66 ANOSSexo: femeninoOcupacin: ama de casaFecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941Direccin: Calle Panormica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacuangos.Escolaridad: ninguna.Religin: CatlicaRaza: mestiza Nacionalidad: salvadoreaFecha de ingreso: 12 de Mayo de 2007Fecha de historia: 16 de Mayo de 2007 Hora: 11:00 amServicio: Neumologa Mujeres cama 16CONSULTA POR: La tos"PRESENTE ENFERMEDAD:Paciente femenina con mas o menos 10 aos de evolucin de presentar episodios de toscon expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidada predominio matutino, refiere adems mltiples episodios de congestin nasal conrinorea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan deopresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Saluddonde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina No r ma l y a de m s me di c a me nt os c uy o nombr e n o r e c ue r da pe r o r e f i e r e e s u n antibitico.En esta ocasin consulta con historia de 7 das de evolucin de notar exacerbacin det o s hme da que s e pr e s e nt a e n a c c e s o s , no he me t i z a nt e que s e a c o mpa a c o n expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y hacedido hace 4 das; adems 3 das previos a su ingreso inicia fiebre de moderadaintensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofros, diaforesis; adinamia;osteomialgias e hiporexia y un da previo a su ingreso inicia disnea grado II ( demoderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da por lo cual decideconsultar. HISTORIA PERSONAL:Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panormica, Colonia las Mercedes # 51Santiago texacuangos.Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de caf al da, una por la maana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hbitos alimentarios correctos, ya que come tres vecesa l d a , ma a n a , me d i o d a y n o c h e ; r e f i e r e d i e t a i n a d e c u a d a , i n c o mp l e t a y desbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al da, en las maanas. Refiere exposicina humo de lea desde la infancia hasta hace 2 aos que empez a cocinar solamentecon gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa
Pesos:Mximo: 90 librasActual: 78 librasMedio: 85 librasRefiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.Hbitos medicamentosos:Ha utilizado antibiticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solucin salina normal en Unidades de Salud. HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL. Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas econmicos grandes; refiere que su ocupacin siempre ha de ama de casa y hasta hace ms o menos 6 ANOS. Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lmina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado elctrico por lo que utilizan candelas y candiles, e lagua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domstico lo obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de lea y cocina con lea desde lai nf a nc i a , r e f i e r e que ma r l a ba s ur a o e nt e r r a r l a , ni e g a e x i s t e n c i a d e f br i c a s o promontorios de basura cerca de casa. Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos. PREVA SALUD Y ENFERMEDAD.Pa c i e nt e c o n a nt e c e de nt e d e 1 0 Ao s a pr ox i ma da me n t e d e pr e s e nt a r t o s c o n expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidad a predominio de la maana , refiere adems mltiples episodios de congestin nasal confinara hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan depresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina No r ma l y a de m s me di c a me nt os c uy o nombr e n o r e c ue r da pe r o r e f i e r e e s u n antibitico. Sin obtener mejora de la sintomatologa. Refiere haber padecido sarampin en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, clera, parotiditis, tos ferina o varicela. Ref i ere desconocer si ti ene el esquema de vacunaci n compl eta, ni ega al ergi as a medicamentos o comidas. Cura de hernia umbilical hace 15 aos realizada en el Hospital Nacional Rosales. Niega cualquier otra enfermedad. INSPECCIN POR APARATOS Y SISTEMAS. Cabeza: refiere presentar rumorea hialina a repeticin y dolor facial a nivel de los senos paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis. Respiratorio: Exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das.
Cardiaco: un da previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da.; niega precordalgias o palpitaciones.G a s t r o i n t e s t i n a l : r e f i e r e h i p o r e x i a d e s d e h a c e 5 d a s y n i e g a c u a l q u i e r o t r a sintomatologa gatrointestina.Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria.Hi stori a menstr ual : menarqui a a l os 12aos de edad, r ef i er e ci cl os menstr ual es regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia,menomentrorragia. Menopausia a los 46 aos de edad.Historia obsttrica:Gravidez Partos a trmino Partos prematuros Abortos Hijos vivos0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sin presentarsecomplicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales. Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace 5 das. Niega parestesias, alteracionesde la memoria, paresias, parestesias, parlisis, convulsiones, mialgias.HISTORIA FAMILIAR La madre de la paciente falleci cuando ella tenia 9 ANOS edad desconoce cual fue lacausa exactamente pero refiere que sufra de problemas gastrointestinales.El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud. Niega antecedentes familiares de hipertensin arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis oCncer.EXAMEN FISICO.TA: 130/70 mm de HgFC: 100 por minutoFR: 18 por minutoT: 37.3 C oralPeso: 78 Libras. (35.38 Kg.)Talla: 1.40 mtsIMC: 19.58 Kg/ M2 (normal) Apariencia general: Paciente femenina en al sptima dcada de vida, cuya edad aparente coincide con la cronolgica, en aparente buen estado de salud, conciente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabelloentr ecano, pi el t ri guea, suave, si n er upci ones o pi gmentaci one s como i ct eri ci a, petequias, equimosis, cianosis. CABEZA Crneo: normocraneo sin deformidades. Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis. Cabello entrecano,fino, limpio y bien implantado. Cara: simtrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+
Ojos: Cejas y pestaas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas parpebrales plidas 2+/4+, esclertica con inyeccin vascular normal. Pupilas: isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodacin. Con presencia de arco senil bilateral Fondo de ojo: relacin arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados, no hemorragias y no edema de papila Odos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo permeable. Fosas Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo nasal. Transiluminacion normal de los senos paranasales. Boca: simtrica; Labios simtricos, color rosado plido sin cianosis; lengua hmeda color rosado con inadecuada higiene con buena movilidad. Dientes: con caries en el primer molar derecho con inadecuada limpieza. Garganta: amgdalas de color rosado intenso, no hipertrficas sin exudados purulentos.Cuello: simtrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento venoso, glndulatiroides no palpable, no adenopatas, no soplos ni thrill.COLUMNA VERTEBRAL.Con ligera Xifosis, movilidad adecuada.AXILAS: sin adenopatas, con adecuada cantidad de vello; sin anormalidades.Mamas: t amao pequeo, f orma cni ca, si n sensi bi l i dad d ol orosa, si n masas, noretracciones de la piel. No secreciones.TORAX:Pulmonar A la inspeccin: trax simtrico, parrilla costal visible, respiracin regular abdominal.A la palpacin: expansin costal simtrica, fremito tactil presente y normal.A la percusin: resonante.A l a auscul taci n: se auscul tan est ertores f i nos bi l ater al es di f usos, con escasas sibilancias espiratorias.Cardiovascular:A l a i nspecci n: se observa punto de mxi mo i mpul so en el 5 espaci o i nter costal izquierdo, lnea medioclavicular.A la palpacin: no se palpan thrill, pulsos perifricos palpables y sin anormalidadesA la percusin: se percute borde cardiaco izquierdo desde la lnea axilar anterior y lneaesternal y desde el tercero al quinto espacio intercostal izquierdo.Auscultacin: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope. ABDOMEN.A la inspeccin: Plano, simtrico, con cicatriz de mas o menos 5 cm. X 2cm de anchosupraumbilical por cura de hernia umbilical.A la auscultacin: Peristaltismo presente pero aumentado.A l a per cusi n: Ti mpni co con mati dez hepti ca nor mal , puo per cusi n r enal yheptica sin hipersensibilidad dolorosa.A l a pal paci n: De consi st enci a bl anda y depr esi bl e, si n r esi ste nci a muscul ar ni hipersensibilidad dolorosa a la palpacin superficial y profunda. No se palpan masas nivisceromegalia.GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron realizados
* Examen General de orina:Color amarillo, de aspecto ligeramente turbio, pH de 6, densidad 1030, hemates 0-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, sin presencia de albmina, azcar, pigmentos biliaresni cuerpos cetonicos.* Cuantificacin de expectoracin en 24 horas:* 13-05- 2007: 10 cc purulento* 14- 05-2007: 25 cc purulento* 15- 05- 2007: 20 cc purulento* 16- 05- 2007: 20 cc purulento .EXAMENES DE GABINETE* Radi ograf a si mpl e de trax P- A y l at eral con paci ent e de pi e ( 12- 05- 2007) : seobserva un patrn radiolgico reticular con algunos micromdulos en ambos campos pulmonares a predominio de campo pulmonar derecho.Indice cardiotoracico: 0.43 (normal.)DIAGNOSTICO:1. Sinusitis crnica2. Bronquiectasis3. Hemoptisis leve inactiva reciente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:* Tuberculosis Pulmonar,* Neoplasias de Pulmn,* Abscesos Pulmonares,* Bronquitis Crnica y* Bronconeumonias RESUMEN MDICO:Paciente femenina de 66 aos de edad, en su cuarto da de estancia intrahospitalaria queconsulto en mltiples ocasiones Unidad de salud con historia de mas o menos 10 ANOSde evolucin de presentar episodios de tos con expectoracin hialina que progresa aexpectoracin purulenta en abundante cantidad a predominio de la maana , refiereadems mltiples episodios de congestin nasal con rinorea hialina, tambin acusaepisodios de sibilancias espordicas que se acompaan de opresin torcica por lo queha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada conterapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina Normal y adems medicamentoscuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibitico.En esta ocasin consulta con historia de 7 das de evolucin de notar exacerbacin det o s hme da que s e pr e s e nt a e n a c c e s o s , no he me t i z a nt e que s e a c o mpa a c o n expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y hacedido hace 4 das; adems 3 das previos a su ingreso inicia fiebre de moderadaintensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofros, diaforesis; adinamia;osteomialgias e hiporexia y un da previo a su ingreso inicia disnea grado II ( demoderados esf uer zos) si n pr esentarse a una hor a especi f i ca del d a por l o que esma ne j a da e n e s t e c e nt r o hos pi t a l a r i o c o n c e f t r i a x o na ( L a c e f t r i a x o na e s u n a cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral que muestra una actividad
significativa frente a grmenes gram-negativos serios. como todos los antibiticos beta- l actmi cos es bact eri ci da, i nhi bi endo l a s ntesi s de l a par ed bact eri an a al uni rseespecficamente a unas protenas llamadas "protenas ligandos de la penicilina" que selocalizan en dicha pared) 2gr iv+ 100cc de SSN c/ 24h, ciprofloxacina 750mg vo cada12 horas (agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es activo frente aun ampl i o espect ro de grmenes gram- negati vos aerobi os, i ncl uyendo patgenosentri cos, Pesudomonas y S errati a mar ces cens. os ef ectos ant i bact eri anos de l aci prof l oxaci na se deben a l a i nhi bi ci n de l a topoi somer asa I V y l a DNA- gi rasa ba c t e r i a na s . ) , pr e dni s ol o na 5 mg v o ( c or t i c o s t e r oi de s i nt t i c o q u e s e ut i l i z a teraputicamente como anti-inflamatorios e inmunosupresores.) , Vitamina K 10mg ivc/24h (la vitamina K en el hgado participa en la sntesis de algunos factores que forman parte de la cascada de la coagulacin (factores II, VII, IX, X, protena C, S y Z). ),salbutamol (El salbutamol es un agonista 2 adrenrgico de efecto rpido utilizado parael alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y teofilina 400mg media tableta va oral c/12h ( frmaco queestimula los receptores beta de los pulmones, provocando la relajacin de los msculosy permitiendo que las vas respiratorias de los pulmones se abran) con lo que se hac o n s e g u i d o me j o r a d e l o s s n t o ma s . A c t u a l me n t e l a p a c i e n t e c o n t i n u a c o n expectoracin purulenta de moderada cantidad, de aspecto purulento; afebril y sindisnea.Al examen fsico se encuentran sibilancias espiratorias y estertores.Y se hace necesario corregir los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial paralo cual se le continua administrando vitamina K 10mg
Nombre : Jeremi Sexo : Masculino Edad : 5 aos Lugar de Nacimiento : Lima Lugar de Procedencia : Lima. Distrito Villa Mara del Triunfo Viajes en ltimo ao : No Anamnesis : Indirecta Fecha de Ingreso : 19/03/03
Tiempo de Enfermedad : Aproximadamente 11/2 mes Forma de Inicio : Insidioso Curso : Progresivo Sntomas y Signos Principales : Edema generalizado Oliguria Relato : Madre refiere que aproximadamente 6 semanas observa que a su hijo se le comienza a hincharse los pies y las piernas no dndole importancia, pero al pasar los das comienza a aumentar paulatinamente hasta llegar a la cara, por tal motivo acude al Hospital Carrin donde estuvo hospitalizado, con el diagnostico de Sndrome Nefrtico, recibiendo tratamiento con Prednisona por 21 das, adems refiere que le realizaron transfusin de Plasma fresco y al presentar tos productiva le indicaron nebulizaciones. Le realizaron PPD dando como resultado negativo. Al ver que no responde al tratamiento aplicado decide transferirlo al Instituto de Salud del Nio.
Apetito : Disminuido Deposiciones : De caractersticas normales Sed : Conservada Orina : De caractersticas normales Sueo : Normal Peso : 19, 550 Kg. Talla : 101 cm SC : 0.77 m2 ALES: Generales Vivienda : De material noble. Crianza de animales : No Servicios : Cuenta con luz, agua, desage Vacunas : Completas Fisiolgicas : Parto Eutosico. Desarrollo psicomotor : Aparentemente sin alteraciones. Patolgicos : Niega enfermedades previas. Contacto con TBC. Medicamentos de uso frecuente : No
Madre : Sin antecedentes de importancia Padre : Diagnosticado de TBC pulmonar hace 5 aos. Recibiendo tratamiento completo Hermanos : Diagnosticado TBC pulmonar hace tres aos. Recibiendo tratamiento completo. EXAMEN CLINICO
Temperatura : 36,5 C Presin Arterial : 85/65 mmHg Frecuencia Cardiaca : 72 latidos/ min Frecuencia Respiratoria : 30 resp/ min Presin Arterial P50 : 109/69 mmHg Aspecto general: Paciente despierto en decbito dorsal opcional, activo, afebril. No colabora con el examen. Piel y Anexos : Piel plida, temperatura tibia, tejido celular subcutneo : edema generalizado de caractersticas blandas, con predominio de miembros inferiores y regin escrotal . Signo de fovea positivo. No hay otro tipo de lesiones en la piel aparentemente. Sistema osteo-mio-articular : Sin alteraciones aparentes. Sistema Linftico : No se evidencia adenopatias cervicales, ni retroauriculares, difcil examen de regin inguinal por presencia de edema.
CABEZA: Crneo : Normosomica, buena implantacin pilosa, sin otro tipo de alteraciones aparentemente. Ojos : Se observa leve edema palpebral . Pupilas isocricas y reactivas, conjuntivas plidas, escleras sin alteraciones . Nariz : De caractersticas normales ,sin alteraciones aparentes. Boca : labios simtricos sin alteraciones, lengua seca y saburral. Orofaringe con leve congestin. CUELLO: De caractersticas normales, no hay presencia de deformaciones ni de dao aparente. No adenopata cervical. TORAX y PULMONES Trax simtrico, patrn respiratorio regular. Edema generalizado; Amplexacin conservada. Pulmones timpnicos .Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, impresiona leve disminucin en base de ambos campos pulmonares, ausencia de ruidos agregados. APARATO CARDIOVASCULAR Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, intensidad moderada. No ruidos agregados. ABDOMEN Simtrico, globuloso, blando, depresible, sin lesiones superficiales aparentes. Leve dolor a la palpacin profunda, signo de la oleada, matidez desplazable . Ruidos hidroareos disminuidos. APARATO GENITO-URINARIO Edema generalizado. Edema escrotal marcado. Aparentemente normal en el desarrollo genital. PPL negativo, PRU superior y medio negativo. SISTEMA NERVIOSO Paciente lucido, activo, pupilas isocricas reactivas, fuerza muscular adecuada, tono muscular adecuado, reflejos normales, signos meningeos negativos. APARATO LOCOMOTOR Sin alteraciones evidentes
Radiografa de Trax (20/03/03) : Aparente derrame pleural bilateral moderado. Ecografa Renal : Ligera disminucin de tamao del parnquima renal Derecho RD : 7,23 cm RI : 8,92 cm Tamao Renal para su talla = 8,4 cm
Peso: 19,550 Kg (19/03/03) 16,200 Kg (24/03/03) PESO = -3,350 Kg. Desde el ingreso 19/03/03 al 24 03/03 Talla : 101 cm Talla para la edad : Debajo del quinto percentil (retardo de crecimiento) Talla P50 = 108 cm Peso para edad :(al ingreso) por encima del P50 , entre 50 y 75 Peso para edad (24/03/03) : en el P25, es decir en estado de desnutricin Peso P50 = 18,500 Kg
20/03/03 Ingresos Egresos VO : 100 cc Orina: 760 cc EV : 200 cc Deposiciones: 0 AOx: :150 PI: 460 BALANCE TOTAL= -770 25/03/03 Ingresos Egresos VO: 900 cc Orina: 470 cc AOx: :150 Vmitos: 450 PI: 460 BALANCE TOTAL= -330
Al revisar y analizar la Historia Clnica podemos observar que la enfermedad actual tiene una evolucin crnica y que los signos principales son la presencia del edema generalizado y la oliguria, por lo que podemos concluir que se trata de un Sndrome edematoso, y tenemos que investigar las diferentes patologas que existen en este grupo para poder saber cual es la que corresponde a este paciente. Al revisar los resultados de los exmenes fsicos y de laboratorio como por ejemplo derrame pleural, ascitis, protenuria, hipercolesterolemia etc. Podemos concluir que estamos frente a un Sndrome Nefrtico. Al parecer el tratamiento administrado en el Hospital Carrin no tuvo respuesta alguna, siendo la causa posible la presencia de un foco infeccioso, por tal motivo se inicia la desfocalizacin del paciente interviniendo los servicios de Otorrinolaringologa y Odontologa. Actualmente el paciente se encuentra respondiendo positivamente al tratamiento indicado en el Servicio, que consiste en dieta blanda hiposdica, restriccin de liquido, administracin de diurticos y antibioticoterapia.