ANAMNESIS

1.

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre Completo

_______________________________________________________

Fecha de Nacimiento

______________________________________________________

Lugar de Nacimiento

______________________________________________________

Edad

_________

Domicilio

______________________________________________________

Fono

______________________________________________________

Establecimiento

______________________________________________________

Curso

______________________________________________________

Persona responsable del nio

______________________________________________________

Datos proporcionados por

______________________________________________________

Relacin con el menor

______________________________________________________

Derivado por

______________________________________________________

Motivo de Consulta

______________________________________________________

Diagnstico previo

______________________________________________________

Nombre del Entrevistador

______________________________________________________

Fecha de Consulta

______________________________________________________

Observaciones

______________________________________________________

Aos

________

Meses

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2.

ANTECEDENTES PRE Y PERI NATALES

Otros embarazos

Calidad de los embarazos anteriores

: _______________________________________________

S __________

No __________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Edad de los padres al momento de la fecundacin

Padre _______ Aos

Madre ______Aos

Embarazo planificado

S ___________

No ____________

Reaccin al saberlo

: _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Sntomas de perdida

: ______________________________________________

________________________________________________________________________________________

Mtodos Anticonceptivos

_______________________________________________________

Control Mdico

______________________________________________________

Alimentacin

Buena __________

Drogas

Si _____________

_____________

No________

Cules? ____________________

Alcohol
o

Mala

Si _____________

No________

Cules? ____________________

Tabaco

Mes hasta que tuvo relaciones sexuales

__________________________________________

Cont con el apoyo de la pareja

S _________

Tipo de trabajo o actividad durante el embarazo

_________________________________________

Complicaciones en el embarazo

__________________________________________

Si _____________

No________

No _________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Enfermedades en el embarazo

________________________________________

Cules?

__________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Consecuencias

__________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Medicamentos tomados en el embarazo

_________________________________________

________________________________________________________________________________________

Motivo

__________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Lugar del Parto

__________________________________________

Atendida por

_________________________________________

Complicaciones de la madre

__________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Duracin del parto

_________________________________________

Quienes estuvieron en el parto

_________________________________________

________________________________________________________________________________________

Tipo de parto

Motivo de la cesrea

Prematuro ________

Termino _________

Espontaneo _______

Inducido _________

Vaginal ________

Cesrea _________

Sufrimiento fetal _________________________

Frceps

_________________________

Circular al cuello _________________________

Asfixia

_________________________

Posicin del nio al nacer

Podalica ___________
De pie

Ceflica _________

___________

La guagua llor o le pegaron

_________________________________________

Vio al nio luego que naci

_________________________________________

Permanencia en el hospital

__________________________________________

3.

CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO

Peso

______________________________

Talla

______________________________

APGAR

______________________________

Patologa del recin nacido

Hemorragia_________

Metablica_________

Infeccin_________

Neurolgica_________

Congnita_________

Otras

Complicacin durante las primeras 48 hrs.

_____________________________________________________________________
:

_______________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Algn tipo de tratamiento

________________________________________________

________________________________________________________________________________________
o

Incubadora

_______________________________________________

Otros

________________________________________________

Despus de cuanto tiempo lo vio

________________________________________________

Vacunas

________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4.

ALIMENTACION

Dificultad para succionar

Si ___________

No

Tipo de lactancia

Materna ___________

Suplemento ____________

Edad de las primeras comidas

________________________________________________

5.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Edad que afirm la cabeza

_________________________________________________

Edad que se sent

_________________________________________________

Primeros gateos

_________________________________________________

Cuando comenz a caminar

_________________________________________________

Reaccin frente a sonidos fuertes

_________________________________________________

Segua objetos con la mirada

_________________________________________________

Present dificultad para

Caminar ____________

Saltar ______________

Correr ______________

Equilibrio ___________

____________

Otros

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Present

Tropiezos constantes ______________

Movimientos bruscos ______________

Control de esfnteres

Presenta actualmente dificultades

Vesical diurno________

Vesical nocturno __________

Anal diurno ________

Anal nocturno _____________

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Movimientos automticos

Balanceos _________

Otros

_________________________________________________

Tics ___________

________________________________________________________________________________________

Malformaciones

Pie plano ___________

Otros

_________________________________________________

Articulaciones _____________

________________________________________________________________________________________

Comenz a comer solo

Les es permitido realizar ciertas actividades (pintar con tmperas)

Ha presentado alguna dificultad para

_________________________________________________
: .________________________________

Recortar con tijeras ________

Usar lpices __________

Abrocharse _____________

Desabrocharse ________

Construir objetos ___________

Desde cuando

_________________________________________________

Fue algn Jardn Infantil

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Como fue la relacin con la profesora

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

6.

LATERALIDAD

Zurdo

___________

Diestro

___________

Ambidiestro

___________

Lateralidad cruzada

___________

7.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Primeros balbuceos

________________________________________________________

Primeras palabras

________________________________________________________

Primeras frases

________________________________________________________

Comprende lo que dice

________________________________________________________

Problemas de articulacin

________________________________________________________

Problemas para escribir

________________________________________________________

Cuales

________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Repiti algn curso

________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8.

PERSONALIDAD DEL NIO

Agresivo______

Afectuoso______

Hiperactivo______

Aptico______

Muy pasivo______

Susceptible______

Respetuoso______

Ordenado______

Desordenado______

Cooperador______

Alegre______

Tmido______

Inestable______

Distrado______

Grosero______

Amistoso______

Contestador______

Independiente______

Mimado______

Atento______

Indiferente______

Corts______

Sumiso______

Pelador______

Miente (fanfarronea)

________________________________________________________

Roba

S _________

Fobias

________________________________________________________

Reaccin ante la fobia

________________________________________________________

No ___________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Edad de aparicin

9.

CARACTERISTICAS DEL SUEO

Caractersticas del sueo

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Ritual para dormir

S _________

Cual

________________________________________________________

No ___________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Duerme solo

S _________

Con quien

________________________________________________________

Se despierta en la noche

S _________

Que tan seguido

________________________________________________________

No ___________

No ___________

________________________________________________________________________________________

10. ANTECEDENTES MORBIDOS

Viruela______

Fiebres altas______

Sarampin______

Rubola______

Escarlatina______

Meningitis______

Epilepsia______

Parotiditis______

Poliomielitis______

Tifoideas______

Convulsiones______

Parlisis______

Asfixia______

Peste cristal______

Clera______

Hepatitis______

Otros

________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Trastornos alimenticios

________________________________________________________

Trastornos respiratorios

________________________________________________________

Alergias

________________________________________________________

Hospitalizaciones

________________________________________________________

Toma medicamentos

________________________________________________________

Vacunas al da

S _________

Cuales faltan

________________________________________________________

Complicaciones

________________________________________________________

No ___________

________________________________________________________________________________________

Algn familiar con estas enfermedades

Quien Que:

________________________________________________________

S _________

No ___________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Otros: : ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

11. ENFERMEDADES SENSORIALES

Visin

______________________________________________________________________

Audicin

______________________________________________________________________

Olfato

______________________________________________________________________

Tacto

______________________________________________________________________

Gusto

______________________________________________________________________

12. ANTECEDENTES DE COMPORTAMIENTO

Reaccin frente a situaciones frustrantes

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Tipo de relacin con los padres

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Tipo de relacin con los hermanos

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Tipo de relacin con sus pares

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Intereses escolares

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Intereses en el hogar

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Actitud con sus juegos

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Uso de materiales para jugar

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

A que juega

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Otros

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

13. ANTECEDENTES FAMILIARES

Grupo familiar:
Nombre

Edad

Ocupacin

Parentesco

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Observaciones

_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Total de personas

Lugar que ocupa el nio entre los hermanos

Quin cri al nio

Adultos _____________
:

Nios

______________

_________________________________________

_____________________________________________________________

14. VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR

Tipo de vivienda

Casa ______

Otro (cual)

_____________________________________________________________

Mediagua_______

Departamento_________

N de Habitaciones

____________

N de personas por cama

____________

Tenencia

Propietario

_____________

Cedida_________

Arrendatarios

_____________

Allegados_______

Usufructuarios

_____________

Otro (cual)

________________________________________________________

15. SERVICIOS PUBLICOS

Agua potable

_____

Alcantarillado

_______

Gas

Electricidad

_____

Telefono

_______

Sacado de basura

Electrodomsticos

_______
________

_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
16. SITUACION FAMILIAR

Normalmente constituido

S _________

No ___________

Padres separados

S _________

No ___________

Madre - Padre solteros

_________________________________________________

Viuda(o)

________________________________________________

Unin libre

S _________

No ___________

Vive con familiares

S _________

No ___________

Cual

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Otra situacin

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Observaciones

_________________________________________________

________________________________________________________________________________________

17. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

Alcoholismo

_________________________________________________

Drogadiccin

_________________________________________________

Epilepsia

_________________________________________________

Tabaquismo

_________________________________________________

Enfer. Neuropsiquiatricas

_________________________________________________

Enfer. Venreas

_________________________________________________

Dificultades del aprendizaje

_________________________________________________

Torpeza motora

_________________________________________________

Discapacidad

_________________________________________________

Trastornos de comunicacin

_________________________________________________

Trastornos de audicin

_________________________________________________

Otros

_________________________________________________

Hospitalizacin y/o tratamientos

_________________________________________________