Mise au point

Diagnostic et traitement des algies cphaliques par

le neurologue
G. BESSON, Y. DANANCHET
Service de Neurologie du CHRU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble Cedex 9.
REuSUMEu
Diagnostic et traitement des algies cphaliques par
le neurologue
Les algies cphaliques sont une cause frquente de consul-
tation en neurologie et en mdecine gnrale. Les tiologies
loco-rgionales doivent dabord tre limines. Le neurologue
tentera ensuite de les classer en saidant des critres prcis de
lInternational Headache Society. La migraine atteint environ
12 % de la population adulte. Le traitement de la crise migrai-
neuse fait appel en premire intention aux antalgiques, aux anti-
inammatoires non strodiens (aspirine 1g avec ou sans mto-
clopramide) et en deuxime intention aux vasoconstricteurs
(tartrate dergotamine ou triptans). Le traitement de fond de la
migraine fait appel en premire intention chez ladulte aux
-bloquants. Les cphales de tension sont certainement les plus
frquentes puisque leur prvalence est estime entre 30 et 80 %
de la population avec une prpondrance fminine. Le traitement
fait appel aux anti-inammatoires non strodiens et aux myore-
lexants. Beaucoup moins frquente que la migraine, lalgie vas-
culaire de la face est une pathologie avec une prvalence denvi-
ron 0,1 %. Le traitement des crises se fait par inhalation
doxygne pur un dbit de 7 litres/mn pendant 15 minutes ou
par 6 mg de sumatriptan en injection sous-cutane. Lhmicrnie
paroxystique chronique est une variante rare dalgie vasculaire de
la face qui se gurit par de lindomtacine. La nvralgie essen-
tielle du trijumeau est une affection rare mais constitue probable-
ment lalgie cphalique la plus douloureuse. Le traitement de
premire intention est mdical (carbamazpine), une intervention
chirurgicale pouvant ensuite tre propose. Ainsi diagnostique,
un traitement adapt vitera lvolution vers les cphales chro-
niques mdicamenteuses.
Mots-cls : Cphales ; Diagnostic ; Traitement.
SUMMARY
Diagnosis and treatment of headache by the neurologist
Headaches are a very common complaint for general prac-
titioners and neurologists. When a regional cause has been ex-
cluded, the neurologist will class headaches according to the
criteria of the International Headache Society. An estimate of the
1-year prevalence of migraine in adults is about 10-15%. First
line treatment of migraine attacks consists in aspirin (1g) with or
without metoclopramide or nonsteroidal antiinammatory drugs.
Second line treatment consists in vasoconstrictors, ertogamine or
tirptans. Beta-blockers are used for rst line prophylactic treat-
ment of migraine. Tension-type headache is by far the most
common form of headache with a prevalence ranging from 30%
to 80% and is more prevalent in women than in men. Nonsteroi-
dal antiinammatory drugs and muscle relaxants are used for
tension-type headache. The prevalence of cluster headache is
about 0.1%. Acute treatment consists in inhalation of 100%
oxygen at 7 liters/min using a facial mask for 15 minutes or
subcutaneous sumartriptan (6 mg), at most twice daily. Chronic
paroxysmal hemicrania is a rare type of cluster headache with an
absolute effectiveness of indomethacin. Trigeminal neuralgia is
rare. However, it is probably the most intense facial pain. Phar-
macological treatment is based on carbamazepin. Surgical treat-
ment may be proposed secondarily. In conclusion, the right diag-
nosis leads to the right treatment. Thus, daily chronic headaches
due to drug overuse can be avoided.
Key words: Headaches ; Diagnosis ; Treatment.
Les algies cphaliques regroupent une multitude
de pathologies intressant la mdecine gnrale, la
stomatologie, lophtalmologie, lORL, la neurochirur-
gie et la neurologie. Tout le monde prsente frquem-
ment des cphales qui sont bnignes dans la trs
grande majorit des cas (cphales lors dun syn-
drome fbrile mineur, algies dentaires, baisse de
lacuit visuelle...) et qui ne ncessitent parfois pas
une consultation mdicale (choc sur le crne, abus de
Tirs part : G. BESSON, adresse ci-dessus.
E-mail : Gerard.besson@ujf-grenoble.fr.
Masson, Paris, 2000 Rev. Stomatol. Chir. maxillofac.
2000, 101, n 3, pp. 119-128
tabac ...). Toute consultation pour une algie cphali-
que doit faire liminer ainsi une cause non neurolo-
gique. Le neurologue sappliquera ensuite raliser
non seulement un examen neurologique complet mais
aussi faire un interrogatoire prcis. Cela lui permet-
tra de poser un diagnostic en saidant des critres de
lInternational Headache Society (IHS) pour les dia-
gnostics de migraine, algie vasculaire de la face,
nvralgie du trijumeau... Seul un diagnostic prcis
dbouchera sur des propositions thrapeutiques adap-
tes en sachant que certaines sont indiques dans
certaines cphales et contre-indiques ou inefficaces
dans dautres. On vitera ainsi lvolution vers les
cphales chroniques mdicamenteuses par erreur
thrapeutique.
LA MIGRAINE
EPIDMIOLOGIE
La migraine est une pathologie neurologique ca-
ractrise par des crises de cphales svres et rcur-
rentes, ventuellement associes des signes neuro-
logiques et dysautonomiques (1). La prvalence est
actuellement estime entre 10 et 12 % de la popula-
tion adulte (15 % chez les femmes et 6 % chez les
hommes) (2, 3), ce qui en fait la pathologie neurolo-
gique la plus frquente. Il existe deux pics de fr-
quence : le premier ladolescence (12-16 ans), et un
deuxime pic 40 ans pour les femmes (2, 3). Le sex
ratio dpend de lge avec une trs nette prdomi-
nance fminine chez ladulte (2/3 de femmes pour 1/3
dhommes), alors quil est proche de 1 chez lenfant
(4). Les tudes faisant tat de variations de linci-
dence selon les races (plus forte incidence chez les
caucasiens) et le niveau socio-conomique (plus forte
incidence dans les classes leves) sont encore actuel-
lement discutes (5, 6). Le retentissement social et
conomique de la migraine peut tre considr
comme important vu la frquence de la maladie. On
estime que labsentisme scolaire est de 7,8 jours par
an chez un enfant migraineux (contre 3,7 jours chez
un non migraineux), et que labsentisme au travail
chez ladulte est de 1 4 jours par an, directement li
la migraine (7). Ces chiffres ne retent bien sur
quimparfaitement la perte de qualit de vie de ces
patients.
NOTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE
La crise de migraine ne constitue pas une mala-
die en soit, cest la rcurrence des crises qui est
pathologique. Il est actuellement admis que les mi-
graineux ont une hyper-excitabilit corticale, avec un
seuil de dclenchement des migraines bas. La cpha-
le migraineuse est alors un mode de rponse com-
mun divers stimuli (1). Cette hyper-excitabilit cor-
ticale peut tre mise en vidence par les moyens
dexplorations neurophysiologiques standards : hy-
persensibilit la stimulation lumineuse intermittente
en lectroencphalographie (EEG) (8), augmentation
de la taille des rponses voques corticales en poten-
tiels voqus visuels (PEV) (9), et diminution du
seuil dexcitabilit des cortex moteur et visuel par
stimulation magntique (10). La cause directe de
cette hyper-excitabilit reste mconnue. Les thories
actuelles font appel un dysfonctionnement de ca-
naux calciques, une pathologie mitochondriale, une
hypo-magnsmie corticale, un trouble du mtabo-
lisme des acides amins excitateurs (acides glutami-
que et aspartique), de la dopamine, de la srotonine et
du NO (1, 11-15).
La physiopathologie de la cphale elle-mme
est toujours base sur la thorie trigmino-vasculaire
(g. 1) (16). Le trijumeau et les premires racines
cervicales assurent en effet toute linnervation sensi-
tive et nociceptive des vaisseaux mnings, des sinus
veineux et de la dure-mre. Selon le modle de Mos-
chowitz (16, 17), une dpolarisation du noyau du
trijumeau serait responsable dune conduction ortho-
dromique du message nociceptif, mais galement
dune conduction rtrograde de linux (antidromi-
que), responsable dune libration de neuropeptides
vasoactifs dans la paroi des vaisseaux mnings, cest
dire lorigine des bres sensitives. Les peptides en
cause sont le CGRP (calcitonine gene related pep-
tide), la neurokinine A (NKA) et la substance P
(SP).Ils sont responsables dune vasodilatation des
vaisseaux, avec extravasation plasmatique. Cette in-
ammation dite neurogne est son tour lorigine
dune information nociceptive empruntant les voies
du trijumeau dans le sens orthodromique, le phno-
mne est ainsi auto-entretenu. Ce modle a montr sa
fonctionnalit chez lanimal, et il est la base des
seuls modles exprimentaux de migraine dont nous
disposons actuellement pour les essais mdicamen-
teux.
La physiopathologie de laura migraineuse re-
pose elle sur la dpression envahissante (DE).
Celle-ci correspond une dpolarisation transitoire
du cortex, suivie dune phase de silence lectrique,
voluant de larrire vers lavant la vitesse de 2 3
mm/min (18). Elle a t initialement dcrite par Leao
en 1944 sur des modles animaux (19, 20). Elle est
provoque par toute agression nociceptive du cortex.
Elle dbute sur le cortex visuel, et stend vers les
aires sensitives et plus rarement jusquaux rgions
motrices en avant de la scissure de Rolando. Elle
120 G. BESSON ET COLL. Rev. Stomatol. Chir. maxillofac.
saccompagne dune hyperhmie transitoire, puis
dune baisse de la perfusion corticale persistant plu-
sieurs heures (18, 21). Cette DE na jamais t direc-
tement enregistre chez lhomme, mais sa cintique
dvolution, les modications concomitantes du dbit
sanguin crbral, et la possibilit de la recrer sur du
cortex hippocampique humain in vitro font suspecter
sa participation dans les manifestations cliniques de
laura (22).
Nanmoins, certains points restent inexpliqus,
notamment la prsence de variations de dbit sanguin
crbral dans des migraines sans aura, ou de faon
bilatrale lors dauras unilatrales (23, 24). Son rle
exact dans la physiopathologie de laura migraineuse
reste donc prciser.
Au total, si la comprhension des phnomnes
responsables de la crise migraineuse a beaucoup pro-
gress, nos connaissances restent parcellaires, et les
liens unissant lensemble de ces manifestations res-
tent prciser. La dcouverte rcente dun foyer
dhyperactivit neuronale dans le msencphale, pen-
dant et entre les crises de migraine, pourra peut-tre
nous apporter une explication quant aux gnrateurs
responsables du dclenchement des crises (25).
DIAGNOSTIC
Le diagnostic positif de migraine ne peut tre
que clinique et anamnestique. Lvolution doit se
faire par crises entre lesquelles le patient est libre de
tout symptme. Cest la description des crises par le
patient qui permettra dvoquer le diagnostic, lexa-
men clinique tant par ailleurs strictement normal.
Dans les cas typiques, aucun examen complmentaire
ne sera justi.
Migraine sans aura
Cest le premier type de migraine reconnu par la
classication de lIHS (26). Cest galement le plus
frquent puisquil concerne prs de 70 % des migrai-
neux (2). Les critres diagnostiques utiliss par lIHS
sont reproduits dans le tableau I. Leur spcicit est
excellente puisquelle approche les 90 %, mais le
recours ces critres en pratique quotidienne doit tre
pondr par leur mauvaise sensibilit (35 65 %), ce
qui peut amener mconnatre dauthentiques mi-
graines (27).
Le dbut des symptmes se fait le plus souvent
dans une ambiance migraineuse , faite dirritabi-
lit, de difficults de concentration, de fatigue ou
parfois deuphorie et de faim (7). Ces symptmes ne
correspondent pas des manifestations daura, mais
peuvent annoncer la crise jusqu 24 heures
lavance. La cphale elle-mme dbute progressive-
ment et atteint son maximum en quelques heures. Elle
est classiquement hmicrnienne, changeant de ct
dune crise lautre, mais des cphales bifrontales
ou bifronto-temporales sont frquentes (28). Les pre-
miers signes peuvent tre localiss en rtro-oculaire,
avec une extension secondaire la nuque avant den-
vahir tous lhmicrne. Des formes exclusivement
FIG. 1. La thorie trigmino-vasculaire.
1 : irritation du noyau du V
2a : conduction antidromique de linux vers la priphrie
2b : conduction orthodromique de linux
3 : libration de peptides vasoactifs entranant linammation des vaisseaux mnings
4 : conduction de linux nociceptif li linammation
Vol. 101, n 3, 2000 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ALGIES CPHALIQUES PAR LE NEUROLOGUE 121
localises sur une hmiface, touchant la rgion pri-
orbitaire, voire la mchoire sont possibles (7). La
douleur est classiquement pulsatile, mais peut tre
type de serrement ou de broiement (28). Elle est
aggrave par les efforts physiques mme modrs
(monte des escaliers) et est vcue par les patients
comme trs intense ou insupportable. Les nauses
sont le signe daccompagnement le plus frquent
(90 %), parfois accompagnes de vomissements. La
photophobie et la phonophobie font galement partie
des critres diagnostiques (28), connant le patient au
calme et dans une pice sombre. Dautres signes
accompagnent frquemment les crises : asthnie,
somnolence, ou visuel, coulement nasal, larmoie-
ment, et plus rarement ptosis et myosis du ct de la
cphale (7). La dure de la crise va de quelques
heures trois jours, mais lasthnie peut perdurer plus
longtemps. Au-del de trois jours, on entre dans le
cadre des tats de mal migraineux.
Migraine avec aura
Laura correspond des manifestations neurolo-
giques focales, durant 5 60 minutes, spontanment
rgressives, et prcdant habituellement la cphale
migraineuse (7). Le droulement de laura suit la
marche migraineuse, cest--dire une volution pro-
gressive des symptmes dans le temps et dans les-
pace (7). Les troubles visuels sont prsents dans 99 %
des cas et resteront isols dans 64 % (29). Ils sins-
tallent en 5 30 minutes, dbutent dans le centre dun
champ visuel et stendent vers la priphrie. Las-
pect le plus courant est le scotome scintillant, de
couleur blanche, trs lumineux, bord de lignes bri-
ses en fortications de Vauban . On peut gale-
ment observer des phosphnes ou des signes dci-
taires comme une hmianopsie latrale homonyme
(29). Les troubles sensitifs sont plus rares (31 %) et
font pratiquement toujours suite aux troubles visuels
(29). Ce sont des paresthsies qui sinstallent gale-
ment en 5 30 minutes, unilatrales, touchant plutt
la face et le membre suprieur. Leur dure moyenne
va de 5 30 minutes (29). Enn, les troubles aphasi-
ques (18 %) et les troubles moteurs (6 %) sont beau-
coup plus rares. Il sagit sur le plan aphasique dun
manque du mot associ des paraphrasies, et sur le
plan moteur dune hmiparsie proportionnelle. Ils
font habituellement suite aux troubles visuels et sen-
sitifs, mais peuvent durer plus longtemps (plus dune
heure dans 67 % des cas) (29). Dans tous les cas, la
cphale survient durant la phase de dcroissance de
laura, ou aprs un intervalle libre de moins dune
heure (26). Elle est du mme type que celle de la
migraine sans aura, et touche classiquement lhmis-
phre controlatral aux manifestations neurologiques.
Plusieurs types daura peuvent coexister chez un
mme sujet, et chez 42 % des patients, il existe spo-
radiquement des manifestations daura qui ne sont
pas suivies de cphales (29).
Migraines rares et migraines compliques
La migraine hmiplgique familiale est une
forme rare, gntique, autosomique dominante, se
caractrisant par une aura particulirement impres-
sionnante, faisant succder les signes visuels, sensi-
tifs, puis moteurs et aphasiques (30). Elle est lie un
dysfonctionnement dun canal calcique voltage d-
pendant. Deux localisations gntiques ont t mises
en vidence rcemment sur les chromosomes 1 et 19
(31).
La migraine basilaire comporte dans les mani-
festations daura au moins deux signes voquant un
dysfonctionnement du tronc crbral (dysarthrie, ver-
tiges, acouphnes, hypoacousie, diplopie, troubles de
lquilibre, paresthsies ou parsie bilatrale, troubles
de la conscience) (32).
La migraine ophtalmoplgique, trs rare, com-
porte la particularit de voir sinstaller les signes
neurologiques lissue de la cphale, parfois avec
un espace libre de plusieurs jours. Il sagit le plus
souvent dune paralysie de la III
e
paire de nerfs cr-
niens, plus rarement du IV ou du VI. La rcupration
est en rgle complte en 3 4 semaines (33).
La migraine rtinienne, galement trs rare,
comporte comme signe dcitaire une amaurose tran-
sitoire. Ce diagnostic ne peut tre quun diagnostic
dlimination (33).
Linfarctus migraineux, bien que trs rare est
une complication possible des migraines avec aura.
On ne peut retenir ce diagnostic quaprs avoir limi-
ner toute autre cause daccident vasculaire crbral
(AVC), et condition que le dcit li lAVC
corresponde la manifestation daura habituelle chez
ce patient (34).
TABLEAU I. Critres diagnostiques de migraine sans aura selon lIHS
(1988).
A) Au moins 5 crises rpondant au critres B D
B) Dure de 4 72 heures (sans traitement)
C) Au moins deux des caractristiques suivantes :
unilatrale
pulsatile
intensit modre svre
aggrave par les activits physiques
D) Au moins un des critres suivant :
nause et/ou vomissements
photo et phonophobie
122 G. BESSON ET COLL. Rev. Stomatol. Chir. maxillofac.
Ltat de mal migraineux correspond la persis-
tance dune crise au-del de 3 jours. On retrouve
frquemment lintrication dauthentiques migraines
avec des cphales de tension, responsables dun sur-
dosage mdicamenteux. La prise en charge ncessite
alors souvent une hospitalisation pour sevrage mdi-
camenteux et traitement de la douleur par voie paren-
trale (35).
FACTEURS DCLENCHANTS
De nombreux facteurs ont t dcrits pouvant
dclencher des crises de migraine. Ceux-ci sont dif-
frents pour chaque patient, et il faut les rechercher
systmatiquement linterrogatoire car leur suppres-
sion fait partie intgrante du traitement. Nous ne
citerons ici que les plus courants.
Le cycle hormonal
De nombreuses femmes signalent une recrudes-
cence catamniale des migraines (25 50 %), et 5
10 % ont des crises exclusivement durant les rgles
(7). Il ne fait actuellement aucun doute que des fac-
teurs hormonaux inuent sur la frquence des crises,
et ceci explique probablement la plus forte incidence
de la migraine chez les femmes partir de ladoles-
cence, alors que le sex ratio est de 1 chez lenfant. On
retrouve galement une baisse de la frquence des
crises durant les grossesses et aprs la mnopause
(36).
Facteurs psychologiques
Ceci concernerait plus de 50 % des patients. On
retrouve autant des notions de surmenage et de stress,
que des crises survenant le week-end ou pendant les
vacances, alors que le niveau dattention est en
baisse. Ces facteurs dclenchants sont souvent mal
vcus par les patients et leur famille.
Alimentation
Les plus courants sont le chocolat, lalcool, les
graisses et les agrumes (7). Nanmoins, il nest pas
toujours facile de faire la diffrence entre un rel
aliment dclenchant de la crise, et une raction anxio-
phobique visant liminer tout aliment suspect qui
sest un jour associ de faon fortuite avec une crise
migraineuse.
TRAITEMENT DE LA CRISE
Le traitement de la crise de migraine chez un
patient rcemment diagnostiqu, reste encore bas sur
les antalgiques non spciques et les anti-
inammatoires non strodiens (AINS) (37). Si les
traitements sont efficaces sur la cphale, aucun ne
lest sur laura. Le paractamol, laspirine (1 000 mg)
et les AINS tel que le naproxne ou libuprofne ont
tous montr leur efficacit par rapport au placebo
(37). Les associations aspirine mtoclopramide
(migprivt, cphalgant) ont lavantage davoir un ef-
fet direct sur les vomissements, et damliorer lab-
sorption intestinale (37). Les associations contenant
de la codine ou du dextropropoxyphne ont gale-
ment montr leur intrt dans la migraine, mais peu-
vent occasionnellement aggraver les nauses et les
vomissements (7).
Les drivs de lergot de seigle ont t les pre-
miers anti-migraineux spciques mis sur le march.
Ils sont actuellement disponibles par voie orale (gy-
nergne cafint, migwellt), rectale (gynergne ca-
fin suppot), nasale (diergosprayt) ou sous-cutan
(dihydroergotaminet). Ils ont montr une efficacit
allant de 50 70 % sur la diminution de la cphale
deux heures aprs la prise, soit un gain de 20 40 %
par rapport au placebo (38). Ils sont indiqus dans
toute crise de migraine authentie, quand les autres
antalgiques nont pas montr defficacit sur les crises
antrieures. En cas de migraines trs frquentes, leur
emploi est limit par une dose maximum par jour (4
mg) et par semaine (10 mg). Leur effet vaso-
constricteur les fait galement contre-indiquer en cas
de pathologie coronarienne, datteinte artrielle pri-
phrique ou dhypertension artrielle (HTA). Leur
association la cafine ou au mtoclopramide aug-
mente leur efficacit, probablement par une meilleure
absorption (39, 40).
Les triptans reprsentent la principale innovation
des dix dernires annes dans le secteur de la mi-
graine. Ce sont des molcules dveloppes comme
agonistes des rcepteurs 5 HT1B et 5HT1D de la
srotonine. Trois sont actuellement disponibles : le
sumatriptan (Imigranet, par voie orale, sous-cutane
ou nasale), le naratriptan (Naramigt) et le zolmitrip-
tan (Zomigt) (tous deux par voie orale). Un qua-
trime triptans (le rizatriptan) pourrait arriver sur le
march dans les mois prochains. Ces molcules agi-
raient comme vasoconstricteurs, mais galement di-
rectement sur les terminaisons dendritiques et le
noyau du V (41). Le sumatriptan est le plus ancien et
le mieux tudi. En deux heures, il permet de faire
disparatre la cphale dans 30 35 % des cas et de la
diminuer dans 60 70 % (41). La forme sous-cutane
serait la plus efficace mais nest pas rembourse dans
cette indication en France. Les autres molcules ont
Vol. 101, n 3, 2000 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ALGIES CPHALIQUES PAR LE NEUROLOGUE 123
t dveloppes pour amliorer labsorption, la vi-
tesse et la dure daction du sumatriptan. En fait,
malgr des progrs pharmacocintiques et pharmaco-
dynamiques indniables, le zolmitriptan et le naratrip-
tan prsentent la mme efficacit que le sumatriptan
(42, 43). Le naratriptan prsenterait lavantage dune
plus faible incidence de rcidive prcoce des cpha-
les en raison de sa cintique plus lente, mais au pris
dune action plus lente (42, 43). Seul le rizatriptan
semblerait donner des rsultats suprieurs au suma-
triptan (44). Dans tous les cas, ces mdicaments res-
tent contre-indiqus en cas de coronaropathie, de ma-
ladie vasculaire priphrique, dHTA, ou en
association aux drivs de lergot de seigle. Pour les
mmes raisons, ils doivent tre pris au dbut de la
cphale et non pendant laura si elle existe, et leur
utilisation est dconseille en cas daura prolonge ou
de migraine complique.
En pratique, le traitement de la crise migraineuse
fait appel :
en premire intention : aux antalgiques AINS
(aspirine 1g avec ou sans mtoclopramide),
en deuxime intention : aux vasoconstric-
teurs (tartrate dergotamine ou triptans).
Le traitement doit tre administr le plus prco-
cement possible aprs le dbut de la cphale mais
pas ds le dbut de laura sil en existe une.
TRAITEMENT DE FOND
Celui-ci a pour but de rduire la frquence des
crises quand elles deviennent trop invalidantes. En
pratique, ce type de traitement est propos quand le
rythme dpasse 3 ou 4 crises par mois, a fortiori si le
traitement aigu est peu efficace, chaque crise est lon-
gue ou le retentissement socio-professionnel est ma-
jeur (37). On parle defficacit dun traitement de
fond lorsquil rduit de plus de 50 % le nombre de
crises chez plus de 50 % des patients. Un patient peut
se retrouver totalement libre de crises, mais ceci reste
hlas rare. Ce type de traitement doit tre pris suffi-
samment longtemps, et un minimum de trois mois est
requis an de juger son efficacit.
Les mdicaments les plus tudis dans cette in-
dication sont les -bloquants et principalement le
propranolol (45). Son efficacit varie de 55 65 %, et
il semble particulirement efficace quand les migrai-
nes sont relies un tat de stress (37). Les doses
utilises vont de 40 320 mg/j avec respect des
contre-indications classiques de cette classe mdica-
menteuse. Dautres -bloquants ont galement mon-
tr leur efficacit (metoprolol, atenolol, nadolol, timo-
lol). Leur mode daction exact reste inconnu.
De nombreuses autres drogues sont utilisables
en traitement de fond de la migraine : unarizine
(Sibelliumt), methysergide (Desernilt), pizotifne
(Sanmigrant), oxtorone (Nocertonet), indoramine
(Vidorat), amitryptiline (Laroxylt). Toutes ont mon-
tr un effet bnque par rapport au placebo (37). La
dihydroergotamine (Ikarant, Seglort, Tamikt, Dihy-
droergotaminet) na pas rellement fait la preuve de
son efficacit en traitement de fond (46). Dautres
traitements tel que les AINS comme le naproxne
(Apranaxt), lacide valproque (Dpakinet), le vera-
pamil (Isoptinet) ont montr leur efficacit dans des
tudes versus placebo, mais nont pas dAMM en
France dans cette indication (47-49). Dans tous les
cas, lensemble de ces possibilits permet dadapter
au mieux le traitement pour chaque patient en fonc-
tion de son prol migraineux, des contre-indications
et ventuellement des effets indsirables lis chaque
drogue.
Dans le cas particulier des migraines catamnia-
les, un traitement hormonal peut tre mis en place.
Plusieurs traitements ont montr leur efficacit, mais
seuls les strognes percutans sont utilisables (Oes-
trogelt, Oestrodoset, Estrevat) (50). Leur mode
daction passe probablement par une limitation de la
chute brutale du taux dstrognes lors des menstrua-
tions (51). Ils doivent donc tre donns de 48 heures
avant les rgles, jusquau 5
e
jour du cycle.
En pratique, on proposera en premire intention
chez ladulte, en labsence de contre-indication et sil
ne sagit pas de migraines catamniales, un traitement
par -bloquants.
CONCLUSION
La migraine est une maladie frquente touchant
des sujets jeunes. Mme si la connaissance de sa
physiopathologie reste parcellaire, de gros progrs
ont t raliss ces dernires annes dans la compr-
hension du droulement des crises. Le diagnostic cli-
nique est bien codi, surtout depuis lintroduction en
1988 des critres de lIHS. Le traitement aigu a b-
nci de lapport majeur des triptans. Mme sils ont
permis de soulager un nombre trs important de pa-
tients, il en reste une proportion non ngligeable chez
lesquels le traitement des crises est peu efficace.
Pour ceux-ci, des progrs doivent encore tre faits,
notamment dans le traitement prventif o aucune
molcule majeure na vu le jour depuis de nombreu-
ses annes.
LES CPHALES DE TENSION (7, 52)
Il sagit des cphales certainement les plus fr-
quentes puisque leur prvalence est estime entre 30
124 G. BESSON ET COLL. Rev. Stomatol. Chir. maxillofac.
et 80 % de la population avec une prpondrance
fminine. Ce sont des cphales pisodiques ou chro-
niques type de pression ou de serrement, non pul-
satiles, dintensit modre ou moyenne, le plus sou-
vent bilatrales, ne saggravant pas avec leffort
physique (critres de lIHS, tableaux II et III). Les
nauses, la photophobie et la phonophobie sont gn-
ralement absentes. La classication internationale di-
vise les cphales de tension en plusieurs sous-types
qui ne sont probablement que des variantes de la
mme maladie et qui nont ainsi pas dintrt physio-
pathologique ou thrapeutique. Les cphales de ten-
sion pisodiques reprsentent les cphales banales
aggraves ou dclenches lors de circonstances favo-
risantes comme la fatigue, la chaleur, les contrarits.
Selon la dnition de lIHS, les cphales de tension
chroniques sont prsentes au moins quinze jours par
mois pendant plus de six mois. Leur physiopathologie
est mal connue mais plusieurs mcanismes entrent
probablement en jeu comme le dysfonctionnement du
contrle central de la douleur, la tension excessive
des muscles cranio-cervicaux et les troubles psycho-
logiques.
La coexistence de cphales de tension et de
crises migraineuses chez un mme patient est assez
frquente. Certains malades savent distinguer une
cphale de tension dune migraine mais dautres
non. Les critres de lIHS sont alors prdominants
pour le diagnostic. Ces patients sont particulirement
exposs au risque dabus mdicamenteux car ils pren-
nent un traitement de crise devant toute cphale de
peur de voir sinstaller une crise migraineuse. Ces
abus mdicamenteux sont en eux-mmes responsa-
bles parfois de cphales chroniques mdicamenteu-
ses.
Un traitement mdicamenteux ne devrait pas
tre entrepris sans avoir des donnes journalires pr-
cises mentionnant le nombre et le type des cphales.
Dans les cphales de tension pisodiques, on pourra
proposer des sances de relaxation (biofeedback)
certains patients. Le traitement pharmacologique
consiste en acide actyl salicylique (1g), ibuprofen
(Brufent, 800 mg), ktoprofne (Profnidt, 75 mg),
indomtacine (Indocidt suppos, 50 mg) ou myore-
laxants alors que les opiacs, les drivs de lergot de
seigle, la codine et la cafine sont inefficaces ou
contre-indiqus. Les traitements myorelaxants prco-
niss sont le mthocarbamol (Lumirelaxt 1g x 3), le
carisoprodol (Flexartalt, 350 mg pouvant tre rpt
3 fois) ou le baclofen (Lioresalt, 10 mg pouvant tre
rpt 3 fois). Dans les cphales de tension chroni-
ques, le traitement non pharmacologique est identique
alors que le traitement pharmacologique fait appel
aux antidpresseurs tricycliques (amitriptyline, clomi-
pramine, doxpine).
LALGIE VASCULAIRE DE LA FACE
Beaucoup moins frquente que la migraine, lal-
gie vasculaire de la face (AVF) est une pathologie
ubiquitaire de prvalence denviron 0,1 %. Elle tou-
che cinq six fois plus souvent lhomme que la
femme et dbute gnralement entre 20 et 30 ans.
Lalgie vasculaire de la face est souvent confondue
avec une migraine, une nvralgie du trijumeau, une
pathologie ORL ou stomatologique. Ces erreurs
conduisent de multiples traitements et parfois des
gestes chirurgicaux inutiles et inefficaces. Pourtant,
lalgie vasculaire de la face a une symptomatologie
strotype donc de diagnostic facile (critres de
lIHS), (tableau IV). Elle est caractrise par des cri-
ses douloureuses extrmement svres strictement
unilatrales, de dbut rapide, situes toujours du
mme ct, prdominance orbitaire et/ou temporale.
Elles durent de 15 180 minutes et surviennent de 1
8 fois par jour (en moyenne 2 3 fois/j), volontiers
heures xes, souvent la nuit. Dans la majorit des
cas, les crises surviennent par srie (dou le terme de
cphale en grappe) qui durent de 2 8 semaines en
TABLEAU II. Critres diagnostiques des cphales de tension pisodi-
ques selon lIHS (1988).
A) Au moins 10 pisodes rpondant au critres de B D. Nombre
de jours de cphales infrieur 180 par an et infrieur 15 par
mois.
B) Dure de 30 minutes 7 jours (sans traitement)
C) Au moins deux des caractristiques suivantes :
type de pression ou de serrement (non pulsatile),
intensit lgre modre,
bilatrale,
pas aggrave par les activits physiques.
D) Les 2 critres suivant :
pas de nause ou de vomissement,
photo et phonophobie absentes ou seule lune delles est
prsente.
TABLEAU III. Critres diagnostiques des cphales de tension chroni-
ques selon lIHS (1988).
A) Les cphales rpondant au critres de B C ont une frquence
suprieure ou gale 15 jours par mois pendant 6 mois ou plus.
B) La douleur a au moins deux des caractristiques suivantes :
type de pression ou de serrement (non pulsatile),
intensit lgre modre,
bilatrale,
pas aggrave par les activits physiques.
C) Les 2 critres suivant :
pas de nause ou de vomissement,
photo et phonophobie absentes ou seule lune delles est
prsente.
Vol. 101, n 3, 2000 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES ALGIES CPHALIQUES PAR LE NEUROLOGUE 125
moyenne et se reproduisent une deux fois par an.
Ces salves dnissent lAVF pisodique. Dix pour
cent environ des patients souffrent de crises quoti-
diennes qui dnissent lAVF chronique. Elle appa-
rat soit demble, soit aprs quelques annes de
forme pisodique. La douleur est gnralement ac-
compagne de signes homolatraux (53) : injection
conjonctivale (58-84 %), larmoiement (82-84 %),
congestion nasale (68-76 %), rhinorrhe, sudation de
la face, myosis, ptosis, dme de la paupire. Un
signe de Claude-Bernard-Horner homolatral la
douleur est retrouv dans 57 69 % des cas. Lalcool
est un facteur dclenchant des crises (uniquement en
priode de crises) frquemment retrouv. La physio-
pathologie de lAVF reste inconnue mais lune des
hypothses consiste en une inammation du sinus
caverneux et des veines de drainage.
Deux traitements ont fait la preuve de leur effi-
cacit dans le traitement des crises dAVF. Ce sont
linhalation doxygne pur un dbit de 7 litres/mn
pendant 15 minutes (particulirement efficace chez
les patients de moins de 50 ans) et le sumatriptan en
injection sous-cutane la dose de 6mg (Imijectt,
rembours dans cette indication sur ordonnance de
mdicament dexception). Les traitements de fond
des AVF pisodiques sont le tartrate dergotamine (3
4 mg/j per os), le mthysergide (Dsernilt, 2cp/j)
plus efficace chez les patients de moins de 35 ans, le
pizotifne (Sanmigrant, 3 cp/j), le vrapamil (Isop-
tinet, 240 480 mg/j), le lithium (posologie adapter
suivant la lithimie), la prednisone (Cortancylt, com-
mencer petite dose 5 mg). Ils sont utiliss durant la
priode de laccs. Dans les formes chroniques, on
utilisera en priorit le lithium puis le vrapamil, le
sanmigran et le mthysergide.
LHMICRNIE PAROXYSTIQUE
CHRONIQUE
Il sagit dune variante rare dalgie vasculaire de
la face. Elle se caractrise par la frquence leve des
crises (de 5 30 par jour), leur brivet (2 45
minutes), par une forte prdominance fminine (sex
ratio 7 : 1), et la disparition totale des crises sous
indomtacine (Indocid) la dose de 75mg 150mg
par jour (critres IHS), (tableau V).
LES NVRALGIES DU TRIJUMEAU
Elles sont soit primitives, on les qualie alors
dessentielles, soit secondaires. La nvralgie essen-
tielle du trijumeau est une affection rare, qui touche
habituellement des sujets de plus de 50 ans, un peu
plus souvent la femme que lhomme et qui ne rpond
pratiquement pas au placebo. La douleur est atroce et
survient par clairs fulgurants qui se succdent en
accs de quelques secondes quelques minutes et qui
font suite une priode rfractaire relative. Elle est
strictement unilatrale, sigeant exclusivement dans
le territoire du V, le plus souvent V2 et/ou V3, parfois
les trois branches la fois. Les conditions de dclen-
chement sont prsentes dans plus de 90 % des cas :
parole, mastication, simple contact sur les tguments.
La zone cutane ou muqueuse dont la stimulation
dclenche la douleur est appele zone gchette ou
trigger zone . Lexamen clinique est strictement
normal et le patient na pas de douleur entre les
crises. Les accs se reproduisent quotidiennement par
priodes de quelques mois, spares par des rmis-
sions compltes de quelques semaines quelques
mois parfois quelques annes. La nvralgie peut
devenir chronique.
TABLEAU IV. Critres diagnostiques de lalgie vasculaire de la face
selon lIHS (1988).
A) Au moins 5 pisodes rpondant au critres de B D.
B) Douleurs svres unilatrales orbitaires, supraorbitaires
et/ou temporales durant de 15 180 minutes (sans traitement)
C) Au moins une des caractristiques suivantes du ct de la
douleur :
injection conjonctivale,
larmoiement,
congestion nasale,
rhinorrhe,
sudation du front et de la face,
myosis,
ptosis,
dme de la paupire.
D) Frquence des crises de 1 8 par jour.
TABLEAU V. Critres diagnostiques de lhmicranie paroxystique
chronique selon lIHS (1988).
A) Au moins 50 pisodes rpondant au critres de B E.
B) Douleurs svres unilatrales orbitaires, supraorbitaires
et/ou temporales survenant toujours du mme ct durant de 2 45
minutes (sans traitement)
C) Frquence des crises suprieure 5 par jour la moiti du temps.
D) Au moins une des caractristiques suivantes du ct de la
douleur :
injection conjonctivale,
larmoiement,
congestion nasale,
rhinorrhe,
ptosis,
dme de la paupire.
E) Efficacit absolue de lindomtacine la dose quotidienne de
150 mg ou moins.
126 G. BESSON ET COLL. Rev. Stomatol. Chir. maxillofac.
Les nvralgies secondaires du trijumeau sont
lies une affection locale ou gnrale : sclrose en
plaques (premier diagnostic voquer chez le sujet
jeune), mningite, tumeur, zona, traumatisme, syrin-
gomylie. Elles sopposent la nvralgie essentielle
par la plupart de leurs caractres : absence de pa-
roxysmes nets et de zone gchette, fond douloureux
permanent, hypoesthsie dans le territoire du V. Des
examens complmentaires incluant lIRM sont indis-
pensables.
Le premier traitement mdical propos, et qui
reste encore dactualit, fut la phnytone en 1942.
Elle namliore quenviron 25 % des patients et la
posologie prconise est de 300 400 mg/j en 2
prises. Le traitement de premire intention est la
carbamazpine (Tgrtolt) la dose de 200 mg 2 fois
par jour le premier jour, en augmentant de 200 mg
chaque jour (sans dpasser 1 200 mg) jusqu sda-
tion de la douleur. Malgr une augmentation progres-
sive des doses, environ 10 % des patients sont obligs
darrter le traitement en raison des effets indsira-
bles. Aprs 2 mois de sdation des crises, le traite-
ment peut tre diminu progressivement. Dautres
substances peuvent tre utilises telles que le ba-
clofne (Liorsalt, 5 mg 3 fois par jour en augmen-
tant de 10mg/j jusqu 60 mg), le clonazepam (Rivo-
trilt, 3 8 mg/j) et le pimozide (Orapt, 1 4 mg/j)
qui bien que plus efficace que la carbamazpine
daprs une tude comparative, reste limit en raison
des effets indsirables.
Enn, les nvralgies faciales peuvent bncier
dun traitement chirurgical efficace. Plusieurs techni-
ques sont possibles sans quelles naient t compa-
res. La technique la plus en vogue actuellement mais
la plus invasive aussi est la dcompression microvas-
culaire popularise par Jannetta.
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