27/8/2014 Uso de Esteroides en el paciente crtico

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Trabajos de Revisin
UsodeEsteroidesenelpacientecrtico
Unidad de Cuidados Intensivos
Saln de Operaciones
Hospital Universitario General Calixto Garca
Dra.LeticiaBarreroGonzlez
1
,Dr.JosMarioSnchezMiranda
2
,Dr.JuanCarlosCruzPadrino
3
RESUMEN
Se realiz una revisin bibliogrfica con la finalidad de profundizar el conocimiento del uso de esteroides
en el paciente crtico. Reseamos la fisiologa de la repuesta esteroidea. Describimos los rasgos clnicos
del hipoadrenalismo secundario, as como los aspectos relacionados con el diagnstico y tratamiento de la
insuficiencia corticosteroidea en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.
Analizamos las ventajas que tiene el uso de esteroides en diferentes patologas y en especial en el shock
sptico.
Palabras Claves: Esteroides, paciente crtico, shock sptico
INTRODUCCION
ltimamente se han hecho numerosas publicaciones cientficas a favor y en contra de la utilidad
teraputica de los esteroides en la sepsis, el shock sptico y el sndrome de Distress Respiratorio Agudo
(SDRA). El incremento de las concentraciones de cortisol tras la agresin, su importante funcin anti-
inflamatoria y el tratamiento de una insuficiencia suprarrenal relativa han constituido durante muchos
aos la base fisiopatolgica sobre la que se sustentaron numerosos estudios que pretendan demostrar los
beneficios del tratamiento con dosis altas de metilprednisolona o de dexametasona
1
.
El uso de los corticosteroides como parte del tratamiento en pacientes con sepsis o en choque sptico ha
sido controversial por dcadas. En el pasado se lleg al consenso de que las dosis farmacolgicas de
esteroides no deban de ser utilizadas tanto en pacientes con sepsis como en choque sptico porque no
incrementaban la supervivencia y s podran aumentar la morbimortalidad.
Estudios actuales han mostrado resultados positivos, con evidencia de una reduccin de la mortalidad en
pacientes con sepsis o choque sptico. Varios efectos de los esteroides podran explicar los resultados
actuales, entre ellos el tratamiento de una insuficiencia adrenal relativa, el aumento en la reactividad de
los receptores y su bien conocido efecto anti-inflamatorio.
Un incremento de los niveles de corticosteroides en el paciente con una enfermedad aguda es una
respuesta protectora esteroidea importante. Muchas enfermedades y sus tratamientos afectan la respuesta
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corticosteroidea normal y de este modo inducen o provocan insuficiencia corticosteroidea; la incapacidad
de desarrollar una adecuada respuesta al cortisol como se observan en pacientes graves, la supresin
suprarrenal por corticosteroides o el prolongado tratamiento con drogas agresivas incrementan el riesgo
de muerte durante la enfermedad aguda. As si se identifica la insuficiencia suprarrenal funcional, el
tratamiento corticosteroideo suplementario puede resultar beneficioso.
METODICA
Se revis bibliografa nacional y extranjera sobre la actualidad del uso de esteroides en el paciente crtico
as como las ventajas que los esteroides representaban en la teraputica del shock sptico. Citando como
red de informacin la biblioteca mdica nacional y otros artculos publicados para lograr los objetivos
propuestos.
DESARROLLO
Desde 1963, fecha en que aparecen los primeros estudios prospectivos aleatorios empleando los
esteroides en dosis suprafisiolgicas surge la controversia en cuanto a emplear o no estos frmacos como
un arma teraputica en contra de la sepsis grave y el choque sptico
2-7
.
La disparidad de resultados obtenidos por los diferentes autores propici en 1974 una revisin sistemtica
de este tratamiento efectuada por Weitzman y Berger
8
.
En 1976, Schumer
9
public 2 series, una aleatorizada frente a placebo y otra retrospectiva, ambas con
resultados muy favorables en lo que a la mortalidad del shock sptico se refiere, con la utilizacin de
dosis muy elevadas de esteroides.
A partir de ese momento, y hasta mediados de los aos 1980, las megadosis de 6 -metilprednisolona
fueron incluidas en el tratamiento habitual de los cuadros graves de etiologa sptica.
En 1995, 2 metaanlisis, el de Cronin et al
10
y el de Lefering y Neugebauer
11
demostraron no slo la
inutilidad, sino los efectos adversos de las altas dosis de esteroides en el tratamiento de estos procesos
12-
15
.
Cuando la controversia pareca resuelta en contra del tratamiento esteroideo, Bollaert et al
16
demostraron
en 1998 el efecto beneficioso de la administracin de dosis bajas de hidrocortisona en la evolucin
hemodinmica del shock sptico. Los estudios de Meduri et al
17
en 1998 y de Briegel et al (18) en 1999
demostraron los beneficios de las dosis bajas de esteroides en la evolucin del SDRA
19,20
.
En el ao 2000, Annane et al
21
establecen una clasificacin pronstico del shock sptico basada en las
concentraciones de cortisol y en la respuesta a la estimulacin con corticotropina. Acuan el concepto de
la "insuficiencia suprarrenal relativa en el paciente crtico" y sealan la necesidad de efectuar el pertinente
soporte esteroideo. Desde ese momento se han publicado datos discrepantes en la cuantificacin de los
valores de cortisol basal y tras estimulacin, sobre los que se basa el diagnstico, as como sobre las dosis
necesarias para efectuar un adecuado soporte hormonal.
No obstante, su uso en la prctica clnica continu a pesar de mantenerse la controversia, inclinndose a
favor al encontrarse un efecto beneficioso cuando se adicionaba al tratamiento en pacientes con fiebre
tifoidea, meningitis, neumona, y en el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda por citar algunas
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entidades nosolgicas
22-25
.
En el pasado la justificacin para su empleo se concentr en la habilidad de los esteroides para reducir la
actividad del sistema de complemento tanto en una va como en otra. Adems de lograr la inhibicin
leucocitaria, con lo que perdan la facultad para adherirse y formar conglomerados en el endotelio, lo que
se consider suficiente sustento para confiar en su eficacia
26
.
Dos estudios grandes doble ciego demostraron que un tratamiento prolongado (10 a 15 das) de una dosis
relativamente baja de esteroides (120-140 mg de hidrocortisona) reduce la mortalidad en pacientes con
SIDA que padecen de sepsis respiratoria por Pneumocystis carinii
27
.
Recientemente se ha publicado en New England Journal of Medicine
28
una revisin de la insuficiencia
corticosuprarrenal en pacientes con una enfermedad aguda grave. Los autores efectan una revisin de los
mecanismos, muchos de ellos secundarios a los tratamientos previos o concomitantes del paciente
sptico, que inducen la insuficiencia corticosuprarrenal en el paciente crtico y sealan de forma
esquemtica los puntos en los cuales se modifica la integridad del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal.
Algunos autores han propuesto un sndrome de insuficiencia adrenal oculta en pacientes con shock
sptico en presencia de concentraciones de cortisol normales y an elevadas. La prevalencia de
insuficiencia adrenal oculta (incremento de cortisol tras una prueba corta de estimulacin con ACTH
menor de 9 mcg/dL) en la sepsis severa est estimada en alrededor del 50 %. Asimismo, puede existir un
sndrome de resistencia perifrica al cortisol en pacientes con shock sptico que puede ser responsable de
una inflamacin excesiva por mecanismo inmune, como ocurre en la artritis reumatoidea, en el asma
corticosteroide-resistente, en el SIDA y en la osteoartritis degenerativa crnica. Tambin existe una
sobre-regulacin en la sensibilidad de las clulas mononucleares perifricas a los corticosteroides
29
.
Algunos estudios han indicado que dosis estresantes de hidrocortisona mejoran la hemodinamia en
pacientes con shock sptico hiperdinmico que no responde a terapias convencionales
30-32
reduciendo el
tiempo necesario para revertir el shock, el nmero de rganos implicados en la disfuncin orgnica y la
duracin de la ventilacin mecnica. Estos estudios afirman que la disfuncin adrenocortical contribuye a
la disminucin en la respuesta vascular en pacientes con shock sptico.
Mecanismo de accin de los esteroides
Los esteroides pueden regular la sntesis y funcionamiento de las catecolaminas y sus receptores, los
cuales controlan el tono vascular y la perfusin orgnica
33
.
Las citoquinas proinflamatorias que se liberan en la sepsis alteran la respuesta esteroidea y producen
efectos deletreos como disfuncin de catecolaminas e hipotensin refractaria
34
.
Adems, existe una disregulacin de los receptores de catecolaminas con la utilizacin prolongada de
catecolaminas exgenas y esto puede revertirse con la administracin de bajas dosis de esteroides
35
.
Se han explicado varios mecanismos por los cuales los esteroides resultan benficos en la sepsis. En
primer lugar se ha considerado como tratamiento para una relativa insuficiencia suprarrenal definida
como una baja respuesta a una prueba de estimulacin con corticotropina, que se asocia a su vez con un
pobre pronstico en el paciente con choque sptico. Este patrn se encuentra en un 50% de pacientes y
sin embargo la deficiencia absoluta es inusual
36
.
Receptores adrenrgicos
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Varios factores se han involucrado en la falta de respuesta por parte de los receptores adrenrgicos, entre
ellos se menciona la produccin de xido ntrico, con un papel principal en la sepsis
37
.
Como resultado de la desensibilizacin de los receptores tanto alfa como beta existir hiporreactividad
miocrdica y vascular, los esteroides actuaran a nivel de los receptores mejorando su funcin.
En estudios como el de Saito et al
38
demostraron que el uso de metilprednisolona mejor el estado
hemodinmico de los pacientes al restaurar el nmero de receptores beta, lo que permiti el retiro
paulatino de los vasopresores.
Efecto anti-inflamatorio
Adems del efecto antiinflamatorio ya conocido ampliamente, ahora se ha explicado la participacin de
los esteroides en la activacin del factor inhibidor nuclear kappa B. Este ltimo es un potente transcriptor
de seales para la produccin de citocinas proinflamatorias
39
. Estudios en animales han demostrado que
la endotoxemia,
40
la hemorragia
41
y la hiperoxia,
42
aumentan la activacin del factor nuclear kappa B. La
participacin de los esteroides en este escenario es producir o incrementar la protena inhibidora conocida
como factor inhibidor kappa B (IKB). El incremento en este inhibidor producir una reduccin en la
respuesta inflamatoria, de tal manera que las dosis actuales empleadas de esteroides disminuyen la
respuesta inflamatoria sin llegar a un estado inmunosupresor.
Eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal
Las glndulas suprarrenales, situadas en el polo superior de cada rin, representan cada una de ellas dos
glndulas endocrinas distintas y bien diferenciadas. La corteza suprarrenal (de origen mesodrmico)
sintetiza hormonas esteroides que segn sus efectos biolgicos predominantes se clasifican en
glucocorticoides, mineralcorticoides y andrgenos. La mdula suprarrenal (de origen ectodrmico)
sintetiza, almacena y secreta catecolaminas.
Si bien ambas glndulas son similares en cuanto a sus dimensiones, su configuracin macroscpica es
diferente debido a sus distintas relaciones anatmicas. El 90% del peso de la glndula suprarrenal
corresponde a la corteza y en el adulto su peso oscila entre 5 y 6 g . La glndula est muy vascularizada.
La sangre venosa drena a travs de una vena central a la vena renal en el lado izquierdo y a la cava
inferior, en el derecho.
Las glndulas suprarrenales estn divididas tanto anatmica como funcionalmente en dos partes: corteza
y mdula. A su vez, la corteza se subdivide en tres zonas: zona glomerular, que produce
fundamentalmente aldosterona, el mineralcorticoide principal, que contribuye al balance
hidroelectroltico a travs de la homeostasis del sodio y el potasio. La zona fasciculada es responsable de
la sntesis de glucocorticoides, tales como el cortisol, que afecta al metabolismo glucosado y al normal
funcionamiento celular. La zona reticular produce predominantemente andrgenos y es similar a la zona
fasciculada , funcionalmente hablando, ya que se suma a la produccin de cortisol. La mdula adrenal es
muy similar desde el punto de vista fisiolgico a los ganglios simpticos, actuando en sincronismo con el
Sistema Nervioso Simptico
43
.
El eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal desempea un papel importante en la capacidad que posee el
organismo para hacer frente a situaciones de estrs tales como las infecciones, traumas o ciruga . El
hipotlamo, que est sujeto a influencias reguladoras de otras partes del cerebro, como el sistema lmbico,
segrega la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) y la arginina-vasopresina, potentes
estimulantes de la hipfisis anterior, que libera una prohormona, la proopiomelanocortina (POMC), que
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contiene ACTH . De esta manera, la accin de las hormonas hipotalmicas se ve amplificada,
segregndose un gran nmero de molculas de corticotropina. Solo el 5% del cortisol plasmtico circula
libre. La mayora est unido a la globulina. La ACTH circula hasta las glndulas suprarrenales llevando a
la sntesis y liberacin de cortisol y de otros corticosteroides. A su vez, el cortisol ejerce un feed-back
negativo en glndulas suprarrenales hipfisis , hipotlamo y corteza cerebral para disminuir la produccin
y secrecin de cortisol, controlando de esta manera la secrecin de corticotropina, hormona liberadora de
corticotropina y de vasopresina
44
.
La biosntesis de todas las hormonas esteroideas de la corteza suprarrenal es dependiente de la ACTH. La
zona fasciculada y la reticular son totalmente dependientes de ella. En ausencia de ACTH slo se produce
un 10% de la tasa de sntesis de esteroides.
El cortisol se libera en pulsos episdicos, con un patrn diurno, siguiendo un ritmo circadiano establecido
por la liberacin hipofisaria de ACTH. Los niveles de cortisol aumentan durante las ltimas horas de
sueo y hacen pico por la maana temprano. El mnimo nivel se encuentra a primera hora de la tarde. Las
situaciones de estrs agudo y algunas enfermedades crnicas pueden alterar este patrn. La hormona
antidiurtica y la Interleukina 1 pueden estimular el eje hipfisis-suprarrenal, especialmente en
situaciones de estrs.
La secrecin diaria normal de cortisol es de 20 a 30 mcg, lo que equivale a 20 mcg de hidrocortisona por
la maana ( 8 a .m.) y 10 mcg por la tarde ( 4 a 6 p.m.). En condiciones de estrs, la glndula suprarrenal
incrementa la secrecin diaria de esteroides de 10 a 12 veces. La respuesta al estrs se caracteriza por una
secrecin continua de ACTH a pesar de hipercortisolemia y es independiente de la hora del da o de la
concentracin de cortisol plasmtico, ya que el estrs sobrepasa otros mecanismos de regulacin e
incrementa la secrecin de cortisol por la corteza suprarrenal. A mayor estrs, mayor elevacin del
cortisol. Por ejemplo, en el shock sptico, trauma severo y en los procedimientos quirrgicos los niveles
de cortisol plasmtico aumentan de 2 a 5 veces. El fallo respiratorio origina un incremento del 50 al 100%
de los niveles normales
43,44
.
La corticotropina liberada a partir de la glndula pituitaria, tambin estimula la secrecin de andrgenos
suprarrenales y, en determinadas ocasiones, de aldosterona. La secrecin de aldosterona est controlada
fundamentalmente por el sistema renina-angiostensina y no se altera de manera importante por los
cambios en los niveles de ACTH.
Existen condiciones como la hiponatremia, y la hipokaliemia que potencializan la sntesis de renina. El
potasio modifica la secrecin de aldosterona independientemente de su efecto en la renina , y los
mineralcorticoides son importantes para la homeostasis de la sal y el agua
44
.
El grado de respuesta suprarrenal a la corticotropina exgena se mantiene normalmente durante la
enfermedad aguda, adems los niveles de globulinas fijadoras de corticosteroides disminuyen
rpidamente lo que conduce al incremento de niveles de corticosteroides libres circulantes. Los niveles de
cortisol libre tambin pueden incrementarse en sitios de inflamacin debido al desdoblamiento de la
globulina fijadora de corticosteroides mediante la elastasa de neutrfilos un efecto que libera cortisol,
adems de presentar acciones generalizadas
29
.
Las citokinas inflamatorias pueden incrementar los niveles de cortisol tsular a travs de alteraciones del
metabolismo perifrico del cortisol y pueden incrementar la afinidad de los receptores glucocorticoideos
para el cortisol. Estos altos niveles de citokinas a su vez pueden inhibir directamente la sntesis de cortisol
suprarrenal sobre todo en pacientes con sepsis
32
.
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Estas alteraciones de la accin del cortisol parecen ser importantes mecanismos adaptadores que regulan
la respuesta inflamatoria.
Muchos frmacos inhiben la biosntesis de los esteroides, entre los cuales destacan los siguientes
compuestos: metopirona, aminoglutetimida, mitotano, trilostano, ketoconazol, etomidato y
espironolactona. La metopirona inhibe especialmente la 11-b-hidroxilacin, pero tambin la 17, 18 y 21-
hidroxilacin, reduciendo la produccin de cortisol. La aminoglutetimida inhibe la conversin del
colesterol a pregnenolona, bloqueando la produccin de cortisol y aldosterona. El mitotano afecta la
sntesis suprarrenal por bloqueo mitocondrial y del metabolismo extrasuprarrenal del cortisol; tambin
por citlisis produce atrofia intensa de las zonas fascicular y reticular y, en menor grado, de la glomerular.
El trilostano inhibe la enzima 3-b-OHSD-isomerasa. El ketoconazol, derivado imidazlico, es un
inhibidor de las enzimas del citocromo P450, 11-b-hidroxilasa (11-b-OHasa) y la 17,20-liasa, entre otras.
Otro derivado imidazlico sustituido, que se utiliza como inductor anestsico, el etomidato, inhibe las
enzimas 11-b-OHasa y desmolasa, y reduce la sntesis de cortisol de forma dependiente de la dosis
45
.
Pueden producirse hemorragias suprarrenales en pacientes con septicemia y coagulopatas subyacentes y
los tumores pueden provocar la destruccin de la glndula provocando de esta forma un cuadro de
insuficiencia suprarrenal aguda.
El tratamiento corticosteroideo exgeno suprime la produccin de la hormona liberadora de
corticotropina y puede provocar atrofia suprarrenal que puede preexistir durante meses despus del cese
del tratamiento. Este efecto depende de la dosis, la duracin del tratamiento y vara de persona a persona,
pero debe pensarse en cualquier paciente que haya estado recibiendo ms de 30 miligramos de
hidrocortisona por da, 7.5 miligramos de prednisona 0.75 miligramos de dexametasona por da por ms
de tres semanas. Posiblemente la causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal aguda sea la retirada
rpida de los esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria a su administracin crnica
33
.
Se ha informado supresin del eje hipotalmico pituitario suprarrenal con el tratamiento con
medroxiprogesterona y acetato de megestrol.
La infeccin por el virus del VIH presenta complejos efectos sobre el eje hipotlamico pituitario
suprarrenal. Las Insuficiencia suprarrenal en pacientes infectados con el VIH resulta muy comn
27
.
Las mujeres que toman agentes anticonceptivos orales tienen aumentado el nivel de globulina fijadora de
corticosteroides por lo tanto los niveles de cortisol pueden estar en lmites normales incluso cuando est
presente la insuficiencia suprarrenal
28
.
Existen medicamentos como la Rifampicina , la Fenitoina y el Fenobarbital que aumentan el metabolismo
esteroideo por aumento de la induccin microsomal heptica
44
.
Diagnstico
El considerar la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal en el paciente crtico es de vital importancia
ya que si no lo diagnosticamos el paciente fallece.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal en el paciente en shock que no
responde a la administracin de fluidos y catecolaminas sobre todo si el paciente presenta
hiperpigmentacin, vitiligo, palidez, escasez del vello pubiano y axilar, hiponatremia e hiperpotasemia.
La crisis suprarrenal suele ser una intensificacin rpida de la insuficiencia suprarrenal crnica,
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generalmente precipitada por sepsis, traumatismo o estrs quirrgico
46
.
La disfuncin adrenal primaria es provocada por la destruccin de ms del 90% de las clulas de las
glndulas adrenales, existiendo deficiencia de ambos grupos hormonales. Sin embargo la disfuncin
adrenal secundaria se produce por la prdida de la integridad funcional del eje hipotlamo- pituitario-
suprarrenal. Aqu slo se encuentra deficiencia de los glucocorticoides ya que la secrecin de aldosterona
depende principalmente de la integridad del sistema renina angiotensina
45,46
.
La insuficiencia adrenal secundaria resulta de la ausencia o disminucin marcada de los niveles de
corticotropina ACTH circulante esto puede ser debido a alteraciones hipotalmicas e hipofisiarias
resultantes de la enfermedades granulomatosas, neoplasias, accidentes vasculares, radioterapia etc. La
sntesis del resto de las hormonas adrenales resulta normal a menos que la deficiencia de cortisol sea muy
severa en cuyo caso se afectara la sintesis de catecolaminas
46
.
En nios puede estar asociada a septicemia por pseudomona o meningococos (Sndrome de Waterhouse
Friederichsen aunque tambin se asocian a infecciones por Hemophilus influenzae tipo B y neumococo
47
.
En adultos el tratamiento con anticoagulantes y el sindrome de CID puede ocasionar la hemorragia
bilateral de la glndula suprarrenal
27
.
La insuficiencia corticosteroidea asociada a una enfermedad aguda puede ser difcil de identificar pero
existen algunos rasgos que sugieren el diagnstico.
En pacientes con hipoadrenalismo preexistente pero no reconocido, los sntomas antes del comienzo de la
enfermedad aguda han incluido fatiga, disminucin del peso, nuseas, dolor abdominal artralgia y sncope
postural.
El incremento de la pigmentacin cutnea que representa altas concentraciones de corticotropina
circulante puede estar presente en el paciente con insuficiencia suprarrenal de larga duracin y el vitiligo
pudiera indicar la presencia de una enfermedad de Adisson autoinmune. Los antecedentes de
oligomenorrea o amenorrea, la disminucin de la libido, la intolerancia al fro o el aumento de peso
pueden reflejar hipopituitarismo con una deficiencia asociada de gonadotropina o tirotropina
28
.
Cuando los rasgos clnicos de una crisis adisoniana estn presentes, el diagnstico puede resultar obvio
pero rasgos tales como anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, y delirio son comunes en
pacientes crticamente enfermos
44
.
De forma similar la fiebre y la hipotensin son rasgos comunes en pacientes en estado crtico y pueden
atribuirse a la sepsis y a la hipovolemia. Se pueden presentar hallazgos fsicos y bioqumicos
caractersticos como la hipotermia y la hiperkaliemia pero en el marco de cuidados intensivos, estos
hallazgos estn a menudos enmascarados por alteraciones en los regmenes de sustitucin de lquidos.
En el examen hematolgico es frecuente encontrar eosinofilia con linfocitosis, siendo rara la anemia.
La hiponatremia es frecuente tanto en la insuficiencia primaria como en la secundaria, y est en relacin
con la deficiencia de glucocorticoides.
El dficit de mineralocorticoides induce a la perdida salina urinaria con retencin de potasio que potencia
la hipotensin arterial ya favorecida por la falta del efecto sensibilizante del cortisol sobre la accin
presora de las catecolaminas. La hiponatremia potenciada por la incapacidad para excretar agua libre
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junto con la hiperpotasemia, retencin nitrogenada y acidosis metablica contribuyen a los trastornos de
la motilidad de la musculatura lisa estriada, dando lugar a dolores abdominales que plantean la necesidad
de realizar un diagnstico diferencial con un cuadro de abdomen agudo
43-45
.
El dficit de cortisol como hormona reguladora cursa con frecuencia con hipoglicemia.
En la mayora de los casos resulta difcil reconocer la insuficiencia suprarrenal en un paciente ingresado
en la unidad de cuidados intensivos, importantes indicios diagnsticos son la inestabilidad hemodinamica
a pesar de la adecuada restauracin hdrica, muy a menudo asociado a la circulacin hiperdinmica y a la
disminucin de la resistencia vascular sistmica
28
.
Lo ms importante es prevenir la crisis por lo que en pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida o
con riesgo de ella hay que aumentar el aporte hormonal si el paciente presenta infeccin o va a ser
sometido a un estrs importante como la ciruga. En toda crisis suprarrenal habr que buscar la causa
precipitante.
En la prctica resulta difcil determinar si la insuficiencia suprarrenal es funcional o transitoria en la
enfermedad aguda o si se debe a un enfermedad estructural establecida del eje hipotalmico suprarrenal.
Investigacionesdelaboratorio
Varios factores complican las investigaciones del eje hipotalmico hipofisiario suprarrenal en pacientes
crticamente enfermos. Los presuntos niveles de cortisol varan con el tipo y la intensidad de la
enfermedad dificultando la definicin de los limites normales. Las alteraciones de los niveles de globulina
fijadora de los corticosteroides dificultan adicionalmente la estimacin de los niveles de cortisol libre,
tambin la resistencia especifica histica a los corticostroides circulantes vara sto implica que los niveles
ptimos de corticosteroides circulantes son susceptibles de variar de acuerdo con el estado del paciente.
Para unificar los diferentes mtodos publicados del diagnstico de las disfunciones del eje hipotlamo-
hipfiso-suprarrenal, los autores descartan el test de la tolerancia a la insulina por resultar impracticable
en pacientes crticos, y basan el diagnstico en los valores, basal y tras estimulacin, del cortisol
plasmtico. Establecen, tras revisar los datos de la bibliografa
28, 39
, unos lmites inferiores y superiores
para el diagnstico de la insuficiencia suprarrenal en pacientes crticos. Por debajo de un nivel de cortisol
basal de 10 mcg/dl (276nmol/l) hay una insuficiencia suprarrenal incuestionable y los pacientes deben
recibir soporte hormonal, y por encima de un valor de cortisol de 34 mcg/dl (938 mmol/l) resulta
improbable la presencia de una insuficiencia suprarrenal. Entre esos 2 lmites deber realizarse un test de
estimulacin con corticotropina administrando por va intramuscular o endovenosa 250 mcg de ACTH y
medir los valores de cortisol a los 30 min y opcionalmente a los 60 min. de la inyeccin. Si a los 30 o 60
min. el incremento de la tasa de cortisol a partir del cortisol basal es inferior a 9 mcg (250 mmol/l), se
confirma la presencia de una insuficiencia suprarrenal relativa y la aplicacin de un tratamiento
esteroideo adecuado puede reducir el riesgo de muerte
28
.
La insuficiencia de las glndulas adrenales para secretar cortisol ante un estmulo exgeno (ACTH) es
diagnstico de disfuncin adrenal primaria secundaria. Sin embargo una respuesta secretora normal no
descarta la existencia de una disfuncin adrenal, ya que en la disfuncin adrenal relativa puede haber una
respuesta normal a la secrecin de cortisol ante la administracin de ACTH puesto que las glndulas
adrenales pueden tomar de 10 a 14 das para sufrir una atrofia suficiente para que su respuesta al estimulo
directo de ACTH exgeno sea subnormal
32
.
El diagnstico de la insuficiencia suprarrenal es menos problemtico en pacientes con insuficiencia
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suprarrenal primaria, en los cuales los niveles de corticotropina estn proporcionalmente elevados en
relacin con el cortisol plasmtico.
Los niveles de cortisol plasmtico se miden a los 30 minutos despus de la administracin de
corticotropina y una respuesta normal se define como un valor mximo de 19 mcg/dl (525nmol/l) La
prueba de corticotropina no debe utilizarse despus de una reciente agresin pituitaria, como despus de
una intervencin quirrgica, o una apopleja pituitaria puesto que la corteza suprarrenal se reajusta dentro
de 2 o 3 semanas reduciendo el nivel de secrecin de corticotropina
48
.
La prueba de tolerancia a la insulina evala la integridad del eje hipotalmico hipofisiario suprarrenal y
debe ser considerada como la prueba de oro, sin embargo no debe ser practicada en pacientes con
cardiopata isquemica, epilepsia o grave deficiencia de cortisol
27,28
.
TratamientodelaInsuficienciasuprarrenalaguda
En cuanto a la posologa, basndose en los datos de la bibliografa recomiendan administrar durante 7
das una infusin intravenosa continua de 200 mg diarios de hidrocortisona (o 50 mg intravenosos cada 6
h), a la que se puede asociar opcionalmente una dosis de 50 mcg de fludrocortisona por sonda
nasogstrica. Ante la imposibilidad de disponer de forma inmediata de los datos bioqumicos para el
diagnstico, recomiendan efectuar las determinaciones analticas (cortisol basal), e iniciar el tratamiento y
mantenerlo o suspenderlo al disponer de los resultados analticos.
Este tratamiento se mantiene durante 7 das, y se suspende antes si el cortisol basal resulta superior a 34
mcg/dl (938 mmol/l) o si el incremento de cortisol tras la estimulacin es superior a 9 mcg/dl (250
mmol/l).
Los pacientes en estado critico con hipoadrenalismo conocido deben tratarse con hidrocortisona
endovenosa o intramuscular con una dosis de 50mg cada 6 horas. A los pacientes que estn en shock se le
debe administrar dextrosa al 5% en solucin salina normal de forma inicial
28
.
Existen en la actualidad evidencias que apoyan el uso de corticosteroides suplementarios en pacientes con
shock sptico establecido que estn en una unidad de cuidados intensivos especialmente con aquellos que
tengan evidencias bioqumicas de hipoadrenalismo funcional
3
.
Tres ensayos controlados y aleatorizados de sustitucin de hidrocortisona en pacientes con shock sptico
ha demostrado mejora en la hemodinamica y reduccin de la necesidad de tratamiento vasopresor
3-5
.
No todos los investigadores aceptan los valores de corte propuestos. As, Manglick et al
37
consideran que,
en los pacientes crticos, valores de cortisol tras un bolo de 250 mcg de corticotropina inferiores a 20
mcgg/dl (550 mmol/l) son diagnsticos de insuficiencia corticosuprarrenal. Tambin hay discrepancias en
cuanto a la dosis recomendada de hidrocortisona. Esta es una discrepancia menor, ya que la mayora de
los autores aportan entre 200 y 300 mg diarios de esta hormona. Un tercer aspecto es la duracin del
tratamiento. Se establece en 7 das en funcin del protocolo de un ensayo clnico con resultados
favorables, pero no hay ninguna evidencia sobre cul es su duracin ptima, ni sobre las determinaciones
hormonales que aconsejan su finalizacin o su reanudacin. Tampoco hay en la bibliografa alguna
indicacin sobre si la reduccin debe o no ser progresiva
33
.
En un reciente estudio, Casares et al
38
confirman la elevada incidencia de insuficiencia suprarrenal
relativa en pacientes con shock sptico y su alta asociacin con la mortalidad del cuadro. Para el
27/8/2014 Uso de Esteroides en el paciente crtico
http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_2_04/mie10204.htm 10/14
diagnstico realizan una determinacin basal de cortisol y un test corto de estimulacin con
adrenocorticotropina (ACTH) sinttica, y comprueban la falta de correlacin entre el valor basal y la falta
de respuesta al test de estimulacin, confirmando la utilidad de dicho test, en contra de la simplificacin
que supone una nica determinacin basal. Ante estos hallazgos, Annane
39
considera que ha llegado el
momento de establecer un consenso sobre la definicin de la insuficiencia corticosuprarrenal en el
paciente crtico.
Estudios actuales doble ciego con muestras pequeas demuestran resultados positivos. Las dosis fueron
de100 mg de hidrocortisona 3 veces al da en un estudio, en el otro un bolo de 100 mg inicial seguido por
una infusin de 0-18 mg/kg/h durante 5 a 10 das disminuyendo progresivamente la dosis de acuerdo a la
mejora clnica
40
.
Existen pocos datos para indicar que los corticosteroides con las dosis mencionadas resulten dainos pero
dada la posibilidad de la disminucin de los mecanismos de defensa contra la infeccin, este tratamiento
no debe utilizarse por periodos prolongados en ausencia de evidencia de insuficiencia esteroideas.
Adems de la importancia que representa el uso de esteroides en el shock sptico existen otras patologas
en la cual la sustitucin corticosteroidea fisiolgica puede ser beneficioso.
La funcin del tratamiento corticosteroideo resulta controvertido pero tratamiento a corto plazo, con dosis
suprafisiolgicas de glucocorticoides por ejemplo Metilprednisolona 30mg por kg de peso corporal no
conlleva beneficio alguno y puede resultar daino. Sin embargo el tratamiento con 2mg de
metilprednisolona por kg por da s reduce la mortalidad en los pacientes con el sndrome de distrs
respiratorio agudo. El tratamiento precoz con dexametasona puede mejorar el pronstico en la meningitis
bacteriana.
El estudio CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury) es un ensayo a gran
escala aleatorizado y controlado, realizado en pacientes adultos con traumatismo craneoenceflico (TCE)
y alteracin de la conciencia, que valora los efectos de la administracin de corticoides, en un corto
perodo de tiempo, sobre la mortalidad y las secuelas neurolgicas. Se ha visto que la metilprednisolona
(MP) a grandes dosis puede reducir la degeneracin neuronal postraumtica
41
, los pacientes con lesin
medular que son tratados con corticoides, dentro de las primeras 8 h del traumatismo, registran una mayor
mejora en la funcin motora y en la sensibilidad dolorosa y tctil
42
.
CONCLUSIONES
La insuficiencia suprarrenal relativa puede estar presente en los paciente en estado crtico, por lo
que el tratamiento con esteroides en los mismos sera beneficioso.
Entre los aspectos etiopatognicos ms importantes tenemos la supresin brusca de esteroides, y
condiciones de estrs como infecciones, ciruga y traumatismos en los cuales se altera la integridad
del eje hipotalmico hipofisiario.
Contina siendo difcil diagnosticar la insuficiencia corticosteroidea en pacientes ingresados en la
UTI pero los aspectos ms importantes en el diagnstico es la inestabilidad hemodinmica que no
responde al tratamiento con sustancias de remplazo.
Es til la sustitucin continuada de corticosteroides en pacientes con shock sptico que tengan una
anomala en el eje hipotalmico hipofisiario suprarrenal.
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1Especialistade1erGradoenMedicinaGeneralIntegral.Especialistade1erGradoenAnestesiologay
Reanimacin.
2Especialistade2do.GradoenMedicinaInterna.Especialistade2do.GradoenMedicinaInternayEmergencias.
3Especialistade1erGradoenMedicinaGeneralIntegral.Especialistade1erGradoenAnestesiologay
Reanimacin.
27/8/2014 Uso de Esteroides en el paciente crtico
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