CAPITULO I

FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA PEDITRICA EN NUESTRO

PAS

PANORAMA ACTUAL DE LA SALUD INFANTIL Y ADOLESCENTE EN NUESTRO
ESTADO, EN MXICO Y EN LATINOAMRICA

INTRODUCCIN

Casi 200 millones de nios y adolescente han nacido en Latinoamrica a finales del s.
XX y principios del XXI. La perspectiva histrico-social sostiene que el proceso salud-
enfermedad de los nios se manifiesta en sus potencialidades de crecimiento y
desarrollo, en la presencia o ausencia de riesgos y ciertas formas de enfermar y morir.
Los determinantes que operan en la sociedad concreta en que les toca vivir definen
las caractersticas diferenciales de nacer, crecer, enfermarse y morir.
La salud de los nios y los adolescentes, identificada a travs de diversos indicadores,
no slo puede entenderse como un asunto individual; la misma expresa el grado y
nivel de desarrollo de una determinada sociedad, y en particular de las condiciones
ambientales, sociales y culturales, as como la disponibilidad, calidad y eficiencia de
los servicios mdicos. El incremento de los daos a la salud continuar en tanto no se
mejores las condiciones de vida y desarrollo de la misma poblacin.
La historia del vulo fecundado nacido hoy, ayer o maana, sintetiza todo lo que la
sociedad, y dentro de ella, los mdicos, han logrado alcanzar.

Principales motivos de consulta en menores de 20 aos:
1. Enfermedades del sistema respiratorio.
2. Infecciones intestinales.
3. Parasitosis.
* Ocupan ms de 4/5 de las causas de morbilidad por consulta mdica general.

Principales motivos de atencin intrahospitalaria en menores de 15 aos:
Los accidentes y lesiones, en conjunto con afecciones originadas en el perodo
perinatal y afecciones del sistema respiratorio constituyen el 50% de atencin en los
hospitales.

Principales causas de muerte en menores de 15 aos:
- Las afecciones del perodo perinatal y las anomalas congnitas constituyen casi la
mitad.
- Las enfermedades infecciosas agudas (respiratorias bajas e intestinales) ocupan un
papel secundario, en un nivel casi semejante al de los accidentes y las violencias.
- Algunas enfermedades crnicas empiezan a destacar.
Con respecto a los datos anteriores, existen dudas sobre la calidad de la informacin
por la subnotificacin o sobrenotificacin de varias enfermedades o por registrarse
aquellas notificadas entre quienes acudan a ciertos servicios de salud.

CAUSAS DE MUERTE

Mortalidad Infantil (MI). Probabilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad
de un ao por 1000 nacidos vivos.
- Hebdomanal . Desde el nacimiento hasta los 6 das.
- Neonatal . De los 7 a los 27 das de nacido.
- Posneonatal . De uno a 11 meses de nacido.
*Las afecciones del perodo perinatal, las anomalas congnitas y las infecciones
agudas constituyen las principales causas de mortalidad infantil.
*Son los factores socioeconmicos los que desempean un papel sustancial en el
destino final de los nios mexicanos.
Preescolares (1-4 aos)
- La tasa es 20 veces menor que en el grupo anterior.
- Las infecciones y los accidentes son las principales causas de muerte.
- Sigue prevaleciendo complicaciones por malformaciones congnitas.
- Las enfermedades crnicas tienen una presencia visible por la mortalidad
ocasionada por tumores malignos (leucemias), la desnutricin y los problemas
renales (nefritis y nefrosis).

Escolares (5-14 aos):
- Sigue la tendencia anterior (disminuye la tasa, cambia el patrn).
- Los accidentes y las violencias representan de la mortalidad.
- 1/6 corresponde a las enfermedades crnicas, en este concepto, los tumores
malignos ocupan la 2da causa de muerte.

Adolescente (10-19 aos):
- Tasa general mayor que en el escolar.
- La mortalidad va en ascenso a expensas de las mujeres de 10 a 14 aos por causas
relacionadas al embarazo. Lo que modifica la razn hombre mujer a 2.3/1.
- Traumatismos y envenenamientos constituyen las principales causas de muerte.
- Muertes a distancia VIH

El perfil patolgico se caracteriza por no ser homogneo, y de haber est
conformado fundamentalmente por las enfermedades infecciosas agudas y las
carenciales, pasar a ofrecer un cuadro ms complejo en donde los accidentes y
violencias, as como las enfermedades crnico-degenerativas adquieren mayor
relevancia. Esta transicin que involucra la disminucin de la mortalidad producto de
enfermedades infecciosas se debe en gran parte a los avances teraputicos y la
vacunacin

1960-1999. Disminucin de las tasas de mortalidad en todos los pases pero con
grandes diferencias entre s. Hait, Bolivia y Guatemala tienen una mortalidad infantil
superior a 50, por debajo de 20 estn Cuba, Jamaica, Chile y Costa Rica.
Tanto la mortalidad infantil como la de los menores de 5 aos distan de tener una
relacin directa con ciertos indicadores econmicos generales, como el PIB.
Tampoco guarda relacin con los recursos econmicos destinados a salud. Sino que
est ms estrechamente vinculada con el nivel de desarrollo social de cada uno de
los pases, y en especial con la distribucin de riquezas. Cuba presenta los mejores
indicadores de salud.

LA DESNUTRICIN EN LATINOAMRICA

La desnutricin proteico-calrica es un factor determinante en la mortalidad del nio
en Amrica Latina y el Caribe, constituyendo ese aspecto invisible.
La causa principal de mortalidad en los nios de ciertos grupos sociales sigue siendo la
enfermedad diarrei ca agua, casi todas las muertes ocurren en nios desnutridos. Si
bien slo 1 a 4% de los casos de diarrea se constituyen en mortales, el ciclo vicioso
que esta enfermedad establece con la desnutricin la hace ser una patologa de
consecuencias dramticas.
Las actuales condiciones de desnutricin empeorarn, a menos que se efecten
modificaciones importantes, sobre todo en el plano econmico y social.

LA ATENCIN A LA SALUD DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

En la primera reunin de ministros de salud del continente (1963), al considerarse la
salud, como parte de las polticas del desarrollo econmico y social y reconocerse el
valor potencial de la niez, surge como objetivo prioritario del plan general del
desarrollo para esa dcada reducir la mortalidad de los menores de 5 aos al menos
en un 50% en todos los pases de la regin. En la actualidad se reconoce que los
resultados han sido pobres y limitados (Alma Ata poco realista). En Amrica Latina,
entre el 20 y el 50% de la poblacin no tendr acceso a la atencin mdica en este
nuevo siglo.
El gasto gubernamental destinado a la salud en Mxico es menor del 5%, uno de los
ms bajos porcentajes de toda la regin. Paradjicamente, las instituciones que
destinan menos recursos son las que se encargan de atender a la poblacin que
viven en la pobreza, o sea, a la mayora.
La mayora de los servicios mdicos de Amrica Latina y el Caribe siguen
caracterizndose por destinar gran parte de sus recursos y esfuerzos a las actividades
curativas y los accidentes y las enfermedades crnicas?

EL PAPEL DEL MDICO

En cuanto al papel del mdico, hay que tener bien claro que existe una necesidad
de formar equipos multidisciplinarios as como apoyar la participacin comunitaria. La
historia salud-enfermedad del nio y del adolescente es el producto del ambiente en
que ha vivido, y slo en una pequea proporcin se explica por el aporte de los
mdicos. Slo con el esfuerzo compartido, estando debidamente claros del asunto,
con una capacitacin efectiva y teniendo como meta la organi zacin de una
sociedad que ofrezca mejores posibilidades a cada nio, se podr contribuir en algo
ms a los cambios necesarios en nuestros pases. Qu tipo de mdico se espera en el
s. XXI? Uno comprometido con su profesin, con su tiempo y con las personas sanas y
enfermas. Aqul que se preocupe por la prevencin y ejerza el enfoque
biopsicosocial.

CONCEPTOS DE PREVENCIN PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA

PREVENCIN PRIMARIA

Tiene como objeto, emplear estrategias de intervencin basadas en los conceptos de
promocin, oportunidad y riesgo para evitar que se produzca el estmulo de la
enfermedad. Se refiere al primer y segundo nivel de prevencin, o sea:

Promocin de la salud. Se refiere a las acciones que se realizan a escala social e
individual en todos los niveles y los procesos, que se relacionan a los aspectos
materias y no materiales del modo de vivir, que promuevan o mantengan un estado
de vida saludable y por ende que prevengan la enfermedad.
Su objetivo no se limita a eliminar cualquier factor de riesgo, sino a favorecer factores
protectores. Recomienda realizar esfuerzos tanto sociales como individuales.

Educacin para la salud. Su objetivo es lograr el aprendizaje reflexivo y significativo
sobre Qu har? Y Cmo har? Para mantener y mejorar la salud individual y
comunitaria, es decir sobre la base de una verdadera participacin donde el
educando sea protagonista de la elaboracin de su propio conocimiento.

Proteccin especfica debido a que cualquier enfermedad es resultado de un
proceso continuo y progresivo, que se inicia aun teniendo aparente normalidad
subjetiva y objetiva y tomando en cuenta que todava no podemos asegurar una
deteccin y tratamiento equitativos para todas las enfermedades y personas, los
objetivos y estrategias de la proteccin especfica se encaminan a lograr reducir
riesgos en la poblacin, sobre todo en aquellas personas que presentan algn nivel
de riesgo individual, ya que est demostrado que una reduccin cualitativa o
cuantitativa de ciertos riesgos, reduce a su vez la incidencia de enfermedad y
mortalidad.

PREVENCIN SECUNDARIA

Su objetivo es prevenir complicaciones, daos y la muerta, la cual se logra con un
adecuado control de sus aspectos objetivos (enfermedad) y subjetivos
(padecimiento), lo ms temprano (inclusive anticipndose al horizonte clnico) y
adecuadamente posible, es decir a partir del diagnstico precoz. Debe considerarse
como una falla de la inversin en prevencin primaria, pero es de destacar, que
cuando se realiza, no se deben excluir acciones de prevencin primaria, porque se
corre el riesgo de hace una prevencin parcial. Comprende:
Diagnstico precoz. Desde la concepcin del ser humano o an antes, se tienen
posibilidades tecnolgicas de detectar futuras patologas, merced a marcadores
genticos que orientan al clnico sobre una susceptibilidad. La epidemiologa ha
colaborado con el diagnstico precoz al establecer niveles de riesgo, de ah la
necesidad de establecer protocolos sistematizados para los diversos servicios. Sin
embargo, no se debe descalificar el riesgo histrico (contexto socioeconmico,
cultural).
La deteccin precoz es una actitud de prevencin, y debe considerarse el rigor en
cualquier nio o adolescente que presenta algn tipo de riesgo, ya que trae
beneficios comprobados al incrementar la vida del paciente y la comunidad.

Tratamiento oportuno y adecuado. Los beneficios de accin teraputica superan a
los problemas que trae consigo la inaccin. No slo deben considerarse los agentes
farmacolgicos que presentan beneficios sustanciales sino tambin su impacto
econmico. Es preciso llevar a cabo una accin integral, pues los cambios en el estilo
de vida traen beneficios a largo plazo y, por tanto, deben emplearse.

Limitacin del dao. Sus objetivos son reducir o retrasar los deterioros y consecuencias
de las enfermedades, erradicar las causas de la enfermedad de acuerdo con las
reglas clnico-teraputicas. Debe abordarse de manera amplia, recurriendo a
medidas de orden teraputico-. Fsico, diettico, medicamentoso, ortopdi co,
quirrgico y psicoteraputico, as como de trabajo social.
De igual forma, debe limitarse el dao psicolgico a la autoestima del paciente, el
dao econmico y el deterioro social, procurando evitar el crculo vicioso control
descontrol.

PREVENCIN TERCIARIA

Se refiere al proceso de rehabilitacin fsica, socioeconmica y psicolgica, para que
pueda adaptarse el paciente a sus condiciones de vida y fomentar su productividad.

Su objetivo va ms all de la accin mdica de corregir hasta donde sea posible la
incapacidad del dao producido, ya que pretende adems favorecer la adopcin
de nuevos roles del individuo en su comunidad, cuando la enfermedad se ha
detenido o contina con algunas secuelas irreversibles.

Comprende: 1) la recuperacin de la funcionalidad, 2) terapia ocupacional, 3)
educacin de quienes lo rodean; 4) utilizacin mxima de las capacidades de juego
y ocupaciones adecuadas, 5) cambio psicosocial del incapacitado, 6) proteccin
estatal del nio y del adolescente invlido.

La rehabilitacin que es la base de la prevencin terciaria, no slo es fsica sino
tambin social y mental. Tiene dos vertientes:

Al controlar efectivamente una enfermedad (1 ao), puede considerarse la
posibilidad de reducir la dosis y el nmero de medicamentos si esto es pausible, de
manera lenta y progresiva, sobre todo en casos que han logrado modificaciones
significativas del estilo de vida. Sin embargo, no deber ser vista como definitiva.

En el caso de las secuelas, la rehabilitacin del paciente, se requi ere cualitativamente
o cuantitativamente ms recursos que en los niveles de prevencin anteriores. Por
otra parte, se requiere reubicacin escolar y laboral y la capacitacin adecuada.



CAPITULO II

LA LEY PARA LA ATENCIN DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE EN
MXICO

NORMA OFICIAL MEXICANA 031

DEFINICIONES:

- Ablactacin, a la incorporacin de alimentos diferentes a la leche.
- Antibitico, a la sustancia qumica que impide el desarrollo o multiplicacin de ciertos
microbios
o los destruye.
- Antropometra, a la medicin de las dimensiones fsicas del cuerpo humano.
- Atencin integrada, al conjunto de acciones que se proporcionan al menor de cinco aos
en la unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluyen: vigilancia
de la vacunacin, vigilancia de la nutricin, atencin motivo de la consulta, capacitacin
de la madre y atencin a la salud de la madre.
- Brote, a la ocurrencia de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente entre s, a
excepcin de aquellas enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en
cuyo caso la presencia de un solo caso se considera brote.
- Caso, al individuo de una poblacin en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de
una enfermedad o evento bajo estudio o investigacin.
- Censo nominal, a la fuente primaria del Sistema de Informacin de los componentes de
Vacunacin Universal y Nutricin, donde se registran el nombre, edad, domicil io, esquema
de vacunacin, peso, talla y otras acciones, que realizan las instituciones del Sistema
Nacional de Salud en beneficio de la poblacin menor de ocho aos, y de las
embarazadas que residen en el rea geogrfica de su responsabilidad.
- Cianosis, a la coloracin azul de piel y mucosas.
- Comunicacin, a la accin de informar la presencia de padecimientos o eventos, por parte
de fuentes que pertenecen al Sistema Nacional de Salud.
- Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y
creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que
permiten la produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto,
con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la
poblacin.
- Control, a la aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de
enfermedad.
- Convulsin o ataque, a la contraccin involuntaria, violenta o tenue de los msculos
voluntarios que determina movimientos irregulares, localizados en uno o varios grupos
musculares o generalizados a todo el cuerpo.
- Crecimiento, al proceso fisiolgico por el cual se incrementa la masa celular de un ser vivo,
mediante el aumento en el nmero de clulas (hiperplasia), en el volumen de las clulas
(hipertrofia) y en la sustancia intercelular.
- Choque hipovolmico, al colapso circulatorio por dficit de volumen intravascular.
- Deposiciones, a las evacuaciones intestinales.
- Desarrollo, a la diferenciacin progresiva de rganos y sistemas. Se refiere a funciones,
adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y socializacin.
- Deshidratacin, a la prdida excesiva de lquidos y electrolitos del cuerpo.
- Desinfeccin, a la aplicacin de un agente, generalmente qumico, que disminuye la carga
microbiana y el crecimiento de microorganismos.
- Desnutricin, al estado patolgico inespecfico, sistmico y potencialmente reversible que
se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteracin en su utilizacin
por las clulas del organismo. Se acompaa de varias manifestaciones clnicas y reviste
diversos grados de intensidad (leve, moderada y grave). Adems se clasifica en aguda y
crnica.
- Desnutricin aguda, al trastorno de la nutricin que produce dficit del peso sin afectar la
talla (peso bajo, talla normal).
- Desnutricin crnica, al trastorno de la nutricin que se manifiesta por disminucin del peso
y la talla con relacin a la edad.
- Desnutricin leve, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso entre menos una
y menos 1.99 desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.
- Desnutricin moderada, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso entre
menos dos y menos 2.99 desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para
la edad.
- Desnutricin grave, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso de tres o ms
desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.
- Diarrea, a la enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada
por evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres o ms en 24 horas.
- Diarrea aguda, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas,
por menos de dos semanas.
- Diarrea persistente, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24
horas, por ms de dos semanas.
- Dificultad respiratoria, a la alteracin en el funcionamiento pulmonar, que se manifiesta por
uno o ms de los siguientes signos: aumento de la frecuencia respiratoria (polipnea o
taquipnea); tiraje; estridor en reposo; o sibilancia en diferentes intensidades.
- Disentera, a las evacuaciones con moco y sangre.
- Disfona, a la alteracin en el tono de la voz.
- Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el
intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el
propsito de inducir comportamiento para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
- Eliminacin, a la ausencia de casos, aunque persista el agente causal.
- Epidemiologa, a la rama de la medicina que trata de la incidencia, distribucin y control
de las enfermedades, entre las poblaciones.
- Erradicacin, a la desaparicin en un tiempo determinado, tanto de casos de enfermedad
como del agente causal.
- Esquema bsico de vacunacin, al esquema de vacunacin orientado a la prevencin de
diez enfermedades: poliomielitis con tres dosis de la vacuna VOP tipo Sabin; formas graves
de tuberculosis con una dosis de BCG; ttanos, difteria, tos ferina, infecciones graves por
Haemophilus influenzae y Hepatitis B con tres dosis de la vacuna Pentavalente
(DPT+HB+Hib), y sarampin, rubola y parotiditis con dos dosis de triple viral (SRP).
- Esquema completo de vacunacin, al nmero ideal de vacunas, dosis y refuerzos que
debe recibir la poblacin sujeta al Programa, de acuerdo con su edad.
- Estrategia, al mtodo para resolver o controlar un problema.
- Estridor, al ruido spero, de predominio inspiratorio, que ocurre cuando se estrecha la
laringe.
- Eventos adversos temporalmente asociados a vacunacin, a todas aquellas
manifestaciones clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores a la
administracin de una o ms vacunas y que no son ocasionadas por alguna entidad
nosolgica especfica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser hasta de 75 das y para
la vacuna BCG, de hasta seis meses).
- Eventos adversos graves, a las manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del
paciente, o cuyas secuelas afectan la capacidad funcional del individuo; o las
defunciones.
- Eventos adversos leves, a las manifestaciones clnicas locales en el sitio de apl icacin de
las vacunas y a las sistmicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas.
- Eventos adversos moderados, a las manifestaciones clnicas que, aun cuando requieren
hospitalizacin, no ponen en riesgo la vida del paciente, o las secuelas presentadas no
afectan la capacidad funcional del individuo.
- Factores de mal pronstico, a las variables para identificar que un nio con enfermedad
diarreica, infeccin respiratoria aguda o desnutricin, tiene mayor probabilidad de
desarrollar complicaciones graves y, consecuentemente, de morir. Dichas variables son:
menor de dos meses, desnutricin, muerte previa de un menor de cinco aos en el mismo
hogar, madre analfabeta o menor de 17 aos de edad, dificultad para trasladarse a una
unidad de salud y menor de un ao con bajo peso al nacer.
- Fiebre, a la elevacin anormal de la temperatura corporal, por encima de los lmites
normales citados, arriba de 38.0C.
- Fontanela, a la zona blanda que corresponde a cada uno de los espacios membranosos
que existen en el crneo humano antes de su completa osificacin, en nios menores de 18
meses, tambin conocida como mollera.
- Gasto fecal elevado, a ms de tres evacuaciones por hora, o ms de 10 gramos de heces
por kilogramo de peso, por hora.
- Gastroclisis, a la aplicacin de una sonda nasogstrica para introducir alimentos lquidos y
medicamentos al estmago.
- Grupo de edad, al conjunto de individuos que se caracteriza por pertenecer al mismo
rango de edad. Se establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin
permite sealar caractersticas especiales para el mismo. Tambin se le llama grupo etreo.
- Grupo de poblacin cautiva, al conjunto de individuos que se encuentran bajo custodia
temporal, en instituciones cuyo servicio es de cuidado, capacitacin y control, o que
comparten de manera tanto temporal como permanente, un rea geogrfica especfica.
- Hipertermia, al estado de elevacin anormal de la temperatura del cuerpo por arriba de
40C, sin intervencin del hipotlamo o participacin de mecanismos termorreguladores,
ejemplo, insolacin, golpe de calor.
- Hipotermia, a la disminucin de la temperatura corporal, por debajo de 36C.
- Inconsciencia, al estado en el que una persona ha perdido el conocimiento y no responde
a estmulos externos.
- Infeccin aguda de las vas respiratorias, a la enfermedad infecciosa, causada por
microorganismos, que afecta al aparato respiratorio durante un periodo menor de 15 das.
- Infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta
al aparato respiratorio, de las cuerdas vocales hacia abajo, durante un periodo menor de
15 das.
- Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta
al aparato respiratorio por arriba de las cuerdas vocales, durante un periodo menor de 15
das.
- Inmunizacin activa, a la proteccin de un individuo susceptible a una enfermedad
transmisible, mediante la administracin de una vacuna.
- Insumos para la vacunacin, a los recursos materiales desechables, que se utilizan para la
aplicacin de los biolgicos: vacunas, torundas, alcohol, jeringas y agujas.
- Inactivacin de las vacunas, al proceso mediante el cual se suprime la accin o el efecto
de las vacunas, generalmente a travs del uso de calor o alguna solucin desinfectante, al
trmino de su vida til o de su caducidad.
- Lactancia materna exclusiva, a la alimentacin de los nios con leche materna, como
nico alimento, durante los primeros cuatro meses de vida.
- Lactante, al nio menor a dos aos de edad.
- Lquidos caseros recomendados, a las aguas preparadas de frutas, sopas, ts, atoles, y
agua de coco verde.
- Longitud; estatura; talla, medidas del eje mayor del cuerpo. La longitud se refiere a la talla
obtenida con el paciente en decbito; en tanto que la estatura se refiere a la talla con el
paciente de pie. Para los fines de esta Norma, se utilizar talla como sinnimo de longitud y
estatura.
- Macronutrimento, a los sustratos energticos de la dieta, incluye a los hidratos de carbono,
protenas y grasas.
- Mecha, a la punta larga de tela de algodn absorbente, o gasa limpia, enrollada, para
utilizarla en la limpieza de los orificios nasales y conductos auditivos externos.
- Micronutrimento, a las vitaminas y nutrimentos inorgnicos (minerales) que participan en
diversas funciones orgnicas, actuando como enzimas y coenzimas de reacciones
metablicas.
- Mortalidad, tasa de, a la que tiene como numerador el total de defunciones producidas en
una poblacin en un periodo de tiempo determinado, y el denominador representa la
poblacin donde ocurrieron las muertes. Se expresa como una tasa, puede ser general o
especfica.
- Nutricin humana, al aporte y aprovechamiento de nutrimentos, que se manifiesta por
crecimiento y desarrollo.
- Orientacin alimentaria, al conjunto de acciones que proporcionan informacin bsica,
cientficamente validada y sistematizada, sobre las caractersticas de los alimentos y la
alimentacin; para favorecer una alimentacin correcta a nivel individual, familiar o
colectivo, tomando en cuenta sus condiciones fsicas, econmicas y sociales; la
adquisicin, conservacin, manejo, preparacin y consumo, as como la disponibilidad y
acceso de los alimentos.
- Otalgia, al dolor de odo.
- Otitis media aguda, a la inflamacin del odo medio que incluye la cavidad del odo
medio, la trompa de Eustaquio limitando la movilidad de la membrana timpnica. Su
presentacin puede ser muy diversa con sintomatologa inespecfica, incluyendo otalgia,
fiebre, sensacin de odo ocupado, hipoacusia y otorrea.
- Otorrea, a la supuracin en el odo, salida de lquido, o pus, por el conducto auditivo
externo.
- Otoscopia, al examen visual del canal auditivo y de la membrana timpnica por medio de
un otoscopio. Para establecer el diagnstico de otitis media aguda se requiere un
otoscopio neumtico para evaluar anatoma y funcin de la membrana timpnica.
- Palidez, al tono blanquecino de piel y mucosas.
- Peso, a la medida de la masa corporal.
- Peso para la edad, al ndice resultante de comparar el peso de un nio, con el peso ideal
que debiera presentar para su edad. El ideal corresponde a la mediana de una poblacin
de referencia.
- Peso para la talla, al ndice resultante de comparar el peso de un nio, con la talla que
presenta, como mtodo ideal para evaluar el estado nutricional en mayores de un ao.
- Permetro ceflico, a la medida de la circunferencia craneana.
- Polipnea o respiracin rpida, al aumento de la frecuencia respiratoria arriba de 60 por
minuto, en nios menores de 2 meses de edad; arriba de 50 por minuto, en nios de 2 a 11
meses, y arriba de 40 por minuto, en nios de uno a cuatro aos.
- Preescolar, al nio de dos a cuatro aos.
- Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y
actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y
para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un
adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de
participacin social, comunicacin educativa y educacin para la salud.
- Recin nacido, a todo nio menor de 30 das de vida.
- Red o cadena de fro, al sistema logstico que comprende al personal, al equipo y a los
procedimientos para almacenar, transportar y mantener las vacunas a temperaturas
adecuadas, desde el lugar de su fabricacin hasta el momento de aplicarlas a la
poblacin.
- Sibilancia, a los ruidos respiratorios silbantes, de predominio espiratorio.
- Sistema Nacional de Salud, al conjunto constituido por las dependencias e instituciones de
la Administracin Pblica, tanto federal como local, y por las personas fsicas o morales de
los sectores social y privado que prestan servicios de salud, as como por los mecanismos
establecidos para la coordinacin de acciones.
- Somatometra, a la medicin de las dimensiones fsicas del cuerpo humano.
- Somnolencia, a la dificultad para mantener la vigilia.
- Sucedneo, a la sustancia que por tener propiedades parecidas a otra, puede
reemplazarla.
- Susceptible, al individuo que tiene el riesgo de contraer alguna enfermedad evitable por
vacunacin, porque, de acuerdo con su edad cronolgica u ocupacin, no ha
completado su esquema de vacunacin y no ha enfermado de dichos padecimientos.
- Talla para la edad, al ndice resultante de comparar la talla de un nio con la talla ideal
que debiera presentar para su edad. La talla ideal corresponde a la media de una
poblacin de referencia.
- Terapia de hidratacin oral, a la administracin, por la boca, de lquidos seguros y vida
suero oral, para prevenir o tratar la deshidratacin.
- Tiro o tiraje, al hundimiento del hueco supraesternal, de los espacios intercostales y del
hueco epigstrico, durante la inspiracin, como consecuencia de la obstruccin de las vas
respiratorias, que, en su expresin de mayor gravedad, se manifiesta como disociacin
torcico-abdominal.
- Vacunacin, a la administracin de un producto inmunizante a un organismo, con objeto
de protegerlo contra el riesgo de una enfermedad determinada.
- Vacunacin universal, a la poltica sanitaria que tiene como objetivo lograr la proteccin
de toda la poblacin del pas, mediante su esquema completo de vacunacin. Establece
los criterios y procedimientos para lograr el control, la eliminacin y la erradicacin de
enfermedades evitables por vacunacin.
- Vial, al recipiente en forma de gotero dosificador.
- Vida til de las vacunas, al periodo de vigencia de las vacunas determinado por el
laboratorio productor. En los frascos abiertos slo el tiempo normado, independientemente
de su fecha de caducidad.

DISPOSICIONES GENERALES

La atencin integrada al menor de cinco aos en la unidad de salud debe considerar los
siguientes aspectos: Vigilancia de la vacunacin, atencin del motivo de la consulta,
vigilancia de la nutricin y capacitacin de la madre.
La estrategia para asegurar la atencin integrada la constituye la consulta completa que
incluye: identificacin de factores de mal pronstico, evaluacin clnica y clasificacin,
tratamiento adecuado, capacitacin a la madre sobre la identificacin de los signos de
alarma, cuidados generales en el hogar y seguimiento de los casos.

CONTROL DE LA NUTRICIN, EL CRECIMIENTO Y EL DESARROLLO DEL NIO MENOR DE CINCO
AOS:

Medidas de prevencin. Las actividades que han demostrado ser efectivas y que deben
promoverse en la comunidad, son:
Orientacin alimentaria a la madre o al responsable del menor de 5 aos en los siguientes
aspectos:
o Alimentacin adecuada de la madre durante el embarazo y lactancia.
o Lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida.
o Ablactacin adecuada.
o Orientacin de la madre y el hijo para la utilizacin de alimentos locales en forma
variada y combinada.
o Promocin de la higiene dentro del hogar, con nfasis en el lavado de manos, corte de
uas peridicamente, el consumo de agua hervida, y cloracin de la misma, as como
en el manejo de alimentos.
o Capacitar a la madre o al responsable del menor de cinco aos en los signos de alarma
por desnutricin.
Esquema bsico de vacunacin completo.
Desparasitacin intestinal peridica mediante tratamiento con Albendazol dos veces al
ao.
Megadosis de vitamina A en administracin peridica.
Fomentar la atencin mdica del nio sano, para vigilar su crecimiento y desarrollo,
peridicamente.
Atencin integrada del nio enfermo.

Consultas:
En cada consulta se deber registrar: edad (en el menor de un ao en meses y das y el
mayor de un ao en aos y meses), peso, talla, permetro ceflico y evaluacin del
desarrollo psicomotor.
El personal de salud deber otorgar al nio menor de 28 das dos consultas mdicas, la
primera a los siete das y la segunda a los 28.
El personal de salud deber otorgar al nio menor de un ao seis consultas al ao, una
cada dos meses.
El personal de salud deber otorgar al nio de uno a cuatro aos, una consulta con una
periodicidad mnima de cada seis meses.
Se consideran como mnimas, para el registro de peso y talla de los nios en la Cartilla
Nacional de Vacunacin y en el Censo Nominal; las visitas a las unidades de salud con
objeto de recibir las dosis del Esquema Bsico de Vacunacin.
o Menores de un ao: al nacimiento, a los dos, cuatro y seis meses de edad.
o Al ao
o A los dos aos
o A los cuatro aos.

Somatometra:
Longitud, talla: la longitud debe medirse acostando a un Infantmetro a los nios que no
pueden ponerse de pie. Se utilizar el estadmetro en nios que pueden ponerse de pie; se
deben retirar zapatos y descubrir la cabeza de objetos y peinados que alteren la medicin;
hay que asegurarse que el nio tenga las rodillas estiradas, la espalda recta y la vista al
frente. La lectura se debe realizar frente a la escala y debe anotarse en centmetros.
Peso: para su medicin se debe calibrar y colocar la bscula en una superficie plana
(bscula pesa beb o de piso), o colgarla de un sitio fijo (bscula de resorte), se debe
retirar toda la ropa, zapatos y objetos pesados, colocando al nio en la bscula y
realizando la lectura de medicin y expresarse en kilogramos.
Permetro ceflico: debe realizarse hasta los dos aos de edad, con cinta mtrica metlica,
flexible, 5 milmetros de ancho, expresndose en centmetros. En cado de detectarse
problema, se efectuar el seguimiento del mismo y la medicin por especialistas, hasta que
el nio cumpla los cinco aos de edad.

Valoracin del estado de nutricin:
La valoracin del estado de nutricin debe basarse en una evaluacin que comprende:
historia diettica, social y econmica, historia clnica con nfasis en los datos
antropomtricos y signos de desnutricin.
Los ndices antropomtricos a utilizar en la valoracin del estado nutricional son: peso para
la edad, talla para la edad y peso para la talla.
o La clasificacin del estado de nutricin se realizar de acuerdo a:

Cuadro 1
PESO POR EDAD
Desviaciones estndar con
relacin a la mediana
Indicador
Peso / Edad

+2 a +3 Obesidad
+1 a +1.99 Sobrepeso
ms-menos 1 Peso normal
1 a -1.99 Desnutricin leve
-2 a -2.99 Desnutricin moderada
-3 y menos Desnutricin grave

Cuadro 2
TALLA EN RELACIN CON LA EDAD
Desviaciones estndar con
relacin a la mediana
Indicador
Talla / Edad

+2 a +3 Alta
+1 a +1.99 Ligeramente alta
ms-menos 1 Estatura normal
-1 a -1.99 Ligeramente baja
-2 y menos Baja

Cuadro 3
PESO EN RELACIN CON LA TALLA
Desviaciones estndar con
relacin a la mediana
Indicador
Peso / Talla

+2 a +3 Obesidad
+1 a +1.99 Sobrepeso
ms-menos 1 Peso normal
-1 a -1.99 Desnutricin leve
-2 a -2.99 Desnutricin moderada
-3 y menos Desnutricin grave

o Una vez clasificado se debe mantener el control subsecuente de acuerdo con los
hallazgos:
Si el crecimiento y estado nutricional del nio es normal (ms, menos 1 D.E.) se debe
citar a control subsecuente con la periodicidad establecida en esta Norma y orientar
sobre la alimentacin, higiene, inmunizaciones e hidratacin oral.
Si el crecimiento y el estado nutricional del nio se encuentra con desnutricin leve,
moderada o sobrepeso; talla ligeramente baja (entre 1 y 2 DE, cuadros 1, 2 y 3), citar
a intervalos ms cortos (cada 30 das en menores de 5 aos o por perodos de dos
meses en mayores de esa edad).
En caso de encontrar alteraciones en el crecimiento y en el estado de nutricin,
investigar las causas probables (enfermedades o mala tcnica de alimentacin, entre
otras) e indicar tratamiento y medidas complementarias, en caso de no corregirse las
alteraciones con el tratamiento indicado, se le enviar a un servicio de atencin
mdica especializada y, una vez resuelto el problema, continuar el control en el
primer nivel de atencin.
o La evaluacin del permetro ceflico se realiza de acuerdo a:
Si el permetro ceflico se sita por fuera de los valores percentiles 2 y 97 se
considerar como valor normal.
Si el permetro ceflico se sita por fuera de los valores percentiles mencionados, o si
cambia dos carriles hacia arriba o hacia abajo, se debe enviar a una unidad mdica
especializada, para su atencin.
o Las unidades de salud deben disponer e incorporar en los expedientes clnicos, tablas de
crecimiento y desarrollo, o las grficas que de ellas se derivan.

Medidas de control:
Atencin a la desnutricin
o Desnutricin leve: incorporarlo a un programa de orientacin alimentaria, consulta
mensual en la unidad de salud hasta su recuperacin.
o Desnutricin moderada sin infeccin agregada que ponga en riesgo su vida incorporarlo
a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio, consulta cada 15 das hasta que
disminuya el grado de desnutricin y continuar en un programa de orientacin
alimentaria hasta su recuperacin.
o Desnutricin moderada con infeccin agregada que ponga en riesgo su vida, envi a
una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutricin y ser dado de alta,
incorporarlo a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio, consulta cada 15 das
hasta que disminuya el grado de desnutricin y continuar en un programa de
orientacin alimentaria hasta su recuperacin.
o Desnutricin grave: envo a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de
desnutricin y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperacin nutricia
ambulatorio, consulta cada 15 das hasta que disminuya el grado de desnutricin y
continuar en un programa de orientacin alimentaria hasta su recuperacin.
o En caso de sobrepeso y obesidad: integrarlo a un programa de orientacin alimentaria,
incrementar la actividad fsica y evaluar peridicamente su estado de nutricin.
Para clasificar la desnutricin, se emplean las mediciones de peso para la edad, peso para
la talla o talla para la edad, y se comparan con los valores de una poblacin de referencia
que establezca indicadores. Actualmente se usan las tablas propuestas por la OMS. La
interpretacin es como sigue:
o Peso para la edad: til para vigilar la evolucin del nio, cuando se sigue su curva de
crecimiento.
o Peso para la talla: el bajo peso para la talla indica desnutricin aguda y refleja una
prdida de peso reciente.
o Talla para la edad: una talla baja para la edad, refleja desnutricin crnica.

Valoracin del desarrollo psicomotor del nio menor de un ao y de uno a cuatro aos de
edad:
Se realizar cada que el nio acuda a consulta para el control de la nutricin y el desarrollo
utilizando los siguientes parmetros de normalidad.
EDAD CONDUCTAS
De 0 a 3 meses
LENGUAJE
Llora, re, emite sonidos.
SOCIAL
Mira la casa. Sonre espontneamente.
COORDINACIN
Sigue con la mirada objetos mviles.
Busca con la mirada la fuente del sonido.
Mueve la cabeza y los ojos, en busca del sonido.
MOTORA
Boca abajo, levanta 45 grados la cabeza.
Tracciona hasta sentarse.
Mantiene erguida y firme la cabeza.
De 4 a 6 meses
LENGUAJE
Balbucea, da-da, ma-ma
SOCIAL
Atiende con inters el sonido.
Busca con la mirada la fuente del sonido.
Sonre espontneamente.
COORDINACIN
Intenta la presin de objetos
Presin global a mano plena (barrido).
MOTORA
Eleva el tronco y la cabeza, apoyndose en manos y antebrazos.
Mantiene erguida y firme la cabeza.
Se mantiene sentado, con apoyo.
Se mantiene solo, sin apoyo.
De 7 a 9 meses
LENGUAJE
Lade, da-da, ma-ma, agu, utiliza consonantes.
SOCIAL
Encuentra objetos que se le ocultan bajo el paal.
Es inicialmente tmido con extraos.
COORDINACIN
Presin entre la base y el pulgar y el meique.
Presin entre el pulgar y la base del dedo ndice.
Presin en pinza fina. Opone el ndice con el pulgar.
MOTORA
Se sienta solo, sin apoyo.
Consigue pararse, apoyado en muebles.
Gatea. Camina apoyado en muebles.
De 10 a 12 meses
LENGUAJE
Dad, mam, pan, agua oso.
SOCIAL
Bebe de la taza.
Juega palmitas, tortillitas
Detiene la accin a la orden de NO
COORDINACIN
Presin en pinza fina. Opone el ndice con el pulgar.
MOTORA
Gatea. Camina apoyado en muebles.
Camina tomado de la mano.
De 13 a 18 meses
LENGUAJE
Utiliza ms palabras.
SOCIAL
Se alimenta con cuchara derramando parte del contenido.
Se viste con ayuda.
Juega solo.
COORDINACIN
Construye torres de tres cubos.
Introduce objetos grandes en otros.
Introduce objetos pequeos en frascos o botellas
MOTORA
Sube escaleras, gateando.
Camina bien solo, sin ayuda.
De 19 a 24 meses
LENGUAJE
Seala alguna parte del cuerpo.
Cumple rdenes simples.
Nombra a las figuras de un dibujo.
SOCIAL
Se alimenta con cuchara derramando parte del contenido.
Ayuda en tareas simples de la casa.
Juega en paralelo (imitando)
COORDINACIN
Construye torres de tres cubos.
Construye torres de cuatro cubos.
Construye torres de cinco cubos.
MOTORA
Patea la pelota.
Salta. Lanza la pelota.
Sube escaleras, con ayuda.
Sube escaleras, tomado del pasamanos.
De 2 a 4 aos.
LENGUAJE
Construye frases.
Cumple rdenes complejas.
SOCIAL
Lava y seca sus manos. Controla esfnteres.
Se pone alguna ropa. Se quita alguna ropa.
Se viste sin ayuda. Comparte juegos.
COORDINACIN
Construye torres de ms de cinco cubos.
Copia el crculo. Copia la cruz.
MOTORA
Salta de un pie. Sube escaleras sin apoyo.
De 4 a 5 aos
SOCIAL
Compite jugando.
COORDINACIN
Copia el cuadrado.
Una vez realizada la valoracin de las conductas que ejecutan el menor de ao y el de uno
a cuatro aos, con la evaluacin de desarrollo psicomotor del nio menor de cinco aos,
se clasifican de la siguiente manera:
o Normal. Ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad cronolgica.
o Limtrofe. No ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad cronolgica; ni las
conductas correspondientes a la inmediata anterior.
o Anormal. No ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad cronolgica; ni las
conductas correspondientes a la inmediata anterior.
Se debe mantener el control subsecuente, de acuerdo con los siguientes hallazgos:
o Cuando el desarrollo corresponda a su edad se dar orientacin sobre tcnicas de
estimulacin para favorecer el desarrollo del nio, y citar a consulta subsecuente a las
dos semanas siguientes en el infante y tres meses despus al preescolar, si no logra
mejora, se le enviar a una unidad de salud de mayor complejidad para su atencin
oportuna.
o Si el desarrollo no corresponde a su edad ni a la inmediata inferior, se le derivar a una
unidad mdica especializada para su atencin.
CAPITULO 3

CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN GENERAL

DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Todo nio y adolescente tiene su propia historia o serie de sucesos biolgicos, psicolgicos y
sociales. Es preciso procurar la realizacin de cuidados adecuados para facilitar su
crecimiento y desarrollo.

Factores causales
El crecimiento y desarrollo estn determinados por los factores genticos, neuroendocrinos y
ambientales que le otorga el grupo socioeconmico al que pertenece. Las clases marginadas
sufren mayor morbimortalidad as como dficit en su crecimiento y desarrollo.

Elementos
1. Crecimiento individual o aumento de masa, debido a multiplicacin o hipertrofia celular. El
criterio normal est basado en la posicin que mantiene el individuo en sucesivas
mediciones dentro de cierto grado o canal, calculado a partir de un grupo presuntamente
sano. Desviacin del crecimiento es apartarse del canal por el que transcurrira hasta
llegar el lmite, traspasados estos lmites se produce patologa del crecimiento.
2. Desarrollo individual o adquisicin de funciones o perfeccionamiento de ellas.
El nio desde el nacimiento cuenta con una serie bien definida de acciones o conductas
reflejas denominadas por Piaget esquemas, tan pronto como uno nuevo se desarrolla, se
aplica a todo nuevo objeto o situacin (asimilacin). Cuando el ambiente no permite el uso
de los esquemas ya existentes, el nio modifica su conducta para resolver problemas que se le
presentan (acomodacin). Lo anterior se logra con esquemas flexibles. Se considera as al
desarrollo como un proceso de reestructuracin y reorganizacin permanente.

CARACTERSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

- Es un proceso pues sigue etapas con direccin. Es continuo.
- Tiene una secuencia fija, especialmente en el embrin, feto y lactante.
- La direccin es cefalocaudal
- Tiene una velocidad de crecimiento variable en diferentes edades (alta en los dos primeros
aos y al final de la pubertad).
- Presenta tipos de crecimiento diferentes para algunos sistemas. En la etapa postnatal:
general, neural, genital, linftica y suprarrenal.
- Cuanta con reas de desarrollo con caractersticas peculiares (neuromotor, del lenguaje,
emocional, cognitivo y social).
- Tiene una variabilidad gentica, sexual, etaria y socioeconmica cultural .
- Aparecen perodos crticos que corresponden a perodos de mxima velocidad de
crecimiento o de diferenciacin, y una los cuales una influencia en un rea genera y
condiciona una respuesta en otra.
- Aparecen cambios seculares del crecimiento, es decir, varan los promedios a travs del
tiempo.

CANALES DE CRECIMIENTO

Las caractersticas gentico-ambientales establecen una variabilidad en el individuo, desde
que nace. A travs del tiempo sigue existiendo y cada individuo ocupa una posicin que se
mantiene a lo largo de sus diversas etapas dentro de ciertos lmites (si los cruza llega a la
enfermedad), por lo que el mejor estndar de comparacin es el mismo individuo.
La antropometra es el estudio y tcnica de tomar medidas en el cuerpo humano, para la
clasificacin y comparacin. Para su evaluacin las variables ms utilizadas son: edad, peso,
talla (estatura) y sexo. Cuando son utilizadas dos de las variables se le conoce como ndice, los
ms usados son: peso para la edad (para saber si un nio se encuentra con bajo peso o
sobrepeso), talla para la edad (mide la nutricin en el pasado) y peso para la talla (se utiliza
para identificar nios con desnutricin severa, evala la nutricin actual). Otras medidas que
se utilizan son los pliegues cutneos (grasa corporal total) y la circunferencia del brazo (masa
muscular total). Para realizar la interpretacin es necesario comparar las medidas con tablas
de referencia. La relacin entre los dos valores se expresa en: media y desviacin estndar o
puntuacin Z; mediana y distribucin percentilar; media porcentaje de la media.

Clculo estadstico
La desviacin estndar (DE) mide la dispersin de los valores de peso o talla en un grupo de
nios, para obtenerla es necesario el clculo de la media (M) y la varianza. Se consideran
normales los valores que van de DE -2 a +2 (incluye el 95% de la poblacin). Estas medidas se
pueden usar si la distribucin del fenmeno tiene la forma simtrica de la curva normal.
La percentila se utiliza cuando la distribucin no es simtrica, y sirve para ordenar cuntos
individuos estn por debajo y por arriba. El clculo se hace en series agrupadas para lo cual
usamos la frecuencia acumulada. Se considera normal entre la percentila 3 y la 92 (94% del
total).
Otra medida util izada es el porcentaje de peso promedio, considerndose normal los pesos de
91 a 110% del promedio (escala de Gmez).
La puntuacin Z es de los mtodos de mayor uso en los programas de supervisin de nutricin
peditrica en el mundo. Para su realizacin se requiere una referencia que posea la M y DE de
un grupo de nios, su clculo discrimina exactamente en qu DE se encuentra. Positiva indica
superioridad y negativa inferioridad, con respecto a la media. Sus ventajas son sus escasos
requerimientos y su precisin.
Frmula: (Medida actual M de referencia) / Diferencia de DE

PATRONES DE REFERENCIA ANTROPOMTRICOS
La medicin antropomtrica es el mtodo no invasivo ms utilizado para evaluar el
crecimiento fsico, lo que refleja el estado de salud y nutricin del individuo o poblacin. Sin
embargo se debe evitar relacionar directamente el peso y talla con estado de nutricin, ya
que son influenciados por factores gentico-ambientales. La somatometra se aplica en
patrones de referencia; permite la utilizacin de cuadros antropomtricos de referencia en el
crecimiento y son tiles para valorar programas de ayuda alimentaria.
Peso y talla son los que brindan mayor informacin.
- El peso para la edad es una medida de distribucin no paramtrica (es ms sensible a
cambios en los que influye el ambiente). su importancia slo radica en la condicin nutricia
actual.
- La estatura es una medida paramtrica menos sensible a cambios que con el peso/talla
son ms tiles para valorar el estado de nutricin.
Los patrones de referencia pueden obtenerse mediante.
Estado longitudinal. Su objetivo es conocer la evolucin de un fenmeno en el transcurso del
tiempo. Su principal ventaja es la buena representatividad de la poblacin estudiada; adems
de la descripcin de la repercusin y recuperacin de algunas patologas, es el ms preciso
aunque es costoso, necesita mucho tiempo y es posible que se pierda la muestra original.
Estudio transversal. Para conocer la distribucin en una poblacin de eventos. Se construye
con los resultados de la medicin de uno o varios grupos con las mismas caractersticas
medidos en un solo momento. Es el tipo que la OMS sugiere.
Estudio semilongitudinal. Medicin de varios grupos que son divididos, algunos tienen
seguimiento longitudinal y otros transversal, ambos son analizados.
La OMS ha descrito los criterios indispensables para realizar una referencia antropomtrica
internacional.
1. Obtencin de medidas de una poblacin bien nutrida.
2. Muestras de por lo menos 200 individuos en cada grupo de edad y sexo.
3. Deben derivarse de un estudio transversal.
4. Tcnicas de muestreo bien definidas y susceptibles de reproduccin.
5. Las medidas deben ser cuidadosamente tomadas y registradas por personal entrenado,
usando equipo adecuado y calibrado.
6. Las medidas elegidas incluirn todas las variables antropomtricas que puedan ser
utilizadas en la evaluacin del estado nutricional.
Las curvas de crecimiento del NCHS han sido recomendadas para su uso como patrones de
referencia internacional de medidas antropomtricas. La OMS recomend que pueden ser
utilizadas en menores de 10 aos puesto que las grandes diferencias son atribuidas a
influencias del ambiente o no raciales. Fueron efectuadas en EUA en nios con edades desde
el nacimiento hasta los 18 aos, los datos en ms de 20000 nios se recolectaron de forma
separada. Los nios desde el nacimiento hasta los 36 meses pertenecan a clase media
blanca, mientras que de los 2 a los 18 aos a todos los grupos tnicos y clases sociales. El peso
se midi con los nios desnudos. En lactantes la medida de crecimiento lineal fue la longitud,
en los mayores la estatura. Se presentaron los resultados en 12 grficas que muestran l as
variables antropomtricas de: P/E, T/E, PC y P/T; separando cada variable por sexo. Cada
grfica inclua siete centilas (5, 10, 25, 50, 75, 90, 95).
La OMS toma los valores de la NHCS y modifica algunos datos: calcula dos centilas ms (3 y
97), adems de incluir la M y los valores de la primera, segunda y tercera DE. Los ndices
revisados fueron P/E, T/E y P/T. La Secretara de Salud, por medio de la NOM, indica que el
resultado obtenido debera ser clasificado para conocer su interpretacin clnica por medio
de los cuadros: 4-5, 4-7, 4-8 y 4-9 (vase NOM 031).
En 1996 un comit experto de la OMS concluy que existe cierta complicacin en la
interpretacin de los cuadros de referencia, ya que hay una marcada discrepancia en la
evaluacin de la talla (antes y despus de los 24 meses), la diferencia hace que parezca que
la longitud disminuya cuando se evala la grfica de los menores de 36 meses.
Actualmente, se sugiere su uso como patrones de referencia internacional en caso de no
existir referencias locales actualizadas y realizadas con mtodos estandarizados.
En Mxico, el estudio con mayor difusin por considerarse el ms representativo es el realizado
por el Dr. Ramos Galvn. Estudio semilongitudinal que comparado con las curvas de la NHCS
encontr similitud en P/E y diferencias en cuando a P/T y T/E.
La Secretara de Salud emiti en 1994 la NOM para el control de la nutricin, crecimiento y
desarrollo del nio y del adolescente, tomando como referencia las normas internacionales de
la OMS y del NHCS, cuyo objetivo es establecer los criterios para vigilar el estado de nutricin y
crecimiento de la poblacin desde el nacimiento hasta los 19 aos evaluando el estado de
nutricin fundamentalmente utilizando la clnica as como los ndices P/E, T/E, P/T y PC.
* La somatometra per no se permite hacer el diagnostico de la desnutricin, pero es excelente
rbitro para identificar a la poblacin en riesgo de padecerla.

CRECIMIENTO GENERAL

Forma sinusoidal con alza fetal y en el primer ao, seguida de un periodo de crecimiento lento
y otro rpido en la adolescencia.
- El porcentaje de crecimiento longitudinal es ms pronunciado en los primeros meses
prenatales y en los primeros aos postnatales (7/70%).
- El crecimiento ponderal es ms pronunciado hacia los ltimos meses prenatales y hacia los
ltimos aos postnatales (7/35%).
- El 70% de la circunferencia ceflica se alcanza en el primer trimestre postnatal.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO GENITAL

Adolescencia punto crtico, antes niveles muy bajo, despus velocidad acelerada alcanzando
en poco tiempo el tamao y la forma final del adulto.
Testculos:
- 8 mes unidos al fondo del escroto en el 90% de los RN (antes en el conducto inguinal)
- Su peso sufre poco incremento hasta la pubertad.
Ovarios:
- Crecen rpidamente en la primera fase postnatal y luego en la pubertad.
- El nmero de vulos disminuye en un 90% desde el nacimiento hasta la madurez.
tero:
- En las primeras semanas postnatales, involuciona y la longitud del cuello es el doble que la
del cuerpo (en la adolescencia crece slo el cuerpo).
- Las glndulas se hacen alargadas y ramificadas.
Mamas:
- Leche de brujas.
- En escolar se inician los cambios prepuberales (seno, pezn y areola aumentan de volumen
y superficie pasando por etapas fijas hasta alcanzar la madurez adulta).
Pene y escroto:
- El prepucio cubre el glande al 6 mes fetal, la separacin es raramente completa al
nacimiento y continua varios aos.
- En la adolescencia se inicia un crecimiento acelerado que corresponde a la estatura.
Vello pbico:
- Cambia de color, consistencia y densidad desde la pubertad; y al trmino de la
adolescencia finaliza.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO SEO

Condicionado por el crecimiento de las reas que se osifican y la calcificacin, a un ritmo
diferido. La aparicin o la unin de los centros de osificacin siguen una secuencia definida, lo
que permite estimar el crecimiento. Hay variacin racial, sexual e individual. Todos los centros
primarios de osificacin para los huesos tubulares aparecen en el feto y los secundarios en la
etapa postnatal (despus de 140 das). Excepto:
- Epfisis distal del fmur (8, 9).
- Epfisis proximal de la tibia.
* Presentes en 2/3 de los RN.
La importancia del conocimiento de la edad sea relacionada con la cronologa radica en
que algunas patologas se asocian a un desarrollo seo retardado, acelerado, o tienden a
establecer la edad gestacional.

CRECIMIENTO DEL TEJIDO LINFTICO

Al nacer existe gran cantidad de ganglios linfticos, que aumentan posteriormente y se
reducen despus de la pubertad. La fase de mayor crecimiento corresponde de los 6-12 aos.
El bazo sigue creciendo de tipo general. Los nios bien nutridos tienen sombra tmica ms
grande a los Rx.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO NEUROMOTOR

La curva se desarrolla fundamentalmente en la etapa prenatal y en los primeros aos de la
postnatal. El desarrollo prenatal semeja al filognico. En el embrin, el tubo neural da lugar a
los ganglios sensoriales y nervios craneales y espinales; su abultamiento central forma el
cerebro. A las 6 semanas se observan divisiones estructurales, del tercer al cuarto mes, fisuras y
surcos definidos, a los 8 meses fisuras primarias (las secundarias en el periodo postparto).
La mielinizacin se inicia en el 4 mes fetal, primero en los tractos ms antiguos y luego en el
resto, terminando aos despus del nacimiento. En la mdula sea tiene una direccin
cefalocaudal.
La conducta del nio al nacer es fundamentalmente de adaptacin, gradualmente se va
adquiriendo un control que permite el logro de los fines.
La coordinacin de los movimientos musculares se establece en orden: boca, ojos, cuello,
extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores. As:
- 1er trimestre. Predominan mirada y los movimientos de la cabeza.
- 2do trimestre. Funcionamiento de la musculatura dorsal y del brazo, que permite el
movimiento de las extremidades superiores y el rodar sobre si. Se inicia la coordinacin ojo-
mano, que junto al reflejo simtrico tnico permite buscar y asir un objeto con ambas
manos (palmas).
- 3er trimestre. Desarrollo dorsolumbar y glteo que le permite sentarse y gatear; el reflejo
tnico se vuelve asimtrico. Al trmino el reflejo da paso a la liberacin voluntaria.
- 4to trimestre. Pararse apoyado, marcha inicial. Inicio el domino de la vertical (15 meses) y
puede hacer una torre de 2 cubos, de 2 a 4 a los 18 y de 6 a los 24- en esta poca
comienza el dominio de la horizontal, y es capaz de alinear 2 a 3 cubos como un tren y se
sostiene de pie.
- 36 meses. Combina la horizontal y la vertical, construye un puente de 3 cubos.
- 4 aos. Gran actividad motriz, tiende a extralimitarse. Se mantiene en un pie 10 segundos.
- 5 aos. Mayor equilibrio y control de movimientos.
- 6-8 aos. Coordinacin visomotora, domina el ftbol.

EL DESARROLLO

Concepto de personalidad y factores determinantes
El ser humano es un ser en desarrollo. La integracin de su personalidad se caracteriza por ser
dinmica, sometida a fluctuaciones y dada por la totalidad de sus conductas. La conducta se
refiere al conjunto de operaciones por las cuales un organismo en situacin de estrs reduce
sus tensiones, es un proceso en funcin de la personalidad y del contexto social del cual el ser
humano es siempre integrante.
La personalidad se encuentra constituida por caractersticas hereditarias y adquiridas. Solo se
heredan disposiciones y sensibilidad; es decir: slo un modo de reaccin emocional y habitual.
Piaget: el nio no hereda ninguna capacidad mental ya formada, slo una forma de
responder al ambiente. En cuanto a las caractersticas adquiridas, progresivamente se van
asimilando experiencias en contacto permanente con el medio, conductas reflejas van siendo
sustituidas por mecanismos ms conscientes que permiten un sentido de la realidad, gracias a
la interaccin permanente con el medio, especialmente interaccin nio-madre. En este
proceso de evolucin e integracin de su personalidad, el nio est debajo la influencia de
diversos factores determinantes de dicha integracin; herencia, madre, familia, escuela,
trabajo, grupo social, medios masivos de comunicacin, as como de otros factores
socioculturales. Es importante tener presente que alguna de las reas de desarrollo puede
predominar en alguna edad.

Desarrollo prenatal
Los factores socioculturales y las condiciones que sedan en el embarazo, son determinantes
primero en ste y ms tarde en el desarrollo mismo de la personalidad.

Desarrollo neonatal
Las condiciones que se dan durante el parto, sern pronstico no slo para ste, sino tambin
para el desarrollo mismo de la personalidad. Estas condiciones del embarazo y parto estn
ntimamente ligadas al nivel sociocultural al que pertenece la familia.

Desarrollo del lactante
Mientras que en la vida intrauterina las condiciones biolgicas eran automticamente
satisfechas, al momento del nacimiento las homeostasis se rompe. El nuevo ser percibe la
ruptura como tensin y la manifiesta con llanto e inquietud (su rudimentaria forma de
comunicacin). Esta conducta refleja es insuficiente y slo la presencia de otro ser (*madre) es
capaz de protegerlo. Inicialmente, la respuesta es desproporcional al estmulo. Necesidad: se
refiere a la manifestacin de desequilibrio existente en el organismo del nio, sea ste fsico o
mental, que experimenta como un estado de tensin, malestar o desagrado que aumentar
conforme crezca y desaparecer al satisfacerla.
La relacin estrecha madre-hijo, adems de aliviar las tensiones, crea el ambiente emocional
en que gradualmente se desarrolla el sentido de realidad, que solamente se logra a travs de
la experiencia con la madre; as, al principio el nio slo responde con manifestaciones de
placer-displacer. Al final de los 3 meses, este estado de autismo va desapareciendo, conforme
se forman las representaciones mentales; el nio responde con una sonrisa al rostro humano
que los satisface, ms tarde va diferenciando la faz materna, entonces llego la etapa de
simbiosis. A los 6 meses, el nio va dndose cuenta que l y su madre no son lo mismo
(ansiedad de la separacin). A los 8 meses se produce la ansiedad ante un extrao; a partir de
este momento (1ra etapa de separacin) se inicia el proceso de separacin nio-madre que
va a terminar a los 3 aos (4 en nuestra sociedad).
La separacin gradual y la satisfaccin de las necesidades permiten desarrollar un sentimiento
rudimentario de individualizacin. Para Erickson, en el primer ao de vida se da confianza vs
desconfianza (cuando se contiene el desarrollo motor). Freud denomina a esta 1ra etapa:
oral. El balbuceo va perfeccionndose como respuesta a los sonidos emitidos por la madre. El
nio, a los 9 meses es capaz de resolver pequeos problemas y a los 12 pronuncia sus primeras
palabras; con la aparicin del lenguaje termina el periodo que Piaget llama sensoriomotor.
Entre el 1er y 3er ao se observa un desarrollo neuromuscular importante. Contina la
separacin gradual nio-madre, favorecida por la deambulacin y el lenguaje. Aparecen
miedos y temores, a los tres aos, teme a la oscuridad y a la soledad; ve seres imaginarios; en
esta edad se inicia el control de los esfnteres que se adquiere en 3 a 6 meses (Freud, anal;
Erickson, autonoma vs vergenza y duda).
Superada la 2da etapa de superacin nio-madre (12-18 meses) se inicia la 3ra (18-24 meses),
que se caracteriza por el inters de que la madre le comparta su destreza y experiencias (fase
de reconciliacin). La ltima etapa se extiende hasta los 3 aos, momento en que se tiene
concepcin mental de s mismo y la representacin mental de padre y madre.

Desarrollo del preescolar
A partir de los 3 aos, surge la curiosidad por todo lo que le rodea. Poco a poco aparece la 1
y 2 persona, se cumplen as las necesidades bsicas del lenguaje, comunicacin y
socializacin.
Desde los dos aos empieza a distinguir el sexo, a los tres lo acepta (etapa flica), se presenta
el segundo perodo de masturbacin que es transitorio (el primero se presenta cuando
descubre sus genitales durante el primer ao de vida). complejo de Edipo. Al interiorizar las
imgenes de sus padres tambin interioriza en cierto modo su voluntad y control, formndose
la conciencia moral (supery), que frecuentemente aparece como instancia de represin de
las conductas instintivas y sensuales. En este momento:
- Los padres excesivamente autoritarios inhiben la personalidad del nio, que desarrolla
formas de evasin.
- Los padres excesivamente indulgentes no permiten que se establezca en el nio cierto
patrn de normas y valores indispensables en su interaccin social.
En esta edad, junto al celo por su padre del mismo sexo, surge tambin el celo por el hermano,
conducta ms notoria tratndose del primognito, que al sentirse desplazado acude a la
negacin o a la agresin franca, finalmente se observan sntomas de regresin. El pensamiento
en esta etapa se ha denominado sincretismo, un tipo de pensamiento en que la percepcin
sigue siendo global y an no se diferencia lo esencial de lo accidental. Es anterior al concepto
y al juicio; se ha denominado de protociencia o preconceptos. A este pensamiento
corresponde un comportamiento imitativo. iniciativa vs culpa.

Desarrollo del escolar
A los 6 aos, se adquiere mayor equilibrio y control de movimientos, progresivamente se
alcanza coordinacin motora y se desarrolla la imagen corporal.
La fuerza crece, desempeando un papel importante en los juegos violentos, estos tienden a
ser en grupos pequeos y al principio se da cierta lucha interior entre participar, colaborar y
autoformarse e imponerse a los dems. Progresivamente nace deseo solitario de participacin
donde acepta las reglas del juego, se convierte pronto en juego social, donde se interesa por
el xito y su aceptacin por el grupo; el menos apto no logra integrarse y es marginado.
La escuela ejerce influencia determinante en la estructuracin de la personalidad. Los
conflictos escolares en los nios con problemas de aprendizaje aparecen y pueden agravarse.
Resuelto el complejo de Edipo, todas las energas del nio se concentran en su desarrollo
social e intelectual (etapa de latencia); en la esfera afectiva, el nio vive aspectos
importantes en su desarrollo, ya que sus manifestaciones dejan de ser impulsivas. La
identificacin con el padre del mismo sexo le permite imitar su conducta y acerarse ms a l.
La curiosidad por todo lo que atae a las relaciones entre los sexos, a la procreacin, al
nacimiento y desarrollo anatmico, se acentan entre los 8 y 10 aos.
La curiosidad y el inters del nio se hacen insaciables por su capacidad de un pensamiento
ms lgico y de razonamiento. An no puede razonar fundamentndose exclusivamente en
enunciados verbales, an no pasa del plano de lo concreto al de las ideas expresado en el
lenguaje de las palabras o de los smbolos matemticos, como suceder en la adolescencia.

Desarrollo del adolescente
Con la pubertad, el despertar sexual se acenta, muestra gradualmente mayor inters por su
conformacin fsica, aparece el tercer perodo de masturbacin que generalmente se acepta
como parte del desarrollo sexual.
El afecto se desplaza hacia personas fuera del ncleo familiar y se puede presentar
homosexualidad latente o manifiesta que tiende a desaparecer rpido al encontrarse un
compaero del sexo opuesto.
El equilibrio alcanzado en la etapa escolar se pierde gradualmente, dndose un desequilibrio
del Yo, en estas condiciones busca encontrarse a s mismo. La identidad depende de
experiencias previas, de la iniciativa lograda, de la aceptacin por el grupo y
fundamentalmente en esta etapa, de lo que los dems piensen de l, de lo que piense y
sienta por s mismo, y son positivas cuando predomina un sentimiento de confianza y
autonoma. Iniciativa vs culpa.
Surge el pensamiento abstracto o de operaciones formales; se diferencia por pasar del plano
de lo concreto al de las ideas. Esto permite al adolescente interesarse en una serie de
problemas diversos, surgiendo egocentrismo. Estos sentimientos de justicia, solidaridad y
humanidad son denominados idealismo social de los adolescentes, solo la confrontacin
con la realidad les va permitiendo tomar una actitud madura y reflexiva. Las tareas
esperadas al terminar esta etapa son:
1. Individualizacin
2. Establecimiento de identidad
3. Desarrollo de un sistema personal de valores.
4. Capacidad madura para el amor y la relacin sexual.
5. Capacitacin para el trabajo colectivo
6. Capacidad de una actitud crtica hacia los problemas que afectan al ser humano.
7. Capacidad de colaboracin y solidaridad.
8. Regreso a los padres en una relacin fundamentada en la igualdad.

EVALUACIN DEL DESARROLLO PSICOLGICO DEL NIO

El desarrollo de un nio se puede manifestar a travs de su comportamiento o conducta.
- La valoracin del crecimiento psicolgico implica problemas complejos por lo que mientras
ms se aleje de lo biolgico, los parmetros se irn haciendo ms subjetivos.
- Para el desarrollo neuromotor existen mediciones ms completas como las de Gesell.
- Los intervalos para realizar las evaluaciones son difciles de establecer, porque cada rea
evoluciona de forma diferente: para la neuromotora, los primeros aos son determinantes y
las valoraciones se recomiendan en periodos ms cortos; para la afectiva y la cognoscitiva,
pueden ser ms distantes unas de otras mientras que la social requiere periodos an de
mayor tiempo, destacando los sucesos de la adolescencia.
- Cuando haya patologa, cambiarn las etapas de evaluacin.

Equipo de medicin
Variable e infinitamente complejo.

Condiciones de la medicin
Puede requerirse que la medicin sea individual, o con la compaa de los padres y familiares.
Lo ms importante es que exista un clima de afecto entre el nio y el examinador.
No debe excluirse al nio de la entrevista, salvo que sea necesario. Con los padres debe
evitarse la actitud crtica o moralista, as como identificarse estrechamente con ellos o
manifestarles hostilidad; debe estarse consciente de las diferencias culturales.

Medicin del desarrollo neuromotor
Escala de Gesell.

Medicin del desarrollo afectivo
La medicin es compleja. La respuesta evoluciona de lo ms inespecfico a lo ms especfico.

Medicin del desarrollo cognoscitivo
Se han desarrollado dos aspectos principalmente: la capacidad de resolver problemas
(prueba de inteligencia) y el desarrollo de la inteligencia (Piaget).
- Periodo de inteligencia sensoriomotora. Primeros 18 meses de vida. Orden: succin del
pulgar, coordinacin y presin, bsqueda y localizacin de objetos; entre los 12 y 18 meses,
resolucin de problemas pequeos, aparicin y desarrollo de un lenguaje elemental.
- Periodo de operaciones concretas. Dos a 12 aos se divide en: preoperacional (2 a 6 aos),
donde aparecen las funciones simblicas, y operaciones concretas (7 a 12 aos), donde el
pensamiento mgico se convierte en lgico y se adquiere el principio de conservacin de
la materia (7-8 aos, sustancia, 9-10, peso, 11-12, volumen).
- Periodo de operaciones formales. A partir de los 12 aos, aparece el pensamiento
abstracto o reflexivo, con formacin de hiptesis, que pasar a convertirse en el
pensamiento del adulto.

Medicin del desarrollo social
Erickson lo divide en:
- 1 etapa (1er ao). Confianza o desconfianza.
- 2 etapa (1-3). Autonoma o vergenza.
- 3 etapa (3-5). Iniciativa o culpa.
- 4 etapa (6-12). Laboriosidad, inferioridad.
- 5 etapa (12-20). Identidad o dispersin de la identidad.

Valoracin
- Todo lo que le sucede al nio e influye en l antes de alcanzar la edad escolar, afectar su
capacidad para realizar una prueba de inteligencia.
- El CI de Stanford Binet ser superior a 90 al llegar a la escolaridad, a menos que sufra
patologas o agresiones a su SNC.
- La exploracin evolutiva de Gessell mide en la infancia resultados predictorios muy tiles.
- Al usar normas de conducta debera recordarse que son tiles slo con fines de seleccin y
no suficientes para establecer un diagnstico.

FACTORES CAUSALES

Factores genticos
El crecimiento y desarrollo de un individuo es influenciado por factores genticos y
neuroendocrinos, que sufren modificaciones en su interaccin con el medio ambiente. Las
caractersticas del crecimiento, como velocidad, ritmo y direccin estn predeterminadas
desde el inicio de la existencia del individuo por los genes transmitidos por los padres. Estos
heredan a los hijos la capacidad de crecimiento adecuado y de tamao final (genotipo), en
condiciones ideales, estas caractersticas se manifiestan en todos los tejidos del mismo sexo
(fenotipo), y su expresin final (epigenotipo) depende de las condiciones orgnicas, nutricias y
ambientales en que se desarrolla cada individuo en particular. Homeorrexis se refiere a la
modificacin de las caractersticas del crecimiento producto de condiciones de vida
inadecuadas.
Diversas situaciones pueden originar trastornos que simules alteraciones genticas puras o
modificar stas con diversos grados.
Los tipos de alteraciones genticas son:
- Herencia monofactorial. Uno de los genes condiciona sndrome o enfermedad.
- Herencia multifactorial. Dos o ms genes en interaccin con factores ambientales dan
malformaciones congnitas o predisponen a la aparicin posterior de enfermedades
sistmicas.
- Aberraciones cromosmicas, estructurales y de nmero.
Una alteracin en los procesos de replicacin o transcripcin dar informacin errnea que
se traduce en defectos al nacimiento; lo mismo cuando hay anormalidad en la divisin celular,
como falta de cromosomas o fragmentos, o presencia de cromosomas supernumerarios, que
dan entidades reconocidas y que afectan al fenotipo. Alteraciones ms finas que afectan a
un solo gen o un par de ellos, sin causar anomalas en la apariencia externa, condicionan un
genotipo anormal y alteraciones en alguna ruta metablica.
Si bien el crecimiento est determinado principalmente por las caractersticas genticas, su
regulacin depende de moduladores neuroendocrinos, los cuales requieren condiciones
ambientales adecuadas para su accin.
El crecimiento es un evento multifactorial que necesita una comunicacin intercelular precisa
y activa que est regulada por interacciones celulares local y sistmico a travs de los factores
de crecimiento.
La hormona de crecimiento (GH) es uno de los principales reguladores del crecimiento
longitudinal armnico del organismo, su liberacin depende de la interaccin GHRH-
Somatostatina. La secrecin de GHRH se estimula por concentraciones hipotalmicas
elevadas de serotonina, histamina, noradrenalina y acetilcolina; inhibindose por GABA y
dopamina; la secrecin de somatostatina se estimula por GABA, noradrenalina, dopamina y
GH, y se inhibe por acetilcolina. La hormona del crecimiento no tiene un papel significativo en
el crecimiento sobre la etapa prenatal; sus efectos son reconocidos principalmente despus
de los 6 meses de edad. La insulina s, ya que aumenta la sntesis y secrecin de
somatomedinas. IGF-I y II son sinterizados en casi todos los tejidos, su principal caracterstica es
la estimulacin en la proliferacin y supervivencia de varios tipos de clulas, promover su
diferenciacin y especializacin en algunas de ellas; principalmente en tejidos especficos que
se encuentran con crecimiento acelerado dependiendo de la edad y otros factores. Las
IGFBPs aumentan sus concentraciones plasmticas. La GH y el estado nutricional son los
mayores reguladores del IGF-1, que parece asumir funciones endocrinas durante la vida
postnatal, mientras que IGF-II tiene acciones restringidas en la vida in tero.
Otros factores de crecimiento son: factor de crecimiento epidrmico, factor transformador
beta, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento de fibroblastos,
factor de crecimiento nervioso y vitamina D.
Las hormonas sexuales desempean un importante papel en el crecimiento y desarrollo a
partir de la adolescencia, su ausencia, condiciona menor desarrollo, retraso de la maduracin
sexual y huesos ms largos debido a la demora en el cierre de las epfisis.
El crecimiento tambin puede verse retrasado por deficiente secrecin de hormona tiroidea
(cretinismo), de hormona paratiroidea y por panhipopituitarismo.

Factores ambientales
Afectan positiva o negativamente, especialmente si actan en algunos periodos crticos.

Microambiente prenatal
Se refiere a las caractersticas intrauterinas. Anomalas genticas y trastornos que
comprometen la nutricin fetal originan en el RN defectos metablicos caracterizados por
menor capacidad energtica y actividad l imitada de la sntesis proteica.

Matroambiente
Abarca las condiciones de la madre. Un crecimiento normal intrauterino requiere un peso
normal materno. Durante la gestacin debe haber ingesta protena de 80 a 90 gramos. En
caloras, mnico 2000, agregando 200 en el ltimo trimestre. Se debe evitar que el aumento de
peso sea exagerado. Si no cumple lo anterior, el RN tendr peso bajo.

Macroambiente
Est integrado por todos los factores extrnsecos que rodean al nio. Estos se organizan a
diversos niveles.

INTERACCIN DE FACTORES CAUSALES

Existe en el macroambiente factores de interrelacin con el sistema neuroendocrino, que
pueden ser causa de influencia nociva al crecimiento y desarrollo orgnico y psicolgico,
como la existencia de una enfermedad mediada por agentes de cualquier tipo. En
determinadas etapas de la vida, un factor es causa ms frecuente de riesgo que en otras
etapas.

TRADA DE BAUER GRFICA DE SCAMMON



CAPITULO 4

PSICOLOGA DEL DESARROLLO

FREUD

TEORA PSICOANALTICA

Se refiere primordialmente, al desarrollo emocional del nio, prestando poca atencin
a los aspectos cognoscitivos, perceptiles, lingsticos, o del comportamiento.
Freud llam psicosexuales a sus etapas del desarrollo debido a que les asigna un
papel preponderante a los instintos sexuales en la formacin y desarrollo debido a
que les asigna un papel preponderante a los instintos sexuales en la formacin y
desarrollo de la sexualidad, para l, el mejor camino para entender el significado de
la sexualidad, fundamentalmente en la infancia y la niez, es compararla con
cualquier placer sensual.
El desarrollo de la personalidad consiste en el desenvolvimiento de los instintos
sexuales, en un principio desplegados hasta ir integrndose y centrndose en el acto
sexual maduro, con base en las zonas del cuerpo que se vuelven focos de placer
sexual.

Etapa oral (1er ao de vida postnatal)

El origen principal de la bsqueda del placer y al mismo tiempo de conflicto y
frustracin es la boca.
La diversin que obtiene al manipular objetos con la boca es rpidamente
restringida por quienes la cuidan. Es criticado y castigado si no se somete, y es
recompensado por hacerlo.
No es motivado por otras partes del cuerpo.
El nio encuentra por vez primera el poder de la autoridad en su vida, la cual
es restringida en su bsqueda de placer.

Etapa anal (1-3 aos)

La zona ergena dominante es la regin anal, que abarca los rganos para la
evacuacin fecal y urinaria y tambin las nalgas. Las necesidades orales
continan activas, pero son menos intensas.
Comporta dos fases, una expulsiva y otra retentiva.
Durante esta fase comienza la educacin para conseguir que el nio controle
sus esfnteres.
Adquisiciones importantes son la realizacin de la marca y el progresivo
dominio motor, que seala un camino hacia la independencia. Unido a esto
estn los mecanismos de socializacin, que no slo estn implicados en la
consecucin de los hbitos de limpieza sino que tambin son demandas para
la maduracin del aparato psquico, del Yo y del Supery.
Aparecen sentimientos como la vergenza y la repugnancia.

Etapa flica (3-5 aos)

Los genitales pasan a ser lo rganos ergenos dominantes.
La experimentacin y la curi osidad sexual, se acompaan de sensaciones
placenteras (masturbacin en el nio, unin fuerte de las piernas en la nia).
En el varn aparece el complejo de castracin como posible castigo por los
deseos sexuales. En cambio, la nia envidia el pene, sintindose castigada por
no tenerlo.
Se desarrollan relaciones amorosas con ambos padres: Complejo de
Edipo/Electra.
Si el desarrollo durante esta etapa es normal, la persona alcanzar el equilibrio.

Etapa de latencia (5 aos-pubertad)

En esta etapa, el desarrollo sexual pasa por un estado de detencin o de
regresin que en ambos casos es favorable.
El periodo es sumamente importante ya que implica la consolidacin y la
elaboracin de rasgos y habilidades previamente adquiridos.
Es el Supery el que a consecuencia de su evolucin, se halla ms organizado,
lo mismo que el Yo, e impone principios morales que hacen posible la
adquisicin de la cultura, el desarrollo de amistades, valores y roles sociales.
No es una etapa psicosexual autntica.

Etapa genital (despus de la pubertad)

La sexualidad alcanza su madurez, los rganos sexuales se vuelven el origen
central de tensiones y placeres sexuales incluyendo la potencia sexual y el
orgasmo.
Lo anterior no implica la madurez mental.
Alrededor de los 11 aos, el nio se libera de lo concreto, su pensamiento se
hace formal y su razonamiento hipottico-educativo.

*El mayor conflicto es cuando el individuo se encuentra en el limbo pubertad-
adolescencia.
PIAGET

TEORA

1) El funcionamiento de la inteligencia: Asimilacin y Acomodacin

En el modelo piagetiano, una de las ideas centrales es el concepto de inteligencia
como proceso de naturaleza biolgica. El ser humano nace con una herencia
biolgica que afecta a la inteligencia, limitando aquello que podemos percibir, y a su
vez haciendo posible el progreso intelectual.
Con influencia darwinista, Piaget cree que los organismos comparten dos funciones
invariantes: organizacin y adaptacin. En la mente humana, los procesos
psicolgicos estn organizados en sistemas coherentes y estos sistemas estn
preparados para adaptarse a los estmulos cambiantes del entorno. La funcin de
adaptacin opera a travs de dos procesos complementarios, mediante los cuales se
logra la reestructuracin cognitiva.
- Asimilacin. Modo en que un organismo se enfrenta a un estimulo del entorno
en trminos de organizacin actual.
- Acomodacin. Implica una modificacin de la organizacin actual en
respuesta a las demandas del medio.
Para Piaget, ambos interactan en un proceso de equilibracin, de nivel ms alto,
actuando como regulador.

2) El concepto de esquema

Se sustenta en el tipo de organizacin cognitiva que, necesariamente implica la
asimilacin: los objetos externos son siempre asimilados a algo, a un esquema mental,
a una estructura mental organizada.
Un esquema es una estructura mental determinada que puede ser transferida y
generalizada, que puede producirse a distintos niveles de abstraccin. Uno de los
primeros esquemas es el del objeto permanente.

3) El proceso de equilibracin

Aunque la asimilacin y la acomodacin son funciones invariantes, la relacin entre
ellas es cambiante de modo que la evolucin intelectual es la evolucin de esta
relacin.
El proceso se establece en tres niveles sucesivamente ms complejos:
1. El equilibrio se establece entre los esquemas del sujeto y los acontecimientos
externos.
2. El equilibrio se establece entre los propios esquemas del sujeto.
3. El equilibrio se traduce en una integracin jerrquica de esquemas
diferenciados.
Conflictivo cognitivo, es aquello que se traduce cuando se rompe el equilibrio
cognitivo. El organismo, en cuanto busca permanentemente el equilibrio buscar
respuestas, se plantea interrogantes, investiga, descubre, etc., hasta que llega al
conocimiento que lo hace volver de nuevo a dicho equilibrio.

4) Las etapas del desarrollo cognitivo

PERIODO EDAD DESCRIPCIN
Sensoriomotor 0-2 Los bebs entienden el mundo a travs de su accin
sobre l. Sus acciones motoras reflejan los esquemas
sensoriomotores patrones generalizados de acciones
para entender el mundo, como el reflejo de succin.
Gradualmente los esquemas se van diferenciando entre
s e integrando en otros esquemas, hasta que al final de
este periodo los bebs ya pueden formar
representaciones mentales de la realidad externa.
Preoperacional 2-6 Los nios pueden utilizar representaciones (imgenes
mentales, dibujos, palabras, gestos) ms que slo
acciones motoras para pensar sobre los objetos y los
acontecimientos. El pensamiento es ahora ms rpido,
ms flexible y eficiente y ms compartido socialmente. El
pensamiento est limitado por el egocentrismo, la
focalizacin en los estados perceptuales; el apoyo en
las apariencias ms que en las realidades subyacentes y
por la rigidez (falta de reversibilidad).
Operaciones
Concretas
7-11 Los nios adquieren operaciones, sistemas de acciones
mentales internas que subyacen al pensamiento lgico.
Estas operaciones reversibles y organizadas permiten a
los nios superar las limitaciones del pensamiento
preoperacional. Se adquieren en este periodo
conceptos como el de conservacin, inclusin de
clases, adopcin de perspectiva y las operaciones
pueden aplicarse slo a objetos concretos presentes o
mentalmente representados.
Operaciones
Formales
11-15 Las operaciones mentales pueden aplicarse a l o posible
e hipottico, adems de a lo real, al futuro as como al
presente, y a afirmaciones o proposiciones puramente
verbales o lgicas. Los adolescentes adquieren el
pensamiento cientfico, con su razonamiento hipottico-
deductivo, y el razonamiento lgico con su
razonamiento interproposicional. Pueden entender ya
conceptos muy abstractos.

ERICSSON

TEORA PSICOSOCIAL

Al igual que Piaget, sostiene que los nios se desarrollan en un orden predeterminado.
Se centra en la manera en que los nios socializan y cmo esto afecta a su sentido de
identidad personal. La teora est formada por ocho etapas distintas, cada una con
dos resultados posibles.
Segn la teora, la terminacin exitosa de cada etapa da lugar a una personalidad
sana y a interacciones acertadas con los dems. El fracaso a la hora de terminar una
etapa, puede dar lugar a una capacidad reducida para terminar las otras y, por
tanto, a una posibilidad y un sentido de identidad menos sanos. Sin embargo, estas
etapas podran desarrollarse con xi to en el futuro.

ETAPAS

Confianza vs desconfianza (nacimiento-primer ao)

Los nios comienzan a desarrollar la capacidad de confiar en los dems basndose
en la consistencia de sus cuidadores. Si la confianza se desarrolla con xito, el
individuo gana confianza y seguridad en el mundo a su alrededor y es capaz de
sentirse seguro incluso cuando est amenazado. Fracasar puede dar lugar a una
incapacidad para confiar, y por lo tanto, una sensacin de miedo por la
inconsistencia del mundo. Puede dar lugar a ansiedad e inseguridades.

Autonoma vs vergenza y duda (1-3 aos)

Los nios comienzan a afirmar su independencia, caminado lejos de su madre,
tomando decisiones y haciendo elecciones sencillas. Si se anima y apoya la
independencia creciente de los nios en esta etapa, se vuelven ms confiados y
seguros respecto a su propia capacidad de sobrevivir y pueden volverse
excesivamente dependientes de los dems, carecer de autoestima, y tener una
sensacin de vergenza o dudas acerca de sus propias decisiones.

Iniciativa frente a culpa (3 a 5 aos)

Los nios se imponen o hacen valer con ms frecuencia. Comienzan a planear
actividades, inventan juegos, e inician actividades con otras personas. Si se les da la
oportunidad, desarrollan una sensacin de iniciativa, ya se sienten seguros de su
capacidad para dirigir a otras personas y tomar decisiones. Inversamente, si se frustra
esta tendencia con la crtica o el control, los nios desarrollan un sentido de
culpabilidad. Pueden sentirse un fastidio para l os dems y seguirn siendo seguidores,
con falta de iniciativa.

Laboriosidad frente a inferioridad (5-13 aos)

Es la etapa en la que el nio inicia su institucin preescolar y escolar. El nio comienza
a dominar, de una manera infantil, la experiencia social: experimentando,
planificando, compartiendo. Se siente orgulloso de sus logros. Los profesores
desempean un papel creciente en el desarrollo del nio. Si es incapaz de hacer
determinadas cosas o las hace mal, despierta en l un sentimiento de inferioridad,
que se agrava cuando le hacen sentirse inferior por su situacin econmica, racial,
etc. Es por lo anterior que las instituciones escolares deben fomentar y velar por el
establecimiento del sentido de laboriosidad.

Bsqueda de identidad vs dispersin de la identidad (13-21 aos)

El adolescente experimenta la necesidad de hacerse de una identidad, al tiempo
que se presenta una crisis en este aspecto que revivir las crisis de cada una de las
etapas anteriores. Los padres se enfrentarn a situaciones nuevas que constituirn un
nuevo reto para su funcin orientadora.

CAPITULO 5

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

INTERROGATORIO GENERAL

CONSIDERACIONES
Trinomia madre-hijo-padre. En el RN, lactante y gran parte de los preescolares el
interrogatorio es indirecto.
Obtener informacin que proporcione un cuadro de actitudes, talentos y
vulnerabilidad del nio.
En lactantes, deducir y describir detalladamente las principales inquietudes de la
visita.
Cuando mayor es el nio tanto ms es conveniente incluirlo en la entrevista.
Las inquietudes o preocupaciones expuestas primariamente por una madre o su
hijo (a), pueden no ser la razn primaria de la visita, en especial en mayores de 10
aos.
Dirigirse a los padres con amabilidad, explicarles brevemente lo que va a hacerse y
como pueden ayudar.
Mostrar inters por el paciente. En jvenes la primera impresin que tenga ser
para siempre. El trato debe ser clido y respetuoso de su privacidad y
confidencialidad. Apoyar y promover las preguntas en la consulta, logrando un
ambiente de confianza. Ser prudente en los comentarios y el tono de voz.
Obtener la mayor informacin de cada signo o sntoma y registrar los datos
negativos tiles. Realizar preguntas claras para obtener respuestas precisas y al
dudar de la veracidad anotarlo.

Padecimiento actual habitual
- Obtener la mayor informacin de los padres y/o el paciente.
- Distinguir los datos de una enfermedad presente.
- No aceptar trminos mdicos que usen los familiares, ni su juicio personal acerca
del porque de los sntomas.
- La cronologa es esencial para la organizacin y la claridad de la historia clnica.
- La redaccin de la informacin obtenida debe ser clara, coherente y precisa.

Padecimiento actual de la victima de trauma
- Obtener la mayor informacin de la fase pre-traumtica o condiciones que
indujeron el incidente. En lactantes y preescolares por su tamao, el dao es mayor
y la lesin es del rgano ms prximo. Todo nio golpeado debe ser considerado
como vctima de trauma multisistmico.
- Especificar el rol del nio en el trauma, valorar la magnitud, el mecanismo y el tipo
de lesin.
- Detectar los efectos no visibles del trauma en el cuerpo.

Antecedentes familiares
- Estado de salud, edad, escolaridad, estado laboral, enfermedades previas,
situacin econmica y social de los parientes (principalmente cercanos).
- Registrar enfermedades hereditarias potenciales.
- Hacer rbol genealgico y valorar la dinmica familiar a travs del APGAR.

Antecedentes no patolgicos
- Del enfermo: hbitos, medio que lo rodea y sus influencias.
- Interrogar con delicadeza y preguntas adecuadas para no invadir aspectos muy
personales o superfluos.

Antecedentes perinatales
Prenatales
- Macroambiente, matroambiente, microambiente.
- Evolucin del embarazo.
Neonatales
- Talla y peso
- Problemas al nacimiento?
- Caractersticas del parto
- Problemas en el periodo neonatal? Tratamiento? Evolucin?

Historia de la alimentacin
- Describir tipo de alimentacin (ms importante en los primeros dos aos).
- En nios mayores: sal, describa la dieta de una semana y la alimentacin materna.

Antecedentes escolares
- Nivel de escolaridad, curso actual y tipo de colegio
- Repeticin de cursos?
- Problemas de conducta y de relaciones interpersonales percibidas por sus padres,
profesores o amigos.
- Dificultades?
- Desercin?

Hbitos y estilo de vida
- Actividades extraescolares.
- Relaciones de pareja y su duracin.
- Tipo de religin.
Antecedentes patolgicos
- Enfermedades sufridas previamente y cuando las sufri, desde la etapa escolar
hasta el adolescente.
- Tabaco y alcohol; uso de frmacos y toxicomanas; quirrgicos (tipo, fecha, quin,
dnde, complicaciones).

Antecedentes traumticos
- Tipo, fecha y secuelas.
- Fracturas antiguas. Hostigamiento?

Enfermedades de transmisin sexual
- Con discrecin.

Esquema de inmunizacin
- Tamiz

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Alergias*
Digestivo
- Comidas diarias.
- Dolor o crisis de llanto relacionados con la ingesta o la defecacin
- Distensin abdominal
- Evacuaciones: nmero, forma, color, moco, sangre y otros.
- Pujo y tenesmo rectal. Prurito anal.
- Melena y rectorragia.
- Ictericia: forma de aparicin progresiva, localizacin, estacionaria, con o sin
coluria, hipocolia o acolia y prurito.
- Colocacin de onfaloclisis en adultos.
Respiratorio*
Nefrourinario*
- Caractersticas de la miccin: volumen de orina, color y olor.
Hematolgico*
- Infecciones ms frecuentes: en nios y adolescentes con infeccin respiratorio o
enteral de ms de 7 das es anormal.
Endocrino*
Nutricin*
- Prdida o aumento de peso.
- Investigar la alimentacin tpica diaria o semanal.
Msculo esqueltico*
Desarrollo somtico y sexual:
- Fue pequeo como nio pero alcanz su estatura normal entre los 13 y 19 aos?
- Su adolescencia se present antes, despus o igual que sus compaeros?
- Qu edad tena cuando ocurri su periodo ms rpido de crecimiento?
- Qu edad tena cuando empez a rasurarse?
- Qu edad tena cuando dej de crecer?
Sistema nervioso*
- El desarrollo es cefalocaudal alcanzando el nmero de neuronas el cerebro al ao
de 82% del tamao del adulto.
- Sueo: hora de ir a la cama, patrn
- Se valora tambin el desarrollo motor, lenguaje, adaptacin y conducta social
(grfica de desarrollo-Denver).
Hbitos higinicos
- Lavado de manos.
- Cepillado de dientes.
- Edad de control de esfnteres, modo de apoyo o ayuda usada.
- Malos hbitos.
- Objetos que causan seguridad.
Disciplina
- Conducta, responsabilidad, temperamento, respuesta a rdenes de los adultos,
berrinches.
Desarrollo
- Comparar con curvas de referencia la edad a que se desarrollan los logros.
- Necesario que no se interpreten severamente pequeas diferencias.
- La importancia de reconocer rpidamente los retrasos radica en que en los
primeros 6 meses de vida, algunas lesiones pueden reducir permanentemente el
desarrollo ya completo de la funcin cerebral despus de los 12 aos.
Psicosomtico
- En escolares y adolescentes en muchos casos es la parte ms importante de la
historia clnica.
- Los factores psquicos pueden simular enfermedad orgnica por l o que es
necesario analizarlos cuidadosamente.
- Personalidad, relaciones, autonoma, intereses, respuestas de la familia.
EXPLORACIN FSICA

Consideraciones

Empezar con aquellas reas que no provoquen molestias.
La temperatura del medio ambiente cuando se realiza la exploracin fsica debe
ser mayor.
Cabeza
- PC (igual al PT hasta los dos aos).
- Caractersticas del cabello y cara asimtricas?
- Fontanelas: la anterior al nacer de 2.5-5 cm y se cierra entre los 4 y 16/12 pero en
ms del 60% se cierra entre 9 y 19/12; si se abomba se sospecha hipertensin
intracraneana. La presin de la fontanela vara. La fontanela posterior se obtura
hasta las 8 semanas. Signo de la olla rajada o de Macewen. Se presenta a la
percusin en la parietal previo al cierre de las suturas.
- Signo de Chvostek. Se presenta cuando se percute por debajo del cigomtico y
produce contraccin del msculo facial, normal en RN sanos. En nios mayores y
hasta la adolescencia puede indicar hipocalcemia o tetania.
Ojos
- Desarrollo y anormalidades.
*El RN tiene estrabismo mnimo e intermitente hasta los 6 meses.
- Crnea: color, medir y anotar y reflejo corneal.
- Caractersticas de pupilas, iris, cristalino y papila.
- Reflejo rojo
- Fondo de ojo.
- Prueba de visin usando la tabla estndar de Snellen.
Nariz*
Boca
- Caractersticas del labio, olor, ndice de COP, salivacin, encas, mucosa bucal,
lengua, paladar y amgdalas.
- Denticin:
7 meses 2 incisivos superiores e inferiores.
*Se agregan 4 ms cada 4 meses.
15 meses 12 dientes.
23 meses Denticin completa.
Cuello
- Corto durante la lactancia, normalmente se alarga entre los 3 y 4 aos.
- Ganglios linfticos iguales o mayores a 1 cm pueden ser patolgicos.
- Trquea en lnea media.
- Palpar y describir ECM y tiroides, as como vasos sanguneos del cuello.
Trax*
Mamas
- Examen unilateral o bilateral.
- En RN secrecin de calostro.
- En periodo prepuberal ginecomastia en el hombre y en el puberal en la mujer.
- Masas, ginecomastia o galactorrea en el adolescente.
Abdomen*
Genitales
- Posicin del orificio uretral, fimosis.
- Vello pbico valorado desde P1 a P3 con Tanner.
- Pene, testculos: consistencia, medir y anotar.
- Desarrollo de genitales externos desde G1 a G5.
- Ganglios inguinales normales de 0.5 a 1 cm.
Ano y recto
- Prstata: generalmente no se palpa y cuando es posible es menos de 1 cm hasta
los 10 aos.
- Se palpa el tero por el recto? Normal de 1 a 2 cm y de forma oval hasta antes de
la pubertad.
Columna vertebral*
Articulaciones
Extremidades:
- Medir distancia entre rodillas y tobillos (intermaleolar) y anotar.
- La torsin tibial de piernas se corrige espontneamente, si no influyen extraos,
alrededor del ao siete meses y se inicia la formacin del geno valgo entre los dos
y tres aos de edad y se corrige a los cinco.
Piel*

DIAGNSTICO PROBABLE

- En el tiempo de la entrevista y EF: valoracin con datos subjetivos, objetivos, anlisis
y planes (SOAP).
- Requiere apoyo de un equipo interdisciplinario?
En adolescentes se requiere para: intervencin en crisis, abuso sexual,
trastornos del apetito, psicosomticos, abuso de sustancias, problemas
escolares y enfermedades crnicas.
- Internamiento o cuidados y tratamientos en casa?
- Se informa a los familiares los datos de mejora o empeoramiento?
- Cundo regresa a nueva valoracin clnica?
- Orientacin para prevenir nuevos cuadros semejantes.

TERAPUTICA

Higinico-diettica, cuidados maternos, medios fsicos, medicamentos, etc.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

- Los ms tiles que confirmen enfermedad, diagnstico y pronstico, exmenes de
sangre, orina, radiografa, ultrasonido, ECG, etc.
- Fecha de prxima cita o indicacin(es) de internamiento.
- Prxima valoracin en internamiento o en consulta externa.

*No existen diferencias en cuanto al adulto.

CAPITULO 6

NUTRICIN, METABOLISMO

GENERALIDADES DE LA NUTRICIN

CONCEPTOS

Nutricin. Proceso biolgico en el que los organismos asimilan los alimentos y los lquidos necesarios para el
funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales. La nutricin tambin es el estudio de la
relacin que existe entre los alimentos y la
Salud, especialmente en la determinacin de una dieta. Hace referencia a los nutrientes que componen los alimentos
y comprende un conjunto de fenmenos involuntarios que suceden tras la ingestin de los alimentos, es decir, la
digestin, la absorcin o paso a la sangre desde el tubo digestivo de sus componentes o nutrientes, su metabolismo o
transformaciones qumicas en las clulas y excrecin o eliminacin del organismo. La nutricin es la ciencia que
examina la relacin entre dieta y salud.
Alimentacin. La alimentacin comprende un conjunto de actos voluntarios y conscientes que van dirigidos a la
eleccin, preparacin e ingestin de los alimentos, fenmenos muy relacionados con el medio sociocultural y
econmico (medio ambiente) y determinan al menos en gran parte, los hbitos dietticos y estilos de vida.
Nutriente. Producto qumico procedente del exterior de la clula y que sta necesita para realizar sus funciones vitales.
Dicho producto es tomado por la clula y transformado en un const ituyente celular a travs de un proceso
metablico de biosntesis llamado anabolismo o bien es degradado para la obtencin de otras molculas y de
energa.
Los nutrientes son cualquier elemento o compuesto qumico necesario para el metabolismo de un ser vivo. Es decir, los
nutrientes son algunas de las sustancias contenidas en los alimentos que participan activamente en las reacciones
metablicas para mantener las funciones del organismo.
Nutrimento. Sustancia que proviene habitualmente de la dieta y que juega uno o ms papeles metablicos, se
clasifican en dos, dispensables cuando puede ingerirse por la dieta o sintetizarse por el organismo, e indispensables
cuando el organismo no puede sintetizarlos.
Alimento. Toda sustancia constituida, adems de nutrimentos, por otros compuestos capaces de desempear una
funcin de nutricin. Se puede vivir sin que en la dieta haya determinados alimentos, pero no se puede estar sano si en
ella falta algn nutrimento.
La papa es un alimento completo, se puede vivir sin papa, pero no se puedevivir sin carbohidratos.

Cul es la diferencia entre nutricin y alimentacin?

Una persona puede estar suficientemente alimentada si ha comido bastantes alimentos, pero puede estar mal nut rida
si con esos alimentos no ha tomado todos los tipos de nut rientes que necesitan sus clulas para poder vivir y funcionar
correctamente.

REQUERIMIENTONUTRIMENTAL

Se refiere a la cantidad mnima de nutrimentos que un individuo dado necesita ingerir para mantener una nutricin
adecuada. Se trata de una caracterstica individual y no debe confundirse con las recomendaciones nutrimentales.

Las cuatro referencias de ingesta nutrimental son:
Requerimiento promedio. Promedio de ingestin diaria para un nutrimento, suficiente para cubrir los requerimientos de
la mitad de los individuos sanos en una etapa particular de lavida.
Ingesta Diaria Recomendada. Es el promedio de la ingestin diaria de un nutrimento suficiente para cubrir las
necesidades de casi todos los individuos sanos (97-98%) en una etapa particular de lavida.
Ingestin diaria Sugerida. Se refiere al promedio recomendado de ingestin diaria basado en estimaciones en la
ingestin de nutrimentos de un grupo o grupos de individuos aparentemente sanos.
Lmite superior de consumo. Cantidad ms elevada de un nutrimento que se puede consumir diariamente sin riesgos o
efectos adversos en la mayora de los individuos de la poblacin general.

ENERGA

Se define como la cantidad de calor requerida para elevar la temperat ura de 1g de agua a 1C, la unidad de
energa de los alimentos u de las diversas actividades metablicas es la calora, sin embargo, en nut ricin es comn
usar la Kcal.

Para calcular la cantidad de energa que necesita el organismo de un nio o adolescente:
Gasto metablico basal. Cantidad de energa empleada en el mantenimiento de las funciones corporales necesarias
para conservar la homeostasis.
Efecto trmico del ejercicio. Representa el costo energtico de la actividad fsica por arriba de los niveles sealados
para el gasto metablico basal. En individuos con actividades moderadas es de 15-30%.
Termognesis. Cambio en el gasto energtico inducido por las modificaciones de la temperatura ambiental.
Crecimiento. Es el responsable de que las necesidades energticas de los nios y los adolescentes sean mayores que
las de los adultos.
Porcin no utilizada de los alimentos. Representa la energa que se pierde con las evacuaciones intestinales.

TIEMPOS DE LA NUTRICIN

1. Alimentacin. Tiene el objetivo primordial de degradar los alimentos en sustancias absorbibles y utilizables. Se inicia
desde la eleccin de los alimentos.
2. Metabolismo intermedio. Los nutrimentos son utilizados a nivel celular.
3. Excrecin. El organismo elimina los productos de desecho.
LEYES DE LA ALIMENTACIN

Son aquellas que permiten al individuo mantener las caractersticas bioqumicas peculiares de la salud y del momento
del desarrollo en que vive.

1. Ley de la cantidad. La cantidad de alimentos deber ser suficiente para cubrir las necesidades calricas del
organismo. Los alimentos que proveen fundamentalmente caloras (energa) son los hidratos de carbono y las
grasas. La cantidad de caloras deber ser suficiente como para proporcionar calor para mantener la
temperatura corporal, la energa de la contraccin muscular y el balance nutritivo. Desde el punto de vista
calrico, una dieta puede ser: suficiente, insuficiente, generosa o excesiva. De acuerdo a esta leu, los regmenes
adelgazantes se consideran insuficientes, ya que permiten un descenso de peso a expensas de un contenido
calrico reducido. El requerimiento calrico para cada persona en particular deber ser determinado por un
profesional en nutricin, considerando edad, sexo, contextura, actividad, situaciones especiales: diabetes,
obesidad, desnutricin, etc.
2. Ley de calidad. Toda dieta deber ser completa en su composicin, asegurando el correcto funcionamiento de
rganos y sistemas. En todo rgimen debern estar presentes: hidratos de carbono, protenas, grasas, vitaminas,
minerales y agua. De acuerdo a esta ley, los regmenes se clasifican en completos (variados) e incompletos.
3. Ley de la armona. Las cantidades de los diversos principios que componen la alimentacin debern guardar una
relacin de proporcin entre ellos, de manera tal que cada uno aporte una parte del valor calrico total. Se
recomienda que toda dieta normal contenga:
- Protenas: 12 a 15%del valor calrico total.
- Grasas: 30 a 35%del valor calrico total.
- Carbohidratos: 50 a 60%del valor calrico total.
4. Ley de la adecuacin. Toda dieta deber ser la apropiada para cada individuo en particular, considerando:
edad, sexo, actividad, estado de salud, hbitos culturales y economa. Ello implica una correcta eleccin de los
alimentos, as como una correcta preparacin.

DIETA EQUILIBRADA

Un aspecto que hay que sealar respecto a la dieta es que esta es individual, es decir, adaptada a las necesidades y
a las caractersticas de cada persona. Pero en cada cultura se sigue un patrn regular que es comn a casi todos los
individuos, de tal manera que se configura una dieta mediterrnea atribuida al estilo de vida seguido en algunos
pases de la cuenca mediterrnea. No obstante, para que cualquier dieta se considere saludable y equilibrada, se
debe basar en el consumo regular de una amplia variedad de alimentos. La razn es que no existe un nico alimento
que contenga todos los nutrientes necesarios o, si los contiene, no estn en las cantidades imprescindibles para cada
situacin. Para que la poblacin tenga una referencia sobre las pautas dietticas ms apropiadas con el fin de
alcanzar y mantener un adecuado estado de salud, ciertos organismos o instituciones pblicas proponen unas guas y
objetivos dietticos. En tales guas se suele recoger unos recursos grficos, basados en la clasificacin de los alimentos
segn sus caractersticas nutricionales predominantes, que facilitan la elaboracin de una dieta equilibrada. Ejemplos
de estos recursos grficos son la pirmide alimentaria o la rueda alimentaria.

GRUPOS ALIMENTARIOS

Grupo 1: leche y producto lcteos (leche, queso y yogurt).
Grupo 2: carne, productos de la pesca y huevos (carne, pescado y huevo).
Grupo 3: verduras y frutas (manzana, pera, elote).
Grupo 4: alimentos feculentos (harina, pan, pastas, arroz, leguminosas, papas) y alimentos azucarados (frutos
secos, azcar, confituras, chocolates, etc.)
Grupo 5: materias grasas (manteca, aceite animal, mantequilla).
Grupo 6: bebidas: agua, zumo de frutas, bebidas alcohlicas (vino, cerveza, sidra, etc.) y bebidas estimulantes y
aromticas (caf y t).

ORIENTACIN ALIMENTARIA

Pirmide nutricional

La pirmide nut ricional por muchos aos ha sido la base para la orientacin alimentaria e incluye cuat ro grupos de
alimentos con las porciones recomendadas en un da:
- Cereales (6 a 11 porciones).
- Frutas (2 a 4 porciones), verduras (3-5 porciones).
- Leche y variados (2 a 3 porciones), carnes y leguminosas (2 a 3 porciones).
- Grasas y azucares (cantidad mnima).

LPIDOS

Funciones: parte de las estructuras de las membranas celulares, reservas energticas de gran capacidad, pueden
actuar como hormonas y vitaminas y actuar como aislantes frente a traumatismos y cambios detemperatura.

Los lpidos producen ms del doble de energa que los hidratos de carbono. Un gramo da lugar a 9 Kcal.

Las fuentes principales en la dieta son la leche y sus derivados, las carnes, el huevo y los aceites vegetales. El 98 a 99%
de los lpidos de la dieta estn constituidos por triglicridos. Los cidos grasos que se consideran esenciales son el
cido linoleico y linolnico.

PROTENAS

Nuestro cuerpo contiene entre un 12 y un 18% de las protenas. La base de su estructura consiste en aminocidos
unidos por enlaces peptdicos. Contienen nitrgeno. El organismo no puede sintetizar algunos de estos aminocidos
(esenciales) y la dieta debe ser suplementada con estos. Las protenas son fraccionadas a travs de la digestin por
proteasas hasta que se convierten en aminocidos libres.

Las protenas desempean funciones estructurales, de defensa, regulacin y transporte. La funcin principal de
muchas de ellas es asegurar el crecimiento y permitir la reparacin de los tejidos daados, ya que forman parte de la
estructura de las clulas.

Un gramo de protena proporciona 4 kilogramos, sin embargo, son considerablemente ms caras, tanto por el gasto
como por la cantidad de energa requerida para su metabolismo.

Las fuentes principales de protenas las constituyen los alimentos de origen animal as como algunos de origen vegetal,
como las leguminosas. Los aminocidos esenciales son: histidina, leucina, isoleucina, lisina, metionina, triptfano,
treonina, fenilalamina y valina.

HIDRATOS DE CARBONO

Intervienen en la composicin de mucopolisacridos, glucoproteinas y cidos nucleicos.
- Polisacridos: Almidones y celulosa. 50%de los HC consumidos. Fuentes: cereales, leguminosas y races feculentas.
- Disacridos. Sacarosa, lactosa y maltosa
- Monosacridos. La glucosa es el ms importante, aunque slo se ingiere en una pequea cantidad. Otros: fructosa
y galactosa. La glucosa representa la mayor parte de energa de las clulas. Puede ser almacenada en forma de
glucgeno muscular o heptico. Slo es indispensable para el funcionamiento del cerebro y eritrocitos.
Regulacin: INSULINA Y GLUCAGON. Deben representar el 50-60% de la energa total consumida (despus del
primer ao de vida).
MICRONUTRIENTES
Aquellas sustancias que el organismo de los seres vivos necesita en pequeas dosis. Son indispensables para los
diferentes procesos bioqumicos y metablicos de los organismos vivos y sin ellos moriran. Desempean importantes
funciones catalizadoras en el metabolismo, al formar parte de la estruct ura de numerosas enzimas. En los animales
englobe las vitaminas y minerales y est os ltimos se dividen en minerales y oligoelementos. Esto ltimos se necesitan en
una dosis an menor.

Sodio

- Es el catin ms abundante. Es el mayor determinante de la osmolaridad plasmtica y del volumen del espacio
extracelular. Intervine en la regulacin del potencial de membrana en todas las clulas del organismo, participa
en diferentes sistemas de transporte a travs de las membrana.
- El intestino es capaz de absorber la mayor parte del Na (99%), a travs de toda su extensin, aunque es ms activo
en su porcin proximal (seda por transporte activo).
- Existen muchas causas de hiponatremia e hipernatremia. Las ms comunes se asocian a deshidratacin y diarrea.
- Es la dieta se encuentra en forma elementar o como cloruro de sodio.
- En el primer ao devida se recomienda una ingesta de 80 mg/da.

Potasio

- Es el catin ms abundante a nivel intracelular.
- A pesar de su baja concentracin extracelular (15-40 mEq/L), realiza funciones importantes al contribuir a la
transmisin de impulsos nerviosos y el control de la contraccin muscular.
- Ms del 90%del potasio de la dieta es absorbido en el tracto digestivo(transporte activo).
- Su concentracin plasmtica es regulada mediante excrecin renal (aldosterona).
- Las principales fuentes en la alimentacin son las frutas y verduras frescas y las carnes.
- Recomendacin nutrimental en el 1er ao: 150 mg/da.

Calcio

- Participa en funciones vitales como la conduccin nerviosa, contraccin muscular, coagulacin sangunea y
permeabilidad de las membranas.
- En el organismo, el 99%se encuentra en los huesos.
- Existen mecanismos que regulan su concentracin intracelular y extracelular (lmites estrechos de 8-10 mg/Dl).
- Aproximadamente el 50% del Ca plasmtico se encuentra ionizado (forma biolgicamente activa), el 10% en
formas no ionizadas pero difusibles y el 40% unido a protenas (albmina*).
- Su absorcin intestinal es promovida principalmente por la vitamina D. Un adulto ingiere diariamente 1000 mg,
absorbe 350 mg y excreta la misma cantidad (balance neutro).
- El Ca intracelular est en desequilibrio con las fracciones que estn utilizndose o liberndose en el hueso.
- Entre las mejores fuentes se encuentran la leche y sus derivados.
- Recomendacin: 400 mg/da (sobreviven con 240).

Hierro

- Indispensable para la formacin de la hemoglobina, en la que se concentra ms del 65% del hierro corporal,
participa en la formacin de la mioglobina, la cual transporta y almacena O en los msculos que usa durante su
contraccin; participa en la formacin de gran cantidad de enzimas (citocromo, catalasas, peroxidasas).
- Tres factores afectan su balance y metabolismo ingestin (cantidad y biodisponibilidad en la dieta), reservas
corporales y prdidas. Su metabolismo posee la peculiaridad de ser regulado por variaciones en su absorcin
intestinal que puede ser de <1 a ms de 50%(dependiendo del tipo de alimentos y de la interaccin de estos con
los mecanismos reguladores).
- Absorbido, la transferrina lo transporta a los tejidos, donde es utilizado o almacenado (ferritina hemosiderina), en
hgado, clulas reticuloendoteliales y mdula sea.
- Se pierde a travs de las heces fecales y en pequeas cantidades a travs de la descamacin de la piel, sudor y
orina. *Las mujeres lo pierden con la menstruacin.
- Fuente: carnes (heme*); leguminosas y algunas verduras (no-heme).
- Recomendacin:
Lactante no alimentado al pecho 1mg/kg/da hasta los 3 aos.
Prematuros 1000-2000 g 2 mg/kg/da de hierro elemental (sulfato ferroso) cuando doblen al peso al
nacer.
Prematuros <1000 g 3-4 mg/kg/da.
*El suplemento debe continuar 12-15 meses.
*En prematuros alimentados con leche materno, adems 4-5 mg/da de vitamina D.
Zinc

- Localizacin principalmente intracelular.
- Ms de 60 enzimas requieren su presencia para funcionar.
- Se absorbe en el intestino delgado para concentrarse en la hgado y pasar despus a la circulacin, donde se
encuentra principalmente unido a albmina. Su excrecin es digestiva y menor cantidad a travs de la orina
(aumenta en enfermedades que producen incremento del catabolismo).
- Concentracin srica: 70-100 g/dL.
- Fuentes: abundante en carnes rojas, algunos productos del mar, cereales y, en menor proporcin, leche.
- Recomendacin:
Nios alimentados con frmula 5 mg/da
Prematuros con NPT 500 mg/kg/da
Prematuros con frmula 400-600 mg/kg/da.
Yodo

- Participa en la formacin de hormonas tiroideas.
- Su carencia es endmica de algunas regiones y se considera la principal causa de retraso mental potencial
prevenible en el mundo. Se utiliza sal yodada para aumentar su consumo en la poblacin y prevenir su carencia.
- Se encuentra en el agua y los productos del mar.

Magnesio

- Cuarto catin ms abundante del organismo, segundo en el lquido intracelular.
- Tiene un papel muy importante como grupo prosttico en alrededor de 300 reacciones enzimticas del
metabolismo intermedio.
- Su absorcin promedio es de 50%, promovida por lavitamina D y la PTH.
- La homeostasis es bajo control renal. Concentracin normal en plasma de 1.5-2 mEq/L.
- Recomendacin: 40 mg/da (recine 30 de la leche materna).

EL AGUA: NUTRIMENTO DE MAYOR IMPORTANCIA

Ms de la mitad del peso de nuestro cuerpo es agua. El agua es un nutriente esencial porque su cuerpo no puede
producir suficiente para sobrevivir. Slo se puede sobrevivir tres o cuatro das sin agua. Ms de la mitad del agua que
el cuerpo necesita proviene de los tres lquidos que se toman, ms de un tercio proviene de la comida que se come.
Es importante tomar suficiente agua diariamente para mantener un sano nivel de hidratacin. La sed es un signo de
deshidratacin. Es el sistema de transportacin para todas las funciones del cuerpo. Hidrata las coyunturas para que
se muevan con facilidad. El cerebro, ojos y mdula espinal dependen del agua para proteccin. Mantiene la comida
en movimiento por los intestinos, ayuda a limpiar de todos los productos de desperdicio del cuerpo e impide el
estreimiento y regula la temperatura del cuerpo.
Recomendacin: 1.5 mL/Kcal de gasto energtico.

EVALUACIN ANTROPOMTRICA DEL ESTADO DE NUTRICIN

NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

Es el recomendado por la OMS

Es el principal indicador nutricional en adultos. La frmula IMC utiliza las medidas de la estatura y el peso de una
persona para calcular un nmero que puedetrazarse en una grfica. La grfica luego indica si una persona pesa muy
poco, tiene un peso promedio, corre el riesgo de tener sobrepeso, o est excedida de peso. Existen diferentes grficas
para varones y mujeres menores de 20 aos.
Se recomienda la valoracin peridica del IMC, cada ao o cada dos aos, por ejemplo, y la consulta con el mdico
cuando sea preciso para establecer tratamiento de la obesidad o del bajo peso y para evaluar los riesgos que un IMC
alterado puede tener sobre su salud. Cuando el IMC se encuentra en el rango de normalidad, entre 18.5 y 24.9, hay
que intentar mantener el peso. Los hbitos saludables como una alimentacin sana, equilibrada y variada, la prctica
regular de ejercicio y evitar el consumo de tabaco es lo ms recomendable.

Frmula:
IMC = Peso (kg) / Talla(m2)

Valores del IMC (kg/m)
Peso insuficiente <18,5
Normopeso 18,5 24,9
Sobrepeso gradoI 25 26,9
Sobrepeso gradoII 27 29,9
Obesidad detipo I 30 34,9
Obesidad detipo II 35 39,9
Obesidad detipo III (mrbida) 40 49,9

NDICE PARA LA TALLA (IPT)

Peso actual (Kg)
-------------------------------------------- x 100
Peso aceptable (Kg) segn talla

Clasificacin:
Enflaquecidos < 90
Normales 90 109
Sobrepeso 110 119
Obesidad > 120

PERMETROBRAQUIAL (PB)

Se basa en el supuesto de que las alteraciones estructurales debidas a dficit de energa o protenas se traducen en
una reduccin de la masa grasa y muscular del brazo. Es un mtodo poco especfico y de poca sensibilidad.


CAPITULO 7

METABOLISMO DE LOS LQUIDOS Y ELECTROLITOS

AGUA

El agua, el solvente universal por excelencia, est formada por las uniones de dos
tomos de hidrgeno y un tomo de oxgeno, con enlaces que configuran un ngulo
de 105. Su peso atmico es de 18.

El agua se considera como un nutriente esencial sin caloras. Es indi spensable para
mantener al cuerpo en perfectas condiciones, pero no suministra energa, materiales
para construccin ni reparacin del organismo.

El agua es el principal componente del cuerpo. Los rganos de nuestro cuerpo, tienen
el siguiente porcentaje de agua:
Cerebro 75%
Pulmn 86%
Hgado 86%
Msculos 75%
Riones 83%
Sangre 81%
Piel 13%

Funciones:

- Es el constituyente de mayor masa en la clula.
- Permite que tengan lugar las funciones celulares (reacciones bioqumicas).
- Transporta sustancias de desecho (metabolitos) y hace posible su excrecin
por va renal, intestinal, cutnea y otras.
- Forma parte de todas las secreciones internas y externas del organismo.
- Posibilita el transporte de nutrientes a las clulas.
- Colabora en el proceso digestivo actuando como vehculo y solvente de los
compuestos qumicos que derivan de la digestin de los alimentos.
- Es el medio de distribucin de todos los lquidos corporales.
- Interviene en la regulacin de la temperatura corporal.

Metabolismo

El organismo del nio tiene 79% de agua al nacer y disminuye progresivamente hasta
60% al ao de edad y se mantiene de esta forma hasta la edad adulta para
posteriormente disminuir hasta 55% en la tercera edad.
Se distribuye en dos grandes compartimientos:
Compartimiento Prematuros Lactantes Nios Adultos
Agua corporal total 70-85 70-83 63-79 56-70
Liquido extracelular 40-50 35-38 26-31 16-20
Liquido intracelular 30-33 35-45 37-48 40-50
* El compartimiento extracelular, que es de 20 a 28%, se distribuye a su vez en plasma
sanguneo (5%), lquido intersticial (15%) y agua transcelular (3%).
* Las porciones varan de acuerdo a la edad, cantidad de tejido graso y estado de
salud.

Agua intracelular. Es la cantidad de agua contenida en el citosol. Es un
compartimiento hdrico casi constante en todas las etapas de la vida (40-45%). Es
necesario su mantenimiento en lmites estrictos por lo que su regulacin tiene prioridad
dentro del control total del agua. Es difcil su clculo por lo que se infiere restando al
agua total la contenida en el espacio extracelular.

Agua extracelular. Comprende todo el lquido fuera de las clulas,
independientemente de que est divido por barreras corporales. Se divide en:
- Agua intravascular. La sangre es el flujo intravascular formado por una masa
celular (45%) y un lquido plasmtico (55%) en el que se encuentran
carbohidratos, lpidos, protenas y electrolitos. El volumen sanguneo se
mantiene prcticamente constante en todas las edades y corresponde de 85
a 90 ml por kg de peso corporal. El agua libre intravascular representa 46 ml por
kg de peso (4.6% del peso corporal total).
- Liquido intersticial. Se encuentra en los espacios intercelulares. Es variable y
mayor mientras ms pequeo es el individuo con variaciones del 12 al 35% del
peso corporal total.
- Liquido transcelular. Es de poca importancia en situaciones normales, en las
que corresponde del 2 al 2.5% del peso corporal total. Est constituido por los
lquidos que se encuentran dentro de la luz del tubo digestivo y las vas
urinarias, as como en cavidades virtuales como la pleura, el pericardio, el
peritoneo y las sinoviales, y en cavidades reales como la ocular y los espacios
ventriculares y ependimarios.

Las fuentes de aprovisionamiento del agua son: la que se ingiere como tal, l a que
forma parte de la composicin de los alimentos y el agua de oxidacin (1g de
carbohidratos produce 0.55 ml de agua, 1 g de protenas 0.45 ml y 1 g de lpidos 1 ml).

El agua ingerida se absorbe en 90% en el tracto gastrointestinal por difusin pasiva. En
el espacio intravascular se mantiene en intercambio constante por efecto de la
presin hidrosttica y onctica, pasando de una zona a otra por gradientes de
presin (equilibrio de Starling). En el compartimiento intracelular y extracelular, el
intercambio est dado por smosis (equilibrio de Donan), dirigindose los lquidos de
los sitios de menor concentracin a los de mayor. Cuando los lquidos llegan al capilar
glomerular en la parte ascendente del asa de Henle, se aprecian mecanismos que
favorecen la salida de Na y Cl, disminuyendo su osmolaridad, mientras que en la
parte descendente ocurre lo contrario, para formarse el mecanismo de
contracorriente que provee tonicidad y osmolaridad a la orina (mecanismo que en
los RN y lactantes es incipiente). Esta orina puede excretarse en forma diluida o
concentrada por dos mecanismos HAD y sistema R-A-A.

El 50% del agua ingerida se elimina en forma de orina, formando el gasto urinario, que
normalmente vara de 0.5 a 2 ml/kg/m
2
/SC/h; a travs de la piel se elimina 31% de los
lquidos ingeridos; por la ventilacin pulmonar 10% y por las heces 6%, determinando
las llamadas prdidas insensibles, que en condiciones basales varan de 400 a 600
ml/m
2
/SC/da (son mayores en los primeros aos de vida), aunque pueden aumentar
si se presenta fiebre, taquipnea y diaforesis, o verse restringidas si se obtienen ingresos
lquidos extras a los orales o parenterales, como sucede cuando se administran
nebulizaciones o tratamientos con respiradores mecnicos.



Factores que afectan el porcentaje de agua corporal:

- Grasa corporal . Las clulas grasas contienen poca cantidad de agua, de lo
que se desprende que al aumentar la grasa corporal desciende el porcentaje
de agua.
- Sexo. Las mujeres tienen una cantidad proporcionalmente menor de agua
debido a su cantidad proporcionalmente mayor de grasa.
- Edad. El agua corporal disminuye a medida que aumenta la edad.

Requerimientos hdricos en el nio

El nio se caracteriza por poseer labilidad ante prdidas no habituales de agua, que
pueden llevarlo a sufrir importantes depleciones en su lquido extracelular, alterando el
medio interno de su organismo con la consecuente catstrofe hemodinmica de
cada persona, las condiciones ambientales y el grado de actividad fsica, por lo que
son muy variables. En general se estima que es necesario tomar un mililitro de agua
por cada calora consumida.

Las necesidades de agua pueden estimarse mediante tres mtodos en los que se
toman en cuenta:

a) El gasto calrico dependiente de las necesidades metablicas del organismo.
Normalmente se requieren 100 ml por cada 100 caloras metabolizadas, con un
margen de seguridad de 150 ml por cada 100 Kcal, en cuanto a los
requerimientos metablicos de Kcal de acuerdo con el peso corporal:
Hasta 10 kg de peso: 100 cal/kg/da
De 10 a 20 kg de peso: 1000 cal ms 50 cal por cada kg arriba de 10
kg/da
Ms de 20 kg de peso: 1500 cal ms 20 cal por cada kg arriba de 20
kg/da

b) El rea de superficie corporal del sujeto. Se requieren de 1700 a 2550 ml por
medio cuadrado de superficie corporal.

c) Peso corporal . De acuerdo con el peso:
Lactante menor (hasta 10 kg) 150 ml/kg/da
Lactante mayor (10-12 kg) 100 ml/kg/da
Preescolar (12-20 kg) 75 a 80 ml/kg/da
Escolar (mayor de 20 kg), nios de edades mayores, adultos 55 a 60
ml/kg/da

Necesidades diarias de agua en funcin de la edad:

Edad mL/Kg/da
Prematuro 150-200
0-3 meses 150
3-6 meses 125
6 meses 6 aos 90-100
7-10 aos 75-85
11-18 aos 40-50
Adulto 30-35

La sed

Es una sensacin que emite el cerebro con el objetivo de informar al individuo que
necesita ingerir lquido. La sensacin puede ser percibida por el cerebro desde varias
vas, la principal correspondo a receptores de la sed situados en la boca.

ELECTROLITOS

Son sustancias o compuestos que cuando se disuelven en agua se disocian en iones
de carga positiva o negativa. Actan en las membranas generando impulsos
elctricos. La prdida de cualquiera de los electrolitos ocasiona cambios en la
funcin metablica que se pueden reflejar de diversas maneras: mareos, desmayos,
prdida de peso, inconsciencia y otros sntomas.

Distribucin:

Lquido extracelular

Plasma sanguneo:
Cationes: Na (145), K (5), Ca (5), Mg (3)
Aniones: Cl (105), HCO3 (27).

Liquido intersticial :
Cationes: Na (138), K (5), Ca (5), Mg (3)
Aniones: Cl (108), HCO3 (27).
Lquido intracelular

Cationes: K (155), Na (14), Mg (25)
Aniones: PO4 (110), HCO3 (10), SO4 (1).

Principales electrolitos

Sodio
Requerimiento: 2 a 3 mEq por cada 100 caloras (criterio de unificacin).

Potasio
Requerimiento: 2 mEq por cada 100 caloras.

Cloro
Requerimiento: 1.3 a 3.5 mEq por cada 100 kilocaloras.

Calcio
No existe una cifra que manifieste los requerimientos reales, los cuales son cubiertos en
una dieta comn.

Fsforo
No existe un valor promedio de requerimientos, se encuentran en forma abundante
en alimentos de origen vegetal y animal, sobrepasando las necesidades mnimas de
un gramo al da para los adultos.

Magnesio
0.30 a 0.35 mEq/Kg/da.
* Sus respectivas funciones fueron descritas en el tema anterior.

EQUILIBRIO CIDO-BSICO

Es un mecanismo que consta de 3 lneas de defensa para proteger los cambios
bruscos de la concentracin de iones de hidrgeno para prevenir la cada en un
estado de alcalosis o acidosis.

Las lneas de defensa son:
1. Sistemas de amortiguadores cido-bsicos en los lquidos corporales.
2. El aparato respiratorio.
3. Los riones


CAPITULO 8

INMUNOLOGA PEDITRICA

DESARROLLO DEL SISTEMA INMUNE

ONTOGENIA DE LA RESPUESTA INMUNITARIA FINAL
Se ha comprobado competencia inmunitaria desde las 13 semanas.
A finales del primer trimestre se produce la sntesis fetal de complemento.
En sangre del cordn umbilical, la concentracin de casi todos los componentes es casi la mitad de la cifra del adulto.

Inmunocompetencia fetal
- La inmunoglobulinas en el feto son casi por completo IgG, transportada a travs de la placenta por receptores en el sincitiotrofoblasto
(ausencia de estmulo antignico directo).
- Los anticuerpos presentes en el feto y RN son reflejo de experiencias inmunitarias maternas.

Inmunoglobulina G
- Su transporte al feto se inicia a las 16 semanas y aumenta despus.
- La mayor parte de IgG se adquiere durante las ltimas cuatro semanas del embarazo, por lo que los lactantes pretrmino tendrn un aporte
relativamente escaso de anticuerpos maternos.
- Los RN empiezan a producir IgG de manera lenta y hasta los 3 aos se alcanzan las cifras del adulto.
- En algunas situaciones (EHRN), la transferencia de anticuerpos IgG de la madre al feto puede ser lesiva ms que protectora.

Inmunoglobulina M
- La respuesta IgM predomina en el feto y se mantiene as durante semanas a meses en el RN (contrario a lo que ocurre en el adulto).
- La cantidad encontrada es la que el RN produce (no se transporta).
- Los fetos sanos normales producen muy poca IgM y puede incluir anticuerpos contra linfocitos T maternos.
- Se encuentran cifras altas de IgM en RN con infecciones congnitas.
- Se alcanzan las cifras IgM del adulto a los 9 meses de edad.

Inmunoglobulina A
- La IgA ingerida en el calostro y, probablemente, en el lquido amnitico (antes del parto) provee proteccin a la mucosa contra infecciones.

Linfocitos
- Los linfocitos B aparecen en el hgado a las 9 semanas, y estn presentes en sangre y bazo a las 12.
- Los linfocitos T empiezan a dejar el timo a las 14 semanas.
- A pesar de lo anterior, el RN responde mal a la inmunizacin y en especial a los polisacridos capsulares bacterianos. Esta respuesta inmadura
puede deberse a una respuesta deficiente de las clulas B del RN ante activadores policlonales, o la carencia de clulas T que proliferen en
respuesta a estmulos especficos.

Monocitos
En el RN, pueden procesar y presentar antgenos cuando se prueban con clulas T especficas de antgeno maternas.

VACUNAS

CAMBIOS IMPORTANTES:

1. Pentavalente
Se extrae la vacuna de la hepatitis B con el objetivo de aplicarla de forma aislada, pues est comprobado que desencadena una mejor
inmunidad. Adems sta va a aplicarse desde el nacimiento pues exista la posibilidad de que la madre portadora transmitiera la
enfermedad.
Se incluye la vacuna contra la polio, elaborada ahora con el virus muerto (evita la remota posibilidad de ocasionarse polio al nio, que es de
1 en 2 millones). La SABIN (virus atenuados) deja de apl icarse en el 1er ao, convirtindose en vacuna adicional.
Ahora es acelular (se extrajo la porcin de la vacuna, asociada a tos ferina, que se relacionaba con los efectos secundarios de fiebre e
irritabil idad, conservado la capacidad de desarrollar inmunidad).
2. Nuevas Inclusiones
Neumococo. Lamentablemente, se ha reducido a dos dosis, a los dos y cuatro meses (EUA: 2, 4, 6 y 12 meses).
Rotavirus. Dos dosis, a los dos y cuatro meses de edad (Rotarix).
Influenza. Vacuna de temporada (septiembre). Se aplica despus de los 6 meses de vida; en caso de ser la primera ocasin se aplicarn dos
dosis separadas por un mes, en aplicaciones posteriores ser slo una.
3. Anlisis
Es un buen esquema en relacin a los pases en desarrollo, la razn es porque se est aplicando en la combinacin pertinente y el momento
adecuado. Para considerarlo el ideal, faltara agregarle dos dosis contra el neumococo, as como la vacuna contra la varicela y la hepatitis A
despus del ao de edad. Por qu no contra el papiloma humano? El esquema para la prctica privada cumple con dichas caractersticas.

Cartilla Nacional de Vacunacin
Nombre Proteccin
contra:
Dosis Cantidad Va de
admn.
Tipo Lugar de admn. Observaciones
BCG Tuberculosis nica al nacer 0.1 ml ID Bacilos vivos
atenuados
Deltoides
derecho. En
revacunacin se
aplicar en el
mismo brazo,
junto a la cicatriz
previa.
Protege contra las
formas graves de la
enfermedad
tuberculosa (miliar y
menngea). Produce
cicatriz. Da cierta
proteccin contra la
lepra
Hepatitis B Hepatitis B Primera, al nacer
Segunda, 2 meses
Tercera, 4 meses
0.5 ml IM Recombinante Vasto externo,
muslo derecho
Puede aplicarse en
mayores de 12 aos;
dos dosis separadas
por un mes
Pentavalente
acelular
Poliomielitis
Difteria
Ttanos
Tos ferina
H. influenzae b
Primera: 2 meses
Segunda: 4 meses
Tercera: 6 meses
Refuerzo: 18 meses
0.5 ml IM Toxoide
Recombinante
Conjugada
Vasto externo,
muslo derecho. Si
es mayor de un
ao puede
aplicarse en el
deltoides.
Se sustituye la vacuna
anti hepatitis por la
vacuna contra la
polio.
Rotavirus Cinco serotipos
de rotavirus
humano ms
frecuentes (G1,
Primera: 2 meses
Segunda: 4 meses
1 ml VO Virus vivos
atenuados
Boca Protege contra los
serotipos ms
prevalentes
G2, G3, G4 y
P1).
Neumocccica S. pneumoniae Primera: 2 meses
Segunda: 4 meses
Tercera: 12 meses
0.5 ml SCo IM Recombinante
Conjugada
Deltoides No protege contra
todos los tipos
Influenza Tres cepas del
virus (dos A y
una B) que
estarn en
circulacin el
invierno
siguiente.
Primera: 6 meses
Segunda: 7 meses
Revacunacin
anual hasta los 35
meses.
0.25 ml SCo IM Virus atenuados
vivos
Cara
anterolateral del
muslo
No administrar si es
alrgico al huevo.
DPT Difteria
Ttanos
Tos ferina
Refuerzo: 4 aos 0.5 ml IM Toxoide Bacilos
inactivados
Deltoides o
cuadrante
superior externo
del glteo
Se aplica como
refuerzo, cuando ya
se ha recibido la
pentavalente
acelular.
SRP Sarampin
Rubola
Parotiditis
Primera: 1 ao
Segunda: 6 aos
0.5 ml SC Virus vivos
atenuados
Regio deltoidea
del brazo
izquierdo
No administrar su es
alrgico al huevo.
SABIN Poliomielitis Adicional: durante
la semana
nacional de
vacunacin en
menores de 5 aos
0.1 ml VO Virus vivos
atenuados
Boca Si el paciente
padece VIH, la OMS
recomienda a
utilizacin de Salk
SR Sarampin
rubola
Adicional: se aplica
una sola dosis en
mayores de 12
aos durante la
semana nacional
devacunacin.
0.5 ml SC Virus vivos
atenuados
Regin deltoidea
del hombro
izquierdo
No administrar si es
alrgico al huevo.
Vacunas: efectos adversos y contraindicaciones
Nombre Efectos Adversos Contraindicaciones
BCG Las complicaciones asociadas pueden ser de dos tipos:
1) Locales: cicatrizacin leve, ulceracin, absceso frio, cicatriz
queloide, lupus vulgar.
2) A distancia: adenitis inflamatoria simple. Ninguna requiere
tratamiento.
Cuando la adenopata fistuliza la piel y supura, se conoce con el nombre de
adenitis supurada. Se manifiesta entre 2 meses y 2 aos despus de la vacuna.
Se cree que depende en parte de la virulencia de la vacuna, no presenta
sntomas generales como fiebre y son ganglios regionales fijos a la piel y no a
planos profundos, indoloros, sin signos de flogosis y de coloracin rojo violcea
en el lugar de la supuracin, que es blanquecina. La evolucin es espontanea y
muy simple, a veces con exacerbaciones y remisiones en periodos de hasta 8
meses. Est en discusin el tratamiento, la administracin oral de drogas
antituberculosas as como la instilacin local de rifampicina no modifica la
evolucin y podra favorecer el desarrollo de resistencia, por lo que
actualmente se contraindica. Slo se recomienda la limpieza con agua y jabn
o solucin yodada, las lesiones resuelven espontneamente sin tratamiento
especfico.
Pacientes inmunocomprometidos, peso menos a
dos kilogramos (contraindicacin relativa).
Hepatitis B No tiene No tiene
SABIN Poliomielitis (1 caso por 7000000 de dosis y un contacto familiar adulto cada 3.9
millones de dosis).

Inmunocomprometidos; convivientes con
inmunocomprometidos; pacientes con reaccin
anafilctica a la neomicina o a la estreptomicina,
diarrea.
DPT Fiebre, tumefaccin, eritema y dolor local, convulsiones, encefalitis, signos
neurolgicos focales, somnolencia excesiva, llanto prolongado y anorexia.
La primera dosis no tiene, para las segundas:
reaccin anafilctica grave inmediata y
encefalopata posvacunacin. Se consideran
relativas la fiebre mayor a 40.5C y convulsiones
dentro de las 72 horas de aplicada la vacuna
SRP A partir del 5 da puede aparecer fiebre alta, exantema; conjuntivitis; coriza y
catarro; linfadenopatas, otalgia y cefalea; reacciones alrgicas.
Artralgias y artritis transitorias (la articulacin ms afectada es la rodilla y las
pequeas articulaciones perifricas). La complicacin ms frecuente, aunque
rara, es la polineuropata transitoria (a los 40 das).
Con poca frecuencia parotiditis (10-14 das despus de la vacunacin); prurito;
prpura; orquitis. El compromiso del SNC que se presenta como sordera,
meningitis o encefalitis aparece 2 a 3 semanas despus de administrada la
vacuna, pero es muy infrecuente.
Menores de un ao (persistencia de anticuerpos
maternos que neutralizan al virus vaccinal), nios
que recibieron gammaglobulinas en los tres meses
previos o fueron transfundidos como
hemoderivados; inmunocomprometidos excepto
enfermos con VIH sin inmunosupresin severa,
enfermos con leucemia que hayan terminado la
quimioterapia en los tres meses previos y
corticoterapia de menos de 15 das de duracin.
SR A partir del 5 da puede aparecer fiebre alta, exantema; conjuntivitis; coriza y
catarro; linfadenopatas, otalgia y cefalea; reacciones alrgicas.
Artralgias y artritis transitorias (la articulacin ms afectada es la rodilla y las
pequeas articulaciones perifricas). La complicacin ms frecuente, aunque
rara, es la polineuropata transitoria (a los 40 das).
Menores de un ao (persistencia de anticuerpos
maternos que neutralizan al virus vaccinal), nios
que recibieron gammaglobulinas en los tres meses
previos o fueron transfundidos como
hemoderivados; inmunocomprometidos excepto
enfermos con VIH sin inmunosupresin severa,
enfermos con leucemia que hayan terminado la
quimioterapia en los tres meses previos y
corticoterapia de menos de 15 das de duracin.
Influenza Enrojecimiento del sitio de la inyeccin que puede durar hasta dos das, NO
puede causar influenza.
Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus
componentes.
Antineumocccica Enrojecimiento en el sitio de inyeccin, fiebre, mialgias. Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus
componentes.
Vacunas que se aplican en la prctica privada y que deberan incluirse en la Cartilla Nacional de Vacunacin
Vacuna Dosis Edad/Frecuencia Va de
administracin
Observaciones
Hepatitis A Primera: 0.5 ml

Segunda: 0.5 ml
1er ao

18 meses
IM: deltoides Cada dosis de 0.5 ml contiene Virus de la hepatitis A
inactivados, 160 Unidades de antgeno, 80 Unidades de
antgenoVehculo
Virus del papiloma
humano (VPA)
Primera: 0.5 ml

Segunda: 0.5 ml

Tercera: 0.5 ml
9 aos

6 meses tras la 1 dosis

6 meses tras la 1 dosis
IMpor dosis Es recombinante.
La vacuna tiene alrededor de 95 a 100% de efectividad
contra el VPH tipo 6, 11, 16 y 18.
Varicela Primera: 0.5 ml

Segunda: 0.5 ml
1er ao

4-6 aos
SC Puede administrarse en mayores de 13 que no hayan
recibido la vacuna, en dos dosis separadas por un mes.

CAPITULO 9

LA IMPORTANCIA DEL SENO FAMILIAR EN LA
SALUD DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

LA SUPERVISIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIO
Y LA PARTICIPACIN MATERNA

El control del crecimiento y desarrollo del nio lo realizan diferentes
integrantes del equipo de salud en muchos pases del mundo. Se
completa la revisin de:
a. Crecimiento
b. Desarrollo psicomotor
c. Caractersticas de la nutricin
d. Condiciones higinicas, recreacin, descanso y sueo.
e. Ambiente que rodea al nio
La actividad se acompaa de educacin para la salud en relacin
con la estimulacin del crecimiento y desarrollo, nutricin,
prevencin de enfermedades y accidentes, cuidados higinicos,
etc. Todo este proceso requiere un tiempo largo de la madre (y/o el
padre) y del mdico, al cabo del cual se supone que la madre
aprendi lo que el mdico le enseo y lo pondr en prctica en
su casa.
*No ocurre.
Una forma de logar que la madre comprenda y aprenda a cuidar
adecuadamente a sus hijos es utilizando el autodiagnstico. El
procedimiento es: 1) antes de iniciar la consulta se le pide a la
madre que responda el manual, 2) en la consulta, con preguntas
llevamos a la madre a pensar sobre lo que est ocurriendo con su
hijo, con su familia, con ella misma. Se termina el diagnstico y los
compromisos. La madre cuenta las respuestas NO como
autoevaluacin inicial para comparar con el prximo control en
que volver a trabajar igual. Se pueden agregar tcnicas
educativas participativas. Esta tcnica individual requiere tiempo y
educacin. Se puede enriquecer con trabajo en grupos de madres
con nios de edades similares.

MATROAMBIENTE: PAPEL DE LA MADRE

La madre es determinante en los primeros aos de vida del nio,
dentro del seno familiar. Es en las relaciones madre-hijo donde se
establecen los cimientos de las relaciones sociales del adulto. Por tal
razn, la personalidad de la madre es importante en la formacin
de la personalidad del nio.

Madre rechazante

Generalmente son inestables, inmaduras y neurticas. Manifiestan
un rechazo hacia el hijo que puede ser franco y abierto (nio
golpeado) o encubierto.
El nio manifiesta inseguridad, no pertenencia, ansiedad que se
manifiesta a travs del egosmo, resentimiento y hostilidad hacia la
familia y sociedad.

Madre sobreprotectora

Se manifiesta a travs de cuidados excesivos, contacto
permanente y proteccin exagerada, la madre limita.
El nio es obeso, demandante de afecto y tirano, rechazado por el
grupo, con gran dificultad por adaptarse socialmente.


Madre indiferente

Son madres con actividades que las mantienen fuera del hogar, por
lo que existen pocas relaciones entre stas y sus hijos.
El nio crece sin afecto con graves repercusiones en el desarrollo, y
se observa depresin (incluso en nios pequeos).

Madre autoritaria

Ambiente de excesiva autoridad. Madres inseguras, rgidas,
convencidas de que el mejor para educar es el suyo.
Nio sumiso, resentido, utiliza varias formas de evasin, tiene
sntomas psicosomticos.

Madre perfeccionista

La madre tiene gran necesidad de alcanzar la perfeccin; se
considera al hijo como un objeto que debe ser moldeado segn sus
propios planes; no se toma en cuenta su individualidad.
El nio se siente frustrado y culpable.

MACROAMBIENTE

MICROAMBIENTE FAMILIAR

La familia es la clula fundamental de nuestra sociedad. Las
relaciones que se dan son de tres tipos:

Relaciones de los padres entre s
Juegan un papel importante en el desarrollo del nio. Si son
inadecuadas ste ser correcto.
Relaciones entre padres e hijos
Ya se seal. Las actitudes pueden presentarse tambin en el
padre.

Relaciones de hermanos entre s

Los factores determinantes en la interaccin son principalmente el
sexo, la edad y el lugar que ocupan en la familia.
En nuestra sociedad el hombre y la mujer son educados de forma
diferente, esto crea conflictos en aquellos hijos que no aceptan el
rol que se les ensea.
El primognito manifiesta generalmente mayor aprovechamiento,
los padres son ms rigurosos con l; se vigilan con mayor atencin
las normas y los valores; crece en un mundo ms ordenado y con
ms adultos. Se le confiere mayor responsabilidad. El segundo, es
introducido al mundo por el hijo mayor, en forma ms catica,
aparecen rivalidades y celos. El hijo menor de una familia numerosa
es tratado en ocasiones, como el hijo nico, mimado y
sobreprotegido, con graves problemas en su desarrollo. La rivalidad
es menor cuando la diferencia de edades es mayor de 6 aos.
Los hermanos menores frecuentemente tienden a ser ms sociables,
como una necesidad de ser ms aceptados. En las familias
numerosas los nios muestran menos rivalidad porque pronto se
adaptan y porque las madres no establecen relaciones tan
estrechas con los otros hermanos. Un buen medio familiar es
determinante para lograr un buen desarrollo psicolgico.

Acciones de la familia en relacin al crecimiento y desarrollo

El grupo familiar es la fuente directa de los principales factores que
condicionan el crecimiento en los perodos crticos. Los cuatro
grandes mecanismos de accin familiar son:
1. Alimentacin. Lactancia materna fundamental, ya que la leche
materna sigue siendo el mejor alimento en sus primeros meses.
2. Estimulacin y ambiente materno familiar. El estimulo
psicolgico es muy importante en el desarrollo y el crecimiento.
Existe relacin entre la alimentacin y estimulacin.
3. Buenas condiciones de la vivienda. Actan en forma favorable.
4. El uso de servicios mdicos. Son de gran importancia, pues esta
comunicacin permite el nivel de conocimientos y
reforzamientos mnimos, as como el aprendizaje de habilidades
en el manejo del nio.

MEDIO AMBIENTE DE LA CLASE SOCIAL

La sociedad es determinante en la formacin de la personalidad.
El nio adoptar la forma de vida de su familia y de los grupos
sociales a los que pertenece; debe adoptar un rol y aceptar el
estatus.
El rol ir cambiando de acuerdo con su edad. El adolescente
frecuentemente vive en un problema debido a que existe
discrepancia entre lo que l quiere y lo que los adultos quieren de
l, lo que da lugar a una subcultura de jvenes.
El estatus proporciona injustamente ventajas o desventajas,
incluso sobre reas afectivas y cognoscitivas. En los nios con
deprivacin, se llega a un retraso medo de 1 a 2 aos al terminar
la enseanza primaria y de 2 a 3 al terminar la secundaria.
No se debe pasar por alto el aprendizaje social (el modelo
recompensa la conducta). Las pautas de conducta aprendidas
tienen a generalizarse a otras situaciones similares. Los
mecanismos que se utilizan pueden ser reforzados positivos
(premios) o negativos (castigos); son preferibles los primeros; sin
embargo, a lo largo del desarrollo se requiere inhibir ciertas
conductas; estas se pueden suprimir por diversos mecanismos:
eliminacin de reforzadores posi tivos, presentacin de estmulos
adversos.
Los castigos fsicos no son recomendables. Los verbales se pueden
utilizar en forma de privacin de algo importante para el nio,
cuidando que no sea elemental.
En cuanto a los medios de imitar, los medios masivos de
comunicacin ejercen una influencia determinante en las pautas
de conducta de los nios y los adolescentes; esto es importante
porque los padres podran perder su influencia de no establecer
lazos emocionales.
Las clases sociales proporcionan los recursos y posibilidades que
influyen enormemente en el crecimiento y desarrollo.

MEDIO AMBIENTE NACIONAL E INTERNACIONAL

1. Los nios, independientemente del grupo de origen tnico,
geogrfico o socioeconmico, desarrollan estaturas y pesos
relativamente uniformes en los primeros 3 y 6 meses (efecto
nivelador de la leche materna).
2. Despus, los nios de pases subdesarrollados se quedan atrs.
3. Los nios bien nutridos, pero de diferente origen tnico, acusan
diferencias pequeas entre s (3% para la estatura y 6% para el
peso); en cambio, la diferencia entre estos y aquellos de similar
origen tnico y geogrfico), pero pobres, presentan
diferencias del 12% para la estatura y de 30% para el peso.


CAPITULO I0
ETAPA PRENATAL

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL DESDE LA SEMANA 28 HASTA EL
NACIMIENTO

INTRODUCCIN

El tercer trimestre constituye la recta final del embarazo, cuando la futura
madre se empieza a preparar para dar a luz al recin nacido. El feto sigue
aumentando de tamao y peso, y sus sistemas corporales terminan por
madurar. La madre puede sentir problemas pues sigue aumentando de peso y
empieza a experimentar contracciones de Braxton-Hicks. Durante el tercer
trimestre tanto el cuerpo de la madre como el del feto siguen cambiando. En el
feto, los pulmones estn madurando y ste empieza a ponerse de cabeza
(ltimas dos semanas). Al final de tercer trimestre, el feto mide en promedio 50
cm y pesa de 3 a 3-5 Kg.

El desarrollo del feto durante el ltimo trimestre del embarazo incluye:

El feto es capaz de or y ver.
El cerebro sigue desarrollndose.
Pulmones y riones continan madurando.
Es posible que en la semana 36 la cabeza se encaje.
Los huesos craneales se mantienen blandos para permitir el paso del feto
por el canal de parto.
El color de los iris puede ser gris (el definitivo no se establece el mes 6 a 8,
a pesar de ya estar determinado genticamente).
Hacia las semanas 38-40, el lanugo ha desaparecido casi por completo y
los pulmones fetales estn totalmente maduros.
El producto est cubierto de vrnix caseosa.

Semana 28
Peso: 1005 gramos.
Talla: 28 cm.

- Los ojos se comienzan a abrir y a cerrar espontneamente.
- Alterna ciclos sueo-vigilia cada 20 a 30 minutos.
- Los movimientos fetales se hacen muy obvios, especialmente durante la
noche.
- Los rasgos faciales son muy claros, la deposicin de grasa subcutnea da
aspecto redondeado.
- Tiene bastantes probabilidades de sobrevivir fuera del tero.

Semana 29
Peso: 1153 gramos.
Talla: 39 cm

- Los movimientos fetales se hacen ms fuertes (pueden producir dolor a la
madre), en parte por el aumento de la musculatura.
- Los huesos se desarrollan completamente (pero no se calcifican, son
cartilaginosos).
- El feto empieza a almacenar hierro y fsforo.
Semana 30
Peso: 1319 gramos.
Talla: 40 cm.

- Comienza la fase rpida de ganancia de peso (200-250 gr semanales).
- La longitud aumenta a un ritmo de 1 cm por semana.
- El hipo fetal se ha evidente (es indicador de bienestar y no tiene relacin
con la alimentacin materna).
- La probabilidad de supervivencia es de 90% en UCIN.

Semana 31
Peso: 1500 gramos
Talla: 41 cm

- En el varn, los testculos siguen su viaje por el conducto inguinal hacia el
escroto, en muchos casos ya lo han alcanzado.
- En la mujer, el cltoris ya est cubierto por los labios mayores y menores
que se distinguen con mucha claridad.
- El desarrollo pulmonar sigue avanzando, peso no son lo suficientemente
maduros (an faltan 6 semanas en la mayora).

Semana 32
Peso: 1720 gramos.
Talla: 42 cm.

- El lanugo empieza a caerse y, en conjunto con secreciones corporales,
da al lquido amnitico un aspecto grumoso, gracias a lo cual, junto con
la disminucin de las concentraciones de bilirrubina, comienza a adquirir
su aspecto maduro.

Semana 33
Peso: 1918 gramos.
Talla: 44 cm.

- Las pupilas comienzan a reaccionar frente a la luz (dilatacin-
contraccin).
- La madurez pulmonar est a punto de alcanzarse, por lo que las
necesidades de atencin intensiva disminuyen. Incluso, en algunos fetos
que han recibido inductores de la maduracin, sobre todo si son
femeninos, la atencin en el UCIN es innecesaria.

Semana 34
Peso: 2146 gramos.
Talla: 45 cm

- El vrnix se engruesa, mientras que el lanugo ha desaparecido casi
totalmente (mucho de l ha sido ingerido y excretado en el meconio).
- El riesgo de sufrir complicacin respiratoria es menor del 14%, y el riesgo
de sufrir el resto de complicaciones asociadas a prematuridad es menor
al 1% (incluso muerte neonatal).
- Es la ltima semana en que se permite el uso de inductores de
maduracin pulmonar.

Semana 35
Peso: 2383 gramos
Talla: 46 cm

- Contina el depsito de grasa subcutnea, as como el almacenamiento
de carbohidratos en el hgado.
- La piel ha madurado, constituyendo una barrera protectora frente al
nuevo ambiente neonatal y durante el resto de la vida (adems permite
la sudoracin y el crecimiento de vello).

Semana 36
Peso: 2622 gramos.
Talla: 47 cm

- El lquido amnitico es clara y sin bilirrubina y est lleno de grumos del
vrnix caseoso.

Semana 37
Peso: 2859
Talla: 48 cm

- Feto a trmino, feto maduro, gestacin a trmino, etc.
- Todos los rganos necesarios para la vida extrauterina se consideran
maduros y funcionales, por lo que slo resta seguir incrementando peso y
talla.
- Slo el sistema nervioso esta inmaduro y, aunque sigue con el proceso de
maduracin, esta se alcanzar aos despus del nacimiento.

Semana 38
Peso: 3083 gramos.
Talla: 49 cm.

- Contina ganando talla y peso, as como su maduracin neurolgica.

Semana 39
Peso: 3299 gramos.
Talla: 50 cm.

- Las contracciones uterinas han descendido al feto, insinuando su entrada
en la pelvis materna para iniciar el trabajo de parto en cualquier
momento.

Semana 40
Peso: 3462 gramos.
Talla: 51 cm.

- Fecha terica de parto.
- La tasa de crecimiento por semana comienza a decaer (debido a
insuficiencia placentaria), lo que se convierte en una situacin grave si
contina hasta la semana 42.

REFLEJOS PRIMITIVOS DEL RN
Semana
s
28 30 32 34 36 38 4
0
Succin Dbil, no
sincroniza
da con
deglucin
Mas fuerte y mejor
sincronizado con
deglucin
Adecua
do

Presin
palmar
Presente
pero dbil
Mas
fuerte
Excelente
Respues
ta a
traccin
Ausente Inicia Suficie
nte
pero
fuerte
para
sosten
er
Suficientem
ente fuerte
para
sostener
todo su
cuerpo.

Reflejo
el moro
Dbil
realizado
en una
sola
ocasin
incomplet
o.
Complet
o

Extensi
n
cruzada
Flexin y
extensin
si un
patrn
especfico
Buena extensin
pero sin tendencia
a la aduccin
Tenden
cia a la
aducci
n pero
imperfe
cta
Respuesta
completa con
extensin y
aduccin, ortejos
en abanico.
Marcha
automt
ica
Inicia con la punta
de los ortejos con
buen apoyo sobre
las plantas y
reaccin de
extensin de las
piernas por pocos
segundos
Prematuro.
Camina en
progresin ortejo-
taln o sobre la
punta de los
ortejos.
RN a trmino:
camina en
progresin taln-
ortejo o sobre la
planta del pie.
Bveda
palatina
Bueno
con
estimulaci
n
enrgica
Bueno
con
estimula
cin
gentil
Bueno Bueno Bueno



CAPITULO 11

EL NEONATO: GENERALIDADES

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CONCEPTO
La etapa neonatal se extiende desde el nacimiento hasta los primeros 28 das de vida
extrauterina. Se divide en dos periodos: el hebdomadario o neonatal inmediato (primeros 6
das de vida) y el poshebdomadario o neonatal tardo (7-28 das).

PRINCIPALES CARACTERSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
En esta etapa se observa el mayor ndice de crecimiento corporal, en comparacin con
lapsos iguales, as como un ritmo acelerado de desarrollo en todos los rdenes. Tienen especial
relevancia, el establecimiento y la regulacin autnoma de funciones vitales como la
respiracin, la termorregulacin y el funcionamiento cardiaco, determinantes para la
supervivencia y para evitar lesiones.
La velocidad de crecimiento es diferente en los diversos aparatos y sistemas, y se ve
influenciada por los factores sealados en l os temas anteriores. En lo que respecta al
desarrollo, el RN se encuentra en un momento de la vida en el cual sus manifestaciones a
presentar reacciones reflejas (producto de la inmadurez neurolgica, funcionales, vestigios en
la escala filognica o parte de una secuencia en la progresin neuromotrz). El RN est
enmarcado dentro de dos aspectos preponderantes: dormir y alimentarse. Pero no deja de
establecer interacciones con el ambiente y con la madre (en quien despierta un sentimiento
de crianza que dar a una relacin nica necesaria para la subsistencia y la estructuracin de
la mente humana).
*Se ha observado que la incidencia de maltrato al nio disminuye cuando al momento del
parto ste es puesto inmediatamente en contacto con la madre. La figura del padre es un
facilitador como apoyo a la madre en el establecimiento de la relacin madre-hijo.

TIPOS DE CRECIMIENTO

Crecimiento de tipo general
Al nacimiento, 80% del peso corporal es agua, disminuye al 60% a los dos aos,
permaneciendo con pocos cambios.
El 90% de los RN de 40 semanas pesan entre 2600 g (p10) y 3800 g (p90), miden entre 46 y 53
cm; y tienen un PC que va de 32 a 36 cm.
Durante el periodo hebdomadario, el peso puede disminuir en 10%.
Al final del periodo neonatal, la ganancia ponderal es de 750 g y la talla aumenta 3-4 cm.

Crecimiento de tipo neural
El pico mximo de desarrollo del cerebro humano se da en la etapa prenatal: al
nacimiento, tiene parte (350 g) de su peso final (1350 g).
En el periodo neonatal continan la multiplicacin neuronal, el incremento de la neuroglia,
la complejidad de las conexiones dendrticas y la mielinizacin de las terminaciones
nerviosas.
Existe importante perfeccionamiento en la actividad neurovegetativa.
Ejemplo de la inmadurez anatmica y funcional del SN del RN, es la presencia de los reflejos
primitivos. Su ausencia sugiere depresin del SNC, y su presencia despus del sexto mes
indica dao neurolgico.

Crecimiento del tejido genital
90% de los RN a trmino muestran los testculos en las bolsas escrotales (en la mitad que no,
descendern en los 1ros tres meses de vida).
El prepucio est adherido al glande.
Los ovarios crecen con rapidez y duplican su peso a los 6 meses de edad.
El tero involuciona las primeras semanas y permanece en latencia.

Crecimiento del tejido linfoideo
Tercer lugar en la velocidad.
El tipo pesa 12-15 g al nacer. Aumentado de tamao, puede dar ensanchamiento del
mediastino superior.
El tejido y los ganglios linfoides muestran crecimiento lento pero constante, siendo
necesarios para la correcta funcin inmunolgica.

Crecimiento en sentido cronolgico y progresivo de las partes del organismo (peculiaridades
anatmicas y fisiolgicas)
La cabeza del RN representa de su talla. Existen 6 fontanelas craneales; la anterior
(bregmtica) es la ms amplia, mide 2.5 a 4 cm y en el 90% de los nios se cierra entre los 7 y
los 19 meses, mientras que la lambdoidea o posterior puede estar cerrada al nacimiento o
hacerlo al neonato. Moldeamiento y cabalgamiento son normales y se corrigen en los
primeros das.
La relacin crneo-cara es de 8:1. De los senos, los maxilares y etmoidales estn presentes
pero son pequeos. El crecimiento vertical de la cara se produce por etapas, segn las
necesidades respiratorias; el anteroposterior es escaso. Al nacer los ojos no enfocan, pero se
puede fijas la vista. Puede aparecer estrabismo transitorio y nistagmo horizontal normales
(incoordinacin). La lgrima aparece en las primeras 3-4 semanas.
La rinofaringe y las fosas nasales son de calibre reducido, por lo que obstruccin es fcil, como
respiran por esta estructura puede producirse insuficiencia respiratoria grave. La trompa de
Eustaquio es corta y horizontal y el tmpano opaco; la audicin se inicia al nacimiento. La boca
es adecuada para la succin pero no para la impulsin del bolo.
Las glndulas salivales completan desarrollo al 3er mes de vida. El EEI puede permitir
regurgitacin por inmadurez fisiolgica los primeros das (el ploro es normal). Por mielinizacin
incompleta los movimientos intestinales son inadecuados, dando clicos muy frecuentes. En
cuanto a las secreciones digestivas, slo est dificultando el desdoblamiento de las grasas
saturadas y los cogulos grandes de protena.
El hgado se palpa 1-2 cm por debajo del reborde costal derecho. Es posible palpar el polo
inferior del bazo.
El mun umbilical se desprende a los 6-10 das de edad, las hernias son comunes y si el anillo
mide menos de 1.3 cm cerrar espontneamente.
La respiracin se lleva a cabo principalmente por el diafragma y, al auscultar, hay rudeza
respiratoria (bronquios grandes). Los dos primeros das, la FR varia de 40 a 60 x y disminuye a 25
a 40 x al mes. En cuanto a la FC, es 140-160 y disminuye 120-140 x. El choque de punta se
percibe entre el tercer y cuarto espacios intercostales izquierdos en la lnea medioclavicular.
La sangre del RN es 80% Hb fetal (mayor captacin, menor transporte y disociacin). Los
eritrocitos tienen vida media de 65 a 100 das. A los tres das: Hb 19 g/dL, leucocitos 5000 a
14000/mm
3
. Al mes: 12 y 4000-7000, respectivamente.
Al nacimiento, IgG 30% superior a la madre (se igualan a la semana). No existe transporte fetal
de IgM, valores mayores a 20 mg/dL indican infeccin intrauterina o estimulacin
inmunolgica. Al mes los valores de IgA son de 1.9 mg/dL, al nacer casi no es detecta. En los
RN, las infecciones son ms graves, pues poseen defectos en la sntesis de varios mediadores
inflamatorios e inmunes.
Signos vitales: Temperatura rectal de 36.5 a 37C, TA por blanqueamiento 55 mmHg.

REGULACIN DEL CRECIMIENTO POSNATAL
Factor gentico. Herencia multifactorial (Bauer).
Crecimiento y maduracin seos. La maduracin sea resulta del crecimiento seo y de la
osificacin del cartlago de crecimiento, influido por factores estimuladores e inhibidores. El
cartlago de crecimiento, es el rgano efector de la mayor parte del crecimiento
longitudinal.
Factores reguladores. Como su nombre lo indica. Se dividen en hormonas (el eje GH-IGF-1
es el principal de todos los factores reguladores del crecimiento) y factores de crecimiento.
Factores locales de crecimiento. Son producidos en muchos tejidos y actan en forma
autocrina o paracrina, promoviendo la replicacin.
Factores permisivos. Nutricin, estado de salud, situacin biopsicosocial, nivel
socioeconmico, nmero de hermanos, residencia en zonas rurales o urbanas, clima,
altitud, etc.

TIPOS DE DESARROLLO

Desarrollo neuromotor
Los reflejos principales del RN tienen una razn de ser, ya sea como medio de supervivencia o
como va para definir su funcionalidad.
Reflejo de presin palmar. Parecido al de los monos, permite acercamiento madre-hijo.
Succin y bsqueda. Encaminados a permitir el aporte nutricio, tambin fijan bases para el
desarrollo cognitivo y emocional.
Babinski y Moro. Por incipiente maduracin neurolgica, cuando sta se d, desaparecern.
*En s, todos los reflejos son parte de una secuencia de madurez que llevar a patrones
motrices complejos, con la finalidad de romper la gravedad para establecer una movilidad
amplia e integrar el resto de funciones.

Desarrollo cognitivo
En esta etapa, la mente expresa impulsos, sin posibil idad de distinguir lo que proviene del
ambiente de lo que se origina internamente (el mundo y el son unidad). Spitz; etapa sin
objeto No existe representacin mental. Necesita una relacin estrecha con la madre para
sobrevivir.
No existe respuesta emocional a la madre. Kanner: autista del primer mes. Freud: narcisismo
primario.
Ms adelante aparecer la percepcin diacrtica (Spitz) que permitir diferenciar la
procedencia y ubicacin de los estmulos sensoriales. Poco a poco se depositaran huellas
nmicas. Conforme cada estmulo se transforma en una experiencia significativa, la mente se
estructura.
A los 8 das, cuando es tiempo de comer y es cargado, girar la cabeza en direccin al pecho
de la madre, lo que va dirigido a un fin, bajo el modelo de reflejo condicionado o aprendido.
Esta conducta se incrementa durante el primer mes de vida pero solo si se cumplen
determinadas condiciones.

Desarrollo afectivo
Se habla de trauma del nacimiento como origen de toda expresin traumtica posterior y
de toda respuesta ansiosa. Existe una barrera sensorial protectora para proteger al beb de
estmulos desagradables interoceptivos y exteroceptivos.
El diencfalo es capaz de imprimir sensaciones placenteras y displacenteras


Desarrollo psicosocial
El RN, con su presencia, es capaz de desencadenar en las personas circulantes toda una serie
de valores de crianza (estmulo clave). Sin embargo, no les es posible intervenir de manera
activa en el proceso de interaccin social debido a la falta de estructura mental cognitiva,
pero s precisa en lo que el entorno le ofrece, para que a manera de estmulos iniciales
proceda su desarrollo psicosocial.

FACTORES DE RIESGO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

FACTORES DEL CRECIMIENTO

Factores en cuanto al agente
Biolgicos. Los agentes infecciosos pueden afectar el crecimiento y desarrollo.
Fsicos. El fro, al provocar hipotermia en el RN, incrementa el metabolismo basal y el gasto
energtico, con consumo de oxigeno que puede producir dao celular irreversible.
Qumicos. La hipoxia y la anoxia afectan el crecimiento y desarrollo intrauterino. El exceso
de oxigeno puede causar ceguera. Exposicin a frmacos y factores qumicos puede
ocasionar retraso en el crecimiento y desarrollo.
Mecnicos. Traumatismos durante el embarazo, malformaciones del tero, bandas fibrosas
en el lquido amnitico.
Txicos. Cifras elevadas de bilirrubina indirecta, concentraciones elevadas de oxgeno en el
aire.

Factores en cuanto al husped
Genticos. La carga gentica en interaccin con el ambiente determina la talla final. Las
enfermedades genticas afectan el crecimiento y desarrollo.
Neuroendocrinos. Afecciones en hijos de diabticas, hipotiroidismo congnitos,
hipopituitarismo o deficiencia selectiva de GH.
Prematurez. Influye negativamente.

Factores en cuanto al ambiente
Comprende una gran diversidad de factores cuya influencia puede ser decisiva y modificar el
curso del desarrollo neonatal, estos pueden dividirse en factores del microambiente,
matroambiente y macroambiente.

FACTORES DE RIESGO DEL DESARROLLO

Inters preventivo
El conocimiento de factores de riesgo o proteccin para el desarrollo repercute en posibilitar
al profesionista que tiene su prctica con nios, para establecer programas preventivos o de
intervencin temprana.

Factores especficos y mecanismo
No es posible separar los factores de riesgo del crecimiento biolgico de los del desarrollo
psicolgico (relacin mente-cuerpo). As el bajo peso al nacer repercute en la capacidad
intelectual. La prematurez ocasiona tensin. El grado de inteligencia de la madre se asocia al
pronstico para el desarrollo intelectual del nio de riesgo alto por bajo peso al nacer.
Tambin existe una correlacin entre el estado socioeconmico y el nivel intelectual. Una
adecuada estimulacin sensorial al nio tiene efectos benficos.
Las experiencias negativas o traumticas en la madre y el incremento de la ansiedad, se
asocian con incidencia de complicaciones durante el parto, prematurez y temperamento
difcil del neonato. Cuando el padre ofrece una actitud positiva y de apoyo, ocurre lo
contrario.
*El padre puede complementar o suplir funciones de la madre en forma muy eficiente para la
crianza.

Factores de riesgo del desarrollo psicolgico
Agente: Husped: Ambiente:
- Qumicos
- Fsicos
- Mecnicos
- Txicos
- Biolgicos.
- Genticos
- Neuroendocrinos
- Prematurez y
peso bajo al
nacer.

- Coeficiente intelectual bajo en la madre.
- Falta de estimulacin sensorial
- Nivel socioeconmico bajo.
- Estrs de la madre durante el embarazo.
- Falta de apoyo emocional del padre hacia la
madre durante el embarazo y el parto.
FACTORES PROTECTORES:

Inmunizaciones.
Lactancia materna exclusiva.
Alojamiento conjunto.
Buena alimentacin de la madre.
Escolaridad de la madre y del padre.
Buen control prenatal.
Hijo deseado.
Familia nuclear.
Estimulacin temprana (tctil, auditiva, visual).
Nivel socioeconmico medio alto.
Contexto cultural

EVALUACIN DEL NEONATO

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO

Medidas de peso, talla y PC que se relacin con el crecimiento intrauterino. Se toman como
basales. Los incrementos se cotejan con medidas previas del propio paciente y con tablas de
crecimiento para su valoracin.


EVALUACIN DEL DESARROLLO

Durante esta etapa, se evaluar a travs de la observacin directa y del interrogatorio del
madre, pues permitir una visin integral del neonato. La valoracin necesita realizarse en
forma detallada, considerando, adems las conductas esperadas, todos los antecedentes
relacionados con el padre.

Orientacin para la valoracin del desarrollo en el neonato. Comportamiento esperado:
rea neuromotrz Reflejos primitivos: presin palmar, plantar.
Reflejos de subsistencia: bsqueda, succin.
Reflejos por inmadurez: de Moro, de Babinsky
rea
cognoscitiva
Reflejos de bsqueda para la alimentacin, modificados por
condicionamiento.
rea afectiva Reacciones de placidez ante el contracto corporal o auditivo.
rea psicosocial Al finalizar el primer mes fija la mirada y mantiene actitud de escuchar al
or voces.

NIVELES DE ATENCIN

Primario. El mdico general evaluar el crecimiento y desarrollo; si detecta anormalidades lo
enviar al pediatra.
Secundario. El pediatra har lo anterior, dar tratamiento a las anomalas detectadas y
derivar al subespecialista correspondiente, de acuerdo con el problema.
Terciario. Debe haber el equipo multidisciplinario que permita tratar al nio y su familia de
manera integral.


CAPITULO 12

ATENCIN AL RECIN NACIDO

NORMA OFICIAL MEXICANA 007

ATENCIN DEL PUERPERIO

Puerperio inmediato (primeras 24 horas posparto normal)
Toda unidad mdica con atencin obsttrica, deber contar con procedimientos por escrito
para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir:
- En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva, en aquellas mujeres
cuyas condiciones lo permitan, y la indicacin de la alimentacin a seno materno a libre
demanda.
- En las primeras 2 horas, la verificacin de normalidad de pulso, tensin arterial y
temperatura del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la
miccin. Posteriormente cada 8 horas.
- En las primeras 6 horas facilitar la deambulacin, la alimentacin normal y la hidratacin,
informar al paciente sobre signos y sntomas de complicacin.
- Se recomienda aplicar a las madre Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la
globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al
parto, aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento obsttrico invasivo capaz de
causar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunizacin al
antgeno D que estuviese en la superficie de los glbulos rojos del producto.
- Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recin
nacido, sobre la tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que
ameritan atencin clnica para ambos.
- Se debe promover la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia de
puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres controles.

Puerperio mediato (2-7 da) y tardo (8-42)
- Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el
trmino de la primera semana (para el primero), y el trmino del primer mes (para el
tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el
estado de salud de la mujer.
- Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin arterial, el pulso y la temperatura.
- Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva,
sobre mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y acerca de los cambios
emocionales que pueden presentarse durante el postparto.

ATENCIN DEL RECIN NACIDO

- La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, as
como el control a los 7 das y a los 28 das.
- Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener normados procedimientos para
la atencin del recin nacido que incluyan reanimacin, manejo del cordn umbilical,
prevencin de cuadros hemorrgicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y l a
prevencin de la oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso, longitud y
permetro ceflico), tablas para la valoracin de Apgar del APNDICE B (Normativo), as
como para valorar la edad gestacional, madurez fsica y madurez neuromuscular de
acuerdo con el APNDICE C (Normativo) [a criterio de la institucin, se podr utilizar
cualquiera de las dos opciones que se incluyen], vacunacin BCG y antipoliomieltica, el
alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva.
- Se recomienda investigar rutinariamente en el recin nacido de madre Rh negativa que se
sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante dbil D y
la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs).
- En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo por indicacin mdica
realizarse la aspiracin de secreciones por sonda, lavado gstrico, ayuno, administracin
de soluciones glucosadas, agua o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre
hijo.
- En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de cuatro horas, sin el
aporte cuando menos de soluciones glucosadas y ms de 4 das sin nutricin natural o
artificial, si la unidad mdica no cuenta con el recurso deber remitir el caso a la unidad
correspondiente para su valoracin y tratamiento.

EXPLORACIN FSICA DEL RECIN NACIDO

CONCEPTO

- Es fundamental e indispensable para normal el criterio de diagnstico y tratamiento. Debe
ser completa e incluir somatometra, exploracin fsica y neurolgica.
- La EF se realiza lo ms pronto posible despus del nacimiento, con las medidas de higiene,
calidad y seguridad pertinentes, en lugares bien iluminados y con el RN lo ms calmado
posible.
- La evaluacin ptima del RN debe incluir un primer examen fsico en la sala de parto,
centrado en la deteccin de complicaciones que pongan en peligro la vida; un segundo
examen en las primeras 8 horas, con el fin de detectar trastornos que pueden complicar el
periodo de transicin de la vida intrauterina a la extrauterina de manera inmediata despus
del parto; y un tercer examen detallado entre las 12 y las 24 hrs de vida, donde el mdico
centrar su atencin en la identificacin de traumatismos ocasionados durante el trabajo
de parto. Por ltimo, se efectuar el ltimo examen antes del alta del neonato.
- En RN normales, se recomienda realizar la 2 y 3 evaluacin en presencia de la madre.
- El alta temprana incrementa la importancia de los pasos anteriores.

EXAMEN FSICO EN LA SALA DE PARTO

Se recomienda efectuarse en el menor tiempo posible y con suma gentileza. La observacin
cuidadosa permitir identificar a quienes requieran un examen ms detallado. El orden es el
siguiente:
1. El color de la piel representa un signo clnico de especial inters (rosado, cianosis
generalizada, cianosis perifrica, pal idez, ictericia).
2. Estado cardiopulmonar:
- FR: taquipnea (mayor a 60) indica problema pulmonar; bradipnea (menor a 30), apena o
ambas indican problema del SNC. Evaluar signos de disnea (a menudo presentes).
- Auscultacin del Trax: valorar la frecuencia y calidad de los ruidos (respiratorios y
cardiacos). Es posible encontrar soplos cardiacos transitorios. La evaluacin de los pulsos
perifricos aporta tambin informacin.
3. Abdomen. En la sala de parto, el tono muscular disminuido del neonato constituye mejor
oportunidad para la exploracin. Excluir arteria umbilical nica (asociada a anomalas
congnitas mayores).
4. Genitales. Antes de informar a los padres el sexo.
5. Coanas libres, permeabilidad intestinal alta, permeabilidad anal.
6. Anexos:
- Liquido amnitico. Caractersticas: normalmente de color pajizo leve, puede contener
sangre fresca o pigmentos de sangre vieja, volumen de 700 mL (existe polihidramnios si es
triple o mayor de 2000 mL y oligohidramnios).
- Cordn umbilical. Normalmente tiende a ser delgado y de color amarillo o blanco grisceo
(meconio indica sufrimiento fetal), su tamao variable (muy corto puede producir
desprendimiento de placenta; muy largo, mayor de 75 cm puede enrollarse alrededor dl
cuello), normalmente posee dos arterias y una vena.
- Placenta. Su peso se relaciona mucho con el del neonato. Las placentas grandes se
presentan en infecciones congnitas o hidrops fetalis. Las placentas con numerosos infartos
es caracterstica en mujeres con HTA crnica y se relaciona con neonatos pequeos para
la edad gestacional.
7. Evaluacin de Silverman-Andersen a los 10 min de vida.

Evaluacin de Silverman-Andersen

Se emplea de preferencia en recin nacidos prematuros, por la posibil idad de que desarrollen
un problema respiratorio, as como en los recin nacidos de trmino que presenta signos de
insuficiencia respiratoria.
Al contrario de lo que sucede con la calificacin de Apgar, en el mtodo de Silverman, el nio
con calificacin ms alta es el ms grave.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto
o puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.



La valoracin del RN con el mtodo de Silverman resulta especialmente til en los servicios de
terapia intensiva cuando se tiene a nios con atelectasia pulmonar, broncoaspiracin,
membrana hialina y otras complicaciones pulmonares.

Calificacin 10 RN con insuficiencia respiratoria grave.
Calificacin 0 RN normal sin insuficiencia respiratoria.

EXAMEN FSICO EN EL REA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO MADRE-HIJO

El examinador debe considerar que el RN puede manifestar en respuesta a la vasta
estimulacin sensorial ocasionada por el parto y como resultado de una descarga simptica,
cambios en la FC,
color , respiracin, actividad motora, funcin gastrointestinal y temperatura (etapa de
transicin).
La persistencia de datos anormales requiere una evaluacin temprana ms detallada. Los
frmacos administrados a la madre, el trauma obsttrico y enfermedad en el RN, pueden
alterar su adaptacin a la vida extrauterina.
El tercer examen fsico una vez que el RN se ha adaptado, deber aprovecharse para realizar
una valoracin detallada (somatometra, signos vitales). La presencia de la madre ofrece
ventajas: favorece el desarrollo de la relacin madre-hijo, permite reconocer la respuesta de
la madre y su forma de relacionarse con el nio, identificacin temprana de problemas que
pudieran existir en la atencin materna hacia el beb, discutir el significado de los datos
anormales encontrados y planear procedimientos posteriores.
Si se detectan cambios anormales durante la EF, se recomienda evaluar al RN a intervalos
regulares, ya que en este pueden ocurrir cambios rpidos del estado general. Considerar:

Observacin. Uno de los recursos ms importantes. Observar al neonato de una forma general
y luego especfica.
Auscultacin. Corazn, pulmones, abdomen y cabeza.
Palpacin y manipulacin. Deben ser sincronizadas y suaves.
Aspectos particulares:

Piel
Es fina, suave, delicada y de color eritematoso; presenta descamacin fisiolgica por
desprendimiento de la capa cclea. La ictericia es un dato frecuente que debe identificarse
en este momento.
El vrnix caseoso es grasa con detritos epiteliales que cubre toda la superficie cutnea,
desaparece en las primeros das, siendo ms abundante en prematuros y pudiendo estar
ausente en posmaduros. Es amarillo cuando hay exceso de meconio en el lquido amnitico,
ya sea por hipoxia o insoinmunizacin. Las uas son rudimentarias en el pretrmino y largas en
el posmaduro, el cual tambin presenta piel reseca con tendencia a desepitelizarse y con
aspecto aspergmainado. Deben buscarse hemangiomas, nevos y pezones supernumerarios. El
lanugo es un pelo fino, abundante y suave; cubre la espalda, hombros, frente y mejillas, y
desaparece en los primeros aos de vida. En cuanto a la cianosis, cuando se observa slo en
manos y pies puede significar frio, cuando slo se presenta en la parte inferior del cuerpo y es
indicativa de conducto arterioso permeable, lo que provoca corto circuito derecha-izquierda.
Cuando la mitad del cuerpo est plida y la otra sonrosada, se trata del signo del arlequn,
una condicin transitoria no peligrosa debida a inestabilidad vasomotora. La manca
monglica (pigmentacin azul pizarra en glteo y espalda), se observa en muchos
latinoamericanos pero carece de significado y desaparece en el primer ao de vida.

Cabeza
La simetra pasajera por cabalgamiento de suturas, frecuentemente es causada por el
moldeamiento durante el parto. Los cefalohematomas son causa frecuente de deformacin,
se producen por compresin de los huesos durante el parto que resulta en acumulo de sangre
entre la tabla externa y el periostio; no rebasan los lmites de las suturas, son frecuentes en
parietales y el 5-20% se asocian con fracturas lineales subyacentes (descartar). El caput
succedaneum es un acumulo de edema y sangre en el periostio y el cuero cabelludo; se
observa como aumento de volumen en partes blandas sin lmites precisos, puede ser
generalizado y no se acompaa de lesin sea.
Se deben examinar las fontanelas al tacto y medir con cinta mtrica (se suman las medidas a
lo largo de la sutura sagital; se pueden encontrar zonas blandas o crneo tabes, que en
general no tienen consecuencias pero que, de persistir debern diferenciarse
radiolgicamente del crneo lacunar; si se encuentran en la regin occipital, descartar
cretinismo y Down. El permetro craneano y la trasiluminacin ayudan al diagnstico de
hidrocefalia; la microcefalia inducir a pensar en citomegalovirus y toxoplasma.

Cara
Buscar trastornos con facies caractersticas. Puede existir millium normal. Puede existir asimetra
por parlisis facial (comn con uso de frceps) y tambin por posicin intrauterina. Algunas
anomalas del primer arco braquial presentan posicin anmala del mentn hacia atrs
(micrognatia o retrognatia).

Ojos
Se exploran con el RN en reposo y despierto, dejando que los abra espontneamente, de no
ser posible, se toma al nio en posicin erecta y se le imprime un movimiento de vaivn. Si el iris
no se observa por completo, puede existir ptosis. Existen hemangiomas planos que
desaparecen antes del primer ao. Se observa el tamao para descartar microoftalmia. Las
esclerticas adquieren un tono azuloso, ms tenue que el asociado a osteognesis imperfecta;
en ellas se advierte mejor la ictericia. El color del iris es en general gris azulosos o caf grisceo,
pueden aparecer manchas blancas (de Brushfield) en el RN normal, pero sobre todo en Down.
Los reflejos pupilares estn presentes y debe descartarse catarata examinando el cristalino. En
el fondo de ojo se puede observar congestin y hemorragia por el parto.

Nariz
Explorar permeabilidad nasal, obstruccin del conducto lagrimonasal que drena a los 3 meses,
deben buscarse lesiones en mucosa compatible con sfilis.

Odos
Sus malformaciones se asocian a caractersticas familiares, pero en algunos casos a anomalas
renales. La implantacin baja de las orejas se observa en trisomas. En prematuros puede existir
infradesarrollo de las partes de la oreja. El tmpano es opaco.

Boca
Descartar paladar hendido. La lengua debe ser de tamao adecuado para su cavidad. La
macroglosia se asocia a anomalas como el hipotiroidismo pero bien puede ser un rasgo
familiar. Evaluar el frenillo lingual. Los quistes de retencin o perlas de Epstein (perlitas blancas
debido a cmulos celulares en paladar o encas) son normales. Es difcil diferenciar las lesiones
de placas blanquecinas en lengua y frenillo, causadas por candidiasis, de los cmulos de
leche que quedan en la boca. Si existen dientes supernumerarios, extirparlos.

Cuello
Descartar fractura de clavcula (palpacin y Moro). El cuello siempre parece corto; cuando la
piel es redundante en la nuca se asocia a Down, si es muy corto y con arrugas se asocia a
Klippel-Feil y Turner. Se evala la posible presencia de quistes.

Trax
A la inspeccin detectar pectus excavatum, pezones supernumerarios, leche de brujas,
ausencia del pectoral mayor.
La FR se modifica con el llanto, el sueo o el reposo, y puede tener oscilaciones desde 20 a 100
respiraciones por minuto. Observar si existen signos de disnea. El neonato pretrmino puede
respirar normalmente ya sea con ritmo Cheyne-Stokes, con irregularidad completa, con
respiraciones peridicas y presentar periodos de apnea. La respiracin es casi por completo
diafragmtica, sobresal iendo el abdomen, en ocasiones con retraccin de la parte blanda
del trax. Estimular al nio para que realice inspiraciones profundas o llore, con la finalidad de
auscultar mejor el movimiento del aire.
La FC puede variar desde 80-90/min en el sueo profundo hasta 280/min durante la actividad.
Los neonatos pretrmino pueden presentar de sbito crisis de bradicardia sinusal, y
extrasstoles, ms frecuentes durante la defecacin, la toma de la temperatura rectal y al
insertar una cnula orotraqueal.
La medicin de la TA (asociadas a malformaciones del aparato genitourinario). Eritema
periumbilical, con secrecin purulenta y mal olor, indica onfalitis infecciosa. Si despus de
cado, hay secrecin amarillenta persistente se piensa en granuloma umbilical. Onfalocele, se
refiere a la herniacin visceral en la base del cordn, la gastrosquisis es una evisceracin
prenatal del contenido abdominal.

Genitales
Identificar datos sugestivos de trastorno en la diferenciacin sexual (en especial para posibilitar
el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita). En el varn pretrmino el escroto est
hipopigmentado y con menos rugosidades; en la nia pretrmino existe protrusin de los labios
menores y el cltoris. De manera rutinaria se explora la regin anal, introduciendo un
termmetro para verificar la permeabilidad t descartar anomalas.
Para diagnosticar luxacin congnita de la cadera se busca el signo de Ortolani (chasquido)
que evala la facilidad o dificultad para la abduccin.
En la espalda, valorar tumoraciones en la parte media a nivel de la columna (meningocele), y
la existencia de un mechn de pelo a nivel lumbosacro (espina bfida).

Extremidades
Determinar el tono muscular. Explorar la funcionalidad, el nmero de dedos, la morfologa y las
diversas alteraciones que pudiesen presentarse. La presencia de edema en pies o manos e
hipoplasia de uas en un fenotipo femenino orienta hacia Turner.
Los surcos plantares transversales indican el grado de madurez, son usados como parmetro
por Usher y Ballard.

CUIDADOS INMEDIATOS

REANIMACIN CARDIOPULMONAR

En casi el 10% de los nacimientos, es necesaria la intervencin activa y capacitada para
prevenir el riesgo de asfixia perinatal (APN) o, si existe, revertirla rpidamente y abatir el riesgo
de dao neurolgico permanente.
El objetivo primario del cuidado inmediato en la sala de parto es apoyar la funcin respiratoria
y circulatoria durante la transicin de la vida fetal a la neonatal. Debido a la posibil idad de
que los cambios fisiolgicos al nacer puedan ser afectados por complicaciones del parto
como asfixia y choque, en cualquier nacimiento, siempre debe estar presente una persona de
entrada en RCP.
El retraso en el inicio en la respiracin, no solo es resultado de APN, tambin puede deberse a
depresoras del SNC administrados a la madre, prematurez, trauma obsttrico, debilidad
muscular, anemia o anomalas congnitas. Por lo anterior, adems de iniciar la reanimacin,
se debe identificar la existencia de algn problema subyacente y corregirlo.

Fisiologa de la asfixia perinatal
En la etapa perinatal hay mayor tolerancia y supervivencia a la asfixia, debido a mayores
depsitos de glucgeno, as como a la capacidad del SNC de metabolizar lactato y cetonas.
In tero, ocurre asfixia total que da lugar a esfuerzos respiratorios durante alrededor de un
minuto para despus cesar; esto se conoce como apnea primaria, fase en que la FC y la TA se
elevan para despus disminuir, el pH y la PaO2 disminuyen mientras que la PaCo2 se eleva; el
nio tiene algo de tono, est ciantico pero con circulacin adecuada. Los RN con este tipo
de apnea, responde rpidamente a la estimulacin o reanimacin. Si la asfixia persiste, se
inician nuevos movimientos respiratorios, que aumentan progresivamente para disminuir hasta
llegar a un ltimo jadeo y car en apnea secundaria (FC y TA disminuyen hasta el colapso; el
nio est plido, flcido, sin respuesta a estmulos; la PaO2 est cerca de 9 mmHg, la PaCO2 a
100 mmHg, el pH desciende a 7.0 o menos y hay hipercalcemia); entonces, se hace urgente
ventilar ya que por cada minuto que se retrase la RCP, el tiempo para reiniciar el primer jadeo
aumentar dos y el inicio de la respiracin cuatro; si no se trata con reanimacin inmediata,
habr dao celular y muerte.

Evaluacin Apgar
Se trata de un sistema creado en 1953, para evaluar en forma rpida, algo subjetiva y
cuantitativa, la condicin del nio posterior al nacimiento, pero sin relacionarla con la APN.

La NOM 007 seala que:
Se valorar al recin nacido de acuerdo con el mtodo de Apgar al minuto y los cinco
minutos.
La valoracin a los cinco minutos dar la calificacin del estado de salud del recin
nacido.
De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificar de la siguiente manera:
- Sin depresin: 7 a 10 puntos
- Depresin moderada: 4 a 6 puntos
- Depresin severa: 3 puntos o menos.
Al recin nacido con calificacin de Apgar de 7 o ms se considera normal. Se debe
continuar con su atencin y pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la
lactancia materna exclusiva.
El recin nacido con calificacin de 6 o menos amerita la atencin a nivel hospitalario.

SIGNO 0 1 2
FRECUENCIA
CARDIACA
AUSENTE MENOR DE 100 MAYOR DE 100
ESFUERZO
RESPIRATORIO
AUSENTE REGULAR E
HIPOVENTILACIN
BUENO, LLANTO FUERTE
TONO MUSCULAR FLCIDO ALGUNA FLEXIN DE LAS
EXTREMIDADES
MOVIMIENTOS ACTIVOS
BUENA FLEXIN
IRRITABILIDAD
REFLEJA
SIN RESPUESTA LLANTO, ALGUNA
MOVILIDAD
LLANTO VIGOROSO
COLOR AZUL-PLIDO CUERPO SONROSADO,
MANOS Y PIES AZULES
COMPLETAMENTE
SONROSADO

En la actualidad se considera que la escala de Apgar no tiene utilidad para el
diagnstico de APN.

Pasos iniciales de RCP

De inmediato al parto y en todos los nacimientos, en los primeros segundos se tienen que
realizar los siguientes pasos:
Colocar al RN en calefactor o cuna radiante, secarlo y retirar los campos hmedos.
Dejar la cabeza en posicin media, con ligera extensin del cuello.
Aspirar boca, nariz y orofaringe.

Despus de los pasos iniciales se inicia un proceso de evaluacin, decisin y accin. Basado
en tres aspectos del RN, cuyo orden es:
1. Respiracin espontanea y sostenida.
2. Frecuencia cardiaca.
3. Color

De acuerdo a la evaluacin de estos aspectos podemos tener que:
Si el nio respira espontneamente, tiene una FC mayor a 100/min y tiene color rosado; se
cubre y se le ensea a la madre.
Cuando el nio respira, su FC es mayor a 100/min pero presenta cianosis generalizada, se le
administra oxgeno 5 L/min, si su color mejora, se disminuye en forma gradual el oxgeno.
Si el RN no respira y se trata de apnea primaria, puede responder de inmediato al frotar la
espalda o darle palmadas en los pies. Si no responde se inicia apoyo respiratorio con
mascarilla y oxgeno al 100%.
Si la FC es menor de 60/min, adems de la ventilacin se dar masaje cardiaco.
Si la FC es mayor de 60/min pero menor de 100/min, se ventila con oxgeno al 100%.
Si despus de 30 seg de masaje, la FC es an menor de 60/min, se iniciar medicamentos y
se continuar masaje y ventilacin.

Ventilacin por presin positiva

La ventilacin por presin positiva se puede dar con bolsa y mascarilla o mediante intubacin
traqueal. Si se usa tubo endotraqueal, su dimetro ser de acuerdo con el peso del RN: 2.5
mm para <1 kg, 3 mm para 1 a 2 kg, 3.5 mm para 2 a 4 kg, y 3.5 a 4.0 mm para 3 o ms kg.

En caso de utilizar la bolsa de reanimacin, sta debe brindar oxgeno al 90 a 100%. La
frecuencia de la VPP debe ser 40 a 60 respiraciones por minuto. La incapacidad para expandir
los pulmones durante la VPP se puede deber a fugas alrededor de la mascaril la, posicin
incorrecta de la cabeza, obstruccin de la va area, una presin positiva insuficiente. Si
despus de 15 a 30 seg de una VPP adecuada, la FC se halla por debajo de 60/min, se iniciar
masaje cardiaco.

Masaje cardiaco

Sus indicaciones de inicio son asistolia o una FC menor de 60/min por espacio de 30 seg. Antes
de que inicie el masaje cardiaco, el RN debe estar ventilado con O2 al 100%. La compresin
del trax debe ser en el tercio inferior del esternn.

Se prefiere la tcnica con los dedos pulgares y el resto de la mano envuelve al trax. Se aplica
durante medio segundo y dan tres compresiones por una ventilacin. En total se puede llegar
a dar 90 compresiones y 30 ventilaciones.

Administracin de medicamentos

La administracin de medicamentos se emplear si el nio no responde a cuando menos 30
segundos de VPP con 100% de oxgeno y masaje cardiaco.
La adrenalina es la primera en administrarse por sus efectos ionotrpicos y cronotrpicos y de
aumento de la resistencia vascular perifrica. Se puede administrar por va intravenosa a dosis
de 0.1 a 0.3 mL/kg.
Si la adrenalina no da resultado, se deben emplear expansores de volumen, en particular si
hay datos de prdidas de sangre o hipovolemia. El bicarbonato de sodio se administra en
caso de acidosis metablica.

CUIDADOS MEDIATOS

MANEJO EN LA SALA DE PARTOS

Despus de los cuidados iniciales, si es un RN o despus de su estabilizacin en caso de APN,
se le aplicarn los cuidados mediatos que consisten en:
a. Ligadura de cordn con pinza o cinta umbilical.
b. Profilaxis oftlmica con gotas de cloranfenicol o neomicina; en algunos pases se prefiere el
ungento con eritromicina por la capacidad de prevenir la conjuntivitis por Chlamydia
trachomatis.
c. Aplicacin de vitamina K, 1 mg IM; tambin se puede administrar VO, an cuando su uso
no se ha generalizado.
d. Probar permeabilidad rectal y esofgica.
e. Identificacin del nio para su traslado.
f. Tomar huellas del RN y de la madre, aunque no han demostrado utilidad, en muchos pases
desarrollados, se prefiere guardar la sangre tanto para evaluar DNA, en caso de algn
litigio, como, en mayor medida, para tener un banco de clulas madre potenciales para
trasplante de mdula u otros usos probables.
g. Una exploracin final, rpida e intencionada para corroborar la integridad y ausencia de
malformaciones y traumatismo obsttrico.
La aspiracin o lavado gstrico no se usa, salvo sospechas de obstruccin digestiva alta (ms
de 30 mL de lquido en el estmago) o si en el lquido amnitico hubo meconio, sangre o tuvo
olor ftido.

MANEJO EN LA SALA DE CUNAS

Se efectuarn los siguientes puntos:
1. Lo recibe la enfermera, quien corrobora sexo e identificacin.
2. La enfermera o el mdico revisarn con rapidez al nio para evaluar sus condiciones y
definir si requiere manejo normal o procedimientos especiales.
3. Se verificar que su expediente est completo.
4. Se coloca en una cuna trmica, cuna abierta o incubadora, segn indicaciones mdicas.
5. Se le deja en posicin horizontal y decbito dorsal o en posicin lateral.
6. Se le mantiene en un sitio donde pueda vigilarse.
7. Se realiza somatometra que incluya talla, peso y PC; slo en protocolos especiales o
sospecha de algn problema, se efectuar en forma completa.
8. El bao no es indispensable, hay que recordar el papel protector del unto sebceo.

Si el RN est muy sucio, se har limpieza superficial con torundas o agua estril tibia o con
aceite y algodn (no es urgente). La higiene y asepsia son indispensables.: util izarse ropa
limpia, lavarse las manos antes y despus de manejarlos. Los que atienden a neonatos
infectados debern usar bata encima de la ropa, adems cada RN tendr su propio
termmetro y estetoscopio.

En la sala de cunas tambin se har una segunda exploracin. Tomar en cuenta que en la
etapa de adaptacin hay cambios en frecuencia cardiaca, respiratoria, de actividad, funcin
gastrointestinal y temperatura. Al nacer la FC aumenta de 160 a180/min, durante los primeros
10 a 15 min y regresa 100-120/min, hacia la media hora de vida. Durante los primeros 15 min de
vida, la respiracin es irregular y alcanza frecuencias de 60 a 80/min; puede haber quejido,
aleteo, tiros y estertores. En coincidencia con estos cambios, el nio est alerta; hay
reacciones espontneas, movimientos gustativos, temblores, llanto y mueve la cabeza a uno y
otro lado. Junto con la anterior disminuye la temperatura corporal y aumenta la actividad
motora y el tono muscular. En RN sanos a este periodo de hiperactividad (15-30 min) le sigue
una respuesta a estmulos baja (60-100 min) y un segundo periodo de reactividad (100-120
min).

Procedimientos especiales

Circuncisin: La nica indicacin mdica para la realizacin de la circuncisin es la fimosis.
Inmunizaciones: En nuestro pas son obligatorias la vacuna de la BCG (0.1 ml, ID, en la regin
deltoideo superior derecha) y la hepatitis B (0.5 ml, IM profunda, en la porcin externa del
muslo) antes del alta del RN.
Investigaciones de enfermedades metablicas congnitas: se medir TSH para descartar
hipotiroidismo congnito, la muestra debe tomarse entre las 24 y las 72 horas despus del
parto.
Tipo y Rh sanguneo. Se har al recin nacido para detectar grupo Rh y Coombs al RN, si la
madre es Rh negativo.

ALOJAMIENTO CONJUNTO

Para los recin nacidos sanos es ideal ponerlos en el cuarto de la madre, ya que permite el
acercamiento de madre e hijo, lo cual fomenta la lactancia materna, un mejor vnculo
entre ambos, mayor seguridad y confianza a la madre, y en forma secundaria disminuye la
carga de trabajo al personal.
El alojamiento conjunto se har a los recin nacidos que hayan superado el periodo de
transicin, o que corresponda al programa de puerperio de riesgo bajo y que egresan en
ciertas condiciones en las primeras 12 horas de vida, tambin se requiere que la madre est
capacidad para atenderlos y vigilarlos.

A un cunero de transicin pueden llegar los recin nacidos que hayan estado en terapia
intermedia y su madre se encuentre hospitalizada, donde sern examinados cada 24 horas
hasta su egreso.

Se insistir dar nicamente lactancia materna, slo se permitir la lactancia mixta cuando el
nio sea:
Macrosmico
Pretrmino sano
La madre tenga hipogalactia despus de 72 hrs.

La alimentacin al pecho est contraindicada en caso de infecciones o enfermedades
maternas graves, cuando la madre consuma medicamentos de efectos importantes en el
producto, o cuando la madre decida no amantar a su beb.
Se registrar cada 4 horas la temperatura del RN, frecuencia cardiaca y respiratoria. El bao
ser diario, por la enfermera o la madre, a quien se le ensear la tcnica del bao, tomar la
temperatura, cambiar paales y los aspectos referentes a la lactancia, como la limpieza y
cuidados de los pezones y posicin de amantamiento.

Los criterios para egresar a los pacientes de sta rea son:
- Control adecuado de la temperatura.
- Buena succin.
- Que hayan evacuado y orinado sin anormalidades.
- Que no presenten ningn problema que ponga en peligro su vida.
- Que la madre est de alta.

Debe recordarse que hay un 15% de RN que no evacan ni orinan en las primeras 24 hrs. A los
pacientes se les recomendar visitar su mdico y la importancia de sus inmunizaciones.

Se espera que el nio al nacer duerma durante 80% del tiempo, donde las sensaciones ms
frecuentes que hacen que el nio se levante llorando son el hambre y el dolor, y se
recomienda acostarlo boca abajo para evitar que se ahogue con su propio vmito.
El ciclo del sueo es de aproximadamente 3-4 horas, donde alteran periodos de sueo
profundo con periodos de sueo ligero.

CAPITULO 13

EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

REFLEJOS PRIMARIOS DEL RN Y SU SIGNIFICADO

EXPLORACIN NEUROLGICA

Objetivos:
1. Relacionar la respuesta neurolgica con la edad gestacional.
2. Investigar la patologa del SNC y del SNP.
3. Valorar la evolucin del RN.

Es muy importante relacionar la exploracin fsica con la neurolgica, teniendo como base la
FUR de la madre, para no exigir a un RN una respuesta mayor a la que corresponde a su edad
gestacional. No debe tomarse como definitivo un solo examen, ya que slo exploraciones
seriadas y sistematizadas precedern a los 3, 15 y 30 das de vida, tomando en cuenta:
1. Los reflejos progresan en el nio en sentido caudoceflico; el tono muscular de manera
contraria.
2. El tipo de respuesta depender de la mielinizacin de los cilindroejes (a menor ser ms
difusa y en masa; a mayor ser ms especfica).

Condiciones para efectuar la EN:
- No debe efectuarse inmediatamente despus del parto, se recomienda el primer examen
a las 72 horas.
- El nio debe ser completamente desnudo. No practicarse inmediatamente despus o antes
de los alimento.
- El RN debe estar normotrmico.
- Cuando los nios son muy pequeos (menos de 1500 g), se recomienda hacerlo
fraccionado, para no cansarlos, con intervalos de 1-2 horas.
- Cuando presenten patologa o estn muy delicados, explorar slo los puntos clave y dejar
para despus el resto.
- Se explora el tono pasivo, el activo y los reflejos.

Tono pasivo. Evidencia el tono muscular, representando en la sinapsis neuromuscular. Se basa
en la bsqueda de la extensibil idad de los segmentos, sin la participacin activa del nio. Se
explora:
- Actitud. Posicin de los 4 miembros en decbito dorsal, sobre una superficie plana,
desnudo.
- ngulo de la mano. ngulo que forma la cara palmar de la mano, doblada hacia adentro
con la cara anterior del brazo.
- ngulo del pie. Se dobla el pie hacia arriba y se mide el ngulo que forma con la pierna.
- ngulo poplteo. En decbito dorsal, con los muslos formando ngulo con el tronco; se mide
el ngulo que forman las caras posteriores del muslo y la pierna y se ve hasta donde puede
abrirse.
- Maniobra taln- oreja. En decbito dorsal, se estiran las extremidades sobre el tronco, en el
RN pretrmino se puede tocar sin dificultas la oreja contraria con el taln.
- Signo de la bunda. En decbito dorsal, se pasa la extremidad superior alrededor del cuello
hacia el lado opuesto y se observa si el codo pasa ms de la lnea media sin forzarlo.
- Maniobra mentn-acromin. Se rota la cabeza con suavidad intentando juntas estas
estructuras, para valorar el ECM; cuando es pretrmino se acerca con mayor facilidad.

Tono activo. Todo lo que pone en juego la actividad postural y motora; significa el
establecimiento de la sinapsis neuromuscular, la mielinizacin de las vas y el impulso correcto
de estmulos nerviosos. Explora:
- Paso caudal-ceflico de miembros superiores, en decbito ventral y sin uso de rodillas.
- Cabeza sigue a tronco. Desde decbito dorsal, es tomado de las manos y llevado a
posicin de sentado.
- Regresin en flexin de los miembros superiores. Despus de extenderse al lado del tronco.
- Enderezamiento de miembros y tronco. Al colocarlo de pie se enderezan.
- Enderezamiento de cabeza. Igual al procedimiento anterior, describe la capacidad de
erguirse.
- Enderezamiento slo del tronco. Se explora el tono activo de los msculos anterolaterales
del abdomen, dorsales, intercostales y diafragma.
- Movimientos. Intensidad y nmero, observando si levanta la cadera y cabeza, y si se
desplaza.

Reflejos:
- Llanto. Caractersticas, a diferentes horas del da.
- Grado de alerta. Apertura palpebral.
- Fija vista. Objeto brillante a 10-15 cm, a nivel de los ojos.
- Sigue objetos. Fuente luminosa.
- Bsqueda. Estimulado la comisura labial y ambos labios.
- Succin y deglucin. ntimamente relacionados entre s y con la respiracin; normalmente
el nio se alimenta sin atragantarse ni ponerse ciantico.
- Presin, contraccin del brazo y hombro. La prensin puede estar presente desde la
semana 11 de gestacin, hacindose cada vez ms firme hasta progresar al reflejo en
cadena mano-brazo- hombro, permitiendo que el RN se eleve de la superficie.
- Marcha automtica. Tomando al RN por las axilas, dejndole recargar su cuerpo sobre los
pies y ayudndolo con suave impulso hacia adelante; cuando es a trmino siempre es de
planta, en pretrmino primero de borde y luego de punta.

Respuesta neurolgica en relacin con la edad gestacional

28 semanas hipotona, miembros flcidos, movilidad lenta y global, llanto muy dbil y corto;
el reflejo de bsqueda es dbil, el ngulo poplteo de 180, la prensin ausente o muy dbil.
30 semanas aumenta movilidad, ligera flexin de miembros inferiores; el ngulo taln-oreja
de 60, y el reflejo de extensin cruzada slo realiza flexin del miembro.
32 semanas aumenta flexin de miembros inferiores y empieza a presentarse en superiores;
hay succin y deglucin muy dbiles; la presin es positiva y hay contraccin del brazo.
34 semanas buena movilidad, ojos abiertos, levanta cadera, succin y deglucin
sincronizadas; empieza a sostener la cabeza pero cae pronto hacia atrs, buena presin
manual; aparece marcha automtica y mejora contraccin de brazo y hombro.
36 semanas empieza a levantar cabeza, cuatro miembros flexionados. Ojos alertas, llanto
fuerte y sostenido; succin y deglucin excelentes.
38-40 semanas muy buena movilidad, levanta cadera y cabeza; presin y contraccin del
brazo y hombro perfectos, lo que permite levantar al nio en alto; marcha en plantas, sostiene
cabeza. ngulo poplteo de 90 u 80 para el nio de 40 semanas; el ngulo de pie es de 45
para el pretrmino una vez que alcanz el trmino, y de 0 para el RN de 40 semanas al nacer;
el ngulo taln-oreja es de 38 para el RN de 38 semanas y de 90 para el de 40.

CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO DE ACUERDO A SU EDAD GESTACIONAL Y EL DESARROLLO
INTRAUTERINO

Para su clculo, se toma en cuenta el primer da de la ltima regla de la madre, la exploracin
fsica y la exploracin neurolgica del RN. Basarse nicamente en la FUM o el peso al nacer no
es correcto.

Existen diversos mtodos para evaluar la edad gestacional. Desde el punto de vista prctico,
se recomienda el mtodo de Capurro (simplificacin de Dubowitz), que utiliza siete
parmetros, cinco fsicos y dos neurolgicos, y de una manera ms prctica nos indica la
edad gestacional. Este mtodo consta de dos evaluaciones denominadas Capurro A y B,
cuya diferencia es la utilizacin de dos signos neurolgicos para el primero sustituidos por una
caracterstica externa en el segundo.

La NOM 007 establece que:

Capurro utilizan cinco datos somticos: 1) Formacin del pezn, 2) Textura de la piel, 3)
Forma de la oreja, 4) Tamao del seno (mama) y 5) Surcos plantares. As como dos
neurolgicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota".

- Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se deben utilizar slo
cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan los 2
signos neurolgicos (columna "B"). Se suman los valores de los datos somticos y los signos
neurolgicos, agregando una constante (K) de 200 das, para obtener la edad gestacional.
- Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se utilizan los cinco
datos somticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 das, para obtener la
edad gestacional.



De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera:
Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad
gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de
acuerdo a su condicin.
A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las
condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la
lactancia materna exclusiva.
Postrmino o posmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe de
observarse durante las primeras 12 horas ante la posibil idad de presentar hipoglucemia o
hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en
alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

El Capurro A, comprende un intervalo de 200 a 309 das (28.4-44.1 semanas), con un error de
8.4 das en personal familiarizado. Cuando el RN presenta depresin por frmacos o debido a
problemas neurolgicos, o solo se trata de un mortinato, los signos neurolgicos dejan de ser
tiles, pudindose util izar el Capurro B, que tiene un intervalo de 204 a 298 das (29.1-42.2
semanas) con un error de 9.2 das. Al encontrarse el neonato ms cerca de las 29 semanas,
hay menos correlacin con la edad gestacional dada por la FUM, por lo que en los que se
desconozca esta ltima y se desee ms exactitud, es conveniente adicionar mtodos
anatomopatolgicas del cerebro.

El mtodo de Ballard combina siete parmetros fsicos (caractersticas de la piel, lanugo,
superficie plantar, mamas, ojos/orejas, genitales en el varn y la mujer) y seis neurolgicos
(postura, ventana cuadrada, retroceso del brazo, ngulo poplteo, signo de bufanda, ngulo
taln-oreja). Permite evaluar al RN con un rango de 20 a 44 semanas de edad gestacional.

De acuerdo a la NOM 007:



De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera:
Pretrmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la
atencin a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condicin.
A trmino o maduro: los recin nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las
condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia
materna exclusiva.
Postrmino o posmaduro: recin nacido de 42 o ms semanas (45 a 50 puntos). Debe
observarse durante las primeras 12 horas ante la posibil idad de presentar hipoglucemia o
hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en
alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

Una vez conocida la edad gestacional, se clasifica tomando en cuenta tambin su peso, de
acuerdo a la tabla de Battanglia y Lubchenco.

La NOM 007 establece que:
Se clasifica de acuerdo con la edad gestacional en:
Pretrmino. Todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin.
De trmino. Los recin nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestacin.
Postrmino. Recin nacido despus de 42 semanas de gestacin.
Y, con respecto a su peso al nacer:
Pequeo- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional.
Apropiado o adecuado. Cuyo peso se localiza entre las percentiles 10 y 90 correspondientes a
su edad gestacional.
Grande. Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

CAPITULO 14

RECIN NACIDO: TEMAS ESPECIALES

MANEJO DEL RN EN EL HOGAR

Antes de ser dada de alta, la madre debe conocer el manejo de su RN, cundo lo tiene que llevar al
mdico y la importancia de su inmunizacin.las principales recomendaciones son:
1. Manejo del RN con higiene escrupulosa: lavado de manos antes de tocarlo, empleo de ropa limpia;
aseo de los pezones con agua tibia, sin jabn, antes de amamantarlo; bao diario.
2. En caso de tener que usar biberones, deben estar bien lavados y hervidos.
3. No es conveniente el uso de talco o crema sobre la piel del RN.
4. En el cordn umbilical se usan solo toques de alcohol o merthiolate como medida antisptica y
para su momificacin y desprendimiento ms temprano, despus de cado, se continuar esta
medida por 2 a 4 das ms. No se recomienda vendaje abdominal pues dificulta la respiracin y
favorece el vomito.
5. El arropamiento no ser excesivoy depender de la temperatura de cada lugar.
6. Debe recibir baos de sol por 10 a 15 min diarios y corte de uas, una o dos veces por semana.
Hay que indicarle a la madre que algunos signos son normales: los estornudos (sin escurrimiento),
obstruccin nasal que se resuelve con gotas de t de manzanilla, hipo que cede de manera
espontnea, regurgitacin ocasional. Debe acudir a consulta o a urgencias en caso de vmito, diarrea,
fiebre, ictericia, cianosis o rechazo al alimento.
Los clicos se observan despus de la primera o segunda semana de edad, en particular por la tarde-
noche. Se manifiestan por llanto sbito y desesperado, flexin de extremidades, congestin nasal,
palidez peribucal; el abdomen se distiende y pone tenso, habiendo mejora al evacuar o expulsar gases.
No est clara su etiologa. Se deben evitar anticolinrgicos, instruyendo a la madre respecto a que los
clicos no son peligrosos y ceden con el tiempo.
Se espera que el nio al nacer duerma durante 80% de tiempo, donde las sensaciones ms frecuentes
que hacen que el nio se levante llorando son el hambre y el dolor, y se recomienda acostarlo boca
abajo para evitar que se ahogue con su propio vmito. El ciclo del sueo es de aproximadamente 3 a 4
horas, donde alternan periodos de sueo profundo con periodos de sueo ligero.

LACTANCIA MATERNA

CONCEPTO

Debido a que durante mucho tiempo se careci de estudios cientficos acerca de la nutricin del
lactantey las propiedades de la leche humana, muchos profesionales mal informados advertan y siguen
advirtiendo a la madre, el peligro de desnutricin derivado de la alimentacin con leche materna. Lo
anterior, ha propiciado, sobre todo en pases desarrollados, un patrn de crecimiento ideal que
provoca la sobrealimentacin y el sobrepeso de lactantes alimentados con sucedneos de leche
materna, que se distancian mucho de los establecidos por la OMS.
Publicaciones realizadas durante los siglos XIX y XX han demostrado la asociacin entre la frecuencia de
infecciones graves y la alimentacin con bibern. De igual manera, existe una diferencia en el riesgo de
morir entre lactantes alimentados al pecho materno o con bibern. La presencia de inmunoglobulinas,
leucocitos, la influencia especfica de pH y la modificacin de la flora intestinal a travs de la presencia
de bfido bacterias han sido algunas de las propiedades antiinfecciosas ya identificadas en la leche
humana.
Los lactantes reciben proteccin sistmica por va transplacentaria en la etapa prenatal y a travs de la
proteccin local del tracto digestivo por la accin del calostro durante la etapa posnatal. De hecho, las
bfido bacterias, continan proporcionando proteccin contra infecciones hasta que el nio es
destetado totalmente. Tambin se ha demostrado que la leche materna disminuye la incidencia de
enfermedades respiratoria superiores y de alergia alimentaria.

PREVALENCIA
En Mxico, aunque la prevalencia de lactancia materna ha mejorado en los ltimos diez aos, an sigue
siendo uno de los porcentajes ms bajos en pases subdesarrollados, y ms de la mitad de los nios
mexicanos no reciben leche materna despus de los 6 meses de edad. Esta declinacin es ms
marcada en las zonas urbanas que en las rurales, y ms comn en los niveles socioeconmicos bajos que
en los medios.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LACTANTES ALIMENTADOS CON LECHE MATERNAY FRMULA

En Mxico, existe una mayor tasa de mortalidad, desnutricin ms grave y en edades ms tempranas, y
una mayor incidencia de infecciones en lactantes alimentados con bibern.

COMPOSICIN DE LA LECHE HUMANA

La leche humana se compone por una fase acuosa, una lipdica, una coloidal, una membranosa y una
de clulas vivas. En estas fases existen alrededor de 200 componentes reconocidos. Durante los primeros
7 das posparto, la leche se denomina calostro (es amarillo porque su contenido en carotenos es 10
veces mayor que el de la leche madura; 7.57 vs 0.3 mg/dL).

Despus de la primera semana, va cambiando su composicin y de 2 a 3 semanas despus tiene las
caractersticas de la leche madura. Sin embargo, la composicin vara con la edad gestacional: la leche
prematura tiene ms protenas y menos lactosa, como si se adaptara a la fisiologa del RN, no obstante
los prematuros requieren adems suplementos con protenas, minerales y algunos oligoelementos.

Protenas
Se clasifican en casena y protenas del suero. Las casenas humanas son y . De las protenas del suero,
-lactoalbmina. En general, las protenas del
suero son ms fciles de digerir y favorecen un vaciamiento gstrico ms rpido.
La leche humana contiene compuestos nitrogenados, que no son protenas, pero representan el 25% del
nitrgeno total, y cuyo papel en la respuesta inmunolgica ha adquirido relevancia.

Lpidos
La cantidad es de 35-45 g/dL, y constituyen la mayor fuente energtica de la leche humana. La
concentracin se asocia con el tipo de lpidos ingeridos por la madre, y con la conformacin de lpidos
de sus reservas en tejido adiposo. Cuando la dieta es pobre y las reservas escasas, la cantidad contenida
disminuye.

Hidratos de carbono
El principal es la lactosa. Su concentracin es de alrededor de 70 g/dL y ejerce hasta el 70% de la presin
osmtica. Su concentracin prcticamente no vara a pesar de las modificaciones dietticas y de las
condiciones nutricias de la madre.

Vitaminas y nutrimentos inorgnicos
Existen vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles y, se transfieren directamente de la dieta y las
reservas de la madre. Las vitaminas A, D, B6 y B12 tienen una dependencia especial de la dieta de la
madre (su ausencia en sta pone en riesgo al lactante de presentar deficiencia). En cuanto a los
nutrimentos inorgnicos, el calcio, fsforo y magnesio, desarrollan una transferencia estrictamente
regulada de la sangre a la leche (la mayor ingesta no aumenta las concentraciones). En cambio,
electrolitos como sodio, potasio y cloro, no tienen regulacin estricta. Las concentraciones de hierro en la
leche (0.5 mg/dL) es bastante constante y se comporta en forma independiente de la reserva materna,
se absorbe el 50% vs 4-7% del hierro procedente de la leche de vaca. Cinc y cobre tienen
concentraciones altas en el calostro y declinan sin relacin con las reservas maternas.

CONSTITUYENTES DE LA LECHE HUMANA CON OTRAS FUNCIONES

Existen otras sustancias en la leche humana que efectan funciones diferentes a las nutricias:
a. Sntesis de lactosa, que se lleva a cabo en la glndula mamaria por accin de la lactoalbmina.
b. Proteccin directa contra agentes microbianos: lactoferrina, IgA, oligosacridos con funciones
antiparasitarias, amino-azcares con funcin antibacteriana y lpidos con funciones antivirales y
antiparasitarias.
c. Propiedades antiinflamatorias: IgA, lactoferrina.
d. Promocin del crecimiento: factor de crecimiento epidrmico.
e. Presencia de leucocitos (linfocitos B y T, macrfagos y polimorfonucleares) que participan en la sntesis
de enzimas, en los procesos de fagocitosis y en la regulacin de la respuesta inmune.

TRANSFERENCIA DE FRMACOS Y OTROS QUMICOS EN LA LECHE HUMANA

En general, cuando se prescribe un medicamento a la madre lactante, debido a su posible transferencia
a la leche, existen ciertas recomendaciones que pueden plantearse:
a. Es necesario dar ese medicamento?
b. Usar el medicamento ms seguro.
c. Si existe la posibilidad de que un medicamento pueda representar un riesgo para el beb, valorar la
medicacin de sus niveles sricos en el lactante.
d. La exposicin a los medicamentos que consume la madre puede minimizarse si son tomados poco
despus de completar cada tetada o poco despus de que el beb tenga su mayor perodo de
sueo.

VOLUMEN DE LECHE INGERIDO POR EL NIO

Considerando que la lactancia materna debe ofrecerse a libre demanda, principalmente influyen en su
volumen la frecuencia de tetadas, la edad del lactante y la condicin nutricia de la madre. Para
conocer el volumen ingerido se ha usado dos procedimientos principales: la tcnica del pesaje y la
dilucin de deuterio.
Generalmente, la cantidad que el nio ingiere es menor que la potencial de produccin lctea de la
madre, por lo que es mejor hablan en trminos de ingesta de leche. La produccin lctea promedio es
de 750 gr/dL, aunque los lmites son de 450 a 1200 g/dL (las desnutridas producen menos).
El volumen ingerido es constante durante la etapa de lactancia exclusiva (1-6 meses de edad). Sin
embargo, la introduccin de otros alimentos puede afectar la produccin lctea. La demanda del
lactante es regulada por sus necesidades de energa y protenas. En el posparto inmediato, el volumen
ingerido se asocia positivamente con la frecuencia de tetadas, niveles de prolactina y peso del nio.
La ansiedad, el estrs, el tabaquismo y la ingesta de alcohol tienen influencia negativa sobre la
produccin materna. La madre que amamanta en forma exclusiva a su hijo utiliza sus reservas de grasa y
protenas, por lo cual puede perder 2000 g/mes. En zonas rurales o muy pobres de nuestro pas, el
fenmeno de demanda nutrimental es ms complejo.

CRITERIOS SOBRE LA LACTANCIA MATERNA

Labbok y Krasovec propusieron los siguientes trminos:
Lactancia materna completa. Subdividida en:
a. Lactancia materna exclusiva. Cuando ningn otro alimento es ofrecido, sea slido o lquido.
b. Lactancia materna casi exclusiva. Cuando se ofrecen otros lquidos como agua, t, jugo o vitaminas
en gotas.
Lactancia materna parcial. Cuando se ofrece la menos un bibern con algn sucedneo de leche
materna, sea de origen lcteo o de otro tipo (soya).

ACCIONES ACONSEJADAS PARA EL FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA

1. Normas y procedimientos escritos en cada hospital o maternidad.
2. Capacitacin del personal en los criterios de la lactancia materna.
3. Difusin de la lactancia materna hacia la comunidad. Informacin sobre la lactancia a todas las
embarazadas.
4. Iniciacin de la lactancia materna dentro de la primera hora despus del parto.
5. Ensear a la madre como dar de amamantar y como mantener la lactancia.
6. Recomendacin de la lactancia materna exclusiva por un periodo preferente de 6 meses.
7. Alojamiento conjunto.
8. Apoyo a la lactancia cada vez que se solicite.
9. Erradicacin de biberones en reas de alojamiento conjunto.
10. Formacin de grupos de apoyo a la lactancia.

La prevalencia de lactancia materna exclusiva en Mxico en lactantes a los 3 y 6 meses de edad an no
es satisfactoria comparada con las recomendaciones de la OMS. Una manera efectiva de incrementarla
es a travs del entrenamiento del personal de salud.

TCNICA DEL AMAMANTAMIENTO

Una buena colocacin del beb en el pecho y los cambios de posicin ayudan a prevenir las grietas del
pezn.
Las posiciones para amamantar son:
Con la madre sentada (tradicional): con la cabeza del nio apoyada en el ngulo del codo, panza con
panza con su mam, el nio descansa en el antebrazo materno. Suele ser muy cmodo usar una silla
baja o un almohadn sobre la falda para descansar el antebrazo materno. Con la mano libre (contraria
al pecho) ofrece el pecho sostenindolo con 4 dedos debajo y slo el pulgar arriba. Esto permite
manejar el pecho y estimular la apertura de la boca; inicialmente el nio abre la boca en UUU,
continuando el estmulo la abre en AAA; se es el momento de introduccin de la mama, atrayndolo
con el brazo al nio hacia el pecho.
De sanda (o pelota de rugby): el nio pasa bajo la axila materna, permite drenar senos lcticos
congestionados y tambin alimentar mellizos en forma simultnea; es til en casos de cesrea y en recin
nacido de pretrmino.
De caballito. Posicin vertical, donde el nio enfrenta a la mama, montado sobre el muslo materno, su
cabeza se sostiene de la base del crneo, evitando provocar el reflejo de extensin tocando el
occipucio. Es til en nios hipertnicos, en el reflejo eyectolcteo exagerado, en labio leporino, la
hipertrofia mamaria y los nios con reflujo gastroesofgico.
Acostada, en decbito lateral. Practicada en el puerperio inmediato, debe controlarse que el cuerpo del
beb enfrente al de la mam, y que ella se apoye en almohadas.
En decbito dorsal: cuando la madre no puede ponerse de lado, en el puerperio inmediato, o cuando el
reflejo de eyeccin es exagerado, puede colocarse el beb sobre su pecho sostenindolo con su mano
en la espalda y sus dedos ndice y pulgar en la nuca.
*Amamantar no debe doler, si duele, revisar si el labio inferior qued invertido y corregirlo. Si an duele,
retirar al nio y volver a ponerlo hasta hacerlo sin que la madre sienta dolor. El primer alimento se debe
de iniciar dentro de las primeras 2 horas de vida, teniendo en cuenta que debe efectuarse a demanda.
La mayora de los RN adopta un patrn de alimentacin cada 3 a 4 horas.
Luego de unas mamadas rpidas (2/seg), viene el reflecto de eyecto lcteo y se escucha la deglucin
(1/seg). Esto se repite entre 6 y 10 veces en cada mama. Cada binomio tiene su propio tiempo, pero en
general, ms de 20 minutos por lado indica que la mamada no est siendo muy efectiva y se debe
evaluar la tcnica. Algunas veces el nio vaciar ambos pechos, otras veces quedar bien y se dormir
luego del primero.

DIFICULTADES PARA LA LACTANCIA

Dificultades maternas:
o Ingurgitacin la actividad hormonal produce alimento del flujo de sangre hacia las mamas e
incremento repentino en la produccin de leche. Esto aumenta la tensin de las mamas, lo que
obstruye los conductos e interfiere con el flujo de leche, o cuando es insuficiente la extraccin de
sta.
o Infeccin mamaria
Mastitis
Absceso mamario
o Pezones planos e invertidos.
o Sobreabundancia
o Provisin insuficiente.
o Pezones dolorosos o cuarteados.
Dificultades psicolgicas.
Dificultades del RN
o Incapacidad para succionar de manera adecuada.
o Problemas anatmicos.
o Lactante somnoliento o letrgico.
o Rechazo de mama.

CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE LECHE MATERNA

Por parte de la madre:
1. Tuberculosis activa
2. Procesos neoplsicos que requieran quimioterapia.
3. Cardiopatas y nefropatas, ya que son debilitantes y la lactancia supone una sobrecarga para la
madre.
4. Malnutricin crnica.
5. Enfermedades infecciosas, tales como la fiebre tifoidea, VIH, herpes simple, hepatitis C con carga viral
elevada.
6. Ingesta de ciertos frmacos; propultiuracilo, dicumarnicos, hidralacina, inmunodepresores,
compuestos de litio y medicamentos que inhiben la lactancia.
7. Drogas.
Por parte del RN:
1. Metabolopatas congnitas (fenilcetonuria, galactosemia)
2. Intolerancia a la lactosa.

NOM007. Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva:
Toda unidad mdica de atencin obsttrica deber tener criterios y procedimientos para la
proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales,
culturales y laborales de la mujer lactante.
Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e informacin a
las madres.
Toda unidad de atencin mdica deber tener criterios y procedimientos para el alojamiento
conjunto del recin nacido normal y la madre, durante su permanencia en sta.
La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la
prescripcin y uso de medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico responsable de la
atencin de la madre debe informar al mdico responsable de la atencin del recin nacido,
cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio.
Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar la
lactancia materna exclusiva, excepto en casos mdicamente justificados. Deber informarse
diariamente a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva
y los riesgos derivados del uso del bibern y leches industrializadas.
En las unidades mdicas, no se permite la distribucin gratuita y la promocin de sucedneos de la
leche materna.
En las unidades de salud, no se emplearn representantes de servicios profesionales, de enfermeras
de maternidad o personal anlogo remunerado por los fabricantes o los distribuidores de los
productos lcteos.
Los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche materna no ofrecern incentivos
financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de promover sus
productos.
Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche materna a menores de cuatro
meses, nicamente bajo prescripcin mdica y con justificacin por escrito, en las unidades de
atencin de parto y en las de consulta externa.

INMUNIZACIONES
Vacuna Dosis
BCG Al nacer
Anti-Hepatitis B Al nacer

PREVENCIN DE INFECCIONES

1. Control en el servicio de salud. Inicia desde el embarazo, mediante el control prenatal en el servicio
de salud. Todo RN debe tener un control de nio sano en el centro de salud, ya que a travs de esta
consulta es posible realizar un seguimiento y detectar problemas que ms tarde pondran en riesgo su
desarrollo.
2. Vacunacin de la embarazada y del RN. Las vacunas protegern contra determinadas
enfermedades infecciosas que podran ocasionar sufrimiento e incluso la muerte.
3. Lavado de manos. Lavarse las manos antes de alimentar al RN, despus de cambiarle los paales y
despus de defecar eliminan microbios queviven en nuestro cuerpo, ropa y cosas que tocamos.
4. Uso de calostro. Protege al RN de enfermedades e infecciones, actuando como una vacuna.
5. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Debido a la transmisin de anticuerpos al RN.
6. Proporcionar afecto. Favorece el adecuado desarrollo neonatal.
7. Cuidados del ombligo. Limpiarlo 3 veces al da con un hisopo baado en alcohol, sin cubrirlo y
evitando el uso de sustancias irritantes; ayuda a la prevencin de infecciones.
8. Proporcionar higiene. A partir de segundo da, baar al RN con una esponja suave y con agua tibia y
limpia.
9. Acostarlo boca arriba.
10. Reconocimiento de los signos de alarma. Bajo peso, no puede mamar, vomita todo lo que toma, el
ombligo supura, piel de color amarillo, fiebre o temperatura baja, disnea, diarrea y/o disentera.
11. No fumar.

ROL MATERNO, PATERNO Y DE LA FAMILIA

El contacto ocular entre los padres y el RN es extremadamente importante durante las primeras horas
despus del nacimiento, cuando el nio se encuentra en el primer periodo de reactividad, durante el
cual se encuentra alerta, con los ojos muy abiertos, y con frecuencia de medicacin ocular profilctica
generalmente se retrasa hasta despus de la primera hora tras el nacimiento para permitir un perodo de
contacto ocular entre los padres y su RN, y facilitar el proceso de vinculacin. Otra situacin que puede
facilitar la relacin es el bao interactivo, en la cual el RN se convierte en un participante activo y los
padres entran en interaccin con l.

ADAPTACIONES PSICOLGICAPOSPARTO

Adaptacin materna

El posparto es un periodo de reajuste y adaptacin para toda la familia que tiene un nuevo nio, pero
especialmente para la madre. La mujer experimenta una serie de respuestas a medida que se adapta al
nuevo miembro de la familia, a las incomodidades posparto, a los cambios de su imagen corporal y a la
realidad de que ya no est embarazada. A medida que la madre se adapta a su papel, se hacen
evidentes 3 fases:
1. Fase dependiente. Inicia durante las primeras 24 hrs y tiene una duracin de entre 1 a 2 das. Tambin
es conocida como fase de recibir, es un tiempo en que la nueva madre requiere atencin y cuidados
de proteccin. Las mujeres maduras y en apariencia sanas para suspender su compromiso con las
responsabilidades de la vida cotidiana, confan en otros para que satisfagan sus necesidades de
comodidad, reposo y nutricin y cercana con sus familias y del recin nacido. Es una poca de gran
emocin durante la cual los padres necesitan verbalizar sus experiencia del embarazo y el parto.
Enfocarse: analizar y aceptar estas experiencias ayuda a los padres a pasar a la siguiente fase.
2. Fase dependiente-dependiente. Si la madre tuvo un buen apoyo durante la fase dependiente, hacia
el segundo o tercer da reaparece su deseo de una accin independiente, es por eso que esta fase
tambin es conocida como hacerse cargo y dura aproximadamente 10 das. Responde con un
entusiasmo a las oportunidades aprender y practicar los cuidados del bebe o su ya es una madre
experimentada, a llevarlos a cabo o dirigirlos. Esto es transitorio, dura aproximadamente una semana
y el sntoma ms frecuente es el llanto. Algunas mujeres encuentran bastante difcil adaptarse al
aislamiento que implica cuidar al beb y se resienten ante esa carga de responsabilidades
domsticas y del beb.
3. Fase interdependiente. Reaparece el comportamiento interdependiente y la madre y la familia dan
un paso adelante como una unidad en que los integrantes son interactivos. La relacin conyugal,
aunque alterada por la presencia del beb, reasume muchas de las caractersticas anteriores. La
pareja debe compartir intereses y actividades de inters para adultos. La pareja puede comenzar a
tener relaciones sexuales hacia la tercera o cuarta semana del nacimiento del nio. Las mujeres y sus
compaeros deben resolver los efectos de su relacin en sus papeles individuales relacionados con la
crianza del beb, arreglo de abandono o maltrato de los nios.
Algo que es muy importante es que las mujeres, que no tengan familia ni amigos no se aslen, ya que el
aislamiento en el momento en el que la mujer siente una mayor necesidad de apoyo puede producir un
tremendo estrs y con frecuencia es un factor que contribuye a situaciones de abandono o maltrato de
los nios.
La primera interaccin de la madre con el RN est influenciada por muchos factores, incluyendo su
implicacin con la familia, sus relaciones, la estabilidad de su entorno familiar, los patrones de
comunicacin que haya desarrollado y el grado de atencin maternal que recibiera de nia.
Tambin son importantes ciertas caractersticas personales:
Nivel de confianza.
Nivel de autoestima.
Capacidad de satisfaccin.
Intereses por los conocimientos adecuados acerca de tener y cuidar a un hijo.
Su estado de nimo prevalerte o tono emocional de habitual.
Reacciones a la gestacin actual.
Hacia el momento del nacimiento, cada madre ha desarrollado una orientacin emocional de algn
tipo hacia el nio basada en estos factores.

Conducta de apego inicial
Las nuevas madres muestran un patrn de conducta bastante irregular en su primer contacto con el RN
normal. En la progresin de las conductas tctiles la madre avanza desde la exploracin de las
extremidades del RN con la punta de los dedos hasta el contacto palmar con zonas del cuerpo ms
extensas para, finalmente, abarcar al RN con toda la mano y los brazos. La madre aumenta la
proporcin de tiempo invertido en la cara. Coloca al RN de manera que se encuentren directamente
cara a cara y establezcan contacto ocular. Cuando los ojos del RN estn abiertos, la madre
caractersticamente saluda al RN y le habla con un tono de voz ms elevado. Tambin tiende a
responder verbalmente a cada sonido que emite el RN, como llanto, tos, estornudos y gruidos.
Adems de interaccionar con el RN la madre est teniendo sus propias reacciones emocionales. Con
frecuencia ocurre la reaccin de No puedo creerlo o buen ocurre la sensacin de distancia del RN
siento como si fuera un extrao.
Durante los primeros das despus del nacimiento, la nueva madre se ocupa de la tarea de conocer a su
hijo, esto se denomina fase de familiarizacin. Si el RN aporta claves conductuales claras acerca de sus
necesidades, sus respuestas de atencin materna sern predecibles, lo que har que la madre se sienta
eficaz y competente.
Durante la fase de regulacin mutua, la madre y el lactante buscan adaptarse al grado de control a
ejercer por cada uno en su relacin. En esta fase de adaptacin se busca un equilibrio entre las
necesidades de la madre y las del RN. Durante sta fase los sentimientos negativos de la madre tienen
ms probabilidad de salir a la superficie o intensificarse.

ADAPTACIN PATERNA

Tradicionalmente en las culturas occidentales la funcin principal del padre ha sido de apoyar a la mujer
gestante. Las pruebas sugieren que el padre sienta una fuerte atraccin por su RN y que los sentimientos
que experimenta son similares a los sentimientos de apego de la madre. La sensacin caracterstica de
absorcin, preocupacin e inters por el RN demostrada por el padre durante el contacto precoz se
denomina implicacin.
La investigacin sobre la adaptacin paterna indica que los padres pasan por un proceso predecible de
tres fases durante las primeras tres semanas de su transicin hacia la paternidad. La etapa 1
(expectativa) comprende la aproximacin a la experiencia con ideas preconcebidas sobre cmo ser
cuando el RN est en casa. En la etapa 2 (realidad) algunos padres se dan cuenta de que sus
expectativas no se basan en los hechos. El valor de sus expectativas era limitado, una vez que vivieron
inmersos en la realidad de la paternidad. Los sentimientos que a menudo acompaan a esta certeza son
tristeza, ambivalencia, celos, frustracin por no poder participar en la lactancia y un abrumador deseo
de comprometerse ms a fondo. Algunos padres se sienten agradablemente sorprendidos con la
facilidad y la diversin asociada con el hecho de convertirse en padres. La etapa 3 (transicin hacia el
dominio) comprende una decisin consciente de hacerse con el control y de involucrarse ms y ms en
la vida del RN.
Los padres primerizos perciben las primeras cuatro a diez semanas de la paternidad de forma muy
parecida a como lo hacen las madres; esto es, un periodo caracterizado por incertidumbre, percepcin
del aumento de las responsabilidades, trastornos del sueo e incapacidad para controlar el tiempo para
cuidar del beb y restablecer la relacin conyugal.
Los padres expresan preocupaciones por:
Una disminucin de la atencin por parte de su compaera en lo que respecta a su relacin
interpersonal.
La falta de reconocimiento por parte de la madre de su deseo de participar en la toma de decisiones
que tienen quever con el beb.
La limitacin de tiempo disponible para empezar una relacin con el beb.
Estas preocupaciones pueden precipitar sentimientos de celos hacia el nio. Los padres que sienten
afecto y apoyo en la relacin con su compaera se involucran ms en el cuidado del nio, y su
compromiso es ms afectuoso y estimulante desde el punto devista del desarrollo.

ADAPTACIN DE LOS HERMANOS

Debido a que la familia es una unidad interactiva y abierta, la llegada de un nuevo miembro afecta a
todos sus integrantes. El objetivo del nio mayor es mantener la posicin de liderazgo. Las reacciones de
los hermanos pueden ser el resultado de la separacin temporal de la madre, los cambios en el
compromiso de la madre o el padre o la respuesta del hermano a la llegada del beb a casa. Estas
respuestas se manifiestas por cambios en su comportamiento. Cuando estos son positivos incluyen el
inters y la preocupacin por el beb y un aumento de la independencia. Los negativos pueden ser la
regresin en el control de esfnteres y los hbitos de sueo, agresin hacia el beb y un aumento de la
bsqueda de atencin y del llanto.
Las actitudes de los padres ante la llegada del beb puede establecer el escenario para las reacciones
de los otros nios. Debido a que el beb absorbe el tiempo y la atencin de la gente importante para la
vida del otro nio, es de esperar que aparezcan los celos una vez que haya pasado la emocin inicial de
tener un nuevo beb en casa.
Los hermanos manifiestan comportamientos de reconocimiento con el recin nacido y ste es un
proceso que depende de los datos que el nio haya recibido antes del nacimiento del beb. La
adaptacin inicial de los nios mayores a un recin nacido lleva tiempo y debe permitrseles que
interactan a su propio ritmo en lugar de forzarlos a ellos. El amor entre hermanos crece como lo hace
cualquier otro amor, es decir, del contacto con la otra persona y de compartir experiencias.

ADAPTACIN DE LOS ABUELOS

Los abuelos son nicos, contribuyen a un sentido de la continuidad de la familia y ofrecen el
mantenimiento de las tradiciones culturales. Pueden educar a sus nietos sobre sus races y contarles
ancdotas sobre sus padres. A su vez, la presencia de los nietos a menudo les ayuda a librarse de la
soledad y el tedio.
En los abuelos primerizos, el embarazo y la paternidad pueden volver a despertar viejos recuerdos
relacionados con las experiencias de su juventud. El apoyo de los abuelos puede ser una influencia
estabilizadora para las familias que pasan por transiciones del desarrollo como tener un hijo y la nueva
paternidad. La abuela materna es un modelo importante para las prcticas de crianza, una fuente de
conocimientos y un respaldo.

ESTIMULACIN PRECOZ

Los estmulos son aquellos impactos que producen una reaccin sobre el ser humano, es decir, una
influencia sobre alguna funcin; stos pueden ser de distancia ndole, tonta internos como externos,
fsicos como afectivos: la caricia el ruido, el silencio, el dolor, la lluvia, el sol, la risa, la voz, todos los objetos
y los seres vivos. Un mundo sin estmulos sera imposible.
La estimulacin temprana es el conjunto de medios, tcnicas y actividades con base cientfica y
aplicada en forma sistemtica y secuencial. Se emplea en nios desde su nacimiento hasta los 6 aos,
con el objetivo de desarrollar al mximo sus capacidades cognitivas, fsicas, emocionales y sociales,
evitar estados no deseados en el desarrollo y ayudar a los padres con eficacia y autonoma en el
cuidado y desarrollo del infante. El objetivo de la estimulacin no es acelerar el desarrollo, forzando al
nio a logar metas que no est preparado para cumplir, sino el reconocer y motivar el potencial de
cada nio en particular y presentarle retos y actividades adecuadas que fortalezcan su autoestima,
iniciativa y aprendizaje.
La estimulacin temprana es una manera de potenciar el desarrollo motriz, cognitivo, social y emocional
de nuestros hijos, pero al mismo tiempo se debe respetar el desarrollo individual y la predisposicin del
beb. Al inicio de las actividades se enfocan en reforzar el vnculo emocional, masajes y estmulos
sensoriales, respetando el desarrollo natural del beb, y el instinto natural de sus padres. Luego se inician
actividades de motricidad gruesa, motricidad fina, concentracin y lenguaje. Es muy importante cuidar y
proteger la iniciativa, la independencia y la autoestima del nio durante todo su proceso de aprendizaje.
La Estimulacin Temprana es un conjunto de acciones que tienden a proporcionar al nio sano las
experiencias que ste necesita para desarrollar al mximo sus potencialidades de desarrollo. Estas
acciones van a permitir el desarrollo de la coordinacin motora, empezando por el fortalecimiento de los
miembros del cuerpo y continuando con la madurez del tono muscular, favoreciendo con esto la
movilidad y flexibilidad de los msculos, al mismo tiempo ayudar a desarrollar una mejor capacidad
respiratoria, digestiva y circulatoria del cuerpo. Otro de los beneficios que se obtienen a travs de la
estimulacin temprana, es el desarrollo y la fortaleza de los cinco sentidos y la percepcin. Favorece
tambin el desarrollo de las funciones mentales superiores como son la memoria, la imaginacin, la
atencin as como tambin el desarrollo del lenguaje. A nivel adaptativo, desarrolla en el nio confianza,
seguridad y autonoma.

Actividades para estimular el desarrollo del RN
Ofrecer juguetes de un lado y del otro de la cara para que gire la cabeza.
Ayudar a controlar la cabeza acostndolo con el pecho apoyado en una toalla o cobija
enrollada (o sobre el vientre de la madre) mientras se le ensean juguetes de colores llamativos
(favorece el control de cuello y apertura de manos).
Mecerlo suavemente entre dos personas, acostado boca arriba sobre una sbana o mecerlo
sobre una hamaca.
Darle masaje en brazos y piernas, de los hombros a las manos y de los muslos a los pies.
Realizar 3 presiones con sus dedos ndice y pulgar a nivel de las muecas, codos y manos; luego
caderas, rodillas y tobillos. Repetir 10 veces la serie (integracin de esquema corporal).
Abrazo del oso: con el nio boca arriba, se abren los brazos extendindolos. Luego, se cruzan
codo con codo en forma rtmica sobre el pecho como si se abrazara a s mismo, alternando; una
vez queda la mano derecha arriba, otra abajo. Se repite 10 veces (favorece el control ojo-mano-
boca y apertura de manos).
Rodeos: con el beb boca arriba sobre el colchn se toma con cada una de nuestras manos, el
brazo y la pierna del beb para girarlo hacia un lado y que la cabeza siga el cuerpo; luego al
otro lado lo mismo (estimulacin vestibular pura).
Cantarle canciones de cuna cuando seva a dormir.
Cuando llore, atender a sus llamados.
Pedir a los padres que le hable con voz suave mientras le dan de comer, lo baan o lo cambian.
Imitar las vocalizaciones del beb. Si el beb hace sonidos como a-aa, repetir frente a l lo
mismo, exagerando un poco.

PUERICULTURA: EDUCANDO A LOS PADRES

Adaptacin del nio al entorno

Con el nacimiento comienza un periodo de adaptacin del nio al mundo que lo rodea. Cada beb
transita este periodo de una manera muy personal y los padres deben entender esto para poder
contener y acompaar a su hijo durante esta adaptacin. Los temblores, cambios de color de la piel,
sobresaltos y estornudos son normales. Duermen aproximadamente 20 horas diarais (come y duerme).
Presenta deposiciones de poca consistencia y amarillentas, generalmente despus de cada mamada
(reflejo gastroclico). Es normal que requieran mamadas ms frecuentes durante la noche. Recordar que
a esta edad no deberan pasar ms de 4 horas entre mamada y mamada. La orina es clara y sin olor. Es
normal que lloren despus del alimento y el cambio de ropa o paal. La madre debe desarrollar
confianza en su habilidad para interpretar las necesidades de su hijo, debe gozar y sentir satisfaccin con
el cuidado del beb.

Pautas de estimulacin

En esta etapa lo ms importante es estimular la lactancia materna, y se deben destacar no slo los
beneficios nutricionales sino las ventajas de establecer un vnculo madre-hijo satisfactorio. Para lograr
transmitir este mensaje lo mejor es tomarse unos minutos para observar el momento de la lactancia en el
consultorio. Estimular la trada beb-madre-padre. El beb aora el contacto fsico y los sonidos
escuchados en el tero: aconsejar a los padres, acariciarlo, hablarle, cantarle o hacerle escuchar msica
grabada. El portabeb canguro puede ser til; el nio goza con el sonido de corazn y los movimientos.

Prevencin de accidentes

- Amuletos: no utilizar pulseras, cadenitas ni cintas alrededor del cuello o la mueca del beb.
Todos los amuletos que el nio tenga puestos hay que sugerir retirarlos y colgarlos en la cuna.
- El chupete se debe sujetar con un broche en la ropa del nio.

Consejos tiles

- Informar a los padres que la fiebre es un signo de gravedad en los menores de tres meses.
- Vestimenta: no debe ser demasiado abrigada o apretada, evitar el contacto directo de las
prendas de lana con la piel. Para los pies se deben utilizar medias o escarpines blandos.


CAPITULO 15

RECIN NACIDO: SITUACIONES NORMALES QUE ALERTAN A
LOS PADRES

El periodo neonatal abarca del nacimiento a los 28 das de vida, durante los cuales tienen lugar los
procesos necesarios para la vida extrauterina. Varias enfermedades se detectan despus de que el RN
se da de alta, pues requieren tiempo para mostrarse clnicamente. La mayora de los motivos de consulta
son problemas de puericultura o fruto de la ansiedad de unos padres poco experimentados. Sin
embargo, en otras ocasiones se trata de procesos patolgicos graves que requieren asistencia
especializada o derivacin al servicio de urgencias. En este periodo de la vida, el diagnostico de
enfermedades se basa en el conocimiento y valoracin de un nmero limitado de signos y sntomas, la
mayora inespecficos.

ICTERICIA FISIOLGICA

Concepto:
Es una afeccin caracterizada por altos niveles de bilirrubina en la sangre. Este incremento en la
bilirrubina ocasiona una coloracin amarillenta en la piel y la parte blanca de los ojos (esclertica) del
beb.

Causas, incidencia y factores de riesgo:
La bilirrubina es un pigmento amarillo que se crea en el cuerpo durante el reciclaje normal de los glbulos
rojos viejos. El hgado procesa la bilirrubina en la sangre de manera que pueda ser eliminada del cuerpo
en las heces.
Antes del nacimiento, la placenta (el rgano que nutre al beb en desarrollo) elimina la bilirrubina del
beb, de manera que pueda ser procesada por el hgado de la madre. Inmediatamente despus del
nacimiento, el propio hgado del beb empieza a encargarse del trabajo, sin embargo, la actividad de
la bilirrubina-uridindifosfato-glucorouniltransferasa se encuentra disminuida o nula. Por consiguiente, los
niveles de bilirrubina en un beb normalmente son poco ms altos despus del nacimiento, llevando un
poco de tiempo su normalizacin.
Los niveles altos de bilirrubina en el cuerpo pueden hacer que la piel luzca de color amarillo, lo cual se
denomina ictericia, una afeccin que hasta cierto punto est presente en la mayora de los recin
nacidos. Esta ictericia fisiolgica normalmente aparece entre el segundo y tercer da, alcanzando su
punto mximo entre el segundo y cuarto da y se resuelve a las dos semanas. La ictericia fisiolgica
normalmente no causa ningn problema. La ictericia debido a la leche materna es otra forma comn de
ictericia del RN que normalmente no es daina. La leche materna puede contener betaglucuronidasa
que incrementa la circulacin enteroheptica al desconjugar la bilirrubina en el tracto digestivo.
Algunas veces los niveles altos de bilirrubina pueden deberse a:
Aumento de la actividad de glbulos rojos que necesitan ser procesados, ya que en el RN, la vida del
eritrocito es menor que en el adulto.
Cualquier cosa que interfiera con la capacidad del cuerpo para procesar y eliminar la bilirrubina. En
la ictericia el RN principalmente se debe a la escasa o nula actividad de la bilirrubina glucoronil
transferasa durante los primeros das devida.
Es importante recordar que la ictericia fisiolgica se presenta en el 60% de los RN de trmino, alcanza
valores promedios de hasta 12 mg/dl en nios alimentados con sustitutos de leche y hasta 18 mg/dl en
nios alimentados con leche materna.
Tratamiento
Por lo general, no se requiere tratamiento. Es importante mantener al beb bien hidratado con leche
materna o leche maternizada (frmula). Las alimentaciones frecuentes estimulan las deposiciones
frecuentes, lo cual ayuda a eliminar la bilirrubina a travs de las heces (la bilirrubina es lo que le da a las
heces una coloracin marrn). Algunas veces, se utilizan luces azules especiales (fototerapia) en los
bebs cuyos niveles de bilirrubina estn muy altos. Estas luces trabajan ayudando a descomponer la
bilirrubina en la piel. Se coloca al beb desnudo bajo la luz artificial en una incubadora protegida para
mantener una temperatura constante y se le protegen los ojos de la luz. La American Academy of
Pediatrics recomienda que se contine con la lactancia durante la fototerapia, de ser posible.

REGURGITACIN

Se denomina reflujo gastroesofgico al pasaje del contenido gstrico hacia el esfago. Es una entidad
comn y fisiolgica en la infancia queva disminuyendo a medida que el nio adquiere madurez durante
el crecimiento, aproximadamente a los dos aos de edad. En algunos casos puede hacerse patolgico,
lo que se conoce con el nombre de enfermedad por reflujo.
La regurgitacin es el sntoma clsico del reflujo en el lactante. Est presente tanto en el reflujo fisiolgico
como en la enfermedad por reflujo. Por lo tanto, en un paciente que consulta por reflujo es necesario
evaluar otros signos y sntomas que nos permitan diferenciar las dos entidades.
Reflujo fisiolgico: el 40% de los lactantes sanos experimenta episodios de reflujo ms de una vez por
da. Suele aparecer despus de las primeras semanas devida, alcanza su punto mximo alrededor de
los 4 meses y desaparece a los 8-12 meses, cuando la dieta se hace ms slida y el tono muscular
permite posturas menos provocativas. Esta regurgitacin no patolgica suele ser escasa, intermitente,
no interfiere con el crecimiento, no se acompaa de irritabilidad anormal u otras conductas
sugestivas de esofagitis y no se asocia con enfermedad respiratoria o apneas. Se trata de un
regurgitador feliz. Para los padres de lactantes que consultan por regurgitacin no patolgica,
resultan tiles algunas medidas simple, como tranquilizarlos aclarando que se trata de un proceso
fisiolgico y transitorio, mostrarles el grfico de crecimiento normal de su hijo, describirles los sntomas
que indican un reflujo patolgico, darles pautas para evitar la sobrealimentacin.
Para poder realizar un diagnostico correcto de reflujo fisiolgico alcanza con hacer un buen
interrogatorio. Utiliza un sistema de puntuacin que permite llegar al diagnostico sobre la base de
respuestas de la madre (cuestionario sobre reflujo gastroesofgico en lactantes).
Enfermedad por reflujo: muchas enfermedades que cursan con alteraciones anatmicas locales as
como ciertas condiciones neurolgicas y cambios en los hbitos de vida pueden transformar el reflujo
fisiolgico en patolgico. Cuando existe sospecha de esta patologa debe realizarse una interconsulta
con el gastroenterlogo. Deben hacer sospechar enfermedad por reflujo los siguientes sntomas:
a) Sntomas debidos a regurgitacin: vmitos con prdida de peso (o falta de progresin de peso)
rumiacin.
b) Sntomas debidos a esofagitis: irritabilidad, trastornos de la alimentacin, disfagia, pirosis, dolor
retroesternal, anemia, hematemesis.
c) Sntomas respiratorios: neumona (sobre todo recurrente o crnica), sibilancias o broncoespasmo,
apneas o episodios cianticos, estridor, tos nocturna, hipo, voz ronca.
d) Sntomas neuroconductales: sncopes del lactante (incluidos episodios de tipo convulsivos),
alteraciones de la conducta.
e) Para el tratamiento de la enfermedad por reflujo existen medidas higinico-dietticas, medidas
farmacolgicas y tratamientos quirrgicos. El pediatra puede iniciar terapia conservadora pero
debera al menor ser supervisado por el especialista. Las dems medidas deben ser indicadas por
el gastroenterlogo.

HIPO

Concepto:
Es un movimiento involuntario (espasmo) del diafragma, el msculo que se encuentra en la base de los
pulmones. El espasmo es seguido de un cierre rpido de las cuerdas vocales, lo cual produce un sonido
caracterstico.

Consideraciones generales:
Con frecuencia, el hipo comienza sin razn aparente y suele desaparecer a los pocos minutos. En raras
ocasiones, puede persistir durante das, semanas o meses. El hipo es comn y normal en recin nacidos y
en bebs.

Causas comunes:
En la mayora de las veces, el hipo es causado por la inmadurez del sistema nervioso que, por la falta de
un control adecuado, provoca contracciones, repentinas e irregulares, del diafragma.
El hipo suele durar muy poco en los bebs. Por lo tanto, no se necesita grandes esfuerzos o tcnicas para
eliminarlo. Normalmente sede espontneamente.

CONGESTIN NASAL

Concepto:
Mucha de las visitas que los padres hacen en los primeros das de nacido de su hijo es por razn de
estornudos, congestiones nasales segn ellos ya que al indicarle al pediatra las sospechas, suelen indicar
que el RN no respira bien y que pareciera ser que su nariz est obstruida. Por lo que el pediatra tiene la
obligacin de indicarles que es comn que los RN tengan congestin nasal, an cuando no se
encuentren resfriado. De la misma forma, en este periodo, tambin es comn que el beb estornude y
tosa.

Causas:
El problema radica en que el beb para alimentarse, sea con bibern o pecho materno, tiene que
succionar por la boca mientras respira por la nariz, si la tiene congestionada no podr hacerlo e intentar
respirar por la boca, atorndose lo que causar que deje de tomar la leche, pudiendo perjudicar su
desarrollo al no recibir alimento.
Las causas pueden ser ambientales, por lo que se debe revisar la habitacin del beb, asegurarse que
sea ventilada adecuadamente, que no se estn usando ambientadores, que no entre humo de cigarrillo,
etc. En caso queviva en un lugar con mucha humedad, ser necesario adquirir un deshumedecedor.

Manejo:
Para ayudar a resolver la congestin nasal en el recin nacido se debe eliminar cualquier factor
ambiental que puede estar causndolo, tambin realizar un aseo nasal con una gasa y agua en la parte
externa de cada fosa nasal. Igualmente puede asearse con el aspirador nasal (pera de goma), en caso
de que la mucosidad sea espesa, colocar unas gotas de solucin salina en cada fosa nasal para
ablandar la mucosidad.
Para aliviar la molestia de la congestin nasal al beb debe sostenerse erguido, manteniendo su cabeza
en alto, debido a que la congestin nasal empeora cuando se est acostado. No se debe utilizar
descongestionantes nasales o antihistamnicos. Por el contrario se puede utilizar solucin salina.

ERITEMA TXICO DEL RECIN NACIDO

A partir del segundo da, en algunos recin nacidos se observan mculas eritematosas que miden desde
pocos milmetros hasta varios centmetros de dimetro, pequeas ppulas de color rosado, plidas o
amarillentas y/o vesico-pstulas que se localizan en cualquier rea, preferentemente en el tronco
superior, con tendencia a respetar las palmas y las plantas. Es una erupcin asintomtica, benigna y
autolimitada. Pueden ocurrir slo unas exacerbaciones antes de desaparecer definitivamente. Cada
lesin puede persistir slo unas horas, pero la duracin total del proceso suele ser de tres a seis das. La
etiologa permanece desconocida, y se ha postulado que representara la reaccin de la piel del RN a
un estmulo mecnico o trmico.

MILIARIA

Alrededor de la segunda semana de vida, pueden observarse pequeas vesculas superficiales,
ocasionadas por el bloqueo del conducto sudorparo con retencin del sudor. Se produce por inmadurez
de las glndulas sudorparas del recin nacido y es ms frecuente en pocas calurosas o por excesivo
abrigo. Adopta dos formas clnicas principales, segn el sitio de obstruccin del conducto sudorparo:
Miliaria cristalina o sudamina, debida a la obstruccin a nivel subcrneo, constituida por vesculas
pequeas, transparentes, muy superficiales y sin halo inflamatorio.
Miliaria roja, que obedece a la ruptura intraepidrmica del conducto y se manifiesta como pequeas
ppulas eritematosas o ppulo-vesculas. A veces las vesculas se transforman en pstulas:
Miliaria pustulosa. La localizacin ms frecuente es en las reas intertriginosas, pero suelen
comprometerse la cara, el cuero cabelludo y los hombros.
El tratamiento consiste en evitar el calor y la humedad excesiva, usar baos refrescantes y poco
abrigo.

DERMATITIS DEL REA EL PAAL

El trmino abarca cualquier erupcin inflamatoria que se produce en el rea cubierta por los paales.

Clasificacin:
a. Enfermedades que se producen de forma independiente del uso de paales:
- Epidermosis ampollar
- Histiocitosis de clulas de Langerhans
b. Enfermedades agravadas por el uso de paales:
- Psoriasis
- Dermatitis seborreica
- Dermatitis atpica
c. Enfermedades provocadas por el uso de paales en nios no predispuestos y como consecuencia
directa de su uso (eritema del paal).
Dentro de este ltimo grupo se considera a la dermatitis de contacto por irritante primario, que presenta
la respuesta inflamatoria inducida por una sustancia que altera la integridad normal de la piel. La causa
primaria de la irritacin es la accin de enzimas proteolticas de las heces, la cual se ve favorecida por la
humidificacin producida por la orina y las modificaciones del pH urinario, ms la presencia de una
barrera impermeable.
Secundariamente, la sobreinfeccin por Candida albicans.

Factores de riesgo:
- Diarrea
- Edad 6-12 meses, coincidiendo con los cambios en la dieta.
- Cambio frecuente de paales.
- Mala higiene o falta de ella.
- Terreno predisponente (seborreicos y atpicos)
- Lavado excesivo de la zona.
- Tipo de paal.

Clnica:
a. Dermatitis irritativa: presenta eritema localizado en reas convexas del perin, zona inferior del
abdomen y cara interna de muslos, con respeto de los pliegues.
b. Dermatitis candidistica: presenta eritema rojo intenso de bordes bien delimitados, con escamas
blanquecinas, adems de pequeas vesicopstulas aisladas que rodean la lesin principal, con
compromiso de pliegues.
Si la dermatitis del paal no responde al tratamiento habitual en las primeras 48 horas debe sospecharse
sobreinfeccin por cndida.

Diagnstico:
Es clnico. El diferencial debe hacerse con:
- Psoriasis
- Histiocitosis
- Acrodermatitis enteroheptica
- Sfilis
- Dermatits perianal por otros agentes.

Tratamiento:
- Higiene del parea con leo calcreo.
- Cambio frecuente de paales. El recin nacido debe cambiarse 10-12 veces por da, a medida que
el lactante crece, pueden reducirse los cambios, pero nunca deben ser menos de 6 veces diarias.
- Mantener el mayor tiempo posible al nio sin paales.
- En caso de exudacin o eritema importante de la zona, utilizar preparaciones descongestivas o
antiinflamatorias:
Pasta al agua (GATO). Se indica como preparado marginal; glicerina, agua destilada, talco, xido
de zinc, aa 25g.
- Si el componente exudativo no es tan importante, utilizar sustancias aislantes: pasta Lassar u otra con
xido de zinc.
Pasta Lassar (LaVaTO). Se indica como preparado marginal: lanolina (30 g), vaselina (30g), talco
(20 g), xido de zinc (20 g).
- Si se presume la presencia de cndida, es til la asociacin de cualquier antimictico azlico (ej.
Clotrimazol) en pasta.

DEPRIVACIN HORMONAL

En ambos sexos y sobre todo cuando el beb es alimentado con leche materna, puede haber un
crecimiento de tejido mamario del neonato por efecto estrognico pasado por la madre al producto.
Incluso puede haber produccin de leche, esta produccin es normal, slo requiere aseo local. Se le
conoce como leche de brujas. Por ningn motivo deber exprimir los pezones tratando de extraerla. En
las nias no es raro observar un sangrado vaginal por deprivacin estrognica materna, se le conoce
como seudomenstruacin, este sangrado es normal y se debe manejar con aseo local.

FIMOSIS
Definicin: es la imposibilidad de rebatir el prepucio. Es fisiolgica en el RN y hasta los 18-24 meses de
vida.
Clasificacin:
Asintomtica.
Sintomtica:
- Balanopostitis en repeticin: inflamacin del glande con supuracin. Se debe a la imposibilidad de
limpiar el surco balaprepucial donde se acumula esmegma que hace de caldo de cultivo.
- Quistes de esmegma: formacin blanquecina que se observa por transparencia a travs del prepucio
sobre el surco balnico; pueden ser nicos o mltiples. Suelen estar presentes en forma asintomtica y
eliminarse espontneamente cuando las adherencias que condicionan la fimosis se liberan.
- Globo miccinal: es el llenado de la cavidad virtual entre el glande y el prepucio que condiciona una
fimosis puntiforme. Hay mayor riesgo de infeccin urinaria.
- Chorro miccional fino prolongado con esfuerzo al orinar con repercusin por ectasia en el tracto
urinario.
- Infecciones urinarias en repeticin habiendo descartado malformacin urinaria por ecografa.
- Anillo balanoprepucial: por prdida de la elasticidad en forma anular de la piel del prepucio.
- Parafimosis: urgencia mdico-quirrgica que se produce por la imposibilidad de llevar el prepucio
hacia adelante, luego de que el mismo fuera rebatido, por la existencia de un anillo balanoprepucial.

Conducta:
- Uso de cremas locales con corticoides (hidrocortisona al 1%) a fin de estimular la liberacin de
adherencias luego de los 18-24 meses.
- Fimosis fisiolgica asintomtica: no tocar.
- Quiste de esmegma asintomtico: no tocar.
- Primer episodio de Balanopostitis: baos de malva y crema con antibitico.
- Quiste de esmegma con balanopostitis a repeticin: ciruga.
- Globo miccional y/o fimosis puntiforme:
Antes de los 2 aos y sin infeccin urinaria: conducta expectante.
Antes de los 2 aos y con infeccin urinaria: ciruga.
- Anillo balanoprepucial elstico y reducible: conducta expectante. Indicar dilatacin del anillo
rebatindolo y luego ubicndolo nuevamente en su posicin normal durante el bao.
- Anillo no elstico con dificultad para su reduccin o persistencia a pesar de su dilatacin: ciruga.
- Adherencias balanoprepuciales parciales con o sin quiste de esmegma: conducta expectante.
Estimular la separacin mediante maniobras delicadas despus de los 2 aos.
- Antecedentes de parafimosis: ciruga.
- Parafimosis: cuando el proceso es de corta duracin y el edema no es muy importante, puede
intentarse la reduccin manual. Poner jalea de lidocana, esperar 5-10 minutos, exprimir suavemente
pero con firmeza la cabeza del glande y tratar de introducirla con ambos pulgares mientras que con
el resto de los dedos se procura deslizar el prepucio hacia adelante

CAPUT Y CEFALOHEMATOMA

CAPUT
El caput es una lesin frecuente en el RN principalmente de madre primigesta o segundigesta. Consiste
en la acumulacin de suero entre el periostio y el cuero cabelludo en el sitio que estuvo ms en contacto
con el canal cervical durante el parto. No tiene lmites precisos y en ocasiones puede abarcar amplias
zonas de crneo. Es de consistencia blanda y desaparece en forma espontnea alrededor de los 70
das.

CEFALOHEMATOMA
Es una coleccin hemtica subperistica que puede aparecer luego de un partovaginal con
presentacin ceflica. Puesto que se forma lentamente, puede no ser llamativo hasta varias horas
despus del parto. Como es subperistico, no sobrepasa el lmite de la sutura del hueso afectado, lo que
permite diferenciarlo de hemorragias de otra etiologa. Se reabsorbe solo y no necesita tratamiento,
aunque a veces puede requerir fototerapia por hiperbilirrubinemia. Tambin puede calcificarse.

CAPITULO 16

LACTANTE: GENERALIDADES

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CONCEPTO

La OMS llama etapa del lactante al perodo comprendido entre los primeros 30
das de vida y los dos primeros aos de edad; escenario de grandes logros del
desarrollo que definen al ser humano como tal. En nuestro medio, se acepta
como lactante menor de 1/12 a 12/12 y lactante mayor de 1 a 2 aos.

PRINCIPALES CARACTERSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Lo particulariza la velocidad con que se manifiesta los cambios; en estos dos
aos aumenta 4 veces el peso del nacimiento (3 a 12kg) y el lactante crece
un 72% (de 50 a 86cm).
Durante esta etapa se incrementan las capacidades de percepcin y
funcionalidad de su organismo, relacin rgano-funcin, su interaccin con los
estmulos externos del mundo circulante, del cual la madre constituye todo su
microcosmos social.
Crecimiento de tipo general
Comprende el incremento y volumen de los aparatos y sistemas y de la masa
corporal total. Se refleja su avance en los valores de somatometra,
aumentando 750g mensuales durante el primer cuatrimestre, 500g mensuales
durante el segundo y 250g cada mes hasta cumplir los dos aos. El porcentaje
alcanzado al final de la etapa sobre la masa total es de 35%, ocupando el
tercer lugar.
Crecimiento del tejido neutral
Su crecimiento y desarrollo ocupan el primer lugar en velocidades e
importancia, especialmente la masa enceflica, que experimenta un
incremento de 385-400g al mes, hasta 910g al ao; a los dos aos el nio ya
tiene el 80% del total de la masa enceflica del adulto (1200-1350g). La
multiplicacin de la neurona y la neuroglia, as como el aumento en volumen,
contina durante los primeros meses al igual que el proceso de mielinizacin
que se ve completado alrededor del tercer mes de vida. Precisamente en las
regiones corticales de la casa enceflica, tienen su asiento las funciones
mentales superiores; existe un lapso zona de riesgo alto, donde puede
originarse dao cerebral irreversible a causa de desnutricin, que comprende
los primeros aos (especialmente los primeros seis meses de vida).
Crecimiento del tejido genital
El ovario duplica su peso a los 6 meses de edad. El resto de los tejidos de este
aparato no sufren cambios y al finalizar la etapa, se encuentran en un 10% de
su masa final adulta.
Crecimiento de las partes del organismo
Cabeza 2.5% de la talla al inicio de la etapa, 20% al final. El PC aumenta,
siendo 37-46.7-49.2cm en el sexo masculino, al mes-ao-dos aos, y 36.7-45.5-
48cm en el femenino. Al mes de edad, el PT es menor que el PC, igualndose
entre los 11 y 12 meses de edad, invirtindose la relacin para mantenerse el
resto de la vida. Las suturas no se palpan a los 6 meses de edad, an cuando
no estn completamente fusionadas. El macizo facial tiene un lento
crecimiento en sentido anteroposterior, predominando el vertical. La
rinofaringe y las fosas nasales se obstruyen fcilmente (tamao y calibre
reducidos), en tanto que la trompa de Eustaquio, corta y recta, facilita los procesos infecciosos al odo medio al
permitir el paso de secreciones rinofarngeas.
Las formaciones linfoides, debido a su rpido crecimiento, deben valorarse
cautelosamente antes de interpretarlas como hipertrficas, los procesos
inmunolgicos propios del individuo se desarrollan tempranamente: el timo
aumenta de 12g al nacimiento hasta 20 al ao de edad, contina creciendo
hasta los 5 aos, permaneciendo fijo hasta la pubertad, en que involuciona;
tambin aparecen las clulas plasmticas.
El tejido celular subcutneo sufre un claro aumento, alcanzando su mximo al
noveno mes, la masa muscular tiene un incremento un poco ms bajo que el
tipo somticogeneral. Las funciones de salivacin, masticacin, impulsin y
deglucin se desarrollan y completan, ms temprano mientras ms precoz sea
el estmulo. Las glndulas salivales triplican su peso los primeros 6 meses y lo
quintuplican a los 2 aos, cuando alcanzan su madurez y funcin. Existe
salivacin abundante a partir del tercer mes y durante el brote dentario se
exacerba, lo que aunado a la deglucin excesiva de saliva, causa disminucin
de la acidez gstrica, facilitando la proliferacin bacteriana a nivel del tracto
digestivo, la tendencia de los nios de llevarse todo a la boca juega un papel
importante en el desarrollo de estas infecciones.
Trax con respiracin ruda y movimientos respiratorios dependientes por
completo del diafragma. La FR sufre variaciones, con un promedio de 28-
30/min. El corazn experimenta transicin desde la posicin alta y horizontal
del RN hasta la que alcanza a los dos aos, en que la imagen radiolgica no
difiere radicalmente de la de un adulto; un ndice cardiotorcico superior a .5
se considera normal durante esta etapa y hasta los 3 aos, despus deber ser
inferior a dicha cifra. La FC vara, con un promedio de 120 para el lactante
menor y 110 para el mayor, con respectivo descenso de 70 -90 durante el
sueo e incremento vespertino y pospandrial. La TA muestra valores promedio
de 96/65. Son frecuentes los soplos funcionales.
El permetro abdominal tienen dimensiones variables que se relacionan con la
dieta, el estmago ocupa una posicin ms transversal, y el cardias comparte
discreta hipofuncional del EEI, y el ploro tiene crecimiento y funcin a la par
con el resto del estmago; la capacidad gstrica aumenta proporcional al
crecimiento somtico, 90-150/210-300/500 al mes, ao y dos aos
respectivamente. El tiempo del vaciamiento gstri co depende del alimento,
pero en general oscila entre 3 y 4 horas. A los 3 meses, ya existe
adecuadamente mielinizacin de los plexos nervioso que inervan el intestino
delgado, por lo que los tipos de movimiento (peristltico, pendular y de
segmentacin), responsables de la mezcla y transportacin del bolo
alimenticio se desarrollan.
En cuanto a la absorcin de macronutrientes, las secreciones pancreticas en
cantidades menores que las del adulto para lipasas y diastasas, explican la
deficiente digestin de grasas saturadas que mejora a finales del primer ao
(los monosacridos desdoblados a partir de disacridos, as como las
protenas, se absorben bien). El nmero de evacuaciones es extremadamente
variable, desde mltiples al da, hasta pocas a la semana, considerndose
normales siempre que las heces sean de consistencia pastosa, no tengan
elementos anormales y el nio no presente signos de enfermedad.
La funcin heptica muestra cierta deficiencia: bilis menos concentrada, nivel
de protrombina ms bajo, que se normaliza al ao, valores de protenas sricas
reducidas durante toda la infancia. En la sangre se observa en ocasiones la
anemia fisiolgica del lactante, relacionada con una deplecin en las
reservas de hierro asociada con el aporte insuficiente en la dieta, y la
actividad de produccin de serie roja por la medula sea para el remplazo de
los que terminaron su ciclo vital.
Durante el segundo ao, la velocidad de crecimiento se enlentece: ganar
2.5 kg y crecer 12 cm; aparece lordosis discreta y un abdomen prominente
caracterstico con mayor crecimiento de extremidades en relacin con la
masa somtica general. Los riones duplican su peso a los 6 meses y lo triplican
al ao, sin embargo existe velocidad de FG baja; el flujo plasmtico renal y la
capacidad de concentracin de la orina van adquirindose progresivamente,
siendo similares a las del adulto a finales del primer ao. El desarrollo seo
muestra un patrn de presencia, aparicin y maduracin de varios centros de
osificacin en esta etapa.
Los reflejos presentes en el nacimiento que desaparecen en esta etapa son:
presin palmar (4 m), paso automtico y extensin cruzada (2 m), el de Moro
(3-6 m). Los reflejos tardos del lactante que aparecen en esta etapa y la
trascienden son: Landau (extensin de cabeza, tronco y piernas cuando el
nio se coloca en decbito prono), que aparece a los 3 meses, y el de
enderezamiento desrotatorio (al girar la cabeza de un lado estando el nio en
decbito dorsal, el cuerpo gira en bloque hacia el mismo lado), a los cuatro
meses.

TIPOS DE DESARROLLO

Neuromotor
El nio comienza a explorar el entorno por medio de sus movimientos, que
incorpora a su esquema mental cuando los realiza de forma activa. Al poner
en marcha la actividad motriz, facilita la interaccin de sus rganos sensoriales
con el ambiente, integrando experiencias. Ej: a los 3 meses, con la aparicin
de la reaccin innata tnico-asimtrica, si se le coloca en decbito ventral,
tendr la tendencia de flexionar el hemicuerpo hacia el lado que ha girado la
cabeza, favoreciendo encontrarse con su mano y comenzar a chuparla en
accin de mamar, lo que representa un satisfactor que momentneamente le
tranquiliza el hambre. La secuencia se invierte ms adelante e inicia sus
apoyos en las extremidades superiores para ir elevando el cuerpo en sentido
cefalocaudal, cabeza, tronco y cadera en forma gradual hasta colocarse en
posicin de gateo (de defectos de esta actividad pueden surgir dificultades
en la coordinacin visomotriz y trastornos de lecto-escritura). De la posicin de
gateo surge la alternativa de sentarse o sujetarse con las manos en algn
mueble, para auxiliarse en la incorporacin bpeda. En adelante y en el
momento de deambular sin asistencia, sus amplios desplazamientos extienden
considerablemente sus horizontes perceptivos.

Cognitivo
El desarrollo cognitivo se da mediante la impregnacin afectiva, lo que reviste
importancia como lnea paralela para el desarrollo global, facilitando la fuerza
y calidad de su expresin.
A medida que avanza el desarrollo neurolgico, los rganos sensoriales captan
en forma diacrtica (procedencia y ubicacin), los estmulos que quedaran
registrados en la memoria (huellas mnmicas), el comienzo de la
estructuracin de la mente.
En el segundo mes de vida, la atencin del beb tiende a fijarse en el rostro
humano que lo alimenta (deja de llorar cuando est hambriento slo con
observar la cara de alguien que se aproxima en lnea directa, abre la boca e
inicia movimientos de succin), respuesta solo igualada por la sensacin de
alimentos en la boca, este fenmeno no es tan consistente en nios criados
con bibern. Las huellas mnmicas registradas asocian entre s al rostro de
quien lo alimenta con la satisfaccin de comer.
Freud, denomino esta etapa como oral. Erickson, describe la boca con
modalidades incorporativa, retentiva, eliminatoria e intrusiva, dependiendo de
la conducta de frente al alimento ofrecido (la modalidad incorporativa lleva la
pauta y las dems adquieren importancia de acuerdo al temperamento),
concluye que la confianza bsica se gesta con la facilidad con que el beb
se alimenta y con la profundidad del sueo.
Spitz encontr que a los 3 meses, el beb sonre inespecficamente a cualquier
rostro humano; ya existen representaciones fragmentarias. Llam a esta sonrisa
social, el primer organizador mental.
Piaget: mediante mecanismos exploratorios y con ayuda de la memoria, el
nio comienza a ser capaz de limitar donde empieza y termina su cuerpo
(periodo del no yo), iniciando el proceso de separacin e individualizacin,
donde la imagen mental madre-hijo se separa para construir dos imgenes.
Entre 6-9 meses, la conducta del infante indica que el mundo del nio est
compuesto de un objeto parcialmente visible; Piaget explica que el mundo del
nio est compuesto de imgenes que surgen en el momento de la acci n, y
cuando cesa dejan de existir. De 11-18 meses, ir refinando su conducta de
bsqueda para lograr descubrir objetos de su atraccin, ocultos en diferentes
grados de complejidad, logrando la constancia del objeto.
El nio ya es capaz de un aprendizaje activo y no slo a nivel de puramente
condicionamientos, como antes.

Afectos y psicosocial
Las relaciones hijo-madre son el primer vinculo afectivo que influir
enormemente en la conducta posterior. Para Spitz el intercambio constante de
afectos precede al desarrollo de las funciones psquicas.
Mahler. Estableci que las relaciones interpersonales u objetales se formarn a
partir de la etapa simblica, en la cual el nio y el ambiente son una misma
cosa, una unidad con representacin mental (2-6/8 mes).
Klein. Posicin paranoide, pues los sucesos del ambiente giran en torno a l
mismo. Fairbian le llam esquizoide debido a que existe una madre buena
que lo satisface y otra mala que no lo hace; falta la funcin de interaccin.
Posteriormente, Klein sintetiz las caractersticas de esta etapa para definirla
como posicin esquizoparanoide.
El proceso de separacin e individualizacin abarca hasta los 36 meses y
representa el nacimiento del s mismo, que se divide en cuatro fases:
1. De diferenciacin o separacin (4/6 - 10/13 mes), el nio en su afn
exploratorio se interesa en el ambiente, al tocarse la cara con su mano,
percibe 2 sensaciones diferentes, la de la mano y la de su cara (percepcin
diacrtica). Paulatinamente, har lo mismo con el resto del cuerpo.
7-9 meses. Al poder distinguir el rostro de su madre del de otras personas,
cuando ve a otra persona siente que su madre lo ha dejado (llora o baja la
cabeza).
Corresponde al establecimiento del objeto libidinal y al segundo
organizador, en la oncognesis de la evolucin del aparato mental (Spitz)
que se hizo posible por largo contacto con la madre a travs de la
experiencia de necesidad-satisfaccin. Spitz describe la depresin
anacltica, cuadro de prdida de inters e involucin de los di stintos tipos
de desarrollo, capaz de producir la muerte que ocurre cuando el lactante
es separado del objeto materno entre el 6 y el 18 mes; su intensidad
depende del tiempo que transcurra antes de que la figura materna sea
restringida.
2. Practica o ejecucin (10/12-16/18 mes), se caracteriza por logros motores
propios de la deambulacin y dominio progresivo de las cosas que rodean
al nio. El grado de maduracin del SNC y la sensibilidad propioceptiva le
permiten un movimiento voluntario ms amplio y fascinacin por el mundo.
La atencin se desva hacia el control voluntario de los msculos, incluyendo
los esfnteres, fuente de control y seguridad. Freud le llama etapa anal.
Al caminar, inicia activamente la separacin de la madre, jugando a
hacerla desaparecer y aparecer, lo que le provoca un efecto de jbilo
adems de dominio sobre la ansiedad de la separacin. Con sus muecos,
reproduce las manipulaciones a las que ha sido objeto, y cuya funcin es
generadora de control sobre situaciones estresantes o placenteras.
El nio desarrolla lo que Winnicot llama objeto de transicin, que debe
permanecer disponible o en posesin del nio, no puede ser sustituido.
Aparentemente, lo usa para ganar dominio sobre el aspecto traumtico de
la separacin.
3. Reaproximacin o autoafirmacin (18-22/24 mes). Se establece la
expresin verbal de no, que ha sido utilizada constantemente por la
madre cuando lo cuida, debido a que la actividad exploratorio del nio es
muy amplia. ste emplea dicho vocablo a que la actividad exploratoria del
nio es muy amplia. ste emplea dicho vocablo en forma especfica en el
ejercicio de su autonoma y como forma de comunicacin a distancia con
la madre, abordando el problema de la separacin de manera diferente.
Antes ya articulaba palabras como pap y mam, pero sin connotacin
especifica, slo como ejercitacin preparatoria para el habla. Spitz marca
este punto como tercer organizador mental (cognitivo).
*La 4ta etapa tiene lugar en el preescolar.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO EN EL CRECIMIENTO

Agente:
Pueden ser:
- Biolgicos: predominan los eventos infecciosos como causa de retraso en el
crecimiento al afectar la nutricin y pueden ser causados por bacterias,
virus, hongos y parsitos.
- Qumicos: intoxicaciones medicamentosas o de otro origen, facilitadas por
la actividad propia del nio desde que empieza a tener capacidad de
desplazarse y alcanzar sustancias que se lleva a la boca.
- Mecnicos: traumatismos, accidentes o provocados, facilitados por la
habilidad de desplazarse hacia sitios que ponen en peligro su integridad
fsica, o en el segundo caso, el sndrome del nio maltratado.

Husped
En cuanto a los factores genricos, en esta etapa se manifiestan clnicamente
errores del metabolismo que afectan negativamente el crecimiento y
desarrollo y en muchas ocasiones conducen a la muerte. Merece especial
atencin la fenilcetonuria, enfermedad por almacenamiento de fenilalanina,
que si no se detecta precozmente, puede causar retraso mental irreversible.
Respecto a la talla, el factor gentico tiene poca influencia en esta etapa,
aunque empieza a manifestarse al final de ella.
Entre los factores neuroendocrinos, el hipotiroidismo congnito debe
considerarse como factor causal severo de retraso psicomotor (del precoz
diagnstico y tratamiento depende el resultado).

Ambiente
Prevalecen las mismas consideraciones emitidas para el neonato en relacin a
la influencia tan decisiva de la madre, la disponibilidad de los nutrientes,
adems de la estimulacin adecuada para el desarrollo de sus
potencialidades,
La separacin de la madre durante periodos prolongados por enfermedad o
causas laborales es un importante factor de riesgo. La lactancia materna es
importantsima.

FACTORES DE RIESGO DEL DESARROLLO

Inters preventivo
El conocimiento de factores de riesgo o proteccin durante el desarrollo
repercute en posibilitar el establecimiento de programas preventivos o de
intervencin temprana, ya sea limitando la incidencia de trastornos
psicolgicos en general, reduciendo las repercusiones de interferencia en el
desarrollo, alejando a tiempo posibles desviaciones en el mismo, u orientando
sobre condiciones propias de lo que es la normalidad en el nio, contra
suposiciones errneas de anormalidad.

Factores especficos y mecanismos
No es posible separar los factores de riesgo biolgicos del crecimiento, de los
del desarrollo psicolgico, en funcin de la estrecha relacin mente-cuerpo,
ya que lo que afecta a uno repercute en el otro.

Factores de riesgo del desarrollo
1. Agentes: fsicos, qumicos, mecnicos, txicos, biolgicos.
2. Husped: gentico, neuroendocrino, temperamento
a) Reactividad brusca del lactante ante estmulos ambientales.
b) Inadaptacin normativa para la alimentacin y periodos de sueo.
c) Mala disposicin ante la alimentacin y el sueo.
d) Cambios intempestivos entre sueo y vigilia.
e) Dificultad para conciliarse cuando est llorando.
f) Falta del factor carismtico para atraer personas.
g) No bsqueda de contacto fsico, visual, auditivo y apego afectivo.
3. Ambiente
Psicopatologa de alguno de los padres, especialmente de tipo afectivo
como la depresin.
Interferencia por trastorno de personalidad para ejercer el papel de madre
y/o el de padre.
Trastorno de la dinmica familiar funcional (padre-madre-hijo)
Nivel socioeconmico bajo.

Temperamento
Las correlaciones entre un temperamento difcil con problemas de conducta
aos despus han sido dbiles, puesto que mediante experiencias es posible
modular las conductas. Sin embargo, existe evidencia de que los nios con
temperamento difcil tienden a generar interacciones negativas por parte de
los padres, lo que tiende a aumentar si alguno de ellos sufre de un trastorno
emocional o mental, ya que el nio puede ser blanco de ataques y crticas en
general. Por otro lado, un temperamento fcil tiene un efecto protector.
El apego a los padres tiene efectos de proteccin ante las adversidades y
retos del futuro. Se suele clasificar el apego a la madre como seguro o
inseguro. ste se desarrolla entre 5-14 meses de edad. En adoptados, se
puede observar al momento de la adopcin (tan tarde como 6 o 7 aos de
edad). La madre promueve el apego cuando atiende las demandas del bebe
y provee mayor contacto fsico, visual y auditivo. El nio con apego ms
seguro tiene mejores relaciones sociales en la etapa preescolar y escolar, es
ms cooperador con otros, suele tener mejor estado de nimo, tiende a ser
ms optimista, es ms perseverante, emplea mejores estrategias para resolver
problemas y tiene mayor seguridad bsica. El apego con el padre tambin
tiene una importante funcin protectora, ya que adems de los efectos
mencionados anteriormente, favorece la vinculacin con la madre y
disminuye la ansiedad. No debe entenderse la facilitacin de apego con
sobreproteccin; la primera acompaa, mientras que la segunda limita el
desarrollo.

FACTORES PROTECTORES
Nutricin adecuada
Inmunizaciones
Higiene adecuada
Estimulacin correcta
Ncleo familiar estable

SECUENCIA DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
1. Llora, percibe el habla, responde ante sonidos al nacimiento.
2. Arrullos y risas de 1 a 3 meses.
3. Juega con sonidos del habla a los 3 meses
4. Produce sonidos consonantes, tratando de imitar lo que oye de 5 a 5 meses
5. Comienza a comprender palabras a partir de los 9 a 10 meses
6. Dice su primera palabra 10 a 14 meses.
7. Dice palabras aisladas 10 a 18 meses.
8. Comprende la funcin simblica de los nombres a partir de los 13 meses.
9. Aumenta el volumen de su vocabulario, emplea verbos y adjetivos
alrededor de los 16 a 24 meses.
10. Dice su primera oracin a partir de los 18 a 24 meses.
11. Surge la compresin alrededor de los 22 meses
12. Emplea muchas frases de dos palabras 24 meses.

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO

Registro de permetros, talla y peso. Intervalos de un mes durante el primer ao
y 2 a 3 meses durante el segundo, con la finalidad de detectar cualquier
anormalidad susceptible de modificarse para preservar el ritmo y velocidad de
crecimiento durante esta etapa.

EVALUACIN DEL DESARROLLO

La exploracin deber realizarse mediante una observacin detallada del nio
en forma libre y mediante estimulacin, adems de completarla con un
interrogatorio a los padres, este proceso, junto con el conocimiento del
desarrollo normal del lactante, ser el parmetro necesario para formular un
diagnstico de su desarrollo. Cuando el nio no presenta las conductas
mnimas para su edad, se sugiere una valoracin especfica realizada por un
experto, a fin de determinar el grado de retraso y sus posibles causas.

TEST DE DENVER

1. Desarrollo motor o postural, que hace referencia a cuestiones de
coordinacin corporal y movilidad.
2. Desarrollo manual, habilidades que requieren capacidad de concentracin,
coordinacin y destreza.
3. Contacto con el entorno: su evolucin en cuanto a sociabilidad,
4. Desarrollo del lenguaje: su evolucin y adqui sicin.



Orientacin para la valoracin del desarrollo del lactante. Comportamiento
esperado

rea neuromotrz
Desaparicin de reflejos primitivos y por inmadurez neurolgica.
Tendencia motriz gradual a disociar segmentos corporales con el
movimiento.
La maduracin muscular requiere tono muscular, direccionalidad de un
reflejo postural, fuerza, velocidad de reaccin e incluso su inhibicin.
Los parmetros anteriores son en funcin de observar la calidad de
desarrollo neuromotrz bajo guas de desarrollo preestablecidas.
rea cognitiva
Hacia el segundo mes de vida tiende a fijar su atencin en el rostro humano
que lo alimenta.
Se inicia el proceso de separacin e individualizacin (nacimiento de s
mismo).
De los 11 a los 18 meses va refinando su conducta para buscar objetos de su
atraccin.
rea afectiva y psicosocial
Del segundo al octavo mes, el nio y su madre forman una misma unidad
como representacin mental.
Hacia el tercer mes sonre socialmente al rostro humano.
El proceso de separacin e individualizacin inicia aproximadamente hacia
el sptimo mes y se consolida hasta los 36 meses de edad.
Entre el sptimo y noveno mes, el nio es capaz de distinguir el rostro de la
madre del de otras personas.
Entre los 18 y los 24 meses conoce y usa la expresin verbal no como un
fenmeno inicial de autoafirmacin.

NIVELES DE ATENCIN
Se aplica lo mismo que en recin nacido.
CAPITULO 17

LA ALIMENTACIN DEL LACTANTE

SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA Y OTRAS FRMULAS

DEFINICIONES SOBRE SUCEDNEOS DE LA LECHE MATERNA

Sucedneos de la leche materna. Producto alimentario que se presenta como
sustituto parcial o total de la leche materna, sea o no adecuado para este fin.
Se denominan frmulas lcteas cuando el contenido de nutrimentos proceda
principalmente de la leche de vasa, y formulas especiales cuando el origen de
los nutrimentos sea mltiple y se utilicen exclusivamente bajo prescripcin
mdica.
Existen algunos productos derivados de la leche aun vigentes en nuestro
medio.
1. Leches acidificadas. Leche de vaca (entera, evaporada o en polvo)
que puede acidificarse en el hogar o comercialmente agregando cido
lctico o jugo de limn.
2. Leches industrializadas. Todo tipo de leches que sufren un proceso de
industrializacin en trminos de deshidratacin total o parcial (leche en
polvo, evaporada o concentrada).
3. Leches modificadas: Son aquellas que se obtienen a partir de la leche
de vaca, en ellas se ha variado el contenido de lpidos, protenas e
hidratos de carbono, y en ocasiones se les han adicionado vitaminas y/o
nutrimentos inorgnicos.

En el caso de las frmulas utilizadas para la alimentacin de lactantes, se
trataran de un sucedneo de la leche materna, un preparado para lactante y
una leche modificada. Se recomienda la siguiente clasificacin;
1. Frmulas lcteas de inicio (FLI). Se recomienda para cubrir la totalidad
de los requerimientos de un lactante sano durante los primeros 6 meses
de la vida. Adems pueden utilizarse como complemento hasta el ao
de edad.
2. Formulas lcteas de continuacin o seguimiento (FLC). Se recomienda a
partir de los 6 meses de edad y slo como parte de un rgimen diettico
mixto. La leche de vaca ha sido incluida incorrectamente en la
alimentacin del lactante mayor con este grupo de frmulas
comerciales modificadas con mayor contenido de protenas que las de
inicio, derivadas fielmente de la estructura alimentaria de la leche de
vaca, pero adicionadas con hierro y vitaminas. Todava existe
controversia en el uso de estas frmulas (mayor carga de solutos y
protenas) y de la leche de vaca entera (sangrado de tubo digestivo,
formacin de complejos inmunes, exceso de protenas) en lactantes de
6-12 meses.
3. Formulas de uso mdico. Son para uso mdico especial en situaciones
especficas: prematurez, intolerancia a la lactosa, enfermedades
alrgicas, errores innatos en el metabolismo, sndrome de malabsorcin,
etc. Son sinnimos de frmulas teraputicas y deberan utilizarse slo
bajo prescripcin mdica.

ESTNDARES PARA FRMULAS INFANTILES

La recomendacin final para estandarizar el contenido en las frmulas para
lactantes, determinando tanto los contenidos mnimos como los lmites
superiores, fue publicada por la FDA.
No se considera conveniente utilizar leches enteras lquidas, evaporadas o en
polvo en la alimentacin del lactante menor de 6 meses, debido a su elevada
concentracin de protenas, grasas saturadas, y a la baja concentracin de
hidratos de carbono, especialmente lactosa.

DIFERENCIAS ENTRE LA LECHA MATERNA Y LA DE VACA

A pesar de proveer cantidades similares de hierro (0.5), la leche de vaca
causa anemia y la humano no, debido a la mayor concentracin de
lactoferrina en sta ltima.
La leche de vaca posee mayor cantidad de sodio, por lo que es capaz
de producir deshidratacin hipertnica, a diferencia de la leche
materna.
Al contener una mayor carga proteica, la leche de vaca condiciona
una mayor carga renal a un rin de por s disminuido en su capacidad
de filtrado y su mecanismo de contracorriente.
La leche de vaca posee mayor proporcin de casena, en relacin con
la lactoalbmina; dando lugar a estreimiento.
La leche de vaca posee hasta cinco veces menor cantidad de cido
linoleico, necesario para el desarrollo neural.
La leche materna posee una gran cantidad de anticuerpos, la de vaca
no.
La leche de vaca tiene una elevada concentracin de fosfatos y calcio,
con una proporcin inadecuada de los mismos, pudiendo producir
hipocalcemia.

PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LOS SUCEDNEOS

- LCTEAS-

Frmulas lcteas de inicio
Proporciona aproximadamente 67 Kcal/100 ml (20 cal/onza)
Carbohidratos 22.4
Lpidos 32.4
Protenas
Disminucin de electrolitos, menos cantidad de casena, adicin de hierro, etc.

Frmulas lcteas de continuacin
Sustituye las grasas animales por vegetales.
Existe un cambio en la proporcin proteica (la casena supera a la
lactoalbmina).

Nios de bajo peso
Es la ms parecida al calostro.
Proporciona aproximadamente 80 Kcal (24 cal/onza).
Emplea cidos grasos de origen vegetal.
Se adicionan protenas

- NO LCTEAS-

Deslactosada. Contiene sacarosa en vez de lactosa, se utiliza en casos de
intolerancia a esta ltima (podra usarse tambin en galactosemia).
Soya. Posee fitatos que dificultan la absorcin del hierro. No contiene lactosa,
est indicada tanto en intolerancia a sta como en galactosemia. Cambia las
caractersticas de la evacuacin.
Frmula antirreflujo. Necesita cuajar en el estmago. La lactosa es sustituida
por carbohidratos complejos, conservando la proporcin. En cuanto a las
protenas, la casena es mayor en relacin a la lactoalbmina.
Hipoalergnicas. Mediante hidrlisis se eliminan los determinantes antignicos
de las protenas presentes en la leche de vaca.
Pregrestimii. Extensamente hidrolizada, mejora mucho la absorcin.
Elemental. Est compuesta por oligopptidos, monosacridos, disacridos y
cidos grasos libres.

SUPLEMENTOS

La recomendacin de suplementar con hierro y vitaminas A, C y D al nio sano
est basada en la edad del paciente y el tipo de alimentacin que recibe.

Hierro
Tipo de Alimentacin Recomendacin 0-6 meses
Leche humana exclusivamente
(LH)
LH ms complemento con leche
de vaca (LV)
LH ms complemento con leche
materna (LM)
LM exclusivamente
LV exclusivamente
Nios prematuros
NO
SI, desde que comienza a recibir
complemento.
NO
NO
SI, desde que comienza a recibir LV
TODOS, a partir de los 2 meses de vida
(independientemente de la leche que
reciben)
Dosis: la dosis profilctica es de 1 mg/kg/da. En nios prematuros se pueden
usar dosis de 2 a 3 mg/kg/da.
Vitaminas A, C y D
Tipo de Alimentacin Recomendacin 0-6 meses
Leche humana exclusivamente

LH ms complemento con LV
diluida al medio o 2/3
LH ms complemento LM

LM exclusivamente
LV diluida al medio o 2/3
SI, a partir de los 4 meses o cuando
duplican el peso de nacimiento.
SI, a partir de los 4 meses o cuando
duplican el peso de nacimiento.
SI, a partir de los 4 meses o cuando
duplican el peso de nacimiento.
NO
SI, desde que comienza a recibir LV
Nios prematuros TODOS, a partir de los 2 meses de vida
(independientemente de la leche que
reciben)
Dosis: Vitamina A: 1 300 Ul/da, Vitamina C: 30 mg/da, Vitamina D: 400 Ul/da.

ALIMENTACIN DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA

CONCEPTOS

Destete. Suspensin de la alimentacin al pecho materno. Se refiere a la
sustitucin de la leche humana por otros alimentos. Se recomienda que el
proceso sea gradual. La OMS recomienda realizarse despus del ao, aunque
un buen momento bien podra ser la aparicin del primer diente.

Ablactacin (introduccin de alimentos). Momento de la introduccin de
alimentos diferentes de la leche materna, diferente a un sucedneo. Debe
hacerse en forma gradual, no antes del 4to mes, de preferencia, a partir del
6to. No es indispensable guardar una secuencia especifica en el orden de la
introduccin, pero s tener precaucin e higiene adecuadas.

Alimentacin complementaria. Alimentacin que se le ofrece al lactante,
adems de la leche materna y otras frmulas utilizadas para su alimentacin,
una vez que se ha establecido la introduccin de alimentos.

INFLUENCIA EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

El crecimiento y desarrollo alcanzado por los seres humanos durante la vida
intrauterina, as como en los primeros 12 meses de vida, determinan, en gran
medida, la composicin corporal y la calidad de vida en el futuro. Para que se
lleven a cabo con xito, se requiere de un buen estado de salud y una
nutricin adecuada (el ser humano es ms vulnerable a la desnutricin en esta
etapa). Si la alimentacin es deficiente durante un periodo prolongado, el nio
ya no podr alcanzar un crecimiento normal, y probablemente tampoco un
desarrollo cerebral apropiado, aunque en edades posteriores se corrijan las
deficiencias alimentarias.

INTRODUCCIN DE ALIMENTOS

Es un proceso clave en el desarrollo, ya que es el primer paso para alcanzar la
alimentacin completa y variada que debera recibir el individuo durante toda
su vida.
La evolucin del crecimiento del lactante, su estado de salud y la curva
ponderal darn el criterio fundamental para determinar hasta cuando los
nutrimentos que componen la leche materna sern suficientes para cubrir los
requerimientos del lactante. En madres desnutridas, a partir de los 3 meses, la
produccin lctea no es suficiente para cubrir las necesidades del lactante. En
condiciones normales, el volumen total de leche materna es suficiente para
cubrir dichas necesidades hasta los 6 meses; si en este momento no se
incorporan a la dieta fuentes de energa y otros nutrimentos, como hierro, el
nio corre el riesgo de recurrir a sus tejidos de reserva.

FUNCIN DIGESTIVA DEL LACTANTE

Todo nio de trmino sano nace con la capacidad de hidrolizar los
carbohidratos de la leche (digestin, absorcin y excrecin sin dificultad). En
cambio, las enzimas necesarias para la digestin de hidratos de carbono ms
complejos (almidones) comienzan a tener actividad importante hasta los 4
meses de vida, de acuerdo a lo cual; la introduccin de alimentos que
contengan carbohidratos complejos (cereales) no debe realizarse antes de
este momento. En cuanto a los lpidos, no es conveniente incluir en la dieta
alimentos no lcteos que contengan lpidos de difcil absorcin hasta los 6
meses, pues antes hay deficiencia en la sntesis y funcin de las sales biliares.
A pesar de que las enzimas responsables de la hidrlisis de protenas estn
presentes al nacer incluso en prematuros, no debe darse al lactante, leche de
vaca ni clara de huevo, puesto que su pared intestinal es excesivamente
permeable hasta los 6 meses, y protenas completas con pequeo peso
molecular pueden pasar a la sangre, originando reacciones alrgicas. Misma
razn por la que deben evitarse ctricos.
Es necesaria la suplementacin con hierro desde las primeras semanas de vida
para cubrir las demandas de 0.6 a 0.7 mg/dL al da.

Importancia de la vitamina D
A pesar de que la vitamina D no es proporcionada por la leche materna (A y
C si), siendo necesaria para la absorcin de calcio a nivel intestinal, en los
ltimos aos hay por convencimiento de que la suplementacin en el lactante
deba recomendarse. La vitamina D se forma gracias a la accin del sol sobre
su provitamina, localizada en la piel.
Desde el punto de vista biolgico y nutricio, la edad necesaria y ptima para
la introduccin de alimentos de ubica alrededor de los 6 meses.

MADURACIN NEUROMUSCULAR

El nio adquiere habilidades que favorecen la introduccin de alimentos:
- A los 3 meses, es capaz de sostener la cabeza cuando se coloca
semisentado.
- A los 4 meses, desaparece el reflejo de extrusin, lo que ayuda a que la
coordinacin entre los msculos de los labios y las mandbulas mejore.
- A los 5 meses, el nio expresa su deseo de alimento abriendo la boca o
inclinndose hacia adelante. Lo mismo puede darse contrariamente,
cuando est satisfecho.
Entonces, la edad ptima para iniciar la ablactacin, desde el punto de vista
neuromotor, se ubica entre los 4 y 6 meses.

COMO INICIAR EL DESTETE

El destete no es slo un periodo fundamental para el nio, sino tambin para la
madre. En la medida en que la nutricin del nio se apoye cada vez ms en
alimentos diferentes de la leche, puede llevarse a cabo el destete definitivo,
iniciado a los 6 meses, sin que se ponga en riesgo el crecimiento y desarrollo
adecuado.

El comienzo de la independencia
Durante el periodo de destete, es comn observar que el lactante muerde el
pecho o pega a su madre, a la vez que experimenta sntomas de depresin o
rechazo del alimento, sentimientos inevitables al pasar a una nueva etapa de
la vida. Para que este proceso transcurra del mejor modo posible es
importante que sea paulatino, se acompae de claras reafirmaciones del
afecto, y que se escoja una edad conveniente para iniciarlo y finalizarlo. A los
8 o 9 meses de edad, debido al incremento de la curiosidad, la
individualizacin, la aparicin de varios dientes, etc., podra realizarse el
destete definitivo, ya que el nio se encuentra preparado para aceptar
prdidas y est interesado en las nuevas experiencias que le ofrece el mundo.
Para empezarlo, es conveniente reemplazar una de las tomas cotidianas, en
general no la anterior al sueo (preferentemente por alimentacin con slidos
y toma de lquidos en taza, aunque el bibern no est prohibido), cuando esta
toma ha sido reemplazada adecuadamente, puede suspenderse otra
siguiendo los mismos lineamientos, y as sucesivamente. La separacin del
pecho se completa exitosamente en el periodo de uno a dos meses, aunque
puede prolongarse, siempre y cuando se haya acompaado al nio en el
proceso, tolerndose sin ansiedad sus manifestaciones normales de depresin
y agresividad.

COMO INICIA LA INTRODUCCIN DE ALIMENTOS (ABLACTACIN)

Deberan introducirse alimentos que aporten energa y/o hierro, adems de
esto, el orden es arbitrario a partir del sexto mes, y bien podra adaptarse a las
condiciones socioeconmicas y culturales de cada familia.
Una recomendacin podra ser empezar con los alimentos menos dulces,
como las verduras, con el fin de que el nio se despierte gusto por la mayor
variedad de alimentos posible, siempre que coincidan con los del resto de la
familia.
Al principio se ofrece una cantidad pequea, 2 o 3 cucharadas. Si el nio
manifiesta el deseo de ms alimento, puede incrementarse progresivamente,
si no, no debera forzarse.

CMO DAR DE COMER

Cuando el nio no sea capaz de mantener sentado, es recomendable que la
madre se siente frente a la mesa donde est colocado el plato, siente a su hijo
sobre sus piernas y lo recargue contra su brazo izquierdo. Con la mano
derecha se toma la cuchara, inicitica que representa el inicio de la
autonoma en la alimentacin y debe respetarse y estimularse; a esta edad
pueden ofrecrsele los lquidos en vaso o taza y permitirle que los tome l
mismo, aunque derrame parte. El nio es capaz de comer adecuadamente
por s solo al ao.




ESQUEMA DE INTRODUCCIN DE ALIMENTOS

Alimentos que son potencialmente alergnicos y es preferible iniciarlos
despus del ao de edad son: leche de vaca, huevo, pia, durazno, fresa,
ctricos, trigo, mariscos, jugos, chile, oleaginosas, chocolate, condimentos, etc.

RIESGOS DE LA ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA TEMPRANA

Riesgos a corto plazo
Disminucin de la produccin lctea, debido a la reduccin de la
frecuencia e intensidad de la succin.
Deshidratacin hipertnica con consecutivas graves en el SNC, debida
a la mayor carga de solutos.
Caries de bibern, debida a la introduccin, a travs de la mamila, de
lquidos que contienen hidratos de carbono.
Sndrome diarreico agudo.

Riesgos a largo plazo
Obesos
Hipertensin
Arterioesclerosis
Alergia alimentaria.

ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA OPORTUNA

Despus de los 6 meses de vida la leche no alcanza para cubrir en forma
adecuada los requerimientos de energa, hierro, zinc y algunas vitaminas. Por
lo tanto, se hace necesario incorporar alimentos compl ementarios apropiados
para suplir los requerimientos adicionales. Se debe tener en cuenta la
disponibilidad de los alimentos en el hogar y en la comunidad, la seguridad en
la preparacin y las actitudes y conductas de los cuidadores.

COMPOSICIN Y REQUERIMIENTOS

Energa: para determinar la cantidad de energa que deben aportar los
alimentos complementarios se calcula la diferencia entre lo que aporta la
leche materna y el requerimiento de energa de acuerdo a la edad. Se puede
aumentar el aporte aumentar el aporte de caloras si se incrementa la
frecuencia de comidas con un lmite en el nmero (4), a partir del cual el
numero en la ingesta calrica ya no es significativo. Tambin se puede
aumentar el aporte de caloras si se incrementa la densidad calrica de las
comidas, pero habr algn ajuste por parte del nio en el volumen de cada
una. La capacidad gstrica del lactante es de 30 cc/kg.
Grasas: las actuales recomendaciones limitan la proporcin de caloras grasas
provenientes de los alimentos al 25% de cual una buena parte la aporta la
leche (la leche humana provee entre 40-45% de energa como grasa). Es
importante recordar que la dieta debe aportar cidos grasos esenciales,
como el cido linoleico, que no pueden ser sintetizados por el cuerpo.
Protenas: las protenas de origen vegetal son deficitarias en ciertos
aminocidos esenciales, por lo que la protena a aportar debe ser el 45-50% de
origen animal.

Micronutrientes
Hierro: a partir de los 6 meses se podr ir incorporando carne de vaca, pollo,
hgado y cido ascrbico para cubrir el requerimiento de hierro al final del
primer ao. Su absorcin es inversamente proporcional a la replecin o
saturacin de los depsitos. La absorcin del hierro hemtico no es aumentada
por el cido ascrbico ni interferida por fitatos, lo nico que la interfiere es la
administracin simultnea de hierro inorgnico. La absorcin del hierro
inorgnico es favorecida por el cido ascrbico, los azucares y los
aminocidos. Los fitatos (presentes en los cereales, el t, el caf, la yema de
huevo y las gaseosas) disminuyen su absorcin.
Zinc: los productos animales son la mejor fuente de zinc de la dieta porque
posee aminocidos que favorecen su absorcin. El cido fitico de los cereales
disminuye su biodisponibilidad, al igual que los taninos del t o el caf. La
alimentacin complementaria debe proveer 84-89% del requerimiento de zinc
entre los 6 y los 24 meses, lo que representa a los 6-9 meses entre 50-70 g de
hgado o carne magra o 40 g de pescado para cubrir el requerimiento.
Vitamina A: la absorcin se ve disminuida en dietas pobres en grasa y cuando
existen parasitosis intestinales, especialmente giardiasis y scaris que afectan la
absorcin de carotenos. La leche materna provee entre 400 y 600 g/litro. La
yema de huevo, el hgado y los lcteos enteros son las fuentes ms
concentradas de retinol. La zanahoria, la calabaza, la espinaca, la acelga, la
remolacha, la banana, el mago y la papaya contienen abundante cantidad
de carotenos.

ALGUNAS RECOMENDACIONES EN EL ESQUEMA DE INTRODUCCIN DE
ALIMENTOS

1. Siempre introducirse un solo alimento por vez, y no una mezcla de ellos
(para valorar aceptacin y tolerancia).
2. Recomendable preparar los alimentos en el hogar, siempre que sea
posible.
3. No deben emplearse alimentos enlatados (sodio, plomo).
4. No se recomiendan las frutas excesivamente dulces (efectos osmolares y
contraproducentes a los hbitos de alimentacin).
5. Cuando se preparen, utilizar la sal indispensable solo para mejorar su
sabor.
6. En lactantes bien nutridos, no mezclar otros alimentos en la leche del
bibern.
7. En lactantes con dficit de peso o condiciones especiales de nutricin,
la combinacin de alimentos en bibern se debe realizar bajo vigilancia
mdica.
8. Cuando existan antecedentes de atopia familiar, evitar cualquier
alimento potencialmente alergnico hasta el ao de edad.
9. La cantidad de cada alimento ofrecido se incrementa lentamente.
10. La leche es el alimento principal durante los primeros 12 meses de vida,
mientras que la alimentacin complementaria nos ayuda a la
integracin progresiva a la vida familiar.

Hierro y vitamnicos
Hierro. La concentracin de hierro de la leche materna es relativamente baja
a pesar de su elevada biodisponibilidad, el lactante utiliza las reservas
hepticas durante los primeros seis meses para suplir las necesidades de hierro
para la sntesis de glbulos rojos y crecimiento. Los estudios de lactantes con
lactancia exclusiva muestran que a pesar de que los ndices bioqumicos del
estado de hierro descienden alrededor de los 6 meses, la anemia no es
frecuente. Por supuesto el riesgo de anemia es mucho ms alto en los recin
nacidos de bajo peso debido a las menores reservas de hierro presentes en el
momento del nacimiento. La nica fuente de hierro es la leche materna, en
sta su concentracin es de 0.5 mg/L, teniendo en cuenta que el lactante slo
absorbe la mitad de esta cantidad y que el requerimiento estimado de hierro
en esta etapa es de aproximadamente 0.7 mg/da, necesario que el lactante
ocupe sus reservas hepticas hasta los seis meses de edad, a partir de esta
edad ya es necesaria alimentacin complementaria con alimentos ricos en
hierro.
La suplementacin para los nios con lactancia materna exclusiva est
recomendada a partir de los 6 meses si no hay situaciones clnicas que
marquen otra indicacin mdica, y en los RN de bajo peso a partir de los 2
meses.
Vitamina A. es importante para el buen funcionamiento de la visin; tiene
influencia sobre el crecimiento, la proliferacin y diferenciacin celular y
ayuda a prevenir infecciones a esta edad. Se consideran fuentes adecuadas:
la leche, hgado, huevo, zanahorias y espinacas. Se puede presentar
intoxicacin secundaria al consumo excesivo de la vitamina en forma aguda o
crnica.
Vitamina D su funcin es ms importante es la de mantener los niveles sricos
de calcio en los lmites normales, contribuye a la adecuada absorcin del
calcio ingerido, su deficiencia se caracteriza por una mineralizacin
inadecuada en los huesos, en los nios se puede presentar raquitismo. Puede
ser consumida con alimentos (leche y derivados, huevo, hgado y aceites
derivados de ste) o sintetizada en la piel a travs de fotoconversin de 7-
dehidrocolesterol a provitamina D3.
Vitamina K. Su funcin principal es la de participar en la sntesis de algunas
protenas necesarias en el proceso de coagulacin sangunea. Sus fuentes son
las verduras verdes y algunos aceites vegetales.
Vitamina C. Participa como agente reductor en un gran nmero de
reacciones de hidroxilacin, se requiere para el funcionamiento de fibroblastos
y osteoblastos, as como en la sntesis de colgeno necesario para el proceso
de crecimiento. Sus fuentes son ctricos, jitomate, papa y algunas verduras.
CAPITULO 18

LACTANTE: TEMAS ESPECIALES

INMUNIZACIONES
Vacuna Dosis
Anti- Hepatitis B Segunda: 2 meses
Tercera: 6 meses
Pentavalente
Acelular
Primera: 2 meses
Segunda: 4 meses
Tercera: 6 meses
Refuerzo: 18 meses
Rotavirus Primera: 2 meses
Segunda: 4 meses
Neumocccica
conjugada
Primera: 2 meses
Segunda: 4 meses
Tercera: al ao
Antiinfluenza Primera: 6 meses
Segunda: 7 meses
Revacunacin: anual hasta antes de los 35 m.
SRP Primera: al ao
SABIN En menores de 5 aos que han recibido la pentavalente
acelular, durante la Semana Nacional de Vacunacin.

ROL PATERNO, MATERNO Y FAMILIAR

Se aplica lo mismo durante la etapa de neonato

En el desarrollo sano del nio intervienen la madre, el padre y la familia, el
papel que juegan estos es el de propiciar el desarrollo del nio, tanto
psicolgico, como social, esto de la mano del desarrollo biolgico, todos
participan en estas acciones mediante el afecto y dems atenciones que le
proporcionan al nuevo integrante. Sin embargo, cuando alguno de los
miembros del mbito familiar no interviene (por ejemplo madre soltera), o
cumple de forma errnea el papel que debe desempear, se afecta el
desarrollo normal del nio. Todos los miembros deben tomar el papel que les
corresponde, tomando en cuenta la necesidad de su participacin.
La experiencia en los pases de frica oriental, Asia y Amrica Latina, sugiere
que casi todas las madres que viven en familias grandes y en sociedades
tradicionales son muy exitosas, con frecuencia muy expertas lactantes, y no es
comn el fracaso en la lactancia. La vida en la familia tradicional es sin duda
de gran importancia para la lactante principiante. Otras mujeres de la familia
le brindan el apoyo y comodidad; sobre todo si hay dificultades. Por el
contrario, las madres en Europa y Amrica del Norte tienden a buscar
organizaciones como la Liga de la Leche.
En las clnicas, se desperdicia el tiempo en lecciones sobre ideas de libros de
texto occidentales con respecto a la lactancia, incluyendo la insistencia en los
eructos, el tiempo de la alimentacin o el lavado frecuente de los pezones.
Este nfasis en normas y regulaciones en vez de relajacin y placer, no es
bueno para nadie en ninguna parte. Se ha sabido que tiene graves efectos
psicolgicos, y el resultado a menudo es el fracaso de la lactancia. La baja
tasa de madres lactantes exitosas en Amrica del Norte y Europa occidental
es una indicacin de lo inadecuado del estilo occidental de lactancia,
excepto en Escandinavia.
La lactancia no debe ser un procedimiento complicado y difcil. Debe ser algo
agradable para ambos, madre e hijo, y puede llegar a serlo si se dan las
circunstancias correctas de seguridad, apoyo y aliento.

ESTIMULACIN TEMPRANA

Durante el primer mes: el nio reacciona a la estimulacin de todos los sentidos
(gusto, olfato, tacto, audicin y visin). Os padres son la mejor estimulacin,
alimentndolo, sostenindolo, cambindolo de posicin, establecimiento
contacto visual, hablndole y cantndole. Los juguetes sugeridos para la cuna
son: relojes con ruido musical, pintar un rostro feliz en un cartn y colgarlo a
unos 30 cm de la cara del ni o. El beb aora el contacto fsico y los sonidos
escuchados en el tero: aconsejar a los padres que lo acaricien, le hablen, le
canten o le hagan escuchar msica grabada. El portabeb canguro puede
ser til.

Al segundo mes: los padres deben cantarle, mantener msica ambiental
suave, introducir sonidos nuevos, Colocar un objeto sencillo y brillante como un
mvil a 30 cm de los ojos, cambiarlo frecuentemente. Mover objetos en arcos y
crculos para que sus ojos lo sigan. Ejercitar brazos y piernas durante el bao.
Ayudarlo a dar vueltas de la posicin prona a la de espaldas y viceversa.

Durante el tercer mes: cantarle, el nio pone mucha atencin a la boca de la
madre cuando sta le habla, l mismo produce sonidos y experimenta con
ellos.

A los 4 meses: llamar al nio por su nombre, hablarle, contarle lo que se est
haciendo, nombrarle objetos, sealarle diferentes sonidos, los autos, animales,
el viento, etc. Usar sbanas y ropa de colores vivos, desplazar al nio por las
diferentes habitaciones, cerca de las ventanas, sealndole cosas. Colocarlo
frente a un espejo. Sentarlo en un felpudo sobre el piso, por periodos breves,
estimularlo haciendo ejercicios en la cuna y durante el bao. Juego del cuc:
esconda su cara por unos segundos y vuelva a mostrrsela rpidamente.

A los seis meses: los padres deben reforzar de manera positiva los logros del
nio. Dar estimulacin pero en un ambiente seguro, donde existan pocas
posibilidades de rebelin y frustracin. Elogiar sus intentos de lenguaje. Utilizar
juguetes que hagan ruido o tengan msica. Cantarle. Dividir juguetes en
grupos y cambiarlos frecuentemente. Mostrarle objetos que se mueven fuera
de la casa. Prepararle recipientes de diversos tamaos para que los llene y
vace. Estimular el gateo.

Ya a los siete meses: se lo puede estimular con un telfono de juguete.
Nombrarle e indicarle las diferentes partes del cuerpo (con sus nombres
correspondientes). Hacerle juegos en los que sople. Darle juguetes que al ser
empujados produzcan sonidos.

A los 15 meses: leer cuentos simples. Nombrar objetos que el nio desea.
Ofrecerle libros con pginas de cartn, dibujos sencillos y coloridos, papel y
lpices para hacer garabatos, dejarlo pintar con los dedos. Ensearle a
lavarse y secarse las manos y a ponerse los zapatos.

En cuanto a los 18 meses: debe haber un mnimo de correcciones e
instrucciones, el nio se frustra si las exigencias van ms all de su capacidad.
Leerle libros breves, con rimas infantiles, pues tiene lapsos de atencin breves y
no se quedar tranquilo escuchando un cuento. Enfatizar el comportamiento
aceptable a travs de la atencin y el afecto. Darle oportunidad de que
observe a otros nios (no esperar que comparta, es egocntrico). El momento
adecuado para comenzar la estimulacin para lograr el control de los
esfnteres s cuando el nio comienza a avisar que moja los paales. Ayudarlo a
vestirse, ya puede colaborar. Si llega un hermano, y existe regresin en el
comportamiento, sta es normal y debe ser comprendida, no castigada.

PUERICULTURA. EDUCANDO A LOS PADRES

Adaptacin del nio al entorno:

En el primer mes: ocurre prcticamente lo mismo que en la adaptacin del
neonato. Con el tiempo los padres desarrollaran confianza en su habilidad
para interpretar las necesidades del nio y el beb desarrollar una rutina de
alimentacin, sueo y vigilia.

En el segundo mes: surge la sonrisa como respuesta. Aunque continua
respondiendo instintivamente, va desarrollando un modelo de reaccin frente
al mundo. Comienza a tener un horario de comidas, manteniendo la
alimentacin nocturna, hasta que ingiera mayor cantidad. Debe ser
alimentado en brazos, nunca acostado. Si la madre debe reincorporarse al
trabajo, se le debe aconsejar que se saque la leche para mantener as sus
beneficios. Duerme aproximadamente 18 horas diarias. Las deposiciones
comenzaran a ser ms consistentes y menos frecuentes.

Durante el tercer mes: comienza una etapa donde las reacciones del nio
sern menos instintivas: empezar a responder de la manera que mejor sirva a
sus propsitos. Reacciona a ruidos y melodas conocidas con evidente placer
al establecer contactos sociales. Generalmente ya respeta un horario de
comidas.

Cuarto a quinto mes: el beb es fsicamente ms capaz. Sus gorgojeos, sus
sonrisas, los movimientos corporales vigorosos y la mirada mantenida logran
respuestas de aprobacin y atencin. Va tomando consciencia de quien lo
cuida. Duerme toda la noche, no es necesario despertarlo para alimentarlo. El
llanto despus de alimentarse puede deberse a incomodidad, necesidad de
cario, instinto de mamar insatisfecho, ropa demasiado apretada, gases,
paales mojados, etc.
En el sexto mes: el nio desarrolla una insaciable necesidad de investigar.
Rueda sobre s mismo. Presenta mayor intensidad de rabietas y se frustra
cuando es incapaz de realizar algo. Muestra ansiedad ante extraos (si no est
presente, puede indicar que no hay una persona que lo cuide que sea
significativa para l). Es un buen momento para iniciar buenos hbitos de
alimentacin. Duerme durante toda la noche, se despierta temprano, an
necesita dos periodos de sueo durante el da.

7-14 meses: periodo crtico; el nio con su nueva habilidad para desplazarse
est ansioso por investigar lo que le rodea, sin interferencias. El rol de los padres
en la educacin de su hijo hace necesario que lo protejan durante estas
aventuras y lo ayuden a aprender que slo el comportamiento aceptable
recibir premios y recompensas. Es aconsejable establecer una rutina para la
hora de dormir.

15-17 meses: el nio tiene una mejor coordinacin y control muscular, y sus
energas ahora no se pierden en actividades al azar, ahora es un miembro ms
cooperador de la familia. Tiene la habilidad para alcanzar la mayora de los
lugares, por lo que existe mayor riesgo de accidentes. Como la velocidad de
crecimiento es ms lenta, se observa una tendencia a comer menos; adems
l puede negarse a comer como una forma de demostrar poder. Duerme
toda la noche, se despierta temprano. Es importante que tenga un horario
regular para dormir. Todava requieren una siesta a mitad de la tarde.

18-24 meses: alcanza mejor coordinacin y agilidad. Necesita espacios
grandes para gastar sus energas. La adquisicin del lenguaje constituye una
nueva forma de comunicacin (hay que escuchar con atencin todas las
cosas que tiene para decir).

Prevencin de accidentes:
No utilizar amuletos.
El beb debe dormir en su cama, en lo posible en una habitacin separada
a partir del tercer mes aproximadamente. Los barrotes de la cuna deben
tener entre 5 y 7 cm de separacin y los costados por lo menos 60 cm de
alto; hay que asegurarse de que ninguna tablilla falte o est rota. No
colocar dentro de la cuna almohadones ni animales de peluche. La cuna
debe estar lejos de la ventana y de las cuerdas de cortinas o persianas. No
fumar en la habitacin del beb (en lo posible no fumar en ningn lugar
dentro de la casa). El nio debe dormir en decbito dorsal o lateral, con la
cabeza algo ms alta (menor riesgo de muerte sbita). Los pies debern
contactar con el borde de la cuna y los brazos deben ir por arriba de la
frazada a fin de evitar que sta le cubra la cara.
El beb debe transportarse en brazos, con uno siempre libre. Nunca hay que
cargarlo llevando alimentos o bebidas calientes. En el auto, utilizar una silla
adecuada colocada en el asiento trasero. El beb debe darle la espalda al
frente del automvil. Se debe acostumbrar desde recin nacido a viajar en
la silla de seguridad. Los brazos de un adulto son el lugar ms inseguro para
el nio, aunque transite a mnima velocidad y vaya a recorrer un trayecto
corto. Cuando se lleva al beb en el cochecito se debe ajustar el cinturn.
No todas las lesiones son por accidentes, investigar posible agresin.
Nunca hay que dejar solo al nio en la casa.
Nunca hay que dejar solo al nio en la cama de un adulto o donde se lo
cambia, pronto comenzar a rodar fcilmente.
Desaconsejar el uso de andador. Estimular el uso de corralito y los espacios
adaptados y seguros para el desarrollo psicomotriz de beb.
Antes de baar al beb se debe controlar la temperatura del agua. Nunca
dejarlo solo en la baera ya que puede ahogarse en menos de 5 cm de
agua.
Nunca dejar que est acostado boca arriba mientras come ni dejar que
coma cuando est jugando activamente: el atragantamiento es un
verdadero peligro.
Electricidad y calor: colocar proteccin de enchufes. Hacerle entender la
necesidad de alejarse del fuego y de los objetos calientes, estos no deben
dejarse encendidos.
Para evitar intoxicaciones: los medicamentos y otros artculos
potencialmente peligrosos deben ser colocados fuera del alcance de los
nios. Las sustancias que son potencialmente peligrosas no deben
cambiarse a otro recipiente sin antes etiquetarlo adecuadamente (nunca
en envases de refrescos). No refrigerarse los medicamentos que se dan a los
nios como se fueran golosinas, los medicamentos deben llamarse y
manejarse como tal.
Usar soportes adecuados para televisores y otros electrodomsticos.
Cumplidos los quince meses, la cuna debe ser reemplazada por una cama
de la que el nio pueda subir, bajar o caer.

Consejos tiles:
Adems de los que se han dado para el recin nacido, se debe sugerir
dejar instrucciones claras y por escrito a la niera o persona que cuida al
beb cuando los padres no estn.
Dejar telfonos de emergencia en un lugar visible.
Vestimenta: no debe ser demasiado abrigada o apretada, sino ms bien
suelta y cmoda para facilitar los movimientos al nio. No es necesario que
el nio utilice zapatos hasta los 9 o 19 meses de edad, estos deben ser de
lona blanda y suela flexible.

MADRES QUE TRABAJAN Y ALTERNATIVAS RECOMENDABLES

MADRES QUE TRABAJAN

Ms del 50% de las madres con lactantes o nios de edad preescolar trabajan
fuera de casa. La razn principal para trabajar es la necesidad econmica.
Algunas madres vuelven al trabajo porque les gusta o porque necesitan
mantenerse al da en una carrera o profesin que cambia rpidamente.
Si usted puede hacer que su hijo tenga una persona que lo cuida y atienda en
forma regular, no hay ninguna evidencia de que su regreso al trabajo causar
dao al nio, aparte de un nmero mayor de infecciones (pero generalmente
leves, tales como resfros). Los hijos de las madres que trabajan tienen un
desarrollo emocional tan bueno como los dems nios. El vinculo madre-hijo
no se debilita. Entre los beneficios que tiene un nio cuya madre trabaja fuera
de casa estn un mayor grado de independencia, responsabilidad y madurez.
Los nios pequeos de madres que trabajan a menudo tienen ms
oportunidades de aprender a confiar en otros adultos y a llevarse mejor con
otros nios de su edad.
Despus del nacimiento del beb, una madre necesita de 6 a 8 semanas en
casa para recuperarse fsicamente del parto y establecer la alimentacin al
pecho. Sera preferible que la ausencia del trabajo por maternidad se
prolongara hasta los 4 meses despus del nacimiento; para entonces la madre
ya habr adquirido mayor confianza en sus habilidades maternas. Adems,
para los 4 meses, el beb debera haber establecido un lazo seguro con su
madre y debera poder dormir durante toda la noche. Algunos expertos
sugieren que las madres deberan tratar de pasar los 2 o 3 primeros aos de la
vida de su beb dedicadas totalmente a su crianza, pero las ventajas de esta
dedicacin no han sido comprobadas. Lastimosamente, muchas madres no
pueden permitirse el lujo de volver al trabajo cuando quieren. Las madres no
deben sentirse culpables por volver al trabajo cuando sus bebs tienen
todava de 3 a 4 meses de edad.

ALTERNATIVAS RECOMENDABLES

Opciones para el cuidado de los bebs
En casi todas las comunidades hay varios tipos de cuidado para los bebs.
Durante los 2 primeros aos de vida, es mejor que los nios tengan cuidado
individual o cuidado diurno en familia porque necesitan ms caricias y
atencin personal.
Generalmente, el cuidado es proporcionado por una de las abuelas o una
niera profesional. Es posible que tenga que poner un anuncio en el peridico
local solicitando una niera. Usted deber verificar cuidadosamente las
referencias de quien se ofrece, especialmente lo que se refiere a las
caractersticas que son ms importantes para usted. Casi todas las nieras
profesionales permanecern en su casa slo mientras usted no est, pero
algunas estn dispuestas a vivir en la casa. El cuidado individual en la casa de
alguna otra persona es muy semejante al anterior, excepto que su hijo no
tendr el beneficio de ser cuidado en su propia casa. Adems, usted tendr
que llevar paales, biberones y juguetes, adems de transportar a su hijo a la
casa de la persona que lo cuidar.
Casas con servicio de guardera familiar. Aqu, la persona que presta el servicio
de guardera cuida a 2-6 nios en su casa. Este tipo de cuidado diurno
generalmente es menos costoso que el cuidado de una guardera
propiamente dicha. Las desventajas son que cada nio generalmente no
recibe la misma atencin individual que recibira si fuese el nico nio
atendido, y muchas de estas casas no estn autorizadas ni son controladas por
ese estado.

Lactancia y legislacin laboral
Varios pases facilitan a las mujeres trabajadoras la lactancia de sus nios, y
algunos empleadores de mano de obra femenina apoyen la lactancia
materna. Sin embargo, stas, con excepciones, deberan ser la norma. La
Conferencia Internacional sobre Nutricin (CIN) realizada por la FAO/OMS en
Roma en 1992, reconoci el derecho de los nios y las madres de lactancia
materna exclusiva. El Plan de Accin de Nutricin adoptado por la
Conferencia define que los gobiernos y otros deben apoyar y alentar a las
madres para que amamanten y cuiden adecuadamente a sus hijos, tanto si
tienen un trabajo fijo como si trabajan ocasionalmente o si realizan un trabajo
no pagado. Los convenios y reglamentos de la OIT sobre este tema pueden ser
utilizados como punto de partida La Convencin de Proteccin a la
Maternidad adoptada por la OIT reconoce que las mujeres tienen derecho a
licencia por maternidad y a amamantar a sus nios. Sin embargo, en muchos
pases hay serios obstculos para que las madres puedan ejercer sus derechos
a la lactancia. Entre los obstculos principales se encuentran, licencia de
maternidad muy corta o rechazo de la licencia de maternidad a las
empleadas temporales o provisionales; despido del trabajo a quienes toman
licencia de maternidad, falta de instalaciones para la atencin a los nios, las
cuales deberan estar disponibles en los lugares donde gran nmero de
mujeres estn empleadas; falta de periodos de descanso para que las madres
pueden amamantar a sus hijos durante una larga jornada de trabajo, y
utilizacin de las madres trabajadoras como objetivo de las compaas
fabricantes de sucedneos para persuadirlas a alimentar a sus nios con la
frmula en vez de amamantarlos.

Diez pasos para una lactancia exitosa

La declaracin conjunta OMS/UNICEF Proteccin, promocin y apoyo de la
lactancia: funcin especial de los servicios de maternidad (OMS/UNICEF, 1989)
estableci las practicas siguientes que se denominan: Diez pasos para una
lactancia exitosa, las que se espera sean tomadas en cuenta por todos los
hospitales y servicios de maternidad y cuidados del recin nacido, por ser
considerados favorables para el beb.
1. Tener una poltica, escrita sobre la lactancia, que se comunique de rutina a
todo el personal responsable del cuidado de la salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud en las tcnicas necesarias para llevar
a cabo esta poltica.
3. Informar a todas las mujeres embarazadas sobre los beneficios y sobre el
manejo de la lactancia.
4. Ayudar a las madres a iniciar a amamantar a la media hora del nacimiento.
5. Mostrar a las madres como se amamanta y como se mantiene la lactacin
aunque estn separadas de sus nios.
6. No suministrar a los recin nacidos alimentos o bebidas diferentes a la leche
materna, a menos que los indique el mdico.
7. Practicar alojamiento conjunto (permitir que las madres y los nios
permanezcan en la misma habitacin) durante 24 horas al da.
8. Alentar a que se practique la lactancia de acuerdo con la demanda.
9. No suministrar tetas artificiales o chupetes (tambin llamados chupetes o
tranquilizadores) a aquellos nios que se estn amamantando.
10. Promover la conformacin de grupos de apoyo a la lactancia y referirles
a las madres cuando salgan del hospital o servicio de salud.

Qu se puede hacer? Primero, los gobiernos y la sociedad en general deben
garantizar que como mnimo, los trminos de la Convencin de Proteccin de
la Maternidad de la OIT, se cumplan y nunca se violen. Estos trminos incluyen
12 semanas de licencia por maternidad con beneficios pagados o por lo
menos 66 por ciento del suelto anterior; don reposos de 30 minutos para la
lactancia durante cada da laboral; y prohibicin del despido durante la
licencia por maternidad. Otras acciones se pueden tomar con el fin de:
Garantizar que cada pas disponga de una legislacin para proteger los
derechos para las mujeres trabajadoras a amamantar y que estas leyes se
cumplan;
Aumento de la conciencia colectiva sobre los grandes beneficios (no
solamente para los nios, sino para la sociedad como un todo) de combinar el
trabajo y la lactancia.
Tomar medidas concretadas para establecer sitios agradables de trabajo
tanto como sea posible, para la madre y el nio;
Utilizar asociaciones de trabajadores, grupos y sindicatos para abogar e insistir
en una serie de derechos relacionados con licencia de maternidad y
lactancia.
Alentar el establecimiento de instalaciones para el cuidado de los nios en el
lugar de trabajo o cerca de ste, donde los nios estn en forma segura y las
madres los puedan visitar para amamantarlos.

La ley federal del trabajo a favor de la mujer
La ley federal del trabajo refiere:
Articulo 170. Las madres trabajadoras tienen los derechos siguientes:
II.- Disfrutar de descansos de seis semanas anterior y posterior al parto.
IV.- En el periodo de lactancia tendr dos reposos extraordinarios por da, de
media hora cada uno, para alimentar a su hijo en el lugar adecuado e
higinico que la empresa designe.
Por desgracia no todas las empresas cumplen con todos estos servicios y es
cuando la madre tiene que recurrir a otras estrategias como llevar al nio con
otra persona o abandonar el trabajo para dedicarse al cui dado de los nios.

DENTICIN

Primera denticin. Edad promedio de aparicin:
Dientes Meses
Incisivos centrales inferiores 6
Incisivos laterales inferiores 7
Incisivos centrales superiores 7
Incisivos laterales inferiores 12
Premolares inferiores 12
Premolares superiores 14
Caninos inferiores 16
Caninos superiores 18
Segundos molares inferiores 20
Segundos molares superiores 24
SILLA DE AUTO Y CINTURN DE SEGURIDAD
Segn datos de la UNICEF, los accidentes de trnsito son la principal causa de
muerte de los nios, con 260 mil casos al ao. Que esta cifra disminuya
depende en gran parte de lo aplicados que sean los padres en seguir las
medidas de seguridad correspondientes.

En la prevencin hay dos puntos principales:
Educar a los nios con el ejemplo, es decir, respetar todas las normas, pues
los hijos aprenden por imitacin de los padres.
Usar cinturn y silla: bebs, nios y adultos; ya que es una pequea accin
que puede salvar la vida de quien lo lleva.

Recomendaciones:

Recin nacido y hasta el ao
Cuando la mam y el beb salen de la clnica u hospital, no se debe llevar al
recin nacido con los brazos. Un choque a velocidad de ciudad, hara al nio
volar de los brazos de la madre. Lo correcto es llevarlo a la silla para autos,
habiendo ledo con anterioridad las instrucciones de uso. La posicin ms
segura para viajar es mirando hacia atrs. Por lo tanto, el tamao que el beb
lo permita, lo mejor es sentarlo en su silla en la parte trasera del automvil y
dando la espalda.

Despus del ao y hasta los cuatro
En esta etapa el pequeo tiene mayor control de su cuello y se sienta ms
derecho. Comienza a utilizar una silla ms grande, que debe ir en los asientos
de atrs del auto, pero ahora mirando hacia adelante.

A partir de los cuatro aos
A esta edad el nio debe sentarse en la parte trasera y en una silla elevada,
sta har que el menor pueda salir del cinturn. La correa que cruza debe
hacerlo justo por la mitad del hombro. Nunca sobre el cuello, ya que si est
mal puesta, en un choque podra daarse gravemente los vasos sanguneos
que van al cerebro. Tampoco debe quedar bajo el hombro, porque no
afirmara al nio y en caso de un coque podra volar a pesar de tener puesto
el cinturn. El nio deber usar la silla hasta que tenga la edad, peso y altura
suficiente como para usar bien el cinturn de seguridad. Y a la hora de
comprarla es importante fijarse en la fecha de vencimiento y en que
efectivamente sea la adecuada para la talla del menor. No est de ms
recordar que el nio nunca debe sentarse en la parte del copiloto, pues ante
un choque, saldra expulsado contra el parabrisas. Adems, puede exponerse
a un airbag, el que al estar diseado para un adulto, puede ocasionar
consecuencias lamentables para el menor, como lesiones o asfixia. Por esto, el
nio por lo menos hasta los 12 aos siempre debe ir en la parte trasera del
vehculo con cinturn y silla, y slo si ya tiene la altura necesaria, usando
nicamente el cinturn.
Es importante recalcar que la regla del cinturn bien puesto es para todos los
integrantes de la familia, no slo para los hijos, y que el ejemplo de los padres
es fundamental en la educacin de los pequeos.
CAPITULO 19

PROBLEMAS DE SALUD FRECUENTES EN EL LACTANTE Y
PAUTAS DE MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA

Definicin. Enfermedad infecciosa, causada por microorganismos, que afecta al aparato
respiratorio durante un periodo menor de 15 das. Puede clasificarse en:
Infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores. Afecta al tracto respiratorio por arriba de las
cuerdas vocales.
Infeccin en las vas respiratorias inferiores. Afecta al tracto respiratorio, de las cuerdas vocales
hacia abajo.
Engloba un conjunto de padecimientos, entre los que se encuentran: rinitis aguda o catarro
comn, faringoamigdalitis, otitis.

RINITIS AGUDA O CATARRO COMN (CC)

INTRODUCCIN
El CC, conocido tambin como resfriado comn, resfriado, gripe, cuadro gripal, influenza y
coriza banal, es un padecimiento de etiologa viral, caracterizado por la infl amacin de la
mucosa nasal y la faringe. Inicia sbitamente con sintomatologa local (estornudos, rinorrea,
hiperemia de la mucosa, tos y obstruccin nasal) y general (epifora, mialgias, fiebre, astenia y
adinamia). En algunos casos puede complicarse con otitis media, faringitis o neumona. Por lo
general se autolimita, curndose por su solo. El 50% de los casos de IRA pertenece a este
grupo.

PERODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
Agente
Sus agentes principales son el rinovirus, el coronavirus y el virus sincitial respiratorio.
Husped
La mayora de los nios enferma de CC 3-8 veces al ao. Es ms frecuente en varones 1.5 a 1.
Preescolares y lactantes son los grupos ms afectados. El riesgo de adquirir la enfermedad es
inversamente proporcional a la edad del nio (excepto en SRAS). Algunos nios tienden a
enfermar ms que otros, esto est supeditado a que:
1. Anatmicamente, la rinofaringe es pequea y horizontal en el nio.
2. Fisiolgicamente, debido a la respiracin nasal, la expectoracin es deficiente.
3. Las alteraciones en los mecanismos de defensa inespecficos de la rinofaringe en los nios
permiten la aparicin de CC.
Ambiente
El CC es ms frecuente en invierno y en los cambios de estacin. Son ms afectadas las zonas
de clima templado. El contacto con enfermos (en especial con sus secreciones
nasofarngeas); directa o indirectamente es la principal va de transmisin.
Hay ms posibil idades de contagio en zonas urbanas (mayor densidad de poblacin) y en
espacios confinados. Frio y poca humedad son condiciones relativas para adquirir la
enfermedad, quiz estas condiciones relativas para adquirir la enfermedad, quiz estas
condiciones hagan que un CC se complique.
PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
El correcto cuidado del nio enfermo de CC en el hogar, su aislamiento del resto de los nios,
manejo correcto de las secreciones nasofarngeas y los utensilios contaminados con ellas, son
las nicas medidas efectivas para evitar el contagio. Para reducir complicaciones los nios
deben estn en viviendas dignas y bien nutridos, sin deficiencia de micronutrientes
(especialmente los inmunomoduladores: vitaminas A y C, zinc).
Proteccin especfica
La ms usadas, son: aplicar interfern intranasal (en pacientes inmunosuprimidos, en caso de
brote), vacuna de la influenza y parainfluenza (que cambian de composicin cada
determinado tiempo debido a modificaciones en los serotipos causantes de la enfermedad).
Conducta preventiva del husped sano
Slo la vacunacin y la inmunizacin pasiva son estrategias especificas de profilaxis. La
educacin en salud, ha demostrado ser una herramienta fantstica para prevenir futuros
cuadros.
Conductas preventivas por el equipo de salud
Buscando la identificacin oportuna de canales endmicos y aumento de la prevalencia, es
necesario que los sistemas de salud reporten los pacientes, con el fin de establecer medidas
adecuadas de manejo de los casos, prevencin de nuevos cuadros, y establecer cercos
epidemiolgicos vacunales de la zona.

PERIODO PATOGNICO
Etapa subclnica
El microorganismo entra por va inhalada (directa) o fmites contaminados mximo 8 h antes
(indirecta). Contacta con la mucosa nasal, se reproduce en el epitelio de la mucosa del
aparato respiratorio; es poco frecuente que produzca viremia de 2-4 da, inicia la
sintomatologa local producto de la inflamacin de la mucosa nasal (Th1 se activa, liberando
mediadores proinflamatorios, que al pasar a la sangre producen la sintomatologa
generalizada). Los periodos de incubacin son de 1-3 das, y contagiosidad de 2-6 das.
Etapa clnica
Los datos clnicos son indistinguibles segn la etiologa (excepto VSR que produce sibilancias).
La sintomatologa local se caracteriza al principio por irritacin nasal, escozor, estornudos y
obstruccin nasal, en su inicio, alterna o bilateral, lo que impide la alimentacin de los nios en
los primeros 3-5 das. En el 2 da, aparece rinorrea acuosa hialina y hasta verdosa, que
desaparece entre los 7-10 das. Puede haber tos (primero seca, luego productiva) la descarga
posterior y la colonizacin viral ocasionan hiperemia de faringe.
La sintomatologa sistmica inicia del 1-2 da de la enfermedad con epifora, escozor ocular,
anorexia discreta, odinofagia, discreta disfona, fiebre no muy elevada (3839C) de no ms
de 3 das de duracin, controlable por medios fsicos o qumicos sin predominio de horario,
cefalea y mialgias (estos dos ltimos en los 2 primeros das).
E.F Paciente irritado, astnico, hipo-dinmico, con la sintomatologa mencionada, cabe
sealar que la expectoracin verdosa que puede producirse al final no implica infeccin
bacteriana, adems la FR es normal para su edad y los campos pulmonares son transmitidos.
La sintomatologa desaparece 5-7 das de iniciada la enfermedad, aunque tos y rinorrea
pueden durar 2 a 3 semanas sin indicar complicaciones.
Los datos clnicos de alarma son: no bebe, respira rpido, tienen dificultad para comer, se ve
mal.
Diagnstico diferencial: rinitis vasomotora perenne, rinitis alrgica, cuerpo extrao, rinosinusitis o
sinusitis, amigdal itis del preescolar y lactante.
Complicaciones: Otitis media aguda, rinosinusitis, epistaxis, neumona (ms grave), bronquiolitis
y crup infeccioso (principal).

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico precoz
Clnico, con una revisin para identificar complicaciones.
Tratamiento
Medidas generales (vase norma)
Medicamentos
Slo est recomendado utilizar paracetamol (vase norma).
Limitacin del dao
La mejor manera de evitar que se produzca neumona es el reposo, ingerir lquidos que
contengan adecuado aporte de sustancias (vitaminas A y C, zinc), as como hacer fluir las
secreciones y el aire limpio en el espacio de este enfermo. No existen procedimientos que
acorten el tiempo de duracin, por lo que el tratamiento es sintomtico.

PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin
Es innecesaria puesto que los pacientes se recuperan totalmente. En la comunidad si es un
problema, dado que el paciente tiene altas probabilidades de contagiar a otras personas.
Conducta preventiva en el husped enfermo
Todo nio con IRA o CC debe acudir al mdico para evaluacin, clasificacin y manejo
oportuno, en especial cuando sus hijos de madres inexpertas. Capacitar a las madres en
cuanto a cmo identificar los signos de alarma, cmo cuidar correctamente al enfermo en el
hogar y cmo prevenir en futuras ocasiones.
Conducta preventiva del equipo de salud
Importante que el clnico en poca de mayor prevalencia de CC.
1. Se actualice en el tema desde el punto de vista cientfico.
2. Emprenda campaas de prevencin en sus pacientes.
3. D a conocer los signos de alarma a las madres de los pacientes que atiende.
4. Vacunar contra influencia a la poblacin en riesgo.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

CONCEPTO
Inflamacin o infeccin de la caja timpnica, celdillas mastoideas y trompa de Eustaquio, con
menos de 3 semanas de evolucin. Este proceso puede ser primario o secundario a una IRA
alta, ocasionadas generalmente por H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrales. Los
sntomas y signos son: irritabilidad, fiebre, otalgia e hipoacusia, membrana timpnica
hiperemia, abombamiento y/o ruptura de la misma con salida de secrecin mucopurulenta.
El adecuado tratamiento resuelve el problema, de lo contrario, la historia natural de la
enfermedad llevar la patologa a la cronicidad, presentando una persistencia en la otorrea y
la posibilidad de complicaciones, como la presencia de una otromastoiditis coalescente, o la
destruccin de la cadera oscicular por un colesteatoma, la evolucin a una sordera profunda
permanece e incluso la muerte al extenderse el proceso infeccioso intracranealmente. La
morbilidad es alta, la mayor incidencia se presenta entre los 6 y 24 meses de edad. La
mortalidad es baja, y se debe principalmente a la presencia de un absceso cerebral, que
ocurre en 1 de cada 10000 pacientes con OMC.
PERIODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
Agente
Es causada en el 80% de los casos por las bacterias sealadas. El 20% restante se produce por
infeccin viral, sobre todo por virus de influenza, parainfluenza y sincitial, que adems, tiene la
posibil idad de interactuar con la infeccin bacteriana aumentando la sintomatologa, la
duracin y la presencia del cuadro.
Husped
La destruccin, la inmunosupresin e inmunodepresin y las enfermedades crnicas
concomitantes, favorecen la presencia de OMA (se cree que hay predisposicin familiar). sta
es ms frecuente en lactantes (pico a los 2 aos, el 90% la ha padecido), seguido por el
preescolar y el escolar, con ligero predominio del sexo masculino. En lactantes, la gnesis de la
infeccin es favorecida por una trompa de Eustaquio ms corta, ancha y recta con respecto
a la orofaringe, lo que facilita la entrada de la leche materna o secreciones contaminadas al
deglutir. Los hbitos y costumbres que propician la infeccin son: la natacin, dar bibern
cuando el nio est acostado.
Ambiente
Los pobres son los ms afectados, ya que la insalubridad en el hogar, la poca cultura mdica,
inadecuada limpieza de fosas nasales y la falta de cuidados mnimos del paciente durante su
estado catarral agudo, favorece la aparicin de este padecimiento.

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Adems de las medidas correspondientes al cuadro catarral, se debe evitar exponer a los
nios al humo del cigarro, as como hacer hincapi en que la alimentacin va lactancia
materna tiene que ser una postura del nio con inclinacin no menor a 45.
Proteccin especfica
Atencin oportuna del cuadro catarral, limpieza y eliminacin adecuada de las secreciones,
ayudan a disminuir la recurrencia. No se ha demostrado que las vacunas contra H. influenzae
tipo B y S. pneumoniae lo hagan.

PERODO PATOGNICO
Etapa subclnica- Fisiopatologa
Cuando se da estancamiento de secreciones en la nasofaringe, producto de la hipertrofia
adenoidea, se hace posible el desarrollo de floja patgena e infeccin, que por las facilidades
anatmicas del lactante, puede emigrar al odo medio (comparte la misma mucosa que las
vas respiratorias antes). La trompa de Eustaquio pierde la capacidad de abrirse a los
mecanismos de alimentacin y respiracin, no entra aire y no se drena el odo medio, por lo
tanto, el aire existente en el mismo es reabsorbido dando lugar a una presin negativa que se
incrementar si persiste la falta de apertura.
Etapa clnica. Sntomas y signos
El primer sntoma ser la hipoacusia, tan objetiva como la edad lo permita. En segundo lugar,
pero como sntoma predominante en la OMA, est la otalgia, que en lactantes es el primer
sntoma; el dolor ir aumentando conforme el cuadro avance. A la entrada de
microorganismos a travs de la trompa, el exudado se convierte en un caldo de cultivo que
causa fiebre en aumento. La caja timpnica se lleva de pus, transformndose en un absceso
que causa el abombamiento de la misma. El pus hace presin sobre la membrana timpnica y
necrosa los cuadrantes inferiores, cuando su rotura. En este momento se presenta la otorrea,
la fiebre baja, la otalgia desaparece y la hipoacusia mejora, el paciente se recupera.
Ocasionalmente antes de la ruptura puede existir acufeno, vrtigo o sensacin de
inestabil idad, incluso parlisis facial ipsolateral; que a la salida del material tambin
desaparece. En esta etapa es decisin del mdico realizar una miringotomia para aliviar el
dolor y dems sintomatologa, y tambin evitar la ruptura espontanea de la membrana.
Cuando el cuadro agudo no es diagnosticado y tratado adecuadamente, existe la gran
posibil idad de que el odo medio persista con el cuadro infeccioso, incluso con perforacin
timpnica, produciendo otorrea de manera crnica (otitis media crnica: OMC). El pronstico
en la OMA es bueno para la vida y la funcin, con el tratamiento adecuado se llega a la
recuperacin integral de la salud.
PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno
Al establecer un diagnostico precoz logramos limitar el dao y que el tratamiento tenga mayor
oportunidad de ser eficiente. Nuestro tratamiento especifico: en la etapa clnica, cuidados
generales al nio para evitar refriado, una vez con ste, abundantes lquidos y de nuevo
cuidados generales para limitar el tiempo del estado gripal (vase norma).
Limitacin del dao
Las complicaciones son muy comunes e irreversibles, desde el dao anatmico hasta el
fisiolgico, desde el trivial hasta el que compromete la vida. No hay que despreciar los
sntomas y signos incipientes. Los auxil iares de diagnstico son: Bh, cultivo de secrecin tica y
estudio audiomtrico.
PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin
Slo necesaria en el caso de curacin tarda para las complicaciones que hayan aparecido y
las secuelas que stas dejen; la ms comn es la hipoacusia conductiva.

NIVELES DE ATENCIN
1. Mdico General.
2. Pediatra
3. Otorrinolaringlogo.

FARINGOADENOAMIGDALITIS

CONCEPTO
El trmino faringoadenoamigdalitis aguda comprende todas las infecciones de faringe,
adenoides y amgdalas. Es un proceso inflamatorio que suele ser la primera manifestacin de
una enfermedad sistmica. Es un padecimiento infecciosos cuya etiologa ms frecuente es
viral. En nios mayores de 3 aos, el germen causal es con relativa frecuencia el estreptococo
hemoltico del grupo A. Se transmite por contacto directo a travs de las gotas de Flgge,
ocasionando inflamacin del anillo de Waldeyer, as como formacin de pus, membranas o
lceras, dependiendo del agente etiolgico. Se manifiesta por Fiebre y dolor farngeo, la
faringe y las amgdalas estn edematosas y rojas, con o sin exudado purulento. El diagnstico
es clnico, necesita cultivo de exudado farngeo para precisar etiologa. Evoluciona a la
curacin en forma espontnea, pero cuando el agente es el estreptococo debe practicarse
erradicacin para evitar glomerulonefritis y FR, que son las complicaciones ms importantes
prevenibles si el tratamiento es oportuno. Es una de las causas ms frecuentes de la consulta
peditrica.
Agente
La mayora de las veces, la etiologa es viral (principalmente adenovirus). En menores de 3
aos, es rara la etiologa bacteriana. En mayores de edad, es relativamente frecuente, el
germen causal es el EVHA (S. pigenes).
Husped
Es ms frecuente en lactantes y preescolares por las caractersticas anatmicas y fisiolgicas
propias de estas edades. No hay predominio de sexo. Es ms frecuente en casos de defecto
inmunitario, en pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores y en desnutridos. La
frecuencia o ausencia de adenoides y amgdalas no afecta. Slo los anticuerpos anti-M
(protena relacionada con la virulencia) protegen al husped. En las enfermedades
estreptoccicas agudas, estos anticuerpos pueden ser detectados en el suero entre las pocas
semanas y varios meses, y persisten durante 1 a 2 aos (en algunos individuos hasta 20-30
aos). Como existen ms de 80 tipos diferentes de este tipo de infecciones producidas por
todos ellos. Afortunadamente, en cada regin predominan no agudo disminuye el riesgo de
un segundo ataque. Este efecto protector no existe en FR debido a la gran variedad de tipos
que causan esta enfermedad.
Ambiente
Son ms frecuentes en regiones de climas variables y en las estaciones de otoo e invierno.
Estn favorecidas por el polvo, la contaminacin ambiental, los cambios bruscos de
temperatura, la falta de higiene y el hacinamiento.
PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Debe orientarse a los mayores acerca de los factores desencadenantes para que protejan a
los nios
Proteccin especifica
En nios con cuadros frecuentes, debe investigarse la fuente de infeccin, por medio de
cultivos de exudado farngeo, para eliminar dicha fuente de contagio.

PERIODO PATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogenia
Predomina el contagio por gotas de Flgge y el polvo, es raro a travs de alimentos
contaminados. La inflamacin inespecfica de la mucosa farngea se inicia con hiperemia, as
como edema y tumefaccin del tejido conectivo de la submucosa e infiltrado de
polimorfonucleares. Aumenta la produccin de moco y descamacin de las capas superiores
del epitelio con salida de leucocitos.
La formacin de pus, membranas o lceras depende del agente etiolgico. Las am gdalas se
presentan tumefactas y las criptas, cuando las etiologa es estreptoccica contienen acumulo
de restos de leucocitos y clulas epiteliales mezcladas con bacterias.
Etapa clnica sntomas y signos.
Existen diferencias cuando la patologa es viral o estreptoccica, pero muchos sntomas y
signos se presentan en ambas, dificultado la diferenciacin clnica.
La viral se presenta a cualquier edad, es de inicio gradual, hay fiebre de intensidad variable,
malestar general, anorexia y dolor de garganta. Son frecuentes tos seca, vmitos, disfona y
rinorrea hialina. La inflamacin faringoamigdalina puede ser ligera, pero en ocasiones es
rinorrea hialina. La inflamacin faringoamigdalina puede ser ligera, pero en ocasiones es
importante y hay pequeas lceras en el paladar blando y la pared posterior de la faringe. En
ocasiones hay puntilleo blanquecino en las amgdalas, tpico en la etiologa viral, en otras,
exudado purulento indistinguible del que se presenta en la estreptoccica. Puede haber
adenopata cervical discreta. La duracin es variable: de 24 h a varios das. La persistencia
despus de 5 a y das, es sugestiva de etiologa viral.
La estreptoccica se caracteriza por inicio brusco, escalofro, elevaciones trmicas de 39-40C,
cefalea, dolor farngeo que se acenta con la deglucin, dolor abdominal y voz gutural. A la
exploracin, faringe y amgdalas intensamente rojas, con o sin exudado purulento, edema de
la vula y ganglios cervicales anteriores crecidos y dolorosos; la presencia de petequias en el
paladar blando y pilares anteriores es caracterstica, aunque no exclusiva. Si se presenta la
erupcin tpica de la escarlatina el diagnostico es ms seguro. La rinitis, tos traqueal y disfona
casi nunca se presenta.
El diagnostico se deduce de la sintomatologa y de los signos encontrados. Cuando existe
exudado y membranas, el diagnostico diferencial debe hacerse con difteria y mononucleosis
infecciosa.
La faringoadenoamigdalitis viral se complica poco, pero puede hacerlo con una otitis media.
La estreptoccica puede presentar complicaciones tempranas, que se producen en la
primera semana y son debidas a la extensin de la infeccin (adenitis cervical que puede
abscedarse, absceso periamigdalino, sinusitis, otitis media, bronquitis, neumona y meningitis),
as como complicaciones tardas, que se presentan despus de una latencia de una a tres
semanas por hipersensibilidad al estreptococo (FR y glomerunefritis).

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno
El diagnostico es clnico pero, debido a la instalacin brusca de padecimiento, no es posible
hacerlo antes de que existan manifestaciones; sin embargo, en el caso de etiologa
estreptoccica, puede detectarse el germen por medio de un cultivo de exudado farngeo en
los contactos y tiene que practicarse la erradicacin en los positivos, pues no es previsible su
evolucin.
Con respecto al tratamiento, vase norma.
Limitacin del dao
La indicacin para extirpar las amgdalas, las adenoides, o ambas, depende de la obstruccin
y de la alteracin que estas estructuras ocasionen en la funcin normal de la faringe, coanas y
trompas de Eustaquio.
Los criterios para amigdalectoma y adenoidectoma son:
1. Hiperplasia amigdalina que ocasione problemas para deglucin o respiracin.
2. Amigdalitis de repeticin (tres por ao, que se hayan presentado en tres aos consecutivos,
cinco por ao durante dos aos, o siente en un ao), de etiologa estreptoccico,
comprobadas por clnica o laboratorio y que hayan sido tratadas correctamente.
3. Absceso periamigdalino.
4. Portadores persistentes de bacilo diftrico.
5. Otitis media de repeticin secundaria a amigdalitis.
6. Hipertrofia persistente de los ganglios cervicales anteriores, sobre todo del que se encuentra
bajo y adelante del ngulo maxilar inferior.
7. Algunos tumores de amgdalas.
Las indicaciones para adenoidectoma son:
1. Hiperplasia con manifestaciones clnicas, como respiracin oral y voz gutural.
2. Otitis media de repeticin.
3. Otitis serosa crnica.

PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin
No deja secuelas, por lo que no requiere.

NIVELES DE ATENCIN
Primario. El mdico general puede tratar al paciente, siempre que no exista complicacin.
Secundario. El pediatra tendr las mismas facultades con ms precisin y tratar
complicaciones, en ocasiones, ayudado por el otorrinolaringlogo, nefrlogo o cardilogo.

NORMA OFICIAL MEXICANA 031

Prevencin y control de las enfermedades respiratorias agudas

Medidas de prevencin
Las actividades que han demostrado ser efectivas en la prevencin de las enfermedades
respiratorias agudas, y que se deben promover en la comunidad, son:
1. Dar lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida, y
complementaria despus de esa edad.
2. Vigilar y en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentacin adecuada y otras
medidas que contribuyan a corregir el estado nutricional del nio.
3. Vacunar contra el sarampin, tos ferina, difteria e infecciones invasivas por Haemophilus
influenzae tipo b, de acuerdo con el esquema referido en el numeral 5.1.1.1 de esta Norma
y el que seale la Cartilla Nacional de Vacunacin vigente.
4. Evitar fumar cerca de los nios.
5. Evitar la combustin de lea, o el uso de braseros, en habitaciones cerradas.
6. Evitar los cambios bruscos de temperatura.
7. En poca de fro, mantener abrigados a los nios.
8. Proporcionar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas,
que contengan vitaminas A y C.
9. Evitar el hacinamiento humano, para disminuir la transmisin de estas infecciones.
10.Ventilar la habitacin del nio.
11.Fomentar la atencin mdica del nio sano.

Medidas de control
En la atencin de los nios con IRA, el interrogatorio y la inspeccin se deben orientar hacia la
identificacin, en primer lugar, de la presencia o no de neumona y en forma secundaria, de
otitis media aguda, faringoamigdalitis purulenta u otra entidad nosolgica de etiologa
bacteriana.
Se ha aceptado que la polipnea es el signo predictor ms temprano de neumona, con una
alta sensibilidad y especificidad, adems de constituir el primero de los mecanismos que el
organismo pone en marcha ante la dificultad respiratoria.
Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las caractersticas clnicas, se clasifican
en casos: sin neumona; con neumona y dificultad respiratoria leve (polipnea o taquipnea); y
con neumona y dificultad respiratoria grave (tiraje, cianosis y disociacin traco-abdominal).

Caractersticas clnicas de las IRA sin neumona:
Rinofaringitis:
o Estornudos
o Rinorrea.
o Obstruccin nasal.
o Enrojecimiento de la faringe.
o Dolor farngeo.
Faringitis congestiva:
o Dolor farngeo.
o Vesculas o ulceraciones.
o Enrojecimiento de la faringe.
Faringoamigdalitis purulenta:
o Dolor farngeo.
o Adenopata cervical.
o Ausencia de rinorrea.
o Fiebre.
Otitis media aguda:
o Otalgia.
o Otorrea menor de dos semanas.
o Tmpano abombado.
Sinusitis:
o Dolor facial o cefalea.
o Rinorrea mucopurulenta.
o Fiebre mayor de cuatro das, o
reaparicin despus de cuatro das.
Laringitis:
o Disfona.
o Estridor larngeo.
Bronquitis:
o Estertores bronquiales.
o Tos con expectoracin.

El manejo de los casos de infecciones respiratorias agudas se basa en tres planes generales
de tratamiento:

Plan A: Tratamiento para nios con IRA sin neumona:
- Medidas generales.
- Aumentar la ingesta de lquidos.
- Mantener la alimentacin habitual.
- No suspender la lactancia al seno materno.
- Si hay otorrea, l impieza del conducto auditivo externo, con mechas de gasa o tela
absorbente, tres veces al da. No aplicar gotas ticas.
- Control del dolor, la fiebre, y el malestar general, con acetaminofn, 60 mg/kg/da, va oral,
dividido en cuatro a seis tomas
- En menores de un ao, no aplicar supositorios para la fiebre.
- No utilizar jarabes o antihistamnicos.
- Si existen factores de mal pronstico, revalorar al nio en 48 horas y capacitar a la madre o
responsable del menor en el reconocimiento de los signos de dificultad respiratoria as
como los cuidados en el hogar, con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar
atencin mdica en forma oportuna.
- Explicar a la madre por qu la tos es un mecanismo de defensa, que se debe favorecer.
- Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin y aplicar las dosis faltantes.
- Evaluar el estado nutricional, as como registrar peso y talla en la Cartilla Nacional
de Vacunacin.
Antimicrobianos:
- Slo estn indicados en casos de faringoamigdalitis purulenta, otitis media aguda y sinusitis,
de acuerdo con el cuadro siguiente:
USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS SIN NEUMONA
DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE
ELECCIN
ALTERNATIVA
Faringoamigdalitis
purulenta
Penicil ina benzatnica
combinada, 1200,000 U.I.,
dosis nica, va
intramuscular.
Eritromicina 30-40 mg/kg/da dividido
en tres dosis durante 10 das o
Clindamicina 10-20 mg/kg/da
dividido en 4 dosis durante 10 das.
Otitis media aguda Amoxicilina, 40 mg/kg/da
divididos en tres dosis
diarias, durante siete das,
va oral.
Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/da con
sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg/da,
divididos en dos dosis diarias, durante
siete das, va oral.
Sinusitis Amoxicilina, 40 mg/kg/da
divididos en tres dosis
diarias, durante siete das,
va oral.
Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/da con
sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg/da,
divididos en dos dosis diarias, durante
siete das, va oral.

Capacitacin a la madre o responsable del nio:
- La capacitacin debe estar dirigida fundamentalmente hacia la identificacin de los signos
de alarma (respiracin rpida, tiraje, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o
avance de la enfermedad), a fin de que la madre acuda urgentemente a la unidad de
salud ms cercana; adems, hacia los cuidados generales que deben brindarse al nio en
el hogar.

Plan B: Tratamiento para nios con neumona leve, sin factores de mal pronstico:
Medidas generales
- Tratamiento ambulatorio.
- Aumentar la ingesta de lquidos.
- Mantener la alimentacin habitual, pero en pequeas fracciones, un mayor nmero
de veces al da.
- No suspender la lactancia al seno materno.
- Controlar la fiebre: con acetaminofn, 60 mg/kg/da, por va oral, divididos en cuatro a seis
dosis diarias.
- En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.2-0.3 mg/kg/da, va oral, divididos
en tres dosis diarias. En el menor de un ao, valorar la respuesta en una o dos horas; si es
positiva, continuar con salbutamol, y si es negativa, suspender el tratamiento. En mayores
de un ao continuarlo.
- Revalorar en 24 horas, o antes, si se agrava.
Antimicrobianos:
- Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos en tres dosis diarias, durante siete das, va oral o
Trimetoprim 8-10 mg/kg/da, con sulfametoxazol, 40-50 mg/kg/da, divididos en dos dosis
diarias, durante siete das, va oral.
Capacitacin a la madre:
- La capacitacin debe estar dirigida, fundamentalmente, hacia la identificacin de los
signos de alarma (respiracin rpida, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o
avance de la enfermedad), a fin de que la madre acuda urgentemente a la unidad de
salud ms cercana; adems, hacia los cuidados generales que deben brindarse al nio en
el hogar.

Plan C: Tratamiento para nios con neumona grave o neumona leve, con factores
de mal pronstico:
- Manejo y tratamiento.
- Envo inmediato a un hospital.
- Traslado con oxgeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto).
- Control de la fiebre: acetaminofn, 15 mg/kg, va oral, dosis nica.
- En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.15 mg/kg por dosis, va oral o
inhalado (dos disparos con espaciador de aire) o 0.1 ml de adrenalina, 1:1000, va
subcutnea.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUA E HIDRATACIN ORAL

CONCEPTO

Enfermedad diarreica agua (EDA). Es una enfermedad infectocontagiosa de etiologa vira,
bacteriana, parasitaria o mictica que se transmite a travs del agua, los alimentos y un
estado autolimitado, que dura menos de dos semanas, con un promedio de tres a cinco das.
Se caracteriza por un aumento en el volumen y la frecuencia de las evacuaciones intestinales,
as como por una disminucin de la consistencia en comparacin con el hbito normal del
individuo.
La Norma Oficial Mexicana 031, establece que el nmero de evacuaciones debe ser igual o
superior a tres, en un periodo de 24 horas. La misma, la clasifica como diarrea aguda, cuando
dura menos de 14 das, y persistente cuando persiste durante ms tiempo (se considera
crnica cuando supera los tres meses).
La EDA, constituye una causa frecuente de muerte en los pases de desarrolla. La mayora de
los nios que sobreviven experimentan algn grado de desnutricin. Los nios menores de
cinco aos de edad padecen tres episodios por ao. Constituye un motivo frecuente de
consulta, y de igual forma, una importante motivacin para que los padres acudan a los
servicios de urgencias.
Es preciso tener en cuenta que los nios menores de dos aos, tienen una prdida fecal diaria
normal mayor de 10 ml/kg; mientras que en los ms grandes es de aproximadamente 200g al
da. Sin embargo, la frecuencia de prdidas es muy variable.

ETIOPATOGENIA
En la edad infantil, ms del 80% de las diarreas agudas son producidas por infecciones y el
resto por causas no infecciosas, o por la infeccin parenteral producto de una infeccin
extraintestinal como la otitis, la infeccin urinaria, la apendicitis, etc. En atencin primaria,
destaca como agente etiolgico ms frecuente el rotavirus, seguido de la salmonella y el
campylobacter. Segn la triada ecolgica, sern las manifestaciones clnicas; sin embargo,
todas las diarreas se caracterizan por alteraciones en la absorcin y secrecin de agua y
electrolitos en la mucosa intestinal.

PERIODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
Agente
Virus: principalmente rotavirus (19-45%de todas las diarreas).
Bacterias: E. coli (8-20%), Shigella (8-15%), C. jejuni (3-15%), Salmonella (1-2%), entre otras.
Parsitos: Entamoeba, (1-27%), Giardia, etc.
Hongos: Candida albicans (muy raro).
Husped
- Susceptibilidad y resistencia.
- Edad (mayor riesgo en los extremos de la vida.
- Estado nutricional (mayor riesgo en los extremos de la vida).
- Hbitos y costumbres (ingerir leche de vaca incrementa el riesgo).
Ambiente
Su distribucin es mundial, aunque es ms frecuente en los pases tropicales, sobre todo
durante la primavera y el verano. Influyen tanto la condicin socioeconmica como las
medidas higinicas.

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
1. Educacin para la salud.
2. Saneamiento ambiental
3. Higiene personal adecuada
- Lavado frecuente de manos
- Bao general
4. Higiene de los alimentos.
5. Disposicin adecuada de excretas.
6. Proteccin y recoleccin de basura.
7. Higiene y conservacin de basura.
8. Orientacin nutricional.
Proteccin especfica
1. Nutricin adecuada
2. Amamantamiento
3. Inmunizaciones contra:
- Rotavirus
- Fiebre tifoidea
- E. colli enterotoxgena
- E. colli enteropatgena
4. Concentrados de inmunoglobulina

PERIODO PATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogenia
La EDA de causa infecciosa se produce cuando el volumen de agua y electrolitos
presentando al colon excede se capacidad de absorcin, eliminndose de forma aumentada
por las heces.
La gran prdida de lquidos y electrolitos puede derivar en un cuadro de deshidratacin. Esto
es ms frecuente en el nio pequeo por tener una mayor rea de superficie corporal en
relacin con el peso que el adulto y, por lo tanto, unas mayores prdidas insensibles. Adems
existe un flujo de agua y electrolitos ms cuantioso por el intestino. En estas edades hay
tambin un riesgo nutricional ms importante por existir una gran respuesta catablica frente a
las infecciones y una deplecin de las reservas nutricionales ms rpida que en el adulto. Los
factores que influyen en la afectacin nutricional son, en primer lugar, la disminucin de la
ingesta calrica por la hiporexia concomitante y la restriccin alimentaria habitualmente
indicada, y, en segundo lugar, la posible existencia de malabsorcin de nutrientes secundaria
a la lesin intestinal.
El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos.
Diarrea osmtica. Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal,
como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el
desayuno. Es frecuente luego de la administracin del medio de contraste oral para la
realizacin de un TAC.
Diarrea secretora. Secundaria la secrecin activa de iones que causan una prdida
considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus
(rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E coli), protazoos (Giardia), trastornos asociados
como el SIDA, tumores productores de pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides
(histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno.
Diarrea exudativa. Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y
alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la urea.
Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la
liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones
bacterianas (Sal monella), clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos)
parsitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin
e isquemia intestinal, proctocolitis ul cerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica.
Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones
hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa
intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por
diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable.
Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o derivacin
intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es
el denominado sndrome de intestino corto.

ETAPA CLNICA

Sntomas y signos
Los nios pueden manifestar sntomas de compromiso del aparato digestivo como diarrea,
vmitos, dolor abdominal tipo clico; sntomas generales e inespecficos como fiebre,
decaimiento, anorexia (en algunos casos pueden presentar convulsiones debido a Shigella). El
punto ms importante en tener en cuenta es el estado de nutricin del nio, sobre todo en los
ms vulnerables; nios pequeos y lactantes.
El punto ms importante a tener en cuenta es el estado de nutricin del nio, sobre todo en los
ms vulnerables; nios pequeos y lactantes.

Aspectos clnicos de los principales agentes causales

Rotavirus
Periodo de incubacin de 1 a 7 das (en general menor de 48 h); afecta principalmente a RN y
menores de cinco aos. Inicia con vmito que puede preceder a la diarrea; fiebre (30-50%),
las heces no son ftidas, contienen moco en el 25% de los casos y rara vez se acompaan de
sangre. Curso natural de 4-7 das.
Escherichia colli
Las cepas toxignicas tienen una incubacin de 18 h a 12 das; frecuencia mayor en RN y
lactantes menores. Produce diarrea lquida frecuente, ftida, sin sangre y acompaada de
vmito; la fiebre puede no ser elevada, el estado general est moderadamente afectado y
en ocasiones se complica con desequilibrio hidroelctrico. Curso natural de 5-10 das. Las
cepas invasoras incuban de 12-36 h y se manifiestan por diarrea mucosanguinolenta. En la
mayora se presenta fiebre elevada, continua y coexisten dolor abdominal y vomito. Se afecta
el estado general en forma importante, y su curso es igual de 5-10 das.
Shigella
Predomina entre 1-4 aos y es excepcional antes de los 6 meses. Incuba de 2-4 das, la
enfermedad se caracteriza por un sndrome disentrico con evacuaciones numerosas (5-30 en
24 h), escasas, mucosanguinolentas y casi siempre acompaadas de pujo y tenesmo. Hay
fiebre y vomito irregular. Debido a la produccin de neurotoxinas, puede acompaarse de
letargo, convulsiones y signos neurolgicos. Se autolimita en un lapso entre 2 y 15 das.
Campylobacter jejuni
Mayor frecuencia entre las dos semanas de vida y los 15 aos de edad. Incubacin de 1 a 11
das; el cuadro se inicia bruscamente con evacuaciones frecuentes, liquidas, abundantes,
ftidas y mucosanguinolentas. Hay dolor periumbilical, vmitos y fiebre. Duracin de 1 a 5 das.
Desequilibrios hidroelectroltico y acidobsico raros.
Entamoeba hystolitica
Predomina en nios, su incubacin es variable. La mayor parte slo presentan diarrea con
moco y sangre y algunos sin elementos anormales. Cursa generalmente sin fiebre, aunque
podra presentarse en el lactante.
Giardia lambia
Ataca a cualquier edad; la parasitosis masiva, sobre todo en nios pequeos y desnutridos, se
manifiesta por una enfermedad aguda de comienzo sbito, con diarrea acuosa, sin moco ni
sangre, ftida y acompaada de flatulencia, distensin abdominal, nusea y anorexia.

Complicaciones mdicas
a. Deshidratacin de severidad variable, choque, acidosis metablica y alteraciones inicas
especificas (hipocalcemia, hipocalcemia, hipomagnesemia).
b. Infeccin generalizada hacia otros rganos y sistemas.
c. Renales: insuficiencia renal, rin sptico.
d. Hematolgicas: anemia, CID.
e. leo paraltico.
f. Intolerancia a azucares
g. Neumatosis intestinal
h. Enterocolitis necrosante

La diarrea es capaz de producir desnutricin, porque durante sta se pierde gran cantidad de
nutrientes, al tiempo que aumentan las demandas en respuesta al dao tisular. El apetito
usualmente disminuye en los enfermos de diarrea. Adems, el personal de salud puede
contribuir a este proceso negativo recomendado, errneamente, suspender o diluir los
alimentos del paciente, incluso varios das despus de que ha curado.
La diarrea puede causar deshidratacin, afectando y disminuyendo la funcin intestinal, lo
que causa una menor absorcin de agua y sales a la sangre, y por tanto, mayor prdida de
los mismos.
La diarrea puede evolucionar hacia la cronicidad o a la muerte. Sin embargo, es susceptible a
los tres niveles de prevencin.

Complicaciones quirrgicas
a. Perforacin intestinal
b. Peritonitis
c. Infarto intestinal
d. Invaginacin intestinal

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno/Limitacin del dao/Tratamiento de las
complicaciones
Vase norma

PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin
1. Rehabilitacin nutricional
2. Soporte moral a la familia y al convaleciente
3. Reintegracin del nio a la familia.
4. Reintegracin de la familia a la comunidad.

REHIDRATACIN ORAL
La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa y otras
pequeas molculas orgnicas en el intestino delgado ha facilitado el desarrollo de soluciones
de rehidratacin oral. La solucin inicialmente utilizada, recomendada por la OMS en 1977, fue
evaluada en un principio en pases con diarrea tipo colrica, con grandes prdidas fecales de
sodio, por ello su contenido de sodio era relativamente elevado (90 mEq/litro, tabla II). El uso
extendido de esta solucin en nios con otro tipo de diarrea, principalmente de etiologa viral
y con menores prdidas fecales de sodio, se asoci a riesgo de hipernatremia. E 1988 la
Academia Americana de Pediatra recomend la utilizacin de una solucin de rehidratacin
oral con una concentracin de sodio de 75-90 mEq/litro para la fase de rehidratacin, y de 40-
70 mEq/litro para la fase de mantenimiento. A su vez, la ESPGHAN en 1992 sent las
recomendaciones para una solucin de rehidratacin oral en nios europeos con menor
contenido de sodio (60 mEq/litro, tabla II). La disponibilidad actual de soluciones de
rehidratacin oral adecuadas hace que su administracin sea el mtodo de eleccin en el
tratamiento de la deshidratacin. En la tabla II se expone la composicin de las soluciones
comercializadas ms utilizadas en nuestro medio, as como las recomendaciones de la OMS y
la ESPGHAN sobre su composicin. Es importante hacer notar que estas soluciones que hay
que disolver en diferentes cantidades de agua segn el preparado, lo que puede llevar a
errores. As, el sobre de Sueroral Hiposdico se diluye en 1 litro de agua; el de Citorsal y
Bebesales en 500 ml; el de Isotonar en 250 ml, y el de GES 45 en 200 ml.
En este sentido son ms ventajosas, por no necesitar manipulacin, las soluciones de
presentacin lquida, aunque su uso est limitado por un precio ms elevado.
Es necesario que la solucin de rehidratacin que se indique cumpla las recomendaciones
citadas previamente, no debiendo ser sustituida por algunas bebidas de uso comn con un
mejor sabor pero que no renen en su composicin las condiciones adecuadas. De las ms
utilizadas son las llamadas bebidas isotnicas (Aquarius, Gatorate, Isostar), que contienen
slo entre 10 y 20 mEq/litro de sodio y 1-5 mEq/litro de potasio. Las bebidas como Coca-cola,
Pepsi-cola o Fanta, contienen menos de 4 mEq/litro de sodio, mnimas cantidades de
potasio y osmolaridades por encima de 450 mOsm/litro por un alto contenido de hidratos de
carbono. Por ltimo, los jugos de fruta (naranja; manzana), aunque tienen una mayor
concentracin de potasio (>20 mEq/litro), aportan mnimas cantidades de sodio y
osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro.
Ventajas de la terapia de hidratacin oral
La THO se considera como primera eleccin en la deshidratacin leve y moderada frente a la
intravenosa por:
Tratamiento sencillo y fisiolgico.
Econmico
Mejor aceptada
Rpida recuperacin del estado hdrico
Mejor tolerancia a la alimentacin
Mayor seguridad que la va intravenosa.
Limitaciones de la terapia de hidratacin oral
Deshidratacin grave con estado de choque
Alteraciones del estado de conciencia (coma, estupor, crisis convulsivas).
Complicaciones abdominales que contraindiquen la va oral.
Sospecha de septicemia.
Contraindicaciones de la terapia de hidratacin oral
Deshidratacin grave, con afectacin hemodinmica y/o disminucin el nivel de
conciencia.
Existencia de vmitos incoercibles o grandes prdidas fecales.
Cuadro clnico potencialmente quirrgico.
Fracaso previo de la rehidratacin oral.

NORMA OFICIAL MEXICANA 031

Prevencin y control de las enfermedades diarreicas
Medidas de Prevencin
El saneamiento ambiental y la educacin para la salud de la poblacin, en particular de las
madres, han comprobado ser las ms importantes medidas de prevencin.
Tales medidas pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de
transmisin de la enfermedad; y las que incrementan la resistencia del husped a la infeccin.
Segn lo demuestran diferentes estudios, sobresale la lactancia materna como factor
importante para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses
y, en general, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas, el lavado de
manos y el manejo correcto de las heces, en nios con diarrea. Respecto a la mortalidad,
tambin destaca la lactancia materna en cuanto a los menores de seis meses y, asimismo, el
uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas y la vacuna contra el sarampin,
que reduce la mortalidad por diarrea hasta en un 22%.
Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas, son:
1. Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin;
2. Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida;
3. Mejoramiento de las prcticas de ablactacin, a partir de los cuatro a seis meses de edad;
4. Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico
de los alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea;
5. Vacunacin contra el sarampin;
6. Administracin de vitamina A como suplemento, que juega un papel central en la
resistencia inmunolgica a la infeccin.
Medidas de Control
La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende 3 acciones principales:
la administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de cereal y Vida
Suero Oral, as como el mantener la alimentacin habitual. Ambas acciones evitan por un lado
la deshidratacin y por el otro la desnutricin. La tercera est orientada a que la madre o
responsable del nio identifique oportunamente la presencia de complicaciones.
Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se
clasifican en: casos sin deshidratacin, con deshidratacin, con choque hipovolmico por
deshidratacin.
Caso sin deshidratacin, es aquel que presenta generalmente menos de cuatro evacuaciones
lquidas en 24 horas, ausencia de vmito, sin signos clnicos de deshidratacin.
Caso con deshidratacin, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones
clnicas siguientes:
- Inquieto o irritable
- Ojos hundidos, llanto sin lgrimas
- Boca y lengua secas, saliva espesa
- Respiracin rpida
- Sed aumentada, bebe con avidez
- Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos
- Pulso rpido
- Llenado capilar de tres a cinco segundos
- Fontanela anterior hundida (lactantes);
Caso con choque hipovolmico, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones
clnicas siguientes:
Inconsciente o hipotnico;
No puede beber;
Pulso dbil o ausente;
Llenado capilar mayor de cinco segundos;
El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales
de tratamiento:

Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el
hogar:
1. Continuar con la alimentacin habitual
2. Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar as como Vida Suero Oral: de
este ltimo, en los nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los
mayores de un ao, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos
pequeos, despus de cada evacuacin.
3. Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por
enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de lquidos y al imentos, numerosas
heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones), con el propsito de que
acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna.

Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud:
1. Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada
30 minutos durante cuatro horas.
2. Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral,
ms lentamente
3. Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por
otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C;
4. Si los vmitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (ms de
10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a
razn de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora.

Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin:
Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann;
si no se encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente
esquema:
PRIMERA HORA
50 ml/kg
SEGUNDA HORA
25 ml/kg
TERCERA HORA
25 ml/kg
Evale al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusin.
Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25
ml/kg/hora; mientras sigue lquidos IV.
Al completar la dosis IV, evale al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o
repetir Plan C.
Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable
encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y adems, alimentarlo en su
domicil io.

Uso de Antimicrobianos
Los antimicrobianos no son tiles en el tratamiento de las enfermedades diarreicas en
el 90% de los casos. Por otra parte, su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y
ocasionar resistencia bacteriana.
Los antibiticos no deben emplearse en forma rutinaria debido a las si guientes
consideraciones:
Alta incidencia de diarreas de etiologa viral (90%)
En la mayora de los casos se trata de un proceso autolimitado.
Interfieren con la sntesis de vitamina K
Pueden producir reacciones alrgicas.
En algunos casos puede incrementar el riesgo de sndrome urmico-hemoltico.
Resistencia bacteriana
Destruyen la flora intestinal normal.
Prolonga la enfermedad (diarrea secundaria a antibiticos).
Los antimicrobianos slo estn indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae,
presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lambia, de acuerdo con el
cuadro siguiente:
USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS
DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCIN ALTERNATIVA
Disentera por
Shigella
Trimetoprim, 10 mg/kg/da, con
sulfametoxazol, 50 mg/kg/da,
divididos en dos dosis diarias, durante
cinco das, va oral.

En caso de resistencia:
Ciprofloxacina, 30 mg/kg/da, en dos
dosis, por da, mximo 500 mg/dosis,
va oral.
Ceftriaxone, 40-50 mg/kg/da
en una a dos dosis por cinco
das mximo 1.5 g/da, IM.


Cefixime, 8 mg/kg/da en 1 o 2
dosis por 5 das, VO.

Amibiasis
intestinal

Entamoeba
hystolitica
Metronidazol, 35-50 mg/kg/da,
mximo 2250 mg divididos en tres
dosis diarias, durante 7 das (colitis
moderada) y 10 das (enfermedad
severa), va oral.
Tinidazol, 50 mg/kg/da,
mximo 2 g, una vez al da por
3 das (colitis leve a moderada),
o 5 das (colitis severa), va oral.
Giardiasis
intestinal
Metronidazol 15 mg/kg/da, divididos
en tres dosis diarias, durante 5-7 das,
va oral.
Tinidazol, 50 mg/kg/da,
mximo 2g, dosis nica, VO

Furazolidona, 6 mg/kg/da en 4
dosis por 7-10 das, VO

Albendazol en mayores de 2
aos, 400 mg/da, por 5 das,
va oral.
Clera Doxiciclina en mayores de 8 aos,
6mg/kg, dosis nica, mximo 300 mg,
VO


Tetraciclina en mayores de 8 aos,
50 mg/kg/da, 4 dosis por 3 das,
mximo 2 g/da, VO.

Furazolidona, 5 mg/kg/da en 4 dosis
por 3 das, VO
TMP-SMX en menores de 8
aos, 10 mg/kg/da en dos
dosis por 3 das, VO.

Eritromicina, estolato, 30-50
mg/kg/da en tres a cuatro
dosis por tres das, VO.

Ciprofloxacina, 20-30 mg/kg,
dosis nica, VO.
Campylobacter
jejuni
Eritromicina, 30-50 mg/kg/da en 3-4
dosis por 5-7 das, VO
Furazolidona, 5 mg/kg/da en 4
dosis por 5-7 das, VO

La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo
general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos
con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario.
TRATAMIENTO EMPRICO DE PACIENTE CON DISENTERA
Disentera. Evacuaciones con moco y sangre.
Consideraciones generales:
Menores de 1 ao, la infeccin ms frecuente es por Campylobacter jejuni 20-21 y el
tratamiento emprico debe ser con eritromicina.
Si el nio tiene diarrea con moco y sangre y es mayor de 1 ao, puede tratarse de
Shigella y es menor la probabilidad de Campylobacter, por lo que debe iniciar con
TMP-SMX.

DESNUTRICIN

CONCEPTO

Es la disminucin o privacin de la disponibil idad de nutrimentos, ya sea por ingestin
insuficiente, inadecuada absorcin, exceso de prdida o conjuncin de dos o ms de estos
factores, pero no es slo un problema orgnico, actualmente la desnutricin es un
padecimiento ntimamente ligado a fenmenos sociales, culturales, econmicos y
psicolgicos que caracterizan una poblacin.
El crecimiento y desarrollo normal de cualquier organismo vivo depende tanto de factores
genticos, como ambientales. Si el medio ambiente es adecuado y capaz de proporcionar
todos los nutrimentos necesarios, el organismo estar en las mejores condiciones para expresar
todas sus potencialidades genticas. Por el contrario, toda la disminucin en la cantidad de
nutrimentos proporcionados limitar las posibilidades para alcanzar un crecimiento y desarrollo
adecuados.

Clasificacin
La desnutricin se puede clasificar de acuerdo a distintos parmetros.
Por su etiologa se clasifican en:
Desnutricin primaria. Producida por la ingesta insuficiente, inadecuada, desequilibrada o
incompleta de nutrientes.
Desnutricin secundaria. Es debida a alteraciones fisiopatolgicas existentes que interfieren
en cualquiera de los procesos de la nutricin como: alteraciones de la ingesta, alteraciones
digestivas, alteraciones en la absorcin, defecto de la utilizacin o aumento de los
requerimientos de nutrientes, excrecin exageradas.
Desnutricin mixta. Estn comprometidos conjuntamente tanto factores primarios como
secundarios.
Por su intensidad se clasifica en:
Grado 1 o leve:
a) Peso para la edad con dficit del 10-25%.
b) Peso para la talla con dficit del 10-20%.
c) Talla para la edad con dficit del 5-10%.
Grado 2 o moderada:
a) Peso para la edad con dficit del 26-40%.
b) Peso para la talla con dficit del 20-30%.
c) Talla para la edad con dficit del 10-15%.
Grado 3 o severa:
a) Peso para la edad con dficit de ms del 40%.
b) Peso para la talla con dficit mayor del 30%.
c) Talla para la edad con dficit mayor del 15%.
La clasificacin por intensidad de leve a severa se dio algo arbitrariamente, sta clasificacin
es vlida para detectar desviaciones de la normalidad, pero son menos tiles para
proporcionar bases para decidir el tipo de accin ms necesario.
Es importante sealar que todo lactante o nio que presente edema se considera que
padece una desnutricin severa.
De acuerdo a su tiempo de evolucin se clasifican en:
Desnutricin aguda. Generalmente desencadena por un proceso patolgico que lleva a la
supresin brusca de la ingesta de nutrientes o por un aumento del requerimiento de stos.
Segn Waterlow se caracteriza por bajo peso para la talla. Si su tratamiento es adecuado y
oportuno, es totalmente reversible.
Desnutricin crnica. Evoluciona lenta y progresivamente, se observan alteraciones
anatmicas importantes y frecuentemente se encuentra dao irreversible. En la
clasificacin de Waterlow se encuentra detencin del crecimiento (dficit de la talla para
la edad).
Tambin existe una cuarta clasificacin, esta es, de acuerdo a la presentacin clnica y
fisiopatolgica:
Marasmo. Falta de aporte energtico y proteico. Se caracteriza por un dficit marcado del
peso para la talla y signos de emaciacin, adems se presenta retardo del crecimiento,
con disminucin de la actividad fsica y retardo del desarrollo psicomotor. En el examen
fsico, el llanto es montono y sin lagrimas. El tejido subcutneo es muy escaso y hay una
desaparicin de la bola adiposa de Bichat, lo que le da a esos nios el aspecto de
envejecimiento. Los nios presentan atrofia muscular, apata adems de pelo escaso,
reseco y sin consistencia.
Kwashiorkor o nio de azcar. Kwashiorkor significa enfermedad del nio apartado del
seno. En muchos lugares cuando se da el destete demasiado pronto y la ablactacin es
incorrecta con predominacin de carbohidratos y muy bajo aporte de protenas puede
desarrollarse un nio gordo con deficiencia proteica. En la clnica presentan hgado graso,
edema (distal-proximal y gravitacional) y se encuentra con grasa subcutnea preservada o
aumentada (cara de luna llena). Adems presentan el sndrome general de apata,
irritabil idad, etc.
Marasmo-Kwashiorkor. Combinacin y presencia de ambos sntomas y signos.
El tipo ms comn de desnutricin en el lactante es la forma no edematosa, debida en primer
lugar, a un deficiente aporte energtico, generalmente por que la lactancia materna no es
suficiente y no fue complementada adecuadamente con otros alimentos. Por lo general, los
lactantes que presentan desnutricin se debe a que reciben alimentos de escasa densidad
proteica y energtica. Tambin se puede presentar desnutricin en un nio que recibe dietas
ricas en energa pero deficientes en protenas. En casos extremos, esta forma de alimentacin
conduce en lactantes a la distrofia farincea conocida como nio de azcar. La desnutricin
se presenta a todas las edades pero es lgico pensar que es ms grave y notoria entre los 6 y
36 meses de vida extrauterina.
Posterior al destete, que en muchos lugares se realiza a los 4 meses, el nio recibe poco o
ningn alimento derivado de la leche y menor cantidad de alimentos de origen animal, y son
alimentados con la comida de consumo y tradicin familiar. Si la familia es de escasos
recursos, esta comida complementaria podra ser muy deficiente en nutrientes necesarios para
esta etapa. En estos casos, el lactante puede desarrollar el tipo edematoso de la desnutricin,
por una cada ms grave en el aporte de energa y protenas. Sin embargo, la mayora de los
lactantes, a travs de mecanismos adaptativos, permanecen con una desnutricin crnica
leve a moderada, que se caracteriza por retraso del crecimiento. Esta adaptacin se lleva a
cabo por que el organismo humano, que al tener pocos nutrimentos los administra y trata de
que mantengan un estado funcional, que le permitan, a la persona sobrevivir. Este proceso
resulta en una demanda disminuida de nutrimentos y en el logro de un equilibrio nutricio
compatible con un nivel ms bajo de disponibilidad celular de nutrimentos. A esta
adaptacin, que le permite a una persona seguir viviendo con un aporte bajo de nutrimentos,
Ramos Galvn la denomin: homeorrexis.
La combinacin de una dieta baja en energa y protenas con un aumento en la frecuencia
de infecciones respiratorias y digestivas principalmente, propicia una desnutricin grave.
Como se mencion en la introduccin, la desnutricin no slo es un problema orgnico, si no
tambin es un problema social, cultural y econmico.

Algunos factores que pueden influir en la desnutricin del lactante se pueden clasificar segn
el ambiente, algunos ejemplos de estos ambientes son:
Macroambiente. Falta de servicios, educacin y orientacin con respecto a la correcta
alimentacin, mala salud en la poblacin, comunicacin deficiente y balance econmico
desfavorable, etc.
Microambiente familiar. Dinmica familiar alterada, padre que no produce suficientes ingresos
para adecuada nutricin, madre soltera que requiere trabajar, etc.
Matroambiente. Madre que no produce leche, madre estrictamente vegetariana, madre
anmica.

La desnutricin es una enfermedad multisistmica que afecta todos los rganos del cuerpo,
pero hay que mencionar uno de importancia, el SNC. Sabemos que en esta etapa se da un
crecimiento y desarrollo neural acelerado y es difcil revertir el dao que se produce a esta
edad. En la desnutricin que ocurre antes de los 6 meses se piensa que hay una disminucin
del contenido cerebral de potasio y de la produccin de catecolaminas, as como una
reduccin de clulas del SNC. Cuando la desnutricin ocurre despus de los 6 meses hay una
disminucin del tamao celular neural.

DIAGNSTICO
Para hacer el diagnostico de la desnutricin nos basamos en indicadores nutricios directos e
indirectos, estos ltimos se obtendrn de una historia clnica y diettica detallada. Con la
informacin de la historia clnica se evaluarn antecedentes de herencia familiar,
socioeconmicos, perinatales, patolgicos y no patolgicos (ambiente) y se conocern a
fondo los hbitos alimenticios desde el nacimiento (duracin de lactancia exclusiva), destete,
ablactacin, etc.). Se debe realizar un recordatorio de 24 horas. Entre los indicadores directos
tenemos los somatomtricos (ndices), clnicos (signos y sntomas descritos anteriormente) y
bioqumicos (cantidad de protenas, concentracin de Hb, etc.).
Cuando se evalan ndices por somatometra, se debe tener presente que en el crecimiento y
desarrollo, se toman en cuenta los factores genticos y endocrinos. Por lo cual debera
realizarse una complementacin con la historia clnica.
Uno de los indicadores somatomtricos de importancia mundial y aceptacin ha sido la
propuesta por Waterlow, que consiste en:
Dficit de peso para la talla, que puede interpretarse como una cada brusca del aporte
de nutrimentos (desnutricin aguda).
Dficit de talla para la edad (desnutricin crnica).
Otro indicador de ndice somatomtricos es el establecido en la Norma Oficial Mexicana,
NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio, que clasifica a la desnutricin
mediante la util izacin del resultado obtenido a partir del clculo de l a desviacin estndar
(Z). Frmula:





TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la desnutricin con indicadores directos e indirectos, si es una
desnutricin leve a moderada generalmente basta con la correccin de errores de los hbitos
alimenticios, si se logra suministrar las caloras y nutrientes necesarios y en forma adecuada
para cubrir las deficiencias, restablecer las funciones normales y regenerar los tejidos de
reserva, se favorece la recuperacin del crecimiento fsico y emocional de estos pacientes. El
tratamiento dietario se inicia una vez identificado y/o superado las situaciones de emergencia
como son: deshidratacin, infecciones, alteraciones hemodinmicas, anemia grave, etc.
Cabe mencionar que la va de eleccin para la alimentacin del desnutrido es la va oral, a
menos que el tracto gastrointestinal no est funcional.
Si la desnutricin es grave, necesita cuidados intensivos en centros especializados, por lo cual
el mdico general que la detecte debe referir al lactante a estos.
El mejor tratamiento contra la desnutricin es la prevencin y es labor de todo profesional de
la salud hacer esta accin preventiva, e instruir y orientar a todas las madres de nios en
riesgo, as como a las autoridades para llevar a cabo programas de orientacin y de apoyo
nutricional. Es importante y se vuelve a mencionar ensear a la madre sobre el destete y la
ablactacin correcta para prevenir esta enfermedad, hemos revisado que en muchos casos
la desnutricin se da porque la lactancia materna exclusiva no se termina hasta los seis meses
y hay una incorrecta tcnica de ablactacin.

NORMA OFICIAL MEXICANA 031
Vase capitulo 2

SNDROME FEBRIL

CONCEPTO
Tambin conocido como fiebre de evolucin prolongada, se utiliza para considerar la fiebre
de ms de una semana de evolucin y que a la exploracin fsica no muestra datos que
permitan establecer un diagnostico nosolgico, es decir, sin causa aparente. Su etiologa, en
orden de frecuencia, son las infecciones (60%), colagenopatas (10-15%), y las enfermedades
linfoproliferativas y las neoplsicas (5-8%).
La fiebre es una condicin clnica en la cual un organismo genera un aumento de la
temperatura como respuesta a diversos factores, consta de un periodo de inicio, un acm y
una declinacin. Se acompaa, cada uno de ellos, de signos y sntomas propios y agregados,
susceptible de modificaciones por medios fsicos y frmacos. Algunos trminos empleados son:
- Temperatura normal: entre 36.5 y 37.5C
- Febrcula: es aquella elevacin de la temperatura por debajo de 38C con signos sugestivos
de algn proceso inflamatorio o infeccioso detectable.
- Fiebre: elevacin de la temperatura corporal entre 38 y 40C que se acompaa de signos
de taquicardia, polipnea, sensacin de sed, confusin mental y cefalea.
- Hiperpirexia: es el aumento de la temperatura por arriba de los 40C.
Etapas del estado febril:
1. Periodo de inicio: la fiebre puede subir rpida y bruscamente o de forma lenta o gradual.
En el primer caso, el paciente puede sentir escalofros y ereccin del vello corporal con
castaeo de dientes; en algunos nios puede desencadenar convulsiones. El inicio lento y
gradual es ms frecuente en clnica y puede ser secundario a mltiples enfermedades.
2. Acn: corresponde a la fase de mayor temperatura. Suele ser de escasa duracin en
algunas enfermedades, o por el contrario prolongarse por semanas o meses.
3. Declinacin o defervescencia: puede ser rpida; en cuestin de horas; entonces se llama
crisis, mientras que cuando desciende en forma gradual en el curso de das se le llama lisis.
Tipos de fiebre
1. Continua: cuando ocurren oscilaciones diarias menores a un grado sin llegar a la
temperatura normal.
2. Remitente: variaciones diarias mayores a un grado, sin alcanzar la temperatura normal.
3. Intermitente: al existir periodos con temperatura normal mayores en un da.
4. Recurrente: es una fiebre continua durante dos a cinco das con periodos de temperatura
normales de igual tiempo de evolucin.
5. Ondulante: se considera cuando existe combinacin de varios tipos.

FISIOPATOLOGA
La temperatura corporal se controla por las neuronas del centro de termorregulacin,
localizadas en el hipotlamo, estas neuronas termosensibles poseen conexiones con las
terminaciones nerviosas termorreceptoras perifricas.
El control a travs del hipotlamo se logra, por medio de vas nerviosas eferentes, de manera
que cuando la temperatura ambiental es menor que la corporal se produce vasoconstriccin
resultando en conservacin del calor, adems de contraccin muscular y escalofro para
producir calor, esto con el fin de mantener la temperatura corporal. Por el contrario, cuando la
temperatura ambiental es superior a la corporal ocurre vasodilatacin con el propsito de
liberar calor.
La aparicin de fiebre ocurre por algunos estmulos como las endotoxinas bacterianas o
virales, conocidos como pirgenos exgenos, los cuales producen liberacin de los pirgenos
endgenos, citocinas que activan el centro regulador del hipotalmico (la principal es la
interleucina 1) a travs del incremento de la produccin de prostaglandina E2.
Tres pasos se involucran en el desarrollo de fiebre:
1. La reaccin entre el organismo invasor con el sistema fagoctico mononuclear, con la
liberacin de PE.
2. Accin de PE sobre el centro termorregulador hipotalmico.
3. Respuesta de hipotlamo con el aumento de la temperatura.
La fiebre es un mecanismo de adaptacin del individuo y funciona como una defensa:
durante las infecciones, se reduce la liberacin de toxinas por parte de los microorganismos, se
potencializan los mecanismos de defensa del hospedero y la accin de los antimicrobianos.

TRATAMIENTO
Control trmino por medios fsicos
Se busca aprovechar los principios fsicos de conduccin, conveccin, irradiacin y
evaporacin.
- Ambiente fresco y bien ventilado.
- Disminucin de la ropa
- Utilizacin de compresas con agua fresca, nunca fra.
- Ingestin de agua fresca.
- Inmersin en agua templada por un mnimo de 20 minutos, esto en casos urgentes.
Frmacos antipirticos
Se utilizan en aquellos casos en los que la fiebre no remite lo suficiente con medios fsicos o
cuando alcanza una temperatura que pone en riesgo la vida del nio.

Frmaco Dosis Va
Acetaminofn 10-15 mg/kg/dosis, no exceder por ms de cinco das. Oral
Ibuprofeno Nios mayores de un ao; si la temperatura es <38.5C es 5 mg/kg.
La dosis mxima diaria es de 40 mg/kg
Oral

LESIONES EVITABLES

El trmino accidente est siendo abandonado por los investigadores ya que transmite la
impresin de que el traumatismo puede ser impredecible. La mayor parte de ellos estn
asociados con el juego, especialmente el no vigilado, y suceden en casa, siendo la cocina el
lugar ms frecuente. Un examen cuidadoso de las circunstancias que rodean a los
traumatismos en nios ha llevado a la identificacin de muchos riesgos, como una
temperatura del agua caliente del bao mal regulada, los tipos de tapones en los envases de
medicamentos y de otros txicos y la falta de sujecin de los nios en los automviles.
Caractersticas del nio
- El riesgo de traumatismo y los tipos de lesiones experimentadas en las diferentes edades
estn relacionadas con la progresin normal de las actividades de desarrollo, durante la
lactancia el riesgo es relativamente bajo; los traumatismos ms frecuentes a esta edad son
las cadas y los traumatismos craneales.
- Cuando empiezan a caminar tambin son frecuentes las quemaduras por agua caliente y
de otro tipo y la ingestin de sustancias toxicas habituales en el hogar.
- Se ha observado que los nios con traumatismos son ms activos, ms agresivos y con una
tendencia mayor a probar suerte en los juegos, ms extrovertidos, ms impulsivos o menos
atentos, menos capaces de superar los riesgos y con mayor probabil idad de ser definidos
por los profesores como nios con problema de conducta.
Caractersticas de la familia
- Estrs familiar. Se piensa que los acontecimientos que producen estrs en la familia
aumentan el riesgo de traumatismo al disminuir la atencin de los padres hacia el nio,
mientras afrontan el acontecimiento o la situacin que est siendo motivo de
preocupacin. Elevados ndices de traumatismos se producen al final de la tarde.
- El mdico de atencin primaria debe proporcionar a todos los padres informacin referente
a los traumatismos. El primer paso es evaluar el grado de conocimiento de los padres sobre
el riesgo de traumatismos y proporcionar la informacin necesaria cuando carecen de
dicho conocimiento. El segundo paso es averiguar la actitud de los padres acerca de las
actividades encaminadas a prevenir los traumatismos. Los padres pueden ser conscientes
de las situaciones de peligro pero pueden creer que lo tienen todo controlado para
evitarlas. Es posible que el mdico de atencin primaria no consiga cambiar las actitudes
de los padres, ser consciente de tales actitudes puede ayudar a confeccionar las
estrategias preventivas adecuadas al estilo de estos. Con esa informacin, el mdico debe
intentar desarrollar estrategias individualizadas que estimulen las actividades preventivas
como parte de la orientacin previsora para toda la familia.
Estrategias especficas
- La forma ms eficaz de prevenir los traumatismos es la eliminacin de riesgos del ambiente
infantil o la creacin de estrategias preventivas para minimizar el riesgo de dao fsico en
caso de que el nio quede expuesto al peligro.
- Los mdicos deben participar en las campaas para alertar a las familias sobre ciertos
productos, por ejemplo: las cunas con amplios espacios entre barrotes, chupetes que se
separan de la anilla y juguetes con partes puntiagudas o con partes afiladas ocultas. Los
mtodos ms satisfactorios para minimizar el riesgo de traumatismo han sido las normativas
gubernamentales que exigen la modificacin de estos productos o el uso de equipamiento
protector. Esas normativas originan controversias y el mdico de atencin primaria debe
estar preparado para responder a las preguntas del paciente y proporcionar apoyo activo.

Es improbable que los padres, aun los ms conscientes, puedan prevenir todos los
traumatismos infantiles. Por eso, el mdico debe proporcionar informacin adecuada sobre
cmo tratarlos, con el fin de disminuir el dao fsico provocado por los traumatismos que
pudieran ocurrir. Esto incluye informacin sobre primeros auxilios en caso y sobre los servicios
de urgencia disponibles.

SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE

CONCEPTO
Tambin conocido como muerte de cuna, se interpreta como la muerte de un lactante de
manera repentina, inesperada e inexplicable, a pesar de una meticulosa autopsia, en la que
adems se ha efectuado una minuciosa revisin de la escena donde ocurri el evento, y de la
historia clnica completa.
- Los afectados, aparecen en este periodo como lactantes normales, sin embargo, con una
evaluacin detallada, encontramos que no lo eran tanto (20% son atendidos previamente
en UCIN por prematurez, bajo peso y problemas respiratorios).
- Est considerado como una causa comn de muerte entre el primer mes de vida y el
primer ao de edad (2-5 meses ms afectados).
- Se presenta en todo el mundo.
FACTORES DE RIESGO
Agente: anormalidad en el control cardiorespiratorio en el SNC.
Ambiente: meses invernales, estado socioeconmico bajo, posicin para dormir diferente al
decbito dorsal y elevacin de la cabeza con respecto al resto del cuerpo.
FISIOPATOLOGA
Los hallazgos patolgicos frecuentes son: petequias intratorcicas asociadas a datos de
congestin pulmonar, edema y reas microscpicas de inflamacin moderada. Para algunos,
el hallazgo ms relevante es el incremento de msculo liso en la arteria pulmonar.
Todo lo anterior indica hipoxia crnica (hiptesis no demostrada an). Por otro lado, se ha
informado acerca de hallazgos que avalan la posibilidad de una situacin aguda (no hay
evidencia de estrs crnico).
DIAGNSTICO
Se establece al enfrentar un caso de muerte de un lactante con las caractersticas descritas
previamente.
- Se intenta la bsqueda de alteraciones fisiolgicas previas.
- El ALTA debe excluirse.

CLICOS

CONCEPTOS
Sndrome caracterizado por llanto excesivo y repentino, de predominio vespertino, sin causa
identificable, entre las 2 semanas y los 4 meses de edad, y en un lactante por lo dems sano.
Incidencia: de un 10 a un 20% de los lactantes normales.

CAUSAS
La etiologa verdadera de los clicos del lactante es desconocida, habindose postulado
varias teoras.
Causas gastrointestinales:
- Hipersensibilidad a componentes de la dieta.
- Gas intestinal excesivo
- Hipermotilidad intestinal
- Factores hormonales
Causas no intestinales (conductales):
- Nios llorones
- Factores psicosociales de los padres
- Problemas en la interaccin padres-nio.

CLNICA
1. Edad: durante los 2 primeros meses de vida. Suele comenzar en la 2-4 semana. Disminuye
la frecuencia e intensidad con la edad, hasta ceder a los 3-4 meses.
2. Cuadro: Ataques de llanto e irritabil idad inexplicables, diarios, de predominio por las tardes
(18,00 a 20,00 h), de unas 2 horas de evolucin. El nio encoge las piernas, se pone rojo y
llora. Distensin abdominal; despus cesa de repente, quedndose tranquilo. No existen
diarrea ni otros sntomas acompaantes. Normalidad entre crisis con desarrollo psicomotor
normal.

EVOLUCIN
Autolimitada y benigna. La intensidad es mxima al principio. Habitualmente desaparece: en
torno a los 3 meses de edad.

DIAGNSTICO
1. Sntomas principales:
- Llanto paroxstico vespertino (ms de 3 h/da y ms de 3d/semana).
- Inquieto, molesto, irritable, agitado.
- Flexin de rodillas sobre el abdomen.
2. Sntomas secundarios:
- Parece hambriento, pero no se calma con la comida.
- Estreimiento habitual.
- Meteorismo, gases abdominales.

TRATAMIENTO
1. Normas generales:
- No hay medicacin claramente eficaz.
- No hay cambiar a ciegas la alimentacin, ni los hbitos. Valorar modificaciones segn
evolucin por parte del pediatra.
- No se recomienda el uso de sedantes.
- Entrenamiento de los padres: Intentar satisfacer las 5 necesidades cuando un nio llora:
hambre (flexibilizar las tomas, no se va a mal acostumbrar por ello), deseo de succin para
tranquilizarse; deseo de sentirse protegido (cogerle en brazos, no se va a mal criar por ello),
deseo de jugar o que le hagan caso (jugar con l, llevarle a un ambiente con sonidos), y
deseo de dormir (ambiente tranquilo y sin ruidos).
- Remitir al pediatra para control y seguimiento.
2. Consejos:
- Balanceo, acunar al nio. Acostar al beb boca abajo encima de sus rodillas y masajear o
dar palmadas suaves en la espalda.
- Sonidos rtmicos (televisor, lavadora, juguetes sonoros).
- Dar un paseo con el nio en brazos.
- Dar un paseo con el nio en coche.
- Turnarse en el cuidado del nio para descansar.
- Ante todo, No ponerse nerviosos!
- Instrucciones para la toma: madre relajada y tranquila, dale tiempo al nio, evitar que tome
deprisa (aerofagia), no acostarlo inmediatamente despus de la toma, y ayudarle a echar
el aire.
3. Intervencin sobre la dieta
- Si se da lactancia materna: regular ritmo de las tomas, suspender frmacos y excitantes que
pueda tomar la madre, as como los lcteos a la madre si se sospecha de intolerancia a
protenas de leche de vaca.
- Si se da lactancia artificial: regular cantidad, concentracin y frecuencia, procurar no
cambiar la leche, slo si se sospecha IPLV valorar hidrolizados (NUTRAMIGEN,
PRESGESTIMIL).
4. Frmacos: En general no se recomienda utilizarlos, o lo menos posible.
Antiflatulentos: dimeticona (AERORED): 0,25-0,50 cc/dosis con las tomas cada 6-8 horas.
Carminativos: Mezclas de aceite o esencias de ans + bicarbonato, con o sin belladona.

*No permitir la administracin de ans estrella.
*Importante componente emocional.

ESTREIMIENTO

CONCEPTO
El concepto de estreimiento o constipacin implica la presencia de uno o ms de los
siguientes sntomas: evacuacin dura, escbalos, defecacin con esfuerzo y/o dolorosa,
evacuacin de heces grandes que pueden tapar el inodoro o evacuaciones asociadas a
dolor abdominal recurrente o a encopresis. Si los sntomas persisten por lo menos durante dos
semanas en lactantes y preescolares y por ms de 12 semanas en escolares y nios mayores,
se define como estreimiento crnico. ste usualmente no tiene como causa subyacente una
enfermedad estructural, endocrina o metablica y en esos casos se define como funcional.
Cuando tiene como etiologa una de stas causas, se considera orgnica.
El estreimiento es un problema frecuente en pediatra. Por lo menos 3% de las consultas al
pediatra general y 10 a 25% de los casos que remiten al gastroenterlogo pediatra se deben a
estreimiento crnico.

PERODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
Agente
La leche materna, el tipo de frmulas utilizadas y la introduccin de alimentos slidos pueden
afectar el patrn de evacuaciones. Es favorecido por dietas bajas en fibra, ingestin de pocos
lquidos y por la prdida neta de los mismos, infecciones como enfermedad de Chagas y
tuberculosis intestinal. Algunos medicamentos causan estreimiento como efecto secundario
(AINEs, anticonvulsivantes, antipsicticos, antidepresivos, antiespasmdicos, minerales y bario
para estudios radiolgicos).
Husped
Es probable que factores genticos se asocien a estreimiento crnico funcional (ECF), pues se
ha documentado que en ms de 60% de los nios con estreimiento funcional, sus padres y/o
hermanos tambin lo padecen; tal vez por trastornos de la motilidad, modulados por factores
ambientales. Los defectos anatmicos o estructurales, trastornos endcrinos y causas
neurolgicas ocasionan estreimiento de origen orgnico por mecanismos diversos.
Ambiente
Un modo de vida sedentario puede predisponer al estreimiento. El estrs los cambios en el
estilo de vida pueden alterar la frecuencia de las evacuaciones.

Frecuencia normal de evacuacin de heces en nios
Edad Evacuaciones por semana Evacuaciones por da
0 a 3 meses
Leche materna 5 a 40 2.9
Frmula 5 a 28 2.0
6 a 12 meses 5 a 29 1.8
1 a 3 aos 4 a 21 1.4
> 3 aos 3 a 14 1.0

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Los hbitos de al imentacin y defecacin en nios y adolescentes, adems de influir en la
salud inmediata, pueden tener impacto en la salud futura como adultos.
Proteccin especifica
En el tracto gastrointestinal, la fibra diettica tiende a prolongar el vaciamiento gstrico y en el
intestino grueso suaviza y agranda las heces, disminuyendo el tiempo que la materia fecal
pasa en el colon. La Academia Americana de Pediatra recomienda una ingestin diaria de
fibra diettica de 0.5 g/kg y la Fundacin Norteamericana para la Salud recomienda que la
ingestin diaria mnima de fibra diettica en nios y adolescentes de 2 a 20 aos sea de la
edad del nio +5 g. El consumo de lquidos recomendables es de 1500 a 2000 mL (6 a 8 tazas al
da), para lograr un contenido de agua suficiente que favorezca las heces blandas.

PERODO PATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogenia
El organismo desarrolla mecanismos especiales de control para evitar la saluda involuntaria de
gases, heces y orina, la regulacin inconsciente de la defecacin es un fenmeno normal
despus del nacimiento. La regulacin consciente se alcanza en promedio a los 28 meses de
edad. La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber el momento en que
est llena la ampolla rectal, para discriminar si el material presente incluye heces formadas,
liquidas o gases y retener dicho material hasta que sea conveniente su expulsin. Las
estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecacin son el esfnter anal
externo, el musculo puborrectal, el esfnter anal interno y el recto.
Etapa clnica
La fisiopatologa del ECF no se conoce totalmente y quiz sea un evento multicausal, los
factores asociados que parecen desempear algn papel fisiopatolgico incluyen al crculo
vicioso de defecacin dolorosa con retencin de heces, factores genticos en forma de
trastornos de la motilidad intestinal y factores dietticos. Con frecuencia, el estreimiento
funcional se asocia a evacuaciones dolorosas o dolor anorrectal, de lo que resulta retencin
voluntaria de heces para evitar una defecacin no placentera, los eventos que pueden llevar
a este crculo vicioso incluyen temor al entrenamiento en el retrete, cambios en la rutina de la
dieta, eventos de estrs, enfermedades intercurrentes, no disponibilidad de inodoro o que el
nio pospone la evacuacin por estar ocupado.
La retencin prolongada de las heces puede llevar a acumulacin de ellas en el colon distal,
a reabsorcin de lquidos y a un incremento en su tamao y consistencia. Cuando las paredes
del recto se dilatan, puede ocurrir manchado fecal o encopresis y despus de varios das sin
evacuar, el nio puede presentar irritabil idad, distensin abdominal, dolor abdominal tipo
clico y disminucin de la ingesta de alimentos.

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico
Ms del 90% del los casos peditricos son de estreimiento son del tipo de retencin funcional.
El diagnostico de ECF es clnico y para ello se recomienda realizar una historia clnica
completa, con nfasis en el tiempo de la primera evacuacin despus de nacer, tiempo de
evolucin, frecuencia de las evacuaciones , consistencia y tamao de las heces, si la
defecacin es dolorosa o ha presentado sangre y si el nio tiene dolor abdominal. Es
importante interrogar sobre la ingestin de medicamentos que puede asociarse a
estreimiento.
Un examen fsico en el nio con estreimiento debe incluir (adems de la exploracin general
y abdominal) la inspeccin de la regin perianal, con la cual se pueden diagnosticar
entidades como ano ectpico y enfermedad hemorroidana, as como un tacto rectal para
obtener datos que puedan sugerir enfermedad de Hirschsprung.
Una radiografa simple de abdomen puede ser muy til al investigar la presencia o ausencia
de retencin fecal, su extensin y verificar si la columna lumbrosacra es normal en un nio
encoprtico sin masas fecales, en nios que vehementemente rechazan el examen rectal o
en aquellos muy obesos.
Manometra anorrectal, enema de bario y biopsia rectal son pruebas utilizadas para descartar
Hirschsprung.
Diagnostico diferencial
Los defectos anatmicos o estructurales (ano imperforado, ano desplazado en sentido
anterior, sndrome de tapn de meconio y Hirschsprung) que ocasionan obstruccin completa
de colon distal se diagnostican en el periodo neonatal. Cuando la pseudoobstruccin
intestinal o la enfermedad de Hirschsprung afectan un segmento largo del intestino, se
manifestarn durante la lactancia, pero si la enfermedad afecta un segmento corto, los signos
y sntomas pueden ser intermitentes y el diagnostico puede retrasarse. Los trastornos
endocrinos y metablicos pueden causar estreimiento secundario; estados de
deshidratacin, diabetes inspida, hipotiroidismo, hipercalcemia y acidosis tubular renal.
Las causas neurolgicas pueden consistir en lesiones de la mdula espinal que provoquen
alteraciones a nivel sacro. Los padecimientos del SNC y perifrico que a menudo conllevan
estreimiento son parlisis cerebral, distrofias musculares y enfermedades degenerativas.
Tratamiento
Para el tratamiento del ECF en nios se recomienda un esquema dividido en etapas:
a) Educacin. La informacin sobre la naturaleza del problema, el conocimiento de la
enfermedad y una explicacin detallada suele eliminar la frustracin del nio y de los
padres e incrementa la confianza necesaria para un tratamiento prolongado.
b) Descamacin fecal. La aplicacin de enemas est indicada cuando se demuestren heces
duras y anchas que originen lesin anal traumtica o existe una impactacin que afecte a
50% del colon o mayor.
c) Prevencin de la retencin de heces y establecimiento de un nuevo hbito de defecacin.
Los objetivos en esta etapa son mantener al colon limpio e inducir un nuevo habito
defecatorio. Para ello se emplean laxantes, que se pueden utilizar de acuerdo con la edad,
peso corporal y severidad del estreimiento. Su dosis se deber ajustar de acuerdo con la
respuesta para inducir 1 o 2 defecaciones por da, asegurar un vaciamiento completo del
intestino grueso y prevenir encopresis o dolor abdominal. El tiempo recomendado es un mes
por cada ao de estreimiento y una supresin gradual cuando menos en 30% del tiempo
empleado en la etapa de mantenimiento. El recto recuperar progresivamente el calibre y
la sensibilidad normales en el transcurso de algunos meses.
d) Dieta. Dentro de las medidas para prevenir la recurrencia de la retencin de heces, se
recomienda dietas ricas en fibra con cereales, pan integral y verduras, as como un
consumo adecuado de lquidos.
e) Entrenamiento para control de esfnteres. En preescolares el entrenamiento al inodoro
deber llevarse a cabo hasta que el nio tenga mnimo 2 aos y primero deber tener un
tratamiento. En nios mayores se sugiere sentarlos al inodoro por ms de 2 min despus de
comidas, para aprovechar el reflejo gastroclico.
Limitacin del dao
Los nios con ECF no presentan secuelas. Estar atentos a las recadas que son comunes, sobre
todo en nios con encopresis, por lo que es necesario reanudar el tratamiento farmacolgico
cuando el paciente presenta una recidiva.

Medicamentos en el tratamiento del estreimiento
Medicamento Dosis Efecto colateral Observacin
Osmticos Lactulosa 1-3 mL/kg/dosis Flatulencia,
clico
abdominal
Disacrido
sinttico
Hidrxido de
magnesia
1-3 mL/gk/dosis Los lactantes
son susceptibles
de intoxicacin
por Mg
Libera
colescistocinina.
Precaucin en
afeccin renal.
Enemas
osmticos
Enemas
fosfato
<2 aos no
aplicar
>2 aos: 6 mL/kg
hasta 135 mL
Riesgo por
trauma
medico.
Puede causar
episodios
severos de
hiperfosfatemia
Algo de anin
es absorbido.
Efectos
colaterales en
afeccin renal.
Lavados Polietilenglicol Desimpactar: 25
mL/kg/h
Difcil de tomar,
nauseas,
vomito. Su
seguridad en
mantenimiento
a largo plazo
no est
establecida.
Irrigaciones
clicas
Sol.
Electroltica
Mantenimiento:
5-10 mL/kg/d
Lubricantes Aceite
mineral
< 1 ao, no
recomendado
Desimpactacin:
15-30 mL/ao de
edad, hasta 240
mL
Mantenimiento:
1-3 mL/kg/d
Neumona
lopoidica
Suaviza las
heces
Procinticos Cisaprida 0.2 mg/kg/dosis 2
o 4 veces al da
Cefalea, dolor
abdominal,
arritmias
cardiacas
Arritmias
cardiacas con
medicamentos
que interactan
con citocromo
P450
Estimulantes Senna 2-6 aos de
edad: 2.5 a 7
mL/d
6-12 aos de
edad: 5-15 mL/d
Hepatitis,
melanosis coli

Glicerina en
supositorios
Sin efectos
colaterales


PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin
El algunos casos se requiere la intervencin o apoyo psicolgico, orientacin y consejo familiar;
en otros es til la biorretroalimentacin en que los nios son enseados a relajar o contraer el
esfnter externo y el piso plvico. En nios con problemas neurolgicos, cuando el problema de
retencin es grave, se puede efectuar una apendicecostoma, a travs de la cual es posible
aplicar eneas antergrados.

NIVELES DE ATENCIN
Primario. El mdico general o familiar diagnosticar y tratar los casos de ECF funcional y
derivar los que pudieran tener causa orgnica.
Secundario. El pediatra revisar los tratamientos previos; considerar utilizar medicamentos
adicionales o diferentes a mayor dosis antes de llevar a cabo otros estudios.
Terciaria. Al gastroenterlogo pediatra se derivarn los casos refractarios al manejo, cuando se
sospecha causa orgnica o cuando el manejo es complejo. Se evaluar al nio y se
practicarn los estudios especializados que se requieran.

CARIES DEL LACTANTE

CONCEPTO
La caries dental es un proceso o enfermedad dinmica que se presenta en el diente en
contacto directo con los depsitos microbianos causantes de la enfermedad, su resultado es
una prdida de minerales y produce as una destruccin localizada de los tejidos duros del
diente en un periodo ms o menos prolongado.
Entre las diferentes formas de presentacin de las caries se encuentra la caries de la infancia
temprana, tambin conocida como caries del bibern, caries del lactante, caries de la
botella de crianza, caries del hbito de lactancia prolongada, entre otras, las cuales hacen
referencia a un proceso infectocontagioso, destructivo, multifactorial que se presenta en la
denticin.
Actualmente se define caries de la infancia temprana como la presencia de una o ms
lesiones de caries activas (cavitadas, no cavitadas), dientes ausentes por caries y obturaciones
en cualquier diente temporal en nios menores de 71 meses. En la actualidad se considera un
problema de salud pblica que afecta a los infantes en todo el mundo.

ETIOLOGA
La etiologa de las caries del lactante ha sido atribuida a varios factores. Para entender ms
claramente la etiologa, podemos considerar que existe un husped susceptible (nio-diente);
un agente causal que son los microorganismos presentes en el husped; un medio ambiente
propicio general y especifico; el general dado por las factores sociales y el especifico propicio
general y especifico; el general dado por los factores sociales y especifico dado por el sustrato
de carbohidrato, que en el caso de esta patologa va a estar relacionado con el bibern y su
contenido; y un ltimo factor a considerar es el tiempo, que se encargar de determinar la
severidad de la enfermedad.
En el caso de la caries de la lactancia, la causa principalmente es atribuida al uso prolongado
del bibern, bien sea diurno o nocturno, el cual contiene algn tipo de agente endulzante
(azcar, panela, miel, preparados comerciales) que va a estar en contacto continuo con el
diente; esa acumulacin del contenido en la boca del infante es la encargada con el diente;
esa acumulacin del contenido en la boca del infante es la encargada de iniciar la
desmineralizacin del esmalte, lgicamente con la participacin de los microorganismos
responsables de la caries.

MEDIO AMBIENTE
El medio ambiente especifico esta dado por la dieta; la ingesta de alimentos por va oral es
esencial para el desarrollo de la caries. Ciertos elementos de la dieta, en especial los azucares,
la panela y otros endulzantes se han correlacionado en forma constante con la actividad de
la caries. Para que los carbohidratos de la dieta causen caries es necesario que sean
metabolizados en la interfase placa-superficie del esmalte por los microorganismos ah
presentes. Para ser metabolizados deben ser biodisponibles, lo cual a su vez depende de las
propiedades fsicas y qumicas del almidn, lactosa y sacarosa, principales carbohidratos
presentes en la dieta infantil.
La sacarosa, la lactosa y otros disacridos poseen bajo peso molecular, en consecuencia son
solubles en saliva, propiedad que les permite una fcil difusin dentro de la bioplaca, por lo
tanto se tornan biodisponibles para ser metabolizados a productos finales, como el cido
lctico por los microorganismos acidricos presentes en la cavidad oral del nio. Es importante
anotar que la cada del pH a un nivel crtico es inmediata despus de la ingesta de sacarosa,
pero puede tomar horas despus de la ingesta de almidones, eso no quiere decir que los
almidones no sean tan cariognicos, ya que la amilasa se encuentra en la saliva es capaz de
desdoblar el almidn en glucosa, la cual si es biodisponible.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las caries del lactante va a depender de varios factores como, la edad y el
comportamiento del nio; la extensin de las lesiones y el grado de cooperacin de los
padres. El primer paso del tratamiento de esta patologa es identificar, controlar y/o eliminar el
factor o los factores etiolgicos.
Para poder llevar a cabo un buen tratamiento es necesario conocer la historia clnica, familiar
y social del paciente; un buen diagnostico medico-estomatolgico y social. Partiendo de lo
anterior, se sabe exactamente qu es lo que se requiere y cul va a ser la conducta a seguir
con el nio y su ncleo familiar y social, pues en el tratamiento es necesario involucrar a la
familia o a las personas encargadas de cuidar el nio. Si las lesiones son identificadas en
estados incipientes o leves, como por ejemplo en mancha blanca, es posible intervenirlas para
que no terminen en cavitaciones.
El tratamiento debe ir encaminado a modificar los factores de riesgo, con un solo factor que
se modifique se reducirn las posibilidades de presentar la patologa. Debe realizarse un
anlisis de la dieta y los posibles hbitos alimenticios nocivos para corregirlos. Una vez
controlados los factores de riesgo se procedera al tratamiento curativo, como la
desfocalizados, el monitoreo estricto de la higiene oral, y por ltimo, se realiza un plan de
tratamiento definitivo que contempla toda la parte restaurativa y rehabilitadora; pero es
indispensable continuar controlando al paciente, buscando la motivacin por parte de los
padres y/o acudientes para mantener al nio sano.

PREVENCIN
La prevencin debe estar enfocada hacia los padres y futuros padres, mediante programas
de educacin, en los cuales es importante la interaccin con otras reas de la salud (mdicos,
pediatras, enfermeras) quienes en muchos casos son los que van a tener mayor contacto con
las madres y los nios en sus primeros meses de vida. La informacin acerca de la caries de la
lactancia debe estar al alcance de todos y no slo en las manos de los profesionales de la
salud.
Esta prevencin debe estar orientada hacia la concientizacin de los padres en cuanto a la
importancia de crear hbitos de higiene oral, el uso racional del bibern, (especialmente el
nocturno) y la utilizacin adecuada de endulzantes.
CAPITULO 20

PREESCOLAR: GENERALIDADES

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CONCEPTO
Edad preescolar o segunda infancia. Va de los dos aos a los cinco aos y once meses de edad. Se
caracteriza por una desaceleracin en la velocidad de crecimiento.
Se produce una hiporexia caracterstica; que es debida a una disminucin de los requerimientos
energticos producto de un descenso en el metabolismo basal, as como al sentido de independencia y
a la capacidad del nio para saciar su apetito espordico con golosinas y otros alimentos.
La configuracin somtica cambia al tipo longilneo (el cuello crece, reducen los depsitos de grasas
subcutnea de la cara y el cuerpo, maduran los msculos abdominales, disminuye la prominencia
abdominal), que lo hace aparecer como el nio problema que no come y esta enflaqueciendo.
Respecto al desarrollo, es una etapa muy importante en la adquisicin de los esquemas de conducta; se
perfeccionan las aptitudes psicomotoras y el lenguaje verbal; se bosqueja el inicio de su capacitacin
para el aprendizaje escolar. Es la etapa de los por qu, los terribles no y la identificacin del sexo.
Los procesos infecciosos, parasitarios y neoplsicos funcionan como importantes factores negativos para
el crecimiento. Cobran importancia en los accidentes y las intoxicaciones o envenenamientos (aumenta
la destreza motora). Los preescolares son presa fcil para el maltrato y la desnutricin (factor negativo
ms importante para el crecimiento y desarrollo en nuestro pas).

TIPOS DE CRECIMIENTO

Crecimiento de aparatos y sistemas
Crecimiento de tipo general
Disminuya la velocidad de crecimiento, hay reduccin de la grasa subcutnea, la relajacin de los
segmentos favorece al segmento inferior debido al crecimiento de las extremidades.
Crecimiento de tipo neural
Sufre una disminucin en su velocidad (desde el segundo ao), al final del tercer ao ya tienen un 85%
del peso y volumen adultos. El aumento de volumen se da por hipertrofia de las clulas neuronales ya
existentes. Aunque ha pasado la zona de riesgo alto cerebral por aporte bajo nutricional, queda la
posibilidad de dao irreversible. Gracias al crecimiento adecuado, habr un cerebro capaz de desarrollo
neuropsicolgico (lenguaje verbal, aplicacin de lo aprendido; al final, inicio de la abstraccin y
conceptualizacin).
Crecimiento de tejido gonadal
Sin cambios
Crecimiento del tejido linfoideo
Muestra el ndice de crecimiento ms rpido en relacin con los anteriores, alcanza el 80% de la masa
final del adulto y el 40% de la mxima masa alcanzada en etapas posteriores. El timo puede adoptar una
forma aplanada y ancha, dando la impresin de hipertrofia en la radiografa de trax.
Crecimiento de las partes del organismo
La relacin craneofacial se torna menos desfavorable para la cara. La cavidad bucal experimenta una
variacin en su fisiologa al aumentar su volumen y disminuir su capacidad de succin a favor de las
funciones de masticacin, impulso y deglucin de alimentos slidos, desaparece la hipersecrecin de
saliva y continua el brote dentario con los dos premolares, que termina a los 30 meses para un total de 20
piezas (8 incisivos, 4 caninos y 8 premolares). Los conductos nasales y la rinofaringe son
proporcionalmente mayores y, durante los 3 y 4, la cara sufre un nuevo incremento vertical por mayor
crecimiento de los senos esfenoidales y aparicin de los frontales.
Las amgdalas y el tejido adenoideo experimentan una hiperplasia importante como respuesta a las
infecciones y esta puede quedar remanente aun cuando el estimulo haya desaparecido; la intensidad
ser cada vez menor conforme avanza la edad. Los ganglios linfticos en condiciones normales no
deben ser mayores a 1 cmni dolorosos.
El cuello se torna menos corto y ms delgado, el trax se acerca ms a la forma elptica, aunque la
respiracin sigue siendo diafragmtica, con una frecuencia de 20-30/min. A los 5 aos se cuadriplica el
peso del corazn y el ndice cardiotorcico ser inferior a 0.5; la FC media varia de 95-105/min. La TA
muestra valores promedio de 100/60-65. La arritmia sinusal y los soplos ya no se consideran fisiolgicos; el
choque de la punta persiste en el 5 espacio intercostal izquierdo sobre la lnea axilar anterior y es posible
la presencia de un segundo tono desdoblado.
La Hb media es de 13g% con leucocitos de 8000 a 10000 por mm3. Hasta los 4 aos, las clulas
mononucleares, predominan sobre los polimorfonucleares, despus se invierte.
El abdomen se muestra menos prominente, y la capacidad gstrica llega hasta 750-900 mL; los riones
quintuplican su peso a los 5 aos y el hgado alcanza 550 g a los 6, palpndose su borde inferior a 1 cm
bajo el reborde costal derecho. Los genitales experimentan un crecimiento mnimo. Las extremidades
aumentan su longitud respecto al resto del cuerpo y adquieren mayor funcionalidad motora. A los 2
aos, la agudeza visual es de 20/70, mejorando hasta 20/30 a los 5 (el globo ocular crece). Continan
apareciendo centros de osificacin, principalmente en manos.

TIPOS DE DESARROLLO
Neuromotor
La maduracin neuromotrz permite perfeccionar los movimientos voluntarios y por ende la autonoma. El
preescolar se torna inquieto (puede confundirse con hiperactividad), pero la razn se debe a que el
control voluntario de su motricidad le va a permitir ampliar su horizonte de accin, entrar en contacto
con lo que le rodea y acceder a objetos o situaciones que despiertan su inters. Es entusiasta y aprende
por medio de la prctica (esponja receptora de estmulos). La seguridad en su movilidad, le confiere un
toque de autoafirmacin de sus acciones, deseando hacer las cosas por s mismo, lo que fortalece su
confianza. Debido a lo anterior, sus padres o quienes le cuidan deben brindar su aceptacin al nio,
pero sin descuidar la aplicacin de normas, ya que stas le permitirn entrar al mundo social.
A los dos aos puede correr y subir escaleras poniendo ambos pies en el mismo escaln; seis meses
despus podr hacerlo alternndolos (ya puede permanecer unos segundos sobre un pie e ir en un
triciclo).
Al inicio de esta etapa controla el esfnter anal y poco despus el vesical, aunque es normal que logre el
control de ste ltimo al final de la etapa (sobre todo en las noches).
El control de la musculatura fina le permite a los 4 aos, dibujar crculos que representen la cara humana,
y un ao despus ya puede integrar el dibujo de la figura humana (tronco, brazos, piernas, manos y pies).
Cognitivo
Con respecto a la etapa de separacin e individualizacin discreta por Mahler, la ltima etapa, de
constancia objetal, se extiende desde los 22 o 24 meses hasta los 36 o 38 y se caracteriza por la
capacidad mental de mantener claramente la representacin mental de los objetos. Piaget describe
que dicha capacidad (el nio de dos aos descubre y busca vidamente un objeto cuando le ponen
algo que cubra su vista), determina que el pensamiento sensoriomotor pase a ser preoperacional. Para la
aparicin de la constancia objetal se requiere de la memoria, as como de nociones de tiempo y
espacio. El nio ya distingue lo que proviene del exterior y de s mismo, ya sean afectos y otros
sentimientos. Comienzan a aparecer las capacidades de sntesis e integracin, y as la posibilidad de
comparar la realidad de los objetos externos contra los producidos por sus fantasas. Una caracterstica
del nio con pensamiento preoperacional es su egocentricidad: tiene dificultad para considerar los
sentimientos ajenos como algo que l pudiera percibir (comprende la suma, pero no su inverso).
A los tres aos, buena parte de su equipo psicolgico se encuentra en marcha con la cognicin, manejo
de impulsos, manejo de ansiedad, control muscular voluntario, etc., y posibles defectos en el desarrollo
de estas funciones podran repercutir en alteraciones psicolgicas. Gracias a su enorme capacidad de
desplazamiento descubre nuevos conceptos da a da. Su pensamiento simblico se enriquece con ello
(imita y aplica en la comunicacin). El juego es el receptculo prctico en donde se manifiesta sus
vivencias, pero que adems controla cuando stas le producen mucha ansiedad, el juego tambin le
permite esplegar su actividad creadora. En esta etapa, el preescolar dirige la atencin hacia sus
genitales; se interesa por ellos y los toca, lo que le produce sensaciones placenteras (etapa flica). Se
da el complejo de Edipo, que cuando le permite iniciar los procesos e identificacin.
El preescolar se torna curioso y vido de informacin sexual o pregunta sobre la procedencia de los
bebs; no slo se preocupa de su cuerpo, sino tambin desea mirar la desnudez del sexo opuesto para
establecer comparaciones. De aqu, le surgen interrogantes que tiende a expresar con absoluta
naturaleza (salvo que perciba la perturbacin y ansiedad del padre, inhibiendo su curiosidad natural).
Afectivo
De la calidad de la relacin simbitica y modalidades de la relacin con la madre durante la separacin
e individualizacin, se determinarn las futuras relaciones en la vida. Los defectos en dicha relacin
determinan lo que Adler llam complejo de inferioridad.
A los tres aos, se establece el tringulo yo-mam-pap, comenzando a expresarse una serie de afectos
que van desde el amor hasta el odio, surgiendo rivalidades y resentimientos: proyeccin al tomar los
impulsos inaceptables en s mismo como provenientes de los padres (no distingue los afectos que se
originan en l, de los de otra persona). Cuando la proyeccin resulta conflictiva, surge el
desplazamiento, con el cual deposita su hostilidad en objetos externos; es en este punto donde surgen los
miedos infantiles y fobias (parte normal del desarrollo cuando ocurran entre el tercero y cuarto ao de
edad., sin prolongarse mucho).
El conflicto existente entre el ejercicio de su autonoma y la dependencia hacia la madre, le llevan a
conducirse en forma oposicionista en un intento por confirmar la autoafirmacin, pero en detrimento de
sufrir ansiedad ante el miedo de perder el cario de su madre. Esta actitud oposicionista de pulsiones
agresivas cuando la madre frena por complejo la existencia de autonoma en su hijo. Algunos factores
que interfieren en la superacin de la etapa anal y el manejo de la angustia radican en la inconsistencia
dada al entrenamiento de esfnteres o bien de la exageracin del mismo, as como del orden, la limpieza
y normas sociales, acarreando en el futuro una rigidez en sus conceptos morales e inadaptacin. Toda
preocupacin exagerada de que el nio elimine a una hora y lugar determinado debe centrarse en la
aprobacin y la confianza que la madre le dispensa.
Surge ansiedad que se relaciona con el desarrollo psicosexual (aunque no tan intensa como en la
adolescencia), surgiendo dudas e interrogantes acerca de la posibilidad de cambiar de sexo o perder
algo de s (pues se percibe como lo que es y hace comparaciones). La actitud de los padres y la calidad
de respuestas que le sean ofrecidas determinarn sentimientos de culpa y vergenza, o bien le facilitarn
la adecuada resolucin del conflicto que le permita una sana identificacin sexual.
Psicosocial
En el preescolar, existe una tendencia a participar con conductas que observa, ya que la imitacin de
sus figuras de identificacin parentales es una de las bases de aprendizaje durante esta etapa. Este
principio se aplica en todos los modos de actuar y procede del nio. La conducta tambin se presenta
dentro de la escuela preescolar, en donde la adaptacin al medio escolar con reglas y compaeros
requiere estructurar nuevas estrategias socializadoras que hagan congruente lo aprendido en casa. De
hecho existe una estrecha relacin entre la permisividad de los padres para solucionar agresivamente los
conflictos, transfirindose esta conducta agresiva a la escuela. La iniciativa y el gozo de rivalizar con
hermanos o amigos lo hacen ponerse celoso. Cuando el nio no logra destacar ante los padres y otras
figuras de autoridad, aparecen la culpa, la resignacin y la ansiedad, dificultndose su desarrollo
psicosocial (es obligacin que los padres le ayuden a regular sus aspiraciones y metas).
En esta etapa, en un intento por manejar sus miedos y ansiedades recurre a dos mecanismos
psicolgicos: el contrafbico (se hace frente al objeto fbico a travs de programas y materiales escritos)
y el de identificacin con el agresor (tendencia a disfrazarse del objeto que tema, para sentirse como l).
Cuando dichas funciones no se desarrollan adecuadamente o su actuacin es defectuosa, la presencia
de estos mecanismos contina o reaparecen en etapas posteriores, considerndose patolgicos. De los
procesos de identificacin surgirn muchas posibilidades en el futuro, tanto como individuo, as como
socialmente. Es por ello la necesidad de tener presente al padre del mismo sexo o conflictual, como una
imagen de tolerancia y aceptacin hacia el nio, que le permitan imitarlo, para as se uno como si
fuera el otro, capturando no slo su imagen sino tambin la forma en que se desenvuelve en el mundo y
con la sociedad.


FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO DEL CRECIMIENTO
Agente
Tienen an prevalencia las infecciones. Elevada incidencia de padecimientos neoplsicos y
mioproliferativos (leucemia alcanza un lugar preponderante en comparacin con las otras edades).
Continan accidentes, intoxicaciones y quemaduras.
Husped
Gentico. El nio empieza a exhibir particularidades anatmicas y fisiolgicas individuales, que le
diferencian del resto de nios de su edad. Los errores congnitos del metabolismo para el lactante
pueden extender su influencia hasta esta etapa o presentarse dentro de ella. Ejemplos: acromegalia,
hemofilia.
Neuroendocrinos. Hipotiroidismo, suelen producirse trastornos secuenciales a procesos infecciosos, como
meningoencefalitis, que pueden dar lugar a un sndrome de secrecin inadecuada de ADH o
hidrocefalia.
Pueden producirse trastornos secundarios a neoplasias (sndrome dienceflico). Es posible el inicio de una
DMtipo 1.
Ambiente
Es presa ms fcil de problemas de tipo nutricional, quiz condicionados al hecho de considerar al
preescolar autosuficiente para procurarse su alimento, cuando an no lo es, aunado a la hiporexia que
regularmente presenta.

FACTORES DE RIESGO EN EL DESARROLLO
Agente
- Qumicos
- Fsicos
- Mecnicos
- Txicos
- Biolgicos
Husped
- Genticos
- Neuroendocrinos
- Temperamento
- Sexo
- Capacidad cognitiva y sistema de autopercepcin
Ambiente
- Trastorno de la dinmica familiar funcional (padre-madre-hijo).
- Psicopatologa de alguno de los padres, especialmente del tipo afectivo como la depresin.
- Interferencia por trastorno de personalidad para ejercer el papel de padre o el de madre.
- Inadaptacin familiar en el desarrollo social.
- Nivel socioeconmico bajo y desnutricin.
- Ambiente social con alta incidencia de factores sociopticos y estresantes (pandillerismo,
drogadiccin, etc.).
Inters preventivo
El conocimiento de los factores de riesgo o proteccin durante el desarrollo, posibilita al profesionista que
tiene en su prctica a nios, a establecer programas preventivos o de intervencin temprana, ya sea
limitando la incidencia de trastornos, o estableciendo las condiciones propias de lo que es normalidad en
el nio, contra suposiciones errneas de anormalidad.

Factores especficos y mecanismos
Sexo
Las nias sufren una incidencia mucho menor de enfermedades mentales y fsicas. Esto parece deberse
a una combinacin de factores biolgicos y culturales. Las nias parecen engendrar menos hostilidad y
los padres tienen a pelear menos frecuentemente delante de ellas, aun los maestros tienen diferentes
expectativas y modos de tratar a las nias. Por otra parte, los primognitos estn en mayor riesgo de
padecer trastornos mentales, sobre todo si son varones. Entre los hijos de enfermos mentales, recibe peor
trato el hijo del mismo sexo. Las nias criadas con una orientacin no tradicional y ms inclinada al arrojo
y el xito, se desarrollan con caractersticas ms favorables en cuanto a su persona.
Capacidad cognitiva y sistema de autopercepcin
Las repercusiones, el significado y la capacidad de enfrentar situaciones traumticas, dependen en gran
medida de funciones cognitivas, que son distintas para cada nio, adems de cambiar con la edad. El
estadio de desarrollo cognitivo determina en cierto grado el efecto de distintas experiencias (ejemplo:
separacin de la madre antes o despus de los 2 aos). Comprender una situacin, aunque sea aos
despus puede tener resultados favorables (ejemplo: abandono).
El sistema de autopercepcin se refiere a funciones de autoestima, el sentido de la eficacia y de control
propio de los acontecimientos. La buena autoestima y un control propio son importantes factores de
proteccin que promueven la conviccin de que uno puede mejorar su situacin (autoeficacia). El foco
interno de control se contrapone con la invalidez aprendida (el nio se siente un objeto sobre el que
inciden los dems; las cosas le suceden a l y no puede cambiarlas), ya que, cuando se emplea, el nio
percibe que las situaciones son controladas por l, al menos en cierto grado y puede ser capaz de
modificar su situacin. El foco interno de control se ha asociado con disminucin en la tendencia de sufrir
ansiedad, mejor capacidad para tolerar cambios y mente ms abierta. La autoestima se considera
esencial para enfrentar experiencias traumticas.
Factores en la familia
Una crianza adecuada favorece la adaptacin del nio, su grado de control interno y autoestima. En
cuando al mejor mtodo de crianza, parece ser una combinacin de alto nivel de disciplina con una
crianza emptica y armoniosa y tienen efectos ms benficos en el desarrollo de conductas prosociales
y compasin por los dems. La disciplina consiste principalmente en un modelo inductivo (el nio
integra las acciones que considera socialmente aceptables). El padre acompaa altas expectativas de
conducta deseable con ternura, elogia y recompensa la conducta adecuada, tiene inters real en el
nio y toma en cuenta sus necesidades y puntos de vista. En el nio mayor, la madre o el padre estn
interesados en la escuela y en su desempeo. Existe un efecto protector ejercido por la relacin positiva
con uno de los padres, aun en el caso de intenso conflicto marital o ante la presencia de uno de los
padres con trastorno mental. El apoyo y apego que se recibe de los hermanos puede ser de gran utilidad
emocional.
Las familias ms sanas son las que tiene mayor cohesin, comunicacin y adaptabilidad para enfrentar
situaciones nuevas. Las familias resistentes se caracterizan por poner nfasis en sus tradiciones o celebrar
aniversarios entre sus miembros; perciben mayor control entre sus vidas y la conviccin de que la familia
sobreviva a las tensiones.
En cuanto a los nios criados por padres con una enfermedad mental, el riesgo es mayor cuando la
enfermedad es de carcter afectivo, como la depresin.
Factores del medio ambiente y la escuela
Conforme el nio crece, puede tener experiencias compensadoras que amortiguan los efectos
negativos de experiencias traumticas previas, buscando apoyo fuera de la casa, en amigos y otros
adultos que sirven como modelo.
El xito de la escuela favorece la autoestima, la sensacin de estar en control y de poder cambiar
activamente las cosas que le desagradan. Es posible que lo que se aprende no sea tan importante,
como la buena actitud hacia el aprendizaje, que en s permite acceder a estrategias para resolver
problemas y la ejecucin de acciones que modifican el resultado de un proceso. La escuela es un
agente socializador que puede tener caractersticas positivas o indeseables.
En cuanto al ambiente, la frecuencia de alteraciones mentales en el nio es dos veces mayor en las
ciudades que en el campo, debido a que en la primera se dan factores como el hacinamiento, menor
oportunidad para cuidar a los hijos mientras juegan trfico intenso de automviles y ruido, vecindarios en
degradacin fsica, concentracin de familias con problemas en una sola rea que favorece el
pandillerismo y/o drogadiccin. Otros factores podran ser el grado de iluminacin pblica, la presencia
de vigilancia y la clara influencia de los padres de no permitir la asociacin de sus hijos con grupos de
jvenes delincuentes.

EVALUACIN

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO
Talla y peso, 2 o 3 veces al ao.

EVALUACIN DEL DESARROLLO
rea automotriz
- A los 24 meses de edad puede correr y subir escaleras apoyando los dos pies en cada escaln
- A los 30 meses de edad alterna los pies al subir escaleras y logra el equilibrio momentnea en un solo
pie.
- A los cuatro aos inicia el trazo de la figura humana con la representacin de caras circulares.
- A los cinco aos integra en el dibujo las partes principales del cuerpo
rea cognitiva
- Representacin mental del ambiente
- Dirige su atencin hacia sus genitales.
- Se inician los procesos de identificacin en el aprendizaje
- Curiosidad por la diferencia de sexos y procedencia de los bebs
rea afectiva
- Conflicto en la lucha para conseguir los afectos del progenitor del sexo contrario; contra el progenitor
del mismo sexo.
- Surgen los miedos infantiles como parte de los mecanismos defensivos psicolgicos de proteccin y
desplazamiento.
rea psicosocial
- La posibilidad de identificarse con una figura amenazante en el proceso edpico, le permite su
desenvolvimiento en el mundo y con la sociedad.

NIVELES DE ATENCIN
Primario. Mdico general, enviar complicaciones al segundo nivel.
Secundario. El pediatra solucionar los problemas y las complicaciones, instalando tratamientos
especficos en caso necesario.
Terciario. Psiclogo, psiquiatra, genetista, endocrinlogo, coordinados por el pediatra, ayudarn en los
casos problema.

CAPITULO 21

ALIMENTACIN EN EL PREESCOLAR Y ESCOLAR

INTRODUCCIN

La alimentacin del preescolar y el escolar difiere de la etapa del lactante, ya
que se caracteriza por una disminucin en la ingestin de energa, debido a
que los requerimientos para su crecimiento y desarrollo disminuyen. Se trata de
etapas en donde el nio interacta con los alimentos, los conoce por sus
colores, formas y texturas. Se pueden introducir nuevos alimentos y se
establecen los hbitos de alimentacin que se llevarn a lo largo de toda la
vida. El nio en la etapa escolar est expuesto a otros medios de socializacin
y educacin (escuela, compaeros), que afectan las decisiones en cuanto a
la seleccin de alimentos.

CARACTERSTICAS GENERALES DEL PREESCOLAR Y ESCOLAR

Preescolar
El nio empieza a madurar y a buscar su independencia, por lo que requiere
de una gua ajustada en cuanto a la seleccin de sus alimentos (sin embargo,
la alimentacin debe ser una parte interactiva de sus actividades). La dieta
debe consistir en una variedad de diferentes texturas, colores, sabores y olores.
Los alimentos son un vehculo que participa en el proceso de independencia,
en donde intervienen la exploracin fsica y el conocimiento del entorno
llevando a cabo por el nio. El nio debe interactuar con los alimentos,
ayudando a su coordinacin. Muchas veces los alimentos son utilizados como
formas de control por el nio, y la persona responsable de su alimentacin
tiene la tarea de organizar los tiempos de alimentacin para promover el
placer, la interaccin y la exploracin de los mismos, al mismo tiempo que
poner lmites y proveer alimentos en un ambiente adecuado para obtener
buenos hbitos de alimentacin a lo largo de la vida. Se inicia la etapa de las
preferencias alimenticias, y por tanto, es necesario ofrecer la mayor variedad
de alimentos posibles.

Escolar
Se caracteriza por ser un periodo de crecimiento fijo con menos problemas de
alimentacin que la anterior. Sin embargo, existen caractersticas especificas
en donde la alimentacin juega un papel importante, as como el
establecimiento de hbitos de alimentacin adecuados. Los alimentos
consumidos en la escuela pueden representar hasta una tercera parte de la
ingestin diaria de energa, por lo que es necesario ofrecer refrigerios nutritivos
que permitan una ingesta adecuada de nutrimentos. Los nios pueden llevar a
cabo una actividad fsica exagerada, lo cual afecta la cantidad de energa
que consumen, sin embargo existe el riesgo de sedentarismo (conductas que
aumentan su ingesta y disminuyen su actividad fsica). La ingesta energtica
diaria se autorregula como respuesta a la densidad energtica de los
alimentos. Cuando la dieta de los nios es regulada estrictamente por sus
madres, disminuye su capacidad de autorregulacin y puede desarrollarse
obesidad.

Algunas recomendaciones a seguir para asegurar la mejor alimentacin del
preescolar son:
Los alimentos deben llamar la atencin del nio.
Servir alimentos que puedan consumir con los dedos (quesos, verduras,
frutas).
Servir al nio la misma comida que consume el resto de la familia.
Servir porciones pequeas de alimento y, si el nio quiere ms, que lo
pida.
Limitar el consumo de dulces pegajosos que incrementen la incidencia
de caries dental.
Proveer colaciones nutritivas entre comidas que no interfieran con los
tiempos de la comida.

Algunas recomendaciones a seguir para asegurar la mejor alimentacin del
escolar son:
Proveer alimentos variados y nutritivos.
El desayuno es un componente indispensable de la dieta del escolar, su
omisin afecta el rendimiento acadmico del nio.
Servir la leche con los alimentos.
Proveer colaciones nutritivas como parte de la rutina diaria. Estas
incluyen pan, galletas integrales, frutas, verduras, quesos frescos, carnes
magras y yogurt.
Limitar el consumo de dulces pegajosos que incrementen la incidencia
de la caries dental.
Particuliaridades del preescolar

Para evitar accidentes a la hora de la comida se recomienda tomar en
cuenta los siguientes puntos:
Que el nio coma sentado para que se concentre en masticar y
deglutir.
Supervisin de un adulto.
Evitar alimentos que puedan causar sofocamiento; ejemplo: palomitas
de maz.
Evitar comer en el auto.
Los anestsicos para las encas pueden entumecer tambin los msculos
de la garganta pudiendo ocasionar un ahogamiento por cuerpo
extrao al no poder tragar de manera adecuada.

Entre los dos y cinco aos de edad es caracterstico que los nios se tornen
resistentes a comer nuevos alimentos, y en ocasiones la variedad de la dieta
se reduce a 4 o 5 alientos, a esto se le conoce como neofobia alimenticia. Se
aconseja a los padres para la aceptacin alimenticia la exposicin repetida
de un alimento, pudiendo llegar de 10 a 15 veces. El estado de nutricin de un
nio sano es optimo cuando cuenta con suficientes nutrimentos para cubrir las
funciones metablicas y disponer de almacenes de reserva que aporten
nutrientes durante etapas de necesidad.

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO

Para valorar de manera completa el estado e nutricin de una persona se
necesitan llevar a cabo cuatro tipos de valoraciones: valoracin bioqumica,
diettica, clnica y antropomtrica. La valoracin diettica nos puede dar una
idea de la alimentacin que est llevando al nio y la mejor forma de valorarla
es por medio de un recordatorio 24 horas. La valoracin antropomtrica no se
utiliza en esta etapa ya que los resultados que arroja no son significativos,
debido a la lenta velocidad de crecimiento. Valoracin bioqumica mida la
cantidad de nutrientes en sangre, sin embargo se utilizar nicamente para
corroborar posibles diagnsticos.

NIVELES DE ATENCIN

El mdico y el nutrilogo deben estar capacitados y educar a la comunidad
sobre los aspectos nutrimentales en las etapas del preescolar y escolar.

CAPITULO 22

PREESCOLAR: TEMAS ESPECIALES

ROL PATERNO, MATERNO Y DE LA FAMILIA

El rol que juegan los padres en esta etapa es muy importante para la identificacin de
gnero del nio. La teora Freudiana dice que alrededor de los 4 o 5 aos el chico se
siente amenazado por la disciplina y la autonoma que le exige su padre y se imagina
que este amenazado por la disciplina y la autonoma que le exige su padre y se
imagina que este desea cortarle el pene. En parte conscientemente, pero sobre todo
de forma inconsciente, el nio reconoce en el padre un rival con el que compite por
el afecto de la madre. Al reprimir los sentimientos erticos hacia su madre y aceptar al
padre como un ser superior el nio se identifica los sentimientos erticos hacia su
madre y aceptar al padre como un ser superior el nio se identifica con l y se hace
consciente de su identidad masculina. Renuncia al amor por su madre por que siente
un miedo inconsciente a ser castrado por el padre. Por el contrario, las nias
supuestamente sufren de envidia del pene porque carecen del rgano visible que
caracteriza a los nios, la madre se devala ante los ojos de la nia porque tambin
ella carece de pene y es incapaz de proporcionarle uno. Cuando la nia se identifica
con la madre acepta la actitud sumisa que supone reconocer que slo se es la
segunda. Adems, sabemos que se atraviesa por la etapa psicosexual flica, en la
cual se desarrolla un romance familiar ya que se da el complejo de Edipo en los nios,
y de Electra en las nias. Y la zona de gratificacin se desplaza hacia el rea genital.
Al ser motivado por los padres a hacer nuevas cosas desarrollar la etapa psicosocial
de Erickson, iniciativa versus culpabilidad; si desarrolla la primera, no se dejar
abrumar por el fracaso, as se obtiene la virtud del propsito.
Los nios que crecen en un hogar donde el padre y madre cumplen su rol, es decir
mantiene una relacin cercana con sus hijos, se involucran y comparten con ellos, son
personas que van a tener mayor estabilidad emocional que los que tuvieron ausencia
de alguna de las figuras, si ste fuera el caso, los hijos buscarn llenar estas
necesidades con algo o alguien ms. Cerca de los tres aos los nios necesitan la
imagen de un hombre para definir su identidad sexual, por ello, es importante que
exista una figura masculina cercana que influya y tenga un vnculo con su hijo, puede
ser el to, el abuelo o alguien que refleje el rol masculino y de quien el nio pueda
adquirir adecuados modelos, normas de conducta y convivencia social. Un
adecuado estilo de paternidad en los primeros aos de vida da como resultado nios
ms seguros y curiosos en la exploracin del mundo que los rodea, y estarn ms
preparados para enfrentar situaciones novedosas y para realizar sus propios trabajos
con seguridad, autonoma y confianza en sus propias habilidades. El padre tiene un
papel radicalmente importante en el desarrollo psquico del nio, es a travs de l
que los nios construyen su propia identidad (su padre es su modelo). Para la hija, el
padre es el primer hombre que ella ama, y que necesite que la ame, si crece sin
recibir el amor del padre es probable una entrada prematura de una pareja.
Respecto al hijo varn, hay una forma de interaccin fsica del padre con su hijo
pequeo llamado juego brusco. Es un tipo de juego que en general es muy
estimulante para el nio. Estos tipos de juego se convierten en sesiones de prctica de
autorregulacin y modulacin de impulsos y emociones. En cambio la madre tiende a
interactuar verbalmente, o a travs de otro tipo de contacto fsico, ms cauteloso. La
autorregulacin ser ms fcil para aquel nio que aprendi con su padre a
descargar sus energas y controlar sus impulsos a travs del juego, esto no quiere decir
que uno est haciendo las cosas bien y la otra mal, sino que la madre y el padre se
complementan y aportan componentes diferentes a la crianza de los hijos. Los nios
que crecen sin una figura paterna, generalmente evidenciar trastornos en la
adolescencia, porque no encuentran una identidad o no han aprendido a regular sus
impulsos. Durante esta etapa, la madre ayuda a lograr cierto grado de constancia
objetal, y se establece en medida suficiente la separacin de la representacin del
tuyo y del objeto. La madre se percibe claramente como una persona separada y
ubicada en el mundo exterior, y al mismo tiempo tiene existencia en el mundo interno
representacional del nio. Tambin es importante considerar que el mundo social del
nio preescolar, es mucho ms amplio ya que en esta etapa los nios entran en redes
de compaeros: vecinos, familiares e incluso los medios de comunicacin como
televisin que le exponen una gran variedad de personas, estilos de vida y
experiencias sociales. A pesar de esta ampliacin, el crecimiento psicosocial de los
nios de esta edad preescolar, sigue teniendo como base a las relaciones ms
prximas que mantienen con padres y hermanos dejando un plano secundario a los
compaeros.

RELACIN PADRES E HIJOS
La relacin padres-hijo es importante debido a la infinidad de formas en que los
padres orienten la experiencia vital de los hijos. Las decisiones que toman los padres
de cmo educar a sus nios afectan el bienestar emocional, crecimiento intelectual y
a la competencia social de los mismos. Existen diversos estilos educativos que los
padres pueden seguir, sin embargo no existe ninguna relacin causa-efecto
garantizada entre el estilo educativo de los padres y el comportamiento del nio. En
las relaciones de padres e hijos estn presentes 4 caractersticas:
Nivel de afecto y cario.
Estrategias empleadas para controlar las acciones del nio.
La forma de comunicarse con el nio.
Las exigencias de los padres segn la madurez del nio.
Basndose en estas caractersticas, Baumrind determin cuatro estilos educativos
bsicos para los padres:
1. Autoritario: en este estilo la palabra de los padres es la ley, no se puede cuestionar
y la mala conducta es merecedora de un castigo estricto. Los padres parecen
distantes a los nios, muestran poco afecto, las exigencias segn la madurez son de
alto nivel y la comunicacin es bastante escasa.
2. Permisivo: los padres exigen poco de sus hijos, ocultando los sentimientos de
impaciencia. Hay poca disciplina, son cariosos, aceptan a sus hijos y hay buena
comunicacin entre ellos. Exigen poco segn la madurez de los nios porque se
ponen a disposicin de ellos para ayudarles.
3. Democrtico: los padres con este estilo son parecidos a los autoritarios ya que
marcan limites y aplican normas, pero tambin estn dispuestos a escuchar de
forma receptiva las peticiones y preguntas de los nios. Los padres exigen mucho
segn la madurez de sus hijos, se comunican bien con ellos y son cariosos.
4. Tradicional: los padres que entran en esta categora adoptan unos roles mascul inos
y femeninos algo anticuados, la madre es bastante cariosa y permisiva, y el
padre es autoritario y frio.
Las interacciones entre todos los miembros de la familia tambin quedan afectadas
por los procesos ms amplios de ndole cultural y econmica que ejercen un impacto
sobre cada persona. La relacin entre el marido y la mujer, es un determinante
significativo del estilo educativo de los padres. Cuando la vida en pareja es
satisfactoria, y disfrutan del apoyo mutuo tienden a ejercer el estilo democrtico, por
otra parte cuando no estn felices el uno con el otro tienden a ejercer al estilo
autoritario.

INMUNIZACIONES
Vacuna Dosis
Influenza Revacunacin: anual hasta antes de los 35 meses.
DPT Refuerzo: 4 aos.
SABIN Adicional: en nios menores de 5 aos durante la Semana Nacional de
Vacunacin.

EL JARDN DE NIOS
Ir a preescolar es un paso importante, que ampla el ambiente fsico, cognoscitivo y
social de un nio. Cada vez que el nio crece, comienzan a incorporarse nuevas
etapas en su vida. Ahora, debe compartir con otros pequeos, sociabilizar y jugar.
Todas estas actividades las realiza en el jardn infantil, pero es necesario que los
padres conozcan algunos detalles sobre este especial momento.
Lo primero que deben saber es la edad en que su hijo ingresar a este tipo de
establecimiento. Si se trata de la sala cuna, los menores pueden ir desde el tercer mes
de vida. Si entra a un jardn infantil medio menor, la edad apropiada es desde los dos
aos.
Lo importante es que el nio haya desarrollado una confianza bsica, que le
permita lograr una separacin de la madre en trminos seguros, dndose mayor
capacidad de autonoma e inters por los otros nios.
Prepararlo:
Para logar esta situacin, el especialista recomienda que se prepare al menor con
algunas de estas opciones:
Que participe e interacte con otros nios, antes del ingreso al jardn y por un
periodo que permita la adaptacin con diferentes personas.
Conversar con l sobre el tema, de manera que manifieste sus dudas y temores.
Visitar familiares con los que no est habituado, para que experimente el contacto
con personas desconocidas.
Establecer horarios similares a los que tendra si estuviera en el jardn.
Asistir al jardn unos das antes para que el pequeo se familiarice con el hogar.
Factores que llevan al llanto:
Uno de los motivos por los que un nio no quiere ir al jardn es alejarse de su madre y
del entorno seguro que lo rodea en casa. Le cuesta despedirse de ella, y muchas
veces termina llorando a mares. Lo importante es que al menor se le cuente la
verdad, que la mam no diga que vuelve en seguida cuando no es cierto. Ante este
hecho, el nio se puede quedar con una experiencia poco realista de que su mam
volver o que est cerca. Pero al darse cuenta de lo contrario, sentir inseguridad o
molestia por habrsele mentido.
Luego de dejar al nio en el jardn, la madre querr compensarlo ante su ausencia,
pero es mejor involucrarse en sus actividades, preguntarle cmo le fue, qu hizo,
cmo se sinti. Presentar inters en su persona y quizs darlo consejos sobre algunos
temas. No es bueno sobrecompensarlo, ya que se generan situaciones negativas.
Otra manifestacin de lgrimas se debe a que a los pequeos les cuesta manejar de
manera apropiada sus emociones o no cuentan con la habilidad para expresarlas
adecuadamente. Esto puede llevar a una manipulacin del hecho. El nio quiere
evitar una situacin nueva en la cual se siente inseguro. Ante este hecho, es
recomendable que los padres muestren una actitud de contencin y compresin,
siempre estimulando al nio a asistir al jardn. Que sean firmes, pero sin dejar de lado
la parte afectiva.
Si el pequeo continua con esta conducta, el psiclogo recomienda que se lleve al
nio a un especialista, para determinar si existe algn elemento que pudiera afectarlo
y comprobar el motivo del llanto o de la poca adaptacin al jardn.
Datos para elegir un jardn infantil:
Tipo de personal: determina las caractersticas del establecimiento en s.
Buena estructuracin: cargos bien organizados y que tengas las certificaciones
correspondientes.
Profesionales: como psiclogos, manipuladores de alimentos, auxiliares y personal
que atienda situaciones de emergencias mdicas.
Infraestructura: baos adecuadas, equipo para establecer una buena higiene,
patios que permitan un buen desarrollo especial de los nios, correcta iluminacin,
calefaccin, entre otros.
Importancia del espacio: que sea acogedor, seguro y que cuente con materiales
didcticos suficientes para lograr los objetivos educacionales.
Proyecto educativo: tomar en cuenta los objetivos del establecimiento y si estos se
ajustan a lo que quieren sus paps.

Existen diversos tipos de escuelas de educacin preescolar que difieren
principalmente en las metas que pretenden alcanzar:
Escuela preescolar centrada en el nio. Resalta el crecimiento social y emocional en
concordancia con las necesidades de desarrollo cognitivo de los nios de corta
edad.
Escuela preescolar enfocada en la preparacin acadmica. Ofrece instruccin en
habilidades acadmicas bsicas para la educacin primaria. Demasiada instruccin
centrada en el maestro puede reprimir el inters e interferir en el aprendizaje
autoiniciado del nio.
Escuela preescolar centrada en la sociedad. En concordancia con los valores sociales
aceptados, hace hincapi en las habilidades y las actitudes que promueven la
armona el grupo.

Fisiologa educativa Montessori:
Est basada en el profundo respeto hacia el nio como individuo, lo mismo que
hacia sus potencialidades.
Est orientada hacia el desarrollo integral y armnico de la persona, abarca los
aspectos: fsico, afectivo-emotivo, espiritual, moral, intelectual y social.
Permite el maestro tratar con cada nio individualmente en cada materia y as lo
gu a de acuerdo con sus necesidades individuales.

Conclusiones:
Una sola filosofa educativa coherente puede funcionar mejor que un intento por
mezclar diversos mtodos.
Un modelo centrado en el nio parece ser ms eficiente que uno con orientacin
acadmica.

PUERICULTURA: EDUCANDO A LOS PADRES

ADAPTACIONES DEL NIO AL ENTORNO
Es un periodo donde la magia y la fantasa van dando paso a la realidad. Se
establece un horario de sueo y vigilia regular (duerme 10-12 horas en la noche). El
nio ocasionalmente tartamudea, ya que las ideas son ms rpidas que las palabras
que necesita para expresarlas. La vocalizacin algo imperfecta hasta los 5 o 6 aos es
una forma de maduracin. No hay que prestarle ninguna atencin al tartamudeo.
Hay que proveer de adecuados modelos para un buen lenguaje y modo de hablar;
escucharlo pacientemente para pueda expresar sus sensaciones e ideas. El nio
disfruta estando con sus padres, pero es egocntrico, recin a partir de los 6 o 7 aos
podr entender el punto de vista de otro nio.

PAUTAS DE ESTIMULACIN
La televisin constituye una actitud pasiva que reemplaza el conocimiento buscado
por s mismo. Usurpa la convivencia familiar. El nio es incapaz de distinguir la realidad
de la fantasa. Se relaciona con los personajes tomndolos como modelo. La familia
debe ponerse de acuerdo acerca de qu programas vern, y que cada miembro
tenga una eleccin limitada. Hay que mirar junto a los nios tantos programas como
sea posible y discutirlos con el grupo familiar. Hay que definir los momentos para ver
televisin y los momentos en que estar apagada. Sugerir a los padres limitar las horas
frente al televisor. En cuanto a la disciplina, hay que establecer lmites seguros y
precisos para su comportamiento. La conducta debe estar controlada para brindar al
nio la atencin y aprobacin que l busca. Se debe reforzar positivamente todo
comportamiento adecuado. Aclararles a los padres que ponerle lmites concretos es
una manifestacin de cario. El nio necesita sentirse seguro dentro de un marco de
contencin que le brinden los padres.

PREVENCIN DE ACCIDENTES
Se aplican las mismas medidas en que en la parte final de la lactancia. Adems: es
importante que todos los miembros de la familia adquieran una actitud cuidadosa
con respecto a sustancias potencialmente peligrosas. Ya que a los nios les gusta
imitar la conducta de los adultos, es mejor no tomar medicamentos en su presencia.

CONSEJOS TILES
Se aconseja lo mismo que en la parte final de la lactancia. Adems:
Para el uso de bicicleta se recomienda: comenzar a andar en bicicleta recin
a los 6 aos. El tamao de la bicicleta debe ser el adecuado, es decir, que el
nio sentado en el asiento alcance a tocar el suelo con los pies. El nio ciclista
debe reconocer y respetar las normas de transito. Mientras logra este objetivo,
conviene que circule en reas restringidas, libres obstculos y sobre todo
alejado del trnsito. Es importante controlar los frenos y las luces. Es obligatorio
el uso del casco: el riesgo de traumatismo craneoenceflico se reduce el 85%
cuando se lo utiliza. Se calcula que la mitad de los motociclistas que hoy estn
muertos o discapacitados no lo estaran de haber usado en caso adecuado

CAPITULO 23

PROBLEMAS DEL COMPORTAMIENTO DEL PREESCOLAR
FRECUENTES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN: PAUTAS
PARA LA DETECCIN Y MANEJO

Las conductas repetitivas son definidas como acciones rtmicas sin un
propsito especfico y son comunes en los nios. Ocurren ms frecuentemente
en nios con desarrollo normal y se consideran benignas y autolimitadas, pero
se les debe prestar atencin especial debido a su frecuente aparicin tambin
en nios con problemas orgnicos o emocionales o trastornos del desarrollo.
Adems, pudieran constituir un problema al causar dao tisular, ser
socialmente inaceptadas o producir estrs al nio y a su familia. A
continuacin se describen algunas de las conductas repetitivas que causan
preocupacin a los padres y son motivo frecuente de consulta.

CHUPARSE EL DEDO

Es un fenmeno casi universalmente en recin nacidos a las pocas horas de
vida, inclusive mediante ecografa, se puede ver in tero desde edades tan
tempranas como las 18 semanas de gestacin. Lo anterior se explica porque el
reflejo de succin est presente incluso antes del nacimiento, e incluso en la
vida extrauterina ayuda a los recin nacidos a aprender sobre su mundo. Entre
un 30-45% de los preescolares realizan esta conducta repetitiva,
considerndose normal pues se convierte en hbito adaptativo en situaciones
de baja estimulacin asociadas con aburrimiento o para clamarse cuando el
nio se encuentra cansado, molesto, somnoliento, hambriento o inseguro. Sin
embargo, cuando esta hbito persiste ms all de los 4-6 aos de edad, y
dependiendo de la frecuencia o intensidad, puede dejar algunas secuelas:
a) Dentales: mala oclusin de la denticin primaria o secundaria, trauma de la
mucosa, crecimiento acelerado de los huesos faciales. Este grupo de
secuelas es el ms comn.
b) Digitales: deformidad en los dedos en hiperextensin, formacin de callos, e
infecciones alrededor de las uas.
c) Envenenamiento accidental: existe un mayor riesgo de ingerir
accidentalmente sustancias txicas.
d) Psicolgicas: al ser vista como una conducta inaceptada socialmente, los
nios pueden ser vctimas de burlas, criticas o castigos por parte de sus
compaeros y padres.
Ha sido controversial considerar el chuparse los dedos como un indicador de
estrs emocional, ansiedad o problema conductal; la sola presencia de esta
conducta no indica necesariamente la existencia de algn problema
emocional, los eventos que ocurren alrededor del nio cuando se chupa el o
los dedos deben ser observados para descartar una posible relacin con
ansiedad o estrs existente.
El tratamiento de esta conducta es rara vez indicado en nios menores de 4
aos o en aquellos que la presentan de manera temporal en respuesta a
algn estmulo o situacin. Se aconseja tratarlo cuando lo hacen en forma
indiscriminada (a cualquier hora y en cualquier lugar) y estn en riesgo de sufrir
las secuelas antes mencionadas.
Generalmente el tratamiento consi ste en combinar reforzadores positivos por
no chuparse el dedo, aplicar sustancias de mal sabor en el dedo en cuestin o
el uso de barreras fsicas (guante, media, frula) y en algunos casos se
recomienda el uso de dispositivos dentales que interfieren con el efecto de
sello que se crea con la accin de chupar.

BERRINCHES

Los berrinches son una manera mediante la cual los nios pequeos intentan
expresarse, pero pierden el control de sus emociones. Son arrebatos de
emociones que se presentan como llantos, gritos, golpes, etc. Esta es su
manera de expresar sentimientos de tristeza, cansancio, entre otros. Los
berrinches son una parte normal del desarrollo del nio porque
emocionalmente es el momento en que los nios experimentan con la
independencia. Por eso muchas veces el nio siente que no puede controlar
sus emociones. Estn tratando de buscar su independencia, pero a la vez no
son lo suficientemente maduros como un adulto para ser capaces de tomar
sus propias decisiones.
El berrinche es una etapa en el desarrollo emocional de los pequeos, sin ser
esto una regla estricta, suelen aparecen entre el ao y los dos aos y medio de
vida (desaparecen aproximadamente a los cuatro aos de edad). Un nio de
casi tres aos, en promedio, hace tres o cuatro berrinches al da con una
duracin aproximada de un minuto. Pero hay casos de nios que hacen
berrinches por una hora y otros casos excepcionales que jams hacen
berrinches. Lo ms importante es recordar que el berrinche es una
incapacidad de controlar las emociones profundas que sienten, y que esta
temprana edad no puede ser considerado como un sntoma de inestabilidad,
ya que como se mencion anteriormente, forman parte del desarrollo de la
personalidad del nio.
En el caso de la frustracin infantil, la intervencin de los padres es
fundamental. No es fcil mantener la compostura y la paciencia cuando
estn as. Pero slo ellos pueden ayudarle a manejar y soportar esos
sentimientos de la mejor manera. Cuando el pequeo se siente incapacitado
por su rabia ms que nunca de su apoyo, en especial si pierde el dominio de
su cuerpos y puede llegar a hacerse dao.
Prevencin
Darle opciones para elegir (dos opciones como mximo), as sentir que
tiene la posibilidad de decidir y sabr que se le siente capaz de hacer las
cosas.
Establecer lmites precisos con respecto a su entorno. Por ejemplo, en el
coche tiene que usar su sillita de beb. No hacer excepciones, las reglas son
las reglas. La aceptacin de algunas normas le evitar frustraciones
innecesarias.
Qu hacer ante un berrinche?
Distraerlos (leer un cuento, juegos simples, una broma).
Ignorarlos (si se puede y el nio est en un lugar seguro, salir de la
habitacin).
Ser consistentes, si los nios saben cul es la ltima palabra es ms difcil que
luchen contra ella.
Abrazarlos (en algunos casos funciona).
Mirarlo a los ojos si contener el enojo (de lo contrario, no establecer
contacto visual).
Enviarles mensajes de que uno lo escucha pero que de esa forma no
conseguir nada.
Qu no hacer?
Premiarlo
Pegarles
Ceder
Evitar razonar con ellos
Plan de accin
1) Escoger un lugar para el berrinche.
2) Explicar al nio la nueva regla, en un momento en que est calmado.
3) Seguimiento.
Qu hay de los berrinches fuera de casa?
Darle a escoger
Cambiarlo de lugar
Obtener asesora cuando:
Se lastima o se hace dao.
Rompe objetos a su alrededor
Deja de respirar voluntariamente
Sufre espasmo del sollozo y pierde el conocimiento.
Los berrinches persisten despus de los cuatro aos.
Realiza ms de 5 rabietas al da.
Cuando adems se perciben otros problemas de conducta.

CELOS EN LOS HERMANOS MENORES

Los celos que existen entre hermanos, a pesar de que no se deben ignorar,
tampoco deberan considerarse malos y prohibidos, pues estos sentimientos
surgen de manera espontanea y lo mejor es aceptarlos y aprender a
superarlos. Siempre es ms saludable expresar los sentimientos, el problema es
cuando el nio no lo manifiesta, parece tranquilo, dcil, ya que es posible que
la hostilidad la lleve por dentro creando as una personalidad ensimismada y
con baja autoestima. Por los motivos anteriores, debe tenerse cuidado.
Existen caractersticas comunes en las familias, que permiten comprender
mejor los celos que surgen entre hermanos:
El hijo mayor: frecuentemente carga con todas las expectativas familiares,
asumiendo que debe cumplir bien su rol. Por eso en general, los hijos mayores
son responsables, meticulosos, sobreexigidos y autoexigentes. Cada uno de sus
logros es ampliamente celebrado y comentado.
El hijo menor: en cambio los menores son queridos por ser lo que son:
benjamines. Las madres muchas veces confiesan tratarlos con menos
presin, sin exigir mucho de ellos. En efecto, cuando llega un hijo luego de
varios otros, la mam ya no est apurada de sacarle los paales, en que hable
o camine. Ya no existe la ansiedad de los padres primerizos, pues ya han
aprendido. El menor crece lleno de afecto y en un ambiente de libertad,
sintiendo el amor incondicional de sus paps, y seguro de s mismo.
El hijo segundo o el del medio: es el que optar por competir con el mayor,
querr superarlo y se sentir disminuido si no logra, pues no tiene la madurez ni
la edad de ste. Por otro lado, tambin puede tomar la actitud de
comportarse como un beb, tratar de llamar la atencin de los padres y si
estos no actan de manera adecuada, el nio se sentir desplazado, con
envidia de la atencin centrada en los logros del hermano mayor y las gracias
del menor.

Qu hacer?
Si uno de los hermanos mayores se comporta como el ms pequeo: est
buscando la atencin de los padres, estos deben comprenderlo, no
castigarlo ni juzgarlo. Lo mejor que pueden hacer es hablar con l y decirle
que lo quieren por sus cualidades propias, que ser el hermano mayor tiene
sus ventajas, no necesita ser ms pequeo, siempre tendr el cario de los
padres.
Si se pelean: si el motivo es un juguete, la solucin consiste en quitrselos y
guardarlo a solas con l sobre su comportamiento, dejando en claro que
siempre tendr el cario y la atencin de los padres y que no necesita
pelear con su hermano.
Si el hermano mayor agrede al nuevo beb: hay que hablar con l, decirle
que no hay que lastimar a su hermano, alentarlo a expresar sus sentimientos
conflictivos hacia el beb. Se le puede sugerir un comportamiento alterno.
Ejemplo: que cuando est enojado con el beb no lo agreda, sino que
busque a sus padres y hable con ellos.

Cmo actuar?
Antes de nacer En el hospital En casa
Hay que implicarlo en
la nueva renovacin
familiar:
Pedirle ayude a
elegir el nombre del
beb, aunque al
final sean los padres
quienes decidan.
Visitar amigos o
familiares de los
padres que
acaban de tener
un hijo para
explicarle que se
es el aspecto que
tendr su hermano
al nacer.
Dejar que
acompae a los
padres a alguna
revisin
ginecolgica. Si la
cita con el mdico
coincide con una
ecografa, y el nio
puede estar
presente, oir los
latidos del corazn
de su nuevo
hermano.
Exhortar a los padres
a hablar por telfono
desde la habitacin
(siempre que les sea
posible) para
preguntarle sobre
posible
preocupaciones.
Preparar su visita al
hospital. Es mejor que
la madre no tenga
en brazos al recin
nacido cuando
llegue el hermano
mayor para que
pueda abrazarle y
dejar que se siente a
su lado sin
problemas. Despus
podr ensearle al
hermano y dejar que
lo toque o lo bese.
No hay que obligarle
si se encuentra
cansado o no
muestra inters
Explicarle que ahora
l, pap y mam
cuidarn del
hermanito para que
crezca y en un
tiempo puedan jugar
juntos.
El comportamiento de
los padres determinar
en gran medida cmo
se tomar su nuevo
papel de hermano
mayor:
Es aconsejable que
lo involucren en las
tareas del cuidado
del beb, tales
como pedirle que
traiga un paal, que
abra el grifo para
llenar la baera.
Darle las gracias por
su ayuda.
No usar sus objetos
preferidos (mantita,
peluche) para
calmar o dejrselos
al nuevo hermano.
CONTROL/DESCONTROL DE ESFNTERES

ENURESIS

CONCEPTO
Es la emisin involuntaria de orina que se presenta al estar dormido, durante el
da o la noche, en los nios que, por su edad, ya deberan dominar su funcin
vesical. Se considera que, en general, el control vesical se logra despus de los
cuatro aos. La mayor parte de los nios logran dicho control durante el da a
los dos aos, y en la noche, a los tres. La enuresis debe considerarse como un
sntoma, no una enfermedad. Se clasifica como primaria cuando nunca se ha
logrado la continencia y no existe causa orgnica subyacente; esta misma se
divide en enuresis primaria nocturna (clsica), diurna y nocturna. La enuresis
secundaria es aquella que se da despus de haber logrado el control,
volviendo a causa de factores orgnicos susceptibles de correccin. Debe
diferenciarse de la incontinencia urinaria, goteo involuntario que se presenta
en cualquier periodo del da o de la noche. Su incidencia disminuye con la
edad, siendo mayor en hombres.

PERODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
Agente. Es la expresin de una disfuncin vesical en la que pueden participar
causas mltiples.
Husped. La enuresis secundaria es dos veces ms frecuente en el varn,
puede asociarse a incontinencia. Remite espontneamente conforme pasan
los aos. Existe un patrn gentico.
La capacidad vesical es normal, lo que sugiere que la reduccin es de
naturaleza funcional y no anatmica. La apnea durante el sueo y las alergias
alimentarias contribuyen a la enuresis secundaria nocturna (no se ha
relacionado con patrones profundos del sueo). Las infecciones en las vas
urinarias son capaces de producir enuresis de todos los tipos, que desaparece
a medida que se erradica la infeccin. El defecto congnito del rin y
sistema recolector urinario raras veces produce enuresis. Los nios con
episodios convulsivos a menudo son incontinentes durante la convulsin (a
veces, escapa de la atencin cuando es nocturna). Los nios con enuresis
debida a trastornos psicolgicos han sido adiestrados con frecuencia para el
control de la vejiga, pero ms tarde se tornan enurticos. El nacimiento de un
hermano, la prdida de un ser querido, el ingreso a la escuela y el cambio a
una nueva ciudad son algunas situaciones que culminan con enuresis en nios
sometidos a tensin. Cuando la enuresis constituye parte de una enfermedad
psiquitrica figura a menudo como un componente menor, y las
caractersticas sociopticas concomitantes hacen que aparezca como un
rasgo de poca importancia. Los nios con trastornos psicolgicos responden al
tiempo y una explicacin adecuada, los agobiados por problemas
psiquitricos requieren de atencin especializada.
Ambiente. El fro estimula la enuresis.

PREVENCIN PRIMERIA
Promocin de la salud. Orientar a los padres para que la educacin de sus
hijos sea prudente y programada de acuerdo a la edad.
Proteccin especfica. No existe, aunque es conveniente el entrenamiento
paulatino de contencin y miccin hacia los cuatro aos, si no se ha
presentado espontneamente. No presionarlos, recriminarles, ni reprimirlos.
Atender a tiempo las demandas de aseo, cambio de ropa o sus necesidades
afectivas de forma racional. En casos de presencia de factores secundarios,
tratarlos.

PERIODO PATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogenia
Papel de la vejiga y uretra en la continencia y miccin
El msculo detrusor liso de la vejiga posee la capacidad de ajustar el chorro a
la capacidad creciente del rgano, sin causar elevacin importante de la
presin intravesical hasta que es alcanzada dicha capacidad (20-50 ml al
nacimiento, 80-200 ml al ao, 150-250 ml en el adulto). La continencia y la
miccin son mediadas por arcos reflejos integrados (asas) bajo el control del
centro cortical. La continencia es mantenida por el tono interrumpido del
esfnter interno. La tensin de la vejiga en expansin estimula los rganos
terminales propioceptivos. A la medida que la vejiga se llena, la sensacin de
plenitud es transmitida a la corteza, gracias a la elevacin de la presin
intraabdominal que impulsa una pequea cantidad de orina iniciando el
reflejo detrusor; el msculo se contrae, la presin intravesical se eleva, la uretra
posterior se ensancha y la orina es impulsada hacia la uretra.
ETAPA CLNICA
Signos y sntomas
La enuresis es la ms comn, generalmente no obedece a causas orgnicas.
En la secundaria, deben excluirse alteraciones orgnicas que en forma
secundaria provoquen un signo que simule enuresis (poliuria, poliaquiuria,
nicturia).

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnostico y tratamiento oportuno
El diagnostico se establece por la emisin involuntaria de orina al estar
dormido a una edad en la que no debera presentarse dicha alteracin. Se
debe realizar una historia detallada acerca del padecimiento, as como de las
condiciones familiares y las que rodean al nio. Posteriormente se puede dividir
la evolucin en:
1. Determinacin del tipo y severidad
2. Adecuada y cuidadosa historia de vaciamiento.
3. Historia familiar y medicamentos.
Al iniciar el tratamiento de un nio con enuresis nocturna primaria, se pide a los
padres que cesen todas formas de castigo, y que no levanten al paciente
durante la noche. Se pide al paciente ser quien encare la responsabilidad del
problema (si existe en l un deseo real de mantener seca su cama), solicitando
a los padres que se abstengan de participar (slo debern premiarlo si
presenta mejoras, mientras que en presencia de fracaso lo estimulen o
ignoren). El nio debe llevar a cabo un calendario, el cual indica las noches
secuas y hmedas. En un principio se pide al nio que lleve un registro
cuidadoso por cuatro semanas y que regrese al consultorio para considerar los
resultados (el grado de deseo para lograr la continencia se relaciona con el
de xito).
En cuanto al tratamiento farmacolgico, destacan:
- Imipramina (Tofranil). Es un -adrenrgico. Tiene xito hasta en el 40% de
los casos. Es susceptible de recada cuando la supresin es brusca.
Puede producir molestia abdominal, letargo e irritabilidad. En dosis
excesivas es txica, puede producir arritmias cardiacas y convulsiones,
por lo que es importante informar a los padres para que tomen medidas
cuidadosas en cuanto a su manejo (guardar la droga en una gaveta o
cajn cerrado). Si el tratamiento fracasa puede reiniciarse pasados
unos meses.
- Oxibutina. Es un anticolinrgico. No es benfica en pacientes con
enuresis primaria.
- Acetato de desmopresina. Anlogo de vasopresina. Responden mejor
los pacientes mayores y los que tienen antecedentes familiares. Los
efectos colaterales son cefalea y dolor abdominal. Su porcentaje de
xito va del 30 al 70%.
Limitacin del dao. Se conseguir con los lineamientos nio-mdico-familiar.

PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin
El rea psicolgica es la afectada. En casos de persistencia, el manejo
consistir en una teraputica que no afecte la forma bsica de la
personalidad del paciente. En ocasiones, muchos curan si se logra una
adecuada relacin nio-mdico-familia.

NIVELES DE ATENCIN
Primario y secundario. Mdico general y pediatra.
Terciario. Si no se obtienen los resultados esperados, se realizar un manejo
multidisciplinario incluyendo al paidopsiquiatra. En los casos raros de disfuncin
orgnica, participar el neurlogo, urlogo pediatra o especialista
correspondiente.

ENCOPRESIS

CONCEPTO
Es la emisin repetida de heces en la ropa o lugares inadecuados. La mayor
parte de las veces es involuntaria (ocasionalmente es voluntaria), por lo menos
un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses en mayores de 4 aos. Es 3 a
4 veces ms comn en nios.

PERODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
Agente. Participa el estrs emocional, nacimiento de un hermano, conflictos
entre padres, separacin o divorcio, ingreso a la escuela, temor a utilizar la
tasa del bao, ingreso al hospital o tipo de tratamiento, problemas relacin
madre-hijo.
Algunos nios retienen heces voluntariamente por miedo a la defecacin,
dando origen a estreimiento, no detectndose inicialmente la disfuncin
anorrectal. La dilatacin rectal crnica puede ocasionar perdida de tono en
la pared del recto e insensibilizacin, generndose encopresis por
rebosamiento (70-90% de los casos de encopresis).
Husped. Participa la escasa o inadecuada adquisicin de los hbitos de
higiene que puede retrasar el logro del control. Algunos cuadros se
acompaan de otros trastornos del desarrollo, como los de las habilidades
motoras, de la comunicacin, del aprendizaje, as como enuresis.
Ambiente. Relacin con el nivel cultural de la familia, en cuanto a hbitos y
costumbres.

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Orientar a los padres en el desarroll o normal del nio para que los hbitos
higinicos y el uso de la taza de bao se inicien a edad apropiada (18-24
meses).
Proteccin especifica
No existe como tal, pero se debe favorecer el desarrollo de los hbitos
higinicos del nio, promover el ejercicio fsico adecuado, propiciar una
relacin emocional armoniosa, una independencia gradual y el desarrollo de
su autoestima.

PERODO PATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogenia
En la relacin madre-hijo los hbitos de limpieza desempean un papel
importante y son vehculo de una fuerte carga afectiva, que puede ser
positiva o negativa. El control esfinteriano se realiza por el nio despus de que
experimenta el placer retencin-expulsin. Si la madre se muestra exigente o
imperiosa, el nio no experimenta el placer y vive la experiencia como algo
desagradable, lo que prolonga el periodo de control y puede manifestarse
ms tarda como encopresis. En el caso de estreimiento e incontinencia por
rebosamiento, existe la siguiente secuencia: la dilatacin rectal produce
disminucin sensorial de la pared, ausencia de sensacin de la defecacin,
interrupcin del hbito de la defecacin, reabsorcin del agua fecal, heces
duras, fisura, dolor al defecar, con la presencia del estreimiento y la
dilatacin.

ETAPA CLNICA
Signos y sntomas
Las evacuaciones ocurren en lugares inapropiados (en cualquier objeto o sitio
de la casa). En algunos casos la ropa que contiene las heces es depositada en
cajones de hermanos o familiares a quienes va dirigida la agresin.
Existen dos subtipos: con estreimiento e incontinencia por rebosamiento
(diagnostico diferencial con enfermedad de Hirschsprung), y sin estreimiento
(heces mucosas blandas, abundantes, que pueden filtrarse). La frecuencia es
intermitente, relacionada con las actitudes del nio o con situaciones
emocionales estresantes, puede presentarse en la escuela, en la casa o en
ambos lugares.
La encopresis puede ser primaria o secundaria, de acuerdo a la existencia
previa o no de un periodo de continencia fecal de un ao. El ni o parece
indiferente o se asla. Desarrolla conducta de disimulo, pasivo, sumiso, con
manejo inapropiado de sus impulsos agresivos. Otros se tornan agresivos con
rasgos obsesivos, en otros se observa actitud regresiva, en donde puede
observarse la manipulacin de las heces y, en casos extremos, coprofagia. La
encopresis es rechazada por la sociedad, incluyendo la familia, por esto el
nio puede tener autoestima baja.

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnostico precoz
Se realiza tomando en cuenta los datos de la historia clnica, el manejo que los
padres hacen de la enseanza de los hbitos de limpieza, de la presencia de
estreimiento y de la exploracin que el pediatra haga el tono de los
esfnteres.
Criterios para el diagnostico de encopresis:
a. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados, sea voluntaria o
involuntaria.
b. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
c. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o nivel de desarrollo
equivalente).
d. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia, ni a una enfermedad sistmica, excepto a travs
de un mecanismos que implique estreimiento.
Tratamiento oportuno
En encopresis con estreimiento, sin otro dato orgnico, una dieta rica en
fibras, frutas, como ciruela, naranja, papaya. Frecuentemente se requiere
hidrxido de magnesio 5-10 mL va oral, una o dos tomas.
En encopresis sin estreimiento, psicoterapia, cuyo objetivo debe centrarse en
que el nio adquiera control sobre sus episodios vitales. Las tcnicas de
modificacin de conducta con reforzadores positivos, y cuantificar estos
resultados por semana o mes, dan buenos resultados.
Limitacin del dao
Cuando las causas de estrs no se modifican, la encopresis persiste, con todas
sus consecuencias emocionales, generndose problemas cada vez ms serios
en la estructura de la personalidad del nio. El seguimiento de estas
manifestaciones debe vigilarse para evitar daos mayores.
CAPITULO 24

DETECCIN Y MANEJO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE
SALUD EN EL PREESCOLAR

HIPERTROFIA AMIGDALINA Y ADENOIDEA

A partir de los 6 o 7 aos el tejido linftico se encuentra en su punto mximo de
desarrollo y, por lo general, es proporcionalmente ms abundante que en el
adulto normal. A partir de los 11 o 12 aos estas estructuras comienzan a
involucionar espontneamente, por lo que a menos que la hipertrofia
adenoamigdalina se convierta en un problema serio con repercusin en la
vida normal del nio y la de su familia se desaconsejar la prctica de la
adenoamigdalectomia y las interconsultas innecesarias con el
otorrinolaringlogo. Buscar sinusitis, hipertrofia de cornetes y/o congestin de la
mucosa nasal que puedan ser causa de esta hipertrofia y sean pasibles de
tratamiento especifico.

Las amgdalas: son ganglios linfticos que se encuentran en la parte posterior
de la boca y en la parte de arriba de la garganta. Normalmente ayudan a
eliminar las bacterias y otros microorganismos para prevenir infecciones en el
cuerpo. Las amgdalas pueden llegar a estar tan inundadas por infecciones
bacterianas o virales que se hinchan e inflaman, causando amigdalitis. La
infeccin tambin puede estar presente en la garganta y reas circundantes,
causando faringitis.
La amigdalitis es extremadamente comn, sobre todo en l os nios. Sin
embargo, como revisamos en los temas previos, en esta etapa del desarrollo,
el crecimiento linftico es el ms importante en cuanto a velocidad (se
conserva igual en el escolar), mientras que en los periodos anteriores ocupaba
el segundo lugar, superado nicamente por el neural. Por lo tanto, muchas de
las consultas por crecimiento de las amgdalas se tratan en realidad de
situaciones normales, ya que los padres del nio no estn al tanto de esta
mayor proporcin de tamao en comparacin con el adulto, por lo anterior
debemos ser muy precisos al momento de diagnosticar hipertrofia amigdalina,
y hacer que los padres tengan conocimiento de las dimensiones particulares
de su hijo, con el objetivo de evitar consultas innecesarias.
Cuando la hipertrofia/hiperplasia es patolgica se presentan sntomas tales
como dificultad a la deglucin y cambios en la voz, con posible prdida de la
misma.

Las complicaciones de la hipertrofia son importantes, abarcan:
Faringitis bacteriana
Faringitis viral
Deshidratacin por la dificultad para deglutir lquidos
Obstruccin de las vas respiratorias por agrandamiento de las amgdalas.
Absceso periamigdalino o absceso en otras partes de la garganta.
Fiebre reumtica y trastornos cardiovasculares posteriores.
Insuficiencia renal
Glomerulonefritis posestresptoccica.

Existen criterios especficos para la realizacin de la amigdalectoma (vase
faringoamigdalitis).

Adenoides. Se refiere al tejido linftico inflamado en la parte posterior de la
nariz. Este tejido es similar a las amgdalas. El agrandamiento de las adenoides,
igual que el de las amgdalas, puede presentarse de manera natural
(comenzando durante el desarrollo fetal) o puede ser causado por una
inflamacin prolongada.
Los sntomas incluyen:
Respiracin bucal (principalmente en la noche)
Resequedad en la boca
Agrietamiento de los labios
Boca abierta durante el da (obstrucciones ms severas).
Mal aliento
Goteo nasal o congestin nasal persistente
Infecciones del odo frecuentes
Ronquidos
Inquietud durante el sueo
Apnea del sueo intermitente
Puede provocar complicaciones como: infecciones crnicas del odo, apnea
del sueo, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.
Las indicaciones para la extraccin quirrgica son especificas (vase
faringoamigdalitis)

MALTRATO INFANTIL

CONCEPTO
Es el uso intencionado de la fuerza fsica u omisin de cuidado por parte de los
padres o tutores que tienen como consecuencia heridas, mutilacin o incluso
la muerte del nio. Acciones que causan dao fsico, emocional o mental en
nios de cualquier edad. El tipo de maltrato infligido varia con la edad del
nio. Los malos tratos en bebs y nios en edad preescolar suelen producir
fracturas, quemaduras y heridas intencionadas. OMS: Todo acto y omisin
intencionada o no de un adulto, sociedad o pas, que afecta a un nio en su
salud, crecimiento fsico o desarrollo emocional.

TIPOS DE MALTRATO
Negligencia: cuando un padre y otro cuidador no proporciona al nio abrigo,
supervisin o apoyo bsico, falta persistente de respuestas a seales,
expresiones emocionales y conductas procuradoras de interaccin iniciadas
por el nio. Puede darse de manera pasiva (de manera no intencional) o de
manera activa (mediante la exposicin intencional a situaciones que
presenten peligro para el menor). La negligencia incluye dos aspectos de
abandono, el abandono emocional que es cuando por parte del adulto hay
ausencia de iniciativa a tener contacto y comunicacin con el nio. Y el
abandono fsico implica la falta de atencin a sus necesidades de higiene,
alimentacin, proteccin, cuidados mdicos, etc., por parte de la familia,
temporal o permanente.
Maltrato emocional: hostilidad verbal crnica, en forma de insulto, burla,
desprecio, critica o amenaza de abandono y constante bloqueo de las
iniciativas de interaccin infantiles.
Maltrato fsico: cualquier accin no accidental por parte de los padres o
cuidadores que provoque dao fsico o enfermedad al nio o que lo coloque
en riesgo de padecerlo por trato cruel o inhumano. Puede ser por medio de
golpes, sofocamiento, quemaduras, estrangulamiento, inmersin en agua fra,
sacudir al nio, lesiones en genitales, etc. An se discuten los lmites entre
formas aceptables de castigo corporal y abusos fsicos, pero en la prctica se
consideran como abusivos los castigos que causan lesin.
Abuso sexual: cualquier contacto sexual en el que se involucra a un nio que
por su inmadurez no est capacitado para comprender ni rechazar. Ya sea
desde la exposicin inapropiada a actos o materiales sexuales, uso pasivo de
los nios como estmulos sexuales para adultos, hasta contacto sexual real de
nios con otras personas. Entre los diferentes tipos de abuso sexual, los
principales son:
Incesto: abuso sexual por parte de un familiar directo, implica coito,
Acoso: abuso sexual por parte de una persona extraa, con o sin penetracin.
Violacin: implica contacto genital forzado.
Agresin sexual: contacto manual, oral o genital (violento o no) con genitales
de la vctima o el atacante.
Los nios que han sufrido de abuso en cualquiera de sus tipos, presentan
alguna o varias de estas caractersticas: simulacin de actos sexuales con
juguetes, dibuja genitales, existe un coqueteo precoz, demuestra
preocupacin por el acoso sexual, son incapaces de violar el secreto con
facilidad por temor o por vergenza, sufren trastornos del sueo y de la
alimentacin as como disfuncin escolar, adquieren nuevas fobias, presentan
depresin, o bien tienen un comportamiento que busca llamar la atencin.
Sndrome de mchaessen o de Meadow: situacin en la cual los padres por
miedo de una sintomatologa falsa, logran que sus hijos sean sometidos en
hospitales a sucesivos anlisis innecesarios.
Incapacidad paternal para controlar la conducta de los hijos: se observa en
padres o tutores que manifiestan claramente su total incapacidad para
controlar o manejar de manera adaptativa el comportamiento de sus hijos.
Secuestro y sustitucin de identidad: cuando se asla al menor de su familia en
forma violenta y se le niega su identidad.
Adopcin perversa: se refiere al robo de bebs y a la venta para adopcin y
ocultamiento de sus orgenes o identidad.

SNDROME DEL NIO MALTRATADO:
Los sntomas abarcan:
Fracturas seas inexplicables o inusuales.
Marcas de contusiones o hematomas con forma de manos, dedos y objetos
(como un cinturn).
Hematomas o contusiones en reas donde las actividades normales de la
infancia no ocasionaran este tipo de lesiones.
Marcas de quemadura (escaldaduras) que se observan cuando un nio ha
sido sumergido en agua caliente como castigo, particularmente patrones
de de quemadura en forma de guante o calcetn.
Quemaduras usualmente en las manos, brazos o glteos de los nios,
provenientes de estufas elctricas, radiadores, calentadores u otros objetos
calientes.
Quemaduras hechas con cigarrillos en reas expuestas o los genitales.
Ojos morados de un beb u otra lesin similar inexplicable en u nio.
Marcas de mordeduras humanas
Marcas de ltigos
Marcas alrededor del cuello que indiquen intento de estrangulacin
Marcas circulares alrededor de las muecas o tobillos (que indiquen torsin
o ataduras).
Suturas separadas
Fontanelas prominentes
Evidencia de lesin abdominal inexplicable (como intestinos contusos o rotos
debido a perforacin o puetazos)
Perdida inexplicable del conocimiento de un nio.
Signos y exmenes. Las lesiones tpicas en los nios maltratados abarcan:
Sangrado en la parte posterior del ojo que se observa en casos del sndrome
del beb sacudido o un golpe directo en la cabeza.
Dao interno, como sangrado o ruptura de algn rgano, debido a un
trauma contundente.
Cualquier tipo de fractura en la punta de los huesos largos o fracturas
mltiples ocasionadas en diferentes edades)
Costillas fracturadas, especialmente en la espalda
Evidencia de fractura craneal (se pueden presentar fracturas mltiple
ocasionadas en diferentes edades)
Hematoma subdural (acumulacin de sangre en el cerebro) sin explicacin
creble o admisible.
Mltiples contusiones o hematomas ocurridos en diferentes edades,
especialmente en reas inusuales del cuerpo o en patrones que sugieren
ahogamiento, torsin o golpes fuertes con objetos o las manos.
Otros daos cutneos inusuales, incluyendo quemaduras o cicatrices de
quemaduras.
Los estudios han revelado que la mayor parte de los padres que abusan de sus
hijos, haban sufrido ellos tambin la misma situacin por parte de sus
progenitores. Algunos investigadores afirman que este tipo de padres
presentan una personalidad infantil, mientras que otros opinan que stos
esperan de forma poco realista que sus necesidades psicolgicas sean
cubiertas por sus hijos y que al no ver cumplidas estas expectativas
experimentan un gran estrs y se vuelven violentos en las relaciones con sus
hijos. A pesar de este enfoque psicopatolgico, pocos padres de este tipo
pueden ser considerados verdaderos psicticos o socipatas, dado que en
otras facetas de la vida funcionan sin distorsiones sociales y psicolgicas. Casos
de malos tratos se dan en todos los grupos religiosos, tnicos y raciales, y en
todas las reas geogrficas. La gran mayora de casos de maltrato infantil se
dan en las familias con menos recursos, tal vez debido a la falta de
oportunidades educativas para poder manejar las frustraciones emocionales y
econmicas.

El periodo pre patognico en el que se desarrolla el maltrato infantil:


Las acciones a realizar por parte del mdico se centran en informar al
ministerio pblico o al DIF, mediante la labor intermediaria de la trabajadora
social, de la situacin de posible maltrato; as como en retener al nio en la
unidad de salud mediante padecimientos fantasmas, con el fin de dar
tiempo a la llegada de las autoridades para que se realice la investigacin
pertinente.
Agente
Padres
Instituciones
Pases
Sociedad
Gobiernos
Husped
Todos los
nios
Ambiente
Inadecuado
Pobreza
Violento
Sin cario
Negativo
Desempleo

CAPITULO 25

PROBLEMAS ORTOPDICOS COMUNES EN PEDIATRA

PIE PLANO

El pie plano se caracteriza por la ausencia del arco longitudinal, lo que da
lugar a un aumento de la zona de contacto con el suelo al cargar el peso
sobre el miembro. La mayora de los pies planos son flexibles y constituyen
variaciones de la normalidad. Estos pies son tpicos en lactantes, frecuentes en
el nio y se observan en el 15% aproximadamente, de los adultos.

Hasta los 3 aos de vida todos los nios tienen pie plano, sta es una condicin
fisiolgica y no debe tratarse.

CLASIFICACIN

a. Pie plano flexible o esencial: suele ser asintomtico y generalmente se
acompaa de geno valgo. El dolor es raro y, si lo hay, debe hacer
sospechar otro proceso.

Clasificacin segn la intensidad del defecto:
Primer grado o leve: arco longitudinal bajo, pero an visible.
Segundo grado o moderado: ausencia del arco longitudinal.
Tercer grado o intenso: ausencia del arco longitudinal y convexidad del
borde interno del pie, con la cabeza del astrgalo estampada en la
superficie plantar.

b. Pie plano, rgido o contraturado: muestra cierto grado de envaramiento
o rigidez. Se manifiesta como una incapacidad para efectuar la
dorsiflexin del tobillo ms de 10 desde su posicin neutra, estando la
rodilla en extensin. Existen tres causas frecuentes de pie plano rgido en
nios sanos y que constituyen problemas serios que obligan a la consulta
con el ortopedista:

Astrgalo vertical: es el tipo ms acusado y ms grave de pie
plano. La deformidad es una luxacin dorsal y lateral de la
articulacin astrgalo-calcneo-escafoidea.
Fusiones tarsales: son uniones de dos o ms huesos del tarso que
producen limitacin de los movimientos, un pie plano rgido y
prdida del movimiento de inversin. La ms frecuentes son la
calcneo-escafoidea y la astrgalo-calcnea.
Contractura del tendn de Aquiles o hipermovilidad articular.

TRATAMIENTO

a. Para el pie plano flexible leve, el pediatra puede indicar: calzado
comn, no ortopdico, liviano y flexible; zapatillas comunes de lona o
cuero, suela de madera o de goma con taco comn, plantillas no
ortopdicas sin arco. El pie plano flexible moderado o intenso se puede
tratar con realces internos en tacos y externos en antesuelas. Se deben
estimular las actividades deportivas y la natacin, los ejercicios que
ayuden a fortalecer la musculatura plantas como caminar con calzado
simple por superficies irregulares o caminar descalzo por la playa y se
debe intentar evitar el sobrepeso.
b. Como el pie plano rgido siempre trata de un problema secundario,
debe ser tratado en relacin a su etiologa y siempre bajo la supervisin
del ortopedista.

*Todo pie plano que no pueda ser corregido antes de la adolescencia
persistir para toda la vida. La ciruga es un recurso de necesidad a tener en
cuenta en el pie plano flexible doloroso.

DEFORMIDADES ANGULARES

Son desviaciones en el eje axial del miembro inferior. Las desviaciones en
sentido anteroposterior (geno flexo y geno recavatum) son muy poco
frecuentes. Aquellas en sentido lateral (geno varo y geno valgo) son comunes
y responden casi siempre a variaciones fisiolgicas que se corrigen solas.
Recordar las etapas fisiolgicas: varoide hasta los dos aos de edad
aproximadamente, valgoide desde entonces hasta los 7 u 8 aos. La
alineacin perfecta suele conseguirse hasta los 9 o 10 aos.


APARIENCIA NORMAL DE LAS PIERNAS EN LOS NIOS

El desarrollo habitual (fisiolgico) de las piernas del nio comporta a menudo
durante el primer ao de vida, una alineacin arqueada hacia afuera de las
extremidades inferiores. Son rodillas varas normales para esa edad (fig. A).

Los padres acostumbran a detectar esta apariencia fisiolgica de las piernas
cuando el nio comienza a caminar. La tendencia natural de estas rodillas
varas es hacia la resolucin espontanea despus de los 18 meses de edad y
hasta los 3 aos (fig. B). A partir de esta edad muchos nios tienden de forma
progresiva a desarrollar unas rodillas valgas que habitualmente se han resuelto
hacia los 7 aos de edad.


GENO VARO (PIERNAS EN PARNTESIS)

Es frecuente de observar durante los primeros 2 o 3 aos de vida. Es ms
evidente cuando el nio comienza a estar de pie y a caminar. Hay un amplio
espacio entre las rodillas, y una marcha con balanceo y con los pies hacia
afuera (debido a la frecuente coexistencia de rotacin tibial externa). En la
exploracin fsica debe medirse la alineacin de los miembros inferiores en
bipedestacin y durante la marcha. Debe sospecharse geno varo patolgico
cuando haya antecedentes familiares positivos, estatura por debajo de la
percentila 5, deformidad intensa, carcter asimtrico y una evolucin que se
desva del patrn del desarrollo normal. Las radiografas no suelen ser
necesarias salvo si se sospecha un geno varo patolgico. Deben incluir todo el
miembro inferior, para que pueda apreciarse el alineamiento del fmur con la
tibia. El ngulo fmoro-tibial en varo es normal hasta un valor de 25.

El tratamiento del geno varo fisiolgico es la observacin a la familia hay que
tranquilizarla informndole que esta variedad normal se corrige
espontneamente con el tiempo y que son tiles las cuas u otras
modificaciones ortopdicas del calzado, los ejercicios o las dietas especiales.
Se debe determinar la intensidad del proceso y revisar al nio cada 3 a 6
meses para comprobar su resolucin.

Indicaciones de interconsulta con el especialista:
1. Cuando persiste ms all de los 3 aos.
2. Cuando el ngulo fmoro-tibial excede los 25
3. Cuando la desviacin es unilateral

Cuando la deformidad persiste o es intensa puede estar indicada la
correccin quirrgica mdiate hemiepidoidesis al comienzo de la
adolescencia. Si el crecimiento ya ha terminado, puede realizarse una
osteotoma de la tibia y el peron en el punto de mxima angulacin.

GENO VALGO (PIERNAS EN EQUIS)

Es frecuente observar a partir de los 3 aos de edad y hasta los 7 u 8 aos. Hay
valgo, si la distancia entre los tobillos excede los 10 cm cuando las rodillas
estn aproximadas. Una simple maniobra permite diferenciar este trastorno
postural de otras desviaciones en valgo de la rodilla de causa esqueltica: al
colocar al nio en decbito dorsal y flexionar las piernas sobre el muslo
apoyando las plantas del pie en la mesa de examen, el valgo desaparece. El
geno valgo fisiolgico es siempre simtrico y se acenta con el sobrepeso. Un
geno valgo intenso produce una marcha de balance rozndose las rodillas,
con los pies separados y caminando un vaivn para evitar el contacto rodilla
con rodilla. Debe sospecharse geno valgo patolgico si el proceso es unilateral
o asimtrico o si hay ms de 10 cm de distancia entre los dos malolos internos.
El geno valgo parece ser ms acusado en los nios mayores y obesos; sin
embargo, en las personas normales persiste un ligero grado de geno valgo
durante toda la vida, siendo sa la forma normal de la pierna. Las radiografas
no suelen ser necesarias, salvo si se sospecha un geno valgo patolgico.
Deben incluir todo el miembro inferior, para que pueda apreciarse el
alineamiento del fmur con la tibia. El ngulo fmoro-tibial en valgo es normal
hasta un valor de 15.

El tratamiento del geno valgo fisiolgico del nio de 2 a 6 aos de edad
consiste en la observacin, pues la mayora de ellos se corrigen
espontneamente. Si es muy marcado o preocupa mucho a los padres, se
puede derivar al ortopedista ya que la indicacin de calzado comn con
reales incorporados o zapatillas con una correccin en una plantilla pueden
mejorar la desviacin en valgo en nios menores de 10 aos. A estos nios se
les debe realizar un control del peso, pues el sobrepeso no slo impide la
correccin de los ejes, sino que acenta las desviaciones.

Indicaciones de la interconsulta con el especialista:
1. Cuando persiste ms all de los 8 aos.
2. Cuando el ngulo fmoro-tibial excede los 15
3. Cuando la desviacin es unilateral.

El tratamiento quirrgico est indicado si la distancia intermaleolar es mayor de
7-5 cm a los 11-12 aos de edad. Est indicada una tcnica para retrasar el
desarrollo del cartlago de crecimiento interno en todos los casos salvo en los
enfermos con epfisis cerradas, en quienes est indicada una osteotoma
interna.

CUNDO SON PREOCUPANTES ESTAS DEFORMIDADES?

La mayora de las veces, la rodilla vara y la rodilla valga del nio se resuelven
de forma espontnea. Cuando estas deformidades no desaparecen o
aumentan o cuando son ms acentuadas o slo presentes en una sola
extremidad (fig. C y D) hay que sospechar que pueda tratarse de una forma
potencialmente progresiva, es decir que puede empeorar con el tiempo. Entre
estas formas patolgicas hemos de citar la enfermedad de Blount (tibia vara),
diferentes tipos de raquitismo, afecciones seas generalizadas (displasias
seas), secuelas de traumatismos o infecciones.




CAPITULO 26

EL ESCOLAR: GENERALIDADES

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CONCEPTO
La edad escolar va de los 6 aos hasta la adolescencia (10 aos en las nias; 12 aos
en los nios)

PRINCIPALES CARACTERSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

El promedio de aumento de peso es de 3 a 3.5kg por ao, mientras la estatura
aumenta 6cm en lapsos iguales. Es caracterstico un exuberante tejido linfoide y
modificaciones en el esqueleto, atenundose las curvaturas de la columna y
corrigindose algunos casos de geno precisin de destrezas psicomotoras y se
perfecciona la capacidad de abstraccin y conceptualizacin iniciadas en la etapa
anterior.
El nio amplia sus horizontes sociales y de interaccin con el mundo a travs de la
escuela donde captura modelos a imitar y pone a prueba sus capacidades de
adaptacin. Se inician procesos que lo llevan a regular su independencia, su
compromiso y responsabilidad con el trabajo acadmico dentro de un marco social.

TIPOS DE CRECIMIENTO

Crecimiento de aparatos y sistemas
Crecimiento de tipo general
De caractersticas constantes con los incrementos de peso y talla. Persiste un escaso
panculo adiposo condicionado por su vigorosa actividad fsica y conformacin de las
curvaturas de la columna vertebral. El segmento inferior empieza a ganarle al
superior.
Crecimiento de tipo neutral
La masa enceflica alcanza hacia el segundo ao de esta etapa el 90-95% del peso y
volumen adultos, con lo que la cabeza crece en forma paralela (95% del tamao del
adulto hacia el 7mo ao de vida). Posteriormente, el crecimiento de este tejido se
torna ms lento.
Crecimiento de tipo gonadal
Incremento mnimo estado de latencia hasta el inicio de la adolescencia.
Crecimiento de tipo linfoideo
Primer lugar en velocidad de crecimiento. Su incremento en masa llega al doble que
en el adulto, para despus involucionar hacia su estado definitivo durante la
pubertad y la adolescencia.

Crecimiento de las partes del organismo
La cabeza constituye el 18% al inicio de esta etapa, 16% final. El incremento en el PC
es muy lento, pasando de 51cm a los 5 aos, a 53-54 a los 12. La relacin craneofacial
se acerca a la proporcin del adulto, gracias a un aumento constante del maxilar
inferior y de los dimetros de la rinofaringe y las fosas nasales. Los senos frontales en
migracin llegan al nivel de techo orbitrario a los 7 aos.
La trompa de Eustaquio incrementa su longitud y verticalidad; las formaciones
linfoides experimentan un gran desarrollo y es un hallazgo casi constante la palpacin
de los ganglios linfticos en el cuello y regiones inguinales. Las amgdalas son grandes
y el tipo pasa de 14g a los 6 aos a 30g al inicio de la pubertad, cuando empieza a
involucionar. Se inicia un moderado acumulo de grasa a los 8 aos en nias y 10 en
nios.
La boca aumenta su dimetro transverso y discretamente su capacidad inicindose
la sustitucin de los dientes (el orden y el punto de aparicin de los dientes es ms
importante para lograr una buena oclusin que el momento en el que brotan).
El cuello es proporcionalmente ms largo y delgado; el trax posee paredes ms
fuertes y gruesas y la respiracin se torna toracoabdominal en ambos sexos, con un
ligero predominio torcico en el femenino. El corazn sextuplica su peso a los 9 aos
con una FC de 85-97/min y la TA de 110-115/60. La mxima incidencia de soplos
inocentes se alcanza entre los 6 y 9 aos. Estos soplos se describen como un sonido
vibratorio bien localizado que puede cambiar de intensidad o desaparecer con los
cambios de posicin, aparece en la fase sistlica y, por lo general, no es transmitido.
El segundo ruido puede persistir desdoblado; el ndice cardiotorcico es menor de 0.5
y la FR es de 19-22/min.
El abdomen es plano, acorde a la conformacin longilnea, y el aparato digestivo
alcanza la fisiologa normal del adulto hacia el final de la etapa y la agudeza visual
llega a 20/20 a los 7 aos. De los 5 a los 14, el registro de la edad esqueltica se hace
observando el grado de penetracin sea de las regiones cartilaginosas.

TIPOS DE DESARROLLO

Neuromotor
La secuencia de maduracin progresa lentamente, desde la obtencin de un mejor
control muscular grueso, al fino (evidenciando en la calidad y velocidad de la
escritura). La integracin viso y audio-motriz le permiten adelantar en el copiado de
textos y dibujos, imitar posturas y gestos, o bien atender rdenes vertebrales que
impiden realizar rpidamente alguna actividad fsica.
Probablemente debido a factores culturales en relacin con los juegos, existen
diferencias en el desarrollo neuromotor entre los nios y las nias; los primeros
progresan ms en fuerza y velocidad, mientras que las nias en coordinacin y ritmo.
Al final de esta etapa, hay una completa mielinizacin del sistema nervioso, lo que se
traduce en el perfeccionamiento de la actividad fsica.
Cognitivo
El tipo de pensamiento que marca al escolar es el operacional concreto (Piaget)
cuya facultad se describe por la capacidad de ordenar y relacionar secuencias
lgicas as como de revertir el orden, lo que le permite comprender la funcin de la
resta como la operacin contraria a la suma. En las operaciones concretas, el nio
depende de lo que describe a travs de la experimentacin directa, pero de forma
tal que lo llevan a comprender nociones de tiempo, conservacin de peso y nmero
a pesar de variar las formas y los espacios; su pensamiento se torna ms cientfico que
mgico, ms deductivo que inductivo. Comprende las relaciones de un todo una vez
conocidas las partes que lo comprenden. Las clasificaciones que establece lo llevan
a ordenar conjuntos por tamaos y colores, tonos u otras clasificaciones que
distinguen a un conjunto clasificado dentro de otro (un perro tambin es un animal). Si
se pudieran definir las condiciones cognitivas de esta etapa que llevan al nio a
establecer clasificaciones conceptuales con tanta destreza, se podra decir que se
debe a la bsqueda constante del porqu de las cosas, percepcin de detalles y del
todo, e incremento en la capacidad asociativa.
Otro fenmeno que hace aparicin es la modificacin de conceptos que
previamente tena establecidos y que ahora comprende su sentido ms amplio,
como son el pecado, la fidelidad, el amor la muerte (anteriormente, la muerte la
expresaba en juegos matando y reviviendo muecos; ahora conoce que no es
posible pues entiende la verdad acerca de la muerte, sumindose en preocupacin).
Afectivo y psicosocial
Latenciales otra denominacin de la etapa escolar, ya que el nio no experimenta
actividad sexual abierta. Sucede que deja de exteriorizar en gran medida sus afectos
y fantasas hacia los adultos; sus conductas se hacen ms pudorosas y recatadas (no
lo hace de forma consiente).
Recin completada su identificacin con el rol sexual y social dentro del marco
familiar deber ahora poner a prueba lo aprendido dentro del plano social escolar.
La tendencia es establecer nexos de interaccin con compaeros del mismo sexo.
Cuando le son asignadas caractersticas del sexo contrario, provocan su ansiedad,
desagrado, frustracin y coraje, por lo que busca fortalecerse dentro de hbitos
donde pueda desempear su papel genrico. Las insinuaciones de otras personas
que pongan entredicho su identidad podran generar sentimientos negativos en el
escolar, todo por una imagen de s mismo poco competente y fuerte.
Cuando el ideal y expectativas que los padres tienen de sus hijos no coinciden con las
posibilidades propias o edad de estos, se generan sentimientos de inadecuacin
(existe un conflicto con su medio social). Los problemas de armona o desintegracin
familiar repercuten en el seno escolar, ya sea en el rendimiento acadmico o en la
interaccin social. Erickson detalla en esta etapa la industriosidad o laboriosidad,
opuesta al sentido de inferioridad. Aparece el deseo de realizar actividades en su
grupo y de divisin del trabajo, encontrado en su productividad el reconocimiento
por sus logros (gusta destacar, hacerse notar y ser popular dentro del grupo de
amigos). Pero existe el peligro de que el nio caiga en un sentimiento de inseguridad
e inadecuacin social, si la adquisicin de capacidades y destrezas es deficiente en
l, aunado a la poca o nula estimulacin positiva por parte de la familia y del medio
en que se desenvuelve; o bien, cuando ste no haya superado etapas anteriores de
su desarrollo, hacindolo ms vulnerable a problemas emocionales, de conducta o
de rendimiento acadmico, sin que esto ltimo sea consecuencia de una pobreza
intelectual.
Los sentimientos de inferioridad en el nio escolar provienen de dos fuentes diferentes:
en primer lugar, de un sistema autocrtico inconsciente generado del cmulo de
experiencias constantemente devaluadoras durante los primeros cinco aos de vida,
que por un lado estn en relacin al rechazo y frialdad de los adultos cercanos a l, y
por el otro, a una excesiva sobreproteccin que le haya impedido la obtencin de
logros por s mismo y de autoafirmacin. La segunda fuente est constituida por
retroalimentacin persistente que el escolar recibe de sus compaeros o maestros
ante el desempeo acadmico o en los juegos. Sentir la capacidad de que pueden
hacer las mismas cosas que sus amigos, les da una sensacin de pertenencia y
aceptacin al grupo de compaeros.
Durante esta etapa de su vida psquica, se va estableciendo un cambio en el sentido
de moralidad interna, producto hasta entonces de castigos y recompensas por su
conducta, que se establecieron primordialmente en el seno familiar, para ahora ir
desarrollando un concepto de moralidad cooperativa denominada as por Levi-
Strauss que consiste en acciones positivas encaminadas a conservar la cohesin y la
unidad del grupo donde se desenvuelve. Dicha modalidad moral le permite al nio
tomar en cuenta el punto de vista de otros.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO DEL CRECIMIENTO
Agente
Continan siendo relevantes los factores infecciosos de diversa etiologa y son causa
tambin de compromiso en el crecimiento los traumatismos de diversa ndole
condicionados por la gran actividad que desarrolla el escolar.
Husped
La participacin gentica representada en anomalas congnitas, ejerce influencia
nociva sobre el crecimiento a todo lo largo de la etapa. Disminuye la deteccin de
errores congnitos del metabolismo aunque todava pueden alterar el crecimiento. La
participacin neuroendocrina como la DM tipo 1 anomalas secundarias a
hiperfuncionalismo o hipofuncionalismo hipofisario y la presentacin de pubertad
precoz, pueden afectar el crecimiento.
Ambiente
La apertura del mundo en que vive el infante, de su entorno familiar hacia la
sociedad que lo rodea, diversifica los factores que pueden influir negativamente en su
crecimiento, pudiendo considerar a esto como propicio para que se presenten
lesiones corporales que pueden detenerlo.

FACTORES DE RIESGO DEL DESARROLLO

Debido a que el horizonte social se ampla durante esa etapa, un el emento
fundamental que le permitir su adecuado desarrollo, es la figura del padre o su
sustituto. Durante etapas previas, y an en la presente, los nios se haban acercado a
la madre para buscar consuelo por un dolor fsico o moral y con el padre para buscar
experiencias nuevas. As la figura fuerte del padre les prepara y facilita su
incorporacin dentro de un modelo social ms amplio como es la escuela.
Cualquier alteracin en la escuela y dinmica de la familia tender a repercutir
dentro del funcionamiento del nio en la escuela, ya sea en conducta, as como en
rendimiento acadmico, sin que esto ltimo indique necesariamente una dificultad
real en los procesos intelectuales. De igual forma, una alteracin individual en reas
del desarrollo especfico como la lecto-escritura, la lgico-matemtica, o bien en los
trastornos de atencin con hiperactividad podran interferir con la adecuada
conducta esperada o el aprendizaje formal. Las expectativas que los padres y los
maestros depositan en los nios pueden no ser acordes con la realidad potencial del
menor, debiendo tomar en cuenta las interferencias en el desarrollo mencionadas en
captulos precedentes, como son los factores de riesgo de crecimiento biolgicos,
sexo, capacidad cognitiva y sistema de autopercepcin, autoestima, ambiente social
en donde se desenvuelve la familia, etc.
La escuela es un agente socializador que puede tener caractersticas positivas si
promueve la adaptabilidad y la autoestima del nio dentro de un ambiente
armonioso y estable, con altas expectativas acadmicas y de conducta, en el que se
aplican reglas consistentemente, pero tambin se recompensa la conducta
adecuada.

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO

Tiene menos sobresaltos que en etapas anteriores (la velocidad se ha reducido y
hecho constante). Los parmetros a considerar son, primordialmente, peso, talla y R/S,
con medicin de panculo adiposo, brazada y PT en casos especiales

EVALUACIN DEL DESARROLLO

El cambio de ambiente familiar al social en la escuela constituye un punto clave para
el acopio de estmulos diferentes que permitirn al nio la incorporacin de
experiencias y nuevos modelos de conducta.
Depende en gran medida de la congruencia de actitudes y apoyo que se ofrezcan
al nio entre la familia y la escuela para llevar esta etapa a feliz trmino.
La valoracin comprende tomar en cuenta lo esperado en el desarrollo normal, as
como los factores de riesgo que interfieren su desarrollo, para lograr una percepcin
ms justa de lo normal contra lo anormal.

Evaluacin del desarrollo de los 6 a los 12 aos. Conducta mnima esperada
rea neuromotrz
- Completo dominio de funciones corporales (5 aos).
- Aumento de la velocidad en la coordinacin oculomotriz (6 aos)
- Uso de bicicleta (6 aos)
- Actividad fsica continua (7 aos).
rea cognitiva
- Dibuja figura humana con detalles (6 aos)
- Realiza operaciones de suma y resta ( 7 aos)
- Acomoda los objetos por su funcin (8 aos)
- Clasifica los objetos por categoras (12 aos)
rea afectiva
- Separaciones prolongadas de la familia sin ansiedad (6 aos)
- Expresiones afectivas espordicas hacia los padres (8 aos)
- Inters e identificacin con la conducta del padre del mismo sexo (7 aos)
- Capacidad de relaciones afectivas con nios de su edad (9 aos)
rea psicosocial
- Inicia la incorporacin de normal sociales (5 aos)
- Aumenta su inters por conocimientos acadmicos (7 aos)
- Destaca su conducta de competencia y liderazgo (9 aos)
- Elevado inters por actividades fuera del hogar (9 aos)

NIVELES DE ATENCIN
Primario: mdico general
Secundario: el pediatra tratar complicaciones
Terciario: Psiclogo, neurlogo, endocrino, genetista, etc., ayudarn a la resolucin
del caso problema.

CAPITULO 27

EL ESCOLAR: TEMAS ESPECIALES

LA ALIMENTACIN DEL PREESCOLAR
Vase alimentacin del preescolar y escolar

ROL PATERNO
Vase el captulo anterior (factores de riesgo en el desarrollo)

INMUNIZACIONES
VACUNA Dosis
SRP Refuerzo: 6 aos

DENTICIN PERMANENTE

A los seis aos erupciona el primer molar permanente, detrs de todos los
dientes primarios, sin que se pierda ninguno. Como suele pasar desapercibido
para la familia, se debe enfatizar que ese diente es para toda la vida. La
cada de los dientes de leche se produce siguiendo una secuencia similar a la
de su aparicin. Son sustituidos a razn de 4 piezas por ao durante los aos
siguientes; a los 12 13 aos generalmente ya no queda ningn diente
primario. Entre los 12 y 14 aos erupciona el segundo molar permanente detrs
del primer, y no remplaza ninguna primaria. Los terceros molares o muelas del
juicio suelen aparecer durante la adolescencia, pero pueden hacerlo
despus de los 20 aos o incluso no aparecer (su existencia puede detectarse
con una radiografa panormica de cada arcada dentaria). La dentadura
permanente completa est formada por 32 dientes.
Es muy importante recordarle a los padres que los dientes de leche, cuando
estn en su correcta posesin y sanos, sirven de gua para los dientes
permanentes, que se ubicarn bien alineados y una boca libre de infeccin.

Denticin permanente: secuencia de erupcin
Diente permanente Edad en aos
Primeros molares 6-7
Incisivos centrales 6-8
Incisivos laterales 7-9
1 y 2 premolares 10-11
Caninos 12-16
Segundos molares 17-20
Terceros molares

DESARROLLO DE LA MORAL EN LA ETAPA ESCOLAR

TEORA PSICOANALTICA

Freud crea que los nio obtenan la moralidad directamente de los padres y
actuaban de acuerdo con prescripciones morales para evitar los sentimientos
de culpabilidad de un supery (conciencia) severo y restrictivo. Consideraba
que el desarrollo moral se completaba a los 5 6 aos, con algn
fortalecimiento del supery a mitad de la niez. (Freud. 1925/1961).
En las investigaciones psicoanalticas recientes, varios investigadores expanden
la teora de Freud aadindole:
Las ideas psicoanalticas recientes subrayan la importanci a de la relacin
padre-hijo positiva y un desarrollo de la moralidad mucho ms temprano.

Robert Emde
Los intercambios entre cuidador y nio son la base de la moral

El supery que se construye a partir de las enseanzas paternas no slo
consiste en prohibiciones, sino tambin en guas positivas de conducta.

Erik Erickson crey que el desarrollo de la conciencia se extenda hasta los
aos de adulto.

APRENDIZAJE SOCIAL DE LA CONDUCTA MORAL

La importancia del modelado

Los nios comienzan a comportarse de forma consistente con las normas
morales adultas observando e imitando a los adultos que demuestran
conductas apropiadas (Bandura, 1977; Grusec, 1988).

Una vez que los nios adquieren una respuesta moral, como compartir o decir
la verdad, el refuerzo de elogiar el acto y atribuir buena conducta del nio
aumenta su frecuencia.

TEORA DE PIAGET SOBRE EL DESARROLLO DE LA MORAL

Moralidad heternoma: 5 a 10 aos
- Primera etapa del desarrollo moral, en la que los nios consideran las
reglas como existencia permanente, como incambiables, y como
requiriendo obediencia estricta.
Realismo:
- Una perspectiva de las reglas como rasgos externos de la realidad en
vez de como principios cooperativos.
Moralidad autnoma
- Segunda etapa de Piaget, los nios consideran las reglas como
principios flexibles y aceptados socialmente que pueden ser revisados
para satisfacer la voluntad de la mayora.

Reciprocidad:
- Una norma de justicia y preocupacin recproca por otros.


TEORA DE KOHLBERG SOBRE EL DESARROLLO DE LA MORAL

Kohlberg divide el desarrollo moral en 3 niveles: preconvencional,
convencional y posconvencional. Cada uno de estos niveles tiene dos etapas
que van caracterizndose por cambios apreciables en la conducta social y
moral del nio.

Nivel preconvencional
La comprensin moral est basada en recompensas, castigo y el poder de las
figuras de autoridad.
- Etapa 1: la orientacin al castigo y obediencia. Los nios a esta edad
encuentran difcil considerar dos puntos de vista de un dilema moral
- Etapa 2: la orientacin de propsito instrumental. Aparece la
consciencia de que las personas pueden tener perspectivas diferentes
de un dilema moral, pero, al principio, esta comprensin es muy
concreta.

Nivel convencional:
La comprensin moral est basada en conformarse con las reglas sociales
para asegurar las relaciones humanas positivas y el orden social.
- Etapa 3: la orientacin del buen chico(a), o la moralidad de la
cooperacin interpersonal. Los individuos quieren mantener el afecto y
la aprobacin de amigos y familiares siendo una buena persona.
- Etapa 4: orientacin al mantenimiento del orden social. Las elecciones
morales ya no dependen de los lazos ntimos. Las reglas se deben de
hacer cumplir de la misma forma imparcial para todos, y cada miembro
de la sociedad tiene un deber personal para mantenerlas.

Nivel posconvencional:
Definen la moralidad en trminos de principios y valores abstractos que se
aplican a todas las situaciones y sociedades.
- Etapa 5: la orientacin del contrato social. Consideran las leyes y l as
reglas como instrumentos flexibles para fomentar los propsitos humanos.
Pueden imaginar alternativas, y enfatizan los procedimientos justos para
interpretar y cambiar la ley.
- Etapa 6: la orientacin del principio tico-universal. La accin correcta
es definida por principios ticos autoelegidos de conciencia que son
vlidos para toda la humanidad, sin tener en cuenta la ley y el acuerdo
social.

En el siguiente cuadro, se comparan las teoras expuestas entre s, para
observar cmo se interrelacionan en el desarrollo del nio.

Tabla 12.1 RELACIONES ENTRE LAS ETAPAS MORALES DE KOHLBERG, LAS COGNITIVAS DE PIAGET
Y LAS DE TOMA DE
PERSPECTIVA DE SELMAN
Etapas morales de
Kohlberg
Descripcin Etapas cognitivas
de Piaget
Etapas de
Selman
Orientacin al
castigo y la
obediencia
El miedo a la autoridad y a
la evitacin de castigo son
razones para comportarse
moralmente
Preoperacional,
operacional,
concreta
temprana
Socio-
informativa
Orientacin La satisfaccin de las Operacional Autorreflexiva
instrumental de
propsito
necesidades personales
determinan la eleccin
moral
concreta
Orientacin buen
chico(a)
El mantenimiento de afecto
y de la aprobacin de
amigos motiva la buena
conducta
Operacional formal
temprana
Tercer
miembro
Orientacin al
mantenimiento
del orden social
El deber de defender las
leyes y las reglas por su
propio bien justifica la
conformidad moral
Operacional formal Social
Orientacin al
contrato social
Se enfatizan los
procedimientos justos para
cambiar las leyes para
proteger los derechos
individuales y las
necesidades de la mayora

Orientacin al
principio tico
universal
Los principios universales
abstractos que son vlidos
para toda la humanidad
guan la toma de decisiones.


RECOMENDACIONES PARA EL NIO EN ETAPA ESCOLAR

1. Hbitos saludables: Mantener hbitos adecuados como un orden bsico
en los horarios de comida y de sueo y hbitos de higiene. Los padres
deben entregar la responsabilidad al nio sobre este punto,
supervisando sus conductas y recordando sistemticamente estas
recomendaciones.
2. Recreacin: Es importante fomentar y reforzar la prctica de deportes en
nios y nias, siendo recomendable que los padres tambin los
practiquen con ellos. Se debe permitir y orientar la aparicin de nuevas
formas de recreacin, como escuchar msica, lectura, juegos y redes
computacionales, televisin, cine y videos, etc. Estas actividades son
potencialmente positivas, debiendo los padres estar atentos a que su
calidad y magnitud sean las adecuadas. Es recomendable que la
recreacin sea tambin una forma de socializacin donde el nio
encuentre y desarrolle relaciones de amistad con sus pares. El escolar
debe terne conciencia de los riesgos y daos que acompaan al
consumo de tabaco, drogas y alcohol, para lo cual la familia y la
escuela constituyen instrumentos formativos esenciales.
3. Prevencin de accidentes: El escolar debe adquirir conciencia respecto
a dnde estn los riesgos de accidentes, la importancia de su
prevencin y las conductas personales ms seguras frente a estos
riesgos. Cabe recordar que a esta edad, los accidentes ocurren con
mayor frecuencia fuera del hogar. Los padres deben educar esta
consciencia, mediante el ejemplo, la supervisin y el refuerzo positivo.
Este debe ser un trabajo sistemtico para cada mbito de riesgo: la
calle, los deportes, la playa, la piscina, etc.
4. Alimentacin completa y equilibrada: A esta edad el nio goza de
mayor autonoma para escoger sus comidas especialmente cuando se
encuentra fuera del hogar. Debe incorporar, por lo tanto, en sus criterios
de decisin los conceptos de una alimentacin saludable y la
importancia que significa para su salud. Sin desmedro de lo anterior, los
padres deben preocuparse de establecer hbitos familiares consistentes
con las recomendaciones.
5. Educacin sexual: Es importante que el nio est informado y preparado
para los cambios puberales. Ms all del aspecto fsico, es necesario
crear los espacios de comunicacin para que los temas vinculados con
la sexualidad y afectividad se planteen sin dificultad. El modelos de
relacin afectiva que viven los padres ser referente para los hijos por
este motivo es recomendable que esta comunicacin se d con
naturalidad. La expresin de cario es una herramienta de
comunicacin que probablemente el nio recibi y aprendi desde su
primera infancia y ste no es momento para interrumpirlo.
6. Promover el desarrollo de las competencias sociales: El inters de los
padres sobre los intereses y actividades de los nios es una base
fundamental para situar una relacin de cercana y confianza que en
las etapas que vienen pueden ser la principal herramienta de
prevencin de riesgos y apoyo frente a las dificultades que el nio
pueda enfrentar. Deben modificarse los lmites establecidos para las
actividades sociales de acuerdo a la mayor autonoma y
responsabilidad que el escolar demuestre. Sin embargo, estos lmites y
marcos de referencia deben seguir existiendo.

CAPITULO 28

PRINCIPALES PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO
PREESCOLAR

EL NIO QUE MIENTE

El nio suele mentir como resultado de un sentimiento de frustracin. Hasta los
4 aos el nio suele comportarse con el fin de complacer a los padres; de ah,
que al realzar algo que se sabe no va a gustar, se omite, no se da cuenta. Es
alrededor de los 6-7 aos cuando el nio ya tiene conciencia de haber
mentido y se siente mal por ello aunque no se le haya descubierto.

RAZONES POR LAS QUE UN NIO SUELE MENTIR
Por imitar a los adultos. El nio se da cuenta que los adultos mienten
cuando les interesa
- Para complacer a alguien
- Para no hacerle dao, para el nio se va a ir convirtiendo en algo
natural, que cree poder utilizar a su conveniencia tal y como ha
observado en los dems.
Por predisposicin en su personalidad encontraremos diferentes
reacciones segn el carcter el nio. Si es tmido o si es un nio con
muchos miedos, lo que har ser negar las cosas. El nio exaltado las
exagerar. Precisarn diferente trabajo teraputico:
- Al nio tmido se le estimular ms, se hablar con l para que al
conocer esas cosas que le producen tanto miedo se sienta con ms
dominio sobre ellas.
- Al nio exaltado se le intentar relajar mediante ejercicios de descarga
psicomotriz o mediante alguna actividad deportiva; y se atender con
detalle a sus fantasas, hacindole ver que no son ms que eso o que
slo una parte de stas se ajustan verdaderamente al mundo real.
Para evitar un castigo: la mayora de las mentiras vienen producidas por
este miedo. Suele responder a unos padres demasiado rgidos y
moralizadores, y a un hijo con miedo de perder el amor de stos. Es
conveniente averiguar qu imagen tienen estos hijos de los padres, pues
a veces es muy distinta de la que creemos.
Por vanidad o chulera: generalmente se produce porque el nio
quiere agradar a los padres, sabiendo cunto valoran estos las
apariencias.
Por no tener la capacidad de distinguir entre lo real y lo imaginario: este
caso precisa de psicoterapia, ya que este tipo de nios ni tienen
conciencia de que estn mintiendo; significa que est anclado en fases
anteriores de su desarrollo o que est perdiendo contacto con la
realidad.
De acuerdo a las capacidades evolutivas del nio, es conveniente buscar la
manera de ensearle sobre la honestidad, e identificar lo real de lo imaginado,
y sobre todo, intentar ser un buen ejemplo. Se felicitar siempre la veracidad
de lo explicado y una vez que el nio miente, antes de reirle, es necesario
averiguar los motivos que le han llevado a mentir.

EL NIO AGRESIVO

Las primeras conductas consideradas realmente como agresivas aparecen
entre el segundo y tercer ao de vida cuando se siente frustrado por no ver
cumplidos su deseos; entonces, el nio araa, muerde , pega, etrc. Antes de
esta edad, lo que muestra el nio nes rabia, mediante pataletas y gritos. Es a
partir de los cuatro aos, cuando esta agresividad pasa a ser expresada
verbalmente.

Esto ocurre en el desarrollo normal de todo nio. Lo que sucede es que
algunos continan mostrndose agresivos, y esto s que se convierte en una
conducta problemtica. El grado de agresividad, la edad de aparicin, as
como su permanencia en el tiempo har determinar la intervencin de un
psiclogo infantil que abarque el problema desde su globalidad.
Generalmente, tras este comportamiento hay una baja autoestima, un ser que
lucha por autoafirmarse y/o la expresin de un exeso de tensin o anguistia
que no encuentra otra va de escape. Para unos la agresin es una forma de
dominar al grupo y para otros es imitar lo que han visto o vivido en casa.

Para lograr algn cambio en dicho comportamiento, habr que incidir
directamente sobre las causas que lo originan, adems de educarle en el
control de s mismo.

Al hablar de agresividad nos referimos tanto a la agresividad fsica como a la
verbal, y tanto a la autoagresividad como el de agresividad contra los dems
pueden llegar a resultar muy peligrosos; de ah, que no deben ignorarse, ni se
puede esperar a que se resuelvan por si solos.

AGRESIVIDAD CONTRA LOS DEMAS

Cuando un nio muestre una conducta agresiva contra los dems, se le
apartar del grupo porvocando en l una reflrexin, sin reirle ni culparle, y
haciendo que contine su juego slo hasta que decida volver a integrarse al
grupo con otra actitud ms adecuada.
Encontramos en este grupo tambin a los nios que juegan continuamente
con fuego y son agresivos con los animales (casos que requieren rpida
intervencin pues ponen en peligro su vida y la de los dems).

AUTOAGRESIVIDAD

Un suicidio es algo poco frecunete en nios menores de 10 aos; lo es ms en
las edades cercanas a las adolescencias. Los signos preocupantes son:
Mostrarse especialmente triste
Perder inters por las cosas que le rodean.
Perder el apetito.
Alteraciones del sueo (en exceso o en defecto).
Decir cosas negativas sobre s mismos.

Estos datos deben alertarnos, y hacen necesario buscar las causas (hablando
con el propio nio). La mayoria de los casos requerirn un trabajo ms
profundo por parte de un especialista infaltil, e intervenir de forma rpida
mediante un tratamiento.

EL NIO QUE ROBA

Mentir, hacer trampa o robar son ejemplos de comportamientos que puede
probar un nio en edad escolar al aprender a negociar las muchas
expectativas y normas establecidas por la familia, los amigos, la escuela y la
sociedad en general. En el momento en que estas conductas persisten en el
tiempo ms all de lo esperable y en un grado de intensidad llamativo
quedar determinada la conducta como problemtica.

Es normal que un nio pequeo tome algo que excite su inters o que le llame
la atencin. Esto no se puede considerar como robo hasta que el nio sea lo
suficientemente mayor, y pueda antender acerca de que las cosas
pertenecen a una persona en particular. Los padres tiene que educar de
forma activa a sus nios acerca d elos derechos a la propiedad y la
consideracin hacia los dems.
El nio en la primera infancia es generalmente egocntrico desconoce el
derecho de propiedad sobre las cosas que pertenecen a otros. Sin embargo,
tiene muy desarrollado el sentido de la propia posesin. Es alrededor de los
cinco aos cuando empieza a tener claro el concepto de propiedad y lo que
significa robar. A partir de esta edad, debe entender perfectamente que no
puede tomar cosas que no le pertenecen y, ne caso de que lo hiciera los
padres, deben ser muy claro y rugurosos, hacerle saber que est robando y
que desaprueban su conducta.

Durante mucho tiempo se consider que los robos accidentales de los nios
entre 6 y 10 aos eran consecuencia de la carencia de afecto en relacin con
los padres, constituyendo el objeto robado un sustituto simblico de aquella
necesidad de afecto pero la finalidad puede tener variantes, por venganza,
por impulso, por culpabilidad (para que le castriguen), para tomar
protagonismo ante compaeros, por agresividad, nicamente para perjudicar
al dueo de aquel objeot, aunque despus dicho objeto sea destruido o
regalado. El robo persistente, va acompaado de otros sntomas que indican
una perturbacipon ms profunda. Es estos casos lo que alarma a los padres es
la negacin del hecho por parte del nio y la aparente ausencia de
sentimientos de culpa.

Razones por las que los nios roban

Mal ejemplo
Para tener cosas iguales a otros nios
Muestra de valenta frente a sus amigos
Para hacer regalos a su familia o amigos y ser ms aceptado
Por necesidad de recibir mayor atencin
Deseo de no depender de nadie, de manera que roban lo que
necesitan.

Manejo

En el momento que los padres observan que su hijo roba deben tomar
medidas para solucionar esta conducta:
1. Es importante que los padres le expliquen que robando causan un dao
a otras personas, privndoles de algo que les pertenece y por tanto es
una actitud reprobable.
2. Los nios deben tener claro el concepto de propiedad. Los padres
deben hacer que su hijo se enfrente al hecho inmediatamente,
haciendo que devuelva el objeto robado a su propietario, ya sea un
amigo o un comercio.
3. Demostrarle que desaprueban su conducta, enfadndose con l y
hacindole entender que esa conducta no es correcta y que la debe
corregir.
4. No ser ofensivo con el nio y evitar acusarlo de ladrn
5. Si los robos se producen en el contexto de un grupo o pandilla, debemos
persuadir al nio a abandonar el grupo y en cualquier caso hablar ocn
lo padres de los otros nios para afrontar el problema conjuntamente.
6. Elogiar el comportamiento honrado.
7. Cuando el nio ha pagado o ha devuelto la mercanca robada, los
padre no deben traer de nuevo el caso, de manera que el nio pueda
comenzar en limpio otra vez.
8. Si la tendencia al robo persiste y se convierte en algo frecuente, los
padres deben consultar a un psicologo infantil.

Si el nio roba persistentemente y los robos continan a pesar de haberse
tomando estas medidas, el robar probablemente es el resultado de un
problema mayor en el desarrollo emocional del nio. Los nios que roban
repetidamente tienen dificultad para confiar en los dems y para establecer
buenas relaciones con otros.

Al tratar a un nio que roba persistentemente, el psiquiatra de nios y
adolescentes diagnosticar las razones reales por las cuales el nio tiene una
necesidad de robar y planificar un programa de tratamiento. Algunos
aspectos importantes del tratamiento son el ayudar al nio a aprender a
establecer una relacin de confianza, y el ayudar a la familia para que apoye
al nio en una trayectoria postiva de desarrollo.

CAPITULO 29

OBESIDAD INFANTIL

OBESIDAD

INTRODUCCIN

Existen etapas crticas en el desarrollo de la obesidad en nios y adolescentes. El ambiente
fsico y conductual en el que se desarrolla el nio, parecen ser factores determinantes en el
desarrollo de la obesidad. Muchas de las consecuencias de la obesidad en nios son similares
a las que se presentan en adultos, aunque stas no son tan frecuentes. Su repercusin fsica y
social puede ser tan trascendente que lo conduzca a limitaciones en su personalidad; un buen
porcentaje continuarn obesos en la edad adulta (se presentarn las complicaciones,
principalmente cardiovasculares).

CONCEPTO

Ganancia de peso a expensas de masa grasa, que sobrepasa el promedio de peso
correspondiente a la edad cronolgica. La definicin depende de la edad, talla y sexo. Son
tres las etapas crticas para la presencia de obesidad en nios y adolescentes.
La primera es la vida intrauterina, en donde los adipocitos se multiplican en el tercer trimestre.
Los nios de bajo peso al nacer tienen mayor probabil idad de desarrollar enfermedades
cardiovasculares e hipertensin en la edad adulta (no est claro si tiene mayor riesgo de
presentar obesidad, pero s presenta mayor cantidad de grasa visceral). Los hijos de madres
diabticas, tienen un peso mayor al nacer y an cuando se estabiliza al ao, a los 5 6 meses
tienen mayor prevalencia de obesidad.
La segunda etapa crtica es el periodo escolar. El IMC alcanza lo mnimo despus de la
infancia (3 a 9 aos) si este se eleva en forma temprana constituye el rebote adiposo,
indicando mayor riesgo de obesidad en etapas posteriores. sta puede representar una etapa
donde se expresa una predisposicin gentica a la obesidad. La obesidad ms bien es
funcin del contenido de grasa de los adipocitos, ms que todo por multiplicacin (lactante)
que por tamaos de estos.
La tercera etapa crtica se presenta durante la adolescencia (multiplicacin de adipocitos),
de manera principal en las nias. El riesgo cardiovascular se aumenta en hombres y mujeres y
parece ser independiente del peso del adulto.
Sin tomar en cuenta la etapa de desarrollo de la obesidad en nios, del 30 al 80% de nios y
adolescentes obesos, permanecern obesos durante la etapa adulta (graves repercusiones
personales, familiares y sociales).
La obesidad se diagnostica a partir de mediciones antropomtricas: peso para la talla, pliegue
cutneo tricipital (PCT) e IMC. Existe consenso en que un IMC de 85-95 pct corresponda a
sobrepeso y por consiguiente con riesgo grave de progresar, y un IMC arriba de la pct 95
constituye obesidad. En trminos generales para el adolescente y el adulto se considera
obesidad con un IMC mayor a 30. El pliegue cutneo tricipital, se correlaciona con obesidad
arriba de la 90 pct. Tambin se puede considerar que un 20% ms del peso para la talla sea
obesidad (sin embargo, depende de factores como edad, sexo, raza o etnia y composicin
corporal).
El clnico tiene que orientarse para determinar la etiologa, la cual necesariamente involucra
los factores de riesgo: agente, husped y ambiente. Las clasificaciones son convenientes, y
an cuando no es completa, es til la que seala:
a. Obesidad exgena: determinada en su mayora por aumento en la ingestin calrica
(lpidos e hidratos de carbono) y/o disminucin de la actividad fsica, ms la influencia
gentica.
b. Obesidad endgena: ligada a trastornos metablicos o patologa asociadas

*En Mxico la prevalencia de obesidad tanto en nio como en el adulto es cada vez mayor.

PERIODO PREPATOGNICO
Agente
La obesidad se presenta cuando la ingestin energtica sobrepasa el gasto energtico (los
principales componentes del balance energtico son la alimentacin y la actividad fsica). En
general un nio que ingiera 1000Kcal/d de ms de lo que le corresponde para guardar el
equilibrio, aumentar 5kg en un ao. Existe una enorme dificultad en la evaluacin de la
ingesta al imentaria de un nio y el uso de encuestas alimentarias como el recordatorio de 24h
y la frecuencia de consumo, son herramientas tiles, aunque no demuestran una verdadera
relacin entre consumo y gasto diario. Es importante saber que existen en el mercado una
gran cantidad de alimentos con caloras vacas (ricos en carbohidratos y grasas, sin otro
nutrimento).
El gasto energtico incluye el gasto metablico basal (GMB), el efecto trmico de los
alimentos y el gasto por actividad fsica. El primero est determinado por la cantidad de masa
muscular que tiene cada individuo y aumenta despus de la prdida de masa grasa en un
nio. El efecto trmico de los alimentos no vara entre nios y adolescentes obesos. La
disminucin de la actividad fsica est asociada con aumento en la obesidad.
Husped
La participacin hereditaria es indudable. El gen Friedman (de la obesidad), codifica para una
protena (leptina), que al no encontrarse aumenta el apetito y disminuye la actividad
metablica, a esto, se le agregan factores adicionales de influencia hereditaria (biotipo,
acumulo de grasa, largo y ancho del hueso, menarca temprana).
Ciertas edades se podran caracterizar por ciertas conductas (obsesivos, tmidos, deprimidos,
etc.); esto es ms un efecto que una causa, y en muchos casos, la hiperfagia es originada
como un escape compulsivo al poco rendimiento escolar, fsico, deportivo, social, etc., as
como otros pueden tener en el estudio, msica, baile, etc.
En la adolescencia tambin pueden existir conductas que lleven al desarrollo de trastornos de
la alimentacin, tales como anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y los comedores impulsivos.
Ambiente
La prevalencia de la obesidad se determina por factores fsicos como el clima, la estacin
(invierno) y la mayor densidad de poblacin; lo que afecta principalmente a la actividad
fsica. La relacin del nivel socioeconmico no es muy clara, ya que la obesidad se presenta
en todos los estratos sociales. Los hijos de padres obesos tienen mayores posibilidades de
desarrollar obesidad y los hijos de padres que abusan de ellos, tienen mayores problemas
psicolgicos que pueden afectar el desarrollo de obesidad, si tomamos en cuenta el
medioambiente familiar.

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Toda comunidad debe comprender que la alimentacin adecuada y la actividad fsica son
dos condiciones necesarias para mantenerse saludables y que esto preservar de mltiples
enfermedades. Debe difundirse educacin nutrimental para identificar las recomendaciones
de la dieta correcta, se deben conocer las tablas de peso para la tala y darse medidas de
saneamiento del medioambiente.
Proteccin especfica
En aquellos que tienen riesgo alto; la embarazada no debe aumentar aumento de peso
durante el ltimo trimestre, lo mismo que el nio en primer ao as como en la adolescencia. Si
a estas edades existe sobrepeso, modificar los hbitos y costumbres alimentarias, fomentar la
actividad fsica y estar pendiente de la balanza de energa (tambin en no obesos). Los nios
que proceden de familiares obesos, los que llevan vida sedentaria y aquellos con
padecimientos metablicos se consideran de alto riesgo

PERIODO PREPATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogenia.
Considerar:
1. En el rea ventromedial del hipotlamo existen centros que rigen la ingestin de alimentos
el de la saciedad y del hambre (siempre activo, el primero lo inhibe), ambo trabajan en
armona.
2. Los adipocitos se multiplican en el tercer trimestre del embarazo, en el primer ao de vida, a
los 10 aos y en la adolescencia, aumentando de tamao en cualquier poca (segn la
ingestin mayor de los alimentos o la disminucin de la actividad fsica). Al bajar de peso
conseguimos reducir el tamao de los adipocitos pero no la hipercelularidad.
3. El obeso cursa con hiperinsulinismo debido a que el adipocito al aumentar su volumen se
torna insensible a la insulina, lo que origina hiperglucemia, que a su vez causa
hiperinsulinismo y ste estimula la sntesis de grasa e inhibe su movilizacin.
4. La GH est disminuida en el obeso y se sabe que sta interviene en la liberacin de la AGL;
por tanto se favorece la acumulacin de grasa.
5. Las caloras que se obtienen de los alimentos nos proporcionan la energa que se necesita
para llevar a cabo el GMB, el efecto trmico de los alimentos, la actividad fsica y el
crecimiento, por lo que el depsito o utilizacin de grasa corporal depende del balance
ingesta/gasto. As de acuerdo con Wilkins:
Ingestin calrica GMB = actividad fsica (AF) + crecimiento+ al macenamiento d grasa
Almacenamiento de grasa= ingesta calrica gasto de energa (GMB +AF) crecimiento

*La participacin hormonal no es determinante en el sostenimiento de la obesidad.

Etapa clnica. Signos y sntomas
El aumento de peso es paulatino (familiares contentos: se ve bien/llenito/gordito/sobrepaso los
lmites estticos). La exploracin denota un escolar rubicundo, con sobrepeso variable con
tejido graso aumentado y distribuido uniforme, tejidos firmes, huesos anchos, genitales
normales (pene escondido), en ocasiones discreta elevacin de la TA, frecuentemente
inhibido, inadaptado, frustrado con poco aprovechamiento escolar y rendimiento deportivo
bajo (las ltimas situaciones quiz originaron el escape a comer demasiado). El diagnstico es
obvio con los datos sealados y la positividad de la ingestin exagerada asociada la mayora
de las veces con poca AF. Sin embargo, ocasionalmente estaremos ante pacientes con
sndrome de Cushing; ingesta normal, obesidad centrpeta, talla normal o baja, facies de luna
llena, hipertensos, cortisol, CO2 y Na altos; sndrome de Lawrence-Moon-Bield; obesidad,
retraso, renifis pigmentosa, polidactil ia, hipogenital ismo, se heredan en forma orgnica
cerebral, esta patologa es sumamente rara; sndrome de Prader-Willi; hipotona en los primeros
meses, obesidad a partir de los 2-3 aos, facies caracterstica, talla baja, nerviosa, retraso,
sndrome de Pickwickian, obesidad severa, dificultad respiratoria somnolencia en el da,
apneas durante el sueo.
La evolucin del obeso es variable. La persistencia est condicionada a la edad en que se
inicia y la severidad; a mayor edad el regreso a la normalidad es difcil. Las complicaciones
(destruccin de la epfisis femoral, pie plano, geno valgo) dependern del grado y tiempo de
la obesidad. Se presentarn alteraciones psicosociales. Se cierra el crculo vicioso: ms
gordura, menos actividad fsica. Cuando el paciente pasa a la edad adulta con obesidad los
riesgo sern: DM II, HTA, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y trastornos
psicosociales.

PREVENCIN SECUNDARIA

Diagnstico precoz y tratamiento oportuno
Es fcil establecer el diagnstico de obesidad exgena. Al inicio se lleva un monitoreo
nutrimental (antecedentes familiares, peso, talla, encuestas alimentarias, AF, salud mental,
hipercolesterolemia familiar, PA elevada, colesterol elevado, incremento en el IMC dos puntos
arriba del ao del ao previo y manifestaciones psicolgicas relacionadas). Los exmenes de
laboratorio que se requieren son los rutinarios: Bh, general de orina y exagerado, lo acentuado
de los factores de riesgo).
El objetivo principal del tratamiento es disminuir la masa grasa corporal (no la magra) y
sostener la reduccin del peso. Antes de iniciar, es necesario hacer comprender al nio y a los
familiares, que mientras no se modifiquen sus propios hbitos alimentarios, se conseguir muy
poco. El obeso requiere motivacin positiva (se le frustra y discrimina en su escuela, casa y
trabajo); al mismo tiempo se requiere interpretar qu piensa el nio de su gordura, si est
consciente de todas sus desventajas biopsicosociales (es importante convencerlo de que el
xito radica en l).
Dieta. El tratamiento nutrimental es individual izado y requiere de una evaluacin completa del
estado nutricio, para que a partir del diagnstico, pueda elaborarse una dieta de acuerdo a
las caractersticas de cada individuo.
A los nios en etapas de crecimiento no se les puede reducir en forma exagerada la ingestin
de caloras, ya que sera en detrimento de su crecimiento, en particular en adolescentes. Lo
que se pretende es ofrecer una dieta con menos caloras de las que ingiere normalmente,
determinadas por un recordatorio de 24h y una frecuencia de consumo de alimentos. De
manera inicial se calcula la cantidad de energa que requiere, se recomienda a partir de esto
mantener un dficit de 500Kcal (en etapas de crecimiento) a 1000Kcal/da. Esta dieta se
debe proporcionar de acuerdo a los requerimientos nutrimentales sealados por el Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran (INCMNSZ): protenas 15-20%,
grasas 25-30% e hidratos de carbono 50-60%. De estos ltimos, el 90% debe ser a partir de
carbohidratos complejos (cereales, panes, pastas, leguminosas) y 10% debe ser a partir de
carbohidratos simples (azcar, miel, chocolate, dulces). El uso e endulzantes no nutritivos como
el aspartame o sacarina, est permitido en cantidades moderadas, para aumentar la
variedad en la dieta y evitar el consumo de caloras vacas que nicamente contienen
hidratos de carbono simples.
Es importante efectuar las variaciones necesarias a la dieta para no hacerla montona,
llevarla a cabo con disciplina, pero que sea permisible salirse de ella ocasionalmente,
mantenerla hasta que se llegue al peso ideal, pero no debe prolongarse para evitar el
balance nitrogenado negativo, en ocasiones bastar con reducir el 25% Kcal de su dieta
habitual, lo que se consigue con eliminar o reducir al mximo: margarina, mantequilla,
mayonesa, aderezos, refrescos, confituras, golosinas, postres sin llegar a una dieta estricta.
Como el nio est creciendo, en casos en que la obesidad no sea muy importante es
aceptable que simplemente no aumenten de peso. En lactantes habr que usar leches con
menor cantidad de grasa o emplearlas ms diluidas (8%), menor cantidad de sodio y no
ofrecer infusiones o t con azcar entre alimentos. Las dietas muy estrictas, en ocasiones estn
indicadas, de ellas hay cientos. Sin embargo, se recomiendan nicamente para nios con un
sobrepeso >50% de la media para su talla o con nios o adolescentes con complicaciones
relacionadas con la obesidad. Entre las dietas muy estrictas se encuentran los ayunos
modificados en protenas. Esta dieta es libre de hidratos de carbono y contiene 2-2.5g de
protena por Kg de peso en forma de protena de alto valor biolgico (alimentos de origen
animal), suplementada con 30mEq KCl, 800mg de Ca, y un suplemento de multivitaminas y
nutrimentos inorgnicos. Las verduras bajas en hidratos de carbono se pueden consumir
libremente (lechuga, jitomate, pepino, nopales, acelgas, championes, rbanos, verdolagas).
Estas dietas deben realizarse con estricta supervisin del mdico y nutrilogo y no se deben
utilizar cuando existan enfermedades cardiovasculares o enales. Raras veces al obeso hay que
conducirlo al ayuno total; esto se har en el adolescente, con un sobrepeso extremo, en
centros especiales para ellos.
Al inicio se requiere de educacin nutrimental tanto del familiar como el nio y para ello es
mejor la ayuda de un nutrilogo. Se requiere llevar a cabo cambios en donde participe toda
la familia, lo que se puede lograr de la siguiente manera:
Comer con horarios regulares
Comer como familia todos juntos
Planear las colaciones adecuadas
Servir porciones adecuadas de alimentos de acuerdo a los requerimientos
No dejar de comer en un horario de comida
Hay que tener hambre hasta la hora de comer.
Los alimentos no deben de utilizarse como castigo o recompensa
Hay que disfrutar de las actividades fsicas juntos.
No es necesario ofrecer complementos vitamnicos o de nutrimentos inorgnicos y si la dieta se
prolonga, entonces se deben de administrar de acuerdo a las recomendaciones diarias y
evitar los excesos. Conviene cuantificar Hb cad ames y si hay disminucin de la misma, ofrecer
hierro.

Actividad
Retirar al paciente de la vida sedentaria. Realizar actividad fsica cuando menos cinco veces
a la semana durante 30 minutos y dejar esta costumbre para el resto de la vida.

Manejo psicolgico
En casos especiales cuando hay rendimiento escolar deficiente, conflictos con los amigos,
distanciamiento con los padres; para ello ser de utilidad la entrevista con el psiclogo, para
ayudar en el proceso de modificacin de la conducta. Si se encuentran problemas
relacionados con trastornos de la conducta alimentaria, ser necesario acudir al psiquiatra.

Medicamento
Cualquier medicamento har que le pongan menos atencin a lo principal: dieta y actividad
fsica.
En caso que sean totalmente necesarios, la FDA slo aprueba el uso de subutramina, orlistat y
metformina, reservndose para el adolescente.

Limitacin del dao
El balance nitrogenado negativo. Jams se debe dar una dieta con menos de 1200Kcal ya
que no se cubren los requerimientos diarios recomendados. Si esto se est llevando a cabo se
debe de hacer de manera muy estricta y con la adecuada supervisin mdica.

PREVENCIN TERCIARIA

Rehabilitacin
Es muy importante darle nfasis al componente psicolgico. Sin una rutina de ejercicio
adecuada, el tratamiento nutrimental es poco efectivo.

NIVELES DE ATENCIN

Mdico general, pediatra y nutrilog. Auxiliarse del dietista y/o psicolgico.

CAPITULO 30

LAS PARASITOSIS COMUNES EN PACIENTES PEDITRICOS

PARASITOSIS INTESTINAL

CONCEPTO

La parasitologa estudia los seres vivos que viven sobre o en el interior de otro
organismo vivo, del que obtienen sus nutrientes, tambin se ocupa de las
relaciones entre dichos seres, sus huspedes y su ambiente. El concepto de
parasitismo se refiere a cualquier relacin recproca en la que una especie
depende de otra.
Existen varios tipos de parasitismo la simbiosis es la relacin de dos organismos
que no pueden vivir de forma independiente; en el mutualismo ambos
organismos obtienen beneficios sin daar al otro. El termino agente o parsito
se aplica a un organismo que obtiene de otro alimento y abrigo,
aprovechando los beneficios de la asociacin. Con el trmino husped se
conoce a la especie portadora (se ve afectada o no) la transmisin de las
enfermedades parasitarias depende de tres factores:
1. Fuente de infeccin
2. Mecanismos de transmisin
3. Presencia del husped susceptible
El hombre es la principal fuente de infeccin de las parasitosis intestinales
humanas, algunas enfermedades parasitarias tienden a ser crnicas y
presentan pocos o ningn sntoma por lo que el husped tiende a ser un
portador asintomtico, volvindose fuente de infeccin para otros. La
probabilidad de infeccin aumentan cuando el ambiente favorece la
existencia del parsito (falta de medidas sanitarias, higiene deficiente).
Algunos padecimientos causados por parsitos ocasionan problemas serios de
salud pblica en pases en desarrollo pues adems de los daos orgnicos que
originan producen prdidas econmicas, debidas tanto a la atencin de su
salid como a la incapacidad laboral. En Mxico una parasitosis (amibiasis)
ocupa el cuarto entre las cinco principales causas de muerte en los hospitales
generarles. En los nios, es frecuente que se produzcan cuadros severos e
incluso mortales.

PERIODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
La epidemiologa de la parasitosis est dada por la interaccin de los factores
que intervienen durante el desarrollo de la enfermedad, como son los agentes
biolgicos (parsitos), el husped con todas sus caractersticas genticas y el
ambiente bio-socio-econmico-cultural.
Agente
Se clasifica de acuerdo al mecanismo de transmisin: protozoosis por
fecalismo, protozoosis por contacto directo, protozoosis por artrpodos,
protozoosis por otros mecanismos, helmintiasis por el suelo, por contagio, por
fecalismo, por la ingestin de carnes animales infectados.
Husped
El hombre puede actuar como husped definitivo, siendo la fuente ms
importante de la enfermedad en humanos, o bien puede ser un husped
fortuito. Otras especies animales que albergan los mismos parsitos que le
hombre se denominan reservorios (aseguran la continuidad del ciclo viral del
parsito y representan fuentes adicionales de infeccin humana); en
ocasiones el hombre puede actuar como husped intermediario
El conocimiento del ciclo vital del parsito es importante en el sentido de
indicarnos la fase en que se infecta el hombre, lo que permite saber en qu
etapa sern ms eficaces las medidas de prevencin. La disminucin o
ausencia de inmunidad en el husped as como la desnutricin, facilitan la
infestacin parasitaria a nivel intestinal por el mecanismo de autoinfeccin.
Los hbitos higinicos personales, el estado de portador, el hacinamiento, la
ingesta de agua o alimentos contaminados; el fecalismo al aire libre as como
andar descalzo, son otros factores que influyen en la adquisicin de parasitosis.
Estos padecimientos tienen repercusiones emocionales, pues a nivel familiar o
personal con frecuencia se presentan trastornos que desequilibran a los
individuos (rechazo, repugnancia, insomnio).
Ambiente
La distribucin de las parasitosis est condicionada en parte por el clima,
humedad o resequedad del suelo, las obras de irrigacin y el empleo de
abono inadecuado; facilitando la infestacin y diseminacin de los parsitos.
Las condiciones sanitarias deficientes de las comunidades, y ciertos ritos
religiosos en los que se producen abluciones y sumersiones en aguas muy
contaminadas, tambin pueden favorecer la transmisin. En los climas
tropicales, las condiciones de temperatura y humedad son ptimos para los
parsitos (en las altiplanicies secas, tierras congeladas y sitios nevados, la
parasitosis son escasas o nulas). En la mayor parte de las comunidades de
Mxico, el hacinamiento y el nivel socioeconmico bajo, que condicionan la
mala vivienda, traen consigo la abundancia de basura y favorecen la
existencia y reproduccin de roedores e insectos cuyos parsitos contaminan
los alimentos favoreciendo su diseminacin. De lo anterior se desprende que
los pases menos desarrollados y con pobre nivel cultural, tienen mayor
frecuencia de enfermedades parasitarias.

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Promover los conocimientos de la salud en la infancia debe ser uno de los
mayores retos de los ltimos aos en las sociedades, ya que incluso en las ms
desarrolladas se ha se ha incrementado la pobreza infantil, que origina una
mayor proliferacin de enfermedades infecciosas o parasitarias. Ms de la
mitad de las enfermedades y muertes ocurridas en la lactancia, tienen como
causa comn la adquisicin de grmenes a travs de l a ingestin de alimentos
o agua contaminada, que se deriva de una higiene deficiente. Resulta de vital
importancia hacer promocin de la salud a todos los niveles socioeconmicos
para tener una adecuada nutricin, disminuir las posibilidades de
contaminacin, mejorar los hbitos y costumbres, la vivienda y sistemas de
eliminacin de basuras, as como incrementar el uso de servicios sanitarios y
promover el uso e instalacin de agua potable en las comunidades.
Proteccin especfica
Entre las medidas especficas de proteccin, la OMS recomienda seis puntos
especiales
a. El aseo de las manos antes de manipular alimentos y despus de tener
contacto con su elemento.
b. El empleo de las letrinas
c. El uso de agua limpia
d. Hervir el agua cuando no proceda de una red de agua potable
e. Mantener limpios los alimentos
f. Quemar o enterrar los desperdicios domsticos
Si a lo anterior agregamos el derecho al acceso a los servicios mdicos en
forma adecuada y expedita, las condiciones de proteccin seran ms
eficientes.

PARASITOSIS MS COMUNES EN EL NIO

PERIODO PREPATOGNICO

GIARDIASIS
Agente: Giardia lamblia (GI) Protozoario flagelado que se multiplica por mitosis
que se multiplica por mitosis dentro del quiste, cuyo hbitat es el duodeno y en
ocasiones pasa al coldoco y la vescula biliar en su ciclo biolgico puede
encontrarse en cualquiera de sus dos fases: quiste (Qu), que es la forma
infectante y/o resistencia; y trofozoito (Tr), que es la forma patgena.
Epidemiologa: El husped natural es el hombre, siendo ms frecuente en nios
que en adultos, sobre todo entre los seis y diez aos de edad.
Mecanismo de transmisin: Fecal-oral (F-O).
Patogenia: Debe ingerirse un nmero importante de quistes (ms de 25), para
que mediante su resistencia a los jugos gstricos lleguen y se rompan en el
duodeno, dejando en libertad a varios trofozoitos que se adosan a la mucosa
de la pared intestinal, ocasionando mecnicamente trastornos en la absorcin
de nutrientes (principalmente grasa y vitamina); rara vez se producen lesiones
anatomopatolgicas claras. Cuando invade el coldoco o vescula tambin
produce su inflamacin.
Cuadro clnico: Dolor abdominal epigstrico punzante o tipo clico que
generalmente se presenta en el postprandial inmediato, diarrea, nuseas,
meteorismo, hiporexia, ocasionalmente constipacin, cefalea y bruxismo.
Diagnstico: CPS x 3, biopsia duodenal. Diferencial con otras parasitosis y
sndrome de malabsorcin.

TRICOMONIASIS
Agente: Trichomona horminis (T. horminis). Los agentes patgenos pueden
localizarse en intestino delgado y genitales. Son protozooz flagelados, de
amplia distribucin, que afectan a todos los mamferos relacionados con el
hombre. A nivel intestinal el agente causal es la Trichomona horminis
(intestinales); slo se ha detectado en forma de trofozoito, su hbitat natural es
el ciego, en donde se alimentan de bacterias y ocasionalmente de glbulos
rojos.
Patogenia: La infeccin se adquiere al ingerir trofozoitos contenidos en
alimentos, que se han contaminado a partir de heces recin emitidas. Es ms
frecuente en menores de 6 aos. No se ha demostrado que per se sea
patgeno ni que cause trastornos intestinales, pero s se demuestra su
presencia mediante CPS en fresco, y no hay otro agente o factor causal que
justifique los cuadros diarreicos intermitentes y crnicos. Tambin puede
diagnosticarse mediante cucharilla recta.

BALANTIADIASIS
Agente: Balantidium coli (B. Coli). Protozoario ciliado que en su ciclo biolgico
presenta fases Qu-Tr. Es el ms grande de los protozoarios intestinales del
hombre y el nico ciliado. El trofozoito vive en la mucosa del intestino delgado,
principalmente porcin terminal del leon y el ciego, y en la ascendente del
colon. Es capaz de dirigirse por escisin binaria transversa rpida, lo que
explica que pueda encontrarse en grandes concentraciones en los tejidos. Los
trofozoitos viven fuera del cuerpo humano poco tiempo, pero los quistes
resisten varias semanas.
Epidemiologa: El mayor nmero de casos es reportado en Tabasco y Sinaloa.
Es poco frecuente en el hombre, la mayora de los casos se da en preescolares
y escolares (en lactantes no se ha reportado). En las epidemias, el hombre
parece ser la fuente principal de infeccin por transmisin directa y
contaminacin de los alimentos, la especie humana es refractaria a la
infeccin con cepas de balantidios porcinos.
Patogenia: Invade la mucosa mediante fermentos citolticos y penetracin
mecnica. Forman acmulos y pequeos abscesos que al abrirse dejan
lceras irregulares (en casos graves se acompaan de necrosis con
hemorragias petequiales). La baja frecuencia de parasitosis i ndica que el
hombre posee resistencia natural considerable.
Cuadro clnico: Asintomtico, o presenta evacuaciones diarreicas en nmero
de 6 a 15 en 24h. Las evacuaciones se acompaan de sangre, pus y moco,
adems hay dolor tipo clico, meteorismo, nauseas, vmito, hiporexia,
cefalea, astenia y prdida de peso. En las infecciones crnicas puede haber
diarrea intermitente que alterna con estreimiento.
Diagnstico: Antecedentes epidemiolgicos, identificacin de trofozoitos en
heces diarreicas y de quistes en las formadas. El estudio debe hacerse en 6 a 9
muestras (el parsito se expulsa en forma irregular).

AMEBIASIS
CONCEPTO
Es un padecimiento transmisible producido por Entamoeba histolylica cuya
forma clnica ms frecuente extendida en todo el pas, en forma
independiente del clima y predomina en los ambientes mal saneados y de
nivel socioeconmico bajo.
La forma intestinal se observa con mayor frecuencia en la infancia,
manifestndose por evacuaciones mucosanguinolentas acompaadas de
clicos, pujo y tenesmo. Las extraintestinales, predominan en el adulto.
Es difcil establecer la cifra real de mortalidad atribuible a la amebiasis
intestinal. Las formas extraintestinales han sido analizadas mejor, reportando
cifras variable en los centros hospitalarios.
La frecuencia de colitis amebiana y colon txico amebiano ha ido en
declinacin gracias al tratamiento oportuno, con cifras de morbili dad
prcticamente en 0%.
PERIODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
Agente
Es importante sealar el tipo de cepa infectante. De las cuatro especies de
Entamoeba que parasitan al hombre, slo E. histolylica es capaz de producir
trastornos diarreicos, la forma mvil del protozoario o trofozoito, por lo general
vive como comensal en la luz del intestino grueso, en el que se multiplica y
diferencia en quiste (la forma resistente y responsable d de la infeccin). En la
forma luminal, el trofozoito no produce signos ni sntomas, pero puede invadir
la mucosa y causar disentera o ameba, o puede diseminarse por va portal y
provocar lesiones extraintestinales como el absceso heptico. El hallazgo de
trofozoitos que han fagocitado eritrocitos del husped es la mejor evidencia
de la naturaleza invasora de las amibas. Los quistes se encuentran en las heces
formadas de los portadores asintomticos en forma de cuerpos redondos o
ligeramente ovalados, cubiertos por una pared rgida que protege a las
amebas fuera del tubo digestivo. Los quistes nunca se desarrollan en el interior
de los tejidos. Los trofozoitos sobreviven poco tiempo fuera del organismo, por
lo que son menos importantes en la transmisin de la infeccin, los quistes
contaminados, resisten el paso a travs del estmago y llevan a cabo el
proceso de desenquistamiento en el leon, completando su ciclo de vida.
Husped
El hombre es el nico reservorio y nica fuente de infeccin. Aunque puede
presentarse a cualquier edad, predomina en los nios de 5 a 10 aos, sobre
todo en los grupos de poblacin de escasos recursos econmicos, escolaridad
baja y saneamiento deficiente. En las reas de mayor edemicidad hay
tambin frecuencias elevadas en los menores de 5 aos. Los portadores son la
fuente de infeccin, al eliminar quistes en forma cclica por periodos variables,
que suelen ser varios meses. Los enfermos tambin pueden expulsar quistes y
dado que en estos las cepas infectantes son siempre patgenas, se
constituyen en fuentes de infeccin ms peligrosas. Los mecanismos de
contagio ms importantes son la ingestin de alimentos y agua contaminados,
y el contagio directo por el ciclo ano-mano-boca. En la mayor parte de los
casos el sujeto se convierte en portador sano (sin manifestaciones cclicas,
lesiones titulares ni respuesta inmunolgica). Una menor proporcin sufre la
enfermedad en forma subclnica y slo un pequeo porcentaje tiene la
enfermedad cclica. Slo cuando el parsito invade los tejidos se
desencadena una respuesta inmunitaria de tipo humoral y celular. La primer se
observa tanto a nivel local con la presencia de coproanticuerpos hasta el 80%
de los casos con disentera, como a nivel sistmico, caracterizada por la
presencia de IgG una semana despus de l a aparicin de los primeros
sntomas hasta en el 70% de los casos (en la heptica 100% tiene anticuerpos).
Ambiente
Los factores de riesgos son: el abastecimiento de agua y su calidad,
promoviendo la utilizacin de agua potable; la forma de eliminacin de
excretas tratando de evitar el fecalismo al aire libre y basuras; el hacinamiento,
la higiene de los alimentos y la escolaridad.

PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud
Promover un saneamiento ambiental eficaz, con introduccin de agua
potable y el manejo de excreta para evitar el contagio de las formas qusticas
del parsito.
Proteccin especfica
Se deber basar en el saneamiento ambiental y la educacin higinica, mejor
abastecimiento de agua potable y de eliminacin de excreta y basuras, as
como de la higiene personal y de la vivienda en general; adecuada higiene
de los alimentos y bebidas, control de la fauna transmisora, principalmente
moscas; vigilancia mdica paradjica de los manejadores de alimentos y en
trminos generales mejora y superacin de los niveles de vida. Estas medidas
son ms eficaces para el control epidemiolgico que otras en apariencia ms
especficas (administracin de tratamientos peridicos de desparasitacin a
grandes ncleos de poblacin).

PERIODO PATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogenia.
Existen gran cantidad de portadores asintomticos, que en forma constante
estn eliminando quistes y son los responsables de la infestacin. El perodo de
incubacin es variables, dependiendo de la cantidad de quistes ingeridos y de
las condiciones del husped, pero puede ser tan corto como de 25-48 horas.
Ingeridos, a nivel del leon terminal sufren desenquistamiento y como trofozoitos
pasan al colon. Sus propiedades lticas e invasoras se relacionan con su
extraordinaria motilidad y capacidad fagoctica y con la posible liberacin de
sustancias txicas y enzimticas. Se diseminan del intestino al hgado mediante
la circulacin portal. Por va hemtica o linftica pueden llegar al pulmn
(abscesos) y en menor frecuencia al cerebro (meningitis, abscesos).
Etapa clnica
En el intestino se pueden identificar cuatro formas clnicas fundamentales: la
ms frecuente es disentrica o diarreica, caracterizada por evacuaciones
frecuentes, constituidas sobre todo por moco y sangre, con poca materia
fecal, acompaadas de clicos, pujo y tenesmo (en general no hay fiebre y
cuando aparece es de corta duracin). El cuadro dura menos de una semana
y con el tratamiento especfico cura rpidamente. Las lesiones
histopatolgicas (pequeas de 0.5 a 1 cm, redondeadas, con centro
necrtico irregular y deprimido, hemorrgico, ocupando un material mucoso
amarillento) se localizan por lo regular en el sigmoides y el recto. Se presentan
en nmero variable. Las lceras pueden presentarse extensas (1 a 5cm), sobre
todo en el colegio y colon ascendente, con borde elevados y llenos de fibrina.
Ambos tipos son superficiales, lesionando slo la submucosa, adoptando la
forma clsica en botn de camisa. Las zonas que separan las lceras tienen
un aspecto comn.
Otra forma, mucho menos frecuente, es la colitis-fulminante o megacolon
txico. Se presenta sobre todo en pacientes con desnutricin avanzada. Se
caracteriza por la presencia del sndrome disentrico o diarreico que se
acompaa de leo paraltico y de peritonitis con dolor abdominal generalizado
y clico intenso que precede a las evacuaciones, fiebre elevada, distencin
abdominal, ausencia de peristalsis, resistencia muscular, as como un ataque al
estado general y con frecuencia choque txico. Al tacto rectal se aprecia
prdida del tono del esfnter anal con paredes de recto que se palpan duras y
con presencia de moco, pus y sangre en el guante de exploracin. En este
cuadro las lceras son muy extensas, profundas y pueden abarcar todas las
capas del colon, ocasionando una o mltiples perforaciones.
Las otras dos formas de amebiasis intestinal son mucho menos frecuentes: la
apendicitis amebiana origina un cuadro clnico similar al de otras apendicitis,
pero se acompaa de evacuaciones mucosanguinolentas. Las lesiones del
ciego se extienden y localizan en el apndice ileocecal. El ameba, que es muy
raro en nios, origina cuadros clnicos relacionados con su naturaleza tumoral,
ocasionando principalmente suboclusin intestinal y palpacin de masas
abdominales. Corresponde a una lesin granulomatosa seudotumoral que se
localiza con ms frecuencia en el ciego y colon ascendente, puede alcanzar
dimensiones importantes (5-30cm), ocupando tanto la pared como la luz del
intestino. En general, las lesiones amebianas se caracterizan por un predominio
de los fenmenos algoecrticos sobre los inflamatorios y porque curan sin
dejar tejido cicatrizal, an en lesiones muy extensas.
En cuanto al absceso heptico, el grado de lesin ocasionada no guarda
relacin con la forma intestinal e, incluso pueden no ser coincidentes. Es una
manifestacin grave la infeccin diseminada, est asociada con frecuencia
con dolor y distencin abdominal y con hgado aumentando de tamao y
muy doloroso a la palpacin. Si el absceso es cercano al diafragma, puede
haber dolor referido al hombro, que se acenta inspirando profundamente
tosiendo. El paciente tiende a inclinarse hacia el lado izquierdo, ya que de
esta forma cubren los espacios intercostales derechos y disminuye la tensin en
la cpsula heptica. Si se presenta ictericia es leve, y la fiebre puede ser
intermitente, remitente o faltar. Pueden producirse cambios en la base del
pulmn derecho, como elevacin del diafragma y compresin del
parnquima que se traducen como murmullo vesicular a la auscultacin del
trax en la base derecha. La mayora de los enfermos tie una cavidad nica
en el lbulo derecho, aunque en algunos casos se observan muchos abscesos,
y con menor frecuencia afectan el lbulo izquierdo. Se pueden relacionar a
ruptura en el peritoneo o en el trax, o a travs de la piel en casos muy
avanzados. Cuando el drenaje se efecta hacia la cavidad abdominal, se
desarrolla una peritonitis cuya clnica se caracteriza por dolor intenso y difuso,
de aparicin brusca, distencin abdominal y datos de oclusin intestinal. Si
drena a la cavidad pleural, se presenta insuficiencia respiratoria de intensidad
variable, dependiendo de la cantidad de material que ingresa al trax, tos
irritativa, polipnea, hipomotilidad del hemitrax derecho, disminucin o
abolicin de ruidos respiratorios, y de vibraciones vocales, siguiendo una curva
que delimita un rea triangular con la lnea axilar anterior. Radiolgicamente
se observa elevacin del hemidiafragma derecho.
En caso de drenaje a cavidad pericrdica, las manifestaciones van a ser de
taponamiento cardiaco disnea, ortopnea, datos de ICCV, sobre todo
ingurgitacin yugular, disminucin en la intensidad de los ruidos cardiacos,
taquicardia y precordio hiperdinmico. El ECG puede mostrar complejos con
importante disminucin del voltaje. La radiografa de trax muestra una silueta
cardiaca en garrafa.
La amebiasis cerebral es sumamente rara (en nuestro medio el diagnstico
casi siempre constituye un hallazgo de necropsia). Esta entidad debe
sospecharse en todo paciente que tenga antecedentes de disentera
amebiana o absceso heptico y que bruscamente inicie signologa de
compromiso cerebral e irritacin menngea. El cuadro clnico y el estudio
citoqumico de LCR son indistinguibles de una meningoencefalitis de origen
bactriano, aunque los cultivos son negativos en forma persistente.
La amebiasis cutnea puede presentarse en la regin perianal, en genitales
(sobre todo en adultos) y zonas de drenaje a piel de absceso heptico. Esta
localizacin es mucho ms frecuente en el adulto aunque es muy baja.
Todas las formas de amebiasis invasora si no son tratadas oportuna y
eficazmente pueden evolucionar hasta la muerte o dejar secuelas
importantes.

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico precoz
El diagnstico de amebiasis intestinal, debe distinguirse entre la enfermedad
amebiana y el estado de portador. La primera slo se puede establecer en
forma definitiva por la identificacin de trofozoitos de E. histolytica en heces
recin emitidas; en el moco obtenido del raspado de la mucosa rectal con
cucharilla y, mejor an, en el exudado de las lceras durante la colonoscopa.
El diagnstico del estado del portador se establece por la identificacin de E.
Histolytica en heces, en CPS, practicado cuando menos en tres diferentes
muestras.
Los estudios serolgicos slo se utilizan para el diagnstico de amebiasis
heptica. La radiografa de trax muestra las anormalidades en el diafragma
producto de adherencias derrames o neumona basal derecha. La
ultrasonografa permite detectar y analizar abscesos.
En caso de colitis fulminante, se utiliza la radiografa simple de abdomen y Bh.
En los casos en que se sospeche ulceraciones extensas, est contraindicado
realizar colonoscopa o rectosigmoidoscopa, as como estudios baritados de
colon.
En todas las formas de amebiasis cutnea, la situacin topogrfica de las
lesiones debe hacer sospechar el diagnstico, que se corrobora por la
presencia de trofozoitos en el material obtenido por raspado de las lesiones. En
la totalidad de las formas invasoras de amebiasis, la serologa ser positiva a
ttulos elevados y crecientes, ELISA es una forma sencilla y confiable para el
diagnstico, el problema es que estas tcnicas son positivas tanto en enfermos
como en portadores, pues no distinguen entre trofozoito y quiste.
Limitacin del dao
La mayor parte de los casos de amebiasis intestinal corresponden a formas
benignas de rectocolitis amebiana, que con diagnstico oportuno y
tratamiento adecuado, curan total y rpidamente. Cuando se presentan las
formas graves, la mortalidad puede ser importante ya que requieren de
manejo quirrgico.

PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin
Cuando el dao no se ha limitado oportunamente y hay necesidad de realizar
reseccin intestinal amplia, debern tratarse las secuelas (malabsorcin
intestinal), para lograr un crecimiento y desarrollo lo ms cercano a la
normalidad. Un absceso heptico drenado a cavidad pleural puede dejar
como secuela paquipleuritis adhesiva que requiere tratamiento de
rehabilitacin (decorticacin pulmonar).

NIVELES DE ATENCIN
Primario: El mdico general deber estar capacitado para promover acciones
de prevencin primaria as como para diagnosticar y tratar los casos de colitis
amebiana no complicada.
Secundario: El pediatra manejar los casos de absceso heptico y colitis
amebiana fulminante.
Terciario Gastroenterlogo pediatra y cirujano, cuando el pediatra considere
necesaria su intervencin.

TRICOCEFALOSIS
Agente: Trichuris trichura (tricocfalo): El hombre es el husped principal, pero
tambin se ha descrito en otros animales (mono, cerdo). El helminto es
transmitido por el suelo.
Epidemiologa: Su frecuencia es alta, pero su intensidad ligera. Se calcula que
el 27% de los mexicanos padecen esta infeccin. Se observa ms en zonas
tropicales y subtropicales en donde hay grandes precipitaciones pluviales y los
suelos estn muy contaminados. Los nios se infectan ms que los adultos y la
infeccin es ms grave en los pequeos que viven a nivel del suelo y pueden
adquirirla con ms facilidad. El hombre adquiere este parsito al ingerir huevos
embrionarios en alimentos y bebidas contaminadas, directamente por suelos
infectados o indirectamente por juguetes, animales domsticos o polvo.
Patogenia: El tricocfalo vive primordialmente en el ciego del hombre, aunque
tambin se encuentra en apndice e leon terminal. En parasitosis masivas los
gusanos se distribuyen en todo el colon y recto. El parsito se fija a la mucosa
mediante su extremidad filiforme.
Cuadro clnico: En las infecciones severas los sntomas ms caractersticos son:
dolor abdominal epigstrico, evacuaciones diarreicas con sangre, anemia,
prdida de peso, prolapso rectal mostrando parsitos enclavados en la
mucosa, tenesmo y ataque al estado general. En forma poco frecu8ente, se
fijan a la mucosa apendicular y producen procesos inflamatorios agudos o
subagudos.
Diagnstico: Clnicamente es indistinguible de otras helmintiasis intestinales, an
cuando la eosinofilia es ms constante, el diagnstico de certeza se hace al
identificar a los helmintos en las heces o en la mucosa rectal prolapsada y la
demostracin de huevos con aspecto de limn por CPS cuantitativos por
concentracin o dilucin (Ferreira). Se habla de parasitosis masiva cuando se
reportan 5000 o ms huevos por gramo de heces. Si se realiza
rectosigmoidoscopa es posible ver los parsitos como pequeas hebras
blanquecinas. En las parasitosis masivas o de repeticin se puede producir
prolapso rectal, que habitualmente desaparece con el tratamiento
antiparasitario. Cuando el prolapso es repetitivo y no se reduce fcilmente, se
hace necesaria la intervencin de un cirujano. Es la helmintiasis ms difcil de
erradicar.

ASCARIASIS
Agente: scaris lumbricoides (lombriz intestinal)
Epidemiologa: Es un helminto transmitido por el suelo y es ms frecuente en
climas tropicales en preescolares y escolares; la prevalencia es frecuente en
ambos sexos, los huevos infectantes son principalmente transmitidos de mano
a boca en los nios que se ponen en contacto con suelo contaminado, al
jugar o comer tierra (geofagia). Para que estos lleguen a ser infectantes deben
permanecer en suelo hmero y sombreado durante tres semanas, son
susceptibles a la desecacin.
Cuadro clnico: Se divide en dos etapas. Etapa intestinal: los sntomas son
originados por los parsitos adultos que se encuentran en el intestino delgado
y el paciente puede presentar dolor abdominal vago, evacuaciones
diarreicas, hiporexia, palidez, prdida de peso, ataque al estado general,
geofagia y bruxismo. El ataque al estado general se debe al consumo de
hidratos de carbono y protenas que toman los parsitos de la dieta que
ingiere el husped, con lo que el parsito contribuye a la presencia de
desnutricin en grado variable, migracin de larvas. Como parte de su ciclo
vital, scaris lumbricoides en su fase de larva se aloja en el tejido pulmonar
ocasionando procesos inflamatorios transitorios que se acompaan de
eosinofilia y producen sntomas de una neumona (eosinoflica o sndrome de
Loeffler), que se manifiesta por fiebres, accesos de tos, estertores bronquiales y
en Rx. infiltrado pulmonar. Esta neumona dura aproximadamente una semana
y puede desaparecer sin tratamiento. Los efectos graves, y a veces fatales se
deben a la migracin errtica de los gusanos adultos que pueden ser
vomitados o regurgitados, escapar a travs de la nariz o ser inhalados a un
bronquio. Existen reportes de invasin a vas biliares, vescula, hgado y
apndice. En los casos de parasitosis masiva se pueden desencadenar
cuadros que requieren de ciruga, como suboclusin intestinal, vlvulos y
perforacin
Diagnstico: clnicamente indistinguible de otras helmintiasis intestinales, por lo
que se deben realizar CPS cuantitativos por concentracin o dilucin en serie
de tres o ms forma sucesiva. Si se reportan 50000 o ms huevecillos por g o mL
de heces, se puede hablar de parasitosis masiva. Se debe realizar CPS en serie
de tres o ms, dos semanas de terminado el tratamiento.

ENTEROBIASIS (OXIURIASIS)
Agente: Enterobius vermiculares (oxiuro o alfilerillo)
Epidemiologa: El hombre es el nico husped conocido, hbitat comn es el
ciego y porciones adyacentes del intestino delgado y grueso. Tiene la
distribucin ms amplia de todos los helmintos debido a su estrecha relacin
con el hombre y su ambiente, principalmente donde existe hacinamiento,
como en los internados o casas habitacin ocupadas por familias numerosas.
El motivo es el hecho de que los huevos en pocas horas (4-6) de haber sido
depositados por la hembra, liberan larvas aptas para invadir el cuerpo del
husped. La infestacin de estos parsitos a la misma u otra persona puede
efectuarse por:
1. Autoinfeccin, a travs del mecanismo ano-mano-boca, despus de
rascarse las reas perianales o manejar pacientes contaminados.
2. Por contacto directo al darse la mano
3. Inhalacin de huevos transportados por el polvo
4. Migracin retrgrada a travs del ano (los huevos que liberan larvas en la
regin perianal migran hacia el recto y a lo largo del intestino grueso).
Cuadro clnico:
E. vermicularis es relativamente inocuo y rara vez produce lesiones importantes;
las manifestaciones clnicas se deben principalmente a irritacin perianal,
perianal y vaginal, causadas por migracin de hembras grvidas y con menos
frecuencia vmitos y evacuaciones diarreicas, cefalea, bruxismo y muy
importante prurito anal. Puede haber conversaciones que requieren ciruga
como apendicitis y peritonitis.
Diagnstico: Las hembras del parsito para ovoposicin migran a los mrgenes
del ano durante la noche, produciendo prurito nocturno perianal, insomnio e
inquietud; a menudo el primer sntoma es la presencia de gusanos adultos en
heces o en regin perianal. El mtodo de eleccin para demostrar huevos
oxiuros es el de Graham con cinta adhesiva (raspado perianal) que debe
efectuarse en las maanas antes de que el paciente defeque o se bae, se
necesitan por lo menos tres exmenes en das consecutivos por lo irregular de
la migracin de hembras ingrvidas a los mrgenes del ano. El tratamiento
frecuentemente es insatisfactorio si no se trata a los dems miembros de la
familia. Para evaluar el tratamiento, practicar tres Graham en das
consecutivos dos semanas despus de finalizado.

UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)
Agentes; Necator americanus y Ancylostoma duodenale. En esta helmintiasis
es importante de terminar el gnero y especie, ya que A. duodenale produce
anemia severa. En Mxico la ms frecuente es por N. americanus. El hombre es
el husped casi exclusivo.
Epidemiologa: La distribucin se debe principalmente a la migracin de la
gente y se extiende ms en zonas tropicales y subtropicales. Estos helmintos se
transmiten por el suelo. Su frecuencia en escolares y preescolares es mayor. El
mantenimiento y dispersin es favorecido por afectados que defecan en el
suelo, en reas frecuentadas por otros, por el suelo arenoso o fangoso (medio
favorable para el cultivo de las larvas); por el clima clido que favorece el
desarrollo de los huevos; por la humedad ambiental y la precipitacin pluvial y
la costumbre en algunas poblaciones de andar descalzos por ignorancia o
miseria. Los huevos expulsados en las heces maduran rpido y producen larvas
rabditoides en 1 2 das en condiciones favorables, las cuales se convierten en
filariformes (infectantes) en 4 5 das y pueden permanecer activas hasta seis
semanas en las que pueden penetrar un nuevo husped gracias al
tignotactismo que facilita el acceso a la piel.
Cuadro clnico: las larvas penetran preferentemente por la piel de los espacios
interdigitales y dorso del pie, donde producen mculas, ppulas y eritema
localizado que se acompaa de prurito. Posteriormente invaden la circulacin
y llegan al tejido pulmonar: en individuos sensibilizados puede aparecer
bronquitis o neumonitis (sndrome de Loeffler) que se traduce en accesos de
tos, hipertermia, eosinofilia local y perifrica; estas manifestaciones duran
aproximadamente una semana y desaparecen en forma espontnea. El ciclo
vital de este parsito termina al llegar a su hbitat natural, la porcin proximal
del intestino delgado, donde mediante su cpsula bucal se fija a la mucosa de
la que succiona sangre, motivo por el cual en las infecciones crnicas se
produce anemia severa (cada helminto consume .5mL en 24h). Otros sntomas
son dolor abdominal, hiporexia, melena, rectorragia, cefalea, palidez y soplos
cardacos funcionales. En casos severos y crnicos los nios presentan retraso
del crecimiento psicomotor.
Diagnstico: depende de la identificacin de huevos en las heces mediante
CPS por concentracin, cuantitativos en series de tres das consecutivos. Si se
reportan 5000 o ms huevos por g o mL; se considera a la parasitosis como
masiva; adems es importante determinar el nivel de Hb para saber la
gravedad de la anemia. El tratamiento complementario consiste en corregir
sta, administrando hierro a razn de 1mg/kg/d VO, o concentrado
eritrocitario (20mL/kg) cuando la Hb es menor de 7g/100mL. La evaluacin del
tratamiento se hace por CPS cuantitativos en serie de tres, en das sucesivos,
dos semanas despus de terminado el tratamiento.

ESTRONGILOIDOSIS
Agente: Strongiloides stercolaris. El hombre es el husped principal, las larvas
viven en la luz del intestino delgado y son expulsadas en las heces. Tiene tres
tipos de ciclo vital: el directo que sucede dentro del organismo del husped, el
indirecto que se realiza en el suelo (hmedo y clido) y el de autoinfeccin en
donde parte se desarrolla dentro del intestino y al llegar a la etapa filariforme
el parsito penetra por la piel, que llegan al torrente sanguneo, luego al
ventrculo derecho, pulmones, posteriormente en forma de larvas filariformes
que son deglutidas, llegan a la parte proximal del intestino delgado (duodeno
y yeyuno proximal), donde termina de desarrollarse hasta parsitos adultos.
Epidemiologa: Es una helmintiasis transmitida por el suelo, se considere
endmica en climas tropicales y subtropicales en donde el calor, la humedad
y la falta de sanidad favorecen su ciclo vital libre. En Mxico la mayor
incidencia se da en Chiapas. En la edad infantil, es ms frecuente en
preescolares.
Cuadro clnico: Los sntomas varan con las caractersticas de su ciclo
biolgico. A nivel de la piel aparecen lesiones maculopapulares pruriginosas; a
su paso por el tejido pulmonar originan el sndrome de Loeffler. A nivel digestivo
pude haber: dolor agudo en epigastrio, nuseas, vmito, diarrea con sangre,
constipacin o ambas, meteorismo e hiporexia (en caso masivo son ms
intensos y pueden llevar a la muerte).
Diagnstico: A travs de estudio epidemiolgico y por la demostracin de las
larvas en contenido duodenal o bronquial obtenidos por aspiracin o por
biopsia con cpsula de Watson. La evaluacin del tratamiento se realiza con
CPS por mtodo de Baermman o estudio de contenido duodenal, dos
semanas despus de haber terminado el tratamiento.

TENIASIS
Agente: Taenia Solium y Taenia sagitana. Helmintos aplanados que semejan un
tallarn, se adquiere por ingerir carne de animales (cerdo, res) infestados.
Epidemiologa: Su distribucin es cosmopolita, principalmente en pases en
desarrollo cuando se consume esta carne cruda o insuficientemente cocida
que contiene cisticercos viables. Ingeridos, llegan a la mucosa del yeyuno
proximal y se adhieren por medio de la cabeza o esclex y desarrollan un
parsito adulto en 8 10 semanas (generalmente slo se encuentra un
parsito adulto por husped).
Cuadro clnico: frecuentemente no hay sntomas intensos, pero cuando se
presentan se observa dolor epigstrico, sensacin profunda de hambre,
sensacin de vaco, nuseas, vmito, estreimiento o diarrea poco intensos,
trastornos nerviosos como irritabilidad, desvanecimiento o anemia leve.
Diagnstico: Se basa en encontrar progltidos o huevos en las heces o la
regin perianal. El mtodo de laboratorio de eleccin es el tamizado de
materia fecal y cuando se buscan huevecillos en la regin perianal se debe
establecer CPS x3 por el mtodo de Graham. La valoracin del tratamiento se
lleva a cuando tamizando heces 24, 48 y 72 horas despus de administrar el
medicamento.

HIMENOLEPIASIS
Agente: Hymenolepsis nana. El hbitat de esta tena en la parte proximal del
leon. No requiere de husped intermediario, los huspedes definitivos pueden
ser el hombre, los ratones y las ranas. La infeccin se adquiere al ingerir huevos
infectantes por contacto directo (ano-mano-boca), y con menos frecuencia
en agua y alimentos recin infectados por estos huevecillos. Los huevos llegan
al intestino delgado y dejan en libertad una oncosfera que penetra en sus
vellosidades; en 4 a 6 das salen cisticercoides a la luz intestinal fijndose
posteriormente a la pared hasta convertirse en adultos que depositan
huevecillos que pueden salir en las heces o liberar oncsferas, reinicindose el
ciclo viral.
Epidemiologa: Es cosmopolita, frecuente en climas templados y ridos. Se
presenta ms en menores de 15 aos, principalmente preescolares y escolares
con hbitos higinicos deficientes. El hombre es la fuente principal de
infeccin.
Cuadro clnico: Dolor abdominal, diarrea, vmito, vrtigo, cefalea, trastornos
nerviosos y en forma secundaria puede haber anemia y eosinofilia.
Diagnstico: demostrar huevecillos en las heces mediante CPS por
concentracin cuantitativos. La parasitosis masiva se da cuando se reportan
ms de 15000 huevecillos por g o mL de heces. La evaluacin del tratamiento
se hace con CPS x 3 cuantitativos dos semanas despus de terminado el
medicamento.

CISTICERCOSIS
Agente: Cysticercus cellulosae (larva de Taenia Solium). Se ha descrito otro
cisticerco, el Cysticercus racemosus, que es un C. cellulosae en una fase
degenerativa, ya que posee caractersticas diferentes bien identificadas. El
cisticerco maduro es un quiste traslcido, generalmente encerrado en una
cpsula.
Epidemiologa: La frecuencia es variable segn los reportes. En nios se
reportan casos desde los 2 hasta los 12 aos; al parecer esta parasitosis es ms
frecuente en la tercera dcada de la vida. El hombre puede adquirir el quiste
a partir de huevecillos, al ingerirlos en alimentos o agua contaminada,
transmisin directa bucal por higiene deficiente en portadores de tenia adulta
(ano-mano-boca) y por autoinfeccin interna, ya que a un alto porcentaje de
pacientes con cisticercosis se le hace diagnstico de teniasis.
Cuadro clnico: La cisticercosis puede desarrollarse en cualquier tejido del
hombre lo que da una sintomatologa muy variable. Las localizaciones ms
frecuentes son msculos estriados y cerebro, pero tambin en tejido
subcutneo, ojo, corazn, pulmn y peritoneo. El quiste en crecimiento
produce reaccin inflamatoria, al morir la larva, el quiste degenera y se
calcifica. La invasin a ojos y cerebro ocasiona lesiones graves. Durante la fase
de invasin la infeccin puede ser sintomtica. Cuando el parsito se aloja en
el SNG se puede localizar en corteza cerebral (forma parenquimatosa),
meninges (forma leptomenngea) y ventrculos (forma intraventricular). A nivel
de las meninges se manifiesta por hipertensin intracraneana grave y de
rpida evolucin, ocasionada por bloqueo en las cisternas basales que
dificulta la circulacin del LCR, si el cisticerco se localiza en la corteza motora
pueden presentarse convulsiones o ataque a los pares craneales. A nivel del
parnquima cerebral la localizacin puede ser difusa, se puede originar un
cuadro neurolgico de tipo enceflico que puede o no acompaarse de
sndrome de crneo hipertensivo. En la forma focal las manifestaciones son en
la corteza, ganglios basales o pares craneales. A nivel intraventricular, los
sntomas desaparecen bruscamente. Por esta razn el diagnstico se puede
dificultar, siendo necesario un diferencial con encefalitis viral,
meningoencefalitis fmica o bacteriana, toxoplasmosis, amibiasis, micosis,
epilepsia, trombosis vasculares, etc.
Diagnstico: Se debe fundamentar tomando en cuenta:
1. La historia clnica
2. Presencia de ndulos subcutneos
3. Radiografas de crneo
4. Estudio de LCR
5. Reacciones de tipo inmunolgico (de Nieto, hemaglutinacin, etc.).
INDICACIN DE LOS MTODOS COPROPARASITOSCPICOS
CPS directo en fresco: til para la bsqueda de trofozoitos protozoarios y larvas
de helmintos en evacuaciones aguadas.
Cucharilla rectal: Igual que el directo en fresco, se recomienda en lactantes o
preescolares. CPS Faust (por centrifugacin-flotacin): uno de los ms
comunes, sirve para la bsqueda de qui stes protozoarios, huevos y larvas de
helmintos.
CPS Stoll: permite el conteo de huevos de helmintos para conocer la magnitud
de la parasitosis.
Mtodos especiales de CPS
Tamizado: til para identificar progltidos y esclex de Taenia, formas adultas
de tricocfalos, scaris, Enterobius y uncinarias.
Graham (raspado perianal): de eleccin para buscar huevos de Enterobius y
tenias.
Baermman: sirve para la concentracin de larvas, helmintos, especialmente
Strongiloides stercolaris y tambin trofozoitos de Balantidium coli.
Cpsula duodenal: til para demostrar parsitos que se alojan en el duodeno,
como G. Lamblia y Strongiloides stercolaris.

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno
Debe brindarse por el mdico general, pediatra o especialista, cuando las
medidas preventivas no resulten efectivas, sin olvidar que el enfermo puede
presentar complicaciones que son tributarias de un manejo frecuente en
hospitalizacin. No debe olvidarse que el tratamiento de la parasitosis debe ser
integral a todos los miembros de la familia para evitar recadas. El mdico
debe conocer las condiciones ambientales y climatolgicas para establecer el
posible diagnstico, segn el cuadro clnico sugestivo y con esto estar en
posibilidad de ofrecer tratamiento temprano y oportuno.
Limitacin del dao
Hacer el tratamiento en la forma indicada. Cuando las parasitosis se hacen
crnicas o se presentan complicaciones, se debe limitar el dao existente para
en caso necesario solicitar la intervencin del cirujano, neurlogo,
oftalmlogo, etc., en forma oportuna y evitar un mayor deterioro en las
condiciones del enfermo.

PREVENCIN TERCIARIA
Rehabilitacin
Pocas parasitosis producen secuelas o complicaciones graves; tal vez las de
mayor importancia sean en el SNC (cisticercosis) que pueden daar en forma
permanente el globo ocular o el parnquima del encfalo, hacindose
necesario el control mdico estricto o el uso de prtesis que siempre dificultan
que el paciente e integre totalmente a su medio ambiente. En estos casos se
debe realizar una adaptacin en la esfera biopsicosocial lo cual siempre
resulta sencillo.

NIVELES DE ATENCIN
Primario: El pasante de medicina, as como el mdico general deben aplicar
medidas primarias de prevencin a su alcance y estar capacitados para
reconocer los sntomas y hacer diagnstico temprano para ofrecer
tratamiento oportuno al paciente y su familia. De ser necesario se derivar al
otro nivel.
Secundario: El pediatra adems tratar las complicaciones de las parasitosis
ms frecuentes, y deber reconocer el momento oportuno para derivar al
paciente.
Terciario: El cirujano pediatra, el neurocirujano o bien otros especialistas
instituirn un tratamiento adecuado para las complicaciones, iniciando la
rehabilitacin del paciente lo antes posible para reintegrarlo en las mejores
condiciones a su vida familiar.

Tratamiento de las diferentes parasitosis
Parasitosis Tratamiento de primera eleccin Tratamiento de
segunda eleccin
Giardiasis Furazolidona: 5mg/kg/d
repartidos en tres tomas VO por 5
das.
Metronidazol:
20mg/kg/da
repartidos en tres
dosis VO por 7-10
das.
Nimorazol:
20mg/kg/d
repartidos en tres
dosis VO por 7-10
das.
Tricomoniasis Metronidazol: 20mg/kg/d
repartidos en tres dosis VO por 7-
10 das

Balantiadiasis Metronidazol: 20mg/kg/d
repartidos en tres dosis VO por 7-
10 das
Nimorazol:
20mg/kg/d
repartidos en tres
dosis VO por 7-10
das.
Aminosidima:
15mg/kg/d
repartido en tres
dosis VO o IM por 6
das. Se utiliza
contra trofozoitos
Amebiasis
intestinal
Metronidazol: 30mg/kg/d en 3
tomas VO durante 10 das. La
dosis mxima es de 2g. Acta
sobre todo contra trofozoitos.

Diyodohidroxiquinolena:
30mg/kg/d en 3 tomas VO por 20
das. La dosis mxima es de 2g.
Acta contra quistes.
Dehidroementina:
1mg/kg/d durante
5-10 das. Dosis
mxima 60mg.
Acta
exclusivamente
contra trofozoitos.
Amebiasis
diseminadas
Asociacin metronidazol-
dehidromentina IV
Ciruga

Tricocefalosis Mebendazol: 200mg repartidos
en dos tomas por tres das
independientemente del peso y
la edad.
En casos graves enemas de
hexilresorcinol (hexilresorcinol
1mL, glicerina 1mL, goma
arbiga 1g y solucin salinada
de 20mL, cada ingrediente por
kg de peso) aplicando el enema
evacuante con solucin salina la
noche anterior y otro por la
maana del da de la aplicacin
del enema, procurando que el
enema se retenga 30 a 45
minutos. Se recomiendo no
aplicar enemas de ms de
1200Ml
Tiabendazol:
50mg/kg/d en tres
tomas despus de
ingerir alimentos VO
por 3 das. Dosis
mxima de 1500mg
al da.
Ascariasis Mebendazol: 200mg, repartidos
en dos tomas por tres das,
independientemente del peso y
la edad.
Albendazol: dosis nica de
400mg VO
Pirantel: 10mg/kg/d
en una sola toma
Piperazina:
100mg/kg/d VO, en
tres dosis por 2 das
sin pasar de 4g al
da.
Enterobiasis
(oxiuriasis)
Mebendazol: 200mg, repartidos
en dos tomas por tres das,
independientemente del peso y
la edad
Albendazol: dosis nica de
400mg VO
Como medida complementaria
violeta de genciana 1% en
regin perianal o vulvar.
Pirvinio: 5mg/kg en
dosis nica sin pasar
de 3g VO
Piperazina:
50mg/kg/d
repartidos en tres
tomas por 7 das sin
pasar de 3.5g al da
Unciariasis
(anquilostomiasis)
200 mg, repartidos en dos tomas
por tres das,
independientemente del peso y
edad.
Albendazol: dosis nica de 400
mg VO
Combatrn:
20mg/kg/d VO por
3 das.
Tiabendazol:
500mg/kg/d VO, sin
pasarse de 1500mg
diarios.
Estrongiloidosis Mebendazol: 200mg repartidos
en dos tomas por tres das,
independientemente del peso y
edad.
Albendazol: dosis nica de
400mg VO
Tiabendazol:
50mg/kg/d VO por
3 das sin pasar de
1500 mg diarios.
Pirvinio: 5mg/kg/d
VO por 3 das sin
pasar de 3 gramos
diarios.
Teniasis Niclosamida: 40mg/kg en dosis
nica. Dar desayuno ligero y en
seguida masticar y deglutir el
medicamento. Dos horas
despus dar alimentos. En
ocasiones se recomienda dar un
laxante suave.
Diclorofen: 65mg/kg
dosis nica sin pasar
de 6g VO
Himenolepiasis Niclosamida: 20mg/kg/d VO por
6 das, tomar un desayuno ligero
a continuacin masticar y
deglutir las pastillas; dos horas
despus deber tomar un
Diclorofen: 65mg/kg
dosis nica sin
pasarse de 4g VO
almuerzo.
Cisticercosis Praziquantel (cistitis): 250mg tres
veces la semana por 15 das.
Se utilizan fenobarbital o
difenilhidantona en los casos
convulsivos y corticoesteroide, el
manos del proceso infamatorio
Ciruga

CAPITULO 31

ADOLESCENTE: GENERALIDADES

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CONCEPTO
Definicin. Periodo de transicin y enlace entre la infancia y la condicin de adulto, cuyo inicio se sita a
los 10-12 aos en las nias y entre los 12-14 aos en los varones, y su lmite en los 18-20 aos,
respectivamente.
Esta etapa marca un aumento brusco y considerable (brote de crecimiento adolescente), el cual se
presenta en la muchacha dos aos antes que en el varn, pero algo menos manifiesto. El patrn de
crecimiento vara de acuerdo al sexo. Todas las dimensiones musculares y esquelticas del cuero toman
parte en el brote, lo que se refleja en la somatometra. El corazn y las vsceras abdominales tambin
crecen ms rpido y slo el tejido linfoide sufre una involucin que llega casi al 50% del desarrollo
previamente alcanzado as como la principal caracterstica observada (adems del crecimiento
acelerado de tipo somtico general), es el crecimiento y desarrollo importante de tipo genital y la
aparicin de los caracteres sexuales secundarios hasta llegar a la completa funcionalidad reproductiva,
al regularizarse la menarqua-ovulacin y la espermatognesis-eyaculacin.
Se entiende por crecimiento y desarrollo en esta etapa la secuencia fenomenolgica de un proceso
madurativo que da trmino al crecimiento longitudinal, visceral y orgnico integral, de acuerdo con las
caractersticas antropolgicas, raciales, regionales y familiares el individuo. En el orden funcional corporal
orgnico, el desarrollo permite el perfeccionamiento de funciones antiguas y el desenvolvimiento de
otras nuevas, en el orden psquico significa adaptacin del individuo a su nueva dimensin orgnica y
capacidades fisiolgicas, integrando un ego personal pensante, capaz de conocimiento y objetivizacin
de su propia realidad existencial humana heterosexual, cultural, ocupacional y moral. En cada una de las
etapas de la adolescencia, temprana, media o final, se encontrarn particularidades individuales o de
grupo, correspondientes a las reas sujetas a transformacin: bioanatmica corporal, fisiolgica o
funcional, psicosexual, motora, afectiva, emocional, cognoscitiva o integracin personal yoica, cultural y
social.
Las etapas del cambio, aparentemente diferentes, segn se miren aisladamente o como una secuencia
relacionada en su gnesis y en su desenvolvimiento, no constituyen episodios singulares, sino que integran
un todo plural evolutivo, en cuyo devenir se hace, se configura y se realiza una persona, un sujeto
operante biopsicosocial, como unidad funcionante, como elemento dinmico interactuante y
extraautante en el ambiente geofsico cultural y social de su circunstancia temporal nica.

TIPOS DE CRECIMIENTO

Crecimientos de tipo general
En forma prctica la adolescencia se divide en: temprana (en el hombre abarca de 12 a 14 aos),
media (hombre 14-16 aos) y tarda (en el hombre 16-18 aos). En la mujer, cada una de ellas
comprende 2 aos, pero se inicia a los 10.
El adolescente en el primer ao crece en promedio 7cm, en el segundo 9, en el tercero 7cm y en el
cuarto 3cm, para quedarle todava 2cmal final del crecimiento. La mujer crece 6cmen el primer ao, 8
cm en el segundo y 6cm en el tercero, restando 1-2cm al final de su crecimiento, despus de la
menstruacin en forma aproximada en el primer ao crece 4cmy el segundo 2cm. Es en el segundo ao
de la adolescencia cuando existe el mayor estirn en talla. En total la mujer aumenta 20-23cm, el hombre
24-27cm. El grado de crecimiento puede ser mejor determinado, mediante el registro de la edad sea y
se ha observado que el desarrollo de los caracteres sexuales est mucho ms correlacionado con sta
que con la edad cronolgica. El peso aumenta en paralelo a la talla (el hombre en promedio 25kg y la
mujer 23).
Frmulas:
Talla objetivo gentica para las nias: (talla materna + talla paterna-13)/2
Talla objetivo gentica para los nios: (talla paterna+talla materna+13)/2
Crecimiento de tipo neural
Incremento mnimo (aproximadamente 5%), que le resta al de las etapas anteriores para llegar a la masa
total neural del adulto.
Crecimiento de tipo genital
Sufre un cambio radical, siendo el que presenta una curvatura ms acentuada durante la etapa,
configurando la condicin normal del hombre o mujer adultos capaces de la reproduccin. Existen
variantes amplias respecto a la edad en que aparecen los primeros cambios puberales en el nio y esto
da origen a diferencias fsicas notables; entre las edades de 13, 14 y 15 aos, se pueden encontrar
estados que van desde la madurez completa hasta la pre adolescencia, hecho que plantea difciles
problemas sociales y educacionales y, que por s mismo, es un factor que contribuye a reproducir
algunos trastornos en la adaptacin psicolgica del adolescente. El promedio de aparicin de los
caracteres primarios y secundarios (vello o pelo en diferentes reas, cambio de voz, sudacin, acn en
ambos sexos y glndula mamaria en la mujer) se aprecia en el siguiente cuadro:

Promedio aproximado y secuencia de aparicin de los caracteres sexuales en ambos sexos
Edad en
aos
Muchachos Muchachas
8-10 Crecimiento de los huesos pelvianos, brote
de los pezones.
10-11 Primer crecimiento de testculos y pene Brote de las mamas vello pubiano
11-12 Actividad prosttica Cambios en el epiteliovaginal y frotis,
crecimiento de genitales internos y externos
12-13 Vello pubiano Pigmentacin de los pezones, aumento de
volumen en las mamas
14-15 Vello axilar, bozo en el labio superior,
cambio de la voz
Embarazos normales ms precoces
15-16 Espermatozoides maduros (promedio: 15
aos, oscila entre 11 y 17)
Acn, voz ms profunda
16-17 Vello facial y corporal Detencin del crecimiento esqueltico
19 acn

Considerando que el orden en que se producen estos cambios es menos variable que la edad en que se
producen, se han propuesto sistemas de evaluacin para saber hasta qu punto un nio determinado
ha progresado en la adolescencia. Tanner describe un esquema sencillo que hace referencia al
desarrollo del pene, testculos y bolsas escrotales en los muchachos, del pelo pubiano en ambos sexos, y
el desarrollo de las mamas en las muchachas; los clasifica en cinco etapas de las cuales la primera
corresponde al estado prepubescente. La valoracin peridica del adolescente nos dar una
evaluacin ms precisa de su desarrollo sexual (cuando es visto una sola vez, se obtiene una idea clara
del grado de desarrollo alcanzado; en estos casos, las clasificaciones del pelo pubiano son ms exactas).
Los testculos al nacimiento son aproximadamente de 2.2cm de largo por 1.4cm de ancho, y se
mantienen casi sin cambio hasta los 8-10 aos. Una longitud mayor de 2.5cm puede indicar el inicio
puberal. El tamao testicular se determina mejor con el ndice de volumen testicular (IVT), estoy es
multiplicando longitud por anchura de cada testculo en cm, sumando los productos y dividiendo entre
dos. En nios prepberes el IVT es de 2 a 4cmcbicos. Cuando es mayor o igual a 4cm cbicos podemos
decir que el desarrollo puberal se ha iniciado.
Otra forma de evaluar la maduracin testicular es con el orquidmetro de Prader constituido de elipses
que sealan el volumen; en el prepuber es <4cm3, en el estadio 3 de Tanner de 8-10cm3, en el estadio 5
es de 20 a 25cm3. El pelo axilar aparece unos dos aos despus de que empieza a crecer el pubiano
(etapa 4, aunque puede aparecer antes). En los muchachos el pelo facial empieza a crecer hacia la
edad en que aparece el axilar, inicindose en las comisuras del labio superior y extendindose luego a
mejillas, siendo la barbilla el ltimo lugar. Las normas que condicionan y determinan los cambios
mamarios son derivadas de la funcin del sistema neuroendocrino, a travs de la estimulacin de las
gnadas para la liberacin de las hormonas sexuales. Son factores de importancia para la correcta
sucesin de estos fenmenos, la carga gentica y unas condiciones ambientales adecuadas siendo
estos tan importantes que determinan variantes amplias sin que ello extrae la patologa.

Valoracin de Tanner en el varn
Desarrollo genital
(Tanner, 1962)
Desarrollo del vello pubiano
(Tanner, 1962)
Estadio 1 (GI)
Pene, escroto y testculos
infantiles, es decir de
aproximadamente el mismo
tamaoy forma que en la
infancia

Estadio 1 (P1)
Ligera vellosidad infantil.
Estadio 2 (G2)
Agrandamiento del escroto y
testculos. La piel escrotal se
vuelve ms roja, delgada y
arrugada. El pene no tiene
ningn agrandamiento o muy
insignificante

Estadio 2 (P2)
Vello escaso, lacio y ligeramente
pigmentado, usualmente arraigado al
pene (dificultad para apreciar en la
figura).
Estadio 3 (G3)
Agrandamiento del pene,
principalmente en longitud.
Continuacin del desarrollo
testicular y escrotal.

Estadio 3 (P3)
Vello rizado, an escasamente
desarrollado pero oscuro, claramente
pigmentado, arraigado al pene.
Estadio 4 (G4)
Aumento del tamao del pene,
con crecimiento del dimetro y
desarrollo del glande.
Continuacin del
agrandamiento de testculos y
escroto. Aumento de la
pigmentacin de la piel escrotal.

Estadio 4 (P4)
Vello pubiano de tipo adulto, pero no
con respecto a la distribucin
(crecimiento del vello hacia los pliegues
inguinales, pero es en la cara interna de
los muslos).
Estadio 5 (G5)
Genitales de tipo y tamao
adulto

Estadio 5 (P5)
Desarrollo de la vellosidad adulta con
respecto a tipo y cantidad, el vello se
extiende en forma de un patrn
horizontal, l llamado femenino (el vello
crece tambin en la cara interna del
muslo). En el 80% de los casos, el
crecimiento del vello de los casos, el
crecimiento del vello contina hacia
arriba, a lo largo de la lnea alba
(estadio 6)

Valoracin de Tanner en la mujer
Desarrollo mamario
(Tanner, 1962)
Desarrollo del vello
pubiano (Tanner, 1962)

Estadio 1 (S1)
Mamas infantiles. Slo
el pezn est
ligeramente
sobreelevado.

Estadio 1 (P1)
Ligera vellosidad infantil

Estadio 2 (S2)
Brote mamario. Las
areolas y pezones
sobresalen como un
cono. Esto indica la
existencia de tejido
glandular subyacente.
Aumento del dimetro
de la areola.

Estadio 2 (P2)
Vello escaso, lacio y
ligeramente pigmentado,
usualmente a lo largo de
los labios (dificultad para
apreciar en la figura)

Estadio 3 (S3)
Continuacin del
crecimiento con
elevacin de mama y
areola en un mismo
plano.

Estadio 3 (P3)
Vello rizado, an
escasamente
desarrollado, pero oscuro,
claramente pigmentado
sobre los labios.

Estadio 4 (S4)
La areola y el pezn
pueden distinguirse
como una segunda
elevacin por encima
del contorno de la
mama.

Estadio 4 (P4)
Vello pubiano de tipo
adulto, pero no con
respecto a la distribucin
(crecimiento del vello
hacia los pliegues
inguinales, pero no en la
cara interna de los
muslos).

Estadio 5 (S5)
Desarrollo mamario
total. La areola se
encuentra a nivel de la
piel, y slo sobresale el
pezn. [Nota en ciertos
casos, la mujer adulta
puede mantenerse en
estadio 4].

Estadio 5 (P5)
Desarrollo de la vellosidad
adulta, con respecto a
tipo y cantidad; el patrn
horizontal, el llamado
femenino (el vello crece
tambin en la cara interna
de los muslos. En el 10% se
extiende por fuera del
tringulo pubiano (estadio

6)
Orquidmetro de Prader


Crecimiento de tipo linfoide
El tejido experimenta un proceso involutivo persistente y progresivo, hasta quedar reducido a un 50% de
la masa alcanzada en la etapa escolar. Fisiolgicamente involuciona hasta el nivel del adulto.

CRECIMIENTO DE LAS PARTES DEL ORGANISMO
Los cambios observados son producto de la presencia de hormonas que secretan por primera vez o en
cantidades mucho mayores que antes (integracin del eje hipotlamo-hipfisis-gnadas); el hipotlamo
ha disminuido su sensibilidad; se sintetiza y libera la nRH o LHRH: y esta neurosecrecin a travs del sistema
portal hipofisario estimula los gonadotrofos hipofisarios que van a secretar en forma pulstil LH y FSH, con
accin directa sobre gnadas y stas a su vez secretan las hormonas sexuales andrgenos y estrgenos
con acciones definidas, no siempre concentradas en un rgano o en un solo tipo de tejido. La
testosterona acta a nivel del epiddimo, vasos deferentes y vesculas seminales, piel de la cara,
cartlagos acromiales y claviculares, adems de aumentar la produccin de factor estimulante de la
eritropoyesis en el rin dando lugar a una elevacin de las cifras de hemoglobina y de eritrocitos,
mientras que la 5-dihidrotestosterona acta a nivel del escroto, testculos, prstata y pene (as como sta,
otras hormonas estimulan diversos tejidos para ir conformando la fisionoma y actividad propia del
adolescente).
Existe modificacin de segmentos por mayor crecimiento de extremidades inferiores. La cabeza aumenta
muy poco en su permetro para llegar a la proporcin que tiene en el adulto. La relacin craneofacial se
modifica por mayor ensanchamiento mandibular y la rinofaringe.
Existe movilizacin de los depsitos grasos con acumulo en la zona plvica y caderas en las nias, y en
abdomen y trax en los varones; mientras en estos se metabolizan, en las nias tienden a persistir o
incrementarse. La configuracin torcica, los ruidos respiratorios y los fenmenos auscultatorios, se
igualan a los del adulto. El abdomen se hace plano por desarrollo de su musculatura, y las curvaturas de
la columna adquieren su configuracin definitiva.
Las clulas de Leydig estn presentes al nacimiento debido a la estimulacin por la gonodotropina
corinica materna, pero involucionan hasta casi desaparecer en la primera infancia, reapareciendo al
inicio de la adolescencia, durante la cual se hacen funcionales (por estimulacin de LH). La
espermatognesis se estimula por la FSH y se completa dos o tres aos despus del inicio de la
adolescencia. El crecimiento y vascularizacin del pene, el desarrollo de la prstata, el escroto y las
vesculas seminales se ven incrementados por el aumento de la produccin de andrgenos y estos
tambin estimulan el crecimiento de la laringe (cambio de voz), la aparicin del vello genital y facial, la
presentacin de acn as como seborrea del inicio de la etapa.
Las hormonas ovricas regulan el desarrollo de los genitales y caracteres sexuales secundarios de la nia,
as como la menstruacin, capacidad de gestacin y lactancia. Los estrgenos y la progesterona
estimulan el crecimiento en longitud y la fusin de las epfisis con lo que influyen en la talla final, la tpica
configuracin del cuerpo femenino es debida al efecto estrognico, aunque los andrgenos
suprarrenales tambin intervienen.
El desarrollo de las mamas constituye el signo ms precoz de la adolescencia femenina. La acumulacin
de tejido adiposo, el crecimiento de los pezones y los sistemas de conductos galactforos son producto
de estimulacin estrognica; en tanto que los alvolos y los acinos se desarrollan por la accin de la
progesterona. El desarrollo y la funcin glandular mamaria dependen de la prolactina pituitaria y de la
GH; la lactancia debida a accin conjunta de prolactina pituitaria y placentaria.
La menstruacin se debe a la accin cclica conjunta de hormonas hipofisarias FSH y LH, con las
hormonas ovricas estrgenos y progesterona. En trminos generales su inicio es a la edad de 12 a 13
aos (menarqua), lo cual est influido por el estado nutricional, raza, situacin geogrfica, etctera. En
el 95% se presenta cuando la edad sea est entre los 13-14 aos.

Accin perifrica de las principales hormonas durante la pubertad
Hormona
Accin
Sexo femenino Sexo masculino
FSH Estimula el desarrollo de los folculos
primarios, al igual que la activacin de
enzimas en las clulas granulosas del
ovario para aumenta la produccin
estrognica
Estimula la espermatognesis
LH Estimula las clulas tecales del ovario para
que produzcan andrgenos y al cuerpo
lteo para que sintetice progesterona,
aumenta en la mitad del ciclo menstrual
para inducir ovulacin
Estimula las clulas testiculares de
Leydig para que produzcan
testosterona
E2 Estimula el desarrollo madurativo; las
concentraciones bajas aumentan el
crecimiento de la estatura los valores altos
aumentan la velocidad de la fusin
epifisaria
Aumenta la velocidad de la fusin
epifisaria, estimula la secrecin de las
glndulas sebceas, aumenta la libido
la masa muscular y el volumen
muscular.
Progesterona Convierte el endometrio proliferativo
uterino en endometrio secretor, estimula el
desarrollo lobuloalveolar de las mamas.

Estrgenos Estimulan el crecimiento devello pbico y
el aumento de la estatura
Estimulan el crecimiento del vello
pbico y el incremento de estatura.
TIPOS DE DESARROLLO
Existen caractersticas universales en los adolescentes debido a su estructura fisiolgica, pero los aspectos
socioculturales influyen en un determinismo especfico de manifestaciones de la adolescencia (en
algunas culturas, la adolescencia, slo responde a un rito de iniciacin, mientras que otras, como la
occidental, la adolescencia se prolonga debido a periodos de educacin extensos). Por los cambios
importantes que se dan en un corto periodo y sus repercusiones en la esfera psicosocial, la adolescencia
se divide en tres subetapas: temprana(cambios puberales y sus repercusiones en otras reas), media
(reduccin de los cambios fsicos, la energa es desplazada a otras reas, surge la heterosexualidad y se
vive un proceso de duelo al separarse de los padres) y tarda (final, se logra equilibrio psquico, retorno al
hogar y adquisicin de un compromiso social de colaboracin y solidaridad).

Adolescencia temprana
rea psicomotora
El crecimiento y desarrollo fsico (cambios rpidos y sus repercusiones), trae un efecto perturbador que
afecta al resto de las reas. El adolescente se encuentra inquieto, ansioso, torpe, requiriendo nuevas
experiencias, hasta agotar su energa; existen continuos cambios de posturas y necesidad de actividad
fsica. Las percepciones que tiene de su cuerpo chocan contra las normas idealizadas de su apariencia
fsica. Para la joven, la menstruacin puede representar temores e incertidumbres (para la mayora es un
smbolo de madurez sexual). Para algunos pberes, la ereccin y los derrames nocturnos pueden
representar preocupacin, otros pueden sentirse orgullosos de su capacidad de ereccin como smbolo
de su nacientevirilidad.
rea cognoscitiva
Los cambios ha trado una nueva percepcin de s mismo y del ambiente, su capacidad de pensar
formalmente lo vuelve crtico y esta crtica va dirigida primero a los padres; se desliga gradualmente de
lo real, para ingresar a un mundo de reflexiones y pensamientos abstractos, ya que no se gua solamente
por el aqu y el ahora, piensa en lo que puede suceder despus.
rea afectiva
Aparece un aumento cualitativo de la presin instintiva, este impulso sexual un no cuenta con un objeto
sexual, por lo que se libera a travs de la masturbacin, somatizacin o sublimacin, que en ocasiones va
seguido de aislamiento y encierro. En la joven, la tensin sexual se libera mediante fantasas, sueos y
proyecciones. Cuando la amistad frente al amigo cede ante el impulso sexual, se da la relacin
homosexual. Gradualmente se inicia la separacin de los padres y el debilitamiento consecuente de los
valores que estos determinaros repercuten en el Yo del adolescente, tornndose ste cada vez ms
frgil.
rea social
La separacin emocional de los padres, busca una autoafirmacin, requiere autoidentificarse con
personas fuera del hogar y reemplazar las figuras familiares gradualmente se integra al grupo de amigos
de la misma edad, formando la pandilla. Se comporta mejor en la escuela que en la casa, le atrae
encontrarse con sus compaeros, es entusiasta en el aprendizaje, en tareas escolares se mantiene
concentrado, le cuesta trabajo, pero le entusiasma trabajar en equipo.

Adolescencia media
rea psicomotora
Su cuerpo va alcanzando su forma adulta (con frecuencia se observa al adolescente admirando su
cuerpo o su perfil, mientras que la adolescente se pasa horas maquillndose peinndose o probndose
ropa). Egocentrismo caracterstico en esta edad. Va integrando gradualmente los cambios fsicos vvidos,
aunque requiere apoyo de otros, se observa sistematizacin de su prctica deportiva, le agrada y logra
cierta gratificacin en el contacto con la naturaleza, se da una manifestacin mxima de su creatividad
y expresin artstica.
rea cognoscitiva
Una de las manifestaciones del pensamiento formal es la capacidad de tomar en consideracin hiptesis
o proposiciones tericas, que se apartan de lo inmediatamente observable. La discrepancia entre lo real
y lo posible puede ser un factor importante que lo convierta en un sujeto rebelde, al darse cuenta que las
cosas no son necesariamente como el adulto dice. Esto genera crtica a los sistemas sociales, polticos y
religiosos. El pensamiento puede parecer egocntrico por el inters que ellos ponen en los cambios, al
manifestar su crtica, supone que los adultos se den cuenta de sus fallas. Los adolescentes de esta edad
experimentan sus procesos internos como nicos, como si nadie antes los hubiera experimentado, hay
una tendencia a la fantasa que le permite por medio de la imaginacin la experiencia emocional.
rea afectiva
La conducta se orienta hacia la heterosexualidad, aunque no necesariamente se concreta; es la poca
de la idealizacin romntica (con el amor romntico se idealiza el objeto amoroso), suea con el amor
perfecto, sufre fcilmente cambios de humor y se torna irnico en sus comentarios. Sus manifestaciones
emocionales, como frustracin, celos, envidias, pueden originar o actitudes francamente antisociales.
rea social
Los padres fueren desvalorados y en el adolescente surge la arrogancia y la rebelda, existe una
resistencia a las figuras de autoridad, se da una bsqueda de estatus frente a los mayores, surge una
lucha por su espacio y por su propio tiempo; es una poca de conflictos en la casa, que se agravarn
ms en cuento exista autoritarismo y restricciones de tiempos y espacios por parte de los padres. Su
comportamiento social se complica por prejuicios, escrpulos, actitudes reactivas y defensas obsesivas.
Con los amigos las relaciones son ms amables, con apego a la palabra empeada, en ocasiones llega
a aceptar cdigos de honor y lealtad.

Adolescencia tarda
rea psicomotora
El crecimiento se ha estabilizado y se logra cierto equilibrio entre lo fsico y el resto de las reas, est en
condiciones de hacer una seleccin de las actividades para las cuales se encuentra capacitado, sean
artsticas, deportivas o recreativas y trata de desarrollarlas con la mejor eficiencia.
rea cognoscitiva
Se ha logrado un equilibrio en las fluctuaciones del Yo, se logra una constancia de identidad; la
estabilidad entre las diversas estructuras mentales (Yo, Ello, Supery) salvaguardan esta identidad. Se
logra una apropiada capacidad para pensar, crear y descubrir; alcanzando as una consolidacin del
pensamiento cientfico. La intelectualizacin (el uso excesivo de procesos intelectuales para evitar
experiencias o expresiones de afecto), puede ser un mecanismo de defensa, pero tambin un recurso de
cierto grupo de jvenes capaces de ejercitar su capacidad de pensar en abstracto, formular hiptesis.
rea afectiva
El equilibrio de las funciones mentales permite cierta armona emocional. El impulso sexual por fin
encuentra su objeto sexual (la pareja); la sexualidad como experiencia de comunicacin ntima se va
integrando con el amor de una vivencia completa; el amor fugaz, encendido de los aos anteriores se
va convirtiendo en una experiencia plena de amor.
rea social
Despus de los conflictos de autoridad ya vividos, hay un retorno del adolescente al hogar y una
reconciliacin con los padres, una recomposicin y estabilidad de las relaciones familiares, con un tono
de autonoma y de respeto, adoptando gradualmente el nuevo rol de adulto que en unos aos
desempear, integrndose a la sociedad, con una actitud crtica frente a los problemas que afectan al
ser humanoy participando con un compromiso social y solidario.

Desarrollo en la adolescencia
Subetapas/reas Psicomotor Cognoscitivo Afectivo Social
Temprana 10-13
aos
Cambios
puberales
Menstruacin
Derrames
nocturnos
Pensamiento
crtico
Aumento
cualitativo de la
presin instintiva
Abandono de la
casa e
integracin a un
grupo de amigos
Media 14-16
aos
Integra los
cambios fsicos.
Sistematizacin de
Experimenta
sus procesos
internos como
Orientacin
heterosexual.
Idealizacin del
Rebelda a la
figura de
autoridad, lucha
la prctica
deportiva
nicos objeto amoroso por sus espacios y
tiempos.
Tarda 17-20
aos
Perfeccin y
exigencia en
prcticas
deportivas o
artsticas
Equilibrio yoico
Constancia de
identidad
Equilibrio
emocional
Impulso sexual
encuentra
objeto
Retorno al hogar
Reconciliacin
con los padres
Integracin a la
sociedad

PERSONAJES EN HUIDA; ADOLESCENTES Y ADULTOS JVENES

El abandono del hogar por los jvenes es un asunto tan antiguo como la misma organizacin familiar
humana. Sin embargo, se ha constituido recientemente en un sistema de protesta de los jvenes, que al
abandonar el hogar, la casa paterna y el ncleo social circundante, rompen con todos los sistemas
establecidos de convivencia, rechazan la autoridad, as como los sistemas de integracin social (con
todos sus componentes). Al romper con el marco de referencia y seguridad, se pierde parte de la
identidad y se cae en el anonimato. Los personajes en huida constituyen una avalancha de
desocupados que se entregan a una vida trashumante, nmadas de las estepas citadinas que
espordicamente se convierten en festivales de rock para sustanciar su protesta contra todo rgimen
social establecido, evidenciando con su conducta un estado de confusin social e individual. Estos
jvenes han abandonado tambin toda prctica de higiene personal y comunal todos ostentan en su
faz la expresin ms descriptiva del dao fsico y moral que sufren por la carencia de alimentos, carencia
de aseo y ausencia de seguridad. Estos personajes en huida son producto de nuestra deficiente
organizacin social contempornea. Ellos mismos son vctimas de su protesta, que los arrastra en su
significado destructivo. Para propiciar el desarrollo de una juventud sana, debe establecerse un
movimiento de reforma en los niveles y magnitud que sea necesario. Se requiere una amplia educacin
de la pareja de progenitores en las normas de planeacin y atencin, para llegar a una salud familiar y
social. Movimiento destinado hacia la consecucin de un estatus de justicia social en el que se aseguren
los derechos humanos y las posibilidades de convivencia armnica regional y universal y, por ltimo, un
aspecto prctico importante: la unificacin en el pas de los servicios de salud para jvenes
(actualmente dispersos) en un solo organismo de asistencia con servicios mltiples para adolescentes.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO DEL CRECIMIENTO
Agente
Pueden ser biolgicos como los procesos infecciosos de diversa etiologa, la presentacin de un
embarazo cuando el desarrollo no se ha completado o la aparicin de enfermedades de ndole no
infecciosas, como las intoxicaciones, el envenenamiento, iatrogenia por prescripcin y autoprescripcin
inadecuada de medicamentos, socioculturales, como la drogadiccin, el alcoholismo y el tabaquismo.
Husped
Pueden ser genticos como las malformaciones congnitas o los errores congnitos del metabolismo que
han permitido la vida hasta esta etapa. Las anomalas cromosmicas influyen muy negativamente.
Acondroplasia y sndrome de Marfan determinan serios trastornos, as como la hemofilia y las cardiopatas
congnitas, que sitan al adolescente en desventaja para un crecimiento ptimo.
Pueden tambin ser neuroendocrinos como el enanismo hipofisario, el hipotiroidismo adquirido con todas
sus secuelas, la diabetes mellitus dependiente de insulina, el panhipopituitarismo, etc.
Ambiente
La edad de inicio de los cambios puberales generalmente sorprende al nio en el seno de la familia, por
lo que el microambiente familiar influye an en el curso de crecimiento del adolescente, y la extensin
posterior de este joven nio fuera de los lmites familiares ampla el mbito de influencias negativas que
pueden ser de tipo socioeconmico nutricional y psicolgico.

FACTORES DE RIESGO DEL DESARROLLO

Los factores condicionales del ambiente que representan un riesgo para el desarrollo del adolescente
son:
1. Aceptacin o rechazo de los progenitores, familiares, maestros o miembros del grupo social vecino,
por parte el nio o del adolescente.
2. Desajustes familiares, abandono, separacin, divorcio de los padres. Senectud de los progenitores al
llegar los hijos a la adolescencia. Carencia de requerimientos mnimos, incluyendo afecto y
recreacin.
3. Ignorancia y pobreza de la familia
4. Desconocimiento por parte de los padres y educadores de las caractersticas cambiantes del
individuo en desarrollo durante las distintas etapas evolutivas.
5. Estmulos mediocres y falta de oportunidades para los jvenes. Mtodos de educacin obsoletos o
ausentes. familias numerosas y crecimiento demogrfico desproporcionado, que dificulta la utilizacin
de los recursos y oportunidades
6. Prdida de la autoridad y de la relacin afectiva familiar. Carencia de educacin sexual y
permisivismo sexual. Iniciacin en prostbulos y trato heterosexual, frecuentando este ambiente.
Promiscuidad. Problemtica del embarazo en las adolescentes. seduccin tarda en relacin con los
adolescentes contemporneos.
7. Induccin y proselitismo hacia actividades contemporneos.
8. Desenfreno sexual, asociacin con pandillas de agresores sexuales y unin a grupos de drogadictos y
homosexuales.
9. Accin nociva de la comunicacin masiva y publicidad moderna, con implantacin de patrones
ideales falsos y ejemplificacin objetiva de sistemas de agresin y robo. Propaganda desmedida de
bebidas alcohlicas, tabaco y an de drogas.
10. Prolongacin de una dependencia econmica de los jvenes hasta el trmino de su preparacin
vocacional. Dificultades excesivas en la competencia con las habilidades tcnicas de los adultos en
las sociedades industrializadas.
11. Anonimato de las grandes urbes. Nmadas de las estepas citadinas que rompen todas las normas de
convivencia actual.
12. Indoctrinacin fcil de las juventudes para actividades confesionales, polticas, anrquicas, agresivas,
supuestas vendettas y en suma: actos antisociales. Asociacin delictuosa.
13. Pandillas de agresores que incitan y prometen aventura, popularidad e impunidad, con la presencia
del lder promotor.
14. Absorcin de la identidad e individualizacin por la entidad del grupo.
15. Carencia de solidez formativa primaria familiar y comunal y ausencia de comunicacin afectiva que
impelen a los jvenes a buscar seguridad y apoyo en otros grupos y sistemas.

Todo este complejo de factores reales de riesgo obra con variables de tiempo e intensidad sobre el
equipo orgnico en plena crisis formativa adolescente. La realizacin del crecimiento y desarrollo y la
estructuracin de una personalidad sana, representan en realidad un reto para su consecucin.

TAREAS DE DESEMPEO EN EL PROCESO DE DESARROLLO

Relacin de lo que ocurre en la segunda dcada de la vida en el proceso de acomodo de los jvenes a
s mismos y al ambiente.
1. Aceptacin del individuo que existe en cada uno, de la propia estructura fsica, del propio sexo y del
papel (rol de gnero) que habr de desempear en la vida.
2. Adquisicin de nuevas, ms hbiles y maduras formas de relacin y comunicacin con los
compaeros de ambos sexos. Decisin de integrarse al grupo.
3. Bsqueda de suficiencia ocupacional e independencia econmica
4. Recorrido del arduo camino de la seleccin vocacional y de la preparacin tcnica y cultural.
5. Deseo y adquisicin de una conducta social responsable con desempeo del arte de la convivencia.
6. Desarrollo de capacidades fsicas psicomotoras e intelectuales. Diseo de conceptos necesarios para
una actuacin til y exitosa de la vida.
7. Deseo y adquisicin de una conducta social responsable con desempeo del arte de la convivencia.
8. Lealtad cuando completamente desarrollada, representa la fuerza de una devocin disciplinaria.
9. Desenvolvimiento de una conducta heterosexual humana, nutrida de una informacin compleja y
oportuna, implementada por una relacin afectiva con bsqueda de satisfaccin mutua y entrega
corporal amorosa para realizar el ms sublime sentimiento y acto de unin. Con mi cuerpo te veo
(Max Levin). Preparacin anmica, social, econmica, cultural y humana para el matrimonio y la vida
conyugal y familiar. Aceptacin del papel de director, legislador y fuente de conocimiento, seguridad
y afecto, que ambos progenitores harn de desempear en la vivencia de la pequea repblica
familiar.
10. Construccin de valores conscientes en adecuada armona con la ciencia y con el mundo del
momento, sacudiendo el pensamiento mmico y emprico.
11. Capacidad de amor y respeto por la vida en cualquiera de sus manifestaciones, por la persona del
prjimo, por la propiedad ajena, por la forma de ser de los dems, con desarrollo de una ambicin
sublime de conocimiento y de servicio (Lindgren y Byrne).

stas son las tareas del desenvolvimiento de la persona humana en el periodo evolutivo denominado
adolescencia. La implantacin de tal impulso se logra por el conocimiento de esfuerzos provenientes del
mismo sujeto y del rendimiento asistencial de la familia y de la sociedad. Para alcanzar sus metas, el
pber y el adolescente deben ser considerados como sujetos de gua y proteccin.

FACTORES PROTECTORES

As como el adolescente tiene factores de riesgo para el crecimiento y desarrollo, de igual manera tiene
factores protectores, que debemos procurar se lleven a cabo. Estos son:
Estructura dinmica familiar que satisface los procesos fsicos y funciones de la familia.
Polticas sociales con objetivos dirigidos a la atencin de la niez y la adolescencia con acciones
especficas que permiten la salud integral, el desarrollo y el bienestar social.
Desarrollo de medio ambiente saludable y seguro para ambos sexos.
Autoestima y sentido de permanencia familiar y social
Posibilidades de elaborar proyectos de vida asequibles en congruencia con la escala de valores
sociales morales apropiados.
Promocin de mecanismos que permitan la identificacin y refuerzo de las defensas endgenas frene
a situaciones traumticas y de estrs, conociendo la capacidad de recuperacin ante condiciones
adversas que poseen los nios y adolescentes.

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

La relacin pormenorizada descrita respecto al crecimiento y los cambios en genitales, mamas y pelo
pubiano, constituyen una gua til para la evaluacin del adolescente, mas no se debe olvidar la
valoracin de cada paso por separado, individualizando dentro de su contexto. Al final el adolescente
tendr una constitucin morfolgica, que se modificar o no dependiendo de factores ambientales o
genticos; as su silueta ser ectoformo o longilneo, con mayor masa magra y preponderancia del
segmento inferior; mesoformo o normolneo, con relacin armnica de segmentos y un buen desarrollo
muscular; endofrmico o brevilneo, con pobre desarrollo de segmento inferior, corpulento y mayor tejido
graso. El adolescente tendr una edad biolgica y sta es la suma de las edades morfolgicas.

EVALUACIN DEL DESARROLLO

Todo mtodo de evaluacin del desarrollo (independientemente del tipo), debe ir compaginado con
datos sobre el crecimiento y examen fsico que puedan rendir informacin sobre el estado fsico y mental.
Todo disturbio fsico repercute en el desarrollo y en la integridad funcional y psquica, ya sea en forma
transitoria o permanente. Un examen clnico respetuoso y sujeto a una metodologa individual para cada
caso, abre las puertas hacia una mejor posibilidad de entendimiento. El mdico debe conservar siempre
su posicin profesional, sin tratar de bajar niveles (el adolescente va en busca de auxilio que provenga
de una autoridad y no del apoyo de un igual).
La propedutica mdica es la misma en la clnica humana, sea cual sea la especialidad: la historia de lo
acontecido en el proceso de maduracin, ser siempre el mejor documento para proceder al anlisis
evaluativo del desarrollo. Con esta informacin personal y de campo, podremos en la clnica psicolgica
de adolescentes recurrir a mtodos sencillos de proyeccin, que amplan la informacin sobre algunos
recovecos vivenciales. Para evaluaciones completas, el adolescente deber someterse a distintas
pruebas de otras especialidades.
Entrevistas pautadas, empelando un determinado tipo y nmero de preguntas o frases para completar,
proporcionarn respuestas cuyo anlisis, junto con el conocimiento de la historia, nos permitir
acercarnos a la evaluacin de lo adecuado o inadecuado del desarrollo y a la ubicacin adaptada o
desadaptada del sujeto dentro de su ambiente. Ninguna prueba psicolgica representa procedimiento
alguno de adivinanza; es sencillamente una auscultacin que puede transmitir o no alguna informacin.
Otro mtodo es el estudio longitudinal de una persona durante un largo tiempo.
Otros son: entrevistas libres con adolescentes y su anlisis, en las cuales el joven ha tratado libremente el
tema que ms le plazca, diarios de adolescentes, ancdotas contadas acerca de adolescentes. No
todos estos mtodos son apropiados para todos los estudios, y su valor y confiabilidad varan de unos a
otros. Sin embargo, conjuntando los resultados con todos ellos, puede obtenerse un cuadro
razonablemente claro del desarrollo del adolescente.

NIVELES DE ATENCIN

Primario: el mdico familiar realiza el trabajo siempre que trate de casos problema o de difcil
diagnstico.
Secundario: El pediatra ayudar al mdico familiar; apoyndose en el nivel terciario para la resolucin
de problemas que as lo requieran
Terciario: Psiclogo, psiquiatra, genetista, nutrilogo, socilogo, ortopedista, infectlogo, etc., auxiliarn a
los niveles previos cuando se le solicite.
CAPITULO 32

LA ALIMENTACIN DEL ADOLESCENTE

NUTRICIN EN LA ADOLESCENCIA

INTRODUCCIN

La adolescencia se caracteriza por ser una etapa nica de crecimiento, desarrollo fsico y psicosocial
acelerado, con una diversidad temporal individual muy grande. El pico de crecimiento de estatura en
nias coincide con el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias y precede a la menarca (12
aos), mientras que en los nios, ste se presenta aproximadamente en el estadio genital 4 (14 aos). Los
cambios que responden a la transicin de adolescente a adulto llevan a desarrollar comportamientos
con implicaciones directas en la salud nutricia como son los hbitos alimentarios, actividad fsica,
sexualidad, consumo de alcohol, etc.

Evaluacin antropomtrica del estado de nutricin
La OMS recomienda el ndice de masa corporal para la edad, para evaluar el estado de nutricin en la
adolescencia. Para interpretar el significado de los indicadores antropomtricos se debe tomar en
cuenta la madurez sexual del individuo y conocer el momento del pico de crecimiento o si ya se
present. El criterio de obesidad en la adolescencia incluye los pliegues cutneos tricipital y subscapular,
los cuales estiman la grasa corporal y su distribucin subcutnea. Su medicin se hace con un plicmetro
que ejerza una presin constante de 10g/m2. Cuando los pliegues no se puedan medir, se utiliza el criterio
de IMC>pct95 para definir obesidad.

Estado de nutricin del adolescente segn parmetros antropomtricos
Indicador Parmetro antropomtrico Valor de punto de corte
Talla baja para la edad
Peso bajo
Riesgo de sobrepeso
Obesidad
Talla para la edad
IMCpara la edad
IMCpara la edad
IMCpara la edad
PCT para la edad
PCS para la edad
< percentil 3 o <2 puntaje Z
< percentil 5
percentil 85
percentil 85
percentil 90
percentil 90

Tcnica de medicin de pliegues cutneos y circunferencias de cintura y cadera
El sujeto debe permanecer de pie con los brazos colgando libremente a los lados del cuerpo. El pliegue
se eleva con el pulgar e ndice de la mano izquierda a 1 cmdel sitio de la medicin del pliegue que se
va a valorar, y con una separacin de 8 cmentre los dedos. Se debe elevar slo la piel y tejido adiposo
hasta que la medida se haya realizado. El plicmetro se toma con la mano derecha; las pinzas se toman
de forma que el grosor del pliegue se mida perpendicular a la piel, haciendo la lectura 4 segundos
despus de la presin con una aproximacin de 0.1mm. Se retira el plicmetro con las pinzas abiertas
para no ocasionar molestias. La medicin se debe realizar siempre del mismo lado, por duplicado y se
obtiene el promedio.
Pliegue tricipital. Con una cinta mtrica se localiza el punto medio entre la proyeccin lateral del
acromion de la escpula y el borde inferior del olecranon del cbito, con el codo flexionado a 90 y la
palma de la mano orientada hacia la parte anterior del cuerpo.
Pliegue subscapular justo abajo del ngulo inferior de la escpula (las pinzas se colocan a 1cm
inferolateral del ngulo).

Tcnica de medicin de la circunferencia de cintura y cadera
Se usa una cinta de fibra devidrio graduada en cmy mm. El sujeto se pone en firmes, abdomen relajado,
brazos a los lados y pies juntos. La cinta se pone paralela al piso. No se debe hacer presin sobre la piel.
Circunferencia de cintura Se coloca en la parte ms estrecha del tronco, dejando desnuda la zona en
que se tomar la medida. Se pide a la persona que inhale y la medicin se hace despus de que
exhale. En personas muy obesas se coloca la cinta en la circunferencia mnima el abdomen en la zona
entre el reborde costal y las crestas ilacas.
Circunferencia de la cadera se mide la mxima saliente de las nalgas.

Requerimientos nutricios
Se incrementan por la rpida acumulacin de tejido nuevo, el cual se estima en ms del 20% del
crecimiento total de estatura y 50% del peso del adulto. Las nias incrementan tejido graso y porcentaje
de grasa de masa corporal; los nios incrementan el nmero de adipocitos pero el porcentaje de grasa
disminuye e incrementa la masa magra y esqueltica. Estos requerimientos se deben calcular de
acuerdo con el gnero (la ms magra es ms activa).
Energa y protenas
Se utiliza la estatura para representar el efecto metablico del crecimiento (idealmente debera ser el
estado sexual). Los requerimientos de kilocaloras y protenas se calcularan con base en la talla (cm),
edad y gnero. Al total de kilocaloras por actividad fsica.
Lpidos e hidratos de carbono
La recomendacin se calcula segn los requerimientos energticos. La recomendacin de hidratos de
carbono es de 60% del total de la energa, y de los lpidos, 30% (mximo). Las grasas saturadas deben
aportar menos del 10% del total de lpidos y 30mg de colesterol. Las necesidades de vitaminas y
minerales se incrementan durante la adolescencia para cubrir las demandas por el crecimiento
acelerado.
Calcio. El aumento de los estrgenos, testosterona y GH favorece la actividad osteoblstica. El
crecimiento esqueltico del adolescente representa 45% de la masa esqueltica del adulto. En el
momento del pico de crecimiento, el depsito de calcio es el doble del incremento durante la
adolescencia. Las necesidades se basan en la mineralizacin sea y prevencin de la osteoporosis en
climaterio. Entre las fuentes se encuentran leche, queso, yogurt, charales y tortillas de maz nixtamalizado.
Hierro. La ingesta debe ser suficiente para reponer el perdido de la menstruacin, incrementar el
volumen sanguneo, la concentracin de Hb y favorecer el desarrollo muscular. La uncinariasis y otras
parasitosis tienen un efecto negativo.
Cinc Es importante en esta etapa para la sntesis de protena y el rpido crecimiento, en especial durante
el pico de crecimiento y maduracin sexual. Fuentes ricas son: pescado, aves, carnes, nueces, alubias y
lentejas las dietas altas en cereales inhiben la absorcin debido al contenido de folatos.
La vitamina A se requiere para la visin, crecimiento, reproduccin e integridad del sistema inmune. La
vitamina B1, B2 y hiacina papel fundamental en el metabolismo energtico celular y el crecimiento.
Vitamina B6 se asocia con sistemas enzimticos. Folatos: esenciales para la sntesis de DNA; la
adolescente embarazada puede presentar deficiencia, la cual se ha asociado con defectos del cierre
del tubo neural en el producto. La vitamina C es fundamental para la sntesis de colgeno, crecimiento
puberal y absorcin del hierro. La vitamina D para la absorcin de calcio y mineralizacin sea.

Orientacin alimentaria
La pirmide nutrimental es la base para la orientacin alimentaria y una herramienta para realizar la
evaluacin de los patrones alimentarios e incluye cuatro grupos de alimentos con las porciones
recomendadas en un da:
1. Cereales(6-11 porciones)
2. Frutas (2-4), verduras (3-5)
3. Leche y sus derivados (2-3), carnes y leguminosas (2-3)
4. Grasas y azcares (cantidad mnima)
El adolescente con frecuencia omite el desayuno o algn otro alimento, por lo que es importante
recomendar y explicar que ms de tres comidas diarias favorece el consumo variado de alimentos y
nutrimentos, permitiendo consumir su recomendacin a la vez que disminuye el riesgo de desarrollar
sobrepeso.

Nutricin en el deporte
Una adecuada nutricin optimiza el desempeo del atleta, reduce la fatiga y las lesiones y optimiza las
reservas energticas. Los requerimientos energticos de un atleta dependen de: edad, genero,
composicin corporal, deporte, intensidad y duracin. La dieta debe distribuirse en 10-15% protenas, 70%
carbohidratos y 15-20% de grasas (<1/4 de grasas saturadas). Las deficiencias ms comunes en las
mujeres atletas jvenes son debidas a la deficiencia de Kcal, calcio y hierro, y la dieta de los varones a
menudo es baja en frutas y verduras. Las lesiones son frecuentes debido a un consumo inadecuado de
agua, y cuando se realiza ejercicio por periodos prolongados se deben reponer sodio y otros minerales.
Las recomendaciones para la alimentacin pre y poscompetencia son: el alimento precompetencia no
debe ser muy diferente del patrn normal consumido por el atleta; si de manera normal no consume una
dieta alta en carbohidratos, el consumo alto de estos puede causar diarrea. Se recomienda consumir el
ltimo alimento 4h antes de la competencia, que sea alto en carbohidratos (75-100g), con poca protena
y limitado en grasas. Los alimentos restringidos son frijoles, granos, ricos en fibra, condimentados y
grasosos. En la poscompetencia se debe cubrir la recomendacin energtica y reponer lquidos para
hidratar el cuerpo.

Nutricin en el embarazo y lactancia
Los objetivos de la nutricin en la adolescente embarazada son favorecer el crecimiento normal de sta
y lograr un aporte nutricio adecuado para el desarrollo fetal. La adolescente en desarrollo sexual
temprano y la desnutrida estn en mayor riesgo de lograr su potencial de crecimiento, presentar
complicaciones perinatales y tener un nio con bajo peso al nacer. Las recomendaciones de ganancia
de peso dependen del estado de nutricin previo al embarazo. Si presentaba peso normal, incrementar
de 12.5 a 17.5 kg; con peso bajo, de 14-20kg, con sobrepeso de 7.5-12.5kg y con obesidad, 7.5kg. Para
individualizar la recomendacin se debe considerar que las mujeres con las cifras ms abajas de IMC
dentro de su categora del estado de nutricin deben subir la cantidad ms alta recomendada, y
viceversa. La valoracin nutricia debe considerar: edad, desarrollo sexual, antropometra, clnica,
laboratorio (Hb), dieta, estilos de vida (tabaquismos, alcoholismo, uso de drogas, actividad fsica). Existen
barreras que pueden alterar el estado de nutricin, la ganancia de peso y la lactancia que se deben
tomar en cuenta en su valoracin.
Individuales: falta de conocimiento, miedo a ganar peso, falta de habilidades para el cambio de
conducta.
Biolgicas: incremento de requerimientos, nuseas, vmito, etapa de la pubertad
Psicolgicas: falta de apoyo familiar y de amigos, aislamiento, falta de adaptacin del embarazo,
depresin, estrs, autoestima.
Sociales: pobreza, falta de transporte, falta de acceso a servicios de salud.
La adolescente embarazada requiere 300Kcal y de 10-16g de protena extra de sus requerimientos diarios
normales. Las recomendaciones de vitamina C, E, complejo B, folatos, hierro y cido flico, debido al
incremento de volumen sanguneo, el desarrollo del feto y de la placenta. En pases en desarrollo
adems se puede agravar por la malaria y otras parasitosis. Para lograr que la alimentacin al pecho
sea exitosa se debe buscar mayor apoyo para alimentar la frecuencia de la alimentacin y reduccin en
la introduccin temprana de frmulas. Se requiere cubrir las necesidades incrementadas de protena,
vitamina y minerales.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

TALLA BAJA
El adolescente con talla baja para la edad (<pct 3 < 2 puntaje Z), es frecuente encontrarlo en zonas
con parasitosis y pobreza, sujetos con infecciones crnicas, desintegracin familiar, social y desercin
escolar. El puntaje Z mide la distancia de una observacin con el valor de la mediana de la poblacin de
referencia. En pases latinoamericanos la talla baja no vara segn genero y se ha reportado una
prevalencia de 42% principalmente en estrato socioeconmico bajo y reas rurales. Se ha observado
que nios con talla baja adoptados alcanzaron mejor talla que los no adoptados, lo que sugiere que el
dficit en el crecimiento puede recuperarse durante el pico de crecimiento en la adolescencia. La talla
baja se asocia con retardo puberal y mayor riesgo reproductivo en la mujer. La dieta aunque de costo
bajo, debe cubrir los requerimientos energticos y nutrimentos con el fin de recuperar el potencial
gentico de crecimiento y desarrollo.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Es la deficiencia ms comn en adolescentes, ms frecuente en varones de pases latinoamericanos, de
nivel socioeconmico bajo, personas con polimenorrea, embarazadas, vegetarianos y atletas. La
prevalencia de anemia en mujeres mexicanas de 12-49 aos fue de 20.2% de acuerdo con la Encuesta
General de Nutricin de 1999. Las ms altas incidencias se presentaron en la regin del sur, las zonas
rurales y en las embarazadas. En las mujeres el riesgo se incrementa por la prdida de hierro en la
menstruacin y en los hombres por el incremento muscular acelerado y la concentracin de Hb. Cuando
se sospecha este tipo de anemia, se evala la ingesta del mismo y su biodisponibilidad. Se recomienda
usar la clasificacin de las dietas segn la biodisponibilidad y hierro.
Baja: es una dieta montona basada casi exclusivamente en el consumo de cereales y tubrculos (el
consumo de productos animales, frutas y vitamina Ces muy bajo).
Intermedia: es una dieta basada casi exclusivamente en cereales, races y tubrculos e incluye
algunas fuentes de origen animal y vitamina C (si la dieta se clasifica como alta pero se consume con
frecuencia t, caf o cerveza oscura, sevuelve intermedia porque se inhibe la absorcin del hierro).
Alta: es variada e incluye cereales, tubrculos y consumo frecuente de productos de origen animal y
Vitamina C.
La anemia ferropnica se confirma con Hb<12.8g/dL y ferritina srica <10 la deficiencia se asocia
con baja productividad, alteracin en la funcin inmunitaria, falla reproductiva y mortalidad materna. El
tratamiento se enfoca a corregir la causa.
Otras deficiencias de micronutrimentos
Se ha reportado deficiencia de yodo (principalmente mujeres de 12-15 aos), vitamina A y cinc. En los
adolescentes con tabaquismo positivo los valores de vitamina C estn disminuidos; en sujetos con
alcoholismo, se alteran las cifras de cinc y se presenta deficiencias con el complejo B, folatos y hierro.
La anorexia y la bulimia son trastornos de la conducta alimentaria y un tipo de alteracin mental;
emergen en respuesta a los cambios de la pubertad en donde las nias con percepcin negativa de sus
cuerpos son las que tienen mayor riesgo.

ANOREXIA NERVIOSA
Signos tempranos: apartarse de la familia y amigos, aumento de la sensibilidad a la crtica, aumento
repentino de la actividad fsica, ansiedad y sntomas de depresin. Los criterios diagnsticos del DSM-IV
son:
a. Rechazo a mantener un peso corporal arriba del peso normal mnimo para la estatura y edad o falla
en ganancia de peso por debajo de 15% del peso esperado.
b. Miedo a ganar peso o ser obeso aunque se presente peso bajo.
c. Alteraciones en la percepcin del peso corporal.
d. En mujeres posmenrquicas, amenorrea o ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.
Existen dos tipos de anorexia: la que presenta eventos regulares de alimentacin compulsiva o purga y la
que no los presenta. En Mxico no hay informacin sobre este problema. Los factores de riesgo son: una
mujer joven, pertenecer a una familia controlada y organizada; ser ansiosa, inhibida y controlada. Su
etiologa es desconocida, aunque se han descrito alteraciones orgnicas, genticas y psicolgicas.
El tratamiento debe enfocarse al individuo y la familia y puede ser mdico y nutricio. Un paciente se
debe hospitalizar cuando el peso es igual o menor al 70% del ideal, con idea persistente de suicidio; para
suspender el uso de laxantes, pldoras para reducir peso y diurticos o por falta en el tratamiento
ambulatorio. El tratamiento nutricio ambulatorio incluye una dieta balanceada. Se inicia con 1200-
1500Kcal/emana y continua. Se usan tcnicas conductuales para la ganancia de peso, modificacin de
las actitudes anorxicas, aumento en la autonoma e incremento de la autoestima. En el diagnstico
temprano la meta e son perder ms peso e incrementarlo posteriormente. Las complicaciones ms
importantes durante la adolescencia son: retardo de crecimiento, retraso o interrupcin de la pubertad,
reduccin de la masa sea, riesgo de muerte de 6 a 15% (50% de los cuales es por suicidio).

BULIMIA NERVIOSA
El DSM-IV establece los siguientes criterios diagnsticos
a. Episodios recurrentes de comida compulsiva (consumo en un periodo de tiempo, de una cantidad de
alimento superior a la que la mayora de la gente consume en un periodo y circunstancias similares y
falta de control de la sobrealimentacin durante ese lapso).
b. Conducta compensatoria recurrente e inadecuada para evitar la ganancia de peso como
autoinduccin de vmito, mal uso de laxantes, diurticos, enemas u otra medicacin, ayuno y
ejercicio excesivo.
c. La comida compulsiva y las conductas compensatorias inadecuadas ocurren al mismo tiempo (al
menos dos veces por semana durantetres meses).
La autoevaluacin est influenciada en forma exagerada por la figura corporal y el peso. Se pueden
presentar dos tipos de bulimia nerviosa o bien los que presentan otras conductas compensatorias
inadecuadas como ayuno o ejercicio excesivo. La bulimia se inicia usualmente durante la adolescencia
tarda y en la adultez temprana. El consumo impulsivo puede comenzar cuando se inicia una dieta para
bajar de peso. Entre los factores de riesgo est ser mujer, tener una figura en forma de pera y un IMCalto,
pertenecer a una familia catica, conflictiva o crtica, ser lbil afectivamente, de control bajo y activa.
No se conoce la causa exacta y se han reportado factores biolgicos, como la disminucin de la
serotonina o aumento del NPY, y psicolgicos, como interacciones familiares problemticas y sociales
(modas). Los pacientes con frecuencia tienen una historia de conductas compulsivas como uso de
alcohol. Se ha encontrado efectividad en la terapia familiar.

OBESIDAD
Es una epidemia mundial en crecimiento. Se define como el exceso de tejido adiposo y se evala con
antropometra con IMC mayor o igual a 85, segn sexo y edad, y pliegues tricipital y subscapular mayor
igual a pet 90. El ndice cintura/cadera (ICC) es un indicador antropomtrico usado para evaluar
obesidad abdominal; la cual se asocia con enfermedades crnicas como DM, hiperlipidemias,
enfermedad cardiovascular e HTA. Se calcula dividiendo la circunferencia de cintura entre la de la
cadera. La obesidad abdominal o de regin central se define como CC>1. La etiologa de la obesidad
es compleja y multifactorial; participan factores genticos, metablicos, ambientales y sociales. Sin
embargo, se puede decir que est representada cuando la ingesta calrica supera al gasto energtico.
La actividad fsica y la inactividad (en especial el incremento de horas dedicadas a ver TV), son factores
determinantes del desarrollo de obesidad: existe 12% ms riesgo de presentar obesidad por c/h de ver
televisin y 10% menor riesgo por c/h de actividad moderada o intensa. Los adolescentes con
crecimiento y madurez acelerada tienen tendencia al sobrepeso. El patrn de distribucin de grasa se
define en la adolescencia; en los varones el depsito de grasa se incrementa en la regin central y
disminuye en la periferia por la presencia de andrgenos y en su ausencia, el depsito es en los glteos,
como ocurre en las mujeres. El sobrepeso en la adolescencia se asocia con mayor riesgo de morbilidad,
mortalidad y trastornos psicosociales. Se ha estimado que 2/3 partes de los adolescentes obesos seguirn
sindolo de adultos. El tratamiento se realiza en forma individualizada de acuerdo con los patrones de
alimentacin y debe iniciarse cuando el adolescente est motivado y consciente del problema. El plan
alimentario, as como las metas de cambio en la conducta por etapas, se disean junto con el
adolescente. En quienes an estn creciendo, el objetivo es mantener el peso y no bajarlo pues puede
comprometer el crecimiento. Del total de kilocaloras prescritas se reducen 500 al da, de esta forma se
pierden aproximadamente .5 a 1kg/semana. Se debe incluir un programa de actividad fsica aerbica,
que conviene incrementar paulatinamente, se selecciona de acuerdo con las preferencias, posibilidades
econmicas y que no sea objeto de frustracin. La frecuencia debe ser de tres a cinco veces a la
semana con una duracin mnima de 30 minutos. En los casos en que sea necesario, acompaar con
terapia de conducta y/o grupo.
Otras alteraciones metablicas
Las manifestaciones clnicas de enfermedades crnicas (DM tipo 2, HTA, aterosclerosis y enfermedad
cardiovascular), como valores altos de presin arterial, colesterol, triglicridos, LDL e insulina, cifras bajas
de HDL y sobrepeso se encuentran presentes desde la niez y adolescencia y persisten hasta la vida de
adulto. En los ltimos aos se ha observado en adolescentes un incremento en la incidencia del DM tipo
2 a media que se eleva la tasa de obesidad.
La hiperinsulina se asocia positivamente con el IMC. Las mujeres presentan cifras mayores de colesterol y
LDL mientras que los varones poseen niveles ms bajos de HDL. La insulina es ms alta en los adolescentes
ms jvenes. La aterosclerosis y la hipertensin se inician desde la niez. Durante la pubertad hay una
reduccin de las HDL seguir de un incremento de las LDL especialmente en varones.
Es necesario que los programas de prevencin primaria se orienten a mejorar los estilos de vida saludable
de nios y adolescentes que incluyan dieta y actividad fsica desde la consulta peditrica, nivel escolar,
familiar y ambiental. La dieta recomendada es menos de 30% de lpidos, menos de 10 de grasas
saturadas, 6-10 de grasas polisaturadas (aceites de girasol, maz, crtamo, soya) menos de 300mg de
colesterol, 30g de fibra, incremento del consumo de cereales integrales y antioxidantes comovitamina E
(aceites vegetales), vitamina C, carotenos (vegetales verdes, anaranjados y rojos) y selenio (leche y
derivados, huevo, pescado y leguminosas). Disminuir los alimentos altos en sodio (embutidos, alimentos
enlatados) y azcar. Se recomienda consumir leche baja en grasa, carne magra, pescados, pollo sin piel,
disminuir el consumo de yemas de huevo, as como alimentos grasosos, manteca, crema, mantequilla,
margarinas, alimentos fritos o elaborados con aceite de coco.

CAPTULO 33

ADOLESCENTE: TEMAS ESPECIALES

INMUNIZACIONES
Vacuna Enfermedad que
previene
Dosis y Edad
Hepatitis B (Para los no
vacunados)
Hepatitis B 1ra: A partir de los 12 aos
2da: Al mes de la primera
Td Ttanos y Difteria 1ra. A partir de los 10 aos, sin antecedente
de vacuna.
2da. De 4 a 8 semanas despus
Refuerzo: A partir de los 12 aos

* En embarazo se da una dosis en cada
embarazo hasta completar cinco dosis.
SR Sarampin y
Rubola
nica: a partir de los 13 aos.

DESARROLLO PSICOSEXUAL DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
Los aspectos biolgicos que configuran el hecho de nacer hombre o mujer quedan
determinados desde la concepcin (sexo cromosmico); sin embargo, la identidad de gnero
(IG) es la conviccin personal que los individuos tenemos sobre nuestra pertenencia al sexo
masculino o femenino.
Rol de gnero (RG) es la expresin de la masculinidad o feminidad que un individuo de
acuerdo con las reglas establecidas por la sociedad.
La formacin de IG inicia desde el nacimiento y repercuten de maneras diversas en el
desarrollo sexual posterior. De determinados sucesos que proceden a lo largo de la infancia la
adolescencia, depende de la integracin de la personalidad y la sexualidad de un individuo
adulto.

TEORAS SOBRE EL DESARROLLO SEXUAL
Teora freudiana
Una de las ms aceptadas. La libido es el principal motor del desarrollo sexual. Los impulsos
sexuales tempranos no polarizados en un objeto concreto pasan por una sucesin de estadios
evolutivos previsibles, indispensables para la formacin de una personalidad adulta y madura.
Teora del aprendizaje
La determinacin del rol de gnero est condicionada por los modelos personales y las
influencias socioambientales a las que el nio se ve expuesto principalmente de las personas
que convivan con l.
Teora cognitiva-evolutiva
Los nios de muy corta edad tienen una visin extraordinariamente simplista del gnero y del
mundo en general. Hasta los 5 6 aos los comprenden que el gnero es una constante y slo
entonces estn en condiciones de configurar una slida IG. Acentuada esta conviccin, el
nio comprende, mediante la observacin y la imitacin, que hay determinadas conductas
que convienen mejor a uno u otro sexo.
Teora de la interaccin biosocial
La ms aceptada; admite que el nio, su IG es una sucesin de influencias recprocas entre los
factores biolgicos y los psicosociales. La programacin gentica en la fase prenatal, los
elementos psicolgicos y las reglas sociales influyen a un tiempo en las pautas futuras que el
RN desarrollar durante la niez y la adolescencia. Existen periodos crticos.

CARACTERSTICAS DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL
La actividad sexual es un proceso natural. Se pone de manifiesto desde el nacimiento
(ereccin, lubricacin vaginal), evidenciando claramente episodios no aprendidos que
representan la activacin de respuestas fisiolgicas innatas.
Los patrones generales de desarrollo sexual, al interrelacionarse con factores socioeconmicos
y culturales, conforman matices individuales (el desarrollo vara segn cada individuo en
cuanto a ritmo, velocidad y caractersticas particulares).
Del nacimiento a los 18 meses
El sexo de asignacin y la aceptacin paterna del sexo son de suma importancia en la IS el
nio, ya desde esta edad, l va sintindose hombre o mujer y adquiere satisfaccin o
insatisfaccin de acuerdo a su sexo biolgico. Al nacer, el nio no tiene una clara conciencia
de s mismo; no posee una diferenciacin ni una integracin de su Yo. Es mediante la
convivencia diaria, como se va imprimiendo en el nio la IG y se conforma la estructura sexual
de su personalidad. A lo largo de esta etapa, el nio ir descubriendo cada parte de su
cuerpo, incluyendo sus rganos genitales. De la reaccin de los adultos ante este hecho,
depender que se les otorgue un valor a determinadas partes del cuerpo. Se asegura que a
esta edad responden de manera espontnea con seales de excitacin sexual e incluso con
evidencia de orgasmos ante la estimulacin de sus genitales.
De los 18 meses a los 3 aos
Se logra una mayor diferenciacin del Yo con respecto al mundo exterior. Hay curiosidad por
las partes del cuerpo, especialmente sus genitales. Aprendiendo por las actitudes de quien lo
rodea, que todas las partes y funciones de su cuerpo son buenas y necesarias o, por el
contrario, que algunas son sucias y vergonzosas. Una forma de estimular sanamente esta
etapa es cuando los padres y el pequeo se baan juntos.
El control de los esfnteres es crucial en el desarrollo de la sexualidad. No es raro que el nio
toque sus genitales o los de otros nios. Es menester de los padres contestar con palabras
claras y sencillas y no mostrar preocupacin o angustia. A los 2 3 aos queda determinada la
IS, el nio deber sentirse bien si es hombre o mujer.
Con cierta frecuencia los nios tendrn juegos y actividades en comn los nios y nias
tendrn juegos y actividades en comn, despertando incomodidad en los adultos (estos
juegos no sealan futuras preferencias sexuales).
De los 3 a 5 aos
A los tres aos, los nios estn en condiciones de manifestar su rol sexual. La diferenciacin del
Yo se hace completamente clara; la lgica es la intuicin. El lenguaje permite plantear
inquietudes y curiosidades. La curiosidad sexual se expresa de continuo. Se presentan los
juegos sexuales (universales, para nada dainos). El conocimiento de las diferencias genitales
puede llevar a estados de angustia que normalmente se superan sin dejar dao.
La exploracin del propio cuerpo lleva al descubrimiento de sensaciones placenteras
producidas por la manipulacin de ciertas partes del cuerpo (masturbacin infantil); sin
embargo estas actividades no poseen los elementos de excitacin ertica y carcter mental
esenciales para la sexualidad de los adultos. Al inicio es frecuente la expresin e rivalidad
hacia el padre del mismo sexo, rivalidad que una vez superado el conflicto se transforma en
admiracin e imitacin.
La forma bsica de prepararse para la futura heterosexualidad u homosexualidad se aprende
durante los primeros aos. Al esforzarse por comportarse de acuerdo al sexo asignado; el nio
se ve obligado a adoptar ciertas conductas y rechazar otras.
La permanencia en el seno familia (etapa anterior) y el asistir al jardn de nios en la etapa
actual, contribuye, a crear experiencias educativas para establecer la sexualidad como una
entidad dentro de las relaciones interpersonales sanas.
Al seleccionar un plantel educativo, los padres debern tomar en cuenta la importancia que
en la escuela den a la educacin sexual y la forma de ensearla, as como vigilar, el tipo de
amistades y los lugares que sus hijos frecuentan. Los padres deberan de controlar los
programas que sus hijos ven en la televisin.
De los 6 aos hasta antes de la pubertad
Los intereses sexuales pierden intensidad. El nio se ha identificado con el padre del mismo
sexo. El Yo se est preparando para enfrentarse al incremento de los impulsos sexuales. La
actividad sexual queda relegada al papel de reguladora de la tensin, el nio ya es capaz de
comprender los hechos que intervienen para que nazcan los bebs. La curiosidad sexual se
incrementa al final de esta etapa, pudiendo llevar a los escolares a contar chistes y cuentos
obscenos, mirar revistas pornogrficas y dibujar desnudos. Es frecuente que se presenten casos
de masturbacin individual y de juego sexual en grupo (ms en varones). Es comn que se
presente isofilia.
La informacin acerca de los cambios fsicos en el desarrollo sexual resulta necesaria para vivir
con mayor tranquilidad en esta poca de transicin. El pensamiento es lgico y concreto. A
partir de ahora, desde la preadolescencia, el nio sentir una necesidad de intimidad y
buscar baarse y cambiarse de ropa en privado (siempre que haya satisfecho la necesidad
de la etapa anterior).
Entre los 10 y 12 aos, los individuos experimentan inquietudes con respecto al sexo que les
produce inquietud y miedo. Las nias expresan ms su curiosidad con respecto a la salud
sexual, la reproduccin y fisiologa y anatoma reproductivas; mientras que los nios se
interesan ms por temas como la eyaculacin, el placer y el VIH. Los padres de nios mayores
deben ser directos y contestar sus preguntas con el lenguaje correcto y de ser posible con
dibujos o esquemas sencillas (a esta edad no se debe usar ejemplos de animales).
Adolescencia
La adolescencia se formaliza en las sociedades donde se considera que la ecuacin
prologada es un prerrequisito para tener competencia laboral y donde el comportamiento
inmaduro se considera un impedimento para la condicin social del adulto.
La adolescencia podra definirse como el conjunto de manifestaciones biopsicosociales que
presenta el individuo en crecimiento una vez que inicia su pubertad, entre los 10 y 12 aos en
la nia y los 12-14 aos en el nio, para terminar aproximadamente hacia los 20 aos de edad.
La sociedad influye en los individuos para que estos desarrollen una serie de aptitudes y
conductas que les permitan integrarse como miembros activos en el sistema sociocultural
(socializacin). El adolescente debe adaptarse a los requerimientos del sistema
socieconmico, donde por una parte se le sigue tratando como nio y por otra se le
demanda que se comporte como adulto. Esta posicin es en gran parte la que ocasiona que
esta experiencia se viva como una crisis.
Adolescencia temprana
Inicia con los cambios puberales y con ellos la aparicin de las caractersticas secundarias del
sexo y de la lbido para terminar aproximadamente cuatro aos despus. Los jvenes muestran
importante preocupacin por los cambios de su cuerpo; aparece gran curiosidad sexual,
aumento de los impulsos sexuales y agresivos; recurren a la masturbacin con fantasas
sexuales y presentan sentimientos de atraccin hacia individuos del mismo y del otro sexo sin
que esto signifique una conducta homosexual.
Adolescencia tarda
Los muchachos(as) tienen una IS mejor definida; se espera mayor control de sus impulsos
sexuales y agresivos, que sus cambios emocionales sean menos marcados, que sean ms
autnomos e independientes y capaces de contar con sus propias normas morales y patrones
de conducta que vayan acorde a la sociedad en la que crecieron.
Al final de la adolescencia es frecuente que se vivan experiencias como la masturbacin, los
besos, el contacto con material pornogrfico, las caricias corporales mutuales, las caricias
genitales, etc. Hacia los 15 aos de edad, ms de la mitad de los hombres y un tercio de las
mujeres tienen relaciones sexuales y, a pesar de conocer los mtodos anticonceptivos, no los
usan adecuadamente (40%).
Los jvenes pueden verse inmersos en una serie de conductas para las que no estn
preparados psicolgicamente y socialmente con consecuencias desastrosas: embarazo no
deseado, matrimonio prematuro e interrupcin brusca de la adolescencia.

LA ATENCIN DEL ADOLESCENTE

INTRODUCCIN
La adolescencia es la etapa de la vida comprendida entre los 10 y 19 aos. Se dividen en tres
subetapas:
Adolescencia temprana (10-13 aos).
Adolescencia media (14-16 aos).
Adolescencia tarda (17-19 aos).
Entre los 11 y los 19 aos de edad, todos los adolescentes deben asistir a una visita mdica
anual. Adems se les deber realizar un examen fsico completo durante tres de estas
consultas: una a la edad de 11 a 14 aos, otra de los 15 a 17 aos y una ltima entre los 18 y 19
aos.
El 10 % de los adolescentes padecen alguna enfermedad crnico degenerativa (diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica, artritis reumatoide juvenil, etc.). Adems la poblacin
adolescente sufre una serie de trastornos nutricionales, que son debidos principalmente a las
caractersticas de una sociedad consumista actual, junto con la tendencia al sedentarismo y
la disminucin de ejercicio fsico. La destruccin de estructuras tradicionales como la familia
tiene un efecto negativo en el desarrollo de esta etapa de vida.
La violencia, emerge en la adolescencia como un importante problema de salud pblica.

LA ENTREVISTA Y SUS CARACTERSTICAS

Se deber recabar informacin sobre los antecedentes personales y familiares, comentando
la modalidad de la consulta.
Es importante asegurar la confidencialidad y advertir cundo es necesario romper este lazo.
Normalmente, de los 10 a 12 aos de edad, los adolescente entran con la madre y quieren
que ella est presente, a partir de los 13-14 aos comienzan a preferir que la madre no est en
la consulta.
Entrevista: perfil de riesgo
HEADSS
Hogar
Educacin
Alimentacin
Drogas
Sexualidad
Suicidio
A la hora de realizar la exploracin fsica usar batas y lencera apropiada, exponer slo las
zonas que se estn examinando, respetar el pudor, comprobar la madurez sexual con el
mtodo de Tanner, evaluar el crecimiento tiroideo, escoliosis, trastornos cutneos, masas
testiculares y anormalidades cardacas y msculo-esquelticas.
La exploracin fsica es una oportunidad para educar al adolescente acerca de los hallazgos
normales y anormales.
La adolescencia es una etapa de crisis, sobre todo porque los adolescentes:
Establecen nuevas relaciones
Toman decisiones acerca del futuro
Experimentan cambios fsicos
Estn abrumados debido a las incertidumbres de esta etapa.
Sienten que no tienen a nadie en quien confiar
Buscan respuestas
Curan su dolor mediante el abuso de drogas o alcohol.
Pueden expresar su furia y frustracin al participar en actores de violencia
No quieren hablar acerca de sus emociones o problemas
Eligen quitarse sus propias vidas.
Los nios sexualmente sanos se sienten bien con sus cuerpos, respetan a los miembros de la
familia y otras personas. Ya entienden el concepto de privacidad y manejan mejor las
decisiones que toman. Es recomendable que si el hijo no pregunta sobre la sexualidad los
padres se acerquen a ellos para aclarar todas sus dudas. Con todo esto estarn mejor
preparados para enfrentar la pubertad.
Los padres son los guas y educadores ms importantes para los nios, ellos proveen el
significado de roles de gnero, autoestima y cuidado. No existe un momento definitivo en el
que se produce la gran conversacin con el hijo, sino que son varios los episodios de
enseanza. Por tal motivo los padres deben saber lo que les van a decir a sus hijos y llevar las
plticas de la mejor manera.
Ensear la sexualidad es un proceso continuo, en el que los individuos deben aprender
sintindose queridos e importantes. Es muy importante hacerle ver al adolescente que las
familias deben de planear el nacimiento de sus hijos.
Programas que han tenido xito en la disminucin de embarazos y transmisin de VIH/SIDA
1. Programas de educacin sexual de calidad.
2. Servicios Comunitarios combinados con reuniones grupales y reflexivas
3. Programa intensivo que combina educacin sexual, salud integral y tutora individual
La educacin que promueve prcticas de sexo ms seguro
Reduce el nmero de parejas sexuales
Reduce la cantidad de embarazos no planeados
Reduce las tasas de infecciones de transmisin sexual

TRASTORNOS DE IDENTIDAD SEXUAL
CONCEPTO
Se caracterizan por el deseo persistente del nio o adolescente de ser o comportarse como si
fuera del sexo opuesto (no es raro que nios y nias en edad escolar manifiesten conductas
atpicas de gnero).
PERIODO PREPATOGNICO (FACTORES DE RIESGO)
Agente: las hormonas prenatales desempean un papel importante en la diferenciacn del
cerebro, sin embargo, no se ha determinado su influencia precisa en el desarrollo psicosexual
de los seres humanos (ejemplo: administracin de dietilestilbestrol y hormonas femeninas en
embarazadas). Por otro lado, las nias con hipertrofia adrenal no necesariamente manifiestan
trastornos en IS. Entonces los factores genticos y hormonales probablemente ejercen algn
tipo de influencia en la etiologa de los trastornos de IS sin ser determinantes.
En apoyo a los factores psicosociales, Money sugiere que la identidad y el papel sexual son
neutros e indifeenciados al nacer, y que la diferenciacin como masculino o femenino se
produce a travs de experiencias vividas, sobre todo con los padres durante los primeros tres
aos.
Huesped: Posible participacin de factores genticos.
Ambiente: El proceso de IS es complejo y probablemente intervienen diversos factores
genticos, hormonales, familiares, sociales y culturales.
PREVENCIN PRIMARIA
Promocin de la salud: es importante la educacin mdica a los padres sobre hbitos de
crianza, que permita que los hijos crezcan en el ambiente adecuado a su sexo (juguetes, ropa
y actividades propias) y evite que el nio sufra confusin de rol sexual.
Proteccin especfica: Los programas de deteccin oportuna de los trastornos de IS se pueden
realizar por los pediatras, independientemente del lugar.
PERIODO PATOGNICO
Etapa subclnica. Fisiopatogenia: la asignacin sexual que se le d al ser humano, as como la
aceptacin del sexo que fsicamente representa van determinando su comportamiento, sea
masculino o femenino (a los 3 aos se da la primera IS).
Etapa clnica, sntomas y signos:
El nio. En esta etapa, sufre malestar profundo, persistente, con el propio sexo, o sentimientos
de inadecuacin, as como una identificacin acusada y persistente con el otro sexo. Los
sntomas fundamentales son:
Comienzo precoz del gusto por vestirse con ropas del sexo opuesto
Persistencia de esa conducta a lo largo del tiempo
Deseo de ser y pertenecer al otro sexo
Adopcin de papeles propios del otro sexo en los juegos
Preferencia por los juegos del sexo opuesto
Eleccin de compaeros de juego del sexo opuesto.
Malestar y sentimientos de inadecuacin que se mantienen a lo largo del tiempo respecto
al sexo anatmico propio.
El adolescente. Manifiesta un malestar parecido al del nio por su propio sexo, travestismo,
deseos de vivir y ser tratado como del otro sexo, y la conviccin de experimentar sensaciones
propias del otro sexo. En algunos casos, deseos de eliminar sus caractersticas sexuales
primarias y secundarias; algunos adolescentes con este problema pueden evolucionar a la
homosexualidad y el transexualismo (es la conviccin que tiene una persona de un sexo de
que pertenece a otro), y slo 10 a 30% se identifica posteriormente como heterosexuales.

PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno: El diagnstico se realiza tomando en cuenta los
factores de riesgo y el mtodo de crianza de los padres, la relacin entre padres e hijos las
preferencias sexuales de los nios, la observacin del juego del nio, el tipo de amistades con
predominio del mismo sexo o del contrario, los modales del nio, el tono de voz, los gustos por
la ropa y el arreglo personal, el deseo de los padres de tener un hijo del sexo opuesto y la
actitud de la familia ante el sexo del nio.
Es til la evaluacin psicolgica, la aplicacin del test de la familia y el dibujo de la figura
humana.
En cuanto al tratamiento, los padres deben recibir asesora tan pronto sea posible, ya que el
tratamiento en la infancia es el nico medio para prevenir problemas mayores
(homosexualidad, travestismo, transexualismo). La asesora a padres est orientada a
determinar la gravedad del problema; se advierte que no se trata de un problema fsico, el
que el nio cambie por su propia voluntad ya que es indispensable mayor contacto y
comunicacin, mostrando los padres inters porque el nio desarrolle actividades de su propio
sexo.
Las modalidades del abordaje son: terapia y orientacin familiar, terapia de grupo, terapia
individual y terapia conductual, que ser proporcionadas por el especialista en salud mental y
su grupo de trabajo

HOMOSEXUALIDAD

La homosexualidad no es un desorden mental. La Asociacin Americana de Psiquiatra
confirm esto en 1974. Por su lado, la Asociacin Americana de Psicologa y la Academia:
Americana de Pediatra estn de acuerdo en que la homosexualidad no es una enfermedad
o desorden pero s una forma de expresin sexual. No se conoce la causa (multifactorial). El
hecho es que la persona no escoge ser gay, bisexual o heterosexual .
La orientacin sexual se desarrolla a medida que el nio crece y experimenta nuevas
situaciones. Puede tomar tiempo en establecerse totalmente, por lo que el adolescente no
debe preocuparse cuando est indeciso. El mdico debe hablar con l y hacerle ver que si
con el tiempo siente atraccin romntica hacia personas del mismo sexo, y estos sentimientos
crecen progresivamente, probablemente sea homosexual o bisexual, lo que no significa que
sea algo malo, sino simplemente una forma de expresarse sexualmente.

CONSEJERA PARA ADOLESCENTES

El adolescente presenta estados de ansiedad durante los cuales se pregunta si es homosexual.
Es normal sentirse ansioso cuando la identidad sexual va tomando forma. Quiz se sienta
atrado o haya tenido relaciones sexuales con gente de su mismo gnero, esto es normal y no
significa necesariamente ser homosexual o bisexual, ya que la conducta sexual no siempre es
igual a la orientacin sexual. Ante alguna de estas situaciones, el adolescente debe:
Escoger un buen momento y lugar para decirle a su familia
Evitar que esta informacin se sepa durante un conflicto o crisis familiar ya que puede ser
ms difcil que sus padres lo acepten.
Estar preparado para una variedad de reacciones incluidas shock, negacin, rabia, culpa,
tristeza e inclusive rechazo.
Darle a su familia y amigos tiempo
Ser abierto, honesto y paciente
Estar consciente, de que con frecuencia su familia y amigos pueden sentirse aliviados de
que l mismo les ayude a entender le mejor.
Los jvenes homosexuales tienen ms del doble de atentados suicidas que los heterosexuales.
Cerca del 30% de quienes tratan de matarse lo logran. Hay jvenes gay y lesbianas que tienen
miedo al rechazo o descubren que no saben con quin cuentan para buscar apoyo. Por lo
anterior, hay que procurar que intenten acudir con su mdico a un centro para adolescentes,
con sus padres, un profesor en quien confen o un consejero. La terapia puede ser de ayuda si
se sienten confundidos sobre su identidad sexual.
El mdico debe evitar cualquier tratamiento que afirme ser capaz de cambiar la orientacin
sexual de la persona o que trabaje con la idea de que la homosexualidad es una
enfermedad. Muchos de los padres suean con el futuro de sus hijos que incluye el matrimonio
tradicional y los nietos (reajustar esos sueos) es por esto que con frecuencia tienen que luchar
con sus sentimientos de culpa y enfrentar sus propios estereotipos negativos sobre las personas
con orientacin sexual distinta. Los padres no deben rechazar a su hijo(a), por la orientacin
sexual, pues ste(a) necesita su comprensin y apoyo.

EDUCACIN SEXUAL

La sexualidad se liga a la salud-enfermedad, pudiendo constituir un elemento potencial de
desarrollo, salud y placer o un factor de riesgo para la salud y la vida. Los adolescentes
canalizan su sexualidad de diversas maneras segn sus valores, sentimientos, informacin
disponible y contexto donde se desenvuelven. La actividad sexual bien a satisfacer en la
adolescencia una serie de necesidades no slo fsicas sino tambin emocionales, de
comunicacin e identidad sexual. Pero si esta no es planeada y es desprotegida, los acerca
no slo al placer sino tambin al riesgo de contraer ETS, embarazos tempranos y no deseados,
as como sus complicaciones, incluso la muerte.
La posibil idad de planeacin y de proteccin en la vida sexual depende en gran medida de
la ecuacin sexual; sin embargo, la sexualidad histricamente ha sido envuelta en ideas
negativas de pecado o enfermedad que llevan a enfrentarla personal y profesionalmente con
muchas dificultades y desde posturas educativas muchas veces limitadas y contradictorias
que niegan el hecho de que el adolescente es un ser sexuado, no respetando sus derechos y
calificando su comportamiento sexual como necesariamente peligroso o inmoral.
La educacin sexual es implementada de diferentes maneras segn teoras psicoeducativas,
enfoques o modelos, tipos de programas y abordajes pedaggicos.
El tema es muy amplio, pero a grandes rasgos y de manera sinttica se puede sealar que
existen siete grandes categoras de teora psicoeducativa:
Conductista (estimulo-respuesta)
Cognitiva (aspectos psicolgicos, psicoanalticos y afectivos como fundamentales)
Sociocultural (las personas piensan y actan conforme a su cultura)
Constructivista (individuos y sociedad construyen culturalmente conceptos y significados en
base a los que actan)
Humanista (centrada en el desarrollo personal)
Aprendizaje significativo (relaciona objetivos con necesidades y busca sentimientos de
xito)

*Las teoras que le dan ms peso a lo social tienden a ser ms eficaces en la salud pblica.

La educacin sexual es abordada principalmente desde tres enfoques o modelos:
De riesgo
De intervencin familiar
De intervencin comunitaria.

Los programas de educacin sexual se pueden agrupar en tres tipos:
Programa Descripcin
Informativo Toma la informacin como elemento determinante de decisiones y
prcticas, su objetivo radica en otorgar informacin con el fin de
incrementar conocimientos para modificar la percepcin de riesgo-
proteccin y persuadir sobre cambios de comportamiento.
Facultador Adems de dar informacin, genera facultades o habilidades para
cambiar o crear un comportamiento, busca trabajar sobre el auto-
cuidado y la autorregulacin mediante estmulos positivos o negativos.
Insercin familiar
y/o comunitaria
Retoma el papel de las relaciones interpersonales en cuanto a normas
sociales, valores, criterios de aprobacin social, dinmicas grupales de
identidad y liderazgo y redes de apoyos.

Los abordajes pedaggicos son bsicamente tres: directivo, en el cual el educador decide
tiempos y contenidos, controla el proceso y a quien participan; el semiparticipativo, donde el
educador dirige y controla, pero incluye algunas tcnicas activas de trabajo, integracin y
retroalimentacin grupal; el participativo, en el cual el educador es un facilitador que
promueve en las personas la capacidad de decidir y autodirigirse de manera informada, libre
y responsable.
La educacin sexual no es tarea exclusiva de la famil ia, escuela o del sector salud; es una
responsabilidad que la sociedad en su conjunto debe aceptar y llevar a cabo con xito.
El trabajo educativo de los profesionales de la clnica peditrica puede realizarse mediante
dos estrategias: una de ellas es la educacin sexual directa a los adolescentes y sus familias, la
cual tiene entre sus ventajas la posibilidad de entrelazar informacin-educacin y prestacin
de servicios y aprovechar educativamente el estatus de credibilidad del personal mdico; la
obra sera la participacin como personal de apoyo en la planeacin, implementacin y
evaluacin del programa de educacin sexual para adolescentes o de capacitacin
continua a profesionales de la salud y en la elaboracin y evaluacin de materiales
educativos.
Para finalizar, los profesionales de la salud deben fundamentar sus acciones partiendo del
principio de que una adecuada educacin sexual par adolescentes debe procurar la
obtencin por ellos de una sexualidad plena, sana, gratificante y responsable, permitindoles
tomar decisiones sobre la vida y el papel que desean desempear en la sociedad, dndoles
los elementos necesarios para poder ejercer libre y voluntariamente su determinacin personal
frente a sus comportamientos sexuales, lo que contribuye a desarrollar una cultura de
responsabilidad que atienda los valores, la vinculacin afectiva y la autoestima.

EL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

CONCEPTO

Se define como aquella gestacin que ocurre durante los primeros aos ginecolgicos de la
mujer (edad ginecolgica 0 = edad de la menarqua) y/o cuando la adolescente mantiene la
total dependencia social y econmica de la familia parental.

ATENCIN PRENATAL

Debe procurar la deteccin de patologa obsttrica y no obsttrica. Las patologas comunes
son:
En la 1 mitad del embarazo: aborto, eclampsia, embarazo ectpico, IVU, ruptura
prematura de membranas, desnutricin, anemia
Durante la 2 mitad: parto prematuro, hemorragias, distocias

MORBIMORTALIDAD

Si la atencin del embarazo y del parto resulta adecuada, la morbimortalidad es similar a la de
la mujer adulta.
El antecedente de violencia familiar podra ser un factor predictor de trastornos de conducta
en la adolescencia. Engloba conductas destructivas hacia uno mismo (autolesiones, conducta
suicida), as como hacia los dems (lesiones, robo, homicidios). La violencia tiene
caractersticas y sntomas caractersticos (vase escolar), y se asocia con el consumo de
sustancias txicas.

DIVORCIO DE LOS PADRES

Ante esto, puede:
Apartarse emocionalmente de su familia o amigos
Volverse agresivo e irritable
Realizar conductas riesgosas como la promiscuidad sexual y el consumo de drogas
Preocuparse acerca de las consecuencias econmicas del divorcio
Deprimirse
Tener problemas de alimentacin, sueo
Afrontar el divorcio
Ajustarse a su nuevavida
Continuar con su plan de vida
Hablar con sus padres acerca del tema
Aceptar los cambios que el divorcio traiga consigo
Los desafos se vuelven mucho ms fciles de enfrentar cuando ambos padres proveen
entendimiento, apoyo y amor. Es importante mantener una fuerte y amorosa relacin con
ambos. El adolescente debe pasar tiempo con uno de los padres sin que se sienta culpable o
desleal con el otro; as como no involucrarse en sus discusiones de pareja.

RESILENCIA

CONCEPTO

Es la capacidad para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas e inclusive, ser
transformado por ellas. Es una habil idad para resurgir de la adversidad, adaptarse,
recuperarse y acceder a una vida reproductiva. Se sustenta en la interaccin de la persona y
su entorno. No es exclusivamente innata o hereditaria. Son personas resilentes aquellas que
ante la adversidad son capaces de utilizar sus habilidades para sobreponerse a sta, crecer y
desarrollarse.

FACTORES RESILENTES EN EL ADOLESCENTE
Individual: Autoestima y control individual
Familiar: Funcionalidad de la familia, buena relacin por lo menos con un padre, darle poder
para social izar, oportunidades para desarrollar habilidades, acceso a informacin y servicios.

CAMBIOS EN EL ADOLESCENTE

La palabra adolescente proviene del verbo latino adolescente, que significa, crecer hacia la
madurez. Es un periodo de transicin en el cual el individuo pasa fsica y psicolgicamente
desde la condicin de nio a la de adulto, abarcando la etapa del desarrollo del Yo.
Comienza cuando el individuo accede a la madurez y finaliza cuando se independiza
legalmente de la autoridad de los adultos.
La pubertad es el periodo en que se produce la madurez sexual. Se piensa que se producen
cambios radicales en el individuo cuando este sale de su infancia, despojndose
automticamente de los aspectos indeseables adquiridos durante sta. Esta transicin es
normalmente un periodo difcil tanto para el grupo social como para el individuo. Al
adolescente a veces se le ve como un rufin, pandillero y enemigo pblico menor por lo que
muchos ven la adultez con una combinacin de prevencin y temor.
El adolescente se preguntar si es capaz de asumir las responsabil idades que acompaan a la
pubertad. La ansiedad y preocupacin de los padres respecto de la capacidad del
adolescente para enfrentar sus problemas y para alcanzar una posicin adulta satisfactoria no
ayudan a estructurar la confianza del joven en s mismo de modo que:
Se aumenta la ansiedad
Aparecen sentimientos negativos acerca de s mismo y de sus aptitudes
Entiende que no puede permanecer en la etapa infantil
Se presentan ms problemas nuevos y con menos tiempo para resolverlos que en ningn
perodo anterior
Sabe que se espera que acte como adulto, pero no sabe cmo
Ya no cuenta con modelos de la conducta deseable ni con un ambiente estable que
facilite la identificacin
Debe contar con tiempo para realizar el cambio.
El desarrollo durante la adolescencia sigue una secuencia o pauta ordenada. No siempre
existe la motivacin para llevar a cabo las tareas evolutivas propias de esta etapa. Se debe
establecer relaciones nuevas y ms maduras con ares de ambos sexos, cumplir un rol
primordial masculino o femenino, aceptar la propia constitucin fsica y emplear el cuerpo
adecuadamente.
Algunos objetivos que supuestamente debemos lograr al pasar por la adolescencia son:
Alcanzar la independencia emocional respecto a los padres y adultos
Convencerse del valor de la independencia econmica
Elegir una ocupacin y prepararse para ella
Prepararse para el matrimonio y vida familiar
Desarrollar aptitudes y conceptos intelectuales necesarios para el ejercicio de los derechos
cvicos.
Desear y lograr una conducta socialmente responsable.
Es muy importante la motivacin para le domino de las tareas previas al mismo tiempo que se
alcanza la madurez legal. El cumplimiento de stas lleva al triunfo en la vida adulta; mientras
que el fracaso lleva a desdicha, desal iento y problemas para el cumplimiento de tareas
futuras.
La personalidad indica el estilo distintivo de una persona, de su pensamiento, emociones,
adaptacin y conducta. Est integrada por el temperamento y el carcter.
La familia es un factor protector contra las tensiones externas, adems de constituir la
influencia primaria y ms duradera. La familia debe cubrir las necesidades primarias y
secundarias del nio. Las necesidades primarias son:
Alimentacin
Salud
Vivienda
Educacin
Recreacin
Vestido.
CAPTULO 34

PROBLEMAS DEL COMPORTAMIENTO FRECUENTES EN EL
ADOLESCENTE

TRASTORNO DE CONDUCTA

CONCEPTO

Es un trastorno de la adolescencia que implica problemas de comportamiento
crnicos tales como:
Comportamiento desafiante, impulsivo o antisocial.
Consumo de drogas
Actividades delictivas

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

El trastorno de conducta ha sido asociado con:
Maltrato infantil
Conflictos familiares
Defectos genticos
Drogadiccin o alcoholismo por parte de los progenitores
Pobreza
El diagnstico es ms comn entre muchachos. Es difcil saber realmente que
tan frecuente es este trastorno, debido a que muchas de las cualidades
necesarias para hacer el diagnstico, tales como actitud desafiante y la
desobediencia de las reglas, pueden ser difciles de definir. Para realizar un
diagnstico preciso, el comportamiento tiene que ser mucho ms extremo que
una simple rebelda de adolescente o vivacidad juvenil. El trastorno de
conducta a menudo est asociado con el trastorno de dficit de atencin y
ambos conllevan un gran riesgo que se presente dependencia del alcohol y/o
de otras drogas. El trastorno de conductas tambin puede ser un signo inicial
de depresin o trastorno bipolar.
Los nios con trastorno de conducta tienden a ser impulsivos, difciles de
controlar y despreocupados por los sentimientos de los dems.

SNTOMAS

Comportamientos antisociales, como intimidar o pelear
Romper las reglas sin razn aparente
Comportamiento cruel o agresivo hacia personas o animales (pelear, usar
armas peligrosas, actividad sexual forzada, asaltos callejeros o arrebatar
carteras).
Destruccin de la propiedad (iniciar incendios de manera deliberada,
irrumpir e ingresar destruyendo la propiedad de otras personas).
Consumo excesivo de alcohol y/o de drogas psicoactivas.
Mentir para conseguir un favor o evitar obligaciones
Escaparse
Ausencia injustificada a la escuela o al trabajo (comenzando antes de los 13
aos).
Vandalismo.

SIGNOS Y EXMENES

Algunos de los signos comunes del trastorno de conducta son:
Intimidar
Pelear
Quedarse en las noches por fuera del hogar sin acatar los toques de queda
u otras limitaciones.
Estos nios a menudo no se esfuerzan en ocultar sus comportamientos
agresivos y tienen problemas para tener amigos cercanos. El diagnostico se
hace sobre la base de los antecedentes de este tipo de comportamientos.

TRATAMIENTO

El tratamiento efectivo requiere de un compromiso estrecho de parte de la
familia del joven. Los padres aprender tcnicas para ayudar a manejar la
conducta problemtica de su hijo.
En casos de maltrato, es posible que sea necesario retirar al nio de la familia y
ubicarlo en un ambiente menos catico. El tratamiento con medicamentos o
la psicoterapia se pueden utilizar para la depresin y el trastorno de dficit de
atencin que normalmente acompaan al trastorno de conducta.
Muchas escuelas de modificacin del comportamiento, programas
educativos y teraputicos de salida al campo y campamentos de
entrenamiento de reclutas se ofrecen a los padres como solucin para este
trastorno de conducta. Estos programas pueden emplear una forma de
terapia de ataque o confrontacin que realmente puede ser daina que
es ms efectivo el tratamiento de los nios en el hogar junto a la familia.
En caso de estar considerando la posibilidad de optar por un programa de
hospitalizacin, debe hacerse una averiguacin exhaustiva del mismo, ya que
se han presentado muchas lesiones y muertes relacionadas con algunos de
estos programas y en muchos estados no estn regulados.

EXPECTATIVAS (PRONSTICO)

Aquellos nios que presentan sntomas severos o frecuentes tienden a tener el
pronstico, menos alentador. Las expectativas son igualmente desalentadoras
para los individuos que presenten otras enfermedades, como trastornos del
estado de nimo y consumo de drogas.

COMPLICACIONES

Los nios con trastorno de conducta pueden llegar a desarrollar trastornos de
personalidad como adultos, en particular el trastorno de personalidad
antisocial. A medida que sus comportamientos empeoran, estos individuos
tambin pueden desarrollar problemas notables a nivel legal o de drogas. La
depresin y el trastorno bipolar se pueden desarrollar en la adolescencia y a
comienzos de la adultez.

FRACASO O DESERCIN ESCOLAR

La desercin escolar es el resultado de un proceso en el que intervienen
mltiples factores y causas, algunos de los cuales son caractersticos de los
nios y jvenes y de sus situaciones socioeconmicas (factores extraescolares),
y de otros ms asociados a las insuficiencias del propio sistema educativo
(factores intraescolares).
Actualmente se reconocen dos grandes marcos interpretativos sobre los
factores expulsores del sistema educacional. El primero pone nfasis en la
situacin socioeconmica y en el contexto familiar de los nios y jvenes como
fuentes principales de diversos hechos que puedan facilitar directa o
indirectamente el retiro escolar (condiciones de pobreza y marginalidad,
adscripcin laboral temprana, anomia familiar, adicciones, etc.), y atribuye la
responsabilidad en la produccin y reproduccin de estos factores a agentes
de naturaleza extraescolar: el Estado, el mercado, la comunidad, los grupos
de sociales y la familia. En particular, se destaca el trabajo o la necesidad de
ste como agente desencadenante del retiro escolar, sin precisar si se
produce una progresiva incompatibilidad entre la insercin laboral temprana y
la asistencia y el rendimiento escolar, o si la desercin escolar es una condicin
previa al desempeo laboral.
En este tipo de explicacin tambin cobran importancia la constitucin y la
existencia de ciertos tipos de organizacin familiar (entre los que destaca la
monoparental como fuente de desamparo, la violencia y hasta la
promiscuidad) que, por sus caractersticas estructurales, no apoyan el trabajo
formativo desplegado por la escuela, sobre todo en el mbito de la disciplina,
con lo cual se facilita el desarrollo de conductas transgresoras y la negligencia
escolar de los jvenes. Desde tal perspectiva, esas formas de organizacin
familiar constituiran un soporte social insuficiente para el proceso de
socializacin formal. Por ltimo, otra lnea de anlisis ms criticada por el tipo
de polticas que sustenta, tiende a resaltar el consumo de alcohol y de drogas,
las situaciones de violencia y el embarazo adolescente como problemas
generalizados de la juventud, que serian manifestacin de su algo grado de
anomia, y que facilitan el retiro escolar.
El segundo marco interpretativo hace referencia a las situaciones intrasistema
que tornan conflictiva la permanencia de los estudiantes en la escuela: bajo
rendimiento, problemas conductales, autoritarismo docente, etc. De esta
manera, seran las caractersticas y la estructura misma del sistema escolar,
junto con los propios agentes intraescuela, los responsables directos de la
generacin de los elementos expulsores de ste, ya fuera por lo inadecuado
de su accin socializadora o por su incapacidad para canalizar o contener la
influencia del medio socioeconmico (adverso) en el que se desenvuelven los
nios y los jvenes.
Entre los problemas e inadecuaciones que precipitan o acentan las
tendencias al retiro y a la desercin dentro del sistema escolar, destaca la
visin de que el fracaso escolar puede ser entendido como resistencia a los
cdigos socializadores que entrega la escuela. Con tal interpretacin, sta y
sus agentes negaran validez al capital cultural con el que llegan los jvenes a
la escuela, e intentara disciplinar socialmente a los educandos definiendo a
priori lo que es legtimo aprender. Al negar todo potencial formador a la
cultura y al quehacer juvenil a la escuela, e intentara disciplinar socialmente a
los educandos definiendo a priori juvenil de los estratos ms pobres de la
poblacin, los docentes entenderan que su papel ms especfico sera
preparar a los jvenes para un escenario adverso, en el que tendran que
desenvolverse de manera disciplinada. As, la disciplina social se convierte en
el eje orientador de los procesos formativos y la escuela se reduce a
obligaciones e instrucciones que los jvenes viven de forma pasiva (con
aburrimiento), marco en el que sus intereses, preocupaciones y problemas no
tienen cabida. En consecuencia, la resistencia frente al mismo se manifestara
en el fracaso escolar, que normalmente precede al abandono de la escuela.
As, la interaccin profesor/alumno, fundada en la disciplina y en la ejecucin
de planes y programas cuyos contenidos desactualizados y abstractos se
hallan alejados de la realidad de los jvenes, favorece la repeticin y estimula
la desercin.
En este proceso, la escuela no integra, sino que a menudo segrega a los
estudiantes de las clases desfavorecidas con bajas calificaciones y con el
estigma del fracaso escolar; los juicios de los profesores les convencen de que
son incapaces de estudiar y de que deben contenerse con un trabajo
modesto, adaptado a sus capacidades. Para muchos nios y jvenes de los
estratos pobres la calle se convierte as en el mbito de socializacin entre
iguales en el que logran mayor satisfaccin, mientras que la escuela se
manifiesta como la primera experiencia de fracaso social.

ADICCIONES

INTRODUCCIN

Los adolescentes, se encuentran en un importante periodo de crecimiento y
desarrollo donde la relacin con sus amistades y la bsqueda del contacto
intimo con otros es la actividad rectora; esta caracterstica a su vez, hace que
los grupos de adolescentes sean propensos a consumir sustancias txicas, a
veces por curiosidad, por no perder el reconocimiento y aprobacin del
grupo; otras por destacarse y llamar la atencin de los dems. Tambin para
evadir conflictos con los amigos, padres, maestros; ocultar sentimientos de
depresin y soledad.
Muchos adolescentes carecen de supervisin de los padres, cuando regresan
de la escuela encuentran la casa vaca, por lo que no es de extraar que se
sientan solos y quieran remediarlo, as que se juntan con amigos. Pero aun as,
continan aburridos y pasan horas viendo televisin y video juegos musicales o
navegando en la red en busca de emociones. En este cuadro entran con
facilidad el tabaco, las drogas y las bebidas. Tambin hay adolescentes que
proceden de familias donde algn miembro consume algn toxico y no ve el
peligro de los mismos, por lo que no disciplinan a sus hijos al respecto.

TABACO
La mayora de los fumadores al tabaco empiezan a fumar cuando tienen
entre 11 y 14 aos. Se debe hacer entender al adolescente las desventajas
que tienen al fumar como dientes amarillos y mal aliento (aparte de las
enfermedades ya conocidas), adems si desconocemos que fuman stas
pueden ser seales de alerta. Para el adolescente es igual o mayor la
dificultad para dejar el cigarro, por lo que debe ser un proceso gradual y es
necesario apoyarlo en todo momento.

ALCOHOL
Durante la adolescencia, es comn que se experimente con el alcohol.
Algunos de los motivos por los que los adolescentes beben alcohol son los
siguientes:
Por curiosidad
Para sentirse bien, reducir el estrs y relajarse.
Para no sentirse diferentes.
Para parecer mayores
La comunicacin es importante por lo que el adolescente debe platicar con
una persona de confianza como sus padres o un mdico. Hay que evitar
consejos de amigos. Beber alcohol puede tener consecuencias a nivel de la
salud, causadas tanto por las diversas patologas con las que est relacionado
como por los accidentes automovilsticos (principal causa de muerte en la
adolescencia). Entre las medidas para prevenir esta adiccin estn:
Practicar algn deporte.
Desarrollar programas de actividades escolares.
Disear programas de educacin
Actuar sobre los espacios fsicos donde acta la juventud.

DROGAS
El aumento en el ndice de consumo de drogas entre adolescentes es cada
vez mayor y el problema parece cada da ms difcil de resolver, por lo que
nuevos programas de prevencin de drogas son importantes pretendiendo
disminuir el consumo en adolescentes. Una droga adictiva, es aquella
sustancia capaz de interactuar con un organismo vivo, produciendo en l
dependencia qumica, fsica o ambas. Una droga psicoactiva es una sustancia
que altera el funcionamiento mental (pensamiento, juicio, razonamiento,
memoria, etc.).
Las seales principales de abuso de drogas en adolescentes son:
Fsicas: fatiga, mltiples quejas sobre la salud fsica, ojos enrojecidos (por la
marihuana) y sin brillo o tos persistente.
Emocionales: cambios en la personalidad, cambios bruscos de humor,
irritabilidad, comportamientos irresponsables y arriesgados, baja autoestima,
tristeza o depresin.
Familiares: rias ms frecuentes, desobediencia de las normas, mentiras
repetidas, estar retrado o no comunicarse con la familia, secretos excesivos
(respecto a amigos, sitios donde van, no poder entrar en su habitacin,
etc.).
Escolares: disminucin del inters por el colegio, actitud negativa, no
ocuparse de hacer los deberes, disminucin de las calificaciones, ausencias
en el colegio, problemas de disciplina.
Sociales: amigos nuevos a los que no les interesan actividades normales de
la familia y el colegio, problemas con la ley, cambio hacia un estilo poco
convencional de vestir o de gustos musicales, tatuajes o piercings excesivos.

Mariguana.- La marihuana (hierba) es el nombre comn de una droga cruda
fabricada con la planta Cannabis sativa. El principal ingrediente psicoactivo
(que altera la mente) en la marihuana es el THC (delta-9-tetrahidrocarbino),
pero la planta contiene ms de otros 400 elementos qumicos.

Cocana.- La cocana es un droga extrada de las hojas de la coca, planta
que crecen en Sudamrica. Al igual que las anfetaminas, es un estimulante del
SNC. La cocana aparece en varias formas diferentes.

Para prevenir las adicciones debemos realizar medidas como stas:
Informacin desde la etapa escolar
Evaluar las campaas actuales
Estar atentos como padres o mdicos a las seales de alarma
Estar atento a las amistades de los hijos
Integracin familiar y actividades recreativas

VIDEOJUEGOS
Ser adicto a los videojuegos significa una fuerte dependencia hacia los mismos
que se caracteriza por ser una actividad que ocupa demasiado tiempo en la
vida de la persona y se contina practicando a pesar de conllevar
consecuencias negativas. Entre los signos para detectar esta adiccin estn:
No apartar la vista de la televisin
Distanciamiento familia y amigos
Mal rendimiento escolar
El joven parece absorto
Trastornos del sueo.
Es importante destacar que los videojuegos es s mismos no suponen una
amenaza, puesto que todo depender del uso y control que se ejerza sobre
ellos. Algunas recomendaciones para padres o educadores son:
Realizar conjuntamente con el joven un horario para que se reparta
equilibradamente el tiempo.
Proponer nuevas actividades que le resulten de inters.
Utilizar los videojuegos como premio para la correcta realizacin de sus
tareas escolares, demostrndole que el estudio es primero.

OTRAS ADICCIONES
En los ltimos aos han ido apareciendo nuevas adicciones debidas al avance
tecnolgico actual, adems se han estudiado ms a fondo otras que no se
crean tan comunes, entre stas podemos mencionar las siguientes, que
creemos son en las que ms riesgos se encuentran los adolescentes de ser
atrados:
Adiccin a la comida
Adiccin al sexo
Adicto a la religin
Adicto al trabajo o estudio
Toda dependencia que cause satisfaccin

ACN

CONCEPTO

El acn, tambin conocido como acn comn (acn vulgaris), es una
enfermedad inflamatoria de la piel causada por una infeccin bacteriana de
sta debida a cambios en las unidades pilosebceas (estructuras de la piel
consistentes en un folculo piloso y la glndula sebcea asociada). El trmino
acn proviene del francs acn, y ste, a su vez, de la palabra griega ,
que significa elevacin.
La condicin es comn en la pubertad y est considerada como una
respuesta anormal ante niveles hormonales de testosterona. La respuesta de la
mayora de las personas disminuye con el tiempo y el acn tiende a
desaparecer o al menos disminuye despus de la pubertad; de todos modos,
no hay que predecir cunto tiempo tardar en desaparecer completamente
y algunos individuos continuarn sufriendo acn durante dcadas despus.

ETIOLOGA
Se desconoce por qu algunas personas padecen acn y otras no; pero se
sabe que es parcialmente hereditario.
Se conocen varios factores enlazados al acn:
Actividad hormonal, como los ciclos menstruales en la pubertad.
Estrs, impulsado por las descargas de las glndulas suprarrenales
Glndulas sebceas hiperactivas, secundariamente a las hormonas citadas
abajo.
Acumulacin de clulas muertas de la piel
Bacterias en los poros, a los cuales el cuerpo se vuelve alrgico.
El uso de anabolizantes
La irritacin cutnea o cualquier forma de rascarse activar la inflamacin.
Algunos medicamentos
La exposicin a altos niveles de compuestos de cloro
Las bacterias involucradas en el proceso son las mismas presentes en la piel. El
continuo lavado de lavado de la piel, no solo no reduce sino que en ocasiones
puede llegar a empeorar un acn preexistente, debido a la posibilidad de que
el jabn contenga sustancias comedognicas (entidad conocida como acn
detergicans). Cualquier cosa por encima de un lavado suave, dos o un
mximo de tres veces al da, puede empeorar las lesiones existentes o incluso
provocar nuevas lesiones daando o resecando la piel.

COMEDOGENIA
La comedogenia es la capacidad de causar o empeorar los comedones
abiertos y cerrados, que son las lesiones caractersticas del acn, tambin
denominadas vulgarmente puntos negros o barrillos, en el caso de los
comedones abiertos, y espinillas. El acn es una alteracin cutnea que se
produce al combinarse tres factores: un incremento en la produccin de sebo
por la glndula sebcea, una hiperqueratosis a nivel del orificio pilosebceo
que lo obstruye, impidiendo la salida del sebo al exterior, y una proliferacin de
la bacteria Propionibacterium acns a nivel de la propia glndula sebcea.
Algunos productos cosmticos pueden favorecer este proceso debido a que
contienen ingredientes potencialmente comodognicos; sin embargo, la
capacidad comedognica de un producto cosmtico tambin va a ser
funcin de: la concentracin de cada ingrediente de un producto cosmtico
determinado (los maquillajes contienen algunos ingredientes emolientes a
concentraciones relativamente elevadas); las posibles interacciones de
algunos ingredientes con otros pueden incrementar su potencial
comedognico o la presencia de ingredientes irritantes (como puede
resultarlo el propylene glicol) y el factor de tiempo de permanencia del
producto cosmtico sobre la piel tras su aplicacin (como le ocurre a los
maquillajes). Por lo tanto, es algo ms complejo el valorar la posible
comedogenia de un producto cosmtico que la simple observacin de que
en su formacin aparezcan o no determinados ingredientes, siendo
determinante la valoracin experimental de cada producto cosmtico
durante un periodo de tiempo suficiente. De cualquier manera, s se ha
constatado el potencial comedognico de algunos ingredientes cuyo empleo
a concentraciones relativamente elevadas no parece recomendable en
cosmticos destinados a pieles con tendencia a desarrollar acn.

SNTOMAS
Espinillas negras
Formacin de costras en erupciones de la piel
Quistes
Inflamacin alrededor de las erupciones de piel
Pstulas
Enrojecimiento alrededor de las erupciones de piel
Cicatrizacin de la piel
Acn miliar

TRATAMIENTO
Tomar las siguientes medidas en el cuidado personas para disminuir los efectos
del acn.
Limpiar la piel suavemente con un jabn suave que no cause resequedad.
Lavarse una o dos veces al da, incluso despus del ejercicio. Sin embargo,
se debe evitar el lavado excesivo o repetitivo de la piel.
Lavar el cabello con champ diariamente, en especial si es grasoso.
Peinarse o llevar el cabello hacia atrs para mantenerlo fuera de la cara,
pero evitando bandas para la cabeza estrechas.
Tratar de no exprimir, rascar, escarbar o frotar los granos. Aunque puede ser
tentador hacerlo, puede llevar a cicatrizaciones e infecciones de la piel.
Evitar tocarse la cara con las manos o los dedos.
Evitar las cremas o cosmticos grasosos. Buscar frmulas a base de agua o
que no estimulen la aparicin de comedones. Retirarse el maquillaje en las
noches.
Si con estas medidas no desaparecen las manchas a un nivel aceptable, se
puede ensayar con medicamentos para el acn de venta libre. Estas cremas y
lociones se aplican directamente a la piel. Ellas pueden contener perxido de
benzoico, azufre, resorcinol o cido saliclico. stas funcionan matando las
bacterias, secando el aceite y haciendo descamar la piel.
Si los granos todava son un problema, un dermatlogo puede prescribir
medicamentos ms fuertes y plantearse a la persona otras opciones. Los
medicamentos que necesitan receta abarcan:
Antibiticos orales (tomados por va oral) como la minociclina, doxiciclina y
tetraciclina.
Antibiticos tpicos (aplicados a la piel) como clidaminicina o eritromicina.
Gel o crema con cido retinoico (Retin-A) e isotretinona oral (Accutane).
Las mujeres embarazadas y las adolescentes sexualmente activas no deben
tomar Accutane, ya que causa defectos congnitos severos, las mujeres
que toman Accutane deben usar dos formas de control de natalidades
antes de empezar la droga.
Frmulas recetadas de perxido de benzoico, azufre, resorcinol, cido
saliclico.
Las pldoras anticonceptivas algunas veces pueden ayudar a eliminar el
acn. (En algunos casos, sin embargo, pueden empeorarlo).
El mdico tambin puede recomendar la quimioabrasin de la piel,
eliminacin de cicatrices por dermoabrasin o la extirpacin o drenaje de
quistes. Una cantidad pequea de exposicin al sol puede mejorar el acn. Sin
embargo, exposicin excesiva a la luz solar o rayos ultravioletas no se
recomienda a que aumenta el riesgo de cncer de piel.
Expectativas: El acn usualmente disminuye luego de la adolescencia, pero
puede persistir hasta una mediana edad. La afeccin generalmente responde
bien al tratamiento despus de ocurrir si el acn severo no se trata. Algunas
personas, especialmente los adolescentes pueden llegar a deprimirse si el
acn no recibe tratamiento.

COMPLICACIONES
Cambios en el color de la piel.
Quistes
Dao a la autoestima, la confianza, la personalidad y la vida social.
Cicatrices faciales permanentes.
Efectos secundarios de Accutane (incluyendo piel y membranas
mucosas muy resecas, niveles altos de triglicridos, dao heptico y
defectos congnitos en un feto, la persona de consultar con el mdico
inmediatamente si queda embarazada mientras est tomando esta
droga).
Efectos secundarios de otros medicamentos

Las personas deben acudir a su mdico dermatlogo si:

Las medidas de cuidados personales y los medicamentos de venta libre no
han ayudado despus de varios meses.
Su acn es severo (por ejemplo, tiene mucho empeoramiento alrededor de los
granos o tiene quistes) o est empeorando.
Desarrolla cicatrices a medida que su acn desaparece.
CAPTULO 35

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL Y
ANTICONCEPCIN

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (ETS)

GENERALIDADES

Las enfermedades de transmisin sexual, son un conjunto de entidades clnicas
infectocontagiosas agrupadas por tener en comn la misma va de transmisin: se
transmiten de persona a persona solamente por medio de contacto ntimo. Los
agentes productores de las infecciones de transmisin sexual incluyen bacterias, virus
(como el del herpes), hongos e incluso parsitos, como las ladillas (Pediculus pubis).
Entre las principales ETS se encuentran:
Clamidia
Gonorrea
Sfilis
VIH
Herpes
Tricomoniasis
La mayora de las ETS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos
casos los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las ltimas.
Aunque la mayora tienen tratamiento, algunas de ellas, como las producidas por
virus, nunca se curan de manera definitiva, sino que el agente causal permanece en
estado latente, sin manifestarse, dentro del organismo al que ha infectado, pudiendo
reaparecer clnicamente. Este tipo de relacin entre el organismo y el agente
infeccioso facilita la transmisin de ste.
Aunque la eficiencia del uso del preservativo o condn ha sido puesta en duda en
diversas ocasiones (dado que muchas de las ITS se infectan por va cutnea o por
medio de fluidos no directamente vinculados al coito), el condn no deja de ser una
importante lnea de defensa como barrera.
Las armas ms importantes contra las ITS son la prevencin, tomando las medidas
oportunas, por medio del uso del condn y la higiene adecuada, elementos
imprescindibles para una sexualidad responsable y que reducen considerablemente
el riesgo de transmisin de estas infecciones.
En los ltimos aos se ha observado un marcado aumento de este tipo de infecciones
en los jvenes sexualmente activos; sobre todo de la gonorrea, cuya incidencia ha
llegado a proporciones epidmicas entre algunos grupos de adolescentes. Esta
enfermedad es en general una demanda de atencin medica, sobre todo en los
varones por los sntomas dolorosos que experimentan; mientras que en las mujeres
frecuentemente hay ausencia de sntomas, hasta que surgen complicaciones serias.
Respecto a la sfilis, en los ltimos decenios se ha mostrado una tendencia general
hacia la estabilidad epidemiolgica de la enfermedad, pero lo ha hecho a expensas
de un incremento en la poblacin adolescente.
Otras enfermedades transmitidas sexualmente, aunque menos graves, se estn
acentuando a gran velocidad; la Tricomoniasis, herpes genital, candidiasis e
infecciones por clamidia son algunas de ellas.

GONORREA
Definicin: tambin denominada blenorragia, blenorrea y uretritis gonoccica, es una
infeccin de transmisin sexual provocada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae o
gonococo.
Transmisin: cualquier tipo de actividad sexual (se transmite a travs de la boca,
vagina, pene y ano), parto y contaminacin indirecta (artculos higinicos
personales).
Patogenia: el primer lugar que esta bacteria infecta es el epitelio columnar de la
uretra y endocrvix. Lugares no genitales que tambin son atacados son el recto, la
faringe y la conjuntiva de los ojos. La vulva y la vagina en las mujeres son usualmente
afectadas puesto que estn ligadas con las clulas epiteliales, en las mujeres el crvix
es el primer sitio usual e infeccin.
Factores de riesgo: homosexualidad, prostitucin, presencia de otras ETS, aumento en
el nmero de parejas sexuales, fallas en el uso del condn, as como la falta de
educacin sexual, el hacinamiento, el desarrollo de cepas de gonococos resistentes a
los antibiticos, los movimiento migratorios del campo a la ciudad, entre otros.
Manifestaciones clnicas
En el hombre produce:
Dolor y ardor al orinar
Aumento de la frecuencia o urgencia urinaria
Secrecin del pene (de color blanco, amarillo, verde)
Abertura del pene (uretra) roja o inflamada)
Testculos sensibles o inflamados
Irritacin de la garganta
En la mujer los sntomas son leves e inespecficos, incluyen:
Secrecin vaginal
Dolor y ardor al orinar
Aumento de la miccin
Irritacin de la garganta.
Relaciones sexuales dolorosas.
Dolor intenso, en la parte baja del abdomen (si la infeccin se disemina a las
trompas de Falopio y al rea del estmago).
Fiebre (si la infeccin se disemina a las trompas de Falopio y al rea del estmago).
Diagnstico: cultivo de garganta, rectal, LCR, tincin de gran de la secrecin uretral,
cultivo de la secrecin uretral, tincin de gran del cuello uterino, cultivo endocervical.
Complicaciones
En ambos sexos:
Infeccin diseminada que puede ser muy grave
Infeccin o i nflamacin del tejido reproductivo
Peritonitis
Bacteriemia
Artritis gonoccica
Faringitis gonoccica
Oftalmia neonatal
En hombres:
Absceso periuretral
Estenosis uretral
Problemas de la miccin
Insuficiencia urinaria
Insuficiencia renal
En mujeres:
Salpingi tis
Enfermedad inflamatoria plvica
Vulvovaginitis
Esterilidad
Dispareuria
Tratamiento
Situacin 1 eleccin 2 eleccin
Uretritis,
vulvovaginitis,
proctitis o faringitis
no complicadas
Ceftriaxone: inyeccin
IM nica de 25 mg en
prepberes menores
de 45 kg, y de 250 mg
en los adultos.
Penicilina: 1000000 U/kg IM en
dosis nica y probenecid, en
adultos.

En alrgicos a la penicilina:
espectinomicina, dosis nica IM
40 mg/kg en prepberes y 2 g en
adultos. Seguida de doxiciclina o
ciprofloxacina, 500 mg en DU
complicaciones Ver Martnez p 1607
Prevencin: condn, abstinencia.

CLAMIDIA
Definicin: ETS producida por la bacteria intracelular gran-negativa Chlamydia
trachomatis.
Trasmisin: cualquier tipo de actividad sexual (se transmite a travs de la boca,
vagina, pene y ano), parto
Patogenia: la infeccin se produce cuando la bacteria usa las clulas para desarrollar
sus ciclos de reproduccin (cuerpos elementales y reticulados). El periodo de
incubacin es de 7 a 21 das. En la mujer el sitio ms comnmente colonizado es el
cuello uterino, causando un proceso inflamatorio que se manifiesta por secrecin
mucopurulenta (flujo) o sangrado despus de las relaciones sexuales. La prevalencia
de la infeccin cervical puede ser mayor en mujeres con lesiones en el cuello del
tero (ectopia); ya que quedan expuestas numerosas clulas a la accin de los
microorganismos.
Factores de riesgo: adolescencia y juventud, mltiples parejas sexuales y uso de
medidas contraceptivas.
Manifestaciones clnicas
Uretritis no gonoccica (UNG):
Descarga uretral mucinoide o mucopurulenta (no muy abundante).
Disuria menos severa que en la gonorrea
Prurito uretral
Eritema del meato urinario
Exudado mucoso
Crvico-vaginitis por clamidia:
Secrecin mucopurulenta que proviene del cuello uterino, de color amarillento,
que es escasa, pero que puede manchar la ropa interior, a veces es confundida
con el flujo vaginal fisiolgico de la mujer.
Dispareunia
Disuria
Sangrado intermenstrual.
El examen con un espculo vaginal permitir apreciar edema del cuello uterino, la
presencia del exudado mucopurulento a travs del orificio cervical, la ectopia
cervical y la tendencia al sangrado al menor trauma (como la obtencin de una
muestra de Papanicolaou).
Diagnostico: tincin de muestras de exudado, cultivo, ELISA y PCR
Complicaciones:
En el varn: la infeccin puede alcanzar el epiddimo, ocasionando un proceso
inflamatorio-infeccioso que a la larga puede generar disminucin y/o obstruccin
considerable de la luz del conducto, lo que se traduce en infertilidad, sobre todo
en varones menores de 35 aos. De forma similar puede haber compromiso
testicular. Algunos autores refieren compromiso de la prstata, sin embargo, esta
informacin no ha sido comprobada. La presencia de infeccin en la zona rectal
(proctitis), sobre todo en varones homosexuales, se presenta mayormente como
asintomtica, pero se han descrito sntomas como secrecin mucosa, diarrea y
rectorragia.
En la mujer: presenta complicaciones de un mayor grado de severidad y la
posibilidad de tener secuelas. La diseminacin vertical puede ocasionar
endometritis, salpingitis, que al producir inflamacin de la luz de la trompa de
Falopio condicionar la posibilidad de embarazo ectpico o infertilidad en una
proporcin tres veces mayor que en el caso de gonorrea. El paso de la bacteria a
la cavidad abdominal ocasiona un proceso inflamatorio-infecciosos crnico
conocido como enfermedad inflamatoria plvica (EIP) que se caracteriza por dolor
plvico (en abdomen bajo), uretrorragia y fiebre, cuyo tratamiento es bastante
largo y no siempre efectivo. El cuadro puede variar desde una enfermedad leve
hasta un cuadro de peritonitis plvica. Finalmente, se ha determinado que la
infeccin por chlamydia durante el embarazo puede causar rotura prematura de
membranas y parto prematuro, adems de la posibilidad de aborto.
Tratamiento
1 eleccin 2 eleccin
Doxiciclina: 100 mg VO dos veces al
da por 7-14 das
En personas menores de 9 aos y
embarazadas: eritromicinas
Prevencin: condn, abstinencia.

SFILIS
Definicin: ETS crnica producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum,
subespecie pallidum.
Transmisin: se adquiere casi exclusivamente por contacto sexual, aunque otros
modos de transmisin son la transfusin con sangre contaminada o el contagio
directo con los tejidos infectados. Puede transmitirse a travs de la placenta y por el
canal de parto.
Patogenia: es importante que el sujeto en la fase precoz de la enfermedad resulta
altamente contagioso (la lcera venrea pulula de treponemas), pero se sostiene que
luego de cuatro aos el individuo infectado no puede difundir ms el microorganismo
mediante relaciones sexuales. En las relaciones entre hombre y mujer es ms fcil que
se contagie el hombre. El periodo donde ms personas se contagian es entre los 20 y
los 25 aos de edad. El recontagio es muy comn en varones homosexuales.
Factores de riesgo: frecuencia de las relaciones sexuales, el despertar sexual,
inadecuada seleccin de pareja, promiscuidad sexual, el poco uso de preservativos,
el alcoholismo, la prostitucin.
Manifestaciones clnicas: en vez de provocar una intensa respuesta inmune celular y
humoral, el T. pallidum puede sobrevivir en un husped durante varias dcadas. Los
sntomas de la sfilis son numerosos y ligeramente variados.
El 90% de las mujeres que la padecen no saben que la tienen porque, en la mayora
de los casos, el chancro aparece en el cuello uterino. Cuando la bacteria entra al
organismo, se disemina rpidamente y poco a poco invade todos los rganos y
tejidos.

Primera etapa. Despus de un periodo de incubacin de 10 das a 6 semanas (3
semanas en promedio), en el sitio de inoculacin (la boca, el pene, la vagina o el
ano) se presenta una ampolla no dolorosa que rpidamente se ulcera convirtindose
en una llaga circula, y ovalada de borde rojizo, parecida a una herida abierta, a sta
se le llama chancro.
Es caracterstica su consistencia cartilaginosa, con base y bordes duros. En el varn,
los chancros suelen localizarse en el pene o dentro de los testculos, aunque tambin
en el recto, dentro de la boca o en los genitales externos, mientras que en la mujer, las
reas ms frecuentes son: cuello uterino y los labios genitales mayores o menores.
Durante esta etapa es fcil contagiarse con la secrecin que generan los chancros. El
chancro desaparece al mes o mes y medio, pero no porque el enfermo se est
curando, sino porque la siguiente fase est por comenzar.

Segunda etapa. Puede presentarse medio ao despus de la desaparicin del
chancro y dura de tres a seis meses, provocando ronchas rosceas indoloras llamados
clavos sifilticos en las palmas de las manos y plantas de los pies (que a veces
pueden aparecer en otros sitios como el pecho, cara o espalda), fiebre, dolor de
garganta y de articulaciones, prdida de peso, cada de cabello, cefaleas y falta de
apetito. A veces, unas erupciones planas llamadas condiloma latum brotan
alrededor de los genitales y ano. Los enfermos no siempre llegan a esta ltima fase;
entre el 50 y 70% pasan a la etapa de latencia, en la que los sntomas se van y
vuelven. Los clavos sifilticos pueden ser muy contagiosos si existen heridas, pudiendo
incluso contagiar a alguien por el hecho de darle la mano. Cuando la segunda fase
terminal, la sfilis permanece en el organismo durante mucho tiempo, hasta que
vuelve a despertar en la fase primera.

Tercera etapa. En la tercera fase (llamada tambin fase final ), la sfilis se vuelve a
despertar para atacar directamente al sistema nervioso o algn rgano. En esta fase
se producen los problemas ms serios y puede llegar a provocar la muerte. Algunos
de los problemas son:
- Trastornos oculares.
- Cardiopatas
- Lesiones cerebrales
- Lesiones en la mdula espinal.
- Prdida de la coordinacin en extremidades.
- Aneurisma sifiltico o lutico, etc.
Aunque un tratamiento con penicilina puede matar la bacteria, el dao que haya
hecho en el cuerpo podra ser irreversible. La locura causada por la sfilis en su ltima
etapa fue alguna vez, el tipo de demencia ms comn.
Diagnostico: VDRL
Complicaciones
Ulceraciones en la piel
Problemas circulatorios
Ceguera
Parlisis
Demencia
Trastornos neurolgicos
Muerte

Tratamiento
Situacin 1 eleccin 2 eleccin
Sfilis primaria,
secundaria o latente
de menos de un ao
de evolucin.
Penicilina G
benzatnica: 2.4
millones de U IM
en DU
Penicilina G procana: 8000000 U
diarias por 10 das.

Alrgicos: clorhidrato de tetraciclina,
500 mg VO cada 6 h durante 15 das
o doxiciclina, 100 mg cada 12 horas
durante 5 das.
Sfilis tarda,
cardiovascular o
gomatosa
Penicilina G
procana:
8000000 U diarias
por 15 das.
Penicilina G benzatnica: 2.4 millones
de U IM cada 7 das por 3 veces.

Alrgicos: tetraciclina o eritromicina,
500 mg VO cada 6 h por 15 das.

Neurosfilis: penicilina G cristalina
acuosa, 12-24 millones diarios (2-4
millones de U cada 4 h) IV por 10-14
das.

Nios: penicilina G cristalina 2000000-
3000000 U/kg/d/10-14 das seguida de
penicilina G benzatnica, 50000
U/kg/dosis (sin exceder 2.4 millones U
por dosis) durante tres semanas.

Ambulatorios: penicilina procanica,
2.4 millones U IM, ms 500 mg de
probenecid oral cada 6 h por 10-14
das, seguida de penicilina G
benzatnica, 2.4 millones U cada 8 h
durante 3 semanas.

Prevencin: condn, abstinencia.

ANTICONCEPCIN

INTRODUCCIN

El aumento de la actividad sexual entre personas adolescentes exige que los
prestadores de servicios de salud tengan conocimientos completos sobre la
concepcin y la actitud adecuada para prescribirla.
En estudios hechos sobre el uso de anticonceptivos, se observ que la mayora de los
adolescentes crean que al realizar de manera espordica una relacin sexual no los
expona al riesgo de embarazo o de contraer una ETS. Por otro lado, de los que
practicaban relaciones sexuales, menos del 25% utilizaba algn mtodo
anticonceptivo, y de estos, el coito interrumpido, el condn y el ritmo eran los ms
usados.
Para prescribir un mtodo anticonceptivo, se debe tener en cuenta el estado de
salud del adolescente, grado de madurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, que no
presente irregularidades menstruales y, sobre todo, la frecuencia del coito.
La prescripcin de mtodos anticonceptivos debe realizarse bajo la indicacin y
supervisin del mdico ginecoobstetra.
Existen mtodos anticonceptivos temporales y definitivos, pero en este caso slo se
hablarn de los temporales. Entre los mtodos temporales se encuentran los
hormonales, preservativo, DIU.

MTODOS HORMONALES:

Son compuestos hormonales sintticos que inhiben la fertilidad de manera temporal,
hay tres tipos: orales, inyectables, transdrmicos y subdrmicos.
Los hormonales orales ms recomendados son los combinados, que contienen
estrgeno y progestina y cuyo mecanismo de accin consiste en inhibir la ovulacin
mediante la suspensin cclica de las hormonas FHS y LH. Producen cambios
estructurales en el endometrio y aumentan la densidad del moco, dificultando la
penetracin del espermatozoide, adems de modificar la motilidad tubrica. La
efectividad flucta entre 92-99%, sin embargo, depende de la disciplina de uso. Son
productos de eleccin en mujeres menores de 20 aos.
Su uso debe iniciarse durante los primeros 5 das del ciclo menstrual, de preferencia
por la noche, a la misma hora, por 21 das consecutivos; al terminar el envase se
descansa por 7 das antes de iniciar el ciclo siguiente.
Son efectos secundarios la mastalgia, mareo y sangrado intermenstrual, que se dan
de manera transitoria y se presentan slo en los primeros ciclos.
En el caso de los inyectables, tienen una efectividad del 99 a 100%, estn indicados
en mujeres de ms de 15 aos de edad. La va de administracin es intramuscular. La
primera inyeccin deber aplicarse entre el primer y quinto da del ciclo menstrual y
en el posparto o posaborto inmediato. Las subsecuentes inyecciones y en el posparto
o posaborto inmediato. Las subsecuentes inyecciones se aplican cada 30 3 das.
Entre sus efectos secundarios se encuentran la amenorrea y sangrados
intermenstruales, en general son normales durante los primeros ciclos.

MTODOS NO HORMONALES
Son artefactos o aditamentos que impiden la fecundacin del vulo. Entre estos tipos
se encuentran el Dispositivo Intrauterino (DIU) y el Preservativo.
El DIU es un artefacto diseado para colocarse en la cavidad uterina. El ms
recomendado es el DIU Tcu 380 A, brinda una proteccin de 95 a 98%. Constituye la
primera opcin en mujeres menores de 20 aos, sin antecedentes de gestacin, con
ri esgo reproductivo. Producen cambios bioqumicos en el endometrio, con aumento
en la concentracin de enzimas lisosomales que actan como espermicidas,
infiltracin leucocitaria, bloqueo de la respiracin celular del espermatozoide por
interferencia del cobre en el ciclo de Krebs y alteraciones la motilidad tubrica.
El preservativo o condn es de ltex, lubricado con nonoxinol -9. Impide el depsito de
los espermatozoides en la vagina. Es un recurso anticonceptivo transitorio o de apoyo
a otros mtodos y protege contra ETS. Bien empleado proporciona una efectividad
por arriba del 90%.

EMBARAZO ADOLESCENTE

CONCEPTO

El embarazo en la adolescencia se define como aqul que ocurre durante los
primeros aos de vida reproductiva de la mujer, esto es entre los 10 a 19 aos, lmites
marcados por la OMS. La adolescencia se divide en 2 periodos, la temprana y la
tarda, por lo que el embarazo en esta etapa tambin se divide; se considera
embarazo en la adolescencia temprana aquel que se presenta en menores de 18
aos, y embarazo en la adolescencia tarda, si ocurre entre los 18 y 19 aos.

MAGNITUD DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

Los alumbramientos de nios vivos, hijos de mujeres de 15 a 19 aos de edad por
cada 1000 mujeres de esa edad en el periodo 1995-200 en Amrica Latina fueron 380
y en Mxico 360.
El inicio temprano de la reproduccin repercute en la fecundidad posterior, ya que
mujeres que tuvieron su primer hijo a los 23 aos, presentaron una fecundidad
promedio de 3.2 medida 12 aos despus del primer parto. Mientras que aquellas que
tuvieron su primer hijo antes de los 18, la cifra se elev a 4.8 hijos.

ASPECTOS OBSTTRICOS Y PERINATALES

Un embarazo en la adolescencia trae consigo muchos problemas para los padres, ya
que carecen de elementos de apoyo familiar, laboral y econmico para asumir ese
rol y concretar su responsabilidad. Hay varios aspectos que hay que tener en cuenta
cuando se da un embarazo en adolescentes, para poder aconsejar a la muchacha
de manera de poder llevar su embarazo hacia un fi nal exitoso.
Debido a la mayor prevalencia de complicaciones maternas y neonatales, a los
embarazos en la adolescencia se les considera de alto riesgo. Las complicaciones
obsttrica son ms frecuentes en las adolescentes jvenes (menores de 16 aos). El
i nicio de la vida sexual activa en los adolescentes representa un incremento de
riesgos, como las ETS y los embarazos no deseados. Durante el embarazo, en la
adolescente son ms frecuentes y graves: la anemia, desnutricin, enfermedad
hipertensiva inducida por el embarazo, polihidramnios, infecciones urinarias y
vaginales, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, restriccin en el
crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas y el trabajo de parto
prematuro; condiciones que por falta de atencin prenatal evolucionan a etapas
avanzadas con grave pronostico, especialmente para el RN.
La enfermedad hipertensiva del embarazo es 3 a 4 veces mayor y de ms gravedad
en las adolescentes, y los bebs de estas madres presentan 2.5 veces ms frecuencia
de bajo peso al nacer comparadas con mujeres adultas. Es comn que por
desconocimiento, pena, falta de sustento econmico o apoyo de familia y/o pareja,
no asistan a control prenatal; ni siquiera ante las complicaciones, que atendidas de
manera oportuna traeran un mejor pronstico para dicho embarazo.
Por presiones familiares, sociales, inmadurez, incapacidad o falta de apoyo
econmico y psicolgico de la familia o del compaero sexual, en muchas ocasiones
la adolescente decide terminar el embarazo mediante un aborto provocado. En
pases donde es ilegal este acto, la decisin conlleva enormes riesgos para la vida y
fertilidad posterior. En la adolescente embarazada es importante la atencin integral
del embarazo desde su inicio con nfasis en una adecuada alimentacin, asistencia
regular a sus citas y el aviso temprano de sntomas y signos que indiquen
complicaciones. Es importante sealar que la maternidad no implica slo el vivir un
embarazo o simplemente tener un hijo, pues se requiere de la capacidad para
atenderlo en sus muy diversas necesidades, capacidad que en la adolescente, por su
temprana edad, es limitada, ya que ella misma requiere atencin especial.

ASPECTOS PSICOLGICOS

En el mbito psicolgico, muchas adolescentes que llegan al embarazo, antes de
ste, experimentan confusin, inseguridad, disgusto por el desarrollo de su cuerpo, la
no aceptacin de s misma, un mayor rechazo hacia las normas sociales, menores
aspiraciones escolares, mayores niveles de desolacin, de necesidad de compaa,
afecto, seguridad y aceptacin, sentimientos de rechazo y abandono, baja
capacidad de planeacin a futuro, pocas expectativas de mejorar su condicin de
vida, y visualizacin del embarazo como una opcin de vida favorable.
Cuando arriba el embarazo, la adolescente puede presentar fractura en el desarrollo
psicolgico al entrar en una nueva etapa sin los elementos suficientes para afrontarlo,
o puede haber un retraso en el desarrollo personal.

ASPECTOS SOCIOCULTURALES:

Algunos de los factores socioculturales que contribuyen a la presencia de embarazos
en la adolescencia son: la mayor libertad sexual con inicio de las reacciones sexuales
a una edad ms temprana, cambios en los valores debido a la urbanizacin, a la
urbanizacin, a la exposicin a otras culturas a travs de la migracin, el turismo y los
medios de comunicacin masiva, origen y/o residencia rural, escasa oferta de
servicios de planificacin familiar.
La educacin en general y la ofrecida en lo que a la vida sexual y reproductiva se
refiere influyen en gran medida en las decisiones de las mujeres en cuanto a utilizar
anticonceptivos, edad a la que se casan, el tamao de sus familias y otras facetas
importantes de su vida.
El mbito familiar desempea una funcin muy importante en lo temprano que una
nia inicia la actividad sexual; as como la influencia de los iguales se ha reconocido
como un evento relacionado con embarazos adolescentes.
Ser madre y por tanto estar embarazada no slo es querer o no tener un hijo, sino el
cumplimiento de un rol social, predeterminado, la bsqueda de la aprobacin
masculina y la reafirmacin de un espacio afectivo, el seguimiento de un plan de
vida y de supervivencia, la bsqueda de una identidad de gnero y la procuracin
de prestigio social. Es muy poco probable que la adolescente que tienen esperanza
en el futuro, se refugie en la maternidad como su nica aportacin a la sociedad.
A la adolescente que se embaraza en gran parte de la sociedad actual se le culpa y
es fundamentalmente ella la que sufre las consecuencias, si no cuenta con el apoyo
de su familia y pareja.
Ya se ha mencionado mucho acerca de los conflictos que un embarazo causa a las
adolescentes, pero qu es lo que ocurre en los adolescentes que se enfrentan a un
embarazo? En el caso del padre adolescente, con frecuencia, un hijo puede
ocasionar un efecto devastador e influir negativamente en los estudios, trabajo y la
salud, por lo que muchas veces no prestan a su compaera la suficiente atencin,
antes y/o durante el embarazo o despus del nacimiento del beb.
Ante el embarazo adolescente hay al menos 2 visiones: por una parte, la que lo
considera como un problema social en base a diversos argumentos, su incremento, su
participacin en el crecimiento acelerado de la poblacin, sus efectos adversos
sobre la salud de la madre y el nio y su contribucin a la persistencia de la pobreza;
por otra parte, la visin que intenta mostrar las carencias de bases para que al
embarazo de la adolescente se le considere como un problema social.