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Complejo de demencia relacionado al SIDA

Qu es?
El complejo de demencia relacionado al SIDA (ADC, siglas en ingls), algunas veces llamado demencia
asociada al VIH (HAD, siglas en ingls), es diferente de otros tipos de enfermedades relacionadas al
SIDA. La mayora de las condiciones relacionadas al SIDA son causadas por otras infecciones (bacterias,
hongos y otros virus). La ADC es la nica enfermedad que puede ser causada directamente por el VIH.
El VIH puede entrar al cerebro. En realidad, algunos estudios muestran que el VIH entra al cerebro a los
dos das de haber ingresado al cuerpo. El VIH puede daar las clulas nerviosas del cerebro, a pesar de
que los investigadores no comprenden exactamente cmo ocurre esto.
El ADC puede ocurrir con cualquier nivel de clulas T. Sin embargo, es ms probable que aparezca
cuando las clulas T caen por debajo de 200. Esto se debe a que el sistema inmunolgico juega un papel
fundamental en la proteccin de los nervios del cerebro. Si el sistema inmunolgico est debilitado, el VIH
y otros organismos pueden daar estos nervios y afectar la manera en que trabaja el cerebro.
Se ha estimado que entre el 20% y el 35% de las personas VIH positivas desarrollarn, en algn
momento, algunos sntomas de ADC. Sin embargo, hoy en da el nmero de personas VIH positivas con
ADC es mucho menor, gracias a la disponibilidad de terapias potentes con medicamentos anti-VIH.
Cules son los sntomas del ADC?
Los sntomas tempranos de la demencia son:
Dificultad para aprender cosas nuevas
Dificultad para recordar cosas que ocurrieron en el pasado
Cambios en el comportamiento
Confusin
Depresin
Si la demencia progresa, puede causar los siguientes sntomas:
Problemas para hablar
Problemas en el equilibrio
Problemas en la visin
Problemas al caminar
Prdida del control urinario
Mana (un sentimiento exagerado de bienestar) o psicosis (prdida de contacto con la realidad)
Es importante recordar que muchos de estos sntomas pueden tener causas diferentes y no estar
relacionados con el ADC. La depresin por ejemplo, se puede desarrollar en cualquier persona, no slo
en las personas VIH positivas que tienen el sistema inmunolgico debilitado. Por este motivo, es
importante consultar con tu proveedor de atencin mdica sobre cualquier cambio en el comportamiento,
en el estado de nimo o en la concentracin, para averiguar qu es lo que te est sucediendo.

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Cmo se diagnostica el complejo de demencia relacionado al SIDA?
Debido a que existen varias enfermedades relacionadas al SIDA que pueden causar sntomas similares a
los de la ADC, a menudo es necesario llevar a cabo pruebas diferentes para determinar la causa real de
los sntomas. Muchos de los sntomas de la toxoplasmosis, el linfoma y la leucoencefalopata multifocal
progresiva son similares a los del ADC.
Las pruebas ms comunes son:
Examen del estado mental: Este incluye pruebas (juegos) para examinar la memoria y la capacidad
de concentracin.
Rayos X, escanes de TC y RMI: Todos estos son indoloros y proveen al doctor, imgenes del
cerebro y la columna vertebral. Distintas enfermedades causan diferentes tipos de dao al cerebro
y/o columna vertebral. Al examinar estas imgenes el doctor puede determinar qu est pasando.
Puncin lumbar: Se inserta una aguja en la columna vertebral para drenar una pequea cantidad
del lquido cefalorraqudeo (fluido que rodea al cerebro y la mdula espinal). El laboratorio puede
examinar este fluido para buscar organismos que podran estar causando los sntomas, incluyendo
al VIH.
Cmo se trata complejo de demencia relacionado al SIDA?
As como los medicamentos anti-VIH son las mejores herramientas para mantener la carga viral
indetectable y el sistema inmunolgico saludable, tambin son los mejores tratamientos para el ADC. Sin
embargo, algunos medicamentos anti-VIH son ms efectivos que otros. No todos los medicamentos anti-
VIH son capaces de pasar de la sangre al cerebro. Esto se debe a que el cerebro est protegido por la
"barrera hematoenceflica" (una malla ajustada de clulas que evita el ingreso de muchos organismos y
qumicos [includos los medicamentos] al cerebro).
Esta es una lista de medicamentos anti-VIH que pueden cruzar la barrera hematoenceflica y podran
ayudar a frenar o disminuir el dao cerebral causado por el VIH:
Medicamentos anti-VIH que cruzan la barrera hematoenceflica
Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR):
Retrovir (AZT)
Zerit (d4T)
Epivir (3TC)
Ziagen (abacavir)
Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR):
Viramune (nevirapine), niveles altos de este medicamento pueden cruzar la barrera e
ingresar al cerebro
Sustiva (efavirenz)
Inhibidores de la proteasa (IP):
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Agenerase (amprenavir)
Retrovir (AZT) fue uno de los primeros medicamentos estudiados para el tratamiento del ADC. Estudios
clnicos encontraron que fue de ayuda para pacientes con ADC. Basados en estos resultados, los
expertos acordaron que otros medicamentos que cruzan la barrera hematoenceflica, especialmente si
se usan en combinacin, pueden detener o revertir muchos de los sntomas asociados con ADC.
Si bien los medicamentos anti-VIH pueden tratar la causa subyacente de ADC, podran no ser efectivos
para controlar los sntomas. Algunas personas pueden notar la desaparicin lenta de sus sntomas.
Otras, simplemente se mantienen igual. Y algunas veces los sntomas del ADC empeoran. Por esta
razn, podra ser necesario usar tratamientos adicionales para ayudar a controlar estos sntomas.
Algunos de los medicamentos que han demostrado ser efectivos son:
Tratamientos posibles para los sntomas de ADC
Haloperidol (Haldol): Se usa para tratar una variedad de sntomas observados frecuentemente en
la demencia.
Methylphenidate (Ritalin): Ms comnmente usado para tratar los trastornos de dficit de atencin
en los nios. Tambin, se puede usar en las personas con demencia para ayudar a mantener la
concentracin.
Chlorpromazine (Thorazine) y thioridazine (Mellaril): Estos son medicamentos antisicticos y se
pueden usar para controlar la agitacin y estabilizar problemas graves del comportamiento.
Lorazepam (Ativan) y diazepam (Valium): Son ansiolticos/sedativos.
Antidepresivos: Estos incluyen: fluoxetine (Prozac) y bupropion (Wellbutrin). Los antidepresivos
pueden ayudar a estimular (o prevenir) impulsos elctricos importantes en el cerebro. Esto podra
ayudar a aliviar sntomas emocionales y los relacionados al comportamiento en el ADC.
Se puede prevenir el complejo de demencia relacionado al SIDA?
El ADC es el resultado de dos situaciones; la inmunosupresin causada por el VIH y los efectos directos
del VIH en el cerebro. Los medicamentos anti-VIH, particularmente aquellos mencionados en la seccin
anterior, pueden ayudar a prevenir el desarrollo del ADC, si se comienza el tratamiento antes de que
ocurra la inmunosupresin (menos de 200 clulas T).
Hay algn consejo para las personas que viven con ADC?
Aprender a vivir con ADC es ms complejo que la simple medicacin. A pesar de que los medicamentos
anti-VIH (mencionados en la seccin previa) a menudo son de gran ayuda para las personas con ADC,
es posible que no lleguen a revertir los sntomas completamente. Por lo tanto, podra ser necesario
considerar estrategias (consejos bsicos) para poder enfrentar est situacin.
Busca apoyo. Es bueno pedir ayuda o simplemente tener gente con quien poder hablar sobre tus
temores y preocupaciones. Los amigos y los miembros de la familia son generalmente un gran
recurso de apoyo y ayuda. Sin embargo, esto no significa que tengas que contarles a todos tus
familiares o amigos sobre tu condicin.
Aprende sobre la demencia. Tal como ocurre con otros aspectos del VIH y el SIDA, t tienes el
derecho de saber sobre tu condicin y sobre lo que podra pasar en el futuro. Comenzar a leer las
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lecciones de AIDSmeds.com es una manera de empezar, pero hay otras buenas fuentes de
informacin en el Internet. Tambin es importante que hables con tu doctor sobre tus progresos y
sobre las opciones de tratamiento que podran estar disponibles para ti.
Mantente activo! Una de las primeras cosas que hacen muchas personas con demencia es
alejarse de ciertas actividades, ya sea compartir tiempo con familiares, visitar amigos, pasar algn
tiempo al aire libre u ocuparse con algn pasatiempo. Padecer de ADC puede causar ansiedad en
situaciones sociales o cuando ests solo, por lo cual muchas personas se alejan de estas
actividades para no sentirse frustradas o que estn estorbando a otros. Pero, estas actividades son
muy importantes, especialmente para las personas con ADC. Todos necesitamos sentirnos tiles y
tener un objetivo en la vida. La prdida de ambos no es una parte natural de ADC.
Lleva un diario personal. Te podra ser muy til anotar las cosas que quieres recordar o necesitas
hacer en el futuro. Hacer estas anotaciones en un mismo lugar, como puede ser un cuaderno o
diario, te puede ayudar a que mantengas tus pensamientos organizados.
Pega una listado de cosas que debes realizar semanalmente en la puerta de tu refrigerador.
No importa cuantas veces hayas hecho las mismas tareas o realizado los mismos mandados
semana tras semana, ADC puede deteriorar tu capacidad para recordar cada una de tus actividades.
Haz un listado de todas tus tareas regulares y mandados y haz tambin un duplicado. A medida que
la semana vaya pasando, deberas tachar cada una de las actividades que completes. Cuando la
lista est completamente tachada al final de la semana, reemplzala por una nueva.
Escribe recordatorios que sean importantes para ti. Te olvidas de apagar el horno? Te olvidas
de pasear al perro en las maanas?Te acuerdas de sacar la basura afuera los jueves por la noche?
Al escribir notas dirigidas a ti y pegarlas donde ms probabilidades tengas de verlas todos los das,
como por ejemplo en el espejo del bao o arriba de la cafetera, te proveer recordatorios que muy
difcilmente pases por alto.
Mantn juntas las cosas importantes. En lugar de desparramar las cosas importantes como son el
dinero, las llaves, y las gafas por toda la casa; es mejor si las conservas juntas en un nico lugar.
Tambin existen tarjetas electrnicas que se pueden pegar a estos artculos para ayudar a
localizarlos.
Pon etiquetas en los aparadores y cajones. Puede ser muy frustrante saber que tienes algo en tu
casa pero no recuerdas donde est. Trata de poner etiquetas en los aparadores y cajones para
recordar sus contenidos.
Notifica a las compaas de servicios pblicos. Olvidarse de pagar una factura de telfono, de
cable o de gas/electricidad cada tanto es comn. Pero olvidarse de pagar estas facturas
regularmente puede causar que te corten el servicio, lo cual podra ser preocupante y
extremadamente frustrante. La mayora de las compaas pueden enviar notificaciones a un
miembro especfico de la familia o a un amigo, en caso de que te olvides de pagar alguna factura.
Esto puede ser muy til, siendo que un recordatorio de alguien que aprecias es mucho ms
placentero que el aviso de una compaa de servicios. Sin embargo, este es un servicio que debes
solicitar (generalmente, es gratuito), y no necesariamente tienes que aclarar los detalles exactos de
tu condicin al agente de servicios al cliente.
Haz instalar detectores de gas y alarmas de humo. Olvidarse de apagar el horno o velas puede
acarrear consecuencias graves. Los detectores y las alarmas pueden alertarte antes de que termine
en una tragedia.
Para que aprendas ms sobre la demencia y sobre cmo vivir con ella, tu doctor puede derivarte a un
terapeuta ocupacional.
Algn consejo para las personas que estn al cuidado de alguien con ADC?
Aprender cmo enfrentar los sntomas puede ser muy frustrante para las personas VIH positivas.
Tambin, puede ser frustrante para los amigos y familiares, que quieren ayudar pero no saben muy bien
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gos-
de-nyumbani/dano-cerebral-y-vih-una-realidad/
Amigos de Nyumbani ha hecho una pequea investigacin
sobre los efectos del VIH sobre el cerebro, y eso ha dado pie a
una nueva colaboracin con un equipo de investigadores de la
Universidad de Granada, para estudiar y mejorar el desarrollo
neurocognitivo de los nios de Nyumbani.


Una de las caras ms oscuras del VIH es su ataque, silencioso pero imparable, al sistema
nervioso. No slo va disminuyendo las defensas del organismo, sino que tambin se siente
cmo. Despus de todo, ninguno de nosotros naci sabiendo como cuidar a alguien con demencia.
Aqu tienes algunos consejos para aquellas personas que cuidan de alguien con demencia. Para ms
informacin, recomendamos encarecidamente que aquellas personas encargadas de cuidar a alguien
con demencia busquen la asesora de un experto como por ejemplo un terapeuta ocupacional.
Ayuda a aquellos con ADC a que se ayuden a s mismos. Las personas con ADC no son nios y
no tienen por qu ser servidos en bandejas constantemente. En la seccin previa de esta leccin,
comentamos las maneras en que las personas con ADC pueden auto-ayudarse. Empieza por ayudar
a poner en marcha estos consejos.
La paciencia ser tu mejor virtud. A las personas con ADC debes brindarles espacio para que
hagan lo ms que puedan. No tomes todo el control! Permite que cometan errores, pero no les
hagas sentir que fracasaron. Aydales a no darse por vencidos.
No les permitas que se sientan abrumados. Controla cuidadosamente la aparicin de signos que
los hagan sentir anulados o ansiosos en ciertas funciones.
Tareas del hogar. Las personas con ADC no necesariamente requieren de ayuda para realizar las
tareas domsticas en la casa. Lo que s podran necesitar, es ayuda para recordar tareas que han
sido pasadas por alto. Comienza poniendo carteles en la casa o listados semanales en el
refrigerador.
Haz que los baos y las cocinas sean lugares seguros. Las cocinas y los baos a menudo son
sitios desordenados. Si alguien que padece de ADC tiene problemas de visin o coordinacin, podra
resultarle frustrante y tener miedo de circular por estas reas. Pon las cosas en cajones y
aparadores; y etiqueta sus contenidos. Tambin es bueno comprar productos de almacn que
vengan en envases plsticos y no de vidrio. Transfiere los productos que vienen en envases de
vidrio a envases plsticos, para evitar que se rompan. Los inodoros y las duchas pueden ser
mejorados fcilmente, instalando agarraderas, asientos y duchas de mano.
Mejora la capacidad de comunicacin. Esto es muy importante. Si alguien con ADC est mirando
la televisin y quieres hacerle una pregunta o quieres iniciar una conversacin, primero consigue su
atencin o baja el volumen del televisor. Puede ser difcil prestar atencin a muchas cosas al mismo
tiempo. No tomes decisiones apresuradas solo porque no pueden pensar o hablar lo suficientemente
rpido para hacerte saber si estn de acuerdo con lo que les dijiste. Trata de darles tiempo para que
respondan.

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especialmente atrado por el cerebro. Consigue atravesar la barrera hematoenceflica estructura bsica
para proteger el cerebro de infecciones y otros procesos dainos e infectar las clulas del sistema
inmunitario que protegen el cerebro: la clulas microgliales. Una vez que ha infectado la microgla, el
VIH empieza a reproducirse y a infectar a otras clulas de su alrededor.

Las neuronas no suelen ser infectadas, pero la presencia del VIH en el tejido cerebral
provoca un ambiente de inflamacin, con liberacin de toxinas y otros productos que poco a
poco van induciendo la muerte de las neuronas. As, poco a poco, el VIH va ganando la
partida al sistema nervioso central.


Qu efectos tiene este dao cerebral?
Aproximadamente el 80% de los infectados por VIH tiene sntomas neurolgicos (1). Esto
qu significa? No todos tienen las mismas manifestaciones, ni en el mismo nivel de gravedad, ya que
hay otros muchos factores que intervienen en el desarrollo o la progresin de este ataque al sistema
nervioso central: dependen de la propia infeccin por VIH, de las infecciones oportunistas que puedan
desarrollar, de los tumores cerebrales o las alteraciones de los vasos sanguneos cerebrales. As pues, no
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slo el propio VIH tiene influencia sobre este proceso, sino tambin la inmunodeficiencia que provoca el
virus.
Existen diversas manifestaciones neurolgicas de la infeccin por VIH, desde tumores cerebrales
(linfomas, metstasis de otros tumores), infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales),
alteracin de los nervios perifricos y demencia.
Este ltimo cuadro, la demencia, ha sido estudiado con lupa, para poder diferenciarlo de otras
demencias, como las asociadas a la edad. La demencia es un deterioro progresivo del comportamiento y
la personalidad por una enfermedad difusa cerebral. El VIH ataca precisamente de forma global y
en algunos infectados por VIH se observan los sntomas de una demencia (apata, olvidos,
dificultad para aplicar conocimientos, enlentecimiento del pensamiento). Muchas veces est
asociada a otras alteraciones: del comportamiento, del sistema motor Esta demencia tpica del SIDA se
llama demencia asociada al SIDA o complejo demencia-SIDA y se da en el 7-15%
seropositivos que ya estn en fase SIDA (2).
Algunas de las funciones especialmente afectadas son: la memoria, el aprendizaje, el razonamiento, la
toma de decisiones
Sin embargo, existe un trastorno neurolgico ms frecuente que la demencia asociada al SIDA, y que se
da desde los inicios de la enfermedad, de forma insidiosa. Muchas veces pasa desapercibido hasta fases
avanzadas. Se trata de un trastorno neurocognitivo y motor leve, que afecta
aproximadamente al 30% de los seropositivos y el 50% de los que ya estn en fase SIDA
(2,3). En qu consiste exactamente este trastorno? En primer lugar, no es tan grave como la
demencia, porque no se debe a un dao generalizado del cerebro, sino que son manifestaciones de
pequeas lesiones en algunas zonas clave. Por ejemplo, algunas de las funciones especialmente
afectadas son: la memoria, el aprendizaje, el razonamiento, la toma de decisiones Los individuos
con este trastorno suelen tener dificultad para aplicar conocimientos, para memorizar, para
procesar la informacin. En algunos casos, pueden tener pequeos trastornos motores asociados. Y
esto a qu se debe? Recientes estudios (4) han demostrado que existe una relacin entre estas
alteraciones y lesiones concretas en el cerebro. Mediante tcnicas de imagen (como la resonancia
magntica), se observ una atrofia cerebral global y afectacin de algunas zonas (especialmente los
ganglios basales, donde se afinan los procesos motores programados previamente en la corteza
cerebral). No todos los casos evolucionan a demencia.
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Como decamos, este trastorno puede ser
difcil de detectar en fases muy precoces. Entonces, qu herramientas tenemos para detectarlo?
Evidentemente, las tcnicas de imagen no siempre estn disponibles, especialmente en pases con
menos recursos, y debemos manejarnos con otros mtodos. Existen numerosos pruebas para valorar la
funcin neurocognitiva: se trata de test estandarizados que pueden dar las primeras pistas e ir
orientndonos para determinar qu funciones se van deteriorando. Es muy importante destacar que
hasta ahora no ha habido una nica prueba para determinar el deterioro neurocognitivo, sino que se
usan numerosas pruebas y se integran los datos para un buen diagnstico. Pero puede que esto
cambie dentro de poco. Existe un grupo de investigadores de la universidad de Granada (el
grupo de Neuropsicologa y Psiconeuroinmunologa Clnicas, capitaneado por Miguel Prez
Garca) que est elaborando un herramienta muy til: una batera de pruebas
neuropsicolgicas que permita diagnosticar y hacer el seguimiento de este tipo de
deterioro. Una de sus ventajas es su formato: es un programa de ordenador que contiene todas las
pruebas y permite explotar los datos, crear proyectos y ficheros para seguir al mismo paciente. Este
proyecto supone una revolucin en el mundo de la neuropsicologa.
Esta herramienta servira para estudiar y valorar qu funciones cerebrales hay que potenciar o trabajar
ms, especialmente en los seropositivos ms pequeos que estn en edad escolar, para los que los
estudios suponen un reto an mayor, si cabe. Los nios infectados por VIH desarrollan muy
rpidamente alteraciones neurocognitivas. En muchos trabajos cientficos estudiaron el
efecto de una terapia precoz con antirretrovirales en estas alteraciones. Se comprob que el
inicio precoz de un tratamiento conlleva una mejora de los sntomas a corto plazo y que adems
disminua la mortalidad infantil y retrasaba la progresin de la enfermedad (5, 6). Por todo ello, la OMS
recomend que se iniciara el tratamiento con antirretrovirales antes del ao de edad,
independientemente del recuento de linfocitos CD4 y de la carga viral.
Existe un grupo de investigadores de la universidad de Granada (el grupo de Neuropsicologa y
Psiconeuroinmunologa Clnicas, capitaneado por Miguel Prez Garca) que est elaborando un
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herramienta muy til: una batera de pruebas neuropsicolgicas que permita diagnosticar y hacer el
seguimiento de este tipo de deterioro
Pero desgraciadamente estos tratamientos no son la panacea. Otros muchos factores
parecen estar en relacin con el desarrollo neurocognitivo de los nios con VIH: el estrs, la
situacin socio-econmica familiar, todos los factores dependientes del cuidador, la
nutricin, la estimulacin precoz del nio(2, 5). El cuidador tiene una importancia fundamental
en el desarrollo psicolgico, neurolgico y emocional del nio (7). Es el que crea el universo en el que se
desarrolla el nio y cualquier alteracin o factor estresante puede dificultar ese proceso (como la
muerte, o la enfermedad del cuidador).
As, estos nios no slo han de cargar con el estigma de su enfermedad, sino tambin deben luchar
cada da por su futuro en los colegios. Seguir examinndose, estudiando, y muchas veces comprobar
con impotencia que hay algo contra lo que no son capaces de luchar, que les dificulta an ms la ardua
tarea de estudiar. Adems, los estudios son para ellos una puerta al xito a un futuro ms all de las
ayudas institucionales, y se les resisten.
Nyumbani con la colaboracin de Amigos de Nyumbani est estudiando una nueva
colaboracin con el grupo de investigacin de Neuropsicologa y Psiconeuroinmunologa
Clnicas de la Universidad de Granada. Este proyecto realizar un estudio de las dificultades
de nuestros nios, en reas como el aprendizaje, el razonamiento y anlisis de problemas,
para poder luego desarrollar nuevas tcnicas de apoyo, luchando contra el deterioro
neurocognitivo.
Bibliografa:
(1) Neurology and Neurosurgery Illustrated 4th Edition, K.W. Lindsay, I. Bone. Churchill Livingstone,
2004.
(2) The impact of environmental risk factors son HIV-associated cognitive decline in children.
Hochhauser, Gaur, Marone, Lewis. AIDS Care, July 2008.
(3) Tratado de Neurologa, 3 edicin. J. J. Zarranz. Elsevier, 2003.
(4) Cognitive impairment in HIV infection is associated with MRI and CSF pattern of neurodegeneration,
Steinbrink F, Buerke B, Young P. European Journal of Neurology, March 2013.
(5) Neurodevelopmental delay among HIV-infected preschool children receiving antiretroviral therapy
and healthy preschool children in Soweto, South Africa. S. Lowick, S. Sawry, T. Meyers. Psychology
Health & Medicine, 2012.
(6) Low prevalence of neurocognitive impairment in early diagnosed and managed HIV-infected persons.
NF. Crum-Cianflona, DJ. Moore, S. Letendre. Neurology, January 2013.
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(7) Impact of HIV severito n cognitive and adaptive functioning during childhood and adolescence. R.
Smith, M. Chernoff, PL. Williams. The Pediatric Infectious Disease Journal, March 2012.




http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2002/deteriorocognitivo.html





La infeccin del sistema nervioso central por el virus de inmunodeficiencia humana ha sido
ampliamente estudiada. Se ha descrito bajo distintas denominaciones: encefalopata VIH, encefalitis
subaguda, complejo deterioro cognitivo/motor y demencia asociada a VIH . Estas dos ltimas entidades
han sido definidas por la Academia Americana de Neurologa, a partir de 1991 (1) y es en ellas donde se
centra esta revisin.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de los sntomas cognitivos en pacientes infectados por VIH est asociada al grado de
compromiso sistmico por el mismo virus.
En general se acepta que la demencia producida por VIH afecta alrededor de un 16% de los pacientes en
etapa SIDA, con una incidencia anual del 7% en este mismo grupo (2).
PATOGENIA
Distintos estudios muestran que el virus VIH puede encontrarse en el sistema nervioso central en las
primeras horas de infeccin(3), sin embargo es discutido si se constituye desde el inicio como infeccin
o slo se porta en forma asintomtica.
Existen dos teoras respecto de la manera en que el virus ingresa al SNC: cruzando la barrera
hematoenceflica a travs de linfocitos infectados, o bien por medio de macrfagos menngeos que
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fagocitaran virus presentes en el lquido cefaloraqudeo.
Una vez en el SNC, el virus se reproduce en la microglia, aunque puede mantenerse latente en otras
clulas, incluso en las neuronas (4).
Algunos autores han propuesto un modelo patognico para el desarrollo de la demencia-HIV, en el cual
se deben cumplir los siguientes requisitos: inmunosupresin, prdida de la regulacin macrofgica de la
respuesta inmune en el SNC, infeccin productiva de la microglia, macrfagos y astrocitos por una cepa
neurovirulenta del HIV y apoptosis astrocitaria (5) .
FACTORES DE RIESGO
En el estudio de la demencia asociada a VIH se han buscado sistemticamente factores de riesgo. Los
resultados ms slidos apuntan al nivel de CD4 como el mejor predictor de demencia en pacientes VIH
(6) .Al igual que lo que ocurre con patologas oportunistas del SNC en estos pacientes, el recuento de
CD4 menor a 200 cl/m l implica un alto riesgo de desarrollar demencia por VIH (7). Otros factores que
se han asociado a deterioro cognitivo son bajos niveles de hemoglobina y altos niveles de b 2-
microglobulina en lquido cefaloraqudeo, pero la verdadera importancia de estos hallazgos an no est
aclarada (8).
Desde hace varios aos se ha reconocido adems, la fuerte asociacin entre los niveles de RNA viral en
lquido cefaloraqudeo y deterioro cognitivo en pacientes portadores de VIH . Los trabajos ms recientes
muestran que la carga viral en lquido cefaloraqudeo tendra un valor predictivo de deterioro en estos
pacientes (9).
Es importante mencionar que en el sistema nervioso central el VIH encuentra un sitio especialmente
favorable para su replicacin durante la terapia antiretroviral. Esto se debe a que las terapias actuales
tienen una penetracin variable de la barrera hematoenceflica, producindose un fenmeno de escape a
la terapia que explica la aparicin de demencia por VIH asociada a recuentos ms altos de CD4 en
pacientes tratados con terapia antiretroviral, en relacin a los no tratados (10).
CUADRO CLNICO
La infeccin del SNC por VIH se tiene variadas formas clnicas. En el momento de la infeccin aguda
puede verse un cuadro de meningitis asptica de curso autolimitado, que se manifiesta por cefalea,
fiebre, rigidez de cuello, compromiso del estado general y un rush tpico de enfermedades virales, con
pleocitosis y anticuerpos anti VIH en LCR.
En los estados asintomticos de infeccin por VIH puede encontrarse una pleocitosis silente del LCR o
desarrollarse una polineuropata desmielinizante aguda o crnica, miopata o radiculitis por herpes
zoster.
En una segunda etapa, la infeccin por VIH puede producir un deterioro cognitivo motor leve (criterios
diagnsticos en tabla 1), con examen neurolgico y estudio de imgenes en general normal (excepto por
la asociacin de mononeuritis mltiple o polineuropata distal simtrica) . Esta forma de compromiso
cognitivo se ha denominado complejo cognitivo motor menor asociado a VIH (11, 12). Clnicamente
se manifiesta por una disminucin de las capacidades cognitivas y de las habilidades motoras del
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paciente, que no cumple los criterios de demencia por cuanto no compromete significativamente las
actividades de la vida diaria del paciente.
Una forma ms grave de compromiso cognitivo por VIH constituye el complejo demencia asociada a
VIH . En este caso, el deterioro cognitivo se acompaa de una alteracin del funcionamiento diario del
paciente (criterios diagnsticos en tabla 2).
La demencia asociada a VIH es una demencia de tipo subcortical que se caracteriza por una alteracin
motora importante y en la cual estn presentes slo en etapas muy avanzadas los sntomas de afasia,
agrafia y alexia, que caracterizan a las demencias corticales (13).
En los pacientes portadores de demencia asociada a VIH (especialmente en etapas iniciales) hay ciertos
dficits caractersticos, tales como la presencia de enlentecimiento motor o psicomotor, que es ms
pronunciado en la mano dominante y que suele ser la alteracin inicial. Las alteraciones de memoria son
leves a moderadas , con preservacin de la memoria de reconocimiento (al igual que lo que ocurre en
otras demencias subcorticales). Un tercer hallazgo frecuente es apraxia de construccin leve a
moderada.
Es caracterstico de este cuadro la evolucin lenta, en semanas a meses, slo rara vez tiene una
presentacin fulminante.
El examen neurolgico general en las etapas iniciales de la enfermedad muestra pocas anormalidades. El
mini-mental test en general es normal, aunque las respuestas son ms lentas. Pueden haber leves
alteraciones de los movimientos oculares lentos y de los movimientos finos de los dedos, as como
alteraciones sensitivas y de los reflejos como consecuencia de la polineuropata por VIH,
frecuentemente asociada. La marcha en tandem es a menudo anormal. En el otro extremo de la
enfermedad, cuando la demencia es avanzada el paciente el paciente se presenta afsico, con signos
arcaicos, hiperrreflexia difusa, frecuentemente parapartico y con incontinencia fecal y urinaria.
Existen formas de presentacin poco frecuentes: en un 10% de los pacientes pueden haber convulsiones
como motivo de consulta inicial, otro 10% consulta por paraparesia espstica sin sntomas de deterioro
evidentes. Otras formas menos frecuentes de presentacin son : hipomana o agitacin psicomotora (14).
En la evaluacin clnica de un paciente en que se sospecha demencia por VIH los exmenes de
laboratorio e imgenes son esenciales para el diagnstico diferencial; se recomienda:
a. -Niveles de cido flico, vitamina B12 (frecuentemente disminuidos en estos pacientes) y hormonas
tiroideas;
b. -Estudios de imgenes:
Todo paciente VIH con deterioro cognitivo debe ser evaluado con una TAC cerebral con y sin contraste
para excluir una infeccin oportunista o neoplasia en SNC. Si hay hipodensidades focales mal definidas,
la recomendacin es realizar una resonancia magntica de cerebro con gadolinio, la que puede
diferenciar con mayor certeza a la leucoencefalopata multifocal progresiva de la demencia asociada a
VIH.
Otros exmenes ms especficos para demencia, pero an en investigacin, podran ser el SPECT (que
13

muestra con frecuencia reas de hipoperfusin multifocales corticales y subcorticales), el PET (que
mostrara reas de hipometabolismo en los ganglios basales en las etapas tardas de la enfermedad) y la
espectroscopa por resonancia magntica que puede mostrar disminucin de los niveles de N-acetil
aspartato y alteraciones en el metabolismo de la colina (15).
c. - Estudio de lquido cefaloraqudeo:
En pacientes con demencia asociada a VIH puede mostrar anormalidades inespecficas como:
pleocitosis mononuclear leve, sntesis intratecal de IgG y bandas oligoclonales.
NEUROPSICOLOGA
Las alteraciones neuropsicolgicas se consideran parte fundamental de esta patologa, por lo que se
aconseja su evaluacin mediante bateras de tests que inspeccionen una amplia variedad de reas
cognitivas. El National Institute of Mental Health (NIMH) hace las siguientes recomendaciones para la
evaluacin del trastorno cognitivo en HIV (16):
1. Evaluacin neuropsicolgica con especial nfasis en los procesos atencionales y de velocidad de
procesamiento.
2. Incluir pruebas con alta sensibilidad para cambios precoces del funcionamiento cognitivo.
3. Incluir medidas de evaluacin de depresin y ansiedad
TRATAMIENTO
La comprensin de la relacin entre la replicacin viral y el progreso de la enfermedad ha reforzado la
necesidad de suprimir precozmente la replicacin viral. Distintos estudios han mostrado el impacto
favorable de la terapia antiretroviral en la incidencia y evolucin de la demencia asociada a VIH. (17)
Se conoce que la relacin de concentraciones LCR:plasma de los antirretrovirales es baja, debido a la
penetracin variables de stos al SNC .Sin embargo se cree que los niveles alcanzados por los frmacos
en el parnquima enceflico y LCR son suficientes para suprimir el paso de clulas infectadas al SNC.
Esto est apoyado por la mejora del rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas y en las
neuroimgenes de pacientes con demencia-HIV tratados con terapia triasociada (18).
Adems de la terapia antirretroviral, se han probado distintas terapias coadyuvantes neuroprotectoras
tales como antinflamatorios, antioxidantes, bloquedores de canales de calcio (nimodipino) y
antagonistas del N-metil-d-aspartato(nemantina), antagonistas del factor de activacin plaquetario
(lexipafant), entre otros, con resultados dispares. (19)
Tratamiento sintomtico: Los pacientes con demencia-HIV son muy suceptibles a hipnticos y
ansiolticos, por lo cual deben ser evitados. Para el manejo de la agitacin se recomiendan dosis bajas de
neurolpticos como la risperidona.



14












http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia-119/demencias-e-imagen-lo-basico-13147281-actualizaciones-2010
Demencias e imagen: lo bsico
The basics of imaging dementia
E. Arana Fernndez de Moya
a,


a
Servicio de Radiologa, Hospital Quirn, Valencia, Espaa

Palabras Clave
Demencia. Resonancia magntica. Tomografa computarizada. Enfermedad de Alzheimer.
Demencia vascular.
Keywords
Dementia. Magnetic resonance imaging. Computed tomography. Alzheimer's disease. Vascular
dementia. Lewy bodies.


Resumen
15

La demencia es una enfermedad cada vez ms frecuente en la poblacin que envejece. Se revisa su
prevalencia, encabezada por la enfermedad de Alzheimer, seguida por la demencia vascular, la
demencia de cuerpos de Lewy y la degeneracin lobar frontotemporal. Aunque son entidades distintas,
presentan sntomas superponibles y comorbilidades frecuentes. Se revisa la importancia de reconocer
los sntomas y signos precoces de la demencia y de advertir las diferencias claves entre ellas. Se
ilustra, desde el punto de vista radiolgico, lo fundamental que es diferenciar las que son reversibles y
establecer la forma de seguimiento de las no reversibles.
Artculo
Somos lo que recordamos
Italo Calvino
Introduccin
El trmino demencia hace alusin al sndrome de deterioro intelectual persistente del intelecto
manifestado por alteracin en la memoria como hallazgo cardinal, adems de otros trastornos cognitivos
y de la personalidad. La inmensa mayora son progresivas, y slo es reversible el 15% de ellas (tabla 1).
Como reversible, se entiende la bsqueda de una etiologa que requiera un tratamiento especfico,
aunque el paciente no recupere completamente el deterioro cognitivo previo
1
.
Tabla 1. Causas de demencias tratables: dficit cognitivo no necesariamente reversible
Causas tratables Diagnsticos que se han de identificar
Vasculares
Enfermedad multiinfarto, infarto cerebral silencioso, hematoma subdural crnico,
hematomas parenquimatosos, vasculitis primaria del sistema nervioso central y
vasculitis secundarias (p. ej., colagenopatas)
Endocrinas
metablicas
Enfermedad tiroidea, paratiroidea, heptica, sndrome de Cushing, enfermedad de
Addison, hipopituitarismo, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, porfiria,
deficiencia de vitamina B12, dficit de folatos, pelagra, deficiencia de tiamina,
enfermedad de Wilson, hipo o hipermagnesemia, hipo o hipercalcemia,
deshidratacin, encefalopata inducida por dilisis, hiperlipidemia, insulinoma
Txicas
Frmacos (anticolinrgicos, antihistamnicos, neurolpticos), alcohol, metales
pesados (arsnico, plomo, mercurio), manganeso
Infecciosas
Neurosfilis, micosis, enfermedad de Lyme, complejo demencia-sida, encefalitis
herptica, meningitis bacteriana, otras encefalitis virales, enfermedad de Whipple,
leucoencefalopata multifocal progresiva
Neoplsicas Tumores primarios y metastsicos, sndromes paraneoplsicos
Traumticas Higromas, hematomas, contusin hemorrgica, dao anoxicoisqumico
16

Hidrocefalia Comunicante frente a no comunicante, crnica del adulto
Neuropsiquitricas Depresin, delirio, enfermedad bipolar
Autoinmunes
Sarcoidosis, lupus eritematoso generalizado, sndrome de Sjgren, enfermedad de
Behet, arteritis temporal, vasculitis sistmicas, prpura trombocitopnica
trombtica
Miscelneas
Esclerosis mltiple, sndrome hipereosinoflico idioptico, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, sndrome de apnea obstructiva del sueo, insuficiencia
cardaca congestiva, demencia inducida por radiacin
Mixtas Combinacin de las anteriores
Reproducida de referencia
1
, con permiso de Viguera Editores.
Es un gravsimo problema de salud y es la sexta causa de muerte en Espaa
2
. De los 4 millones
mayores de 80 aos que hay, 170.000 personas enfermarn cada ao (85) en medio de una
expectativa de vida en aumento. Dada esta alta prevalencia, es necesario que los radilogos conozcan
los principales rasgos de estas enfermedades.
No hay un mecanismo fisiopatolgico nico que produzca todas las clases de demencia, pero el destino
final es la prdida de neuronas (o de sus conexiones) en una o ms de las regiones corticales de
asociacin multimodal (crtex prefrontal, sistema lmbico y lbulo parietal). Aunque la etiologa de la
mayora es desconocida, los factores de riesgo asociados son la edad, el bajo nivel cultural y los ictus
3
.
El riesgo cardiovascular agrava el curso de la demencia y, en la mediana edad, el factor ms deletreo
es la hipertensin y, posteriormente, la diabetes
4
. Si bien son un complejo grupo de difcil clasificacin,
se tiende a clasificarlas basndose en la inmunohistoquimia, especialmente con el tipo de protena que
se acumula y que se relaciona con el dao cerebral
5
. As, la enfermedad de Alzheimer (EA) presenta
depsitos de protena -amiloide, mientras que la degeneracin lobar frontotemporal (DLF) comprende
el grupo de las taupatas, con inclusiones de protena tau. La demencia con cuerpos de Lewy pertenece
a las sinucleinopatas neuronales progresivas, que se caracterizan por la formacin de cuerpos y
neuritas de Lewy (inmunorreactivos para -sinuclena) mientras la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(ECJ) se debe a un acmulo de la partcula proteincea infecciosa no viral llamada prin
5
.
Clnica
La mayora de pacientes desarrolla prdida del cociente intelectual, que empieza habitualmente con
prdida de memoria, tiene dificultad en aprender nueva informacin y expresa sutiles afasias y apraxias,
que luego se agravan. Independientemente de la demencia, los estadios de afectacin se gradan
segn las escalas Clinical Dementia Rating (CDR), entre 0 y 3, as como la Global Dementia Scale
(GDS), entre 0 y 7
6
.
El deterioro cognitivo ligero (DCL) es el trmino usado para describir los signos y sntomas ms
precoces de una demencia
5
, que se clasifica como 0,5 en la escala CDR. El DCL presenta nicamente
deterioro subjetivo de la memoria, que se corrobora por el acompaante y el paciente tiene pruebas de
memoria que estn, al menos, 1,5 desviaciones estndar por debajo del rango normal para su edad y
educacin. El estudio a largo plazo de estos individuos con DCL muestra que el 4% por ao desarrollan
17

demencia, comparados con el 1% de los controles emparejados por edad
7
. Los primeros cambios
patolgicos afectan a las neuronas de proyeccin de la circunvolucin parahipocampal. Esto se traduce
en cambios en el crtex entorrinal y el hipocampo que pueden llegar a visualizarse en resonancia
magntica (RM). El paso de envejecimiento cerebral normal a la fase de demencia preclnica ocurre
lentamente y, todava, no hay evidencia de que este cambio sea detectable. En el momento actual, las
pruebas de memoria episdica son los mejores predictores neuropsicolgicos de conversin de
demencia preclnica a demencia
8,9
. Cuando se evala a esta poblacin, siempre es adecuado tener
presente los cambios que aparecen en el envejecimiento neurolgicamente normal mediante los
estudios de neuroimagen:
Prdida de volumen cortical a partir de los 40 aos, con aumento de los espacios
subaracnoideos
10
. La prdida de volumen anual para el sujeto normal es de un 0,45% por ao,
frente al paciente con demencia que sera del 1% anual
10
. Hay un gradiente anteroposterior, y se
afectan ms los crtex de asociacin y menos las reas primarias
10,11
.
Hiperintensidades de sustancia blanca periventriculares (en halo) y lesiones puntiformes
subcorticales no confluentes
12
. Presentan un gradiente periatrial a frontal, habiendo tambin una
prdida de volumen de la sustancia blanca, con una tasa de 0,23% anual
10
.
Infartos lacunares (3mm) en la quinta dcada de la vida hasta en un 10% de la poblacin.
Esta frecuencia aumenta con la edad, y llega al 35% en la novena dcada
11
. Cuanto mayor
nmero de infartos y lesiones de sustancia blanca, ms frecuente es el deterioro cognitivo
subclnico
13
.
Prevalencia
La demencia de Alzheimer es la ms frecuente en nuestro medio, seguida por la demencia vascular
(DV) y la demencia con cuerpos de Lewy
14
(figura 1). Dependiendo de los grupos tnicos, la segunda
causa la ocupa la demencia con cuerpos de Lewy,
y la tercera es la DLF, especialmente en zonas
donde hay antecedentes europeos
15
.
Figura 1. Esquema de las prevalencias actuales de
los distintos tipos de demencia con criterios
estrictos (no restrictivos) en Espaa, basado en los
datos de referencias 3 y 14. La demencia de
cuerpos de Lewy tambin incluye la demencia
asociada a parkinsonismo en general
3
.
En los pacientes menores de 65 aos, denominada
demencia de comienzo temprano, las etiologas
difieren. As, disminuye la EA y son ms
prevalentes las asociadas a traumatismos, alcohol y la asociada al virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)
16
.
Beneficios y problemas del diagnstico precoz
Adems de identificar las causas fsicas y psquicas tratables, permite el tratamiento de la comorbilidad,
as como el apoyo psicolgico y el tratamiento farmacolgico sintomtico, que es ms efectivo en sus
primeras fases, al carecer de tratamiento etiolgico. El diagnstico suele hacerse tardo, entre otras
razones, por el comienzo insidioso y variable del sndrome, sin clara delimitacin hasta fases
18

avanzadas. Pacientes, familias y mdicos son reacios, en general, al diagnstico, porque es una
enfermedad tan seria y poco modificable que comporta un gran estigma
8
.
Diagnstico de la demencia
Es un diagnstico fundamentalmente clnico, que se basa en la trada de anamnesis, informacin del
acompaante y estudio cognitivo
8,9
.
El uso de neuroimagen estructural est ampliamente aceptado, y est recomendado tanto por la
Sociedad Espaola de Neurologa como por la Academia Americana de Neurologa
17,18
. No hay
evidencia para decir cul tcnica de neuroimagen es mejor. La tomografa computarizada (TC) es la
ms disponible y es vlida para descartar la mayora de las causas reversibles. La RM suele ser la
tcnica de eleccin para la DV dada su superior sensibilidad a los cambios vasculares
19,20
. En la tabla 2
se expone un protocolo de exploracin.


Tabla 2. Protocolo de imagen para estudios de demencia

Tomografa computarizada Resonancia magntica
Generalmente para descartar
demencias tratables
Sagital T1
Seguimiento+. Cortes orientados con
el plano del lbulo temporal con
espesor de 23mm
Axial DP y T2 (o al menos T2)
Coronal FLAIR/STIR
Axial potenciado en difusin B0/B 1.000s/mm
2

Axial eco de gradiente potenciado en T2

++ 3D eco de gradiente T1. Tamao del vxel
0,86mm0,86mm1,6mm

+++ espectroscopia con secuencia PRESS, 128 repeticiones.
Dos tiempos de eco (TE, 31 y 136 ms) y un mismo tiempo de
repeticin (TR) de 2.000ms
+: seguimiento: enfermos que no pueden ser explorados por resonancia magntica; ++: estudios de
volumetra; +++: espectroscopia. Al menos tiempo de eco (TE) corto y localizacin en cngulo posterior.
Parmetros tcnicos de secuencia dependientes de cada equipo.
19

Hay evidencia de que la imagen estructural influye el tratamiento del paciente durante la evaluacin
inicial de demencia
19,20
. En los pacientes menores de 65 aos de edad, la presencia de signos de
focalizacin y la corta duracin de la evolucin del deterioro cognitivo (menos de 1 ao) son
caractersticas que hacen que el estudio de neuroimagen sea probablemente de mayor utilidad
1,16
. En
este grupo, la imagen permite detectar lesiones en la sustancia blanca, las vasculares, las seas y las
etiologas como las infecciosas o postraumticas, no tan comunes en el grupo ms anciano
1
.
Sin embargo, la precisin diagnstica de la neuroimagen estructural no es mayor con la medicin de
volmenes que con la evaluacin visual de la atrofia, especialmente en casos leves. La exactitud es
todava comparable al examen clnico y hay estudios en los que la evaluacin visual supera a la
volumetra
19
. Es importante mencionar que muchos de los hallazgos encontrados en la imagen no
tienen confirmacin patolgica y, por tanto, representan el sndrome clnico y no la patologa
11
.



Objetivos de la imagen
Excluir una causa potencialmente reversible de la demencia. En nuestro medio slo son
demencias tratables entre el 1 y el 15%
1
.
Valorar el subtipo especfico de demencia, en particular para diferenciar EA de DV y de la DLF.
Como objetivos futuros de la imagen, que todava no pueden prestarse, estaran:
o Cuantificar el estadio de la enfermedad para seguir su respuesta al tratamiento.
o Identificar sujetos que puedan responder al tratamiento.
Enfermedad de Alzheimer
La EA es una demencia progresiva neurodegenerativa de presentacin tarda, slo el 10% de los casos
ocurre en menores de 65 aos. Su caracterstica patolgica definitoria es la acumulacin de ovillos
neurofibrilares y placas seniles. La mayora de casos son espordicos y el principal gen de
susceptibilidad asociado con estos casos es la apolipoprotena (Apo) . El alelo ms prevalente en la
poblacin general es el 3, aproximadamente un 80%. La forma 4 se asocia a un riesgo elevado de EA,
llegando en los homocigotos a un 5090% de probabilidades, en contraste con el 20% de la poblacin
general
6
.
Esta enfermedad implica disfuncin cognitiva por prdida de neuronas y sinapsis. Comienza en el crtex
lmbico y, segn progresa la enfermedad, se extiende al neocortx. Adems del lbulo temporal, hay
cambios funcionales y morfolgicos en otras regiones, como el cngulo posterior. La tomografa por
emisin de positrones (PET) identifica esta rea como la regin funcional ms precozmente afectada del
cerebro, tanto en pacientes con EA precoz como en portadores asintomticos del alelo ApoE 4
21
.
Adems de los cambios histopatolgicos, hay una prdida gradual de funcin colinrgica, que es la
base del tratamiento inhibidor de la colinesterasa, que es la enzima que degrada el neurotransmisor
acetilcolina. Mediante su inhibicin, se logra un mayor nivel de interconexin neuronal, retrasando el
declive cognitivo
22
. Las lesiones vasculares frecuentemente coexisten con la EA, considerndose
actualmente que la EA y la DV pueden actuar de forma sinrgica. Adems, hay crecientes pruebas de
una etiopatogenia comn
23
.
20

Epidemiologa
Es la causa ms frecuente de demencia y su prevalencia aumenta con la edad. En Espaa la
prevalencia de demencia en mayores de 65 aos es del 9,2%, ms alta en mujeres (11,1%), que en
varones (6,5%). Esta prevalencia aumentan con la edad hasta los nonagenarios, donde se estabiliza en
un 2554%
2,3,14
.
Diagnstico
Son vlidos los criterios diagnsticos utilizados, tanto del Manual diagnstico y estadstico de
enfermedades mentales (DSM-IIIR) como del National Institute of Neurologic, Communicative Disorders
y Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA), aunque se prefiere
este ltimo
20
. Sin embargo, presentan limitaciones que pueden variar con la gravedad de la enfermedad
y la pericia del clnico
19
. El diagnstico de certeza de EA no puede ser slo clnico y requiere una
confirmacin histolgica. Con los datos clnicos slo se puede llegar al diagnstico de posible o
probable EA. Las recomendaciones ms recientes de diagnstico post mortem de EA definen la EA
como una entidad clinicopatolgica, y hacen hincapi en la impresin clnica para el diagnstico
patolgico.
Hallazgos radiolgicos fundamentales
Los hallazgos caractersticos de la EA no son fcilmente apreciables en los estadios iniciales, en los que
hay una prdida difusa de volumen cortical. Segn progresa la enfermedad se muestra una acelerada
prdida de volumen focal en los lbulos temporales mediales, en particular el hipocampo, la
circonvolucin parahipocampal, el crtex entorrinal y la amgdala. En la prctica clnica, la anchura del
asta del ventrculo lateral es la medida ms reproducible para evaluar esta atrofia (figura 2). La TC es
una tcnica vlida; habitualmente tambin es la primera prueba que se realiza, especialmente si hay
contraindicaciones a la prctica de RM. Con TC adquirida en el plano orbitomeatal, la medida ms
adecuada para distinguir la enfermedad es la anchura del asta temporal del ventrculo lateral. Con estos
planos, se obtiene un cociente de la anchura radial del asta temporal respecto al dimetro biparietal
(figura 2A). As, se ajusta la prdida de volumen al dimetro ceflico, siendo ms tiles para
seguimiento individual y diferencias intergrupos. Los sujetos normales presentan una media de 0,025,
los pacientes con EA de 0,038 y aquellos con EA con extensas lesiones de sustancia blanca de 0,044
24
.

Figura 2. A) Medicin de la atrofia del lbulo
temporal en tomografa computarizada (TC).
Orientacin del lbulo temporal, imagen axial de TC
en la que se muestra la medicin de la anchura del
asta temporal del ventrculo lateral respecto al
dimetro biparietal. B) Atrofia del lbulo temporal
en resonancia magntica. Imagen coronal
potenciada en FLAIR que muestra el mtodo de
medida del ancho del asta temporal del ventrculo
lateral (flecha doble) as como de la cisura coroidea
(flecha gruesa).
Con RM (figura 2B), el mejor plano es el coronal y
21

se debe evaluar siempre en el mismo nivel (p. ej., cuerpos mamilares) para comprobar su evolucin.
Con una escala de slo 5 grados se puede conseguir una adecuada precisin diagnstica, entre el 83 y
el 96% (tabla 3; figura 3)
25
. Un estudio realizado con RM en poblacin italiana por encima de 60 aos,
ha estimado que para EA leve el asta temporal mide 6,5mm y para EA avanzada, 7,2mm. Manteniendo
una especificidad del 95% para ambos, su sensibilidad es del 74% para la EA leve y del 82% para EA
moderada
26
.






Tabla 3. Criterios de Scheltens et al para la valoracin
de la atrofia de lbulos temporales
25

Grado
Anchura de la
cisura
coroidea
Anchura del
asta temporal
Altura de la
formacin
hipocampal
0 N N N
1 N N
2
3
4
: aumento; : disminucin; N: normal.

Figura 3. Demencia de Alzheimer. Imgenes coronales en FLAIR que muestran la evolucin de la
prdida de volumen cortical temporal desde un estadio normal, grado 0 (A); deterioro cognitivo ligero,
grado 1 (B); demencia leve, grado 2 (C), y avanzada, grado 4 (D).
Otras tcnicas
22

La validez de las tcnicas de imagen como marcadores intermedios para la eficacia teraputica en la EA
no se ha probado en un ensayo clnico positivo con un frmaco que modifique la enfermedad. Por lo
tanto, la evidencia es insuficiente para recomendarlas en la prctica clnica
19
.
Respecto a la morfometra basada en vxeles (MBV), la tasa de variacin de los volmenes del
hipocampo en estudios de RM consecutivos se ha mostrado como el marcador volumtrico ms
especfico para la identificacin de una EA precoz
27
. Sin embargo, la atrofia medial del lbulo temporal
no es especfica para EA y se ve en otras demencias, lo que limita su utilidad para el diagnstico
diferencial
19
. Aunque ocurre de forma temprana, tanto en DCL y en EA, la superposicin es demasiado
grande para tener valor en pacientes individuales. Hay recientes datos de que la VBV automtica de
todo el cerebro clasifica tan bien como el diagnstico clnico
28
.
La precisin diagnstica de la espectroscopia
1
H por RM (H
1
ERM), la tomografa por emisin de fotn
nico (SPECT) o la PET no es mayor que la de los criterios clnicos en EA evidencia moderada
19
.
Aun as, estas 2 ltimas tcnicas funcionales parecen adecuadas para diferenciar la DLF y demencia
con cuerpos de Lewy respecto a la EA
19
. La H
1
ERM revela un descenso de N-acetilaspartato y un
incremento de mio-inositol en la EA respecto a sujetos sanos, medido en parietal posterior. La RM
funcional muestra activacin disminuida en varias regiones, incluido el lbulo temporal en tareas de
memoria en estos pacientes comparado con sujetos controles
24,29
. La PET muestra un patrn anormal
de baja captacin de F18-fluordeoxiglucosa en regiones cingular posterior, precneo, temporoparietal y
cortex frontal. Similares patrones de hipoperfusin se han identificado con la SPECT y la RM de
perfusin con contraste
30
, aunque la PET diferencia mejor EA y pacientes control. Hay una moderada
evidencia de que la PET en la demencia precoz puede aumentar la precisin del diagnstico clnico sin
aadir costes globales
19
. Se espera una mayor exactitud (90%) con el PIB-PET, con un ligando
especfico para la protena -amiloide
30
. Estas tcnicas funcionales y espectroscpicas no son coste-
efectivas para el diagnstico de la EA actualmente, asumida la mnima efectividad farmacolgica actual
(moderada evidencia). Si apareciera un frmaco que cambiara significativamente el curso de la
enfermedad, podra cambiar el coste-efectividad de las pruebas diagnsticas
19
.
Demencia vascularDatos patolgicos, clnicos y generales
Es la segunda forma ms frecuente de demencia y ningn patrn especfico de deterioro cognitivo
puede diferenciarla de la EA, aunque predomina la sintomatologa disejecutiva
17
. Las pruebas de
imagen son imprescindibles para su diagnstico, pero no hay evidencia de su impacto. Los criterios ms
utilizados para su aplicacin son los NINDS-AIREN
20,31
(tabla 4), aunque son poco sensibles (50%) y
altamente especficos (85%)
17
. Es decir, si un paciente los cumple, casi seguro que ser una DV. Estos
criterios son de difcil aplicacin, porque adems de la topografa del infarto se requiere su gravedad
32
, y
ms variables que en la EA (p. ej., el infarto de la arteria cerebral posterior tiene que ser bilateral) (figura
4A). Adems, hay 4 localizaciones estratgicas donde un infarto, por s solo, puede ser responsable del
deterioro cognitivo: hipocampo, tlamo medial, ncleo caudado y lbulo parietal derecho
32
(figura 4B).
Tabla 4. Demencia vascular. Criterios de gradacin de los criterios NINDS-AIREN
I.
Topografa
Lesiones asociadas con
demencia, incluyen
cualquiera de las siguientes
o su combinacin
A. Ictus en grandes
vasos, de los
siguiente territorios
Bilateral ACA

ACP, incluyendo tlamo paramedial,
lbulo temporal inferior
23


ACM incluyendo territorios
parietotemporal, temporooccipital y
circunvolucin angular

Territorios carotdeos limtrofes: frontal
bilateral superior, parietooccipital y/o
ACM profunda y superficial

B. Enfermedad
microvascular
Lacunares en sustancia blanca o
ganglios basales (deben ser 2 o ms
lacunares en ganglios basales y 2 o ms
lacunares en sustancia blanca frontal)
Extensas lesiones de sustancia blanca
Lesiones talmicas bilaterales
II.
Gravedad
Adems de lo anterior, las
lesiones radiolgicas
relevantes asociadas con
demencia incluyen:
A. Lesiones de grandes vasos del hemisferio dominante
B. Ictus bilaterales de grandes vasos

C. Leucoencefalopata que afecta a >25% del total de sustancia
blanca (empezando a ser confluente en 4 regiones, p.ej., frontal
bilateral y parietal bilateral)
ACA; ACM; ACP.
Una lesin se considera confluente cuando mide ms de 20mm o consiste en 2 o ms lesiones ms
pequeas.
Derechos de reproduccin del National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Gobierno de
Estados Unidos.

Figura 4. Demencia vascular. A) Imagen axial donde se
observa un infarto en territorio de arteria cerebral posterior
izquierda. B) Tomografa computarizada axial donde se
observa un infarto en tlamo medial (flecha). Esta lesin,
por s sola ya es responsable de la clnica de deterioro
cognitivo.
Los mejores predictores del diagnstico de DV son, en
orden decreciente de importancia: a) relacin temporal entre un ictus y el comienzo de la demencia; b)
ictus de sustancia gris bilaterales (frontales, temporales, parietales, ganglios basales o tlamos), y c)
sntomas o signos de ictus previos.
24

Para solventar estas dificultades hay unos criterios ms funcionales que pueden aplicarse en la prctica
clnica (tabla 5), pero no se ha documentado su mayor efectividad respecto a los NINDS-AIREN
33
. La
DV puede ser el resultado de un nico infarto estratgico, mltiples infartos corticales o lacunares, o
bien de lesin microvascular, en la cual ni hay sntomas de ictus ni infartos en la imagen. Sin embargo,
la neuroimagen no puede confirmar fiablemente la cronologa de las lesiones ni informar la contribucin
relativa de los procesos degenerativos y/o isqumicos en la clnica
34,35
. Dada la baja sensibilidad de los
criterios NINDS-AIREN para detectar estos pacientes y la comorbilidad de factores de riesgo (ms de la
mitad de las demencias vasculares son mixtas con EA), se ha propuesto un nuevo modelo de
clasificacin del deterioro cognitivo y la demencia
35
(figura 5). Hay una forma de demencia de origen
vascular que afecta a pacientes jvenes, denominada enfermedad de CADASIL (arteriopata
autosmica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata). Es una enfermedad hereditaria
reconocida recientemente que se caracteriza por ataques isqumicos transitorios, ictus, demencia
subcortical progresiva, migraas y cambios en el humor
31
.



Tabla 5. Criterios de demencia vascular (DV) en la prctica clnica
Baja probabilidad de DV
Apoya-moderada probabilidad
de DV
Apoya fuertemente-alta probabilidad de
DV
Sin historia de ictus
Cualquier ictus por encima de
mesencfalo por historia, sin
impacto cognitivo
Ictus temporalmente relacionado con el
inicio de la demencia o empeoramiento
cognitivo
0-1 signo focal (p.ej., una
asimetra de reflejos)
2-3 signos sugestivos de origen
cerebrovascular en ausencia de
historia de ictus
Mltiples (>3) signos neurolgicos muy
sugestivos de origen cerebrovascular
en ausencia de historia de ictus
Ninguna o mnima
hiperintensidad de sustancia
blanca
Hiperintensidades de sustancia
blanca, leves a moderadas
Hiperintensidades de sustancia blanca,
graves
0-1 lacunar 2-3 lacunares Lacunares 4
Sin infartos corticales o slo 1
pequeo (en una sola
circunvolucin)
Infarto cortical, moderado, nico
en regin no crtica
Infartos corticales, grandes mltiples
Sin infartos en regiones
crticas (hipocampo, caudado,
tlamo, crtex parietal)
Lacunar o pequeo infarto slo
en regiones crticas
Infartos mayores que lacunares en
hipocampo, caudado, tlamo, crtex
parietal
25

Traducida y reproducida de Mayo Clin Proc.
2006;81:22330, con permiso de Dowden Health
Media.
Figura 5. Esquema de la clasificacin propuesta de la
demencia y el deterioro cognitivo vascular (DCV),
teniendo en cuenta los factores de riesgo comunes.
DCV-SD: DCV sin demencia; EA: demencia de
Alzheimer. Adaptada de referencia 35. Derechos de
reproduccin de Elsevier.
Hallazgos radiolgicos fundamentales
La RM es la prueba idnea para demostrar las
lesiones
20,33
. Los hallazgos caractersticos son infartos
corticales, lacunares y extensas lesiones de sustancia
blanca, tambin conocidas como leucoaraiosis. Las
imgenes siempre tiene que contar con una secuencia
T2, dada la insensibilidad del FLAIR (fluid attenuated inversin recovery) a los infartos talmicos (figura
6)
36
. Las lesiones presentes en CADASIL son fundamentalmente subcorticales, en los lbulos temporal
anterior y frontal con afectacin de las fibras U, mientras el crtex est respetado.

Figura 6. Demencia vascular. A) Imagen coronal
potenciada en FLAIR que muestra lesiones de
sustancia blanca y probables lesiones en ambos
tlamos de predomino izquierdo. B) Imagen axial
potenciada en T2 que muestra infartos lacunares en
ambos tlamos con mucha ms nitidez que la imagen
FLAIR.
De todas las demencias, sta es la que con mayor
frecuencia, 65%, presenta microsangrados, en tanto que la EA slo alcanzara un 18%
37
. En la
angiopata cerebral amiloidea, el hallazgo caracterstico son las hemorragias lobares en distinto
estadios. Se localizan en frecuencia descendente en los lbulos frontal, parietal, temporal y occipital.
Las lesiones hemorrgicas corticales/subcorticales son clnicamente silentes y se detectan mejor con
secuencias eco de gradiente potenciadas en T2
(figura 7).
Figura 7. Angiopata amiloide. A) Imagen axial
potenciada en T2* donde se observa una
hemorragia corticosubocrtical parietal posterior
derecha. Tambin se aprecia otro foco hemorrgico
en cpsula interna. B) Nivel ms inferior donde se
observan otros focos hemorrgicos subcorticales en
cerebelo.
Uno de los errores ms frecuentes en el diagnstico de esta demencia es atribuir las lesiones de
sustancia blanca a la DV y, por tanto, al diagnstico del paciente, en ausencia de hallazgos ms
especficos de DV
32
. Cuanto ms extensas sean las lesiones de sustancia blanca, es ms probable que
26

el paciente tenga factores de riesgo cerebrovascular, alteraciones cognitivas y deterioro cognitivo. Para
valorar estas lesiones, hay escalas visuales o bien cuantificacin de stas con softwares especiales. En
ausencia de cuantificacin, se recomienda una escala validada para su gradacin
38
. Es importante
recordar las hiperintensidades normales presentes en el envejecimiento (v. anteriormente). Sin
embargo, las lesiones confluentes se deben a enfermedad arteriolar
12
. Los hallazgos radiolgicos ms
frecuentes, responsables del diagnstico de DV, es la enfermedad de pequeo vaso en el 74% de los
casos
39
. Esto se traduce en una imagen por lesiones de sustancia blanca que afecta a ms del 25% de
sta, y/o lesiones de sustancia blanca junto con infartos lacunares
39
. Hay atrofia cortical, aunque no del
mismo grado que en la EA y sin patrn especfico, aunque tambin contribuye al deterioro cognitivo
40
.
Demencia con cuerpos de LewyDatos patolgicos, clnicos y generales
Esta denominacin se utiliza para los pacientes que presentan parkinsonismo espontneo (no inducido
por frmacos), demencia y alucinaciones visuales precoces y persistentes. Su epidemiologa es poco
conocida, aunque similar a la EA, sin definiciones precisas de su distribucin por edad, sexo o factores
de riesgo potenciales. Muchos pacientes con demencia de cuerpos de Lewy tambin tienen EA
patolgicamente, lo que altera su presentacin clnica, aunque el deterioro cognitivo es ms
pronunciado que en la EA. Los criterios clnicos de consenso son especficos pero poco sensibles
41
. El
mtodo final de diagnstico es la tincin histoqumica que detecta cuerpos de Lewy (inclusiones plidas
eosinfilas) y puede usarse de forma semicuantitativa
41
.
La distincin de esta demencia de otras formas neurodegenerativas
es importante, porque los pacientes con demencia con cuerpos de
Lewy pueden desarrollar sntomas extrapiramidales irreversibles
cuando se les administra el tratamiento antidopaminrgico y
anticolinrgico estndar que se usa para tratar la psicosis asociada a
la demencia. Tambin pueden desarrollar sensibilidad a
neurolpticos, una reaccin potencialmente mortal, que se piensa
que est mediada por bloqueo agudo de los receptores D2. Estas
complicaciones pueden presentarse hasta en la mitad de pacientes
con esta dolencia
27
. Esta entidad se confunde con la enfermedad de
Parkinson, ya que muchos pacientes parkinsonianos presentan
demencia. Para su diagnstico se emplea arbitrariamente la regla del ao para separarlas: paciente que
comienza la demencia en el primer ao tras los sntomas parkinsonianos, se califica como demencia
con cuerpos de Lewy, y demencia que empieza ms de 1 ao desde el inicio de los sntomas
parkinsonianos, como demencia de la enfermedad de Parkinson (evidencia insuficiente)
20
.
Hallazgos radiolgicos fundamentales
Las pruebas de imagen tienen un mero papel de soporte y los hallazgos con RM y TC son inespecficos,
mostrando una discreta atrofia cortical difusa
27
. Hay una mayor atrofia del mesencfalo y una menor
afectacin relativa de hipocampos respecto a la EA, de momento slo apreciable con estudios
cuantitativos con MBV
42
. El estudio de SPECT demuestra una menor hipoperfusin del lbulo occipital
que en la EA. En los pacientes donde persiste la duda diagnstica se recomienda realizar el FP-CIT-
SPECT que muestra baja captacin de los transportadores dopaminrgicos, mientras que es normal en
la EA
30
.
Degeneracin lobar frontotemporalDatos patolgicos, clnicos y generales
27

Esta enfermedad, anteriormente llamada demencia frontotemporal, comprende un grupo diverso de
entidades como la degeneracin corticobasal y la parlisis supranuclear progresiva
37
. Patolgicamente,
hay atrofia, espongiosis y gliosis, y no se diferencian fiablemente los fenotipos clnicos de estas
enfermedades
5,43
. Los recientes criterios las clasifican en funcin de su positividad a la protena tau, y
dentro de stas segn la isoforma presente de esta protena
44
. Desde el punto de vista clnico prctico,
se suele dividir en variantes sindrmicas que muestran diferentes, aunque superponibles, patrones de
atrofia. stas son la conductual, la semntica y la afsica progresiva no fluente. En la variedad
conductual la presentacin ms habitual son cambios profundos en la personalidad y conducta social,
incluyendo una prdida de maneras y hbito social, incongruentes con el hbito del paciente. En las
otras 2 son una alteracin del lenguaje, habitualmente como una afasia progresiva no fluente. La
variante conductual de DFT (DFTc) se presenta con anomalas precoces del comportamiento y se
asocia con una mayor prdida de volumen del lbulo frontal. Los pacientes que tienen una demencia
semntica muestran un patrn bien definido de atrofia que afecta a los lbulos temporales anteriores
ms predominantemente. La progresin a la muerte es mucho ms rpida que en la EA, de media 4,2 y
6 aos, respectivamente.

Hallazgos radiolgicos fundamentales
La RM de pacientes con DFT frecuentemente muestra atrofia asimtrica de los lbulos frontales y
temporales, generalmente de predominio izquierdo
27
(figura 8). El mayor gradiente de atrofia
anteroposterior en pacientes con DFT puede ayudar a distinguirlas de la EA, que muestra un sesgo ms
posterior y simtrico. El estudio funcional (PET o SPECT) muestra anomalas asimtricas en el crtex
ventromedial frontal de manera ms precoz. El estudio longitudinal con PET revela que en el estadio
inicial la DFT se limita al lbulo frontal y en fases posteriores pasa a las corticales temporal y parietal
45
.

Figura 8. Degeneracin lobar frontotemporal, variedad afsica. Imagen coronal potenciada en STIR que
muestra marcada atrofia cortical de predominio frontotemproal izquierdo. Ntese la asimetra respecto a
contralateral, especialmente respecto a la cisura de Silvio, cisura coroidea y asta temporal.
Enfermedad de Creutzfeldt-JakobDatos patolgicos, clnicos y generales
Actualmente, se estima que la RM es ms til para la enfermedad por priones que para cualquier otra
demencia
46
.
La ECJ es una causa rara de demencia rpidamente progresiva, que ocurre con una incidencia
aproximada de 1 caso por milln cada ao. La mayora de casos son espordicos y su clnica es de
deterioro cognitivo, frecuentemente con psicosis y delirio. Presenta un curso rpido con sntomas
motores (mioclono) y finalmente coma. Hay varios tipos de ECJ, comprende la espordica (la ms
frecuente), la familiar, la iatrognica (causada por receptores de tejidos contaminados, administracin
de hormona o instrumentos quirrgicos contaminados) y la variante de ECJ que se ha asociado con la
ingestin de productos crnicos contaminados con priones
46
.
Hallazgos radiolgicos fundamentales
Las imgenes potenciadas en difusin son las ms sensibles y precoces para detectar las anomalas en
las primeras fases de la enfermedad, antes de que aparezcan alteraciones en las imgenes potenciadas
28

en FLAIR y finalmente en T2 (figura 9) (46). Esto causa una caracterstica disminucin de seal
simtrica de los ganglios basales. Tambin puede observarse un descenso de la difusin menos
simtrico de los tlamos y afectacin cortical asimtrica. La restriccin de la difusin refleja la reduccin
del movimiento del agua dentro de las vacuolas, tpico de
la degeneracin espongiforme
46
. Las mediciones de los
coeficientes de difusin aparente pueden ser tiles para
detectar cambios en esta secuencia, antes que las
alteraciones de la seal en la imagen por difusin
46
.

Figura 9. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. A) Imgenes
potenciadas en difusin (B 1.000s/mm
2
) observndose
hiperintensidad de seal de ganglios basales. B) En el
mapa de coeficiente de difusin aparente (ADC), se
aprecia el descenso de seal de los ncleos caudados y
putmenes. Imagen FLAIR (C) y potenciada en T2 (D). Estas alteraciones son menos visibles y tardas
que en las imgenes precedentes. Cortesa del Dr. A. Rovira, Barcelona).
La forma variante de la ECJ tiene una apariencia caracterstica en las secuencias de RM convencional
(el llamado signo pulvinar), representada como alta intensidad de seal simtrica en tlamo posterior en
imgenes potenciadas en T2 y FLAIR
27
.
Posteriormente, se desarrolla una rpida atrofia difusa, que puede incluir al cerebelo. Debe resaltarse
que una RM normal inicial no excluye ECJ en un paciente de mediana edad o anciano con demencia de
rpido comienzo.
Demencia por virus de la inmunodeficiencia humana
La demencia VIH, tambin conocida como complejo demencia sida, se piensa que es por la infeccin
directa de los macrfagos y microgla del sistema nervioso central por el retrovirus del VIH
27
. Antes de
los antivirales altamente activos, hasta el 20% de los pacientes infectados por el VIH desarrollaba
demencia y, asimismo, la demencia VIH es la enfermedad definitoria de sida en aproximadamente el 5%
de los portadores de VIH. Sin embargo, en los pacientes en los que falla el tratamiento, aparece una
grave leucoencefalopata. sta se caracteriza patolgicamente por una marcada infiltracin de los
espacios perivasculares por los monocitos y macrfagos infectados por VIH.
Hallazgos radiolgicos fundamentales
El hallazgo ms frecuente de la demencia por sida es una atrofia cortical generalizada. Se identifica
como un aumento de los surcos cerebrales desproporcionado para la edad del paciente
21,47
. Adems
hay una afectacin simtrica, parcheada o confluente, de sustancia blanca periventricular y profunda
adyacente, visible tanto con TC como con RM. Hay un predominio frontal que puede afectar a la rodilla
del cuerpo calloso. No produce efecto masa ni realce de contraste, y si algo de esto se observa, se
debe considerar otro diagnstico
47
.
Hidrocefalia crnica del adulto
29

La hidrocefalia crnica del adulto (HCA) es la causa ms frecuente de demencia reversible y
clsicamente se manifiesta con la trada, no patognomnica, de demencia, apraxia de la marcha de
inicio precoz e incontinencia urinaria. Es un sndrome complejo, con una fisiopatologa e historia natural
poco conocidas, y que comienza insidiosamente por los sntomas cognitivos
48
. Se prefiere esta
denominacin a la de hidrocefalia normopresiva, porque hay gradientes de presin y no una referencia
normal, mientras que tampoco indica una fisiopatologa concreta como hace el trmino
normopresiva
49
. El diagnstico definitivo es mediante clnica y mejora con la derivacin
ventriculoperitoneal.
Hallazgos radiolgicos
El hallazgo radiolgico fundamental es la dilatacin del sistema ventricular, en particular de las astas
frontales de los ventrculos laterales, desproporcionado a la apariencia de los surcos corticales
49
. El
ndice de Evans (marcador de dilatacin ventricular: distancia interastas frontales dividido por el
dimetro biparietal en atrios), es patolgico por encima de 0,30; pero no sirve aisladamente. Esta
dilatacin de las astas frontales y un tercer ventrculo con morfologa esfrica son indicativos de
hidrocefalia del adulto
48
. Lo que ms ayuda a distinguir pacientes con tamaos ventriculares similares
son las imgenes axiales cerca de la convexidad
27
. En aquellos con HCA no hay apenas lquido
cefalorraqudeo en los surcos, mientras en la EA persisten los surcos con lquido cefalorraqudeo (figura
10). Hay lesiones de sustancia blanca y puede coexistir con las otras formas de demencia
49
. Los
estudios con contraste de fase en RM, que se emplean para demostrar el hiperdinamismo del lquido
cefalorraqudeo, no se han demostrado tiles para predecir qu pacientes respondern al tratamiento
50
.

Figura 10. Hidrocefalia crnica del adulto (hidrocefalia
normopresiva). A) Imagen coronal potenciada en FLAIR. Para
un discreto aumento del tamao de los ventrculos laterales. B)
Imagen axial potenciada en T2, observndose el colapso de los
surcos en vrtex. C) Imagen coronal potenciada en FLAIR. Otro
paciente con demencia de Alzheimer con similar aumento de
ventrculos y dilatacin de los surcos con lquido
cefalorraqudeo en convexidad. D) Imagen axial potenciada en
T2 de este ltimo paciente, donde se aprecia la prominencia de
los surcos, respecto a B.
En la tabla 6 se resumen las conclusiones de los principales
hallazgos en imagen.
Tabla 6. Principales hallazgos en imagen estructural de las
demencias ms frecuentes
Demencia Hallazgo imagen principal
Papel de la
imagen/criterios
diagnsticos
Enfermedad de
Alzheimer
Atrofia cortical con gradiente parietotemporal,
especialmente valorable en formacin hipocampal
Recomendado. NINCDS-
ADRDA /DSM-IIIR
20

30

Demencia vascular
Infartos lacunares mltiples o de grandes vasos.
Extensas lesiones de sustancia blanca, mayores
a las del envejecimiento normal
Imprescindible. NINDS-
AIREN
31

Demencia de cuerpos de
Lewy
Atrofia inespecfica
Recomendado Consorcio
DCL
41

Degeneracin lobar
frontotemporal (demencia
frontotemporal)
Atrofia asimtrica de lbulos frontales (variedad
conductual) o porcin anterior de lbulos temporal
(variedades semnticas/afsicas)
Recomendado. Consorcio
DLF
44

Enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob
Primero, restriccin de la difusin en ganglios
basales, posteriormente en reas corticales;
segundo, hiperintensidades en T2y FLAIR en
estas reas
Recomendado,
especialmente til RM.
OMS
51

Demencia VIH
Atrofia cortical desproporcionada y lesiones de
sustancia blanca periventriculares, inhabituales
para la edad del paciente
Recomendado. Criterios
Academia Americana de
Neurologa
52

Hidrocefalia crnica del
adulto
Dilatacin del sistema ventricular, especialmente
ventrculos laterales, desproporcionado a los
surcos corticales
Imprescindible. Relkin et
al
48

RM: resonancia magntica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Declaracin de conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Dr. lex Rovira, por su amable cesin de imgenes. A todos los pacientes con deterioro cognitivo.
Recibido 3 Abril 2009
Aceptado 3 Septiembre 2009

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1025-55832006000300008&script=sci_arttext
Demencia asociada a infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana tipo 1

Nilton Custodio
1
, Juan Escobar
2
, Juan Altamirano
3

31

1
Unidad de Diagnstico de Deterioro Cognitivo y Prevencin de Demencia-Servicio de Neurologa.
Clnica Internacional. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per
3
Servicio de Neurologa. Clnica Angloamericana. Lima, Per.
Resumen
La demencia asociada a infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (DVIH) es una entidad
caracterizada por la trada de compromiso cognitivo, sntomas conductuales y motores, que generan
serias dificultades en la capacidad funcional del paciente. Las mltiples denominaciones generan
confusin y alta probabilidad de subreconocimiento. No obstante, la incidencia de DVIH es controversial;
se tiene claro que ms de 90% de pacientes con sida tiene anormalidades neuropatlogicas compatibles
con DVIH. Los mecanismos patognicos involucran una compleja interaccin entre el VIH y las clulas del
cerebro, que generan claramente dos vas incluyentes, la inflamatoria y la no inflamatoria, las cuales
generan factores neurotxicos y quimiotcticos, inductores de apoptosis, que conducen a una disrupcin
neuronal-glial, probablemente responsable de la injuria y/o muerte neuronal, que conducira a un
fenmeno de neurodegeneracin acelerada. Los sntomas son de una demencia subcortical, siendo los
sntomas de presentacin ms comunes el compromiso de la memoria, enlentecimiento mental, dificultad
para la marcha y depresin. El diagnstico es esencialmente clnico y se realiza por exclusin. Son de
utilidad prctica la HIV Dementia Scale (HDS) y la International HIV Dementia Scale (IHDS), como
pruebas iniciales de descarte. El tratamiento debe incluir la combinacin de antiretrovirales y
neuroprotectores. Como conclusin, la DVIH es una complicacin devastadora de la infeccin por VIH que
debe ser reconocida tempranamente.
Palabras clave: Demencia; HIV-1; sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Human immunodeficiency virus type 1 infection associated dementia
Abstract
Dementia associated to human immunodeficiency virus infection (DHIV) is an entity distinguished by
three main signs -cognitive, behavioral and motor symptoms- which generate serious difficulties in the
functional capacity of the patient. The multiple denominations generate confusion and diagnostic
difficulties. In spite of controversy in DHIV incidence, it is clear that more than 90% of patients with AIDS
has compatible neuropathological anormalities with DHIV. The pathogenic mechanisms involve complex
interactions between the HIV and the brain cells generating two inclusive paths, inflammatory and non
inflammatory, that produce neurotoxic and chemotactic factors, inductors of apoptosis that lead to neuro-
glial disruption probably responsible of injury and/or neuron cell death, that finally would lead to
accelerated neurodegeneration phenomenon. Symptoms are subcortical dementia, mental sluggishness,
walking difficulties and depression. Diagnosis is essentially clinical and by exclusion. The HIV Dementia
Scale (HDS) and the International HIVD Scale (IHDS) are of practical usefulness as initial screening tests.
Treatment should include the combination of antiretrovirals and neuroprotectors. We conclude that DHIV
is a devastating complication of HIV infection that should have early recognition.
Key words: Dementia; HIV-1; acquired inmunodeficiency syndrome.

INTRODUCCIN
Diferentes desrdenes neurolgicos han sido reconocidos como complicaciones del virus de la
inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), desde los inicios de la epidemia del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (Sida) (
1
). Estas complicaciones ocurren en cualquier estadio de la infeccin y
pueden comprometer el sistema nervioso central y/o el sistema nervioso perifrico (
2-5
).
Aproximadamente, 10% de pacientes tiene sntomas neurolgicos (
6,7
), 30 a 50% desarrollan
complicaciones neurolgicas durante el curso de la enfermedad (
1,6
) y ms de 90% de pacientes muestra
evidencia patolgica de enfermedad neurolgica, durante la necropsia (
8-10
). Estas complicaciones
neurolgicas se pueden presentar como resultado de infecciones oportunistas y neoplasias (por
compromiso de la inmunidad celular) o ser el resultado del efecto directo del VIH-1 sobre el sistema
nervioso, entre las que se incluye demencia, mielopata, miopata y polineuropata sensorial distal (
2
). La
trada de declinacin cognitiva, cambios conductuales y disfuncin motora es denominada demencia
asociada a infeccin por VIH-1 en adultos y encefalopata por VIH-1 en nios; es una de las ms
devastadoras y enigmticas complicaciones neurolgicas primarias del VIH-1 (
2,11
).
Las anormalidades cognitivas han sido reconocidas desde los inicios de la epidemia del sida y ha recibido
32

mltiples denominaciones a travs del tiempo: encefalitis subaguda (
12,13
), encefalitis a clulas gigantes
multinucleadas (
2,11
), encefalopata VIH-1 (
12-14
), desorden cognitivo/motor asociado a infeccin por VIH-1
(
2,4,12,13,15
), complejo demencia sida (
4,11,13,15
), demencia sida (
15-17
) y, recientemente, demencia asociada
a infeccin por VIH-1 (DVIH) (
5,11,13,15,18,19
). Los trminos desorden cognitivo/motor asociado a infeccin
por VIH-1 y complejo demencia sida fueron usados frecuentemente como sinnimos, pero el Working
Group of the American Academy of Neurology Adquired Inmune Deficiency Syndrome Task Force las
caracteriz como dos categoras clnicas progresivas del mismo proceso, segn la severidad del
compromiso de las actividades de la vida diaria. La forma menos severa fue denominada desorden
cognitivo/motor menor (DCMm) asociado a infeccin por VIH-1, y la forma ms severa fue denominada
complejo demencia sida (
12
) o desorden cognitivo/motor mayor (DCMM) asociado a infeccin por VIH-1,
hoy conocida como DVIH. En 1986, el trmino complejo demencia sida fue introducido para incluir
pacientes con deterioro cognitivo asociado a mielopata (
20
). Sin embargo, en la actualidad, a pesar que el
trmino enfatiza que el trastorno cognitivo es la afeccin predominante, tambin implica que no es la
nica manifestacin clnica (
15
). Est claro que demencia y mielopata son enfermedades separadas en el
contexto del sida y que los pacientes pueden ser afectados por uno o ambos procesos a la vez; por lo
que, es un trmino que cada vez debe ser menos empleado. En 1987, el trmino encefalopata VIH, hoy
conocida como DVIH, fue adicionado a la lista de enfermedades que definen la condicin de sida (
21
).
Desde entonces, DVIH ha sido estimado como la manifestacin inicial de sida en 0,8% a 5,5% de
pacientes. En el presente artculo, vamos a resumir la epidemiologa, caractersticas clnicas, patognesis
y tratamiento de la DVIH.



EPIDEMIOLOGA
La incidencia exacta de DVIH en individuos infectados con VIH-1 es desconocida. Sin embargo,
aproximadamente en 30% de pacientes con sida en estadios avanzados se desarrolla trastorno cognitivo
(
22
). Los cuadros de demencia se desarrollan en 15% a 20% de pacientes, con una incidencia anual de
7%, despus del reconocimiento de la condicin de sida (
20
). Se estima que la ocurrencia actual puede ser
mayor, debido a que muchos casos de DVIH pueden no ser diagnosticados cuando otra enfermedad que
pone en riesgo la vida del paciente est presente. De hecho, algunas series de autopsias muestran
anormalidades neuropatolgicas en ms de 90% de pacientes con sida (
8-10
). Por otro lado, estudios
rutinarios de autopsias sugieren que la neuropatologa del VIH-1 y DVIH no se ha alterado en los ltimos
15 aos, y el cerebro contina siendo el segundo rgano ms afectado (
23,24
), a pesar de los claros
efectos benficos de la moderna terapia de combinacin retroviral o terapia antiretroviral de gran
actividad (Targa).
No obstante que la DVIH es ocasionalmente una enfermedad que define sida (
2,20
), sta usualmente se
desarrolla tardamente, en pacientes con inmunosupresin severa, cuando el recuento de linfocitos CD4
es menor de 200 pmmc (
11
). Otros factores que pueden incrementar el riesgo de anormalidades
neuropsicolgicas en forma temprana son controversiales. As, algunos investigadores han sugerido que
los usuarios de drogas intravenosas (
25,26
) tienen un mayor riesgo de desarrollar DVIH, que aquellos
individuos con otras conductas de riesgo; pero, estos hallazgos no han sido reproducidos por otros
autores (
27,28
). Debido a la asociacin encontrada entre nivel de educacin bajo y demencia de tipo
Alzheimer, se viene otorgando especial atencin a la probable asociacin entre este factor de riesgo y el
trastorno cognitivo en pacientes con infeccin VIH-1. Existen estudios (
29-32
) que reportan una elevada
asociacin entre niveles de educacin bajos y compromiso cognitivo asociado a infeccin VIH-1. Dos de
estos estudios (
30,32
) incluyen varones homosexuales asintomticos, de clase media, con buena
educacin, y uno (
29
) incluy individuos asintomticos usuarios de drogas endovenosas. Otro estudio (
31
)
incluy individuos con diferentes conductas de riesgo, diferente severidad de la enfermedad y varios
niveles educacionales. Un estudio de casos y controles, realizado en individuos consecutivos
seronegativos, seropositivos asintomticos y seropositivos sintomticos, demostr asociacin entre
niveles de educacin bajos, disminucin de niveles de CD4 y conductas de riesgo homosexual/bisexual y
heterosexual, con mayor riesgo de desarrollar trastorno cognitivo en individuos seropositivos con
infeccin VIH-1 (
33
). Sin embargo, dichos estudios han sido realizados en pases desarrollados, donde el
factor educacin puede ser un indicador de diferentes factores.
33

Aparte de la educacin, otros factores han sido espordicamente asociados con elevada probabilidad de
ocurrencia de trastorno cognitivo asociado a infeccin VIH: mayor edad (
20
), sexo femenino, disminucin
de los niveles de hemoglobina (
20,34
), menor ndice de masa corporal (
20
), deficiencia de vitamina B12 (
35
),
injuria cerebral traumtica previa (
36
) y sntomas depresivos concurrentes (
33
). Segn una investigacin
de Valcour, en una cohorte Hawaiana de pacientes con VIH-1, la DVIH es ms frecuente en individuos
seropositivos mayores de 50 aos de edad, comparado con seropositivos de 20 a 39 aos de edad
(25,2% vs. 13,7%, p=0,041) (
37
). En la misma cohorte, se ha demostrado, despus de controlar posibles
factores de riesgo, como edad y diabetes, que la apolipoprotena E4 (APOE4) es un factor de riesgo
independiente para DVIH en individuos seropositivos mayores de 50 aos de edad, comparados con
seropositivos de 20 a 39 aos de edad (
38
).

CARACTERSTICAS CLNICAS DE DVIH
La DVIH usualmente es un proceso subagudo, cuyas caractersticas sugieren una demencia de tipo
subcortical. La DVIH es un diagnstico de exclusin (
2
), con sntomas y signos tempranos que suelen ser
difciles de reconocer (
11
), por lo que es necesario tener un adecuado plan diagnstico. Se agrupa los
sntomas clnicos en tres categoras: cognitivos, conductuales y motores (
5,11
). Los sntomas cognitivos
incluyen compromiso de la memoria de corto plazo, pobre concentracin, enlentecimiento mental y
prdida de la flexibilidad y espontaneidad. Cambios de personalidad, apata, irritabilidad y depresin
caracterizan los cambios conductuales. Los sntomas motores pueden ser evidenciados como torpeza o
enlentecimiento motor fino, tremor y debilidad de miembros inferiores (
11,15
). En una serie de 299
pacientes con DVIH, evaluados en la Universidad Johns Hopkins, se mostr que el compromiso de la
memoria, enlentecimiento mental, dificultad para la marcha y depresin fueron los 4 sntomas de
presentacin ms comunes (
39
). Raramente, el desorden puede iniciarse abruptamente y progresar
rpidamente; siendo 6 meses el tiempo promedio de sobrevida, una vez realizado el diagnstico, s el
paciente no recibe tratamiento.
Segn MacArthur, despus de la era Targa, se han producido cambios en el fenotipo y la progresin
temporal en la DVIH y plantea tres distintos
subtipos: (
1
) Demencia subaguda
progresiva, en pacientes no tratados con un
sndrome clnico de demencia severa
progresiva, similar a la observada en la era
pre-Targa; (
2
) Demencia crnica activa, en
pacientes que reciben Targa con pobre
adherencia o con resistencia viral, y estn en
riesgo de progresin del compromiso
neurolgico; y, (
3
) Demencia crnica
inactiva, en pacientes bajo tratamiento con
Targa con buena adherencia y supresin viral
efectiva, quienes permanecen
neurolgicamente estables (
40
).

DIAGNSTICO DE DVIH
Los test neuropsicolgicos son importantes
en el diagnstico de DVIH, pero ellos
consumen tiempo y son dependientes del
nivel de educacin y lenguaje del evaluado,
pero sobre todo, no son disponibles en
pases en desarrollo. As, instrumentos de
evaluacin breves han sido desarrollados
para detectar sndromes especficos de
demencia, como por ejemplo el Mini Mental
State Examination (MMSE); sin embargo,
ste fue diseado para detectar demencias
corticales, como enfermedad de Alzheimer;
siendo menos sensible para detectar
demencias subcorticales, como la DVIH. La
HIV Dementia Scale (HDS) es un test breve
34

pero sensible para detectar pacientes seropositivos en riesgo de desarrollar DVIH (
41
) y evala rapidez
motora, memoria, praxis constructiva y funciones ejecutivas (Tabla 1). No obstante, ha demostrado ser
sensible y bien tolerado en pacientes con DVIH y demencia vascular. Tambin, se ha demostrado cierta
dificultad en su administracin cuando es aplicado por mdicos no neurlogos. Recientemente, Sacktor y
colaboradores han evaluado la International HIV Dementia Scale (IHDS) en una cohorte de individuos de
Estados Unidos y Uganda, demostrando ser una herramienta til para identificar individuos con VIH-1 en
riesgo para desarrollar DVIH, tanto en pases industrializados como en pases en vas de desarrollo (
42
).
Este test evala rapidez motora, rapidez psicomotora y recuerdo de 4 palabras a los 2 minutos (Tabla 2).



Para su aplicacin, se inicia con el registro de las
siguientes cuatro palabras: perro, abrigo, frejol y rojo.
Para evaluar la rapidez motora, se pide al evaluado
que realice una simulacin de pinza con su primer y
segundo dedo de la mano no dominante, tan amplio y
rpido como sea posible. Para evaluar la rapidez
psicomotora, se pide al evaluado que realice
movimientos secuenciales y sucesivos de la mano no
dominante, tan rpido como sea posible; segn el
siguiente orden: primero, mano extendida y palma
hacia arriba, sobre una superficie plana (el escritorio o
la mesa de la evaluacin); segundo, mano extendida
y palma hacia abajo sobre la misma superficie plana;
y, tercero, mano extendida, perpendicular a la misma
superficie plana, con base en el quinto dedo. Para la
evaluacin del recuerdo de 4 palabras, se solicita al
paciente que diga las 4 palabras que registr al inicio
del test. En esta parte final del test, es posible ayudar
al evaluado con claves semnticas. Para la puntuacin
total del test, se procede de la siguiente manera:
Rapidez motora: Puntaje mximo de 4
4 = 15 pinzas en 5 segundos
3 = 11 a 14 pinzas en 5 segundos
2 = 7 a 10 pinzas en 5 segundos
1 = 3 a 6 pinzas en 5 segundos
0 = 0 a 2 pinzas en 5 segundos
Rapidez psicomotora: Puntaje mximo de 4
4 = 4 secuencias en 10 segundos
3 = 3 secuencias en 10 segundos
2 = 2 secuencias en 10 segundos
1 = 1 secuencia en 10 segundos
0 = no puede realizar la prueba
Memoria-Recuerdo: Puntaje mximo de 4
Un punto por cada palabra respondida
espontneamente.
Medio punto por cada palabra, si requiri ayuda.
El puntaje total de la IHDS se obtiene al sumar los
resultados de los tres subtests, siendo este de 12
puntos. Un paciente con puntaje menor o igual a 10 debe ser evaluado por posible demencia.
Por otro lado, cuando se trata de establecer el grado o estadio de demencia, tenemos que referirnos a los
dos sistemas de estadios propuestos por Sacktor, en el ao 2000 (
43
), y por Marder, en el ao 2003 (
44
).
35

Con la finalidad de establecer un vocabulario comn para estudios epidemiolgicos, de historia natural y
tratamiento, basados en el examen clnico y la evaluacin neuropsicolgica, sin tener que recurrir al
valioso aporte de los especialistas en neuropsicologa, en 1988, se dise un sistema de estadios,
denominado Memorial Sloan Kettering (MSK) (
43
) de pacientes con DVIH, en ese entonces, denominada
complejo demencia sida, y fue usado en diversos ensayos clnicos y para un estudio de cohortes de
individuos con riesgo alto de desarrollar DVIH, por el Dana Consortium on Therapy for HIV Dementia and
Related Cognitive Disorders, establecido en febrero de 1994 (
45
). Sin embargo, esta escala est referida al
grado de compromiso funcional en las actividades de la vida diaria; mientras que, detalles de las
anormalidades neurolgicas y neuropsicolgicas no son especificadas; por lo que, en febrero de 1998, el
Northeast AIDS Dementia (NEAD) Consortium fue creado para reclutar una cohorte de individuos con
riesgo alto de desarrollar DVIH y modificar el sistema de estadios MSK, incluyendo informacin del
examen neurolgico y neuropsicolgico, as como la evaluacin funcional, cuyos resultados iniciales han
sido recientemente publicados, el cual ha sido denominado sistema de estadios MSK modificado (MSKm)
(
44
) (Tabla 3).

Los criterios de inclusin para DVIH fueron pacientes con infeccin por VIH-1 y recuento de linfocitos CD4
menor de 200 pmmc o recuento de linfocitos de CD4 menor de 300 pmmc, pero con compromiso
cognitivo en alguna prueba neuropsicolgica. Los criterios de exclusin fueron pacientes con infeccin del
sistema nervioso central actual, historia clara de esquizofrenia, desorden neurolgico compatible con
esclerosis mltiple y alguna otra condicin que soporte el diagnstico de demencia tratable (
43-45
). El
examen neurolgico debe ser realizado en base a las recomendaciones de AIDS Clinical Trials Group y la
subescala motora (part III) de la Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) (
46
). El examen
36

neuropsicolgico debe incluir la evaluacin de seis dominios cognitivos: la memoria verbal, mediante el
test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey (
42
); la memoria visual, mediante el test de recuerdo diferido,
con la figura compleja de Rey-Osterrieth (
42
); las habilidades constructivas, mediante el test de recuerdo
inmediato con la figura compleja de Rey-Osterrieth (
47
); las habilidades psicomotoras, mediante el test de
smbolos y dgitos (
48
) y el test de reaccin (
49
); las habilidades motoras, mediante el test Grooved
Pegboard (
50
); y el sistema frontal, mediante el test de fluencia verbal (
51
) y el test Odd-Man-Out (
52
). De
tal manera que, como resultado de esta detallada evaluacin se pueda establecer un algorritmo para la
determinacin de la impresin global cuantitativa de la funcin cognitiva. As, con la evaluacin de 12
subtests se genera el puntaje de la evaluacin neuropsicolgica global, de tal manera que, cada resultado
de un subtest mayor o igual a una desviacin estndar por debajo de la norma apropiada gana un punto,
y un resultado mayor o igual a dos desviaciones estndares por debajo de la norma apropiada gana dos
puntos; es decir que, el rango del puntaje del compromiso cognitivo tiene un rango de 0 a 24. Un puntaje
de compromiso cognitivo de 0 a 1 equivale a una impresin neuropsicolgica global cuantitativa de 0
(normal); un puntaje de 2 a 6, equivale a una impresin neuropsicolgica global cuantitativa de 1 (leve);
un puntaje de 7 a 14 equivale a una impresin neuropsicolgica global cuantitativa de 2 (moderada); y,
un puntaje de 15 a 24 equivale a una impresin neuropsicolgica global cuantitativa de 3 (severa) (
44
)
(Tabla 4). Las mediciones funcionales recomendadas son el ndice Instrumental de Actividades de la Vida
Diaria, de Lawton y Brody (
53
), y la Escala de Automantenimiento Personal, de Living/Lawton, sobre las
actividades instrumentales diarias (
54
). El inventario de depresin de Beck (
55
) debe ser administrado para
evaluar sntomas depresivos. Los tems de depresin no son incluidos en MSKm, pero ayudan a formar la
impresin en la evaluacin global cognitiva.

Con todo ello, vale decir que, con la evaluacin
neurolgica, la evaluacin neuropsicolgica y la
medicin funcional de las actividades de la vida diaria
es posible establecer un diagnstico correcto y
categorizacin de la DVIH, en base al sistema de
estadios MSKm, propuestos por el Consorcio NEAD
(
44
), que pueden ser estadio 0 (normal), estadio 0,5
(subclnico o equvoco), estadio 1 (DVIH leve), estadio
2 (DVIH moderada), estadio 3 (DVIH severa) y estadio
4 (DVIH muy severa) (Tabla 3).
A pesar que la DVIH no puede ser diagnosticada
basada en resultados de exmenes de laboratorio y
exmenes radiogrficos, dichos estudios ayudan a
excluir diagnsticos alternativos. Por ejemplo, los
estudios de sangre y lquido cefalorraqudeo (LCR)
descartan algn proceso infeccioso, capaz de producir
un cuadro similar a demencia, como neurosfilis o
citomegalovirus; y, adems, pueden excluir trastornos
metablicos, como encefalopata urmica, heptica,
trastorno hidroelectroltico o trastorno en los niveles
de glicemia; inclusive, descarta la posibilidad de abuso
de alcohol, drogas y efectos colaterales de medicacin
(
3-5,11
). Las anormalidades en LCR frecuentemente
incluyen pleocitosis mononuclear leve (usualmente <
50 clulas pmmc, observado en la quinta parte de
pacientes), fraccin inmunoglobulina total elevada,
concentracin total de protenas elevadas (usualmente
< 200 mg/dL, observado en dos tercios de pacientes),
bandas oligoclonales y sntesis intratecal de
anticuerpos IgG contra VIH-1 (
3,5,11
). En estadios
finales de la enfermedad, los marcadores de activacin
inmune en LCR, como b
2
- microglobulina, neopterina y
37

quinolinato, generalmente estn elevados (
2,5,11
). Por otro lado, la deteccin de antgeno p24 de VIH-1 en
LCR, independiente de su concentracin en suero, correlaciona directamente con DVIH (
56
). Las
neuroimgenes, es decir tomografa cerebral (TC) e imagen por resonancia magntica (IRM) son
necesarias para excluir otras infecciones o neoplasias, as como para identificar la atrofia cerebral y los
cambios en la sustancia blanca. Las caractersticas neuroradiolgicas primarias de la DVIH son atrofia
cerebral global, dilatacin ventricular proporcional y simtrica, anormalidades simtricas de la sustancia
blanca (leucoencefalopata) y mineralizacin vacuolar en nios (
3,11
). Existe una correlacin entre la
cantidad de atrofia cerebral observada en la IRM y la severidad de la demencia (
57
). Adems, se ha
demostrado que existe correlacin entre la cuantificacin del volumen parenquimal cerebral, medido por
IRM, con el compromiso neuropsicolgico y la disfuncin cognitiva motora, en pacientes con infeccin VIH
(
58
). La relacin de los cambios celulares en el cerebro de pacientes afectados por DVIH con el inicio y la
progresin de la enfermedad an no son claros. En estudios de espectroscopia por resonancia magntica
(ERM), evaluando el patrn metablico en individuos seronegativos, seropositivos pero
neuroasintomticos, y en individuos con DVIH, colocando el voxel a nivel de ganglios basales, centro
semioval y corteza parietal, se ha identificado los cambios metablicos regionales. As, comparado con
seronegativos, los neuroasintomticos tienen marcadores gliales elevados (MI/Cr: proporcin de mio-
inositol y creatina) en la sustancia blanca, mientras que, en DVIH, se observa adems de aumento de
MI/Cr en sustancia blanca y ganglios basales, un aumento de Cho/Cr (proporcin de colina y creatina) en
sustancia blanca y ganglios basales.
Comparado con neuroasintomticos, en los pacientes con DVIH se observa una reduccin de marcador
neuronal (NAA/Cr: proporcin de N-acetil-aspartato y creatina) en la sustancia blanca frontal,
inicialmente, y luego en ganglios basales. Las anormalidades corticales son raras, hasta que la demencia
est avanzada (
59
). En ese sentido, se ha planteado, que la elevacin de MI o Cho, asociado con ndices
microvasculares elevados son consistentes con inflamacin, y que la ausencia de una reduccin
significativa de NAA podra reflejar un proceso eminentemente inflamatorio. Por el contrario, una
disminucin de NAA, en ausencia de incremento significativo de Cho o MI, podra reflejar incremento de la
actividad no inflamatoria, es decir los fenmenos de neurotoxicidad (
60
).

NEUROPATOGNESIS DE DVIH
El virus de inmunodeficiencia humana es un virus ARN, miembro de la subfamilia de los lentivirus, que a
su vez pertenece a la familia de los retrovirus (
61
). El sistema nervioso central (SNC) del ser humano es
susceptible a la infeccin por parte varios tipos de lentivirus, dentro de los cuales se incluye al VIH-1. Los
requerimientos especficos para que el VIH ingrese al SNC y a los diferentes tipos celulares que lo
resguardan indican una compleja interaccin entre el VIH y las clulas del cerebro. Esta neuroinvasin
ocurre de manera temprana (en las primeras semanas), en el curso de la infeccin del individuo, razn
por la cual se postula al SNC como un reservorio viral a lo largo del curso de la enfermedad, debido a que
prcticamente provoca un secuestro viral (
62-65
). En lneas generales, para que el VIH ingrese a cualquier
clula del organismo tiene que unirse, fundamentalmente, a la molcula CD4 (que se encuentra en los
linfocitos T, monocitos y clulas dendrticas) y a una familia de correceptores alfa y beta de citoquinas.
Estos correceptores son especficos, dependiendo del tipo celular; as, para las protenas inflamatorias del
macrfago 1 alfa y 1 beta (clulas que conforman la principal lnea de defensa del SNC); el principal
correceptor utilizado es el CCR5; mientras que, el CXRC4 es el correceptor utilizado por el VIH aislado en
la periferia, particularmente en los estadios terminales del sida (
63,65-67
). La neuroinvasin se realiza a
travs de la barrera hematoenceflica (BHE), mediante macrfagos infectados, y podra ser potenciada
por protenas virales (fundamentalmente la protena Tat), que inducen la expresin de genes de
molculas de adhesin y productoras de citoquinas en astrocitos y microgla. Otras formas de invasin del
VIH al SNC podran incluir la infiltracin de clulas infectadas a travs de los plexos coroideos y/o a travs
de una BHE previamente daada, como ocurre en los consumidores crnicos de alcohol (
63,68,69
). Algo
importante y que da sustento al postulado que el SNC es un reservorio viral es que, a pesar que la
penetracin del VIH se da en los inicios de la enfermedad, generalmente las deficiencias neurolgicas
significativas ocurren mucho despus, en contraste con las encefalitis virales clsicas (como en la
infeccin por herpes simple y rabia), por lo cual se postula que la lesin del SNC por el VIH sigue una va
indirecta de infeccin; con lo cual, la disfuncin y la muerte neuronal resultaran de eventos que son
secundarios a la infeccin de fagocitos mononucleares, mediada por receptores de citoquinas en
conjuncin con la molcula CD4 mencionados lneas arriba. Debido a esta afectacin indirecta del SNC por
el VIH es que se postula 2 vas incluyentes del dao neuronal, una inflamatoria y una no inflamatoria. En
este contexto, se define inflamacin como la infiltracin de clulas mononucleares y proliferacin y
38

activacin de clulas gliales. En contraste, la va no inflamatoria se basa en la interrupcin de la
produccin de los factores trficos esenciales para la homeostasis neuronal, como resultado de la
infeccin y lesin de la microgla y el astrocito, aunado a la liberacin por parte del VIH de virotoxinas,
como las protenas Tat, Nef y gp120 (
60,63,70-72
). Aquellas protenas son directamente neurotxicas y
pueden bloquear el consumo de glutamato por el astrocito, activando la va del cido araquidnico e
iniciando as una cascada neurotxica relacionada a destruccin de membranas celulares, mediante la
liberacin de radicales de oxgeno (estrs oxidativo), que finalmente condiciona la injuria y/o muerte
neuronal (
72,73
). La va inflamatoria se inicia con la entrada de macrfagos infectados activos va
transporte tipo caballo de Troya (el virus se camufla en los macrfagos para poder ingresar al SNC) y
con la activacin inmune de la microgla (
60,63-65
). En ambos procesos, se produce la liberacin de factores
neurotxicos, tales como el oxido ntrico (ON), factor del necrosis tumoral alfa (TNF-), la interleuquina 1
(IL-1), interleuquina 6 (IL-6) y factores quimiotcticos, como la protena quimioatrayente del monocito
tipo I; los cuales van ha inducir apoptosis en la neurona, mediante la activacin de caspasas, una familia
de proteasas involucradas en la transduccin de estmulos apoptticos y que ordenan el desensamblaje
celular. Las caspasas son sintetizadas como proenzimas y son activadas por clivaje proteoltico. Mltiples
caspasas pueden activar otras caspasas en forma de una cascada secuencial, que finalmente conducen a
la muerte celular; siendo la caspasa-3 el efector de la cascada proteoltica activada en un gran nmero de
desrdenes neurodegenerativos (
60,63,70,74
). Dichos eventos se dan en trminos de un fenmeno de golpe
y fuga, que dan como resultado la conformacin de un circuito de retroalimentacin positiva que conlleva
a la autoperpetuacin de dicha cascada, que finalmente conduce a una disrupcin neuronal-glial, la cual
probablemente es la responsable de la injuria y/o muerte neuronal, que conducira a un fenmeno de
neurodegeneracin acelerada relacionada a los casos de demencia presentados en las personas con
infeccin por el VIH (
60,63,65,73
).

TRATAMIENTO DE DVIH
La delineacin de la secuencia de pasos fisiopatolgicos que contribuyen a la DVIH nos deja claro que, tan
solo la terapia antirretroviral no es suficiente para prevenir la activacin autosostenida de macrfagos,
con la subsecuente liberacin de factores neurotxicos (
60
); por lo que, se hace necesaria la adicin de
neuroprotectores.
No obstante, se tiene claro que la monoterapia con altas dosis de zidovudina (AZT) reduce la
frecuencia/incidencia de DVIH, son los regmenes de ms de tres drogas antirretrovirales considerados los
de eleccin (40). El rgimen Targa ptimo para el tratamiento de DVIH an no ha sido establecido.
Inicialmente; se haba anticipado, basado en las propiedades farmacocinticas de las drogas, que podra
haber una relacin directa de la penetracin de la droga al SNC, con mayor eficacia. Sin embargo, a partir
de la cohorte MACS, se demostr que la mejora neurocognitiva con Targa fue independiente de la
penetracin terica de las drogas al SNC (
75
). En ese mismo sentido, los estudios de adicin de abacavir -
un nuevo inhibidor de la transcriptasa reversa- a Targa no han demostrado disminucin adicional en la
carga de ARN de VIH-1 en LCR, ni en la performance neuropsicolgica (
76
). As, hoy en plena era Targa,
muchos pacientes con DVIH tratados con Targa permanecen neurolgicamente estables por varios aos
despus de haber iniciado Targa o pueden mostrar una reversin parcial de las deficiencias neurolgicas
(
77,78
). Todo indica que, las deficiencias cognitivas en individuos con VIH en Targa no permanecen
estticas. De hecho, en el estudio NEAD, se observ una alta frecuencia de transiciones entre los diversos
estados neurolgicos (normal/DCMm/DVIH) (
79
). El 55% de los sujetos del estudio mostr una transicin,
dentro de los cuales, 55% mejor y 46% empeor.
Por otro lado, respecto al tratamiento neuroprotector, algunos agentes, como los bloqueadores de canales
de calcio, antagonistas NMDA, antagonistas FNT alfa e inhibidores de la produccin de radicales libres de
oxgeno parecen bloquear potencialmente las vas que conducen a injuria neuroaxonal. El primer ensayo
clnico usando un agente neuroprotector para DVIH, fue un ensayo de fase II con nimodipino, el cual
mostr una tendencia a la mejora en las evaluaciones neuropsicolgicas con dosis altas (60 mg por va
oral, 5 veces por da), despus de 16 semanas de tratamiento (
80
). Selegilina es un inhibidor irreversible
de la monoamino oxidasa, una enzima intracelular asociada con la membrana externa de la mitocondria,
que puede tener un efecto neuroprotector, al disminuir la produccin de radicales libres de oxgeno. Dos
pequeos ensayos clnicos mostraron mejora significativa en aprendizaje verbal y procesamiento
psicomotor. Todos lo antagonistas del FNT alfa (pentoxifilina, rolipram, y otros) probados han sido
inefectivos. Memantina, un antagonista no competitivo de los receptores NMDA, ha mostrado en varios
estudios atenuar la capacidad del VIH para causar injuria neuronal. Un estudio preliminar sugiere que,
este agente puede prevenir la declinacin de la funcin cognitiva en sujetos con infeccin VIH con niveles
39

detectables de ARN del VIH en LCR (
81,82
).
A pesar de los avances obtenidos en los ltimos aos en el tratamiento de la infeccin por VIH, el
diagnstico, pero sobre todo el tratamiento de DVIH, siguen siendo un reto para la comunidad cientfica;
pues su tendencia a incrementarse en los aos que vienen originar una sobrecarga de los
establecimientos de salud, lo cual nos obliga a estar atentos y preparados para reconocer tempranamente
la DVIH. En este sentido, es indispensable la aplicacin de pruebas cognitivas breves (HDS o IHDS), las
cuales deben ser conocidas por el equipo multidisciplinario de los servicios de atencin al paciente con
infeccin VIH/sida, quienes llamarn la atencin y podrn hacer las referencias oportunas al mdico
especialista en neurologa, para confirmar o descartar la sospecha de DVIH, mediante la evaluacin
amplia y exhaustiva de pruebas cognitivas especializadas y el manejo eficiente de cada caso en particular
.