SINDROME NEFROTICO

El SN es el resultado de un aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las

protenas. Se caracteriza por edema generalizado, hipoproteinemia con niveles de albmina
srica normalmente por debajo de 2g/1 ml, hiperlipidemia con niveles sricos de colesterol por
encima de 22 mg/1 ml ! e"cesiva proteinuria, 2 gr/m2/2# $rs. o mas. El rasgo esencial
compartido en todas las mani%estaciones del sndrome es una intensa proteinuria.
FISIOPATOLOGIA
Proteinuria. &a e"cesiva eliminaci'n de protenas proviene de una aumento de la %iltraci'n
glomerular de estas debido a la e"istencia de una elevaci'n de la permeabilidad de la membrana
basal glomerular.
Edema. (un)ue el edema esta casi siempre presente en algn momento durante la evoluci'n, es
el m*s variable de los rasgos cardinales del SN. Es ciertamente, el signo )ue domina el cuadro
clnico desde el punto de vista de los padres. +ebe considerarse, no obstante, como una
mani%estaci'n secundaria cu!a presencia o ausencia es in%luida por un buen nmero de %actores,
como la ingesta de sal ! de l)uidos. Es complejo el mecanismo preciso de la %ormaci'n del edema
en el SN, algunos de los %actores conocidos son los siguientes-
1. .educci'n de la presi'n coloidosm'tica plasm*tica consiguiente a la disminuci'n de la
concentraci'n de la albmina srica, )ue es responsable de la redistribuci'n del agua
e"tracelular con un aumento del compartimiento intersticial relativo al del compartimiento
intravascular.
2. /ran reducci'n de la eliminaci'n urinaria de sodio debido a un aumento de la resorci'n
tubular de este i'n. &os mecanismos )ue conducen al potenciamiento de la resorci'n de
sodio con la consiguiente prdida urinaria insigni%icante de este i'n son m*s complicados
de lo )ue antes se crea. Es posible )ue una reducci'n del volumen intravascular
resultado de un cambio de los l)uidos al espacio e"travascular sea el primer estimulo para
un aumento de la secreci'n de renina. &a disminuci'n de la presi'n coloidosm'tica
plasm*tica provocada por la baja concentraron srica de la albmina posee un e%ecto
directo sobre la resorci'n tubular de sodio. &a interrelaci'n entre los %actores )ue in%lu!en
la resorci'n del sodio en el sndrome ne%r'tico es mu! compleja ! todava no se conocen
per%ectamente bien.
0. .etenci'n de agua. &a reducci'n de la presi'n coloidosm'tica plasm*tica ! la retenci'n de
todo el sodio ingerido no serian su%icientes por si mismas como para el desarrollo de un
edema importante en el SN, aun cuando cabria esperar )ue ocasionasen una
redistribuci'n limitada del li)uido desde el espacio intravascular al intersticial. 1ara )ue
aparezcan edema, debe e"istir una retenci'n de agua, para la cual e"isten varias
e"plicaciones. Si la concentraci'n de electrolitos de los l)uidos corporales permanece
isot'nica %rente a la retenci'n de virtualmente todo el sodio ingerido, el agua debe ser
conservada. 1or cada 1# mE) de sodio ingerido ! no eliminado, debe retenerse un litro de
agua. &a tonicidad normal se mantiene a travs de la secreci'n de $ormona antidiurtica,
)ue conduce a una resorci'n de agua en los tbulos distales ! tubos colectores ! a la
elaboraci'n de una orina $ipert'nica o concentrada.
Hiperlipemia. &a ma!ora de %racciones lipdicas normalmente $allables en el plasma se encuentra
elevada en el SN. E"iste una relaci'n inversa ! variable entre el grado de $iperlipemia ! la
disminuci'n de la albmina plasm*tica. Entre las posibles e"plicaciones de la elevaci'n de las
concentraciones plasm*ticas de lipoprotenas est*n en su relativamente alto peso molecular ! la
consiguiente poca perdida de estas por la orina en comparaci'n con la albmina. 2a )ue las
lipoprotenas son importantes en el transporte de los lpidos, su aumento en el plasma tambin
puede in%luir en el nivel de los lpidos. 3na disminuci'n de la actividad de la liporpotein4lipasa
plasm*tica $a sido postulada en los ni5os con SN como %actor contribu!ente a la $iperlipemia.
Etiologa y clasificacin
El sndrome ne%r'tico 6SN7 se puede producir a cual)uier edad, pero su prevalencia es m*s
elevada en los ni5os )ue en los adultos. En los ni5os a%ecta con m*s %recuencia a los de 1,8 a #
a5os, la proporci'n de casos del se"o masculino al %emenino es de 2 a 1, la proporci'n en ambos
se"os se iguala en adolescentes ! adultos. Se produce proteinuria por las alteraciones %uncionales
de dos mecanismos- la barrera selectiva por tama5os permite )ue pasen molculas proteicas
grandes ! la barrera selectiva por carga no consigue retener las protenas de bajo peso molecular.
&a ma!ora 69:7 de los ni5os con ne%rosis presenta alguna %orma del sndrome ne%r'tico
idiom*tico- la en%ermedad de cambios mnimos se produce apro"imadamente en el ;8:, la
proli%eraci'n mesangial en el 8: ! la esclerosis %ocal en el 1:. En el 1: restante de los ni5os
con ne%rosis, este sndrome suele estar producido por algn tipo de glomerulone%ritis, sobre todo de
car*cter membranoso o membranoproli%erativo.
Signos y sntomas
El edema es el signo inicial ! el motivo de consulta en m*s del 9: de los casos. (l principio es el
palpebral ! se va generalizando !, en ocasiones, avanza a las serosas ! puede constituir un estado
de anasarca con ascitis. +errame pleural, pericarditis e $idrocele. El edema en genitales puede
llegar a ser mu! notable ! angustiable para el ni5o ! sus padres. En esta etapa, el paciente pierde
inters por el juego, se torna irritable ! ap*tico. Se acompa5a de oliguria, )ue guarda relaci'n con
la intensidad del edema, ! llega a ser in%erior a 1 ml por da. &a diuresis espont*nea o provocada
por el tratamiento $ace desaparecer el edema r*pidamente !, en ocasiones, origina una
trans%ormaci'n de las %acies con $undimiento impresionante de los ojos.
3n signo precoz de SN es una orina espumosa por las protenas. <tras caractersticas inclu!en la
anore"ia, el malestar, los p*rpados edematosos, el brillo retiniano, el dolor abdominal ! la prdida
de masa muscular. Se puede producir anasarca con derrame pleural ! ascitis.
1uede presentarse un edema %ocal )ue cursa con di%icultad respiratoria 6derrame pleural o edema
de laringe7, dolor tor*cico subesternal 6edema peric*rdico7, tume%acci'n escrotal, $inc$az'n de las
rodillas 6$idrartrosis7 ! aumento de permetro abdominal 6ascitis7. En los ni5os el dolor abdominal
se puede relacionar con el edema mesentrico. =on %recuencia el edema es m'vil 6se detecta en
los p*rpados por la ma5ana ! en los tobillos tras deambular7. El edema puede di%icultar la
valoraci'n de la prdida de masa muscular. Se pueden producir lneas blan)uecinas paralelas en
los lec$os ungueales por el edema subungueal.
&os adultos pueden tener $ipotensi'n, normotensi'n o $ipertensi'n, en %unci'n de los niveles de
angiotensina >>. Se puede producir oliguria o insu%iciencia renal aguda por la $ipovolemia ! la
reducci'n de la per%usi'n renal. En ni5os se puede desarrollar $ipotensi'n ortost*tica e incluso
s$oc?.
&a presencia de $ematuria es rara 68 :7 en cambio cerca del 8 : de los pacientes suele
encontrarse eritrocituria leve en la %ase activa de la en%ermedad.
=on %recuencia la tensi'n arterial es normal, aun)ue el 2 : de los casos se registra $ipertensi'n
de leve a moderada en el periodo inicial del tratamiento con corticosteroides.
Complicacions
El principal problema viene determinado por las consecuencias bio)umicas de la proteinuria grave.
3n SN prolongado puede producir de%iciencias nutricionales graves, incluida malnutrici'n proteica
)ue recuerda al ?@as$ior?or, pelos ! u5as %r*giles, alopecia, retraso del crecimiento,
desmineralizaci'n 'sea, glucosuria, $iperaminoaciduria de diversos tipos, depleci'n de A
B
,
Ciopatas, reducci'n del =alcio total, tetania e $ipometabolismo. Se puede producir una peritonitis
espont*nea ! e"iste elevada prevalencia de in%ecciones oportunistas. Se considera )ue esta gran
incidencia de in%ecciones guarda relaci'n con la prdida urinaria de inmunoglobulinas. &os
trastornos de la coagulaci'n con reducci'n de la actividad %ibrinoltica e $ipovolemia epis'dica
suponen un riesgo de trombosis 6sobre todo de la vena renal7. Se suele producir $ipertensi'n con
las consiguientes complicaciones cerebrales ! cardacas en los pacientes con diabetes o
en%ermedades del col*geno.
!alla"gos # la$o%ato%io
O%ina& El an*lisis de orina muestra en %ases iniciales una proteinuria intensa 6D2 g/m2/d o un
cociente protena/creatinina urinaria determinado al azar D27. El sedimento urinario suele contener
cilindros $ialinos, granulosos, grasos, creos o de clulas epiteliales. &a lipiduria se determina
realizando una tinci'n de Sud*n de los cilindros )ue contienen gr*nulos de lpidos, identi%icando
macr'%agos o clulas tubulares renales )ue contengan gotas de grasa 6cuerpos grasos ovales7 !
demostrando la presencia de cristales anisotropos 6cuerpos grasos birre%ringentes7 con
microscopio de polarizaci'n. Eambin se pueden producir $ematuria microsc'pica ! cilindros
$em*ticos en %unci'n de la causa de la glomerulopata. &os leucocitos son prominentes en caso de
en%ermedades e"udativas ! &ES. Se pueden reconocer %ibras de amiloide con microscopia
electr'nica en la ne%ropata de la amiloidosis.
El A
B
urinario suele estar elevado en la %ase de acumulaci'n del edema ne%r'tico, la concentraci'n
de Na urinaria suele ser in%erior a 1 mol/l 6cociente Na
B
/A
B
D 17. &a secreci'n de aldosterona est*
elevada en esta %ase, pero puede ser normal en otros momentos a pesar del edema mantenido.
&as concentraciones de nitr'geno ureico ! creatinina en suero varan en %unci'n del grado de
alteraci'n de la %unci'n renal.
Sang%& Se detecta $ipoalbuminemia mediante determinaci'n )umica o electro%oresis cuantitativa.
&a albmina suele ser F2,8 g/dl ! en ni5os a veces es F1 g/dl. En la orina se pierden determinadas
protenas transportadoras ! suelen disminuir los niveles de a4globulinas ! g4globulinas, de otras
inmunoglobulinas, de las $ormonas tiroideas ! de la corteza adrenal, de ceruloplasmina, de
trans%errina, de (S< ! de complemento.
&a lipemia se demuestra por el incremento en los niveles de colesterol ! triglicridos. 3nos niveles
de triglicridos D1 veces los normales se relacionan con una $ipoalbuminemia grave por aumento
de la producci'n de lpidos ! menor eliminaci'n de los mismos.
Son %recuentes las coagulopatas, )uiz* por la prdida urinaria de %actor >G ! G>> ! %actores
trombolticos 6urocinasa ! antitrombina >>>7 ! el aumento de los niveles sricos de %actor H>>>,
%ibrin'geno ! pla)uetas.
Diagnstico
El diagn'stico se sugiere ante las caractersticas clnicas ! los $allazgos de laboratorio ! se
con%irma con una biopsia renal. 1ara el diagn'stico $ace %alta una proteinuria grave, aun)ue la
distinci'n entre la proteinuria ne%r'tica ! no ne%r'tica es arbitraria. En cual)uier caso, las
en%ermedades )ue a%ectan de manera pre%erente a la vasculatura e"traglomerular, los tbulos o el
intersticio no producen $abitualmente una proteinuria mu! intensa.
&a insu%iciencia renal no suele ser un sntoma de presentaci'n en el SN, pero se puede producir
tras una en%ermedad prolongada. Sin embargo, los pacientes con SN debido a causas secundarias
tienen generalmente una insu%iciencia renal desde el principio o en %ases tempranas. &a presencia
de una intensa proteinuria en un paciente ne%rtico suele indicar )ue la en%ermedad est* avanzada
! se considera un signo ominoso.
Se debe descartar en los pacientes la presencia de en%ermedades sistmicas %recuentes 6diabetes
mellitus, amiloidosis, mieloma mltiple, &ES7. Si los pacientes re%ieren prdida de peso o son
ancianos, se deben descartar los procesos malignos ! un posible e%ecto %armacol'gico. <tras
causas de proteinuria en rango no ne%r'tico se recogen en el captulo 21#.
T%ataminto
Ambulatorio:
.educir ingesta de sal en la dieta
Edema leve o mederado- =lorotiazida 14# mg/?g/dia en dos tomas
Si $a! $ipopotasemia- Suplementos de cloruro potasico por via oral o espirinolactona 6048
mg/?g/dia, repartida en # dosis7.
Si el edema agudiza ! provoca di%icultad respiratoria el ni5o debe ingresar al $ospital
Intrahospitalario:
+renaje gravitatorio de li)uido
(ntes albmina >H, seguido de Iurosemida
Iurosemida 6142 mg/?g/ cada # $oras7 combinada con metolazona 6.24.# mg/?g/da en
dos tomas7.
En algunos casos albmina $umana al 28: 61 g/?g/da7 >H
1rednisona J mg/m
2
/2# $rs. 6dosis diaria7, repartido en 0 o # dosis durante el da.
El tiempo necesario para obtener la respuesta a la 1rednisona dura por termino medio dos
semanas.
Si el ni5o continua con proteinuria 62 B o m*s7 despus de un mes de administraci'n
continua ! diaria de 1rednisona, en varias dosis, se dice )ue la ne%rosis es resistente a los
esteroides ! es necesario practicar una biopsia renal para establecer la etiologa e"acta de
la en%ermedad.
=inco das despus de )ue la orina deje de contener protenas 6resultado negativo, indicios
o 1 B en la tira reactiva7, se cambia la dosis de 1rednisona a J mg/m
2
en das alternos,
administrando una dosis nica con el desa!uno. Esta pauta de tratamiento en das alternos
se contina durante 0 a J meses. =on el objetivo de mantener la remisi'n con una dosis
relativamente poco to"ica, evitando as las recidivas %recuentes ! la to"icidad acumulativa
de los corticoides administrados de %orma diaria.
P%onstico
El pron'stico depende de la causa. Se puede producir una remisi'n completa si el SN se debe a
una en%ermedad susceptible de tratamiento, algo )ue se produce en un 8: de los casos in%antiles
! con menos %recuencia en adultos. El pron'stico suele ser %avorable en los casos )ue responden a
esteroides 6v. m*s adelante en Eratamiento7. (lgunas en%ermedades causantes de SN remiten de
%orma espont*nea, incluso despus de 8 a5os.
En todos los casos el pron'stico empeora por las in%ecciones, la $ipertensi'n, la azoemia
signi%icativa, la $ematuria o las trombosis de las venas cerebrales, pulmonares, peri%ricas o
renales. &a incidencia de recidivas es alta en los pacientes trasplantados por /EIS, &ES,
ne%ropata por >g( !, sobre todo, por /N.1 tipo >>, siendo menos %recuente en la de tipo >. Eambin
se producen recidivas en pacientes trasplantados por /NC ! /N proli%erativa mesangial.