Revista Jul-Sep 2008

R E V I S T A
rgano de Difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

ISSN 1405-6704 Vol. 13, julio-septiembre, 2008
Lineamientos generales
para el cuidado de la
seguridad del paciente
Encuesta de satisfaccin del personal de cinco servicios de un hospital general Actitud
de residentes de urgencias hacia la relacin mdico-paciente Encuesta sobre conictos
durante la atencin mdica y conocimiento acerca de la CONAMED Las voluntades
anticipadas: cmo conjugar autonoma y beneciencia. Anlisis desde la biotica clnica
El currculum de enfermera y la seguridad del paciente Lineamientos generales para el
cuidado de la seguridad del paciente Caso CONAMED Noticias CONAMED
Editorial
Dos recursos que dan amplias seguridades en el ejercicio de la medicina
Dr. Jos Rentera-Torres.
Artculos originales
Encuesta de satisfaccin del personal de cinco servicios
de un hospital general
M.A.S.S. Francisco P. Navarro-Reynoso, M.A.S.S. Hctor Hernndez-Lamas,
Dr. Hctor Robledo-Galvn, Dr. Toms Gabino Romero-Palacios.
Actitud de residentes de urgencias hacia la relacin mdico-paciente
Dr. Rafael Alejandro Chavarra-Islas, Dr. Ramn Rodrguez-Ruz.
Encuesta sobre conictos durante la atencin mdica y conocimiento
acerca de la CONAMED
Direccin General de Difusin e Investigacin, CONAMED.
Artculo de Revisin
Las voluntades anticipadas: cmo conjugar autonoma
y benecencia. Anlisis desde la biotica clnica
Dr. y Mtro. Francisco Javier Len-Correa.
El currculum de enfermera y la seguridad del paciente
Mtra. en Educ. Mara Dolores Zarza-Arizmendi, M. en C. Adela Alba-Leonel,
M. S. P. Rey Arturo Salcedo-lvarez.
Recomendaciones
Lineamientos generales para el cuidado de la seguridad del paciente
Dr. Germn Fajardo-Dolci, Dr. Javier Rodrguez-Surez, Dra. Mahuina Campos-Castolo,
Dr. Arturo Carrillo-Jaimes, Dra. Etelvina Zavala-Surez, Dr. Hctor Aguirre-Gas.
Caso CONAMED
Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche.
Noticias CONAMED
Editorial
Two resources for improve safety in the medical practice
Dr. Jos Rentera-Torres.
Original research
Satisfaction survey in ve services of a general hospital personnel
M.A.S.S. Francisco P. Navarro-Reynoso, M.A.S.S. Hctor Hernndez-Lamas,
Dr. Hctor Robledo-Galvn, Dr. Toms Gabino Romero-Palacios.
Residents of emergency medicine attitude towards
patient-physician relationship
Dr. Rafael Alejandro Chavarra-Islas, Dr. Ramn Rodrguez-Ruz.
Survey on medical attention complaints and knowledge
about the CONAMED
Direccion General de Difusin e Investigacion, CONAMED.
Review articles
The anticipated wills: how to conjugate autonomy and charity.
Analysis from the clinical bioethics
Dr. y Mtro. Francisco Javier Len-Correa.
The nursing curriculum and the patient safety
Mtra. en Educ. Mara Dolores Zarza-Arizmendi, M. en C. Adela Alba-Leonel,
M. S. P. Rey Arturo Salcedo-lvarez.
Recommendations
General directions for the Patient Safety care
Dr. Germn Fajardo-Dolci, Dr. Javier Rodrguez-Surez, Dra. Mahuina Campos-Castolo,
Dr. Arturo Carrillo-Jaimes, Dra. Etelvina Zavala-Surez, Dr. Hctor Aguirre-Gas.
CONAMED Case
Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche.
CONAMED News
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Editor
Dr. Germn Fajardo Dolci
Editor Adjunto
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Editor responsable: Dr. Germn Fajardo Dolci. Impresin: Impresora y Encuadernadora Progreso S. A. de C. V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C. P. 09830
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Se permite la reproduccin parcial o total del material publicado citando la fuente.
Revista CONAMED, Vol. 13, abril - junio 2008 3
Con frecuencia, uno cree que la medicina es una ciencia
perfecta, exacta, en donde el mdico puede garantizar re-
sultados y ms cuando omos decir: Te aseguro que vas a
quedar como nuevo! Lo que te vamos a hacer es muy se-
guro! Para maana estars en casa! Frases como las ante-
riores, ni quien lo dude, son con buena intencin e incluso
dan conanza a la persona enferma y a sus familiares.
Pero resulta que la medicina, siendo como toda ciencia,
estricta y basada en la rigurosidad de las evidencias de los
datos estadsticos, aun as, no es perfecta, por lo que el
mdico no debe garantizar resultados, por la sencilla razn
que trabaja con vidas humanas.
Y, qu lejos estamos an, de desentraar los misterios
que envuelven la vida en general y en particular la huma-
na, cuando desconocemos en mucho, las diferencias bio-
lgicas, qumicas, y psicolgicas que existen entre dos per-
sonas que padecen la misma enfermedad y si a lo anterior
aadimos el entorno cultural y econmico que envuelve a
los individuos, el asegurar resultados se complica ms.
Por esas diferencias, y por otras ms, el mdico, no
puede, no debe, garantizar resultados. Porque al hacerlo
y si los resultados no son los esperados, entonces, aparece
un motivo claro de inconformidad en la relacin sanitaria.
Usted me dijo! Usted nos asegur y vea los resultados!
Obligacin de medios
Lo que el mdico s est obligado a proporcionar y garan-
tizar al enfermo, son todos los medios disponibles necesa-
rios y que estn a su alcance segn sea el padecimiento,
el tiempo, el lugar y la situacin en que se encuentre-, para
poder llegar a obtener el diagnstico y con l, poder emitir
un pronstico lo que espera-, para enseguida, elegir el
tratamiento ms adecuado para la atencin del paciente.
Permtame decir amable lector, que en esta obligacin
de medios, no slo entran los equipo tecnolgicos de
cuarta generacin, no. Creo, y sin temor a equivocarme,
que la mxima seguridad que se le puede otorgar a una
persona enferma, empieza por dos medios y medidas, no
aparatosas, no costosas y que estn al alcance del mdi-
co en todo tiempo, lugar y situacin- y su uso, ofrece
grandes seguridades, tanto a la persona enferma, como
tambin, a la persona del mdico. Estos dos recursos son:
el expediente clnico y el consentimiento informado.
El expediente clnico
El expediente clnico es un documento bsico e increble-
mente benco para el enfermo y ofrece, igual, bonda-
des de seguridad al personal sanitario que interviene en
su elaboracin. Adems, es barato. En trminos generales,
requiere slo de un poco de tiempo Ay!, el tiempo, tan
escaso en nuestro tiempo, cuando al mdico, en algunas
instituciones de salud pblicas, le dan tiempo limitado
para ver? o atender? a sus pacientes-.
El benecio de seguridad que otorga el expediente cl-
nico a las personas enfermas le viene, cuando en l, se
asienta apegado a la Lex Mdica- lo que le ha venido
sucediendo al enfermo. En este suceder, el documento es
biogrco, es seguimiento y constancia de cmo va el en-
fermo, informa sobre lo que se le hace o deja de hacer.
Adems, es memoria escrita cmo estaba ayer? Lo que
deviene en proyecto objetivo de lo que se planea hacer en
la atencin de la persona enferma.
Dos recursos que dan amplias seguridades
en el ejercicio de la medicina
Two resources for improve safety
in the medical practice
Editorial
A travs de lo asentado en sus notas, el mdico va sa-
biendo: Quin es la persona enferma?, De dnde vie-
ne?, Cmo vive y con quin convive?, De qu se queja?,
Cul es su diagnstico? y Por qu padece lo que sufre?
Ah se anota: En qu estado se encuentra?, Cul es el
plan a seguir?, En dnde, con quin y qu se necesita
para la atencin del paciente?, Qu dicen las notas en
los enfermos graves-, en cada minuto, hora tras hora y da
tras da y Cmo va nuestro enfermo con el tratamien-
to instituido?, Cmo se encuentra hoy el paciente?, Va
bien?, No es lo esperado?, Seguimos adelante o modi-
camos lo indicado?
Una pregunta, dentro de un parntesis: Qu nivel de
seguridad podra tener un enfermo, en una consulta o en
una accin mdica conjunta, en un consultorio, en una
sala de urgencias o en un hospital, si no se elabora el ex-
pediente clnico, o bien, si ste no tiene pies ni cabeza y
si sus notas fueran ilegibles, o escritas con engao? Usted
conteste. Cierro el parntesis.
Las notas del expediente clnico, cuando son datos
salidos de la realidad que est viviendo el enfermo, son
expresin de verdad. Es por ello que el Expediente Clnico
es una de las mximas medidas de seguridad que se le
pueden ofrecer a un enfermo en su atencin.
Por si fueran pocas las bondades que ofrece este me-
dio, agreguemos: toda persona enferma tiene el derecho
de contar con este valioso documento. Adems, el expe-
diente clnico, es un documento legal y recuento adminis-
trativo. Sus notas sirven de enseanza y para investigacin
mdica. Habla, tambin, de la personalidad y de la capa-
cidad mdica y organizativa de quien lo elabora. El expe-
diente clnico, en las instituciones de salud sirve, adems,
para evaluar el nivel y calidad mdica que otorgan y habla
del trabajo en equipo que tiene su personal sanitario.
Por todo lo anterior, el expediente clnico es una de las
mejores protecciones que el mdico puede y debe brindar
a la persona enferma y al hacerlo, esta seguridad protege
grandemente al personal mdico y de enfermera que lo
elabora.
El consentimiento informado
Deca al principio, que la medicina es una ciencia Lex
Mdica-, basada en las evidencias de los datos estadsti-
cos, ahora agrego: la medicina es, tambin, un arte, su
prctica es Lex Artis. En la Lex de la ciencia mdica est
inscrito el acervo terico y prctico que el mdico segn
su especialidad- debe de saber y saber hacer, al practicar
su profesin.
Y as, como no hay dos enfermos iguales, de la misma
manera, tampoco existen dos mdicos que en su prctica
sean iguales; es por ello, que cada mdico, atiende, entien-
de, comprende y aplica aquellos conocimientos cientcos,
desde su personalsima personalidad. Cmo es esta ma-
nera nica del mdico para acercarse a la persona enfer-
ma?, Es atenta, afectiva, amigable (o todo lo contrario)?
y con los trazos de su personalidad, aquel mdico cient-
co, va haciendo con la rigurosa Lex, su propio Artis.
Con este Artis -crculo de conanza- el mdico va dan-
do a saber a la persona enferma su diagnstico, su pro-
nstico y las alternativas de tratamiento que existen. En
este proceso de conocimiento, la persona del mdico le
hace saber, a la persona enferma, los benecios que tienen
las diferentes opciones teraputicas. Y como en medicina
nada es perfecto, nada es seguro, el mdico le explica a sa-
tisfaccin y a cabalidad, al enfermo, sobre los riesgos que
podran existir.
Ah, juntos -paciente y mdico-, maduran el conoci-
miento sobre los benecios y los riesgos que tiene el o los
procedimientos. Entonces, la persona enferma -con ayuda
del mdico- toma la decisin que ms le convenga.
- Doctor, me permite tomar una segunda o ter-
cera- opinin-, - Claro, vaya con quien usted desee, -
Gracias, - Doctor, estoy de acuerdo, me pongo en sus
manos, - Gracias, por su conanza.
El consentimiento informado es otra medida que da se-
guridades increbles a la persona enferma y por lo tanto,
da seguridades al mdico-, porque lo que se pretende ha-
cer, estar sustentado en un acuerdo mutuo. Este acuerdo,
es en ltima instancia, lo que hace legtimo al acto mdico.
Pero cuando el mdico atiende a la de la cama 39,
quien a su ingreso hospitalario rm sin entender- un fajo
de papeles consentimiento vlidamente informado- en
donde acepta los riesgos de los procedimientos a los que
ser sometida. Esto, podra ser germen de una inconformi-
dad mdica, si los resultados no son los esperados.
Ciertamente, en este caso, el consentimiento infor-
mado, podria ser vlido y legal, pero no es justo aqu,
cabra discutir si este acto mdico es legitimo-, porque va
en contra de su derecho humano, el de la autonoma de
persona, que le otorga el derecho en libertad (sin presin
u omisin)- a decidir sobre lo que harn en su cuerpo-
persona.
En esta situacin, el mdico y/o la institucin, le po-
dran estar quitando al acto mdico, el carcter humani-
zador que aporta el Artis, y opta por la Lex de una ciencia
rigurosamente, ofensiva-defensiva.
Ni quien lo dude, el expediente clnico y el consenti-
miento informado son dos medidas que la Lex Artis Mdica
ofrece, para dar la seguridad que requieren, las personas
que intervienen en el acto mdico la persona enferma
y el personal sanitario que interviene en esta relacin tan
humana-.
Dr. Jos Rentera-Torres,
Subcomisionado mdico de Sonora.
joret@iteso.mx.
Artculo original
Encuesta de satisfaccin del personal de cinco
servicios de un hospital general
Satisfaction survey in ve services
of a general hospital personnel
M.A.S.S. Francisco P. Navarro-Reynoso
1
, M.A.S.S. Hctor Hernndez-Lamas
2
,
Dr. Hctor Robledo-Galvn
3
, Dr. Toms Gabino Romero-Palacios
Resumen
Introduccin. El objetivo del estudio es medir la percepcin que los trabajadores tienen de la organizacin en la que
laboran, su funcionamiento y su situacin dentro de ella.
Material y mtodos: Participaron mdicos, enfermeras, administrativos, trabajadoras sociales, afanadoras y camilleros,
emplendose un muestreo no probabilstico por conveniencia, con preguntas cerradas y abiertas.
Resultados. El valor estndar mnimo es el nivel de satisfaccin de 70%. Las categoras que calicaron por arriba del 70%,
fueron satisfaccin en el trabajo actual, su trabajo en general y la variable menor calicada fue si contaban con las he-
rramientas necesarias para su trabajo, interaccin con el jefe inmediato, oportunidades de progreso, remuneraciones e
incentivos, interrelacin con sus compaeros de trabajo y ambiente de trabajo. En las respuestas abiertas se identicaron
el rea fsica, capacitacin, estmulos, aspectos relacionados con los jefes, organizacin y mobiliario entre otras.
Conclusiones. En esta muestra, a excepcin de la unidad B y E, el resto de la muestra result inferior a la muestra pla-
neada y se explica porque intervino la voluntad del prestador del servicio. Se considera que esta muestra es til ya que
permite identicar la opinin de los participantes para poder implementar mejoras. Rev CONAMED. 2008; 13 (3): 5-12.
Palabras clave: Satisfaccin del trabajador de la salud, servicios de salud, paciente, calidad.
Abstract
Introduction. The study objective was to measure the perception that the workers have of the organization in which
work, their operation and their situation inside it.
Material and methods. Doctors participated, nurses, administrative, social workers, and stretcher bearers, being used a
sampling non probabilstic by convenience, with closed and open questions.
Results. The minimum standard value is the level of satisfaction of 70%. The categories that qualied for up of 70%, they
were satisfaction in the current work, its work in general and the qualied smaller variable was if they had the necessary
tools for its work, interaction with the immediate boss, opportunities of progress, remunerations and incentives, inter-
relation with its co-workers and work atmosphere. In the open answers they were identied the physical area, training,
stimuli, aspects related with the bosses, organization and furniture among others. Conclusion. In this sample to exception
of the unit B and E, the rest the sample was inferior to the planned sample and it is explained for that the will of the lender
of the service intervened. It is considered that this sample is useful since it allows to identify the opinion of the participants
to be able to implement improvements.
Key words: satisfaction of health personnel, health services, patient, quality.
1
Director General Adjunto Mdico, Hospital General de Mxico.
2
Coordinador Ejecutivo de fortalecimiento de la Oferta.
3
Direccin de Sistemas Geren-
ciales, Secretara de Salud.
4
Investigador, Secretara de Salud.
Correspondencia: M.A.S.S. Francisco P. Navarro-Reynoso, Hospital General de Mxico. Dr. Balmis 148, Col. Doctores. Mxico D.F. Correo electrnico:
fnavarror@salud.gob.mx.
INTRODUCCION
En el marco del Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y
el Programa Nacional de Salud 2007-2012, cuyos funda-
mentos y directrices establecen la calidad en el servicio de
salud como una prioridad, los principios, las bases concep-
tuales y los objetivos. Todos estos vienen orientando los
esfuerzos por mejorar la calidad en la atencin de la salud.
Para su desarrollo, el Sistema considera varias estrategias
como la medicin de la calidad a travs de indicadores y
que esta informacin sirva para la toma de decisiones. En
este contexto, se han denido un conjunto de estndares
e indicadores para el primer y segundo nivel de atencin,
para lo que se han elaborado los correspondientes instru-
mentos tcnicos que permitan obtener informacin con-
able para la evaluacin de la calidad. Algunos de estos
indicadores planteados para medir la calidad estn expre-
sados, en trminos de evaluacin de la satisfaccin de los
usuarios internos
(1,2,3).
En este trabajo se aplic una encuesta que forma parte
de un conjunto de herramientas para estructurar lo que
hemos denominado la Metodologa para el estudio inte-
gral de la calidad en el servicio de consulta externa de las
Instituciones hospitalarias.
Esta Encuesta de Satisfaccin del Personal de Salud, re-
cogi informacin sobre las percepciones que tienen los
trabajadores de su ambiente de trabajo, que traduce la
satisfaccin o insatisfaccin en relacin a lo que espera de
la organizacin y lo que percibe de ella.
La satisfaccin de los trabajadores de las instituciones
sanitarias es un elemento que forma parte de la denicin
de la calidad de la atencin prestada. Su relacin es direc-
ta sobre la calidad de la atencin al cliente externo y, por
ende, al medir la satisfaccin laboral se est comprobando
la calidad de la organizacin y de sus servicios internos,
puesto que como indicador de resultado nos permite esta-
blecer inferencias tangibles de la direccin, organizacin y
motivacin de los prestadores de servicios.
Con la evaluacin de la satisfaccin de los trabajadores
se pretendi conocer si se estn alcanzando los objetivos
de la organizacin en relacin con las personas que la inte-
gran. Los resultados de esta encuesta permitieron plantear
objetivos concretos, relacionados al grado de satisfaccin
laboral del personal y desplegar las acciones necesarias
para alcanzarlos; estos objetivos se alcanzaron promovien-
do la capacitacin del personal o la adecuada seleccin
del personal por los responsables de recursos humanos.
Elementos conceptuales. Los miembros de una organi-
zacin se consideran clientes internos, trmino que no nos
gusta pero que en el mundo as se conoce, porque interac-
tan entre s como proveedor de servicios y receptor de pro-
ductos para su labor por parte de sus compaeros de traba-
jo
(4,5)
; para nosotros, los trabajadores son participantes de
un equipo de trabajo. Los gerentes deben de tener muy en
cuenta los diferentes requerimientos tanto de entorno inter-
no como externo, escuchar y responder a las necesidades
de los proveedores iniciales, supervisores y otros trabajado-
res en la misma forma en que escuchan y responden a las
necesidades de los pacientes y su familia
(6,7)
.
La satisfaccin de los trabajadores de las instituciones
sanitarias es un elemento que forma parte de la denicin
de la calidad de la atencin prestada, aunque se cues-
tione su relacin directa sobre la calidad de la atencin
del paciente y su familia
(6)
. Nadie discute que al medir la
satisfaccin laboral se est comprobando la calidad de la
organizacin y de sus servicios internos lo que permitir
plantear objetivos y poder implantar las acciones necesa-
rias para alcanzarlos.
Es indispensable establecer que una adecuada gestin
en la seleccin de personal, repercutir en la calidad del
servicio prestado y en la imagen de la organizacin; sta
debe tener credibilidad ya que repercutir en la productivi-
dad, la satisfaccin de los pacientes y trabajadores y en el
impacto en la comunidad.
En estudios realizados a nivel nacional e internacional
se ha identicado que el personal de salud, con alta au-
toestima y reconocimiento de su trabajo, siente mayor sa-
tisfaccin personal y profesional, lo que repercute en una
atencin de buena calidad
(8)
. Algunos factores que de-
terminan la satisfaccin laboral pueden ser por ejemplo,
un trabajo mental interesante, la equidad en los premios,
las condiciones propias del trabajo y las buenas relaciones
con los colegas
(9)
.
La satisfaccin del personal es un tema complejo, en
el que se requiere un sutil manejo y un conocimiento am-
plio del comportamiento humano, ya que en su estudio
se involucran aspectos de personalidad del individuo, for-
macin, cultura, edad, sexo, caractersticas que conuyen
en el comportamiento, expectativas y desarrollo dentro de
una organizacin sea cual sea su gremio.
En el caso de las organizaciones prestadoras de ser-
vicios, el estudio de la satisfaccin se ha realizado desde
diferentes perspectivas, sea desde un punto de vista de
organizacin, funcionamiento, cultura dentro de la orga-
nizacin, este tipo de mediciones ya se vienen realizando
en algunas de las instituciones de salud a nivel interno en
algunas cooperativas desde hace tiempo y en muchos pa-
ses del mundo.
En Mxico, el abordaje de este estudio es reciente y se
ha ido acentuando en los ltimos 10 aos, a pesar de ello
existe poco avance en la operacin. Los resultados han
sido alentadores, al menos han identicado coincidencias,
pero dado que estos no se han hecho en forma integral
se han perdido y nalmente han quedado como un regis-
tro poco signicativo y representativo, tanto como de es-
pordica aplicacin. Muestra de ello existe una estrategia
NavarroReynoso F.P.
nacional que establece un sistema de monitoreo para la
toma de decisiones, pero que no contempla al prestador y
pretende mejorar la calidad a pesar de l.
Por ello, es importante que su medicin sea por indica-
dores directos, esto es a travs de encuestas de opinin,
explorando el impacto de los factores que intervienen en los
sentimientos de satisfaccin y/o insatisfaccin de los trabaja-
dores en organizaciones de salud. Es importante mencionar
que las actividades del personal de salud son muy heterog-
neas, por una parte tenemos personal que est en contacto
con el paciente, otro que adems de ello realiza actividades
diversas (cubrir turnos, realizar ciruga, investigacin, tener
otro trabajo, destacar en aspectos administrativos), esta va-
riedad de actividades implican un importante desgaste fsico
y mental que no se da en todas las organizaciones de ser-
vicios, puesto que del cuidado de sus actividades depende
la vida de otras personas. Por ello consideramos el analizar
una serie de aspectos tales como retribucin salarial, sen-
timiento de utilidad y pertenencia a la empresa, nivel de
comunicacin interna, gestin directiva, etc.
En cuanto al complemento del anlisis de las percep-
ciones directas de las personas, se analizan tambin datos
registrables que se encuentran directamente relacionados
con la satisfaccin, como ausentismo laboral, evolucin de
la productividad, las variables que no pudimos incorporar
fueron la conictividad, quejas y reclamaciones, gasto de
la empresa en formacin, etc. Aunque estos constituyen
los indicadores indirectos, slo medimos los que la organi-
zacin nos permiti.
Es importante establecer la frecuencia de repeticin de
las mediciones, stas son muy variables, algunos autores
como Iigo Larrea y Mikel Lezamiz en su experiencia sea-
lan que la periodicidad con la que se deberan hacer este
tipo de mediciones, dependen de los posibles cambios
que se puedan producir en una empresa en un momento
dado y cuya incidencia en los trabajadores sea medible
una vez haya transcurrido cierto tiempo.
La utilidad de las encuestas nos permite generalmen-
te tomar decisiones a partir de la identicacin de puntos
crticos y es un buen punto de partida para profundizar
con otros instrumentos complementarios que permitan
mejorar en el anlisis de las causas que estn generando
la insatisfaccin y tomar medidas correctivas.
Al obtener los resultados y analizadas las causas que ori-
ginan descontento, se analiza el contexto, se identican los
factores que propician el mismo, as como las barreras que
intervienen en el rendimiento del personal de la organiza-
cin; el directivo llammosle de gestin, establece con base
en las recomendaciones los caminos a seguir para mejo-
rar los aspectos identicados. Es necesario incorporar en el
plan de gestin, las deciencias encontradas y se operen las
acciones especcas para resolver los cuellos de botella en-
contrados. Aunque en la literatura se reporta que el grado
de aceptacin de resultados por parte de los funcionarios
no siempre es bien recibido y, al contrario, genera mayor
desconanza entre los trabajadores, al ver que no se apli-
can medidas correctivas frente a las reas identicadas como
decientes, por ello fue importante para nosotros la apro-
bacin del directivo porque de esta manera obtenemos la
plena seguridad de que la respuesta de estas preguntas,
para cada una de ellas, se establecern un curso de accin
denido si el prestador expone su punto de vista
(10)
.
El involucramiento es factor decisivo para disminuir el
escepticismo de los trabajadores por los resultados obte-
nidos, las acciones de mejora debern ser consensuadas
para que sean ellos mismos los que comprueben que, al
menos, se han tomado medidas para el cambio. No obs-
tante, es de tener en cuenta que muchos de estos cambios
no sern cosa de un da y se deben producir de forma pro-
gresiva en el largo plazo. El otorgar a los trabajadores de
salud la oportunidad de resolver problemas y mejorar los
servicios, como se hace en muchos de los mtodos para
mejorar la calidad, eleva la moral
(11,12, 13)
.
Con la evaluacin de la satisfaccin de los trabajadores,
motivo de este estudio, se pretendi conocer los logros que
est alcanzando la organizacin en relacin con las perso-
nas que la integran, as como, la percepcin que los traba-
jadores tienen de la organizacin en la que laboran y su
funcionamiento, su situacin dentro de ella, para cuanticar
el grado de satisfaccin o insatisfaccin que les genera.
MATERIAL Y MTODOS
Se llev a cabo un estudio observacional, descriptivo, trans-
versal y prospectivo en el que se incluy al personal mdico,
tcnico y administrativo de cinco servicios de un hospital
general. Se aplic una encuesta abierta y annima dirigida
al personal de salud del establecimiento, para su diseo se
han revisado diferentes bibliografas y en la medida de las
coincidencias de las preguntas y apartados se estableci
la presente, a n de que la misma pudiera aplicarse en los
diferentes niveles de atencin.
Se emple una encuesta autoaplicable abierta y anni-
ma dirigida al personal de salud midiendo varias reas de
inters.
El presente instrumento const de 25 preguntas de res-
puesta gil, que recogen el grado de satisfaccin laboral
de los trabajadores.
El formato de encuesta cont con una seccin de in-
formacin general (servicio, categora, condicin laboral,
antigedad, ocupacin y turno).
El cuerpo de la encuesta se dividi por grupos de pre-
guntas que exploran trabajo actual, trabajo en general,
interaccin con el jefe, oportunidades de progreso, remu-
neracin e incentivos, interrelacin con los compaeros y
ambiente de trabajo.
La caracterstica preponderante de este instrumento es
que el nmero de tems es el adecuado por su agilidad
en la pronta respuesta de los trabajadores. El cuestionario
fue previamente validado con xito para la medicin de la
satisfaccin de personal de salud en su centro laboral.
Variables en estudio:
a. Trabajo actual: lugar o rea de trabajo donde se le ha
designado para desempear sus labores, evala el ni-
vel de autonoma, habilidades, percepcin y signicado
del puesto o actividad realizada y la retroalimentacin
recibida.
b. Trabajo en general: actividad que demanda todos los
conocimientos que tiene el prestador de servicios y que
lo involucra con el personal del lugar donde labora,
tambin se consideran aspectos de tipo estructural ge-
neral y de organizacin en lo particular-
c. Interaccin con el jefe inmediato: la interaccin que el
prestador de servicios tiene con los equipos de trabajo
en trminos de lder, colaborador, direccionamiento,
monitoreo de las actividades.
d. Oportunidades de progreso: expectativas de supera-
cin laboral o bien el acceder a otro nivel dentro de
la organizacin y que le permiten lograr alcanzar con
base en la capacitacin y desarrollo de su potencialidad
individual.
e. Remuneraciones e incentivos: reconocimiento que re-
cibe por el tiempo durante el cual debe desarrollar las
labores asignadas.
f. Interrelacin con sus compaeros de trabajo: conside-
racin individual de las interacciones que se tiene con
sus colaboradores y el aporte que se le hace al desarro-
llo de sus actividades.
g. Ambiente de trabajo: pertenencia del trabajador a la
institucin, mecanismos de comunicacin dentro y fue-
ra de la organizacin, toma de decisiones tanto a nivel
individual como grupal.
h. Otros: en este apartado se pide al prestador anote su-
gerencias ms que algn tipo de queja, en la que su
aplicacin consideren como aportacin para la mejora
del servicio.
Aplicacin de la encuesta. Se establecieron una secuencia
de actividades mismas que se describen a continuacin:
1 A quines encuestar? Se aplic el instrumento de medi-
cin a todos los trabajadores de la salud de los diferen-
tes turnos que se encontraban durante el da progra-
mado para el levantamiento de la informacin.
2 Cada cunto tiempo encuestar? Recomendamos que
los datos se recolecten cada 6 meses, de tal forma que
se pueda valorar los resultados de las acciones imple-
mentadas para mejorar la satisfaccin de los trabajado-
res de la salud.
3 Quin debera aplicar la encuesta? La encuesta es au-
toaplicable, annima y condencial, para evitar sesgos
se solicit que se rme a la entrega y recepcin del ins-
trumento por el participante. Esto se llev a cabo al
inicio de sus labores y la recoleccin se realiz en un
lugar en el establecimiento de salud, que garantice la
condencialidad.
Procedimiento para la aplicacin del instrumento de me-
dicin:
Se llevaron a cabo reuniones, por reas, secciones y/o,
plenaria de uno a tres das previos a la aplicacin de los
instrumentos, se dio una explicacin breve del objetivo
de la encuesta y la forma de entrega y recepcin de la
misma.
Se distribuy la encuesta a cada trabajador de salud el
da siguiente, previa rma de recibido y rma de entre-
ga al responsable del acopio de la misma.
Se agradeci por la informacin brindada e inform
que los resultados seran publicados en el estableci-
miento en las prximas semanas.
Se pidi que para su adecuada respuesta es necesario
la lectura cuidadosa de la encuesta.
Se les inform que en caso de duda, habra una perso-
na que resolvera las mismas y que estaba en una zona
especca de la unidad, esta persona les reiter que la
encuesta es annima y condencial.
Se recalc la necesidad de que la encuesta debe llenar-
se en todos sus tems, para que se pudiera leer toda la
encuesta. Una vez que el personal haba terminado de
responder todos los tems, se invit a la vericacin de
que no hubiera tems que no se hubiera respondido
y posterior a esto, entregaron la encuesta en el lugar
acordado.
Cuando se tuvieron todas las encuestas llenadas, se veri-
c que todos los tems estuvieran requisitados. Posterior a
esto se captur cada cuestionario, pregunta por pregunta
segn la categora de la respuesta (a=5, b=4, c=3, d=2,
e=1, no respondi=6). Con las preguntas que tenan op-
ciones abiertas propuestas de mejora-, se agruparon por
categoras de respuesta y se le asign un valor numrico
para su anlisis. Luego se contaron y se obtuvieron los
porcentajes para cada respuesta y/o categora.
Los datos fueron presentados en grco de barras para
identicar dnde estn los problemas de insatisfaccin la-
boral que son oportunidades de mejora. Los valores se ex-
pusieron en nmeros relativos (porcentaje obtenido).
Para el caso de las respuestas abiertas, una vez resumi-
das en trminos numricos las categoras, se procedi a
gracarlas en nmeros absolutos y se emplearon grcos
de barras para su adecuada interpretacin e identicacin
de sus causas.
Para nes comparativos para el periodo de tiempo an-
teriormente denido y a nes de comparacin del avance
de la satisfaccin del prestador, se emple la misma msca-
ra de captura y similar procedimiento, pero en este caso se
incorporaron en las grcas las barras del antes y despus
de la intervencin sugerida.
RESULTADOS
Se aplic el instrumento de medicin para evaluar la sa-
tisfaccin de los prestadores de servicios en cinco unida-
des especializadas de un Hospital General descentralizado
de la Secretara de Salud de nivel Federal, ubicado en el
Distrito Federal, que por nes de condencialidad se les
denomin unidades A, B, C, D y E en el periodo de un
ao (noviembre de 2006 a noviembre de 2007), por con-
siguiente la interpretacin de los resultado se describieron
en ese mismo orden segn la categora de anlisis; el valor
que consideramos como mnimo de calidad es el de 70%:
Se aplicaron 425 cuestionarios, de los que 11.5% fueron
jefes, 20.7% personal administrativo, 54.4% personal de
servicio y 13.2% no rerieron su categora; en cuento a su
condicin laboral, del total, 2.8% fueron conanza, 86.3%
de base, 7.2% interinato, 1.6% honorarios, 1.8 no contes-
to; antigedad en el puesto en promedio resulto de 12.54
aos; por ocupacin, 24.7% fueron mdicos, 40.2% enfer-
meras, 20.7% administrativos, 8.0% afanadoras y 4.6% no
contest; antigedad en el hospital 3.2% menos de un ao,
12.4% de 1 a 4 aos y de 5 aos y ms el 81.4%, 2.8% no
contest; turno, matutino 61.1%, vespertino 17.8%, jorna-
da acumulada 6.1%, veladas 11.7% y 3.3% no contest.
a) Trabajo actual. Se consider estar de acuerdo, en lo que
respecta a la claridad de las actividades del puesto ubi-
cndose por arriba de 70%; se encontraron los servicios
A con el 91%; B el 100%; C el 86.4%; D el 94.5% y
el E con el 86.3%. Los que aceptaron que su servicio
estaba bien organizado y se encontraban por arriba del
valor estndar aceptado, es el servicio B con el 79.4%.
El considerar que en su trabajo se podan desarrollar sus
habilidades, estn los servicios A con el 83.2%, el B con
el 97%; el C con el 75.3%; el D con el 90.7% y el E con
el 73.7%. Los que aceptaron que recibieron informacin
oportuna y adecuada de su desempeo y resultados al-
canzados para el servicio, slo result el servicio B con el
76.5%, por arriba del valor estndar.
b) Trabajo en general. En este rubro los trabajadores acep-
taron poderse adaptar a las condiciones que ofrece el
medio laboral; en el servicio A fue de 93.2%, el B con
el 97%, el C con el 86.4%, el D con el 90.7% y el E
con el 89.9%. El considerar que la institucin proporcio-
na los recursos, herramientas e instrumentos sucientes
para realizar adecuadamente el trabajo, se ubicaron por
abajo del valor estndar todos los servicios. En el caso de
sentirse satisfecho con lo que hace, todos los servicios se
ubicaron por arriba del 70%, valor establecido como m-
nimo aceptable. El sentirse satisfecho con su trabajo, el
servicio que mejor calic fue el B con el 97.1%; el que
registro el menor valor fue el C con 72.8%.
c) Interaccin con el jefe inmediato. Slo el servicio B con-
sidera que el jefe inmediato le reconoce por un traba-
jo bien hecho, tuvo el 75.3%, ubicndose por arriba
del 70%; considerar que los directivos solucionan los
problemas de forma creativa y buscan constantemente
la innovacin y las mejoras, ninguno de los servicios
alcanz el valor estndar; el demostrar un dominio tc-
nico y conocimiento de sus funciones, slo el servicio B
logr superar por poco el valor estndar con el 73.6%;
considerar que hacen los esfuerzos necesarios para
mantener informados oportunamente a los trabajado-
res sobre los asuntos que afectan e interesan, as como
del rumbo de la institucin, ningn servicio logr el
valor estndar y se ubicaron por abajo del 30%.
d) Oportunidades de progreso. Considerar tener suciente
oportunidad para recibir capacitacin que permita el
desarrollo de sus habilidades, ningn servicio alcanz
el valor estndar ubicndose por abajo del 40%; existe
oportunidad para recibir capacitacin que permita mi
desarrollo humano, no logr ningn servicio el estn-
dar ubicndose alrededor del 40%.
e) Remuneraciones e incentivos. Considerar que su salario
es adecuado en relacin al trabajo desempeado, no
logr ningn servicio el estndar ubicndose alrededor
del 40%; en relacin a que la institucin se preocupa
por el uniforme del personal, no logr el valor estndar,
ubicndose por abajo del 50%; en cuanto a que la ins-
titucin se preocupa por la alimentacin del personal,
se ubic por abajo del estndar, alrededor del 40%.
f) Interrelacin con sus compaeros de trabajo. Considera
que los compaeros de trabajo, en general, estn dis-
puestos a ayudarse para completar las tareas, aunque
signique un esfuerzo, slo el servicio D se ubic ape-
nas por arriba del estndar, con 72.2% el resto se ubic
alrededor del 60% o menos; estar satisfecho con los
procedimientos disponibles para resolver los reclamos
de los trabajadores, no logr el valor estndar ubicn-
dose alrededor del 40%.
g) Ambiente de trabajo. Tener conocimiento de las pol-
ticas y normas de la institucin, no logr en ninguna
unidad el estndar, ste se ubic en el 60% o menos;
la creencia de que los trabajadores son tratados bien,
independiente del cargo que ocupan, ninguna unidad
alcanz el estndar, se ubicaron en el 55% o menos;
permitir expresar opiniones con franqueza a todo nivel
sin temor a represalias, ningn servicio logr el estn-
dar ubicndose por abajo del 40% y el considerar que
el nombre y prestigio de la institucin es graticante, los
NavarroReynoso F.P.
servicios A, B, y D, se ubicaron por arriba del estndar
hasta el 80%, los servicios C y E, se ubicaron por abajo
del 60%.
h) Anlisis de las preguntas abiertas.
Otros: En este apartado el anlisis cualitativo destac
las categoras en las que debe de incidirse para lograr
una mejor calidad, para que tanto los usuarios inter-
nos como externos se encuentren satisfechos, stas
fueron: rea fsica, los cinco servicios sealaron como
prioridad la ampliacin, remodelacin o la conclusin
de obras pendientes; capacitacin, destacando temas
relacionados con su quehacer cotidiano; equipo y mo-
biliario, tanto mdico como reas de consulta externa
y consultorios; estmulos, a excepcin de las unidades
B y E se destac los reconocimientos pblicos y por
escrito como necesarios para un satisfactorio desem-
peo; jefes de servicio, para los cinco servicios parti-
cipantes result el cambio de jefes o bien la capacita-
cin en diferentes habilidades gerenciales como una
necesidad para el buen funcionamiento del servicio;
personal, la contratacin de mdicos, enfermeras, una
necesidad para responder a las nuevas exigencias del
pas; organizacin, exigiendo congruencia operativa
tanto en los procesos como en las cargas de trabajo;
recursos materiales, mantenimiento, tanto preventi-
vo como correctivo; uniformes, para que el personal
administrativo no empleara los uniformes quirrgicos
como ropa de trabajo; limpieza, de todas las reas
principalmente aquellas que son privativas del uso de
pacientes; comunicacin, en lo interpersonal tanto
vertical como horizontal, para evitar distorsin de la
misma, en la informacin para tener evidencias para
la toma de decisiones. Existen otras categoras resul-
tantes del anlisis que no fueron privativas de cada
servicio participante que no se trataron en la elabora-
cin de este artculo.
DISCUSIN
La discusin del presente trabajo se ver centrada en dos
aspectos fundamentales de la misma, la metodologa y los
resultados.
En cuanto a la metodologa es de destacar que se mide
la satisfaccin del prestador en cincos servicios de un hos-
pital general, que se encuentran bajo un mismo rgimen
de obligacin pero que funcionan por sus caractersticas
en forma diferente, destacndose que no se cubrieron los
tamaos de muestra en la mayora de los servicios, slo en
el B y el E logramos nuestro propsito, a pesar de ello, el
porcentaje de participacin no fue menor al 60%, lo que
nos permite no slo validar el instrumento, sino estable-
cer parmetros de satisfaccin bien denidos que abarcan
ochos campos poco estudiados.
La determinacin de cinco opciones de respuesta para
establecer el grado de satisfaccin se debi a la intencin
de tener una variacin de respuesta que permita amplia po-
sibilidad de anlisis, o bien, tan especco como se desee.
En los puntos de corte utilizados se consider conveniente
que las categoras que calican mayormente y totalmente
fueran una sola, as mismo, a partir de la indiferencia a la
totalmente en desacuerdo con la opcin.
Respecto a los resultados obtenidos, el tomar en cuenta
a todo el personal de las unidades y de todos los turnos,
nos da una amplia y clara aproximacin de cmo perciben
los prestadores a su organizacin y cul es la satisfaccin
de los mismos, as como, cmo pueden ellos contribuir
con sus opiniones a mejorarla, esto traducido como un
compromiso, cualidad que es de destacarse, en el grupo
estudiado de prestadores de servicios.
Se tuvieron algunos obstculos, el principal de ellos fue
la negativa de participar por el temor a represalias, por el
desgaste de la credibilidad de sus autoridades para me-
jorar las condiciones en las que laboran. Por otra parte
la disposicin de la mayora que desea el mejoramiento y
que participe esperando ser escuchados como un vnculo
entre sus opiniones y las propuestas de solucin que ellos
mismos plantean, aqu no hay triunfadores ni perdedores,
sino grandes deseos de mejora.
La categora, trabajo actual que explora la percepcin
que el prestador de servicios tiene con respecto al lugar o
rea de trabajo que se le ha designado para desempear su
labor asignada, evala el nivel de autonoma, habilidades,
percepcin y signicado del puesto o actividad realizada y la
retroalimentacin recibida, en trminos generales fue bien
calicada con valores por arriba del 80%, lo que considera-
mos que el personal tiene habilidades para desempear su
puesto o la tarea encomendada. Situacin similar acontece
con la categora de trabajo en general en las variables que
exploran las actividad que demanda todos los conocimien-
tos que tiene el prestador de servicios y que lo involucra con
el personal del lugar donde labora, tambin se considera-
ron aspectos de tipo estructural general y de organizacin
en lo particular, de este ltimo destac que no estn com-
pletamente satisfechos por la carencia de materiales para
desempear sus actividades que en el estudio resulto con
valores muy por abajo del estndar establecido, situndose
en el 40% en la mayora de los servicios.
A partir de las categoras interaccin con el jefe inme-
diato, las variables estudiadas se ubicaron por abajo del
valor estndar establecido, variables como la interaccin
que el prestador de servicios tiene con los equipos de tra-
bajo en trminos de lder, colaborador, direccionamiento,
monitoreo de las actividades, en otros estudios los factores
determinantes encontrados son el nivel de liderazgo, las
metas y las recompensas las que pueden inducir el com-
portamiento y dirigirlo a un n particular.
(14)
Las inuencias
potenciales pueden ltrarse a travs de actitudes persona-
les por medio de la percepcin, cognicin y motivacin.
(19)

Cada organizacin tiene un conjunto de elementos que in-
uyen en el comportamiento de la gente en el trabajo, los
ms difciles de cambiar son los procesos de interaccin,
patrones, redes informales y caractersticas individuales
(creencias, actitudes y habilidad conductual) que describen
el aspecto humano e informal de las instituciones.
(23)
Las po-
sibilidades de que un adecuado liderazgo y las implicacio-
nes que este tiene, es motivo fundamental para capacitar
a este personaje pilar de la organizacin.
Las oportunidades de progreso: expectativas de supe-
racin laboral o bien el acceder a otro nivel dentro de la
organizacin y que le permiten lograr alcanzar con base
en la capacitacin y desarrollo de su potencialidad indivi-
dual, en nuestro estudio resultaron mal calicadas por el
prestador, no logrando alcanzar el valor estndar, esta si-
tuacin destaca la importancia de la motivacin, incentivos
y la solucin de necesidades como razones que dirigen
el comportamiento hacia ciertas metas.
(16-18)
En encuestas
de opinin que se dirigen a modelos motivadores y de hi-
giene, numerosos trabajadores expresan diferencias en lo
que hace su trabajo ms agradable, la falta de estrs y la
localizacin conveniente y lo que los motiva a trabajar in-
tensamente, el desafo y el desarrollo de sus capacidades.
El logro y el reconocimiento ante un buen desempeo en
el cumplimiento de las responsabilidades y los ascensos, en
particular las recompensas econmicas acordes con el des-
empeo, son ejemplos de factores motivadores importan-
tes.
(15,16,21,22)
Los aspectos de tensin laboral y la promocin
profesional continan siendo los aspectos en los que existe
ms descontento. En el National Primary Care Research
and Development Center (Universidad de Manchester) se
observ que la disminucin en la satisfaccin laboral de
1987 a 1998 tena relacin con el estrs laboral. Las remu-
neraciones e incentivos tales como reconocimiento que re-
cibe por el tiempo durante el cual debe desarrollar las labo-
res asignadas, se veric en nuestro estudio su deciencia
por la falta de un salario acorde a sus necesidades y la falta
de tacto en la provisin de alimentos y uniformes.
Interrelacin con sus compaeros de trabajo: conside-
racin individual de las interacciones que se tiene con sus
colaboradores y el aporte que se le hace al desarrollo de
sus actividades. Para Chiavenato, los factores que determi-
nan la satisfaccin laboral son un trabajo mental interesan-
te, la equidad en los premios, las condiciones propias del
trabajo y la buena relacin con los colegas.
(16-19)
Sin embar-
go, la cultura, conjunto de tradiciones, comportamientos,
actitudes, valores y esperanzas compartidas desarrollada
por una organizacin es de suma importancia para satis-
facer las expectativas del trabajador y por ende generar
un ambiente propicio para su adecuado funcionamiento
y desarrollo.
En el caso del ambiente de trabajo, se explor la perte-
nencia del trabajador a la institucin, mecanismos de co-
municacin dentro y fuera de la organizacin, toma de de-
cisiones tanto a nivel individual como grupal. Aunque las
necesidades varan en cada individuo y por consecuencia
llevan a diferentes patrones de conducta. A su vez, las con-
ductas varan con el tiempo porque los sistemas de valores
evolucionan continuamente; una parte integral de esta
evolucin es el proceso de motivacin.
(20)
La pertenencia a
una organizacin depende fundamentalmente de la capa-
cidad que tiene la misma para compartir su misin, visin y
valores, dejar esto implcito cae en un error de apreciacin
y por ende de poco compromiso del trabajador.
La evolucin de la satisfaccin laboral en el tiempo ha
sido poco estudiada en los trabajadores de la salud.
(24-32)
Fer-
nndez y colaboradores compararon la satisfaccin laboral
que tenan profesionales de atencin primaria de Insalud-
Madrid en 1992 con la de 1997, su conclusin fue que
haba un nivel medio de satisfaccin.
(33)
En nuestro caso la
satisfaccin se encontr muy por debajo de la media.
A modo de conclusiones. La forma en la que deben
trabajar los empleados en las organizaciones de salud es
con la conformacin de equipos de trabajos efectivos y
ecaces. Para esto, es muy importante la capacitacin per-
manente que vaya encaminada a mejorar la relacin entre
los trabajadores, su interaccin entre ellos y la institucin.
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Invitacin a publicar en la revista CONAMED
La Revista CONAMED, rgano ocial de difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico,
invita a publicar sus trabajos de investigacin y revisin, a todos los profesionales de la Salud, el
Derecho y reas anes, que estn involucrados en los siguientes mbitos:
Calidad de la Atencin Mdica
tica clnica y Biotica
Comunicacin en la relacin profesional de
la salud-paciente
Seguridad del Paciente
Error mdico
Queja mdica
Derecho Sanitario
Medios alternos de solucin de conictos
entre pacientes y profesionales de la salud
Derechos Humanos
Sus manuscritos sern dictaminados por el Consejo Editorial en un periodo no mayor a 45 das
y pueden ser enviados a la siguiente direccin: revista@conamed.gob.mx.
La Revista CONAMED est registrada en los siguientes ndices:
Peridica. ndice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias.
Latindex. Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica
Latina, el Caribe, Espaa y Portugal.
IMBIOMED. ndice Mexicano de Revistas Biomdicas Latinoamericanas.
Artculo original
Actitud de residentes de urgencias
hacia la relacin mdico-paciente
Residents of emergency medicine attitude
towards patient-physician relationship
Dr. Rafael Alejandro Chavarra-Islas
1
, Dr. Ramn Rodrguez-Ruz
2
Resumen
Introduccin. La alta cantidad de demandas legales han contribuido a un detrimento en la relacin mdico-paciente y un
aumento en la medicina defensiva. Las caractersticas de los servicios de urgencias han afectado ms este vnculo, suma-
do a la deciente formacin en aspectos legales y habilidades de comunicacin de los mdicos residentes de urgencias.
El objetivo fue conocer la actitud del mdico residente de urgencias hacia la relacin mdico-paciente.
Material y mtodos. Se realiz un estudio observacional, transversal prospectivo donde participaron 28 mdicos residen-
tes, cuya actitud hacia la relacin mdico-paciente se evalu a travs de una encuesta con cuatro indicadores.
Resultados. Se obtiene una calicacin regular hacia la relacin mdico-paciente en 82.14%, mala en 3.5% y buena en
14.2% de los mdicos residentes.
Conclusiones. Existen deciencias en el desarrollo de la relacin mdico-paciente durante la formacin de los mdicos
residentes de urgencias as como un aumento en el desarrollo de medicina defensiva con el transcurrir de los aos de
especialidad. Rev. CONAMED. 2008; 13 (3): 13-18.
Palabras clave. Residentes, urgencias, relacin mdico-paciente, medicina defensiva.
Abstract
Introduction. The increase in legal demands in medical care has contributed to deteriorate the patient-doctor relationship
and has increased the defensive medicine. Emergency Room characteristics and the lack of formation in legal issues and
communication skills in residents of emergency medicine, have affected this bond in addition. The objective of this study
was to know the attitude of emergency room resident towards the patient-doctor relationship.
Material and methods. Transverse, comparative and prospective study, a total of 28 residents attitude toward patient-doc-
tor relationship were evaluated with a four indicators cuestionary.
Results. Residents reported the following evaluations toward patient-doctor relationship: regular 82.14%, bad 3.5% and
good 14.2%.
Conclusions. This study reported defciencies in the development of the patient-doctor relationship, during the formation
period as emergency residents, with consecuences of an increase in defensive medicine in the speciality.
Key words. Residents, emergency room, patient-doctor relationship, defensive medicine.
1
Mdico Especialista en Urgencias Mdico-quirrgicas. Profesor Adjunto en la Especialidad de Urgencias Mdico-quirrgicas en el Hospital General
Regional No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinador Mdicos Internos de Pregrado Mdulo de Urgencias.
2
Mdico Especialista en
Urgencias Mdico-quirrgicas.
Correspondencia. Dr. Rafael Alejandro Chavarra-Islas. Hospital General Regional No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Manuel lvarez No.
111, Edif. 7 A int. 204, Col. Juan Escutia, Deleg. Iztapalapa, C.P. 09100, Mxico D.F. Correo electrnico: ralexi@prodigy.net.mx.
Introduccin
La responsabilidad mdica ha variado conforme a las con-
diciones del medio, as como, del pensamiento losco
dominante en cada poca. En las culturas mesopotmi-
cas, el cdigo de Hammurabi haca mencin del castigo
al mdico, al causar alguna iatropatogenia. El artculo
219 dice: Si un mdico ha llevado a cabo una operacin
de importancia, en el esclavo de un subalterno con una
lanceta de bronce y le ha causado la muerte, entrega-
r esclavo por esclavo. En Grecia, Platn comenta que
Glacus mdico de Ephiston es condenado a la cruz ante
la indignacin que causa a Alejandro, la muerte de un
paciente por abandono de ste. En Roma la ley Aqulea
comenta, acerca de la culpa gravis contra los mdicos, y
en la edad media haca el siglo XIII existe evidencia del
juicio a un mdico, por burgueses de Jerusaln, por la
muerte de un paciente, tras haberle cortado en forma
transversal la pierna. Por las caractersticas de la profesin
mdica, cualquiera a lo largo de su profesin puede ver-
se involucrado en una demanda o denuncia por respon-
sabilidad mdica.
Todos los mdicos que laboramos en hospitales y muy
especialmente en los servicios de urgencias, enfrentamos
una gran diversidad de problemas: alta demanda de aten-
cin, insuciencia de recursos materiales, humanos y du-
rante la ltima dcada, un aumento en el nmero de de-
mandas legales y quejas mdicas.
1
Al revisar las causas de queja, la gran mayora no son
debidas a estos puntos, sino a problemas de actitud o mal-
trato al usuario. La causa de este comportamiento por el
personal mdico obedece a mltiples causas: sobrecarga
de trabajo, falta de personal, carencia de recursos, factores
econmicos (honorarios bajos), trabajar bajo estrs y con
el riesgo a una demanda. Esta alta cantidad de demandas,
ha condicionando no slo el deterioro de la relacin entre
el equipo mdico, sino de igual forma en la relacin m-
dico-paciente.
Esta situacin nos obliga a adoptar otro tipo de con-
ducta en la atencin de nuestros pacientes y a desempe-
arnos en un estricto cdigo de moral mdica y cortesa
profesional.
2
Estas evidencias nos permiten ver lo importante que es
analizar la responsabilidad mdica ante las demandas des-
de el punto de vista de la relacin mdico-paciente.
3
Desde el surgimiento de la medicina occidental con Hi-
pcrates, se asume un enfoque natural para la tica m-
dica, fundado en lo malo y lo bueno, de esta forma lo
bueno se relacionaba con el orden y lo malo al desorden;
bajo esta concepcin, el mdico tena la obligacin de res-
taurar el orden desde un carcter objetivo y el paciente en
forma pasiva acatar cada una de las indicaciones, de tal
manera que si se negaba incurra en un error subjetivo; se
adoptaba as la gura del paternalismo mdico. La biotica
como disciplina contempornea ha evolucionado, desde
el paternalismo mdico, a enfoques que abarcan en forma
ms amplia la relacin mdico-paciente, donde ya no es
slo el mdico el que determina lo bueno y lo malo para el
paciente. La tradicional medicina paternalista se basa en
la benecencia, que tiene como elemento bsico la con-
anza mutua entre mdico y enfermo. La incorporacin
de la tecnologa deshumanizante e impersonal, en detri-
mento del vnculo mdico-enfermo, reduce los momentos
de intersubjetividad y desaparecen as las variables socio-
antropolgicas del anlisis contextual, en que se desarrolla
una enfermedad.
La responsabilidad de la salud debe ser compartida en-
tre el mdico y el paciente, fundamentadas en el conoci-
miento, respeto mutuo y la combinacin del humanismo
de la prctica y de la tcnica. De esta forma el ncleo de
la prctica mdica est centrado en la relacin mdico-pa-
ciente. Construir relaciones vinculantes, solidarias y basa-
das en la conanza recproca, fortalecern una tica m-
dica menos abstracta y ms comprometida con la realidad
de la gente, aquella que reclama da tras da el gozar de
los privilegios de la calidad de vida, es decir de un trato
digno.
4
La Medicina de Urgencias como un cuerpo doctrinario,
estructurada dentro de la organizacin hospitalaria moder-
na, fue concebida y desarrollada hace relativamente pocos
aos. Una de las caractersticas que hacen diferente a la
medicina de urgencias, de la mayor parte de las especiali-
dades mdicas, es que a menudo adems de las comple-
jas patologas a las que el mdico de urgencias se enfren-
ta, no ha tenido tiempo suciente para familiarizarse con
su enfermo y cuenta con muy poco tiempo para tomar
decisiones diagnsticas o teraputicas; estos dos factores
traen consigo serios conictos de ndole tica en muchas
circunstancias.
Cuando un enfermo recurre a un servicio de urgencias,
se establece de inmediato una relacin mdico-enfermo,
y esta relacin lleva implcitas obligaciones ticas y legales
por ambas partes. En la medicina de urgencias, a menu-
do, es indispensable obtener la autorizacin para realizar
algn procedimiento diagnstico o teraputico, lo cual se
realiza siguiendo las normas generales. El problema surge
cuando el enfermo lo rechace, cuando el enfermo es un
menor de edad y en casos que se desea incluir al paciente
en un protocolo de investigacin. ticamente, el consenti-
miento informado es un deber ineludible, pero adems es
una obligacin mdico-legal, salvo en algunas situaciones
de excepcin.
5
La medicina defensiva es entendida como las conduc-
tas que desarrollan los mdicos para evitar las demandas
por una mala prctica, extremando as los procedimientos
diagnsticos y teraputicos o evitar pacientes de alto ries-
Chavarra-Islas R.A.
go, ocasionando gastos excesivos al sistema de atencin
y sometiendo al paciente a riesgos evitables. La medici-
na defensiva es destructiva. Deteriora la relacin mdico-
paciente, propicia la prdida de la conanza entre ellos y
si llega a queja formal o demanda, ocasiona prdida de
la conanza del mdico en s mismo y favorece posterior-
mente su proceder defensivo. El mdico no es el nico
culpable, si tomamos en cuenta que son las escuelas de
medicina, sus programas, los profesores y las instituciones
de salud los primeros implicados en la preparacin del m-
dico, tanto en su formacin bsica como en el posgrado;
ah podramos ubicar el primer corresponsable de esta for-
ma de actuar del mdico.
6-8
Son pocas las publicaciones que abordan la relacin
mdico-paciente y la mayora desde la ptica de cmo per-
cibe esta relacin el paciente; Domnguez y colaborado-
res,
5
estudiaron cmo se informa a los pacientes en un ser-
vicio de urgencias del Hospital General de Segovia, como
parte de esta relacin mdico-paciente por medio de una
encuesta de 15 tems, donde el paciente evaluaba cmo
haba sentido esta relacin mdico-paciente en cuanto a la
informacin, concluyendo que sta era deciente y ameri-
taba mejorarse.
Ante lo anterior, resulta importante evaluar esta rela-
cin mdico-paciente desde la perspectiva del personal
de salud, ataendo a esta intersubjetividad inmersa en
la misma, desde un enfoque cualitativo. Esto determi-
nado por la dicultad creada por la subjetividad de esta
relacin, vista desde un enfoque de tipo cuantitativo, de-
jando de lado el enfoque cualitativo, que se centra en
esta subjetividad, permitiendo explicar y comprender las
interacciones y los signicados subjetivos individuales o
grupales.
Los servicios de urgencias, por sus condiciones parti-
culares, han demeritado cada vez ms este vnculo entre
la relacin mdico-paciente, tendiendo a omitir partes
fundamentales de la misma, tal vez en parte debido a la
mala formacin de tipo biotico recibida, no slo desde
las facultades sino desde la misma formacin como espe-
cialista. Tomando en cuenta que la formacin del mdico
residente incluye el diagnstico y tratamiento, as como,
la informacin de estas condiciones al paciente y sus fa-
miliares resulta interesante evaluar, desde la formacin del
futuro especialista en urgencias mdico-quirrgicas, cmo
se va dando esta actitud hacia la relacin mdico-paciente.
Por todo lo anterior expuesto, en este estudio se pretende
evaluar cul es la actitud que tienen los mdicos residentes
de urgencias mdico-quirrgicas hacia la relacin mdico
paciente en el servicio de urgencias adultos del Hospital
General Regional No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro
Social, con el objetivo de conocer la actitud de los mdicos
residentes de urgencias mdico-quirrgicas, hacia la rela-
cin mdico-paciente.
9-12
Material y mtodos
El estudio se realiz en el Hospital General Regional No.
25, sede de la especialidad de Urgencias Mdico-quirrgi-
cas. El diseo del estudio fue observacional de tipo trans-
versal, prospectivo y comparativo.
El grupo de estudio estuvo constituido por los 29 m-
dicos residentes de la Especialidad de Urgencias Mdico-
quirrgicas, distribuidos en 11 residentes de primer ao, 5
residentes de segundo ao y 11 residentes de tercer ao.
La variable de estudio fue la relacin mdico-paciente,
que se deni como la relacin interpersonal entre dos
personas que ofrecen caractersticas que permiten inferir
un modo de relacin vinculante e intersubjetiva. Para su
anlisis se construy un instrumento con cuatro indicado-
res para su medicin:
1. Respeto. Es la forma en la que la atencin y el trato
son adecuados, dignos y condenciales por parte del
personal de salud hacia el paciente y sus familiares.
2. Informacin. Se reere a la medida en que al paciente
o a su responsable, le son dados detalles completos so-
bre su diagnstico, tratamiento y pronstico, en forma
clara y comprensible por el personal mdico.
3. Consentimiento. Magnitud en que el paciente o su
responsable, otorgan permiso para sujetarse a proce-
dimientos con nes diagnsticos y teraputicos, as
como, las facilidades que el personal mdico otorga
para una segunda opinin.
4. Esmero. Se reere a la medida en la cual la prctica m-
dica haca el paciente tiende a una postura defensiva.
Estos indicadores consistieron en una serie de enuncia-
dos que se construyeron a partir del marco terico,
1-7
con
relacin a los diferentes estudios revisados que versaban
sobre la relacin mdico-paciente, desde el punto de vista
de los pacientes y en especial aquellos en relacin a su
aplicacin en los servicios de urgencias.
3,5-6
Los enuncia-
dos que conformaron el instrumento se situaron dentro
de una escala de frecuencias, sometindose a ronda por
cuatro expertos (dos expertos en investigacin educativa,
uno en urgencias mdico-quirrgicas y uno en medicina
legal), para revisar su validez de contenido. Por ltimo, se
aplic una prueba de semiparticin de mitades para su
conabilidad, con lo cual logr drsele la validez de cons-
tructo y conabilidad que el instrumento requera y lograr
un instrumento ad hoc que visualizara de esta manera la
relacin mdico-paciente, desde la perspectiva del perso-
nal de salud, en este caso los mdicos residentes de urgen-
cias mdico-quirrgicas.
El instrumento de evaluacin qued constituido como
una encuesta con un total de 40 tems, 20 en sentido po-
sitivo y 20 en negativo, correspondiendo a cada indicador
10 tems (Anexo 1). Se obtuvo un coeciente de conabili-
dad de 0.88. La encuesta se aplic al grupo mencionado
de residentes de urgencias mdico-quirrgicas, para cono-
cer su percepcin de la relacin que establecen con sus
pacientes.
El anlisis estadstico incluy prueba de Spearman-
Brown, para la consistencia interna del instrumento, prue-
ba U de Mann-Whitney para comparacin entre cada
grado de residentes y prueba de Kruskall-Wallis para la di-
ferencia entre los tres aos de especialidad.
Resultados
Se evalu a 28 mdicos residentes de la especialidad de
urgencias mdico-quirrgicas en el Hospital General Regio-
nal No. 25 de primero, segundo y tercer ao.
En cuanto a la calicacin dentro de la escala de me-
dicin de la relacin mdico-paciente, 1 (3.5%) lo percibe
como mala, 23 (82.14%) como regular y slo 4 (14.2%)
como buena (Cuadro 1).
Cuadro 1. Distribucin de alumnos de acuerdo a ca-
licacin en la escala de relacin mdico-paciente
Relacin
mdico-paciente
R1
n = 11
R2
n = 5
R3
n = 12
Total
n = 28
Buena
31 a 40
1 0 3 4
Regular
21 a 30
10 5 8 23
Mala
11 a 20
0 0 1 1
Muy mala
0 a 10
0 0 0 0
Total 11 5 12 28
R1: residentes de primer ao; R2: residentes de segundo ao; R3:
residentes de tercer ao.
Al compararse las medianas obtenidas por cada grado,
puede verse que los tres grados caen en una percepcin
regular de la relacin mdico-paciente, aunado a no existir
diferencias signicativas al aplicarse la prueba de Kruskal
Wallis (Cuadro 2)
Cuadro 2. Resultado global de la encuesta (relacin
mdico-paciente)
Grado
R1
(n = 10)
R2
(n = 6)
R3
(n = 11)
P
*
Todos
Mediana
Rango
27.5
24.25 a 32
29
25.75 a 30.25
29
20 a 34
NS
28.87
20 a 34
Tipo de relacin Regular Regular Regular ---- Regular
P
*
Kruskall Wallis. NS = No signicativo.
Al evaluar los resultados por indicador slo encontramos
diferencia signicativa en el indicador de esmero, mientras
que en los otros tres no se aprecia ninguna diferencia entre
los tres grados de la especialidad. Es de destacar que los
indicadores de respeto e informacin son los que obtienen
los resultados ms altos (Cuadro 3).
Cuadro 3. Calicaciones obtenidas en el instrumen-
to de relacin mdico-paciente, por indicador y ao
de residencia
R1
(n = 11)
R2
(n = 5)
R3
(n = 11)
P
*
Indicador
Rango
Mediana
Rango
Mediana
P
*
Respeto
6.5 a 9.5
8
7 a 10
8.62
NS
Informacin
5.75 a 9.25
7.75
6.5 a 10
8
NS
Consentimiento
4 a 7.75
5.5
4.5 a 8
6
NS
Esmero
5.5 a 7.75
6
6.25 a 8.5
7.5
0.01
R1: residentes de primer ao; R2: residentes de segundo ao; R3:
residentes de tercer ao. P* Kruskal Wallis. NS = No signicativo.
Cuando comparamos cada grupo por grado acadmi-
co aplicando la U de Mann Whitney, se observaron los si-
guientes resultados con respecto a los residentes de primer
y segundo grado, de acuerdo a los indicadores de respeto,
informacin, consentimiento y esmero donde no hubo di-
ferencia estadstica signicativa, as como, en los resultados
entre residentes de segundo y tercer grado. Con respecto
a las diferencias entre los residentes de primer grado con
los residentes de tercer grado no se observaron resultados
signicativos en los rubros de respeto, informacin y con-
sentimiento, slo se observ una diferencia de 0.004 en el
rubro de esmero (Cuadro 4).
Cuadro 4. Anlisis de las diferencias entre los aos
de residencia en cuanto a relacin mdico-paciente
con la prueba U de Mann Whitney
Indicador R1 vs. R2 R2 vs. R3 R1 vs. R3
Respeto NS NS NS
Informacin NS NS NS
Consentimiento NS NS NS
Esmero NS NS 0.004
R1: residentes de primer ao; R2: residentes de segundo ao;
R3: residentes de tercer ao. NS = No signicativo.rumento de
Evaluacin. Encuesta sobre actitud hacia la relacin mdico-pa-
ciente, desarrollada por Chavarra y Rodrguez (2008).
Discusin
Desde nuestro marco terico hemos insistido, como prin-
cipal causa de queja hacia los profesionales de salud, la
actitud de los mismos hacia los pacientes, destacando la
importancia que tiene la relacin mdico-paciente. Sin em-
bargo, dichas evaluaciones tomaban en cuenta solamente
la opinin del paciente o usuario de los servicios de salud,
dejando de lado la opinin del propio personal de salud.
De igual forma, en particular en los servicios de urgencias,
las condiciones particulares de tiempo y ambiente, condi-
cionan un pobre desarrollo del vnculo mdico-paciente,
contribuyendo al deterioro de esta relacin; sumado a ello
el escaso desarrollo de esta capacidad durante los aos de
formacin como especialista, provoca y perpeta la pr-
dida de esta relacin. Todo lo antes expuesto motiv la
construccin del presente instrumento, con el n de eva-
luar esta relacin mdico-paciente en los residentes de la
especialidad de urgencias mdico-quirrgicas.
Al evaluar la calicacin global de esta relacin mdico-
paciente, podemos ver que la mayor parte de los residen-
tes caen dentro de una actitud de tipo regular, pocos la
consideran buena y escasamente mala; cuando se desglo-
san cada uno de los indicadores, son los de informacin y
respeto los que ms altas calicaciones obtienen; esto nos
permite inferir que nuestros mdicos residentes han podi-
do desarrollar un trato adecuado al momento de dar in-
formacin sobre el estado de salud con los pacientes y sus
mismos familiares; sin embargo, el ver que el indicador de
esmero sea el nico que presente diferencia signicativa en
especial en el grupo comparativo de residentes de primer
ao y de tercero, reeja el mayor desarrollo de una medici-
na defensiva con el transcurso de los aos de especialidad,
situacin que nos permite conrmar lo expuesto en nues-
tro marco terico con respecto a que la formacin dentro
de la especialidad, tiende al desarrollo de esta actitud, en
gran parte debida a las condiciones propias del servicio
de urgencias y la poblacin que atiende. Observamos as
que la formacin dentro de la especialidad no permite un
adecuado desarrollo de la relacin mdico-paciente, auna-
do a esto el poco efecto del tiempo, con el transcurso de
los aos de especialidad, en el desarrollo de una relacin
mdico-paciente cada vez ms renada.
Podemos concluir que existen deciencias durante la
formacin de los especialistas en urgencias mdico-qui-
rrgicas con respecto al desarrollo de la relacin mdico-
paciente, llevando a una actitud deciente en su prctica
clnica cotidiana y con esto a un detrimento en la opinin
por parte de los pacientes en cuanto a su actuar cotidia-
no, aunado a estar contribuyendo a un desarrollo cada
vez mayor de una medicina defensiva. Faltara slo evaluar
la inuencia de este ambiente laboral en la prdida del
vnculo entre la relacin mdico-paciente, as como, la ac-
titud presente en el especialista ya formado. Debe de esta
forma integrarse a los programas educativos en urgencias
estrategias tendientes a un mejor desarrollo de la relacin
mdico-paciente.
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12. Hernndez R, Fernndez C, Baptista P. Metodologa de la investiga-
cin. Tercera edicin. Mxico: Interamericana; 2002.
Chavarra-Islas R.A.
Anexo: Instrumento de evaluacin
Instrucciones:
Anote en el parntesis el inciso correspondiente a la respuesta que le parezca ms adecuada a cada armacin.
a. Siempre o casi siempre, b. La mayora de las veces, c. Unas veces si y otras no, d. Pocas veces, e. Nunca o casi nunca.
Durante la relacin con mi paciente en Urgencias:
1. ( ) Me presento por mi nombre con el paciente y sus familiares.
2. ( ) Cuando me dirijo al paciente lo llamo por su nombre.
3. ( ) Soy tolerante tanto con el paciente como con sus familiares.
4. ( ) Mantengo la condencialidad de mi paciente.
5. ( ) Respeto el pudor del paciente durante la exploracin fsica.
6. ( ) Informo al paciente sobre su diagnstico y pronstico.
7. ( ) Comunico a mi paciente sobre los efectos secundarios o complicaciones del tratamiento.
8. ( ) Soy claro e inteligible al dar datos sobre el padecimiento, pronstico y posibles complicaciones.
9. ( ) Cuando un familiar me pide informes sobre su paciente, se los proporciono de buen agrado.
10. ( ) Cuando un familiar no entiende el informe de su paciente, se lo vuelvo a explicar.
11. ( ) Ingreso a observacin a la mayora de los pacientes que reviso en consulta.
12. ( ) Me abstengo de egresar al paciente si ste no ha sido valorado por el especialista.
13. ( ) Al momento de informar el estado de mi paciente, pido al familiar rme de enterado.
14. ( ) Involucro a otros especialistas durante el manejo de mi paciente.
15. ( ) Solicito a mis pacientes todos los estudios posibles para su diagnstico.
16. ( ) Efecto estudios sin consentimiento de mi paciente.
17. ( ) Concedo al paciente la posibilidad de otra opinin en cuanto a su tratamiento.
18. ( ) Doy facilidades al paciente y familiar para elegir un procedimiento diagnstico o teraputico.
19. ( ) Omito el consentimiento del familiar responsable para procedimientos teraputicos en su paciente.
20. ( ) Realizo procedimientos diagnsticos al paciente sin la autorizacin del mismo.
21. ( ) No aclaro las dudas del familiar con respecto a su paciente cuando stas existen.
22. ( ) Me desagrada dar informes del estado de salud y evolucin del paciente, si me lo solicitan en ms de una ocasin.
23. ( ) Al manifestar pormenores del padecimiento, pronstico y complicaciones utilizo un lenguaje confuso e incomprensible.
24. ( ) Olvido noticar al paciente sobre las consecuencias del tratamiento que est por recibir.
25. ( ) Omito dar detalles sobre su padecimiento a mi paciente.
26. ( ) Procedo a explorar al paciente sin ningn miramiento.
27. ( ) Eres indiferente con los datos que te proporciona el paciente.
28. ( ) Me muestro poco comprensivo ante el paciente y sus familiares.
29. ( ) Llamo a los pacientes por el nmero que les corresponde.
30. ( ) Nunca me presento con el paciente o sus familiares.
31. ( ) Pido su consentimiento al paciente en procedimientos diagnsticos.
32. ( ) Solicito al familiar responsable la autorizacin para efectuar procedimientos teraputicos a su paciente.
33. ( ) Presiono al paciente y familiar para determinado procedimiento diagnstico o teraputico.
34. ( ) Niego alternativas al paciente en cuanto al tratamiento de su padecimiento.
35. ( ) Solicito permiso al paciente para someterlo a determinados estudios.
36. ( ) Pido los estudios pertinentes para conrmar el diagnstico de mi paciente.
37. ( ) Pido interconsulta a otros especialistas, si lo amerita el paciente.
38. ( ) El informe de las condiciones de mi paciente es en forma verbal.
39. ( ) Revaloro al paciente y tomo las decisiones de egreso acorde a mi criterio.
40. ( ) Al estar en consulta valoro qu pacientes deben ingresar y cules pueden ser ambulatorios.
Artculo Original
Encuesta sobre conictos durante la atencin
mdica y conocimiento acerca de la CONAMED
Survey on medical attention complaints and
knowledge about the CONAMED
Direccin General de Difusin e Investigacin, CONAMED.
Resumen
Introduccin. Los conictos entre mdicos y pacientes, se generan por diversos factores atribubles al paciente, al mdico y
al sistema de salud. CONAMED es una instancia especializada, que ofrece medios alternos para la solucin de controversias
derivadas del proceso de atencin mdica. Este estudio pretende identicar el nivel de conocimiento acerca de la Comisin,
de sus funciones y de los conictos ms frecuentes en una poblacin de usuarios de servicios de salud.
Metodologa. Estudio descriptivo, transversal, de diagnstico situacional. Se encuestaron 138 pacientes o familiares usuarios
de servicios de salud. La encuesta indag sobre el conocimiento acerca de CONAMED y los conictos que los usuarios pudie-
ran haber tenido en su atencin mdica. Se realiz un anlisis descriptivo univariado.
Resultados: Han escuchado hablar de la CONAMED 47.8%, a travs de mensajes en televisin 24.1%. Dijeron que s haban
tenido problemas con su mdico o con algn otro profesional de la salud 31.9% de los encuestados; 58.5% de los conictos
fue con un mdico. El motivo de queja ms frecuente fue negativa de servicio 23.6%. De ellos, 37.2% interpusieron una
queja, con mayor frecuencia, ante las autoridades del propio hospital.
Conclusiones: El conocimiento que tiene la poblacin acerca de CONAMED ha tenido un progreso lento pero continuo, el
cual podra ampliarse con nuevas estrategias comunicacionales. Rev. CONAMED. 2008; 13 (3): 19-25.
Palabras clave: CONAMED, conicto mdico-paciente, quejas mdicas.
Abstract
Introduction. The conicts between doctors and patients, are generated by diverse factors attributable to the patient,
the doctor and the system of health. CONAMED is a specialized instance that is dedicated to solve these problems, the
objective is to identify the knowledge level about the Commission and the most frequent and conicts in a population of
users of services of health.
Methodology. Descriptive, cross-sectional study, situacional diagnosis. 138 patients or usuary relatives of services of
health survey themselves. The survey investigated on the knowledge about CONAMED and the conicts that the users
could have had in their medical attention. A univariate descriptive analysis was realised.
Results. They have listened to speak of CONAMED 47,8%, through messages in television 24,1%. They said that if had
had problems with their doctor or some other professional of health 31,9% of the survey ones; 58,5% of the conicts
were with a doctor. The reason for more frequent complaint was negative on watch 23,6%. Of them, 37,2% interposed
a complaint, most frequently before the authorities of the own hospital.
Conclusions. The knowledge that has the population about CONAMED has had a slow but continuous progress, which
could be extended with new communicational strategies.
Key words: CONAMED, physician-patient disputes, medical claims.
Correspondencia: Dr. Hctor Aguirre-Gas. Direccin de Investigacin, CONAMED. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8. Col. Vrtiz Narvarte. De-
leg. Benito Jurez, CP 03020. Mxico DF. Correo electrnico: haguirregas@conamed.gob.mx.
INTRODUCCIN
La relacin mdico-paciente es una interaccin compleja,
que involucra elementos interpersonales, estructurales y or-
ganizacionales. Es por ello, que con frecuencia, aun cuan-
do la atencin que se ofrezca sea tcnicamente apegada
a la Lex Artis mdica, teniendo en cuenta que pueden
existir factores que generan conicto entre ambas partes.
Estos factores, segn sus relaciones, pueden clasicarse
en varios rubros:
a) Relacionados con el paciente mismo: la falta de cultura
mdica, que genera incertidumbre y temor en el pacien-
te, aunado al desconocimiento sobre cmo funciona el
sistema de salud; situaciones que se provocan como
consecuencia de que el paciente pueda tener expecta-
tivas no alcanzables, basadas en preconceptos genera-
dos por los medios de comunicacin, por las personas
cercanas e incluso en el imaginario popular, acerca de
lo que puede recibir como atencin mdica.
1
b) Relacionados con los profesionales de la salud: una for-
macin eminentemente biologista y reduccionista del
especialismo mdico, con competencias insucientes y
un mnimo desarrollo de habilidades de comunicacin,
preferencia de la tecnologa sobre la clnica, la medicina
defensiva y el modelo prevalerte de paternalismo auto-
ritario en la relacin mdico-paciente.
2
c) Relacionados con la organizacin del sistema de salud:
por la sobrecarga de pacientes, para atender los insu-
mos limitados e incluso algunas veces inadecuados, el
alto costo de la atencin mdica, el burocratismo y su
consecuente trato numrico.
As, resulta que, con frecuencia, el conicto mdico tiene
su origen en una falla en la comunicacin entre mdico
y paciente, que se exacerba cuando el profesional ofrece
poca informacin y predispone al paciente el cual percibe
un trato desinteresado, descorts o incluso irrespetuoso.
1
Por ello, las instituciones educativas y de salud de todo
el mundo, han considerado importante destacar en los
programas de formacin y actualizacin mdica, la inclu-
sin de competencias profesionales, entre ellas las habilida-
des de comunicacin humana, como una estrategia para
prevenir los errores y las inconformidades.
3

4
Sin embargo, debemos considerar que las inconformida-
des sealan puntos crticos (focos rojos), que representan
una oportunidad de mejorar los servicios de salud, por lo
anterior y en cumplimiento de su misin institucional, uno
de los objetivos de la CONAMED, es ampliar la cobertura
que tiene actualmente en la atencin de inconformidades
derivadas del acto mdico. En este sentido, se ha conside-
rado oportuna la realizacin de encuestas de opinin entre
la poblacin, con el n de determinar el conocimiento que
tiene sobre la Institucin, as como sus funciones.
Los resultados obtenidos en las encuestas realizadas del
ao 2001 al 2006 y esta sptima del 2008, permiten tener
una idea ms clara y objetiva sobre los posibles efectos de
los diferentes medios de difusin. Lo anterior facilita enfo-
car los esfuerzos en sistemas de comunicacin que tengan
mayor penetracin y lograr transmitir mejor los mensajes
sobre la CONAMED y sus funciones, con el propsito de
que los benecios que ofrece, estn al alcance de un ma-
yor nmero de personas.
El objetivo general de la encuesta es identicar la infor-
macin relacionada con el conocimiento que tiene la ciu-
dadana sobre la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico,
as como, identicar la proporcin de la poblacin entrevis-
tada que ha tenido conictos durante la atencin mdica.
METODOLOGA
Se trata de un estudio descriptivo, transversal, de diagns-
tico situacional. Se calcul una muestra por conveniencia,
de un mnimo de 100 encuestas, con las siguientes carac-
tersticas:
Encuesta directa personal.
Mayores de 18 aos de edad.
Pacientes o familiares de pacientes que solicitan consul-
ta en el atrio de las siguientes instituciones de salud:
1) Hospital General de Mxico.
2) Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Que acepten contestar la encuesta.
Para la recoleccin de informacin se utilizaron como base,
10 de las 18 preguntas del cuestionario que fue aplicado
en los estudios previos, quedando integrado tanto por pre-
guntas abiertas como por reactivos cerrados bimodales y
de opcin mltiple. El cuestionario que se aplic este ao
incorpor reactivos sobre conicto en la relacin mdico-
paciente y los servicios de salud.
La encuesta se aplic de manera directa por ocho en-
cuestadores previamente capacitados, quienes se distribu-
yeron en las reas de entrada/salida de dos centros hospi-
talarios de concentracin seleccionados (Hospital General
de Mxico, dependiente de la Secretara de Salud y Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, dependiente del IMSS) y solici-
taron la participacin de los pacientes y familiares de pa-
cientes que se encontraban en trnsito hacia o despus de
su atencin mdica, en el atrio de dichas instituciones, de
manera amable y respetuosa.
Se design a seis pasantes, de trabajo social y sociolo-
ga, de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, que
realizan su servicio social en CONAMED como encuestado-
res, apoyados por dos mdicos funcionarios de CONAMED
como coordinadores. Los encuestadores recibieron una ca-
pacitacin previa y una asesora personalizada durante la
aplicacin de la encuesta.
Se realiz la aplicacin de 30 encuestas piloto en las
calles aledaas a CONAMED, cercanas a una clnica de pri-
mer nivel del ISSSTE, para perfeccionar los instrumentos de
recoleccin de informacin y los reactivos, actividades que
al mismo tiempo funcionaron como capacitacin prctica
para los encuestadores. Los coordinadores asesoraron per-
sonalmente a cada uno de los encuestadores en las dudas
y problemas que se presentaron durante la aplicacin del
estudio.
Para el procesamiento de los datos se captur la infor-
macin en una base de datos en Excel. Se asign clave
numrica a cada uno de los encuestadores, que funciona-
ron como capturistas de la informacin, la cual se recopil
en una base de datos electrnica elaborada por personal
de CONAMED. Se utiliz la matriz de captura diseada por
la Direccin de Informtica de manera similar a los aos
previos y fue ajustada a los cambios del instrumento de
recoleccin.
Los coordinadores realizaron una revisin aleatoria de
32 encuestas/capturas para corroborar la conabilidad de
la base de datos.
Se realiz un anlisis descriptivo univariado, en el cual se
utilizaron medidas de tendencia central y de dispersin para
las variables cuantitativas. Para las variables cualitativas (reac-
tivos 5 y 8), se desarrollaron categoras de anlisis y para su
reporte se utilizaron frecuencias simples y porcentajes.
RESULTADOS
Se realizaron 138 encuestas, con los siguientes resultados:
Variables sociodemogrcas, para de-
nir el perl de los encuestados.
Gnero: 79 de las personas encuestadas fueron muje-
res (57.2%) y 54 hombres (39.1%); en cinco encuestas
no se registr el dato.
Edad: La muestra estuvo integrada por poblacin eco-
nmicamente activa, pues 2 de cada 3 encuestados
contaban con una edad entre 26 y 55 aos. No se
obtuvo el promedio de edad porque el instrumento se
estructur por intervalos etarios. La frecuencia agrupa-
da por intervalos se observa en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Distribucin de la muestra por edades.
Edad Frecuencia Porcentaje
18 a 25 aos 25 18.1
26 a 35 aos 32 23.2
36 a 45 aos 29 21.0
45 a 55 aos 34 24.6
55 a 65 aos 11 8.0
mayores a 65 aos 7 5.1
Total 138 100
Escolaridad: La distribucin de la muestra en relacin
con la escolaridad fue bimodal, con los mayores por-
centajes correspondientes a secundaria y a licenciatura
con 23.9% cada una, seguido de preparatoria 18.1% y
primaria 15.9%. Los resultados para otras categoras de
escolaridad se observan en el Cuadro 2.
Cuadro 2: Escolaridad de los encuestados.
Nivel de estudios Frecuencia Porcentaje
Primaria 22 15.9
Secundaria 33 23.9
Preparatoria 25 18.1
Carrera tcnica 16 11.6
Licenciatura 33 23.9
Posgrado 6 4.4
Sin escolaridad 3 2.2
Total 138 100
Ocupacin: Los sectores de actividad de los encuesta-
dos se agrupan en el Cuadro 3; las ms frecuentes fue-
ron: empleados 27.5%, hogar 23.2% y profesionistas
15.9%.
Cuadro 3: Ocupacin de los encuestados.
Ocupacin Frecuencia Porcentaje
a) hogar 32 23.2
b) comercio 17 12.3
c) profesionista 22 15.9
d) empleado 38 27.6
e) estudiante 13 9.4
f) jubilado/pensionado 5 3.6
g) otro 10 7.3
Sin el dato 1 0.7
Total 138 100
De toda la muestra, 66 encuestados (47.8%) mencionaron
haber escuchado hablar de la CONAMED y 72 (52.2%) no
saban de su existencia.( Figura1)
47.8% 52.2%
NO SI
Conocimiento sobre la existencia de la CONAMED en algunas entidades federativas. Se captaron encuestados cuyo
domicilio se encuentra en 10 entidades federativas, aparte del Distrito Federal, que represent 60.1% de la muestra. Las
ms frecuentes fueron el Estado de Mxico (36 encuestados, 26.1%) y Morelos (6 encuestados, 4.3%). En el Cuadro 4 se
enlista la proporcin de encuestados de cada entidad que mencionaron conocer la existencia de CONAMED.
Cuadro 4: Proporcin de encuestados que conocen a la CONAMED, por estado.
Estado
Total de encuestados originarios
de cada estado
Conocen a CONAMED Porcentaje
Distrito Federal 83 44 53.0
Estado de Mxico 36 16 44.4
Morelos 6 3 50.0
Guerrero 3 2 66.7
Jalisco 1 1 100
Chiapas 2 0 0.0
Hidalgo 2 0 0.0
Quertaro 2 0 0.0
Puebla 1 0 0.0
Tabasco 1 0 0.0
Veracruz 1 0 0.0
Total 138 66 47.8
Los medios de difusin a travs de los cuales los 66 entrevistados, quienes mencionaron ms de un medio, conocieron
a la Comisin fueron:
Por mensajes en Televisin (24.1%)
Por comentarios de otra persona (20.7%) y
Por mensajes de radio (16.1%).
Por artculos en revistas o peridicos (8.1%)
Por anuncios en la va pblica (6.9%)
Por otros medios (24.1%)
Conocimiento de la funcin de CONAMED. Esta pregunta se aplic slo a las 66 personas quienes dijeron haber escu-
chado sobre CONAMED.
Las respuestas con respecto al conocimiento de la funcin se agruparon por categoras de anlisis de acuerdo a su
contenido y claridad. La respuesta ms frecuente (38.1%) se relacion con resolver conictos entre mdicos y pacientes.
Mencionaron no saber a qu se dedica la institucin 22.2% de los encuestados. El total de respuestas por categora se
muestran en el Cuadro 5.
Cuadro 5: Conocimiento de la funcin de la CONAMED.
Describe correctamente la funcin de CONAMED Frecuencia Porcentaje
Atencin de quejas medicas 11 17.5
Resolver conictos entre mdicos y pacientes 24 38.1
Defender los derechos de los pacientes 6 9.5
Demandas contra mdicos y hospitales 4 6.35
Vigilar a las instituciones que brindan atencin a la salud 4 6.35
No sabe 14 22.2
Total 63 100
Sondeo sobre conictos en la atencin mdica. Se encontr que 44 encuestados (31.9%) dijeron que s haban tenido
problemas con su mdico o con algn otro profesional de la salud, mientras 94 (68.1%) rerieron no haber tenido nin-
gn conicto relacionado con la atencin mdica.
En ms de la mitad (n = 31; 58.5%) mencionaron que han
tenido conictos con un mdico, 5 (9.4%) con una enferme-
ra y 7 (13.2%) con el personal de recepcin. (Cuadro 6).
Cuadro 6: Personal con quien ha tenido problema.
Personal con quien ha
tenido problema
Frecuencia Porcentaje
Mdico 31 58.5
Recepcionista 7 13.2
Enfermera 5 9.4
Trabajo Social 2 3.8
Vigilancia 1 1.9
Laboratorio o Imagenologa 0 0.0
Farmacia 0 0.0
Otros administrativos 3 5.7
Otros 4 7.5
Total 53 100
Los motivos de queja ms frecuentes que los encuesta-
dos reportaron fueron negativa de servicio en 13 casos
(23.6%), mala calidad de la atencin 10 casos (18.2%)
y error mdico o maltrato en 7 casos cada uno (12.7%).
(Cuadro 7).
Cuadro 7: Motivo del problema o inconformidad
con el personal de salud.
Problema o motivo
de la queja
Negativa de servicio 13 23.6
Mala calidad 10 18.2
Error mdico 7 12.7
Maltrato 7 12.7
Retraso en la atencin 4 7.3
Resultados malos 3 5.5
Negativa de referencia 2 3.6
Falta de medicamento 1 1.8
Costo excesivo (privado) 0 0.0
Negativa de estudios 0 0.0
Negativa de incapacidad 0 0.0
Otros 8 14.6
Total 55 100
De los 44 encuestados que s han tenido problemas, 16
(37.2%) interpusieron una queja y 27 encuestados (62.8%)
no la presentaron. La proporcin del total de encuesta-
dos que externaron formalmente su queja fue 16/138
(11.6%)
Las quejas fueron presentadas con mayor frecuencia
ante las autoridades del propio hospital donde los encues-
tados fueron atendidos en 7 casos (43.8%) o en ocinas
centrales de la institucin en 4 casos (25%). La distribucin
completa se aprecia en el Cuadro 8.
Cuadro 8: Dnde present su queja?
Dnde present
su queja?
Hospital 7 43.8
Ocinas centrales de la
institucin
4 25.0
CONAMED 2 12.5
Procuradura 1 6.3
Derechos humanos 0 0.0
Otros 2 12.5
Total 16 100
Se pregunt a los encuestados que no presentaron una
queja, cul fue la razn. Las respuestas se agruparon me-
diante categoras de anlisis: a) consideran que es una
prdida de tiempo (48.1%), b) porque no saban dnde
presentar su inconformidad (25.9%), c) por cuestiones de
salud propias o de un familiar dependiente (11.1%), d)
por temor a represalias (7.4%) y e) otras razones (7.4%).
DISCUSIN
Cerca de la mitad las personas encuestadas declararon co-
nocer la existencia de la Comisin (Figura 1), lo cual nos
indica un crecimiento de casi un punto porcentual en el
conocimiento de nuestra institucin. La comparacin con
los aos previos es meramente referencial, pues se trata de
poblaciones diferentes, ya que en los aos 2001 a 2006,
la encuesta fue telefnica, mientras que este ao se realiz
una encuesta directa en usuarios de servicios de salud.
La evaluacin del conocimiento de la funcin de CO-
NAMED se realiza analizando la respuesta del encuestado
ante una pregunta abierta, de la cual se presentan las res-
puestas agrupadas en el Cuadro 5. Las categoras de an-
lisis establecidas fueron: a) atencin de quejas medicas, b)
resolver conictos entre mdicos y pacientes, c) deman-
das contra mdicos y hospitales, d) defender los derechos
de los pacientes, e) vigilar a las instituciones que brindan
atencin a la salud y f) no sabe. De acuerdo con la clari-
dad y adecuacin de las respuestas, podemos clasicarlas
de la siguiente manera: Respuestas correctas: atencin de
quejas medicas, resolver conictos entre mdicos y pacien-
tes, demandas contra mdicos y hospitales. 2) Respuestas
incompletas o parcialmente correctas: defender los dere-
chos de los pacientes. 3) Respuestas incorrectas: vigilar
a las instituciones que brindan atencin a la salud. 4) no
sabe. Utilizando la clasicacin anterior, podemos estable-
cer que 71.4% de los encuestados tienen una percepcin
correcta o parcialmente correcta acerca de la funcin de
CONAMED.
La relacin entre mujeres y hombres que participaron
en la encuesta fue 1.5:1. Las edades ms recurrentes fue-
ron entre 26 a 55 aos (68.8%), lo cual representa, al igual que en aos anteriores, un grupo econmicamente activo,
y en etapa reproductiva. Un alto porcentaje de la muestra (57.9%) contaba con nivel de escolaridad de bachillerato,
carrera tcnica o nivel profesional o superior.
A nivel Nacional el porcentaje de conocimiento de la funcin de la CONAMED tuvo un incremento de 0.9 puntos
porcentuales, como se observa en la Figura 2.
Figura 2. Avance en el conocimiento de la CONAMED en las encuestas anuales, 2001-2006 y 2008.
Los estados donde se conoce ms a la CONAMED, de acuerdo a los resultados, son: Jalisco 100%, Guerrero 66.7%
y Distrito Federal 53%, aunque estos porcentajes no son representativos debido al reducido tamao de la muestra y la
falta de proporcionalidad en las encuestas estatales.
A modo de conclusiones podemos especicar que:
1. La proporcin de entrevistados que han escuchado hablar de la CONAMED, en este estudio fue de 47.8%, con incre-
mento de 0.9 puntos porcentuales con respecto a la encuesta del ao previo.
2. El principal medio de difusin, por el cual se conoce a la CONAMED es la televisin (24.17%).
3. La proporcin de entrevistados que por sus respuestas se pueden considerar conocen la funcin de CONAMED es
71.4%.
4. La proporcin de encuestados que ha tenido algn problema con su mdico o con otro profesional de la salud fue
31.9%, en su mayora con un mdico (58.5%).
5. El motivo de queja ms frecuente fue: percepcin de negativa del otorgamiento del servicio (23.6%).
6. Slo 37.2% de los encuestados que declararon haber tenido algn problema, presentaron una queja, y de estos,
43.8% lo hizo ante las autoridades de la misma unidad mdica.
Se ha continuado un avance lento, aunque continuo, en el conocimiento que tiene la poblacin acerca de CONAMED,
el cual podra ampliarse con nuevas estrategias comunicacionales. Llama la atencin que, al igual que en el ejercicio de
la medicina, una de las principales fuentes de socializacin de las labores de la Comisin, sea la transmisin persona a
persona.
100
80
60
40
20
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008
14.2
24.2
34.2
39.2
40.2
46.9
47.8
ao de la encuesta
%

d
e

p
o
b
l
a
c
i
n

e
n
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s
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C
O
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A
M
E
D
Instrumento de recoleccin utilizado para la aplicacin de la Encuesta 2008
1.- Ha tenido algn problema con su mdico o con algn otro profesional de la salud?
SI ( ) NO ( ) CON QUIN?
a) vigilancia, b) recepcionista, c) mdico, d) enfermera, e) trabajo social, f) laboratorio o rx, g) farmacia, h) otros administrativos,
i) otros
Si responde no pase a la pregunta no. 6
2- Cul fue el motivo?
a) negativa de servicio, b) retraso en la atencin, c) mala calidad, d) error mdico, e) falta de medicamento, f) resultados malos, g) costo
excesivo (privado), h) negativa de referencia, i) negativa de estudios, j) negativa de incapacidad, k) maltrato, l) otros
3.- Present una queja?
SI ( ) NO ( )
Si responde no pase a la pregunta no. 5
4.- En dnde la present?
a) hospital, b) ocinas centrales de la institucin, c) derechos humanos, d) procuraduria, e) conamed, f) otros
5.- Por qu no la present? RESPUESTA ABIERTA
6.- Ha escuchado hablar de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico?
S ( ) NO ( )
Si responde (no) pase a la pregunta no. 9
7.- Cmo se enter de su existencia?
a) Revistas, peridicos, B) Radio, C) Televisin, D) Anuncios va pblica, E) Internet, F) Por otra persona, G) Otro (Especicar)
8.- Sabe cul es su funcin (a qu se dedica)? RESPUESTA ABIERTA
Datos personales
9.- Sexo Masculino ( ) Femenino ( )
10.- EDAD A) 18 A 25 aos, B) 26 A 35, C) 36 A 45, D) 46 A 55, E) 56 A 65, F) MAYOR DE 66
11.- Ocupacin
a) hogar, b) comercio, c) profesin, d) empleado, e) estudiante, f) jubilado/pensionado, g) otro
12.- Nivel de estudios
a) Primaria, B) Secundaria, C) Preparatoria, D) Carrera Tcnica, E) Licenciatura, F) Postgrado, G) Sin escolaridad
13.- Estado Ciudad o municipio/DF colonia
REFERENCIAS
1. Katz J . El Mdico y el Paciente: su mundo silencioso. Fondo de Cultura Econmica: Mxico D.F; 1989. Pp: 137.
2. Tena-Tamayo C, Snchez-Gonzlez J. Gnesis del conficto mdico-paciente. Rev SOMAIS. 2005; 1(1): 13-17.
3. Yedidia MJ, Gillespie CC, Kachur E, Schwartz MD, Ockene J, Chepaitis AE, Snyder CW, Lazare A, Lipkin M Jr. Effect of communications training on
medical student performance. JAMA. 2003; 3; 290(9):1157-65.
4. Narro-Robles J. Competencias profesionales y queja mdica. Memorias del Simposio CONAMED 2007. La queja, instrumento indispensable para
la mejorar de la calidad en la atencin de los Servicios de Salud. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico: Mxico; 2008. Pp: 79-83.
Artculo de revisin
Las voluntades anticipadas: cmo conjugar
autonoma y benecencia. Anlisis
desde la biotica clnica
The anticipated wills: how to conjugate autonomy
and charity. Analysis from the clinical bioethics
Dr. y Mtro. Francisco Javier Len-Correa*
Resumen
Las voluntades anticipadas, instrucciones previas o el tambin mal llamado testamento vital se han incorporado, a
imitacin de Estados Unidos, en algunas legislaciones europeas y tambin ahora se plantea su inclusin en varios pases
de Latinoamrica. La confusin entre algunas situaciones clnicas rechazo de tratamientos, limitacin de tratamientos,
peticiones de eutanasia- lleva a algunos al rechazo sin ms de las voluntades anticipadas o impulsa a otros a defenderlas
como paso previo a una posible legalizacin de la eutanasia. Ambas posiciones estn erradas a nuestro parecer y hay
que entender la declaracin anticipada de voluntades como un paso ms en la profundizacin del proceso de consenti-
miento informado del paciente, especialmente en Atencin Primaria, sin convertirlas en un documento ms para la toma
de decisiones mdicas en situaciones crticas. Rev. CONAMED. 2008; 13 (3): 26-32.
Palabras clave. Voluntades anticipadas, consentimiento informado.
Abstract
Advances directives, previous instructions or also the wrongly called living bill have been incorporated, this way rep-
licating the United States, in the legislation of some European countries, and its inclusion is being proposed in several
countries of Latin America. The confusion among some clinical situations rejection to treatments, treatment limitations,
euthanasia requests will lead some to reject anticipated will declarations, or drive others to defend them as a previous
step towards possible euthanasia legislation. Both positions are wrong in our opinion, and the anticipated will declara-
tion should be understood as one more step in deepening the patients informed consent process, especially in Primary
Care, without making them only one more document for medical decision-making in critical situations.
Key words. Advances directives, informed consent.
* Presidente Sociedad Chilena de Biotica. Centro de Biotica. Facultad de Medicina. Ponticia Universidad Catlica de Chile.
Correspondencia: Dr. Francisco Javier Len Correa. Centro de Biotica. Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile, Alameda 340,
Santiago de Chile, Chile. Tfno: 5623543049. mail: gibioetica@vtr.ne
Introduccin
Las voluntades anticipadas, instrucciones previas o el tam-
bin llamado testamento vital se han incorporado, a imita-
cin de Estados Unidos, en algunas legislaciones europeas y
tambin ahora se plantea su inclusin en el Proyecto de Ley
de los derechos y deberes de las personas en la atencin de
salud, en Chile,
1
en algunos proyectos de Ley en Colombia,
Argentina y Mxico,
1
y existen publicaciones y propuestas
de documentos de voluntades anticipadas, en el mbito de
la Biotica, en algunos pases de Latinoamrica.
2,3
Su utilizacin en el mbito de la relacin clnica entre el
paciente y el equipo de salud se ha extendido en Estados
Unidos especialmente, algo menos en Europa y muy poco
an en Latinoamrica. No es algo habitual en nuestros
hospitales, sino ms bien muy excepcional, encontrar un
paciente con un documento de voluntades anticipadas. S
es habitual, sobre todo en el caso de enfermos crnicos y
oncolgicos, que exista un largo proceso de relacin m-
dico-paciente donde el mdico proporciona informacin
clnica relevante y el paciente expresa tambin sus deseos,
temores o sugerencias para cuando la situacin pueda ser
ms crtica en el futuro.
Siguen existiendo bastantes actitudes paternalistas, en
que la familia, por ejemplo, oculta la realidad del diagns-
tico grave al paciente, por su bien, o porque es un adulto
mayor, o porque el equipo mdico y los familiares no tie-
nen las herramientas necesarias como para iniciar una re-
lacin de apoyo expresa a la persona prxima a la muerte.
En estos casos, tampoco existe una declaracin verbal de
voluntades por parte del paciente.
En una reciente tesis de licenciatura de Enfermera, que
hemos dirigido, sobre la percepcin de las enfermeras de las
voluntades anticipadas de los pacientes,
4
la mayora no sabe
qu es el documento de voluntades anticipadas: es algo que
se debate en los crculos bioticos, pero no en los campos
clnicos. Pero s sienten una necesidad importante de poder
acceder al paciente antes de que se encuentre en situacin
crtica, en Cuidados Intensivos o que est en condiciones de
merma de sus facultades en situacin terminal. Se dilata tanto
el conversar con el paciente sobre su situacin cercana a la
muerte, que ya no da tiempo y acaba realizndose el proceso
de consentimiento informado con la familia.
1 Proyecto de Ley de derechos y deberes de las personas en la aten-
cin de salud. Propuesto por el Ministerio de Salud. Santiago de Chile:
2006. Artculo 18: La persona podr manifestar anticipadamente su
voluntad de someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vincu-
lado a su atencin de salud. Dicha manifestacin de voluntad deber
expresarse por escrito ante un ministro de fe o, al momento de la inter-
nacin, ante el Director del establecimiento o en quien ste delegue tal
funcin y el profesional de la salud responsable de su ingreso. Median-
te esta declaracin anticipada una persona podr manifestar su volun-
tad sobre los cuidados y tratamientos a los que deseara ser sometida
en el evento de que se encuentre en una situacin en la cual no est
en condiciones de expresar su consentimiento personalmente.
Tambin es importante distinguir la gura de las volun-
tades anticipadas de otras que estn asimismo presentes
en la relacin clnica con enfermos terminales: el rechazo
de un tratamiento especco por parte del paciente, an
en situaciones en que puede producirse un riesgo vital o
en que el procedimiento tenga buenas perspectivas tera-
puticas; la limitacin de tratamiento o la orden de no re-
animar, por ejemplo, por parte del equipo mdico, con o
sin consentimiento del paciente o los familiares; la decla-
racin del paciente como fuera del abordaje teraputico
y la situacin de tratamiento conservador o su pase a
unidades de cuidados paliativos y nalmente, la peticin
expresa de eutanasia o de ayuda al suicidio por parte del
paciente al equipo mdico. La confusin entre estas situa-
ciones clnicas o su posible confusin en el mbito clni-
co- lleva a algunos al rechazo sin ms de las voluntades
anticipadas o impulsa a otros a defenderlas como paso
previo a una posible legalizacin de la eutanasia. Ambas
posiciones estn erradas a mi juicio y hay que entender la
declaracin anticipada de voluntades como un paso ms
en la profundizacin del proceso de consentimiento infor-
mado del paciente.
5
1. La gura jurdica de las voluntades
anticipadas y su implementacin
La prctica de las voluntades anticipadas comienza en Es-
tados Unidos con los testamentos vitales a nales de los
aos de 1970, pero es a partir de la aprobacin de la Ley
de Autodeterminacin del Paciente en 1991 cuando se de-
sarrolla ms su aplicacin. La gura jurdica el documento
de voluntades anticipadas- ha sido importada en Europa y
Latinoamrica desde Norteamrica a partir de los aos no-
venta. En Estados Unidos y Canad lleva ya tres dcadas la
aplicacin de los documentos de voluntades anticipadas o
directrices previas en el mbito clnico y existen anlisis de
su aplicacin, muy especialmente en los casos de decisio-
nes crticas con pacientes en cuidados intensivos.
6-8
Existe
tambin gran inters y participacin de Enfermera en este
proceso,
9,10
sobre todo actualmente con las experiencias en
las nursing home,
11-15
dedicadas a cuidados paliativos.
El Convenio Europeo de Biotica se ocupa de las vo-
luntades anticipadas (art. 9): Sern tomados en conside-
racin los deseos expresados anteriormente con respecto
a una intervencin mdica por un paciente que, en el mo-
mento de la intervencin, no se encuentre en situacin de
expresar su voluntad. El Informe Explicativo al Convenio
arroja luz sobre el alcance de esta disposicin: arma que
se trata de dar cobertura jurdica a los casos en que perso-
nas con la capacidad de entender han expresado con ante-
rioridad su consentimiento (ya sea para admitir o rechazar)
en relacin con situaciones previsibles y para el caso de
que no estn en condiciones de expresar su opinin sobre
un tratamiento. Ya hay aqu un punto interesante, pues la
Len-Correa F.J.
posibilidad de manifestar la voluntad de manera anticipa-
da se ofrece no a los sujetos competentes desde el punto
de vista legal, sino a quien tiene capacidad de entender.
As, en los hospitales de la Administracin de Veteranos de
Estados Unidos, es comn que redacten voluntades antici-
padas enfermos psicticos -la mayora de ellos incapacita-
dos legalmente- cuando atraviesan momentos de lucidez,
de modo que disponen de manera responsable sobre qu
tratamientos y cules no quieren que se les administren en
las crisis que seguramente sufrirn en el futuro.
16
El Informe Explicativo subraya que el Convenio estable-
ce que estos deseos sern tenidos en cuenta. Esta caute-
la terminolgica es importante, pues -segn arma a conti-
nuacin- tener en cuenta no signica necesariamente que
deban ser siempre aplicados. Por ejemplo, si los deseos se
expresaron con mucha antelacin respecto a la interven-
cin y la ciencia ha progresado desde entonces, puede ha-
ber motivos para no respetar la opinin del paciente. En tal
caso, el mdico debe llegar a la conviccin, en la medida
en que sea posible, de que tales deseos se corresponden
con la situacin actual y son an vlidos, teniendo sobre
todo en cuenta el avance tcnico en la medicina.
En Espaa la regulacin legal fue promulgada prime-
ro en Catalua y Galicia, en el ao 2000, y ms tarde a
nivel nacional, con la Ley de la autonoma del paciente,
17

en 2002.
2
Aparecen en estas leyes claramente los rasgos princi-
pales de esta gura jurdica: instrucciones previas que da
el paciente competente, en el uso de su legtima autono-
ma, para cuando est en una situacin en que no pueda
personalmente expresarse. Por tratarse de cmo quiere el
paciente afrontar el proceso del n de su vida, no puede
llamrseles con propiedad testamento vital, pues no se
trata de indicaciones para despus de su muerte y este
trmino se utiliza cada vez menos en el mbito especiali-
zado. Por tratarse de decisiones importantes que pueden
incluso poner en riesgo vital al paciente, el derecho tiene
que asegurar su libre y voluntaria decisin, sin coacciones,
y la posible retractacin. Y tambin desde la tica esto nos
exige precaucin y prudencia, como veremos.
Existe la posibilidad de registrar el documento en casi
todas las comunidades autnomas. En un reciente Real
Decreto 124/2007 se prev la creacin en el Ministerio
de Sanidad del Registro Nacional de Instrucciones previas.
Disponer de un archivo centralizado permitir a los profe-
sionales acceder al contenido del testamento vital desde
cualquier punto de Espaa, incluso cuando el paciente no
est en la localidad donde lo registr. Otra opcin que se
2 El documento de voluntades anticipadas es el documento en el que
una persona mayor de edad, con capacidad suciente y libremente,
expone las instrucciones que se deben tener en cuenta cuando se
encuentre en una situacin en la que las circunstancias concurrentes
no le permitan expresar personalmente tal voluntad. Xunta de Galicia.
Ley sobre consentimiento informado e historia clnica, 2001.
contempla es la de incluirlo en soporte electrnico a travs
de la tarjeta sanitaria, de modo que haya acceso tanto en
el mbito de atencin primaria como en la hospitalaria.
18
En el actual Proyecto de Ley de derechos y deberes de
las personas en la atencin en salud, en tramitacin desde
hace ya algunos aos en Chile, se expone algo bastante
parecido (Art. 18):
19
La persona podr manifestar antici-
padamente su voluntad de someterse a cualquier procedi-
miento o tratamiento vinculado a su atencin de salud.
Dicha manifestacin de voluntad deber expresarse
por escrito ante un ministro de fe o, al momento de la in-
ternacin, ante el Director del establecimiento o en quien
ste delegue tal funcin y el profesional de la salud respon-
sable de su ingreso.
Mediante esta declaracin anticipada una persona po-
dr manifestar su voluntad sobre los cuidados y tratamien-
tos a los que deseara ser sometida en el evento de que
se encuentre en una situacin en la cual no est en con-
diciones de expresar su consentimiento personalmente.
En esta declaracin tambin se podr expresar la voluntad
de donar rganos. Tambin en ella podr designarse un
apoderado para las decisiones vinculadas a los tratamien-
tos. Asimismo, podr expresarse la voluntad de que todos
o algunos de los antecedentes especcos de su salud y
de su cha clnica no sean comunicados a terceros. De la
existencia de esta declaracin se deber dejar constancia
en la cha clnica de la persona, no se podrn incorporar
decisiones o mandatos contrarios al ordenamiento jurdi-
co vigente o propios del arte mdico. En caso de duda,
su aplicacin concreta deber ser revisada por el comit de
tica que corresponda al establecimiento de salud donde
sta sea atendida. Las declaraciones de voluntad son actos
personalsimos y esencialmente revocables, total o parcial-
mente: la revocacin podr ser verbal y en cualquier mo-
mento, pero para ser oponible, deber dejarse testimonio
de ella por escrito.
Tanto en Espaa como en Latinoamrica existen bas-
tantes publicaciones recientes que lo analizan desde la vi-
sin jurdica dentro del Derecho sanitario. Por ejemplo, en
Espaa, se han publicado bastantes anlisis jurdicos de la
Ley sobre la Autonoma del paciente,
20-22
pero lo que en
este momento nos interesa es un anlisis tico del principio
de autonoma, para profundizar en lo que la losofa nos
puede aportar.
2. Los fundamentos ticos: Autonoma
y Benecencia en la manifestacin de
voluntades previas
En el mbito de la tica clnica existe una gran variedad de
concepciones y valoraciones acerca del principio de auto-
noma y su aplicacin en la atencin de la salud.
23
Nos en-
contramos con la armacin de una autonoma radical en
bastantes autores, especialmente en el mbito anglosajn,
Len-Correa F.J.
como una posesin del individuo que decide con inde-
pendencia absoluta sobre s mismo, conforme a lo escrito
por Stuart Mill: Para aquello que no le atae ms que a l,
su independencia es, de hecho, absoluta. Sobre s mismo,
sobre su cuerpo y su espritu, el individuo es soberano.
24

Pero en la prctica nos enfrentamos muchas veces a
pacientes no competentes o con la competencia disminui-
da, que hacen difcil la aplicacin inmediata del principio
de Stuart Mill, aunque estuviramos de acuerdo con l, de
forma que debemos ir a decisiones subrogadas, cada vez
ms alejadas de esa soberana individual. Tambin, en el
mbito latinoamericano, la familia cumple un papel impor-
tante en las decisiones clnicas y en el consentimiento infor-
mado, frente al individualismo ms extremo. Y asimismo,
frente a esa independencia del paciente que decide, mu-
chas veces vemos situaciones de desigualdad de recursos,
injusticias en el acceso igualitario a los cuidados de salud,
grandes diferencias entre la medicina pblica y la privada,
y fuertes desigualdades entre pacientes muy bien informa-
dos y pacientes con muy baja educacin sanitaria.
Por esto, a la hora de legislar sobre los derechos de los
pacientes y en concreto sobre las voluntades anticipadas,
debemos atender al modelo imperante en cada uno de
los pases y conocerlo a fondo, para poder despus con-
seguir una transformacin efectiva. No deseamos el mo-
delo paternalista ya obsoleto, pero estamos en cada pas
deniendo qu tipo de modelo queremos y no siempre
la aplicacin de modelos importados sin ms es lo mejor.
Coexisten en nuestros pases de hecho dos modelos, el de
la salud privada y el de la salud pblica. Pero no podemos
mantener la idea de que la privada sera el mbito del pa-
ciente que desea ser autnomo, mientras la pblica queda
de hecho, no en los tericos derechos- como el mbito
de la benecencia y la justicia. Este planteamiento sera
radicalmente injusto.
La autonoma es un concepto introducido por Kant en
la tica. Etimolgicamente signica la capacidad de darse a
uno mismo las leyes. En la tica Kantiana el trmino autono-
ma, tiene un sentido formal, lo que signica que las normas
morales le vienen impuestas al ser humano por su propia
razn y no por ninguna instancia externa a l. En Biotica
tiene un sentido ms concreto y se identica con la capaci-
dad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo y,
por lo tanto, la vida y la muerte de los seres humanos.
25
Este
concepto se nutre de diversas disciplinas que se interesan
por el respeto del ser humano, de sus derechos y de su dig-
nidad. La autonoma es una expresin de la dignidad de la
persona humana, de todos los seres humanos.
26
El problema actual que algunos autores norteamerica-
nos tratan de resolver es equilibrar en el anlisis biotico los
principios de autonoma con los de justicia y benecencia,
en un sistema que ha privilegiado de modo unilateral la au-
tonoma del paciente. Se busca ahora una benecencia no
paternalista que pueda sustentar un sistema de salud ms
humanizado y una medicina que no est simplemente a la
defensiva antes los derechos cada vez ms exigentes de los
pacientes. En un reciente libro Alfred Tauber, mdico y l-
sofo estudia cmo el principio de autonoma del paciente
-vivamente reivindicado en la sociedad contempornea- se
debe articular con la benecencia (no paternalista) y la res-
ponsabilidad. La benecencia y la responsabilidad son prin-
cipios morales no slo compatibles con la autonoma del pa-
ciente, sino estrechamente atados a ella arma el autor.
27
En denitiva, la autonoma del paciente tiene lmites y
stos han de precisarse en la legislacin, pues el paciente
tiene a su vez deberes ticos para con su propia vida y
salud, pero es su libertad la que lleva a poder mostrar anti-
cipadamente sus decisiones en salud. Pero no veamos este
tema nicamente como una expresin de autonoma del
paciente, tambin lo es de benecencia del mdico, que
quiere saber lo ms conveniente para el paciente, segn
los propios valores de ste.
28
No deseamos una Medicina
paternalista, pero tampoco una relacin mdico-paciente
de confrontacin dentro de una Medicina defensiva. Entre
ambos extremos, cada pas debe encontrar su justo medio
de modelo de asistencia en salud.
3. Reexiones sobre el testamento vital en
el mbito clnico
a) Estados Unidos. El testamento vital slo es ecaz con
una estrecha relacin clnica.
En Estados Unidos, un estudio de 2003 mostraba
ya las deciencias ms sealadas de la aplicacin de
los documentos de voluntades previas en la toma de
decisiones en situaciones crticas: la adherencia a esas
voluntades que han redactado en situacin de normali-
dad por parte de los propios pacientes es relativa. As lo
relatan mdicos especialistas, enfermeras de hospitales
y de centros de cuidados paliativos y geriatras. Es difcil
interpretarlas por la misma terminologa en que estn
escritas y por las diferencias en la forma de entender la
calidad de vida, criterio siempre subjetivo.
6
Las voluntades anticipadas o testamento vital obli-
garn a los mdicos a mejorar la relacin con el pacien-
te porque slo alcanzan toda su virtualidad cuando
existe una verdadera conanza con el mdico. As lo
expone David C. Thomasma, que cuenta con la expe-
riencia de treinta aos de aplicacin de directivas anti-
cipadas en Estados Unidos y la autoridad de ser uno
de los pioneros de la biotica en ese pas.29,30 Seala
que slo 10 por ciento de los pacientes utiliza volun-
tades anticipadas. El motivo es que su implantacin
no es posible sin una mejora paralela de la relacin cl-
nica: El paciente no quiere hablar de la muerte: tien-
de instintivamente a negarla. Slo cuando llega a un
determinado nivel de conanza con su mdico, cuan-
do la relacin pasa a un nivel superior, cabe abordar
la cuestin y entonces es posible realmente comentar
con l qu medios no quiere que se pongan llegado el
momento. En Estados Unidos -y cabe pensar que en
Espaa y Latinoamrica tambin ocurre- el paciente no
quiere incluir un documento de voluntades anticipadas
en su historia clnica si el da que va a operarse es prc-
ticamente la primera vez que ve al mdico que ha de
aplicarla.
Por eso, cuando falta el requisito previo de una rela-
cin arraigada, las voluntades anticipadas, que teri-
camente estn llamadas a que la gestin de la muerte
no recaiga exclusivamente sobre el mdico, generan
nuevos problemas ticos al profesional. El mdico est
obligado en todo momento a interpretar la voluntad
real del paciente. Quien rma por escrito su negativa
a que le pongan un respirador quiz est pensando en
la eventualidad de un cncer. Pero, y si ingresa por
un accidente de trco y el respirador puede salvarle la
vida emplendolo unos pocos das? Qu debe hacer
el mdico entonces? Quiz la buena praxis le indique
que debe poner el respirador pero tema la reaccin
de la familia ante un documento explcito en sentido
contrario. Thomasma es partidario de este instrumento
sobre todo porque la muerte sigue siendo mayoritaria-
mente hospitalaria, pero recomienda a los mdicos
usarlo siempre bajo el prisma del respeto a la dignidad
y los valores de la persona. Es sensato, por ejemplo,
retrasar su aplicacin con pacientes que ingresan por
Urgencias: dejar pasar unos das hasta que la situacin
clnica se clarique y haya tiempo para un examen so-
segado de la voluntad del paciente.
b) Figuras complementarias del documento de volunta-
des anticipadas
Precisamente para facilitar ese dilogo entre el mdi-
co y el paciente, se han desarrollado varias guras que
complementan de hecho al documento escueto de vo-
luntades anticipadas. Por un lado, la interpretacin de
lo que el paciente ha escrito para conseguir un mayor
respeto a su voluntad. Siempre se acude a la familia y
desde luego en nuestros pases esto es fundamental,
pero tambin es necesario que los documentos estn
bien redactados, sean precisos en los trminos, aclaren
bien determinadas situaciones como la prdida de con-
ciencia. Documentos muy genricos realmente sirven
de poco a los que deben prestar la atencin clnica.
Por otro lado, el representante como persona que
puede defender los valores del otorgante y que debe
constar ya en el mismo documento; esto facilita al mdi-
co encontrar quin es el interlocutor vlido en la toma
de decisiones, especialmente cuando puede haber di-
versos criterios dentro de la propia familia del paciente.
Es necesario que quede bien claro su papel en el do-
cumento o establecer prioridades si son varios los que
aparecen y tambin que pueda interpretar el texto sin
necesidad de ceirse literalmente a lo expresado.
5
Conocer la historia de valores del paciente es desde
luego un medio ecaz de poder interpretar adecuada-
mente su voluntad. Ordinariamente es la familia o los
ms cercanos los que pueden conocerla mejor, pero
sin duda que tambin aqu tienen un papel importante
los profesionales mdicos y enfermeras especialmen-
te- que lo han atendido en su enfermedad, los que lo
han seguido en la atencin primaria o los que lo han
atendido en unidades o instituciones de cuidados palia-
tivos durante un tiempo ms largo. S es oportuno que
el paciente deje constancia de cules son esos valores
principales en el propio documento, sus creencias, su
concepto de calidad de vida, sus prioridades.
31
c) Estudios iniciales en Espaa sobre la implementacin
clnica de las voluntades anticipadas.
En Espaa, se han publicado recientemente varios
estudios que, aunque todava incipientes, son signica-
tivos. En uno realizado con pacientes ambulatorios de
un Centro de Salud urbano de Palma de Mallorca, se
quera conocer su actitud ante el documento de volun-
tades anticipadas (DVA).
32
Participaron 132 usuarios,
que contestaron un cuestionario. El 97% consider in-
teresante el DVA. El 39.3% asegur que formalizara un
DVA y otro 39.3% lo crea posible. En caso de hacerlo,
88.8% deseara hablarlo con familiares y 73.8%, con el
mdico de familia. El 32.1% ya haba hablado clara-
mente con sus familiares sobre los cuidados nales y
31.1%, por encima. El 36.8% neg haberlo hablado.
Al 86% no le result nada incmodo leer el documen-
to. Como conclusin del autor, la legalizacin reciente
del DVA puede ayudar a pacientes y mdicos a hablar
abiertamente sobre los cuidados al nal de la vida. A la
misma conclusin llega otro estudio con 70 pacientes
en Zaragoza.
33
En otro estudio con entrevistas a 331 personas en
dos zonas bsicas de salud en Toledo,
34
un grupo de
atencin primaria encontr que 88.5% no conoca pre-
viamente el DVA. Despus de informarles, 70.6% lo r-
mara en caso de padecer una enfermedad terminal,
mientras 55.1% lo hara ya en el momento actual, sin
diferencias por sexo o creencias. Un 36.1% accedera a
donar rganos de un familiar que no hubiera dispuesto
nada previamente, mientras 49.2% donara sus propios
rganos.
En otro estudio con enfermeras de atencin prima-
ria, de dos reas sanitarias de Andaluca
35
, las principa-
les conclusiones de los 298 cuestionarios respondidos
fueron: slo 63.1% saba que las voluntades anticipa-
Len-Correa F.J.
das estn reguladas por la ley y tan slo 32.3% haba
ledo el documento. Creyeron conveniente planicar y
escribir los deseos sanitarios una media de 8.36 (sobre
puntuacin de 10). Lo consideraron un instrumento
til para profesionales con una media de 8.37 y para
familiares la media fue de 8.21. Cumplimentaran su
voluntad anticipada en algn momento de sus vidas
una media de 8.33, pero al preguntarles si lo haran
durante el prximo ao la media descendi a 5.13.
Conclusiones: el personal de enfermera revel una ac-
titud favorable hacia la utilidad de las voluntades an-
ticipadas, tanto para los familiares del paciente como
para los profesionales sanitarios. Tambin fue positiva
su actitud hacia la utilizacin y respeto de las volunta-
des anticipadas. Manifestaron una alta predisposicin
a cumplimentar su propia voluntad anticipada pero no
en un futuro cercano. Como conclusin de los autores,
sera necesario mejorar los conocimientos de estos pro-
fesionales acerca del tema y la forma organizativa que
permita incorporar la planicacin anticipada como un
rol especco de los cuidados de enfermera.
Conclusiones
La primera debe referirse al nombre. Hasta ahora se ha uti-
lizado el de testamento vital, que la mayora de los autores
rechaza, pues no es un documento ni de cumplimiento
obligatorio ni que se tenga en cuenta despus de la muer-
te. Otro trmino muy usado en Estados Unidos es el de
directrices previas o anticipadas, a tono con la importancia
que le dan a la autonoma del paciente que decide previa-
mente lo que quiere se le realice o no en la atencin de sa-
lud. El tercer nombre, ms usado actualmente en Espaa y
Latinoamrica, es el de voluntades anticipadas y quizs es
el ms apropiado a nuestro mbito.
Se necesita reexin y dilogo de los profesionales y pa-
cientes de cara al nal de la vida y compartir objetivos en
ese momento es fundamental para la calidad de la asisten-
cia y para eso son necesarios cambios en los profesionales
y en las instituciones de salud. Es necesario incorporar al
paciente a las decisiones en su atencin en salud, as como
a la familia, y no slo a travs del consentimiento informa-
do, tambin en esta relacin previa y conocimiento de su
historia de vida y de sus voluntades para cuando se pro-
duzca el trmino de su vida.
Lo que cada vez se considera ms necesario es una
planicacin anticipada de los cuidados, integrada con los
cuidados paliativos. Las voluntades anticipadas pueden ser
un documento pero dentro de la planicacin anticipada
de la atencin al nal de la vida, que es un proceso conti-
nuo de deliberacin mdico-paciente. Slo conseguiremos
que los documentos sean un instrumento til si los integra-
mos en la cotidianidad de la relacin clnica, especialmente
en Atencin Primaria y no tanto cuando ya se ha produci-
do el ingreso del paciente en estado crtico en la atencin
especializada.
Deberamos tambin conseguir sacar los testamentos vi-
tales del mundo de lo legal para integrarlos totalmente en
el mundo sanitario. No son un documento jurdico princi-
palmente, como tampoco lo son el documento de consen-
timiento informado o la historia clnica, que no pueden per-
der su funcin primaria de servir a la mejor relacin mdico
o equipo de salud y paciente, ahondando en la conanza
mutua que debe existir y la interrelacin basada en el respe-
to tico a la dignidad de la persona del paciente.
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2 reas sanitarias de Andaluca. Rev Enfermera Clnica. 2008; 18: 11-7.
Red Mexicana de Pacientes por la
Seguridad del Paciente
La creacin de la Alianza Mundial para la Seguridad del
paciente, como iniciativa de la Organizacin Mundial
de la Salud en octubre de 2004, fue un fuerte impulsor
de esta Red, al convocar la participacin de los pacien-
tes que han sufrido eventos adversos, quienes inician
ofreciendo su propia experiencia para la prevencin
de los mismos, como parte de sus lneas de accin.
A travs de ella, se inici una colaboracin y retroali-
mentacin entre pacientes a nivel mundial, como la
mexicana Evangelina Vzquez, quien participa desde
1994 con la Organizacin Panamericana de la Salud y
otras instituciones internacionales. Tambin han dado
entrenamiento a pacientes a travs de talleres y se han
otorgado becas para que ellos participen en diversos
Congresos Internacionales de Seguridad del Paciente.
En el primer Taller Mundial de Pacientes por la Seguri-
dad del Pacientes, se emiti la Declaracin de Londres,
exposicin del consenso alcanzado en dicho encuen-
tro, donde los pacientes se comprometen a concebir y
fomentar programas a favor de la seguridad del propio
paciente, as como a la capacitacin de los mismos,
entre otras propuestas de colaboracin.
En el 2007 se iniciaron propuestas en el taller de Chica-
go, para la creacin de redes nacionales de pacientes,
as como una Red Panamericana. En ese mismo ao
se iniciaron las Redes Canadiense, Argentina y Peruana
y en 2008, la Red Panamericana y la Mexicana, todas
con apoyo de la Organizacin Mundial de la Salud.
El objetivo principal de la Red Mexicana de Pacientes
es integrar a los pacientes y su familia a los programas
institucionales de mejora de la seguridad del paciente.
Entre las lneas de accin de la Red, se encuentra el de-
safo lanzado por la Alianza Mundial llamado Cirugas
seguras salvan vidas. Otras actividades muy importan-
tes de la Red son la realizacin de encuentros naciona-
les, estatales y locales entre instituciones, profesionales
de la salud y pacientes, as como la capacitacin de
pacientes para trabajar en pro de su propia seguridad
del paciente.
Para la conformacin de la Red Mexicana, participaron
activamente pacientes que han sufrido eventos adver-
sos, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONA-
MED), en consonancia con su misin de promover
servicios mdicos seguros y de calidad, as como re-
presentantes de la Escuela Nacional de Enfermera y
Obstetricia de la UNAM, de la Comisin Permanente
de Enfermera de la Secretara de Salud y de la Facul-
tad de Odontologa de la UNAM, entre otras organi-
zaciones.
Para mayores informes: pacienteporpaciente@hotmail.com.
Artculo de Revisin
El currculum de enfermera y
la seguridad del paciente
The nursing curriculum and
the patient safety
Mtra. en Educ. Mara Dolores Zarza-Arizmendi
1
, M. en C. Adela Alba-Leonel
2
,
M. S. P. Rey Arturo Salcedo-lvarez
3
Resumen
Los errores humanos constituyen una amenaza para la atencin de los pacientes; por esta razn se requiere de estrate-
gias que garanticen la calidad de los servicios de salud.
En este sentido, la seguridad del paciente debe ser entendida como una responsabilidad esencial del acto del cuida-
do, de ah que los profesionales de enfermera debamos sumarnos a las nuevas estrategias que garanticen la seguridad
de los pacientes.
En el mundo, cada vez es ms frecuente, que la seguridad del paciente sea parte sustancial en las polticas sanitarias;
sin embargo, esta poltica an no se ha reejado en el currculum de enfermera. Probablemente, porque a este tema se
le ha dado mayor importancia slo en los ltimos tiempos y por consiguiente no se incluye en la mayora de los planes
de estudio. Quiz, parte de la solucin a este problema, sera la inclusin de contenidos curriculares especcos sobre
calidad del cuidado y seguridad del paciente desde los primeros semestres de la formacin profesional. Considerando
as a la enseanza como una estrategia a mediano plazo para promover cambios hacia una cultura por la calidad de los
cuidados de enfermera a favor de la seguridad de los pacientes. Rev. CONAMED. 2008; 13 (3): 33-37.
Palabras clave. Currculum de enfermera, seguridad del paciente, eventos adversos.
Summary
Human mistakes constitute a threat for patients attention; for this reason are required strategies to guarantee the quality
of the health services.
In this sense, patient safety is to be understood as an essential responsibility of the act of caring, hence the nursing
professionals should join the new strategies to ensure patient safety.
In the world is even more frequent the patient safety is a substantial part in health policy, however, this policy has not yet
been reected in the nursing curriculum. Probably because to this issue has been given a greater importance in recent times
and therefore is not included in most plans of study. Perhaps part of the solution to this problem would be to include spe-
cic curricular contents about quality care and patient safety since the rst semesters of professional formation, considering
teaching as a medium-term strategy to promote changes towards a culture for the quality of nursing care for patient safety.
Key words. Curriculum nursing, patient safety, adverse events.
1 Lic. en Enfermera y Obstetricia, Mtra. en Comunicacin y Tecnologa Educativa. Secretaria General, Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM).
2 Lic. en Enfermera y Obstetricia, Mtra. en Ciencias en Epidemiologa. Profesor Investigador, Unidad de Investigacin, Escuela Nacional de Enfermera
y Obstetricia, UNAM.
3 Lic. en Enfermera y Obstetricia, Mtro. en Salud Pblica. Profesor de Carrera Asociado B, Unidad de Investigacin, Escuela Nacional de Enfermera y
Obstetricia, UNAM.
Correspondencia: Mtra. Mara Dolores Zarza-Arizmendi, Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia, Antiguo Camino a Xochimilco y Viaducto Tlalpan,
Col. San Lorenzo Huipulco C. P. 14370, Tlalpan, Mxico, D. F. Tel. 55 56 23 32 Ext. 204. mdz55@hotmail.com
La seguridad del paciente
Los errores humanos en la prctica de la medicina constituyen una amenaza para la seguridad de los pacientes. Ante-
riormente, todas estas fallas eran connadas al conocimiento de unos pocos o inclusive slo a los directamente involu-
crados, negando as la oportunidad a otros prestadores de servicios y a las instituciones de aprender de los errores y a la
prevencin de los mismos.
1
Las consecuencias de una prctica insegura incluyen un sin n de efectos: que pueden ser desde los ms leves, que
inclusive pueden pasar inadvertidos tanto para el personal como para los propios pacientes, o bien estos pueden ser
tan graves que pueden terminar en lesiones, discapacidad o muerte del paciente. La atencin a la salud, se ha tornado
insegura, lo que reeja un aumento de riesgos innecesarios a los pacientes.
Se estima que uno de cada 10 pacientes que vive en pases industrializados sufre eventos adversos mientras recibe
cuidados de salud; ante esta situacin, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cre la Alianza Mundial para la Se-
guridad del Paciente bajo el lema Ante todo no hacer dao, misma que tiene la nalidad de reducir la incidencia de
enfermedades, traumatismos y defunciones que sufren los enfermos al recibir atencin.
2
Los errores en la prctica de enfermera pueden conducir a eventos adversos prevenibles, que se denen como los
daos causados al paciente por un procedimiento cuyo resultado no es atribuible a la enfermedad o condicin de salud
que origin la bsqueda de atencin.
1
Un ejemplo de evento adverso prevenible es el dao causado a un enfermo por
la administracin errnea en la dosis de un medicamento.
La publicacin que ms ha contribuido en poner dentro de las agendas nacionales e internacionales el tema de la
seguridad del paciente fue To err is human: building a safer health system, Institute of Medicine USA (IOM), 2000.
3
En
ella se seala que en Estados Unidos ocurrieron entre 44 000 y 98 000 muertes anuales como resultado de errores mdi-
cos, ubicando a este problema en el octavo lugar en la lista de las causas de muerte, situando a los errores mdicos por
arriba de los accidentes de motor, cncer de mama y VIH/SIDA. Este informe, consider que al ao se gastaban de 17 a
29 billones de dlares por concepto de errores mdicos, lo que representaba costos directos en la atencin del paciente
en 50% del total.
2
Como resultado de este informe y a instancia de la OMS, se cre la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente; esta
Alianza, realiz una bsqueda sobre estudios en este tema que abarc desde 1984 hasta 2001 (Cuadro 1). De acuerdo
con los resultados de estos estudios, se encontr que la magnitud de los eventos adversos fue ligeramente menor a 4%
en estudios realizados en Estados Unidos y de casi 17% en Australia. Esta variacin puede explicarse, parcialmente, por
los diferentes tipos de metodologas utilizadas. Independientemente de las variaciones, el mensaje es claro en cuanto
a la magnitud ya que existe un nmero alto o muy alto de pacientes que est sufriendo daos adicionales a su salud
derivados de la atencin mdica.
Cuadro 1. Sntesis de los estudios de eventos adversos en hospitales realizados de 1984 a 2001
Pas/estudio/ao Egresos Eventos adversos %
Nueva York Harvard Medical
Practice Study (USA 1984)
30 195 1 133 3.8
Utah-Colorado Study (USA
1992)
14 565 475 3.2
Utah-Colorado Study (USA
1992)*
14 565 787 5.4
Australia (QAHCS-1992) 14 179 2 353 16.6
Australia (QAHCS-1992)** 14 179 1 499 10.6
Reino Unido (1999-2000) 1 014 119 11.7
Dinamarca (1998) 1 097 176 9.0
Nueva Zelanda (1998) 6 579 849 12.9
Canad (2001) 3 720 279 7.5
Fuente: World Alliance for Patient Safety, WHO 2004.
* Usando la misma metodologa de QAHC.
** Usando la misma metodologa de UTA, Colorado Study.
Basndose en este anlisis, la OMS, adopt en su 55
a
Asamblea Mundial de la Salud en 2002 la resolucin que invi-
taba a los pases miembros a tomar medidas encaminadas a mejorar la seguridad de los pacientes, as como a fortalecer
los sistemas de registro y monitoreo de los eventos adversos en las instituciones de salud. Esta resolucin se concret el
Zarza-Arizmendi M.D.
27 de octubre de 2004 con el establecimiento de la Alian-
za Mundial por la Seguridad de los Pacientes para lo que
deni cinco dominios de accin: a) servicios limpios son
servicios seguros, que se orienta al estudio y control de las
infecciones adquiridas en el hospital; b) pacientes por la
seguridad de los pacientes, que estimula la movilizacin y
apropiacin de la seguridad por los mismos pacientes; c)
taxonoma de la seguridad del paciente, relacionado con
la estandarizacin de los conceptos empleados; d) inves-
tigacin y e) informando y aprendiendo, que apunta al
aprovechamiento de las lecciones aprendidas.
4

Despus de siete aos del informe del IOM, se han logra-
do algunos avances en el rea de la seguridad del paciente,
sobre todo en los servicios quirrgicos que son al parecer los
que han desarrollado ms los sistemas de seguridad; en lo
que respecta al rea de medicamentos, no se ha logrado el
nivel de avance que se esperaba,
5,6
ya que en la Encuesta
Nacional de Estados Unidos realizada en 2004, un tercio de
los que contestaron, manifestaron haber experimentado
(ellos o sus familiares) errores mdicos y muchos de ellos con
serias consecuencias.
7
Sin embargo, a pesar de estos logros,
todava queda mucho por hacer.
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) ha mani-
festado su posicin en la seguridad de los pacientes; este
organismo, desde el ao 2002, est promoviendo que las
enfermeras y las asociaciones nacionales de enfermeras de
sus pases miembros deban realizar las siguientes acciones
como parte fundamental del papel que desempea el per-
sonal de enfermera para garantizar cuidados seguros:
8

a) Informar a los pacientes y sus familias de los posibles
riesgos.
b) Comunicar prontamente a las autoridades competen-
tes los casos adversos.
c) Ejercer una activa funcin de evaluacin de la seguri-
dad y calidad de los cuidados.
d) Mejorar la comunicacin con los pacientes y los dems
profesionales de atencin de salud.
e) Inuir para que los niveles de dotacin de personal
sean adecuados.
f) Favorecer las medidas que mejoren la seguridad de los
pacientes.
g) Promover programas rigurosos de lucha contra las in-
fecciones.
h) Inuir a favor de polticas y protocolos de tratamiento
normalizados que reduzcan al mnimo los errores.
i) Relacionarse con los rganos profesionales que repre-
sentan a los farmacuticos, los mdicos, etc., para que
mejore el embalaje y etiquetado de los medicamentos.
j) Colaborar con los sistemas de comunicacin nacionales
para registrar y analizar los acontecimientos adversos y
aprender de ellos.
k) Desarrollar mecanismos, por ejemplo mediante la acre-
ditacin, para que se reconozcan las caractersticas de
los dispensadores de atencin de salud, que constitu-
yen la marca de excelencia en la seguridad de los pa-
cientes.
As mismo el CIE, asegura que los niveles inadecuados de
la dotacin de personal en las instituciones guardan una
estrecha relacin con el aumento de eventos adversos
como son: las cadas de los pacientes, heridas causadas
por la permanencia en cama, errores en la medicacin,
infecciones contradas en los hospitales y los ndices de
readmisin, que pueden dar lugar a estancias hospitalarias
ms prolongadas o a ndices ms elevados de mortalidad
en los hospitales. La escasez y la baja motivacin o insu-
ciencia de sus capacidades tcnicas son tambin factores
determinantes de la seguridad de los pacientes.
Por este motivo, se requiere que todos los involucrados
en la atencin a la salud, emprendan acciones para mejo-
rar la calidad de la atencin y la seguridad del paciente.
De ah que los expertos hacen un llamado a los polticos,
proveedores y ciudadanos para instaurar una cultura que
promueva el conocimiento y anlisis de los errores para
conseguir una asistencia ms segura. Derivado de estas
recomendaciones, las principales organizaciones sanitarias
internacionales
4,9,10
coinciden en recomendar a los diferen-
tes gobiernos que siten la seguridad del paciente en el
centro de todas las polticas sanitarias pertinentes, promo-
viendo as la comunicacin de incidentes relacionados con
la seguridad de pacientes, favoreciendo la formacin de
profesionales en el anlisis de causas para prevenir errores
y procurar una atencin sanitaria higinica como el mejor
modo de prevenir infecciones.
La seguridad del paciente, es una responsabilidad en el
acto del cuidado y dado que el objeto de estudio de en-
fermera es el cuidado, el profesional de enfermera a nivel
internacional est creando una corriente de nuevas estra-
tegias que permitan garantizar la seguridad del paciente.
Derivado de lo anterior en Mxico, el Sector Salud ha
promovido una serie de recomendaciones relacionadas
con la seguridad del paciente entre las que destacan:
a) Identicacin del paciente.
b) Comunicacin clara.
c) Manejo de medicamentos (con los cinco correctos: pa-
ciente, medicamento, va, dosis y rapidez correcta).
d) Ciruga y procedimientos (con los tres correctos: ciruga
y procedimiento, sitio quirrgico y momento correcto).
e) Evitar cadas del paciente.
f) Uso de protocolos y guas.
g) Evitar infecciones nosocomiales.
h) Clima de seguridad.
i) Factores humanos.
j) Hacer partcipe al paciente de la toma de decisiones.
Estas recomendaciones se promueven con el propsito de
favorecer la calidad del cuidado y la seguridad del pacien-
te. As mismo, la Comisin Permanente de Enfermera ha
coordinado la construccin de indicadores de calidad en
enfermera, con respecto a la ministracin de medicamen-
tos va oral, vigilancia y control de venoclisis instalada y
trato digno de enfermera; si bien estos tres indicadores
tienen que ver con la seguridad del paciente,
11,12
actual-
mente esta comisin est trabajando en el desarrollo de
otros indicadores de cuidado.
Para conocer la magnitud de los eventos adversos en
la atencin a la salud, Mxico, como algunos sistemas
de salud, est transitando hacia sistemas de registro vo-
luntarios y annimos. En Inglaterra se ha establecido el
National Reporting and Learning System, que recoge de
manera annima las incidencias que son del conocimien-
to de los prestadores y de los usuarios de los servicios
de salud. En nuestro caso, una estrategia similar se est
adoptando a travs de la Cruzada Nacional por la Cali-
dad de los Servicios de Salud y por la Comisin Nacional
de Arbitraje Mdico (CONAMED) que dise una pgina
web para que se registren los errores en la atencin m-
dica y derivado de esta informacin se permita emitir re-
comendaciones como proponer el rediseo de mtodos,
procedimientos o protocolos, pero en especial, mejorar la
prctica de los profesionales de salud del pas y la seguri-
dad de los pacientes.
Finalmente, es necesario considerar otros factores que
intervienen para garantizar la seguridad del paciente como
son: la capacidad instalada en las instituciones, la provisin
de recursos, la cualicacin de sus recursos humanos, as
como factores subjetivos y poco estudiados que inuyen
en los momentos crticos tales como: la fatiga, insatisfac-
cin, saturacin, falta de protocolos y procedimientos
entre otros; varios de estos factores estn implcitos en el
trabajo cotidiano del personal de enfermera al proporcio-
nar un ambiente seguro en el cual las personas puedan
desenvolverse sin sufrir daos y que tengan una sensacin
de seguridad. No debemos olvidar que el paciente hospi-
talizado experimenta una dualidad en tanto que el hospital
se convierte en el control de la situacin de salud que le
aqueja, pero la separacin familiar y el cumplimiento de
normas que rigen a las instituciones de salud, le represen-
tan sentimientos de inseguridad.
13
La educacin en enfermera y la seguridad
del paciente
El programa acadmico de la carrera de Licenciado en En-
fermera y Obstetricia de la Escuela Nacional de Enfermera
y Obstetricia (ENEO),
14
consta de ocho semestres, con un
total de 403 crditos, siendo 387 obligatorios y 16 opta-
tivos. El plan de estudios est organizado en tres reas de
conocimiento y su propsito fundamental es la integracin.
Las reas que lo conforman son: a) enfermera y salud en
Mxico; b) proceso salud-enfermedad en las diferentes eta-
pas de la vida y c) el proceso salud-enfermedad en la repro-
duccin humana. Adicionalmente se ofertan 22 seminarios
organizados en las reas con temas selectos: de enferme-
ra, de formacin humanista y metodolgica, para que los
alumnos seleccionen el rea que deseen profundizar.
La enseanza en esta escuela se enfoca a formar pro-
fesionales de enfermera competentes, informados y con
conciencia de la responsabilidad social de cuidar a las per-
sonas, grupos y comunidades en los procesos de salud y
enfermedad, en sus ambientes cotidianos o en el entorno
donde acuden a atender su salud, con una modalidad de
trabajo interdependiente o independiente, siendo este cui-
dado el eje que gua tanto la seleccin del conocimiento
como de las experiencias educativas que lo posibilitan. Si
bien esta temtica no se plantea de forma especca, s se
considera de forma general en las asignaturas de funda-
mentos de enfermera I y II, tica profesional y legislacin,
atencin a la salud en Mxico, administracin de los ser-
vicios de enfermera y en el seminario de evaluacin de la
calidad de los cuidados enfermeros.
Actualmente, la educacin de enfermera ha avanzado
en ciertas reas conceptuales, ya que ha incorporado los
contenidos de salud pblica, atencin primaria de la salud,
superando el modelo biomdico centrado en la enferme-
dad y la curacin. Ha organizado sus planes de estudios en
torno al cuidado de enfermera; sin embargo, an existen
innumerables programas que se sustentan en el modelo
biomdico. As como hay puntos buenos, hay algunos pun-
tos de reexin de los programas de educacin de enferme-
ra como en ocasiones la desvinculacin de las prioridades
nacionales y regionales de salud, de las demandas, cambios
y prioridades de los servicios y desactualizados en cuanto a
los avances cientco-tcnicos de la enfermera.
15

La formacin de enfermeras requiere no slo de cono-
cimientos tericos y prcticos, sino tambin del dominio
conceptual de todos los aspectos relacionados con la se-
guridad del paciente como son: calidad de la atencin,
gestin del cuidado, seguridad del paciente y uso de in-
dicadores de atencin. Por lo que es indispensable que
esta temtica sea incluida en todos los planes de estudio
de la carrera de enfermera, con el n de que los alumnos
conozcan los factores que intervienen en la ocurrencia de
estos eventos adversos y as sepan cules son los recursos
mnimos indispensables, que se requieren para realizar los
diferentes procedimientos para dar cuidado, de manera
que puedan evitar errores en la atencin derivados de la
insuciente infraestructura.
A pesar de que los errores humanos derivados de cui-
dado mal proporcionado tienen una gran trascendencia,
la enseanza de contenidos educativos sobre esta tem-
tica sigue estando ausente en los planes de estudio de
Zarza-Arizmendi M.D.
pregrado y slo se llegan a ver como temas innovadores
o novedosos en el mejor de los casos en los estudios de
posgrado.
16
Por lo descrito previamente, los profesionales de en-
fermera nos enfrentamos ante un nuevo paradigma de
garantizar prcticas seguras de cuidado, para lograr esto,
es necesario derribar algunas barreras en la enseanza,
como incluir en la currcula la temtica de seguridad del
paciente en los programas de: enfermera basada en la
evidencia cientca, tica, legislacin y los valores que dan
sustento a las profesiones humansticas. Aunado a lo ante-
rior, se requiere que los docentes establezcamos un vnculo
estrecho con las instituciones de salud en donde los alum-
nos realicen prcticas clnicas seguras, con el n de garan-
tizar intervenciones de cuidado y que stos no las hagan,
si no cuenta con los conocimientos y con la asesora de las
enfermeras expertas. Esto es muy importante, ya que se ha
dado el caso de que los alumnos de enfermera, por des-
conocimiento, ocasionen un evento adverso al paciente.
Segn algunas investigaciones, los eventos adversos
causados por el personal de enfermera se encuentran es-
trechamente relacionados con: errores en la comunicacin
de indicaciones mdicas, fatiga causada por las grandes
jornadas de trabajo, falta de personal y de formacin no
cualicada. En esta ltima, es donde las instituciones edu-
cativas de enfermera tenemos una gran responsabilidad,
ya que nuestro compromiso es garantizar a la sociedad
que las enfermeras y enfermeros universitarios, cuentan
con los conocimientos y habilidades para brindar un cuida-
do seguro y libre de riesgos en la poblacin que demanda
servicios de salud.
Consideraciones nales
Las polticas pblicas de salud han situado a la seguridad
del paciente como eje de todas sus acciones sanitarias; sin
embargo, la solucin a este problema no se ha visto ree-
jada en la curricula de enfermera.
Actualmente, se cuenta con un sistema de acreditacin
y mejoramiento de la calidad de la educacin de enferme-
ra, acorde a las necesidades nacionales. La colaboracin
entre instituciones de servicio y docencia en enfermera
est permitiendo la reorientacin del cuidado en bsque-
da de la seguridad del paciente, sobre todo en los centros
hospitalarios de vanguardia.
Por otra parte, la dimensin de seguridad es prioritaria
y debe ser parte integral de la cultura del profesional de
enfermera, por lo que es necesario reconocer que para
proporcionar cuidados ms seguros y de alta calidad es
indispensable contar con recursos humanos debidamen-
te capacitados, as como con los equipos y materiales ne-
cesarios en condiciones y cantidades sucientes para que
los procedimientos que van dirigidos a cuidar, no vayan a
representar una amenaza para los pacientes, por lo que
enfrentar el problema de la seguridad de los pacientes des-
de la formacin de recursos humanos bien informados,
preparados, crticos y responsables permitir lograr los
cambios necesarios para que juntos los profesionales de
enfermera, las instituciones de salud y los pacientes, nos
comprometamos en la bsqueda permanente por la cali-
dad y seguridad del cuidado de las personas.
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de la Salud; 2007
Recomendaciones
Lineamientos generales para el cuidado
de la seguridad del paciente
General directions for the Patient Safety care
Dr. Germn Fajardo-Dolci
1
, Dr. Javier Rodrguez-Surez
2
, Dra. Mahuina Campos-Castolo
3
,
Dr. Arturo Carrillo-Jaimes
4
, Dra. Etelvina Zavala-Surez
5
, Dr. Hctor Aguirre-Gas
6
.
Introduccin
Las unidades mdicas hospitalarias son sistemas complejos,
donde interactan un nmero muy importante de traba-
jadores de la salud, pacientes, sus familiares, proveedores
y visitantes. La mayora de los personajes de este sistema
complejo interactan en forma autnoma, con sus propias
directrices, en razn a la funcin que desempean o los
propsitos que los conducen a ese sitio.
Sin embargo, los pacientes son conducidos a diferen-
tes lugares, a veces inconscientes o sin posibilidad de co-
municarse, en funcin de los requerimientos del proceso
de atencin y con base en indicaciones generadas habi-
tualmente por sus mdicos y ejecutadas por el personal de
salud. Esta situacin lleva implcito el riesgo de que existan
confusiones diversas, desde que el paciente sea conducido
al sitio equivocado, se le practique un procedimiento que
no le corresponde o en la parte del cuerpo incorrecta; que
no se identique en qu cama est ubicado un paciente,
la elaboracin del censo diario de pacientes, el control de
disponibilidad de camas, la prctica de la ciruga incorrecta
al paciente que no la requiera hasta una cada accidental
de la camilla.
Para el diseo de estos lineamientos se tomaron en
cuenta los problemas prioritarios de seguridad, propuestos
por la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes
1

que incluyen: medicamentos de aspecto o nombres pare-
cidos, identicacin correcta de pacientes, comunicacin
durante la entrega de pacientes, realizacin correcta del
procedimiento correcto en el paciente y lugar del cuerpo
correctos, control de soluciones concentradas de electro-
litos, asegurar la precisin de la medicacin durante las
transiciones asistenciales, evitar los errores de conexin de
catteres y tubos, usar una sola vez los dispositivos de in-
yeccin y mejorar la higiene de las manos para prevenir las
infecciones asociadas a la atencin a la salud.
En la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONA-
MED), a travs del trabajo: Anlisis crtico de las Quejas
2
,
identicamos como sus causas raz: falta de seguridad en
el traslado de pacientes, omisin del lavado de manos,
omisin de la identicacin correcta del paciente, omisin
de los procedimientos normados para la atencin segura
del paciente, integracin deciente u omisin en la inte-
gracin del expediente clnico, informacin insuciente a
paciente y familiares, desconocimiento por el paciente y
familiares de la identidad del mdico tratante, descono-
cimiento del reglamento del hospital por el paciente y fa-
miliares, falta de informacin al mdico, de las alergias o
reacciones adversas por medicamentos o transfusiones y
falta de un sitio en el hospital, dnde recibir informacin,
en caso de dudas o inconformidades.
En junio de 2008, la World Alliance for Pacient Safety
de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.), se dirigi
a la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, solicitndole
su aval para el lanzamiento en junio de 2008, en Washing-
ton D. C. ante la Directora General de la O.M.S., de una
campaa denominada: Las prcticas quirrgicas seguras,
salvan vidas
3
.
1
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico;
2
Director General de Difusin e Investigacin, CONAMED;
3
Subdirectora de Investigacin, CONAMED; 4

Jefe de Departamento de Vinculacin, CONAMED;
5
Investigadora, CONAMED. ;
6
Director de Investigacin, CONAMED
Correspondencia: Dr. Hctor Aguirre-Gas. Direccin de Investigacin, CONAMED. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur Eugenia. Piso 8. Col. Vrtiz Narvarte. CP
03020. Mxico DF. Telfono 55 54207030. Correo electrnico: haguirregas@conamed.gob.mx.
Los objetivos de esta campaa son:
Hacer que las instituciones de salud pblica, reconoz-
can con mayor claridad, que mejorar la atencin qui-
rrgica es esencial para la salud pblica.
Elaborar una lista de vericacin de las prcticas quirr-
gicas seguras de la O.M.S. para uso en todos los qui-
rfanos del mundo, para velar que los pacientes sean
sometidos a la intervencin correcta, en el sitio correcto
y usando anestesia segura, medidas ecaces de preven-
cin de las infecciones y un trabajo en equipo eciente.
Denir una serie de medidas bsicas, denominadas
Estadsticas vitales quirrgicas, que permitan realizar
un mejor dseguimiento del volumen de intervenciones
quirrgicas y la mortalidad conexa.
Fundamentan esta solicitud de apoyo en cifras que indican
la magnitud del problema, como:
En el mundo se realizan alrededor de 230 millones de
operaciones de ciruga mayor al ao, equivalentes a 1
por cada 25 personas.
El nmero de intervenciones quirrgicas, casi duplica el
nmero de partos, aunque el riesgo que entraan es
mucho mayor.
La tasa de complicaciones graves vara entre el 3% y el
16% y la tasa de mortalidad entre el 0.2% y el 10%.
Las intervenciones quirrgicas producen al menos 7 mi-
llones de complicaciones incapacitantes y un milln de
defunciones al ao. La mitad de estas complicaciones
podra haberse evitado, si se aplicaran de manera sis-
temtica las normas bsicas de atencin, tanto en los
pases ricos como en los pobres.
Como resultado de esta reunin, la O. M. S. edit y difun-
di el documento: Surgical Safety Checklist (First Edition),
en el que se indican los puntos que deben ser vericados
antes de la induccin de la anestesia (diez puntos), antes
de la incisin en la piel (nueve puntos) y antes de que el
paciente salga de la sala de operaciones (cinco puntos)
4
.
En el anlisis de las causas de los eventos adversos en
razn de su gravedad, aparecen en un lugar relevante de
la escala, problemas cuya raz es una identicacin inco-
rrecta del paciente, situacin que puede llevar a situacio-
nes tan graves como la administracin de un medicamen-
to que no le corresponda, potencialmente daino o letal;
la prctica de un estudio que no requiera, con sus posibles
riesgos, hasta la realizacin de una ciruga no necesaria,
con el riesgo quirrgico inherente y una posible mutilacin
injusticada.
Se han utilizado diferentes procedimientos para garan-
tizar una identicacin adecuada del paciente, en general
todos buenos, aunque algunos ms seguros que otros,
desde pasar lista diariamente, colocar identicacin con
tela adhesiva en la mueca o el pecho del paciente, gafe-
tes de identicacin sobre la ropa hospitalaria, rotulacin
legible en la cartula del expediente clnico, tarjeta de iden-
ticacin en la cabecera de la cama y una pulsera con los
datos del paciente mecanograados en una tarjeta inserta.
Probablemente en un futuro prximo, la identicacin con
cdigos de barras, huellas digitales o imagen retiniana ser
una realidad
En general cualquier procedimiento de identicacin
ser tan bueno o tan malo, como sea la planeacin del
proceso, la disponibilidad de los recursos necesarios, la in-
formacin extensiva a todos los personajes que deban par-
ticipar en l, el compromiso de quienes deban participar y
la supervisin minuciosa de su cumplimiento.
Como causas de eventos adversos tambin relevantes
tanto por su gravedad como por su frecuencia, aparecen las
infecciones adquiridas en el hospital , asociadas al incumpli-
miento del lavado de manos, antes y despus de atender a
un paciente; las cadas accidentales, las lceras por presin;
la prescripcin y administracin incorrecta de medicamen-
tos, especialmente los que tienen un nombre o presentacin
similares y las soluciones hipertnicas; aplicacin deciente
de las medidas de seguridad, eventos asociados a incompe-
tencia, falta de recursos y de normatividad o incumplimien-
to de las normas vigentes y supervisin deciente.
Estos lineamientos tienen como propsito informar a
los actores que intervienen en la atencin del paciente y a
los responsables de la aplicacin de las medidas de seguri-
dad, sobre las actividades que deben cumplir, para llevarlo
a buen n.
Objetivos
Objetivo principal
Contribuir a mejorar la calidad de la atencin mdica y la
seguridad del paciente en las unidades de atencin mdi-
ca del Sistema Nacional de Salud.
Objetivos secundarios
a) Asegurar la identicacin correcta del paciente, antes
de la prctica de procedimientos diagnsticos y tera-
puticos.
b) Prevenir los eventos adversos a travs de la aplicacin
de las medidas de seguridad al paciente.
c) Contribuir a disminuir las quejas y demandas por mala
prctica del personal de salud.
Material y mtodos
Mediante la revisin de la bibliografa al respecto, se identi-
caron los principales motivos de queja,
2,5-7
los eventos ad-
versos que se presentan con mayor frecuencia,
8,9
sus causas
raz
10,11
y los procedimientos recomendados para su preven-
cin, tanto a nivel nacional como internacional.
1,12,13
Fajardo-Dolci G.
A partir de la informacin obtenida se proponen los
lineamientos a seguir para la prevencin de los eventos
adversos, tomando como gua los registros necesarios para
la correcta identicacin del paciente, en su trnsito por
los diferentes servicios del hospital y el cumplimiento de la
normatividad vigente.
En una primera parte se describen las funciones que
deben ser cumplidas para el adecuado registro del pa-
ciente y la prevencin de eventos adversos, incluyendo:
recepcin, proceso de atencin, traslado, prctica de pro-
cedimientos diagnsticos y teraputicos, apertura de expe-
diente, ciruga, anestesia, egreso y contrarreferencia.
En una segunda parte, se presentan cuadros en que se
indica el nmero de la actividad, la funcin a desempear,
la descripcin de la actividad y el responsable de llevarla
a cabo, todo esto en los tres grandes procesos: atencin
de urgencia, hospitalizacin y ciruga (Anexos 1, 2 y 3).
En consulta externa, la seguridad del paciente radica en
la identicacin correcta, los registros en el expediente cl-
nico, conforme a la Norma Ocial Mexicana vigente, la
prescripcin adecuada y la prevencin de cadas, que han
quedado descritas en el resto de los procesos.
Funciones que requieren de la aplicacin
de medidas de seguridad para el paciente
Dentro de los Procedimientos para garantizar la seguridad
del paciente en las Unidades Mdicas Hospitalarias, existen
funciones bien identicadas que deben ser cumplidas en
las diferentes actividades del proceso de atencin mdica,
quirrgica o la realizacin de procedimientos diagnsticos
y teraputicos.
Funcin de Recepcin
Dentro de la funcin de recepcin, deben distinguirse dos
procedimientos diferentes: el primero, cuando el paciente
se presenta a la unidad, en forma espontnea y segundo,
cuando es enviado por otra unidad mdica. En los casos
en que el paciente no est en condicin de proporcionar
su nombre, nios pequeos y ancianos mayores, la infor-
macin se solicitar al familiar ms cercano que los acom-
pae. Para facilitar la descripcin de los procedimientos, la
referencia al paciente se hace en gnero masculino, dan-
do por entendido que corresponde a ambos gneros.
1.Paciente que acude en forma espontnea:
a) El personal que lo recibe se presenta con l por nombre
y apellidos y pregunta qu se le ofrece?
b) Atiende su solicitud, le pregunta su nombre y le solicita
su identicacin ocial o en su caso su credencial de
derechohabiente.
c) Verica que la persona registrada en la credencial, co-
rresponda a la misma persona que solicita el servicio y
que su nombre coincida.
d) Registra el nombre del paciente en el libro o formato
correspondiente y elabora los documentos del expe-
diente clnico requeridos, para iniciar el proceso de
atencin y la pulsera de identicacin con su nombre y
nmero de registro.
e) Informa al personal de salud sobre la presencia del pa-
ciente y, en el momento oportuno, lo pasa para recibir
atencin.
f) En casos de urgencia pasa al paciente de inmediato,
informa al personal de salud y despus realiza los regis-
tros requeridos.
2. Paciente que es referido por otra unidad mdica:
a) El personal que lo recibe se presenta con l por nombre
y apellidos y pregunta qu se le ofrece?
b) Atiende su solicitud, le pregunta su nombre y le solicita
su formato de envo, identicacin ocial o en su caso
su credencial de aliacin.
c) Verica que la persona registrada en la credencial, co-
rresponda a la misma persona que se presenta con for-
mato de envo.
d) Registra el nombre del paciente en el libro o formato
correspondiente y elabora los documentos del expe-
diente clnico, requeridos para iniciar el proceso de
atencin y la pulsera de identicacin, con su nombre
y nmero de registro.
e) Informa al personal de salud sobre la presencia del pa-
ciente y en el momento oportuno lo pasa para recibir
atencin.
f) En casos de pacientes graves pasa al paciente de inme-
diato, informa al personal de salud y despus realiza los
registros requeridos.
Funcin de atencin mdica en el Servicio de Ur-
gencias
1. La enfermera encargada de recibir al paciente se pre-
senta con l por nombre y apellidos y le informa la
atencin que se le otorgar. En caso de gravedad, lla-
ma de inmediato al mdico.
2. Le pregunta su nombre y verica su congruencia con
el documento para registrar la atencin o expediente
clnico y pulsera de identicacin.
3. Aplica las medidas de seguridad del paciente.
4. Se lava las manos antes de otorgar la atencin.
5. Otorga la atencin de enfermera requerida, hace los
registros correspondientes e informa al mdico de la
presencia del paciente.
6. El mdico encargado de atender al paciente, lo recibe y
se presenta con l por nombre y apellidos y le informa
sobre la atencin que le otorgar.
7. Le pregunta su nombre y verica que corresponda con
la pulsera de identicacin y con los documentos del
expediente clnico.
Fajardo-Dolci G.
8. Indica y verica la aplicacin de las medidas de seguri-
dad del paciente.
10. Otorga la atencin mdica requerida, hace los regis-
tros correspondientes y en su caso indica y justica la
prctica de una intervencin quirrgica urgente y/o los
estudios de laboratorio y gabinete requeridos.
11. Elabora solicitudes de interconsulta al cirujano y/o las
de los estudios de laboratorio y gabinete requeridos,
vericando la anotacin correcta del nombre y nmero
de registro, conforme al expediente clnico, pulsera de
identicacin y tarjeta sobre la cabecera de la cama.
12. Solicita al paciente su consentimiento, previa informa-
cin, para la prctica de los procedimientos en que se
requiera.
13. El cirujano valora la indicacin de ciruga urgente. En
caso de aceptarla, solicita al paciente su consentimien-
to bajo informacin y solicita sala de operaciones.
14. Solicita el traslado del paciente para la realizacin de pro-
cedimientos diagnsticos o teraputicos o para ciruga.
15. Al regreso del paciente de la realizacin de procedi-
mientos diagnsticos o teraputicos, verica que los
informes correspondan al mismo paciente, evala los
resultados y decide el egreso del paciente del Servicio
de Urgencias o su hospitalizacin, elabora la nota de
alta o emite orden de hospitalizacin, con los datos del
paciente, previamente vericados.
16. Previene, identica e informa, sobre los eventos adver-
sos ocurridos en los pacientes a su cargo.
Funcin de atencin en servicios auxiliares de diag-
nstico y tratamiento
1. El personal de recepcin del servicio auxiliar de diag-
nstico y tratamiento, recibe al paciente, se presenta
con l por nombre y apellidos y le informa acerca del
procedimiento diagnstico o teraputico que se le
practicar.
2. Le pregunta su nombre, lo coteja con la solicitud de
servicios, con la pulsera de identicacin y con el expe-
diente clnico o documentos mdicos.
3. Informa al mdico o tcnico que realizar el procedi-
miento diagnstico o teraputico, de la presencia del
paciente y le entrega sus documentos.
4. El mdico o personal tcnico de los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento, recibe al paciente y se
presenta con l por nombre y apellidos y le informa
acerca del estudio que le practicar y verica que en
los casos que se requiera, cuente con el documento de
consentimiento informado y en caso de no tenerlo, se
lo solicita.
5. Le pregunta su nombre y verica que corresponda con
la pulsera de identicacin y con los documentos del
expediente clnico.
6. Aplica y verica la aplicacin de las medidas de seguri-
dad del paciente.
8. Realiza el procedimiento diagnstico o teraputico soli-
citado y regresa al paciente con su mdico.
9. El mdico tratante decide el egreso del paciente del
Servicio de Urgencias o su ingreso a hospitalizacin.
Elabora nota de alta o de ingreso en el expediente cl-
nico, emite orden de hospitalizacin, con los datos del
paciente, previamente cotejados.
Funcin de Traslado
La funcin de traslado est a cargo del personal de camille-
ra o intendencia; sin embargo, es importante que cuente
con capacitacin para ello y conozca los manuales de pro-
cedimientos correspondientes.
1. El personal responsable del traslado de pacientes recibe
la orden de traslado y se presenta con el paciente por
nombre y apellidos y le informa que lo trasladar al lu-
gar indicado.
2. Le pregunta su nombre, verica que corresponda con
la solicitud de traslado o con el estudio programado,
con la pulsera del paciente, con los documentos del
expediente clnico y en caso de tratarse de un paciente
hospitalizado, con la tarjeta de identicacin de la ca-
becera de su cama.
4. Realiza el traslado, asegurndose de que el paciente
vaya cmodamente sentado en una silla de ruedas,
con los pies debidamente apoyados y correctamente
sujeto y en caso de una camilla, cmodamente acosta-
do, con barandales, piecera y cabecera correctamente
colocadas y debidamente sujeto.
5. Al llegar al servicio correspondiente, lo informa al per-
sonal encargado de recibirlo y no se retira hasta que
ste acuda, le indica el nombre del paciente y le entre-
ga la solicitud y los documentos correspondientes del
expediente clnico.
Funcin de Apertura de Expediente
La funcin de apertura de expediente se requiere en dos
situaciones bien denidas: pacientes que recibieron aten-
cin en el Servicio de Urgencias o Admisin Continua y
que despus de haber recibido la atencin mdica en ese
Servicio, se determina la necesidad de su hospitalizacin y
por otra parte pacientes que son enviados por primera vez
por la unidad mdica de referencia, para ser atendidos a
travs del Servicio de Consulta Externa.
1. En caso de que el paciente sea referido con una orden
de hospitalizacin, por el Servicio de Consulta Externa,
Urgencias o Admisin Hospitalaria:
a) El personal se presenta con l por nombre y apellidos y
le informa los trmites que realizar.
b) El personal le pregunta su nombre, verica que corres-
ponda con el de su pulsera de identicacin y con los
documentos del expediente clnico.
c) Registra al paciente en el libro o formato correspon-
diente, integra el expediente clnico completo.
d) Elabora la tarjeta de identicacin para la cabecera de
la cama del paciente que incluya: nombre, apellidos y
forma como le agrada al paciente que se dirijan a l,
nmero de aliacin o registro, grupo sanguneo y Rh,
alergias conocidas, gnero y edad.
e) Asigna cama y solicita el traslado del paciente.
2. Cuando el paciente acude al Servicio de Consulta Exter-
na, enviado por la unidad mdica de referencia:
b) Le pregunta su nombre, le solicita una identicacin
ocial o la credencial de aliacin y verica que corres-
pondan con las caractersticas del paciente y con el que
se encuentra registrado en la forma de envo u orden
de ingreso.
c) Registra al paciente en el libro o formato correspon-
diente, integra el expediente clnico completo y elabora
tarjeta de citas para el Servicio de Consulta Externa.
d) Concerta cita en el Servicio de Consulta Externa, la ano-
ta en el Carnet de Citas y lo entrega al paciente.
3. Cuando el paciente externo acude con orden de hospi-
talizacin de la propia unidad mdica:
b) Le pregunta su nombre, le solicita una identicacin
ocial o la credencial de aliacin y verica que corres-
pondan con el que se encuentra registrado en la orden
de hospitalizacin y en el expediente clnico.
c) Registra al paciente en el libro o formato correspondien-
te, elabora pulsera y tarjeta de identicacin para la ca-
becera de la cama del paciente que incluya: nombre,
apellidos y forma como le agrada al paciente que se di-
rijan a l, nmero de aliacin o registro, grupo sangu-
neo y Rh, alergias graves conocidas, gnero y edad.
d) Asigna cama y solicita el traslado del paciente o lo
acompaa y lo entrega con la enfermera de hospitali-
zacin.
Funcin de atencin de enfermera al paciente en
hospitalizacin
La enfermera del rea de hospitalizacin recibe al paciente
procedente del Servicio de Urgencias, del Quirfano o del
rea de Admisin Hospitalaria:
1. Acude a recibir al paciente, se presenta con l por nom-
bre y apellido y le informa que es la enfermera que
estar a cargo de l. En caso de urgencia avisa de in-
mediato al mdico.
2. Le pregunta su nombre y verica que corresponda con el
de su pulsera de identicacin, con el expediente clnico
y, en caso de pacientes previamente hospitalizados, con
la tarjeta de identicacin de la cabecera de la cama.
5. Otorga la atencin de enfermera para evaluar las con-
diciones en que llega el paciente.
6. Revisa las indicaciones mdicas de ingreso y procede a
cumplirlas.
7. Otorga la atencin de enfermera requerida, hace los
registros correspondientes en el expediente clnico.
8. Informa al mdico la llegada del paciente.
Funcin de atencin mdica del paciente en hospi-
talizacin
El mdico del rea de hospitalizacin responsable del pa-
ciente o que se encuentre de guardia segn el caso, se
hace cargo de la atencin del paciente, a travs de las
siguientes actividades:
1. Acude a la cama donde se encuentra hospitalizado el
paciente de ingreso reciente, se presenta con l por
nombre y apellido y le informa si es el mdico de guar-
dia o su mdico tratante, segn el caso.
2. Verica que cuente con expediente clnico.
3. Pregunta su nombre al paciente y verica que corres-
ponda con el registrado en la pulsera de identicacin,
en la tarjeta de identicacin de la cabecera de la cama
y con el expediente clnico.
4. Verica que la tarjeta de identicacin a la cabecera de
la cama se encuentre en su lugar y que contenga nom-
bre, apellido, forma como le agrada al paciente que
se dirijan a l, nmero de aliacin en su caso, edad y
gnero, grupo y Rh y alergias graves conocidas.
5. Indica y verica la aplicacin de las medidas de seguri-
dad del paciente.
7. Otorga la atencin mdica de su competencia y realiza
los registros correspondientes en el expediente clnico,
conforme a la normatividad vigente y verica que to-
dos los registros sean completos conforme a la Norma
Ocial Mexicana.
8. Indica los procedimientos diagnsticos y teraputicos
o quirrgicos que se requieran y verica que stos se
realicen.
9. Una vez realizados los procedimientos diagnsticos o
teraputicos, el mdico de hospitalizacin recibe al pa-
ciente y los informes de los procedimientos realizados,
vericando que correspondan al paciente, conforme a
Fajardo-Dolci G.
pulsera de identicacin y documentos del expediente
clnico. Analiza los resultados y determina la conducta a
seguir.
10. Decide la permanencia del paciente en hospitalizacin,
para continuar con el programa de estudio y tratamien-
to, solicita interconsulta a ciruga o elabora solicitud de
programacin de intervencin quirrgica al quirfano
o determina el egreso del paciente.
11.El cirujano en hospitalizacin evala al paciente del que
se le solicit interconsulta y acepta, o no, la indicacin de
ciruga y en su caso, programa su realizacin de comn
acuerdo con el mdico tratante, el paciente y su familia.
En su caso solicita el consentimiento informado.
12. Especialmente en los casos en que la ciruga pueda ser
practicada de cualquiera de los dos lados del cuerpo,
registra el lado correcto por operar, indicado en el ex-
pediente clnico, en su diagnstico y en la solicitud de
programacin quirrgica el lado correcto y preferente-
mente con marca de tinta en la piel.
13. Indica en la hoja de rdenes mdicas: cuidados gene-
rales del paciente, medidas de seguridad y prescribe
medicamentos, conforme a la normatividad vigente.
14. Previene, identica e informa a las instancias correspon-
dientes, sobre las infecciones hospitalarias ocurridas en
los pacientes a su cargo.
15. Previene, identica e informa a las instancias correspon-
dientes, sobre los eventos adversos ocurridos en los pa-
cientes a su cargo.
16. En caso de haber determinado el egreso del paciente,
elabora la nota de egreso, indica citas en consulta ex-
terna, prescribe recetas y le informa al paciente sobre
los medicamentos y cuidados que debe tener.
17. Entrega la hoja de rdenes mdicas a la enfermera en-
cargada del paciente.
Funcin de atencin de enfermera al paciente en
hospitalizacin
La enfermera encargada del paciente, realiza los procedi-
mientos de enfermera conforme a la normatividad vigente:
1. Revisa las rdenes mdicas y en caso de dudas, las acla-
ra con el mdico.
2. Se presenta con el paciente y lo saluda en la forma que
a ste le agrada que se dirijan a l.
4. Realiza los cuidados de enfermera indicados.
5. Prepara medicamentos conforme a la normatividad vi-
gente, vericando el nombre del paciente, con las r-
denes mdicas y con el expediente clnico.
6. Antes de administrar los medicamentos, pregunta su
nombre y verica que corresponda con las rdenes
mdicas, con la pulsera de identicacin y con la tarjeta
a la cabecera de la cama.
7. Verica antes de la administracin que en la tarjeta de
la cabecera de la cama no est indicada alergia al me-
dicamento que va a administrar y le informa al paciente
cul medicamento le va a administrar y le pregunta si
no es alrgico.
8. Administra medicamentos conforme a la normatividad
vigente.
9. Evala la aceptacin del paciente a los medicamentos
y posibles manifestaciones de intolerancia, toxicidad o
alergias de los medicamentos administrados. En caso
de presentarse los informa al mdico como evento ad-
verso y los registra en el expediente clnico.
10. Aplica las medidas de seguridad para el paciente:
a) Coloca barandales y verica que la piecera y la cabece-
ra estn correctamente instaladas.
b) Aplica los procedimientos de enfermera para la preven-
cin de lceras por presin.
c) Auxilia al paciente para subir y descender de la cama.
d) Acompaa al paciente al retrete y para tomar su bao,
cuando lo requiera y lo auxilia para prevenir cadas.
e) Cuando va a administrar sangre o sus productos, veri-
ca que sta haya sido tipicada especcamente para el
paciente, que tenga su nombre en la tarjeta que indica
el nombre del paciente a quien se le deba administrar y
verica su congruencia: con el nombre que el paciente
maniesta como suyo, con la pulsera de identicacin,
con la tarjeta a la cabecera de la cama, con las rdenes
mdicas y con el expediente clnico.
f) Cumple con los procedimientos especcos normados
para la instalacin de venoclisis, catteres endoveno-
sos, catteres vesicales y aspiracin de secreciones en-
dotraqueales o de traqueostoma.
g) Cumple y verica que se cumplan los procedimientos
normados para la curacin de heridas quirrgicas y
aspiracin de secreciones orotraqueales.
h) Realiza aseo de la cavidad oral para prevenir procesos
infecciosos de vas respiratorias altas.
11. Realiza los registros de su competencia en el expedien-
te clnico, conforme a la normatividad vigente.
12. Conforme a las rdenes mdicas, solicita el traslado del
paciente para la realizacin de procedimientos diagns-
ticos y teraputicos.
13. En la entrega de turno, presenta a las enfermeras del
siguiente turno por nombre y apellido, y les informa so-
bre el paciente, empezando por su nombre y apellido,
haciendo nfasis en la congruencia con la pulsera de
identicacin, la tarjeta a la cabecera de la cama y las
rdenes mdicas.
14. La enfermera del siguiente turno se presenta con el pa-
ciente por nombre y apellidos, se dirige a l en la forma
que a ste le agrada y le informa que estar a su cargo.
Funcin Atencin Quirrgica y Anestsica
En los casos en que como resultado del proceso de aten-
cin mdica, se determine la necesidad de una interven-
cin quirrgica:
1. Se solicita al quirfano la asignacin de tiempo quirr-
gico:
a) En casos de urgencia, se solicita la disponibilidad de
una sala de operaciones, de inmediato o a la mayor
brevedad posible.
b) En casos que requieran ciruga programada, se
hace la solicitud correspondiente para su programa-
cin en las fechas que mejor convengan al mdico
y al paciente.
c) Conforme al horario y a la fecha programada, se so-
licita el traslado del paciente al rea de quirfano.
2. El personal de recepcin del quirfano recibe al pa-
ciente, le pregunta su nombre, verica que correspon-
da con el registrado en el programa quirrgico, en la
pulsera de identicacin y en el expediente clnico y
solicita su traslado a la sala de operaciones correspon-
diente.
3. El personal de enfermera de la sala de operaciones:
a) Acude a recibir al paciente y se presenta con l por
nombre y apellidos y le informa que es la enfermera
que estar a cargo de l en la sala de operaciones.
b) Le pregunta su nombre y verica que corresponda
con el registrado en el expediente clnico, en la pul-
sera de identicacin y en el programa de ciruga
de la sala de operaciones.
c) Aplica las medidas de seguridad del paciente.
d) Se lava las manos antes de iniciar los procedimientos
de enfermera para la atencin del paciente.
e) Verica que la ciruga registrada en el programa,
corresponda con la que se indica en el expediente
clnico, as como con el cirujano que est registrado
para llevarla a cabo.
f) Verica que se cuente con el instrumental y con el
material requerido para la ciruga y que stos se en-
cuentren debidamente esterilizados. Se cerciora de
que los testigos de esterilizacin estn presentes y
acrediten la esterilidad del material e instrumental.
g) Es responsable de vericar que se haya cumplido
con los procedimientos para garantizar la esterilidad
de la sala de operaciones y del aire que se inyecta al
quirfano, en cuanto a la realizacin de cultivos pe-
ridicos y cambio de ltros absolutos de los ductos
de aire acondicionado.
h) Es responsable de vericar que no se encuentren
frascos de medicamentos abiertos previamente,
para ser utilizados.
i) Informa al cirujano y al anestesilogo de la presen-
cia del paciente y que todo est correctamente dis-
puesto para iniciar la ciruga.
4. El cirujano y el anestesilogo acuden a recibir al pacien-
te y se presentan con l por nombre, apellidos y cargo,
le preguntan su nombre y verican que corresponda
con la pulsera de identicacin, con el expediente cl-
nico y con la ciruga programada y le informan que
practicarn la ciruga y la anestesia respectivamente.
5. El cirujano:
a) Verica que se cuente con los estudios previos nece-
sarios y el material quirrgico requeridos
b) Indica y verica la aplicacin de las medidas de se-
guridad del paciente. Especialmente en los casos en
que la ciruga pueda ser practicada cualquiera de
los dos lados del cuerpo, revisa el expediente clnico
y se cerciora que el lado a operar est debidamente
identicado y preferentemente con marca de tinta
en la piel.
c) En caso de que se espere un sangrado mayor de
500 ml., verica que la sangre requerida est dispo-
nible y que corresponda al paciente, cotejando con
el expediente clnico y la pulsera de identicacin.
d) Si se indic antibitico prolctico, vericar que se hu-
biera administrado dentro de los 60 minutos previos.
e) Realiza un lavado prequirrgico escrupuloso de ma-
nos conforme a la normatividad vigente.
f) Se coloca la vestimenta quirrgica, con especial
atencin a evitar la contaminacin.
6. El anestesilogo que realizar el procedimiento anest-
sico:
a) Verica que el paciente cuente con valoracin prea-
nestsica y que est registrada en el expediente cl-
nico.
b) Verica que los equipos de anestesia y oximetra
funcionen correctamente y que los gases requeri-
dos para la ciruga estn debidamente conectados
incluyendo: anestsicos, oxgeno y aire a presin,
as como la aspiracin, etc.
c) Verica nuevamente que el nombre del paciente co-
rresponda con el registrado en el programa quirrgi-
co, en la pulsera de identicacin y con el expediente
clnico.
d) Aplica las medidas de seguridad del paciente de su
competencia.
e) Verica que la ciruga que se realizar y el ciruja-
no que la llevar a cabo, correspondan con los que
se encuentran en el programa quirrgico y con los
que estn registrados en el expediente clnico.
f) Se lava las manos antes de otorgar la atencin.
Fajardo-Dolci G.
g) Inicia el procedimiento anestsico.
7. El cirujano realiza el procedimiento quirrgico, confor-
me a los conocimientos, habilidades y normatividad vi-
gentes, privilegiando el benecio, la calidad de la aten-
cin y la seguridad del paciente.
8. Prximo a la conclusin de la ciruga, el cirujano indica
el conteo de instrumental, material quirrgico y gasas.
9. El personal de enfermera verica la cuenta completa
del instrumental, material quirrgico y gasas, lo infor-
ma al cirujano y lo registra en el expediente clnico, as
como las incidencias durante el proceso quirrgico.
10.El cirujano no da por concluida la ciruga hasta que la
cuenta de material e instrumental estn completas y
registradas como completas en el expediente clnico.
Funcin Atencin Postquirrgica
Una vez concluida la ciruga:
1. El cirujano registra el procedimiento quirrgico en el
expediente clnico, conforme a la normatividad vigen-
te. Registra la prescripcin y cuidados postoperatorios
requeridos.
2. El anestesilogo procede a la reversin anestsica y no
se ausenta de la presencia del paciente hasta la rever-
sin completa y segura, con estabilidad de signos vita-
les y nivel de conciencia normal.
3. Registra el procedimiento anestsico en el expediente
clnico, conforme a la normatividad vigente.
4. Entrega personalmente al paciente a la enfermera de
recuperacin con instrucciones y prescripcin por escri-
to en el expediente clnico.
Funcin de Recuperacin
1. La enfermera de recuperacin recibe del anestesilogo
al paciente procedente de la sala de operaciones:
a) Acude a recibir al paciente procedente de la sala
de operaciones, se presenta con l por nombre y
apellido y le informa que es la enfermera que se
encargar de sus cuidados en recuperacin.
b) Le pregunta al paciente su nombre, debiendo estar
sucientemente consciente para decirlo correcta-
mente.
c) Verica que el nombre del paciente corresponda
con el de la pulsera de identicacin, con el expe-
diente clnico y con el programa de ciruga.
d) Aplica las medidas de seguridad del paciente.
e) Se lava las manos antes de otorgar la atencin.
f) Verica el nivel de conciencia y signos vitales al reci-
bir al paciente.
g) En caso de anormalidades, lo comunica al aneste-
silogo y le solicita que no se ausente hasta que el
paciente est estable y seguro.
h) Revisa las indicaciones del cirujano y del anestesilo-
go en el expediente clnico y les da cumplimiento.
i) Conforme a la normatividad vigente, solicita al anes-
tesilogo el alta del paciente para ser trasladado a
su cama de hospitalizacin o cuidados intensivos, se-
gn el caso.
j) Solicita el traslado del paciente y lo entrega para su
traslado, conforme a la normatividad vigente.
En el Anexo 4 se describen los puntos a vericar de la Lista
de Vericacin de Seguridad Quirrgica (Surgical Safety
Checklist) de la Alianza Mundial para la Seguridad del Pa-
ciente.
Funcin de egreso
1. El personal de trabajo social o asistente mdica del De-
partamento de admisin, reciben indicacin de egreso
de un paciente hospitalizado y acuden a entrevistarlo.
2. Se presentan con el paciente por nombre y apellidos y
le informan que tramitarn su egreso.
3. Le preguntan su nombre y verican su congruencia
con la solicitud de egreso, con la pulsera de identica-
cin, con el expediente clnico y con la tarjeta sobre la
cabecera de la cama.
4. Verican que el expediente clnico est correctamente
integrado, con nota de egreso y registros normados y
lo recogen para entregarlo al archivo clnico.
5. Registran el egreso, retiran la pulsera de identicacin y
la tarjeta de identicacin de la cabecera de la cama.
6. Verican que el paciente cuente con indicaciones del
mdico, recetas, citas en caso de requerirlas y las entre-
gan al paciente o familiar, concertadas y registradas en
el Carnet de Citas correspondiente.
7. Cuando se trate de un minusvlido, un anciano, un
menor de edad y particularmente de un recin nacido,
se debe vericar con seguridad absoluta, su identidad
y de su familiar antes de entregarlos, recabando rma
de recibido por el familiar responsable.
Funcin de Contrarreferencia
1. Una vez realizado el procedimiento diagnstico, tera-
putico o quirrgico, o concluida la atencin mdica
o quirrgica requeridas, el personal mdico realiza las
notas correspondientes en los documentos del expe-
diente clnico y da las indicaciones de contrarreferencia,
al servicio del propio hospital o a la unidad mdica que
corresponda y solicita el traslado del paciente.
2. En caso de pacientes hospitalizados en que las indica-
ciones son para su egreso o traslado a otra unidad m-
dica, el personal del Servicio de Admisin Hospitalaria,
recaba el expediente, verica que est correctamente
integrado, que corresponda con la orden de egreso,
con la tarjeta, la pulsera de identicacin y el nombre
del paciente, le entrega la documentacin requerida y
solicita el traslado.
3. Cuando se trate de un anciano, de un menor de edad
y particularmente de un recin nacido, se debe vericar
con absoluta seguridad la identidad del menor y de su
familia antes de entregarlo y recabar rma de recibido.
Referencias
1. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: Forward
programme. Geneva: WHO Library; October 2004.
2. Aguirre-Gas H, Campos-Castolo M, Carrillo-Jaimes A. Anlisis crtico de
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3. World Alliance For Patient Security. Carta al Dr. Guillermo Fajardo Dolci.
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, solicitando su aval para el
Proyecto: Prcticas quirrgicas seguras, salvan vidas. Washington D.
C., U.S.A. Abril de 2008.
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Washington D. C. 2008.
5. Infante Castaeda C. Quejas mdicas. Mxico: Editores de Textos Mexi-
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6. Hernndez-Torres F, Santacruz-Varela J, Gmez-Bernal E, Aguilar-Romero
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de la seguridad de los pacientes. Mxico: Comisin Nacional de Arbitra-
je Mdico; 2008 Abril-Junio; 13: pres 30-38.
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Unidad de Atencin Mdica. Registro de Eventos Adversos en el Institu-
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10. Aguirre Gas H. Problemas que afectan la calidad de la atencin en
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1995; 63: 110.
11. Aguirre Gas H. Programa de Mejora Continua. Resultados en 42 uni-
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12. Aguirre Gas H. Plan para el autocuidado de la seguridad del paciente.
Rev. CONAMED. 2008 Enero- Marzo; 13: 6-14.
13. Heatlie M. El autocuidado de la salud por el paciente. Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente. Memorias del Simposio 2007 CONA-
MED. Simposio Internacional La queja mdica. Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico. Simposio 3, 4 y 5 de diciembre de 2007. Mxico: Co-
misin Nacional de Arbitraje Mdico; 2007.
Anexo 1
Atencin en el servicio de urgencias o admisin hospitalaria
N FUNCIN ACTIVIDAD RESPONSABLE
1 Acceso
Se presentan al Servicio de Urgencias en forma espon-
tnea o enviados por otra Unidad Mdica
Paciente y familiares
2 Recepcin de Urgencias
El personal que recibe al paciente y familiares se presen-
ta con ellos por nombre y apellidos y les pregunta: en
qu los puede ayudar?
Asistente mdica o recepcionista.
3
Recepcin de Urgencias
Le pregunta su nombre y le solicita su identicacin y la
coteja con las caractersticas del paciente
Asistente mdica o recepcionista.
4
Recepcin de Urgencias Registra su nombre en libreta o formatos de admisin Asistente mdica o recepcionista
Anota el nombre del paciente en el documento donde
se registrar la atencin que se otorgue o en la apertura
de su expediente electrnico
Asistente mdica o recepcionista
Elabora pulsera de identicacin con el nombre y n-
mero de registro o aliacin del paciente
7 Recepcin de Urgencias En casos de urgencia, pasa al paciente de inmediato Asistente mdica o recepcionista
Informa al personal mdico y de enfermera acerca de
la llegada del paciente y lo pasa al rea de atencin
9
Atencin inicial de
enfermera
Recibe al paciente, se presenta con l por nombre y
apellidos y le informa que lo atender en el Servicio de
Urgencias
Enfermera responsable del paciente
10
Atencin inicial de
enfermera
Le pregunta su nombre y verica la congruencia del
nombre informado, con el documento para registrar la
atencin o expediente clnico y pulsera de identicacin
11
Atencin inicial de
enfermera
Aplica las medidas de seguridad del paciente Enfermera responsable del paciente
12
Atencin inicial de
enfermera
Se lava las manos antes de otorgar la atencin al pa-
ciente
13
Atencin inicial de
enfermera
Otorga la atencin de enfermera requerida, hace los
registros correspondientes e informa al mdico de la
presencia del paciente
Fajardo-Dolci G.
14 Atencin mdica
Recibe al paciente, se presenta por nombre y apellidos y
le informa que ser el mdico que estar a su cargo
Mdico
15 Atencin mdica
Le pregunta su nombre y verica la congruencia del
nombre informado, con el expediente clnico y pulsera
de identicacin
Mdico
16 Atencin mdica
Indica y verica la aplicacin de las medidas de seguri-
dad del paciente
Mdico
17 Atencin mdica
Se lava las manos antes de otorgar la atencin al pa-
ciente
Mdico
18 Atencin mdica
Otorga la atencin mdica requerida, hace los registros
correspondientes en el expediente clnico y en su caso
indica estudios de laboratorio y gabinete
Mdico
19 Atencin mdica
Elabora solicitudes de estudios de laboratorio y gabine-
te, vericando el registro correcto del nombre y nmero
de registro
Mdico
20 Atencin mdica
Indica intervencin quirrgica urgente y solicita inter-
consulta con el cirujano
Mdico
21 Atencin mdica
En caso de procedimientos diagnsticos o teraputicos
con riesgo o de que el cirujano acepte la realizacin de
la ciruga, se le solicita al paciente y familiares, su con-
sentimiento, previa informacin
Mdico
22
Auxiliares de Diagnstico y
Tratamiento
Recibe al paciente y se presenta con l por nombre y
apellidos y le informa que se le realizar un procedi-
miento diagnstico o teraputico
Personal de recepcin del Servicio
Auxiliar de Diagnstico o Tratamiento
23
Tratamiento
Le pregunta su nombre, lo coteja con la solicitud de
diente clnico o documentos mdicos
24
Tratamiento
Informa al mdico o tcnico que realizar el estudio de
laboratorio y gabinete
25
Tratamiento
El mdico o tcnico reciben al paciente, se presentan
con l por nombre y apellidos y le informan acerca del
estudio que se le practicar y verican que en los ca-
sos en que se requiera, cuente con el consentimiento
informado
Mdico o Tcnico del Servicio Auxiliar
de Diagnstico o Tratamiento
26
Tratamiento
Le pregunta su nombre, lo coteja con la solicitud de
diente clnico o documentos mdicos
27
Tratamiento
Aplica y verica la aplicacin de las medidas de seguri-
dad del paciente
28
Tratamiento
Se lava las manos antes de otorgar la atencin reque-
rida
29
Tratamiento
Realiza el estudio de laboratorio o gabinete y lo regresa
con su mdico
30 Atencin Mdica
Recibe al paciente y los informes de laboratorio y gabi-
nete, vericando que correspondan al mismo, confor-
me a pulsera de identicacin y documentos del expe-
diente clnico
Mdico
31 Atencin Mdica
Decide el egreso del paciente del servicio de Urgencias
o su hospitalizacin. Elabora nota de alta o de ingreso
y emite orden de hospitalizacin, con los datos del pa-
ciente previamente cotejados
Mdico
32 Atencin Mdica
Previene, identica e informa, sobre los eventos adver-
sos ocurridos en los pacientes a su cargo
Mdico
33 Admisin Hospitalaria
Recibe al paciente externo o procedente del Servicio de
Urgencias, con orden de hospitalizacin, se presenta
con l por nombre y apellidos y le informa el motivo de
su estancia en ese servicio
Trabajadora Social o Asistente Mdica
Le pregunta su nombre, le solicita identicacin y la
coteja con las caractersticas personales del paciente,
pulsera de identicacin y expediente clnico
Registra su nombre en libreta o formatos para hospita-
lizacin
Asigna cama disponible, registra al paciente en la libreta
de ingreso de pacientes
Elabora tarjeta de identicacin del paciente, que con-
tenga: nombre y apellidos, la forma como le agrada
al paciente ser llamado, edad y gnero, grupo y Rh,
alergias y nombre de su mdico tratante
Solicita el traslado o acompaa y entrega al paciente
con la enfermera de hospitalizacin
39 Traslado Recibe la orden de traslado Personal de camillera
40 Traslado
Se presenta con el paciente por nombre y apellidos y
le informa que se encargar de su traslado a hospita-
lizacin
Personal de camillera
41 Traslado
Le pregunta su nombre y verica que corresponda con
la orden de traslado, con la pulsera de identicacin y
con expediente clnico
42 Traslado Aplica las medidas de seguridad del paciente Personal de camillera
43 Traslado
Traslada al paciente al rea de hospitalizacin, quirfa-
no, auxiliares de diagnstico o tratamiento o cualquier
otro que se requiera
44 Traslado
Al llegar al servicio correspondiente, lo informa al per-
sonal encargado de recibir al paciente y no se retira
hasta que ste acuda y le entrega la documentacin
correspondiente del paciente
Anexo 2
Atencin en hospitalizacin
1 Atencin de enfermera
Acude a recibir al paciente que se est hospitalizan-
do, procedente de los Servicios de Urgencias, Qui-
rfano o Admisin Hospitalaria. En caso de urgen-
cia avisa de inmediato al mdico
Se presenta con el paciente por nombre y apellidos
y le informa que es la enfermera que estar a su
cuidado en hospitalizacin
Le pregunta su nombre y verica que corresponda
con los documentos del expediente clnico, pulsera
de identicacin y en caso de pacientes hospitali-
zados, con la tarjeta de identicacin a la cabecera
de la cama
4 Atencin de enfermera Aplica las medidas de seguridad del paciente Enfermera responsable del paciente
Se lava las manos antes de otorgar la atencin al
paciente
Enfermera responsable del paciente.
Revisa las indicaciones mdicas de ingreso y proce-
de a cumplirlas
Otorga la atencin de enfermera requerida, hace
los registros correspondientes e informa al mdico
de la presencia del paciente
Fajardo-Dolci G.
8 Atencin mdica
Acude a la cama donde est hospitalizado el pa-
ciente de ingreso reciente y se presenta con l por
nombre y apellidos y le informa que es su mdico
tratante o el mdico de guardia
Mdico
9 Atencin mdica
Verica que cuente con expediente clnico y que
ste tenga registrado el nombre correcto.
Mdico
10 Atencin mdica
Le pregunta su nombre y verica que corresponda
con la pulsera de identicacin, con la tarjeta de
identicacin en la cabecera de la cama y con el
expediente clnico
Mdico
11 Atencin mdica
Verica que la tarjeta de identicacin se encuentre
colocada sobre la cabecera de la cama, que conten-
ga el nombre, los apellidos y la forma como al pa-
ciente le agrada que se dirijan a l, edad y gnero,
nmero de aliacin y/o registro, grupo sanguneo
y factor Rh, y alergias graves conocidas
Mdico
12 Atencin mdica
Indica y verica la aplicacin de las medidas de se-
guridad del paciente
Mdico
13 Atencin mdica Se lava las manos antes de otorgar la atencin Mdico
14 Atencin mdica Otorga la atencin mdica requerida Mdico
15 Atencin mdica
Hace los registros clnicos y registra las rdenes
mdicas correspondientes en el expediente clnico
y verica que todos los registros sean completos y
conforme a la Norma Ocial Mexicana
Mdico
16 Atencin mdica
Indica los procedimientos diagnsticos y teraputi-
cos que se requiera
Mdico
17 Atencin mdica
Elabora solicitudes de procedimientos diagnsticos
y teraputicos, vericando el registro correcto del
nombre y nmero de registro, conforme a la pulse-
ra de identicacin, expediente clnico y tarjeta de
identicacin de la cabecera de la cama. En caso
de requerirse, recaba el consentimiento informado
del paciente.
Mdico
18 Atencin mdica
Una vez realizados los procedimientos, recibe al
paciente y los reportes de resultados, verica que
correspondan al paciente
Mdico
19 Atencin mdica
Analiza los resultados y determina la conducta a se-
guir.
Mdico
20 Atencin mdica
Indica la prctica de los procedimientos quirrgicos
que se requiera y en su caso solicita interconsulta
con el cirujano.
Mdico
21 Atencin mdica
El cirujano en hospitalizacin, evala el caso y acep-
ta o no la indicacin quirrgica y en su caso progra-
ma su realizacin, de comn acuerdo con el mdico
tratante, el paciente y su familia
Cirujano
22 Atencin mdica
En los casos en que la ciruga requerida pueda ser
en cualquiera de los dos lados del cuerpo, registra el
lado correcto a operar en el expediente clnico, en su
diagnstico, en la solicitud de programacin quirr-
gica y preferentemente lo marca en la piel con tinta
Cirujano
23 Atencin mdica
Indica en la hoja de rdenes mdicas los cuidados
generales que requiera el paciente y prescribe los me-
dicamentos, conforme a la normatividad vigente
Mdico
24 Atencin mdica
Previene, identica e informa a las instancias corres-
pondientes, sobre las infecciones hospitalarias ocu-
rridas en los pacientes a su cargo
Mdico
25 Atencin mdica
Previene, identica e informa a las instancias corres-
pondientes, sobre los eventos adversos ocurridos a
los pacientes a su cargo
Mdico
26 Atencin mdica Entrega la hoja de rdenes mdicas a la enfermera Mdico
Recibe y revisa las rdenes mdicas y en caso de
dudas, pregunta al mdico
Se presenta con el paciente con nombre y apellido,
llamndolo en la forma que a l le agrada ser lla-
mado y le informa que es la enfermera que estar
a su cuidado.
paciente.
30 Atencin de enfermera Realiza los cuidados de enfermera indicados Enfermera responsable del paciente
Prepara medicamentos conforme a la normatividad
vigente, vericando el nombre del paciente con las
rdenes mdicas y con el expediente clnico
Antes de administrar los medicamentos al paciente,
le pregunta su nombre, lo verica y se asegura de
que corresponda con las rdenes mdicas, con la
pulsera de identicacin, con el expediente clnico
y con la tarjeta de identicacin sobre la cabecera
de la cama.
Administra los medicamentos conforme a la norma-
tividad vigente.
Antes de la administracin verica que en la tarjeta
sobre la cabecera de la cama no est registrada aler-
gia al medicamento que va a administrar, le informa
al paciente lo que le va a administrar y repregunta si
no ha tenido alergias a l.
Evala la aceptacin del paciente a los medicamen-
tos administrados y posibles manifestaciones de in-
tolerancia, toxicidad o alergias. En caso de presen-
tarse, lo informa al mdico, como probable evento
adverso y lo registra en el expediente clnico
Aplica las medidas de seguridad para el paciente:
Coloca los barandales y verica que la piecera y
cabecera estn correctamente instaladas
Aplica los procedimientos de enfermera para la
prevencin de lceras por presin
Auxilia al paciente para subir y descender de la
cama
Acompaa al paciente al retrete y lo auxilia para
tomar el bao, en los casos que se requiera y lo
auxilia para prevenir cadas
Aseo de cavidad oral para prevenir infecciones
de vas respiratorias altas
Cuando va a administrar sangre o sus produc-
tos, verica que sta haya sido tipicada espec-
camente para el paciente, que tenga su nombre
en la tarjeta que indica a quin se debe adminis-
trar y verica su congruencia con el nombre que
el paciente maniesta como propio, con las r-
denes mdicas, con la pulsera de identicacin,
con la tarjeta sobre la cabecera de la cama y con
el expediente clnico
Fajardo-Dolci G.
Cumple con los procedimientos de enfermera es-
peccos para la instalacin de venoclisis, catteres
endovenosos, sondas vesicales y aspiracin de se-
creciones endotraqueales y de traqueostoma.
Cumple y verica que se cumplan los procedimien-
tos para el cuidado de las heridas quirrgicas
Realiza los registros de enfermera de su competen-
cia en el expediente clnico, conforme a la normati-
vidad vigente
En la entrega de turno, presenta a las enfermeras
del siguiente turno, con el paciente y a ste por
nombre y apellido conforme a la pulsera y tarjeta de
identicacin y expediente clnico, haciendo nfasis
en la forma que le agrada ser llamado
La enfermera del siguiente turno se presenta con el
paciente, por nombre y apellidos, dirigindose a l
en la forma que a l le agrada
Conforme a las rdenes mdicas, solicita el traslado
del paciente para la realizacin de procedimientos
diagnsticos o teraputicos
44 Traslado
y le informa que estar encargado de su traslado
45 Traslado
Le pregunta su nombre al paciente y verica que co-
rresponda con la orden de traslado, con la pulsera
de identicacin y con el expediente clnico
47 Traslado
Traslada al paciente al servicio indicado para la rea-
lizacin de procedimientos diagnsticos o terapu-
ticos
48
Procedimientos diagnsti-
cos y teraputicos
Recibe al paciente y se presenta con l por nombre
y apellidos y le informa que se le realizar un proce-
dimiento diagnstico o teraputico
Personal de recepcin.
49
cos y teraputicos
Le pregunta su nombre, lo coteja con la solicitud
de servicios, con la pulsera de identicacin y con el
expediente clnico o documentos mdicos
50
cos y teraputicos
Informa al mdico o tcnico que realizar el proce-
dimiento diagnstico y teraputico
51
cos y teraputicos
Reciben al paciente y se presentan con l por nom-
bre y apellido
Mdico o Tcnico del Servicio Auxiliar de
Diagnstico o Tratamiento
52
cos y teraputicos
Le preguntan su nombre y verican su congruen-
cia con la solicitud del procedimiento, con el expe-
diente clnico y con la pulsera de identicacin y
verican que cuente con el documento de consen-
timiento informado, en los casos que lo requiera y le
informan sobre el estudio que le van a practicar.
53
cos y teraputicos
Indican, aplican y verican la aplicacin de las medi-
das de seguridad del paciente.
54
cos y teraputicos
Realizan el procedimiento diagnstico o teraputico
e indican su traslado de regreso a hospitalizacin
55 Hospitalizacin
El mdico de hospitalizacin recibe al paciente y los
informes de los procedimientos diagnsticos y te-
raputicos realizados, verica que correspondan al
mismo paciente, conforme a pulsera de identica-
cin y documentos del expediente clnico
Mdico
56 Hospitalizacin
Indica, aplica y verica la aplicacin de las medidas
de seguridad del paciente
Mdico
57 Hospitalizacin
paciente
Mdico
58 Hospitalizacin
Decide la permanencia del paciente en hospitaliza-
cin para continuar con el programa de estudio y
tratamiento. Solicita interconsulta a ciruga, o elabo-
ra solicitud de programacin de intervencin quirr-
gica al quirfano
Mdico
59 Cirujano
Determina la necesidad de intervencin quirrgica
del paciente y elabora solicitud para programacin
en quirfano con los datos del paciente previamen-
te vericados
Mdico
60 Hospitalizacin
Decide el egreso del paciente y elabora nota de alta,
indica citas en consulta externa y emite recetas
Mdico
61 Egreso
Recibe indicacin de egreso de un paciente hospi-
talizado y acude a entrevistarlo
62 Egreso
y le informa que tramitar su egreso
63 Egreso
Le pregunta su nombre y verica su congruencia
con la solicitud de egreso, con la pulsera de iden-
ticacin, con el expediente clnico y con la tarjeta
sobre la cabecera de la cama
64 Egreso
Verica que el expediente clnico est correctamente
integrado, con nota de egreso y registros normados
y lo recoge para entregarlo al archivo clnico
65 Egreso
Registra el egreso, retira la pulsera de identicacin
y la tarjeta de identicacin de la cabecera de la
cama
66 Egreso
Verica que el paciente cuente con indicaciones del
mdico, recetas, citas en caso de requerirlas y se las
entrega al paciente o familiar
67 Egreso
Cuando se trate de un minusvlido, un anciano, un
menor de edad y particularmente de un recin na-
cido, se debe vericar con seguridad absoluta, su
identidad y de su familiar antes de entregarlos, reca-
bando rma de recibido por el familiar responsable
Anexo 3
Atencin en ciruga
1 Programacin quirrgica
Se solicita la programacin de tiempo quirfano:
- En casos de urgencia se solicita la disponibili-
dad de una sala de inmediato o a la mayor
brevedad posible
- En los casos que requieran ciruga programa-
da, se hace la solicitud correspondiente para
su programacin
Cirujano
2 Programacin quirrgica
Conforme al horario y fecha programados, se
solicita el traslado del paciente al rea de qui-
rfano
Enfermera jefe o responsable de piso
4 Traslado
Se presenta con el paciente por nombre y ape-
llidos y le informa que lo trasladar a la sala de
operaciones
Fajardo-Dolci G.
5 Traslado
Le pregunta su nombre al paciente y verica
que corresponda con la orden de traslado, con
la pulsera de identicacin y con el expediente
clnico
7 Traslado Traslada al paciente al quirfano Personal de camillera
8 Recepcin en quirfano
El personal de recepcin del quirfano, recibe al
paciente, le pregunta su nombre y verica que
corresponda con el registrado en el programa
quirrgico, en la pulsera de identicacin y en el
expediente clnico
Personal de recepcin del quirfano
9 Traslado
Solicita el traslado a la sala de operaciones co-
rrespondiente
Personal de recepcin del quirfano
10
Recepcin en sala de
operaciones
Recibe al paciente y se presenta por su nombre,
indicndole que ser la enfermera que lo aten-
der durante la ciruga
Enfermera de la sala de operaciones
11
Recepcin en sala de
operaciones
Le pregunta su nombre y verica que correspon-
da con el programa quirrgico de la sala de ope-
raciones, con su pulsera de identicacin y con
el expediente clnico
12
Procedimientos de
enfermera en sala de
operaciones
Aplica las medidas de seguridad del paciente Enfermera de la sala de operaciones
13
Procedimientos de
operaciones
Se lava las manos antes de realizar los procedi-
mientos de atencin al paciente
14
Procedimientos de
operaciones
Verica que el cirujano y la ciruga anotada en
el programa quirrgico correspondan con los
registros del expediente clnico
15
Procedimientos de
operaciones
Es responsable de vericar que se haya cumplido
con los procedimientos que permitan garantizar
la esterilidad en la sala de operaciones y del aire
que se inyecta al quirfano, en cuanto a la rea-
lizacin de cultivos peridicos y cambio de ltros
absolutos en los ductos del aire acondicionado
16
Procedimientos de
operaciones
Verica que se cuente con el instrumental y con
el material requerido para la ciruga y que estos
se encuentren debidamente esterilizados. Se cer-
ciora que los testigos de esterilizacin estn pre-
sentes y aseguren la esterilidad del instrumental
y el material quirrgico
17
Procedimientos de
operaciones
Es responsable de vericar que no se encuen-
tren frascos con medicamentos, abiertos previa-
mente, que no garanticen esterilidad, para ser
utilizados
18
Procedimientos de
operaciones.
Informa al cirujano y al anestesilogo de la pre-
sencia del paciente y que todo est correctamen-
te dispuesto para la iniciacin de la ciruga
19
Identicacin del
paciente por cirujano y
anestesilogo
El cirujano y el anestesilogo se presentan con
el paciente por nombre y apellidos y le informan
que estarn a cargo de la anestesia y la interven-
cin quirrgica
Cirujano y anestesilogo
20
Identicacin del
paciente por cirujano y
anestesilogo
Preguntan al paciente su nombre y verican que
corresponda con la ciruga programada, con la
pulsera de identicacin y con los registros en el
expediente clnico
Cirujano y anestesilogo
21
Vericacin preoperato-
ria del cirujano.
Verica que se cuente en la sala de operaciones
con los estudios previos requeridos y con el ma-
terial e instrumental quirrgico necesario para la
ciruga. En caso de que en la ciruga se espere
un sangrado mayor a 500ml., verique que se
cuente con la sangre necesaria y que correspon-
da al paciente. Si se indic antibitico prolcti-
co, verica que se haya administrado dentro de
los 60 minutos previos.
Cirujano
22
ria del cirujano
En pacientes donde la ciruga podra ser practi-
cada en cualquiera de los dos lados del cuerpo,
identica el lado correcto. Se recomienda marcar
con tinta el rea quirrgica
Cirujano
23
ria del cirujano
Indica y verica la aplicacin de las medidas para
la seguridad del paciente
Cirujano
24
Preparacin del cirujano
para ciruga
Viste la ropa quirrgica con especial cuidado en
la prevencin de la contaminacin
Cirujano
25
para ciruga
Realiza el lavado prequirrgico escrupuloso de
manos, conforme a la normatividad vigente
Cirujano
26
para ciruga
Verica que los integrantes del equipo quirrgi-
co estn todos presentes
Cirujano
27
Procedimiento
anestsico
Verica que el paciente cuente con valoracin
preanestsica y que est registrada en el expe-
diente clnico
Anestesilogo
28
Procedimiento
anestsico
Verica que los gases requeridos para la ciruga
y la anestesia estn debidamente conectados, in-
cluyendo: anestsicos, aire a presin y oxgeno,
etc., asi como aspiracin.
Anestesilogo
29
Procedimiento
anestsico
Antes de iniciar la anestesia, pregunta nueva-
mente su nombre al paciente y verica que co-
rresponda con el registrado en el programa qui-
rrgico, en la pulsera y en el expediente clnico
Anestesilogo
30
Procedimiento
anestsico
Aplica las medidas de seguridad del paciente de
su competencia, conforme a las normas vigentes
Anestesilogo
31
Procedimiento
anestsico
Verica que la ciruga que se realizar, el ciruja-
no que la llevar a cabo y el lado corporal, sean
los correctos conforme a lo registrado en el ex-
pediente clnico
Anestesilogo
32
Procedimiento
anestsico
Se lava las manos antes de iniciar el procedimien-
to anestsico
Anestesilogo
33
Procedimiento
anestsico
Inicia el procedimiento anestsico Anestesilogo
34 Equipo quirrgico
Realiza el procedimiento quirrgico, conforme a
los conocimientos, habilidades y normatividad
vigentes, privilegiando el benecio, la calidad de
la atencin y la seguridad del paciente
Equipo quirrgico.
35 Cirujano
Prximo a la conclusin de la ciruga, el cirujano
indica el conteo de instrumental, material quirr-
gico y gasas
36
Cuenta de gasas y
material quirrgico
El personal de enfermera verica la cuenta
completa del instrumental, material quirrgico y
gasas, lo informa al cirujano y lo registra en el
expediente clnico
37 Conclusin de la ciruga
El cirujano no da por concluida la ciruga hasta
que las cuentas de material e instrumental, estn
completas y registradas como completas en el
expediente clnico
Cirujano
Fajardo-Dolci G.
38 Atencin postquirrgica
El cirujano registra el procedimiento quirrgico
en el expediente clnico, conforme a la norma-
tividad vigente, incluyendo cuidados postopera-
torios y rdenes mdicas
Cirujano
La enfermera responsable de la sala de opera-
ciones registra los incidentes de la ciruga y la
cuenta de gasas
Enfermera responsable de la sala de
operaciones.
El anestesilogo procede a la reversin anestsi-
ca y no se ausenta de la presencia del paciente,
hasta que la reversin ha sido completa y segu-
ra, con recuperacin del nivel ptimo de con-
ciencia y signos vitales estables
Anestesilogo
Registra el procedimiento anestsico en el
expediente clnico, conforme a la normatividad
vigente
Anestesilogo
Entrega personalmente al paciente a la enferme-
ra de recuperacin, con indicaciones y prescrip-
cin por escrito en el expediente clnico
Anestesilogo
43 Recuperacin
La enfermera de recuperacin recibe del anes-
tesilogo, al paciente procedente de la sala de
operaciones
Enfermera de Recuperacin
44 Recuperacin
Se presenta con l por nombre y apellidos y le in-
forma que estar a su cargo durante su estancia
en recuperacin
45 Recuperacin
Le pregunta al paciente su nombre, debiendo
ste estar lo sucientemente consciente para res-
ponder correctamente
46 Recuperacin
Verica que el nombre del paciente corresponda
con el programa de ciruga, con la pulsera de
identicacin y con el expediente clnico
47 Recuperacin Aplica las medidas de seguridad del paciente Enfermera de Recuperacin
48 Recuperacin
Se lava las manos antes de realizar los procedi-
mientos de enfermera
49 Recuperacin
Verica el nivel de conciencia y los signos vita-
les del paciente y los registra en el expediente
clnico
50 Recuperacin
En caso de anormalidades lo comunica al anes-
tesilogo y le solicita no ausentarse, hasta que el
paciente est estable y seguro
51 Recuperacin
Revisa las indicaciones del cirujano registradas
en el expediente clnico y les da cumplimiento
52 Recuperacin
Conforme a la normatividad vigente, solicita al
anestesilogo el alta del paciente de recupera-
cin, para ser trasladado a su cama de hospitali-
zacin o cuidados intensivos
53 Recuperacin
Solicita el traslado del paciente y lo entrega al
personal responsable, conforme a la normativi-
dad vigente
Anexo 4
Organizacin Mundial de la Salud
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
Lista de vericacin de la seguridad quirrgica
Antes de la induccin de la
anestesia
Antes de la incisin
de la piel
Antes de que el paciente abando-
ne la sala de operaciones
Al ingreso Preoperatorio Al egreso
___El paciente ha conrmado:
Identicacin
Sitio de la ciruga
Procedimiento
Consentimiento informado
___Sitio de la ciruga marcado / no apli-
cable
___Se complet la vericacin de seguri-
dad anestsica
___Oxmetro de pulso del paciente funcio-
nando
Tiene el paciente?:
Alergia conocida?
___S
___No
Dicultad en la va area / riesgo de bron-
coaspiracin
___No
___S, y el equipo y la asistencia estn dis-
ponibles
Riesgo de sangrado > de 500 ml. (7Ml./
Kg en nios)?
___No
___S, y se tiene un acceso intravenoso
adecuado y uidos planeados disponibles
___Se conrma que todos los miembros
del equipo quirrgico se han presentado
por nombre y papel a desempear
___El cirujano, el anestesilogo y la enfer-
mera conrman verbalmente
Nombre del paciente.
Sitio de la ciruga
Procedimiento

Se anticip los eventos crticos
___El cirujano revis: cules son los even-
tos crticos o inesperados, duracin de la
ciruga, prdida sangunea prevista?
___El equipo de anestesilogos revis:
hay algo especco concerniente al pa-
ciente?
___El equipo de enfermera revis: se
conrm la esterilidad quirrgica,
(Incluyendo los indicadores de resulta-
dos)?, Se cuenta con cualquier equipo
que se requiera?
Se administr la prolaxis con antibiti-
cos dentro de los 60 minutos previos?
___S
___ No aplicable
Es indispensable mostrar un estudio de
imagen?
___S
___No aplicable
La enfermera conrma verbalmente con el
equipo quirrgico:
___El nombre del procedimiento registrado
___Que la cuenta de instrumentos, gasas y
Agujas est completa (o no aplicable)
___Que el especimen quirrgico est identi-
cado (incluyendo el nombre del paciente)
___Si hubo algn problema con el equipo
que deba ser informado
___El cirujano, el anestesiologo y la enferme-
ra revisan las indicaciones concernientes a la
recuperacin y manejo del paciente
Caso CONAMED
CONAMED Case
Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche
1
Sntesis de la Queja.
El mdico demandado efectu estu-
dios de Papanicolaou a la paciente,
el cual report virus del papiloma hu-
mano, informndole que se trataba
de cncer crvico-uterino. La paciente
solicit una segunda opinin, durante
la cual el Papanicolaou fue negativo al
virus; sin embargo, el mdico deman-
dado insisti en que deba operarse y
realiz histerectoma.
Resumen clnico.
Paciente de gnero femenino, 47
aos de edad, con antecedentes
de gesta 1, cesrea 1 hace ms de
20 aos, menopausia a los 37 aos,
con terapia hormonal de reempla-
zo desde 1995. Con diagnstico de
miomatosis uterina sintomtica por
sangrado uterino disfuncional desde
1993, sin tratamiento. Sin otros an-
tecedentes relevantes. Acudi a cita
de control, cuya asistencia haba sido
bastante irregular, se realiz citologa
cervico-vaginal, la cual report neo-
plasia intraepitelial cervical (NIC) leve
grado I, causada por infeccin por
virus de papiloma humano (IVPH). El
mdico explic a la paciente que la
IVPH puede ser precursora de cncer
crvico-uterino y propuso tratamien-
to con cido actico, criofulguracin
o manejo denitivo mediante histe-
rectoma, dado el antecedente de
miomatosis uterina. La paciente soli-
cit una segunda opinin; el segun-
do mdico repiti la citologa cervico-
vaginal, que slo report inamacin
inespecca grado II y el estudio de
DNA viral para papiloma result ne-
gativo a IVPH, un nuevo ultrasonido
report miomas de pequeos ele-
mentos (menores a 2 cm). La pacien-
te regres con el primer mdico y se
realiz la histerectoma, sin complica-
ciones. En el reporte histopatolgico
de la pieza operatoria no se encon-
traron datos que sustentaran la indi-
cacin de la ciruga, por lo cual, la
paciente present una inconformi-
dad ante esta Comisin.
Cronologa.
24 de marzo de 2005. Reporte de
citologa crvico-vaginal: Paciente
de 47 aos de edad. Alteraciones
inamatorias leves inespeccas.
19 de enero de 2007. Reporte de
citologa crvico-vaginal: Lesin in-
traepitelial de bajo grado (IVPH).
Diagnstico: infeccin por virus
del papiloma humano sin atipias;
inamacin leve. Valorar segui-
miento.
2 de febrero de 2007. Reporte de
citologa crvico-vaginal: Diagns-
tico: Acentuadas alteraciones ina-
matorias.
4 de febrero de 2007. Reporte
de ultrasonido transvaginal: te-
ro de ecogenicidad heterognea,
dimensiones 6.4X3.2X3.7 cent-
metros, endometrio ecognico
y lineal, hacia el fondo uterino
imagen bien delimitada de con-
tenido heterogneo con dimetro
mximo de dos centmetros, otras
de similares caractersticas hacia la
porcin anterior, de 1.2 centme-
tros, en relacin a miomas. Ambos
ovarios de forma, tamao y eco-
genicidad conservada. Diagnsti-
co: dos miomas intramurales.
4 de abril de 2007. Reporte de de-
teccin AG. Viral: Papiloma virus
humano no detectado.
5 de abril de 2007, Reporte de ci-
tologa crvico-vaginal: Diagnsti-
co: Negativo a clulas neoplsicas,
citologa crvico-vaginal dentro de
lmites normales.
8 de abril de 2007. Nota quirr-
gica: Operacin programada: his-
terectoma total abdominal. Diag-
nstico preoperatorio: infeccin
por virus del papiloma humano,
miomatosis uterina. Diagnstico
postoperatorio: el mismo. Tcni-
1
Directora rbitro Mdico de la Primera Sala en la Direccin General de Arbitraje, CONAMED.
Correspondencia: Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte. Deleg. Benito Jurez. CP 03020.
Mxico D.F., Mxico. Telfono(55) 54207060. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.
ca: se localiza tero, el cual mide
8 centmetros aproximadamente,
presenta miomas, se ligan y cortan
los ligamentos redondos, tero-sa-
cros, ligadura de trompas de Falo-
pio, se extirpa la pieza quirrgica
y se cierra cpula, sin complicacio-
nes; ovarios atrcos.
8 de abril de 2007, 21:00 horas.
Reere poco dolor.
9 de abril de 2007. Signos vitales
en parmetros normales, inicia va
oral, abdomen doloroso por la ci-
ruga, peristalsis presente.
10 de abril de 2007. Consciente,
deambulando, tolerando va oral,
reere dolor en herida quirrgica,
abdomen blando, peristalsis pre-
sente.
11 de abril de 2007. Signos vitales
en parmetros normales, deam-
bulando y tolerando va oral, eva-
cuacin y miccin espontnea;
alta hospitalaria. Reporte de estu-
dio histopatolgico: Diagnstico:
tero atrco (53 gramos) con
leiomioma corporal subseroso
fndico (1 cm). Endometrio con
atroa qustica; metaplasia es-
camosa endocervical inmadura;
tneles glandulares (Benigno).
Hoja de egreso: Diagnsticos
principales: miomatosis uterina
ms infeccin por virus del papi-
loma humano.
Anlisis del Caso.
Para el estudio del caso se estiman ne-
cesarias las siguientes precisiones:
En trminos de la literatura espe-
cializada, la infeccin por virus del
papiloma humano (VPH) es una de
las principales infecciones transmi-
tidas sexualmente. Ciertos tipos de
virus del papiloma humano, son la
principal causa de cncer invasor y
de displasia o neoplasia intraepitelial
cervical (NIC), precursora de cncer
crvico-uterino. De los ms de 100
tipos de virus del papiloma humano,
alrededor de 40 infectan el tracto ge-
nital. Los tipos considerados de alto
riesgo son: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68; y de bajo
riesgo: 6 y 11.
Las displasias cervicales, son al-
teraciones celulares que modican
la estructura normal del epitelio exo
o endocervical y se clasican en dis-
plasia leve, moderada o severa. Por
tratarse de diferentes etapas de una
misma patologa, se agrupan en la
denominada neoplasia intraepitelial
cervical (NIC), que implica integridad
de la membrana basal e incluye al car-
cinoma in situ, o estadio cero.
En esos trminos, en la literatu-
ra especializada, se han establecido
equivalencias entre la nomenclatura
utilizada en la citologa crvico-vagi-
nal (Papanicolaou) y los grados de
neoplasia intraepitelial cervical, de
modo que la displasia leve corres-
ponde a NIC grado I, la moderada
a NIC grado II y la displasia severa a
NIC grado III.
Por su parte, el sistema Bethesda
utiliza una clasicacin descriptiva, la
cual incluye cinco grupos: a) Dentro
de lmites normales. b) Infeccin. c)
Clulas escamosas atpicas de impor-
tancia no determinada. d) Lesin in-
traepitelial escamosa de grado bajo
(LIEGB). e) Lesin intraepitelial esca-
mosa de grado elevado (LIEGE).
En cuanto a la historia natural de
la neoplasia intraepitelial cervical, la
literatura de la especialidad reere,
que la mayora de las displasias leves
o moderadas de bajo grado o neo-
plasia intraepitelial cervical I-II, tienden
a la regresin espontnea, o bien, la
infeccin es limitada por la respuesta
inmunitaria, por ello la infeccin por
virus del papiloma humano desapare-
ce algunos meses despus del diag-
nstico. En otros casos, las lesiones
pueden progresar hacia un grado ele-
vado, con riesgo del 15% al 20% en
el transcurso de 2 a 4 aos, en tanto
las lesiones de alto grado, progresan
a cncer en 50%.
Para el diagnstico de infeccin
por virus del papiloma humano, de-
ben aplicarse como mtodos indis-
pensables: citologa crvico-vaginal,
colposcopa y, en su caso, biopsia
para efectuar estudio histopatolgico.
La citologa por s sola, tiene limitacio-
nes que dan lugar a falsos negativos.
En ese sentido, la citologa slo aporta
una aproximacin diagnstica. Cuan-
do se encuentran frotis anormales,
debe realizarse examen de ADN, para
detectar el tipo de virus del papilo-
ma humano, as como colposcopa y
completarla con biopsias dirigidas, en
caso necesario.
La Modicacin a la Norma Ocial
Mexicana NOM-014-SSA-1994. Para
la prevencin, tratamiento y con-
trol del cncer del cuello del tero
y mamario en la atencin primaria,
para quedar como NOM-014-SSA2-
1994. Para la prevencin, deteccin,
diagnstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiolgica del cncer
crvico uterino, en su pargrafo 7.9,
establece que las pacientes con ci-
tologa de VPH, displasias y NIC, de
cualquier grado, debern pasar a la
clnica de displasias para diagnstico
y tratamiento.
Por cuanto hace a la colposcopa,
se trata de un estudio fundamental,
en pacientes con citologa crvico-va-
ginal anormal, pues permite observar
el sitio, extensin, tamao de la lesin
y acceder a la toma de biopsia directa.
Si la colposcopa es satisfactoria (visua-
lizacin completa de la lesin y de la
unin escamo-columnar), procede la
toma de biopsia y legrado endocer-
vical. Si es insatisfactoria (los lmites
de la lesin no son visibles por com-
pleto), se requiere toma de biopsia
de todas las lesiones exocervicales y
legrado endocervical.
Con relacin a los mtodos de la-
boratorio, no existe cultivo para virus
del papiloma humano, la deteccin
del ADN por reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) y la hibridacin o
captura de hbridos, son los mtodos
para determinar la tipicacin viral
(de alto o bajo riesgo). Dichos estu-
dios, tienen alta sensibilidad (98%)
para deteccin de virus del papiloma
Dubn Peniche MC.
humano. El frotis anormal, constituye
la principal indicacin de examen col-
poscpico.
La conducta conservadora, ante
la presencia de neoplasia intraepitelial
cervical (NIC), busca entre otras co-
sas, evitar complicaciones y secuelas
por el empleo de conductas radicales.
Las mujeres con neoplasia intraepite-
lial cervical de bajo grado, son tribu-
tarias de seguimiento, en tanto que
las pacientes con lesin intraepitelial
de bajo grado persistente, deben ser
tratadas mediante terapias ablativas
ambulatorias.
En cuanto a los mtodos terapu-
ticos, la literatura especializada reere
tres categoras:
A. Mtodos medicamentosos (cido
tricloractico, 5-uorouracilo, in-
terferones, entre otros), los cua-
les son coadyuvantes, destinados
a combatir la infeccin por virus
del papiloma humano, asociada
a neoplasia intraepitelial cervical
multifocal y a veces extendida a
vagina.
B. Mtodos destructivos: crioterapia,
electrocoagulacin, vaporizacin
con lser.
C. Mtodos de exresis: conizacin
con bistur o asa diatrmica. Estos
tratamientos tienen la ventaja de
proporcionar una pieza operatoria
para anlisis histopatolgico.
La histerectoma como tratamiento de
primera eleccin, en pacientes con
infeccin por virus del papiloma hu-
mano (NIC) de bajo grado, es un tra-
tamiento excesivo, el cual no se ajusta
a lo reportado por la literatura espe-
cializada. As mismo, tiene riesgo de
subtratamiento, en caso de lesiones
microinvasivas o invasivas soslayadas
en el examen preoperatorio (colpos-
copa insatisfactoria). En estos casos,
debe realizarse conizacin (diagns-
tica/teraputica), sobre todo en pa-
cientes post-menopusicas, en donde
no se visualiza la zona de transforma-
cin y pudiera ocultarse una lesin de
alto grado. Cabe mencionar, que la
histerectoma presenta mayor morbi-
mortalidad, comparada con procedi-
mientos excisionales del crvix.
Por su parte, el mioma uterino, es
el tumor benigno ms frecuente de la
mujer. Alrededor del 50% de los mio-
mas son asintomticos y no requieren
tratamiento, slo deben tratarse los
miomas que ocasionan sintomatolo-
ga como puede ser: dolor, compre-
sin a rganos vecinos y hemorragia
genital anormal.
En el presente caso, el mdico de-
mandado en su informe, manifest
que en marzo de 2005, atendi a la
paciente, quien presentaba antece-
dentes de embarazo resuelto median-
te operacin cesrea en 1979, meno-
pausia temprana (37 aos de edad),
as como terapia de reemplazo hor-
monal desde 1995, diagnosticndose
miomatosis uterina. Segn reere el
demandado, en la citada consulta in-
dic citologa crvico-vaginal, la cual
report: atipias celulares compatibles
con neoplasia intraepitelial cervical,
explicndole que el origen de las al-
teraciones celulares, se deba a infec-
cin por virus del papiloma humano
(VPH), el cual puede ser precursor del
cncer crvico-uterino.
De igual manera, el mdico de-
mandado en su informe, reri que
el 16 de enero de 2006, explor a la
paciente, quien no presentaba datos
de patologa, tomndose citologa va-
ginal. Cabe mencionar, que el reporte
de citologa crvico-vaginal fechado
el 19 de enero de 2007, mostr que
la paciente presentaba lesin intrae-
pitelial de bajo grado, infeccin por
virus del papiloma humano sin atipias
e inamacin leve.
Por lo anterior, el demandado infor-
m a la paciente que por haberse de-
tectado el virus con anterioridad, ya no
era adecuado el manejo conservador,
pues dicha lesin poda anteceder al
cncer y era buen tiempo para el trata-
miento denitivo; esto lo reconoci el
demandado en su informe.
En esos trminos, el demandado
incurri en mala prctica, por negli-
gencia, en la atencin de la pacien-
te, al indicar tratamiento quirrgico
(histerectoma), sin haber agotado los
medios de diagnstico y tratamiento,
establecidos por la literatura de la es-
pecialidad, la cual reere que la cito-
loga crvico-vaginal slo proporciona
una aproximacin diagnstica, por
ello ante frotis anormal, debe realizarse
colposcopa y completarla con biopsia
dirigida, lo cual no fue efectuado en el
presente caso, debido a la negligencia
en que incurri el demandado.
As las cosas, fue demostrado que
el demandado incumpli sus obliga-
ciones de medios de diagnstico y tra-
tamiento, pues debi efectuar colpos-
copa y biopsia dirigida a la paciente,
a n de corroborar su diagnstico,
situacin que no ocurri.
Por otra parte, es necesario men-
cionar, que la paciente consult a otro
facultativo, quien indic citologa cr-
vico-vaginal, la cual slo report acen-
tuadas alteraciones inamatorias. De
igual forma, el reporte de deteccin
de DNA de papiloma, fechado el 4 de
abril de 2007, seala que el estudio
fue negativo para papiloma virus hu-
mano. En esos trminos, no qued
demostrada la presencia de infeccin
por virus del papiloma humano.
Lo anterior, es un elemento ms,
para tener por cierto, que el manejo
otorgado a la paciente por el deman-
dado, no se ajust a lo establecido
por la lex artis mdica.
En el expediente existe reporte de
ultrasonido transvaginal, fechado el
4 de febrero de 2007, el cual seala
la presencia de dos miomas de tama-
o pequeo (1.2 y 2.0 centmetros);
es decir, en el caso a estudio, fue de-
mostrado que la paciente presenta-
ba miomatosis uterina de pequeos
elementos, asintomtica, sin datos de
sangrado u otra patologa que susten-
tara la realizacin de histerectoma.
Sobre el particular, la literatura es-
pecializada, reere que puede propo-
nerse histerectoma en caso de NIC
de bajo o alto grado cuando est aso-
ciado a otras enfermedades ginecol-
gicas como adenomiosis, sangrados
disfuncionales rebeldes a tratamiento
mdico, entre otras; sin embargo, en
este asunto, no se acredit que la pa-
ciente presentara enfermedad gineco-
lgica que sustentara el tratamiento
quirrgico realizado por el facultativo
demandado. De igual forma, la edad
de la paciente y la menopausia tem-
prana, tampoco sustentaban la histe-
rectoma como tratamiento electivo.
A mayor abundamiento, el estudio
histopatolgico de la pieza quirrgica,
report tero atrco de 53 gramos,
con leiomioma corporal, subseroso,
fndico de un centmetro. Esto conr-
ma que la atencin del demandado,
no se ajust a la lex artis.
Apreciaciones Finales.
1. Fue demostrado que el mdico
demandado, incumpli las obliga-
ciones de medios de diagnstico y
tratamiento que el caso ameritaba,
incurriendo as en mala prctica.
2. Se realiz histerectoma en desape-
go a lo establecido por la lex artis
de la especialidad.
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Mxico. 1996.
6. J Werner von der Meden A., Ruz Moreno JA
et al. Correlacin cito-colposcpica-histopato-
lgica de lesiones cervicales preinvasoras e
infeccin cervical por virus del papiloma hu-
mano. Ginecol Obstet Mx. 1995;63:365-71.
7. Wright T, Cox T, Massad L, Carlson J. 2001
Consensus Guidelines for the management
of women with cervical intraepithelial neopla-
sia. Am J Obstet Gynecol 2003;189(1):295-
304.
8. Modicacin a la Norma Ocial Mexicana
NOM-014-SSA-1994. para la prevencin, trat-
amiento y control del cncer del cuello tero
y mamario en la atencin primaria, para que-
dar como NOM-014-SSA2-1994, Para la pre-
vencin, deteccin, diagnstico, tratamiento,
control y vigilancia epidemiolgica del cncer
crvico-uterino.
9. Saad R, Dabbs D. Clinical signicance of cyto-
logic diagnosis of atypical squamous cells,
cannot exclude high grade, in perimenopau-
sal and postmenopausal women. Am J Clin
Pathol 2006;126(3):381-8.
SIMPOSIO CONAMED 2008
27 y 28 de noviembre
QUEJA MDICA, MALA PRCTICA Y EVENTOS ADVERSOS
Elementos para la mejora de la calidad de la atencin mdica
y la seguridad del paciente
Sede: Auditorio de la Academia Nacional de Medicina
Inscripciones: 5420-7032 y 5420-7031
harboleya@conamed.gob.mx agutierrez@conamed.gob.mx
Figura 1. Firma del convenio de colaboracin
PEMEX CONAMED.
Figura 2. Presidium del evento de clausura del Diplomado en
Enfermeria Pericial.
Firman PEMEX y CONAMED convenio de
colaboracin para hacer ms expeditas las
controversias mdicas
Petrleos Mexicanos y CONAMED suscribieron un conve-
nio de colaboracin el da 1 de julio, con objeto de facili-
tar y hacer ms expeditas las respuestas a las controversias
planteadas por los usuarios de los servicios de salud de la
paraestatal. Las resoluciones de la Comisin derivarn en
oportunidades de mejora de los servicios de salud que pro-
porciona PEMEX. (Figura 1).
Clausura del Diplomado en Enfermera
Pericial
El da 7 de julio se llev a cabo la clausura del primer di-
plomado en Enfermera Pericial, con la presencia del Dr.
Germn Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de Arbitraje
Mdico. Lic. Severino Rubio Domnguez, Director General
de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la
UNAM; Dr. Javier Rodrguez Surez; Director General de
Difusin e Investigacin y por parte de las sedes a distancia,
en el Estado de Campeche: Dr. lvaro Emilio Arceo Ortz,
Secretario de Salud del Estado. Dr. Octavio Arcila Rodr-
guez, Comisionado Estatal de Arbitraje Mdico; Mtra. Mar-
garita Quintana, Directora de la Facultad de Enfermera de
la Universidad Autnoma de Campeche. Por el estado de
Oaxaca: Dr. Manuel Ortega Gonzlez, Comisionado Estatal
del Estado. E.Q. Martha Eugenia Galicia Martnez, Presiden-
ta del Colegio de Enfermeras del Estado de Oaxaca. Lic.
Eugenia Ruiz Dvila, Subdirectora del Hospital de Alta Es-
pecialidad del Estado de Oaxaca y Lic. Mara Juana Salazar
Jurez, Coordinadora de Enfermera del Hospital Presidente
Jurez del ISSSTE Oaxaca. (Figura 2).
Firma de Convenio de Colaboracin
Interinstitucional entre la COESAMED del
Estado de Nuevo Len, IMSS, ISSSTE Y
CONAMED.
Se rm el 8 de julio de 2008, con la nalidad de que
los usuarios tengan la posibilidad de presentar sus incon-
formidades de manera directa ante la Comisin Estatal de
asuntos derivados de la prestacin de servicios de salud
por entidades federales, sin necesidad de trasladarse a la
Ciudad de Mxico. (Figura 3).
Noticias CONAMED
CONAMED NEWS
VIII Informe de Actividades de la Comisin
de Arbitraje Mdico de Quertaro
El 11 de julio de 2008, con la representacin del Gobernador
del Estado, Francisco Garrido Patrn, el Secretario de Salud,
Rafael Ascencio Ascencio, acompaado del Secretario de Go-
bierno, Alfredo Botello Montes, encabez el VIII Informe de
Actividades de la Comisin de Arbitraje Mdico de Quertaro
(CAMEQ), realizado por su titular Pablo Rosales Ugalde.
Informe de actividades 2007 de la
Comisin Estatal de Arbitraje Mdico de
Campeche (CEAMED)
El martes 29 de julio a las 12:00 horas, se present el Infor-
me de Actividades 2007 de la Comisin Estatal de Arbitraje
Mdico, CEAMED, de Campeche en el Saln 1 del Centro
de Convenciones Campeche XXI.
Sptima reunin mensual de la Comisin
Permanente de Enfermera en la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico
El pasado 12 de agosto, teniendo como sede la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico, se realiz la Sptima reunin
mensual de la Comisin Permanente de Enfermera (CPE).
En sta, el Comisionado Nacional destac la importancia
de sus acciones para la atencin de calidad y seguridad de
los pacientes. Enfatiz que la vinculacin entre CONAMED,
CPE y la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia, ha
fructicado en importantes acciones interinstitucionales
como la publicacin de suplementos de Enfermera en la
Revista CONAMED y la prxima instalacin de la Unidad
de Docencia Investigacin ENEO-CONAMED, con el n
de impulsar la investigacin en Enfermera sobre temas de
Calidad de la atencin mdica, Seguridad del paciente y
Prevencin de eventos adversos. (Figura 4)
CONAMED coordina una mesa de trabajo
para la actualizacin de la Norma Ocial
Mexicana Sobre Atencin Del Embarazo,
Parto y Puerperio
El Centro Nacional de Equidad y Gnero y Salud Reproduc-
tiva (CNEGYSR), dirige los trabajos para la actualizacin de
la NOM 007 Atencin de la mujer durante el embarazo,
parto y puerperio y Atencin del Recin Nacido. El gru-
po original se dividi en tres mesas de trabajo, la primera
mesa fue coordinada por CONAMED; las reuniones se rea-
lizaron el 30 de julio, 6, 13 y 21 de agosto de 2008 con
la participacin de representantes de instituciones pblicas
y privadas como: Secretara de Salud, Centro Nacional de
Equidad y Gnero, Direccin General de Promocin de la
Salud, IMSS, CENSIDA, Colegio Mexicano de Gineclogos
y Obstetras, ISSSTE, IMSS Oportunidades, Mdica Sur, Star
Mdica e IPAS Mxico. (Figura 5). Las modicaciones pro-
puestas se fundamentaron en evidencia cientca y en do-
cumentos normativos de organismos internacionales como
OMS y FIGO, con quienes Mxico ha rmado convenios.
Figura 3. Firma de Convenio de Colaboracin Interinstitucional
entre la COESAMED del Estado de Nuevo len, IMSS, ISSSTE Y
CONAMED
Figura 4. Sptima reunin mensual de la Comisin Permanente
de Enfermera, realizada en CONAMED.
Figura 5. Reuniones de trabajo para la actualizacin de la Norma
NOM 007.
Instrucciones para los autores
Revista CONAMED
rgano de Difusin de la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico
Invitamos a la comunidad de profesionales de la salud, el dere-
cho y reas anes, a enviar sus artculos para ser publicados en la
Revista CONAMED.
La Revista CONAMED es la publicacin ocial de la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico. Se publica con una periodicidad
trimestral. Publica artculos que permitan un avance en la des-
cripcin, comprensin e intervencin de temas relacionados con
el acto mdico y de enfermera en sus dimensiones tico-deon-
tolgicas, tcnico-cientcas, jurdico-legales, calidad de atencin
y sociales. Por lo anterior, toma en cuenta aquellos temas que
favorezcan un mejor entendimiento de la medicina y enfermera
para la prevencin y atencin del conicto mdico.
La Revista est interesada en recibir artculos que versen sobre
seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica
profesional, error mdico y su prevencin, as como temas a los
medios alternos de solucin de conictos, derechos humanos y
otros anes al acto mdico.
Es necesario que se designe un autor de contacto, quien deber
incluir su nombre completo, telfono, email y direccin postal.
Los textos propuestos a la Revista sern sometidos a la conside-
racin del Comit Editorial, que evaluar el contenido de cada
material. El Comit dictaminar en un perodo no mayor a 45
das y noticar al autor de contacto.
Secciones de la Revista conamed
1. Editorial.
Ser escrito por el Comisionado o por el Editor Invitado.
2. Artculos Originales.
Los Artculos de Investigacin original reportarn hallazgos rele-
vantes para el profesional de la medicina, relacionados con el
acto mdico y que contribuyan al aumento y renamiento del
conocimiento sobre el tema.
En los Artculos de Investigacin Original se tiene como norma in-
ternacional que la contribucin no sea mayor de 2,500 palabras.
El resumen, los cuadros, las guras y las referencias bibliogrcas
no se incluyen en el conteo de palabras. Una extensin mayor
diculta la revisin y lectura de los documentos por los revisores,
editores y lectores. Sin embargo, se tendr exibilidad con los
autores y se discutir con ellos la presentacin de su documento.
Se podr incluir todo aquel material de apoyo que no forme par-
te directa del manuscrito. Su inclusin debe explicarse desde la
carta de presentacin.
El contenido de un artculo de investigacin original debe incluir:
Pgina inicial
Resumen en espaol y en ingls y palabras clave (key words).
Introduccin.
Material y mtodos.
Resultados.
Discusin.
Referencias.
Anexos (Cuadros y guras).
Pgina inicial. Incluir: Ttulo del trabajo en espaol e ingls;
nombre o nombres completos de los autores (utilizar guin en-
tre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos); cargos
institucionales; nombre y direccin del autor responsable de la
correspondencia; en su caso, mencionar las fuentes de nancia-
miento de la investigacin.
Resmenes. Los resmenes deben construirse con los siguien-
tes contenidos, en un mximo de 250 palabras: Introduccin
(la razn del estudio), Material y mtodos (que reejen cmo se
efectu el estudio), Resultados (los hallazgos principales) y Con-
clusiones (la interpretacin contrastada de los resultados). Al nal
de los resmenes se anotarn 3 a 10 palabras o frases clave (Key
words en el resumen en ingls) para facilitar su inclusin en los
ndices; se recomienda emplear los trminos de Medical Subject
Headings del Index Medicus ms reciente (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/entrez/ query.fcgi?db=mesh).
Introduccin. Incluir los antecedentes, el planteamiento del pro-
blema y el objetivo del estudio.
Material y mtodos. Sealar las caractersticas de la muestra, los
mtodos y las pruebas estadsticas utilizadas.
Resultados. Incluir los hallazgos del estudio, sealando los cua-
dros y guras necesarios para ampliar la informacin contenida
en el texto. No repetir en el texto los datos contenidos en los
cuadros o guras.
Discusin. Contrastar los resultados con lo informado en la litera-
tura y con los objetivos del estudio.
Referencias. Los nmeros de las referencias bibliogrcas se indi-
carn con nmeros arbigos dentro del texto en superndice; el
nmero de las referencias se ordenar de acuerdo a la secuencia
de su aparicin en el texto. La bibliografa pertinente a cada art-
culo deber ser referenciada de acuerdo a los Requisitos Unifor-
mes para Manuscritos enviados a las Revistas Biomdicas (Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas), que se encuentra
disponible en lnea (http://www.wame.org/ urmspan.htm).
Revistas: Rodrguez-Surez J, Mata-Miranda R Calidad de la
prctica mdica y medicina basada en evidencia. Revista co-
named. 2007; 12: 8-12.
Revistas, ms de 6 autores: Rivera-Hernndez ME, Rosales-
Delgado F- Aguirre-Gas HG, Campos-Castolo EM, Tena-Tama-
yo C et al. Recomendaciones especcas para el manejo del
sndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias.
Rev conamed. 2007; 12: 4-23.
Revistas, volumen con suplemento: Fukugawa M, Nemeth
EF. Frontiers in parathyroid physiology. Kidney Int. 2006; 20
Suppl 102: 51-2.
Libros: Tena Tamayo C, Hernndez Orozco F. La Comunica-
cin Humana en la Relacin Mdico-Paciente. Mxico: Prado;
2005.
Captulos de libros: Aguirre-Gas HG. El Consentimiento Bajo
Informacin. En: Tena Tamayo C, Hernndez Orozco F, edito-
res. La Comunicacin Humana en la Relacin Mdico-Pacien-
te. Mxico: Prado; 2005. p. 257-272.
Documentos con formato electrnico: Knaul F. Salud y com-
petitividad. Seminario del XX Aniversario de FUNSALUD. (Ac-
ceso 3-10-2006). Disponible en http://www.xxaniversario.
funsalud.org.mx.
Revisiones sistemticas: Hodson E, Knight J, Willis N, Craig
J. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 (1). Cochrane AN: CD00
1533.
Normas y leyes: Se presentan dos ejemplos:
a) Norma Ocial del Expediente Clnico. NOM 168 SSA2.
Mxico: Secretara de Salud; 1998.
b) Secretara del Medio Ambiente. Ley de Proteccin Ambien-
tal. Diario Ocial de la Federacin, 15 de mayo de 1999.
Mxico.
Cuadros. Los cuadros se adjuntarn en pginas por separado,
indicando claramente: el nmero del cuadro y el ttulo. Los cua-
dros se indicarn con nmeros arbigos. En el texto solamente
se indicar la ubicacin de los mismos dentro de un prrafo. No
deben remitirse cuadros fotograados.
Leyendas o pies de guras. Debern anotarse en una pgina por
separado, en forma secuencial, indicando, con nmeros arbi-
gos, el nmero de la gura correspondiente.
Figuras. Las guras (grcas, dibujos, fotografas) se entregarn
por separado, en versin digitalizada e impresa, una gura por
pgina, indicando claramente su nmero y con echa superior
la orientacin de cada una, as como la fuente en su caso. Las
guras se indicarn con nmeros arbigos. En el texto solamente
se indicar la ubicacin de cada gura dentro del mismo texto.
3. Artculos de Revisin.
Esta seccin comprende artculos de revisin de temas relaciona-
dos con los contenidos de la Revista. Los documentos sometidos
a publicacin, contendrn resmenes de formato libre, en espa-
ol e ingls, de extensin no mayor de 250 palabras.
4. Noticias CONAMED.
Esta seccin se escribir preferentemente por el personal de la
conamed, sobre acontecimientos relevantes en la funcin de la
conamed (y Comisiones Estatales). Tambin se considerarn in-
formes de agrupaciones acadmicas o profesionales que sean
de inters para el desarrollo de la revista y sern sometidos para
su aprobacin al Consejo Editorial. Esta seccin se consagra a las
noticias de carcter informativo y no a comentarios u opiniones.
Estos informes deben ser breves (no mayores de 400 palabras).
5. Cartas al Editor.
Los cartas al editor abordan comentarios sobre los artculos publi-
cados y ser posible la publicacin de comentarios por invitacin.
Las cartas debern enviarse preferentemente en un lapso no ma-
yor de ocho semanas posteriores a la publicacin de un artculo.
Otras cartas al editor con contenidos de inters general tambin
sern bienvenidas. Las cartas no se revisan normalmente bajo un
procedimiento de revisin por pares, pero si se toma en cuenta la
trascendencia de su contenido, su longitud y estilo. Su extensin
no debe ser superior a 250 palabras y apropiadamente referen-
ciada cuando sea pertinente hacerlo. Se dar oportunidad a los
autores para responder.
6. El caso CONAMED.
a) Casos Institucionales. Esta seccin considera la pre-
sentacin paso a paso, de casos que analizan
el proceso de decisin clnica y que condujo a un
error o mala prctica, as como las consideraciones
ticas y legales que ayudan a su comprensin, reso-
lucin y prevencin futura. La presentacin de los
casos se har en forma annima por los especialistas de la
CONAMED.
b) Casos Externos. Se aceptarn aquellos casos que en forma vo-
luntaria, un mdico o una organizacin pblica o privada de sa-
lud, desee(n) presentar con el objeto de estimular la cultura de la
prevencin del conicto y mejorar la calidad en
la prctica de la medicina. En todos los casos se
garantizar la absoluta condencialidad de parte de los edi-
tores.
El texto no exceder las 2500 palabras y se acompaar hasta
por 20 referencias. La estructura de la presentacin seguir el
siguiente orden: 1) Resumen del caso; 2) Anlisis Mdico; 3) An-
lisis Jurdico; 4) Conclusin. Se recomienda todo material clnico
(vgr. imgenes radiolgicas) que ilustre o auxilie la presentacin y
comprensin del caso.
7. Presentacin del manuscrito, cuadros y guras.
Los trabajos remitidos debern ser mecanograados con el pro-
cesador de textos Word, a uno y medio espacios (uno y medio
rengln) en todo su contenido (incluyendo pgina inicial, res-
menes, texto, referencias, cuadros y pies de guras), en tamao
carta, con mrgenes de 2.5 cm. Las pginas debern numerarse
consecutivamente. Los trabajos debern enviarse en documento
impreso y en formato digital, por va correo electrnico, en dis-
quete de 3 1/2 o CD. Las guras debern entregarse impresas
y en formato digital TIFF o JPEG, en alta resolucin (250 ppp o
mayor), enviarse en una imagen fotograada o impresa en alta
calidad.
Los trabajos se debern enviar a:
Revista CONAMED
Mitla 250, Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez,
Mxico, D.F., 03020, Mxico.
Tel: (55)5420-7143.
revista@conamed.gob.mx
Universidad Nacional Autnoma de Mxico Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia
Coordinacin de Educacin Continua
Secretara de Salud Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Direccin General de Difusin e Investigacin
Tienen el honor de invitarlos a participar en el
Diplomado de Enfermera Pericial
Inicio 9 de Enero de 2009.
Dirigido a Licenciados en Enfermera y Obstetricia.
Informes e Inscripciones
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Direccin General de Difusin e Investigacin.
Mitla 250, Esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8.
Col. Vrtiz Narvarte. Deleg. Benito Jurez CP 03020 Mxico DF.
Diplomado
Enfermera Pericial
www.conamed.gob.mx
acordova@conamed.gob.mx 54207117
Agradecemos la distribucin
de este ejemplar a:
Salud con innovacin y transparencia

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