Actas Esp Psiquiatr 2004;32(2):107-117 107 67

Despersonalizacin: del trastorno al sntoma

E. Burn Mas
a
, I. Jdar Ortega
b
y A. Corominas Daz
b
a
Centro Mdico Ca NOriac. Instituto de Psiquiatra y Psicologa Aplicadas. Sabadell. Barcelona.
b
Centro de Salud Mental. Hospital de Mollet del Valls. Barcelona
Depersonalization: from disorder to the symptom
REVISIN
INTRODUCCIN
El trastorno de despersonalizacin es un trastorno de
gran inters, pero an bastante desconocido por los cl-
nicos. A pesar del redescubrimento de la disociacin en
la dcada pasada, el trastorno de despersonalizacin
contina siendo una de las condiciones disociativas me-
nos investigadas, diagnosticadas y sobre las que menos
se publica. No existe acuerdo entre los clnicos en cuan-
to al concepto de despersonalizacin y poco se sabe so-
bre su etiologa, prevalencia e incidencia, pero sobre todo
el aspecto que permanece ms oscuro es el del trata-
miento. An no disponemos de lneas claras de tra-
tamiento tanto biolgico como psicoteraputico, por lo
que en muchos casos la despersonalizacin se convierte
en una condicin refractaria a estos tratamientos y, por
tanto, crnica
1
.
El objetivo de este trabajo es doble. Por una parte, nos
proponemos hacer una revisin de la literatura existente
sobre el trastorno de despersonalizacin atendiendo a
los aspectos histricos, nosolgicos, clnicos, mecanis-
mos psicofisiolgicos implicados y de tratamiento. Y por
otra parte, estudiar cmo el sntoma de la despersonali-
zacin incide en otras patologas psiquitricas y neuro-
lgicas, centrndonos sobre todo en la despersonaliza-
cin en el trastorno de angustia dado que este sntoma
parece conferir a dicho trastorno unas caractersticas dis-
tintivas y una mayor severidad
2-4
.
Cuando hablamos de la despersonalizacin es ineludi-
ble hacer referencia a la desrealizacin. Se trata de dos
fenmenos que con frecuencia coexisten y que en mu-
chas ocasiones son difciles de distinguir. De hecho, mu-
chos autores indican que no existen evidencias a favor
de que sean dos fenomnos independientes. En esta re-
visin se utilizar el trmino trastorno de despersonali-
zacin, acorde con la terminologa del Manual diagnsti-
Resumen
En contraste con el reciente inters que han suscitado los
trastornos disociativos, el trastorno de despersonalizacin
contina siendo uno de los menos investigados. No existe
acuerdo entre los clnicos en cuanto al concepto de
despersonalizacin y poco se sabe sobre su etiologa,
epidemiologa y tratamiento. El propsito de los autores es:
primero, hacer una revisin de la literatura existente sobre
esta patologa, centrndose en los aspectos nosolgicos,
histricos, clnicos, mecanismos psicofisiolgicos implicados
y de tratamiento, y segundo, estudiar cmo el sntoma de la
despersonalizacin incide en otras patologas,
especialmente en el trastorno de angustia. Para ello se
utilizan las bases de datos de Medline de los ltimos
5 aos, con lo que se constata la necesidad de investigar
el trastorno en cuestin dada la escasez de datos,
especialmente en el mbito teraputico. Algunos hallazgos
sugieren que la despersonalizacin asociada al trastorno
de angustia se podra corresponder con las formas ms
severas de esta patologa.
Palabras clave: Despersonalizacin. Desrealizacin.
Trastorno de angustia. Tratamiento biolgico.
Tratamiento psicolgico.
Summary
In contrast with the growing interest in dissociative
disorders over the last few years, depersonalization
continues to be very scarcely approached. There is no
agreement among clinicians regarding the concept of
depersonalization, and little is known about its etiology,
epidemiology and treatment. This paper has two main aims:
first, review the literature on this pathology focusing on
nosological, historical, psychophysiological and treatment
aspects, and second, explore the incidence of the
depersonalization symptom in other psychiatric conditions, in
particular in panic disorder. The Medline database over the
last 5 years has been used for these purposes, and lack of
studies on this subject has been found, especially regarding
therapeutic issues. Some of the most relevant findings suggest
that depersonalization, when associated to panic disorder,
could correspond to the most severe forms of this disorder.
Key words: Depersonalization. Derealization. Panic
disorder. Biological treatment. Psychological treatment.
Correspondencia:
Emma Burn Mas
Centre Mdic Ca NOriac
Institut de Psiquiatria i Psicologia Aplicades
Av. Matadepera, 126
08207 Sabadell (Barcelona)
co y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) ,
de forma genrica, englobando los dos fenmenos.
HISTORIA Y CUESTIONES NOSOLGICAS
Despus de las descripciones iniciales de Reil y Esqui-
rol, el inters por la despersonalizacin se reinici en la
ltima cuarta parte del siglo XIX de la mano de Taine,
Krishaber y Ribot
5
. El clnico Maurice Krishaber en 1873
present al mbito mdico la monografa De le nvro-
pathie crbro-cardiaque, un estudio basado en la
observacin de 38 pacientes que padecan sntomas de
ansiedad, fatiga y depresin, creando el concepto de neu-
rosis cerebrocardaca, siendo ste el antecedente de las
actuales crisis de angustia. Un tercio de estos pacientes
presentaban una alteracin displaciente de la percepcin
de ellos mismos y del entorno junto con la sensacin de
estar viviendo en un sueo. Posteriormente, Dugas en
1911 acu el trmino despersonalizacin. A pesar del
inters que prestaban algunos clnicos por las vivencias
de despersonalizacin, no fue hasta despus de la Prime-
ra Guerra Mundial cuando los psiquiatras empezaron a
prestarles atencin. Aun as no se consider la posibili-
dad de que este fenmeno constituyera un sndrome es-
pecfico hasta la Segunda Guerra Mundial. Ms reciente-
mente, la despersonalizacin ha tenido una ubicacin en
la taxonoma psiquitrica europea y americana
6
.
En el DSM-III-R
7
aparece por primera vez como sn-
drome diferenciado. El DSM-IV-TR
8
, igual que sus dos
versiones anteriores, incluye la despersonalizacin den-
tro de los trastornos disociativos. El DSM-IV-TR
8
conside-
ra la desrealizacin como un sntoma asociado, mientras
que la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10)
9
recoge una nica categora, el sndrome de des-
personalizacin-desrealizacin (D-D), para englobar toda
presentacin clnica caracterizada por sntomas de des-
personalizacin o desrealizacin, ubicndolos dentro de
los trastornos neurticos secundarios a situaciones de es-
trs. Dado que la despersonalizacin se puede manifes-
tar como un sntoma en la poblacin psiquitrica y neu-
rolgica y como una experiencia aislada y transitoria en
la poblacin general
10
, el diagnstico sindrmico slo se
puede aplicar cuando los episodios de despersonaliza-
cin se dan de forma persistente, causando un malestar
clnicamente significativo y no apareciendo exclusiva-
mente en el transcurso de otros trastornos mentales
8
.
Otro aspecto a destacar es que el trastorno de desperso-
nalizacin no posee rasgos positivos, considerndose de
esta forma un diagnstico por exclusin
11
.
A pesar de que el trastorno de despersonalizacin se
considera una entidad nosolgica por s misma, son mu-
chos los autores que opinan que existen pocas pruebas
para definir la despersonalizacin como un trastorno di-
ferenciado y que la consideran como un sntoma. El
argumento que dan estos autores es que habitualmente
la encontramos como una sntoma asociado a diferen-
tes patologas, siendo su diagnstico sindrmico infre-
cuente
12
.
ASPECTOS CLNCOS
Concepto
En la prctica clnica muchos pacientes no manifies-
tan los sntomas de despersonalizacin debido a la difi-
cultad que comporta explicarlos y tambin por el miedo
a que estas experiencias signifiquen que estn locos
13
.
Ciertamente, el fenmeno de la despersonalizacin es di-
fcil de definir, y no solamente por los pacientes, sino
tambin por los clnicos
14
. Aunque el concepto de la
despersonalizacin ha estado presente en la literatura
mdica desde hace unos 100 aos, la controversia y la in-
consistencia en torno a los sntomas especficos y carac-
tersticas asociadas an no se ha resuelto
15
.
A pesar de las limitaciones conceptuales, existe acuer-
do en que la caracterstica esencial de la despersonaliza-
cin es la vivencia de extraeza o de distanciamiento re-
ferida a uno mismo. La persona se siente un observador
externo de sus procesos mentales, del propio cuerpo o de
una parte de l, lo que se describe como la sensacin de
estar muerto, vaco, como viviendo en un sueo o en una
pelcula o de ser un autmata. Se trata, por tanto, de una
vivencia egodistnica. Tambin aparecen diferentes tipos
de anestesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva y
sensacin de prdida del control del propio cuerpo y de
los propios actos, incluido el habla
8
. Un elemento clave es
que el sentido de la realidad o introspeccin (insight)
se mantiene intacto, al ser el paciente consciente de que se
trata de una sensacin que en ningn momento es vivida
como algo ajeno o impuesto
16,17
. Con frecuencia utiliza la
expresin como si, que ayuda a distinguir la despersona-
lizacin de otros trastornos como la esquizofrenia
18
. Tal
como indica Lpez bor
19
se trata de una vivencia en que lo
esencial es que la propia persona resulta extraa (tabla 1).
Como sntomas asociados, el DSM-IV-TR
8
menciona la
desrealizacin, es decir, la sensacin de que el mundo ex-
terno es extrao o irreal. La persona puede percibir una
alteracin extraa de la forma y el tamao de los objetos
Burn Mas E, et al. DESPERSONALIZACIN: DEL TRASTORNO AL SNTOMA
68 Actas Esp Psiquiatr 2004;32(2):107-117 108
TABLA 1. Criterios diagnsticos del trastorno de
despersonalizacin segn el DSM-IV-TR
8
Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento
o de ser un observador externo de los propios procesos
mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si estuviera en
un sueo)
Durante el episodio de despersonalizacin el sentido de
la realidad permanece intacto
La despersonalizacin provoca un malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo
El episodio de despersonalizacin no aparece exclusivamente
en el trascurso de otro trastorno mental como la
esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por
estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no es debido a
los efectos fisiolgicos directos de otra sustancia
(p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad
(p. ej., epilepsia del lbulo temporal)
* p 0,05 (cuatro o ms hijos con un hijo, dos hijos y tres hijos).
y las otras personas pueden parecerle no familiares o ina-
nimadas. Asimismo puede tener la sensacin de que sus
extremidades son ms grandes o ms pequeas de lo que
son en realidad. Otros rasgos asociados son los sntomas
de ansiedad, depresin, pensamientos obsesivoides, ri-
tuales, preocupaciones somticas, experiencias autosc-
picas y la alteracin subjetiva del espacio y del paso del
tiempo
6,20
.
Incidencia y prevalencia
La falta de consenso sobre el concepto de la desper-
sonalizacin y la consiguiente dificultad para medirlo de
una forma vlida y fiable
15,21
explica el desconocimiento
que tenemos sobre la incidencia y prevalencia del tras-
torno de despersonalizacin tanto en la poblacin gene-
ral como en la poblacin clnica
1,8,10
. De todas formas la
habitual creencia de que la despersonalizacin es un
trastorno poco comn tiene que cuestionarse dada la es-
casez de datos, la falta de informacin que los pacientes
proporcionan sobre este fenmeno y dado que con fre-
cuencia es infradiagnosticado por los clnicos
1
. De he-
cho, algunos autores indican que la despersonalizacin
podra constituir el tercer sntoma psiquitrico ms fre-
cuente despus de la ansiedad y la depresin
22
. Se calcu-
la que unos dos tercios de las personas sometidas a peligros
vitales presentan fenmenos de despersonalizacin tran-
sitorios
23
. En numerosas series de pacientes psiquitricos
hospitalizados, Brauer et al.
24
hallaron que un 80% tena
experiencias de despersonalizacin y un 12 % las tena
de forma severa y persistente, no habiendo sido nunca
detectadas.
Curso
Aunque se pueden observar casos infantiles, el tras-
torno de despersonalizacin como tal suele aparecer en
la adolescencia o a principios de la edad adulta y rara-
mente se inicia despus de los 40 aos
12
. El inicio puede
ser agudo o insidioso y el curso acostumbra a ser crni-
co, normalmente continuo, pero tambin en forma de
episodios casi siempre relacionados con factores estre-
santes
1,8
. Algunos estudios indican que es ms frecuente
entre las mujeres, mientras que otros no hallan diferen-
cias significativas en este sentido
12
.
Comorbilidad
A pesar de que disponemos de pocas investigaciones que
estudien de forma sistemtica y segn criteros DSM la co-
morbilidad entre el trastorno de despersonalizacin y las
otras psicopatologas, se ha constatado que los trastor-
nos de ansiedad (fobia social, trastorno de pnico, tras-
torno de ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-
compulsivo) y los del estado de nimo (depresin mayor
y distimia) son los trastornos del eje I que con ms fre-
cuencia acompaan la despersonalizacin
1,25
. Algn es-
tudio aade a las patologas anteriores la bulimia, tras-
tornos somatomorfos como el trastorno dismrfico cor-
poral o la hipocondra y los trastornos relacionados con
sustancias
8,26
(tabla 2)
En cuanto a los trastornos del eje II, se ha hallado que
los que se presentan con ms frecuencia son el trastorno
evitativo, el trastorno lmite de la personalidad y el ob-
sesivo-compulsivo, asocindose el primero con una ma-
yor severidad del trastorno de despersonalizacin
1,26
.
Aunque stos son los trastornos ms habituales, cabe
destacar la diversidad de trastornos de la personalidad
que se asocian con la despersonalizacin, lo que sugiere
a algunos autores que este trastorno podra entenderse
como una patologa del carcter
1,27
. A pesar de que en es-
tos estudios el trastorno obsesivo-compulsivo no haya apa-
recido como el ms frecuente, en la literatura antigua
constan numerosas referencias sobre la asociacin de la
despersonalizacin con este trastorno
28
. Concretamente
se describe una incidencia entre un 75 y un 88% de ras-
gos premrbidos obsesivos en pacientes con despersona-
lizacin
29-31
, aunque en estos estudios los rasgos obsesivo-
compulsivos no se miden de forma sistemtica
32
(tabla 3).
La despersonalizacin en la poblacin general
Hasta ahora hemos hablado de la despersonalizacin
como un fenmeno patolgico, pero como experiencia
aislada y fugaz en la vida de muchas personas, la desper-
sonalizacin es relativamente frecuente y no necesaria-
mente patolgica
10
. Algunos estudios indican que puede
aparecer en un 70% de la poblacin general, sin hallarse
diferencias entre hombres y mujeres. Tambin puede
Burn Mas E, et al. DESPERSONALIZACIN: DEL TRASTORNO AL SNTOMA
69 Actas Esp Psiquiatr 2004;32(2):107-117 109
TABLA 2. Prevalencia a lo largo de la vida y
comorbilidad actual con las patologas del
eje I, segn el DSM-III-R, de los 30 sujetos
del estudio de Simeon et al.
1
Trastorno
Prevalencia Prevalencia
vida actual
N % N %
Trastorno bipolar 1 3 1 3
Depresin mayor 16 53 1 3
Distimia 10 33 9 30
Trastorno de pnico 11 37 4 13
Fobia social 16 53 14 47
Trastorno de ansiedad
generalizada 6 20 6 20
Trastorno obsesivo-
compulsivo 5 17 3 10
Fobia simple 2 7 2 7
Bulimia nerviosa 4 13 0 0
Anorexia nerviosa 3 10 0 0
Dependencia del alcohol 4 13 0 0
Abuso de alcohol 0 0 0 0
Dependencia de sustancias 5 17 1 3
Abuso de sustancias 1 3 0 0
Trastorno somatomorfo 1 3
darse en nios y adolescentes a medida que desarrollan
la consciencia de su yo
10,16
. Se han descrito varias situa-
ciones que pueden propiciar la aparicin de la desper-
sonalizacin en la poblacin general: estados de fatiga,
deprivacin prolongada del sueo, determinados frma-
cos (anestsicos, antihistamnicos), el consumo de txi-
cos (enol, LSD o marihuana), shock emocional, situacio-
nes de riesgo vital, etc.
10,23,33-35
. En algunas ocasiones la
despersonalizacin se induce de forma voluntaria a tra-
vs de prcticas de meditacin y de trnsito
36
.
MECANISMOS PSICOFISIOLGICOS
DE LA DESPERSONALIZACIN
En este apartado presentaremos los datos que han
aportado los trabajos ms recientes respecto a los meca-
nismos psicofisiolgicos de la despersonalizacin.
El modelo neurobiolgico
de la despersonalizacin
Desde una perspectiva biolgica se ha sugerido que
la despersonalizacin es un mecanismo biolgico del
software. Dos argumentos apoyan esta afirmacin. Por
una parte, la aparicin de experiencias como la des-
personalizacin en la epilepsia del lbulo temporal y,
por otra parte, el punto de vista evolutivo que conside-
ra la despersonalizacin como una respuesta rudimen-
taria y vestigial del cerebro ante situaciones de peligro
vital
37
.
De acuerdo con este ltimo argumento, Sierra y Be-
rrios
37
disean un modelo neurobiolgico de la desper-
sonalizacin a partir de las experiencias relatadas por los
pacientes que sufren este fenmeno, de la literatura neu-
robiolgica y de los hallazgos de las ciencias neurocog-
noscitivas. La premisa bsica es que se da una descone-
xin corticolmbica bilateral con una activacin prefrontal
e inhibicin lmbica, resultando todo esto en dificulta-
des atencionales y en una hipoemocionalidad. Este mo-
delo no se ha sometido a estudios empricos del crtex
frontal y del sistema lmbico en el trastorno de desper-
sonalizacin
38
. Algunos estudios posteriores dan soporte
a este modelo respecto a la activacin prefrontal y la inhi-
bicin de la amgdala
39
, mientras que los hallazgos sobre
la activacin frontal contradicen el modelo
39,40
.
Estudios de neuroimagen
Simeon et al.
38
en estudio de neuroimagen funcional
(tomografa por emisin de positrones) encuentran que
los pacientes con trastorno de despersonalizacin pre-
sentan anormalidades metablicas principalmente en el
crtex posterior. Este dato no apoya la primaca del
lbulo temporal descrita en numerosas ocasiones
41,42
, im-
plicando una ms extensa asociacin de redes cerebrales,
dado el compromiso de los lbulos parietales y occipi-
tales. El fenmeno de la despersonalizacin se asocia a
anormalidades funcionales a lo largo de diferentes reas
secuenciales jerarquizadas, unimodales y transmodales,
del crtex sensorial (visual, auditivo y somatosensorial)
y de las reas responsables de la integracin del esquema
corporal.
Phillips et al.
43
, utilizando la resonancia magntica (RM)
funcional, indican que ante la presentacin de estimulacin
aversiva los pacientes con despersonalizacin muestran
una reduccin de la respuesta neural de las regiones im-
plicadas en las emociones (nsula y crtex occipito-
temporal) y una respuesta incrementada de las que se im-
plican en la regulacin emocional (crtex prefrontal
ventral derecho).
Estudios neurofisiolgicos
Papageorgiou et al.
44
estudian las caractersticas del
potencial P300 en pacientes con despersonalizacin, en-
contrando que su amplitud es significativamente inferior
en reas posteriores del cerebro, lo que indica alteracio-
nes en el procesamiento de la informacin. Estas reas
posteriores probablemente estn relacionadas con alte-
raciones en la materia gris, as como con cambios en los
sistemas colinrgicos y gabargicos.
Estudios neuroendocrinos
Simeon et al.
45
estudian el funcionamiento del eje hi-
potalmico-pituitario-adrenal (HPA) administrando dexa-
metazona a pacientes con despersonalizacin y a sujetos
sanos. Los primeros presentan unos niveles basales de
cortisol normales o elevados y una hiposupresin signi-
ficativa del eje HPA ante la administracin de dosis bajas
de dexametazona.
Stanton et al.
46
encuentran que los pacientes con des-
personalizacin muestran unos niveles basales de corti-
sol salivar inferiores a los de los pacientes con trastorno
depresivo mayor. No observan diferencias entre estos pa-
cientes y los controles sanos.
Burn Mas E, et al. DESPERSONALIZACIN: DEL TRASTORNO AL SNTOMA
70 Actas Esp Psiquiatr 2004;32(2):107-117 110
TABLA 3. Comorbilidad con los trastornos del eje II,
segn el DSM-III-R, de los 30 sujetos del
estudio de Simeon et al.
1
Trastorno N %
Evitativo 9 30
Lmite 8 27
Obsesivo-compulsivo 7 23
Esquizotpico 5 17
Paranoide 5 17
Dependiente 4 13
Esquizoide 3 10
Histrinico 2 7
Narcisista 2 7
Pasivo-agresivo 1 3
Antisocial 1 3
Autodestructivo 3 10
* p 0,05 (cuatro o ms hijos con un hijo, dos hijos y tres hijos).
Estudios cognoscitivos
Guralnik et al.
47
indican que los pacientes con desper-
sonalizacin presentan una ejecucin significativamente
inferior respecto a los controles en las medidas atencio-
nales, de memoria a corto plazo (verbal y visual) y en el
razonamiento espacial, pero dentro de un contexto de
habilidades intelectuales comparables. En ningn caso
se constata un patrn de deterioro general ni difuso. Los
autores concluyen que la despersonalizacin est marca-
da por una particular vulnerabilidad a nivel perceptivo y
atencional. De esta forma los dficit en la memoria a cor-
to plazo podran ser secundarios a las dificultades para
focalizar y percibir informacin nueva. Estos hallazgos
reflejan fielmente las dificultades subjetivas de atencin,
concentracin, percepcin y memoria que explican los
pacientes.
Estudios de neuroqumica
Aunque sabemos muy poco sobre la neuroqumica de
este trastorno parece ser que la disfuncin de las vas se-
rotoninrgicas podra estar implicada. Algunos autores
sugieren que en la despersonalizacin podra encontrar-
se un elevado tono serotoninrgico y una regulacin a la
baja de los receptores postsinpticos
48
. Existen varias
fuentes que apoyan esta afirmacin: a) alta capacidad in-
ductora de despersonalizacin de la marihuana incluso
ms all del consumo del txico
35,49
; b) coexistencia de
la despersonalizacin con la migraa
50
; c) capacidad de
un potente agonista serotoninrgico (meta-clorofenilpi-
perazina) para inducir experiencias de despersonaliza-
cin en pacientes con diferentes trastornos psiquitri-
cos
51
; d) correlacin entre el decremento de la ratio de
triptfano respecto a otros aminocidos y la despersona-
lizacin en una muestra de pacientes deprimidos
52
, y e)
buena respuesta de algunos pacientes a los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y a la
clomipramina
25,53-55
.
Factores orgnicos relacionados con el sntoma
de la despersonalizacin
El diagnstico del trastorno de despersonalizacin re-
quiere que no haya ninguna enfermedad orgnica que
pueda explicar el fenmeno. Sin embargo, la desperso-
nalizacin como sntoma se ha asociado a diferentes
patologas que justifican su existencia: trastornos neuro-
lgicos (epilepsia especialmente del lbulo temporal,
migraa, tumores cerebrales o traumatismos craneoencef-
licos), endocrinos (alteraciones de las hormonas tiroideas o
hipoglucemia), metablicos (hiperventilacin e intoxi-
cacin por monxido de carbono), cardiovasculares, as
como el consumo o intoxicacin con algunas sustancias
(barbitricos, benzodiazepinas, marihuana y prctica-
mente todas las sustancias de accin similar a la fencicli-
dina y a los alucingenos)
10,11,56
.
Factores psicolgicos y ambientales
Desde el mbito psicodinmico se considera la des-
personalizacin como un mecanismo de defensa primiti-
vo y altamente patolgico, unido a la negacin, que apa-
rece cuando el mecanismo ms habitual de la represin
falla al controlar los impulsos inaceptables
13
. Autores de
otros mbitos interpretan la despersonalizacin como
una reaccin vivencial defensiva ante estados de nimo
depresivos y de ansiedad y ante circunstancias traumti-
cas que amenazan la integridad fsica de la persona
23,35,57
.
En este sentido estudios recientes advierten la impor-
tancia de las situaciones traumticas durante la infancia,
especialmente el abuso emocional, como factores que
pueden tener un papel en la patognesis de la desperso-
nalizacin
1,26
.
LA DESPERSONALIZACIN Y EL ESPECTRO
DE LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Recientemente varios autores han conceptualizado la
despersonalizacin como un trastorno del espectro ob-
sesivo-compulsivo de acuerdo con las similitudes que
presenta con el trastorno obsesivo-compulsivo en cuan-
to a fenomenologa, comorbilidad, neuroqumica y res-
puesta al tratamiento
48
. Referente a las coincidencias fe-
nomenolgicas, ambos trastornos comparten la edad de
inicio, tpicamente la adolescencia, la cronicidad del cur-
so y el hecho de centrarse en un punto fijo (la contami-
nacin, la agresin o el sexo en el trastorno obsesivo-
compulsivo y la distorsin perceptiva de uno mismo en
la despersonalizacin). En cuanto a la comorbilidad, ya
hemos comentado en otros apartados la frecuente
concomitancia entre la despersonalizacin y el trastorno
obsesivo-compulsivo. Ambos trastornos comparten la
posible alteracin de las vas serotoninrgicas y la buena
respuesta de algunos pacientes a los inhibidores de la re-
captacin de serotonina (IRS)
25,35,49,51,53-55
.
DEL TRASTORNO AL SNTOMA
Hasta el momento hemos hablado de la despersonali-
zacin como trastorno, pero con cierta frecuencia la des-
personalizacin constituye un sntoma importante y re-
lativamente frecuente en otras patologas psiquitricas y
neurolgicas
11,52
. Algunas de las condiciones a las que se
ha asociado la despersonalizacin como sntoma son los
trastornos de ansiedad
2
y afectivos
58
, la esquizofrenia
59
,
otros trastornos disociativos
57
, trastornos de la personali-
dad como el lmite o el anancstico
60-62
, trastornos por
abuso de sustancias y enfermedades neurolgicas como
la epilepsia, especialmente del lbulo temporal, la mi-
graa y tumores cerebrales. Tambin podemos encontrar
vivencias de despersonalizacin en enfermedades car-
diovasculares, endocrinas y metablicas, aunque con
menor frecuencia
11
.
Burn Mas E, et al. DESPERSONALIZACIN: DEL TRASTORNO AL SNTOMA
71 Actas Esp Psiquiatr 2004;32(2):107-117 111
LA DESPERSONALIZACIN
EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA
Aunque se ha descrito en numerosas condiciones, la
despersonalizacin se relaciona sobre todo con los tras-
tornos de ansiedad, y concretamente con las crisis de
angustia
5
. Roth
30
en 1959 describi el sndrome de des-
personalizacin ansiosofbico, que sera una presenta-
cin del trastorno de angustia en la que predominara
la sintomatologa de despersonalizacin-desrealizacin
(D-D) y que conducira a la aparicin de conductas de evita-
cin equivalentes a las agorafbicas. En los ltimos aos
varios autores se han interesado por cmo las experien-
cias de D-D inciden en el trastorno de angustia. Dado
que estas experiencias parecen conferir unas caractersti-
cas distintivas y una mayor severidad a dicho trastorno, al-
gunos autores opinan que los pacientes que presentan
D-D durante las crisis de angustia podran formar un sub-
grupo especfico de pacientes con este trastorno
2,3,63
. A
continuacin presentamos los hallazgos ms significati-
vos que se han descrito de este subgrupo de pacientes.
Caractersticas clnicas
Cassano et al.
2
indican que la clnica de los pacientes
con D-D se corresponde con las formas ms severas del
trastorno de angustia, presentando ms conductas de
evitacin, estando ms deprimidos, con un inicio ms
precoz del trastorno y con una mayor comorbilidad con
otros trastornos psiquitricos como el trastorno obsesi-
vo-compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada.
En la misma lnea, Segu et al.
3
encuentran que este sub-
grupo de pacientes son ms jvenes, con una edad de
inicio del trastorno ms precoz y que presentan una ma-
yor severidad clnica evaluada a travs de la frecuencia
de los ataques de pnico en el mes anterior al estudio, de
las medidas de ansiedad, depresin, fobia a la sangre,
agorafobia y ansiedad anticipatoria. Los sntomas que
ms se asocian a la despersonalizacin son el miedo a
volverse loco, los sofocos, los temblores y la sudoracin,
datos que son consistentes con los de los estudios facto-
riales
64-67
. Por otra parte, los autores hallan una elevada
comorbilidad con la fobia especfica. En un estudio pos-
terior, Mrquez et al.
4
corroboran los datos anteriores y
constatan un mayor deterioro funcional en este subgru-
po de pacientes con D-D, lo cual se halla acorde con los
hallazgos de Hidalgo et al.
68
, aunque estos autores no en-
cuentran caractersticas clnicas distintivas en los pa-
cientes con D-D. Miller et al.
69
indican que este subgru-
po es ms joven, con una menor duracin del trastorno
de angustia y con puntuaciones ms altas en las medidas
de estrs/tensin, depresin, ansiedad y temerosidad
ante las sensaciones de pnico. McWilliams et al.
70
encuen-
tran una mayor frecuencia de historia traumtica duran-
te la infancia entre estos pacientes (negligencia, viola-
cin y vejacin) a diferencia del estudio de Marshall et
al.
71
en el que no se hallan diferencias en este sentido
entre pacientes con D-D y sin D-D durante las crisis de
angustia. Ball et al.
72
indican que los pacientes con D-D
no presentan caractersticas diferenciales en cuanto a la
edad de inicio y duracin de la patologa, en las medidas
de ansiedad, depresin, agorafobia ni en los rasgos de
personalidad.
Frecuencia del sntoma de
despersonalizacin-desrealizacin
La frecuencia de las experiencias de D-D durante las
crisis de angustia vara sustancialmente, oscilando entre
un 7,7 y un 69 % de los pacientes con trastorno de an-
gustia. Segn Shiori et al.
73
esta variabilidad se puede atri-
buir a diferencias transculturales. La despersonalizacin
aparece en un 50% de los pacientes anglosajones
72,74-76
y
holandeses
77
, entre un 25 y un 30 % de los pacientes de
muestras mediterrneas
2,78
y en un 10 % de los pacien-
tes japoneses
73,79
.
Factores neurobiolgicos y etiolgicos
La implicacin del lbulo temporal en la etiopatogenia
del trastorno de angustia ya fue sugerida por Roth y su
equipo al encontrar algunas similitudes con la epilepsia
parcial compleja
80
. El estudio Epidemiologic Catchmen
Area Study (ECA)
81
muestra una importante asociacin
entre el trastorno de angustia y las crisis comiciales. A
pesar de la falta de eficacia de la carbamazepina en este
trastorno
82
, los datos que se obtienen de los estudios cl-
nicos, neurofisiolgicos y de neuroimagen sugieren que
el trastorno de angustia podra ser causado por altera-
ciones el sistema temporolmbico
74,80,83-88
. Esta hiptesis
que podra aplicarse a todas las formas del trastorno de
angustia, parece que podra ser especialmente vlida para
el subgrupo de pacientes con D-D. En este sentido destaca
el estudio de Ontiveros et al.
89
hecho con RM en el que se
detecta un subgrupo de pacientes con trastorno de an-
gustia que tienen anormalidades estructurales en el lbu-
lo temporal y que se caracteriza por tener un inicio ms
precoz del trastorno y un mayor nmero de ataques de p-
nico en el mes anterior al estudio, caractersticas que con-
cuerdan con las de los pacientes con D-D del estudio de
Segu et al.
3
Por este motivo, los ltimos autores indican
que la disfuncin temporolmbica podra ser ms impor-
tante en el subgrupo de pacientes con D-D, aunque esta
hiptesis requiere ser probada a travs de futuros estudios
de neuroimagen.
TRATAMIENTO DE LA
DESPERSONALIZACIN
En apartados anteriores ya hemos comentado que el
trastorno de despersonalizacin es una de las condicio-
nes disociativas menos investigadas y que esto es espe-
cialmente vlido en el caso del tratamiento
1
. La falta de
investigacin en este mbito explica que no disponga-
Burn Mas E, et al. DESPERSONALIZACIN: DEL TRASTORNO AL SNTOMA
72 Actas Esp Psiquiatr 2004;32(2):107-117 112
mos de lneas claras de tratamiento tanto biolgico como
psicolgico, por lo que con frecuencia la despersonali-
zacin se convierte en una condicin refractaria a estos
tratamientos y, por tanto, crnica
1,25
. En este apartado
revisaremos los estudios existentes sobre la teraputica
de la despersonalizacin, y para finalizar haremos un bre-
ve comentario sobre el tratamiento de la despersonaliza-
cin como sntoma.
Tratamientos biolgicos
Tratamiento farmacolgico
Aunque la resistencia a la farmacoterapia es un aspec-
to ampliamente reconocido por los clnicos, parece ser
que algunos pacientes se pueden beneficiar de ciertos
frmacos. A continuacin expondremos los resultados
de los estudios ms recientes que se han realizado en es-
te mbito, aunque cabe destacar que los estudios contro-
lados son escasos y los resultados contradictorios.
Dada la relacin entre la despersonalizacin y el tras-
torno obsesivo-compulsivo, en los ltimos aos varios au-
tores se han interesado por el efecto de los IRS en el tras-
torno que nos ocupa. Hollander et al.
53
constatan que las
vivencias crnicas de despersonalizacin se resuelven en
seis de ocho pacientes tratados con fluoxetina
(5-80 mg/da) o fluvoxamina (300 mg/da), siendo la clo-
mipramina (400 mg/da) poco eficaz. Posteriormente
otros autores constatan de nuevo la eficacia de los ISRS,
en este caso fluoxetina (20-60 mg/da) sola o combina-
da con alprazolam (0,25 mg/da) o con buspirona (20 mg/
da)
54,55,90
. Simeon et al.
25
indican la eficacia de la clomi-
pramina en 2 de 7 pacientes con despersonalizacin. Los
autores establecen el seguimiento de uno de estos pa-
cientes durante 4 aos, constatando una remisin casi
completa del cuadro, con recadas cuando se intenta cam-
biar la clomipramina por paroxetina o fluoxetina.
Sierra et al.
91
han comprobado la eficacia de la lamo-
trigina (200-250 mg/da) sola o combinada con otros fr-
macos (ISRS y litio) en 6 de 11 pacientes con desperso-
nalizacin (tabla 4).
Algunos autores han estudiado retrospectivamente la
eficacia del tratamiento farmacolgico en pacientes con
despersonalizacin. Simeon et al.
1
indican que en un gru-
po de 30 pacientes, slo los ISRS (fluoxetina y sertralina)
y las benzodiazepinas haban aportado algn beneficio a
los pacientes. En el estudio de Lambert et al.
92
la clomi-
pramina (200 mg/da), la imipramina (400 mg/da) y la
risperidona aparecan como frmacos tiles, aunque los
ms efectivos eran la sertralina (100-200 mg/da) y el clo-
nazepam (1-8 mg/da) administrados de forma combina-
da o por separado.
Terapia electroconvulsiva y neurocirurga
La terapia electroconvulsiva (TEC) es otra modalidad
de tratamiento que algunos autores han sugerido
18,29,93
,
aunque los estudios sobre su eficacia son contradicto-
rios. En los casos de despersonalizacin severa e intrata-
ble se ha recomendado la neurocirurga, concretamente
la leucotoma prefrontal, aunque es una prctica poco
habitual
94,95
.
Tratamiento psicolgico
El tratamiento psicolgico del trastorno de desperso-
nalizacin an ha sido menos estudiado que el biolgico.
Aunque los estudios controlados son escasos, lo que se
desprende de la mayora de ellos es que este trastorno
tambin se muestra resistente al tratamiento psicolgico.
Sookman y Solyom
96
indican el beneficio de las tcnicas
conductuales (inundacin en vivo/imaginacin, intencin
paradjica, exposicin con prevencin de respuesta y para-
da de pensamiento), especialmente cuando la ansiedad an-
ticipatoria, la evitacin fbica y la sintomatologa obsesiva
agravan el cuadro de despersonalizacin. Blue
97
constata
el beneficio de la terapia conductual (bsicamente, inten-
cin paradjica) en una paciente con despersonalizacin.
Otras estrategias teraputicas que se han utilizado des-
de el mbito conductual son la relajacin muscular pro-
gresiva, la biorretroalimentacin y la desensibilizacin
sistemtica
98
.
Burn Mas E, et al. DESPERSONALIZACIN: DEL TRASTORNO AL SNTOMA
73 Actas Esp Psiquiatr 2004;32(2):107-117 113
TABLA 4. Estudios sobre el tratamiento farmacolgico de los pacientes con el trastorno de despersonalizacin
Estudio N Tratamiento Resultados
Hollander et al.
53
8 FLUOX, FLUV y CLOMI La FLUOX y la FLUVO son eficaces y superiores a la CLOMI
Fitchner et al.
54
1 FLUOX Mejora de la ansiedad y de la despersonalizacin, pero no remisin total
Ratliff y Kerski
55
1 FLUOX+ALPR Remisin total de la despersonalizacin
Abbas et al.
90
1 FLUOX+BUSP Remisin total de la despersonalizacin
Simeon et al.
25
8 Placebo (n=8) (1 sem) (ciego) Los dos frmacos son superiores al placebo
CLOMI (n=8) (8 sem) frente CLOMI: 2 de 7 pacientes mejoran
a DESI (n=8) (8 sem) DESI: 1 de 6 pacientes mejoran
(doble ciego aletorizado)
Sierra et al.
91
11 LAM+ISRS o LAM sola 6 de 11 pacientes muestran una mejora clnica significativa
ALPR: alprazolam; BUSP: buspirona; CLOMI: clomipramina; DESI: desipramina; FLUOX: fluoxetina; FLUV: flovoxamina; ISRS: inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina: citalopram, sertralina, fluoxetina y paroxetina; LAM: lamotrigina;
Algunos autores afirman que la despersonalizacin
puede responder a la autohipnosis en pacientes con alta
hipnotizabilidad
12
.
En cuanto a la terapia psicodinmica, Catell y Catell
22
in-
dican que el uso del divn est contraindicado en este tipo
de pacientes. La sensacin de irrealidad hacia ellos mismos
y hacia el entorno es tal que la falta de contacto visual con
el terapeuta puede acentuar estas sensaciones hasta llegar
al pnico. Cuando la despersonalizacin est claramente
asociada a un trauma psicolgico, la recuperacin del re-
cuerdo inconsciente traumtico y la descarga catrtica de
las emociones asociada pueden resultar teraputicas.
Respecto a la terapia de apoyo, si bien las formas me-
nores del trastorno pueden mostrar una respuesta posi-
tiva, en los casos severos este tipo de terapia acostum-
bra a ser ineficaz
99
. De todas formas es til para reducir
el distrs que supone esta patologa
100
.
Simeon et al.
1
estudian de forma retrospectiva la efi-
cacia del tratamiento psicolgico en 30 pacientes con
despersonalizacin. Un 28,83 % haba recibido psicote-
rapia de diferente duracin y orientacin (cognoscitivo-
conductual, hipnosis y acupuntura). Los pacientes
reportan una mejora en la capacidad de afrontamiento e
introspeccin y tan slo uno de ellos indica una dismi-
nucin significativa de estas experiencias durante el
tratamiento (tabla 5).
Tratamiento de la despersonalizacin
como sntoma
Cuando la despersonalizacin es un sntoma secundario
a otras patologas psiquitricas, el tratamiento efectivo del
trastorno primario habitualmente resuelve este sntoma. No
disponemos de estudios que describan un tratamiento es-
pecfico para la despersonalizacin asociada a otras patolo-
gas, excepto un estudio que plantea un posible tratamiento
para la despersonalizacin asociada al trastorno de angusia.
Se trata del trabajo de Miller et al.
69
que propone incluir
tareas inductoras de despersonalizacin en la exposicin
interoceptiva en el tratamiento de los pacientes que presen-
tan despersonalizacin en el curso de las crisis de angustia.
CONCLUSIONES
La despersonalizacin es un trastorno al que el mbi-
to de la investigacin ha prestado poca atencin. De he-
cho, la controversia y la inconsistencia en torno a los sn-
tomas especficos y las caractersticas asociadas an no
se ha resuelto. Incluso algunos autores cuestionan su va-
lidez como categora diagnstica.
La falta de estudios epidemiolgicos y en el contexto
clnico y la dificultad para medir de forma vlida y fiable
la despersonalizacin explican el desconocimiento que
tenemos respecto su incidencia y prevalencia.
La patologa como tal acostumbra a aparecer durante la
adolescencia o a principios de la adultez, siguiendo un cur-
so habitualmente crnico. Presenta una elevada comorbili-
dad con los trastornos de la personalidad, especialmente con
el evitativo, el lmite y el obsesivo-compulsivo, asocindo-
se el primero con una mayor severidad del cuadro clnico.
En cuanto a los mecanisos psicofisiolgicos de la des-
personalizacin, parece ser que una disfuncin de las vas
serotoninrgicas podra estar implicada. Los estudios
neurofisiolgicos y de neuroimagen funcional muestran
anormalidades en los lbulos parietooccipitales, lo cual
no da soporte a la primaca del lbulo temporal descrita
en numerosas ocasiones ni al modelo neurobiolgico
propuesto por Sierra y Berrios.
Burn Mas E, et al. DESPERSONALIZACIN: DEL TRASTORNO AL SNTOMA
74 Actas Esp Psiquiatr 2004;32(2):107-117 114
TABLA 5. Modalidades teraputicas utilizadas en el tratamiento psicolgico de la despersonalizacin
Estudio Modalidad teraputica Comentarios
Sookman y Solyom
96
Caso 1: inundacin en imaginacin Caso 1: remisin casi completa
Caso 2: inundacin en vivo + intencin Caso 2: mejora poco destacable
paradjica + exposicin con prevencin
de respuesta + parada de pensamiento
Blue
97
Intencin paradjica + otras prescripciones Remisin casi completa
conductuales
Talbot, Hales y Yudofski
12
Autohipnosis Puede ser til en pacientes con elevada
hipnotizabilidad
Talbot, Hales y Yudofski
98
Relajacin muscular progresiva
Biorretroalimentacin
Desensibilizacin sistemtica
Catell y Catell
22
Terapia psicodinmica El uso del divn est contraindicado
Kaplan y Sadock
100
til si la despersonalizacin est asociada
a un trauma psicolgico
Shilder
99
Psicoterapia de apoyo Efectivo en las formas menores del trastorno
Kaplan y Sadock
100
Reduce el distrs que supone la patologa
Simeon et al.
1
Terapia cognoscitivo-conductual Un caso mejora y un caso empeora
Hipnosis No se detectan cambios
Acupuntura No se detectan cambios
Los estudios neuroendocrinos indican una disregula-
cin del eje HPA en el sentido que la actividad de este eje
est reducida.
A nivel cognoscitivo, la despersonalizacin est mar-
cada por una particular vulnerabilidad perceptiva y aten-
cional.
Se ha observado una asocicin entre el trastorno de des-
personalizacin y el trauma interpersonal en la infancia.
Algunos autores sugieren que el abuso emocional puede
tener un papel en la patognesis de la despersonalizacin.
La similitudes con el trastorno obsesivo-compulsivo
en cuanto a fenomenologa, comorbilidad, neuroqumica
y respuesta al tratamiento sugieren que la despersonali-
zacin podra constituir un trastorno del espectro obse-
sivo-compulsivo.
La despersonalizacin como sntoma se ha descrito en
numerosas condiciones psiquitricas y orgnicas, pero so-
bre todo se relaciona con las crisis de angustia. Algunos
autores indican que los pacientes con D-D durante estas
crisis podran formar un subgrupo especfico dentro del
trastorno de angustia dada la mayor severidad clnica (pun-
tan ms alto en las medidas de ansiedad, depresin y ago-
rafobia), mayor comorbilidad con otros trastornos de an-
siedad, mayor deterioro sociolaboral, edad de inicio ms
precoz y, por tanto, un pronstico ms desfavorable. Por
otro lado, la disfuncin temporolmbica propuesta por to-
das las formas del trastorno de angustia podra ser espe-
cialmente vlida para este subgrupo de pacientes.
A nivel teraputico destaca una elevada refractariedad
ante los tratamientos biolgicos y psicolgicos de que
disponemos, ya que si bien ciertos pacientes pueden be-
neficiarse de los frmacos con accin serotoninrgica y
de las benzodiazepinas no podemos olvidar que muchos
pacientes no responden totalmente ni parcialmente a
ningn tipo de medicacin, por lo que el tratamiento de
esta patologa est lejos de ser satisfactorio. En cuanto a
la psicoterapia, las estrategias teraputicas actuales son
escasas y poco tiles.
Respecto a la despersonalizacin asociada al trastor-
no de angustia, algunos autores han propuesto la in-
clusin de experimentos inductores de D-D en la ex-
posicin interoceptiva que podran aumentar la efica-
cia de esta tcnica y mejorar la respuesta teraputica
de los pacientes.
FUTURAS LNEAS DE INVESTIGACIN
Dado que la despersonalizacin es un trastorno poco
estudiado, las lneas de investigacin son mltiples. Las
ms prioritarias incluyen la investigacin epidemiolgica
y clnica que permita estudiar la fenomenologa, preva-
lencia, incidencia, mecanismos psicofisiolgicos, morbi-
lidad y comorbilidad de la despersonalizacin, el diseo
de estudios controlados sobre la eficacia del tratamiento
farmacolgico y el diseo de programas de intervencin
psicolgica especficos para este trastorno.
En cuanto a la despersonalizacin asociada al trastor-
no de angustia, es necesario realizar estudios prospecti-
vos y de seguimiento para determinar si la presencia de
despersonalizacin en el trastorno de angustia es pre-
dictiva de unos resultados ms pobres al tratamiento. En
este sentido hay que considerar la mayor severidad cl-
nica y deterioro sociolaboral de este subgrupo de pa-
cientes que se ha encontrado en algunos estudios. Por
otra parte sera interesante estudiar si la inclusin de ex-
perimentos inductores de vivencias de despersonaliza-
cin en la exposicin interoceptiva aumenta la eficacia
teraputica de la tcnica en estos pacientes.
Una consideracin, que no es propiamente una lnea
de investigacin futura, es que en este mbito se hace
imprescindible unificar criterios en cuanto al concepto
de despersonalizacin. Tambin es necesario utilizar
instrumentos de medida especficos, validados con po-
blacin con el trastorno de despersonalizacin y con
unas propiedades psicomtricas satisfactorias e investi-
gar con muestras ms amplias.
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