UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE
MEDICINA HUMANA

OBSTETRICIA

TTULO : ATENCIN PARTO PRIMER NIVEL DE ATENCIN. PARTO
DOMICILIARIO: URBANO-RURAL.

DOCENTE : Dr. Cesar Becerra


AUTORES : Albitres Rojas Jos Felipe
Aorga Ocmn Jos Luis
Bardales Arvalo Jander
Campos Pezo Edgardo Husein
Cspedes Solano Corina Fiorella
Crdova Arvalo, Johana Vernica









PUCALLPA PER
2014
HISTORIA DE LA ATENCIN DEL PARTO:

A lo largo de la historia de la humanidad la mujer eligi parir en diferentes variantes de la
posicin de pie, como lo demuestran los grabados, ceramios y esculturas de prcticamente
todas las culturas en el mundo. Asimismo, existen ilustraciones de diferentes pocas que
muestran el diseo de sillas para el parto en posicin sentada y especficamente en la edad
media se vio florecer la fabricacin de sillas para el parto en posicin vertical. Del mismo
modo, en el Per antiguo, esta intencin se evidencia en la cermica de la cultura Moche.

La posicin adoptada naturalmente por las mujeres durante el parto ha sido descrita, en 1882,
por Engelmann, quien observ que las mujeres primitivas alcanzaban diferentes posiciones
erectas, mediante el uso de palos, hamacas con cabestrillo, muebles, suspensin con cuerdas o
con prendas de vestir anudadas, en posicin de rodillas, de cuclillas, sentadas, semisentadas,
usando ladrillos, piedras, pilas de arena o bancos de partos.

Menciona la literatura que en el siglo XVI, Mauriceau acost a las gestantes para parir,
aparentemente con la intencin de aplicar el instrumento de moda, el frceps.
Del mismo modo, las mujeres de la nobleza, generalmente muy subidas de peso por su
sedentarismo y vestimenta atiborrada, encontraron dicha posicin cmoda para parir, debido
a que no podan soportar estar en posicin de cuclillas. As, los mdicos encontraron una
forma ms fcil de asistir el parto, crendose mesas ginecolgicas para el parto en posicin
horizontal y se instal la costumbre de parir en posicin echada en la cama como la Reina.
En los aos 70, las experiencias de Caldeyro-Barcia mostraron que el caminar durante el
perodo de dilatacin mejoraba la calidad de las contracciones, acortaba la duracin del
trabajo de parto y poda hacer ms tolerable el dolor.

Desde hace ms de una dcada, la OMS viene difundiendo y propugnando el parto vertical, en
el afn de brindarle a la mujer la oportunidad de retomar el rol que siempre tuvo de participar
activamente durante su parto y proporcionarle el entorno familiar y emocional que conlleva
este acontecimiento para la madre y su nio. En el Per, el Ministerio de Salud, en agosto del
2005, emiti la Norma tcnica de atencin del parto vertical con adecuacin intercultural, la
cual propone extender puentes de enriquecimiento mutuo entre el modelo occidental y el
modelo tradicional ancestral, dndole opcin a la mujer de elegir la posicin en que prefiera
parir, respetando creencias y costumbres y, a la vez, proporcionndole el soporte cientfico
adecuado.
Con ello, se busca lograr mayor credibilidad de los servicios mdicos, mayor
institucionalizacin del parto y, por ende, la disminucin de la mortalidad materna y perinatal.

El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin
Para garantizar el derecho a la salud de la poblacin, el Ministerio de Salud y los gobiernos
regionales cuentan actualmente con 7,447 establecimientos de salud: 11 institutos
especializados, 146 hospitales, 1,331 centros y 5,959 puestos de salud. Los dos ltimos
representan el 97.89% de todos los establecimientos de salud y corresponden al primer nivel
de atencin.
El primer nivel de atencin de salud es el mejor espacio donde se establecen los vnculos con la
comunidad y el resto de los sectores sociales para el mejor abordaje de los determinantes
sociales de la salud que condicionan el estado de la salud de la poblacin, para lo cual
desarrolla procesos de intersectorialidad y de participacin ciudadana individual y colectiva.

Esta estrategia promueve lo siguiente:
- Brinda especial atencin a la formacin y al desarrollo de los recursos humanos.
- Enfatiza la orientacin de los servicios de salud hacia la calidad
- Privilegia las acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
- Desempea una funcin importante en la coordinacin de la continuidad de la
atencin y del flujo de informacin oportuna y de calidad.

Asimismo, se promueve una organizacin adecuada de los servicios en redes funcionales de
atencin (EsSalud, Sanidad de la Polica Nacional y las Fuerzas Armadas), en el marco del AUS
por niveles de atencin, y disponer de un sistema de referencia y contrarreferencia nacional y
regional para atender las necesidades de salud de la poblacin

DIFERENCIAS DE CATEGORAS EN ORGANIZACIN DE SALUD
Cuadro comparativo de las UPS segn las
diferentes categoras
UNIDADES PRODUCTORAS I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2
SALUD COM. Y AMBIENTAL SI SI SI SI SI
CONSULTA EXTERNA MEDICA Itinerante
6 a
12 Hrs.
12 Hrs 12 Hrs. 12 Hrs. 12 Hrs. 12 Hrs.
12 Hrs.
PATOLOGIA CLINICA (Laboratorio) SI SI SI SI SI SI
ESPECIALIDAD Medicina
General y
algunas
especialidades
(Ginecologa y
Pediatra
prioritariamente)
Medicina General.
Medicina Interna,
Pediatra, Gineco-
Obstetricia, Ciruga
General,
Anestesiologa
TODAS LAS
ESPECIALIDADES
Adems
TODAS LAS SUB
ESPECIALIDADES
SOLO
ESPECIALIDADES
CORRESPONDIE
NTES AL
INSTITUTO
ESPECIALIZADO
CENTRO OBSTETRICO Sala de Parto SI SI SI SI
HOSPITALIZACION Internamiento SI SI SI SI
CENTRO QUIRURGICO SI SI SI CONDICIONAL
EMERGENCIA SI SI SI
CONDICIONAL
DIAGNOSTICO POR IMGENES SI SI SI SI
HEMOTERAPIA SI SI SI
ANATOMIA PATOLOGICA SI SI SI SI
HEMODIALISIS SI
U. C. I. General ESPECIALIZADA De acuerdo a su
Especialidad
RADIOTERAPIA SI
MEDICINA NUCLEAR SI
TRANSPLANTE DE ORGANOS SI
INVESTIGACION / DOCENCIA
INTERVENC. DE SUB-ESPECIALIDAD
SI SI



I. EJE TEMTICO: SALUD INTEGRAL

Los indicadores de muerte materna (MM), se usan generalmente para mostrar el estado de
salud y el nivel de vida de la poblacin. El alto nmero de hijos, los cortos intervalos inter
gensicos, que caracterizan a las poblaciones con fecundidad alta, as mismo la ocurrencia de
embarazos en edades extremas de la vida reproductiva y los embarazos no deseados son
igualmente factores asociados a un mayor riesgo de enfermedad y muerte materna, este
riesgo se incrementa si adems tenemos una insuficiente disponibilidad, cobertura y calidad
de atencin de los servicios de salud reproductiva.

Sumado a stos factores encontramos, desde la perspectiva mica, que atribuyen una serie
de dolencias que pueden ser causadas por el sol, el aire, dao, el paso por algn lugar
oscuro, creencias mgico religiosas sobre todo de la poblacin nativa, que dificultan el
acceso y la atencin de las mujeres en un establecimiento de salud.

La razn de muerte materna, es un Indicador relaciona las muertes maternas con el nmero
de nacimientos, anuales ocurridos en el mismo periodo de tiempo x 100.000 NV. Debemos
considerar la RMM tomando en cuenta los nacimientos proyectados por el INEI, que
equivale a 103.06 x 100.000 Nacidos Vivos, ya que los nacimientos reportados a la oficina de
estadstica estn sujetos a un subregistro de 60%. Entonce la RMM sincerada es de 173.06 x
100,000 Nacidos Vivos.

El promedio de la RMM a nivel nacional es de 185 x 100, 000 Nacidos Vivos.


II. ATENCIN DEL EMBARAZO

La Atencin Prenatal

En su mayora los factores de riesgo para la salud de la madre y el nio pueden ser
identificados durante la atencin prenatal; muchas complicaciones son prevenibles o
modificables por medio de la supresin del riesgo o por acciones diagnsticas o teraputicas
oportunas que favorecern resultados deseables en la salud maternoneonatal.

La mayora de los mdicos han concluido que la nica forma de mejorar las condiciones
relativas al parto es mediante una atencin prenatal oportuna y positiva.

La cobertura de gestantes atendidas respecto a las gestantes estimadas, en el 2007 han
tenido un aumento de 5%, pasando de una cobertura de 77,8% en el 2005 a 82,7% el 2007,
esto es debido a las acciones realizadas por la Estrategia Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva. Al interior de las regiones exceptuando Lima las ms representativas son
Madre de Dios, Ucayali, Tumbes y Lambayeque coberturando ms del 100% de gestantes.





Gestantes Controladas

Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la
madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de
mayor morbi-mortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la
principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna. Segn Norma
Tcnica de la ESNSSR, para considerar una gestante controlada tendr que tener seis o ms
controles. En los aos 2005 al 2008, la estrategia ha controlado a ms de la mitad de
gestantes estimadas teniendo una de las coberturas ms altas el ao 2008 (64%).

En los mbitos regionales de Arequipa, Ancash y Tumbes, tienen una de las ms altas
coberturas sobrepasando el 70 por ciento aproximadamente y las menores coberturas la
tiene Apurimac, Amazonas y Huancavelica entre 42% y 34% de cobertura, es preciso tomar
esta informacin en cuenta ya que en estas regiones existen distritos de extrema pobreza y
el control de gestantes es uno de los vectores que evita la muerte materna.





Psicoprofilaxis en Gestantes

Consta de una serie de sesiones terico-prcticas que pretenden procurarle bienestar al
binomio madre-hijo. Esta preparacin se realiza educando a la gestante, estableciendo el
aprendizaje y la adaptacin a su nueva situacin y adems mitigando o eliminado emociones
nocivas, angustia y tensin. La Psicoprofilaxis obsttrica, por tanto, tiene como objetivo la
eliminacin de los temores en la gestante, lo cual contribuira con la disminucin de la
experiencia del dolor en el momento del parto y por ende en la disminucin de las
repercusiones negativas para la salud de la madre y el feto.

La Psicoprofilaxis obsttrica se ha convertido as en un valioso mtodo que desde su creacin
no slo se ha tornado importante y satisfactorio para la labor de los profesionales en
Obstetricia, sino que ha recibido significativo apoyo emprico, lo que demuestra su
efectividad y su importante contribucin en la disminucin de la morbi mortalidad materno-
perinatal.

Las gestantes preparadas con Psicoprofilaxis han sido una constante del 10% teniendo en
cuenta a las mujeres controladas; es decir que de las mujeres controladas en estos aos solo
el 10% han terminado el programa de Psicoprofilaxis.




Administracin de Sulfato Ferroso

La suplementacin de sulfato es de vital importancia en el perodo prenatal por el hecho de
que la absorcin de este mineral de origen vegetal y de origen animal es nfima. Adems de
la anemia, la carencia de hierro trae consecuencias, como parto prematuro, aumento del
riesgo de mortalidad materna posparto, cansancio, dificultad en el cuidado de s misma y del
beb, afeccin del sistema nervioso central del recin nacido, entre otras.

En relacin a las gestantes atendidas, las gestantes protegidas con sulfato ferroso se han ido
incrementando entre los aos 2005 2008 llegando a ms del 38% de las atendidas.



Gestante Adolescente

El embarazo y la maternidad de adolescentes son hechos ms frecuentes que lo que
la sociedad quisiera aceptar; son experiencias difciles que afectan la salud integral
tanto de las madres y padres adolescentes como la de sus hijos, familiares y de la
sociedad en s.

Las cifras de embarazos en la adolescencia no son exactas, ya que se establecen
principalmente de los registros de hospitales y centros de salud que excluyen a
quienes no solicitan sus servicios; sin embargo se han realizado aproximaciones.
Las cifras a nivel MINSA registra un promedio de 573 mil gestantes atendidas por
ao, siendo el 22% adolecentes, tambin en los aos 2005 2008 ms del 8% de
gestantes adolescentes han llegado a su sexto control.





III. ATENCIN DEL PARTO

Parto Institucional

A nivel internacional se estima que dos de los factores ms relacionados con la muerte o la
supervivencia materna, son el lugar de atencin del parto y las decisiones de la parturienta y de su
familia sobre a donde recurrir en caso de una complicacin durante el embarazo, el parto o el
puerperio. Se estima que hay menos riesgo tanto para la madre como para el recin nacido con un
parto institucional que con uno domiciliario.

Ms de 379 mil partos institucionales anuales ocurrieron entre los aos 2005 2008, de los cuales
ms del 90% son atendidos por mdicos y obstetrices y en relacin a los partos atendidos por tipo
de establecimiento podemos mencionar que en stos aos en promedio el 60% han sido en
hospitales y el 40% en centros o puestos de salud, para la atencin de parto.




La cobertura de partos institucionales, indicador importante para el sector salud se ha
comportado para el ao 2007 con ms del 70% de cobertura respecto a los nacimientos
estimados por el INEI, siendo en el mbito regional Tumbes, Madre de Dios y Ucayali los que
han cumplido al 100% con la cobertura y Puno, Amazonas y Huancavelica los que tienen
alrededor de 50% de cobertura.



Parto Domiciliario

El parto domiciliario incrementa el riesgo de sufrir una complicacin o muerte para la madre
y/o el nio, la atencin de partos domiciliarios ha disminuido respecto al parto institucional en
4 puntos porcentuales del 2005 al 2008 segn Ministerio de Salud.



Pero en al plano regional existen 10 Regiones que acumulan un 80% de partos domiciliarios,
esta informacin es importante para la priorizacin de una intervencin eficiente de la
Estrategia Nacional Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva.





En la atencin propiamente del parto domiciliario en los aos 2005 -2008 las atenciones por
profesionales de salud han sido en un promedio de 22%, en tcnicos sanitarios y parteras en
ms del 40% y atendidos por familiares poco ms del 30%, siendo este ltimo de riesgo alto
para el binomio madre - nio.

La ENDES tiene como resultados los partos en los servicios de salud segn rea urbana y rural,
mostrndose una mayor cobertura en el rea urbana con un aumento de casi 20 puntos
porcentuales en los aos 1996 -2007.







Partos Distcicos

Los partos distcicos son partos que por alguna razn, no se desarrollan de forma normal y ocurren
problemas en su evolucin que obligan a utilizar determinados instrumentos como ayuda para la
expulsin fetal. Entre los partos distcicos estn las cesreas que es una operacin que facilita el
nacimiento de un beb a travs del abdomen en casos en los que sea imposible hacerlo va vaginal
porque implica algn peligro para la madre o para el beb. En los aos 2005 al 2008 las cesreas
representan ms del 87% de los partos distcicos, siendo estos partos distcicos entre 15% y 18%
aproximadamente de los partos institucionales.




Parto Adolescente

La vida sexual en los jvenes empieza cada vez ms temprano como resultado de la liberacin
sexual advertida en muchos pases del mundo, pero tambin es debido a violaciones que se
registran ltimamente. Uno de los efectos de esta precocidad en la vida sexual es el embarazo
en la adolescencia. Son numerosos los estudios que refieren que el embarazo en la
adolescencia conduce a una serie de problemas, tanto para la madre como para el producto.
Se observa una mayor incidencia de parto pretrmino recin nacidos de bajo peso, depresin
respiratoria y complicaciones perinatales.

Los partos en adolescentes representan el 16% de ms de cuatroscientos mil partos atendidos
por los establecimientos del Ministerio de salud, mantenindose entre los aos 2005 -2008.










ATENCIN DEL PARTO (Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias
obsttricas segn el nivel de capacidad resolutiva. Ministerio Nacional de Salud. 2007.)
La atencin del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como
resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones.

PARTO:
Expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus anexos.

PARTO EUTCICO:
Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y en el que los factores
del trabajo de parto interactan de forma normal, culminando con la expulsin por va vaginal
del producto de la concepcin nico, en presentacin ceflica de vertex, con sus anexos
completos.

PARTO DISTCICO:
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los factores que intervienen
en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal.

REQUISITOS
Establecimiento con capacidad resolutiva (personal capacitado, insumos,
infraestructura) y sistema de referencia organizado.
Consentimiento informado de la gestante y familiar.
Historia clnica con partograma, en donde se registrarn todos los datos de la gestante
y la evolucin del parto.
Sala de partos con los equipos e instrumental necesarios:
- Camilla ginecolgica y materiales para atencin de parto con adecuacin cultural.

- Incubadora fija y de transporte.
- Detector de latidos fetales Doppler.
- Equipo de reanimacin neonatal.
- Aspirador de secreciones.
- Fuente de calor para el recin nacido Oxigeno y accesorios.
- Equipo de atencin de parto: 3 pinzas kocher, 1 tijera de mayo recta, 1 tijera de
episiotoma, pinza de diseccin, porta aguja.
- Estetoscopio Pinard.
- Tensimetro.
- Estetoscopio biauricular.
- Ropa para atencin de parto (mandiln de plstico, mandiln de tela, gorras,
mascarillas, botas, 2 toallas, tres en uno, campo estril).
- Cinta del CLAP.
- Termmetro.
- Reloj.

Medicamentos
- Oxitocina.
- Catgut crmico o cido poligliclico 2/0 con aguja mr 35.
- Xilocaina o Lidocana al 2% AD 20 cc.
- Konakion.
- Gentamicina oftlmica.
- Cloruro de sodio 9 1000 cc.
Materiales e insumos
- 4 pares de guantes estriles.
- 8 Gasas 20 x 15 cm.
- Solucin con yodo povidona.
- 2 Jeringas de 10 cm.
- Clamp.
- Jeringa de tuberculina.
- Alcohol y algodn.
- Sonda para evacuar vejiga.
- Equipo de venoclisis.
- Abocath N 18 x 1.5.
- Esparadrapo, de preferencia antialrgico.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

COMUNIDAD:

Agente comunitario de salud y/o familia.

Identificacin de la gestante y referencia de gestantes a trmino.

Referencia oportuna de gestante con contracciones uterinas frecuentes de buena
intensidad y duracin, expulsin tapn mucoso, prdida de liquido sangrado vaginal
(signos de trabajo de parto).

Organizacin comunal en coordinacin con el Gobierno Local para la referencia
oportuna: transporte, potenciales donantes de sangre, botiqun comunal.

Comunicacin al sitio de referencia.

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias
FONP (Categora I-1)
Recepcin de la gestante, evaluacin de la edad gestacional.
Identificar factores de riesgo.
Determinar signos de alarma.
Control de funciones vitales materna: presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura.
Peso, edemas.
Identificacin y referencia de gestantes a trmino a establecimiento con FONB o casa
de espera cercana a un establecimiento con FONB.
Referencia oportuna de gestante con signos de trabajo de parto.
Atencin del parto si ste es inminente o no referible (cuando la gestante ha iniciado
sus contracciones y por el tiempo y distancia no es posible que la gestante llegue al
establecimiento del siguiente nivel).
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.

Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias FONP (Categoras I-2,
I- 3)

Identificar factores de riesgo. Si es necesario, referir a una casa de espera
Control de funciones vitales maternas: presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura.
Peso, edemas.
Examen obsttrico: maniobras de Leopold, auscultacin de FCF, medicin de altura
uterina, tacto vaginal (determina altura de presentacin, incorporacin y dilatacin
cervical, estado de las membranas, caractersticas de la pelvis).
Identificacin y referencia de gestantes a trmino a establecimiento FONB.
Referencia oportuna de gestante con signos de trabajo de parto.
Atencin del parto si ste es inminente o no referible.
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.


Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas - FONB (Categora I-4)

Recepcin de la gestante.
Solicitar a la gestante que evacue espontneamente la vejiga.
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.
Interrogatorio de la gestante, para precisar las circunstancias en las que el parto se ha iniciado,
prdida de tapn mucoso, prdida de lquido, etc.
Control de funciones vitales maternas: presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura.
Peso, edemas.
Examen clnico general (palidez, ictericia, cianosis, edemas, etc).
Maniobras de Leopold, auscultacin de latidos fetales, medicin de altura uterina,
movimientos fetales, ponderado fetal.
Determinar factores de riesgo.
Tacto vaginal previa asepsia para verificar:
- Tipo de presentacin.
- Grado de encajamiento.
- Incorporacin y dilatacin cervical.
- Caractersticas de la pelvis.
- Estado de las membranas.
- Posibles patologas (prolapso de cordn, prolapso de miembros)
Solicitud de hemoglobina, hematocrito, VDRL, VIH (ELISA o prueba
rpida con informacin previa), si en la historia clnica no consta.
Si la gestante no tiene factores de riesgo y se encuentra en fase latente
de trabajo de parto: hospitalizar.
Anotar en el libro de emergencia la hora y el estado obsttrico de
la paciente, como incorporacin, dilatacin, altura de presentacin
frecuencia cardiaca fetal (FCF), signos vitales maternos, etc.



PROCEDIMIENTOS SEGN PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO
1.- Primer periodo: Dilatacin
Permitir la ingesta de alimentos, mates o lquidos azucarados, toda vez que lo desee.
Ropa adecuada segn costumbre de la zona.
Permitir la deambulacin.
Acompaamiento de su pareja o familiar.
La gestante adoptar la posicin que le es ms cmoda.
Brindar apoyo psicolgico y recordarle la tcnica de relajacin y respiracin.
Control de la evolucin del trabajo de parto: control de dinmica uterina cada hora durante
10 minutos (frecuencia, intensidad y duracin de la contraccin uterina).
Elaboracin del partograma de la OMS a partir de los 4 cm de dilatacin.
Control de descenso de la cabeza fetal (tcnica de los quintos).
Tacto vaginal cada 4 horas, siempre cuando la progresin del parto sea normal (procurar no
hacer ms de 4 tactos).
Auscultacin fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30 minutos. Si se detecta
alteracin de los LF, realizarlo cada 10 minutos.
Control horario de presin arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria.
No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolucin del parto es normal.
Pasa a sala de expulsin cuando:
-Primpara: Dilatado 10 y altura de presentacin ms 2,
-Multpara: Dilatado 10 y altura de presentacin 0 ms deseos de pujar.
-Gran multpara: Dilatado 8.
Si se detecta algn signo de alarma del trabajo de parto, realizar el tratamiento segn
patologa. Si no es posible, referir a un establecimiento FONE.

2. Segundo periodo: Expulsivo
Cuando la dilatacin ha completado y sienta deseos de pujar.
Permita el acompaamiento por un familiar si la gestante lo desea.
El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad: lavarse las manos,
utilizar ropa y guantes estriles
Miccin espontnea, o evacuacin vesical con sonda descartable antes del ingreso a sala de
expulsivo.
Posicin a eleccin de la parturienta segn su cultura (de pie, semisentada, cuclillas, de
rodillas, echada, etc).
Preparacin de la mesa con el instrumental adecuado
Higiene vulvo perineal segn tcnica.
Colocacin de campo estril.
Controlar latidos fetales.
Descartar presencia de lquido meconial.
Pdale a la mujer que jadee o de pequeos pujos, acompaando las contracciones a medida
que se expulse la cabeza del beb.
Proteger el perin durante el expulsivo, episiotoma si fuera necesario
Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra la cabeza del
beb para mantenerla flexionadas.
Una vez que ya expuls la cabeza del beb, pdale a la mujer que deje de pujar.
Verificar si hay presencia de cordn alrededor del cuello. En caso de encontrarse cordn
suelto, deslcelo por encima de la cabeza. Si est ajustado, pncelo con dos pinzas y crtelo.
Aspirar boca y nariz en caso de lquido meconial.
Permita que la cabeza del beb rote espontneamente.
Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado de la cabeza del beb (zona de
los parietales del beb). Dgale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin
para extraer el hombro anterior y luego el posterior.
Sostenga el resto del cuerpo del beb, con una mano, mientras ste, se deslice hacia afuera.
Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en un campo de felpa precalentada,
clampar el cordn umbilical y cortar.
Colocar el nio sobre el trax de la madre hasta por treinta minutos para estimular el pezn,
lo que ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio precoz de la lactancia materna en
recin nacido sin signos de alarma.

3. Periodo de alumbramiento
Alumbramiento espontneo o fisiolgico en establecimientos con FONP (con Tcnico de
enfermera o Tcnico Sanitario).
Este periodo no debe durar ms de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta.

Signo de Kusner. Presin por encima de la snfisis del pubis para desplazar el fondo uterino
hacia arriba. Si el cordn asciende, la placenta no se ha desprendido.
Signo de Alfed. Descenso del cordn umbilical ms o menos de 8 a 10 cm, reanudacin de
contracciones uterinas, sangrado vaginal, elevacin del fondo uterino, descenso del cordn
umbilical.

Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes, realizar la expulsin de la
placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y una traccin firme pero cuidadosa
del cordn umbilical.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar la integridad de la
placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas, referir a la purpera
a establecimiento FONB o FONE.

Alumbramiento dirigido en establecimiento con FONP con profesional capacitado y en
establecimiento con FONB y FONE.

Preparar una jeringa con 10 UI de oxitocina.
A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 UI de oxitocina va intramuscular.
Proceda a la atencin inmediata del recin nacido, secado y clampaje del cordn umbilical. Al
termino verifiqu los signos de desprendimiento de la placenta.
Realizar la maniobra de Brandt Andrews, que consta de una traccin controlada del cordn
umbilical con la mano diestra mientras con la otra mano se realiza la contraccin para evitar la
inversin uterina.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin. Comprobar la integridad de la
placenta y las membranas.
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas, referir a la purpera
a establecimiento con FONB o FONE.

4. Puerperio inmediato
En caso de establecimiento FONP con Tcnico de Enfermera o Tcnico Sanitario, de ser
posible, referencia inmediata a FONB o FONE.

Control de la purpera en sala de partos o puerperio inmediato:
Las 2 primeras horas: cada 15 minutos.
Hasta las 24 horas: cada hora.
Luego cada 6 horas.


Se controla:
- Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado vaginal.
- Masaje uterino.
De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteracin en los signos vitales, verificar
contraccin uterina (atona uterina), revisin de canal del parto (presencia de desgarro, etc).







USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia
clnica, fecha y hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
















































Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora.
Lquido amnitico:
Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
I: Membranas intactas;
R: Momento de la rotura de membranas;
C: Membranas rotas, lquido claro;
M: Lquido con manchas de meconio;
S: Lquido con manchas de sangre.

Moldeamiento
1: Suturas lado a lado.
2: Suturas superpuestas, pero reducibles.
3: Suturas superpuestas y no reducibles.


Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una cruz (6). A los
4 cm de dilatacin, comience el registro en el partograma.

Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el
punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.

Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza
(dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo
(O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.





N de horas:
Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto
(observado o extrapolado).

Hora:
Registre el tiempo real.

Contracciones:
Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de







Oxitocina:
Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas por
minuto, cada 30 minutos.

Medicamentos administrados:
Registre cualquier medicamento adicional que se administre.

Pulso:
Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().

Presin arterial:
Registre cada 4 horas y marque con flechas.

Temperatura:
Registre cada 2 horas.

Protena, acetona y volumen:
Registre cada vez que se produce orina





















IV. MORTALIDAD MATERNA:
Los indicadores de Muerte Materna se usan generalmente para mostrar el estado de salud y el
nivel de vida de la poblacin. El alto nmero de hijos, los cortos intervalos intergensicos, que
caracterizan a las poblaciones con fecundidad alta, as mismo la ocurrencia de embarazos en
edades extremas de la vida reproductiva y los embarazos no deseados son igualmente factores
asociados a un mayor riesgo de enfermedad y muerte materna, este riesgo se incrementa si
adems tenemos una insuficiente disponibilidad, cobertura y calidad de atencin de los
servicios de salud reproductiva. En la regin Ucayali uno de los factores asociados a la
causalidad de la muerte materna son las creencias mgico religiosas sobre todo de la
poblacin nativa como: El dao, la brujera, etc. que hace que antes de acudir a un
establecimiento de salud, busquen primero a un curandero con consecuencias fatales.

TENDENCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA

Durante los ltimos aos la tendencia de Muerte Materna se mantena entre 8 y 13 casos. En
el ao 2011 se increment a 20 casos.

RAZN DE MORTALIDAD MATERNA

Este Indicador relaciona las muertes maternas con el nmero de nacimientos, anuales
ocurridos en el mismo periodo de tiempo x 100.000 Nacidos Vivos.






La razn de muerte materna es un indicador que considera: el nmero de muertes maternas
sobre el nmero de nacimientos x 100 000 nacidos vivos. En la tabla N 10, se ha calculado este
indicador tomando en cuenta los nacimientos proyectados por el INEI y los nacimientos
declarados en los registros civiles de las municipalidades, siendo los resultados para el 2011:
de 209.75 x 100 000 nacidos vivos (MINSA-INEI) y 266.67 x 100 000 nacidos vivos (Registro
civil) esta brecha nos permite conocer que existe un gran subregistro de nacimientos en la
Regin Ucayali.










V. PARTO VERTICAL
FISIOLOGIA COMPARADA
Parto Horizontal
El tero de la gestante, podra comprimir los grandes vasos, la aorta y la vena cava, originando
disminucin del gasto cardiaco, hipotensin y bradicardia; asimismo, puede ocasionar
alteracin de la Irrigacin de la placenta, y por ende reduccin en la cantidad de oxigeno que
recibe el feto (Compresin Aorto-Cava). Esto se traduce en cambios significativos en los latidos
fetales, verificables en el monitoreo llegando al sufrimiento fetal si el periodo expulsivo se
prolonga.
Los miembros inferiores al permanecer inmovilizados y actuar como "peso muerto" no
permiten los esfuerzos para el pujo ni los movimientos plvicos de acomodamiento de los
dimetros del polo ceflico fetal con los dimetros plvicos maternos, no favoreciendo la
expulsin final.
Los dimetros intraplvicos maternos alcanzan sus mayores valores cuando los muslos de la
madre se flexionan sobre su propio abdomen (maniobra muy utilizada para la atencin de la
Distocia de Hombros), por lo que la posicin horizontal convencional podra disminuir los
dimetros plvicos maternos transversos y anteroposteriores.
La actividad contrctil uterina tiende a ser ms dbil en posicin horizontal en relacin a la
posicin vertical. La necesidad de pujar se torna ms dificultosa debido a que se requiere de un
mayor esfuerzo que no es favorecido por la fuerza de la gravedad.
La compresin nerviosa, ejercida por la presin sobre las piernas colgadas en los estribos
aumenta la carga adrenrgica, adems de la incomodidad propia de esta situacin.
La posicin horizontal no permite que la cabeza letal ejerza una presin sostenida sobre el
perin, dificultando la distensin eficaz y pausada del mismo.
La posicin de litotoma con las piernas colgando, estira en demasa el perin pudiendo
favorecer los desgarros.

Parto Vertical
En la posicin vertical el tero de la gestante, al no comprimir los grandes vasos, la aorta ni la
vena cava, no ocasiona alteraciones en la circulacin materna, ni en la irrigacin de la placenta,
y por ende no afecta la cantidad de oxigeno que recibe el feto. Existe un mejor equilibrio acido
base fetal tanto durante el periodo de dilatacin, como en el expulsivo, facilitando la transicin
feto-neonatal. Los miembros inferiores al estar apoyados constituyen un punto de apoyo e
indirectamente ayudan al nacimiento del producto de la concepcin.
Hay aumento de los dimetros del canal del parte: 2 cm. en sentido antero posterior y 1 cm,
en transverso
La posicin vertical determina que el ngulo de encaje sea menos agudo (ms abierto)
favoreciendo el encaje y la progresin del feto.
La accin positiva de las fuerzas de la gravedad tambin favorecen el encaje y el descenso del
feto.
Se estima que la madre gana entre 30-40 milmetros de Hg. en valores de presin intrauterina
cuando adopta la posicin vertical. Asimismo, la accin contrctil de la prensa abdominal y las
contracciones uterinas favorecidas en esta posicin, impulsan al feto hacia la abertura vulvar,
como nica salida.
Mayor eficiencia de las contracciones uterinas durante el trabajo de parte y el periodo
expulsivo, que se suceden con menor frecuencia pero con ms intensidad, que provoca menos
intervenciones obsttricas, menor uso de oxitocina y menos riesgo de alteraciones de latidos
cardiacos letales.
El trabajo de parte en la posicin vertical, como resultado de las razones expuestas, se acorta
sensiblemente.
El parte vertical proporciona beneficios psicoafectivos como menos dolor (o ausencia del
mismo), sensacin de libertad y mayor satisfaccin luego del parto".
Se permite a la mujer 'una mayor participacin en el nacimiento de su hijo, motivndola a
pujar en forma ms efectiva, al margen de permitir un mayor control de la situacin.
PARTO VERTICAL
El parto vertical es aquel en el que la gestante se coloca en posicin vertical (de pie, sentada,
apoyando los codos, rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atiende el
parte se coloca delante o detrs de la gestante, espera y atiende el parto. Esta posicin
permite al producto que acta como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo,
orientarse principal mente al canal del parto y de esta manera facilita el nacimiento,
disminuyendo los traumatismos en el recin nacido.
PLAN DE PARTO
El Plan de Parto es una herramienta electiva que busca organizar y movilizar los recursos
familiares y comunitarios para la atencin oportuna de la gestante, la purpera y el recin
nacido. El plan debe consignar la informacin precisa que permita organizar el proceso de
atencin de la gestante, relevando los aspectos del parto y la referencia de ser necesaria. El
plan facilita la informacin para que las gestantes y sus familias sepan a donde llegar, ante la
presencia de seales de parto o de algn signo de alarma.
COMPONENTE DE ORGANIZACION
El componente de organizacin para la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural
comprende el conjunto de procesos y acciones que permiten adecuar la oferta de servicios
maternos para producir una prestacin de salud que cubran las necesidades de atencin del
parto de las mujeres de las poblaciones andinas y amaznicas.
Los establecimientos de salud deben adecuar y desarrollar procesos organizacionales que son
indispensables para brindar una atencin de calidad en la atencin del parto vertical.
Los establecimientos de salud consideraran los recursos disponibles en el mbito y de acuerdo
a su nivel de complejidad dentro de la red prestadora de servicios de salud a la cual
pertenecen.
Recursos Humanos
El personal de salud debe contar con competencia tcnica y reunir un conjunto de habilidades
que le permita establecer desde un inicio una relacin emptica con las parturientas y
familiares, propiciando un clima de confianza y seguridad.
La disponibilidad de recursos humanos para la atencin responder al nivel de complejidad del
establecimiento de salud y recursos existentes. El servicio deber contar con:
Mdico Gineco-Obstetra o Mdico General con competencias para la atencin
obsttrica.
Mdico Pediatra o Mdico General con competencias para la atencin neonatal.
Obstetras.
Enfermera con competencias para la atencin neonatal.
Tcnico de enfermera con competencias para apoyar la atencin obsttrica y
Neonatal.
Infraestructura
Acondicionamiento del ambiente con luz tenue y temperatura agradable
(aproximadamente 24 grados centgrados), proporcionando calor con estufas u otro
sistema de calefaccin.
Proteccin de ventanas con cortinas de colores y material adecuados a la realidad
local.
Paredes pintadas con colores no claros.
Equipos, medicamentos y materiales
Los establecimientos de salud deben disponer de equipos, materiales y medicamentos para la
atencin del parto vertical, el servicio deber contar con lo siguiente:
Equipo completo de atencin de parto.
Tensimetro.
Estetoscopio.
Equipo de reanimacin neonatal.
Una balanza peditrica.
Una lmpara cuello de ganso.
Camilla para parto vertical.
Un asiento de madera circular de 30 0 x 45 de altura.
Dos sillas.
Vitrina para guardar medicamentos.
Fuente de calor: estufa o calefaccin.
Dos cojines de 30 cm de dimetro.
Banquito pequeo o taburete de 50 cm de alto.
Argolla de metal o madera instalada en el techo.
Una Soga gruesa de 5 metros.
Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales nacer el beb. Un
balde para la recepcin de la sangre.
Bolsas de agua caliente.
Rollete de tela u ovillo de lana de 10 x 5 de ancho.
Botas de tela para la parturienta con el propsito de evitar contaminar al RN.
Campos para recepcin del nio.
Batas amplias para cubrirlas adecuadamente.
Set de medicamentos para el parto.
Medicinas tradicionales (timolina, agua florida, aceite rosado, agua del Carmen,
naranja, agua siete espritus, mates calientes coma mua, cedrn, ruda, matico
organo, apio), todos estos elementos son considerados por la poblacin andina y
amaznica coma necesarios para evitar las complicaciones.
El establecimiento de salud debe organizar la referencia y contrarreferencia para la
continuidad y oportunidad de la atencin en casa de complicaciones durante la
atencin del parte vertical, de acuerdo a las normas vigentes y al establecido en el
nivel local para la red de servicios.
El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada une de los
establecimientos.

COMPONENTE DE PROVISIN
El componente de provisin comprende el conjunto de atenciones y cuidados que el
equipo de salud y la propia persona, familia y comunidad, brindaran a la parturienta.
La gestante para la atencin del parte vertical debe contar con atencin prenatal segn las
guas nacionales de atencin Integral de la salud sexual y reproductiva. En casa de no
contar con atencin prenatal se solicitaran los anlisis de rutina, segn corresponda.
El establecimiento de salud debe propiciar que la mujer andina y amaznica exprese su
voluntad respecta de la posicin en que desea se le atienda durante el parto, a travs del
desarrollo de un Plan de Parto.
El plan de parto debe elaborarse con la participacin de la gestante para lograr que ella y
su familia se interesen en dar solucin a los aspectos crticos que enfrentan en el
embarazo y en el parto, a partir de los recursos familiares y comunitarios disponibles.
Los profesionales de la salud debern observar las indicaciones clnicas y
contraindicaciones para proceder a la atencin de un parte vertical.
Indicaciones:
Gestante sin complicacin obsttrica
Presentacin ceflica del feto.
Compatibilidad feto plvica
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones para la atencin del parte vertical son todas aquellas
complicaciones que pueden tener coma indicacin la cesrea, entre ellas las ms
frecuentes son:
Cesrea anterior, una sola vez si es de tipo corporal.
Cesrea iterativa.
Incompatibilidad feto plvica.
Sufrimiento fatal.
Feto en podlico.
Embarazo gemelar.
Distocia de presentacin.
Distocia de cordn.
Distocias de contraccin
Macrosomia fetal
Prematurez
Hemorragia del III trimestre (placenta previa o desprendimiento prematuro de
placenta).
Ruptura Prematura de Membranas
Embarazo post trmino.
Pre eclampsia severa, eclampsia.
Antecedente de parte complicado.