UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FLAVIA RAQUEL ROSSI

Tecnologias leves nos processos gerenciais
do enfermeiro:
contribuio para o cuidado humanizado.















Porto Alegre
2003



1
FLAVIA RAQUEL ROSSI











Tecnologias leves nos processos gerenciais do
enfermeiro:
contribuio para o cuidado humanizado





Dissertao apresentada ao Curso de
Mestrado em Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, como requisito parcial para a
obteno do ttulo de MESTRE em
ENFERMAGEM.




Orientadora: Profa. Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima





Porto Alegre
2003
2


















R831t Rossi, Flavia Raquel
Tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro :
contribuio para o cuidado humanizado / Flavia Raquel
Rossi ; orient. Maria Alice Dias da Silva Lima. Porto Alegre,
2003.
118 f.

Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem. Curso
de Mestrado em Enfermagem, 2003.

1. Cuidados de enfermagem : organizao e administrao. 2.
Servios de enfermagem. 3. Administrao de servios de sade.
4. Relao enfermeiropaciente . I. Lima, Maria Alice Dias da
Silva. II. Ttulo.
HLSN 710
NLM WY 105










Catalogao por Celina Leite Miranda (CRB-10/837).











3

FLAVIA RAQUEL ROSSI



Tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro:
contribuio para o cuidado humanizado.


Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado em Enfermagem da Escola
de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito
parcial para obteno do Ttulo de Mestre em Enfermagem.


Aprovada em Porto Alegre, 20 de outubro de 2003.

BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Profa. Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima (orientadora)




_______________________________________________
Prof. Dr. Wilson Danilo Lunardi Filho





_______________________________________________
Prof. Dra. Clarice Maria DallAgnol




_______________________________________________
Prof. Dra. Agnes Olschowsky







4



AGRADECIMENTOS




Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima, pela dedicao dispensada nos
momentos de orientao desse trabalho e principalmente por acolher-me e
compartilhar comigo o caminho;
Aos doutores Wilson Lunardi Filho, Clarice DallAgnol e Agnes Olschowsky
pelas colaboraes importantes ao projeto apresentadas no exame de qualificao;
Aos meus colegas de mestrado pela convivncia. Estar com cada um de
vocs, com certeza me fez uma pessoa melhor;
Cleciane Simsen, pela companhia nas viagens entre Caxias e Porto Alegre,
pela partilha dos momentos de cansao, de ansiedades e tambm de risos;
Terezinha Catelli, pela dedicao e amizade demonstradas ao emprestar-
me seus olhos, seus ouvidos e doar seu tempo, auxiliando-me na coleta de dados;
s enfermeiras participantes do meu estudo, pelo desprendimento, confiana
e colaborao. Gostaria de poder nomin-las, porm como isso no possvel,
sintam-se reconhecidas individualmente;
minha famlia e de forma especial a Walmor e Elaine, meus pais, por
entenderem minha ausncia em momentos de convvio e por acreditarem em mim;
A todas as pessoas que estiveram comigo na minha trajetria, o meu
reconhecimento. Com certeza tem um pouco de cada uma nesse trabalho e no que
sou hoje.


5
























todos ns fica um pedido:

Sejamos atentos, pois
a vida retira-se de cada vez que a preocupao com o que morre maior do que a
preocupao com o que vive (COLLIRE, 1989, p. 238).
6

RESUMO


O estudo tem por objetivo identificar a utilizao das tecnologias leves nos
processos gerenciais do enfermeiro e sua interferncia na produo do
cuidado.Entende-se por tecnologias leves as tecnologias das relaes, como o
acolhimento, o vnculo, a autonomizao, responsabilizao, entre outros. Trata-se
de um estudo de caso de abordagem qualitativa, cujos sujeitos do estudo foram
enfermeiros do setor de internao de um hospital geral. A coleta de dados foi
realizada atravs da observao livre, no perodo de dezembro de 2002 a fevereiro
de 2003 e os dados foram analisados atravs da abordagem dialtica e classificados
em estruturas de relevncia. A anlise de dados permitiu identificar o acolhimento e
o vnculo como tecnologias leves presentes no universo gerencial do enfermeiro. No
entanto, foram observadas tambm situaes de no acolhimento e ausncia de
vnculo, tendo em vista que o uso das tecnologias leves acontece de forma distinta
para os diferentes sujeitos envolvidos nos processos de trabalho, assim como nos
diferentes momentos de interaes entre eles. Esse fato imprime caractersticas
dinmicas, de irregularidade e contraditoriedades nos processos de trabalho em
sade, assim como no cuidado enquanto resultado esperado desses processos.
Concluiu-se que o enfermeiro produz e promove o cuidado humanizado ao utilizar as
tecnologias leves. So propostas intervenes direcionadas a possibilitar reflexes
pertinentes aos processos de trabalho, com o objetivo de subsidiar os processos
gerenciais do enfermeiro com elementos teis humanizao do cuidado.
Descritores: cuidados de enfermagem/ organizao e administrao; servios de
enfermagem; administrao de servios de sade; relao enfermeiro paciente.
7
ABSTRACT


This study aims the identification of the use of soft technologies in the management
process of the nurses and its interference in producing care. It is understood by soft
technologies: the technologies of the relationships, as the welcoming, the link,
autonomy, responsibility, among others. This is a study of a qualitative case, in which
the individuals involved were nurses in a sector of hospitalize of a public hospital.
The data collection was the result of free observation, during the period of December
2002 to February 2003 and were analyzed through a dialectics view and classified in
relevant structures. This analysis allowed the identification of the welcoming and the
link with the soft technologies present in the management universe of the nurse.
However, situations of non welcoming and absence of a link were observed, since
the use of soft technologies happens in distinct ways for different kinds of the
individuals involved in the work process, as well as in different moments of interaction
among them. This fact shows dynamical features, of irregularities and contradictories
in the processes of health works, as well as in the care, as an expected result of
those processes.It was concluded that the nurse creates and promotes a humanized
care with the use of soft technologies. Some actions were proposed in order that
important reflections upon the work process be possible, with the aim of subsidizing
the management processes of the nurse with useful elements for the humanized
care.
Descriptors: nursing care / organization and administration; nursing services; health
services administration; nurse paciente relations.

8
RESUMEN


Este estudio tiene por objetivo la utilizacin de tecnologas livianas en los procesos
gerenciales del enfermero y su interferencia en la produccin del cuidado. Es
entendido por tecnologas livianas de las relaciones el acogimiento, vinculo,
autonomizacin, responsabilizacin entre otros. Tratase de un estudio de caso de
abordaje de la calidad, cuyos individuos del estudio eran enfermeros de un sector de
internacin de un hospital general. La coleta de datos fue realizada a travs de una
observacin libre, desde Diciembre de 2002 hasta Febrero de 2003 y eses datos
fueran analizados a travs de una abordaje dialctica e clasificados en estructuras
de relevancia. El anlisis de datos permiti identificar el acogimiento y el vinculo
como tecnologas livianas presentes en el universo gerencial del enfermero. Mientras
tanto, fueran observadas tambin situaciones de no acogimiento y ausencia de
vinculo, una vez que el uso de las tecnologas livianas acontece de forma distinta
para los diferentes individuos involucrados en los procesos del trabajo, as como en
los diferentes momentos de internaciones entre ellos. Ese facto imprime
caractersticas dinmicas, de irregularidades e contradictoriedades en los procesos
de trabajo de la salud, as como en el cuidado en cuanto resultado esperado de eses
procesos. Fue concluido que el enfermero produce e promove el cuidado
humanizado al utilizar las tecnologas livianas. De esta manera, estn siendo
sugeridas intervenciones dirigidas para posibilitar reflexiones pertinentes a los
procesos de trabajo, con el objetivo de subsidiar los procesos gerenciales del
enfermero con elementos tiles a la humanizacin del cuidado.
9
Descriptores: atencion de enfermeira/organizacon e administracon; servicios de
enfermeira; administracon de los servicios de salud; relaciones enfermeiro
paciente.






















10


SUMRIO


1 INTRODUO.......................................................................................................... 12
2 A CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO E SUA FUNDAMENTAO
TERICA.................................................................................................................

21
2.1 PROCESSOS DE TRABALHO EM SADE........................................................... 21
2.2 TECNOLOGIAS EM SADE.................................................................................. 32
2.3 GERENCIAMENTO DO CUIDADO........................................................................ 40
2.4 OBJETIVO.............................................................................................................. 47
3 METODOLOGIA....................................................................................................... 49
3.1 CARACTERIZAO DO ESTUDO........................................................................ 49
3.2 EXPLORAO DO CAMPO ................................................................................. 50
3.3 LOCAL DO ESTUDO............................................................................................. 51
3.4 O TRABALHO DE CAMPO.................................................................................... 54
3.5 ANLISE DOS DADOS ......................................................................................... 60
4 A UTILIZAO DAS TECNOLOGIAS LEVES NOS PROCESSOS GERENCIAIS
DO ENFEMEIRO...................................................................................................... 62
4.1 O ACOLHIMENTO NOS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO........... 64
4.1.1

A centralidade dos indivduos nos processos de trabalho ........................... 65
4.1.2 A escuta e a resolutividade das aes do enfermeiro.................................. 76
4.1.3 Respeito ao indivduo, a sua historicidade e autonomia.............................. 82
4.2 O VNCULO E OS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO.................... 93
5 CONSIDERAES FINAIS...................................................................................... 103
11

REFERNCIAS ...........................................................................................................

111
ANEXO - APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA .............................. 117
APNDICE - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................ 118


12

1 INTRODUO


O contexto atual, caracterizado por rpidas mudanas, est exigindo dos
indivduos, das organizaes e estabelecimentos
1
nos diferentes segmentos da
sociedade, respostas diferenciadas no que diz respeito efetividade dos servios
prestados. Na rea da sade, e mais especificamente no mbito da enfermagem,
essa efetividade parece estar associada, no s a macro resultados sociais,
econmicos e polticos, como tambm e principalmente s questes do micro
espao pertinente ao cotidiano. Esse espao em que ocorre a relao do enfermeiro
com o usurio e com outros profissionais de diferentes equipes existentes no cenrio
hospitalar constitui e imprime determinadas caractersticas no processo de trabalho
da enfermagem.
importante considerar que muitas situaes relativas problemtica do
trabalho em enfermagem acompanham minha trajetria profissional e delas
decorrem inmeras inquietaes, que se transformaram em temtica para este
estudo. Entre elas esto: a insistncia de alguns enfermeiros em perpetuarem a
concepo dicotmica entre o cuidar e o administrar; a visualizao da prtica
administrativa desses profissionais ainda muito burocratizada e tecnicista, com
pouco potencial crtico sobre esse aspecto; a dificuldade dos enfermeiros em lidarem
com suas equipes, a dificuldade dos enfermeiros e das equipes em lidarem com o

1
Tendo em vista a pouca utilizao do termo estabelecimento e a existncia de diferentes
entendimentos no que se refere tambm utilizao dos termos instituies e organizaes , foi
adotado o referencial de Baremblit (1998) para enquadrar o hospital - espao de pesquisa desse
trabalho como estabelecimento. Baremblit considera que instituio uma lgica, uma srie de
prescries ou leis que informam, do sentido, objetivos e direo s organizaes. Por sua vez, uma
organizao est composta por unidades menores, de naturezas diversas, que so os
estabelecimentos. Transpondo isto para a rea da sade, o hospital um estabelecimento que faz
parte de uma grande organizao, o Ministrio da Sade, que por sua vez realiza uma grande
instituio que a Instituio da Sade.
13
usurio no sentido de atenderem suas reais necessidades; a deficincia na
comunicao existente nas prticas de enfermagem e na rea da sade como um
todo; falta de envolvimento/comprometimento por parte de alguns enfermeiros,
tcnicos e auxiliares com o resultado final da assistncia; preocupao dos
graduandos em enfermagem ao se depararem com os contedos das disciplinas de
Administrao aplicada Enfermagem como se fossem um mundo parte ou um
apndice aos contedos direcionados instrumentalizao do cuidado.
Essas inquietaes trazem tona a inadequao, existente em algumas
situaes inerentes aos processos de trabalho em sade, direcionando para a
necessidade de mudanas do contexto que contemplem o usurio como centro e o
trabalho coletivo como o grande sustentador desse processo, nele estando incluso
o trabalho de enfermagem.
Relativo ao trabalho da enfermagem, Alves (1998) salienta que o cuidado
direto ao usurio, prestado por enfermeiros, fato raro nos servios de sade
brasileiros. Para isso, os argumentos vo desde a insuficincia de profissionais no
mercado, incapacidade financeira das organizaes de arcar com o custo do
profissional e at mesmo resistncia do enfermeiro em executar o trabalho que
realizado por tcnicos e auxiliares.
De forma complementar, Peduzzi (1998) aponta para o fato de que ao
enfermeiro cabe a responsabilidade de garantir a qualidade de assistncia prestada
pelos auxiliares e tcnicos de enfermagem. Pires (1998), refere-se a esse assunto
salientando que o enfermeiro faz a gerncia do trabalho dos demais membros da
equipe.
Essas idias apontam para um trabalho em que o enfermeiro atua alm da
relao individual com o usurio, deixando transparecer o carter coletivo e de
14
responsabilizao do enfermeiro tambm pelas atividades dos demais componentes
da equipe de enfermagem. Diante disso, considero que, na maioria dos cenrios de
sade brasileiros, os enfermeiros fazem a gerncia
2
da assistncia ou do cuidado.
No entanto, o chamamento cada vez mais acentuado para os aspectos de
gerenciamento ainda imprime um estado de conflito, de inadequao e impotncia
em alguns profissionais, pela constatao de que o seu trabalho possui mltiplas
dimenses.
Nas dimenses relativas ao gerenciamento e ao cuidado, esse conflito parece
ter origem em duas concepes. A primeira que se relaciona manuteno de um
cuidado quase que ilhado ou sacralisado, partindo muitas vezes de aes
mecanizadas, fragmentadas, mais individuais do que coletivas, com nfase na ao
direta do profissional com o usurio, desconectada, muitas vezes, de uma reflexo
prvia ou mais ampla, e de um envolvimento maior com a continuidade e com o
contexto em que esse cuidado ocorre.
A segunda concepo diz respeito forma de administrao tambm
mecnica, direcionada, tendo como foco o funcionamento dos setores dos
estabelecimentos hospitalares e dos seus recursos, como se esses contemplassem
um fim em si mesmos e no fossem sustentculos e meios para a produo e
manuteno do cuidado.
Apesar dessas consideraes, o enfermeiro est transpondo esse paradoxo,
de forma lenta, porm persistente, sendo essa afirmao tambm enfatizada por

2
As palavras administrao, gerncia e gesto aparecem em ordem cronolgica ao longo dos
tempos, e ainda hoje so utilizadas, em algumas instncias, como sinnimos (MOTTA, 1995). No
entanto, especificamente na rea da sade brasileira existe uma clara distino dos termos gesto e
gerncia. Gesto a apropriao do comando de um Sistema de Sade e gerncia consiste em ter a
responsabilidade pela administrao de uma unidade ou rgo de sade que presta servio ao
sistema. (BRASIL,1996). Dessa forma o termo GERNCIA ser utilizado por ser pertinente
atividade do enfermeiro na instncia de um setor hospitalar - cenrio de investigao deste trabalho.

15
Ferraz (1995), ao afirmar que nas ltimas dcadas as prticas administrativas do
enfermeiro esto estabelecendo relaes orgnicas - integradas com o cuidado.
Parece-me que os desajustes ainda existem em funo de uma idealizao da
profisso do enfermeiro que est aqum da nossa realidade social, tendo em vista
que na atualidade so necessrios profissionais que, ao mesmo tempo entendam
profundamente do cuidado, mas que saibam garanti-lo e execut-lo, no s beira
de um leito hospitalar, mas em todas as instncias do processo de trabalho em
sade.
Para tanto, importante salientar que o cuidado concebido nesta pesquisa,
como um ato individual que prestamos a ns mesmos, desde que
adquirimos autonomia mas , igualmente, um ato de reciprocidade
que somos levados a prestar a toda a pessoa que, temporariamente
ou definitivamente tem necessidade de ajuda (COLLIRE, 1998,
p.235).

No mbito da reciprocidade aparece o cuidado profissional o cuidado de
enfermagem, que necessita cada vez mais situar-se no contexto da VIDA, que lhes
d seu real significado. Mais especificamente deve situar-se no processo de vida e
morte diante do qual o homem, ou grupos humanos so colocados a cada dia,
durante toda a sua existncia. Para a sustentao desse contexto de VIDA
necessrio considerar duas formas de cuidado: os cuidados habituais e cotidianos
relacionados manuteno e desenvolvimento da vida e os cuidados de reparao
ou tratamento da doena (COLLIRE, 1989). Saliento que, esse ltimo impregnou
de tal forma os ambientes prprios ao cuidado em funo do modelo bio-mdico de
assistncia que, embora com algumas flexibilizaes, ainda realizado isolando o
indivduo do seu meio, do seu grupo de insero e at mesmo de si prprio.
A ateno a esses aspectos de fundamental importncia ao ser considerado
o gerenciamento do cuidado, tendo em vista que os dois tipos de cuidado no se
16
excluem mutuamente. Ambos devem ser foco das aes gerenciais do enfermeiro e
constantemente considerados diante s situaes que exigem prestao de
cuidados.
Para dar conta desse cuidado o enfermeiro deve inserir-se nos espaos que
lhe dizem respeito, quer seja junto ao usurio ou s equipes de sade, de forma
consciente e direcionada s necessidades especificas dos sujeitos para que sejam
considerados/cuidados em sua totalidade e no apenas em suas partes.
urgente a reorganizao da lgica do gerenciamento em enfermagem, que
no cabe mais dentro da viso taylorista de administrao
3
e no modelo de
assistncia guiado principalmente pelas expectativas mdicas e institucionais, assim
como pelas expectativas dos prprios enfermeiros. Essa viso continua incentivando
e incorporando, no trabalho da enfermagem, a superviso, o controle e o exerccio
do poder, no como meios para o cuidado, mas como fins em si mesmos, acabando
por delimitar uma certa excluso, ou o desempenho de papis secundrios dos
usurios e trabalhadores no cenrio da sade.
Essas idias encontram ressonncia em Ferraz (1995) quando salienta que
h a necessidade de se operar a des-construo do estilo da gerncia cientfica
4
,
apontando para coisas simples e valiosas da enfermagem como elementos dessa
des-construo.

3
O termo Taylorismo advm da Teoria Cientfica da Administrao que tem como maior expoente
Frederick Winslow Taylor (11856-1915) e como proposta bsica o aumento da produo pela
eficincia do nvel operacional nos processos de trabalho ( KURCGANT, 1991). importante
salientar, em funo do objeto deste estudo, que os pontos crticos dessa teoria so: o aspecto
mecanicista que caracteriza o homem como uma pea de uma engrenagem e no como um ser
humano; a no considerao da dimenso expressiva dos grupos e o seu potencial prescritivo e
normativo.
4
Conforme Ferraz (1995), a gerncia cientfica tem o objetivo de reduzir o trabalho a um aspecto
controlvel, tornando tudo normatizado, desde a prestao de servios at o comportamento das
pessoas. uma ttica imprimida para exercer um controle eficiente que tenta diminuir ou eliminar os
vnculos sociais revelando-se excelente instrumento de dominao.
17
Concordando com a autora incluo a ateno, a escuta e o reconhecimento
efetivos e diferenciados feitos pelo enfermeiro ao usurio e s suas equipes como
um exemplo de coisas simples e valorosas. Essas coisas simples, acopladas aos
outros conhecimentos existentes na rea da sade podem transformar as prticas
mecanicistas e burocrticas em prticas mais sensveis s necessidades dos
indivduos. Nesse mbito, o usurio poder ter um espao realmente focado no seu
cuidado e o trabalhador poder ter espaos mais dinmicos, de autonomia, de
aprendizado e construo contnuos.
A ateno direcionada necessidade do indivduo (cuidador ou ser cuidado)
em dar sentido sua vida, em poder construir-se ao mesmo tempo em que constri
o meio, pode ser um determinante para a humanizao do cuidado, pois esse
indivduo ao sentir-se sujeito do processo onde est inserido poder ir ao encontro
da sua prpria humanidade, assim como poder manifest-la em forma de aes
que traduzam o cuidado humanizado.
Neste estudo, o termo humanizado contm a concepo encontrada em
Freire (1996, 2000) que considera a humanizao como proveniente de uma relao
dialgica entre homens que proporcione o desenvolvimento de cada um, na qual a
individualidade, as crenas, as caractersticas pessoais, a linguagem, entre outras
coisas, so respeitadas.
Refletindo um pouco mais sobre esse contexto, questiono: Como podemos
falar em cuidado humanizado se perpetuamos a idia de reduo dos sujeitos
humanos, quer sejam produtores ou receptores do cuidado, condio de
instrumentos dos estabelecimentos e das organizaes, transformados em recursos
ou objetos? Podemos afirmar que produzimos cuidado humanizado, sendo que se
percebe ainda em muitas realidades que os prprios trabalhadores/cuidadores se
18
vem desprovidos dessa dimenso humanizada? Como podemos garantir um
cuidado humanizado ao usurio se o prprio cuidador no se v e no se sente
respeitado nessa dimenso?
Sobre esse tema, Campos (1997) ressalta que o desafio da nossa poca
governar para produzir sujeitos. E, produzir sujeitos implicaria em deixar que a
sensibilidade, o desejo e as necessidades dos mesmos penetrassem em todos os
poros da organizao de tal forma que todos viessem a sentir respeito, autonomia,
justia, tica e liberdade !
No entanto importante lembrar que esses atributos so construdos
cotidianamente e Lunardi (1998) enfatiza esse aspecto quando afirma que no
nascemos ticos e sim, nos tornamos ticos a partir do nosso prprio
desenvolvimento. Creio ser possvel incluir tambm o respeito, a justia, a autonomia
e a liberdade nesse olhar pois esses atributos vo crescendo, ou no, conforme o
indivduo transita e coloca-se nos repetidos encontros que tem com outros
indivduos, atravs de flexibilizaes, de ocupao e desocupao de espaos, da
aceitao das diferenas, da valorizao de potenciais, entre tantas outras coisas.
possvel que a fonte do cuidado humanizado esteja no engajamento do
enfermeiro em trabalhar propostas que contenham essa concepo, sendo
necessrio para isso, que ela seja reconhecida como possvel pelos profissionais e
considerada enquanto contribuinte na formao de espaos desafiadores, ricos em
alternativas e criatividade.
Diante disso imprescindvel a utilizao de tecnologias
5
diferenciadas para
as diversas situaes que emergem dos processos de trabalho em sade e que

5
O conceito utilizado neste trabalho o de Mendes Gonalves (1994,p.32) que define tecnologia
como um conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produo de
servios, a rede de relaes sociais em que seus agente articulam sua prtica em uma totalidade
social.
19
sejam capazes de aproximar os indivduos e conduzi-los busca da satisfao das
necessidades existentes.
Sob esse prisma, a utilizao de diferentes tecnologias pode qualificar as
aes do enfermeiro e proporcionar uma mudana na essncia dessas aes que
ainda hoje, centralizam-se no o que e como se faz. necessrio incluir na
essncia da ao profissional outros dois quesitos traduzidos por em nome de
que/quem e porque as aes so realizadas. Essa incluso pode imprimir uma
performance nas aes do enfermeiro, no sentido de abertura de novas e maiores
possibilidade de interveno na assistncia e da concretizao do real campo para o
cuidado.
Est claro, diante disso, que necessrio um processo diferenciado tanto de
gesto quanto de gerenciamento, apoiado em valores mais flexveis, inovadores e
humanos, assim como na integrao de novos conceitos e conhecimentos prtica
da enfermagem que resultem em espaos mais frteis ao cuidado, que reconheam
e acolham os indivduos (foco e sujeitos do cuidado), quer sejam eles cuidadores ou
seres cuidados.
As questes levantadas conduzem reviso de conceitos inerentes
profisso e fornecem elementos para anlise do exerccio profissional, a partir do
momento que permite uma visualizao ampliada do gerenciamento em
enfermagem, com desafios para novas possibilidades do fazer e principalmente por
no admitir outro foco, que no o indivduo, como centralidade dos processos
gerenciais do enfermeiro.
Para o entendimento e contextualizao desses processos gerenciais torna-
se necessria uma fundamentao terica que, alm de ampliar a visibilidade do
tema, permita discusses de aspectos essenciais para a ao gerencial do
20
enfermeiro e sua associao com o cuidado humanizado. Dessa forma, os
processos de trabalho em sade, as tecnologias em sade e o gerenciamento do
cuidado sero abordados no prximo captulo como os pilares fundamentais deste
estudo.
















21
2 A CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO E SUA FUNDAMENTAO
TERICA


Nesse captulo apresentada a construo do objeto de estudo e do
referencial terico que lhe d sustentao.
Os processos de trabalho em sade, as tecnologias em sade e o
gerenciamento do cuidado so os trs tpicos que compem este captulo e levam
ao entendimento do contexto relativo aos processos gerenciais do enfermeiro.


2.1 PROCESSOS DE TRABALHO EM SADE


Ao abordar os aspectos relativos aos processos gerenciais do enfermeiro so
oportunas algumas consideraes relativas ao trabalho em sade, assim como
anlise e descrio dos espaos do cotidiano, onde ocorrem as relaes do
enfermeiro com o usurio e com os profissionais pertencentes equipe de sade,
tendo em vista que os mesmos reproduzem ou modificam os processos de trabalho
e os modelos de assistncia, dos quais emanam diferentes possibilidades do cuidar.
De forma condensada, porm bastante didtica e abrangente, Pires (1999,
p.32) explica o processo de trabalho da seguinte forma:
O processo de trabalho dos profissionais de sade tem como
finalidade a ao teraputica de sade; como objeto o indivduo
ou grupos doentes, sadios ou expostos a risco, necessitando
medidas curativas, preservar a sade ou prevenir doenas; como
instrumental de trabalho os instrumentos e as condutas que
representam o nvel tcnico do conhecimento que o saber de
sade e o produto final a prpria prestao da assistncia de sade
que produzida no mesmo momento que consumida.

22
importante salientar que, no presente trabalho, h um olhar especial sobre
dois dos componentes desse conceito. O primeiro constitui-se da utilizao de
instrumentais de trabalho, especificamente das tecnologias nas aes gerenciais do
enfermeiro e o segundo o resultado dessa utilizao na concretizao do cuidado
ao usurio.
No sentido de fundamentar e aprofundar o entendimento das definies
expostas, cabe salientar que o trabalho pode ser definido como uma ao cotidiana,
que coloca homens em relao com outros homens e com a natureza, dentro de um
determinado processo social e histrico (MENDES GONALVES, 1992).
Peduzzi (1998) acrescenta essa definio que o trabalho uma atividade
genrico-social quando til para os indivduos, cumpre uma funo social e leva
em conta a satisfao das necessidades sociais em tempo socialmente necessrio
para produzi-lo .
Alm disso, o trabalho em sade considerado como sendo da esfera no
material, que se completa no ato de sua realizao e portanto a objetividade e a
subjetividade lhe so inerentes, tendo em vista que o objeto que o constitui so
seres humanos e conseqentemente as intervenes tcnicas (saberes e materiais)
sero sempre permeados por relaes interpessoais (PIRES,1998; PEDUZZI, 1998).
O trabalho em sade visto tambm como um trabalho em servios e como
tal atende a dois aspectos. O primeiro o de preservar, respeitar e reconhecer a
particularidade, a individualidade, a variabilidade das situaes e necessidades dos
usurios e o segundo o de estar de acordo com certas regras, regulamentos e
valores gerais, sendo oportuno salientar que somente ser bem sucedido se produzir
o equilbrio entre os dois aspectos. Dentro dessa viso, as prticas de sade tm um
carter peculiar , podendo ser feita uma distino entre processo de trabalho e
23
processo de produo. Enquanto processo de produo diz respeito ao mbito
macroestrutural, o processo de trabalho diz respeito ao mbito microestrutural,
relacionando-se com a esfera da ao humana, da realizao concreta, do exerccio
cotidiano do trabalho (PEDUZZI, 1998).
As abordagens feitas podem ser facilmente associadas com a concepo de
Merhy (1997a) que considera o processo de trabalho um jogo entre produo,
consumo e necessidades dos indivduos e que na rea da sade, de forma muito
particular, produz atos de sade que perseguem a produo do cuidado.
O mesmo autor salienta que os processos de trabalho, embora tenham bases
mecanicistas, possuem resultados que dependem das relaes entre os indivduos
e, sendo assim, considera os processos de trabalho como resultado da interao de
dois componentes, os quais denomina: trabalho vivo e trabalho morto.
O trabalho vivo situa-se na dimenso do cotidiano e constitui-se das aes
propriamente ditas executadas pelos trabalhadores de sade na sua relao com o
usurio. O trabalho vivo faz parte do trabalho que instituinte, ou seja, aquele que
estabelece, que cria, que est em processo e em ao. Nessa dimenso so
operacionalizadas as noes de autonomia e auto-governo dos indivduos, pois o
trabalhador de sade pode simplesmente fazer uso do que lhe apresentado ou
ento exercer variaes sobre aquilo que lhe dado. No trabalho vivo h a
preservao de um espao de julgamento, de deciso, de processo reflexivo, de
integrao, de intencionalidade, de utilizao de saberes especficos para situaes
em particular que se apresentam na ateno ao usurio (MERHY 1997a; PEDUZZI,
1998).
O trabalho morto, por sua vez, composto por todos os elementos que esto
envolvidos nos processos de trabalho, como ferramentas ou matria-prima, assim
24
como tambm por componentes vinculados ao saber e ao modo de atuar dos
profissionais envolvidos no trabalho e resultado de um trabalho humano anterior. O
conjunto dos componentes citados definem a dimenso tecnolgica do trabalho
morto, porm o saber e o modo de atuar dos indivduos do sentido ou no razo
instrumental do equipamento utilizado (MERHY, 1997a).
Embasado nas idias expostas, o processo de trabalho em sade caracteriza-
se como um espao de relao e de movimento constante entre o trabalho morto e o
trabalho vivo, onde ambos so concomitantemente condicionantes e condicionados.
O cuidado, por sua vez, enquanto parte desse processo e reconhecido como uma
relao usurio/trabalhador, concretiza-se no espao do trabalho vivo.
Esse entendimento fonte de preocupao no momento em que feita a sua
associao com a humanizao do cuidado, tendo em vista que nos espaos do
trabalho vivo ainda esto presentes os resqucios mecanicistas, fragmentados, e
bem estruturados que demonstram uma certa invaso, impregnao ou soberania
do trabalho morto sobre o vivo. Em muitas circunstncias o trabalho enquadra-se
como vivo apenas por se caracterizar na relao direta usurio/trabalhador, porm
continua tendo uma sustentao tecnolgica provinda do trabalho morto. A utilizao
de equipamentos e tcnicas como ponto mximo da teraputica, algumas rotinas
dissociadas das necessidades dos usurios e os trabalhos individualizados de
diferentes profissionais ainda existentes em alguns estabelecimentos hospitalares
podem ser citados como exemplo.
A esse respeito Merhy (1997a) salienta que o auto-governo, citado
anteriormente, est marcado pela ao do trabalho vivo em ato dos trabalhadores de
sade sobre o que lhe ofertado como trabalho morto e as finalidades que
perseguem. Ainda alerta para o fato de que o trabalho morto
25
inclusive captura o trabalho vivo em ato, de tal modo que ele pode
no conseguir exercer nenhuma ao de forma autnoma, ficando ,
assim, completamente amarrado na lgica do trabalho morto
expresso por algumas das dimenses tecnolgicas (MERHY, 1997a,
p.84-85).

O mesmo autor acrescenta que o trabalho vivo estar sendo no s
comandado por uma parte do trabalho morto contido no universo tecnolgico, como
tambm pelo modo como se constroem socialmente as necessidades dos usurios e
as maneiras de satisfaz-las. Segundo ele, embora o trabalho vivo em ato esteja
sendo quase que plenamente capturado por foras institudas, ainda tem espao
para exercer variaes por se tratar de um trabalho que acontece no exato momento
em que ocorre a relao usurio/trabalhador, onde inevitavelmente aparece o campo
da subjetividade humana.
Nesse aspecto, as diferenas individuais, os diferentes nveis de ateno
sade, as diferentes dimenses do conhecimento e as diferentes
tecnologias/instrumentos que deveriam servir para a construo de processos de
trabalho dinmicos, flexveis e criativos, ainda no esto sendo satisfatoriamente
utilizados nas situaes do cotidiano, no sendo consideradas quer seja em nvel de
gerenciamento ou em nvel individual (usurio ou trabalhador de sade), como
aspectos positivos para a construo de melhorias de processos de trabalho que
possam contribuir para o cuidado humanizado.
A prtica nos mostra isso atravs do no aproveitamento, por parte do
enfermeiro, das ricas oportunidades de melhorias, resolutividade e crescimento
pessoal e profissional existentes nas relaes cotidianas, resultantes dos vrios
encontros feitos com o usurio e com a equipe. Os contatos, embora possam
acontecer entre os mesmos indivduos, se fazem em momentos e situaes
diferentes, sendo portanto, sempre novos. O que parece estar fixo na ao
26
profissional a defasagem de atualizao e contextualizao dos diferentes
momentos. Parece haver uma dificuldade, uma acomodao e uma certa
passividade de alguns profissionais diante da necessidade de reciclar a sua prtica,
de buscar novas tecnologias, novas formas de fazer e principalmente novas formas
de ser no trabalho. Essa dificuldade normalmente aparece atravs de
posicionamentos conservadores, normticos
6
e verbalizaes como sempre foi
assim , sempre funcionou dessa maneira , entre outras tantas .
Esses posicionamentos so provenientes de uma mescla de fatores, incluindo
a subjetividade dos profissionais, os resqucios da historicidade da profisso de
enfermagem marcada entre tantas outras coisas pela subalternidade, e ainda outras
que advm de questes organizacionais e dos modelos de assistncia e
administrativos impressos nos estabelecimentos de sade.
Sobre esse aspecto, Merhy (1997a) alerta para o fato de que, determinados
tipos de organizaes (estabelecimentos) tm como misso controlar o auto-governo
dos indivduos, com o receio de que haja uma alterao na lgica de seu
funcionamento. Ao mesmo tempo enfatiza que a construo de tecnologias para a
ao do trabalho vivo em ato, assim como para a gesto desse trabalho, abrem
espaos interrogadores e de ruptura dos processos institucionalizados,
transformando o processo de trabalho em lugar estratgico de mudana. Enfatiza
ainda, que a gesto seria o campo tecnolgico capaz de dar plasticidade s
organizaes no sentido de elaborao de solues condizentes para cada
problema novo que possa surgir.
relevante nesse momento, fazer a associao do exposto pelo autor com a
realidade e prtica do enfermeiro, que atua preponderantemente na gerncia de

6
Normose: forma empobrecida, acomodada, alienada, pouco consciente dos indivduos se colocarem
diante da vida (CREMA, 1995).
27
unidades ou setores de estabelecimentos de sade. Nesse aspecto importante
tambm considerar o papel do profissional nessa questo e salientar que nem
sempre os enfermeiros esto aptos ou tm o desejo de romperem com os processos
institucionalizados. Deve-se levar em conta que os aspectos concretos e
estruturados do segurana aos indivduos, sendo prprio aos seres humanos o
receio e a resistncia em se desestabilizarem e lanarem-se rumo a novos
caminhos.
Feitas essas consideraes cabe tambm fazer referncia s definies
utilizadas no presente trabalho, pois os termos gesto e organizaes nos deixam
um pouco distantes da concretude necessria para a construo de novos
processos de trabalho. Esses termos nos reportam para uma dimenso macro
estrutural, ampla, e que, mesmo baseadas nas necessidades de sade existentes
nos diferentes contextos de ao, aparecem muitas vezes distantes, ou com pouca
fora de penetrao no cotidiano.
As diretrizes advindas dessas instncias ,como por exemplo, os programas e
polticas de sade provenientes do Ministrio da Sade ou mesmo aqueles
elaborados em nveis regionais e locais assim como as polticas prprias de cada
estabelecimento de sade, so vitais e imprescindveis para a fundamentao e
sustentao das aes em sade, porm no so suficientes para a concretizao
das mudanas que se fazem necessrias quando se quer produzir cuidado
humanizado. necessrio passar essas diretrizes para o corpo dos
estabelecimentos de sade, atravs do pensamento, do sentimento e das prticas
cotidianas dos trabalhadores em sade e nesse aspecto, o espao gerencial
ocupado pelo enfermeiro nos estabelecimentos de fundamental importncia.
28
O enfermeiro, em decorrncia da insero que tem nos processos de
trabalho, pelo seu potencial polivalente, mediador e articulador, um dos
profissionais da equipe de sade que vivencia a construo, as repercusses e
resultados do trabalho vivo em ato. Ficam no entanto alguns questionamentos: por
que ele ainda no capaz de explorar com mais intensidade o trnsito e a
representatividade que tem de uma ponta a outra do sistema de sade (desde o
cuidado direto ao usurio at os processos de gerenciamento e gesto) atuando e
investindo na qualificao do trabalho vivo em ato, na utilizao e construo de
novas tecnologias? Por que no incorpora de vez o papel fundamental que exerce
na organizao e estruturao dos processos de trabalho em sade cenrio onde
acontece o cuidado?
Esses questionamentos trazem tona tambm um outro aspecto importante
na determinao de processos de trabalho em sade, que o da construo
coletiva, no qual o enfermeiro tambm tem papel preponderante por ser o
articulador dos processos de trabalho em sade. O enfermeiro o profissional que
interage sistematicamente com todas as categorias profissionais que fazem parte
dos processos de trabalho em sade, concentrando em si, na grande maioria das
vezes a centralidade da organizao desses processos. No raro tambm o fato
de que ele seja o ponto de convergncia e distribuio de informaes para o
usurio, para a grande maioria dos profissionais da equipe de sade, assim como
para os diferentes setores/servios que fazem parte do universo hospitalar.
Para Pires (1999, p.32)
o trabalho em sade hoje majoritariamente um trabalho coletivo,
realizado por diversos profissionais de sade e diversos profissionais
ou trabalhadores treinados para realizar uma srie de atividades
necessrias para a manuteno da estrutura institucional.

29
J Peduzzi (1998), ao falar em construo coletiva do trabalho inclui a
necessidade dos indivduos nessa construo. Enfatiza que o processo de trabalho
acontece em uma rede de processos que se alimentam reciprocamente e que
impulsionada pelas necessidades dos indivduos, criando-se dessa forma, uma
linguagem coletiva das aes do trabalho, a qual capaz de manter ou transformar
o ambiente, produzindo produtos esperados ou no.
No entanto, Vaz (1999) pontua a existncia de um problema nos processos
de trabalho coletivos: o coletivo est fragmentado e dessa forma fragmenta tambm
o trabalho. Salienta ainda que a reunificao do trabalho s poder ser feita pela
complementaridade consciente das atividades, ainda que cada trabalhador
executando uma parte do trabalho total.
Est claro que a utilizao dos espaos do trabalho em sade por diferentes
profissionais e o encadeamento de suas aes so uma realidade e caracterizam o
trabalho em sade como um trabalho coletivo. Porm, esse trabalho na sua essncia
resume-se ainda, em muitas instncias, na prtica simplista de um conjunto de
pessoas trabalhando no mesmo espao. Os objetivos desse trabalho ainda so
regidos por pontos de vista, necessidades e interesses particularizados dos
trabalhadores, a sua linguagem no unificada, assim como os seus resultados
aparecem fragmentados, ficando aqum do esperado para a concretizao do
verdadeiro trabalho coletivo que implica em participao, comunicao e
continuidade de aes efetivas.
Aps essas consideraes alguns questionamentos so oportunos, sendo o
primeiro relacionado s necessidades dos indivduos, entendendo-as como
carncias pertinentes a eles, social e historicamente determinadas/construdas e que
30
s podem ser captadas e trabalhadas em sua dimenso individual (STOTZ
7
apud
CECLIO, 2001).
E, quando se fala em trabalho em sade, de quais necessidades falamos?
Quais os indivduos so considerados em suas necessidades dentro dos processos
de trabalho em sade? Embora tenha claro que o usurio tem suas necessidades
alinhadas ao objetivo final do processo de trabalho em sade e que as necessidades
dos trabalhadores tambm aparecem e interferem nas relaes que definem os
processos de trabalho e seus resultados, esses fatores no aparecem
sedimentados de forma adequada dentro do trabalho coletivo, tendo em vista que as
necessidades de alguns indivduos envolvidos nesse processo (usurios e
trabalhadores) continuam no sendo satisfeitas de forma contnua e adequada,
existindo inclusive equvocos de interpretao da satisfao dessas necessidades.
As necessidades inseridas nos processos de trabalho em sade aparecem no
espao intercessor construdo entre o usurio e o trabalhador de sade (produtor do
ato) onde o trabalhador vem instituindo necessidades e modos capturados e em
processo de captura de agir e o usurio tambm. Nesse momento temos o encontro
de negociao, em ato, dos encontros de necessidades (MERHY, 1997a, p.88. grifo
do autor).
O segundo grupo de questionamentos relaciona-se com o produto esperado
como resultado do trabalho em sade, o que est diretamente alinhado aos
questionamentos anteriores. O produto esperado o mesmo para todos os
profissionais que participam do processo de trabalho em sade? Este produto tem o

7
STOTZ, E. N. Necessidades de Sade:mediaes de um conceito (contribuio das Cincias
Sociais para a fundamentao terico-metodolgica de conceitos operacionais da rea de
planejamento em sade). Tese (Doutorado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica,
Rio de Janeiro, 1991.


31
mesmo significado para todos os profissionais que auxiliam na sua construo? Este
produto que deveria ser o usurio recuperado e cuidado de forma humanizada
ainda no comum a todos e a satisfao de suas necessidades ainda vem
parcelada e alinhada com a satisfao dos profissionais que com eles atuam , assim
como com o cumprimento de aspectos organizacionais, chegando em alguns
momentos a serem antagnicas. Relativo a isso podem ser citados como exemplos:
o horrio dos banhos na rotina hospitalar desarticulada muitas vezes do horrio que
o usurio costuma tomar banho no domiclio, acordar o usurio que acabou de
conciliar o sono para dar o remdio para dormir, horrios de refeies no
condizente com as rotinas dirias do usurio, entre tantos outros que poderiam ser
citados.
Especificamente na enfermagem, est sendo preconizado como produto
esperado, o usurio cuidado de forma humanizada. Esse cuidado provm, como j
foi citado, da relao do trabalhador com o usurio no exato momento em que ela
ocorre. No entanto, para que seja produzido um cuidado dessa natureza atravs de
processos de trabalho, oportuno tambm considerar a ateno contnua ao
usurio, provinda da sucessividade de relaes trabalhador/usurio enquanto
existirem necessidades deste ltimo a serem supridas. Para isso se faz necessria a
transversalidade de determinadas aes dos trabalhadores de sade, tais como as
direcionadas a resolutividade, ao acolhimento, ao vnculo, entre outras, assim como
a garantia do encadeamento das vrias e diferentes relaes entre
trabalhador/usurio e trabalhador/trabalhador que ocorrem no cuidar, que so
interdependentes em funo de um produto que comum e que vm compor e
caracterizar o trabalho coletivo.

32
2.2 TECNOLOGIAS EM SADE


Na dinmica da evoluo da sociedade, as mudanas das necessidades dos
indivduos que surgem em consonncia com os diferentes momentos histricos,
aparecem como impulsionadoras para a criao de novas tecnologias, as quais no
momento em que passam a existir impactam diretamente nos processos de trabalho
das diferentes organizaes sociais.
A criao de novas tecnologias insere-se no que Mendes Gonalves (1994)
define como desenvolvimento tecnolgico, que vem a ser o processo atravs do qual
novos meios de trabalho, mais produtivos (que levam produo de maior nmero
de produtos em menor espao de tempo) e ou mais eficazes (que proporcionem
resultados capazes de permitir um maior grau de controle do homem sobre a
natureza) so criados atravs do conhecimento cientfico, e sobretudo do novo
conhecimento cientfico sobre as tcnicas de produo.
As diferentes possibilidades tecnolgicas, assim como o desenvolvimento
tecnolgico devem ser contempladas constantemente no cotidiano dos
estabelecimentos de sade no sentido da busca de resultados mais efetivos das
aes, evitando a estagnao dos profissionais ou a prtica de aes de sade
vazias de significado ou insuficientes para a satisfao dos usurios.
Atravs do desenvolvimento tecnolgico acontece uma transio natural
quanto sua utilizao e insero nos ambientes de trabalho e, a esse respeito,
Merhy (2002) salienta que as transies tecnolgicas tm imprimido alteraes
significativas nos processos de trabalho ao longo dos tempos, com
representatividade tambm na rea da sade. Essas alteraes so evidenciadas
33
atravs de caractersticas do parcelamento dos processos de trabalho, no perfil e na
qualificao dos trabalhadores e nas variaes do mercado de trabalho.
Dentro dessa concepo Merhy (2002, p.49) classifica as tecnologias
envolvidas no trabalho em sade como:
leves (como no caso das tecnologias de relaes do tipo produo
de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto como uma forma
de governar processos de trabalho), leve-duras (como no caso de
saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho
em sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a
epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e duras (como no caso
de equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas,
estruturas organizacionais).

No entanto, no presente trabalho, ser dado nfase especial ao entendimento
das tecnologias leves, tendo em vista que as mesmas podem ser um fator que
venha a interferir, enquanto ferramenta gerencial do enfermeiro, para a qualidade
do cuidado prestado aos usurios dos servios de sade. A utilizao de tecnologias
leves estabelece momentos de intercesso entre trabalhadores e usurios
concretizando ou no, a real possibilidade de reconhecimento e satisfao das
necessidades dos indivduos.
Merhy (2002), refora que a reestruturao produtiva na rea da sade
acompanha as interaes que o modelo mdico hegemnico vem sofrendo pelas
mudanas operadas pela introduo de novos equipamentos. Essa entrada de
equipamentos no anula momentos singulares do trabalho em sade, insubstituveis
como as dimenses tpicas da produo do ato cuidador e das interaes
gerenciais.
Dentro dessa lgica, convm salientar que, especificamente na rea da sade
a entrada de equipamentos, denominada de tecnologia dura, nos processos
produtivos em sade, sob a modelagem de gesto mdico-hegemnica no mais
34
provoca reestruturao produtiva e nem compe uma transio dos modelos
produtivos e assistenciais. Ao contrrio, a transio tecnolgica
busca atingir o ncleo tecnolgico do trabalho vivo em ato, na sua
capacidade de produzir novas conformaes dos atos de sade e o
seu lugar na construo de processos produtivos, descentrando o
trabalho em sade at mesmo dos equipamentos e dos
especialistas (MERHY, 2002, p.31).

O autor continua salientando que necessria uma mudana substancial nas
configuraes tecnolgicas, que sustente os processos produtivos e que alterem no
perifericamente a composio da fora de trabalho, mas sim centralmente, visto que
levam produo de novos produtos. A essa configurao ele denomina de
tecnologias no-equipamentos que compreendem o universo das tecnologias leves
e das tecnologias leve-duras. As tecnologias leves permitem operar os processos
relacionais entre o trabalhador de sade e o usurio e as tecnologias leve-duras
dizem respeito aos saberes estruturados que operam nos processos.
Emerson Merhy j em 1997 afirmava que seria possvel conseguir atravs da
anlise das interfaces dos sujeitos institudos nos processos de trabalho, de seus
mtodos de ao e do seu modo de se interseccionarem, uma nova compreenso
das tecnologias em sade, que poderiam ser construdas na ao propriamente dita
do trabalho vivo em ato e mesmo de gesto desse trabalho ( MERHY, 1997a

).
Nessa nova compreenso de tecnologias situa-se a tecnologia leve,
conceituada como sendo
a tecnologia de (e das) relaes dos intercessores, no interior dos
processos que podem gerar alteraes significativas no modo de se
trabalhar em sade [....] sob uma tica analisadora pautada pela
tica do compromisso com a vida e expressa em ato nas dimenses
assistenciais do trabalho vivo em sade, como a relao de
acolhimento, a criao do vnculo, a produo da resolutividade e a
criao de maiores graus de autonomia, no modo das pessoas
andarem na vida (MERHY, 1997a, p.105).

O trabalho vivo, devidamente reconhecido, , e pode ser ainda de forma mais
efetiva, fonte de quebra, de evaso e esvaziamento dos processos institudos e
35
reducionistas existentes nos processos de trabalho em sade, podendo conduzir a
um modelo de assistncia verdadeiramente centrado no usurio. Nesse contexto, as
tecnologias leves merecem nfase especial pelo fato de no serem dissociadas do
trabalho vivo em ato e, especificamente por esse motivo, serem tecnologias potentes
para a concretizao e sustentao de um novo modelo de assistncia que venha a
contemplar um cuidado humanizado.
Ao falar em cuidado humanizado imprescindvel associ-lo s questes
relativas ao acolhimento e vnculo enquanto tecnologias potentes para a sua
concretizao.
Ramos (2001), ao estudar o acolhimento em rede bsica de sade define-o
como uma postura que o trabalhador em sade deve procurar desenvolver no
sentido de colocar-se no lugar do usurio, atendendo suas necessidades e
direcionando-as quando necessrio, para pontos do sistema capazes de resolv-las.
Acrescenta que o acolhimento responsabilidade de todos os profissionais.
O conceito de acolhimento em unidades intra-hospitalares pode ser descrito
da mesma forma, sendo oportuno no entanto, refletir a respeito de que ele deve ser
constantemente revisitado em sua essncia, no apenas como conceito, mas sim
como tecnologia possvel de ser praticada. Talvez esse revistar seja mais imperioso
na rea hospitalar pelo fato de que o usurio permanece vinte e quatro horas dirias
dentro do servio, exigindo dos profissionais interaes constantes.
importante tambm considerar que o acolhimento contribui para a criao
de vnculos entre os indivduos. O vnculo contm na sua essncia, segundo os
princpios do Sistema nico de Sade, a ligao estabelecida entre o usurio e o
trabalhador e acontece quando o trabalhador / equipe conhece os usurios, seus
familiares, sua insero na comunidade e seu ambiente; acontecendo o mesmo
36
quando o usurio identifica, conhece e vincula-se a uma equipe ou a um profissional
(CAMPINAS,2003).
Diante do exposto, fica claro que o uso das tecnologias leves contempla a
existncia de um objeto de trabalho dinmico, em contnuo movimento, no mais
esttico, passivo ou reduzido a um corpo fsico. Dessa forma, exige tambm dos
profissionais inseridos nos processos de trabalho, e de forma muito especial do
enfermeiro, uma capacidade diferenciada no olhar concedido a esse objeto, a fim de
que percebam essa dinamicidade e pluralidade, que desafiam os sujeitos
criatividade, escuta, flexibilidade e ao sensvel.
inegvel a existncia de uma determinao recproca entre instrumento e
objeto de trabalho (indivduo com suas necessidades) e a
busca de instrumento adequado para a realizao do trabalho na
sade inicia pela apreenso e compreenso da necessidade
apresentada, de modo que o processo de trabalho originado da seja
determinado para a realizao daquilo que possa satisfazer tal
necessidade (LEOPARDI, 1999, p.73).

A esse respeito, Mendes Gonalves (1992) fundamenta que os instrumentos
de trabalho no so naturais, so construdos historicamente pelo sujeito que assim
entende sua possibilidade de intervenes sobre o objeto. Dessa forma, se o objeto
muda em suas necessidades, as intervenes do trabalhador tambm devem mudar.
Salienta ainda que os instrumentos ditos tecnolgicos s ganham existncia
concreta no trabalho enquanto expressam relaes estabelecidas entre os objetos
sobre os quais trabalha. A adequao dessa relao no se encontra na eficcia til
e produtiva dos instrumentos, mas sim nas relaes sociais de produo organizada
por intermdio das quais os homens modificam a natureza e a histria, sendo que o
saber entendido como a posse e a manipulao de objetos de trabalho no seio do
processo de produo, includo pelo autor como uma tecnologia que organiza a
prtica de sade.
37
Fica claro que no se pode restringir a tecnologia dimenso constituda
pelos instrumentos materiais de trabalho. A tecnologia refere-se aos nexos tcnicos
estabelecidos no interior do processo de trabalho entre a atividade operante e os
objetos de trabalho atravs dos instrumentos utilizados para a concretizao do
mesmo (MENDES GONALVES, 1994).
Essa contextualizao faz emergir o fato de que para abordar tecnologias em
sade alinhadas s necessidades atuais dos usurios e dos prprios servios de
sade necessrio ir alm da dimenso das mquinas e equipamentos, cujo
impacto da sua utilizao na rea da sade auxilia na garantia e manuteno da
vida bem maior contemplado por todos os indivduos, quer sejam usurios ou
trabalhadores de sade, porm no substitui e nem supera outras interaes
tecnolgicas tambm vitais para a busca da inteireza dos indivduos participantes do
processo.
De forma complementar importante enfatizar que a tecnologia engloba o
processo de trabalho como um todo e, conforme Testa (1992) tem conotaes
tcnicas e sociais, sendo que
Do ponto de vista tcnico, consiste na organizao do complexo de
recursos destinado ao cumprimento de determinada tarefa; isto ,
no se trata apenas das maquinarias que entram na composio do
instrumento, que se aplica para trabalhar que a interpretao
habitual do termo mas do ordenamento recebido pelos diversos
instrumentos de trabalho, para o processamento dos materiais de
trabalho (TESTA, 1992, p.170).

Do ponto de vista social, o mesmo autor assinala o fato de que a incorporao
de nova tecnologia redefine o trabalho em sade afetando as relaes internas da
equipe de trabalho, assim como as relaes dos profissionais com o usurio. Dessa
forma, salienta a existncia de uma tecnologia de organizao, reportando-se
principalmente aos recursos humanos que fazem parte dos servios de sade,
38
considerando a noo de equipe e o tipo de pessoas que atuam na rea
assistencial.
Embora exista o reconhecimento do forte componente de centralizao na
figura do mdico nas prticas de sade, ao fazer a observao das relaes internas
dessas prticas constatada tambm a captura de determinadas tecnologias por
outros profissionais que no o mdico. A prpria enfermagem vivencia essa situao
nas diferentes especialidades de atuao, assim como nas questes que privilegiam
aspectos organizacionais e dentro das prprias equipes, onde evidenciada na
prtica, a relao direta dos diferentes status profissionais, mesmo que no
explcitos, com a complexidade das tecnologias apreendidas e utilizadas. Como
exemplo dessa realidade temos o grande interesse da maioria dos acadmicos de
enfermagem pela alta complexidade clnica e dos equipamentos existentes nos
centros de terapia intensiva, assim como a auto-imagem e o reconhecimento
elevados dos profissionais que atuam em intensivismo, tambm pelo domnio clnico
e pelo manuseio de equipamentos sofisticados, como se esses fossem os nicos
arsenais tecnolgicos capazes de responderem s necessidades dos usurios. E
aqui cabe salientar um questionamento j feito neste trabalho: as necessidades dos
usurios so realmente conhecidas? E se conhecidas, existem ou so utilizadas
tecnologias apropriadas para a satisfao das suas diferentes dimenses?
As relaes enfermeiro/usurio e enfermeiro/equipe tambm ficam
prejudicadas, pois no contexto j descrito, essas relaes, alm de serem
intermediadas pelos equipamentos, tambm o so pela engrenagem organizacional
normativa e estruturada.
Diante dessa reflexo possvel a visualizao do uso restrito das
tecnologias leves, apontando para a compartimentalizao, a falta de
39
contextualizao, a pouca flexibilidade, o individualismo e certas formas de
centralizao como determinantes dos processos de trabalho em sade.
Esses aspectos podem tambm ser associados com a utilizao restrita e
limitada dos saberes expressos por Mendes Gonalves (1994, p. 68) ao salientar
que
mesmo que os processos de trabalho sejam considerados mais ou
menos determinados, as formas de apropriao e manipulao dos
objetos correspondem sempre a uma interao social e por essa via
escapam do espao relativamente indeterminado que as
caractersticas epistemolgicas das cincias podem ser apreendidas
[...] necessrio distinguir a lgica interna das cincias da lgica da
sua articulao nas prticas sociais.

oportuno reforar que imprescindvel o contato e a permeabilidade
constantes dos diferentes saberes utilizados pelos profissionais da sade na sua
prtica especfica, assim como os pertinentes organizao dos servios de sade,
com o tecido social. Esse contato incentiva a utilizao e a criao de tecnologias
mais contextualizadas, que venham responder de forma mais efetiva s
necessidades integrais dos indivduos inseridos nos processos de trabalho - usurios
e trabalhadores, repercutindo nos prprios estabelecimentos, na organizao da
sade e conseqentemente na sociedade como um todo.
No entender de Merhy (1997a) j existe um reconhecimento no mbito geral
da sociedade, includo aqui tambm a rea da sade, de que as bases tecnolgicas
dos processos de produo esto mudando. No entanto, a abordagem relativa s
novas tecnologias no pode ser dissociada de mudanas de processos de trabalho
e, mexer em processos de trabalho significa mexer tambm com cabeas e
interesses.
Para tanto, essencial a apreenso dessas tecnologias em nvel individual
pelos diferentes profissionais de sade, porm as mesmas podem se tornar diludas,
solitrias e no eficientes se no for agregada a essa trajetria, uma atividade
40
gerencial tambm seguidora dos mesmos princpios e nessa instncia
inquestionvel a atuao do enfermeiro para a construo desse caminho.


2.3 GERENCIAMENTO DO CUIDADO


As questes gerenciais tm suscitado muitas preocupaes em todos os
segmentos da sociedade, tendo em vista que delas depende a consecuo dos
objetivos organizacionais. Especificamente na rea da sade isso no diferente,
existindo porm, uma particularidade: nessa rea encontram-se no interior dos
objetivos esperados o almejado resultado proveniente da trajetria do usurio
atravs dos servios de sade e da ateno a ele prestada.
Ao enfocar os resultados da ateno ao usurio nos servios de sade
conveniente salientar que apesar da alta velocidade das mudanas do ambiente
nas ltimas dcadas ter contribudo para a flexibilidade das empresas, para a
procura de agilidade nas respostas s demandas do ambiente, para um lugar
destacado ao capital humano e para uma gesto de produtos e servios centrados
no cliente, a vida das pessoas tem se alterado muito pouco (ALVES, 1998).
Trazendo essa constatao para as realidades de gerenciamento no mbito
hospitalar verifica-se que, apesar da modernizao e evoluo em nvel
organizacional e tecno-cientfico, em grande parte desses estabelecimentos, nos
nveis intermedirios da hierarquia administrativa, nos quais situa-se normalmente o
enfermeiro, as funes gerenciais so confusas, diludas e um tanto distantes do
usurio e das prticas interdisciplinares. Esse modo de ser da organizao tem
41
interferncia constante nos processos de trabalho, no modelo de assistncia e
conseqentemente na qualidade do cuidado prestado, que uma das formas de
poder alterar e qualificar a maneira dos indivduos andarem na vida.
No entanto, importante salientar que o usurio de sade ao pontuar a no
qualidade
8
da ateno recebida nos servios de sade, no o tem atrelado falta
de conhecimentos tcnico-cientficos mas sim, falta de interesse e
responsabilizao dos profissionais acerca de seus problemas e necessidades
(MERHY, 1997b).
Essa citao deixa claro que h algo errado na forma como essa ateno est
sendo construda e conduzida, sendo impretervel portanto, que o cuidado seja
entendido como foco possvel e necessrio de ser gerenciado dentro desse universo
organizacional em uma dimenso que extrapole o tecnicismo, sendo o enfermeiro o
profissional mais prximo desse gerenciamento, tendo em vista que j exerce o
papel gerencial no mbito hospitalar.
A nfase e a importncia que deve ser dada ao cuidado nos espaos
dedicados sade traduzida por Merhy (2002, p.117) ao citar que no campo da
sade o objeto no a cura, ou promoo e proteo da sade, mas a produo do
cuidado, por meio do qual se cr que se poder atingir a cura e a sade, que so de
fato os objetivos a que se quer chegar.
O modelo clnico de assistncia e o modelo cientfico de administrao ainda
embaam o olhar dos enfermeiros, tirando-lhes muitas vezes a clareza de quais
aes fazem parte da concretizao desse cuidado. Para muitos dos profissionais as
aes gerenciais certamente no esto includas nas aes responsveis por essa

8
Qualidade a propriedade, atributo ou condio das coisas ou das pessoas e, em uma escala de
valores permite aprovar, aceitar ou recusar qualquer coisa. (FERREIRA, 1996)
42
concretizao, pois ainda esto calcadas na dicotomia entre o cuidar e o administrar
e confundidas com atividades administrativas burocratizadas.
Em suas reflexes relativas ao ensino e prtica da administrao em
enfermagem, Lunardi Filho e Lunardi (1996) salientam que a administrao deve ser
utilizada como meio e instrumento para o alcance da assistncia de qualidade
sade do usurio e que o enfermeiro, atravs do exerccio de atividades
administrativas, pode coordenar aes que garantem a adoo e a manuteno de
uma filosofia de cuidado baseada em critrios prprios da profisso, visando
primordialmente o atendimento aos pacientes e no aqueles ditados por outros
profissionais.
Conforme estudos de Trevizan (1988) e Ferraz (1995) o enfermeiro na rea
hospitalar ainda se perde no exerccio das funes administrativas, fazendo o
gerenciamento das unidades de internao, ainda voltado para a tecnoburocracia,
com a lgica do gerenciamento cientfico, enfatizando o controle mecnico das
atividades, muitas vezes desenvolvidas por outros agentes.
Aps essas consideraes pertinente a reflexo de que o diferencial que ir
demarcar o gerenciamento feito pelos enfermeiros como sendo verdadeiramente
gerenciamento do cuidado ser o seu posicionamento diante do modo como
desenvolvem o trabalho. necessrio levar em conta como esses profissionais se
envolvem em suas atividades, que saberes utilizam e principalmente a quem ou ao
que respondem quando os utilizam.
Fazer gerenciamento do cuidado implica em t-lo como foco das aes
profissionais e em utilizar os processos administrativos como mais uma tecnologia
(no caso, tecnologia leve-dura) no sentido de sua concretizao. No caso especfico
da enfermagem essa concretizao pode ser atravs de aes diretas do
43
profissional com o usurio, por intermdio de delegao e ou articulao com outros
profissionais da equipe de sade. Dessa forma o enfermeiro gerencia o cuidado
quando o planeja, quando o delega ou o faz, quando prev e prov recursos,
capacita sua equipe, educa o usurio, interage com outros profissionais, ocupa
espaos de articulao e negociao em nome de melhorias do cuidado.
Fica claro a importncia do enfermeiro ser consciente do foco de sua atuao
gerencial, e acima de tudo, em ocupar os espaos de discusso e negociaes
estratgicas para a garantia do cuidado. importante tambm agregar diferentes
tecnologias s suas aes, levando em considerao, de forma muito especial, o
contedo subjetivo e sensvel que permeia o mundo do cuidado, tendo em vista o
teor significativo, pessoal, imprevisvel, no rotineiro existente nas diversas relaes
entre os sujeitos que fazem parte dos processos de trabalho e que precisam ser
reconhecidas para que os objetivos individuais dos usurios e trabalhadores e da
prpria organizao sejam alcanados.
Essa reflexo pode ser enriquecida com as idias de Ferraz (2000) que
tambm visualiza o aspecto paradoxal do cuidado na dimenso organizacional no
contexto da enfermagem contempornea e salienta que para que resultados efetivos
sejam alcanados so necessrios processos gerenciais que incorporem
conhecimentos, atitudes e aes tanto da ordem do racional como do sensvel. Para
a mesma autora, o entrelaamento e a aproximao entre o cuidar e o gerenciar
constitui-se em um novo paradigma para a enfermagem, o qual est sendo
construdo nos tempos presentes.
Nesse contexto em construo necessria especial ateno aos recursos
humanos e para isso levar em conta as afirmaes de Merhy (2002): todo o
profissional de sade um operador de cuidado, independente do papel que
44
desempenha, pelo simples fato de ser um produtor de atos de sade. Continua
ainda dizendo que esse profissional ao ser identificado como o responsvel pelo
projeto teraputico,
estar sendo um operador do cuidado, ao mesmo tempo que um
administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes
profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um papel de
mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares
que permitem agir em sade, diante do caso concreto apresentado,
o que nos obriga a pens-lo como um agente institucional que tenha
de ter poder burocrtico e administrativo na organizao (MERHY,
2002, p.130, grifo do autor).

Essa descrio contribui para o entendimento do contexto gerencial em que o
enfermeiro est inserido, tendo em vista que enquanto profissional da sade, o
enfermeiro pode se ver descrito nessa citao, assim como pode reconhecer
tambm os demais profissionais que com ele atuam e que, por sua vez, tambm
cuidam.
Essas concepes devem estar presentes quando se faz referncia aos
processos gerenciais do cuidado, pois, aps conhec-las fica muito difcil seguir com
os modelos tradicionais de administrao cientfica e burocrtica embutidos no
gerenciamento de enfermagem de at ento.
A dificuldade de seguir o caminho conhecido tradicionalmente aparece em
funo da nova paisagem que se abre diante do enfermeiro, legitimando
possibilidades de um fazer diferente, que pode ser partilhado, co-responsabilizado e
descentralizado.
Temos a partir dessas concepes a incluso do outro nos processos
gerenciais, no como recurso mas sim como sujeito das aes. Esse outro pode ser
o colega de equipe, o profissional de outra rea ou o prprio usurio, e vem dotado
de saberes, emoes, limitaes, potencialidades, de poderes enfim de
45
caractersticas humanas, e define juntamente com o enfermeiro a qualidade do
cuidar, mesmo que de forma inconsciente para ambos.
Dessa forma, importante ter clareza de que o trabalho gerencial coletivo,
cada vez mais interdependente, determinado pelas demandas e
necessidades do cliente e que o seu sucesso est ancorado na
solidariedade, na tica e em times de trabalho que respeitem e
valorizem as diferenas, enquanto aspectos complementares de
grupos heterogneos de pessoas que colocam disposio do
cliente seus conhecimentos e habilidades (ALVES, 1998, p.157).

A gerncia existe simplesmente porque existem atividades que um indivduo
no pode fazer sozinho (MOTTA, 1995) e dessa forma, devem ser considerados
fatores como a capacidade e envolvimento dos gestores, dos profissionais que
comandam em instncias superiores no interior dos estabelecimentos, dos
profissionais das reas de apoio, demais profissionais da rea da assistncia que
no o enfermeiro e o usurio como imprescindveis para o sucesso das aes
gerenciais focadas no cuidado.
Ao que se refere aos trabalhadores e usurios, Silva Jnior (1998), ao
vislumbrar alteraes nos modelos de gesto, salienta que o envolvimento dos
trabalhadores de sade e usurios indispensvel para que haja mudanas nas
formas de se fazer gesto e assistncia, pois so eles que refletem o cotidiano.
Dessa forma, instrumentaliz-los e auxiliar na sua construo enquanto sujeitos que
operam nesse cotidiano seria imprescindvel.
preciso, portanto, refletir criticamente e lanar novo olhar sobre os
processos de gerenciamento do cuidado, a fim de que seja construda uma nova
realidade organizacional alinhada a melhores prticas. Essas prticas de cuidado
devem estar sustentadas pela utilizao diferenciada e inovadora dos distintos tipos
de tecnologias, que no s as pertencentes aos modelos tecnolgicos utilizadas no
desenvolvimento da administrao cientfica e no modelo clnico de assistncia.
46
Segundo Ferraz (2000), h um imperativo para os enfermeiros da atualidade:
o de provocar a inverso da lgica da administrao em enfermagem sustentada na
Teoria Geral da Administrao, marcada por aes relativas aos saberes
tecnolgicos de natureza dura que mantiveram os enfermeiros preocupados em
cuidar da estrutura funcional das unidades de internao. Inverter significa tomar
com maestria as tecnologias leve e leve-dura, mesmo porque essas acolhem de
forma mais apropriada o saber especfico do enfermeiro (FERRAZ, 2000, p.94).
A mesma autora sugere como proposta para a redefinio do modelo de
organizao do trabalho hospitalar, um modelo clnico ampliado, com a adoo de
trabalhos clnicos interdisciplinares, tendo em vista que o gerenciamento do cuidado
est vinculado ao processo de produo de relaes e intervenes partilhadas para
privilegiar o ser/estar doente internado. Sob esse enfoque, a dimenso biolgica
passa a ser apenas um dos elementos do cuidado mas no a nica a direcion-lo.
O gerenciamento do cuidado exige dos profissionais da sade e
particularmente do enfermeiro, uma viso que integre e acolha os valores e lgicas
diferenciadas impressos nas necessidades dos usurios, no manifestas ou
reconhecidas at algum tempo atrs. Diante dessa realidade necessrio um
mergulho dos profissionais nos aspectos subjetivos das inter-relaes, na sua
potencialidade de criatividade e autonomia, no sentido de darem conta da satisfao
das necessidades emergentes nos processos de trabalho, cujas solues no so
encontradas em nenhum manual de normas, rotinas e tcnicas.
Essa reflexo pode ser enriquecida pela idias de Ferraz (2000, p.96) ao
enfatizar que
estamos em busca de um racionalismo enriquecido com todos
elementos da realidade pragmtica do hospital, das diversas
realidades scio-culturais dos pacientes e dos diferentes
profissionais, o que expe a uma fragilizao da ordem normativa de
organizao distanciando-se de uma direo nica e, portanto de
47
um modelo de gesto tradicional sustentada nos pressupostos da
administrao cientfica.

necessrio que o trabalho do enfermeiro, ao gerenciar o cuidado, resulte
em mais do que simplesmente organizar o servio segundo padres de eficincia,
mas acima de tudo, consiga tambm construir sujeitos sociais nesse territrio
singular de prtica, tendo em vista que so esses sujeitos que contribuem para a
concretizao e do caractersticas ao cuidado (FRACOLLI; MAEDA, 2000).
Portanto, o grande compromisso e desafio de quem gerencia o cuidado hoje
o de valorizar e habilitar-se para utilizar as relaes enquanto tecnologia, no sentido
de edificar um cotidiano, por intermdio da construo mtua entre os sujeitos. E,
atravs dessas mesmas relaes, dar sustentao satisfao das necessidades
dos indivduos e os valorizar (trabalhadores e usurios) como potentes para
intervirem no trabalho vivo em ato espao de concretizao do cuidado.

2.4 OBJETIVO

Aps as consideraes feitas importante salientar que este estudo tem por
pressuposto o fato de que a utilizao das tecnologias leves nos processos
gerenciais do enfermeiro conduz ao cuidado humanizado.
Sendo assim, de fundamental importncia o estudo dos processos
gerenciais do enfermeiro, por meio do entendimento de como esses profissionais se
envolvem nesse contexto e de que forma ocorre a produo do cuidado,
considerando-se til perguntar: as tecnologias leves so utilizadas pelo enfermeiro
ao fazer o gerenciamento do cuidado ? Quais so elas? De que forma so
utilizadas?
48
Nesse sentido, o objetivo do presente estudo identificar a utilizao das
tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro e sua interferncia
na produo do cuidado.
Os resultados produzidos atravs desta investigao podero ser teis ao
exerccio profissional e ao ensino de graduao em Enfermagem na medida em que
fornecero elementos de reflexo sobre a prtica cotidiana e para a formao
acadmica. Essa reflexo e decorrentes alteraes so necessrias e urgentes sob
pena de, se no realizadas, consolidarem a profisso em algo inerte, repetitivo e
descontextualizado das necessidades sociais emergentes, em vez de ser algo que
se renove no cotidiano ou atravs do prprio ensino.
A produo de conhecimentos sobre esse assunto fundamental para intervir
significativamente e de forma constante na qualidade da sade da populao, assim
como na busca da integralidade do ser humano, pois tornar os nossos
estabelecimentos de sade lugares que produzam cuidado humanizado um
compromisso tico do nosso agir em sade.
49
3 METODOLOGIA


3.1 CARACTERIZAO DO ESTUDO


O presente estudo tem a pesquisa qualitativa como referencial terico-
metodolgico por reconhecer que os conhecimentos sobre os indivduos so
possveis atravs da descrio da experincia humana, tal como ela vivida e
definida por seus prprios atores (POLIT e HUNGLER, 1995), e ainda por ter a
preocupao com a compreenso abrangente e profunda das informaes obtidas e
no com a generalizao das mesmas (MINAYO,2000).
um estudo de caso que, conforme Trivins (1987, p.133) consiste em uma
categoria de pesquisa cujo objeto uma unidade que se analisa profundamente
podendo-se constituir na investigao de apenas um sujeito, de um grupo deles ou
de uma determinada comunidade.
A opo pelo estudo de caso se deu devido ao interesse da pesquisadora em
investigar o objeto de estudo em sua profundidade, sendo necessrio para tanto, a
sua imerso no campo de estudo. Essa imerso fundamentada por Roese (1998)
ao salientar que o estudo de caso acontece quando as questes de pesquisa
exigem um grau de detalhamento que impulsionam o pesquisador utilizar a
observao concreta da realidade e uma consistente fundamentao terica para a
obteno das respostas.


50
3.2 EXPLORAO DO CAMPO


Conforme Minayo (2000), a explorao do campo contempla as seguintes
atividades: escolha do espao de pesquisa, a escolha do grupo de pesquisa,
estabelecimento dos critrios de amostragem e estratgias para entrada em campo.
O presente trabalho teve como espao de pesquisa um hospital localizado em
Caxias do Sul, que um dos municpios que compem a 5
a
. Coordenadoria
Regional de Sade do Rio Grande do Sul. Est localizado na encosta superior do
nordeste do Rio Grande do Sul, tendo como limites ao norte, Vacaria e Campestre
da Serra; ao sul, Feliz e Nova Petrpolis; ao leste, Canela e So Francisco de Paula
e por fim a oeste, Farroupilha e Flores da Cunha. um municpio que possui 2% da
sua economia concentrada no setor primrio (agricultura), 64,66% no setor
secundrio (indstria) e 33,34 % no setor tercirio o que corresponde aos segmentos
de comrcio e servios (SIH/SUS, 2001).
9

A populao do municpio, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatstica IBGE (informao verbal)
10
em setembro de 2003 estava estimada
em 381.940 mil habitantes, sendo que deste total cerca de 30 mil compem a
populao rural. Em mdia, 70% da populao totalmente dependente do Sistema
nico de Sade e os 30 % restantes, em alguns casos, tambm utilizam-se desse
sistema.
A rede de sade do municpio composta por 39 unidades bsicas de sade


9
Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade da Secretaria Municipal de Sade de
Caxias do Sul.
10
Dados fornecidos em 06/09/2003 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.
51
(UBS), 1 centro de ateno integrada sade mental (CAIS-mental), 1 centro de
atendimento psicossocial (CAPS), o complexo Centro a Vida ( pronto atendimento,
hemocentro, servio de diagnstico por imagem, servio de anlises clnicas), 1
centro especializado de sade (CES) e o centro de orientaes e aconselhamento
sorolgicos (COAS). Completam a rede municipal de sade, 7 hospitais, sendo que
destes, quatro so credenciados pelo Sistema nico de Sade (SUS) o que
disponibiliza 807 leitos hospitalares para atendimento ao SUS no municpio de
Caxias do Sul. Destes, 380 pertencem a uma entidade que presta assistncia a
pacientes psiquitricos e dos 427 leitos restantes, 267 esto localizados no hospital
que serviu de espao para a presente pesquisa, perfazendo 62 % do total de leitos
no psiquitricos do municpio.


3.3 LOCAL DO ESTUDO


O hospital utilizado como local do estudo um hospital geral, de grande porte,
pblico e de ensino, com 267 leitos e serve de referncia para as UBS do municpio
no que concerne a internaes clnicas. referncia em atendimentos dos casos de
HIV (Vrus da Imunudeficincia Humana AIDS), atendimento em oncologia e a
gestantes de alto risco para a 5
a
. Coordenadoria Regional de Sade (SIH/SUS
2002).
Dessa forma, recebe usurios provenientes dessa coordenadoria que
congrega os municpios de Alto Feliz, Antnio Prado, Bento Gonalves, Boa Vista do
Sul, Bom Jesus, Campestre da Serra, Canela, Carlos Barbosa, Caxias do Sul,
52
Coronel Pillar, Cotipor, Dois Lajeados, Esmeralda, Fagundes Varela, Farroupilha,
Feliz, Flores da Cunha, Garibaldi, Gramado, Guabiju, Ip, Jaquirana, Linha Nova,
Monte Alegre dos Campos, Monte Belo do Sul, Muitos Capes, Nova Ara, Nova
Bassano, Nova Pdua, Nova Petrpolis, Nova Prata, Nova Roma do Sul, Para,
Picada Caf, Pinhal da Serra, Pinto Bandeira, Protsio Alves, Santa Tereza, So
Jorge, So Jos dos Ausentes, So Marcos, So Vendelino, Unio da Serra,
Vacaria, Vale Real, Veranpolis, Vila Flores e Vista Alegre do Prata.
Para o funcionamento total do hospital, segundo informaes da rea de
recursos humanos, o estabelecimento contava em julho de 2003 com 804
integrantes ativos em seu quadro funcional. Deste contingente, 421 eram
profissionais de enfermagem representando 52,3 % do total dos colaboradores do
hospital. Destes, 58 (14%) eram enfermeiros, 256 (61%) tcnicos de enfermagem e
101 (24%) auxiliares de enfermagem.
O Hospital est integrado ao Programa Nacional de Humanizao da
Assistncia Hospitalar PNHAH e conta com os seguintes setores e servios: centro
obsttrico, alojamento conjunto, unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal,
unidade de tratamento intensivo peditrico, internao peditrica clnica e cirrgica,
unidade de tratamento intensivo adulto, unidade de internao clnica mdico-
cirrgica, servio de atendimento mdico de urgncia (SAMU), unidade de dor
torxica (UDT), centro cirrgico, centro de material e esterilizao, unidade de
recuperao ps-anestsica, unidade de internao clnica cirrgica, unidade de
emergncia, unidade de internao oncolgica e hematolgica , pronto atendimento,
diagnstico por imagem, servio de educao permanente, servio de estgios,
servio de pesquisa, servio de ambulatrio em oncologia, servio de endoscopia,
servio de eletromiografia, servio de eletroencefalografia.
53
Dentro desse universo foi eleito um setor de internao de clnica mdico-
cirrgica para o desenvolvimento do estudo. A opo por desenvolver a pesquisa em
setores de internao vem em funo de que esses setores, no entendimento da
pesquisadora, devido baixa ou mdia complexidades dos pacientes, o elevado
fluxo de profissionais no setor, o grande volume de informaes correntes, entre
outras coisas, so capazes de retratar o cotidiano do trabalho nos processos
gerenciais do enfermeiro em um hospital geral.
No setor eleito para estudo, o dimensionamento total de pessoal consiste de
28 profissionais de enfermagem, 4 profissionais do Servio de Nutrio e Diettica, 2
profissionais do Servio de Higienizao e 1 secretria. Esse contingente est
distribudo da seguinte forma: 1 enfermeiro e 6 auxiliares e/ou tcnicos de
enfermagem por turno ( manh, tarde, noite A e noite B), 1 secretria que atua oito
horas dirias, 4 auxiliares de nutrio, sendo 2 no turno da manh e 2 tarde, 1
higienizadora pela manh e 1 tarde. No noturno, os Servios de Nutrio e
Diettica e Higienizao contam com uma funcionria em cada noite para atender
s demandas de todo o estabelecimento.
Por ser um hospital escola, profissionais e estudantes de vrias reas, entre
elas a prpria enfermagem, a medicina, a fisioterapia, a psicologia, o servio social,
a farmcia e relaes pblicas interagem no ambiente intra-hospitalar. Convm
salientar que na rea da enfermagem os estudantes pertencem a cursos tcnicos,
de graduao e especializao. A medicina conta com alunos de graduao e
residncia mdica. Os demais cursos contam com alunos em fase de graduao.
O setor conta com 33 leitos. Esses leitos so distribudos em 10 enfermarias
de 3 leitos com banheiro e 3 quartos individuais com banheiro, utilizados para
isolamentos. A ocupao desses leitos tem a seguinte distribuio: as primeiras oito
54
enfermarias so ocupadas para internaes clnicas e esporadicamente cirrgicas,
conforme a demanda de pacientes. As duas restantes e os quartos de isolamento
so ocupados por pacientes portadores de doenas infecto-contagiosas.
Completam a composio do setor: o posto de enfermagem constitudo de
sala de prescrio, secretaria e digitao, sala de preparo de medicamentos e sala
de guarda de materiais de uso no paciente, todas interligadas entre si. Existe ainda o
expurgo, rouparia, copa, sala para guarda de equipamentos, sala de descanso para
funcionrios e uma sala utilizada para guarda de material dos enfermeiros e
fisioterapeutas.


3.4 O TRABALHO DE CAMPO


O primeiro passo para a entrada no campo, em metade de novembro de
2002, foi o contato feito com a Supervisora Geral do Servio de Enfermagem com o
objetivo de conhecer a realidade do estabelecimento e escolher o setor de
internao onde seria desenvolvido o estudo. O critrio para a escolha do setor foi o
fato de nele existir a presena de um enfermeiro em todos os turnos de trabalho.
Posteriormente foi feito o encaminhamento do projeto de pesquisa para o
Conselho Cientfico Editorial do Hospital, assim como para o Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,obtendo aprovao
(Anexo A).
55
O trabalho de campo ocorreu no perodo de dezembro de 2002 a fevereiro de
2003, tendo seu incio com a apresentao da pesquisadora s enfermeiras
11
, na
unidade selecionada. Seguiu-se com a orientao quanto ao teor do estudo e a
solicitao de suas adeses voluntrias. Esse fato ficou documentado atravs do
preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A),
elaborado com base na Resoluo 196/96 do Ministrio da Sade, conforme
sugestes apontadas por Goldim (2000), salvaguardando dessa forma, as questes
ticas da pesquisa. Foram utilizados nomes fictcios, inspirados nas deusas da
mitologia grega, para a identificao dos sujeitos. Vale ressaltar que os dados
utilizados na anlise foram validados pelos sujeitos participantes da pesquisa.
Participaram do estudo todas as enfermeiras da unidade selecionada que
trabalhavam nos turnos da manh, tarde e noites, constituindo-se em quatro os
sujeitos da pesquisa.
Com o incio das observaes em campo, foi feita a apresentao da
pesquisadora e esclarecidos os objetivos do estudo tambm para as equipes de
enfermagem da unidade. Cabe salientar no ter sido necessria a solicitao do
termo de consentimento livre e esclarecido aos auxiliares e tcnicos de enfermagem,
visto que os mesmos no foram alvos diretos de observaes. Eles aparecem como
coadjuvantes na construo dos processos de trabalho onde as enfermeiras,
sujeitos do estudo, foram observadas.
Foi de grande importncia a apresentao da proposta de estudo aos grupos
envolvidos para a consecuo da relao de troca entre a pesquisadora e as
equipes. Segundo Cruz Neto (1999), necessrio que o pesquisador tenha em

11
Neste captulo e no subseqente, o termo enfermeira ser utilizado quando for feita referncia aos
sujeitos da pesquisa, visando a coerncia de linguagem e tendo em vista serem todas do sexo
feminino.
56
mente que a busca das informaes est inserida em um jogo cooperativo, onde
cada momento uma conquista baseada no dilogo, fugindo obrigatoriedade.
A observao foi a tcnica eleita para coleta dos dados. Para Trivios (1987)
a observao no significa somente olhar, mas observar destacar algo especfico
dentro de um conjunto, prestando ateno em suas caractersticas.
Observar um fenmeno social [grifo do autor] significa, em primeiro
lugar que determinado evento social, simples ou complexo, tenha
sido abstratamente separado de seu contexto para que, em sua
dimenso singular, seja estudado em seus atos, atividades,
significados, relaes etc. (TRIVIOS, 1987, p.153 ).

Segundo o mesmo autor, a observao pode ser livre ou estruturada. Na
observao livre a compreenso do fenmeno que se observa acontece com a
ausncia total ou parcial do estabelecimento de pr-categorias para o entendimento
do fenmeno estudado.
Utilizou-se da observao livre do processo de trabalho, priorizando aspectos
direcionados utilizao das tecnologias leves por parte do enfermeiro, durante sua
prtica gerencial. O foco da observao foi o trabalho do enfermeiro, a partir do qual
foi possvel captar a dinmica existente entre ele e o usurio, seus familiares e
demais elementos da equipe de sade, como auxiliares e tcnicos de enfermagem,
mdicos, residentes, secretrias, auxiliares de nutrio, higienizadoras, entre outros.
Para o encerramento da coleta de dados foi utilizado o critrio de saturao,
quando as informaes tornaram-se repetitivas e redundantes. (POLIT e HUNGLER,
1999).
Os contedos resultantes das observaes foram registrados em dirios de
campo, onde constam todas as informaes, ou seja, observaes sobre conversas
informais, comportamentos, rituais, gestos, fala, hbitos, costumes, enfim
expresses que digam respeito ao tema da pesquisa (MINAYO, 2000, p.100).
57
As anotaes foram de natureza descritiva e reflexiva (TRIVINS,1987). As
descritivas envolveram o relato de aes, atitudes, falas, gestos, posturas corporais,
entre outros fatores que puderam ser observados e associados com o tema de
investigao. As anotaes de natureza reflexiva foram associadas aos contedos
observados com perspectivas de buscas diferentes na trajetria da pesquisa, de
possveis reajustes sobre as questes metodolgicas, facilitadores, dificultadores no
processo de estudo, assim como contemplaram associaes com o referencial
terico e idias da prpria pesquisadora em forma de registros paralelos,
antecipando, em alguns casos a anlise durante a prpria coleta de dados.
A coleta de dados, atravs da observao, foi realizada pela pesquisadora e
por uma colaboradora devidamente orientada para tal procedimento. Essa
orientao ocorreu em dois momentos: o primeiro foi o de apresentao do projeto
de pesquisa para a colaboradora e o segundo ocorreu em funo de alguns ajustes
quanto ao foco dos dados a serem coletados. Os dados foram armazenados em dois
dirios identificados como dirio 1 e dirio 2. No dirio de nmero 1 esto contidas
as anotaes das observaes feitas pela pesquisadora e o de nmero 2, aquelas
registradas pela colaboradora.
A opo por incluir mais um observador nessa fase da pesquisa deveu-se a
dois aspectos: o primeiro relacionado a consecuo de maior agilidade na coleta de
dados e a segunda e mais importante, refere-se incluso de um olhar diferenciado,
menos acostumado com o contexto e por isso, talvez mais atento ao objeto a ser
investigado , podendo desta forma resultar no enriquecimento dos dados colhidos.
No total foram 86h05min de observao, sendo que 19h30min dessa carga
horria foram de observaes feitas pela colaboradora da pesquisa e as demais
67h15min foram registradas pela pesquisadora.
58
Os diferentes turnos de trabalho dos sujeitos da pesquisa foram considerados
na coleta de dados, perfazendo 37h de observao no perodo da manh, 40h05min
no turno da tarde e 9 horas noturnas.
Com o objetivo de visualizar as nuances existentes nos processos gerenciais
do enfermeiro procurou-se contemplar diferentes horrios/perodos de observao
dentro dos turnos de trabalho, assim como no foram fixados turnos para
observao nos diferentes dias da semana. Esse ltimo fator ocasionou em alguns
momentos a necessidade da pesquisadora sair do campo sem ter feito a
observao, retornando em outro momento, tendo em vista que o sujeito de
pesquisa no se encontrava no trabalho.
importante salientar que nos primeiros perodos de observao, os sujeitos
de pesquisa descreviam o seu trabalho, as suas rotinas, a maneira de organizao e
as dificuldades no seu cotidiano, inclusive verbalizando para a pesquisadora: - O
que tu queres saber? Nesses momentos a pesquisadora escutava e reorientava com
relao ao objetivo da pesquisa dizendo que ela observaria a totalidade do
desenvolvimento do trabalho realizado pelo enfermeiro e questionaria sempre que
fosse necessrio.
Foram usadas diferentes estratgias para o registro, conforme o contedo das
observaes. Em alguns momentos, de acordo com a complexidade e riqueza dos
detalhes observados foi necessrio fazer curtos perodos de observao e efetivar
as anotaes no prprio setor. Em outros casos os registros foram feitos logo aps a
concluso do perodo de observao por turno de permanncia da pesquisadora no
hospital. Alguns dos momentos em que os registros foram feitos no prprio setor
suscitaram curiosidade na equipe de enfermagem e questionamentos
pesquisadora, a qual explicava o que estava fazendo, fazia a associao da
59
atividade de registro dos dados com o objetivo e metodologia da pesquisa proposta,
tranqilizando a equipe.
Houve boa receptividade das enfermeiras e das equipes de enfermagem
insero da pesquisadora no campo, embora nos primeiros perodos de observao
tenha ocorrido um certo desconforto, de ambas as partes. Alguns usurios
questionavam a presena da pesquisadora, sendo tambm esclarecidos com
relao a sua presena, no ficando constrangimento nenhum aps as elucidaes.
Em alguns momentos houve o envolvimento da pesquisadora no processo de
trabalho, atravs de sugestes e questionamentos quanto ao seu andamento. Essa
possibilidade de envolvimento considerada por Minayo (1994) ao abordar que os
papis desempenhados pelo pesquisador podem variar devido aos diferentes
acontecimentos, mais ou menos importantes durante a investigao.
Neste estudo, nas poucas vezes em que isso foi constatado, houve o
esclarecimento para os enfermeiros envolvidos. Foram feitos reforos relativos ao
papel da pesquisadora junto aos sujeitos de pesquisa sempre que necessrio,
embora o posicionamento dos mesmos, nesses casos, tenha sido de acato,
referindo no haver problemas com a interferncia. Salientavam que opinies
diferentes eram bem vindas e serviam para que olhassem o cotidiano de outra
forma. Dentro desse contexto, a pesquisadora foi exercendo, gradativamente, o
distanciamento necessrio e a busca cada vez maior da objetividade de suas
observaes.





60
3.5 ANLISE DOS DADOS


A anlise dos dados foi feita atravs da abordagem dialtica, considerando
que essa abordagem, de acordo com Minayo (2000), capaz de dar conta de uma
interpretao aproximada da realidade, tendo em vista que reconhece os fenmenos
sociais sempre como resultados e efeitos da atividade criadora imediata ou
institucionalizada. Para Minayo (2000), o ato humano atravessa o meio social
conservando as determinaes j existentes ao mesmo tempo que transforma o
mundo sobre as condies dadas, sendo a dialtica capaz de captar esse
movimento das aes humanas, que contraditrio, dinmico, inacabado e em
permanente projeo.
Foram utilizadas as trs fases propostas por Minayo (2000): a ordenao, a
classificao dos dados obtidos e a anlise final.
A ordenao dos dados foi realizada atravs da organizao do material
obtido atravs da observao, registrados nos dirios de campo e posteriormente
digitados em ordem seqencial de tempo.
A classificao dos dados foi feita atravs de leituras repetidas dos textos
obtidos por intermdio do registro das observaes com identificao de estruturas
de relevncia: a relao do enfermeiro com o usurio, com seus familiares e a
relao do profissional com a equipe de sade. Essas estruturas posteriormente
foram agrupadas em duas categorias empricas: o acolhimento e o vnculo.
A anlise dos dados contempla a interpretao dos mesmos, permitindo o
encontro dos dados empricos com a fundamentao existente no referencial terico
metodolgico desta pesquisa. Foi construda a partir de associaes e relaes das
61
idias trabalhadas na fase de classificao, levando em considerao os objetivos
do estudo e a construo de novas vises relacionadas ao fenmeno estudado.
Para fins de apresentao e melhor compreenso dos resultados foram
abordados separadamente acolhimento e vnculo. No que se refere ao acolhimento,
o texto est organizado em tpicos: a centralidade dos indivduos nos processos de
trabalho, a escuta e a resolutividade das aes do enfermeiro e o respeito ao
indivduo, sua historicidade e autonomia.
importante salientar que essa separao serve apenas para fins didticos e
de apresentao, pois considerar qualquer uma das idias independente da outra
seria dividir algo que indivisvel no que tange ao gerenciamento do cuidado.















62
4 A UTILIZAO DAS TECNOLOGIAS LEVES NOS PROCESSOS GERENCIAIS
DO ENFERMEIRO


O trabalho vivo em ato acontece no momento da realizao do trabalho em si.
A execuo do trabalho, na rea da sade, exige dos profissionais o aporte e a
utilizao de diferentes tecnologias (leves, leve-duras e duras) no momento do seu
encontro com o usurio, caracterizado como sendo o espao particular de produo
do cuidado.
Ao ser visualizado o processo de trabalho em sade na sua totalidade e ser
feito dele um recorte direcionado especificamente para os processos gerenciais do
enfermeiro, pode-se reconhecer um universo de aes desse profissional que
transita atravs da interface constante entre a produo propriamente dita e a busca
de condies que garantam a continuidade e concretizao desse cuidado. Dessa
forma, o trabalho vivo contempla, no s a relao do enfermeiro com o usurio,
mas tambm a relao desse profissional com os familiares dos usurios e com os
diversos profissionais que interagem, concretizando o processo de trabalho em
sade.
Considerando esse universo, foi possvel atravs deste estudo, observar os
processos gerenciais do enfermeiro e identificar a utilizao das tecnologias leves,
como o acolhimento e o vnculo, assim como alguns fatores que os configuram,
sendo possvel afirmar que ao utilizar essas tecnologias o enfermeiro produz e
promove a humanizao do cuidado.
O aporte e a consolidao do uso dessas tecnologias acontece de forma
distinta para os enfermeiros, de acordo com as relaes que estabelecem com os
63
diferentes sujeitos participantes dos processos de trabalho, ou em diferentes
momentos com o envolvimento dos mesmos sujeitos. A esse respeito, Nietch (1999)
salienta que as tecnologias esto relacionadas com as mudanas produzidas entre
as relaes dos sujeitos e o trabalho, e nessa perspectiva oportuno salientar que
para a construo e utilizao de uma tecnologia no basta somente a cincia,
necessrio tambm levar em conta a exigncia do potencial criativo dos sujeitos que
a constroem e a utilizam.
Nesse sentido, o momento da construo da relao do enfermeiro com os
sujeitos participantes dos processos de trabalho no contexto estudado mpar,
dinmico e contingencial ocorre no prprio trabalho vivo em ato, e como tal,
consolida-se em movimento. Nesse movimento, os sujeitos trabalhadores,
usurios e familiares - transitam e se posicionam de acordo com suas necessidades,
intenes, competncias e subjetividades que emergem e marcam cada momento
de interao. O movimento composto de interaes que percorrem desde o
contato impessoal, calculado e metdico, at aquelas personalizadas, afetuosas e
acolhedoras entre os indivduos, as quais imprimem caractersticas contraditrias
nos resultados dos processos gerenciais do enfermeiro.
As contraditoriedades em servios de sade aparecem tambm nos estudos
feitos por Spagnol e Ferraz (2002) que salientam o fato da realidade emprica no
ser homognea, mas sim constituda por vrios movimentos contraditrios tendo em
vista que ora os sujeitos a representam de uma forma, ora de outra, evidenciando
assim, os paradoxos presentes no cotidiano hospitalar. Essas contraditoriedades no
entanto, no so inerentes somente a realidade hospitalar. A no homogeneidade
no atendimento foi enfatizada tambm por Schimith (2002) ao estudar os processos
64
de trabalho em uma equipe de Programa de Sade da Famlia e atribuda ao jogo de
subjetividades presente nos processos de trabalho em sade.
O aspecto dinmico, que d forma irregularidade, inconstncia e as
contraditoriedades existentes nos resultados das intervenes do enfermeiro, ser
demonstrado na seqncia da apresentao dos resultados.


4.1 O ACOLHIMENTO NOS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO


A humanizao das relaes entre os indivduos concretiza-se nos encontros
cotidianos que ocorrem nos processos de trabalho em sade.
importante considerar que, atravs de um primeiro olhar, bastante
abrangente e genrico, sobre as aes do enfermeiro no contexto hospitalar
emergem situaes de afetividade, de solidariedade, de boa educao entre o
enfermeiro e os indivduos envolvidos nos processos de trabalho em sade que so
considerados como acolhimento:
Depois de ter puncionado a veia, a enfermeira Atena e a tcnica de
enfermagem colocam a camisola na paciente, sempre explicando o
que fazem. Colocam-na na cadeira de rodas e Atena diz para a
tcnica proteger as pernas da paciente com um lenol. Enquanto a
tcnica vai buscar o lenol, a enfermeira Atena fica arrumando
carinhosamente o cabelo da paciente. (DIRIO 1 - 02/01/03)

A enfermeira Atena e eu (pesquisadora) trocamos a roupa do Sr. S.
assim como a sua roupa de cama. Tendo em vista que eu encontrava-
me entre o leito do Sr. S. e os demais leitos da enfermaria, durante o
procedimento Atena teve o cuidado de alcanar-me uma das peas de
roupa, solicitando que eu a estendesse com o objetivo de proteger o
Sr. S. da viso dos demais indivduos que estavam na enfermaria.
(DIRIO 1- 13/01/03)

65
No entanto, para a consolidao do acolhimento enquanto tecnologia
realmente potente para humanizar o cuidado, necessrio um olhar mais profundo
direcionado identificao e entendimento de alguns elementos que o configurem.
No contexto estudado foi possvel identificar, atravs da prtica gerencial do
enfermeiro, alguns desses elementos que so: a centralidade dos indivduos nos
processos de trabalho, a escuta e a resolutividade das aes do enfermeiro, respeito
ao indivduo, sua historicidade e autonomia.


4.1.1 A centralidade dos indivduos nos processos de trabalho


No contexto de internao hospitalar a aproximao do enfermeiro com o
usurio inicia com a necessidade de avaliao das condies gerais do mesmo, com
a visualizao do resultado de intervenes tcnicas j realizadas por ele ou por
outros profissionais, assim como em algumas situaes, a sua prpria execuo.
Nas observaes feitas no decorrer do presente estudo, essa relao
estabelece-se com o objetivo de garantir o projeto teraputico elaborado para os
usurios, o controle de padres e a reproduo da ordem instalada pelo modelo
clnico de assistncia. Esses aspectos vo ao encontro das afirmaes de Lima
(1998) quando enfatiza que os trabalhadores em sade no mbito hospitalar so
sujeitos que esto numa relao de trabalho com o objetivo de operar
transformaes no usurio em torno de um projeto teraputico.
oportuno salientar que o projeto teraputico visualizado no estabelecimento
onde este estudo foi desenvolvido est calcado na viso clnica, na prescrio
66
mdica, na obedincia s questes organizacionais, na busca ou continuidade de
hegemonias profissionais e em alguns casos seguindo lgicas individualizadas e
tecnicistas.
Embora exista, por parte dos enfermeiros e do prprio estabelecimento como
um todo, um discurso a respeito da necessidade de humanizao e alguns ensaios
de flexibilizao nas concepes de trabalho, o gerenciamento do cuidado aparece
permeado de contradies e heterogeneidade, inserido em um contexto que
contrape constantemente a normatizao e a humanizao.
Nesse contexto, o enfermeiro desenvolve suas aes, sendo que muitas
delas emergem e concretizam-se atravs de relaes centradas em procedimentos
ou em protocolos organizacionais, reproduzindo o modelo de assistncia vigente,
como evidenciado na observao que segue:
Fomos at a enfermaria onde uma tcnica de enfermagem est dando
banho de leito a uma paciente idosa que est exposta, sem proteo
de biombos ou mesmo de lenis. A tcnica se encontra do lado
direito da cama e a enfermeira Artemis posiciona-se do lado esquerdo,
desconsiderando o fato de que a paciente est sendo banhada, e fala
com a tcnica de enfermagem:
- Vamos trocar esse acesso pois este brao est feio! (referindo-se ao
incio de uma flebite) e toca o brao da paciente dizendo:
- V, vamos trocar esta veia!
A tcnica de enfermagem, que j havia interrompido o banho, aguarda
a enfermeira puncionar a veia no outro brao e enquanto isso fala com
a paciente:
Tcnica: - Dona M., eu vou tirar este esparadrapo daqui.
E enquanto submetida ao procedimento a paciente comea a se
queixar.
rtemis diz:- No chora v! S porque t tirando o esparadrapo?
Tcnica:- S um pouquinho v, j estou terminando....
Enquanto isso a enfermeira comea a puncionar no lado oposto e
verbaliza:
rtemis: - A picada ela no reclama, mas pra tirar o esparadrapo sim !
E continua conversando com a paciente enquanto faz o procedimento.
Ao terminar orienta-a com relao a nova puno dizendo:
Artemis: - Olha aqui dona M., est pega a nova veia! O soro est aqui
agora!
Paciente:- E da?
Artemis: - Da que agora tem que cuidar! (levantou o brao da
paciente para que ela visualizasse como havia ficado e reforou o
pedido para que cuidasse)
67
A enfermeira posiciona o suporte de soro de forma adequada e diz
para a paciente que a tcnica ir terminar o seu banho. (DIRIO 1-
15/01/03)

Verifica-se, atravs do relato, a existncia de um sentir-se vontade por
parte do enfermeiro no sentido de invadir, interferir e intervir junto ao usurio no
momento em que lhe convm, em nome de execuo de tarefas. Em momentos
como esse visualiza-se o exerccio do poder inquestionvel de um indivduo sobre o
outro. O enfermeiro utilizou sua autoridade profissional, sua independncia e livre
arbtrio para gerenciar a situao de forma a enfatizar ainda as necessidades de
ordem do servio e dos prprios profissionais em detrimento ao ser cuidado,
reproduzindo o modelo de assistncia vigente.
So poucos os profissionais, incluindo aqui o enfermeiro, que visualizam o
processo de trabalho como um espao que se abre em uma gama de possibilidades
de um fazer diferente, de um qualificar a vida, conforme forem as suas interaes
e intenes junto ao usurio e equipe de sade, desde que alinhadas s
necessidades dos mesmos, atravs de um compromisso tico e de resolutividade,
inerentes ao acolhimento e indispensveis para qualquer ao profissional.
Saliento que ao colocar o indivduo como centro dos processos de trabalho,
impretervel que estejam inclusos na concepo de resolutividade no apenas os
ganhos e curas obtidos atravs da eficincia tcnica e cientfica, mas tambm o
respeito integridade e dignidade dos indivduos que utilizam os servios de sade.
A pouca flexibilizao e a incapacidade do enfermeiro em centralizar o usurio
no momento do cuidado e gerenciar situaes contraditrias sua lgica ou lgica
organizacional estabelecida pode ser demonstrada atravs da seguinte observao:

Chega o tcnico de enfermagem vindo do Pronto Socorro, para
diante do balco da secretaria e fala com a enfermeira:
68
- Estou trazendo o paciente da convulso, esto aqui os papis
(coloca-os sobre o balco). Ele tem convulses seguidas e est
conosco desde manh.
A enfermeira Atena, sentada junto ao balco de aprazamento de
medicaes diz:
- Mas se ele no est compensado porque transferir para c? Aqui
eu no tenho mdico a toda hora! Mas de quanto em quanto ele tem
crises?...e continua sentada.
Tcnico: As crises so seguidas e ele est no meio de uma agora.
Mandaram trazer!
Os auxiliares levam o paciente enfermaria.
Como a enfermeira no havia ouvido a ltima frase do tcnico,
permaneceu sentada e comeou a queixar-se que este tipo de
situao no poderia acontecer. Os pacientes teriam que subir
compensados, pois teria que chamar o mdico a cada crise, e que
esta no era a primeira vez que episdios assim aconteciam.
Nesse momento eu (a pesquisadora) a interrompo e lembro-a que o
tcnico havia dito que o paciente estava tendo uma crise convulsiva
quando chegou ao setor. Ela levanta e diz:
No possvel!
E eu (pesquisadora) respondo:
- Foi o que entendi !
Fomos at a enfermaria, onde estavam internados mais dois
pacientes.
O paciente ainda estava contido na maca e estavam ao seu redor os
dois tcnicos de enfermagem do Pronto Socorro e dois tcnicos do
setor, esperando que ele se acalmasse. Haviam colocado oxignio
no paciente.
Ao chegar na enfermaria a enfermeira Atena, na presena dos
familiares dos demais pacientes, sem avaliar ou tocar o paciente que
havia chegado fala:
- Quem mandou este paciente subir assim?
Faz alguns comentrios questionando o fato de que o paciente no
deveria estar ali, mas no avalia o paciente.
Depois de cessada a crise, auxiliamos o paciente a passar para a
cama. Ele foi contido novamente no leito sob a determinao do
tcnico de enfermagem do Pronto Socorro.
Durante todo esse tempo o paciente fica fisicamente exposto e tem
nova crise ao ser colocado no leito. At ento o paciente no havia
sido chamado nenhuma vez pelo nome e ningum havia conversado
com ele.
Enquanto os tcnicos o acomodam, Atena sai do quarto. Em
seguida saio tambm e encontro-a ao telefone, falando com a
enfermeira do Pronto Socorro, argumentando que no tinha mdico
no setor e que no poderia estar chamando um a cada vez que o
paciente tivesse uma crise.(DIRIO 1-26/12/02)

Relatos dessa natureza demonstram a existncia de um gerenciamento do
cuidado comprometido em sua qualidade, realizado atravs de uma viso desfocada
do indivduo, centrado na organizao, na luta por espaos e nas necessidades dos
69
prprios profissionais levando concretizao de um cuidado desprovido de
acolhimento.
Surge atravs dessa situao um enfermeiro aparentemente alheio s
necessidades do usurio. A relao que se estabelece no processo de trabalho no
entre o enfermeiro e usurio, mas sim entre o profissional e os desajustes do
sistema que emergem na situao instalada.
Concordando com Ferraz (2000), saliento o fato que essas inadequaes ou
dificuldades tm a ver com os referenciais que ainda hoje do sustentao para as
aes de sade e conseqentemente para as formas de gerenciamento, que esto
calcadas na interveno, na racionalidade cientfica e econmica, na solidariedade
mecnica que prima pelo carter do poder e dominao, da relao sujeito e objeto,
que configuram o cuidado de forma no personalizada submetido ao controle
gerencial normativo.
Referente a essas consideraes, observa-se que em grande nmero de
situaes, o tcnico ou o auxiliar de enfermagem so porta - vozes das
necessidades dos usurios e fornecem subsdios para as tomadas de deciso do
enfermeiro, como fica exemplificado atravs das observaes:
A tcnica de enfermagem D. chega ao posto de enfermagem e solicita
Artemis que puncione a veia da paciente M, pois a mesma no est
bem. Artemis diz para dar o banho primeiro e depois ela ir
providenciar o acesso venoso.( DIRIO 2 - 22/01/03)

Um tcnico de enfermagem solicita a presena de Artemis para avaliar
um paciente que, segundo ele, estava com saturao baixa.
Artemis pergunta: - Ele est com oxignio?
Tcnico: - Sim, e j est com 5 litros por minuto.
Artemis: - Ele est ruim?
Tcnico:- No, mas est com a saturao baixa.
Artemis: - Ento vou terminar de fazer os pedido, d?
O tcnico de enfermagem refora:
Tcnico:- Ele est com saturao baixa!
Artemis:- Quanto?
Tcnico:- 82%
Artemis: - Faz assim, coloca uma mscara de Venturi a 10%... aquela
laranja! Depois eu vou ver ele.
70
A enfermeria Artemis faz a sua rotina de conferncia de estoque e
pedidos de material e sai do setor sem visitar o paciente e sem pedir
retorno ao tcnico de enfermagem sobre o seu estado.(DIRIO 1 -
26/12/02)

Visualiza-se atravs das transcries, o fato do enfermeiro ter tomado
decises sem avaliar o usurio, no levando em considerao a solicitao dos
tcnicos de enfermagem. Isso demonstra um processo gerencial distante do usurio
e pobre no reconhecimento dos trabalhadores enquanto indivduos potentes para
intervirem de forma significativa no contexto de sade.
A ao do enfermeiro no foi centrada nos indivduos: nem no usurio e nem
no trabalhador, tendo em vista que os mesmos foram preteridos rotina e
estrutura. Pode ainda ser salientado o fato de que, conforme aparece na segunda
transcrio, o trabalhador no foi respeitado na sua insegurana, em sua ansiedade
e no seu pedido de ajuda traduzido atravs da nfase existente quando repete a sua
fala: Est com saturao baixa!.
Outro exemplo da falta de foco no indivduo, durante o desenvolvimento das
aes gerenciais do enfermeiro o que segue:
Hera indagada por uma tcnica de enfermagem:
Tcnica:- Tu tens um termmetro para repor o meu?
Hera apia-se no balco do posto de enfermagem e comea a separar
os contracheques para distribuir aos funcionrios do turno enquanto
responde:
Hera: - No tenho termmetro! Diante da situao que assola o pas,
no estamos repondo nada! E continua separando os contracheques.
Tcnica:- que no outro planto deixei uma me cuidando do
termmetro da criana
12
enquanto vim atender o telefone e quando
cheguei l o termmetro havia cado!
Sem olhar para a funcionria e continuando a separar os
contracheques, Hera diz:
- Mas no tenho termmetro para te dar!
Tcnica: - Sim! Mas como que vou passar a noite sem verificar a
temperatura das crianas?
Hera: - V se tu consegues com outro setor, pede emprestado!
Hera termina de separar os contracheques e sai do setor. ( DIRIO -
05/02/03)

12
O usurio uma criana, visto que a enfermeira Hera estava substituindo a enfermeira
coordenadora do turno, fazendo a superviso de outros setores do hospital, inclusive o Servio de
Urgncia Peditrica local onde ocorreu a coleta do dado.
71

Diante do exposto, a enfermeira no se envolve com a problemtica trazida
pela tcnica de enfermagem, deixando portanto de acolh-la em sua necessidade e
em conseqncia no valorizando o usurio na sua deciso, pois desconsiderou a
possibilidade de que as temperaturas das crianas no fossem verificadas naquela
turno.
Esse exemplo leva a uma reflexo sobre as idias de Merhy (1997c) relativas
ao fato de que o usurio procura na relao com o trabalhador um acolhimento que
seja capaz de interferir no seu problema. Entendo ser possvel e oportuno fazer uma
associao e explorar essa idia tambm no que concerne ao mbito das relaes
do enfermeiro com os membros da equipe de enfermagem, tendo em vista, que eles
tambm esperam ser acolhidos em suas necessidades no desenvolvimento de seu
trabalho.
Os acolhimentos concretizados atravs de aes resolutivas e respeitosas do
enfermeiro para com os tcnicos e auxiliares de enfermagem, assim como para os
demais integrantes da equipe de sade, podem ser um diferencial tambm no
acolhimento ao usurio e na solidificao do cuidado humanizado. Os indivduos s
podem doar aquilo que tem, e, dentro dessa lgica, se os funcionrios no
vivenciam e no recebem acolhimento no seu cotidiano podem sentir-se
descomprometidos em acolher outros indivduos, incluindo o usurio.
Vale ressaltar que o enfermeiro tambm, em muitas instncias, pode ser
includo no grupo de indivduos no acolhidos, se considerarmos, no mnimo dois
aspectos. O primeiro relativo ao envolvimento e ao desempenho individual de cada
membro da equipe de sade nos processos gerenciados pelo enfermeiro. Muitas
vezes os posicionamentos e as respostas dos auxiliares e tcnicos de enfermagem,
assim como de outros profissionais que compem a equipe de sade ficam aqum
72
do necessrio e/ou estipulado para a concretizao do cuidado ao usurio e ao
funcionamento da equipe, provocando resultados insatisfatrios no que concerne ao
gerenciamento do cuidado. O segundo aspecto inerente aos processos
organizacionais dos servios de enfermagem e dos prprios estabelecimentos de
sade nas suas totalidades. Em algumas instncias esses processos encontram-se
empobrecidos no que se refere escuta, ateno direcionada resolues de
problemas e criao de espaos reais para a participao dos enfermeiros que
gerenciam o cuidado. Esses fatores deixam o enfermeiro, muitas vezes, com pouco
apoio, pouco reconhecimento e fragilizados para as tomadas de decises, no
tendo, dessa forma, outra alternativa que no seja a de reproduzir as inadequaes
existentes no sistema.
Essas anlises nos permitem contemplar uma configurao do gerenciamento
do cuidado distanciada das idias de Merhy (2002) que concebe a forma de
governar como uma tecnologia leve. No entanto, entendo que para o gerenciamento
ser caracterizado como tecnologia leve ele deve contemplar elementos que lhe
dem suporte enquanto tal, entre eles estando a centralidade dos indivduos nos
processos de trabalho como fator de acolhimento.
Nesse contexto paradoxal existem momentos em que o enfermeiro demonstra
claramente a sua preocupao em valorizar o usurio como centro dos processos de
trabalho, conseguindo inclusive ter a crtica quando isso no acontece.
O Sr. J. queixa-se de ter passado dor durante a noite, aps ter sido
submetido a uma nova sondagem vesical ps-operatria.
Artemis: - No pediu remdio?
Paciente: - Achei que no precisava, porque depois de tudo que
mexeram, era certo que ia ter dor.
Artemis: - Mas tem que pedir!
Paciente:- Parece que a eu errei. Mas pedi quando o rapaz entrou no
quarto (referindo-se ao tcnico de enfermagem), mas ele disse que o
que tinha j havia sido dado. Hoje de manh fui tentar sentar para
tomar caf, mas no me encorajei. Senti dor!
Artemis: - Mas no pra sentir dor! ( DIRIO 1- 05/02/03)
73

A enfermeira Atena entra na enfermaria e dirige-se a cada uma das
pacientes, sentindo falta da paciente do leito C.
Uma das pacientes informou que ela estava fazendo um exame.
Atena: , ela tinha uma espirometria.
Paciente A: aquele que coloca pra dentro? - Falou demonstrando,
levando a mo em direo a boca.
A enfermeira entende a pergunta, aproxima-se do leito e explica:
Atena: No, neste exame ela s tem que assoprar para ver qual a
capacidade que ela tem de respirar. A gente chama de espirometria.
Paciente A: - Ah! Ela estava com medo!
Atena olha para mim (pesquisadora) e comenta:
- A gente no se d conta! Ela no foi orientada!
Quando samos da enfermaria a paciente estava voltando da
espirometria e Atena aproxima-se dela e diz:
- Tu estavas com medo e no disseste nada?
Paciente. C: - , pois ! Mas foi muito rpido!
Atena:- Foi rpido e est tudo bem, n?
A paciente vai para enfermaria e Atena me diz:
Atena: - Ela vai fazer cirurgia e ainda os mdicos no falaram para
ela....Eu no agento isso! J fez todos os exames e ainda no
falaram pra ela! (DIRIO 1- 16/01/03)

Merece ser enfatizado o questionamento do enfermeiro a respeito da falta de
informao paciente por parte dos mdicos. Esse fato nos reporta para a
possibilidade do profissional advogar pelo paciente, concordando com a concepo
de Lunardi (1998) que considera esse aspecto como a possibilidade de esclarecer o
usurio e de estimul-lo como pessoa, no implicando em atitude paternalista ou de
infantilizao do mesmo, mas sim de oportunizar que ele tome conhecimento, seja
informado, e que tenha seus direitos enquanto cidado.
Quanto a esse ltimo aspecto, aparece tambm uma preocupao por parte
do profissional em zelar pela segurana e direitos do paciente, como se ao advogar
por ele, o acolhesse distncia:
A enfermeira Atena desabafa a respeito de alguns problemas com
relao as prescries mdicas feitas pelos residentes e as aes dos
mesmos que dificultam o trabalho. Exemplifica dizendo que os
residentes querem realizar procedimentos que no so prprios para
serem executados no setor. Verbaliza que se coloca em prol da
segurana do paciente dizendo:
Atena: - Estou aqui para defender os pacientes! (DIRIO 1- 23/12/02)

74
Ou, mesmo presencialmente, interpondo-se como na situao a seguir, com
as idias e aes de outros profissionais da equipe.
A enfermeira Atena visita o Sr. A. que est dispneico, muito mal.
Aspira o paciente e fica observando.
Vai ao posto de enfermagem lavar as mos e encontra o residente
responsvel pelo paciente que estava saindo e diz:
Atena: - No sai ainda C. Espera um pouquinho. Aquele paciente ali
teu (apontando para dentro da enfermaria) e est muito disfuncionado!
Residente:- isso a. spp
13
, diz rodeada de mais dois ou trs
doutorandos.
Atena tenta argumentar,mas ela no entra no quarto. Sai com os
doutorandos.
Atena volta ao posto de enfermagem, pega um cateter nasal de maior
calibre, retorna para junto do paciente fazendo a troca do cateter.
Antes de sair da enfermaria, passa a mo na cabea do paciente e o
conforta. (....)
Ao voltar ao posto de enfermagem Atena diz:
- E eu com isso se spp. No vou deixar o paciente assim!
Poucos minutos depois a residente responsvel pelo paciente volta ao
setor e assume sua assistncia juntamente com a equipe de
enfermagem.(DIRIO- 13/02/03)

Outro fator a ser considerado ao ser abordado a centralidade dos indivduos
nos processos gerenciais do enfermeiro o fato de que ela depende do tipo de
interveno que o profissional faz ao relacionar-se com os diferentes indivduos.
Entra a esposa do paciente na enfermaria dizendo:
- Obrigada! Fui comer uma sopa bem gostosa!
Atena:- O mdico acaba de fazer a puno .
Esposa: - Eu sei. Encontrei-me com o mdico no corredor e ele me
disse.
Atena:- H quanto tempo ele tem essas leses na pele?
Esposa: - Desde segunda feira.
Atena: - E a febre?
Esposa:- Comeou sexta. 39 ,40
o
C. e assim foi sbado, domingo e a
nos baixamos l (o paciente era de outro municpio) e, como a febre
no baixava o mdico mandou pra c!
Atena: - E estas leses na pele?
Esposa:- Foi aparecendo! Ele trabalha na terra, pensei que era bugre,
arrueira.....
Atena: - Ser que no foi uma lagarta?
Esposa:- No sei, mas eu digo o que ele faz para ajudar vocs!
Atena em uma atitude de incentivo diz - Assim bom porque ficamos
sabendo da histria! (DIRIO 1 04/02/03)

13
Spp: abreviatura da expresso se parar parou. Termo utilizado pela equipe de sade para referir-
se a um paciente terminal. Segundo Torreo (2003), paciente terminal aquele que est em um
estgio da doena na qual evoluir inevitavelmente para o bito, independente das medidas
empregadas.
75


Atena vai fazer o curativo de uma lcera de decbito em regio sacra
da paciente M., seqelada de um acidente vascular cerebral. Entro no
quarto para acompanh-la e ela j havia iniciado o procedimento com
o auxlio de uma estagiria.
A paciente est em decbito lateral, sendo que a mesma encontra-se
de costas para Atena. Atena comea limpando a ferida e a filha da
paciente que havia se afastado do leito para que o procedimento fosse
realizado, diz:
Filha: - Olha a cara dela! (referindo-se a face de dor que dona M.
apresentava)
Atena parece no ouvir. No d retorno algum ao que a filha est
dizendo.
E a filha olha para mim.(....)
Enquanto a filha acompanha de longe, entra no quarto uma tcnica de
enfermagem que solicita informao sobre alguns medicamentos para
Atena. O quadro se faz da seguinte maneira:
A paciente exposta, a filha falando da dor que a me est sentindo e
de que ela no havia urinado desde cedo da manh.
Atena e a tcnica conversam, cada uma de um lado da cama, sobre
um assunto que no era pertinente a assistncia que estava sendo
prestada.
(A tcnica de enfermagem coloca-se de costas para a filha de dona
M.).
A aluna e eu observamos.
Quando Atena esclarece as dvidas da tcnica de enfermagem ela
solicita mesma:
- D uma olhada o que a dona M. tem para dor!.
E a tcnica sai do quarto. (DIRIO 1- 03/02/03)

Na primeira transcrio houve o dilogo e o incentivo para que a esposa se
colocasse na situao existente, tendo em vista que as informaes que dela
surgiam eram importantes para a compreenso da realidade do usurio pela
enfermeira. O usurio mostrava-se como um universo ainda desconhecido, no
dominado pela profissional. Ao colocar a esposa como foco de sua ateno, a
enfermeira efetivou uma interao diferenciada e acolhedora com a mesma,
garantindo informaes necessrias para futuras aes com o usurio.
Na segunda situao houve uma interveno tcnica junto ao usurio, da qual
a enfermeira tinha pleno domnio. Nessa instncia a enfermeira veste a roupagem
tcnica, auto-suficiente, estruturada e isola a filha do contexto do cuidado.
76
Est claro que o foco da ao profissional, nesse momento, no est nem no
usurio e nem no familiar e sim no procedimento. No houve respeito usuria, ao
sofrimento da filha ao constatar a dor da me e nem interesse por parte da
profissional em saber das outras queixas e preocupaes que ela aproveitava para
expor naquele momento, talvez por falta de escutas anteriores. No houve a
preocupao da enfermeira em incluir/acolher a filha no contexto de cuidado da
me. Mesmo no momento em que a enfermeira solicita tcnica de enfermagem um
medicamento para a dor, ela o faz atravs da sua viso tcnica, e nem nesse
momento ela tenta resgatar a fala da filha e valorizar tambm o seu ponto de vista
nessa tomada de deciso.
Comprova-se mais uma vez a no utilizao dos espaos de cuidado para o
reconhecimento dos indivduos nas suas particularidades, decorrentes de aes do
enfermeiro carentes em tecnologias leves. Saliento que na situao observada
aparece nitidamente a necessidade do uso concomitante de tecnologias leves e
leve-duras. No entanto existe, por parte da enfermeira, a dificuldade de articulao
entre uma tecnologia e outra. E, no havendo a viso de complementaridade
perpetua-se a impregnao do trabalho morto sobre o vivo.



4.1.2 A escuta e a resolutividade das aes do enfermeiro


O acolhimento, enquanto tecnologia instituinte do trabalho vivo em ato tem na
escuta do enfermeiro para com os diferentes sujeitos que participam dos processos
de trabalho, o seu grande portal, aparecendo sob duas formas: a individual e a
compartilhada.
77
A primeira das formas, a escuta individualizada, traduzida por aqueles
momentos em que o enfermeiro dirige sua ateno a um nico indivduo,
oferecendo-lhe a exclusividade de sua ateno, como nas observaes que
seguem:
O paciente nos conta que chegou do Pronto Socorro pela manh,
com dreno de trax devido a um ferimento com arma branca e o
curativo est sujo de sangue.
A enfermeira Artemis diz que agilizar a troca do curativo e um
remdio para a dor, pois o paciente havia solicitado.
Ao voltar ao posto de enfermagem a enfermeira Artemis orienta a
tcnica de enfermagem, responsvel pelo paciente, para que
providencie medicao e banho, para posteriormente fazer a troca
do curativo.(DIRIO 1- 23/12/02)


Artemis sai da enfermaria e logo em seguida a irm do paciente est
atrs.
Artemis quando a viu diz:
- J vi quem o mdico. o dr. O e fala para a secretria.
- O dr. O deve estar pelas enfermarias. Quando ele chegar diga para
ele que a familiar do sr. J. quer falar com ele.
Scretria:- Ser que ele j no saiu?
A irm de J comea a conversar. Nesse espao de tempo o mdico
chega ao posto de enfermagem e Artemis mesma passa o recado.
Irm de J:- Eu no sei mais o que fazer, ele t muito ansioso, ele
assim...no pra. E quando a gente chega no quarto parece que
querem pular em cima (referindo-se a filha do paciente do leito B.,
sr.O.)
Artemis: - Tem que dar um desconto, e tem que entender que ele
est fora de casa, estranha o ambiente...
Irm:- Pois . Em casa ele tem a TV. Vai da TV para o
banheiro.....mas aqui! Tem gente que no entende!
A enfermeira ouvia atentamente.
rtemis:- Temos que ter calma, no dar bola, nem todo mundo
entende!
Irm (com os olhos cheios de lgrimas): No sei o que fazer.
Vocs no esto dando o calmante pra ele?
Artemis:- Sim, no precisa se preocupar. Ele t sendo medicado e
atendido!
Irm: - Eu sei que ele est bem atendido. Meu pai morreu aqui o ano
passado e foi super bem atendido tambm. Eu s no sei o que
fazer. Sou s eu e minha me pra cuidar dele. A me j est
velhinha, eu tenho que trabalhar. A mulher dele abandonou ele e a
filha no vem visitar. E a, quando a gente chega tem reclamao!
Artemis- Calma! Sabe o que ns vamos fazer? Est tendo alta o
paciente da enfermaria X. Vamos limpar o leito e vamos transferir J.,
est bem? Mas no diz nada l na enfermaria, t?
Irm: Est bem, que bom ! Muito obrigado !
E a irm de J. volta para o quarto. (DIRIO 1- 05/02/2003)

78

O paciente diz quando a enfermeira Demeter entra:
- Estou com febre!
Demeter responde olhando a prancheta que est aos ps do leito
de outro paciente:
- Ah, ? Est sentindo agora ou j estava antes?
Paciente:- T sentindo agora!
Demeter Est esquentando de novo?
Fala isso mas no se aproxima do paciente.
H um visitante sentado no leito junto ao paciente, que toca a face
do mesmo para verificar se est quente e no se ausenta dali.
Retornamos ao posto de enfermagem, no vi meno de Demeter
verificar ou avisar algum tcnico de enfermagem para que verifique
a temperatura e possivelmente medique o paciente.(DIRIO 1-
03/02/03)

Apesar da escuta ser individualizada, nem sempre ela provoca impacto
adequado na resoluo das necessidades dos indivduos. Pode-se identificiar que, a
escuta impulsiona aes gerenciais resolutivas, culminando na satisfao das
necessidades dos sujeitos envolvidos nas situaes, concretizando dessa forma o
acolhimento. Por outro lado, na ltima observao transcrita aparece o descaso com
a queixa do usurio e a aparente dificuldade do enfermeiro em concretizar uma
escuta direcionada. Essa dificuldade pode ser revelada por atos corriqueiros e
aparentemente inofensivos como o mexer na prancheta do usurio que ocupava o
leito ao lado, ou ento atravs da no sensibilizao com a mensagem escancarada
emitida pelo acompanhante que, sentado no prprio leito do usurio, mensura a sua
temperatura de forma domstica, tocando-lhe a face, como que esperando que a
enfermeira tivesse a mesma atitude.
Emergem marcas da subjetividade sempre presentes nos processos de
trabalho, assim como as inquietaes relativas s suas interferncias na qualidade
de ateno dispensada ao usurio.
Tendo em vista que a subjetividade no pode ser excluda das relaes
interpessoais, incluindo aqui as relaes que concretizam o trabalho em sade,
imprescindvel consider-la e entend-la. importante entend-la, no como algo
79
vago, relacionado introspeco pessoal, mas como produo de sentido, com
potencial criativo a partir das singularidades dos indivduos, assim como deve ser
considerado que a produo do trabalho gera um tipo de subjetividade
homogeneizadora das diferenas que permeia o social e o individual (TEIXEIRA,
2000).
Nesse sentido, importante refletir sobre as possveis formas de trazer a
subjetividade para o consciente dos profissionais, atravs da anlise das aes
pertinentes aos processos de trabalho. Reflexes de tal natureza podem causar
impacto na concretizao de aes profissionais que estejam alinhadas de forma
mais coerente e humanizada s necessidades dos usurios.
Diante desse contexto faz-se necessrio a criao ou o reforo dos processos
de educao permanente
14
dentro dos estabelecimentos hospitalares que abordem
este tipo de anlise no sentido de auxiliar na criao ou enriquecimento de aes
profissionais que dem sustentao aos novos perfis (crticos, cientes de seus
direitos e espaos) dos profissionais e usurios que compem o universo do
cuidado humanizado.
A segunda forma de escuta que deve ser considerada aquela que no
possui o foco exclusivo no usurio, visto que existem momentos em que o
profissional, mesmo que atuando com o usurio, compartilha e divide sua ateno
com os diferentes atores que interagem no ambiente onde o cuidado est sendo
prestado. Existe uma demanda grande de fatos e interaes que acontecem
concomitantemente ao momento em que se estabelece a relao entre
enfermeiro/usurio, tendo em vista que ela ocorre em presena dos ocupantes dos


14
A educao permanente consiste em alternativas educativas centradas na transformao do
processo de trabalho. Parte, portanto, da reflexo sobre o que est acontecendo no servio e sobre o
que precisa ser transformado ( RIBEIRO; MOTTA, 1996).
80
outros leitos da enfermaria, dos outros profissionais que com eles atuam, assim
como com seus familiares.
Os relatos que seguem retratam essa realidade:
Enfermeira: - Ento, vais cirurgia?
Paciente: - Sim, a hrnia est muito grande!
Enfermeira: - Vamos fazer um exame do corao.
E comea a prepar-lo, erguendo a parte de cima do pijama.
Paciente: - J fiz um desses ha dois anos atrs porque o corao
resolveu acelerar.
Enquanto a enfermeira Artemis prepara o paciente, ele nos conta
que est perdendo dinheiro permanecendo no hospital, pois nessa
poca do ano tem um bom movimento na cidade onde mora porque
trabalha com passeios tursticos.
Enquanto Artemis conversa com o paciente a doutoranda que est
acompanhando o paciente ao lado fala com a enfermeira a respeito
do acesso venoso do paciente do leito A.
rtemis responde a ela, dizendo que depois avaliaria.(DIRIO 1-
26/12/02)

Ao chegar enfermaria, Atena se coloca ao lado do leito dizendo:
J., vim fazer o remedinho pro teu enjo.
Paciente J. No quero, j passou!
Atena: - Passou mesmo? (a enfermeira est ao lado da cama e no
se aproxima muito da paciente. Os olhos da enfermeira no cruzam
com os olhos da paciente e esta por sua vez conserva-os quase
sempre baixados ou desviados).
Paciente J.:- No quero, vai doer...
Enquanto isso, a paciente M. do leito C, tambm comea a queixar-
se.
Paciente.M.: - Atena, eu tambm estou um pouco enjoada, com dor
de cabea.
Atena continua a falar com a paciente J.
Atena:- Mas a tua cara no est de quem est melhor....
A paciente est bastante abatida e passa a mo constantemente na
regio epigstrica.
Atena:- s uma picadinha, vamos fazer?
Paciente J.-.T bem! Vamos fazer, vamos fazer, vamos
fazer....(meio contrariada).
Enquanto isso a paciente M., que est sentada na cama, deita e
levanta em seguida dizendo:
- Oh! No consigo nem deitar, fico tonta!
Atena chama a paciente pelo nome e diz:
- J vou falar contigo!
Em seguida, ao iniciar a puno endovenosa em J. constata que a
agulha de calibre inadequado. Me ofereo para ir ao posto de
enfermagem pegar uma nova agulha e quando retorno Atena me
diz:
- J falei com M., ela s quer um remedinho. Depois vou pedir para
as gurias (tcnicas de enfermagem) providenciarem. (DIRIO 1-
15/01/03)

81

Ao envolver-se com mltiplos eventos, a enfermeira tenta dar conta de vrios
acolhimentos concomitantemente, perpassando, muitas vezes, por esse
envolvimento e solicitude em responder a demandas simultneas, o conceito de
competncia profissional.
Essas demandas so provenientes e pertinentes a uma certa regularidade
existente no processo de trabalho em sade e o fato do enfermeiro respond-las
simultaneamente, na maioria das vezes, no prejudica a resolutividade das
interaes entre os sujeitos, se estas forem consideradas apenas enquanto
finalizao de tarefas. No entanto, se forem considerados os critrios de respeito aos
indivduos, de personalizao do cuidado, da individuao dos sujeitos, do sigilo e
da tica, em muitos casos, h um considervel empobrecimento na qualidade das
mesmas.
Existe portanto, um imperativo nessas circunstncias de escuta que
acontecem de forma simultnea que o fato do enfermeiro assumir junto a cada
indivduo participante do processo - como se ele realmente fosse o nico - o
compromisso de resolutividade que emergiu no momento em que se estabeleceu a
relao. Nas situaes observadas, quando a enfermeira diz mdica: - Depois eu
vejo, dever haver esse depois. Quando diz: - Vou pedir para as gurias
providenciarem o remedinho, dever haver essa providncia, evitando assim uma
escuta direcionada apenas no sentido de acalmar nimos e cumprir protocolos de
boa educao.
Devemos levar em considerao, que alm do compromisso com a
resolutividade, a capacidade de incluso do usurio que est sendo cuidado como
foco inicial e principal da ateno do enfermeiro, uma habilidade necessria ao
profissional nos processos de gerenciamento, tendo em vista que no o fato da
82
ateno do profissional estar sendo dividida entre diferentes indivduos que
caracterizaria a falta de acolhimento ou falta de humanizao, mas sim o como essa
diviso feita.
Deve haver especial zelo para que no ocorra simplesmente a troca de foco
da ateno do enfermeiro de um indivduo a outro. necessrio um cuidado
particular em inserir o sujeito que est sendo atendido no contexto dos eventos que
acontecem espontaneamente nos ambientes de cuidado e que impem a diviso da
ateno e escuta do profissional com outros sujeitos participantes do processo de
trabalho.
A insero do indivduo, to necessria para que ele no se sinta preterido ou
desacolhido, pode ser feita atravs de um simples olhar explicativo; de um toque que
represente: ainda estou contigo, de um pedido de licena, ou at, desde que
eticamente possvel, da sua incluso nas questes que esto sendo socializadas
pelos outros indivduos que invadem, naquele momento, o seu espao de cuidado.


4.1.3 Respeito ao indivduo, a sua historicidade e autonomia


Considerar o indivduo em suas particularidades e demonstrar real interesse
pelo momento particular pelo qual passa de grande importncia para a
concretizao do cuidado humanizado.
No contexto estudado, o respeito s particularidades e individualidade dos
sujeitos, assim como a afetividade aparecem nas aes do enfermeiro, como pode
ser observado:
83
Aps o trmino do procedimento (puno lombar) Atena acomoda o
paciente que se encontra gemente e pergunta:
Atena: - Seu H. di aonde? As costas?
O paciente fez sinal que sim com a cabea.
Atena: - Logo vai passar! E amarra, com um gesto respeitoso,
novamente a fralda que o paciente trazia amarrada na cabea
perguntado:
Atena: - Porque este pano assim?
Paciente: - Di a cabea!
Atena: - Ah! Por que di? Vou deixar a ento. (DIRIO 1 04/02/03)

No entanto, existem outros momentos nos quais transparece a existncia de
limitaes, de predisposies, talvez de preconceitos e gradientes diferenciados de
empatia entre o profissional e o usurio.
A enfermeira Atena avisada que o paciente J. no est aceitando
a comida e a havia devolvido, reclamando bastante. Atena diz que a
dieta hiposdica, mas que vai falar com ele.
Fomos at a enfermaria e encontramos o paciente comendo biscoito
gua e sal, segundo ele, fornecido pelo prprio Servio de Nutrio.
Atena solicita ao paciente que relate o que est ocorrendo.
Paciente: - Simplesmente no d de comer esta comida!
Enfermeira: - Sim, por qu?
Paciente: - Se vocs comerem esta comida, eu tambm como!
O paciente responde olhando em minha direo (pesquisadora),
mas est falando com Atena.
O paciente est sentado, com os ps para fora do leito, de frente
para a mesa de refeies. Atena coloca-se prxima aos ps do leito,
na diagonal, sendo que o paciente fica de lado para ela. Na maior
parte do dilogo, os seus olhares no se cruzam. Nenhum dos dois
faz meno de trocar sua posio para que possam conversar um
de frente para o outro.
Enfermeira: - Vou falar com a nutricionista para vir falar com o
senhor! Mas me diga o que tem a comida?
Paciente:- Se vocs comerem essa comida, eu tambm como.
Vocs j comeram o feijo daqui?
Enfermeira: - Ns comemos aqui, mas no comemos a comida dos
pacientes.
Paciente:- Eu sei que no estou pagando, mas no d para comer!
A conversa no evolui mais do que isso. Samos da enfermaria.
Atena telefona para o Servio de Nutrio e Diettica e em seguida
vem at o posto a auxiliar de nutrio que vai falar com o paciente
voltando em seguida.
Auxiliar de Nutrio: - Ele est com esta comida porque dieta para
diarria.
Enfermeira: - Mas ele no tem dieta para diarria, hiposdica!
A enfermeira indaga a tcnica de enfermagem responsvel pelo
paciente:
Enfermeira: - Tu transcreveste a dieta; para diarria?
Tcnico: - No, eu no coloquei que era para diarria.
84
Atena olha o pronturio e a lista de dietas juntamente com as
funcionrias e constata que estava transcrito: dieta com 2 gramas de
sal dirias. A auxiliar de nutrio leu diarria.
A auxiliar de nutrio desculpa-se e fala novamente com o paciente.
Ao retornar ao posto de enfermagem diz enfermeira:
Auxiliar de Nutrio: - J me desculpei com ele e vou trazer comida!
Que pena que me deu dele!
Atena diz:
- , mas no precisa ter muita pena no! (DIRIO 1- 08/01/03)

Constata-se a inconstncia do profissional em acolher os indivduos em suas
particularidades e individualidades, pois a mesma enfermeira que cobre
carinhosamente a cabea de um usurio, no consegue fixar seus olhos nos olhos
de outro.
A fala da enfermeira: - , mas no precisa ter muita pena no!, socializada
junto equipe de sade aponta para possibilidades de que o enfermeiro esteja
legitimando e permitindo, atravs de sua atuao, aes distanciadas ou pouco
focadas na valorizao dos sujeitos, em suas particularidades e forma de ser.
Essa afirmao pode ser associada com a transcrio que segue, decorrente
da observao feita de outro episdio que ocorreu com o mesmo usurio alguns dias
depois:
Artemis e eu (pesquisadora) estamos na secretaria do posto de
enfermagem. Chega a tcnica de enfermagem rindo, posiciona-se do
lado de fora do balco e chama a enfermeira Artemis fazendo sinal
como o dedo indicador. Desconsidera minha presena e comenta com
a profissional em tom baixinho:
Tcnico: - Aquele paciente do leito B (apontando para a enfermaria
em frente ao posto de enfermagem) um chato. J reclamou um
monte pra mim hoje pela manh e agora ta l xingando a menina da
higienizao.
Artemis: - , esse paciente complicado, aquele do infarto agudo,
reclama de tudo. Em outro setor foi at agressivo! Tem que ir levando
assim! (DIRIO 1 13/01/03)


Considerando as duas situaes, entendo existir uma ligao estreita entre o
No precisa ter muita pena no verbalizado pelo enfermeiro e o Ele um chato
proferido pela tcnica de enfermagem. Ambas so expresses que demonstram
85
desrespeito ao usurio. Sob minha tica, a primeira cria condies para que a
segunda se manifeste, salvaguardadas as particularidades relativas a polidez de
cada trabalhador.
Ao analisar esse aspecto importante considerar tambm o fato de que o
prprio enfermeiro pode sentir-se desrespeitado dentro da estrutura da qual faz
parte. No entanto, mesmo valorizando essa possibilidade, oportuno levar em conta
que o enfermeiro , na maioria das vezes, referncia e exemplo para a equipe de
sade, em funo das suas aes gerenciais, da sua forma de estar e ser no
trabalho, imprimindo marcas e criando modelos nos ambientes de cuidado.
Esse aspecto nos reporta s idias de Merhy (1997c) que suscita a existncia
de uma violncia institucionalizada, associada no articulao de respostas aos
problemas dos usurios. No caso relatado necessrio dar nfase para o fato de
que essa violncia extrapola os aspectos relativos articulao de respostas aos
problemas dos usurios no que diz respeito s resolutividades operacionais, tcnicas
ou cientficas, penetrando no mbito do respeito, da tica e da manuteno da
dignidade dos indivduos. Merhy (1997c) refere tambm que essa violncia no
percebida pelo trabalhador e eu acrescento: o prprio usurio, em muitas instncias,
tambm no a reconhece.
Ainda no que se refere ao respeito s particularidades de cada indivduo,
aparecem situaes em que o enfermeiro no reconhece a historicidade do sujeito
atendido, relegando-o a um mero objeto do plano teraputico. No mbito geral da
sade, esse no reconhecimento contemplado por Mandu e Almeida (1999),
quando enfatizam que as necessidades so apresentadas como se fossem de
todos, so identificadas sobre os indivduos, negando o seu modo de vida, no
86
levando em conta os processos que os originam. Afirmam que h uma interpretao
a-histrica das necessidades.
O enfermeiro, ao fazer o gerenciamento do cuidado, em muitas circunstncias
atua sobre os indivduos, coloca-se em um patamar diferenciado em funo de seu
saber estruturado, que muitas vezes o cega ou ensurdece diante dos apelos do
usurio.
Entramos na enfermaria. A enfermeira Artemis aproxima-se da
paciente L. do leito A e pergunta:
Artemis: Como tu ests?
Paciente: - No muito bem!
Artemis- Mas por qu?
Paciente: - No vou aos ps, estou com dor.
rtemis: - Mas desde quando?
Paciente:- Desde que fiz o exame.
rtemis: - Isto foi quinta-feira,
15
n? Gases?
Paciente: - Nada...
Artemis: - Mas olha quanto tu evacuaste para fazer o exame!
Demora agora pra normalizar.
Paciente: - mas j faz dias , e a dor que eu sinto?
rtemis: - Mas assim mesmo !
E Artemis, olhando para mim (pesquisadora) diz:
- O pnico que eles sentem quando no vo aos ps!
Paciente: - (Desapontada, contrariada, como que desafiando a
enfermeira), , eu no sei nada mesmo! fcil falar!
A paciente no est satisfeita com as explicaes de rtemis.
rtemis: - Eu sei que fcil falar, mas tem que aguardar. assim
mesmo. Artemis fala isto olhando para a prancheta que est aos
ps da cama e a paciente continua sentada no leito olhando em
direo a parede ou em direo a uma familiar que est sentada em
sua diagonal).
Ao sairmos da enfermaria rtemis diz:
- No sei, parece que esse pessoal no entende como que as
coisas funcionam! (DIRIO 1-10/02/03)
16


Em situao como essa percebe-se um posicionamento seletivo onde
descartada a possibilidade do usurio sentir-se acolhido. Em algumas situaes
existe ainda o agravante de que o conhecimento estruturado do enfermeiro no d

15
O exame havia sido realizado no dia 06/02/03, portanto a paciente estava h 5 dias sem evacuar.
16
Alguns dias aps ao episdio observado, constatei atravs de uma conversa com enfermeira Atena
que a usuria havia sido submetida a sesses de quimioterapia e radioterapia e seu mdico
assistente havia salientado que as complicaes intestinais poderiam ocorrer. (DIRIO 1- 10/02/03)


87
conta de particularidades prprias de cada usurio, tendo em vista que o costume
em lidar com ocorrncias semelhantes faz com que queixas sejam banalizadas e
investigaes sejam feitas com pouca ateno.
Na ateno individual ao usurio, h pouca preocupao com a autonomia,
com o direito e a capacidade dos mesmos em exprimirem suas preocupaes e
desejos. O sujeito que sofre a interveno quase sempre tomado como um objeto
passivo, como se fosse incapacitado de qualquer reao s aes dos profissionais
de sade (LIMA, 1998).
O indivduo visto como um objeto passivo resqucio de um saber clnico bem
estruturado que ainda impregna as aes dos profissionais da sade, estando
presente tambm no cotidiano do enfermeiro. Esse saber estruturado que compe
as tecnologias leve-duras ainda aparece soberano nas tomadas de decises e
intervenes do enfermeiro junto ao usurio restringindo o reconhecimento das
mltiplas dimenses do ser humano e sendo reducionista no que se refere s
diferentes possibilidades de relaes entre causas e efeitos encontradas nas
situaes que acontecem com os mesmos.
A esse respeito Dalmolin (2003) salienta que o reducionismo existente nos
saberes e prticas refora a concepo das pessoas enquanto objetos, reduzindo os
sujeitos condio de receptores, ficando com a doena, descartando as
responsabilidades com a histria dos mesmos, empobrecendo e restringindo as
possibilidades de mudanas necessrias, diante da complexidade apresentada pela
histria real de cada sujeito e de cada sociedade, em determinado tempo social.
Ao constatar esses aspectos importante visualizar que no h uma
atualizao na configurao das tecnologias, direcionada para a possibilidade de
que elas venham a dar conta do produto que est sendo esperado como resultado
88
dos processos de trabalho em sade, ou seja, o usurio respeitado em sua
individualidade, potencialidade e autonomia. Existe um hiato entre o desejado/
idealizado e o vivido/concretizado nos processos de cuidado do enfermeiro.
Na situao relatada, mesmo considerando as pr-concepes que possam
acompanhar o usurio em funo das informaes obtidas anteriormente sobre o
seu prognstico, importante pontuar que o conhecimento estruturado do
enfermeiro, no contribuiu para a satisfao das necessidades de segurana e
resolutividade prprias da usuria. Isso demonstra a dificuldade na contextualizao
e adaptaes dos conhecimentos para as diferentes realidades por parte da
enfermeira, reduzindo as chances de acolhimento.
Vale pontuar que existe tambm o tipo de abordagem, na qual o profissional,
embora com inteno de acolhimento ao usurio, adianta-se s possveis
necessidades do indivduo, desrespeitando, de certa forma, seu potencial para tomar
as prprias decises como demonstrado na observao que segue:
A enfermeira destapa a paciente e examina a regio perineal a
pedido das alunas e ela constata que a paciente est com prolapso
de tero. Examina tambm o abdome que est extremamente
aumentado devido a ascite (causa de sua internao atual e
anteriores) e pergunta:
- Di?
Paciente: - s vezes, quando fico muito sentada! Mas por causa
da barriga que est grande...
Enfermeira: - , est grande mesmo!
A enfermeira comenta comigo e com as alunas que na ltima
internao haviam retirado nove litros de lquido abdominal e que a
paciente tinha se mantido estvel e continuou falando com a
paciente:
Enfermeira:- E quanto ao outro problema (referindo-se ao prolapso)
temos que ver com o mdico. Para isso tem cirurgia.
Paciente: - , mas acho que se diminui a barriga, melhora. Fazer
cirurgia nessa altura!
Enfermeira: - Que idade a senhora tem?
Paciente: - Setenta e cinco.
Enfermeira: - , isto tem que ser bem avaliado, mas ns vamos
pedir para o mdico vir dar uma olhada! (DIRIO 1- 08/01/03)


89
Nesse caso, mesmo com o intuito da ajuda, a enfermeira previu uma
necessidade que no era significativa para a usuria naquele momento. Embora o
acesso
17
, possibilitado usuria no momento em que o profissional sugeriu a
avaliao cirrgica seja um dos quesitos importantes para que o acolhimento se
concretize, ele no tem por princpio ser baseado nas necessidades do profissional e
sim nas do usurio.
Fica claro na descrio acima, que mesmo sem a aceitao da usuria a
enfermeira iria pedir a avaliao do cirurgio. Em situaes como essa, a
competncia e o saber profissional estruturado podem deflagrar processos de pouca
valorizao da capacidade de autonomia dos sujeitos que utilizam os servios de
sade em tomarem suas prprias decises.
Essa abordagem suscita tambm uma reflexo de que a resolutividade dos
problemas de sade dos usurios vem sendo visualizada, na grande maioria das
vezes, atravs de atitudes profissionais de fazer por e no fazer com o usurio,
distanciando-se em parte da essncia do acolhimento. Embora exista o interesse da
enfermeira em propiciar acesso ao usurio, nem sempre ele visualizado como o
centro dessa ao e as condutas ainda acontecem padronizadas, caracterizando a
dificuldade do enfermeiro em romper com o carter normativo das suas aes e
tambm com a pseudo soberania do saber profissional sobre a vontade dos
indivduos.
Sobre esse aspecto, Leite e al.(1999) ao estudar o acolhimento nos servios
da Secretaria Municipal de Belo Horizonte como perspectiva de reorganizao da
assistncia de enfermagem, reconhece que o acolhimento praticado como mais

17
Considero acesso, em mbito de internao hospitalar, a possibilidade do usurio usufruir das
diferentes tecnologias existentes no espao intra-hospitalar ou fora dele, conforme forem as
demandas de suas necessidades.
90
uma atividade, mais um compartimento dos servios de sade. Mesmo tendo
acesso, as pessoas usufruem daquilo que a organizao tecnolgica existente
permite realizar. A partir dessas consideraes, saliento que os indivduos so
encaixados nas composies tecnolgicas, estando, em muitos casos, disponvel ao
usurio apenas o que passa pela tica e entendimento dos profissionais do que
necessrio para cada um.
A transcrio seguinte exemplifica esse aspecto:
Hera comea a organizar-se para as visitas aos pacientes.
Primeiramente diz que vai visitar um paciente com suspeita de
tuberculose que est fumando no quarto.
Ao chegar no quarto diz:
Hera: - Oi, tudo bem?
Paciente: - Tudo !
O paciente continua sentado na cama, olhando para a janela.
Hera mantendo-se em p aos ps do leito diz:
- Com tosse? Como que est passando?
Paciente: - Bem!
O paciente no quer conversa, demonstra-se reticente.
Hera introduz o assunto do cigarro, muito cautelosamente dizendo:
- E esse cheirinho que estou sentindo?
Enquanto diz isso Hera abre a janela do quarto e o paciente ri, entre
sem jeito e contrariado.
Paciente: - Bah! Mas no d para deixar assim?
Hera: - Mas para o teu problema, no d para continuar fumando
assim. Quem sabe j vai acostumando e deixa de fumar enquanto
est aqui! E aqui no hospital proibido!
Paciente: - Mas precisa mesmo?
Hera: - para tua sade!
E olhando para o visitante que estava encostado na janela diz:
- Aqui no hospital ningum pode fumar e no para trazer cigarro
tambm; nem quem vem visitar! (DIRIO 1- 04/02/03)

Situaes dessa natureza demonstram o que comumente ocorre: o
enfermeiro reafirma a sua responsabilidade de orientar, de colocar o seu saber e as
normas do estabelecimento como imprescindveis para assistncia ao usurio,
demarcando o controle do enfermeiro no processo de trabalho, tanto no sentido de
reproduzir aspectos organizacionais como na dimenso de responsabilizao do
profissional.
91
Esse fato pode ser includo dentro da anlise feita por Ferraz (1995) que
salienta que em ambientes organizados burocraticamente, tudo passa a ser
controlado de forma racional, sendo a vida dentro dos estabelecimentos regrada nos
seus mnimos gestos. Ao utilizar o referencial de Mafesoli, a autora salienta a
existncia da supremacia do individualismo que provoca uma desapropriao da
vida de cada indivduo, uma vez que, o que tem predominado nesse processo a
planificao, a imposio e a represso, resultando numa existncia cotidiana sem
expresso humana.
No que se refere aos aspectos individuais, esse exemplo permite tambm um
aporte as idias de Merhy ( 1997a) quando salienta que a responsabilizao dos
profissionais pela assistncia do usurio implica na soma das aes do profissional
ao usurio em busca da melhoria da qualidade de vida do mesmo. Enfatizo que, em
momento algum, a responsabilizao implica em anular ou no reconhecer o usurio
como agente de sua existncia.
Responsabilizao no implica necessariamente que o profissional se
entenda como responsvel pelo usurio, pelas suas aes e decises, quando esse
tem condies de responsabilizar-se por si e de decidir autonomamente o que
deseja para si. Apresentar uma lista de proibies, de deveres, de obrigaes a
serem seguidas pode significar negar a condio do sujeito (LUNARDI, 1999,
p.659).
Essas situaes distanciam, criam barreiras entre o usurio e o profissional,
dificultando o acolhimento a partir do momento em que a deciso do profissional e
as normas do estabelecimento aparecem como soberanos, como caminhos nicos
no auxlio ao usurio.
92
No sentido de acolher os indivduos podem ser utilizadas abordagens
construtivas e dialgicas nas interaes entre o enfermeiro e o usurio, nas quais
seja permitido ou incentivado que o mesmo coloque-se na situao instalada antes
de repreend-lo ou reprimi-lo. Qual seria a diferena em nvel de tempo disposto ou
de energia por parte do enfermeiro se ele optasse por trocar a utilizao da
informao normatizada/protocolar pela possibilidade de envolver o usurio em um
dilogo onde ele pudesse manifestar suas opinies em uma forma mais criativa e
personalizada de interagir?
Essas interaes podem conduzir a um acolhimento atravs de dilogos. O
enfermeiro poderia incentivar o usurio a posicionar-se a respeito de sua doena, da
relao do fumo com a doena, entre outras tantas coisas que poderia articular para
posteriormente introduzir sua opinio, a necessidade organizacional e contribuir
com seus conhecimentos.
Esses fatores simples e mais sensveis de interao extrapolam o domnio
normativo e direcionado, fazendo um chamamento aos aspectos de sade do
usurio atravs da possibilidade dele enxergar-se, de pensar, de sentir e optar em
cuidar de si ou no, enfim, em utilizar sua autonomia.
No possvel falar em autonomia absoluta, visto que, os espaos de
liberdade so restritos dentro dos servios de sade, mas perfeitamente possvel
pensar em polticas e prticas fora do domnio pr-estabelecido (CAMPOS, 1997;
MERHY,1997a). Nessa concepo, o enfermeiro ao possibilitar abertura de espaos
a uma prtica diferenciada no sentido de envolver e centralizar o usurio no
processos do seu cuidado estaria rompendo gradativamente,nas instncias
possveis do seu micro espao de trabalho, com o domnio existente nos contextos
hospitalares e contribuindo para a construo de uma assistncia mais humanizada.
93
No entanto, no pode haver ingenuidade. Em funo de abordagens dessa
natureza, descompassos podem acontecer, alguns relativos ao usurio, como uma
possvel estranheza pela forma de abordagem e de relao entre ele e o profissional
e outros relativos ao prprio enfermeiro, que dever conviver com a instabilidade e
ansiedade que podem surgir em funo das novas prticas, com a sensao de
protocolos no cumpridos, com a potencialidade, muitas vezes desconhecida do
usurio, com a criao de novas demandas de aes , assim como com o receio e
as conseqncias da possvel desestabilizao da lgica organizacional.
Esses so apenas alguns dos nus que devem ser sustentados quando
destaca-se a centralidade do usurio nos processos de trabalho em sade, a
construo de sujeitos e a humanizao do cuidado, tendo em vista que o
reconhecimento do usurio como um sujeito da histria, e de forma especial da sua
prpria histria, pode ser um fator importantssimo para a consolidao do
acolhimento e criao de vnculo entre o usurio e o profissional de sade.


4.2 O VNCULO E OS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO


Ao serem analisados os aspectos relativos ao vnculo no contexto intra-
hospitalar importante considerar o posicionamento de Ceclio (2001) que o
concebe enquanto referncia e relao de confiana entre os indivduos e que ele
vem a ser mais do que a simples adeso formal a um servio de sade.
Deve-se considerar, que na rea hospitalar, na grande maioria das vezes, a
adeso formal do usurio aos servios de sade ocorre quase que
94
automaticamente. O usurio nem sempre escolhe o estabelecimento e muito menos
a unidade de internao onde ser hospitalizado. Nesse aspecto, o usurio fica
sujeito aos critrios do mdico, das prprias polticas de sade e das normas dos
estabelecimentos.
Nos setores de internao hospitalar, o enfermeiro um profissional que
demonstra a inteno em criar vnculos com o usurio, sendo isso visvel desde os
primeiros contatos entre os sujeitos, como na observao que segue:
Artemis visita a paciente M. que internou no dia anterior.
Verifica as condies do soro, pergunta para os familiares se ela veio
de outro hospital para tratar das feridas, se ela se alimenta atravs de
sonda.
O familiar responde que h trs meses estava com sonda naso-
enteral, debilitada, com oxignio e inconsciente.
A enfermeira diz que seu nome Artemis e caso necessitem de
alguma coisa s cham-la. Acrescenta ainda que o banho dado
por volta das 10 horas, seguido do curativo e troca de cama. Salienta
que vai at o posto de enfermagem verificar se a paciente tem
exames. (DIRIO 2-22/01/2003)

Ao colocar-se disposio, identificar-se, explicar a rotina do servio e ao
demonstrar interesse pelas particularidades inerentes s situaes do indivduo, a
enfermeira busca uma proximidade com o usurio atravs de um primeiro
acolhimento, abrindo a possibilidade para que o mesmo utilize a referncia por ela
disponibilizada como porta de entrada para um vnculo que pode ser efetivo ou no
com o passar do tempo, visto que para a concretizao de um vnculo efetivo no
basta apenas esse tipo de atitude inicial.
Para reforar esse aspecto importante trazer a concepo de Campos
(1997) que enfatiza no haver a construo de vnculo sem que o indivduo seja
reconhecido na condio de sujeito que fala, julga e deseja.
Esse reconhecimento somente pode ser concretizado em encontros
personalizados entre os sujeitos participantes dos processos de trabalho em sade.
Armelline (2000, p.123) em seu estudo relativo ao acolhimento em mbito hospitalar
95
a parturientes, salienta esse fato ao escrever que o atendimento permeado de
interaes personalizadas e clidas promovem vnculos marcantes.
Para a concretizao de vnculos fundamental considerar as caractersticas
e a dinmica de construo do acolhimento existente nas diferentes e constantes
relaes estabelecidas entre o enfermeiro e os demais sujeitos envolvidos na sua
prtica profissional. Atravs dessa dinmica surge e sustentado, ou no, o vnculo
entre os indivduos e conseqentemente entre os indivduos e os servios de sade.
Um vnculo verdadeiramente estabelece-se atravs de aes sustentadas e
resolutivas capazes de criarem conexes de complementaridade efetivas entre os
sujeitos, assim como de aes que possibilitem a cada indivduo simplesmente ser
nos momentos de interao, e/ou ser melhor quando junto e/ ou por ter convivido
com o outro. Conforme Ceclio (2001), o vnculo implica em uma relao contnua
no tempo, pessoal e intransfervel, calorosa e (a)efetiva.
A concretizao de vnculo na concepo explicitada visualizada no
contexto estudado e comprovada atravs da observao transcrita:
A filha de um paciente encontra Atena no corredor e diz:
- Ele est a de novo ! (referindo-se ao pai que estava internado)
Atena: - ? Quando ele internou? Eu estava de frias, estou voltando
hoje!
Filha: - Atena, ele dizia l em casa que ele ia voltar e ver a Atena!
Mas sabe o que eu queria? Estou com minha irm de Curitiba l em
baixo ( referindo-se ao setor de recepo) com a nen de um aninho.
Ser que no d para ela subir s um pouquinho?
Atena: - Vou ver, mas acho que pode um pouquinho.
Atena acompanha a filha at a enfermaria, se aproxima do leito, pega
na mo do paciente, brinca com ele, lembram juntos alguns aspectos
da internao anterior. O paciente foi muito receptivo a ela.
Ao sair da enfermaria Atena acompanhada pela filha do paciente.
Comentam algumas coisas da internao anterior e Atena diz:
- Vou ligar para a recepo e liberar a entrada da nen! (DIRIO 1 -
03/02/03)

O fato da filha chamar a enfermeira pelo nome, verbalizar que o pai lembrava
dela mesmo em seu domiclio, a receptividade do usurio s brincadeiras que a
96
enfermeira faz, reportando-se a vivncias que haviam partilhado na sua internao
anterior, so alguns pontos fundamentais que demonstra a confiana depositada
pelo usurio e familiares no profissional, o vnculo personalizado entre o enfermeiro
e usurio, e a manuteno do mesmo atravs do tempo. A autonomia utilizada pelo
profissional em quebrar a norma e permitir a entrada da neta no hospital demonstra
reciprocidade no vnculo.
Comprovou-se tambm a demonstrao de vnculo personalizado por parte
do enfermeiro ao reconhecer um usurio de uma internao anterior.
Ao sair do Centro de Terapia Intensiva Artemis encontra-se com os
familiares do paciente que estava sendo transferido e dirige a palavra
a uma moa que aguarda na porta.
Artemis: - Mas olha quem est aqui! O que tu s dele?
Familiar: - Sou sobrinha.
Artemis: - Mas tu j estiveste aqui conosco, no ?
Familiar: - Sim.
O elevador chega e Artemis diz para a sobrinha e um rapaz que a
acompanha:
- Vocs vo ter que ir no outro elevador porque neste no cabe a
cama e todos ns. Vocs vo l onde tu ficaste baixada, lembra? o
mesmo setor onde ele vai ficar. ( DIRIO 1- 06/02/03)

Aps essas constataes acredito ser oportuno pontuar a existncia de
alguns componentes especiais encontrados neste estudo, que quando existentes
nos distintos acolhimentos entre os sujeitos, so fatores contribuintes para a criao
ou no de vnculos, assim como de seu fortalecimento enquanto resultado do
trabalho do enfermeiro no ambiente intra-hospitalar.
Considero como primeiro fator a capacidade do enfermeiro em partilhar
aspectos de sua vivncia com o usurio. Esse um elemento importante de
identificao entre os sujeitos que facilita com que o usurio sinta-se inserido no
contexto hospitalar, mesmo estando distante do seu cotidiano e do seu ambiente
domstico.
Artemis dirige-se para a paciente do leito C. Comenta que ela come
super bem, que querida, que tem 86 anos e diz:
97
Enfermeira: - Minha av tem 87 anos! Quando a senhora faz
aniversrio?
Paciente: - Fao dia 11 de junho.
A enfermeira olha o frasco de soro e diz que precisa trocar.
Ao sair da enfermaria encontra com a tcnica de enfermagem R.
responsvel pela paciente e solicita a troca do soro. (DIRIO 2
22/01/03)

Na transcrio acima aparece o enfermeiro pontuando o aspecto semelhante
de um componente de seu cotidiano com o usurio, o qual permite a aproximao e
certa cumplicidade, inserindo os sujeitos profissional e usurio - em uma mesma
realidade.
Ao escrever sobre a dinmica formativa do vnculo, Scarpato (2001) afirma
que a aproximao das vivncias entre os indivduos fator importante para a
concretizao do vnculo.
Outro fator a demonstrao de solidariedade e cumplicidade do enfermeiro
com o sofrimento e situaes adversas com o usurio.
Enfermeira Artemis entra na enfermaria, aproxima-se do paciente e
diz:
- Ol! Vim lhe dizer que o seu exame ficou pra hoje tardinha.
A filha do paciente coloca a mo na cabea dizendo:
- Ainda pra tarde?
Artemis: - . Isso no depende de mim. Depende do mdico! E
olhando para o paciente diz:
- Mas o senhor pode comer.
O paciente apenas olha para a enfermeira, com olhar desapontado e
ela continua:
- , no adianta, tem que ter pacincia. J que o senhor est aqui,
tem que pensar que pra melhorar. No vamos desanimar! (DIRIO
1- 08/01/03)

A frase No vamos desanimar! proferida pela enfermeira demonstra que o
profissional no est alheio ao que acontece com o usurio e familiares.
Mais um aspecto a ser considerado na formao de vnculos o
reconhecimento dos aspectos sadios do usurio, assim como a naturalidade, a
espontaneidade e o humor com que o enfermeiro faz sua abordagem junto ao
mesmo.
98
Artemis entra na enfermaria, conversa e brinca com o paciente do leito
B, que est internado ha mais de um ms, demonstrando boa
recuperao de um acidente vascular cerebral.
O paciente est sentado em uma poltrona, Artemis belisca
carinhosamente sua barriga e diz:
- T ficando gordo, hem!!!!!!
O paciente sorri! (DIRIO 1 05/02/03)

Entramos na enfermaria de isolamento onde est internado um
paciente com dependncia total, com sonda naso-gstrica,
proveniente do asilo.
Atena aproxima-se do leito e carinhosamente passa mo pela cabea
do paciente, toca seu ombro, passa a mo na sua camisa e diz:
- Est bonito hoje com essa camisa! (DIRIO 1- 15/01/03)

A enfermeira est fazendo o curativo do dreno de trax do paciente A.,
v seu pijama sujo e diz para a familiar que ir ajudar a troc-lo e
brinca com ele dizendo que est perfumado. O familiar comenta que
ele sempre foi assim. (DIRIO 2- 30/01/03)

A enfermeira ao verbalizar: Est ficando gordo, Est bonito com essa
camisa ou Est perfumado salienta aspectos de sade e de vida existentes,
porm nem sempre valorizados ou visveis nos indivduos que se inserem no
contexto de internao hospitalar.
Atitudes dessa natureza proporcionam ao usurio uma aproximao com a sua
fora viva (COLLIRE, 1989), ou seja uma aproximao com a sua totalidade e no
apenas com a sua doena ou parte doente, valorizando o usurio enquanto sujeito,
demonstrando que o usurio pessoa est sendo reconhecido. Alm disso
auxiliam na criao de um ambiente mais flexvel e mais leve, favorvel para o
enfrentamento das muitas adversidades impressas no cotidiano do usurio
hospitalizado.
Remen (1993) salienta que importante o usurio saber que os outros ainda
acreditam na sua fora. Assim como a dor e a fraqueza, ele necessita que a coragem
e a fora individuais, traduzidas nesse estudo atravs dos seus aspectos saudveis,
tambm sejam percebidas e reconhecidas.
99
A mesma autora, ao visualizar o usurio enquanto ser humano fundamenta a
importncia da espontaneidade e do bom humor no cotidiano dos profissionais ao
enfatizar que os doentes precisam no apenas da habilidade dos outros, mas
tambm da sua humanidade seu calor, compaixo, compreenso e at mesmo seu
humor (REMEN, 1993, p.107). Achados relacionados a esse aspecto foram
constatados tambm por Armelline (2000) ao visualizar que as mulheres participantes
do seu estudo desejavam um acolhimento permeado de carinho, conversa,
brincadeiras e risos.
Em contrapartida s questes da espontaneidade e da leveza, aparecem
situaes onde o enfermeiro atua de forma mecnica, cumprindo protocolos:
Artemis entra em um quarto de isolamento. O paciente no
conhecido e est sentado em uma cadeira, perto da janela.
Artemis conversa com ele:
- Bom dia!
Paciente: - Bom dia!
Artemis: - Porque tu ests aqui?
Paciente: Para ver se estoura a malria...j tive duas vezes e sinto
que ela est vindo de novo. Mas, ela no quer aparecer!
Artemis: - Nossa! Mas onde tu pegaste?
Paciente: - Morei em Rondnia.
rtemis: - E o que tu sentes?
Paciente: - Cansao, fraqueza, mal estar...mas febre que bom,nada!
rtemis: - Pois , olhando para ti, nem parece que tu ests doente!
Paciente.- mesmo! Eu caminho; tenho permisso at para ir l fora.
Daqui a pouquinho eu vou dar uma volta e esperar que a febre venha
para poder fazer o exame!
rtemis: - Ah! Est bem. Eu sou rtemis, enfermeira deste turno. Se
precisar de qualquer coisa, s chamar!
A conversa feita com o paciente sentado perto da janela e a
enfermeira posicionada em p, aos ps do leito. Ela no fez meno
em se aproximar do paciente, nem para examin-lo. (DIRIO 1 -
04/02/03)

Embora transparea a inteno do profissional na criao de vnculo com o
usurio atravs da sua apresentao formal, deve ser salientado a forma protocolar
impressa na sua atitude. Para tanto, deve ser valorizada a linguagem no-verbal,
traduzida nesse exemplo pelas posturas corporais dos indivduos, que demonstram
100
um certo distanciamento entre os sujeitos - o usurio sentado e a enfermeira em p,
como se protegida , aos ps do leito.
Armelline (2000) confirma que a comunicao no-verbal uma das formas
de expresso do vnculo enfatizando que expresses de apoio, manifestaes
corporais acolhedoras, toque e gestos colaboraram no processo de adaptao de
mulheres, no momento de sua hospitalizao.
Outro fator a ser valorizado a verbalizao da enfermeira: mas nem parece
que tu ests doente, que transmite uma mensagem dbia. Ao mesmo tempo que
pode estar valorizando o aspecto saudvel do indivduo, pode passar a mensagem
de desconsiderao e desvalorizao do que o usurio est sentido, principalmente
se associado postura corporal do profissional descrita no exemplo.
Esse distanciamento, manifesto pela discrepncia existente entre o que dito
e o que demonstrado atravs dos gestos, das expresses faciais e manifestaes
corporais dos profissionais um dificultador no estabelecimento de confiana e
conseqentemente de vnculos entre os indivduos.
Outro fator importante na criao de vnculo enquanto fator de humanizao a
presena afetiva e efetiva do enfermeiro ao lado do usurio e seus familiares.
Artemis entra na enfermaria dizendo:
- Ol seu O., como est bonito hoje! E aproxima-se do leito.
A filha, muito falante, diz que est com alguns outros familiares
hospitalizados e que ajuda a todos e mostra que o paciente est com
dor no abdome.
A enfermeira Artemis desprende a fralda do paciente e o examina,
apalpa o abdome no encontrando alterao e diz:
- Mas aqui est tudo bem! Olha, (mostrando para a filha) aqui a
hrnia que ele tem. Est flcido, no parece estar com dor.
Filha: - Mas ele est o tempo todo, assim....queixando! E no se
entende!
Artemis: - Ele evacuou?
Filha: - Sim, diarria. Trocamos ele um monte tarde!
O paciente continua a queixar-se e s vezes parece ficar bravo.
Mantm o olhar fixo na filha e aperta a sua mo, chegando a
machuc-la. O paciente parece estar irritado.
A enfermeira Artemis solicita que o paciente olhe para ela; ele resiste.
101
Artemis conversa com o paciente o tempo todo, avalia o
posicionamento da sonda naso-enteral, troca a dnula que est com
vazamento e acomoda o paciente, deixando a filha interagir
livremente.
Enquanto a enfermeira atua com o paciente a filha verbaliza:
- Acho que vou sair um pouco e deixar ele sozinho para ver se ele se
acomoda.
Artemis continua falando com o paciente e diz para a filha:
- Olha, ele vai dormir!
A filha sai do quarto.
O paciente est calmo e realmente adormecendo.
(DIRIO 1 02/01/03)

Identificou-se que a enfermeira no se deteve apenas na queixa principal
referida pela filha, utilizou-se da conversa, do olhar, da investigao, do toque,
tentando entender o que se passava com os indivduos naquele contexto. Enfim,
soube estar e ser verdadeiramente na situao que se apresentava, de forma a
entender e responder ao processo pelo qual os indivduos passavam naquele
momento.
O estar/ser presente e resolutivo do profissional de extrema importncia na
criao do vnculo com o usurio e seus familiares. Essa concepo abarca o fato do
enfermeiro disponibilizar-se aos indivduos diante das diferentes dimenses das
necessidades por ele demonstradas, como se, para cada queixa de cada sujeito
tivesse um sensor de reconhecimento, um componente no profissional que a
correspondesse.
Associo a essas consideraes as idias de Remen (1993, p. 184) que
enfatiza o fato de que necessrio que profissionais encontrem-se presentes como
pessoas completas na sua atuao com o usurio, respondendo s necessidades
dos mesmos com todos os aspectos da sua prpria natureza: como o
conhecimento, intuio, insight, sabedoria, sentimentos, compaixo, ou seja todos
os recursos humanos do profissional para favorecer o processo do cuidado.
102
Nesse processo o cuidado humanizado visualizado atravs do vnculo,
enquanto resultado concebido de inmeras interaes resolutivas s necessidades
de cada indivduo com quem o enfermeiro interage nos diferentes momentos de sua
atuao.
A necessidade de ocupao consciente do enfermeiro, em cada momento do
seu cotidiano, dos espaos intercessores compartilhados com os demais indivduos
participantes dos processos de trabalho fundamental. O real envolvimento e o
comprometimento do profissional em preencher esses espaos com componentes
adequados, mesclando fazeres tcnicos e fazeres interpessoais tambm so
imprescindveis.















103
5 CONSIDERAES FINAIS


O presente estudo consistiu na anlise dos processos gerenciais do
enfermeiro no mbito intra-hospitalar e teve por objetivo identificar a utilizao das
tecnologias leves por parte do enfermeiro nas suas aes gerenciais, assim como
associar essa utilizao com a produo do cuidado dispensado ao usurio.
Neste captulo sero encontrados os principais achados da pesquisa, assim
como propostas de intervenes que considero importantes diante da problemtica
estudada.
importante salientar que juntamente com os achados deste estudo, emerge
tambm uma de suas limitaes, devendo existir muitas outras ainda no
visualizadas por mim. Refiro-me ao fato de no ter contemplado a incluso dos
demais componentes da equipe de sade, alm do enfermeiro, como sujeitos da
pesquisa, tendo em vista que o gerenciamento do cuidado um processo coletivo.
Incluir esses sujeitos no estudo, o tornaria mais rico e mais condizente com a
abordagem dialtica contida no mesmo.
Para a compreenso da anlise feita importante apreender a concepo do
processo gerencial do enfermeiro, contida nesse estudo como sinnimo de
gerenciamento do cuidado.
Dessa forma, o gerenciar contempla a preocupao com a satisfao das
necessidades do usurio, que est alm da satisfao reducionista ligada s
questes de sobrevivncia e controles de doenas. Essa viso, que situou o usurio,
durante um longo tempo, como um objeto e um indivduo sujeitado aos processos de
104
trabalho em sade, est migrando para a viso do usurio enquanto indivduo
potente, multidimensionado, sujeito em ao no seu processo de vida.
Acrescento ainda que a concepo de gerenciar extrapola tambm a
dimenso administrativa contemplada pelo modelo cientfico de administrao,
concretizando-se no trabalho coletivo e prevendo a utilizao de diferentes saberes
e instrumentos para a sua concretizao.
Apesar do objetivo desse estudo estar focado nas tecnologias leves,
importante, para a visualizao da totalidade do contexto observado, salientar que a
utilizao dos diferentes tipos de tecnologias foi constatada, entre elas estando a
tecnologia leve.
Embora exista por parte dos enfermeiros um discurso a respeito da
necessidade de cuidar de forma humanizada, a existncia de irregularidades e
inconstncia na qualidade do cuidado foi um achado importante. Esse resultado
advm do fato de que o cuidado acontece na relao entre o profissional e o
usurio, em momento mpar, dinmico e contingencial, estabelecendo-se de forma
distinta nos diferentes encontros entre os sujeitos, tendo em vista as subjetividades,
necessidades e intenes dos mesmos, nos momentos de interao.
Visualizaram-se como resultados da utilizao das tecnologias por parte do
enfermeiro desde o cuidado afetivo, acolhedor e resolutivo, at aquele distante,
mecanicista e desalinhado das necessidades dos indivduos, os quais imprimem
aspectos contraditrios nos processos de trabalho em sade.
Apesar desse contexto contraditrio, ao buscar a utilizao das tecnologias
leves nos processos gerenciais do enfermeiro, confirmou-se o pressuposto de que
esse profissional, ao utiliz-las produz cuidado humanizado.
105
E, em resposta pergunta desta pesquisa, saliento que foram identificados o
acolhimento e vnculo nas aes do enfermeiro no desenvolvimento de seus
processos gerenciais, os quais so considerados por Merhy (1997) como tecnologias
leves e tambm visualizados, em diferentes espaos de trabalho em sade, atravs
de estudos feitos por ARMELLINE (2000), RAMOS (2001), SHIMITH (2002) e
DEGANI (2002).
A centralidade dos indivduos nos processos de trabalho, a escuta, a
satisfao das necessidades, o respeito individualidade, historicidade e
autonomia dos sujeitos foram identificados como fatores que, quando presentes ou
ausentes, definem a configurao do acolhimento.
No que diz respeito valorizao dos indivduos nos processos gerenciais do
enfermeiro, o envolvimento contnuo e afetivo do profissional visualizado em muitas
situaes observadas no suficiente para caracterizar a centralidade do usurios
nas aes desse profissional. Colocar o indivduo no centro dos processos de
trabalho e acolh-lo implica em ir alm das prticas afetivas, de boa educao, de
ganhos e curas, implicando em resolutividade, respeito integridade e dignidade
dos indivduos que utilizam os servios de sade.
A esse respeito constatou-se que o enfermeiro exerce suas atividades de
forma pouco criativa, s vezes pouco sensvel e pouco flexvel, concretizando aes
centradas em procedimentos, protocolos organizacionais e na luta por espaos,
reforando o poder de um indivduo sobre o outro.
Paradoxalmente esse profissional tambm sabe expressar sua preocupao
em centrar o usurio nos processos de trabalho, conseguindo ter a crtica e o
sentimento de pesar quando essa centralizao no acontece. Diante do trabalho
106
coletivo, foram constatadas situaes em que o enfermeiro aparece advogando pelo
usurio e tomando atitudes que os posicionam no centro das aes de sade.
A centralidade dos indivduos nas aes gerenciais do enfermeiro aparecem
como fator dependente do tipo de interveno do profissional ao relacionar-se com
os diferentes sujeitos. Observou-se que nas ocasies em que o enfermeiro executa
intervenes tcnicas ele torna-se auto-suficiente em funo de seu conhecimento
estruturado, e tende a relegar os demais aspectos da totalidade do indivduo que
est sendo atendido, que no estejam sendo contemplados pelo procedimento
executado.
Na maioria das situaes observadas h pouca capacidade ou sensibilidade
por parte do enfermeiro em acoplar e associar as tecnologias leves com as leve-
duras, como se as mesmas fossem mutuamente excludentes. O fator associativo
entre uma tecnologia e outra fator importante para a resolutividade das aes do
enfermeiro, assim como para a humanizao do cuidado.
A escuta do enfermeiro para com os diferentes sujeitos que participam do
processo gerencial o portal de entrada para a satisfao das necessidades dos
indivduos e conseqentemente um elemento importante na consolidao do
acolhimento na rea intra-hospitalar.
Foram encontradas duas formas de escuta: a individual e a compartilhada. A
escuta individual aquela traduzida por momentos em que o enfermeiro dirige sua
ateno para um nico indivduo e a compartilhada aquela onde a ateno do
profissional dividida entre os inmeros sujeitos que participam de diferentes
momentos do processo de trabalho e o levam a envolver-se com mltiplos eventos
concomitantemente. No entanto, independente do tipo da escuta, da exclusividade
ou no da ateno do enfermeiro para com os indivduos, constatou-se que a
107
mesma nem sempre provoca o impacto adequado na resoluo das necessidades
dos mesmos, tendo em vista as marcas da subjetividade impressas nos momentos
de interao entre os sujeitos.
Outro fator observado no contexto estudado foi a inconstncia do enfermeiro
em acolher os indivduos em suas particularidade e individualidades, comprovadas
atravs de eventos mesclados de gradientes diferenciados de empatia, proximidade,
afetividade, respeito, predisposies e preconceitos. Esses elementos foram
encontrados tambm no trabalho coletivo e associados com a atuao do enfermeiro
por entender que a sua forma de estar e ser no trabalho imprime marcas e
caractersticas nos ambientes de cuidado.
Apareceram tambm situaes nas quais o enfermeiro no reconhece a
historicidade do sujeito atendido e desrespeita o potencial do mesmo em tomar sua
decises ou priorizar suas necessidades. O saber estruturado ainda aparece
soberano nas tomadas de deciso dos enfermeiros, restringindo o reconhecimento
do outro enquanto indivduo potente e autnomo e canalizando a resolutividade dos
problemas de sade sob sua tica e, particularmente sob a tica do fazer por e no
fazer com o usurio, distanciando-se portanto da possibilidade do acolhimento.
Esse achado refora as idias de Merhy (2002) que salienta poder haver a
predominncia de uma tecnologia sobre a outra de tal modo que h momentos nas
quais a dimenso cuidadora pode estar praticamente anulada.
O vnculo entre o enfermeiro e usurio tambm foi evidenciado nesse estudo,
e, de forma semelhante ao que ocorre no acolhimento, foram constatados alguns
elementos cuja presena ou ausncia facilitam ou dificultam a sua criao. Dentre
eles encontram-se a capacidade do enfermeiro em partilhar aspectos de sua
vivncia com o usurio, a solidariedade e cumplicidade do profissional com o
108
sofrimento em situaes adversas, o reconhecimento dos aspectos sadios dos
indivduos, a naturalidade, espontaneidade, humor, afetividade e efetividade das
aes do profissional e por fim comunicao e posturas corporais.
Visualizou-se que o acolhimento e conseqentemente o vnculo possuem
vrias nuances, concretizando-se em movimento, em uma trajetria que vai do
simples ao complexo, conforme forem os sujeitos e as situaes de interao em
que se encontram.
O acolhimento pode concretizar-se atravs de um simples gesto de carinho,
desde que suficiente para satisfazer as necessidades de algum indivduo em
determinado momento, assim como pode exigir atividades complexas, envolvendo
mltiplos atores e distintas tecnologias que respondam a pluralidade de
necessidades que o indivduo possa vir a apresentar.
Saliento que para detectar essas multiplicidades importante ateno ao
espao relacional - espao de utilizao de tecnologias leves - visto que o mesmo
possibilita a visualizao do usurio em sua totalidade e em decorrncia, possibilita
tambm o aporte aos diferentes saberes e instrumentos necessrios aos
profissionais para um atendimento que responda as necessidades dos indivduos.
Diante dessas consideraes, acredito que as tecnologias leves so portas de
entrada ou catalisadores para a utilizao das demais tecnologias.
Foi observado o uso restrito e at certo ponto seletivo das tecnologias leves
por parte do enfermeiro, sendo visualizado atravs da falta de contextualizao dos
eventos que acontecem com os sujeitos, da pouca flexibilidade, do individualismo e
certas formas de centralizao dos profissionais existentes nos processos de
trabalho em sade.
109
Acredito que esse uso restrito e seletivo venha em funo de uma utilizao
no pensada das tecnologias leves, feita de forma aleatria, atravs de aes
espasmdicas e sem intencionalidade. Constatou-se diferena entre a forma do
enfermeiro preparar-se para fazer um curativo daquela em que ele simplesmente
interage com os indivduos, sem o ritual do procedimento.
Na realidade, no existe o preparo, pois no h e nem procede a existncia
de ritual prvio para as interaes que acontecem com os sujeitos no cotidiano do
trabalho, tendo em vista que as circunstncias so inusitadas, no programadas,
acontecem no trabalho vivo em ato. Sendo assim, o preparo dos profissionais deve
ser constante, de forma a armazenarem em sua forma de ser, elementos que
possam estar prontos para serem oferecidos a qualquer momento e a qualquer
indivduo com quem possam interagir.
Ao ser observada a prtica gerencial do enfermeiro constatou-se a existncia
de uma lacuna no que se refere a esse preparo. So poucos os momentos de
reflexes aprofundadas sobre o que incorporar na prtica dos profissionais
direcionadas qualidade das interaes entre os indivduos para que se possa
realmente cuidar de forma humanizada.
Entendo ser necessrio introduzir essas reflexes nos ambientes de trabalho
abarcando dois aspectos. O primeiro o aspecto individual que consiste na busca
de cada indivduo/profissional, em entender-se como pessoa, saber de suas
habilidades e limitaes para poder reconhecer-se inteiro e assim tambm
reconhecer, aceitar e interagir com o outro dessa forma. E o segundo aspecto
refere-se anlise constante dos processos de trabalho, no apenas para
verificao de competncias tcnicas, mas tambm de competncias humanas, de
construo de gente, em forma de educao permanente.
110
possvel consolidar atravs da anlise das interfaces dos sujeitos e entre eles
de forma mais sistemtica, a utilizao das tecnologias leves nos processos de
trabalho.
Proponho a utilizao de oficinas, enquanto ferramenta de educao
permanente, com nfase nos elementos essenciais do acolhimento e do vnculo
dentro das instituies hospitalares. Sendo importante tambm a implantao de
auditorias concorrentes no apenas focadas em procedimentos, mas sim em
processos de trabalho, cujos resultados serviriam de subsdios aos processos
gerenciais do enfermeiro para o alcance de resultados mais sistemticos e talvez
mais prximos do cuidado humanizado.
Dessa forma estaramos caminhando em direo mudanas substanciais no
que diz respeito a utilizao de tecnologias adequadas, centradas nas necessidades
dos diferentes sujeitos participantes dos processos de trabalho, alterando, no
superficialmente, mas em profundidade a composio do trabalho.
Essas propostas de interveno podem configurar os processos gerenciais do
enfermeiro como uma forma de tecnologia leve, dando espao para os profissionais
analisarem sua prtica, com possibilidades de transformarem o contexto e ao faz-lo
construrem a si mesmos, auxiliando tambm na edificao de outros sujeitos e
contribuindo para consolidao do cuidado humanizado.






111

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117

ANEXO -APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA



PR6-REITORIA DE PESQUISA PROPESQ



COMIT DE TICA EM PESQUISA


RESOLUO
o Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul analisou o
projeto:

Nmero:200394
Ttulo do artigo: Utilizao de tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro:
cotribuio para o cuidado humanizado
Investigador(es) principal(ais): Maria A:;ce Dias da Silva Lima(orientadora)/ Flvia Raquel Rossi(mestranda)
o mesmo foi aprovado na reunio 18/2003 do Comit de tica em Pesquisa da UFRGS, ata
n 39, por estar adequado tica e metodologicamente e de acordo com a Resoluo 196/96
do Conselho Nacional de Sade.


Porto Alegre, 04 de junho de 2003.








PR6-REITORIA OE PESQUISA
Av. Paulo Gama. 110- 7 andar -90046-900- Por1o Alegre -RS
118

APNDICE - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pesquisa: TECNOLOGIAS LEVES NOS PROCESSOS GERENCIAIS DO
ENFERMEIRO: contribuio para o cuidado humanizado

Pesquisadora responsvel: Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima
Telefone para contato: 051-33165073

Pesquisadora: Flavia Raquel Rossi
Telefone para contato: 9979 44 61
Endereo eletrnico: flaviarr@terra.com.br

A presente pesquisa tem por objetivo investigar a utilizao das tecnologias
leves nas atividades de gerenciamento do cuidado executadas pelo enfermeiro em
unidades de internao hospitalar.
As tecnologias leves so traduzidas como tecnologias das relaes existentes
no interior dos processos de trabalho, podendo ser evidenciadas pelas relaes de
acolhimento, do vnculo, da criao de autonomia dos indivduos participantes dos
processos, entre outros.
Para a construo do estudo, sero realizadas observaes durante o
trabalho dos profissionais eleitos como sujeitos do estudo.
As observaes sero descritas e os sujeitos sero identificados por cdigos
para que fique garantido o seu anonimato, assim como o aspecto confidencial da
pesquisa. Fica esclarecido tambm que no haver nenhuma repercusso funcional
ou implicao legal para os participantes do estudo, tendo em vista que a pesquisa
destina-se elaborao da Dissertao de Mestrado da pesquisadora para
obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob a orientao da Profa. Dra. Maria
Alice da Silva Lima.
Os sujeitos do estudo sero esclarecidos quanto a quaisquer dvidas durante
o desenvolvimento da pesquisa , e tero acesso aos resultados da mesma.
Declaro ter sido informado das finalidades da pesquisa e que concordo
espontaneamente em participar da mesma. Estou consciente de que poderei
recusar-me a responder qualquer pergunta e que posso negar-me a participar do
estudo.



_________________________________
Flavia Raquel Rossi
Pesquisadora

_________________________________
Assinatura do Sujeito Pesquisado

_________________________________
Data

119