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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CIRUGIA I
Motivo de la consulta
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.-
(Sntomas locales, generale, dominantes; empezar coE lo sntoma ms cercnos que
el paciente relata. Poner los sntomas en orden cronotgico. Fecha de iniciacin del proceso, anamnesis relativo al dolor.
Tnatamiento previo.
HfSTORIA DENTAL ANTERIOR:
Tiernpotranscurridodesdetaltimaexodoncia..............
Indique las razones para' exodoncias previas--..
HISTORIA IVIEDICA ANTERIOR
(Informacin sobre enfermedades
y tratamientos mdicos anteriores)
ALERGIAS (Fenicilina, narcticos, prendas de vestir, alinentos, etc.),Asnras...
REVISION SISTEMATICA
(Investigar acerca de cada sistema)
Transpiracin nocturna, fiebre, temblores, cambio de peso, nutricin"""
OIDOS: Sordera, suPuracinr tinitus, vrtigo......'..
GARGANTA: Dolor, ronquera' disfagia........
RESPIRATORIO: Hemoptisis, disnea, dolores de pecho,esputo, asma""'
GASTROINTESTINALEb: Apetito, dolor, nauseas, vmito, eructos, flatulencia..-.
Constipacin, diarrea, evatuacin mucosa, sangunea, hernia, hemorroides........'......-:...
GENI'iO URINARIO: Ulceras, frecuencia,
q uemadura' incontinencia
Poliurea nocturna, hematuria, reduccn de la orina....
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REPRODUCCION FEMENINA: Perlodos, frecuencia tipo, duracin, abortos'......
SnViOS, Cefalalgias, convulsiones, parlisis, emociones, personalidad'
Historia Mdica y dental familiar (algn dato de importancia)'
Hbitos sociales: (Uso de drogas, alcohol, tabaco, caf, sueo)'
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r. A.
EXAMEN CLINICO.
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ODONTOGRAMA
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HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
ENFERMEDAD:
PEP!ODONTAL
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PIEZAS DENTALES
PLACA
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CLCULO
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GNGNMs
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MODERADA
ANGLE I
ANGLE II
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MODERADA
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PARFOQUIA CATN PROVINCIA
SNS-MSP / HCU-Form.O24 2OO8
CONSENTIMEENTO,
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