Este estudo tem como objetivo identificar o conhecimento produzido sobre a inibição da lactação em periódicos brasileiros e estrangeiros. A pesquisa encontrou 10 artigos sobre o tema e os categorizou em: indicações maternas e neonatais para a inibição da lactação, métodos farmacológicos e não farmacológicos. Concluiu que apesar da relevância do tema, existe lacuna no conhecimento científico produzido e controvérsias nos protocolos adotados.
Este estudo tem como objetivo identificar o conhecimento produzido sobre a inibição da lactação em periódicos brasileiros e estrangeiros. A pesquisa encontrou 10 artigos sobre o tema e os categorizou em: indicações maternas e neonatais para a inibição da lactação, métodos farmacológicos e não farmacológicos. Concluiu que apesar da relevância do tema, existe lacuna no conhecimento científico produzido e controvérsias nos protocolos adotados.
Este estudo tem como objetivo identificar o conhecimento produzido sobre a inibição da lactação em periódicos brasileiros e estrangeiros. A pesquisa encontrou 10 artigos sobre o tema e os categorizou em: indicações maternas e neonatais para a inibição da lactação, métodos farmacológicos e não farmacológicos. Concluiu que apesar da relevância do tema, existe lacuna no conhecimento científico produzido e controvérsias nos protocolos adotados.
Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm.
_________________________________________________________________________ARTIGO DE REVISO 805 Inibio da lactao: (re) visitando a literatura 1 Lactation inhibition: (re) visiting the literature Inhibicin de la lactancia: (re) visitando la literatura Mara Melissa Meira I , Sinara de Abreu Ibarra II , Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos III RESUMO Trata-se de um estudo descritivo, de natureza qualitativa, cujo objetivo identificar o conhecimento que vem sendo produzido e veiculado em peridicos brasileiros e estrangeiros, acerca do tema inibio da lactao. Foi realizada uma busca detalhada na literatura, a partir das bases de dados MEDLINE, LILACS e SciELO, assim como a busca direta aos principais peridicos de enfermagem, durante o perodo de 1995 a 2008, e em alguns livros-texto. Os descritores utilizados foram: transtorno da lactao e desmame; selecionou-se 10 artigos sendo posteriormente catalogados e submetidos categorizao. Alm disso, pesquisou-se referncias especficas e revisitou-se as recomendaes atuais da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Ministrio da Sade (MS), que incluram normas tcnicas. Aps anlise dos artigos, foram extradas quatro categorias sobre a temtica: indicaes maternas para inibio da lactao, indicaes neonatais para a inibio da lactao, mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos da inibio da lactao. Os resultados levam concluso de que apesar das tcnicas e indicaes da inibio da lactao serem relevantes para o cuidado de enfermagem s nutrizes e recm-nascidos, existe uma lacuna nas produes cientficas acerca do tema e controvrsias entre os protocolos normativos adotados. Palavras chave: Transtorno da lactao; Desmame; Aleitamento materno. ABSTRACT This is a qualitative study type. Its objective is to identify knowledge produced and propagated in brazilian and international newspapers concerning lactation inhibition. A detailed search was carried out in the existing literature of the MEDLINE, LILACS, and SciELO databases, a direct search through the main nursing newspapers published between 1995 and 2008 as well as some textbooks. Ten articles were selected and later catalogued and submitted to categorization. Beyond that, specific references have been researched and current recommendations from the World Health Organization (WHO) and also the Brazilian Ministry of Health (MS) have been revisited. This included technical norms and regulations. After analyzing the articles, the following four categories surrounding the topic were extracted: Maternal indications for nursing inhibition; neonatal indications for nursing inhibition; pharmacological methods for nursing inhibition and non-pharmacological methods for nursing inhibition. The results lead to the conclusion that although the techniques and indications for lactation inhibition are relevant for nursing care, wet-nurses and newborns; there is a gap in scientific production concerning the topic as well as controversies among the adopted normative protocols. Key words: Lactation disorder; Weaning; Breast Feeding. RESUMEN Se trata de un estudio de naturaleza cualitativa, cuyo objetivo es identificar el conocimiento que est siendo producido y transmitido en 1 Monografia apresentada para obteno do ttulo de Especialista em Enfermagem Obsttrica Universidade Federal de Santa Catarina. I Enfermeira Assistencial do Servio de Atendimento Mdico de Urgncia Florianpolis. Mestranda em Assistncia de Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina. Especialista em Enfermagem em Emergncia e Terapia Intensiva, Biossegurana e Formao Pedaggica na rea da Sade, Membro do Grupo de Pesquisa EDEN da PEN/UFSC. Especializanda do Curso de Enfermagem Obsttrica da UFSC/2006. Florianpolis/SC E-mail: mairamel@hotmail.com. II Enfermeira Assistencial da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Regional de So Jos/SC. Especializanda do Curso de Enfermagem Obsttrica da UFSC/2006. E-mail: sinaraabreu@hotmail.com. III Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem e do Programa de Ps-Graduao de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Orientadora do estudo. Membro e Lder do Grupo de Pesquisa em Enfermagem na Sade da Mulher e RN da PEN/UFSC. E- mail: gregos@matrix.com.br. Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 806 peridicos brasileros y extranjeros, acerca del tema inhibicin de la lactancia. Se realiz una bsqueda detallada en la literatura, a partir de las bases de datos MEDLINE. LILACS E SciELO, as como la bsqueda directa en las principales publicaciones peridicas de enfermera, durante el periodo de 1995 al 2008 y en algunos libros. Se seleccionaron 10 artculos que fueron posteriormente catalogados y sometidos a la categorizacin. Adems de eso, investigamos las referencias especficas y revisamos las recomendaciones actuales de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del Ministerio de Salud (MS), incluyendo las normas tcnicas. Despus de analizar los artculos, se extrajeron 4 categoras sobre la temtica: Las indicaciones maternales para la inhibicin de la lactancia; las indicaciones neonatales para la inhibicin de la lactancia; mtodos farmacolgicos de inhibicin de la lactancia y mtodos no farmacolgicos de inhibicin de la lactancia. Los resultados llevan a la siguiente conclusin: a pesar de que las tcnicas e indicaciones de la inhibicin de la lactancia son relevantes para el cuidado de la enfermera por las mujeres que amamantan y los recin nacidos, existe una espacio vaco en las producciones cientficas acerca del tema y, adems, hay controversias entre los protocolos normativos adoptados. Palabras claves: Trastorno de la lactancia; Desmame; Lactancia Materna. INTRODUO Atualmente so freqentes aes e programas promovendo, protegendo e apoiando o aleitamento materno. Neste contexto, emergem questes relevantes a serem consideradas, tais como: a situao da mulher na sociedade e como ela se apresenta emocional e psicologicamente diante do ato de amamentar seu filho, a questo da preveno de doenas maternas e o aleitamento considerando as substncias nutritivas do leite humano. Estes fatores tm sido muito discutidos e de considervel domnio dos profissionais de sade a respeito das condutas a serem adotadas. No entanto, em determinadas situaes, o leite materno pode causar danos sade infantil e materna, transmitindo substncias prejudiciais at mesmo levando a morte, como o caso da transmisso vertical do HIV da me para o filho. Alm disso, h situaes em que a criana portadora de condies congnitas, para as quais o leite materno, pela sua composio, pode trazer graves prejuzos a sade do lactente, como o caso das portadoras galactosemia, fenilcetonria entre outros, para as quais o aleitamento materno dever ser total ou parcialmente contra- indicado (1) Re-visitando a histria, percebe-se que as mulheres para suprir a lactao e aliviar os sintomas fsicos eram orientadas a utilizar mtodos no-farmacolgicos. Do sculo XVI ao XIX, por exemplo, tais tcnicas incluam o enfaixamento das mamas, esvaziamento uterino atravs de instilao intra-uterina de agentes custicos ou duchas mornas; restrio de fluidos e dietas, e aplicao de produtos nas mamas e nos mamilos, com unguento de beladona. Morfina e codena eram recomendadas para analgesia, quando necessrio. J no sculo XX, os mtodos no farmacolgicos de ablactao incluam enfaixamento das mamas e nos mamilos, restrio hdrica, aplicao de bolsa de gelo e flores de jasmim (2) Entre os mtodos farmacolgicos, os estrognios e os inibidores da prolactina, como, por exemplo, a bromocriptina foi utilizada para prevenir o ingurgitamento das mamas e suprimir a lactao. Atualmente, outros derivados de ergot tm sido estudados na induo da inibio da lactao (2) Para que o profissional da enfermagem possa exercer os seus fundamentais papis de educador, orientador e conselheiro em amamentao preciso que ele conhea no s a importncia e vantagens da amamentao, como tambm as indicaes, manejos clnicos e aspectos psicolgicos ligados ao processo da ablactao. um desafio a ns, que somos favorveis aos princpios e prticas do aleitamento materno, confrontar com situaes adversas e condies particulares em que a amamentao deve ser temporria ou definitivamente suprimida. Assim, este estudo tem por objetivo identificar o conhecimento que vem sendo produzido e veiculado em peridicos brasileiros Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 807 e estrangeiros, acerca do tema inibio da lactao, com o propsito de contribuir para uma melhor ateno mulher que vivencia esta situao, bem como para aprofundar conhecimentos j produzidos por pesquisadores e profissionais da rea, no Brasil e no exterior. Para guiar o estudo, formulou-se a seguinte questo: quais so as intervenes farmacolgicas ou no utilizadas para a ablactao/inibio da lactao, no perodo puerperal, em decorrncia das indicaes maternas e neonatais? MTODOS Trata-se de um estudo bibliogrfico, exploratrio-descritivo, pautado na abordagem qualitativa relacionado ao tema inibio da lactao. Para a seleo do estudo foi realizada uma incurso detalhada pela literatura, junto s trs bases de dados, a saber: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on- line), LILACS (Literatura Latino-Americano e do Caribe em Cincias da Sade) e SciELO (Scientific Eletronic Library Online), assim como, busca aos principais peridicos de enfermagem: Revista Latino-Americana de Enfermagem, Revista Brasileira de Enfermagem, Texto & Contexto, Acta Paulista de Enfermagem, Revista Mineira de Enfermagem, Revista Eletrnica de Enfermagem, Revista da Escola de Enfermagem da USP e Revista Gacha de Enfermagem. A referida consulta abrangeu o perodo de 1995 a 2008. Alm disso, pesquisou-se referncias especficas em livros-texto e revisitou-se as recomendaes atuais da Organizao Mundial da Sade (OMS) e Ministrio da Sade (MS), que incluram normas tcnicas. Dessa forma, procuramos ampliar o mbito da pesquisa, minimizando possveis vieses nessa etapa do processo de elaborao da reviso. Os critrios de incluso dos artigos definidos, inicialmente, para a presente reviso foram: artigos publicados em portugus, ingls e espanhol, com os resumos disponveis nas bases de dados selecionadas, no perodo supracitado; artigos publicados cuja metodologia adotada permitisse obter evidncias fortes, ou seja, artigos que retratassem procedimentos, intervenes ou diretrizes acerca do tema inibio da lactao. Em virtude das caractersticas especficas para o acesso das trs bases de dados selecionadas, as estratgias utilizadas para localizar os artigos foram adaptadas para cada uma, tendo como eixo norteador a pergunta e os critrios de incluso da reviso, previamente estabelecidos para manter a coerncia na busca dos artigos e evitar possveis vieses. Os termos inicialmente utilizados foram: ablactao, supresso da lactao, inibio da lactao, desmame, transtornos da lactao, cabergolina, enfaixamento das mamas, secar leite, transtorno das mamas, transtorno da amamentao e aleitamento materno. Na busca realizada em acesso on-line nas bases de dados e peridicos de enfermagem obtivemos 821 artigos. Como caracterstica geral, destaca-se que apenas 10 deles trataram sobre o tema. Para a seleo dos livros-texto e das recomendaes atuais de rgos como OMS e MS, utilizaram-se os mesmos termos em protocolos, manuais e recomendaes especficas. A partir das referncias obtidas procedeu- se leitura dos artigos reservando-se a consulta a resumos somente para uma mnima quantidade destes trabalhos, quando no havia possibilidade de acesso integralidade dos mesmos. O material depois de identificado, foi catalogado, resumido e submetido categorizao procurando estabelecer similaridades e contrates de contedos. As categorias sobre a temtica foram: indicaes maternas para inibio da lactao, indicaes neonatais para a inibio da lactao, mtodos farmacolgicos e no farmacolgicos de inibio da lactao. A apresentao dos resultados e discusso dos dados obtidos foi feita de forma descritiva, possibilitando ao leitor a avaliao da aplicabilidade da reviso, de forma a atingir o objetivo desse mtodo, ou seja, contribuir positivamente para a realizao de futuras investigaes sobre o tema e fornecer subsdios para a prtica dos profissionais de sade na ateno mulher. RESULTADOS E DISCUSSO As razes alegadas pelas mes para o desmame ou introduo de outros alimentos podem ser agrupados por rea de Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 808 responsabilidade: deficincia orgnica da me, problema com o beb, atribuio de responsabilidade me e influncia de terceiros, demonstrando que no existem causas isoladas para estabelecer o curso da amamentao, mas, sim, relao de fatores associados entre a me, o recm-nascido e o contexto em que eles se encontram em uma dada dimenso espao-temporal (3) . relativamente escasso o nmero de estudos publicados abordando as tcnicas de inibio da lactao. Em nossa pesquisa, dos 10 artigos selecionados, nenhum aborda o tema em sua amplitude, limitando-se as especificidades do assunto, que foram categorizados no Quadro 1. Quadro 1: Artigos utilizados no trabalho para a aplicao do roteiro de investigao. Cdigo Ttulo do artigo Autores Nome e ano do peridico L1 Recomendaes quanto amamentao na vigncia de infeco materna Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC. Jornal de Pediatria. 2004; 80(5Supl):S181-188. L2 Amamentao: impacto provocado nas gestantes HIV positivas. Vinhas DCS, Rezende LPR, Martins CA, Oliveira JP, Hubner-Campos RF. Revista Eletrnica de Enfermagem. 2004;06(01):16- 24. L3 Aleitamento materno e drogas usadas pela me. Issler H, Ruocco RMSA. Pediatria (So Paulo). 2000;22(3):223-227. L4 Cabergolina como alternativa no tratamento clnico de prolactinomas: experincia na intolerncia/resistncia bromocriptina. Musolino NRC, Cunha Neto MB, Bronstein MD. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000;44(2):139-143. L5 Tratamiento de amenorreas hiperprolactinemicas con cabergolina. Fideleff HL, Holland ME, Chervin A, Gurucharri C, Sinai I. Medicina (Buenos Aires). 1997;57(6):657-661. L6 Macroprolactinoma resistente aos agonistas dopaminrgicos: relato de caso. Reis RM, Ribeiro CT, S MFS, Carrara HHA, Machado HR, Santos AC. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2004;26(8):663-667. L7 Eficcia da cabergolina no tratamento da acromegalia. Vilar L, Naves L, Freitas MC, Oliveira S, Lyra R. Arq Bras Endocrinol Metab. 2002;46(3):269-274. L8 Tratamiento de la hiperprolactinemia en la mujer. Prez FS, Perdomo E, Enrque J, Durn RSP. Rev. Cuba. endocrinol.1997;8(3):223-229. L9 Aleitamento materno e as crenas alimentares. Ichisato SMT, Shimo AKK. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2001;9(5):70-76. L10 Influncia da tcnica de amamentao nas freqncias de aleitamento materno exclusivo e leses mamilares no primeiro ms de lactao. Weigert EM, Giugliani ER, Frana MC, De Oliveira LD, Bonilha A, Do Esprito Santo LC, et al. Jornal de Pediatria. 2005;8(1):310-316. Durante a exaustiva pesquisa, observamos que muitos artigos publicados, com os termos acima descritos, tratavam de pesquisas com animais, comparao de frmacos e promoo do aleitamento materno. Somente os artigos supracitados responderam em parte a nossa pergunta de pesquisa, onde se selecionou e observou-se o predomnio da indicao materna como responsvel pela inibio da lactao. Em relao ao objetivo do estudo realizado, foi possvel identificar que foram diversos (Quadro 2). Entretanto, nenhum artigo abordou as indicaes neonatais para a inibio da lactao, havendo necessidade de recorrer- se a livros-textos devido relevncia deste aspecto dentro da prtica de cuidado sade por parte dos profissionais. Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 809 Quadro 2: Objetivos dos estudos analisados Cdigo Temtica do estudo L1, L2, L3 Indicaes maternas para inibio da lactao Livros textos Indicaes neonatais para inibio da lactao L4, L5, L6 Mtodos farmacolgicos de inibio da lactao L9, L10 Mtodos no farmacolgicos de inibio da lactao A seguir, apresentamos as categorias enfatizando os dados encontrados nos artigos. As indicaes maternas para inibio da lactao So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam a amamentao. Todas elas convergem para um mesmo objetivo: prevenir a instalao de doenas incurveis causadoras de uma existncia limitada, sofrida e/ou morte prematura da criana. Entre as maternas encontram-se as mulheres com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV positivo, mulheres com distrbios da conscincia ou comportamento grave (4) . Outras indicaes maternas para a inibio da lactao so: drogas, quimioterapia oncolgica e radiofrmacos, hepatite, citomegalovirus, leso mamria por herpes simples, condio clnica grave, recusa da me em amamentar e paciente submetida resseco de sistema ductal terminal bilateral (2) . As nutrizes com doenas infecciosas podem transmitir agentes patognicos pelo leite materno para a criana. Embora a amamentao confira proteo criana, ela pode tambm ser uma importante fonte de infeco. Doenas maternas causadas por vrus, fungos e agentes parasitrios podem, em alguns casos, ser transmitidas via leite humano. Para mes com infeces pelo vrus da imunodeficincia humana e vrus T-linfotrpicos humanos tipo I, a recomendao no amamentar. Nas demais doenas, necessria uma avaliao cuidadosa, mas, em geral, na maioria dos casos, o aleitamento materno mantido (5) . A presena do vrus da imunodeficincia humana (HIV) no leite materno e sua passagem por essa via ao lactente foram detectadas pela primeira vez em 1985, na Austrlia, e comprovada por diversos pesquisadores at o momento. Desde ento, sabido que o HIV pode ser encontrado tanto na frao celular quanto na poro livre de clulas do colostro e do leite maduro (1) . A probabilidade aumenta quanto mais recente for a infeco. A maioria dos casos de transmisso vertical do HIV (65%) ocorre na hora do parto, com a minoria dos casos representativos por transmisso placentria ou ainda um risco mdio de 15% por aleitamento materno. Desse modo, formalmente est contra indicado a lactao por parte de mulheres HIV positivo (6) . Nos pases desenvolvidos, alm de substituir o leite materno, so aplicadas amplas intervenes para a reduo de transmisso vertical do HIV como a administrao de anti- retrovirais e a cesariana eletiva. Assim, na assistncia Sade da Mulher relevante o entendimento de que as aes de ateno preveno ao HIV/Aids no pr-natal devem ser implementadas, visando o aconselhamento das mulheres infectadas pelo HIV sobre o risco de transmisso vertical levando a proibio da lactao e da amamentao cruzada. Em prematuros, inicialmente, recomenda-se o leite materno de bancos de leite credenciados pelo Ministrio da Sade, a seguir o leite artificial, conforme indicado. Contudo, se houver necessidade como fator de sobrevivncia da criana, o leite pode ser ordenhado das mes e aps pasteurizao, oferecido ao recm-nascido (7) . Em alguns pases onde a mortalidade infantil alta por desnutrio e falta de saneamento, aconselha-se o leite materno de mes HIV positivo, pois o risco de morte para a criana maior quando no amamentadas (7) . No Brasil, a amamentao dos recm- nascidos por mes HIV positivo ser sempre contra indicada tenham ou no recebido anti- toxinas. Por isso, as mes devem ser aconselhadas supresso da lactao e substitu-la por mtodos alternativos de alimentao. importante que a purpera durante sua permanncia na maternidade receba suporte por parte da equipe de sade Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 810 para no amamentar sem se sentir discriminada, alm de propiciar o contato fsico com o beb para favorecer o vinculo emocional me e filho (4) . Existe tambm uma maior nfase quanto ao cuidado com a transmisso do HIV atravs da amamentao, considerando este como uma causa principal de cuidados e estmulo do Ministrio da Sade, porm outras causas maternas tambm importantes so desconsideradas nos artigos das bases de dados pesquisadas, como o uso de drogas, quimioterapia, hepatite B, citomegalovrus, leso mamria por herpes simples, condies clnicas grave e recusa da me em amamentar (1) . Como j se antecipou, as drogas como maconha, LSD, herona, cocana, pio, entre outras, passam ao leite da me e podem prejudicar o beb. Elas tambm mudam o comportamento da me, que se torna menos receptiva s necessidades do seu beb. Assim como, o cigarro (droga lcita) que contm grande quantidade de nicotina, passa tambm para o leite materno, na proporo de 0,5mg por litro de leite (8) . Com relao s drogas radioativas usadas em estudos diagnsticos, estas requerem suspenso temporria, conforme seu tempo de excreo: alguns compostos radioativos esto presentes no leite humano por perodos conhecidos, tais como: glio 67: 2 semanas; iodo 125: 12 dias; iodo 131: 2 a 14 dias (dependendo da dose empregada); sdio radioativo: 96 horas; e tecncio 99m: 15 horas a 3 dias. A respeito de outros, como: cobre 64, presente aps 50 horas; ndio 111, presente em pequena quantidade aps 20 horas; e iodo 123 presente aps 36 horas, necessita-se de mais informaes (9) . Recomenda-se nesses casos, estocar leite previamente, para alimentar a criana. Para manter a lactao indicado ordenhar as mamas durante o perodo de suspenso do aleitamento, aps o uso destas drogas deve-se antes de reiniciar a amamentao ao peito, verificar se no resta qualquer vestgio radioativo em amostras de leite. No Brasil, o Ministrio da Sade (10) , em seu manual normativo trata de outras condies maternas que contra-indicam temporariamente o aleitamento materno como o caso do Citomegalovrus (CMV), onde o risco de transmisso da doena alto, podendo causar infeco sintomtica significativa em recm- nascidos prematuros que nascem com idade gestacional menor que 32 semanas. Por essa razo: o uso do leite materno cru contra- indicado apenas para essas crianas prematuras ou imunodeficientes por qualquer etiologia. Como no caso do HIV, a pasteurizao assegura a inativao trmica do citomegalovrus. Por esse motivo o leite humano pasteurizado pode ser ofertado sem risco para qualquer criana . Nas leses por herpes simples e herpes zoster o beb pode mamar, mesmo que a me tenha infeco ativa, mas com ausncia de leses herpticas nas mamas, na sua presena deve-se interromper a amamentao at que a leso desaparea. So importantes a lavagem cuidadosa das mos e o no contato direto com leses ativas (10) . No caso do vrus varicela- zoster ter como principal via de infeco o trato respiratrio e o contato direto com as vesculas da pele da nutriz, dessa maneira a infeco tambm pode ser transmitida pelo leite materno. Quando a doena materna se inicia cinco dias antes do parto ou at dois dias aps, o recm-nascido pode adquirir varicela e a infeco nessas circunstncias pode ser grave. Por esse motivo: o aleitamento materno est contra-indicado temporariamente, quando as leses surgirem 5 dias antes, ou at 2 dias aps o parto. Nesses casos a criana dever receber a imunoglobulina especfica para o vrus varicela-zoster (VZIG), 125 unidades, via intramuscular. Durante esse perodo, a criana poder ser alimentada com o leite da prpria me, pasteurizado em BLH, ou leite humano doado pelo BLH quando disponvel. Aps a cobertura vacinal, o leite materno poder ser oferecido atravs da ordenha ou na prpria me, se suas condies fsicas o permitirem (10) . Nas infeces maternas por hepatite C (o HCV) a amamentao contra-indicada quando a me tem carga viral elevada ou leses mamilares sangrantes, j a infeco materna por hepatite B (o HBV) apesar de no contra- indicar o aleitamento materno, merecem consideraes para a sua indicao, pois a principal via de transmisso da me para o filho o contato com sangue materno que pode Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 811 ocorrer durante o trabalho de parto ou no parto. O uso de vacina e imunoglobulina especfica anti-hepatite B protege o recm-nascido e elimina o eventual risco de transmisso por essa via e pela amamentao (10) . As indicaes neonatais para a inibio da lactao Para assegurar a efetivao dos direitos referentes vida e sade, o Ministrio da Sade do Brasil inclui em sua poltica estratgias voltadas para a promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno como regra geral, bem como contempla, em situaes de minoria, a sua contra-indicao, sempre que essa prtica coloque em risco a vida e a sade da criana. Nessa perspectiva, a pessoa que demanda o cuidado a prioridade, e a ao amamentar ou no-amamentar, apenas um dos elementos que compem o cuidar, cujo objetivo maior o de prevenir a instalao de doenas incurveis, promotoras de uma existncia limitada, sofrida e/ou a morte prematura da criana (4) . As contra-indicaes neonatais incluem alteraes da conscincia da criana de qualquer natureza, baixo peso com imaturidade para suco ou deglutio (dar leite materno por sonda orogstrica) e fenda palatina que impossibilite o ato de sugar (oferecer leite materno ordenhado) (4) . So consideradas ainda como indicao para inibio da lactao: a morte fetal ou neonatal, galactosemia do lactente, fenilcetonria, malformaes fetais: orofaringe, esfago e traquia, cardiopatia e pneumonia grave, hiperbilirrubinemia severa do RN e problemas neurolgicos (1) . A galactosemia do lactente causada pela deficincia da enzima (galactose-1-fosfato uridiltransferase), necessria para a metabolizao da galactose. O leite humano possui uma taxa muito elevada de lactose que em parte metabolizada em galactose. Neste caso o aleitamento materno est contra- indicado (11) . Os sintomas podem ser perda de peso, ictercia prolongada, distrbios eletrolticos, diarria e vmito. A evoluo pode ser fatal, mas numa forma menos aguda o beb pode apresentar hepatoesplenomegalia, cirrose heptica, catarata e evoluir com retardo mental. O beb deve ser alimentado com frmulas especiais livres de galactose (11) . A m formao congnita envolve um manejo emocional e clnico, pois o prognstico da amamentao vai variar dependendo da localizao, do tamanho da leso e da prolactibilidade de mama (11) . Se o beb apresentar dficit de crescimento, sua alimentao deve ser complementada, sendo necessrio o aconselhamento sobre alimentao infantil e o apoio para aleitamento ou outros mtodos alternativos aos cuidados de sade materno-infantil existentes. Doenas como as cardiopatias e pneumonias grave constituem uma importante causa de mortalidade e morbidade no primeiro anos de vida. No perodo neonatal, a imaturidade pulmonar em decorrncia da prematuridade representa a maioria dos problemas respiratrios encontrados nessa faixa etria. Outro problema que crianas com problema respiratrio ou cardiopatia enfrentam o risco aumentado de infeco respiratria. Nestes casos, deve-se iniciar o aleitamento o mais precocemente possvel, visto que bebs que recebem leite materno apresentam menor incidncia de doenas respiratrias, incluindo infeco viral, asma e pneumonia. Em alguns casos, pelo fato apresentarem a demanda metablica aumentada recomenda-se a necessidade de uma possvel complementao na dieta desse beb, com alto teor calrico, fornecendo energia quantitativamente e qualitativamente. Muitas vezes utilizam medicaes especficas e podem necessitar de restrio hdrica. O grande desafio estabelecer um equilbrio entre nutrio e volume que possa satisfazer as suas necessidades nutricionais (11) . Quanto a hiperbilirrubinemia severa do RN somente a ictercia devido presena de pregnane diol, 5(beta)-pregnane-3 (alfa), 20 (alfa)-diol, no leite materno necessita de uma suspenso no aleitamento, onde esta substncia teria a capacidade de inibir a enzima Glucoronil transferase (responsvel pela conjugao da bilirrubina no hepatcito). A ictercia por leite materno aparece aps 5 10 dias de vida e o pico pode ocorrer at 15 dia. Os nveis de bilirrubina ultrapassam a 17 ou 18 mg/dl (8) . Recm-nascidos com problemas neurolgicos muitas apresentam dificuldades Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 812 para se alimentar via oral, devido ao risco de broncoaspirao ou por no conseguir regular o fluxo do leite ingerido. Apresentam muitas vezes falta de coordenao nos movimentos de deglutio e respirao, alm de hipotonia ou hiperextenso da cabea e tronco, dificultando o posicionamento para mamar (11) . Quando o quadro de asfixia grave, geralmente no podem ser alimentados durante as primeiras 48 horas, pois a hipxia diminui a motilidade intestinal e pode no ser seguro aliment-lo precocemente. Aps esse perodo podem apresentar suco fraca e descoordenao e evolurem com baixo ganho ponderal (11) . Outra indicao neonatal para inibio da lactao que merece ser discutida com importncia, para o beb portador de fenilcetonria. Esta se caracteriza pela ausncia da enzima (fenilhidrolase) que provoca acmulo da fenilalanina no organismo, levando a retardo mental que pode ser moderado ou grave. Sendo a fenilalanina um aminocido essencial, a alimentao deve ser elaborada de maneira que ele receba uma pequena quantidade desse aminocido suficiente para o seu desenvolvimento O leite materno possui baixa concentrao, menor que a concentrao do leite de vaca, mas ainda assim pode ser em excesso para esses bebs, portanto a amamentao pode ser possvel, mas s vezes tem que ser combinada com outra dieta (11) . Mtodos farmacolgicos de inibio da lactao Quanto aos estudos (12,16) , observamos tambm uma maior ateno quanto ao uso de frmacos em detrimento dos mtodos no farmacolgicos para a inibio da lactao. Tais estudos vm contribuindo, significativamente para este corpo de conhecimento, apesar das variveis no tratamento. Quando se trata de inibir a lactao, a precocidade do tratamento um fator essencial na eficcia. A secreo lctea inibida durante a gravidez, apesar de uma taxa plasmtica elevada de prolactina. As fortes concentraes de estradiol presentes no tecido mamrio impedem a ligao da prolactina ao seu receptor, etapa indispensvel ao biolgica deste hormnio. O processo fisiolgico que conduz lactao inicia logo aps o parto (2) . Existem duas formas bsicas de ao das drogas utilizadas para inibir a lactao: Drogas que agem reproduzindo o ambiente hormonal da mama existente na gestao, inibindo a ao local da prolactina; Drogas que agem diminuindo a secreo da prolactina. Existe uma variedade de medicamentos tem sido utilizada com a finalidade de inibir a lactao. Os mais conhecidos so os derivados do ergot (bromocriptina, lisurida e cabergolina) que so antagonistas da dopamina e agem com a diminuio dos nveis plasmticos da prolactina (2) . A cabergolina a principal droga utilizada para este fim. Estudos (12-13) mostram que os benefcios desta em relao a outros derivados de ergot para a induo da inibio da lactao, minimizando os efeitos colaterais nas pacientes estudadas. A carbegolina uma droga que foi aprovada em 2005 pela Food and Drug Administration (FDA) para inibio da lactao, apresenta melhor comodidade posolgica, boa eficcia teraputica e menos efeitos colaterais que a bromocriptina. Os efeitos indesejados (colaterais), como a cefalia, nusea, vmito, vertigem, dor abdominal, sonolncia e infarto agudo que podem ocorrer so fatores limitantes da sua prescrio. Cabe a enfermagem estar atenta a estes efeitos colaterais, bem como as suas contra-indicaes: hipertenso arterial no controlada, hipersensibilidade a droga, doena hipertensiva especfica da gestao, insuficincia heptica ou renal grave, lcera pptica e distrbios psicticos (2) . No Brasil, foi decretada a portaria Ministerial Ato Portaria n 822/GM em 27 de junho de 2003, que inclui na Tabela de Procedimentos Especiais do SIH/SUS, entre outros procedimentos, a administrao de inibidor de lactao em purperas HIV, Cabergolina 0,5 mg, 02 comprimidos (dose nica). J a OMS, no recomenda tratamentos farmacolgicos para reduzir a administrao de leite, sugere mtodos no farmacolgicos que sero descritos posteriormente (17) . Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 813 Mtodos no farmacolgicos da inibio da lactao Dos 10 artigos pesquisados nas bases de dados e peridicos de enfermagem, nenhum estudo tratou as tcnicas no farmacolgicas de inibio da lactao. Encontramos apenas 1 artigo (18) que identificou os lactogogos/galactogogos regionais (alimento ou bebida que, segundo crenas locais, aumentam a produo do leite materno) a partir das crenas populares e um outro artigo (19) que trata das tcnicas relacionadas ao estmulo ao aleitamento materno, quando intercorrncias maternas ocorrem no perodo de amamentao. Alm disso, observamos que recomendaes atuais da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Ministrio da Sade/Brasil (MS), que incluem normas tcnicas, so controversas principalmente no que diz respeito ordenha do leite materno para a reduo do leite produzido, como manejo no farmacolgico. Assim, a OMS aborda os mtodos no farmacolgicos para a reduo da administrao de leite os mais efetivos. Propem a extrao de pequenas quantidades de leite para alivio das mamas, sem aumentar a produo de leite, pois a quantidade de leite produzido ser menor e eventualmente parar (17) . Alm da ordenha, a OMS recomenda a sustentao dos seios, aplicao de compressas quente ou fria, conforme o bem estar/alivio das mes, uso de chs, ervas, folhas de repolho colocadas diretamente sobre as mamas para diminuir o ingurgitamento. No Brasil, as medidas clnicas mais simples para a inibio da lactao consistem em realizar compresso mecnica das mamas com atadura ou top, imediatamente aps parto, com cuidado para no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. Essa medida isoladamente j alcana 80% dos casos. O enfaixamento recomendado por perodo de 7 a 10 dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas. Devido s dificuldades na manuteno do enfaixamento durante o perodo prolongado no puerprio, geralmente se sugere que seja realizada conjuntamente a supresso farmacolgica da lactao (10) . Fisiologicamente falando, a tcnica no farmacolgica do enfaixamento das mamas exerce um controle local da glndula mamria, que compatvel com a hiptese de o leite conter um inibidor secretado por ele mesmo, que se acumula durante a estase, dentro do lmem da glndula mamria. Esta substncia seria um peptdeo (inibidor de feedback da lactao) que inibiria em nvel local, de forma autcrina, a produo de leite (2) . Outros autores (1-2) concordam que evitar esvaziamento das mamas, evitar a estimulao do complexo arolo-mamilar, restrio hdrica, bandagem compressiva: logo aps o parto ou aps o esvaziamento das mamas ou suti apertado e bolsas de gelo so algumas das tcnicas eficazes para a inibio da lactao. O detalhe do processo encontrado em livros-texto indica que Mamas ingurgitadas deve-se ensinar a ordenha manual. Aps o completo esvaziamento pode-se usar uma bolsa ou luva de gelo em toda mama para fazer constrio. Orientar a mulher para no manipular a mama, pois o atrito da mo provoca vasodilatao e estimula secreo lctea. Aps uso de gelo ou compressa fria, enfaixar as mamas ou utilizar soutien bem apertado. Se a mama continuar produzindo muito leite, a enfermagem dever comunicar ao obstetra que poder prescrever uma droga inibidora da lactao (20) . O Ministrio da Sade salienta que quando houver dificuldades na manuteno dessa medida o mesmo indica a supresso farmacolgica. Os mtodos no farmacolgicos devem ser associados entre si, e a primeira escolha, sendo mais efetivos na preveno da lactao. CONSIDERAES FINAIS No perodo puerperal em que o processo de lactao se torna concreto e a capacidade de amamentar da purpera ou do recm-nascido se torna alvo de estudos sobre os reais riscos e benefcios, percebe-se a dificuldade de compreenso do assunto supresso da lactao pela pouca produo bibliogrfica acerca do tema. Os modelos assistenciais desenvolvidos pelos servios de sade, associados muitas vezes ao despreparo de seus profissionais, apontam a carncia de uma perspectiva de cuidado mais eficiente na abordagem das Meira MM, Ibarra SA, Santos EKA. Inibio da lactao: (re) visitando a literatura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(3):805-15. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n3/v10n3a26.htm. 814 questes relativas s tcnicas no farmacolgicas de inibio da lactao. Com este levantamento bibliogrfico, foi possvel constatar que as pesquisas at agora desenvolvidas esto tratando os sub-temas isoladamente, no existindo um protocolo de sade/enfermagem convergente para os mtodos no farmacolgicos de inibio da lactao. Mesmo sabendo a sua importncia, os mtodos farmacolgicos apresentam um grandioso nmero de publicaes de estudos relevantes, tratando principalmente da parte bioqumica e experimental, embora muitos dos medicamentos indicados ainda no se tem certeza de todos seus efeitos adversos. Nota-se que as publicaes nacionais ainda so bastante limitadas, sendo que a grande maioria (considerando-se a raridade de tais estudos) ainda concentra-se nas razes psicolgicas maternas com relao ao desmame do RN com idade superior a 6 meses, fato que diverge daquele observado com relao literatura estrangeira, cuja nfase cientfica recai sobre os mtodos farmacolgicos de inibio da lactao. O aspecto psicolgico, pouco discutido nos artigos da rea da sade, deve ser mais considerado, visto que a me pode entender esta atitude como incapacidade de cuidar de seu filho e como conseqncia disso poder haver uma quebra na relao me-beb, devido sua ansiedade, sendo uma rea de atuao da enfermagem relevante. Profissionais enfermeiros capacitados devem estar ao lado da me, orientando-a nas tcnicas no farmacolgicas de inibio da lactao e ajudando-a na busca de solues para suas dvidas quer seja sobre a alimentao do beb quer seja pelas indicaes do procedimento e este aspecto precisa ser mais explorado. Apesar da relevncia do tema, no h total correspondncia com a produo cientfica, levando a que a prtica seja desenvolvida, muitas vezes sem a devida sustentao terica. Esta lacuna de conhecimento dificulta, inclusive, uma adequada avaliao desta prtica, tanto para o recm-nascido, nutriz e equipe de enfermagem. REFERNCIAS 1. Del Ciampo LA, Ricco RG, Almeida CAN. 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