ditorial

Rhabilitation rapide en chirurgie colique : du concept la pratique

Fast tract rehabilitation in colonic surgery
Mots cls : Chirurgie ; Colectomie ; Rhabilitation rapide ; Ileux
Keywords: Surgery; Colectomie; Fast track surgery; Ileux
Le concept de rhabilitation rapide en chirurgie corres-
pond lensemble des mesures priopratoires ncessaires
pour permettre une rcupration rapide du patient compati-
ble avec une sortie anticipe. Cette question est lheure
actuelle dune forte actualit car elle se situe aux frontires
de nos interrogations mdicales et organisationnelles.
Cette nouvelle approche impose comme pralable une
convergence entre stratgie anesthsique et chirurgicale autour
dun objectif commun : amliorer le confort et le devenir du
patient opr. Cela implique la remise en cause de certaines
pratiques traditionnelles empiriques, linformation et la par-
ticipation active du personnel soignant et du patient.
En chirurgie digestive, la rhabilitation a largement t
dveloppe par lquipe de Kehlet depuis plusieurs annes,
en particulier aprs chirurgie colique qui reste son modle de
rfrence [1]. Cette quipe danoise sest intresse lilus
postopratoire (IPO), omniprsent aprs chirurgie digestive
et considr par tous comme une rponse physiopathologi-
que obligatoire. Pourtant lilus est responsable de 10 15 %
de morbidit et de 2 3 % de mortalit aprs chirurgie coli-
que. Il occasionne nauses et vomissements (retardant la
reprise alimentaire orale), douleurs, inconfort et alitement pro-
long qui allonge la dure moyenne de sjour (12 jours en
moyenne en France aprs chirurgie colique par laparotomie
daprs les donnes du PMSI 2001) et gnre un surcot
estim 750 millions de dollars par an aux tats-Unis [2].
linhibition du systme parasympathique engendre par
la douleur est associe une hypertonie sympathique lie au
stress chirurgical. La branche parasympathique du systme
nerveux autonome a un rle prokintique de la motricit coli-
que, les effrences sympathiques ont une fonction antikin-
tique de cette motricit. Ainsi sont ralises les conditions
physiopathologiques classiques gnratrices de lIPO.
Dautres facteurs externes au patient tels que lhypothermie
peropratoire, lexcs de remplissage vasculaire et surtout
lutilisation en postopratoire de morphiniques semblent
majorer cet IPO.
Il est donc logique que la rduction des facteurs de lIPO
soit lobjectif principal dun programme de rhabilitation en
chirurgie colique. Ainsi, lapproche multimodale dcrite par
lquipe de Kehlet associant anesthsie et analgsie pridu-
rale thoracique (APT), alimentation orale et mobilisation pr-
coce, acclrateur du transit et limitation des perfusions per-
met, en rduisant lIPO et la morbidit postopratoire, une
sortie anticipe du patient entre J2 et J4 [3].
Par son action antalgique puissante, son effet dpargne
morphinique et de rduction de lhypertonie sympathique
priopratoire, lAPT a un rle de starter sur la rcupration
du patient qui est majore si elle sinscrit dans un programme
de rhabilitation rapide.
Lalimentation orale prcoce (AOP) amliore les fonc-
tions immunitaires et participe donc probablement la dimi-
nution des complications infectieuses. Elle concourt rta-
blir une alimentation normale plus rapide (3 jours plus tt)
quaprs ralimentation postopratoire traditionnelle [4]. Cette
AOP est bien tolre chez 80 % des patients et naugmente
pas les complications postopratoires comparativement une
ralimentation traditionnelle. Prise isolment hors approche
multimodale, lAOP nentrane pas une rduction signica-
tive de lilus [5] Contrairement aux ides reues, la mobili-
sation intensive seule ninue pas sur la rsolution de lilus
[6] mais est bnque dans le cadre dun protocole de rha-
bilitation rapide en amliorant la fonction respiratoire, en favo-
risant la cicatrisation par le biais dune augmentation de la
saturation en oxygne, en diminuant les risques de maladie
thromboembolique et enn en vitant une fonte trop impor-
tante de la masse musculaire [7].
Le rle bnque potentiel des laxatifs dans la lutte contre
lilus parat quant lui relatif et nest dmontr par aucune
tude randomise.
Annales de chirurgie 130 (2005) 141143
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La rhabilitation dun patient commence ds la phase op-
ratoire par des principes de base en chirurgie qui ont pour but
dtre le moins traumatisant possible (absence dextriorisa-
tion intempestive du grle, vitement de lhypothermie) et
qui implique aussi un changement des pratiques usuelles
(absence de sonde nasogastrique et de drainage). La sonde
nasogastrique (SNG) nest utile sur les vomissements que chez
un patient sur 20 aprs laparotomie rgle et ne devrait tre
utilise, compte tenu de ses effets dltres et de son incon-
fort, que de manire slective [8]. La Socit franaise de
chirurgie digestive recommande de ne pas drainer en chirur-
gie lective aprs anastomose ilocolique, colocolique et colo-
rectale intrapritonale.
Suite aux rsultats prometteurs des tudes publies sur la
rhabilitation, notre quipe a dbut depuis deux ans un pro-
gramme de rhabilitation en chirurgie colique rgle par lapa-
rotomie dont lvaluation rcente nous a permis de mesurer
les difcults, les avantages et les conditions de sa mise en
place [9]. Les patients sont tous informs lors de la consulta-
tion propratoire combine chirurgicale et anesthsique. La
technique opratoire rpond aux principes habituels des colec-
tomies hormis que les patients nont ni drainage ni SNG. Les
colectomies droites sont abordes par une incision transverse
et les colectomies gauches sont toujours ralises classique-
ment via une incision mdiane. Lincision oblique prconi-
se car moins douloureuse et moins risque dventration et
de morbidit nous parait trop discutable par rapport au bn-
ce rel. Tous les patients bncient dune anesthsie gn-
rale combine une APT, dun remplissage modr (2 l) et
de lutilisation systmatique dandosetron. Notre protocole
est fond sur celui dcrit par lquipe de Kehlet et associe
une APT continue sur 48 heures, une AOP sous forme liquide
ds J0 et solide volont J1 associe quatre complments
protidiques (1 l dapport au total sous forme sale ou sucre
reprsentant environ 60 g de protides par jour), une mobili-
sation intensive, un acclrateur du transit (magnsium). Les
derniers patients inclus (> 50 % de la srie) nont pas reu de
perfusion en postopratoire. La sonde demeure est classi-
quement retire J1 et J2 chez les patients prsentant un
prostatisme connu (risque de rtention urinaire).
LAPT associant un mlange danesthsique local et de
morphinique faible concentration est dbute en salle de
rveil et se prolonge 48 heures dans le service dhospitalisa-
tion traditionnel. Durant cette priode, la surveillance de cette
APT, la mobilisation intensive des patients (de quatre six
heures par jour de fauteuil et dambulation) demandent beau-
coup de disponibilit du personnel inrmier et kinsithra-
peute. De mme, assurer une prise alimentaire prcoce
demande une prsence plus importante du personnel aide soi-
gnant pour renforcer la motivation des patients. Cette
contrainte portant sur les ressources humaines est partielle-
ment compense par labsence de perfusion et lautonomie
plus prcoce des patients..
Kehlet a ainsi accept de diminuer volontairement le nom-
bre de lits dhospitalisation tout en conservant la totalit de
son personnel pour crer un sous-service de dix lits gr par
quatre IDE uniquement destin aux patients en cours de rha-
bilitation.
Le travail des mdecins de Berlin prsent dans cette revue
[10] apporte quelques informations supplmentaires. Mme
si la comparaison est de nature historique avec des sries pr-
cdentes, les auteurs montrent une moindre incidence des
complications gnrales postopratoires. Cette incertitude est
en effet probablement un lment fort de la rsistance la
mise en place dune stratgie de rhabilitation prcoce. Il est
dterminant de montrer que lconomie de dure de sjour
ne se fait pas aux dpens de la qualit de nos soins. Parmi les
interrogations qui persistent, nous voudrions en souligner
deux :
la premire est celle de la charge en soins entrane par la
mise en place dans un service dune stratgie de rhabili-
tation rapide. Si lconomie ralise en termes de dure de
moyenne de sjour est vidente, elle est probablement par-
tiellement entame par laugmentation de la charge en soins
du personnel soignant. Aucune documentation nexiste
notre connaissance sur ce sujet ;
la deuxime incertitude porte sur la satisfaction des
patients. Ce paramtre est toujours difcile mesurer et
dpend de nombreux facteurs dont lidentication reste par-
fois intuitive. De manire gnrale, les patients sont trs
demandeurs de structures de soins intermdiaires en
priode postopratoire. Un parcours de patient satisfaisant
demande donc une anticipation en aval, ds la consulta-
tion, de ces sjours en maison de repos. De manire plus
gnrale, le service tant minimal en matire de personnel
soignant durant les week-end, les protocoles de rhabili-
tation doivent se prvoir pendant la semaine.
Au total, ltude prsente dans cette revue conrme que les
protocoles de rhabilitation rapide en chirurgie colique rdui-
sent la morbidit et diminuent la dure moyenne de sjour
des patients J2J4. Ce rsultat est acquis grce un effort
multidisciplinaire. Ce concept, sil sassocie une meilleure
qualit de soins et une satisfaction des patients devient trs
pertinent dans nos organisations hospitalires. Ces points tant
documents, la rexion de la mise en place dune telle stra-
tgie, centre aujourdhui essentiellement autour de la chi-
rurgie colique, pourra probablement stendre dautres pra-
tiques chirurgicales.
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I. Mechet-Boillot *
Dpartement de chirurgie digestive,
centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc,
20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon cedex 07, France
Adresse e-mail : iboillot@ch-stjoseph-stluc-lyon.fr
(I. Mechet-Boillot).
J.P. Bongiovanni
Dpartement danesthsie
centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc,
20, quai Claude-Bernard, 69365 Lyon cedex 07, France
* Auteur correspondant.
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