Patologa:

COLECISTOSTOMA, COLECISTECTOMA O COLEDOCOSTOMA

Objetivos:
Disminuir el dolor.
Evitar las complicaciones respiratorias comunes en pacientes obesos y en
quienes se han hecho incisiones en a parte alta del abdomen.
Prevenir las complicaciones del drenaje de bilis.
Proteger la piel alrededor de la incisin del escape biliar.
Diagnstico:
Dolor y molestias relacionados al procedimiento quirrgico.
Alto riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con la restriccin del
aporte; nuseas y vmitos.
Alto riesgo de complicaciones potenciales relacionado con el drenaje de bilis.
Alteracin de la integridad de la piel relacionada con el drenaje de bilis.
Actividades:
Administrar analgsicos segn prescripcin.
Apretar la incisin en abdomen con las manos o con una almohada cuando el
paciente tosa.
Motivarlo a que camine tan pronto como se permita; aplicar una faja abdominal
adecuada si el paciente se siente ms cmodo.
Alentar al paciente a que haga cuando menos diez respiraciones profundas cada
hora y se voltee en la cama con frecuencia.
Colocarlo en posicin de fowler baja para facilitar la expansin pulmonar.
Ya que an puede tener el frasco de drenaje, colocarlo en una bolsa debajo de la
cintura o ajustarlo de tal forma que se encuentre a la altura deseada.
Colocar al paciente en posicin Fowler baja y posteriormente de Fowler
intermedia segn lo tolere, para facilitar el drenaje.
Conectar la sonda al frasco para drenaje a un lado de la cama; observar que no
haya torceduras, acodamientos o bloqueo de los tubos.
Vigilar las instrucciones posopertatorias sobre la colocacin del frasco de
drenaje; con frecuencia se elevan el frasco o los tubos, de tal forma que la bilis
drene por el aparato slo si se desarrolla presin en el sistema. Se hace con el fin
de evitar la prdida total de bilis y promover su flujo normal por el coldoco.
Dejar el tubo con suficiente longitud para que el paciente se voltee sin que se
desaloje.
Observar, describir y anotar con frecuencia la cantidad y caractersticas del
drenaje.
Despus de cinco o seis das de drenaje, puede pinzarse la sonda T una hora,
antes y despus de cada comida, para que el flujo de bilis al duodeno ayude a la
digestin
Observar en forma sucinta los cambios de color de la piel, las esclerticas y las
heces que indican si el pigmento biliar desaparece de la sangre y drena
nuevamente al duodeno.
Cambiar los apsitos externos con bastante frecuencia para facilitar la absorcin
del drenaje.
Aplicar pastas de xido de cinc o vaselina a la piel para evitar que el drenaje
biliar la ataque y digiera.
Resultados:
El paciente no manifiesta dolor ni molestias
Est sin complicaciones respiratorias: ritmo y modelo respiratorios normales,
ausencia de fiebre, movimientos y ruidos respiratorios normales, tos eficaz.
Sin complicaciones relacionadas con el drenaje de bilis; sin fiebre ni dolor
abdominal, signos vitales normales, sin drenaje por fuera de las sondas, color
normal de piel, esclertica, orina y heces.
Conserva la integridad de la piel: as como la zona alrededor de la sonda o el
tubo de drenaje est intacta y sin excoriacin.

Colelitiasis
jueves, 11 de octubre de 2007
Colelitiasis
Definicin
Son depsitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vescula
biliar. Estos clculos pueden ser tan pequeos como un grano de arena o tan grandes
como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su
formacin.
Causas, incidencia y factores de riesgo

La causa de los clculos biliares vara. Algunos clculos se forman cuando hay
demasiado colesterol o bilirrubina en la bilis. (La bilis es un lquido que ayuda al cuerpo
a digerir las grasas). Otros clculos se forman si no hay suficientes sales biliares o si la
vescula no logra vaciarse adecuadamente.
Un tipo de clculos biliares, llamados clculos de pigmento, tienden a ocurrir en
personas que padecen afecciones mdicas que hacen que el hgado produzca demasiada
bilirrubina. Los clculos de pigmento tambin son ms comunes en personas con
cirrosis heptica e infecciones de las vas biliares.
Los clculos biliares son un problema de salud comn en todo el mundo y son ms
frecuentes en las mujeres, indgenas estadounidenses y personas mayores de 40 aos de
edad.
Entre otros factores de riesgo estn los hereditarios y tnicos, la obesidad, la diabetes, la
cirrosis heptica, la alimentacin intravenosa prolongada y algunas operaciones de
lceras ppticas.
Sntomas
Los clculos biliares se presentan con frecuencia sin sntomas y generalmente se
descubren por medio de un examen de rayos-X de rutina, ciruga o autopsia.
Los sntomas generalmente comienzan despus de que un clculo grande bloquea el
conducto cstico o el conducto coldoco. El conducto cstico drena la vescula y el
conducto coldoco es el conducto principal que desemboca en el duodeno. Juntos, estos
conductos forman parte del sistema biliar.
Un clculo que bloquea la abertura de la vescula o el conducto cstico generalmente
produce sntomas de clico biliar, que es un dolor de tipo clico desde la mitad hasta la
parte superior derecha del abdomen. Si el clculo no pasa hacia el duodeno, pero
contina bloqueando el conducto cstico, se presenta una colecistitis aguda.
Si el conducto coldoco permanece bloqueado por un perodo considerable de tiempo,
pueden proliferar bacterias detrs del clculo en la bilis estancada, produciendo
sntomas de colangitis, una afeccin seria que generalmente requiere hospitalizacin. El
bloqueo continuo del flujo normal de la bilis puede producir ictericia (coloracin
amarillenta de la piel y los ojos).
Los clculos que bloquean el extremo inferior del conducto coldoco, donde ste entra
en el duodeno, pueden obstruir las secreciones del pncreas, produciendo pancreatitis.
Esta afeccin tambin puede ser seria y requerir hospitalizacin.
En trminos generales, se debe prestar atencin a los siguientes sntomas:
Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen
superior el cual:
o puede ser recurrente
o puede ser agudo, tipo calambre o sordo
o puede irradiarse a la espalda o debajo del omplato derecho
o puede empeorar con la ingestin de alimentos grasos o grasosos
o se presenta pocos minutos despus de las comidas
Ictericia
Fiebre
Sntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad:
Heces color arcilla
Nuseas y vmitos
Acidez estomacal
Gases o flatulencia excesiva
Indigestin abdominal
Llenura abdominal
Es importante acudir a un mdico si la persona tiene sntomas de clculos biliares. Estos
clculos se presentan en muchas personas con cncer de vescula.
Signos y exmenes
Existen numerosos exmenes para detectar la presencia de clculos biliares o
inflamacin de la vescula biliar:
Ecografa abdominal
TC abdominal
Radiografa abdominal
Colecistograma oral
Gammagrafa de la vescula biliar con radionclidos
CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)
Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes:
Grasa fecal
Bilirrubina en orina
IRM abdominal
Tratamiento
Los modernos avances en ciruga han revolucionado el tratamiento de los clculos
biliares. En trminos generales, la ciruga se utiliza nicamente si el paciente presenta
sntomas.
En el pasado, la colecistectoma abierta (extirpacin de la vescula biliar) era el
procedimiento usual para los casos sin complicaciones. En la actualidad, se utiliza con
mayor frecuencia una tcnica mnimamente invasiva, llamada colecistectoma
laparoscpica, un procedimiento en el que se utilizan incisiones quirrgicas ms
pequeas que permiten una recuperacin ms rpida. A un paciente le pueden extirpar la
vescula en la maana y drsele el alta del hospital el mismo da por la noche o a la
maana siguiente.
MEDICAMENTOS
En las personas que tienen una vescula biliar funcional, las sales biliares tomadas por
va oral pueden disolver los clculos biliares. No obstante, el proceso puede tomar 2
aos o ms y los clculos pueden reaparecer al concluir el tratamiento.
Se pueden administrar medicamentos llamados cidos quenodesoxiclicos (CDCA, por
sus siglas en ingls) o cido ursodesoxiclico (UDCA, por sus siglas en ingls, o
ursodiol ) para disolver los clculos. Ambos medicamentos sirven nicamente para los
clculos biliares formados a partir del colesterol.
En algunos casos, se introducen qumicos dentro de la vescula biliar a travs de un
catter. El qumico disuelve los clculos de colesterol, pero su toxicidad potencial, la
reaparicin de los clculos y otras complicaciones limitan su utilidad.
LITOTRICIA
La litotricia por ondas de choque electrohidrulicas (ESWL, por sus siglas en ingls)
tambin se ha utilizado para tratar los clculos biliares. Sin embargo, su aplicacin es
limitada si existe una gran cantidad de clculos, si stos son de gran tamao o ante la
presencia de colecistitis aguda o colangitis. Tambin se puede utilizar conjuntamente
con el UDCA para mejorar su efecto.
Pronstico
Los clculos biliares se desarrollan en muchas personas sin causar sntomas. Las
probabilidades de que se presenten sntomas o complicaciones a causa de clculos
biliares es de aproximadamente el 20%. Con los procedimientos quirrgicos actuales, el
pronstico es excelente para pacientes sintomticos, con ms del 99% de ellos sin
presentar reaparicin de los sntomas.
Complicaciones
Colcistitis aguda
Colecistitis crnica
Colangitis
Coledocolitiasis
Pancreatitis
Situaciones que requieren asistencia mdica
Se debe acudir al mdico si se presenta dolor abdominal en el cuadrante superior
derecho, ictericia u otros sntomas de clculos biliares.
Prevencin
No se conoce ninguna forma de prevenir los clculos biliares. Cuando se presentan los
sntomas, llevar una dieta baja en grasa y perder peso puede ayudar a controlarlos.
REFERENCIAS
MEDLINE. Enciclopedia Mdica.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2007
004
PROCESOS











































DIAGNSTICOS
RESULTADOS E INDICADORES
INTERVENCIONES
TABLA 3. Resultados e intervenciones enfermeras para cada
uno de los
diagnsticos enfermeros seleccionados.
ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERA)
COLELITIASIS/COLECISTITIS
00148.- Temor
00126.- Conocimientos deficientes:
rgimen teraputico
00132.- Dolor agudo
1302.- Superacin de problemas
03. Verbaliza sensacin de control
06. Busca informacin sobre su enfermedad
y tratamiento
07. Modifica el estilo de vida cuando se
requiere
1813.- Conocimiento: rgimen teraputico
02. Descripcin de las responsabilidades
de los propios cuidados para el
tratamiento actual
05. Descripcin de la dieta prescrita
07. Descripcin de la actividad prescrita
1605.- Control del dolor
01. Reconoce factores causales
02. Reconoce el comienzo
del dolor
03. Utiliza medidas preventivas
05. Utiliza los analgsicos de forma
adecuada.
5230.- Aumentar el
afrontamiento
5380.- Potenciacin de la
seguridad
5820.- Disminucin de la
ansiedad
5610.- Enseanza
prequirrgica
5612.- Enseanza:
actividad/ ejercicio
prescrito
5614.- Enseanza: dieta
prescrita
3440.- Cuidados del sitio
de incisin
1400.- Manejo del dolor
2210.- Administracin de
analgsicos
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico,
tratamiento y pronstico
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad y crear un
ambiente que inspire confianza
Escuchar con atencin los miedos del paciente y familia
Explicar al paciente y familia todas las pruebas y
procedimientos
Responder a las preguntas sobre su salud de una manera
sincera
Informar al paciente y familia acerca de la fecha y hora
de la intervencin
Dar tiempo a que haga preguntas y exprese sus
inquietudes.
Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta,
vestimenta, zona de espera para la familia)
Explicar el propsito de la dieta
Propocionar un plan escrito de comidas si procede
Instruir al paciente y al cuidador sobre las comidas
permitidas y prohibidas
Informar del propsito y beneficio de la actividad/ejercicio
prescrito
Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ ejercicio en
su rutina diaria
Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisin
durante el bao o la ducha
Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de
la incisin
Ensear al paciente y/o familia a cuidar la incisin,
incluyendo signos y sntomas de infeccin
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya
localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, calidad,
intensidad y severidad del dolor
Observar claves no verbales de molestias
Animar al paciente y al cuidador a vigilar su propio dolor
y a intervenir en consecuencia
Utilizar medidas de control del dolor antes de que este
sea severo
Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo
mediante analgsicos prescritos
Comprobar el historial de alergias a medicamentos
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento,
dosis y frecuencia del analgsico prescrito
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a
travs de una valoracin continua de la experiencia
dolorosa

Deterioro de la
integridad tisular r/c
herida quirrgica.
Inicio:
Fin:
Curacin de la
herida por
primera
intencin:
Inicio:
Fin:
Obj.: La herida
quirrgica del
paciente no
presentar ni
sign
os ni sntomas
Cdigo Plan: Convencional 04/07CIR Laparoscpica 04/08CIR
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de
Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante
22
Bibliografa.
1.
Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. Diagnsticos enfermeros,
Resultados e Intervenciones. Interrelacion
es
NANDA,NOC y NIC. Ed. Mosby
-
Harcourt. Barcelona 2002.
2.
Mc
Closkey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera.
4 Ed. Mosby
-
Elsevier. Madrid. 2004.
3.
Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 edicin. Ed.
Mosby
-
Elsevier. 2004
4.
Carpenito, L.J. Planes
de cuidados y documentacin en enfermera. Diagnsticos de enfermera y problemas
asociados. Madrid. 1994.
5.
Alfaro, R. Aplicacin del proceso de Enfermera. Gua prctica. 3 Ed. Mosby. Madrid.1996.
6.
Alfaro, R. Aplicacin del Proceso Enfermero. Gua paso a p
aso. 4 Ed. Springer
-
Verlang Ib
DOLOR RELACIONADO CON INTERVENCINQUIRRGICA
MANIFESTADO POR UN E.V.A 6/10 YCONDUCTA EXPRESIVA Y Objetivo
general: Sra. Luzmira disminuir suVERBAL.Planificacin: dolor a un E.V.A de 1/10
en un tiempo de dos horas.Resultados La paciente durante su Periodo de
hospitalizacin ser capazesperados: Aprender tcnicas de relajacin para disminuir el
dolor luego dede: accin Disminuir su E.V.A en un punto cada veinteeducativa.
minutos. Actividades:- Valorar localizacin, intensidad, calidad y expresin de dolor
cada 1 hora.- Ensear al paciente tcnicas de relajacin para disminuir el dolor.-
Administrar Ketoprofeno 100mg en 100cc de suero fisiolgico, pasando una gota por
segundo cada 8 horas.- Valorar despus de 30 minutos, escala de EVA y reacciones
adversas de Ketoprofeno.
1.- DOLOR RELACIONADO CON INTERVENCINQUIRRGICA
MANIFESTADO POR UN E.V.A 6/10 YCONDUCTA EXPRESIVA Y VERBAL.
Promover el bienestar de paciente: Tranquilizar durante episodios de dolor,
permaneciendo a su lado si es posible. Mantener cmodo a paciente: Posicin Fowler
cabecera en 45. Uso de almohadas o toallas para apoyo de paciente. Promover el
reposo y descanso de paciente. Brindar apoyo emocional a paciente y familiares.
Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de sala, iluminacin y ruidos). Disminuir los factores que
aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, falta de conocimientos). Proporcionar
informacin acerca del dolor, causas, tiempo y las incomodidades que se
esperan.Evaluacin:- De los resultados: Paciente disminuy su dolor hasta un E.V.A de
1 con ejercicios de relajacin, y por accin de analgsico.- Del proceso: paciente
demostr participacin frente a educacin y compromiso para aprender tcnicas de
relajacin. Como tambin cooperacin en la administracin de medicamento.- De la
estructura: se cont con los implementos y personal necesario para realizar las
actividades
2.- RIESGO DE INFECCIN RELACIONADO CONHERIDA
ObjetivoOPERATORIA RECIENTE DE
LAPAROTOMAEXPLORADORA.Planificacin: general: Sra. Luzmira, no presentara
signos de infeccin de herida operatoria durante su hospitalizacin, de ser as ser
pesquisada y Durante el periodo deatendida de forma oportuna.Resultados esperados:
Mantener higiene adecuadahospitalizacin la paciente ser capaz de: Manejar
losIdentificar signos de infeccin en Herida operatoria. Educar a paciente sobre
lacuidados en H. operatoria.Actividades: importancia de la higiene y lavado de manos
para evitar infecciones. Educar a paciente para reconocer un cuadro febril como primer
signo de Educar a paciente en relacin a manipulacin de H.infeccin. Observar
apsito No mojar herida No descubrir herida.Operatoria: Acudir a centro medico
cuando haya alteracin.diariamente.
2.- RIESGO DE INFECCIN RELACIONADO CONHERIDA OPERATORIA
RECIENTE DE LAPAROTOMAEXPLORADORA. Durante la hospitalizacin
controlar signos vitales, principalmente Temperatura cada ocho horas. Observar cada
doce horas apsito. En caso de infeccin: realizar curacin segn el estado de apsito.
Prevenir y controlar la infeccin, mediante exmenes de PCR, hemograma, cultivo de
la herida.Evaluacin: De los resultados: paciente mantuvo higiene en buen estado,
identifico signos de infeccin y manej cuidados en H. operatoria. Del proceso: se
realizaron todas las actividades y hubo disposicin de paciente para participar de ellas.
De la estructura: se cont con los implementos y personal necesario para realizar las
actividades
3.- DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESORELACIONADO CON
APORTE ALIMENTARIO MAYORA LAS NECESIDADES METABLICAS
MANIFESTADOPOR I.M.C: 26.94KG/M2, SOBREPESO.Objetivo general: Sra.
Luzmira disminuir el consumo de alimentos en su dieta habitual luego de su periodo de
hospitalizacin.Resultados esperados: Durante el periodo de Reconocer su
excesohospitalizacin la paciente ser capaz de: Estar motivada a cambiar su
dietadietario luego de accin educativa Educar a paciente mostrandoluego de accin
educativaIntervenciones: alternativas dietarias dentro de guas alimentarias y pirmide
nutricional Actuar en conjunto condadas por el Ministerio de Salud.
Educarnutricionista para realizar un plan de nutricin ms efectivo. sobre
consecuencias de su dieta actual para su estado general y reciente Incluir a su esposo y
familiares en actividad educativa.operacin.
3.- DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESORELACIONADO CON
APORTE ALIMENTARIO MAYORA LAS NECESIDADES METABLICAS
MANIFESTADOPOR I.M.C: 26.94KG/M2, SOBREPESO.Evaluacin: De los
resultados: paciente reconoci su exceso dietario, demostrando motivacin para cambiar
su hbito. Del proceso: se realizaron todas las actividades planificadas. De la
estructura: se cont con los implementos, material (trptico alimentacin saludable) y
personal necesario para realizar las actividades.
COMPLICACIONES POTENCIALES Sepsis Hemorragia. Reacciones adversas al
tratamiento farmacolgico.
APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA

I. EPIDEMIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA COLELITIASIS
Esta enfermedad es, sin duda, una de las ms comunes en nuestro pas: estudios
epidemiolgicos en material de autopsias y en poblacin activa demuestran que Chile
tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares publicada en el mundo.
En nuestro pas ms del 90% de los clculos biliares son de colesterol. Clculos
pigmentarios puros (sin colesterol) se observan slo en un 7% de los litisicos chilenos.
Las principales caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad en nuestro medio son
las siguientes: (Figuras 1, 2 y 3)
1. Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres.
2. Su frecuencia aumenta con la edad de la poblacin, fenmeno que se observa en
ambos sexos.
3. Su aparicin es relativamente precoz, especialmente en mujeres. La incidencia de
colelitiasis en adolescentes y jvenes chilenas es extraordinariamente alta si se la
compara con la observada en otros pases.
4. La gran incidencia de litiasis en mujeres chilenas en edad frtil est relacionada con el
nmero de embarazos. En nulparas jvenes, la enfermedad tiene una prevalencia
semejante a la de los hombres de edad comparable. En cambio, la colelitiasis es mucho
ms frecuente en las multparas. Este fenmeno depende del nmero de partos de la
mujer ms que de su edad.
El embarazo favorece la aparicin de los clculos por varias razones:
a. La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. Aumenta el volumen
en ayunas y tambin el volumen residual despus de la contraccin, lo que
favorece el estasis de la bilis y
b. Aumenta la secrecin heptica de colesterol, lo que se traduce por la secrecin
de una bilis ms sobresaturada con colesterol, especialmente durante el
ayuno. Adems, por razones no bien conocidas, la colestasia del embarazo se
asocia con mucho mayor frecuencia a la aparicin de clculos. Como sabemos,
esta complicacin tiene en Chile la mayor prevalencia del mundo (Aprox. 5%
de las gestaciones).
En un tercio de los casos, los clculos vesiculares pequeos diagnosticados en
el post-parto inmediato mediante ecotomografa, pueden desaparecer sin dar
sntomas dentro de los primeros meses del puerperio. Este fenmeno puede
explicarse por disolucin espontnea (debido a que disminuye la saturacin
biliar de colesterol) o por migracin silenciosa de los clculos al intestino.
5. Estudios metablicos y epidemiolgicos realizados en Chile y en el extranjero
demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad,
pues el sobrepeso aumenta notablemente la secrecin biliar de colesterol.
Paradojicamente, la aparicin de clculos se incrementa si el paciente obeso baja
rpidamente de peso.
6. El ancestro indoamericano tiene gran importancia como factor independiente que
predispone a la aparicin de la litiasis. As lo han demostrado estudios epidemiolgicos
realizados en nuestro departamento que comparan la frecuencia de la enfermedad en
poblacin mapuche, mestiza y de origen polinsico (Isla de Pascua). Estos datos
concuerdan con estudios norteamericanos realizados en poblacin de origen mejicano,
cuya frecuencia de colelitiasis es significativamente mayor que en blancos o negros
que habitan la misma zona del pas.

PATOGENIA DE LOS CALCULOS DE COLESTEROL
1.- Solubilizacin del Colesterol biliar
La bilis es una solucin compuesta principalmente por lpidos (colesterol, sales biliares
y fosfolpidos), protenas, bilirrubina y electrolitos. Hace 30 aos, con la aplicacin de
principios fisicoqumicos, se inici el avance en el conocimiento de la solubilizacin y
transporte del colesterol biliar. Se pudo establecer que el colesterol se disuelve en
estructuras micelares mixtas, donde las sales biliares y los fosfolpidos, por sus
propiedades anfipticas, orientan sus regiones polares hacia la fase acuosa manteniendo
sus regiones apolares alejadas del agua, y creando un centro micelar hidrofbico donde
se disuelve el colesterol. Inicialmente se pens que las micelas mixtas eran la nica
forma de solubilizacin del colesterol biliar y se defini un ndice de saturacin del
colesterol, como la razn entre la cantidad de colesterol presente en una muestra de bilis
y la cantidad mxima terica que puede ser solubilizada por ella segn la teora micelar.
Un ndice mayor a 100% corresponde tericamente a una bilis sobresaturada e inestable,
que tiende a la precipitacin del colesterol disuelto.
Sin embargo, pronto se pudo establecer que muchos individuos sanos tienen una bilis
vesicular sobresaturada, segn la teora micelar, pero fisicoqumicamente estable, sin
formacin de cristales de colesterol. Esto hacia planteable la existencia de otra forma de
solubilizar el colesterol biliar, descubrindose formaciones vesiculares unilamelares de
fosfolpidos que transportan una fraccin importante del colesterol disuelto en la bilis.
Estas vesculas se encuentran incluso en bilis insaturada, y se las ha observado con
microscopa electrnica dentro del canalculo biliar (Figura 4). Hoy se cree que la
mayor parte del colesterol es secretado en estas vesculas de fosfolpidos-colesterol y
que las sales biliares "capturan" los lpidos que las constituyen para formar las micelas
mixtas. De acuerdo con esta teora, en el ayuno predominan las vesculas sobre las
micelas y en el perodo post-prandial sucede lo opuesto, porque se intensifica la
circulacin enteroheptica de sales biliares (Figura 5).
2.- Patogenia de la litiasis biliar
La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya
patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un defecto en
la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol,
determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la
precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es
favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la
bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina,
calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos.
A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar:
Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las
relaciones que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales
biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de
colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de
sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que
en el perodo post-prandial (Figuras 6 y 7).
La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad
solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y necesario en la litognesis- como
resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares.
Exceso de secrecin del colesterol biliar : El aumento en la secrecin del colesterol
biliar es el evento metablico ms frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. En
nuestro pas, los pacientes tienen como fenmeno fisiopatolgico bsico esta
hipersecrecin biliar de colesterol. Adems, varios de los factores de riesgo para
colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales
femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico.
Deficiencia en la secrecin de sales biliares : Una secrecin disminuida de sales
biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a una prdida intestinal
aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales
y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass"
ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia a
la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la
mayora de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales
biliares como factor preponderante de litogenicidad.
Trastorno mixto, con disminucin de las sales biliares y aumento del colesterol
biliar. Este defecto combinado, se encuentra espontneamente en el grupo de indios
Pima de los EEUU, que se caracterizan por una altsima prevalencia de litiasis biliar
asociada a obesidad. Sin embargo, este trastorno metablico es poco comn en la
poblacin de los paises occidentales, incluido Chile.
B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar:
Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es
suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la
sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de
Occidente. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis
biliar: la nucleacin del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una
fase lquida hacia una fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por
clculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular
(obtenida por sondeo duodenal o por
puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e
incubada, estos reaparecen en un plazo corto. Un tiempo de nucleacin corto en la bilis
vesicular es un criterio seguro para distinguir a los enfermos litisicos de los sujetos
normales (Figura 8).
El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente
comprendido. Mediante videomicroscopa se ha podido precisar que la cristalizacin del
colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el
colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos.
En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes con importancia
potencial en la patogenia de la litiasis biliar, pero cuyo rol no est claramente definido.
Tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores
antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un
estado de nucleacin acelerada (Figura 9).
Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro,
y que una mayor secrecin de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas
precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico
previene la hipersecrecin de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de
clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en
humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la
nucleacin acelerada del colesterol en pacientes litisicos.
C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol
La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de
colesterol y la formacin de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no explica
suficientemente su agregacin para constituir clculos propiamente tales. Los
mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos, no estn
claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la
velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, adems, podran
participar en la agregacin de los mismos. En el interior de los clculos se han
encontrado glicoprotenas, postulndose que estaran estructurando una matriz que
facilitara la agregacin de los cristales y el crecimiento de los clculos.
Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara el crecimiento
y la agregacin de microcristales de colesterol, constituyendo otro importante factor
patognico de la litiasis biliar. Tanto evidencias experimentales como clnicas apoyan el
rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formacin y crecimiento de los clculos.
Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litisicos presenta un volumen vesicular
residual (post-contraccin) aumentado, con respecto a sujetos controles.
Se ha demostrado tambin que algunas situaciones que favorecen la aparicin de
clculos (embarazo, p. ej.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un
volumen residual mayor.
La Figura 10 resume los conceptos actuales sobre la patogenia de los clculos biliares
de colesterol.

3.- Factores de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar
Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad, atribuidos
fundamentalmente a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares; sin embargo,
deben considerarse tambin factores predisponentes que pueden influir sobre la
precipitacin del colesterol biliar, y el crecimiento y agregacin de cristales. La edad se
correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada
por hipersecrecin de colesterol biliar asociada al envejecimiento.
El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la
saturacin biliar atribuida al efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico
del colesterol.
El embarazo es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad.
Se ha descrito un aumento de la secrecin y saturacin biliar de colesterol, disfuncin
motora vesicular y deteccin de colelitiasis en los ltimos meses de la gestacin con
desaparicin espontnea de los clculos en el puerperio, todos eventos que resultaran
del aumento sostenido de los niveles de estrgenos y progesterona durante el
embarazo y su normalizacin postparto.
En relacin a los esteroides sexuales, varios estudios han demostrado que la
administracin exgena de estrgenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es
posible que la progesterona tambin constituya un factor litognico, dado que
aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos y en animales de
experimentacin.
La obesidad predispone a la enfermedad litisica, atribuyndose a una mayor
secrecin del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la sntesis
corporal total del colesterol, fenmeno que revierte a la normalidad cuando los
sujetos alcanzan un peso ideal.
Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar.
Una dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y la saturacin biliar
del colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra
tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido
demostrado categricamente, es el efecto sobresaturante biliar inducido por el
consumo de leguminosas, tanto en animales como en humanos, y que es atribuido al
contenido de esteroides vegetales. Ello ha permitido identificar un factor diettico de
riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar, el que podra tener un rol en nuestra
poblacin que todava conserva un consumo considerable de leguminosas.
Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes
como el clofibrato, que reduce los niveles plasmticos del colesterol aumentando su
secrecin biliar, adems de disminuir la sntesis y el pool de sales biliares, lo que crea
condiciones de riesgo para el desarrollo de clculos.
La reseccin del ileon distal y la ileitis (enf. de Crohn) determinan un alto riesgo
litognico debido a la malabsorcin de sales biliares que excede la capacidad de
respuesta de la sntesis heptica, con reduccin de su secrecin, condicionando una
bilis sobresaturada.
No existe relacin entre los niveles plasmticos de colesterol total (considerados como
factor independiente de la obesidad) y la frecuencia de colelitiasis. En cambio los
niveles bajos de Colesterol HDL constituyen un importante factor de riesgo demostrado
en estudios epidemiolgicos chilenos y extranjeros.
Por ltimo, el hecho de que la colelitiasis pueda presentarse en asociacin familiar y que
el riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de clculos
biliares, sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la
enfermedad puedan ser heredados, aunque no se ha detectado an algn marcador
gentico seguro.
En resumen, la colelitiasis por clculos de colesterol es una enfermedad multifactorial
como lo muestra la Figura 11.

II. SEMIOLOGIA DE LA LITIASIS BILIAR
1.- Clico biliar
Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo obstruye
alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o el extremo
distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca de la vescula o de
la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin del lumen.
En nuestra experiencia, ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos
clases de clicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstruccin
del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede espontneamente o por efecto
de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se prolonga y
durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas, que
pasan a comprometer la evolucin del paciente.
Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una
comida, con sensacin de distensin epigstrica o de dificultad respiratoria
retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente,
continuo, de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se irradia
al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo del
clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de clico simple dura de
quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontnea. Tambin se
alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va parenteral. El paciente puede
presentar una febrcula fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin
resistencia muscular. La rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin
que le dio origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los
anticolinrgicos.
A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms
prolongado (varias horas o das); slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos,
y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y
rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen
superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa
muscular involuntaria o una masa en la regin vesicular. Este dolor complicado por uno
o ms de los signos descritos, indica que
la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos de
necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan la colecistitis aguda, la
coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva
y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar.
Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de comidas
abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor
estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparicin del clico
biliar el azar desempea un papel tanto o ms importante que el tipo de comidas. En
varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de pacientes
litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusin de
aminocidos al duodeno. A pesar de estos potentes estmulos nunca hemos
desencadenado un clico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con
una enrgica contraccin vesicular; tambin se requiere que un clculo est situado en la
posicin adecuada para ocluir el bacinete.
El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su mximo,
habitualmente el dolor es contnuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones
puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el epigastrio y el
hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms comunes, no
son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin puede situarse en el hipocondrio
izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin periumbilical.
2.- "Dispepsia biliar"
Este equvoco trmino, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se refiere a un
abigarrado conjunto de sntomas que comnmente se atribuyen errneamente a la
colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia por alimentos ricos en grasas, la plenitud
postprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral,
etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del
esfago, estmago y regin piloroduodenal, y son comunes en pacientes con malos
hbitos de alimentacin o que sufren problemas emocionales. Nunca se ha demostrado
que tengan relacin con la presencia de clculos biliares. Por el contrario, hay trabajos
prospectivos realizados en Chile y en el extranjero que han mostrado que la frecuencia
de estos sntomas es la misma en los litisicos que en la poblacin general.
3.- Fiebre e ictericia
En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular
atencin: la fiebre y la ictericia.
Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se presenta
bruscamente, precedido por escalofros, y se caracteriza por una crisis breve (de horas),
en que se alcanzan los 39C, o ms. Corrientemente, estos episodios se asocian a una
coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su
nica manifestacin clnica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das
de duracin y de intensidad moderada. Suele acompaar a la colecistitis aguda y sus
complicaciones spticas (absceso subfrnico, por ej.).
La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede (al igual que la fiebre) aparecer
en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de clico biliar. Con menor
frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia ms prolongada.
4.- Palpacin vesicular
La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin
(habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est inflamada y se bascula el
hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y
sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y
se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En
cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal derecha, se
debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor heptico o
subheptico: hgado congestivo, hepatitis alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de
colon.
La palpacin de una masa en la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se
distinguen tres tipos de estas masas:
1. La vescula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o
indolora. En ausencia de ictericia, la vescula distendida indica obstruccin del cstico
por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstruccin biliar por
un cncer del pncreas o del coldoco distal.
2. La vescula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija,
asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la
vescula por un cncer y su extensin al hgado por vecindad.
3. El plastrn vesicular se palpa como una masa sensible, de lmites imprecisos, y puede
aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared
alcanzan la superficie peritoneal. Adems de la vescula (que puede hallarse distendida
o atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado,
que se adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado.

III. RADIOLOGIA DE LA VESICULA Y DE LA VIA BILIAR
Los exmenes de imgenes, obtenidas por ultrasonido o por radiologa convencional,
son la ayuda ms importante de que dispone el clnico para el diagnstico de la litiasis
biliar y sus complicaciones.
1.- Examen de la vescula biliar
1a. Una radiografa simple de la regin vesicular puede demostrar las sombras de
clculos que contengan calcio : pero slo un 10 por ciento de los clculos son
radioopacos. Adems, otros elementos pueden ser confundidos con clculos biliares,
como son cartlagos costales calcificados, clculos renales, o ganglios linfticos
calcificados.
1b. La ecotomografa constituye el mejor mtodo para explorar la vescula biliar. Esta,
por su contenido lquido y su cercana a la pared abdominal, es fcilmente explorable
por ultrasonido. Por su parte, los clculos biliares, intensamente ecorrefrngentes, son
rpidamente pesquisados en el lumen vesicular. Por ello la ecotomografa es muy
sensible y especfica para diagnosticar clculos vesiculares, sin otro requisito que el
paciente se encuentre en ayunas. Proporciona adems informacin acerca del grosor de
la pared vesicular, el calibre de la va biliar principal, el tamao y la homogeneidad del
parenquima heptico.
Los posibles hallazgos de una ecografa vesicular son los siguientes:
1. Vescula normal, de pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imgenes ecognicas
en su interior.
2. Imgenes ecognicas que generan una "sombra acstica" y se desplazan con los
cambios de posicin del paciente. Corresponden a clculos y pueden detectarse con
facilidad, incluso si son de pequeo tamao.
3. Lumen vesicular indetectable, reemplazado por una gran "sombra acstica" que
corresponde a uno o varios clculos que lo ocupan totalmente.
El procedimiento tiene una certeza diagnstica superior al 95%, con falsos negativos
de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor de 2%.
1c. La colecistografa oral fue por muchos aos el mtodo habitual para explorar
radiolgicamente la vescula biliar. el paciente reciba tabletas de un medio de contraste
que se absorba en el intestino delgado y era eliminado por la va biliar y concentrado en
la vescula. El mtodo tena numerosas limitaciones : no se poda utilizar durante el
embarazo y no serva en pacientes con ictericia. Hoy es parte de la historia de la
medicina, puesto que fue reemplazado con grandes ventajas por la ecotomografa.
1d. La Tomografa Computada no tiene ventajas sobre la ecotomografa para explorar la
vescula biliar.

2.- Examen de los conductos biliares: Existen diferentes mtodos para obtener
imgenes de la va biliar :
2a. Ante la sospecha de litiasis de va biliar en un paciente con o sin ictericia, la
ecotomografa es el procedimiento de eleccin para iniciar el estudio de imgenes,
puesto que permite ver la va biliar intraheptica y el conducto heptico comn en el
100% de los casos. La observacin del coldoco es de menor rendimiento, puesto que a
menudo es dificultada por la interposicin de gas del colon o del duodeno.
Cualquier proceso que dificulta el vaciamiento de la va biliar lleva habitualmente a su
dilatacin gradual, fenmeno que es fcilmente pesquisable por la ecografa. Si este
examen demuestra un hepatocoldoco de dimetro igual o mayor a 10 mm, se puede
afirmar la presencia de una obstruccin con una certeza superior al 95%. A la inversa,
un conducto biliar principal fino, de dimetro igual o inferior a 5 mm, rara vez coexiste
con una coledocolitiasis; pero no la descarta totalmente.
No siempre una dilatacin del coldoco significa que existe una obstruccin biliar
actual; es posible que los clculos hayan obstruido temporalmente el coldoco,
emigrando posteriormente al duodeno.
La visualizacin ecogrfica directa de clculos dentro del coldoco se obtiene slo en
un 50-60% de los casos de coledocolitiasis, por la dificultad para explorar el coldoco
distal, donde con frecuencia se localizan los clculos.
2b. Completada la exploracin ecogrfica es necesario precisar el sitio y la naturaleza
de la obstruccin de la va biliar mediante procedimientos radiolgicos que permitan la
visin directa del hepatocoldoco y de las ramas intrahepticas de la va biliar.
Existen dos exmenes no invasivos que consiguen este objetivo con gran sensibilidad y
especificidad : la tomografa computada helicoidal con medio de contraste y la
resonancia nuclear magntica. Ambos tienen la ventaja de entregar informacin ms
precisa que la ecografa, especialmente del sector distal del coldoco y del pncreas.
Constituyen exmenes ideales para explorar la va biliar antes de una colecistectoma
laparoscpica. Desgraciadamente su costo es todava elevado y su disponibilidad en el
sector pblico de la salud es habitualmente escaso.
2c. Como mtodo alternativo de visualizacin se puede utilizar la colangiografa
retrgrada por va endoscpica. Introduciendo un duodenoscopio se identifica la
ampolla de Vater, se procede a su canulacin y se inyecta medio de contraste en el
coldoco distal. Si se dispone de un equipo entrenado de endoscopistas y radilogos, se
obtiene xito en un 80% de los casos. Entre las ventajas del procedimiento cabe
mencionar la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento, la posibilidad de explorar
simultneamente el esfago, estmago, duodeno y ampolla de Vater y de obtener una
pancreatografa, examen de gran utilidad si se sospecha la existencia de una pancreatitis
crnica o de un cncer del pncreas; adems, se cuenta con la posibilidad de realizar una
papilotoma endoscpica y extraer clculos del coldoco a travs de ella.
La colangiografa retrgrada es un examen que requiere de personal entrenado, tiempo y
necesita equipo de alto valor de reposicin. Por todas estas razones constituye un
examen que debe ser practicado con indicaciones muy precisas. En los ltimos aos este
procedimiento se ha difundido a los principales hospitales del pas y se utiliza con
frecuencia para remover clculos del coldoco descubiertos antes o durante una
colecistectoma laparoscpica.
2d. Colangiografa intra y post-operatoria: La colelitiasis coexiste con una
coledocolitiasis en el 5 - 10% de los casos. Muchos pacientes tienen clculos en el
coldoco sin que existan elementos clnicos, ecogrficos o de laboratorio que permitan
sospecharlos antes de la operacin. Por ello, en toda colecistectoma es conveniente
hacer una colangiografa intraoperatoria, contrastando el coldoco a travs del conducto
cstico (colangiografa transcstica). Este examen, relativamente sencillo, reduce a un
mnimo (1%) la incidencia de coledocolitiasis residual.
Si durante una lapatoroma clsica el cirujano ha explorado instrumentalmente el
coldoco colocando en l una sonda T, es obligatorio revisar radiolgicamente la
permeabilidad de la va biliar mediante una colangiografa post-operatoria antes de
retirar la sonda.

3.- La radiografa de abdomen simple puede ser til si se sospecha la aparicin de una
fstula biliodigestiva. En este caso puede aparecer gas en la va biliar (neumobilia)
asociado o no a la imagen propia de un ileo mecnico si se ha producido una
obstruccin del intestino delgado distal por un clculo ("ileo biliar").

IV. FORMAS CLINICAS Y TRATAMIENTO (Figura 12)
Con los datos obtenidos de la anamnesis, del examen fsico y del apoyo diagnstico de
la radiologa y del laboratorio, se pueden configurar las siguientes formas clnicas de la
litiasis biliar:
1.- Colelitiasis asintomtica
En los exmenes practicados para investigar otras patologas (especialmente en las
ecografas) comnmente se detectan clculos vesiculares que han permanecido silentes.
Qu se debe aconsejar a un enfermo con colelitiasis asintomtica? Durante muchos
aos, esta pregunta ha sido motivo de controversia y, aunque cada vez se dispone de
mayor informacin acerca de la evolucin espontnea de la enfermedad, no es suficiente
an para adoptar normas universales y taxativas.
Algunos estudios, realizados en Estados Unidos y en Italia, parecen indicar que la
mayora de los litisicos que nunca han tenido sntomas permanecen as durante muchos
aos. En un estudio con ecografa vesicular practicado en el pueblecito de Sirmione, al
norte de Italia, se demostr que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se encontr
colelitiasis no haban tenido nunca sntomas propios de la enfermedad. Una experiencia
parecida se obtuvo siguiendo la evolucin de 123 profesores de la Universidad de
Michigan, en los que se detect una colelitiasis silenciosa mediante colecistografa. Al
cabo de quince aos de observacin, slo un 18 por 100 de ellos haba desarrollado
sntomas. Este trabajo mostr, adems, que las complicaciones agudas de la enfermedad
se presentaron de forma excepcional en pacientes previamente asintomticos.
Contrastan con estos resultados las observaciones realizadas en el Estudio Cooperativo
de Colelitiasis, realizado hace algunos aos en Estados Unidos. Este trabajo permiti
seguir, durante veinticuatro meses, a 305 litisicos que cumplan con los requisitos para
ser tratados con cidos biliares, pero recibieron placebo. De ellos, 193 no haban tenido
nunca sntomas biliares hasta el momento de entrar en el estudio; 60 (31 por 100) los
presentaron durante los dos aos de observacin. La diferencia con los trabajos
anteriores podra deberse a que durante este estudio los enfermos fueron
cuidadosamente interrogados cada cuatro meses, lo que sin duda favorece el recuerdo de
sntomas relativamente menos intensos.
Trabajos epidemiolgicos realizados en nuestro departamento para investigar la historia
natural de la enfermedad, muestran que, a mediano plazo, la mayora de los enfermos
chilenos con litiasis presentan clicos biliares o complicaciones de la enfermedad. En
una poblacin suburbana de Santiago se practicaron colecistografas a 625 voluntarios,
elegidos al azar. En 47 de ellos se detect una colelitiasis y se los observ, durante un
perodo de seis a diez aos. Slo 21 (45 por 100) de estos enfermos permanecieron
libres de molestias; 26 (55 por 100) presentaron clicos biliares y 11 (25 por 100)
debieron ser operados durante el perodo de observacin. Cuatro de estos ltimos
requirieron ciruga de urgencia por colecistitis aguda o ictericia obstructiva.
Un excelente trabajo sobre la historia natural de la litiasis fu publicado por Attili et al
en 1995. Estos autores siguieron a 151 litisicos (33 sintomticos y 118 asintomticos) a
lo largo de 10 aos. La probabilidad de clicos biliares en los inicialmente
asintomticos fu de 12% a los 2 aos, 16,5% a los 4 aos y 25% a los 10 aos. La
probabilidad de complicaciones mayores (colecistitis aguda, coledocolitiasis,
pancreatitis aguda) fu de 3% en los asintomticos y de 6,5% en los sintomticos.
La llamativa disparidad observada en estos trabajos epidemiolgicos lleva a pensar que
la historia natural de la litiasis no es homognea para todos los grupos de pacientes.
Existen evidencias que en muchas mujeres jvenes la litiasis se hace sintomtica en un
plazo ms breve, obligando a una operacin ms precoz. Por otro lado, se ha observado
que la litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas
(colecistitis aguda, coledocolitiasis).
Aunque no existe consenso universal sobre el tratamiento de la litiasis asintomtica,
parece recomendable que estos pacientes sean operados, porque las molestias y los
riesgos de la ciruga son mucho menores en los enfermos que se intervienen en forma
electiva (ciruga laparoscpica) que en aquellos que son operados de urgencia por
complicaciones que obligan a una laparotoma. La tabla siguiente muestra la experiencia
de nuestro servicio de ciruga respecto de este punto. Las cifras de mortalidad y
morbilidad fueron obtenidas analizando la evolucin post-operatoria de 2.295 casos:
Tabla 1.- Morbilidad y mortalidad operatoria en la ciruga biliar electiva y de
urgencia

n
%
mortalidad
%
morbilidad
Colecistectoma:

Electiva
1.485 0.27 9.6
De urgencia.
446 1.57 13.5
Colecistectoma-
coledocostoma:
Electiva.
261 1.53 20.7
De urgencia
103 5.80 27.2
Tambin se ha sealado en apoyo del tratamiento quirrgico de los enfermos
asintomticos la alta frecuencia del cncer vesicular en nuestro medio. Este tumor se
asocia a clculos en ms del 90% de los casos, y se le encuentra in situ en el 2% de las
vesculas operadas.
El tratamiento mdico de la colelitiasis constituye una alternativa terica para un
pequeo grupo de pacientes asintomticos. Como ya se seal, los cidos biliares
desempean un papel fundamental en la solubilizacin del colesterol. El hgado sintetiza
dos cidos biliares (clico y quenodeoxiclico (QDC)) que, conjugados con glicina o
taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la
circulacin enteroheptica. En 1971 se propuso intentar la disolucin de los clculos
vesiculares mediante la administracin oral de cidos biliares.
La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que, de todos
los cidos biliares, slo el QDC y su ismero, el ursodeoxiclico (UDC), son capaces de
disolver clculos de colesterol. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino
delgado, captados por el hgado, conjugados o incorporados a la circulacin
enteroheptica. Aunque a dosis teraputicas no modifican el tamao del pool total de
cidos biliares, ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo heptico e
intestinal del colesterol que conducen a una reduccin de la secrecin canalicular y del
ndice de saturacin del colesterol, quedando los sistemas biliares de solubilizacin con
capacidad disponible, lo que les permite capturar el colesterol de los clculos y lograr su
lenta disolucin.
El cido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad heptica
y frecuentemente produce diarrea: en cambio, el cido UDC no tiene estos
inconvenientes para su uso, por lo que prcticamente ha desplazado al anterior. Para
iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe
ser asintomtico. Si tiene exceso de peso, conviene que lo normalice, porque la obesidad
dificulta la respuesta al tratamiento. Slo se obtendrn resultados positivos si la vescula
conserva su capacidad de concentracin y si los clculos son radiotransparentes y miden
menos de 15 mm. Los casos ideales, de ms rpida disolucin, son aquellos que
presentan mltiples clculos pequeos.
La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/da. La droga carece de toxicidad y sus
efectos secundarios son de muy baja frecuencia. Si durante el tratamiento el enfermo
presenta clicos biliares, debe ser operado.
El proceso de disolucin de los clculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la
terapia, han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos. Si despus de un ao de
tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso de la droga. Se ha
demostrado que la bilis de los pacientes cuyos clculos han sido disueltos vuelve a
sobresaturarse y la litiasis reaparece con rapidez, especialmente en los enfermos que han
tenido clculos mltiples.
La colecistectoma laparoscpica ha disminudo mucho el uso del tratamiento mdico
de la colelitiasis, puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operacin, el
tiempo de hospitalizacin y su costo.
2.- Colelitiasis sintomtica simple
Constituye la forma ms comn de presentacin clnica de la enfermedad. Se caracteriza
por una historia de clicos biliares simples, cuya frecuencia e intensidad tiende a
aumentar con el paso del tiempo. El examen ecogrfico verifica la presencia de
clculos.
Como se ha sealado, los sntomas "disppticos" carecen de valor diagnstico; si son
muy llamativos obligan a un estudio ms detenido del paciente y al tratamiento de otras
patologas digestivas, como el reflujo gastroesofgico, el colon espstico o la
constipacin, que a menudo coinciden por azar con la litiasis.
El tratamiento de la colelitiasis sintomtica simple es la colecistectoma, nico
procedimiento til para terminar con los clicos biliares. El regimen liviano y el uso
rutinario de antiespasmdicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. Los
pacientes son intervenidos por laparoscopa y es conveniente realizarla pronto, pues una
espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves.
3.- Colecistitis "aguda"
La fisiopatologa de esta complicacin se resume en la Figura 13. Para que se
desencadenen la inflamacin aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la
ectasia, la irritacin qumica de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular.
El mecanismo ms comn de ectasia es la obstruccin mantenida del conducto cstico
por un clculo. Conviene recordar que tambin puede existir ectasia en el ayuno
prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitisica en pacientes
mantenidos por largo tiempo con alimentacin parenteral.
Se acostumbra atribuir la irritacin qumica de la mucosa a la presencia de sales
biliares concentradas, lo que parece discutible, porque la simple ligadura del cstico en
animales de experimentacin no desencadena el cuadro agudo, aunque la vescula
contenga sales biliares. En experimentos realizados en el prairie dog, se ha
determinado que el factor irritativo ms importante parece ser la presencia de bilis
sobresaturada, rica en cristales de colesterol. Tambin se ha postulado que fosfolipasas
de origen vesicular o pancretico podran atacar a las lecitinas biliares, liberando
lisolecitinas capaces de destruir membranas celulares y desencadenar el fenmeno
inflamatorio.
La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular.
Contribuyen a ella la trombosis de los vasos csticos, por la compresin del bacinete, y
la hipertensin que se produce en el lumen durante la obstruccin, la que tambin
reduce el flujo sanguneo a la mucosa.
Se ha descartado que las bacterias desempeen un papel fundamental en la patogenia de
la colecistitis "aguda", porque en un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y
de pared vesicular no muestran desarrollo de grmenes (Tabla 2). Las bacterias
encontradas en los casos infectados seguramente corresponden a la proliferacin, en una
cavidad cerrada, de la flora mixta de origen entrico que se encuentra en ms de un
tercio de los casos de colecistitis crnica litisica.
Tabla 2.- BACTERIAS Y COLELITIASIS
1. LA VESICULA SANA NO CONTIENE GERMENES
2. COLECISTITIS CRONICA : CULTIVOS + EN 25 - 40%
AUMENTA CON LA EDAD
3. COLECISTITIS AGUDA : CULTIVOS + EN 60 - 75%
4. FLORA : GEN. MIXTA
AEROBIOS : E. COLI - KLEBSIELLA - E. FECALIS
ANAEROBIOS : B. FRAGILIS - C. PERFRINGENS
5. VIA INFECCION : ASCENDENTE
El proceso de inflamacin y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la
pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya superficie se produce un exudado rico en
fibrina que aglutina a los rganos vecinos en torno de la vescula enferma (plastrn
vesicular). Generalmente, en este proceso adherencial participan el bulbo duodenal, el
epipln mayor, el colon y, con menor frecuencia, el coldoco y el antro gstrico.
Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared vesicular y
sobreviene la perforacin. En casos excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a
una peritonitis biliar. En cambio, si la perforacin ocurre con el plastrn ya establecido,
se constituye un absceso perivesicular, que puede quedar limitado al espacio
subheptico, migrar al espacio subfrnico o buscar camino hacia el tubo digestivo
vecino, estableciendo una fstula biliodigestiva. De stas, la ms comn es la
colecistoduodenal; ms raras son las fstulas colecistocoledociana y colecistocolnica.
El paso de un clculo grande al duodeno puede conducir a un leo biliar por su
atascamiento en el intestino delgado distal.
En la mayora de los casos, la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una
colecistitis crnica reagudizada. Los repetidos episodios de obstruccin transitoria del
cstico y la presencia de los clculos van produciendo una inflamacin crnica y fibrosis
de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa. Slo el 1-2 por 100 de los casos de
inflamacin aguda se presentan en una vescula previamente sana. Ello suele suceder en
el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia vesicular
prolongada (alimentacin parenteral).
Habitualmente, el diagnstico de colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la
presencia o por el antecedente reciente de un clico biliar complicado por fiebre
persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpacin de una
masa en la regin vesicular. En caso de duda se recurre a la ecografa, que muestra la
litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular.
Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su
evolucin: en la mayora de ellos, el fenmeno se debe a una coledocolitiasis, o a la
compresin del coldoco por un clculo grande enclavado en el bacinete. En los
pacientes en que no se encuentra una causa mecnica, se supone que la ictericia puede
ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo caso, una
bilirrubinemia superior a 5 mg., en el curso de una colecistitis "aguda", permite asegurar
que existe una coledocolitiasis asociada.
El tratamiento de la colecistitis "aguda" es siempre quirrgico, excepto en los raros
casos en que hay contraindicacin absoluta para la operacin. El enfermo debe ser
intervenido tan pronto como su diagnstico sea seguro y sus condiciones generales,
satisfactorias. La operacin puede presentar grandes dificultades tcnicas por la
alteracin de la anatoma, la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia
de otras complicaciones, como coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fstulas
biliodigestivas. Por ello, la ciruga de la colecistitis "aguda" requiere experiencia y
prudencia, para evitar operaciones incompletas (coledocolitiasis residual, persistencia
del mun cstico) o dao quirrgico de la va biliar. Aun as, la morbilidad y
mortalidad postoperatorias de este cuadro son considerables.

4.- Coledocolitiasis
Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultneamente
clculos en el coldoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociacin va en
aumento con la edad, alcanzando hasta un 20% en litisicos mayores de 60 aos.
Al parecer, la migracin silenciosa de clculos de la vescula al coldoco, y de all al
duodeno, es un fenmeno relativamente comn; se han encontrado clculos biliares en
las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomtica, y no es raro que la
exploracin radiolgica o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro tpico
de coledocolitiasis no demuestre los clculos, porque stos ya pasaron al tubo digestivo.
En la mayora de los pacientes, los clculos coledocianos se originan en la vescula
biliar: de hecho, su forma y composicin son similares a las de los clculos vesiculares.
Los pequeos clculos que migran a travs del cstico siguen creciendo en el coldoco
por aposicin de colesterol; simultneamente, se produce una dilatacin gradual de la
va biliar que, con los aos, puede llegar a un dimetro de 2 cm. o ms.
Con menor frecuencia, los clculos coledocianos se originan en la misma va biliar: ello
se observa en casos de estenosis del heptico comn o del coldoco, en los que se
desarrollan clculos pardos de bilirrubinato, o mixtos. Este fenmeno desaparece si se
corrige la estrechez o se deriva la va biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales,
como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares
secundarios) se describe la formacin de clculos de colesterol en la va biliar
intraheptica.
La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor,
ictericia y fiebre. Sin embargo, esta combinacin slo se observa en un tercio de los
pacientes; en la mayora, la enfermedad se manifiesta por slo uno o dos de estos
sntomas.
Habitualmente, el clico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad,
y se asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias
horas y, si alivia con antiespasmdicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede
confundir con un clico ureteral derecho: es til tener presente que en este caso, el
paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a
permanecer postrado en su cama.
La ictericia puede ser fugaz o subclnica, manifestndose slo por una coluria
transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un clculo en la ampolla de Vater da
origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con
una enfermedad tubular aguda.
La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofros; durante varios meses,
estos episodios puede constituir la nica manifestacin de la enfermedad.
En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de prdida de
peso, simulando una enfermedad neoplsica.
Conviene insistir en que muchos enfermos con clculos en el coldoco no tienen
ningn sntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la
colecistectoma electiva o de urgencia, la cuidadosa exploracin radiolgica de la va
biliar. La incorporacin rutinaria de este procedimiento reduce la incidencia de
coledocolitiasis residual a un 1 por 100 o menos. Si durante una laparotoma se detecta
la coledocolitiasis, se procede a la coledocostoma y limpieza del conducto, y se deja
una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe sealar que la
coledocostoma aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la ciruga
biliar.
Si el paciente esta siendo operado por va laparoscpica, tambin se puede hacer la
colangiografa transcstica. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solucin puede ser
postergada al post-operatorio, realizando una colangiografa endoscpica retrograda,
esfinterotoma y extraccin de los clculos. El uso rutinario de este procedimiento en
muchos hospitales del pas nos ha permitido acumular una vasta experiencia. Los
clculos son removidos xitosamente en el 85-95% de los casos, con una morbilidad de
7-10% y una mortalidad menor al 2%.
Las ms importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la
colangitis, la pancreatitis y el impacto de un clculo en el extremo distal del coldoco,
que puede obligar a una laparotoma de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha
disminudo a medida que se acumula experiencia y se disean instrumentos cada vez
ms apropiados.
La esfinterotoma transendoscpica ha reducido las molestias de los enfermos, la
duracin y costo de la hospitalizacin y, adems, ha permitido solucionar muchos casos
de obstruccin biliar que, por la gravedad de su patologa asociada, tienen
contraindicacin quirrgica absoluta.
El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterostoma ha mostrado que su
evolucin es habitualmente buena. Solo un 7,5 por 100 de ellos presentan
complicaciones de origen biliar o pancretico, y estos accidentes aparecen con mucha
mayor frecuencia en los pacientes cuya vescula biliar no ha sido operada por alguna
contraindicacin (colangitis aguda asociada a migracin de clculos). A pesar que la
esfinterotoma establece una amplia comunicacin del coldoco con el lumen del
duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente
colecistectomizados.
5.- Colangitis supurada
Constituye una complicacin muy grave de la litiasis biliar. Estudios bacteriolgicos
han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75 por 100 de los casos, a
contaminacin bacteriana de la va biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de
origen entrico, en la que predominan los grmenes aerobios (E. coli, Klebsiella,
Proteus),aunque tambin pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens).
Mientras que no haya obstruccin, la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias
mayores; al sobrevenir el enclavamiento de un clculo en la ampolla, suele
desencadenarse una supuracin coledociana aguda, que asciende por la va biliar y se
acompaa de una septicemia.
Los sntomas ms frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio
derecho, la ictericia y la fiebre acompaada por escalofros. A las pocas horas de
evolucin aparece un compromiso hemodinmico que evoluciona hacia el shock
sptico, y alteraciones de conciencia que pueden llevar al coma. Si no se procede con
urgencia a descomprimir la va biliar esta complicacin es rpidamente fatal. Ello se
realiza colocando un catter nasobiliar mediante una colangiografa endoscpica, la que
puede permitir simultneamente la extraccin de los clculos.
Vescula Biliar
Organo en forma de pera
que mide entre 7 y 10 cm
de largo
Se localiza en una fosa
de la superficie visceral
del hgado
Su funcin es almacenar
bilis (30-50 ml de bilis)
Posee un conducto
denominado cistico, que
desemboca en el
coldoco

Definiciones
Colecistitis: Inflamacin aguda de la vescula biliar.
Colelitiasis: Clculos alojados en el cuello de la vescula
biliar o en el conducto cistico.
Coledocolitiasis: Presencia de clculos en el canal que
lleva la bilis de la vescula biliar hacia el intestino.

Factores de riesgo:
Edad
Sexo femenino
Esteroides
Obesidad
Dieta rica en grasas y colesterol

Fisiopatologa
Formacin de clculos Colelitiasis
Ectasia vesicular
Irritacin quimica
de la mucosa
Isquemia pared
vesicular
Colecistitis aguda

Complicaciones
Abscesos
Pancreatitis
Colangitis
Cirrosis Biliar
Fstulas
Peritonitis Biliar
Cuadro Clnico
Dispepsia
Epigastralgia
Cambio en color de
orina y heces
Deficiencia de vitaminas

Complicaciones
Abscesos
Pancreatitis
Colangitis
Cirrosis Biliar
Fstulas
Peritonitis Biliar

Exmenes diagnsticos
Ecografa
Colecistografia
Colangiografia Transhepatica percutnea

Intervencin de Enfermera
Alivio del dolor
Reduccin de secreciones pancreticas
Control desequilibrio hdrico y electroltico
Prevencin y tratamiento de infecciones

Tratamiento
Colecistectomia
Abierta
Laparoscopia

Tratamiento
Colecistectomia por minilaparotomia
Coledocostoma
Colecistostoma quirrgica
Colecistostoma percutnea

Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatra
versin impresa ISSN 1024-0675
Rev. bol. ped. v.45 n.3 La Paz ago. 2006

ACTUALIZACION
Tratamiento de las infecciones odontognicas
Treatment of odontogenic infections
Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla*, Ricardo Arteaga Michel**
* Jefe del Servicio de Infectologa. Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura.
** Cirujano Pediatra. Hospital Roberto del Ro. Santiago - Chile

Introduccin
Las infecciones de origen odontognico constituyen un grupo de padecimientos con
alto impacto en salud pblica debido a que gran parte de estas entidades requieren
ser tratadas en centros hospitalarios.
En la Unidad de Infectologa del Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura de la
ciudad de La Paz, las complicaciones infecciosas de origen dentario se encuentran
dentro las tres primeras causas de internacin, situacin que observamos
sistemticamente en los ltimos cinco aos.
La caries dental representa el foco de partida primario en la mayora de las
infecciones odontognicas (IO), aunque la siembra bacteriana directa en el paquete
vasculonervioso radicular o hueso, secundaria a traumatismo dentofacial o
pequeos traumas repetidos por malaoclusin dentaria o bruxismo, son dignos de
consideracin
1
.
Un captulo importante constituye la inoculacin bacteriana debida a extracciones o
ciruga de la cavidad oral.
La caries dental es el resultado de la accin bacteriana sobre el diente.
Los microorganismos cariognicos han sido claramente identificados, siendo
Streptococcus mutans y Streptococcus sobrinus los ms destacados, estos junto a
los azcares ingeridos dan lugar a la formacin de cidos como producto nal del
metabolismo de los carbohidratos; el cido disuelve el fosfato de calcio del esmalte
y la dentina provocando caries
2,3
.
Instalado el proceso, la migracin bacteriana hacia la pulpa dentaria, raz y hueso
es lenta, para nalmente dar lugar a la formacin de un absceso periapical, absceso
periodontal, osteitis o infeccin de los espacios aponeurticos faciales.
En este informe revisaremos los aspectos ms sobresalientes del tratamiento
antimicrobiano de los mencionados procesos infecciosos.
Microbiologa
Existen entre 500 y 600 especies bacterianas que colonizan la cavidad oral, sin
embargo 40 a 50% no han sido identicadas ni cultivadas
4,5
. Los gneros
Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y
Actinomyces representan ms del 80% de la microbiota cultivable de la boca,
siendo muchos de ellos productores de beta-lactamasas, lo cual constituye un
verdadero inconveniente cuando se prescribe un betalactmico
6
.
Como se mencion anteriormente el proceso infeccioso es desencadenado a partir
de caries y hasta el inicio de la pulpitis las bacterias implicadas son generalmente
aerbicas; a partir de este punto la necrosis del paquete vsculonervioso pulpar
crea condiciones favorables para el desarrollo de bacterias anaerbicas, de tal
forma que las infecciones orofaciales se tornan polimicrobianas, pudindose
identicar entre cuatro y seis agentes bacterianos en la parte distal de la raz
dentaria o el ncleo del absceso periapical
7
. La infeccin severa de los espacios
orofaciales se ha asociado estadsticamente a Fusobacterium nucleatum.
Debido a la complejidad de la ora bacteriana oral, las estrategias teraputicas
estarn supeditadas al momento en que se encuentre la infeccin, de tal forma que
la prescripcin farmacolgica, tratamiento odontolgico o quirrgico deben ser
correctamente planicados.
Criterios clnicos y diagnstico
Como ha sido descrito por Brennan MT y Col
8
. los signos y sntomas especcos que
contundentemente apoyan infeccin odontognica son fiebre, edema intra o
extraoral, trismus y presencia de exudado purulento. La odontalgia (espontnea o
provocada por estmulos trmicos o percutorios) es un hallazgo comn pero no
siempre implica infeccin; en su serie que incluy 134 sujetos (adultos) el exudado
y edema intra o extraoral fueron los hallazgos ms signicativos. Por lo anterior
colegimos que el dolor de ninguna manera es un signo que autorice la prescripcin
de antimicrobianos.
En los casos avanzados, situacin muy frecuente en la prctica hospitalaria, la
infeccin de los espacios faciales se maniesta de forma por dems elocuente; es
comn observar signos ogticos en la cara, comprometiendo incluso ambas
regiones palpebrales (Figura # 1). Las osteomielitis de maxilar inferior (agudas o
crnicas) generalmente se asocian a edema del sitio comprometido, acompaados
o no de otros signos inamatorios; frecuentemente se observa fstula cutnea o en
cavidad oral e incluso secuestro seo (Figura # 2). Dada la agresividad del proceso
infeccioso es importante tomar en cuenta complicaciones a distancia como fascitis
necrosante, mediastinitis, absceso cerebral, septicemia y otros.


El estudio radiolgico panormico de la zona afectada es de gran ayuda para el
diagnstico; la radiolucencia periapical u sea y la presencia de zonas lticas
correlaciona rmemente con infeccin (Figura # 3). La gammagrafa con Tc
99
est
indicada ante la mnima sospecha de osteomielitis; en el estudio se observa zonas
de mayor captacin de material radioactivo (Figura # 4) constituyndose en una
medida fundamental para el diagnstico. La tomografa axial computarizada es un
utensilio til para evaluar las infecciones de espacios profundo de cara y cuello; a
travs de ste estudio es posible precisar la presencia de colecciones purulentas
(absceso) o celulitis y de esta manera facilitar la labor del cirujano. Los estudios
hematimtricos y reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular y
protena C reactiva [PCR]) deben efectivizarse en pacientes febriles o cuando
existe compromiso del estado general. Ante sospecha de septicemia se solicitarn
hemocultivos.


Con el objeto de normar adecuadamente la conducta antibitica, resulta
imprescindible la obtencin de muestra de material purulento para cultivo y
antibiograma, aunque debido a la gran cantidad de ora reinante en cavidad oral,
este recurso no siempre es tan til.
Los pacientes con IO deben ser derivados a un centro hospitalario frente a
cualquiera de los siguientes signos: presencia de trismus (infeccin del espacio
masetrico), dificultad respiratoria, fonatoria o deglutoria, afectacin de espacios
anatmicos profundos de cara o cuello, marcado compromiso del estado general
(ebre, leucocitosis, PCR > 10 mg/dL), deshidratacin o respuesta inadecuada al
tratamiento ambulatorio.
Tratamiento
El manejo teraputico incluye mltiples intervenciones mdicas y quirrgicas,
situacin que depender del tipo y momento de la infeccin. El tratamiento
odontolgico con raspado y drenaje radicular, extraccin dental y de restos
radiculares coadyuva favorablemente el desempeo de los antibiticos.
El tratamiento antimicrobiano (Cuadro # 1) preferentemente debe instaurarse en
presencia de absceso periapical y periodontal agudos, periodontitis agresiva
refractaria, pericoronitis e infeccin de espacios aponeurticos de cara y cuello.

Histricamente los betalactmicos constituyeron los agentes de primera lnea en el
tratamiento de las IO; la penicilina G cristalina (parenteral) y la penicilina V (oral)
son altamente ecaces porque gran parte de las bacterias son sensibles a ellas, sin
embargo debido que los gneros Prebotella, Bacteroides y otros microorganismos
son productores de enzimas resistentes a penicilinas
9
, estos frmacos deben ser
empleados con cautela. En este escenario las aminopenicilinas asociadas a
inhibidores (amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, ticarcilina-
tazobactam) constituyen la primera opcin teraputica en la mayora de la
infecciones de origen dental y sus complicaciones.
La escasa accin de las cefalosporinas sobre bacterias anaerbicas Gram negativas
le restan validez a estos frmacos en el tratamiento de las IO. La clindamicina es
un agente sumamente ecaz por su gran espectro frente a los patgenos habites
de la boca y de eleccin en pacientes con alergia a betalactmicos sin embargo
cabe destacar su escasa utilidad en infecciones por Eikenella corrodens que junto a
estalococos son responsables del 15% de las infecciones submaxilares
10
.
El metronidazol es muy activo frente a anaerobios Gram negativos y espiroquetas,
pero con escasa o nula accin sobre aerobios y anaerobios Gram positivos y la
abundante ora microaeroflica, por lo que siempre debe prescribirse junto a
penicilina.
Otras opciones teraputicas se basan en el uso de carbapenmicos (meropenem,
imipenem) y uoroquinolonas de segunda o tercera generacin (moxioxacina,
levooxacina), aunque su uso en pediatra es restringido. Todos los casos sern
individualizados para tomar decisiones acertadas; el absceso periapical debe ser
tratado en forma ambulatoria por espacio de siete das con amoxicilina-clavulanato
50 mg/kg/d divididos cada ocho horas.
Las infecciones de los espacios faciales requieren evaluacin precisa para normar la
conducta ms adecuada; cuando el espacio afectado se asocia a riesgo de
obstruccin de la va area (espacio lterofarngeo, pretraqueal, retrofarngeo), el
paciente debe ser internado y recibir antimicrobianos por va parenteral; en nuestra
unidad empleamos clindamicina a 40 mg/kg/d divididos cada 8 horas por espacio
de 10 a 14 das.
La administracin endovenosa es suspendida una vez drenado el absceso y el
paciente se encuentre afebril por lo menos 24 horas, mejore su estado general y
cuando la va oral se encuentre rehabilitada. Bajo las mismas consideraciones son
tratados los pacientes con angina de Ludwig, teniendo especial cuidado en
identicar estridor, momento en el cual el paciente debe ser enviado a cuidados
intensivos para vigilancia hemodinmica y de la va area.
Identicada la coleccin purulenta en los espacios profundos de cara o cuello el
paciente debe intervenirse quirrgicamente en quirfano bajo anestesia general.
Durante el acto es imprescindible el retiro de piezas y grmenes dentarios
comprometidos. En general el pronstico es favorable cuando el tratamiento se
efecta en forma sincrnica con las medidas antes descritas.
La mortalidad ha disminuido considerablemente (< 10%) en los procesos severos,
sin duda debido a la agresividad de los procedimientos quirrgicos y nuevos
esquemas antimicrobianos.
Referencias
1. Gutirrez Prez JL, Perea Prez EJ, Romero Ruiz MM, Girn Gonzlez JA.
Infecciones orofaciales de origen odontognico. Med Oral 2004;9:280-7.
Revisiones Bibliogrficas:
ABSCESOS DEL PERIODONTO. CONDUCTA ODONTOLGICA
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 46 N 3 / 2008 >
THE PERIODONTAL ABSCESS. DENTIST BEHAVIOUR.

Recibido para arbitraje:03/06/2006
Aprobado para publicacin: 13/06/2007
Yuni J. Salinas M(*) Ronald E. Milln I(*) Juan C. Len M(**)
*Od. Esp. en Periodoncia, Egresado de Universidad del Zulia Venezuela,
Miembro de la Sociedad Venezolana de Periodoncia Capitulo Zuliano.
**Od. Mag. Sct. en Administracin del Sector Salud, Egresado de
Universidad del Zulia Venezuela.

Queremos mostrar nuestra gratitud a la Dra. Ligia Prez Castro, partcipe y
responsable de todos los conocimientos y por todo su apoyo.

Resumen
En la cavidad bucal se pueden producir una variedad de enfermedades de diferente etiologa, por ello es
muy importante que el odontlogo las identifique y conozca las consecuencias que ocasiona si no se
previenen o tratan a tiempo. Se funda como premisa que el cuidado periodontal es, en esencia, labor del
odontlogo general y que ste no puede pasar por alto la responsabilidad de proveer atencin a todos los
pacientes. La incidencia excesivamente alta de los problemas periodontales entre las poblacin, dificulta
que un nmero reducido de especialistas los pueda enfrentar. Asimismo, el estrecho vnculo entre los
tratamientos dentales restaurativos y los regmenes periodontales hace muy importante que el odontlogo
general disponga de conocimientos a fondo sobre periodoncia. En la cavidad bucal se producen
variedades de enfermedades de etiologa infecciosa bacteriana, lo ms comn son los abscesos del
periodonto, estas entidades clnicas han sido reconocidas desde finales del siglo XIX. Es una infeccin
localizada destructiva compuesta de colecciones sero-purulentas restos celulares, bacterianos con/sin
fistulizacin. Es importante que el odontlogo, las identifique, as como las consecuencias que ocasionan
si no se tratan a tiempo. El propsito de este reporte es describir de los abscesos del periodonto, su
etiologa, caractersticas clnicas, diagnsticos diferenciales y diferentes mtodos de tratamiento, as como
valorar sus complicaciones y cuidados postoperatorios. Para ello se realiz basado en los lineamientos de
la investigacin descriptiva documental, una revisin de la literatura nacional e internacional.

Palabras Claves: absceso periodontal, absceso gingival, absceso pericoronal.

Abstract
A variety of different etiologies pathologies can affect the oral cavity, due to this reason, dentists must be
able to identify them and their consequences if they are not treated on time. It is primordial for the general
practitioner dentists the periodontal care of their patients. Among the population the periodontal diseases
are very common and only a reduced number of specialists can treat them. The close relation between
restorative dental treatments and periodontal treatment procedures lead to the tendency that de general
practitioner has enough knowledge in the periodontal field. A variety of etiologies infectious bacterium
different disease can affect the oral cavity, the most common is the periodontal abscess, this clinical
lesions These clinical entities have been recognized from the ends of the XIXth century. Localized
destructive infections which consists in serum purulents cellular debris, bacteriae with or without sinus
tract formation. Dentist must be able to recognize and treat them. The purpose of this research is to
describe the possible etiologic, clinical features and treatment of this disease and also to recommend the
multidisciplinary attention to these patients. For this paper was made a study based on the lineaments of
the descriptive documental research, mainly with scientific bibliographic references literature national
and international.

Key words: periodontal abscess, gingival abscess, pericoronal abscess

Introduccin
Las enfermedades periodontales generalmente son de curso lento y progresivo, de
tipo crnico, con poco dolor o sin l. Esta carencia de signos y sntomas con
frecuencia enmascara la presencia de la enfermedad, hasta que se presenta un
dao grave. Sin embargo, existen algunos procesos periodontales inflamatorios de
tipo agudo que se caracterizan por dolor. (1) Esta entidad se encuentra en la
Clasificacin de Enfermedades Periodontales y Condiciones. (2) Los abscesos
odontognicos incluyen un amplio grupo de infecciones agudas que se originan en
los dientes o en el periodonto y son las causas principales para que los pacientes
soliciten asistencia de emergencia en la clnica odontolgica. (3) Actualmente se ha
catalogado como la tercera en frecuencia en pacientes con periodontitis no tratadas
y durante periodo de mantenimiento. (4) El absceso periodontal es una infeccin y
por consecuente inflamacin localizada purulenta de los tejidos periodontales y es
lo ms frecuente en los hallazgos clnicos de pacientes con periodontitis moderadas
o avanzadas. (5)

Los abscesos periodontales han sido reconocidos como entidades clnicas distintas
desde la ltima parte del siglo XIX. (6) Ranney (1991), en el marco de La
Conferencia Internacional en Investigacin en la Biologa de la Enfermedad
Periodontal, defini al absceso periodontal como un proceso agudo, destructivo en
el periodonto, que da como resultado colecciones localizadas de contenido
purulento que se comunican con la cavidad bucal a travs del surco gingival u otros
sitios periodontales y que no provienen del complejo dentinopulpar. (7)

Aunque siempre se hace referencia a una forma crnica, (8) los abscesos
periodontales crnicos pueden no distinguirse de las lesiones de la periodontitis
crnica, an cuando exista la fistulizacin. Cuando un absceso se limita a la enca
marginal se le denomina absceso gingival. (9) Dependiendo de su origen, los
abscesos odontognicos han sido defininidos como abscesos endodnticos o
periapicales, abscesos periodontales y abscesos pericoronarios. Los trminos
abscesos dental, periapical o dentoalveolar deben usarse cuando se refieres a
abscesos de origen endodntico (10) para evitar confusiones con la nomenclatura.
Entre los abscesos odontognicos, los abscesos dentoalveolar son la patologa
aguda ms frecuente, seguidos de las pericoronaritis y los abscesos periodontales.
(9) Los abscesos pueden afectar el periodonto presentando cuadros clnicos
distintos, significando siempre un reto en trminos de diagnstico, etiologa y
tratamiento del paciente como ente biopsicosocial. (11)

Prevalencia
La prevalencia de los abscesos periodontales fue estudiada en clnicas de atencin
odontolgica de emergencia, en clnicas de odontologa general, en pacientes con
periodontitis antes de ser tratados y en pacientes con periodontitis durante la
terapia periodontal de mantenimiento. (12)

Entre todas las afecciones dentales que requieren tratamiento de emergencia, los
abscesos periodontales representan 8-14% del total. Gray y col., (1994)
controlaron a pacientes periodontales en una clnica del ejrcito y hallaron que los
abscesos periodontales tenan una prevalencia del 27,5%. En esta poblacin, el
13,5% de los pacientes que recibieron tratamiento periodontal activo haban
experimentado la formacin de abscesos, mientras que los pacientes no tratados
tuvieron una cifra ms elevada: 59,7%. (13) McLeod y col., (1997) controlaron a
114 pacientes durante la terapia periodontal de mantenimiento e identificaron a 42
pacientes (27,2%) que haban experimentado episodios de absceso periodontal
agudo. (14)

En un estudio longitudinal prospectivo se analiz la aparicin de abscesos
periodontales durante 7 aos de mantenimiento periodontal. En los 51 pacientes
incluidos se detectaron 27 abscesos; 23 de ellos ocurrieron en dientes de
cuadrantes tratados solo con raspado coronario, 3 en reas tratada con alisado
radicular y solo 1 en reas que recibieron tratamiento quirrgico; 16 de los 27 sitios
con absceso tenan una profundidad de sondeo inicial >6mm., mientras que en 8
sitios la profundidad de sondeo fue de 5-6mm. (15)

Los abscesos se producen a menudo en las reas de molares y estos dientes
representan ms del 50% de los casos de formacin de abscesos. (12,14,16) Las
razones ms probables para esta prevalencia seran las lesiones que afectan la
furcacin y la morfologa radicular compleja de estos dientes. (12)

La aparicin de abscesos periodontales puede ser importante no solo por su
prevalencia relativamente elevada, sino tambin por la forma en que esta infeccin
aguda puede influir en el pronstico del diente afectado. Como los abscesos se
forman a veces durante la terapia periodontal de mantenimiento en dientes col
bolsillos periodontales remanentes profundos y en dientes con sostn periodontal
residual reducido, la destruccin periodontal adicional que ocurre durante el
desarrollo del absceso puede exigir la extraccin del diente. (12,14)

Etiologa
En la mayora de los casos el absceso periodontal se presenta en un saco
periodontal preexistente; siendo ste un factor importante en la etiologa del
absceso. Tanto en la remisin espontnea como en la remisin por medio de un
tratamiento parcial, la cicatrizacin ocurre, de manera especial, en la porcin
coronal del saco. Los tejidos epiteliales pueden volver a adherirse a la raz del
diente mientras que permanecen bacterias y desechos en la porcin apical del saco.
Con la porcin coronal del saco cerrado, se impide el drenaje y puede resultar un
absceso. Mientras ms profunda, estrecha o tortuosa sea el saco, hay mayores
probabilidades de que ocurra un absceso despus de la cicatrizacin parcial. (10)

Distintos factores locales pueden provocar la formacin de un absceso periodontal.
Cuando un material extrao se introduce por la fuerza dentro del tejido gingival u
ocluye el orificio del saco, las bacterias pueden proliferar, surgir una infeccin
bacteriana y conducir a un absceso gingival o periodontal. (2,17) Tambin se puede
formar un absceso periodontal por el uso inapropiado de aparatos para la irrigacin
bucal que introduzcan bacterias dentro de los tejidos. (1) Otros factores etiolgicos
pueden ser la diabetes, maloclusiones, respiradores bucales, impactaccin
alimenticia, factores de tejidos blandos, oclusin traumticas; tensin y emocin,
hormonas, drogas, enfermedades sistmicas y anomalias genticas, perforaciones
laterales de conductos en su preparacin endodncica; anormalidades en la
anatoma dental, tales como, perlas de esmalte y races invaginadas de furcaciones
en molares. (1,3,4,5,12,17-19)

Modos de aparicin del absceso periodontal y factores asociados
Habitualmente, los abscesos periodontales resultan de periodontitis crnicas
preexistentes y son precipitados por cambios en la microflora subgingival y
disminucin de la respuesta del paciente. (3,5,12)

Algunos factores que pueden estar asociados con la formacin del absceso
periodontal agudo son:
1. Extensin de la infeccin de un saco periodontal profunda hacia los tejidos
periodontales vecinos y la localizacin del proceso inflamatorio supurativo a
lo largo del aspecto lateral de la porcin radicular.
2. Propagacin lateral de la inflamacin desde la superficie interna de un saco
periodontal hacia el tejido conectivo de la pared del saco. La localizacin del
absceso surge cuando se altera el drenaje hacia el mbito del saco.
3. Saco periodontal con trayectoria tortuosa (compleja) alrededor de la raz,
puede formarse un absceso periodontal en la cavidad ciega, cuyo extremo
profundo queda excludo de la superficie.
4. Remocin incompleta del clculo dental durante el tratamiento de un saco
periodontal, la pared gingival se pliega, ocluye la entrada del saco y se
forma un absceso en la porcin incomunicada del saco periodontal. En nios
ocasionalmente ocurre por introduccin de un cuerpo extrao al tejido
periodontal.
5. Puede registrarse un absceso periodontal en ausencia de enfermedad
periodontal, luego de traumatismos dentarios o la perforacin de la pared
lateral de una superficie radicular en el tratamiento de endodoncia.
6. Respuesta alterada del hospedero como la diabetes no controlada. Las
alteraciones sistmicas en los diabticos pueden ser una significativa
influencia en la formacin de abscesos periodontales, adems de la
disminucin de la respuesta celular inmunitaria, disminucin de la
quimiotaxis y fagocitosis y actividad bactericida de los leucocitos. Los
diabticos padecen de cambios vasculares y metabolismo del colgeno
alterado, facilitando as la susceptibilidad para la formacin de abscesos. La
interaccin alterada de los productos finales de la glicolizacin (AGEs), con
su receptor celular (RAGE), ha sido sugerida como un mecanismo
patognico para la aceleracin de enfermedades periodontales en la diabetes
(18). Las consecuencias crticas de hiperglicemia son la glicolizacin no
enzimtica y la oxidacin de protenas y lpidos, que resultan en la formacin
de los AGEs las cuales se acumulan en el plasma, piel, enca de pacientes
diabticos.
7. Terapia antimicrobiana sistmica, en algunos casos, los abscesos
periodontales mltiples no pueden ser explicados slo por factores locales, y
estos sugieren la administracin de antimicrobianos sistmicos como
causantes de esta formacin. Al parecer los antimicrobianos de
administracin sistmica en pacientes con periodontitis no tratadas pueden
producir una superinfeccin con organismos oportunistas que favorecen el
desarrollo de abscesos periodontales. Los Bacteroides gingivalis,
Fusobacterium nucleatum y Streptococcus intermedius, pueden ser las
especies ms prevalentes en los abscesos periodontales, (20) reportndose
un incremento subgingival de Staphylococcus aureus como microorganismo
oportunista. (21)
Clasificacin.
Se han propuesto diversas clasificaciones para los abscesos periodontales: crnico
o agudo, nico o mltiple, gingival o periodontal, segn ocurran en los tejidos
periodontales de sostn o en la enca. (2)
a. Segn su localizacin: La Academia Americana de Periodontologa y Meng
(1999) (22) basa la clasificacin segn la localizacin de la infeccin en:
o Absceso Gingival, caracterizado por ser una infeccin purulenta
localizada en la enca marginal o papila interdental. Estn vinculados
con la impactacin de objetos extraos, con frecuencia semillas,
granos de maz o cscaras de nueces, comida impactada, espinas de
pescado o an, una cerda del cepillo dental que se introduce por la
fuerza dentro del tejido gingival por el surco gingival o el saco, lo que
facilita la entrada y proliferacin de las bacterias.

Figura 1: Absceso Gingival Agudo en la zona de
incisivos centrales maxilares en paciente adulta
que asiste a consulta
Figura 2: Absceso Periodontal en la zona del 1er.
molar maxilar izquierdo en paciente joven
femenina que asiste a consulta
o
o Absceso Periodontal, caracterizado por ser una infeccin purulenta
localizada con destruccin del ligamento periodontal y hueso alveolar.
o Absceso Pericoronal o Pericoronario, caracterizado por ser una
infeccin purulenta localizada alrededor de una corona de un diente
parcialmente erupcionado (40-44). Los terceros molares
mandibulares son los dientes que con mayor frecuencia tienen
absceso pericoronario, tambin llamado pericoronitis
pericoronaritis; sin embargo, tambin se afectan los terceros molares
maxilares o los molares distales de cualquier arco. En sta la
superficie oclusal del diente afectado est cubierta con una capa de
tejido gingival denominada oprculo. Esta cubre de manera parcial la
corona del diente durante la erupcin y persiste despus de la
erupcin parcial o completa, en particular si existe poco espacio para
una erupcin pasiva completa de la enca despus que el diente
erupciona. Con la acumulacin de bacterias, el colgajo sobre la
superficie oclusal presenta inflamacin aguda sumamente dolorosa,
que entra en oclusin con el diente opuesto y se traumatiza durante
la masticacin. Con la inflamacin en aumento, la condicin se hace
ms grave, aumenta de tamao y es posible la presencia de trismus
y temperatura elevada; tambin hay acumulacin de exudado
inflamatorio en los tejidos adyacentes.


Figura 3: Perdida de insercin periodontal de 8mm
en la zona del Absceso Periodontal en paciente
adulto que asiste a consulta
Figura 4: Absceso Periodontal en la zona de
incisivo central maxilar relacionado con
Periodontitis Crnica en paciente adulto que asiste
a consulta

Carranza tambin clasifica los abscesos periodontales segn su localizacin,
pero los diferencia en: abscesos en los tejidos periodontales de soporte
junto a la regin lateral de la raz, en dicho estado, por lo general hay una
fstula en el hueso, que se extiende en sentido lateral desde un absceso
hasta la superficie exterior y abscesos en la pared blanda de un saco
periodontal profundo. (5)
b. Segn su comportamiento.

La clasificacin ms racional es la que se basa en criterios etiolgicos. Conforme a
la causa del proceso infeccioso agudo pueden ocurrir dos tipos de abscesos:
Abscesos relacionados con Periodontitis, y los no relacionados. (3)

Bscones (1) seala que los pacientes acuden a la clnica en situacin de urgencia,
pudiendo presentar dos cuadros clnicos diferentes, como son los abscesos con y sin
destruccin periodontal. Este enfoque clnico y etiolgico le parece ms correcto
que el preconizado por Herrera (16,23), que clasifica en absceso periodontal con
periodontitis y absceso periodontal sin periodontitis, pues se entiende que todos los
abscesos periodontales van a tener en una u otra forma un proceso inflamatorio.
o Absceso con destruccin periodontal.

Aparece en un saco periodontal preexistente, que puede ser:

Absceso por exacerbacin de una lesin crnica debido a un cambio en
la virulencia de las bacterias subgingivales o a una disminucin de las
defensas sistmicas del hospedador. A este grupo pertenecen los abscesos
que aparecen en la fase de mantenimiento del tratamiento periodontal,
periodontitis recurrente o en periodontitis no tratada o refractaria.

Absceso postratamiento. A este grupo pertenece el absceso periodontal
que aparece despus de la ciruga (postquirrgicos), (3,12) relacionado con
un raspado incompleto o, una sutura o una membrana de regeneracin
periodontal. Tenemos tambin el absceso periodontal que aparece en la fase
posterior al raspado, en el que, postraspado por una instrumentacin
radicular defectuosa, han quedado restos de clculo, o bien que hayan sido
empujados hacia los tejidos periodontales profundos. Hay otro grupo, el
absceso periodontal postantimicrobianos, que es el que aparece en
pacientes que toman antimicrobianos sistmicos sin una correcta
instrumentacin, por lo que la microbiota puede cambiar y desarrollar una
sobreinfeccin y un absceso. (3,12)

Figura 5: Absceso Gingival producido por mal
posicin de banda de ortodoncia en la zona del
1er. molar maxilar izquierdo en paciente joven que
asiste a consulta
Figura 6: Absceso Pericoronario en la zona del 3er.
molar mandibular izquierdo en paciente joven que
asiste a consulta

Los abscesos dentoalveolares por lesiones combinadas endoperiodontales,
(9) pueden ser:

Lesin primaria endodntica con afeccin secundaria periodontal, la
prdida sea comienza por una causa del complejo dentino-pulpar
(necrosis); despus se produce la afectacin periodontal.

Lesin primaria periodontal con afeccin secundaria endodntica, la
prdida sea es causada por un problema periodontal generalizado o
localizado, al evolucionar, las bacterias contaminan el complejo dentino-
pulpar y producen la necrosis.
o Absceso sin destruccin periodontal.

Se desarrolla en pacientes sin sacos periodontales preexistente. A este tipo
pertenecen los siguientes:

Absceso por impactacin relacionado con la presencia e impactacin de
cuerpos extraos en el surco gingival o por higiene bucal traumtica si se
relaciona con las cerdas del cepillo de dientes equivaldra ste a un absceso
gingival o absceso de higiene bucal y dispositivos ortodnticos, partculas de
alimentos. (2,9,12)

Absceso radicular relacionado con la morfologa de sta, como son los
casos de reabsorcin radicular externa y desgarro del cemento radicular o
lgrimas de cemento, perforaciones endodncicas, diente figurado, diente
invaginado. Este grupo se interrelaciona claramente con el de absceso
dentoalveolar. (2,9,12)

Se presentan los signos clsicos de toda inflamacin aguda con aumento de
tamao, enrojecimiento y dolor. El paciente acude a la clnica en una
situacin aguda de dolor localizado a nivel de una zona topogrfica limitada,
y cuya exploracin es fcil de realizar. Existen adenopatas satlites,
movilidad del diente, a veces extrusin y dolor a la simple percusin. A
veces puede existir una elevacin de la temperatura.
c. Segn su evolucin clnica: Genco y col., (24) establecen la siguiente
clasificacin:
o Agudos, que aparecen de forma rpida, en muchos casos puede
expulsarse el contenido purulento del margen gingival mediante la
presin digital. Generalmente la elevacin es de forma ovoide en la
enca con una coloracin roja y edematosa. Al no tratarse o tratarse
mal podr evolucionar al tipo crnico.
o Crnicos, que se presentan como una fstula que se abre a nivel de la
mucosa gingival. Realizando un sondaje de esta fstula, nos
encontramos con un trayecto fistuloso en la profundidad de los
tejidos periodontales. En la superficie de la fstula puede haber tejido
de granulacin. Suele ser asintomtico en los perodos de latencia; se
reagudiza espordicamente y presenta dolor, elevacin del diente y
movilidad, la exudacin es de tipo intermitente.


La imagen radiogrfica es una zona radiolcida junto a la raz del diente
causal. Podemos hacer una radiografa simple y otra recorriendo el trayecto
fistuloso con una sonda de exploracin, con un explorador bucal, o una
punta de gutaperche. (24)
d. Segn el nmero: pueden ser nicos y mltiples. (9)

Caractersticas Clnicas de los Abscesos del Periodonto
1. El sntoma ms frecuente es el dolor, siendo de tipo latente. (1,25,26) El
paciente no se percata de otros sntomas hasta que el dolor se hace evidente.
2. Se observa con frecuencia tumefaccin gingival o mucosa, o ambas, en el
rea del dolor. La tumefaccin puede variar desde un pequeo agrandamiento de la
enca hasta una inflamacin difusa que involucra enca, mucosa alveolar y bucal y
puede extenderse hacia la cara y cuello. (1,25,26)
3. Los tejidos afectados estarn rojos a rojo azulados. (1)
4. Presencia de clculo dental en la superficie radicular. (1)
5. Con frecuencia la tumefaccin y los cambios relacionados son adyacentes al
diente afectado. De manera ocasional, la zona afectada puede localizarse a 1 2
dientes distantes a la inflamacin o a los cambios de color. (1)
6. El diente o los dientes afectados por un absceso periodontal estn
extremadamente sensibles a la masticacin y a la percusin. (25,26)
7. Con frecuencia, el diente est mvil y puede extruirse del alvolo y sentirse
"alto" a la oclusin. De modo ocasional, el absceso puede ser drenado a travs de
uno o ms conductos sinuosos hacia la cavidad bucal. (1)
8. Con frecuencia, se puede observar exudado seropurulento en el saco
periodontal, l cual puede estar profundo, alrededor del diente afectado con drenaje
a travs de un trayecto fistuloso. (1)
9. Ocasionalmente, una linfadenopata regional, leucocitosis y un pequeo
aumento de la temperatura corporal acompaarn a los abscesos periodontales.
(1,25,26)
10. Pueden ser lesiones agudas o crnicas. (1,25,26)
Patogenia e Histopatologa
Un absceso periodontal contiene bacterias, subproductos bacterianos, clulas
inflamatorias, productos de la degradacin tisular y suero. La destruccin tisular es
causada principalmente por las clulas inflamatorias y sus enzimas extracelulares.
La patogenia precisa del absceso periodontal todava no ha sido develada. Se cree
que un absceso periodontal se forma por oclusin o trauma del orificio del saco
periodontal, cuyo resultado es la extensin de la infeccin desde el saco hacia los
tejidos blandos de la pared del saco. Despus se forma un infiltrado inflamatorio
seguido de destruccin del tejido conectivo, encapsulado de la masa bacteriana y
formacin de pus. La resistencia tisular reducida y la virulencia, como tambin la
cantidad de bacterias presentes, determinan la evolucin de la infeccin. La entrada
de bacterias en la pared de tejidos blandos del saco periodontal. (12)

Desde el punto de vista histolgico, en el rea central del absceso y cerca de los
detritos de tejidos blandos se hallan neutrfilos. En un estadio posterior se organiza
una membrana biognica, compuesta por macrfagos y neutrfilos. La velocidad de
destruccin tisular dentro de la lesin depender del crecimiento bacteriano dentro
de los focos, la virulencia de los grmenes y el pH local. Un ambiente cido
favorece la actividad de las enzimas lisosmicas y promueve la destruccin tisular.
(12,27)

Chiapasco (28) y Raspall (29) despus de varios estudios describen el siguiente
proceso:
Absceso periapical (estadio I) Durante esta fase, el paciente refiere dolor
intenso y bien localizado en el diente implicado, tanto a la percusin como
durante la masticacin. El diente no responde a las pruebas de vitalidad
dentinopulpar. El examen objetivo intrabucal indica a menudo un aumento
de la movilidad del diente implicado. En las fases iniciales, el cuadro
radiolgico puede ser totalmente negativo; posteriormente se evidencia un
ensanchamiento del espacio periodontal, ocasional asociado a una
radiotransparencia apical.
Infiltracin intraostal (estadio II) El absceso periapical puede
cronificarse (granuloma periapical) o sufrir una evolucin posterior. Desde la
regin apical, la infeccin se propaga en todas las direcciones del tejido seo
esponjoso, causando la llamada infiltracin intraostal. Radiogrficamente se
evidencia una extensin del rea radiotransparente, pero con mrgenes mal
delimitados.
Infiltracin subperisticas (estadio III) Se produce despus de que la
infeccin haya sobrepasado la cortical sea. El periosotio es la ltima barrera
antes de la difusin del proceso infeccioso a los tejidos blandos circundantes.
El periostio se extiende por el proceso infeccioso subyacente; por esta
razn, durante esta fase clnica, el paciente refiere un dolor agudo
relacionado con la distensin del periostio. El cuadro radiolgico no difiere
sustancialmente de la fase precedente.
Infiltracin flemosa o celultica (estadio IV) Si se produce la siguiente
difusin del proceso infeccioso a los tejidos blandos intrabucales, se habla de
flemn o celulitis. Est caracterizada por una inflamacin con escasa
fluidificacin del tejido conjuntivo submucoso intrabucal o subcutneo. El
cuadro clnico est caracterizado por una tumefaccin de consistencia dura y
elstica del rea interesada, con enrojecimiento mucoso o cutneo. Los
mrgenes del rea patolgica estn mal definidos. El paciente refiere un
dolor agudo y difuso, causado por la acentuada y rpida distensin de los
tejidos. El flemn puede evolucionar en dos direcciones: abscesificacin y
fistulacin o infiltracin diseminada.
Abscecificacin y fistulacin (estadio V). La evolucin natural de los
cuadros clnicos del flemn o de la celulitis est caracterizada por la
formacin de un absceso intrabucal o extrabucal que puede definirse como
una coleccin de material purulento en una cavidad neoformada donde el
organismo tiende a circunscribir la lesin. Por esta razn, se trata
generalmente de un cuadro clnico menos grave, con un menor potencial
evolutivo que es el flemn.
En algunos casos, la formacin de una coleccin purulenta puede seguir
inmediatamente a la perforacin del periostio (infiltrado subperistica).
En el absceso, el dolor generalmente se encuentra ms circunscrito y es
menos intenso; en la palpacin se aprecia una masa fluctuante con
mrgenes bien delimitados, con la piel muy enrojecida en el punto de mayor
fluctuacin. La formacin de una fstula intrabucal o extrabucal supone el
drenaje de la coleccin del absceso por la apertura espontnea de los tejidos
hacia el exterior. Clnicamente se presenta como una interrupcin de la
barrera mucosa o cutnea asociada a exudacin de material purulento. En
general, la fistulacin lleva a una parcial reduccin de la sintomatologa
dolorosa, por disminucin de la coleccin y de la tensin de los tejidos
submucosos y/o subcutneos.
Infeccin difundida (estadio VI) Una indeseable y afortunadamente rara
evolucin est representada por la difusin extendida de la infeccin, tanto
en el mbito cervicofacial (como por ejemplo, la angina de Ludwig) como
por va hemtica (septicemia). En las formas ms extendidas puede
ocasionar una situacin comprometida, con hipertermia y deshidratacin
DeWitt y col., (1985) estudiaron biopsias obtenidas de 12 abscesos. Las biopsias
fueron tomadas inmediatamente por apical del centro del absceso y procesadas
para su examen histolgico. Estos autores observaron que los sitios estudiados
tenan epitelio bucal y lmina propia normales, pero con un infiltrado celular
inflamatorio alojado por lateral del epitelio del saco. Hallaron focos de neutrfilos y
acumulacin de linfocitos en reas caracterizadas por destruccin tisular masiva y
en el saco, una masa de detritos granulares, acidfilos y amorfos. En siete de
nueve biopsias evaluadas con microscopia electrnica se vean bacterias
gramnegtivas que invadan el epitelio del saco y el tejido conectivo comprometido.
(3,27)

Bascones (2001) la delimita como una acumulacin localizada de leucocitos
polimorfonucleares ncroticos y viables en la pared de un saco periodontal, los
leucocitos extintos emanan enzimas que digieren las clulas y otras estructuras
hsticas, para formar el producto lquido conocido como pus, que constituye el
centro del absceso. Una reaccin inflamatoria aguda rodea a la zona purulenta y el
epitelio exhibe edema intra y extracelular as como invasin de leucocitos y esta
zona esta rodeada por un rea intacta con neutrfilos. (1)

Microbiologa
En artculos de revisin se sealaba que las infecciones bucales purulentas a
menudo son polimicrobianas y son causadas por bacterias endgenas. La
microbiota especfica de los abscesos periodontales no se distingue de la
encontrada en la periodontitis crnica o del adulto, por lo que los estudios acerca
de la microbiota del absceso no son frecuentes. Est dominada por especies
bacilares inmviles, gramnegativas y anaerobias estrictas (12,16,23), con una
prevalencia alta de pigmentados de negro. (1)

Todava en 1972, se consideraba al Streptococcus viridans como un
microorganismo predominante. Considerando la tecnologa de ese tiempo, la
muestra casi siempre inclua sitios sanos y enfermos, as como microorganismos
supragingivales y subgingivales. Estas muestras mezcladas oscurecan las
diferencias, adems la tecnologa de laboratorio no era capaz de cultivar
organismos anaerobios, por tanto, daba la impresin de que los agentes etiolgicos
primarios eran microorganismos aerobios. (22) Inicialmente, los estudios de
Newman y Sims, y Ludwig describan la entidad como una infeccin mixta, que
inclua microorganismos como el Streptococcus viridans, Staphylococcus albus,
Streptococcus no hemolticos, Neisseria, Difteroides y Escherichia coli. (12)

Diversas investigaciones efectuadas con reaccin a la polimerasa (30-68), sealan
una gran prevalencia en anaerobios Gramnegativos (66,2%) y
periodontopatgenos, como Porphyromonas gingivalis (55-100%), Prevotella
intermedia (25-100%) y Fusobacterium nucleatum (44-65%). Se han descrito
tambin otros patgenos como Campylobacter rectus en un 80% y Actinobacillus
actinomycetemcomitans en un 25%; y de Bifidobacterium, Prevotella
melaninognica en un 22%, Treponema dentcola en un 71,4% y Capnocytophaga
ssp. El Streptococcus viridans es el ms frecuente encontrado en los exudado
aislados realizados de abscesos periodontales con tcnicas aerbicas. Se observan
cepas aisladas de Peptostreptococcus micros, Streptococcus milleri, (S. anginosus y
S. intermedius), Bacteroides capillosus, Veillonella, B.fragilis, Eikenella corrodens
Bacteroides forsythus y espiroquetas (especies de Treponema). Tambin se ha
observado la presencia de hongos en la pared de tejido conectivo parecidos a
especies de Cndida en los abscesos periodontales al igual que Candida albicans en
abscesos de pulmn, corazn, rin, cerebro y otros rganos sistmicos. Ya que
Candida, es un invasor secundario en reas de infeccin preexistente, estos
microorganismos deben desempear una funcin en la evolucin del absceso.

Diagnstico
El Diagnstico se centra en los signos y sntomas sealados por el paciente, nuestra
exploracin clnica ye interpretacin global de la queja principal del paciente as
como estudios radiolgicos. El dolor, la sensibilidad de la enca, el edema de la
regin, movilidad y elevacin del diente afectado, palpacin dolorosa, son
suficientes para hacer el diagnstico. Estos son usualmente asociados con
periodontitis preexistente. A veces, la simple presin hace fluir la supuracin a
travs de una fstula o del saco periodontal. Ocurre algunas veces en el momento
de la examinacin periodontal o sin ninguna provocacin. (3,12,69-70)

El sntoma ms prominente un absceso periodontal es la presencia de una elevacin
ovoide de la enca a los largo de la cara lateral de la porcin radicular. Los abscesos
ubicados en la profundidad del periodonto pueden ser identificados con menos
facilidad, por la tumefaccin de los tejidos blandos y pueden presentarse como
tumefaccin difusa o simplemente con un rea enrojecida. Otra observacin
habitual es la supuracin, ya sea de una fstula o lo que es ms comn, del saco.
Esta supuracin puede ser espontnea u ocurrir despus de presionar sobre la
superficie externa de la enca. Los sntomas clsicos suelen incluir dolor (desde una
molestia leve hasta dolor intenso), sensibilidad de la enca, tumefaccin y
sensibilidad a la percusin y aumento de movilidad del diente afectado. (3,12,69-
70)

El examen radiogrfico puede revelar un aspecto normal del hueso interdental o
sealar un cierto grado de prdida sea que oscila desde un ensanchamiento del
espacio del ligamento periodontal hasta una importante reabsorcin del hueso
alveolar, como el estado pulpar, dando una informacin adicional relativa en la
etiologa del proceso infeccioso (3).Lo cual es til para confirmar el diagnstico
(3,69-70)

La imagen con frecuencia revela una forma radiolcida a lo largo de la superficie
lateral del diente afectado; es posible, sin embargo, que si el absceso est
localizado en las superficies vestibulares o linguales, la radiografa no revele su
presencia. Al proceso local se aaden las manifestaciones sistmicas, como la
fiebre, adenopatas, leucocitosis, desviacin a la izquierda, entindase como
predominio de las formas inmaduras de los leucocitos (neutrofilos no segmentados)
en los anlisis de sangre. Es frecuente en los procesos infecciosos y en los casos
graves de hemolisis. (3,25,69-70)

La historia clnica dental puede sealar datos en relacin con tratamientos
periodontales previos, tratamientos endodncicos, cuerpos extraos o abscesos
previos. Van Winkelhoff (71), seal como criterios diagnsticos para definir un
absceso periodontal los siguientes:
Asociacin con sacos de 6 mm ms.
Presencia de hemorragia al sondaje.
Evidencia radiogrfica de prdida sea alveolar.
Ausencia de lesin periapical.
En algunos pacientes, la aparicin de un absceso periodontal puede asociarse con
temperatura corporal elevada, malestar y linfoadenopata regional. (16) Estos
ltimos autores analizaron que el 30% tena elevada la cantidad de leucocitos
circulantes. La cantidad absoluta de neutrfilos y monolitos de la sangre tambin
estaba aumentada en el 20-40% de los pacientes. (3)
Cuadro 1

Fuente: Newman, Takei, Carranza, 2004.
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Diagnostico Diferencial
Los sntomas de los abscesos periodontales son dolor, tumefaccin, cambios de
color, movilidad, extrusin, purulencia, conductos sinuosos, linfadenopata, fiebre y
radiolcidez, pero no siempre estn presentes ni son nicos de esta lesin. Ya que
otras infecciones dentales y condiciones comparten algunos o todos estos sntomas,
es obligatorio hacer un diagnstico diferencial para que se utilicen procedimientos
correctos en el tratamiento (Cuadro 1).
1. Absceso gingival. Este es un subgrupo de los abscesos del periodonto. Con
frecuencia se presenta en un sitio donde no exista enfermedad y se limita a
la enca marginal.
2. Absceso periapical. Este es el ms confuso, ya que comparte la mayora o
todos los sntomas de un absceso periodontal agudo. Radiogrficamente,
aparece como una zona radiolcida en el pice del diente afectado. Sin
embargo, en un absceso periapical recin formado podrn no existir cambios
radiogrficos evidentes. La falta de vitalidad pulpar y la presencia de
lesiones cariosas profundas, obturaciones profundas y coronas son tiles
cuando se sospecha de un absceso periapical, pero no son especficas para
este trastorno. El dolor a la palpacin del tejido blando en el pice del diente
puede ser una evidencia de infeccin periapical. El absceso periodontal casi
siempre se presenta en un saco preexistente. El sondeo identificar una
comunicacin entre el margen gingival y el rea del absceso. El dolor en s,
podr ser el sntoma ms til para diferenciar entre un absceso periapical y
un periodontal. En un absceso periapical el dolor es agudo, intermitente,
grave y difuso. El paciente ser incapaz de localizar el diente afectado. Por
otra parte, en un absceso periodontal el dolor es sordo, constante y menos
grave pero localizado.

El paciente puede identificar con facilidad el diente afectado. El dolor a la
percusin es muy fuerte en el absceso periapical; mientras que en el
absceso periodontal el dolor a la percusin es menos enrgica. Esta reaccin
grave a la percusin se considera por muchos clnicos expertos como
patognomnico, de infeccin pulpar.
3. Pulpitis aguda. La pulpitis aguda carece de casi todos los sntomas de un
absceso periodontal excepto del dolor. El dolor es difuso, como en el
absceso periapical, y puede afectar todo un lado de la cara. Es usual que el
paciente sienta dolor en la arcada opuesta. El dolor puede afectarse con los
cambios trmicos, exacerbndo o hacindolo desaparecer (Cuadro 2).
4. Fractura dental incompleta. Un diente roto siempre pone al odontlogo
en un dilema diagnstico. El paciente tiene sntomas muy reales, pero la
fractura es difcil de detectar de manera clnica. Los sntomas ms
frecuentes son el dolor o la sensibilidad al morder o al fro. El calor rara vez
causa molestia. La presin en cspides individuales puede desatar el dolor.
Esto se puede realizar haciendo que el paciente muerda sobre una rueda de
caucho o tapones anestsicos de caucho. El ajuste oclusal aliviar de
manera temporal el dolor y mientras se pueda tratar el diente con una
restauracin que proporcione proteccin cuspdea. Si la fractura se extiende
hasta la raz, casi siempre existe una colonizacin de microorganismos a
travs de la lnea de fractura hacia el ligamento periodontal, lo que da como
resultado un absceso periodontal persistente o un saco periodontal
profundo, estrecha y que drena a lo largo de la lnea de fractura.
Cuadro 2

Fuente: Bscones, 2001
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5.
6. Absceso Pericoronario, Este es un subgrupo de los abscesos del
periodonto. Esta es una infeccin aguda que aparece alrededor de la corona
de un diente parcialmente erupcionado. Los terceros molares inferiores son
los ms afectados.
7. Quiste periodontal. La apariencia radiogrfica de un quiste periodontal es
una zona radiolcida oval bien definida en las superficies laterales de la raz.
Tiene predileccin por la regin canina-premolar inferior pero puede
presentarse en cualquier otra regin. Si la periodontitis se extiende de
manera apical al quiste periodontal preexistente, el quiste se infectar y no
se podr distinguir de manera clnica de un absceso periodontal lateral.
8. Osteomielitis. Esta grave infeccin del hueso y de la mdula sea tiende a
diseminarse. Tiene un principio rpido, siendo el dolor el nico sntoma, y no
presenta evidencia radiogrfica. Puede ocurrir una destruccin de hueso
rpida y difusa en pocos das, extendindose a una distancia significante del
sitio original de infeccin. En este momento la imagen radiogrfica muestra
un trabeculado distinto y desaparece la lmina dura. Con la evolucin de
esta enfermedad aparecen otros sntomas como son la linfadenopata, fiebre
y malestar general.
9. Manifestacin de enfermedad sistmica. En cualquier momento los
mecanismos de defensa del hospedero disminuyen de manera considerable,
y una periodontitis concomitante puede desarrollar uno o varios abscesos
periodontales. Se debe sospechar de una enfermedad sistmica en cualquier
paciente que presente abscesos mltiples o que padece recurrencias
repetidas de abscesos periodontales. La diabetes sacarina es la enfermedad
sistmica ms comn en la que se presentan abscesos periodontales, que a
veces son mltiples.
10. Otros como abscesos endodntico-periodontales pueden tener aspecto y
sintomatologa similar al absceso periodontal, pero una etiologa diferente.
11. Tumores como carcinoma gingival de clulas escamosas, un carcinoma
metasttico de origen pancretico (72) y un granuloma eosinfilo
diagnosticado por la rpida destruccin sea despus de una terapia
periodontal. Si el absceso no se resuelve con una terapia convencional es
necesario efectuar un diagnstico anatomopatolgico. (3)
Tratamiento
Despus de un examen clnico minucioso, se estudian los sntomas y se realiza un
diagnstico diferencial, para eliminar diagnsticos falsos. Las observaciones
adicionales, las radiografas y las pruebas clnicas orientarn las probabilidades a un
slo diagnstico. La familiarizacin con todos los aspectos del absceso periodontal
capacita al odontlogo a realizar un diagnstico ms rpido. Debe notarse que en la
mayor parte de las clnicas odontolgicas que tratan a una gran cantidad de
pacientes, el 85 % del dolor dental es de origen pulpar, y alrededor de un 15% es
debido a abscesos periodontales. Sin embargo, este porcentaje variar
marcadamente de acuerdo a la naturaleza de la poblacin atendida. (24,73)

A veces se puede sobreaadir a este proceso periodontal un proceso pulpar, y en
ste, la sintomatologa se superpone, con lo cual es difcil diagnosticar si el proceso
es pulpar o periodontal propiamente dicho, o a veces, lo que es muy frecuente, de
tipo mixto pulpo-periodontal. (1,73)

Los abscesos periodontales requieren tratamiento de urgencia, en el cual se debe
drenar el contenido purulento para liberar la presin que ste ejerce sobre los
tejidos adyacentes. Por ello, la penetracin con una sonda periodontal para intentar
volver a recanalizar el orificio de salida del saco periodontal, es una de las tcnicas
a seguir. (74,75)

Al establecer el drenaje, de este modo se alivia el dolor, la inflamacin disminuye y
el diente que est mvil vuelve a mantenerse en su posicin original. Otra tcnica
para facilitar el drenaje es la incisin del absceso. A veces es necesario, para abrir
ms extensamente el orificio de salida, introducir una cureta ultrafina periodontal
plana, con lo cual se realiza un desbridamiento radicular. Algunos clnicos sitan un
fragmento de goma dique para mantener abierta la incisin y facilitar el drenaje
consiguiente. (24)

Al tratamiento de tipo quirrgico se le puede aadir un tratamiento farmacolgico a
base de antimicrobianos. Algunos odontlogos excluyen del tratamiento los
antimicrobianos sistmicos, a menos que se presente una manifestacin clara de
afectacin general. Otros, s lo recomiendan como complemento al drenaje. As
pues, el tratamiento sera una combinacin de incisin, drenaje, desbridamiento y
antimicrobianos. (76) La penicilina es el antimicrobiano de eleccin. Para Bscones
(20), el protocolo clnico incluye la amoxicilina (875 mg) clavulnico (125 mg) a
dosis de 875/125 mg 3 veces al da, durante una semana. Se han visto mayores
posibilidades de regeneracin tisular en los pacientes que siguen un tratamiento
apropiado. (77,78) Cuando la fase aguda ha finalizado, es necesario proceder al
tratamiento de base. En casos muy rebeldes es posible asociar a la amoxicilina
clavulnico y el metronidazol en dosis de 1 gr. diario, aunque este protocolo es
necesario reservarlo para casos muy especiales y no utilizarlo en forma sistemtica.
(79,80-89)

La azitromicina puede ser una buena alternativa a la amoxicilina clavulnico, en
especial por su nica dosis diaria durante 3 das, lo que hace ms fcil el
cumplimiento por parte del paciente frente a las tres dosis durante una semana del
antimicrobiano. (1,78)

Herrera (4,23), en un grupo de pacientes en los que compar ambos regmenes de
tratamiento, llega a la conclusin de que ambos son efectivos en el tratamiento de
abscesos periodontales a breve plazo. Casi siempre un absceso periodontal da
como resultado prdida sea considerable durante la fase aguda; a su vez, esta
lesin tiene un potencial de reparacin excelente, siguiendo un tratamiento
adecuado. Por lo tanto, el odontlogo debe considerar el tratamiento del diente
afectado de manera aguda, aunque parezca que existe poco soporte periodontal
remanente, ya que puede ocurrir una regeneracin notable de la insercin
periodontal perdida. La localizacin y la forma de la destruccin sea, as como su
grado de actividad, parecen afectar el pronstico del absceso periodontal. Desde
1963, los estudios de Nabers y colaboradores, observaron que los abscesos agudos
tienen una mejor reparacin que las lesiones crnicas similares.

El Uso de antimicrobianos. La meta del acceso cerrado, es el de llevar al mximo la
cicatrizacin y de ganar una nueva insercin, de los tejidos periodontales en la
superficie radicular previamente enferma. Por lo tanto es conveniente dar al
paciente un antimicrobiano sistmico, que sea apropiado para el tratamiento de una
infeccin aguda. (24,89-102)

Dafi (1996), utiliza la Doxiciclina debido a su amplio espectro demostrado en el
control de los patgenos periodontales y en la promocin de la cicatrizacin de la
lesin tratada quirrgicamente. La Tcnica recomendada por este investigador es la
siguiente 1: Incisin realizada en el surco relativo a la lesin 2: Colgajo de grosor
total levantado exponindose la lesin tras la irrigacin. 3: Acondicionamiento de la
zona con la aplicacin de una torunda de algodn empapada en suspensin de
Doxiciclina. 4: Sutura con seda discontinua. (102)

Figura 7: Tcnica recomendada por Dafi S. Quteish Taani (102) .
1) Incisin realizada en el surco relativo a la lesin,
2) Colgajo de grosor total levantado exponindose la lesin tras la irrigacin.
3) Acondicionamiento de la zona con la aplicacin de una torunda de algodn empapada en suspensin de
Doxiciclina.
4) Sutura con seda discontinua.


a) Tratamiento de Absceso Periodontal Agudo
El absceso periodontal agudo se presenta casi siempre como una emergencia
dolorosa. El tratamiento de urgencia inmediato es calmar el dolor y resolver la
infeccin; el paciente presenta sensibilidad durante la masticacin e inclusive para
ocluir los dientes entre s, la infeccin puede diseminarse y conducir a una prdida
de insercin periodontal y en casos mayores celulitis. Para emprender el curso
adecuado del tratamiento resulta esencial establecer el diagnstico diferencial entre
un absceso periodontal y uno pulpar. La finalidad del tratamiento de un absceso
agudo es aliviar el dolor, controlar la diseminacin de la infeccin y establecer el
drenaje (65). La respuesta sistmica del paciente debe evaluarse. Se observa si
ocurre elevacin de temperatura, aspecto afiebrado y sensacin de malestar
general, y se inicia un tratamiento adecuado con antimicrobianos. El drenaje se
establece a travs del saco o preferiblemente mediante una incisin desde la
superficie externa (17).

Drenaje a travs del saco. Se aplica anestesia tpica a la zona y, si es preciso, se
inyecta anestesia en la periferia del absceso. Se tiene cuidado para no inyectar en
la tumefaccin propiamente dicha para evitar la propagacin de la infeccin a los
tejidos vecinos, adems del escaso provecho del anestsico. Se introduce con
precaucin un instrumento plano o una sonda en el saco con objeto de dilatar o
distender su pared para que drene. Luego puede insertarse con suavidad una
cureta pequea en el tejido para seguir el drenaje y se practica el alisado suave en
la parte interna (17).

Drenaje a travs de una incisin externa. El absceso se asla y seca con trozos
de gasa. Despus de aplicar anestesia tpica en la superficie, se inyecta anestesia
local en la periferia del absceso. Con una hoja de bistur Bard- Parker nmero 15,
se realiza una incisin vertical en la parte ms fluctuante de la tumefaccin, que se
extiende hacia una zona justo apical al absceso. Se emplea una cureta o un
elevador peristico para levantar el tejido con el fin de crear un drenaje y curetear
el tejido granulomatoso en la parte interna del absceso. La parte externa del
absceso se presiona con suavidad para drenar el material purulento remanente y
acercar los bordes de la herida. Por lo general no hace falta suturas (17). Luego
que el drenaje cesa, el rea se seca y pinta con un antisptico. A los pacientes sin
complicaciones sistmicas se les indica que hagan enjuagues frecuentes con
clorhexidina o Listerine. Adems de los enjuagues, se prescribe antimicrobianos.
Asimismo se aconseja al paciente que evite esfuerzos y consuma una dieta
abundante en lquidos. Si fuera necesario, se recomienda reposo en cama. Se
prescriben analgsicos y antiinflamatorios para el dolor (17). Al da siguiente la
tumefaccin se reduce o desaparece y los sntomas ceden. Se instruye al paciente
de regresar a los 7 das. Para ese momento los sntomas habrn desaparecido y la
lesin estar lista para el tratamiento convencional de un absceso periodontal
crnico (17).

b) Absceso Gingival
A diferencia del absceso periodontal, que abarca los tejidos de soporte, el absceso
gingival es una lesin de la enca marginal o interdental, que la penetracin de un
objeto extrao suele producir. Bajo anestesia tpica e infiltrativa local y con una
hoja Bard-Parker nmero 15, se hace una incisin en la parte fluctuante de la lesin
y se ensancha un poco para permitir el drenaje. Se limpia la zona con solucin
salina tibia y se cubre con un apsito de gasa. Cuando la hemorragia cesa, se
despide al paciente por 1 semana con instrucciones para hacer enjuagues con
antibacterianos locales. Por lo general la lesin es de menor tamao y asintomtico
cuando el paciente regresa. Se aplica un anestsico tpico y se raspa la zona. Si el
tamao residual de la lesin es demasiado extenso, se elimina mediante una
intervencin quirrgica (17).

Figura 8: Tratamiento del absceso pericoronario agudo (17) .
A) Colgajo pericoronario inflamado (flecha) en relacin al 3 molar inferior,
B) vista anterior del 3 molar y el colgajo.
C) vista lateral con raspador en posicin para eliminar suavemente los restos debajo del colgajo,
D) vista anterior del raspador en posicin,
E) eliminacin de la seccin de la enca distal al 3 molar, despus de que los sntomas agudos descienden. La
lnea de incisin se indica con lnea punteada,
F) apariencia del rea cicatrizada,
G) incorrecta eliminacin de la punta del colgajo, que permite que permanezca la bolsa profunda distal al molar.


c) Abscesos Pericoronarios
Depende de la gravedad de la inflamacin, las complicaciones sistmicas y la
posible retencin del diente afectado. Todos los capuchones pericoronarios deben
verse con sospecha. Los capuchones pericoronarios persistentes asintomticos han
de eliminarse como medida preventiva contra la afeccin aguda subsecuente (41-
44).

Estudios realizados (17,4,23) refieren que el tratamiento de los Abscesos
Pericoronarios Agudos consiste en: 1)Lavar cuidadosamente la zona con solucin
salina tibia para quitar desechos y exudado, y 2) Irrigar con un antisptico luego de
elevar cuidadosamente el capuchn del diente con un raspador. Los desechos
subyacentes se eliminan y la zona se irriga con agua tibia. Pueden prescribirse
antimicrobianos en los casos graves. Si el capuchn gingival se haya tumefacto y
fluctuante, se realiza una incisin anteroposterior con una hoja Bard-Parker nmero
15 para establecer drenaje.

Una vez que los sntomas agudos ceden, se determina si el diente se retendr o
extraer. Tal decisin depende de la posibilidad de que erupcione hacia una
posicin funcional adecuada. Para reducir el riesgo de prdida sea en torno a los
segundos molares es preciso extraer los terceros molares retenidos parcial o
completamente tan pronto como sea posible en su desarrollo. Si se decide
conservar el diente, se quita el capuchn pericoronario mediante bistures
periodontales o electrociruga. Debe eliminarse tanto el tejido distal al diente como
la lengeta de tejido que se halla sobre la superficie oclusal. Hacer la incisin slo
en la porcin oclusal de la lengeta deja un saco distal profunda, que favorece la
recurrencia de la lesin pericoronaria aguda (17,4,23).Aunque tambin
dependiendo del remanente de enca marginal y su ubicacin, se realizara una cua
interproximal (mesial-distal) para evitar recidiva del saco (3).

Abscesos Pericoronarios y gingivitis necrosante
La pericoronaritis actualmente denominada abscesos pericoronarios as como los
capuchones pericoronarios con inflamacin crnica pueden convertirse en sitios de
Gingivitis Necrosante (GN) antiguamente mal llamada Gingivitis ulceronecrotizante
aguda. La enfermedad se trata de la misma manera que en cualquier otra parte de
la cavidad bucal. Luego que los sntomas agudos ceden, el capuchn se elimina. Los
capuchones pericoronarios reciben la denominacin de zonas primarias de
incubacin en la gingivitis necrosante; su eliminacin es una de muchas medidas
indispensables para reducir al mnimo la probabilidad de enfermedad recurrente
(17,4,23).

Complicaciones y Cuidados Postoperatorios
Numerosas publicaciones, en especial informes de casos, describieron diferentes
infecciones sistmicas en distintas partes del cuerpo, en las que la fuente de
infeccin sospechada era un absceso periodontal. (103) Se describieron dos
posibilidades: la diseminacin de las bacterias dentro de los tejidos durante la
terapia; o la diseminacin bacteriana por la corriente sangunea debido a
bacteriemia provenientes del abscesos no tratados. Los abscesos dentoalveolares
de origen endodncico estn asociados ms a menudo con complicaciones como la
diseminacin bacteriana que los de origen periodontal. (12) De manera ocasional
un absceso periodontal se puede diseminar y afectar otros tejidos faciales, dando
como resultado una celulitis, infeccin subcutnea, flemones y medianitis. La
celulitis puede dar como resultado serios sntomas sistmicos, comprometer las
vas areas o amenazar con una infeccin del seno cavernoso. En estos casos
graves generalizados, se prefiere la penicilina hasta que se conozcan los resultados
del cultivo y de las pruebas de sensibilidad. (12,104-110)

No obstante, un absceso periodontal puede funcionar como el foco para una
infeccin no bucal, desde el cual las bacterias y los subproductos bacterianos se
diseminan desde la cavidad bucal hasta otros sitios del organismo y pueden
provocar diversas infecciones cuando la inflamacin se puede diseminar a espacios
vecinos, posterior, al espacio orofarngeo, medialmente, a la base de la lengua
(absceso sublingual, absceso peritonsilar, absceso perimandibular). (74) El
tratamiento mecnico de un absceso periodontal puede producir bacteriemia (111-
114) que, por ejemplo, en pacientes con endoprtesis (115,116) o en estados de
inmunocompromiso pueden causar infecciones no bucales. (12)

Los pulmones pueden operar como barrera mecnica en las cuales las bacterias
periodontales pueden quedar atrapadas y generar despus enfermedad. (117,118)
Existen informes de casos disponibles acerca de patgenos periodontales que
fueron aislados de abscesos intracraneanos. (119). Otras infecciones relacionadas
con abscesos periodontales son: fascitis cervical necrosante (120) y celulitis en
pacientes con cncer de mama. (121) Los abscesos periodontales han sido
propuestos como causa principal de extracciones dentales durante la fase de
terapia periodontal de mantenimiento. (122) Un diente con antecedentes de
abscesos repetidos se considera de pronstico cuestionable. (123) En un estudio
restropectivo se extrajo el 45% de los dientes con abscesos periodontales en una
poblacin en terapia periodontal de mantenimiento. (14) Otro estudio restropectivo
que incluy 455 dientes con pronstico cuestionable demostr que 55 (12%) se
perdieron despus de 8,8 aos como promedio y que la razn principal para la
extraccin dental fue la formacin de un absceso periodontal (124) Smith y Davies
(1986) evaluaron 62 dientes con abscesos; 14 (22,6%) fueron extrados como
terapia inicial y 9 (14.5%) despus de la fase aguda. De los 22 dientes tratados y
controlados ms tarde, 14 debieron ser extrados en el trmino de los tres aos
siguientes. (12)

El cuidado postoperatorio es importante para el xito del tratamiento del absceso
periodontal. El paciente se revisar a los 2 das y a intervalos semanales si fuera
necesario para evaluar la resolucin del absceso. El rea se desbridar de manera
minuciosa y se eliminar todo el clculo, el biofilm y las manchas. Ya que los
abscesos periodontales se presentan con ms frecuencia en pacientes con
periodontitis, es apropiado un examen completo del paciente, despus de 1 o 2
semanas de la cicatrizacin del absceso, para encontrar evidencias de enfermedad
periodontal. Si se diagnostica periodontitis, se formular, si fuera necesario, un
plan de tratamiento para permitir el tratamiento definitivo del rea del absceso
(24).

Algunos clnicos (125) recomiendan el uso de acupuntura, homeopata (de acuerdo
a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos:
Hepar sulphur, Silicea, Lachesis cubensis, Myristica sebifera, Antharacinum) e
hipnosis, as como fitoterapia (colutorios de Calndula llantn mayor o Manzanilla 3
veces al da), propleos (tinturas al 5%).

Conclusiones
La importancia de los abscesos periodontales se basa en: su relativamente elevada
prevalencia dentro de las emergencias en odontologa y en los pacientes con
periodontitis, su relacin directa con la periodontitis y los sacos periodontales, su
papel como causa de una de las ms importantes de extraccin dentaria y de
prdida de dientes, sobre todo en pacientes en mantenimiento, y por la posibilidad
de complicaciones, debidas a una posible bacteriemia, que puede causar infecciones
en otras zonas del organismo.

Un correcto diagnstico resulta fundamental, puesto que identifica la etiologa, lo
que facilita determinar el pronstico y tratamiento. En el diagnstico, es
fundamental la diferenciacin con abscesos dentoalveolares y pericoronarios, que
externamente pueden tener el mismo aspecto. El tratamiento debe realizarse en
dos fases: primero controlando la fase aguda, y luego considerando el tratamiento
definitivo que controle los factores desencadenantes y las posibles secuelas. El
tratamiento de la fase de urgencia debe incluir drenaje y desbridamiento del
absceso.

En presencia de un cuadro inflamatorio agudo es difcil obtener una completa
anestesia de la zona a tratar. Cuando la localizacin del absceso a drenar lo
permite, es posible recurrir a un bloqueo regional mediante anestesia troncular. Sin
embargo, est contraindicada la anestesia local en la zona adyacente a la infeccin.
La anestesia troncular puede asociarse a la anestesia por refrigeracin, que es
eficaz sobre los planos cutneos y mucosos aunque de una breve duracin. En el
tratamiento de las infecciones complejas con implicacin extrabucal asociadas a
trismo grave, est indicado realizar la intervencin bajo anestesia general. La
incisin se realiza generalmente con una hija de bistur n 11 en la zona de mayor
fluctuacin y ms declive del absceso, para favorecer el drenaje. Por tanto, puede
efectuarse por va intrabucal (1 eleccin cuando esta indicado) o por va
extrabucal. La incisin debe ser proporcionada a la extensin de la coleccin
purulenta, para favorecer el drenaje, y no debera extenderse en profundidad para
evitar daar las estructuras anatmicas importantes. La profundizacin debe
siempre efectuarse por va roma, por ejemplo, con una pinza de Klemmer insertada
cerrada y despus, abierta en la cavidad en varias direcciones. Es fundamental un
adecuado conocimiento de la antoma local para evitar daos importantes. En caso
de drenaje extrabucal, la incisin cutnea debe dirigirse posiblemente siguiendo la
trayectoria natural de los pliegues cutneos de la piel de la cara y del cuello (lneas
de Langer) para reducir el impacto esttico de los restos cicatrizales.

Referencias
1. Bscones A.: Periodoncia e Implantodontologa clnica. 2 Edic, Madrid Espaa, Ediciones Avances. 2001.

2. International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions: Annals of Periodontology. 1999. (4)
1, 1-112.
www.actaodontologica.com EDICIONES VOLUMEN 46 N 3 / 2008
Definicin
El absceso dental es la acumulacin de pus (material infectado) en un diente o en las
encas. Hay dos tipos de abscesos dentales:
Absceso de la pulpa (almacenamiento de sangre y nervios dentro del diente)
Absceso entre el diente y la enca
*
Causas
Un absceso dental es provocado por bacterias. Se origina cuando las bacterias invaden e
infectan un diente. Esto produce una acumulacin de pus. Cuando el pus no se puede
drenar, se forma un absceso.
Afecciones que permiten que las bacterias invadan un diente:
Caries dental grave
Ruptura o grieta en un diente que permite a la bacteria invadir la pulpa
La comida u otros materiales extraos que quedan atrapados entre el diente y la enca
pueden ocasionar una infeccin bacteriana en el rea alrededor del diente.
*
Factores de riesgo
Estos factores aumentan la probabilidad de desarrollar un absceso dental. Informe al
dentista si presenta alguno de estos factores de riesgo:
Acumulacin de sarro debajo de la lnea de la enca
Aplicacin inadecuada de flor en los dientes, mediante agua fluorada, pasta de
dientes o enjuagues bucales
Mala higiene dental (que provoca caries y enfermedades periodontales)
Desnutricin, incluso deficiencias graves de vitaminas y minerales
*
Sntomas
Si tiene alguno de estos sntomas, no considere que se deba a un absceso dental. Estos
sntomas podran ser causados por otras afecciones. Informe al dentista si presenta
alguno de estos sntomas:
Dolor palpitante y persistente en un diente o en el rea de la enca
Dolor en los dientes al morder
Dolor de dientes espontneo
Enrojecimiento, sensibilidad e hinchazn de las encas
Fiebre
Ganglios cervicales inflamados
Decoloracin del diente
Mal aliento o sabor desagradable en la boca
Llaga abierta y que supura en las encas
Si no se trata, las complicaciones de un absceso dental pueden incluir:
Prdida del diente y tejidos o huesos circundantes
Diseminacin de la infeccin a tejidos o huesos circundantes
*
Diagnstico
El dentista lo interrogar acerca de los sntomas y antecedentes clnicos, adems le
realizar un examen detallado de los dientes y las encas.
El dentista revisar el diente para medir el dolor y la sensibilidad mediante:
Golpe ligero del diente
Estimulacin del nervio dental con calor o fro
Estimulacin del nervio dental con leves impulsos elctricos
Colocacin de una sonda entre el diente y la enca para medir huecos o prdida
de tejido
El dentista tambin tomar una radiografa del diente y el hueso circundante.
*
Tratamiento
Extirpacin del absceso mediante endodoncia
Si el absceso proviene de caries o ruptura en el diente:
o Se adormece el diente y el tejido circundante, y se hace un orificio a
travs la parte superior del diente.
o Se elimina el pus y el tejido muerto del centro del diente.
o El interior del diente y los conductos radiculares (nervio) se limpian y se
rellenan con empaste.
o Se coloca una corona en el diente para protegerlo.
Si el absceso se debe a una infeccin entre el diente y la enca:
o El absceso se drena y se limpia cuidadosamente.
o La superficie de la raz del diente se limpia y alisa.
o En algunos casos, se requiere ciruga para reformar la enca y prevenir la
recurrencia de infecciones.
Extraccin del diente
Puede ser necesario extraer el diente si:
o La caries y/o la infeccin dental es demasiado extensa para rellenar o
hacer endodoncia.
o La ruptura o grieta del diente es muy grave para ser reparada.
o La infeccin o prdida de tejido o hueso entre el diente y la enca es
grave.
Si se extrae el diente, ser reemplazado con:
o Puente parcial
o Prtesis dental
o Implante dental
Medicamentos
Antibiticos para atacar la infeccin residual en los dientes o encas
Medicamentos sin receta para aliviar el dolor ( ibuprofeno o paracetamol ) y
enjuagues bucales de agua tibia con sal
*
Prevencin
Para reducir la probabilidad de sufrir un absceso dental, tome las siguientes medidas:
Higiene dental apropiada, incluso:
o Cepillarse los diente con pasta dental con flor despus de las comidas o
al menos dos veces al da
o Pasarse hilo dental diariamente entre los dientes y las encas
o Someterse a revisiones dentales regulares (cada seis meses)
o Someterse a una limpieza profesional de dientes y encas de forma
peridica (cada seis meses

www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=103447