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1. NAME OF THE APPLICANT
(as given in the certificate in
CAPITAL LETTERS)
8. Physically Challenged (Tick
)
9. Present Occupation
5. Religion
(b) Age
(c) Sex (Tick
) 4. Nationality
7. Mother Tongue
Yes
No
OC
/ BC
/ MBC
/ SC
/ ST
Male
/ Female
NAME :
S/o, D/o, W/o, C/o. :
Door No. & Street :
Town / Village Post :
District :
State : INDIA
Pin code :
Phone (Res) : Off.
Registered Mobile No. (RMN) : E-Mail
(a) in English :
(b) in Tamil:
2. Name of Father / Mother /
Guardian / Husband
3. (a) Date of Birth as per Christian era
b) Caste
UG UG UG UG UG
APPLICATION NUMBER
ACADEMIC YEAR 2014-
2015
CALENDAR YEAR 2015
A 1
C 1
4
5
Name of the Course
applied for I/II/III
Medium (Tick
)
TAMIL
ENGLISH
STUDY CENTRE / SPOT
ADMISSION CENTRE AT
WHICH ADMISSION IS MADE
Main Subject
Centre
Code
Place
PERSONAL CONTACT PROGRAMME CENTRE
LANGUAGE CHOSEN FOR
FOUNDATION COURSE
Centre
Code
Place
Candidate to tick () any one of the appropriate boxes
for Tuition Fee Consession - (Refer to Page No. 17) Differently Abled Prison
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