Delia Cinteza Daniela Poenaru Victorita Marcu Sebastian Diaconescu

ORTEZARE Ghid practic

Leziunile neurologice ale membrului inferior



















Editura Balneara
- 2011 -









Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Ortezare : ghid practic / Delia Cintez, Daniela Poenaru,
Victoria Marcu, Sebastian Diaconescu. - Bucureti :
Editura Balnear, 2011
ISBN 978-606-92826-1-8
I. Cintez, Delia
II. Poenaru, Daniela
III. Marcu, Victoria
IV. Diaconescu, Sebastian
617.57/.58-77(075.8)


























Published by
Editura Balnear - http://bioclima.ro
E-mail: secretar@bioclima.ro
B-dul Ion Mihalache, 11A, Sector 1, Bucharest, Romania













ORTEZARE - Ghid practic
Ortezarea in afectiunile piciorului


CUPRINS

1. Anatomia si biomecanica piciorului
2. Examenul obiectiv al piciorului
3. Evaluarea clinico-funcional a complexului glezn-picior
a) Evaluarea clinico-funcional a complexului glezn-picior n descrcare
b) Evaluarea clinico-funcional a complexului glezn-picior n ortostatism
c) Evaluarea clinico-funcional a complexului glezn-picior n timpul mersului
d) Cauzele modificrii aliniamentului complexului glezn-picior: defecte anatomice
i defecte funcionale
e) Tabloul clinic al afeciunilor piciorului
4. Cauze particulare de picior dureros cronic
a) Piciorul din poliartrita reumatoid
b) Afectarea piciorului n gut
c) Tulburrile de static plantar
d) Piciorul n neuropatiile periferice
e) Piciorul spastic
f) Piciorul diabetic
g) Piciorul post-traumatic
h) Fasciita plantar
5. Ortezarea membrului inferior notiuni generale
6. Ortezele glezna-picior utilizate in recuperarea neurologica
7. Orteze pentru modificarea tonusului muscular
8. Dispozitive ajutatoare de mers si incaltaminte ortopedica













3

1. ANATOMIA SI BIOMECANICA PICIORULUI

Piciorul reprezint a treia prghie principal a membrului inferior (dup coaps i
gamb). Fiind o prghie terminal, reprezint punctul de legtur dintre corpul omenesc i sol
n timpul aciunilor biomecanice curente (static, mers, alergare etc.)
Din punct de vedere funcional, piciorul este o structur complex, alctuit din formaiuni
anatomice interdependente. Scheletul este format din 26 de oase scurte (n afar de oasele
sesamoide i eventualele oase suplimentare). Ele sunt legate ntre ele prin ligamente sau
formaiuni fibroase relativ scurte, dar foarte puternice, care realizeaz 32 de articulaii. Pe
diversele segmente osoase se insera 11 muchi ai gambei (din cei 12 pe care i are gamba) i nc
20 de muchi proprii ai piciorului.
Scheletul: alctuit din 26 de oase scurte dispuse n 3 grupe distincte: 7 oase tarsiene, 5
oase metatarsiene, 14 falange.



Oasele tarsiene: astragalul, calcaneul (care alctuiesc tarsul posterior), scafoidul, cele trei
oase cuneiforme i cuboidul (care alctuiesc tarsul anterior).
Oasele metatarsiene (cinci): oase lungi care prezint: extremitate proximal (baz), corp,
extremitate distal (cap)
Falangele: Fiecare metatarsian se continu cu trei falange, cu excepia primului
metatarsian, care se continu numai cu dou falange. Falangele sunt tot oase lungi i
prezint: extremitate proximal (baza), corp, extremitate distal (cap).



4
Articulaiile sunt n numr de 32:
Articulaia gleznei - articulaie trohlean.
Suprafeele articulare sunt: - pensa tibioperonier
- faa superioar
- prile superioare ale feelor laterale ale astragalului.
Ele sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 2mm grosime i sunt meninute n contact de o
capsul fibroas, ntrit lateral de un ligament intern i unul extern. Capsula fibroas are forma
unui manon.



Ligamentul lateral intern are dou straturi:
- strat superficial (ligamentul deltoidian). Vrful lui se inser pe vrful maleolei interne, iar baza
lui pe o suprafa ntins (tuberculul feei interne a astragalului, apofiza feei interne a calcaneului,
faa intern a gtului astragalului i faa superioar a scafoidului).
- strat profund alctuit dintr-un ligament puternic de la vrful maleolei interne la faa intern a
astragalului.
Ligamentul lateral extern alctuit din trei fascicule independente:
- unul anterior (ligamentul peroneoastragalian anterior)
- unul mijlociu (ligamentul peroneocalcanean)
- unul posterior (ligamentul peroneoastragalian posterior)
n cursul diverselor micri aceste fascicule sunt supuse la tensiuni diferite. ntr-o
poziie intermediar numai fasciculele mijlocii sunt ntinse. n flexie dorsal a piciorului se
ntind fasciculele posterioare, iar n extensie (flexie plantar) se ntind fasciculele anterioare.

n articulaia gleznei, faa interioar a manonului capsular este tapisat de sinovial
care formeaz funduri de sac.

5
Articulaia astragalocalcanean este o dubl artrodie.
La alctuirea ei particip dou articulaii separate: una rezult din punerea n contact a
faetelor anterointerne, alta din punerea n contact a feelor posteroexterne ale feei interioare
a astragalului i ale feei superioare a calcaneului.
ntre aceste dou articulaii astragalo-calcaneene se gsete un tunel denumit sinus
tarsi.
Meninerea n contact a suprafeelor articulate se face de ctre un ligament interosos
(situat n sinus tarsi), de un ligament extern i un ligament posterior.
Cele doua articulaii: tibiotarsian i astragalocalcanean au fost asemnate de G.
Gauthier (1977) cu o suspensie cardanic. Axul de rotaie al articulaiei tibiotarsiene este
plasat perpendicular pe axul de rotaie al articulaiei astragalocalcaneene (axul Henke).
Indiferent dac tibia sau calcaneul oscileaz pe astragal, acesta reuete s rmn n plan
orizontal.


Articulaia mediotarsian (articulaia Chopart) unete cele dou oase ale tarsului
posterior (astragalul i calcaneul) cu primele oase ale tarsului anterior (scafoidul i
cuboidul).
Aceast articulaie este alctuit din dou articulaii distincte:
- astragaloscafoidian (intern)
- calcaneocuboidian (extern).

Articulaiile intertarsiene ale celor cinci oase ale tarsului anterior sunt cinci artrodii:
- articulaie scafocunean (articularea scafoidului cu cele 3 oase
cuneiforme)
- articulaii intercuneene
- articulaie cuboidocunean (articularea cuboidului cu al treilea cuneiform)

6
Articulaia tarsometatarsian (articulaia Lisfranc) unete cuboidul i cele 3 oase
cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene.
Toate aceste articulaii sunt artrodii, iar suprafeele articulare sunt meninute n contact de
ligamente interosoase, ligamente dorsale i ligamente plantare.

Articulaiile intermetatarsiene. Ultimele patru metatarsiene se unesc ntre ele
- prin bazele lor (prin trei artrodii)
- prin capetele lor printr-o bandelet fibroas numit ligamentul
transvers al metatarsului

Articulaiile metatarsofalangiene sunt articulaii condiliene, iar articulaiile
interfalangiene sunt articulaii trohleene.
ntreaga structur arhitectural a piciorului este susinut de dou formaiuni fibroase
complexe situate n plant i numite:
- aponevroz plantar superficial (cea mai important)
- aponevroz plantar profund
Aponevroza plantar superficial are o form triunghiular,
cu vrful spre calcaneu i cu baza spre degetele picioarelor, ntinzndu-se ntre extremitile
regiunii plantare. Ea este foarte rezistent i contribuie la meninerea bolii planetare n poziie
ortostatic.

Muchii. Asupra piciorului acioneaz toi muchii gambei (cu excepia muchiului
popliteu) i n plus, 20 de muchi proprii ai piciorului.

Muchii gambei
Loja anterioar: Extensor comun al degetelor (a)
Extensor propriu al halucelui (b)
Peronier (c)
Tibial anterior (d)
Loja lateral: Lung peronier lateral (e)
Scurt peronier lateral (f)
Loja posterioar: profund: Lung flexor comun al degetelor (g)
Lung flexor al halucelui (h)
Tibial posterior (i)
superficial: Gastrocnemian (j)
Plantar subire (k)
Solear (l)
Muchiul solear cu muchiul Gastrocnemian sunt descrii mpreun ca muchiul Triceps sural.


7

a b c d e f


g h i j k l
Inseria
Grupa Denumirea Proximal Distal
Flexori
dorsali
Tibial anterior


Extensor comun al
degetelor


Extensor propriu al
halucelului
Tuberozitatea extern i faa
extern a tibiei

Tuberozitatea extern a tibiei
i faa intern a peroneului


Faa intern a peroneului
Primul cuneiform


Ultimele 4 degete



Haluce
8
Extensori
(Flexori
plantari)
Triceps sural



Plantar subire

Tibial posterior

Lung flexor comun al
degetelor

Lung flexor al halucelui

Lung peronier lateral

Scurt peronier lateral

Condilii femurali; faa
posterioar a tibiei i
peroneului

Condil extern al femurului

Tibie, Peroneu

Faa posterioar a tibiei


Faa posterioar a peroneului

Peroneu

Peroneu
Calcaneu



Calcaneu

Scafoid

Ultimele 4 degete


Haluce

Baza metatars I

Baza metatars V.
Adductori
i rotatori
nuntru
Tibial anterior


Tibial posterior

Extensor propriu al
halucelui

Tuberozitatea i faa extern a
tibiei

Tibie, peroneu

Faa intern a peroneului
Prim cuneiform


Scafoid

Haluce
Abductori
i
rotatori n
afar
Lung peronier lateral

Scurt peronier lateral

Extensor comun al
degetelor

Peroneu

Peroneu

Tuberozitatea extern a tibiei;
faa intern a peroneului
Baza metatars I

Baza metatars V

Ultimele 4 degete
Muchii proprii ai piciorului sunt dispui n patru regiuni distincte: una dorsal i trei
plantare (intern, mijlocie, extern). Fora de aciune a tuturor acestor muchi asupra bolii
plantare (luat ca sum) este comparabil cu fora de aciune a tricepsului sural.
Aceti muchi nu intr n aciune n poziia ortostatic plantigrad, ci intr n
contracie n jumtatea posterioar a fazei de sprijin n mers, n poziia ortostatic cu ridicarea
pe vrful picioarelor. Ei au un rol important n meninerea bolilor plantare.

- Muchii regiunii dorsale: Pediosul. El se inser pe partea anterosuperioar a
calcaneului, se ndreapt nainte i nuntru, se mparte n patru fascicule musculare,
continuate cu un tendon subire, care se inser pe primele patru degete. Este un sinergist al
lungului extensor comun al degetelor (de aceea se mai numete scurtul extensor al degetelor)
i extinde primele patru degete pe metatarsiene.

- Muchii regiunii planetare interne:
Adductorul halucelui
Scurtul flexor al halucelui
Abductorul halucelui
Acetia se inser proximal pe oasele tarsiene i distal pe baza primei falange a halucelui.
9

- Muchii regiunii plantare mijlocii: Scurtul flexor plantar
Lombricalii piciorului
Interosoii piciorului
Scurtul flexor plantar este flexor al falangelor mijlocii pe primele falange ale ultimelor
patru degete i flexor al degetelor pe metatarsiene.

Lombricalii piciorului sunt n numr de patru i flecteaz prima falang, extinznd
concomitent celelalte dou falange ale ultimelor patru degete.

Interosoii piciorului sunt 7: 3 plantari i 4 dorsali. Sunt flexori ai primelor falange pe
metatarsiene i extensori ai falangelor a doua i a treia pe prima falanga.

- Muchii regiunii plantare externe: Abductorul degetului mic
Scurtul flexor al degetului mic
Opozantul degetului mic
Acetia se inser proximal pe feele inferoexterne ale oaselor tarsiene i ale ultimului
metatarsian i distal pe baza primei falange a degetului mic.









10
STATICA PICIORULUI

Bolta piciorului este comparabil cu o bolta arhitectonic. Cnd cele dou picioare
sunt apropiate, bolile lor mpreunate realizeaz o cupol (bolta tehnic). Aceasta i suport
greutatea i chiar pe cea supraadugat prin nsi forma i aezarea pieselor componente.
Spre deosebire de bolta tehnic, cea scheletic a piciorului are sarcina de a purta
greutatea schimbtoare a corpului. Astfel, liniile de for nu sunt totdeauna aceleai, iar
punctele de sprijin nu sunt constante. Aceste linii de for sunt schimbate permanent de
greutatea corpului, de sarcina de purtat i de micare.
Legturile de sprijin ale bolii plantare sunt reprezentate de:
- ligamentele interosoase
- muchi
Ligamentele leag un os de osul vecin, iar muchii scuri plantari unesc piloii bolii,
contribuind la meninerea lor. Muchii lungi ai gambei nu reprezint un element efectiv de
susinere a bolii, dar contribuie la aceasta prin aciunea asupra punctelor de inserie i prin
rolul de ching al unor tendoane.
Aponevroza plantar nu permite pilonilor s se deprteze, ea unind punctele de sprijin
ale bolii, extremitatea posterioar a calacaneului i capetele metatarsienelor. Dac se
secioneaz experimental aponevroza plantar, bolta se prbuete.
Pe msur ce ncrcarea crete, aponevroza plantar devine mai puternic, pentru c
dispune de un modul de elasticitate care crete progresiv, pn la punctul ei de maxim
rezisten. Acest lucru se realizeaz datorit structurii histologice a aponevrozei plantare,
alctuit din fibre colagene i din numeroase fibre elastice de dimensiuni variate i dispuse
predominant n benzi ondulate i organizate ntr-o reea impresionant. n momentul
ncrcrii, benzile de fibre colagene i elastice devin din ondulate drepte.
Bolta piciorului se poate mpri n dou boli lungi (intern i extern) i o bolt
scurt (bolta transversal anterioar).
Bolta intern este format din calcaneu, astragal, scafoid, cele 3 cuneiforme i primul
metatarsian.
Bolta extern este format din calcaneu, cuboid, al patrulea i al cincilea metatarsian
Bolta transversal scurt se ridic de la marginea extern a piciorului prin cuboid, are
maximum de nlare n dreptul celui de al doilea cuneiform i coboar puin ctre marginea
intern prin primul cuneiform.
Transmiterea tensiunilor de presiune
Greutatea corpului se transmite numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la
astragal, prin intermediul cruia se distribuie o parte la calcaneu i o parte la scafoid i cuboid,
i prin acestea la antepicior. Astfel, suprafaa articular a extremitii inferioar a tibiei
constituie sistemul de susinere a gleznei, iar pensa maleolar tibioperonier constituie
sistemul de direcie, care mpiedic deplasrile laterale ale astragalului.
Marginea posterioar a tibiei oprete luxaia astragalului napoi. Maleola extern
coboar mai jos dect cea intern, ea reprezentnd adevratul tutore al piciorului,
mpiedicndu-i deviaia. De aceea este considerat segmentul cel mai important.
n poziie ortostatic, tensiunile de presiune de la extremitatea inferioar a tibiei se
transmit astragalului, unde se repartizeaz nainte antepiciorului i napoi postpiciorului.
Astfel, sistemele trabeculare ale segmentelor osoase se vor orienta n aceste direcii.





11
BIOMECANICA PICIORULUI

Biomecanica gleznei.
n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i extensie ale piciorului. Aceste
micri se execut n jurul unui ax biomecanic care, dei transversal, face un unghi de 8 grade
cu linia bimaleolar. Astfel, dac piciorul se aeaz n flexie dorsal, vrful lui se duce n
adducie. Axul transversal de flexie-extensie al articulaiei tibiotarsiene are i o nclinaie de
20-50 grade, datorit rotaiei externe normale a tibiei. Aceast rotaie extern a tibiei se
datoreaz adaptrii la necesitile funcionale ale mersului.
n mers, centrul de greutate principal al corpului oscileaz de o parte i de alta. n
prima jumtate a perioadei de sprijin, axul de rotaie al articulaiei gleznei nu este
perpendicular pe linia de naintare geometric a corpului, dar se menine aproape
perpendicular pe traiectoria oscilant a centrului de greutate principal al corpului, permind
articulaiei gleznei o libertate de aciune favorabil.
Micarea de flexie-extensie are o amplitudine de 55 grade dintre care 20 grade revin
flexiei dorsale, iar 35 grade flexiei plantare sau extensiei.
n afar de aceste micri, mai exist i o micare de lateralitate a astragalului n
pensa tibioperonier (extrem de redus).
Micrile de lateralitate ale piciorului sunt mpiedicate de maleole i n special de
maleola peronier.
Micrile anteroposterioare ale piciorului sunt de foarte mic amplitudine. Ceva mai
accentuat este deplasarea napoi, atunci cnd oprirea din mers se face brusc i astragalul este
reinut de marginea posterioar a tibiei.

Biomecanica articulaiilor piciorului
Piciorul se poate mica n toate sensurile, avnd micri de flexie i extensie, de abducie i
adducie, de rotaie intern i extern i de circumducie.
- Micrile de flexie i extensie se realizeaz n special din articulaia gleznei, dar n
mai mic msur intervin i celelalte articulaii.
- Micarea de rotaie se petrece n articulaia mediotarsian , n primul rnd ntre capul
astragalului i scafoid.
Cuboidul descrie n acelai timp o micare pe faa anterioar a calcaneului, dar cu
amplitudine mult mai mic, angajnd i calcaneul.
- Articulaia subastragalian permite o micare de nvrtire a calcaneului ntr-un sens
sau altul i de alunecare nainte cu deplasarea extremitii lui anterioare n abducie sau
adducie.
-Abducia i adducia ntregului picior se execut n articulaia subastragalian (n
special) i are o amplitudine de 10-20 grade.
- Supinia i pronaia se fac n articulaia mediotarsian i apoi n cea subastragalian.
Toate aceste micri nu se execut izolat, ci se combin ntre ele, realiznd
inversiunea i eversiunea piciorului.
Inversiunea rezult din asocierea adduciei cu rotaia intern i este uurat de extensia
piciorului.
Eversiunea rezult din asocierea abduciei cu rotaia extern i este uurat de flexia
dorsal a piciorului.

Biomecanica degetelor
- Micarea de flexie a degetelor este realizat prin flectarea primei falange pe
metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia pe a doua.
12
- Micarea de extensie a degetelor se efectueaz prin extensia primei falange pe
metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima si a celei de a treia falange pe a doua.
Aparatul extensor rezult din unirea tendoanelor extensorului lung, extensorului scurt
i a unor expansiuni trimise de muchii interosoi i lombricali. Acest aparat se inser pe baza
primei falange, apoi formeaz trei langhete:
- una median, care se inser pe falanga a doua
- doua laterale, care se inser pe falanga a treia.
Aparatul flexor este reprezentat de tendoanele flexorului comun
profund (perforant), care se inser pe baza ultimelor falange i de tendoanele flexorului scurt
(perforat), care se inser prin cte dou langhete pe feele laterale ale falangelor mijlocii.



13

1. EXAMENUL OBIECTIV AL PICIORULUI

Examenul clinic

Examenul clinic al piciorului se ncepe prin stabilirea tipului de picior, dup clasificarea
propus de Levire. n raport cu lungimea degetelor, se ntlnesc 6 tipuri:
1) tipul egiptean (31,52%), n care degetele descresc ca lungime, progresiv, de la haluce spre
degetul mic
2) tipul standard (18,47%), n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel mai
lung) i mai scurt dect degetul al treilea
3) Tipul grec (9,78%), n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel mai lung),
dar mai lung dect al treilea
4) Tipul egal I-II (28,47%), n care halucele are aceeai lungime cu degetul al doilea
5) Tipul ptrat (9,78%), n care primele patru degete au o lungime egal
6) Tipul halomegalic (1.98%), n care halucele este mult mai mrit fa de celelalte degete
Frecvenele sunt valabile pentru locuitorii rii noastre.

Inspecia

La inspecie se pot diagnostica multe din afeciunile piciorului, datorit aspectului lor
caracteristic:
Diformitile
- Dintre anomaliile congenitale, polidactilia este cea mai frecvent. Aceasta este o
anomalie a degetelor prin acces numeric, caracterizat de obicei prin prezena unui haluce
supranumerar (acesta se prezint cu o falanget, cu unghia mai mult sau mai puin dezvoltat,
ce se articuleaz cu falanga normal).
- O alt anomalie congenital a degetelor este halomegalia sau degetele gigante (n
elefantiazisul congenital sau doar hipertrofia esuturilor moi, fr participarea scheletului)
- Cazurile de aplazii falangiene de haluce (boala Gutzeit) sunt rare.
- n camptodactilie, degetele sunt deviate n plan sagital i se gsesc n stare de
permanent flexie. Halucele este frecvent flectat congenital, alctuind diformitatea numit
hallux-flexum.
- n clinodactilie, falangele distale sunt deviate lateral fa de axul falangelor proximale.
- Macropodia este dezvoltarea exagerat a unui picior care contrasteaz cu cellalt.
- Se pot ntlni i anomali prin lips. Din aceast categorie fac parte amputaiile
congenitale,
nsoite de obicei de anuri amniotice i de picior var-echin, precum i aplaziile congenitale
ale peroneului.
- O alt categorie de afeciuni este reprezentat de afeciuni de compresiune, n primul
rnd datorit purtrii de nclminte necorespunztoare. Aparent de mic importan, acestea
pot fi foarte suprtoare: higromele (bursitele), durioamele, diformitile unghiale diverse
(unghiile ncarnate, plicatura unghial, onicogrifoza), diformitile digitale (hallux-valgus),
degete n ciocan etc), precum i diformitile ntregului picior (picior plat, picior scobit, picior
echin, picior varus, picior valgus etc).

Edemul. n cazul n care acesta intereseaz tot piciorul, el trebuie deosebit de edemele de
origine renal sau cardiac. Dup ce acestea sunt nlturate, este necesar s se constate
afeciunea determinant.
14
La diabetici prezena edemului ne duce cu gndul la posibilitatea existenei
osteoartropatiilor diabetice care intereseaz de obicei articulaiile metatarsofalangiene i
marea tuberozitate calcanean i, mai rar, interliniile tarsometatarsiene.
Edemul cronic familial, Meige, este localizat mai sus i nu se limiteaz numai la picior.
Daca edemul este localizat la faa anterioar a gleznei i piciorului, pe de o parte i de alta
a tendonului ahilian, el poate indica o osteoartrit tuberculoas tibiotarsian.
Edemul perimaleolar, care apare ctre sear, dup efort i dispare dimineaa, este
caracteristic n piciorul plat-valg dureros, n afeciuni renale sau cardiace.
Edemul localizat la baza degetelor II si III atrage atenia asupra posibilitii existenei unei
epifizite metatarsiene (boala Feiberg-Kohler). Un edem localizat la scafoid poate fi un semn
de scafoidit tarsian (prima boala Kohler).

Abcesele reci. Acestea pot fi confundate la inspecie cu un chist sinovial sau cu
tenosinovit. Frecvent, numai puncia poate stabili natura afeciunii.

Fistulele. Prezena acestora ne arat c suntem fie n faa unei osteite cronice, fie a unor
osteoartrite tuberculoase, fie a unor micoze.

Tumoretele. Acestea se datoreaz de obicei condroamelor osteogenice.

Palparea

Controlul raporturilor diferitelor formaiuni anatomice.
n lipsa congenital a peroneului, nu se simte nici o rezisten osoas n locul maleolei
externe i nici mai sus, pe faa extern a st caz, piciorul este deformat fie n valg-echin, fie n
var-echin. gambei. n ace
n aplazia congenital a tibiei, nu se simte relieful maleolei interne.
Puncte dureroase
Depistarea acestora se face cu ajutorul pulpei degetului mare sau a indexului, prin
apsarea cu delicatee n anumite puncte de elecie.
- La un traumatizat, durerea provocat n punct fix la baza maleolelor indic o
fractura uni sau bimaleolar, iar la vrful maleolei o smulgere ligamentar.
Dac durerea apare la apsarea interliniei articulaiei tibioastragaliene, de obicei pe
faa dorsoextern a acesteia, este vorba de o entors tibiotarsian.
- n tuberculoza tibiotarsian, durerea apare la palparea pe toat ntinderea articulaiei
tibioastragaliene, precum i n regiunea maleolei externe, pe capul astragalului.
- Dac bolnavul acuz durere n articulaia tibiotarsian, dar aceasta este greu de
localizat, iar glezna are un aspect normal, ne gndim la o osteocondrit disecant de glezn.
- Durerea nevralgic ctre partea anterioar a piciorului, fr sediu precis, indic cu
probabilitate o metatarsalgie (boala Morton). n acest caz se provoac o durere foarte vie dac
se strnge antepiciorul lateral i dac se apas pe faa plantar n dreptul capului celui de al
patrulea metatarsian.
- Presiunea dureroas la baza celui de-al doilea i mai rar celui de-al treilea deget
poate indica o apofizit metatarsian (boala a doua a lui Kohler sau boala Freiberg), iar la
nivelul scafoidului, scafoidita tarsian (prima boala Kohler).
- Existena unui punct dureros pe faa plantar a clciului, la inseria ligamentului
plantar sau deasupra clciului, n partea anterioar a inseriei tendonului lui Ahile ne arat
existena unor exostoze sub - sau retrocalcaneene, care determin sindromul talalgeziei.
- n cadrul unor tulburri circulatorii importante, un punct dureros medioplantar poate
s constituie un semn important de tromboz (semnul Payr).
15
- n cazul picioarelor plate dureroase, cnd bnuim existena unei artroze tarsiene,
vom folosi semnul descris de Rdulescu si Robnescu: provocarea durerii prin ntinderea
plantei ntre cele dou mini, n timp ce se apas cu policele pe regiunea articulaiei
astragaloscafoidiene .
- Dac durerea apare la presiunea pe faa plantar a articulaiei metatarsohaluciene, ne
indic o osteocondropatie a oaselor sesamoide (boala Kimmelstiel Kremses Richter).
Temperatura local
O temperatur uor crescut la glezn indic tuberculoza tibiotarsian, iar la nivelul
scafoidului, scafoidita.
Creteri mai importante ale temperaturii apar n osteomielitele acute hematogene ale
calcaneului i astragalului.
Scderea temperaturii poate s apar la piciorul plat-valg, dureros, n schelele de
poliomielit i n paraliziile spastice.
mpstarea. Prezena unei mpstri profunde a esuturilor la nivelul interliniei articulare
tibiotarsiene pe partea anterioar i uneori i de o parte i de alta a tendonului lui Ahile indic
prezena unei osteoartrite tuberculoase a gleznei.

Tumoretele. Acestea apar datorit:
- chisturilor sinoviale tarsiene, tenosinovitelor, absceselor reci (n aceste cazuri sunt
fluctuente)
- condroamelor osteogenetice. Acestea apar la nivelul matatarsienelor i falangelor (sunt
remitente i elastice).
- o consisten fibroas i aderene la tegument prezint nodulul fibros plantar din cadrul
apronevrozitei tip Ledderhouse.
Manevre diverse. Acestea urmresc s controleze dac diformitile sunt reductibile
sau nu. Acest lucru se ncearc dndu-se manual segmentul deviat la poziia lui normal. Se
poate ncerca i sub anestezie. Faptul este de mare importan, att pentru prognostic, ct i
pentru planul terapeutic ce urmeaz a fi stabilit.

Modificrile de sensibilitate.
Pierderea sensibilitii total sau parial indic existena unor afeciuni prin paralizii ale
nervilor tributari. Astfel:
- hipoestezia sau anestezia regiunii plantare este caracterizat pentru leziunea nervului
sciatic popliteu intern (nerv tibial)
- hipoestezia sau anestezia feei anteroexterne a gambei i a
feei dorsale medii a piciorului - pentru leziunea sciaticului pepliteu
extern (nerv peronier comun)
- hipoestezia sau anestezia ntregului picior- leziunea trunchiului sciaticului (nervul
sciatic)
O hipoestezie sau anestezie termic, tactil si dureroas, cu localizare simetric n
ciorap pe ambele extremiti, care apar edemaiate i mrite i ia forma aa numitelor
picioare de elefant i care pot prezenta i alte tulburri vasomotorii importante (ulceraii
torpide, fistule, mal perforant, amputaii spontane ale degetelor), ne duce cu gndul la o
artropatie ulceromutilant tip Thevenard.

Tulburri circulatorii
Este obligatorie cutarea manual a prezenei pulsaiilor la pedioas (pe faa dorsal a
piciorului) i la artera tibial posterioar (n cazul retromaleolar intern). Interceptarea reelei
arteriale reprezint, ca i pierderea sensibilitii, elemente care ntunec prognosticul
afeciunii.
16

Msurtori i mulaje

De multe ori este necesar s se noteze diferitele dimensiuni ale piciorului, precum i
gradul de diformitate. Aparatele folosite pentru msurtori se numesc podometre. Acestea
msoar nu numai lungimea i limea piciorului la diferite niveluri, ci i gradul de prbuire
a bolii plantare.
Pentru a msura simultan i deviaiile unghiulare se folosesc aparate speciale, cum ar
fi aparatul Gutsh.
Adesea sunt necesare mulaje gipsate, negative i apoi pozitive, care s redea forma
piciorului.


Modificrile plantogramei

n mod normal, datorit bolilor plantare, contactul dintre picior i sol nu se face pe
toat suprafaa plantar, ci numai pe un anumit teritoriu. Acesta variaz ca form i ntindere
de la individ la individ, iar pentru fiecare individ de la o poziie la alta.
Determinarea acestui teritoriu se poate face prin nregistrarea amprentei plantare, cu ajutorul
plantogramei.
Frecvent se pot ntlni oameni care nu prezint nici o suferin, dar plantograma lor nu
corespunde celei considerat normal. Cu toate acestea, ea rmne util din punct de vedere al
diagnosticului.
Folosirea unor sisteme mai complexe de nregistrare i n special
baroradiofotopodograma propus de I. Stroescu permite evaluri mai utile.


Modificrile de mobilitate

Afeciunile piciorului determin modificri ale amplitudinilor de mobilitate pasiv, ct i
activ.
Mobilitatea pasiv.
n acest caz micrile sunt efectuate de ctre un ajutor. n afeciuni ca:
- picioare plate rigide
- tuberculoza tibiotarsian sau tarsian
- artrozele articulaiilor piciorului
mobilitatea pasiv este redus.
Mobilitatea activ.
n cazul n care bolnavul nu poate efectua nici o micare activ, vorbim de un picior balant.
Acesta poate s apar n poliomielit sau n paralizia total de nerv sciatic.
In paralizia de sciatic popliteu intern (nerv tibial) bolnavul nu poate face extensia
piciorului i flexia degetelor.
n paralizia de sciatic popliteu extern (nerv peronier comun) nu sunt posibile flexia
dorsal a piciorului i extensia degetelor. n acest caz se controleaz i Semnul Pitres i
semnul Lupulescu.
Semnul Pitres const n faptul c bolnavul, n ortostatism, nu poate s bat tactul cu
piciorul bolnav.
Pentru semnul Lupulescu, se va mpinge bolnavul aflat n ortostatism. Vrful
piciorului sntos se ridic astfel, iar tendoanele de la gtul piciorului ies n eviden. Piciorul
bolnav, inert, pstreaz contactul cu solul.
17
Examenul bolnavului n picioare este foarte important. El evideniaz care este
poziionarea piciorului fa de sol. Se urmrete contactul plantei cu solul. Dac acesta se face
pe faa plantar a antepiciorului, el este caracteristic piciorului echin. Contactul pe
tuberozitatea posterioar a calcaneului este caracteristic piciorului talus.
n piciorul varus contactul se face pe o zon restrns la nivelul marginii externe a
plantei. n cazuri grave el se realizeaz pe faa dorsal a piciorului, care poate prezenta i
durioame.
n piciorul valg, contactul plantei cu solul se limiteaz la o zon restrns pe marginea
intern a plantei.
18

2. EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL A COMPLEXULUI
GLEZN PICIOR

Principalele funcii ale complexului glezn picior pot fi sistematizate astfel:
- absorbia ocurilor la impactul cu solul ;
- adaptarea plantei la terenul neregulat ;
- absorbia forelor de rotaie de la nivelul membrului inferior n totalitate ;
- asigurarea unui bra rigid de prghie pentru propulsie.
Trei articulaii sunt responsabile de aceste funcii: talocrural, subtalar i mediotarsian.
Articulaia talocrural cuprinde extremitatea distal a peroneului (maleola extern), extremitatea
distal a tibiei i talusul. Articulaia subtalar se afl ntre talus i calcaneu, iar articulaia
mediotarsian este un complex de dou articulaii, una ntre talus i navicular i alta ntre calcaneu
i cuboid. Micrile n aceste trei articulaii se desfoar n jurul unui ax triplanar (care strbate
oblic cele 3 planuri: sagital, frontal, transversal), care are direcie dinspre posterior, lateral i
plantar spre anterior, medial i dorsal. Micarea rezultat poart numele de pronosupinaie.
Pronaia este definit ca eversie, abducie i flexie dorsal. Supinaia este definit ca inversie,
adducie i flexie plantar.
Evaluarea complexului gleznpicior parcurge mai multe etape: n descrcare, n
ortostatism i cu ocazia diferitelor solicitri mecanice.

a) Evaluarea clinico-funcional a complexului glezn picior n descrcare

n descrcare (n repaus), evaluarea complexului glezn picior pornete de la conceptul
de poziie de neutralitate subtalar, concept elaborat de Root, destul de controversat de unii autori,
dar singurul la ndemn. n aceast poziie de neutralitate subtalar piciorul nu este eversat,
nici inversat, iar funcionalitatea podal este optim. n lipsa ncrcrii, n decubit ventral cu
piciorul la margina patului, bisectoarea gambei distale mparte talusul i calcaneul n dou pri
egale (pentru piciorul posterior) i este perpendicular pe linia care unete suprafaa plantar a
capetelor metatarsiene. Practic, se palpeaz articulaia talonavicular i se centreaz navicularul pe
talus. Evaluarea piciorului anterior i a celui posterior se face separat.
Prezena sau absena eventualelor deformri trebuie confirmat n ortostatism.

b) Evaluarea clinico-funcional a complexului glezn picior n ortostatism

n plan sagital aliniamentul corect al gambei, gleznei i piciorului n ortostatism este
urmtorul :
- anterior de o linie mijlocie a genunchiului i de maleola lateral, trece apoi prin articulaia
talonavicular ;
- tuberculul navicular este pe linia dintre maleola medial i punctul unde prima articulaie
metatarsofalangian atinge solul .
n plan frontal, aliniamentul gambei, gleznei i piciorului este urmtorul:
- treimea distal a tibiei este n plan sagital;
- halucele este nu este deviat spre linia median a piciorului (ca de exemplu hallux valgus) ;
- degetele nu sunt hiperextinse.



19
c)Evaluarea clinico-funcional a complexului glezn picior n timpul mersului

Ciclul mersului este definit ca totalitatea aciunilor dintre contactul iniial al unui picior cu
solul i contactul imediat urmtor dintre acelai picior i sol. n timpul unui ciclu de mers
membrul inferior trece printr-o etap de sprijin i printr-o etap de balans. Sprijinul ocup circa
60% din durata unui ciclu, la viteza obinuit de mers. La rndul su, el este mprit n
urmtoarele etape: atacul cu talonul, sprijinul mediu, propulsia.
n timpul mersului musculatura gambier se contract excentric, pentru decelerarea
micrii, izometric pentru stabilizarea articulaiilor i concentric pentru accelerarea micrii.
Faza de sprijin. Atacul cu talonul.
nainte de contactul calcaneului cu solul articulaia talocrural se afl n poziie neutr iar
articulaia subtalar este uor supinat. Pe msur ce piciorul ncarc, articulaia talocrural se
flecteaz dorsal, de la 0 la 15 iar articulaia subtalar proneaz. Pronaia descuie articulaia
mediotarsian, determinnd creterea mobilitii ntregului antepicior (necesar pentru absorbia
ocurilor i adaptarea plantei la sol principalele deziderate ale acestei etape). n mod normal
pronaia ocup 25% din durata ciclului de mers.
Absorbia ocurilor rezult dintr-o combinaie de adaptri dinamice: pronaia complexului
glezn picior, flexia genunchiului, rotaia medial a tibiei i a femurului. Din punct de vedere
biomecanic flexia genunchiului necesit rotaia medial a tibiei. De asemenea, flexia plantar a
articulaiei talocrurale i pronaia articulaiei subtalare (adducia n special) necesit rotaia
medial a tibiei.
Pronaia articulaiei subtalare n momentul atacului cu talonului se nsoete de o
zvcnire (twist) supinatorie a antepiciorului n raport cu piciorul posterior.
Membrul inferior trece din stadiul de lan kinetic deschis (n balans) la lan kinetic nchis,
cu punctul de sprijin solul. La atacul cu talonul muchii tibial anterior i extensorul halucelui se
contract concentric; ei menin articulaia talocrural n poziie neutr, opunndu-se flexiei
plantare gravitaionale. Pe msur ce piciorul ncarc, aceeai muchi se contract excentric i
aeaz planta pe sol; ei funcioneaz ca deceleratori ai flexiei plantare. n articulaia subtalar
lungul i scurtul peronier asigur eversia; astfel ei iniiaz pronaia.
Sprijinul mediu.
Pe msur ce planta se aeaz pe sol, extremitatea inferioar se mic spre nainte
deasupra piciorului (lan kinetic nchis) prin dorsiflexia articulaiei talocrurale. n mod ideal,
articulaia talocrural ajunge ntr-o poziie de 10 dorsiflexie nainte de ridicarea clciului de pe
sol. Articulaia subtalar trece prin poziia neutr i resupineaz. Genunchiul i oldul se extind,
tibia i femurul roteaz extern. Aceast rotaie lateral este favorizat de supinaia piciorului i
continu pn n momentul n care halucele prsete solul.
Aceast evoluie necesit contracia excentric a tricepsului i soleusului pentru a decelera
tibia care nainteaz. Stabilizarea piciorului pronat impune contracia excentric a tibialului
posterior, a lungului flexor al degetelor i a lungului flexor al halucelui. Aceast contracie
excentric este minim n timpul mersului la vitez mic, dar crete n timpul mersului rapid i al
fugii. Tibialul posterior se va contracta apoi concentric pentru a resupina i stabiliza arcul
longitudinal.
Centrul de greutate trece distal pe capetele metatarsienelor.
Propulsia. Supinaia subtalar ncuie articulaia mediotarsian i promoveaz stabilitatea
piciorului, determinnd un bra rigid de prghie pentru propulsie. Centrul de greutate al corpului
trece anterior spre capetele metatarsienelor. Genunchiul i oldul continu s se extind i s
roteze lateral.
Complexul gastrocnemian-soleus se contract excentric pn n momentul n care
ridicarea clciului devine relativ pasiv. Peronierul lung stabilizeaz plantar primul cuneiform i
20
primul metatarsian. Stabilitatea plantar a primului metatarsian este important pentru o propulsie
normal i pentru distribuirea uniform a greutii pe capetele metatarsienelor.
Ridicarea clciului se nsoete de flexia dorsal a articulaiei talocrurale de 5 - 15, dup
care aceasta se flecteaz plantar pn la 20. Articulaiile subtalar i mediotarsian ramn
supinate meninnd braul de prghie rigid. O zvcnire de pronaie relativ apare la nivelul
antepiciorului. Genunchiul ncepe s se flecteze.
Faza de balans
Pentru faza de balans complexul glezn picior se flecteaz plantar, genunchiul se
flecteaz de asemenea, extremitatea inferioar continu rotaia lateral pn n momentul n care
halucele prsete solul.
n timpul balansului extremitatea inferioar se pregtete pentru atacul cu talonul. Astfel,
la sfritul ei femurul s-a rotat medial spre poziia neutr, genunchiul este aproape extins, glezna
este flectat dorsal spre poziia neutr. Articulaia subtalar este uor supinat i pregtit pentru
contactul iniial.

d) Cauzele modificrii aliniamentului complexului glezn-picior

Modificarea aliniamentului complexului glezn picior se poate datora unui defect
anatomic, structural sau unuia fiziologic, funcional.
Defectul anatomic este o anomalie structural ce nu poate fi modificat prin terapie
manual i exerciiu fizic; el este fixat structural, necesit ortezare iar exerciiile fizice au ca scop
mpiedicarea instalrii disfuncionalitilor. La rndul lui, defectul anatomic poate fi localizat la
nivelul complexului glezn picior (intrinsec) sau la nivel superior anatomic al membrului
inferior (extrinsec) cu modificri secundare la nivelul complexului glezn picior.
Defectul funcional este localizat n afara sistemului osteoarticular, necesit mobilizri
articulare, tehnici de ntindere i de tonifiere muscular.

Defectele anatomice
A) Modificrile anatomice intrinseci cele mai frecvente sunt : varul subtalar sau
al piciorului posterior, varul piciorului anterior, valgul antepiciorului.
B) Modificrile anatomice extrinseci sunt secundare unor defecte structurale de
tipul: anteversie femural, retroversie femural, coxa vara, coxa valga, varul
tibiei, valgul tibiei, torsiunea tibial.
A) Modificrile anatomice intrinseci pot fi mprite n modificri ale antepiciorului
(piciorului anterior) i ale piciorului posterior. Piciorul anterior sau antepiciorul cuprinde oasele
metatarsiene i falangele, iar piciorul posterior cuprinde oasele tarsului (talus, calcaneu, navicular,
cuboid i trei oase cunieforme).
Modificrile antepiciorului :
1) varul antepiciorului
2) valgul antepiciorului
3) flexia plantar a primei raze rigid sau semirigid

1) Varul antepiciorului

Este cea mai frecvent deformare. Clinic determin deformarea antepiciorului i dureri la
nivelul complexului glezn-picior. Etiologia deformrii pare a fi o deformare a oaselor piciorului
din viaa fetal. Se asociaz frecvent cu arc longitudinal plat (picior plat flexibil, picior pronat).
Se definete ca poziia de inversie a antepiciorului n raport cu piciorul posterior
(bisectoarea calacaneului), cu articulaia subtalar n poziie de neutralitate.
21
n poziia de neutralitate subtalar marginea medial a piciorului (metatarsianul I) este mai
nalt fa de marginea lateral (metatarsianul V).
Pentru a permite contactul primei raze cu solul apare compensare prin pronaia piciorului
posterior. Prin urmare, n faza de sprijin mediu piciorul este pronat excesiv, iar faza de propulsie
este modificat (pronaie trzie). Rezult c pronaia se prelungete n detrimentul supinaiei,
mpiedicnd realizarea braului rigid de prghie pentru propulsie.
Consecine morfo-funcionale:
- hipermobilitate excesiv a piciorului n faza de propulsie, cu creterea
microtraumatismelor
- aplatizarea arcului longitudinal, hallux valgus i keratoz;
- compensarea prin pronaia piciorului posterior poate face ca prima raz
metatarsian s fie instabil i s nu contribuie la propulsie, iar braul de prghie se mut pe a
doua raz, cu apariia metatarsalgiei sau a fracturilor de stres pe razele a doua sau chiar a treia;
- creterea solicitrii tibialului anterior, a celui posterior, a lungului i scurtului
flexor al degetelor, (prin contracie excentric). Mai des ntlnit este tendinita tibialului posterior;
- sindrom de sinus tarsian prin ncarcerare lateral datorit pronaiei excesive ;
- modificri la distan (n locul rotaiei externe normale se produce rotaie intern):
rotaia intern a tibiei, torsiune la nivelul genunchiului i solicitarea structurilor articulare, inclusiv
a rotulei, rotaie intern a oldului, cu solicitarea structurilor articulare posterioare i fore de
rotaie lombare cu nclinarea bazinului de aceeai parte.
Tratamentul varului antepiciorului compensat const n aplicarea unei orteze de picior cu
nltor medial al antepiciorului pentru a mpiedica compensarea n valg. nltorul medial
aduce solul la picior n fazele de sprijin mediu i propulsie, prin urmare reduce necesarul de
pronaie compensatorie din articulaia subtalar.
nclmintea corect va avea, n plus, un toc special, prelungit anterior pe partea intern a
plantei (toc Thomas) i un susintor al arcului longitudinal medial cu pelot sub scafoid. Ambele
modificri sunt importante pentru susinerea arcului longitudinal medial. Pentru copii va fi
necesar o gheat (carmb nalt), cu toc lat, cu partea intern ntrit att n dreptul calciului ct
i al arcului longitudinal medial (piele solid).

2) Valgul antepiciorului

Se definete ca poziia de eversie a antepiciorului n raport cu piciorul posterior
(bisectoarea calacaneului), cu articulaia subtalar n poziie de neutralitate. n aceast poziie
marginea lateral a piciorului (metatarsianul V) este mai nalt fa de marginea medial
(metatarsianul I).
Clinic se produce solicitarea capului metatarsianului I cu sesamoid simptomatic (lateral
sau medial) i creterea stresului pe tendoanele flexoare ale halucelui.
Exist dou tipuri structurale :
- toate capetele metatarsienelor sunt n eversie ;
- numai capul metatarsianului I este n eversie, celalalte sunt fie n poziie neutr, fie n var.
Prima raz este flectat plantar :
- fie fixat sub planul celorlalte metatarsiene ;
- fie flexibil, adic poate fi micat dorsal deasupra planului celorlalte metatarsiene ;
- fie semirigid, adic poate fi micat dorsal dar nu peste planul celorlalte metatarsiene.
Situaia cea mai frecvent ntlnit este cu prima raz n flexie plantar iar celelalte n
poziie neutr.
Valgul antepiciorului este asociat ades cu arcuri longitudinale accentuate (picior cav sau
picior cavovar).
22
Compensarea se face prin supinaia articulaiei subtalare (necesitatea de a pune marginea
lateral a piciorului pe sol), cu consecine n faza de sprijin mediu :
- supinaie precoce i excesiv n faza de sprijin mediu determin apariia prematir a
braului rigid de prghie (necesar pentru faza de propulsie) ;
- scade capacitatea piciorului de a absorbi ocurile (care necesit pronaie) i de a se adapta
la sol;
- deplasarea lateral a centrului de greutate, cu creterea forelor pe metatarsianul V i
instabilitate lateral a piciorului (entorse laterale de glezn) ;
- fracturi de stres datorate faptului c piciorul este rigid: leziunile razei V sau sub capului
metatarsianului I ;
- tendinit peronier (suprasolicitarea tendoanelor peronierilor) care lucreaz excentric
pentru controlul supinaiei n poziie alungit.
Tratament: nltor lateral al antepiciorului, care aduce solul la plant i scade nevoia de
supinaie compensatoare n articulaia subtalar.
Tehnica ortezrii presupune dou etape: iniial aplicarea unui nltor lateral pentru valgul
antepiciorului cu 60 70% din deformarea msurat a antepiciorului i reevaluare dup o
sptmn; apoi aplicarea unui nltor lateral pentru piciorul posterior n valg 4 dac
calcaneul poate fi micat pasiv 4 n eversie din poziia perpendicular (poziia de neutralitate
subtalar).
nclmintea va fi adaptat modificrilor existente, n scopul distribuirii egale a
presiunilor la nivelul piciorului, asigurrii echilibrului antero-posterior al piciorului i al reducerii
presiunilor i durerii pe capetele metatarsienelor. Astfel, va fi preferat o gheat (carmb nalt) cu
vrful ptrat, pelot de protecie pentru capetele metatarsienelor, talp intern (bran) moale i
susintori ai arcurilor longitudinale medial i lateral.

3) Prima raz flectat plantar, rigid sau semirigid

Clinic, creterea stresului pe prima raz metatarsian duce la sesamoid simptomatic,
lateral sau medial i/sau tendinit a flexorilor halucelui. Este o deformare frecvent ntlnit la
balerini.
Se folosete un nltor al antepiciorului sub razele 2 5, fr angulaie. Decupura din
dreptul metatarsianului I i asigur acestuia poziia flectat plantar. Grosimea nltorului este
determinat de distana dintre capul metatarsianului I i planul transvers al celorlalte metatarsiene.
Metatarsianul I trebuie s aibe contact cu solul i bisectoarea piciorului posterior s fie
perpendicular pe sol.
Aceast deformare este identic cu valgul antepiciorului. nltorul indicat se mai
numete nltor al antepiciorului cu decupura primei raze.
Dac deformarea este flexibil, vom cuta prezena eventualelor semne de suprasolicitare
a primei raze i existena varului antepiciorului, moment n care vom recomanda un nltor
medial al acestuia.

Modificrile piciorului posterior:
1) varul piciorului posterior ;
2) valgul piciorului posterior ;
3) piciorul echin.

1) Varul piciorului posterior se definete ca suma varului subtalar i a varului tibial.
Calcaneul se afl n inversie atunci cnd articulaia subtalar este n poziie neutr. Se
consider normal o inversie de 3 4. Dincolo de acestea apare compensarea din articulaia
23
subtalar, prin eversie excesiv, adic pronaie, n timpul ncrcrii piciorului, astfel ca marginea
medial a calcaneului s ating solul dup faza de atac. n faza de sprijin mediu, articulaia
subtalar poate resupina, dar dac pronaia este prea mare, atunci se poate ca articulaia s nu
ajung n poziia dorit de supinaie, necesar pentru propulsie.
Consecinele sunt :
- reducerea stabilitii articulaiei mediotarsiene, necesar propulsiei, cu creterea forelor
de forfecare la nivelul antepiciorului i solicitarea esuturilor moi ;
- rotaia intern excesiv a membrului inferior (tibie i femur), cu creterea solicitrilor
rotaionale la articulaiile sacroiliace i ale coloanei lombare.
Tratament: nltor lateral al piciorului posterior. Acesta se folosete numai dac exist
suficient mobilitate a calcaneului (ROM), pentru ca acesta s fie plasat ntr-o poziie mai puin
inversat n timpul mersului. Se consider c trebuie s existe minim 4 de mobilitate pe eversie
pentru a putea recomanda un nltor lateral. Dac nu exist aceast mobilitate a clciului pe
eversie, adic clciul se afl n var rigid, fr posibilitate de micare activ sau pasiv pe eversie,
atunci este contraindicat nltorul lateral.
nltorul lateral se mai numete nltor n valg.
Unii autori recomand aplicarea unui nltor calcanean medial pentru deformrile fixate
(eventual cu ntrirea marginii mediale a ghetei).
nclmintea adecvat deformrii flexibile are carmb nalt (gheat), marginea lateral
ntrit (piele solid), un toc cu extensie antero-lateral (toc Thomas inversat), ntrirea marginii
laterale i chiar bordur lateral, care asigur un bra de prghie mai solid. De remarcat c
asemenea borduri laterale se ntlnesc i la nclmintea alergtorilor, att n scopul unei propulsii
mai eficiente ct i pentru a preveni entorsele gleznei prin inversie. De asemenea, este util
susinerea arcului medial longitudinal.

2) Valgul piciorului posterior

Calcaneul se afl n eversie atunci cnd articulaia subtalar este n poziie neutr.
Deformarea este rar, de obicei este compensatorie pentru pentru varul antepiciorului.
Compensarea se face prin pronaia piciorului posterior.
Tratament: nltor medial al piciorului posterior care inverseaz calcaneul ct mai
aproape de poziia neutr, pentru a asigur o pronaie normal (dar nu excesiv) a piciorului n
faza de atac cu talonul. Acest nltor poart numele de nltor n var. Maximum de nlare
trebuie s fie de 5 - 6, deoarece micarea n articulaia subtalar trebuie numai controlat, nu
eliminat.

3) Piciorul echin (al adultului)
Se definete ca limitarea dorsiflexiei articulaiei talocrurale (absena a 10). Consecinele
sunt la nivelul fazelor de sprijin mediu i propulsie.
Clinic: cazurile uoare pot fi asimptomatice la mersul normal i devin simptomatice numai
la alergat pe distane mari.
Cauze:
- rar este un defect anatomic ;
- ades este vorba de un muchi gastrocnemian scurt sau de o hipomobilitate a articulaiei
talocrurale (n caz de imobilizare prelungit sau tratament chirurgical se cosider totui un
defect anatomic).
Compensator apar 3 modele de alterare a mersului:
a) exagerarea pronaiei pentru a facilia dorsiflexia; apare
- suprasolicitarea antepiciorului cu ntinderea ligamentelor plantare ale arcului longitudinal;
24
- pronaia calcaneului cu sindrom de sinus tarsian prin impingement lateral ;
b) mersul pe degete (digitigrad), fr a aplica planta pe sol ;
c) hiperextensia genunchiului pentru a putea pune toat planta pe sol.
Tratament: nltor al clciului i, eventual, ntinderea complexului gastrocnemian
soleus.
Tehnica prescrierii nltorului :
1. dac pacientul are 0 dorsiflexie, nltorul calcanean are o nlime de 1,8 2,5
cm; deficienele mai mici necesit nltoare calcaneene mai mici ;
2. un nltor calcanean de pn la 1 cm poate fi purtat n interiorul pantofului ;
3. este corect ca i piciorul opus s poarte un nltor asemntor pentru a evita
apariia unei diferene de lungime ntre membrele inferioare.
nclmintea adecvat va uura atacul cu talonul, va reduce presiunea pe capetele
metatarsienelor; trebuie s fie uor de pus. Astfel, avem nevoie de o gheat (carmb nalt), cu
ireturi, de preferin, i deschidere larg (pentru nclare uoar), cu susintor al arcului
longitudinal medial i uneori, o pern de protecie a antepiciorului, aplicat pe talpa exterioar.
Alte indicaii pentru nltoarele clciului:
1. Diferene de lungime ale membrelor inferioare
Exist diferene de lungime ale membrelor inferioare structurale sau funcionale. Numai
diferenele structurale se pot corecta cu nltori calcaneeni, pentru cele funcionale folosirea
acestora poate accentua tulburrile existente.
Pentru diferene de lungime mai mari de 2,5 cm se recomand nlarea ntregii plante.
Argumentul este urmtorul: n trecerea de la faza de sprijin mediu spre propulsie piciorul cu
nltor calcanean va funciona ca i cum ar cobor o treapt. nltorul plantei ocup ns spaiu
n pantof, motiv pentru care nltoarele mai mari de 0,3 cm se vor aplica pe exteriorul
pantofului.
n plus, sunt necesare modificri ale nclmintei, n acest caz pentru a reduce forele de
presiune mari la nivelul metatarsienelor i pentru a scdea flexia articulaiilor metatarsofalangiene.
Aplicarea pe suprafaa extern a tlpii a unei perne de protecie n dreptul antepiciorului, din piele
sau cauciuc realizeaz aceste deziderate. n scopul obinerii unei bune stabiliti a complexului
glezn picior este util purtarea unei nclminte cu carmb nalt (gheat).
2. Protecia n faza acut, a tendonului ahilean sau a articulaiilor talocrurale i
subtalare, pentru a permite sprijinul precoce n afeciunile traumatice i/sau inflamatorii .
Pentru tendinita ahilean acut, mai frecvent ntlnit la balerini, diminuarea solicitrii
tendonului ahilean se face cu un nltor de 0,6 cm 1 cm, de obicei plasat n interiorul
pantofului, la care se adaug o modalitate special de bandajare care reduce tensiunea n tendon.
n afar de aceste deformri separate, putem ntlni combinaii, dintre care cea mai
frecvent este varul piciorului anterior i posterior, denumit picior pronat sau picior var. Piciorul
pronat este un picior care realizeaz o pronaie trzie, prelungit dincolo de faza de sprijin mediu.
El se poate obine din urmtoarele combinaii:
- varul izolat al antepiciorului ;
- varul piciorului posterior asociat cu prima raz flectat plantar flexibil i
antepiciorul (razele II V) n poziie neutr sau n var .
Piciorul supinat, adic un picior care nu face pronaie n timpul mersului, poate apare prin
urmtoarele combinaii:
- valgul antepiciorului i varul piciorului posterior ;
- prima raz flectat plantar rigid i varul piciorului posterior ;
- prima raz flectat plantar semirigid i varul piciorului posterior ;
- valgul piciorului anterior i posterior (rar).

25
B) Modificrile anatomice extrinseci :

1) Coxa valga genu varum este o deformare n plan frontal, cu un unghi femural mai
mare dect normal; genunchiul sufer o deformare n var. La faza de atac cu talonul calcaneul este
n poziie de supinaie excesiv, iar compensator articulaia subtalar proneaz pentru a aduce
calcaneul n poziie vertical.
2) Coxa vara genu valgum este o alt deformare n plan frontal, cu unghiul femural mai
mic dect normal; genunchiul se va deforma n valg. Atacul cu talonul surprinde calcaneul n
pronaie.
3) Torsiunea femural este o deformare n plan transvers. Unghiul normal de torsiune este
de 12; creterea lui definete anteversia i scderea lui retroversia. Anteversia duce la pronaia
excesiv subtalar prin forele mediale la nivelul oldului i genunchiului. Compensarea pentru
anteversie este rotaia lateral a tibiei care accentueaz pronaia piciorului. Retroversia creaz
fore laterale la nivelul oldului i genunchiului care duc la abducia piciorului, cu suprasolicitarea
arcului longitudinal medial. Astfel c n fazele de sprijin mediu i propulsie piciorul este supus
unei pronaii trzii.
4) Obezitatea ar putea fi considerat un defect anatomic extrinsec piciorului. Centrul de
greutate cade pe suprafaa dintre cele dou plante i are o aciune pronatorie asupra piciorului.

Defectele funcionale cele mai frecvent ntlnite sunt :
- durerea, tumefacia ;
- modificarea mobilitii (hipo-, hipermobilitate pe diferite articulaii) ;
- modificarea funciei musculare ;
- leziuni complexe, vasculare i neurologice (diabetul zaharat)


TABLOUL CLINIC AL AFECIUNILOR PICIORULUI

Clinica afeciunilor piciorului este dominat de prezena durerii i, ca o consecin a
acesteia, impoten funcional i modificarea pattern-ului mersului.
n practica clinic ntlnim dou grupe de pacieni ce se prezint la medic pentru un
sindrom algic al complexului glezn picior :
- pacieni care prezint dureri izolate ale unuia sau ambelor picioare, pentru care se pune n
primul rnd problema diagnosticului ;
- pacieni suferinzi de o boal sistemic, cunoscut, la care apare n tabloul evolutiv o
afectare
a complexului glezn picior (poliartrit reumatoid, artrita cronic juvenil,
spondilartropatiile inflamatorii seronegative, guta, artropatiile tabetice, diabetice etc.).
Din punct de vedere didactic suferinele algice ale complexului glezn picior pot fi
schematizate astfel:

1. dureri ale gleznei :
sechele de traumatism (fractur uni sau bimaleolar, entors tibiotarsian);
fractura de oboseal a maleolei peroniere;
tendinopatia mecanic degenerativ a gambierului posterior;
artrit a gleznei, care poate fi o manifestare de debut a poliartritei reumatoide,
spondilartropatiilor i algoneurodistrofiei;
tuberculoza tibiotarsian (rar)

26
2. talalgii :
talalgii plantare :
- statice, prin microtraumatisme ;
- posttraumatice, ce nsoesc fracturi regionale sau un pinten i sunt extrem de tenace ;
- aponevrozita plantar de inserie, asociat uneori cu un pinten calcanean i care apare mai
ales la femei obeze, dup 50 de ani, dup surmenaj local ;
- aponevrozita plantar scleronodular (boala Ledderhouse);
- guta ;
- unele reumatisme inflamatorii ;
- osteita tuberculoas ;
- osteomielita calcanean ;
- tumorile calcaneului ;
- piciorul scobit ;
- corpi strini accidentali n prile moi ;
- insuficiena venoas cronic ;
talalgii posterioare produse de :
- bursita retroahilian ;
- fractura calcaneului (posttraumatic) ;
- ruptura incomplet a tendonului ahilian (forma particular de ruptur parial a tendonului
ahilian este pseudotendinita nodular ahilian) ;
- debutul unei spondilartrite reumatoide ;
- tendinita ahilian idiopatic HLAB27 pozitiv ;
- apofizita calcanean de cretere (boala Sever), prezent la copil, se cu vindec spontan ;
- osteit tuberculoas ;
- tratamentul osteoporozei cu sruri de fluor, cu fracturi ale calcaneului prin insuficien
osoas ;

3. durerile regiunii mediotarsiene apar frecvent prin decompensarea unor tulburri
statice
- piciorul plat ia natere prin prbuirea arcului anteroposterior intern. De obicei el este
indolor la copil i n adolescen. Devine dureros dup suprasolicitarea n poriunea
intern a regiunii mediotarsiene. Aceast regiune este sediul unei reacii inflamatorii.
Datorit presiunii pe articulaia astragalo-scafoidian apare o durere sincopal, realiznd
astfel tabloul tarsalgiei acute a adolescentului.
- piciorul scobit este o tulburare static prin accentuarea cavusului arteroposterior. El se
ntlnete frecvent la femei tinere i se manifest cu crize dureroase nocturne.
Suprancrcarea metatarsian I poate afecta sesamoidele subiacente, cu apariia necrozei
aseptice secundare (boala Renauder).
- reumatisme inflamatorii ;
- sinovita subacut a extensorilor degetelor, izolat sau ce complic piciorul scobit ;
- poliartrita reumatoid ;
- artroza mediotarsian ;
- sechele posttraumatice (mai ales fracturile de scafoid complicate cu artroz) ;
- guta ;
- artropatia tabetic sau cea diabetic, cu dureri de tip arsur, iar leziunile osteoarticulare se
complic cu tulburri trofice ale prilor moi ;
- algoneurodistrofia piciorului ;

4. metatarsalgiile
27
- statice prin: antepicior plat, convex, triunghiular, asociat sau nu cu o alt anomalie.
Acestea vor produce mai trziu artroza metatarsofalangian si favorizeaz apariia de
caloziti dureroase i bursite plantare. Tulburrile statice pot participa la sindromul
dureros trofostatic al antepiciorului. Este un sindrom de insuficien musculoligamentar a
piciorului, observat adesea la femei ;
- sindromul dureros acut al celui de-al doilea spaiu intermetatarsian, cu cauze
inflamatorii sau tulburri statice cunoscute.
- nevromul plantar (boala Morton), consecina proliferrii unui esut fibros n spaiul inter-
capitometatarsian; proliferarea se face n jurul celui de-al doilea i al treilea nerv interosos
;
- sesamoidopatiile ;
- necroza aseptic a epifizei distale a metatarsienelor II si III (boala Freiberg-Kohler) ;
- apofizita bazei celui de-al V-lea metatarsian ;
- tumorile metatarsiene: condrom, tumoare cu mieloplaxe, osteom ;
- algoneurodistrofia ;
- periostita ;
- fractur de mar ce apare pe un os nepatologic, n lipsa unui traumatism evident .

5. durerile antepiciorului
durerile degetelor
- hallux-valgus (static, congenital, inflamator); deformarea este adesea familial, debuteaz
la 14-16 ani i predomin la femei, este de obicei bilateral, inconstant simetric,
evolueaz fie izolat, fie asociat altor deformri complexe ale antepiciorului. Drept
consecin pot s apar exostoza capitometatarsian cu reacie periarticular (bursite acute
ce pot fistuliza) i ulterior o artroz metatarsofalangian. Acestea pot fi uneori
infirmizante.
- artroza metatarsofalangian, la adult are origini variate (traumatism, malformaii
congenitale, inflamaii), l adolescent de obicei are la baz o distrofie de artere
metatarsiene. Evoluia artrozei se poate face fr dezaxare, halucele devine dureros i se
transform n hallux-rigidus.
- hallux varus extensus, flexus cazuri rare, cu excepia unor cazuri de reumatism
inflamator: poliartrita reumatoid, spondilartrita seronegativ, artrita psoriazic.
- deformaii dureroase ale celorlalte degete, cu origini inflamatorii, traumatice, congenitale
(degetele n ciocan, degete n ghear, degete n gt de lebd, quintus varus, crosa
lateral)
- afeciuni unghiale : unghie ncarnat, o exostoz subunghial sau un granulom prin corp
strin ;
- artrite inflamatorii (gut, poliartrita reumatoid, spondilita anchilozant, poliartrita
psoriazic
tumori ale oaselor degetelor :
- condromul solitar falangian ;
- osteomul osteoid ;
- osteocondroamele, osteoperiostitele, osteitele sunt mai rare ;
- tumori osoase lacunare ale hiperparatiroidiei (tumoare brun).
durere la nivelul prilor moi, localizat n regiunea antepiciorului, poate fi produs de:
- nevrom subcutanat ;
- tumoare glomic : cea mai cunoscut localizare este subunghial, dar poate avea i o
localizare plantar ;
- schwannom ;
- epiteliom spino sau bazocelular ;
28
- radiotermita ;
- focare de supuraie n spaiile interdigitale, frecvente la diabetici i arteritici ;
- bursite infectate si fistulizate ;
- mal perforant infectat, devenit dureros ;
- verucile plantare;

Durerile cu caracter nevralgic
Prin iritaia unui trunchi nervos periferic ntr-un defileu anatomic se constituie un sindrom
de canal. Acesta asociaz dureri cu disestezii (furnicturi, arsuri, nepturi), survenind n
descrcri paroxistice. Sunt prezente anomalii electrice ale nervilor i muchilor din teritoriul
aferent i tulburri de sensibilitate superficial.
Astfel, durerile care afecteaz difuz planta sau numai parcelar degetele evoc un sindrom
de canal tarsian. Acesta apare prin iritaia nervului tibial posterior n anul retro- i submaleolar
intern. O form parcelar distal de sindrom de canal tarsian este boala Morton. Aceasta este
sugerat de metatarsalgii i disestezii iradiind spre degete. Durerile feei dorsale ale piciorului
evoc sindromul de tunel tarsian anterior (compresiunea nervului tibial anterior) i mai frecvent
sindromul de iritare a nervului musculocutan (ram din nervul sciatic popliteu extern).. Durerile
marginii externe a piciorului pot s apar n iritarea nervului safen pe faa extern a calcaneului
(de obicei mecanic).
Cauzele sunt reprezentate de microtraumatisme (nclminte, sport, profesiune) sau
tulburri statice (picior scobit, valgus calcanean).
Neuropatiile difuze se nsoesc de dureri cu caracter nevralgic ce pot apare i la nivelul
piciorului. Aceast suferin a nervilor periferici apare n circumstane variate (diabet zaharat,
etilism cronic, substane enurotoxie) i produc afectare bilateral.

29

4. CAUZE PARTICULARE DE PICIOR DUREROS CRONIC

a) Afectarea piciorului n poliartrita reumatoid
Poliartrita reumatoid este o suferin de etiologie necunoscut caracterizat de o
inflamaie cronic infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare. Ea se exprim clinic prin artrita
prezent la mai multe articulaii. De aici i numele de poliartrit.
n funcie de momentul evolutiv, de ntinderea leziunilor, de modificrile biologice i
radiologice, se deosebesc urmtoarele stadii n evoluia bolii:
A) Stadiul prodromal;
B) Stadiul de debut (perioada incipient sau precoce);
C) Stadiul clinic manifest (perioada de stare sau exudativ-proliferativ);
D) Stadiul avansat (faza terminal)

A) n stadiul prodromal rein atenia :
dureri articulare cu caracter migrator;
crampe musculare intermitente;
mialgii;
rigiditi musculare pasagere.

B) Simptomele articulare n stadiul de debut sunt reprezentate de:
Durerea, localizat mai frecvent interfalangian proximal urmat de pumni, genunchi, glezne.
Fenomenele dureroase se exacerbeaz nocturn. Sunt prezente crampe musculare, parestezii si
meteorosensibilitate;
Redoarea articular poate alterna cu durerea. Mobilizarea articulailor creeaz
dificulti bolnavilor. Dup un interval de cteva ore mobilitatea se amelioreaz;
Tumefacia;
Limitarea funcional, mbrcnd aspectul mai mult de jen funcional, urmat de o
limitare discret a micrilor;
Hipertermia cutanat, exprimnd existena unui proces inflamator n activitate;
Modalitatea tipic de debut o constituie poliartrita simetric. Aceasta este localizat n
primul rnd la articulaiile mari, urmate de pumni, articulaiile tibio-tarsiene etc..
Debutul atipic se manifest n mod frecvent prin mono sau oligoartrit, nefiind excluse
cazurile n care debutul este poliarticular acut sau subacut.
O alt form atipic de debut in poliartrita reumatoid este forma talalgic. Aceasta
asociaz bursit subcalnean rebel n care se produce concomitent i o ngroare a bursei
i obstruarea ei ulterioar. Aceast form se caracterizeaz prin existena unor focare de
infecie n antecedentele bolnavilor, ca i printr-o preponderen mai accentuat la brbai.

C) n stadiul clinic manifest simptomele articulare care domin tabloul clinic sunt:
durerea, tumefaciile, limitarea micrilor, deviaiile, deformrile articulare i
anchilozele.
Durerea mbrac intensiti diferite, mergnd de la cele moderate pn la formele hiperalgice.
Ea prezint un caracter continuu i are o predominan matinal; apare spontan, dar poate fi
exacerbat prin mobilizare sau la presiune, fapt ce constituie un semn caracteristic pentru
poliartrita reumatoid. Se manifest la nivelul unui mare numr de segmente articulare.
30
La nivelul membrelor inferioare, primele atinse de inflamaia reumatoid sunt picioarele ,
urmate n ordinea frecvenei de genunchi, mai rar sold.
Tumefaciile. Tumefierea articulaiilor se produce n mod simetric. Ea este generat
de proliferarea sinovialei, de ngroarea capsulei articulare, reacia exudativ (prin creterea
lichidului sinovial), edemul parilor periarticulare. Artrita gleznelor prezint ca particularitate
forma globuloas. Apare i un grad marcat de atrofie muscular concomitent.
Limitarea micrilor este marcat n perioada de stare, existnd o limitare att activ,
ct i pasiv. Ea merge pn la impotena funcional global i anchiloz. Limitarea
reprezint o reacie de aprare a bolnavului fa de durere, accentuat la cel mai mic efort. Ea
este amplificat i de contractura muscular.
Devierile articulare reprezint schimbri in poziia reciproc a oaselor, cu formarea
unui unghi ntre dou oase vecine. Acest fenomen apare ca urmare a contracturii
prelungite a unor grupe musculare, precum i a contraciilor fibroase.
La picioare este prezent deviaia extern a degetelor. Flexorii de la nivelul piciorului
nu sunt att de atrofiai ca extensorii i astfel exercit o traciune pe lng extensori.
Deformaiile articulare rezult din extinderea procesului inflamator la cartilaj i
segmentul osos, din retracia fibroas i din contractura muscular din vecintate.
Deformarea articular se produce neuniform, prin creterea lichidului interarticular, ca i
prin hipertrofia extremitilor osoase. Contribuie i subluxaiile i dislocrile articulare n
diferite grade. Ca o consecin a acestor modificri apar atitudini vicioase.
Picioarele prezint urmtoarele modificri:
- retracia dorsal a degetelor piciorului ;
- degete n ciocan;
- hallux valgus, picior plat;
- prbuirea bolii plantare anterioare, uneori longitudinale etc.
Anchilozele rezult din distrucia cartilajului. Acesta este invadat de un esut
fibros, formnd anchiloza fibroas, apoi este nlocuit cu un esut osos, producndu-se
anchiloza osoas. Ea fixeaz n mod permanent elementele articulare.

D) n stadiul avansat are loc remisiunea fenomenelor inflamatoare (manifestrile
articulare devin secundare) i impotena funcional accentuat, starea de
anchiloz avansat.

n poliartrita reumatoid articulaiile piciorului sunt deseori atinse la nceputul bolii
simultan cu cele ale minii. Eroziunile cartilajelor i deformrile articulare consecutive determin
greutate la mers. Presiunea exercitat de greutatea corporal este redistribuit nefiziologic pe
suprafaa tlpii. Acest lucru duce la apariia de durioame plantare, amplificnd mersul dificil.
Dintre articulaiile tarsului, mai frecvent sunt interesate cea astragalo-calcanean i cea
astragalo-scafoidian.
Afectarea gleznelor este dat de eroziunile cartilaginoase. Aceasta mpreun cu
tenosinovitele retromaleolare externe i interne particip la inducerea unui mers instabil.
Destul de des se produce bursita retrocalcanean.
Examenul radiologic al piciorului are o pondere diagnostic mare:
tumefierea parilor moi periarticulare. Este precoce i precede modificrile
cartilaginoase i osoase;
ngustarea spaiului articular datorit deshidratrii i distrugerii cartilajului;
osteoporoza iniial subcondral, cu extindere spre zonele corticale;
leziuni marginale (cel mai caracteristic semn al bolii), avnd imaginea de geode sau
pseudochiste. Se produc la locul de inserie al sinovialei pe cartilaj;
31
deformarea articular. Apar n special devieri laterale, deformri n flexie. Ele apar
tardiv prin slbirea i / sau distrucia capsulei, tendoanelor, ligamentelor i resorbia
extremitii osului.
Anchiloza

b) Afectarea piciorului n gut

Guta se definete prin prezena tisular a unor depozite cristaline de urat monosodic,
rezultate ca urmare a unei hiperuricemii preexistente i n general de lung durat.
Hiperuricemia, markerul biochimic, poate s se produc prin dou mecanisme majore:
- creterea produciei de acid uric;
- scderea eliminrii renale a acidului uric;
Exist patru mari tablouri clinice pe care le poate mbrca guta. Ele constituie patru stadii
n evoluia bolii:
1) hiperuricemia asimptomatic;
2) atacul acut de gut;
3) guta intercritic;
4) guta cronic tofacee.

1) n stadiul de hiperuricemie asimptomatic nu exist simptomele artropatiei gutoase.

2) Atacul acut de gut.

n aproximativ 85-90% din cazuri primul atac de gut este monoarticular. .La aproximativ
jumtate din cazuri el este localizat la articulaia metatarsofalangian a halucelui. Aceast
localizare poart numele de podagr.
Pacientul doarme linitit, iar pe la ora dou noaptea este trezit de durere la nivelul
halucelui. Aceast durere este asemntoare cu cea a unei entorse sau ca i cnd regiunea ar fi
stropit cu ap rece. La nceput moderat, durerea crete treptat, din or n or, atingnd maximul
la sfritul nopii. Ea mbrieaz oasele i ligamentele tarsului i metatarsului.
Poate fi asemnat cu:
- tensiune violent i o sfiere a fibrelor;
- muctura unui cine care roade aceste oase;
- presiune i constricie la acest nivel.
Sensibilitatea zonei afectate crete foarte mult. Bolnavul nu suport paii unei persoane
care trece prin camer, nici atingerea lenjeriei. El simte nevoia continu de a mica membrul
bolnav, de a schimba poziia corpului. Dar toate eforturile lui pentru a diminua durerea sunt n
zadar.
Localizarea foarte frecvent a atacului de gut la aceast articulaie se datoreaz faptului
c este expus n timpul mersului la cea mai mare presiune pe unitatea de suprafa. Aceast
ncrcare mecanic excesiv, mpreun cu expunerea frecvent la traumatisme i temperaturi mai
joase, favorizeaz cristalizarea uratului din lichidul sinovial suprasaturat.

32


n ordinea frecvenei, mai pot fi afectate iniial i alte articulaii: glezn, clci, genunchi,
pumn, degete, coate.
Debutul poliarticular este rar (3-10% din cazuri), mai frecvent la femei. Unii bolnavi pot
prezenta naintea atacului de gut episoade pasagere de senzaie de arsur, de durere surd,
parestezii la nivelul articulaiilor care vor suferi atacul. Dar n marea majoritate atacul apare
exploziv, n deplin stare de sntate.
n cteva ore de la debut, articulaia afectat devine roie-violacee, fierbinte i foarte
sensibil. La nceput ea este doar uor tumefiat. Ulterior apar semne de inflamaie local foarte
evidente, cptnd un aspect pseudoflegmonos. Uneori este prezent i limfangita local.

3) Guta intercritic i atacurile recurente de gut

Pacienii prezint frecvent recurena atacurilor acute, ntre ase luni i doi ani de la primul
atac. Doar n 7% din cazuri, nu mai apare un al doilea atac acut.
Dac pacienii nu sunt tratai, atacurile acute survin tot mai des, sunt tot mai severe i de
durat, adesea poliarticulare. Dei clinic artrita se remite complet, n timp pot s apar leziuni
osoase erozive.
Uneori pacienii gutoi intr ntr-o faz cronic poliarticular, lipsind perioade libere
intercritice. Guta poate fi confundat n acest stadiu cu poliartrita reumatoid (tofii gutoi sunt
eronat interpretai ca noduli reumatoizi).

4) Guta cronic tofacee

Prin depunerea cristalelor de urat monosodic la nivelul structurilor articulare i
extraarticulare, apare o artropatie cronic distructiv. Se asociaz fenomene degenerative
secundare, caracteriznd guta cronic tofacee.
Intervalul de timp ntre atacul iniial de gut i apariia tofilor gutoi este foarte variabil
(ntre civa ani-cteva decenii ).
Iniial apar tofi osoi, apoi subcutanai. Ei sunt localizai la nivelul pavilionului urechii,
dar i la nivelul degetelor, minilor, genunchilor, antepicioarelor, olecranului, tendonului lui
Ahile.
Acest proces de depunere a tofilor este progresiv, insidios. Dei tofii ca atare sunt
relativ nedureroi, apare o redoare dureroas, persistent, la nivelul articulaiilor afectate.
Datorit distruciilor articulare marcate i tofilor subcutanai de dimensiuni importante, pot
s apar deformri groteti cu invaliditate progresiv.
33
Dei anchiloza osoas este rar, unii bolnavi dezvolt din motive necunoscute o anchiloz
extensiv a mai multor articulaii. n acest caz vorbim de o artrit gutoas anchilozant.





c) Tulburri de static plantar

n mod normal, privit din spate, axul vertical al piciorului prelungete axul longitudinal al
gambei. Dac axul vertical al piciorului face un unghi deschis n afar cu axul longitudinal al
gambei, diformitatea se numete picior valgus. Dac unghiul este deschis nuntru, ia numele de
picior varus.
Privit pe faa lui intern, piciorul prezint n mod normal o bolt plantar. Prbuirea
acestei boli astfel nct imaginea intern a piciorului s ia contact cu pmntul, determin piciorul
plat. Accentuarea bolii determin aa-numitul picior scobit.
n timpul sprijinului, contactul pe sol se face n mod normal pe clci, marginea
extern a piciorului i pe faa plantar a antepiciorului. Sprijinul este deci plantigrad. Dac
acest sprijin nu este posibil pe clci, el fiind digitigrad, se realizeaz piciorul echin. Dac
sprijinul se efectueaz doar pe clci, restul piciorului rmnnd nefolosit, apare piciorul
talus.
Frecvent aceste diformiti nu se ntlnesc sub aceste forme simple, ci sub forme
complexe (suprapunerea mai multor tipuri de devieri). Se ntlnesc astfel picior var-echin-
scobit, picior talus-scobit etc.
Majoritatea tipurilor de traumatisme ale piciorului pot conduce la instalarea, ca
sechel, a unei tulburri de static. Acestea pot fi determinate i de cauze congenitale,
neurologice centrale, reumatologice, inflamatorii, boli osoase sau profesii n ortostatism,
obezitatea, nclmintea neadecvat, imobilizrile prelungite.

Piciorul plat este cea mai frecvent form a tulburrilor de static ale piciorului.
El apare datorit unei insuficiene musculoligamentare, chiar dac n unele consolidri vicioase
postfractur sau subluxante ale tarsului se realizeaz condiia anatomic a piciorului plat.
Exist trei stadii (grade) ale piciorului plat:
1) Piciorul plat flasc (funcional, slab, reductibil, gradul 1)
34
n acest caz bolta este prabuit cnd piciorul se sprijin pe sol. Piciorul este
dureros (sau nu). Plantigrama arat reducerea concavitii interne.
2) Piciorul plat contractat ( spastic, gradul 2 )
n cazul netratrii piciorului plat de gradul 1, apare treptat o contractur persistent
dureroas a peronierilor. Prbuirea bolii se accentueaz. Plantigrama arat o tergere
complet a concavitii interne.
Piciorul este foarte dureros, mai ales la ncercarea de inversie. Gamba este i ea
dureroas, datorit crampei musculare care ncearc s refac bolta.
3) Piciorul plat fixat ( rigid, gradul 3 )
Rigiditatea piciorului nu este dat de contractur, ci de artroza deformant
astragaloscafoidian, scafocuneiform i chiar astragalocalcanean. Presiunile inadecvate
determin durioame i bursite foarte dureroase.
n acest caz amprenta plantar arat o margine intern convex (in loc de concav).

Piciorul scobit (escavat, pes cavus).
Este inversul piciorului plat i este mai rar dect acesta. Bolta longitudinal este accentuat,
ceea ce face ca amprenta piciorului s aib concavitatea mult mrit.
n gradul 1 banda extern de sprijin este micorat transversal.
n gradul 2 ea este aproape ntrerupt, iar n cazuri avansate (gradul 3) dispare
complet, ca i amprenta degetelor 2-5.
El se datoreaz de cele mai multe ori afeciunilor neuromusculare i cel mai frecvent este
ntlnit ca o sechel a poliomielitei.
n piciorul scobit sprijinul se realizeaz pe calcaneu i capetele tuturor metatarsienelor.
Astfel, n aceste zone apar durioame, de obicei foarte dureroase.

Piciorul echin recunoate trei categorii de cauze. Apare astfel piciorul echin:
- congenital;
- poliomielitic, paralitic, spastic, fiziopatic (prin sindrom fiziopatic);
- datorit unor cauze locale: ederea ndelungat (picior echin de decubit),
imobilizarea ndelungat n aparate gipsate cu piciorul n echin, abcesele i
flegmoanele gambei, arsurile, artritele articulaiei tibiotarsiene.
n formele uoare de picior echin apare o reliefare a tendonului lui Ahile i o flexie a
halucelui.
n formele grave (unde echinismul depete 120) se observ:
- un antepicior mult lit;
- prbuirea bolii transversale;
- apariia calozitilor;
- postpiciorul se atrofiaz, clciul devine mic prin lipsa de funcie, iar tendonul
ahilian predomin puternic.

Piciorul talus pur se ntlnete mai rar. Aspectul clinic este opus piciorului
echin.
n formele uoare se remarc doar o discret desfurare a calcaneului i
dispariia tendonului ahilian.
n formele grave clciul este mult lrgit, iar la nivelul lui apare calozitatea.
n piciorul strmb talus congenital piciorul este foarte mult flectat, nct faa lui
dorsal se lipete de faa anterioar a gambei.

Piciorul varus
De foarte multe ori acesta se asociaz cu piciorul echin.
35
n piciorul var-echin congenital avansat apare o nfurare a piciorului n jurul lui
nsui (enroulement). Pacientul ajunge s se sprijine pe marginea extern sau chiar pe faa
dorsal. Aici se formeaz caloziti .
Alte cauze de picior var-echin sunt:
- poliomielita: n acest caz diformitatea este muli ani reductibil manual;
- atrofia muscular de tip Charcot-Marie. Se adaug importante tulburri trofice i
diformiti ale degetelor.
- paralizia de sciatic popliteu extern. Apar i tulburri trofice, degetele cad n uoar
flexie, iar tendoanele extensorilor sunt mai terse.
- osteoartrite tuberculoase ale articulaiilor tibiotarsiene, cu leziuni distructive
importante la partea intern.




Piciorul valgus
Aproape ntotdeauna nsoete piciorul plat. Apare n:
- unele forme de paralizii spastice ;
- osteoartritele tuberculoase ale articulaiilor tibiotarsiene, cu leziuni
distructive importante la partea extern a piciorului.

Piciorul balant se datoreaz:
- poliomielitei;
- unei paralizii totale a sciaticului. n acest caz piciorul atrn ca o limb
de clopot. El prezint ulcere trofice, transpiraii abundente, atrofie ntins a musculaturii
posterioare a coapsei i gambei.

Diformitile digitale

Pe primul plan, ca frecven, se afl hallux-valgus. Acesta const n nchiderea mai
mult sau mai puin accentuat a unghiului extern (format din axul longitudinal al halucelului
cu axul longitudinal al primului metatarsian).
36
El prezint dou stadii evolutive mai importante:
- primul stadiu: diformitatea este nedureroas, supl, reductibil manual.
- al doilea stadiu: diformitate dureroas, din ce n ce mai ireductibil.
La fel de frecvent ca hallux-valgus, de multe ori concomitent, se ntlnesc degetele n
ciocan. Acestea ajung s fie ireductibile i s stnjeneasc la mers.
Localizarea este mai frecvent la:
- degetul V, datorit compresiunii exercitate de marginea extern a
pantofului;
- degetele II i III , datorit nclinrii halucelui n valgus.
Gheara degetelor piciorului apare n numeroase afeciuni: mielodisplazii, picioare
strmbe congenitale, picioare convexe congenitale etc.
n formele uoare ea este reductibil. n formele grave, aceast atitudine se fixeaz, devenind
ireductibil.
Metatarsalgia sau boala Morton apare la sub forma unei desfurri largi a piciorului.
Bolta anterioar este complet disprut, iar cea intern fie disprut, fie accentuat (datorit
contracturilor antalgice). Cauza se consider a fi un nevrom plantar.
Grigorescu i Baciu au propus o clasificare a metatarsalgiilor:
- statice (pes planus transversus);
- neuvomul plantar (veritabila metatarsalgie Morton);
- posttraumatice (dup fracturi sau luxaii);
- infecioase.

d) Piciorul n neuropatii periferice
Termenul general de neuropatie periferic desemneaz o boal a nervului periferic,
indiferent de etiologie. Ea se refer n special la polineuropatii.
Din punct de vedere simptomatic, primele semne care se observ sunt senzitive. Ele constau
n: senzaii de furnicturi, amoreli, nepturi, arsuri sau atrofii ale eminenelor
metatarsiene, vrful halucelui sau la nivelul ntregului picior.
Aceste simptome au un caracter simetric. n general ele au topografie distal. Uneori disesteziile
pot fi mai intense la unul din picioare sau pot interesa unul din picioare puin naintea celuilalt.
Trebuie evitat confuzia cu o neuropatie multipl.
Cnd boala progreseaz se constat un deficit senzitiv la ambele picioare i apare i un deficit
motor.
n unele cazuri, deficitul motor al unui picior apare la debut. El intereseaz n mod obinuit
dorsiflexia piciorului i a degetelor, fr semne senzitive subiective.
Apare i o areflexie ahilian.
Pacienii acuz o dificultate de a merge pe clcie, iar picioarele pot trena n timpul mersului. Mai
trziu reflexele rotuliene dispar.
Gradul durerii spontane este variabil, dar deseori considerabil. Aplicarea unor stimuli uori n
zonele hipoestezice conduce la perceperea lor ca fiind foarte dezagreabili (hiperpatie).
Instabilitatea la mers poate fi disproporionat n raport cu slbiciunea muscular. Acest lucru se
datoreaz unui deficit proprioceptiv.
Agravarea urmeaz o extensie centripet i simetric. Ea se acompaniaz de:
- atrofie muscular;
- deficit senzitiv pentru toate modurile;
- areflexie;
- deficit motor mai accentuat la nivelul muchilor extensori dect a muchilor flexori
corespunztori.
Polineuropatiile prezint o etiologie foarte variat:
37
asociate bolilor sistemice: diabet zaharat, uremie, septicemie, limfoame, mielom multiplu,
crioglobulinemie;
asociate medicamentelor sau toxicelor de mediu:
- Amiodarone, Aurotioglucoz, Cis-Platin, Dapson, Hidralazin, Izoniazid,
Metronidazol, Fenitoin;
- Arsenic, Difterie, Organofosforice, Plumb anorganic, Acrilamide.

Mononeuropatia. Termenul de mononeuropatie se refer la atingerea focal a unui trunchi nervos
izolat. Aceasta presupune existena unei cauze focale.
Cele mai frecvente cauze sunt un traumatism direct sau o compresiune.
n cadrul paraliziilor traumatice ale piciorului sunt interesai:
- nervul sciatic, trunchiul comun (mult mai rar);
- sciatic popliteu extern (cel mai frecvent) (SPE);
- sciatic popliteu intern (SPI);
ntr-un traumatism strict localizat pot fi interesate numai ramurile terminale ale sciaticului
popliteu extern sau intern.

Tabel al muchilor piciorului si inervaia lor radicular i periferic(dup R.Cailliet)
L
4
L
5
S
1
S
2
- Gambierul
Anterior (SPE
tibial anterior)
- Extensor comun al degetelor
(SPE tibial anterior)
- Lungul peronier lateral
(SPE musculocutan)
- Scurtul peronier lateral
(SPE musculocutan)
- Lungul flexor al halucelui
(SPI)
- Scurtul flexor al halucelui
(SPE tibial anterior)
- Lungul flexor comun al
degetelor (SPI)
- Lungul extensor al halucelui
(SPE tibial anterior)
- Scurtul flexor
comun al degetelor
(SPI)
- Gambierul posterior
(SPI)
- Scurtul extensor al
degetelor
(SPE tibial anterior)
- Gemenii (SPI)
- Intrinsecii (SPI)
plantarii intern si extern
- Solearul
(SPI)


Paralizia SPE
1) Paralizia nervului tibial anterior
Aceasta intereseaz micarea de dorsiflexie a piciorului i extensia degetelor. Inversia este
i ea slbit (prin paralizia muchiului tibial anterior).
Mersul este cu stepaj, prin cderea piciorului n varus echin. Senzitiv, se constat
hipoestezie n interspaiul dintre degetele 1 i 2.
2) Paralizia nervului musculocutan intereseaz doar muchii eversori ai piciorului
(lungul i scurtul peronier lateral). Este afectat astfel stabilitatea lateral a piciorului.
Tulburrile de sensibilitate se ntind anterolateral pe gamb i pe faa dorsal a piciorului.
Spaiul dintre degetele 1 i 2 este respectat.
3) Paralizia trunchiului comun al SPE. Aceasta nsumeaz semnele paraliziei celor
dou ramuri (nerv tibial anterior i nerv musculocutan). Apare deci pierderea dorsiflexiei i
eversiei piciorului, ca i extensia degetelor.
Piciorul atrn flasc n echin. Poziia de varus apare datorit lipsei de contractare a
muchiului tibial posterior.
38
Paralizia SPI este mai rar, dar grav datorit tulburrilor trofice i senzitive.
Prin lezare SPI apare paralizia musculaturii posterioare a gambei, ca i a musculaturii
intrinseci a piciorului. Aceasta este mai puin invalidant pentru mers. Este mpiedicat faza
de sprijin i de propulsie a piciorului,
ceea ce face ca pacientul s chiopteze. Ridicarea pe vrf este imposibil.
Prin paralizia interosoilor se instaleaz treptat grifa degetelor i piciorul plat. Musculatura
gambei posterioare se atrofiaz. Reflexul ahilian este abolit. Anestezia plantar sau
hipoestezia dureroas este mai jenant pentru mers dect pareza.
De multe ori sindromul senzitiv este att de exprimat, nct mbrac aspectul
cauzalgiei. Destul de frecvent se asociaz tulburri trofice, mergnd pn la ulcerul trofic.
O situaie particular o prezint lezarea prin compresie a SPI sau a ramurilor sale
plantare terminale n cadrul sindromului de tunel tarsian (la nivelul maleolei interne). n
cazul unui traumatism direct sau ntr-o micare de pronaie forat, nervul poate fi tracionat
sau compresat. Frecvent este vorba de una din ramurile lui care se desprinde la acest nivel.
Pacientul are senzaia de durere arsur n teritoriile respective (plantar extern sau intern,
clci). nfiltraia cu novocain n canalul tarsian suprim durerea (diagnostic diferenial).
Uneori apare deficit de flexie a degetelor, ca i atrofia musculaturii intrinseci.

Paralizia trunchiului comun al nervului sciatic
Clinic, apare o sumare a celor doua tipuri de paralizii: SPE i SPI. Gravitatea este
deosebit, funcia piciorului fiind compromis complet.
Este ntlnit n fracturile, plgile i luxaiile de femur, ca i iatrogenic (dup
intervenii chirurgicale pe old).


e) Piciorul spastic

n cadrul simptomelor hipertone se poate vorbi despre:
- hipertonia piramidal;
- rigiditatea extrapiramidal.
Dintre acestea, cea care se asociaz cu spasticitatea este hipertonia piramidal.
Experimentul fiziologic pe animal arat c leziunile sistemului piramidal produc hipotonie. La
om situaia pare a fi diferit, n acest caz producndu-se hipertonie.
Hipertonia aprut prin lezarea sistemului piramidal este o hipertonie de tip alfa i
gama. Leziunea cortical (aria motorie principal 4, aria 6 premotorie) sau leziunea cii
corticospinale are ca efect dezactivarea ariei inhibitoare din formaia reticulat. Devine astfel
preponderent aciunea cilor reticulo-spirale i vestibulo-spirale. Acestea au efect facilitator
asupra sistemelor motorii alfa i gama din cornul anterior al mduvei.
Caracterul cel mai important al hipertoniei piramidale este dependena ei de viteza cu
care este efectuat micarea pasiv de ntindere a muchiului. La micri foarte lente,
spasticitatea este practic absent, iar la micri brute este foarte evident. Hipertonia nu este
uniform pe toat durata micrii pasive. n primii milimetri ai micrii pasive lipsete, apoi
crete rapid. Uneori aceast micare pasiv ntmpin o rezisten elastic, care apoi cedeaz
brusc. Acesta este fenomenul lamei de briceag. El se explic prin solicitarea terminaiilor
Golgi de la nivelul tendonului, avnd ca efect o inhibiie motoneuronal.
Spasticitatea are predilecie pentru anumite grupuri musculare. La membrul inferior,
ea afecteaz muchii extensori. Cu ct un muchi este capabil de o activitate mai voluntar,
mai puin automat, cu att este mai expus la spasticitate. Cnd muchiul spastic este complet
relaxat, el nu arat activitatea electric de repaus.
39
Caracteristic pentru hipertonia piramidal este de asemenea asocierea cu:
- deficit motor;
- hiperreflectivitate osteotendinoas;
- clonus;
- reflexe patologice (semnul Babinski extensia lent a halucelui asociat cu extensia
celorlalte degete - n evantai - datorit stimulrii marginii externe a plantei)
n leziunile corticospinale la om apare iniial paralizia (la musculatura voluntar ea
traduce o atingere a contraciei musculare).
Se utilizeaz cuvntul parez pentru o afectare discret i paralizie sau plegie
pentru o atingere sever a forei musculare. Distribuia paraliziei variaz dup sediul leziunii,
dar exist anumite semne comune. Paralizia legat de o leziune a motoneuronilor centrali
cuprinde ntotdeauna un grup muscular, niciodat muchi izolai. Paralizia corticospinal nu
atinge niciodat toi muchii unui hemicorp, chiar ntr-o hemiplegie complet.
Dup cteva zile sau sptmni flacciditatea dispare, tonusul muscular reapare i
membrele atinse devin spastice; paralizia persist. Micrile voluntare sunt tulburate. n
general par limitate toate tentativele de mobilizare activ a segmentelor atinse.
Pot aprea micri sinergice. La membrul inferior, sinergia la extensie (adducia
oldului, extensia oldului i genunchiului, flexia plantar a degetului i a piciorului) este mai
puternic dect sinergia n flexie (adducia oldului, flexia oldului i genunchiului,
dorsiflexia i inversiunea degetului mare i a piciorului). Avantajul acestei sinergii n
extensie este de a favoriza ducerea greutii corporale i mersul.
Eforturile voluntare de mobilizare a membrului paretic pot declana de asemenea
micri asociate (n oglind) n membrul neafectat.
Dei spasticitatea este n linii mari aceeai, independent de nivelul unde a fost
ntrerupt calea piramidal, exist totui nuane cu valoare pentru diagnosticul topografic al
leziunii.
- n hemiplegiile prin leziune capsular sau a centrului oval exist un tip de hipertonie
cu caracter mai plastic, apropiat de rigiditatea extrapiramidal.
Mai exact, la flexorii membrului superior i extensorii membrului inferior gsim
spasticitate (hipertonie piramidal), iar la antagonitii lor se constat rigiditate (hipertonie
extrapiramidal).
- n leziunile de trunchi cerebral, spasticitatea este mai redus.
- n leziunile hemisferice fenomenele sincinetice sunt mai evidente.
- n leziunile spinale hipertonia este supus unor variaii trectoare. Astfel, stimulii
externi sau eforturi ale pacientului produc spasme extinse. Acestea persist un anumit timp
dup ncetarea cauzei care le-a produs.

f) Piciorul diabetic
Noiunea de picior diabetic definete modificrile pe care diabetul zaharat le
determin la nivelul membrului pelvin, prin afectarea vaselor, nervilor, scheletului osos i a
prilor moi.
Asocierea modificrilor vasculare (angiopatie diabetic) cu modificri nervoase
(neuropatie diabetic) este ntotdeauna prezent, unul din aceste elemente fiind ns
predominant.
Avnd un caracter general, boala va afecta toate vasele i ntregul sistem nervos al
bolnavului diabetic. Afectarea vascular i nervoas ncepe odat cu boala i evolueaz lent
sau mai rapid n funcie de:
- cursul general al diabetului;
- gradul de echilibrare metabolic;
- terenul bolnavului.
40
Se descriu dou tipuri majore ale piciorului diabetic, n funcie de integritatea
circulaiei arteriale:
a) Piciorul ischemic - generat de arteriopatia diabetic. Acesta se caracterizeaz prin
dureri la nivelul piciorului, gambei i coapsei, care apar la efort (claudicaie
intermitent). n stadii avansate apar dureri i la repaus, nnegrirea i modificarea unui
deget. Se ajunge la ulceraia ischemic, urmat de gangrenarea degetelor, piciorului
sau gambei.
b) Piciorul neuroinfecios- cauzat de neuropatia diabetic cu localizare la membrele
inferioare. Acesta se caracterizeaz prin: osteoartropatie, prbuirea bolii plantare,
ulcere neuropate cu distrucii tisulare profunde, edeme i tumefacia piciorului.

a) Piciorul ischemic

El apare secundar afectrii vascularizaiei periferice (arteriopatia diabetic). Aceasta
se deosebete de cea a persoanelor fr diabet prin:
- asocierea neuropatiei diabetice;
- localizarea predilect a leziunilor vasculare la nivelul arterelor mici i mijlocii ale
membrului pelvin;
- concomitena leziunilor de tip aterosclerotic pe arterele mari (datorit tulburrilor
metabolice cronice, ce realizeaz un teren vascular predispozant).
Arteriopatia diabetic const n diminuarea lumenului arterial, avnd drept consecin
scderea fluxului sangvin la nivelul esuturilor irigate.
Evoluia cuprinde urmtoarele stadii:

- Stadiul 1:
pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta simptome subiective
necaracteristice:
- senzaia local de oboseal la nivelul membrului inferior;
- parestezie, senzaie de mncrime, de arsur,
- vagi tulburri de sensibilitate.
La examenul obiectiv al arterelor piciorului se va constata absena pulsului la pedioas
i tibial posterioar, uni sau bilateral. Indicele oscilometric este sczut sau chiar absent.
- Stadiul 2: se caracterizeaz prin apariia claudicaiei intermitente (ischemia de efort),
care este indiciul unui deficit important de irigaie muscular.
Claudicaia intermitent este o cramp muscular dureroas, violent, situat de cele
mai multe ori la nivelul moletului, intervenind la mers i impunnd oprirea, care o
calculeaz. Reapare pe o distan identic pe teren plat i pe o distan mai scurt de teren
nclinat sau pe timp friguros. Rareori poate apare n prezena unui puls slab la arterele
piciorului. n marea majoritate a cazurilor, pulsul la arterele piciorului i chiar la artera
poplitee este absent.
Claudicaia intermitent apare la grupa muscular aflat sub obstacol. Deci, atunci
cnd obstacolul este la arterele gambei, situaie frecvent ntlnit la diabetici, claudicaia va
fi la nivelul plantei sau a unui deget.
Pentru ca o durere, localizat la nivelul membrului inferior, s fie etichetat drept
claudicaie intermitent, ea trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
- durerea apare dup mers (doi pai pe secund);
- durerea oblig la ncetinirea mersului sau la oprire;
- durerea trebuie s dispar la cel mult zece minute de la suprimarea efortului;
- durerea nu dispare niciodat dac mersul continu;
- durerea nu rencepe niciodat in repaus.
41
- Stadiul 3 este caracterizat prin apariia durerii n clinostatism. Aceasta este continu
i progresiv, fiind localizat de obicei la nivelul pielii i musculaturii posterioare a gambei
sau la nivelul piciorului. Apariia ei cnd membrele inferioare sunt n poziie orizontal,
reflect o grav tulburare a irigaiei sangvine. Este explicat prin scderea presiunii de
perfuzie n aceast poziie, cnd se accentueaz i staza venoas.
Acest tip de durere se accentueaz noaptea, cnd scade valoarea diurn a tensiunii
arteriale.
n acest stadiu poate s apar edemul arteritic de declivitate, cu prezena cianozei la
nivelul piciorului. Apariia durerii de decubit marcheaz intrarea bolii n faza de ischemie
decompensat, iar evoluia ctre gangren este frecvent,
- Stadiul 4. n acest stadiu apar leziuni trofice, ulceraie i/sau necroz. Durerea din
stadiile anterioare se poate accentua i nu se mai amelioreaz nici dac gambele atrn la
marginea patului. Nu cedeaz la antialgicele obinuite.
Cele patru stadii evolutive pot fi constatate n evoluia unei arteriopatii diabetice, dar
nu este obligatoriu ca de fiecare dat s se ajung ntr-un stadiu clinic mai avansat, numai
dup ce s-a trecut prin stadiile anterioare.
Ulceraie diabetic


Neuropatia diabetic reprezint afectarea nervilor periferici i autonomi n
cursul evoluiei diabetului zaharat
Simptomatologia clinic se instaleaz gradat la pacienii care nu au urmat o diet i un
tratament medicamentos corespunztor.
Polineuropatia diabetic periferic cu localizare la membrele inferioare are
urmtoarele caractere: apare distal, este simetric i bilateral, poate fi dominat de tulburri
de sensibilitate.
Pacienii pot prezenta:
- parestezii la nivelul membrelor inferioare sub form de arsuri, amoreli, furnicturi sau
nepturi. Acestea sunt localizate n gambe i n jumtatea inferioar a picioarelor Se
accentueaz seara sau n cea de-a doua parte a nopii.
- dureri care apar tardiv i pot fi resimite ca o senzaie de greutate n picioare sau ca o
cramp. Ele se accentueaz n anotimpul rece i prin expunerea picioarelor la temperaturi
joase. Durerea este prezent n repaus i de cele mai multe ori dispare la mers.
- hiperestezie cutanat sau chiar durere la simpla atingere a tegumentelor;
- sensibilitate abolit (anestezie) n zonele ahiliene sau n regiunile de sprijin plantar;
- diminuarea sau abolirea sensibilitii vibratorii, tactile i termoalgice la nivelul
picioarelor.
42
Pe parcursul evoluiei neuropatiei, crete rezistena la durere, instalndu-se anestezia
la excitanii termici sau dureroi. Astfel, exist riscul arsurilor sau degerturilor prin
nesesizarea senzaiei termice nocive de ctre pacient sau riscul de alterare a integritii
cutanate prin lezarea cu corpuri ascuite, tioase.
n cadrul diabetului zaharat de lung durat, poate s apar senzaia de oboseal
permanent a picioarelor sau sindromul picioarelor nelinitite (restless legs).
Concomitent cu tulburrile de sensibilitate pot s apar i modificri ale reflexelor
osteotendinoase (ROT). Acestea diminu progresiv pn la dispariie. Reflexele ahiliene sunt
primele afectate, evoluia fiind ascendent, centripet.
Pe lng fenomene de tip senzitiv, apar i fenomene motorii datorate unor pareze sau
paralizii de nerv sciatic popliteu intern sau extern:
- paralizia flasc a muchilor distali;
- hipotonia muscular.

b) Piciorul neuropat cuprinde:
1. Osteoartropatia diabetic (Piciorul Charcot);


2. Ulcerul trofic neuropat;
3. Tulburri circulatorii neuropate;
4. Leziuni tegumentare de tip neuropat.
Aceste componente au caracteristic lipsa durerii. De aceea nu voi face referire
la ele.
Gangrena diabetic este o complicaie a diabetului zaharat , caracterizat prin
apariia necrozei. Localizarea este de cele mai multe ori la nivelul piciorului, consecutiv
modificrilor de irigaie sangvin i troficitate nervoas, crora li se suprapune uneori infecia.
Au trei forme clinice:
1. Predominant ischemic;
2. Predominant neuropat;
3. Predominant infecioas.
n forma predominant ischemic, pacientul afirm oboseala la mers, claudicaie
intermitent i durere de decubit.
Examenul clinic evideniaz:
- temperatura cutanat la nivelul piciorului sczut;
- pulsul la artera pedioas i tibial posterioar absent;
- sensibilitate dureroas, termic i vibratorie normale sau uor diminuate.



43
g) Piciorul posttraumatic

Macro-traumatismele piciorului determin urmtoarele leziuni: plgi, contuzii,
entorse, luxaii, fracturi. Ele pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente,
muchi, tendoane, articulaii, os, vase, nervi. Aceste leziuni pot lsa sechele imediate sau
tardive.
Piciorul mai prezint frecvent o serie de sindroame sau boli disfuncionale, a cror
etiopatogenie este reprezentat de microtraumatisme (bursite, tenosinovite, osteonecroze,
metatarsalgii).
Suferinele sechelare posttraumatice obinuite sunt: edem, redoare articular, atrofii
sau retracturi musculare, pareze etc. dar i tulburri de static, picior dureros cronic, ca
urmare a unor suprasolicitri mecanice continue.
Traumatismul unic sau repetat determin o abatere de la normalitatea
morfofuncional a piciorului, el fiind cea mai frecvent cauz a acestei abateri. Normalitatea
piciorului se poate defini prin urmtoarele criterii, prezente att n ortostatism, ct i n mers:
- absena durerii;
- echilibru muscular;
- mobilitate articular;
- existena a trei puncte de sprijin;
- talon central i degetele rectilinii.
Principalele leziuni traumatice ale piciorului sunt:
1. Entorsele piciorului;
2. Luxaiile piciorului;
3. Fracturile piciorului;
4. Ruptura tendonului Ahilian
5. Sindromul Volkmann;
6. Paralizia piciorului;
7. Algoneurodistrofia piciorului.

1. Entorsele piciorului

Deseori acestea sunt neglijate, fiind etichetate ca benigne. Ele deschid astfel drumul
piciorului instabil sau dureros cronic.
Simptomatologia clinic nu este de mare ajutor in diferenierea entorselor uoare de
cele grave. Semnele obinuite ale entorsei sunt:
- durerea ;
- tumefierea;
- edemul;
- impotena funcional.
Ele pot diferenia gradul entorsei. Echimoza este un semn cu valoare mai mare pentru
entorsa grav, dar nu patognomonic.
Entorsa se produce n special cnd piciorul este ntr-un grad oarecare de flexie
plantar. Aceasta este poziia de maxim instabilitate a piciorului pentru inversia sau eversia
forat, cci astragalul este eliberat din scoaba tibioperonier.
Radiologia aduce precizri diagnostice negative (absena fracturii) sau pozitive
(poziiile speciale Castaing n uor echin, care evideniaz alunecarea astragalului).
Entorsa uoar (stabil) are la baz doar o ntindere ligamentar. Eventual se rup
cteva fibre, dar fr s fie afectat continuitatea i rezistena ligamentului.
n entorsa grav (instabil) ligamentul se rupe aproape complet sau complet. El se
poate smulge din inseria sa de pe os (uneori cu o mic parte din os).
44

2. Luxaiile piciorului

Cnd fora traumatismului a fost mai intens se poate produce modificarea raporturilor
feelor articulare una fa de alta.
Diagnosticul se pune mai ales clinic, pe baza deformrilor realizate prin dezaxarea
oaselor. Confirmarea se face radiologic.
- Luxaia tibioastragalian este mai frecvent.
Ea se produce prin micri violente de rotaie extern/intern, combinate cu abducie,
extensie sau inversie.
Dup direcia de deplasare a astragalului poate fi:
- posterioar;
- anterioar;
- intern;
- extern.
- Luxaia subastragalian
Apare prin prinderea piciorului n flexie plantar cu inversie. Se rup ligamentele
peroneoastragaliene, astragalocalcaneene, cu deschiderea articulaiei subastragaliene n
afar. Calcaneul i restul piciorului alunec n interior, supinat i n echin.
- Luxaia mediotarsian
n acest caz interlinia Chopart poate fi interesat parial sau total. Poate s apar:
- direct printr-un traumatism care turtete bolta;
- indirect cderea pe vrful piciorului sau rsucire.
Cel mai frecvent se produce ntre astragal i scafoid. Se rupe capsula i ligamentul
scafoastragalian, cu deplasarea scafoidului. Deplasarea poate fi dorsal (luxaie dorsal) sau
plantar (luxaia plantar).
- Luxaiile metatarsienelor
La nivelul liniei articulare Lisfranc luxaiile se produc foarte rar.
- Luxaia degetelor
Cea mai frecvent este luxaia halucelui. Prima falang ajunge aproape
perpendicular pe metatars, pe faa dorsal, iar ultima falang este flectat.
Ca sechel se instaleaz artroza, care este foarte neplcut pentru pacient.

3. Fracturile piciorului

A) Fracturile gleznei

- Fracturi supramaleolare: decolrile epifizare. Acestea sunt frecvente la copil i adolescent.
Sunt fracturi extraarticulare.

- Fracturi bimaleolare. Sunt fracturi ce suprim stabilitatea lateral a articulaiei.
Dup mecanismul de producere, se clasific n:
Fracturi prin pronaie rotaie extern ;
Fracturi prin pronaie abducie;
Fracturi prin supinaie rotaie extern;
Fracturi prin supinaie adducie.

- Fractura pilonului tibial: fractura epifizei tibiale inferioare. Sunt fracturi articulare.
Acestea sunt provocate de traumatisme :
n plan sagital (hiperflexie dorsal sau plantar);
45
n plan transvers (supinaie cu rotaie intern sau pronaie);
n plan vertical (cderi pe picior).

- Fracturi monomaleolare
Dei sunt considerate benigne, ele determin totui constant instabilitatea piciorului
prin ruptura ligamentar.

- Diastaza tibioperonier

n cazul traumatismelor care rup ligamentul tibioperonier inferior cu / fr
fractur, apare o deprtare patologic a peroneului de tibie.
Glezna este tumefiat, cu diametrul transversal mrit. La palpare se poate
evidenia o mobilitate anormal a astragalului n scoaba tibioperonier (balotarea i ocul
astragalului).

B) Fracturile piciorului propriu-zis

- Fracturile astragalului dei nu sunt prea frecvente, ele au ns gravitate deosebit.
Mecanismul de producere este mai ales prin cderea de la nlime, cu piciorul n
dorsiflexie, n flexie plantar, torsiune etc.
Complicaia cea mai de temut este necroza ischemic, indus de starea vascular
precar a osului. O sechel tardiv frecvent este artroza postfractur, care apare ntre 1 i 10
ani de la accident. Artroza poate fi tibioastragalian, subastragalian sau mediotarsian.
Artrozele piciorului pot merge spre anchiloz dup un numr de ani.

- Fracturile calcaneului sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului.
Ele sunt produse aproape ntotdeauna de un oc vertical de sus n jos (cderi de la
nlime) sau de jos n sus (explozii etc).
Sechelele care pot aprea sunt:
deformarea n valg dureroas;
deplasarea cranian a calcaneului cu relaxarea tendonului ahilian;
picior plat posttraumatic;
artroza subastragalian, dureroas; uneori artroza mediotarsian;
talalgii rebele de cauze variate (periostita, traciuni ligamentare, celulite etc)

- Fractura scafoidului. Se produce prin cdere pe piciorul n poziie digitigrad sau atunci
cnd se smulge tuberculul scafoidului. Are dou complicaii reductibile:
necroza ischemic cnd deplasarea fragmentelor se face dorsal cu ntreruperea
vascularizaiei. Necroza va antrena ulterior artroza dureroas secundar.
picior plat posttraumatic (scafoidul este piesa de bolt a piciorului).

- Fracturile cuboidului i cuneiformelor
Sunt foarte rar ntlnite i nu pun probleme deosebite.

- Fracturile metatarsienelor sunt frecvente
Se pot produce:
direct : torsiunea piciorului;
indirect : cderea de la nlime.
Clinic apare durere, edem dorsal echimoza dorsal, iar apoi plantar.
Aceste fracturi pot lsa sechele care tulbur statica i dinamica piciorului:
46
- deplasarea fragmentelor, n special cu angulaie plantar. Apar dureri, durioame,
prbuirea bolii anterioare;
- pseudoartroza metatarsienelor de sprijin;
- calus hipertrofic, care poate comprima un nerv digital;
- redoarea articular, care mpiedic derularea piciorului n mers.

Fractur os 3 metatarsian

4. Ruptura tendonului ahilian

Apare destul de frecvent, ca urmare a unor activiti sportive. Ruptura tendonului se
face la jonciunea cu muchiul (mai ales la tineri) sau la 2cm de inseria pe calacaneu (la
vrstnici). Ea poate fi parial sau total (n majoritatea cazurilor).
Captul proximal al tendonului rupt se retract. Astfel, pe o distan de 2-6cm apare
un gol, ocupat de un hematom. Organizndu-se conjunctiv, acesta se transform ntr-un esut
cicatricial tnr.
Exist dou semne patognomonice:
- imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistene (ridicare pe vrfuri);
- existena unei depresiuni la palpare, uneori chiar la inspecie. Ea reprezint
locul de ntrerupere.
Alte semne clinice sunt:
- durerea, echimoza, cu edem moderat;
- retracia musculaturii moletului;
- palparea unei mici tumorete locale (hematomul care s-a organizat);
- dorsiflexie crescut (n rupturi totale).

5. Sindromul Volkmann

La nivelul membrului pelvin, el a fost descris ca o miozit ischemic posttraumatic a
musculaturii gambei, nsoit de grif a degetelor de paralizie (nerv tibial
posterior).Mecanismul este reprezentat de comprimarea vaselor tibiale posterioare prin:
- fractur; hematom postfractur;
- gips circular prea strns;
- garou lsat prea mult timp pe loc.
47
Tricepsul sural, gambierul posterior sunt contracturai retractai, ceea ce determin
fixarea piciorului n varus echin i n cavus. Degetele sunt n grif, cu prima falang n
extensie (prin paralizia interosoilor). Sunt prezente tulburri trofice pn la ulceraii. Artera
retromaleolar nu se palpeaz. Paralizia poate lipsi sau uneori este frust.

6. Paralizia piciorului

n paraliziile traumatice ale piciorului pot fi interesai: trunchiul comun al nervului
sciatic (mai rar) sau cele dou ramuri ale lui (SPE i SPI).
Cauza acestor paralizii este reprezentat de traumatisme variate: fracturi, luxaii, plgi,
contuzii (prin compresia hematomului), compresii externe (gipsuri), traciuni etc.
Paralizia piciorului poate avea i o cauz radicular, nu numai interesarea nervului
periferic. Acest lucru se ntlnete n afeciuni ale coloanei lombare.

7. Algoneurodistrofia piciorului

Este localizarea cea mai frecvent a algoneurodistrofiei posttraumatice. Mecanismul
este reflex, dar se ia n considerare i microtraumatisme repetate ale piciorului respectiv.
n faza iniial pseudoinflamatoare tabloul clinic este compus din: durere,
tumefacie, hipertermie local, tulburri vasomotorii i reducerea mobilitii articulare.
- Durerea este localizat, are aspect de arsur, este intens i durabil, exacerbat de eforturi
fizice. Este accentuat periarticular.
- Edemul regiunii afectate este difuz, ferm, elastic i nu las godeu;
- Tegumentele sunt hiperemice i cu temperatura crescut. Sunt prezente tulburri
vasomotorii sub form de hipersudoraie;
- Micrile n articulaiile vecine sunt de amplitudine redus din cauza durerii i contracturii
musculare reflexe.
Dup 2-3 luni de evoluie urmeaz faza a doua a tulburrilor trofice, care iniial se
intric cu prima, pentru ca ulterior s domine tabloul clinic.
Se manifest prin atrofia pielii i a esutului subcutanat; tegumentele capt aspect
lucios, subiat. De obicei ele au temperatura mai sczut. Uneori se adaug distrofie a
unghiilor, hipertricoz sau alopecie localizat.

h) Fasciita plantara
Fasciita plantar, una din cele mai frecvente cauze de durere la nivelul clciului, este
responsabil de 11- 15% din simptomele dureroase de la nivelul piciorului necesitnd ngrijiri
profesionale. Apare frecvent n legtur cu o activitate fizic intens ca alergatul i este des
ntlnit la militari.
Examinarea histologic pe piesele bioptice de la pacientii la care s-a intervenit chirurgical
e evideniat modificri degenerative, cu sau fr proliferare fibroblastic i modificri inflamatorii
cronice. Sediul leziunilor este la nivelul inseriei fasciei plantare la nivelul tuberozitii mediale a
calcaneului.
Factorii de risc implicai n apariia acestei afeciuni :
- obezitatea
- ocupaiile ce necesit ortostatism prelungit
- pes planus (pronaia excesiv a piciorului)
- dorsiflexia redus a piciorului
- exostoz calcanean inferioar(pinteni calcaneeni)
48
Datorit incidenei crescute la alergtori, fasciita plantar pare a fi generat de
microtraume repetate. Ca factori de risc se citeaz alergarea excesiv, purtarea unor pantofi de
alergat nepotrivii, alergarea pe suprafee dure, pes cavus sau retractur de tendon ahilean.
Diagnosticul de fasciit plantar poate fi pus doar pe baze clinice. Simptomatologia
clasic include talalgie plantar exacerbat de primii pai dup o perioad de inactivitate, uneori
chiar mers schioptat. Durerea pare s se amelioreze n timpul mersului dar devine mai puternic
la sfritul activitii mai ales dup activiti intense. La examenul clinic se remarc o zon
dureroas n zona anteromedial a calcaneului.
Imagistica joac un rol sczut n diagnostic dei este util pentru eliminarea altor cauze de
talalgie, ca de exemplu fractura calcaneean de stres sau o spondiloartropatie (periostit). n
condiiile unei radiografii normale, scintigrafia osoas poate diferenia o fasciit plantar de o
fractur de stres. Modificrile aprute n fasciita plantar sint cresterea fluxului sangvin si staza
sangvina.
Ecografia de esuturi moi poate evidenia o cretere a grosimii fasciei plantare de la 2-
4mm(normal) la 5-7mm i o hipoecogenitate la nivelul inseriei calcaneene a fasciei plantare i
edem peri-inserie.
RMN poate fi folosit pentru a vizualiza fascia plantar i va evidentia o crestere a grosimii
fasciei si modificri ale semnalului la zona de inserie.
Tratament. Iniierea unui tratament conservator la mai puin de sase sptmni de la
instalarea simtomelor pare sa grabeasca recuperarea.
Terapia fizical include utilizarea gheii, a cldurii, a masajului i tonifierea musculaturii
intrinseci a piciorului. Se mai recomand stretchingul musculaturii gambei i a fasciei plantare si
taping(bandajare?)or strapping of the foot. Un sudiu efectuat pe 101 participanti a aratat ca dup
opt sptmini s-a obtinut o ameliorare sau chiar o eliminare a durerii intr-un procent mult mai
mare pentru pacientii care au urmat un program de stretching plantar fata de cei care au urmat un
program de intindere a tendonului ahilean.
S-au mai folosit pentru tratamentul fasciitei plantare ortezele de tipul ortezelor
acomodative pentru clci, a susintoarelor plantare pentru ridicarea arcului medial. Un studiu a
comparat tratamentul mecanic ( orteze sau taping) cu ortezele acomodative (pelote calcaneene)
sau tratamentul medicamentos ( corticoid injectabil local asociat cu medicatie antiinflamatoare
nesteroidiana). Tratamentul mecanic a fost net superior fata de orteza acomodativa calcaneana sau
a tratamentului antiinflamator. Intr-un alt studiu pantofii prefabricati cu insertie calcaneeana de
silicon s-au dovedit superiori ortezelor acomodative sau stretchingului.
Utilizarea ortezelor fixe nocturne cu mentinerea unei pozitii de neutralitate a gleznei
asociata sau nu cu dorsiflexia articulatiilor MTF a facut obiectul unui studiu, rezultatele fiind
neconcludente, cu balanta inclinind in defavoarea acestiu tip de terapie.
Terapia antiinflamatorie este deseori folosita in practica dar nu exista studii care sa
examineze rezultatele. Injectarea locala de corticoizi asociata cu anestezic local este o alta metoda
de tratare a talalgiei. Datele existente sugereaza ca acest tip de tratament genereaza o ameliorare
de scurta durata. Un alt studiu a demonstrat ca injectarea locala a 1ml de prednisolone cu 1 ml de
anestezic local este net superioara injectarii singulare de anestezic local. Dupa 6 luni nu mai
existau diferente intre cele doua grupuri. Exista temerea ca injectarea locala de corticoid poate fi
asociata cu risul de rupere a fasciei plantare desi nu exista date care sa sustina aceasta temere.
Terapia cu unde de soc extracorporeale a fost propusa ca terapie alternativa pentru
actiunea de stimulare a vindecarii tesuturilor si inhibarii receptorilor pentru durere. S-au efectuat
mai multe studii, unele indicind lipsa unui beneficiu asociat cu acest tip de terapie; un sudiu a
indicat diminuarea semnificativa a durerii.
Pacientii cu durere severa, persistenta pentru mai mult de 6-12 luni au fost propusi pentru
terapie chirurgicala. Procedurile utilizate au constat in decompresie partiala sau totala a fasciei
49
paltare, rezectia osteofitului calcanean, excizia tesutului anormal si decompresia. S-au raportat
rezultate bune la mai mult de 75% din pacienti desi la 25% a persistat durerea la mai mult de un
an dupa operatie. Complicatiile intilnite au fost edemul local, fractura calcaneana, lezarea n. tibial
posterior sau a ramurilor sale si prabusirea arcului longitudinal cu durere mediotarsiana
rezultanta. Chirurgia endoscopica este asociata cu risc crescut de lezare nervoasa dar cu
recuperare mai rapida.
Preventia prin evitarea factorilor de risc (alergarea excesiv, purtarea unor pantofi de
alergat nepotrivii, alergarea pe suprafee dure) pare sa conduca la scaderea leziunilor dureroase la
nivelul piciorului.
Recomandarile colegiului american al chirurgilor piciorului si gleznei (?) in 2001:
- optiunea terapeutica initiala include administrarea AINS, ortezarea sau strapping plantar,
injectarea locala de corticoizi, stretchingul mm. gambei, evitarea folosirii pantofilor cu talpa
plata sau a mersului descult, aplicarea locala de gheata, orteze acomodative calcaneene sau
sustinatoare plantare a arcului longitudinal,
- a doua optiune pentru pacientii la care nu s-a obtinut nici o ameliorare dupa sase saptamini de
tratament include utilizarea ortezelor, orteze fixe nocturne si imobilizarea gipsata sau prin
orteze pentru o perioada de sase saptamini
- fasciotomia plantara este rezervata pacientilor la care terapia conservatoare nu a dat rezultate;
se recomanda evitarea chirurgiei endoscopice la pacienti cu leziune nervoasa.
Pacientii cu fasciita plantara vor fi informati la 80% din pacienti durerea va disparea in decurs
de un an indiferent de tratament.
Diagnostic diferential
Fasciita plantara Durere matinala ( durerea nocturna trabuie sa ridice suspiciunea unei leziuni
neolazice, infectie sau durere neuropata)
Ruptura fasciei plantare Durere puternica instalata brusc, incapacitatea de a sustine greutatea dupa efort
fizic, incapacitatea de desface degetele
Entezopatie Unilaterala sau bilaterala; simptomele bilaterale sugereaza spondiloartropatie
Fractura calcaneana de
stres
Apare dupa execitiu fizic in conditii de incarcare excesiv sau repetitiv, durerea
este moderata, exacerbata de ortostatism si diminua in repaus; durere la
presiunea mediolaterala; Rx evidentiaza o arie de scleroza, directionata din
portiunea superioara spre cea inferioara a calcaneului, dar poate fi normala,
mai ales imediat dupa traumatism
Contuzie calcaneana Durere la nivelul calcaneului dupa traumatism sau ortostatism prelungit
Infectie Febra, durere nocturna
Cancer Durere profunda, durere nocturna
Maladia Paget Tibie arcuita, dureri osoase diseminate, FA crescuta
Atrofia tesutului gras Apare de obicei la batrini;atrofia tesutului grasos pericalcanean;talalgie
plantara
Bursita Tumefactie retraocalcaneana si eritem in reg. calcaneana posterioara
Sindr. tunel tarsian Durere sub forma de arsura pe traseul n. tibial post;agravata de ortostatism
prelungit si de mers pe suprafete dure; demn Tinel prezent; paote fi asociat cu
fasciita plantara
Sdr. de compresie a
ram.mediale a n. tibial
posterior
Durere sub forma de arsura in reg. mediala si plantara
N. mm. adductor al deg. V Durere sub forma de arsura in reg. plantara post.
Radiculopatie S1 Durere iradiata pe mb. inf. Pina la nivelul calciiului; scaderea reflexului ahilian
Durere neuropata Durere difuza la nivelul piciorului, durere nocturna

50
5. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR NOTIUNI GENERALE

Definitie:
Orteza este un dispozitiv extern destinat suplinirii sau imbunatatirii functiei unui segment de
membru sau a unei parti a corpului.
Scopul ortezarii il reprezinta refacerea functionala a unui individ cu suferinta la nivelul aparatului
mioartrokinetic - cresterea independentei si a calitatii vietii
Ortezarea face parte din programul de recuperare aplicat pacientilor cu suferinta neurologica
centrala si periferica prin completarea si mentinerea rezultatelor obtinute prin kinetoterapie.
Necesita corelarea permanenta cu kinetoterapia, ceea ce inseamna ca fiecare etapa de evolutie
neuromotorie impune evaluarea pacientului si adaptarea tuturor metodelor terapeutice, inclusiv a
ortezarii
Ortezarea in suferintele neurologice trebuie sa indeplineasca urmatoarele deziderate:
- Redobandirea functiilor si abilitatilor normale prin:
a). controlul miscarii (analitice si globale)
b). corectarea eventualelor deformari
c). compensarea diferitelor disfunctionalitati
- Obtinerea unui dispozitiv confortabil si usor de purtat
- Obtinerea unui dispozitiv cat mai estetic cu putinta
Majoritatea afectarilor neurologice ale membrului inferior pot fi abordate cu ajutorul unei orteze
glezna-picior. Ortezele mai lungi au dezavantajele unei greutati mai mari si al unor operatiuni
laborioase de montare-demontare. Daca este necesara ortezarea bilaterala sau multipla pentru
acelasi membru, alegerea ortezelor se face in functie de: completarea functionala corecta intre
diferitele orteze, greutate, siguranta si cost
Principii biomecanice:
Construirea unei orteze se face in functie de obiectivul pentru care a fost proiectata: corectare
posturala, promovarea controlului motor, stabilizare articulara, controlul durerii, protectia
structurilor, stimulare senzoriala, etc
Ortezarea membrului inferior urmareste pastrarea relatiilor normale, atat statice cat si dinamice,
intre articulatiile sold-genunchi-glezna-picior.
Unul din principalele scopuri este sa se identifice, sa se minimalizeze si sa se optimizeze fortele si
presiunile generate la interfata pacient-orteza.
Materiale utilizate:
Ortezele pot fi confectionate din: materiale plastice; metale; piele ( benzi, curele si accesorii
necesare); combinatii ale acestora
Ortezele din metal (otel, aluminiu, aliaje de titan): sunt grele, inestetice, greu de suportat si
expuse coroziunii (otel)
Ortezele din material plastic: sunt usoare, mai estetice si permit o modelare si o montare cat mai
sigura, adecvata ca forma si dimensiune pentru segmentul respectiv
In functie de modul in care se comporta la temperatura, materialele plastice sunt de doua
tipuri:
Termorezistente, plastifiabile prin incalzire au o forma permanenta dupa modelarea initiala i nu
pot fi prelucrate din nou pentru dobandirea unei noi forme putin utilizate in practica medicala
Termoplastice sunt modelabile cand se incalzesc, dobandind forma dorita la racire. Sunt de doua
tipuri:
- de joas temperatur (<80) se pot fabrica repede i uor n ap cald ortezele interimare
sau temporare
- de nalt temperatur (150C) sunt ideale pentru confectionarea ortezelor de durata lunga
de folosinta, mai ales cand se impune anticiparea activitatilor stresante (sunt prelucrate pe
51
mulaje/matrite ale segmentelor membrelor inferioare care urmeaza a fi ortezate) ortezele
permanente
Principiile ortezarii:
Proprietatile pe care trebuie sa le indeplineasca ortezele aplicate la nivelul MI sunt :
Sa permita articulatiilor o mobilizare cat mai aproape de sectorul de miscare fiziologica
Sa fie cat mai functionale, pentru asigurarea normalitatii fazelor de mers
Sa fie confortabile pentru asigurarea compliantei pacientului, cu respectarea criteriilor
functional si cosmetic
Sa fie folosite doar cand sunt indicate si cat timp este necesar
Clasificarea ortezelor se face in functie de:
segmentul la nivelul caruia se aplica dispozitivul
durata de utilizare - interimare/definitive
rolul pe care il indeplinesc - statice/dinamice
In functie de segmentul la nivelul caruia se aplica dispozitivul (American Orthotic and Prosthetic
Association):
FO=orteza pentru picior
AFO=orteza pentru glezna-picior
KAFO=orteza pentru genunchi-glezna-picior
KO=orteza pentru genunchi
HKAFO=orteza pt sold-genunchi-glezna-picior
Aceasta clasificare este folositoare dar nu descrie modul de functionare, de constructie si rolul
ortezei
In functie de rolul pe care il indeplinesc:
- Orteze statice: nu permit miscarea sustinand un segment cu un deficit motor intr-o
anumita pozitie; au rol in mentinerea sau refacerea aliniamentului segmentului de membru
prin prevenirea sau corectarea deformarilor
- Orteze dinamice sau functionale: permit miscarea in doua sensuri fie asista o anumita
miscare, fie ghideaza miscarea pentru a permite numai anumite sectoare de mobilitate
In functie de durata de utilizare:
- Orteze interimare (temporare): se adapteaza stadiului real al evolutiei fiind folosite pentru
o durata de timp limitata, pana la solutionarea procesului patologic atunci cand leziunile
neuromusculare sunt evolutive. Ele se adapteaza permanent deficitului existent, fara a
necesita modificari esentiale ale formei lor. Fac parte din categoria ortezelor dinamice, cu
diferite posibilitati de blocare a miscarii din articulatii
- Orteze definitive: sunt orteze cu indicatie de folosire permanenta fiind necesare in
momentul in care leziunea neuromusculara este stabilizata. Rolul lor este de a asista
segmentul de membru in indeplinirea functiilor sale. Pentru acest tip de orteza sunt
importante aspectul estetic, greutatea redusa si fiabilitatea
Evaluarea in vederea prescrierii ortezelor
O evaluare corecta necesita personal cu experienta (munca in echipa) si ne ajuta la stabilirea
unui prognostic adecvat care determina modul de abordare al deficitului cu ajutorul ortezelor
In prescrierea unei orteze trebuie sa tinem cont de diagnosticul afectiunii, starea generala
fizica si mentala a pacientului, restantul functional infirmitate /dizabilitate/ handicap, gradul
de independenta in ambulatie, in ingrijirea zilnica si in viata socioprofesionala, afectiunile
asociate si modul in care ele ar putea influenta sau fi influentate de purtarea unei orteze, tipul
de incaltaminte purtata de pacient



52
Evaluarea presupune:
Anamneza pacientului
Evaluarea intregului membru inferior (integritatea tegumentului, echimoze, edem, etc;
statica/dinamica)
Aliniamentul piciorului fara incarcare
Compensarile aparute la incarcare
Amplitudinea de miscare si testing-ul muscular (tonusul muscular in repaus si activitate,
forta necesara mentinerii unei pozitii)
Elementele semiologice caracteristice componentei neurologice (tulburari de sensibilitate,
defict motor, etc)
Mersul
Centrul de greutate - masa total a corpului poate fi concentrat ntr-un punct, denumit centru
de greutate localizat pe linia median, anterior de a doua vertebr sacrat.
Proiecia centrului de greutate pe sol determin o linie care trece prin urmtoarele puncte:
un punct situat ntre antepicior i calcaneu, la distan egal de cele dou picioare
anterior de glezne i genunchi i uor napoia oldurilor
jonciunea lombosacrat i napoia corpurilor vertebrelor lombare, apoi urc i
intersecteaz coloana la jonciunea toraco-lombar
anterior de vertebrele toracale i jonciunea cervico-toracal
napoia vertebrelor cervicale i prin jonciunea occipitocervical
Mersul normal necesita mentinerea aliniamentului corpului impotriva unor forte
destabilizatoare. Cnd linia gravitaiei nu cade pe suprafaa de sprijin plantar, apare
instabilitatea
Centru de greutate i modific poziia odat cu corpul. In timpul mersului inregistrand o
miscare sinusoidala cu o deplasare orizontala si verticala de aproximativ 5 cm
Consumul energetic se coreleaza cu miscarile centrului de greutate, cu cat aceste miscari vor fi
mai ample cu atat consumul energetic va fi mai mare.
Scopul utilizrii unei orteze este de a favoriza micarea normal a centrului de greutate
Abilitatea de a merge independent cu viteza si rezistenta eficienta este unul din obiectivele
majore ale recuperarii la pacientii cu afectare neurologica. Aceasta abilitate se afl la baza
independenei individului, a posibilitii de a interaciona socio-uman crescand calitatea vieii.
Un ciclu de mers este impartit din punct de vedere functional in doua componente de baza:
faza de sprijin si faza de balans
Sprijinul se refera la faza de contact a piciorului cu solul, avand urmatoarele secvente:
contactul initial (atacul cu talonul), incarcarea, sprijinul median, sprijinul terminal,
desprinderea de pe sol
Balansul, etapa in care piciorul nu se sprijina pe sol, are urmatoarele secvente: balansul initial,
balansul mijlociu si balansul terminal
In timpul fazei de balans membrul inferior este mobil din toate articulatiile
Proportia ocupata de faza de sprijin si de faza de balans in timpul unui ciclu de mers variaza in
functie de viteza de mers, fiind, pentru mersul normal, de 60% pentru sprijin si 40% pentru
balans.
Evaluarea mersului este un proces care implica determinari complexe ale:
miscarii si pozitiei diferitelor segmente ale corpului
fortelor dezvoltate
consumului caloric asociat
Reprezinta inregistrarea deficientelor articulare, musculare sau de coordonare de la nivelul MI
asupra carora se va concentra planul de recuperare

53
In practica clinica se utilizeaza:
- analiza kinetica
- analiza kinematica
- EMG dinamic
- inregistrarea presiunilor plantare
- evaluarea consumului energetic al mersului
Analiza kinematica si kinetica evalueaza mersul dar nu dau o imagine completa asupra
eficientei globale, acesta informatie fiind furnizata de masurarea consumului energetic
Masurarea consumului energetic este utila pentru compararea mersului normal cu cel
patologic, aprecierea impactului deficitului motor si pentru aprecierea progreselor inregistrate
in urma programului de recuperare.
Consumul energetic la mers variaza de la individ la individ in functie de sex, varsta, greutate,
nivelul de antrenament, viteza de deplasare, caracteristicile suprafetei de mers.
Consumul energetic se poate determina prin calorimetrie indirect, prin masurarea consumului
de O2 (VO2) fara a face conversia in calorii, prin determinarea O2 in aerul expirat, in conditii
standard de temperatura, presiune si umiditate si prin masurarea indexului de consum
fiziologic (PCI).
Masurarea indexului de consum fiziologic (eroare de 10-15% comparativ cu celelalte metode)
este o metoda clinica simpla, ieftina si accesibila de determinare a consumului energetic care
are la baza relatia intre VO2 si frecventa cardiac. Frecventa cardiaca si viteza de mers se
coreleaza liniar cu VO2 in conditiile unui efort submaximal. Consumul energetic este
determinat prin impartirea diferentei intre frecventa cardiaca de efort si cea de repaus la viteza
de mers.
Amplitudinile articulare necesare pentru a realize o schema de mers normala:
Soldul - in momentul atactului cu talonul este in flexie de 25 grade, in faza de sprijin se
extinde trecand prin pozitie neutra pana la 10 grade extensie in sprijinul terminal; in faza
de balans soldul este in flexie de 15 grade si aceasta creste pana la sfarsitul balansului
atingand 25 grade
Genunchiul are nevoie de 60 flexie pentru mersul normal in conditiile in care bazinul,
oldul, glezna i piciorul au o mobilitate normal. Orice limitare la aceste niveluri conduce
la o micare mai ampl la genunchi. Balansul ncepe cu un genunchi flectat la 60, unghi
necesar pentru ca piciorul s se desprind complet de pe sol. Pe msur ce membrul
inferior realizeaza balansul, genunchiul se extinde, pentru ca nainte de atacul cu talonul el
fie complet extins. In faza de atac cu talonul raspuns la incarcare genunchiul se flecteaza
la15. n faza de sprijin mediu el este din nou extins, iar n faza de propulsie se flecteaz
pasiv 40 grade
Glezna in momentul contactului initial este in pozitie neutra urmata de 10 grade de flexie
plantara in momentul raspunsului la incarcare. In faza de sprijin mijlociu 5-10 grade de
flexie dorsala. In faza de propulsie glezna realizeaza 20 grade de flexie plantara pentru ca
pe parcursul fazei de balans sa treaca din flexie plantara in pozitie neutra urmata de
dorsiflexie si in final in pozitie neutra
Muschii genereaza fortele necesare pentru a initia si controla miscarile membrelor inferioare si
trunchiului in timpul mersului
In faza de atac cu talonul cei mai activi muschi sunt tibialul anterior, extensorul lung al
degetelor, cvadricepsul, ischiogambierii, fesierul mare si adductorii soldului
In faza de sprijin sunt activati muschii gambei si abductorii soldului
In faza de balans intra in joc dorsiflexorii gleznei, cvadricepsul, ischiogambierii, fesierul
mare si adductorii coapsei

54
Mersul patologic
Tulburarile de echilibru, coordonare, sensibilitate, alterarile in recrutarea unitatii motorii, cresterea
tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare afecteaza parametrii de mers si determina un
mers asimetric.
Analiza mersului trebuie sa tina cont de doua componente: viteza de deplasare si simetria in mers
Excursia articulara este modificata si este influentata de viteza de deplasare generand o asimetrie
in parametrii temporo-spatiali ai mersului cu scaderea duratei sprijinului la nivelul membrului
inferior afectat, scaderea lungimii pasului generand un consum energetic crescut
Scaderea fortei musculare genereaza pattern-uri caracteristice de mers. Compensarea poate avea
loc prin substitutie sau prin scaderea vitezei de deplasare.
Spasticitatea determina cresterea considerabila a consumului energetic si interfera atat cu ADL-
urile cat si cu mersul. Afecteaza atat faza de sprijin si cat si faza de balans a ciclului de mers. La
nivelul extremitatii inferioare exista cateva pattern-uri comune: piciorul var-equin, piciorul valg,
degetele in ciocan, flexum sau recurvatum de genunchi, adductia si flexia soldului
Obiectivele ortezarii membrului inferior:
1. Protectia structurilor (muschi, ligamente, suprafete osoase, tesut nervos)
2. Prevenirea aparitiei deformarilor si/sau a schemelor motorii incorecte
3. Prevenirea contracturilor musculare si mentinerea/cresterea amplitudinii articulare
4. Mentinerea/refacerea aliniamentului segmentului de membru (deformarile flexibile se
ortezeaza astfel incat aliniamentul obtinut sa fie cel corect, pe cand deformarile fixate
necesita reducerea stresului pe structuri)
5. Facilitarea si/sau inhibitia unor grupe musculare in cadrul afectiuniunilor neurologice

Ortezele de glezna-picior

Sunt indicate pentru asistarea functionalitatii gambei si complexului glezna-picior la pacientul cu
afectiune neurologica (hemiplegie/hemipareza, paraplegie/parapareza, leziuni de neuron motor
periferic, boli neuro-musculare)
Rolul fundamental al ortezei este echilibrarea fortelor care actioneaza asupra gleznei si piciorului,
atat in ortostatism cat si in timpul mersului (forte de reactie in articulatiile piciorului, forte de
rotatie care apar in diferite faze ale mersului) si depinde de:
patologia complexului glezna-picior
materialul folosit pentru fabricarea ortezei
modul de realizarea a matritei sau mulajului
Majoritatea studiilor din literatura de specialitate subliniaza faptul ca utilizarea ortezelor de
glezna-picior determina reducerea costului de energie pe care il presupune mersul si ameliorarea
vitezei de mers atat la pacientii cu hemipareza spastica cat si la pacientii cu paralizie de tip
periferic
Scopul utilizarii ortezelor de glezna picior:
ameliorarea durerii prin limitarea miscarilor sau prin reducerea incarcarii la nivelul
complexului glezna-picior
reeducarea dezechilibrelor musculare la nivelul gleznei si genunchiului prin suprimarea
musculaturii spastice si/sau prin asistarea musculaturii hipotone
prevenirea sau corectarea deformarii gleznei/genunchiului
facilitarea anumitor scheme de miscare
ameliorarea schemei de mers (imbunatatirea stabilitatii complexului glezna-genunchi in
faza de sprijin; ridicarea degetelor de pe sol in faza de balans) si reducerea consumului
energetic
55
Sunt alcatuite din trei component: o parte podala si o parte gambiera unite intre ele printr-o
articulatie. In functie de aceasta articulatie deosebim doua tipuri de orteze:
- Orteze fixe (material plastic)
- Orteze mobile, dinamice (material plastic+metal)
Orteze dinamice
Caracteristici:
Sunt dispozitive confortabile, care mentin contactul total si permanent cu segmentul de
membru si impiedica aparitia zonelor de iritatie cutanata
Permit miscarea gradata a piciorului in orteza pentru a asigura aparitia reactiilor normale
de echilibrare care implica musculatura proximala
Faciliteaza activitatea musculaturii distale a membrelor inferioare prin promovarea unor
reflexe posturale si scheme de miscare
Asigura sustinerea arcurilor fiziologice ale piciorului si distribuie in mod egal greutatea
corpului pe picior
Asigura stabilitate medio-laterala si aliniamentul corect pe linia mediana, imbunatatind
flexia plantara si dorsala
Asigura feed-back-ul senzitiv care ajuta la corectarea tonusului muscular
Imbunatatesc echilibrul in ortostatism si tipul de mers cu reducerea consumului de energie
Ortezele dinamice controleaza miscarea de flexie dorsala si plantara la nivelul gleznei. Astfel, se
poate realiza:
Miscare articulara libera - orteza asigura stabilitate latero-mediala
Limitarea flexiei plantare cu dorsiflexie libera la pacientul cu spasticitate, cu durere
si/sau inflamatie
Limitarea dorsiflexiei cu flexie plantara libera
Asistarea dorsiflexiei in timpul fazei de balans la pacientii cu picior balant, cazut; aceste
orteze reduc momentul de flexie al genunchiului la atacul cu talonul permitand flexia
plantara in acest moment fara sa accelereze spasticitatea
Asigura si un control indirect al genunchiului (pozitia gleznei influenteaza stabilitatea
genunchiului):
Stopul pe flexia plantara a complexului glezna-picior cu dorsiflexie libera in faza de
sprijin a mersului promoveaza flexia genunchiului
Stopul pe flexia dorsala a complexului glezna-picior in faza de atac al solului cu talonul,
cu flexie plantara libera promoveaza extensia genunchiului
Orteze fixe
Majoritatea sunt prefabricate, fiind doar ajustate la pacientul cu dizabilitati minore sau temporare.
Cand pacientul prezinta o dizabilitate marcata, cu deficit permanent, orteza va fi confectionata
dupa un mulaj gamba-glezna-picior
Ele sunt confectionate dintr-o singura bucata de material plastic, fara a exista un sistem articulat la
nivelul gleznei. Intre segmentul gambier si cel plantar al ortezei exista un unghi de 90, cu
orientare in usoara flexie plantara care asigura stabilitatea genunchiului in perioada de sprijin a
mersului
Se pot purta in diferite tipuri de incaltaminte, cu conditia ca acestea sa se inchida bine si sa aiba
aceeasi inaltime a tocului pentru a produce acelasi stres biomecanic la glezna-picior
Poziia gleznei afecteaz indirect stabilitatea genunchiului orientarea in flexie plantara sau
dorsala a piciorului la nivelul gleznei va determina solicitarea genunchiului, prin generarea de
forte suplimentare in extensie, respectiv in flexie a genunchiului. Din punct de vedere biomecanic,
un picior cu forta musculara deficitara la nivelul flexorilor plantari determina genu flexum cand
membrul inferior este in lant kinetic inchis (in timpul fazei de sprijin). Aceasta consecinta este
explicata prin faptul ca muschii flexori plantari sunt insuficienti pentru a neutraliza momentul
56
fortei muschilor flexori dorsali ai piciorului initiat la atacul solului cu talonul si derulat ulterior in
faza de sprijin plantar. Astfel, momentul fortei flexorilor dorsali se consuma rapid, iar genunchiul
are tendinta la flexie, cu impact negativ functional asupra stabilitatii.
Peretii rigizi ai ortezei transfera forta de reactie la impactul cu solul pe fata anterioara a gambei,
prevenindu-se astfel flexia genunchiului. Forta dinspre posterior ajunge la nivelul tibiei anterior,
piciorul aflandu-se in sprijin; momentul flexiei plantare contracareaza momentul fortei flexorilor
dorsali
Abilitatea ortezei de a controla forta de reactie a solului si de a produce un moment de flexie
plantara depinde de rigiditatea sa - astfel, ortezele elastice, articulate nu poseda aceasta calitate
Indicatii:
Spasticitatea usoara, moderata sau severa
Deformarile flexibile ale complexului glezna-picior
Deficit de forta musculara pentru muschii flexori plantari, flexori dorsali si eversori
Instabilitate laterala a piciorului in ortostatism si mers
Instabilitatea genunchiului in schema de mers (pacientii cu genu recurvatum, cu
instabilitate anterioara)
Orteza posterioara simpla
Materialul folosit pentru confectionarea ortezei posterioare simple trebuie sa fie termomodelabil,
suficient de elastic pentru a permite flexia plantara, dar si revenirea in dorsiflexie plantara.
Componenta gambiera se termina la 5 cm sub capul peroneului si este ingustata inferior, inapoia
maleolelor
Are rol in mentinerea dorsiflexiei plantare in timpul mersului, eliminandu-se fortele care tind sa
deformeze piciorul in var-equin. Nu asigur control latero-medial al gleznei
Indicatii:
Deficit de forta musculara pentru flexorii dorsali ai piciorului
Spasticitate minima sau cel mult moderata
Control motor voluntar si stabilitate a genunchiului; forta musculara suficienta (minim 3) pentru
stabilizatorii soldului
Orteza solida glezna-picior - are design asemanator celei anterioare, dar teaca gambiera este mai
mare, avand prelungire anterioara la nivelul maleolelor
Orteza solida cu bordura
Este similara celei anterioare, avand suplimentar prelungiri laterale, pe fata mediala si laterala a
gambei, in functie de tulburarea de aliniament de tip valg (bordura mediala) sau var (bordura
laterala) care trebuie controlata
In raport cu dimensiunea bordurii (mica, moderata, mare) si cu rezistenta conferita de teaca
posterioara sunt descrise trei variante de orteze, care asigura o sustinere minima, moderata si
respectiv ferma a structurilor piciorului, gleznei si gambei
Orteza semisolida glezna-picior - acopera partial regiunea maleolara, oferind un suport mai
redus pentru maleole
Indicatii:
Spasticitate severa a tricepsului sural cu deformarea piciorului in var-equin in timpul
ortostatismului si mersului
Durere la mobilizarea gleznei
Deficit important de forta de contractie voluntara atat a dorsiflexorilor cat si a flexorilor
plantari
Extensia activa a genunchiului normala sau minim deficitara



57
Orteza spirala
Are componenta gambiera sub forma de spirala care pornete dinspre maleola medial, se
continu pe fata posterioara a gambei i apoi anterior, terminndu-se superior pe partea lateral a
gambei, nivel la care este fixata cureaua/ banda adeziv gambiera
Orientarea componentelor ortezei permite derularea unei miscari de amplitudine minima in toate
planurile - rotaia n plan transvers controland atat miscarea de flexie dorsal i plantar a gleznei
cat si pe cea de eversie/inversie
Indicatii:
Deficit de forta musculara pe grupele musculare flexoare plantare/dorsal
Deficit motor minim al grupului extensor al genunchiului
Spasticitate minima
Contraindicatii:
Spasticitate moderata si severa triceps sural, picior var-echin fixat
Dezechilibru important al muschilor agonisti-antagonisti ai gleznei
Instabilitate severa medio-laterala a gleznei
Ortezele de reducere a tonusului muscular - au componenta podal lat susinand aproape tot
piciorul, se extinde distal sub degete; partea gambier este foarte rigid. La nivelul gleznei au
prelungiri laterale i mediale care menin articulaia subtalar n poziie neutr
Indicatii:
Spasticitate moderata/severa
Fara deformare fixata a piciorului (var-eqiun sau valg)
Genunchi cu extensie activa normala sau perturbata (orteza impiedica genu recurvatum)
Cel mai important aspect in reducerea tonusului muscular este obtinerea unei pozitii neutre in
aliniamentul complexului glezna-picior
Ortezele de reducere a tonusului uscular asigura urmatoarele aspecte biomecanice esentiale
programului de reabilitare:
Corectarea supinatiei piciorului si a varului calcanean
Mentinerea antepiciorului si articulatiei subtalare in pozitie neutra
Amplitudine de miscare minima pentru complexul glezna-picior, in toate planurile de
miscare (eversie/inversie, flexie plantara/dorsala)
Amplitudine de miscare optima pentru celelalte articulatii ale membrului inferior
Consum energetic minim in cadrul schemei de mers

Orteze de genuchi-glezna-picior

Rolul fundamental al acestei orteze in practica medicala este de a asigura stabilitatea
genunchiului, gleznei si articulatiei subtalare in timpul mersului, precum si posibilitatea derularii
in conditii de siguranta a programului kinetic la pacientii cu diferite afectiuni
Rolul acestor orteze este complex:
Diminuarea durerii
Asigurarea aliniamentului genunchiului si, indirect, al intregului membru inferior
(prevenirea si corectarea deformarilor)
Asigurarea suportului extern necesar, cu rol de stabilitate pasiva (mentinerea stabilitatii
genunchiului in ortostatism)
Controlul mobilitatii la nivelul genunchiului (asistare/limitare)
Controlul grupelor musculare spastice
Reducerea incarcarii la nivelul genunchiului si a segmentelor subiacente
58
Rol de refacere/mentinere a memoriei kinestezice (ofera feedback senzorial/vizual
pacientului pentru pozitia corecta, functionala a genunchiului, cu posibilitatea evitarii
miscarilor si activitatilor solicitante, anormale)
Schema de mers cat mai normala
Componente: o ortez de glezn picior, un sistem articulat la nivelul genunchiului, doua tije la
nivelul gambei si doua tije la nivelul coapsei laterala si mediala, solidarizate intre ele prin benzi
sau curele la nivelul 1/3 superioare a gambei respectiv la nivelul 1/3 superioare a coapsei. In cazul
ortezelor de tip KAFO contrarezistenta posterioara se aplica pe regiunea poplitee in asa fel incat
sa nu limiteze flexia genunchiului in timpul mersului.
Sistemul articulat de la nivelul genunchiului permite diferite tipuri de miscari:
Miscarea libera, indicata pentru instabilitatea in paln frontal a genunchiului sau in plan
sagital (genu recurvatum cu forta suficienta pe extensorii genunchiului pentru incarcarea
membrului inferior)
Sectoare limitate de flexie/extensie
Inlacatarea genunchiului in pozitia de extensie in situatia in care extensorii genunchiului
sunt hipotoni - dispozitivul de inlacatare existent in structura ortezei trebuie sa asigure
pozitionarea corecta a genunchiului in sprijin
Orteza este indicata in functie de cateva criterii clinico-functionale: existenta sau nu a fixarii
genunchiului in extensie in faza de balans a mersului; nivelul de spasticitate pentru grupele
musculare ale MI; parametrii - control motor, forta musculara si amplitudine de miscare la nivelul
soldului homolateral; sensibilitatea si proprioceptia la nivelul membrului inferior afectat ; forta la
nivelul trenului superior; echilibru
Indicatii:
Genu recurvatum sever
Instabilitate anterioara a genunchiului
Instabilitate medio-laterala
Forta musculara buna la nivelul extensorilor soldului
La pacientii cu suferinte neurologice, cu deficit motor total sau partial la nivelul muschiului
cvadriceps (Fm <3), cu genu recurvatum care nu este controlat optim cu orteza de tip AFO cu
pozitionarea gleznei in flexie dorsala, orteza KAFO permite stabilizarea si suportul genunchiului
Orteza KAFO metalica este utilizata la pacientii paraparetici/paraplegici pentru controlul
ortostatismului si mersului. Pentru obtinerea balansului, pacientul realizeaza o hiperextensie a
soldului, cu translarea centrului de greutate inapoia articulatiilor coxo-femurale dar anterior de
genunchiul si glezna ortezate; prin aceasta modalitate se previne flexia trunchiului si a soldurilor
Ortezele de genunchi simple
Sunt orteze care asigura suportul si controlul doar pentru genunchi. Eficienta lor este
controversata. Se utilizeaza in sindromul de neuron motor periferic
Sunt confectionate din metal si piele: trei curele (doua anterioare si una posterioara) fixate, lateral
si medial, pe un cadru metalic
Ele controleaza genu recurvatum mic-moderat, asigurand si o minima stabilizare mediolaterala.
Tendinta la genu recurvatum este controlata prin contrarezistenta posterioara care se exercita la
nivelul regiunii poplitee
Permit o amplitudine de miscare aproape completa pentru flexia gambei pe coapsa
Ortezele de sold-genunchi-glezna-picior
Modelul porneste de la o orteza standard genunchi-glezna-picior, la care se adauga un sistem
articular pentru sold prevazut cu dispozitive de blocare si o banda pelvina pentru controlul
miscarilor de abductie-adductie si rotatie interna-externa.
Trebuie sa fie pozitionata astfel incat sa permita pacientului o flexie de 90 a coapsei pe bazin, cu
posibilitatea unei pozitii sezande corecte
59
Pentru majoritatea pacientilor hemiplegici banda pelvina nu este necesara, desi poate ameliora
echilibrul in ortostatism, mai ales daca spasticitatea este mare.
Prescrierea acesteia este controversata sunt mai dificil de aplicat, blocheaza excursiile lombare
in timpul mersului, crescand costul energetic.
Indicatii:
Instabilitatea miscarii in plan sagital, pentru flexie/extensie
Deficit muscular pentru grupele musculare abductoare
Instabilitatea miscarii in plan orizontal, pentru rotatie interna/rotatie externa

Reguli de purtare a ortezelor

Purtarea ortezei cu incaltaminte, altfel este alunecoasa, instabila si ineficienta
Respectarea regulilor de igiena a piciorului
Deprinderea corecta a modului de aplicare si scoatere a ortezei - orice orteza necesita o
perioada de adaptare (cresterea progresiva a duratei de purtare)
Prevenirea iritatiei tegumentare prin purtarea unui ciorap bine intins sub orteza pentru a
reduce contactul direct cu tegumentul
Verificarea tegumentului zilnic, inainte si dupa purtarea ortezei (nu trebuie sa existe
echimoze, flictene). Persoane cu risc sunt diabeticii si cei cu tulburari senzitive, predispusi
la leziuni tegumentare
Curatarea si ingrijirea ortezei trebuie sa respecte recomandarile fabricantului: se spala cu
alcool sau cu sapun lichid si apa; nu se scufunda in apa, nu se usuca la surse de caldura
Mentinerea greutatii corporale
Ortezele nu vor fi recomandate daca:
nu pot asigura amplitudinea de miscare necesara pentru mentinerea unei bune
functionlitati articulare
nu pot asigura nivelul cerut de stabilizare a segmentului interest
limiteaza functionalitatea, pacientul fiind mai disfunctional cu orteza decat fara aceasta
determina presiuni anormale care duc la leziuni tegumentare si ale tesuturilor subiacente
daca pacientul prezinta edeme mari, necontrolabile sau leziuni tegumentare la locul de
aplicare al ortezei

60

6. ORTEZELE DE GLEZN-PICIOR (AFO ANKLE-FOOT ORTHOSES) UTILIZATE
N RECUPERAREA NEUROLOGIC


Introducere. Necesitatea ortezrii n patologia neurologic este luat n discuie atunci cnd
se obiectiveaz scheme anormale de mers sau atunci cnd mersul este instabil i/sau cnd
viteza de ambulaie este redus, aceste contexte implicnd n general o cheltuial energetic
mare i uneori un risc crescut de cderi. De asemenea, se includ aici ncercarea pacienilor de
compensare prin creterea flexiei oldului si a genunchiului i totodat factorii psihologici
adugai.
Scopul ortezrii este de corecie a posturii n varus equin, asistarea desprinderii piciorului n
faza de balans, mbuntirea modului n care se face contactul iniial din faza de sprijin,
prevenirea leziunilor prin inversie de la nivelul gleznei, ajutorul la naintarea corpului n
timpul fazei intermediare de sprijin, ameliorarea parametrilor mersului i activarea selectiv a
diverilor muchi ai membrului inferior.
Concluzii. Purtarea unei AFO permite ameliorarea simetriei mersului (n fazele de balans i
de sprijin), crete cadena i viteza mersului i asigur un echilibru ;i o dinamic (eficien)
superioare. Este de reinut c un mers echilibrat este un marker personal foarte important al
unui individ sntos.
Conform ISO #8549-1 (1989) ortetica reprezint tiina i arta implicate n tratarea
pacienilor prin utilizarea unei orteze, adic a unui dispozitiv aplicat extern utilizat pentru
modificarea caracteristicilor structurale sau funcionale ale sistemului neuro-musculo-
scheletal. Tratamentul ortetic poate cuprinde numeroase obiective clinice, cum ar fi
ameliorarea durerii i/sau managementul diformitilor i al funciei neuromusculare
anormale. Pentru ndeplinirea acestor obiective au fost identificate cinci cerine funcionale,
acestea fiind (1) prevenirea, reducerea sau stabilizarea unei diformiti; (2) modificarea gamei
de micare a unei articulaii; (3) creterea de lungime sau modificarea formei unui segment;
(4) compensarea activitii musculare reduse sau controlul hiperactivitii musculare; i (5)
reducerea sau redistribuirea sarcinii asupra esuturilor. Aceste cerine au valoare determinant
att asupra dispozitivului ct i asupra interaciunii acestuia cu utilizatorul individual.
Altfel spus, necesitatea ortezrii (n patologia neurologic) este luat n discuie atunci cnd se
obiectiveaz scheme anormale de mers sau atunci cnd mersul este instabil i/sau cnd viteza
de ambulaie este redus, aceste contexte implicnd n general o cheltuial energetic mare i
uneori un risc crescut de cderi. De asemenea, se includ aici ncercarea pacienilor de
compensare prin creterea flexiei oldului si a genunchiului i totodat factorii psihologici
adugai.
Prescrierea unei orteze are la baz evaluarea clinic a ntregului membru inferior, att n
static (ceea ce implic msurarea lungimii membrelor inferioare pentru determinarea
diferenelor funcionale sau anatomice precum i stabilirea aliniamentului acestora) ct i n
dinamic, cu urmrirea mersului.
Ciclul mersului este definit drept totalitatea aciunilor dintre contactul iniial al unui picior cu
solul i contactul imediat urmtor dintre acelai picior i sol. n timpul unui ciclu de mers,
membrul inferior trece printr-o etap de sprijin i printr-una de balans. Sprijinul ocup
aproximativ 60% din durata unui ciclu, la viteza obinuit de mers; la rndul su, acesta este
mprit n urmtoarele etape: atacul cu talonul, sprijinul mediu i propulsia. n timpul
mersului, musculatura gambier se contract excentric pentru decelarea micrii, izometric
pentru stabilizarea articulaiilor i concentric pentru accelerarea micrii.
61
De asemenea, parametrii definii ai mersului sunt (1) Lungimea pasului (step), reprezentnd
distana dintre punctul contactului iniial al unui picior si punctul contactului iniial al piciorului
opus; (2) Lungimea dublului pas (stride), care este distanta dintre punctele succesive ale
contactului iniial ale aceluiai picior (a se vedea Figura 1 mers normal i Figura 2 parametrii
mersului hemipareticului); (3) Baza de susinere, care este suma distanei perpendicularelor din
punctele contactelor iniiale ale celor dou picioare duse pe linia progresiei anterioare; (4)
Cadena, adic numrul de pai/minut; i (5) velocitatea, reprezentnd produsul dintre cadena i
lungimea pasului.



Figura 1. Parametrii mersului normal Figura 2. Parametrii mersului
hemipareticului.
1. lungimea dublului pas, 2. lungimea
pasului pe partea neafectat, 3. lungimea
pasului pe partea afectat, 4. limea pasului

Rolurile utilizrii AFO n recuperarea neurologic constau n principal n ameliorarea
parametrilor mersului i n activarea selectiv a diverilor muchi ai membrului inferior.
Astfel, o ortez de glezn-picior faciliteaz mbuntirea modului n care se face contactul
iniial din faza de sprijin, asigur ajutorul necesar la naintarea corpului n timpul fazei
intermediare de sprijin i permite asistarea desprinderii piciorului n faza de balans; totodat,
aceasta poate preveni producerea leziunilor prin inversie de la nivelul gleznei i posturarea
vicioas n varus equin.
Conform unei declaraii de bun practic emise n august 2009 (NHS Quality Improvement
Scotland), efectele AFO n patologia neurologic (cu referire direct la recuperarea dup un
accident vascular cerebral) au fost clasificate n efecte biomecanice i non-biomecanice (a se
vedea Tabelul 1 de mai jos).
Din punct de vedere al ameliorrii parametrilor mersului, folosirea ortezei crete n primul
rnd senzaia de securitate, astfel nct se reduce tendina pacientului de a schimba rapid
ncrcarea pe membrul inferior non-paretic, dar totodat se asigur i creterea duratei sprijinului
unipodal pe membrul inferior afectat mbuntind n mod implicit pivotarea pe acesta, se reduce
durata dublului sprijin i se micoreaz baza de susinere.
De asemenea, sunt incluse aici i creterea lungimii pasului (att pe partea afectata ct i pe
cea neafectat), o flexie plantar mai redus n timpul balansului (cu o mai bun desprindere a
piciorului) i o dorsiflexie superioar n timpul perioadei de sprijin, scderea consumului energetic
i creterea vitezei de mers.
62
n ceea ce privete activitatea muscular, activitatea tibialului anterior scade n timpul fazei de
balans, probabil din cauza stopului pe flexia plantar, cu reducerea eforturilor pacientului de a
realiza dorsiflexie, fapt care pe termen lung poate conduce la inactivitate muscular i la
dependena de ortez. Pe de alt parte ns este necesar suprimarea sinergiei anormale de flexie
declanate n timpul fazei de balans; n aceast sinergie, tibialul anterior este responsabil de
inversia nedorit, ca urmare a inseriei mediale relativ la articulaia subtalar, avnd drept rezultat
deformarea n varus ce crete riscul de entors la ncrcarea iniial.
n plus, s-a detectat o activitate superioar a cvadricepsului (n particular a vastului lateral) n
faza iniial de sprijin i n cea mijlocie, cnd ajut la ncrcarea greutii corpului (explicabil
prin creterea timpului de sprijin pe membrul inferior paretic).
Trebuie menionat de asemenea lipsa detectrii supra-activitii flexorilor plantari, n
particular a aa-numitei activiti premature din timpul balansului terminal i sprijinului iniial,
fapt datorat probabil reducerii ntinderii musculaturii posterioare a gambei (gastrocnemieni) atunci
cnd contactul iniial se realizeaz cu calciul, comparativ cu piciorul anterior.

Tabelul 1. Efectele AFO n recuperarea post-AVC

Efecte biomecanice

Efecte non-biomecanice

AFO poate influena n mod pozitiv
alinierea i micarea piciorului i a gleznei n
fazele de sprijin i de balans.
Utilizarea unei AFO poate avea un efect
pozitiv asupra micrii i alinierii
articulaiilor oldului i genunchiului n faza
de sprijin.
AFO poate avea un efect pozitiv asupra
parametrilor spaiali i temporali ai mersului
(de ex. vitez, caden, lungimea pasului).
Pentru a crete eficiena unei AFO
trebuie luat n considerare managementul
contracturilor.
Pentru a crete eficiena unei AFO
trebuie luat n considerare managementul
tonusului i/sau al spasticitii.
Scopul final al utilizrii AFO la
persoanele care au suferit un accident
vascular cerebral este de a mbunti
mobilitatea i calitatea vieii acestora.
Indicatorii de calitate a vieii trebuie
utilizai pentru a se evalua rezultatele
tratamentului n recuperarea dup un accident
vascular cerebral.
Intervenia adecvat cu o AFO poate
mbunti/facilita un mai mare grad de
independen al pacienilor dup un accident
vascular cerebral.
Utilizarea AFO pentru a facilita
ambulaia independent poate avea efecte
psihologice benefice.

Momentul evolutiv al suferinei neurologice are valoare de indicaie pentru tipul de ortez
prescris interimar sau definitiv. Ortezele interimare sunt concepute pentru a se adapta
permanent deficitului existent, fr ns a necesita modificri eseniale ale formei lor (acestea sunt
necesare atunci cnd leziunile neuromusculare sunt evolutive, dinamice); din acest motiv ele nu
ndeplinesc furncie cosmetic, pot s nu fie uoare, ns sunt adaptabile, fiind de cele mai multe
ori AFO dinamice cu dubl articulaie la nivelul gleznei, ceea ce permite diferite amplitudini
articulare. Ortezele definitive devin recomandate atunci cnd leziunile neuromusculare devin
stabile, rolul lor fiind de a asista segmentul de membru n ndeplinirea funciilor sale. Acestea au
i un caracter cosmetic, sunt uoare i rezistente i totodat sunt uor de pus pentru a fi purtate.


63

AFO fix, indicat pentru picior equin cu
spasticitate moderat, paralizie de nerv sciatic
popliteu extern (SPE).

AFO fix, utilizat n afeciuni neurologice
pentru combaterea spasticitii; prezint pe partea
extern a tlpii un sistem ce permite meninerea
piciorului in poziie neutr, evitndu-se rotaia
intern sau extern a acestuia.


AFO fix, indicat pentru diverse afeciuni
neurologice, cum ar fi n AVC, SM, paraplegie sau
n paralizia de SPE, precum i n situaii care
necesit corecia varusului sau valgului piciorului.

AFO fix, utilizat n afeciuni ce implic
spasticitate la nivelul articulaiei gleznei
(hemipareze, parapareze), asigurnd reducerea
progresiv a equinului.


Figura 3. Modele de AFO fixe, mpreun cu indica iile lor de utilizare

n concluzie, se poate afirma c purtarea unei AFO permite ameliorarea simetriei mersului (n
fazele de balans i de sprijin), crete cadena i viteza mersului i asigur un echilibru i o
dinamic (eficien) superioare. Este de asemenea de reinut faptul c un mers echilibrat este un
marker personal foarte important al unui individ sntos.
64

7. Orteze pentru modularea tonusului muscular

Leziunile neuronului motor central (NMC) se traduc clinic prin sindrom piramidal, in a carui
componenta intra spasticitatea.
Istoric
Principiile clasice de design ale ortezelor de glezna-picior au fost stabilite de Seattle, Eugen si
Teufel. In 1979, Seattle realizeaza prima orteza laminata de glezna-picior, conceputa dupa mulaj,
rigida, intinsa pana la regiunea capetelor metatarsiene, conferind stabilitate medio-laterala pentru
glezna. Eugen executa o orteza prefabricata cu stabilizare mai redusa a gleznei. Teufel creaza o
orteza cu elasticitate mare, destinata combaterii instabilitatii gleznei secundara leziunilor SPE, dar
cu risc important de declansare a spasticitatii pentru leziunile NMC.
In prezent, principiile neurofiziologice de design al ortezelor sunt :
1. mobilitate articulara
2. stabilitate articulara
3. feed-back senzitiv pentru modificarea tonusului muscular
Obiectivele unei orteze sunt : confort, alinierea complexului picior-glezna, reducerea
hipertoniei.
Alinierea complexului glezna-picior
Alinierea complexului picior-glezna presupune cautarea pozitiei de neutralitate subtalara,
pozitia in care bisectoarea gambei se continua cu bisectoarea calcaneului.
Pentru controlul pozitiei calcaneului, mai exact pentru stabilizarea acestuia in plan coronal
(eversie), conform principiului celor trei forte, punctul de aplicare al fortei corectoare ar trebui sa
fie aplicat proximal de maleola mediala. Dar presiunea nu poate fi aplicata direct pe o
proeminenta osoasa, asa ca s-a decis aplicarea fortelor corectoare pe zone adiacente. Astfel,
stabilizarea sustentaculum tali se poate face cu o pelota. Celelalte doua forte aplicate sunt aplicate
pe regiunea calcaneana laterala (distal) si pe fata laterala a gambei (proximal). fig 1.jpg
Pentru controlul inversiei subtalare (datorate insuficientei tibialului anterior) forta corectoare
se aplica proximal de maleola laterala si pe cuboid. Interdictia de a aplica presiune direct pe
maleola necesita utilizarea zonelor adiacente. Celelalte forte corectoare se aplica distal pe partea
mediala a calcaneului si proximal pe partea mediala a tibiei. fig 2.jpg
Corectia valgului si varului calcanean se mai poate face prin inaltatori marginali (wedge).
Figura 1 principiul celor trei forte pentru controlul eversiei
Figura 2 principiul celor trei forte pentru controlul inversiei



65

Reducerea hipertoniei
Bazele teoretice care explica mecanismele prin care reducem hipertonia sunt urmatoarele:
1. inhibitia reflexelor (patologice)
2. presiunea pe insertiile musculare
3. intinderea (stretching)
4. ortokinetica.
A. reflexele primare apar la nastere si treptat sunt integrate in reflexe de ordin superior. Cand
apare o leziune a SNC (responsabil de controlul voluntar normal), reflexele primitive devin
evidente si contribuie la spasticitate.
Principalele reflexe importante pentru ortezarea membrului inferior sunt : reflexul de
apucare/prindere al halucelui/plantara, actiunea pozitiva de sprijin, reflexele de inversie si eversie.
Reflexul de apucare este declansat de presiune pe capetele metatarsienelor (fata plantara) si
consta in aparitia flexiei halucelui sau/si a flexiei plantare a piciorului. Modificarile AFO ce
combat acest reflex sunt pelotele retrocapitale (asezate in dreptul fetei plantare a capetelor
metatarsiene) fig 3.gif, departatoarele degetelor (realizate din tipuri de spume) fig 4.gif si
sustinatorii arcului transvers al metatarsienelor ce descarca capetele lor. Picture5.jpg
Fig 3 elemente de reducere a spasticitatii: pelota retrocapitala si inaltator calcanean intern
Fig 4 departatoare ale degetelor
Fig 5 sustinatori ai capetelor metatarsienelor asezati in diverse pozitii : proximal de capetele metatarsienelor
(A), chiar sub capetele metatarsienelor (B) si cu prelungire mediala pentru a obtine reflexul de inversie (C)



Reactia pozitiva de sprijin este, de asemenea, declansata de presiunea pe suprafata plantara a
capetelor metatarsiene si duce la cresterea tonusului pe musculatura flexiei plantara si inversiei.
Adaptarile AFO necesare in acest caz sunt prelungirea partii podale a ortezei pana la nivelul
degetelor, eventual cu indoirea acesteia spre proximal pentru a asigura hiperextensia degetelor si
descarcarea capetelor metatarsienelor. Unii cercetatori au folosit inaltatori calcaneeni (interni -
aplicati in interiorul ortezei) pentru descarcarea antepiciorului si pentru facilitarea flexiei dorsale.
Picture 6.png



66

Figura 6 orteza cu elemente de scadere a spasticitatii : placa de hiperextensie a degetelor si presiune pe
tendonul ahilean





Reflexul de inversie este declansat de presiunea pe capul primului metatarsian (suprafata
plantara) si pe marginea interna a piciorului, iar reflexul de eversie de presiunea pe capului
metatarsianului al V-lea si pe marginea laterala a piciorului. Modificarile ortotice urmaresc
stimularea reflexa a miscarii antagonice. Astfel, prelungirea pelotei retrocapitale (de pe fata
plantara a capetelor metatarsienelor) pana pe marginea laterala extrema duce la stimularea eversiei
si combaterea excesului de inversie. La fel, prelungirea pelotei pe marginea interna a piciorului
stimuleaza inversia si poate contrabalansa reflexul de eversie.

B. Presiunea pe capatul de insertie al unui muschi ii reduce tonusul. In acest scop se poate
asigura presiune pe partile laterala sau mediala ale tendonului ahilean si pe insertia tricepsului
sural. Hipertonia acestuia din urma determina flexie plantara excesiva dar si hiperextensia
genunchiului. De asemenea, se poate realiza presiune pe tendonul rotulian, prin modificarea
formei AFO cu reducerea hipertoniei cvadricepsului. In imagine este o orteza fixa cu pelota in
dreptul tendonului ahilean, cu inaltare laterala si mediala la nivelul calcaneului si cu prelungirea
anterioara la nivelul tendonului rotulian. Picture 7.jpg




67


Fig 7 orteza glezna-picior dintr-o singura piesa, ce accentueaza momentul de extensie a genunchiului in
sprijinul mediu, se opune caderii anterioare a tibiei (prin deficit de triceps) si controleaza mersul in carje.



C. Intinderea (stretching) prelungita static si activ sunt mecanisme ce pot influenta hipertonia.
Astfel, stabilizarea mecanica a articulatiei gleznei duce la modificarea proprietatilor fusului
neuromuscular prin intindere pasiva prelungita. Modalitatea de obtinerea a acestei intinderi
prelungite presupune asigurarea unui contact cat mai bun intre orteza si complexul glezna-picior
si un design care sa permita schimbarea gradata a pozitiei segmentelor asupra carora se aplica
intinderea statica. Exemple de astfel de dispozitive sunt aparate gipsate seriate, orteze
supramaleolare realizate dupa mulaj Picture 8.png si ortezele termoplastice bivalve (provenite din
modelul Chattanooga) Picture 9.png. Stretchingul dinamic continuu poate fi asigurat prin folosirea
arcurilor (elastice, din otel), dar acest principiu a fost utilizat mai mult pentru membrul superior
decat pentru cel inferior.
















68
Figura 8 - Sectiune prin mulaj inhibitor care aliniaza antepiciorul si calcaiul in pozitie neutra si ofera contact pe
toata suprafata
Figura 9 - Orteza articulata Chattanooga bivalva cu contact uniform al mulajului inhibitor si unghi reglabil
pentru a mentine forta statica consistenta

D. Ortokinetica se bazeaza pe efectele fizice ale materialelor asupra muschiului cu care vine in
contact. Sunt descrise materiale pasive (reci, netede si rigide - termoplasticele) care produc un
efect inhibitor si materiale active (calde, texturate, deformabile benzi elastice, spume) cu efect
facilitator. In timpul contractiei musculare, acestea din urma tind sa isi modifice forma, stimuland
mecanic tegumentul dermatomului supraiacent muschiului. Acest efect facilitator se executa sub
forma stimularii exteroceptive. Orteza Chattanooga (vezi figura 7) este o orteza bivalva care
inglobeaza dual principiile de inhibare si facilitare : valva anterioara este captusita in interior cu
spuma (agent activ) si asigura stimularea tibialului anterior si a flexiei dorsale, iar valva
posterioara este un termoplastic necaptusit, pasiv, cu efect inhibitor asupra tricepsului sural si a
flexiei plantare. Folosirea concomitenta a celor doua tipuri de materiale asigura inhibitia
muschiului hiperton si facilitarea antagonistului.
Evaluarea in vederea prescrierii unei orteze
Prescrierea tipului de orteza pentru controlul spasticitatii tine cont de urmatoarele repere :
gradul de spasticitate corelat cu tulburarile de mers, controlul motor, amplitudinea articulara,
tulburarile de sensibilitate superficiala si profunda.
Masurarea cantitativa a spasticitatii este utila dar dificil de efectuat; in mare masura ramane un
parametru calitativ, a carui apreciere este subiectiva. Pentru scopurile ortezarii, evaluarea clinica
propusa de Lehneis (5) trebuie facuta in mers si cuprinde trei niveluri de spasticitate : minim,
moderat si sever. Spasticitatea minima presupune ca atacul cu talonul sa se faca pe un calcai
stabil, fara supinatia excesiva a antepiciorului, planta ruleaza pe sol, greutatea corpului trece spre
antepicior, ridicarea piciorului se face prin desprinderea degetelor. In balans piciorul poate adopta
o pozitie supinata sau in var. Spasticitatea moderata determina un atac cu talonul in usoara
supinatie a calcaneului. In timpul sprijinului mediu apar un grad de pronatie, piciorul se aseaza in
intregime pe sol si greutatea se transmite spre antepicior in mod normal. Spasticitatea severa se
caracterizeaza printr-un complex glezna-picior in var-echin pe toata perioada de sprijin, astfel ca
pe sol se va aseaza doar marginea laterala a piciorului, fara a lua contact cu calcaiul sau capetele
metatarsienelor mediale. Evident, aceasta pozitie de var persista si pe toata perioada balansului.
Evaluarea fortei musculare si a amplitudinilor articulare este dificila din cauza spasticitatii.
Tonusul muscular este variabil on decubit si in ortostatism, iata motivul pentru care evaluarea
pacientului trebuie facuta in ambele pozitii.
69
Alte aspecte important de evaluat sunt : tulburarile de sensibilitate superficiala si profunda,
hemineglijenta, tulburarile de camp vizual si tulburarile de comunicare. Starea emotionala a
pacientului poate modifica spasticitatea; frica (de exemplu teama de a cadea), starile emotionale
(bucuria, tristetea), starea generala (oboseala) cresc spasticitatea. Infectiile (urinare, cutanate),
escarele sau alte leziuni tegumentare accentueaza, de asemenea, spasticitatea.

Tipuri de orteze
1. orteze de picior si orteze UCBL modificate
2. orteze glezna-picior neurofiziologice
3. orteze glezna-picior articulate
Ortezele de picior si ortezele UCBL modificate pornesc de la modelul stabilit de Laboratorul
Universitatii California Berkeley. Modelul initial a fost construit pentru a combate o deformare
flexibila a piciorului, cu o cupa care se muleaza in jurul calcaiului si mentine piciorul posterior in
pozitie de neutralitate subtalara. In acest fel, orteza UCBL controleaza si arcul longitudinal medial
si marginea laterala a piciorului. Anterior se termina proximal de capetele metatarsienelor. Ea se
confectioneaza din material rigid (plastic) dupa mulajul piciorului si se poarta in interiorul
incaltamintei (cel mai frecvent de tip sport, cu tocul jos si, de preferinta, inchisa cu benzi tip
Velcro). Picture10.jpg
Figura 10 orteza UCBL asigura corectia piciorului posterior si mijlociu; cupa calcaneana
se intinde proximal in zona inframaleolara si distal la capetele metatarsienelor


Modificari ale ortezei tip UCBL
Linia de decupura anterioara poate suferi modificari pentru a favoriza rotatia externa (fig
11.gif) sau rotatia interna ( fig 12.gif). In acest fel se influenteaza hiperactivitatea reflexa usoara a
piciorului, in conditiile in care articulatiile subtalara si a gleznei sunt stabile.
In cazul in care spasticitatea este usoara iar articulatia subtalara nu este in pozitie neutra,
orteza UCBL se poate prelungi proximal deasupra maleolelor laterala si mediala. fig 13.jpg
Fig 11 linia de taiere oblica pentru a facilita rotatia externa in sprijinul terminal
Fig 12 - linia de taiere oblica pentru a facilita rotatia interna in sprijinul terminal
Fig 13 orteza UCBL cu prelungire la nivelul maleolalor laterala si mediala


70
Daca si articulatia gleznei este instabila orteza UCBL se poate prelungi proximal pe gamba,
pana la jumatatea acesteia, solidarizandu-se cu o banda proximala. fig 14.jpg

Fig 14 configuratia benzilor pentru o orteza UCBL
modificata pentru instabilitate si la nivelul gleznei

Fig 15 model de orteza neurofiziologica care permite flexie dorsala completa pentru ortostatism si mers

Indicatii, contraindicatii
Aceasta categorie de orteze pot fi folositoare in cazurile cu spasticitate usoara-medie, la
pacientii care pot executa atacul cu talonul. Contraindicatiile sunt reprezentate de deformarile
fixate ale piciorului, refuzul pacientului de a purta incaltamintea adecvata ortezei si incapacitatea
pacientului de a mentine legatura cu echipa de terapeutici (minim bianual).

Ortezele neurofiziologice de glezna-picior sunt orteze nearticulate, flexibile. Ele urmaresc sa
imbine atat principiile biomecanice (limitarea varului calcanean) cat si pe cele neurofiziologice
(de facilitare sau inhibitie). Astfel, ele sunt realizate din polipropilena, dupa mulajul gamba-picior.
Principiile biomecanice :
corectarea varului calcanean prin sistemul celor trei puncte de presiune (partea mediala a
gambei, partea laterala a tendonului ahilean si partea mediala a calaneului)
presiune pe partea mediala a tendonului ahilean pentru a impiedica pronatia excesiva si
rotatia ortezei in incaltaminte
decupura marginilor anterioare care controleaza stabilitatea gleznei (cu cat orteza imbraca
mai mult complexul glexna-picior spre anterior, cu atat ofera o stabilitate mai mare)
Principii neurofiziologice :
presiune pe partea mediala a calcaiului , continuata pe planta pe arcul longitudinal medial,
fara a crea presiune pe navicular, pentru a facilita flexia dorsala simpla
presiune pe partea laterala a plantei pentru a facilita reflexul de eversie (peronier) si astfel
activeaza controlul motor proximal al genunchiului si soldului (vastul lateral si fesierul mijlociu);
gradul de flexie dorsala poate fi ajustat prin largimea segmentului care uneste partea calcaneana
de cea anterioara
pelota retrocapitala care descarca metatarsienele (capete) si inhiba reflexul de apucare
(reduce hipertonia flexorilor degetelor si tricepsului sural)
optional, se pot adauga separatoare ale degetelor pentru a reduce reflexul de apucare cu
degetele.
Ele pot incorpora orica dintre principiile de reducere ale spasticitatii discutate.
71
Indicatii: spasticitate minima-moderata, dorsiflexie pasiva in limite normale cu genunchiul in
flexie (minim 15), dimensiuni stabile ale gambei si piciorului (absenta edemelor), instabilitate
minima sau moderata in varus a articulatiei subtalare, nevoie de reducere a hiperreflectivitatii
piciorului.
Contraindicatii: deformarile fixate, spasticitatea excesiva, pronatia excesiva precoce a
calcaiului sau valg calcanean in etapa de sprijin, refuzul sau incapacitatea pacientului de a purta
incaltaminte adecvata, incapacitatea de a pastra contactul cu echipa medicala. fig 15.jpg
Ortezele articulate glezna-picior
Indicatii : spasticitate moderata-severa, picior echin cu varus sau valg subtalar in sprijin
pacienti cu potential evolutiv (flacciditate precoce dupa AVC sau TCC) sau cu evolutie fluctuanta
(scleroza multipla).
Contraindicatii : deformare fixata si excesiva in echino-var, ce nu poate fi compensata
functional prin inaltatori calcaneeni.
Datorita articulatiei, acesta orteza poate fi folosita intr-o multitudine de variante :
orteza glezna-picior rigida fig 16.jpg
blocarea flexiei plantare cu dorsiflexie variabila (partiala totala) fig 17.jpg
asistarea dorsiflexiei cu rezistenta la flexie plantara (prin includerea unui dispozitic cu arc
in articulatia ortezei)
flexie plantara si dorsala libere
Fig 16 orteza glezna-picior progresiva pentru spasticitate severa, poate fi folosita (datorita benzii posterioare si
ca orteza fixa)
Fig 17 orteza glezna-picior cu dorsiflexie libera dar cu stop de flexie plantara (cand cureaua este scoasa).
Montarea curelii poate permite un grad prestabilit de flexie dorsala.


72
8. DISPOZITIVELE AJUTTOARE
Dispozitivele ajutatoare au ca scop creterea independenei.
Clasificare :
1. dispozitive ajuttoare pentru mobilitate / ambulaie = ajutoare de mers
2. dispozitive ajuttoare pentru ADL i autongrijire
3. dispozitive ajuttoare pentru auz, vedere, siguran individual

1. Ajutoarele de mers (baston, crj, cadru)
Reprezint o extensie a membrelor superioare n scopul de a :
o Prelua i transmite greutatea corpului
o Furniza sprijin pacientului
Se recomand n funcie de :
o Gradul de echilibrare necesar = echilibru
o Proporia de decrcare necesar = descrcare de greutate
n general, cu ct gradul de dizabilitate este mai mare, cu att este nevoie de un dispozitiv
de mers complex
Cadrul ofer suportul cel mai mare, bastonul standard ofer suportul cel mai redus
Scopurile dispozitivelor de mers:
Reduc i redistribuie greutatea corpului la nivelul membrului inferior
mbuntesc echilibrul
Reduc durerea la nivelul membrului inferior
Asigur un feed-back senzitiv
Condiii necesare pentru prescrierea unui dispozitiv ajuttor de mers :
For adecvat a musculaturii membrului superior
Coordonare
Funcia adecvat a minii
2. Dispozitive ajuttoare pentru ADL i autongrijire, activiti recreative
Variaz de la obiecte simple (tacmuri modificate, mnere de ui) la dispozitive complexe,
electronice (sisteme activate prin voce de control al mediului).
Batavia i Hammer au identificat 4 puncte cheie de evaluare i selecie pentru utilizarea pe
termen lung a dispozitivelor ajuttoare :
a. eficacitatea = msura n care funcia dispozitivului mbuntete viaa, capacitatea
funcional sau independena ;
b. msura n care individul i permite financiar cumprarea, meninerea sau repararea
dispozitivului ;
c. operabilitatea = msura n care dispozitivul este uor de folosit i rspunde adecvat la
comenzi ;
d. fiabiltatea = msura n care dispozitivul opereaz la un nivel de acurate repetabil i
predictibil n condiiile unei folosiri rezonabile
Deficientele care necesita dispozitive ajutatoare de mers sunt :
-Deficiente usoare de echilibru/stabilitate baston cu un punct de sprijin;
-Deficiente moderata de echilibru/stabilitate baston cu 4/4 puncte de sprijin
-Deficiente moderat-severa hemicadru/cadru
-Scaderea fortei musculare la nivelul ambelor membre inferioare carje bilaterale sau cadru
(eventual cu roti)
-Afectarea severa a stabilitatii cadru (eventual cu roti)
-Afectarea functiei pumn/mana cadru cu platforma
-Dificultate in urcatul scarilor cadru special pentru urcat scarile
73
Tipuri de deficite de mers i mobilitate i dispozitivele recomandate :
Tipul deficitului Dispozitivul recomandat
Afectarea uoar a echilibrului/stabilitii baston cu un punct de sprijin
Durere la nivelul unui membru inferior sau
scdere uoar a forei musculare
baston cu un punct de sprijin de partea opus
membrului inferior afectat
Afectarea moderat a echilibrului/stabilitii baston cu 4 picioare (cu baz mic sau mare de
sprijin)
Scdere moderat/sever a forei musculare a
unui membru inferior/hemiplegie
baston sau hemicadru
Scderea forei musculare la nivelul ambelor
membre inferioare/paraplegie
crje bilateral sau cadru (standard sau cu roi)
Afectarea sever a stabilitii cadru (standard sau cu roi)
Afectarea funciei pumnului sau minii cadru cu platform pentru antebra
Dificultate la uscarea scrilor cadrul pentru scri
Orbire baston pentru cei infirmitate vizual
Afectarea mobilitii n pat bare la pat (pe una sau dou pri) pat de spital cu
control mecanic sau manual
Dificultate la transferuri plac de transfer
Dificultate la ridicarea de pe scaun scaun cu arc pentru ridicare

Tulburarea de mers
Tipul de
suferin
Condiie Mersul Dispozitivul
Ataxie senzitiv
(coloana
posterioar, nervii
periferici)
Nesigur, incoorodonat
Ataxie vestibular Nesigur, ebrios
Senzitiv
periferic
Ataxie vizual Bjbit, nesigur
Baston
Evit ncrcarea membrului inferior
Antalgic
artrit
Scurtarea fazei de sprijin
Uor: baston
standard
Moderat: baston
cu mai multe
puncte de sprijin
sau cadru cu 4 roi
Mers legnat (insuficiena musculaturii
centurii pelviene)
Mers legnat i cderea piciorului
(neuropatie motorie proximal)
Motor
periferic
Miopatie sau
neuropatie
Mers stepat i cderea piciorului
(motoneuropatie distal) cu dorsiflexia
gleznei i cderea piciorului
Sever : cadru cu
roi anterioare sau
cadru stadard
Hemiplegie/parez Balansul exterior din old al membrului
inferior n semicerc ; hiperextensia
genunchiului, flexie plantar excesiv i
invesria gleznei
Baston Spasticitate
Paraplegie/parez Circumducia ambelor membre inferioare,
pai scuri, se mpiedic, mers cosit,
Cadru
74
Parkinsonis
m
Mers cu pai mici, ezitani, festinant
Propulsie, retropropulsie, ntoarceri n
bloc
Balansul braului absent
Cadru
Ataxie
cerebeloas
Mers cu baza lrgit, cretere abalansului
trunchiului, pai neregulai, mai ales la
ntoarcere
Cadru stadard
Mers precaut Team de cdere cu rspuns postural
adecvat
Baz de sprijin normal sau lrgit, pas
scurtat
Scderea vitezei de mers, ntoarceri n
bloc
Depinde de
severitate
Boli
cerebrovasculare
Eecul iniierii mersului, tulburare frontal
a mersului, dezechilibru frontal
Cadru standard Tulburri de
mers legate
de lobul
frontal
Hidrocefalie cu
presiune normal
Poate asocia tulburri cognitive,
piramidale, urinare
Cadru standard

Tipuri de deficite ale ADL i dispozitivele ajuttoare recomandate :
Tipul deficitului Dispozitivul recomandat
Reducerea funciei minii i pierderea controlului motor de finee
Alimentare ustensile speciale, cu mnere adaptate, manete
universale pentru aacestea
mbrcat crlige speciale pentru nasturi, pentru fermoare, velcro,
dispozitive ajuttoare pentru osete, ncltor cu mnere,
pantofi cu sireturi elastice
mbiere burei speciali, burei cu mnere lungi
Toaleta pieptn special, cu mnere lungi, periue de dini
electrice, aparate de ras electrice
Pierderea funciei unei mini pentru
alimentaie
susintoare de farfurie, cuite speciale
Alterarea coordonrii, tremor ustensile mai grele
Reducerea amplitudinii de micare a
umrului, deficit motor proximal
ustensile cu mnere lungi
Alterarea mobilitii pentru necesiti toalet portabil, scaune de toalet nalte, bare de sprijin
n jurul toaletei
Alterarea mobilitii pentru mbiere bnci de transfer n cad, duuri cu mnere lungi, bare de
sprijin n cad sau du, scaun de du

Tipuri de deficite de comunicaie i dispozitivele ajuttoare :
Tipul deficitului Dispozitivul recomandat
Dificultatea de a ine creionul pentru a scrie Creion cu mner
Dificultate de a bate la main B de btut la main
Dificultate de a citi (nu vede) Ochelari, ceas vorbitor
Dificultate de a folosi telefonul i de a forma
numrul
Telefon cu butoane, speaker, telefon activat prin
voce
Dificultate de a chema ajutor Sonerii simple sau alte dispozitive de semnalare
acionate cu minim presiune, LifeAlertSystem
75
Bastonul
Crete baza de sprijin i reduce ncrcarea pe membrul inferior opus.
Poate prelua pn la 25% din greutatea corpului
Material : din lemn sau aluminiu tubular (sunt mai uoare, sunt reglabile pot fi folosite de
orice pacient). Cea mai important proprietate : lungimea. Dac nu are lungimea corect, patternul
de mers devine incorect. Bastonul prea scurt ofer un suport prea mic n faza de sprijin i cotul are
tendina de a sta n hiperextensie. Bastonul prea lung determin o flexie n exces a cotului, cu
oboseal musuclar a tricepsului i musuclaturii stabilizatoare a umrului. Lungimea corect =
distana de vrful bastonului la nivelul marelui trohanter cu pacientul n ortostatism; cotul va fi
flectat circa 20.
Tipuri de bastoane : (3)
1. bastonul n C, n J, standard :
a. cel mai utilizat
b. scopul purtrii este acela de a asigura un punct suplimentar de sprijin pentru echilibru, fr
a avea nevoie de descrcare
2. bastonul cotit (offset), cu prehensiune funcional
a. permite descrcarea ocazional a greutii corpului
b. indicat pentru suferine algice ale membrului inferior (artrite ale genunchiului sau
oldului)
c. ofer o prehensiune funcional i un echilibru superior pacientului
d. prehensiunea este mai confortabil fa de bastonul n C
e. ex. Bastonul Ortho (are i curea pentru pumn)
3. bastonul cu 4 puncte de sprijin
a. ofer un suport suplimentar
b. pot avea baz de sprijin mai ngust sau mai larg
c. indicate pentru pacienii cu hemiparez, cu mers antalgic sever prin suferine articulare
d. avantaj : pot sta n picioare cnd nu este utilizat, elibernd membrul superior
e. dezavantaj : toate picioarele trebuie s fie simultan n contact cu solul, ceea ce duce la un
mers lent; reducnd baza de sprijin a bastonului mersul poate fi grbit puin
Alte tipuri de bastoane :
1. hemicadrul
a. combin caracteristicile cadrului cu cele ale unui baston cu 4 puncte de sprijin
b. material : aluminiu tubular, ajustabile i demontabile
c. ofer baz larg de sprijin i mai mult sprijin lateral dect un baston cu 4 puncte de sprijin
d. indicaii :
i. hemiparez
ii. n cursul programului de recuperare a mersului, dup mersul ntre bare paralele i nainte
de mers pacientul are nevoie de ajutor mai puin restrictiv
2. bastonul pentru deficitele vizuale
a. uoare, flexibile, uor reglabile
b. captul distal este rou
c. pentru a determina lungimea corect se msoar distana dintre podea i mn cu umrul
anteflectat 90
Biomecanic
Bastonul se poart n mna opus. Scade fora generat n oldul afectat prin reducerea
lucrului mecanic al complexului fesierilor mic-mijlociu. Fora este exercitat prin intermediul
membrului superior i al bastonului, reduce balansul oldului opus bastonului. Dac bastonul se
poart pe partea oldului bolnav, acesta suport o ncrcare de 4 ori mai mare n timpul mersului.

76
Funcie
Mers
se poart n mna opus membrului inferior afectat
avanseaz odat cu membrul inferior afectat
greutatea corpului este susint prin bra
mersul se ncepe cu un prim pas fcut cu membrul inferior indemn
Urcatul scrilor
sus cel bun, jos cel bolnav, bastonul merge odat cu cel bolnav
este de preferat bar de sprijin; dac nu exist, se va nva utilizarea bastonului
primul pas l face membrul inferior indemn, spriojinul rmne n membrul inferior bolnav
+ baston; apoi se ridic i membrul inferior bolnav
dac nu exist bar, bastonul se aeaz pe treapt odat cu membrul inferior bolnav sau
eventual, imediat dup acesta
coborrea scrilor : o mn se ine de bar, se avanseaz cu membrul inferior bolnav i,
dup aezarea sigur a sa, se coboar i membrul ifnerior indemn
dac nu exist bar, bastonu se aeaz pe treapta de jos odat sau imediat cu membrul
inferior bolnav

Crja
Are dou punct de contact cu corpul, asigur stabilitate suplimentar fa de baston. Sunt crje
axilare i non-axilare
Crja axilar asigur sprijin din axil pn la sol. Materialele : lemn sau aluminiu, toate sunt
reglabile. Cele dou punct de sprijin sunt piesele axilar i cea de la nivelul minii. Avantaje :
poate prelua circa 80% din greutatea corpului.
Crja axilar ofer un suport mai bun pentru trunchi fa de cea non-axilar. n plus, pacientul
i poate elibera minile pentru unele activiti prin trecerea sprijinului pe piesa axilar. Riscul este
cel al unei neuropatii de compresie a plexului brahial, de aceea pacientul trebuie nvat c acest
tip de crj nu este conceput pentru repausul corpului. Este interzis adugarea pernuelor
acomodative pe piesa axilar n acest scop.
Msurarea crjei : se msoar distana dintre pliul axilar anterior la un punct situat la 15
cm lateral de degetul V cu pacientul n ortostatism. Odat msurat lungimea crjei, se aeaz
crja la 7 8 cm de picior i se msoar distana pentru piesa manual. Cotul pacientului trebuie
flectat la 30, pumnul n extensie complet iar degetele sunt strnse n pumn. Pacientul trebuie s
fie capabil s i ridice corpul 2,5 5 cm printr-o extensie complet a cotului.
Crja ortho are o bar unic din aluminiu cu pies sub bra, piesa de mn ajustabil i
este mai uoar.
Cum se poart : strnge piesa axilar ntre brae i cutia toracic i mpinge n jos cu mna
piesa pentru mn.
Crja non-axilar
Permite preluarea a 40 50% din greutatea corpului. Alte denumiri: crj de bra sau de
antebra, ortez de bra sau de antebra. Necesit un control bun al trunchiului. Necsit cooperarea
pacientului.
Crja canadian este cea mai cunoscut. Poate fi folosit bilateral. Material : aluminiu tubular,
cu piesa pentru mn argonomic, eventual cu pernue. Piesa pentru antebra, manet deschis, se
plaseaz pe faa lateral a antebraului pentru a permite flexia cotului i apucarea piesei fr a
scpa crja. Poriunea proximal a crjei este angulat 20.
Msurarea : cu crja situat la 7 8 cm lateral de picior, localizarea piesei pentru mn se face
astfel nct cotul s fie flectat 20, pumnul extins i degetele strnse n pumn.

77
Avantaje :
mersul este mai sigur i mai uor
poate substitui bastonul deoarece suportul de antebra stabilizeaz pumnul n timpul
mersului
permite eliberarea temporar a minilor n timp ce greutatea corpului este susinut prin
antebra i manetele pentru antebra; pacientul nu scap crja din mn
sunt mai scurte
Dezavantaje :
ofer o descrcare mai redus dect crjele axilare
Orteza de lemn de antebra, bul Kenney
seamn cu crja axilar dar se termin proximal printr-o band de piele ce se aeaz n jurul
poriunii proximale a antebraului
indicaii :
a. iniial a fost conceput pentru pacienii polio
b. pentru pacienii cu for muscular bun proximal la membrul superior dar cu for distal
slab, ce nu pot ine i controla eficient orteza
avantaje : pacientul nu poate scpa nicicum orteza
Orteza de antebra cu platform
proximal se afl o platform
pe captul distal al platformei se afl un mner vertical
n jurul antebraului se prind benzi velcro
este util pentru pacieni cu deficit al prehensiunii
mrimea : pacientul n ortostatism, cotul flectat la 90, se msoar distana dintre antebra i
sol
avantaje : greutatea corpului este preluat n principal de antebra, n loc de mn
indicaiie :
a. durere la nivelul pumnului i minii (artrite)
b. deficit al prehensiunii datorat durerii sau deformrilor minii sau pumnului
c. contracturilor cotului
Orteza pentru deficitul muscular al tricepsului
seamn cu orteza axilar dar se termin la jumtatea braului
are dou manete, una deasupra i alta sub cot, pentru a susine extensia cotului
indicaii :
o iniial concepute pentru pacienii cu poliomielit
o pentru pacienii la care este nevoie de mpiedicarea nlctrii cotului n mers
Alte componente ale ortezelor :
capetele : din cauciuc (pentru a nu aluneca)
vrf retractabil din metal pentru mersul pe ghea
mner : din materiale cauciucate, prefabricat sau fabricat dup mulaj, reduce presiunea la
nivelul minii, asigur stabilitate
pernue axilare : din material cauciucat, mpiedic presiuni crescute la nivelul regiunii axilare
banda pentru triceps : din metal sau piele rezistent, se ataeaz de partea proximal, asist
pacientul n meninerea extensiei cotului n timpul ncrcrii, utile pentru triceps slab
banda pentru pumn : din piele sau plastic, asist pacientul pentru prehensiune; este util pentru
pacieni cu extensori ai pumnului slabi




78
Mersul cu crj :
1. mersul cu 4 puncte :
a. secvena : crja stg, picior dr, crja dr, picior stg
b. avantaje : stabilitate, are mereu 3 puncte de contact cu solul
c. dezavantaje : greu de nvat, viteza mersului este mic
d. indicaie : deficite motorii ale membrelor inferioare, ataxie (tulburare de coordonare)
2. mersul cu 3 puncte (mersul fr ncrcare)
a. secvena : nti ambele crje, apoi membrul inferior indemn
b. avantaj : elimin ncrcarea pe unul din membrele infeiroare
c. indicaii : fracturi ale unui membru inferior, amputaii, durere
d. necesit echilibru bun i coordonare
3. mersul cu 2 puncte
a. secvena : crja stg i piciorul dr, apoi crja dr i piciorul stg
b. avantaje : stabilitate, mai repede dect mersul n 4 puncte, reduce ncrcarea pe ambele
membre inferioare
c. indicaie : deficite motorii ale ambelor membre inferioare sau coordonare proast (ataxie)
4. mersul prin balans (swing through gait)
a. secvena : ambele crje i apoi balansul ambelor membre inferioare spre nainte, depind
crjele
b. avamtaj : mers mai rapid (mai rapid dect mersul normal)
c. dezavantaj : consum energetic mare, dificil de nvat
d. necesit musculatur abdominal i a membrelor superioare puternic, echilibru bun al
trunchiului
5. mersul legnat (swing to gait) :
a. secvena : ambele crje, pacientul mut ambele membre inferioare la nivelul crjelor
b. avantaj : uor de nvat
c. indicaie : paraplegie
6. mersul cu 3 puncte de sprijin, mersul trt
a. secvena alternativ : crja stg, crja dr, trrea ambelor membre infeiroare la nivelul crjelor
b. secvena simultan : ambele crje de mut simultan, apoi ambele membre sunt trte la nivelul
crjelor
c. indicaie : folosit ca mers iniial n timpul antrenamentului de mers pentru parapareze
d. avantaje : stabilitate bun, pacienii vor avansa la faza de mers prin balans pe msur ce i
mbuntesc echilibrul
e. dezavantaj : consum mult energie i viteza de deplasare mic
Recuperarea mersului presupune :
1. condiionare aerob
2. exerciii de coordonare i echilirbu
3. ROM att pentru membrele superioare ct i pentru cele ifnerioare
4. exerciii de cretere a forei musculare pentru membrele superioare i inferioare
Muchii implicai :
- cobortorii umrului
- latisimul dorsi
- trapezul inferior
- pectoralul mic
- flexorii umrului
- extensorii cotului i pumnului
- flexorii degetelor
- musculatura trunchiului implicat n echilibru i anduran (musculatura profund)
79
Secvena de antrenament : ncepe cu tonifierea musculaturii la pacientul care nu se deplaseaz.
Odat ce pacientul st n ortostatism, se fac exerciii de echilibru (de pild ntre bare paralele).
Urmeaz exerciiile d eechilibru cu pacientul ajutat de dsipozitive ajuttoare. Pe msur ce
echilibrul i postura sunt corecte, se trece la mersul cu dispozitivele ajuttoare adecvate.

Cadrul de mers
Avantaje : maximum suport pentru pacient.
Dezavantaje :
mers cu vitez mic i stngaci
postur incorect, obiceiuri de mers incorecte
limitare la utilizarea n cas
dificultate la urcarea, coborrea scrilor, mai ales pentru cadrul standard
Indicaii : pentru pacienii confuzi, cu mers nesigur prin proast coordonare (hemipareze, ataxie)
i n stadiile precoce de nvare a mersului.
Msurarea cadrului: se plaseaz cadrul la 30 cm n fa pacientului; cadrul trebuie s nconjoare
parial pacientul. nlimea corect se calculeaz cu pacientul n ortostatism i cotul flectat 20.
Componente : aluminiu tubular, mnere de plastic, capete de cauciuc.
Tipuri de cadre :
Cadrul standard :
uor i durabil, cu picioare ajustabile, poate fi folosit de muli pacieni
necesit membrele superioare cu for musuclar suficient pentru a-l ridica i a-l deplasa
Cadrul cu 2 roi :
are roi la nivelul picioarelor din fa
nu necesit aa mult for i echilibru pentru manevrare ca cel standard pentru c pacientul
nu trebuie s l ridice de pe sol
indicaie : pacieni care nu pot s ridice cadrul i s l mite spre nainte datorit coordonrii
deficitare a membrelor superioare i a trunchiului
dezavantaje : roile din fa pot crea instabilitate dac nu sunt utilizate corect, ceea ce impune
ca pacientul s nvee n mod corect utilizarea cadrului
dac mersul este prea rapid pentru cadrul standard sau au dificultate de a ridica cadrul
roile asigur un mers mai aproape de normal fa de cadrul standard, dar reduc stabilitatea
indicat pentru tulburri de mers legate de lobul frontal, boal Parkinson moderat sau sever,
ataxie moderat
Cadrul cu 4 roi :
pentru pacieni care necesit baz larg de susinere i nu au nevoie de preluarea greutii
(descrcare)
dac pacienii se las prea mult pe cadru, acesta alunec i pacientul cade
indicat pentru pacienii funcionali, care se deplaseaz pe distane mari i necesit descrcare
minimal
indicaie : boal parkinson uoar sau moderat, mers precaut, ataxie
Cadrul reciproc
are articulaii balama ce permit aciune reciproc astfel nct fiecare parte (stg, dr) a cadrulului
se mic alternativ
avantaj : mersul mai rapid i mai puin stngaci
Cadrul cu suport pentru antebra
indicaii : pacieni cu deformri sau dureri ale antebraului, pumnului sau minii, pacieni cu
contractur n flexie a cotului
dezavantaj : este mai greu
Cadrul pentru urcat scri
80
necesit un echilibru bun i for muscular mare a membrelor superioare
indicaie : pacieni tineri cu paraparez
are o extensie n form de U ce poate asigura un suport suplimentar pentru a crete stabilitatea
la urcarea i coborrea scrilor
Cadrul cu scaun pliant i spate
indicaie : utilizare n instituii
dezavantaj : greu, nesigur, greu de manipulat

ncaltamintea ortopedica
Este folosita in practica medicala pentru: protectia piciorului si gleznei, transferul greutatii
corpului in timpul mersului, diminuarea durerii si incarcarii presionale, cu redistribuirea greutatii
la nivel planta.
Incaltamintea ortopedica, singura sau asociata cu alte dispozitive ortotice (sustinatori plantari,
talonete) permite:
Corectarea diferitelor deformari ale piciorului
Compensarea diferentei de lungime intre membrele inferioare
Ameliorarea statusului functional
Se realizeaza individual, dupa evaluarea completa a pacientului si efectuarea examenului
podografic
Trebuie sa fie confortabila si potrivita ca forma si dimensiune - lungimea cu 1 cm mai mare
decat degetul cel mai lung
Materiale utilizate - cel mai frecvent se utilizeaza pielea care permite ventilatia piciorului, este
durabila si modelabila
Elementele componente:
Partea inferioara cuprinde:
Talpa sau pingeaua are mai multe elemente componente:
a) Doua straturi intern si extern separate printr-un strat compresibil
b) traversa este portiunea cea mai lata, corespunde regiunii capetelor metatarsienelor
c) Segmentul de mijloc, cuprins intre toc si traversa; la acest nivel se poate folosi o piesa
metalica pentru stabilitatea pantofului
Tocul pantofului este adaptat ca forma si inaltime
In diferite situatii patologice sunt necesare modificari corespunzatoare care pot interesa
exteriorul si/sau interiorul incaltamintei respective

Modificari exterioare
Modificrile tocului : se pot insera n toc pernue de cauciuc pentru a absorbi impactul la
atacul cu talonul; se pot ataa benzi mediale (pentru a se opune inversiei); se pot ataa benzi
laterale (pentru a se opune eversiei); se poate inalta pe medial sau lateral pentru a facilita inversia
respectiv eversia, se poate nla pentru a compensa o deformare fix n echin; se poate prelungi
anterior spre medial (Thomas heel suport pt arcul medial) sau spre lateral (reverse Thomas
suport pentru arcul longitudinal); se poate nla pentru a compensa o diferen de lungime a
membrelor inferioare mai mare de 0,6 0,7 cm.
Banda laterala se opune eversiei piciorului posterior
Inaltare laterala faciliteaza eversia
Modificrile tlpii: se pot ataa benzi convexe posterior de capetele metatarsienelor - pentru a
muta punctul de rulare de pe capetele metatarsienelor spre diafiza lor pentru a evita ulcerele de
presiune ale diabetului zaharat; se pot ataa benzi plate - pentru a reduce presiunea la nivelul
capetelor MT; inaltare mediala pentru a promova supinatia; inaltare laterala pentru a promova
81
pronatia; metal intre talpa interna si cea externa pentru a reduce miscarea antepiciorului (reduce
stresul pe falange si metatarsiene)
Combinaii : dac nlarea tocului este mai mare de 0,6 0,7 cm este necesar o nlare a
tlpii pentru a evita postura echin.
Modificari interne
Modificrile tocului: pernue de descarcare cu o excavaie plasat sub punctul dureros; inaltare
mediala (promoveaz inversia piciorului posterior); inaltare laterala (promoveaz eversia
piciorului posterior i evit presiunile exagerate la nivelul cuboidului)
Modificrile tlpii (branului) : band convex la nivelul capetelor MT pentru a transfera
ncrcarea pe diafizele MT n metatarsalgie; pernuta moale cu excavare centrala plasata sub unul
sau mai multe capete ale metatarsienelor; pernua scafoidului (plasat posterior de capul primului
MT pn la tuberculul anterior al calcaneului pentru suportul arcului medial al piciorului); banda
plasata sub falangele 2-4 umple golul si scade presiunea pe falange


82































































































Editura Balnear
ISBN: 978-606-92826-1-8