Kassia Spa

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FICHA TCNICA FACIAL

FECHA:___________________________________________________
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:_________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________ Edad:______ # Hijos :_____ EPS:_______________________
Direccin:__________________________________________________ E- mail:_________________________
Ocupacin:________________________________ Telfonos:________________________________________
2. MOTIVO DE LA CONSULTA
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
3. DATOS CLNICOS
a. ENFERMEDADES FAMILIARES
Diabetes
Asma
Hipertensin
Cncer
Otro
Cul__________________________________
b. ENFERMEDADES PERSONALES
Enfermedades que ha padecido:_______________________________________________________________
Enfermedades que padece actualmente:________________________________________________________
Medicamentos que est tomando:_____________________________________________________________
Mtodo de planificacin (mujeres)____________________________________________________________
Uso de prtesis: Dentales
Lentes de contacto
Ninguno
4. DATOS ESTTICOS
a. IMPLANTES O INJERTOS
Mentn
Mejillas
Nariz
Ninguno
b. CIRUGAS ESTTICAS Y TRATAMIENTOS ESTTICOS
Blefaroplastia
Rinoplastia
Bichectoma
Otoplastia
Lifting
Septoplastia
c. PROCEDIMIENTOS ESTTICOS
Aplicacin
Acido
Plasma
Vitamina
de Botox
Hialurnico
Autlogo
C
Hace cunto tiempo?_______________________________________________

Ninguna

Ninguno

5. Anlisis Esttico
a. COLOR DE PIEL__________________________________________________________________________
b. TIPOLOGA CUTNEA____________________________________________________________________
Piel Normal
Piel Mixta
Piel Seca
Piel Grasa
Piel Asfixiada
Piel desvitalizada
Piel Hidratada
c. GRADO DE DESHIDRATACIN
Leve
Medio
Alto
d. GROSOR DE LA PIEL
Fina
Media Fina
Media
Media Gruesa
Gruesa
e. PATOLOGIAS CUTNEAS
Eritema
Telangiectasias
Ppulas
Melasma
Hiperpigmentaciones
Ampollas
Couperosis
Pstulas
Arrugas
Estrellas Vasculares
Vesculas
Cicatrices
Quistes
Micosis
Dermatitis de Berloque
Angiomas
Costra
Millium
Eflides
Hirsutismo
Comedones
Verruga
Nevus
Queratosis
Urticaria
Eczema
Ndulos
Vitiligo
f. TENDENCIA ACNICA
S
NO
Tipo de Acn__________________________________

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g. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje
Crema Humectante
Crema Nutritiva
Otro
Ninguna
Cul?____________________________________________________________________________________
Compuestos activos especficos: miel
fresa
uva
almendras
Otro
Ninguno
Cul?____________________________________________________________________________________
h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR
_________________________________________________________________________________________
6. OBSERVACIONES GENERALES
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
7. COMPROMISO LEGAL
Yo ____________________________________________________________ identificado(a) con cdula de
ciudadana N_____________________ certifico que la informacin consignada aqu es verdadera; autorizo
a
la
esteticista
para
realizar
el
siguiente
tratamiento
______________________________________________________________.Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a
____________________________________________________ por cualquier alteracin que se pueda
presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO
CC N

FIRMA ESTETICISTA
CC N

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. ANEXOS
FECHA:__________________________
TRATAMIENTO A REALIZAR_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO REALIZADO________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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FIRMA USUARIO
CC N

FIRMA ESTETICISTA
CC N

Kassia Spa
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g. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje
Crema Humectante
Crema Nutritiva
Otro
Cul?____________________________________________________________________________________
Compuestos activos especficos: miel
fresa
uva
almendras
Otro
Cul?____________________________________________________________________________________
h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR
_________________________________________________________________________________________
6. OBSERVACIONES GENERALES
__________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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7. COMPROMISO LEGAL
Yo ____________________________________________________________ identificado(a) con cdula de
ciudadana N_____________________ certifico que la informacin consignada aqu es verdadera; autorizo
a
la
esteticista
para
realizar
el
siguiente
tratamiento
______________________________________________________________.Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a
____________________________________________________ por cualquier alteracin que se pueda
presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO
CC N

FIRMA ESTETICISTA
CC N