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Esta actividade exige, da parte do tcnico, profundos conhecimentos e
experincia na utilizao de habilidades comunicacionais de forma a ajudar o
cliente a compreender o que se passa consigo e a tomar o caminho que melhor
lhe convm respeitando os seus circunstancialismos.
A maior frequncia de identificao de problemas psicolgicos, em clnica geral,
encontra-se associada a clnicos gerais mais jovens, unidades de treino, prtica
em grupo, existncia de um tcnico de sade mental, maior prescrio de
antidepressivos, taxas de vacinao e de exames Papanicolau acima das metas.
Estes achados de Ashworth e colaboradores
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indiciam a importncia do treino
dos clnicos gerais e da sua conscincia da dimenso psicolgica nas suas
consultas.
A actividade preventiva, primria, secundria, terciria ou quaternria exige,
predominantemente, procedimentos de natureza comunicacional quando
comparada com as actividades teraputicas. Sendo o clnico geral um tcnico
com preocupaes prioritrias a nvel preventivo, se outras razes no
houvesse, esta seria mais do que suficiente para que na sua formao a
aprendizagem de habilidades comunicacionais tivesse uma maior
representatividade.
A propsito da importncia da comunicao nas actividades preventivas atente-
se no que diz o 7Relatrio do Joint National Committee
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para a preveno,
deteco, avaliao e tratamento da hipertenso arterial, a respeito do problema
mais prevalente em Medicina Familiar:
Os modelos comportamentais sugerem que a mais efectiva teraputica
prescrita pelo clnico mais cuidadoso controlar a hipertenso apenas se
o paciente estiver motivado para tomar a medicao prescrita e para
estabelecer e manter estilos de vida saudveis. A motivao aumenta
quando os pacientes tiveram experincias positivas com o mdico e
confiam nele. Empatia constri confiana e esta um potente motivador.
As atitudes do paciente so grandemente influenciadas pelas diferenas
culturais, crenas, e experincias nos contactos prvios com os servios
de sade. Estas atitudes devem ser compreendidas se o clnico quer criar
confiana e aumentar a comunicao com os pacientes e suas famlias
(traduo livre do autor).
*
WONCA, World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General
Practitioners/Family Physicians ou, simplesmente, World Organization of Family Doctors.
Traduo livre do autor. No original: Quaternary prevention: action taken to identify patients at risk of
overmedication, to protect them from new medical invasion, and to suggest to them interventions that are
ethically acceptable.
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Doutor o ttulo atribudo ao profissional de medicina e tem a sua origem
etimolgica no latim, doctore, significando o que ensina e traduzindo bem a
funo mais importante do mdico. Como Balint e Balint (2006) diziam, a
principal razo para nos chamarem de doutores porque efectivamente
ensinamos qualquer coisa de muito importante aos nossos pacientes quando os
tratamos. curioso que alguns doentes digam - aquele medicamento que me
ensinou - quando se querem referir a um medicamento que lhes foi prescrito.
Em resumo a actividade preventiva , em si, essencialmente uma tarefa
comunicacional.
Um grupo de mdicos e de consumidores peritos na relao doente-mdico
reunido em Bston, no estado Massachusetts, em 1998, sob a gide da Pfizer
Medical Humanities Initiative, identificaram como principais responsabilidades
dos mdicos as seguintes
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:
Actuar com o mais elevado grau de competncia profissional. A
confiana requer a mais elevada competncia e capacidade de
culturalmente se relacionar e comunicar claramente na relao
personalizada.
Adquirir mestria nas habilidades comunicacionais. Para criar um bom
entendimento necessrio ter capacidade de comunicar conhecimentos
cientficos complexos em linguagem perceptvel para o doente comum.
Ajude o doente a compreender e a absorver os desenvolvimentos
mdicos. Honre sempre a confidencialidade.
Permitir ao doente revelar as suas ideias e ajud-lo a estabelecer
prioridades. Num ambiente em que o tempo um bem escasso, o
estabelecimento de prioridades tem de ser em colaborao e a ideia do
doente do que urgente tem de ser evidente.
Compreender o doente na sua globalidade. Os conceitos de bem-estar e
de dolncia so individuais pelo que devem ser interpretados no contexto
da famlia, do trabalho, econmico, mental e espiritual.
Respeitar os companheiros de profisso. Os doentes esperam que os
seus mdicos trabalhem bem entre si e com os outros profissionais. As
guerras entre profissionais so pesadelos para os doentes. O desacordo
desabrido e o comportamento rude entre profissionais, faz o doente
colocar em causa a credibilidade e a capacidade do seu mdico.
Todas estas responsabilidades apelam a extenso conhecimento das cincias da
comunicao humana e treino nas percias comunicacionais.
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COMPONENTES DA COMUNICAO
Imago animi vultus est.
(O rosto o espelho da alma)
Ditado latino
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3. COMPONENTES DA COMUNICAO
A comunicao compe-se de mensagens verbais, para-verbais e no verbais.
Por sua vez a linguagem verbal constituda por palavras e pode ser oral ou
escrita.
Por para-verbal entendem-se as caractersticas da linguagem verbal que
transmitem, por si s, informao. Por exemplo: entoao, fluidez, tonalidade,
ritmo, etc.
A linguagem no verbal constituda pelos componentes da mensagem que no
utilizam palavras como os gestos, a postura, as expresses faciais, o que
vestimos, etc. Esta a forma pela qual transmitimos muitas das nossas
emoes e sentimentos. Muitas vezes este tipo de linguagem oferece muito mais
informao que a linguagem verbal. Por frequentemente ser desvalorizada,
vamos abordar mais pormenorizadamente este tipo de linguagem.
Comunicao no-verbal
A linguagem no verbal o sinal fsico do estado mental e detectada por
algum com ouvidos tapados mas com os olhos bem abertos.
Podemos classificar a linguagem no verbal em sinais visuais, auditivos e
cinestsicos e, por vezes, at olfactivos.
Por cinestsicos entende-se as sensaes provenientes da pele, informao
proprioceptiva derivada dos msculos e uma subtil combinao de sensaes
que nos informam do estado mental.
Por vezes (muitas vezes) o doente emite palavras, sons, gestos, etc., que
isoladamente no tm qualquer significado mas que dentro de um contexto
podem ser deixas ou indcios fornecidos pelo doente (de modo mais ou
menos consciente) na tentativa de dar oportunidade ao mdico de entrar ou
pegar (no assunto). A estes sinais, que isoladamente no tm qualquer
significado e que adquirem importncia quando contextualizados, designamos
de chaves mnimas (minimal cues), ndices mnimos ou unidades mnimas.
Os ndices mnimos no verbais tambm se classificam quanto ao seu tipo em:
visuais, cinestsicos ou auditivos. Dos visuais fazem parte a expresso facial,
contacto visual e movimentos oculares. Nos cinestsicos consideramos a
postura, a distncia, o contacto, o gesto, a mobilidade, o tnus muscular e a
respirao. Nos auditivos temos a tonalidade, o volume, o ritmo e a modulao.
Expresso facial das emoes
A expresso emocional tem uma base fisiolgica e a linguagem no verbal um
meio, muito mais potente que a linguagem verbal, de tornar pblico as emoes,
as atitudes e as crenas (Argyle M. 2002). Dentro das partes do corpo, que mais
contribuem para esta revelao das emoes, destaca-se o rosto, no s pela
sua riqueza de expresso mas tambm pela sua maior acessibilidade. Com
efeito, o rosto humano um complexo sistema de multi-sinais. Estes sinais
faciais acrescentam, informao verbal manifesta, um manancial quase infinito
de informao adicional, como:
Atributos e personalidade do individuo;
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Grau de interesse ou desinteresse;
Grau de capacidade ou de incapacidade para comunicar;
Informao do contexto;
Regulao da conversao;
Grau de veracidade ou de falsidade da mensagem;
Emoes ou estado do humor.
Muitas das avaliaes feitas sobre o rosto humano e suas expresses so o
produto de esteretipos geradores de enormes mal entendidos.
Uma das questes, sempre presente, saber em que medida o rosto humano
fornece informaes sobre o estado emocional. Por outras palavras, qual o
grau de preciso das expresses faciais como meio informativo dos estados
emocionais?
Sabe-se que o grau de preciso da informao fornecida atravs das
expresses faciais elevado quando se avaliam as emoes em termos
genricos (emoes positivas versus negativas). Por outro lado existem indcios
de uma razovel preciso nas ilaes feitas a partir de expresses faciais
emocionais em seis categorias: alegria, surpresa, tristeza, medo, fria e
repugnncia. Estas avaliaes so feitas a partir de fotografias de actores em
pose representando aquelas emoes intencionalmente. Contudo, os resultados
destes estudos no podem ser generalizados, no s porque as expresses
faciais em pose no so convenes similares s da linguagem mas tambm
porque so de prever variaes transculturais.
Associar contracturas musculares a emoes no parece ser fcil j que, o mais
provvel, que cada rea facial possa expressar uma grande variedade de
emoes. Para alm disso, a interpretao das expresses faciais depende do
contexto em que acontecem. Fazem parte deste contexto as expresses faciais
prvias e posteriores, posio corporal, gestos, local onde se desenrolam,
caractersticas de paralinguagem, padro de olhar, o discurso verbal
concomitante, os interlocutores presentes e algumas interferncias do meio
ambiente por exemplo, a ansiedade.
A interpretao das expresses faciais est dependente das expresses prvias,
por exemplo, a expresso de tristeza parece mais marcada se for antecedida de
uma expresso de felicidade, enquanto que as expresses de alegria parecem
menos intensas se sucederem a rostos alegres. A isto se chama efeito de
contraste.
ndices mnimos visuais
O olhar tem um relevo particular na comunicao verbal, funcionando os olhos
como janela da alma. Logo no incio da vida, o beb e a me comunicam entre si
e interagem de maneira intensa sendo essas mensagens determinantes para o
bom desenvolvimento da criana, fazendo-o sentir-se amado e protegido. Mes
ansiosas, angustiadas ou deprimidas transmitem sensaes de mau estar.
Olhares de me tranquila e feliz so mais poderosos que todas as vitaminas no
desenvolvimento dos factores de resilincia.
A dilatao e contraco da pupila, os contrastes entre pupila, ris e crnea,
reforados pelo grau de contraco dos msculos peri-oculares determinam o
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afastamento ou a aproximao do contacto visual, desempenhando papel
fundamental na comunicao dos afectos, estados amorosos ou jogos de
seduo.
Os movimentos oculares contm uma informao frequentemente ignorada que,
de to omnipresentes, passam completamente despercebidos e so registados
apenas a nvel subconsciente.
Estes movimentos so a expresso e variam conforme os contedos do
pensamento de quem fala. Com efeito, os olhos, durante a conversao,
movem-se segundo direces e sentidos determinados, conforme descrito na
figura 5.
evidente que no se pretende que o mdico mantenha uma ateno sobre-
humana para poder captar toda esta informao que desfila a uma velocidade
vertiginosa. No entanto, na prtica, o que se pretende que se esteja atento a
esta actividade e, se perante uma pergunta, o doente apresenta uma sucesso
de movimentos oculares acompanhados ou no de outros sinais no-verbais,
natural que esteja a preparar minuciosamente uma resposta largamente
censurada ou elaborada sendo, ento, fundamental dar-lhe tempo para que a
complete.
Fig. 5. Significado dos movimentos oculares.
O contacto visual outro aspecto importante da comunicao. O doente ansioso
ter um olhar inquieto, com piscadelas frequentes e olha-nos directamente por
intervalos muito curtos. Nos estados mais graves de ansiedade pode-se verificar
uma instabilidade dos msculos oculares.
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A respirao superficial, por vezes, interrompida com suspiros. Nos casos
extremos a frequncia respiratria est aumentada. O discurso brusco com um
tom algo elevado, aclaramentos da voz, entrecortada por tosse, com algumas
palavras a sarem em falsete.
O doente deprimido evita o contacto visual. O fcies inexpressivo, o olhar
apagado e os olhos, por vezes, humedecem-se quando se fala de temas
sensveis. A respirao do deprimido lenta, cansada, expirando como um
suspiro.
O doente enfadado mantm o contacto visual de modo provocador, cravando
os olhos no mdico. A este olhar provocador junta-se um sobrolho carregado,
lbios e maxilares apertados.
O doente com comportamento de evitao no manter o contacto visual. Falar
com brevidade e descontraco. um doente que est muito mais preocupado
em acabar a consulta do que com os resultados. O seu olhar dirige-se mais para
portas e janelas e a sua posio de fuga.
Os gestos na comunicao
Os gestos funcionam como elementos no verbais da linguagem, geralmente
tm um significado universal, embora dependente da cultura.
Os gestos podem ser classificados em:
a) Reguladores conversacionais utilizados para dar ou retirar a palavra ao
interlocutor, regulam o fluxo de mensagens. Exemplo: flexo dorsal da
mo mostrando a face palmar para o interlocutor em sinal de que deve
interromper o seu discurso.
b) Ilustradores, gestos usados para sublinhar ou reforar o que dizemos.
Muito usados pelos interpretes de canes ou declamadores. Exemplo:
ao falar sobre o Mundo ilustra com o movimento de braos em crculo,
mos em concha, ilustrando a forma e as dimenses do Mundo.
c) Adaptadores, usados para recuperar a autoconfiana ou conforto. So
esvaziadores de ansiedade. Tm o interesse de revelar que o tema em
questo desperta emoes no emissor destes gestos. Exemplos: coar o
nariz, afagar o cabelo, empurrar os culos.
d) Emblemas, gestos estereotipados cujo significado determinado pelo
uso social. Exemplo: V de vitria, o punho fechado.
Posio do corpo e movimentos
Estes so outros elementos da comunicao que podem dar ao mdico um
enorme manancial de informaes.
Um doente incomodado senta-se beira da cadeira e ligeiramente inclinado
para a frente, por vezes, as mos e os ps esto numa posio que lhe facilita
ao mximo o poder levantar-se: mos no bordo da cadeira, um p frente e
outro atrs. Este doente est numa situao de desconforto mximo e nossa
obrigao, antes de mais, convid-lo e criar condies para que se descontraia,
atravs de um sorriso que lhe inspire confiana e com frases do tipo: esteja
sua vontade, terei muito gosto em ajud-lo; quer contar-me o que o
preocupa?, etc.
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Outras vezes, o doente quase se deita na cadeira e tem um ar como se nada
fosse com ele. Esta uma atitude frequente nas crianas, tipicamente
reveladora de uma total despreocupao pela consulta. Num adulto, esta atitude
pode querer demonstrar que no est interessado na consulta. No caso da
criana, ser conveniente envolv-la na consulta atravs de perguntas directas:
que pensas sobre o que a tua me me acaba de contar?. Isto pode valorizar a
criana e, deste modo, apelar sua responsabilizao.
Frequentemente o doente cruza os braos, inclina o tronco um pouco para a
frente, pode at cruzar as pernas, traduzindo uma posio fechada. Esta posio
geralmente traduz um estado de defesa, receio, desconfiana e percepo ou
iluso de que est a ser agredido. Contudo, s vezes, cruzar as pernas ou os
braos traduz um estado de conforto.
Se a postura ocorre quando o mdico introduz um tema delicado, devemos
entender que o este desagrada seriamente ao doente e que, inclusivamente, o
doente se impermeabiliza conversao. Ser altura de facilitarmos a
verbalizao das emoes ou mudar de tema, se nos apercebermos que ele
provoca no doente uma tenso excessiva.
Processos mentais
As experincias vividas so captadas como inputs sensoriais, sem
deformaes, de forma completa e sem distores. Estes inputs so
armazenados segundo uma organizao mental a que chamamos, em termos
lingusticos, de estrutura profunda. Quando necessrio retirar do armazm
da memria estas experincias, do-se processos mentais constitudos por
processamentos baseados nas experincias vividas mas que sero traduzidas
na linguagem. Neste processo de seleco de experincias, de elaborao e de
reconstruo das mesmas para serem emitidas como outputs, sob a forma de
linguagem, verificam-se uma srie de modificaes, de reprodues
incompletas, com distores e lacunas. Daqui resulta uma reproduo infiel ao
original mas que o resultado do original ter sido trabalhado de acordo com as
suas vivncias, personalidade, mitos, receios, sentidos de defesa, expectativas,
etc. No seu conjunto, constituem a traduo lingustica da estrutura profunda a
que chamamos estrutura superficial.
A estrutura superficial o resultado da interveno de mecanismos de filtragem
sobre os dados que so puxados superfcie segundo as convenincias do
emissor. A actividade desses filtros traduz-se no discurso por conjuntos de
pequenos sinais que caracterizam esses mesmos filtros e a que chamamos
quadros de processos mentais.
As chaves ou ndices mnimos so sinais subtis que traduzem processos
mentais.
Tal como na clnica, em que os sintomas e os sinais se podem agrupar formando
sndromes, tambm na linguagem existem conjuntos ou combinaes de ndices
mnimos que, no seu conjunto, assumem significados particulares (verdadeiros
sndromes lingusticos).
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No seu conjunto, estes ndices mnimos so sinais que traduzem processos
mentais. Estes processos mentais so filtros que ao modelarem as estruturas
profundas determinam as estruturas superficiais (definio dos linguistas)
Existem trs processos mentais cujos conjuntos de indcios mnimos importa
identificar durante a consulta:
Procura interna
Quadro de aceitao
Censura interna (do discurso)
a) Procura interna
Quando preparamos uma resposta d-se uma pausa que, quem est de fora,
pode entender como uma paragem ou ausncia. No entanto este perodo de
uma intensa actividade mental a que designamos de procura interna. Nesta
situao, a pessoa mostra sinais no verbais muito sugestivos: o corpo esttico,
olhos desfocados (como se estivesse a olhar para alm do mdico) e ou a
moverem-se agitadamente (como se estivessem a fazer um varrimento de
todas as imagens visuais arquivadas na memria). Nesta situao, a ateno
est dirigida para o interior e os pensamentos e memrias associam-se na
imaginao.
A importncia de estar atento a estes sinais est em que o mdico deve esperar
que esta busca interna termine e depois, educadamente, solicitar ao cliente
que verbalize os seus pensamentos:
- Quer falar-me do que estava a pensar?
Um entrevistador experimentado no tem medo dos silncios. Os silncios
funcionais proporcionam um ritmo adequado para a reflexo e do tranquilidade
entrevista.
Caso contrrio, cai-se numa dinmica de pressas conducentes a exploraes
insuficientes e erros de percepo das chaves de diagnstico. Neste sentido,
recomenda-se uma baixa reactividade.
b) Quadro de aceitao interna
Quantos doentes dizem sim a tudo o que mdico diz mas o futuro demonstra o
contrrio?
Os sinais no verbais, de acordo ou de desacordo, so mais fiveis que os
verbais. Daqui a importncia de o mdico estar atento a estes sinais para avaliar
da genuinidade do compromisso assumido pelo cliente.
Designamos de quadro de aceitao a imagem fsica do estar de acordo e que
se aceita convictamente as ideias de outrem, sentindo-se honestamente
inclinado a dizer sim.
A linguagem facial e corporal revela se um indivduo est numa estrutura de
aceitao. Os sinais fsicos de um quadro de aceitao variam de indivduo para
indivduo e de momento para momento.
Tendo em conta esta variabilidade, o mdico deve calibrar o quadro de
aceitao, durante a abertura da consulta, colocando algumas perguntas ou
afirmaes com as quais previmos que o doente concorda e estar atento ao que
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acontece durante a resposta. O que for observado corresponde ao quadro de
aceitao deste doente e durante essa consulta.
O quadro de aceitao um sinal do doente para o mdico de que este pode
continuar.
c) Censura interna
medida que falamos, existe um mecanismo, tipo censor pr-consciente, ou
mesmo consciente, que avalia o que dizemos antes de o dizer. Assegura-se que
o que vai ser dito no nos meter em sarilhos. A actividade deste censor
traduz-se por certos sinais que reflectem informao escondida ou camuflada.
So sinais de censura do discurso:
Hesitaes (no meio de frases);
Rasuras, alguns detalhes fundamentais para a compreenso do
problema so omitidos pelo doente;
Distores, o doente transforma os acontecimentos ou
comportamentos actuais em conceitos abstractos, como se os
conceitos tivessem uma realidade s por si;
Generalizaes, o doente a partir de um facto particular generaliza de
tal modo que no deixa hiptese a qualquer excepo;
Discurso sem sequncia, o doente salta de uma ideia para outra, sem
uma relao lgica aparente. O entrevistador que adivinhe qual a
ligao.
O perigo dos esteretipos
Num processo de transaco comunicacional cada um dos interlocutores, com
base nos ndices (verbais ou no verbais) que v no outro, vai formulando
hipteses sobre os pensamentos, as emoes, os sentimentos, enfim, interpreta
o mundo do outro. Esta interpretao depende de uma multiplicidade de factores
como as vivncias do passado, as crenas, a cultura, as expectativas, a
personalidade e uma infinidade de outras caractersticas e atributos do
interpretante (o verdadeiro leitor de Saussure). As interpretaes so
reconstrues simplificadas de percepes originais armazenadas na
memria
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, atravs do processamento esquemtico, entendido como o processo
de busca na memria do esquema mental (do latim schemas, ou, no singular,
schema) que mais concorda com os elementos que estamos a receber. So
automatismos psicolgicos que configuram modificaes ou, melhor, adaptaes
dos elementos que percepcionamos de acordo com os que temos na memria.
So os esquemas que cada um possui, com o seu peculiar processamento
esquemtico, que explicam a forma como a realidade pode ter interpretaes
diferentes consoante o interpretante. Para Fiske, citado por Daryl Bem, o
processamento esquemtico ocorre automaticamente e de modo to rpido que,
na generalidade das situaes, nem chegamos a ter conscincia da sua
existncia. Assim, quando vemos algum com uma dada caracterstica
classificamos essa pessoa num esquema em que essa caracterstica, entre
muitas outras, est includa e, assim, a partir da parte construmos o todo. A
estes esquemas pessoais chamamos esteretipos, por exemplo, ao sujeito com
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maneirismos podemos classificar como homossexual. Estes esquemas afectam
a nossa percepo e tm, na sua base, as nossas teorias. A nossa teoria diz que
os homossexuais tm maneirismos, logo, quem tm maneirismos
homossexual. Como mdicos, os nossos diagnsticos so feitos pela
identificao de sinais e sintomas que, segundo as nossas teorias, se
enquadram numa determinada entidade nosolgica. Frequentemente,
assumimos o diagnstico com base na identificao de poucos sintomas ou
sinais. Por exemplo, tosse e febre igual a infeco respiratria. Isto porque a
nossa teoria diz que a infeco respiratria se manifesta por tosse e febre, entre
muitas outras caractersticas.
Outro exemplo de esteretipo e respectivas consequncias, observa-se quando,
perante uma pessoa bem vestida e com discurso fluente, assumimos ser uma
pessoa interessante, inteligente e capaz de compreender o que lhe dissermos.
J a pessoa andrajosamente vestida se enquadra no nosso esteretipo de
indivduo sem cultura, ignorante e incapaz de nos compreender pelo que
facilmente desistiremos dele.
Designa-se capacidade de detectar covariaes ou correlaes competncia
para identificar fenmenos que ocorrem associados. Embora esta capacidade
seja importante na relao e actividade clnica, infelizmente os estudos
demonstram que no somos muito eficazes na identificao de covariaes.
Quando os nossos esquemas ou teorias nos dizem que dois fenmenos esto
associados, tendemos a sobrevalorizar essa associao e a ignorar os indcios
que possam apontar no sentido oposto. Quando as nossas teorias nos dizem
que dois fenmenos no esto associados, ento, dificilmente veremos
eventuais covariaes entre eles. Em concluso, ns vemos covariaes que as
nossas teorias nos prepararam para ver e somos incapazes de ver covariaes
que as nossas teorias no nos prepararam para ver.
Na linha destas constataes, Fritz Heider (1958) desenvolveu a teoria da
atribuio. Segundo esta, ns tomamos o valor facial do comportamento
individual e ignoramos ou desvalorizamos as circunstncias que o envolvem. Por
outras palavras, no tomamos em considerao as causas situacionais do
comportamento e vamos directos s concluses disposicionais do sujeito. Se
vemos um doente que entra no gabinete de consulta com um comportamento
agressivo, de imediato conclumos que se trata de um doente difcil sem
procurarmos conhecer quais so as reais causas dessa agressividade. Como
Daryl Bem diz ns temos um esquema de causa e efeito para o comportamento
humano que nos leva a dar muito mais peso pessoa que situao. Ross
(1977) chamou de erro fundamental da atribuio, a esta tendncia para o erro
de julgamento devida hiper-valorizao das atribuies disposicionais em
desfavor das atribuies situacionais. Outra ilao importante da teoria da
atribuio, apontada por Daryl Bem, que ns cometemos o mesmo erro
quando fazemos julgamentos acerca de ns prprios.
Se o interpretante assumir a sua hiptese como a verdade, vai desencadear um
processo transaccional que leva construo de uma realidade assente em
premissas erradas. Todo o enredo das telenovelas se baseia nesta caracterstica
das relaes humanas. Constri-se uma relao e tomam-se decises com base
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no eu penso que ele pensa. Tambm este fenmeno que est na base do
provrbio: o que o homem diz de Deus diz-nos mais do homem do que de
Deus ou, em linguagem mais terrena, o que o Joo diz do Antnio diz-nos mais
do Joo que do Antnio.
O tcnico de sade, que transporte os mesmos vcios de comunicao para a
relao com o doente, sujeita-se a tirar ilaes erradas com todo o cortejo de
erros consequentes. Claro que ele tem que colocar as suas hipteses perante o
que percepciona do discurso do doente, porm deve estar consciente que so
meras hipteses, importantes para desenvolver a interaco, mas que exigem
verificao e, para tal, pura e simplesmente deve colocar ao doente as questes
adequadas.
Por exemplo, perante o seguinte acto de fala do doente quando entra na
consulta:
- Bolas, Doutor! muito difcil marcar consulta para si.
A interpretao, mais frequente, feita pelo clnico : est a culpar-me, a julgar-
me mau profissional e que ando sempre a faltar.
No entanto, muitas outras explicaes do doente podem estar na base deste
acto de fala como:
- O Doutor muito bom mdico e por isso to procurado.
- O sistema mau; no o ajudam a organizar o servio.
- No lhe deviam atribuir uma lista to grande.
- Os administrativos so uns incompetentes.
- impossvel marcar por telefone e eu tenho que c vir pessoalmente.
O mesmo princpio se deve aplicar por extenso, s ilaes e julgamentos que
fazemos com base nos comportamentos dos doentes, ou na forma como se
vestem, ou como falam. Com base em tais automatismos psicolgicos podemos,
precocemente, classific-los de acordo com determinados esteretipos, que
associamos a determinadas personalidades e comportamentos. A principal
consequncia, neste caso, ser no prestarmos os cuidados mais adequados ao
doente em questo ou de desenvolvermos um processo comunicacional que
acaba por impor a nossa hiptese ou transform-la em profecia auto-realizvel.
Exemplo:
Um adolescente entra na consulta com ar gingo, de bon na cabea,
mastigando pastilha elstica e com atitude displicente.
O clnico pensa: Olha o que me havia de sair na rifa! Este vem mesmo
para me provocar. Isto vai acabar mal.
Se no relativizar esta hiptese, consciencializar o que est a sentir e
aceitar que tem perante si uma oportunidade de por prova as suas
habilidades comunicacionais, sujeita-se a responder com um
comportamento igual que vai reforar o do doente e acabar por confirmar
a profecia.
Como consequncia prtica destes ensinamentos, conclui-se que devemos ser
muito prudentes nas interpretaes que fazemos quer acerca do que o doente
nos diz quer do que pensamos de ns prprios. Claro que as interpretaes so
imprescindveis para a evoluo de qualquer relao, no entanto, elas devem ser
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sempre relativizadas e consideradas como meras hipteses a confirmar ou a
negar.
Modelo de habilidade social
Segundo o modelo de habilidade social (social skill model), de Michael
Argyle
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, a comunicao uma habilidade social cujo desempenho
semelhante ao de uma habilidade motora como, por exemplo, conduzir um
automvel. Quando se conduz temos um sistema de retro-informao no verbal
e o desempenho da conduo depende da capacidade de responder
adequadamente a essa informao. Esta resposta parcialmente no verbal. O
mesmo se observa durante uma conversa, em que a para-linguagem e a
linguagem verbal, associadas a enunciados emitidos, informam o interlocutor
receptor que chegado o seu momento de intervir. graas capacidade de
interpretao destas mensagens para-verbais e no verbais de retro-informao
que o dialogo se desenrola de modo fluido sem tempos mortos e sem discursos
simultneos. Os actos de fala determinantes para o xito da conversao so
parcialmente no verbais e os canais de retro-informao so
predominantemente no verbais.
Do modelo de habilidade social resulta uma ilao importante para o treino da
comunicao. Os comportamentos a corrigir contm aspectos verbais, para-
verbais e no verbais reflexos e, portanto, exigem a tomada de conscincia, s
possvel quando o prprio no o fazedor do acto mas apenas o analisador.
Para tal a teatralizao e a videogravao permitem que o self fazedor seja
analisado de modo objectivo pelo self psiclogo.
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QUALIDADES DO BOM ENTREVISTADOR
Se considerarmos a metfora de
Balint do mdico como frmaco, as
qualidades do bom entrevistador
clnico so as propriedades
farmacolgicas que determinam o
seu poder teraputico.
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4. QUALIDADES DO BOM ENTREVISTADOR
Existe um conjunto de caractersticas que um mdico se deve preocupar
desenvolver e que constituem as propriedades bsicas que facilitam o
estabelecimento de uma relao mdico-paciente funcional, i.e., no sentido de
resultar em benefcio do cliente. Se considerarmos o mdico como um frmaco
estas sero as propriedades que contribuem para a previso do seu poder
teraputico. Em termos didcticos podemos considerar a empatia, a
cordialidade, a concreo, a assertividade, a modulao da reactividade e a
convico.
4.1. EMPATIA
O termo empatia parece dever-se ao psiclogo alemo Theodor Lipps que, em
1909, ter definido Einfhlung como o processo de sentir de dentro. Contudo,
a divulgao e o desenvolvimento do conceito s se verificam muitos anos mais
tarde, nos anos 50, com Carl Rogers ao desenvolver o mtodo clnico centrado
no cliente. Os ndios americanos chamavam-lhe andar nos mocassins do outro.
Por vezes verifica-se alguma confuso entre simpatia e empatia que importa
esclarecer. A simpatia apenas um sentimento de lamento, preocupao e de
comiserao ou pena de um indivduo em relao a outro. a expresso dos
sentimentos do prprio em relao ao outro e traduz a necessidade urgente de
se libertar do seu sofrimento desencadeado pela histria do outro.
A empatia o estar com o outro e entender o seu ponto de vista. O foco de
ateno o sujeito com problema, ao contrrio da simpatia em que o foco se
afasta do sujeito para o ouvinte. Na empatia o indivduo entra dentro do mundo
do cliente e observa o mundo a partir do ponto de vista deste. como algum
que se descala e se despe da sua prpria cultura para entrar no templo (no
mundo) do outro de modo a poder compreender os seus sentimentos e
emoes.
Um bom entrevistador tem a capacidade de compreender os pensamentos e as
emoes do cliente, bem como de transmiti-las. Podemos dizer que o
estabelecimento de um clima emptico exige dois momentos: primeiro a
interiorizao da situao emocional do doente e, segundo, dar a conhecer ao
doente que o compreende.
A empatia exprime-se de modo verbal e no verbal. Isto significa que o cliente
nos julgar empticos pelo que dizemos, mas tambm, ou at mais, por aquilo
que mostramos (e ele observa). As emoes so pblicas e s os pensamentos
so privados. Neste sentido fundamental estar-se atento possibilidade de se
emitirem mensagens com linguagem paradoxal, isto , verbalmente dizer uma
coisa e no verbalmente dizer o oposto.
Para levar prtica a empatia Carl Rogers prope:
Ouvir e dizer ao cliente as suas coisas, passo a passo, exactamente
como achamos que a pessoa nos disse no momento. Nunca misturar as
nossas ideias ou coisas, nunca atribuir ao cliente qualquer coisa que a
pessoa no expressou. Para mostrar que entendemos o que o cliente
disse, usar uma ou duas frases que o prprio usou. Isto pode ser feito por
49
palavras nossas mas, quando se trata de assuntos mais significativos
para ele, convm usar a suas prprias palavras.
A empatia requer uma intensa concentrao e est dependente da conjugao
de dois componentes no-verbais que se constituem como duas habilidades a
desenvolver pelo tcnico:
1) Sensibilidade ou descodificao (decoding), entendida como a
capacidade de compreender as emoes dos outros, atravs da
linguagem no-verbal, ou seja, a capacidade de fazer a leitura da
linguagem no-verbal do interlocutor;
2) Expressividade (encoding), capacidade de expressar emoes atravs
da linguagem no-verbal.
Estas capacidades do mdico, de codificar e de descodificar linguagem no
verbal, esto associadas satisfao do doente com a consulta
20
.
Para Suchman e outros
21
a empatia tem quatro componentes:
1) Emotivo, definido como uma capacidade intrnseca do clnico;
2) Moral, dependente da motivao do clnico que em associao com o
componente emotivo constituem as duas condies necessrias para a
comunicao emptica;
3) Cognitivo, a compreenso precisa dos sentimentos do doente por
parte do clnico;
4) Comportamental, entendido como o comportamento comunicacional
(de validao) efectivo de retorno da compreenso pelo mdico de modo
a que o doente se sinta compreendido.
Na construo da empatia com o doente aqueles autores consideram um
conjunto de conceitos interessantes e de grande utilidade prtica que se
encontram descritos no quadro I.
A sensao de ser compreendido pelo outro , em si, intrinsecamente
teraputica: ela quebra as barreiras de isolamento da doena ou do mal-estar e
restaura a sensao de se sentir como um todo. Este o grande princpio do
mtodo clnico centrado no cliente de Carl Rogers. Segundo este psiclogo,
basta ao terapeuta ser congruente consigo prprio, aceitar o outro tal como ele
, sem juzos de valor, e estabelecer empatia para, automaticamente, o doente
se sentir compreendido, o que s por si tem poder teraputico, contribuindo para
o desenvolvimento do auto-respeito e levando a encontrar solues mais
efectivas para a resoluo dos seus problemas.
50
Quadro I. Conceitos relacionados com a empatia.
Oportunidade
emptica
Expresso directa e implcita da emoo expressa
pelo doente.
Resposta emptica
Acto de fala em que o clnico expressa o
reconhecimento da emoo evidenciada pelo doente.
Terminador de
oportunidade
emptica
Frase do mdico que sucede a uma oportunidade de
empatia e que redirecciona a entrevista para longe
da emoo expressa.
Oportunidade
emptica perdida
Oportunidade emptica que no foi seguida de uma
resposta emptica.
Oportunidade
emptica potencial
Frase do doente que o mdico pode entender como
sendo subjacente a uma emoo mas que no foi
expressamente explicitada. Em termos semiolgicos
um indcio de oportunidade emptica.
Continuador de
oportunidade
emptica potencial
Frase do mdico que se segue a uma oportunidade
emptica potencial e facilitadora de explorao e
aprofundamento da expresso de uma emoo
implicada.
Terminador de
oportunidade
emptica potencial
Frase do clnico que se sucede imediatamente a uma
oportunidade emptica potencial e que redirecciona a
entrevista para assunto longnquo da emoo
implicada, geralmente retomando a entrevista
diagnstica com perguntas de carcter biomdico.
Efeito de lao
(lasso effect)
O mdico responde a um conjunto de oportunidades
empticas com uma resposta emptica nica.
Efeito de escala
(escalator effect)
Quando o doente d sucessivas oportunidades
empticas (ou potenciais) a que o mdico no
responde.
4.2. CORDIALIDADE
Quando nos relacionamos com algum podemos sentir agrado e bem-estar ou
desconforto e desejo de que a interaco termine o mais depressa possvel.
capacidade de construir uma proximidade afectiva entre entrevistador e
cliente chamamos de cordialidade
O mdico chama o doente para a consulta, abre-lhe a porta e oferece-lhe a
passagem, sorri educadamente, esboa uma vnia e cumprimenta-o na forma
adequada, atravs de gesto, indica-lhe a cadeira, etc. Tudo isto traduz a
cordialidade, componente das regras de boa educao, que se exprime atravs
de uma linguagem no verbal, como se todo o corpo validasse o outro como
pessoa, nica e inconfundvel. o clima que envolve a relao, que condiciona
os seus resultados e permite classific-la de fria ou quente. A cordialidade
manifesta-se essencialmente de modo no verbal (ao contrrio da empatia) e
deve ser adaptada s caractersticas do cliente, respeitando o seu espao
pessoal e a sua cultura. Por exemplo, um adolescente cumprimentado de
modo diferente de um idoso. Um olhar franco e directo um dos componentes
51
da cordialidade no entanto, deve ser equilibrado entre o suficiente para que o
cliente se sinta o centro da consulta sem chegar ao exagero de o intimidar, ao
ponto de lhe criar mal-estar e desejo de l sair o mais depressa possvel.
A cordialidade tambm deve evitar cair nos maneirismos que a faam parecer
artificial ou representao tornando ridcula e sem significado qualquer mesura
e, com ela, o mdico interpretado pelo cliente como profissional que procura
seduzir e capaz de ser falso. o soa a falso. Quem tenta bajular usa a
cordialidade como arma de manipulao, no entanto, por muito bom actor que
seja, existem componentes prprios das emoes genunas que no so
voluntariamente imitveis mas que o receptor capta, muitas vezes de modo
inconsciente e que percepciona como mal-estar ou incmodo.
A prpria forma como o clnico se veste uma forma de comunicar. Atravs do
vesturio transmite-se o tipo de pessoa que e o modo como respeita os outros
e, no cenrio da consulta, os doentes. As opinies dos doentes acerca do modo
como se vestem so determinadas pela tradio, geografia e cultura. Kersnik e
outros
22
, num estudo esloveno, encontraram 70% dos doentes a apreciarem o
vesturio formal e 53% consideram a bata como o nico vesturio aceitvel.
Contudo, a opinio dos doentes depende muito do tipo de mdico que tm como
padro, enquanto que os que usam vesturio formal valorizam mais este, os que
tem vesturio informal tem maior admirao pelos que usam bata. De qualquer
modo, a bata aumenta a aparncia profissional, autoritria e cientfica e, alguns
estudos demonstram que o grau de confiana no mdico aumenta com o uso de
bata.
4.3. CONCREO
Esta qualidade exigida pela conscincia de que o mdico e o doente podem
usar os mesmos signos mas com significados e significantes diversos,
consequncia da consulta ser um encontro entre duas culturas.
Entende-se como concreo a capacidade do entrevistador estar em constante
interrogao sobre se os termos que est a usar so compreendidos pelo cliente
e se o que este diz claro e entendido de igual modo. a arte de clarificar
conceitos abstractos e confusos. Cabe dentro deste conceito a capacidade de
definir objectivos mtuos para a consulta. Esta qualidade envolve, por um lado,
colocar constantemente a hiptese de o outro no entender aquilo que digo tal
como eu penso e, por outro, no partir do pressuposto de que aquilo que
ouvimos do cliente aquilo que realmente ele quis dizer.
Os processos de transaco numa relao interpessoal desenvolvem-se numa
sequncia de colocao de hipteses que importa verificar, se desejamos uma
comunicao eficiente.
Por exemplo, o mdico introduz na entrevista um determinado tema e verifica
que, na sequncia, o cliente emite uma srie de gestos adaptadores,
acompanhados de movimentao na cadeira para alm de um certo
humedecimento ocular. Perante estes ndices, coloca a hiptese de aquele tema
ser um assunto que desperta no cliente um certo estado emocional. Pode
prosseguir a interaco partindo dessa hiptese no verificada correndo o risco
de construir um entendimento em cima de premissas erradas. No entanto, se
52
no quiser elaborar em cima de premissas erradas, deve evitar seguir atalhos e
verificar com o cliente se de facto a sua interpretao est correcta.
A concreo exige dar esclarecimentos quando utiliza termos tcnicos ou outros
que no so prprios da cultura do doente. Para alm disso, pede-se ao doente
que esclarea o que entende por termos que ao mdico possam parecer terem
sentidos ambguos ou muito pouco claros. Por exemplo:
- H 2 dias que estou com gripe.
- Por favor, diga-me o que entende por gripe, isto , o que sente?
4.4. ASSERTIVIDADE
Esta propriedade do bom entrevistador pode ser entendida como a capacidade
de desempenhar em pleno e com segurana os deveres e os direitos inerentes
ao papel social do mdico. a coragem de ser honesto e de defender os seus
direitos respeitando os dos outros.
Trata-se de um dos quatro estilos comunicacionais mais frequentemente
descritos, sendo os restantes o submisso, o agressivo e o manipulador.
A timidez um handicap que dificulta a assero. A assertividade necessria
mesmo para elaborar informao. Sem um mnimo de segurana (termo includo
na assertividade) no possvel defender hipteses prprias e, neste aspecto,
liga-se com a convico.
A expresso mxima da assertividade dizer de momento no lhe prescrevo
nada at saber com maior preciso o que est a acontecer. Esta atitude ilustra
a diferena entre insegurana e ignorncia, podendo-se estar seguro na
ignorncia e assumi-la para melhor a poder enfrentar mas, explicitar ignorncia
perante terceiros, implica grande assertividade e elevado auto-conceito.
Fig. 6. Assertividade o equilbrio entre a submisso e a agressividade
53
Vrios so os factores que contribuem para uma baixa assertividade, todos eles
construdos na base de preconceitos ou mitos pessoais:
Receio de serem valorizados negativamente pelos outros,
consequncia do mito de que nunca se pode errar;
Retraimento e sentimentos de inferioridade, traduzindo baixa auto-
estima;
Falta de experincia, prprio de quem se encontra em fase de
construo;
Falta de clareza quanto ao que quer;
Medo de hostilizar outros, frequentemente consequncia de vivncias
de rejeio traumatizantes.
A ausncia de assertividade pode-se manifestar de muitas formas das quais
destacamos:
Dificuldade de elaborao de ideias prprias;
Fuga da consulta, na timidez extrema, o mdico pode abreviar as
consultas, especialmente quando o motivo o incomoda;
Imprime pouca convico na necessidade de mudana de um
determinado comportamento, com o consequente impacto negativo
no resultado da sua interveno.
O mdico assertivo um frmaco mais potente que outro no
assertivo e, s por si, tem um efeito placebo e de conteno da
ansiedade.
Finalmente uma realidade de no somenos importncia: a assertividade
igualmente uma condio fundamental para preservar a sade mental do
profissional e esta, deve ser entendida como um bem social.
4.5. CONVICO
A convico a capacidade de acreditar no que proposto. Falar da convico,
como uma qualidade desejvel do clnico, pressupe que o modo como
apresentamos planos de interveno, conceitos ou seja o que for reflecte as
nossas crenas e que essa linguagem subliminar, aparentemente impossvel de
identificar como estando presente na interaco, percebida, de modo mais
inconsciente que consciente, pelo receptor (neste caso o cliente) e que induz
nele a aceitao da mensagem sem pr em causa os seus contedos.
A convico estar convencido de que se sabe a verdade. Ela tem muito de
parentesco com a crena sendo muito difcil de a diferenciar, havendo mesmo
autores que preferem considera-las como sinnimos. Para Wittgenstein, a
crena refere-se verdade mas a convico uma crena que no exige ser
provada. Fernando Gil
23
ilustra a lgica da convico citando Leibniz: Quando
um facto particular conforme s nossas observaes constantes e aos relatos
uniformes dos outros, apoiamo-nos nele to firmemente como se tratasse de um
54
conhecimento certo, e quando ele conforme ao testemunho de todos os
homens, em todos os sculos, at onde o nosso conhecimento pode ir, trata-se
do primeiro e do mais alto grau de probabilidade . Quer isto dizer que nos
convencemos daquilo que est de acordo (segundo o percepcionamos) com o
que temos interiorizado ao longo da nossa existncia. Ora isto no significa que
realmente seja verdade, mas muito provvel que o seja, com um to elevado
grau de probabilidade que tende para a certeza absoluta. Ento a convico
concebida como uma certeza absolutamente certa. Neste sentido, e no dizer de
Wittgenstein (citado por F. Gil, 2003), a convico a certeza da certeza.
O convicto sabe que sabe e sabe que o que sabe verdade.
A convico no inata. Ela surge atravs da passagem pela crtica. A crtica
permite a descoberta de lacunas, de inverdades, de inexactides do
conhecimento. Hoje em dia a democratizao da comunicao levou a que muita
da informao que colocada no domnio pblico no seja previamente
criticada pelos sistemas de controlo de qualidade que garantiam
(probabilisticamente, claro!) a verdade da informao.
neste ponto que os tcnicos de sade devem assumir a responsabilidade de
colmatar este efeito adverso da sociedade da informao, por um lado
aproveitando a oportunidade gerada pela agenda dos mass media que coloca o
assunto na agenda do cliente e, portanto o leva a um quadro de dissonncia
cognitiva que o predispe aceitao de informao sobre o assunto em causa.
Mas esta predisposio exige da parte do profissional a convico de que aquilo
que tem para transmitir a verdade, ou seja tem que estar convencido de que a
certeza que est a transmitir certa. Esta certeza no entanto relativa. Relativa
porque se refere ao estado da arte naquele momento. uma certeza datada,
mas sempre resultante de um conhecimento que foi sujeito a discusso crtica.
A convico do mdico induz convico no cliente quando aquele lhe prope um
determinado tratamento como, por exemplo, a toma de um determinado
medicamento. Se o mdico acredita no medicamento provvel que este tenha
um maior efeito teraputico que se for cptico em relao a ele. Os ensaios
clnicos com dupla ocultao
*
visam colmatar a interpretao subjectiva dos
resultados por parte do investigador e doente e seria, digo eu, de esperar que
tambm desvanecesse o efeito da convico do terapeuta sobre o impacto no
doente. Contudo, estudos realizados h mais de 30 anos demonstram que
mesmo nos ensaios de dupla ocultao tal efeito se mantm. Estudos realizados
nos anos de 60 e 70 sobre a utilizao da vitamina E no tratamento do angor,
com desenhos de dupla ocultao e em comparao com placebo, revelaram
que o mdico que acreditava no efeito da vitamina E encontrou resultados
estatisticamente significativos a favor do efeito teraputico, enquanto outros dois
investigadores que no acreditavam em tal efeito demonstraram que aquele
produto gerava efeitos teraputicos no angor totalmente idnticos ao placebo.
*
Geralmente designados como duplo-cego mas prefiro a designao de dupla ocultao tal como o
Professor Dr. Andersen Leito, ilustre Farmacologista da Faculdade de Medicina de Lisboa, j falecido,
defendia argumentado que nestes ensaios ningum est cego, pelo contrrio, todos esto de olhos bem
abertos.
55
Nos anos 50 o meprobamato era comercializado nos Estados Unidos como
tranquilizante. Na discusso dos efeitos farmacolgicos, os que acreditavam
diziam que tinha realmente efeito teraputico e os cpticos afirmavam que os
resultados eram idnticos ao placebo. Para estudar melhor esta contradio
foram realizados ensaios, com dupla ocultao e contra placebo, com um
mdico convicto do efeito do meprobamato e outro cptico. O resultado final
revelou que, de facto, o meprobamato saa vencedor na comparao com
placebo nos doentes do mdico convicto, mas nos doentes do mdico cptico o
medicamente no tinha qualquer efeito. E segundo Larry Dossey que relata
estas experincias, estes estudos foram repetidos em clnicas psiquitricas e os
resultados encontrados foram idnticos
24
. De onde se conclui que a eficcia do
medicamento estava dependente das atitudes e das convices do mdico face
ao frmaco. Aqui deve-se ressalvar que estes resultados em nada desvalorizam
a importncia dos estudos com dupla ocultao, apenas chamam a ateno que
mesmo os estudos com metodologias cientficas correctas podem ser
enviesados por variveis de confundimento. Acima de tudo demonstram a
importncia das convices do terapeuta como determinante do resultado do
tratamento no doente. O resultado de uma teraputica depende da convico
com que o mdico a prescreve ao doente.
Este facto explica, pelo menos parcialmente, por que muitos dos medicamentes
apresentam elevada eficcia quando so lanados e depois, medida que vo
sendo usados, tende a desvanecer-se essa superioridade de efeitos, como se
perdesse propriedades mgicas, devido soma de desencantos e desiluses
que apagam a sua aura de miraculoso.
A Indstria Farmacutica est bem consciente deste fenmeno e por isso
investe milhes de unidades monetrias para gerar a convico no mdico
acerca dos seus produtos. As fases de lanamento so minuciosamente
preparadas, com numerosas literaturas, algumas pretendendo demonstrar o
cientismo do conceito que supostamente est na base do mecanismo de aco
do medicamento. Com esquemas grficos, autnticas obras de arte, e
representaes metafricas que ajudam a concretizar o conceito, i.e., a ideia
abstracta, ou pelo menos no visualizada, torna-se real e visvel (ou melhor,
visualizvel atravs de imagens). Todo este processo a construo de uma
realidade (virtual) cuja utilidade se fundamenta no princpio de que acreditamos
no que vemos e, tais esquemas do-nos a ver a coisa e, se eu a vejo, logo ela
existe, donde estas ideias passam a ser reais e no tericas. Se so reais eu
acredito nelas. Muitas vezes a lgica de utilizar um frmaco baseia-se em
mecanismos de aco cujos conceitos foram materializados atravs de
esquemas grficos, que esto longe da realidade, mas compreensivelmente
mais prximos da capacidade mental de apreender o conceito. Estes
mecanismos de aco so constructos tericos que ao materializarem-se em
esquemas acabam por dar a ideia (ou convico) da indiscutibilidade da sua
existncia. Estes esquemas funcionam como signos que representam o tal
constructo terico, de tanto serem usados, os signos acabam por ganhar
existncia prpria e, s tantas, j ningum pensa na explicao do mecanismo
bsico de aco para o prescrever perante o problema para que foi proposto.
56
Quanto mais engenhosa a forma como o medicamento e o seu mecanismo de
aco apresentado e, sobretudo se este conceito estiver dentro da lgica da
cultura do mdico, mais facilmente este o aceita convictamente, i.e., com a
certeza de que est certo na sua convico. A Indstria Farmacutica e o
Marketing sabem que se gerarem no mdico a convico de que o medicamento
eficaz o sucesso comercial est garantido.
Segundo Fernando Gil (2003) os factores da convico so a educao, o
instinto e a praxis. Neste contexto a Indstria Farmacutica actua sobre o factor
educao, esse processo difuso e complexo de transmisso das certezas
disposicionais que envolvem o agir e o pensamento, um autntico processo de
adestramento. Por outro lado, o factor instinto predispe a crer nas imagens
que nos so apresentadas, tanto mais que a submisso de toda a formao
mdica contnua Indstria Farmacutica facilita a construo, cega e totalitria,
sem oposio, de um sistema de crenas, facilitada pela alienao das
responsabilidades do Servio Nacional de Sade na formao mdica contnua.
O outro factor, a praxis, o marketing tambm o sabe explorar bem. Segundo
Fernando Gil a aco o lugar da convico . Quando a indstria convida o
mdico a experimentar o medicamento seja na fase 4 ou na dita fase
quatrocentos (tambm conhecida por treino de caneta) est precisamente a
levar o mdico a ensaiar a prescrio, isto , a agir segundo um determinado
comportamento que, uma vez, executado e posto em aco gera a convico.
Parece estarmos a fugir do nosso propsito de mencionar as qualidades de um
bom mdico na relao com o cliente. No entanto, a ideia chamar a ateno
que, embora esteja convencido da importncia da convico do mdico para o
sucesso da relao teraputica, devemos estar atentos ao modo como o nosso
sistema de convices se construiu e est a construir.
fcil o Clnico Geral ter algum dfice de convico. O seu campo de
conhecimento de largo espectro, o que o leva a, em qualquer momento, no
ter a segurana absoluta em qualquer uma das reas do conhecimento ou, no
extremo, em quase nenhuma. A todo o momento sente a necessidade de validar
os seus conhecimentos. Isto faz com que se sinta inseguro e sem convico no
que est a propor como plano de tratamento. A baixa auto-estima e por vezes a
hetero-estima contribuem para minar as suas convices.
Esta sua insegurana faz dele um verdadeiro especialista na arte de dominar a
incerteza. De facto, o mdico de Clnica Geral, de todas as especialidades o
que tem de tomar decises em condies de maior incerteza, no porque tenha
poucos conhecimentos mas porque a sua posio no sistema prestador de
cuidados o coloca nessa posio. Esta insegurana est bem patente na
seguinte anedota que adapto de Roger Neighbour
25
:
Certo dia foram caa aos patos, quatro mdicos amigos: um internista, um
anatomopatologista, um cirurgio e um clnico geral.
Instalam-se junto a um lago onde habitualmente havia patos e escondem-se atrs de
uns arbustos que os protegiam de serem vistos. Decidem que apenas dispara um de
cada vez.
Passado algum tempo vem um bando de aves que sobrevoa o lago.
57
a vez do internista. Aponta a espingarda para o bando, segue o bando com a mira
e deixa todas as aves sarem fora do campo de alcance sem que tenha dado
qualquer disparo.
Os colegas intrigados perguntam-lhe:
- Mas porque que no disparaste?
- No consegui descartar a hiptese de no serem patos!
Segue-se a vez do clnico geral. Novo bando de aves sobrevoa a gua. O clnico
geral diligentemente aponta a arma, acompanha com a mira o trajecto de voo do
bando mas..., tal como o internista deixa passar o bando sem qualquer disparo!
De imediato os outros lhe perguntam:
- Tu tambm no disparaste! Porqu?
- Estava espera de que algum de vocs me dissesse para disparar, respondeu o
clnico geral.
Agora era a vez do cirurgio. Esperam mais algum tempo e eis que novo bando de
aves sobrevoa a gua.
O cirurgio mal aponta a arma na direco do bando, quase sem fixar a mira, d
uma srie de disparos que provocam a queda de uma meia dzia de aves. Virando-
se para o anatomopatologista diz-lhe:
- Vai l ver se alguma delas pato!
Embora seja uma anedota que caricatura as diferenas de raciocnio das
diferentes especialidades em questo, ela retrata bem a incerteza do clnico
geral e com ela a insegurana. Mas no deixa de salientar a atitude ponderada
do clnico geral e a necessidade sentida de trabalhar em equipa.
Contudo, h reas do conhecimento em que ele deve estar convicto de que
ningum, ou pelo menos poucos, sabero mais que ele. o caso do
conhecimento global, holstico, que tem do doente. esse conhecimento global
que lhe d autoridade para integrar as diferentes propostas de interveno das
diferentes especialidades de modo a que resulte um plano de tratamento
equilibrado e adaptado s reais necessidades e desejos do doente. No caso do
aconselhamento, ele deve estar convicto que o tcnico melhor preparado para
ajudar o cliente a ajudar-se. Esta uma das reas onde a convico do mdico
relativamente sua eficcia como agente teraputico imprescindvel. Com
efeito, se o mdico no estiver convencido de que pode ajudar o doente
dificilmente o poder conseguir. claro que muito desta fora se deve vontade
e ao desejo forte de querer ajudar para alm do -vontade que deve ter nesta
rea do conhecimento.
Enfim, a convico do mdico um determinante dos resultados teraputicos,
porque ela, em ltima instncia, induz no cliente a crena de que o tratamento
resulta. Contribui para ultrapassar um dos corolrios do Modelo de Crenas da
Sade (Health Belief Model de Rosenstock), o da expectativa de eficcia
definido como a convico acerca da capacidade pessoal para realizar a aco
recomendada
26
. Segundo este, o comportamento do doente no sentido de
preservar ou repor a sade depende, em parte, de acreditar ou no que se
assumir tal comportamento melhora ou preserva a sua sade. Como diz Larry
Dossey (1993) o reconhecimento do poder da convico para configurar os
resultados da terapia devia estimular os mdicos a examinar criticamente o seu
comportamento em relao aos pacientes. O mdico deve estar consciente de
que tudo o que diz ao doente importante, no sentido que tem consequncias,
58
portanto deve dar mensagens (verbais e no-verbais) criteriosamente escolhidas
num contexto centrado no cliente e no respeito absoluto pela sua cultura.
4.6. MODULAO DA REACTIVIDADE
Entende-se por reactividade o espao de tempo que o profissional demora para
falar depois de o doente se calar. O treino mdico num paradigma de centragem
na doena, a colocao sucessiva de questes, a nsia de cumprir com um
guio pr-elaborado para a colheita de dados da consulta, a ansiedade para
chegar a um diagnstico rapidamente, leva a que o entrevistador ignore tudo o
que o doente lhe possa dizer e que, no entendimento do mdico, se afaste da
hiptese de diagnstico precocemente colocada e que condiciona todo o
raciocnio e a ateno para os indcios que o doente lhe possa apresentar.
Nestas condies o doente mal inicia a resposta a uma questo de imediato
interrompido pelo mdico, geralmente com nova pergunta. Por exemplo, alguns
estudos, baseados em udio ou vdeo-gravaes de consultas, mostram que os
clnicos (em ambiente de Clnica Geral) aps colocarem a questo, ento, o que
o traz c hoje?, com que abre a consulta, interrompem o doente com nova
questo, em mdia ao fim de 18 a 22 segundos (variao determinada por
valores mdios obtidos em diferentes estudos). O curioso que se deixarem os
doentes falar livremente, sem interrupo, isto , se derem oportunidade a que o
tempo de fuga se d, os doentes, em mdia, terminam o seu monlogo ao fim
de 28 segundos. Portanto, verifica-se um hiper-controlo da consulta que pode
inibir o doente a expressar os motivos reais que determinaram a sua ida
consulta.
O bom entrevistador deve, por um lado estar atento linguagem no-verbal do
doente para poder identificar silncios funcionais que correspondam a perodos
de elaborao de discurso por parte do doente, conter-se de interromper o
doente deixando-o contar a sua histria sem haver interferncias que a
modifiquem e, por outro lado, deve saber modular o nvel de reactividade em
funo da fase da consulta, de modo a que a consulta no se transforme em
consulta totalmente aberta.
Assim, procura-se que a reactividade seja inicialmente baixa e depois v
aumentando na fase resolutiva da consulta.
59
5.
MTODO CLNICO
CENTRADO NO PACIENTE
O Mtodo Clnico Centrado no Paciente tem o
objectivo de lidar com a complexidade sem
desprezar a lgica linear de explicao dos
fenmenos, baseia a sua interveno na
compreenso do doente no seu todo, com as
suas experincias e conhecimentos, numa
tentativa de obter entendimento comum.
60
5. MTODO CLNICO CENTRADO NO PACIENTE
5.1. EVOLUO DO MODELO CLNICO CENTRADO NO PACIENTE
Por volta de 1927, Francis Peabody dizia que um nmero importante de doentes
sofre de perturbaes cujas causas orgnicas no podem ser determinadas.
Nestes casos s a relao privilegiada do clnico com o seu doente e a escuta
activa deste permite determinar os problemas emocionais que esto na sua
origem. Para este mdico o tratamento da doena deve ser totalmente
impessoal; o tratamento da pessoa deve ser totalmente pessoal. Nos anos 50,
Michael Balint expressa a mesma ideia com a noo mdico como frmaco
segundo a qual a escuta e a ateno prestadas ao doente podem curar ao
mesmo nvel que o medicamento.
Porm, para os socilogos, a relao mdico-doente no pode ser analisada
exclusivamente em termos psicolgicos. O encontro entre o mdico e o doente
no se desenvolve apenas ao nvel interpessoal. Este encontro marcado pela
presena do meio envolvente e dos grupos sociais dos participantes. As
relaes so entre grupos diferentes quanto s suas competncias, orientaes,
prestgio e poder. A aco social baseia-se na partilha de significados e
negociaes entre as pessoas sendo esta a ideia central da abordagem
sociolgica da relao mdico-doente. A prpria deciso do doente consultar o
mdico desenvolve-se num contexto de interaco com a sociedade (os
familiares, amigos, colegas), num processo de negociao contnua, tornando
esta deciso num interessante objecto de estudo do interaccionismo simblico (o
interaccionismo)
27
. Assim, o encontro mdico-doente um encontro entre duas
culturas e, neste sentido, coloca em jogo valores sociais centrais (da sade e da
cincia) que transformam este fenmeno em objecto de estudo da sociologia.
O sociologista Talcott Parsons, no incio dos anos 50, parte do princpio de que o
mdico e doente perseguem o mesmo objectivo, a cura. A sua ideia base
fundamenta-se num contexto de patologia aguda, que era o mais frequente e
preocupante na poca.
Segundo Myfanwy Morgan
28
, Parsons considera o encontro mdico-doente
como uma pea com dois personagens: o doente e o mdico. Segundo o seu
modelo, ambos os papis tm direitos e deveres especficos.
O doente tem o direito de ser dispensado das suas funes e ou
responsabilidades sociais sendo mesmo exigido que desista das suas
actividades a fim de recuperar o seu estado de sade o mais cedo possvel.
Neste sentido, visto, pela sociedade, como precisando de cuidados e incapaz
de o providenciar por si s. Estes direitos tm como contrapartida os deveres de
querer recuperar o estado de sade, to cedo quanto possvel, o de procurar
ajuda profissional e de cooperar com o mdico.
Ao mdico -lhe exigido que aplique o seu conhecimento de especialista e as
suas habilidades em benefcio do doente, respeitando o princpio tico de non
nocere. Deve agir no sentido do bem-estar do doente e da comunidade e nunca
em proveito prprio. Para alm disso, no se deve envolver emocionalmente na
relao devendo manter-se emocionalmente desligado e seguir as regras da
prtica profissional. Neste papel, o mdico dispe como privilgios, o direito de
61
examinar fisicamente e o de questionar o doente sobre as reas mais ntimas da
vida fsica e pessoal. Goza de autonomia profissional e -lhe reconhecida uma
posio de autoridade em relao ao paciente sendo o nico que o pode ou no
declarar doente e decidir sobre o plano de tratamento.
Este modelo o primeiro que descreve as expectativas da sociedade face ao
papel do mdico e do doente e, neste sentido, permite prever os
comportamentos daquelas duas personagens enquanto actuam no palco da
consulta. O modelo de Parsons prev um nico tipo de relao mdico-doente,
assimtrica, em que o mdico com o seu conhecimento de especialista exerce a
posio dominante e com o doente a limitar-se a cooperar.
Enquanto Talcott Parsons descrevia o modelo paternalista descritivo da relao
mdico-doente, Carl Rogers desenvolvia o seu modelo de comunicao
teraputica. Carl Rogers, era um psicoterapeuta que acreditava que se o
terapeuta comunicasse honestamente, com preocupao em compreender o
cliente, ajudaria este a ajustar-se de modo saudvel s suas circunstncias.
Para Carl Rogers, cliente todo e qualquer sujeito que procura ajuda. , neste
sentido, que defendo a designao de cliente a todos os que procuram os
servios de um profissional de sade porque independentemente de estarem
doentes ou saudveis, ricos ou pobres, homens ou mulheres, pagarem ou no
os servios, crianas ou idosos, o atributo comum a todos e que realmente os
define e identifica em relao a todos os outros o de precisarem de ajuda.
O modelo de comunicao teraputica de Carl Rogers, em termos processuais,
consistia em usar as percias comunicacionais com o objectivo de ajudar a
pessoa a ultrapassar o stress temporrio, a lidar com outras pessoas, a ajustar-
se ao inaltervel e a ultrapassar os bloqueios psicolgicos que se opem auto-
realizao.
O modelo rogeriano prope que o terapeuta comunique com:
Empatia, entendida como o processo de comunicar ao cliente o
sentimento de que est a ser compreendido;
Considerao positiva, definida como o processo de comunicar suporte,
de maneira preocupada e sem juzos de valor (julgamentos) ou, por
outras palavras, comunicao genuna, no ameaadora e aceitao
incondicional.
Congruncia, descrita como a expresso pelo terapeuta dos seus
sentimentos e pensamentos de forma coerente sem paradoxos
comunicacionais.
62
Fig. 7. Modelo Centrado no Cliente de Carl Rogers
A congruncia pode ser entendida como acordo interno, definida pelo
Professor Mota Cardoso
29
, como a autenticidade que no poder ser fingida,
pois a s-lo, o ser apenas a nvel verbal, deixando sem controlo a informao
contrria a nvel no-verbal.
Se o terapeuta obedecer a estes princpios vai provocar no cliente uma
sensao de compreenso que s por si teraputica pelo bem-estar que, em
qualquer situao, uma pessoa experimenta quando, finalmente, encontra
algum que a compreende. Por outro lado, ajuda a encontrar recursos pessoais
nas mais diversas dimenses que suportam o cliente no ultrapassar dos seus
problemas e, finalmente, contribuem de modo significativo para o crescimento do
auto-respeito positivo, dimenso psicolgica que contem a auto-estima e a auto-
imagem positiva.
Nos anos 70 George Engel
30
defende que s a abordagem simultnea das
dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais da doena permitem a
compreenso e a resposta adequada ao sofrimento dos doentes. Nascia o
modelo bio-psico-social defendendo uma abordagem holstica em oposio ao
modelo biomdico prevalente. O modelo de Engel surge mais como um
movimento de luta contra a desumanizao do modelo biomdico do que um
mtodo clnico estruturado na abordagem do doente.
Ele critica fortemente o modelo biomdico em trs pontos vitais:
Natureza dualstica separando mente e corpo, considerando a realidade
deste como muito mais privilegiada, no modelo biomdico, em desfavor
da realidade psicossocial;
Reducionismo e materialismo que desvaloriza, ignora ou nega, todos os
factos e fenmenos que no possam ser verificados objectivamente e
explicveis a nvel celular ou molecular, como consequncia o modelo
63
biomdico frio, distante, impessoal, tecnicista, privilegia os exames
complementares de diagnstico face pessoa, os nmeros face s
palavras, a prescrio e a requisio face relao;
Arrogncia mdica, no sentido de que v o mdico como um excipiente
inerte que em nada interfere no objecto observado (o doente) ou, de
certo modo, negando a dimenso humana da relao mdico-doente.
Tudo o que o mdico observa objectivo e as experincias do doente
so subjectivas, recusando a viso de que a abordagem mdica
antropolgica no sentido em que corre o risco de modificar os fenmenos
a observar pelo simples facto de o fazer.
O modelo biopsicossocial reconhece a importncia das emoes e o exerccio
do poder na relao clnica. O mdico, em dilogo com o doente, vai
interpretando a realidade e, atravs da construo, desconstruo e
reconstruo da sua histria, vai moldando a sua identidade que lhe permite
manter-se e continuar a construir-se atravs da interaco social.
Integrado num contexto de igualitarismo e de contestao de poderes, este
modelo, coloca em causa o poder autoritrio do mdico defendendo uma relao
de cooperao em que os dois intervenientes partilham o poder.
Nos mesmos anos 70, mais propriamente em 1976, Byrne e Long publicam os
resultados da anlise de 2500 entrevistas de clnicos gerais, audio-gravadas.
Nesta anlise, consideraram o contnuo entre dois extremos de comportamentos
relacionais na consulta: por um lado, estaria uma relao centrada no mdico
preocupado com a busca incessante para encontrar uma causa para o
sofrimento num quadro explicativo biomdico; no outro extremo, estaria a
abordagem abrangente visando o conhecimento do mundo do doente,
considerando a doena num doente especfico e este integrado numa
sociedade. Da anlise resultou uma classificao bipolar dos estilos de consulta,
o centrado no mdico ou na doena e o centrado no doente, verificando que
cerca de ! dos mdicos mantinham uma relao que caa no extremo, centrada
na doena, em tudo sobreponvel ao modelo paternalista descrito e previsto por
Talcott Parsons.
Os mdicos com, um estilo de consulta centrada na doena, caracterizam-se
por:
Focam-se nos aspectos fsicos;
Monopolizam o poder na relao;
Tm como objectivo ltimo chegar a um diagnstico orgnico;
Usam predominantemente questes fechadas;
Procuram informao que lhes permita interpretar as queixas do doente
no seu quadro biomdico;
Restringem a oportunidade de o doente expressar as suas emoes,
crenas e receios.
64
No extremo centrado no doente encontravam-se os restantes 25% dos mdicos
com os seguintes comportamentos comuns:
Partilham o poder mantendo estilos menos autoritrios;
Encorajam e facilitam a participao do doente;
Procuram uma relao de mutualidade ou de cooperao;
Usam perguntas abertas em nmero muito superior;
Ocupam mais tempo na escuta dos problemas do doente;
Respondem s deixas do doente;
Incentivam a expresso de ideias, emoes e sentimentos;
Usam frequentemente tcnicas de clarificao e interpretao.
Estes autores ainda verificaram que cada clnico pode ser classificado, quanto
ao seu estilo, num ou noutro extremo e que tende a adoptar esse estilo de modo
permanente. Este estilo tende a no variar com o tipo de problema apresentado
pelo doente. Contudo, aqueles que foram classificados como tendo um estilo
centrado no doente mostravam mais capacidade para responder s diferenas
de necessidades dos doentes ou das circunstncias da consulta.
Fig. 8. Estilo centrado na doena vs centrado no doente
Desde a apresentao do modelo biopsicossocial de Engel ou, como lhe
chamam Borrel i Carri, Suchman e Epstein,
31
de prtica clnica orientada
biopsicossocialmente, dois dos seus aspectos sofreram importantes evolues.
Em primeiro lugar, a problemtica do dualismo corpo-mente , hoje, reconhecida
como um constructo social, sendo as categorias corpo e mente, em certa medida
elas prprias criao do homem. Estas categorias so teis porque permitem a
abordagem focada, mas se levadas ao extremo criam fronteiras desnecessrias
65
e inexistentes e que dificilmente permitem a compreenso holstica dos
problemas. Em segundo lugar, a evoluo das teorias do conhecimento
complexo permitem-nos hoje compreender melhor a causalidade, o dualismo e a
participao em cuidados de sade. Segundo as teorias da complexidade, em
sistemas abertos, , frequentemente, impossvel conhecer todos os contribuintes
e influncias sobre um determinado resultado em sade. Descrevendo o modo
como os sistemas se auto-organizam, colhem-se indicaes que informam os
clnicos para as suas aces e atenua-se a tendncia para impor as expectativas
irrealistas de que se consegue controlar todos os determinantes.
Todos os modelos, at aqui descritos, so paradigmas mdicos com
componente mais ou menos ideolgico mas que esto longe de serem mtodos
clnicos estruturados para aplicao das teorias na prtica clnica. No entanto,
todos eles tm como denominador comum o tentarem alargar a abordagem
mdica convencional s reas psicossociais, familiares e ao prprio mdico.
O Mtodo Clnico Centrado no Paciente tem precisamente o objectivo de lidar
com a complexidade sem desprezar a lgica linear de explicao dos
fenmenos, baseia a sua interveno na compreenso do doente como um todo,
com as suas experincias e conhecimentos, numa tentativa de obter terreno de
entendimento comum.
Ian McWhinney, Mdico de Famlia, nasceu em Inglaterra e iniciou a sua prtica
em Stratford-on-Avon, terra natal de Shakspeare. Em 1968 imigrou para o
Canad onde se tornou num notvel professor de Medicina Familiar, na
Universidade de Ontrio Ocidental, e em 1986 publicou a sua obra Textbook of
Family Medicine
32
onde descreve muitos dos princpios da Medicina Familiar e
defende a aplicao do Mtodo Clnico Centrado no Paciente (MCCP). Este
MCCP simultaneamente um modelo e um mtodo clnico e foi designado por
Tresolini de Modelo Centrado na Relao. Esta uma designao que tem o
mrito de chamar a ateno para a importncia da relao neste mtodo, tal
como salienta o relatrio Pew-Fetzer, publicado em 1994: a expresso
Cuidados Centrados na Relao destaca a importncia da interaco entre
pessoas e os fundamentos de qualquer actividade teraputica ou curativa
(traduo livre da citao de Wylie e Wagenfeld-Heintz
33
). No entanto, esta no
ser a designao mais exacta porquanto o objectivo ajudar o doente e no o
de estabelecer a relao por si s. A relao um meio e no o fim. De qualquer
modo, fica claro que quando se fala de Mtodo Centrado no Doente, na Pessoa,
no Cliente, no Paciente ou na Relao se est a falar da mesma coisa. Tal como
se podem considerar sinnimos do Modelo Biomdico, o Centrado na Doena e
o Centrado no Mdico, embora alguns autores considerem que esta ltima
designao se deveria aplicar a situaes perversas em que a relao acontece
e evolui no interesse predominante do clnico.
66
5.2. O MTODO CLNICO CENTRADO NO PACIENTE (MCCP)
Para McWhinney
34
, estar centrado no paciente significa estar aberto aos
sentimentos do paciente, significa chegar a estar envolvido com o paciente de
um modo que dificilmente se consegue se seguirmos o velho mtodo (o
biomdico).
O mdico que aplica o MCCP valoriza o processo de raciocnio conducente ao
diagnstico tradicional e d igual importncia compreenso do significado,
expectativas, sentimentos e medos que a dolncia tem para o doente,
implementando em paralelo dois planos de investigao diagnstica. O clnico
coloca em marcha a tradicional agenda mdica que tenta chegar a um
diagnstico clnico atravs de anamnese, exame fsico e exames
complementares de diagnstico. Classicamente o objectivo da entrevista clnica
era chegar a este diagnstico clnico e s abordaria os aspectos psicossociais
se, aps esgotados os recursos de investigao diagnostica, no se encontrasse
qualquer patologia. Os diagnsticos psicossociais eram, por consequncia,
diagnsticos de excluso. Contudo, para o MCCP nenhum diagnstico est
completo se no se conhece o quadro de representaes do doente. Do quadro
de representaes do doente faz parte a compreenso das expectativas, dos
sentimentos, dos receios, para alm do conhecimento do significado que a
dolncia tem para o paciente e do impacto na sua vida social e familiar. A
caracterstica definidora do MCCP o dar espao ao paciente para expressar os
seus sentimentos, emoes, ideias e crenas. Para tal o clnico deve estar
treinado na utilizao de habilidades comunicacionais tais como escuta activa,
empatia e resumos.
Fig. 9. As duas vertentes de diagnstico no MCCP.
67
Os cuidados centrados no paciente podem ser definidos, em termos filosficos,
como a tomada de deciso partilhada, incorporando as preferncias e o contexto
social do doente ou, ainda, a consulta que se foca na pessoa de um modo
holstico. De acordo com Moira Stewart
35
, a prtica da centragem na pessoa
exige, da parte do clnico, as seguintes condies:
Abertura para a globalidade das dimenses do problema do doente;
Vontade de se envolver com o doente aos nveis cognitivo e emocional,
no apenas para o compreender mas tambm para o levar recuperao
da integridade como pessoa;
Deixar-se conscientemente conduzir pela intuio, aproveitando o seu
lado criativo, que permite descortinar, entre as redes da complexidade,
um novo significado para o sofrimento do paciente e em comunho com
este.
A descrio do MCCP, que aqui apresentamos, baseada na Obra de Stewart e
colaboradores
36
por nos parecer a descrio conhecida mais desenvolvida do
mtodo.
Como j foi dito, o MCCP consiste no desenvolvimento de duas vertentes de
investigao diagnstica em paralelo: por um lado, a clssica agenda do mdico
na procura de um diagnstico clnico e, pelo outro, uma linha de investigao
que visa o conhecimento do quadro de representaes do sofrimento do doente,
isto , a agenda do cliente. A descrio da vertente agenda do mdico no ser
abordada aqui por se considerar j adquirida, pelo que nos iremos ocupar
apenas com o segundo brao da investigao diagnstica: a agenda do doente.
A estruturao deste mtodo o resultado do trabalho do Grupo da
Comunicao Paciente-Mdico, da Universidade de Ontrio Ocidental, e o
culminar de uma trajectria iniciada com os trabalhos iniciais de McWhinney na
identificao dos motivos reais que levam o doente a procurar o mdico.
O MCCP pressupe algumas mudanas de atitudes mdicas. Em primeiro lugar,
a perda da noo hierrquica de que o profissional de sade deve manter o
comando da relao e o doente limitar-se a um comportamento passivo e
complacente. Em seu lugar, o mdico deve procurar o empoderamento do
cliente e partilhar o poder na relao. Em terceiro lugar, modificar a ideia de que
o mdico deve manter um distanciamento objectivo em relao ao cliente
reconhecendo que este comportamento gera inadequada insensibilidade ao
sofrimento. O Mtodo exige um equilbrio entre o objectivo e o subjectivo, a
explorao das pontes entre o fsico e psquico, devendo interpret-los como um
todo.
Irvin Yalom no seu romance Quando Nietzsche Chorou, coloca Josef Breuer a
explicar a Sigmund Freud, a sua forma de avaliar o risco de suicdio num doente,
que exemplificativa da abordagem centrada no doente:
Quando preparo uma histria clnica, encontro sempre uma oportunidade
para me esgueirar para o domnio psicolgico. Ao indagar sobre a insnia,
por exemplo, muitas vezes pergunto que tipo de pensamentos mantm o
paciente. Desperto. Ou, aps o paciente recitar a ladainha dos seus
sintomas, costumo mostrar-me solidrio e pergunto, como que por acaso,
68
se sente encorajado pela doena, se sente vontade de desistir ou se no
quer viver mais. Com isso, raramente deixo de persuadir o paciente a
contar tudo
37
.
Fig. 10. MCCP equilbrio entre objectivo e subjectivo
Na operacionalizao do mtodo consideram-se 6 componentes na vertente de
investigao diagnstica da agenda do doente (Quadro II).
Quadro II. Componentes do Mtodo Clnico Centrado no Paciente.
Componentes Contedos
1. Explorao da
doena e da
dolncia.
Tempo de avaliao dos conceitos de sade, doena e dolncia do
doente. Para alm de avaliar o processo da doena atravs da
histria clnica e exame objectivo, o clnico tenta compreender a
viso que o doente tem do seu mundo, procurando conhecer os
seus sentimentos, as suas ideias, o impacto na sua vida e as
expectativas.
2. Compreenso
da pessoa no
todo e no seu
contexto.
Integrao dos conceitos de doena e dolncia na compreenso
global da pessoa, i.e., na sua personalidade, histria de vida, grau
de formao, nos seus contextos prximo (famlia, profisso, etc.) e
distal (econmico, mass media, poltico, etc.)
3. Estabelecer
terreno comum
ou grounding.
Inclui a mtua deciso quanto definio dos problemas, aos
objectivos do tratamento ou interveno, e clarificao dos papis a
assumir por cada um dos intervenientes.
4. Incorporar a
promoo da
sade e
preveno da
doena.
Avaliao do potencial do cliente para a sade. Identificao dos
comportamentos de risco para sade, dos obstculos sade.
Avaliao da importncia atribuda aos problemas de sade.
Avaliao do grau de confiana percepcionada para a mudana de
comportamentos ou para a implementao de planos teraputicos.
Avaliao do grau de preparao para a mudana.
5. Construir a
relao
mdico-doente.
Cada contacto deve ser usado para construir a relao mdico-
doente incluindo a compaixo, confiana, cuidar e partilha de poder.
Este objectivo exige auto-conhecimento e auto-conscincia estando
atento aos fenmenos de transferncia e contra-transferncia.
Pressupe continuidade de cuidados e constncia (manter a
beginners mind).
6. Ser realista.
Manter o senso da realidade ao longo de todo o processo
nomeadamente quanto gesto do tempo, interveno atempada,
Mtodo centrado na doena
valoriza
Objectivo,
Exames complementares,
Nmeros,
Tecnologia
+
Subjectivo,
As pessoas,
As palavras,
A relao,
Mtodo centrado no paciente, valoriza
69
delegao de tarefas, comunicao com outros profissionais e
trabalho em equipa.
Esta diviso em componentes uma forma descritiva do processo de consulta,
segundo o MCCP, no pode ser interpretada como um guio rgido a aplicar de
modo sequencial. O Mtodo fundamenta-se nos princpios da abordagem
holstica e, como tal, a interaco deve ser analisada e interpretada como um
todo integrado que s por razes de ordem esquemtica se apresentam de
forma to analtica e simplificada.
70
Componente 1: explorar a doena e a dolncia
Aborda as vivncias da doena e da dolncia, pressupondo a aceitao pelo
clnico da diferena entre estes dois conceitos, assumindo que cuidar da pessoa
na sua globalidade implica tomar em considerao as duas dimenses: a
experincia pessoal do sofrimento e a doena.
O diagnstico da doena feito pelo mtodo clssico da observao objectiva
dentro de um raciocnio categorial, na procura da pea avariada no corpo como
mquina ou na mente como computador. A doena uma abstraco, um
constructo terico a que o mdico recorre para explicar os problemas do doente
em termos de alteraes estruturais ou de funo de rgo ou sistema. A
doena , em certa medida, um esteretipo, uma metonmia, a construo do
todo a partir de uma parte.
Em termos metafricos imaginemos, por exemplo, uma pessoa que se veste de
azul e que possui determinadas caractersticas de personalidade, partindo da
sua vivncia vai considerar todas as pessoas que se vistam de azul como tendo
os mesmos traos de personalidade.
O conhecimento do sofrimento do doente, em todas a suas dimenses, exige
conhecer as suas experincias individuais e subjectivas: sentimentos,
pensamentos, emoes, receios e impacto na sua vida micro e macrossocial. A
atitude centrada no doente exige o equilbrio entre o objectivo e subjectivo, a
ligao entre mente e corpo, considerar as emoes e o seu reflexo na biologia
e, vice-versa, a biologia provocando emoes.
A doena e a dolncia no coexistem obrigatoriamente: pode haver doena sem
dolncia e dolncia sem doena. Algum a quem detectado um carcinoma in
situ estar doente mas no referir dolncia, j outro pode estar em sofrimento
por perder algum ente querido mas no tm necessariamente uma doena. Por
outro lado, um sujeito pode estar doente e experimentar um sofrimento que no
explicvel luz da patofisiologia porque esse sofrimento o somatrio do
determinado pela leso anatmica ou funcional, em si mesma, e pelo peso das
representaes que o doente tem dos seus problemas.
A propsito de doena e dolncia permitam que faa uma auto-revelao.
Entre os meus 4 e 7anos, vivi com a minha av materna, numa aldeia
interior do Concelho da Sert. A minha av, nascida em 1900,
matematicamente o primeiro ano do sculo XX, historicamente o ltimo do
sculo XIX, era analfabeta, trabalhadora rural, viva h muitos anos e
muito raramente tinha sado da sua aldeia.
Dessa altura lembro-me de ela ter uma expresso para quando lhe
perguntavam se estava doente:
- No, doente no estou, sinto-me dolente!
Esta maneira de dizer o que sentia sempre me intrigou sem entender o
seu significado at o perceber durante a minha formao. Nos anos da
Faculdade e seguintes o que me intrigava era a dificuldade em traduzir o
illness do ingls quando a minha av j o fazia com grande rigor e
propriedade.
71
No MCCP, o mdico d prioridade ao Mundo do doente no qual se encontram os
esquemas explicativos, capazes de fornecer lgica peculiaridade da
compreenso do significado, diagnstico e tratamento dos seus problemas. O
mdico pode desconfirmar o mundo do doente se ignorar as suas tentativas para
o expressar ou se as inibir atravs da utilizao da voz da medicina. Numa
perspectiva biomdica, diremos que o doente procura os servios de sade pelo
sintoma. Num quadro de referncia que reconhece a individualidade do sujeito
com doena, consideramos que o determinante para procurar os servios de
sade, no o sintoma, mas aquilo que o doente pensa sobre o sintoma.
Nestas condies, se desejamos ajudar o doente naquilo que realmente o
preocupa, ento, toda a abordagem clnica passa por conhecer quais so as
suas reais preocupaes.
A histria da dolncia tem dois protagonistas: o corpo e a pessoa. S a
abordagem centrada no doente permite identificar os factos relacionados com a
disfuno orgnica e os significados que o doente lhes associa.
O modelo explicativo do doente ou o quadro de representaes o modo como
ele conceptualiza a origem, a forma e as consequncias do seu problema. Este
modelo s pode ser conhecido atravs do questionamento cultural de Kleinman,
colocando questes do tipo das que se encontram no Quadro III.
Quadro III. Questes para avaliar a cultura do doente.
A investigao tem demonstrado que uma boa parte das pessoas com alguma
perturbao de sade no procuram os cuidados de sade e, quando procuram,
mais de metade no tem uma causa ou diagnstico definido ao fim de seis
meses. Se o mdico assume que o seu nico objectivo a doena ento, pelo
menos 1 em cada 2 clientes que o procuram, no satisfaz as suas necessidades
e, ao outro, responde de modo insuficiente.
Como descreve o seu problema?
Conhece algum que tenha tido o mesmo problema?
O que pensa que poder ter provocado este problema?
No seu entender, porque acha que isto lhe aconteceu a si e neste
momento?
O que acha que poderia ser feito para resolver este problema?
Tem ideia de algum, para alm de mim, que possa ajudar a
ultrapassar este problema?
72
Caso 2. Dirio de uma doente.
O Grupo de Investigao MaGPle
*
da Nova Zelndia
38
, num estudo longitudinal
em que foram entrevistados 775 doentes e 70 mdicos, encontrou 37% dos
doentes com sintomas correntes que no revelaram ao mdico problemas
psicolgicos por si identificados. Destes, cerca de 34% justificaram este
comportamento com o facto de entenderem que o seu clnico geral no era a
pessoa indicada para falar do assunto, enquanto que outros 27% entendiam que
os problemas mentais no deviam ser discutidos com ningum. Um nmero
significativo de doentes no revelou os seus problemas psicolgicos pelo receio
de o mdico lhes prescrever psicofrmacos.
De acordo com Reiser e Schroder, na anlise da experincia da dolncia
podemos considerar trs estdios:
1. Consciencializao, caracterizada pela ambivalncia, o desejo de saber a
verdade do que lhe est a acontecer e a recusa de aceitar de que alguma
coisa est mal; luta ainda com o conflito entre querer a todo o custo
preservar a sua independncia e desejar que algum cuide dele.
2. Desorganizao, em que se instala a angstia e ou a depresso
consequncia da tomada de conscincia da vulnerabilidade, fragilidade e
sensao de perda de controlo sobre a sua vida. O indivduo fica emotivo,
facilmente reactivo e agressivo para com os seus cuidadores podendo
assumir atitudes de egocentrismo. Tende ao isolamento social e dedica
uma ateno desmesurada s transformaes no seu corpo.
3. Reorganizao, estdio em que o doente rene as suas foras interiores
no sentido de encontrar novo sentido face sua dolncia e transcender-
se. A capacidade de passar a esta fase depende da gravidade da doena
e da qualidade das estruturas de suporte social, sobretudo das relaes
mais prximas, e do tipo de suporte prestado pelo seu mdico.
Para a identificao do quadro de representaes do doente fundamental o
clnico manter uma escuta activa, estando atento e descodificando as deixas
ou ndices
N
C
I
A
Perguntas
abertas
Escuta
activa
Resumo
139
i.e., alta reactividade. Para alm destes comportamentos existem outros dois
que de subtis passam despercebidos: o antagonismo e a segurana prematura.
O antagonismo a conduta verbal ou no verbal que ope, critica ou
culpabiliza o comportamento do doente. Quando a crtica se impe,
particularmente perante comportamentos potencialmente perigosos, ela deve ser
frontal e aberta, respeitando a sensibilidade do doente. Uma crtica deste tipo
deve obedecer a algumas regras:
Crtica em clima adequado sem dar a entender que menosprezamos ou
castigamos o doente;
Crtica puramente operativa;
Tom de voz e vocabulrio devem ser os mesmos que so utilizados em
qualquer outro momento da consulta;
Se nos sentirmos irritados devemos express-lo ao doente (tcnica de
auto-revelao);
Deixar sempre uma porta aberta que permita uma sada airosa e positiva
para o doente.
Entende-se por segurana prematura, respostas supostamente
tranquilizadoras, dadas no momento em que o doente nos informa sobre a sua
inquietao ou preocupao e com a qual evitamos que o doente aprofunde a
anlise do problema.
Segundo Pacheco
134
, toda a tranquilizao precoce experimentada pelo
doente como um sintoma de pouco interesse no seu caso ou at como um ponto
final na conversa e tranquilizao dada precocemente impede a continuao
da relao.
Geralmente estas respostas prematuras traduzem uma recusa educada que s
tranquilizam quem as emite. A tranquilizao dada precocemente impede a
continuao da relao porque traduz um salto de fases no processo
comunicacional mdico-doente.
So regras para evitar segurana prematura:
Averiguar as caractersticas do problema;
No aceitar sem critica as ideias pessimistas;
Dar mais empatia que seguranas;
Procurar usar assinalamentos ou informao rigorosa.
Balint
135
aponta como primeiro princpio para o mdico nunca dar conselho ou
tranquilizao ao doente antes de encontrar o que o problema real
Avaliao em extenso
Os mdicos tm uma tendncia focalizadora, isto , tendem a focalizar o
interrogatrio num aspecto apresentado pelo doente. Por outras palavras, uma
medicina orgnica em que o mdico examina o doente, coloca o diagnstico e
prescreve o tratamento. A sua principal preocupao compreender
intelectualmente os sinais fsicos. A colheita da histria clnica tem como nico
objectivo o diagnstico. Nesta forma de abordagem, a principal tarefa do mdico
intelectual e no sente a necessidade de controlar o seu prprio envolvimento
emocional. Este tipo de abordagem o indicado em muitas situaes mdico-
140
cirrgicas em que o doente est anestesiado. Nestas circunstncias basta o
tratamento fazer sentido para o mdico.
Ora uma das caractersticas da Clnica Geral precisamente a globalidade ou
seja o conhecimento dos problemas mais em extenso que em profundidade.
Quando se fala em avaliar em extenso pretende-se dizer avaliar nas dimenses
fsica, psquica e scio-familiar de um problema, ou seja, abordagem orgnica
associa-se a abordagem psicolgica. Em medicina psicolgica, j no basta o
tratamento fazer sentido para o mdico, tambm essencial que o faa para o
doente.
Geralmente entende-se que o principal obstculo explorao de um problema
em extenso a falta de tempo. Mas, na realidade, o principal motivo a
dificuldade em saltar do biolgico para o psicossocial e vice-versa. A
abordagem psicossocial consiste precisamente em saltar de uma rea para a
outra integrando a informao. Tal como na medicina orgnica, na medicina
psicolgica todo o sintoma deve ser levado a srio. Na medicina psicolgica, tal
como na orgnica, o mdico examina o sintoma mas conduz o exame de acordo
com o doente e, sempre que possvel, ele deve tender a fazer o exame dos
sintomas com o doente e pelo doente. Neste sentido, a colheita da histria
psicolgica no s de diagnstico mas tambm teraputica.
Segundo Balint, a medicina v a doena como um acidente. No entanto, a
doena pode ser vista como a consequncia da dificuldade de integrao
provocada por uma alterao da relao entre o indivduo e o seu meio
ambiente. Neste contexto, a abordagem racional consiste em ajudar o doente a
realizar esta integrao que ele no capaz de fazer a solo. Quanto mais a
doena se assemelha a um acidente, melhores so os resultados da medicina
hospitalar e aqui que se encontra um campo ideal para a aplicao do ensaio
com dupla ocultao. Por outro lado, quanto mais a origem do problema se
encontra na dificuldade de integrao, menos os tratamentos, ditos cientficos,
sero eficazes e menos os ensaios de dupla ocultao tero utilidade.
Ao considerar a pessoa mais que a doena, as tcnicas a que deve recorrer so
em grande parte psicoteraputicas e, estas, no se prestam validao
segundo o modelo de dupla ocultao. O principal critrio desta medicina
considerar a pessoa no seu todo e o objectivo teraputico ser o de ajudar o
doente a compreender-se a si prprio
136
.
Um outro erro frequente e que tambm resulta desta dificuldade em abordar o
problema em extenso o recurso a pseudo-diagnsticos. A utilizao de
pseudo-diagnsticos visa contentar o doente e esconder a nossa ignorncia. No
entanto, eles criam iatrogenia, com a consequente patogenizao e
medicalizao de quadros fisiolgicos que, se no momento fossem abordados
correctamente, poderiam ser resolvidos.
Para avaliar em extenso propem-se as seguintes estratgias:
a) Esvaziar a informao pr-elaborada;
b) Relativizar as primeiras hipteses que nos ocorrem sobre o que
devemos fazer ou sobre o tipo de sofrimento do doente. Por outras
palavras, o mdico deve manter o esprito aberto de modo a poder
dar crdito a novas hipteses;
141
c) Avaliar o doente do ponto de vista social, psicolgico e/ou fsico
aplicando a tcnica do salto.
d) No aspecto psicossocial convm explorar o auto-conhecimento do
problema, o ambiente do doente, os acontecimentos vitais,
afectividade e pensamentos.
Caso 9. Avaliao das ideias e medos.
Para melhor consolidar esta noo de avaliao psicossocial falemos da
mnemnica IPESE:
IDEIAS: que ideias tem o doente acerca dos seus problemas?
PREOCUPAES: que aspectos do problema mais preocupam o doente?
EXPECTATIVAS: como espera o doente que o seu problema seja resolvido?
SENTIMENTOS: quais as reaces emocionais do doente sua situao?
EFEITOS: quais as consequncias do problema que o doente antev e/ou
receia?
Quadro IX. Exemplos de algumas perguntas para abordar a rea psicossocial.
IDEIAS ou auto-
conhecimento
do problema
A que atribui o problema?
Relaciona-o com alguma coisa?
PREOCUPAES O que que mais o preocupa neste momento?
Modificou-se alguma coisa na sua vida profissional?
E familiar?
EXPECTATIVAS J pensou em alguma coisa em concreto do que podia ser feito para
solucionar o seu problema?
SENTIMENTOS Considera-se alegre ou triste?
Neste momento acha que um perodo relativamente difcil para si?
Quer falar-me dessas dificuldades?
Como v o seu marido/mulher o este problema?
EFEITOS Que complicaes futuras acha que o seu problema lhe poder trazer?
H algum tipo de ideia ou pensamento que se repete frequentemente?
Mulher de 73 anos, viva.
Queixa-se de dores do membro inferior direito que melhoram quando
aplica AINE tpico mas depois a dor volta a aparecer.
Mdico Quanto tempo depois?
Doente Para a 15 dias.
M O que pensa que essa dor ?
D- Tenho medo que seja uma tromboflebite que foi assim que o meu
marido esteve, a perna ficou muito inchada e veio a morrer!
observao apenas se encontrou ligeira dor palpao na regio
popliteia. A doente foi tranquilizada e nunca mais referiu estas dores.
142
Actualizao de problemas prvios
A reviso dos problemas prvios uma tarefa que deve fazer parte da fase
exploratria e, idealmente, convm ser feita antes de se proceder explorao
fsica dado que pode haver necessidade de a complementar com dados do
exame clnico. Se no tivermos esta preocupao corre-se o risco de ter que
proceder a nova explorao fsica com a consequente perda de tempo.
Explorao fsica
A observao fsica um procedimento prprio da fase exploratria. Aqui no se
pretende falar sobre a avaliao fsica em si mas apenas sobre os aspectos
comunicacionais a respeitar durante a sua realizao. Durante o exame fsico o
clima deve continuar a ser de empatia e de respeito pela sensibilidade e pudor
do doente.
A atitude deve ser positiva e evitar usar negativos como por exemplo, evitar
dizer no vai doer e substituir por vai ser como uma massagem ou vai-me
dizer o que sente. O crebro no reconhece os negativos e, portanto, ao dizer
que no vai doer o que o doente percepciona o vai doer, dado que o
conceito de no-dor no existe. A atitude de positivar exige treino constante e
persistente porque o hbito j est to automatizado (por isso hbito) que s
pode ser mudado atravs de investimento de esforo de aprendizagem.
Em todos os procedimentos deve ser explicado previamente o que se vai fazer e
o por que se faz a explorao. Finalmente, sempre que possvel, descrever o
que se est a observar para que o doente nunca perca a sensao de controlo
da situao. Este aspecto muito mais importante quando se faz a explorao
ginecolgica ou rectal.
Exemplos:
" A auscultao pulmonar est limpa, no ouo sopros cardacos,...
" Vou palpar o seu tero. O tero est de tamanho normal, tem um
colo bem formado, consistncia normal e tambm no lhe di
palpao. No assim?...
Terminada a explorao fsica impe-se um resumo dos achados significativos
para esclarecimento dos problemas previamente delimitados.
Principais erros da fase exploratria
Um tipo de erro frequente a fixao psicolgica s primeiras hipteses de
diagnstico. Com efeito desde o incio da consulta, s vezes mesmo antes, o
mdico coloca as primeiras hipteses de diagnstico ainda na posse de poucos
e pequenos indcios. Este um procedimento perfeitamente aceitvel, prprio do
mtodo de diagnstico hipottico-dedutivo, o mais adequado aos cuidados
primrios. O problema est na fixao nessas primeiras hipteses de diagnstico
e na implementao de planos de investigao direccionados para confirmar
essa hiptese em vez de ser um plano que vise neg-la. O diagnstico final
deveria ser o que resistiu a todas as tentativas de o negar. Isto quando a
investigao no se fica pelo primeiro sintoma ou sinal que se enquadre dentro
do hipottico quadro clnico o diagnstico segundo a lei do um mais um.
143
Segundo esta, ao mdico basta encontrar um dado que o orienta para um dado
diagnstico para logo o declarar como confirmado. Por exemplo, perante a
hiptese de otite mdia, basta encontrar um sinal de Vachez positivo para o
considerar como certo.
Outros erros, que ocorrem durante esta fase, esto relacionados com a
ansiedade em chegar ao fim da consulta e com vcios comunicacionais do
mdico. At ao final da fase exploratria o mdico acumula muita tenso
psicolgica: quando que chego ao fim da consulta? Quais so os problemas
deste doente? O que que lhe vou dizer? Ser que ele vai aceitar o que lhe
proponho? Estarei altura das suas expectativas? Ser que vai sair tranquilo e
satisfeito com a consulta?
Todas estas questes geram um elevado estado de tenso crtico que pode ser
mais ou menos tolervel, dependendo da experincia, do treino e do grau de
segurana do mdico. Questes colocadas pelo doente, do tipo o que que eu
tenho, Doutor? ou o Doutor no consegue saber o que tenho, pois no?
contribuem fortemente para aumentar a tenso crtica que empurram o mdico
a precipitar-se para dar uma resposta rpida mas pouco consistente e insegura.
Cada mdico tem o seu limiar de tenso crtico, isto , um nvel mximo de
tenso crtica que, uma vez alcanado, o leva a dar uma resposta, ou seja, a
passar fase de resoluo. Este um conceito interessante e til descrito por
Borrell i Carri
137
. Segundo este autor quando o mdico atinge este limiar de
tenso crtica termina a fase exploratria e inicia a fase de resoluo e quanto
mais preparado est o mdico mais capaz de tolerar a tenso psicolgica,
maior o seu limiar de tenso crtica e mais dificilmente entrar em atalhos
(tambm designao de Borrell i Carri) que o podem fazer passar
precipitadamente fase seguinte da consulta e, mais tarde ou mais cedo, ver-
se- obrigado a regressar fase anterior, s vezes com novas consultas. A
Figura 17 (adaptada de Borrelli i Carri) tenta representar este fenmeno de
modo esquemtico.
Fig. 17. Limiares de tenso crtica e pontos crticos (PC).
Fase exploratria Fase resolutiva
T
e
n
s
o
p
s
i
c
o
l
g
i
c
a
Limiar de tenso 1
Limiar de tenso 2
PC
PC
Tempo
144
Nesta figura, a linha descontnua representa o retornar fase anterior numa
situao em que o limiar de tenso crtica, por ser baixo, leva o mdico a dar
precocemente respostas ao doente, isto , dar aconselhamento e ou planos de
abordagem antes dos problemas estarem totalmente caracterizadas e do doente
sentir que o clnico est na plena posse de informao suficiente e seguro do
que prope.
Assim, podemos antecipar vrios erros que frequentemente se cometem nesta
fase:
Fixao prematura a hipteses de diagnstico;
Tranquilizaes ou aconselhamentos precoces;
Incapacidade de manter o foco da entrevista nos temas
pertinentes para a resoluo dos problemas em agenda, seja
porque provoca ou permite mudanas abruptas dos tpicos em
discusso, seja por incapacidade de incentivar o doente para
continuar o aprofundamento da sua histria;
O mdico responde de modo igual e automtico a todos os
doentes sem adaptar as suas respostas personalidade e
necessidades destes.
Resumo da fase exploratria
Durante a fase exploratria ou de deteco tenta-se essencialmente detectar
qual ou quais so os problemas do doente, nas suas vertentes fsicas,
psicolgicas, sociais e espirituais.
Entende-se por problema tudo o que requeira ou possa requerer uma actuao
por parte do agente de sade (Juan Jervas, 1986).
Nesta fase definem-se e consensualizam-se os problemas a abordar na
consulta, negoceia-se com o cliente uma ordem de prioridades de abordagem
dos problemas (quando so mais do que um). Avaliaram-se os recursos do
doente e desenvolveram-se tcnicas de coping. Os problemas em seguimento,
vindos de consultas anteriores, foram actualizados e a explorao fsica foi
realizada. Deu-se oportunidade ao doente para expressar emoes e
sentimentos, expectativas, ideias e medos.
No final desta fase, o mdico considera que j conhece o mundo do doente ou
decidiu continuar esta tarefa em consulta posterior. A fase termina com um
resumo da situao que inclui uma lista dos problemas, agora mais precisos em
todas as dimenses, e para os quais o mdico j tem planos de abordagem para
propr e negociar com o doente.
A fase seguinte, resolutiva ou de manejo, visa precisamente apresentar os
planos teraputicos possveis e negoci-los com o doente.
Contudo, relembra-se que as fronteiras entre as fases so constructos tericos
para analisar a consulta e para utilizar como modelo operativo capaz de
aumentar a sua eficincia mas, na prtica, a sua delimitao difcil e quase
sempre a consulta caracteriza-se por avanos e retornos repetidos que so tanto
145
mais frequentes quanto menor for cuidado e o treino nas tcnicas de entrevista
clnica. Nas consultas de maior pendor psicoteraputico, a fase exploratria
predominante, enquanto que nas motivacionais (com forte componente
informativo e educacional) predomina a fase resolutiva.
Finalmente, os erros mais frequentes da fase exploratria so:
Fixao prematura a hipteses de diagnstico;
Tranquilizao ou aconselhamento precoces;
Dificuldade em manter a consulta centrada nos seus objectivos;
Aplicao de comportamentos automatizados;
Uso insuficiente de perguntas abertas evoluindo muito rapidamente para
perguntas fechadas ou ausncia de uma proporo equilibrada entre
perguntas abertas e fechadas;
Colheita inadequada de histria clnica;
Desconhecimento das perspectivas do doente.
7.4. FASE RESOLUTIVA OU DE MANEJO
A entrevista clnica chegou a um ponto em que temos uma ideia clara dos
sintomas e preocupaes que o doente traz para a consulta. No incio desta fase
devemos estar em condies de definir:
" O(s) problema(s) nas suas dimenses biolgica, psicolgica e social
(o macrodiagnstico de Borrell i Carri);
" Lista de problemas;
" Os recursos com que o cliente conta para ultrapassar o(s) seu(s)
problema(s) e que podem condicionar a elaborao de um plano.
Note-se que entendemos por recursos motivaes, apoios,
possibilidades, etc. no s o conhecimento da histria do doente
mas tambm da forma como este pode modificar (reconstruir) a sua
prpria histria.
Em cuidados primrios, com frequncia, o mdico tem que tomar decises sem
ter um diagnstico preciso, no entanto, este s til desde que a ele esteja
associado um tratamento especfico (plano de manejo ou de tratamento). O
plano deve ser concreto e especfico. De qualquer modo, ainda que no
tenhamos um diagnstico temos que elaborar um plano e a passagem fase
resolutiva marcada pela existncia desse plano pronto para ser apresentado e
negociado com o cliente.
No entanto, por mais brilhante, completo e eficaz que seja o nosso plano ele no
serve para nada se o doente o no aplicar. Para que o doente implemente um
plano imprescindvel que o compreenda, participe na sua elaborao e o aceite
e, para isso, fundamental que o mdico saiba e se proponha vender o plano
que tem em mente. A este propsito parece conveniente falar sobre
intervenes motivacionais.
146
Intervenes motivacionais
Entendemos por intervenes motivacionais a utilizao de tcnicas e princpios
da entrevista motivacional descritas por Rollnick
138
.
Os princpios da entrevista motivacional baseiam-se na abordagem centrada no
cliente, e aplicam-se a todo o processo em que seja imprescindvel a motivao
do cliente para aderir quer a uma mudana de comportamento quer a um plano
teraputico. Relembra-se que, de acordo com o Mtodo Clnico Centrado no
Paciente, toda a abordagem motivacional tem como primeira condio, logo
como primeira tarefa do clnico, estabelecer uma relao que deve ser mantida e
fortalecida ao longo de toda a consulta
139
. No pretendemos aqui descrever
exaustivamente o mtodo mas apenas chamar a ateno para alguns aspectos
que devemos ter em ateno quando pretendemos aumentar a aderncia seja
teraputica seja mudana de comportamentos.
Em primeiro lugar, para que o cliente adira a um plano teraputico para um dado
problema de sade, por exemplo a hipertenso arterial, imprescindvel que ele
reconhea a importncia deste problema, isto , que ele sinta que os valores
elevados de tenso arterial so um problema com importncia para o prprio. O
clnico pode quantificar este grau de importncia atribudo ao problema,
questionando o doente:
- De 0 a 10 qual a importncia que atribui em ter a sua tenso arterial
controlada, sendo 0 nada importante e 10 muito importante?
Esta questo quantifica a importncia e uma abertura para levar o doente a
mencionar razes para a controlar. Por exemplo, resposta:
- Talvez 5!
Podemos colocar a pergunta evocadora:
- Tanto! Ento porque no d 2 ou 3?
A que o doente se v forado e justificar o seu 5 avocando argumentos a favor
da importncia do problema. Ou seja, uma forma de colocar o doente a falar
sobre a importncia de controlar a tenso em vez de ser o mdico a faz-lo,
obedecendo ao princpio de que aquilo que for o prprio a descobrir tem muito
mais valor do que aquilo que dito por outrem.
Por outro lado, ainda importante que se sinta com confiana de que capaz de
normalizar esses valores, isto , que acredita em si, nas suas capacidades, nos
seus recursos, para alcanar os objectivos. Por outras palavras, tem que ter
sentido de auto-eficcia. Para avaliar o grau de auto-eficcia pode-se recorrer
mesma tcnica utilizada para avaliar a importncia:
- De 0 a 10, diga-me qual confiana que sente de que capaz de fazer o que
acabei de lhe propor (pode-se mesmo fazer um resumo do plano proposto).
O doente pode atribuir, por exemplo, o valor de 6, e, semelhana do que se fez
para a importncia pode-se ento colocar a questo:
- Por que diz 6 e no 3?
Agora o doente enunciar as foras que possui e os factores que favorecem a
implementao do plano. Depois de fazer uma lista dos factores que lhe do
confiana na implementao do tratamento, podemos colocar outra questo do
tipo:
147
- Atribui 6 sua capacidade para levar a cabo o tratamento, ento o que ser
necessrio acontecer para dizer 8 ou 9?
Esta questo tem por objectivo levar o doente a pensar sobre os obstculos que
antecipa na implementao do plano, e abre um tempo para discutir as
dificuldades e as estratgias de coping para ultrapassar os obstculos
identificados.
O grau de preparao para cumprir o plano ou mudar de comportamento a
resultante entre estas duas foras (importncia e auto-eficcia). Pode-se dizer
que para aderir a um plano o doente tem que QUERER e PODER.
Nestas condies, de pouco serve elaborar um plano teraputico excepcional do
ponto de vista tcnico se o doente no se sentir capaz de o aplicar e, muito
menos, se no sentir como importante a razo para o implementar.
Fig. 18. Dimenses para avaliar nas intervenes motivacionais.
Perante um determinado problema para o qual esteja estabelecido um dado
plano de tratamento, podem ser vrios os pontos de vista do doente. No sente
que a resoluo do problema seja para si importante e, entre o nada importante
e o muito importante, ainda existe um vasto campo de variabilidade.
Independentemente da importncia, est a auto-percepo do grau de confiana
em que capaz de implementar o plano teraputico (seja a tomada de
medicao, seja a mudana de comportamento) e, tambm aqui, a variabilidade
grande entre o totalmente incapaz e o nada capaz. Por vezes, o doente pode
negar a importncia do seu problema, porque se sente totalmente incapaz para
o resolver o que relativamente frequente, por exemplo no alcoolismo. O
exemplo metafrico desta situao o da fbula da raposa e das uvas em que a
raposa desvaloriza a importncia das uvas porque reconhece a sua
incapacidade de lhes chegar.
Outras vezes, o doente sente-se capaz para a mudana mas no sente a
importncia do problema, logo no est pronto para a mudana. Esta situao
frequente com os fumadores que negam e utilizam todos os argumentos para
148
demonstrarem em como o problema no existe (exemplo: o meu av tem 80
anos, est de boa sade e sempre fumou) para alm de afirmarem que se
quisessem facilmente deixariam de fumar.
Sem aprofundar as teorias da mudana de comportamentos ou as intervenes
motivacionais, importante reter os seguintes princpios na abordagem dos
problemas crnicos:
No prescrever planos teraputicos sem avaliar o grau de importncia
que o doente atribui ao seu problema;
Avaliar o grau de confiana do doente na aplicao do plano;
Adaptar a informao ao grau de conhecimento do doente;
Perante doentes que no reconhecem a importncia do problema, o
mais indicado fornecer informao, explicitando que a deciso de
tratar ou de mudar de comportamento ser sempre uma prerrogativa do
doente;
Perante doentes que reconhecem a importncia do problema mas se
sentem incapazes de aplicar o plano, a estratgia de abordagem visa
trabalhar as dificuldades do plano, adapt-lo aos condicionalismos do
doente e desenvolver no doente as habilidades de coping.
Chegou ento, o momento de abordarmos um conjunto de tcnicas que
primeira vista podem parecer manipuladoras ou, mesmo, subtilmente coercivas.
No entanto, partimos do princpio que elas so usadas no genuno interesse do
doente, o nosso plano adaptado s preferncias do doente e -lhe dada a
oportunidade de ser o ltimo a tomar a deciso.
As tarefas a cumprir nesta fase da consulta so informar o doente sobre a
natureza do problema, apresentar o plano de aco, ou os planos quando
houver mais do que um possvel, comprovar que o doente os compreendeu, dar
oportunidade a que o doente participe na escolha e verificar que aceitou o plano
eleito.
Por razes didcticas podemos classificar as tcnicas a usar em trs grupos de
acordo com a sua funo:
1) De informao, conjunto de tcnicas que ajudam o mdico a
apresentar o plano de forma atractiva para que doente o entenda e o
julgue de til execuo.
2) De influncia, conjunto de tcnicas que visam melhorar a
receptividade do cliente para o plano de tratamento.
3) De negociao, conjunto de tcnicas que visam a escolha
apropriada, alcanar um entendimento partilhado e envolver o doente
no plano.
Tcnicas de informao
As tcnicas de informao ou de transferncia de informao visam dar ao
doente um plano inteligvel, aceitvel, personalizado, desejado, apresentado
com sensibilidade e compreenso.
149
a) Transparncia
Evitar pontos escuros e ocultos. No caso de se ter que ocultar informao
devem existir razes fundamentadas. embrulhar a nossa informao em
papel de celofane.
b) Colocao em cena (embalar a informao)
Os factos no devem ser ditos sem mais nem menos. H que prepar-los de
modo a que tenham o mximo de impacto e efeito na audincia. Para isso,
aconselha-se um conjunto de condies que tm a mesma funo que os
bonitos embrulhos que no s valorizam o produto mas tambm quem o
vende (Fig. 19). Para uma eficaz transferncia de informao devem estar
asseguradas as seguintes condies:
Oportunidade: a informao deve ser dada no momento oportuno.
Quando o doente est preparado para a receber e no quando o
mdico se lembra. O 6 componente do Mtodo Clnico Centrado no
Paciente fala do aspecto da temporizao (timing): no basta saber o
que fazer ou dizer mas tambm imprescindvel saber quando
adequado faz-lo ou diz-lo. Pode-se criar a oportunidade propondo
ao doente:
- Podemos agora falar do seu tratamento?
Fig. 19. Colocar em cena ou embalar a informao.
Dosear a informao: dar a informao em doses assimilveis pelo
doente. O tamanho da dose de informao depende da familiaridade
que o doente tem com o tema em questo.
Pausas: todos precisamos de tempo para processar nova informao,
assegurarmo-nos de que entendemos e pensarmos em algumas das
suas implicaes.
Ritmo e dico clara: importante a velocidade com que se dizem as
coisas. fundamental adequar a velocidade com que damos
informao velocidade com que o doente fala.
150
Contacto visual: quando se inicia o processo de transmisso de
informao importante o contacto visual de modo a que ambos
percebam que os canais de comunicao esto abertos. Por outro
lado, manter o contacto visual ajuda a manter a ateno embora,
evidentemente, no se deva exagerar.
Ateno linguagem no verbal: sempre que o doente no concorda,
i.e., no mostra o quadro de aceitao interna porque tem
resistncias ou dvidas. , ento, importante tentar anul-las.
Apresentao da informao
Sob este ttulo descreve-se um conjunto de tcnicas destinadas a apresentar o
contedo da informao.
a) Regra de 3
Consiste em dizer o que vai ser exposto, de seguida faz-se a descrio e,
finalmente, a sntese do que foi dito.
a actualizao da tcnica j defendida nos clssicos gregos para
argumentar. Com efeito, no sculo IV, A.C., em Siracusa, na Siclia, Corax (e
depois o seu discpulo Tsias), inventou a ordem ou as fases do discurso
retrico com o objectivo de controlar a situao oratria. Segundo ele o
discurso argumentativo compunha-se de 4 fases:
- O exrdio, fase em que o orador tenta captar a ateno do auditrio;
- A apresentao dos factos ou narrao, onde se expe a tese;
- A discusso, onde se fornecem os argumentos a favor da tese e
- A perorao, perodo final que, com uma frmula sinttica, resume a ideia
exposta.
Esta tcnica usada nos telejornais em que o locutor comea por apresentar
as notcias de que vai falar, transmite a notcia e no final resume o que foi
dito.
Exemplo:
- Agora vamos falar do tratamento... (exrdio)
- O tratamento consiste em... (narrao)
- Ento vai tomar estes comprimidos e repousar. (perorao)
b) Enunciar
Apresentar o guio da conversa que se vai seguir um factor determinante
para captar a ateno do interlocutor. Quando estamos numa reunio em que
no sabemos a ordem de trabalhos, para alm da dificuldade de gerir tudo o
que possa ser apresentado existem duas dificuldades acrescentadas: por um
lado, a incerteza do que est para acontecer e a frustrao de no ter a
possibilidade de escolher se quer ouvir ou no; por outro, difcil saber onde
intervir quando temos alguma coisa para dizer dado que no sabemos se o
tempo presente o mais adequado ou se previsvel vir a acontecer outro
momento em que a interveno parecer ser mais pertinente. Enunciar o que
151
se vai falar permite reduzir muita desta ansiedade e, assim, ficar mais
disponvel para receber a informao.
Exemplo da enunciao:
- Agora vou-lhe falar do que sinto ser o seu problema, depois falaremos do
tratamento e, finalmente, farei o relatrio para a ambulncia.
Ou
- O senhor Manuel tem dois problemas: hipertenso arterial e artrose dos
joelhos. Vou-lhe falar sobre as suas artroses e depois sobre a hipertenso.
O impacto das enunciaes pode ser ampliado se as associarmos a resumos.
Assim cada assunto a abordar apresentado por enunciao a que se segue
a exposio dos factos, recorrendo s diversas tcnicas mencionadas e, no
final, os factos so reagrupados num resumo que finaliza o assunto a que se
sucede uma nova enunciao que apresenta o assunto seguinte.
O resumo funciona como um ramo de flores colhidas num campo, com muita
outra vegetao entre a qual escolhemos algumas flores que achamos mais
representativas e adequadas ao arranjo que no final apresentamos ao doente,
verificando se interpretmos, medida desejada, o sentir do doente.
c) Frases curtas
A utilizao de frases curtas (menos de 20 palavras) muito mais eficaz na
transmisso de informao que as frases longas. Perodos longos, em que o
orador parece abrir parntesis e mais parntesis, fazem o receptor perder a
noo do que realmente interessa e muitas vezes at qual o tema que est
em questo.
d) Evitar tecnicismos
O mdico deve tentar usar um vocabulrio to prximo quanto possvel do
meio cultural do doente. difcil alterar-lhe o hbito de falar em medicals
que lhe foi incutido durante anos de Universidade. Por mais atento que esteja,
natural e compreensvel que, pelo menos de vez em quando, lhe saia no
seu discurso tecnicismos que devem ser explicados ou traduzidos para a
linguagem verncula.
e) Concatenao de ideias
Segundo esta tcnica a ltima frase ou ideia do raciocnio anterior o incio
da seguinte.
Exemplo:
Os seus joelhos tm um problema.
O problema que no ouve o que eles lhe dizem.
Esto tentando dizer-lhe que lhes est a pedir demasiado.
Demasiado porque tm que suportar mais peso do que aquele para que
foram programados.
A nica forma de lhes reduzir esta sobrecarga reduzindo o peso.
Para isto temos que cumprir a dieta adequada.
Sabemos que isto difcil, mas as dificuldades esto a precisamente para
serem superadas....
152
f) Ordenar
Numa lista de instrues, a que mais facilmente se recorda a primeira e a
ltima. Sendo assim, importante que as informaes mais importantes
sejam ditas em primeiro ou ltimo lugar.
g) Escrever
Escrever o mais importante da informao, de modo resumido, e entregar ao
doente. Com este procedimento aumentamos as probabilidades de aumentar
a reteno da informao por parte do cliente, tanto mais, que ele esquece
mais de 60% do que dito na consulta.
h) Ser concreto e preciso
As instrues muito vagas so difceis de cumprir e susceptveis de gerar
confuso pelo que toda e qualquer informao deve ser to clara e precisa
quanto possvel.
Exemplo:
- Se no se sentir melhor, volte consulta.
muito menos eficaz e preciso que:
- Se dentro de uma semana no se sentir melhor volte consulta.
i) Ilustrar ou exemplificar
Reforar a informao com esquemas, analogias ou metforas. A
exemplificao atravs de metforas permite dar existncia real a fenmenos
extremamente abstractos e difceis de entender por quem no est habituado
a conceitos e representaes que esto para alm dos seus horizontes
culturais.
Exemplos:
- A tenso arterial como a presso exercida pela gua no interior
dos canos.
- A sua gordura como a sua conta depsito: se no puser l
dinheiro ela no engorda.
- O acar no sangue de um diabtico como um depsito
pequeno que no pode estar vazio nem cheio a deitar por fora, por
isso deve comer pouco de cada vez e muitas vezes ao longo do
dia.
j) Racionalidade
Explicar o fundamento de uma teraputica ou exame complementar de
diagnstico. Isto d uma maior sensao de controlo da situao e, com ela,
um maior sentido de auto-eficcia e aumenta a convico no tratamento, isto
, refora o efeito placebo da medicao.
Exemplo:
- Estes comprimidos vo desinflamar as suas articulaes.
153
- Este medicamento, ao fazer baixar a tenso arterial, vai permitir ao seu
corao, com menos trabalho, bombear a mesma quantidade de sangue e
assim no se cansar tanto.
- Isto um ansioltico e vai ajud-lo a dormir porque corta a sua ansiedade e,
assim, fica mais disponvel para dormir.
k) Respeitar a auto-estima do doente
Procurar adaptar a explicao auto-imagem, sempre desvalorizada, do
doente porque se v obrigado a pedir ajuda para resolver um problema que o
ultrapassa. quase impossvel, algum aceitar qualquer plano ou mudana
de comportamentos se isso agredir a sua auto-estima. Quase tudo o que
fazemos, fazemo-lo para sermos bem vistos pelos outros porque a
valorizao do outro dos mais potentes determinantes de auto-estima.
Toda a interveno mdica, ou de qualquer profissional de sade, deve
obedecer ao princpio de nunca contribuir para a desvalorizao da auto-
estima do doente, sob pena de ser completamente intil ou mesmo noxiosa,
contribuindo para padres de conflituosidade entre o doente e os servios de
sade que podem induzir comportamentos de negligencia da sua sade.
l) Resumir ou comprovar a assimilao
A melhor forma de sabermos que o doente compreendeu o que lhe dissemos
este fazer um resumo.
m) Como comunicar o risco.
Um problema que est longe de ser resolvido como transmitir o conceito de
risco de modo a que o doente o percepcione na sua verdadeira dimenso, isto
, sem o desvalorizar ou hiper-valorizar. O estudo meta-analtico de Judith
Covey
140
um importante contributo para o conhecimento nesta matria. Este
estudo chama a ateno para o perigo de oferecer como nica informao a
reduo do risco relativo
*
e prope que a apresentao dos benefcios de um
tratamento deve comear, por apresentar o risco partida (sem tratamento) e,
depois, a modificao de risco absoluto atribudo ao tratamento
ou a
informao do nmero necessrio tratar (NNT)
Reduo do risco absoluto. Exemplo, este tratamento reduz, 1,4%, o risco de ter, nos prximos 5 anos,
um enfarto do miocrdio, isto , de 3,9% sem tratamento para 2,5% com tratamento .
Nmero necessrio tratar (NNT). Exemplo, preciso tratar 77 pessoas, durante 5 anos, para evitar um
enfarto.
154
risco relativo de ocorrer o efeito indesejado desfavorece mais o tratamento em
comparao com a apresentao em termos de reduo de risco absoluto ou
de NNT. Conclui-se que, a forma como apresentamos os riscos de sucesso
ou de efeitos adversos de uma interveno manipula a percepo por parte
do doente, pelo que, como princpio tico incontornvel, a informao
relacionada com os riscos e benefcios de qualquer interveno deve incluir: i)
os riscos que corre sem tratamento; ii) o que ganha, expresso em termos de
reduo de risco absoluto, de risco relativo e do nmero doentes necessrio
tratar para que se verifique o efeito num sujeito; iii) verificar se estes conceitos
so claros para o doente.
Tcnicas de influncia
Sob esta designao descrevemos um conjunto de tcnicas que visam aumentar
a receptividade do doente ao plano de tratamento.
a) Aconselhar
Uma boa forma de persuadir os doentes pode ser dizer-lhes directa e
claramente o que pretendemos que faam. Este aconselhar , realmente, no
sentido clssico de dar conselhos.
No podemos esquecer que o mdico investido de uma autoridade, carisma
e respeito que credenciam as suas opinies (funo apostlica de Balint).
Contudo, h que ter ateno receptividade do doente ao conselho a fim de
mudar de estratgia se aparentar ndices de resistncia e no persistir em
fazer mais do mesmo.
b) Falar na positiva
O significado de uma comunicao o efeito que ela produz. O que dizemos
no tem valor s por si. O valor est no entendimento que o outro lhe d, ou
como ele ouve o que lhe dito.
O hemisfrio direito no compreende a negativa. Ele responde s negativas
como se elas no existissem. Por exemplo, quando algum diz a outro que
no vai doer este s ouve vai doer e no consegue tirar do pensamento a
ideia da dor porque no consegue reconhecer o conceito de no-dor. Pedir a
algum para no pensar num acidente de automvel coloc-lo na situao
de incapacidade de pensar noutra coisa que no seja num acidente de
automvel.
Para o hemisfrio direito os negativos so interpretados como positivos:
- No faas significa faz.
- No podes significa podes.
- No deves significa deves.
- No dever significa provavelmente ser.
Por vezes, podem utilizar-se formulaes negativas para levar o doente a
optar por uma sugesto oferecida na negativa:
Mdico Muitas pessoas no percebem porque no receitamos um
antibitico numa gripe
155
Doente Ento explique-me.
Ainda nesta linha de pensamento, ao dar aconselhamento diettico mais
eficaz mencionar o que o doente pode comer que os alimentos que deve
evitar. O mesmo se aplica a muitas outras situaes onde mais eficaz
mencionar o que pode fazer que o que no deve fazer.
c) Perguntas que afirmam
Esta tcnica afirma algo, sem posicionar-se definitivamente, alm de no
determinar a resposta do doente, i.e., permite uma enorme flexibilidade.
Exemplo para o caso de uma senhora que se pretende que abandone os
tranquilizantes:
Afirmao do mdico Deixe de tomar os tranquilizantes.
Resposta (sem sada) No consigo viver sem eles!
Ou, o modo mais correcto:
Mdico J alguma vez pensou deixar de tomar tranquilizantes?
Doente No. (ou Sim)
Outras sadas possveis:
- Muito bem. Terei muito gosto em ajudar
- assim to pessimista?
- Quer colocar uma data para iniciarmos?
d) Reconverso
Muitas vezes podemos ajudar o doente a adoptar um ponto de vista mais
positivo em relao situao que vive.
Exemplo, doente com angina de peito:
- A sua angina um mecanismo de defesa. De defesa porque lhe est a
lembrar que altura de abrandar, relaxar e gozar plenamente os seus
momentos de repouso.
No existem situaes assustadoras, mas sim a opinio que temos delas.
Cada facto no tem um valor intrnseco, s por si, mas tem o valor
determinado pela representao mental que cada individuo lhe atribui. No
mau ou bom, mas o pensamento que o faz (Shakespeare).
e) Convencer
A seguir descreve-se uma srie de tcnicas que visam induzir uma pessoa a
escolher a opo que lhe apresentamos.
1) Controlar os juzos de valor
Os factos e as emoes so intrinsecamente neutros, no entanto, as
palavras com que as exprimimos contm juzos de valor.
Exemplo, doente que deve decidir se toma um medicamento para
gonalgia:
- Creio que um anti-inflamatrio durante uns dias lhe far bem.
Em vez de:
- No querer iniciar um tratamento com anti-inflamatrio?
2) Pressuposies
156
O mdico fala com o doente partindo do pressuposto de que este
concorda com a premissa prvia. O doente ao responder
compartilhar da mesma posio sendo ento mais fcil que aceite a
nossa proposta.
Exemplo, quando se pretende que o doente volte dentro de uma
semana:
- Qual o dia da prxima semana que lhe convm voltar? (parte da
premissa de que o doente quer voltar consulta)
Outro exemplo, quando se pretende que o doente deixe de fumar:
- Como acha que ser mais fcil deixar de fumar, de repente ou pouco
a pouco em 15 dias?
3) O amigo (My friend John) e contra-sugesto
Contando o que se passou com uma terceira pessoa em
circunstncias idnticas, o doente pode imaginar as suas prprias
reaces perante o plano proposto, sem ficar com a ideia de que ser
uma inevitabilidade. Com esta tcnica o terapeuta coloca a
possibilidade de um dado fenmeno acontecer, sem contudo o colocar
como ameaa avassaladora.
Milton Erickson, um brilhante psicoterapeuta norte-americano,
considerado como o pai da hipnoterapia moderna, utilizou e trabalhou
esta tcnica com a designao de my friend John, citada por Roger
Neighbour.
Exemplo:
- A ltima vez que receitei...
Ou
- Ainda h pouco tempo...
uma forma de colocar uma possibilidade na mente do doente. Uma
vez conhecida essa possibilidade no pode voltar a ser inexistente e
pode mesmo concretizar-se. Nos doentes mais sugestionveis poder
ser conveniente associar uma variante desta tcnica, conhecida como
de contra-sugesto. Esta consiste em associar enunciao do efeito
secundrio uma outra ideia que d ao doente uma ideia de remota
possibilidade.
Exemplo:
- Proponho-lhe que v tomar este anti-inflamatrio para ajudar a
desinflamar as suas articulaes. Por vezes, este medicamento
provoca algumas dores de estmago, o que muito raro, contudo, se
isso acontecer, est sempre a tempo de interromper o tratamento.
uma tcnica muito til para levar o doente a pensar noutras
perspectivas de ver o seu problema. Por exemplo:
- curioso o que me conta acerca dos seus sintomas. Ainda h um
ms tive um doente que se estava a separar e surgiram-lhe umas
queixas muito semelhantes s que me acaba de descrever.
157
Caso 10. Exemplo da tcnica do amigo
Esta tcnica tem a sua representao mxima na literatura portuguesa
com o Padre Antnio Vieira no seu sermo aos peixes. Nele atribui
aos peixes os vcios e os comportamentos dos homens. Os receptores
podem entender que a mensagem se lhes dirige ou no, consoante
esto preparados ou no para a receber. Se algum, que se sinta
tocado pela oratria, tentar argumentar porque se sente injustiado o
emissor poder sempre se defender dizendo que estava a falar de
peixes. Em determinados contextos, em que o clnico coloca
determinada hiptese, por exemplo, de relao entre queixas do
doente e determinantes, aquele pode sugerir a causalidade relatando
a situao numa terceira pessoa e o doente pode aceitar a sugesto
ou no consoante est predisposto para a ver ou no.
Mulher, de 41 anos, ex-toxicodependente em tratamento com metadona,
vendedora de imobilirio, a viver com filha de 12 anos, separada h 4
anos. Ex-conjuge toxicodependente.
Vem consulta por edema, dores com o esforo e parestesias do
antep direito, desde h 6 meses. Atribui os sintomas a traumatismo da
tbio-trsica direita ocorrido h 6 meses.
Objectivamente, apresenta alteraes trficas dos ps, mais acentuadas
direita, palpao dolorosa do ante-p direito. Mobilizao das tbio-
trsicas, activa e passiva, mantida e moderadamente dolorosa.
Requisitam-se ecografia e radiografia da tbio-trsica direita e
prescrevem-se AINEs tpicos e orais.
Dois meses depois, volta consulta com a ecografia e a radiografia.
Estas no revelam qualquer alterao mas os sintomas e sinais
persistem inalterados. Faz-se avaliao psicolgica mas a doente no
verbaliza qualquer problema psicossocial, embora revele personalidade
e comportamento ansiosos. Decide-se usar a tcnica do amigo:
- curioso, o segundo caso que vejo assim e no outro estes sintomas
estavam associados a problemas pessoais vividos com muita
ansiedade.
Mantiveram-se os AINEs e foi proposto doente para voltar dentro de 2
semanas para avaliao.
Volta h consulta, 2 anos depois, para fazer uma avaliao global da sua
sade incluindo planeamento familiar, sem quaisquer queixas. A meio
desta avaliao, a doente diz:
- O Doutor lembra-se de eu c vir h uns anos com dores nos ps? E
que eu andava at com os ps inchados e negros que pareciam
pisados? O Doutor disse-me que era o 2 caso que via e que, no
outro, estava muito ligado aos nervos. Pois fui para casa, a pensar
nisso, e a dor foi desaparecendo sem que eu pensasse mais nela.
PS: Na altura tinha registado como hiptese de diagnstico: algoneurodistrofia.
158
4) Pr-esvaziamento
Suponhamos que temos os planos X, Y e Z, dos quais consideramos
que o Z o mais aceitvel. Entretanto, o doente tem tendncia para
preferir o plano X e Y. Nesta situao, conveniente, ao
mencionarmos os mritos do plano Z, que se faam comentrios que
esvaziem previamente os mritos dos planos X e Y.
Exemplo:
- A tomada da plula tem desvantagens importantes como... O Diu tem
a vantagem de...
Tcnicas de negociao
So tcnicas a usar sempre que h diferenas de opinio ou de pontos de vista
entre mdico e doente. Com este conjunto de tcnicas o mdico tenta chegar a
um acordo quanto s cartas que esto na mesa, ou seja, quanto aos
problemas e quanto ao plano a adoptar.
1) Falar primeiro
Agora o mdico que deve tomar a iniciativa, expr as suas concluses e
apresentar o plano de forma clara e concisa.
2) Pensar alto
Expr a lgica dos nossos pensamentos, expondo inclusive as nossas dvidas
se existirem.
3) Posicionar-se
H que ser muito claro. Se existem pontos impossveis de negociao devemos
diz-lo claramente ao doente. O mesmo acontece se existirem mnimos que o
doente deve alcanar para prosseguir o tratamento.
Exemplos destes mnimos podem ser:
- Transcrever receitas de outros;
- No fazer abortos;
- No aos tranquilizantes.
O doente deve saber quais so os aspectos com que no merece a pena perder
tempo por no serem negociveis.
4) Como funciona (como espera que funcione) e implementar mecanismo de
precauo.
Descrever ao doente a racionalidade do tratamento proposto, como funciona e
os problemas que podem apresentar-se:
- Resultados do plano;
- Como actua o plano;
- Antecipar as consequncias negativas.
159
Ao antecipar as eventuais consequncias de uma evoluo diferente da mais
provvel, estamos a estender uma rede de segurana que permite
consciencializar o doente para outras consequncias menos provveis, contudo
possveis. Neste caso no s protegemos o doente como nos protegemos
reduzindo as probabilidades de ser acusados de m prtica.
5) Menu de propostas
Muitos dos problemas tm mais de uma soluo possvel. Se fr este o caso h
que apresent-las ao doente.
6) Dar oportunidade de escolha
Dar ao doente a oportunidade de escolha entre as vrias alternativas, se estas
existirem. Se por acaso o doente escolher a que consideramos pior, resta-nos
aceit-la e esperar ou convenc-lo a escolher outra melhor.
7) Saber a opinio do doente
Dar oportunidade e tempo para o doente dar a sua opinio sobre o plano que lhe
estamos a propor. Deixar que o doente se posicione. S depois de sabermos a
sua posio ou a sua maneira de pensar que podemos aconselhar atravs de
reconverso de ideias.
De acordo com o construtivismo de George Kelly
*
s nos podemos relacionar
com o outro se conhecermos o seu sistema de construtos, isto , a forma como
ele constri a prpria realidade.
Numa outra perspectiva, a da terapia da emotividade racional de Albert Ellis
,
temos que conhecer o seu enquadramento ABC (A, de acontecimento
activador passado que determina as crenas Beliefs que, por sua vez,
determinam as consequncias C de um determinado evento).
A avaliao destas crenas faz-se evitando respostas justificativas e recorrendo
a respostas avaliadoras ou assinalamentos.
*
George Kelly (1905-1967), era uma personalidade brilhante, interessado em tudo: em 1926 formou-se em
fsica e matemtica, a que se seguiu sociologia para, em 1931, completar psicologia. Entretanto, ensinou a
arte de falar em pblico a sindicalistas e banqueiros, cidadania a imigrantes e arte dramtica. Em 1946, um
ano aps a sada de Carl Rogers, ingressa na Universidade do Estado de Ohio, onde desenvolve a
Psicologia dos Constructos Pessoais. Segundo Kelly, todas as pessoas raciocinam como qualquer cientista.
Elas constroem a sua realidade tal como os cientistas elaboram as suas teorias. Tem expectativas e
antecipam resultados como os cientistas colocam hipteses. Envolvem-se em comportamentos para testar
as suas expectativas como os cientistas experimentam as suas hipteses. Melhoram a compreenso dos
fenmenos com as suas experincias, como os cientistas aperfeioam as suas teorias com os dados da
observao. Esta metfora, a que ele chamou metfora frtil (fruitfull metaphor) constitui a base de toda a
sua teoria do alternativismo construtivista.
Albert Ellis, psiclogo clnico, nasceu em 1913, em Pittsburgh e viveu em Nova Iorque. Tendo feito o seu
treino e praticado psicanlise, rapidamente constatou que os clientes que via uma vez por semana tinham os
mesmos resultados que os observados diariamente. Quando trabalhava problemas sexuais ou familiares
Ellis constatou que sempre que era mais activo, dava aconselhamentos e fazia interpretaes directas, os
clientes melhoravam mais rapidamente que quando usava o processo psicanaltico. Nesta sequncia, em
1955, desiste completamente da psicanlise e concentra toda a sua actividade na mudana de
comportamentos dos seus clientes, atravs do confronto com as suas crenas irracionais e persuadindo-os a
adoptar outras mais adequadas e racionais. Estava criada a REBT (Rational Emotive Behavioral Therapy).
160
8) Se no vs um sim porque um no
Mais uma vez, a importncia de estar atento linguagem no-verbal do doente,
nomeadamente, quanto ao seu quadro de aceitao interna.
Se no vemos um consentimento expresso h que continuar a negociar at o
obtermos. Alguns autores, da escola comportamental, propem a obteno de
acordos explcitos (contratos) quanto aos comportamentos a implementar ou a
mudar. Num estudo de Neale
141
com 179 doentes com risco cardiovascular, 96
assinaram um contrato para a prtica regular (trs por semana) de exerccio
fsico e 51 um regime diettico definido pela American Heart Association. Com
este tipo de procedimento obteve ptimos resultados comprovados
objectivamente: reduo dos nveis de colesterol e da frequncia cardaca em
resposta ao esforo.
9) Reconduo por objectivos
Consiste em evitar discusses perifricas e centrar o doente de novo no
essencial: como melhorar o estado de sade do doente. Por exemplo:
! Deixemo-nos de discusses, vamos l falar sobre o mais importante
que pensar o que podemos fazer por si neste momento.
Tambm com o objectivo de reconduzir o doente entrevista devemos evitar
entrar em alguns jogos (psicolgicos) propostos pelo doente, como:
- Por que que no faz...? Sim mas...
- O que espera de um desgraado como eu?. Este jogo psicolgico
tambm conhecido como o Perna de pau
142
, no sentido de que
algum com uma prtese do membro inferior poder argumentar, para
justificar o comportamento, por exemplo o alcoolismo, com o que
que espera de um homem com perna de pau como eu?.
De seguida enunciam-se mais algumas tcnicas de negociao a aplicar na fase
de acordo final.
10) Duplo pacto
Oferecemos ceder num ponto desde que o doente ceda noutro.
11) Parntesis
Consiste em adiar a resoluo de um pedido.
12) Transferncia de responsabilidade
Consiste em transferir o pedido do doente para outros profissionais ou
instituies.
13) Proposta de nova relao
Diz-se ao cliente as condies necessrias para continuar o contrato teraputico,
adiando-se o mesmo at aquelas condies se considerarem cumpridas.
161
14) Tcnica de disco riscado
O mdico repete a sua posio, calma e educadamente, entendendo que a
negociao chegou ao seu fim.
Ex. O Senhor no me v como seu mdico, eu no o posso tratar como
doente. Como a nossa relao s faz sentido se for mdico-doente,
lamento mas a nossa relao termina aqui.
162
Resumo da fase resolutiva ou de manejo
A passagem a esta fase pressupe que esteja definida a lista de problemas
identificados e a exigirem interveno. Esta fase a predominante nas consultas
motivacionais ou de mudana de comportamentos, nas de escuta ou
psicoteraputicas e nas de psico-educao ou de integrao.
A comunicao continua a ser bidireccional embora, em algumas situaes, o
clnico possa ser mais reactivo. A atitude que deve presidir a esta fase que
qualquer plano de tratamento ou de soluo de um problema, por mais brilhante
que seja do ponto de vista tcnico, no servir de nada se no for aceite pelo
doente. Por outro lado, a ateno linguagem no-verbal do doente, tentando
constantemente avaliar qual o impacto que as nossas mensagens provocam no
doente, permitem aplicar o principio de que enquanto no se vir um SIM
porque um NO. A fim de se obter uma deciso partilhada quanto aos planos
a implementar condio bsica construir um terreno de compreenso comum,
isto o grounding. Alguns estudos apontam no sentido de que o
estabelecimento de terreno comum se associa a melhores resultados medidos
atravs de vrios indicadores: satisfao do doente, grau de concordncia
quanto natureza do problema, controlo de doenas crnicas, menos
referenciaes, menos consultas iterativas e pedidos de exames
complementares de diagnstico pelo mdico.
Existe um conjunto vasto de tcnicas, a aplicar nesta fase, que visam sobretudo
a envolver o doente na tomada de deciso, o que passa por este ter um
conhecimento o mais preciso possvel sobre a sua situao e ou problema. Os
resumos e as enunciaes so tcnicas que devem ser usadas repetidamente
ao longo desta fase. Os erros mais frequentes so:
No identificar as ideias, pensamentos, sentimentos, receios e desejos do
doente;
No identificar o que o doente j sabe, isto , no fazer o diagnstico
educacional;
Fornecer informao em doses elevadas e usando linguagem no
adaptada;
No estar atento ao impacto da informao, no respondendo
expresso emocional do doente e, assim, no procurar conhecer melhor o
seu quadro de representaes;
Dar informao ou explicaes sobre o plano sem verificar se o doente as
compreendeu e aceita;
No envolver o doente na tomada de deciso partilhada.
163
7.5. FASE DE ENCERRAMENTO OU FECHO
O encerramento da consulta muito descurado pela maioria dos autores, talvez
por se considerar que se todas as fases anteriores foram bem executadas esta
decorrer igualmente com xito. Por outro lado, no se identificam tcnicas
comunicacionais a usar nesta fase que j no tenham sido descritas
anteriormente. No entanto, o encerramento tem em si tarefas especficas que
importa cumprir se pretendemos consultas efectivas.
O encerramento da consulta pode envolver estados emocionais de algum
desconforto, se no mesmo de tristeza ou de ansiedade no cliente. Para o
profissional, pode exigir muita sensibilidade e assertividade para iniciar o
encerramento da consulta sem pr em risco o trabalho executado e a continuar
em futuras consultas. Por isso, a primeira tarefa desta fase planear o
encerramento.
Esta tarefa , em si, o corolrio das anteriores se os objectivos da consulta j
foram devidamente negociados e acordados com o cliente. O facto de que a
entrevista evolui para o seu encerramento continuamente reforado ao longo
da consulta onde se vai tornando patente o cumprimento dos diferentes
objectivos.
Nesta fase o tempo de resumir o que foi alcanado e os compromissos
assumidos. O sumrio deve ser partilhado pelos dois actores devendo ser
sublinhados os aspectos mais importantes que o cliente deve executar. Para
alm disso, desejvel dar espao para que este expresse os seus sentimentos
acerca do encerramento da consulta nomeadamente, no caso de prestao de
cuidados em continuidade, pedir a opinio sobre quando o doente deseja ter a
consulta seguinte e tentar conjug-la com as necessidades clnicas. Dentro
desta ideia, cabe ainda perguntar ao doente se entendeu a natureza dos seus
problemas e a razo dos componentes do plano de tratamento.
Finalmente, uma ltima tarefa a que Roger Neighbour atribui grande importncia
e que designa de estender a rede de segurana (safety-netting) e que, em
nossa opinio, nos parece de grande utilidade.
A tomada de precaues em relao ao erro de diagnstico importante em
qualquer especialidade mdica. No entanto, ela mais premente em Clnica
Geral dado que as decises, neste contexto, so muito frequentemente tomadas
sem conhecimento de um diagnstico. A actuao baseia-se numa hiptese que
o plano visa confirmar.
A hiptese elaborada, com base nos dados epidemiolgicos e sabendo o que
os sinais clnicos representam mais tipicamente. Os tratamentos so escolhidos
com base numa experincia pretrita em que, geralmente, se revelaram
eficazes.
Embora este processo resulte na maior parte das vezes, ele tem uma debilidade
intrnseca que se resume a: E SE?. E se esta tosse, febre, mialgias e rinorreia
no for simplesmente uma sndrome gripal mas sim o incio de um quadro
menngeo?
Pode-se dizer, de acordo com autor annimo citado por Roger Neighbour: sem
diagnstico, o prognstico apenas Deus-sabenstico.
164
Ento, sendo a Clnica Geral a arte de gerir a incerteza, a nica precauo
possvel, de qualquer falha na hiptese elaborada, ser incluirmos no plano de
actuao um processo de retro-informao que permita detectar as ocasies em
que as coisas no corram conforme o previsto. Estabelecem-se, dois planos em
paralelo, por um lado o plano de tratamento propriamente dito e, pelo outro, um
plano que garanta que na eventualidade de as coisas no acontecerem do modo
por ns julgado mais provvel, tenhamos conhecimento do acontecido, o mais
precocemente possvel, para podermos tomar as decises correctoras.
Assim sendo, sempre que se elabore um plano de actuao devemos colocar 3
perguntas fulcrais:
- Se eu estiver certo, o que espero que acontea?
- Como que vou saber se estou errado?
- E se assim acontecer o que farei ento?
Ao conjunto destas 3 perguntas, que constitui um verdadeiro plano de
contingncia para precaver o imprevisto, designamos de rede de segurana em
Clnica Geral.
Para uma adequada aplicao desta rede de segurana fundamental ser-se
aberto e honesto com o cliente. Dizer-lhe os factos como na realidade os vemos
porque s assim o doente verdadeiramente autnomo na deciso sobre o
modo de manejar os seus problemas. Assim, importante dizer o que se pensa
do problema, o que mais pode ser, o que faremos se a pior hiptese se
confirmar.
Na prtica, intuitivamente, o que fazemos dizer ao doente como proceder em
caso de agravamento ou quando deve voltar caso no melhor. Neste acto o
mdico deve ser to preciso quanto possvel. Dizer, se no melhorar volte de
uma enorme impreciso que provoca no doente ansiedade porque no tem
elementos que lhe dem a noo de controlar a situao.
Por exemplo, no caso da criana que trazida consulta pelos pais por febre,
corrimento e ocluso nasal, h um dia, objectivamente o clnico apenas encontra
a orofaringe hiperhemiada para alm de uma rinorreia seromucosa. Coloca
como hiptese mais provvel tratar-se de uma virose e que a criana estar
assintomtica ao fim de trs dias. No entanto, o mdico sabe que trabalha com
base em probabilidades e, como tal, aquela previso a mais provvel mas
existem outras possibilidades de evoluo para as quais importa implementar
sistemas de precauo. Nesta circunstncia, o estender a rede de segurana
consistir em partilhar as dvidas com os pais (tendo em conta a personalidade
dos mesmos) de modo a que se envolvam de forma activa neste mecanismo de
precauo, tal como:
" Se no melhorar dentro de trs dias voltem ou antes, se a situao se
agravar ou se alguma coisa mais ocorrer que os preocupe.
Nestas condies os pais so incorporados na equipa teraputica e passam a
ser os principais aliados do mdico.
165
Resumo da fase de encerramento
Frequentemente o clnico negligencia esta tarefa porque considera j ter feito
tudo o que havia a fazer. Na verdade, esta fase pode acrescentar pouco ao que
j foi feito mas, se no for levada a srio, corre-se o risco de nela se desfazer
muito do que j foi alcanado.
O encerramento deve ser o clmax de uma consulta que evoluiu natural e
suavemente sem grandes aceleraes ou travagens bruscas. Frequentemente,
ao tomar-se conscincia de que a consulta est a demorar mais que o previsto
ou desejado, o encerramento surge como um travagem brusca e desajeitada
com todas as consequncias negativas que advm, nomeadamente
antagonizando parcial ou totalmente o que de bom possa ter sido feito
anteriormente.
Nesta fase mantm-se a necessidade de manter uma comunicao
bidireccional, questionando o doente se existe algum ponto em que tenhas
dvidas e o queira esclarecer, e partilhando a deciso sobre a data da prxima
consulta.
Os principais erros desta fase so:
Passagem brusca para esta fase sem prvia preparao;
Reabertura de consulta por problemas acrescentados pelo doente nesta
fase e, na maior parte dos casos, consequncia de o clnico no ter
negociado previamente a agenda;
No lanar a rede de segurana em clnica geral;
No salientar os passos seguintes do plano, nos quais se inclui a
negociao do prximo encontro.
A ttulo de resumo de encerramento, reiteramos sumariamente as fases da
consulta e as respectivas tarefas no Quadro XI.
Quadro X. Fases da consulta e tarefas.
FASES TAREFAS
Preparao
Planear o encontro com o doente.
Avaliar as potencialidades e limitaes do mdico.
Abertura
Criar o clima de confiana e compreenso.
Clarificar os motivos de consulta.
Acordar a lista de problemas a abordar.
Definir os objectivos comuns.
Exploratria
Ajudar o cliente a explorar os seus problemas pessoais.
Ajudar o cliente a manejar os seus sentimentos.
Acordar a lista actualizada de problemas a abordar.
Resolutiva ou de
manejo
Apresentar o plano teraputico.
Avaliar a importncia do problema para o doente.
Apresentar o plano teraputico.
Avaliar o grau de confiana do doente na aplicao do plano.
Desenvolver as novas habilidades de coping.
Negociar o plano teraputico.
Encerramento
Planear o encerramento.
Resumir o plano e compromissos assumidos.
Acordar a consulta seguinte.
Estender a rede de segurana.
166
8
AS EMOES NA CONSULTA
As emoes so pblicas,
s os pensamentos so privados.
167
8. AS EMOES NA CONSULTA
Tradicionalmente, o mdico era visto como um especialista em objectividade,
desprovido de emoes e impermevel a interferncias emocionais. A
manuteno destas caractersticas era condio necessria para que elaborasse
planos de diagnstico e de tratamento objectivos e adequados situao do
cliente.
O modelo de relao mdico-doente de Talcott Parsons inclua, como um dos
deveres do papel desempenhado pelo mdico, ser objectivo, emocionalmente
desligado e com uma conduta exclusivamente determinada pelas regras da
prtica mdica
66
.
Neste contexto, era esperado que o mdico fosse um ser sem emoes que se
devia, a todo o custo, manter inalterado e nunca se deixar contaminar pelo
mundo do doente. Neste sentido era um no-ser.
Assim, o mdico era visto como um mero excipiente, totalmente inerte, de
agentes teraputicos activos (farmacolgicos, cirrgicos, fsicos e outros) cujos
efeitos eram determinados directa e exclusivamente pelas propriedades destes.
Os resultados dos agentes teraputicos, fossem medicamentos ou outros, eram
totalmente independentes do mdico que os administrava ou prescrevia. Se para
uma mesma teraputica eram encontravam resultados que variavam de mdico
para mdico, tal seria devido apenas subjectividade do mdico ao avaliar os
resultados, nunca se colocava a hiptese de ser o prprio mdico a determinar,
parcial ou totalmente, o impacto da interveno. A aleatorizao e a ocultao
nos ensaios clnicos, em que se compara o frmaco em estudo com drogas
padro ao placebo, visam precisamente obviar os enviesamentos determinados
pela a observao subjectiva dos mdicos. De qualquer modo, o que nunca
estava em causa que o prprio mdico, s por si, tivesse um impacto positivo
ou negativo no resultado teraputico e, como tal, limitava-se a no existir
comportando-se o mais assepticamente possvel do ponto de vista emocional.
Contudo, progressivamente tem-se constatado e assumido que impossvel o
terapeuta existir sem emoes na relao com o doente. Negar a existncia das
emoes no terapeuta negar a sua prpria existncia. O mdico existe porque
tem emoes. Parafraseando Descartes: eu emociono-me, logo existo. Sendo
as emoes indissociveis de qualquer relao teraputica ento,
imprescindvel conhec-las para as poder moldar no sentido de minimizar as
suas consequncias quando negativas para a relao teraputica ou de as
potenciar quando positivas. Salinsky e Sackin
143
dizem na sua obra com o ttulo
bem sugestivo de What are you feeling doctor?, na traduo de Jorge
Brando
144
:
Podemos ter a pretenso a que o eu profissional, vestindo a sua bata
branca, pode agir independentemente do eu pessoal... os dois eus so
indivisveis e... as defesas que brotam para proteger os nossos
sentimentos pessoais alteram com muita frequncia o nosso desempenho
profissional.
168
Na abordagem das emoes na consulta, devemos ter presentes trs premissas
omnipresentes
145
:
1. O mdico e doente tm emoes na consulta.
2. O mdico e o doente exprimem emoes durante a consulta.
3. O mdico e o doente interpretam mutuamente a expresso das
emoes.
4. As emoes vividas na consulta afectam os resultados da mesma.
A assumpo destas premissas imprescindvel para controlar as emoes,
utiliz-las em proveito da relao mdico-doente e como potencial teraputico
isoladamente ou em associao com outros agentes teraputicos. O
comportamento emocional um acto volitivo, consequente capacidade de
controlar as emoes, apesar de os sujeitos externalizarem, frequentemente, a
responsabilidade da sua escolha. Os automatismos psicolgicos de
externalizao da responsabilidade esto patentes em frases do tipo:
- Vs o que me obrigaste a fazer?
- O teu comportamento irrita-me.
- Se no te portasses mal no tinha que te bater.
Todas estas expresses visam desculpabilizar o comportamento emocional e
traduzem uma atitude de fatalidade ou de causa directa: o teu comportamento
que provoca o meu.
Contudo, o comportamento sempre um acto de escolha. Perante qualquer
comportamento, eu tenho, se no for inimputvel, a possibilidade de escolher um
comportamento semelhante que o refora ou assumir um outro comportamento
oposto que tem tendncia a inibi-lo.
Entenda-se por controlar as emoes submet-las aco da razo sem nunca
as pretender anular. Ser emocionalmente controlado manter os objectivos,
avaliar os prs e os contras do comportamento, ponderar as consequncias das
aces tomadas resistindo tendncia para perder a cabea
146
. As emoes
so o motor da nossa aco que nos impele a agir. A origem etimolgica da
palavra emoo vem do latim emovere que significa colocar em movimento,
algo que mantm a mente em movimento seja no sentido de uma aco
negativa, neutra ou positiva. Owen Flanagan
147
, professor de filosofia e professor
associado de psicologia experimental na Universidade de Duke (USA) cita
Plato que, metaforicamente, definiu a razo como um condutor de um carro
puxado por dois cavalos, um chamado temperamento e outro emoo que
estariam sempre a tentar fugir ao controlo.
Paul Ekman, psiclogo da Escola Mdica na Universidade da Califrnia, tambm
na mesma obra, diz que as emoes so pblicas e s os pensamentos so
privados, assim os outros podem no saber os nossos pensamentos mas podem
tirar ilaes e fazer julgamentos sobre o que sentimos. verdade que as
emoes se associam a pensamentos e que o interpretante pode, perante um
dada expresso, deduzir o que o emissor est a sentir, mas essa relao no
to unvoca como se desejaria, o que significa que uma dada expresso se pode
associar a vrias emoes e cada uma destas pode ser determinada por uma
infinidade de pensamentos. Donde se conclui que a partir da expresso de uma
emoo no se pode concluir o que o emissor sente e muito menos o que
169
pensa, apenas se podem colocar hipteses. Contudo, na prtica, os doentes
fazem-no e perante essa certeza que o mdico deve ter conscincia do tipo de
expresso emocional que est a emitir e na ideia que o doente pode dela fazer.
O mdico para aproveitar os seus estados emocionais passa por dois estdios:
primeiro toma conscincia das suas prprias emoes e, s depois, est em
condies de as utilizar em benefcio do doente. A auto-conscincia, entendida
como a capacidade de se distanciar e reconhecer o que se est a sentir antes de
passar aco, imprescindvel na construo da relao mdico-doente, no
diagnstico e na teraputica. Com efeito, a tomada de conscincia de uma dada
resposta emocional, aumenta a probabilidade de lidar adequadamente com ela e
iniciar um comportamento mais ajustado s necessidades do doente
148
.
Reconhecer o inimigo a primeira condio para o vencer.
Se as emoes, quaisquer que sejam, surgem no mdico, durante o tratamento
do doente, elas devem ser igualmente avaliadas como um sintoma importante do
sofrimento do paciente mas, em caso algum, elas se devem expressar atravs
da aco. A situao teraputica corre risco sempre que o mdico no est
consciente das suas emoes. Se no tem conscincia das suas emoes no
se apercebe do mal que pode fazer ao doente, quer directamente pelo seu
estado emocional, quer indirectamente ao tentar compensar os sentimentos
inconscientes de culpabilidade.
O antdoto clssico para os efeitos indesejveis das emoes do mdico a
anlise pessoal. Toda a terapia, mesmo a mais superficial, exige do terapeuta
um certo grau de tomada de conscincia e de controlo de si.
As emoes na construo da relao mdico-doente.
Os nossos comportamentos so geralmente respostas reflexas ao meio
ambiente. O processo de treino profissional passa pela tomada de conscincia
desses reflexos, fazendo subir as respostas a nveis superiores para as adequar
s circunstncias, atravs de processos de escolha conscientes, de modo a
obter resultados mais de acordo com os objectivos do emissor.
Os comportamentos e atitudes negativas dos doentes tendem a induzir no
mdico respostas no mesmo sentido. De notar que muitas vezes essas atitudes
e comportamentos nem so negativas, na realidade do doente, mas so
interpretadas como tal pelo mdico e o que conta na interaco esta realidade
construda e no tanto a real. As coisas no tem a importncia por si mas sim
pela forma como cada um as v ou, ainda, o valor dos factos no est neles mas
nas pessoas.
Se o mdico responder reflexamente com comportamentos com a mesma carga
negativa que o doente, instala-se um ciclo de auto-perpetuao, do tipo
disfuncional, que no vai satisfazer as necessidades do doente nem do mdico.
ento, imprescindvel que atravs de um processo de auto-conscincia o
mdico reconhea a emoo que est a viver e, atravs de mecanismos de
auto-controlo, elabore respostas comportamentais de carga positiva que
induzam no doente uma mudana no seu comportamento no sentido mais
adequado. conhecido que comportamento gera comportamento, se o mdico a
170
um comportamento negativo responder com um positivo ento est a induzir no
doente uma mudana de atitude no mesmo sentido.
Fig. 20. As emoes do mdico e auto-conscincia.
As emoes negativas do mdico podem ser respostas a comportamentos
negativos do doente mas, tambm podem ser determinadas por processos de
contaminao, isto , por outros eventos totalmente alheios relao presente
mdico-doente. O mdico pode transportar para a consulta emoes geradas
por problemas de ordem familiar, por uma consulta anterior que no correu como
desejava ou ainda pela antecipao de problemas que ir ter nas consultas
subsequentes. Portanto, existe uma multiplicidade de situaes que podem
deteriorar o estado emocional do mdico e deste modo interferir com o
desempenho na presente consulta. A primeira condio para enfrentar com xito
qualquer inimigo reconhecer a sua existncia. Ento para se enfrentar os
problemas determinados por emoes contaminantes a primeira condio
reconhecer a sua existncia e as suas implicaes. Quando o mdico reconhece
que o seu estado emocional no o mais adequado para aquela relao, pode
pr em aco uma srie de mecanismos de auto-controlo que lhe permitam
evitar os efeitos nefastos de um comportamento menos adequado. Uma das
tarefas da fase de preparao da consulta precisamente o de avaliar se est
em condies de fazer a consulta que se segue. Passa por avaliar os seus
recursos pessoais para aquele encontro e concentrar-se no aqui-e-agora, nada
mais existe, o passado j foi e o futuro ainda c no est. O que interessa o
presente e a forma como o aproveitarmos vai determinar o futuro. Se da auto-
anlise concluir que est muito contaminado com emoes transportadas,
melhor fazer uma pausa, falar com um colega, partilhar o que est a sentir, ir
tomar um caf, fazer qualquer coisa que lhe d prazer ou outro ritual qualquer
que utilize como forma de readquirir o equilbrio psicolgico.
A este processo de consciencializar a presena de emoes contaminantes e do
consequente processo de controlo, de modo a no interferirem na relao
presente, designamos de DESCONTAMINAO EMOCIONAL.
171
Assim, uma das tarefas da pr-consulta ser a descontaminao emocional
semelhana do que se verifica na cirurgia em que todo o acto cirrgico exige um
processo de descontaminao biolgica. Por outras palavras a descontaminao
emocional est para a clnica geral assim como a descontaminao biolgica
est para a cirurgia. Se os resultados da cirurgia dependem da assepsia
biolgica os da clnica geral dependem da assepsia emocional entrada na
consulta. Tal como o cirurgio e toda a sua equipa se preocupam com as
condies de assepsia do bloco operatrio tambm toda a equipa reunida em
torno do clnico geral se deve preocupar pela assepsia emocional (leia-se
tranquilidade) no gabinete de consulta.
Fig. 21. Descontaminao emocional.
A prestao de cuidados continuados como prprio da clnica geral, permite o
melhor conhecimento do doente porm, tambm sujeita o mdico a uma maior
vulnerabilidade quando a morte acontece. Os mdicos do sexo feminino, jovens
e os que tiveram uma relao mais prolongada com os seus doentes tm
reaces emocionais mais intensas quando da sua morte
149
. Tal como Morrie
Schwartz , professor de sociologia, vitima de esclerose lateral amiotrfica, diz ao
seu antigo aluno Mitch Albom
150
, que o acompanha nos seus ltimos dias de
vida, a morte acaba com uma vida, no com uma relao. Este mais um
motivo para os servios de sade terem equipas que assegurem suporte
emocional aos seus profissionais, a fim de proteger os prprios utilizadores e,
assim, contribuir para a melhoria da sade da populao.
Intuitivamente, tem-se a ideia de haver em cada lista de utentes um trao
comum, ou um conjunto de caractersticas comuns, que parece identificar os
doentes atribudos a um dado mdico. Isto muito mais visvel em contextos
onde existe uma diversidade mnima de profissionais. Este facto tende a ser
mais evidente medida que aumenta o nmero de mdicos possveis e o grau
de liberdade de escolha pelo utente. Assim, possvel a um observador mais
atento e conhecedor, perante um dado utente, prever quem foi o mdico
escolhido e estar certo com um grau de probabilidade muito superior ao acaso.
172
Uma lista de utentes estabilizada o resultado da interveno de um processo
de dupla escolha, por um lado h uma certa seleco dos utentes pelo mdico e
por outro tambm uma seleco do mdico pelos utentes. Um bom exemplo da
actuao destas foras de escolha quando um utente pede explicitamente a
um mdico para se inscrever na sua lista, com base num desejo construdo na
interaco com parentes ou amigos que falaram sobre o mdico. Nestas
circunstncias, por um lado o mdico sente-se mais inclinado a ceder ao pedido
por antever que pode construir uma relao com algum que acredita em si e
que o escolheu e, por outro, quem faz o pedido f-lo por que acredita no mdico,
com base nas caractersticas conhecidas e que certamente tm a haver com as
qualidades que aprecia num profissional de sade. Como resultante destas duas
escolhas mtuas temos a reunio, numa lista, de um conjunto de utentes que
partilham um conjunto de caractersticas que muitas vezes so muito mais
sentidas que consciencializadas e de difcil descrio. Na verdade, cada utente
deseja escolher um mdico que partilhe dos mesmos valores, objectivos,
princpios morais, cultura e at religio. A possibilidade de o utente fazer esta
escolha, tanto mais consciente e informada quando possvel, contribui
fortemente para o estabelecimento de uma relao mdico-paciente funcional.
No entanto, para o poder fazer imprescindvel que os mdicos se exponham
atravs da auto-revelao de modo a disponibilizar essa informao ao paciente.
As emoes como instrumento de diagnstico
J assumimos que o comportamento do doente pode induzir no mdico
determinados estados emocionais positivos, neutros ou negativos. Se o mdico
tomar conscincia da presena dessas emoes, pode colocar como hiptese o
tipo de emoes que o doente gera nas pessoas do seu ambiente social
(familiar, laboral ou outros). Partindo do pressuposto que o mdico igual
maioria das pessoas que contactam com o doente, pode concluir que provoca o
mesmo tipo de emoes nas pessoas que com ele se relacionam e, logo,
antever o tipo de problemas e conflitos que o doente vive. No entanto, deve
tambm assumir que esta ilao no mais que uma hiptese gerada pela
intuio e, como tal, exige ser confirmada atravs da colocao ao doente de
questes promotoras da conscincia e escuta reflexiva. Portanto a conscincia
das emoes do mdico permite-lhe colocar hipteses de diagnstico, o que por
si s j de grande valor, mas nunca devem ser assumidas como verdades de
trabalho se no forem confirmadas.
As emoes na teraputica
Uma das formas de utilizar as emoes pessoais em prol do doente atravs da
auto-revelao (self-disclosure). Adoptando-se a definio proposta no manual
de codificao do Sistema de Anlise da Interaco de Roter (RIAS
*
), entende-
se por auto-revelao o acto de fala em que o mdico descreve a sua
experincia pessoal e que tem relevncia mdica e ou emocional para o
*
O RIAS, de Roter Interaction Analysis System, um sistema de codificao da consulta criado e
desenvolvido por Debra Roter e colaboradores.
173
doente
151
. Noutros termos, auto-revelao qualquer mensagem a respeito do
prprio que uma pessoa comunica a outra ou, ainda, o processo pelo qual um
indivduo comunica informao, pensamento, sentimentos ou outros elementos
pessoais.
Beach e outros, numa tentativa de sistematizao das auto-revelaes,
caracterizaram algumas tipologias:
1. Tranquilizao, atravs da qual o mdico revela ter tido a mesma
experincia que o doente e, assim, tranquiliz-lo. Exemplo: Eu usei o
mesmo medicamento, melhorei muito e no senti qualquer problema com
o estmago.
2. Aconselhamento, quando se usa a auto-revelao com o objectivo de
conduzir ou levar o doente a agir num determinado sentido. Exemplo: Eu
prprio j tomei a vacina.
3. Construo da relao, em que o mdico atravs do humor, de anedotas
ou sentenas de empatia tenta construir a relao. Exemplo: Eu
reconheo que nesta nossa relao tambm no tenho estado muito
bem...
4. Intima, quando o mdico faz revelaes do foro privado. Exemplo: Eu
tambm sofri muito com o meu divrcio.
5. Casual, quando so sentenas curtas ditas quase ao acaso e com pouca
conotao com as condies do doente. Exemplo, quem me dera poder
estar acordado toda a noite.
6. Narrativas ou alargadas (no sentido de extensas), quando o mdico faz
sentenas longas e sem relao com as condies do doente.
Malterud e Hollnagel
152
pretenderam analisar, num grupo de mdicos, o que
aconteceu quando falaram sobre as prprias vulnerabilidades aos doentes num
sentido potencialmente benfico. Neste estudo qualitativo, convidaram 9 clnicos
a recordarem situaes em que se tivessem apercebido de estarem vulnerveis
e em que a explicitao dessa vulnerabilidade foi considerada positiva pelo
doente. Da anlise destes relatos identificaram dois tipos de auto-revelaes: as
que explicitam emoes de aparecimento espontneo e as que permitiam
partilhar experincias. Concluram ainda, que a expresso espontnea de
emoes podem ajudar o doente enquanto que as de partilha de experincias
podem conduzir a uma interaco construtiva.
Temos vindo a falar do aspecto da auto-revelao ter um potencial efeito positivo
para o doente, no entanto, ela deve ser usada com muita parcimnia porque
facilmente a sua utilizao pode resvalar para situaes que nada tenham a
haver com os interesses do doente. Neste sentido, um dever tico do
profissional avaliar a quem interessa a auto-revelao, qual a razo que o leva
a expor os seus sentimentos ou as sua emoes e que consequncias essa
explicitao tem para o doente.
Como rapidamente se depreende, no fcil, sobretudo para alguns tipos de
profissionais, de avaliarem qual ou a quem interessa a auto-revelao das
suas emoes, no entanto, em termos tericos a regra a mesma aplicvel
relao terapeuta-cliente: a relao deve terminar quando servir mais ao
terapeuta que ao cliente, isto , quando ela existe no interesse predominante do
174
terapeuta. auto-revelao aplica-se a mesma regra: s se deve verificar
enquanto for no interesse do cliente e nunca deve suceder quando a sua
existncia, total ou maioritariamente, servir os interesses do terapeuta. A este
limite da auto-revelao, tambm aplicvel relao teraputica, designamos de
LIMITE EGOISTICO DAS EMOES que podemos definir como o ponto a partir
do qual a auto-revelao (ou a relao mdico-doente) s existe pelo interesse
egostico do mdico.
Assim, podemos concluir que a auto-revelao das emoes do mdico pode
ser de grande ajuda para o doente mas que tambm pode facilmente ser
determinada pelos interesses do mdico, pelo que este deve estar sempre muito
atento ao limite egostico das emoes.
O aproveitamento do potencial e a preveno do impacto negativo das emoes
exige a tomada de conscincia e o auto-conhecimento do mdico. Se uma das
regras da prescrio farmacolgica no usar nenhum medicamento que no se
conhea a farmacocintica e a farmocodinamia, ento, se assumirmos que o
mdico o frmaco mais prescrito em clnica geral, tambm este
medicamento no deve ser usado sem conhecer minimamente a respectiva
farmacologia clnica.
O conhecimento desta farmacologia um processo ad libitum profissional,
exigindo esforo continuado e grande humildade por parte do terapeuta. Passa
por se expor atravs dos mais variados meios e escutar a informao que
recebe de retorno, na sequncia dessa exposio.
175
9
A QUALIDADE DA COMUNICAO NA
CONSULTA E O SEU IMPACTO
A consulta a integrao dos
conhecimentos tcnicos com a
capacidade de se relacionar
com os outros.
176
9. A QUALIDADE DA COMUNICAO NA CONSULTA E O SEU IMPACTO
Os mdicos podem influenciar os resultados da sua interveno teraputica nos
doentes, no s pelos procedimentos de cuidados mdicos mas tambm atravs
da modelagem dos sentimentos dos doentes acerca da doena e da sua
capacidade de controlar e conter o impacto nas suas vidas.
A quantificao do impacto de uma comunicao efectiva na consulta difcil e
complexa, por razes metodolgicas resultantes da dificuldade em
operacionalizar variveis, mas tambm pela dificuldade em consensualizar o que
deve ser entendido como objectivos da interveno dos cuidados de sade. Para
exemplificar esta dificuldade basta pensar o quo difcil objectivar o resultado
de acompanhar o doente nos ltimos tempos da sua vida, sobretudo se tivermos
em considerao que o objectivo da Medicina, segundo o paradigma dominante,
colocado em termos puros de cura e prolongamento da vida.
Michael Balint (Balint M e Balint E 200) conta a histria do ortopedista que trata
um doente com fractura do membro inferior. Enquanto lhe coloca a tala de
imobilizao do membro, o doente, neurtico, bombardeia o mdico com
questes do tipo: vou ter muitas dores? Quanto tempo vou ficar sem andar?
Quando que posso correr? A perna no vai ficar mais curta? No fico a
coxear? etc. O mdico, j sem pacincia, responde-lhe de modo enfadado:
- Esteja descansado que dentro de seis semanas j pode andar, correr e
at danar.
O doente responde-lhe:
- O Doutor deve ser mesmo extraordinrio, pois toda a minha vida tentei
aprender a danar e, at hoje, ainda no consegui!
Esta histria ilustra que se os critrios de sucesso no so razoveis dificilmente
se poder dizer que houve xito. Se quando o tratamento terminar o doente no
estiver a danar, o seu resultado ser classificado, pelo menos, como
parcialmente conseguido. Claro que o ortopedista no coloca como critrio de
xito o doente danar, mas, apenas recuperar a funo para o mesmo nvel
que tinha antes do acidente. Este aspecto de importncia crucial para se
avaliar o poder da relao teraputica. Por exemplo, algum que tem uma
determinada personalidade, que no se adapta perfeitamente ao exigido pela
sociedade e que teve um comportamento que o leva a abandonar o emprego, se
s considerarmos xito quando a personalidade do doente se modificar, ento, a
consulta nunca pode ser considerada de sucesso e a relao teraputica
estabelecida ser avaliada de pouco valor, apesar de o doente retomar o
trabalho nas mesmas condies anteriores ao episdio de cuidados.
No estudo do impacto da comunicao nos resultados teraputicos, temos como
primeiro obstculo a dificuldade de operacionalizao: afinal o que uma boa
relao mdico-doente?
Peter Maguire
153
, investigador do Psychological Medicine Group do Christie
Hospital, em Manchester, analisou os estudos originais publicados de 1992 a
2002, sobre a comunicao mdico-doente, particularmente os que analisavam
a relao entre percias nucleares da consulta e o modo como certas tarefas
177
eram alcanadas. Desta investigao concluiu que os componentes de uma
relao mdico-doente efectiva, ou funcional, eram:
Identificar os principais problemas do doente, as suas percepes acerca
dos seus problemas, o impacto fsico, emocional e social dos problemas
no doente e na sua famlia;
Adaptar a informao ao que o doente quer saber;
Verificar como o doente compreende a informao;
Identificar as reaces do doente informao recebida e as suas
principais preocupaes;
Avaliar at onde o doente quer participar na tomada de deciso (quando
existe mais que uma opo disponvel);
Discutir as opes de tratamento de modo a que o doente compreenda as
suas implicaes;
Maximizar a probabilidade de o doente seguir a deciso acordada acerca
do tratamento e aconselhar quanto mudana de estilos de vida.
Em termos pragmticos pode-se dizer que a comunicao efectiva se resume a
quatro componentes:
1) Identificar problemas e preocupaes;
2) Dar informao;
3) Discutir opes de tratamento;
4) Dar suporte.
Outros autores consideram o modelo centrado no doente como a referncia da
relao mdico-doente efectiva. Em termos resumidos, podemos dizer que o
modelo centrado no doente coloca o paciente no centro da consulta e foca a
ateno na compreenso dos seus pensamentos, sentimentos e expectativas,
para alm de considerar os sintomas apresentados no momento da consulta.
Nos trabalhos de Henbest e Fehrsen
154
, o ndice de centragem no doente foi
determinado com base nas respostas do mdico s deixas do doente ou, por
outras palavras, s oportunidades de empatia.
Para avaliar os resultados da consulta foram considerados os seguintes itens:
Sensao do doente de que foi compreendido pelo mdico;
Concordncia entre doente e mdico quanto natureza dos problemas do
doente;
Resoluo do desconforto gerado pelo principal sintoma referido pelo
doente;
Grau de tranquilizao quanto preocupao associada aos sintomas
referidos pelo doente.
Recorrendo a audio-gravaes, classificaram as consultas em centradas no
doente e centradas na doena. Os dados colhidos para esta classificao so
incompletos na medida em que a linguagem no-verbal no foi considerada por
se limitarem aos registos udio.
Tendo em considerao esta insuficincia, os resultados do referido estudo
revelaram que 82% dos doentes estavam muito preocupados, antes da consulta,
178
e que destes, aps a consulta, 18% sentiam-se melhor, 35% francamente
melhor, 38% na mesma e 9% pior.
Contudo, se analisarmos os resultados classificando as consultas segundo o
grau de centragem no doente, verificamos que medida que este aumenta h
um incremento do nmero de doentes com resoluo do principal sintoma
(Figura 22).
Fig. 22. Percentagem de doentes com resoluo do
principal sintoma (Henbest e Fehrsen,1992).
Para o menor ndice de centragem, a percentagem de doentes com resoluo da
principal queixa, fica pelos 28% e, no mximo de centragem no doente, atinge os
68%. O grau de acordo entre mdico e doente, quanto aos problemas do
doente, aumenta igualmente com o ndice de centragem no doente, no quartil
mais baixo o acordo observa-se em 67% dos doentes e, no quartil mais elevado,
a percentagem de concordncia sobe para os 90% (Figura 23).
Fig. 23. Percentagem de doentes de acordo com o mdico
quanto natureza dos principais sintomas(Henbest e Fehrsen,1992).
ndice
%
%
ndice
179
Em diabticos tipo 2, o acordo, entre mdico e doente quanto ao tratamento e
aos respectivos objectivos, est associado a um maior sentido de auto-eficcia
na implementao do tratamento e respectiva adeso
155
.
Tambm a reduo da preocupao relacionada com o principal sintoma era
consideravelmente mais frequente nas consultas com ndices de centragem no
doente no quartil superior, quando comparadas com as consultas com ndices no
quartil inferior. Nas consultas com ndices mais baixos, apenas 17% referiam
dissoluo da preocupao com o principal sintoma, enquanto que das consultas
com ndices no quartil superior, 58% dos doentes saam tranquilizados quanto
preocupao associada ao principal sintoma existente entrada na consulta
(Figura 24).
Fig. 24. Percentagem de doentes com reduo da
preocupao associada aos sintomas(Henbest e Fehrsen,1992).
Estudos qualitativos tambm indiciam que os desentendimentos, entre mdico e
doente, esto associados falta de participao do doente na consulta e s
interpretaes mdicas, muito falveis, feitas com base naquilo que o mdico
pensa que o doente pensa
156
.
Paul Little e outros
157
chegaram a idnticas concluses confirmando a
associao entre satisfao com a consulta e a abordagem centrada no doente.
No entanto estes autores, analisando as percepes dos doentes acerca da
consulta, identificaram cinco componentes distintos das percepes dos
doentes, susceptveis de serem medidos:
1) Comunicao e partilha (mdico emptico interessado nas preocupaes
e expectativas dos doentes e que discute e procura acordo quanto aos
problemas e tratamentos);
2) Relao pessoal (demonstra conhecer o doente e compreende as suas
necessidades emocionais);
3) Promoo da sade;
%
ndice
180
4) Abordagem clara e positiva dos problemas (explica claramente o
problema, aceita os problemas tal como o doente os apresenta);
5) Interesse no impacto do problema na vida (pessoal e familiar) do doente e
nas suas actividades da vida diria.
Deste estudo os autores inferem que, se o mdico no tiver uma abordagem
centrada no doente, ter doentes menos satisfeitos, menos competentes para
cuidarem da sua sade e ultrapassarem os seus problemas, auto-percepo de
maior sobrecarga pelos sintomas e maior uso dos servios de sade.
Tambm Bertakis
158
e outros concluem que as consultas com abordagem
centrada no doente esto associadas a maiores nveis de satisfao do cliente,
enquanto que comportamentos dominadores do mdico se associam a menores
graus de satisfao.
Outros estudos, que pretendem avaliar o impacto da consulta, definem as
percias interpessoais do mdico e a quantidade de informao instrumental
fornecida ao doente como as variveis independentes.
O estudo de Hall et al (1988), baseado na meta-anlise de 41 estudos,
encontrou associao entre satisfao e quantidade de informao fornecida. As
mulheres recebem mais informao que os homens provavelmente devido
maior tendncia do sexo feminino para colocar questes.
Edward Bartlett e outros
159
analisaram a correlao das percias interpessoais do
mdico com a quantidade de informao instrumental fornecida ao doente, com
o grau de satisfao do doente, com a quantidade de informao recordada pelo
doente, sada da consulta, e com o grau de adeso teraputica.
Nas percias interpessoais do mdico foram considerados os seguintes itens:
1) Sensibilidade para os sentimentos do doente;
2) Troca de informao;
3) Organizao da entrevista;
4) Ateno aos aspectos ambientais do doente.
A varivel quantidade de conselhos, fornecidos ao doente durante a consulta,
foi medida pelo nmero de actos de fala do mdico que continham qualquer
informao ou instruo relacionada com os problemas do doente. A satisfao
dos doentes foi determinada atravs da utilizao de questionrio com oito itens,
numa escala de 5 pontos, tipo Likert. A memria do doente, relativamente
informao e recomendaes fornecidas pelo mdico, foi avaliada com inqurito
que pedia a descrio de alguns aspectos daquelas recomendaes.
Finalmente, a adeso foi medida atravs de telefonema aos doentes e
perguntando-lhes que medicao tinham feito na vspera.
Com este desenho experimental, estudaram-se as relaes entre percias
relacionais do mdico, por um lado, e a satisfao do doente e a quantidade de
informao retida pelo doente, por outro. A quantidade de informao fornecida
no tinha qualquer relao com o grau de satisfao. A quantidade de
informao retida era determinada pelas percias relacionais usadas pelo mdico
e pela quantidade de actos de fala de valor informativo ou recomendatrio. No
se encontrou relao entre quantidade de informao recordada e o grau de
satisfao do doente com a consulta ou com a adeso teraputica (Figura 25).
181
Fig. 25. Relao entre percias relacionais, quantidade de informao e
aderncia.
Portanto, os resultados, operacionalizados como o grau de adeso teraputica,
dependem da aplicao de habilidades comunicacionais em associao com a
transferncia de informao. A utilizao de habilidades comunicacionais sem
informao, assim como dar informao sem competncia comunicacional, de
pouco serve ao cumprimento com a teraputica. Mas a utilizao isolada de
habilidades comunicacionais pode dar satisfao ao utente sem contudo ter
implicao na adeso. Por outro lado, informao sem sensibilidade
comunicacional, no conduz interiorizao do plano teraputico, confirmando
o princpio: a consulta a integrao dos conhecimentos tcnicos com a
capacidade de se relacionar com os outros. Diversos autores, com trabalhos
posteriores, vieram a confirmar estas evidncias
160, 161 e 162
.
Parece que as percias comunicacionais usadas pelo mdico so fundamentais
para criar um clima de tranquilidade e de maior receptividade para a reteno da
informao. No dizer de Speedling e Rose
163
, a satisfao do doente com a
consulta traduz mais uma reaco ao envolvimento na entrevista mdica que o
empenho activo num plano teraputico.
No fundo, trata-se de um facto bem compreensvel se tivermos em conta o efeito
aniquilador que alguns professores ameaadores tm sobre as cognies de
alguns alunos intelectualmente geniais. O oposto verifica-se quando o gosto,
pelo estudo de uma dada disciplina, aumenta exponencialmente com a mudana
para um professor que sabe cativar o aluno.
A grande concluso deste estudo que no basta informar para o doente
cumprir a teraputica embora isso seja imprescindvel. Tambm no basta
utilizar as percias relacionais para o doente aderir teraputica. a
associao entre percias relacionais e informao que determinam a
adeso.
Para obter um bom cozinhado no suficiente ter bons produtos alimentares,
preciso um conjunto de percias que permitam obter um prato final de qualidade.
Uma boa parte dos estudos que visam avaliar os resultados da qualidade da
comunicao na consulta baseiam-se na avaliao da satisfao do cliente com
Percias
interpessoais
usadas pelo mdico
Sentenas de informao
ou recomendaes do
mdico
Satisfao do doente
Informao
recordada pelo
doente
Aderncia
do doente
182
a consulta. A lgica deste tipo de investigao baseia-se no constructo terico
de que a satisfao do cliente com a consulta uma condio favorecedora do
xito clnico. Alguns estudos tm confirmado a ideia de que a qualidade das
percias relacionais influncia os resultados nos clientes mais que a quantidade
de ensino ou de instruo.
A satisfao do cliente deve ser considerada como um indicador da
funcionalidade da comunicao mdico-doente, mas no deve ser a nica
dimenso
164
dado que a satisfao com a consulta pode ser mais um atributo do
doente que da relao ou do mdico. Estudos de Richard Baker
165
indiciam que
a satisfao do doente se reduz com o aumento das listas, ausncia de sistema
de listas, ser uma unidade de treino e, a nica caracterstica dos clnicos que se
encontrou associada insatisfao, foi a idade do clnico. Alguns estudos
revelam que os doentes mais satisfeitos com a consulta nem sempre so os
mais saudveis e, por outro lado, o grau de satisfao do doente depende das
suas expectativas. Se o cliente tiver expectativas muito reduzidas em relao
consulta o pouco que recebe ser mais do que espera, logo ficar satisfeito
porque ultrapassou as suas previses.
A adeso teraputica tambm pode ser considerada um marcador da
qualidade da relao mdico-doente mas, igualmente, no o de modo
absoluto.
verdade que uma boa relao fundamental para a transferncia de
informao que, por sua vez, importante para a boa aderncia aos planos
teraputicos. Contudo a adeso contrariada por outros factores como
problemas financeiros, dificuldades de transporte e outros que se oponham ao
acesso aos cuidados de sade.
De qualquer modo, a transferncia de informao imprescindvel para o
empoderamento do cliente e a comunicao funcional entre o mdico e o cliente
pode ser a fonte motivadora, incentivadora e de suporte que ajuda construo
do sentido de auto-eficcia, para alm da desconstruo e reconstruo de
representaes mentais que contrariem ou favoream a mudana para
comportamentos salutognicos.
O prprio estilo de comunicao do mdico determina o grau da satisfao do
doente. Buller e Buller
166
, ao analisarem entrevistas clnicas, identificaram dois
estilos de comportamento dos mdicos: estilo de mutualidade, caracterizado por
comportamentos comunicacionais que desenvolvem uma relao positiva entre
mdico e doente; e estilo de controlo, em que os comportamentos
comunicacionais impem e mantm o controlo mdico na interaco com o
doente.
Aqueles autores, aps entrevistarem 219 doentes, sada da consulta e por
telefone nas duas semanas seguintes, concluram:
Os doentes que exprimiram mais satisfao com o modo de
comunicar do mdico estavam mais satisfeitos com os cuidados
recebidos;
Os doentes mais satisfeitos com os cuidados recebidos tinham sido
tratados por mdicos com estilo cooperativo;
183
Os doentes menos satisfeitos tinham sido tratados por mdicos
com estilo controlador.
Ainda assim, nesta discusso sobre como avaliar os resultados de uma relao
mdico-doente efectiva, os indicadores que melhor so compreendidos ainda
so os fisiolgicos.
Utilizando instrumentos, como o Inventrio da Relao Doente-Mdico, que
medem os comportamentos comunicacionais dos mdicos na perspectiva do
doente, verificou-se que a amabilidade e a empatia do clnico, numa consulta
ambulatria de oncologia, aumentavam significativamente o grau de satisfao
do doente, o seu sentido de auto-eficcia e reduzia, muito consideravelmente, o
grau de tenso emocional ps-consulta. Para alm disso, ndices baixos no
Inventrio da Relao Doente-Mdico, estavam associados a baixa capacidade
do mdico estimar a satisfao do doente
167
.
Num outro estudo controlado, em que internos de Medicina Familiar e de
Medicina Interna eram distribudos aleatoriamente por dois grupos: controlo e
experimental. O grupo experimental era constitudo pelos doentes de internos
sujeitos a um programa intensivo, com a durao de um ms, sobre abordagem
psicossocial. Antes e depois do programa de treino, foi aplicado um questionrio
para avaliar a satisfao dos doentes. Da aplicao do questionrio verificou-se
que os doentes dos internos com treino estavam mais satisfeitos e tinham mais
confiana no respectivo mdico, em comparao com os do grupo controlo que
no tinham qualquer formao especfica da abordagem psicossocial. Por outro
lado, o efeito do treino sobre os parmetros auto-revelao (self-disclosure) do
doente e empatia do mdico era maior nos internos do sexo feminino que nos do
sexo masculino
168
.
Num outro estudo observaram-se 265 doentes que foram pela primeira vez
consulta de Clnica Geral por cefaleia (The Headache Study Group 1983). Os
doentes foram entrevistados s seis semanas e aos 12 meses aps aquela
consulta. Nestas entrevistas avaliou-se o grau de persistncia dos sintomas,
faltas ao trabalho no ltimo ms, medicao e grau de satisfao com os
cuidados mdicos recebidos na consulta.
A varivel satisfao foi avaliada com duas questes, cujas respostas eram
quantificadas em pouco, moderado ou elevado:
Qual foi a possibilidade que teve de falar, com o seu mdico, sobre as
suas dores de cabea e dos problemas a elas associados?
Qual o grau de clareza com que o seu mdico discutiu a causa das
suas dores de cabea?
Concluiu-se, deste estudo, que o principal factor associado resoluo da
sintomatologia, doze meses aps a primeira consulta, foi a avaliao positiva da
consulta pelo doente, s seis semanas, traduzida pelo reconhecimento, por parte
do doente, que o mdico lhe tinha dado oportunidade de falar das suas cefaleias
e dos problemas com elas relacionados.
184
Todos os restantes factores, nomeadamente a teraputica instituda, no
apresentaram qualquer associao com a resoluo da sintomatologia ao fim
dos doze meses aps a primeira consulta.
Porm, o mesmo estudo tambm revelou que o principal factor associado aos
maus resultados, entendendo-se como mau resultado um ou mais dias de
absentismo no ltimo ms, a emoo negativa (mal estar, averso) que o
mdico sentiu, face ao doente, na primeira consulta. Este facto coloca o
problema de eventualmente ser a personalidade do doente o principal
determinante da resoluo ou no dos sintomas, ou seja, o tipo de
personalidade do doente que provoca o sentimento de averso no mdico, de tal
modo que o leva a ser displicente no trabalhar as emoes do doente, determina
tambm um comportamento desadaptado do doente com a sua entourage
social, que leva perpetuao dos problemas psicossociais, que podero estar
na base das cefaleias e da sua manuteno. Esta hiptese corroborada pelo
facto de se ter verificado uma correlao altamente significativa entre, por um
lado, a percepo do doente de que o mdico lhe tinha dado oportunidade de
discutir as cefaleias e sentimentos associados e, pelo outro, o sentimento
positivo despertado pelo doente no mdico, na primeira consulta
169
.
No entanto, outros estudos de Fitzpatrick e Hopkins
170
, igualmente em doentes
com cefaleias, mas numa consulta de Neurologia, confirmam a correlao
positiva entre bom controlo dos sintomas e grau de satisfao dos doentes, com
a consulta, avaliada sada desta.
Recorrendo a outro tipo de problema de sade para avaliar o impacto da
qualidade da relao mdico-doente verificou-se uma associao entre, por um
lado, a expresso pelas suas prprias palavras das queixas do doente e o
fornecimento de informao por parte do mdico e, por outro, a reduo da
presso arterial diastlica
171
.
No hospital John Hopkins
172
, de Baltimore, os mdicos da consulta externa de
Medicina Geral foram distribudos por 2 grupos: experimental e controlo. O grupo
experimental de mdicos participou numa sesso tutorial nica, de 1 a 2 horas.
Antes desta sesso de formao procedeu-se avaliao dos doentes daquela
consulta tendo-se evidenciado elevados nveis de ignorncia dos doentes sobre
o que era a hipertenso, elevada percentagem de doentes no aderentes
teraputica e de doentes com tenso arterial no controlada.
Nesta sequncia, nas sesses de formao, nas quais participava apenas um ou
dois mdicos de cada vez, estabelecia-se um dilogo com o tutor que abordava
os temas da hipertenso, sua teraputica, problemas de adeso e necessidade
de alterar as actividades dos mdicos face aos resultados observados naquela
avaliao.
As variveis dependentes consideradas no presente estudo para avaliar o
impacto desta formao foram para os mdicos as expectativas que tinham em
relao adeso do doente e para os doentes:
1) As caractersticas pessoais dos doentes;
2) O nvel de conhecimentos e crenas;
3) O grau de adeso;
4) O grau de controlo tensional.
185
A avaliao realizada pos-interveno revelou maior adeso teraputica nos
doentes dos mdicos do grupo experimental, no se verificando diferena
quanto adeso dieta ou s consultas de seguimento.
Os mdicos do grupo experimental tinham menores expectativas que os do
grupo de controlo, quanto adeso medicao e s consultas de seguimento.
Curiosamente, os mdicos de ambos os grupos tinham idnticas expectativas
quanto ao grau de cumprimento com a dieta que por sua vez eram concordantes
com a realidade verificada junto dos doentes.
Os doentes do grupo experimental apresentavam nveis, estatisticamente
superiores, de conhecimentos sobre teraputica, dieta, complicaes da
hipertenso e consequncias da paragem da medicao hipotensora.
O mais revelador deste estudo que os doentes seguidos pelos mdicos do
grupo experimental tinham uma maior proporo de controlados que os do grupo
controlo. Diferena esta estatisticamente significativa e que se traduzia por 69%
dos doentes do grupo experimental com tenso arterial dentro dos nveis
desejados contra os 36% observados no grupo controlo.
Outros estudos tm confirmado o impacto da comunicao adequada sobre os
nveis de tenso arterial em doente hipertensos. Schulman
173
recorrendo ao
princpio de que o envolvimento activo dos doentes na equipa teraputica um
determinante do sucesso do tratamento, define um ndice que reflecte a
quantidade de orientaes emitidas para o doente, considerado como agente
teraputico activo. Este ndice tem em considerao a participao activa do
doente, a partilha do processo de deciso, o dilogo com simetria de poder e a
informao clara e concisa tendo em considerao a utilidade dessa informao
para o doente. Estes parmetros foram traduzidos num indicador designado de
ndice APO (Active Patient Orientation) determinado com base num questionrio
aplicado aos doentes. Os resultados mostraram que 40% dos doentes no tercil
inferior de APO tinham tenso arterial dentro dos limites controlados, enquanto
que essa percentagem subiu para 70% nos doentes no tercil superior. Mesmo
quando foram considerados todos os doentes, a percentagem dos que tinham
ndices APO no tero superior continuava a ser estatisticamente superior, de
50% para 70% de controlados. Este impacto maior do que se consegue com
qualquer frmaco hipotensor e demonstra bem a importncia do frmaco
mdico. A interveno psicolgica em doentes diabticos melhora o controlo da
diabetes do tipo 1, particularmente nas crianas e adolescentes, conforme os
resultados da meta-anlise de 21 ensaios aleatorizados e controlados
174
.
Lilly e outros
175
, utilizando um outro tipo de interveno, que se baseava na
comunicao com o doente e seus familiares, colocaram em evidncia a
importncia da comunicao como determinante de sade ou na reduo do
impacto da doena. Os seus trabalhos, realizados numa unidade de cuidados
intensivos de um hospital de cuidados tercirios de Boston, consistiram na
instituio de um programa designado de comunicao intensiva, definido como
um processo coordenado e pro-activo de comunicao. Este processo
comeava com um encontro multidisciplinar entre os prestadores de cuidados
onde partilhavam entre si o plano de cuidados e os objectivos de interveno
para o doente. A este encontro sucedia-se um outro informal com o doente e a
186
sua famlia onde estes eram escutados depois de convidados a expressar o que
sabiam sobre a situao do doente e, a partir da reaco a esta questo,
gerava-se uma oportunidade de inter-relao que permitia trabalhar os
sentimentos, as condies sociais e os valores do doente e da sua famlia.
Estas sesses tinham como objectivos:
Rever os factos mdicos e as opes de tratamento;
Discutir as perspectivas do doente quanto morte e ao morrer,
dependncia crnica, perda de funo e aceitabilidade dos riscos e
desconforto de cuidados crticos;
Acordar um plano de cuidados;
Acordar quanto aos critrios de sucesso ou da falncia do plano no
momento de o julgar.
Os indicadores de resultados considerados foram o tempo de internamento e a
mortalidade nos 12 meses seguintes interveno. Os parmetros de impacto
foram comparados com os valores antes e depois da interveno, tendo-se
verificado que a mdia do tempo de internamento reduziu-se de 4 para 3 dias.
Por outro lado, a mortalidade passou de 33,3%, antes da interveno, para
22,7%, no ano de incio da interveno, e depois estabilizou nos 18%, valores
que se mantinham mesmo 4 anos depois.
Fig. 26. Mortalidade aos 12 meses (Lilly et al,2003).
A associao entre treino dos internos na abordagem psicossocial e maior nvel
de satisfao dos utentes, a que Lilly e outros se referem, confirmada com
internos de medicina familiar e medicina interna por outros autores
176
.
Debra Roter e outros
177
, recorrendo a consultas audio-gravadas, classificaram
537 consultas quanto ao estilo de comunicao. Para esta classificao foi
utilizada o Sistema de Analise da Interaco de Roter (Roter Interaction Analysis
System) que uma forma de codificar a consulta tendo em considerao as
categorias referentes aos contedos da consulta (biomdicos e psicossociais),
afectividade (positiva e negativa) e ao processo (de facilitao ou de orientao).
Com este sistema obtiveram 5 padres comunicacionais em consulta:
Estritamente biomdico, caracterizado por reduzido tempo a
abordar tpicos psicossociais quer do mdico (2%) quer do doente
187
(5%) para alm da maior parte da informao dada pelo mdico
(27%) e pelo doente (70%) ser de natureza biomdica. Por outro
lado, a maior parte do tempo utilizada pelo mdico (19%) a
colocar perguntas. A proporo de unidades de tempo dispendidas
com problemas biomdicos e psicossociais de 14:1. A dominncia
ntida do mdico um dos elementos definidores do modelo de
comunicao paternalista;
Biomdico expandido, muito sobreponvel ao anterior embora
exista uma abordagem moderada de problemas biomdicos e
psicossociais em que a proporo de tempo gasto com tpicos
biomdicos e psicossociais de 3:1;
Biopsicossocial, caracterizado pelo maior equilbrio entre assuntos
biomdicos e psicossociais com mais tempo ocupado nos temas
psicossociais e menos questes por parte do mdico. A proporo
de tempo ocupado com assuntos biomdicos e psicossociais de
2:1. Corresponde a um nvel baixo de controlo por parte do mdico
permitindo a negociao e traduzindo o modelo de comunicao de
mutualidade ou cooperativo.
Psicossocial, de todos os padres este que apresenta um maior
predomnio de assuntos psicossociais com uma proporo de tempo
gasto com assuntos biomdicos e psicossociais de 1:1. Aqui as
perguntas do mdico ao doente esto reduzidas ao mnimo e o
mdico tem, predominantemente, um comportamento positivo (ou
de confirmao) e d o menor nmero de orientaes. Este um
modelo que permite um aprofundamento dos temas psicossociais, a
utilizao da auto-revelao e a expresso das emoes, onde o
mdico desempenha papis de amigo e terapeuta;
Consumista, caracteriza-se por uma baixa frequncia de questes
colocadas pelo mdico (10%) e um nmero relativamente elevado
de perguntas colocadas pelo doente (6%) e a mais elevada, entre
todos os padres, percentagem de tempo ocupado com
informaes do mdico (43%). O mdico funciona como consultor
com as suas competncias de perito tcnico fornecendo
informao factual.
Depois da aplicao de diversos testes estatsticos, verificaram que os nveis
mximos de satisfao eram muito maiores com o padro de comunicao
definido como psicossocial e com diferena estatisticamente significativa em
relao a todos os outros, contudo, a frequncia destas consultas era inferior a
10%.
Os ndices de maior insatisfao estavam associados s consultas estritamente
biomdicas e esta insatisfao era, igualmente, para os doentes e para os
mdicos. Curioso os mdicos acharem que estes eram doentes com
dificuldade em fornecer histria, com fornecimento de dados de m qualidade e
que usavam mal o tempo do mdico.
188
Os mdicos consideraram as consultas consumistas como as de maior
satisfao, embora a sua frequncia tambm fosse inferior a 10%.
A mesma autora do estudo anterior (Roter et al. 2006) encontrou indcios que os
mdicos com comportamentos no verbais de maior emocionalidade
(expressividade facial, contacto visual, postura, facilitaes e tom de voz) tm
maior probabilidade de ser vistos com maior agrado pelos seus doentes. Para
alm disso, estes comportamentos tendem a estar associados a maiores nveis
de satisfao do paciente, melhor utilizao dos servios de sade, adeso s
consultas marcadas e estado funcional.
Avaliar o que os mdicos, com formao no modelo biopsicossocial, fazem de
diferente dos que no tiveram essa formao outra metodologia possvel de
estudar o impacto da comunicao. Margalit et al
178
. verificaram que os mdicos
submetidos a um programa de formao sobre o modelo biopsicossocial
prescreviam menos medicamentos, requisitavam menos exames
complementares, faziam muito menos referenciaes, ofereciam muito mais
aconselhamento psicossocial e geravam melhores ndices de satisfao com a
consulta. Estas diferenas significativas foram encontradas comparando
indicadores pr e ps formao ou com mdicos de grupo controlo. As consultas
dos mdicos com formao eram mais longas mas, a mdia de aumento, no
ultrapassava os 60 segundos.
Bogner et al.
179
demonstraram que a abordagem da depresso em diabticos
reduz a mortalidade em 50% ao fim de cinco anos, quando comparamos com
diabticos em que no foi tido em considerao o tratamento da depresso.
Entre as razes possveis est o facto demonstrado de que a depresso reduz a
adeso teraputica.
Prestar apoio psicolgico a mulheres com neoplasia da mama aumenta o seu
bem-estar quando comparadas com outras mulheres sem apoio psicolgico.
Melhoram na funo fsica, tm menos sintomas da doena e menos efeitos
adversos dos tratamentos. Parece que a mudana comportamental, atravs do
controlo emocional, mais importante que as alteraes imunolgicas no
controlo dos sintomas e do estado funcional
180
. De qualquer modo a literatura da
psiconeuroimunologia j muito vasta (ver Trilling
181
e respectiva bibliografia) e
demonstra a validade da interveno biopsicossocial, assumindo a
complexidade do ser humano, sem complicar a sua abordagem e o seu
conhecimento atravs do reduccionismo a partes que, estudadas isoladamente,
levam a concluses simplistas inteis e mesmo desintegradoras da pessoa,
enquanto ser nico e indivisvel.
189
Tal como o pintor se constri no
dilogo com a tela, tambm o mdico
de famlia se transforma e
transformado atravs da consulta.
10.
A CONSULTA,
O TEATRO OPERATRIO DA
MEDICINA FAMILIAR
190
10. A NOBREZA TCNICA DA CONSULTA
O profissional de sade tem na consulta a oportunidade mxima para aplicar os
seus conhecimentos tcnicos, a sua capacidade de se relacionar com o outro e
a sua arte de transferir informao tcnica em linguagem culturalmente adaptada
ao entendimento do doente.
A consulta , ento, um acto da maior exigncia tcnica apelando totalidade
de aptides do profissional. No entanto, o advento da tecnologia e o dualismo
cartesiano associados ao dogmatismo cientifico de que s o mensurvel
objectivo e s o que medido isento de subjectividade e, logo, mais verdadeiro
do que o no medido, levaram ao desprezo pela consulta e desvalorizao do
fenmeno transaccional que nela ocorre. Os nmeros, os exames
complementares de diagnstico, as mquinas, passaram a ser mais vlidos para
a caracterizao da realidade que as palavras ou as pessoas com as suas
emoes, ideias e sentimentos.
A realidade explicada com base no subjectivo no existe pelo que o seu
conhecimento intil, uma perda de tempo, sobretudo se tivermos a noo de
que a nossa obrigao profissional se limita a cumprir tarefas.
O advento da tecnologia traz consigo uma certa aristocracia entre procedimentos
tcnicos, levando a que alguns actos passem a ter valor social superior e a
definir o estatuto social do seu executor. Um exemplo a evoluo da
representao social do cirurgio medida que a tecnologia evoluiu
nomeadamente a anestesia e a assepsia.
medida que a tecnologia se desenvolveu, a consulta, a actividade basilar de
toda a medicina, foi desvalorizada. O valor passou a estar na capacidade de
utilizar tecnologia. O profissional apaixona-se pelos seus prprios instrumentos
tecnolgicos e passa a ser mais admirado pela sua capacidade de se relacionar
com a mquina que com as pessoas. O doente deslumbra-se com o aparato
tecnolgico, pelo digital, pelo que est para l do profissional e, acreditando que
a mquina muito mais fidedigna que o homem, desvaloriza a incomparvel
capacidade de adaptao do profissional.
O mdico de famlia e uma pliade de muitos outros profissionais de sade
caracterizam-se pela sua capacidade de adaptar os seus conhecimentos e
procedimentos individualidade de cada um dos seus clientes. Para o mdico
de famlia, a sua tecnologia intrnseca, vale por si e pela capacidade de se
relacionar com os seus doentes. Os profissionais, mais dependentes da
tecnologia, literalmente os tcnicos, valem pela tecnologia extrnseca e pela sua
capacidade de manusearem (uma forma particular de relao) os instrumentos
tecnolgicos.
A desvalorizao da consulta levou a que os profissionais descurassem o seu
estudo, no se desenvolvesse a investigao nesta rea e ignorassem o seu
impacto na sade e na resoluo dos sintomas e problemas dos doentes.
Ao longo desta obra, procurou-se salientar a nobreza da consulta salientando
que, embora seja o acto mais universal e mais antigo na prestao de cuidados
de sade, o de maior exigncia tcnica e de conhecimentos por parte do
191
profissional, comeando pelo conhecimento mais difcil e doloroso, o conhecer-
se a si prprio (auto-conhecimento).
Esta exigncia da consulta no compatvel com a falta de respeito evidenciada
por todos os agentes que descuidam as suas condies de trabalho, deixando-
as realizar em ambientes imprprios para este acto nobre. Consultas realizadas
em locais que parecem mercados pblicos, interrompidas a todo o momento, por
qualquer motivo, por todos (incluindo os prprios mdicos) e por todos os meios
(telefones, portas que se abrem, discusses porta, etc.).
A consulta exige tranquilidade, interior e exterior, e, como tal, deve ser
respeitada como um acto cirrgico. De facto o acto cirrgico e a consulta tm
muitos paralelismos e devem merecer idnticos cuidados. O sucesso da
interveno cirrgica depende da arte do cirurgio e da qualidade tcnica dos
profissionais de apoio, a consulta de medicina familiar depende da arte do
mdico de famlia, da sua capacidade de se utilizar como instrumento
teraputico, e depende igualmente da qualidade tcnica dos profissionais de
apoio. Ao mdico de famlia no basta saber fazer e quando fazer
imprescindvel tambm saber ser e quando ser. O mdico de famlia deve
trabalhar em equipa multidisciplinar, em que cada elemento sabe claramente o
seu papel na equipa, dentro do princpio da flexibilidade e aceitao da mudana
contnua, de forma a adaptar-se s exigncias das necessidades das
populaes servidas. Na cirurgia, o teatro de interveno o bloco operatrio,
em medicina familiar o gabinete de consulta. Os locais de consulta devem ser
tranquilos, respeitados como locais de trabalho onde se tomam decises que
tm a ver com a vida e a morte de pessoas, minimamente agradveis de modo a
propiciar ao doente condies que lhe inspirem confiana em perodos de
vulnerabilidade. Os conhecimentos nucleares para o acto cirrgico so a cirurgia
e a medicina, enquanto que a consulta exige conhecimentos de medicina,
comunicao e auto-conhecimento. A auto-conscincia do profissional e seu
auto-conhecimento o mais difcil e doloroso de todos os conhecimentos. um
conhecimento que exige uma procura ad libitum, humildade e uma constante
exposio, abertura aos outros, actividade transparente, reflexo sobre a retro-
informao e o desejo constante de melhorar associado crena de que
sempre possvel fazer melhor. Tenhamos a humildade de nos deixar ensinar
pelos nossos doentes. Em cirurgia, utilizam-se tcnicas cirrgicas enquanto
que na consulta de medicina familiar se recorre a tcnicas comunicacionais e
psicoteraputicas (Quadro XII).
A relao est para a medicina familiar assim como ao bisturi est para a
cirurgia, pelo que a formao em Medicina Geral e Familiar exige grande
investimento nas reas comunicacionais, aconselhamento e at
psicoteraputicas devendo constituir a coluna vertebral do internato, para alm
de ser uma rea de imprescindvel ateno ao longo de toda a vida profissional.
A tranquilidade vital para o sucesso da consulta, tal como a assepsia para a
cirurgia. Finalmente, se o cirurgio se lava, desinfecta e veste roupa adaptada
ao acto cirrgico, isto , procede a uma descontaminao biolgica, tambm o
mdico de famlia se deve lavar e vestir adequadamente (diria mesmo,
paramentar) para o acto que vai desempenhar, analisar as suas condies
192
emocionais e, quando necessrio, proceder descontaminao emocional. Tal
como o cirurgio e todos os profissionais da equipa cirrgica se preocupam com
a possibilidade da contaminao biolgica do bloco operatrio, de modo a no
surgir qualquer infeco que possa aniquilar a possibilidade de xito cirrgico,
tambm o mdico de famlia e toda a sua equipa se devem preocupar com a
possibilidade de uma contaminao emocional aniquilar a relao teraputica
com as consequncias nefastas para o cliente.
Quadro XI. Acto cirrgico vs consulta.
CARACTERSTICA CIRRGIA CONSULTA
Sucesso depende
Da arte do
cirurgio.
Habilidade de usar o
bisturi.
Da arte do CG
Habilidade de se usar a
si prprio.
Conhecimentos
nucleares
Medicina
Cirurgia
Medicina
Comunicao
Auto-conhecimento
Tcnicas Cirrgicas
Comunicacionais/
psicoteraputicas
Habilidades Cirrgicas Comunicacionais
Instrumento de
base
Bisturi Relao
Exigncia para o
xito
Assepsia Tranquilidade
Condies prvias
Descontaminao
biolgica
Descontaminao
emocional
Teatro de
interveno
Bloco operatrio Gabinete de consulta
A consulta o procedimento central da actividade do mdico de famlia, teatro
para a sua mxima realizao como profissional. Em cada consulta, tem uma
oportunidade de colocar em prtica todo o seu potencial de conhecimento
tcnico, de muito largo espectro. Nela transforma e transformado. Atravs dela
realiza-se e exprime-se, tal como o pintor se realiza e exprime atravs da tela. O
pintor parte para cada tela na esperana de realizar a sua obra-prima, no final,
contempla a sua obra, mais uma vez constata que est longe da perfeio e
entrega-se a outra, tentando fazer melhor que na anterior. O mdico de famlia
inicia cada consulta ambicionando fazer a sua obra-prima e, no final, contempla-
a para aprender com o que fez e para se entregar consulta seguinte, um pouco
mais maturo na sua tcnica, desejoso de fazer melhor que na anterior. Assim,
vai de consulta em consulta, na procura da sua obra-prima, na senda da
excelncia, acreditando que sempre possvel melhorar. Tal como o pintor se
constri no dilogo com a tela, tambm o mdico de famlia se transforma e
193
transformado, atravs da consulta, evoluindo para a realizao mxima como
mdico e, acima de tudo, como ser humano, sendo esta uma condio
necessria, mas no suficiente, para a excelncia do desempenho profissional.
.
Para terminar gostaria de vos deixar um excerto do discurso do Pequeno Pluma
para o povo de Pennsville (in Eran Kroband. Pequeno Pluma. Editorial Bizncio.
Lisboa, 2003).
Conheam-se a si mesmos,
sejam vocs mesmo e
sejam sempre orgulhosos daquilo que so.
O Mdico de Famlia, como profissional de sade, que baseia a sua actividade
na relao deve ter em considerao que condio bsica o auto-
conhecimento, por certo o mais difcil de todos os conhecimentos, por ventura
at o mais doloroso, porque o obriga a confrontar-se com a sua natureza
humana. Por outro lado, a construo da convico, de modo honesto, na
confrontao com os outros, que faa sentir-se seguro de si prprio e do que
aconselha aos seus doentes.
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