CONVULSIONES Y EPILEPSIA

Introduccin

Una convulsin (del latn convulsio) es un fenmeno paroxstico producido por descargas
anormales, excesivas e hipersincrnicas de un grupo de neuronas del Sistema Nervioso Central
(SNC). De acuerdo con la distribucin de las descargas, esta actividad anormal del SNC se
manifiesta de diferentes formas, que van desde una llamativa actividad convulsiva hasta fenmenos
de experiencia subjetiva difciles de advertir por un observador. Aunque una gran variedad de
factores influyen en la incidencia y prevalencia de las convulsiones, entre 5 y 10 % de la poblacin
tendr al menos una convulsin durante su vida; la incidencia es mayor en la primera infancia y al
final de la vida adulta.


Marco Terico.

El significado del trmino convulsin se debe distinguir claramente del de epilepsia.

Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes debido a un
proceso crnico subyacente. Esta definicin implica que una persona que ha sufrido una sola
convulsin o convulsiones recurrentes debidas a factores corregibles o evitables, no tiene
necesariamente epilepsia. El trmino epilepsia hace referencia a un fenmeno clnico ms que a una
sola enfermedad, puesto que existen muchas formas y causas de epilepsia. Sin embargo, entre las
muchas causas de epilepsia hay diferentes sndromes epilpticos, cada uno con sus peculiares
manifestaciones clnicas y patolgicas, que sugieren una etiologa especfica.

Utilizando la definicin de epilepsia como dos o ms convulsiones no provocadas, la incidencia de
epilepsia es de aproximadamente 0.3 % a 0.5 % en las distintas poblaciones de todo el mundo,
estimndose su prevalencia entre 5 y 10 por 1 000 habitantes.

Por lo contrario el sndrome convulsivo se trata de un conjunto de manifestaciones clnicas que
tienen como elemento central una tipo de movimiento involuntario llamado convulsin.

Se tiene que hacer el diagnostico diferencial con el Sincope, que es la perdida subir de la
conciencia por una disminucin subir del flujo sanguneo cerebral con recuperacin espontanea,
espasmos tnicos.


Resumen prctico de los conceptos:
A. Crisis comicial/convulsin:
Episodio de disfuncin neurolgica auto limitado que ocurre por descarga neuronal
excesiva.
B. Epilepsia:
Enfermedad crnica que cursa con crisis recurrentes.
C. Estatus epilptico:
Crisis de duracin mayor de 30 minutos o crisis repetidas sin recuperar la conciencia entre
ellas.


Clasificacin de las crisis

A. Parciales: Actividad de una parte del hemisferio cerebral. Pueden ser:
1. Parciales simples: Sin trastorno del nivel de conciencia.
2. Parciales complejas: Con alteracin del nivel de conciencia.
3. Generalizacin secundaria.

B. Generalizadas: Ambas partes del cerebro.
1. Generalizadas convulsivas: Prdida de conciencia con fenmenos mayores bilaterales
(tnicos, clnicos, ambos).
2. Generalizadas no convulsivas: Alteracin del nivel de conciencia (ausencias) y
fenmenos motores menores (automatismo, perdida de tono muscular, etc.).

Conducta diagnstica
1. Es clnico:
A. Anamnesis: Realizada al paciente y/o testigos presenciales del episodio.
B. Antecedentes personales mdicos y txicos: Enfermedades previas, crisis previas, toma
de medicacin, alcohol, txicos.
C. Descripcin de la crisis:
C-1. Presencia de aurea.
C-2: Movimientos tnicos- clnicos, crisis parciales...
C-3: Perdida de conocimiento.
C-4: Duracin.
C-5 Estado postcrtico.
C-6: Relajacin de esfnteres y mordedura de lengua.


2. Exploracin neurolgica
La exploracin neurolgica es la bsqueda orientada de dficits neurolgicos especficos
que nos orienten hacia la causa de la convulsin.


Diagnstico diferencial:
A. Traumticas:
Traumatismo craneal agudo, cicatriz meningocerebral postraumtica, hematoma subdural o
epidural.

B. Vasculares:
ACVA, hemorragia subaracnoidea, malformacin arteriovenosa, trombosis de senos,
encefalopata hipertensiva.

C. Crisis conversivas:
Psicosis aguda.

D. Causas metablicas:
Hipo e hiperglucemia, hipo e hipernatremia, hipocalcemia, uremia, encefalopata heptica,
dficit de piridoxina.

Diagnstico diferencial:
E. Infecciones:
Meningitis, encefalitis, abscesos.

F. Txicos:
Teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana), ionizada, antidepresivos tricclicos,
estricnina, alcohol, drogas, saturnismo (Pb), HG, CO.

G. Tumorales.

H. Anoxia o hipoxia.

I. Anomalas cromosmicas.

J. Enfermedades heredo-familiares:
Neurofibromatosis, enfermedad de sturge-weber, esclerosis tuberosa.
K. Fiebre:
Presentndose con cierta frecuencia en los nios las llamadas convulsiones febriles.

Actuacin y tratamiento
A. Medidas Generales
1. Mantener la calma.

2. Sujetar al paciente de forma relativa, para evitar que se lesione. Llegando a protegerle
con mantas o similares.

3. Durante la crisis, colocarlo en decbito supino para facilitar el abordaje de la va area.
Aunque clsicamente se ha recomendado la posicin de decbito lateral izquierdo, para
minimizar el riesgo de bronco aspiracin.
Actualmente se desaconseja, ya que se ha comprobado que este riesgo no existe
prcticamente durante la crisis y esa posicin favorece la luxacin del hombro
izquierdo.

4. Retirar las prtesis dentarias y los cuerpos extraos.

5. Colocacin de un tubo de guedel o cnula nasofarngea, si se puede. No debe insistirse en
abrir la boca durante la crisis tonicoclnica generalizada ya que ser imposible introducirlo;
durante la fase clnica se requiere habilidad.

6. Aspiracin de secreciones.

7. Administracin de oxigeno mediante la mascarilla Venturi (Ventimask) al 50 %.

8. Medicin de presin arterial, FC, Sat O2, temperatura y glucemia, mediante tira reactiva,
si es posible ECG.

9. Canalizacin de una va venosa perifrica y perfusin de suero fisiolgico a 7 gotas/min
de mantenimiento. No se recomienda la utilizacin de suero glucsido.

B. Medidas Especficas
Adems de las medidas generales ya expuestas, si la crisis no se autolimita en 40- 60 segundos se
procede de la siguiente forma:

1. Se administra Diazepan (Valium, ampollas de 2 ml con 10 mg) en dosis de 10 mg por
va IV. Para ello se diluye una amo de este preparado en 8 ml de suero fisiolgico, y se
perfunde a un ritmo de 2 mg/min (mximo de 20-40 mg en total).

2.Cuando no sea posible la administracin de este frmaco por va IV ni se disponga de
Midazoln, se utiliza el Diazepan por va rectal (la va IM no debe utilizarse, por su
absorcin irregular) en dosis de 0.5 mg/kilo. Para ello, se diluyen 30 mg (3 ampollas) en 4
ml de suero fisiolgico y se inyecta a unos 4-6 cm dentro del ano.

3. Actualmente, la mayora de los autores prefieren la utilizacin de Midazolan como
frmacos de primera eleccin. Se administra por va IV a una dosis inicial de 0.1 mg/kg.
Cuando no sea posible el abordaje IV, el Midazolan se administra por va IM en dosis de
0.2 mg/kg.

4.Durante la administracin IV de Diazepan o Midazolan, es necesario vigilar
cuidadosamente la funcin respiratoria, especialmente en pacientes con EPOC. Teniendo a
mano anxate.

5. Si existe sospecha de etilismo (no TCE), se administra infusin de 50 ml de glucosa al 50
% (Glucosmon 50), slo si hipoglucemia confirmada, por la posibilidad de desencadenar
una encefalopata de Wernicke, ms tiamina 100 mg (Benerva) IM, ms sulfato de
magnesio (Sulmetin 1 amp IV) durante las primeras 2 horas.

Tratamiento especfico del estatus
-Si la crisis no ha cedido durante ms de 10 min tras tratamiento con Diazepam a dosis mxima,
tratamiento con fenitoina IV a dosis de ataque de 18 mg/kg a un ritmo de infusin mximo de 50
mg/min (4 viales en 250cc de suero fisiolgico en 20 min). Nunca diluir en suero glucosado porque
precipita. Que la velocidad de perfusin de este frmaco no debe de superar los 50 mg/min (120
gotas/min de la perfusin mencionada).
Durante la perfusin de la dosis de ataque de difenilhidantoina es necesaria la monitorizacin
continua del ritmo y la FC (arritmias, bloqueos, etc.).

-El valproato sdico es una alternativa teraputica en pacientes con bloqueo cardiaco, bradicardia,
hipotensin e insuficiencia cardiaca.

-Actualmente se estn realizando estudio para la utilizacin de Levetiracetm (keppra).

-Pero dada la iscrona del 061 de Ceuta menor de 8 min no procede otra
actuacin.

-En el estatus refractario: Procede intubacin endotraqueal (IOT), previa
medicacin con Midazolam o Propofol.



Bibliografa

- Braunwald, E. y cols. Principios de M. Interna. Harrison, 17 edicin. Ed. Mc Graw Hill.

- Medicina de urgencias emergencias 4 edicin. Luis Jimenez Murillo.