ANLISIS DE LOS ASPECTOS BIOTICOS EN LOS PROGRAMAS DE DONACIN EN ASISTOLIA CONTROLADA Jos Manuel lvarez Avello 1 , Jos Antonio Santos 2 Resumen: El trasplante de rganos slidos constituye el tratamiento de un gran nmero de enfermedades en fase terminal, mejora globalmente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes sometidos a este tipo de intervencin y es considerado como un benefcioso progreso de la medicina para el conjunto de la sociedad. En las ltimas dcadas, y debido al estancamiento en la cantidad de donaciones y al aumento progresivo de las listas de espera, se han desarrollado diferentes acciones con el objetivo de ampliar el nmero potencial de donantes, reconsiderando nuevamente aquellos procedentes de parada cardiocirculatoria (donantes en asistolia). El objetivo de este trabajo consiste en refexionar sobre la legitimidad de compaginar en un mismo proceso dos complejas decisiones ticas: la retirada de las tcnicas de soporte vital (RTSV) y limitacin del esfuerzo teraputico (LET), y la posibilidad de considerar a estos pacientes como donantes de rganos. Con este propsito, analizaremos los problemas ticos que se plantean a cada paso en la toma de decisin y en las actuaciones en los programas en asistolia controlada, segn el criterio de donantes tipo III adoptado en la conferencia de Maastricht de 1995, como fundamento para establecer un juicio tico de todo el proceso. Palabras clave: paro cardaco, eutanasia, futilidad mdica, sistemas de soporte vital, trasplante Analysis of bioethical issues related to organ donation in controlled asystole programs Abstract: Solid organs trasplant constitutes a treatment for many diseases in terminal phase. Patients subjected to this type of intervention enhance survival and quality of life in general and it is considered a benefcial progress in medicine for society. In the last decades and due to the stagnation of donations and the progressive increase of waiting lists, some actions have been developed with the goal to widen the potential number of donors, reconsidering again those coming from cardiovascular arrest (asystole donors). Te aim of this article consists in refecting on the legitimacy of combining in the same process two complex ethical decisions: the withdrawal of life support techniques (WLST) and the limitation of therapeutic efort (LTE), and the possibility of considering these patients as organ donors. With this purpose, we will analyze the ethical problems involved in each step in decision making and on the actions taken by controlled asystole programs, according to the criteria of type III donors of Masstricht conference, 1995, as base to establish an ethical judgment for the process. Key words: cardiac arrest, euthanasia, medical futility, life support systems, trasplant Anlise dos aspectos bioticos nos programas de doao em assistolia controlada Resumo: O transplante de rgos slidos constitui o tratamento de um grande nmero de enfermidades em fase terminal, melhora globalmente a sobrevivncia e a qualidade de vida dos pacientes submetidos a este tipo de interveno e considerado como um benefcente progresso da medicina para o conjunto da sociedade. Nas ltimas dcadas, e devido ao estancamento na quantidade de doaes e ao aumento progressivo das listas de espera, desenvolveram-se diferentes aes com o objetivo de ampliar o nmero potencial de doadores, reconsiderando novamente aqueles procedentes de parada cardiocirculatria (doa- dores em assistolia). O objetivo deste trabalho consiste em refetir sobre a legitimidade de compaginar num mesmo processo duas complexas decises ticas: a retirada das tcnicas de suporte vital (RTSV) e limitao do esforo teraputico (LET), e a possibilidade de considerar estes pacientes como doadores de rgos. Com este propsito, analisaremos os problemas ticos que se apresentam a cada passo na tomada de deciso e nas atuaes nos programas em assistolia controlada, segundo o cri- trio de doadores tipo III adotado na conferncia de Maastricht de 1995, como fundamento para estabelecer um juzo tico de todo o processo. Palavras-chave: parada cardaca, eutansia, futilidade mdica, sistemas de suporte vital, transplante 1 Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, Espaa. 2 Ctedra de Biotica y Bioderecho de la Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, Espaa Correspondencia: joseantonio.santos@urjc.es ORIGINALES 10 Anlisis de los aspectos bioticos en los programas de donacin en asistolia controlada - Jos M. lvarez, Jos A. Santos Introduccin El trasplante de rganos slidos supone, desde hace ms de cuarenta aos, una alternativa vli- da y efcaz en el tratamiento de un gran nmero de enfermedades orgnicas en fase terminal(1), mejora globalmente la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes sometidos a este tipo de intervencin, y es considerado como un benef- cioso progreso de la medicina para el conjunto de la sociedad. El nmero de trasplantes realizados al ao, en todo el mundo, se estima en torno a 100.000(2). Aunque el desarrollo inicial de los primeros trasplantes se realiz a partir de donan- tes que haban cesado en sus funciones cardio- rrespiratorias, el principal avance de estas tcnicas estuvo determinado por la defnicin, aceptacin y generalizacin de los criterios de muerte encef- lica a fnes de los aos sesenta del siglo pasado(3). Sin embargo, en las ltimas dcadas, y debido al estancamiento en la cantidad de donaciones y al aumento progresivo de las listas de espera, se han venido desarrollado diferentes acciones, con el objetivo de ampliar el nmero potencial de do- nantes, reconsiderndose nuevamente aquellos procedentes de la parada de las funciones car- diocirculatorias (donantes en asistolia). Se estima que este tipo de donaciones podra aumentar el nmero potencial de donantes hasta en un 25- 30%(4,5). La donacin en asistolia considera, una vez de- terminado el cese de la funcin circulatoria, la posibilidad del explante de los rganos. La recu- peracin de este tipo de donacin se produjo en distintos pases a principios de los aos ochenta del siglo pasado. Desde entonces se han disea- do, progresivamente, protocolos que permiten optimizar la preservacin de los rganos, siendo tcnicamente posible en la actualidad la realiza- cin de trasplantes renales, hepticos, pancre- ticos, pulmonares e incluso, ms recientemente, cardacos(6). La clasifcacin de Maastricht, ampliamente utili- zada en Europa para aunar estos modos de dona- cin y recientemente modifcada en Madrid(7), defne las categoras en las que podemos dividir este tipo de donantes. Se consideran, en lneas ge- nerales, dos grandes grupos. Aquellos en los que la parada cardiorrespiratoria se produce de forma imprevista y no controlada, habitualmente some- tidos a maniobras de resucitacin infructuosas (ti- pos I y II), y aquellos en los que el fallecimiento se produce en un contexto de control y vigilancia mdica. En este grupo de donantes controlados se diferencian, a su vez, aquellos en los que la parada cardiocirculatoria se produce despus de aplicar procedimientos de limitacin del tratamiento de soporte vital (LTSV) (tipo III) y los producidos en situacin previa de muerte enceflica (tipo IV). En 1993, la publicacin del protocolo sobre do- nacin de rganos, despus de la retirada contro- lada del soporte vital de Pittsburg(8), encendi la polmica cientfca y el debate biotico sobre estas formas de actuacin. La discusin sobre el tiempo de espera desde el cese de las funciones cardiovasculares a la extraccin de rganos, el res- peto a la Dead Donor Rule(9), la manipulacin ante-mortem del donante o el conficto de intere- ses entre el donante y receptor aforaron en la lite- ratura internacional a medida que se iban imple- mentando estos protocolos en los distintos pases. En Estados Unidos, la conferencia de consenso sobre donacin en situacin de muerte cardia- ca, celebrada en Filadelfa en 2005(10), concluy con la unifcacin de criterios, la aprobacin y la potenciacin de estas formas de donacin, consi- derndolas como no contrarias a la prctica tica mdica. En Europa, diez de los pases miembros de la Unin Europea presentan programas de do- nacin en asistolia. En Francia y Espaa la mayor parte de esta actividad se realiza con donantes no controlados; en cambio, Reino Unido, Blgica y Holanda promedian una tasa mayor de donan- tes controlados, pases en los que esta actividad se asocia con una signifcativa disminucin de la tasa de donacin en muerte enceflica, hecho al que no se le reconoce una justifcacin clara(11). Mtodo En este trabajo se analizarn de forma sistematiza- da los problemas ticos que plantean los progra- mas en asistolia controlada, teniendo en cuenta el criterio de donantes tipo III adoptado en la con- ferencia de Maastricht de 1995, segn el orden cronolgico en la toma de decisin y las actua- ciones que estos programas precisan. Para ello se describe de forma sucinta su fundamentacin y la forma en la que se llevan a cabo. 11 Acta Bioethica 2014; 20 (1): 9-21 o la diseccin y canulacin de la arteria y vena femoral previas a la RTSV. Desde el momento de la RTSV, se procede a la monitorizacin y registro continuo hasta la prdida de la funcin circula- toria del donante. Esta fase agnica no debera ser prolongada para poder aceptar la validez de los rganos. En lneas generales, se acepta que si transcurridas dos horas no se produce la asistolia, el paciente regresa a la UCI donde es atendido hasta su fallecimiento. Para intentar pronosticar que este tiempo sea inferior a lo deseado, se han realizado distintas escalas que, analizando la situa- cin clnica y el soporte requerido por el donante, pudieran predecir las posibilidades de muerte en menos de 120 minutos. Una vez producido el cese de la funcin circula- toria se procede a la certifcacin de la muerte del paciente. La muerte cardiaca se certifca tras un periodo de observacin de cinco minutos tras el cese de la circulacin. Esta certifcacin se la rea- liza de forma independiente del sistema de coor- dinacin de trasplantes. Tras certifcar la muerte del paciente, no se deben reanudar maniobras que puedan inadvertidamente recuperar la circulacin o perfusin cerebral, especialmente si se emplean dispositivos de circulacin extracorprea para fa- cilitar la preservacin de los rganos. Posterior- mente se procede a la extraccin de los rganos y a su implante en los pacientes receptores. Anlisis de los aspectos ticos El contexto clnico donde se desarrolla el progra- ma de donacin en asistolia controlada nos per- mite analizar, de forma ms detallada, los proble- mas ticos que de l se derivan. De esta forma, se pueden reconocer varias cuestiones que afectan al anlisis tico de estos modelos de donacin. 1. LET y donacin multiorgnica En primer lugar, y como base de todo el debate que este tipo de donacin suscita, debemos pre- guntarnos si est ticamente justifcada la aso- ciacin de la limitacin del esfuerzo teraputico (LET) con la donacin multiorgnica. Se trata de un aspecto a fomentar y potenciar en el cui- dado de las atenciones al fnal de la vida o, por el contrario, constituye de un conficto de intereses irreconciliable que debe ser a priori desestimado? En primer lugar, es necesario plantear un cam- bio de nomenclatura que haga referencia no a la parada de la funcin del corazn (asistolia), sino a la prdida de su funcin circulatoria, es decir, a la capacidad que tiene el corazn de desarrollar presin arterial efectiva para generar fujo sangu- neo arterial a los distintos rganos y tejidos inde- pendientemente de que exista o no actividad elc- trica cardiaca. Los trminos propuestos, de esta forma, comprenderan su denominacin como Donacin tras Muerte Constatada por Criterios Circulatorios o el de Donacin tras Muerte Cir- culatoria, aunque, en sentido estrictamente clni- co, tambin se podra catalogar dicha situacin como de actividad elctrica sin pulso. Los donantes tipo III de Maastricht presentan como dato esencialmente caracterstico la asocia- cin de la donacin por criterios de muerte cir- culatoria con la LTSV o la retirada de las tcnicas de soporte vital (RTSV) del futuro donante, rea- lizado bajo una estrecha vigilancia, de forma que permita disminuir el tiempo de isquemia caliente, en el que la lesin y afectacin de los rganos es mayor. En cuanto a la LTSV, se considera que esta decisin debe tomarse por el equipo mdico res- ponsable del paciente, de forma independiente a la estructura de coordinacin de trasplantes. Una vez que la familia haya aceptado la situacin y consentido la limitacin del esfuerzo teraputico, se procedera a la peticin de permiso para la do- nacin de rganos y tejidos en caso de que pudie- ran ser vlidos para el trasplante. En este sentido, los candidatos a ser donantes controlados, tras la muerte cardiaca, seran aquellos pacientes en los que se decide la RTSV. Habitualmente, se trata de lesiones neurolgicas irreversibles, enfermeda- des neuromusculares avanzadas, lesiones espinales altas y enfermedades respiratorias terminales, que se pueden realizar en el quirfano o en la UCI segn el protocolo que se acuerde en cada cen- tro. En todo caso, la analgesia y sedacin se deben suministrar en las dosis necesarias para evitar el sufrimiento del paciente. Estos protocolos contemplan la posibilidad de realizar medidas de preparacin antes del falleci- miento, con el fn de facilitar una mejor preser- vacin de los rganos una vez que se produzca. Tales medidas consistiran en la administracin de heparina, el uso de frmacos vasodilatadores 12 Anlisis de los aspectos bioticos en los programas de donacin en asistolia controlada - Jos M. lvarez, Jos A. Santos con los de integridad y autonoma del paciente. 2. Autonoma del paciente en estos procedimien- tos Resulta innegable que los pacientes, en situacin clnica de extrema gravedad, se encuentran en situacin de limitacin o invalidacin de su au- tonoma personal. Factores como la gravedad de la enfermedad causal, los frmacos sedantes y las medidas de soporte vital hacen que los pacientes tengan disminuidas o abolidas sus funciones cog- nitivas y su capacidad de comunicacin; lo que determina, en la prctica, su incapacidad para decidir sobre su proceso patolgico. Estos hechos no deberan condicionar la realizacin de actos mdicos o tratamientos invasivos a los que el pa- ciente hubiera manifestado, en plenitud de sus capacidades, un rechazo inequvoco. Del mismo modo, deberan respetarse aquellas peticiones rea- lizadas previamente a la enfermedad, entre ellas, su disposicin a la donacin de rganos. El programa de donacin en asistolia controlada tipo III establece en sus protocolos que cualquier paciente en situacin de LTSV y que rena los criterios de donante potencial debera tener la posibilidad de donar sus rganos, de esta forma estaramos respetando su voluntad y autono- ma(6:95). Analicemos, segn estas premisas, al- gunos aspectos del principio de autonoma. Para Beauchamps y Childress(14:57), se consideran autnomas aquellas decisiones que respondan a una intencin, realizadas con conocimiento, lo que lleva implcito la capacidad de comprensin, razonamiento y refexin, y que carezcan de in- fuencias externas que pretendan controlar la elec- cin. En el ejercicio de la medicina se establece, de esta forma, el deber de respetar la autonoma de la voluntad de los pacientes. Sin embargo, es- taramos reduciendo su signifcado al considerar sta como el nico valor de legitimidad tica en la prctica clnica. Un verdadero respeto a la au- tonoma del paciente debe encuadrarse en una prctica mdica sensible a los valores constituti- vos del ser humano, fundamentados, de acuerdo con Pellegrino y Tomasma, en el principio de benefcencia, la dignidad de la persona, la huma- nizacin de la medicina y el modelo de confanza de la relacin mdico-paciente. Esto se traduce en un camino intermedio entre el paternalismo y la La LET se puede considerar como el acto mdico de retirar o no iniciar las medidas teraputicas, cuando el profesional sanitario considera que, en la situacin concreta del paciente, son clni- camente inefcaces para mejorar el pronstico, los sntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente producen perjuicios per- sonales, familiares, econmicos o sociales despro- porcionados al bien que se quiere conseguir(12). Constituye as una de las decisiones de mayor consideracin biotica en la medicina intensiva, al ser con frecuencia objeto de importantes incer- tidumbres y divergencias que afectan al personal sanitario y al entorno familiar del paciente. Una cuestin esencial en la LET es la proporcionali- dad del tratamiento en relacin a la futilidad. El juicio de desproporcionalidad se genera cuando los resultados o fnes perseguidos se entienden intiles en comparacin con los medios dispues- tos. Los juicios sobre la futilidad podrn ser ms o menos absolutos, en la medida en que se pueda objetivar la no consecucin del objetivo fsiolgi- co deseado. En la mayora de los casos, existe gran variabilidad en la consideracin de la futilidad, por lo que el margen de ambigedad puede ser alto, dado que las decisiones clnicas no pueden tener un carcter de certeza sino probabilstico. Estas ciertas difcultades de los procesos de LET se agudizan si, en la toma de decisiones, se le aa- de una nueva incgnita: este paciente podra ser donante de rganos una vez se considere y acepte la LET? Esta pregunta sobre la validez de los r- ganos se realiza, a diferencia de los otros modos de donacin, sobre el paciente vivo. En estos casos podra entrar en conficto el principio de pruden- cia, necesario para la toma de decisiones sobre la LET, con el principio de utilidad, que reclama la premura sufciente para permitir la ausencia de deterioro de los rganos vitales(13). En la prcti- ca, no podran precipitarse este tipo de decisio- nes al existir esta posibilidad? En defnitiva, el proceso de donacin debe estar presente en los proceso del fnal de la vida en las UCIs. Sin embargo, el posible benefcio que pue- da aportar la donacin a un futuro receptor no debe ser excusa o motivo para condicionar una so- breestimacin de los posibles donantes, sino que debe prevalecer el principio de responsabilidad a la hora de tomar decisiones, puesto en relacin 13 Acta Bioethica 2014; 20 (1): 9-21 el Convenio de Oviedo, que seala: Solo podr efectuarse una intervencin a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su benefcio directo(17). Para considerar necesaria esta relacin entre auto- noma y benefcencia debemos analizar tambin si los cauces de comunicacin producidos en estas situaciones son sufcientes para garantizar un co- nocimiento pleno y una adecuada capacidad de refexin sobre el entorno, que permitan una ac- tuacin centrada en el benefcio directo del pacien- te. En este sentido, se produce realmente una in- formacin apropiada sobre este tipo de donacin y sus caractersticas? Ha existido informacin su- fciente en los medios de comunicacin? Bastara con la informacin realizada en el momento de solicitar los rganos? En la actualidad, la infor- macin sobre este procedimiento se realiza inme- diatamente despus de la decisin y aceptacin de la RTSV; situacin que, debido al desconcierto y sufrimiento que suele acompaar este momento, afecta a la capacidad de entendimiento y refexin de los familiares, existiendo una vulnerabilidad de la autonoma de su entorno que requiere de medi- das que protejan de una posible intromisin en la libertad de decisin. Por ello, sera imprescindible realizar, como condicin previa a la instauracin de este tipo de donaciones, un debate social claro y veraz que explique a la opinin pblica las ca- ractersticas propias y diferenciadoras respecto de otras formas de donacin. 3. Manipulacin ante-mortem del donante Para evitar el deterioro que se produce durante el tiempo de isquemia caliente, los protocolos de donacin en asistolia controlada tienen prevista la utilizacin de frmacos, generalmente anticoagu- lantes o vasodilatadores, que disminuyan el riesgo de trombosis y permitan un mejor mantenimien- to del fujo sanguneo orgnico. De igual forma, tambin contemplan la posibilidad de realizar, antes de la RTSV, la canulacin de los vasos fe- morales, con el objetivo de no demorar el inicio de la perfusin de las soluciones de preservacin una vez certifcado el fallecimiento. El problema se produce al intentar justifcar la realizacin de medidas invasivas o medicamentosas no terapu- ticas sobre el donante; es decir, medidas que por s mismas no resulten benefciosas e incluso pu- autonoma que conduzca a una benefcencia f- duciaria o en confanza (benefcence-in-trust), que tenga en cuenta tres axiomas: en primer lugar, la esencia de una verdadera profesin reside en su promesa pblica de actuar con base en la natura- leza de su funcin en sociedad; en segundo lugar, un alto grado de altruismo que suscite el inters de aquellos a quienes sirve, y, en tercer lugar, que las obligaciones de los profesionales sanitarios se basen en la naturaleza de la enfermedad, en la f- delidad a su promesa de ayudar y en el poder para ayudar que reside en el conocimiento y habilidad profesionales(15). Es responsabilidad del profesional una informa- cin veraz que estimule la refexin y la decisin propia del paciente, estableciendo, a travs de una verdadera relacin personal, la ayuda, aseso- ramiento y soporte que permita, segn las prefe- rencias de este, la toma de decisiones relaciona- das con su enfermedad. Se debe evitar, por tanto, actitudes paternalistas o informaciones sesgadas y falseadoras para lograr un objetivo ajeno al pa- ciente. Una de las formulaciones del imperativo categrico kantiano seala: Obra de tal modo que se use la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fn al mismo tiempo y nunca solamente como un medio(16:52). Cmo podemos encuadrar este respeto a la au- tonoma personal con los protocolos de donacin en asistolia controlada? En el caso de la muerte enceflica este problema resulta menor, puesto que el paciente es ya cadver a la hora de la acep- tacin de la donacin por parte de sus familiares, de acuerdo con su biografa y deseos previos. En la donacin en asistolia no controlada este proble- ma se acenta, al realizarse medidas no aceptadas expresamente por el paciente, pero en estos casos el diagnstico de muerte clnica por criterios car- diovasculares (maniobras de resucitacin no satis- factorias) tambin se ha producido y el sujeto es considerado como fallecido una vez que se plan- tea la donacin. Sin embargo, en los programas de asistolia controlada estas decisiones se toman mientras el paciente est en situacin terminal, pero an con vida. Por este motivo, tanto el m- dico como sus representantes legales deben ser especialmente sensibles al benefcio del paciente, hecho que se sustenta adems en lo establecido en 14 Anlisis de los aspectos bioticos en los programas de donacin en asistolia controlada - Jos M. lvarez, Jos A. Santos en las que se plantea invitan ms a una mera ins- trumentalizacin que a un acto de solidaridad. No podemos olvidar que las medidas realizadas para la preservacin de los rganos se realizan en el contexto de un acto mdico, de un paciente en vida, en situacin de mxima debilidad y depen- dencia, en los que se ha establecido la imposibi- lidad de lograr el objetivo de su curacin, pero donde deben mantenerse todas las medidas rela- cionadas con sus cuidados, sobre la base de la dig- nidad propia de una biografa nica e irrepetible que llega a su fn. Por este motivo, es preciso fun- damentar este acto clnico en el bien del paciente como elemento objetivo y de fnalidad(23:285), garantizando as el respeto a la dignidad en el fnal de la vida. Vale recordar nuevamente el impera- tivo kantiano segn el cual la accin debe reali- zarse de tal modo que la otra persona sea el fn y no meramente el instrumento de la accin, que encuentra en la norma personalista de la accin su expresin en el campo de la biotica; advir- tindose as que, la condicin de fn que posee la persona, no solo es un descubrimiento sobre su ser personal sino tambin sobre el deber ser que surge de ella(24:66). Es por este motivo por lo que una decisin aparentemente autnoma, reali- zada por el paciente o por terceros, que se oponga al bien e inters del propio paciente, debera llevar al mdico a tratar de evitarla intentando, en la medida de lo posible, la restauracin del bien del paciente que le permita recuperar su verdadera dignidad(25). Podemos considerar que la manipulacin ante- rior al fallecimiento de los pacientes, sometidos a protocolos de donacin en asistolia controlada, constituye un importante inconveniente tico y debe considerarse como una forma de instrumen- talizacin contraria a su dignidad. Se deberan estudiar e investigar otras formas, mtodos o pro- cedimientos que, respetando la naturaleza propia del acto mdico, permitan un aprovechamiento ptimo de los rganos. 4. Cuidados al fnal de la vida del paciente crtico y riesgo de aceleracin de la muerte Una vez indicada la decisin de la RTSV, el ob- jetivo clnico se centra en favorecer todas aque- llas medidas que puedan mejorar el confort y dieran generar perjuicios (sangrado o hipotensin arterial) en el donante, antes de su fallecimiento, en favor del futuro receptor. Desde una perspectiva tica consecuencialista(18) y atendiendo al principio de utilidad, dichas ac- tuaciones resultaran plenamente justifcadas, al estar encaminadas a conseguir un benefcio para un mayor nmero de personas, hecho que no po- dra realizarse sin el empleo de estos procedimien- tos(19). Adems, sobre un anlisis somero de los principios de autonoma, benefcencia y no male- fcencia, podramos justifcar su uso, al considerar que la preservacin y viabilidad de los rganos favorece la voluntad del paciente de ser donante y por lo tanto su mejor inters (benefcencia), fa- cilitando a su vez las maniobras de extraccin de rganos y la agresividad quirrgica del explante (no malefcencia)(6:194). Otras formas de justifcacin tica las podemos encontrar en el principio del doble efecto. Du- Bois plantea de esta forma que el empleo de heparina no es en s mismo moralmente malo, porque su fn ltimo es la preservacin de un r- gano que pueda luego salvar una vida y el efecto secundario del sangrado no es deseado(20). En cambio, Childress rechaza esta argumentacin, al considerar que solo sera vlida su aplicacin si la fnalidad del efecto deseado tuviera su aplicacin en el propio donante y no en un tercero, como ocurre en los programas de donacin en asistolia controlada(21). Para Steinberg, podra resolverse el problema si aceptamos que nos encontramos ante un acto de altruismo por parte del paciente o sus familiares, en el cual el benefcio del pacien- te es libremente cedido, dentro de unos lmites, en pro de un ejercicio solidario para con el re- ceptor(22). En este caso, aunque se vulneren los principios de benefcencia y no malefcencia, la disposicin generosa que el paciente hace de su propio cuerpo para un bien superior podra fun- damentar la realizacin del acto. Sin embargo, no acierta a establecer estos lmites, ni tampoco considera, como analizaremos a continuacin, la mediacin en este proceso de un acto mdico. Lo que s parece razonable es que, si acaso, la opcin de donacin altruista debera tomarse en consi- deracin cuando se produce de forma completa- mente autnoma y personal. Por el contrario, las difcultades ya analizadas sobre las circunstancias 15 Acta Bioethica 2014; 20 (1): 9-21 nica. De esta forma, y aunque se espere un posible benefcio para los receptores de los rganos y con- sideremos como aspecto encomiable la gratuidad y altruismo del donante, debemos cuestionarnos, aunque solo sea para valorar este acto en su justa medida, si se est ofreciendo a los pacientes una muerte verdaderamente humana. En segundo lugar, tambin es necesario considerar las dif- cultades que la administracin de sedoanalgesia encierra en estos casos. La complejidad de las de- cisiones involucradas en la asistencia del paciente, el esfuerzo realizado para la informacin y con- sentimiento familiar o el coste material y humano en la organizacin de la extraccin multiorgni- ca podran presionar, an involuntariamente, al mdico encargado a realizar la sedacin terminal con la consecuencia de un inadecuado empleo de frmacos que aceleren la muerte del paciente(29). Este conficto de intereses, que puede desembocar en actos de eutanasia ms o menos encubierta, es inseparable de las formas de donacin en asistolia controlada y se fundamentan en la necesidad del cese de la funcin circulatoria temprana despus de la extubacin, junto con la difcultad para pre- decir con sufciente sensibilidad y certeza el tiem- po restante hasta el fallecimiento(30). De esta forma, se hace necesaria la garanta de un ambiente libre de presiones para el facultativo que asiste al donante y un estricto control de las medidas de sedacin que, con arreglo a criterios clnicos y siguiendo guas validadas, atestigen su correcta utilizacin. Este proceso debe cons- tar claramente en la historia clnica del pacien- te, como nica forma de adquirir y mantener la confanza sufciente para que estas difcultades no atenten contra la legitimidad de esta sedacin. 5. Diagnstico de muerte tras la RTSV Este asunto ha constituido el eje principal en tor- no al juicio tico sobre la donacin en asistolia. La consideracin y defnicin de los criterios cl- nicos de muerte, la diferenciacin entre la muerte circulatoria y la enceflica y el respeto a la Dead Donor Rule han sido objeto de un gran nmero opiniones enfrentadas sobre estos procedimien- tos, cuyo espectro en el debate tico comprende desde su consideracin como formas de sofstica- do e inadmisible canibalismo(31) hasta la necesi- dad de abolir la regla del donante muerto(32) o los cuidados del paciente hasta su fallecimiento. La reduccin de las tcnicas de monitorizacin, la supresin de medidas de control analtico, la creacin de un ambiente sereno, el empleo de fr- macos analgsicos e hipnticos que permitan un estado de placidez, el acompaamiento familiar o la atencin religiosa, si es requerida, junto con la informacin y el soporte a los acompaantes del paciente, constituyen aspectos progresivamente ms valorados y apreciados de satisfaccin y ca- lidad asistencial de las UCIs(26). Todas estas me- didas estn encaminadas a desarrollar y hacer pre- sente el denominado principio de humanidad, que debe prevalecer en toda atencin terminal y que acierta a dar respuesta a las necesidades y re- querimientos de la dignidad del paciente en su totalidad y no en una parcialidad funcional dete- riorada(27). En lo referente a la realizacin de la sedoanalgesia en estos paciente terminales se debe diferenciar claramente, tal y como hace el Cdigos de tica y Deontologa Mdica vigente en Espaa(28), en- tre la sedacin paliativa, indicada en estos casos, y las formas de aceleracin de la muerte o eutanasia que podran darse haciendo un uso fraudulento de esta situacin. La diferencia entre ambas for- mas de sedacin se encuentra tanto en la intencio- nalidad del acto que se realiza como en las dosis y frmacos utilizados, a la par que en el resultado obtenido. En la sedacin se busca disminuir el ni- vel de conciencia con la dosis necesaria de frma- cos para evitar que el paciente perciba el sntoma refractario y mejorar su confort. En la eutanasia se busca deliberadamente la muerte anticipada, tras la administracin de frmacos a dosis mayores de lo indicado. Cmo se llevan a cabo los cuidados en el fnal de la vida contemplados en los protocolos de dona- cin en asistolia controlada? En primer lugar, sera conveniente valorar los aspectos relacionados con el medio donde se produce el fallecimiento del pa- ciente. Aunque est previsto que pueda realizarse en las propias UCIs, lo habitual, para facilitar el posterior manejo del cadver, es que se realice en el quirfano, rodeado de personal extrao, en un ambiente de mxima tecnifcacin y con toda la estructura material y humana necesaria para reali- zar, inmediatamente despus de la determinacin de la muerte, la ciruga de extraccin multiorg- 16 Anlisis de los aspectos bioticos en los programas de donacin en asistolia controlada - Jos M. lvarez, Jos A. Santos Act(36), por la que se establece que un individuo est muerto cuando le ha sobrevenido bien el cese irreversible de las funciones respiratorias y circu- latorias o el cese irreversible de todas las funciones cerebrales, incluyendo el tronco cerebral, y que esta determinacin de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estndares mdicos aceptados. Por tanto, en principio, se podra considerar que uno u otro criterio cabra utilizarlos dependiendo de la situacin clnica en la que se encontrase el paciente. Tal es as que el cese permanente de la circulacin, como criterio habitual, se utiliza en la mayora de las comprobaciones de la muerte; mientras que el cese irreversible de las funciones enceflicas se considera cuando las funciones car- diorrespiratorias estn mantenidas con medidas artifciales. La difcultad se plantea cuando para el diagns- tico de muerte clnica, por criterios circulatorios, se asocia un elemento que puede alterar la evolu- cin natural de la parada cardiocirculatoria hacia la prdida completa de la actividad cerebral. Este hecho se produce en los protocolos de donacin en asistolia controlada, en los que la necesidad de una extraccin rpida de los rganos podra lle- varse a cabo aun cuando el cese de la actividad cerebral pueda no ser total y cuando el pacien- te no alcance a cumplir los criterios de muerte enceflica. En este caso, podra sugerirse que el explante se realiza sobre un paciente an no en situacin de muerte clnica, violando de esta ma- nera la Dead Donor Rule. Por lo tanto, el proble- ma adquiere dos nuevas dimensiones: defnir si el cese de las funciones circulatorias es irreversible y calcular cunto tiempo es necesario para garanti- zar la muerte enceflica, respetando as la Dead Donor Rule. Si consideramos por irreversible la incapacidad de restablecer la funcin circulatoria mediante cual- quier medio (maniobras de reanimacin o dispo- sitivos de asistencia que reactiven la funcin cir- culatoria, por ejemplo), no podramos considerar que estos pacientes cumplen los requerimientos para ser considerados como fallecidos. Por este motivo, se sugiri hace algunos aos la distincin entre el cese irreversible y el cese permanente de las funciones vitales(37). Este ltimo correspon- dera a la forma habitual de diagnstico clnico consistente en la prdida de la funcin cardiorres- facilitar formas de donacin eutansica(33). El respeto a la Dead Donor Rule, que determina inequvocamente el diagnstico de muerte previo a la extraccin de rganos, que impida que sta pueda ser causa directa de la muerte del donante, se ha establecido como criterio para el desarrollo de las tcnicas de trasplante en los pases occiden- tales. Mdicamente, los aspectos relacionados con el conocimiento de la muerte se referen no tanto a la concepcin de la muerte en s como al diag- nstico cierto, que permita afrmar la presencia de esta realidad en un sujeto que yace postrado cl- nicamente(34:58). Reclama as la constatacin de la muerte por parte del mdico mediante un juicio diagnstico. De este modo, resulta preciso diferenciar dicha realidad de otra distinta que co- rresponde al proceso de la muerte o agona. Esta se considera como una fase fnal de la vida que implica la proximidad de la muerte, pero que an no se identifca con ella, en la que persiste la indi- vidualidad del sujeto y que exige unas atenciones acordes con la dignidad del ser humano. La muer- te clnica constituye el evento en el que se recono- ce este nuevo estado, que compromete la dimen- sin ontolgica del sujeto, que pasa de persona a cadver y abre la posibilidad de actuaciones como la inhumacin, la incineracin o la donacin de rganos. Existe tambin la posibilidad de consi- derar la muerte como un proceso continuo(35), que tendra lugar desde el establecimiento de la situacin de irreversibilidad o terminalidad hasta la muerte de la ltima clula del organismo. Este planteamiento no es capaz de defnir los criterios clnicos empleados para el diagnstico de muerte y, aunque pueda ser objeto de discusin flosfca, no permite establecer un diagnstico homogneo del momento de la muerte, que tendra un carc- ter variable y subjetivo. La muerte clnica es un evento diagnstico deter- minado por la constatacin del cese irreversible de las funciones y estructuras constitutivas de un or- ganismo vivo humano, siendo ineludible defnirla de la manera ms precisa posible, reconociendo que encierra un necesario momento de impreci- sin(34:59). La defnicin de muerte ms acepta- da internacionalmente es la desarrollada en 1982 por la Presidents Comission for the Study of Ethical Problems and Biomedical and Behavioral Research, que dispone la Uniform Determination of Death 17 Acta Bioethica 2014; 20 (1): 9-21 como imperativo biotico de los procesos de do- nacin(46). Algunos autores, avanzando en este argumento, establecen el momento del diagns- tico de situacin irreversible de la enfermedad como el punto de no retorno, a partir del cual podramos considerar la donacin o la posibilidad de realizar donaciones eutansicas en pacientes con enfermedades terminales(47-48). Discusin Si consideramos, por una parte, los procesos de donacin y trasplante de rganos en los pases oc- cidentales como refejo de los fnes propios de la medicina, produciendo un bien objetivo al recep- tor, a la comunidad y, en cierto sentido, tambin al donante, y, por otra, la RTSV extraordinaria como forma de evitar la obstinacin teraputica en pacientes extremadamente graves, en la cual que las medidas resultan desproporcionadas para el paciente o enormemente gravosas para la so- ciedad, nos deberamos plantear la pregunta de si es posible, siempre que no exista oposicin expresa, la asociacin de estas dos realidades en benefcio de una distribucin de recursos ms efciente y una mejora de la salud en la pobla- cin. La respuesta, aparentemente sencilla, resul- tara casi evidente en un primer momento. Dicha contestacin se complica al profundizar sobre las decisiones y comportamientos relacionados con las actuaciones que esta asociacin comporta. En este trabajo se han analizado, sistemticamente, cinco de los motivos que podran afectar a la vali- dez de la pregunta inicial. En primer lugar, la difcultad para realizar un diagnstico certero de la situacin clnica del donante y de su pronstico, los obstculos que se pueden presentar en una adecuada realizacin de la retirada de las medidas invasivas de soporte vital y la obligatoriedad de considerar periodos de tiempo cortos que permitan la validez de los rganos en benefcio del receptor, junto con la necesidad de instaurar medidas no benefciosas y en algunos casos perjudiciales para el donante an con vida, constatan la existencia, en la prctica, de un verdadero conficto de intereses entre donan- te y receptor. En segundo trmino, la forma y el tiempo en el que se determina el momento del fa- llecimiento tambin se ha visto que no est exento de debate y parece que el diagnstico de muerte piratoria, la cual no se espera que regrese, ni de forma espontnea ni por medio de maniobras de reanimacin, porque estas no van a ser insatura- das. El cese permanente constituira as un mar- cador temprano del estado de irreversibilidad y podra considerarse como vlido igualmente para determinar el diagnstico de fallecimiento. En lo referente al tiempo necesario para considerar la imposibilidad de recuperacin espontnea, no se han encontrado casos en los que el restablecimien- to de las funciones cardiovasculares se haya pro- ducido espontneamente despus de ms de 65 segundos de parada cardiorrespiratoria, siempre que no se haya instaurado maniobras de resuci- tacin(38-40); sin embargo, esta conclusin tam- bin ha sido cuestionada por otros autores(41). En defnitiva, no existe consenso internacional in- equvoco sobre el tiempo mnimo necesario para la constatacin del cese permanente de las fun- ciones circulatorias, oscilando segn los distintos pases entre dos, cinco, diez o veinte minutos(42). El segundo problema es el establecimiento del tiempo necesario para la constatacin de la muerte enceflica, despus del cese irreversible permanente en nuestro caso de la funcin circulatoria. Los autores que defenden la compa- tibilidad de esta forma de donacin con la Dead Donor Rule argumentan que, una vez que el cese de la funcin circulatoria se haya producido de forma permanente, el dao y la destruccin cere- bral ocurrirn tanto si los rganos estn presen- tes como si han sido extrados; por lo tanto, no se incumplira la norma. Esta disposicin, reco- gida en las distintas conferencias de consenso y en varios protocolos, ha sido ampliamente cues- tionada desde otras posturas que consideran este argumento como construido de forma artifcial y forzada, afrmando que si en el momento del explante no se cumplen los criterios de muerte cerebral hecho poco probable en los protocolos con tiempos de observacin cortos no se puede considerar como cierta la muerte clnica del do- nante y estaramos ante un incumplimiento de la Dead Donor Rule(43). A partir de esta afrmacin se podra considerar que estas formas de donacin resultaran ticamente rechazables(44), o bien ad- misibles, considerando nicamente los criterios circulatorios como criterios de muerte clnica(45) o replanteando la utilidad de la Dead Donor Rule 18 Anlisis de los aspectos bioticos en los programas de donacin en asistolia controlada - Jos M. lvarez, Jos A. Santos te en vivo, puedan jugar un buen papel de control y garante de la calidad. Por consiguiente, a la pre- gunta que se planteaba al principio debemos res- ponder con una enorme cautela: los donantes en asistolia controlada pueden no ser, desde el punto de vista tico, el camino adecuado para el correcto desarrollo de un programa de trasplantes ejem- plar, en muchos aspectos, como es el espaol. Conclusiones No resulta sencillo concluir, sobre si este modo de donacin respeta, de forma plena, el comporta- miento tico que la actividad mdico-asistencial en materia de trasplantes reclama. A lo largo de este trabajo se han descrito, analizado y valorado argumentos favorables a su introduccin, sin em- bargo, tambin se han expuesto razones, impe- dimentos e interrogantes que permitiran vacilar sobre su aceptacin sin ningn tipo de reservas. De esta forma se podra concluir: La donacin multiorgnica segn los protocolos tipo III constituye un modo particular de dona- cin. No comparte algunas de sus caractersticas propias con otras formas de donacin y, por lo tanto, no son equiparables a las realizadas hasta este momento en nuestro pas. El factor determi- nante es la consideracin del futuro donante, que necesita planifcacin y actuaciones propias mien- tras permanece con vida, y el modo de determinar el momento exacto de su muerte. El respeto al principio de autonoma de los do- nantes podra verse afectado, al no cumplirse al- gunos de los elementos necesarios para una infor- macin ptima que garantice una decisin libre por parte del donante o sus representantes. La toma de medidas invasivas y no teraputicas, contrarias al benefcio del donante, debe ser con- siderada como una instrumentalizacin de este, con fnes distintos de su propio bien, y que po- dran considerarse contrarias a las disposiciones de algunos convenios internacionales en materia de derechos humanos. La realizacin de la RTSV y sedoanalgesia resul- tan igualmente complicadas por el posible con- ficto de intereses entre donante y donacin. Las medidas realizadas de este modo deben quedar clnica, una vez aceptados los criterios de muer- te enceflica por la comunidad cientfca, vuelve a ponerse en tela de juicio. Este hecho pone en duda la utilidad de uno de los pilares fundamen- tales de los sistemas de donacin: la Dead Donor Rule, la cual podra no estar respetndose en estos pacientes. Por ello, se ha llegado a plantear abogar por su supresin directa y la adopcin de otras formas de consenso en lo referente a la donacin de rganos. Todas estas difcultades plantean un itinerario complicado de llevar a cabo, tal y como actual- mente lo plantean los distintos protocolos de do- nacin en asistolia. Existe riesgo de menoscabar la dignidad del paciente agonizante si es empleado como un mero instrumento al servicio de otros intereses, por muy elogiables que estos puedan ser, disminuyendo en la prctica el valor intrnse- co de la persona. Junto con este aspecto, la posi- bilidad de inercia, ambicin, error o negligencia podra llevarnos en la prctica a una aplicacin poco cuidadosa de estos protocolos, perjudicando as a donantes y a receptores. Desde una perspec- tiva tica consecuencialista, estas objeciones quiz no sean valoradas debidamente. Tambin se podra dudar sobre si la donacin en asistolia controlada contribuir a constituir un benefcio para la sociedad o si, por el contrario, favorecera un camino plagado de pendientes res- baladizas, que podran perjudicar al donante, al receptor, al sistema de organizacin de trasplantes y a la propia sociedad. Una inadecuada aplicacin de estos protocolos podra determinar un efecto paradjico y contrario al buscado: la disminucin de la tasa de donacin por una prdida de con- fanza en el programa de donaciones, en el diag- nstico cierto del fallecimiento del donantes o en el planteamiento de la RTSV de un paciente cr- tico. Por tanto, solamente una tica del trasplante pblica, sincera, controlada, expuesta a la revisin y basada en el benefcio no contrapuesto del do- nante y del receptor, que considere al donante como provisto de la mxima dignidad, indispo- nibilidad e inviolabilidad, y que adopte la norma personalista en benefcio del donante y receptor en sustitucin del principio de utilidad, dar los frutos que hasta ahora ha conseguido. Tal vez una involucracin mayor de los comits asistenciales de biotica, al igual que en las formas de trasplan- 19 Acta Bioethica 2014; 20 (1): 9-21 y enceflica. Esta circunstancia podra fomentar la duda y el arbitrio a la hora de alcanzar una cer- teza completa sobre el fallecimiento del donante. Por todos estos motivos, los programas de do- nacin en asistolia controlada, tal y como estn actualmente confeccionados, plantean difciles problemas e inconvenientes ticos que haran prudente una respuesta negativa a su instauracin y generalizacin. Asimismo, sera preciso contar con mecanismos de control que determinasen una correcta indicacin y un procedimiento que respete, de forma prioritaria, la dignidad y protec- cin del donante, una vez decidida su puesta en funcionamiento. felmente refejadas y fnamente reguladas para evitar formas de aceleracin de la muerte. Es imprescindible mantener la vigencia y el res- peto a la Dead Donor Rule, como elemento cons- titutivo esencial de los programas de trasplante, para que constituyan un verdadero elemento de confanza y cohesin social. Es preciso clarifcar y ampliar el consenso, au- mentando la investigacin y la refexin interdis- ciplinar existente en lo referente a los criterios de determinacin clnica de la muerte. Existen nota- bles diferencias entre los distintos protocolos, en la consideracin del tiempo necesario para deter- minar irreversible el cese de la funcin circulatoria 20 Anlisis de los aspectos bioticos en los programas de donacin en asistolia controlada - Jos M. lvarez, Jos A. Santos Referencias 1. Manara AR, Murphy PG, OCallaghan G. Donation after Circulatory Death. British Journal of Anaesthesia 2012; 108: 108-121. 2. Observatorio global de Donacin y Trasplante. Disponible en: http://www.transplant-observatory.org/pages/ home.aspx (consultado el 10 de diciembre de 2012). 3. A Defnition of Irreversible Coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Defnition of Brain Death. Te Journal of the American Medical Association 1968; 205: 337-340. 4. Orr RD, Gundry SR, Bailey LL. Reanimation: Overcoming Objections and Obstacles to Organ Retrieval from Non- Heart-Beating Cadaver Donors. Journal of Medical Ethics 1997; 23: 7-11; 5. Nijkamp D, van der Bij W, Verschuuren EA, et al. NonHeart-beating Lung Donation: How Big is the Pool? Te Jour- nal of Heart and Lung Transplantation 2008; 27(9): 1040-1042. 6. Boucek M, Mashburn C, Dunn SM, et al. Pediatric Heart Transplantation after Declaration of Cardiocirculatory Death. Te New England Journal of Medicine 2008; 359: 709-714. 7. Koostra G, Daemen JHC, Ooman APA. Categories of Non-Heart-Beating Donors. Transplantation Proceedings 1995; 27(5): 2893-2894. 8. University of Pittsburgh Medical Center Policy and Procedure Manual. Kennedy Institute of Ethics Journal 1993; 3: A1A15. 9. Robertson JA. Te Dead Donor Rule. Te Hastings Center Report 1999; 29: 6-14. 10. Bernat JL, DAlessandro AM, Port FK, et al. Report of a National Conference on Donation after Cardiac Death. Ameri- can Journal of Transplantation 2006; 6: 281-291. 11. Dominguez-Gil B, Haase-Kromwijk B, Van Leiden H, et al. Current Situation of Donation after Circulatory Death in European Countries. Transplant International 2011; 24: 676-86. 12. Iceta M. El concepto mdico de futilidad y su aplicacin clnica. Pamplona: tesis doctoral de la Universidad de Navarra; 1995. Disponible en: http://www.unav.es/humbiomedicas/gherranz/pagina_4.html (consultado el 10 de diciembre de 2012). 13. Manno EM, Wijdicks EF. Te Declaration of Death and the Withdrawal of Care in the Neurologic Patient. Neurologic Clinics 2006; 24: 159-169. 14. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 5 ed. New York: Oxford University Press; 2001. 15. Pellegrino E, Tomasma D. For the Patients Good. Te Restoration of Benefcence in Health Care. New York: Oxford University Press; 1988: 48-205. 16. Kant I. Grundlegung zur Metaphysik der Sitten (1785). Reimpresin de la 3 ed. Hamburg: Meiner; 1965. 17. Convenio Europeo sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina, Art. 6.1., 1997. 18. Zeiler K, Furberg E, Tufveson G, et al. Te Ethics of Non-Heart-Beating Donation: How New Technology Can Change the Ethical Landscape. Journal of Medical Ethics 2008; 34 (7): 52629. 19. Schnitzler M, Whiting JF, Brennan DC, et al. Te Life-Years Saved by a Deceased Organ Donor. American Journal of Transplantation 2005; 5: 2289229. 20. Doig CJ, Rocker G. Retrieving Organs from Non-Heart-Beating Organ Donors: A Review of Medical and Ethical Is- sues. Canadian Journal of Anesthesia 2003; 50(10): 106976. 21. Childress JF. Non-Heart-Beating Donors of Organs: Are the Distinctions Between Direct and Indirect Efects & Be- tween Killing and Letting Die Relevant and Helpful? Kennedy Institute of Ethics Journal 1993; 3(2): 203-16. 22. Steinberg D. Te Antemorten Use of Heparin in Non-Heart-Beating Organ Transplantation: A Justifcation Based on the Paradigm of Altruism. Journal of Clinical Ethics 2003; 14: 18-25. 23. Sgreccia E. Manual de Biotica, tomo I. Fundamentos y tica biomdica. Madrid: Biblioteca de Autores Cristianos; 2009. 24. Toms y Garrido GM, Postigo E. Biotica personalista: ciencia y controversias. Madrid: Ediciones Internacionales Uni- versitarias: 2007. 25. Gardiner D, Sparrow R. Not Dead Yet: Controlled Non-Heart-Beating Organ Donation, Consent, and the dead Donor Rule. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2010; 19: 1726. 26. Truog, RD, Campbell ML, Curtis JR, et al. Recommendations for End-of-Life Care in the Intensive Care Unit: A Consensus Statement by the American College of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine 2008; 36(3): 953-963. 27. Garca Snchez E. El rescate de lo humano en el enfermo que se muere. Cuadernos de Biotica 2012; 23(77): 135-49. 28. Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Espaa. 2011. Cap. VII, art. 36. 21 Acta Bioethica 2014; 20 (1): 9-21 29. Vincent JL y Brimioulle S. NonHeart-Beating Donation: Ethical Aspects. Transplantation Proceedings 2009; 41: 576 78. 30. Wind J, Snoeijs MG, Brugman CA, et al. Prediction of Time of Death after Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in Potential Donors after Cardiac Death. Critical Care Medicine 2012; 40(3): 766-69. 31. Fox RC. An Ignoble Form of Cannibalism: Refections on the Pittsburgh Protocol for Procuring Organs from Non- Heart-Beating Cadavers. Kennedy Institute of Ethics Journal 1993; 3(2): 231-239. 32. Halpern SD, Troug RD. Organ Donors after Circulatory Determination of Death: Not Necessarily Dead, and It Does Not Necessarily Matter. Critical Care Medicine 2010; 38(3): 1011-12. 33. Wilkinson D, Savulescu J. Should We Allow Organ Donation Euthanasia? Alternatives for Maximizing the Number and Quality of Organs Transplantation. Bioethics 2012; 26(1): 32-48. 34. Trueba, JL. La muerte clnica: un diagnstico y un testimonio. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2007; 30(3): 57-70. 35. Khushf G. A Matter of Respect: A Defense of the Dead Donor Rule and of a Whole-Brain Criterion for Determina- tion of Death. Journal of Medicine and Philosophy 2010; 35: 330-64. 36. Guidelines for the Determination of Death. Report of the Medical Consultants on the Diagnosis of Death to the Presi- dents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Journal of the American Medical Association 1981; 246(19): 2184-2186. 37. Bernat JL. How the Distinction Between Irreversible and Permanent Illuminates CirculatoryRespiratory Death Determination. Journal of Medicine and Philosophy 2010; 35: 242-255. 38. Bray JG Jr. Te Lazarus Phenomenon Revisited. Anesthesiology 1993; 78(5): 991. 39. Maleck WH, Piper SN, Triem J, et al. Unexpected Return of Spontaneous Circulation after Cessation of Resuscitation (Lazarus Phenomenon). Resuscitation 1998; 39: 12528. 40. Hornby K, Hornby L, Shemie SD. A Systematic Review of Autoresuscitation after Cardiac Arrest. Critical Care Medi- cine 2010; 38(5): 124653. 41. Rady MY, Verheijde JL. Lazarus Phenomenon, Autoresuscitation, and Nonheart-Beating Organ Donation. Critical Care Medicine 2010; 38(8): 1757-58. 42. Dhanani S, Hornby L, Ward R, et al. Variability in the Determination of Death after Cardiac Arrest: A Review of Guidelines and Statements. Journal of Intensive Care Medicine 2012; 27(4): 238-252. 43. Verheijde JL, Rady MY, McGregor, Joan. Recovery of Transplantable Organs after Cardiac or Circulatory Death: Trans- forming the Paradigm for the Ethics of Organ Donation. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2007; 2: 8. 44. Rady MY, Verheijde JL, McGregor J: Organ Donation after Circulatory Death: Te Forgotten Donor? Critical Care Medicine 2006; 10: 166. 45. Kerridge IH, Saul P, Lowe M, et al. Death, Dying and Donation: Organ Transplantation and the Diagnosis of Death J Med Ethics 2002; 28(2): 89-94. 46. Truog, RD, Miller FG. Te Dead Donor Rule and Organ Transplantation. Te New England Journal of Medicine 2008; 359: 674-675. 47. Zamperetti, N. Defning Death in Non-Heart Beating Organ Donors. Journal of Medical Ethics 2003; 29: 182-185. 48. Wilkinson D, Savulescu J. Should We Allow Organ Donation Euthanasia? Alternatives for Maximizing the Number and Quality of Organs Transplantation. Bioethics 2012; 26(1): 32-48. Recibido: 11 de diciembre de 2012 Aceptado: 15 de febrero de 2013
Areco - Imaginarios de Espacio y de Sujeto en La Narrativa Argentina Reciente. Las Guerras, El Trauma, El Neoliberalismo y La Culpa en Las Islas de Carlos Gamerro
Areco - Imaginarios de Espacio y de Sujeto en La Narrativa Argentina Reciente. Las Guerras, El Trauma, El Neoliberalismo y La Culpa en Las Islas de Carlos Gamerro
Areco - Imaginarios de Espacio y de Sujeto en La Narrativa Argentina Reciente. Las Guerras, El Trauma, El Neoliberalismo y La Culpa en Las Islas de Carlos Gamerro
Roquelme - Tasas de Denudación de Largo Tiempo en Los Andes Centrales, Chile, Estimadas a Partir de Un Modelo Digital de Elevación Usando La Función 'Top Hat' Por Cierre y La Interpolación Ponderada Por El Inverso de La d