UNIVERSIDADE DO MINHO

Mestrado Em Formao Psicolgica De Professores

Disciplina: Psicopatologia do Desenvolvimento.

Relatrio Final: A histria do Joaquim Um caso de
Mutismo Selectivo.





Docente: Isabel Soares
Discentes: Nuna Silva, Paula Miranda e Pedro Cardoso






Braga, 2004.


ndice


1. Introduo
2. Mutismo Selectivo (MS)
O que o MS?
Nota Histrica
Critrios de Diagnstico para o Mutismo Selectivo (DSM IV
F94.0)
Perturbaes, Caractersticas Associadas e Diagnstico
Diferencial (DSM-IV)
Caractersticas especficas
Etiologia
Tratamento
3. Um caso de Mutismo Selectivo A Histria do Joaquim
4. Consideraes Finais
5. Referncias Bibliogrficas
5.1. Referncias Cibernticas
ANEXO Questionrio de Mutismo Selectivo










1. Introduo.

Este relatrio, inserido na disciplina de Psicopatologia do Desenvolvimento do curso de
mestrado em Formao Psicolgica de Professores, tem como objectivo descrever o trabalho de
grupo realizado e apresentado oralmente sobre uma temtica clnica em contexto escolar.
O tema de trabalho foi seleccionado no mbito da disciplina e a partir do conhecimento
existente de casos problemticos efectivos nos contextos escolares dos elementos do grupo de
trabalho. Aps alguma reflexo optou-se por escolher um caso de uma criana com medo de
falar, o que, inicialmente, se afigurou inslito e, mais tarde, revelador de uma profunda riqueza
de informao. A histria do Joaquim Um caso de Mutismo Selectivo foi o ttulo atribudo.
A escolha deste caso como objecto do nosso trabalho, foi motivada no s pelo facto de,
at ento, esta ser uma perturbao desconhecida por ns, mas tambm por, partida, poder
ser facilmente confundida como um mero capricho ou teimosia em no falar com certas pessoas
e em determinados contextos. Tornou-se, ento, imperativo, alm da recolha de toda a
informao disponvel, conhecer a criana em causa, procurando estabelecer contacto com o
seu contexto envolvente.
Assim, elaborou-se este exerccio em duas vertentes de recolha de informao. A
primeira, relativa ao Joaquim, consistiu na recolha de dados junto da famlia e da sua professora
primria, para, de certa forma, o conhecer e reconstruir a sua histria de vida, o seu percurso e
a criana que hoje em dia. Documentao como fichas de avaliao da professora, relatrios
dos psiclogos consultados, bem como informaes sobre o crescimento e convivncia do
Joaquim com a famlia e restantes intervenientes na sua vida, foram facultados ao grupo de
trabalho. A segunda vertente, relativa ao Mutismo Selectivo, baseou-se na recolha de informao
bibliogrfica credvel, que nos possibilitasse a abordagem do tema de forma cientificamente
fundamentada. O posterior tratamento da informao foi realizado tendo sempre em
considerao os aspectos relacionados com a Psicopatologia do Desenvolvimento, que
apresenta diferenas qualitativas relativamente psicopatologia exclusivamente adulta.
Seguidamente, apresenta-se a fundamentao terica relativa a esta psicopatologia,
bem como aspectos especficos relativos ao caso concreto do Joaquim. Termina-se esta
exposio com a tentativa de conjugar a informao terica disponvel com os dados concretos
recolhidos, no sentido de melhor compreender o distrbio em geral e de sugerir estratgias que
possibilitem uma interveno mais eficaz no caso do Joaquim.



2. O Mutismo Selectivo (MS).

2.1. O que o MS?

O Mutismo Selectivo define-se como uma perturbao da infncia caracterizada por uma
incapacidade persistente para falar em situaes sociais, que interfere no rendimento escolar ou
na comunicao social, com uma durao mnima de um ms e que no se explica por nenhuma
outra causa orgnica ou psiquitrica que o justifique (DSM-IV).
Segundo Diaz Atienza (2001), o estudo do MS depende da orientao dos
investigadores que tentam enquadrar esta perturbao nos problemas de linguagem e nas
perturbaes de ansiedade / fobias. De uma forma geral, esta perturbao caracteriza-se por
uma notvel selectividade, de origem emocional, no modo de falar, de tal forma que a criana
demonstra a sua capacidade lingustica em algumas situaes, inibindo-se de o fazer noutras
circunstncias definidas e previsveis.

2.2. Nota Histrica.

A primeira notcia, no mbito da psicologia, da considerao do silncio das crianas
como problema merecedor de ateno, data de 1877. Neste ano, A. Kaussmaul conceptualizou
este comportamento como uma Afasia Voluntria (perda da capacidade de comunicao verbal
justificada no por transtornos ou alteraes cerebrais, mas por inibio voluntria do sujeito).
Teve de se esperar mais de meio sculo para que outro investigador, Tremer (1934),
utilizasse pela primeira vez o termo, que ainda hoje se emprega, Mutismo Electivo, para
identificar o comportamento daquelas crianas que limitam a sua comunicao a pessoas e a
situaes mais concretas. Todavia, segundo Rodrguez (2001), s recentemente se comeou a
considerar necessrio e conveniente a interveno psicolgica neste problema que, apesar de
ser considerado menor, tambm acarreta altos nveis de sofrimento pessoal, alm de problemas
na adaptao da pessoa ao seu meio.
Actualmente, o termo usado e efectivamente aceite o de Mutismo Selectivo, que surgiu
atravs do DSM-IV, no ano de 1994.



2.3. Critrios de Diagnstico para o Mutismo Selectivo (DSM IV F94.0).

A. Incapacidade persistente em falar em situaes sociais especficas (situaes em
que se espera que se fale, como por ex. na escola), apesar de o fazer noutras
situaes;
B. A alterao interfere no rendimento escolar, laboral ou na comunicao social;
C. A durao da perturbao de, pelo menos, um ms;
D. A incapacidade de falar no devida falta de conhecimentos ou de familiaridade
com a lngua requerida na situao social;
E. A perturbao no melhor explicada pela presena de uma perturbao de
comunicao (ex. gaguez) e no ocorre exclusivamente no decurso da
perturbao global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outra perturbao
psictica.

Actualmente, existem instrumentos para diagnosticar e avaliar o nvel de MS, tais como
questionrios que incidem em caractersticas psicomtricas e sociomtricas (exemplo anexado
em: Anexo I).

2.4. Perturbaes, Caractersticas Associadas e Diagnstico Diferencial (DSM IV)

As caractersticas associadas do MS incluem uma timidez excessiva, medo de embarao
nas situaes sociais, isolamento e retraimento social, dependncia afectiva, traos compulsivos,
negativismo, birras ou outros comportamentos de oposio e de controlo, particularmente em
casa. Pode tambm existir um grave dfice na actividade social ou escolar, associado a uma
postura rgida, ausncia de humor e a uma atitude inflexvel. Frequentemente, os colegas das
crianas com esta perturbao implicam ou fazem deles bodes expiatrios. Estas, apesar de
terem capacidades de linguagem normais, podem, ocasionalmente, apresentar uma perturbao
da comunicao, ou um estado fsico geral que cause anomalias de articulao verbal. Ao MS
podem estar associadas: perturbaes de ansiedade (especialmente fobia social), deficincia
mental, hospitalizao ou stress psicossocial grave.
No entanto, o MS deve distinguir-se de outras perturbaes da fala que podem ser
melhor explicadas por uma Perturbao da Comunicao. A diferena em relao ao MS que a
alterao da fala no est limitada a uma situao social especfica.


2.5. Caractersticas especficas.

A prevalncia do MS anda volta do 1% da populao infantil, sendo mais frequente em
raparigas do que em rapazes. No entanto, no existem estudos epidemiolgicos de campo que
clarifiquem este nmero.
Normalmente, as crianas que sofrem desta perturbao so afectadas antes dos 5
anos de idade, podendo no ser clinicamente detectada at entrada na escola. A durabilidade
da perturbao pode rondar o curto espao de tempo de poucos meses ou persistir durante
vrios anos.
Tambm as crianas filhas de famlias que emigraram para pases onde se fala uma
lngua diferente podem recusar-se a falar no seu novo ambiente. No entanto, este
comportamento no deve ser diagnosticado como MS, a no ser que a criana possua um
conhecimento e uma compreenso adequada da nova lngua e que persista com a recusa de
falar.


2.6. - Etiologia

Dentro das causas existentes na psicopatologia infantil, parece existir um grau elevado
de acordo e relevncia de uma srie de factores que, mediante uma inter-relao entre eles e,
segundo cada caso (com maior ou menor importncia), resultam num quadro de vulnerabilidade
que propicia a existncia de uma patologia concreta. (Toro, 1998; cit. por Lpez Sanchez, 1999).
A maioria dos investigadores cr que h factores genticos, temperamentais,
ambientais, parentais, biolgicos, socioculturais, interpessoais e relacionados com a ansiedade
que podem causar o MS e, segundo Diaz Atienza (2001), por definio, no deve existir
nenhuma causa orgnica. Para dar resposta etiologia do MS, este autor destaca dois modelos
explicativos: o psicodinmico e o derivado da psicologia da aprendizagem.
a) Modelo Psicodinmico relaciona a sua explicao etiopatognica com a existncia
de uma srie de factores de susceptibilidade que poderiam desencadear reaces
neurticas, nomeadamente hipersensibilidade aos impulsos instintivos, a existncia
de um trauma psquico durante o perodo crtico de desenvolvimento da linguagem,
ausncia de segurana, persistncia do MS como um mecanismo redutor do medo,
ambiente familiar baseado na dependncia e permissividade.
b) Modelo Teoria da Aprendizagem a explicao deste modelo baseia-se nos
seguintes aspectos: (i) o MS uma resposta comportamental apreendida; (ii) as
situaes estimulares discriminativas so fundamentais para manter a perturbao.
Tal como afirma Amari (1999; cit. por Diaz Atienza), o MS baseia-se na perda
generalizada de um tipo de resposta operante em contextos ambientais. O reforo
contingente incrementaria as condutas que antes no existiam, baseando a sua
interpretao na presena de estmulos discriminativos e generalizados.


2.7. Tratamento

Tal como se depreende do ponto anterior, o tratamento do MS ser condicionado do
modelo terico do terapeuta. Assim, aqueles que tm uma orientao psicodinmica
estabelecem um plano psicoteraputico individualizado e baseado na busca, tomada de
conscincia e anlise do conflito que originou a conduta mutista.
Para os terapeutas provenientes do paradigma da aprendizagem, existem basicamente
duas aproximaes: (i) os que se baseiam numa explicao do MS como uma conduta de
evitao e; (ii) os que se referem ao MS como uma resposta comportamental com claros
benefcios e que mantida pelo controlo estimular e situacional.
No primeiro caso, as tcnicas habitualmente utilizadas so a dessensibilizao e
relaxamento e, no segundo caso, a atenuao de estmulos. Rye (1995; cit. por Diaz Atienza,
1999), prope uma estratgia de interveno multimodal consistente e baseada na
dessensibilizao sistemtica, trabalho concertado do terapeuta e da famlia com os professores
e a escola e treino das habilidades em linguagem social.










3. Um caso de Mutismo Selectivo A Histria do Joaquim.

Este menino, hoje com 7 anos de idade, o quarto filho de um casal com um
relacionamento estvel, de classe social mdia e estudos acadmicos superiores. A me, de 48
anos, professora do ensino secundrio e o pai, de 49 anos, engenheiro. Seus irmos, Paulo,
Susana e Leandro, com 18, 15 e 11 anos de idade, respectivamente, so jovens saudveis e
com uma vida escolar e social normais. O agregado familiar ainda alargado pela presena de
dois ces, o Tico e o Teco, elementos sempre presentes na interaco familiar e da
responsabilidade dos filhos do casal.
O Joaquim nasceu em Maio de 1996 e foi, tal como os seus irmos, fruto de uma
gravidez de risco. Os primeiros trs anos de vida decorreram, aparentemente, com normalidade,
em que a criana apresentou um crescimento saudvel a nvel emocional e psicomotor, sem
problemas de sade relevantes e com um desenvolvimento da linguagem normal. No entanto,
apresentava, aos dois anos de idade, uma excessiva dependncia afectiva figura de
vinculao (me), no conseguindo brincar com os amigos, nem explorar o meio, sem esta estar
presente. Ainda por esta altura, na consequncia de um episdio caricato, surge um trauma
relacionado com as dejeces que se prolongou at idade escolar.
Na eminncia da entrada para a pr-escola, aos trs anos de idade, a me, atenta,
explica um pouco da nova aventura que se lhe avizinha, descrevendo ao Joaquim o ambiente
escolar em que se ia inserir e fazendo-lhe referncia interaco social que iria ter com a
educadora e restantes novos colegas. Numa expresso atrevida e, no mnimo curiosa, este
respondeu-lhe prontamente com a frase: Ai ?! Ento, no vou falar!.
Cumprindo o que disse, o Joaquim, no falou com ningum no infantrio, nos 3, 4 e 5
anos de idade. Este comportamento foi ainda agravado no decorrer do 1 ano da pr-escola por
um castigo da educadora que o privou de brincar nos intervalos, por no falar com os colegas.
Mesmo assim, apesar desta situao problemtica e desconfortvel, o Joaquim sempre tolerou a
separao dos pais quando deixado no infantrio, no evidenciando sinais de ansiedade de
separao e apresentou mesmo, no final do ltimo ano da pr-escola, alguma abertura
comunicao social, quando convidou alguns colegas para a sua festa de anos.
Na vspera de entrada para o 1 ciclo bsico, aos 6 anos de idade, uma vez que se
manteve o problema das dejeces e o problema relacionado com o medo de falar, a me optou
por consultar uma psicloga. , ento, neste momento, diagnosticado pela primeira vez o
Mutismo Selectivo e iniciado um tratamento para solucionar os dois problemas. Aps 4 meses de
tratamento, apenas foi resolvido o problema relacionado com as dejeces.
Dado que o tratamento inicial no surtiu efeito para o MS, a me mudou de estratgia,
consultando, simultaneamente, a Associao Nacional para o Estudo e Interveno na
Sobredotao (ANEIS) e uma pedopsiquiatra.
Da ANEIS surgiu uma avaliao psicolgica com a seguinte conjuntura: ...verificam-se
excelentes nveis de desempenho que, em termos globais, remetem o Joaquim para um nvel
claramente superior de desempenho. Verificaram-se capacidades superiores de ateno aos
pormenores e concentrao na tarefa, assim como de compreenso, integrao de informao e
raciocnio visuo-espacial. De referir que o seu desempenho neste tipo de provas de algum
modo inferior quando as situaes figurativas remetem para a compreenso de realidades
sociais, comunicao entre personagens, identificao de sentimentos e emoes, ou a
sequencializao de actividades/comportamentos sociais...
Da consulta com a pedopsiquiatra, resultou o incio de um tratamento, tendo por base
medicao com Prozac, visitas de dois em dois meses ao consultrio da especialista e muito
trabalho de casa para os pais. Estes, incutidos de sociabilizar o Joaquim, deveriam tentar
proporcionar oportunidades de interaco social, tais como, idas frequentes aos supermercados
e presena em actividades ldico-desportivas organizadas.
Hoje, com 7 anos de idade, no segundo ano do 1 ciclo do EB, o Joaquim uma criana
com Mutismo selectivo, de semblante malandro, inteligente, com jogos e actividades adaptados
sua idade e com resultados escolares excelentes. Tem atingido e cumprido com esmero todos
os objectivos escolares, exceptuando os que dizem respeito ao captulo da oralidade. Todavia,
so actualmente utilizadas, pela professora, gravaes de leituras feitas pelo Joaquim em casa
sob orientao da me, no intuito de avaliar a sua oralidade e as suas capacidades linguisticas.
Podemos acrescentar ainda que o Joaquim uma criana muito sedutora, difcil de lidar,
medrosa, hipocondraca, teimosa, persistente e hipervigilante. Apesar de solitrio na escola, a
me afirma, contudo, que, em casa, o Joaquim o melhor dos companheiros. No contacto com o
Joaquim, este mostrou-se malandro e desafiador, revelando, porm, alguma timidez, ao
esconder-se atrs dos mveis e da me. Quando queria alguma coisa, sussurrava com a me
para que no se ouvisse a sua voz, rindo constantemente.







4. - Consideraes Finais

Paralelamente s informaes recolhidas e aos conhecimentos reunidos durante as
entrevistas e no contacto com o Joaquim e a sua famlia, foi realizada uma pesquisa sobre o MS,
no sentido de contextualizar o caso do Joaquim e compreender melhor o seu comportamento.
Tal abordagem serviu de base, no s exposio oral deste trabalho, mas tambm ao
lanamento de um debate, em que se procurou reflectir acerca de possveis formas de
perspectivar esta patologia e de actuar de forma eficaz neste caso especfico ou noutros
semelhantes.
Deste debate, resultaram diversas concluses, cuja essncia consistiu
fundamentalmente na ideia de que a aco concertada e sinrgica entre os vectores
especialista, famlia e escola crucial no tratamento deste distrbio.
No caso concreto do Joaquim, pode dizer-se que a ausncia de tal interveno tem sido,
talvez, o factor que mais tem motivado a morosidade na obteno de resultados positivos no
tratamento, visto que este caso se arrasta no tempo h j quatro anos. Apesar da preocupao
da famlia e da escola em tomar providncias e proporcionar ao Joaquim um ambiente adequado
sua recuperao, h que ter mais em conta que, se o MS se mantiver durante muitos anos, o
comportamento se torna condicionado. O tratamento nestas condies torna-se ineficaz, pois a
criana convence-se de que incapaz de falar em certas situaes e com certos indivduos,
comeando, inclusivamente, a recear a discriminao e o contacto social.
Estudos realizados indicam que, quanto mais precoces forem o diagnstico e o
tratamento, maior ser a probabilidade de sucesso na recuperao deste distrbio.
Todavia, a questo do tratamento deve ser alvo de uma rigorosa e sria ponderao. A
administrao de substncias como o Prozac no deve nem pode ser encarada como nica
soluo para uma patologia deste gnero. Associado a medidas deste calibre deve sempre
existir um esforo conjunto de todos os que rodeiam crianas com este distrbio, no sentido de
encontrar solues concertadas e eficazes que evitem que o problema se prolongue
indefinidamente no tempo.
A interveno multimodal defendida por Rye no pode, pois, ser negligenciada, neste
caso em concreto. essencial que interveno concertada e sistemtica de todos os
intervenientes se associe o treino das habilidades em linguagem social, no intuito de tornar o
tratamento mais eficiente e substancial.


5. Referncias Bibliogrficas.

- American Psyquiatric Associantion (1998). Manual diagnstico e estatstico das
perturbaes mentais (DSM-IV).
- DIAZ ATIENZA, J (2001). Mutismo Selectivo: Fobia frente a Negativismo. Rev. Psiquiatr.
Psicol Nio y Adolesc. 1 (3): I-VI.
- LOPEZ SNCHEZ (1999). Tcnica de Modificacin de conducta de nios, segn el
paradigma del Mutismo Selectivo. Seminarios de la Unidad de Docencia y psicoterapia.
Granada (Esp.): UDP Hospital Virgen de las Nieves. Pp. 338-352.
- OLIVARES RODRGUEZ, Jos (2001). A criana com medo de falar. Editora McGraw-
Hill de Portugal, Lda.
- MAURI, Jos F. C. (2003). Transtornos del comportamiento social de comienzo habitual
en la infancia y adolescencia. Unidad de Salud Mental del INSALUD de Ceuta.

5.1. Referncias cibernticas

- www.selectivemutismfoundation.org
- www.mundobaby.com
- www.aidex.es
- www.psicoactiva.com
- www.monografiass.com
- www.almez.pntic.mec.es

























ANEXO
- Questionrio de Mutismo Selectivo -















QUESTIONRIO DE MUTISMO SELECTIVO (SMQ)
Identificao: __________________________________________________________
_______________________________________Data de Nascimento: ____/____/____.
Na escola:
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1. O meu filho fala com a maioria dos colegas na escola.
2. O meu filho fala com amigos seleccionados na escola.
3. O meu filho responde professora, quando solicitado.
4. O meu filho faz perguntas professora.
5. O meu filho conversa com a maioria dos professores e empregados da escola.
6. O meu filho fala em grupo ou em frente turma.
7. O meu filho participa na aula de forma no verbal (ex: aponta, gesticula, escreve
notas).


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8. Quanto que acha que o facto de no falar interfere na vida escolar do seu filho?
Com a famlia:
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9. Em casa, o meu filho fala comodamente com todos os membros da famlia.

10. O meu filho fala com os membros da famlia que vive em casa quando outras
pessoas esto presentes.

11. Quando o meu filho no fala, comunica de forma no verbal.

12. Quando o meu filho no fala, pede aos outros que falem por si.

13. O meu filho fala com os membros da famlia em lugares no familiares.

14. O meu filho fala com membros da famlia que no vivem com ele.

15. O meu filho fala ao telefone ou emite sons (com os prprios pais).


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16. Quanto que no falar interfere com o relacionamento familiar.

Em situaes sociais (fora da escola):
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17. O meu filho fala com os seus amigos fora da escola.

18. O meu filho fala com outras crianas que no conhece.

19. O meu filho fala com amigos da famlia que conhece bem.

20. O meu filho fala com amigos da famlia que no conhece.

21. O meu filho fala com a babysitter, ama ou empregada domstica.

22. O meu filho fala com os mdicos ou dentista.

23. O meu filho fala com os funcionrios de supermercados.

24. O meu filho fala ao telefone com pessoas que no so da famlia.

25. Quando o meu filho no fala em situaes sociais, comunica de forma no verbal.

26. Quando o meu filho no fala em situaes sociais, pede aos outros que falem por
si.


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27. Quanto que o facto de no falar interfere nas situaes e relaes sociais.

Outras situaes:
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28. O meu filho sente-se confortvel no ambiente familiar.

29. O meu filho sente-se confortvel em situaes no familiares.

30. Quando o meu filho est perante uma situao ou ambiente em que no fala,
sussurra, cochicha ou segreda.

31. Quando o meu filho est relutante mas desejando falar, f-lo com uma voz muito
baixa.

32. O meu filho fala quando est em clubes, equipas ou actividades de grupo
organizadas.

33. O meu filho comunica de forma no verbal quando est em clubes, equipas ou
actividades de grupo organizadas.


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34. De uma forma geral, o facto de no falar, quanto que incomoda o seu filho?

35. De uma forma geral, o facto de no falar interfere com a vida normal do seu filho?

36. Quanto que o facto de o seu filho no falar o incomoda a si?