafagocitosisdeC.
neoformans comodelasupresindelainmunidadcelularyhumoral,ydeladepresindel
procesoinflamatorio adems,seconsideratambinunpotenteactivadordelavaalterna
tiva del complemento.
Otro factor de virulencia importante de C. neoformanseslaproduccindelaenzima
fenoloxidasa, la cual es capaz de utilizar como sustratos una gran cantidad de compuestos
difenlicosentrelosqueseencuentranlascatecolaminas comoresultadodeestaactividad
seobtienelamelaninaconlaconsiguientecoloracinoscuradelascoloniasy,enocasiones,
del medio de cultivo. El mecanismo mediante el cual esta enzima contribuye a la virulencia de
C. neoformans todavanohasidocompletamenteexplicado,aunqueseconocequelamelanina
protegealaclulafngicacontradiversosagentesfsicos(temperatura,radiaciones)y
enzimticosinducidosporlosmecanismosdedefensadelhospedero.
El marcado neurotropismo de C. neoformanstambinconstituyeunfactordevirulencia,
yaqueseconsideraunaformadeevadirlasdefensasdelhospedero,locualestrelacionado
conlamelanognesis,sobretodosisetieneencuentaelaltocontenidodecatecolaminasen
losrganosdelSistemaNerviosoCentral(SNC).
Salvo raras excepciones, la puerta de entrada de Cryptococcus son los pulmones. La
infeccinpulmonarprimariapuedepermanecerlocalizadaodiseminarseaotrosrganosen
dependencia del estado inmune del hospedero. En individuos con un sistema de defensa
nt egr o,l ai nfeccinquesi guealainhal aci nseresuelverpi dam ent econm ni ma
sintomatologa,porloquelamayoradeestasinfeccionespulmonaresnosediagnostican.
Enpacientesconcompromisoenlosmecanismosdedefensaespecficos,particularmente
factoresopatologasqueafectanlarespuestainmunemediadaporclulas,laenfermedadse
extiendeconrapidezyafectacasitodoslosrganos,enespecialelSNC.Lasprincipales
condicionespredisponentesasociadasalacriptococosisson:trasplantesderganos,trata
mientosprolongadosconesteroides,leucemiascrnicas,enfermedaddeHodgkin,sarcoidosis
y SIDA.
62:
Formasclnicasdelacriptococosis
M eningitis.Eslaformaclnicamscomndepresentacin sedescribeclsicamente
comodecomienzoinsidioso,subagudoyenocasionescrnico.Lossntomasmsfrecuen
tessonlafiebreylacefalea.Estaltima,durantemeses,puedeserlanicamanifestacin
por lo general es frontal, retroorbitaria o temporal y se inicia en forma insidiosa hasta hacerse
continuayprogresiva.Otrossntomaspuedenser:fotofobia,trastornosmentales,nuseas,
vmitosymalestargeneral.ElLCRsueleserclaro,conpresinelevada,aumentoenel
nmerodeclulas(comnmente<800/mL)apredominiodelinfocitosybajaconcentracin
deglucosa.EnlospacientesconSIDA,elestudiocitoqumicodelLCRpuedesernormal.
Meningoencefalitis. Esunaformapococomndeinfeccinfulminanteymuerteen
breveplazo,queresultadeladiseminacindelainfeccinmenngeaalparnquimacerebral.
Lossntomasclnicoscomprendenobnubilacin,trastornosdememoria,confusin,irritabi
lidad, cambios de personalidad y psicosis. Las manifestaciones oculomotoras incluyen
fotofobia,oftalmoplejaynistagmo.Puedeconfundirseconelcriptococomasisepresentan
s i g n o s f o c a l e s t a l e s c o m o he m i p a r e s i a o h e m i p l e j a . L a a p a r i c i n d e l c u a dr o d e
meningoencefalitispuedeprevenirseenalgunoscasosconundiagnsticorpidoyun
tratamiento oportuno.
Criptococoma. Eslaformamenosfrecuentedepresentacindelacriptococosisdel
SNC.Lasintomatologasecaracterizaporcefalea,trastornosmentales(confusin,letargiay
coma),nuseas,vmitosytrastornosvisuales.Lalocalizacinocurre,principalmente,enlos
hemisferioscerebrales,conmenosfrecuenciaenmdulaespinalysloraravezenelcerebe
lo.Sutamaoesvariable,desdeunospocosmilmetroshasta6cmyconfrecuenciase
presentacomolesionesmltiples.
Pulmonar.Lainfeccinpulmonarsintomticasemanifiestacontos,expectoracinmu
cosa,malestargeneral,dolorpleural,prdidadepesoyfiebre.Enalgunoscasospuede
confundirseconlatuberculosis.Lasimgenesradiolgicassoninespecficasyconsistenen
infiltradoslocalizados,nomuyextensosenlbulosinferiores,aunquetambinpuedepre
sentarseunndulopulmonarsolitario.
Di semi nada.Ademsdel adiseminacinalSNC,aparti rdel focopulmonar,la
criptococosispuedediseminarseaotrosrganos:hgado,rin,bazo,ganglioslinfticos,
s up r ar r e na l e s , p r s t a t a , e nt r e ot r os . Enp ac i e nt e s i n m un ode pr i m i d os , e s com nl a
criptococcemia.Ladiseminacinseaespocofrecuente,aunquefueunadelasprimeras
formasconocidasdecriptococosis laslesioneslticasselocalizan,sobretodo,enelcrneo,
costillas,pelvisyepfisisdehuesoslargosyvrtebras.
Cutnea.Puedepresentarseenelcursodeladiseminacinocomoformascutneas
pr im ar ias.General ment esem anif iest aenfor madeppul as,ndulossubcutneosy
ulceraciones.
Productospatolgicos.La muestraclnicamstilparaeldiagnsticodelacriptococosis
eselLCR.Otrasquesondeutilidad,endependenciadelasmanifestacionesclnicas,son:
sangre,suero,esputo,lavadobronquioalveolar,aspiradodelesionescutneas,orinay
biopsias.
Examen directo. Elexamenmicroscpicodirectoserealizamezclandounagotadetinta
china o nigrosina con sedimento de LCR, orina, lavado bronquioalveolar o con material de
biopsiamacerado permitelaobservacindelaslevadurasencapsuladasporcontrastene
gativo.Lapresenciadeclulasgemantesestilparaevitarfalsosdiagnsticosporconfu
sinconleucocitosuotroselementosformes.Estatcnicatieneunasensibilidaddel50al 70%,
aunque sobrepasa el 90 % en pacientes con SIDA.
Cultivo. Elmaterialclnicoobtenidodebeserinoculadoenplacasdeagarsangreoagar
Sabouraudconcloranfenicolosineste(nodebeaadirsecicloheximida,yaqueinhibesu
crecimiento).Laincubacindeberealizarsea30Cdurante48a72horascomomnimo,
aunque no se deben descartar como negativos hasta pasadas, al menos, 3 semanas.
631
Pruebasserolgicas
LadeteccindelpolisacridocapsularenelLCRyotrosfluidoscorporales(suero,
orinaylavadosbronquioalveolares)mediantelapruebadeaglutinacindeltex,constituye
unaherramientadealtasensibilidadyespecificidadquepermiteeldiagnsticorpidodela
criptococosis.TambinsehaempleadolatcnicadeELISA.
Ladeteccindeanticuerposnotienevalordiagnstico,aunquesupresenciasuele
reconocersecomosignodebuenpronstico.Lastcnicasmsutilizadasparasudeteccin
sonlainmunofluorescenciaindirectaylaaglutinacinentubo.
TRATAM IENTO
LaanfotericinaBsolaoenasociacinconla5fluorocitosinasehautilizadodurante
muchotiempocomoterapiadeeleccineneltratamientodelacriptococosis.Ladosispuede
variarendependenciadelaformaclnicaydelestadodelpaciente.
Losderivadosazlicoshanocupadounlugarimportanteenlosesquemasdetratamien
to.ElketoconazolnoresultdeutilidadenlacriptococosisdelSNC.Lostriazoles,fluconazol
eitraconazol,hanmostradobuenosresultados,conporcentajesdexito(50a60%)simila
resalosreportadosparalateraputicaconlaanfotericinaB.
Los pacientes con meningitis por Cryptococcus asociada al SIDA deben ser tratados
inicialmenteconanfotericinaBms5fluorocitosinadurante2semanasyseguireltratamien
to con 400 mg/d de fluconazol por otras 8 semanas.
Lacriptococosisseconsideralamsampliamentedistribuidaentretodaslasmicosis
profundas.Debidoalaubicuidaddesuagenteetiolgico,unagranpartedelapoblacin
puede estar expuesta; sin embargo, la enfermedad se presenta con una frecuencia muy baja
en individuos inmunocompetentes, lo que ha hecho considerar la existencia de una fuerte
resistencianaturalaestaenfermedad.Lainmensamayoradelospacientespresentanalgn
factor predisponente o enfermedad de base que generalmente se asocia a deficiencias en los
mecanismosdeinmunidadcelular.Entreestosfactores,losmsimportantesson:lainfeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los tratamientos prolongados con
corticosteroides,lostrasplantesderganos,leucemias,linfomasysarcoidosis.
Entre las especies animales que pueden padecer la enfermedad se encuentran, con
relativafrecuencia,losgatos.Tambinsehadescritoenperros,caballos,monos,koalas,etc.
Hasidoreportadalamastitisepizoticabovinaylaneumonaenelganadocaprino.Enlas
aves, la enfermedad es muy rara, lo que se ha atribuido a su alta temperatura corporal.
La criptococosis no se transmite de persona a persona, ni de animal al hombre, ni entre
animales.Tampocosehaninformadobrotesepidmicosenhumanosporexposicinsimult
neaaunafuentecomn.Todaslasedadessonsusceptibles,aunquesehapresentadocon
mayorprevalenciaentrelos20y50aos mientrasquelaincidenciadelaenfermedadenlos
prepberesesextremadamenterara.Esmuchomsfrecuenteenelhombrequeenlamujer,lo
quesehaatribuido,aligualqueenotrasmicosis,alefectoinhibitoriodelosestrgenos
sobrealgunasespeciesfngicas.Nosehaencontradopredileccinpordeterminadarazau
ocupacin,yaquesonlosfactorespredisponentesdelhospederolosquedeterminanel
cursodelainfeccin.
Elprincipalhbitatconocidode C. neoformans en la naturaleza son las excretas de
palomasyelsueloprximoalospalomares(C. neoformans var. neoformans). Otro nicho
ecolgicorecinidentificado,especficamenteparaC. neoformans var. gattii, ha sido el
relacionadoconloseucaliptos.M uchosautoresconsideranquedebenexistirotroshbitats
annoconocidosdeC. neoformans.
Cryptococcus neoformans var. gattiislohasidoreportadaenalgunasregionestropi
calesysubtropicales,conmarcadaprevalenciaenelsurdeCalifornia,Australia,M xico,
Brasil,fricaysudesteasitico.EnpacientesconSIDA,estavariedadsehareportadode
formamuyespordica.LoscasosdecriptococosiscausadosporC. neoformans var.
632
neoformanstienenunadistribucinmsextensa,queabarcatantozonasdeclimatropical
comosubtropicalytemplado.EnCubaslohasidoencontradalavariedadneoformans,
tantoenaislamientosclnicoscomoambientales.
RESUM EN
La criptococosis es una micosis oportunista, causada por la levadura encapsulada
C r y p t o c o c c u s n e o f o r ma n s , l a c u a l t i e n e d i s t r i b u c i n m u n d i a l y c u y o h b i t a t n a t u r a l
seasociaalasexcret asdeaves,frutasyeucaliptos.Lainfecci nseadquiereporla
inhalacindelaspartculasinfectantesdelhongo,quelleganhastalosalveolos.Apartirde
a h , g e n e r a l m e n t e o c ur r e u n a r p i d a d i s e m i n a c i n a l SN C , d a n d o l u g a r a m e n i n g i t i s
o m e n i n g o e n c e f a l i t i s p u e d e n p r e s e n t a r s e l e s i o n e s e n p i e l y h u e s o s . E l d i a g n s t i c o
d e laboratoriosebasaenlaobservacinmicroscpicadelastpicaslevadurasencapsuladas
enloslquidoscorporales(LCR,orina,lavadosbronquioalveolares)obiopsias.Ladeteccin
deantgeno,mediantelapruebadeaglutinacindeltexoensayoinmunoenzimti co,
garan tizaundiagnsticodealtasensibilidadyespecificidad.Lacriptococosissepresenta,
principalmente, en individuos con alteraciones de la respuesta inmune, como son: los
enfermosdeSIDAosometidosatrasplantesderganosotratamientosinmunosupresores,
neoplasias,entreotros.Noexistepredileccinporedad,raza,sexouocupacin,puesson
los factoresdelhospederolosquedeterminanelcursodelainfeccin.Laenfermedad
tambinhasidodescritaendiferentesespeciesdemamferos.Noseconocetransmisin
de estos al hombre ni de hombre a hombre. El tratamiento se basa en el uso, preferentemente
combinado, de anfotericina B, 5-fluorocitosina y fluconazol.
BIBLIOGRAFA
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634
COCCIDIOIDES IMMITIS
Coccidioides immitisesunhongodimrfico,quehabitaensuelosderegionesridasy
semiridasdelcontinenteamericano.Eselagentecausaldelacoccidioidomicosis,micosis
sistmicacaracterizadaporunagranvariedaddemanifestacionesclnicas.Noseconocesu
fase sexual o estado teleomorfo.
Lascoloniascaractersticas,cuandosecultivanenagarSabouraud,atemperaturaam
biente (25 a 30
o
C),sondecolorblancoablancogrisceo,algodonosas,secas,sinbordes
biendelimitados,quesedesarrollanen2a4das,lascualespuedenserfcilmenteconfundi
das con otros hongos. Al microscopio se observan abundantes hifas ramificadas, tabicadas,
de pared fina, que se fragmentan con facilidad para dar lugar a una gran cantidad de conidios
de forma alargada o rectangular llamados artroconidios
encuentranseparadosentresporunaclula"vaca", de pared fina. M uchas veces para la
identificacindeloscultivossospechososdeC. immitissehacenecesariolademostracin
deldimorfismomediantelainoculacindeanimalesdelaboratorio.
Cuando el hongo crece en los tejidos de un hospedero susceptible, se desarrollan estruc-
turasesfricasllamadasesfrulas
esporas globosas en su interior, llamadas endosporas,
puedecontenerhastacientosdeendosporas cuandolaesporulacinsecompleta,laparedde
laesfrulaserompeyseliberanlasendosporasquecrecenhastaconvertirseennuevasesfrulas.
Estas mismas estructuras pueden obtenerse cuando se cultivan en medios de cultivo especia-
les, de 39 a 40
o
CyconatmsferadeCO
2
al 20 % a partir de la fase filamentosa.
Paralaconfirmacindelaidentidaddeloscultivos,porsuelevadaespecificidad,se
recomiendalapruebadeexoantgenos.Conestemismofinhasidodiseadaunasonda
especficanoradioactivadeADN(GenProbeInc.)quepermitesuidentificacinrpiday
especfica.
635
ESTRUCTURAANTIGNICA
La pared celular de C. immitis es compleja y entre sus principales componentes se hallan
laquitina,losbetaglucanosyotrospolisacridoscuyacomposicinvaraenlasdiferentes
fasesdelcultivo.Tambinsehapodidocomprobarlapresenciade3Ometilmanosa,un
carbohidratoqueslosehabaencontradoentresespeciesbacterianas.Algunosdeestos
componenteshansidoestudiadosconvistaasuposibleutilizacinconfinesvacunales.
Entreestossehanidentificadolasprotenasde58y66kDadelaparedexternadelaesfrula,
lascualeshandemostradoinmunoproteccinenanimalesdeexperimentacin.Igualmente,
enlaactualidadsehacenestudiosconunantgenohidrosolubleobtenidodelafasemiceliana,
elquetambinhademostradosuspotencialidadesenestesentido.
Los artroconidios de C. immitispenetranporvarespiratoriaysontransportadoshasta
losbronquiosterminalesyalveolos,generandoaselcontactoconelorganismo larespues
tadelhospederosemanifiestaatravsdelosgranulocitosneutrfilos,laactivacindelos
macrfagosylasensibilizacindeloslinfocitosT.Enlamayorpartedeloscasos,los
conidios son destruidos o fagocitados, pero cuando no sucede esto, proliferan induciendo
unarespuestainflamatoriaqueoriginalaprimoinfeccin,similaralatuberculosa,queenla
mayorpartedeloscasos(60a75%)esasintomtica elresto(25a40%)cursaconsntomas
banalesquesonfcilmenteconfundiblesconresfriadosogripes.Sloenunabajapropor
cin,apartirdeuncuadropulmonarprimario,laenfermedadtiendeadiseminarseporvas
linfticasohematgenashaciaotrosrganos,porlogeneralconunmalpronstico.
Formasclnicasdelacoccidioidomicosis
Pulmonar aguda.Lossi gnosysnt om assehacenevi dentesaproxi madamenteal os
15a20d aspost eri or esal ai nhal aci ndel hongoysecar act eri zanporuncuadro
respirat orio que puede confundirseconunestadogripaloresfriadocomnconfiebre,
cefalea,escalofros,sudacionesnocturnasytosseca.Lasimgenesradiogrficassonde
granutilidadparaevidenciardaoenamboscampospulmonares.Enocasiones,lasmanifes
tacionespuedensermsseveras,confiebreconstante,tosconexpectoracinmucopurulenta
y hemoptisis, con ataque al estado general, anorexia, dolor pleural y artralgias. En algunos
pacientes se pueden presentar eritema nudoso o eritema multiforme con "rash"yadenopatas
cervicales,axilareseinguinales.Estesndromecomplejoseconocecomo"fiebre del Valle" o
"reumatismo del desierto",ymuchasvecesresuelvedemodoespontneo.
Crnica.Ocurreenpacientesenlosquepersistenlossntomasyanomalasradiolgicas,
acompaadadelesionesnodularesycavitarias.Laresolucindeestasseacompaade
bronquiectasia,fibrosisycalcificacin.
Coccidioidoma.Esunaformaresidualcrnica.Seiniciaapartirdeunaneumonaode
hipersensibilidadexagerada,yselocalizaencavidadespulmonares.Engeneralsonnicos,
peroeventualmentesepuedenobservarlesionesmltiples.Esimportanteeldiagnstico
diferencial con neoplasias.
Diseminada.Afectacasisiempreapacientesconinmunodeficiencias,niosdesnutri
dos,mujeresembarazadas,etc.Apartirdeunfocomiliar,laenfermedadsediseminaporva
linfticayhematgena,alcanzandotejidocelularsubcutneo,ganglios,SistemaNervioso
Central,rganosinternos,huesosyarticulaciones,ycausandofungemia.Ladiseminacin
msfrecuentedelSNCocurreenlasmeninges,dandolugarauncuadrodemeningitisde
evolucinagudaocrnica.Esfrecuenteobservarlesionesenpielcomofstulas,lcerasy
ndulos.Lamayoradelasvecesesmortal.Estaformaclnicasehapresentadoenlos
pacientesinfectadosconelvirusdelainmunodeficienciahumanaenregionesendmicasde
losEE.UU.yMxico.EnestospacientesconSIDA,lacoccidioidomicosissuelepresentarse
conneumonitisreticulonodulardifusarpidamentemortal.
Primariacutnea.Esbastanteraracomoentidadprimaria.Comienzaporlaimplantacin
traumtica,porvacutnea,delosconidiosdeC. immitis, que da lugar a un complejo
636
primariosimilaraldelaesporotricosis,conlaformacindeunchancroconlinfangitisy
adenitiselcualpuedeoriginarunalesinverrucosaoinvolucionarcompletamente.
Productospatolgicos.Deacuerdoconlasmanifestacionesclnicas,parallegaral
diagnsticodelaboratorio,lasmuestrasclnicasmsfrecuentesson:esputos,lavadosbron
quiales, LCR, orina, escamas de lesiones en piel, pus de abscesos y biopsias.
Examen directo.Debidoalriesgobiolgicoquerepresentalaidentificacinapartirde
loscultivos,seleconcedegranimportanciaalexamenmicroscpicodirectodelosproductos
patolgicos.ConsisteenlaobservacinmicroscpicaentrecubreyportaobjetoconKOH
(20%)delasmuestrasobtenidas tambinpuederealizarseesteexamenconblancode
comopromedio).Estasesfrulasmaduras,enocasionespudieranserconfundidasconlos
esporangios de Rhinosporidium seeberi,agenteetiolgicodelarinosporidiosis,aunque
estossonmsgrandesycontienen,ensuinterior,endosporasmspequeasquelasdeC.
immitis.Encorteshistolgicos,mediantecoloracionesdePASometenaminadeplata,las
caractersticasdelhongosonlasyamencionadas.
Cultivo. Las muestras deben ser sembradas en agar Sabouraud y agar Sabouraud con
cloranfenicol y cicloheximida e incubados a temperatura ambiente (25 a 30
o
C), al menos
durante2a3semanas debensembrarseentubosynuncaenplacasdePetri losexmenes
microscpicosdirectosdeloscultivosdebenrealizarse,depreferencia,alascoloniasjve
nes,enlascualeslaproduccindeconidiosanesescasa,paraqueelriesgodeformacin
deaerosolesseamnimo.
Pruebasserolgicas
Paraladeteccindeanticuerposespecficosenlacoccidioidomicosissehanusado
diversaspruebasserolgicas.Laaglutinacindel texylaprecipitacinentubosparala
deteccindeanticuerposIgM sehacenpositivastempranamenteenlasformasprimarias
(2 a 3 semanas), pe ro pueden presentarse falsos positivos, por lo que se recomienda la
confirmacinporotraspruebasmsespecficas.Lamejorpruebaeslafijacindelcomple
mentoparaladeteccindeIgG,porsuvalordiagnsticoypronstico.Losttulossemantie
ne nal t os dur ant e el cu r s ode l a s f or m as s e ve r as y b aj an c ua ndo h aym ej or a . La
inmunodifusindoblepermitedetectarlabandaFespecfica.Noobstante,suhallazgohay
quecorrelacionarloconotraspruebas,conlaclnicaylaradiografadetrax.
Laspruebasparaladeteccindeantigenemia(mediantemtodosinmunoenzimticosy
radioinmunoensayo)enlacoccidioidomicosishastaelmomentonoestnlosuficientemente
estandarizadas.
Pruebacutnea
Al igual que en otras micosis, esta prueba se realiza de manera similar a la prueba de
tuberculina.Existendosantgenosparaestaspruebas:lacoccidioidina,obtenidaapartirde
lafasefilamentosa,ylaesferulina,obtenidaapartirdelasesfrulasdeC. immitis . Ambas
tienenvalordiagnstico,yaquelosenfermosconcualquieradelasformasclnicas,siempre
reaccionanaestosantgenos.Unaconversinnegativadeestaspruebasenelcursodela
enfermedadindicaanergiayesdemuymalpronstico.
TRATAM IENTO
Aunqueenlamayoradelosindividuosinmunocompetenteslainfeccinprimariacura
espontneamente,laanfotericinaBesladrogadeeleccin,sobretodoenloscasosdisemi
nadosygraves.Susefectosadversossonbienconocidos:cefalea,nuseas,vmitos,esca
637
lofros,daohepticoyrenal,entreotros,porloquesuadministracindeberealizarsebajo
estrictocontrolfacultativo.Enlameningitiscoccidioidalserecomiendalaadministracinpor
vaintratecaldeanfotericinaB,aunquemuchasveceslosresultadossonpobres.
Elketoconazolhasidotilenlainfeccinprimariasintomticaconbuenpronstico.En
casosdeenfermedadprogresivaodiseminadasuaccineslimitada.Endosismuyelevadas
puedetenerefectoshepatotxicosyantiandrognicos,loscualespuedenconsiderarse
mnimosencomparacinconlosdelaanfotericinaB.Elitraconazoltambinhasidoemplea
do,conresultadossuperioresalosdelketoconazolysusefectostxicossonmucho
menores. El uso combinado de cualquiera de estos azoles con anfotericina B parece ser una
buenaopcinteraputicaqueseencuentraenestosmomentosenevaluacin.Enocasiones
esnecesarialareseccinquirrgicadecavidadespulmonarescolonizadas.
Lasprincipaleszonasendmicasseencuentranenelcontinenteamericano,desdeelsur
delosEstadosUnidoshastaArgentina,ysecaracterizanporpresentarunclimasemirido,
con tierras arcillosas y arenosas, y precipitaciones anuales de 150 a 500 mm, temperatura
promedio de 28
o
C en verano y 7
o
C en invierno. Estas zonas, generalmente, presentan una
floraconstituidaporcactceasypequeosarbustos,yunafaunaescasa,integradaenlo
fundamentalporreptilesypequeosmamferos(ratones,zarigellas,ardillasdetierra,etc.)
quepuedendesempearelpapeldevectoresindirectosdelaenfermedad.EnCubanuncaha
sido reportada esta micosis.
El suelo constituye el principal reservorio de C. immitis , especialmente en estercoleros
ymadriguerasderoedoresysuszonasvecinas.Seconsideraunsaprfitoambientalquese
aslaconfrecuenciadelsueloenregionesendmicas.
Lacoccidioidomicosisseadquiereporvarespiratoria,mediantelainhalacindelaire
quecontieneartroconidiosensuspensin aunqueenlospocoscasosdelaformacutnea
primaria,lavadeentradaesatravsdetraumatismosenlapiel.Nosetransmitedepersona
apersonanideanimalesinfectadosyelperododeincubacinnoesbienconocido,perose
creequefluctaentrelas2a4semanas.Paraloscasoscutneosqueseoriginanapartirde
lainoculacindelhongo,sepresumequepuedeserde20dashastameses.Aligualqueel
hombre,puedeninfectarsedelamismamaneraotrosmamferos,talescomo:perros,gatos,
caballos,burros,bovinos,ovejas,llamas,cerdos,roedores,coyotes,chinchillas,etctera.
Enlasregionesendmicas,elhongoesmuycomnenelambienteylasinfecciones
humanas son frecuentes; sin embargo, la enfermedad es menos usual, por lo que se conside-
raqueexisteciertaresistenciaalamismaenindividuossanosenlaszonasendmicas.Luego
delainfeccinhayinmunidadduradera,aunquepuedenobservarsereactivacionesen
inmunodeprimidos.
Lacoccidioidomicosissehapresentadoentodaslasedades.Enniosexisteunamayor
posi bi l i daddedi sem i naci ndel aenf erm edad, aunquenot anm arcadacom oenl a
histoplasmosis.Esmsfrecuenteenindividuosqueestnencontactoconlatierra,como
campesinos,mineros,etc.Lainfeccinpulmonarprimariaabundamsenhonbresqueen
mujeres.Antesdelapubertadambossexosrespondendelamismamaneraalainfeccin
pulmonar sinembargo,despusdeestaedad,esposibleobservaralgunasmanifestaciones
detipoalrgicocomoeleritemanudosomscomnmenteenlasmujeres(25%)queenlos
hombres (5 %).
Se han sugerido algunas medidas de control como son las de tipo informativo, en
particular acerca de los factores predisponentes y las actividades que generan aerosoles de
polvocontaminado.Paralarealizacindeestetipodeactividadesenreasendmicas,se
recomiendaelusodemascarillas,humedecerlatierra,ascomotambinelempleodesustan
ciasfungicidas,comoel1cloro2nitropropano,paraladecontaminacindesuelos.
PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS
P ar a co cc i di o i de s br a s i l i en s i se s un hon go di m r f i co , a ge nt e e t i ol g i co de l a
paracoccidioidomicosis (antes conocida como blastomicosis suramericana), una micosis
638
sistmicadelcontinenteamericano,decursoagudo,subagudoocrnico,quesecaracteriza
porpresentarlesionespulmonaresprimariascasisiempreasintomticas,dedondesedisemi
naamucosaorofarngea,ganglioslinfticos,pielydiversosrganosdelaeconoma.Nose
conoce su fase sexual o estado teleomorfo.
A temperatura de 25 a 30
o
C, en los medios de cultivo habituales, como agar Sabouraud
yagarSabouraudconantibiticos,crecemuylentamente,dandolugaracoloniasblancas,
algodonosas,lascualesnopuedenserdiferenciadasmacroscpicamentedeotroshongos
patgenoscomoBlastomyces dermatitidis o Histoplasma capsulatum. Al microscopio se
pueden observar filamentos micelianos tabicados y clamidosporas terminales o intercalares,
Cuando se cultiva a 37
o
C, en agar sangre u otro medio enriquecido, se desarrolla la fase
levaduriforme con colonias de aspecto cremoso, rugoso o cerebriforme, de color blanco
amarillento,entre10a15das microscpicamenteseobservanunastpicaslevadurasredon
"timndebarco" o de "huella de oso".Lademostracindeldimorfismo,mediantelaconver
sindelafasemiceliana(M )alevaduriforme(L)yviceversa,resultadegranvalorenla
identificacindeP. brasiliensis.Laobtencindelafaselevaduriformepuedelograrsein vivo
mediantelainoculacinexperimentalenanimalesdelaboratorio(ratonesycobayossonlos
mssusceptibles).Lapruebadeexoantgenos,porsuelevadaespecificidad,seconsidera
confirmatoriaparalaidentificacindeloscultivossospechososdeP. brasiliensis, en parti-
cular de fase filamentosa.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Sehanencontradodiferenciasantignicasentrelasfasesmicelianaylevaduriformede
P. brasiliensis lapareddelafaseLestformada,principalmente,porquitinayalfaglucanos,
mientrasqueladelaM porquitinaybetaglucanos.Hasidoreconocidounantgeno
glicoproteicode43kDa(gp43),especficodeestehongo,degranutilidadenlaspruebasde
inmunodiagnstico.Aunquehastaelpresentenosehanobtenidoinmungenosconactivi
dadprotectoraespecfica,actualmentelasinvestigacionessecentranenlaspotencialidades
que en este sentido tiene el gp43.
Lainhalacindelosconidiosdelhongoatravsdelasvasrespiratorias,generael
primocontactopulmonar,elcualsecaracterizapordarunareaccininflamatoriaaguda,que
posteriormentepuedepasaralosganglioslinfticoshiliares laprimoinfeccinsepresenta
deformaasintomtica dependiendodelestadoinmunedelpaciente,sediseminaporva
linfticaohematgenaaltegumentocutneo(mucosasypiel)yganglioslinfticos,pero
t am bi ns epuedenafect ar l as v scer as, enespeci al el t r act ogast r oi nt es t i nal ,bazo,
suprarrenales,etctera.
Lainfeccinpulmonaresasintomticaenel95%deloscasosysloesdetectablepor
elvirajedelaintradermorreaccinconparacoccidioidina,poralteracionespulmonares
radiolgicasyporlapresenciadeantgenosespecficosenelsuerodelospacientes.
Formasclnicasdelaparacoccidioidomicosis
Pulmonar aguda.Presentasintomatologanoespecfica.Ensusinicioshayalveolitis,
adenopatahiliar puedehaberfiebreono,ligeradisneaytos.Radiolgicamenteseobservan
infiltrados pulmonares bilaterales en regiones nodulares que pueden ir de moderados a
exagerados, abarcando totalmente los campos pulmonares. Puede confundirse con otras
639
micosis como la histoplasmosis. Se ha presentado en inmunodeprimidos, en los cuales la
enfermedadsehaceprogresivayrpidamentefatal.
Pulmonarcrnica. Se manifiesta en casi el 50 % de los casos, caracterizada por insufi-
cienciarespiratoria,estertores,dolortorcicoytosconexpectoracinpurulentayhemoptoica.
Radiolgicamenteseobservaninfiltradosbilateralesextensosypresenciadendulos.Pue
deproducirfibrosisextensaydeteriorodelasfuncionesrespiratoriascuandolainfeccines
progresiva.Sonfrecuentestambinlaslesionesmucocutneas.
Diseminada.Sepresentaporladiseminacinhematgenaapartirdeunfocoprimario
pulmonar.Puedeafectarunoovariosrganosdediferentessistemas,perolasprincipales
l oc a l i z a ci o ne s s onm u co c ut ne a s , pu l m o na r e s , g a ng l i ona r e s , s up r a r r e na l e s , t r a c t o
gastrointestinal y Sistema Nervioso Central. Las lesiones en la piel y en la mucosa de la
orofaringesontpicasdelaenfermedad.Estaslesionesseinicianconppulasqueposterior
mente se ulceran y toman un aspecto irregular y variado. Al principio las lesiones no son
dolorosasycuandoseextienden,puedencausardestruccindeltejidoyperforacindel
paladar. Se ven afectados los ganglios cervicales y eventualmente pueden supurar. Otros
sistemascomoelgenitourinarioyelseosonraravezafectados.Endependenciadelas
manifestacionesclnicasesimportantehacerdiagnsticodiferencialconotrasmicosis,tu
berculosis,leishmaniasis,actinomicosiscervicofacial,sfilistarda,linfomasyenfermedad
de Addison, entre otras. Se conocen muy pocos casos de paracoccidioidomicosis disemina-
daasociadaalsndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA).
Productospatolgicos.Lasmuestrasoproductospatolgicosmstilesparaeldiag
nsticodelaboratoriodelaparacoccidioidomicosisson:esputo,lavadobronquial,exudados
ypusdelesionesdepielymucosas enloscasosganglionaresovisceralessontiles
fragmentos de biopsia.
Examen directo. SerealizaentrecubreyportaobjetoconKOH(20%).Tambinpuede
realizarseexamenmicroscpicoenfrescoyconblancodecalcoflor.Seobservanlevaduras
multigemantes,formadasporunaclulamadreconunaomsclulashijasdispuestasasu
alrededor estaimagenpermiterealizareldiagnsticoconunelevadogradodecerteza.Es
posiblevercadenascortasdeblastoconidiosyclulascongemacinnica,quepueden
de PAS y metenamina de plata.
Cultivo. Las muestras deben sembrarse en agar Sabouraud e incubar entre 25 y 30
o
C;
paraconfirmarsucarcterdimrficosedeberealizarunarplicaa37
o
C en medios enriqueci-
dos como agar-sangre o agar-chocolate para obtener la fase levaduriforme. La forma
filamentosa del hongo es la infectante, por lo que es indispensable extremar las medidas de
bioseguridad al manipular los cultivos. El tiempo de desarrollo es variable; aunque algunas
colonias pueden crecer en menos tiempo, no se recomienda descartar los cultivos negativos
antes de las 12 semanas.
Pruebasserolgicas
Laspruebasserolgicassondegranayuda,sinembargo,debenapoyarseenotros
datosclnicosydelaboratorio.Lasmsutilizadashansidolasquedetectananticuerpos,
empleandoantgenosespecficosdelhongo,comolaglicoprotenapurificadade43kDa,
mediantel aspruebasdeinmunodifusi ndoble,fij acindelcomplem ent o,ELISAy
contrainmunoelectroforesis.
Lainmunodifusindoble(IDD)hamostradounaelevadasensibilidadyespecificidad
laaparicindebandasespecficas(conocidascomob1yb2)enelsuerodeunenfermoindica
quesufrelaenfermedad,loquedebeconfirmarseconlademostracindelhongoenlas
muestrasclnicasdelpaciente.
Lafijacindelcomplemento(FC)essensibleperomenosespecficaypermiteseguirla
evolucindelpaciente.Ttulosaltosindicaninfeccinactiva,mientrasquelosbajosse
relacionan con formas localizadas. Pueden haber reacciones cruzadas con histoplasmosis y
63:
otrasmicosis,peroattulosbajos.Serecomiendarealizarlasdospruebassimultneamente
(IDD y FC).
Recientementetambinsehandescritodeformaexperimentalmtodosdedeteccinde
antigenemia y antigenuria en pacientes con paracoccidioidomicosis diseminada.
Pruebacutnea
Lapruebai ntradrmicaconparacoccidioidi na(antgenopolisacridosomti coo
metablicoobtenidodeuncultivodeP. brasiliensis), desencadena una respuesta celular de
tipo retardado en individuos que hayan estado previamente expuestos al hongo. Su impor-
tanciaesepidemiolgica,puessuvalordiagnsticoeslimitadodebidoalasformasresiduales,
localizadasyalrgicas.Sinembargo,lareaccinquecambiadenegativaapositivaenun
perodocortoyunareaccinpositivaenniosdecortaedad,sondegranvalordiagnstico.
La prueba puede ser negativa en enfermos con formas diseminadas y fases terminales de la
enfermedad.PuedenexistirreaccionescruzadasconantgenosdeH. capsulatum y B.
dermatitidis .
TRATAM IENTO
El tratamiento debe ser prolongado, en especial en las formas diseminadas graves, en
lasqueserecomiendaanfotericinaB,lassulfonamidasporvaoralduranteperodosde
hasta3aosomstambinhansidoutilizadasdesdeladcadadelosaos40.Elketoconazol
oralpuedeemplearsehastalacuraclnicayluegodisminuirladosisdurante1o2aos,para
evitarlasrecidivas.Laduracindeltratamientodebeserde3a4semanasenlaslesiones
cutneasymucosas,yde3a6mesesenlaspulmonaresyganglionares.Elitraconazolseha
empleado con un manejo similar al ketoconazol y su efectividad ha sido superior.
La paracocci dioidomi cosis es una mi cosis rest ringi da al conti nente amer icano y
especficamentedesdeM xicohastalaArgentina,enunazonasituadaentrelostrpicosde
CncerydeCapricornio.LasprincipaleszonasendmicasseencuentranenBrasil,Colom
bia, Venezuela, Argentina,M xicoyParaguay.Sehanreportadocasosencasitodoslos
pasesdelrea,exceptuandoChile,Surinam,GuyanaylasAntillas.Nuncahasidoobservada
enCuba.Lospocoscasosconocidosfueradelcontinentehansidopacientesquehaban
visitadooresididoenalgnpasdelaregin.
Enzonasendmicasladistribucinnoeshomognea,sinoqueserestringeareascon
ciertascaractersticasecolgicas:temperaturaentre12y27C,precipitacinmediaanualde
800 a 2 000 mm y entre 300 y 1 500 m de altitud. Tales nichos han sido llamados reser vreas
(reasdereservorios).AunquelosaislamientosdeP. brasiliensis del suelo han sido muy
escasos,seconsideraqueesteseasuhbitatnatural,especialmenteenlasmencionadas
zonasendmicas.
Elhombreeselnicohospederoconocido.Nohaytransmisindepersonaapersona,ni
tampocosehaninformadoepidemias.Elhombreseinfectaporvarespiratoriayenraras
ocasiones el hongo puede ingresar por traumatismos de piel o mucosas. La enfermedad se
presentaconmayorfrecuenciaenhombres,predominandoenunarelacinde10:1con
respectoalsexofemenino estosehaexplicadoporlarelativaproteccinquebrindanlas
hormonas femeninas debido a su efecto inhibitorio sobre P. brasiliensis. Se ha visto en todas
lasedades,aunquelamayorincidenciasepresentaentrelos30y60aos.
Es una micosis propia de agricultores y campesinos, en especial los que trabajan en
reascafetalerasdeAmricaLatina(60%deloscasos).Laenfermedadseencuentracon
mayorfrecuenciaenlosnativosymestizosquevivenenlaszonasendmicas,porserlosque
estnmsexpuestosalcontactoconelhongo.Hastaelpresente,elperododeincubacin
nohapodidoserprecisado,peropuedellegaraserdevariosaos.
641
Comonicamedidadeprevencinycontroldelaenfermedadsehasealadolainforma
cinsobrelamismaalpersonalmdicoyalacomunidaddelasreasendmicas,perono
existenmedidaspreventivasespecficas.Nohayvacunasdisponibles.
BLASTOMYCES DERMATITI DIS
Blastomyces dermatitidisesunhongodimrfico,saprfitodelsuelo.Eselagente
causal de la blastomicosis (antes conocida como blastomicosis norteamericana), enferme-
dadgranulomatosacrnica,queafectapulmones,piel,huesos,entreotros.Suestado
teleomorfo es un ascomiceto conocido como Ajellomyces dermatitidis.
Cuandocreceenmediosdecultivoatemperaturaambiente(20a30C),sepresenta
comounhongofilamentoso,cuyamorfologamacroscpicayvelocidaddecrecimientoson
muyvariables:puedenobservarsecoloniasplanasylisas,coloniasconanillosconcntricos
ycoloniasplegadasyalgodonosas,decoloresquevarandesdeelblancohastaelpardo.
Desdeelpuntodevistamicroscpico,seobservanhifasramificadas,tabicadas,hialinas,
cortos.
Cuandocrecesobremediosdecultivoenriquecidos,a37C,oenlostejidosdelhospe
unanicayemaoclulahija,lacualpermaneceunidaalaclulamadreporunabaseanchay
llegaaalcanzarsumismotamao.Lademostracindeldimorfismoconstituyeunelemento
degranvalorenlaidentificacindeB. dermatitidis.Lapruebadeexoantgenosseconsidera,
enlaactualidad,unaherramientadiagnsticadegranutilidad.Elusodesondasnoradioac
tivasdeADN(GenProbeInc.)constituyeunmtododegranespecificidadparalaidentifi
cacindeestepatgeno.
ESTRUCTURAANTIGNICA
Se han reconocido dos serotipos de Blastomyces dermatitidis. El serotipo 1 posee dos
antgenosespecficosdenominadosAyK,yelserotipo2tienesloelantgenoK.La
mayoradelascepasafricanasdeB. dermatitidis pertenecen al segundo serotipo y difieren
delosaislamientosnorteamericanos(EE.UU.,Canad,M xico)ensumorfologacolonialy
microscpica,especialmenteporlapresenciadeconidiosdeparedesrugosas.Lacaracteri
zacindeestosantgenos,enparticularelA,hacontribuidoengranmedidaamejorarel
serodiagnsticodelablastomicosis.Msrecientementesehaobtenido,apartirdelantgenoA,
una protenadelaparedcelularde120kDa,quehasidoempleadaeneldiagnsticomediante
radioinmunoensayoconexcelenteespecificidadybuenasensibilidad.Tambinsehaidenti
ficadounantgenoproteico(W I1)delasuperficiedelasclulaslevaduriformesdeB.
dermatitidis, el cual estimula una respuesta inmune protectora en ratones, por lo que conti-
naenestudiocomoposiblecandidatovacunal.
LablastomicosisseiniciaconlainhalacindelosconidiosdeB. dermatitidis hacia los
pulmones.Sielhongoescapazdeevadirlosmecanismosinespecficosdedefensa,enton
cestienelugarlatransicinalevaduras.Alllegaralosalveolos,sedesarrollaprimeramente
unarespuestasupurat ivasegui daporlaformacindegranulomas.Estarespuestade
neutrfilos,juntoconclulasmononucleares,escaractersticadelablastomicosis tambin
puedehabernecrosisyfibrosis.Enalgunoscasospuedeocurrirresolucinespontneadel
procesoneumnico.Tambinseconocencasosdereactivacinendgenatantopulmonar
como extrapulmonar. A partir del foco pulmonar puede diseminarse y manifestarse en dife-
rentesformasclnicas:pulmonar,cutnea,seaydiseminada.
642
Formasclnicasdelablastomicosis
Pulmonar.Aligualqueenotrasmicosissistmicas,lamayoradelasinfecciones
pulmonaressonsubclnicasoasintomticas.Sloentreel1a5%deloscasospuede
presentarsntomas:fiebreleve,disnea,tosconexpectoracinpurulentaohemoptoica.Tam
binpuedepresentarsedolortorcicoypleural.Enlaradiografadetraxpuedeapreciarse
infiltradomiliaryopacidadesbronconeumnicas.Laextensindelalesinesposibleque
vare,pudiendoalcanzarextensasreasdenecrosisconabscesosmltiplesqueinvolucran
granreadelparnquimapulmonar.Encasosmuyagudoslaenfermedadpuedeserfatalen
2a3semanas.Apartirdelfocoprimariopulmonar,lablastomicosissediseminaporextensin
oporvalinfticaapartirdeganglioslinfticosregionales,ypuedellegaraafectar,principal
mente,piel,huesosyrganosinternos.
Cutnea.Laformacutneaprimariaesraraysedebealaimplantacintraumticadel
hongo, por lo general, en los miembros y la cara. A partir de la segunda semana se desarrolla
unchancroconlinfangitisyadenitisquepuedeinvolucionarocontinuardesarrollndose
afectandoloslinfticosregionalesparadarlugaralesionespapulonodularesylaformacin
deunaplacaverrucosavegetante.Laformacutneasecundariaocurrepordiseminacin
hemticaapartirdeunfocopulmonar.Inicialmenteseobservanppulasqueoriginanndulos
eritematoviolceos,loscualestiendenaformarabscesosylceras.Encasoscrnicos,se
ven placas verrucosas vegetantes semejantes a las de la esporotricosis o la tuberculosis
verrucosa.
sea. Una gran parte de los casos (30 a 60 %) de blastomicosis cursan con compromiso
seo.Puedeafectarhuesoslargosycortos,ytieneespecialpreferenciaporvrtebrasy
costillas,enlascualesproduceperiostitis,osteofibrosisyostelisis.Estaslesionespueden
permanecerocultasysloevidenciarseporeldolorseo.
Diseminada.Lablastomicosisdiseminadaespocofrecuenteydemalpronstico.Tiene
lugarapartirdelfocoprimariopulmonarypuedeafectardiversosrganosysistemas,con
especialpredileccinporhuesos,piel,hgadoytractogenitourinario.
Productospatolgicos.Dependiendodelavariedadclnica,lasmuestrasmsfrecuentes
son: esputo, lavado bronquial, pus, exudados, escamas, orina y biopsias.
Examen directo.Paralaobservacinmicroscpica,elmaterialrecolectadosecoloca
entrecubreyportaobjetoconKOHal20% tambinpuedeverselamuestraconblancode
monogemantes,deparedgruesayrefringente.Laclulahijaaparece,generalmente,del
mismotamaooalgomspequeaquelaclulamadreysemantieneunidaaellaporuna
basegruesayancha.Estasmismasestructurassepuedenobservarencorteshistolgicos
con coloraciones de PAS y metenamina de plata.
Cultivo. Cuando se siembra la muestra en los medios de agar Sabouraud y agar Sabouraud
con cloranfenicol (no se recomiendan medios con cicloheximida), incubados a 28
o
C, se
formancoloniasfilamentosas,limitadas,ligeramentehmedas,decolorblanco,quesede
sarrol lan l ent am ent e, ent re 2 semanas hast a 2 meses. En l os medios de agar- sangr e y
agar- chocolate, incubados a 37
o
C, se obtienen colonias levaduriformes en un tiempo prome-
dio de 2 a 4 semanas.
Pruebasserolgicas
Paraladeteccindeanticuerpos,empleandoelantgenoA,sontileslaspruebasde
inmunodifusindobleyfijacindelcomplementoporsuelevadaespecificidad(100%),
aunquelasensibilidadhaosciladoentre40y65%.Tambinsehanusadolosensayos
inmunoenzimticosconbuenasensibilidad(80a90%)yespecificidad(98a100%).Cuando
seempleanantgenosmenospurificados,sepuedenpresentarreaccionescruzadascon
ot r os a nt g eno s f ngi c os (H i s t opl as m a caps ul at um , Pa r ac occ i di oi des b r as i l i e ns i s,
Coccidioides immitis).Noestndisponiblespruebasparaladeteccindeantgenoen
muestrasclnicas.
643
TRATAM IENTO
Eltratamientodeeleccinparatodaslasformasclnicasdelablastomicosisesla
anfotericina B.
ElketoconazoleitraconazolporvaoralsepuedenemplearasociadosalaanfotericinaB,
obienenloscasosmenosgraves.Eltiempodeterapiadebeserhastalacuraclnicaypara
evitarrecidivasesnecesariodejarunmargende1a2aosconloscompuestosazlicosocon
yodurodepotasioporvaoral.Laexperienciaconelfluconazolnohasidomuysatisfactoria,
aunqueelnmerodeocurrenciashasidolimitado.Lateraputicaconitraconazolpareceser
prometedorayenalgunoscasospuedesustituiralaanfotericinaBcomodrogadeeleccin.
ElfocoendmicomsimportantedeblastomicosisseencuentraenlosEE.UU.,espe
cialmenteenlosvallesdelosrosOhioyM ississippi.Otrosfocosendmicossehan
localizadoenCanad,M xicoyCentroamrica ymsrecientementeenfrica,Indiay
Japn.NuncahasidodescritaenCuba.
Blastomyces dermatitidis se ha aislado del suelo y detritus vegetal en muy pocas
ocasiones,porloquesunichoecolgiconoesbienconocido.Sehalogradocultivarapartir
de muestras de gallineros, lugares frecuentados por ganado y caballos, en suelos ricos en
materiaorgnicayelevadahumedad.Nosehareportadotransmisininterhumanosnitam
pocodeanimalesalhombre.Laenfermedadtambinhasidodescritaenalgunasespecies
animales, particularmente en perros; con menos frecuencia en caballos y animales salvajes
como castores, mapaches y hurones. Las pocas epidemias conocidas han estado relaciona-
dasconvisitasalugarescercanosarosuotroscuerposdeagua,frecuentadosporcastores.
Sehandescritotambinalgunasepidemiasurbanas.
Lavadeentradamscomnesatravsdeltractorespiratorio,aunquetambinsehan
conocidoformascutneasprimariasoriginadasportraumatismos.Deformaexcepcionalse
hademostradolatransmisindepersonaapersonaporcontactosexual,yaqueB. dermatitidis
sehaaisladodelsemendeenfermos.Nosehapodidoprecisarelperododeincubacin.
La blastomicosis se observa con mayor asiduidad en el sexo masculino, en una propor-
cinde4:1,enrelacinconlasmujeres sehareportadoentodaslasedades,siendoms
frecuenteentrelos20y60aos.Aligualqueotrasmicosissistmicas,laenfermedadesms
comnentrabajadoresrurales,agricultores,campesinos,cazadores,arquelogos,etctera.
No existen medidas de control de la enfermedad debido al poco conocimiento que se
tienesobrelafuentedeinfeccin.
RESUM EN
Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis y Blastomyces dermatitidis son
hongosdimorfosqueproducenmicosisprofundasosistmicas seadquierenporlainhala
cindeconidiosinfectantesdelhongo.
Afectanprimariamenteelpulmndedondesediseminanaotrossistemasdenuestro
organismo,entreelloslapiel,ganglioslinfticosyotros.
Eldiagnsticodelaboratorioserealizamedianteelexamenmicroscpicoycultivodelos
productospatolgicos,loquepermitesuaislamientoeidentificacin.Laspruebasserolgicas
son de gran utilidad.
Nosetransmitendehombreahombrenideanimalalhombre sonmsfrecuentesen
hombres que en mujeres.
Elhbitatnaturaldeestoshongoseselsuelo.
Coccidioides immitis ha sido reportado en el continente americano desde el sur de
Estados Unidos hasta Argentina; Paracoccidioides brasiliensis,enzonasendmicasde
AmricaLatina yBlastomyces dermatitidis,enEstadosUnidos,Canad,M xicoycon
menosfrecuenciaenotrospasesdeAmricaLatina,fricaylaIndia.
Entodas,eltratamientodeeleccineslaanfotericinaB,aunquepuedenutilizarseel
itraconazol y el ketoconazol.
644
BIBLIOGRAFA
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!z!ipohpt!dbvtbouft!ef!nvdpsnjdptjt
646
z!ipohpt!dbvtbouft!ef
nvdpsnjdptjt
Sonia Moya Duque
ASPERGI LL US
Laaspergilosisinvolucraunaseriedeenfermedades,lamayoradeellasdetipooportu
nista,causadasporalgunasespeciesdelgneroAspergillus,siendolasmsfrecuentes:el
Aspergillus niger, A. fumigatus, A. flavus, A. terreus y A. clavatus.
Laaspergilosissistmicaesunamicosisoportunistaqueformapartedeunaextensa
gamadeprocesospatolgicosproducidosporunmohohabitualmentesaprfitoyque
producen alergia respiratoria, micotoxicosis e infecciones superficiales tales como otomicosis
yonicomicosis.Puedeocasionarpadecimientoanivelpulmonaryoftlmico.
La palabra Aspergillus fue originalmente usada por Micheli en 1729, por la similitud
microscpicaquetieneconelaspergillum(dellatnasperge, que significa rociar o esparcir),
instrumentoqueseusaenlasceremoniasreligiosasparalabendicin.
Losprimeroscasosdeaspergilosisfueronvistosenanimales(pjaros)yelprimer
reportedeunhumanocorrespondiaunaaspergilosisbroncopulmonarrealizadoporVirchow
en 1856.
Laasociacinentrelaaspergilosisylatuberculosispulmonarsereconoceapartirde
1926.
Enlasltimasdcadassehacomprobadolaimportanciadelasinfeccionesvisceralesy
diseminadasinvasivasenenfermosinmunodeprimidos,habindosepublicadovariostraba
josdondesemencionanepidemiasdeinfeccinnosocomialporArpergillus, por lo que este
microorganismo ha pasado a ocupar un importante papel como agente de micosis oportunis-
tasdelenfermoinmunodeprimido.Laaspergilosisinvasivaesunainfeccindedifcildiag
nsticoytratamiento,cuyaevolucinesfatalenlamayoradeloscasos.
Crece en los medios de cultivo ordinarios como Sabouraud y papa dextrosa agar (PDA)
a 28
C.Lascoloniassedesarrollanrpidamentede3a5das.Estasvaransegnlasespecies
647
en cuanto a su textura, pudiendo ser planas, granulosas, polvosas, aterciopeladas, tomando
diferentes tonalidades en su pigmento que van desde color negro (A. niger), verde ( A.
fumigatus), verde amarillento (A . flavus) y beige (A. terreus).
Enlamicroscopiaseobservanlassiguientesestructurasanamrficas:
Coni di fo ro . Es una hi f a er ect a, de pa re d gr ues a, que s e pr oduce en el m i cel i o
areoenf ormaper pendicularal sust rato, yquesuel enacerdel al lam adacl ulapi e(foot
c e l l) sal voexcepci ones, l os coni di f or os nosonr am i f i cados , puedens er l i s osor ugo
s os ( gr upo A. f l avus), pi gment ados o hi ali nos. Su ext remo t er mi nal s e dilata constituyen-
dolavescula.
Vescula.Eslaparteapicaldelconidiforo puedetenerformaglobosa,elptica,
hemisfricaodemoza.
Filides.Son las estructuras digitiformes productoras de los conidios que se desarro-
llanenlazonafrtildelavescula.
Conidios.Sonesporasopropgulosasexualesunicelularesqueseoriginanenelextre
momsestrechadodelasfilides.Suformaesglobosa,ovaladaoelptica,ysusuperficie
puede ser lisa, rugosa o equinulada y de color variable, que determina el de la cabeza conidial
ydetodalacolonia.Losconidiossonhidrofbicosysecos,fcilmentetransportablesporel
aire.
Cabeza conidial.Estconstituidaporloselementosdescritosanteriormenteytiene
importanciabsicacomocriteriodeidentificacinyclasificacindeAspergillus.
Existenotrasestructurasdeintersenlaidentificacindegruposyespeciescomo:
clulasdeHlle,esclerociosyascocarpos(estructurasexual).
LapresenciaenlaatmsferadeconidiosdediferentesAspergillus pueden ocasionar
enfermedadenelhombre,quesemanifiestapordiversosmecanismospatognicos:
Porprocesosdehipersensibilidadensujetosconatopa,ocasionandoasma,rinitisy
aspergilosisbroncopulmonaralrgica.
Porprocesosdehipersensibilidadensujetosnoatpicos,causandobroncoalveolitis
alrgica.
Por infecciones superficiales, ocasionando infecciones ungueales o micosis del con-
ducto auditivo externo.
Por infecciones viscerales no invasivas que afectan las cavidades sinusales, pulmonares
o pleurales.
Por infecciones viscerales invasivas: aspergilosis pulmonar invasiva y aspergilosis
necrotizantecrnica.
Algunas especies de Aspergillus producen micotoxinas que para algunos autores
desempeanunpapelimportanteenlaproduccindeinfecciones.
Productospatolgicos. Esputo, productos de raspado de lesiones superficiales, piezas
de biopsia, sangre.
Examen directo. La muestra se coloca entre porta y cubreobjeto con KOH al 10 % o
solucinsalina.Dependiendodeltipodeaspergilosis,seobservaalmicroscopiolosiguien
te:hifas,conidiosylasclsicascabezasaspergilares(aspergilosispulmonar,otomicosisyen
las saprofitaciones de pacientes quemados). Se ven hifas delgadas, tabicadas y hialinas
(onicomicosisylcerasnecrticas).
Cultivo. Se realiza en medio de Sabouraud y papa dextrosa agar (PDA). No debe
utilizarse cicloheximida, ya que algunas especies de Aspergillus se inhiben en presencia de
esta. Los cultivos deben hacerse seriados, por ser estos hongos contaminantes del medio
ambiente.Elperododeincubacinesdeaproximadamente1a3dasa28C, pues las
coloniassedesarrollanrpidamente,observndoselasclsicascabezasaspergilares.
648
Pruebasserolgicas
Estaspruebassontilesparaloscasosdeaspergilosispulmonarinvasiva,saproftica
ydiseminada,siendonecesariocorrelacionarlasconlosdatosclnicosymicolgicos.Las
msutilizadasyefectivasson:lainmunodifusinengel,fijacindelcomplemento,RIAy
ELISA.
Prueba cutnea
Intradermorreacin(extractodeantgenodeAspergillus ) valoracindeIgEeIgG
valoracinnasal(bsquedadeeosinfilos).
Otras pruebas utilizadas
Biopsia.Lasbiopsiassonindispensablesparalaslcerascutneas,observndoseen
ambos casos granulomas inflamatorios.
Rayos X. Indispensables para las formas pulmonares.
TRATAMIENTO
Comotratamientotpicosehanutilizado:nistatina,solucindetolciclato,solucinde
anfotericinaB,solucindeketoconazol.
Seutilizadeformasistmica:antihistamnicos,desensibilizacininmunolgica,
corticoterapia (prednisona), anfotericina B, itraconazol, anfotericina B (liposomal).
La aspergilosis es una enfermedad cosmopolita. Las diversas especies oportunistas de
Aspergillus ocupan el primer y segundo lugares dentro de los hongos contaminantes del
medioambiente.Seaslaconfrecuenciadelaire,tierra,plantasy,enespecial,contamina
alimentos (carbohidratos y fibras).
Laprincipalvadeentradaalorganismoeslarespiratoria,aunquelasesporaspueden
penetrarportraumatismoscutneos yenelcasodelasotomicosisyonicomicosis,slopor
el contacto con las esporas.
La aspergilosis se presenta en ambos sexos y en todas las edades. En cuanto a la
ocupacin,seobservaconmayorfrecuenciaenpersonasquemanejangranos(maz,trigo,
centeno),alimentosdeaves,etc.,porqueestnsujetosainhalargrandescantidadesde
espor as .
Elperododeincubacinesindeterminado.
Lamayoradelasveces,laaspergilosisestestrechamenterelacionadaconfactores
predisponentescomo:desnutricin,inmunodepresin,alcoholismocrnico,carcinoma
pulmonar y tuberculosis.
Lasmedidasprofilcticasradicanenretiraralospacientesdelafuentedeinfeccin
como, por ejemplo, graneros, trilladores, etc.; y las personas inmunocomprometidas y con
quemadurasextensasdebenmantenerseenreasestrilesoaspticas.
HONGOS CAUSANTES DE M UCORMICOSIS
Lamucormicosiseseltrminoconelquesedenominanlasinfeccionesoportunistas
producidas por especies de hongos pertenecientes al orden Mucorales. Algunos autores
prefiereneltrminozigomicosis porque los Mucorales pertenecen a la clase de los zigomicetos
yasagrupaaloshongosdelordenEntomophtorales,quetambinocasionanuntipo
particular de micosis.
El primer caso conocido de mucormicosis data de mediados del siglo XIX; el hongo
llamado M ucorfueaisladodeunpulmnenunenfermoconneoplasia.Unsiglomstardese
649
demostrquelaformaclnicopatolgicamsfrecuenteeralarinocerebralysedefinicomo
infeccinoportunista.Estoshongossecaracterizanpordarcuadrosagudosrinocerebrales
ypulmonares,quecursancontrombosis,invasinvasculareinfartos.Sepresentaenpa
cientesdiabticosdescompensadoseinmunosuprimidos.
Seconoceunagrandiversidaddeagentesetiolgicosdemucormicosis,aunqueslo
unas pocas especies son aisladas con mayor frecuencia; todas ellas son termotolerantes y
lamayorasepuedeencontrarcreciendoenlanaturalezasobresustratosorgnicos.
Lasprincipalescaractersticasdeestoshongosson:
Micelionoseptado(cenoctico,multinucleado)conreproduccinsexuadaporproduc
cindezigosporasyreproduccinasexuadaporesporangiosporas,esdecir,endosporas
(porlogeneral)producidasenformacionesmsomenosesfricasllamadasesporangios,
queestnenelextremoterminaldelashifasfrtilesdenominadasesporangiforos.
Loszigomicetosseclasificandeacuerdoconelorigendelesporangiforo,lalocaliza
cindelosrizoidesrespectoalestoln,ascomolaformaytamaodeestasestructurasyde
las esporas.
Lamucormicosiseslamicosismsagudayprogresivaqueseconoce porloregularsu
curso es fatal hasta un 95 % de los casos y este depende de la rapidez con la que se llegue al
diagnsticoyseimpongalateraputica.
Formasclnicasdelamucormicosis
Lasformasclnicasmscomunesson:rinocerebral,pulmonar,gastrointestinal,cutnea
y diseminada.
Unacaractersticallamativadelapatogeniadeporlomenosunterciodeloscasos,esla
Diabetes mellitusconcomitante.Sinembargo,tieneanmsimportancialacetoacidosis
diabtica.Enelrestodelospacientescasisiemprehahabidoalgunaotraenfermedad,como
leucemias,hipoplasiademdulaseayprocesosmalignos.Tambintieneunaparticipacin
e l t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o e s t e r o i d e s , i r r a d i a c i n , a n t i m e t a b o l i t o s o f r m a c o s
inmunosupresores.Recientementesehacomunicadouncasodemucormicosiscutneaen
unhombrediabticoVIHseropositivo.
Rinocerebral.Lasesporasdeloshongospenetranporaspiracinyseextiendena
travsdelosvasossanguneos,del oscornetesysenosperinasales,afectandot ejido
retroorbitarioycerebral escomnobservarfenmenosdetrombosiseinfarto.
La s i nt om a t o l o g ac l ni c am s f r e c uen t e es t c om pue s t a ded es c ar gas na s al e s
sanguinolentasoscurasyftidas,dolorfacial,drenajedepusnecrticodelosojos,inflama
cinyedemaperiorbital puedenpresentarsefstulasdelasquedrenaexudadopurulento.
Los pacientes presentan letargia, cefaleas intensas, fiebre y convulsiones, trombosis e
infarto.
Pulmonar. Por lo regular es primaria, aunque raras veces es secundaria de casos
rinocerebrales.Engeneral,elpadeci mientosepresentacomobronqui tisoneumona
inespecfica,fiebre,tosconespectoracin,hemoptisis,disneaydolortorcico.
Gastrointestinal.Elcuadroclnicocorrespondeauninfartogstricoeintestinal.La
sintomatologaestdadaporfiebre,dolorabdominalintensoydifuso,diarreanegruzcay
sanguinolenta,dandounaspectodeborradecaf.
Cutnea.Regularmente las lesiones son limitadas, induradas, necrosantes, infartadas,
decolorpardoonegro,quetiendenaulcerarseconunexudadoftidoynegro enocasiones
sepresentanfstulasquesonelreflejodeunprocesoosteoltico.
Diseminada.Aunqueladiseminacindelhongopuedeserunacomplicacindecual
quierformademucormicosis,esunaentidadraraydemalpronstico,inicindosecomo
64:
consecuenciadeladiseminacinporvahematgenademucormicosispulmonarorinocerebral,
fundamentalmente,generandolesionestrombticaseinfartosendistintosrganos.
Productospatolgicos.Esputo,tejidonecrtico,exudados,raspadodecornetessupe
riores.
Examen directo. SerealizaconKOHal10%,observndosenumerosashifascenocticas
Cultivo. Son de menor importancia porque los Mucorales suelen ser flora habitual de las
vasrespiratoriasysoncontaminantesmuyfrecuentes.Loscultivosdebenhacerseseriados
en Sabouraud agar y papa dextrosa agar, sin cicloheximida, porque son inhibidos por esta.
Elperododeincubacinesde3a5dasatemperaturaambiente,observndosecolo
niasvellosas,algodonosasyblancogrisceas.
Latipificacindeloshongossebasaenloscriteriosmicromorfolgicosybioqumicos.
RayosXytomografa.tilesparamucormicosispulmonaryrinocerebral.
Pruebasserolgicas
N oha yp r oc e di m i e nt o s er ol g i c on i i n t r a de r m or r ea c ci npa r a di a gno s t i ca r l a
mucormicosis.
TRATAMIENTO
Por lo general, el tratamiento exitoso de la forma pulmonar se ha efectuado con
anfotericina B. En la actualidad se han obtenido buenos resultados cuando se asocian
compuestosazlicossistmicoscomoketoconazoleitraconazol.Enlaformarinocerebral
siemprehasidonecesarioeldesbridamientoquirrgico.Esimportanteelcontroldelaenfer
medaddebase,principalmenteenlaacidosisdiabticaylahiperglicemia.Enlospacientes
querecibeninmunosupresores,serecomiendareducirladosisalmnimo.
Lamucormicosisesunaenfermedadcosmopolita.Lamayoradeloshongosmucorales
tienenunhbitatubicuo,aunqueprefierenlosclimasclidosyhmedos.Seaslancon
frecuenciadelsuelo,materiaorgnicaendescomposicin,frutasysobretododepande
trigo y centeno.
Tambinseencuentranenelmedioambiente.Comoflorahabitualdelorganismohuma
no se han aislado de piel, tracto respiratorio, gastrointestinal y urinario.
Vadeentrada:respiratoriaenelmayornmerodeloscasos,perotambinpuedeseroral
ycutnea.
Sexo y edad: se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos y en todas las edades.
Laocupacinyrazanodesempeaunpapeldeimportanciaenlaenfermedad.
Entrelosfactorespredisponentes,losmsimportantesson:Diabetes mellitus, enferme-
dadeshematolgicasyunaseriedetrastornosyenfermedadescrnicascomoprematurez,
desnutricin,colitisamebiana ycomofactoresdemenorimportanciatenemos:laadminis
tracindecitotxicosyantibiticos,daosrenales,quemaduraseinfeccionesnosocomiales.
En la actualidad se han reportado casos en pacientes con SIDA.
Lasmedidasprofilcticasrecomendadasdebenserlasempleadasparacualquierpacien
teinmunodeprimido,comoeselaislamientoenreasestrilese,incluso,esrecomendableel
empleoadosisbajasdeantimicticossistmicos,comoelitraconazol,cuandosetengan
pacientesdiabticosdescompensadosoconenfermedadeshematolgicascomoleucemias
y linfomas.
651
RESUM EN
Sonhongosoportunistas,cuyasesporasestndiseminadasenelmedioambienteyal
ponerse en contacto con los tejidos producen enfermedades que pueden ser localizadas o
diseminadas.
Eldiagnsticoseestableceporelexamendirecto,cultivoyestudiohistopatolgico.
En el tratamiento se utiliza la anfotericina B y el itraconazol, entre otros, dependiendo de
laformaclnica.
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Njdptjt!pqpsuvojtubt!fo!qbdjfouft!dpo!TJEB
652
Njdptjt!pqpsuvojtubt!fo!qbdjfouft
dpo!TJEB
GerardoMartnezMachn
M araTeresaIllnaitZaragoz
INTRODUCCI N
E nl as l t i m asdcadas ,l ai nci denci adel as m i cosi sysur eper cusi ncomopr obl e
m adeSal udPbl i cas ehai ncr ement adoconsi derabl em ent e. Sonm l t i pl esl os f act or es
que han f avore ci do e st e i ncr em e nt o, per o ni nguno de el l os ha t eni do un i m pact o t a n
pr of undocom oel del aepi dem i adel SI DA, apa reci daenl osi ni ci osdel adcadadel os
aos80.
Lai nfecci npor el vi r usdel ai nm unodefi ci enci ahum ana(VI H) ,secar act eri zapor
un deteri or o pr ogresi vo de l as f unci ones del sist ema i nmuni tari o, que afect a pr inci pal -
m ente a los l i nf oci tos T CD
4
. Enl am edi daqueel nmerodeli nfoci t osCD
4
decr ece, l os
paci e nt esser oposi t i vosa l VI H set or nansus cept i bl e saunnm er ocr eci ent edei nfe c
ci ones denom i nadas , gener al m ent e, com o i nf e cci ones oport uni st as .
Es t as i nf ecc i one s pr oducen el evadas t asas de m or bi l i dad y de m or t al i da d en l os
paci ent esconSID A, r equi er enam enudodel a hospi t al i zaci npar as ucont r ol ,ei nfl u
yennegat i vam ent eenl acal i daddevi da, as com oenel cost odel aat enci nm di ca.
M s de100m i cr oor gani s m os, i ncl ui dos vi r us , bact er i as , hongosypr ot ozoos , han
s i do r epor t ados com o causa de i nf ecci ones opor t uni st as en paci ent es con SID A. Per o
es m uchom enor e l nm er odeest osagent esquepr oduce ni nf ecci ones conpe ri odi ci
dad y sever i dad t al que s e i ncl uyen ent r e l os event os que def i nen un cas o com o SI DA.
En e l Cuadr o 53. 1 se r el aci onan, por orden de f r ecuenci a , l a s pr i nc i pal es i nf ec ci ones
opor t uni st as m ar cador as de SI DA en adul t os.
653
Cuadro 53.1. Infeccionesoportunistasmsfrecuentes
NeumonaporPneumocyst i s car i ni i
Candidiasisesofgica
I nf ecci npul monar porMycobact er i um t uber cul osi s
Enfermedad por Mycobact eri um avi um, M. i nt racellulare o M. kansasi i
Enfermedad por virus del herpes simple
Toxopl as mos i s c er ebr a l
Ret i ni t i s por Ci t omegal ovi rus
Enf ermedad por Ci t omega l ovi r us ( except o ret i ni t i s)
Cr i pt o c o c o s i s
InfeccindiseminadaporM. t uberculosi s
Cr i p t os por i di o si s
Candidiasisdebronquios,trqueaopulmones
Hi s t op l a s mos i s
Como se puede apreciar, las micosis representan una parte muy importante de las infec-
cionesoportunistasquecomplicanlainfeccinporelVIH.Sehademostradoqueentreel60
yel80%delospacientesconSIDApadecen,enalgnmomentodesuevolucin,unaoms
infecciones por hongos, y que entre el 10 y el 20 % mueren como resultado directo de las
mismas.
Las infecciones por hongos que afectan a los pacientes seropositivos al VIH y enfermos
conSIDApuedenagruparse,segnsuimportanciayfrecuenciadepresentacin,en:mico
sis oportunistas frecuentes (Cuadro 53.2), muchas de las cuales han adoptado formas de
presentacinmsseverasyagresivas,conmanifestacionesclnicasinusualeseinadecuada
respuestaalosesquemasteraputicostradicionales ymicosisoportunistasrarasopoco
frecuentesproducidaspornuevospatgenosemergentes.Enrelacinconsuespectro
clnico,lasinfeccionesporhongosenestapoblacinincluyendesdelasmicosissuperficia
lesconescasasintomatologaypocarepercusinenloquealaspectovitalserefiere,hasta
las infecciones profundas y diseminadas que comprometen la vida.
EnCuba,unestudiode211autopsiasdepacientesconinfeccinVIH/SIDArealizadas
enunperodode10aos,demostrunafrecuenciademicosisinvasivasdel44,1%.La
infeccinporPneumocystis cariniifuelamsfrecuente(32%),conpredominiodeafeccin
pulmonar.Lacandidiasislesiguienordendefrecuenciacon31,1%,predominandolas
manifestacionesorofarngeas lacriptococosiscerebromenngeaosistmicaresultuntras
tornograveycomn(22,9%).Lahistoplasmosisdiseminadaocurrienun9,6%yentres
casos(3,2%)sediagnosticaspergilosispulmonar.Noseidentificaronotrasmicosismenos
comunes.
Cuadro 53.2. HongospatgenoscomunesenelcursodelainfeccinporVIH
M i c r o o r g a n i s m o S n d r o m e c l n i c o
Pne umocyst i s cari ni i Ne u mo n a
Can di da al bi c an s Eso f agi t i s
Candidi asisorofar ngeas
Vagini ti s
Cr ypt oc oc cus n eo f or ma ns M e n i n gi t i s
Hi s t o pl a s ma c a p s u l a t u m I nf ecci ndi s emi nada
Cocci di oi des i mmi t i s I nf ecci ndi s emi nada
As per gi llus f umi gat us En fe r me dad pul monar
Peni ci l li um mar nef f e i En fe r me dad pul monar
Lesi ones cut neas
Li n f o a de no p a t a s
PNEUM OCISTOSIS
Pneumocystis cariniiesconocidodesdeantesdelaaparicindelSIDAcomooportu
nista capaz de afectar a pacientes inmunodeprimidos. Con la pandemia ocasionada por el
VIH,adquiriunmayorintersclnicoporsucapacidaddeproducirneumonas.
Aproximadamenteel75%delospacientesconSIDAdesarrollanenalgnmomentode
suenfermedadneumonaporP. carinii, llegando a reportarse como la enfermedad pulmonar
654
msimportanteasociadaaestesndrome.EnalgunospasessubdesarrolladoscomoHaity
enelfrica,laincidenciadepneumocistosisparecesermsbaja estopudieraserreflejode
lasdiferenciasenlosmtodosdiagnsticosutilizadosydeunamayormortalidaddebidoa
otrasinfeccionescomotuberculosis,criptococosis,toxoplasmosis,etctera.
Generalmenteesteagentenosecomportacomopatgeno,perolasdeficienciasde
linfocitosauxiliadoresproveenlaoportunidadparalamultiplicacinydiseminacin.Elde
fectoinmunitarioespecficoquepermitelainfeccinagudafueconocidodespusdela
epidemia del SIDA.
Estudiosserolgicosrealizadoshandemostradoclaramentequeexisterespuestahumo
ral frente a P. carinii noobstante,lapresenciadeanticuerposespecficosnonecesariamen
teconfiereinmunidadparalaprevencindeestaenfermedad.Deotraparte,aunquela
pneumocistosispuedeocurrirenpacientesconalteracionesdelinfocitosB,lagranmayora
deloscasospresentanseverosdefectosdelainmunidadcelular,yaquelosmacrfagosy
linfocitos, especialmente CD
4
,desempeanunpapelcrucialenladefensadelhospedero
contra este microorganismo.
Elmodeloqueprevaleceparalaetiologadeestaentidadsugierequelosindividuosson
infectadostempranamente(sehademostradoquelamayoradelaspersonasposeen
anticuerpos anti-P. cariniidesdelos2aos)yquelosepisodiosdeneumonasedebenala
reactivacindemicroorganismoslatentes.Estonoexcluyequealgunoscasosresultende
unaexposicinrecientealmicroorganismoapartirdeunafuenteambientalodeunapersona
coninfeccinaguda.
Lossntomasysignosdeestaenfermedadgeneralmentesecorrespondenconlosde
unaneumonadifusaaguda.Lospacientesquerecibenaerosolesdepentamidinasuelen
desarrollarneumonasatpicasylafiebrepuedepresentarsecomonicodatoclnico.
L o s c u a d r o s e x t r a p u l m o n a r e s y a h a b a n s i d o d e s c r i t o s e n t r e l o s p a c i e n t e s
inmunodeprimidos antes de la epidemia del SIDA, pero en la actualidad se observan con una
mayorfrecuencia,locualpuedeobedeceradiversosfactores:presenciadeunmayornmero
decasosdepneumocistosis,mayorexpectativadevida,usoprofilcticodeaerosolesde
pentamidinaymejorestcnicasdiagnsticas.Msde70casosdeestaenfermedadcon
com pr om i sodendul osl i nf t i cos , h gado, ba zo, m dul ase a, gl ndul a t i r oi de sy
suprarrenales,pncreas,rinycorazn,hansidoreportadosasociadosainmunodepresin
severa.Tambinpuedepresentarsecomocausadediarreaomasapolipoidesangranteen
odo,casisiempredespusdeuncuadrodeneumona.Enlamayoradeloscasos,estas
infecciones extrapulmonares por P. carinii son graves y en muy pocos se han obtenido
xitosenlateraputica.
EnlospacientesconSIDAsehareportadoconmayorfrecuencialasrecadas,respues
tasadversasalosmedicamentosyocurrenciasimultneaconotrosprocesospulmonares
como el sarcoma de Kaposi y enfermedad por Citomegalovirus.
Lasdificultadesqueofreceelcultivodeesteagentehantradocomoconsecuenciaque
muchasdelascaractersticasbiolgicascontinensiendounenigmayquesedificulteel
diagnstico,ascomoquenosehayanpodidodesarrollarlosestudiosdesusceptibilidadi n
vitro. No obstante, el efecto del tratamiento puede ser evaluado de forma indirecta por
tcnicasdebiologamolecular.Algunosautoressugierenquelasvariacionesgenticas
capaces de alterar la susceptibilidad a los antimicrobianos pudieran ser responsables de la
ocurrencia de la enfermedad extrapulmonar.
AunquehasidorecomendadoquelaspersonasconriesgodeadquirirneumonaporP.
carinii no deben cohabitar con pacientes que la padezcan, esta medida resulta insuficiente
paraevitarlaaparicindelaenfermedad.LosadultosyadolescentesVIHpositivosdeben
recibir quimioprofilaxis si presentan conteos de CD
4
<200clulas/mm
3
, fiebre de origen
desconocidode2omssemanasdeevolucinohistoriadecandidiasisorofarngea.
CANDIDIASIS
Lacandidiasiseslainfeccinoportunistamsfrecuentequepadecenlospacientes
seropositivosalVIH.LacasitotalidaddeellosestncolonizadosconCandida y una gran
mayora,entreel90yel95%,desarrollanlesionesclnicasenlamedidaquelainfeccinviral
progresa.
655
Lasmanifestacionesdeestamicosis,enelcursodelainfeccinporVIH,sonvariadas,
aunqueconfrancopredominiodelasformasmucocutneasqueinvolucranorofaringe,
vaginayesfago.Lacandidiasisdiseminadaosistmicaes,porelcontrario,pocofrecuente
ycuandosepresenta,seasociaaneutropeniay(o)usodecatteresintravenosos.Laloca
lizacinyseveridadestnestrechamenteasociadasalgradodeinmunodeficienciacelular,
segnseconstatamedianteelconteodelinfocitosCD
4
ensangreperifrica.
LacandidiasisorofarngeaeselprototipodelainfeccinporCandida en los pacientes
infectados por el VIH. Se manifiesta cuando el conteo de linfocitos CD
4
es de aproximada-
mente200clulas/mm
3
ysuincidenciavaradeun62%enpacientesseropositivosalVIH
(previamenteasintomticos),hastaun95%enpacientesconSIDA.
Sehandescritotresformasclnicasprincipalesdepresentacindelacandidiasisoralen
estapoblacin:laeritematosa,lapseudomembranosaylaqueilitisangularoboquera.La
f o r m a e r i t e m a t o s a e s l a m s f r e c u e n t e ( 5 0 a 7 5 % ) , p r e c e d e g e n e r a l m e n t e a l a
pseudomembranosa y se presenta como lesiones eritematosas, localizadas de preferencia en
el pal adar ydor s odel a l engua . Es t a l t i m a c om i e nza c om opl a cas bl a nquec i na s,
semiadherentes, que al confluir dan lugar a una pseudomembrana de color blanquecino-
cremosoagrisceoypuedelocalizarseeneldorsodelalengua,lasencasymucosaoralde
forma conjunta o aislada; si se desprende, deja una superficie eritematosa, exudativa y
sangrante.Elperlecheoboqueraafectalacomisuralabialyadoptaunadisposicintriangu
larqueseextiendehacialasmejillasconunbordeeritematoescamosoenlapartecutneay
una fisura en la zona semimucosa del pliegue.
La esofagitis por Candida es una de las enfermedades que definen un infectado por VIH
como caso SIDA; ocurre cuando el conteo de CD
4
esmenorque100clulas/mm
3
, su inciden-
ciaesdel15%yestfrecuentementeprecedidadeuncuadrodecandidiasisoralsevera.
Aunquepuedeserasintomtica,lamayoradeloscasosrefierendisfagia,odinofagiaydolor
retroesternalacompaadosdeprdidadepesoyasteniageneralizada.Cuandonoseesta
bleceuntratamientopreventivo,recurreenmsdel90%deloscasosenpocosmeses.
Estudios tempranos en el curso de la epidemia del SIDA, sugirieron que la candidiasis
vaginaleramsfrecuenteytenamayortendenciaalarecurrenciaenmujeresVIHpositivas
esto no ha podido ser demostrado en estudios bien controlados.
Entre las especies de Candida, C. albicans poseelamayorcapacidadpatgena,locual
explicaqueseaestalaqueseaslaconmayorfrecuenciacomoagenteetiolgicoenlas
candidiasismucocutneas.Sinembargo,enlosltimosaos,lapresinantifngicaemplea
daeneltratamientodelosepisodiosdecandidiasisoral,hainducidounaseleccindelas
especiesimplicadasetiolgicamente.Estohafavorecidoqueotrasespecies(C. glabrata, C.
tropicalis, C. krusei),inherentementemsresistentesalosazoles,sereportenennmero
crecientecomoagentesetiolgicosdecuadrosdecandidiasismucocutneaenelcursodel
SIDA.TambinhanaparecidocepasdeC. albicans menossusceptiblesalosantifngicos
empleadosyaislamientosatpicosqueluegosedemostr,pertenecanaunanuevaespecie
denominada Candida dubliniensis.
Inicialmente,laspautasdetratamientoantifngicoenestospacientessonsimilaresalas
empleadas en los pacientes VIH negativos, con la particularidad de que se observan casos
crnicos,juntoaunaaltatasadereinfeccionesyunelevadonmeroderecurrencias.Seha
comprobadoquelaerradicacindelhongonoespermanenteyqueapareceunanueva
colonizacin,casisiempreporlamismacepa,enmsdel50%deloscasosalas2semanas
de finalizar el tratamiento, lo que en muchos de ellos conduce a la recidiva.
Laprofilaxisdelacandidiasismucocutneaesmuycontrovertida.Laprevencinprima
riadelasformasorofarngeaoesofgicaesefectiva,peronoserecomiendadebidoa:labaja
tasademortalidadporestaspatologas,bajaincidenciadeenfermedaddiseminada,riesgode
seleccindecepasresistentes,elevadocostoyaladisponibilidaddetratamientosrpidosy
efectivos para los cuadros agudos. La profilaxis secundaria para prevenir la recurrencia de
cuadrosdecandidiasisorofarngeayvulvovaginal,noesrecomendadaporlamayoradelos
expertos por las razones expuestas. Sin embargo, en los casos de esofagitis bien documen-
tada si estas recurrencias son frecuentes o severas, deben establecerse esquemas de trata-
mientoprofilcticosintermitentesoporlargosperodos,connistatinatpica,olaadministra
cindecompuestosazlicos(ketoconazol,fluconazoleitraconazol).
656
CRI PTOCOCOSIS
Enlosltimosaos,lacriptococosisanivelmundialhasufridoundramticoincremento
comoreflejodelnmerodepacientesinmunocomprometidos,especialmentelosafectados
por el VIH. Se ha estimado una incidencia del 5 al 10 % que puede sobrepasar el 30 % en
algunasregionescomofrica.Estohahechoqueseareconocidacomounadelasprincipa
les causas de morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. Los reportes de esta enfer-
medadennuestropassonde7,2%,ubicndoladespusdelapneumocistosisylacandidiasis
comolaterceraentrelasinfeccionesdeorigenfngicoenelcursodelSIDA.
Hasta 1982 todos los casos de criptococosis asociados al SIDA eran debidos a C.
neoformans, sobre todo a expensas del serotipo A, siendo la var. gattii aislada casi exclusi-
vamente en inmunocompetentes. Sin embargo, de esa fecha hasta el momento han sido
descritosalmenosnuevecasosacausadeestavariedad,ysloexistenescasosreportesde
criptococosisporotrasespeciesdeestegnero(C. albidus y C. laurentii) en pacientes
inmunodeprimidos.Cuba,apesardeserunpastropicaldondesehanintroducidodiferentes
especies de Eucaliptus, los estudios realizados han demostrado un franco predominio de la
var. neoformans serotipoAtantoenmuestrasclnicascomoambientales.
Engeneral,lossntomasysignosdeestaenfermedadsonsimilaresalosdescritosenlos
pacientes VIH negativos. No obstante, se han podido encontrar algunas diferencias en
cuantoalafrecuenciadeaparicindelosmismosenunoyotrogrupos.Porejemplo,la
evolucindelcuadrosuelesermsagudayfulminanteenlospacientesconSIDA,enlos
cualeslafotofobiayelmeningismosereportanenmenorcuanta,quizcomoreflejodeuna
menor respuesta inflamatoria. La mayor frecuencia de infecciones en sitios extraneurales
(pulmn,hueso,tractogenitourinarioincluyendolaprstata,etc.),pudieranserdeutilidad
paraeldiagnsticoenestospacientes existeunamayortendenciaalasrecidivasylos
casosquelogransobrevivirelepisodioinicial,sonmspropensosadesarrollarotras
infecciones oportunistas o neoplasias.
E nl a e r a p r eSI D A e r a nco n s i d er a d os c om oe l e m e n t os de m a l p r on s t i c ol a
inmunodepresinpersistenteydeterminadasalteracionesdelLCRcomopresinelevada,
nivelesbajosdeglucosa,ttulosdeantgenossuperioresa1:32,conteodeleucocitospor
debajode20clulas/mm
3
ytintachinapositivaenelmomentodeldiagnstico.Enlos
pacientesconSIDAseconsidera,adems,ndicedemalpronstico,lasalteracionesdel
estado mental.
EnlosindividuosdondeseasocianinfeccinviralporVIHycriptococosis,elexamen
delLCRcontintachinaresultapositivoenmsdel75%deloscasos,mientrasqueelresto
delosparmetrostantocitoqumicoscomocitolgicospuedenhallarsenormalesoalterados
contendenciaapresentarconteosbajosdeleucocitos(<20clulas/mm
3
)yttulosde
antgenosmselevados,reportndosecifrasdehasta1:1000000.
La inmunidad celular es crucial en la defensa del hospedero contra esta micosis, siendo
el principal factor predisponente en el desarrollo de la meningitis por C. neoformans la
disminucindelconteodelinfocitosCD
4
.Elmecanismoespecficoinvolucradoycmoeste
esafectadoporelSIDA,annoestntotalmentedilucidados.Noobstante,sehapodido
demostrar mediante estudios in vitroqueestalevadurapuedeinducirlareplicacinviralen
infecciones latentes de los monocitos por el VIH, lo cual pudiera empeorar la inmunidad del
hospedero y acelerar el curso del SIDA. Por otra parte, se ha demostrado que el virus posee
mltiplesefectosenlarespuestainmunedelhospedero,provocandoalteracionesenla
produccindecitoquinaseinterfiriendoconlaactividaddelosmonocitoscontraC.
neoformans.
EltratamientoestablecidoenlaerapreSIDAnocumplisucometidoenestospacien
tes,porloquefuenecesarioevaluargrannmerodeesquemasteraputicos.Unodelosms
aceptadoshasidolacombinacindeanfotericina B (0,7 mg/kg/d) y 5- fluorocitosina (100 mg/kg/d)
durante 2 semanas, seguido de fluconazol (200 a 400 mg/d) por 8 semanas. Otro de los
esquemassugierelautilizacindefluconazolasociadoa5fluorocitosinacomoterapiade
ataqueymsrecientementesehaempleado con resultados alentadores anfotericina B (> 0,3 mg)
combinada con 5-fluorocitosina (150 mg/kg/d) y fluconazol (200 a 400 mg/d). Estudios realizados
in vitro sugieren un mayor efecto inhibidor de anfotericina B cuando se asocia a estas drogas
yunarpidadisminucindelosttulosdeantgenoyesterilizacindelLCR en 1 a 2 semanas.
657
Convistaareducirl osriesgosdei nfeccinseharecomendadoevitarlaexposicina
si tiosconunaal tacontaminacindeC. neoformans como pudieran ser los palomares y la
quimioprofilaxis con fl uconazol en adolescentes y adultos con conteos de CD
4
<50clu
las/mm
3
. No obstante, esta no debe ser administrada rutinariamente debido a la posibilidad
potencial del desarrollo de resistencia, a las interacciones medicamentosas con otras drogas,
ya que los pacientes con SIDA usualmente son politratados, y el costo de la misma. Sin
embargo, los pacientes VIH con criptococosis, una vez completada la terapia inicial, deben
recibir de por vida un tratamiento con fluconazol para evitar las recidivas. En el caso de
mujeres embarazadas hay que evitar las dosis elevadas, pues en estudios experimentales se
haasociadoamuertefetalymalformacionescongnitas.
Los avances en el estudio de esta importante entidad, han permitido iniciar trabajos en
elcampodelainmunoterapiacomounavaparamejorarlacalidaddevidadelospacientes
afectadosporelSIDA.Hastaelmomentosetrabajaenlaobtencindeinmungenosyde
anticuerposmonoclonalesespecficostilesenlainmunizacinpasivaocomoadyuvantes
eneltratamientoantifngico.
HISTOPLASM OSIS
Desde los inicios de la epidemia del SIDA, la histoplasmosis fue reconocida como una
importanteinfeccinoportunistaenpacientesseropositivosalVIHqueresidenenreas
endmicas.En1982,serealizaelprimerreportedehistoplasmosisydesde1987sereconoce
la forma diseminada como una de las infecciones que definen al paciente con VIH como caso
SIDA.
Laincidenciadelaenfermedadvaraendependenciadelaendemicidadenunauotra
regin.EnalgunaszonasendmicasdeEstadosUnidos,AmricaCentral,AmricadelSur,el
Caribeyfrica,laenfermedadocurreentreel4yel5% mientrasqueenIndianpolisse
reportahastaenun25%deloscasosinfectadosporelVIH.Ennuestropasesdeaproxima
damente un 4 %.
Cientos de casos de histoplasmosis han sido reportados en el curso del SIDA. En la
mayoradeelloslaenfermedadadoptalaformadiseminadaprogresiva(HDP)fulminanteque
involucra al sistema reticuloendotelial.
Lospacientesconhistoplasmosisdiseminadapresentanuncuadroclnicopocoespec
ficocaracterizadoporfiebre,prdidadepesoymalestargeneral.Lahepatoesplenomegalia,
laslinfadenopatasgeneralizadasylesionescutneasymucosas(principalmenteulceraciones
orofarngeas),sonmanifestacionesfrecuentes.
Lasradiografasdetraxmuestranalteracionesenmsdelamitaddeloscasos,pero
estassoninespecficas,conpredominiodeinfiltradosdifusosbilateralessimilaresalosque
seobservanenlasneumonasporPneumocystis carinii .Elcompromisodelamdulasea
explicalaanemia,latrombocitopeniaylaleucopeniaquesueleacompaarelcuadroclnico.
Manifestaciones menos frecuentes incluyen meningitis, fallo renal, hemorragias digestivas
ycuagulopatas.
Unestudiode12pacientesconHDPconfirmadahistopatolgicamenteenelInstitutode
MedicinaTropicalPedroKour,mostrlafiebre(100%)ylahepatomegalia(91%)como
loshallazgosmsfrecuentes.Elrashcutneo,formadoporvesculasypstulasdecolor
violceoqueocasionalmenteseulcerabayabarcabaextensaszonasdelasuperficiecorpo
ral,sereportenunaproporcincasicincovecessuperioralareportadaenlaliteratura.Los
infiltradosdifusos(50%)enlasradiografasdetraxylaanemia(92%)fuerontambin
hallazgos usuales en este estudio.
Eldiagnsticoytratamientodelahistoplasmosisdiseminadaprogresivasondifcilesy
serevisanampliamenteenelcaptulocorrespondienteaestaenfermedad.Enlospacientes
con SIDA la recidiva es muy frecuente una vez que concluye la terapia inicial, por lo que se
hacenecesarioimponertratamientodeporvida.Elitraconazololaadministracinintermiten
tedeanfotericinaBhandemostradosueficaciaenprevenirlasrecadas.Elfluconazoles
menos efectivo, pero es una alternativa en pacientes que no toleran el itraconazol.
LaHDPenelcursodelainfeccinporelVIHesresultadodeunainfeccinagudaode
lareactivacindeunainfeccinlatente.Sehanencontradoevidenciasqueapoyanambos
mecanismos,perosedesconocelaproporcindecasosqueresultandecadaunodeellos.
658
Establecerdichaproporcinenreasendmicas,eidentificarlosfactoresderiesgoasocia
dosaldesarrollodelamismaenestosgrupos,esimprescindibleparaeldiseodeadecuadas
estrategiasdeprevencin.
COCCIDIOIDOM ICOSIS
Aproximadamente5aosdespusdelaepidemiadelSIDA,comenzaronaaparecer
reportesenlaliteraturamdicadecasosseverosdiseminadosdecoccidioidomicosisentre
lospacientesinfectadosconelVIH.Aunquelosprimerosquefueronreconocidosprocedan
dereasnoendmicas,lagranmayoradeloscasosdiagnosticadosposteriormentehansido
reportados entre los pacientes VIH positivos que viven en el sudeste de EUA. Los estudios
realizadossugierenqueaproximadamenteun25%delospacientesconSIDAdeestaregin,
presentaninfeccinconcomitanteconCoccidioides immitis. La mortalidad en estos pacien-
tes puede llegar al 33 %, la cual duplica la de los pacientes VIH positivos sin coccidioidomicosis
(15 %) y quintuplica la de los pacientes VIH negativos con esta micosis (7 %).
Elprincipalfactorderiesgoparaeldesarrollodeestaenfermedadeslainmunodepresin
manifestada por un conteo bajo de linfocitos T CD
4.
Porlogeneral,lospacientesconcoccidioidomicosispresentanenlaradiologadetrax
infiltrado reticular difuso similar al encontrado en la pneumocistosis. Aproximadamente el 70 %
delosquemuestranestepatrnradiolgico,muereneneltranscursode1mesapesardela
terapiaantifngica.
EnlosportadoresdelVIH,ladiseminacinapiel,tejidosblandos,huesos,articulacio
nes y meninges aparece con menor frecuencia que en los pacientes VIH negativos.
Laspruebasserolgicaspuedenresultartilesparaeldiagnstico,aunquelosresulta
dosfalsosnegativosaparecenmsamenudoqueenlosseronegativosalVIH.
Laspersonasquevivenovisitanreasendmicasnopuedeneludirtotalmentela
exposicinaC. immitis, no obstante, ha sido recomendado evitar las actividades que pudie-
ran incrementar el riesgo de padecer esta enfermedad como las excavaciones y la labranza o
ciertas condiciones como las tormentas de polvo. Al igual que en la criptococosis y la
histoplasmosis,serecomiendalaterapiademantenimientoconcompuestosazlicosorales,
aunquehansidodescritoscasosderecadasapesardeesta.
ASPERGILOSIS
Laaspergilosisdiseminadafueconsideradaoriginalmentecomounainfeccinmarcadora
deSIDA,peroen1984dejdeintegrarestalista,puesslosehabandiagnosticadotres
casos.Sinembargo,enlosltimosaossehaproducidoundramticoincrementoenlos
reportes de aspergilosis invasiva en el curso del SIDA.
La incidencia de esta enfermedad en pacientes VIH positivos no es bien conocida. Los
datosdisponiblesvarande1,9a8,6%enestudiosretrospectivospremortem y de 0 a 12 %
en series de autopsias. La prevalencia global se ha estimado en un 4 %.
Enlamayoradeloscasos,sepresentaasociadaaotrasenfermedadesoportunistas,en
pacientesconavanzadoestadodeinfeccinviralyconconteosdelinfocitosCD
4
inferiores
a100clulas/mm
3
. En muchos de los pacientes se constatan factores de riesgo tradicionales
para aspergilosis invasiva como son neutropenia y tratamiento con esteroides al momento
deldiagnstico.
Aspergillus fumigatuseselagenteetiolgicoenmsdel80%deloscasos tambinhan
sido reportados A. flavus, A. niger y A. terreus.
Laformaclnicadepresentacinmscomneslaaspergilosisinvasivapulmonarcon
fiebre,tos,disnea,dolortorcicoyhemoptisis.Laradiografadetraxmuestraalteraciones
variadasquevandesdeinfiltradolocalizadoodifusoalesionescavitarias.Otrosrganos
involucradosconmenorfrecuenciaincluyencerebro,pncreasycorazn.Sudiagnsticoes
enextremodifcil.Encincoseriesdenecropsiasqueinvolucraron900pacientes,de41slo
9 (21 %) fueron diagnosticados pre-mortem .
Laformaclnicaobstructivabronquialsehadescritoenunmenornmerodecasosyse
caracterizaporalteracionesradiolgicasvariablesyabundanteexpectoracinmucoideque
contiene Aspergillus.
659
En todas las series de casos descritos, la tasa de mortalidad es muy elevada a pesar del
tratamiento.LaanfotericinaBhasidoladrogamsutilizada,perolarespuestaaltratamiento
espobre.Elitraconazolhasidoempleadoenunnmeroreducidodepacientes,yseha
obtenidounarespuestadecortaduracin.
PENICILIOSIS
Esunamicosissistmica,queocupaeltercerlugarentrelasinfeccionesoportunistasen
elsudesteasiticodespusdelatuberculosisylacriptococosis.
Hastaelmomento,elprincipalagenteetiolgicodeestaentidadenpacientesconSIDA
eselhongodimrficoPenicillium marneffei, el cual es aislado por primera vez en 1956 a
partirdelosrganosinternosdeunaratadebamb(Rhizomys marneffei) en Viet Nam, pero
nofuehasta1973quesereconocecomoagentepatgenooportunista.
ElprimerreporteenunpacienteconSIDAserealizen1988.Apartirdeentonces,un
nmerocrecientedecasoshastasobrepasarlos100hanaparecidoenlaliteraturamdica.
Aunqueladistribucingeogrficadelmicroorganismonohasidobiendefinida,los
casospublicadossugierenqueexistenfocosendmicosenlaregindeChianMai,donde
msdel20%delospacientesVIHpositivosdesarrollaninfeccionessistmicasporP.
marneffei.
Debidoaquelasmanifestacionesclnicasdeestaenfermedadsoncomunesalasdelas
infeccionesfngicasdelsistemareticuloendotelial,frecuentementeelcuadroesconfundido
con el de histoplasmosis.
LasmanifestacionesclnicasdelapeniciliosisenelcursodelSIDAsonmuysimilaresa
lasdesarrolladasporlospacientesinmunocompetentes,perosuelensermsintensasycon
unaevolucinmsaguda.Cercadel80%delospacientespresentanmanifestacionescut
neas(ppulasumbilicadasquerecuerdanelMoluscum contagiosum), la fiebre aparece en el
95%ytambinsereportaconfrecuenciaprdidadepeso(76%),anemia(77%)ycandidiasis
concomitante.
Noexistendatosdisponiblessobrelapatognesisdelainfeccinenelhumano.No
obstante,hasidodescritounestadodeinfeccinasintomticoprevioalainmunosupresin
seguidodereactivacindelainfeccinfngica,ascomoeldesarrollodeinfeccinclnicamente
activa4a5semanasdespusdelaexposicinaunreaendmica,sugiriendoqueelcuadro
clnicopuedeaparecerpocotiempodespusdelainfeccinprimaria.
Eldiagnsticoclnicodelaenfermedaddeberealizarsemedianteexamenmicroscpico
directodeaspiradodemdulaseay(o)frotisapartirdemuestrasdelesi onesdepiel
obtenidasporbiopsiateidaconcoloracindeW right.Elcultivopuedeefectuarseapartir
de estas mismas muestras y de sangre en medio de Sabouraud con cloranfenicol durante
48 a 72 ho ras. Bajo estas condiciones, P. marneffeicrecerpidamentecomounhongo
filamentoso de aspecto granuloso, al inicio de aspecto blanquecino y luego verde-amarillen-
tooverdeoscuro,queproduceunpigmentorojodifusible.Microscpicamenteseobservan
filidesramificadasconaspectodebrochaopincel.Laidentificacindeesteagentepuede
sercompletadaporlaobservacindeformaslevaduriformesdespusderesembradala
coloniaenmedioagarizadodecerebrocorazn.
Las pruebas de susceptibilidad in vitro realizadas sugieren que P. marneffei es altamen-
te sensible al miconazol, itraconazol, ketoconazol y 5-fluorocitosina; mientras que la
anfotericinaBmuestraunaactividadantifngicaintermediayelfluconazoleselagente
menosactivo.Estudiosdecorrelacinclnicomicrobiolgicasugierenqueelitraconazol
(200a400mg/d)yelketoconazol,debenserconsideradoscomolasdrogasdeeleccinenel
tratamiento de las infecciones moderadas, en tanto la anfotericina B (1 mg/kg/d) debe ser
reservadaparacasosmsseveros.
M ICOSIS OPORTUNISTAS M ENOS FRECUENTES
Ungrannmer odei nf ecci onesoport uni st aspor hongospocofrecuent esypor
patgenosemergentes,hansidodescritasenpacientesconSIDA.Lasmscomunesentre
estas incluyen la blastomicosis y la mucormicosis.
65:
Blastomicosis.Slosehareportadoenaproximadamente25personasseropositivasal
VIH, siendo hasta el momento una enfermedad poco frecuente en inmunodeprimidos. La
mayorseriedecasospublicadoscomprende15pacientes,deloscuales,slo1tenaun
conteo de CD
4
mayorque200clulas/mm
3
y 12 padecieron otras enfermedades oportunistas,
locualsugierequelablastomicosissepresentatardamenteenelcursodelSIDA.Todoslos
pacientesdescritosenlaliteraturaresidanohabanvividoenreasendmicas.Sehan
identificadodospatronesclnicosparalaenfermedad,lablastomicosispulmonarlocalizada
yladiseminadaconparticipacindelSNC.Losporcentajesdemortalidadasociadosaesta
ltima,triplicanloreportadoparalaformapulmonarlocalizada.
M ucormicosis. Generalmente se presenta como una micosis oportunista en pacientes
debilitados. Se han reportado 16 casos asociados a SIDA y las especies involucradas como
agenteseti ol gicosi ncl uyen: Rhizopus sp., Absi di a corymbi f era , Cunni nghamel l a y
Mucor sp.Laformadepresentacinmsfrecuentehasidolamucormicosiscerebralconuna
altatasademortalidad.EnCubaslosehareportadouncasodepresentacinpulmonar,la
cualfuediagnosticadaenunnio.
OtrasmicosisrarasdescritascomprendenfungemiayneumonaporSacharomyces
cerevisiae; osteomielitis por Candida glabrata; fungemias por Rhodotorula y Trichosporon;
endocarditisyneumonaporFusarium;infeccionescutneasdebidasaAlternaria alternata,
Emmonsia pasteuriana, Curvularia sp. y Bipolaris sp.
RESUM EN
Laintroduccindeltratamientoantirretroviralaltamenteactivo,haidomodificando
sustancialmentelahistorianaturaldelainfeccinporelVIHyhainducidocambiosenel
cursoypronsticodelaenfermedadaldisminuir,hastaenun50%,elriesgodecontraer
algunasdelasenfermedadesoportunistas.Sinembargo,msdel90%delaspersonas
infectadas con este virus en todo el mundo, viven en sociedades sin recursos financieros
para pagar el precio actual de esos tratamientos; y otros pacientes, de naciones desarrolla-
das,carecendeaccesodebidoalafalta,oalaslimitaciones,deunseguromdico.Enel
presentecaptulosehandiscutidolasprincipalesmicosisoportunistasqueafectanalos
pacientesconSIDA,locual,anhoy,continasiendoungraveproblemaparalasaludde
estaspersonas.Esimprescindiblequemicrobilogos,onclogos,hematlogos,infectlogos,
intensivistas,etc.,seadentrenenelestudiodeestaspatologasparaelevarelndicede
sospechaclnicayqueloslaboratoriosamplensuscapacidadesdiagnsticas,lascualesle
permitanbrindarrespuestasrpidasyconfiables,comonicavadeestablecertratamientos
oportunos que mejoren la calidad de vida de los pacientes que sufren estas enfermedades.
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) de manera reductiva al convertir a estos iones en amonaco (NH

Fig. 8.1. Estructura de doble hlice del

) son, por lo general, sensibles a la penicilina, resistentes a la

C. Todas las especies productoras de cromomicosis cre-

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