Bagian Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran Pengganti Jurnal

Universitas Halu Oleo Agustus 2014

SUCIDE
(Psychiatric Emergencies, by Robert A. Glick, M.D, et al.)



Oleh:
Elisabeth Grety, S.Ked


Pembimbing :
dr. Junuda RAF, M.Kes, Sp.KJ





DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2014

SUCIDE
Arthur T. Meyerson, Robert A. Glick, Ari Kiev

The evaluation of persons presenting with suicidal thoughts and actions is a
major responsibility of the emergency room psychiatrist. Although statistics vary,
approximately 15 percent of psychiatric visits to general hospital emergency
rooms are made by people who have at least a moderate degree of suicidal
ideation and/or have made a recent suicidal attempt or gesture. This figure is even
higher in those facilities specializing in psychiatric emergencies and particularly
in those that accept police referrals or have ambulance services. In the United
States 20,000 suicides are recorded each year, but many experts, postulating that
suicides are often ,unreported or mistakenly identified as accidents, estimate that
the actual figure is closer to 40,000.3 This obviously constitutes a significant
public health problem. The suicide rate for the, United States (10.7/100,000) is
about in the middle of the scale for the industrial world, with Japan and Sweden
near the top.
This chapter will focus onthree major areas:
1. The assessment of the severity of the suicidal risk, the concomitant
psychopathology, and the strengths of the patient and his social network.
2. The development of flexible, helpful, and appropriate approaches to that
assessment which will define and foster the therapeutic process.
3. The establishment of workable dispositions growing out of the assessment,
which minimize the risk of suicide and respect the patient's strengths and right
to as much freedom of choice as he or she is capable of exercising.

SOCIAL, CULTURAL, ECONOMIC, AND OTHER STATISTICAL
VARIABLES
No one-to-one relationship exists between any statistical correlate of suicide
(e.g., sex, age, marital status) and any one individual. However, some correlations
exist, and a familiarity with which segments of the population are most at risk is
essential.
Men commit suicide about twice as frequently as women in Western
society, although women make two to three times as many attempts or gestures.
Men use guns more commonly, whereas women use toxic substances-poison, gas,
and medications-more often. In the United States white persons commit suicide
more frequently than nonwhites with the exception of the 15-25 age group, in
which the suicide rate among young black ghetto males has recently become
epidemic. Age is generally a highlsignificant factor; the risk of suicide increases
gradually with advancingage and reaches a plateau in the sixth and seventh
decades of life. Single persons, particularly those widowed and divorced, have a
significantly increased risk. This, combined with the higher incidence of suicide
among persons living alone as single-room occupants, results in a particularly
high risk for the elderly, isolated, and often impoverished population whose social
matrix is seemingly bereft of concern, involvement, or even availability. A family
history of suicide correlates highly with suicide, and a previous history of suicidal
attempts significantly increases the risk of both further attempts and successful
suicide. These facts contradict the commonly held belief that unsuccessful
attempts "weren't really suicidal" or did not have to be taken seriously. They do.
In this connection it is vital to remember that almost one-half of those who kill
themselves have sought some professional contact related to their suicidal
concerns within the six months before their deaths.
GUIDELINES FOR APPROACHING THE PATIENT
Therapeutic Alliance
Assessment and intervention are closely interrelated in suicidal patients.
From the information gathered about the patient, even in the opening minutes of
the interview, the psychiatrist must establish an approach to the patient that will
facilitate a therapeutic alliance enabling the optimal implementation of the
treatment plan.
For the purpose of psychiatric emergency work, we define the therapeutic
alliance as both the patient's feelings and attitudes of being understood, accepted,
and willing to be helped by the doctor as well as the complementary responses in
the psychiatrist of understanding, acceptance, and willingness to work with the
patient. The clarification and exploration of the intention to commit suicide, the
ventilation of painful affects, and the opportunity to voice unacceptable thoughts
without criticism and rejection all contribute to the sense of rapport that the
patient, experiences with the doctor, which hopefully helps resolve his suicidal
ambivalence. This sense of rapport must be extended as far as possible to include
all those "important others"usually family and friends- involved in the present
crisis.

Suicidal Ambivalence
The concept of ambivalencesimultaneous conflicting motivationsin suicidal
patients can be confusing to the beginning psychiatrist. However, it is the
appreciation of this ambivalence that allows the interviewer to direct his approach
to the patient's more mature, self-observant, and help-seeking attitudes and thus
strengthen the patient's control of the self-destructive wishes constituting his less
mature, more regressive tendencies. By encouraging the patient to express his
thoughts and feelings without having to act on them, and by appreciating the
painful quality of these feelings, the interviewer provides an accepting,
noncritical, problem-oriented ally. This stance allows the patient to feel less
despairing and helpless, to disclose more of the nature of his suicidal concerns,
and to see himself as better able to resolve his present crisis in a constructive
rather than destructive manner.
The assessment of suicidal risk centers around the following threefactors,
which will be defined and then discussed in detail: (1). Lethality, (2)intentionality,
and (3) attitude.
Lethality refers to those objectives factors that determine the extent of risk o
success or the likelihood of death room the patient's behavior. These factors
include the method, location, and timing of the attempt, the chances of helpful
intervention and reversibility of the behavior.
Intentionality refers to the conscious and unconscious subjective motivation
of the patient that prompted the suicidal behavior or thoughts. Recognizing that
conscious and unconscious wishes frequently differ, the evaluator needs to assess
the patient's wish tokill himself, his wish to die, his fantasy about death, and his
fantasy of the impact of his death on the important peoplein his life.
The patients attitude toward his suicidal actions or thoughts is generally
either ego-alien or ego-syntonic. An ego-alien attitude is indicated by the patient
experiencing hissuicidal thoughts or behavior as painful, frightening, sick, or
unacceptable, combined with a desire for help. Ego-syntonic refers to the opposite
attitude wherein the suicidal thoughts or behavior are indifferently experienced or
found to be acceptable or even comforting to the patient.
MODES OF CLINICAL PRESENTATION
The organization of this section describes a spectrum from overt suicidal
behavior and overt ideation to covert behavior and ideation, and therefore from
the most to the least obvious suicidal risk.
Suicidal Behavior
In the context of a general hospital emergency facility, the psychiatrist will
usually be asked to see a patient who has made a recent suicidal gesture or
attempt. The medical-surgical staff will often still be actively working on the
physical consequences of the act with gastric lavage, intravenous infusion, or the
suturing of lacerations. They should be aware that the psychiatric worker must be
called as early as possible so that the assessment can begin with the family or
concerned others even before the patient has recovered sufficiently to be
interviewed. Waiting for the patient to be fully awake and medically cleared limits
the psychiatrist's opportunity to provide much needed support to upset family
members and to gather vital information. In addition the psychiatrist may have to
ensure that proper precautions are taken to prevent a second attempt in the
emergency room by patients who are disappointed at having failed to kill
themselves the first time, e.g., by patients awakening from an overdose in the
emergency room. Patients should be searched and all pills, weapons, and similarly
dangerous objects should be taken from them. They should also be continually
and closely observed until the assessment is completed. The severity of the recent
or past attempt is then assessed according to the three factors mentioned above.
LETHALITY
The lethality of the attempt is determined by the patient's choice of method
and circumstances and by how close to death he came. Were pills used? If so, how
lethal were they? Were all taken, or were only a certain number counted out? Was
a more irreversible and dangerous method used, such as jumping or shooting?
Was a violent or bizarre method used? Was the person likely to be readily
discovered? Were friends or family immediately available or was an isolated place
chosen?
INTENTION
An assessment of the patient's intention requires an understanding of his or
her motivation. Clearly the method and circumstances of the suicidal attempt are
related to the patient's intention. Although an attempt may have been lethal in
method, a patient whose reality testing is disturbed may quite sincerely tell the
examiner that "I only wanted to sleep for afew days" or "I felt if I jumped the six
stories, I would break a leg and then wouldn't have to go to work." Others, of
course, may admit to having tried to kill themselves, but even this statement must
be examined. What does death mean to this individual? To some it means an end
to pain, depression, and anguish; to another it may represent the door into an
idyllic afterlife or reunion with a lost and idealized loved one; to a few it may
represent an unconscious homicide; and occasionally death is nothingness. In each
case the specific intent can only be assessed by approaching such motivations or
fantasies. Although some patients may be unwilling or unable to talk, most will,
and the family can give the psychiatrist some additional insight.
The assessment of intent requires an evaluation of the patient's reality
testing and impulse control. There are those patients whose impulse controls are
so disturbed by either an acute process (schizophrenia, cortisone psychosis, LSD,
and other toxic psychoses, etc.) or a chronic process (as in personality disorders
with marked impulsivity), that no clear intention lies behind their sudden,
impulsive gestures.
Psychotic patients, whether depressed or schizophrenic, may suffer from
delusions that lead to the suicidal act. Thus evaluation of the risk of future
attempts requires an assessment of these delusions as well as the specific intent.
For example, a patient felt that his family was doomed by God to suffer unless he
sacrificed his life. Command hallucinations-voices telling the patient to jump
from a bridge or take pills-are virulent and dangerous, and although many patients
ignore them, some do not. Thus the concurrent psychopathology of the individual
must be assessed fully to get as clear a picture as possible of the patient's
intentions, motivations, and future risk.
Patients suffering from psychotic depressions or schizophrenia with
preexisting hysterical character traits may make an attempt whose conscious or
unconscious motivation is to seek revenge on a loved one who they feel has
rejected them or to elicit some sign of love or concern from important persons in
their lives. Often the term "manipulative" is applied derogatively to these
histrionic, dramatic patients and they are lightly dismissed by the emergency
worker, only to increase the patient's anger and feelings of rejection and the
chance of another and possibly successful attempt. Whether by intent or by
accident (as with the combination of alcohol and barbiturates when patients lose
track of dosage) many such patients commit suicide each year. Often their
intentions are muddled and unclear: a wish to be rescued coupled with a feeling
that, if no one cares enough to save them, death is acceptablea kind of Russian
roulette or "gamble with death."
It may also be difficult to assess intent with those patients whose gestures
occur within the context of a dissociative episode. Such patientsmay be amnesic
for the period just before and during the act and generally require hospitalization
for further assessment and treatment.
POST-GESTURE ATTITUDE
The attitude of the patient following an attempt often gives important clues
to the severity of his or her original intentions and future risk. A patient who
regrets having survived is clearly a more serious risk in the immediate future than
one who regrets the attempt. However, this attitude may change rapidly, and if the
patient regrets the attempt because he feels unworthy of the medical staff's efforts,
he is still depressed and represents a major risk despite his regret.
Patients who are belligerent, stubbornly silent, uncooperative, or indifferent
are difficult to assess. Such negativistic responses may well mark persistent
desires for death. Shame, guilt, gratitude, and the wish to be rescued are obscured
by this attitude, and it is best to assume that the risk remains sizable unless the
patient can abandon it and communicate more openly and directly.
Minimizing or denying the risk of death is another common post-attempt
attitude that is difficult to assess. A patient may try to convince the examiner and
himself that the mode was not really serious or that the behavior was
unintentional, e.g., accidental. This belief is common in patients who abuse
alcohol and drugs and who are often less aware of the danger than those around
them. Such an attitude is a direct attempt to ignore the real danger.
For some a suicide attempt may be the first major loss of control, and as
such it may bring with it fears of "going crazy" or "being crazy." When such fear
or panic is the major post-gesture attitude, it must be dealt with before exploring
the suicidal ideation.
Another post-gesture attitude that may be significant and may lull the
interviewer and patient into a false sense of security is found in the patient
whoafter an overdose, coma, and revival or another near brush with deathfeels
reborn. Such patients may feel that the episode wipes out their unhappy past and
raises the curtain on a new life: "It is as if I was reborn." "It is as if God chose me
to survive." These patients' fantasies and elated affects are extremely vulnerable.
With the inevitable return to reality and the disappointments in their relationships,
jobs, and day-to-day life, they may plummet into a new and more severe suicidal
state.
Suicidal Thinking
In this section we will discuss the assessment of those patients who have
had no recent suicidal behavior but are brought to psychiatric attention because
they are preoccupied by thoughts of suicide.
As with actual suicidal behavior, suicidal ideation is evaluated interms of
lethality, intent, and attitude as well as concurrent psychopathology. The
interviewer must ask the patient to describe his thoughts about suicide in specific
detail: the particular plan, if any; the situations in which the suicidal thoughts,
wishes, or plans are evolved; his reaction to these thoughtsfear, despair, bitterness,
or indifference; and evidence about the controls that prevent action.
Patients who have made no recent gestures are very difficult to assess. A
suicide attempt is a much more open communication of the severity of the risk;
thoughts alone are more ambiguous. The attitude of the interviewer is of
paramount importance with these patients. He must recognize and help -the
patient to recognize the patient's ambivalence. The patient who is talking to the
worker, exploring his thoughts and feelings, must have some hope, some wish to
live, some sense of optimism, or he would be dead or dying. The art of working
with such patients lies in being able to form an alliance with their hope and
attachment to life, while never underestimating, never ignoring, and always
respecting the severity of the patient's concern about suicide. Often direct
interpretation by the interviewer of the patient's ambivalence can be helpful in
bringing about the desired therapeutic alliance. Once this alliance is established,
assessment and disposition become easier tasks. Without such an alliance, even
with the cooperation of the family, these tasks become much more difficult.
There are several common clinical situations associated with suicidal
ideation that can create difficulties for the interviewer and interfere with the
establishment of a therapeutic alliance.
THE DEPRESSED PATIENT
The depressed patient feels worthless, guilty, and helpless, and the
beginning psychiatrist must avoid offering superficial reassurance that he is "a
worthwhile person, " "a little too hard on himself," or "that everything will be
OK." Approaching the depressed person in a kindly and giving or solicitous
manner heightens his sense of guilt and shame and makes him afraid to tell the
interviewer how wretched he feels. The interviewer should actively explore the
specific details of the patient's self-critical and angry feelings and his suicidal
thoughts or plans. The interviewer must appreciate the painfulness of these
feelings and indicate that they are part of the patient's depressed state and that he
and the patient together must try to understand what has precipitated this
depression. It is vital to assess all the mental and physiological functions that can
be disturbed by depression: insomnia, anorexia, bowel dysfunction, psychomotor
activity, attention and concentration, ideas of self-worth or worthlessness, etc. A
depressed patient who may not be seriously suicidal at the moment of assessment
still offers clues to future risks. Chronic insomnia and depressive hallucinations
may lead to loss of impulse controlor decreased capacity to test reality, and ideas
of worthlessness may progress to delusions and suicide. When a patient with
severely retarded psychomotor functioning begins to improve as a result of
medication or ECT, he may achieve an activity level sufficient to act out his
suicidal thoughts. Conversely, one who is extremely agitated may harm himself
as a consequence of the agitationan impulse without much prior thought.
THE ANGRY AND PROVOCATIVE PATIENT
The angry and provocative suicidal patient is a frequent source of
difficulty for the beginner in the emergency room. With many patients who have
an immature or infantile character structure, suicidal ideation or behavior is a
direct expression of his or her anger at some significant person.
For these persons the suicidal behavior represents a "threat" to another
person, analogous and developmentally related to the child's wish to coerce his
parents by threatening to hurt himself if deprived of something he seeks. The
interview can rapidly become a repetition or extension of the hostile struggle with
authority, especially with adolescents and young adults. A common problem for
the beginning psychiatrist in such a situation is that of finding himself either
entrapped in a power struggle with the patient or angry at him for "giving him a
hard time." In such situations the interviewer has failed to recognize that this
behavior is a manifestation of the patient's problem and usually indicates a
response to some overt or more often covert deprivation. Such patients are quite
skillful in their efforts to frustrate the interviewer in his attempts both to
understand the problem and to establish some therapeutic rapport for resolving
the present crisis. Recognizing that his annoyance or anger at the patient is in
response to the patient's displaced anger from some significant person allows the
interviewer to focus on the conflict that prompted the "suicide threat." Moralistic
and punitive attitudes (or responses) in the interviewer reflect a failure in that
recognition and a therapeutic stalemate. When this situation occurs, it is best for
the interviewer to acknowledge that the patient has evoked anger in him and to
indicate to the patient that it is inappropriate for him to be angry. The interviewer
should say that he wonders if the patient is aware of how provocative he is and
that he the patient must be very angry at someone. At this point the focus should
shift back to the significant other in the patient's social matrix at whom he is
furious.
THE MANIPULATIVE PATIENT
The patient who insists either on being hospitalized or on not being
hospitalized before any picture of his problems has emerged is often difficult
when confronted in the emergency room. The beginningpsychiatrist experiences
this as a feeling of being on guard against the patient's demands. Thus if the
patient stresses his desire to be in the hospital, the doctor may feel compelled to
bar the door. The essential problem here is that, through his demands, the patient
is keeping the doctor from understanding the situation. This is an important clue
to this individual's mode of relating to important others in his environment and
may be a factor in the present suicidal crisis. The most useful approach is to tell
the patient firmly and directly that all decisions about his treatment have to wait
until there is sufficient information to make the appropriate decision, and further,
that the patient's views on disposition will certainly be an important part of the
decision-making process. Some patients may continue to push their demands with
such comments as, "But before I can tell you anything you must promise that."
The interviewer must remain firm and clear in his position with the
patient, but he should ask whether there have been other situations in which the
patient's needs have not been heard by others, or whether he has ever felt
railroaded. This new emphasis often shifts the interview back to the patient's life
and allows the focus to be placed on how unsatisfied demands are connected to
the patient's suicidal thoughts or behavior.
There are avenues of exploration that are particularly useful in gathering
indirect evidence of suicidal intent in those patients who remain guarded and
uncooperative. These questions must be asked of the patient's family and social
contacts if he will not respond. What are the patient's plans for the future? If he or
she has plans for a job or school, there is more hope and less risk than if there are
no such plans past the next few hours or days. Has the patient made a recent will?
If he has, does this signify his intention to kill himself? Has this person begun to
give away valued possessions? This seeming generosity may be a kind of dis-
guised will signaling the patient's intention to kill himself. Another change in
attitude worthy of note is that of the patient who quickly grows calm and
seemingly at peace after having been distraught and unhappy. While this behavior
may represent clinical improvement, it may also be an outgrowth of a decision to
end all suffering through suicide.
CONCERN OR PREOCCUPATION WITH SUICIDE
There are many persons who present with suicidal concern but who deny
any intention to carry out the thought: "I think about it but not really," or "I think
about it but I'd never really do itI'm too religious." Here questioning should be
directed toward plans for the future, wills, and the giving away of valuables, as
well as the full mental status exam, to distinguish those persons with differing
degrees of risk.
This group includes persons who are suffering from inadequate, infan-
tile. hysterical, or dependent personalities and are communicating a needfor help
and support. They may be grief-ridden persons who have suffered a recent loss,
and the thought of suicide may express their longing for the loved one. They also
may be obsessional persons whose ruminations involve death and suicide with
little or no risk of action. However, it is important to make sure that an individual
patient falls into this low-risk group by carefully and selectively ruling out other
possibilities with significant danger of action.
The presence of intact reality testing, the absence of a history of
impulsive, especially suicidal action, and the ego-alien and transient nature of
these suicidal thoughts all suggest a low risk of suicidal action. However, a
clinical presentation compatible with depressive or schizophrenic psychosis, poor
reality testing, and a history of suicidal activity unmodified by attempts at therapy
all point in the direction of a serious risk. A casually mentioned suicidal idea
coupled with a sense of unresolvable crisis and futility may be a clue to
hopelessness and frustration and should be taken seriously.
Of special significance is that large group of chronically ill, often aged
persons who express the wish to "be allowed to die." They may ask, "Why do you
doctors keep me alive?" Frequently such persons are asking a hidden question"
Does anyone still care about me, still love me?"and are expressing despair at
their situation, the institution, and its impersonal life sustenance. Although the
risk is low, their message should be heard, understood, and responded to
appropriately.
COVERT SUICIDAL RISKS
Many patients seen in general hospitals and other emergency facilities
may present without obvious or even covert suicidal thoughts and yet may
represent serious risks. They generally fall into two categoriesthe passive and
active risk groups.
Passive suicidal risks. These are patients who may not carry out an active
suicidal action but may kill themselves through neglect or lack of action. Most
obvious are those patients suffering from severe catatonic schizophrenia or
anorexia nervosa whose self-induced starvation may lead to death. Whether they
intend to die or not remains a question in each instance. More common but often
less obvious are those patients who refuse to accept or who neglect proper
medical treatment. Here one must ascertain the full meaning of their refusal, the
nature of their illness, and their general mental status to determine whether their
behavior is the product of religious beliefas in the Christian Science or
Adventist Churcha need to deny illness, or a result of subtle self-destructive
wishes, depression, or despair. There are also those patients describedanecdotally
who are said to "turn their faces to the wall." These are persons who seemingly
turn away from life and welcome death because they perceive their life situation
or medical illness as hopeless. Though difficult, intervention involves focusing on
the depression resulting from feared hopelessness.
Active but covert suicidal risks. Assessment of these patients reveals no
immediate suicidal risk, but their condition leads to suspicion of high risk at a
later date. For example, some decompensating paranoid patients who feel
persecuted and endangered may constitute homicidal or suicidal risks as their
impulse control fails to contain their rage. Hallucinations in the psychotic patient
may gradually acquire a command quality. Panic states may lead to impulsive
suicidal actionswhether functional in origin, such as in a so-called homosexual
panic, or toxic, such as in drug psychosis (LSD, amphetamines). Such patients
should not be left alone until after the episode is over. Depression, particularly
with insomnia, increases the risk of suicide over time. Catatonic frenzy and other
severely agitated states may also lead to impulsive, self-destructive, and violent
acts.
One condition that has been frequently mentioned in connection with a
high risk of suicide is terminal illness, and in particular neoplastic disease or
cancer. However, recent studies indicate that in cancer there is little if any
increased risk of depression and suicide.8 In fact some signs that were formerly
interpreted as depressive, such as insomnia and anorexia, may be due to the
cancer and not to secondary depression. This subject remains controversial, so the
clinician must still be on guard with these patients.
With all of the patients mentioned above, awareness of their risk,
ambivalence, and need for communication will help to minimize the risk of death,
whether actively or passively sought.
PATIENTS WHO TELEPHONE
The recent development of telephone hot lines and suicide prevention
centers has focused attention on the large number of people who are thinking
about, planning, or actually committing suicide. They may telephone for various
reasons. They may call as a simple and anonymous means of ventilating their
feelings. They may be reaching out to, what is for them. a last, potentially caring
contact in an otherwise isolated or hostile world. Some may use the telephone to
frustrate the evaluator. They may be seeking to revenge themselves on some
professional contact, such as their psychotherapist. They may also be displacing
onto the mental health worker at the other end of the line their need for, or
hostility toward, a therapist, family member, or lover.
Whatever the motive, the obvious limitations of telephone contacts must
be recognized by the interviewer and indicated to the patient. Thepatient should
be encouraged to come in to see the interviewer. Patients should be asked their
name and address. Those who give this information truthfully will probably come
for more direct help. Those patients who refuse and seem to represent serious
risks, most particularly those who give evidence of already having made a gesture
or who demonstrate slurred speech or altered states of consciousness, require
more active attempts to trace the call and inform the police.
As stated above, it is difficult to establish an alliance with callers, but
certain principles and practices are helpful. Always identify yourself"I am Dr.
Smith, Miss Smith, the social worker," etc.and tell the patient that if
disconnected he can reach you at a specified time. This furthers an alliance and
gives the caller a sense that this is not the last hope or contact.
A special group of patients, familiar to all physicians on call and all
workers at suicide prevention centers, are the repeated callers. There is a danger
that these patients may be taken lightly: "Here's Mrs. Jones again. Oh, no!" The
same principles of concern and full evaluation apply here as in all cases.
DISPOSITION
General Principles
Deciding on the appropriate disposition for the suicidal patient is a
complex process. The assessment must provide sufficient information in three
major areas if an appropriate decision is to be made. These areas are (1) the
severity of the immediate suicidal risk, (2) the overall clinical condition of the
individual (the concurrent psychopathology), and (3) the intrapsychic and social
resources that are available to deal with the present crisis.
Obviously there is no simple formula or checklist for making the
decision. Each case is unique and must be evaluated as such. However, these
three concepts are useful in organizing the data obtained by the physician in the
emergency room. Disposition will be considered as a spectrum from the most
controlled treatment, hospitalization, to the most open, outpatient therapy.
Criteria for Hospitalization
A person should be hospitalized (1) when the immediate suicidal risk is
great; and/or (2) when his concurrent psychopathological condition requires
treatment in a hospital even if the risk of successful suicide is remote: and (3)
when the emotional and practical resources in the patient's social environment are
insufficient to provide adequate care.
In many emergency situations the first two conditions are closely
correlated and the need for hospitalization is obvious. Three examples of such
clear-cut indications for hospitalization include (1) the severely depressed patient
with active suicidal plans or behavior whose wishes to kill himself are prominent;
(2) the alcoholic whose depression is uncovered when he drinks, whose impulse
control and judgment when drunk are markedly impaired, and whose drinking
gives him the "courage" to go ahead with his plans to kill himself "accidentally"
in a car or train; or (3) the disorganized, acutely schizophrenic patient whose
command hallucinations to destroy himself indicate a serious risk.
There are those situations in which the immediate danger of suicide is
less prominent but the concurrent psychopathology of the patient requires
treatment in the hospital to prevent further deterioration and regression or the
danger of suicide in the foreseeable future. For example, an elderly depressed
patient, living alone, is not actively planning suicide but feels increasingly
hopeless and worthless and has progressive insomnia and anorexia. If he is not a
suicidal risk when he is first seen in the emergency room, he may become one if
his depression goes untreated. Another example is the angry paranoid patient
whose reality testing and judgment are deteriorating and whose rage at others is
mounting. In his persecutory despair he may escape by death or turn his rage
impulsively against himself "to show them." Other examples include mounting
anxiety in the acute disorganized patient with schizophrenia or deteriorating
cognition and orientation in the organic patient. All of the above are indications
for hospitalization even when suicide is not imminent.
Often patients with immature or infantile character structures are
involved in an escalating struggle both to extract dependent care and to express
their rage at important people in their environment. Such patients may present
with a history of a series of impulsive self-destructive acts, e.g., wrist slashing or
aspirin ingestion. These patients need to be hospitalized when their repeated acts
continue despite treatment or when emergency resolution of the crisis is not
possible to avoid "accidental" or intentional serious life-threatening acts, even
though the mode of any single attempt may not appear lethal.
Assessing the therapeutic resources of the patient's family and friends
can be a difficult task but is essential in deciding whether to hospitalize. When no
supports are available the decision to hospitalize is made more easily. However,
when there are others available, certain factors can indicate to the evaluator the
limitations that make hospitalization a better disposition than outpatient
treatment. Obvious factors include practical limitations such as age, physical or
mental disabilities, and inadequate living arrangements. For example, the family
may not be able to cope with the psychopathology and potential loss of suicidal
impulse control that thepatient presents, or cannot provide the coverage and
observation to manage, watch, be with, support, and control the patient. Of vital
concern are those situations in which interpersonal conflicts will interfere with a
therapeutically supportive attitude and possibly intensify the psychopathology
and thus heighten the risk of suicide. Here the physician must recognize counter-
therapeutic potentialities and not consider burdening the family or the patient with
demands beyond their capacities.
VOLUNTARY HOSPITALIZATION
Once the physician decides that the patient needs hospitalization, he is
often faced with the question of whether it will be a voluntary or involuntary
admission. The patient's willingness to accept the doctor's recommendation for
treatment in the hospital is often a measure of the success of the therapeutic
intervention in the initial interview. It can reflect those elements of the therapeutic
alliance already established. Having the patient participate with the doctor in the
decision and the implementation of the disposition allows the patient to feel an
increase in his self-esteem and a sense of actively working to resolve his
difficulties. The beginning psychiatrist may underestimate the therapeutic impact
of his time spent evaluating the patient in a suicidal crisis and therefore may not
put sufficient emphasis on the patient's capacity to see himself as ill and in need
of help and care. This mistake is often reflected by asking questions such as,
"How would you feel about coming into the hospital for a little while?" or "I
know you are not going to like what I'm about to ask, but . . ." These approaches
communicate hesitancy and uncertainty in the physician which will only heighten
anxiety and hostility in the patient. The physician must be clear, firm,
straightforward, and hopeful in presenting his decision. Hospitalization is a
positive therapeutic plan that is necessary and appropriate to this particular
patient's present clinical condition and should be communicated to the patient as
such.
Often at this point in the interview, the patient may indicate his will-
ingness to come into the hospital but still has some questions he would like to
ask. Reasonable and realistic questions should be answered directly to emphasize
the therapeutic aspects of the plan with an awareness of the patient's apprehension
about being hospitalized. Such questions may be directed at the nature of the
treatment provided in the hospital, the person who will be caring for the patient,
the length of stay, and the privileges. The physician must appreciate the patient's
fears and doubts, which are often expressed as fears of "being with crazy people,"
"being crazy," or "being locked up forever." He must understand the patient's
concerns about shame and guilt and anticipate questions such as, "Does this mean
I'm hopeless, doctor?" Emphasis must again be placed on the need fortreatment
and anticipated improvement. The patient should not be de ceived about what to
expect or promised privileges or other benefits just toget him to sign in.
At this point in the interview the patient may attempt either to delay the
decision or to stipulate zonditions. Delaying efforts may be expressed in
statements such as, "I must go home first to get my stuff" or "I have to think
about it for a while, but I'll come back tomorrow." Typical conditions include
time limits, particular modes of treatment, and special privileges. The physician
must recognize these as evidence of the patient's ambivalence and must not
attempt to sell the disposition with promises or negotiations. He must be firm and
supportive with regard to the sources of the patient's apprehension and emphasize
his need for immediate treatment.
At this point if the family and close friends are available they can be very
helpful. Having talked with these important others during the assessment of the
crisis and elicited from them the nature of the suicidal risk, the overall clinical
condition, and the social matrix they share with the patient, a therapeutic alliance
with them (as with the patient) should have formed. Their questions, concerns,
fears, doubts, and angry complaints should have been heard and understood by
the interviewer. The family's acceptance of the decision for hospitalization, like
the patient's, will reflect the success of the interview. The physician must
recognize that the family is also ambivalent about hospitalization and appreciate
their concerns.
Under those circumstances in which the patient must sign a voluntary
admission form, the physician should explain the form in detail, anticipating the
patient's possible misconceptions and distortions. The form should be signed if
possible in the presence of the physician and the family. Occasionally the patient
is willing to come into the hospital but unwilling to sign the forms at this time.
Threats of coercion should not be used, because the paperwork can sometimes be
delayed until the patient is hospitalized.
INVOLUNTARY HOSPITALIZATION
Not infrequently, the patient may be too disturbed to understand or to
give informed consent for voluntary admission, or he may refuse to accept the
physician's judgment about the need for hospitalization. He may say, "I want to
die; it's my life" or "You can't put me in the hospital if I don't want to go." The
physician must be sure that the patient presents a serious enough risk to himself to
be hospitalized regardless of his unwillingness to cooperate. Security guards or
attendants should be called in to protect the patient and to prevent an impulsive
flight from the emergency room. The physician must clearly and firmly indicate
that, because of the patient's impaired judgment and the need for treatment, the
doctor can and will hospitalize him against his will. The patient should be told
that he will bein a better position to assess his needs after the present crisis is
resolved.
When the interviewer in the emergency room has decided that hos-
pitalization is indicated, regardless of the patient's or family's acceptance, he must
inform the patient of his decision and his reasons for it in a firm, direct, and
straightforward manner. Removing the burden of decision from a frightened,
depressed, or disorganized patient has a direct supporlive and therapeutic effect.
Often there is a flurry of protests, resistance, argument, or threats by the patient.
The physician's firm and supportive approach is usually sufficient at this point.
With a reluctant, frightened and confused family, removing the weight of
responsibility provides relief and support even if they are angry or argumentative.
The beginning psychiatrist must familiarize himself with the local
statutes regarding involuntary hospitalization. It is generally a state law which
defines the conditions under which an individual can be committed to a hospital,
the duration of that commitment, and the hospital's responsibilities to the patient.
Federally supported hospitals such as Veteran's Administration and Public Health
Service hospitals have different regulations. For most physicians working in
proprietary, voluntary, city, county, or state facilities, state law applies. In New
York State, for example, licensed physicians who are not necessarily psychiatrists
may involuntarily hospitalize a person when he or she (1) has a mental illness, (2)
requires, as essential to his welfare, hospital care and treatment, (3) is so impaired
in his judgment that he is unable to understand the need for such care and
treatment and the physician has "considered alternative forms of care and
treatment but believe(s) that they are inadequate to provide for the needs of this
person, or are not available."'
As the above statements indicate, the physician's medical responsibility
to provide adequate treatment is mandated and protected by law. This should
clarify any uncertainty on the part of the beginning psychiatrist concerning the
abridgment of an individual's civil rights. On the contrary, in an era of growing
concerns about medical liability and patient rights, it is essential that the
physician recognize that failure to provide adequate treatment places him at great
legal risk. Physicians are rarely sued for commitment but are more likely to face
litigation by a family if a suicidal patient is allowed to leave because he refuses
voluntary care and then commits suicide.
Criteria for Outpatient Treatment
It often is a difficult task for the beginning psychiatrist to decide not to
hospitalize a suicidal patient and to provide him with acute treatment as an
outpatient. Indeed it is the experience of many in this field that, as onesees more
patients and acquires greater clinical acumen, one hospitalizes fewer patients and
does so with greater conviction and ease. The opportunity to spare a patient an
unnecessary, potentially_ regressive, and humiliating hospitalization becomes an
essential therapeutic factor in dealing with suicidal crises.
CRISIS RESOLUTION
When the suicidal behavior or ideation is in response to a readily defined
interpersonal crisis and the crisis has been clarified for the patient and the
important others, the process of crisis resolution has begun. This is particularly
true in suicide gestures that express frustration, anger, and a wish for help. In the
course of the evaluation, alternative, more direct, and constructive modes of
communication may develop, specifically in the form of talking out the conflict.
This is frequently the case with adolescents and immature adults with passive-
dependent personalities.
NONSEVERE CONCURRENT PSYCHOPATHOLOGY
In some cases the overall clinical condition of the patient, from which the
suicidal ideas or behavior emerge, is not likely to deteriorate without the
protective and structured support of a hospital. This is not true for most acutely
psychotic patients, severely depressed patients, and patients with severe character
and impulse disorders, but it is often the case with most neurotic reactions,
moderate character disorders, and situation reactions. In these patients there can
be sufficient intrapsychic controls over suicidal impulses to permit ambulatory
care.

ENVIRONMENTAL SUPPORT
A supportive, concerned, and well-functioning family is a vital asset in
any outpatient treatment plan for the suicidal patient. The capacity of important
family members to be with the patient, to tolerate his emotional pain and
demands, and to support him in crisis must be assessed in detail and specific plans
made about who will be with the patient and when.
THERAPEUTIC IMPACT OF THE INTERVIEW
A noticeable shift in the patient's presentation, attitudes, and motivation
during the interview is often a crucial indicator of the therapeutic impact of the
evaluation." Greater openness and ease in discussing painful topics, greater self-
awareness, and a change from a pessimistic, helpless view of the future to a
positive, problem-oriented, constructive view (especially about treatment) reflect
the establishment of a helpful atmosphere and therapeutic alliance. The doctor
feels he understands the patient and the nature of the present crisis, and this
feeling is communicated to thepatient who in turn feels understood, accepted,
supported, and more hopeful.
"THE CONTRACT"
A common error for the beginning psychiatrist in this situation is the
notion of a "contract," which is mistakenly taken to imply that the patient
promises not to attempt to harm himself but to call the doctor instead.
Realistically, a patient is under no obligation to keep any promise made to the
doctor. Motivation to delay self-destructive impulses develops only out of the
therapeutic alliance. The doctor makes clear what he promises to the patient by
indicating the details of his availabilitywhen and where he can be called or
seenand his genuine willingness to work with the patient to provide help in
solving problems and bringing relief. With certain immature and dependent
patients, it may be tempting to use their idealization of the doctor to foster
compliance. Appealing to the more infantile and therefore more demanding
aspects of the patient can heighten regressive dependence and lead to further
crisis and therefore should be avoided.

Medication
Major tranquilizers, such as the phenothiazines and butyrophenones, are
useful and effective in treating severe anxiety, agitation, panic, impaired reality
testing, and impaired impulse control during the course of the emergency
evaluation. These medications may provide relief, strengthen the therapeutic
alliance, and give the physician an opportunity to assess the patient's response to
medication. When the symptoms are severe, 25-50 mg of intramuscular
chlorpromazine, repeated if necessary, is generally sufficient. Adequate
medication will facilitate the disposition, particularly when it involves the
hospitalization of acutely ill patients.
For those patients who can be treated on an ambulatory basis, pre-
scriptions should be written every 24-48 hours for only enough medication to last
until the next appointment. The physician should be mindful of the covert suicide
risk and never provide an overdose supply.
Antidepressants have limited usefulness in the acute management of the
depressed and suicidal patient because of the 7- to 14-day period required to
establish effective blood levels for a significant antidepressant effect. Therefore
tricyclics and monoamine oxidase (MAO) inhibitors cannot be relied upon during
the acute treatment of depressed patients. The psychological impact of starting
effective treatment may be reassuring to the patient but is often not sufficient to
lift the depression. However,insomnia is a symptom that the more sedating
antidepressants, e.g., amit ryptaline, will help rapidly, especially when given at
bedtime.

Acute Follow-up Appointments
At the end of the initial assessment the patient should receive a specific
appointment to return fora follow-up interview within 24-48 hours. He and his
family should be informed of the ways to contact the doctor. When this is not
possible, he should be advised to return to the emergency room if any question or
problem should arise in the interim. The knowledge that help is readily available
will reinforce the supportive impact of the initial interview.

REFERENCES
1. Meyerson AT: Suicidal patients in a general hospital emergency room.
(unpublished study)
2. Robbins E: personal communications
3. Hendin H: Suicide, in Friedman A, Kaplan H (eds): Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967, pp 1170-
1179
4. Hendin H: Suicide, in Friedman A, Kaplan H (eds): Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967, pp 1170-
1179
5. Shneidman ES, Farberow N, Litman RB (eds): The Psychology of Suicide.
New York, Science House, 1970
6. Kiev A: Prognostic factors in attempted suicide. J Psychiatry 131:987-990,
1974
7. MacKinnon RA, Michels R: The Psychiatric Interview in Clinical Practice.
Philadelphia, WB Saunders, 1971
8. Holland J: The psychology of the cancer patient. Grand Rounds
Presentation, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York,
1975
9. Certificate of Examining Physician: New York State Mental Hygiene Law.
Section 31:37, 1974 revision

BUNUH DIRI
Arthur T. Meyerson, Robert A. Glick, Ari Kiev

Evaluasi orang-orang dengan percobaan dan tindakan bunuh diri adalah tanggung
jawab utama dari psikiater di ruang gawat darurat. Meskipun data statistik
bervariasi, dapat diperkirakan sekitar 15 persen dari kunjungan jiwa untuk ruang
gawat darurat rumah sakit umum,adalah orang-orang yang setidaknya memiliki
riwayatpercobaan bunuh diri dan/atau telah melakukan upaya bunuh diri beberapa
saat sebelumnya. Angka ini bahkan lebih tinggi pada mereka dengan fasilitas
khusus gawat darurat psikiatri dan terutama pada mereka yang menerima referal
dari kepolisian atau memiliki layanan ambulans.
2
Di Amerika Serikat 20.000
kasus bunuh diri tercatat setiap tahunnya, namun banyak para ahli berdalil bahwa
kasus bunuh diri sering tidak dilaporkan atau bahkan salah diidentifikasikan
sebagai suatu kecelakaan, sehingga diperkirakan bahwa angka sebenarnya
berkisar 40,000.
3
Jelas saja ini merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
signifikan. Tingkat bunuh diri untuk, Amerika Serikat (10,7/ 100.000) hanya
menunjukan skala menengah untuk dunia industri, dibandingkan dengan Jepang
dan Swedia pada posisi paling atas.
Bab ini akan fokus pada tiga bidang utama:
1. Penilaian keparahan risiko bunuh diri, psikopatologi, dan kekuatan
pasien dan jaringan sosialnya.
2. Pengembangan pendekatan secara fleksibel, pertolongan, dan
pendekatan yang sesuai dengan penilaian sehingga dapat menentukan
dan mendorong proses terapi.
3. Pembentukan disposisi bisa diterapkan tumbuh keluar dari penilaian,
yang meminimalkan risiko bunuh diri dan menghormati kekuatan
pasien dan hak sebagai banyak kebebasan pilihan karena ia mampu
berolahraga.
SOSIAL, BUDAYA, EKONOMI, DAN VARIABEL STATISTIK LAINNYA
Tidak ada hubungan langsung antara setiap variabel berkorelasi statistik
bunuh diri (misalnya, jenis kelamin, umur, status perkawinan) dan setiap
individu.Namun, beberapa korelasi ada, dan mendekati dengan segmen populasi
yang paling beresiko.
Rata-rata jumlah pria bunuh diri dua kali lebih banyak dari perempuan di Barat,
meskipun wanita membuat dua sampai tiga kali lebih banyak upaya atau tindakan
bunuh diri.Pria menggunakan senjata lebih umum, sedangkan wanita
menggunakan zat-racun beracun, gas, dan obat-lebih sering. Di Amerika Serikat
orang putih bunuh diri lebih sering daripada non-kulit putih dengan pengecualian
dari kelompok usia15-25, di mana tingkat bunuh diri di kalangan anak muda laki-
laki hitam baru-baru ini menjadi epidemi. Usia umumnya merupakan faktor
penting, risiko meningkat bunuh diri secara bertahap dengan usia lanjut dan
mencapai angka yang tinggi dalam dekade keenam dan ketujuh dari kehidupan.
Para kaum Singel, terutama yang janda dan bercerai, memiliki risiko meningkat
secara signifikan.Ini, dikombinasikan dengan insiden yang lebih tinggi bunuh diri
di antara orang yang hidup sendiri sebagai penghuni satu kamar, hasil dalam
resiko tinggi untuk orang tua, terisolasi, dan sering miskin penduduk yang matriks
sosial tampaknya kehilangan perhatian atau bahkan ketersediaan.Sebuah riwayat
keluarga bunuh diri berkorelasi tinggi dengan bunuh diri, dan riwayat upaya
bunuh diri secara signifikan meningkat, baik upaya lebih lanjut dan yang berhasil
bunuh diri.Fakta-fakta ini bertentangan dengan kepercayaan umum bahwa usaha
yang gagal "tidak benar-benar bunuh diri" atau tidak perlu dianggap
serius.Mereka melakukan.Dalam hubungan ini sangat penting untuk diingat
bahwa hampir setengah dari mereka yang bunuh diri telah berusaha beberapa
kontak profesional yang terkait dengan masalah bunuh diri mereka dalam enam
bulan sebelum kematian mereka.

PEDOMAN PENDEKATAN PADA PASIEN
Terapi Aliansi (Gabungan)
Penilaian dan intervensi secara erat berhubungan pada pasien bunuh diri. Dari
informasi yang dikumpulkan tentang pasien, bahkan di menit awal pembukaan
wawancara, psikiater harus menetapkan suatu pendekatan terhadap pasien yang
akan memfasilitasi aliansi terapeutik yang memungkinkan pelaksanaan yang
optimal dari rencana perawatan.
Untuk tujuan pekerjaan darurat psikiatri, kita mendefinisikan aliansi terapeutik
sebagai perasaan dan sikap dipahami, diterima baik pasien, dan bersedia untuk
dibantu oleh dokter serta tanggapan pelengkap dalam psikiater pemahaman,
penerimaan, dan kesediaan untuk bekerja dengan pasien.Klarifikasi dan eksplorasi
niat untuk bunuh diri, ventilasi menyakitkan mempengaruhi, dan kesempatan
untuk menyuarakan pikiran yang tidak dapat diterima tanpa kritikkan dan
penolakan semua berkontribusi terhadap rasa hubungan bahwa pasien,
pengalaman dengan dokter, yang mudah-mudahan membantu menyelesaikan
ambivalensi bunuh diri nya.Rasa hubungan harus diperluas sejauh mungkin untuk
memasukkan semua orang "orang lain penting" biasanya keluarga dan teman-
teman-yang terlibat dalam krisis ini.
Ambivalensi Bunuh Diri
Konsep ambivalensi motivasi bertentangan simultan pada pasien bunuh diri dapat
membingungkan untuk psikiater diawalnya.Namun, hal ini adalah apresiasi dari
ambivalensi yang memungkinkan pewawancara untuk mengarahkan pendekatan
untuk lebih matang, kejelian, dan bantuan-mencari sikap pasien.Sehingga dengan
demikian memperkuat kontrol pasien dari keinginan merusak diri sendiri yang
merupakan nya kurang matang, tendensi lebih regresif.Dengan mendorong pasien
untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya tanpa harus bertindak atas
kehendak mereka sendiri, dan dengan menghargai perasaan yang menyakitkan,
pewawancara memberikan menerima, tidak kritis, sekutu berorientasi masalah.
Sikap ini memungkinkan pasien untuk merasa kurang ditinggalkan dan tak
berdaya, untuk mengungkapkan lebih dari sifat masalah bunuh diri, dan melihat
dirinya sebagai lebih mampu menyelesaikan krisis yang sekarang dalam
konstruktif daripada cara destruktif.
Penilaian risiko bunuh diri di pusat tiga faktor berikut, yang akan ditentukan
kemudian dibahas secara rinci: (1). Mematikan, (2) intensionalitas, dan (3) sikap.
Lethalitas mengacu pada faktor-faktor tujuan yang menentukan tingkat
keberhasilan risiko atau kemungkinan ruang kematian perilaku pasien.Faktor-
faktor ini termasuk metode, lokasi, dan waktu usaha, peluang membantu
intervensi dan reversibilitas dari perilaku.
Intensionalitas mengacu pada motivasi subjektif sadar dan bawah sadar pasien
yang mendorong perilaku bunuh diri atau pikiran.Menyadari bahwa keinginan
sadar dan tak sadar sering berbeda, evaluator perlu menilai keinginan pasien untuk
bunuh diri, keinginannya untuk mati, fantasinya tentang kematian, dan fantasinya
tentang dampak kematiannya pada orang-orang penting dalam hidupnya.
Sikap pasien terhadap tindakan bunuh diri atau pikiran adalah pada umumnya baik
ego-alien atau ego-syntonic.Sikap ego-alien ditunjukkan oleh pasien yang
mengalami pikiran untuk bunuh diri atau perilaku menyakitkan, menakutkan,
sakit, atau tidak dapat diterima, dikombinasikan dengan keinginan untuk
membantu.Ego-syntonic mengacu pada sikap yang berlawanan dimana pikiran
atau perilaku bunuh diri yang acuh tak acuh mengalami atau menemukan dapat
diterima atau bahkan menghibur untuk pasien.

PRESENTASI KLINIS
Organisasi bagian ini menjelaskan spektrum dari perilaku bunuh diri terbuka dan
pemikiran terbuka untuk perilaku rahasia dan pemikiran, dan oleh karena itu dari
yang paling risiko bunuh diri paling jelas.
Perilaku Bunuh Diri
Dalam konteks fasilitas rumah sakit darurat umum, psikiater biasanya akan
diminta untuk melihat seorang pasien yang telah memberi isyarat bunuh diri baru-
baru ini atau mencoba. Staf medis-bedah sering masih akan aktif bekerja pada
konsekuensi fisik tindakan dengan lavage lambung, infus intravena, atau
penjahitan laserasi. Mereka harus menyadari bahwa pekerja psikiatri harus
dipanggil sedini mungkin sehingga penilaian dapat dimulai dengan keluarga atau
orang lain yang bersangkutan bahkan sebelum pasien telah cukup pulih untuk
diwawancarai. Menunggu dengan sabar untuk benar-benar terjaga dan dibersihkan
medis membatasi kesempatan psikiater untuk memberikan dukungan yang sangat
dibutuhkan untuk anggota keluarga marah dan mengumpulkan informasi
penting.Selain psikiater mungkin harus memastikan bahwa tindakan pencegahan
yang tepat diambil untuk mencegah usaha kedua di ruang gawat darurat oleh
pasien yang kecewa karena telah gagal bunuh diri pertama kalinya, misalnya, oleh
pasien terbangun dari overdosis di ruang gawat darurat.Pasien harus dicari dan
semua pil, senjata, dan juga benda-benda berbahaya harus diambil dari
mereka.Mereka juga harus terus-menerus dan erat diamati sampai penilaian
tersebut completed.Tingkat keparahan upaya baru-baru ini atau masa lalu
kemudian dinilai according ke tiga faktor yang disebutkan di atas.

LETALITAS
Letalitas atau upaya ditentukan oleh pilihan pasien metode dan keadaan dan
seberapa dekat dengan kematian dia datang.Apakah pil digunakan?Jika demikian,
bagaimana mematikan mereka?Semua diambil, atau hanya sejumlah
menghitung?Apakah metode yang lebih ireversibel dan berbahaya digunakan,
seperti melompat atau menembak?Apakah metode kekerasan atau aneh
digunakan?Apakah orang cenderung mudah ditemukan?Teman-teman atau
keluarga segera tersedia atau yang tempat yang terisolasi yang dipilih?

INTENSI
Penilaian niat pasien membutuhkan pemahaman tentang nya motivasi.Jelas
metode dan keadaan usaha suicidal terkait dengan niat pasien. Meskipun upaya
mungkin telah mematikan dalam metode, pasien yang pengujian realitas
terganggu mungkin cukup tulus memberitahu pemeriksa bahwa "Saya hanya ingin
tidur selama beberapa hari" atau "Aku merasa kalau aku melompat enam cerita,
saya akan istirahat kaki dan kemudian tidak harus pergi bekerja. "Lainnya, tentu
saja, mungkin mengakui telah mencoba bunuh diri, tapi bahkan pernyataan ini
harus diperiksa.Apa arti kematian individu ini? Untuk beberapa hal itu berarti
mengakhiri rasa sakit, depresi, dan kesedihan; yang lain mungkin merupakan
pintu menuju kehidupan setelah kematian indah atau reuni dengan seseorang yang
ia cintai; untuk beberapa hal itu mungkin mewakili pembunuhan sadar; dan
kadang-kadang kematian tiba-tiba. Dalam setiap kasus maksud tertentu hanya
dapat dinilai dengan pendekatan.motivasi atau fantasi tersebut. Meskipun
beberapa pasien mungkin tidak diinginkan atau tidak mampu berbicara, sebagian
besar akan, dan keluarga dapat memberikan psikiater beberapa wawasan
tambahan.
Penilaian niat membutuhkan evaluasi pengujian realitas pasien dan kontrol
impuls. Ada pasien yang impuls controls begitu terganggu oleh salah satu proses
akut (skizofrenia, psikosis kortison, LSD, dan psikosis beracun lainnya, dll) atau
proses kronis (seperti dalam gangguan kepribadian dengan impulsif ditandai),
bahwa tidak ada yang jelas niat di balik tiba-tiba, gerakan impulsif mereka.
Pasien psikotik, baik depresi atau skizofrenia, dapat menderita delusi yang
mengarah pada tindakan bunuh diri.Dengan demikian evaluasi risiko usaha di
masa mendatang memerlukan penilaian delusi ini serta maksud tertentu.Sebagai
contoh, seorang pasien merasa bahwa keluarganya ditakdirkan oleh Tuhan untuk
menderita kecuali dia mengorbankan hidupnya.Command halusinasi-suara
memberitahu pasien untuk melompat dari jembatan atau mengambil pil-yang
virulen dan berbahaya, dan meskipun banyak pasien mengabaikan mereka,
beberapa tidak. Dengan demikian psikopatologi bersamaan individu harus
sepenuhnya dinilai untuk mendapatkan gambaran yang jelas mungkin niat pasien,
motivasi, dan risiko di masa depan.
Pasien yang menderita depresi psikotik atau skizofrenia dengan yang sudah ada
sebelumnya karakter yang histeris mungkin membuat upaya yang motivasi
conscious atau tidak sadar adalah untuk membalas dendam pada orang yang
dicintai yang mereka merasa telah menolak mereka atau untuk memperoleh
beberapa tanda cinta atau perhatian dari orang-orang penting dalam kehidupan
mereka. Seringkali istilah "manipulatif" diterapkan merendahkan secara dramatis
untuk, pasien ini dramatis dan mereka ringan diberhentikan oleh pekerja darurat,
hanya untuk meningkatkan kemarahan pasien dan perasaan penolakan dan
kesempatan lain dan mungkin sukses usaha. Entah dengan maksud atau karena
kecelakaan (seperti dengan kombinasi alkohol dan barbiturat ketika pasien
kehilangan jejak dosis) banyak pasien tersebut melakukan bunuh diri setiap tahun.
Seringkali niat mereka kacau dan tidak jelas: keinginan untuk diselamatkan
ditambah dengan perasaan bahwa, jika tidak ada yang peduli cukup untuk
menyelamatkan mereka, kematian dapat diterima semacam rolet Rusia atau
"berjudi dengan kematian."
Hal ini juga mungkin sulit untuk menilai maksud dengan pasien yang gerakan
terjadi dalam konteks episode disosiatif.Pasien seperti ini mungkin amnesia untuk
periode sebelum dan selama tindakan dan umumnya memerlukan rawat inap
untuk penilaian dan pengobatan lebih lanjut.

SIKAP IKUTAN
Sikap pasien berikut upaya sering memberikan petunjuk penting dengan tingkat
keparahan niat asli nya dan risiko di masa depan. Seorang pasien yang menyesal
setelah selamat jelas merupakan risiko yang lebih serius dalam waktu dekat dari
satu yang menyesalkan upaya. Namun, sikap ini mungkin berubah dengan cepat,
dan jika pasien menyesalkan upaya karena ia merasa tidak layak upaya staf medis,
ia masih tertekan dan merupakan risiko utama meskipun penyesalannya.
Pasien yang berperang, keras kepala diam, tidak kooperatif, atau perbedaan yang
sulit dinilai.Tanggapan negatif tersebut juga dapat menandai keinginan gigih
untuk kematian.Malu, rasa bersalah, rasa syukur, dan keinginan untuk
diselamatkan dikaburkan oleh sikap ini, dan yang terbaik adalah menganggap
bahwa risiko tetap cukup besar kecuali pasien dapat meninggalkannya dan
berkomunikasi lebih terbuka dan langsung.
Meminimalkan atau menolak risiko kematian adalah sikap pasca-upaya lain yang
umum yang sulit untuk menilai.Seorang pasien mungkin mencoba untuk
meyakinkan pemeriksa dan dirinya sendiri bahwa modus itu tidak benar-benar
serius atau bahwa perilaku itu tidak disengaja, misalnya, kecelakaan.Kepercayaan
ini adalah umum pada pasien yang menyalahgunakan alkohol dan obat-obatan dan
yang sering kurang menyadari bahaya dari orang di sekitar mereka.Sikap seperti
ini adalah upaya langsung untuk mengabaikan bahaya nyata.
Untuk beberapa usaha bunuh diri mungkin kehilangan besar pertama kontrol, dan
karena itu dapat membawa dengan itu takut "menjadi gila" atau "menjadi
gila."Ketika rasa takut atau panik tersebut adalah sikap pasca-gerakan besar, maka
harus ditangani sebelum menjelajahi ide bunuh diri.
Sikap lain pasca-gerakan yang mungkin signifikan dan dapat membuai
pewawancara dan pasien menjadi rasa aman palsu ditemukan pada pasien yang
setelah overdosis, koma, dan kebangunan rohani atau sikat dekat dengan kematian
lain merasa terlahir kembali. Pasien tersebut mungkin merasa bahwa episode
menghapuskan masa lalu tidak bahagia dan menimbulkan tirai pada kehidupan
baru: ".Seolah-olah saya dilahirkan kembali" "Seolah-olah Tuhan memilih saya
untuk bertahan hidup."Fantasi ini pasien dan gembira mempengaruhi sangat
rentan.Dengan kembalinya tak terelakkan dengan realitas dan kekecewaan dalam
hubungan mereka, pekerjaan, dan kehidupan sehari-hari, mereka mungkin
menurun menjadi negara bunuh diri yang baru dan lebih parah.

Pemikiran Bunuh Diri
Pada bagian ini kita akan membahas penilaian pasien yang tidak memiliki
perilaku bunuh diri baru-baru ini tetapi harus dperhatikan dari segi kejiwaan
karena mereka cenderung selalu disibukkan oleh pikiran untuk mencoba bunuh
diri.
Seperti perilaku bunuh diri yang sebenarnya, ide bunuh diri dievaluasi dalam hal
mematikan, niat, dan sikap serta psikopatologi bersamaan. Pewawancara harus
meminta pasien untuk menjelaskan pemikirannya tentang bunuh diri secara rinci
spesifik: rencana tertentu, jika ada; situasi di mana bunuh diri pikiran, keinginan,
atau rencana berevolusi; reaksinya terhadap pikiran-pikiran ketakutan, putus asa,
kepahitan, atau ketidakpedulian; dan bukti tentang kontrol yang mencegah
tindakan.
Pasien yang telah membuat tidak ada gerakan baru-baru ini sangat sulit untuk
assess. Sebuah usaha bunuh diri adalah komunikasi jauh lebih terbuka dari
severity risiko; pikiran saja lebih ambigu.Sikap pewawancara adalah sangat
penting dengan pasien ini.Dia harus recognize dan membantu pasien untuk
mengenali ambivalensi pasien. Pasien yang sedang berbicara dengan pekerja,
menjelajahi pikiran dan perasaannya, harus memiliki beberapa harapan, beberapa
ingin hidup, beberapa rasa optimisme, atau dia akan mati atau sekarat. Seni
bekerja dengan pasien tersebut terletak pada kemampuan untuk membentuk
aliansi dengan harapan dan keterikatan pada hidup mereka, sementara tidak
pernah meremehkan, tidak pernah mengabaikan, dan selalu menghormati
keparahan perhatian pasien tentang bunuh diri.Seringkali interpretasi langsung
oleh interviewer ambivalensi pasien dapat membantu dalam mewujudkan aliansi
terapi yang diinginkan.Setelah aliansi ini didirikan, penilaian dan disposisi
menjadi tugas lebih mudah.Tanpa aliansi seperti itu, bahkan dengan kerjasama
dari keluarga, tugas-tugas ini menjadi jauh lebih sulit.
Ada beberapa situasi klinis umum yang terkait dengan ide bunuh diri yang dapat
menciptakan kesulitan bagi pewawancara dan mengganggu pembentukan aliansi
terapeutik.

PASIEN DEPRESI
Pasien depresi merasa tidak berharga, bersalah, dan tak berdaya, dan psikiater
mulai harus menghindari menawarkan jaminan dangkal bahwa ia adalah "orang
yang berharga," "sedikit terlalu keras pada dirinya sendiri," atau "Segalanya akan
OK." Mendekati orang yang depresi dengan cara ramah dan memberikan atau
solicitous mempertinggi rasa bersalah dan malu dan membuatnya takut untuk
memberitahu pewawancara bagaimana celaka ia merasa. Pewawancara harus
secara aktif mengeksplorasi rincian spesifik dari perasaan diri kritis dan perasaan
marah pasien dan pikiran untuk bunuh diri atau rencana.Pewawancara harus
menghargai kesakitan perasaan ini dan menunjukkan bahwa mereka adalah bagian
dari keadaan tertekan pasien dan bahwa ia dan pasien bersama-sama harus
berusaha untuk memahami yang ia pendam dari depresi ini. Sangat penting untuk
menilai semua fungsi mental dan fisiologis yang dapat disturbed oleh depresi:
insomnia, anoreksia, disfungsi usus, aktivitas psikomotor, perhatian dan
konsentrasi, ide harga diri atau tidak berharga, dll Seorang pasien depresi yang
tidak mungkin secara serius bunuh diri pada saat penilaian masih menawarkan
petunjuk untuk risiko di masa mendatang. Insomnia dan depresi halusinasi kronis
dapat menyebabkan hilangnya kontrol impuls atau penurunan kapasitas untuk
menguji realitas, dan ide-ide tak berharga dapat berkembang menjadi delusi dan
bunuh diri. Ketika seorang pasien dengan fungsi psikomotor sangat terbelakang
mulai membaik sebagai akibat dari obat atau ECT, ia mungkin mencapai tingkat
aktivitas yang cukup untuk bertindak keluar pikiran untuk bunuh diri nya.
Sebaliknya, orang yang sangat gelisah dapat membahayakan dirinya sebagai
konsekuensi dari agitasi-impuls tanpa berpikir banyak sebelumnya.

PASIEN PEMARAH DAN PROVOKATIF
Pasien bunuh diri marah dan provokatif merupakan sumber sering kesulitan untuk
pemula di ruang gawat darurat.Dengan banyak pasien yang memiliki struktur
karakter dewasa atau kekanak-kanakan, ide bunuh diri atau perilaku merupakan
ekspresi langsung kemarahan nya di beberapa orang yang signifikan.
Untuk orang-orang ini perilaku bunuh diri merupakan "ancaman" kepada orang
lain, analog dan perkembangan terkait dengan keinginan anak untuk memaksa
orang tuanya dengan mengancam untuk melukai dirinya sendiri jika kehilangan
sesuatu yang ia berusaha. Wawancara dengan cepat dapat menjadi pengulangan
atau perpanjangan perjuangan bermusuhan dengan otoritas, terutama dengan
remaja dan dewasa muda.Masalah yang umum untuk psikiater dimulai pada
situasi seperti ini adalah bahwa menemukan dirinya baik terjebak dalam perebutan
kekuasaan dengan pasien atau marah padanya untuk "memberinya waktu yang
sulit."Dalam situasi seperti itu pewawancara telah gagal untuk mengenali bahwa
perilaku ini merupakan manifestasi dari masalah pasien dan biasanya
menunjukkan respon terhadap beberapa kekurangan terang-terangan atau lebih
sering rahasia.Pasien tersebut cukup terampil dalam upaya mereka untuk
menggagalkan pewawancara dalam upayanya baik untuk memahami masalah dan
untuk membentuk beberapa hubungan terapi untuk mengatasi krisis
present.Menyadari bahwa kekesalannya atau kemarahan di pasien dalam
menanggapi pengungsi kemarahan pasien dari beberapa orang yang signifikan
memungkinkan pewawancara untuk berfokus pada konflik yang mendorong
"ancaman bunuh diri."Sikap moral dan hukuman (atau tanggapan) di
pewawancara mencerminkan kegagalan dalam pengakuan itu dan jalan buntu
terapi.Ketika situasi ini terjadi, yang terbaik adalah untuk pewawancara untuk
mengakui bahwa pasien telah menimbulkan kemarahan dalam dirinya dan untuk
menunjukkan kepada pasien bahwa tidak pantas baginya untuk marah.
Pewawancara harus mengatakan bahwa ia bertanya-tanya jika pasien menyadari
betapa provokatif dia dan bahwa ia pasien harus sangat marah pada seseorang.
Pada titik ini fokus harus bergeser kembali ke penting lainnya dalam matriks
sosial pasien di siapa ia sangat marah.

PASIEN MANIPULATIF
Pasien yang bersikeras baik di dirawat di rumah sakit atau tidak dirawat di rumah
sakit sebelum gambar masalahnya telah muncul seringkali sulit ketika dihadapkan
di ruang gawat darurat.Psikiater mulai mengalami ini sebagai perasaan waspada
terhadap tuntutan pasien.Jadi jika pasien menekankan keinginannya untuk berada
di rumah sakit, dokter mungkin merasa terdorong untuk melarang pintu.Masalah
penting di sini adalah bahwa, melalui tuntutannya, pasien menjaga dokter dari
pemahaman situasi. Ini adalah petunjuk penting untuk mode ini individu
berhubungan dengan orang lain penting dalam lingkungannya dan dapat menjadi
faktor dalam krisis bunuh diri ini. Pendekatan yang paling berguna adalah untuk
memberitahu pasien tegas dan langsung bahwa semua keputusan tentang
pengobatannya harus menunggu sampai ada informasi yang cukup untuk
membuat keputusan yang tepat, dan selanjutnya, bahwa pandangan pasien pada
disposisi pasti akan menjadi bagian penting dari keputusan proses-membuat.
Beberapa pasien mungkin terus mendorong tuntutan mereka dengan komentar
seperti, "Tapi sebelum saya dapat memberitahu Anda apa pun yang Anda harus
berjanji bahwa."
Pewawancara harus tetap tegas dan jelas dalam posisinya dengan pasien, tapi ia
harus bertanya apakah ada situasi lain di mana kebutuhan pasien belum didengar
oleh orang lain, atau apakah ia pernah merasa dikendalikan. Penekanan baru ini
sering menggeser wawancara kembali ke kehidupan pasien dan memungkinkan
fokus yang akan ditempatkan pada bagaimana permintaan puas terhubung ke
pikiran untuk bunuh diri pasien atau perilaku.
Ada jalan eksplorasi yang sangat berguna dalam bukti tidak langsung dari niat
bunuh diri pada pasien yang tetap dijaga dan tidak kooperatif. Pertanyaan-
pertanyaan ini harus ditanyakan kepada keluarga dan sosial kontak yang
pasienjika ia tidak akan merespon. Apa rencana pasien untuk masa depan? Jika ia
memiliki rencana untuk pekerjaan atau sekolah, ada lebih banyak harapan dan
risiko kurang dari jika tidak ada rencana tersebut melewati beberapa jam atau hari.
Pernahkah pasien membuat surat wasiat baru-baru ini? Jika ia memiliki, apakah
ini menandakan niatnya untuk bunuh diri? Apakah orang ini mulai memberikan
harta berharga? Kemurahan hati tampak ini mungkin semacam dis-guised akan
sinyal niat pasien untuk bunuh diri. Perubahan lain dalam sikap patut dicatat
adalah bahwa pasien yang dengan cepat tumbuh tenang dan tampaknya damai
setelah berada bingung dan tidak bahagia. Sedangkan perilaku ini dapat mewakili
perbaikan klinis, itu juga dapat menjadi outgrowth keputusan untuk mengakhiri
semua penderitaan melalui bunuh diri.

USAHA ATAU KEASYIKAN BUNUH DIRI
Ada banyak orang yang hadir dengan keprihatinan bunuh diri tetapi yang
menyangkal niat untuk melaksanakan pikiran: "Saya berpikir tentang hal ini,
tetapi masih ragu," atau "Saya berpikir tentang hal ini, tapi aku tidak pernah
benar-benar melakukannya-aku termasuk orang yang taat beragama."Berikut
mempertanyakan harus diarahkan rencana untuk masa depan, surat wasiat, dan
memberikan diri dari barang-barang berharga, serta ujian status mental penuh,
untuk membedakan orang-orang dengan berbagai tingkat resiko.
Kelompok ini mencakup orang-orang yang menderita tidak memadai, histeris,
atau tergantung kepribadian dan berkomunikasi kebutuhan untuk bantuan dan
dukungan.Mereka mungkin orang-orang yang telah menderita kerugian baru-baru
ini kesedihan-sarat, dan pikiran bunuh diri dapat mengekspresikan kerinduan
mereka untuk orang yang dicintai.Mereka juga mungkin orang obsesif yang
perenungan termasuk kematian dan bunuh diri dengan sedikit atau tanpa risiko
tindakan. Namun, penting untuk memastikan bahwa seorang pasien jatuh ke
kelompok berisiko rendah ini dengan hati-hati dan selektif mengesampingkan
kemungkinan lain dengan bahaya tindakan signifikan.
Kehadiran pengujian realitas utuh, tidak adanya riwayat impulsif, tindakan
terutama bunuh diri, dan secara alamiego-alien dan sementara ini pikiran untuk
bunuh diri semua menunjukkan risiko rendah tindakan bunuh diri.Namun,
presentasi klinis kompatibel dengan depresi atau scizofrenia dengan gejala
psikotik, pengujian realitas yang buruk, dan riwayat aktivitas bunuh diri yang
tidak dimodifikasi oleh upaya terapi semua titik dalam arah risiko serius.Ide
bunuh diri disebutkan santai ditambah dengan rasa krisis yang tidak terselesaikan
dan kesia-siaan bisa menjadi petunjuk untuk putus asa dan frustrasi dan harus
ditanggapi dengan serius.
Signifikansi khusus adalah bahwa kelompok besar sakit kronis, orang sering tua
yang mengungkapkan keinginan untuk "diizinkan untuk mati."Mereka mungkin
bertanya, "Mengapa kamu dokter tetap hidup?"Sering orang tersebut menanyakan
tersembunyi pertanyaan- "Apakah ada yang masih peduli padaku, masih
mencintaiku?" - Dan mengekspresikan keputusasaan situasi mereka, lembaga, dan
rezeki hidup impersonal. Meskipun risiko rendah, pesan mereka harus didengar,
dipahami, dan merespons dengan tepat.

RESIKO TERSELUBUNG BUNUH DIRI
Banyak pasien terlihat di rumah sakit umum dan fasilitas darurat lain mungkin
hadir tanpa pikiran untuk bunuh diri jelas atau bahkan rahasia dan belum dapat
mewakili resiko yang serius. Mereka umumnya terbagi dalam dua kategori-
kelompok risiko pasif dan aktif.
Risiko bunuh diri pasif.Ini adalah pasien yang tidak dapat melakukan tindakan
bunuh diri yang aktif tetapi mungkin bunuh diri karena kelalaian atau kurangnya
tindakan.Paling jelas adalah mereka pasien yang menderita skizofrenia katatonik
parah atau anorexia nervosa yang kelaparan dapat menyebabkan kematian.Apakah
mereka berniat untuk mati atau tidak tetap menjadi pertanyaan dalam setiap
contoh.Lebih umum tetapi sering kurang jelas adalah mereka pasien yang
menolak untuk menerima atau yang mengabaikan perawatan medis yang tepat. Di
sini kita harus memastikan arti penuh penolakan mereka, sifat penyakit mereka,
dan status mental mereka umum untuk menentukan apakah perilaku mereka
adalah produk dari keyakinan-sebagai agama di Christian Science atau Gereja
Advent perlu menyangkal penyakit, atau hasil dari keinginan halus yang merusak
diri sendiri, depresi, atau putus asa. Ada juga pasien yang dijelaskan anekdot yang
dikatakan "mengubah wajah mereka ke dinding."Ini adalah orang-orang yang
tampaknya berpaling dari hidup dan mati datang karena mereka memandang
situasi kehidupan mereka atau penyakit medis sebagai harapan.Meskipun sulit,
intervensi melibatkan berfokus pada depresi akibat takut putus asa.
Aktif tapi rahasia risiko bunuh diri.Penilaian pasien ini mengungkapkan ada risiko
bunuh diri segera, tetapi kondisi mereka menyebabkan kecurigaan berisiko tinggi
di kemudian hari.Sebagai contoh, beberapa pasien paranoid decompensating yang
merasa dianiaya dan terancam punah dapat merupakan risiko pembunuh atau
bunuh diri sebagai kontrol impuls mereka gagal untuk mengandung kemarahan
mereka.Halusinasi pada pasien psikotik secara bertahap dapat memperoleh
kualitas perintah.Negara Panic dapat menyebabkan bunuh diri impulsif tindakan-
baik fungsional dalam origin, misalnya di dalam yang disebut panik
homoseksual, atau beracun, seperti dalam psikosis obat (LSD, amfetamin).Pasien
tersebut tidak boleh ditinggalkan sendirian sampai setelah episode
berakhir.Depresi, terutama dengan insomnia, meningkatkan risiko bunuh diri dari
waktu ke waktu.Frenzy katatonik dan negara sangat gelisah lain juga dapat
menyebabkan impulsif, merusak diri sendiri, dan tindak kekerasan.
Salah satu kondisi yang telah sering disebutkan dalam hubungannya dengan risiko
tinggi bunuh diri adalah penyakit terminal, dan pada penyakit neoplastik tertentu
atau kanker.Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa kanker ada sedikit jika ada
peningkatan risiko depresi dan suicide.
8
Bahkan beberapa tanda-tanda yang
sebelumnya ditafsirkan sebagai depresi, seperti insomnia dan anoreksia, mungkin
karena kanker, bukan untuk depresi sekunder.Mata kuliah ini masih kontroversial,
sehingga dokter tetap harus waspada dengan pasien ini.
Dengan semua pasien yang disebutkan di atas, kesadaran risiko, ambivalensi, dan
perlu untuk komunikasi akan membantu untuk meminimalkan risiko kematian,
baik secara aktif maupun pasif dicari.

PASIEN YANG MENELEPON
Perkembangan terbaru dari hot line telepon dan pusat pencegahan bunuh diri telah
memusatkan perhatian pada sejumlah besar orang yang berpikir tentang,
perencanaan, atau benar-benar melakukan bunuh diri.Mereka mungkin telephone
karena berbagai alasan. Mereka mungkin menyebut sebagai cara sederhana dan
anonim dari ventilasi perasaan mereka. Mereka mungkin menjangkau, apa yang
bagi mereka. Kontak terakhir berpotensimemiliki makna yang penting.Beberapa
orang mungkin menggunakan telepon untuk menggagalkan evaluator.Mereka
mungkin berusaha untuk membalas dendam sendiri pada beberapa kontak
profesional, seperti psikoterapis mereka.Mereka juga dapat menggusur ke petugas
kesehatan mental di ujung lain dari garis kebutuhan mereka, atau permusuhan
terhadap, terapis, anggota keluarga, atau kekasih.
Apapun motif, keterbatasan yang jelas kontak telepon harus diakui oleh
pewawancara dan ditunjukkan kepada pasien.Pasien harus didorong untuk datang
untuk melihat pewawancara. Pasien harus diminta nama dan alamat mereka.
Mereka yang memberikan informasi ini dengan jujur mungkin akan datang untuk
lebih membantu langsung. Pasien-pasien yang menolak dan tampaknya mewakili
risiko serius, paling terutama mereka yang memberikan bukti sudah telah
membuat isyarat atau yang menunjukkan pidato atau negara diubah dari
kesadaran, memerlukan perhatian lebih aktif untuk melacak panggilan dan
memberitahu polisi .
Sebagaimana dinyatakan di atas, sulit untuk membangun aliansi dengan
penelepon, tetapi prinsip-prinsip dan praktek-praktek tertentu yang
bermanfaat.Selalu mengidentifikasi diri Anda sendiri "Saya Dr Smith, Miss
Smith, pekerja sosial," dll-dan memberitahu pasien bahwa jika terputus dia dapat
mencapai anda pada waktu tertentu. Ini furthers aliansi dan memberikan
pemanggil perasaan bahwa ini bukan harapan terakhir atau kontak.
Sebuah kelompok khusus pasien, akrab bagi semua dokter on call dan semua
pekerja di pusat-pusat pencegahan bunuh diri, adalah penelepon diulang. Ada
bahaya bahwa pasien ini dapat dianggap enteng: "Ini Bu Jones lagi Oh, tidak."
Prinsip-prinsip yang sama perhatian dan evaluasi penuh berlaku di sini seperti
dalam semua kasus.

DISPOSISI
Prinsip Umum
Menentukan disposisi yang sesuai untuk pasien bunuh diri merupakan proses yang
kompleks. Penilaian tersebut harus memberikan informasi yang cukup dalam tiga
bidang utama jika suatu keputusan yang tepat harus dibuat.Daerah ini adalah (1)
beratnya risiko bunuh diri segera, (2) kondisi klinis secara keseluruhan dari
individu (psikopatologi bersamaan), dan (3) sumber daya intrapsikis dan sosial
yang tersedia untuk menangani krisis ini.
Jelas tidak ada rumus sederhana atau daftar untuk membuat keputusan.Setiap
kasus adalah unik dan harus dievaluasi seperti itu.Namun, ketiga konsep berguna
dalam mengorganisir data yang diperoleh oleh dokter di ruang gawat darurat.
Disposisi akan dianggap sebagai spektrum dari pengobatan, rawat inap yang
paling dikontrol, dengan, terapi rawat jalan paling terbuka.
Kriteria untuk Rawat Inap
Seseorang harus dirawat di rumah sakit (1) ketika risiko bunuh diri langsung
besar; dan/atau (2) bila bersamaan pengobatannya menunjukan kondisi
psikopatologis di rumah sakit bahkan jika risiko berhasil bunuh diri remote: dan
(3) ketika sumber daya emosional dan praktis dalam lingkungan sosial pasien
tidak cukup untuk memberikan perawatan yang memadai.
Dalam situasi darurat banyak dua kondisi pertama erat berkorelasi dan kebutuhan
untuk rawat inap jelas. Tiga contoh seperti indikasi yang jelas untuk rawat inap
termasuk (1) pasien sangat depresi dengan rencana bunuh diri aktif atau perilaku
yang keinginan bunuh diri yang menonjol; (2) beralkohol yang depresi terungkap
ketika dia minum, yang impuls kontrol dan pertimbangan bila diminum secara
nyata terganggu, dan yang minum memberinya "keberanian" untuk terus maju
dengan rencananya untuk bunuh diri "sengaja" dalam mobil atau kereta api ; atau
(3) tidak teratur, pasien akut skizofrenia yang perintah hallucinations untuk
menghancurkan dirinya menunjukkan risiko yang serius.
Ada situasi di mana bahaya langsung bunuh diri kurang menonjol tetapi
psikopatologi bersamaan pasien membutuhkan perawatan di rumah sakit untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut dan regresi atau bahaya bunuh diri di masa
mendatang.Sebagai contoh, seorang pasien depresi lansia, hidup sendiri, tidak
aktif merencanakan bunuh diri tapi terasa semakin putus asa dan tidak berharga
dan memiliki insomnia yang progresif dan anoreksia. Jika dia tidak risiko bunuh
diri ketika ia pertama kali terlihat di ruang gawat darurat, ia bisa menjadi satu jika
depresinya berjalan tidak diobati. Contoh lain adalah pasien paranoid marah yang
realitas pengujian dan penilaian yang memburuk dan yang marah pada orang lain
adalah pemasangan. Dalam keputusasaan persecutory ia dapat melarikan diri
dengan kematian atau mengubah kemarahannya impulsif terhadap himself
"untuk menunjukkan kepada mereka." Contoh lain termasuk pemasangan
kecemasan pada pasien teratur akut dengan skizofrenia atau memburuk kognisi
dan orientasi pada pasien organik. Semua hal di atas merupakan indikasi untuk
rawat inap bahkan ketika bunuh diri tidak dekat.
Seringkali pasien dengan struktur karakter dewasa atau kekanak-kanakan yang
terlibat dalam perjuangan yang semakin tinggi baik untuk mengekstrak perawatan
tergantung dan untuk mengekspresikan kemarahan mereka pada orang-orang
penting di lingkungan mereka.Pasien tersebut bisa datang dengan riwayat
serangkaian tindakan impulsif yang merusak diri sendiri, misalnya, pergelangan
pemotongan atau aspirin konsumsi. Pasien-pasien ini harus dirawat inapkan ketika
tindakan mereka berulang terus meskipun pengobatan atau ketika resolusi darurat
krisis tidak mungkin untuk menghindari "kecelakaan" atau disengaja serius
tindakan, meskipun modus setiap upaya tunggal mungkin tidak muncul
mematikan yang mengancam jiwa .
Menilai sumber daya terapi keluarga pasien dan teman-teman dapat menjadi tugas
yang sulit tetapi sangat penting dalam memutuskan apakah untuk rawat inap. Bila
tidak ada support yang tersedia keputusan untuk rawat inap dibuat lebih mudah.
Namun, ketika ada orang lain yang tersedia, faktor-faktor tertentu dapat
diindikasikan ke evaluator keterbatasan yang membuat rumah sakit disposisi yang
lebih baik daripada pengobatan rawat jalan. Faktor yang jelas termasuk
keterbatasan praktis seperti usia, cacat fisik atau mental, dan pengaturan
kehidupan yang tidak layak. Misalnya, keluarga mungkin tidak mampu mengatasi
dengan psikopatologi dan kehilangan kontrol impuls bunuh diri bahwa keadaan
pasien, atau tidak dapat menyediakan cakupan dan observasi untuk mengatur,
menonton, bersama, dukungan, dan mengontrol pasien. Perhatian penting adalah
mereka situasi di mana konflik antarpribadi akan mengganggu sikap terapi
suportif dan mungkin mengintensifkan psikopatologi dan dengan demikian
meningkatkan risiko bunuh diri. Di sini dokter harus menyadari potensi kontra-
terapi dan tidak mempertimbangkan burdening keluarga atau pasien dengan
tuntutan di luar kemampuan mereka.

RAWAT INAP SUKARELA
Setelah dokter memutuskan bahwa pasien membutuhkan rawat inap, ia sering
dihadapkan dengan pertanyaan apakah itu akan menjadi pengakuan sukarela atau
tidak sukarela. Kesediaan pasien untuk menerima rekomendasi dokter untuk
perawatan di rumah sakit sering merupakan ukuran keberhasilan intervensi
terapeutik dalam wawancara awal.Hal ini dapat mencerminkan unsur-unsur aliansi
terapeutik yang sudah mapan.Memiliki pasien berpartisipasi dengan dokter dalam
keputusan dan implementasi disposisi memungkinkan pasien untuk merasa
peningkatan harga diri dan rasa aktif bekerja untuk mengatasi
kesulitannya.Psikiater mulai dapat meremehkan dampak terapi waktunya
dihabiskan mengevaluasi pasien dalam krisis bunuh diri dan karena itu mungkin
tidak menekankan cukup pada kapasitas pasien untuk melihat dirinya sebagai
sakit dan membutuhkan bantuan dan perawatan. Kesalahan ini sering tercermin
dengan mengajukan pertanyaan seperti, "Bagaimana perasaan Anda tentang
datang ke rumah sakit untuk sementara waktu?" atau "Aku tahu kau tidak akan
menyukai apa yang saya bertanya, tapi..." Pendekatan ini berkomunikasi keraguan
dan ketidakpastian di dokter yang hanya akan meningkatkan kecemasan dan
permusuhan pada pasien. Dokter harus jelas, tegas, lugas, dan penuh harapan
dalam menunjukan keputusannya.Rawat Inap adalah rencana terapi yang positif
yang perlu dan tepat untuk kondisi klinis pasien tertentu ini hadir dan harus
dikomunikasikan kepada pasien seperti itu.
Seringkali pada saat ini dalam wawancara, pasien mungkin menunjukkan nya
akan-ingness untuk datang ke rumah sakit tetapi masih memiliki beberapa
pertanyaan yang ingin bertanya.Pertanyaan yang wajar dan realistis harus dijawab
langsung untuk menekankan aspek terapi rencana dengan kesadaran ketakutan
pasien tentang dirawat di rumah sakit. Pertanyaan tersebut dapat diarahkan pada
sifat perawatan yang diberikan di rumah sakit, orang yang akan merawat pasien,
lama tinggal, dan hak-hak istimewa. Dokter harus menghargai ketakutan pasien
dan keraguan, yang sering dinyatakan sebagai ketakutan "berada bersama orang-
orang gila," "menjadi gila," atau "dikurung selamanya."Dia harus memahami
kekhawatiran pasien tentang rasa malu dan rasa bersalah dan mengantisipasi
pertanyaan seperti, "Apakah ini berarti aku putus asa, dokter?"Penekanan harus
kembali ditempatkan pada kebutuhan untuk perawatan dan perbaikan diantisipasi.
Pasien tidak boleh de Perangkat ini mendapat tentang apa yang diharapkan atau
hak istimewa yang dijanjikan atau manfaat lain hanya untuk mendapatkan dia
untuk masuk.
Pada titik ini dalam wawancara pasien mungkin mencoba baik untuk menunda
keputusan atau menetapkan.Upaya Menunda dapat dinyatakan dalam pernyataan
seperti, "Saya harus pulang dulu untuk mendapatkan barang-barang saya" atau
"Saya harus berpikir tentang hal itu untuk sementara waktu, tapi aku akan kembali
besok." kondisi khas termasuk batas waktu, mode tertentu pengobatan, dan hak-
hak istimewa.Dokter harus mengakui ini sebagai bukti ambivalensi pasien dan
tidak boleh mencoba untuk menjual disposisi dengan janji atau negosiasi.Dia
harus tegas dan mendukung berkaitan dengan sumber ketakutan pasien dan
menekankan kebutuhannya untuk perawatan segera.
Pada titik ini jika teman-teman keluarga dan dekat tersedia mereka dapat sangat
membantu. Setelah berbicara dengan orang lain ini penting selama penanganan
krisis dan menimbulkan dari mereka sifat risiko bunuh diri, kondisi klinis secara
keseluruhan, dan matriks sosial yang mereka berbagi dengan pasien, aliansi
terapeutik dengan mereka (seperti dengan pasien) harus terbentuk. Mereka
pertanyaan, keluhan, ketakutan, keraguan, dan keluhan marah seharusnya
didengar dan dipahami oleh pewawancara. Penerimaan keluarga dari keputusan
untuk rawat inap, seperti pasien, akan mencerminkan keberhasilan wawancara.
Dokter harus menyadari bahwa keluarga juga ambivalen tentang rawat inap dan
menghargai keprihatinan mereka.
Dalam keadaan-keadaan di mana pasien harus menandatangani formulir
penerimaan sukarela, dokter harus menjelaskan bentuk secara rinci,
mengantisipasikemungkinanadanya kesalahpahaman pasien dan distorsi.Formulir
harus ditandatangani jika mungkin di hadapan dokter dan keluarga.Kadang pasien
bersedia untuk datang ke rumah sakit tetapi tidak mau menandatangani formulir
saat ini.Ancaman pemaksaan tidak boleh digunakan, karena dokumen kadang-
kadang dapat ditunda sampai pasien dirawat di rumah sakit.

RAWAT INAP NON-SUKARELA
Tak jarang, pasien mungkin terlalu terganggu untuk memahami atau untuk
memberikan informed consent untuk masuk sukarela, atau dia dapat menolak
untuk menerima penilaian dokter tentang perlunya rawat inap. Dia mungkin
berkata, "Aku ingin mati, melainkan hidup saya" atau "Anda tidak bisa
menempatkan saya di rumah sakit jika saya tidak ingin pergi." Dokter harus yakin
bahwa pasien menyajikan cukup risiko serius pada dirinya sendiri dirawat di
rumah sakit tanpa keengganan untuk bekerja sama. Penjaga keamanan atau
petugas harus dipanggil untuk melindungi pasien dan untuk mencegah
penerbangan impulsif dari ruang gawat darurat. Dokter harus jelas dan tegas
menunjukkan bahwa, karena penghakiman gangguan pasien dan kebutuhan untuk
perawatan, dokter dapat dan akan rawat inap dia melawan kehendak-Nya. Pasien
harus diberitahu bahwa ia akan berada dalam posisi yang lebih baik untuk menilai
kebutuhan setelah krisis sekarang teratasi.
Ketika pewawancara di ruang gawat darurat telah memutuskan bahwa hos-
pitalization diindikasikan, terlepas dari pasien atau penerimaan keluarga, ia harus
menginformasikan pasien dari keputusannya dan alasannya untuk itu dalam
sebuah perusahaan, langsung, dan cara langsung. Melepaskan beban keputusan
dari pasien yang ketakutan, depresi, atau tidak teratur memiliki efek supporlive
dan terapi langsung.Seringkali ada sebuah kebingungan protes, perlawanan,
argumen, atau ancaman oleh pasien.Perusahaan dan mendukung pendekatan
dokter biasanya cukup pada saat ini.Dengan keluarga enggan, takut dan bingung,
menghilangkan beban tanggung jawab memberikan bantuan dan dukungan
bahkan jika mereka marah atau argumentatif.
Psikiater mulai harus membiasakan diri dengan undang-undang lokal mengenai
sukarela rawat inap.Hal ini umumnya hukum negara yang mendefinisikan kondisi
di mana seorang individu dapat berkomitmen untuk rumah sakit, durasi komitmen
itu, dan responsibilities rumah sakit kepada pasien.Rumah sakit federal didukung
seperti Administrasi dan Dinas Kesehatan rumah sakit Veteran memiliki
regulations berbeda. Untuk kebanyakan dokter yang bekerja di proprietary,
sukarela, kota, county, atau fasilitas negara, hukum negara berlaku. Di New
York State, misalnya, dokter yang tidak harus psikiater secara sukarela mungkin
rawat inap seseorang ketika ia (1) memiliki mental berlisensi, (2) memerlukan,
sebagai penting untuk kesejahteraan, perawatan di rumah sakit dan pengobatan,
(3) begitu terganggu dalam penilaiannya bahwa ia tidak dapat memahami
kebutuhan untuk perawatan dan pengobatan tersebut dan dokter telah "dianggap
bentuk-bentuk alternatif perawatan dan pengobatan tapi percayalah bahwa mereka
tidak memadai untuk menyediakan kebutuhan ini orang, atau tidak tersedia."
Sebagai pernyataan di atas menunjukkan, responsibility medis dokter untuk
memberikan perawatan yang memadai merupakan amanat dan dilindungi oleh
hukum.Ini harus menjelaskan ketidakpastian pada bagian dari psikiater mulai
mengenai ringkasan dari hak-hak sipil individu.Sebaliknya, di era keprihatinan
tentang kewajiban medis dan hak-hak pasien, adalah penting bahwa dokter
menyadari bahwa kegagalan untuk menyediakan tempat perawatan yang memadai
dia di risiko hukum besar. Dokter jarang dituntut untuk komitmen tetapi lebih
mungkin untuk menghadapi litigasi oleh keluarga jika pasien bunuh diri
diperbolehkan untuk pergi karena ia menolak perawatan sukarela dan kemudian
melakukan bunuh diri.

Kriteria untuk Rawat Jalan Perawatan
Ini sering merupakan tugas yang sulit bagi psikiater mulai memutuskan untuk
tidak rawat inap pasien bunuh diri dan memberikan dia dengan perawatan akut
sebagai pasien rawat jalan. Memang itu adalah pengalaman banyak di bidang ini
yang, sebagai salah satu melihat lebih banyak pasien dan memperoleh ketajaman
klinis yang lebih besar, satu hospitalizes sedikit pasien dan melakukannya dengan
keyakinan yang lebih besar dan kemudahan. Kesempatan dan Peluang pasien yang
tidak perlu, regresif yang potensial, dan rawat inap memalukan menjadi faktor
penting dalam terapi pengurungan keputusan untuk bunuh diri.

KRISIS RESOLUSI
Ketika perilaku bunuh diri atau pemikiran adalah jawaban terhadap krisis
antarpribadi didefinisikan mudah dan krisis telah diklarifikasi untuk pasien dan
penting lainnya, proses penyelesaian krisis telah dimulai.Hal ini terutama berlaku
dalam gerakan bunuh diri yang mengekspresikan frustrasi, kemarahan, dan
keinginan untuk membantu.Dalam perjalanan dari evaluasi, alternatif, lebih
langsung, dan mode konstruktif komunikasi dapat terjadi, khususnya dalam
bentuk berbicara keluar konflik.Hal ini sering terjadi dengan pemuda remaja dan
orang dewasa yang belum dewasa dengan kepribadian pasif-dependen.

PSIKOPATOLOGI YANG TIDAK BERSAMAAN
Dalam beberapa kasus kondisi klinis secara keseluruhan dari pasien, dari mana ide
atau perilaku bunuh diri muncul, tidak mungkin memburuk tanpa dukungan
pelindung dan terstruktur dari rumah sakit. Hal ini tidak berlaku untuk pasien
psikotik paling akut, pasien mengalami depresi berat, dan pasien dengan karakter
yang parah dan gangguan impuls, tetapi yang sering terjadi dengan sebagian besar
reaksi neurotik, gangguan karakter moderat, dan reaksi terhadap situasi. Pada
pasien ini bisa ada kontrol intrapsikis yang cukup atas dorongan bunuh diri untuk
memungkinkan perawatan rawat jalan.

DUKUNGAN LINGKUNGAN
Sebuah keluarga yang mendukung, yang bersangkutan, dan yang berfungsi
dengan baik merupakan aset penting dalam setiap rencana pengobatan rawat jalan
untuk pasien bunuh diri. Kapasitas anggota keluarga penting untuk dengan pasien,
untuk mentolerir rasa sakit emosional dan tuntutan, dan untuk mendukung dia
dalam krisis harus dikaji secara rinci dan rencana spesifik dibuat tentang siapa
yang akan menjadi dengan pasien dan kapan.

DAMPAK TERAPI WAWANCARA
Pergeseran nyata dalam pasien presentasi, sikap, dan motivation selama
wawancara seringkali merupakan indikator penting dari dampak terapi evaluasi.
"Keterbukaan dan kemudahan dalam membahas topik yang menyakitkan,
kesadaran diri yang lebih besar, dan perubahan dari pesimis, lihat tak berdaya dari
masa depan untuk positif, berorientasi pada masalah, lihat konstruktif (terutama
tentang pengobatan) mencerminkan pembentukan keadaan atau situasi sekitar
membantu dan aliansi terapeutik. dokter merasa dia memahami pasien dan sifat
dari krisis ini, dan perasaan ini dikomunikasikan kepada pasien yang pada
gilirannya merasa dipahami, diterima, didukung, dan lebih punya harapan.

"KONTRAK"
Sebuah kesalahan umum untuk psikiater dimulai pada situasi ini adalah gagasan
tentang "kontrak," yang disalahartikan bahwa pasien berjanji untuk tidak mencoba
untuk menyakiti dirinya sendiri, tetapi untuk memanggil dokter sebagai
gantinya.Realistis, pasien tidak berkewajiban untuk menjaga setiap janji yang
dibuat ke dokter.Motivasi untuk menunda impuls merusak diri sendiri
berkembang hanya keluar dari aliansi terapeutik. Dokter membuat jelas apa yang
dia berjanji untuk pasien dengan menunjukkan rincian ketersediaan-kapan dan di
mana ia bisa disebut atau melihat-dan keinginan tulus untuk bekerja dengan
pasien untuk memberikan bantuan dalam memecahkan masalah dan memberikan
bantuan. Dengan pasien dewasa, mungkin tergoda untuk menggunakan idealisasi
mereka dokter untuk mendorong kepatuhan.Menarik untuk aspek yang lebih
kekanak-kanakan dan karena itu lebih menuntut pasien dapat meningkatkan
ketergantungan regresif dan menyebabkan krisis lebih lanjut dan karena itu harus
dihindari.

Medikasi
Penenang utama, seperti fenotiazin dan butyrophenones, berguna dan efektif
dalam mengobati kecemasan yang parah, agitasi, panik, pengujian realitas
impaired, dan gangguan pengendalian impuls selama evaluasi darurat.Obat-obat
ini dapat memberikan bantuan, memperkuat aliansi terapi, dan memberikan dokter
kesempatan untuk menilai respon pasien terhadap obat-obatan.Ketika gejala yang
parah, 25-50 mg klorpromazin intramuskular, diulang jika memungkinkan,
umumnya cukup. Obat yang memadai akan memudahkan disposisi, terutama
ketika melibatkan rawat inap pasien akut.
Bagi pasien yang bisa diobati secara rawat jalan, lembar follow-up harus ditulis
setiap 24-48 jam untuk hanya obat yang cukup untuk bertahan sampai pertemuan
berikutnya.Dokter harus memperhatikan risiko bunuh diri rahasia dan tidak
pernah menyediakan pasokan overdosis.
Antidepresan memiliki kegunaan terbatas dalam pengelolaan akut pasien depresi
dan bunuh diri karena masa 7- sampai 14 hari dibutuhkan untuk menetapkan
tingkat darah yang efektif untuk efek antidepresan yang signifikan. Oleh karena
itu trisiklik dan monoamine oxidase (MAO) inhibitor tidak dapat diandalkan
selama perawatan akut pasien depresi.Dampak psikologis dari mulai pengobatan
yang efektif dapat meyakinkan kepada pasien, tetapi sering tidak cukup untuk
mengangkat depresi. Namun, insomnia adalah gejala bahwa antidepresan
penenang lainnya, misalnya, amit ryptaline, akan membantu dengan cepat,
terutama bila diberikan pada waktu tidur.

Perjanjian Follow Up pada Keadaan Akut
Pada akhir penilaian awal pasien harus menerima janji tertentu untuk kembali
forum wawancara tindak lanjut dalam waktu 24-48 jam. Dia dan keluarganya
harus diberitahu cara untuk menghubungi dokter. Bila hal ini tidak mungkin, ia
harus dianjurkan untuk kembali ke ruang gawat darurat jika ada pertanyaan atau
masalah harus muncul untuk sementara. Pengetahuan yang membantu sudah
tersedia akan memperkuat dampak mendukung wawancara awal.


KEPUSTAKAAN
10. Meyerson AT: Suicidal patients in a general hospital emergency room.
(unpublished study)
11. Robbins E: personal communications
12. Hendin H: Suicide, in Friedman A, Kaplan H (eds): Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967, pp 1170-
1179
13. Hendin H: Suicide, in Friedman A, Kaplan H (eds): Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967, pp 1170-
1179
14. Shneidman ES, Farberow N, Litman RB (eds): The Psychology of Suicide.
New York, Science House, 1970
15. Kiev A: Prognostic factors in attempted suicide. J Psychiatry 131:987-990,
1974
16. MacKinnon RA, Michels R: The Psychiatric Interview in Clinical Practice.
Philadelphia, WB Saunders, 1971
17. Holland J: The psychology of the cancer patient. Grand Rounds
Presentation, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York,
1975
18. Certificate of Examining Physician: New York State Mental Hygiene Law.
Section 31:37, 1974 revision