CRISIS CONVULSIVAS

INTRODUCCIN

Estudios muestran que del 8 al 10% de la poblacin tiene riesgo para presentar
una crisis convulsiva y un 3% de posibilidades de presentar epilepsia
(Pohlmann-Eden, 2006); los eventos no epilpticos son dos veces ms
frecuentes que la epilepsia y el diagnstico es incierto en el 20% de los casos
al momento en que la convulsin se presenta por primera ocasin (Beach,
2005).
La crisis convulsiva constituye una verdadera urgencia mdica, dado que
puede conllevar complicaciones importantes y puede ser un sntoma de otras
enfermedades en el nio. Su etiologa es variada y es frecuente que se
autolimite, pero si se prolonga sin control, puede evolucionar hacia un estado
epilptico (Garca, 2005)
No existen criterios universales en cuanto a la decisin de cuando se debe
iniciar el tratamiento de mantenimiento antiepilptico en el nio que
convulsiona por primera vez, y menos el tipo de anticomicial que se debe
iniciar. (Garca, 2005)


DEFINICIN

Es un evento autolimitado, de origen cerebral, que resulta de la descarga
anormal y excesiva de una poblacin neuronal, con manifestaciones clnicas
variadas, de inicio y finalizacin generalmente sbitos. Es frecuente que
durante una convulsin exista una alteracin de la conciencia que se
manifiesta como una incapacidad para responder adecuadamente a estmulos
externos por cambios en el estado de alerta o en el estado mental. (Eslava,
2006).
Las crisis convulsivas son descargas elctricas neuronales anormales que tiene
manifestaciones clnicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a
trastornos clnicos (anormalidades electroencefalogrficas) y que se presentan
de manera no provocada (OMS 2005)
De acuerdo con la Liga Internacional contra la Epilepsia y la OMS a partir de
1973 se defini la epilepsia como la afeccin crnica y recurrente de crisis
paroxsticas desencadenadas por descargas elctricas anormales que tienen
manifestaciones clnicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a
trastornos paraclnicos ( anormalidades electroencefalografcas) que se
presentan de manera no provocada.
El estado epilptico se refiere a la presencia de una crisis convulsiva continua
o crisis repetitivas, discretas y con alteracin del estado de alerta en el periodo
interictal. El limite de tiempo para definir una crisis como estatus epilptico es
de 5 minutos. Esta entidad es una emergencia y debe ser tratada de inmediato,
pues rpidamente puede haber falla cardiorespiratoria, hipertermia o
alteraciones metablicas que lleven a dao neuronal irreversible. La causa mas
frecuente es la abstinencia a frmacos anticonvulsivantes o la falta de apego al
tratamiento. El tratamiento consiste en monitoreo, estabilizacin
cardiorespiratoria y trmica. Enseguida se realizara la cuantificacin de
glucosa capilar y niveles sricos de frmacos, electrolitos, perfil toxicolgico
y la administracin de 100 mg de tiamina y 50 m de dextrosa a 50%. El
tratamiento antiepilptico inicial consiste en administrar 0.1 mg/kg de
lorazepam a 1 mg/min, o diazepam 0.25 g/kg ya que en Mxico no se dispone
de lorazepam intravenoso. Si la crisis continua se debe administrar un bilo de
fenitoina, 20 mg/kg a 50 mg/min, de no remitir, administrar un segundo bolo
de fenitoina de 5 a 10 mg/kg. Si falla el tratamiento administrar 20 mg/kg de
febobarbital a 50 a 75 mg/min y de no ser eficaz dar otros 5 a 10 mg/kg de
fenobarbital. Como ultima opcin teraputica ante la falla de las anteriores, o
si el paciente presenta datos de falla organica intensa y/o continua con las
crisis por mas de 60 a 90 min se proceder a anestesiar con midazolam,
propofol o pentobarbital. ( Foldvary-Schaefer N, Wyllie E. Epilepsy)
CLASIFICACIN
De acuerdo con su fisiopatogenia se clasifican en tres grupos:
1.- Criptognica Se presupone una causa que no ha sido definida al
momento del diagnostico.
2.- Sintomtica Resulta de una afeccion ico que ha precedido a la
aparicin de la epilepsia y coincide con la semiologa clnica y
electroencefalografca.
3.- Idioptica Origen gentico.
(Comission and Classification and Terminology of the International
League Against Epilepsy)
(Friedman M 2006)

CUADRO CLNICO

Crisis parciales simples El foco epileptogeno se localiza en reas
especificas de la corteza cerebral ( un hemisferio) sin alteracin de la
conciencia. Se pueden manifestar con fenmenos motores, sensitivos,
sintomas autonmicos y psquicos. Tambin pueden manifestarse con
movimientos que consisten en desviacin de la mirada y cara hacia un lado; si
las alteraciones estn en el rea motora del lenguaje pueden presentarse crisis
fonatorias.

Crisis parciales simples sensitivas Trastornos visuales, auditivos,
olfatorios, gustativos, vertiginosos y somatosensoriales presentes en el
hemisferio contrario. Las manifestaciones autonmicas pueden ser Palidez,
Sudoracin, sensacin epigstrica extraa y dilatacin pupilar. Pueden
observarse manifestaciones psquicas, pensamientos forzados, miedo,
ilusiones y algunas veces alucinaciones.

Crisis parciales complejas Son aquellas que se originan en reas corticales
no especificas, presentan alteracin de la conciencia y cursan con descargas
elctricas temporales o frontotemporales. Tanto las crisis parciales simples
como las complejas pueden evolucionar a convulsiones generalizadas.

Crisis generalizadas Hay alteracin de la conciencia desde un inicio por
afeccin de ambos hemisferios e incluyen: tnico-clnicas, tnicas, clnicas,
mioclnicas, atnicas-acitenicas y las ausencias

Crisis generalizadas tnico-clnicas Presentan fase inicial tnica de corta
duracin, con palidez, dilatacin pupilar, desviacin de la mirada y puede
haber relajacin de esfnteres. Despus viene la fase clnica en la que
aparecen movimientos rtmicos y espasmos flexores de las extremidades.

Crisis mioclnicas Se caracterizan por cada brusca de la cabeza y
contracciones sbitas generalizadas y breves.

Crisis atnicas Se caracterizan por perdida sbita del tono muscular con
cada al suelo y alteracin muy breve de la conciencia que le permite
reaccionar casi inmediatamente al momento de caer.

Crisis de ausencia tpicas Generalmente en mayores de 5 aos, son de
corta duracin (menos de 30 s), el paciente detiene sbitamente toda actividad
motora, presenta una breve perdida de conciencia, se queda con la mirada fija
y parpadea.

Crisis de ausencia atpicas Se asocia actividad mioclnica de cara y
extremidades y alteracin de la conciencia.

En las Crisis No Clasificadas Se incluyen los espasmos infantiles que
generalmente ocurren en los primeros meses de la vida: hay flexin del cuello,
tronco y extremidades, son muy numerosas durante el da.

Crisis convulsiva febril Es el desorden convulsivo mas frecuente en la
edad peditrica, se presenta entre los seis y los cinco aos de edad, con edad
promedio a los 18 meses. Se define como aquella convulsin que se asocia a
un episodio febril ( > 38 C) y que afecta a nios previamente sanos, sin datos
de neuroinfeccin o trastornos electrolticos, ni crisis previa en estado afebril.
El diagnostico se realiza por el cuadro clnico, no es necesaria la neuroimagen.
El tratamiento Si dura mas de 5 minutos se debe administrar Diazepam por
va rectal (0.5 mg/kg) y oral ( 0.4-0.5 mg/kg) o intranasal (0.2 mg/kg). El
paracetamol y el ibuprofeno disminuyen la fiebre pero no el riesgo de
recurrencia delas crisis febriles.
(Comission and Classification and Terminology of the International
League Against Epilepsy)


DIAGNOSTICO

El diagnostico de las crisis convulsivas es clnico ( informacin obtenida
durante la anamnesis y la exploracin fsica).

Los antecedentes personales y familiares pueden proporcionar datos sobre las
posibles causas de las crisis convulsivas, incluso pueden orientar sobre el
diagnstico diferencial con otros eventos epilpticos (trastornos paroxsticos
no epilpticos).
Factores desencadenantes de crisis convulsivas en los nios Consumo
de alcohol, Suplementos dietticos o energticos que incluyan grandes
concentraciones de cafena., Desvelo, Factores estresantes, Fiebre alta o
prolongada, Estmulos luminosos intermitentes., y actividad fsica peligrosa o
extenuante.

Causas de convulsiones
1.- Infecciosas (Abscesos cerebrales, encefalitis, crisis febriles, meningitis,
neurocisticervosis).
2.- Neurolgicas ( Lesin cerebral, anomalas congnitas, enfermedad cerebral
degenerativa, encefalopata hipoxico-isquemica, sndromes neurocutneos).
3.- Metablicas ( Hipercapnia, Hipocalciemia, Hipoglucemia,
Hipomagnesiemia, Hipoxia, Errores innatos del metabolismo, Deficiencia de
piridoxina.
4,. Traumticas o vasculares ( Contusin cerebral, enfermedad vascular
cerebral, abuso infantil, trauma craneoenceflico, hemorragia intracraneana)
5.- Toxicolgica (Alcohol, anfetaminas, antihistamnicos, anticolinrgicos,
cocana, monxido de carbono, isoniazida, litio, hipoglucemiantes orales.
6.- Idioptica. 7.- Obsttrica ( Eclampsia) 8.- Oncolgica.

(Aminoff MJ, Simon RR)
( Aranguiz J, Hernandez M, Escobar RG, Mesa T. 2008)

Otros antecedentes de importancia para el diagnstico son Patologa
perinatal, trauma obsttrico, caractersticas del desarrollo psicomotor,
problemas de aprendizaje, neuroinfecciones o traumatismos
craneoenceflicos, encefalopata hipxica isqumica neonatal, infecciones
neuromeningeas, convulsiones febriles, as como consumo de frmacos que
pueden inducir crisis convulsivas en aquellas personas con otras enfermedades
neurolgicas o psiquitricas.
Se recomienda realizar una historia clnica completa y detallada del evento
convulsivo obtenindose la informacin del familiar o de la persona que
presenci el evento convulsivo, as como del paciente.
Se realizaran las siguientes preguntas: Qu hacia el paciente mementos
antes de la convulsion? hubo sintomas de aura. Cuanto duro la
convulsion? Que sucedi cuando la convulsin termin? Hubo
conciencia durante el evento? Present rigidez del cuerpo? Present
relajacin de esfnteres?

ESTUDIOS DE LABORATORIO
En un nio que se ha recuperado en forma completa de un primer evento
convulsivo no es necesario realizar estudios de biometra hemtica, calcio o
magnesio, ni de liquido cefalorraqudeo a menos de que en la evaluacin
clnica existan datos especficos que justifiquen la realizacin de los mismos.
En los pacientes con una primera crisis convulsiva no se ha demostrado
utilidad la determinacin de glucosa, electrolitos sricos o el rastreo de
txicos.
Se recomienda realizar biometra hemtica, determinacin srica de glucosa y
sodio en nios con evento convulsivo de primera vez cuando en forma
concomitante a la convulsin existe Diarrea, deshidratacin, afectacin
progresiva o persistente del estado de conciencia.
En pacientes con una primera crisis convulsiva se recomienda realizar puncin
lumbar exclusivamente en los casos con sntomas o signos sugestivos de
infeccin del sistema nervioso central.
La hiponatremia se ha documentado en el 70% de los casos de crisis
convulsivas en los nios menores de 6 meses de edad y el 45% de stos
presentaban cuadro gastrointestinal.
La Academia Americana de Neurologa, la Sociedad de Neurologa Peditrica,
y la Sociedad Americana de Epilepsia recomiendan realizar determinacin
srica de sodio en circunstancias clnicas especficas como:
Vmito
Diarrea o deshidratacin
Nios que no recuperan rpidamente el nivel de alerta.
El electroencefalograma (EEG) es til como mtodo de diagnstico
y para la clasificacin de las crisis convulsivas y de la epilepsia. Su
sensibilidad mejora cuando se practica en sueo y tras desvelo.
El EEG es una exploracin diagnstica til para: Identificar la localizacin de
la crisis, Determinar el patrn convulsivo y la existencia de sndromes
epilpticos , Calcular el riesgo de recurrencia, Ayudar a la toma de decisiones
teraputicas.
Se recomienda realizar EEG a todos los nios que presentan la primera crisis
convulsiva. El estudio puede realizarse en vigilia o sueo, con desvelo y
fotoestimulacin. Es recomendable que tenga una duracin de 25 a 35 minutos
y que se realice con la siguiente estimulacin:
a) Prpados abiertos y cerrados,
b) Hiperventilacin (3-4 minutos) y
c) Estimulacin luminosa intermitente a diferente frecuencia
d) Estimulacinsonora.

El estudio de Holter EEG es til en la evaluacin de pacientes con dificultad
para el diagnstico clnico de epilepsia despus de haber realizado la
evaluacin con EEG estndar.
La resonancia magntica tiene mayor sensibilidad, mejor resolucin espacial,
excelente contraste de tejidos blandos, capacidad de imagen multiplanar y no
utiliza radiacin ionizante, por lo que se coloca en la primera modalidad de
estudios de imagen de eleccin en los nios con primera crisis convulsiva.
Se recomienda realizar estudios de neuroimgen (tomografa computada de
crneo o resonancia magntica nuclear cerebral) en los nios que presenten la
primera crisis convulsiva en los siguientes casos: Crisis convulsiva con
datos de focalizacin, Crisis convulsivas que no cumplen caractersticas
clsicas de crisis idiopticas o criptogenicas.
En los pacientes con una primera crisis convulsiva o epilepsia de inicio
reciente de cualquier edad, la tomografa computada de crneo es una prueba
lo suficientemente sensible para descartar lesiones intracraneales que
requieren un tratamiento urgente.
Se recomienda realizar tomografa computarizada de crneo de
forma urgente en los nios que presentan un primer evento
convulsivo en los casos en que la parlisis de Todd no se resuelve
despus de 30 minutos.

Se recomienda solicitar electrocardiograma y calcular el intervalo QT
corregido en todos los nios que presentaron un primer evento convulsivo.
(Sociedad Andaluza de Epilepsia; 2009)


TRATAMIENTO

Manejo del Estado Epilptico:

0-5 minutos Va area permeable, administracin de oxigeno, adecuada
ventilacin y acceso vascular perifrico. Iniciar monitoreo con EEG. Tomar
muestras sricas para determinacin de electrolitos sricos, citometria
hemtica, pruebas de funcin heptica, niveles sricos de antiepilpticos,
gasometra arterial y perfil toxicolgico.

6-10 minutos El manejo de una crisis convulsiva que se prolonga por ms
de 5 minutos debe iniciar de forma temprana, desde el traslado al hospital el
paciente puede recibir benzodiacepinas (lorazepam o diazepam). A)
Diazepam 0.5 mg/kg intrarrectal/0.3 mg/kg IV. B) Midazolam 0.2 mg/kg IM.
C) Lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg IV.
Las benzodiacepinas son el medicamento de primera eleccin en el
tratamiento inicial de las crisis convulsivas en fase ictal.
Tanto el lorazepam como el diazepam intravenosos son tiles y seguros en el
control de las crisis convulsivas tnico clnicas en el estado epilptico. El
lorazepam tiene la ventaja sobre el diazepam de proporcionar un tiempo de
accin ms prolongado.
Si despus de 5 minutos no ha cedido espontneamente la crisis convulsiva se
recomienda como tratamiento de eleccin lorazepam por va intravenosa
(IV), intramuscular (IM) o rectal (VR) para yugularla. En caso de no contar
con lorazepam se puede administrar como primera eleccin diazepam por va
intravenosa o rectal dada su eficacia.
En caso de que la crisis convulsiva no ceda con la primera dosis de la
benzodiacepina elegida a los 5 minutos puede administrarse una segunda dosis
de la misma o utilizar otra benzodiacepina.
10 a 20 minutos Si despus de administrar dos dosis de benzodiacepinas la
crisis convulsiva continua, el siguiente paso es utilizar monoterapia con un
antiepilptico de segunda lnea [fenitoina 15-20 mg/kg IV lentamente ( 0.5-1
mg/kg/min) bajo monitorizacin cardiaca debido al riesgo de hipotensin
durante la infusin rpida, fosfenitoina, valproato de sodio o fenobarbital].
20-40 minutos Si el evento convulsivo persiste se debe administrar una
dosis adicional del anticomicial elegido; si esta estrategia no funciona se
agregar un segundo antiepilptico [fenitoina, fosfenitoina, valproato de sodio
o fenobarbital 20 mg/kg IV ( en neonatos este es el frmaco inicial de
eleccin, causa sedacin, hipotensin y depresin respiratoria, especialmente
cuando se utiliza junto con una benzodiacepina)
> 60 minutos Si el estado epilptico contina despus de 60 minutos de
haber iniciado la crisis convulsiva o el manejo se agregar un
anticonvulsivo de tercera lnea. Intubar y solicitar anestesia general.
> 90 minutos Cuando el estado epilptico se prolonga por ms de 90
minutos se considerar inducir coma barbitrico.
(Hubert P, Parain D, Valle L. 2009)
Se recomienda que al tomar la decisin de iniciar tratamiento de
mantenimiento se evale el riesgo de presentar otra crisis convulsiva contra el
riesgo de los efectos colaterales del uso crnico de los antiepilpticos.
Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico de mantenimiento a los
nios que presentan un primer evento convulsivo cuando se cumplan 2 o ms
de los siguientes criterios:
- Menor de 12 meses de edad
- Crisis convulsivas parciales
- Convulsin prolongada: mas de 15 minutos
- Fenmenos post-ictales de mas de 30 minutos de duracin
- Deteccin de dficit neurolgico a la exploracin fisica
- Ms de 2 crisis convulsivas (de cualquier tipo) en 24 hs
- Estado epilptico
- EEG epileptiforme

No se recomienda el uso de barbitricos ni de fenitona para la terapia de
mantenimiento de los nios que presentaron el primer evento convulsivo.
Cuando la primera convulsin fue una crisis convulsiva parcial se recomienda
la utilizacin de cualquiera de los siguientes antiepilpticos a dosis de
mantenimiento Carbamazepina, Lamotrigina, Oxcarbazepina, Topiramato,
Valproato de magnesio.
Cuando la primera convulsin fue una crisis convulsiva generalizada se
recomienda la utilizacin de cualquiera de los siguientes antiepilpticos a
dosis de mantenimiento Lamotrigina , Valproato de
magnesio.
El valproato de magnesio tiene ventaja clnica sobre la fenitona en controlar
cualquier tipo de crisis convulsivas en un perodo de 12 meses
Se recomienda la utilizacin de valproato de magnesio para el tratamiento
inicial tanto de crisis convulsivas generalizadas como crisis parciales.
El tratamiento de mantenimiento de las crisis convulsivas parciales o
generalizadas podr iniciar en el servicio de urgencias con vallproato de
magnesio a dosis de 10 mg/kg/da, fraccionado en 3 tomas.
No se recomienda el uso de medicacin antiepilptica de mantenimiento
despus del primer evento convulsivo postraumtico.
La suspensin de los medicamentos debe considerarse cuando se ha logrado
un control absoluto durante tres a cuatro aos y el EEG no muestra
anormalidades.
Los criterios de hospitalizacin en los nios que han presentado una crisis
convulsiva son:
Edad menor de un ao
Escala de Glasgow menor de 15 puntos despus de una hora
de haber presentado el evento convulsivo
Datos de hipertensin endocraneana
Estado general afectado (irritabilidad, indiferente al medio
vomitando)
Meningismo
Signos respiratorios (dificultad respiratoria o necesidad de oxgeno)
Crisis convulsivas de duracin mayor a 15 minutos
Estado epilptico
Fondo de ojo anormal
Exploracin fsica neurolgica anormal
Recurrencia de la crisis en 12 horas de observacin
Crisis convulsivas parciales
Ansiedad excesiva de los padres

Se recomienda referencia a tercer nivel a los nios que presentan la
primera crisis convulsiva en las siguientes situaciones
Tumoraciones intracraneanas, Estado epilptico refractario al tratamiento (ms
de 60 minutos) , Hipertensin endocraneana , Malformaciones
arteriovenosas , Agenesia de cuerpo calloso , Alteraciones estructurales del
sistema ventricular y Alteraciones de la migracin neuronal.
Un meta-anlisis mostr que el 70-80% de los nios que tuvieron un evento
convulsivo sin causa aparente presentaron recurrencia de la crisis 6 meses
despus.
(Sociedad Andaluza de Epilepsia; 2009)
1. Actuaciones simultneas al diagnstico:
Aplicar medidas generales en pacientes que ha sufrido perdida de
conocimiento:
Asegurar permeabilidad y mantenimiento de la va area. Posicin decbito
supino.
Aspirado de secreciones si fuera preciso.
Monitorizacin ECG, FC, TA y glucemia capilar.
Administracin de oxigeno durante la crisis (FiO2 50%) y posteriormente si
la Sat O2 < 92%).
Canalizacin de va venosa perifrica con suero fisiolgico. Evitar
soluciones glucosadas y exceso de volumen que favorezcan el edema cerebral.
Extraccin de analtica.
Proteccin del paciente.
Tratamiento de la hipoglucemia < 60 mg/dl con glucosa hipertnica al 33%
e hiperglucemia: recomendable a partir de 170 mg/dl y de carcter obligatorio
a partir de 200 mg/d. Utilizar insulina rpida.
Aplicar medidas antitrmicas en T >38o C (paracetamol 1g IV lento). Como
alternativa metamizol 1-2g IM-IV.
En etilismo crnico administra 100 mg de tiamina IM y valorar la
administracin de 1,5 g de sulfato de magnesio diluida al 50% en 10 ml de
SSF durante las primeras 2 h por la deplecin de magnesio que suelen sufrir
estos pacientes.
Toda medicacin administrada debe quedar registrada. 2. Durante la crisis
haremos lo siguiente: Colocar al paciente en decbito supino. Retirar
prtesis dentarias y cuerpos extraos.
Colocacin de cnula de Guedel o cnula orofarngea. No forzar en la fase
tnica. No colocar objetos en la boca.
Aspirar secreciones. Administrar O2 con mascarilla al 50%
preferiblemente con bolsa de reservorio.
Proteccin de golpes sin inmovilizar al paciente.
3. Durante la postcrisis:
Colocacin en decbito lateral izquierdo.
Canalizar va venosa perifrica con suero fisiolgico a 7 gotas/minuto. No
usar soluciones glucosalinas.
Administrar 1 ampolla tiamina IM (100 mg). En etilismo crnico o
desnutricin administrar sulfato de magnesio a razn de 2 gr IV en
dosis diluidas al 50%.
4. Si la crisis no se autolimita en unos minutos tendremos que administrar los
siguientes frmacos por este orden:
Administrar 1 ampolla de diacepam IV diluida en 8 cc de SSF a razn de 2
cc/minuto. Se puede repetir hasta un mximo de 40 mg.
Por va rectal se puede diluir 20 mg en SSF y colocarse a unos 4-6 cm del
ano.
Administrar midazolam a dosis de 0,1 mg/ kg de peso IV. La ampolla de 3
cc se diluye en 12 cc de SSF.
Si no es posible usar la va IV, podemos administrar midazolam por va IM,
pero en este caso la dosis ser 0,2 mg/Kg de peso.
Administrar lidocana IV, 1 vial de 50 cc al 5% (emplearemos 2 cc en bolo
que se repetir si no es efectiva seguida de una perfusin a 3-4 mg /minuto).
Se considera que estamos en status epilptico despus de 30 minutos sin
respuesta. Si el paciente no responde y despus del traslado ya en el medio
hospitalario:
Administrar fenitoina IV 18 mg/kg de peso con monitorizacin
electrocardiogrfica, a un ritmo de 15-20 mg/minuto (diluir 5 ampollas en 150
cc de SSF y administrar a 100
gotas /minuto). Despus continuar con dosis de mantenimiento 6 mg/kg/24
horas. Recordar que la administracin de perfusin intravenosa de
difenilhidantoina no se puede diluir en suero glucosado pues precipita y no
debemos superar las 120 gotas/minuto de la dilucin.
Como opcin en el status epilptico se pude administrar valproato sdico a
dosis de 15 mg/kg de peso IV en 3-5 minutos para continuar despus con una
perfusin IV a
razn de 1 mg/Kg de peso ( para una persona de 70 kg diluimos 4 viales en
500 cc de SSF y se perfunden a unas 7 gotas/minuto. Este frmaco es ms
seguro y no requiere monitorizacin.
Si el paciente no responde y han transcurrido 2 horas estaremos en situacin
de status refractario y ser obligado el ingreso en unidad de cuidados
intensivos para la administracin de anestsicos, propofol o barbitricos
previa intubacin.
(Vidal J A. 2009)
(Jimnez Murillo L, Montero Perez F. J 2011)
(Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR, 2010)








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