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Javier Torres-Goitia Torres, mdico pediatra, salu-
brista e incansable defensor de la salud colectiva.
Premio Mundial de la Salud Sasakawa 1995
otorgado por la OMS. Nominado Vicepresidente
de la American Public Health Association (APHA)
en 1998. Medalla de Oro, Escudo de Armas de la
ciudad de La Paz por los Servicios Especiales a la
Salud. Varias distinciones universitarias.
Embajador de Bolivia en Mxico (1980) y Senador de
la Repblica de Bolivia (1993-1997). Presidente del
Grupo Parlamentario Interamericano de Poblacin
y Desarrollo. Vicepresidente de la Internacional
Medical Parliamentarians Organization. Miembro
del Grupo Asesor Tcnico de AIEPI. Consultor de
OPS/OMS, UNICEF, y UNFPA.
Como Ministro de salud en Bolivia, cambio el
enfoque asistencialista por una salud pblica de-
mocrtica, participativa y comunitaria que logr
terminar con el bocio endmico y disminuir la
mortalidad infantil de cerca de 200 a 75 por mil,
en una dcada.
Cofundador de la Confederacin Mdica Sindical
de Bolivia (1955) y su Secretario General (1970).
Asesor en Salud de las Centrales Sindicales Andinas
y de la Confederacin Nacional de Juntas Vecinales
de Bolivia.
Fundador de la Maestra en Salud Pblica. Profesor
de Sociologa Mdica, postgrado de la Facultad de
Ciencias Polticas y Sociales (UNAM, Mxico).
Dr. Javier Torres Goitia Caballero, Mdico Pediatra, Neu-
mlogo, Universidad de Chile, Santiago, Chile, Master
en Salud Publica de la Universidad de Harvard, Boston,
Norte Amrica
Ministro de Salud y Deportes de Bolivia, 2002-2003. Sub
Secretario de Salud Pblica de 1994 a 1997. En esta ges-
tin condujo el equipo de creacin del Seguro Nacional de
Maternidad y Niez. En su gestin de Ministro consolid
los siguientes cambios: 1) Una nueva forma de fnancia-
miento con la introduccin del sistema de Aseguramiento
Publico en Salud. 2) Un nuevo modelo de gestin: la Ges-
tin Compartida y Concurrente con Participacin Popular.
Recuper gran parte de la experiencia democrtica y par-
ticipativa en salud de l983-85. 3) Aprobacin de la Ley
que crea el Seguro Universal Materno Infantil, SUMI. Ley
N 2426.
Vicepresidente de la Asamblea Mundial de la Salud de la
OMS Mayo de 2003. Ginebra.
Condujo la negociacin conjunta de Medicamentos Anti
Retrovirales en el Convenio Hiplito Unanue, CONHU,
de la Comunidad Andina de Naciones en Lima, PER en
Junio de 2003 en su calidad de Ministro.
Fue Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatra, Se-
cretario de Confictos del Colegio Mdico de Bolivia y
Vicepresidente de la Sociedad Latino Americana de En-
fermedades Respiratorias en la Infancia
Profesor de Pediatra de la Universidad Mayor de San An-
drs. La Paz, Bolivia. Profesor de Salud Pblica y Pedia-
tra de la Escuela de Medicina de la Universidad Peruana
de Ciencias Aplicadas, UPC, en Lima Per.
Mdico Pediatra en Pediatras Asociados, Lima Per
DESARROLLO
Y
SALUD
Historia
de la medicina social
y de la atencin
primaria de salud
Javier Torres-Goitia Torres
Javier Torres-Goitia Caballero
Premio Mundial de la Salud
Sasakawa otorgado por la
OMS en 1995.
Bajo la inuencia del positivismo y del funcionalis-
mo, las ciencias biolgicas fueron desarrolladas como
parte de las ciencias naturales, aisladas de las otras
ciencias y de la cultura en su expresin integral y
universal. El avance de las ciencias sociales, las cien-
cias de la naturaleza y hasta de la losofa est con-
tribuyendo a demostrar cada vez ms claramente la
interconexin entre todas ellas. Es por ello que ahora
entendemos en su real dimensin que las ciencias so-
ciales: econmicas, polticas o histricas y la losofa
se hacen indispensables para estudiar en el marco de
una nueva salus pblica el proceso salud-enfermedad.
Proceso que al no estar limitado al estrecho campo de
la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto
del desarrollo humano integral (Introduccin).
2da. Edicin Ampliada
Javier Torres-Goitia Torres
Javier Torres-Goitia Caballero
DESARROLLO
Y SALUD
Historia
de la medicina social
y de la atencin
primaria de salud
Universidad Andina
Simn Bolvar
Organismo Andino de Salud
Convenio Hiplito Unanue
Universidad
Mayor de San Andrs
2012, Javier Torres-Goitia Torres
Javier Torres-Goitia Caballero
Depsito Legal: 4-1-3174-12
ISBN: 978-99954-0318-8
Impreso en Bolivia - Printed in Bolivia
Segunda edicin: 2012
Diseo de portada:
Moira Torres-Goitia V.
Impreso en Bolivia por
Impresiones Quality S.R.L.
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser
reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitida
por, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma
ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico,
magntico, electroptico, por fotocopia o cualquier otro,
sin el permiso previo por escrito del autor.
DESARROLLO Y SALUD
Historia
de la medicina social
Y de la atencin
primaria de salud
Un mundo le es dado al hombre:
Su gloria no es soportar o despreciar este mundo,
Si no enriquecerlo construyendo otros universos.
Mario Bunge. La Ciencia
Contenido
Prlogo Primera Edicin xiii
Prefacio xvii
Prlogo Segunda Edicin xxi
INTRODUCCIN Primera Edicin 27
INTRODUCCIN Segunda Edicin 33
RECONOCIMIENTOS 37
CAPTULO I
EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA 41
1. Conceptos generales 43
2. Hipcrates y la Escuela de Alejandra 44
3. El Feudalismo 46
4. El Renacimiento 48
5. Revolucin Industrial y salud 49
6. Pioneros de la medicina social 51
7. El Capitalismo 53
7.1 Comte: positivismo y funcionalismo 54
8. Corrientes alternativas 57
8.1 Carlos Marx y el materialismo dialctico 58
CAPTULO II
LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL 67
1. Medicina y servicios de salud 69
1.1 Ciencias biomdicas 71
1.2 Organizacin de los servicios 73
1.2.1 Servicios sanitarios 73
1.2.2 Servicios de atencin mdica 77
1.3 Evolucin de los conceptos 81
2. Atencin mdica: hitos y paradigmas 83
2.1 Seguros privados 83
2.2 Seguro Social laboral 85
2.3 Medicina socializada 88
2.4 La seguridad social 91
CAPTULO III
FUNDACIN DE NACIONES UNIDAS 97
1. La Segunda Guerra Mundial y los ideales de paz 99
2. Constitucin de Naciones Unidas 99
3. Propsitos, estructura y funciones de NNUU 100
4. Naciones Unidas y la salud: orgenes de la OMS. 106
5. Ocina Sanitaria Internacional y Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) 107
5.1 Ocina Sanitaria Internacional,
Canal de Panam y otras inversiones econmicas 112
5.2 OPS: cambios en la direccin y orientacin 114
5.3 Caractersticas del desarrollo desigual en las Amricas 115
6. Ocina Internacional de Higiene Pblica 117
7. Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones 118
CAPTULO IV
OMS Y MEDICINA SOCIAL 119
1. Nacimiento de la OMS 121
2. Carta Constitutiva de la OMS 121
3. Comisin Interina de la OMS 124
4. OMS: sus primeros 30 aos 126
5. Los Informes Flexner y Dawson 128
6. Desarrollo tecnolgico sin desarrollo social 131
6.1 Sosticado progreso tecnolgico de alto costo 133
6.2 La industria farmacutica 135
6.2.1 Ecacia y proliferacin del medicamento 138
6.2.2 Precios, promocin y divulgacin del medicamento 139
6.3 Desarrollo desmedido de la especializacin mdica 140
7. Bsqueda de alternativas 140
7.1 La medicina social en Amrica Latina 143
7.2 La Confederacin Mdica Panamericana 145
7.3 Medicina Social: estructuracin del concepto 155
CAPTULO V
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Y DECLARACIN DE ALMA ATA 161
1. Atencin primaria de salud: proceso
de construccin del concepto 163
1.1 Participacin de UNICEF 165
2. Formulacin de la atencin primaria de salud 168
2.1 Salud para todos 170
2.2 Estudios y experiencias previas 171
3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales 176
4. La Conferencia de Alma Ata y sus detalles poco conocidos 181
5. Declaracin de Alma Ata 184
6. Aplicacin de la APS: preguntas y desafos de Mahler 191
7. Medicina social y A P S: reexiones 193
8. Conceptos biomdicos y sociomdicos 196
CAPTULO VI
MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUS DE ALMA ATA 201
1. Visin general 203
2. Reunin de Riga, marzo de 1988 206
3. Conmemoracin del 10 aniversario de Alma Ata 208
3.1 Formacin de lderes de salud para todos 209
3.2 Dcimo aniversario de Alma Ata: mesa redonda 212
4. Los programas verticales y la atencin mdica selectiva 219
5. La revolucin a favor de la infancia 222
6. Atencin integrada de las enfermedades prevalentes
de la infancia (AIEPI) 226
CAPTULO VII
PROMOCION DE LA SALUD 229
1. Origen y antecedentes 231
2. Carta de Ottawa 234
3. Repercusiones de la Carta de Ottawa 239
CAPTULO VIII
GUERRA FRA. EVOLUCIN DE LOS DERECHOS
Y DESARROLLO HUMANOS 243
1. La Guerra Fra 245
2. Evolucin de los derechos humanos 248
2.1 Los derechos de las mujeres y la lucha por la equidad 252
2.1.1 Datos histricos del movimiento
de mujeres en Naciones Unidas 253
3.- Cumbres mundiales a favor de los derechos 257
3.1 Medio Ambiente y Desarrollo
(Ro de Janeiro, junio de 1992) 257
3.2 Derechos Humanos (Viena, junio de 1993) 257
3.3 Poblacin y Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994) 258
3.4 Cumbre Mundial de Desarrollo Social
(Copenhague, marzo de 1995) 259
4. Los derechos del nio y la Cumbre Mundial de la Infancia 260
5. Desarrollo Humano 262
6. Cumbre del Milenio 268
6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 269
CAPTULO IX
LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS:
EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIN 273
1.- Contexto general 275
2. Desarrollo nacional y medicina social 276
3. El neoliberalismo 277
4. La globalizacin 281
4.1 La globalizacin y la salud 286
4.1.1 Los determinantes econmico sociales 286
4.1.2. El proceso salud-enfermedad 287
4.1.3 Efectos del desarrollo cientco
sobre la prctica mdica 288
4.1.4 Formas de organizacin de los servicios 289
5. Las Reformas en Salud 290
5.1 Los nuevos sistemas de salud y la APS 293
6. Los medicamentos y su comercializacin 296
6.1 Cuadro de referencia 296
6.2 1977: el TRS 615 como anticipacin
y experimento piloto de Alma Ata (1978) 298
6.3 ICH-GCP, OMC, GBD, CI: los acrnimos
de los aos 90 301
CAPTULO X
LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO:
AVANCES Y PERSPECTIVAS 307
1. Visin general 309
2. Conceptos y prcticas mdicas: evolucin institucional 311
3. Los cambios y la OPS 312
3.1 Salud Pblica en las Amricas: nuevos conceptos 313
3.2 La APS 25 aos despus: rescate de sus principios 315
3.3. Renovacin de la atencin primaria de salud
en las Amricas 317
3.4 Buenos Aires 30-15 318
4. Los determinantes sociales de la salud 322
5. Los nuevos rumbos en el desarrollo 323
5.1 Capital humano y social 326
6. Amartya Sen y el desarrollo como libertad 330
6.1 Mercado y desarrollo 332
6.2 Vas del desarrollo 333
7. Reexin nal 338
CAPTULO XI
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 243
1.- Antecedentes generales 245
1.1 Antecedentes estudiados por la OMS 249
2. Informe de la Comisin sobre Determinantes sociales
de la salud CDSS 252
3. Impactos del informe de la Comisin sobre Determinates
Sociales de la Salud 257
3.1 Conferencia mundial de Ro 258
4. Evolucin histrica de Trminos y Conceptos 261
4.1 Gobernanza 261
4.2 La salud en todas las polticas 264
4.3 Salud global 266
5. Corolario 270
CAPTULO XII
LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMAS
DE SALUD 373
1.- Consideraciones generales 375
2. Presupuesto para salud 378
3. Sistemas y servicios de salud 380
4. Liderazgo y Gobernanza 384
5. Salud como derecho 385
6. Formas de Financiamiento 386
6.1 Seguro Laboral 388
6.2 Seguridad Social Universal o de Beveridge 390
6.2.1. Ley de Participacin Popular y Seguro Pblico
de salud en Bolivia 391
7. Equipamiento 396
8. Enfoque de Atencin Primaria de salud 396
ANEXOS 399
Anexo 1. Juan C. Garcia entrevista a Juan C. Garcia 401
Anexo 2. Informacin conjunta. Atencin Primaria en Salud 413
Anexo 3. Determinantes Sociales de la salud 433
Anexo 3.1 Los Miembros de la Comisin 433
Anexo 3.2 Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
INFORME FINAL 436
Anexo 3.3 Declaracin poltica de Ro sobre determinantes
sociales de la salud Ro de Janeiro (Brasil),
21 de octubre de 2011 443
Anexo 3.4 El debate y la accin sobre la Determinacin
Social de la Salud. POSICIN DESDE LOS
MOVIMIENTOS SOCIALES 458
xiii
PROLOGO
A la Primera Edicin
Dra. Mirta Roses Periago
Directora, Organizacin Panamericana de la Salud
El libro DESARROLLO Y SALUD. Historia de la medicina
social y de la atencin primaria de salud escrito por el Dr Javier To-
rres-Goitia T. es un notable texto por su riqueza conceptual y por-
que adopta una mirada desde la perspectiva integradora. Por ello es
un libro de necesaria lectura; un libro valiente, y por si fuera poco,
muy oportuno.
Antes de decir algo sobre el contenido es imperativo decir algo
sobre el autor por que se trata de una persona extraordinaria, y de
alli el privilegio de haber sido invitada a escribir este prlogo al libro
de Don Javier
Este discreto, afable y afectuoso mdico boliviano, usando una
metfora andina, es una de las altas cumbres de la Salud Pblica de
la Regin. Su itinerario vital, profesional, poltico e intelectual est
profundamente ligado al destino de su gran pueblo boliviano, siem-
pre desde una posicin militante en defensa de aqullos que Franz
Fanon llam los condenados de la tierra.
Mdico pediatra y militante poltico desde su juventud, su
pensamiento y su accin se reconoce como referencia obligada de
la Salud Pblica de avanzada dentro y fuera de su pas. Entre sus
muchas responsabilidades y posiciones ha sido dos veces ministro de
salud, embajador plenipotenciario y parlamentario y se le reconoce
como uno de los ms lcidos impulsores de la democratizacin de la
salud y un defensor constante y apasionado de la atencin primaria
de la salud como la estrategia central de sistemas de salud solidarios,
equitativos y universales.
La labor y la influencia de Don Javier han trascendido su
pas y se ha proyectado a Amrica Latina y a nivel mundial, a travs
de su trabajo como cooperante internacional, parte de la cul la hizo
en la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud as como en
xiv
la Organizacin Internacional de Mdicos Parlamentarios (IMPO),
en el Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin (FNUAP)
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ( UNICEF) y Pro-
grama de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD), la Federa-
cin Internacional de Paternidad responsable (IPPF) y la Asociacin
Americana de Salud Pblica (APHA)
El libro nos llega oportunamente cuando celebramos los trein-
ta aos de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria de
Salud, realizada en Alma Ata, Kazajstn. Esta rica combinacin de
reflexin histrica, anlisis poltico y testimonio de una vida de-
dicada a la Salud Pblica llega como un providencial llamado de
atencin para no olvidar, el qu y el por qu de la Atencin Primaria
de Salud.
En lcidas paginas Don Javier resea el contexto, el pro-
ceso y los resultados de Alma Ata. Repasa el escenario econmico,
poltico y social del mundo y de nuestra Regin y resalta los valores
y principios que inspiraron el llamamiento a la Salud para Todos
como la gran aspiracin mundial de justicia social y reduccin de
desigualdades. Destaca esa extraordinaria confluencia de voluntades
e intereses polticos con clara visin de futuro que fue la Declaracin
por una Atencin Primaria de Salud como estrategia fundamental
desde el sector salud para alcanzar la Salud para Todos, y analiza la
gnesis, los contenidos y los resultados de la mal llamada Atencin
Primaria selectiva.
Los dos principales temas de la reflexin de este libro son la
Medicina Social y la Atencin Primaria de la Salud, temas a los cu-
les el autor ha dedicado toda su vida profesional.
El anlisis de la Medicina Social se realiza en el marco del
materialismo histrico, lo que le permite desarrollar un animado
contrapunto con la medicina de sesgo biologicista. En este anlisis
deseo destacar dos lneas de razonamiento y argumentacin: una
de corte epistemolgico y otra de corte poltico. En la primera lnea
argumental resalta la importancia y las contribuciones de las cien-
cias sociales para una comprensin integral y contextualizada de los
procesos de salud y de enfermedad en las poblaciones humanas. La
segunda lnea argumental es de ndole poltica. En ella el autor resal-
ta la determinacin que ejercen sobre la salud las relaciones sociales
y, sin caer en el determinismo econmico, explica y fundamenta una
xv
praxis poltica de la Salud Pblica que es una marca registrada de la
trayectoria de vida del Dr Javier Torres Goitia.
La vinculacin entre la Medicina Social y la Atencin Prima-
ria de Salud que el libro ayuda a ubicar y entender mejor y sus rela-
ciones con la sociedad total y no solo con los sistemas de salud, fue
una de las principales contribuciones del Dr Torres Goitia cuando
form parte del grupo especial de trabajo que, entre 2004 y 2005,
impuls y orient dentro de la Organizacin Panamericana de la
Salud en el proceso de renovacin de la APS. Esta original reflexin
entre Medicina Social y APS es de gran valor para los practicantes
de la Salud Pblica en el momento actual por que establece relacio-
nes enriquecedoras entre APS y la promocin de la salud, ideas y
propuestas acerca de la salud como derecho y el desafo que suponen
lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Una mencin especial merece la reflexin que el autor hace
sobre la configuracin actual y las tendencias de la salud pblica a
escala global debido a que analiza con lucidez el papel que cumplen
los organismos del sistema de Naciones Unidas, especialmente la
Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial
de la Salud. Sus crticas son acertadas y sus recomendaciones muy
bienvenidas y de gran utilidad.
El Dr. Torres-Goitia recibi en 1995 el Premio Sasakawa sobre
atencin primaria de la salud de la Organizacin Mundial de la Sa-
lud como reconocimiento merecido a una vida dedicada a la defensa
de los valores fundamentales de la salud como derecho y como mo-
tor de un desarrollo humano equitativo, digno y universal.
Es un honor que me haya invitado a escribir esta breve presen-
tacin. Tuve la fortuna de representar a la OPS/OMS en Bolivia y
aprender, directa y cotidianamente, de sus sabias y ricas reflexiones.
Muchas gracias maestro y amigo por este testimonio y por sus ense-
anzas que ayudan a mejorar el pensamiento y la accin de la salud
pblica ahora y a la tarea de las futuras generaciones.
xvii
PREFACIO
A la Primera Edicin
Oscar Feo Istriz
Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud
Convenio Hiplito Unanue
A 30 aos de Alma Ata, el Organismo Andino de Salud - Con-
venio Hiplito Unanue ha considerado pertinente coauspiciar un libro
con una historia doble: por una parte, del pensamiento de la medicina
social en Amrica Latina, o de la salud colectiva, como tambin se le
conoce; y por otra, de la Atencin Primaria de Salud, ese anhelado ideal
que ya nos acostumbramos a llamar por su nombre de pila APS.
En 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) convoc
una importante conferencia internacional sobre Atencin Primaria en la
actual Almaty, ciudad de Kazajstn. Pocos conocen los intrngulis que
rodearon la organizacin de dicha reunin, marcada en ese entonces
por la conflictividad chino sovitica. En la misma, altos representantes
de 134 Ministerios de Salud del mundo y cerca de 60 Organismos
Internacionales, se comprometieron con la utopa de Salud para Todos
en el ao 2000, y apostaron a que aplicando la estrategia de la APS se
podra - en 22 aos - lograr el propsito de conseguir salud para todos
los habitantes del planeta.
Eso nos lo recuerda en este libro el Doctor y maestro Javier To-
rres-Goita Torres. Constantemente el lector ser movido a cuestionar-
se: qu es la atencin primaria?, por qu razn nunca fue posible una
definicin clara y uniforme sobre el tema?, qu impidi alcanzar el
sueo Salud para Todos?, cmo se confundi con atencin selectiva,
cuando su esencia era la integralidad?, o con atencin para pobres,
cuando era para todos sin exclusiones?, qu fracas?, la APS?, la
OMS?, los gobiernos?, los Ministerios de Salud?, nosotros?, un
poco de todo junto?
La realidad es que en el 2008, a tres dcadas de Alma Ata, la
mala salud sigue imperando, ha crecido la pobreza y la desigualdad,
continan muriendo nios y madres por enfermedades fcilmente pre-
venibles, an perece gente de hambre y de guerra Ahora se habla de
Objetivos de Desarrollo del Milenio, lamentablemente menos integrales
xviii
que la APS, mucho menos!!!!, y fijamos compromisos para el 2015
que ya los tcnicos expertos sealan como imposibles de alcanzar
La atencin primaria sigue siendo esencial, es hora de salvarla
de simplificaciones impuestas por un modelo hegemnico mundial -
afortunadamente en decadencia - que confunde la salud y su cuidado
integral con una atencin mdica para pobres, o para unas pocas en-
fermedades, que remienda y se centra casi exclusivamente en la enfer-
medad. Nuestra sociedad actual est plagada de exclusin, de pobreza,
de injusticias, de irrespeto a derechos bsicos... Nuestra sociedad est
ms enferma que nunca, y esos son sus males de fondo. Por eso la sa-
lud no puede separarse de sus determinantes, ubicados en los mbitos
sociales y econmicos. No se sostienen polticas de salud pblica sin el
slido respaldo del Estado, y sin compromiso social. Esta visin es rei-
teradamente expresada en el libro que hoy tenemos en nuestras manos.
S, el pensamiento dominante en salud se ha caracterizado por
una concepcin de la salud como un bien de mercado, como objeto
que se compra segn las posibilidades individuales y se vende como
mercanca. Para esa concepcin la APS simplemente no existe, o es
un paquete de prestaciones bsicas que se ofrece a los ms pobres.
Debemos confrontar y derrotar ese tipo de ideas, reafirmando con la
Medicina Social y la Salud Colectiva Latinoamericana que la salud es
un DERECHO humano y social fundamental, que forma parte del
derecho a la vida. Que la APS deje de ser adorno de discurso de mu-
chas organizaciones que en la prctica la han asumido como un objeto
vendible; hagamos de ella un instrumento de conciencia, organizacin
y lucha, un imperativo tico de la justicia social que reclaman nuestros
ciudadanos.
Necesitamos una salud pblica comprometida con el pueblo. Por
esa salud como derecho, ha luchado toda su vida Javier Torres-Goita, y
para esa salud como derecho la APS es una estrategia fundamental que
pudiera permitir crear sistemas universales que hagan realidad Salud
para todos.
Para concluir, un comentario necesario sobre el autor, nuestro
querido Javier, Quin es Torres-Goita? Javier es hombre de pueblo.
Andino y latinoamericano universal. Algunos lo recordarn pedia-
tra, o en Chile junto a Allende, otros lo recordarn ministro, tam-
bin poltico, senador, premio mundial de la salud, pero el hecho es
que Javier es un hombre de una estirpe escasa, un luchador social,
xix
un militante de izquierda, un socialista, y por sobre todo un hombre
de bien. Por eso de este libro no esperemos la descripcin pasiva e
inmutable de hechos y verdades sino el posicionamiento obligado
de un hombre agudo y valiente que desentraa los vericuetos de la
historia para ser fiel a su nica razn: la salud del pueblo.
xxi
PROLOGO
A la Segunda Edicin
Dra. Teresa Mara Rescala Nemtala
Rectora de la Universida Mayor de San Andrs
La Paz - Bolivia
Hace algo ms de cuatro aos, el 24 de abril del 2008 me
toc presidir el acto de entrega del libro del Dr. Javier Torres Goitia
T, Desarrollo y Salud. Historia de la Atencin Primaria de Salud.
Minutos antes de empezar el acto recibimos la infausta noticia del
fallecimiento en Ecuador de otro pionero de la salud pblica, el Dr.
Edmundo Granda. El Dr. Torres Goitia al anunciar la dolorosa pr-
dida pidi que todo el acto se convirtiera en homenaje al valiente y
tesonero defensor de la salud colectiva. Hizo constar lo mucho que
la medicina social deba a Granda y comunic que este su amigo en
una de las visitas que hizo a Bolivia tuvo ocasin de leer algunos ca-
ptulos del libro en preparacin y fue uno de los que contribuy con
su aliento a la conclusin de la obra. Torres Goitia se comprometi
entonces a seguir en la ruta elegida por innovadores salubristas lati-
noamericanos. En homenaje a Edmundo Granda, dijo, que tratara
de llegar con el libro a todos los centros de estudio para difundir
conceptos, ideales y principios que comparta con el amigo que aca-
baba de fallecer.
Ha pasado el tiempo, el libro Desarrollo y Salud, ha llegado
efectivamente a casi todas las universidades bolivianas y a las lati-
noamericanas, particularmente de Per, Argentina y Chile con un
mensaje claro: La salud es un derecho social, que como tal no se
vende, no se compra, ni mendiga, SE CONQUISTA. Conquista
que segn Torres Goitia no reclama armas ni violencia sino simple-
mente solidaridad, pensamiento equilibrado y decisin poltica con
la conviccin de que un mundo mejor es posible. El libro lleg,
despert entusiasmo, inquietud juvenil pero, se agot. El empeo de
difundirlo por Internet o con fotocopias no fue suciente y nos lleg
el pedido de reeditarlo ampliado con temas de palpitante actualidad.
xxii
La UMSA ha considerado que libros como el presente no slo
que deban convertirse en textos para uso generalizado entre los es-
tudiantes sino debatirse tambin entre los docentes no slo del rea
mdica o social, sino tambin de la economa, la historia o la po-
ltica. Todos tenemos algo que ver con la salud vista no solamente
como ausencia de enfermedad sino como expresin de bienestar fsi-
co, mental y social o, tal cual explica el autor, como expresin de la
calidad de vida. Con tal conviccin hemos aceptado patrocinar esta
segunda edicin que repite los contenidos de la primera y se enrique-
ce con dos captulos nuevos: Determinantes Sociales de la Salud y
Sistemas de Salud. Captulos que han sido preparados en colabora-
cin por los dos doctores Javier Torres Goitia Torres, el padre y Javier
Torres Goitia Caballero, el hijo.
Los Determinantes Sociales de la Salud estn estudiados en
sus antecedentes remotos y actuales. El anlisis de los autores est
basado en los documentos originales de la Organizacin Mundial
de la Salud que public en el ao 2008 el informe ocial de la Co-
misin especialmente nombrada para el efecto. Recoge tambin los
documentos emanados de la Cumbre de Ro reunida en noviembre
del ao pasado y los pronunciamientos importantes ms actuales de
pases y de las ocinas regionales de la OMS, particularmente de
Europa y las Amricas.
El estudio de estos documentos permite explicar el cabal sig-
nicado de trminos empleados frecuentemente no slo en salud
pblica sino en otras disciplinas polticas y sociales con igual lige-
reza que no siempre respeta el concepto original o el socialmente
aceptado actualmente. Gobernanza, Salud en todas las Polticas y
Salud Global son expresiones que se repiten frecuentemente pero con
sentidos diferentes cuando internacionalmente ya se han establecido
consensos que permiten utilizarlos con sentido ms homogneo y de
comprensin universal.
Otro captulo aadido es el relacionado con la inuencia que
tiene el estudio de los Determinantes Sociales de la Salud sobre los
Sistemas de Salud. Este tema ha retomado actualidad no slo en
Bolivia sino en muchos otros pases. El anhelo muy expandido de
contar en todas partes con Sistemas de Salud que no estn aislados
del pueblo por barreras econmicas, geogrcas o culturales, es de-
cir que toda la poblacin tenga acceso libre e irrestricto a servicios
xxiii
de atencin mdica ecaces y de la mejor calidad posible, es una
aspiracin comn que se hace cada vez ms irrenunciable.
Los autores no presentan ningn modelo especco de Sis-
tema de Salud, por su conviccin de que cualquier Sistema debe
responder a las necesidades reales de las diferentes sociedades, a
la orientacin poltica de los Gobiernos correspondientes y a la si-
tuacin econmica social. Sin embargo, transcriben un esquema
de anlisis que puede convertirse en normativo. Esquema propuesto
por un instituto de prestigio internacional con sede en Blgica que
contiene los fundamentos que deberan orientar a todos los Sistemas
de Salud. Con sentido prctico ofrecen al lector no slo la referencia
bibliogrca correspondiente sino la forma de acceder al libro y a
otros documentos por medio del internet.
Independientemente los autores analizan los principios gene-
rales que deberan constituir la base de todos los Sistemas de Salud.
Entre estos destacan el derecho universal a la salud como parte de
los derechos sociales y el deber de los Estados de atenderlo como
deber prestacional con las garantas debidas y concretamente con un
presupuesto suciente. Se reeren tambin a la Gestin, el Liderazgo
y la Gobernanza, a las formas de nanciamiento de los Sistemas de
Salud actualmente vigentes y a otros aspectos que dan actualidad
al tema.
En sntesis esta segunda edicin no es solamente ampliada
sino enriquecida con contenidos que a tiempo de completar la His-
toria de la Medicina Social y de la Atencin Primaria en Salud con
nuevos hechos ocurridos despus del 2008, culminan un estudio
histrico dialctico que partiendo del humanismo de Hipcrates y el
pragmatismo de los anatomistas Alejandrinos, pasa del Esclavismo,
al Feudalismo, al Capitalismo hasta llegar a la encrucijada social que
nos ha tocado vivir en un mundo deslumbrado por los adelantos
tecnolgicos, cada vez ms pequeo por los adelantos en las ciencias
de la comunicacin, ms transparente quiz por la velocidad de la
informacin pero cruelmente dividido entre los que poseen ms
de lo que pudieron imaginar siquiera y los otros, siempre los ms,
excluidos y marginados.
Utilizando el mismo mtodo histrico, los autores rebasan el
rea mdica que suele ser excluyentemente absorbente y cerrada-
mente biolgica en trabajos parecidos para abarcar tambin aspectos
xxiv
sociolgicos, polticos y econmicos. Es pues un trabajo histrico
integral de inters para todo universitario, sea estudiante o docente
de cualquiera de las carreras de nuestra Universidad, tanto del rea
de la salud, tecnolgica como de las carreras humansticas.
Finalmente deseo expresar el agradecimiento y la felicitacin
al trabajo que pretende dar lneas que logren lo ansiado, el derecho a
la salud y sealar con absoluta seguridad que este texto nos brindar
la orientacin adecuada porque emerge de una gran experiencia en
el manejo de la salud tanto a nivel del Estado como de la academia.
Ello sumado a que personalmente conozco a los autores y conservo
el recuerdo de trabajos compartidos, me permite asegurar lo impor-
tante que ser para todos la lectura de este texto.
Introduccin
27
INTRODUCCIN
A la Primera Edicin
Javier Torres-Goitia T.
Bajo la inuencia del positivismo y del funcionalismo, las cien-
cias biolgicas fueron desarrolladas como parte de las ciencias natu-
rales, aisladas de las otras ciencias y de la cultura en su expresin
integral y universal. El avance de las ciencias sociales, las ciencias de
la naturaleza y hasta de la losofa est contribuyendo a demostrar
cada vez ms claramente la interconexin entre todas ellas. Es por ello
que ahora entendemos en su real dimensin que las ciencias sociales:
econmicas, polticas o histricas y la losofa se hacen indispensa-
bles para estudiar en el marco de una nueva salud pblica el proceso
salud-enfermedad. Proceso que al no estar limitado al estrecho campo
de la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto del desarrollo
humano integral
El pensamiento mdico, hasta el comienzo de la era industrial,
evolucion dentro de dos grandes corrientes: la hipocrtica, integral
y humanista; y la de los anatomistas, objetiva y casi exclusivamente
ligada a la observacin orgnica. Ambas corrientes existieron parale-
lamente en la historia, como diferentes formas de pensar, sin mayor
conicto social o poltico. En aquel tiempo los empricos hipocr-
ticos y los anatomistas dogmticos competan en el mismo medio
social al que ambos pertenecan en igualdad de condiciones. Los
esclavos y los siervos eran clases tan ignoradas y excluidas que prc-
ticamente no existan para las lites de la poca.
El desarrollo industrial cambia las relaciones sociales. Los ex-
plotados, al concentrarse en grandes masas encuentran la oportuni-
dad de intercambiar conocimientos y experiencias y de organizarse
para aparecer con fuerza en el escenario poltico. Se transforman en
una clase consciente de sus derechos y con capacidad de aglutinar
energa para luchar por su propio progreso. En ese proceso, impulsan
cambios fundamentales que afectan directamente a la salud al im-
pactar sobre las determinantes y condicionantes econmico sociales
de su proceso, y tambin al pensamiento que interpreta la nueva
28
situacin y orienta la organizacin de servicios mdicos y de protec-
cin social
La Revolucin Industrial agudiza los conictos de la lucha de
clases y profundiza las diferencias originando posiciones polticas y
econmicas contrapuestas. En este contexto, las diferencias entre los
mdicos hipocrticos humanistas y los anatomistas, se transforman,
inevitablemente, en confrontacin entre los defensores de la medici-
na social actual y los biologistas y funcionalistas de nuestra poca.
Los contenidos del saber y la prctica mdica que dan fundamento a
la construccin conceptual de la medicina social se contraponen a la
prctica y enfoque de la medicina biologista.
Con estos antecedentes se hace indispensable conocer el de-
sarrollo histrico de estas posiciones para poder avanzar en la supe-
racin de las pugnas antagnicas. La medicina social, heredera del
humanismo mdico, facilita la interpretacin de la atencin primaria
de la salud formulada en Alma Ata en 1978; de la promocin de sa-
lud, claramente especicada en la carta de Ottawa; de la defensa de
la salud como un derecho social; y nalmente, puede contribuir al
logro de los Objetivos del Milenio. Por su parte, la medicina biologis-
ta, centrada casi exclusivamente en los trastornos orgnicos, mantiene
el concepto de enfermedad como una cosa ajena como un estado
independiente de la salud, que sobreviene por efecto de agentes fsi-
cos, qumicos o biolgicos que atacan al organismo desde fuera de
l, casi por azar. Bajo este enfoque, la prevencin y el tratamiento de
la enfermedad algo que se puede comprar o vender- pasan a ser una
actividad comercial sujeta a las leyes del mercado.
Entender que la atencin mdica est vinculada a posiciones
sociolgicas y polticas diferentes, resulta indispensable, ya que en el
campo de la salud pblica, como en la sociedad en general, nada es
casual, ni circunstancial, ni efecto de la buena o mala voluntad de
alguien.
La atencin primaria de la salud (APS) no es un nivel de atencin
ni un programa, es una estrategia nueva para alcanzar el logro de salud
para todos. Esta expresin, muy difundida, busca corregir las distorsio-
nes que se hicieron de la Declaracin de Alma Ata. Sin embargo, aunque
rectica las ms frecuentes, stas no son todas ni las ms importantes.
La APS, tampoco puede considerarse simplemente como una estrategia
mdica y menos solamente para la gente de menores recursos.
29
La situacin es mucho ms compleja. La recuperacin del real
concepto de la atencin primaria de salud se vincula con la cons-
truccin de la medicina social como interpretacin nueva de salud,
enfermedad y desarrollo humano. Requiere no solamente analizar la
organizacin de los sistemas de salud y las polticas que los sustentan
sino estudiarlas en el marco de la valoracin de conceptos que varan
con la historia, de su relacin con el desarrollo econmico, social y
poltico; y de la evolucin de los derechos humanos que tambin
cambian en el tiempo. Cuanto ms crticamente se revisa el aconte-
cer histrico, el contexto en el que naci la APS y las nuevas condi-
ciones sociales y polticas actuales, ms fuerza cobran los principios
sustentados en Alma Ata y son ms vigentes.
Con la intencin de fundamentar esta tesis, iniciamos el traba-
jo con una revisin histrica de la evolucin del saber y prctica m-
dicos desde Hipcrates hasta la Revolucin Industrial. Analizamos
la labor de los pioneros de la medicina social. Tratamos de explicar
la losofa que orienta el capitalismo y el marxismo como losofas
opuestas, y la visin que tienen de la sociedad Asimismo, observa-
mos la evolucin de los servicios de asistencia mdica hasta el nal
de la Segunda Guerra Mundial y de manera sumaria; abordamos la
medicina privada, los seguros privados, el seguro social de tesis labo-
ral, la seguridad social universal y la medicina socializada que naci
con la Revolucin Sovitica.
Dedicamos un captulo a la conformacin del sistema de Na-
ciones Unidas y a examinar los antecedentes y las bases conceptuales
que dieron origen a la Organizacin Mundial de la Salud y a la evo-
lucin del pensamiento y de la prctica mdica despus de la segun-
da guerra mundial. Nos detenemos en la historia de la Organizacin
Panamericana de la Salud como expresin de un esfuerzo colectivo
de solidaridad internacional
Damos particular atencin al desequilibrio que crea el ace-
lerado desarrollo tecnolgico y la industria farmacutica con esca-
so benecio de la salud de la mayora de la poblacin. Exploramos
tambin la evolucin de la medicina social, fundamentalmente en
Amrica Latina con la presencia de la Confederacin Mdica Pana-
mericana, organizacin importante y poco conocida.
En otro captulo, nos referimos al accionar de la OMS, los an-
tecedentes de la atencin primaria de salud y la histrica reunin de
30
Alma Ata. Revisamos los documentos ociales que hacen mencin
al contexto social y poltico en el que se dio tan importante reunin
y al proceso de construccin de los conceptos que aparecen en la
histrica Declaracin.
Estudiamos, adems, las corrientes de pensamiento que in-
uyeron e inuyen en el desarrollo social y a sus consideraciones en
torno a salud y enfermedad, procurando siempre otorgar un enfoque
integral al tratamiento de este tema.
Revisamos tambin otras expresiones del avance de la medicina
social como la carta de Ottawa y sus proyecciones, reuniones inter-
nacionales vinculadas con la salud, la evolucin de los conceptos; y
acontecimientos importantes que inuyen sobre stos como la cada
del muro de Berln, la globalizacin, y la difusin y profundizacin
de los derechos civiles, polticos y sociales. En ese marco, examina-
mos los nuevos enfoques sobre el desarrollo humano, su vinculacin
con el desarrollo econmico-social y la renovacin conceptual de
la salud pblica en su relacin con la cultura, el capital humano y
social, y las prcticas sociales.
Dado lo complejo y polmico del tema, la intencin es presen-
tar una propuesta para debatir la vigencia de la atencin primaria de
salud en el momento actual, contribuir a la docencia en las escuelas
de salud pblica e impactar en la reorientacin de los servicios mdi-
cos. Planteamos una mirada crtica al curso que estn tomando los
Objetivos del Milenio, que podran frustrarse al igual que la Meta de
Salud Para Todos por las mismas causales, si stas no son corregidas
oportunamente.
Terminamos con una visin general de los avances y perspecti-
vas del tercer milenio, y de los nuevos conceptos de desarrollo como
proceso de expansin de las libertades humanas y de su vinculacin
con la medicina social.
Esta propuesta no est dirigida exclusivamente a los que ya
saben sino a toda la poblacin. Por eso hemos dado prioridad al fcil
acceso a los temas ms que a la profundizacin de sus contenidos.
Hemos tratado de ser claros an en las cuestiones ms complejas.
Cada uno de los diez captulos es relativamente independiente. La
persona lectora, de acuerdo con sus preferencias, puede empezar por
el que ms motive su atencin, sin perjuicio de la comprensin gene-
ral del tema. Sin embargo, es bueno anotar, que el captulo primero
31
ofrece el basamento histrico y conceptual para la diferente interpre-
tacin, positivista o dialctica, de los hechos que son analizados en
el texto.
33
INTRODUCCIN
A la Segunda Edicin
Javier Torres Goitia T.
Esta segunda entrega de Desarrollo y Salud. Historia de la
medicina social y de la atencin primaria de salud ha sido prepa-
rada gracias al estmulo de jvenes profesionales, mujeres y hombres,
algunos inicialmente discpulos y luego amigos, todos compaeros
solidarios en el continuo batallar en defensa de la salud colectiva.
Un periplo como docente invitado en las diferentes universidades
bolivianas me ha permitido no slo intercambiar conocimientos sino
compartir inquietudes con las nuevas generaciones de trabajadores
del rea de la salud. Inquisidores inconformes, vidos de conoci-
miento y nuevas experiencias, los jvenes amigos no solo contagian
juventud sino que renuevan energas y empujan para seguir adelante.
Fueron ellas y ellos quienes nos pidieron hacer una nueva edi-
cin sin alterar la primera, pero aadindole un anlisis de lo que
est ocurriendo con los Determinantes Sociales de la Salud, tema de
actualidad y adems necesario para completar la revisin histrica
de la primera edicin. Con mi hijo Javier Torres Goitia Caballero,
resolvimos responder al reto juntos. Javier hijo particip en la pro-
duccin de todos los captulos de la primera edicin y, como hicimos
constar oportunamente en los reconocimientos del libro, su concur-
so fue valioso. No apareci entonces como coautor por decisin suya
personal. En esta segunda edicin he enmendado esta omisin y em-
pezamos a trabajar juntos dos captulos nuevos compartiendo expe-
riencias, l desde las ctedras de Salud Pblica y Pediatra que tiene
a su cargo en la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
y yo desde mis actividades docentes en Bolivia. No haba mucho
que dudar en cuanto a la eleccin de temas. Despus de publicada
la primera edicin de nuestro libro, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) haba dado a conocer el Informe de la Comisin sobre
los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Este informe, visto
como uno de los logros ms importantes de un largo proceso de
estructuracin y avances de la medicina social, necesitaba ser ms
34
activamente divulgado y tambin debatido. Su presentacin y an-
lisis eran casi indispensables para completar el cuadro histrico de
la primera edicin. Este es el contenido del captulo XI que hemos
complementado con 4 anexos que contienen documentos originales
de valor tanto sobre el informe mismo de la CDSS como sobre las
acciones complementarias que fueron ejecutadas posteriormente.
El estudio de los Determinantes Sociales de la Salud es un
tema que as como empieza en perodos histricos que no tienen fe-
cha ni lugar precisos, tampoco termina con su aprobacin ocial ni
con los planes de accin que los Estados elaboran para su aplicacin
a diferentes situaciones especcas. Emergen de su estudio temas que
en ocasiones son nuevos y a veces simplemente se renuevan, pero
todos abren espacios para innovadoras construcciones necesarias y
para el debate obligado. Los signicados reales y atribuidos a Gober-
nanza, la Salud en Todas las Polticas y la Salud Global son, entre
otros, los ms llamativos y los que ponemos ahora a la consideracin
de universitarios y trabajadores de salud.
En el Captulo XII tratamos de explicar la inuencia de todos
los cambios emergentes del informe de la CDSS sobre un tema que
es actual en todas partes: los Sistemas de Salud. Concomitantemente
revisamos la importancia que los gobiernos otorgan, no de palabra
sino con hechos, a la estructuracin y al funcionamiento de estos
sistemas que son fundamentales para el desarrollo de la salud en
todos los pases.
Tratamos de mantener la visin acadmica madura an en
los aspectos ms controvertidos, confrontndola con la experiencia
vivida a n de que ni la teora sea hueca ni la prctica una rutina
ahistrica e irreexiva.
El no estar en la primera lnea de la accin nos priva quiz de
las motivaciones directas de la cotidianidad que son importantes,
pero sentimos que por otra parte nos aleja del inters circunstancial
inmediatista que frecuentemente perjudica la visin de largo alcan-
ce. Preferimos en todos los casos tratar de no apartarnos del mtodo
cientco, particularmente en temticas vinculadas con la salud no
caben dogmas ni otro inters que no sea el bienestar colectivo. La
epistemologa, indispensable en el proceso de conocer para cambiar,
es lo que da seriedad al cambio. Ojal la ciencia, que desde siempre
es el mejor instrumento del progreso, nunca fuera desplazada por la
35
pasin ni la egolatra. Todos, cientcos y profanos, estamos obli-
gados a buscar siempre la verdad y a no apartarnos de ella aunque
tengamos que remar contra corriente.
La Rectora de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz,
joven profesional tambin del rea de la salud quien ha sabido con-
ducir una de las instituciones ms conictivas con admirable ecua-
nimidad y serena energa, es quien ha logrado que la UMSA con-
crete el apoyo nanciero para la presente edicin que agradecemos
sinceramente. Con el valioso apoyo de la Dra. Teresa Rescala este
libro podr llegar a manos de docentes y estudiantes en todo el pas
y esperamos que sea tomado no como un texto terminado sino como
lo que pretendimos siempre: una motivacin para pensar y hacer
pensar y para valorar la importancia de la salud en el desarrollo de la
sociedad integralmente considerada.
Reiteramos tambin nuestro reconocimiento a ORAS CON-
HU, (Organizacin Regional Andina de Salud. Convenio Hiplito
Unanue) y a su entonces Director Dr. Oscar Feo por su apoyo para la
primera edicin de este libro. Otro reconocimiento especial al afecto
y solidaridad con que nos estimul entonces y lo sigue haciendo
ahora, la Directora de la OPS/OMS Dra. Mirta Roses Periago.
Finalmente y sobre todo, con esta segunda edicin rendimos
homenaje pstumo a quien alent la primera y falleci el da de la
presentacin del libro a sus primeros lectores, a Edmundo Granda,
el Caballero de la defensa colectiva del derecho a la salud y el Amigo,
as con mayscula y sin ningn adjetivo, Amigo Edmundo.
La Paz, noviembre de 2012
Reconocimientos
39
RECONOCIMIENTOS
Me sobran motivos para agradecer y reconocer la infatigable
labor de Mirta Roses, actual Directora de OPS. En 1995 cuando la
OMS me honr otorgndome el premio Sasakawa fue ella que en
su calidad de representante de OPS en mi pas present la iniciativa
e impuls la gestin. En gran parte, la audacia de escribir este libro
tiene relacin con su decidido impulso a la recuperacin de los prin-
cipios de la atencin primaria de salud y de la Declaracin de Alma
Ata y a la oportunidad que me dio en el ao 2003 de compartir con
el selecto grupo de trabajo que particip en el esfuerzo de OPS por
Renovar la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Excelente
amigos cuyo conocimiento en la materia me ha servido de mucho.
Mi hijo Javier con quien compartimos no slo el mismo nom-
bre, sino similares experiencias y las mismas convicciones, ha sido
permanente fuente de consulta y de intercambio de opiniones. El
dilogo cotidiano con l, a medida que avanzaba la obra, sus remo-
zadas opiniones y juicio crtico, me permitieron jar conceptos y re-
dondear criterios sobre temas cuya complejidad son un permanente
desafo.
Asimismo, agradezco el generoso estmulo del distinguido
historiador boliviano Valentn Abecia y del maestro de la comunica-
cin Luis Ramiro Beltrn. La Universidad Andina Simn Bolvar
que me acoge en su seno ya ms de 15 aos y las universidades que
me invitaron a participar en la formacin de futuros salubristas, me
han permitido un contacto continuo con la juventud con la que tuve
ocasin de conversar en Cobija, Trinidad, Sucre y La Paz; una rica
fuente de aprendizaje a la que vivo reconocido. Valoro en alto grado
los impulsos que recib de Jos Antonio Pages, Edmundo Granda,
David Tejada Pardo, Mario Rovere y otros muchos amigos. David
Tejada de Rivero del Per -uno de los grandes protagonistas de Alma
Ata- me brind un aliento inapreciable. Gianni Tognoni -del Insti-
tuto Negri de Milan, Italia- no slo me orient con sus consejos sino
40
que contribuy generosamente con un escrito valioso sobre medica-
mentos inserto en el captulo IX.
Los antiguos compaeros de trabajo de los Comits Populares
de Salud de Bolivia, de las Centrales Sindicales del Area Andina,
los fundadores de ALAMES, los nuevos exponentes de la medicina
social y en general los abnegados defensores de las reivindicaciones
sociales con los que pudimos compartir ideales y compromisos, es-
tn presentes en toda la obra, al igual que los mdicos PIAAS Pro-
grama Integral de Atencin de Areas de Salud Jvenes que fueron
el puntal de la rica experiencia participativa de Boliva y que se han
mantenido en la misma lnea, escalando niveles cada vez ms altos
y adquiriendo mayores responsabilidades. Todos ellos constituyen la
esencia de los esfuerzos para que el ansiado desarrollo social y eco-
nmico tengan al ser humano no slo como a su motor sino como
a su n ltimo.
Finalmente, agradezco al compaero cuya leal amistad arran-
ca de las primeras experiencias de las movilizaciones populares por
la salud y de las organizaciones sindicales de trabajadores del rea
andina, Oscar Feo, por la publicacin de este libro. El Organismo
Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue -organizacin que
preside- nanci su publicacin y su permanente estmulo e incon-
dicional apoyo, lo hicieron realidad.
Sandra Aliaga, con particular cario que reconozco, ha sido la
responsable de la revisin editorial y de ordenar mejor los textos.
Javier Torres-Goitia T.
Captulo I
Evolucin del saber y la
prctica mdica
43
CAPTULO I
EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA
1. Conceptos generales
El conocimiento de la historia no se reduce a la contemplacin
romntica del pasado, ni a la investigacin de nuestros orgenes. La
historia es una necesidad para interpretar el presente y proyectarnos
racional y coherentemente hacia el futuro. El conocimiento histrico
es un requisito primordial del compromiso con el cambio, entendi-
do como una transformacin conscientemente buscada y voluntaria-
mente lograda en el sentido del avance social que persigue mejorar
los satisfactores de la vida y superar sus limitantes e imperfecciones.
La lucha contra la enfermedad es tan antigua que precede a
la existencia del hombre. Los animales instintivamente protegen su
cuerpo. Los perros por ejemplo, al lamer sus heridas no slo limpian
fsicamente la zona afectada sino que utilizan, aun inconscientemen-
te, la accin qumica y enzimtica de la lisozima salival que posee un
evidente efecto antiinfeccioso.
Para fundamentar la defensa de la medicina social, no necesi-
tamos remontarnos a la medicina de la prehistoria, ni a la medicina
mgica y religiosa o a los valiosos avances de sumerios, babilonios y
asirios o a los Vedas de la antigua India, tan ricos en contenido lo-
sco profundo. Basta con revisar la historia desde Hipcrates hasta
la Revolucin Industrial.
No se trata de realizar un acopio detallado de datos y cifras ya
existente, ni de ser analistas objetivos. Este tema, al estar vinculado
con la salud y el bienestar colectivo, exige un claro compromiso. Ello
44
implica la revisin del contexto socio poltico y econmico por ser
ste el que determina la medicina social y la atencin primaria de sa-
lud. En este sentido, la continua interaccin del saber y prctica m-
dicos, dentro de la relacin dialctica entre salud y desarrollo cuenta
ms que la narracin el y ordenada de los sucesos del pasado.
2. Hipcrates y la Escuela de Alejandra
El desarrollo de la medicina respondi fundamentalmente a
dos corrientes. Una corriente humanista que nace con Hipcrates
-el padre de la medicina- y otra, ms apegada a la realidad objetiva y
concreta que se inicia algo despus con los anatomistas. stos surgen
particularmente en Alejandra y podran ser considerados los precur-
sores de los llamados biologicistas actuales.
Hipcrates -cuya inuencia comienza 460 aos antes de nues-
tra era- fue uno de los grandes lsofos de la edad de oro de Grecia.
Junto a sus trabajos sobre temas especcamente mdicos basados so-
bre todo en la observacin directa de las personas, destacan sus afo-
rismos y estudios sobre el ambiente y la salud y particularmente, la
moral mdica. El juramento hipocrtico se mantiene hasta nuestros
das como referente obligado de la tica profesional. Contemporneo
de Scrates, Platn, Aristteles, Sfocles y Eurpides; pertenece al
grupo selecto de pensadores del siglo de Pericles. Destaca su visin
integral de salud y enfermedad, que toma en cuenta no slo el am-
biente que rodea al ser humano sino el contexto ntegro de su perso-
nalidad. Sus seguidores se agrupan en la escuela emprica que luego
se ali con la escptica.
1
Despus de l: Herlo, Erasstrato y otros de la Escuela de
Alejandra, profundizan el estudio de la anatoma, llegando incluso
a la diseccin de cadveres para estudiar los rganos enfermos y sus
alteraciones. Realiza grandes aportes a la anatoma y a la ciencia m-
dica que si bien son reconocidos hasta nuestros das; en la medida en
que se profundiza el estudio de las alteraciones orgnicas, se pierde
el enfoque integral de salud y enfermedad, reducindose al estudio
de las ciencias naturales y biolgicas.
Las disecciones anatmicas en humanos empiezan en el Siglo
III a.c. venciendo miedos y prejuicios. Aportan al mejor conocimien-
45
to de la anatoma normal y patolgica. Sus precursores son tam-
bin discpulos de Hipcrates, pero los investigadores anatomistas,
paulatinamente toman distancia de los empricos y escpticos y dan
origen a otra escuela conocida despus como dogmtica.
2
De este
modo se perlan desde un comienzo, dos tendencias conceptuales
distintas, aunque todava no antagnicas.
Un ejemplo de lo relativo de esas diferencias es Galeno, nacido
en Prgamo el ao 129 de nuestra era. Fiel seguidor de Hipcrates,
estudiante de losofa y medicina, fue un brillante anatomista. Si-
gerist
3
lo presenta como uno de los ms grandes de su poca, cuya
inuencia en el desarrollo de la ciencia mdica se extiende hasta el
Renacimiento. La Higiene de Galeno contiene sus ms grandes
aportes. Ensambla los conocimientos trasmitidos por Hipcrates con
los avances cientcos de su poca, respetando el contenido humano
integral que valora la salud mental y fsica, as como la inuencia del
medio ambiente natural y social.
Galeno conjuga el humanismo hipocrtico y el avance biolgi-
co de los anatomistas. Es una el expresin aristocrtica de la civili-
zacin grecorromana, quien al vivir los albores del gran cambio que
signic el cristianismo emergente como una nueva forma de estruc-
tura social incompatible con el esclavismo, se deja inuenciar por la
naciente religin cristiana. Sigerist sostiene que Galeno conoci el
cristianismo y quiso discutirlo, y aunque lo criticaba por someterse a
una fe ciega, perciba el cambio que se insinuaba en el mundo.
4
Con
Galeno termina el ciclo de la esclavitud y el auge de la higiene aristo-
crtica destinada a los amos y patricios. Despus aoraran otro tipo
de cuestionamientos y otras formas de vivir y de pensar.
La diferenciacin entre empricos y dogmticos es slo con-
ceptual. La separacin entre Hipcrates y la escuela de Alejandra no
va ms all de la consideracin de enfoques distintos para el logro
del mismo n. El arte de curar -basado en el estudio del ambiente
que rodea a la persona o en la investigacin de la alteracin patol-
gica que se traduce en enfermedad- es uniformemente el atributo
individual del mdico como personalidad que destaca en la sociedad
por sus particulares caractersticas de estudio, disciplina de trabajo,
riqueza de conocimientos, dedicacin y delidad a responsabilidades
especiales. Por su parte, la persona enferma -individuo que puede
ser parte de un grupo familiar o una persona aislada- es considerada
46
siempre un paciente al que hay que curar. No aparecen todava
formas pblicas de atencin mdica como modelos de organizaciones
sociales, las relaciones mdico-paciente son entre un profesional de
reconocidos mritos y un paciente con poder y recursos sucientes
para honrar a quien lo libera de la enfermedad. Desde entonces, se
distingue el honorario profesional del pago de un sueldo o salario.
Como los esclavos no constituyen parte de esta sociedad de
ciudadanos libres, la medicina y su desarrollo se sita solamente
en el estrato privilegiado. Ni le importa ni es afectada por problemas
sociales que quedan ignorados.
Los seguidores de los grandes maestros exageran las diferen-
cias y paulatinamente pierden la nocin de sus coincidencias, dan-
do lugar a la formacin de variadas escuelas mdicas rivales. stas
nicamente debaten aspectos concretos del conocimiento mdico en
plena evolucin y constituyen el germen de posteriores distancia-
mientos que aparecen con el avance del desarrollo industrial.
3. El Feudalismo
La larga noche del medioevo no tuvo grandes avances cient-
cos en el rea de la medicina. Bajo la inuencia del cristianismo,
cambi los modos de vida y los conceptos de salud y enfermedad.
El saber y prctica mdicos detuvieron su avance por la hegemona
de conceptos vinculados ms a la religin que a la ciencia. El castigo
divino, el perdn de los pecados y el milagro invadieron el desarrollo
de la medicina, eran una forma de curacin al margen de la ciencia
mdica. Se critic el exagerado cuidado del cuerpo que practicaban
griegos y romanos para privilegiar, en su lugar, el culto del alma. Se
deterior la higiene fsica por un lado, pero por otro, se empez a
visualizar el problema de la enfermedad ligada a la pobreza y se de-
sarroll hospitales como expresin de la caridad cristiana.
Aunque el cristianismo es la religin hegemnica, no es la ni-
ca. Los rabes despus de dominar el Asia Menor, Arabia y la ribera
sur del Mediterrneo, invadieron Espaa por ms de siete siglos- con-
tribuyeron tambin al desarrollo de la medicina. Avicena, (980-1037)
-uno de los grandes exponentes de la medicina rabe a quien se le
atribuye el descubrimiento del alcohol- es recordado sobre todo como
47
sabio, lsofo, fsico, y autor del Canon, obra mdica considerada cl-
sica. Destaca la prdica de Mahoma y el concepto musulmn de que
antes de Mahoma, la medicina era demonaca y llena de encantamien-
tos y genios malignos. Por su lado, el Corn que hace referencia al
estudio de las enfermedades y a su tratamiento, presenta coincidencias
con el cristianismo cuando comenta que Dios cre las enfermedades
pero tambin los medicamentos. Sostiene por ejemplo: Dos clases de
sabios hacen falta entre los hombres; los ulemas para la ciencia reli-
giosa, los mdicos para las ciencias corporales. Considera tambin la
enfermedad como un castigo o una redencin cuando arma: Dios
perdona las faltas de su servidor por una noche de ebre
5
.
Las muchas guerras desarrolladas en este perodo de la his-
toria, se vinculan con algn progreso de la ciruga y elementales
conocimientos del tratamiento de las heridas. Destacan las Cruzadas
como sucesivas expediciones que se organizan desde 1096 a 1270
para rescatar el Santo Sepulcro. Paradjicamente, se asocian con un
rico intercambio comercial y cultural entre occidente y oriente, sem-
brado de cadveres y de herosmos infructuosos. Entre las expedicio-
nes no podemos dejar de mencionar dos hechos importantes. Uno es
el que relata Fauvet en su Historia de la Medicina sobre ...la cruzada
de los nios que en 1312 lanz a la hecatombe a ms de treinta mil
jvenes de ambos sexos que iban a conquistar el Santo Sepulcro, expedi-
cin estpida en que perecieron casi todos.
6
El otro est vinculado a
la octava y ltima expedicin guerrera, en la que Luis IX de Francia
-canonizado posteriormente como San Luis - fallece en Tnez junto
con dos de sus hijos y la mayor parte de su ejrcito, a consecuencia
de una epidemia de peste.
7
Esta circunstancia permiti a los Sarracenos una trgica victo-
ria espectacular en la que la enfermedad produjo ms muertes que la
guerra, episodio fatal de un conicto prolongado por cerca de 200
aos y que marca la derrota nal de Las Cruzadas. La muy difun-
dida cuarteta irnica de autor desconocido que sirvi incluso para
criticar la democracia formal, tiene relacin con esta batalla:
Vinieron los Sarracenos
y nos molieron a palos
que Dios ayuda a los malos
cuando son ms que los buenos
48
Otro hecho, de signo totalmente diferente, es el impulso que
recibi a lo largo de Las Cruzadas, la Escuela de Medicina de Saler-
no, la primera escuela laica de medicina organizada que funcion
desde principios del primer milenio hasta 1811 y fue cerrada por un
decreto de Napolen. Fue anterior a la Universidad de Pars creada
en 1150 y a la Facultad de Medicina de la misma Universidad, que
aparece como Facultad independiente en 1280. Fauvet destaca la
ubicacin geogrca de Salerno, que le permite entrar en contac-
to con las civilizaciones de la cuenca del mediterrneo (bizantina,
rabe y espaola). Relaciona su origen, siguiendo la leyenda, a la
conuencia de un mdico latino, otro rabe y otro judo y se la re-
conoci como Ciudad Hipocrtica. En Salerno, alrededor del ao
1100 aparece protagnicamente Trtula, una mujer mdica conoci-
da como la sabia matrona
8
.
Las continuas guerras provocadas por intereses econmicos y
polticos de monarcas absolutistas, divididos adems por fracciona-
mientos religiosos y otros conictos, impidieron un real desarrollo.
La Guerra de los Treinta Aos, (1618-1648) iniciada en el Imperio
Germnico y difundida a toda Europa con funestos resultados, est
llena de dramticos episodios complicados por una epidemia de pes-
te que dur 5 aos y provoc la muerte de dos millones de personas
slo en Francia.
9
El escritor Alemn, Hans von Grimmelshausen, al
referirse a esa poca en su libro: El aventurero Simplicius Simplic-
simos, anota frases lapidarias como Pronto tuve que descubrir el ori-
gen del hombre en este mundo. Era humano slo en la forma y cristiano
nicamente de nombre; en todo lo dems era como un animal
10
Durante el feudalismo, tampoco hubo preocupacin por mo-
delos de asistencia mdica. Se mantuvo la relacin individual de m-
dico-paciente para la nobleza de la poca. Un detalle importante fue
la aparicin de hospitales de caridad para el pueblo, bajo el amparo
de la Iglesia y sus sacerdotes.
4. El Renacimiento
Artistas, pintores y escultores llevados por la pasin de expre-
sar mejor las formas del cuerpo humano incursionan en el estudio
de la anatoma y hacen progresar la diseccin. Ello ocurre durante el
49
Renacimiento (siglos XV y XVI) en el marco del gigantesco desper-
tar de las ciencias y las artes.
Leonardo da Vinci, el genio multifactico, realiza estudios in-
novadores de la anatoma de los msculos, corazn, arterias, venas,
nervios y otros rganos
11
. Podramos considerarlo el precursor de Ve-
salio, padre de la anatoma moderna.
Los grandes avances del Renacimiento con el desarrollo de
la anatoma, la siologa, el descubrimiento de la circulacin de la
sangre y otros logros cientcos, muestran que el mundo mdico
supo sumarse al entusiasmo colectivo, al amor por la investigacin y
el culto al saber.
Muchos mdicos extremaron estudios de cultura general.
Fracastor fue tambin poeta y gegrafo; Fernet, astrnomo y mate-
mtico. En el campo estrictamente mdico, Falopio lleg a realizar
experimentos con condenados a muerte; Rondelet, apasionado por la
investigacin, suplic a su amigo moribundo, Fontannus, que le deje
su cadver para estudiarlo
12
.
Dios poda haber hecho al hombre desde la nada mediante
una orden, pero lo cre a partir de la naturaleza y en la naturaleza
13
sostena el polmico Paracelso (Felipe Teofrasto Bombasto de Hoh-
enhelm), introductor del mercurio en el tratamiento de la slis con
fundamentos ms religiosos que cientcos y defensor del poder del
pensamiento cientco y de las leyes de la naturaleza.
Mientras la investigacin de la ciencia mdica segua concentra-
da dentro de las academias, su prctica continu con la relacin indi-
vidual mdico-paciente. Dada la estructura social de aquel entonces,
esto no generaba mayor problema. Los conictos surgan ms por el
dogmatismo de enfrentamientos cupulares que por diferentes formas
de pensar o creer. Un ejemplo de la intolerancia del fanatismo religioso
es Miguel Servet, uno de los descubridores de la circulacin sangunea.
Fue quemado vivo junto con sus libros por orden de Calvino -expo-
nente de la Reforma religiosa-. No todo era arte, ciencia y estudio.
5. Revolucin Industrial y salud
Los consecuentes cambios econmicos, sociales y polticos que
vienen aparejados con el nacimiento del capitalismo, comprometen
50
directamente la salud de las personas. stas ya no slo son atacadas
por una naturaleza hostil sino que entran en juego determinantes
generadas por la misma sociedad. El rgimen feudal se agota y sur-
ge este nuevo modo de produccin que reemplaza las habilidades
y destrezas personales por la mquina. La Revolucin Industrial y
sus mquinas al requerir acumular capital para instalarse; ingresan
a nios, mujeres y obreros a trabajar en las fbricas sin necesidad de
preparacin previa.
El nuevo contexto exige no slo saberes y prcticas mdicas
diferentes, sino sistemas de atencin mdica, organizados para co-
lectividades mayores, con capacidad de responder a las diferentes
estructuras sociales que inuyen en su propia evolucin.
La Revolucin Industrial y el desarrollo del capitalismo, no
son gestados ni desarrollados de manera simultnea ni uniforme en
el mundo. Hasta ahora, a pesar del progreso, del tercer milenio y del
proceso de globalizacin mundial, ms de la mitad de la poblacin
no cuenta con un desarrollo industrial compatible con el grado de
avance del conocimiento actual. Estos diferentes grados de industria-
lizacin impulsan distintas formas de desarrollo social y econmico
que articulan relaciones sociales inequitativas. La medicina no puede
desmarcarse de este enmaraado complejo sacudido por conictos
econmicos y polticos generados por desigualdades entre y dentro
de pases industrializados y subdesarrollados.
Inglaterra y luego, Francia y Alemania acometen los cambios.
Es interesante revisar el proceso desde el punto de vista del desarro-
llo humano y de las reacciones frente a la nueva situacin. El con-
icto estalla cuando la fbrica reemplaza al sistema artesanal. Cada
gremio ya no puede organizar su produccin de acuerdo a sus pro-
pias capacidades y mercados limitados, porque el proceso industrial
multiplica enormemente el rendimiento del trabajo, promoviendo
la invasin de las ciudades con personas que abandonan su medio
rural. Ello provoca el hacinamiento de centenares de personas con
bajos salarios a pesar de sus largas y agotadoras jornadas de trabajo,
concentrados en la periferia de las grandes urbes, subsistiendo en
lamentables condiciones de vida.
51
6. Pioneros de la medicina social
Estas circunstancias impactan en la sensibilidad de investiga-
dores mdicos, economistas y otros. Surgen nuevas interpretaciones
de la causalidad de la enfermedad vinculada a los problemas socia-
les.
Federico Engels, conocido marxista del Siglo XIX describe las
condiciones infrahumanas en las que vivieron los primeros asalaria-
dos de la industria emergente en La situacin de la clase obrera en
Inglaterra
14
publicado en 1845 cuando el autor tena apenas 24 aos
de edad. Es un referente histrico vital sobre el cual Sigerist desta-
ca realidades patticas como que en la Parroquia de St. Jhon y St.
Margaret, 5366 familias o 26830 personas vivan en 5294 cuartos y
en Little Iceland, un distrito de Manchester haba un bao para cada
120 habitantes
15
.
Otros informes que contribuyen a conocer mejor las condicio-
nes de vida de los trabajadores de esa etapa de la historia son los de los
ingleses Turner Thackrah (1831) y Edwin Chadwick (1842); el de
Dubois (1807), Prefecto de la Polica Francesa; y el del mdico Ren
Villerm sobre la vida de los obreros textiles en Francia (1840).
Algo ms tarde en Alemania, surgen movimientos mdicos
importantes, como el protagonizado por Virchow, eminente patlo-
go y gran activista de la reforma mdica de su poca, quien deca La
medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que la medicina en
gran escala. El investigador mexicano Manuel Barqun, comenta su
actividad cientca, y adems recuerda que Virchow fue cofundador
del Partido Progresista Alemn y miembro de la Asamblea de Dipu-
tados Berlineses.
16
Rudolf Virchow y Emil Behring protagonizaron famosas con-
troversias. Una de ellas, en ocasin del estallido de una epidemia de
ebre tifoidea en Alta Silesia, Virchow defenda la aplicacin de me-
didas sociales para combatir la epidemia frente a Behring -un claro
representante de la ciencia positivista- quien sostena que despus de
conocer los principios de Koch sobre las infecciones, las opiniones de
Virchow resultaban expresiones vagas. Este ltimo diferenciaba las
epidemias naturales provocadas por inclemencias de la naturaleza;
de las articiales, resultantes de una organizacin poltica y social
que acta en desmedro de las clases que no participan en las ventajas
52
del sistema. Deca que si la enfermedad es la expresin de la vida
individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indi-
cativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas
17
. En
el parlamento prusiano, Virchow fue uno de los ms duros crticos
de Bismark, el canciller de hierro, introductor del Seguro Social en
Alemania. Su enfrentamiento provoc incluso un desafo a duelo.
George Rosen muestra cmo el movimiento mdico alemn
en consonancia con las ideas avanzadas que llegaban de Francia, se
adelant en muchos aspectos a la medicina social del Siglo XX. La
ciencia mdica es intrnseca y esencialmente una ciencia social, y mien-
tras esto no se reconozca en la prctica, no seremos capaces de disfrutar
sus benecios y nos tendremos que conformar con una concha vaca y
una simulacin
18
plante Salomn Neumann, otro miembro del
grupo mdico revolucionario alemn.
Johann Peter Frank -personaje notable del Siglo XVIII que
menciona Sigerist
19
- se adelant en ms de dos siglos a su poca enar-
bolando la defensa de la salud sexual y reproductiva y los derechos
sociales vinculados a estos temas. Escribi contra el celibato de los
sacerdotes, sobre las relaciones sexuales en general, enfermedades ve-
nreas, prostitucin, aborto. Fue muy crtico de la situacin social
de su poca a pesar de ser amigo de la nobleza, alto funcionario de
instituciones de salud en Europa y catedrtico de las universidades
de Maguncia, Gotinga y Pavia.
La miseria del pueblo es madre de las enfermedades
20
sostena
Frank como pionero de la medicina social, a tiempo de lamentar que
el hambre y la enfermedad estn pintadas sobre la frente de toda la
clase trabajadora. Se las reconoce a primera vista. Y quienquiera que
las haya observado, no llamar a ninguna de esas personas un hombre
libre.
Eric J. Hobsbawl, profesor del Birbeck College de Londres y
eminente historiador contemporneo relata las condiciones sociales
imperantes en aquella poca: En la ciudad ya no era slo que el humo
otara continuamente sobre sus cabezas (de quienes las habitaban) y que
la mugre les impregnara, que los servicios pblicos elementales: suminis-
tros de agua, sanitarios, limpieza de las calles, espacios abiertos, etc., no
estuvieran a la altura de la emigracin masiva a la ciudad produciendo
as, sobre todo despus de 1830, epidemias de clera, ebres tifoideas y un
aterrador y constante tributo a los dos grandes aniquiladores urbanos del
53
siglo XIX: la polucin atmosfrica y la del agua, es decir, enfermedades
respiratorias e intestinales....
21
.
Los pioneros de la medicina social surgen de la reaccin frente a
situaciones sociales que afectan su sensibilidad humana y estimulan
la observacin cientca de la realidad que les toc vivir. Desde sus
orgenes, la relacin entre medicina y sociedad fue fruto de realida-
des sociales que emergieron y se hicieron visibles, es expresin de
la reaccin racional frente a la precaria salud de grandes masas de
agricultores pobres a nales del feudalismo y obreros de nacientes
industrias del rgimen capitalista concentrados en tugurios insalu-
bres. La acumulacin de capital basada en la explotacin inhumana
de la plusvala del trabajo obrero, provoc las primeras reacciones
mdicas en defensa de la salud colectiva, que luego deriv en lo que
hoy conocemos como la medicina social.
7. El Capitalismo
El esclavismo dur aproximadamente tres o cuatro milenios y
el feudalismo se prolong 12 siglos, desde el V al XVII. Existe una
notoria diferencia entre la lenta transformacin de las fuerzas pro-
ductivas de estos dos perodos previos y el capitalismo caracterizado
por el cambio, en el que se produce una aceleracin tanto en el per-
feccionamiento de los medios de produccin como en la variacin de
las relaciones sociales.
Se dio un creciente impulso a la ciencia y la tecnologa con
efectos realmente transformadores con la liberacin de las fuerzas
productivas de las coacciones extraeconmicas presentes en el es-
clavismo y el feudalismo y la iniciacin de un proceso democrtico
con la libertad, igualdad y fraternidad de la Revolucin Francesa;
acompaadas por la ampliacin de los mercados y la necesidad de
incrementar la produccin. Aunque los principios de la Revolucin
Francesa sigan hasta hoy como metas utpicas, la libertad de los
siervos que pasaron a ser proletarios del nuevo sistema, marc el
inicio de una larga lucha social que puso n a la dormida paz del
medioevo.
Se genera contradicciones entre la nueva clase proletaria y la
naciente burguesa, que ya no es la nica duea del poder como lo
54
fueron los seores feudales. El proletariado enfrenta a los capitalis-
tas emergentes, cuestiona el poder de esta burguesa naciente, antes
siquiera de que haya podido vencer completamente al poder feudal
expresado por la nobleza y el clero.
Mientras stos tienen a Comte como a su pensador y al posi-
tivismo como su losofa, los trabajadores encuentran su expresin
terica en Carlos Marx y el marxismo. De este modo, el capitalismo
como formacin socio econmica insurgente nace con sus propias
contradicciones, tanto en la prctica como en la teora. Ello constitu-
ye una diferencia fundamental con los dos regmenes anteriores.
Es necesario referirnos a los fundamentos tericos del capita-
lismo y a las crticas que le formulan nuevas concepciones loscas,
para ubicarnos en el contexto en el que se desarrolla la medicina
social y en el que nace la iniciativa de la atencin primaria de salud en
Alma Ata en 1978.
7.1 Comte: positivismo y funcionalismo
Comte -fundador del positivismo- podra ser considerado en
trminos gramscianos, el intelectual orgnico del capitalismo. Fue
discpulo aventajado del Conde Saint Simn, promotor del socialis-
mo utpico. Juntos desarrollaron la obra titulada Plan de las ope-
raciones cientcas necesarias para la reorganizacin de la sociedad,
considerada por el propio Comte, el gran descubrimiento de 1822.
Comte es uno de los principales iniciadores de la sociologa y
el creador de este trmino. En los albores del capitalismo y despus
del desorden creado por la Revolucin Francesa, sostena que para
mejorar la sociedad era necesaria una ciencia terica que fuera como
la sntesis o la superacin de todas las otras ciencias a cuyo estudio se
dedic de por vida. A esta nueva ciencia, tal como l la concibi la
denomin losofa positiva
22
.
La inuencia de Comte sobre los diferentes pensadores de la
sociedad capitalista y la vigencia del positivismo hasta nuestros das,
nos obligan a considerar sus postulados con detenimiento. Esta lo-
sofa, reconoce con Kant, la imposibilidad del ser humano de cono-
cer el en s de las cosas. Abandona los problemas loscos tradicio-
nales relacionados con el ser, la conciencia y otros a los que calica
de metafsicos, y se aboca al estudio de la fsica social.
55
En ese sentido, propone estudiar objetiva y cientcamente
la sociedad como un organismo humano dividido armnicamente
en funciones especiales, con el rigor cientco de las ciencias mec-
nicas y el mejor conocimiento de las funciones orgnicas. Destaca las
matemticas como base abstracta de todas las dems ciencias, luego
la fsica, qumica, biologa y todas las otras, en cuya cima coloca lo
que l considera la fsica social o sociologa.
Michel Lowy,
23
cuestiona la objetividad en las ciencias sociales
y calica de simplicidad evanglica el planteamiento positivista de
equiparar stas con las ciencias de la naturaleza. Plantea la necesidad
de separar los juicios de hecho, de los juicios de valor; la ciencia, de
la ideologa. Fundamenta su crtica al positivismo, citando al propio
Comte, quien arma: Entiendo por fsica social la ciencia que tiene
por objeto el estudio de los fenmenos sociales, considerados con el mismo
espritu que los fenmenos astronmicos, fsicos, qumicos y siolgicos,
es decir, sujetos a leyes naturales invariables, cuyo descubrimiento es el
n especial de sus investigaciones
24
.
Lowy, al referirse a Durkheim -uno de los ms importantes
seguidores de Comte y a quien presenta como defensor del mode-
lo social darwinista de la supervivencia de los ms aptos- seala:
Durkheim recurre muchas veces a los modelos naturalistas para expli-
car los fenmenos sociales, modelos cuyo cometido ideolgico es siempre
conservador. Por ejemplo, segn Durkheim la sociedad es, como el ani-
mal, un sistema de rganos diferentes, cada uno de los cuales cumple
una funcin especial. Ciertos rganos sociales tienen una situacin par-
ticular y, si se quiere, privilegiada; situacin, segn l, absolutamente
natural, funcional e inevitable; Ella se debe a la naturaleza del papel
que desempea y no a alguna causa extraa a sus funciones. Ese privile-
gio es pues un fenmeno absolutamente normal que se encuentra en todo
organismo vivo: Es as como en el animal la preeminencia del sistema
nervioso sobre los dems sistemas se reduce al derecho, valga la expresin,
de recibir una alimentacin ms escogida y de tomar su parte antes que
los dems
25
.
Con base en esos conceptos, los seguidores de Comte desa-
rrollan el funcionalismo que considera la sociedad como un tipo
equilibrado de sistemas, estable y esttico, en el cual cada sistema
integrado cumple la funcin especca que le corresponde. Niega la
existencia de intereses antagnicos ya que, segn l, todo el sistema
56
tiende al mantenimiento del orden establecido. Las tensiones entre
grupos sociales son consideradas como fortuitas y disfuncionales al
sistema por lo que se las debe corregir como desviaciones perjudi-
ciales.
Talcott Parsons, exponente del funcionalismo, cuya inuencia
se expande hasta nuestros das, en 1951 sostiene: El punto de parti-
da fundamental es el concepto de los sistemas sociales de accin. En este
sentido, la interaccin de los actores individuales tiene lugar en condi-
ciones tales que es posible considerar ese proceso de interaccin como un
sistema (en el sentido cientco) y someterlo al mismo orden de anlisis
terico que ha sido aplicado con xito a otros tipos de sistemas en otras
ciencias.
26
El funcionalismo, como aplicacin mecnica de lo que ocurre
en los organismos vivos al estudio de la sociedad, encuentra fcil
acogida en la mentalidad biologista del mdico, cuya ciencia se
forma con exclusin de las ciencias sociales en las que no halla las
evidencias experimentales que reclama para robustecer su saber y
guiar su prctica.
Tanto la separacin de los conceptos de salud y enfermedad
como la vinculacin de sta solamente a las ciencias naturales, sin
historia ni contenido social, dan lugar a la aceptacin del rol del m-
dico en la sociedad que Parsons dene: El rol del mdico que practica
pertenece al tipo general de roles profesionales, que son un subtipo del
grupo ms amplio de los roles ocupacionales. Ms adelante, al referirse
a sus funciones, seala: La alta competencia tcnica implica tambin
especicidad de la funcin. Esa devocin intensiva hacia los expertos en
materia de salud y enfermedad excluye que sean tambin expertos en
otros campos ... Se espera que el mdico se ocupe de un problema obje-
tivo en trminos objetivos, cientcamente justicables. Por ejemplo, se
supone que es irrelevante que al mdico le guste o le disguste el enfermo
concreto como persona. En la mayora de los casos el problema puramen-
te objetivo consiste en habrselas con una enfermedad particular.
27
Comte y su escuela positivista consideran la sociedad, tan ar-
moniosa y equilibradamente estructurada como la del organismo
humano. Con esta orientacin y con sentido eminentemente prag-
mtico -dejando a un lado la metafsica- otorga importancia fun-
damental al estudio de las ciencias naturales, al incremento de la
agricultura, ganadera y paralelamente al desarrollo industrial con
57
el perfeccionamiento de la mecnica y otras ciencias de las cuales
depende la produccin y su incremento ascendente, como base de la
nueva estructura social del capitalismo.
8. Corrientes alternativas
Cuando el poder de la clase feudal dominante era absoluto,
los conictos entre reyes y monarcas no incluan sino a sus pares.
Los siervos podan servir a veces de carne de can, pero como
vivan tan marginados, eran siempre ajenos a esas confrontaciones.
Al surgir la burguesa que fue desmoronando a la nobleza, las empre-
sas capitalistas nacen con un conicto interno propio y hasta cierto
punto inevitable.
La naciente burguesa, duea de los medios de produccin, ne-
cesitaba de la otra clase con la que forzosamente tena que coexistir,
duea nicamente de su fuerza de trabajo: el proletariado. La rela-
cin entre ambas clases era permanente e indisoluble, una no poda
existir sin la otra, aunque ambas eran tericamente libres.
As como el positivismo fue la expresin losca de la bur-
guesa; los trabajadores con menos recursos materiales, pero con ma-
yores estmulos de lucha por sus necesidades insatisfechas, tuvieron
tambin sus exponentes tericos. Los pioneros de la medicina social
asumieron ese papel, en gran parte.
Ms all de esas y otras expresiones sociales que nacieron en
defensa de la calidad de vida de los trabajadores, en 1848 apareci otro
cuestionamiento ms profundo y fundamentado contra el capitalismo
que cumpla apenas medio siglo de existencia: el Maniesto Comunis-
ta. Este maniesto -como expresin de una sociedad todava secreta,
Liga de los Comunistas
28
- empieza armando La historia de todas
las sociedades hasta nuestros das es la historia de las luchas de clases.
Acusa a la burguesa de no haber abolido las condiciones de opresin
sino de haberlas sustituido por otras nuevas. Termina con su conocida
invocacin a los trabajadores: Proletarios de todos los pases, unos.
El impacto de este maniesto y la inuencia del marxismo en
la historia contempornea obligan a precisar por lo menos sus tesis
centrales, indispensables de conocer para el anlisis de las polticas
sociales y econmicas pasadas y presentes.
58
8.1 Carlos Marx y el materialismo dialctico
Carlos Marx y Federico Engels, autores del Maniesto, se aso-
ciaron para desentraar las causas materiales del desarrollo histrico.
Plantearon nuevas formas de interpretar la sociedad en El Capital
29
publicado en 1867, en el cual desnudan las contradicciones internas
del capitalismo. Aplicando la dialctica, critican al positivismo y a
la sociologa misma, para defender el materialismo histrico como el
estudio cientco de la sociedad y de su evolucin.
A diferencia de los positivistas que declaran la imposibilidad
de conocer el en s de las cosas, Marx arma que todo lo que existe
en la naturaleza tiene siempre una expresin fenomnica que captan
nuestros sentidos y una esencia que permanece detrs pero que tam-
bin podemos llegar a conocer. Si la forma de expresin aparente y la
esencia de las cosas coincidieran de una manera inmediata, toda ciencia
sera superua (Libro III de El Capital).
Hasta unos 20 aos atrs, estudiar el marxismo era sinni-
mo de una vocacin poltica partidaria alineada en el estalinismo,
el trotskysmo u otra rama de las varias en las que se dividieron los
partidos comunistas conformados despus de la Revolucin Soviti-
ca. Se identicaba a Marx casi exclusivamente con la lucha poltica
anticapitalista, cuando en realidad ste desentra las contradiccio-
nes internas del sistema capitalista, fue su ms acervo crtico y abri
un horizonte al desarrollo humano. Pero su aporte intelectual va
mucho ms all, siendo que el materialismo dialctico, arrancado del
idealismo de Hegel y aplicado a la realidad social, es ahora de cono-
cimiento casi imprescindible para el estudio de cualquier disciplina
cientca ya sea en el campo de la economa, sociologa, poltica o
desarrollo humano.
Hugo Torres Goitia, en un estudio sobre el Marxismo
Postsovitico
30
, al explicar cmo Marx y Engels llegaron a la eco-
noma desde la losofa, y no desde los negocios como la mayora de
los economistas, explica:
Marx se vio compelido a investigar la teora econmica
como una consecuencia de su crtica al sistema losco de He-
59
gel, poco tiempo despus de obtener el doctorado en Filosofa. La
gigantesca reestructuracin del hegelianismo sobre una base ma-
terialista, le llev a descubrir que esa base era la economa, sin
cuyo estudio ningn conocimiento de la sociedad humana resulta
coherente.
De esta manera, el marxismo se inicia con obras sobre
losofa, pero inconteniblemente se enraza en la historia, en la
sociologa y nalmente en la economa. No forma un sistema -
losco si por sistema hemos de entender un circuito completo
de principios que encierren la explicacin exhaustiva de todo lo
que es materia de conocimiento. Sistemas son, por ejemplo, los
de Platn, Kant o Hegel. Hay muchos sistemas en la historia de
la losofa. Marx, lejos de formar uno ms seala que ninguna
explicacin puede ser exhaustiva, que el saber va avanzando al
paso del trabajo del hombre sobre la naturaleza, que la nica
manera de conocer el mundo es transformndolo constantemente
y as acaba disolviendo los circuitos cerrados llamados sistemas.
La explicacin retrata correctamente a Carlos Marx como
fundamentalmente lsofo, cuyo mtodo de anlisis social y de ela-
boracin del pensamiento es casi indispensable para el desarrollo de
cualquier disciplina cientca. La posicin poltica -derivada de sus
estudios- puede ser aceptada o no, pero aun desde la oposicin ms
radical al socialismo y al comunismo que propici, se debe reconocer
el valor de la dialctica que rescat de los viejos lsofos griegos y de
Hegel en Alemania.
Su libro central El Capital no es slo un tratado de econo-
ma, sino una leccin prctica de epistemologa, una explicacin ra-
zonada del mtodo a seguir para poder llegar a distinguir la esencia
de las cosas ms all de su apariencia.
En la bsqueda de contribuir a la mejor comprensin de los
nuevos conceptos de salud y enfermedad y de las tesis que procuran
innovar la salud pblica integrndola al estudio de otras ciencias so-
ciales, polticas y econmicas; es necesario apelar al conocimiento del
materialismo dialctico, que es la losofa que considera que todo lo
que existe en la naturaleza est en continuo cambio, con interaccin
recproca y concatenacin universal de unos fenmenos con otros. Se
diferencia del materialismo vulgar o mecanicista que considera las
60
cosas como inmutables y estticas. En ambos casos, el trmino de
materialista alude al concepto losco de reconocer que primero est
la naturaleza como materia y despus el pensamiento que genera las
ideas. Nada tiene que ver con la acepcin de materialista que se da a
quien preere los placeres materiales a las satisfacciones espirituales.
Mientras la lgica formal es esttica y ahistrica por conside-
rar las cosas en un momento determinado, como en una fotografa
y sin considerar el tiempo; la lgica que arranca de la dialctica es
dinmica y busca la interpretacin de los fenmenos en su acontecer
histrico. Utilizando el mismo parangn, viene a ser como el cine
comparado con la fotografa. La lgica formal tiene cuatro princi-
pios bien establecidos que explicamos en los cuadros I-1 y 2.
Cuadro I-1
Con esta forma de razonar que es la habitual y no es errnea,
se considera las cosas en forma esttica, privadas de movimiento.
En cambio la lgica dialctica trata de interpretar la materia en su
proceso de transformacin.
61
Cuadro I-2
Las leyes de la dialctica son tambin cuatro, diferentes a las
de la lgica formal: (cuadros I-1 y 2).
1) Ley del cambio y la concatenacin universal.
En la naturaleza, todo est en continuo cambio. Este cambio
se da en un movimiento en el cual hay una interaccin rec-
proca entre causas y efectos de un mismo fenmeno y entre
todos los fenmenos de la naturaleza ya que nada est aislado
del conjunto.
2) Ley de la transformacin de los cambios cuantitativos en
cualitativos y viceversa.
La acumulacin de cambios cuantitativos se traduce en cam-
bios cualitativos. El ejemplo ms socorrido es sobre la calidad
del agua: a menos de cero grados de temperatura, es un cuerpo
slido, el hielo; al aumentar la temperatura a ms de cero pasa
a ser lquido, el agua; y cuando la temperatura sube a 100 gra-
dos, se convierte en gas o vapor.
62
Un ejemplo mdico sera el del proceso de la incubacin in-
trauterina. El huevo no es ms que el resultado de la fusin de
dos clulas, espermatozoide y vulo. Una sucesiva multipli-
cacin celular da origen a la mrula, la blstula, el embrin,
el feto y nalmente, el recin nacido. La acumulacin cuan-
titativa de mayor nmero de clulas se acompaa de cambios
cualitativos que marcan diferencias claras en cada una de las
etapas sealadas.
3) Ley de la unidad y la lucha de los contrarios.
La lucha de contrarios no altera la unidad. En el caso del ejem-
plo del desarrollo del huevo, la mrula, la blstula, el embrin
etc., implica una lucha entre una y otra etapa entre dos fuerzas,
la una que busca permanecer y la otra cambiar. Sin embargo,
todas son constitutivas del nuevo ser.
4) Ley de la negacin de la negacin.
Alude a que en cada cambio, el resultado niega la etapa ante-
rior y a su vez, es negado por el que le sucede, en un proceso
espiral de continuo ascenso en el cual, el cambio supera la
etapa anterior, pero no la destruye. En el ejemplo mdico, el
recin nacido es la negacin del feto, pero no porque lo mate
sino porque lo supera.
Estas leyes formuladas para la interpretacin del desarrollo
histrico de la sociedad que pasa de la sociedad primitiva, al esclavis-
mo, feudalismo y capitalismo, por una continua lucha de clases en
conicto que son las que alimentan el desarrollo y denen el paso de
una a otra etapa; no pueden aplicarse mecnicamente al desarrollo
orgnico del ser humano. Hemos apelado a esos ejemplos para cla-
ricar su signicado y facilitar la comprensin por parte de profe-
sionales de ciencias biolgicas no siempre informados de las ciencias
sociales y econmicas.
El materialismo dialctico y el histrico son un aporte bsico
a la interpretacin de la sociedad. A diferencia del positivismo que
considera la sociedad como un conjunto de personas en interdepen-
dencia, vinculadas por una serie de causas poco concretas como la
tradicin cultural, idioma, religin y otras; el materialismo histrico
sostiene que la sociedad se forma por la conjuncin de personas que
buscan la forma de producir bienes materiales para su subsistencia.
63
As nace la sociedad primitiva, la cual conforme se desarrolla y per-
fecciona instrumentos de trabajo y stos son concentrados en manos
de los ms aptos, se va generando cambios que explican la sucesin
de los perodos histricos que resultan de la lucha de las fuerzas con-
trarias que mantienen la unidad del desarrollo social.
Cuadro I-3
Para el materialismo histrico, el origen de la sociedad est en
la formacin socio econmica (Cuadro I-3), constituida por las fuer-
zas productivas que son los medios de produccin y los seres huma-
nos. Los medios de produccin son la tierra, los recursos naturales y
los instrumentos creados para dominar la naturaleza y proveer bienes
para garantizar la subsistencia humana.
Las personas se dividen entre las que llegaron a ser dueas de
los medios de produccin y las que solamente son dueas de su fuerza
de trabajo; entre ambas se entabla relaciones sociales de produccin
64
o relaciones de clase social. Esta relacin en continua oposicin, esa
lucha de clases es la que genera el progreso. Tanto los seres humanos
como los medios de produccin estn en continuo cambio histrico.
Cuadro I-4
La sociedad, como expresin de la formacin socioeconmica,
est en un continuo cambio por el equilibrio dialctico entre su base
o infraestructura y la superestructura. La base est constituida por
la calidad de sus fuerzas productivas y particularmente, por las rela-
ciones de produccin. Por su lado, la superestructura la forman las
ideas, instituciones y normas que crea la sociedad. Esta relacin no
es esttica sino dinmica y se mantiene por la interaccin recproca
y continua entre la infraestructura sobre la superestructura, en una
relacin dialctica. (Cuadro 1-4)
El positivismo y materialismo dialctico no son las nicas ba-
ses conceptuales, pero s son las que marcan diferencias esenciales.
Este reconocimiento permite entender mejor los cambios que ocu-
65
rrieron y siguen ocurriendo en el campo de la medicina social y de la
medicina exclusivamente biolgica o biologicista.
31
Captulo II
La medicina
en la era industrial
69
CAPTULO II
LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL
1. Medicina y servicios de salud
Los ltimos aos del Siglo XVIII sacudidos fuertemente por
la Revolucin Francesa de 1789 y los avances de la era industrial
32
,
constituyen el nal del perodo casi exclusivamente acadmico del
desarrollo de la medicina. El arte individual de curar en una relacin
directa de mdico-paciente, experimenta cambios que afectan a la
praxis mdica y tambin a la teora.
La medicina se desarrolla siguiendo el curso de los conic-
tos, con algn nivel de autonoma porque en todas las sociedades se
reconoce la importancia de la salud de la poblacin y tambin, por
la inuencia de connotados exponentes de las ciencias mdicas en
pleno desarrollo.
La concentracin demogrca y las nuevas condiciones de vida
de la gente trasladada del rea rural forzaron la necesidad de ampliar
los servicios de atencin mdica y de crear otros nuevos que respon-
dan a las necesidades emergentes. Es preciso tomar en cuenta que la
concentracin demogrca no fue provocada solamente por la mi-
gracin campo-ciudad sino por un aumento general de la poblacin
motivado por los cambios sociales y econmicos de la poca. Entre
los primeros aos de 1700 y los de 1800 Europa prcticamente dupli-
c su poblacin. Inglaterra, entre 1729 y 1801, pas de 6 a 9 millones
de habitantes; Francia increment su poblacin de 17 a 26 millones;
Alemania de 15 a 22 y Espaa de 5 800 000 a 10 500 000.
33
70
Desde un inicio, se mantuvo la relacin directa mdico-pa-
ciente para las personas con capacidad de pago. Para las dems, se
cre los servicios pblicos, nanciados por el Estado o por la inicia-
tiva privada. Los servicios estatales fueron parte de polticas sociales
denidas de acuerdo al desarrollo econmico y a los intereses de la
estructura social y de los poderes en pugna.
La energa que genera la lucha de clases antagnicas que nacen
con el capitalismo, impulsa el crecimiento econmico y un continuo
movimiento social que impactan en el desarrollo de la medicina, en
el saber mdico como en la prctica profesional. Se puede observar
las principales transformaciones de este perodo, a partir de tres as-
pectos que evolucionan desde que empez la industrializacin hasta
que se cre la Organizacin Mundial de la Salud, en un cambio
constante y cada vez ms acelerado, en el cual no es posible recono-
cer etapas. stos son:
1) El conocimiento de las ciencias biomdicas.
2) La prctica mdica y la organizacin de servicios de atencin.
3) Los conceptos sobre salud, enfermedad y su relacin con el
desarrollo integral.
No es que la sola creacin de la OMS divida la historia de la
salud pblica, pero su organizacin en 1946 determina un cambio
sustancial en la evolucin del saber y prctica mdicos en el marco
de la emergencia de todo el sistema de Naciones Unidas que sig-
nica una importante transformacin, fuertemente inuida por la
trgica experiencia de la Segunda Guerra Mundial. Este cambio
abarca todos los aspectos del desarrollo, dentro del cual la salud
adquiere una importancia cada vez mayor y es por eso que lo toma-
mos como referente
Es preciso resaltar de modo particular y por separado, los hitos
ocurridos en ms de dos siglos de evolucin continua de la medicina,
para caracterizar mejor algunos cambios importantes. Ellos consti-
tuyen referentes tomados a veces como modelos organizativos que
continan ejerciendo inuencia sobre el desarrollo del sector salud.
71
1.1 Ciencias biomdicas
Los avances en mecnica, agricultura e industria en general,
impulsaron tambin el desarrollo de las ciencias biolgicas, aplicadas
al conocimiento de la enfermedad. Por ese entonces, la salud preocu-
paba menos. De este modo, se desarroll la medicina basada en la
observacin cientca y en la experimentacin, en reemplazo de la
medicina mgica y de la hipocrtica basada ms en la observacin
cotidiana.
Sobre 50 millones de bpedos sera muy difcil encontrar una
cabeza pensante como la de Bichat
34
coment el eminente lsofo
Schopenhauer. Los descubrimientos de Bichat en histologa y anato-
ma, junto a las de Pasteur en bacteriologa, la teora de la patologa
celular de Virchow y otros, son avances importantsimos y muy bien
conocidos. Virchow, fuera de ser uno de los pioneros de la medicina
social, hizo signicativas contribuciones al conocimiento biolgico.
Adems de los grandes valores personales, interesa destacar que el pro-
greso de la ciencia y tecnologa mdicas, acorde con lo que ocurre en
otras actividades, se acelera en progresin geomtrica de modo tal que
un descubrimiento lleva a otros mucho ms avanzados en una espiral
que contina hasta nuestros das y no termina de sorprendernos.
La observacin de la vida microscpica con los instrumen-
tos ideados por Leeuwenhoek, abre el camino para el estudio de
las bacterias primero y de los virus despus. Con ello se cree haber
descubierto la verdadera causa cientcamente comprobable de las
enfermedades. Queda denida as la etiologa y se estudia tambin
la patogenia o sea el proceso por el cual el agente etiolgico daa
un rgano o sistema para producir la enfermedad.
Lister, Koch y otros desarrollan la bacteriologa y abren nue-
vos rumbos a la ciruga con la esterilizacin. El primer estetoscopio
creado por Lannec desarrolla la semiologa y sirve de base para la
clnica mdica. Con Guillermo Conrado Roentgen que descubri
los rayos X en 1895, se inicia la ciencia de la imaginologa que ac-
tualmente est en pleno ascenso con la resonancia magntica y otras
tecnologas que dan una precisin al diagnstico que 20 aos atrs
era insospechada.
Este desarrollo del conocimiento permite estudiar los agen-
tes teraputicos que pueden destruir la causa de la enfermedad,
72
detenerla, modicarla o contrarrestarla en alguna forma para curar
el mal. El conocimiento biomdico y los mtodos de exploracin
diagnstica progresan a lmites cada vez ms sorprendentes y la ci-
ruga acaba incorporndose como ciencia y arte no slo de curar he-
ridas o reducir fracturas, sino de realizar intervenciones quirrgicas
cientcamente regladas.
En relacin a la idea tan difundida de que inicialmente los
barberos eran quienes hacan extracciones dentales y pequeas inter-
venciones quirrgicas, no todos conocen que Ambrosio Par (1510,
Francia), Padre de la Ciruga, fue un humilde y laborioso barbero de
su pueblo, que por sus propios mritos accedi al cargo de barbero ci-
rujano del Hotel Dieu de Pars, uno de los primeros y ms prestigiosos
hospitales europeos. Luego de seguir la carrera de las armas en 1536,
lleg a ser Cirujano de Francisco II, de Enrique II y de Carlos IX.
35
Con el avance de la ciencia biomdica, se llega a conocer mejor
los rganos, tejidos, clulas y hasta las molculas; as como las enzi-
mas, hormonas y su detallada interaccin en la siologa humana y
en la siopatologa. En realidad, se llega a conocer el funcionamiento
ideal y en detalle de todo el organismo. Como la capacidad humana
no alcanza a dominar un caudal tan extenso de conocimiento, sur-
gen las especialidades. stas crecen, se multiplican y se fragmentan
para profundizar en el conocimiento de rganos separados o en la
atencin de enfermedades especcas.
Los grandes avances continan acrecentndose, a tal punto
que incluso el descubrimiento ms actual del genoma humano es
visto slo como la primera etapa de un progreso mayor inmediato.
Desafortunadamente, los descubrimientos trascendentales de con-
notados estudiosos hicieron orecer la ciencia mdica y la tecnologa,
pero las condiciones sociales y la estructura econmica y poltica
impidieron que tal progreso contribuyera directamente al mejora-
miento de las precarias condiciones de salud de la mayor parte de la
poblacin. El caso de la vacuna contra la viruela dibuja claramente
esta situacin. Descubierta por Eduardo Jenner, conrmada y acep-
tada ocialmente en Inglaterra en 1798, tard ms de 150 aos en
difundirse y en ser aplicada para erradicar una enfermedad que oca-
sion estragos parecidos a los del SIDA actual.
Conforme la humanidad fue desarrollando capacidades para
ejercer mayor dominio sobre la naturaleza, las causas de la morbilidad
73
y la mortalidad fueron conocindose mejor, a tiempo de que stas
tambin iban cambiando. Disminuyeron aqullas relacionadas con
las inclemencias naturales pero aumentaron las provocadas por la
misma sociedad. La desnutricin, por ejemplo, dej de ser problema
de catstrofes naturales por falta de produccin de alimentos pero se
hizo crnica en sectores marginados de la sociedad, por efecto de la
mala distribucin de la riqueza.
1.2 Organizacin de los servicios
Aunque en la prctica, es difcil separar lo que corresponde a la
asistencia mdica de las medidas generales de proteccin sanitaria, va-
mos a diferenciar ambos aspectos aunque slo sea para lograr una ma-
yor claridad descriptiva. Nos referiremos primero a las medidas sanita-
rias y luego a los servicios de atencin mdica propiamente dichos.
1.2.1 Servicios sanitarios
La proteccin sanitaria comenz por la higiene pblica, fre-
cuentemente impuesta por medidas coercitivas de autoridades de go-
bierno. Fue la poca de la polica mdica. Simultneamente, surgi
la preocupacin por la provisin de agua potable y alcantarillas, y
aunque parezca paradjico, los pases subdesarrollados no pueden
hasta ahora garantizar estos servicios a toda su poblacin. Parecera
que lo que unos lograron con la industrializacin no lo pueden ha-
cer otros sin sta. Las cuarentenas y el aislamiento de los afectados
de enfermedades contagiosas fueron otras medidas muy expandidas,
junto al control sanitario de los puertos.
En lo que hace al saneamiento -una de las actividades ms
intensas y con mayor continuidad- nos encontramos otra vez con
uno de los pioneros de la medicina Edwin Chadwick, miembro de
la Cmara de los Comunes en Inglaterra en 1850. Se lo recuerda
por su armacin de que la enfermedad es causa de pobreza; por
su Informe sobre las condiciones sanitarias de la clase laboral de la
Gran Bretaa (Londres, 1842), el cual sirvi para la iniciacin de
movimientos de salubridad en Inglaterra y Estados Unidos; y por sus
insistentes campaas por descentralizar la administracin sanitaria a
favor de los gobiernos locales.
74
El profesor ingls Fraser Brockington, comenta que Edwin
Chadwick (1800-90) conquist merecida fama por su insistencia im-
placable en la conviccin de que la salud depende del saneamiento. La
circulacin de los lquidos vitales de Chadwick, que va desde el agua
pura, las corrientes libres de desechos, las tuberas, los drenajes, los al-
cantarillados intactos e inviolados, la puricacin y la reincorporacin
en el suelo ha sido tan importante para el progreso humano como el
descubrimiento de la circulacin de la sangre que se debe a Harvey.
36
El mismo autor hace notar que a ms de siglo y medio de estas cam-
paas exitosas en Inglaterra, la mayora de la poblacin del mundo
no cuenta con estos benecios.
La magnitud y reiteracin de grandes epidemias oblig a que
se concentrara los esfuerzos en stas, no slo al interior de cada pas
sino en el mbito internacional. Las epidemias se expandan sin res-
petar fronteras. Epidemias como el clera, peste, tifus y gripe no
dejan las mismas huellas que enfermedades como la tuberculosis,
arteriosclerosis u otras que pudieron ser rastreadas en seis o siete
mil aos gracias a diagnsticos retrospectivos realizados en momias
egipcias. Slo sabemos que existieron desde tiempos inmemoriales,
causando tremendos estragos de acuerdo a los registros. Una de ellas,
la epidemia de peste de 1627, en la poca del Cardenal Richelieu,
cobr la vida de dos millones de franceses.
37
Todas ellas encontraron el ambiente propicio para expandirse
con la concentracin demogrca del desarrollo industrial y con el
incremento de los intercambios comerciales, particularmente con la
navegacin martima. De ah que sin ser propias de esta etapa his-
trica, fue en ese entonces que se constituyeron en serias amenazas
para las inversiones econmicas. Siguiendo la concepcin positivista,
las epidemias eran vistas lineal y fragmentadamente como provoca-
das nicamente por sus causas inmediatas, sin relacionarlas con sus
determinantes sociales, siempre ignoradas.
En 1830, el brote de clera que afect a Europa fue tan severo
y prolongado que impuls a los pases a reunirse en la Primera Confe-
rencia Sanitaria Internacional en Pars, en 1851. Fue el primer intento
que tuvo que ser continuado por otras 11 conferencias que se sucedie-
ron en el transcurso de los siguientes 50 aos: Pars, 1859; Constanti-
nopla, 1866; Viena, 1874; Washington, 1881; Roma, 1885; Venecia,
1892; Dresden, 1893; Pars, 1894; Viena, 1897; Pars, 1903...
75
Fue la epidemia de ebre amarilla la que motiv la Quinta
Conferencia Sanitaria Internacional en Washington, en la que el
gran investigador Finlay destac al demostrar que la transmisin de
esta enfermedad requera de un agente intermediario: el mosquito,
identicado despus como Aedes Aegypti. Este investigador cubano
13 aos despus, formara parte del equipo fundador de la Ocina
Sanitaria Internacional, la precursora de la OPS.
En la Conferencia de Venecia, los pases europeos adoptaron
la Convencin Sanitaria Internacional para luchar contra el clera.
En Viena, en 1897, se adopt otra Convencin Internacional con-
tra la peste. En 1903, nuevamente en Pars, se aprueba una antigua
iniciativa presentada en Viena en 1874, de constituir una Ocina
Internacional de Higiene Pblica. sta se lleva a la prctica recin
en 1909, cinco aos despus de la creacin de la Ocina Sanitaria
Internacional de las Repblicas Americanas.
Los temas de las conferencias respondan a la urgencia de fre-
nar las epidemias infecciosas. El clera, la peste y la ebre amarilla
fueron los temas principales a los que se aadi las enfermedades
venreas -muy expandidas en los puertos- y el trco de drogas. En
general, el predominio de las enfermedades infecciosas y los daos
que causaban severos perjuicios econmicos, fueron el motivo cen-
tral de preocupacin mdica para el capitalismo en proceso de con-
solidacin.
Sin embargo, la magnitud de las epidemias, vistas como fuer-
zas ajenas que se oponan al progreso, y la aspiracin de terminar
con ellas, dejaron en segundo plano los problemas de salud y enfer-
medad. Problemas que quedaron opacados por el deseo ocial de
detener las invasiones; controlar su expansin con el aislamien-
to de los enfermos, las cuarentenas o la vigilancia de los puertos; y
destruir los grmenes o sus vectores para erradicar y liberarse de
las epidemias. Exactamente la misma estrategia guerrera que se us
durante las invasiones territoriales.
Las epidemias se expandan por todos los continentes aunque
con predominios explicables. Mientras el hacinamiento de las emer-
gentes ciudades europeas tena como su principal enemigo al clera;
en Amrica, donde la civilizacin penetraba los bosques tropicales,
los obstculos ms grandes eran la ebre amarilla o la malaria. La
epidemia de ebre amarilla iniciada en Brasil en 1870, se expandi
76
por Paraguay, Uruguay y Argentina provocando 15.000 defunciones
solamente en Buenos Aires. Ocho aos ms tarde lleg a EE.UU.
registrando cien mil casos en el valle del Mississippi con 20.000
defunciones.
38
Esta enfermedad que se constituy en uno de los ms
grandes obstculos para la construccin del Canal de Panam, fue
junto a la malaria, una preocupacin crucial para las inversiones en
el rico continente. La goma, castaa y otros productos tropicales
tampoco se poda explotar por la malaria, ebre amarilla y uncina-
riasis.
Durante los ms de cincuenta aos de reuniones internaciona-
les antes de la estructuracin de las dos ocinas internacionales una
en Washington y otra en Pars, ocurren descubrimientos importan-
tes para la sanidad pblica. Al respecto, Brockington indica:
39
1854. Jhon Snow demuestra que el clera se trasmite por
las aguas contaminadas, 30 aos antes de que se descu-
briera su agente etiolgico.
1882. Koch descubre el bacilo que lleva su nombre y que
provoca la tuberculosis.
1884. Koch descubre el vibrin del clera.
1885. Pasteur logra la inoculacin preventiva contra la ra-
bia.
1900 a 1902. Finlay demuestra que un mosquito es el tras-
misor de la ebre amarilla.
1905. Se demuestra que la pulga es el transmisor de la pes-
te.
1909. Se identica al piojo como transmisor del tifus.
Estos descubrimientos contribuyen a vigorizar el combate
contra las epidemias que destrozaron poblaciones enteras en la Edad
Media y que se agudizaron con los cambios sociales de la Revolucin
Industrial. La vinculacin de estos avances de la biologa con los
intereses econmicos del capitalismo emergente era natural, lo cual
no resta mrito al esfuerzo de eximios investigadores de la poca.
Nuevamente, cabe recalcar que, bajo la inuencia del positivismo,
la energa dedicada al combate de las grandes epidemias en Europa
y Amrica, no fue invertida con similar preocupacin a mejorar la
salud de la poblacin.
77
Ya en el capitalismo avanzado y despus de las primeras dca-
das del siglo XX, se comienza a desarrollar la salud pblica como la
entendemos actualmente.
1.2.2 Servicios de atencin mdica
En cuanto a los servicios de atencin mdica; las cofradas,
sociedades mutuales, fondos de ayuda creados por los gremios del
medioevo y otro tipo de organizaciones que nacieron incluso duran-
te la esclavitud para buscar formas de proteccin mutua frente a la
enfermedad y muerte, pueden considerarse grmenes de los actuales
servicios mdicos o de los seguros sociales que tardaron en consti-
tuirse en sistemas nacionales estructurados para la atencin mdica.
En los albores del capitalismo, la atencin mdica parad-
jicamente no mejor para los ms necesitados. Si bien todos eran
libres por haberse eliminado los viejos privilegios del esclavismo y del
feudalismo, la diferente capacidad econmica de los enfermos haca
que stos tengan diferentes tipos de atencin, segn su capacidad de
pago para cubrir los costos cada vez ms elevados.
El sector de la poblacin de elevados ingresos econmicos no
abandon la antigua relacin directa mdico-paciente que sostiene
hasta hoy el ejercicio liberal de la profesin. Como complemento a
este sistema y en veces sustituyndolo, se desarrolla los seguros priva-
dos, que son todava modelos vigentes.
Variados intentos de atencin a los pobres dieron origen a mu-
chas formas de organizacin que pueden resumirse en la creacin
de servicios pblicos precariamente abastecidos por el Estado o por
la lantropa religiosa. Los hospitales, originalmente instaurados en
el feudalismo para los pobres, tuvieron que ampliarse para recibir a
los asalariados con alguna subvencin estatal o con el apoyo de las
industrias nacientes. En algunos pases, las fbricas tenan la obli-
gacin de sostener una cama de hospital por cierta proporcin de
trabajadores empleados. Inicialmente en las zonas rurales de Rusia y
luego en Alemania y otros pases, los gobiernos locales contrataban
mdicos a sueldo para atender a los carentes de recursos.
Las polticas sociales en general eran la expresin de la bs-
queda de bienestar en medio del conicto que se viva. La naciente
burguesa luchaba por terminar con el poder de la nobleza todava
78
presente y simultneamente se enfrentaba a la clase proletaria que le
reclamaba mejorar sus condiciones de trabajo. En esta poca de las
revoluciones burguesas en Europa, se crea en 1883 el primer seguro
social en Alemania a propuesta de Otto Von Bismarck, el Canciller
de Hierro de Guillermo I, como uno ms de los recursos para uni-
car los Estados y consolidar el Imperio Alemn. Lo llev al trono
imperial sobre mis propios hombros
40
sostuvo Bismarck rerin-
dose a Guillermo I. La creacin de este seguro es uno de los hitos y
contina como referente importante de los seguros sociales europeos
y americanos.
Ms que describir los detalles de los servicios mdicos que fue-
ron apareciendo como respuesta a las emergentes necesidades de una
poblacin en ascenso y cada vez ms concentrada en las ciudades o
ms empobrecida en las zonas rurales, interesa destacar el cambio
que se produce en la prctica mdica.
Conforme el capitalismo inicial va ampliando y mejorando
sus instalaciones industriales, la plusvala absoluta obtenida por la
sobre explotacin del trabajo del obrero, se suaviza por la adicin
de la plusvala relativa generada por la mayor productividad de la
mquina. Ello permite mejorar las condiciones del trabajador, aun-
que no suprime su explotacin. Las grandes industrias incrementan
los salarios y se preocupan del mejoramiento de las viviendas, de la
atencin a la enfermedad y de otras conquistas sociales.
Pero as como las relaciones obrero patronales mejoran, el sen-
tido mercantilista y la losofa pragmtica del positivismo invaden
las actividades industriales y comerciales, y tambin las de desarrollo
social incluyendo la atencin mdica.
En este contexto, el acelerado progreso de las ciencias biol-
gicas se hace en el marco del pragmatismo que se interesa ms en lo
fenomnico que en la esencia de las cosas. La importancia que se da
al estudio de la enfermedad, minimiza la preocupacin por la salud.
As como durante el feudalismo se abandon la higiene y el cuida-
do del cuerpo -priorizados por griegos y romanos- para preocuparse
ms del alma, la ciencia positivista se olvida de la salud para dedicar-
se casi exclusivamente al estudio de la enfermedad.
El fraccionamiento de la realidad social al que nos referimos
al hablar del positivismo, se aplica en la medicina y culmina con el
estudio de la causa inmediata de la enfermedad y de la medicacin
79
para reparar el dao provocado. No se profundiza en el origen de esa
causa y menos en el estudio del enfermo como ser humano, generan-
do as un desequilibrio entre el rpido adelanto de la nueva ciencia y
el lento mejoramiento de la salud colectiva.
Estos desequilibrios profundos y otras razones estructura-
les contribuyen a mantener las crticas que distinguidos literatos y
pensadores de las primeras pocas de la transicin del feudalismo al
capitalismo hicieran a los mdicos de aquel entonces. El trato que
reciben los pacientes sigue siendo inadecuado.
Molire - uno de los ms grandes compositores dramticos
y satricos de Francia- hace severas crticas a los mdicos, recogidas
del ambiente de la poca y de su propia experiencia. Sufri de una
enfermedad crnica de los pulmones, probablemente tuberculosis,
a cuya consecuencia muri a los 51 aos de edad, despus de una
hemorragia pulmonar en plena actuacin del papel principal de su
obra: El Enfermo Imaginario. La medicina de aquel entonces ma-
nejaba como recursos teraputicos las sangras, purgantes, enemas
y pcimas emticas que no podan contribuir a la curacin de su
mal. Su decepcin de los mdicos lo lleva a denirlos como: Aquel
hombre a quien se le paga para que cuente tonteras en el cuarto de un
enfermo hasta que la naturaleza cure a ste o los remedios lo maten
41
.
Luis XIV fue el gran protector de Molire. Lo llamaban el
Rey Sol por su podero, aciertos nancieros y xitos guerreros. Go-
bern desde sus 17 aos y falleci a los 77, habiendo sufrido de gota,
paludismo, gonorrea, tifus, reumatismo, fstula rectal, arenillas en la
orina y viruela, sin que ninguna de estas enfermedades pudiera be-
neciarse del tratamiento que seguramente le ofrecieron los 78 m-
dicos que tena a su servicio como mdicos de cmara.
42
As lo relata
el doctor Garca Bruce, en su trabajo Molire y los Mdicos.
Varios intelectuales de la poca coinciden con los cuestiona-
mientos que hace Molire en torno a la prctica mdica. La medicina
es una ciencia que consiste en dar medicamentos que no se conocen a un
cuerpo que se conoce todava menos
43
se mofaba Voltaire (1694-1778).
No es que no se reconociera los mritos de los investigadores
de la biomedicina, sino que aquellos agudos observadores de la vida,
satirizaron lo que empezaba a manifestarse y se ha profundizado
despus, lejos de corregirse. Los caracteres estructurales del modelo
mdico son: su biologismo, individualismo, ahistoricidad, asocialidad,
80
mercantilismo y la ecacia pragmtica. Estos caracteres son en gran me-
dida continuidades, pero durante el desarrollo del capitalismo en los
siglos XVIII y XIX, no slo se potenciarn, sino que llevarn a sus con-
secuencias necesarias el contenido de dichos caracteres. El proceso capita-
lista ir exigiendo que estos caracteres sean los determinantes, no slo de
la prctica mdica, sino del modelo mdico
44
(Menndez).
Berlinguer describe el perodo de expansin del capitalismo
diciendo: Cuando las relaciones de trabajo son relaciones de coercin,
cuando el hombre trabaja no para ser sino para tener ... cuando el fe-
tichismo de la mercanca y la venta de la fuerza de trabajo conducen
a la personicacin de las cosas y a la cosicacin de las personas, nos
encontramos frente a la violacin no tan slo de una libertad, sino de
una ley natural
45
.
Durante el Siglo XX, el progreso mdico contina, sin superar
las limitantes sealadas. Se desarrolla nuevos medios de diagnstico
de enfermedades que cada vez dependen menos de la sabidura de
un solo profesional pues requieren equipos de trabajo constituidos
por enfermeras, bioqumicos, laboratoristas y otros. Ms importante
aun, la medicacin va ms all del consejo higinico diettico y de la
prescripcin de preparados llamados galnicos. La herbolaria natural
es reemplazada por frmacos industrialmente elaborados, con princi-
pios activos cada vez ms depurados, y calidades de comercializacin
que si bien al inicio son basadas en el mejor benecio teraputico,
paulatinamente se orienta a buscar la mayor rentabilidad posible y
a satisfacer la demanda de consumo. Todo esto hace variar la forma
del ejercicio profesional mdico que ya no recibe los viejos honora-
rios como expresin de distincin y gratitud de sus pacientes, sino
que tiene que cobrar por sus servicios. De este modo la organizacin
social, empuja al mdico a organizarse en equipos y constituir em-
presas, para participar en los mercados competitivos.
El mdico, se ve enfrentado a dos visiones distintas de su prc-
tica: la del sabio dedicado a tiempo completo al estudio, observacin
y bsqueda de remedios a ttulo de su vocacin de hacer el bien a
sus semejantes; y por otro lado, la de un trabajador ms, que por las
circunstancias sociales de un mundo mercantil tiene que ganarse el
sustento con el sudor de su frente como otro cualquiera. Los gran-
des mecenas, que mantenan al mdico en situacin de privilegio,
desaparecen y los enfermos a los que atiende, tienen que subvenir
81
sus necesidades, siendo que no siempre queda satisfecho con lo que
le pagan. El mdico siente que su trabajo es mal remunerado y el
paciente no siempre tiene la capacidad econmica suciente para
afrontar los gastos mdicos.
En estas condiciones surgen los seguros privados y la llamada
medicina liberal que otorga servicios diferentes a precios uctuantes,
para la gente con distintas capacidades de pago.
Los Estados se ven obligados a organizar servicios para los po-
bres; pues estos son cada vez ms numerosos, mejor organizados y
con mayor capacidad de reclamo. Los seguros sociales de tipo bis-
markiano resultan una de las mejores formas de atender las deman-
das de los trabajadores y en la medida que crece la industrializacin,
aumenta su cobertura.
Milton I. Romer resume las diferentes formas de nancia-
miento y de administracin de los servicios en seis tipos: pago per-
sonal, caridad, industria, seguro voluntario, seguro social y fondos
pblicos
46
.
1.3 Evolucin de los conceptos
Las explicaciones mgicas y religiosos sobre el origen de la en-
fermedad van perdiendo base de sustentacin conforme avanza la
ciencia, particularmente de la biologa. Poco a poco son reemplaza-
das. En todos los casos, el paciente sufre una metamorfosis, de ser
humano se convierte en objeto de atencin mdica. Muchas veces
lo hace exclusivamente a travs de uno de sus rganos o sistemas, que
se constituyen en el objeto de tratamiento para la ciencia mdica.
Los nuevos descubrimientos microscpicos fundamentan el
estudio de la etiologa y la patogenia que pasan a considerarse como
la nica ciencia de la enfermedad. Se desarrolla los primeros estu-
dios de la etiologa de las enfermedades bajo el efecto deslumbrante
del nuevo conocimiento de la vida microbiana. sta especica una
causa para cada enfermedad, el bacilo de Ebert para la tifoidea, el
bacilo de Koch para la tuberculosis y as sucesivamente. Paulatina-
mente se constat que en la mayora de los casos, la enfermedad
resultaba de la asociacin de varias causas, que involucraban agentes
biolgicos, qumicos y fsicos, solos o combinados. De un enfoque
uni causal se pas a un enfoque pluri causal.
82
H. R. Leavell, E. G. Clark y MacMahom amplan el concep-
to de la causalidad de la enfermedad. Con un planteamiento ms
integral -aunque todava dentro del enfoque positivista- toman en
cuenta el medio ambiente y los factores sociales. Si bien con eso am-
plan el concepto de la multicausalidad, mantienen la consideracin
esttica y fragmentada de la salud por un lado y la enfermedad, por
otro. Adems, siguen considerando la enfermedad como un tras-
torno exclusivamente biolgico cuyo estudio corresponde slo a las
ciencias naturales, separada del acontecer histrico y de los proble-
mas sociales, a los que ven como factores que si bien inuyen sobre
ella, lo hacen desde fuera.
La Trada Ecolgica de Leavell y Clark, todava bajo el pre-
dominio de las enfermedades infecciosas en ese tiempo, explica el
origen de la enfermedad ya no por la sola presencia de uno o ms
agentes etiolgicos sino por el equilibrio entre stos y la resistencia
del husped mediada por el ambiente en el que vive el ser humano.
Adems desarrolla su conocido esquema de la Historia Natural de la
Enfermedad, con cuatro perodos a los cuales corresponden activida-
des preventivas adecuadas a cada uno de ellos.
De este modo, la medicina empieza a comprender la dinmi-
ca de procesos, a pesar de estar limitada an al razonamiento de la
lgica aristotlica con conceptos positivistas dentro del campo ex-
clusivamente biolgico. Los perodos de la Historia Natural de la
enfermedad y sus actividades preventivas son los siguientes:
o Prepatognico: corresponde a la situacin del organismo
humano en diferentes condiciones biolgicas para resistir
o ser vctima de una enfermedad que todava no le ha lle-
gado. A esta etapa corresponde la prevencin primaria con
actividades de promocin, fomento de la salud procurando
que el ambiente natural y social en el que vive la persona
sean lo ms saludables posible, educacin y proteccin bio-
lgica con las vacunas adecuadas.
o Preclnico: sigue inmediatamente a la penetracin del o de
los agentes causales en el organismo, todava sin expresin
sintomtica. A este perodo corresponde la prevencin se-
cundaria que se basa en un diagnstico precoz y tratamien-
to oportuno.
83
o Sub-clnico: se inicia con los primeros sntomas poco espe-
ccos que no permiten an identicar completamente la
enfermedad, aunque s sospechar su aparicin entre varias
alternativas. Sigue siendo vlida la prevencin secundaria.
o Clnico: aparece la sintomatologa especca y las caracte-
rsticas que denen una enfermedad. En este perodo entra
en accin la prevencin terciaria que consiste en aplicar el
mejor tratamiento destinado no slo a curar sino a prevenir
secuelas y complicaciones y a lograr lo ms rpido posible
la rehabilitacin del enfermo.
El polgono de MacMahon representa grcamente la multi-
causalidad de la enfermedad con la inclusin de varios agentes y los
factores sociales que l considera como aadidos a los anteriores.
2. Atencin mdica: hitos y paradigmas
Durante el perodo analizado -Siglo XIX y primera mitad del
Siglo XX- antes de la creacin de la Organizacin Mundial de la Sa-
lud, se va gestando diferentes modelos de atencin mdica que tras-
cienden a las circunstancias temporales de su creacin y se mantiene
todava hoy como referentes importantes. Entre los ms destacados,
podemos sealar en orden a su aparicin, los siguientes: seguros pri-
vados, seguro social bismarkiano o de tesis laboral, medicina sociali-
zada, y seguridad social de tesis universal o de Beveridge.
2.1 Seguros privados
Conforme la atencin de la enfermedad se hace ms comple-
ja con el incremento de medios auxiliares de diagnstico y con la
multiplicacin de las especialidades, se ve la necesidad de ampliar y
complementar la relacin directa mdico-paciente como trato inter-
personal, con el surgimiento de una organizacin empresarial que
intermedie la relacin econmica entre paciente y mdico. Surgen
as los seguros privados, con los cuales los pacientes se sienten favo-
recidos porque gracias a un pago de cuotas convenidas, cubren por
anticipado sus gastos mdicos. De ese modo, no se ven obligados
84
a erogaciones monetarias precisamente en los momentos ms crti-
cos, cuando son atacados por una enfermedad. El mdico a su vez,
cobra de acuerdo a diferentes modalidades, por atencin o por un
determinado nmero de pacientes a los que debe atender mensual
o anualmente. A cambio de una rebaja de los aranceles que pudiera
cobrar individualmente por su labor profesional, se garantiza un in-
greso ms estable.
Tericamente, mdico y paciente se benecian y ceden una
legtima ganancia a la empresa aseguradora. Este sistema, que tiene
tantas variantes como hbitos y costumbres existen en los diferentes
grupos sociales, multiplicados por la tcnica de marketing que se
desarrolla da a da, ha permanecido en vigencia desde los albores
del desarrollo industrial. Como es de prever, slo quienes tienen la
suciente capacidad econmica acceden al seguro privado que est
fundamentalmente enfocado a la curacin de las enfermedades.
Su larga permanencia se ve reforzada por los avances del capi-
talismo y porque en el proceso de su consolidacin, la enfermedad
pasa a ser vista como algo ajeno a la vida cotidiana y social que in-
terrumpe la salud del individuo, algo que sobreviene casi por azar y
que se puede prevenir o curar. En este contexto, la curacin depende
de los recursos materiales disponibles y accesibles, tales como ins-
trumentos diagnsticos, medicamentos y tecnologas cada vez ms
sosticadas. Este enfoque cosica la enfermedad, y considera su tra-
tamiento como un artculo de consumo. Los riesgos de enfermar
y la enfermedad misma son contabilizados en dinero que debe ser
presupuestado con los mrgenes de ganancia.
As, el precio de la reparacin de la salud vara, por el costo
natural imposible de eliminar, y por el poder de oferta y demanda del
mercado. La medicina se mercantiliza y su prctica fomenta el indi-
vidualismo y fraccionamiento del concepto de salud en el cuidado de
cada uno de los rganos por separado. El seguro puede incluir o no
enfermedades de ojos, odos, dientes y otros; incluye o excluye -segn
su precio- grandes grupos de patologas como cardiovasculares, diabe-
tes, etc.. El desarrollo tecnolgico se aprecia ms por su valor de cam-
bio comercial, que por su utilidad prctica. Los seguros cuidan a tal
extremo sus inversiones en salud que incluso la medicina preventiva
se reduce al empleo de vacunas, consideradas productos comerciales,
cuyo precio es decisorio para denir su rentabilidad con la proteccin
85
que ofrecen. La higiene, los hbitos dietticos y el ejercicio fsico ad-
quieren tambin un valor en funcin del ahorro que representan en
los gastos en salud. La calidad de vida pasa a segundo plano.
ltimamente, se ha tratado de dar un rostro ms humano a
este proceso de mercantilizacin. Se estudia diferentes aspectos para
corregir sus defectos, aumentar su eciencia y satisfacer mejor la de-
manda de su poblacin usuaria, con base en la mayor difusin de
informacin sobre coberturas y transparencia en el clculo de sus
costos; pero ninguno de estos cambios hace variar su esencia mer-
cantil.
2.2 Seguro Social laboral
El seguro social creado por Bismark en Alemania, se conoce
ahora como de tesis laboral, en razn a que tanto su nanciamiento
como los benecios que otorga, tienen como eje central al trabajador
de empresa. Como institucin del Estado, resulta un hito importan-
te en la evolucin de los servicios pblicos de salud.
A diferencia de Inglaterra y otros pases donde funcionaban las
Sociedades de Socorros Mutuos como agrupaciones voluntarias, el
Estado Alemn desde 1845, las hizo obligatorias para ciertas cate-
goras de trabajadores con un pequeo aporte de los empleadores
47
.
Alemania fue uno de los pases con mayores conictos en relacin
con el desarrollo industrial. Tuvo un fuerte partido socialista y los
conservadores vivan alarmados por el fortalecimiento de la Comu-
na de Pars (1871). Adems, Virchow, como motor de los mdicos
progresistas de Alemania ya en 1848, present un programa de salud
que reconoca el deber del Estado de velar por el bienestar fsico de
todos sus miembros, haciendo planteamientos revolucionarios en la
organizacin de los servicios mdicos.
El seguro social alemn naci as a propuesta de un conser-
vador que enfrent la oposicin por un lado, de los liberales que
defendan los seguros privados y por otro, de los socialistas que pos-
tulaban medidas ms avanzadas. A pesar de ello, este sistema de
seguro se asent en Alemania y se expandi a los otros pases euro-
peos y luego, a los pases latinoamericanos. Se nancia con aportes
laboral y patronal deducidos en porcentajes diferentes de los salarios,
a lo que se aade una subvencin estatal. El aporte tripartito sirve
86
para cubrir los servicios que ofrece al trabajador y su familia. Los
servicios aprobados por el parlamento alemn, fueron menores a los
planteados por Bismark, y fueron variando segn los pases, pero en
general cubren con diferentes modalidades, los gastos de enferme-
dad, maternidad, riesgos profesionales, invalidez, vejez y muerte. Las
variantes entre pases son muchas, as como la cobertura a la familia
que abarca slo a la esposa e hijos hasta determinada edad o adems,
a los padres y otros miembros de la familia ampliada.
Este seguro social, que nace con la industrializacin, est des-
tinado a satisfacer las necesidades de los trabajadores de las empre-
sas capitalistas, y conforme aumenta la industrializacin, tiene una
mayor cobertura. Mientras los pases europeos alcanzan coberturas
mayores al 90% de la poblacin, en Latinoamrica no pasa del 30%
con excepcin de Mxico que super el 50%.
Mxico empez muy temprano a tratar de implantar este tipo
de seguro, llegando a ser el pas que mejor lo desarroll en nues-
tro continente en consonancia con su desarrollo industrial. A po-
cos aos de la Revolucin Mexicana, la Constitucin aprobada en
Quertaro en 1917, histrica por sus conquistas sociales, establece en
su Artculo 123:se considera de utilidad social: el establecimiento de
cajas de seguros populares de invalidez, de vida, de cesacin involunta-
ria del trabajo, de accidentes y de otras con nes anlogos, por lo cual,
tanto el Gobierno Federal como el de cada Estado debern fomentar la
organizacin de instituciones de esta ndole para difundir e inculcar la
previsin popular
48
Veintisis aos despus -el 19 de enero de 1943- Mxico pro-
mulg la Ley del Seguro Social, como una conquista laboral frente
a la resistencia de empresarios e intereses capitalistas. Algo similar
ocurre en el resto de Amrica Latina. En Bolivia, su implantacin
fue parte de las conquistas laborales de la Revolucin Nacional de
1952 y naci con la aprobacin del Cdigo de Seguridad Social,
nominado as por sus objetivos ms ambiciosos, que nunca llegaron
a cumplirse, fundamentalmente por el escaso desarrollo industrial
del pas. En Europa, el proceso fue diferente, el seguro social naci
como un modo de frenar las demandas de los trabajadores y de evitar
su radicalizacin.
Conviene aclarar que los trminos seguro social y seguridad
social tienen una acepcin tcnica diferente. Los expertos mexica-
87
nos y casi todos los latinoamericanos utilizan seguro social para
referirse al seguro de tipo bismarkiano, mientras que consideran se-
guridad social a la que naci despus de la Segunda Guerra Mun-
dial como expresin del bienestar general que aspiraba alcanzar el
mundo nuevo que naca despus de la contienda. Este nuevo seguro
nace con el informe de Beveridge (Inglaterra, 1942) que da lugar a la
instalacin de un sistema que se denomina seguridad social.
El seguro social as caracterizado, viene a ser una especie de
seguro privado, estatizado y obligatorio para los trabajadores asala-
riados. En Mxico, se hizo esfuerzos por incorporar a este seguro,
a sectores no asalariados con alguna capacidad de pago e incluso a
los trabajadores campesinos; considerando este proceso como una
transicin a la seguridad social. En otros pases, se impulsa inten-
tos parecidos. Paralelamente a la expansin de coberturas, se ampla
las prestaciones, otorgando no slo servicios mdicos sino adems
prestaciones en dinero o en especie como subsidios alimenticios para
madres, lactantes, etc.
Unos ms que otros lograron cumplir con el anhelo general de
alcanzar la unidad de gestin. Sin embargo, la mayora no ha podido
integrar las varias cajas que existen para diferentes sectores empre-
sariales. Mxico, el ms avanzado, tiene dos grandes instituciones
aseguradoras: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para
los trabajadores privados y el Instituto de Seguro Social de los Tra-
bajadores del Estado (ISSTE). No siempre es la misma institucin
la que gestiona tanto los seguros mdicos o de corto plazo como
los seguros diferidos que comprenden seguros de vejez, invalidez y
muerte. Mxico los tiene integrados pero no es el caso de la mayora
de los pases.
A pesar de los avances en esta materia, no se logr borrar la
ancestral semejanza con los seguros privados y el requisito inexcu-
sable del pago de una cotizacin para recibir sus benecios. Mien-
tras el desarrollo industrial generaba ms empleos y la mayora de
la poblacin estaba asegurada, el Seguro Social cobraba prestigio;
pero en cuanto aparece el desempleo, surgen los problemas de la
poblacin desprotegida y se hace evidente la falacia de que los asegu-
rados son los que nancian el seguro. Se evidencia la inequidad del
sistema porque las cuotas patronal y laboral del aporte tripartito, son
transferidas por la contabilidad empresarial al precio del producto
88
nal. Este precio es pagado por todos los consumidores, de donde
resulta que cuanto menor es la cobertura del seguro por menor in-
dustrializacin y menor empleo, mayor es el nmero de personas
que contribuyen al nanciamiento del seguro sin recibir ninguno
de sus benecios. Lo mismo ocurre con la subvencin estatal que se
nancia con los impuestos que paga toda la poblacin para benecio
exclusivo de una minora que gura como asegurada.
Independientemente de esta clara discriminacin que es parte
constitutiva de este sistema de seguro social; tambin desde su ori-
gen, y en todos los pases, la orientacin de los servicios mdicos es
fundamentalmente teraputica, con algunas actividades preventivas
y muy pocas de promocin de la salud. Asimismo, el sistema no
pudo liberarse de la actitud mercantil de los seguros privados, ni
de la tendencia a manejarse por fuera del conjunto nacional, como
institucin autnoma, para dedicarse exclusivamente a su poblacin
asegurada. En algunas partes, se estableci procedimientos de co-
pago como cuota extra de los asegurados, para acceder a determi-
nados servicios de mayor costo, con lo cual su semejanza con los
seguros privados es mayor y se cumple menos sus principios tericos
de equidad y solidaridad.
2.3 Medicina socializada
Uno de los hitos ms importantes en la historia de la evolucin
de la salud pblica es el nacimiento de una nueva formacin socio
econmica, y un nuevo sistema poltico: el socialismo. En 1917, al
nalizar la primera guerra europea, se implanta este sistema en Rusia
y en repblicas vecinas que llegan a constituir la Unin de Repbli-
cas Socialistas Soviticas, URSS.
Para muchos analistas el triunfo de los bolcheviques en Rusia,
considerado en ese entonces como el pas ms atrasado de Europa,
fue algo inesperado porque las predicciones de Marx en el Manies-
to Comunista, sealaban otra cosa. Dado el desarrollo capitalista
en Alemania y la madurez de su clase proletaria, se supona que ste
podra ser el primer pas en pasar a la etapa socialista.
49
No sucedi
as y tampoco se produjo el previsto avance sucesivo del socialismo
a los otros pases capitalistas. Si este hecho original explica o no
los problemas internos y externos que tuvo que enfrentar la Unin
89
Sovitica, con el estalinismo primero y despus con la desestaliniza-
cin, con el apogeo que logr al convertirse en una de las primeras
potencias en el concierto mundial y nalmente, con su derrumbe en
1989 despus de ms de 70 aos de vigencia, es algo que no nos co-
rresponde analizar. Nuestro propsito es estudiar el impacto de la -
losofa marxista sobre la poltica de salud en una realidad concreta.
En este sentido, el triunfo de la revolucin rusa provoc un
cambio no slo en la organizacin de los servicios de atencin m-
dica ni en las medidas sanitarias, sino en el manejo conceptual de
la salud, de la enfermedad y de su relacin con el desarrollo general
de la sociedad. De la etapa casi exclusivamente teraputica con algo
de componentes preventivos, se pas a la medicina socializada en
la cual la enfermedad ya no es vista como el resultado del ataque
de uno o ms agentes que ingresan al organismo casi por azar, sino
como resultado de sus condiciones de vida y de trabajo.
La salud pblica sovitica es una rama importantsima de la
actividad sociocultural del Estado socialista, cuyo objetivo principal es la
realizacin del complejo de medidas estatales y sociales que aseguran un
alto nivel de la proteccin de la salud del pueblo sovitico
50
.
De este modo, la salud pblica pasa a ser reconocida responsa-
bilidad del Estado y se empieza a hablar no slo de la proteccin de la
salud sino de que esta proteccin es parte de otras medidas estatales.
El Estado asume la responsabilidad de nanciar todos los servicios
mdicos, preventivos, curativos y de salud pblica y los ofrece a toda
la poblacin libre de costo. Se preocupa de la enfermedad y de la
promocin y proteccin de la salud.
Henry Sigerist -profesor de Historia de la Medicina en la Uni-
versidad de Johns Hopkins- explica la organizacin de este enfoque
coherente con la nueva estructura de un estado socialista. Describe
esta valiosa experiencia partiendo de los antecedentes histricos del
pas y de la losofa marxista que orient esa revolucin, haciendo
un anlisis de la evolucin de la medicina desde la poca zarista. Po-
siblemente es el texto ms til para conocer la medicina socializada.
Al destacar que el Estado declara la salud y la educacin como esen-
ciales para el bienestar de la poblacin, plantea que los detalles ms
caractersticos del sistema sovitico de salubridad, son:
51
El servicio mdico es gratuito y por consiguiente asequible a
todos.
90
La prevencin de las enfermedades est en el primer plano de
todas las actividades sanitarias.
Todas las actividades sanitarias son dirigidas por organismos
centrales, los Comisariatos del Pueblo para la Salubridad,
para que la salubridad pueda ser planeada en gran escala.
La planicacin central de la economa y del desarrollo del
Estado, incluye la salud de la poblacin como uno de sus principales
objetivos. A la luz de los conceptos que orientan estas transforma-
ciones, esta situacin representa un cambio radical con lo que se
vena produciendo en los pases europeos con la industrializacin
en continuo avance. Se sustituye el positivismo que fragmenta la
realidad en diferentes aspectos poco menos que autnomos e inde-
pendientes entre s, donde cada rama de la produccin, del comercio
o del bienestar humano son vistos como separados; por un concepto
de integralidad por el materialismo dialctico marxista.
Esta nueva corriente de pensamiento, empieza a poner en
prctica -de un modo totalmente diferente- su concepcin de la inte-
raccin recproca del todo y cada una de sus partes, fundamentando
que la salud de la poblacin es parte indispensable del desarrollo
y simultnea y recprocamente, es condicionante y beneciaria del
mismo; as lo arman sus documentos ociales. El Dr. Yuozas Yu
Zhilinskas, al referirse a la planicacin y nanciamiento de la salud
pblica dice:
La higiene social sovitica, como ciencia, est llamada a es-
tudiar y descubrir las relaciones complejas e interaccin de las
condiciones sociales y salud del pueblo; indica las vas y medios
para alcanzar las tendencias ms favorables de su fortalecimiento
La salud pblica como rama de la economa nacional y parte
del plan general, es una de las ramas que atiende directamente
a la poblacin ... La planicacin de la salud pblica es parte
integrante de toda la planicacin del pas, y tiene vnculos di-
rectos tanto con los rganos estatales como con las otras ramas de
la economa nacional, y tambin con todos los servicios dentro del
sistema
52
91
Estos conceptos de salud pblica son fundamentalmente dife-
rentes a los hegemnicos en la Europa de ese entonces.
2.4 La seguridad social
Las grandes hecatombes suelen compensarse por lo menos en
parte, con innovadoras transformaciones de benecio colectivo. La
Segunda Guerra Mundial (1939 1945) fue una de las ms crue-
les. A la Comunidad Britnica le toc perder 544,596 personas y
Londres, su capital fue una de las ms sacricadas por los bombar-
deos nazis. Sin embargo, conforme avanzaba la tragedia destructiva,
surga una movilizacin general por un mundo mejor organizado,
ms humano y ms justo con dignidad y libertad. Esta aspiracin
internacionalmente compartida con fuerte rechazo al nazismo y al
fascismo que originaron la contienda, se concret en Inglaterra con
la aprobacin del Plan Beveridge que dio nacimiento a la seguridad
social en 1942, en pleno conicto armado.
Esta forma de seguridad social cobra tanta importancia en
nuestros das, sobre todo por sus diferencias con los seguros priva-
dos y los bismarkianos, que creemos necesario detenernos en co-
nocer sus orgenes y alcances, por lo menos en sus aspectos ms
importantes.
Inglaterra, al igual que los otros pases europeos, tuvo que en-
frentar el problema de la pobreza desde la poca feudal y lo hizo
con particularidades propias. Entre los antecedentes ms remotos
se encuentra el Acta del Concilio celebrado en Greatlea durante el
reinado de Athelstan en el ao 928, que maniesta: Que los fun-
cionarios del rey sostengan un asilo para pobres en las villas del rey;
y en caso de que en ellas no se hallase ninguno, debern escogerlos de
otros lugares
53
Pero la preocupacin ocial por el bienestar de la po-
blacin se inicia, paradjicamente, con una disposicin prohibitiva
de una proclama de 1349, que constituy el primer Estatuto de los
Trabajadores del Campo que en uno de sus prrafos indica: Debido
a que esos mendigos, recalcitrantes, mientras pueden vivir de limosna se
niegan a trabajar, entregndose a la ociosidad y al vicio, y aun, a veces,
al robo y a otras abominaciones, se prohbe que nadie, bajo la indicada
pena de encarcelamiento, so color de caridad o limosna, d cosa alguna
a los mismos que estn en condiciones de trabajar, o trate de favorecer
92
sus deseos: de suerte que, de ahora en adelante, se vean compelidos a
trabajar para subvenir a las necesidades de su vida.
54
En esas viejas pocas donde la falta de trabajadores era un pro-
blema mayor al actual del desempleo, las condiciones eran diferentes
y tuvieron que dictarse varios Estatutos de los Trabajadores, crearse
instituciones asistenciales, servicios de caridad, etc. El problema de
los asalariados se inici durante la transicin del rgimen feudal al
capitalista en Inglaterra a mediados del siglo XIV, con la introduc-
cin de la industria de tejidos de lana, junto a la libertad de los sier-
vos.
Algn investigador hizo notar que al liberarse los siervos del
seor feudal y poder trasladarse de un lugar a otro sin control pero
tambin sin proteccin alguna, adquirieron la libertad de morirse de
hambre. De ah para adelante cuando la Revolucin Industrial pro-
duce los cambios a los que ya nos hemos referido, se crea seguros de
distinto tipo laboral, y cajas de industrias o de departamentos ocia-
les, todas insucientes para las necesidades de los trabajadores, parti-
cularmente en los perodos de desempleo. Como en todos los pases
europeos se desarrolla diferentes formas de proteccin, asistencia o
de previsin social hasta que se produce el informe de Beveridge en
el marco del anhelo de paz y solidaridad general que emergi con
fuerza como legtima reaccin contra la guerra.
Inglaterra, junto con la URSS, fueron los ms afectados por
la guerra. La heroica resistencia de Londres frente a los bombardeos
nazis, logr evitar la invasin y contribuy a que se desarrollara en
el pas una verdadera renovacin de ideales, entre los cuales nos in-
teresa destacar tres: superar las crisis, garantizar el empleo pleno y
universalizar la seguridad social. Se buscaba consolidar realmente
un Estado que garantice el bienestar para toda su poblacin. En esa
bsqueda, encontramos a John Maynard Keynes y Sir William Be-
veridge.
Keynes, el economista conocido como el salvador del capita-
lismo, debe su prestigio a que frente a la tesis de Marx de las crisis
peridicas a las que estaba expuesto el capitalismo, pas a estudiar
sus causas y buscar soluciones. Sus colegas negaban el diagnstico y
las predicciones de Marx, aunque aceptaban como natural el hecho
de que peridicamente se produjera incrementos del desempleo, ex-
pansin y agudizacin de la pobreza en medio de conictos agudos
93
que deban ser solucionados con medidas de represin consideradas
necesarias para garantizar el progreso.
Podemos decir que Keynes acept que el capitalismo -librado
a su natural evolucin y como efecto de su propio progreso y mejor
capacidad productiva- provoca inevitablemente perodos de sobre-
produccin, seguidos de menor inversin y aumento del desempleo,
con una lgica contraccin econmica que a su vez obliga a bajar
el consumo, con lo cual vuelve, otra vez, a bajar la inversin en un
crculo vicioso difcil de superar. Keynes reconoci la validez de las
observaciones de Marx y plante que el Estado debera intervenir,
en los momentos precisos, aumentando las inversiones aun a costa
de una inacin o retirando fondos de la circulacin segn fuera
necesario.
Es interesante hacer notar que Keynes, visto como el salvador
del capitalismo, naci en 1883 en Cambridge el mismo ao y en el
mismo pas donde mora Marx, el investigador que postul la invia-
bilidad del capitalismo en el largo plazo.
La tesis de Keynes (1936) sobre una Teora General de la
Ocupacin sirvi de orientacin para que Inglaterra acometiera los
propsitos de superar la crisis de la posguerra y aspirara a tener una
poltica de pleno empleo,
55
a lo que se sum Beveridge con su Plan
de Seguridad Social.
El documento presentado por Beveridge al Parlamento en
noviembre de 1942, fue en realidad el informe de una comisin
interdepartamental conformada en la Cmara de los Comunes, el
10 de junio de 1941, para el estudio de los seguros sociales y servi-
cios concomitantes. La comisin fue presidida por Beveridge, quien
personalmente hizo una prolija investigacin histrica y con slidos
fundamentos econmicos y sociales, formul su planteamiento que
revolucion los seguros sociales para llevarlos a la seguridad social.
El informe seala que los principales problemas a enfrentar
son el estado de necesidad imperante y el paro forzoso. Beveridge
postulaba que haba que combatir cinco males gigantes: la indigen-
cia, las enfermedades, la ignorancia, la suciedad y la desocupacin.
El remedio recomendado es el estudio del mnimo nacional, un sa-
lario que garantice a todo trabajador el ingreso suciente para cubrir
todas sus necesidades vitales. Al estar los gastos mdicos solventa-
dos de manera especial e integral por el Servicio Nacional de Salud,
94
creado paralelamente; las necesidades a cubrir corresponden a las de
alimentacin, vestido, calefaccin, combustible, alumbrado, alquiler,
contingencias, otras perentorias y algn dinero extra para cosas que
no sean de absoluta necesidad.
En cuanto al paro forzoso, el informe plantea crear un audaz
seguro de desempleo que tenga relacin con ese mnimo. Al res-
pecto, uno de los diputados de la Cmara de los Comunes expres:
Todo ciudadano tiene la obligacin de trabajar en inters de la socie-
dad todo el tiempo que pueda, y cuando por cualquier motivo se queda
sin trabajo, tiene el derecho a esperar una remuneracin de cuanta
apreciable que le permita mantener un razonable nivel de comodidades
y dignidad una remuneracin ... que habr de tener la condicin de
derecho inalienable, no sujeto a ninguna prueba acerca de sus posibili-
dades o sus necesidades
56
(alude a la resistida prueba relativa a medios
personales que fue suprimida).
Todos los benecios tales como subsidios por enfermedad, se-
guro de accidentes, vejez, invalidez, sin excepcin se hacen extensivos
no solamente a las personas que tengan trabajo como obreros o emplea-
dos. El individuo que trabaje por su cuenta, el estudiante, la mujer de su
casa y todos los que sin servir a un patrono trabajan en la agricultura, la
industria o el comercio, estn incluidos en una expansin del sistema de
seguridad social que tiende a cubrir a toda la poblacin del pas.
57
Estas medidas sociales cuentan con un respaldo nanciero en
clculos matemticos precisos que denen los aportes correspondien-
tes al Estado, a los asegurados y a los patrones, siendo que el Estado
aporta ms del 50% del total. El impacto fuerte en la economa, en
pleno conicto blico, se sustent en gran parte en las tesis de Key-
nes para superar el problema del desempleo y en la conanza en la
recuperacin de la economa britnica. Tienen adems un enfoque
integral de los problemas, a diferencia de la fragmentacin propia del
positivismo. Al comentar las razones que fundamentan el optimis-
mo de Beveridge al proponer su plan y la necesidad de respaldarlo
De Schweinitz arma que: el acabar con el paro forzoso es tan esencial
como el derrotar al Eje para conservar nuestra civilizacin
58
Con la misma losofa, el informe consigna una recomenda-
cin fundamental relativa a la atencin de la salud, que sirvi para
la creacin del National Health Service como un servicio integral
de salubridad. Plantea la organizacin de un servicio nacional que
95
asegure a todo ciudadano cualquier tratamiento mdico que pudiere
necesitar, en cualquier forma que sea precisa, domiciliaria o interna,
general, especialista o de consulta, o asegure tambin la provisin de ser-
vicios facultativos odontolgicos, oftlmicos y quirrgicos, de enfermera,
comadronas y de rehabilitacin despus de accidentes.
El Servicio Nacional de Salud britnico es nanciado con im-
puestos generales indirectos y tiene cobertura universal sin distin-
cin alguna para toda la poblacin. Rompe la relacin mercantil de
los otros seguros, en los que el benecio de la atencin est supedita-
do al pago de una cotizacin y lejos de ser una forma de defender al
sistema capitalista, se inscribe en el deber del Estado de garantizar el
derecho a la salud de toda la poblacin.
La seguridad social formulada por Beveridge es una clara su-
peracin de los seguros sociales y puede ser vista como un empeo
de competir con la URSS en materia social, manteniendo el sistema
democrtico y capitalista propio de la Gran Bretaa.
Este nuevo sistema se expande principalmente en la Comuni-
dad Britnica, con Canad y Nueva Zelanda como sus principales
exponentes, pero tambin penetra en toda Europa donde los sistemas
pasan a ser mixtos o combinados. Asimismo inuye en los seguros
sociales de Amrica Latina.
Captulo III
Fundacin
de las Naciones Unidas
99
CAPTULO III
FUNDACIN DE NACIONES UNIDAS
1. La Segunda Guerra Mundial y los ideales de paz
La Segunda Guerra Mundial fue una tragedia generalizada
que no tuvo campos de combate limitados sino que destruy por do-
quier monumentos, edicios y hogares de la sociedad civil, provoc
desastres sin precedente. Ms de diez millones de personas tuvieron
que abandonar sus hogares para emigrar o ser vctimas de trabajos
forzados en campos de concentracin del nazismo; 10,650,000 per-
sonas murieron en los pases de las potencias aliadas y 4,650,000 en
los pases del eje. Paradjicamente, los vencedores perdieron ms del
doble de vidas humanas que los perdedores
59
. Tambin las prdidas
econmicas fueron cuantiosas con otra paradoja, las indemnizacio-
nes que deba pagar particularmente Alemania, despus de la guerra,
eran tan elevadas que no slo resultaron incobrables sino que los
propios pases vencedores tuvieron que preocuparse de restaurar esa
economa.
2. Constitucin de Naciones Unidas
Al terminar la Primera Guerra Mundial con el Tratado de
Versalles suscrito en 1918, se cre la Sociedad de Naciones o Liga de
las Naciones con el objetivo de contar con un organismo interna-
cional para prevenir nuevas conagraciones mundiales. Las condi-
100
ciones en las que se rm el Tratado adems de otras circunstancias,
confabularon en contra de sus aspiraciones. Apenas 25 aos despus,
estall la Segunda Guerra Mundial con peores consecuencias que la
primera. sta termin ocialmente el 26 de junio de 1945, con la r-
ma de la Carta de San Francisco que dio nacimiento a lo que inicial-
mente se llam Organizacin de Naciones Unidas (ONU) y que a
partir de 1946 por decisin de la primera Asamblea General reunida
en Londres, pas a llamarse sencillamente Naciones Unidas.
Los ideales de paz y fraternidad, y el deseo de construir un
mundo mejor que emergieron al nal de la guerra se expresan en esta
organizacin mundial. Los antecedentes inmediatos de su creacin
se remontan a 1941 cuando Roosevelt y Churchill, en plena guerra,
suscriben la Carta del Atlntico como instrumento de seguridad co-
lectiva. Cada ao, en reuniones sucesivas, se van sumando adheren-
tes hasta que en 1945 en la reunin de Yalta, los tres grandes: EEUU.
Gran Bretaa y la URSS deciden convocar a la Conferencia de San
Francisco, la cual se rene en abril del mismo ao con 51 naciones
adherentes que rman la Carta el 26 de junio de 1945. La Carta es
raticada el 24 de octubre de ese ao por los cinco miembros del
Consejo de Seguridad: EEUU, Gran Bretaa, la URSS, Francia y
China ms la mayora de los 51 Estados fundadores.
3. Propsitos, estructura y funciones de NNUU
Las Naciones Unidas siguen siendo la expresin singular y uni-
versal de nuestro deseo colectivo de forjar un mundo justo y estable
sostiene Kof A. Annan, Secretario General, en el prlogo del ABC
de las Naciones Unidas
60
(1998), publicacin que tomamos como
referencia ocial para conocer los aspectos ms importantes de la
organizacin.
En el mismo texto, al comentar las grandes transformaciones
actuales como la globalizacin y otras, seala:
Sin embargo, esos profundos cambios tambin estn creando
nuevas amenazas a la cohesin social, la diversidad cultural y
el medio ambiente y estn permitiendo la difusin de problemas
de larga data como el trco de drogas y la delincuencia. El n
de la guerra fra abri nuevas perspectivas de paz y cooperacin,
101
pero tambin desencaden tensiones nacionalistas y tnicas que
siguen infringiendo guerra y miseria a millones de personas. La
era de las oportunidades econmicas todava no ha llevado la
esperanza a otros cientos de millones, en su mayora mujeres y
nios, que pasan cada da de sus vidas en la miseria.
Los propsitos aprobados en la Carta de San Francisco que
dio origen a la organizacin, son los siguientes:
Mantener la paz y la seguridad internacionales.
Fomentar entre las naciones, relaciones de amistad basadas
en el respeto a los principios de igualdad de derechos y de libre
determinacin de los pueblos.
Cooperar en la solucin de los problemas internacionales de
carcter econmico, social, cultural o humanitario, y en el
estmulo del respeto a los derechos humanos y las libertades
fundamentales.
Servir de centro que armonice los esfuerzos de las naciones por
alcanzar estos propsitos comunes.
La estructura de Naciones Unidas est integrada por seis r-
ganos principales: 1) Asamblea General, 2) Consejo de Seguridad,
3) Consejo Econmico Social, 4) Consejo de Administracin Fidu-
ciaria, 5) Corte Internacional de Justicia y 6) Secretara.
Asamblea General: rgano deliberativo donde participan to-
dos los Estados miembros, cada uno con un voto. Elige a los miem-
bros no permanentes del Consejo de Seguridad, los miembros del
Consejo Econmico y Social y los del Consejo de Administracin
Fiduciaria que deban ser electos. Con el Consejo de Seguridad, elige
a los Magistrados de la Corte Internacional de Justicia y; por reco-
mendacin del mismo Consejo, nombra al Secretario General.
Consejo de Seguridad: responsable de mantener la paz y la
seguridad internacionales. Tiene 15 miembros, de los cuales 10 son
electos por la Asamblea cada dos aos y 5 son permanentes desde la
fundacin de Naciones Unidas: China, EE.UU., Francia, el Reino
Unido y la Federacin de Rusia que desde el 25 de diciembre de 1991
reemplaza a lo que fue la URSS.
Consejo Econmico y Social: coordina en su rea, todas las
instituciones y organismos especializados que constituyen el Sistema de
102
Naciones Unidas. Desde su ampliacin en 1973, est compuesto por 54
miembros electos por tres aos. Tiene un perodo sustantivo de sesiones
de cinco semanas de duracin, con un segmento en el que participan
ministros de Estado y altas autoridades para resolver asuntos econmi-
cos y sociales. Sus rganos subsidiarios y conexos son los siguientes:
Nueve comisiones orgnicas que estudian sus temas y hacen
recomendaciones: Estadstica, Poblacin y Desarrollo, Desa-
rrollo Social, Derechos Humanos, Condicin Jurdica y Social
de la Mujer, Estupefacientes, Prevencin del Delito y Justi-
cia Penal, Ciencia y Tecnologa para el Desarrollo, Desarrollo
Sostenible.
Cinco comisiones regionales para fomentar el desarrollo eco-
nmico en cada una de las regiones que han sido agrupadas
especcamente por las NNUU en frica, Asia y el Pacco,
Europa, Amrica Latina y el Caribe y Asia Occidental.
Cuatro comits permanentes: Programa y Coordinacin,
Asentamientos Humanos, Encargado de las Organizaciones
no Gubernamentales y, negociaciones con las organizaciones
intergubernamentales.
Una serie de organismos permanentes de expertos sobre temas
como la planicacin del desarrollo; recursos naturales y; de-
rechos econmicos, sociales y culturales.
Las juntas y comits ejecutivos de diversos rganos de Na-
ciones Unidas: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF), Ocina del Alto Comisionado de las Naciones
Unidas para los Refugiados (ACNUR), Programa de las Na-
ciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Fondo de Pobla-
cin de las Naciones Unidas, (FNUAP), Programa Mundial
de Alimentos (PMA), Instituto Internacional de Investigacio-
nes y Capacitacin para la Promocin de la Mujer. Tambin
est relacionada con el Consejo de la Junta Internacional de
Fiscalizacin de Estupefacientes.
Adems se relacionan con este Consejo todos los organismos
especializados, entre los cuales est la OIT que se mantiene
desde 1919, cuando funcionaba la Sociedad de las Naciones.
La FAO, la UNESCO, el Grupo del Banco Mundial, la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS) y otros cuyo detalle
aparece en el Cuadro No. 1.
103
Consejo de Administracin Fiduciaria: creado para cola-
borar con 11 territorios que estaban en deicomiso mientras pudie-
ran acceder a su autonoma o independencia. Se redujo a los cinco
miembros del Consejo de Seguridad desde 1994, cuando Palau, el
ltimo de los 11 territorios, ingres como 185 miembro a Naciones
Unidas. Se rene solamente cuando necesario.
Corte Internacional de Justicia: principal rgano judicial de
Naciones Unidas. Tiene 15 magistrados elegidos por un perodo de
9 aos por la Asamblea General y el Consejo de Seguridad. Tiene su
sede en La Haya.
Secretara General: consta actualmente de siete departamen-
tos con cerca de nueve mil funcionarios repartidos en la sede de
Nueva York y las ocinas de Ginebra, Viena y Nairobi. El Secretario
General es el ms alto funcionario de Naciones Unidas, quien co-
manda y activa su labor y se relaciona con todos los pases del orbe.
Todo el Sistema de Naciones Unidas est vinculado de un
modo o de otro con la salud colectiva. La meta principal de esta po-
lifactica y gigantesca organizacin es el mantenimiento de la paz en
el mundo. Al vincular la paz con el desarrollo, la justicia y la vigencia
de los derechos humanos, contribuye no slo a superar los conictos
blicos sino a promover el bienestar social general y por lo tanto, la
salud entendida como expresin de la calidad de vida..
El hecho de que todos los pases del mundo estn representa-
dos en la Asamblea General con el mismo derecho al voto, convierte
a sta en una especie de Parlamento Internacional donde el voto del
pas ms pequeo vale igual que el del ms grande. La Asamblea
rene a diferentes etnias, culturas, ideologas polticas, intereses eco-
nmicos y formas de pensamiento. El todava inevitable predominio
de los ms fuertes est, aunque sea parcialmente, compensado con
la norma de que las grandes decisiones requieren de dos tercios de
los votos. Es ya un signo de progreso el que en los ltimos aos, las
decisiones ms controvertidas hayan sido tomadas por consenso ms
que por votacin. El hecho de que el Consejo de Seguridad est in-
tegrado slo por 15 miembros, lo hace ms ejecutivo y aunque 5 de
stos son permanentes, sin eleccin, la circunstancia de pertenecer a
regiones diferentes, y en cierto modo a corrientes polticas y poderes
distintos, mantiene un equilibrio que ha resultado ms o menos e-
caz, 60 aos despus de su creacin.
104
Cuadro No. III-1
105
106
4. Naciones Unidas y la salud: orgenes de la OMS
El Sistema de Naciones Unidas incluye organizaciones ms
directamente vinculadas con la salud colectiva como la OMS, el
UNICEF, el FNUAP, el PMA, el Grupo del Banco Mundial en los
ltimos aos, y otras. Todas tienen mucho que ver con los cambios
impulsados en el saber y prctica mdicos desde 1948.
La Organizacin Mundial de la Salud responde a la aspiracin
de articular esfuerzos compartidos para enfrentar enfermedades que
atacan o amenazan a los pases ms all de sus lmites geogrcos,
obligndolos a tomar medidas acordadas internacionalmente. Esta as-
piracin coincide con la estructuracin de los nuevos Estados que se
forman al terminar el feudalismo con la Revolucin Industrial y es
una demostracin ms de que las grandes innovaciones, surgen como
respuesta a realidades concretas. La expansin de grandes epidemias
de clera, peste y otras que atacaban con funestos resultados a la po-
blacin que se apiaba alrededor de las fbricas empujaron a los nuevos
Estados emergentes a enfrentar estos agelos en forma coordinada.
La polmica de Virchow con Emil Behring sobre la epidemia
de ebre tifoidea en Alta Silesia y la confrontacin entre los concep-
tos sociales de los pioneros de la medicina social con los estrictamente
biomdicos, tuvo que haber inuido ya en aquella primera confe-
rencia realizada en 1851, a la que nos hemos referido al hablar de las
medidas sanitarias contra el clera.
Los orgenes de la lucha internacional por la salud aparecen
as vinculados a los inicios de los grandes debates mdico sociales.
Quiz la poltica de la OMS y la aprobacin de los principios que
sustentan su actual Constitucin, pudieron inspirarse en aquella ex-
presin de Virchow, que ya citamos y que mantiene su vigencia con
mayor fuerza que cuando fue pronunciada: La medicina es una cien-
cia social y la poltica no es ms que medicina en gran escala.
Entre los antecedentes formales de la OMS, destacamos tres
aunque cronolgicamente estn separados por ms de 40 aos: la
creacin de la Ocina Sanitaria Internacional en 1902 en Washing-
ton; la organizacin de la Ocina Internacional de Higiene Pblica
en 1907 en Pars; y la creacin de la Organizacin de Higiene de-
pendiente de la Sociedad de Naciones, que se conform despus de
la Primera Guerra Mundial, en 1923.
107
5. Ocina Sanitaria Internacional y Organizacin Pa-
namericana de la Salud (OPS)
La Ocina Sanitaria Internacional, llamada as inicialmen-
te, fue fundada en 1902 por resolucin de la Segunda Conferencia
Internacional de los Estados Americanos (hoy OEA), celebrada en
Mxico en octubre de 1901. Esta reunin recomend la convoca-
toria a una Convencin General de Representantes de las Ocinas
de Salubridad de las Repblicas Americanas para crear una Ocina
Internacional con sede en Washington y nanciada por los pases
miembros. La Convencin se realiz del 2 al 5 de diciembre de 1902
con la participacin de representantes de 11 pases y cumpli su ob-
jetivo. Naci as una de las ocinas internacionales ms importantes,
la ms antigua de todas y la nica que ha logrado sobrevivir, consti-
tuyndose en ocina regional de la OMS, sin perder su identidad de
panamericana.
Los documentos ociales de Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS)
61
nos permitieron conocer sus principales actividades
que exponemos a continuacin por su considerable aporte al desarro-
llo de la salud pblica.
Cabe resaltar que durante los primeros 34 aos en los que
se suceden tres primeros perodos presidenciales, el presidente de la
Ocina Sanitaria Internacional fue simultneamente el Director Ge-
neral de Sanidad de EE.UU. de Norte Amrica. ste es el caso del
primer presidente, Walter Wyman (1902 1911), de Rupert Blue
(1912 1920), y nalmente de Hugh Smith Cumming en 1920,
quien se jubila de la Direccin General de Sanidad de EE.UU. en
1936 y desde 1937, se dedica a tiempo completo exclusivamente a la
Ocina Sanitaria que desde entonces pasa a denominarse Ocina
Panamericana. En 1947, despus de 27 aos continuos de gestin de
Cumming, se elige a Lowe Soper, ex funcionario de la Fundacin
Rockefeller, ya no como Presidente sino como Director General,
cargo que ejerce hasta 1959. Despus de la fundacin de la OMS en
1958, se establece un acuerdo para que la Ocina Sanitaria Paname-
ricana, pase a constituirse en Ocina Regional de la OMS.
EE.UU. tuvo una clara hegemona en los primeros 57 aos de
vida de la Institucin durante los cuales, la Ocina estuvo dirigida
por sanitaristas norteamericanos y funcion fuertemente ligada a los
108
servicios de salud de aquel pas. Los primeros siete miembros que
conformaron la Ocina fueron tres de EE.UU. incluyendo al Pre-
sidente, uno de Cuba, uno de Costa Rica, uno de Mxico y uno de
Chile. Los miembros de la Ocina mantenan su residencia en sus
respectivos pases. Recin en 1921, surgi la necesidad de disponer
de un espacio fsico denido, Se decidi que ste sea en las depen-
dencias de la Unin Panamericana, hoy OEA. Hasta ese entonces
cont nicamente con un presupuesto de 5,000 $us. anuales nan-
ciado por los pases miembros.
En ocasin de la Tercera Conferencia realizada en Mxico, se
cre otra sede en Montevideo para coordinar las actividades de los
pases del sur del continente, pero no tuvo la proyeccin esperada y
acab cerrndose despus de algunos aos.
En 1923, el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos
(USPHS) comenz a colaborar con la OSP con el envo de exper-
tos a pases latinoamericanos. El primer Representante Viajero de la
Ocina fue el Dr. Jhon D. Long, quien cumpli misiones en todo
el continente, fundamentalmente relacionadas con el combate a las
enfermedades infecciosas y las trasmitidas por vectores.
En 1924, en ocasin de la Sptima Conferencia realizada en
Cuba, se consolida la aliacin de las 21 repblicas americanas, se
mejora los registros epidemiolgicos y se inicia un intercambio de
informacin con las ocinas de Pars y de la Liga de las Naciones
de Ginebra que funcionaban paralelamente. Se redacta el Cdigo
Sanitario, raticado despus por cada pas. En un proceso de incor-
poracin efectiva de los pases latinoamericanos al esfuerzo conjunto
de la Ocina, en 1926, se inicia las Conferencias Panamericanas de
Directores Nacionales de Sanidad. stas se reunieron 6 veces en 20
aos hasta 1946, cuando fueron sustituidas por las del Consejo Di-
rectivo de nueva creacin.
En 1934, durante la Novena Conferencia, se aprueba el primer
Estatuto, y de acuerdo con l, se constituye un Consejo Directivo de
9 miembros titulares elegidos por la Conferencia y varios miembros
ex ocio, la mayora funcionarios del Servicio de Salud Pblica de
Estados Unidos. Se acord que el presupuesto no poda ser menor a
50,000 $us para lo cual se j una cuota de 215 $us por cada milln
de habitantes, que deba pagar cada pas de acuerdo al volumen de
su poblacin.
109
Finalmente, en 1947, en pleno proceso de relacionamiento
con la OMS, la 12 Conferencia reunida en Caracas -a tiempo de
precisar su identidad separada pero sin rechazar la posibilidad de
convertirse en Ocina Regional de la OMS- decidi reorganizarse
como Organizacin Sanitaria Panamericana con 4 rganos directi-
vos: Conferencia Sanitaria Panamericana, como autoridad mxima;
Consejo Directivo, constituido por un representante de cada uno de
los gobiernos miembros; Comit Ejecutivo integrado por 7 represen-
tantes elegidos por el Consejo Directivo por un perodo de tres aos
y; Ocina Sanitaria Panamericana con el Director y su personal. En
esta misma Conferencia, se eligi a Soper como nuevo Director y se
encomend al Comit Ejecutivo la redaccin de una Constitucin
que fue aprobada 9 meses despus, en la primera reunin del Con-
sejo Directivo, reunido en Buenos Aires en septiembre de 1947. El
prembulo de esta Constitucin expresa la opinin mdica de ese
entonces, destacando la responsabilidad de los gobiernos para con la
salud y la relacin de sta con el progreso:
Los adelantos de las ciencias mdicas y sanitarias, y, al mismo
tiempo, los nuevos y ms amplios conceptos de las responsabilida-
des de los gobiernos en relacin con la salud humana, hacen de
primordial importancia el ensanchamiento de la esfera de accin
de la salud pblica en el Hemisferio Occidental y el Desarrollo y
fortalecimiento de la Ocina Sanitaria Panamericana, a n de
que esta pueda cumplir de lleno con las obligaciones que le impo-
ne ese progreso.
62
Un apoyo unnime de las 21 repblicas americanas para man-
tener y reforzar la autonoma e identidad de la Ocina, a tiempo de
respaldar que sta pase a ser la Ocina Regional de la naciente Orga-
nizacin Mundial de la Salud, imprimieron un particular dinamis-
mo a la gestin de Soper, quien fue un el intrprete de la aspiracin
general de los pases americanos. Una vez aprobada su Constitucin,
se redact el proyecto de acuerdo con la OMS, el cual fue presentado
a la Primera Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 1948). Con
breves modicaciones, se suscribi el acuerdo el 24 de mayo de 1949
y entr en vigor el siguiente 1 de julio, durante la Segunda Asamblea
Mundial de la Salud.
110
1Las nuevas responsabilidades llevaron al Soper a preocuparse
de la organizacin interna. Increment el aporte nanciero de los
pases miembros, particularmente el de Estados Unidos. Logr que
Mxico, Brasil y Argentina hicieran contribuciones extraordinarias
con lo cual el presupuesto pas de 85,000 $us. en 1947 a 1,300.000
en 1948
63
. Poco despus, se sum las contribuciones de Francia, los
Pases Bajos y el Reino Unido a nombre de sus territorios en el Con-
tinente y a cambio de participar en las reuniones tcnicas. Al nal de
su mandato de 12 aos, el presupuesto de 1947 con 88 empleados,
subi a diez millones de dlares estadounidenses con una planta de
750 empleados en 1958. Ms de la mitad de stos estaban distribui-
dos en los pases.
Durante su gestin, se consigui tambin que el Cdigo Sa-
nitario se mantuviera vigente, reformando algunos artculos que ha-
ban sido observados por la OMS. En 1950, se rm un acuerdo con
la OEA para robustecer la identidad americana de la Organizacin y
pas a preocuparse por dotarle de una sede propia, para lo cual cont
inicialmente con el apoyo nanciero de las fundaciones Kellogg y
Rockefeller.
Para dar respuesta a las necesidades emergentes, se optimiz la
estructura administrativa, organizando la Ocina del Director con
tres grandes divisiones: de Salud Pblica, de Administracin y de
Educacin y Adiestramiento. La Divisin de Salud Pblica cont
con ramas de Fomento de la Salud, de Saneamiento Ambiental y de
Enfermedades Trasmisibles. Esta ltima tena dos programas: uno
para la erradicacin del mosquito Aedes Aegypti y el otro, para la
erradicacin de la malaria. La estructura descrita correspondi a la
visin que tena la Organizacin en ese momento, dirigida a comba-
tir enfermedades trasmisibles y promover la formacin de tcnicos,
principalmente en saneamiento.
Se busc descentralizar las labores y facilitar la participacin
de los pases, estableciendo 6 ocinas de zona, a cargo de la atencin
a los pases de su entorno: Washington (I), Mxico (II), Guatemala
(III), Lima (IV), Ro de Janeiro (V) y Buenos Aires (VI). Se cre
tambin varios centros especializados para atender necesidades espe-
ccas que destacaban por su importancia, as nacieron el Instituto
de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP), en la ciudad
de Guatemala en 1946; el Centro Panamericano de Fiebre Aftosa
111
(PANAFTOSA), en Ro de Janeiro en 1951 y; el Centro Panameri-
cano de Zoonosis (CEPANZO), en Buenos Aires en 1956.
La gestin del Soper fue una activa lucha frontal contra las
endemias que atacaban la regin, particularmente en los trpicos.
De los viejos conceptos de aislamiento de los enfermos con medidas
de cuarentena y vigilancia de los puertos, se pas primero a buscar el
control de las enfermedades transmisibles con medidas de sanea-
miento y, luego a la ms audaz, de erradicacin de las mismas.
La Historia de la OPS recuerda a Soper como un verdadero
General de Salud, que aprovechaba cada recurso disponible en la
lucha contra las enfermedades. l mismo dene su posicin con cla-
ras expresiones que trasuntan los ideales de la pos guerra: A medida
que se ampla la esfera de la cooperacin, los vnculos que unen a la
humanidad toman fuerza. La enfermedad es el enemigo comn de la
especie humana. En la lucha contra la enfermedad, es esencial que los
pases, al igual que los individuos, se apoyen mutuamente y sin reserva
... y no podemos permitir que haya en ningn lugar del Hemisferio, un
refugio para ninguna enfermedad, o vector de la enfermedad, del que
pueda volver a surgir sta posteriormente
64
.
Soper personica la posicin de la uni causalidad predomi-
nante en su poca y es ntida expresin del concepto de que la en-
fermedad viene de alguna parte de fuera de la persona y la ataca casi
por azar, debindose combatirla con estrategias militares en caso de
guerra. Se trataba entonces de ubicar al enemigo, estudiar sus carac-
tersticas, detenerlo de cualquier modo para aislarlo y nalmente,
destruirlo. No se reconoca an la determinacin social y econmica
sobre el proceso salud-enfermedad y menos, la interaccin dialcti-
ca entre salud y desarrollo. Por lo tanto, las acciones para combatir
la enfermedad se centraban en los tcnicos y cientcos del equipo
mdico. La sociedad como colectivo humano guraba, en el mejor
de los casos, como objeto a beneciar, sin concebir que pudiera par-
ticipar como sujeto.
En sntesis, la cooperacin internacional en salud en el con-
tinente americano tiene la misma orientacin positivista del viejo
continente, con sus modalidades propias.
112
5.1 Ocina Sanitaria Internacional, Canal de Panam y
otras inversiones econmicas
El sueo de unir el Ocano Atlntico con el Pacco a travs
del Istmo de Panam prcticamente naci desde que se descubri
Amrica. La primera iniciativa formal para lograr este empeo de-
sarrollada en 1835 por el explorador estadounidense Charles Biddle
fracas, precisamente por las invencibles plagas de mosquitos. En
1880, otro esfuerzo del ingeniero Francs Fernando Lesseps, quien
haba construido antes el Canal de Suez, tambin fracas por cau-
sales econmicas cuando se haba avanzado 33 kilmetros, con un
costo en vidas humanas de 22,000 trabajadores que murieron por
accidentes y enfermedades tropicales
65
.
En 1903, cuando Estados Unidos resuelve invertir en el Canal
y combina pronunciamientos polticos con inversiones nancieras,
Panam -provincia del extremo norte de Colombia- se independiza y
cede a EE.UU. una franja de territorio a lo largo del Canal. Enton-
ces se organiza una intensa campaa de salud pblica para controlar
las epidemias de enfermedades tropicales, particularmente malaria y
ebre amarilla. Se drena extensas zonas pantanosas, se instala redes
de agua potable y de eliminacin de deshechos y se construye nuevos
pueblos en la zona para dar albergue saludable a 24,000 obreros. Sin
embargo, 5,000 personas -la mayora inmigrantes del Caribe- mueren
en la hazaa que termin el 20 de mayo de 1913.
66
Esta gigantesca
obra se inaugur el 15 de agosto de 1914 con el cruce del buque An-
con que recorri los 82 kilmetros de extensin del Canal. Paralela-
mente a la audaz tarea cumplida por ingenieros de renombre, destaca
la labor de salubristas como Finlay y otros que aun exponiendo sus
vidas contribuyeron a la lucha contra las enfermedades tropicales.
Esos programas sanitarios, verticales y unilaterales fueron la
expresin conservadora y biologicista de aquella poca. Se centraron
en controlar o erradicar la causa inmediata de la enfermedad, sin
tomar en cuenta a la urbanizacin y desarrollo social como acciones
que podan contribuir a la tan buscada erradicacin mejor que los
insecticidas o las drogas especcas. As se explica que si bien la ebre
amarilla urbana logr ser erradicada, la selvtica y la malaria con-
tinan siendo graves problemas sanitarios en todos los lugares que
estn al margen del progreso urbano actual.
113
Otra vez la orientacin positivista -hegemnica en los servicios
e instituciones acadmicas- se mostr poco ecaz aunque ello no le
resta mrito a los abnegados sanitaristas que extremaron esfuerzos
por erradicar las enfermedades, nueva dimensin de la medicina que
ech races en casi todos los pases. De este modo, en 1947, Brasil
se propuso erradicar el Aedes Aegypti; en 1949, lo hizo Hait, con
la Frambesia o Pian; y en 1950, Costa Rica se propuso erradicar la
viruela gracias a una vacuna mejorada. El llamamiento regional a
las armas contra las enfermedades trasmisibles de Soper tuvo reper-
cusin en todo el continente.
En 1909, el emprendimiento econmico para extender la lnea
frrea al Nordeste del Brasil tuvo que ser precedida por una campaa
antimalrica. En tal ocasin, el acucioso investigador brasileo Car-
los Ribeiro Justiniano Das Chagas, observ que unos insectos he-
matfagos, llamados barbeidos en Brasil y vinchucas en el resto del
continente, eran portadores de unos tripanosomas a los que bautiz
con el nombre de Cruzi en homenaje a su maestro Osvaldo Cruz.
Demostr que estos tripanosomas transmitidos por los insectos, pro-
vocaban una enfermedad que pas a ser conocida como Enfermedad
de Chagas, estudiada tanto en su particular siopatologa como en
su forma de transmisin.
La mayor resistencia del vector a los insecticidas condujo a
que la estrategia habitual de fumigacin o rociado tuviera que ser
completada con el mejoramiento de las viviendas de barro. Fue una
voz de alerta que llamaba a preocuparse ms del desarrollo social
de los ms pobres que de la simple destruccin del portador de la
enfermedad. Sin embargo, el concepto unicausal de la enfermedad y
la dicultad de superar el enfoque puramente biolgico, no permitie-
ron cambiar el pensamiento mdico de aquel entonces, a pesar de la
clara convergencia de los problemas sociales vinculados a la explota-
cin econmica de los trpicos y a la expansin de las enfermedades
endmicas. Son ms los que vivieron del Chagas que los que murieron
por su causa
67
armaban los defensores del enfoque social en la lucha
contra la enfermedad en Argentina, haciendo alusin al despilfarro
de fondos en la lucha bioqumica contra el vector en lugar de invertir
en el mejoramiento de las condiciones laborales y de la vivienda.
Pero no toda la actividad sanitaria se volcaba slo a favore-
cer las grandes inversiones econmicas en los trpicos mal sanos.
114
Durante la Tercera Conferencia Panamericana de Directores Nacio-
nales de Sanidad en 1936, empez la preocupacin por la higiene
industrial, la salud materno infantil, las condiciones de vida en las
alturas, las vacunas contra la tifoidea, la difteria y el BCG. La O-
cina Sanitaria fue ganando respeto dentro y fuera del sector salud
con el impulso a programas de higiene municipal y rural, nutricin,
vivienda, servicios de agua y desages, y otras actividades vinculadas
al desarrollo social. Simultneamente, alent la formacin de recur-
sos humanos en salud en forma continua y promovi, desde medidas
organizativas hasta la aplicacin de tecnologas nuevas en cada pas,
buscando que stos tuvieran la autosuciencia necesaria para superar
sus propios problemas. Dada la evolucin del pensamiento de la po-
ca, era explicable que los sanitaristas de aquel entonces centraran
su trabajo en el marco casi exclusivo de las ciencias naturales y ms
an en el reducido campo biolgico.
Cabe recordar que a principios de 1900, los pases no tenan
una autoridad especcamente responsable de la salud en los equipos
de gobierno. El cuidado de las enfermedades, al igual que en la vieja
Europa, fue inicialmente conado a la caridad cristiana que cons-
truy la mayora de los hospitales. Los municipios bajo dependencia
de los ministerios de gobierno o del interior cuidaban de la higie-
ne pblica y ejercitaban algn control, casi policaco, para evitar la
transmisin de enfermedades contagiosas.
El rea de salud paulatinamente comenz a formar parte de
los ministerios de trabajo y previsin social. Los ministerios de salud,
como los conocemos ahora, tardaron en ser organizados y cuando
as sucedi, fue bajo el concepto de enfermedad como alteracin pu-
ramente biolgica provocada por el contagio o la accin de un vector
intermediario o de otro agente externo. Al igual que en Europa, el
concepto positivista en Amrica demostr ser difcil de superar en
un medio donde el capitalismo se desarrollaba aceleradamente, de
manera particular en el norte del Continente.
5.2 OPS: cambios en la direccin y orientacin
Con la nalizacin de la Segunda Guerra Mundial, empiezan
grandes cambios tambin en el continente americano. Abraham
Horwitz sucede a Soper en la Direccin de la amante Organizacin
115
Panamericana de la Salud, Ocina Regional de la OMS. Este salu-
brista chileno -primero de la serie de latinoamericanos y caribeos
que llegaron a ocupar el cargo- fue reelegido 6 veces consecutivas
entre 1959 y 1975. Despus de Horwitz, ocuparon el cargo, Hctor
R. Acua de Mxico (1975-1983), Carlyle Guerra de Macedo de
Brasil (1983-1995), George A. O. Alleine de Barbados (1995-2003)
y Mirta Roses Periago de Argentina que est en funciones desde
2003. A partir de Horwitz, los directores de OPS son simultnea-
mente agentes regionales de la OMS.
Al posesionarse del cargo en 1958 en la XV Conferencia Sani-
taria Panamericana, Horwitz manifest: Hoy el gran reto para la
salud pblica est en el ambiente social de la mayora de los pases en
desarrollo, donde un gran nmero de personas apenas si logra existir:
su trabajo es improductivo, sus alimentos siempre escasos, su vivienda
inadecuada; su expectativa de vida corta; y su salud fsica, mental
y social deciente y precaria.
68
Destacamos la ltima frase porque
seala ntidamente la inuencia de la llamada denicin de la OMS,
recientemente aprobada. Horwitz pone de maniesto la orientacin
del nuevo pensamiento mdico que empieza a tomar cuerpo y que
continuar -con variantes personales- a lo largo de la sucesin de los
cuatro directores elegidos para el cargo hasta ahora. Los cambios
ocurridos despus de la guerra menos inuenciados por el positivis-
mo y la apertura del pensamiento mdico permiten el surgimiento
de otros enfoques.
5.3 Caractersticas del desarrollo desigual en las Amricas
El rpido despegue del desarrollo agropecuario e industrial
de EEUU a principios del Siglo XX en Amrica, contrasta con el
surgimiento de un capitalismo dependiente y pobre en el sur. Para-
djicamente, en este lado del continente, la pobreza domina en un
contexto de grandes riquezas naturales escondidas en trpicos insa-
lubres, cuya explotacin exige signicativas inversiones y enrgicas
campaas de saneamiento. En estas condiciones, la Revolucin In-
dustrial no tuvo el mismo impacto sobre la salud que en Europa. El
problema mayor no fue la expansin de enfermedades relacionadas
con el hacinamiento, sino romper el obstculo epidemiolgico de
nuevos territorios a invadir.
116
El principal problema en los pases europeos fue la expansin
de enfermedades relacionadas con el hacinamiento como el clera,
como infeccin preponderante. En tanto que en Amrica -con otras
condiciones sociales y econmicas y enormes extensiones de territo-
rio sin poblar- el hacinamiento no constituy una dicultad, salvo
en contadas ciudades. Fue ms bien la penetracin del hombre a
bosques malsanos, lo que provoc la difusin de endemias tropica-
les, entre las cuales las enfermedades trasmitidas por vectores cons-
tituyeron los principales obstculos para el desarrollo agropecuario
e industrial.
Los migrantes europeos que se asentaron en las frtiles tierras
de EE.UU., se organizaron ms homogneamente y mejor que los
que permanecieron en los pases europeos porque tenan menos ata-
duras con el pasado feudal, mayor libertad y un territorio ms rico
y extenso. Ya haban logrado un desarrollo agropecuario e industrial
importante cuando se produjo la Declaracin de la Independencia de
Estados Unidos de Amrica, el 4 de julio de 1776, alcanzando una
tasa de crecimiento de 68.3 %
69
en el quinquenio 1844-1849. Para
1860, EE.UU lleg a ser la segunda potencia industrial del mundo,
despus de Inglaterra
Amrica Latina en cambio -sometida a otro tipo de coloniza-
cin- tuvo un desarrollo ms tardo. Despus de independizarse de
Espaa y Portugal, los pases latinoamericanos alcanzaron apenas
la condicin de capitalistas dependientes. Prcticamente no parti-
ciparon en la Revolucin Industrial hasta mucho ms tarde. Ante
esas circunstancias, EE.UU. llev adelante una poltica de expansin
imperialista que le permiti poblar su extenso territorio, ocupar casi
la mitad del territorio mexicano y hacer fuertes inversiones en casi
todo el sur del Continente.
Los extensos cultivos de caf, pltanos, ctricos; as como las
plantaciones de goma, castaa y otros productos, estaban localizados
en zonas tropicales infestadas de malaria, ebre amarilla y otros pa-
rsitos. El desarrollo agrcola exiga ser precedido de obras de sanea-
miento que no estaban al alcance de los pases sudamericanos pero
s de EE.UU. que aprovech la situacin para establecer hegemona
poltica y fortalecer su economa. La Fundacin Rockerfeller fue,
entre otras organizaciones norteamericanas, una de las pioneras en
establecer programas sanitarios en los diferentes pases. En 1902,
117
cuando nace la Ocina Internacional de Salud, sta fue tambin su
principal preocupacin.
La vinculacin del desarrollo socioeconmico con la salud se
hizo evidente en todo el proceso, desde la construccin del Canal de
Panam hasta la habilitacin para la produccin agrcola de extensas
zonas tropicales infestadas de parsitos y de variadas infecciones. A pe-
sar de ello, todava no se alcanzaba a superar la concepcin bipolar de
lo biolgico y lo social, ni la orientacin positivista fragmentadora de
la realidad social y del desarrollo. La prevalencia de la malaria, ebre
amarilla, enfermedad de Chagas, uncinariasis y otras enfermedades
-que obstaculizaban la penetracin de seres humanos y de las inversio-
nes capitalistas en las selvas tropicales- facilit la penetracin econmi-
ca del Norte y la consecuente dependencia de los pases del Sur.
6. Ocina Internacional de Higiene Pblica
En 1907, se concret recin el establecimiento de la Ocina
Internacional de Higiene Pblica (OIHP) en Pars con caracters-
ticas parecidas a las de la Ocina Sanitaria Internacional creada en
Washington cinco aos antes. La OIHP mantuvo actividades de
vigilancia epidemiolgica y de coordinacin internacional que con-
tinuaron incluso despus de creada la Ocina de Ginebra por la So-
ciedad de Naciones. En 1926, se revis la Convencin para incluir
medidas contra la viruela y el tifus, y en 1935, sta se pronunci
sobre navegacin area. En 1938, se celebr en Pars la ltima Con-
ferencia Sanitaria Internacional y despus de 1945, todas las ocinas
internacionales, incluyendo otras creadas en Asia y frica, pasaron a
ser parte de la OMS.
70
Los objetivos de la Ocina Internacional de Higiene Pblica,
ms conocida como la Ocina de Pars, guardaban relacin con los
conceptos mdicos de la poca y estaban bajo la inuencia de las epi-
demias infecciosas. stos eran ... reunir y dar a conocer a los estados
participantes los hechos y documentos de carcter general que se reeren a
salubridad y, en especial, a enfermedades infecciosas, sobre todo a clera,
peste y ebre amarilla, como tambin las medidas para combatir estas
enfermedades.
71
Representantes tcnicos de cada uno de los Estados
participantes y el personal administrativo indispensable integraban
118
el comit directivo de la misma. Esta ocina permaneci aportando
valiosamente en el combate a las enfermedades infecciosas, hasta la
creacin de la Organizacin Mundial de la Salud.
7. Organizacin de Higiene de la Sociedad de Nacio-
nes
La Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones fue
creada en Ginebra en 1923 por la Sociedad de Naciones, que se orga-
niz al nalizar la Primera Guerra Mundial en 1919, en atencin al
reconocimiento que los diferentes pases daban a la salud. Se trataba
de una organizacin especcamente encargada de la prevencin y el
control internacional de las enfermedades.
Funcion paralelamente a la constituida previamente en Pa-
rs hasta despus de la Segunda Guerra Mundial, momento en el
cual ambas se incorporan a la OMS. Entre otras acciones, public
informes epidemiolgicos semanales en torno a las enfermedades
convencionales de entonces: peste, clera, ebre amarilla, viruela y
tifus exantemtico; form comits de expertos y; promocion varias
conferencias internacionales en Europa frica y Extremo Oriente.
72
Gran parte de su labor estuvo dedicada a combatir las endemias y
epidemias frecuentes.
Captulo IV
OMS
y medicina social
121
CAPTULO IV
OMS Y MEDICINA SOCIAL
1. Nacimiento de la OMS
En el marco de conceptos e ideales de solidaridad social que
emergieron despus de la guerra y de la derrota del nazismo, se crea
la Organizacin Mundial de la Salud, organismo especializado de
Naciones Unidas, para defender la salud colectiva. El 7 de abril de
1948, es la fecha ocial del nacimiento de la OMS.
Los pioneros de la medicina social y los importantes logros
alcanzados por la medicina socializada en la Unin Sovitica, lo-
graron penetrar el pensamiento mdico con conceptos diferentes a
los del positivismo. La evolucin del pensamiento mdico social no
comienza ni termina con el nacimiento de la Organizacin Mun-
dial de la Salud, pero sin lugar a dudas, es fuertemente inuenciada
por el nuevo organismo mundial que se consolida como fruto de la
alianza del mundo socialista en ese entonces en ascenso y del capi-
talismo fuertemente sacudido por sus contradicciones internas pero
en perodo de franco robustecimiento. La lucha de ambos sistemas
contra el nazi fascismo que acababa de ser derrotado en la guerra
mundial, da a este perodo particulares caractersticas.
2. Carta Constitutiva de la OMS
Brasil y China presentaron una proposicin conjunta en 1945
ante la Conferencia de San Francisco
73
para que se convocara a una
122
Conferencia Internacional de Salud. La convocatoria se ejecut por
intermedio de la Comisin Econmica y Social de Naciones Unidas,
la cual encomend su preparacin a un Comit Tcnico Preparatorio
compuesto por 22 personas de 16 pases ms los representantes de
las 4 organizaciones internacionales existentes a esa fecha: Ocina
de Higiene Pblica de Paris, la de la Liga de las Naciones, la UN-
RRA (sigla en ingls de United Nations Relief and Rehabilitation
Administration) y la Ocina Sanitaria Panamericana. La UNRRA
fue creada en 1943 con carcter transitorio por el nuevo sistema de
Naciones Unidas para atender las necesidades ms urgentes de salud
y desarrollo social del nal de la guerra. Este Comit Tcnico se
reuni desde el 18 de marzo al 5 de abril de 1946 en Pars, bajo la
presidencia de Sand de Blgica. Su principal trabajo fue redactar la
Constitucin de la futura OMS sobre la base de cuatro borradores
distintos presentados por Cavailln y Leclainche de Francia, Jame-
son del Reino Unido, Parran de EEUU y Stampar de Yugoslavia.
El Comit, interpretando el deseo comn de construir una
paz duradera, acord los puntos centrales que constituan la preocu-
pacin de ese momento:
Crear una sola organizacin como agencia nica especializada
y con alto grado de independencia.
Incluir el mayor nmero posible de Estados en esta organiza-
cin, buscando ser universal.
Reconocer oportunamente y anticiparse a las nuevas necesida-
des que podran surgir de los cambios trascendentales por los
que atravesaba la ciencia mdica.
El acento estaba en la universalizacin de la organizacin y
en la creacin de un organismo mundial sin exclusin alguna. Se
tom en cuenta que la guerra biolgica y la bomba atmica podran
constituir graves amenazas si la medicina con cabal conocimiento
de estos riesgos, no tomaba acciones pertinentes en defensa de la
humanidad
74
.
Con base en estos principios generales que gozaron de un alto
grado de consenso, se redact el Proyecto de Constitucin que fue
enviado a la Primera Conferencia Internacional de Salud (Nueva
York, 19 de junio al 22 de julio de 1946). El Presidente Truman, a
nombre del pas antrin, envi un mensaje que expresa los antiguos
123
principios sanitarios vigentes todava en la poca: Los modernos me-
dios de transporte han hecho imposible que una nacin pueda protegerse
de la introduccin de una enfermedad, por la cuarentena. Esto hace
necesario desarrollar fuertes servicios de salud en cada pas los cuales
deberan ser coordinados por una accin internacional
75
.
Esta Primera Conferencia estuvo presidida por Thomas Paran
de EEUU; y cont con las vicepresidencias de Cavailln de Francia,
Jameson del Reino Unido, Krotkov de la URSS, Shen de China y
de Paula Souza de Brasil. En ella, se consider la situacin de las
organizaciones internacionales anteriores a la OMS y la incorpora-
cin de la Ocina Sanitaria Panamericana. Tambin se estudi la
consolidacin de la nueva organizacin como mundial analizando
las mejores formas de incorporar a los Estados que todava no eran
miembros de Naciones Unidas. Sin lugar a dudas, el punto central
fue la aprobacin de la Constitucin de la OMS. Cinco comits tra-
bajaron simultneamente durante todo el mes, cada uno estudiando
una materia especca en torno a este tema.
La Constitucin fue aprobada en sesin plenaria de la Confe-
rencia, con la participacin de los representantes de 64 Estados, el
22 de julio de 1946, en la ciudad de Nueva York. Entr en vigencia
el 7 de abril de 1948.
Destacamos los tres primeros principios que respaldan la
Constitucin y su artculo primero que se reere a la Finalidad de la
OMS. El primer principio, que segn David Tejada de Rivero fue
propuesto por Stampar
76
ha sido adoptado como la denicin de
salud de la OMS:
La salud es un estado de completo de bienestar fsico, mental y
social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Por primera vez un documento ocial internacional involucra
el bienestar social en el concepto de salud. De este modo, rebasa el
rea puramente biolgica y seala un cambio que ir evolucionando
posteriormente.
Se ha criticado la redaccin del prrafo, por mantener con-
ceptos estticos del positivismo al hablar de un estado y luego de
completo bienestar fsico, mental y social, lo cual resulta un ideal
inalcanzable en la prctica. Aunque la crtica est bien fundada, no le
resta mrito al reconocimiento de que la salud deja de ser vista como
124
un problema puramente biolgico y de la competencia exclusiva del
mdico, como lo sostuvo Parson, el padre del funcionalismo. Este
primer paso es importante para la fundamentacin de la atencin
primaria de salud como veremos en el anlisis de la Declaracin de
Alma Ata.
El segundo principio reconoce la salud como uno de los dere-
chos fundamentales y constituye otro avance singular que se ratica
ms adelante al armar que los gobiernos tienen responsabilidad en la
salud de sus pueblos. El tercer principio sostiene que la salud es una
condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de
la ms amplia cooperacin de las personas y los Estados. Si recordamos
los ideales de paz, fraternidad y el deseo de construir un mundo me-
jor que dieron lugar al nacimiento de Naciones Unidas, podremos
apreciar la importancia de entender la salud como condicin funda-
mental para el logro de la paz y la seguridad en el mundo.
Finalmente, el Artculo 1 del Captulo 1, dice textualmente:
La Finalidad de la Organizacin Mundial de la Salud, ser al-
canzar para todos los pueblos el grado ms alto posible de salud.
3. Comisin Interina de la OMS
La Primera Conferencia nomin una Comisin Interina para
conducir la OMS hasta la reunin de su Primera Asamblea Mun-
dial. Deba convocar a la Asamblea, en un plazo no mayor a seis
meses. Esta importante Comisin estuvo integrada pluralmente por
representantes de 18 pases de todas las expresiones polticas de aquel
entonces. Tuvo un fecundo trabajo, atendiendo simultneamente los
asuntos vinculados a la salud que estaban siendo considerados por las
organizaciones que se incorporaron a la nueva OMS, ms los proble-
mas emergentes, adems de la adecuada preparacin de la Primera
Asamblea de la Organizacin.
Una prueba de fuego para la Comisin Interina, se present
apenas un ao despus de iniciadas sus labores, al estallar en Egip-
to una nueva epidemia de clera. Esta enfermedad que haba sido
motivo de preocupacin mundial desde anteriores siglos, volva a
presentarse como una muestra de que la realidad material no cambia
slo con el pensamiento y como un desafo a las nuevas tesis que
125
empezaban a plantearse. La Organizacin Mundial se moviliz r-
pidamente y tuvo que volver a los mtodos tradicionales de identi-
car al enemigo, controlarlo, evitar su expansin a otros lugares con
cuarentenas, para nalmente derrotarlo. Tal trabajo fue realizado
con mayor eciencia que antes, al punto que la epidemia empez a
declinar a las seis semanas de haberse presentado y fue dominada en
pocos meses.
Tambin toc a esta Comisin Interina conocer, no sin sor-
presa, que la evolucin de la mortalidad general obedeca ms al gra-
do de desarrollo de los pases que a los propios desastres de la guerra.
Su amplia labor, resumida en su publicacin ocial Crnica de la
Organizacin Mundial de la Salud, muestra que no slo tuvo que
preocuparse de estudiar la mejor forma de organizar los procesos
administrativos para responder a las necesidades de todos los pases
miembros, sino desarrollar al mismo tiempo actividades cientco
tcnicas y de formacin de recursos humanos para combatir las mis-
mas endemias que no pudieron ser derrotadas.
Peste, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades venreas, e-
bre amarilla, malaria siguieron siendo motivo de preocupacin, des-
tacndose en lo que hace a estas dos ltimas enfermedades tropicales
los aportes de investigadores latinoamericanos como Finlay que en-
riqueci el conocimiento de la ebre amarilla, y Gavaldn que fue
uno de los que ms contribuy a combatir la malaria. Se dio inicio
tambin a la estandarizacin de productos biolgicos y frmacos, y
a la coordinacin estadstica para contar con una lista internacional
de enfermedades y causas de muerte.
Algo anecdtico que revela la amplitud con que se relacionaban
representantes de pases capitalistas y socialistas de la Comisin -que
aos ms tarde protagonizaran la llamada guerra fra- es el hecho de
que al elegir al presidente de la Comisin Interina, en su primera se-
sin, fue propuesto como tal Parran de EEUU en su calidad de due-
o de casa, pero l declin y propuso que fuera Krotkof de la URSS.
Krotkof presidi esta primera reunin del 19 al 23 de julio de 1946
en Nueva York, la cual concluy con la eleccin de Stampar de Yu-
goslavia -conocido por su rica labor acadmica y su contribucin a las
importantes innovaciones mdico sociales de su pas, el cual despus
de la guerra acab adoptando un rgimen socialista- como Presidente
permanente. Como Secretario Ejecutivo y Jefe del Secretariado de la
126
Comisin Interina fue electo Crisholm de Canad, quien haba sido
el relator de la Comisin Preparatoria Interina.
La Comisin Interina concluy su mandato el 21 de julio de
1948, al presentar su informe ante la Primera Asamblea General de
la OMS.
4. OMS: sus primeros 30 aos
La Primera Asamblea Mundial de la Salud reunida en Ginebra
en junio y julio de 1948 cont con la asistencia de 52 de los 54 Esta-
dos elegibles en ese entonces; slo faltaron Afganistn y Jordania. El
21 de julio, se eligi al primer Director General de la OMS, Brock
Crisholm de Canad, quien prcticamente continu con la misma
labor que haba desplegado como Secretario Ejecutivo de la Comi-
sin Interina, pero con mayor autoridad y jerarqua.
El entendimiento entre capitalistas y socialistas al que hicimos
referencia, fue raticado en el discurso inaugural de la Asamblea del
delegado ruso N. A. Vinogrov. Sin embargo, un ao ms tarde, en
1949, se produjo el retiro de Rusia, seguido despus paulatinamente
por los ocho pases del COMINFORM. Ocialmente se lo explic
como reaccin ante la ineciencia y una insuciente maquinaria ad-
ministrativa. Cronolgicamente, coincide con los inicios de la guerra
fra y los conictos de Berln. Siete aos despus, en 1956, Rusia
retorn seguida de los otros pases socialistas.
Los ideales de paz, confraternidad y solidaridad de una nueva
convivencia humana, no pudieron expresarse en hechos concretos
por la dura realidad de un pasado todava no superado. La epide-
mia del clera en Egipto y la alta prevalencia de las enfermedades
trasmitidas por vectores en los trpicos obligaron a volcar esfuerzos
en estas reas, respondiendo a demandas urgentes de los pases afec-
tados. La atencin a la enfermedad sigui consumiendo la mayora
de los esfuerzos, mientras que el bienestar fsico, mental y social
quedaba escrito en la Constitucin de la OMS, sin correlato real en
sus actividades cotidianas.
A este respecto, el segundo Director General de la OMS, Can-
dau, al celebrar el dcimo aniversario de la OMS, en 1958, expres:
Las disciplinas de la medicina preventiva y de la salubridad se han
127
desarrollado enormemente en los ltimos cien aos y ms todava en los
que van de este siglo. Sin embargo, estn en su infancia en comparacin
con la medicina curativa, cuyas races y tradiciones se extienden a lo lar-
go de milenios. Por consiguiente, no ha sido fcil imponer la necesidad
ineludible de que las autoridades mdicas y administrativas integren
estas ramas en la medicina e introduzcan los conceptos sanitarios en los
cursos regulares. Felizmente, la denicin de la salud, como un estado
de completo bienestar fsico mental y social que formul la Constitucin
de la Organizacin Mundial de la Salud, encuentra aceptacin cada
vez ms amplia en cuanto a objetivo alcanzable, aunque distante
77
A pesar de que la OMS nunca pretendi ser un organismo
supranacional y siempre trabaj para, con y por intermedio de los
gobiernos bajo el concepto de que son los gobiernos los responsables
de la salud de sus pueblos; en ese entonces estableci recomenda-
ciones que pueden ser consideradas como premonitorias de la aten-
cin primaria de salud. Brockington hace notar que se aconsej a los
pases establecer unidades sanitarias pequeas para poblaciones de
60 a 100 mil habitantes, buscando que coincidan con los gobiernos
locales y estn equipadas con el personal medico necesario: Se les ha
recomendado que la unidad sanitaria tenga centros de salud y combinen
el trabajo preventivo y curativo; que cada aldea y pueblo pequeo tenga
sus comits de aldeanos y adiestre, entre ellos, a algunos para ciertas
tareas rutinarias. Esto signica bajar a la tierra: la salud no se puede
imponer, sino que se debe ganar en asociacin con la gente.
El espritu de la Constitucin de la OMS tena pues fuerte
presencia en la conciencia de sus dirigentes, aunque sus realizaciones
prcticas eran menos aparentes. Asombra comparar el sentido de la
recomendacin de Brockington con las ms avanzadas formulacio-
nes de la atencin primaria de salud y con el concepto de participa-
cin popular que an hoy no se ha materializado a cabalidad pues
se sigue alterando, confundindola con la utilizacin de la mano de
obra barata y la colaboracin de los ms humildes para benecio no
precisamente de ellos mismos, sino de las burocracias que supuesta-
mente administran el cuidado de su salud.
En los primeros 30 aos de vida de la OMS, se mantuvo la
distancia entre los postulados de la Constitucin y la realidad que
viva cada uno de los pases. As llegamos a 1978, cuando se aprueba
la Declaracin de Alma Ata.
128
El positivismo mantuvo su hegemona en el mbito de la po-
ltica ocial de los gobiernos llamados occidentales y en las institu-
ciones acadmicas de estos pases, mientras el socialismo estaba en-
claustrado en la URSS y los pases adheridos a su sistema. No es fcil
explicar porqu los conceptos de la medicina socializada vigentes en
los pases socialistas, a los que nos hemos referido en el Captulo III,
no fueron ms difundidos y no alcanzaron a robustecer los plantea-
mientos mdico sociales que estaban reemergiendo. Parecera que la
estrecha relacin mantenida por los dos sistemas antagnicos antes
de la guerra fra, se agot despus de aprobada la Constitucin.
Lo que resalta claramente es que mientras el positivismo ocu-
paba cada vez mayores espacios del pensamiento -particularmente
en lo relacionado con las ciencias mdicas, que al profundizarse, se
restringa ms a las ciencias naturales-, los pensadores marxistas es-
taban concentrados en los problemas polticos vinculados directa-
mente con la toma del poder por la clase proletaria, despreocupndo-
se o considerando como secundario el debate sobre la salud pblica.
Segn estos dirigentes, los problemas sociales slo podran resolverse
con una revolucin socialista.
En los hechos, salvo los enfoques de Sigerist y otros que pro-
fundizaron el estudio de la medicina socializada, el conocimiento
de sus postulados no pudo contrarrestar la inuencia del positivis-
mo hasta algunos aos ms tarde cuando la aplicacin de la dial-
ctica al estudio de la salud pblica fue capaz de iniciar las grandes
transformaciones que siguen hasta hoy como alternativas promiso-
rias en pleno perodo de incertidumbre, como bien lo expresara Asa
Cristina Laurell.
78
5. Los Informes Flexner y Dawson
Desde el punto de vista de la formacin de los recursos humanos
en salud y de la orientacin de los servicios asistenciales, no se puede
dejar de mencionar dos corrientes bien caracterizadas y cuya inuencia
se mantiene a lo largo del siglo XX: la de Abraham Flexner de Estados
Unidos de Norte Amrica y la de Bertrand Dawson de Inglaterra.
La primera, originada en el informe presentado en 1910 por
Abraham Flexner a la Fundacin Carnegie, est considerada como el
129
soporte conceptual ms serio de lo que se conoce como cienticis-
mo por la importancia que este investigador otorga a la formacin
del mdico en ciencias bsicas como anatoma, siologa, bioqumica,
patologa etc., descuidando los contenidos sociales. Segn Flexner, la
actividad del profesional mdico corresponde a la de una lite bien
formada y educada. Si bien su enfoque busca la excelencia tcnica y
cientca del profesional, se limita al terreno puramente asistencial y
curativo de la medicina restringido a las ciencias biolgicas.
Bertrand Dawson, exponente de la segunda corriente y miem-
bro del Consejo Consultivo del Ministerio de Salud de Inglaterra,
present un informe en 1920 haciendo nfasis en que no se puede se-
parar la medicina preventiva de la curativa. Postulaba que a medida
que aumentan la complejidad y el costo del tratamiento, disminuye
el nmero de personas que pueden pagar toda la gama de servicios...
y reclamaba una poltica de salud constructiva con estrecha relacin
entre los servicios mdicos y los problemas relativos a la ley de po-
bres
79
. Dawson puede ser considerado pionero de la descentraliza-
cin, regionalizacin de los servicios y de la coordinacin de estos.
Sostena, ya en ese tiempo, que las familias de una regin deberan
tener un centro primario de salud, de tamao y complejidad ade-
cuado a las necesidades locales, combinando servicios preventivos y
curativos para toda la poblacin; y que estos centros deberan contar
con un centro secundario para referencia y apoyo. Con ello de inicio
a los conceptos de coordinacin y de niveles de atencin.
Los postulados de Dawson se aproximan ms a lo que hoy
consideramos como medicina social, y de hecho, es quien introduce
el trmino de atencin primaria de salud, aunque no todava con el
concepto que se desarrolla en 1978, en Alma Ata.
Ambas corrientes responden al pensamiento positivista, an
hegemnico particularmente en el rea de escuelas y academias de
medicina. Sin embargo, hay que reconocer que Flexner -aunque muy
pegado al razonamiento biomdico- no era mdico, fue un huma-
nista y educador, exponente del desarrollo de la formacin cientca
en las universidades. Casi todas las facultades de medicina fueron
desarrolladas a la luz de sus postulados, apuntando a la excelencia
profesional con base en sus recomendaciones.
Agustn Vicedo Tomey, del Instituto de Ciencias Bsicas
y Preclnicas Victoria Girn de La Habana, destaca como gran
130
aporte pedaggico de Flexner, las agudas crticas que formul en
contra de la clase magistral y otras expresiones de la enseanza te-
rica, defendiendo la importancia de la prctica y el desarrollo de la
creatividad personal. Una de las citas ms signicativas que hace
este investigador cubano del trabajo de Flexner, dice: Desde el pun-
to de vista pedaggico, la medicina moderna, como toda enseanza
cientca, se caracteriza por la actividad. El estudiante no solamente
mira, oye y memoriza; l hace. Su propia actividad en el laboratorio y
en la clnica son los factores principales en su instruccin y formacin
disciplinaria.
80
La lentitud con la que cambia la vida acadmica de los centros
de formacin profesional, la solidez de los conceptos introducidos
en todas las universidades y la poderosa ayuda nanciera que cir-
cul entre las principales universidades, hicieron que especialmente
el modelo exneriano se mantuviera por mucho tiempo y se expan-
diera a nivel mundial. De este modo, los primeros planteamientos
mdico sociales que aparecen junto a los principios de la Organiza-
cin Mundial de la Salud -entre las corrientes alternativas para un
desarrollo social y econmico ms justo y menos conictivo-, tienen
que enfrentarse con la corriente exneriana respaldada en el rigor
cientco y con el antecedente de haber logrado cerrar 124 facultades
de medicina en Estados Unidos de Amrica, dejando solamente 31,
para mantener la alta calidad de la formacin profesional.
Si examinamos los hechos con criterio histrico, el conic-
to no estaba entre una formacin mdica rigurosamente cientca
como defenda Flexner y otra menos exigente; sino que el estudio
biomdico exclusivo de los problemas de salud y enfermedad, termi-
naba fatalmente en una medicina individualizada, ms restringida
a la teraputica biolgica cuanto mayor fuera el grado de especiali-
zacin del profesional. No se trataba de tener o no mayor o menor
sensibilidad social, sino de la contraposicin de dos formas diferentes
de concebir la actividad mdica.
Flexner era un activo defensor del bienestar social. El hecho
mismo de que haya sido educador y ms trabajador social que bio-
mdico, abona a favor de que la rigurosidad cientca que exiga para
la formacin mdica naca de su conviccin de la necesidad de res-
guardar la salud con la ms alta calidad profesional. Las escuelas de
medicina que mand cerrar, en su mayor parte eran instituciones
131
privadas altamente lucrativas que a ttulo de ensear el arte de la
medicina como un ocio de elevada rentabilidad, descuidaban la
calidad acadmica y bajaban el nivel profesional. Las conclusiones
del Informe Flexner (1910) ya hacan alusin a la proliferacin de
mdicos mal capacitados y a que en la educacin mdica, el bajo nivel
tiende a desplazar al alto nivel; con expresiones como las siguientes:
El pas necesita menos y mejores doctores.
La proliferacin de escuelas de medicina obedece a razones
principalmente econmicas (y polticas).
En forma directa o indirecta, se ha denido que la enfer-
medad depende en gran parte de un ambiente no propicio
o deletreo para los individuos y las comunidades.
La facultad de medicina debe ser una divisin universi-
taria, y en la prctica la facultad de medicina es tambin
una corporacin de servicio pblico.
El mdico es un instrumento social.
81
No es que Flexner rechaza el contenido social de la medicina,
sino que siguiendo la corriente de pensamiento de su poca y del
medio capitalista en el que desarroll sus actividades, consideraba la
medicina como una ciencia puramente biolgica, exclusivamente in-
tegrada en las ciencias naturales, aunque reconociera su trascenden-
cia social. Su posicin positivista, ms que sus afectos o desafectos
personales es la que dene sus mritos y sus grandes defectos.
6. Desarrollo tecnolgico sin desarrollo social
La concepcin exeriana y en gran parte la de Dawson -con
sus innegables avances en el rea biolgica- facilitaron el desarrollo
cientco y tecnolgico de la medicina, haciendo que inevitablemen-
te cayera en el cienticismo que se le critica y se hiciera elitista, au-
toritaria, en el mejor de los casos, paternalista, y nalmente tambin
mercantilista; al margen de los sentimientos altruistas y lantrpicos
que pudieron haber tenido sus precursores.
La fuerza de la realidad social que se viva, impona la necesidad
de hacer inversiones econmicas y grandes esfuerzos personales para
alcanzar la excelencia acadmica y ubicarse en la lite. La distincin
132
social y cientca no poda ser compartida, a juicio de sus prota-
gonistas, sino con sus pares mdicos, con parecidos conocimientos
acumulados. Este elitismo biomdico formaba parte de la estructura
social constitutiva de la sociedad mercantil, de la cual no se poda
esperar otra cosa.
En esa lgica, el divorcio entre el progreso cientco tcnico
y las condiciones de salud de la poblacin se acentu. La evolucin
conceptual y de la prctica que se desarrolla desde comienzos del
siglo XX, obedece ms a la evolucin de la sociedad capitalista que
a los conceptos sociales que se fueron estructurando. Los principios
y conceptos que orientaron la Constitucin de la OMS en 1948.,
tardaron en generalizarse y todava no estn plenamente internali-
zados.
Vemos por ello que a mediados de la dcada del 70, la prctica
mdica fuertemente inuida por el positivismo y el biologicismo,
an desarrollaba actividades preponderantemente curativas, concen-
trando los recursos en un pequeo sector de la sociedad y margi-
nando a los sectores mayoritarios. Al focalizar sus esfuerzos en hos-
pitales, tecnologa mdica y frmacos; abandonaba la prevencin y
prcticamente, ignoraba la promocin de la salud. En la medida que
el excedente econmico era aprovechado solamente por una minora
privilegiada, creca la inequidad de los servicios de salud y se daba
prioridad al estudio de la enfermedad, como algo aislado, diferente
de la salud y sin relacin con el bienestar fsico, mental y social.
El conocimiento de los determinantes y condicionantes del
proceso salud-enfermedad como se empieza a estudiar ahora, y la
concepcin socio mdica estaban muy lejos de la comprensin de
tal sociedad. As mismo, estaban ms lejos todava las nuevas orien-
taciones de la salud pblica que asumen que la defensa de la salud
pertenece a toda la colectividad organizada y no puede ser conada a
la supuesta eciencia de la iniciativa privada aunque sta fuera since-
ramente lantrpica. Tampoco puede ser responsabilidad exclusiva
de un sector de la administracin pblica y menos slo de la asisten-
cia mdica.
Frente a la hipertroa tecnolgica y a la mercantilizacin que
se iba acentuando paulatinamente, surgi como reaccin la Declara-
cin de Alma Ata que introdujo los nuevos conceptos de la atencin
primaria de salud, como expresin de la necesidad de cambio que
133
se senta en la poca y de la ambicin por superar el enfoque pura-
mente biolgico de la ciencia mdica con otro integral que abarque
las ciencias biolgicas y de la naturaleza, y las ciencias sociales y
econmicas.
Se puede resumir en 3 aspectos fundamentales las expresiones
principales de la medicina, tal como evolucionaba en la dcada de
los setenta:
1) Sosticada instrumentacin del avance biomdico con
equipos, instalaciones e instrumentos cada vez de mayor
precisin pero tambin de ms alto costo.
2) Desarrollo de la industria farmacutica que ampla rpida-
mente su capacidad de producir medicamentos farmaco-
lgicamente activos sobre un gran espectro de sntomas
y problemas (de los cardiovasculares y psicofrmacos a los
que controlan condiciones clnicas como las ulceras gastro-
duodenales). Ello permite el desarrollo de productos ms
mercantiles que mdicos que contribuyen a una mentali-
dad de consumo.
3) Desarrollo de especialidades mdico-quirrgicas, que
cuanto ms profundizan el conocimiento de una parte del
organismo humano, ms fragmentan el estudio de la en-
fermedad y ms se alejan de la misin de proteger la salud
desde un enfoque integral.
6.1 Sosticado progreso tecnolgico de alto costo
El desproporcionado avance de la tecnologa y la instrumenta-
cin de la prctica mdico-quirrgica, se concentr en grandes hos-
pitales que consuman la enorme mayora de los recursos humanos
y materiales del sector salud. Este hipertrco desarrollo convirti a
los hospitales en complejos mdico industriales de elevado costo, in-
accesibles para gran parte de la poblacin, pero al mismo tiempo de
altsimo rendimiento econmico. Slo en EEUU, se calcula que los
ingresos de estos hospitales en 1979 fueron de 35 a 40 mil millones
de dlares.
82
Por otro lado, el ritmo de incremento de los gastos en
atencin mdica, dental, en medicamentos y hospitales, en el mismo
pas fue de 11 a 24 mil millones entre 1950 y 1960, llegando a 62
mil millones en 1970
83
.
134
Mientras estos grandes hospitales realizaban enormes inversio-
nes en perfeccionar, por ejemplo, el trasplante de rganos; las gran-
des mayoras empobrecidas del mundo moran por enfermedades in-
fecciosas fciles de prevenir, por desnutricin o por tuberculosis. No
se beneciaban en nada de aquel progreso aparente que se haca de
espaldas a la realidad y a la concepcin humanista de la medicina.
En lo que hace a los trasplantes, stos ni siquiera son una no-
vedad. Ya la Biblia alude a la utilizacin de una costilla de Adn para
la formacin de su pareja, Eva. Durante el Imperio Romano, se logra
extirpar la pierna de un gladiador recin fallecido para reemplazar
a la pierna cancerosa eliminada de otra persona. El hecho conocido
como el milagro de San Cosme y San Damin, reeja la preocupa-
cin ancestral por reemplazar un rgano enfermo por otro sano.
A principios del Siglo XX, Alexis Carrel desarrolla la tcnica
de las suturas vasculares, intenta trasplantar un rin en animales,
dando comienzo al trasplante de rganos como meta cientca in-
tensamente trabajada en todo el siglo XX. El perfeccionamiento de
la tcnica quirrgica tuvo que ser complementado por estudios de
inmunologa para evitar el rechazo de rganos ajenos. Se perfeccion
estudios de histocompatibilidad y se desarroll nuevas y poderosas
drogas inmunosupresoras.
La investigacin biomdica sobre sustitucin de rganos apa-
siona por igual a las sociedades socialistas y capitalistas. En ambos
extremos del mundo se trabaja con parecida intensidad aunque con
posiciones tericas contrapuestas. El cientco ruso Voronoff llam
la atencin del mundo con sus estudios de injerto de rganos para
mantener la virilidad y prolongar la existencia. Fue uno de los prime-
ros en hacer un trasplante renal que lamentablemente fracas, hasta
que en 1954 despus de otras experiencias en varios pases- se logra
el primer trasplante renal exitoso entre dos hermanos gemelos, en
EE.UU. Tambin en Amrica Latina se inicia por ese entonces los
trasplantes de cornea y se hace injertos seos. El primer trasplante de
hgado exitoso se realiza en 1963, tambin en EE.UU. y nalmente,
en 1967, Barnard da el gran paso de trasplantar un corazn, en Sud
frica.
Fuera de la profundizacin y ampliacin del conocimiento,
stos y muchos otros progresos cientcos, exigieron la construccin
de equipos mecnicos cada vez ms complicados y costosos. Sera
135
absurdo criticar el avance cientco y su necesaria implementacin
mecnica, pero otra vez, en la esencia de estos cambios encontramos
la concepcin puramente biolgica y mecanicista del crecimiento
industrial, que deriva en actitudes mercantiles y no la concepcin
cientca integral vinculada al impulso del desarrollo humano bio-
lgico y social.
En sntesis, el desmedido incremento de los costos de la aten-
cin mdica y la distancia cada vez mayor entre la capacidad eco-
nmica de una poblacin creciente y los precios cobrados por los
grandes hospitales de alta tecnologa, fue una de las razones que im-
puls a la OMS a buscar las innovadoras soluciones plasmadas en la
reunin de Alma Ata.
6.2 La industria farmacutica
Por su pavoroso poder, los frmacos modernos pueden ser com-
parados con las armas nucleares ... Sin embargo, nuestra forma de pres-
cribir, distribuir y utilizar estos medicamentos es como si estuviramos
tratando con echas y arcos (Pldoras, ganancias y poltica, Silver-
man y Lee, 1974).
84
La OMS se enfrenta ms directamente con este desafo con
la formulacin del informe sobre frmacos esenciales en 1977. Se
propone una poltica de seleccin de medicamentos con pruebas a-
bles de ecacia, que sean disponibles a precios compatibles con los
recursos de las mayoras. Es la misma lgica de salud publica que
coincide con la planicacin de la reunin de Alma Ata en 1978.
Silverman y Lee reconocen que los descubridores de medica-
mentos han seguido una regla bsica: cualquiera que sea la sustancia
animal, vegetal o mineral, si puede desmenuzarse, o disolverse en un
lquido o untarse como ungento, ensyese en un paciente
85
Inicialmente, los medicamentos fueron tomados de plantas
llamadas medicinales. Hasta ahora, la herbolaria es una disciplina
que todo mdico debera conocer y es la base de la medicina tradicio-
nal tan expandida por el Asia, por los pases andinos en Amrica y
en casi todos los continentes. Las races del helecho macho, el aceite
de quenopodio, el cornezuelo de centeno para frenar las hemorragias
del parto y las hojas de digital fueron utilizadas mucho antes de co-
nocer sus principios activos. En algunos casos, su moderada ecacia
136
estaba compensada con su inocuidad, aunque con excepciones que
dieron pie a crticas como las que sealamos en la primera parte de
este trabajo cuando nos referimos a las stiras de Molire y a su alu-
sin a los remedios que matan.
Los mismos investigadores nos dicen que fue un farmacuti-
co alemn de 23 aos de edad, Friedrich Sertrner, quien en 1805,
logr la extraccin de morna del opio bruto a partir de lo cual se
inici la extraccin del principio activo de muchas plantas medicina-
les. A partir de 1844, aparecen los productos sintticos como el ter,
cloroformo, xido nitroso, nitrito de amilo y nitroglicerina para la
angina de pecho, cloral para la sedacin, antipirina y la acetofeneti-
dina para el dolor y la ebre. Casi todos son de origen alemn hasta
que la Primera Guerra Mundial de 1914 determin el traslado de
investigaciones similares a Francia, Inglaterra y Estados Unidos. Pa-
ralelamente, la investigacin personal se traslada a las instituciones
con grandes inversiones de capital y se hace industrial en consonan-
cia con el auge econmico en pleno ascenso.
El paso trascendental tanto para el avance de la medicina como
para el incremento de los negocios de la industria farmacutica, se
inicia con la introduccin del prontosil que contena una sustancia
poderosamente activa contra las infecciones: la sulfanilamida que
aunque haba sido descubierta mucho antes, se empez a utilizar a
partir de 1935. En 1928, Flemming descubre en Inglaterra la penici-
lina, primer antibitico contenido en el hongo penicillium notatum,
con lo cual abre tales expectativas que se llega a suponer que se po-
dra acabar con todas las enfermedades infecciosas.
Estos dos descubrimientos que permiten tratar las enferme-
dades infecciosas, por primera vez con remedios de alta ecacia, son
al mismo tiempo y con mayor celeridad aprovechados por la indus-
tria farmacutica para procesar derivados que -gracias a pequeas
modicaciones de su frmula- permitieran patentar y promover, as
como descubrir, difundir y comercializar nuevos productos. Aun-
que algunas de estas modicaciones son realmente beneciosas en
su aplicacin mdica, la gran mayora tiene un efecto ms que todo
comercial para promocionar su consumo con base a sabores, colores
u otros articios de la mercadotecnia. El New England Journal of
Medicine public en 1958 un artculo que deca: Es difcil compren-
der la forma en que los mdicos pueden manejar unas 200 sulfas solas o
137
en combinacin, o 270 diferentes productos antibiticos, 130 antihista-
mnicos y alrededor de 100 diferentes tipos de tranquilizantes
86
A pesar de que estudios serios -como los de Mckeown y Lowe
87
,
publicados en 1966- muestran que las enfermedades infecciosas em-
pezaron a declinar con el progreso social, antes de que se descubriera
su agente etiolgico y antes tambin del descubrimiento de los medi-
camentos especcos; es evidente que la introduccin de stos trajo
incomparables benecios a la medicina.
Lo que sigue siendo una preocupacin desde entonces, es que
el medicamento al ingresar al mercado como un producto comercial
ms, deja de ser el auxiliar ms importante del tratamiento mdico,
para adquirir cualidades de objeto de consumo con altas tasas de
rendimiento econmico. Ello provoca nuevos problemas relaciona-
dos a su ecacia, proliferacin innecesaria, precios, y a su promocin
y divulgacin.
El captulo de la relacin entre el rol teraputico y de preven-
cin de los medicamentos ecaces que modican y controlan la
historia natural de sntomas y enfermedades crnico-degenerativas
como cncer, diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares;
y sus aspectos de mercado y consumo; exigen un debate de grandes
dimensiones. La evolucin de la dialctica entre medicamentos como
herramienta de salud o como bienes de mercado que ya era central
en los aos 70 con el informe de la OMS sobre medicamentos esen-
ciales, se ha transformado a lo largo de los ltimos 30 aos, en una
de las reas ms dramticas de las relaciones entre salud publica,
mercado y derechos humanos.
Los pases ricos -que son tambin los que determinan las prio-
ridades del desarrollo de los medicamentos- incluyen los medica-
mentos ecaces entre los recursos accesibles a la mayora de los ciu-
dadanos que gozan de sistemas nacionales de salud y/o de seguros
socio sanitarios pblicos y privados. La inaccesibilidad a los medi-
camentos salvavidas -por costos desproporcionados de productos
protegidos por patentes y con precios denidos segn los criterios
del libre mercado- constituye uno de los factores que ms impactan
en el ejercicio desigual del derecho a la salud. El caso de los medi-
camentos que permitieron transformar el SIDA en una enfermedad
crnica en los pases ricos -y en otros pocos pases como Brasil- es
quizs el paradigma ms trgico. Y ese no es un caso aislado. Las
138
reas de las grandes enfermedades crnicas (cncer, cardiovascula-
res, bronconeumopatas) que caracterizan la transicin epidemiol-
gica de muchos pases, reproducen el mismo escenario. Las leyes
del mercado han sido transformadas en una condena de millones
de personas que cada ao mueren por causas evitables. Somos los
espectadores de una forma de genocidio.
6.2.1 Ecacia y proliferacin del medicamento
La ecacia fue la primera en afectarse, al extremo que provoc
reacciones entre pacientes y mdicos. Si recordamos los tratamientos
prescritos y los medicamentos empleados antes del desarrollo indus-
trial, encontraremos que la utilizacin de la gelatina para curar el pa-
ludismo, la trementina y otras substancias para la epilepsia o las di-
vulgadas sangras y purgantes para enfermedades como la neumona
o la tuberculosis; no tenan nada de ecaces y sin embargo, fueron
usadas por mucho tiempo porque la ilusin de encontrar un reme-
dio adecuado siempre se impone a la dura realidad, cuando no hay
otra alternativa. Aquellas medicinas eran parte del arsenal de recur-
sos que el mdico seleccionaba y aplicaba l mismo, personalmente,
para curar a sus enfermos bajo su entera responsabilidad. Cuando las
drogas adquieren individualidad propia y pasan a ser ofrecidas en el
mercado, la situacin cambia.
Una de las experiencias ms comentadas y muy demostrativa
del conicto entre ecacia y mercado es la que se vivi en EEUU,
cuando un senador, abogado de profesin, luchador por los derechos
civiles de los negros y contrario a los trusts y monopolios; despus
de ms de cuatro aos de duro batallar, logr la aprobacin de la
Ley Kefauver en 1962, un ao antes de su muerte. La preocupa-
cin por la ecacia de los medicamentos empez muy temprano. En
1909, la AMA (American Medical Association) cre un Consejo de
Drogas para controlar la proliferacin de los llamados productos de
combinacin con relacin ja, que llegaron a representar el 40% de
todos los ofertados. No fue fcil vigilar la ecacia de estos productos
que eran ofrecidos profusamente para combatir enfermedades que
se curaban solas como el resfro comn. No todas esas combinacio-
nes eran innocuas, por lo cual la AMA reaccion exigiendo que se
vendiera con un sello de aprobacin. Estos esfuerzos resultaron poco
139
exitosos frente al poder de la PMA (Pharmaceutical Manufacturers
Association) que continu incrementando sus ganancias, muy por
encima de las de cualquier otra industria.
En cuanto a la Ley Kefauver, sta fue aprobada como reaccin
frente al uso irracional del medicamento, inducido por la desmedi-
da promocin que haca la industria farmacutica. Despus de una
laboriosa investigacin iniciada en 1958, el Senador Kefauver exigi
la aprobacin de una ley que establezca que ningn medicamento
pueda ingresar al mercado sin una evidencia adecuada -presentada
a la FDA (Federal Drug Administratin)- de que el medicamento
sea no solamente seguro sino ecaz. Exiga tambin que la publici-
dad y la rotulacin de los productos se hiciera bajo control y que la
FDA inspeccione peridicamente las plantas productoras y la obten-
cin de patentes. Esta ley pareca tan radical en aquel entonces que
los propios mdicos de la AMA dieron marcha atrs, cediendo a la
inuencia de la industria farmacutica que aumentaba su poder a
travs del nanciamiento de revistas de investigacin y otras grandes
concesiones a los mdicos. La Ley, fuertemente resistida en el Senado
no se hubiera aprobado si casualmente no se produca la trgica ex-
periencia de la talidomida que fue la gota que colm el vaso y movi
al propio Presidente Kennedy de EEUU, a intervenir a su favor y
promulgarla en septiembre de 1962.
La ley disminuy, pero no evit que se siguiera promocionan-
do medicamentos milagrosos no slo completamente inecaces sino
incluso peligrosos, como los que se sigui usando contra el cncer
antes de que se conociera la siopatologa de la enfermedad y otros
muchos que continan en el mercado.
6.2.2 Precios, promocin y divulgacin del medicamento
El precio de los medicamentos es algo que nadie ha podido
establecer ya que no hay relacin entre el costo de la materia prima
empleada, y el de su extraccin y elaboracin que pueden ser bajsi-
mos frente a su utilidad teraputica que en ltimo anlisis, podra
determinar su valor. Sin embargo, la promocin y el mercadeo de
los medicamentos no obedecen a esos principios. Tienen sus pro-
pias normas. Estudios realizados antes de la reunin de Alma Ata,
como los ya citados de Silverman y Lee, muestran que la industria
140
farmacutica -comparada con el resto de las manufacturas- tiene
una tasa de ganancia de casi el doble del promedio. Mientras las
ganancias en medicamentos son de alrededor del 20%, el promedio
de las otras industrias, se mueve alrededor del 11%. La industria far-
macutica deende sus elevados precios argumentando la necesidad
que tiene de sostener una investigacin continua, pero los autores
nombrados muestran que mientras se gasta el 20% en promocin, el
gasto en inversin no pasa de un 9% de lo que reciben por sus ingre-
sos y destinan solamente el 2.5% a control de calidad.
6.3 Desarrollo desmedido de la especializacin mdica
Como consecuencia de la evolucin social que venimos ana-
lizando y paralelamente al hipertroado desarrollo tecnolgico, la
prctica mdica que empez a dividirse desde comienzos de la Re-
volucin Industrial, llega a fragmentarse en especialidades mdicas
cada vez ms especcas.
La excelencia acadmica de un especialista llega a confundirse
con la pericia mecnica encargada del mantenimiento y la rentabili-
dad de los recursos de la industria. Nadie podra discutir el ideal de
que tal pericia garantice el funcionamiento del organismo humano
integralmente considerado, pero ocurre que forzado por la competen-
cia y otras expresiones de la sociedad mercantil, el mdico especialista
se ve impelido a concentrar su atencin en el detalle de cada uno de
los rganos, tejidos y clulas tan aislados del organismo entero, que le
hacen perder la visin del ser humano que ni biolgicamente es slo
la suma de clulas y uidos, ni funciona como una mquina.
7. Bsqueda de alternativas
La contradiccin entre los enfoques biomdicos y los sociales
que empez en los albores del capitalismo, se agudiz con connota-
ciones propias en la segunda mitad del Siglo XX. Simultneamente,
en la medida en que los dogmas cedan paso al raciocinio; ni el po-
sitivismo -expresin orgnica del capitalismo- pudo mantenerse sin
cambios, ni el socialismo instaurado en la Unin Sovitica, mantuvo
la rigidez de pensamiento de la etapa estalinista.
141
El positivismo original, tal como fuera formulado por Comte
y el funcionalismo de Parson, adquirieron variadas expresiones, aun-
que sin cambiar la esencia de sus planteamientos pese a la pluralidad
de escuelas sociolgicas que se sucedieron. Entre las nuevas escuelas
sociolgicas, nos importa destacar la contribucin de Max Weber,
cuya inuencia iniciada a comienzos del Siglo XX, se mantiene to-
dava en la actualidad. Mientras el positivismo y el funcionalismo
tratan de aplicar el conocimiento de las ciencias naturales al estudio
de la sociedad, Weber sostiene que las ciencias naturales y las sociales
son completamente distintas.
En las ciencias naturales, se busca el dominio de la natura-
leza, mientras que el inters de las ciencias sociales se dirige a la
valoracin. El reconocimiento de los valores es materia de fe, no de
conocimiento. Las ciencias sociales deben investigar los valores pero
no pueden proporcionar normas e ideales. Por eso, stas -incluidas la
sociologa y la historia- deben ser ciencias libres de valores. Adems
como la cultura est en permanente cambio, no hay que pensar en
una ciencia sistemtica y generalizadora de la cultura. Debe ser una
ciencia emprica de la realidad concreta.
Este investigador alemn hizo laboriosos estudios sobre el ori-
gen y el desarrollo de las instituciones polticas, econmicas, jurdi-
cas y religiosas del mundo occidental. Estudi adems, la relacin
entre el nacimiento del capitalismo moderno y el protestantismo,
sacando conclusiones diferentes a las de Marx. Segn Weber, el ca-
pitalismo no nace solamente de circunstancias econmicas espec-
cas, sino tambin de otra condicin que pertenece al mundo interior
del hombre: la aceptacin psicolgica de valores e ideas favorables al
cambio. Sostiene que el capitalismo maduro, con sus caractersticas
propias y con la organizacin racional de la mano de obra libre, se
desarroll por una necesidad econmica interna e impulsado por
otra fuerza naciente: la tica religiosa del protestantismo.
Nicholas S. Timashef,
88
se pregunta cul habra sido la evo-
lucin del capitalismo sin el protestantismo? Cul habra sido la
evolucin de la Revolucin Sovitica sin Lenin?
Por su parte, el materialismo histrico como expresin del
socialismo, tuvo que debatir con la Social Democracia Europea
-que naci en la Segunda Internacional, antes de la Primera Gue-
rra Mundial- y con las varias vertientes del socialismo, incluido el
142
eurocomunismo, que se expandi en Europa a partir de los cambios
producidos en los partidos comunistas italiano, francs y espaol.
Al desdibujarse la tesis de la dictadura del proletariado y ceder paso
a posiciones ms democrticas, se produjo una verdadera crisis al
interior y entre casi todos los partidos comunistas europeos. Esta
crisis provoc agudos debates con el innegable benecio de que en la
medida en que se ampliaba y profundizaba el cuestionamiento a las
diversas formas de expresin, surga ms claramente la fuerza de la
dialctica, la cual penetra cada vez con mayor vigor en el estudio de
las ciencias econmicas y sociales y entre stas, de la medicina.
El triunfo de la Revolucin Cubana en 1960 inuy signicati-
vamente en la poltica y en el campo de la investigacin social y mdica.
Despus de derrocar al rgimen dictatorial de Baptista, Fidel Castro, l-
der de aquella revolucin, se declar abiertamente socialista y dio inicio
a cambios radicales en su economa y en reas tan fundamentales como
la salud y la educacin, que siguen siendo materia de estudio.
En este contexto de profundas transformaciones, surgen nue-
vas interpretaciones de la salud y la enfermedad, tanto en la parte
conceptual como en la prctica de los servicios. Son cambios genera-
dos en las universidades, organizaciones mdicas y en los propios Es-
tados. Se va plasmando as una disciplina que sigue en construccin
y aunque acadmicamente, no tiene todava un nombre denido, en
trminos generales nos referimos a ella como medicina social , re-
conociendo que ni el nombre es de aceptacin universal ni se puede
todava delimitar precisamente su rea de conocimiento y de accin.
Por ahora, la entendemos como la medicina que ampliando su cali-
dad de ciencia puramente biolgica, se enriquece de los contenidos
de las ciencias sociales y econmicas y se humaniza para formar par-
te de los movimientos colectivos que se esfuerzan por conquistar el
mayor bienestar posible para todos los seres humanos.
Como proceso colectivo que nace de los cambios histricos
de la sociedad, la medicina social no puede tener lmites precisos.
Los hitos de su desarrollo, en lo que llamamos el mundo occidental,
aparecen en la lucidez intelectual de los pioneros de nales del Siglo
XIX y comienzos del XX que siguen siendo referentes importantes,
el esfuerzo de la reforma sanitaria italiana desde la dcada del 60 y
en la inuencia que ejerci el Instituto Gramsci de Italia al impulsar
el pensamiento crtico.
143
7.1 La medicina social en Amrica Latina
Los pases latinoamericanos, con distintos grados de subdesa-
rrollo, tuvieron particulares modos de aproximarse al concepto de
medicina social. Para entenderlos, es necesario tomar en cuenta las
caractersticas de su desarrollo social y econmico, y sus especici-
dades que hacen a una historia comn de dependencia, diferentes
niveles de pobreza, inestabilidad poltica con democracias inmadu-
ras y otras.
89
De cualquier forma, stas no hacen variar mucho el
marco general en el que los diferentes Estados intentan responder a
la demanda de mejor salud de sus habitantes.
Una poltica cambiante que oscila entre fuertes movimientos
populares y violentas represiones de gobiernos impuestos por la fuer-
za de las armas, dan a las polticas sociales un curso irregular. En
estas circunstancias, surgen gobiernos populistas que tratan de so-
lucionar los problemas de salud, improvisando servicios de atencin
mdica habitualmente carentes de la organizacin y estructura indis-
pensables que se diferencian poco de los que establecen demaggi-
camente las dictaduras verticales y autoritarias. El trabajo mdico en
tales condiciones se hace poco productivo y los servicios mdicos no
pueden solucionar los agudos problemas de salud que dependen ms
que de los precarios servicios asistenciales, de las pobres condiciones
sociales y econmicas de grandes sectores de poblacin marginados
o excluidos.
Como dijimos en el Captulo II al sealar los hitos y paradig-
mas de la atencin mdica, la forma de atencin ms expandida en
Amrica Latina fue el sistema de Seguro Social laboral o bismarkia-
no. Aunque un pas tan grande como Argentina haya desarrollado
ms el sistema de mutualidades y en Uruguay se hubiera podido
establecer un sui gneris sistema de seguro social atendido direc-
tamente por el gremio mdico organizado en sindicatos, el sistema
de Seguro Social laboral fue el predominante en la regin. Dado el
escaso desarrollo industrial de la mayora de los pases, este sistema
no alcanz coberturas tan grandes como las que se logr en Europa
y por otra parte, su organizacin no lleg a satisfacer plenamente ni
siquiera a la minora de la poblacin que era legalmente beneciaria.
Produjo s, una importante transformacin en el trabajo mdico; que
de ejercicio liberal, individual e independiente, pas a convertirse
144
en trabajo de funcionario pblico sujeto a sueldo mensual, horarios
y obligaciones que aparecieron como ajenas a su modo de prctica
tradicional.
Antes de los seguros sociales, los escasos servicios mdicos p-
blicos estatales pequeos, y restringidos solamente a los ms pobres,
eran confundidos con la lantropa mdica. No generaban bene-
cio ni problema laboral alguno. Los mdicos trabajaban en ellos
como un medio de reforzar su formacin prctica o abiertamente
para cumplir con funciones caritativas. La categora de mdico fun-
cionario y los problemas laborales correspondientes aparecen con los
seguros sociales, cuya introduccin a favor de un gran sector de clase
media, provoca en los mdicos reacciones de dos tipos: una abierta
oposicin a los seguros de los que se niegan a pasar a la condicin
de asalariados y un grado de aceptacin condicionada de los que
asumen la nueva funcin con sentido crtico. Estos ltimos buscan
que las nuevas condiciones sirvan para el progreso de la actividad
mdica y luchan porque en ningn caso, la conviertan en un trabajo
burocrtico y mal remunerado.
Aparece as, una nueva gura social: el gremio mdico. ste
tiene caractersticas diferentes segn los pases, pero una identidad
comn que desde el punto de vista que analizamos, los aproxima a
otros sectores de asalariados y los induce a incorporarse a los mo-
vimientos de reivindicacin social. Los mdicos ms conservadores
-intransigentes defensores de su elitismo profesional, ms duramente
individualistas- no forman parte de organizacin gremial alguna,
pero la gran mayora tiene que hacer cuerpo para defender sus in-
tereses. Esta mayora, que simultneamente se sensibiliza frente a
la situacin social de la poblacin pero que no deja de defender sus
intereses propios, paulatinamente va comprendiendo que la mejor
manera de defenderse es mejorando la calidad de los servicios mdi-
cos que prestan en los seguros sociales. Nace as un punto de con-
tacto con los trabajadores, empeados en los mismos objetivos como
beneciarios de la atencin.
La conuencia de objetivos no siempre es clara y completa
pues surgen tambin contradicciones entrambos. El caso de Chile
es de los ms demostrativos. Este pas fue el primero en contar con
un Servicio Nacional de Salud, organizado con gran respaldo de sus
mdicos, al modo del National Health Service de Inglaterra, bajo la
145
doctrina del informe de Beveridge. Benjamn Viel -en su difundida
obra sobre la Medicina Socializada- se reere a la Ley que cre el
Servicio en 1952 de la siguiente manera:
Es curioso anotar que entre las dicultades ms importantes
que impidieron la materializacin de una idea que envolva una
doctrina ya aceptada estaba la oposicin del propio cuerpo mdi-
co, no porque rechazara la doctrina, sino porque sus organismos
gremiales exigan como paso previo la promulgacin de una ley
que creara el Colegio Mdico de Chile y que reglamentara las
relaciones que la profesin iba a tener con este nuevo empleador
de naturaleza nica.
90
7.2 La Confederacin Mdica Panamericana
De esta manera, aproximadamente desde la dcada de los 40
en que se inicia el Seguro Social mexicano y se expande a los otros
pases, empiezan a surgir organizaciones gremiales de mdicos. Unas
son elitistas que se agotan solas o se mantienen como grupos aislados;
y otras, con mayor sentido de solidaridad social, por lo mismo se ex-
panden de un modo natural, y se hacen ms activas, llegando a con-
uir en la organizacin de la Confederacin Mdica Panamericana.
Los orgenes de la Confederacin Mdica Panamericana se re-
montan al ao 1925 cuando se rene en La Habana un Congreso
de tica y Defensa Profesional. Veintin aos ms tarde, se funda
ocialmente en el Primer Congreso Mdico Social Panamericano
(3- 10 de diciembre, 1946), desarrollado tambin en La Habana.
ste fue convocado por resolucin de una reunin realizada en Ro
de Janeiro, en septiembre de ese mismo ao, despus de pronuncia-
mientos de la Asamblea Mdica Nacional de Ecuador (septiembre,
1943), del Congreso Mdico Latinoamericano de San Jos de Costa
Rica (julio, 1945) y de la Asociacin Mdica Peruana (abril, 1946).
A partir de 1946, la Confederacin Mdica Panamericana realiza
congresos y asambleas cada dos aos en los que aprueba documentos
importantes que no podemos dejar de mencionar.
91
Si bien la elaboracin doctrinaria de lo que hoy conocemos como
medicina social empieza a estructurarse aproximadamente en la dcada
de los 70 con trabajos acadmicos de investigadores que siguen contri-
buyendo intelectualmente a la construccin de este campo; el cambio
146
conceptual que transforma la orientacin positivista fragmentadora
de la ciencia mdica enriqueciendo su prctica con elementos de la
realidad social, econmica y poltica, se inicia mucho antes. Arranca
de la dura realidad del subdesarrollo y del trabajo mdico que al
comprender esta realidad encara el desafo de superarla.
El aporte de los pioneros de la medicina social, ms la inuen-
cia de los cambios polticos europeos -particularmente de la Revolu-
cin Sovitica y la organizacin de la medicina socializada en los pa-
ses socialistas- estuvieron presentes desde un inicio en la concepcin
terica y quiz ms, en la prctica mdica en el nuevo continente.
La Confederacin Mdica Panamericana se dene como:El
organismo de unin de las Asociaciones Mdicas Nacionales representa-
tivas de los pases que constituyen el Continente y que tienen como obje-
tivo fundamental velar por los intereses gremiales, educativos, cientcos
y deontolgico de la profesin mdica. Establece que su misin social
es colaborar para la proteccin, fomento y desarrollo del ms alto nivel
de salud posible de los pueblos de Amrica y se compromete a encarar
con estudios sistemticos los asuntos socioeconmicos que afectan a la
medicina y a los mdicos, as como las grandes relaciones sociales de esta
profesin en los mbitos de su prctica
92
Dicha organizacin gremial mdica trabaja ms en el rea de
los servicios mdicos, llegando poco a poco a radicalizar sus posi-
ciones, constituyndose en una institucin slida con fuerza propia.
Busca ligarse a los movimientos poltico sociales y secundar posicio-
nes antiimperialistas en un perodo de efervescencia poltica y agudi-
zacin de la guerra fra. Le sirven de estmulo, en sucesivos perodos,
los grandes avances en salud y educacin de la Revolucin Cubana
(1960), la instalacin de gobiernos populares en algunos pases lati-
noamericanos y el triunfo en elecciones democrticas del socialista
Salvador Allende con la Unidad Popular en Chile (1970). Salvador
Allende, fue adems, uno de los importantes lderes y presidente du-
rante un perodo de la Confederacin Mdica Panamericana.
Los documentos ociales de la Confederacin Mdica Pana-
mericana muestran una lnea sostenida de orientacin doctrinaria
que puede considerarse de las ms avanzadas incluso actualmente.
Entre otros aspectos salientes, citamos lo que dice la Carta de La
Habana, aprobada en 1946 en su Primer Congreso, sobre el derecho
a la salud:
93
147
Todo individuo en Amrica tiene derecho a vivir en salud, para
lo cual deber tenerse en consideracin:
a) El mejoramiento econmico-social de las clases trabajadoras,
incluyendo el salario vital y familiar.
b) Incrementar las condiciones generales y mnimas de vida y la
superacin de los factores ambientales.
c) Favorecer la elevacin cultural y orientar la aptitud vocacio-
nal.
d) Garantizar el trabajo y librarlo de todo peligro.
e) Proteger a la familia en todo momento y especialmente en los
casos en que estuviese amenazada de quebranto temporal o
permanente
La Carta concluye armando: El Primer Congreso Mdico So-
cial Panamericano considera que es tan importante el derecho a vivir en
salud, como el propio derecho a la libertad y a la educacin, por lo cual
ste deber garantizarse plenamente a todos los habitantes de un pas....
Otro de sus documentos bsicos, la Carta de Lima aprobada
en 1949,
94
ratica los principios aprobados en el Primer Congreso,
sealando que es preciso la superacin de las condiciones econmico-
sociales del individuo, en la forma que se contribuya a la dignicacin
humana, a la elevacin de la personalidad del hombre, alejando todas
aquellas inuencias nocivas que la perjudiquen y disminuyan. Este
Segundo Congreso desarroll una agenda con tres temas bsicos:
educacin mdica, salud pblica y medicina social, y seguro social.
En lo que hace a la educacin mdica,
o Recomienda que en la enseanza mdica se conera la im-
portancia debida a los cursos ordinarios de Higiene y Medici-
na Social, y que las Facultades de Medicina establezcan cursos
de postgrado de Salud Pblica con la cooperacin de los minis-
terios respectivos.
o Recomienda a las Facultades de Medicina dar el mayor in-
cremento y dedicacin a la investigacin cientca, orientada
primeramente en funcin del bienestar social.
En cuanto a salud pblica y medicina social, se diferencia de
las tesis privatizadoras que aparecieron algo despus, con una ar-
macin substancial:
148
o Considerando: que la salud pblica constituye accin fun-
damental de los Estados ... (el Segundo Congreso) Recomien-
da a los Gobiernos de los pases de Amrica, la extensin del
Derecho a la salud a todos los habitantes de cada pas, en
forma amplia.
Finalmente, en relacin a los seguros sociales, sostiene:
o Que es deber de la profesin mdica contribuir al perfecciona-
miento de los servicios mdicos del Seguro Social, sealando sus
deciencias, en forma de que al subsanarlas los asegurados pue-
dan disfrutar de mayores benecios de la asistencia mdica.
Seala a continuacin una serie de aspectos doctrinarios y tc-
nicos, en gran parte fundamentados en los postulados de la Carta
Mdica de La Habana, que resultan en claros condicionamientos
para respaldar la marcha de los seguros sociales en el continente.
La Carta Mdica aprobada en Buenos Aires en 1959,
95
divul-
gada despus como Declaracin Mdica de Buenos Aires, contiene
10 puntos, mantiene los mismos principios y entre los deberes del
gremio, destaca el punto II: Como conglomerado social altamente es-
pecializado, el gremio mdico est en el deber de luchar por cuantas
medidas signiquen una superacin de la proteccin, recuperacin y
rehabilitacin del individuo. Reitera su respaldo a las organizaciones
de seguridad social; al respeto a los derechos humanos y; vincula
la necesidad de elevar el nivel sanitario, educacional y cultural del
pueblo, con la promocin del desarrollo de las riquezas naturales del
pas.
El VIII Congreso reunido en Montevideo, Uruguay (30 de
marzo al 3 de abril, 1964)
96
consider entre otros temas: La sa-
lud en funcin del desarrollo econmico, Demografa mdica en
Amrica Latina, Principales causas de muerte en Latinoamrica y
comparacin con los ndices de mortalidad en los pases desarrolla-
dos, Papel de la profesin mdica en los problemas de salud de los
pueblos latinoamericanos y La medicina rural y los factores que
condicionan su desarrollo.
Con los mismos principios, recomienda en el primer tema:
1) siendo la salud funcin del desarrollo econmico, hoy ms
que nunca es necesario que la profesin mdica y cada uno de
149
sus miembros, en cualquier actividad, proclame incansablemente
que la salud y la enfermedad de nuestros pueblos dependen sobre
todo del mejoramiento en el nivel de vida de sus clases trabaja-
doras.
A la vez, deslinda su responsabilidad mientras no se produzca
los cambios de estructura requeridos para elevar el nivel de vida, base
de la salud.
Otra de las conclusiones destacables de este Congreso, siem-
pre en la lnea de considerar integralmente la relacin del desarrollo
econmico social con la salud, es la que se registra en lo referente a
la medicina rural:
1. Todo programa extenso de medicina rural en un pas, exige,
ms que cualquier otro plan de salud, una accin concertada para
elevar el nivel econmico y cultural de vida del campesinado.
2. Dentro de una Reforma Agraria, que distribuya racionalmen-
te la tierra, tecnique y eleve la produccin agrcola y lleve hasta
el campo los recursos de la civilizacin, ser posible organizar la
atencin mdica integral de las poblaciones rurales, coordinada
con las escuelas y dems servicios sociales y apoyada por la parti-
cipacin activa de la comunidad.
El ltimo encuentro, antes de la instalacin de dictaduras de
corte fascista en la mayora de los pases de Sudamrica, fue el XI
Congreso reunido en Bolivia en octubre de 1970. Las autoridades,
que vendran a ser las ltimas de la Confederacin Mdica Paname-
ricana fueron las siguientes: Presidente, Ren Flores Rodrguez (ex
Secretario Ejecutivo de la Confederacin Mdica Sindical de Bolivia)
con sede en La Paz, Bolivia; y el Comit Ejecutivo Central, con sede
en Uruguay, conformado por Csar V. Aguirre, como Presidente;
Jos B. Gomensoro como Vicepresidente; Ricardo Caritat Th. como
Secretario General; Omar Barreneche como Tesorero y; Enrique Bar-
maimn, Carlos S. Boccoleri y Jaime Sznajder como Vocales.
Este Congreso fue organizado por la Confederacin Mdica
Sindical de Bolivia, y se aboc al estudio de tres temas bsicos: ham-
bre, salud y desarrollo; educacin mdica; y criterio latinoamerica-
no de socializacin de la medicina. El comit organizador, presidi-
do por Nestor Orihuela Montero; fue integrado por Javier Torres
150
Goitia, Javier Ossio Quezada, Osvaldo Maldonado Morat, Arturo
Ach Rojo, Carlos Daza Meruvia y Jorge Villavicencio. Cont con
la colaboracin de Rolando Costa Arduz, Ral Mendoza Requena,
Francisco de Urioste y Guillermo Aponte Burela. El Comit Orga-
nizador de la Conferencia Latinoamericana de Enseanza Mdica,
realizada simultneamente, estuvo presidido por Jos Mara Alva-
rado, Eduardo Maldonado Ramrez, Luis Hurtado Gomez, Vidal
Bothelo, Remberto Monasterios, Jorge Ergueta Collao, Marcelo Na-
vajas y Guillermo Juregui Guachalla.
Las conclusiones y recomendaciones nales sobre el tema
Hambre salud y desarrollo son las siguientes:
1.- El hambre y la falta de salud, que existen en nuestro conti-
nente son la consecuencia directa de polticas de tipo colonial y de
estructuras feudales y de dependencia de las grandes metrpolis,
las que han impedido un desarrollo socioeconmico al servicio de
la poblacin en su conjunto.
Por lo tanto.
1.- El hambre es una realidad incontrovertible en los pases lati-
noamericanos como lo es el bajo nivel de salud
2.- Las estructuras econmicas vigentes actualmente en los pa-
ses latinoamericanos condicionantes de los bajos niveles de salud
requieren soluciones que escapan al control estrictamente mdico
por sus implicaciones polticas, econmicas y sociales.
3.- Los problemas de hambre, salud y subdesarrollo no pueden
resolverse con medidas como la pretendida doctrina Macnama-
ra cuando los pases latinoamericanos estn capacitados para al-
canzar densidades de poblacin muy superiores a las actuales, en
consecuencia, y por el carcter dependiente y semicolonial de todos
los pases latinoamericanos postergados en su subdesarrollo por los
intereses monopolistas del imperialismo debe establecerse de una
vez, que solamente un proceso conjunto de liberacin de los pue-
blos hermanos de Amrica Latina puede otorgar a sus vastos sec-
tores ciudadanos niveles de vida que condigan con el progreso de
la ciencia y los altsimos niveles de proteccin que ha alcanzado la
medicina en sus facetas de prevencin y asistencia.
97
En el tema de Educacin mdica, Juan Cesar Garca como
relator ocial, estudia tres categoras de desajustes que afectan a la
151
educacin mdica en los pases subdesarrollados: 1. El desajuste en-
tre el sistema de enseanza media y el sistema de educacin mdica;
2. Los desajustes internos del sistema de educacin superior y de
educacin mdica y; 3. El desajuste entre el sistema de servicios de
salud y el sistema de educacin mdica. Garca, entonces consultor
de OPS/OMS, trascendera despus como experto en la formacin
de recursos humanos en salud y propulsor sobresaliente de la medici-
na social en nuestro continente.
En su relato, concluye que los problemas de la educacin m-
dica en Amrica Latina son de tal naturaleza que no pueden ser re-
sueltos satisfactoriamente sin tomar en cuenta el sistema educacional
preuniversitario, el sistema de atencin mdica y la formacin del resto
de personal que integra el equipo mdico. En consecuencia, la plani-
cacin de los recursos humanos debe constituir parte importante de los
planes nacionales de salud y reejar el esfuerzo coordinado de todas las
instituciones que tengan que ver con la formacin y la utilizacin del
personal de salud.
98
Lo ms destacable del XI Congreso Medico Social Paname-
ricano, es el criterio de los mdicos agremiados de aquel entonces,
octubre de 1970, sobre la socializacin de la medicina. Expresan un
pensamiento que simultneamente deende la salud colectiva y la si-
tuacin laboral del gremio, en un momento histrico muy particular
de Amrica Latina, convulsionada por fuertes movimientos antiim-
perialistas, que sern despus ahogados y seguidos de la instauracin
de regmenes fascistas.
A continuacin, transcribimos textualmente el Informe de la
Comisin de Relatores sobre el tema Criterio latinoamericano de
socializacin de la medicina:
1.-El tema Criterio latinoamericano de la socializacin de la
medicina se reere fundamentalmente a una forma de orga-
nizacin de la medicina en Amrica Latina. Con respecto a
toda forma de organizacin mdica consideramos que siempre
estn presentes tres aspectos (como los lados de un tringulo)
sociedad, mdicos en equipos de salud y medicina. Todo enfo-
que parcial que considere o ignore un aspecto de estos parme-
tros distorsiona siempre el resultado nal que se busca.
2.- Los pueblos latinoamericanos viven, especialmente en la poca
actual, un momento en que impetuosamente y partiendo de
152
distintos niveles buscan nuevas y ms justas formas de organi-
zacin socio-econmicas.
En lo externo, toma este movimiento, los caracteres de una
nueva era de independencia econmica, similar en importan-
cia a la vivida a comienzos del Siglo XIX en momentos de la
independencia poltica de las distintas naciones americanas.
En lo interno, est denida por la lucha contra la opresin de
sectores minoritarios, que detectan el poder econmico dentro
de los lmites de sus respectivos pases, y en dependencia de cen-
tros de poder extranacional. Esta lucha se ha hecho y se hace,
tratando de obtener una ms justa distribucin de la riqueza
y reclamando los mnimos derechos que las cartas internacio-
nales proclaman. Esto sucede en un mundo en subdesarrollo,
mientras en el resto se plantea el trnsito de la revolucin in-
dustrial a la revolucin termonuclear en la produccin. En
nuestros pases dentro de los derechos que se reclaman y en
especial al que se reere a la salud de los pueblos, no se puede
separar de otros logros o conquistas a que aspiran las socieda-
des latinoamericanas.
La organizacin institucional o colectivizacin de la medicina
es tambin un hecho denido desde nes del siglo pasado y en el
curso de este siglo, tanto en pases desarrollados como en los en
desarrollo, no importa el modelo que haya adoptado en su orga-
nizacin poltico social. Est inscrito o relacionado a su vez, con
el surgimiento del gran movimiento de la Seguridad Social.
3.- La salud est en estricta interdependencia del nivel socio-eco-
nmico de los pueblos. En Latinoamrica, el subdesarrollo de-
termina un bajo nivel de salud cuya atencin puede encararse
y se encara actualmente por diferentes sistemas.
4.- La colectivizacin o institucionalizacin de la medicina es
un hecho que registra la historia de las sociedades del mun-
do. Est denido por la existencia de una organizacin que
suplanta al beneciario individual en salud, por mltiples be-
neciarios reunidos. Dicha colectivizacin se ha realizado en
distintas maneras.
a) Bajo forma de medicina privada: por ejemplo los casos de
seguro mercantil que con ciertos costos garantizan determi-
nados riesgos.
153
b) Bajo formas des seguros con aportes individuales pero en or-
ganizaciones tambin de gobierno colectivizado: es el caso
de las mutualistas o mutualidades, as como las organiza-
ciones gremiales mdicas que organizan servicios de salud.
(Son ejemplos de este ltimo tipo en Amrica Latina, Uru-
guay y Argentina).
c) Bajo forma de seguros obligatorios colectivos, pero parciales,
con participacin mixta (obrera, patronal y/o estatal).
d) Cuando la organizacin que sirve de soporte a esa medicina
colectivizada depende del acervo general de la nacin y no
de un sector privado, se debe hablar de nacionalizacin de
la medicina. Dicha nacionalizacin puede abarcar en sus
servicios sectores menores o mayores de la poblacin, segn
la forma en que se realice: (en Latinoamrica tenemos el
ejemplo del Servicio Nacional de Salud en Chile).
5.- La nacionalizacin de la medicina en su grado mximo de
desarrollo puede llegar a tener las siguientes caractersticas:
a) Abarcar en sus servicios la totalidad de la poblacin de una
nacin.
b) Tener un nanciamiento efectivo que surja de todo el con-
junto social.
c) Su gobierno puede ser central, con o sin participacin de
todos los sectores aunque se reconoce como la mejor forma
de gobierno el de la responsabilidad compartida.
6.- El trmino socializacin de la medicina corresponde estricta-
mente a la organizacin de la medicina en un pas que pre-
viamente se ha organizado bajo un rgimen que establezca la
socializacin de los medios de produccin y consumo.
La medicina socializada aspira a la atencin de salud de la
ms alta calidad posible, a la totalidad de la poblacin a tra-
vs de una organizacin unitaria nacional en forma constante
e integral, que slo se puede lograr totalmente en pases que
adopten un rgimen socialista.
De acuerdo con los anteriores enunciados:
Se recomienda
1. El cuerpo mdico, consciente de su responsabilidad en la evo-
lucin social, debe constituirse en agente de cambio, que esta-
blezca el dilogo entre las organizaciones mdicas y las de los
154
dems trabajadores para un intercambio recproco, dirigido a
promover la modicacin de estructuras que permita la apli-
cacin de los mejores sistemas de atencin integral.
2. Cualquier sistema que se adopte, ya sea con carcter transito-
rio o denitivo, deber propender a que la medicina que se
ofrezca sea de la ms alta calidad cientca y adecuada a las
modalidades tcnicas.
3.- Las organizaciones mdicas deben hacer conciencia de que no
pueden existir logros integrales en salud, sin satisfaccin de
otras necesidades primarias del hombre (alimentacin, vivien-
da, educacin, recreacin, etc.)
4.- Dentro de las formas de colectivizacin o institucionalizacin
de la medicina, se recomienda para los pases latinoamerica-
nos los sistemas de medicina nacionalizada de acuerdo con las
caractersticas y sonoma particulares de cada pas. La forma
de nacionalizacin con un rgimen de gobierno estatizado, no
se considera apropiada para la Amrica Latina, por la mala
experiencia que de ella se tiene (politizacin, falta de recursos
econmicos, bajo rendimiento y desconsideracin profesional,
etc.)
5.- La socializacin de la medicina est ampliamente justicada
en aquellos pases que se organicen bajo un rgimen socialista
y que por la voluntad soberana de sus pueblos socialicen todos
los sectores de la estructura socio-econmica.
6.- Para los pases latinoamericanos que no tienen un rgimen
socialista, se considera recomendable la implantacin en los
que no lo tienen, y el perfeccionamiento en los que lo tienen,
de un seguro nacional de salud dentro del sistema de la segu-
ridad social.
El gremio mdico -identicado con las corrientes de izquierda
de aquel entonces- actuaba al calor de la inuencia de los avances de
la medicina socializada de la Unin Sovitica, de la seguridad social
formulada por Beveridge y de los servicios nacionales de salud de
Inglaterra en el viejo mundo o de Chile en Sudamrica. Su actividad
ms poltica que acadmico-doctrinaria fue violentamente coartada
por la represin militar de orientacin fascista que se instal en la
dcada del 70 en varios pases sudamericanos. Las dictaduras, unas
155
ms duras que otras -bajo la consigna comn de acabar con la pe-
netracin comunista en el continente- anularon las libertades sindi-
cales, cerraron universidades, terminaron con la libertad de prensa
y utilizaron discrecionalmente la prisin poltica, el exilio, el asesi-
nato, para acabar con los incipientes movimientos de reivindicacin
social.
Los representantes de los gremios mdicos fueron severamente
perseguidos y aunque no volvieron a recuperar su fuerza ni su orga-
nizacin, tuvieron oportunidad de reunirse en el exilio, intercam-
biar criterios con profesionales de distintas disciplinas y reconocer
el valor de stas, particularmente de las ciencias sociales. Apreciaron
tambin las limitaciones de la biologa, aislada del conjunto. El for-
zado exilio hizo que un grupo plural de mdicos, sbitamente im-
pulsados a la militancia poltica, se concentrara en un comienzo en
Chile, Venezuela y Mxico. Despus de la cada de Allende en 1973,
optaran por refugiarse en Mxico cuyas universidades abrieron sus
puertas para brindarles trabajo y adems, para sostener foros de dis-
cusin poltica con la mxima apertura a las diferentes corrientes de
pensamiento.
De este modo; mdicos, socilogos, economistas, politlogos,
comunicadores sociales y una amplia gama de otros profesionales
junto a lderes sindicales empezaron a buscar conjuntamente solucio-
nes para problemas sociales comunes. El anlisis fue tan profundo
que rebas con creces los marcos de las disciplinas profesionales para
centrar la preocupacin en el desarrollo social integral y en la necesa-
ria libertad y democracia para discutir abiertamente todos los temas
sin limitaciones ajenas ni tapujos.
7.3 Medicina Social: estructuracin del concepto
Por esos mismos aos, la Universidad Nacional Autnoma
de Mxico (UNAM) y la Universidad Autnoma Metropolitana
(UAM) de Xochimilco avanzaban signicativamente en la concep-
tualizacin de la medicina social. Asa Cristina Laurell, Catalina Ei-
benschutz y un valioso grup0 de investigadores mexicanos fueron
grandes promotores a los que se sumaron aportes de latinoameri-
canos exiliados en Mxico y estudiosos que desde sus propias uni-
versidades en Brasil, Ecuador, Venezuela y otros pases, contribuan
156
tambin al mismo movimiento. Las condiciones fueron inmejora-
bles para conducir un amplio intercambio de opiniones, construir
colectivamente nuevas tesis y armar ideales comunes de libertad,
equidad, justicia y desarrollo.
La Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales N 84 de
junio de 1976, difunde el avanzado pensamiento mdico social de la
poca. Bajo la coordinacin de Asa Cristina Laurell, publica artcu-
los de Hugo Mercer, Antonio Sergio da Silva Arouca, Jaime Breilh,
Jos Carlos Escudero, Hesio de Albuquerque Cordeiro, Ana Mara
Tambellini, Jos Luis de Costa Fiori, Reinaldo F. Nery Guimaraes,
Roberto Passos Nogueira, Guadalupe Ferrer Andrade y Karina L de
Mariscal. Esta publicacin que resulta ser pionera en la materia, no
es la nica, pues desde diferentes pases latinoamericanos se multi-
plica los estudios sobre la dinmica histrica del proceso salud y en-
fermedad, y su relacin dialctica con el proceso econmico-social.
En ese contexto poltico de particular inters, se estructura la
nueva concepcin de la medicina social, como una alternativa al po-
sitivismo y al funcionalismo que se mantenan hegemnicos en los
crculos ociales y tambin en las facultades de medicina de muchas
universidades. La aplicacin del mtodo dialctico y del materialis-
mo histrico al estudio de los problemas de la salud, abre nuevos ho-
rizontes que superan el biologismo estrecho de las ciencias mdicas,
y las ponen en contacto con las otras ciencias sociales, econmicas
y polticas.
Pasado el vendaval de las dictaduras, cuando los pases em-
piezan a recuperar la democracia, tambin en forma sucesiva en la
dcada de los ochenta, se desarrolla los movimientos mdico-sociales
con caractersticas distintas y con tesis renovadas. El gremio mdi-
co como tal, salvo contadas excepciones, se reestructura en colegios
mdicos dominados por corrientes elitistas que asumen posiciones
conservadoras mejor conocidas como cienticistas. Las tesis sociales
de avanzada emergen de las universidades o de los centros de inves-
tigacin vinculados a ellas.
Una experiencia particular de aplicacin de las nuevas corrien-
tes de pensamiento a una realidad concreta tuvo lugar en Bolivia. Al
recuperarse el proceso democrtico en medio de una crisis econmica
y social de las ms graves del pas, retorn junto a otros del exilio de
Mxico, despus de haber dictado la ctedra de sociologa mdica en el
157
postgrado de la Facultad de Ciencias Polticas y Sociales de la UNAM.
Se nos con el Ministerio de Salud del nuevo gobierno y pudimos
poner en prctica, una poltica de salud democrtica y ampliamente
participativa cuyos ejes centrales fueron los comits populares de salud
y los Mdicos PIAAS, llamados as por tener bajo su responsabilidad
los Programas Integrados de Atencin de reas de Salud.
Los comits populares de salud fueron conformados por la Cen-
tral Obrera Boliviana que representa a todas las organizaciones sindi-
cales del pas; la Confederacin Nacional de Juntas Vecinales, presente
en todos los centros urbanos; la Confederacin nica de Trabajadores
Campesinos de Bolivia y; otra serie de organizaciones laborales. Los
Mdicos PIAAS eran mdicos jvenes especialmente capacitados para
realizar un trabajo coordinado con los comits populares, con activa
participacin en la prctica asistencial, el estudio de los determinantes
sociales y econmicos del proceso salud-enfermedad, y en las decisio-
nes a tomar en defensa integral de la salud colectiva. La experiencia
contribuy a la reduccin de la mortalidad infantil de cerca de 200 a
75 por mil en 10 aos de actividad, y a la eliminacin del bocio end-
mico que afectaba al 65% de la poblacin escolar en 1980. Despus
de una intensa difusin del uso de sal yodada con protagonismo de
los comits populares de salud, se lleg a certicar al pas como libre
de carencia de yodo en 1994. Varias otras actividades relacionadas
con masivas campaas de inmunizacin y combate a la desnutricin
contribuyeron a cimentar el valor de los conceptos mdico sociales en
la denicin de polticas de salud democrticas.
La participacin popular en salud se mantuvo con altibajos y
diferentes caractersticas en los gobiernos sucesivos hasta la fecha.
Los detalles de esta experiencia estn reejados en el libro Salud y
Democracia publicado en 1985 por ILPES y UNICEF.
La experiencia boliviana se beneci del aporte de varios de los
investigadores que tuvimos la ocasin de conocer en Mxico. Pudi-
mos tambin contribuir a la difusin de algunos trabajos, entre ellos
la tercera edicin de Investigacin de la Salud en la Sociedad de
Jaime Breilh y Edmundo Granda, con aportes valiosos sobre meto-
dologa de la investigacin mdico social.
99
El aporte terico que fue creciendo en la dcada del 80 y se
enriqueci con el aporte de investigadores de casi todos los pases, se
consolid en publicaciones diversas.
158
Una de las iniciativas bien estructuradas y con repercusin
a largo plazo surgi en la reunin llevada a cabo por la OPS en
Cuenca, a nes de 1983, con la accin protagnica de Juan Csar
Garca y el respaldo del entonces Director de OPS, Carlyle Guerra
de Macedo. Everardo Duarte Nunes recoge los trabajos del impor-
tante encuentro en un volumen que publica la OPS con el ttulo de
Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina.
100
El valor de las ciencias sociales aplicadas a la salud es ana-
lizado por mdicos, socilogos, antroplogos, economistas y otros
profesionales en forma conjunta. La epidemiologia se hace cada vez
ms una ciencia social con los trabajos de Breilh y Granda. La me-
dicina del trabajo va ms all de la patologa de las enfermedades
profesionales para considerar tambin aspectos sociales y econmi-
cos con el aporte de Asa Cristina Laurell. Desde diferentes ngulos,
conuyen en la superacin del estudio puramente biolgico de salud
y enfermedad, para enriquecerlo con el conocimiento y los mtodos
de otras ciencias econmicas y sociales. Protagonizan este empeo
Sal Franco Agudelo, Sonia Mara Fleury Teixeira, Hugo Mercer,
Hsio Cordeiro, Ricardo Tavares, Andr C. Medici, Mario Testa,
Arturo Campaa, Ignacio Almada Bay, Pedro Luis Castellanos,
Eduardo Estrella, Mara del Carmen Troncoso, Carlos Bloch, Jorge
Diaz Polanco, Roberto P. Nogueira, Ana Mara de Almeida Souza,
Hector Apezechea, el propio Nunes y el que fue reconocido como el
gran inspirador del esfuerzo, Juan Cesar Garca. El ltimo trabajo
de Garca, escrito especialmente para la antologa que se form con
todos los estudios, gura en la presentacin del libro como un ho-
menaje pstumo a su valiosa contribucin a la medicina social. La
entrevista que se hace a s mismo para contestar las preguntas ms
actuales y ms esclarecedoras sobre el tema, es un tesoro bibliogr-
co. (Ver Anexo N. 1)
De este modo, toman fuerza planteamientos en las reas de
investigacin y de enseanza de la medicina, surgidas inicialmen-
te en las universidades de Brasil y Mxico, con aportes valiosos de
muchas otras. Debates en Medicina Social
101
(1991) de Sal Fran-
co, Nunes, Breilh y Laurell publica una parte importante de estos
planteamientos. Las observaciones que registra se remontan a ms
de veinte aos antes y son expresin del pensamiento mdico de
inmediatamente antes y despus de la reunin de Alma Ata. Esta
159
obra es un referente imprescindible para conocer la evolucin del
pensamiento en medicina social en Amrica Latina, con el mrito de
haber sido trabajada en equipo por los autores mencionados y otros
en un esfuerzo realmente colectivo.
Los autores admiten, de inicio, que la medicina social no es
un campo constituido sino en constitucin, que se empez a construir
como una prctica poltico-social profundamente articulada con las
condiciones econmicas y orientada por tres principios bsicos, a saber:
- Que la salud del pueblo es un objeto de incuestionable respon-
sabilidad social, teniendo la sociedad la obligacin de proteger y
asegurar la salud de la totalidad de sus miembros.
- Que las condiciones econmicas y sociales tienen un efecto impor-
tante sobre la salud y la enfermedad, requirindose de investiga-
cin y rigor cientcos para la comprensin de tales relaciones.
- Y que es preciso tomar medidas en el sentido de promover la salud
y combatir la enfermedad tanto mdica, como socialmente.
102
La obra, dividida en tres captulos, abarca la trayectoria de la
medicina social en Amrica Latina y los elementos para su congura-
cin (Everardo Duarte); la construccin del pensamiento en medici-
na social con consideraciones sobre la investigacin de la prctica y el
saber mdicos y sus determinantes econmico sociales, y un anlisis
crtico de la epidemiologa latinoamericana y de los desafos actuales
en la construccin del mtodo (Jaime Breilh, Edmundo Granda y el
equipo de investigadores del Centro de Estudios y Asesora en Salud,
CEAS, de Ecuador) y; el estado del conocimiento sobre trabajo y
salud, con enfoques tericos originales y defensa de la salud obrera
(Asa Cristina Laurell y un equipo de investigadores).
La OPS participa de alguna manera en casi todas las publica-
ciones innovadoras de la salud pblica. Coopera con muchas y edita
otras como su publicacin cientca N 540 La crisis de la salud
pblica: reexiones para el debate.
103
Este texto, dedicado al estu-
dio de la formacin avanzada en salud pblica y a la formacin de
lderes sectoriales, presenta en su primera parte Una iniciativa OPS/
OMS. Desarrollo de la teora y la prctica en la regin de las Amri-
cas. Luego, con valiosos aportes tericos y metodolgicos; Robn F.
Badgley, Julio Frenk, Donald A. Henderson, Eduardo L. Menndez,
Enrique Njera, Gilbert S. Omenn, Jairnilson Silva Paim, Hernn
Sandoval Orellana, David Tejada de Rivero, Milton Terris y Ma-
160
rio Testa aparecen tocando diversos aspectos de la salud pblica.
La obra concluye con una presentacin sobre las perspectivas de la
salud pblica; desarrollada por Jos Roberto Ferreira, Coordinador
del Programa de Recursos Humanos de OPS, y Carlyle Guerra de
Macedo, Director de la OPS. El grupo de consulta para el debate
preliminar sobre teora y prctica de la salud pblica en la regin de
las Amricas estuvo constituido por Oscar Feo de Venezuela, Ed-
mundo Granda de Ecuador y Laura Nevi de Estados Unidos.
Captulo V
Atencin primaria
de salud y declaracin
de Alma Ata
163
CAPTULO V
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Y DECLARACIN DE ALMA ATA
1. Atencin primaria de salud: proceso de construc-
cin del concepto
La atencin primaria de salud (APS) es el fruto de la larga evo-
lucin del pensamiento mdico social que venimos estudiando. La
Declaracin de Alma Ata, no es una declaracin ms ni sus conclu-
siones son una simple estrategia mdica para mejorar los servicios
de atencin a la poblacin. Se da en el contexto de la necesidad de
lograr un nuevo orden econmico mundial, imperativo ante la cri-
sis de los 70 caracterizada por circunstancias sociales y econmicas
cada vez ms tensas en todos los pases. Dicha presin culmin con
la aprobacin de este postulado y de su programa de accin en la
Asamblea General de Naciones Unidas, en 1974.
En la primera mitad de la dcada del 70, se agudiz el males-
tar econmico social en los pases industrializados con repercusiones
en los pases en desarrollo. La inacin general impuso una severa
reduccin del gasto pblico con consecuencias evidentes en los ser-
vicios sociales y de salud, agravadas por el creciente aumento de los
costos. Todo ello indujo a la OMS a plantear sistemas de salud ms
racionales a travs de su estudio sobre mtodos alternativos para
satisfacer las necesidades bsicas en materia de salud y otros puntos
en los que trabaj juntamente con el UNICEF.
164
El Estado de bienestar fue un tema de intenso debate. La
social democracia europea lo defenda en sus distintas versiones y las
fuerzas polticas de izquierda y de derecha lo criticaban. Las diferen-
cias, mantenidas desde que termin la Segunda Guerra Mundial,
aoraban agudizadas. Las polticas keynesianas de intervencin del
Estado eran debilitadas ante la irrupcin de empresas trasnacionales
que empezaban a dar curso a la globalizacin que se desarroll luego.
En cuanto a la organizacin de los servicios de salud, se cuestionaba
los sistemas de cobertura universal y alto costo por considerarlos
poco viables. Tomaba cuerpo la idea de racionalizar los gastos.
Mahler, Director de la OMS y principal impulsor de los nue-
vos conceptos de atencin primaria de salud, otorgaba prioridad a
los programas bsicos dentro de un enfoque integral mayor que
abarcaba al conjunto de los servicios, buscando la optimizacin de
los escasos recursos disponibles. Como esta situacin era comn
a casi todos los Estados y en varios de ellos, se haba empezado a
hablar de servicios de atencin primaria -rerindose as a los que se
organizaba para la atencin bsica elemental- se dio pie a la distor-
sin iniciada antes de Alma Ata, que tom mayor cuerpo despus
con base en los intereses conservadores de la salud pblica de ese
entonces. La distorsin se propag creando confusin, debido a la
ambivalencia del trmino primario que puede entenderse como lo
prioritario, lo ms importante; pero que tambin tiene la acepcin
-vlida en la lengua castellana- de primitivo, bsico, elemental o
poco desarrollado.
De cualquier forma, estas diferencias semnticas eran tan slo
lo adjetivo. Para muchos, racionalizar los gastos, en ningn caso
signicaba afectar el presupuesto de los grandes hospitales, que a
su juicio eran depositarios de los avances de la ciencia. Haba que
hacer recortes en la periferia, creando servicios de menor costo para
la gente que no poda acceder a los hospitales. Las posiciones po-
sitivistas, fuertemente medicalizadas, asimilaban fcilmente la si-
tuacin de crisis econmica pero no as el dao provocado por las
inequidades concomitantes. Para ellos, era ms importante defender
el progreso ascendente de la ciencia an a costa de que la crisis afec-
tara ms a unos que a otros, con graves consecuencias sobre la salud
precisamente de los ms necesitados. Tampoco tomaban en cuenta
la insurgencia de los nuevos derechos sociales que inevitablemente
165
eran expandidos y profundizados en toda la poblacin, una pobla-
cin cada vez mejor informada y menos sumisa.
1.1 Participacin de UNICEF
Paralelamente a esta movilizacin social con expresiones pol-
ticas e investigaciones innovadoras en el rea de la salud, varios otros
organismos de Naciones Unidas, adems de la OMS, contribuyen
tambin a la evolucin de conceptos y prcticas medico sociales. El
UNICEF, Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, particip di-
rectamente junto a la OMS, en la organizacin de la reunin de
Alma Ata, en la preparacin de sus documentos, en los debates y en
la posterior difusin de los nuevos conceptos de la atencin primaria
de salud.
El UNICEF naci en 1946, por resolucin de la Asamblea
General de Naciones Unidas como un Fondo de Emergencia para
la Infancia (ICEF), destinado a socorrer a los nios vctimas de los
desastres que provoc la guerra. Inicialmente se dedic a proveer ali-
mento a nios hurfanos, utilizando los fondos remanentes de la Ad-
ministracin de Socorro y Rehabilitacin de Naciones Unidas (UN-
RRA), que dej de funcionar al terminar la emergencia post-blica.
Pero como la gravedad de los mltiples problemas de la infancia no
se limita a los desastres provocados por la guerra, al terminar sta, se
visibiliz con mayor fuerza los problemas generados por las condi-
ciones sociales de aquel entonces que demandaban mucho ms que
simples programas de emergencia. Los Directores de este Fondo de
Emergencia, con Maurice Pate, como su ejecutivo, rechazaron desde
un comienzo condicionamientos a la ayuda a prestar, por considerar
que los intereses de la infancia estaban por encima de cualquier dis-
criminacin poltica.
En 1950 -lejos de concluir su misin de emergencia- sus fun-
ciones fueron ampliadas en vista de la ecaz labor que cumpli auxi-
liando a la infancia de pases ganadores y perdedores de la contienda
blica, sin preferencia alguna. Fue la delegacin de Pakistn la que
solicit proteccin a las nias y nios de frica, Amrica Latina y
Asia a raz del desempeo del Fondo y de la disposicin para exten-
der sus actividades a la proteccin de la salud y bienestar infantil. Por
ello, en 1953, la Asamblea General de Naciones Unidas elimina la
166
emergencia y crea UNICEF como un organismo permanente del
sistema bajo la denominacin de Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia, conservando la sigla en ingls UNICEF.
El Estado Mundial de la Infancia documenta anualmente la
fecunda labor de UNICEF desde que James Grant se hiciera cargo de
la Direccin Ejecutiva en enero de 1980. Al conmemorar sus prime-
ros 50 aos de vida en 1996, el Estado Mundial de la Infancia de-
dic un captulo especial a sus principales actividades y logros en su
primer medio siglo de existencia, del cual incluimos algunos datos.
En la dcada del 50, el UNICEF particip -junto a la OMS-
en las campaas verticales masivas que a pesar de haber sido intro-
ducidas con mucha expectativa, produjeron resultados pobres. La
frambesia, tuberculosis, paludismo, desnutricin y otras endemias
fueron combatidas con esta estrategia. UNICEF nace con el objetivo
de promover la salud infantil en general , de acuerdo a la resolucin
que le dio origen. La amplitud de la formulacin, le permiti incur-
sionar cada vez ms en la proteccin integral de la infancia. La exi-
tosa campaa contra la frambesia gracias a la ecacia de la penicilina
en el tratamiento de la enfermedad, no pudo replicarse contra las
otras afecciones cuya prevencin y tratamiento eran ms complejos.
El concepto de desarrollo ligado a la erradicacin de la po-
breza cambia con el proceso de descolonizacin iniciado en la d-
cada de los 60, con el surgimiento de nuevos pases independientes
en frica y el Caribe. En este contexto, la proteccin a la infancia
adquiere una connotacin ms integral, lo cual UNICEF celebra
reconociendo que ayudar a las naciones para ayudar a su infancia
supona comprometerse en muchas reas de la actividad humana como
la salud materno infantil, atencin a la primera infancia, educacin
primaria, prestacin de servicios de agua y saneamiento, e incluso
crdito para mujeres empresarias. Con este criterio de integralidad,
UNICEF supera lo meramente asistencial para involucrarse en el
fomento al desarrollo.
Naciones Unidas decide impulsar el desarrollo de pases nuevos
y antiguos, subdesarrollados en este perodo de la descolonizacin.
Esta decisin se concreta en 1957, cuando se establece otro fondo es-
pecial para promover la infraestructura e industrializacin. As nace
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).
Ambos programas establecen vnculos estrechos de cooperacin a
167
favor de la infancia considerada como el ncleo central del desarrollo
y la base constitutiva del capital humano de un pas.
En las actividades de cooperacin para el desarrollo, al trabajar
ms cerca de las poblaciones con recursos precarios, UNICEF percibe
ms pronto que otros organismos del rea econmica, que la ayuda
tcnica y el aporte de capital son poco ecaces por si mismos. Descubre
que los pobres no se interesan por los modelos occidentales del desarro-
llo sino que buscan soluciones prcticas para sus necesidades concretas.
En 1960, Naciones Unidas decide que esa dcada sera el Decenio del
Desarrollo, y promueve una serie de actividades para que los pases li-
berados de regmenes coloniales se liberaran tambin de la pobreza. En
este marco, UNICEF inicia una serie de estudios sobre las necesidades
de la infancia. El estudio le llev un ao de trabajo acompaado por los
de organizaciones como la OMS, FAO, UNESCO, OIT y otras; en los
aspectos especcos correspondientes a su naturaleza. Ello culmina con
el informe nal La situacin de la infancia de los pases en desarrollo.
Es un informe multisectorial tan amplio que sirvi de base para que las
necesidades de la infancia pudieran ser integradas con las del desarrollo
en general y el UNICEF ampliara su campo de cooperacin rebasando
los sectores de salud y educacin para abarcar tambin el rea de plani-
cacin nacional. Permiti adems que los diferentes pases pudieran
orientar sus polticas a favor de los ms vulnerables.
104
Cinco aos despus, el UNICEF es distinguido con el Premio
Nbel de la Paz, lo cual coincide con la muerte de su primer Director
Ejecutivo Maurice Pate, y el inicio de la gestin directiva de Henry
Labouisse. ste contina en la misma lnea, logrando ms adelante
que Naciones Unidas reconozca a UNICEF como una organizacin
de desarrollo ms que asistencial.
En 1970 se empieza a observar que los incrementos del PNB
en los pases subdesarrollados no benecian a los pobres por con-
centrar las utilidades en pequeos grupos de privilegiados. Con ello,
las tesis de UNICEF cobran mayor importancia. Pero lo que nos
interesa subrayar en relacin con la participacin de UNICEF en
la formulacin de la atencin primaria de salud es que en 1975, la
Junta Ejecutiva de esta organizacin revis entre otros documentos,
un estudio de la OMS sobre los mtodos alternativos para satisfa-
cer las necesidades bsicas en materia de salud. Sus observaciones
le hicieron ver que las estrategias ociales de desarrollo no estaban
168
llegando a quienes realmente las necesitaban ya que: Los servicios
existentes, en raras ocasiones llegaban hasta las aldeas e incluso cuando
lo hacan estaban desconectados frecuentemente unos de otros. Peor an,
a menudo tales servicios estaban desligados de la percepcin que tenan
los habitantes de estas aldeas de sus propias necesidades
Con estos antecedentes, el UNICEF estudi modalidades de
atencin en diversos pases: Guatemala, Tanzania, Indonesia, y los
mdicos descalzos de la China. Puso en prctica sus propias expe-
riencias y lleg a valorar la importancia de los programas comuni-
tarios, plenamente participativos, para aumentar la eciencia de su
colaboracin a la niez necesitada. Su Junta Ejecutiva adopt ocial-
mente en 1976, el enfoque de servicios bsicos como una estrategia
alternativa de desarrollo, coincidiendo en gran parte con el estudio
de la OMS mencionado sobre mtodos alternativos para satisfacer
las necesidades bsicas en materia de salud.
Observ que cerca del 90% del presupuesto de salud de un
pas en desarrollo se destinaba a un nmero pequeo de hospitales
urbanos, mientras que la poblacin rural, ms pobre se vea obli-
gada a recorrer a pie varios kilmetros para encontrar un dispen-
sario rudimentario. Las grandes coincidencias entre la OMS y el
UNICEF sirvieron para impulsar la bsqueda de alternativas para
que el desarrollo se hiciera realmente a favor de los ms necesitados y
no provocando su exclusin como vena ocurriendo. De este modo,
se abonaba el terreno para que las dos organizaciones participaran
en el esfuerzo conjunto de estudiar formas alternativas de superar la
ineciencia de servicios de salud de alto costo que no contribuan a
la mejora de la salud de la poblacin. Por lo tanto, la convocatoria
conjunta a la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de
Salud, no fue un hecho accidental sino fruto de un proceso de ma-
duracin de experiencias comunes y propsitos compartidos.
2. Formulacin de la atencin primaria de salud
La OMS se coloca del lado de la medicina social con la aproba-
cin del primer principio de su Constitucin que relaciona la salud
con el bienestar fsico, mental y social y arma claramente que la
salud no es slo ausencia de enfermedad. Tanto el primer Director
169
General de la OMS, Crisholm de Canad, como el segundo, Can-
dau, mantienen un amplio concepto de la interaccin recproca de
los problemas de salud con los econmicos y sociales. Innegable-
mente, las iniciativas de la Declaracin de Alma Ata toman cuerpo
cuando Mahler se hace cargo de la Direccin General de la OMS,
en julio de 1973, como su tercer Director.
El primer informe anual de Mahler a la Asamblea Mundial de
la Salud y a Naciones Unidas empieza reforzando la opinin general
de que los servicios de salud lejos de mejorar, parecen empeorar en
muchos pases y alienta la necesidad de la crtica para generar los
cambios que deben ser producidos. Al referirse al espectacular logro
de la inminente erradicacin de la viruela, hace notar la diferencia
de contar con un recurso tan ecaz como la vacuna contra esa enfer-
medad, frente a otros problemas ms complejos como el paludismo,
cuya solucin, dice: est indisolublemente condicionada por el proble-
ma del adelanto social y econmico de los pases en desarrollo. Conti-
na con lo que podra ser considerada una primera aproximacin al
signicado correcto de la atencin primaria, cuando dice: El empleo
de todos los mtodos tcnicos disponibles y de los que en lo sucesivo pue-
dan perfeccionarse ha de ir acompaado de la expansin de los servicios
bsicos de salud en las zonas rurales, de un aumento de las disponibi-
lidades de personal capacitado, de una accin ms ecaz, de educacin
sanitaria y, sobre todo del mejoramiento de las condiciones econmicas
de las colectividades menos favorecidas de las zonas tropicales.
Estas frases iniciales de Mahler marcan de entrada, la dife-
rencia entre el verdadero sentido amplio e integral de la APS con
el que la deforma, restringindola al primer nivel de atencin o a
un programa para los ms pobres. En el mismo informe, Mahler se
reere con claridad al panorama epidemiolgico que se viva en la
dcada del 70 y establece una diferencia que sirve para destacar su
concepto integral de los servicios. Despus de referirse a las enfer-
medades trasmisibles, seala que otros problemas de salud pueden
ser agrupados en dos categoras: aquellos para los cuales se cuenta
con el conocimiento necesario para su solucin pero no se la alcanza
por obstculos econmico sociales que actan en contra; y aque-
llos que requieren mayor investigacin y mejor conocimiento. Entre
el primer grupo de problemas, seala la tuberculosis, desnutricin,
planicacin familiar y otros. Para el segundo, plantea la necesidad
170
de intensicar programas mundiales de investigacin de gran escala
tanto para precisar sus causas como para mejorar el tratamiento. En
este grupo estn las enfermedades cardiovasculares, el cncer, los
trastornos mentales entre otros.
En relacin con nuestro tema, la importancia de este primer
informe de Mahler radica en que asevera que el fallo ms importante
de la OMS y de sus Estados Miembros ha sido sin duda ninguna su in-
capacidad para promover la organizacin de servicios bsicos de salud o
para ampliar su alcance y mejorar su utilizacin Como adelantndose
a refutar a quienes malinterpretaron despus la APS, dice adems:
Se arma con frecuencia que los pases en desarrollo son demasiado po-
bres para costear sistemas completos de asistencia sanitaria para toda la
poblacin. No es fcil, desde luego, rebatir esa objecin y resulta evidente
que nunca ser posible establecer un modelo de servicios de salud aplica-
ble a todos los pases en desarrollo. Creo que es posible, en cambio,
idear un sistema de atencin sanitaria de gran radio de accin,
que sea bastante econmico y que cumpla los requisitos funda-
mentales indispensables en muchas poblaciones. (Lo destacado,
es nuestro).
2.1 Salud para todos
En la misma oportunidad, rerindose a la misin constitu-
cional de la OMS, pone nfasis en el signicado del Artculo 1, Ca-
ptulo 1, que sostiene: La nalidad de la Organizacin Mundial de
la Salud, ser alcanzar para todos los pueblos el grado ms alto posible
de salud. Hace notar que el objetivo a cumplir es para todos los pue-
blos y no para la organizacin. Se reere luego a las tensiones creadas
por no saber diferenciar los conceptos de asistencia tcnica y de coor-
dinacin; a la urgencia de saber precisar los problemas que merecen
atencin prioritaria y a la necesidad de la OMS de inducir formas de
solucin a los problemas, ms que de imponer consignas. Al criticar
la tendencia a trasladar mecnicamente soluciones de los pases in-
dustrializados a los de menor desarrollo, expresa: Creo personalmen-
te, que el lema de la OMS debera ser: ADAPTAR, no ADOPTAR, y
termina recalcando que el fomento de la salud est indisolublemente
vinculado a otros muchos objetivos del desarrollo econmico y social y
no es solamente tcnico.
171
Con criterios como los sealados, Mahler y la OMS en su
conjunto, inician un amplio programa de investigaciones, inducen
experiencias especcas en diferentes pases y se abocan al estudio
de cmo lograr la aplicacin efectiva del objetivo central de la OMS
de alcanzar para todos los pueblos el grado ms alto posible de salud.
Con criterio eminentemente prctico, no buscan solamente la pro-
fundizacin terica de los conceptos sino resultados de su aplicacin
a realidades concretas cuyo estudio permita establecer conclusiones
validadas por la propia gente. De este modo, en un largo proceso que
lleva aos de observacin metdica se va plasmando los principios
que sern discutidos despus en Alma Ata, con base en diferentes
fuentes de experimentacin, anlisis y estudios integrales.
Durante todo este perodo, la OMS participa activamente en
la Conferencia Mundial de Poblacin (1974) en Bucarest, en la Con-
ferencia Mundial de Alimentos, en el Ao Internacional de la Mujer
(1975). Interviene activamente en la defensa de los derechos de la
mujer, no slo en la mejor atencin de su salud sino en la promocin
de su participacin activa en el desarrollo. Su crtica a la calidad de
los servicios de atencin mdica se apoya en estudios especcos y
fomenta la investigacin y el desarrollo de experiencias para estudiar
soluciones que pudieran servir a diferentes pases para lograr la ex-
pansin de los servicios a zonas abandonadas y para incrementar su
ecacia. Son motivo de estudio especial, el cuidado de la salud de las
comunas chinas, con la original actuacin de los llamados mdicos
descalzos, las experiencias nacionales que se desarrollaba con mayor
o menor participacin popular en la India, Tanzania, Cuba, Guate-
mala, Irn y otros pases.
2.2 Estudios y experiencias previas
Entre los muchos estudios realizados est el del Instituto de
Desarrollo de los Servicios de Salud del Irn ordenado por su Majes-
tad Imperial, y ejecutado con ayuda de la OMS. Por la pertinencia
con nuestro tema y la importancia de sus conclusiones, glosamos al-
gunas de ellas expuestas en la Universidad de Teheran en 1974.
105
El
Presidente de la Comisin Majid Rahnema, en palabras de Fendall,
resume la principal conclusin de su informe de la siguiente manera:
Si tuviera que componer un epitao sobre la medicina en todo el Siglo
172
XX, dira as: brillante en sus descubrimientos, soberbia en su innova-
cin tecnolgica, pero lamentablemente incapaz en su aplicacin a los
ms necesitados.... Ms adelante seala que la salud es un problema
de la sociedad; es la sociedad toda la que debe organizarse para aliviar
el sufrimiento de los necesitados y para alcanzar esa meta an ms fun-
damental de crear para todos un ambiente sano.
Este ltimo concepto respalda una real participacin popu-
lar, muy diferente de las que fueron promovidas despus y que tan
acertadamente fueron identicadas como la utilizacin de mano de
obra barata. Rahnema rearma que para que sea positivo, un sistema
debe provocar, en aquellos a quienes se pretende favorecer, un proceso
endgeno de accin creadora y reexiva o de toma de conciencia, como
algunos la llaman. nicamente as puede promoverse el desarrollo en el
sentido de un movimiento ascendente de una sociedad en su conjunto.
Hace una severa crtica al elitismo profesional del mdico que con-
centra su labor en los grandes hospitales, se declara partidario de la
capacitacin del personal auxiliar que est en contacto directo con
la poblacin y concluye armando: As, la solucin de los problemas
fundamentales de salud debera buscarse mediante un enfoque global
de la sociedad entera. Esto acarrear cambios no slo en los mbitos
sanitarios y mdicos tradicionalmente denidos, sino tambin en todos
los terrenos de tipo social, econmico, educativo y administrativo que
guardan relacin con la salud.
En este camino, el elitismo y el estrecho biologicismo fomen-
tado por el positivismo van cediendo el paso a corrientes innovado-
ras que pueden ser inscritas dentro de lo que hoy llamamos medicina
social, con las cuales se va gestando las posiciones que despus seran
concretadas en Alma Ata.
Desde los representantes de los pases industrializados, tam-
bin llegan voces similares. La ex Directora General de los Servicios
de Salud de Dinamarca y el Director de la Divisin de Fortaleci-
miento de los Servicios de Salud de la OMS, critican los proyectos
limitados a sectores aislados del desarrollo y arman que sera ms
razonable considerar los objetivos como interdependientes y avanzar
en un frente amplio.
106
Respaldan las crticas formuladas en la 26
Asamblea Mundial de la Salud (1973), raticando que los servicios
de salud no slo no mejoran sino que empeoran. Al reclamar la orga-
nizacin de servicios integrados, sostienen que el modo ms seguro de
173
promover las reformas y conseguir la repeticin del proceso es estimular
el cambio en determinados pases apropiados y demostrar su ecacia.
Reconociendo que hay pocos servicios sanitarios que puedan ser pre-
sentados como modelos demostrativos, indican que los que mayor
inters despiertan son los servicios de la China rural.
La OMS claramente da un giro en la dcada del 70. De la
organizacin de grandes campaas verticales para combatir las en-
fermedades trasmisibles que constituy el centro de sus actividades
desde su creacin en 1948; pasa a dar prioridad al fortalecimiento de
servicios integrales, particularmente de los pases de menor desarro-
llo, sin abandonar la atencin a las epidemias que seguan atacando
a grandes sectores de poblacin.
Un programa de asistencia sanitaria impulsado por la OMS en
Indonesia
107
, reconoce que una de las necesidades ms urgentes de los
pases en desarrollo es el mejoramiento de la calidad de sus servicios de
salud y propone un programa combinado de caractersticas particu-
lares, tomando en cuenta las condiciones sociales y econmicas.
Otra expresin de la posicin preponderante de la poca, en
relacin con los servicios de salud, gura en el informe que presenta
un grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto de
1974 para estudiar la funcin de las enfermeras en los servicios de sa-
lud de la comunidad. Sus propuestas revolucionarias y planteamien-
tos radicales estn contenidos en el No. 558 de la Serie de Informes
Tcnicos de la OMS. La Crnica de la OMS destaca las partes
salientes del informe de donde tomamos las expresiones relacionadas
con la APS.
108
Los autores empiezan reconociendo que la Salud es un derecho
humano fundamental y la asistencia sanitaria es un medio importante
de proteger ese derecho. Se reeren a la disparidad de cobertura de los
servicios sanitarios y a la poblacin rural que representa el 80% de
los habitantes del mundo, con caractersticas de aislamiento geogr-
co, medio ambiente desfavorable, insucientes servicios y escasas
oportunidades de educacin. Lo central de sus propuestas de mo-
dicacin abarca los conceptos, la enseanza y los servicios. Como
estos temas siguen siendo motivo de debate, citamos textualmente
las partes pertinentes:
174
Modicacin de los conceptos:
Los conceptos de la asistencia sanitaria deben alejarse de los
moldes tradicionales... Esos conceptos nuevos o revisados han
de basarse en lo siguiente: un sistema sanitario para toda la
poblacin y no para grupos limitados como los pacientes hos-
pitalizados...
La aceptacin de que la propia comunidad ha de ser el prin-
cipal determinante de la asistencia sanitaria...
La posibilidad de atender a la salud de la comunidad por
medios distintos de un sistema sanitario organizado...
La organizacin de la enfermera como sistema de asistencia
ms que como ocupacin especializada...
La nocin de que las personas de una comunidad son capaces
de resolver la mayor parte de sus propios problemas de salud
si reciben educacin sanitaria y son guiadas por el ejemplo.
La necesidad de elaborar programas de enseanza de la en-
fermera que abarquen todos los aspectos de la vida humana
(biolgicos, socioeconmicos y culturales) y que estn estrecha-
mente relacionados con las necesidades de la comunidad y la
prctica sanitaria.
Modicacin de la enseanza de la enfermera:
Un plan de estudios de orientacin personal y no centrado
en las instituciones mdicas...
Inversin de la enseanza tradicional de la enfermera em-
pezando por el estudio de la familia sana en su vida social y
comunitaria.
Participacin de alumnos y profesores en las actividades de
salud de la comunidad mediante el examen de las necesida-
des sanitarias...
Ofrecer a los alumnos la oportunidad de conocer la vida co-
munitaria, su funcionamiento y sus efectos sobre la salud y la
enfermedad...
Modicacin de los servicios de enfermera:
Plantean cambios radicales de actitud y de hbitos con exi-
bilidad y un nuevo modo de pensar en los administradores, lo
cual requiere:
175
Reconocimiento de que corresponde a los servicios de enfer-
mera la responsabilidad de la prestacin de servicios bsicos
de salud, que comprende la prevencin, el diagnstico, el tra-
tamiento y la rehabilitacin, en todas las comunidades y para
toda la poblacin.
La adaptacin de los servicios de salud a las necesidades sani-
tarias y a los sistemas sociales que actan en la comunidad...
Aumento del personal de refuerzo de los servicios de enfer-
mera mediante la inclusin de grupos nativos, que han de
recibir una formacin adecuada y trabajar bajo la supervisin
del servicio de enfermera
El grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto
de 1974 tambin se reeren al fortalecimiento de la enfermera, al
aumento de los recursos y a aspectos generales y de evaluacin.
En la 28 Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 13-30 de
mayo, 1975), el Director General de la Ocina de Naciones Unidas
en Ginebra, destac el hecho de que la Asamblea General adopta-
ra en 1974, la Declaracin y Programa de Accin para el estableci-
miento de un nuevo orden econmico internacional: El viejo orden
econmico no parece funcionar ni siquiera en los pases ricos, donde la
inacin y el paro imponen hoy da un elevado tributo.
Pouyan de Irn -pas donde en 1974, se estableci el Instituto
de Desarrollo de los Servicios de Salud- entreg la Presidencia de la
Asamblea al Profesor Alter de Blgica. El nuevo presidente elogi la
infatigable labor de su Director General frente a los riesgos para la
salud creados por la inestabilidad econmica y sus potenciales per-
juicios y se reri especcamente al impulso que se estaba dando
a la atencin primaria. Claramente identicado con las corrientes
innovadoras, al referirse a las diferencias epidemiolgicas entre los
pases en desarrollo y los industrializados expres: Las enfermedades
y las tensiones siolgicas, psquicas y sociales que son consecuencia in-
evitable del desarrollo, se estn convirtiendo en una nueva etiologa de
contra desarrollo. Ms adelante, al criticar el desarrollo tecnolgico
mal aprovechado, maniesta: nos vemos ante la paradoja de que los
pases desarrollados crean nuevas enfermedades mientras los que cuen-
tan con menos recursos siguen recibiendo para su desarrollo tan poca
ayuda como de costumbre
109
176
El informe de Mahler sobre la gestin de 1974 reitera su pre-
ocupacin en torno la inestabilidad econmica y las grandes diferen-
cias que agudizan las necesidades de los diversos pases. Insiste en la
inecacia de limitarse a ofrecer soluciones parciales para problemas
aislados y en la necesidad de identicar los problemas prioritarios.
Consecuente con su forma de pensar, vuelve a subrayar la relacin de
la salud con el desarrollo econmico social, cuando arma: La me-
todologa pragmtica y exible puede aplicarse por igual a pases desa-
rrollados y en desarrollo, y en ella se tienen en cuenta no slo los proble-
mas epidemiolgicos, ecolgicos y demogrcos de la situacin sanitaria,
sino los factores polticos, sociales, educativos y econmicos de reconocida
importancia para la salud.
Su extenso informe menciona la amplia gama de problemas que
tuvo que resolver la Organizacin. Destaca la importancia de la plani-
cacin y la coordinacin, proponiendo que las Ocinas Regionales
tomen a su cargo la promocin y difusin de investigaciones dirigidas
a la solucin de los problemas propios de cada pas. Al poner de relieve
el mejoramiento de la calidad de la vida, hace notar la valiosa expe-
riencia obtenida de la cooperacin de seis organizaciones (UNICEF,
PNUD, PNUMA, BIRF, Organizacin de Cooperacin y Desarrollo
Econmico y el Centro Internacional de Fomento de la Investigacin
de Canad) para el establecimiento de agua potable y de saneamiento
en zonas rurales. Asimismo, pone el acento en la nutricin y repro-
duccin humana, advirtiendo sobre la relacin existente entre ambos
problemas. Mahler se reere tambin a la salud mental y al programa
ampliado de inmunizaciones, para terminar nalmente con el tema
de su preocupacin fundamental: la atencin primaria, que sistemti-
camente incluye en sus informes anuales. Reitera su crtica a los ser-
vicios de salud de los pases industrializados y destaca los intentos de
varios pases en desarrollo por establecer nuevos criterios para ofrecer
atencin bsica con procedimientos sencillos, estrechamente vincula-
dos con otros que puedan garantizar tratamientos especializados.
3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales
Las ideas generales de Mahler ganan protagonismo en la 28
Asamblea de 1975. Sus conceptos mdico sociales y la necesidad de-
177
mostrada de cambiar los sistemas de salud impulsan a la Organiza-
cin a estudiar con profundidad este tema, convocando para ello a
una conferencia mundial. Para el efecto, en la 13 Sesin Plenaria de
29 de mayo de 1975, se aprueba la Resolucin WHA 28.88 referente
a Promocin de los servicios sanitarios nacionales en relacin con la
asistencia sanitaria primaria, que en sus partes salientes, expresa (lo
resaltado es nuestro):
Considerando que la asistencia sanitaria primaria es el pun-
to inicial de contacto del individuo con el sistema nacional de
salud, que ha de ser parte integrante de ese sistema y guarda
relacin estrecha con los tipos de vida y las necesidades de
la colectividad a la que sirve y que debe estar plenamente
integrada con los dems sectores de desarrollo de la colec-
tividad.
Enterada de la urgente necesidad de prestar asistencia sanitaria
primaria (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin) a
las poblaciones desfavorecidas.
Rearmando sus anteriores resoluciones y decisiones ( en parti-
cular las resoluciones WHA 20.53, WHA 23.61 WHA 25.17,
WHA 26.35, WHA 26.43 y WHA 27.44) referentes especial-
mente a la necesidad de fomentar la prestacin y expansin de
asistencia sanitaria completa y ecaz para cumplir con el derecho
de acceso a dicha asistencia que tienen todos los pueblos.
Poniendo de relieve que esta asistencia sanitaria primaria pue-
de prestarse ms ecazmente dentro de un sistema sanitario
nacional completo que responda a las condiciones y ne-
cesidades de cada pas, teniendo debidamente en cuenta las
experiencias pertinentes de otros pases.
5. Considera conveniente, en vista de la gran importancia que
presenta el problema de organizar la asistencia sanitaria prima-
ria dentro de la estructura de los sistemas y servicios nacionales
de salud en su totalidad, que se celebre tan pronto como sea po-
sible una reunin o conferencia internacional bajo los auspicios
de la OMS para intercambiar experiencias sobre el desarrollo de
la asistencia sanitaria primaria como parte de los servicios nacio-
nales de salud, especialmente por lo que respecta a los aspectos de
planicacin y evaluacin y
6. Encarga al Consejo Ejecutivo que en su 57 reunin examine
178
y determine la fecha, el lugar y el programa concreto de esa con-
ferencia.
110
Gurin, Jules, Medicine Sociale. Gazette Medicale de Pars. Paris Tome troisime No.
11,11 de mars, 1848, No. 12 bis, 18 mars, 1848, No. 13, 22 mars, 1848.
403
los principios fundamentales de las revoluciones de 1848. El
concepto, a pesar de que era utilizado en una forma ambigua,
trataba de sealar que la enfermedad estaba relacionada con
los problemas sociales y que el Estado debera intervenir ac-
tivamente en la solucin de los problemas de salud. Asimismo,
el trmino de Medicina Social se entrelazaba con las nuevas
concepciones cuantitativas sobre la salud y la enfermedad,
abandonando la visin de la diferencia cuali tativa entre estos
estados. As, la Medicina Social aparece como una concep-
cin moderna, adecuada a las nuevas formas productivas que
se estaban desarrollando en Europa. Sin embargo, el trmino
Medicina Social es poco uti lizado a partir de esa fecha y re-
aparece en Inglaterra slo en la dcada de los 40 del presente
siglo coincidiendo con la creacin del Servicio Nacional de
Salud (SNS). La designacin tambin se difunde en Europa
pero no logra pe netrar en EUA debido a que en los 50 el am-
biente creado por el Macarthismo haca imposible adjetivar
algo como social por considerrselo relacionado con socia-
lismo. As, en las escuelas de medicina de EUA se emplea el
tr mino Medicina Preventiva que inclua temas de Ciencias
Sociales. Antrop logos y Socilogos son los primeros cient-
cos sociales en participar en esta nueva disciplina y comenzar
a realizar investigaciones en el campo de la sa lud.
Debe mencionarse que a nes de la dcada de los 30
y en la de los 40, un grupo de cientcos sociales marxistas,
entre los que se destaca Stern, ensean e investigan materias
de salud. Esta corriente, sin embargo, se ve avasallada y su
produccin relegada al olvido frente al surgimiento en la d-
cada de los 50 de las ciencias sociales positivistas y al clima de
represin intelectual produ cido por el Macarthismo.
P. Cmo se difunde el nombre de medicina social en los pases
de Amrica latina?
R. En el decenio de los cincuenta la OPS comienza a interiori-
zarse por una reformulacin de la enseanza de la medicina
preventiva y social, organizando seminarios regionales sobre
el asunto. Diversos acontecimientos como la creacin de SNS
404
en Inglaterra en 1948 y en chile en 1952 as como la confe-
rencia de Colorado Spring impulsan la necesidad de formar
un mdico mas adecuado a la nueva situacin. La transforma-
cin del mdico mediante cambios en la educacin mdica era
la premisa sobre la que se sustentaba esta nueva cruzada. La
educacin mdica latinoamericana era evaluada como atrasa-
da cientcamente, desintegrada de la prevencin, indiscipli-
nada, metodolgicamente anacrnica. La OPS, la Fundacin
Rockefeller, la Fundacin Milbank, el Punto IV, iniciaron un
esfuerzo para corregir estas diferencias. As, la OPS toma a
su cargo la Modernizacin de la enseanza de la medicina
preventiva y social; la Fundacin Rockefeller crea y apoya
pequeas escuelas modelos, en zonas relativamente aisladas de
los grandes centros urbanos nacionales. La Fundacin Mil-
bank se concentra en las ciencias sociales en salud y el Punto
IV incorpora cientcos sociales, especialmente antroplogos,
en sus programas de accin.
La OPS organiza en 1955 y 1956 dos seminarios so-
bre la enseanza de la medicina preventiva y social. En el pri-
mer Seminario no haba representacin de cientcos sociales
y en el segundo solo se menciona uno. Es difcil determinar
el impacto que tuvieron estas actividades, aunque medidas
indirectas parecieran indicar que fue considerable. As, nu-
merosas escuelas comenzaron a contratar cientcos sociales
aunque pronto surgieron problemas de status, de situacin
de trabajo, de jerarqua de autoridad y de diferencias meto-
dolgicas y conceptuales en relacin a los problemas de salud
y la investigacin pertinente. Por una parte los profesores de
Salud Publica no tenan una concepcin clara del papel de los
cientcos sociales a quienes consideraban hbiles solo para
hacer cuestionarios, informes de la situacin cultural de una
regin y sobre todo para ensear conceptos bsicos. Por otra
parte, el cientco social que se incorporaba a la enseanza, o
a otras actividades, provena de escuelas de ciencias sociales de
baja calidad y sin mayor experiencia en investigacin.
Hay que recordar que la Facultad Latinoamericana de
Ciencias Sociales, auspiciada por la UNESCO para elevar la
enseanza de las ciencias sociales, recin se crea a nes de los
405
50. Al mismo tiempo se adjudican becas para el extranjero in-
tentando con este y otros mecanismos crear una masa critica
de cientcos sociales. Por su puesto, y no podra ser de otro
modo, la formacin se haca bajo la Hegemona del positivis-
mo sociolgico, lo cual no quiere decir que se impidiera el
orecimiento de otras escuelas y que algunos alumnos reac-
cionaran contra la enseanza imperante.
P. Por lo dicho anteriormente, Medicina Social se introduce en
Amrica Latina ntimamente unida a Medicina Preventiva y
Salud Publica y en una posicin de baja consideracin social y
tcnica; cundo y como logra la Medicina Social separarse de
la Medicina Preventiva y de la Salud Publica?
R. La separacin entre la medicina preventiva y la medicina social
no se ha pro ducido todava en el mundo acadmico, pospo-
niendo, en cierta medida, la legitimizacin de esta disciplina en
el campo mdico. La historia de esta rela cin en Amrica Lati-
na ayudara a identicar los obstculos habidos y, en trminos
ms amplios, sera un ejemplo del proceso de disciplinizacin.
La relacin entre salubristas, especialmente los de viejo
cuo, y los jvenes an troplogos y socilogos fueron tensas
desde el comienzo debido a diferencias en el tipo de proble-
mas que se planteaban, en la concepcin del mundo y en la
metodologa empleada. Los salubristas estaban interesados en
resolver pro blemas concretos de sus comunidades para lo cual
requeran, por ejemplo, le vantamiento de datos descriptivos.
Los antroplogos y socilogos en cambio trataban de plan-
tearse problemas de mayor nivel de abstraccin, tales como la
estructura de poder de la poblacin. Este enfrentamiento se da
en una estruc tura jerarquizada de la unidad acadmica donde
el cientco social ocupaba el ms bajo nivel.
Mientras tanto, otras instituciones, como la Fundacin
Milbank, posteriormente iniciaron en 1960 una serie de re-
uniones de cientcos sociales y salubristas que tenan inters
en las ciencias sociales. Tambin se hizo una compila cin de
trabajos sobre el tema. Esas reuniones y la bibliografa fueron
espec camente denominadas de ciencias sociales en salud.
406
P. Cundo aparece en Amrica Latina el trmino ciencias de la
conducta?
R. El trmino de ciencias de la conducta tiene una vida muy corta
y tena como nalidad integrar la Antropologa, la Sociologa
y la Psicologa Social bajo una concepcin en la que la conduc-
ta del enfermo y el desempeo de las ins tituciones deberan
explicarse al nivel individual: motivacin, actitudes, gru pos
pequeos. Ms comn fue la introduccin, al principio de los
60, de la de nominacin de Ciencias Sociales Aplicadas a Sa-
lud por algunas institucio nes internacionales tales como la
Fundacin Milbank. Para esa poca ya se haban publicado en
los EUA varios libros sobre Sociologa y Antropologa Mdica.
En cierto modo es lgico pensar que en los 60 los trminos
imperan tes fueron el de Ciencias Sociales o sus ramas especia-
lizadas tales como la So ciologa, la Antropologa, la Economa
(ms tardamente incorporada), y que la corriente dominante
fuera la positivista. Varias escuelas de Ciencias So ciales fueron
creadas, y particularmente FLACSO, apoyada por UNESCO.
Para mediados de los 60 ya exista una masa crtica de profe-
sionales en las cien cias sociales, algunos formados en FLAC-
SO, otros en escuelas nacionales y al gunos en el exterior.
Pocos de los socilogos egresados en los aos sesenta
iniciaron una especializacin en salud. En verdad el inters
central era la poltica, los problemas me todolgicos, la educa-
cin, etc.
La Fundacin Milbank, mediante una serie de meca-
nismos, logr reunir y apo yar nancieramente a cientcos so-
ciales y profesionales interesados en ciencias sociales en salud
tanto en Amrica Latina como en los Estados Unidos. As se
organizaron seminarios, reuniones peridicas de los integran-
tes de un sistema de becas institucionales de duracin de 5
aos y reuniones peridicas sobre diferentes temas para man-
tener una cierta cohesin en el grupo. Adems del grupo de
becarios institucionales donde se encontraban cient cos so-
ciales, la Fundacin auspici junto con la OPS, dos grandes es-
tudios: Uno sobre recursos humanos, nancieros y materiales
407
en salud en Colombia y otro sobre la enseanza de la medicina
en Amrica Latina. Este conjunto es tratgico tuvo profundas
repercusiones en el desarrollo de las ciencias sociales aplicadas
a salud en Amrica Latina. As, experiencias marginales ta-
les como la integracin entre ciencias sociales y ciencias clni-
cas en una sala del Hospi tal San Borja en Santiago de Chile,
fueron conocidas, ampliadas y difundidas y atrajeron nuevos
adeptos (hasta 1973)
El estudio copatrocinado por la OPS y la Milbank sobre
la enseanza de la medicina se haba propuesto inicialmente
como un estudio sobre la enseanza de la medicina preven-
tiva y social para evaluar los seminarios de estas asigna turas
de los aos 1954-1955. Sin embargo, era evidente que lo que
haba ocu rrido en estas asignaturas no poda explicarse sin re-
lacionarlo con la estructu ra global de la escuela, con la rela-
cin entre profesores y alumnos y con la es tructura social; el
cambio no fue fcilmente aceptado por el Comit Asesor, que
dej en libertad al investigador para escoger su estrategia de
investigacin, sobre la base de que no hay investigacin por
comit. El corazn del paquete estratgico delineado por la
Milbank era un programa de beca institucional con un nme-
ro pequeo de participantes seleccionados mediante un largo
proceso y donde ciertas caractersticas personales de liderazgo
eran fundamentales. Con este programa se intentaba comple-
tar la for macin de dirigentes nacionales en Salud Pblica y
Medicina Social. Las fre cuentes reuniones permitirn crear
una unin efectiva entre los integrantes. El clima de tolerancia
que impregnaba el programa hizo que se admitieran beca rios
pertenecientes a diversas corrientes de pensamiento.
La OPS elabor entre 1968 y 1973 otro paquete estra-
tgico, cuyo nacimiento fue lento y poco estructurado, resul-
tante de la experiencia con los intelectua les latinoamericanos,
destinado a impulsar las ciencias sociales en salud. Son bien
conocidos los fracasos de los programas que intentaron de-
sarrollarlo. El programa nace ntimamente relacionado con
el estudio sobre la educacin mdica en Amrica Latina. Las
visitas a cada una de las escuelas revelaba, con raras excep-
ciones, un atraso cuantitativo y cualitativo de la enseanza
408
de la medicina preventiva y social, especialmente cuando se
la comparaba con las recomendaciones de los Seminarios de
1955-1956. Estos datos preliminares despertaron el inters de
los dirigentes de la OPS para iniciar un programa de ensean-
za de Ciencias Sociales para profesores de las asignaturas. Al
mismo tiempo, se elaboraron materiales, traducindose una
gran cantidad de artcu los de revistas extranjeras, la mayora
de tendencia positivista.
Un nmero cada vez mayor de seminarios nacionales y
regionales se fueron organizando localmente con la ayuda de
la OPS. Los objetivos no eran fundamentalmente mejorar sus
conocimientos, o difundir material escrito descono cido sino
tambin poner en relacin a quienes tenan una ocupacin en
el rea y que generalmente se desconocan pero, sobre todo,
era descubrir los mejores cientcos sociales en trminos de
formacin terica y metodolgica. Dado el nmero importan-
te de reuniones que se realizaron en ese perodo (1968-73), los
alumnos mas destacados eran contratados como profesores en
seminarios realizados en otros pases, siempre con la tarea de
descubrir nuevos valores.
El carcter poco estructurado que iban adquiriendo los
seminarios permitie ron una intensa crtica de las ciencias so-
ciales que se estaban empleando, por ser insucientes para ex-
plicar la realidad latinoamericana. Los seminarios so bre meto-
dologa, iniciados posteriormente a los de enseanza, tambin
sufrie ron crticas similares.
Para nes de 1968-73, las condiciones parecen propi-
cias para que se diera legitimidad a la Medicina Social como
un campo disciplinario. En primer lu gar, la creacin de dos
cursos de postgrado con el nombre de Medicina Social con
el apoyo de la Fundacin Kellogg para Brasil y el curso de
Medicina So cial de la UAM-Xochimilco con la colaboracin
de la OPS. Ambos muy bien recibidos internacionalmente. El
nombre del curso y la organizacin de la en seanza por tema
pretenda alejarse del enfoque clsico disciplinario. No debe
olvidarse que toda esta actividad transformadora ocurre en un
perodo de gran turbulencia estudiantil en casi todos los pases
del mundo, original mente en algunos y como seguimiento o
409
copia en otros. Numerosas revistas, libros, artculos y folletos
trataron de explicar el fenmeno relacionndolo con factores
tan dismiles como la guerra de Vietnam en EUA, el factor
cul tural en Francia, la represin estudiantil en Mxico, etc.
La hiptesis de los ciclos de Marx fue ignorada y es la
que quiz podra dar una respuesta. El nal de un ciclo prs-
pero de la economa tropieza con las relaciones sociales. As,
el mayor nmero y calidad de productos no puede ser com-
prado crendose una superproduccin relativa. Debido a que
esta insatis faccin no es violenta, las manifestaciones toman
diversas formas (robo, enga o, etc.). Es especialmente en el
nivel cultural donde se presenta claramente y en forma ms
consciente esta contradiccin y proposiciones de diferentes
puntos. En la institucin educacional las expectativas por un
futuro laboral promisorio se ven amenazadas, entre otros fac-
tores, por la jerarquizacin del empleo resultante de la jerar-
quizacin escolar.
El perodo de 1968-72 resulta, especialmente en los pa-
ses capitalistas desarrollados y en algunos subdesarrollados, en
una verdadera agitacin contra toda institucin establecida,
contra formas establecidas y especialmente contra la ciencia
o cienticismo. Asimismo, se produjo un movimiento estu-
diantil en varios pases solo comparable al movimiento lati-
noamericano de 1918. For mas irracionales se difundieron
rpidamente y la religin adquiri un gran do minio, especial-
mente las llamadas fundamentales, nuevas o no estructuradas.
La crtica al capitalismo en el rea poltica y al positivismo en
ciencia, se hi zo mas frecuente, rechazndose tanto los logros
del capitalismo como los del socialismo y proponiendo terce-
ras posiciones tales como la nueva izquier da.
Este movimiento general, coincidente con un clima de
relativa tolerancia, re sultante de los logros del desarrollismo,
produjo una original y fuerte corrien te de carcter marxista en
ciencias polticas y en sociologa. Florecieron nu merosas edito-
riales que comenzaron a publicar libros de autores latinoameri-
canos y de autores progresistas europeos.
Los seminarios de Medicina Social no podan permane-
cer ajenos a estas inu encias y se senta la necesidad de denir
410
ms claramente su campo. Precisa mente, al paquete estratgi-
co le faltaba el cemento ideolgico que permitiera trascender
las relaciones amistosas, diferenciando la Medicina Social de
la Sa lud Pblica y separndola de la Medicina Preventiva.
Esta iniciativa se alcanza parcialmente en la reunin
de Cuenca. En dicha de claracin se ataca denitivamente al
positivismo como insuciente para en tender los problemas de
salud y destcase la necesidad de buscar nuevas me todologas
y marcos tericos que relacionen la estructura social con el
proce so social. La diferencia entre el paquete Milbank y el
de la OPS resida funda mentalmente en que ste tena una
cohesin ideolgica o adherencia a ciertos principios. Buscar
el nombre que no recordara un aspecto disciplinario y que
permitiera un enfoque de apertura multidisciplinaria era el di-
lema planteado. Frente a este dilema, y un poco antes, se inici
un estudio sobre el origen his trico, los usos y signicados de
los conceptos ms comunes y sus cambios de signicado his-
trico, especialmente en cuanto a Medicina Social. El material
era escaso y distorsionado por la concepcin de los autores de
los 40 (Sand, Ross). Se tradujeron, por lo tanto, los artcu-
los relevantes de las revistas pu blicadas por Guerin (francs)
y Virchow (alemn) y se analiz su contenido en relacin con
los acontecimientos positivos del momento. En 1972 y 1973
termina el largo proceso de disciplinizacin, siendo unos de
sus indicadores la creacin de escuelas de postgrado. As, en la
escuela de Xochimilco se crea en 1972, en el Instituto de Me-
dicina Social con el nombre de Medicina Social y su plan de
estudios era temtico integrado, evitando la mencin de disci-
plinas, incorporndose, por consiguiente, dentro de las nue vas
corrientes educacionales. Existan ya para esa poca tres tipos
de postgrados en este campo, reejando diferentes corrientes,
empleadores y agencias auspiciadotas: a) las escuelas de Salud
Pblica, de larga tradicin, algunas apo yadas o dependien-
tes del Estado para formar su personal tcnico-superior. Los
alumnos eran reclutados entre los funcionarios del Servicio y
eran absorbi dos por el Ministerio; b) las escuelas de postgra-
do o internado en Medicina Pre ventiva y Social, directamente
dependiente de la Universidad, siendo la de los alumnos re-
411
clutados dentro de la Universidad. El carcter era acadmico,
con un campo de aprendizaje proporcionado por la misma
escuela en la llamada rea piloto. La investigacin forma parte
del proceso de enseanza y existe una cierta especializacin
en Epidemiologa y Medicina Preventiva; c) el tercer tipo de
escuela de postgrado resulta de un largo intento de separacin
entre Medicina Preventiva y Social y Salud Pblica y Medi-
cina Social. Tales escuelas constituyen un indicador ms del
proceso de disciplinizacin. La eleccin del nombre implicaba,
al comienzo. una falta de disciplinizacin, optndose por un
grupo de principios sobre los cules podra elaborarse un cuer-
po o marco terico central.
Existe un intento iniciado hace varios aos para unir o,
por lo menos, reunir con cierta frecuencia a los representantes
de estas escuelas, en una Asociacin ya existente de escuelas de
Salud Pblica auspiciada por la OPS.
La diferencia en tradicin y concepcin entre las tres
opciones menciona das antes, se traduce en diferencias en las
vocaciones, recomendaciones y en su futuro. Adems de estas
diferencias existe una de carcter profesional que se ha acen-
tuado en los ltimos aos: los cientcos sociales (socilogos,
antro plogos, economistas, etc.) vs. los especialistas mdicos
que trabajan en los aspectos sociales de la salud (epidemilo-
gos, eclogos, especialistas de salud ocupacional, etc.).
P. Sabiendo que la OPS tuvo alguna participacin en el proceso
de creacin de un movimiento de Medicina Social en Amrica
Latina, quiere decir que es po sible conocer las variables que
contribuyen a un cambio en un sector y, por lo tanto, contar
con un paquete estratgico que pueda llevar a un cambio si-
milar, sin duda un gran logro de las ciencias sociales?.
R. Independiente de la irona envuelta en la pregunta y cierto
escepticismo res pecto de esta posibilidad, creo que la respuesta
es positiva dentro de ciertos l mites. Existen teoras no slo
acerca de cmo se puede llegar a un invento, a un nuevo arte-
facto, a una teora, sino tambin sobre cmo se logra difundir-
los, hacerlos adoptar. Por otra parte, existen teoras probadas
412
sobre cmo se llega a cambios estructurales en una sociedad.
Este conocimiento hace posi ble lograrlo pero no quiere decir
que se alcance necesariamente, ya que no es factible manipular
(voluntariamente) las variables. As, Lenin, el gran estrate ga
del cambio, seal que en una sociedad donde las condiciones
de vida empeoran y existe deseo de cambiarlas, se requiere,
tambin, que esa socie dad est en perodo de descomposicin
(haya agotado todas sus posibilidades histricas) y que exista
una vanguardia.
P. Segn algunas deniciones la OPS es una institucin ideol-
gica, es decir pro duce, analiza crticamente las ideas tcnicas
existentes y ayuda a su difusin y adaptacin crtica a los pa-
ses? Sin embargo, pareciera que poco se ha escri to o elaborado
sobre la teora y, por consiguiente, la metodologa, para lograr
especialmente la llamada difusin de innovaciones o nue-
vas tecnologas (incluidos nuevos procedimientos)
R. La OPS generalmente no crea a nivel cientco y tcnico,
sino que di funde sobre todo ideas o procedimientos que me-
joran el potencial fsico y mental del ser humano. Por consi-
guiente, los recursos que tiene y utiliza son aquellos que permi-
tiran difundir o adaptar ideas o artefactos ya existentes. Los
instrumentos ms frecuentes son: becas, reuniones, asesoras,
algn mate rial de apoyo, subsidios (pequeos). El arreglo
o la combinacin de los recursos o mecanismos podran lle-
var a la adaptacin o difusin. En este caso podramos estar
hablando de una teora (ciertas determinaciones) y de una
metodologa. En apariencia la OPS no tiene, en forma expl-
cita, una teora de la difusin que haga mas efectiva su labor.
Trabaja, entonces sobre intuiciones?
No necesariamente
3 de Junio de 1984
Juan Csar Garca
413
ANEXO 2
Informe conjunto del Director General de la Organizacin
Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia, presentado en la conferen-
cia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. Alma-Ata
(URSS) 6-12 de septiembre de 1978
3
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
La atencin primaria de salud es fundamentalmente
asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los in-
dividuos y familias de la comunidad, por medios que
les sean aceptables, con su plena participacin y a un
coste que la comunidad y el pas puedan soportar. La
atencin primaria, a la vez que constituye el ncleo del
sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del
desarrollo econmico y social de la comunidad.
La atencin primaria de salud se orienta hacia los principales
problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes
servicios preventivos, curativos, de rehabilitacin y de fomento de la
salud. Como esos servicios reejan las condiciones econmicas y los
valores sociales del pas y de sus comunidades y son una emanacin
de esas condiciones y esos valores, variarn lgicamente segn los
diversos pases y comunidades, pero han de comprender como mni-
mo: la promocin de una nutricin adecuada y de un abastecimiento
suciente de agua potable; el saneamiento bsico; la salud de la ma-
dre y el nio, incluida la planicacin de la familia; la inmunizacin
contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y la
lucha contra las enfermedades endmicas locales; la educacin sobre
los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin
3
Fragmento del documento publicado en: OMS. UNICEF. Alma Ata 1978. Atencin
Primaria de Salud. No incluimos los puntos 3 y 4 del documento, por su larga extensin y por
referirse a los aspectos operativos que no han sido tema de este libro, abocado ms a la consideracin
conceptual. Sin embargo, su contenido es tan importante como el transcrito y remitimos al lector a
la necesaria consulta del documento original completo.
414
y lucha correspondientes; y el tratamiento apropiado para las enfer-
medades y los traumatismos comunes.
Para que la atencin primaria de salud sea, lo ms rpidamen-
te posible, accesible a todos los miembros de la comunidad, es in-
dispensable que la comunidad y los individuos contribuyan con su
mximo esfuerzo a su propio desarrollo sanitario. Para que esto sea
as, la comunidad ha de participar plenamente en la planicacin, la
organizacin y la administracin de la atencin primaria de salud.
Esa participacin se consigue principalmente mediante una adecua-
da labor de educacin que permita a las comunidades enfrentarse, en
la forma ms conveniente, con sus verdaderos problemas de salud.
As estarn mejor situadas para adoptar decisiones racionales acer-
ca de la atencin primaria de salud y para conseguir de los dems
niveles del sistema nacional de salud el apoyo que realmente sea ne-
cesario. Esos niveles superiores se deben organizar y fortalecer para
que puedan apoyar la atencin primaria de salud mediante conoci-
mientos tcnicos, formacin de personal, orientacin y supervisin,
ayuda logstica, suministros, informacin, nanciacin y sistemas e
instituciones de envo de enfermos o de consulta de problemas pen-
dientes de solucin.
Todo da a entender que, para alcanzar su mxima ecacia, la
atencin primaria de salud habr de emplear medios que la comu-
nidad acepte y comprenda y que el personal sanitario pueda apli-
car dentro de las posibilidades econmicas de la comunidad y del
pas. Ese personal sanitario de la comunidad, incluidas, cuando as
proceda, las personas que practican la medicina tradicional, dar el
mximo rendimiento si reside en la misma comunidad a la que ha de
atender y ha recibido una formacin social y tcnica adecuada a las
necesidades de salud expresadas por esa comunidad.
Como la atencin primaria de salud forma parte al mismo
tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo
econmico y social, sin el cual estara condenada al fracaso, se habr
de coordinar, en el plano nacional, con los dems niveles del sistema
de salud as como con los dems sectores que contribuyan a la estra-
tegia para el desarrollo total del pas.
415
1. Generalidades
Introduccin
1. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar, en
todo el mundo y en un futuro previsible, un nivel aceptable de salud,
que forme parte del desarrollo social y se inspire en un espritu de
justicia. Es igualmente vlido para todos los pases, desde los ms
desarrollados hasta los de menor desarrollo, aunque adoptar diver-
sas formas segn las diferentes modalidades polticas, econmicas,
sociales y culturales. Sobre todo para los pases en desarrollo es de
una necesidad apremiante, y sa es la razn de que este informe se
centre en las necesidades de esos pases.
La situacin actual
2. En el campo de la salud, va en aumento la distancia que
media entre los privilegiados , o pases ricos, y los desposedos ,
o pases del mundo en desarrollo. Esa distancia se aprecia tambin
dentro de ciertos pases, cualquiera sea su grado de desarrollo.
3. En todo el mundo cunde el desencanto acerca de la asisten-
cia sanitaria, por razones que no son difciles de discernir. Con los
conocimientos tcnicos de que hoy se dispone se podra alcanzar un
estado de salud mejor que el actual, pero, por desgracia, en la mayor
parte de los pases esos conocimientos no se aplican en benecio de
la mayora de la poblacin. Los recursos de salud suelen asignarse
principalmente a instituciones mdicas de alto nivel establecidas en
zonas urbanas. Aun dejando de lado la dudosa premisa social en que
se basa ese proceder, la concentracin de tecnologa complicada y
costosa en sectores limitados de la poblacin no presenta siquiera la
ventaja de mejorar la situacin sanitaria. De hecho, se viene confun-
diendo este mejoramiento con la prestacin de asistencia mdica a
cargo de un nmero cada vez mayor de especialistas, que emplean
tecnologas mdicas muy especcas en benecio de la minora pri-
vilegiada. Las personas han pasado a ser casos sin personalidad, y se
ha perdido el contacto entre quienes prestan asistencia mdica y los
que la reciben.
416
4. Al mismo tiempo, en todo el mundo existen grupos des-
favorecidos que no tienen acceso a ninguna forma permanente de
atencin de salud. Esos grupos, localizados principalmente en las
zonas rurales y los barrios urbanos mseros, representan en conjunto,
probablemente, las cuatro quintas partes de la poblacin mundial.
En algunos pases, aunque existen establecimientos de salud fsica-
mente accesibles para esos grupos, la imposibilidad de pagar o los
tabes culturales los sitan fuera de su alcance.
5. Viene a complicar la situacin el hecho de que, con dema-
siada frecuencia, los sistemas de salud se organizan al margen de la
corriente principal del desarrollo social y econmico. Casi siempre,
esos sistemas se limitan a la prestacin de asistencia mdica, aunque
la industrializacin y la alteracin deliberada del medio creen proble-
mas de salud cuya solucin adecuada escapa, con mucho, al mbito
de esta clase de asistencia.
6. En consecuencia, la mayora de los sistemas tradicionales de
atencin de salud resultan cada vez ms complejos y costosos y de
dudosa ecacia social, deformados por las imposiciones de la tecno-
loga mdica y por los esfuerzos mal orientados de una industria que
facilita a la sociedad bienes de consumo de carcter mdico. Aun
algunos de los pases ms prsperos han acabado por advertir la dis-
paridad existente entre los elevados costos de la asistencia y los esca-
sos benecios para la salud que reportan esos sistemas. Es evidente,
pues, que los pases en desarrollo no deben seguir importndolos y
que es indispensable buscar otros procedimientos.
Concepto de la atencin primaria de salud
7. La atencin primaria de salud es un medio prctico para
poner al alcance de todos los individuos y familias de las comunida-
des la asistencia de salud indispensable, en forma que resulte acepta-
ble y proporcionada a sus recursos, y con su plena participacin. Ese
concepto ha evolucionado con los aos, en parte gracias a la experien-
cia, positiva y negativa, acumulada en varios pases en materia de ser-
vicios bsicos de salud. Pero la atencin primaria de salud es mucho
ms que una simple extensin de los servicios bsicos de salud; abarca
factores sociales y de desarrollo y si se aplica de manera apropiada
inuir en el funcionamiento del resto del sistema de salud.
417
8. Su forma viene determinada por los objetivos sociales, ta-
les como el mejoramiento de la calidad de la vida y la obtencin
de benecios sanitarios ptimos para el mayor nmero posible de
individuos; y esos objetivos se alcanzan con la aplicacin de medios
sociales, como la aceptacin de una mayor responsabilidad en mate-
ria de salud por parte de las comunidades y los individuos y su activa
participacin en el esfuerzo por alcanzarlos. Cuanto mejor sea el
estado de salud de la poblacin, ms probable ser que esa poblacin
contribuya al desarrollo social y econmico, desarrollo que, a su vez,
facilita los nuevos recursos y la energa social que favorecen el de-
sarrollo de la salud. En consecuencia, la atencin primaria de salud
y los esfuerzos de la comunidad con miras a su desarrollo social y
econmico tendrn en general mayores probabilidades de ser eca-
ces cuando se apoyen mutuamente. As como para que el sector de la
salud llegue a su mayor ecacia ha de funcionar en armona con los
dems sectores sociales y econmicos, es tambin necesario que en
el interior del sector de la salud se combine armnicamente el apoyo
que, de todos los dems niveles, debe recibir la atencin primaria de
salud.
9. Ha llegado el momento de que todos los niveles del sistema
de salud revisen con espritu crtico sus mtodos, tcnicas, equipos y
medicamentos, con el propsito de utilizar nicamente las tecnolo-
gas de valor probado y de costo proporcionado a los recursos dispo-
nibles. Para la atencin primaria de salud esto es vital, porque hasta
ahora ha habido tendencia a concentrar los recursos en benecio de
tecnologas ms apropiadas para su empleo en el hospital que en los
servicios de primera lnea. El alcance y el objetivo de la atencin
primaria de salud, as como la preparacin tcnica de los que la dis-
pensan, hacen que sea mas importante que nunca disponer de una
tecnologa apropiada.
10. La atencin primaria de salud est a cargo de agentes sa-
nitarios de la comunidad. Los conocimientos que este personal debe
tener y, en consecuencia, su preparacin variarn mucho de unos a
otros lugares del mundo, de conformidad con el tipo de atencin
primaria de salud que se haya de dispensar. Cualquiera sea su nivel
de preparacin, es importante que ese personal comprenda las ver-
418
daderas necesidades sanitarias de las comunidades a las que preste
servicio y que se gane la conanza de la poblacin. Para ello, ser
indispensable que resida en la comunidad a la que deba atender y, en
muchas sociedades, que sea elegido por la misma comunidad.
Apoyo por parte del sistema de salud
11. Se necesita el apoyo de otros sectores del sistema de salud
para que la poblacin pueda beneciarse de los conocimientos tcni-
cos tiles y ecaces que por la complejidad o el elevado costo de su
aplicacin no podran aprovecharse normalmente por medio de la
atencin primaria de salud. Esos sectores constituyen una importan-
te fuente de informacin til en materia de salud. Adems, los agen-
tes sanitarios de la comunidad deben poder recurrir a otras personas
ms capacitadas para recibir de ellas orientacin y adiestramiento,
y los servicios de atencin primaria de salud necesitan contar con
apoyo logstico y nanciero.
12. La aceptacin de la atencin primaria de salud hace nece-
saria la organizacin del resto del sistema de salud para que ste pue-
da prestarle apoyo y contribuir a su desarrollo ulterior. Esto supone
que el sistema de salud, en su totalidad, ha de aceptar el objetivo
social de poner al alcance de todos la asistencia sanitaria indispensa-
ble. La consecuencia de esta aceptacin para la poltica sanitaria es la
asignacin preferente de los recursos a las poblaciones de la periferia
social con el n de satisfacer sobre todo y ante todo sus necesidades
esenciales en materia de atencin de salud, porque la experiencia ha
demostrado que la mejora general de la situacin sanitaria de un
pas depende de las mejoras conseguidas en el estado de salud de
esos sectores de su poblacin. Fortalecidas con nuevos recursos, las
comunidades estarn en mejor situacin para poder aceptar mayo-
res responsabilidades en cuanto a su propia salud y para ejercer esas
responsabilidades por medio de la atencin primaria de salud. Las
necesidades mas especializadas de esa atencin inuirn en el tipo
de servicio que se habr de facilitar en los niveles ms centrales del
sistema de salud. Todo ello debe redundar en el establecimiento de
vnculos ms estrechos entre las instituciones de salud que ocupan
una posicin mas central y las comunidades a las que han de aten-
der.
419
Coordinacin con otros sectores
13. El sector sanitario, por s solo, no puede alcanzar la salud.
En los pases en desarrollo, en particular, el progreso econmico, las
medidas de lucha contra la miseria, la produccin de alimentos, el
agua, el saneamiento, la vivienda, la proteccin del medio y la educa-
cin contribuyen a la salud y tienen el mismo objetivo de desarrollo
humano. La atencin primaria de salud, como parte del sistema de
salud y del desarrollo social y econmico en general, debe apoyarse
necesariamente en la debida coordinacin, en todos los niveles, entre
el sector sanitario y todos los dems sectores interesados.
Medios de mejoramiento: La informacin y las investiga-
ciones
14. Los principios de la atencin primaria de salud son bien
conocidos, pero son susceptibles, sin duda, de mejoramiento y de
extensin progresivos. En la prctica, existen en todo el mundo mu-
chas formas diferentes de atencin primaria, y de todas ellas se pue-
den extraer provechosas lecciones. Sera til, por ejemplo, disponer
de mayor informacin sobre la participacin y el comportamiento
de la comunidad, la accin conjunta con otros sectores, la tecnologa
apropiada, la formacin y supervisin de los agentes sanitarios de la
comunidad y las cuestiones relativas a su vida profesional, sus me-
dios de apoyo y de envi de pacientes y los medios de comunicacin
entre la atencin primaria de salud y los dems niveles del sistema
sanitario. La practica puede ensear mucho, pero hace falta adems
organizar investigaciones estrechamente vinculadas a la prestacin
de servicios.
Como superar los obstculos
15. Es fcil advertir que la aplicacin apropiada de la atencin
primaria de salud tendr consecuencias de vasto alcance, no slo en
todo el sector de la salud sino tambin en otros sectores sociales y
econmicos, en el plano de la comunidad. De la misma manera, su
aplicacin inuir en gran medida en la organizacin general de la
comunidad. Es de prever cierta resistencia a esos cambios. As, es
420
muy posible que la introduccin de una distribucin ms equitati-
va de los recursos de salud tropiece con la resistencia de grupos de
presin polticos y profesionales, y que el empleo de una tecnologa
apropiada suscite oposicin por parte de las industrias mdicas.
16. Estos obstculos se podrn vencer si se han previsto con
antelacin. El factor que por s solo puede tener mayor importancia
para la promocin de la atencin primaria de salud y la superacin
de los obstculos es una voluntad y un apoyo polticos rmes, lo
mismo en el plano nacional que en el de la comunidad, fortalecidos
por medio de una resuelta estrategia nacional. Pero cabe emplear
tambin antdotos especcos. Por ejemplo, es posible inuir en los
profesionales de la salud que an no estn persuadidos de la impor-
tancia de la atencin primaria de salud invitndoles a participar en su
desarrollo. Ser preciso hacerles comprender que, lejos de renunciar
a sus funciones mdicas, estn acrecentando sus responsabilidades
en materia de salud. De manera parecida, cabe desarmar la posible
resistencia entre el pblico en general mediante la celebracin de
debates en las comunidades y el uso de los medios de comunicacin
de masas. Esos debates deben tener por objeto hacer comprender a
la gente que la atencin primaria de salud es una solucin realista,
puesto que facilita a todos, a un costo asequible, la atencin sanitaria
indispensable, dentro de un espritu de justicia social, en lugar de
prestar una asistencia mdica muy elaborada a unos pocos privilegia-
dos, en contra del espritu de equidad social.
17. La oposicin de las industrias mdicas se puede encauzar
en una direccin positiva, interesndolas en la produccin de equipo
apropiado para la tecnologa que se haya de aplicar en la atencin
primaria de salud. Cualquier prdida causada por la disminucin
de la venta de cantidades limitadas de equipo costoso podra per-
fectamente compensarse con creces con la venta, en mercados inex-
plorados, de mayores cantidades de equipo y de suministros menos
costosos para la atencin primaria de salud.
18. Es posible que algunas escuelas de planicacin econ-
mica maniesten reservas, partiendo de la creencia comn de que
el crecimiento econmico por s solo traer como consecuencia la
solucin de los problemas de salud. En respuesta a esa hiptesis debe
explicarse que, si bien es cierto que el verdadero desarrollo social y
econmico puede indudablemente contribuir al mejoramiento de la
421
salud, es tambin necesario aplicar directamente medidas de salud
para mejorar la situacin sanitaria y que, como se ha dicho ya, las
actividades de todos los sectores interesados se fortalecen mutua-
mente.
19. Tambin puede ocurrir que el apoyo que se preste a la
atencin primaria de salud parta del supuesto errneo de que lo que
se ha de hacer es facilitar a los pobres el tipo ms barato de asistencia
mdica, con el mnimo apoyo nanciero y tcnico. Esa actitud slo
puede superarse mediante la intervencin poltica acompaada de
explicaciones convincentes acerca de la nalidad y el alcance propios
de la atencin primaria de salud.
Repercusiones poltica y nancieras
20. El apoyo poltico a la atencin primaria de salud supone
algo ms que la aprobacin ocial del gobierno y de los dirigen-
tes de la comunidad. Exige una nueva orientacin de las estrategias
nacionales de desarrollo sanitario. En particular para los pases en
desarrollo, esto impone la necesidad de aumentar la transferencia de
recursos de salud a esa parte ms numerosa de la poblacin que se
encuentra insucientemente atendida y, al mismo tiempo, aumen-
tar el presupuesto nacional de salud hasta que la atencin sanitaria
esencial quede al alcance de todas las personas. Gran parte de ese
aumento se habr de consagrar a las instituciones que prestan apoyo
directo a la atencin primaria de salud.
21. Las consecuencias del apoyo poltico de los pases desarro-
llados a la atencin primaria de salud son igualmente de vasto alcan-
ce y repercuten adems directamente en los esfuerzos de los pases en
desarrollo. Tambin los pases desarrollados deben racionalizar sus
sistemas de asistencia sanitaria y frenar sus costes crecientes. Hace
falta igualmente establecer una poltica explcita en virtud de la cual
los pases prsperos se comprometan a una distribucin ms equi-
tativa de los recursos internacionales de salud para que los pases en
desarrollo, y en particular los menos desarrollados, puedan aplicar la
atencin primaria de salud.
422
Necesidad de una accin mundial
22. Debe estimularse a los organismos internacionales, guber-
namentales y no gubernamentales, a que den prioridad, en el sector
sanitario, a la atencin primaria de salud. La adopcin de una polti-
ca y una estrategia de atencin primaria de salud en el mbito mun-
dial ser adems de suma importancia para el apoyo de las polticas
y estrategias nacionales y para su debida aplicacin.
23. Ha llegado el momento de que la atencin primaria de
salud quede rmemente establecida en la escena poltica mundial.
Esto exige un acuerdo internacional sobre la adopcin de una pol-
tica y una estrategia mundiales para la atencin primaria de salud,
encaminadas al objetivo de poner al alcance de todos los habitantes
del mundo la asistencia sanitaria indispensable. Tambin es nece-
saria una accin internacional para asegurar un generoso apoyo de
la comunidad internacional y para animar a los pases a poner en
marcha la atencin primaria de salud, a mantener su mpetu ini-
cial y a colaborar en la superacin de los obstculos. Una autntica
determinacin internacional de esta ndole constituir un ejemplo
sobresaliente de la aplicacin prctica de la cooperacin tcnica entre
los pases, cualquiera sea su respectivo grado de desarrollo.
2. La atencin primaria de salud y el desarrollo
La relacin entre la salud y el desarrollo
24. El desarrollo entraa la mejora gradual de las condiciones
y la calidad de la vida de que disfrutan los miembros de la sociedad.
Es un proceso continuo que se da en todas las sociedades; pocas
armaran que han completado su desarrollo.
25. Ya no se puede hacer distingo alguno entre desarrollo eco-
nmico y desarrollo social. El primero es necesario para alcanzar la
mayora de las metas sociales, y el desarrollo social es necesario para
lograr casi todos los objetivos econmicos. En efecto, los factores so-
ciales son la verdadera fuerza motriz del desarrollo. La nalidad del
desarrollo es que el pueblo pueda llevar una vida econmicamente
423
productiva y socialmente satisfactoria. Satisfaccin social y produc-
tividad econmica son trminos que se interpretan de modos muy
distintos, segn sean los valores sociales y culturales predominantes
en cada sociedad. En todas partes, la gente se da cuenta de que lo que
la impulsa a aumentar sus ingresos no es la simple acumulacin de
bienes, sino las mejoras sociales que el aumento del poder adquisitivo
puede reportarle, as como a las nuevas generaciones, por ejemplo
mejoras de alimentacin y de vivienda, mayor grado de instruccin,
ms tiempo libre, y por ltimo aunque no sea lo menos impor-
tante el disfrute de mejor salud. nicamente cuando alcanzan
un grado aceptable de salud pueden los individuos, las familias y
las colectividades disfrutar de los restantes benecios de la vida. Por
ello, las mejoras de la salud son esenciales para el desarrollo social y
econmico, y los medios para conseguir ese doble desarrollo estn
ntimamente relacionados. Por tal motivo, las medidas para mejorar
la salud y la situacin socioeconmica se han de ver como mutua-
mente complementarias, en vez de rivales. Los debates sobre si el
fomento de la salud no hace ms que consumir recursos, o si es un
factor econmicamente productivo que contribuye al desarrollo, ya
no tienen razn de ser.
Aportacin de la atencin primaria de salud al desarrollo
26. Como la atencin primara de salud es la clave para con-
seguir un grado aceptable de salud para todos, ayudar a las gentes a
contribuir a su propia evolucin social y econmica. Por ello es muy
natural que la atencin primaria de salud forme parte integrante del
desarrollo general de la sociedad.
27. La atencin primaria de salud contribuye al desarrollo me-
diante el mejoramiento de la situacin sanitaria y el estmulo de las
medidas que favorezcan ese proceso evolutivo. Por ejemplo, la lucha
contra ciertas enfermedades transmisibles mediante la atencin pri-
maria de salud y por otros medios suele favorecer el desarrollo en
general. La lucha contra el paludismo, la enfermedad del sueo y la
oncocercosis puede abrir nuevas zonas geogrcas a la colonizacin,
pero esos xitos hay que consolidarlos manteniendo la salud y las
posibilidades de mejora de los colonos. Una nutricin adecuada y
la disminucin de las enfermedades, son factores que aumentan la
424
productividad laboral. Romper el crculo vicioso de la malnutricin
y la infeccin mejora el desarrollo fsico y mental del nio. La reduc-
cin de la mortalidad infantil puede en las sociedades donde los
ancianos son atendidos directamente por la familia conducir, con
el tiempo, a una reduccin en el nmero de hijos, ya que, si se sabe
que los dos o tres primeros van a vivir y disfrutar de buena salud, los
padres se sienten seguros de contar con el apoyo necesario para su
vejez. En general, la disminucin de la mortalidad de nios y adultos
nos hace ver la conveniencia de planear para el futuro. Adems, al
aprovechar recursos humanos y nancieros que hasta ahora no ha-
ban sido utilizados, la atencin primaria de salud puede contribuir
al despertar del inters social, tan importante para lograr la coopera-
cin popular en pro del desarrollo. Como se ve, la atencin primaria
de salud puede ser una palanca que mejore la conciencia y el inters
sociales, la iniciativa y la innovacin.
28. Los dems niveles del sistema de salud de un pas pueden
tambin contribuir al desarrollo, con tal de que estn en condiciones
de prestar apoyo a toda la gama de actividades de atencin primaria
de salud. Por ejemplo, pueden concentrar su esfuerzo en combatir
los riesgos sanitarios que directa o indirectamente inuyen en la po-
breza. Adems de prestar servicios curativos especializados, pueden
catalizar el desarrollo mediante el fomento de actividades comuni-
tarias que tiendan a promover la salud y evitar la enfermedad. Pue-
den desempear un papel ms amplio en la formacin del personal
de salud, ensendole a actuar en armona con quienes trabajan en
sectores sociales y econmicos anes, con la mira comn del desa-
rrollo. Pueden contribuir a asegurar, en los estamentos administra-
tivos apropiados, la aceptacin de ideas y propuestas emanadas de
comunidades que fomenten un enfoque integrado de la salud y el
desarrollo. Asimismo, pueden contribuir a moldear, en esos niveles
administrativos, los mecanismos que permitan adoptar decisiones en
favor de un desarrollo integrado.
Apoyo de otros sectores a la atencin primaria de salud
29. Ninguno de los sectores del desarrollo socioeconmico
puede funcionar bien aisladamente; no hay sector cuyas actividades
no inuyan en las metas de otro sector; de ah la necesidad de que
425
los principales sectores sociales y econmicos se consulten constan-
temente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud
como parte de l. La atencin primaria de salud requiere tambin
el apoyo de otros sectores; stos pueden adems servir de puntos de
entrada para el desarrollo y la aplicacin de la atencin primaria de
salud.
30. El sector agrcola es de particular importancia en la mayo-
ra de los pases. De l depende que la produccin de alimentos para
el consumo de la familia pase a ser parte integrante de la poltica
agraria y que los alimentos lleguen realmente a quienes los produ-
cen, lo que en algunos pases puede exigir cambios en el sistema de
posesin de la tierra. Asimismo, el estado nutricional se puede me-
jorar mediante programas de agricultura y de economa domstica
encaminados a atender las principales necesidades de la familia y de
la comunidad.
31. Es sobre todo importante lograr que las mujeres disfruten
los benecios del desarrollo agrcola tanto como los hombres. En
muchos pases en desarrollo, la mayora de las mujeres de las zonas
rurales se ocupan simultneamente de la agricultura, de las labores
domsticas y del cuidado de los lactantes y nios pequeos. Nece-
sitan una tecnologa apropiada que alivie su carga de trabajo y que
aumente su productividad. Tambin necesitan conocimientos nu-
tricionales que puedan aplicar con los recursos de que disponen, en
particular respecto de la alimentacin conveniente para los nios y
para ellas mismas durante el embarazo y la lactancia.
32. Hacen falta, en otros sectores, polticas anlogas en favor
de la salud. El agua para usos domsticos es tan importante como
el agua para el ganado, el regado, la energa y la industria. Un su-
ministro abundante de agua pura ayuda a reducir la mortalidad y la
morbilidad, especialmente entre los lactantes y nios de corta edad,
y hace tambin ms fcil la vida a las mujeres. Se necesitan planes
nacionales para abastecer de agua a la mayor parte de la poblacin
urbana y rural en el ms breve plazo posible. Este criterio concuer-
da con la meta del suministro de agua potable para todos en 1990
adoptada por Hbitat: Conferencia de las Naciones Unidas sobre los
Asentamientos Humanos. Tambin la evacuacin inocua de dese-
chos y excretas puede inuir mucho en la salud.
426
33. El sector sanitario puede promover inversiones en abas-
tecimiento de agua y saneamiento, pero por lo general el grueso de
las inversiones viene de otros sectores. Sobre todo en zonas rurales,
la comunidad puede muy bien mostrarse activa en esas tareas como
parte de la atencin primaria de salud. Es importante la educacin
sanitaria sobre el uso y la conservacin adecuados de las instalacio-
nes de agua y saneamiento.
34. La vivienda, si est debidamente adaptada a las condicio-
nes climticas y ambientales de la localidad, inuye positivamente
en la salud. Es preciso que las casas, lo mismo que los albergues para
animales y los almacenes de alimentos, estn no slo protegidos de
la intemperie sino tambin contra los insectos y roedores que trans-
miten enfermedades. Todas esas construcciones han de ser fciles
de limpiar, en particular las cocinas y las instalaciones higinicas.
Tambin en este caso es importante ensear a la poblacin la manera
de cuidar de las viviendas y del terreno circundante.
35. Ciertos aspectos de las obras pblicas y comunicaciones tie-
nen importancia estratgica para la atencin primaria de salud, sobre
todo cuando se trata de poblaciones dispersas. Los caminos secunda-
rios y vecinales no slo facilitan el acceso del agricultor a los merca-
dos, sino que permiten la auencia a las aldeas de personas que llevan
nuevas ideas a la vez que suministros necesarios para la salud y otras
atenciones. La radiocomunicacin bidireccional, en las localidades que
pueden disponer de ella, mantiene en contacto a las zonas aisladas con
niveles administrativos ms centrales y al mismo tiempo sirve de me-
dio de instruccin. En varios pases en desarrollo se utiliza con xito
para las actividades de atencin primaria de salud el sistema de radio-
comunicacin accionada por pedal, que resulta de muy bajo costo.
36. Asimismo, el sector docente tiene un importante papel
que desempear en el desarrollo y el funcionamiento de la atencin
primaria de salud. La enseanza comunitaria ayuda a la gente a com-
prender sus propios problemas sanitarios, sus posibles soluciones y el
coste de distintas alternativas. El sistema educativo puede preparar
y distribuir literatura instructiva. Las asociaciones de padres y maes-
tros pueden asumir ciertas funciones de atencin primaria de salud
en las escuelas y en la colectividad, por ejemplo respecto de progra-
mas de saneamiento, campaas alimentaras en pro de la salud o
cursos sobre nutricin y primeros auxilios.
427
37. Los medios de informacin de masas pueden cooperar en
la funcin educativa aportando informacin adecuada sobre la salud
y los medios de alcanzarla y describiendo los benecios que se pue-
den conseguir mediante el mejoramiento de prcticas sanitarias en el
marco de la atencin primaria de salud. Por ejemplo, podran apoyar
una poltica farmacutica conveniente hacindole ver al pblico que
los medicamentos con nombres comunes son tan buenos como los
productos de marca comercial que se anuncian. Tambin podran
contribuir a popularizar la atencin primaria de salud difundiendo
noticias autnticas sobre ella en las distintas comunidades.
38. Muchas actividades agrcolas e industriales pueden produ-
cir efectos secundarios perjudiciales para la salud. As puede ocurrir,
entre otros muchos casos, con los planes de regado que pueden crear
condiciones ideales para la reproduccin de los mosquitos transmiso-
res del paludismo; los embalses pueden provocar la proliferacin de
los moluscos portadores de la esquistosomiasis; la industrializacin
puede acarrear la contaminacin del aire y del agua con sustancias
qumicas txicas, y la urbanizacin consiguiente puede suscitar pro-
blemas psicosociales. Por todo ello ser prudente incorporar medidas
preventivas a los proyectos industriales y agrcolas que supongan un
riesgo especial para la salud. Esas medidas pueden insertarse en los
planes de riego y de embalses; se pueden adoptar precauciones para
reducir los accidentes y la contaminacin industriales; es posible
identicar a los presuntos portadores de enfermedades en los grandes
movimientos de poblacin, y se puede prestar especial atencin a la
proteccin de la salud fsica y mental de los trabajadores migrantes.
La atencin primaria de salud tiene una funcin que desempear en
la mayora de estas actividades.
39. Adems, el sector industrial puede impulsar la atencin
primaria estableciendo industrias relacionadas con la salud, en par-
ticular para los alimentos y medicamentos esenciales. Tambin son
importantes las pequeas industrias locales, ya que crean empleos
y, por lo tanto, mejoran la base econmica y el poder adquisitivo
locales.
428
Coordinacin de las actividades de desarrollo a nivel de
la comunidad
40. La planicacin coordinada, a nivel comunitario, permi-
tir vincular estrechamente la atencin primaria de salud con otros
sectores, aunando as los esfuerzos para el mejoramiento colectivo.
Se puede adiestrar a personas de la comunidad para que presten ser-
vicios de diferentes tipos y complementen mutuamente sus
funciones. Por ejemplo, el agente sanitario puede asesorar sobre la
importancia de mejorar el almacenamiento de alimentos en el hogar
y en la granja y dar orientaciones prcticas sobre esta cuestin. Asi-
mismo, el trabajador agrcola que conozca bien los principios bsicos
de una buena nutricin puede inuir en la produccin de alimentos
apropiados y en su acertado consumo por las familias, con ayuda de
una poltica agrcola local que fomente las cosechas para el consumo
ms bien que las destinadas a la venta.
41. Los representantes de la comunidad en la administracin
local deben velar por que los intereses comunitarios se tengan debi-
damente en cuenta al planicar y ejecutar programas de desarrollo.
De gran importancia es el principio de que los servicios pblicos
deben responder de su gestin ante las comunidades a que sirven, en
particular en cuanto al uso que se haga de los recursos que las comu-
nidades hayan invertido. La conveniencia de coordinar a nivel local
las actividades de los diversos sectores que intervienen en el desarro-
llo socioeconmico, y el papel importantsimo de la comunidad en el
logro de esa integracin, hacen que la participacin comunitaria sea
un elemento esencial de la atencin primaria de salud.
Participacin de la comunidad
42. Una comunidad se compone de personas que viven jun-
tas, en una u otra forma de organizacin y cohesin sociales. Sus
miembros comparten, en distintos grados, caractersticas polticas,
econmicas , sociales y culturales, as como intereses y aspiracio-
nes, incluida la salud. Las comunidades varan mucho en cuanto a
su magnitud y perl socioeconmico, y pueden habitar en caseros
aislados o en aldeas ms organizadas, en pueblos o en ciudades.
429
43. La conanza en el propio esfuerzo y la conciencia social
son factores clave en el progreso humano. La participacin de la co-
munidad en el establecimiento de normas y en la planicacin, eje-
cucin e inspeccin de programas de desarrollo es hoy da una prc-
tica muy aceptada. Sin embargo, esa prctica se entiende e interpreta
de distintas maneras en distintos pases, por cuanto en ella inuyen
mucho la estructura poltica general y la situacin socio econmica.
Los estudios de casos sobre participacin de la comunidad realiza-
dos por el comit Mixto UNICEF/OMS de Poltica Sanitaria han
contribuido a resaltar y aclarar el papel que la participacin colectiva
desempea en la atencin primaria de salud
44. La participacin de la comunidad es el proceso en virtud
del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en
cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad, y me-
joran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico
y al comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situacin y a
encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les
permite ser agentes de su propio desarrollo, en vez de beneciarios
pasivos de la ayuda al desarrollo. Para ello, han de comprender que
no tienen por qu aceptar soluciones convencionales inadecuadas,
sino que pueden, improvisar e innovar para hallar soluciones conve-
nientes. Han de adquirir la aptitud necesaria para evaluar una situa-
cin, ponderar las diversas posibilidades y calcular cul puede ser su
propia aportacin. Ahora bien, as como la comunidad ha de estar
dispuesta a aprender, el sistema de salud tiene la funcin de explicar
y asesorar, as como dar clara informacin sobre las consecuencias
favorables y adversas de las actividades propuestas y de sus costos
relativos.
45. El personal de salud forma tambin parte de la comunidad
en que vive y trabaja y debe mantener con ella un dilogo continuo
para armonizar opiniones y actividades concernientes a la atencin
primaria de salud. Esto le permitir al personal sanitario conocer
mejor el sentir de la comunidad, las razones de sus puntos de vista,
el nivel de sus aspiraciones y su tipo de organizacin y comunica-
ciones. Por su parte, el pueblo aprender a identicar sus verdaderas
necesidades sanitarias, a comprender la estrategia nacional referente
a la atencin primaria de salud y a compartir y promover la accin
colectiva en pro de la salud. Gracias a ese dilogo, la sociedad se dar
430
cuenta de que la salud no slo es un derecho de todos, sino adems
responsabilidad de todos, y los miembros de las profesiones sanita-
rias hallarn ah tambin su funcin adecuada.
46. La comunidad puede participar de muchas maneras en
cada etapa o fase de la atencin primaria de salud. Primero tiene
que intervenir en la evaluacin de la situacin, la denicin de los
problemas y el sealamiento de prioridades. Acto seguido, ayudar a
planear las actividades de atencin primaria de salud y, ulteriormen-
te, cooperar sin reservas cuando esas actividades se lleven a cabo.
Esa cooperacin abarca la aceptacin por el individuo de un alto gra-
do de responsabilidad en su propia asistencia sanitaria, por ejemplo
adoptando un estilo de vida higinico, aplicando principios plausi-
bles de nutricin e higiene, o utilizando servicios de inmunizacin.
Adems, los miembros de la comunidad pueden aportar recursos
laborales, aparte de nancieros y de otra ndole, a la atencin prima-
ria de salud.
47. Asimismo, incumbe a la comunidad revisar constantemen-
te la ejecucin de las actividades de atencin primaria de salud y
cerciorarse de que esa ejecucin se desarrolla de acuerdo con el pro-
psito declarado. Esto facilitar la identicacin y el allanamiento de
dicultades y el reajuste de las actividades cuando sea necesario.
48. Hace falta una poltica nacional difana, que fomente la
cohesin de la comunidad en torno de los esfuerzos en pro de la
salud y del desarrollo con ella relacionado, que promueva la coordi-
nacin a nivel local de todos los programas sectoriales que inuyen
en la atencin primaria de salud, que mejore la capacidad de las co-
munidades para dar a conocer sus aspiraciones sanitarias y otras de
ndole social, y que garantice la scalizacin por la comunidad de los
fondos que sta invierta en atencin primaria de salud y del personal
que la proporciona. La participacin comunitaria exige adems el
mutuo apoyo entre el gobierno y la comunidad, reforzado por la re-
ciprocidad de informacin. Incumbe al gobierno estimular este tipo
de apoyo, establecer los necesarios mecanismos intersectoriales de
coordinacin a los distintos niveles administrativos, aprobar la legis-
lacin pertinente en pro de la atencin primaria de salud y, cuando
proceda, aportar sucientes recursos humanos, materiales, tcnicos
y nancieros.
431
La descentralizacin en el proceso de desarrollo
49. El sistema general de administracin de un pas es impor-
tante para conseguir la coordinacin de las aportaciones al desarrollo
procedentes de los diferentes sectores interesados. Hasta hoy, se ha
observado la tendencia a una concentracin casi total en el nivel de
la administracin central. Slo en los ltimos tiempos se ha em-
pezado a centrar la atencin en los niveles locales. Conviene hacer
ahora hincapi en la importancia de la descentralizacin en benecio
de los niveles intermedios, provinciales o de distrito, por ejemplo,
pues se encuentran bastante cerca de las comunidades para ser sen-
sibles a sus necesidades y problemas prcticos y poder responder a
los mismos; igualmente, estn bastante cerca de la administracin
central para poder poner en prctica la poltica del gobierno. Son
particularmente tiles para armonizar las actividades de los diversos
sectores que promueven conjuntamente el desarrollo. As, los niveles
administrativos intermedios actan como importantes ejes del desa-
rrollo coordinado. Para que puedan desempear esa funcin habr
que fortalecerlos en muchos pases, en particular asignndoles los
recursos de personal que necesiten los diversos sectores.
433
ANEXO 3
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
ANEXO 3.1
LOS MIEMBROS DE LA COMISIN
Tomado de OMS, Comisin sobre Determinates Sociales de la Salud.
Declaracin provisional
Michael Marmot es el director del Instituto Internacional para
la Sociedad y la Salud y el jefe del Departamento de Epidemiologa
y Salud Pblica de la Escuela Universitaria de Londres (UCL). Es el
presidente de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud.
En 2000, le concedieron el ttulo de Sir por sus servicios a la epide-
miologa y la comprensin de las desigualdades en la salud.
Frances Baum es la jefa y profesora del Departamento de
Salud Pblica en la Universidad de Flinders y directora fundadora
de la Unidad de Investigacin sobre Salud Comunitaria del Sur de
Australia. Es copresidenta del Consejo de Coordinacin Mundial
del Movimiento para la Salud de los Pueblos.
Monique Bgin es profesora en la Escuela de Administracin
de la Universidad de Ottawa, Canad y dos veces nombrada Minis-
tra de Salud y Bienestar Nacional. Fue la primera mujer de Qubec
elegida para la Cmara de los Comunes.
Giovanni Berlinguer es miembro del Parlamento Europeo.
Actualmente es miembro del Comit Internacional de Biotica de
la UNESCO (2001 a 2007) y ponente del proyecto de Declaracin
Universal sobre Biotica.
Mirai Chatterjee es la coordinadora de Seguridad Social
para la Asociacin de Mujeres Trabajadoras Autnomas (SEWA) de
la India, un sindicato de ms de 900.000 trabajadoras autnomas.
Recientemente fue elegida para el Consejo Asesor Nacional y la Co-
misin Nacional para el Sector No Organizado.
William H. Foege es profesor emrito, distinguido por la
presidencia, de Salud Internacional en la Universidad Emory. Fue
director de los Centros para el Control y la Prevencin de Enferme-
434
dades de Estados Unidos (CDC), jefe del Programa de erradicacin
de la viruela de los CDC y director ejecutivo de The Carter Center.
Adems trabaj como asesor mdico superior para la Bill and
Melinda Gates Foundation.
Yan Guo es profesora de Salud Pblica y vicepresidenta del
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Pekn. Es vice-
presidenta de la Asociacin China de Salud Rural y vicedirectora de
la Academia China de Polticas de Salud (PKU).
Kiyoshi Kurokawa es profesor en el Instituto Nacional de
Graduados para Estudios de Polticas, Tokio. Tambin es miembro
del Comit de Ciencias y Poltica de Tecnologa del Gabinete. An-
teriormente fue presidente del Consejo de Ciencias de Japn y la
Asociacin de Ciencias del Pacco.
Ricardo Lagos Escobar es ex presidente de Chile y ex minis-
tro de Educacin y de Obras Pblicas. Tiene los ttulos de economis-
ta y abogado y trabaj como economista para las Naciones Unidas.
Alireza Marandi es profesor de Pediatra de la Universidad
Shaheed Beheshti, de la Repblica Islmica de Irn. Fue Ministro
de Salud (y Educacin Mdica) durante dos mandatos. Adems de
Ministro, Marandi tambin asumi los cargos de Viceministro y
Asesor del Ministerio.
Pascoal Mocumbi: Alto Representante de la European and
Developing Countries Clinical Trials Partnership (Programa de En-
sayos Clnicos Europa-Pases en Desarrollo) y ex Primer Ministro de
la Repblica de Mozambique. Antes de eso, dirigi el Ministerio de
Asuntos Exteriores y el Ministerio de Salud.
Ndioro Ndiaye es la Directora General Adjunta de la Orga-
nizacin Internacional para las Migraciones (IOM), ex Ministra de
Desarrollo Social y ex Ministra de Asuntos de la Mujer, la Familia y
los Nios de Senegal.
Charity Kaluki Ngilu es Ministra de Salud de Kenia. Antes
de ocupar ese cargo, fue miembro de la Asamblea Nacional de Ke-
nia, en la que represent al partido democrtico. Desde 1989, ha sido
lder de la organizacin Maendeleo ya Wanawaque, el movimiento
nacional de mujeres.
Hoda Rashad es Directora y profesora de Investigacin del
Centro de Investigaciones Sociolgicas de la Universidad Americana
de El Cairo. Es miembro del Senado, uno de los dos rganos parla-
435
mentarios de Egipto. Tambin es miembro del Consejo Nacional de
Mujeres, dirigido por el Presidente de Egipto.
Amartya Sen es profesor de la Universidad de Lamont y pro-
fesor de Economa y Filosofa en la Universidad de Hardvard. En
1998, recibi el Premio Novel de Economa.
David Satcher es Director del Centro de Excelencia para la
Eliminacin de Inequidades en Salud y de la Iniciativa del Instituto
de Liderazgo en Salud de Satcher. Ocup los cargos de Director
General de Salud Pblica de Estados Unidos y Subsecretario de Sa-
lud. Satcher tambin fue Director de los Centros para el Control y
la Prevencin de Enfermedades y Administrador de la Agencia para
Sustancias Txicas y Registro de Enfermedades.
Anna Tibaijuka es Directora Ejecutiva del Programa de
Naciones Unidas para los Asentamientos Humanos (UN-Hbitat).
Adems, es la Presidenta fundadora del Consejo Nacional Indepen-
diente de Mujeres de Tanzania.
Denny Vger es profesor de Sociologa Mdica y Director
del Centro de Estudios sobre Equidad en Salud (CHESS) de Suecia.
Es miembro de la Real Academia Sueca de las Ciencias y de su Co-
mit Permanente sobre Salud.
Gail Wilensky es colaboradora principal del proyecto HOPE,
una base para la educacin sanitaria internacional. Anteriormente,
estuvo a cargo de los programas Medicare y Medicaid en Estados
Unidos. Adems, presidi dos comisiones que brindan asesoramien-
to al Congreso de Estados Unidos sobre Medicare.
436
ANEXO 3.2
COMISIN SOBRE DETERMINATES SOCIALES
DE LA SALUD
INFORME FINAL
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES
EN UNA GENERACIN
Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los
determinantes sociales de la salud
LA COMISIN PIDE QUE SE SUBSANEN LAS
DESIGUALDADES SANITARIAS EN UNA GENERACIN
La justicia social es una cuestin de vida o muerte. Afecta al
modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo
de morir de forma prematura. Vemos maravillados como la esperan-
za de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algu-
nas partes del mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho de que
eso no ocurra en otros lugares. La esperanza de vida de una nia que
nazca hoy puede ser de 80 aos, si nace en determinados pases o de
45 aos, si nace en otros. Dentro de cada pas hay grandes diferen-
cias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento
social. Semejantes diferencias no deberan existir, ni dentro de cada
pas ni entre los pases.
Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podra evi-
tarse, son el resultado de la situacin en que la poblacin crece, vive,
trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para com-
batir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive
y muere estn determinadas por fuerzas polticas, sociales y econ-
micas.
Las polticas sociales y econmicas tienen efectos determinan-
tes en las posibilidades de que un nio crezca y desarrolle todo su
potencial, y tenga una vida prspera, o de que sta se malogre. Cada
vez hay una mayor convergencia entre los pases pobres y los ricos
con respecto al tipo de problemas de salud que hay que resolver. El
437
desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre, puede juzgarse por la
calidad del estado de salud de la poblacin, por cmo se distribuyen
los problemas de salud a lo largo del espectro social y por el grado de
proteccin de que gozan las personas afectadas por la enfermedad.
En el espritu de la justicia social, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) puso en marcha en 2005 la Comisin sobre de-
terminantes sociales de la salud, con el n de recabar datos cient-
cos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad
sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese
objetivo.
Gracias a la labor de la Comisin, varios pases y organizacio-
nes son ahora socios que tratan de formular polticas y programas
que abarquen al conjunto de la sociedad y permitan inuir en los
determinantes sociales de la salud y mejorar la equidad sanitaria.
Esos pases y asociados se hallan en la vanguardia de un movimiento
mundial.
La Comisin hace un llamamiento a la OMS y a todos los
gobiernos para que tomen la iniciativa en la accin mundial sobre los
determinantes sociales de la salud, con el n de alcanzar la equidad
sanitaria. Es esencial que los gobiernos, la sociedad civil, la OMS y
otras organizaciones internacionales se unan para adoptar medidas
encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos del mundo. Alcan-
zar la equidad sanitaria en el lapso de una generacin es posible; es
lo que hay que hacer y ste es el momento adecuado para hacerlo.
Un nuevo Programa mundial para la equidad sanitaria
La esperanza de vida de un nio diere enormemente en fun-
cin de donde se haya nacido. En el Japn o en Suecia puede esperar
vivir ms de 80 aos, en el Brasil 72, en la India 63 y en algn pas
africano menos de 50 aos. Dentro de un mismo pas, las diferen-
cias con relacin a la esperanza de vida son espectaculares y reejan
la situacin mundial. Los ms pobres de entre los pobres padecen
elevados niveles de morbilidad y de mortalidad prematura. Pero la
mala salud no afecta nicamente a los ms desfavorecidos. En todos
los pases, con independencia de su nivel de ingresos, la salud y la en-
fermedad siguen un gradiente social: cuanto ms baja es la situacin
socioeconmica, peor es el estado de salud.
438
Eso no tiene por qu ser as y no es justo que sea as. Es injusto
que haya diferencias sistemticas en el estado de salud, cuando stas
pueden evitarse mediante la aplicacin de medidas razonables. Eso
es lo que denominamos inequidad sanitaria. Corregir esas desigual-
dades las enormes diferencias sanitarias susceptibles de solucin
que existen dentro de cada pas y entre los pases - es una cuestin de
justicia social. Para la Comisin sobre Determinantes Sociales de la
salud (en adelante la Comisin) reducir las desigualdades sanitarias
es un imperativo tico. La injusticia social est acabando con la vida
de muchsimas personas.
Los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria
Creada con el n de recabar pruebas fehacientes sobre posibles
medidas e intervenciones que permitan fomentar la equidad sanita-
ria y promover un movimiento mundial para alcanzar ese objetivo,
la Comisin es un rgano de colaboracin internacional integrado
por instancias normativas, investigadores y miembros de la sociedad
civil, y dirigido por personas que gozan de una experiencia nica
que combina la poltica, la actividad acadmica y la accin de sensi-
bilizacin. Un aspecto importante de la Comisin es que centra su
labor en pases con todo tipo de niveles de ingresos y desarrollo: el
Norte y el Sur.
La equidad sanitaria es una cuestin que afecta a todos nues-
tros pases y en la que inuyen de forma considerable el sistema eco-
nmico y poltico mundial.
La Comisin tiene una visin global de los determinantes so-
ciales de la salud. La mala salud de los pobres, el gradiente social de
salud dentro de los pases y las grandes desigualdades sanitarias entre
los pases estn provocadas por una distribucin desigual, a nivel
mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios,
y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de
vida de la poblacin de forma inmediata y visible (acceso a atencin
sanitaria, escolarizacin, educacin, condiciones de trabajo y tiempo
libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad
de tener una vida prspera. Esa distribucin desigual de experien-
cias perjudiciales para la salud no es, en ningn caso, un fenmeno
natural, sino el resultado de una nefasta combinacin de polticas
439
y programas sociales decientes, arreglos econmicos injustos y una
mala gestin poltica. Los determinantes estructurales y las condi-
ciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales
de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades
sanitarias entre los pases y dentro de cada pas.
La comunidad internacional puede corregir esa situacin, pero
para ello debe actuar con carcter urgente y de forma sostenida a
nivel internacional, nacional y local. A escala mundial, las profundas
desigualdades en las relaciones de fuerza y los acuerdos econmicos
tienen repercusiones en la equidad sanitaria. Ello no signica, en
ningn modo, que haya que dejar de lado otros niveles de accin.
Los gobiernos nacionales y locales pueden contribuir considerable-
mente y la Comisin se admira de la fuerza de la sociedad civil y de
los movimientos locales, que prestan ayuda inmediata en las comu-
nidades e incitan a los poderes pblicos al cambio.
Adems, el cambio climtico tiene profundas consecuencias
en el sistema mundial y afecta al modo de vida de la poblacin y
a la salud de muchos de los pueblos y del planeta. Hemos de hacer
conuir las intervenciones sobre la equidad sanitaria con las me-
didas para combatir el cambio climtico. Nuestras preocupaciones
en materia de equidad sanitaria han de ser tenidas en cuenta por la
comunidad internacional a la hora de encontrar un justo equilibrio
entre las necesidades de desarrollo social y econmico del conjunto
de la poblacin mundial, la equidad sanitaria y la puesta en marcha
de medidas urgentes para hacer frente al cambio climtico.
Un nuevo enfoque del desarrollo
La labor de la Comisin incorpora un nuevo enfoque del desa-
rrollo. Posiblemente, la salud y la equidad sanitaria no sean siempre
el objetivo de las polticas sociales, pero son un resultado esencial.
Tomemos la gran importancia que se atribuye al desarrollo econ-
mico en las distintas polticas: es incuestionable que el desarrollo
econmico es importante, en particular para los pases pobres, pues
brinda la oportunidad de obtener recursos para invertirlos en mejo-
rar la vida de la poblacin. Ahora bien, el crecimiento por s solo, sin
polticas sociales adecuadas que aseguren que sus benecios se repar-
440
ten de forma relativamente equitativa, contribuye poco a la equidad
sanitaria.
Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario
que se ocupe de las cuestiones que afectan a la salud y de las enfer-
medades. Indiscutiblemente, la mala distribucin de la atencin de
salud - el hecho de no prestar asistencia sanitaria a quienes ms lo
necesitan - es uno de los determinantes sociales de la salud. Pero
la elevada carga de morbilidad causante de ndices de mortalidad
prematura terriblemente elevados se debe en gran parte a las con-
diciones en que muchas personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen. A su vez, la deciencia y la disparidad en las condiciones
de vida son consecuencia de polticas y programas sociales insu-
cientes, acuerdos econmicos injustos y una mala gestin poltica.
Las actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud han de
contar con la participacin de todos los poderes pblicos, la sociedad
civil, las comunidades locales y el sector empresarial, as como de
foros y organismos internacionales. Las polticas y los programas de-
ben englobar todos los sectores clave de la sociedad, no nicamente
el sector sanitario. Dicho eso, el ministro de la salud y su ministerio
son esenciales para que se efecte ese cambio mundial. Pueden abo-
gar por una estrategia centrada en los determinantes sociales de la
salud al ms alto nivel de la sociedad, pueden demostrar su ecacia
mediante buenas prcticas y pueden prestar su apoyo a otros mi-
nisterios en la formulacin de polticas encaminadas a promover la
equidad sanitaria. En calidad de organismo mundial que se ocupa
de la salud, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) debe hacer
lo mismo en la escena internacional.
Subsanar las desigualdades sanitarias en una generacin
La Comisin hace un llamamiento para que se subsanen las
desigualdades sanitarias en el lapso de una generacin. Se trata de
una aspiracin, no de una prediccin. En los ltimos 30 aos se han
producido importantes cambios a nivel mundial y nacional. Somos
optimistas: disponemos de los conocimientos necesarios para alargar
considerablemente la esperanza de vida y, as, contribuir a mejorar de
forma notable la equidad sanitaria. Somos realistas: hay que actuar
ya. El informe de la Comisin contiene material para preparar solu-
441
ciones que permitan atajar las grandes desigualdades que existen en
y entre los pases.
Recomendaciones generales de la Comisin
Mejorar las condiciones de vida
Mejorar el bienestar de las nias y las mujeres, y las condi-
ciones en que nacen los nios; favorecer el desarrollo de la primera
infancia y la educacin para los nios y las nias, mejorar las condi-
ciones de vida y de trabajo y formular polticas de proteccin social
dirigidas a toda la poblacin; y crear las condiciones que permitan
envejecer bien. Las polticas encaminadas a alcanzar esos objetivos
han de contar con la participacin de la sociedad civil, los poderes
pblicos y las instituciones internacionales.
Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los
recursos
Para combatir la inequidad sanitaria y las disparidades en las
condiciones de vida, hay que atajar las desigualdades, por ejemplo
entre hombres y mujeres, en el modo en que est organizada la so-
ciedad. Ello requiere un slido sector pblico comprometido, capaz
y dotado de suciente nanciacin, para lo que no slo hay que for-
talecer las instancias gubernamentales, sino tambin la gobernanza:
hay que dar legitimidad, cabida y apoyo a la sociedad civil, a un sec-
tor privado responsable y a los miembros de toda la sociedad, con el
n de denir el inters comn y reinvertir en la accin colectiva. En
un mundo globalizado, se impone aplicar un estilo de gobernanza
que promueva la equidad desde el nivel comunitario hasta las insti-
tuciones internacionales.
Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluarlos efectos
de las intervenciones
Reconocer que existe un problema y conseguir que se evale
la magnitud de la inequidad sanitaria a nivel nacional y mundial es
un punto de partida esencial para la accin. Los gobiernos naciona-
442
les y las organizaciones internacionales deben poner en marcha, con
el apoyo de la OMS, sistemas de vigilancia de la equidad sanitaria
nacionales e internacionales, que permitan hacer un seguimiento
sistemtico de las desigualdades sanitarias y de los determinantes
sociales de la salud, as como evaluar los efectos de las polticas e in-
tervenciones en la equidad sanitaria. Para crear el espacio y la capaci-
dad institucionales que permitan combatir con ecacia la inequidad
sanitaria, hay que invertir en la formacin de los responsables de
formular las polticas y de los profesionales de la salud, y explicar a la
poblacin qu son los determinantes sociales de la salud. Tambin es
necesario dar mayor cabida a los determinantes sociales de la salud
en la investigacin en materia de salud pblica.
Tres principios de accin
1. Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias
en que la poblacin nace, crece, vive, trabaja y envejece.
2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero
y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que
dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional
y local.
3. Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones,
ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capa-
citado en materia de determinantes sociales de la salud y sen-
sibilizar a la opinin pblica a ese respecto.
443
ANEXO 3.3
DECLARACIN POLTICA DE RO SOBRE
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
RO DE JANEIRO (BRASIL), 21 DE OCTUBRE DE 2011
1. Nosotros, Jefes de Estado, Ministros y representantes de go-
biernos, nos reunimos el da 21 de octubre de 2011, por invi-
tacin de la Organizacin Mundial de la Salud, en Ro de Ja-
neiro, con objeto de expresar nuestra determinacin de lograr
una equidad social y sanitaria mediante la actuacin sobre los
determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando
un enfoque intersectorial integral.
2. Entendemos que la equidad sanitaria es una responsabilidad
compartida que exige que todos los sectores gubernamentales,
todos los segmentos de la sociedad y todos los miembros de la
comunidad internacional se comprometan con un principio a
escala mundial: todos por la equidad y salud para todos.
3. Subrayamos los principios y disposiciones establecidos en la
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud y en
la Declaracin de Alma-Ata de 1978, as como en la Carta
de Ottawa de 1986 y en la serie de conferencias internacio-
nales sobre promocin de la salud, en las que se rearma el
valor esencial de la equidad sanitaria y se reconoce que el
goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de
los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin
de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o
social. Reconocemos que los gobiernos son responsables de
la salud de su poblacin, y que slo pueden cumplir con esta
obligacin adoptando las medidas sociales y de salud adecua-
das, y que estas actividades nacionales tienen que contar con
el apoyo de un entorno internacional propicio.
4. Rearmamos que las inequidades sanitarias dentro de las
naciones y entre ellas son poltica, social y econmicamente
inaceptables, as como injustas y en gran medida evitables,
y que la promocin de la equidad sanitaria es vital para un
444
desarrollo sostenible, una mejor calidad de vida y el bienestar
de todos, lo cual, a su vez, puede contribuir a la paz y a la se-
guridad.
5. Reiteramos nuestra determinacin de actuar sobre los deter-
minantes sociales de la salud tal y como se acord de forma
colectiva en la Asamblea Mundial de la Salud y qued ree-
jado en la resolucin WHA62.14 (Reducir las inequidades
sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la
salud), en la que se toma nota de las tres recomendaciones
generales de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la
Salud, a saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra
la distribucin no equitativa del poder, el dinero y los recur-
sos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los
efectos de las intervenciones.
6. Las inequidades en materia de salud se deben a las condiciones
de la sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja
y envejece; esas condiciones se conocen como determinantes
sociales de la salud. Ello abarca las experiencias de los prime-
ros aos, la educacin, la situacin econmica, el empleo y
el trabajo digno, la vivienda y el medio ambiente, y sistemas
ecaces de prevencin y tratamiento de los problemas de sa-
lud. Estamos convencidos de que para actuar sobre esos de-
terminantes, tanto en el caso de grupos vulnerables como en
el de toda la poblacin, es esencial conseguir una sociedad
integradora, equitativa, econmicamente productiva y sana.
Considerar que la salud y el bienestar de la poblacin son ca-
ractersticas fundamentales de lo que constituye una sociedad
del siglo XXI exitosa, integrada y justa, es coherente con nues-
tro compromiso a favor de los derechos humanos en el mbito
nacional e internacional.
7. Una buena salud exige la existencia de un sistema de salud de
buena calidad, universal, integral, equitativo, ecaz, receptivo
y accesible. Sin embargo, tambin depende de la participacin
de otros sectores y actores, y del dilogo con ellos, ya que sus
actividades tienen un importante efecto sobre la salud. Se ha
demostrado la ecacia de una colaboracin coordinada e in-
tersectorial en materia de medidas polticas p. El planteamien-
to de la Salud en todas las polticas, junto con la cooperacin
445
y las actividades intersectoriales, ofrece un enfoque promete-
dor para reforzar la rendicin de cuentas de otros sectores en
materia de salud, as como para promocionar la equidad sani-
taria y una sociedad ms integrada y productiva. Al tratarse
de objetivos colectivos, la buena salud y el bienestar para todos
deberan gozar de alta prioridad en el mbito local, nacional,
regional e internacional.
8. Reconocemos que se necesitan ms esfuerzos para acelerar los
avances encaminados a resolver la distribucin desigual de los
recursos en materia de salud as como las condiciones perjudi-
ciales para la salud a todos los niveles. A partir de las experien-
cias compartidas durante esta Conferencia, expresamos nues-
tra voluntad poltica de asignarnos como objetivo la equidad
sanitaria a escala nacional, regional y mundial y de abordar los
problemas actuales tales como la erradicacin del hambre y la
pobreza, la garanta de la seguridad alimentaria y nutricional,
el acceso un agua potable segura y al saneamiento, el empleo y
el trabajo digno y la proteccin social, la proteccin del medio
ambiente y el fomento de un crecimiento econmico equita-
tivo, mediante una actuacin rme sobre los determinantes
sociales de la salud en todos los sectores y a todos los niveles.
Asimismo, reconocemos que ocupndonos de los determinan-
tes sociales podremos contribuir al logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio.
9. La actual crisis econmica y nanciera mundial exige la ur-
gente adopcin de medidas para reducir las crecientes inequi-
dades sanitarias e impedir que empeoren las condiciones de
vida y se deterioren los sistemas de atencin de salud y protec-
cin social de carcter universal.
10. Reconocemos que es necesario reclamar una actuacin sobre
los determinantes sociales de la salud tanto dentro de los pa-
ses como a escala mundial. Subrayamos que, para contribuir
a las actividades nacionales y locales relacionadas con esos de-
terminantes resulta esencial el incremento de la capacidad de
los actores mundiales gracias a una mejor gobernanza mun-
dial, a la promocin de la cooperacin y el desarrollo interna-
cionales, y a la participacin en la formulacin de polticas y
en el seguimiento de los progresos. La actuacin sobre los de-
446
terminantes sociales de la salud debera adaptarse a los contex-
tos nacionales y subnacionales de cada pas y de cada regin,
teniendo en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales
y econmicos. Sin embargo, la investigacin y la experiencia
en materia de ejecucin de polticas sobre determinantes so-
ciales de la salud muestran que existen algunas caractersticas
comunes para lograr una aplicacin ecaz. Existen principal-
mente cinco esferas de actividad que son crticas para abordar
el problema de las inequidades sanitarias, a saber: i) adoptar
una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo; ii)
fomentar la participacin en la formulacin y aplicacin de
las polticas; iii) seguir reorientando el sector de la salud con
miras a reducir las inequidades sanitarias; iv) fortalecer la go-
bernanza y la colaboracin en todo el mundo; y v) vigilar los
progresos y reforzar la rendicin de cuentas. Por lo tanto, la
actuacin sobre los determinantes sociales de la salud signica
que nosotros, los representantes de los gobiernos, con el apo-
yo de la comunidad internacional, tenemos que esforzarnos
individual y colectivamente para formular y apoyar polticas,
estrategias, programas y planes de accin que se centren en los
determinantes sociales de la salud y que abarquen lo siguiente:
11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del
desarrollo
11.1 Reconociendo que la gobernanza para abordar los deter
minantes sociales implica procesos transparentes e in-
cluyentes de toma de decisiones que tengan en cuenta
a todos los grupos y sectores involucrados, as como la
formulacin de polticas ecaces que proporcionen re-
sultados claros y cuanticables, propicien la rendicin de
cuentas y, lo ms importante, sean justas tanto en su
proceso de elaboracin como en sus resultados;
11.2 Nos comprometemos a lo siguiente:
i) trabajar con los diferentes sectores y los diversos
niveles de gobierno, incluso por conducto, segn
proceda, de las estrategias nacionales de desarrollo,
447
teniendo en cuenta su contribucin a la salud y a la
equidad sanitaria, y reconociendo que los ministe-
rios de salud desempean una funcin rectora en la
materia;
ii) formular polticas integrales que tengan en cuenta
las necesidades de toda la poblacin, prestando una
atencin especial a los grupos vulnerables y las zo-
nas de algo riesgo;
iii) apoyar programas integrales de investigacin y en-
cuestas que fundamenten las polticas y medidas;
iv) fomentar la concienciacin, consideracin y mayor
rendicin de cuentas de las instancias normativas
en lo referente a las repercusiones de todas las pol-
ticas sobre la salud;
v) elaborar planteamientos, incluso mediante el es-
tablecimiento de lazos de asociacin ecaces, para
lograr la participacin de otros sectores en la iden-
ticacin de las funciones individuales y conjuntas
en la mejora de la salud y la reduccin de las in-
equidades sanitarias;
vi) brindar apoyo a todos los sectores para que pue-
dan crear los instrumentos y la capacidad que les
permitan abordar los determinantes sociales de la
salud en el mbito nacional y local;
vii) fomentar la colaboracin con el sector privado, cui-
dndose de los conictos de intereses, para contri-
buir a la consecucin de la salud gracias a polticas
y actuaciones sobre los determinantes sociales de la
salud;
viii) aplicar la resolucin WHA62.14, en la que se toma
nota de las recomendaciones del informe nal de la
Comisin sobre Determinantes Sociales de la Sa-
lud;
ix) reforzar la seguridad y la proteccin de la salud en
el trabajo y la supervisin de las mismas, y alentar
a la poblacin y a los sectores privados a ofrecer
condiciones de trabajo salubres, contribuyendo as
a la promocin de la salud para todos;
448
x) promover y reforzar un acceso universal a servicios
sociales y a un nivel mnimo de proteccin ocial;
xi) prestar una atencin especial a los aspectos relacio-
nados con el gnero, as como al desarrollo en la
primera infancia, en las polticas pblicas y en los
servicios sociales y de salud;
xii) promover el acceso a medicamentos asequibles, se-
guros, ecaces y de calidad, incluso mediante la
aplicacin plena de la Estrategia mundial y plan de
accin de la OMS sobre salud pblica, innovacin
y propiedad intelectual;
xiii) fortalecer la cooperacin internacional con miras a
promover la equidad sanitaria en todos los pases,
facilitando, segn trminos establecidos de mu-
tuo acuerdo, la transferencia de conocimientos, de
tecnologas y de datos cientcos relacionados con
los determinantes sociales de la salud, as como el
intercambio de buenas prcticas para gestionar la
formulacin de polticas intersectoriales.
12. Fomentar la participacin en la formulacin y aplicacin
de polticas
12.1 Reconociendo que los procesos de participacin en la for-
mulacin y aplicacin de las polticas son importantes
para una gobernanza que facilite una actuacin ecaz
sobre los determinantes sociales de la salud;
12.2 Nos comprometemos a:
i) fomentar e incrementar en todos los mbitos la in-
tegracin y transparencia en materia de formula-
cin, aplicacin y rendicin de cuentas de polticas
sobre asuntos de salud y de gobernanza de la salud,
facilitando en particular el acceso a la informacin,
a la justicia y a la participacin pblica;
ii) adoptar medidas para potenciar el papel de las co-
munidades y reforzar la contribucin de la socie-
449
dad civil a la formulacin y aplicacin de polticas,
permitiendo as una participacin efectiva en los
procesos de toma de decisiones que sean de inters
pblico;
iii) promover una gobernanza integradora y transpa-
rente en la que puedan participar, desde un prin-
cipio, los sectores afectados a todos los niveles de
gobierno, apoyar la participacin social y fomentar
la colaboracin de la sociedad civil y del sector pri-
vado, cuidndose de los conictos de intereses;
iv) considerar los determinantes sociales particulares
que conllevan inequidades sanitarias persistentes
para los pueblos indgenas, conforme al espritu
de la Declaracin de las Naciones Unidas sobre los
derechos de los pueblos indgenas, y examinar sus
necesidades concretas, as como fomentar una co-
laboracin valiosa con stos a la hora de formular y
aplicar las polticas y programas pertinentes;
v) examinar las contribuciones y capacidades que
puede aportar la sociedad civil en la promocin,
movilizacin social y aplicacin de los determinan-
tes sociales de la salud;
vi) promover la equidad sanitaria en todos los pases,
en particular mediante el intercambio de buenas
prcticas en lo que se reere a al aumento de la
participacin en la formulacin y aplicacin de po-
lticas;
vii) promover una participacin plena y efectiva de
los pases desarrollados y en desarrollo en la for-
mulacin y aplicacin de polticas y medidas para
abordar los determinantes sociales de la salud en el
mbito internacional.
13. Seguir reorientando el sector de la salud con miras a redu-
cir las inequidades sanitarias
13.1 Reconociendo que la accesibilidad, disponibilidad, acep-
tabilidad, asequibilidad y calidad de la atencin sanitaria
y de los servicios de salud pblica son esenciales para
450
disfrutar del ms alto grado posible de salud, lo cual re-
presenta uno de los derechos fundamentales de cada ser
humano, y que el sector de salud debera actuar con r-
meza para reducir las inequidades sanitarias;
13.2 Nos comprometemos a lo siguiente:
i) mantener y formular polticas de salud pblica e-
caces que aborden los determinantes sociales, eco-
nmicos, medioambientales y comportamentales
de la salud, centrndose particularmente en reducir
las inequidades sanitarias;
ii) fortalecer los sistemas de salud con miras a ofrecer
una cobertura universal equitativa y fomentar el
acceso a servicios de saludes de alta calidad, pre-
ventivas, curativas, de promocin y de rehabilita-
cin, durante toda la vida, centrndose particular-
mente en una atencin primaria de salud integral e
integrada;
iii) crear, consolidar y mantener las capacidades en
materia de salud pblica, y en particular la capa-
cidad de actuacin intersectorial sobre los determi-
nantes sociales de la salud;
iv) establecer, consolidar y mantener sistemas de -
nanciacin de la salud y de mancomunacin de
riesgos para evitar que la bsqueda de tratamientos
mdicos conlleve un empobrecimiento;
v) promover mecanismos que respalden y refuercen
las iniciativas comunitarias de nanciacin de la
salud y de mancomunacin de riesgos;
vi) promover, cuando sea preciso, cambios en el sec-
tor de la salud con miras a ofrecer capacidad e
instrumentos que permitan actuar para reducir las
inequidades sanitarias, en particular gracias a acti-
vidades de colaboracin;
vii) integrar, con carcter prioritario, el concepto de
equidad en los sistemas de salud, as como en la
elaboracin y aplicacin de los servicios de salud y
en los programas de salud pblica;
451
viii) llegar hasta todos los niveles y sectores de gobierno
y trabajar con todos ellos, promoviendo mecanis-
mos para el dilogo, la resolucin de problemas y
la evaluacin de los efectos de la salud, centrndose
en el concepto de equidad a la hora de identicar
e impulsar polticas, programas, prcticas y medi-
das de carcter legislativo que puedan ser decisivos
para alcanzar el objetivo al que aspira la presente
Declaracin Poltica, y para adaptar o reformar los
que puedan ser perjudiciales para la salud y la equi-
dad sanitaria;
ix) intercambiar buenas prcticas y experiencias satis-
factorias en materia de polticas, estrategias y me-
didas para seguir reorientando el sector de la salud
con miras a reducir las inequidades sanitarias.
14. Fortalecer la gobernanza y la colaboracin en todo el
mundo
14.1 Reconociendo la importancia de la cooperacin y la so-
lidaridad internacionales para el benecio equitativo de
todas las personas y el papel destacado que desempean
las organizaciones multilaterales a la hora de formular
normas y directrices e identicar buenas prcticas que
apoyen la actuacin sobre los determinantes sociales,
as como de facilitar el acceso a recursos nancieros y a
la cooperacin tcnica, adems de revisar y, cuando sea
necesario, modicar estratgicamente las polticas y las
prcticas que tengan un efecto negativo sobre la salud y
el bienestar de la poblacin;
14.2 Nos comprometemos a lo siguiente:
i) adoptar enfoques polticos coherentes, basados en
el derecho a disfrutar del ms alto grado posible de
salud, teniendo en cuenta el derecho al desarrollo
que gura, entre otros, en la Declaracin y Progra-
ma de Accin de Viena de 1993, que fomenten un
452
mayor inters por los determinantes sociales de la
salud con miras a lograr los Objetivos de Desarro-
llo del Milenio;
ii) prestar apoyo a los niveles mnimos de proteccin
social, en funcin de la denicin y de las necesi-
dades especcas de cada pas, y a la labor sobre
proteccin social que estn llevando a cabo los or-
ganismos del sistema de las Naciones Unidas, in-
cluida la Organizacin Internacional del Trabajo
en particular;
iii) prestar apoyo a los gobiernos nacionales, organi-
zaciones internacionales, organismos no guberna-
mentales y otros, con miras a abordar los deter-
minantes sociales de la salud y a luchar para ase-
gurarse la sinergia de los esfuerzos para alcanzar
las metas y objetivos de desarrollo internacionales
relacionados con la mejora de la equidad sanitaria;
iv) alentar a los Estados Partes a acelerar la aplicacin
del Convenio Marco de la OMS para el Control
del Tabaco, reconociendo toda la gama de medi-
das correspondientes, en particular las orientadas
a reducir su consumo y disponibilidad y, adems,
animar a los pases que todava no lo hayan hecho
a adherirse a dicho Convenio, ya que reconocemos
que una reduccin sustancial del consumo de taba-
co aporta una contribucin importante a la actua-
cin sobre los determinantes sociales de la salud, y
viceversa;
v) llevar adelante en el mbito local, nacional e in-
ternacional las medidas estipuladas en la Decla-
racin Poltica de la Reunin de Alto Nivel de la
Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la
Prevencin y el Control de las Enfermedades No
Transmisibles, centrndose en reducir las inequi-
dades sanitarias;
vi) brindar apoyo a la funcin rectora de la Organiza-
cin Mundial de la Salud en la gobernanza mun-
dial en materia de salud y en el fomento de una ar-
453
monizacin de polticas, planes y actividades sobre
determinantes sociales de la salud con organismos
de las Naciones Unidas asociados, bancos de desa-
rrollo y otras organizaciones internacionales clave,
en particular con respecto a una labor conjunta de
promocin y a la prestacin de asistencia nanciera
y tcnica a los pases y las regiones;
vii) prestar apoyo a la labor de los gobiernos para pro-
mover la capacidad y establecer incentivos con mi-
ras a disponer de una mano de obra sostenible en el
sector de la salud y en otros mbitos, especialmente
en las esferas que ms lo necesiten;
viii) crear capacidad para que los gobiernos nacionales
puedan abordar los determinantes sociales de la
salud aportando conocimientos tcnicos, y facili-
tando el acceso a recursos mediante el apoyo de los
organismos pertinentes de las Naciones Unidas, en
particular la Organizacin Mundial de la Salud;
ix) fomentar la cooperacin Norte-Sur y Sur-Sur para
las iniciativas de promocin y la creacin de capa-
cidad, y para facilitar la transferencia de tecnologa
sobre la base de trminos establecidos de comn
acuerdo con miras a actuar de forma integrada so-
bre las inequidades sanitarias, en consonancia con
las prioridades y necesidades nacionales, incluso en
lo que se reere a los servicios de salud y la produc-
cin farmacutica, segn proceda.
15. Vigilar los progresos y reforzar la rendicin de cuentas
15.1 Reconociendo que si se quieren lograr avances signi-
cativos es fundamental vigilar las tendencias de las in-
equidades sanitarias y las repercusiones de las medidas
adoptadas para hacerles frente, que los sistemas de in-
formacin deberan facilitar el establecimiento de rela-
ciones entre los resultados sanitarios y las variables de
estraticacin social, que los mecanismos de rendicin
de cuentas son esenciales para ofrecer una orientacin a
454
las instancias normativas de todos los sectores, y tenien-
do en cuenta los diversos contextos nacionales;
15.2 Nos comprometemos a:
i) establecer, fortalecer y mantener sistemas de vigi-
lancia destinados a facilitar datos desglosados para
evaluar las desigualdades tanto en materia de re-
sultados sanitarios como en lo referente a la asigna-
cin y utilizacin de recursos;
ii) establecer y aplicar medidas de bienestar social s-
lidas, respaldadas por datos probatorios y ables,
basadas, cuando sea posible, sobre los indicadores,
patrones y programas existentes, y que abarquen
todo el gradiente social y vayan ms all del creci-
miento econmico;
iii) promover la investigacin de las relaciones entre
determinantes sociales y resultados sanitarios equi-
tativos, centrndose en particular en la evaluacin
de la ecacia de las intervenciones;
iv) compartir sistemticamente pruebas cientcas y
tendencias pertinentes entre los diferentes sectores
para fundamentar polticas y medidas;
v) facilitar a todos los sectores de la sociedad un me-
jor acceso a los resultados de la vigilancia y de las
investigaciones;
vi) evaluar los efectos de las polticas sobre la salud y
sobre otros objetivos sociales, y tenerlos en cuenta
en la formulacin de polticas;
vii) aplicar mecanismos intersectoriales tales como el
enfoque de la salud en todas las polticas para
abordar las inequidades sanitarias y los determi-
nantes sociales de la salud; mejorar el acceso a la
justicia y consolidar un sistema de rendicin de
cuentas comprobable;
viii) prestar apoyo al papel rector que desempea la Or-
ganizacin Mundial de la Salud en las actividades
de colaboracin con otros organismos de las Na-
455
ciones Unidas destinadas a reforzar la vigilancia
de los progresos en el mbito de los determinantes
sociales de la salud, y a ofrecer orientacin y apo-
yo a los Estados Miembros que deseen aplicar un
enfoque que integre la salud en todas las polticas
para hacer frente a las inequidades sanitarias;
ix) prestar apoyo a la Organizacin Mundial de la Sa-
lud para el seguimiento de las recomendaciones de
la Comisin de informacin y rendicin de cuentas
sobre la salud materno infantil;
x) promover sistemas de vigilancia apropiados que
tengan en cuenta el papel de todas las partes in-
teresadas pertinentes, tales como la sociedad civil,
las organizaciones no gubernamentales y el sector
privado, cuidndose debidamente de los conictos
de intereses durante el proceso de vigilancia y eva-
luacin;
xi) promover la equidad sanitaria dentro de los pases
y entre ellos, siguiendo los progresos internaciona-
les y reforzando la rendicin de cuentas colectiva
en el mbito de los determinantes sociales de la sa-
lud, en particular intercambiando buenas prcticas
al respecto;
xii) mejorar el acceso universal y el uso de tecnologas
e innovaciones de la informacin inclusivas en re-
lacin con los principales determinantes sociales de
la salud.
16. Llamamiento para una accin mundial
16.1 Nosotros, Jefes de Gobierno, Ministros y representan-
tes gubernamentales, rearmamos solemnemente nues-
tra resolucin de actuar sobre los determinantes sociales
de la salud para lograr una sociedad vigorosa, inclusiva,
equitativa, econmicamente productiva y sana, y para
superar los problemas nacionales, regionales y mundiales
del desarrollo sostenible. Ofrecemos nuestro slido res-
456
paldo a estos objetivos comunes y nuestra determinacin
para lograrlos
16.2 Exhortamos a la Organizacin Mundial de la Salud, a
los organismos de las Naciones Unidas y a otras orga-
nizaciones internacionales que colaboren con nosotros
para promover y coordinar la aplicacin de estas medi-
das. Reconocemos que una actuacin mundial sobre los
determinantes sociales exige reforzar capacidades y co-
nocimientos para que la Organizacin Mundial de la Sa-
lud y otras organizaciones multilaterales puedan estable-
cer y compartir reglamentos, normas y buenas prcticas.
Los valores y responsabilidades que tenemos en comn
en pro de la humanidad nos empujan a cumplir con
nuestro compromiso de actuar sobre los determinantes
sociales de la salud. Creemos rmemente que no se trata
nicamente de un imperativo moral y de los derechos
humanos, sino que tambin es una accin indispensable
para promover el bienestar de la humanidad, la paz, la
prosperidad y el desarrollo sostenible. Pedimos a la co-
munidad internacional que, mediante el intercambio de
mejores prcticas, la prestacin de asistencia tcnica y un
mejor acceso a recursos nancieros, preste apoyo a los
pases en desarrollo para que stos puedan aplicar dichas
medidas. Asimismo, rearmamos las disposiciones que
guran en la Declaracin del Milenio de las Naciones
Unidas as como en el Consenso de Monterrey, adopta-
do en la Conferencia Internacional sobre la Financiacin
para el Desarrollo.
16.3 Instamos a los pases desarrollados que se han compro-
metido a lograr el objetivo de dedicar el 0,7% de su pro-
ducto interno bruto a la asistencia ocial para el desarro-
llo antes de 2015, y a los pases desarrollados que todava
no lo han hecho, a que adopten medidas adicionales
concretas para cumplir con su compromiso al respecto.
Asimismo, instamos a los pases en desarrollo a emplear
457
ecazmente esa asistencia ocial para el desarrollo con el
n de alcanzar sus objetivos y metas de desarrollo.
16.4 Los dirigentes mundiales se volvern a reunir prxima-
mente en Ro de Janeiro para estudiar la forma de tratar
la problemtica del desarrollo sostenible que se plante
hace 20 aos. Esta Declaracin Poltica reconoce la im-
portancia de las polticas necesarias para conseguir un
desarrollo sostenible y una equidad sanitaria actuando
sobre los determinantes sociales.
16.5 Recomendamos que el planteamiento de los determi-
nantes sociales de la salud reciba la debida consideracin
en el proceso de reforma en curso en la Organizacin
Mundial de la Salud. Asimismo, recomendamos que la
65. Asamblea Mundial de la Salud adopte una resolu-
cin de respaldo a la presente declaracin poltica.
458
ANEXO 3.4
EL DEBATE Y LA ACCIN SOBRE LA DETERMINACIN
SOCIAL DE LA SALUD
POSICIN DESDE LOS MOVIMIENTOS SOCIALES
Rio de Janeiro, Octubre 2011
Las organizaciones y movimientos sociales, frente a la crisis de
mltiples dimensiones que afecta al mundo, proponemos algunas
ideas para contribuir a un debate sobre la determinacin social de la
salud. Ya que no tuvimos el suciente espacio para expresarnos en la
Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud por
la forma en que sta fue concebida, resumimos nuestra posicin en
este documento.
Valoramos la iniciativa del gobierno y pueblo de Brasil, de
promover y nanciar esta CMDSS, en congruencia con su compro-
miso con el derecho a la salud. No obstante, debemos an discutir
salidas de fondo a la precaria y vergonzosamente desigual situacin
socio-sanitaria que caracteriza el panorama mundial, y encontrar los
puentes para unirnos, gobiernos y movimientos sociales, por la vida
y la salud.
Casi todos los pases de Amrica Latina, por ms de dos d-
cadas, han sido objeto de ensayos neoliberales a todas luces no sus-
tentables y con funestas consecuencias para la calidad de vida de las
poblaciones. Hoy crece la indignacin y protesta en otros pueblos del
mundo, que estn siendo vctimas de medidas similares.
Es el momento de colocar sobre la mesa aquello que habitual-
mente se evita visibilizar. La determinacin social de la salud va mu-
cho ms all de determinantes aislados y fragmentados que, bajo
una mirada reduccionista, son asociados con los clsicos factores de
riesgo y estilos de vida individuales. No debemos permitir que el
concepto de determinantes sociales sea banalizado, cooptado o redu-
cido simplicndolo al tabaquismo, al sedentarismo, a la inadecuada
alimentacin, cuando lo que necesitamos reconocer es que detrs de
459
ellos hay una construccin social basada en la lgica de una cultura
hegemnica globalizada cuyo sentido y n es mercantilizar la vida.
Llamemos a las cosas por su nombre
El centro del problema: La economa capitalista en su fase
neoliberal, impregnada de exclusivo afn especulador y obtencin
ilimitada de ganancias, centrada en el dominio del hombre sobre los
propios seres humanos y depredando la naturaleza, es la base funda-
mental de las desigualdades al interior de los pases y entre los pases,
y es la causa de las grandes crisis actuales (nanciera, energtica,
climtica, alimentaria, tica). As mismo, es este sistema el que ha
conducido al despojo, a la precarizacin del trabajo, a la prdida de
los derechos laborales, la destruccin de los lazos de solidaridad entre
los trabajadores; ha empujado a miles de personas a la informalidad,
y ha profundizado el trabajo infantil, entre otros problemas.
La mercantilizacin de la vida: Los bienes de la superpro-
duccin no resuelven las necesidades colectivas y estn desigualmen-
te distribuidos. Millones de personas podran beneciarse de cuanto
se produce en el mundo: alimentos, ropas, medicamentos, provisio-
nes para que todos vivamos bien. El planeta es prdigo en recursos
para todas las especies que lo habitamos, pero la lgica del mercado
impide que la gente acceda a lo que necesita.
Medidas que no alivian: En su desesperada inseguridad, el
capitalismo se aferra a las ganancias y socializa sus prdidas, acu-
diendo a nuevas y ms cruentas medidas neoliberales que recortan
los derechos sociales fundamentales de la poblacin; las naciones
ms poderosas inventan y justican guerras que nunca suceden en
sus territorios sino en aquellos donde hay muchos recursos que ex-
plotar.
Quin tiene el poder? La hegemona neoliberal basa su ex-
pansin en el mantenimiento de instancias del orden econmico y
poltico regional, nacional y trasnacional, interesados en globalizar
una visin del desarrollo que les permita concentrar progresiva y
aceleradamente sus ganancias. Ese poder hegemnico, en el mbito
de la salud se traduce en medicalizacin de la vida, en argucias de
propiedad intelectual para proteger al complejo mdico industrial,
en control de los medios de comunicacin para crear necesidades
460
basadas en el shock, en desprestigio de los sistemas pblicos, en ma-
nipulacin de la sociedad civil, en mltiples formas de violencia y
otras srdidas estrategias de colonizacin del pensamiento colectivo.
El actual modelo dominante de sociedad no es el nico o
denitivo: Si todas las personas pretendisemos vivir a la moda del
American way of live necesitaramos por lo menos cinco plane-
tas Tierra. Los pueblos originarios nos han dejado la enseanza del
Vivir Bien, en comunidad solidaria, donde nos complementemos
respetando la diversidad de culturas, saberes, sentires y formas de
hacer, guardando la armona con la naturaleza y el cosmos, siendo
felices, sin competencias por ser mejores que otros ni queriendo tener
ms para ser ms.
Todas las manos, todas. Todas las voces, todas
Recuperemos la fuerza transformadora y la integralidad de la
determinacin social de la salud, a travs de la investigacin,
difusin y movilizacin en clave colectiva.
Establezcamos alianzas globales entre los gobiernos progresistas y
los movimientos sociales, para enfrentar la embestida neoliberal
que intenta cargar los costos sobre la vida de los pueblos, y para
construir soberana en la produccin de bienes de los que depende
la vida.
Acompaemos en especial a los jvenes de todo el mundo, herede-
ros y actores indispensables de las transformaciones que demanda
el futuro, comenzando desde hoy.
Defendamos el Vivir Bien como paradigma esencial de un nue-
vo modelo de desarrollo ante la gran crisis civilizatoria que obliga
a la humanidad a repensarse.
Exijamos el compromiso de la OMS con la defensa a la salud.
Cualquier reforma que abra la puerta a ms privatizaciones y
negacin de derechos colectivos, tendr el rechazo de los pueblos.
Rescatemos las recomendaciones de la Comisin de DSS, en espe-
cial las referidas a luchar contra la injusta distribucin del poder,
el dinero y los recursos.
Interpelemos la mirada sobre la pobreza desde la contemplacin y
caridad, como si fuese una presencia inevitable del cuadro, a veces
molesta, pero las ms veces til para
461
el sistema dominante que mantiene su estatus quo a cambio darle
algunas prestaciones bsicas, seguros, paquetes y pisos m-
nimos.
Apoyemos la creacin o consolidacin de sistemas de salud y se-
guridad social, universales, gratuitos, integrales, pblicos, con
cobertura total de la poblacin a todos los servicios, y garanta de
derechos integrales e interdependientes.
Enfrentemos al racismo, la discriminacin, y todas las formas
de exclusin. Incorporemos la interculturalidad y la equidad (en
especial de gnero y personas con discapacidad), como ejes trans-
versales de todas las polticas y propuestas para la accin.
Asumamos una rme posicin ante cualquier iniciativa de mer-
cantilizacin de la vida.
Trabajemos con una perspectiva humanista, crtica, popular y
contrahegemnica, con nuestros recursos humanos, no slo del sec-
tor salud sino de otros campos de la sociedad.
Promovamos una participacin social en la que los pueblos discu-
tan el modelo de desarrollo/sociedad, y decidan el tipo de Estado
y democracia, como expresin de soberana y poder popular.
Necesitamos ms que voluntarismo. Busquemos caminos
y alternativas. El peor escenario que podra derivar de esta
CMDSS y de la Declaracin de Rio, es que se construya un
consenso de que los determinantes sociales de la salud pueden
ser cualquier cosa y, de paso, terminen siendo nada. Nuestros
pueblos merecen y reclaman respuestas. Ahora es cuando
Documento completo disponible en http://www.alames.org.Adhesiones
y/o comentarios: secretariaejecutivaalames@gmail.com
463
REFERENCIAS.
Captulo I. Resumen histrico del saber y la prctica mdicas
1 Barqun Manuel. Historia de la Medicina. Ediciones Modernas. Mxico 1971. pp
125-132.
2 Barqun Manuel. Historia de la Medicina. Op.cit. pp 145.
3 Sigerist, Henry. La Higiene de Galeno en Hitos en la historia de la salud Pblica.
Siglo XXI editores. Primera edicin en espaol. Mxico 1981. pp 13-34.
4 Sigerist, Henry; La Higiene de Galeno en Op.cit. pg 33.
5 Fauvet, Jean.:Historia de la Medicina. Editorial Universitaria de Buenos Aires
EUDEBA 1968 Argentina pg 33
6 Fauvet Jean,: Historia de la Medicina, op. cit. pg. 46.
7 Sopena Editores. Diccionario Enciclopdico ilustrado Editorial Ramn Sopena
S.A. 1954. Barcelona, Espaa, .Tomo 1 pg. 968
8 Fauvet, Jean. Historia de la Medicina, op. cit. Pg. 39.
9 Ricart, Joan, Coor. El Mundo Bajo el Absolutismo. Tomo 11 pg. 23 de Historia
Universal. Editorial Sol 90. Barcelona, Espaa 2003.
10 Ricart, Jean, Coor. El Mundo bajo el Absolutismo. Tomo 11 Op. cit Pg. 10
11 Barqun C., Manuel op.cit. Captulo XIX. El Renacimiento en la medicina. La
anatoma y la siologa. Paracelso pp 219-236.
12 Fauvet, Jean, Historia de la medicina, op. cit. Pg 49
13 Patcher, H. M. Paracelsus, Magic into Science, Nueva York 1951. citado por Sige-
rist, H. Hitos en la historia de la salud pblica. Siglo XX! . 1981 p. 56.
14 Engels, Federico. La situacin de la clase obrera en Inglaterra. Ediciones de Cul-
tura Popular. Mxico 1975
15 Sigerist, Henry, Los modelos cambiantes de la atencin mdica en op cit pg.
85-86.
16 Barqun, Manuel. op.cit. pp 291-282
17 Rosen, George. De la polica mdica a la medicina social. Editorial Siglo XXI.
Mxico 1985 pg. 82
18 Neumann, S.Die ffentliche gesundheitsege und das Eigenthum Kritisches
und Positives mit Beszug auf die preussische Medizinalverfassungs-Frage, Berln,
Adolph Riess, 1847, pp. 64-65. citado por Rosen George, De la policia mdica a
la medicina social. Edit. Siglo XXI 1985 pg.80.
19 Sigerist, Henry. Johann Peter Frank. Un pionero de la medicina social en op. cit.
pp 66-84.
20 Sigeris Henry. Op.cit, p.66
21 Hobsbawl, Eric J.:Industria e imperio, Ariel-Historia, Seix Barral, Barcelona.
1977. pp. 84-85
22 Timaseff, Nicolas S. La teora sociolgica. Cap.2 Augusto Comte. Fondo de
Cultura Econmica. Mxico. Novena reimpresin 1981. pp.31-48.
23 Lowy, Michel. : Objetividad y punto de vista de clase en las ciencias sociales. En
Lowy M. y col. Sobre el Mtodo Marxista. Ed. Grigalbo, Mxico 1974 pp 9-44.
24 Compte, A. Considerations philosophiques sur la science et les savants, Politique
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