FORMATO

N 1
DECLARACION JURADA DE DATOS
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Superintendencia Nacional de
Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las
verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido,
ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

DATOS PERSONALES

1.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

MAMANI

URUCHI

MIGUEL ANGEL

EDAD

ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO

PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

DIA

MES

AO

PERU

TACNA

TACNA

TACNA

14

06

1981

32

SOLTERO
SEXO
F

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

N RUC

N BREVETE

DNI
X
PASAPORTE
40946743
10409467437
PARTIDA NAC
TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

K40946743
A Dos b

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

052

426024

952861712

BLEIG@HOTMAIL.COM

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

CODIGO LARGA
DISTANCIA NACIONAL

TELEFONO FIJO

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

052

426024

952382482

Jess Mamani Oscco

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DE
VIA (**)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

AVENIDA

JORGE BASADRE GROHMANN

12

TIPO DE ZONA
(**)

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Urbanizacin

Pedro Ruiz
Gallo

Frente a Migraciones

Tacna

Tacna

Tacna

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA

N DE VIA

DEPARTA
MENTO

INTERIO
R

MANZANA

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

JORGE BASADRE GROHMANN

12

TIPO DE ZONA

NOMBRE DE
ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

Urbanizacin

Pedro Ruiz
Gallo

Frente A Migraciones

Tacna

Tacna

Tacna

(*) ser tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla segn anexo adjunto

2.

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

TIPO
FORMACION
UNIVERSITARIA

CICLO

AO DE TERMINO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

CENTRO DE
ESTUDIOS

5TO AO

2007

ADMINISTRACION

UNJBG

5TO AO

1997

SECUNDARIA

CORONEL
BOLOGNESI

NIVEL ACADMICO ALCANZADO

(***)

GRADO DE BACHILLER
-

TECNICA
SECUNDARIA

SECUNDARIA COMPLETA

MRITO OBTENIDO
NIVEL ACADMICO ALCANZADO

TERCIO SUPERIOR

QUINTO SUPERIOR

OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

(1)

COLEGIO PROFESIONAL

NRO. COLEGIATURA

CONDICIN
A LA FECHA (1)

Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u

otros)
DESCRIPCIN

INSTITUCIN CERTIFICADORA

FECHA CERTIFICACIN
(MES) / (AO)

Diplomado en: Administracin Estratgica y Habilidades Gerenciales

AG-UNJBG / Premiums

02/2014

Certificado en: Coaching Gerencial y Toma de Decisiones

Universidad Nacional Mayor de San

Marcos

02/2014

Diplomado de Especializacin en: Administracin y Gestin Publica

Universidad Latinoamericana CIMA

10/2013

Certificado en: La Excelencia en el Servicio al Cliente

AG-UNJBG / Premiums

02/2012

CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

3.

INICIO
(dd/mm/aa)

FIN
(dd/mm/aa)

HORAS
LECTIVAS

03/12/2009

05/12/2009

10

4.

CURSO /EVENTO

ENTIDAD

APLICACIN DEL NUEVO PLAN CONTABLE

GENERAL PARA EMPRESAS, LIBROS Y
REGISTROS TRIBUTARIOS

CONTADORES & EMPRESAS

CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CONOCIMIENTO

1.

Conocimiento del Nuevo Plan Contable General para Empresas.

2.

Conocimiento de los libros y Registros Tributarios.

3.

(***) Ver tabla segn anexo adjunto

5.

CONOCIMIENTOS INFORMTICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

BASICO

CONOCIMIENTOS

INTERMEDIO

1.

MICROSOFT OFFICE

2.

INTERNET

3.

COREL DRAW

AVANZADO

4.

6.

IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)
IDIOMA

1.

INGLES

BASICO

INTERMEDIO

AVANZADO

2.
3.

7.

EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: BANCO DE CREDITO

rea: Comercial
Cargo: Funcionario de Negocios
Funciones: Brindar asesora constante a los clientes, hacindose responsable de
resolver sus requerimientos, realizar un anlisis econmico y financiero de los
clientes, generar propuestas de crdito.
Mantener el orden administrativo y la adecuada gestin del riesgo de la cartera,
realizar visitas a los clientes de la cartera.

Tiempo de servicios: 1 ao y 10
meses
Inicio: (mes y ao): 01 / 05 /2012
Fin: (mes y ao):

23 / 03 /2014

Modalidad de contratacin: Temporal.

Motivo de Retiro: Termino de contrato.

Remuneracin o
Retribucin:
S/. 2,500

Nombre y cargo del Jefe: Mario Martnez / Jefe de Crditos

Telfono Oficina: 956542558

NOMBRE DE LA ENTIDAD: CAJA MUNICIPAL DE CUSCO

rea: Operaciones
Cargo: Auxiliar de Operaciones
Funciones: Atender los depsitos, retiros, cancelaciones, transferencias y otros
servicios relacionados.
Brindar informacin precisa, atencin clida a los clientes que soliciten acceder
los servicios y actividades que se derivan de ellas.

Tiempo de servicios: 1 ao y 2
meses
Inicio: (mes y ao):

07 /02 /2011

Fin: (mes y ao):

30 /04/2012

Modalidad de contratacin: Temporal.

Motivo de Retiro: Termino de contrato.

Remuneracin o
Retribucin:
S/.1,500

Nombre y cargo del Jefe: Cecilia Villena / Jefa de Ahorros y Operaciones

Telfono Oficina: 421796

NOMBRE DE LA ENTIDAD: FINANCIERA EDYFICAR

rea: Comercial
Cargo: Analista de crditos.
Funciones: Mantener un trato directos con los prestatarios, realizar evaluacin,
realizar propuestas y participar en la decisin del otorgamiento de crditos, dando
cumplimientos a las polticas, reglamentos y procedimientos requeridos de la
Entidad.

Tiempo de servicios: 1 ao y 3
meses

Inicio: (mes y ao): 01/12/2009

Fin: (mes y ao):

05/02/2011

Modalidad de contratacin: Temporal

Motivo de Retiro: Termino de contrato

Remuneracin o
Retribucin:
S/.1,700

Nombre y cargo del Jefe: Moiss Gmez Huanca / Jefe de Crditos

Telfono Oficina: 952287191

NOMBRE DE LA ENTIDAD: CAJA RURAL DE AHORRO Y CREDITO NUESTRA GENTE

rea: Comercial
Cargo: Analista de crditos
Funciones: Promover, evaluar, otorgar y recuperar los crditos otorgados.

Tiempo de servicios: 6 meses

Inicio: (mes y ao): 08/11/2008
Fin: (mes y ao):

30/04/2009

Modalidad de contratacin: Temporal

Motivo de Retiro: Termino de contrato

Remuneracin o
Retribucin:
S/.1,500

Nombre y cargo del Jefe: Janeth Solorzano / Administradora de Crditos

Telfono Oficina: 952341463

NOMBRE DE LA ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DE PACHIA

rea: de Rentas
Cargo: Asistente del rea de Rentas
Funciones: Apoyar en la emisin de los reportes de los procesos de registro,
recaudacin y reportes de fiscalizacin de las rentas.

Tiempo de servicios: 10 meses

Inicio: (mes y ao): 01/02/2007
Fin: (mes y ao):

30/11 /2007

Modalidad de contratacin: Temporal

Motivo de Retiro: Termino de contrato

Remuneracin o
Retribucin:
S/.350.00

Nombre y cargo del Jefe: Alfredo Chambilla Segura / Jefe de Recursos

Humanos

Telfono Oficina: *648431

NOMBRE DE LA ENTIDAD: MUNICIPALIDAD DE PACHIA

rea: de Contabilidad
Cargo: Asistente del rea de Contabilidad
Funciones: Apoyar en la aplicacin de los principios generalmente aceptados de
contabilidad en los registros de operaciones financieras que realiza la
municipalidad.

Tiempo de servicios: 10 meses

Inicio: (mes y ao): 02/02/2004
Fin: (mes y ao):

30/11 /2004

Modalidad de contratacin: Temporal

Motivo de Retiro: Termino de contrato

Remuneracin o
Retribucin:
S/.350.00

Nombre y cargo del Jefe: Alfredo Chambilla Segura / Jefe de Recursos

Humanos

Telfono Oficina: *648431

NOMBRE DE LA ENTIDAD: ALPHA S.R.L.

rea: Comercial
Cargo: Tcnico Inventariador
Funciones: Realizar el inventario de los postes de baja y media tensin, as
tambin como los estados de los aisladores, conductores en las redes de baja y
media tensin.

Tiempo de servicios: 3 meses

Inicio: (mes y ao): 14/11/2002
Fin: (mes y ao):

10/02/2003

Modalidad de contratacin: Temporal

Motivo de Retiro: Termino de contrato

Remuneracin o
Retribucin:
S/.550.00

Nombre y cargo del Jefe: Ing. Celso Espinoza / Gerente General

Telfono Oficina: #725071

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEALE BREVEMENTE:

Qu fue lo que ms le agrad?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Qu fue lo que menos le agrad?:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Indique qu proyectos implement y cul fue su rol o aporte al mismo?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
DATOS ADICIONALES:
Ha trabajado anteriormente en SUNAT?
SI ( ) Especifique rea ___________________________________

NO (

Cul fue el motivo de su desvinculacin laboral?_______________________

Ha llevado en alguna oportunidad algn Curso de Capacitacin brindado por SUNAT?
SI ( ) Especifique cul ___________________________________
NO ( )

Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa?

( ) Programa de Prcticas Pre- Profesionales
( ) Programa de Prcticas Profesionales
( ) Programa de Capacitacin Laboral Juvenil
Especifique entidad___________________________________

desde ___/___/___ hasta ___/___/___

Cul fue el motivo de termino de convenio?_______________________

Tiene familiares directos dentro del 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad trabajando en

SUNAT? :
( ) NO
( ) SI
De ser afirmativo, seale nombre y parentesco*:
..
..

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./
Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Tiene disponibilidad inmediata?

) NO

) SI

He tomado conocimiento que, de ser seleccionado, al momento de suscribir contrato no debo tener
vnculo laboral con otra entidad del Estado

Tiene algn tipo de discapacidad:

(*) De

( ) NO

( ) SI (*)

ser positiva su respuesta, seale el tipo de discapacidad: ..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
( ) NO
( ) SI
Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de
acuerdo a la Ley N 28970?
( ) NO
( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta
detalle:
( ) NO
( ) SI (*)
(*)De ser positiva su respuesta, seale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas.

( ) NO
( ) SI

Suscribo el presente en seal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad, ......... de ....................... de 20

________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 40946743

Anexo de Tablas
Tipo de Va

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

DESCRIPCIN
AVENIDA
JIRN
CALLE
PASAJE
ALAMEDA
MALECN
OVALO
PARQUE
PLAZA
CARRETERA

N
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
99

DESCRIPCIN
TROCHA
CAMINO RURAL
BAJADA
GALERIA
PROLONGACIN
PASEO
PLAZUELA
PORTAL
CAMINO AFIRMADO
TROCHA CARROZABLE
OTROS

Tipo Zona

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99

DESCRIPCIN
URB. URBANIZACIN
P.J. PUEBLO JOVEN
U.V. UNIDAD VECINAL
C.H. CONJUNTO HABITACIONAL
A.H. ASENTAMIENTO HUMANO
COO. COOPERATIVA
RES. RESIDENCIAL
Z.I. ZONA INDUSTRIAL
GRU. GRUPO
CAS. CASERO
FND. FUNDO
OTROS
Nivel Educativo

N
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

DESCRIPCIN
SIN EDUCACIN FORMAL
EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA
EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA
EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA
EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA
EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA
EDUCACIN TCNICA COMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA
EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA
EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA
GRADO DE BACHILLER
TITULADO
ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA
ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA
GRADO DE MAESTRA
ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO
ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO
GRADO DE DOCTOR

FORMATO
N 2
DECLARACION JURADA DE DATOS

CIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA

(ACTUALIZADA)

(Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General)

Yo, Miguel Angel Mamani Uruchi

Identificado(a) con DNI N 40946743
En observancia a lo establecido en la Resolucin de Contralora No. 0120-2000-CG, DECLARO EN
MRITO A LA VERDAD, lo siguiente:
Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s): (Completar en el caso de
haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prcticas, Secigra, Locacin de
Servicios o Intermediacin Laboral -Servis).
Nombre de la Institucin
Direccin
Perodo del
Servicio

Motivo del Cese

(Encierre en un circulo
su respuesta)

Del

Al

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por Incapacidad
E. Por Causal de
Reorganizacin.
F. Despido

Cargo(s) Desempeado(s)
G. Renuncia con Incentivos
a) Econmicos
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso
a la Administracin Pblica.
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
H. Termino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral
(D. Ley 26093).

Nombre de la Institucin
Perodo del
Servicio

Del

Direccin
Al

Cargo(s) Desempeado(s)

A. Renuncia
G. Renuncia con Incentivos
B. Destitucin
a) Econmicos
C.
Falta
Grave
b) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.
Motivo del Cese
(Encierre en un circulo D. Por Incapacidad
c) Cuantos aos estuvo inhabilitado.
su respuesta)
E. Por Causal de
H. Termino de Contrato
Reorganizacin.
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).
F. Despido
En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, manifistelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuacin:

Ciudad, ......... de ....................... de 20
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 40946743

Nota.- De ingresar a nuestra institucin y de confirmarse que la informacin consignada es falsa o incompleta, ser cesado por comisin de
Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de
conformidad a lo establecido en el Art. 32 de la Ley 27444.
En caso haya prestado servicios en ms de dos entidades, deber consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

Cdigo del proceso:

Tipo de
DL 1057 CAS
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
Proceso:

FORMATO
N 4

No aplica

DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIN

PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
Ley 26771 y D.S. N 021-2000-PCM (DL 728)
Decreto Legislativo N 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N 075-2008-PCM (CAS)

Yo, Miguel Angel Mamani Uruchi

Identificado(a) con DNI No. 40946743
Marque con una (X) en la opcin de SI o NO, segn corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Descripcin

SI

NO

SI

NO

Estar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.

Tener inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro
nacional de destitucin y despido.
Percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de
locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o
ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin
de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas
pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado.
Tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y
por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin
y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administracin
Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS):

Descripcin
Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.

Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.
Asimismo, en caso de variar o modificarse la informacin declarada, me comprometo a informar por
escrito a la Oficina de Informacin de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos,
adjuntando la documentacin sustentatoria.

Ciudad....... de ....................... de 20
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI: 40946743