EXPLORACIN NEUROLGICA

ECOE


Araceli Alonso Cnovas
Iigo Corral Corral
Juan Carlos Martnez Castrillo

Servicio de Neurologa
Hospital Ramn y Cajal.
Universidad de Alcal

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ndice
Generalidades de la exploracin neurolgica 3
Exploracin de las funciones cognitivas 5
Exploracin del estado cognitivo mediante el test de Mini-Mental 8
Exploracin de los pares craneales .. 10
Exploracin de la sensibilidad 17
Exploracin de la fuerza 20
Exploracin de los reflejos 27
Exploracin de la coordinacin y de la marcha . 31
Tcnica de la puncin lumbar 35
Interpretacin de los resultados del lquido cefalorraqudeo 37



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Generalidades de la Exploracin Neurolgica

El objetivo de la exploracin neurolgica es servir de complemento a la anamnesis para
determinar tres aspectos fundamentales de la historia clnica neurolgica: la presencia o no de
focalidad o dficit neurolgico, la localizacin anatmica con su definicin sindrmica y
finalmente determinar la causalidad.
Aspectos previos
- Se requiere de la colaboracin del paciente. Cree un ambiente propicio de colaboracin.
Es deseable que practique esta exploracin, puede hacerlos con un compaero de
estudios o con sus familiares.
- Instrumental necesario:
Oftalmoscopio
Agujas estriles
Algodn
Diapasn
Martillo de reflejos
Para la puncin lumbar se dispondr de un modelo.


Pasos
1. Determinar la presencia o no de focalidad. Focalidad es toda aquella prdida de funcin
neurolgica que sea objetivable con la exploracin, es decir, es un signo, no un sntoma que nos
relate el paciente. Para explorarla hay que seguir una sistemtica.
1.1 Exploracin de las funciones superiores
1.2 Exploracin de los pares craneales
1.3 Exploracin de la sensibilidad
1.4 Exploracin de la fuerza
1.5 Exploracin de los reflejos
1.6 Exploracin de la coordinacin y de la marcha
Hay ms aspectos que debern explorarse en profundidad segn la clnica, como por ejemplo
los trastornos del movimiento, que no van a ser objeto de esta prctica
2. Localizacin del dficit neurolgico. Determine en funcin de los hallazgos de la exploracin
la localizacin y el sndrome que presenta el paciente:
Msculo: miopata
Unin neuromuscular
Presintica
Postsinptica
Nervio o nervios perifricos o pares craneales
Mononeuropata
Multineuropata
Polineuropata
Plexo: plexopata
Braquial
Lumbar
Races nerviosas: radiculopata, determinar que raz es
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Mdula espinal: mielopata, deber determinar el nivel de afectacin
Paraparesia
Sndrome hemimedular
Sndrome siringomilico
Seccin medular completa
Sndrome de los cordones posteriores
Afectacin del tronco cerebral: signos cruzados, vas largas con ncleos
del tronco
Bulbo
Protuberancia
Mesencfalo
Cerebelo: ataxia, temblor intencional
Tlamo: hemihipoestesia contralateral, hiperpata
Hemisferios cerebrales
Sndromes
o Hemiplejia
o Hemihipoestesia
o Hemianopsia
o Afasia
o Apraxia
o Agnosia
o Hemiinatencin
Focalidad
o Subcortical
o Cortical (Frontal, Temporal, Parietal, Occipital)
Generalizada: encefalopata, deterioro cognitivo

3. Determinar la causa y proponer un diagnstico diferencial
4. Dar las gracias al paciente al finalizar la exploracin

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Exploracin de las Funciones Cognitivas
Esta estacin realizar una evaluacin de las funciones cognitivas del paciente. Es importante
que preste atencin a cualquier situacin que pueda sugerir una prdida con respecto a la
capacidad intelectual previa. Por otro lado recuerde que la depresin puede manifestarse como
deterioro intelectual. Esta evaluacin comienza desde el instante que le paciente entra en la
consulta y finaliza cuando se marcha. La orientacin, atencin, lenguaje, praxias se exploran de
forma sistemtica y elemental mediante el test de Mini-Mental
Pasos
1. Comience por presentarse y explicar que le gustara hablar con el paciente sobre su
memoria y otros aspectos de su cerebro.
2. Evale la apariencia, el comportamiento y el estado de nimo:
Aspecto fsico: vestimenta, postura, aseo
Actitud: mmica, atencin, gestos, permanecer sentado / inquietud
Comportamiento social y emocional : la apata, irritabilidad, cooperador
Estado de nimo: triste, ansioso, ideas de perjuicio o autolticas
3. Atencin. Es un requisito imprescindible para la exploracin de las funciones superiores.
4. Orientacin, en espacio, tiempo y persona
5. Lenguaje. Puede ayudarse de objetos de la consulta para que los nombre, o de una lmina
como la adjunta. Puede pedir que le describa lo que sucede en la cartulina que se adjunta
Espontneo
Nominacin
Fluencia
Comprensin
Repeticin
Lectura
Escritura
Aunque no es propiamente cortical, en este apartado puede tambin evaluarse el tono de la voz
y la pronunciacin (disartria).

6. Memoria
Inmediata
Reciente
Remota
7. Clculo
8. Praxias y gnosias
Apraxia gestual, ideomotora
Derecha izquierda, dedos de la mano, caras, colores, formas
Imitacin de conductas, ejecucin de secuencias motoras
Reconocimiento de partes del cuerpo
Negligencia (motora/sensitiva/visual)
Dibujar/copiar figuras
9. Juicio e introspeccin
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10. Agradezca al paciente su colaboracin. Resuma los hallazgos al evaluador.y ofrezca un
diagnstico diferencial.

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Objetos para nominar
Exploracin del lenguaje: pedir que nos narre esta vieta




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Exploracin del estado cognitivo mediante el test de Mini-Mental

El test de Mini-Mental permite una evaluacin del estado mental de una forma rpida, fcil y sin
duda incompleta. Sin embargo, es muy til en la deteccin de deterioro cognitivo. Por ello es
importante que est familiarizado con esta prueba.
Pasos
1. Empiece por explicar el procedimiento al paciente y lo que tiene la intencin de
evaluar. Usted va a estar haciendo una serie de preguntas, algunas de las cuales pueden
parecer un poco elementales al paciente, pero usted le explicar que forman parte de una
prueba consolidada en la deteccin de deterioro cognitivo o intelectual. Deber anotar las
respuestas correctas del paciente. Una puntuacin de 23 o menos indicara deterioro
intelectual.
2. En primer lugar, evaluar la orientacin en el tiempo . Pdale que le diga el da de la semana,
da del mes, mes, estacin y ao. Cada respuesta correcta recibe una puntuacin de 1
punto. Mximo 5 puntos.
3. A continuacin evaluar la orientacin en el espacio. Pdale que le diga el lugar dnde estn,
en qu planta, en qu ciudad, en qu provincia y e qu pas. Cada respuesta correcta
recibe una puntuacin de 1 punto. Mximo 5 puntos
4. Nombre tres objetos (p.e. peseta, caballo, manzana) y pida al paciente que los repita, y
luego le dice que los recuerde que se los va a preguntar ms adelante. Se da 1 punto por
cada respuesta correcta. Mximo 3 puntos.
5. Exploracin de la atencin. Hay 2 maneras de evaluarla. Pida al paciente que comenzando
en 100 vaya restando progresivamente de 7 en 7 (93-86-79-72-65) (alternativamente segn
el nivel cultural a veces se hace empezando en 30 y restando de 3 en 3 (27-24-21-18-15)).
LA otra forma de explorar sera pidiendo al paciente que deletree la palabra "MUNDO" al
revs. Anote un punto por cada respuesta correcta. Mximo 5 puntos.
6. Pida al paciente que repita cada una de las tres palabras que le haba dicho anteriormente .
Anote un punto por cada respuesta correcta. Mximo 3 puntos.
7. Muestre al paciente un bolgrafo y pdale que le diga cmo se llama ese objeto; haga lo
mismo con un reloj. Un punto por cada respuesta. Mximo 2 puntos.
8. Pida al paciente que repita la frase: En un trigal haba cinco perros. Anote un punto si la
repite correctamente. Mximo un punto.
9. Pida al paciente que coja el papel que le va a dar con la mano derecha, luego lo doble por
la mitad y luego lo deje en el suelo. Un punto por cada accin que haga correctamente. Si
lo doblara ms de una vez es incorrecto. Mximo 3 puntos.
10. Muestre al paciente la frase CIERRE LOS OJOS y pdale que haga lo que est escrito.
Sin ms pistas. Un punto si cierra los ojos. Mximo un punto.
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11. Pida al paciente que escriba una frase. Insista que debe ser una frase, no una sola palabra.
Puede ayudarle, diciendo que escriba algo que vaya a hacer o que haya hecho. Observe
que es el nico tem que permite alguna ayuda. Mximo un punto.
12. Pida al paciente que copie el dibujo que le presenta lo ms parecido posible. U punto si lo
hace correctamente: dos pentgonos, intersectados, con los lados cerrados. Mximo un
punto
13. Sume el total, el mximo es de 30 puntos.
14. Ofrezca el resultado al paciente y dele las gracias por su colaboracin

CIERRE LOS OJOS




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Exploracin de los pares craneales


En esta estacin deber seguir una serie de pasos para examinar todos los pares
craneales. Asegrese de saber qu exploracin debe aplicar para examinar cada par
craneal. Aunque el orden puede ser personal, es muy importante que sea sistemtico
Asunto pasos
1. El nervio olfatorio ( Par I) de forma simple puede explorarse ofreciendo algo familiar para el
paciente para identificar y oler - por ejemplo caf o vinagre. De forma ms estructurada
pueden emplearse Snifng sticks o instrumentos de medida similares. Explorar cada
narina por separado: 1 percepcin, 2 identicacin.
2. El nervio ptico (Par II) se explora mediante cinco pruebas:
Agudeza
Color
Campos visuales
Reflejos pupilares
Fondo de ojo
La agudeza explora con los optotipos de Snellen . Si el paciente usa gafas o lentes de
contacto, entonces esta prueba debe evaluarse con y sin ellas..
Optotipos de Snellen
Visin de colores, se prueba utilizando las lminas de Ishihara que permitan identificar
a los pacientes que son daltnicos.
Lmina de Ishihara
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Los campos visuales por confrontacin se evalan pidiendo al paciente que nos mire
directamente al caballete de la nariz mientras mueve un dedo en cada uno de los cuatro
cuadrantes. Pida al paciente que identifique qu dedo se mueve. La falta de atencin visual
puede explorarse moviendo de ambos dedos al mismo tiempo. La campimetra es la
exploracin ms precisa para explorar los campos visuales
Campos visuales por confrontacin, 1
Campos visuales por confrontacin, 2
Pupilas y reflejos pupilares directos y consensuados. Recuerde que la parte aferente de
este reflejo la lleva el par II y la eferente el par III.
Observacin: las pupilas deben ser redondas, del mismo tamao (una diferencia
de medio milmetro puede considerarse normal). La luz ambiental debe incidir de
forma similar en ambas pupilas
Reflejos pupilares. Pida al paciente que se tape un sin oprimir el globo ocular,
alternativamente puede colocar una mano verticalmente a lo largo de la nariz a
los pacientes. Enfrente la linterna frente al ojo y observe que se contraen ambas
pupilas, la pupila ipsilateral (reflejo directo) y la contralateral (reflejo
consensuado). Esto debe verificarse en cada lado, y ver que la contraccin de la
pupila es similar.
Reflejo pupilar al converger. Con la convergencia ocular se contraen ambas
pupilas. Pida que el paciente mire la punta del dedo del examinador u otro objeto
y que lo siga, usted acrquelo despacio hacia la punta de la nariz del paciente.
Observe la contraccin de la pupilas y la convergencia ocular
Exploracin del reflejo pupilar
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Finalmente el fondo de ojo, se explora en ambos ojos. Recuerde para explorar el ojo
derecho del paciente se coge el oftalmoscopio con la mano derecha y se explora con
nuestro ojo derecho; y al revs para el ojo izquierdo
Exploracin del fondo de ojo
3. El nervio motor ocular comn (Par III) y el nervio troclear (Par IV) y el nervio motor ocular
externo (Par VI) se encargan de la motilidad del globo ocular.
Para explorarlos pida al paciente que mire a su derecha, luego a su izquierda, arriba y
abajo. Posteriormente pdale que siga su dedo sin mover la cabeza, solo con los ojos,
mientras usted realiza una lnea en el plano horizontal y luego vertical. Es como si dibujara
dos grandes HH frente al paciente. Pregunte siempre si el paciente experimenta cualquier
visin doble, y si fuera as, cundo empeora, y si los objetos se separan uno al lado del otro
o de forma oblicua.
Durante el seguimiento ocular observe si hubiera nistagmus, y hacia qu direccin bate.
Exploracin de la motilidad ocular
4. El nervio trigmino (Par V) lleva la sensibilidad de la cara y es motor para los msculos
de la masticacin.
La sensibilidad se explora tocando con algodn y con aguja en diversas partes de la cara,
explorando las tres ramas sensitivas. Recuerde que la lnea media debe estar respetada en
la hipoestesia orgnica, y que el ngulo de la mandbula lo inervan ramas cervicales.
El reflejo corneal se explora tocando con una torunda de algodn el borde externo de la
conjuntiva ocular.
Para la exploracin motora, pida al paciente que cierre y abra la mandbula.
El reflejo maseterino se explora poniendo un dedo sobre el mentn y golpendolo con el
martillo de reflejos
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Reflejo corneal
5. El nervio facial (NC VII) suministra ramas motoras a los msculos de la expresin facial.
Este nervio se evala pidiendo al paciente que abra y cierre los ojos, suba las cejas, hinche
los carrillos, ensee los dientes, y arrugue el cuello.
Arrugar la frente, subir las cejas
Cerrar los ojos contra resistencia
Hinchar los carrillos
Ensear los dientes
6. El nervio Vestibulococlear (Par VIII) es el encargado de llevar la audicin y parte del
equilibrio. Para explorar la audicin se puede emplear el roce de los dedos o el diapasn.
Para explorar la transmisin auditiva se pueden emplear las pruebas de Rinne y Weber.
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Para llevar a cabo la prueba de Rinne, coloque un diapasn sobre la apfisis mastoides del
paciente y luego junto a su oreja y preguntar cul es ms fuerte. Un paciente normal
percibe ms fuerte el segundo. Alternativamente se le pide que diga cuando deja de or el
estmulo sobre la mastoides y entonces se acerca el diapasn al odo y se le pregunta si lo
percibe,
Para llevar a cabo la prueba de Weber, coloque la base del diapasn en el centro de la
frente del paciente y preguntar si el sonido se desva hacia algn odo. Normalmente se oye
por igual..
Prueba de Rinne - apfisis mastoides
Prueba de Rinne - al lado de la oreja
Prueba de Weber
Para explorar la parte vestibular se realiza explorando mediante el test de sacudida, la
maniobra de Dix-Hallpike, la presencia de pulsiones en la marcha, la marcha en estrella, el
signo de Romberg, y la presencia de nistagmus.

Prueba de Dix-Hallpike
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7. El nervio glosofarngeo (Par IX) proporciona sensibilidad y fuerza al paladar. Observe
que la vula est centrada, y que las dos partes del velo del paladar estn a la misma
altura. El reflejo nauseoso se explora tocando con un depresor el velo o los pilares del
paladar.
Exploracin del nervio glosofarngeo
8. El nervio vago (Par X) es motor para faringe y laringe. Se explora en conjunto con el
nervio glosofarngeo, adems se puede explorar por laringoscopia, mediante la observacin
de las cuerdas vocales.
9. El nervio accesorio (NC XI) da inervacin motora a los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio. Se explora pidiendo al paciente que se encoja de
hombros y girando la cabeza contra resistencia.
Exploracin del nervio accesorio, trapecios
Exploracin del nervio accesorio, esternocleidomastoideo
10. El nervio hipogloso (Par XII) es el encargado de dar motilidad a la lengua. Observe la
lengua en reposo, verifique si hubiera atrofia o fasciculaciones. Luego pida al paciente que
saque la lengua. Si la lengua se desva a uno y otro lado, sugiere una debilidad ipsilateral.
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Exploracin del nervio hipogloso

11. Agradezca al paciente su colaboracin.
12. Proporcione al evaluador los hallazgos de su exploracin, localizacin y diagnstico
diferencial.
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Exploracin de la sensibilidad
El objetivo de esta exploracin es determinar si hay dficit de la sensibilidad, y si lo hubiera,
definir el territorio, la estructura neurolgica responsable (nervio, polineuropata, plexo, raz,
mdula, tronco, tlamo, corteza), y su causa. El objetivo de esta estacin es que se familiarice
con esta exploracin y aprenda a ser sistemtico.
1. Tipos de sensibilidad
Superficial (vehiculizada por el haz espinotalmico)
- Toque superficial (algodn)
- Nociceptiva (aguja)
- Trmica (calor, fro)
Profunda (vehiculizada por los cordones posteriores)
- Vibratoria (prominencias seas) (diapasn)
- Posicional/Artrocintica (moviendo las articulaciones)
Cortical
- Discriminacin entre dos puntos (comps)
- Grafestesia
- Esterognosia
- Extincin sensitiva
En caso de que notara una zona con reduccin de la sensibilidad debe tratar de definirla
bien, en caso necesario puede dibujarla sobre la piel del paciente con un rotulador. Esta
zona de dficit debera dibujarlo en la historia clnica. Recuerde que es preferible explorar
de la zona de hipoestesia a la zona normal que al revs.
Observe si hubiera patrones conocidos de hipoestesia: polineuropata (guante y
calcetn), prdida de sensibilidad con nivel sensitivos (medular), prdida de sensibilidad
dolorosa en los brazos (siringomielia), hemihipoestesia sin afectar la cara (lesin antes del
tlamo) hemihipoestesia de un lado y facial del otro (bulbo, ms raro puente), mano y en el
mismo lado de la comisura bucal (tlamo), hemihipoestesia completa (tlamo o por encima
del tlamo)
2. Sensibilidad superficial. Pida al paciente que se coloque en decbito supino con los
brazos a lo largo del cuerpo con las palmas mirando hacia arriba. Advierta que le va tocar
con un algodn, y que debe decirle si nota en todos los puntos por igual. Es preferible
realizar esta prueba con los ojos cerrados. A continuacin toque ligeramente con el algodn
la cara y cuello, en ambos lados, hombros, brazos, antebrazos, manos; en el tronco por
todos los dermatomas de trax y abdomen; muslos, piernas y pies.
3. Sensibilidad dolorosa. Proceda como en el apartado anterior, usando una aguja estril
en lugar de algodn. Debe ejercer la presin justa que provoque dolor y no sangrado.
4. Sensibilidad trmica. Usando un objeto fro (metal) y otro caliente (cualquier otro
objeto). Suele ser suficiente con explorar la zona distal de las extremidades.
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5. Sensibilidad vibratoria. Coloque el diapasn sobre las prominencias seas:
interfalngicas, olecranon, primera metarsofalngica, tobillo, rodilla, cadera. Si la
sensibilidad vibratoria distal es normal, no es necesario que explore la proximal.

6. Sensibilidad propioceptiva, posicional o artrocintica. Sujete la falange distal del pulgar
del paciente por ambos lados (no por arriba y abajo), y muvalo hacia arriba o hacia abajo
lentamente, de forma aleatoria. El paciente debe decirle cunado nota que comienza el
movimiento y hacia dnde (arriba o abajo). Repita este procedimiento con el segundo dedo
de cada pie. En caso de que la sensibilidad vibratoria fuera normal, no es necesario realizar
esta exploracin.


Pulgar hacia abajo Pulgar hacia arriba


7. Sensibilidad cortical.
7.1 La discriminacin entre dos puntos se explora con un comps de puntas, recuerde
que en este caso hay diferencias notables en las diferentes zonas del cuerpo (menos de un
milmetro en las yemas de los dedos, hasta 20 cm en la espalda). Se explora siempre con
los ojos cerrados. Las otras sensibilidades deben ser normales.
7.2 Grafestesia. Se explora escribiendo con el dedo u otro objeto un nmero o una letra
en la palma del paciente
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7.3 Esterognosia. Se explora dando al paciente un objeto que debe reconocer por el
tacto (clip, llave, moneda). Evite pistas que pueden ayudar a la identificacin (p.e. ruido de
llaves)
7.4 Extincin sensitiva o negligencia sensitiva. Se toca una mano, p.e. con un dedo, y se
le pide al paciente que identifique qu mano se le ha tocado, luego se repite con la otra
mano. Una vez verificado que la identificacin es correcta, se toca aleatoriamente una u
otra mano o ambas a la vez. En caso de extincin el paciente no identificar el toque en
una de las manos cuando se hace de forma simultnea.
Finalice la exploracin, agradezca al paciente su colaboracin y exponga sus resultados al
examinador: hallazgos, localizacin y causa.

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Exploracin del tono, fuerza y trofismo musculares.
El objetivo de esta estacin es que adquiera competencia en la exploracin de la fuerza,
el tono y el trofismo musculares.
Pasos
1 Inspeccin. El paciente estar en decbito supino. Observar si hubiera asimetras, atrofias
o hipertrofias musculares, sacudidas musculares o fasciculaciones. Para explorar la
presencia de fasciculaciones puede sacudir los msculos (bceps, gemelos). Al percutir el
msculo en pacientes con miotona muscular puede observar la presencia de contraccin
miotnica.
2. Exploracin el tono muscular. Movilizar pasivamente las articulaciones de hombros,
codos, muecas, caderas, rodillas y tobillos. Verifique el tono. La hipotona se objetiva
mejor sacudiendo las articulaciones p.e. sujetando el antebrazo se sacude la mueca. Hay
hipotona en los trastornos cerebelosos y en las parlisis flccidas. Hay hipertona en la
espasticidad (lesin de la va piramidal, aumento del tono al inicio del mismo, fenmeno de
la navaja de muelle), la rigidez extrapiramidal (aumento del tono en todo el rango articular,
fenmeno del tubo de plomo) y en la paratona (negativismo al movimiento)

Tono del brazo. Tono de la mueca y de la mano

Tono del muslo Tono de la rodilla

3. Pruebas de claudicacin de las extremidades. En los miembros superiores pida al
paciente que extienda los brazos, con las palmas hacia arriba (maniobra de Barr). En caso
de prdida de fuerza, el brazo claudicar progresivamente, adoptando una actitud en
pronacin. En los miembros inferiores, en decbito supino, con los brazos extendidos a lo
largo del cuerpos, se le pide que eleve la piernas flexionando las caderas (maniobra de
Mingazzini). En caso de debilidad, una de las piernas claudicar
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Prueba de Barr
Prueba de Mingazzini

4. Exploracin de la fuerza muscular por segmentos. Explore la fuerza de cada
msculo o grupo muscular y dele una puntuacin segn el resultado
0 ausencia de movimiento
1 movimiento sin desplazamiento articular
2 movimiento sobre el plano o favor de la gravedad
3 movimiento contra gravedad
4 movimiento contra resistencia
5 fuerza normal

La exploracin general de la fuerza muscular suele hacerse por segmentos. En los
miembros superiores se explora abduccin-adduccin de hombros, flexo-extensin
de codos, muecas y dedos; as como abducin-adduccin de pulgares y dedos. En
los miembros inferiores se explora flexo-extensin de caderas, rodillas, y tobillos.
Puede explorarse la fuerza individual de cada msculo por separado cuando as se
requiera por al historia o resultado de la exploracin segmentaria. Verifique si la
distribucin del dficit es proximal o distal, o de un solo miembro, monoparesia, o
bien hemiparesia, paraparesia, tetraparesia.
1. Al finalizar, agradezca al paciente su colaboracin y lvese las manos.
2. Ofrezca un diagnstico de sindrmico, de localizacin y etiolgico.

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Exploracin muscular por segmentos
Separacin de hombros
Flexin del codo
Extensin del codo
Flexin de la mueca
Extensin de la mueca
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Flexin de los dedos
Extensin de dedos
Separacin de dedos
Abduccin del pulgar

Flexin de la cadera
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Extensin de la cadera
Flexin de la rodilla
Extensin de la rodilla
Dorsiflexin del pie
Flexin plantar
Dorsiflexin de los dedos del pie
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Flexin plantar de los dedos del pie












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Qu grupo muscular
estamos explorado?
0 ausencia de movimiento
1 movimiento sin
desplazamiento
articular
2 movimiento sobre el plano
3 contra gravedad
4 contra resistencia
5 fuerza normal











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Exploracin de los reflejos osteomusculares y
suprasegmentarios.
El objetivo de esta estacin es que aprenda a explorar los reflejos de
estiramiento muscular y otros reflejos suprasegmentarios. Es importante que
adquiera destreza en la tcnica correcta as como en la valoracin de lo que es
normal. Cuando adquiera experiencia puede aprender otros los reflejos como los
idiomusculares.
Pasos.
1. Consideraciones previas.
1.1 Es importante que consiga que el paciente est relajado. Puede emplear
maniobras de distraccin para facilitar esta relajacin.
1.2 Aprenda a usar la fuerza justa con el martillo de reflejos, se trata ms de
que caiga por la accin de la gravedad que de golpear. De este modo adems
conseguir que una percusin ms homognea.
1.3 Los reflejos de estiramiento se clasifican en:
(-) Ausentes
(+) Hipoactivos
(++) Normales
(+++) Vivos
(++++) Muy vivos o piramidalismo

1.4 Nivel espinal de los reflejos:
- Bicipital C5
- Estiloradial C6
- Tricipital C7
- Rotuliano L3-4
- Aquleo S1-2
2. Miembros superiores. Hay tres reflejos principales en las extremidades
superiores: bicipital, tricipital y estiloradial. Tambin pueden explorarse los
reflejos pectoral, estilocubital y de flexin de los dedos o de Hoffmann.
2.1 El reflejo del bceps o bicipital se explora con el brazo del paciente
apoyado en el regazo o sobre el abdomen (decbito supino), con los codos
flexionados 60 aproximadamente, colocando nuestro pulgar sobre el tendn
del bceps y golpeando el dedo pulgar con el martillo.
28

o Reflejo bicipital
2.2 Reflejo estilorradial. Con los brazos con en el reflejo bicipital, se golpea
sobre el radio, a unos 3 dedos por encima de la mueca.
o Reflejo estilorradial

2.3 El reflejo del trceps o tricipital se explora con el brazo del paciente
colgado del del examinador, y se golpea directamente el tendn del
triceps proximal al codo. Alternativamente puede explorarse con el brazo
aproximado al cuerpo y el codo flexionado ms de 90.
Reflejo tricipital
2.4 En casos de hiperreflexia, cuando se sacude el tercer dedo, puede
provocarse una flexin del resto de los dedos (reflejo de Hoffmann)



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3. Miembros inferiores. Los reflejos ms importantes son el rotuliano y el
aquleo. Puede tambin aprender a explorar el reflejo de los adductores
3.1 Reflejo patelar. Con el paciente sentado, y las piernas colgando, golpee el
tendn rotliano en el centro. Alternativamente, en decbito, eleve ligeramente la
rodilla del enfermo y golpee igual. Cuando hay hiperreflexia, si se desplaza el
tendn rotuliano hacia debajo de forma brusca, puede provocarse una serie de
sacudidas (clonus).
El examen del reflejo patelar
3.2 Reflejo aquleo. Con el paciente de rodillas en una silla, golpee en la parte central
del tendn rotuliano. Alternativamente, en decbito se flexiona la rodilla unos 90 y
se apoya sobre la otra pierna o se separa, se golpea el tendn igual. En caso de
hiperreflexia, cuando se flexiona el tobillo bruscamente, se pueden provocar una
serie de sacudidas (clonus).

Exploracin del reflejo aquleo

Exploracin del clonus aquleo
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4. Reflejos suprasegmentarios.
4.1 Cutneo-abdominales. Se exploran de fuera del ombligo hacia dentro.
Abarcan el superior de D6-9, mesogastrio D9-11 e hipogastrio D11-L1.
4.2 Cremastrico bulbocavernoso anal
4.3 Cutneoplantar. Con el paciente en decbito, se roza el borde externo de la
cara plantar del pie desde el taln hasta la base de los dedos, y desde ah se
dirige medial hasta la base del primer dedo. Puede ser flexor (se flexionan los
dedos) indiferente, o extensor (extensin del dedo gordo y apertura en abanico
del resto, tambin llamado signo de Babinski, y es indicativo de patologa de la
va piramidal).

5. Otros reflejos
5.1 De estiramiento: Maseterino. Con el paciente en decbito supino, ponga su
dedo ndice sobre el mentn, y golpee sobre el mismo. Puede observar el cierre
de la mandbula.
5.2 Primitivos: grasping, hociqueo, palmomentoniano, succin
6. Al finalizar, agradecer a la paciente por su tiempo y lvese las manos.
7. Ofrezca los resultados de su exploracin, con un diagnstico sindrmico, de
localizacin y etiolgico si fuera posible.

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Exploracin cerebelosa, de la marcha y de la coordinacin
Esta estacin incluye el examen del cerebelo, de la marcha y de la coordinacin. La
exploracin se hace conjunta porque es difcil separar unos datos de otros. El
objetivo es que aprenda la sistemtica de la exploracin y reconozca una exploracin
normal
Pasos
4. Comience por presentarse a s mismo para el paciente. Explqueles lo que
implica el examen y obtenga su consentimiento para continuar.
5. Sentado o tumbado
2.1 Explore el tono muscular en los brazos (hombro, codo, mueca)

Prueba de tono en el hombro
Prueba de tono en el codo
Tono de prueba en la mueca
2.2 Explore la prueba del rebote o de Stewart-Holmes. Con el codo
semiflexionado, se el pide al paciente que no permita que se lo estiremos.
Cuando estamos en pleno pulso se suelta bruscamente la mano del paciente y
se observa y el brazo no tiene control y se golpea contra l mismo. Se exploran
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ambos lados. Para evitar que se golpee en la cara, debera poner su mano libre
contra el hombro del brazo que estamos explorando. En los trastornos
cerebelosos suele haber hipotona y falta de control motor, que se pueden poner
de manifiesto con esta prueba

2.3 Movimientos alternantes: prueba de disdiadococinesia: pedir al paciente que
realice movimientos de golpeteo como de aplaudir alternando las superficies
palmar y dorsal de la mano. Pdale que lo haga lo ms rpido posible. Repetir la
prueba con la otra mano.

Explorando la diadococinesia
2.4 Explore la presencia de temblor en las manos, en reposo y al extender los
brazos.
Explorando el temblor postural


2.5 Prueba dedo-nariz: el examinador coloca el dedo ndice a unos 50 cm de la
cara del paciente y pdale que toque la punta de la nariz con su dedo ndice y
luego la punta del dedo del examinador, y que repita esta secuencia, mientras el
examinador va moviendo el dedo ndice caprichosamente. No debe hacerse de
forma apresurada, pues el hacer este movimiento de forma ms lenta permite
descubrir dismetras del final del movimiento, o temblor cintico final. En la
dismetra cerebelosa la desviacin de la trayectoria ms corta va amplindose a
medida que trascurre el movimiento. Repita la prueba con la otra mano.
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Prueba dedo-nariz
2.6 Prueba taln-rodilla. Lo mejor es hacerla acostado. Se le pide al paciente
que toque con el taln de la pierna derecha la rodilla de la izquierda y baje por la
espina tibial hasta e tobillo. Repita la prueba con la otra pierna.
Prueba taln-rodilla
6. Movimiento:
3.1 Pida al paciente que se ponga de pie. Observe la postura del paciente en
bipedestacin. Observe si la estacin (de pie con los pies casi juntos y con los
ojos abiertos) es estable, si hubiera inclinacin del tronco.
3.2 Prueba de Romberg. Desde la posicin de estacin, pida al paciente que
cierre los ojos, vigile que no se caiga. Observe si hubiera cierto bamboleo o
desequilibrio, danza tendinosa en los tendones del dorso de los pies. La
prueba es positiva cuando el paciente pierde el equilibrio y se cae al cerrar los
ojos.
Prueba de Romberg

3.2 Pida al paciente que camine, por ejemplo, al otro lado de la habitacin, ida y
vuelta. Si el paciente normalmente utiliza un andador, les permiten hacerlo.
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3.3 Observe los diferentes componentes de la marcha (orden correcto de apoyo:
taln, planta, antepie, e inverso al despegar el pie).
3.4 Observe si hubiera aumento de la base de sustentacin
3.5 Observe el braceo y si hubiera dificultad en los giros, pues el darse la vuelta
requiere un buen equilibrio y coordinacin.
3.6 Observe el patrn de marcha: arrastre de los pies, cruce de las piernas,
hiperlordosis al caminar, balanceo de las caderas, etc.). Tipos de marcha:
- Marcha cautelosa (ancianos, como aminar sobre hielo)
- Marcha parkinsoniana (disminucin del braceo, festinacin,
freezing)
- Marcha cerebelosa (base amplia)
- Marcha tabtica/ataxia sensitiva (Romberg)
- Marcha espstica (hemipartica, dipljica en tijeras)
- Marcha mioptica/anserina
- Marcha en estepage
- Marcha distnica
- Trastorno de la marcha psicgeno
-
3.7 Marcha en tndem. Pida al paciente que camine punta-taln, como contando
pies.
Marcha en tndem

7. Termina agradeciendo al paciente su colaboracin. Resuma sus conclusiones al
examinador y ofrezca un diagnstico diferencial

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Tcnica de la puncin lumbar
En esta estacin deber aprender la tcnica de la puncin lumbar. Aunque esta
prctica se llevar a cabo en un modelo, debe ponerse mentalmente en un escenario
lo ms posible al real, delante de un paciente
Pasos
PASO 1. PREPARACIN
Revisar la indicacin
Revisar contraindicaciones
Explicar detalladamente al paciente en qu consiste la exploracin y solicitar su
consentimiento: aclarar dudas y eliminar temores. Necesidad de colaboracin
del paciente.
Preparacin del material: agujas 19, 20 o 21 G, regla de presin, gasas,
guantes, campo y tubos estriles. Desinfectante (clorhexidina o povidona
yodada), alcohol 98. Anestsico local, aguja y jeringa.
Revisar estudios a solicitar: bioqumica, estudios microbiolgicos, citologa,
estudios inmunolgicos.

PASO 2. POSICIN DEL PACIENTE
Decbito lateral. Columna horizontal (con tablero debajo del paciente si es
necesario). Hombros alineados en vertical. Flexin de piernas agrupadas al
trax. Flexin de cuello.
Alternativa (no permite medir presin de LCR): sedestacin, columna vertical y
flexionada.
Sujecin mecnica o sedacin bajo monitorizacin en paciente no colaborador.

PASO 3. ELECCIN Y PREPARACIN DEL LUGAR DE PUNCIN
Vertical entre crestas iliacas psterosuperiores para marcar espacio
intervertebral L3-L4. Disponibles para puncin los inmediatos superior e inferior
(L2-L3 y L4-L5)
Palpacin de apfisis espinosas para elegir espacio de puncin y confirmar
alineamiento de columna.
Desinfeccin del lugar de puncin: arrastre centrfugo desde el punto de
puncin con gasa empapada en desinfectante. Si se usa povidona yodada
retirar en unos minutos con gasa empapada en alcohol de 98.
Puede realizarse infiltracin con anestsico local previo a la puncin,
excluyendo antes alergias. Realizar habn subcutneo y posteriormente infiltrar
planos ms profundos particularmente alrededor del hueso.

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PASO 3. INSERCIN DE LA AGUJA.
Aguja con fiador colocado con bisel en el mismo eje de la columna (horizontal
en decbito, vertical en sedestacin).
Insercin de la aguja en el espacio elegido en plano horizontal perpendicular a
la piel, con ngulo hacia arriba de aproximadamente 30 para seguir direccin
de espacio interapofisiario (hacia el ombligo del paciente).
Si la aguja topa con hueso, retirar a espacio subcutneo y reintroducirla con un
ngulo diferente.
Tras entrar en espacio subaracnoideo (que se percibe como cese brusco de
resistencia a la aguja), retirar fiador para confirmar salida de lquido
cefalorraqudeo. Reintroducir rpidamente el fiador una vez confirmado.

PASO 4. MEDICIN DE PRESIN DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR)
Estirar suavemente las piernas del paciente para disminuir presin abdominal
que puede aumentar la presin de LCR
Extraer el fiador e insertar la regla de presin. Esperar a que la columna de
LCR se estabilice para obtener la medida de presin.

PASO 5. EXTRACCIN DEL LCR.
Permitir que el LCR gotee dentro de los tubos estriles. Recoger volumen de
LCR adecuado para los estudios solicitados en tubos diferentes. Guardar LCR
para congelar y archivar.
Retirada de la aguja tras la recogida de LCR.

PASO 6. RECOMENDACIONES POSTPUNCIN.
Agradezca al paciente su colaboracin.
Prescriba reposo relativo en cama horizontal durante 24 horas e ingesta
abundante de lquidos.


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Interpretacin de los resultados del lquido cefalorraqudeo

En esta estacin se pone a prueba su conocimiento de los valores normales de los
diversos componentes de lquido cefalorraqudeo (LCR), y tambin su capacidad
para hacer un diagnstico diferencial con los resultados del LCR.

Pasos
1. Debe conocer los valores normales de LCR. Los ms importantes se dan en
la siguiente tabla. Tenga en cuenta que estos valores son para adultos.
Rango Normal
Apariencia Claro y transparente
Leucocitos 0 - 5 linfocitos por mL ( solo linfocitos sin neutrfilos )
Hemates 0-10 por mL
Protenas 20 - 40 mg / dL
Glucosa 50-75 mg/ dL 3,3 - 4,4 mmol / litro (o 60% de la concentracin de
glucosa en plasma)
pH 7,31
Presin 7- 18 cm de H
2
O
2. Debe conocer los valores del LCR en diversas condiciones patolgicas. Las ms
importantes aparecen en esta tabla:
Patologa Apariencia Leucocitos Hemates Protenas Glucosa
Meningitis
bacteriana
Turbio Neutrfilos
elevados
Normal Elevadas
o muy
elevadas
Baja
Meningitis Viral Normal o
ligeramente
turbio
Linfocitos
elevados
Normal Normal o
elevadas
Normal
o baja
Meningoencefalitis
vrica
Normal o
ligeramente
turbio
Linfocitos
elevados
Normal o
ligeramente
elevados
Normal o
elevadas
Normal
o baja
Meningitis
tuberculosa
Normal o
ligeramente
Linfocitos
elevados
Normal Elevadas
o muy
Muy
baja
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Patologa Apariencia Leucocitos Hemates Protenas Glucosa
turbio elevadas
Hemorragia
subaracnoidea
Sanguinolenta,
agua de lavar
carne
Normales Muy
elevados
Normales
o
elevadas
Normal
o baja
Sndrome de
Guillan-Barr
Normal Normal Normal H (slo
despus
de 1
semana)
Normal
o baja
Esclerosis Mltiple Normal Normal a
veces
linfocitos
elevados
Normal Normal o
elevada
Normal
3. Ahora se le presentarn diversos hallazgos de LCR y deber conocer su
significado y proponer un diagnstico diferencial al evaluador.