II ENCONTRO DE ENFERMAGEM

EM URGNCIA E EMERGNCIA
TCE: Conhecimentos essenciais para o
enfermeiro na emergncia
Enf Giane Leandro de Araujo
Traumatic Coma Data Bank
Tratamento at 1970
Suporte
Exame fsico / Radiografias
Mortalidade > 75%
Aps 1970
IOT
Transporte para centro adequado
Ressuscitao
CT crnio precoce
Tratamento cirrgico precoce
UTI
Mortalidade 36%
Hist
Hist

ria
ria
Epidemiologia
Epidemiologia
A cada 15 ocorre um TCE
A cada 12 morre uma vtima de TCE
Mundo: 5.000.000/ano
Primeira causa de bito em < 40 anos
50% das mortes por trauma so TCE
78% dos bitos entre 15 e 24 anos
1/3 morre antes de chegar ao hospital
150.000 bitos/ano (terceira causa)
500.000 internaes/ano
250.000 desenvolvem algum grau de seqela
O custo anual estimado superior a cem bilhes de dlares;
Acidentes automobilsticos, quedas, agresses/violncias;
The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A Brief Overview; Journal of Head Trauma Rehabilitation, 2006 .
Suporte Avanado de Vida no Trauma, ATLS - 2004
Distribuio trimodal das
Mortes por Trauma
Atendimento ao Paciente Politraumatizado Atendimento ao Paciente Politraumatizado
Todo atendimento ao trauma deve:
Exame primrio rpido
Reanimao das funes vitais
Exame secundrio pormenorizado
Instituio do tratamento definitivo
A Permeabilidade das vias
areas e coluna cervical
Manter colar cervical e protetor lateral
Identificar obstruo de vias areas
Manobras de levantamento do queixo e anteriorizao da mandbula
B Ventilao
Puncionar acesso venoso perifrico
Coletar exames
Infundir volume
Controlar hemorragia
Manter PAS > 90 mmHg
Inserir sonda orogstrica
Inserir sonda vesical de demora
Monitorizar rigorosamente sinais vitais
Administrao de O2 a 100%
Colocar cnula de guedel
Monitorizar com oximetro de pulso
Manter Sat 02 > 95%
Preparar material para intubao orotraqueal ou cricotireoidostomia
Manter PaO2 > 60%
Manter PaCO2 30 a 35%
C Circulao
D Neurolgico
E Exposio
Avaliar rigorosamente o nvel de conscincia
Avaliar resposta pupilar
Avaliar sinais de fratura de base de crnio
Despir totalmente o paciente
Proteger contra hipotermia
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
SAVT - Avaliao Primria
D Neurolgico
Avaliar rigorosamente o nvel de
conscincia
Avaliar resposta pupilar
Avaliar sinais de fratura de base
de crnio
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
SAVT - Avaliao Primria
TCE LEVE TCE LEVE
TCE TCE
MOERADO MOERADO
Indicaes de internao:
TC no disponvel
Alterao TC
TCE penetrante
Fratura de crnio
Piora do nvel de conscincia
Rinorria/otorria
GCS 14-15 GCS 9-13 GCS 3-8
Cefalia moderada-grave
Amnsia
Intoxicao por lcool/drogas
Traumatismos associados
Falta de acompanhante confivel
Impossibilidade de retornar rapidamente
ao hospital
Interna
Interna

o
o
TCE TCE
GRAVE GRAVE
3% 10-20%
80% das admisses 80% das admisses
SAVT SAVT Avalia Avalia o Secund o Secund ria ria
TOMOGRAFIA DE CRNIO TOMOGRAFIA DE CRNIO
NORMAL NORMAL ALTERADA ALTERADA
MEDIDAS CL MEDIDAS CL NICAS NICAS
Centro Centro
Cir Cir rgico rgico
Unidade de Unidade de
Terapia Intensiva Terapia Intensiva
MEDIDAS CL MEDIDAS CL NICAS E CIR NICAS E CIR RGICAS RGICAS
Interna Interna o em o em
Enfermaria Enfermaria
Alta Alta
Interna
Interna

o x Alta
o x Alta
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
Termo de Orientao
www.projetodiretrizes.org.br

Fundamental...
Fundamental...
Frente alta mortalidade, tratar vtimas de TCE , para o
profissional da sade, uma atividade frequente que
usualmente envolve:
A rpida e efetiva reanimao da vtima
As cirurgias para remoo de massas
intracranianas
Preveno de leses secundrias
Deformao Craniana
Acelerao / Desacelerao
Rotao
Penetrante
qualquer agresso que acarrete leso anatmica ou
comprometimento funcional do couro cabeludo, crnio,
meninges ou encfalo.
Defini
Defini

o
o
Nitrini R.
Classifica
Classifica

o
o
Leses Cerebrais Primrias

Couro cabeludo Contusos
Cortantes
Extracranianas Hematoma Subgaleal

Lineares
Calota Cominutivas
Fraturas Com afundamento

Base de Crnio Com fstula
Sem fstula

Difusas Concusso
Leso Axonal Difusa

Contuso Cerebral
Hematoma Extradural
Intracranianas Focais Hematoma Subdural
Hematoma Intracerebral
Hemorragia Menngea Traumtica


Leses no Couro Cabeludo
Leses no Couro Cabeludo
Cortar cabelo ao redor
Limpeza e desbridamento adequados
Controlar sangramentos (presso direta,
ligao de vasos, cauterizao)
Inspecionar cuidadosamente (procurar
fratura e corpo estranho)
Confirmar fraturas (radiografia; TC)
Considerar: antibioticoprofilaxia e
tetanoprofilaxia
Fraturas
Fraturas
Fraturas de base de crnio
Fraturas de base de crnio
Fraturas de base de crnio
Fraturas de base de crnio
Concusso
Concusso
S
S

ndrome caracterizada por:

ndrome caracterizada por:
disfun disfun o neurol o neurol gica e revers gica e revers vel com perda da vel com perda da
conscincia conscincia
pode durar at pode durar at 5 minutos 5 minutos
sonolncia, irritabilidade, cefal sonolncia, irritabilidade, cefal ia e vmitos ia e vmitos
altera altera o da viso e equil o da viso e equil brio, confuso mental e brio, confuso mental e
amn amn sia tempor sia tempor ria ria
Tratamento Tratamento
observa observa o at o at cessar a sintomatologia cessar a sintomatologia
Leso Axonal Difusa
Leso Axonal Difusa
Coma por mais de 6h Coma por mais de 6h
Leve: 6 Leve: 6- -24h 24h
Moderada: >24h Moderada: >24h
Grave: >24 + sinais de leso do tronco encef Grave: >24 + sinais de leso do tronco encef lico lico
Contuses e Lacera
Contuses e Lacera

es
es
Leso por mecanismo
de acelerao -
desacelerao
Leso por
contragolpe
Leso por
impacto
direto
Contuses
Contuses
Hematomas
Hematomas
EXTRA INTRA
C O D P A
Hematoma Extradural
Hematoma Extradural
Hematoma Subdural
Hematoma Subdural
Hemarragia Subaracnoidea
Hemarragia Subaracnoidea
Hematoma Intraparenquimatoso
Hematoma Intraparenquimatoso
Leses Secund
Leses Secund

rias
rias
Tendncia atual para o tratamento do TCE:
Tendncia atual para o tratamento do TCE:
PREVEN
PREVEN

O DAS LESES
O DAS LESES
SECUND
SECUND

RIAS
RIAS
Leso cerebral isqumica Leso cerebral isqumica
Hipertenso Intracraniana Hipertenso Intracraniana
Leses Secund
Leses Secund

rias
rias
Fluxo sangu Fluxo sangu neo encef neo encef lico lico
Isquemia cerebral Isquemia cerebral Presso de Perfuso Presso de Perfuso
Cerebral Cerebral
Causas
Causas
Hip Hip xia xia
Hipotenso Hipotenso
Queda da perfuso cerebral Queda da perfuso cerebral
Hipertenso intracraniana Hipertenso intracraniana
Dist Dist rbios metab rbios metab licos licos
infec infec o o
Leses Secund
Leses Secund

rias
rias
Crebro 750 ml de sangue/min
15 - 20% DC
18% O
2
obtido pelos pulmes
vulnerabilidade
FSC = PPC
RVC
Leso Secund
Leso Secund

ria
ria
Chesnut RM. Care of central nervous system injuries.
Surg Clin N Am 2007; 87:119-56 .
Leses Secund
Leses Secund

rias
rias
I
S
Q
U
E
M
I
A
Leses Secund
Leses Secund

rias
rias
K K
icp icp
~ V ~ V
s s
+ V + V
lcr lcr
+ V + V
c c
ven art crebro liqu
va crebro l
venosoarterial crebro liquor
massa
massa
Equilbrio intracraniano - PIC normal
Compensao intracraniana - PIC normal
Descompensao intracraniana - PIC elevada
Leses Secund
Leses Secund

rias
rias
PIC PIC
Volume Intracraniano Volume Intracraniano
Alta
Complacncia
compensada
Baixa
Complacncia
descompensada
Sem
Complacncia
0 20 30 40 50 60 70 80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
10
100 110 120 130 90
Langfitt, 1996
Hipertenso Intracraniana
Hipertenso Intracraniana
PIC PIC
normal normal
Alta Complacncia
Hipertenso Intracraniana
Hipertenso Intracraniana
PIC PIC
Hipertenso Intracraniana
Hipertenso Intracraniana
PIC PIC
Sem Complacncia
Leses Secund
Leses Secund

rias
rias
Teremos duas preocupaes na SE:
o paciente pode descompensar
se o paciente j est em franca
descompensao
Interven
Interven

es de Enfermagem
es de Enfermagem
> 70 mmHg
PPC = PAM PIC
Temos valor da PIC na sala de emergncia?
Temos valor da PIC na sala de emergncia?
70 = PAM
70 = PAM

15 PAM > 85
15 PAM > 85
mmHg
mmHg
PAM = PS 2PAD
3
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
No
HES
N
a

f
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a
H
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a
b
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e
s
t

?
Avalia
Avalia

o neurol
o neurol

gica rigorosa;
gica rigorosa;
Detectar sinais de deteriorao neurolgica
de 2 ou mais escores, indica deteriorao das condies do paciente
de 3 ou mais escores, indica deteriorao grave
escore < 8 indica coma
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
Avaliao do seu tamanho: midrase ou miose
Avaliao Pupilar compreende:
Sua comparao: iso ou anisocoria
Sua resposta a luz: reflexo fotomor e consensual
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
Dficits motores: paresias e plegias
Posturas patolgicas: inespecficas
Atividade Musculo esqueltica:
Flexora
Extensora
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
nvel de conscincia Coma
Alteraes do estado mental Confuso - Letargia
Anisocoria, resposta pupilar lenta
Cefalias
Crises convulsivas
Posturas de decorticao e descerebrao
Vmitos
Compresso Tronco-Enceflicos
ou perda dos reflexos protetores
Alteraes dos SSVV: bradicardia, hipertenso,
respirao de Cheyne Stokes
Presso arterial e frequencia cardaca instveis
Hipotenso grave
Herniaes
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
Proteger a via area e oxigenao
Ventilao pulmonar (normocapnia)
Corrigir a hipovolemia e hipotenso
Sedao
TC quando apropriado
Neurocirurgia quando indicado
UTI
Monitorizao neurolgica multimodal
ECGl < 8 TCE grave
Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia Assistncia de Enfermagem na Sala de Emergncia
Hipotenso sangramento intracranianao no a causa
Convulso causa hipxia e PIC
Sedao pode elvar a depresso respiratria e hipotenso
Pupilas anisocricas so sinais indicativos de
Perda do RFM leso enceflica do tipo estrutural
A alterao pupilar sempre revela o lado da leso
Dficit unilateral efeito de massa
A obteno de informaes sobre o evento so importantes para a
conduo do atendimento inicial
Pontos Fundamentais