346

Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica

Cobertura universal sueo o
utopa? El caso de Costa Rica
Universal Coverage: Dream or
Utopia? The Situation o Costa
Rica
RESUMEN ABSTRACT
El sistema de seguridad social costarri-
cense es considerado a nivel internacio-
nal como uno de los sistemas ms exito-
sos y eficientes de Latinoamrica. Inici
con el seguro social a los trabajadores
del sector pblico y se a ido consolidan-
do asta convertirse en uno de los siste-
mas pblicos ms compreensivos en el
abordaje de la salud! y de los de mayor
universali"acin tanto en el nivel finan-
ciero como poblacional. #in embargo! en
la actualidad su principal reto es la soste-
nibilidad del sistema para mantener y
ampliar cobertura$ la ruta propuesta con-
siste en renovar y fortalecer los principios
de e%uidad! solidaridad y universalidad$
incorporar nuevos principios de transpa-
rencia! sostenibilidad y participacin %ue
se sumen al esfuer"o de construccin de
un sue&o istrico y alcan"ar la cobertu-
ra universal.
'osta (ican #ocial #ecurity #ystem is in-
ternationally considered one of te most
successful and efficient systems in Latin
)merica. *irst it started covering te +ub-
lic #ector ,or-er! and it as been
straigten to become one of te most
,idely compreensive in its approac!
and one ,it te igest population and
financial coverage. .o,ever! social secu-
rity is facing a callenge! te sustainabil-
ity of system and coverage$ te route-
map consists of rene,ing and straigten-
ing te fundamental principles of e%uity!
solidarity and universality! besides! to
complement tem ,it ne, principles of
transparency! sustainability and participa-
tion added to efforts for building an is-
toric dream and reac te universal cov-
erage.
PALABRAS CLAVE KEY WORDS
Cobertura universal, seguro social,
Costa Rica, sostenibilidad, CCSS
Universal coverage, social security,
Costa Rica, sustainability, CCSS
Mara del Roco
Senz Madrigal
/dica especialista en salud pblica. Exministra de #alud de 'osta (ica 01221-12234.
)sesora de la comisin legislativa %ue investiga la 'aja 'ostarricense del #eguro #ocial
0''##4. +rofesora ad-onoren del Instituto (egional de Estudios en #ustancias 5xicas de
la 6niversidad 7acional 067)4 y profesora de la Escuela de #alud +blica de la 6niversidad
de 'osta (ica 06'(4.
'orreo electrnico8 saen".rocio9gmail.com
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
)rtAculo recibido8
= de octubre del 12<1.
Evaluado8
= de noviembre del 12<1.
)ceptado8
1? de noviembre del 12<1.
!ara del Roco S"en# !adrigal
347
Cobertura universal sueo o
utopa? El caso de Costa Rica
El sistema de seguridad social costarricense es considerado a nivel interna-
cional como uno de los ms exitosos y eficientes de Latinoamrica. Empe"
con el seguro social a los trabajadores del sector pblico y se a ido consoli-
dando asta convertirse en uno de los sistemas pblicos ms compreensivo
y universal en el abordaje de la salud! tanto en el nivel financiero como en el
poblacional! constituyndose en un actor relevante en el logro de Andices de
salud comparables con los de paAses desarrollados. ) continuacin se obser-
van algunos de los principales indicadores de las condiciones y la calidad de
vida de los costarricenses.
#egn datos del 12<<! 'osta (ica cuenta con una esperan"a de vida al nacer
de BC!< a&os en promedio para ambos sexos! una tasa de mortalidad general
de >!B por < 222 abitantes y una tasa de mortalidad infantil de C!2B por <
222 nacidos vivos . Dtros indicadores como la mortalidad materna experi-
mentan en el tiempo una importante reduccin! pasando de 13 muertes ma-
ternas en el 1222 a <B en el 12<<! para una tasa de 1!<< por die" mil nacidos
vivos 0/inisterio de #alud! 12<<4.
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.
348
Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica
+or otra parte! la tasa global de fecundidad descendi de =!2 ijos por mujer
0<CB24 a <!E ijos 012<<4. Las principales causas de muerte en el paAs ya no
son las enfermedades transmisibles! %ue an oy representan una gran car-
ga de la enfermedad en paAses de la regin$ en ese sentido el descenso en la
tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles! entre 1222 y 122=! se re-
dujo en B!BF 0/inisterio de #alud! 12<24. La mortalidad por diarreas disminu-
y de ? por <22 222 abitantes en el 1222 a <!?1 en 12<<. La prevalencia de
tuberculosis descendi de ?3 por <22 222 abitantes en <CC2 a <B en 122= y
la mortalidad por este padecimiento tambin se redujo de ? en <CC2 a < en
122C por <22 222 abitantes 0/inisterio de #alud! 12<24. Es importante se&a-
lar %ue el gasto per cpita en el 12<< fue de GE<< 0Hanco /undial! 12<<4.
+or su parte! las enfermedades no transmisibles cobran cada dAa ms peso
en la carga de enfermedad y muerte$ las enfermedades relacionadas con el
sistema circulatorio ocuparon el primer lugar 0<<!CF del total de los eventos4!
seguidas por los tumores C!BF y en tercer lugar las causas externas >!BF
0/inisterio de #alud! 12<<4. En el anlisis por causa especAficas! el cncer
es responsable de 12F de todas las muertes! desde <CC= se a observado
un aumento de >EF en las tasas de incidencia para todos los tipos de cn-
cer$ siendo el cncer de mama el tumor maligno ms frecuentemente diag-
nosticado entre las mujeres costarricenses! llegando en 122E a diagnosticar-
se en promedio <E nuevos casos cada semana 0#en" et l.! 12<<4.
)dicionalmente! las enfermedades crnicas de las vAas respiratorias y las en-
fermedades ipertensivas son causas de muerte prevalentes en las mujeres$
mientras en los ombres destacan los accidentes de trnsito como una causa
de muerte a edad temprana y con un comportamiento ascendente.
El descenso de las tasas de fecundidad y mortalidad por enfermedades infec-
ciosas y el incremento de la esperan"a de vida an incidido en la transicin
acia una atencin de salud dominada por enfermedades crnicas degener-
ativas! %ue re%uieren servicios de salud ms especiali"ados a lo largo de la
vida! asA como de una articulacin mayor con servicios de salud complemen-
tarios en el ogar! los lugares de trabajo y en la comunidad. Esta reconfigu-
racin epidemiolgica plantea un reto en la formacin de recursos umanos!
en el uso de tecnologAas apropiadas y el dise&o y provisin de infraestruc-
tura.
#ituacin epidemiolgica se&alada re%uiere de especial atencin por parte
del sistema! no solo en el desarrollo de programas y modalidades para la
promocin de la salud! la prevencin y la deteccin temprana y aderencia al
tratamiento! sino tambin en mantener la misma calidad y cobertura de los
servicios! con acceso universal y con mecanismos de financiamiento adecua-
dos.
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
!ara del Roco S"en# !adrigal
349
$rgani#aci%n del sistema de salud costarricense
5odo lo comentado anteriormente a permitido %ue la poblacin general tu-
viese acceso a los servicios de salud! pasando de una cobertura de >B!1F
en <CB2 a C<!CF en el a&o 12<< 0''##! 122C@12<<4.
La prestacin de servicios de salud y la administracin de los diferentes
regAmenes de la seguridad social en el sistema de salud costarricense se
sustentan en la creacin de la 'aja 'ostarricense del #eguro #ocial 0''##4
en <C><$ se estableci asA en la norma jurAdica un es%uema de finan-
ciamiento basado en el empleo formal! %ue a lo largo de los a&os de vida in-
stitucional a incorporado otras modalidades para proteger a los trabajadores
y familias independientes o en condicin de pobre"a! como lo veremos en los
siguientes apartados.
El sistema de salud es regido por el /inisterio de #alud! %uien es el garante
de las siguientes cinco reas funcionales! a saber8 <4 prestacin de servicios
de salud! 14 riesgo laboral y accidentes de trnsito! ?4 agua y saneamiento! >4
formacin de recursos umanos! e =4 investigacin y desarrollo tecnolgico.
*unciones %ue se deben garanti"ar mediante instituciones tanto pblicas
como privadas.
La primera rea funcional es la prestacin de los servicios mdicos! cuyo
principal agente en el sector pblico es la ''##! institucin autnoma res-
ponsable del financiamiento! compra y prestacin de los servicios de salud
para los asegurados de la seguridad social. #e financia con contribuciones
de los afiliados! los patronos y el Estado$ administra tres regAmenes! a saber8
el de enfermedad y maternidad! el de invalide" veje" y muerte y el rgimen
no contributivo! a la ve" %ue desarrolla diversas modalidades de asegura-
miento8
Asegurados directos8 #on los trabajadores asalariados! los pensiona-
dos y jubilados de cual%uiera de los sistemas estatales! las personas
%ue individual o colectivamente se acogen a la modalidad de seguro
voluntario! los trabajadores independientes %ue coticen al seguro en
forma individual o colectiva y la poblacin en condicin de pobre"a
0asegurados por el Estado4.
Asegurados indirectos8 #on los familiares y dependientes de los ase-
gurados directos a %uienes se les aya otorgado el Heneficio *amiliar.
No asegurados8 #on las personas con capacidad contributiva %ue no
aportan a la seguridad social y los migrantes indocumentados.
Instituciones adscritas al /inisterio de #alud como los 'entros de Educacin
y 7utricin y de 'entros Infantiles de )tencin Integral 0'E7-'I7)I4 y el Insti-
tuto de )lcoolismo y *armacodependencia 0I)*)4! atienden poblaciones con
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.
350
Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica
carencias nutricionales y problemas de adiccin a sustancias psicoactivas re-
spectivamente.
El sector privado se nutre financieramente de pagos de bolsillo y un incipi-
ente pero agresivo mercado de seguros$ est constituido por una amplia red
de prestadores %ue ofrecen principalmente atencin primaria! ambulatoria y
odontolgica con fines comerciales! lucrativos o no. Los ospitales del sector
privado! adems de la atencin de especialidades mdicas! internamiento y
cirugAas! ofrecen servicios no esenciales y un lidera"go regional en el rea de
turismo mdico.
En cuanto a los seguros de salud! los compradores de stos pueden ser per-
sonas %ue contribuyen o no a la ''## y %ue prefieren acer uso de tales
servicios. En este sector! el principal actor es el Instituto 7acional de #eguros
0I7#4$ administra seguros de forma mixta 0pblico-privada! solo 1F de todos
los ogares tiene un seguro de salud privado de este tipo4! tambin ofrece
pli"as de vida. Los servicios de salud los compra al sector privado o al sec-
tor pblico! dependiendo de la patologAa. Es importante mencionar %ue la
oferta de seguros privados es de agosto del 122E! cuando entr en vigencia
la Ley E3=? Ley Reguladora del ercado de Seguros la cual abri el merca-
do y permiti la competencia.
En cuanto al rea funcional de riesgo laboral y tr!nsito! el I7# es la entidad
ms importante! siendo responsable de las coberturas de los riesgos labora-
les y de trnsito! adems de otorgar servicios mdicos ospitalarios y reabi-
litacin traumatolgica relacionados a dicos eventos. La entidad %ue se ocu-
pa de las funciones rectoras y contraloras del rea es la #uperintendencia
Ieneral de #eguros y el /inisterio de 5rabajo y #eguridad #ocial.
En el rea de agua y saneamiento tambin existe una operacin pblica-pri-
vada$ su financiamiento se reali"a mediante los pagos de bolsillo y dentro de
los proveedores se alla el Instituto 'ostarricense de )cueductos y )lcantari-
llados 0I'))4! gobiernos locales y entidades comunitarias como las )socia-
ciones )dministradoras de #istemas )cueductos y )lcantarillados 'omunales
0)#);)#4! %ue administran el recurso Adrico para sus usuarios. La provisin
de los servicios citados es regulada por el /inisterio de #alud! el /inisterio
de )mbiente y EnergAa y la )utoridad (eguladora de los #ervicios +blicos
0)(E#E+4.
En relacin con el rea funcional de "ormacin de los recursos #umanos en
salud! son proveedores las universidades pblicas y privadas! entidades a las
cuales el 'entro de ;esarrollo Estratgico e Informacin en #alud y #eguri-
dad #ocial 0'E7;EI###4 y el *ondo para la Educacin #uperior canali"an
recursos pblicos para su financiamiento. El 'onsejo 7acional de Educacin
#uperior y los colegios profesionales son %uienes regulan el rea. #in embar-
go! la apertura creciente de centros de formacin privados est provocando
sobreoferta y desmotivacin de los nuevos profesionales! se evidencia asA
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
!ara del Roco S"en# !adrigal
351
%ue la regulacin real estar siendo ejercida por la saturacin en el mercado
de trabajo.
En la ltima rea funcional de investigacin y desarrollo, se cuenta con un
flujo de inversin pblica y privada poco estudiado y direccionado! pero del
cual se benefician los centros de investigacin! los acadmicos e investiga-
dores independientes! las D7I y la poblacin en general. En esta rea! la
funcin contralora la reali"a el /inisterio de #alud! el /inisterio de 'iencia y
5ecnologAa y los comits ticos cientAficos institucionales.
*inalmente! en el conjunto del sistema de salud costarricense! el /inisterio
de #alud es el responsable de la conduccin y direccin polAtica del sistema
de salud! la regulacin sanitaria! la vigilancia epidemiolgica y el direc-
cionamiento de la investigacin y desarrollo tecnolgico en salud. La inter-
sectorialidad de todos los mbitos expuestos del sistema apunta a la necesi-
dad de integrar la salud en todas las polAticas! con el fin de %ue la cobertura
universal sea una realidad para el paAs.
Transici%n epidemiol%gica& economa ' e(uidad en salud
La institucionalidad de la salud cuenta con un importante sustento constitu-
cional %ue define como irrenunciable el dereco de los trabajadores a la pro-
teccin contra los riesgos de enfermedad a travs del seguro social 0)rt.
B?-B> '+'(! <C>C4! y a la salud de la poblacin como un bien de inters p-
blico! lo cual a marcado como funcin esencial del Estado el velar por la
salud de la poblacin! otorgando el dereco a las prestaciones de salud a to-
dos los abitantes del paAs 0)rt. < - 1 Ley Ieneral de #alud 7.=?C= de <CB?4.
'on el paso de los a&os! el mecanismo de financiamiento tripartito enfrenta
retos en cuanto a la sostenibilidad del sistema! principalmente por el cambio
en la modalidades de empleo! el incremento de la informalidad y la virtualidad
son ejemplo de ello! tambin se a experimentado una reconfiguracin del
mercado laboral y una creciente transnacionali"acin del empleo.
'on la reforma de los a&os noventa se priori" la atencin primaria como es-
trategia nacional para la ampliacin de la cobertura geogrfica de la atencin
en salud mediante los E%uipos Hsicos de )tencin Integral en #alud
0EH)I#4 y para %ue se constituyeran en el punto de entrada a la red de servi-
cios integrales de salud. 'on las expectativas se&aladas se trasladaron fun-
ciones de prevencin! recuperacin y reabilitacin del /inisterio de #alud a
la ''##! asume la primera funciones rectoras en la definicin de las polAticas
de salud en el paAs! mientras %ue la segunda se ocupa de la prestacin di -
recta los servicios a toda la poblacin.
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.
352
Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica
La premisa detrs de la concentracin de funciones rectoras fue el asegurar
la coordinacin del sistema de salud! %ue incluye al sector pblico y privado y
las reas funcionales descritas en el apartado anterior$ sin embargo! desde
sus inicios se mostraron algunas fracturas y fricciones! principalmente
cuando el /inisterio de #alud no logra an desempe&ar todos sus funciones
como rector del sector salud y sus funciones ro"an con otras entidades rec-
toras! la autonomAa de la ''## y con el escaso avance en la regulacin del
complejo sector privado.
Es de importancia en este apartado contextuali"ar %ue en la ltima dcada la
distribucin del ingreso nacional en el paAs a tenido un comportamiento a-
cia una mayor ine%uidad! situacin %ue se recarga sobre el sistema de salud
y lo convierte en la estrategia ms importante de contencin de la pobre"a! la
cual desde ace dos dcadas se encuentra estancada en 1<F de la
poblacin! nivel %ue a su ve" llega asta ?=F en las regiones rurales y
costeras 0I7E'! 12<<4.
#A bien la consolidacin de un enfo%ue de atencin de la salud comprensivo
y e%uitativo a permitido una importante acumulacin y distribucin de ca-
pacidades en una amplia base de la poblacin y mantener niveles de coe-
sin social y econmica distinguibles en toda Latinoamrica! es posible %ue
en un futuro cercano no resista ante los elementos de presin a los %ue est
sometido.
)ctualmente! la continuidad de los resultados depender de %ue el resto de
la economAa y del tejido institucional asuma el reto de reduccin de la po-
bre"a de una forma sostenible y coordinada! basndose en el empleo formal
en condiciones dignas y en el emprendimiento responsable y solidario %ue
aporta a la seguridad social.
)u* ocurre actualmente con el reto de la cobertura universal ' la ac+
tual crisis institucional de la CCSS?
El paAs registra una cobertura casi total tanto financiera como geogrfica! con
una oferta de servicios compreensiva y con una capacidad resolutiva basa-
da en niveles de complejidad$ en el mbito financiero el porcentaje de cober-
tura de aseguramiento es de C<!CF! incluye asegurados directos! familiares o
por cuenta del Estado 0''##! 12<<4! de los cuales la poblacin econmica-
mente activa 0+E)4 presenta una cobertura de E<!BFF y 3E!EF de la +E)
no asalariada 0+E7! 12<<4. #in embargo! el porcentaje %ue realmente coti"a
0el asegurado directo4 es =<!?F de la poblacin asegurada 0''##! 12<<4.
Las dificultades de la cobertura geogrfica se abordarn con ms detalle en
posteriores prrafos! en este apartado solo se se&ala %ue el paAs cuenta con
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
!ara del Roco S"en# !adrigal
353
una amplia oferta de servicios! los cuales se organi"an segn niveles de
complejidad! siendo el punto de entrada los EH)I#! mientras los servicios de
mayor complejidad se concentran en la Iran Jrea /etropolitana.
#i bien se tiene un alto porcentaje de cobertura! desde ace varios a&os se
a llamado la atencin sobre las dificultades %ue enfrentar el sistema en su
sostenibilidad debido a los cambios en el perfil de empleo! en el perfil epi -
demiolgico caracteri"ado por enfermedades crnicas! por envejecimiento
de la poblacin! asA como por el descenso en la tasa de fecundidad! como ya
fue mencionado en la seccin anterior. Estos cambios afectan directamente
la prestacin de servicios de salud ante la cronicidad de las enfermedades y
la dependencia de alta especiali"acin de los recursos umanos y
e%uipamiento$ en un contexto en el %ue la atencin primaria re%uiere reno-
varse para adaptarse a las condiciones.
#in embargo! es en el 12<2 cuando se confirma y acepta! por parte de las
autoridades! la crisis %ue enfrenta la principal institucin financiadora y
prestadora del sistema8 la ''##. El anlisis de la situacin nos orienta a %ue
la crisis no se present por una nica vAa! sino por una serie de eventos crAti-
cos concatenados a lo largo del tiempo. En este sentido! la tesis %ue desar-
rollamos a continuacin parte de %ue la crisis %ue se vive no es solo un mal
momento de la ''##! sino ms bien una crisis de valores y principios rela-
cionados al papel %ue juega la seguridad social como punto de confluencia
de intereses entre el estado! los trabajadores! la empresa privada y las inter-
relaciones entre ellas.
La coyuntura socio-polAtica del paAs da cuenta de un rgimen democrtico!
pero %ue en los ltimos a&os se a caracteri"ado por incapacidad en la ac-
cin polAtica coordinada! crecientes niveles de corrupcin y dificultades en la
convivencia ciudadana sana! con un alto grado de descontento de la
poblacin de manifiesto en la apatAa y la desmotivacin electoral.
En general! los logros alcan"ados y el mismo sistema de salud se aproximan
al lAmite de sus capacidades para ampliar la cobertura universal y brindar
sostenibilidad financiera. Los principios %ue an sostenido la seguridad social
en 'osta (ica son bsicamente tres8 e%uidad! solidaridad y universalidad.
Estos principios vigentes en su combinacin an determinado el modelo de
financiamiento! de atencin y de gestin$ sin embargo aun%ue an brindado
enrai"amiento en el sistema! ese marco tico debe ser renovado y comple-
mentado para superar la crisis actual! tal como se ejemplifica a continuacin.
En trminos de e%uidad! las largas listas de espera estn provocando
deslealtad al sistema! =2F de la poblacin opina %ue podrAa dejar de coti"ar
para unirse a los servicios privados 0Iutirre"! 122C4! situacin %ue aumen-
tarAa el problema de la sostenibilidad.
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.
354
Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica
En ese sentido! los mismos recursos umanos en salud y la poblacin acep-
tan y promueven %ue %uienes cuentan con los recursos acudan a centros pri-
vados para su atencin! con argumentos tales como la reduccin en el
tiempo de atencin! situacin %ue por supuesto segmenta y segrega a la
poblacin %ue acude a los servicios pblicos! ampliando la breca de in-
e%uidad en la prestacin de los servicios! con mayor impacto en los grupos
ms vulnerables e inmigrantes.
6n rasgo de ine%uidad del sistema en cuanto a la poblacin migrante se re-
fleja en un estudio de la 67I'E* 012<<4! con base en datos de la Encuesta
7acional de .ogares 12<< 0E7).D4! en el cual <=F de las personas
menores de edad no poseAan el carn de vacunacin! siendo %ue %uienes
tienen mayor riesgo para no contar con un carn son8
KLM los ni&os y las ni&as nacidos en 7icaragua! con ms de cuatro
veces la probabilidad de los nacidos en 'osta (ica 0+ N2!2=4. ;e
igual manera los ni&os y las ni&as residentes en la "ona urbana y sin
aseguramiento de salud por la ''## tuvieron un >2F ms riesgo de
no tener el carn! respecto de los de la "ona rural y los %ue sA tenAan
seguro por la ''## 0p.??4.
Estos datos reflejan problemas en el acceso por parte de la poblacin mi-
grante y sin aseguramiento a los servicios de atencin primaria$ evidencian
asA una de las barreras %ue deben romperse para ampliar la cobertura en el
paAs y poder certificar el cumplimiento de los derecos de todos los ni&os o
ni&as nacidos o no en suelo costarricense.
El principio de solidaridad es uno de los principales sustentos de defensa del
seguro social! basado en una contribucin econmica proporcional al ingreso
por parte del Estado! el trabajador y el patrono! lo %ue significa %ue %uienes
ganan ms contribuyen ms para %ue todos tengamos una atencin en salud
digna! de calidad y oportunidad$ sin embargo! este pilar tambin se encuentra
en riesgo cuando! segn estimaciones del 122> Osi el <EF de los coti"antes
con los salarios ms altos se retiran del seguro de salud! los recursos de la
institucin se reducirAan en un >EFP 0+E7! 122=! p.E<4. )unado a lo anterior!
se observa %ue existe una preferencia y un alto crecimiento de la oferta de
servicios privados de salud! en detrimento de prcticas sociales de mayor
convivencia.
5ambin! los resultados de la Encuesta sobre Iastos en #alud 0E7I#)4 de
1223! revelan %ue la poblacin asegurada tiene un alto grado de preferencia
por el sector privado. En ese a&o! ?<!?F de la poblacin utili" servicios de
salud privados por lo menos una ve" en los tres meses previos a la encuesta
0E7I)#! 12234. )simismo! una encuesta de ingresos y gastos en salud real-
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
!ara del Roco S"en# !adrigal
355
i"ada por la 6niversidad de 'osta (ica 06'(4 encontr %ue =3F de la
poblacin abAa pagado a un mdico privado durante el a&o previo a la en-
cuesta 0E7#)! 12234.
Dtra encuesta reali"ada por el Instituto de Estudios #ociales en +oblacin
0I;E#+D4 122C! reflej %ue 32F de los entrevistados prefiri los servicios pri-
vados por cuanto significan Omejor atencin! calidad y rapide" de los servicios
KLM asA como evitar los largos tiempos de espera %ue sufren en las clAnicas y
ospitales del EstadoP 0Iutirre"! 122C! p. >?4. Lo anterior muestra %ue los
niveles de lealtad %ue la poblacin costarricense mantuvo con la seguridad
social en las ltimas siete dcadas se a deteriorado rpidamente! y con ello
el sentido de solidaridad en el financiamiento implAcito del sistema.
#egn informes del Hanco /undial! del gasto total en salud! el gasto pblico
muestra un leve aumento! de 3B!> F en el 122C a 3E!<F en el 12<2 0Hanco
/undial! 12<24. )l comparar el gasto pblico en la ltima dcada se muestra
una tendencia a la disminucin de E!1F al pasar en <CCC de B3!?F al monto
actual! porcentaje preocupante por la implicaciones en los gastos de bolsillo!
cuyos efectos se arn evidentes en un futuro cercano 0Qargas! ''+ R I.D!
12<14.
En cuanto al gasto privado! segn una investigacin reali"ada a partir de la
Encuesta 7acional de Ingresos y Iastos del 122>! la cual determina %ue de
forma indiferente a la metodologAa empleada! en salud el gasto catastrfico
del paAs Ses decir el gasto empobrecedor- es pe%ue&o y a crecido poco!
afecta en promedio a 2!>-2!3 de los ogares! y se asocia a los rubros de
atencin mdica ambulatoria y medicamentos. 'on estos valores 'osta (ica
se ubica con los menores valores 0menos debe ser interpretado como mejor4
de gastos catastrfico de una seleccin de <1 paAses latinoamericanos
0Tnaul! Uong! )rreola! R /nde"! 12<<4.
+or su parte! el mismo Estado cuestiona la solidaridad! retrasando los pagos
como empleador y en su funcin de proteccin de los ms pobres! lo %ue a
llevado a una acumulacin de deudas %ue a mar"o del 12<< sumaba
>1<.1B3 millones de colones$ pagos %ue adems deben acerse en efectivo
y a tiempo y no como convenios de alivio de deuda$ sin menospreciar el e-
co de %ue B=F de la deuda permanecen sin formali"acin de pago 0;Aa"!
12<<4.
En relacin con la universalidad! el eco perverso de %ue la misma ''##
estable"ca una categorAa de Ono aseguradoP en el (eglamento de #eguro
#ocial! definido en la pra$is como a%uellas personas con capacidad de pago
%ue deciden no contribuir! advierte un riesgo en los principios de solidaridad y
universalidad del sistema! en momentos cuando son necesarias nuevas fuen-
tes de financiamiento frente a escenarios de una menor +E).
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.
356
Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica
)dicionalmente! si bien el paAs cuenta con un buen porcentaje de cobertura
contributiva ya no es posible cobrar a la totalidad de la poblacin a travs del
empleo! como lo fue ace setenta a&os$ en este periodo a cambiando la es-
tructura del empleo y la contratacin8 la pobre"a se mantiene en alrededor de
12F! se a incrementado el empleo informal y las opciones de atencin de
salud fuera del paAs -principalmente para los grupos de mayores ingresos- se
an incrementado.
)dems! la cobertura geogrfica observa dificultades en los servicios de
atencin primaria dispuesta en la cantidad de EH)I# en el paAs! ya %ue la ca-
pacidad instalada responde en la norma a la atencin de una poblacin no
mayor de ?.E millones de personas! y no de >.= millones como la actual. Este
re"ago afecta la atencin efectiva a ms de =22 mil personas! %uienes es-
peran un servicio ms cercano y accesible! y adicionalmente deteriora la cali-
dad del servicio %ue reciben los usuarios de los EH)I# %ue asumen ms
poblacin %ue la recomendada para su capacidad de carga o produccin.
)unado a lo anterior! la concentracin de recursos umanos y tecnolgicos
en el rea metropolitana obligan a %ue los mecanismos e instrumentos para
asegurar la continuidad en la atencin sean transparentes y oportunos$ as-
pectos %ue en el caso particular de diagnstico de patologAas malignas del
cuello del tero! las cirugAas por padecimientos comunes o tratamientos para
el cncer! an sido ampliamente denunciados por los atrasos no justificados!
y an provocado %ue sea la #ala 'onstitucional la %ue por vAa jurAdica ordene
su atencin urgente.
+or su parte! el sector privado a influido en los cambios recientes en el sis-
tema de salud! en favor de la desregulacin de la funcin rectora justificada
como simplificacin de trmites. +rueba de ello son los cambios instituciona-
les en aras de simplificar los trmites %ue OomologaronP las normas y proce-
dimientos para el registro de medicamentos! e%uipo y servicios de salud! de-
mostrando no solo desconocimiento de las especificidades en cada uno de
ellos! sino adems abandonando la proteccin de la poblacin en instrumen-
tos tales como declaraciones juradas$ situacin %ue se espera sea revalorada
por la autoridades sanitarias sin %ue ello represente retrasos injustificados.
Retos ' rele,iones inales: sinteti#ando un marco *tico
)l inicio de este artAculo! la gran preocupacin planteada fue la actual cober-
tura universal! lo %ue orient acia la reflexin sobre los principios %ue an
acompa&ado a la seguridad social en los ltimos B2 a&os8 universalidad! soli-
daridad y e%uidad$ la evidencia muestra como despus de B2 a&os la reali-
dad costarricense no es la misma en trminos epidemiolgicos! demogrficos
y econmicos.
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
!ara del Roco S"en# !adrigal
357
En primer lugar! la alta prevalencia y mortalidad de enfermedades crnicas y
degenerativas! asA como los accidentes de trnsito son parte de los retos %ue
el sistema de salud debe enfrentar! no solo en prevencin! deteccin!
tratamiento y reabilitacin! sino en asegurar calidad de atencin en toda la
red de servicio$ aunado lo anterior al fomento del auto cuidado! las redes de
apoyo y los servicios de salud comunitarios.
)dems! el mismo cambio en la estructura laboral! la informalidad en el em-
pleo! la necesidad de trabajadores inmigrantes principalmente para la agricul-
tura y la construccin! sumado a la persistencia en la pobre"a! denota %ue
estamos en un momento para preservar la intencin constitucional de respal-
dar un sistema universal ajustado a los principios propuestos y a una efi-
ciente gestin.
#i bien en setenta a&os se a alcan"ado una gran cobertura y se a recurrido
a diversas modalidades de financiamiento! lo cierto es %ue el modelo de fi-
nanciamiento basado en el empleo est mostrando dificultades y ago-
tamiento$ ser entonces %ue como sociedad surja la siguiente interrogante8
Vcules son los pasos por seguir para asegurar la cobertura universal con la
aportacin de todosW! para con ello demostrar %ue el sue&o de la cobertura
universal es alcan"able! y aber eco de la utopAa una ruta transitable en
busca de e%uidad y justicia social.
Lo expuesto nos lleva a concluir %ue el principal reto de la seguridad social
es el sostener los logros y avan"ar acia la cobertura universal efectiva para
todos! es decir! tanto para la generacin actual como para las futuras. En
este sentido! proponemos renovar y fortalecer el compromiso de los distintos
sectores sociales con los principios iniciales de e%uidad! solidaridad y univer-
sal.
El principio de e%uidad est relacionado a su ve" con el es%uema de aportes
y beneficios derivados de esas contribuciones. 'ada trabajador o trabajadora
en este paAs brinda un aporte porcentual calculado con base en su salario! no
obstante los servicios de salud no estratifican ni segmentan el acceso por el
monto pagado! sino %ue permiten %ue cada asegurado cuente con acceso a
una misma oferta de servicios %ue! al igual %ue el dereco a la salud! es indi -
visible. )l respecto! es necesario ser claros en el reca"o a las propuestas
%ue pretenden dejar de lado este principio para segmentar los servicios de
acuerdo con la capacidad contributiva mediante Opa%uetes de serviciosP! %ue
dejan asA a los segmentos de menor ingreso con una oferta limitada frente a
%uienes puedan auto-financiar servicios de mayor complejidad o especial-
i"acin. +or ello! cual%uier propuesta %ue vaya dirigida a crear una modifi-
cacin en los es%uemas de financiamiento y prestacin! deber buscar fort-
alecer la progresividad de las contribuciones y la indivisibilidad de los servi-
cios.
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.
358
Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica
En el caso del principio solidario! permite %ue %uienes mantienen salud y tra-
bajo en la actualidad puedan aportar y financiar la atencin de a%uellos %ue
se enfrentan un %uebranto temporal o permanente de salud! no obstante!
este es uno de los principios %ue enfrenta un mayor debilitamiento ante las
posibilidades de aseguramiento corporativo y extraterritorial %ue se ofrecen
oy en el paAs! pero tambin frente a la transformacin del mercado laboral
con un porcentaje creciente de trabajadores y trabajadoras independientes!
altamente mviles! con altos ingresos y %ue deciden no contribuir a la seguri -
dad social.
El fortalecimiento del principio solidario brinda las erramientas %ue permiten
a la ''## acer frente al cambio en el mercado de trabajo! asA como cerrar
portillos %ue permitan institucionali"ar la solidaridad como una obligacin %ue
alcance no slo a los trabajadores@as asalariados y a los patronos! sino a
toda la poblacin econmicamente activa.
+or otra parte! la universalidad como reto a sido tratada en detalle previa-
mente! pero es necesario reafirmar %ue el dereco constitucional y umano a
la salud debe ser abordado ms all del cumplimiento de compromisos de
gestin! los cuales se an convertido en mucas ocasiones en incentivos
perversos para %ue la institucin bus%ue planificar sobre OmAnimos alcan"-
ablesP y no sobre Omximos ajustados a las necesidades realesP. +ara ello! el
anlisis de universali"acin debe avan"ar por la identificacin de las brecas
geogrficas! etarias! tnicas y econmicas %ue separan a la poblacin entre
%uienes tienen acceso y %uienes no! utili"ando para ello anlisis de cobertura
efectiva %ue permitan direccionar con mayor claridad la toma de decisiones
del paAs acia metas sanitarias acordes al perfil epidemiolgico predomi-
nante.
+ara enfrentar el reto istrico de crear un nuevo pacto con la seguridad so-
cial! no basta con fortalecer los principios fundacionales del sistema costarri-
cense! sino %ue es necesario incorporar en los modelos de gestin! financia-
miento y atencin! nuevos pilares ticos %ue brinden un marco de referencia
para las reformas y administracin de las prximas dcadas. Estos nuevos
principios son8 la transparencia! la sostenibilidad y la participacin. 5odos
ellos sern la columna vertebral para toda a%uella toma de decisin polAtica y
tcnica %ue bus%ue una seguridad social %ue sea cada dAa ms compreen-
siva! universal y sostenible.
5ambin se aspira con la nueva modelacin del marco tico a %ue la seguri -
dad sea bien valorada por la poblacin como un logro istrico y enfrente las
necesidades de una sociedad cada ve" mas informada! comprometida y par-
ticipativa %ue reclama su rol en la toma de decisiones de su propia salud y en
la gestin y administracin del sistema.
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
!ara del Roco S"en# !adrigal
359
-lustraci%n .
Reconstituci%n del pacto social costarricense con la seguridad social
Fuente: Saenz, R & Bermudez, J.L (2011).
En relacin con los tres principios por incluir en la reconstitucin de un pacto
social no slo centrado en el uso racional de los recursos! se propone la
transparencia! con el fin de priori"ar la rendicin de cuentas en el manejo de
los intereses de las colectividades8 acer lo correcto! pagar lo justo! lograr im-
pactar en los resultados y mejorar la e%uidad en salud. Lo anterior re%uiere
adems %ue entes externos a la institucin lo certifi%uen como oportunidad
para tomar las medidas correctivas 0#en"! )raya y Qalverde! 12<14.
Igualmente! para el accionar de la institucin son urgentes nuevos es%uemas
de evaluacin! con el propsito de una gestin transparente desde la evalu-
acin de las necesidades de salud como evidencia e insumo mAnimo para el
dise&o de las polAticas y metas sanitarias! de las cuales se deben derivar el
accionar institucional de la ''##! cerrando asA el portillo para polAticas y ac-
ciones %ue en mucas ocasiones an carecido de una justificacin tcnica
pero %ue sA an contado con una fuerte injerencia de intereses particulares.
)dicionalmente! este principio de transparencia debe permear toda la gestin
institucional! el ejercicio profesional del personal de salud! la eleccin y
gestin de las juntas de salud! y el comportamiento mismo de los asegurados
y aseguradas del sistema. 7o obstante! %ueda claro %ue es uno de los princi-
pios %ue debe partir de itos y compromisos polAticos para repercutir en el
resto del sistema de seguridad social.
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.
360
Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica
*inalmente! es necesario %ue los es%uemas de evaluacin de resultados de
gestin y de impacto trasciendan los enfo%ues fragmentarios de los compro-
misos de gestin y esfuer"os temticos aislados! acia evaluaciones inte-
grales de redes y niveles de servicios.
La sostenibilidad se refiere a la sanidad en el manejo de las finan"as! medi -
ante una gestin de mayor impacto en la poblacin mediante menores ries-
gos! pero %ue adems incorpora la planificacin de las necesidades en salud!
el desarrollo cientAfico y el tecnolgico sin afectar los logros alcan"ados por el
paAs 0#en"! )raya y Qalverde! 12<14.
)l respecto! es necesario mencionar %ue la sostenibilidad es una condicin
%ue no solo se logra mediante la eficiencia 0la cual es necesaria4! sino %ue
ocurre tambin por comprender las demandas crecientes y complejas de los
cambios epidemiolgicos de la poblacin y buscar opciones de finan-
ciamiento adicional para esa nueva realidad! y a la ve" por una gestin es-
tratgica %ue permite crear alian"as entre el sistema! las organi"aciones no
gubernamentales y la poblacin! de forma %ue se restituye la seguridad so-
cial como un legado tangible y legitimado del modelo de desarrollo costarri-
cense.
)ctualmente! la participacin es %ui" el pilar tico %ue cuenta con menos
instrumentos dentro de la seguridad social. #u prctica persigue volver a co-
locar en el centro de la toma de decisiones en salud a la poblacin! con el fin
de colocar un ladrillo ms en la construccin de un sistema an ms sosteni-
ble 0#en"! )raya y Qalverde! 12<14. Esta condicin no se satisface mediante
el es%uema actual de juntas de salud y su reglamento! sino %ue se necesita
una OpolAtica de participacin para la seguridad socialP! en la cual las juntas
serAan Sbajo un es%uema fortalecido- slo uno de sus eslabones. Es neces-
ario %ue las organi"aciones no gubernamentales %ue actualmente trabajan y
fungen en mucas ocasiones como un OparasistemaP de contencin y exten-
sin del sistema de salud! ostenten un mayor reconocimiento de su labor ac-
tual y cuenten con mecanismos y erramientas permanentes de coordinacin
y vinculacin en todos los niveles del sistema. Las juntas de salud deben ser
figuras de mayor presencia y visibilidad en la gestin de los centros de salud
y principalmente protagonistas estratgicos para el mejoramiento de la cali-
dad y la cobertura en el mbito local. )dicionalmente! las juntas deben contar
con un espacio nacional de coordinacin! opinin e interpelacin de las polAti-
cas sanitarias e institucionales de la ''##! %ue les brinde la trascendencia
necesaria para dialogar con las autoridades de salud del paAs.
La reconstitucin del pacto encau"a la ra"n de ser de la seguridad social y
permite %ue! a la lu" de estos principios! toda intervencin en el sistema se
alle direccionada a favor de la poblacin! sin faltar a la istoria costarricense
y con base en los principios existentes adaptados a los nuevos desafAos. En
ese sentido! cuando ablamos en trminos del modelo de gestin! finan-
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
!ara del Roco S"en# !adrigal
361
ciamiento y gestin! se abre una serie de combinaciones %ue orientan la
toma de decisiones sin desvirtuar la ra"n de ser de la poblacin.
/ibliograa
)nlisis del mdulo de Inmuni"acin Infantil 012<<4. An!lisis del
mdulo de %nmuni&acin %n"antil. #an :os8 67I'E*.
)nlisis del mdulo de Lactancia /atena 012<<4. An!lisis del mdulo
de Lactancia aterna. #an :os8 67I'E*.
Hanco /undial 012<24. Indicadores en #alud. 'anco undial.
(ecuperado el 11 de agosto del 12<1! en
ttp8@@datos.bancomundial.org@indicador@#..X+;.+6HL@countries
'arrillo! (.! /artAne"! :.! 7aranjo! *. y #auma! +. 012<<4. %n"orme del
e(uipo de especialistas nacionales nombrado para el an!lisis de la
situacin del seguro de salud de la CCSS) Recomendaciones para
restablecer la sostenibilidad "inanciera del seguro de salud. #an
:os8 ''##.
''## 0122C4. emoria %nstitucional 2**+. #an :os8 ''##.
''## 012<<4. emoria %nstitucional 2*,,. #an :os8 ''##.
;Aa"! L. 012<<! septiembre E4. 'ontralorAa ordena a ''## cobrar
deudas al Estado. La Nacin. (ecuperado el 11 de agosto del
12<1! en
ttp8@@,,,.nacion.com@12<<-2C-2E@El+ais@*otoQideo;estacado@72
E-H)L/).aspx
E7I)# 012234. -ncuesta sobre gastos en salud 2**.. #an :os8
I7E'.
E7#) 012234. -ncuesta nacional de salud 2**.. #an :os8 6'(.
Iutirre"! H. 0122C4. -l -stado de bienestar costarricense) retos para
el nuevo gobierno. .eredia8 I;E#+D.
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.
362
Cobertura universal sueo o utopa? El caso de Costa Rica
I7E' 0s.f.4. ;atos de pobre"a en 'osta (ica. (ecuperado el 12 de
agosto del 12<1! en
ttp8@@,,,.inec.go.cr@Ueb@.ome@pag+rincipal.aspx
Tnaul! *.! Uong! (.! )rreola-Drnelas! ..! Econ! /. R /nde"! D.
012<<4. .ouseold catastropic ealt expenditures8 ) comparative
analysis of t,elve Latin )merican and 'aribbean 'ountries. Salud
/0blica de $ico, 12014$E=-C=.
/I;E+L)7 0122C4. %n"orme de -valuacin del /N3 2**+. #an :os!
'osta (ica.
/inisterio de #alud 012<24. emoria %nstitucional 2**.42**5. #an
:os8 /inisterio de #alud.
/inisterio de #alud 012<<4. emoria %nstitucional 2*,,. #an :os8
/inisterio de #alud.
+rograma Estado de la 7acin. 0122=4. 6nceavo %n"orme -stado de la
Nacin. #an :os8 +rograma Estado de la 7acin.
+rograma Estado de la 7acin 012<<4. %n"orme 78%% /rograma -stado
de la Nacin. #an :os8 +rograma Estado de la 7acin.
(epblica de 'osta (ica 0<C>C4. Constitucin pol9tica de Costa Rica.
)rt B?!B> y <BB. #an :os8 )samblea Legislativa.
(epblica de 'osta (ica 0<CB?4. Ley :eneral de Salud. Ley 1251. )rt.
?. #an :os8 )samblea Legislativa.
#en"! (.! Hermude"! :. y )costa! /. 012<24.Universal Coverage in a
iddle %ncome Country) Costa Rica. #an :os8 U.D.
#en"! (.! )costa! /.! Hermude"! :. y /uiser! :. 012<<4. #istema de
#alud de 'osta (ica. Salud /0blica de $ico, 12014$ <=3-<3B.
#en"! (.! Drti"! ).! Iutierre"! /. y Hermude"! :. 012<<4. /roceso
social del c!ncer de mama en Costa Rica 8ol,) /erpectiva
epidemiologica. #an :os8 6niversidad 7acional.
#en"! (.! )raya L. y Qalverde! :. 012<14. Seguridad social en Costa
Rica) de la crisis moral a la crisis institucional. #an :os8
(epresentantes de la #ociedad 'ivil 'omisin Especial sobre la
''##! )samblea Legislativa.
Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?. ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@
!ara del Roco S"en# !adrigal
363
Qargas :. 012<14. /resentation) 6n #o; to reac# universal #ealt# care
in a tropical country and #o; to sustain it. Heijing8 #ymposium
.ealt #ystems (esearc Heijing 12<1.
ttp8@@investiga.uned.ac.cr@rupturas@ Rev. Rupturas 2014! #an :os! :ul-;ic 12<1. I##7 11<=-1>33 pp ?>3-?3?.