HISTORIA CLINICA ORIENTADA EN PROBLEMAS

I.- ANAMNESIS

1. FECHAS
Fecha de admisin al Servicio: 25/08/2014
Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 26/08/2014
Informante: Paciente
Anamnesis: Directa

2. FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Rosario Salcedo Garca
Edad: 53 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Primaria Incompleta
Lugar y Fecha de Nacimiento: Cartavio 01-10-1961
Procedencia: Cartavio Religin: Catlica
Telfono(s): 044509876 Ocupacin: Comerciante
Persona(s) a quien (es) hay que avisar si fuese necesario:
Esposo, Jose Sanchez al 509876

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

Disuria + Polaquiuria

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 4 das
Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Narracin:

4 das antes del ingreso paciente refiere haber presentado dolor tipo clico en zona
lumbar derecha que se irradiaba hacia flanco derecho, de intensidad moderada (EVA
6/10) que no ceda al reposo y se exacerbaba con la actividad fsica.
2 das antes dolor se exacerbo (EVA 8/10), limitando su actividad fsica, adems se
agreg disuria, polaquiuria y orina coloracin oscura de aspecto turbio; Por lo cual
acudi a farmacia donde le indicaron tratamiento analgsico y antibitico (no especifica
frmacos) con lo que refiere leve mejora.
El da del ingreso Sintomatologa persisti, el dolor aumento de intensidad (EVA10/10)
y se agreg sensacin de alza trmica asociada a escalofros por lo cual acudi a
emergencia del Hospital II de Chocope.


FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Disminuido Sed: Normal Sueo: Conservado
Deposiciones: Sin alteracin, 1v/da Orina: Aumentada, Color oscura, Turbia.
Peso: Sin variacin


5. PERFIL DEL PACIENTE:

ESTADO DE VIDA ACTUAL:

La paciente es casada, tiene 7 hijos: 4 mujeres y 3 varones. Tiene 4 hijos de su
primer compromiso y 2 con su compromiso actual, mantiene muy buenas
relaciones interpersonales entre ellos son afectuosas y armoniosas, basadas
en respeto mutuo y apoyo incondicional. Vive con esposo e hija de 21 aos.
Cuentan con casa propia de un piso, material noble, piso de cemento y techo
aligerado cuenta con servicios bsicos (agua, luz, desage y bao). Tiene 4
dormitorios, 1 cocina, 1 sala y 4 bao. No cra animales.
Econmicamente, Su esposo es agricultor y trabaja en la Fabrica de azcar en
Cartavio con un ingreso mensual de s/.700, ella es comerciante de ropa
aportando s/. 300 aprox. al mes. Condicin social y cultural baja-media.
Paciente dedica la mayor parte de su tiempo a realizar labores domsticas, ve
televisin toda la tarde y sale a caminar todas las maanas. Muestra adecuada
adaptacin a las actividades que realiza y disfruta de ellas.
En su Recreacin y actividades sociales, ella viaja a Chocope 3v a la semana a
visitar a sus hijos y nietos.
Hbitos: tipos de alimentacin:
o D: pan con pollo/jamonada, avena
o A: Carnes variadas, menestra, Jugo de naranja
o C: lo mismo que almuerzo

Paciente se muestra ansiosa, est muy preocupada por su enfermedad.

Rosario, naci en Cartavio el 01 de Octubre de 1961, La 3era de 4 hermanos,
de padres separados, desde que tiene uso de razn vivio con sus abuelos
paternos hasta los 15 aos. Estudio en el Colegio de mujeres hasta 3er grado
de primaria. Comenzo a trabajar de empleada a los 15 aos. A los 18 aos
conocio a su primer comprimiso con el cual tubo a su primer hija a los 20 aos
y luego los 4 siguientes. A los 30 aos se separa, conoce a su actual esposo
con el cual se casa y tiene sus 2 hijos, Mujer y hombre respectivamente.

En un da rutinario, se levanta a las 8 am realiza su aseo personal, limpia su
casa y a las 10 am va al mercado a cobrar de su mercadera, toma desayuno
(avena, pan con pollo generalmente), se queda conversando con sus amigas,
hace las compras para el almuerzo, alrededor de las 12 meridiano va a su casa
prepara el almuerzo mientras ve televisin, almuerza con su hija y se sienta en
el sof a ver tv hasta las 5pm aproximadamente, a las 6pm cenan lo que sobro
del almuerzo, ve televisin, a las 8 llega su esposo platicas y a las 10 se va a
dormir.

6. ANTECEDENTES PERSONALES:

Cesareada hace 20 aos
Esquizofrenia desde hace 30 aos, en tratamiento regular con alprazolam 10mg
1tab c/24h
Diabetes Mellitus 2 desde hace 1 ao en tratamiento regular con Metformina 500mg
1 tab 3v/da (D-A-C) y Glibenclamida 5mg 1tab 2v/da (D-A)
Niega Tabaquismo, no ingiere alcohol, no usa drogas.


7. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Niega






III. EXAMEN FSICO:


1. SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA AXILAR: 38 C
PULSO: 90 ppm
PRESION ARTERIAL: 100/70 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
SatO2: 96%

2. SOMATOMETRIA:

PESO: -
TALLA: -
IMC: -

3. APRECIACION DEL PACIENTE:

Paciente en decbito dorsal, ventilado espontneamente. Ubicada en tiempo,
espacio y persona. Aparente buen estado general; Aparente regular estado
nutricional e hidratacin. Facies Dolorosa, Su edad aparente coincide con su edad
cronolgica.
Colaboradora a la entrevista y examen fsico.

4. PIEL Y ANEXOS:

PIEL : De tez morena, suave, hidratada, caliente, de turgencia y elasticidad
disminuida, manchas pigmetarias marrones en dorso de manos; no presenta
lesiones.

UAS : Uas limpias, de coloracin amarillo claro, largas, uniformes, de
aspecto liso y sin deformidades. Con buena implantacin en lecho ungueal. Llenado
capilar < 2seg.

CABELLO : Liso, de color negro, de distribucin regular de acuerdo a sexo, Fino y
seco; Corto, con buena implantacin en cuero cabelludo.

5. TEJIDO SUBCUTANEO:

Regular cantidad, con predominio en regin abdominal. No hay presencia de edemas

6. GANGLIOS LINFTICOS:

Ganglios linfticos no visibles ni palpables.

7. CABEZA:

Erguida y en lnea media.

Crneo: Normocfalo, simtrico, sin lesiones, ni tumoraciones, no doloroso a la
palpacin.


Cara: Facies compuesta, Sonrisa simtrica, con movimientos faciales sin dificultad.

Ojos:
Cejas simtricas, poco pobladas
Parpados con movimientos simtricos, sin dificultad.
Globos oculares con movimientos cardinales presentes y simtricos, sin
dificultad
Conjuntivas rosadas, con vascularidad adecuada, sin presencia de
cuerpo extrao.
Cornea transparente
Pupilas centrales, circulares, simtricas de 3mm aprox.

Nariz:

Vestbulo con regular vellosidad, sin secreciones.
Mucosas Humedecidas.
Tabique nasal sin desviaciones.
Fosas nasales permeables, no congestionadas.
No presenta dolor en palpacin de senos paranasales.

Oidos:

Pabellones auriculares simtricos y bien implantados, canales libres de
cerumen. Sin lesiones ni dolor a la palpacin
Conductos auditivos externo, permeable, membrana timpnica transparente,
no abombada, integra.

Boca:

Labios: Simtricos, hmedos, sin lesiones, de tamao y forma proporcional.
Mucosa Bucal: Rosada, Hmeda
Lengua: De tamao proporcional, hmeda con movilidad sin dificultad.
Denticin: Ausencia de 1er molar superior izquierdo, en buen estado de
higiene y conservacin, sin dolor a la percusin, no prtesis.

8. CUELLO:
Posicin central, de forma cilndrica, movil, sin dolor a la palpacin ni movilizacin,
con disminucin de tejido subcutneo.
Trquea en posicin central con respecto al plano sagital corporal, no presenta dolor
a la palpacin.
Tiroides no palpable

9. TRAX:

Trax simtrico, con movilidad presente y sin dificultad; dimetro anteroposterior
menos que dimetro transverso, de consistencia firme no dolorosa a la palpacin.
Piel rugosa.
Trax cubierto por tejido celular subcutneo de espesor disminuido.


9.1 APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCION: Movimientos respiratorios rtmicos, simtricos. Movimientos
respiratorios de amplitud moderada con 20 respiraciones por minuto.
Respiracin costal

PALPACIN: Sensibilidad presente, expansin torcica de amplitud moderada
y simtrica, Frmito vocal presente en ambos campos pulmonares. No masas
palpables.

PERCUSIN: Resonancia en ambos campos pulmonares.

AUSCULTACIN: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.


10. APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCION Y PALPACIN: No se palpa choque de punta. No se perciben frmitos
vibratorios.

AUSCULTACION: Se auscultan los dos ruidos cardiacos de elevada intensidad,
rtmicos con una frecuencia de 90 latidos por minuto. No soplos.

ARTERIAS: Pulsos radiales en decbito dorsal con una frecuencia de 80 latidos por
minuto, rtmicos y simtricos.

VENAS: No presenta ingurgitacin yugular. No presencia de varices.


11. ABDOMEN:

INSPECCION: Abdomen globuloso, bordes regulares, simtrico, sin hernia
umbilical. Cicatriz de cesrea.

AUSCULTACION: Ruidos Hidroareos suaves, continuos con una frecuencia
de 12 x

PERCUSIN: Predominio timpanismo, matidez heptica.

PALPACIN: Blando depresible, no doloroso. No se hallan masas palpables.


12. RECTO :
Diferido.

13. GENITOURINARIO:

Puopercusion Lumbar Derecha: Positiva




14. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO:

COLUMNA VERTEBRAL: Sin desviaciones, no presenta dolor al movimiento
ni a la palpacin.

EXTREMIDADES: Simtricas, sin deformaciones, adecuado tono muscular, no
presenta dolor, ni dificultad al movimiento.

ARTICULACIONES: Movimientos de flexin, extensin, rotacin interna y
externa, abduccin y aduccin sin limitacin ni dolor.

15. NEUROLGICO:

ESTADO DE CONCIENCIA: Glasgow 15pts
- DESPIERTO.
- Orientado en tiempo, espacio y persona
FUNCION MOTORA: Buena fuerza muscular y adecuado tono muscular.
Coordinacin dedo-nariz presente. Marcha firme, sin
balanceo
REFLEJO OSTEOTENDINOSO:

BICIPITAL: Presente
ROTULIANO: Presente
BABINSKI: Ausente

FUNCION SENSITIVA: Es capaz de discriminar y localizar puntos dolorosos.

SENSIBILIDAD TACTIL: PRESENTE
SIGNOS MENINGEOS:
- LEWINSON ausente
- KERNIG ausente
- BRUDSINKI ausente

PARES CRANEALES: Conservados. Pupilas fotoreactivas. Isocoricas.

LENGUAJE: Lenguaje Fluido

COMPRENSIN: Rpida.




















HISTORIA CLINICA ABP


Rosario Salcedo Garcia de 53 aos de edad, procedente de Cartavio refiere que 4 das
antes del ingreso presento dolor tipo clico en zona lumbar derecha que se irradiaba
hacia flanco derecho, de intensidad moderada (EVA 6/10) que no ceda al reposo y se
exacerbaba con la actividad fsica.
2 das antes dolor se exacerbo (EVA 8/10), limitando su actividad fsica, adems se
agreg disuria, polaquiuria y orina coloracin oscura de aspecto turbio; Por lo cual
acudi a farmacia donde le indicaron tratamiento analgsico y antibitico (no especifica
frmacos) con lo que refiere leve mejora.
El da del ingreso Sintomatologa persisti, el dolor aumento de intensidad (EVA10/10)
y se agreg sensacin de alza trmica asociada a escalofros por lo cual acudi a
emergencia del Hospital II de Chocope.
Apetito: Disminuido
Signos Vitales: T 38 C
PPLDERECHO: Positivo


I. DATOS RELEVANTES

1. Disuria
2. Polaquiuria
3. PPLDERECHO (+)
4. Fiebre
5. Dolor lumbar tipo clico
6. Escalofros
7. Orina oscura, turbia
8. Diagnostico de DM2
9. Mujer de 53 aos


II. PROBLEMAS DE SALUD

1. ITU ALTA (1,2,3,4,5,6,7,8,9)

III. HIPOTESIS DIAGNOSTICA

PIELONEFRITIS AGUDA, NO COMPLICADA POR E. COLI

IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA SECUNDARIA A
NEFROLITIASIS


V. PLAN DIAGNOSTICO

1. Examen completo de orina
2. Urocultivo con antibiograma
3. Hemograma completo
4. Ecografia Renal

VI. PLAN TERAPEUTICO

1. Hospitalizacin
2. Reposo relativa
3. Dieta blanda + Liquidos a voluntad
4. CFV c/6
5. Hidratacin: ClNa 9% 1000cc 28gtas x
6. Metamizol 1g/2mL 1amp PRN T >38.5 o dolor
7. Ceftriaxona 1g C/24h


VII. PLAN EDUCATIVO

1. Informar a la paciente que por la edad y condicin de postmenospausica su
organismo sufre modificaciones que aumentan el riesgo de itu; como que las
bacterias normales que habitan su flora normal, son sustituidos por flora
patgena y que el ph,aumenta.
2. Recordarle que por ser mujer esta suceptible a poder contraer una itu debido a
que la uretra es ms corta y por la cercana de este orificio al ano, es
importante que practique buenos hbitos de higiene intima para prevenir una
infeccin.
3. Por mantener una vida sexual activa, informarle que el coito facilita un ascenso
de las bacterias por la vas urinarias, por lo que debe mantener una adecuada
higiene y una sola pareja sexual.
4. Hacerle saber que puede presentar un cuadro de reinfeccin donde no debe de
automedicarse sino acudir al hospital.




SUSTENTACIN

La pielonefritis aguda no complicada es la infeccin de la va urinaria superior que afecta la
pelvis y al parnquima renal, es no complicada por que no existe un transtorno anatmico, ni
funcional del tracto urinaria y no esta embarazada, es frecuente en mujeres postmenopausicas
y la va de diseminacin es ascendente siendo el germen mas frecuente la E. Coli,(>80%) y en
la paciente un factor predisponente seria la DM2. En la clnica se caracteriza por Dolor lumbar
de comienzo agudo que puede irradiarse hacia flancos, disuria, polaquiuria, fiebre , escalofros
tambin puede asociarse a nausea y vmitos, en el examen fsico La puo percusin Lumbar
es positiva; Por todo lo anterior argumentado concluyo que la paciente tiene una pielonefritis
aguda no complicada por E. Coli ya que posee toda la clnica de esta patologa.

Considero como diagnostico diferencial una pielonefritis aguda no complicada secundaria a
nefrolitiasis, ya que los clculos son suceptibles a albergar bacerias en su matriz y conducir al
surgimiento de infecciones urinarias; el cuadro clnico es similar al antes descrito pero adems
hay dolor de comienzo gradual en fosa renal que aumenta de intensidad en 20-60 min, puede
irradiarse hacia la zona inguinal. Tambien hay hematuria.

En el plan diagnostico:

Examen de orina completo: Se esperara encontrar; piuria, nitrits, cilindros leucocitarios y
bacterias mediante tincin gram.

Urocultivo + antibiograma: Es el gold estndar ante una itu, determina el microorganismo
causante de la ITU y el antibiograma los antibiticos a los cuales es sensible.

Hemograma Completo: Esperara encontrar leucocitosis con desviacin a la izquierda.

Ecografia Pelvica: Para el diagnostico diferencial, detecta clculos en el 95% de los casos.